Revisin de la literatura: Causas e intervenciones en malnutricin infantil por exceso en Valparaso y Chile, 2010.

(Extracto traducido del original en ingls)

Mejoramiento de la nutricin infantil en zonas urbanas de Chile y Kenia (NICK del proyecto): Abordando la malnutricin infantil por exceso travs de intervenciones en determinantes sociales de salud en asentamientos urbanos vulnerables en Valparaso, Chile.

Autora: Beatriz Salgado Diez

Noviembre de 2010

http://nick.ioe.ac.uk/

Resumen: La malnutricin por exceso es un problema de salud en muchos pases. En la actualidad, los nios chilenos presentan de los mayores niveles de sobrepeso y obesidad en el contexto Latinoamericano. El objetivo de esta revisin es responder las siguientes preguntas: Cules son los determinantes sociales de la malnutricin por exceso en Chile y Valparaso? y Qu tan efectivas son las polticas, iniciativas y redes que ya estn en marcha para influir en estos factores determinantes en Chile y Valparaso? Para comprender el problema, se considera fundamental un enfoque multi-causal, que incluya elementos como el comportamiento, el mbito familiar, social, cultural y econmico que se conjugan en el contexto de la transicin hacia estilos de vida urbanos, proceso liderado por la industrializacin y la acelerada migracin campo/ciudad, asociado a un crecimiento econmico basado en una economa de mercado, con la consecuente incorporacin de la sociedad de consumo al proceso de urbanizacin, este es el caso de Amrica Latina. Este fenmeno tendra un mayor impacto en las familias de bajos ingresos, debido a las reducidas posibilidades para optar por consumir alimentos saludables y una vida activa. Se han llevado a cabo bastantes intervenciones para enfrentar la obesidad y el sedentarismo infantil. La mayora, han sido desarrolladas en escuelas, por la Atencin Primaria y el sector educacin. Todas cuentan con similares estrategias: educacin nutricional, mejorar la prctica de actividad fsica en las escuelas, reducir la ingesta de comida poco sana en horario escolar y actividades de promocin comunitaria. La mayora de estas intervenciones, a nivel global, no han sido evaluadas. Existen, al menos, cinco investigaciones chilenas publicadas en la ltima dcada, realizadas en escuelas, 1 de ellas experimental y 4 cuasi-experimentales. Los resultados indican que las intervenciones a ms largo plazo y con la debida acuciosidad, tiene un mejor efecto en la reduccin del exceso de peso. Existe un espacio no bien explorado aun: abordar las condicionantes ambientales dentro de las comunidades donde los nios y sus familias habitan. Este puede ser un factor importante para la ulterior ejecucin del Proyecto de Urbanizacin saludable en Valparaso.

4.

Causas de Malnutricin infantil por exceso en el contexto de pases Latinoamericanos: una aproximacin desde los determinantes sociales de la salud

Si consideramos el aumento de peso y la grasa corporal como un simple hecho biolgico, es posible tener, al menos, dos situaciones: o bien un aumento de la ingesta o una disminucin del gasto de energa, o ambos. Por lo tanto, en trminos estrictamente biolgicos, el cuerpo siempre tratar de mantener y almacenar la energa qumica obtenida de los alimentos, y esta situacin impulsar la formacin de tejido adiposo, en otros trminos, de grasa. Esta situacin se distancia de la cuestin estrictamente biolgica, considerando los mltiples aspectos implicados en el por qu y el cmo este fenmeno, tal como han demostrado mltiples estudios, se desarrolla en las poblaciones humanas, los que conducen a diferentes maneras de expresin del problema: una mayor expresin en algunos grupos sobre otros, como por ejemplo, en las zonas urbanas ms que en el contexto rural, ms prevalente en sociedades industrializadas y en sociedades donde ha ocurrido un fuerte y rpido crecimiento econmico, por sobre otras menos desarrollados y, en definidas cuentas, de una manera desigual entre los pases. (Pea y Bacallao, 2005, Albal y Vio, 2000) La literatura seala que para la comprensin del problema son mucho ms utilizados hoy en da los enfoques multicausales, por lo general incluye elementos de comportamiento, pero tambin aspectos familiares, sociales, culturales y econmicos, que estn incidiendo en el desarrollo de conductas relacionadas con la nutricin poco saludable y el sedentarismo (Snethen et al., 2007, Patrick y Nicklas, 2005), obviamente, el rpido aumento de la prevalencia de estas conductas no pueden ser atribuidos a cambios genticos o los fracasos a nivel mundial en las responsabilidades personales, sino que a factores a nivel de poblacional, (Harris et al. 2009). Estos elementos estn estrechamente relacionados entre s, se superponen y estn interactuando en los diferentes contextos, donde los nios normalmente habitan como, las escuelas, sus hogares, barrios y comunidades. Un importante punto de partida, descrito en la literatura es, como se expuso anteriormente, la transicin social que sufrieron las sociedades hacia estilos de vida urbanos, proceso liderado por la industrializacin, la rpida migracin campo/ciudad, y "la urbanizacin de los asentamientos rurales", el crecimiento econmico basado en la economa de mercado, como es el caso de los pases de Amrica Latina, pero por sobre todo, el caso de Chile. Este fenmeno tendra un mayor impacto en las familias de bajos ingresos, esta situacin est relacionada con las ms bajas posibilidades que las familias en dicho contexto tienen para tener elecciones saludables como el consumo de alimentos adecuados y de una forma de vida ms activa, en lugar de la eleccin de alimentos ricos en azcar y grasa , menor acceso a verduras y frutas, (situacin que podra conducir a una inseguridad alimentaria de las familias) y las limitadas alternativas de incorporar la actividad fsica como una prctica normal en sus vidas. (Amigo et al., 2007, Pea y Bacallao, 2005, Albal y Vio, 2000, Uauy et al., 2001) La explicacin de esta situacin tiene diferentes aspectos involucrados, como se seala en la literatura. La mayora de ellos tienen relacin, tienen una mayor expresin y, o son el resultado de una sociedad post industrial, la sociedad de consumo y como consecuencia del proceso de urbanizacin asociada a este tipo de modelos. A saber, por ejemplo:

El proceso de urbanizacin: Desde el momento en que las poblaciones iniciaron la migracin desde zonas rurales hacia las reas urbanas, hubo un cambo en la oferta nutricional, se pas de un rgimen de una dieta montona basada en algunos pocos cereales y verduras a un rgimen diettico rico en carne y sus derivados (principalmente compuestos por grasa animal), a un aumento de la ingesta de hidratos de carbono simples y alimentos industrializados, en lugar de alimentos ms naturales. Estos cambios, en parte, condujeron a la disminucin de la desnutricin, pero luego, seguido a este proceso y como un proceso continuo empez a aumentar la prevalencia del sobrepeso y la obesidad. La vida en las ciudades ha dado lugar a diferentes cambios, en su mayora relacionados con el acelerado e insustentable crecimiento de los asentamientos urbanos, donde las comunidades que viven en las periferias, barrios empobrecidos o inseguros tienen dificultades para llevar a cabo la reproduccin social en relacin con su clase social, poder, las relaciones tnicas y de gnero en las que se orientan las formas colectivas de vida e inician un proceso de Deterioro de los modos de vida urbanos y rurales y expansin de modos de vida malsanos: aceleracin de patrones de trabajo y expansin de la vida productiva en detrimento de la vida de reposicin; alimentacin rpida y malsana; deterioro de los patrones de actividad fsica y pasividad consumista en actividades del tiempo ldico; prdida de soportes colectivos y comunitarios; exposicin creciente a ecosistemas malsanos plaguicidas; y prdida en ciudad y campo de patrones culturales protectores como los alimentarios, de la vida productiva y deterioro del tiempo libre y la recreacin. (p. 96) (Breilh, 2010) El proceso de urbanizacin adems ha creado una gran dependencia al transporte motorizado determinando a una reduccin de los viajes activos caminando o en bicicleta, lo que ha incrementado la vida sedentaria. Sumado al amplio uso de la televisin, los videojuegos y computadores por los nios, desde temprana edad, el ambiente inseguro que existe en los barrios marginales y empobrecidos, llevan a las personas que all habitan a realizar menos actividad fsica y a evitar que sus hijos e hijas permanezcan fuera de sus hogares, todos estos elementos estn conduciendo al desarrollo de hbitos sedentarios en nios y nias. (Uauy et al., 2001, Snethen et al., 2007, Lindsay et al., 2009, Pea and Bacallao, 2005). Otra situacin problemtica se asocia en los barrios perifricos: la falta de acceso a oferta de comida saludable en almacenes y locales comerciales disponibles, hace ms dificultoso para los padres la posibilidad de encontrar productos de mayor valor nutricional para sus hijos e hijas. La nocin de que la oferta de alimentos difiere entre diferentes comunidades esta descrita en muchos estudios, la mayora de las veces tales diferencias se asocian con la raza, clase social y gnero de las personas que habitan tales comunidades. (Lindsay et al., 2009, Freedman, 2009) Por ejemplo, esta situacin fue reconocida en las percepciones de padres pertenecientes a comunidades de nivel socioeconmico bajo y minoras raciales de nueva York, ellos consideraron que tenan limitadas oportunidades de comprar alimentos de buena calidad al interior de sus barrios, lo cual afecta su capacidad de mantenerse saludables y llevar a cabo la funcin de proveer una dieta balanceada a sus familias (Sealy, 2010). En el mismo sentido, Galvez (2009), en un estudio llevado a cabo en reas de nivel socioeconmico bajo en Nueva York, demostr una relacin directa entre elevados ndices de masa corporal en nios y nias entre 6 a 8 aos y la presencia o ausencia de convenience stores en sus barrios (convenience stores son pequeas tiendas donde los nios y

nias puede encontrar productos hipercalricos con altos contenidos de azcar, como dulces, helados, bebidas gaseosas, etc.) (Glvez et al., 2009). Capitalismo, gnero y trabajo: los nuevos mtodos urbanos de produccin asociados a la expansin del capitalismo y el crecimiento econmico han llevado al desarrollo de estilos de vida en las ciudades, pero en muchos casos tambin expandindose a reas rurales, que se centran en la produccin material ms que en la reproduccin social, (Breilh, 2010). Esto se asocia a situaciones como, el trabajo informal y a la inestabilidad laboral, que conllevan a jornadas laborales en las que las personas pasan la mayor parte del tiempo en sus lugares de trabajos, lo que reduce el tiempo que pasan tanto con sus familias como al interior de sus comunidades. Otro fenmeno que se observa, asociado con cambio en la estructura del trabajo, es la necesidad de incrementar el ingreso familiar. Junto a esto, otros cambios producidos como, el aumento de las familias mono-parentales en Amrica Latina y Chile. Elementos como la reduccin del ndice de fecundidad, ligado a la expansin de programas de regulacin de la fecundidad que han permitido, y en ocasiones obligado, a las mujeres a tener participacin en el mercado laboral. La falta de tiempo que produce la vida citadina, son elementos que han llevado a generar cambios en las antiguas estructuras, relaciones y costumbres familiares, lo cual a modelado nuevos patrones en el comportamiento alimenticio, por ejemplo, la reduccin de las comidas preparadas en el hogar y el incremento del consumo de comidas de preparacin industrial, el menor tiempo ocupado en por las familias para comer juntos, comer frente al televisor o salir a comer fuera de casa. Todos estos han sido reconocidos como importantes elementos involucrados en el desarrollo de sobrepeso en nios y nias. (Snethen et al., 2007, Lindsay et al., 2009, Patrick and Nicklas, 2005). Especficamente, la costumbre de comer fuera del hogar, por ejemplo en casa de familiares, vecinos o amigos ha sido estudiado por Ayala (2008), quien ha encontrado una directa correlacin entre dicha costumbre y la calidad de la dieta consumida por nios y nias, lo que contribuye al riesgo de producir obesidad. (Ayala et al., 2008) Expansin de la industria alimentaria: El estilo de vida urbano y el capitalismo han potenciado la expansin de la industria alimentaria y, en cierto modo, se ha reducido (proporcionalmente) la produccin de frutas y verduras, que ha dado lugar a un aumento de sus precios y una reduccin relativa en el precio de algn tipo de alimentos industrializados, poco saludables, frecuentemente llamada "comida rpida", esta se ha convertido en la alternativa ms econmica para las familias de bajos ingresos, adems, debido al poder de saciedad y el buen gusto de estos alimentos, han permitido que sea socialmente aceptable y la eleccin de los ms pobres. (Pea y Bacallao, 2005). Por otra parte, en el caso de Chile, se da la paradoja de que existe una gran produccin otrofrutcola, pero que es destinada a la exportacin dejando un menor porcentaje para el consumo interno. Otra consecuencia de la expansin de la industria de alimentos ha sido el aumento de las porciones de alimentos, que hacen que las personas consuman ms caloras de las que necesitan y los estimulan a comer ms, esta situacin es peor en los nios pequeos, entre 3 y 4 aos de edad, ya que ellos no conducen su ingesta alimentaria en funcin de la sensacin de hambre que sienten, para esto es ms importante el entorno social y los comportamientos de la familia, esta situacin provoca que el modelamiento hacia un consumo de porciones excesivas a lo largo de sus vidas adultas comienza en este periodo. Asociados a estos dos elementos, ha aparecido un aumento del hbito de comer fuera de casa como en restaurantes, la calle, escuelas y lugares de trabajo, donde la

