SUPORTUL CURSULUI DE OBSTETRIC GINECOLOGIE DISCIPLINA OBSTETRIC GINECOLOGIE II

OBIECTIVE Generale Expunerea i nelegerea noiunilor teoretice de baz n domeniul obstetricii i ginecologiei Deprinderea manoperelor practice de baz din domeniul obstetric - ginecologie, necesare n cadrul pregtirii medicale. Specifice Asimilarea noiunilor practice i teoretice privind monitorizarea sarcinii n condiii normale i patologice, precum i asistena la natere Dobndirea cunotinelor necesare diagnosticului i tratamentului urgenelor n obstetric i ginecologie Acumularea informaiilor teoretice i deprinderilor practice privind diagnosticul precoce i dispensarizarea pacientelor cu cancere genitale Dobndirea cunotineelor necesare pentru activitile de planificare familial

CUPRINS

ABREVIERI................................................................................................................................... 4 GAMETOGENEZA ..............................................................................................................................7 DIAGNOSTICUL SARCINII ............................................................................................................12 SUPRAVEGHEREA SARCINII..........................................................................................................14 SARCINA CU RISC............................................................................................................................16 IGIENA SARCINII..............................................................................................................................19 MODIFICRILE MORFOFUNCIONALE ALE ORGANISMULUI MATERN N CURSUL SARCINII ...........................................................................................................................................20 BAZINUL OSOS ...............................................................................................................................26 FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL ...........................................29 LEGILE ACOMODRII FTULUI N UTER ..............................................................................30 ATITUDINEA, AEZAREA, POZIIA, PREZENTAIA, VARIETILE DE POZIIE .............................................................................................................30 EXAMENUL OBSTETRICAL ............................................................................................................33 EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC ..........................................................................................37 FIZIOLOGIA TRAVALIULUI ..........................................................................................................41 NATEREA N DIFERITE PREZENTAII .......................................................................................50 SARCINA MULTIPL ......................................................................................................................58 PERIOADA A III-A A NATERII. DELIVRENA ..........................................................................61 PERIOADA A IV-A A NATERII. POSTPARTUMUL IMEDIAT .................................................62 COMPLICAIILE PERIOADELOR III I IV ALE NATERII ....................................................62 TRAUMATISMUL OBSTETRICAL MATERN ................................................................................66 TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL ....................................................................................66 LUZIA FIZIOLOGIC ...................................................................................................................67 LUZIA PATOLOGIC ...................................................................................................................70 LACTAIA .........................................................................................................................................74 DEZLIPIREA PREMATURA DE PLACENTA NORMAL INSERATA...............................................77 PLACENTA PRAEVIA........................................................................................................................81 DISGRAVIDIILE PRECOCE ...........................................................................................................83 AVORTUL...........................................................................................................................................84 SARCINA ECTOPICA........................................................................................................................88 BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA...................................................................................91 NATEREA PREMATUR ...............................................................................................................94 RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELOR .............................................................................98 SARCINA PRELUNGIT ...............................................................................................................101 DIABETUL ZAHARAT I SARCINA................................................................................................104 INCOMPATIBILITILE SANGUINE FETO MATERNE ........................................................108 BOLI MEDICALE I CHIRURGICALE ASOCIATE SARCINII .....................................................110 BOLILE HIPERTENSIVE N SARCIN .........................................................................................129 NATEREA DISTOCIC ................................................................................................................136 SUFERINA FETAL ....................................................................................................................143 NTRZIEREA DE CRETERE INTRAUTERIN FETAL ......................................................147 MOARTEA INTRAUTERIN A PRODUSULUI DE CONCEPIE ...........................................149 ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ ..............................150 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE ...................................................................153

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ ........................................................................161 EXPLORRI PARACLINICE N OBSTETRIC I GINECOLOGIE ..........................................167 MALFORMAIILE ORGANELOR GENITALE FEMININE ..........................................................177 PUBERTATEA .................................................................................................................................179 MENOPAUZA .................................................................................................................................182 TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN EXCES ................................................................187 TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN ................................................189 DISMENOREEA ..............................................................................................................................190 DISPAREUNIA ................................................................................................................................191 PATOLOGIA VULVEI .....................................................................................................................192 PATOLOGIA VAGINULUI .............................................................................................................196 TULBURRILE DE STATIC PELVIN .......................................................................................201 PATOLOGIA COLULUI UTERIN ..................................................................................................207 PATOLOGIA CORPULUI UTERIN ................................................................................................217 BOALA INFLAMATORIE PELVIN ............................................................................................225 ENDOMETRIOZA ...........................................................................................................................229 STERILITATEA CONJUGAL ......................................................................................................234 PATOLOGIA OVARIAN ...............................................................................................................239 CONTRACEPIE I PLANIFICARE FAMILIAL .........................................................................249 BIBLIOGRAFIE ..............................................................................................................................257

ABREVIERI

Ac ACTH AFP Ag AGUS AHC AINS APF APTT ASCUS AVC BCF BCG BIP BPN BTG BTS CA CA125 CC CE CEA CIC CID CIN CIS CMV CO COC COX CSR CRH CTB CT CU CUD DBP DHA DIU DPPNI

- anticorp - adenocorticotrop hormon - alfafetoproteina - antigen - celule atipice glandulare cu semnificaie nedeterminat - antecedente heredo colaterale - antiinflamatoare nesteroidiene - antecedente personale fiziologice - timpul parial de tromboplastin activat - celule atipice scuamoase cu semnificaie nedeterminat - accident vascular cerebral - bti cardiace fetale - bacilul Calmette-Gurin - boal inflamatorie pelvin - Babe Papanicolaou - boal trofoblastic gestaional - boal cu transmitere sexual - circumferina abdominal - cancer antigen - circumferina cranian - cancer de endometru - antigen carcinoembrionar - complexe imune circulante - coagulare intravascular diseminat - neoplazie cervical intraepitelial - carcinom in situ - citomegalovirus - cordon ombilical - contraceptive orale combinate - ciclooxigenaza - corticosuprarenala - corticotropin releasing hormon - curb termic bazal - computertomografie - contracie uterin - contracie uterin dureroas - diametrul biparietal - dehidroandrosteron - dispozitiv intrauterin - dezlipire prematur de placent normal inserat

DUM DZ EEG EGF EHP EKG EV FA FGF FIV FMU FNF FO FP FSH FU G HCS GnRH GH Hb HCC HCG HDL HHC HIV HMC HMG HPL HPP HPV HR HSG HSIL HSV Ht HTA hTA IA ICIU IFN IFU IG

- data ultimei menstruaii - diabet zaharat - electroencefalogram - epidermal growth factor - examen histopatologic - electrocardiogram - examen cu valve - fosfataza alcalin - fibroblast growth factor - fertilizare in vitro - fibromiom uterin - fibronectina fetal - fund de ochi - fronto pubian - foliculostimulant hormon - fundul uterin - greutate - hormon corionic somato mamotrofic - gonadotrofin releasing hormon - growth hormon - hemoglobin - corticotropina uman corionic - hormonul coriogonadotrop - lipoproteine cu densitate crescut - hemisuccinat de hidrocortizon - virusul imunodeficienei umane - complexul major de histocompatibilitate - human menoponsal gonadotrofin - hormonul lactogen placentar - hemoragie n postpartum - virusul papiloma uman - hematom retroplacentar - histerosalpingografie - leziune intraepitelial scuamoas de grad nalt - virusul herpes simplex - hematocit - hipertensiune arterial - hipotensiune arterial - indice acidofil - ntrziere de cretere intrauterin - interferon - nlimea fundului uterin - imunoglobulin

- insulin like growth factor - insuficien hepatic - interleukina - iminen de natere prematur - indice picnotic - insuficien renal - insuficien renal acut - insuficien renal - indice acidofil - incontinen urinar - incontinen urinar prin dissinergie de detrusor IUE - incontinen urinar de efort cronic KV - krauroz vulvar LA - lichid amniotic LCC - lungime cranio-caudal LDL - lipoproteine cu densitate joas LF - lungimea femurului LH - luteotrop hormon LHRH - luteotrop releasing hormon L/S - lecitin / sfingomielin LSA - lichen sclero atrofic LSIL - leziune intraepitelial scuamoas de grad sczut Ly - limfocit MF - micri fetale MFA - micri fetale active MFIU - moarte fetal intrauterin MMP - metaloproteinaze matriciale MP - mentopubian MPAD - medroxiprogesteron acetat depozit MS - mentosacrat NET EN - noretisteron enanthat NK - natural killer NP - natere prematur NPE - neuropatie perineal de elongaie NRI - nervul ruinos intern NST - non stres test OCE - orificiul cervical extern OCI - orificiul cervical intern OIDP - occipito iliaca dreapt posterioar OISP - occipito iliac stng posterioar OP - occipito pubian OPC - ovar polichistic OS - occipito sacrat OIDT - occipito iliac dreapt transvers OIST - occipito iliac stng transvers

IGF IH IL INP IP IR IRA IRC IA IU IUDD

PAPP-A - pregnancy associated plasma protein A PBF - profil biofizic fetal PcI2 - prostaciclina I2 PCR - proteina C reactiv PDF - produi de degradare ai fibrinogenului PE - preeclampsie PE-E - preeclampsie eclampsie PG - prostaglandine PIF - factorul inhibitor al prolactinei PMF - primele micri fetale PNP - preparate numai cu progesteron PO - perfuzie ocitocic Pt - proteine totale PTH - parathormon PVC - presiune venos central RAM - rupere artificial a membranelor RCF - ritm cardiac fetal RCP - raport cerebro placentar RMN - rezonan magnetic nuclear RO - receptori ocitocici ROT - reflexe osteotendinoase RP - receptori progesteronici RPM - rupere prematur de membrane SA - sptmni de amenoree SDHA - sulfat de dehidroandrosteron SER - serotonin SEU - sarcin extrauterin SF - suferin fetal SFA - suferin fetal acut SFC - suferin fetal cronic SHBG - sex hormon binding globuline SI - strmtoarea inferioar SIU - sarcin intrauterin SM - strmtoarea mijlocie SNC - sistem nervos central SP - sarcin prelungit SS - strmtoarea superioar STH - somatotrop hormon SV - secreie vaginal TA - tensiune arterial TAd - tensiune arterial diastolic TAs - tensiune arterial sistolic TAR - tensiunea arterei retiniene TB - temperatur bazal TBC - tuberculoz TBG - transporting binding globulin TC - timp de coagulare TCU - test la contracia uterin

TGF TH THS TNF TQ Tr TR TRH TS

- transforming growth factor - timpul Howell - terapie hormonal de substituie - tumor necrosis factor - timpul Quick - trombocite - tueu rectal - tireotrop releasing hormon - timp de sngerare

TSH TTGIV TTGO TV TxA2 VG UM

- tireotrop stimulator hormon - testul intravenos de toleran la glucoz - testul oral de toleran la glucoz - tueu vaginal - tromboxan A2 - vrst gestaional - uniti Montevideo

GAMETOGENEZA

Definiie Procesul de producere a gameilor: spermatozoidul i ovulul Meioza numr haploid de cromozomi (23)

Spermatogeneza Diviziunea i diferenierea spermatogoniei spermatozoidul matur Se iniiaz la pubertate sub influena GnRh, TSH Exist dou tipuri de spermatogonii: o tipul A care se vor divide mitotic rezervor pentru celulele germinale o Tipul B care sufer o mitoz mai tardiv spermatocite Spermatocitele primare prima diviziune meiotic spermatocite secundare a doua diviziune meiotic spermatide Spermatide spermatozoizi Procesul de spermatogenez dureaz 64 zile Morfologia spermatozoidului capul gtul coada Ovogeneza i foliculogeneza Ovogeneza succesiune de fenomene care ncepe cu formarea celulelor germinale primordiale maturarea ovarelor Celulele germinale primordiale replicare mitotic rapid ovogonia cretere i difereniere ovocit primar Ovocitul primar nconjurat de un singur strat de celule epiteliale = folicul primordial Ovocitele primare sufer prima diviziune meiotic nainte de natere La pubertate foliculii primordiali se matureaz la fiecare ciclu ovarian Foliculul primar creterea ovocitului, zona pellucida, celulele epiteliale Foliculul secundar conine antrul folicular Cumulus oophorus Foliculul matur de Graaf Prima diviziune meiotic a ovocitului ovocitul secundar i primul globul polar A doua diviziune meiotic ncepe n cursul ovulaiei i se definitiveaz la nceputul fecundaiei Eliberarea celui de al doilea globul polar Ovulaia Procesul de punere n libertate a ovului Are loc cu 14-15 zile nainte de menstruaie Fenomene preliminarii Includ prepararea, maturarea ovocitului i a celulelor foliculare 7

