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FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

www.contraloria .gob.ec
1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin X

Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL 2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte


2.4 Estado Civil

DECLARANTE 0931887343
Soltero

2.2 Apellidos y Nombres Completos Casado

Calvache Burbano Magda Alejandra


Divorciado Unin de hecho

2.3 Nacionalidad

Colombiana

Viudo

3. DATOS 3.1 Ciudad

DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE Direccin Domiciliaria 3.2 Guayaquil


6046186
3.4 Correo Electrnico (opcional)

Urbanizacin La Joya etapa Platino mz 2 villa 4 dra_alejandracb@hotmail.com

3.3 Telfono del Domicilio

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte 4.3 Actividad Econmica 4.5 Separacin de Bienes

0922513288
SI SI

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

Molina Salavarria Adrian Steven

NO NO

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo 4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal PERODO

Jefe de Lnea Improel SI NO x


PROVINCIA CIUDAD

5. DATOS INSTITUCIONALES
NOMBRE INSTITUCIN CARGO / FUNCIN

DESDE(ao-mes-da)

HASTA(ao-mes-da)

Ministerio de Salud Pblica

Mdico Rural

2011-09-01

2012-08-31

Guayas

Guayquil

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS


Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc. Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de derechos y Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin. Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial. 6.1.1 BIENES INMUEBLES UBICACIN TIPO DE BIEN (Referencia A) PAS PROVINCIA CIUDAD DIRECCIN FECHA ADQUISICIN (ao-mes-da)
INSCRIPCIN EN REGISTRO DE LA PROPIEDAD

N DE PREDIO (Referencia C)

VALOR DEL BIEN USD (Referencia B)

(ao-mes-da)

SUBTOTAL USD Referencia (C) Referencia (D) Referencia (E)

6.1.2 BIENES MUEBLES


6.1.2.1 VEHCULOS

TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc. NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est matriculado, deber ingresar el nmero de chasis. VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la atrcula) 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES IDENTIFICACIN DEL VEHCULO TIPO DE BIEN VALOR DEL BIEN USD (Referencia E) VALOR DEL BIEN USD (Referencia E)

TIPO (Referencia C)

NMERO DE PLACA O MATRCULA (Referencia D)

MODELO (Ao de fabricacin)

MARCA

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS, COLECCIONES 2. MENAJE DE CASA 3. EQUIPO DE OFICINA 4. SEMOVIENTES 5. INVENTARIOS / MERCADERAS 6. MAQUINARIA EQUIPO

SUBTOTAL USD

SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la valoracin al tipo de cambio a la fecha.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL EFECTIVO

TIPO DE CUENTA (ahorros / corriente)

N. CUENTA

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE LA DECLARACIN USD

Ecuador

Ahorros

5002734900

Banco Pichincha

5.46

SUBTOTAL USD

5.46

6.1.4 INVERSIONES PAS DONDE SE LOCALIZA LA INVERSIN

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc. INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN TIPO DE INVERSIN (Referencia F) FECHA DE INVERSIN (ao-mes-da) MONTO DE INVERSIN USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA, PASAPORTE O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA (Referencia G)

VALOR USD

SUBTOTAL USD SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5 USD

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2 PASIVOS

6.2.1DESGLOSE DE DEUDAS
CONTRADAS TIPO DE CRDITO (Referencia H)

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas. Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO USD

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

7. PATRIMONIO

TOTAL DE ACTIVOS TOTAL DE PASIVOS TOTAL DE PATRIMONIO

USD USD USD

5.46

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO


El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.

EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

20111

MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:


AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

Guayquil Abril 27 2012

FIRMA DEL

DECLARANTE