mayora de las veces la comida disponible no es saludable. (Patrick y Nicklas, 2005, Lindsay et al., 2009, Snethen et al., 2007) Desarrollo de una sociedad de consumo y marketing de los alimentos: La sociedad de consumo, como un modelo de desarrollo econmico y social, se est difundiendo en pases donde toda la poblacin, pero en especial, la clases trabajadora y media han incrementado rpidamente sus ingresos y, en tanto consumidores, estn siendo sometidos a una enorme cantidad de anuncios publicitarios de diversos tipos de productos y a la presin para consumirlos. Entre ellos estn una variedad de alimentos no saludables. Esta situacin es muy preocupante en la poblacin infantil porque la mayora de la publicidad para alimentos poco saludables es especialmente dirigida a los nios y nias, e incluso es peor cuando estas publicidades estn ofreciendo promociones, regalos y juguetes, asociados a los modelos que ellos siguen (como, animaciones, videojuegos y pelculas). Esta situacin est modelando las preferencias de los nios y nias sobre todo hacia alimentos no saludables, este fenmeno se ha observado en nios y nias en edad escolar y tambin en edad preescolar. (Olivares et al., 2003) La mayora de las investigaciones estn dando seales de que los nios son ms vulnerables a las influencias de la publicidad debido a la credibilidad que suelen otorgar a la informacin que estn recibiendo, esta situacin, puede conducir a potenciar en los nios un comportamiento consumista y una tendencia a adquirir obesidad (Moreno y Toro, 2009, Patrick y Nicklas , 2005). El efecto de la publicidad en los nios est bien estudiado a partir de modelos basados en el enfoque de procesos de informacin, donde los efectos del marketing siguen un camino secuencial desde la exposicin al comportamiento, este camino es modulado por el medio ambiente (familia / escuela / comunidad), sus creencias, actitudes y comportamientos. Una mayor madurez cognitiva es un factor protector y reduce el efecto de la publicidad en los nios y nias. (Harris et al., 2009) Estudios realizados en Estados Unidos muestra que los nios entre 2 a 11 aos de edad ven un promedio diario de 11,5 minutos de publicidad televisiva relacionada a la alimentacin (Veerman et al., 2009). Tanto nios como adolescentes representan un objetivo muy importante de marketing para las empresas, especialmente para las empresas de alimentos, debido a que este grupo etario gasta sumas importantes de dinero en el consumo, pero adems, porque son un grupo que pasar un largo periodo de tiempo siendo consumidores, por lo tanto, las empresas invierten en gran medida para potenciar la lealtad de marca entre los consumidores jvenes. (Harris et al., 2009) Si se considera que la mayora de los anuncios publicitarios de productos alimenticios vistos en la televisin son de alimentos con escaso valor nutritivo y con un alto contenido de energa, es posible concluir que los anuncios de televisin juegan un papel importante en el desarrollo de sobrepeso en los nios, como Veerman sugiere en un estudio (2009), entre uno de cada siete hasta uno de cada tres nios obesos en los Estados Unidos podra no haber sido obesos en ausencia de publicidad de alimentos poco saludables en la televisin. Estos resultados son consistentes con estudios realizados en Canad, al comparar los comportamientos de compra de comida rpida entre las familias de ciudades donde est prohibida la publicidad en la televisin para nios menores de 13 aos de edad (Quebec) y ciudades donde esto se permite (Ontario). En Quebec, el consumo de las familias es menor. (Harris et al., 2009). Pero no slo la televisin recibe publicidad de este tipo de productos, estn presentes tambin en Internet, pelculas y lugares cercanos a las escuelas, y, como se dijo anteriormente, estn vinculados a juguetes, msica y vdeo juegos, al patrocinio de los deportes populares, a las promociones de las tiendas, etc. Esta situacin indica que para abordar el problema