Cele mai importante procese sunt: o Modificarea foliculului o Modificarea lichidului folicular o Modificrile ovocitare - nucleare / citoplasmatice Ovulaia propriu-zis Fenomenele implicate sunt: o creterea rapid a volumului foliculului o eliberarea n lichidul folicular a unor substane fibrinolitice i proteolitice o contracia fibrelor musculare Secreia i aciunea FSH i LH Proces unilateral, alternnd ntre cele dou ovare Viabilitatea ovulului 72 ore, iar capacitatea de fertilizare 24-36 ore Dup ovulaie corp galben corp albicans Indicatori clinici i paraclinici ai ovulaiei Fecundaia Definiie Procesul de formare a oului sau zigotului Localizare Transportul spermatozoizilor o n vagin ajung 200-600 mil. spermatozoizi o Contactul cu mucusul cervical desvrirea motilitii o La nivelul trompei ajung cteve sute de spermatozoizi Transportul ovulului o Ovulul este captat de pavilionul trompei o Fenomenele implicate n captarea ovulului Etapele fecundaiei Capacitaia spermatozoizilor Recunoaterea fixarea spermatozoidului la zona pellucida Reacia acrozomic Fuzionarea membranelor plasmatice Activarea ovocitului Repriza de meioz ovocitar Decondensarea nucleului spermatic Formarea i dezvoltarea pronucleilor Migraia oului Fenomenele implicate Migraia oului dureaz 3-4 zile Primele diviziuni ale oului se realizeaz n cursul migraiei blastocist Nidaia (Ovoimplantaia) Definiie Procesul de implantare, grefare a oului n cavitatea uterin Anatomic Fiziologic 8

Fazele nidaiei Pregtirea zonei endometriale Ptrunderea blastocistului n aceast zon Faza de implantare cuprinde dou perioade: o orientare, apoi fixarea blastocistului o nfundarea progresiv a oului n endometru Enzime i molecule implicate Oul traverseaz mucoasa endometrial prin efracie implantare interstiial Decidualizare n urma procesului de implantare, mucoasa uterin se divide n trei poriuni distincte: o Decidua capsular o Decidua bazal o Decidua vera (parietal) Placenta Morfogeneza placentei Dezvoltarea trofoblastului Placenta uman este de tip vilos, hemocorial Raport de contiguitate ntre circulaia matern i cea fetal Originea placentei o fetal o matern Stadiul previlos Perioada prelacunar zilele 6-9 o diferenierea trofoblastului Perioada lacunar - zilele 9-13 o lacunele trofoblastice o erodarea pereilor vasculari ptrunderea sngelui matern n lacune Stadiul vilos ziua 13- termen Perioada de elaborare a placentei - ziua 13 - sfritul lunii a IV-a Perioada de stare luna V - termen Corion leve Corion frondosum Formarea vilozitiilor coriale Formarea placentei definitive implic: o formarea cotiledoanelor i a septelor intercotiledonare o dispariia citotrofoblastului o formarea mugurilor sinciiali Morfologia placentei Aspecte macroscopice o Forma o Diametrul 20 cm o Grosimea 1,5cm n centru/1 cm la periferie o Greutatea 500g (1/6 din G fetal) o Volumul 500 cm o Suprafaa 250-300 cm o Faa matern/fetal o Circumferina

Aspecte microscopice

Stuctura placentei fetale Structura vilozitii coriale o axul conjunctivo-vascular o epiteliul trofoblastic Bariera placentar este format din: o epiteliul trofoblastic o membrana bazal a epiteliului o esutul conjunctiv al vilozitii o membrana bazal capilar o endoteliul capilarelor fetale Stuctura placentei materne Decidua bazal Septe Spaiul intervilos Funcionalitatea unitii feto-materno-placentare Funcia circulatorie Sngele matern ajunge n camera interviloas prin arterele utero-placentare Gradientele de presiune o arterele spiralate 75-80mmHg o camera interviloas 10-12 mmHg o venele utero-placentare 3-5mmHg Debitul uterin 500-700ml Invazia trofoblastic a arterelor spiralate arterele utero-placentare Funcia endocrin Placenta este un organ endocrin incomplet Sistemele care definesc unitatea feto-materno-placentar sunt o Biosinteza progesteronului o Biosinteza estrogenilor Placenta sintetizeaz urmtorii hormoni o Gonadotrofina corionic (hCG) o Hormonul lactogen placentar (HLP) o Proteinele placentare :SP, PAPP, 1PAM Funcia de transport Mecanismele transportului transplacentar Sistem de microtransfer o Transport pasiv o Transport activ Sistem de macrotransfer o Transport direct al macromoleculelor o Transport prin vezicule Transportul placentar al unor principii o Gazele respiratorii o Apa o Glucoza o Aminoacizii o Proteinele o Lipidele

10

o Cationii monovaleni: Na, K o Anionii: Cl, I, Ca, Fe, Sulfai o Vitamine: A, B1, B2, C o Fenomenele imune placentare Antigenii trofoblastici o Cele mai importante sisteme implicate sunt: Antigenele complexului major de histocompatibilitate (MHC) Antigenele de grup sanguin ABH, H-Y Antigenele trofoblastice: TA, TLX Citokinele i unitatea utero-placentar o Factori paracrini i autocrini o Citokinele sunt: mesageri chimici molecule efectoare o Citokinele implicate Colony Stimulating Factor Interleukinele: 1, 2, 4, 5, 6 TNF- TGF- Interferoni (IFN) Anticorpii n cadrul rspunsului imun o Ag trofoblastului activeaz LyB matrene i eliberarea Ac antitrofoblast o Blocarea recunoaterii allogenice inhibarea activrii LyT, precum i etapele succesive care conduc la alterarea celular Reglarea endocrin a sistemului imun n sarcin o Hormonii glicoproteici - hCG o Hormonii steroizi rolul estrogenilor progesteronul

Membranele fetale Sacul ovular Corionul Amniosul Punga apelor

Lichidul amniotic Aspecte fiziologice o Funciile LA Volumul, reglarea, formarea LA o Proces complex, dinamic, necesitnd interaciunea dintre compartimentele fetal, matern, placentar o Anomaliile de volum a LA semne de apel ecografic o Cantitile LA la diferite vrste gestaionale o Limita superioar 2000ml, limita inferioar 200ml Volumul LA se afl sub dependena proceselor de formare i eliminare a LA o Tegumentul fetal

11

o Plamnul fetal o Rinichiul fetal o Deglutiia fetal o Cordonul ombilical o Membranele amniotice LA este total nlocuit la 3 ore o Intrri o Ieiri Compoziia chimic a LA o 98% ap, 2% reziduu solid o Glucoz 25-40mg % o Lipide totale 50-60mg% o Creatinin 1,8-2mg/, uree 31mg% o Aminoacizi sub 1g% o Enzime: FA, amilaze, colinesteraza o Tiroxina - 2g% o Hormoni steroizi: HPL. hCG, prostaglandine o Bilirubina 0,4mg% la 22-30SA, dispare dup 36 SA o Fosfolipide raportul L/S

Cordonul ombilical Aspecte anatomo-fiziologice o Lungime o Structura CO o Punctele de inserie ale CO o Cordocenteza Aspecte patologice ale CO o Anomalii de inserie o Anomalii de lungime o Nodurile CO o Circularele CO o Artera ombilical unic

DIAGNOSTICUL SARCINII

Diagnosticul sarcinii n trimestrul I Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic este incert Semne principale o Amenoreea o Modificrile la nivelul uterului a. Volumul b. Forma globuloas = semnul Noble - semnul Piskacek c. Consistena Uterul devine pstos 12

 Colul ramolit Semnul Hegar ( semnul balamalei ) Semnul Bonnaire Semnul Holtzapfel Semnul Osiander Uterul gravid se contract Semne accesorii semne incerte, probabile o Semne neuro-vegetative o Modificri ale snilor o Aspectul violaceu al mucoasei genitale o Curba termic Diagnosticul paraclinic Dozarea hCG- ului o Metode imunologice o Dozajul radio imunologic o Testul cu Anticorpi monoclonali o ELISA o Metoda imuno cromatografic Examenul ecografic o Ecografia endovaginal 5 SA o Ecografia abdominal 6-7 SA o Evidenierea sacului ovular o Aprecierea localizrii oului o Aprecierea viabilitii sarcinii o Decelarea unor aspecte patologice o Aprecierea vrstei gestaionale Diagnosticul diferenial Alte cauze de amenoree testul la progesteron Uterul de volum crescut Diagnosticul sarcinii n trimestrul II Diagnosticul se bazez pe o Amenoree o Creterea n volum a uterului 4 cm/lun - Elasticitatea i contractilitatea peretelui o Modificrile glandei mamare o Modificrile tegumentului Dup 20 SA semnele de certitudine o Perceperea MFA o Obiectivarea MFA o Palparea de pri fetale o Ascultarea BCF Diagnosticul de sarcin n trimestrul III Cuprinde urmtoarele aspecte o Gestaia o Paritatea

uterin

13

o Vrsta gestaional o Diagnosticul bazinului osos o Diagnosticul de sarcin unic multipl o Diagnosticul de viabilitate a ftului o Diagnosticul de aezare , prezentaie, poziie, varietate de poziie o Diagnosticul strii membranelor o Diagnosticul declanrii / nedeclanrii travaliului o Se menioneaz o anumit patologie legat de sarcin Calcularea vrstei gestaionale Aprecierea vrstei gestaionale Se calculeaz n SA de la prima zi a U.M. Cnd nu se poate preciza prima zi a U.M., sau cnd pacienta are cicluri menstruale neregulate, se iau n considerare urmtoarele date: o Data contactului sexual fecundant o Data perceperii MFA o Datele examenului ecografic Calcularea termenului de natere o Durata medie a sarcinii 285 10 zile, 40 SA, 9 luni o Regula Nagele Prima zi a UM + 10 zile + 9 luni

SUPRAVEGHEREA SARCINII Presupune urmtoarele consultaii o Lunar la 20, 24, 28, 32 SA o La dou sptmni ntre 34 i 37 SA o Sptmnal dup 37 SA Prima consultaie Confirmarea sarcinii i evaluarea factorilor de risc Se efectueaz de obicei la 6 10 SA Urmrete o Confirmarea strii de gestaie o Determinarea VG o Evaluarea factorilor de risc Factori legai de teren Antecedentele personale patologice Antecedentele obstetricale patologice Examinri obligatorii Grupa de snge, Rh Hb, Ht, L, Tr RBW Serodiagnosticul pentru boli infecioase Teste pentru screeningul afeciunilor genetice Serologia hepatitei B Serologia HIV

14

 Examenul de urin Examenul ecografic Examinri prescrise n anumite circumstane Examenul bacteriologic al urinii Testul la glucoz Radiografia pulmonar Frotiul cito-tumoral S.V. Alte examinri Schema examenului unei gravide n primele 14 SA Anamneza Examenul clinic general. Nu se vor omite o Controlul TA o Controlul G o Controlul proteinuriei, glicozuriei Examenul clinic ginecologic obstetrical Examinrile paraclinice Consultaiile intermediare ntre 15 i 37 SA Scopul este o Aprecierea evoluieie normale a sarcinii o Aprecierea semnelor clinice de deschidere a colului o RBW o Examenul de urin o Aprecierea strii sarcinii n caz de patologie o nceperea pregtirii psiho profilactice Anamneza Examenul clinic general TA G Examenul de urin Examenul obstetrical Inspecia abdomenului Msurarea IFU Palparea abdominal o Calitatea peretelui muscular abdominal o Tonicitatea uterului o Prezentaia i poziia ftului Ascultaia BCF E.V. T. V. Examinrile paraclinice Aprecierea strii ftului Consultaiile intermediare pot depista principalele patologii care se pot constitui n trimestrul II o Depistarea CU o Modificrile cervicale o HTA 15

o o o o o o o o o

Diminuarea creterii uterului Exces de volum a uterului Macrosomia fetal MFIU Placenta praevia Anomalii de prezentaie Diabet gestaional Infecii cervico-vaginale Infecii urinare

Consultaiile prenatale dup 37 SA Rol de a confirma evoluia normal a sarcinii i aprecierea prognosticului naterii Anamneza Examenul clinic general G, TA, examenul de urin Talia Atitudinea Semne ale rahitismului Examenul clinic pe aparate i sisteme Examenul clinic obstetrical Inspecia o Starea peretelui abdominal o Volumul i forma uterului Msurtorile Palparea Ascultaia Pelvimetria extern E.V. T.V. Examinrile paraclinice Bilanul echilibrului fluido-coagulant Examenul de urin Examenul ecografic SARCINA CU RISC Riscul materno-fetal este cauzat de o Boli materne asociate sarcinii o Afeciuni proprii sarcinii o N.P. o Traumatismul obstetrical Frecvena = 10 67,5 % Clasificarea gravidelor cu risc ( Nessbritt i Aubry ) o Se noteaz de la 0 la 30 o - Scor peste 100 gravid cu risc obstetrical major

16

Grupele de gravide cu risc obstetrical I. Vrsta mamei Sub 15 ani = 20 p 15 19 ani= 10 p 20 29 ani= 0 p 30 -35 ani = 5 p 36 40 ani =10 p peste 40 ani= 20 p II.Starea civil Femei singure = 5 p Femei cstorite = 0 p III.Paritatea Primipare = 5 p 1-3 pare = 0 p 4-7 pare = 5 p Peste 8 pare = 10 p IV. Antecedentele obstetricale Avorturi o 1 = 5 p. o 2 i peste = 15 p. Prematuritatea o 1 = 10 p. o 2 i peste = 20 p. Fei mori: o 1 = 10 p. o 2 i peste = 20 p. Mortalitate neonatal. o 1 = 10 p. o 2 i peste = 30 p. Malformaii congenitale. o 1 = 10 p. o 2 i peste = 20 p. Copii cu deficiene. o Fizice = 10 p. o Neurologice = 20 p V.Boli medicale, obstetricale i de nutriie Boli de sistem o Acute, medii = 5 p. o Acute, grave = 15 p. o Cronice, debilizante = 20 p. o Cronice, nedebilizante = 5 p Diabet zaharat o Alterarea toleranei la glucoz = 20 p o Diabet zaharat confirmat = 30 p. Boli cardiace 17

o Clasa I,II = 10 p. o Clasa III, IV = 30 p. o Insuficiena cardiac anterioar = 3o p. Infecii specifice o Urinare, acute = 5 p. o Urinare cronice = 25 p. Boli hipertensive o Forme medii = 15 p. o Forme severe = 30 p. Anemii o Hb = 10 11 g% = 5 p. o Hb = 9 - 10 g% = 10 p. o Hb = sub 9 g% = 20 p. Boli endocrine o Boli suprarenale, tiroidiene, hipofizare o Sterilitate sub 2 ani = 20 p. o Sterilitate peste 2 ani = 30 p. Boli de alimentaie o Subnutriie= 20 p o Foarte obeze = 30 p. o Regim alimentar moderat = 10p VI.Tulburri n sfera genital Malprezentaii anterioare = 10 p. Operaie cezarian n antecedente = 30 p. Insuficien cervico - istmic= 20 p. Fibrom uterin peste 5 cm= 20 p. Fibrom submucos = 30 p. Tumor ovarian peste 6 cm= 20 p. Endometrioz= 5 p. Bazin osos distocic = 30p VII.Modificri psiho afective 0 20 p. VIII.Stri socio economice 0 10 p. Grupele de gravide cu risc obstetrical

= 30 p.

I.Circumstanele psiho-sociale II.Factori generali vrsta, primipare, marimultipare nlimea sub 1,55 m greutatea sub 45 kg boli autoimune izoimunizare Rh i de grup sanguin. III.Antecedente obstetricale i ginecologice IV.Boli preexistente sarcinii V.Intoxicaii. VI. Sarcina complicat cu : distocii, cretere anormal n G, PE, infecii, hemoragii, gemelaritate, patologia LA, insuficien cervico-istmic, sarcina prelungit

18

VII.Factori intranatali. hemoragia recent ( placenta praevia, DPPNI ) boal intercurent n evoluie RPM peste 6 ore procidena sau prolabarea CO travaliu peste 12 ore la multipar i peste 24 ore la primipar SF sau MFIU

IGIENA SARCINII Continuarea regimului de via n condiiile unei sarcini normale Cltoriile Sporturile i gimnastica Sporturi permise Sporturi nerecomandate Plimbarea 30 min / zi Gimnastica 10 min / zi Somnul 8 ore / zi. siesta 30 minute dup masa de prnz Igiena organelor genitale Activitatea sexual Fumatul mbrcmintea ngrijirea pielii, dinilor, unghiilor Regimul alimentar Regim alimentar echilibrat, fr a crete cantitatea de alimente consumate Proteine = 80-100 g/zi Lipide = 50-60 g/zi Glucide = 550g/zi Substane minerale: Ca, Fe, P, Mg Sarea = 8-9 g/zi Vitamine B, C, D, K Suplimentele nutritive Lichidele = 1-1,5 l/zi Buturile stimulatoare Buturile alcoolice Excesul ponderal 9-10 Kg din care: o greutatea ftului = 3200 g o placenta, LA = 1200 g o creterea n volum a uterului = 1250g o creterea n volum a snilor = 750g Creterea excesiv n G o Total calorii o Monitorizarea G

19

MODIFICRILE MORFOFUNCIONALE ALE ORGANISMULUI MATERN N CURSUL SARCINII

Stare fiziologic special

Sistemul nervos Reactivitate speciala a SNC Tulburri psihice i ale somnului Greurile i vrsturile trimestrul I Stare de bun dispoziie trimestrul II Depresie, fatigabilitate cronic trimestrul III Psihoprofilaxia Sistemul nervos vegetativ

Sistemul endocrin Hipofiza Creterea n volum 0,4g -> 0,8g Vascularizaia se accentueaz Hormonii gonadotropi scad, fiind inhibai de prolactin Prolactina ACTH crete TSH nu este crescut Hormonul de cretere (GH) MSH nu se modific Unitatea feto-placentar este capabil s secrete mai muli analogi ai acestor hormoni hipofizari, cu aceleai mecanisme de aciune Ocitocina Suprarenalele Medulosuprarenala Corticosuprarenala: o glucocorticoizii - prin scaderea metabolizrii lor o aldosteronul - printr-un mecanism compensator la creterea coninutului de Na i a volumului extracelular. Complexul renin angiotensin crete de 5-10 ori n primele dou trimestre o 17-cetosteroizii Tiroida Cretere omogen, difuz i moderat Sintezele sunt crescute datorit unor produi placentari cu rol n stimularea tiroidian Sinteza hepatic a proteinei transportoare crete -> fraciunea liber a hormonilor tiroidieni nu se modific Scad disponibilitile de iod Paratiroidele Hipertrofie PTH -> efect hipercalcemiant Placenta pomp de Ca

20

Placenta Veritabil gland endocrin Citotrofoblastul sintetizeaz neuro-hormoni hipotalamic-like: GnRh-like, CRH-like, TRH-like, STH-like Sincciiotrofoblastul inhib funcia hipofizei elibereaz HCG, HPL, TSH-like Aceti hormoni funcioneaz ca factori autocrini i paracrini cu rol n: o Diferenierea trofoblastic o Dezvoltarea placentei o Reglarea circulaiei uterine o Iniierea travaliului Placenta sintetizeaz: o Hormoni proteici o Hormoni steroizi o Factori de cretere/citokine Modificrile metabolice Metabolismul bazal Crete cu 10-20% Valoarea caloric o 30 cal/kg/zi o 60 cal/kg/zi Rezerva alcalin scade => tendin spre acidoz Metabolismul glucidelor Glucidele sursa principal de substane energetice Sarcina stare capabil s evidenieze o tulburare a glicoreglrii Glicemia se menine n limite normale Prob de hiperglicemie provocat oral o 1,90 g/l la o or o 1,65 g/l la dou ore o 1,45 g/l la trei ore Glicozuria variaz ntre 10-15mg% Metabolismul lipidic Lipemia crete = 1000-1200 mg% - prin efectul HPL i STH corionic Cnd cresc exagerat => apariia n urin de produi intermediari => stare de acidoz Metabolismul proteinelor Alimentaie 1,5 g/kg/zi Nivelul proteineor totale scade la 55-60 g/l Raportul albumin/globuline scade Retenie de azot = 1,8-3,4 g/zi Metabolismul apei i electroliilor Apa total crete pn la 7 l Volumul plasmatic crete rapid pn la 7 luni, apoi scade => hemodiluie => Ht Retenie de ap influena estrogenilor i hormonilor corticosuprarenalieni Na, Cl, K nu se modific Metabolismul fosfo-calcic Calcemia i fosfatemia scad cu 10%, calciuria PTH => stare de hiperparatiroidism fiziologic 21

 Transfer important de Ca de la mam la ft Aport calcic de 1 g/zi (1 litru de lapte/zi) Metabolismul Mg Organismul femeii poate apela la Mg cnd exist o hipocalcemie Mg => avort, NP Metabolismul fluorului Fl traverseaz bariera placentar => fixare pe cristalul de hidroxiapatit => rezistena osului i dentinei Metabolismul Fe Necesitile de Fe sunt cu 1-1,5 mg% mai mari Hemodiluie => Hb scade sub 10 g% Sistemul circulator Reacie de adaptare o Fa de nevoile fetale o Fa de nevoile materne Anatomie cordul hipertrofiat, orizontalizat Creterea debitului cardiac maxim 30 SA cnd valoarea depete cu 50% valoarea normal 1,5 l/min la 12 SA i 6 l/min la termen Ejecia sistolic Ritmul cardiac cu 10-15 bti/min Creterea volemiei atinge 5430 ml la 34 SA. O parte din acest volum se regsete n volumul plasmatic care crete progresiv, cu un maximum la 32-36 SA (4000 ml) => hemodiluie => Hb, Ht - dup delivren volumul plasmatic revine n 6-8 sptmni Grefarea pe circulaia matern a circulaiei feto-placentare unt atriovenos drenat de plexul lombo-ovarian Modificrile periferice vasculare: o Diminuarea rezistenei periferice o Modificri ale TA o Creterea presiunii venoase n membrele inferioare prin compresiunea V.C.I. => varice o Creterea permeabilitii capilare i a vasodilataiei => procesul de inbibiie a esuturilor Modificri sanguine: o Masa total a sngelui => hemodiluie o Hiperleucocitoz, neutrofilie o Hipercoagulabilitate: TS factorilor de coagulare TQ factorilor fibrinolitici o Tromboelastograma hipergoagulabilitate o Factroii de coagulare revin la normal la ase sptmni postpartum VSH Aparatul respirator

22

Modificri anatomice Modificri ale cutiei toracice o Diametrul antero-posterior crete cu 2-3 cm o Ascensiunea diafragmului o Excursiile toracice sunt inegale Congestia mucoasei arborelui respirator Modificri funcionale Frecvena respiratorie nu se modific Volumul curent crete progresiv n funcie de volumul de rezerv expiratorie Volumul rezidual scade cu 20% Capacitatea vital nu se modific Capacitatea inspiratorie i capacitatea rezidual funcional sunt uor sczute Debitul ventilator crete cu 40% Consumul de oxigen crete cu 15% Hiperventilaia => CO2 n sngele matern (30 mmHg) Aparatul digestiv Modificri funcionale o Ptialismul, sialoreea o Greuri i vrsturi Factor somatic, neurohormonal Factor psihosomatic o Creterea apetitului, pervertirea acestuia o Epigastralgii i pirozis Cavitatea bucal: o Hipertrofia gingival o Carii dentare Stomacul: o Diminuarea secreiei gastrice o Diminuarea motilitii i tonusului gastric Intestinele: o Constipaia o Hemorozii Ficat i vezicula biliar: o Creterea activitii ficatului => transaminazele o Colestaza gravidic o Evacuarea v.b. ncetinit Aparatul urinar Modificri anatomice Dilatarea bazinetului i ureterului Modificri funcionale Debitul sanguin renal cu 45% = 700 ml/minut Filtrarea glomerular de la 150 la 180 ml/minut n primele dou trimestre, apoi n trimestrul III se stabilizeaz => uoar a ureei i creatininei Funcia tubular

23

o Reabsorbia tubular , ns cu excepia majoritii electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate n cantitai mai mari dect n afara sarcinii. n cazul glucozei, aminoacizilor, proteinelor, majoritii vitaminelor, reabsorbia tubular nu ine pasul cu filtrarea glomerular. Tegumentul i esutul celular subcutanat Infiltraia edematoas a dermului i esutului celular subcutanat Glandele sudoripare i sebacee Hiperpigmentaia Vergeturile abdominale

Modificri mamare Mamogeneza Lactogeneza Galactopoieza

Sistemul osteo-articular Decalcifierea Relaxarea articulaiilor bazinului i a articulaiilor intervrtebrale lombare, laxitate ligamentar

Aspecte imunologice legate de sarcin. Modificrile sistemului imun. Scderea imunitii Factorii nespecifici de aprare Aprarea celular determinat de fagocitoz Aprarea umoral fagocitoza are loc ntr-un mediu care conine factori antimicrobieni solubili: transferina, lizozimul, peptidele bazice, opsoninele, interferonii, complementul. Aprarea specific Aprarea imunitar celular Ly T Imunitatea umoral Ac Ig A, M, G Efectele imunosupresive sunt determinate i de o serie de factori plasmatici: hormonii corticosteroizi, hormonii sexuali, HCG, HPL Intervin factori plasmatici imunosupresori: alfa-globulinele, beta-glico-proteina specific de sarcin, PAAP. Modificrile locale Corpul uterin Volumul o 32-37 cm diametrul vertical o 24 cm diametrul transvers o 22-23 cm diametrul antero-posterior Capacitatea crete de la 2-3 ml la 5 l

24

Greutatea crete de la 50 g la 1200 g Grosimea pereilor Forma o piriform o sferoid o ovoid Consistena Siutaia o primele sptmni o luna a III-a o luna a V-a o luna a VII-a o luna a VIII-a o luna a IX-a Direcia o anteversie flexie o urmeaz direcia axei S.S. Rotaia torsiune de la stnga la dreapta Raporturile uterului la termen o anterior o posterior o lateral drept o lateral stang Structura uterului Tunica seroasa Miometrul crete prin diferite mecanisme o Se descriu 3 straturi musculare suprapuse Caduca uterina cuprinde dou zone: o O zon compact, superficial, dens, format din celule deciduale o O zon profund, spongioas, format din fundurile de sac ale glandelor dilatate o Tipurile de caduca Colul uterin Consistena Dimensiunile o lungimea crete de la 3 la 5 cm o lrgimea crete de la 2 la 3 cm Forma Situaia i direcia urmeaz ascensiunea uterului dup luna a IV-a Orificiile OCE, OCI Structura dopul mucos Segmentul inferior Forma = calot cu concavitatea superioar Grosimea = 2-5 mm Structura Limite: o inferior OCI o superior inelul Bandl Raporturi o posterior 25

o anterior o lateral Canalul cervico-segmentar Braun Aparatul vasculo-nervos Arterele ptrund n caduc sub numele de artere spiralate Venele formeaz plexuri venoase Limfaticele formeaz trei reele: subseroas, muscular, mucoas Plexurile intra i periuterine provin din plexurile hipogastrice inferioare hipertrofia elementelor nervoase i bogia interoceptorilor Ovarele Trompele Ligamentele uterului Vaginul Hipertrofia tunicii musculare Inbibiie Accentuarea circulaiei Coloraia Flora vaginal Planeul pelvin Muchii ridictori anali se hipertrofiaz i pierd din tonus i devin mai extensibili Edemul => turgescena perineului Modificri fiziologice ale uterului 1. sensibilitatea 2. excitabilitatea 3. extensibilitatea 4. retractilitatea 5. Contractilitatea o origine reflex sub dependena sistemului nervos viscero-medulo-cortical o cile de conducere sunt simpatice i parasimpatice o caracterele CU sunt ritmice sunt involuntare au o anumit durat i intensitate o starea ntre CU = tonusul uterin o tipuri de micri ale musculaturii uterine: micri segmentare (circulare) micri globale micri peristaltice o contraciile Braxton-Hicks