de la obesidad infantil es importante tambin tener en cuenta todos estos espacios para el marketing. Muchos estudios muestran que la promocin de alimentos tiene un efecto causal y directo sobre las preferencias alimenticias, conocimientos y conductas de nios y nias, como por ejemplo, la solicitud a los padres de la compra de ciertos alimentos. Este efecto ocurre en ambos, tanto para la marca como para la categora del alimento. (Harris et al., 2009) En particular, la televisin tiene una fuerte relacin con la obesidad, no slo debido a la publicidad. La televisin contribuye a tener una conducta sedentaria que conduce a un bajo gasto energtico. Comer frente a la televisin es una costumbre que estimula una baja valoracin de la alimentacin y esta situacin a un consumo elevado de energa. Los anuncios facilitan la compra y, por lo tanto, la disponibilidad de alimentos densos en caloras. Todos estos son elementos que finalmente podran generar obesidad. (Rosenkranz y Dzewaltowski, 2008) La sociedad de consumo es "obesognica", debido a que el consumo y sobre-consumo, como un comportamiento esperado y deseable en el proceso econmico, es estimulada por el sector comercial, y los productos que promuevan el consumo excesivo de energa o la disminucin del gasto de energa son mucho ms comercializados que otros (como los automviles, televisin, alimentos poco saludables, etc.), por lo que la obesidad es una consecuencia lgica de este modelo de desarrollo y podra ser considerado como un xito comercial, pero, como algunos autores dicen, tambin es un fracaso del sistema de libre mercado, porque est fallando en la promocin de objetivos sociales e individuales, toda vez que se est potenciando la obesidad y sus consecuencias. (Swinburn, 2008, Wilde, 2009) Elementos culturales: Los elementos culturales parecen ser importantes para el desarrollo de la conducta nutricional, ya que al menos, est influyendo en la eleccin de los alimentos, los patrones de modelamiento de la alimentacin, y las percepciones de lo que es un estado nutricional saludable y no saludable. Como muestra algunos estudios realizados en poblacin indgena de Chile, su cultura en relacin con sus patrones alimenticios tradicionales y estilo de vida podra ser un factor protector contra el sobrepeso, la obesidad y trastornos metablicos como la diabetes (Uauy et al., 2001). La migracin desde zonas rurales hacia zonas urbanas y la utilizacin de la televisin de forma masiva, pueden dar lugar a un proceso de aculturacin (Pea y Bacallao, 2005). La preferencia por alimentos como, por ejemplo, la carne en vez de frutas y verduras es reportado en algunos estudios, la eleccin de carne es ms importante que la calidad nutricional del corte (cortes ms baratos) y se relaciona con la autoestima de la familia porque la carne se considera un alimento con estatus en la cultura Americana, entonces las familias prefieren gastar ms dinero en carne que en otros tipos de alimentos. Es muy comn tambin La idea de que vegetales y frutas son caras y a los nios no les gustan. (Wiig y Smith, 2009) La percepcin de los padres sobre el estado nutricional de sus hijos puede ser un elemento importante a intervenir, dos encuestas realizadas en Chile muestran que la percepcin materna de ello en nios y nias en edad preescolar es un factor de riesgo de sufrir sobrepeso y obesidad (Daz, 2000, Brancho y Ramos, 2007). Otra visin cultural que est implcita en el modelamiento de estereotipos en nios y nias es la nocin de que tanto las nias como las mujeres son fsicamente menos activas que los nios y los hombres, esto puede ser una barrera que contribuye a la obesidad en las nias. (Swinburn, 2008)

Sistema Educativo: Debido a que los nios pasan una gran parte de su tiempo de vigilia en las escuelas (esto se debe a que despus de la reforma educacional chilena en la dcada de 1990, los nios tienen una jornada escolar completa de 38 horas pedaggicas para los alumnos de primaria y 42 para la escuela secundaria, lo que significa por lo general que tienen que estar en las escuelas entre las 8 am a 4 pm, (MINEDUC, 2009)), este es un espacio importante para la modelacin y la expresin de conductas aprendidas. Este fenmeno es un elemento importante, ya que las escuelas primarias son espacios donde el control de lo que los nios estn consumiendo, por su cuenta, es bajo, teniendo en cuenta la posibilidad que ellos tienen de traer dinero a la escuela, (en ms del 60%, en estudiantes de las escuelas chilenas) y de que lo gasten en alimentos poco saludables, (pero de inters para ellos) en los quioscos al interior de las escuelas es una preocupacin importante (Olivares et al., 2003). En Chile la existencia de quioscos dentro de las escuelas est permitida y ha habido iniciativas del sector salud para modificar el tipo de alimentos que se les venden a los nios, como se describir a continuacin en la seccin 5. La disponibilidad de alimentos para nios y nias al interior de las escuelas se complementa con los almacenes y vendedores ambulantes cercanos a las escuelas. Al menos dos estudios, uno de Canad y uno de los Estados Unidos, muestran una correlacin entre la disponibilidad de comida rpida, snacks y bebidas gaseosas alrededor de las escuelas y el nivel socioeconmico del barrio donde se emplazan o el origen tnico de sus habitantes (Kestens y Daniel, 2010, Sturm, 2008). Otra investigacin llevada a cabo en Canad, no encontr ninguna relacin entre estas variables, pero se trat de un estudio con una muestra pequea (n = 188) (Seliske et al., 2009). Sturm (2008) concluye que el incremento de disponibilidad de comida rpida en las inmediaciones de una escuela puede negar las polticas internas en torno a la alimentacin escolar. Briefel muestra que menos del 10% de la energa diaria consumida por los nios de la escuela primaria y secundaria en los Estados unidos proviene de alimentos que consumen fuera de la escuela o del hogar, pero son estas comidas las ms densas en energa (Briefel et al., 2009). No se encontr informacin en la literatura chilena en relacin con este asunto. Tambin es importante la vigilancia de los niveles de actividad fsica en la escuela, que ha demostrado ser baja en tiempo y calidad, adems los nios y nias de escuelas chilenas tienen un nivel deficiente en su capacidad aerbica. (Kain et al., 2004a) Otros estudios han demostrado que el sistema educativo tiene un impacto muy bajo en el estado nutricional de los nios y nias, la interpretacin de estas aseveraciones est asociada a la incapacidad de las escuelas para enfrentar el problema, ya que no pueden cambiar los hbitos y costumbres adquiridos tempranamente por los escolares, ya sea en sus familias, Salas cunas o Jardines Infantiles o tambin puede ser debido a que la escuela no implementa medidas para modificar los hbitos alimentarios y de actividad fsica adquiridos y mantenidos en sus hogares. (Amigo et al., 2007) Aspectos socio-econmicos familiares: Todos los determinantes descritos anteriormente estn influyendo en la mayor parte de la poblacin en Amrica Latina, pero hay algunas familias en donde uno o ms de estos elementos pueden llevar a peores resultados nutricionales en nias y nios. La asociacin entre familias de menores ingresos y obesidad ha sido menos encontrada en el contexto Latinoamericano, (Drachler et al., 2003, Cesani et al., 2010, Amigo et al., 2007) que la relacin descrita en los estudios de pases desarrollados (Patrick y Nicklas, 2005) parece ser posible que las familias con ingresos muy bajos no expresan obesidad infantil (a veces slo hay desnutricin y sobrepeso), pero esta se expresa en los ingresos moderados y bajos, esto podra