BAZINUL OSOS

Alctuit din o sacru i coccige o cele dou oase iliace Are form de trunchi de con o baza mare ntre aripile iliace = bazinul mare

26

o baza mic bazinul mic sau excavaia o suprafaa exterioar i suprafaa interioar Excavaia are forma unui tunel i reprezint un veritabil canal osos Acest tunel prezint o un orificiu de intrare = S.S. o un orificiu de ieire = S.I. o excavaia propriuzis

Strmtoarea superioar ( SS ) Situaia Inel osos Situaia ntr-un plan oblic n jos i nuntru Constituia Reperul principal promontoriul SS este constituit din o marginea anterioar a aripioarelor sacrate o simfiza sacro iliac o linia nenumit o eminena iliopectinee o creasta pectineal o marginea superioar a simfizei pubiene Forma Circular Arcul anterior, arcul posterior 4 tipuri de bazin o ginoid - 50% o android - 15 20% o plat - 2 - 3% o antropoid Dimensiuni Diametrul optim 12 cm Diametrul anteroposterior ( promonto-suprapubian ) = conjugata anatomic = 11,5 12 cm Diametrul anteroposterior promontoretropubian = conjugata vera =11cm Diametrul transvers median = 12 12,5 cm Diametrul transvers maxim ( anatomic ) ntretaie conjugata vera la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar = 12,5 13 cm Dou diametre oblice ( stng i drept ) = 12 cm Orientarea Oblic n jos i nainte, perpendicular pe axul ombilico coccigian, formnd cu orizontala un unghi de 55 Importana obstetrical Raportul prezentaiei cu S.S. permite angajarea Distana SS SI Excavaia pelvin propriuzis Constituia Este limitat de

27

o nainte faa posterioar a simfizei pubiene are o nlime de 4,5 5cm i formeaz cu orizontala un unghi de 45 o napoi faa anterioar a sacrului are o nlime de 12 cm. o lateral faa intern a ischionului, gaura obturatoare, scobitura sciatic nlimea = 10 cm. o la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioar datorit proeminenei spinelor sciatice se realizeaz SM. o este delimitat de: articulaia S4 S5 portiunea superioar a micului ligament sacro-sciatic spinele sciatice faa posterioar a simfizei pubiene Forma Canal regulat cu o ngustare SM, care are forma unei elipse o diametrul antero-posterior = S3 mijlocul simfizei pubiene = 12 cm o diametrul transvers = ntre cele dou spine sciatice = 10-11 cm o diametrele oblice = extremitatea inferioar a articulaiei sacroiliace mijlocul membranei obturatorii opuse = 11 cm Importana obstetrical La acest nivel are loc coborrea i rotaia intern a prezentaiei Pentru a se realiza aceti doi timpi o concavitatea sacrat s fie favorabil o proeminena spinelor sciatice s nu reduc SM Strmtoarea inferioar ( SI ) Conturul Inel osos cu urmtoarele limite o nainte marginea inferioar a simfizei pubiene, cele dou ramuri ischiopubiene ogiva subpubian cu o deschidere n unghi drept o lateral tuberozitile isciatice o napoi vrful coccigelui i marginea inferioar a marilor ligamente sacro-sciatice

Forma Romboidal cu dou triunghiuri, care sunt dispuse n dou planuri, care formeaz un unghi deschis nainte Dimensiunile = 11 cm Diametrul antero-posterior = 9,5 cm 11,5 12 cm Diametrul transversal ( biischiatic) Axul i planurile bazinului osos Planul SS trece prin marginea superioar a simfizei pubiene. Formeaz cu planul orizontal un unghi de 55, iar cu coloana vertebral un unghi de 120 Perpendiculara care trece prin mijlocul SS constituie axul SS. Prelungirea n jos formeaz axul excavaie La femeia gravid n luna a IX-a axul excavaiei prelungit n sus trece prin ombilic, iar prelungit n jos trece prin coccis = axul ombilico-coccigian 28

Al doilea plan, paralel cu cel al SS trece prin marginea inferioar a simfizei pubiene i prin S2 Zona ntre cele dou planuri = cilindrul de coborre al ftului Planul SI trece prin vrful coccigelui i marginea inferioar a pubeului face cu orizontala un unghi de 10-11 Axul bazinului este respectat de mobilul fetal, care se angajeaz n SS i urmeaz o direcie oblic n jos i napoi, pentru a se degaja la SI, urmnd o direcie oblic n jos i nainte

FTUL LA TERMEN DIN PUNCT DE VEDERE OBSTETRICAL Craniul Craniul este alctuit din o fa o 2 oase frontale, 2 oase parietale, 2 oase temporale, osul occipital, aripile sfenoidului Suturi o frontal o sagital o coronal lombdoid Fontanele o mare (anterioar, bregmatic) o mic ( posterioar, lombdoid ) o laterale ( temporale ) Fontanela mic i mare, alturi de sutura sagital, sunt accesibile TV Diametrul occipito-frontal = 11,5 12 cm Diametrul biparietal = 9,5 cm Diametrul bitemporal = 8 8,5 cm Mobilitatea craniului fetal n raport cu coloana Diametrele de angajare ale craniului Diametrul suboccipito-bregmatic - diametru de angajare n prezentaia cranian flectat = 9,5 cm Diametrul suboccipito frontal prezentaia bregmatic = 11 cm Diametrul submento bregmatic prezentaia facial = 9,5 cm Diametrul sincipito-mentonier prezentaia frontal = 13,5 cm Circumferinele craniului Circumferina marecorespunde diametrului occipito-frontal = 34,5 cm Circumferina mic corespunde diametrului suboccipito-bergmatic = 32 33 cm Procesul de modulare al craniului Gtul ftului Mobilitatea gtului Torsiunea maxim = 180 29 Concordan ntre dimensiunile ftului i dimensiunile bazinului 3 poriuni ale ftului: craniul, umerii, pelvisul

Trunchiul fetal Toracele Diametrul biacromial = 12,5 13 cm 9 cm Diametrul antero-posterior ( sterno-dorsal ) = 9,5 cm Abdomenul CA la nivelul ombilicului = 30 cm Diametrul transversal = 9,5 cm Pelvisul Diametrul bitrohanterian = 9 cm Diametrul sacropretibial = 12,5 cm 9,5 cm Membrele Situate n planul ventral Coapsele flectate pe abdomen LEGILE ACOMODRII FTULUI N UTER

Factorii care determin aezarea ftului o forma i tonicitatea uterului o volumul ftului o cantitatea de LA o locul de inserie a placentei o lungimea CO Pn n luna a 7-a Dup luna a 7-a atitudine de flexie Legea acomodrii suprafeelor Pajot o pn n lunile 6-7 - ftul va fi poziionat cu extremitatea cefalic la fundul uterului o dup luna a 7-a pelvisul se va aeza la fundul uterin culbuta Pot exista situaii care mpiedic culbuta o hidrocefalia o placenta praevia o uterul malformat o uterul hipoplazic o septul cavitaii uterine o deflectarea coloanei vertebrale

ATITUDINEA, AEZAREA, POZIIA, PREZENTAIA, VARIETI DE POZIIE

Atitudinea Raportul diferitelor pri ale ftului, una cu alta Flexia generalizat form de ovoid cu doi poli Atitudinea polului cefalic poate fi

30

o flectat o n extensie moderat o intermediar Aezarea Definiie o Aezare longitudinal 99% o Aezare transvers o Aezare oblic

Prezentaie Definiie Prezentaiile cefalice - 95% o Prezentaia cranian cu occiputul flexie a craniului punctul central fontanela mic diametrul de angajare suboccipito-bregmatic Prezentaia bregmatic o atitudine indiferent o punctul central fontanela mare o diametrul de angajare suboccipito-frontal Prezentaia facial o deflexiune complet a craniului o n centrul prezentaiei nasul o diametrul de angajare submento - bregmatic Prezentaiile pelviene 4% o Prezentaia pelvian complet o Prezentaia pelvian decomplet modul feselor modul genunchilor modul picioarelor Aezarea transvers 0,5% o Pentru ca mobilul fetal s parcurg optim filiera pelvigenital sunt necesare cteva condiii ftul s fie orientat cu cel mai mare diametru n cel mai mare diametru al filierei pelvi-genitale s-i reduc diametrele s devin compatibile mobilitate maxim a articulaiilor sale pentru a schimba axul progresiunii

Poziia Definiie o Palparea spatelui fetal o Prezentaia cranian cu occiputul OID, OIS o Prezentaia bregmatic FID, FIS o Prezentaia frontal NID, NIS o Prezentaia facial MID, MIS o Prezentaia pelvian SID, SIS 31

Varieti de poziie Pentru fiecare poziie ( dreapt, stng ) raportul dintre reperul de pe prezentaie i partea anterioar, transvers sau posterioar a coxalului o anterior eminena ileopectinee o transversal mijlocul liniei nenumite ( extremitatea diametrului transvers ) o posterior articulaia sacroiliac Puntele de reper pentru prezentaii o vrful occipitului O o fruntea - F o nasul - N o mentonul - M o creasta sacrat - S o acromionul - A Prezentaia cranian cu occipitul o OISA OIDA o OIST OIDT o OISP OIDP o OP OS Prezentaia bregmatic o FISA FIDA o FIST FIDT o FISP FIDP Prezentaia frontal o NISA NIDA o NIST NIDT o NISP NIDP Prezentaia facial o MISA MIDA o MIST MIDT o MISP MIDP Prezentaia pelvian o SISA SIDA o SIST SIDT o SISP SIDP Prezentaia umeral o AIS US AIS UD o AID US AID UD o CIDDA CIDDP o CISDA CISDP

Raportul prezentaiei cu strmtoarea superioar Mobil Aplicat Fixat Farabeuf 3 Angajat Farabeuf 2

32

 Staia

Cobort Farabeuf 1

Raportul craniului cu spinele sciatice ale S.M. Staia O = angajat Staii minus -1, -4 = mobil sau fixat Staii plus +1, +4 = pe perineu

SINCLITISM

I ASINCLITISM

Poziia capului fetal n raport cu diametrul antero-posterior al pelvisului matern o Sinclitism o Asinclitism Anterior craniul este nclinat anterior, parietalul anterior coboar primul sutura sagital este mai aproape de promontoriu Posterior craniul este nclinat spre posterior, parietalul posterior coboar primul sutura sagital este mai aproape de simfiza pubian EXAMENUL OBSTETRICAL

Etap pentru stabilirea diagnosticului obstetrical Examen care comport particulariti

Anamneza Datele personale Vrsta gravidei Statusul marital Ocupaia Mediul urban/rural n care domiciliaz Motivele consultaiei Urgene majore Convulsii Prolabare de CO Hemoragie Stare de oc Dureri abdominale se vor analiza urmtoarele aspecte: data apariiei localizare intermitente/continue caracter de colic sau contractilitate iradiere, semne nsoitoare 33

 influenate de o anumit poziie Pierdere de LA Sngerare aspectul sngerrii durata sngerrii cantitatea Alte simptome Hipertermie Tulburri digestive: dureri epigastrice, greuri Tulburri urinare: polakiurie, disurie Cefalee intens, rebel Dispnee acut Edeme ale membrelor inferioare Condiiile de via i munc Locuin Venitul lunar Activitatea profesional Alimentaie Consum de toxice Mediul familial Antecedente heredo-colaterale Boli cornice ale prinilor sau rudelor apropiate Evaluarea strii de sntate a soului Antecedente personale fiziologice Istoricul ciclismului menstrual: o DPM o Succesiunea ciclurilor menstruale: interval, regularitate, durat o Calitatea i cantitatea sngerrii menstruale o Sindromul premenstrual dismenoreea o Vrsta de debut a vieii sexuale, a cstoriei Antecedente obstetricale o Numr de sarcini o Numr de nateri spontane/operaie cezarian o Copii sntoi o Alptare Antecedente personale patologice Obstetricale o Avorturi spontane/provocate o Complicaii legate de avort o SEU o Nateri premature o Complicaii la natere o Manopere obstetricale: forceps, vidextracie, extracie manual de placent o Operaii cezariene o Complicaii postpartum o Complicaii ale nou-nscuilor Ginecologice o Patologie inflamatorie, tumoral o Intervenii chirurgicale n sfera genital 34

o Boli cu transmitere sexual o Examenul citologic BPN Medicale o Patologia diferitelor aparate i sisteme o Boli infecto-contagioase o Boli cu transmitere sexual Chirurgicale o Intervenii chirurgicale extragenitale Istoricul sarcinii Data U.M. Data perceperii PMF Data contactului sexual fecundant Creterea n greutate, edeme, oscilaii ale TA Tratamentele administrate n cursul sarcinii Evoluia sarcinii menionnd existena unor afeciuni asociate sarcinii Motivele consultaiei Examenul fizic general pe aparate i sisteme Tipul constituional nlimea Greutatea Examenul pe aparate i sisteme

Examenul clinic obstetrical Inspecia Facies Snii Abdomen Regiunea vulvo-perineal Msurtorile la nivelul uterului gravid IFU = 32-34 cm CA = 90-92 cm Legea Jonson (IFU-n)X155 = G ftului o n = 12 dac craniul este situat sus o n = 11 dac craniul este angajat La gravidele cu o greutate corporal peste 90 kg (IFU-n-1)X155 = G ftului Palparea Furnizeaz informaii despre: o Tonicitatea peretelui abdominal o Cantitatea LA distensibilitatea abdomenului o Starea ftului Poziia pacientei Tehnica Leopold (modificat) o Timpul 1 acomodarea cu mna examinatorului o Timpul 2 delimitarea fundului uterin repere o Timpul 3 palparea polului inferior al uterului craniu 35

 pelvis aezare transvers raportul prezentaiei cu S.S. o Timpul 4 palparea fundului uterin o Timpul 5 palparea flancurilor uterine Auscultaia Palparea concomitent a pulsului matern Sediul focarului de auscultaie maxim variaz n funcie de prezentaie: o Prezentaia cranian flectat o Prezentaia pelvian o Aezarea transvers o Prezentaia facial Frecvena 120-140/min Se mai pot decela: o Sufluri de CO o Suflul uterin o Micrile fetale o Pulsaia aortei abdominale materne o Zgomotele intestinale materne Examenul bazinului osos prin pelvimetria extern Diametrul bitrohanterian = 32 cm Diametrul bicrest = 28 cm Diametrul bispinos = 24 cm Diametrul anteroposterior = 20 cm Aspectul rombului Michaelis Examenul cu valve 1. Examinarea vaginului 2. Examinarea colului scorul Bishop +TV o leziunile colului o aspectul OCE o glera i dopul gelatinos 3. Dac exist dilatarea colului se apreciaz starea membranelor, aspectul LA, prezentaia 4. Explorri paraclinice: o examenul SV o examenul cito-bacteriologic o examenul LA Tueul vaginal Examen bimanual Scopul explorarea cavitii pelvine i a organelor genitale interne Dezinfecia regiunii vulvo-vagino-perineale Perineul Pereii vaginali Colul uterin Corpul uterin Anexele Explorarea ftului Explorarea digital a bazinului osos pelvimetria intern S.S. o diametrul antero-posterior => conjugata vera

36

o liniile nenumite o arcul anterior o arcul posterior S.M. o concavitatea sacrat o spinele sciatice S.I. o diametrul transversal biischiatic = 12 cm Proba Greenhill o unghiul de deschidere a arcului pubian = 80-90 o diametrul antero-posterior prin aprecierea supleii articulaiei sacro-coccigiene Tueul rectal Conduita privind naterea Naterea pe cale vaginal n condiii optime Naterea pe cale vaginal este contraindicat Se impune declanarea naterii

Prognosticul naterii pe cale vaginal va cuprinde: Prognosticul matern Prognosticul fetal Prognosticul obstetrical: o Componenta mecanic o Componenta dinamic o Componenta perineal

EXAMENUL CLINIC GINECOLOGIC

Condiiile examenului Examenul general pe aparate i sisteme Examenul snilor inspecia i palparea Examenul ginecologic se va realiza n poziie ginecologic Golirea prealabil a vezicii urinare i a rectului Necesarul de instrumentar: valve, speculum, pens porttampon, tampoane sterile nainte de TV se va preleva coninut vaginal, secreie cervical, frotiu cito tumoral. Se va realiza testul cu Lugol

Examenul general Dezvoltarea somatic: talia, greutatea, morfotipul Prezena caracterelor secundare Examenul general pe aparate i sisteme Examenul clinic al abdomenului

37

Inspecia Aspectul tegumentului: coloraia, vergeturi, cicatrici Modificarea aspectului general al abdomenului: cretere n volum Palparea Prezena unei formaiuni tumorale: dimensiune, forma, suprafaa, consistena, mobilitatea, sensibilitatea Sensibilitatea difuz sau localizat a abdomenului Percuia Decelarea unei matiti: o n caz de tumor convexitatea este orientat cranial o n caz de ascit limita superioar este concav Examenul ginecologic propriu-zis Inspecia permite evidenierea: decelarea unor anomalii congenitale dezvoltarea pilozitii, clitorisului, labiilor, gradul de pigmentare i troficitatea tegumentului aspectul mucoasei labiilor mici i a vestibulului vaginal: hiperemia, edemul, secreii, ulceraii, tumori existena unor dermatoze: piodermit, intertrigo, kraurozis distana ano vulvar n rupturile vechi perineale se evideniaz prolabarea pereilor vaginali examinarea n cursul unui efort de pulsiune (tuse, screamt) pentru a evalua prolapsul sau IU Examenul cu valve sau speculum Permite examinarea: o poriunii vaginale a colului uterin o pereilor vaginali Se vor stabili urmtoarele aspecte: o situaia i orientarea colului: De regul n planul medio sagital al vaginului Deviat spre dreapta sau stnga Cnd uterul este anteversat colul se va orienta n fundul de sac posterior Cnd uterul este retroversat colul va fi orientat n fundul de sac vaginal anterior o forma i mrimea colului: Conic la nulipar Cilindric sau bivalv la multipar Uneori buza anterioar poate fi alungit = colul tapiroid Hipertrofia colului o aspectul OCE Punctiform la nulipar n font transversal la multipar Uneori cicatrici comisurale o aspectul mucoasei exocolului o prezena unor secreii patologice o existena unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraii, chisturi Naboth, polipi, tumori o prezena i aspectul glerei cervicale o scurgerile de secreii patologice la nivelul OCE

38

 n timpul retragerii progresive a valvelor se vor examina pereii vaginali: o malformaii vaginale: vagin dublu, septuri, stricturi o tergerea fundurilor de sac vaginale la femeile n vrst o troficitatea mucoasei vaginale o coloraia mucoasei vaginale o leziuni traumatice recente o existena i caracterele leucoreei o prezena sngelui n vagin o tumorile vaginale o fistulele vagino perineale, urinare sau rectovaginale o prolabarea pereilor vaginali Tueul vaginal Se realizeaz combinat cu palparea abdominal Colul uterin Situaia i orientarea Consistena: o la femeia negravid ferm, elastic o n caz de fibrom al colului dur o la femeia gravid ramolit Forma Dimensiunile Corpul uterin Direcia: o anteversie flexie o retroversieflexie se va ncerca redresarea corpului uterin, care nu reuete n caz de aderena evidente Situaia: o n planul medio sagital, sub planul strmtorii superioare o laterodeviat dreapta sau stnga Forma: o piriforme o deformat n cazul fibromului uterin Mrimea : o este apreciat cu uurin prin examenul bimanual n uterul anteversat, i mai dificil n cazul uterului retroversat, care n general apare mai mare la TV o pentru a exprima mrimea uterului o comparm cu uterul gravid pentru o anumit vrst gestaional o o tumor uterin poate fi : voluminoas dac atinge nivelul cicatricii ombilicale gigant cnd depete nivelul cicatricii ombilicale Consistena o uterul negravid ferm, elastic o fibromul uterin dur o cancerul endometrial sczut Mobilitatea uterul normal este un organ mobil n plan medio sagital sau lateral Sensibilitatea o uterul normal este nedureros o uterul poate fi dureros n: procesele inflamatorii, endometrite, abcesul uterin Anexele

39

 Se vor cuta anexele prin palpare bimanual n fundurile de sac vaginale laterale, nspre pereii excavaiei n mod normal nu se palpeaz dect ovarele, de dimensiunea unor migdale Dac decelm o formaiune tumoral situat lateral fa de uter va trebui s precizm dac aceasta este de origine anexial sau ine de corpul uterin o ntre o mas anexial i corpul uterin se interpune n mod clasic un an de delimitare o n cazul unei formaiuni uterine, acest an nu exist, iar aceast formaiune se mobilizeaz o dat cu mobilizarea colului uterin Precizarea caracterelor palpatorii n cazul unei formaiuni anexiale: o Forma: tumorile ovariene chistice sau solide sunt rotunde sau ovalare formaiunile inflamatorii sunt alungite o Consistena: renitent n tumorile chistice dur n tumorile solide fluctuent n abcesele tubo ovariene o Mobilitatea: prezent n tumorile benigne redus n tumorile maligne, sau procesele inflamatorii pelvine o Sensibilitatea: tumorile ovariene sunt nedureroase tumorile inflamatorii anexiale sunt dureroase tumorile ovariene torsionate sunt dureroase o Dimensiunea Fundurile de sac vaginale n mod normal sunt suple, largi, nedureroase Scurtate n cazul proceselor inflamatorii Bombarea fundului de sac Douglas n cazul coleciilor pelvine mpstarea n procesele inflamatorii parametriale Senzaia de crepitaie n hematocelul pelvin Sensibilitatea n procesele inflamatorii, n procesele congestive, SEU Tueul rectal La persoanele virgo permite explorarea clinic a organelor genitale interne Pentru a aprecia extensia cancerului de col uterin i ncadrarea stadial clinic Extensia spre peretele rectului a unor procese maligne genitale Combinat cu palparea abdominal poate aprecia uterul retroversat sau o formaiune situat n fundul de sac Douglas Aprecierea strii morfofuncionale a centrului tendinos al perineului n caz de rectocel Combinarea TR cu TV Examenul ginecologic n perioada infantil Examen clinic general Se vor nota tulburrile de cretere sau fenomenele de intersexualitate Examenul clinic al snilor Se va realiza inspecia i palparea urmrind: o gradul de dezvoltare o anomalii congenitale: numerice, de form, volum

40

o prezena unor traumatisme, inflamaii o prezena tumorilor Examenul abdomenului Deformri n caz de tumori voluminoase Decelarea unor tumori Durerea Examenul ginecologic Inspecia o prezena unor malformaii o gradul de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare o modificri inflamatorii o prezena unor tumori o prelevarea cu pipeta a unor secreii patologice Examinarea vestibulului vaginal dup ndeprtarea labiilor o se vor repera orificiile uretral i himenal o membrana himenal bombeaz n cursul efortului de tuse o se vor semnala anomaliile himenale, n special imperforaia Explorarea vaginului: o este posibil dup 9 ani n prezena unui himen inelar, foarte elastic o se practic doar cu indexul o se pot utiliza specule de dimensiuni reduse sau vaginoscopul Tueul rectal: o se poate realiza dup vrsta de 3 ani, combinat cu palparea abdominal o vezica urinar i rectul vor fi golite n prealabil o se pot evidenia tumorile uterine, procesele anexiale inflamatorii, corpii strini intravaginali

FIZIOLOGIA TRAVALIULUI Definiia naterii Naterea poate fi o Prematur o La termen o Cu termen depit o Spontan o Indus Determinismul travaliului Mecanismul declanrii travaliului incomplet elucidat Prima teorie Csapo muchiul uterin este intrinsec activ - implicarea progesteronului Teoria Caldeyro Barcia muchiul uterin este intrinsec inactiv implicarea ocitocinei Intervin numeroi factori, care variaz ca pondere de la o gravid la alta o Factori imunologi respingerea oului o Factori biochimici creterea concentraiei de actin i miozin i a depozitelor de glicogen sub influena estrogenilor o Factori mecanici distensia uterului

41

o Factori hemodinamici hipoxie decidual stimularea sintezei Pg o Factori hormonali Uterotropine ( care favorizeaz relaxarea fibrei musculare uterine) progesteron, hCG, CRH, relaxina Uterotonine ( care stimuleaz CU ) ocitocina, endotelina-1, Pg Elementele hormonale cele mai importante sunt de origine matern: ocitocina, Pg de origine placentar: estrogenii, progesteronul de origine fetal: hormonii suprarenalieni, ocitocina o Factorii cronobiologici prin funcionalitatea ciclic a zonei H-h, un bioritm circadian secreia crescut de ocitocin dup miezul nopii o Factori inflamatori producerea de mediatori ai procesului inflamator Pg, citokine, endotelina-1 o Factori psihici Fenomenele uterine legate de natere sunt mprite n 4 faze Faza 0 de linite miometrial o musculatura uterin este linitit o colul este rigid, nchis o dureaz pn la 36 38 SA Se realizeaz printr-o activitate cooperant care determin o inhibarea responsivitii contractile a fibrei miometriale o limitarea accesibilitii uterotoninelor la miometru o limitarea sever a propagrii semnalelor contractile Faza 1 de activare a miometrului pregtirea uterului pentru travaliu: o nmuierea, coacerea colului o creterea receptorilor ocitocinei ( Ro ) o creterea numrului i mrimii canalelor transmembranare Gap Jonction o creterea responsivitii contractile la aciunea uterotoninelor Faza 2 de stimulare a travaliului sub efectul uterotoninelor se iniiaz activitatea contractil a miometrului, dilatarea colului, expulzia ftului i anexelor Faza 3- a pueperiului are loc involuia uterului i restabilirea fertilitii Fenomenele de baz ale naterii La realizarea actului naterii particip urmtorii factori o fora contracia uterin i a musculaturii abdominale o rezistena bazinul osos, colul, bazinul moale o mobilul ftul i anexele Fenomenele active ale naterii Contracia uterin Biochimia CU rezult prin alunecarea filamentelor de actin i miozin o formarea legturilor actin-miozin necesit energie furnizat de hidroliza ATP o n biochimia CU intervin substane minerale: Na, K, Ca, Mg substane organice: lipide, glucide compui azotici neproteici: creatinina, fosfocreatinina, ATP, baze purinice, acid uric, nucleotide proteine fundamentale: actina, miozina, tropomiozina proteine reglatoare troponina 42