explicarse en base a la situacin epidemiolgica de transicin nutricional que se vive en Amrica Latina como se ha indicado anteriormente (Amigo, 2003). Asimismo, la educacin de los padres parece ser un factor importante para producir obesidad, estudios realizados en Amrica Latina difieren con respecto a la investigacin que se desarrolla en pases desarrollados, en donde se muestra que la educacin de los padres, al parecer, sera un factor protector contra la malnutricin por exceso. Otros elementos mencionados como relacionados con el sobrepeso y la obesidad en nias y nios, son algunos de los siguientes: familias monoparentales, obesidad en los padres (ms importante el de las madres), el primer hijo de la familia, etc. Enfoque de la Epidemiologa crtica: Desde la perspectiva de la epidemiologa crtica, como una forma de comprensin del proceso de urbanizacin y su relacin con la salud, el anlisis de la salud urbana no puede ser aislado del espacio en donde se desarrolla, que es la ciudad. Este espacio no es slo un lugar en el que transcurren los acontecimientos, est extremadamente imbricado con los sucesos de la vida de los sujetos, que tiene una particular geografa, pero tambin una biologa y un cuerpo social, todos estos componentes tienen una historia relacionada con sus orgenes (produccin) y el mantenimiento (reproduccin) como una estructura organizada. No es posible una conceptualizacin acerca de la salud (y la salud urbana), sin una perspectiva ecolgica, que incluye la consideracin de la historicidad del contexto socio/urbano. (Breilh, 2010) El proceso de urbanizacin afecta a la salud y la salud afecta el proceso urbano. Es en ese sentido, cmo el modelo productivo de la sociedad de mercado post-capitalistas y globalizada, como un motor estructural del proceso de urbanizacin (tan representativo de las sociedades latinoamericanas) afecta a la salud en el contexto urbano. Este sistema productivo basado en la acumulacin de capital se centra en la produccin de objetos para el consumo y la acumulacin y no en la reproduccin de la vida en el contexto urbano, desde una perspectiva ecolgica. Es ms, esto subordina el proceso de reproduccin de la vida, el desarrollo saludable de los sujetos y las sociedades al proceso de produccin de objetos. Finalmente, esto conduce a las sociedades a ser insustentables en el tiempo lo cual es una de muchas expresiones de una sociedad enferma. Por lo tanto, desde este punto de vista, la obesidad, al final, es un producto residual (en otras palabras: la contaminacin), de una sociedad basada en el consumo y la acumulacin, que reflejan, como muchos otros productos residuales, la reproduccin social y ecolgica insustentable de los contextos urbanos, que son dirigidos por un modelo post-capitalista de sociedad. Es probable que este enfoque pueda mostrar el camino para comprender la paradjica distribucin de la obesidad en las sociedades post-capitalistas en un mundo globalizado. Breilh propone un marco terico basado en la comprensin dialctica de los determinantes sociales de la salud para comprender el proceso a travs el cual la salud y la vida en el contexto urbano a veces parecen ser cada vez peor, pero no slo para sus habitantes, sino tambin, para los habitantes rurales y para el medio ambiente, debido a la estrecha relacin entre cada uno de ellos. Esta situacin se produce por la falta estructural de sustentabilidad del modelo de desarrollo propuesto por la economa globalizada, post-capitalista. Este marco permite asociar el espacio y el sujeto como productor y la produccin de sus circunstancias, en una relacin de mutua dependencia. Es evidente que todos los elementos que se incorporan en el anlisis complejo de la malnutricin por exceso, desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud, estn muy representadas en el pas donde la investigacin se llevar a cabo. Chile ha demostrado una significativa y fuerte organizacin en el sector salud y una visin muy clara en trminos de polticas pblicas para

mejorar diversos tipos de problemas sanitarios durante (al menos) los ltimos 70 aos, a pesar de importantes cambios estructurales en poltica social, ahora el reto es hacer frente a un problema cuyos orgenes se encuentran en el ncleo del modelo de sociedad construida en las ltimas tres dcadas.

5.