 Biofizica CU fibra muscular uterin poate fi considerat ca un condensator cu o diferen de potenial de o parte i de alta a membranei o potenial de repaus = 25-30 mV o potenial de aciune = 75 mV = potenialul de Na Locul de origine al CU o oricare fibr muscular poate deveni centru de stimulare viteza de transmitere = 1-2 cm/sec o pace-maker-ul n zona coarnelor uterine Reglarea CU o Controlul hormonal Estrogenii stimuleaz sinteza proteinelor contractile creterea excitabilitii Progesteronul crete legturile Ca ATP. Scderea Ca+ intracelular relaxarea muscular Ocitocina declaneaz CU o Controlul nervos eliberarea la distan a neurotransmitorilor Simpaticul acioneaz prin etareceptori ( inhibitori ) Alfareceptori ( excitatori ) Caracterele CU n cursul travaliului 1. CU sunt dureroase. Durerea are dou componente durerea real durerea supraadugat 2. CU sunt intermitente, ritmice 3. CU sunt involuntare 4. CU sunt energice n repaus = 20-40 mmHg n CU = 100 mmHg Activitatea uterin se exprim n Uniti Montevideo ( UM ) nregistrarea grafic a CU permite individualizarea a dou faze o partea ascendent o o faz de cumulare contracie relaxare Contraciile musculaturii abdominale Apar n expulzie Senzaia de screamt Sunt voluntare = presa abdominal Fenomenele pasive ale naterii sunt efectele fenomenelor active asupra o segmentului inferior i colului uterin o membranelor ovulare o vaginului, vulvei, perineului o mecanismului de progresiune a ftului o modificrilor plastice ale ftului Efectele asupra segmentului i a colului uterin Istmul uterin devine segment inferior prin alunecarea n sus spre corpul uterin a fibrelor musculare uterine de la nivelul istmului Scurtarea i tergerea colului canalul cervico-segmentar Braune Demerlin consider c fibrele musculare longitudinale exercit traciuni asupra fibrelor circulare

43

 tergerea i dilatarea colului o ramolire prealabil o presiunea pungii amniotice sau a prezentaiei Structurile cervicale sunt supuse unei distensii prin traciunea centrifug exercitat de CU asupra colului tergerea colului prin distensia OCI i prin includerea sa n segmentul inferior, apoi dilatarea OCE orificiu uterin Fenomenele descrise apar concomitent la multipare Teoriile care explic dilatarea colului evideniaz rolul CU, ca factor de tensiune n membrana elastic muscular i de cretere a presiunii intrauterine Dilataia dureaz n medie 12 ore la primipare i 6 ore la multipare Formarea pungii apelor i ruperea ei Membranele bombeaz n aria colului n prima faz se elimin dopul gelatinos, ulterior LA care se revars prin spaiile libere ale polului inferior al oului punga apelor Este format din membrane i LA Aspecte ale pungii apelor Punga apelor se poate rupe o normal ( tempestiv ) o prematur o precoce o artificial Rolul pungii apelor o protector antimicrobian o protector al ftului o excitomotor produce reflex CU o dilatare mecanic Ampliaia vaginului, perineului, vulvei Se realizeaz sub efectul fenomenelor active Prezentaia coboar pn la planeul pelvin, urmnd direcia de angajare axul ombilico-coccigian Se realizeaz o micare de dute-vino a prezentaiei pregtirea perineului Efectele asupra progresiunii ftului mecanismul naterii

MECANISMUL NATERII Se refer la o serie de schimbri n poziia i atitudinea ftului n timp ce traverseaz excavaia pelvin o Timpii principali: angajarea, coborrea, degajarea o Timpi secundari Ftul este compus din trei segmente: cap, trunchi, pelvis, care execut cte o micare independent, compus din timpi principali i timpi secundari Angajarea Depirea planului SS de ctre circumferina mare a craniului fetal Se realizeaz cu ajutorul a doi timpi secundari:

44

Micarea de orientare Ftul se aeaz cu diametrul su cel mai mare ( occipito-frontal ) n diametrul transvers sau n diametrul oblic a SS Micarea de flexie Diametrul occipito-frontal trebuie s se micoreze micare de flexie Occiputul coboar, fruntea se ridic ( prin apropierea brbiei de stern ) diametrul occipito-frontal este nlocuit cu diametrul suboccipito-frontal ( 10,5 cm ) printr-o flexie uoar, apoi cu diametrul suboccipito-bregmatic ( 9,5 cm ) Angajarea o sinclitic o asinclitic anterior posterior Condiia angajarii Semnele clinice ale angajarii o palparea o TV - Farabeuf 2 staia 0 Coborrea Prezentaia parcurge distana SSSI Intervin dou micri complementare o Rotaia intern ( intra-pelvin ) o Micarea de flexie care se accentueaz Prezentaia aduce sutura sagital n diametrul cocci-subpubian Varietate de poziie anterioar rotaie mic = 45 ( 1/8 cerc ) Varietate de poziie posterioar rotaie mare = 135 ( 3/8 cerc ) n timpul coborrii prezentaia efectueaz o dubl rotaie intrapelvin (micare de tirbuon) o schimb axul de orientare, care din oblic devine antero-posterior o schimb axul de progresiune, care urmeaz o curb paralel cu concavitatea sacrat Semnele clinice ale coborrii o Inspecia - bombarea perineului posterior o Ascultaia o TV Degajarea Reprezint trecerea circumferinei mari a craniului mai nti prin S.I., apoi prin fanta anteroposterioar a muchilor ridictori anali, i prin orificiul vulvo-vaginal Cnd coborrea este terminat prezentaia se afl la nivelul S.I. i ia contact cu planeul perineal Sub influena CU, regiunea frontal a craniului se aplic pe coccis i pe perineul posterior, iar occipitul napoia simfizei pubiene Rezistena cocci-perineal accentueaz flexia craniului

45

 Dup ce sub-occipitul ( ceafa ) a luat punct de sprijin sub simfiz craniul este pregtit pentru degajarea propriu-zis Micrile complementare Deflexiunea ( extensia ) Ceafa ia punct fix sub simfiz i se degaj succesiv: bregma, fruntea, faa, brbia Se realizeaz ntinderea perineului i se produce deschiderea orificiului vulvo-vaginal Simultan se produc angajarea i coborrea umerilor Dup degajarea craniului se produce rotaia intern a umerilor Restituia Dup degajare craniul se roteaz n poziia relativ a umerilor Rotaia extern Descinderea continu i rotaia intern a umerilor, aduce occiputul la coapsa stng Cnd rotaia extern este terminat, apare umrul anterior sub simfiz, unde ia punct fix. Umrul posterior apare la comisura posterioar i se degaj. Ulterior trunchiul este expulzat rapid Naterea pelvisului urmeaz aceeai timpi: angajare, coborrea, degajarea DESFURAREA CLINIC A TRAVALIULUI Travaliul ( naterea ) creterea progresiv n frecven, durat i intensitate a CU Este necesar dezvoltarea unei fore care s fac s dispar canalul cervical, iar orificiul uterin s se dilate pn la 10 cm, i s permit expulzia ftului Travaliu starea n care muchiul uterin ncepe s se contracte ritmic, exercite presiunii asupra coninutului su, cu modificri consecutive asupra colului Diagnosticul travaliului Travaliu declanat - CU care se succed la un interval de sub 10 minute, cu tendin de a avea o intensitate din ce n ce mai mare, de a surveni la intervale din ce n ce mai reduse, cu modificri consecutive ale colului Simptomele premonitorii IFU coboar Colul uterin ramolit CU de intensitate sczut, scurte Simptomele i semnele travaliului adevrat CU cresc n intensitate i se succed la intervale din ce n ce mai scurte o la sfritul travaliului CU dezvolt o presiune de 100 120 mmHg o tonusul uterin presiune = 10 mmHg Eliminarea dopului gelatinos Ruptura spontan a membranelor tergerea i dilatarea colului uterin Falsul travaliu CU neregulate, de intensitate redus, fr tendin de evolutivitate i fr modificri ale colului Simptomele cedeaz la antispastice 46

Perioadele clinice ale naterii Naterea poate fi o eutocic ( fiziologic ) o distocic ( patologic ) o spontan o provocat o prin operaie cezarian o la termen o prematur o postmatur Perioadele clinice ale naterii o Perioada de dilatare o Perioada de expulzie a ftului o Perioada de expulzie a placentei delivrena o Postpartumul imediat Perioada de dilatare ncepe cnd travaliul este declanat, pn la dilataie complet i prezentaia cobort ntre cele dou extreme ale dilataiei ( de la 1 cm la 10 cm ) se succed o serie de faze intermediare de dilataie variabil Friedman mparte naterea n trei faze funcionale o Faza de laten ca i o etap pregtitoare a travaliului o Faza activ etapa de dilataie activ a travaliului o Etapa pelvian a travaliului Faza latent Intervalul de timp ntre debutul CU regulate i apariia unei dilataii de 2 cm Dureaz maxim 20 ore la primipare i 14 ore la multipare, cu o medie de 8 ore, respectiv 5 ore CU dezvolt o presiune intrauterin de 20 - 30 mmHg Faza activ ( etapa de dilataie ) Dureaz n medie 3 ore la primipare i 2 ore la multipare Se mparte n o faza de acceleraie pn la o dilataie de 4-5 cm, n care viteza de dilataie este de 1,2 cm / or la primipare i 1,5 cm/or la multipare o faza de maxim eficien ( panta maxim ) pn la o dilataie de 9 cm viteza dilataiei 3,5 cm/or la primipare i 5,7 cm/or la multipare o faza de deceleraie ntre 9 cm i 10 cm dilataia i ncetinete ritmul = 1 cm/or la primipare i 2 cm/or la multipare Etapa pelvian Debuteaz odat cu faza de deceleraie Durata medie = sub 3 ore la primipare i 1 or la multipare Progresiunea prezentaiei = 1 cm/or la primipare i 2 cm/or la multipare

47

 n perioada de dilatare se realizeaz primii timpi ai mecanismului naterii: angajarea i coborrea La finalul acestei perioade CU sunt din ce n ce mai frecvente i mai intense, aprnd senzaia de screamt Dureaz n medie 10-12 ore la primipare i 6-8 ore la multipare Perioada de expulzie a ftului CU cresc n intensitate ( 100 120 mm Hg ) i se succed la 2-3 minute, dureaz 60-90 secunde Reprezint faza activ a naterii n aceast perioad se realizeaz degajarea Intervine i presa musculaturii abdominale Influena CU asupra ftului n timpul CU se constat o scdere a PO2 i o cretere a PCO2, care determin o adaptare a ftului n travaliu: o Repetarea CU la 3 minute, cu durat de 45-60 sec, nu afecteaz ftul normal o CU prea intense, prea dese pot afecta un ft sntos, afectnd circulaia interviloas o Cnd exist un grad de insuficien placentar, poate avea loc o hipoxie, chiar n timpul CU normale o Un ft fragil, hipotrofic, fr rezerve de glucoz, va suporta dificil CU Dac membranele sunt intacte, presiunea rezultat din CU nu se transmite direct ftului sau CO Dup ruperea membranelor presiunea care se aplic asupra craniului fetal, poate depi de 23 ori presiunea intrauterin, iar CO poate fi compresat Influena mamei asupra ftului Eforturile musculare antreneaz o acidoz, care se transmite ftului Eforturile respiratorii: o Hiperventilaia n timpul CU produce o alcaloz respiratorie o n timpul expulziei eforturile de presiune cu glota nchis, cresc PCO2 i acidoza respiratorie se suprapune acidozei metabolice Perturbrile hemodinamice o Decubitul dorsal o CU puternice i eforturile expulzive o Hipotensiunea arterial o Hemoragia matern Durerea i anxietatea cresc secreia de cortizol i catecolamine vasoconstricie Medicamentele: barbituricele, protoxidul de azot, anestezicele epidurale pot deprima centrii respiratori fetali, sau influena miocardul SUPRAVEGHEREA I CONDUITA N TRAVALIU

Parametrii partogramei apreciai la un interval de o or Conduita n perioada de dilataie

48

Starea general a mamei Caracterele CU o frecvena n 10 minute o durata n secunde o intensitate o ritm Dinamica n exces Dinamica insuficient Starea ftului Dilataia colului Progresiunea prezentaiei Starea membranelor i aspectul LA Conduita n perioada de expulzie Perioada de expulzie ncepe cnd: o dilatarea este complet o prezentaia este cobort i rotat o membranele sunt rupte o gravida are senzaie de screamt Participare activ a medicului i a pacientei Supravegherea are ca scop o dirijarea eforturilor expulzive o controlul intensitii CU o verificarea strii ftului o diminuarea rezistenei vulvo-perineale o limitarea expulziei la un timp de 30 minute Pacienta este aezat n poziie obstetrical, se va goli vezica urinar, se va dezinfecta regiunea vulvo-perineal Materiale necesare asistenei la natere Controlarea eforturilor expulzive ale pacientei. Pentru a fi eficiente acestea trebuie s respecte urmtoarele condiii: o s fie sincrone cu CU o dup inspiraie profund, cu glota nchis o s menin efortul expulziv ct mai mult Eforturile de screamt vor produce modificri n regiunea vulvo-perineo-anal: o deschiderea orificiului anal o distensia perineului posterior o deschiderea fantei vulvare, care devine orizontal,apoi circular Cnd se dorete meninerea integritii perineului se dirijeaz distensia acesteia: o manevra de aprare a perineului o manevra de meninere a flectrii craniului o manevra de ajutare a degajrii craniului prin apsarea napoia orificiului anal Dilatarea manual a vulvei i vaginului Conduita n expulzie are n vedere: o administrarea de PO o urmrirea BCF o combaterea durerii

49

NATEREA N PREZENTAIA CRANIAN FLECTAT Incidena 95% Diagnostic Ftul intr n pelvis n OTS ( 40% ) i OTD 20% Palparea Leopold TV o decelarea prezentaiei craniene o raportul prezentaiei cu S.S. o direcia suturii sagitale o situaia fontanelei mici o situaia suturii sagitale n raport cu pubele i sacrul Ascultarea BCF Naterea capului Timpii principali i secundari Supravegherea progresiunii capului Subocciputul ia punct de sprijin sub simfiz n jurul creia va pivota Meninerea i accentuarea flexiei, aprarea perineului Secionarea profilactic a perineului n timp ce apar semnele precursoare ale rupturii La degajarea capului se aspir secreiile fetale oro-nazale Se verific dac exist circulare de CO Naterea umerilor Poziia umerilor dup degajarea capului Rotaia extern a capului rotaia intern a umerilor Naterea umrului anterior traciune n jos Ulterior simultan cu un efort de screamt se ridic capul pentru a se degaja umrul posterior Naterea trunchiului i a membrelor inferioare ngrijirile imediate acordate nou nscutului Dezobstruarea cilor respiratorii Pensarea i secionarea CO Ligatura CO Profilaxia oftalmiei gonococice Aprecierea strii nou nscutului scorul Apgar: o respiraia o coloraia o activitatea cardiac o tonusul o reflexele Verificarea strii de sntate a nou-nscutului Cntrirea i msurarea nfarea Notarea numelui 50

Naterea n varietile occipito posterioare OIDP, OISP 30% din totalul prezentaiilor craniene cu occiputul Flectarea craniului nu este optim Particularitile travaliului: o travaliul este mai lung, demareaz greu o CU apar ca dureri lombare, dificil de tolerat o Dilatarea colului dificil edem o Angajarea este dificil o Coborrea este dificil cnd capul ia contact cu muchii ridictori anali,acesta va realiza o rotaie mare de 135 OP sau o rotaie mic de 45 OS o Uneori este necesar PO o Expulzia va fi uoar n OP i dificil n OS o Epiziotomia Examenul clinic: o mai frecvent OIDP, mai rar OISP o spatele orientat mai ales la dreapta o TV sutura sargital n diametrul oblic ( stg. ) fontanela mare la extremitatea anterioar a acestei suturi fontanela mic i occiputul nu sunt decelate dect prin TV profund

NATEREA N PREZENTAIILE CRANIENE DEFLECTATE Deflectarea se datorete jocului forelor care acioneaz prghia cu brae inegale Prezentaiile sunt deflectate n raport cu: o corpul ftului o axul bazinului Cauze mpiedic acomodarea ftului la S.S. Cauze materne Cauze fetale Cauze anexiale Forme clinice Deflexiunea complet Deflexiunea incomplet Prezentaia deflectat primitiv atitudine a capului n deflexiune Prezentaia deflectat secundar

Prezentaia bregmatic

51

 Incidena = 0,04 1,33 % Diagnostic Se stabilete n cursul travaliului TV fontanela mare n centrul excavaiei. Urmnd sutura sagital nu se palpeaz fontanela mic la polul occipital, iar de partea opus se regsesc bosele frontale Diametrul de angajare occipitofrontal = 11,5 12 cm Punctul de reper de pe prezentaie este fruntea ( F ) FISA, FISP, FIDA, FIDP, FIDS, FP, FS Mecanismul naterii Angajarea se face ntr-un diametru oblic, producndu-se fenomene plastice aspect cilindric al capului Coborrea i rotaia intern sunt laborioase FP, respectiv OS. Degajarea: o se realizeaz n 92% n OS o anul nazofrontal ia punct fix sub simfiz i servete ca pivot pentru capul care se flecteaz pentru a se degaja vor aprea la orificiul vulvar fontanela mare, bosele frontale, bosele parietale, occiputul o urmeaz un al doilea timp de deflectare, regiunea suboccipital aprnd la comisura posterioar a vulvei se degaj faa o uneori craniul nu roteaz degajarea se realizeaz n diametrul oblic sau transvers Evoluia naterii este prelungit Conduita obstetrical proba de travaliu Prezentaia frontal Incidena = 0,087 0,26% Diagnostic TV n centrul excavaiei se palpeaz fruntea cu sutura metopic, care spre o extremitate conduce la nas i arcadele orbitale, iar de partea opus la fontanela mare Diametrul de angajare occipito-mentonier = 13,5 cm naterea pe cale vaginal a unui ft cu G normal, fiind imposibil Punctul de reper al prezentaiei nasul ( N ) NISA, NISP, NIDA, NIDP, NIDT, NIST, NP, NS Macanismul naterii Angajarea o n diametrul transvers sau n diametrul oblic o diametrul occipito-mentonier este redus prin nclecarea sau deformarea oaselor craniene craniul ia form de con maxilarul inferior se deprteaz i este mpins spre stern, gura este deschis Coborrea i rotaia intern dificile NP Degajarea o micri de flectare i deflectare o punctul fix pe care se sprijin craniul este maxilarul superior i astfel apar la vulv succesiv: nasul, fruntea, bregma, occiputul, subocciputul. Din acest moment subocciputul ia punct de sprijin pe comisura vulvar, capul se deflecteaz degajnduse: nasul, gura, mentonul

52

Conduita obstetrical De obicei operaie cezarian Ft mai mic proba de travaliu Prezentaia facial Incidena = 0,08- 0,54% Diagnostic pozitiv Palparea o prezentaie cranian, cu o proeminen convex care este occiputul, iar deasupra zonei occipitale se palpeaz o depresiune unghiular semnul loviturii de secure Budin o n partea opus se palpeaz mandibula TV: o n centrul excavaiei bosele frontale, globii oculari i orificiul bucal o ntr-o parte se palpeaz brbia, iar n cealalt parte fontanela mare o prezena bosei mpiedic diagnosticul nasul i marginile alveolare nu se deformeaz Ascultaia Diametrul de angajare submentobregmatic = 9,5 cm Punctul de reper mentonul ( M ) MISA, MIDA, MISP, MIDP, MIST, MIDT, MP, MS Diagnostic diferenial Prezentaia frontal Prezentaia pelvian Anencefalia Mecanismul naterii Natere dificil, prelungit Angajarea o orientarea prezentaiei cu diametrul sincipito-mentonier ( 13,5 cm ) ntr-un diametru oblic o deflectare complet craniul se solidarizeaz cu spatele frontal o prezentaia ajunge n planul S.S., dar progresiunea este oprit pentru c solidarizarea capului cu spatele fetal aduce la S.S. diametrul presternosincipital ( 13,5 cm ), care nu se poate angaja Coborrea o nu se poate produce dect dac se realizeaz o desolidarizare a occiputului i trunchiului, care se poate face printr-o micare de flexie a capului, care este posibil doar dac mentonul roteaz anterior n MP Degajarea o Se realizeaz prin flexie progresiv a capului, sprijinit de mentonul fixat sub simfiz o Capul se degaj cu faa n sus, aprnd la vulv succesiv: gura, nasul, fruntea i calota cranian o Dac rotaia se realizeaz n MS, craniul se blocheaz, neputnd evolua naterea pe cale vaginal, prin inclavarea feei Conduita obstetrical Supravegherea atent a travaliului Cnd progresiunea prezentaiei nu este optim naterea prin operaie cezarian Cnd se realizeaz angajarea i rotaia n MP naterea poate evolua pe cale vaginal Nou nscutul are un aspect caracteristic bosa serosanguin realizeaz o tumefiere violacee a buzelor, nasului, obrajilor. Capul rmne n atitudine deflectat cteva zile dup natere

53

NATEREA N PREZENTAIE PELVIAN Prezentaie la limita eutocic distocic Mortalitatea fetal este de 4 ori mai mare n naterea pe cale vaginal, comparativ cu prezentaia cranian Inciden = 3-4% Forme clinice P.p. complet = 1/3 P.p decomplet = 2/3 o modul feselor o modul genunchilor o modul picioarelor Poziii i varieti de poziii SISA, SIDP, SIDA, SISP, SP, SS Etiologie Factori care mpiedic culbuta: o Cauze materne o Cauze fetale o Cauze anexiale Diagnostic pozitiv n timpul sarcinii Anamnestic Inspecie Palparea Ascultaia TV n travaliu TV o p.p. decomplet o p.p. complet Dup ruperea membranelor eliminare de meconiu Diagnostic paraclinic Examenul ecografic Diagnostic diferenial

54

Prezentaia cranian cu bos serosanguin Prezentaia cranian cu prociden de membru inferior Prezentaia facial Prezentaia umeral

Mecanismul naterii Perioada de dilatare este mai lung cauze Naterea respect mecanismul naterii, dar prezint particularitatea faptului c ultimul se va angaja craniul fetal Solidarizarea capului, braelor, trunchiului este esenial Diametre fetale implicate:bitrohanterian,biacromial, biparietal Naterea umerilor Timpul I Angajarea o Cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic n care s-a angajat diametrul bitrohanterian ( mecanism asociat ) sau n diametrul opus ( mecanism disociat ) Timpul II Coborrea o Rotaia intern diametrul biacromial n diametrul antero-posterior al S.I. Timpul III Degajarea o Umrul anterior ajunge sub simfiz i datorit micrii de inflexiune a trunchiului n jurul arcului pubian, umrul posterior se degaj la nivelul comisurii posterioare Naterea capului este cel mai dificil moment Timpul I Angajarea o Craniul flectat se angajeaz cu diametrul biparietal n acelai diametru oblic cu al umerilor, iar diametrul suboccipito-bregmatic se va orienta n cellalt diametru Timpul II Coborrea i rotaia intern va coincide cu rotaia extrapelvin a umerilor o La S.I. occiputul va ajunge sub simfiz iar sutura sagital n diametrul anteroposterior al S.I. Timpul III Degajarea o Subocciputul ia punct fix sub simfiz i printr-o micare de deflexiune se vor nate: brbia, gura, nasul, fruntea, bregma, occiputul Este important rotaia spatelui nainte Conduita obstetrical Bilan obstetrical care va ine cont de: o vrst, paritate o talia pacientei o greutatea ftului o starea bazinului o starea prilor moi Versiunea extern Sub control ecografic i tocoliz Momentul ideal 35-36 SA Riscuri: o DPPNI, compresiunea CO Contraindicaii: o uter malformat o uter cicatricial

55

o placenta praevia o circulare CO o RPM o HTA Naterea prin operaie cezarian Indicaii: o anomalii ale bazinului osos o uter cicatricial o tumori praevia o placenta praevia o boli asociate sarcinii o RPM o Prematuritatea o Fei mari peste 3500 g o Primipare n vrst o Suferina fetal o Prolabare CO Naterea pe cale vaginal Presupune: o Bazin osos normal o Sarcina peste 36 SA o G fetal estimat 2500 3500 g o Dinamic uterin adecvat o Craniu flectat o Progresiunea dilataiei o Monitorizarea strii fetale Condiii pentru expulzie: o Dilataie complet o Prezentaia n contact cu perineul o Eforturi expulzive sincrone CU o CU eficiente PO o Epiziotomie o Absena oricrei manevre pn la apariia unghiului omoplatului la vulv o Anestezist + pediatru o Ruperea artificial a membranelor doar la dilatare complet o Ascultarea BCF la 10 minute Metode i manevre ale asistenei la natere Abstinena total = naterea spontan metoda Vermelin. Pelvisul coboar, perineul bombeaz, oldul anterior ncepe s se degaje i n acest moment se face epiziotomia Spatele se roteaz nainte Cnd se degaj abdomenul se face ansa de CO Umerii se degaj n diametrul transvers Expresia abdominal asupra FU, accelereaz expulzia craniului, favoriznd n acelai timp flexia acestuia Ajutorul manual Bracht Susinerea ftului, pn la naterea umerilor n diametrul transvers