Eficacia de intervenciones basadas en poblaciones para reducir y prevenir el sobrepeso y la obesidad en los nios de Chile y Valparaso

Existen varias intervenciones llevadas a cabo para enfrentar el problema de sobrepeso, obesidad y sedentarismo en la poblacin infantil. La mayora de ellos han sido desarrollados en el entorno escolar en el contexto del proyecto VIDA CHILE, las Escuelas Promotoras de Salud, y las EGOEscuelas. Todas estas intervenciones tienen ms o menos las mismas estrategias y han sido desarrollados por la Atencin Primaria de Salud y el sector educativo, en el marco del trabajo intersectorial, tales como: Focalizacin en mejorar la actividad fsica, mediante el aumento de las horas de clases de gimnasia, pausas activas, mejorar la actividad fsica efectiva en la clases de gimnasia, actividad fsica extra-programticas, etc. Reduccin del consumo de grasas, azcar, sal, etc. durante el horario escolar, desarrollar experiencias como colaciones saludables, quioscos saludables en las escuelas, esta ltima iniciativa ha sido muy impulsada por el Ministerio de Salud, pero con variables y pobres resultados, en los diferentes contextos en donde se implement. Capacitacin a escolares, padres y/o profesores sobre estilos de vida saludable, alimentacin saludable y no saludable, actividad fsica y vida sedentaria. Otras actividades de promocin se han realizado, en este contexto de trabajo intersectorial, para la comunidad, como caminatas masivas familiares, cicletadas, maratones, etc. Como se mostr en el primer Seminario Nacional de Escuelas Promotoras de la Salud (2004) y el trabajo realizado por el Proyecto EGO-Escuelas, presentado en el Segundo Seminario Regional de EGO-Escuelas (2009), (datos facilitados por la SEREMI de Salud, Valparaso), la mayor parte de estas intervenciones, no tienen una evaluacin clara que permita definir el impacto en el estado nutricional de nias y nios, y son muy diversos en trminos de continuidad y precisin de la aplicacin, lo que hace difcil una evaluacin de ellos como un todo. En el Seminario Nacional de Escuelas Promotoras de la Salud se presentaron 45 experiencias de todo el pas. Las experiencias se llevaron a cabo en las escuelas pblicas primarias y jardines infantiles, todas ellas fueron diferentes enfoques de la aplicacin del Programa Escuelas Promotoras de la Salud creado por el Ministerio de Salud. Las intervenciones estaban relacionadas con diferentes aspectos de la salud (alimentacin saludable, actividad fsica, salud mental, atencin odontolgica, consumo de drogas y tabaco, y otros) y cuidado del medio ambiente. En la mayora de ellas participaron profesores, padres y las comunidades en donde las escuelas se localizan, en actividades educativas y comunitarias de promocin de la salud. En el caso de las intervenciones focalizadas al estado nutricional, las estrategias mostradas estuvieron principalmente relacionados con la capacitacin de las nias y nios y sus familias en

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diferentes formas para tener una alimentacin saludable y en la inclusin de actividad fsica en su vida cotidiana, algunos de ellas incluyen en los planes de estudio temas de nutricin y ms actividad fsica para los escolares, el desarrollo de kioscos saludables en las escuelas, actividades comunitarias de promocin tales como, caminatas, actividades recreativas, etc. Durante el Segundo Seminario regional de EGO-Escuelas se mostraron ms de 30 experiencias, la mayora de ello replicando el mismo trabajo llevado a cabo por las experiencias descritas anteriormente, pero especficamente relacionados para incidir en el sobrepeso y obesidad de los nios y nias. Hay algunas de ellas que muestran los resultados de las evaluaciones del estado nutricional despus de las intervenciones, en las cuales hubo mejoras, pero no hay una claridad en la precisin al obtener los datos. Posiblemente, debido a que las experiencias mostradas tenan un importante componente de actividades comunitarias de promocin de la salud, no fue el objetivo para llegar a resultados directos en el estado nutricional de los nios y nias, pero si cambios en los puntos de vista sobre el tema de los nios y nias, sus familias y comunidades. Una experiencia relevante es el Proyecto de Escuelas Saludables (PES) en la Municipalidad de Olmu, que se lleva a cabo desde hace 7 aos, por distintos estudiantes en prctica de escuelas de la Universidad de Valparaso (Medicina, Kinesiologa, Nutricin , Odontologa), donde han sido intervenidas un grupo de escuelas primarias de dicha localidad. Se desarrolla un programa de promocin de la salud en nutricin, actividad fsica y cuidado dental, en trabajo conjunto, los estudiantes, los profesionales del Centro de Atencin Primaria de Salud, las escuelas y el municipio, lo que ha mostrado buenos resultados en trminos de reduccin de la obesidad y/o sobrepeso en los nios intervenidos, durante el perodo (datos aportados por la profesora a cargo del proyecto, no publicados an). Otras importantes polticas han sido diseadas por las autoridades de salud (Ministerio de Salud) para ser desarrolladas por los servicios de salud, especialmente, por la Atencin Primaria de Salud, como por ejemplo: el cambio de la normativa en nutricin infantil, donde se redujeron las caloras requeridas por los diferentes grupos de etarios. (Pizarro et al, 2005) El incremento los recursos humanos en Atencin Primaria de Salud, por ejemplo, la cantidad de profesionales como nutricionistas ha tenido un incremento durante los ltimos 5 aos, en el contexto de la "Estrategia de Intervencin Nutricional a travs del Ciclo Vital para la prevencin de la obesidad y otras enfermedades no transmisibles". Especial relevancia tienen los esfuerzos hechos por la JUNAEB, institucin que se encarga de la alimentacin en las escuelas pblicas, la JUNJI e INTEGRA, ambas instituciones a cargo de la alimentacin de sus Salas Cunas y Jardines Infantiles. Estas instituciones han reducido el aporte de caloras, grasas, sal y azcar de las comidas y han aumentado el consumo de frutas, verduras y fibra. JUNJI e INTEGRA tambin han mejorado la actividad fsica y la educacin nutricional impartida a los nios y nias y sus padres. Este esfuerzo que, al menos, en las Salas Cunas y Jardines Infantiles parece haber contribuido a la disminucin del sobrepeso y la obesidad en los nios y nias que asisten a sus centros. (Rojas y Uauy, 2006) Como se ha dicho anteriormente, a pesar de que existe una amplia gama de experiencias e intervenciones en sobrepeso y obesidad infantil en Chile y tambin en Valparaso, no hay demasiada informacin publicada sobre la eficacia de estos esfuerzos. Por lo menos, en esta revisin de la literatura se encontraron cinco investigaciones chilenas publicadas acerca de

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intervenciones basadas en las escuelas, (una en 2009, dos en 2008, una en 2004 y otra en 2001), todas realizadas por investigadores del Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos de la Universidad de Chile (INTA), que podran ayudar en aproximaciones a los efectos de las intervenciones desarrolladas. Una de ellas fue la implementacin de un proyecto piloto (1999 y 2000), en donde se estudi a escolares (estudio cuasi-experimental) de cuarto grado de escuelas pblicas, a sus madres y a sus profesores/as, de la comuna de Lo Espejo (Santiago, Chile), con el objetivo de desarrollar, validar y aplicar mtodos educativos para mejorar los conocimientos y actitudes hacia la alimentacin, la nutricin y actividad fsica. El mtodo educativo se llev a cabo en 251 nios, 240 madres y 39 profesores/as, inclua 26 horas para nios y dos charlas a las madres por una nutricionista entrenada. Una prueba de evaluacin se aplic antes y despus de la experiencia. Los resultados no fueron los esperados, a pesar de que el conocimiento aument significativamente en los que se sometieron al programa de educacin, en relacin con el grupo control, no se alcanz el nivel mnimo aceptable impuestas por los autores. (Kain et al., 2001) Un ensayo controlado aleatorio, se llev a cabo en Santiago (Chile) en 98 nios, entre 8 y 10 aos de edad, que tenan sobrepeso u obesidad (IMC superior al percentil 85 para la edad y el sexo), ellos eran prepberes (estadio de Tanner 1) y consuman con regularidad bebidas endulzadas con azcar (BEA). El objetivo fue evaluar los efectos sobre la composicin corporal en nios y nias con sobrepeso y obesidad despus de un cambio (durante 16 semanas) de BEA por leche. La conclusin no fue suficientemente buena, la sustitucin del consumo habitual de BEA por leche puede tener efectos beneficiosos sobre la masa corporal magra y el crecimiento en los nios y nias, a pesar de no haber cambios en el porcentaje de grasa corporal. Los autores concluyen que esto podra ser debido a la corta duracin del estudio o debido a que la sustitucin de una bebida rica en caloras por otra no afectara dichos criterios de valoracin. (Albal et al., 2008) Un segundo estudio controlado y cuasi-experimentales, llevado a cabo durante 2002 en escuelas primarias pblicas de Santiago, Curic y Casablanca, en escolares desde primero a octavo bsico (2141 nios de 6 a 13 aos de edad), la intervencin se ejecut durante seis meses y consisti en educacin nutricional para los escolares (cuarto a octavo bsico) y sus padres, la implementacin de kioscos saludables, creacin de un concurso para los escolares cuyo objetivo era potenciar las colaciones saludables durante el recreo, mejorar la actividad fsica con ms horas de gimnasia por semana, recreos activos y actividad fsica extra-programtica. Los resultados han mostrado una mejora en la condicin fsica, pero slo una reduccin en la grasa corporal en los varones. La posible razn del fracaso en alcanzar los objetivos trazados, fueron las variables no controladas del perodo puberal y su influencia en la disposicin de grasa corporal, especialmente en las nias, el fracaso en la implementacin de kioscos saludables debido a la falta de incentivos o reglamentos para los dueos de los kioscos, y el corto perodo de intervencin efectiva. (Kain et al., 2004b) Un tercer estudio cuasi-experimental (que fue la continuacin del anteriormente descrito) se llev a cabo en Casablanca, en 2003 y 2004. Una intervencin para prevenir la obesidad basada en escuelas se desarroll e implement en todas las escuelas primarias de la ciudad, en 1760 nios y nias de primero a sptimo bsico, que incluy educacin nutricional, promocin de actividad fsica, y otras actividades similares a las de la primera etapa desarrollada en el ao 2002. Los resultados mostraron una disminucin significativa en el ndice de masa corporal en las escuelas intervenidas para ambos

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sexos, pero mayor en los varones (17% a un 12,3% y 14,1% a 10,3%, respectivamente); una mejora significativa en la condicin fsica (mejor en los varones). Ambos ensayos se han desarrollado con el apoyo de los consejos municipales y la industria alimentaria privada. Despus de seguir a este grupo de estudiantes durante tres aos, los autores concluyen que es posible reducir la prevalencia de la obesidad en intervenciones basadas en las escuelas. (Kain et al., 2008) Por ltimo, es interesante mostrar los resultados de un programa piloto, actualmente en desarrollo, basado en escuelas para prevenir obesidad en preescolares y escolares de primero a cuarto bsico (522 nios de 4 a 9 aos) que asisten a siete escuelas pblicas ubicadas en un barrio de Santiago (Macul), de ingresos familiares medio-bajo y bajo. La intervencin consiste en potenciar la alimentacin saludable y actividad fsica mediante educacin a los nios y los profesores/as y tambin se incluy consejeras en vida saludable a los profesores/as. La implementacin de la intervencin ha sido durante 5 meses y el objetivo de la publicacin es mostrar los resultados iniciales de una intervencin a largo plazo (el estudio an no ha terminado). El resultado de este proyecto piloto, muestra una tendencia a disminuir el sobrepeso y una estabilizacin de la obesidad, una mejora de la aptitud fsica, en los nios ms pequeos (de 4 a 7 aos), pero no en nios mayores. Los autores concluyen de este primer resultado de la experiencia piloto que es factible implementar una intervencin y recomiendan mejorar la calidad de las clases de educacin fsica y permitir ms tiempo para capacitar a los profesores/as y para consejeras individuales. (Kain et al., 2009)

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Implicancias de los hallazgos para el futuro desarrollo del Proyecto NICK en Chile

Esta revisin de la literatura se ha ocupado de las siguientes preguntas de investigacin en el contexto del Proyecto NICK, a saber: Cules son los determinantes sociales de la malnutricin infantil por exceso en Chile y Valparaso? Y Cun efectivas son las polticas, iniciativas y redes que ya estn en marcha para influir en los determinantes sociales en Chile y Valparaso? En ese sentido, es posible sugerir las siguientes conclusiones y sus implicaciones para el futuro desarrollo del proyecto en Chile: Existe un contexto de cambio global del estado nutricional, seguido tras el cambio epidemiolgico y demogrfico, donde la malnutricin por exceso se ha desarrollado. Este fenmeno tiene particularidades asociadas a los pases en desarrollo, como es el caso de Amrica Latina, donde la existencia de sobrepeso y obesidad infantil se imbrica con la desnutricin en el contexto de la pobreza, principalmente en asentamientos urbanos. Inserto en esta situacin se encuentra Chile, un pas cuya historia y experiencia en salud pblica condujo a la erradicacin de la desnutricin, pero en relacin con este proceso, el crecimiento de la economa y su modelo de desarrollo ha conducido a un aumento rpido del sobrepeso y la obesidad en la poblacin general y tambin en los nios nias. La mayora de las causas, basados en los determinantes sociales en salud, que la literatura atribuye al aumento de la ingesta de alimentos poco saludables y ricos en caloras y la expresin de un comportamiento sedentario en la poblacin, conducentes a la obesidad estn presentes en el

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contexto chileno y se podra resumir de la siguiente manera: el acelerado proceso de urbanizacin generado por el desarrollo post-industrial junto al desarrollo de la sociedad de consumo generado por la economa neoliberal de mercado, en interaccin con las condiciones sociales y culturales han impulsado cambios adaptativos a los estilos de vida, con el fin de tener una adecuada inclusin dentro de este espacio urbano de consumo. Situacin a la cual las familias de mayores ingresos podran estar protegidos por su acceso a bienes y servicios saludables que ofrece el mercado, situacin que, en el caso de las poblaciones vulnerables, no pueden hacer debido a la desigualdad en el acceso y distribucin de este tipo de productos. Este fenmeno, socialmente expresado, es incorporado por los nios y nias desde los adultos y es as cmo se produce el modelamiento. Sin embargo, debido a las particulares caractersticas de Chile, descritas anteriormente, este proceso ha sido ms rpido y ms profundo. Por lo tanto, los enfoques individuales no son suficientes para abordar el problema epidemiolgico de la obesidad, las polticas involucradas deben abordar el problema de las familias a las sociedades y las estructuras econmicas y culturales, para buscar soluciones. (Story et al., 2008) Como se mencion anteriormente, las intervenciones llevadas a cabo en Chile frente a la malnutricin infantil por exceso, se han implementado a travs de las escuelas. Algunos de ellos han implementado intervenciones de promocin de la salud a nivel comunitario (ms all de la escuela) y otros han desarrollado, nicamente, intervenciones a nivel escolar. En general, los objetivos de estas experiencias han sido producir cambios de estilos de vida, como la promocin de conductas saludables a travs de educacin para profesores/as, familias y comunidades, como proporcionar instancias de recreacin a las comunidades (las ferias de salud, caminatas, etc.) o la inclusin de la educacin nutricional en los planes de estudio. Algunos de ellos han desarrollado intervenciones desarrollando cambios en las condiciones ambientales para los nios al interior de las escuelas, como por ejemplo, reduccin de la oferta de caloras en los programas de alimentacin escolar, el aumento de la actividad fsica y la implementacin de quioscos saludables en las escuelas. La mayora de estas intervenciones en el mbito nacional han tenido baja cobertura, no han sido evaluadas y han tenido bajo impacto en resolver el problema, como muestra el comportamiento de la prevalencia de malnutricin por exceso. Pero hay evidencia que muestra que cuando las intervenciones se llevan a cabo a largo plazo (ms de un ao) y con la rigurosidad adecuada, las experiencias muestran buenos resultados. Sin embargo no hay evidencia acerca de lo que sucede despus de la ejecucin y la evaluacin en el largo plazo. El gran desafo consiste en introducir todas estas buenas intervenciones, de forma masiva, en todas las escuelas con la incorporacin de tantos nios como sea posible, esto puede resultar muy difcil teniendo en cuenta que las buenas experiencias que desarrollaron en ensayos controlados con grandes esfuerzos, ellos evidencian la falta de recursos en las escuelas para desarrollar algo as. Teniendo en cuenta adems el fuerte efecto que tienen las condicionantes ambientales descritas anteriormente, en la poblacin infantil y las familias, las cuales estn fuera de los muros de las escuelas y ha sido consideradas por muchos autores como importantes contribuyentes para reducir el efecto de la estrategia basada en las escuelas y el consiguiente aumento de la obesidad en nias y nios. Hay un espacio no bien explorado por las polticas gubernamentales implementadas o por las intervenciones revisadas en este documento, que se refiere a los determinantes sociales y las condiciones ambientales dentro de las comunidades, en el contexto local, donde las nias y nios y

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sus familias estn involucrados. La prevencin de la obesidad infantil mediante estrategias basadas en intervenciones nutricionales medioambientales y comunitarias fue analizado en una revisin sistemtica (Mayer, 2009) los resultados son promisorios: las intervenciones eficaces en la generacin de cambios significativos en la conducta alimentaria de la comunidad puede ser posible en perodos entre 2 meses a 3 aos; esfuerzos conducidos para entender las caractersticas de las comunidades, la colaboracin y asociacin entre la comunidad, investigadores y sector de la salud parece ser necesario para intervenciones exitosas. Mayer seala adems que las intervenciones slo en el mbito escolar tienen un xito limitado. A pesar de que los nios suelen permanecer en la escuela una gran cantidad de tiempo durante el da, hay un gran perodo de tiempo en el que se encuentran en sus hogares y comunidades. Estos podran ser importantes consideraciones para la ulterior ejecucin del Proyecto de NICK en Valparaso.

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