56

 Priza pe pelvis, se ridic ftul ctre abdomenul mamei, ncurbndu-se n jurul simfizei pubiene, pentru a degaja capul Un ajutor apas deasupra simfizei pubiene, pentru a mpiedica deflectarea capului Manevra ovianov Extragerea capului din urm manevra Mauriceau Pinard Poziia ftului pe antebraul medicului Flectarea capului Cnd occiputul ajunge sub simfiz, ftul este ridicat pivotnd n jurul simfizei pubiene, degajnd succesiv: mentonul, gura, nasul, fruntea, occiputul Ajutorul apas continuu suprasimfizar Distocii ale naterii Distocii n perioada de dilataie Anomalii de dilataie PO Proba naterii sau proba colului Prolabarea CO SFA Distocii n perioada de expulzie Ridicarea braelor pe lng craniu poate bloca progresiunea capului. Degajarea braelor prin manevra Pajot degaj nti umrul posterior Degajarea braelor prin manevra Mller, degaj nti umrul anterior Retenia capului n excavaie manevra Mauriceau Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian Traumatismul fetal o Aspirarea LA prin reflex de respiraie, declanat prin compresiunea CO Momente de anoxie prin compresiunea CO sau retenia capului Mortalitatea fetal 3-5% Morbiditatea fetal 5-10% AEZAREA TRANSVERS

Definiie Aezare distocic Inciden : o 0,3 0,5% n sarcinile monofetale o 10% n sarcinile gemelare

Poziii, varieti de poziii Punctul de reper- acromionul ( A ) AIS a UD AID a UD AIS a US AID a UD Conform colii germane: 57

CIS DA CID DA Etiologie

CIS DP CID DP

Cauze materne Cauze fetale i anexiale Diagnostic pozitiv Anamneza jen n fosa iliac n care se afl capul Inspecia. Palparea: o FU o Segmentul inferior o Polii fetali o Spatele i prile o mici fetale Ascultaie TV Examenul ecografic Diagnostic diferenial Prezentaia pelvian complet Prezentaia cranian cu prociden sau prolabare de membru superior Conduit n sarcin i travaliu Operaia cezarian RPM operaie cezarian Versiunea extern condiii o multipare n afara travaliului o sarcina unic o membrane ntregi o ft uor mobilizabil o monitorizarea BCF Naterea spontan excepional o Naterea prin desfurare o Naterea prin conduplicaio corpore Naterea prin versiune intern, urmat de marea extracie pelvin Pronostic Matern RPM, ruptura uterin, infecii Fetal prematuritatea, traumatismul obstetrical

SARCINA MULTIPL

58

 Definiie Clasificare: o sarcina gemelar 1% o sarcina tripl 1/8000 nateri o sarcina cvadrupl 1/400000 nateri Incidena crete Etiologie Sarcina gemelar dizigotic ( 2/3 ) fecundarea a dou ovule separate: o Superfetaia o Superfecundaia Sarcina gemelar monozigotic (1/3) fecundarea unui singur ovul. Tipul de sarcin monozigotic (cte pungi amniotice, cte placente) depinde de perioada n care se divide zigotul: o n primele 72 ore de la fecundaie = sarcina monozigotic bicorial, biamniotic (32%). o n primele 4-8 zile sarcina monozigotic - monocorial biamniotic ( 66% ) sarcina monozigotic - monocorial monoamniotic ( 2% ) dup ziua a 8-a (n stadiul de disc embrionar) gemenii conjugai siamezi. Posibili factori etiologici implicai: ereditatea factori endocrini Morfologia sarcinii gemelare dizigotice Placenta dou placente, fr anastomoze Membranele fiecare ft are un sac format din 3 membrane CO LA Feii

Morfologia sarcinii gemelare monozigotice Placenta existena anastomozelor Membranele CO LA Feii sindromul transfuzat transfuzor

Diagnostic pozitiv Anamneza Inspecie

59

Palpare Ascultaia TV Examenul ecografic Dozarea HCG, HPL, FP

Diagnostic diferenial Sarcina monofetal cu ft macrosan Polihidramiosul Complicaiile i riscurile sarcinii gemelare Efort matern adaptativ Preeclampsia Anemia feripriv Polihidramiosul Prematuritatea Sindromul transfuzat transfuzor ICIU MFIU Placenta praevia Hemoragii n delivren i perioada a IV-a

Conduita Obiective: o Prevenirea NP o Identificarea SF o Evitarea traumatismului o Acordarea ngrijirilor n.n. Monitorizarea evoluiei sarcinii: o Diet suplimentar o Repaus prelungit o Medicaia antispastic, tocolitic Naterea evolueaz n patru etape: 1. Naterea primului ft 2. Faza de remisiune hipoxia celui de al doilea ft 5-15 minute 3. Naterea celui de al doilea ft 4. Delivrena Complicaiile naterii Acroarea Coliziunea Compacia Impacia Prolabarea CO Prolabarea de membre 60

Indicaiile operaiei cezariene Aezarea transvers a primului ft Primul ft n prezentaie pelvian, al doilea n prezentaie cranian Distocie dinamic, refractar la Po SFA Prolabare de CO Placenta praevia Distocia de angajare Uter cicatricial PERIOADA A III-A A NATERII. DELIVRENA Definiie Eliminarea anexelor fetale Dup naterea ftului, uterul este format din dou pri distincte: o una superioar ( corporeal ) o una inferioar ( canalul cervico-segmentar ) Fiziologia delivrenei Dezlipirea i expulzia placentei poate fi: o spontan o natural o dirijat o artificial Patogenie Faza de decolare Retracia uterului fenomen pasiv Contracia uterului dezechilibru ntre volumul uterului i placent Clivajul mucoasei sinusurile venoase se deschid i determin focare hemoragice HR decolarea placentei Exist dou varieti de dezlipire a placentei: o mecanismul central Baudeloque 85% o mecanismul marginal Duncan 15% Faza de expulzie mecanismul central mecanismul marginal membranele sunt antrenate i se decoleaz n deget de mnu Hemostaza Retracia i contracia uterin ligatura vie a lui Pinard Tromboza vascular TA i debitul cardiac nu se modific n caz de variaii ale volemiei cu 500 1000 ml prin: o hipervolemie o ptrunderea n circulaia sistemic a sngelui coninut n miometru ( 500 ml ) Clinica i conduita n perioada de delivren

61

Respectarea repausului fiziologic Cantitatea de snge pierdut n delivren este 300 500 ml dup naterea pe cale vaginal i 1000 ml dup naterea prin operaie cezarian Supravegherea pacientei Se vor aprecia: starea general, pulsul, TA, starea de contien Supravegherea uterului Aprecierea prezenei semnelor de dezlipirea placentar Verificarea dezlipirii placentei: o manevra Kstner o traciunea CO o tueul vaginal Expresia manual a placentei Perioada delivrenei = 10 25 min Controlul integritii placentei Placenta este suspendat prin CO i examinat: o sacul membranos o faa fetal o faa matern Lipsa de membrane sau cotiledoane Controlul prilor moi materne

PERIOADA A IV-A A NATERII. POSTPARTUMUL IMEDIAT Primele 2 ore dup delivren Palparea uterului transabdominal. Parametri clinici monitorizai: o Starea general: puls, TA, colorarea tegumentelor o Tonicitatea uterului o Cantitatea de snge exteriorizat COMPLICAIILE PERIOADELOR III I IV ALE NATERII Complicaii hemoragice Sngerarea in postpartum maxim 500 ml Hemoragia sever in postpartum se consider n una din urmtoarele situaii: o cantitatea de snge pierdut impune msuri terapeutice de urgen o cantitatea de snge pierdut depete 1500 ml o hemoragia determin tulburri de coagulare o hemoragia produce moartea pacientei Inciden

62

 58% Factori de risc vrsta peste 35 ani obezitatea multiparitatea antecedente de HPP antecedente de operaie cezarian sarcina multipl travaliul indus travaliul prelungit retenia placentar epiziotomia naterea prin operaie cezarian programat PE nou nscut cu G > 4000 g placent praevia DPPNI

Etiologie Cauze uterine - 90% Atonia uterin 59% Ruptura uterin Inversiunea uterin Retenia placentar Anomalii ale placentei

Leziuni ale prilor moi 4 8 % Hematoame pelvine sub 1 % Cauze materne 1 3 % Tulburri de coagulare PE MFIU Embolia amniotic Administrare de heparin Malformaii, tumori uterine Supradistensia uterului Medicaia 2 mimetic

Diagnostic

63

Pierderile de snge ntre 500 1000 ml Pierdrile de snge ntre 1000 2000 ml Pierderile de snge peste 2000 ml Se apreciaz: TA, puls, culoarea tegumentelor, starea de contien, starea general Investigaii paraclinice

Complicaii oc hemoragic i deces IRA Infecii n luzie Anemii Insuficien hipofizar global

Conduita terapeutic Se impun dou imperative: o corectarea pierderii de snge o stoparea hemoragiei hemostaza Poziie Trendelennburg, O2 Dou linii venoase Masarea transabdominal a uterului. Asigurarea vacuitii uterului: o extracie manual a placentei o control manual o control instrumental Tamponamentul utero-vaginal Intervenia chirurgical Protocol pentru msurile generale de conduit n cursul sarcinii o decelarea i tratarea anemiilor o decelarea tulburrilor de coagulare o evitarea factorilor de risc o asigurarea condiiilor adecvate pentru natere n cursul naterii o cale de abord venos o reducerea intervalului ntre naterea ftului i delivren o delivrena dirijat o n caz de delivren patologic adoptarea unor manopere de urgen Atonia uterin Mecanisme: o defect de contractilitate o infecie corioamniotit Diagnostic

64

Inversiunea uterin Exteriorizarea uterului prin manopere iatrogene Exist 3 grade de inversiune Tratament repoziionarea uterului sub tratament tocolitic

Placentele invazive Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta Diagnostic o mucoas uterin neregulat, friabil o uneori diagnostic histopatologic dup histerectomie

Retenia de placent Cauze placenta dezlipit, dar neexpulzat placenta decolat parial aderene anormale ale placentei Conduita extracia manual a placentei Indicaii Tehnic Administrare de antibiotic Tulburri de coagulare Pot fi: o Congenitale: boala von Willebrandt, purpura trombocitopenic idiopatic o Dobndite: CID, insuficiena hepatic, terapia anticoagulant Clinic o hemoragie cu snge necoagulabil o uterul este bine contractat Conduit corticoterapie perfuzii cu factori de coagulare concentrat plachetar snge, plasm proaspt Embolia cu lichid amniotic Reacie anafilactic like Debut dramatic: manifestri respiratorii, cianoz, colaps cardio-vascular, hemoragiie, com 65

 Tratament antioc TRAUMATISMUL OBSTETRICAL MATERN

Ruptura uterin Rupturile colului Evidenierea circumferinei orificiului uterin De obicei apar la orele 3 i 9 Conduita: o Sutura o n caz de leziuni prelungite pe segment se recomand laparotomia Leziunile vaginale Se pot prelungi n fundurile de sac vaginale Sutura Rupturile perineale i vulvare Gradul I Gradul II Gradul III Profilaxie Tratament

Hematoamele puerperale Localizare Se produc prin lezarea unui vas de snge din peretele vaginului, fr afectarea esuturilor suprajacente Conduit TRAUMATISMUL OBSTETRICAL FETAL Rezult din confruntarea mecanismelor naturale sau artificiale care determin expulzia ftului Leziunile tegumentului Contuzii i plgi superficiale Bosa sero sanguin Cefalhematomul Noduli de induraie cutanat.

66

Leziunile musculare Leziunile osoase nfundrile osoase Fracturi de clavicul, membre Fracturi vertebrale Leziunile nervoase Paralizia facial Paralizia brahial braul imobil n rotaie intern i adducie, antebraul n extensie, mna n pronaie Paralizia frenicului Leziunile viscerale Hemoragii suprarenale Hemoragii cerebrale Hemoragii digestive Pneumomediastinul

LUZIA FIZIOLOGIC

Definiie Dou fenomene fiziologice caracterizeaz aceast perioad: o involuia uterului o lactaia

Clasificare Luzia imediat Luzia propriu-zis Luzia tardiv

Modificrile organelor genitale Modificrile macroscopice nlimea uterului Greutatea uterului Consistena uterului Modificrile microscopice Involuia uterului Regenerarea endometrului evolueaz n 4 faze:

67

o o o o

Faza de regresie-ziua 4-5 Faza de cicatrizare pn n ziua 25 Faza de proliferare zilele 25-45 Faza de reluare a ciclului endometrial

Modificrile colului uterin Aspectul orificiului uterin imediat postpartum Modificrile dup 4-6 zile Aspectul OCE

Modificrile vaginului Modificrile macroscopice Revenirea dimensiunilor i tonicitii Refacerea pliurilor i columnelor Prezena unui colpocel moderat Modificrile microscopice Modificrile atrofice ale mucoasei Regenerarea mucoasei ntre zilele 10-45 Modificrile vulvei Edemul i varicele Cicatrizarea himenului Beana orificiului vulvar

Modificrile perineale Modificrile organice i sistemice

Sistemul muscular i articular Peretele abdominal Dispariia relaxrii simfizelor osoase

Tegumentul Hiperpigmentaia Vergeturile

Sistemul endocrin Hormonii placentari se elimin n primele 3-4 zile n urmtoarele zile dispare impregnaia hormonal de sarcin: o Estrogenii primele 3 zile o Progesteronul dup ziua 10 o HPL primele 2-3 ore o HCG zilele 6-12

68

o Prolactina Aparatul cardiovascular Volumul sanguin o crete imediat o se stabilizeaz dup 7 zile Debitul cardiac i PVC-ul: o cresc n primele ore o revin la normal dup 2 sptmni Pulsul bradicardie TA

Aparatul respirator Amplitudinea MR

Aparatul urinar Hipotonia cilor urinare retrocedeaz n 4 sptmni Poliuria n primele 2-3 zile Retenia de urin

Aparatul digestiv Hipotonie constipaie Hemoroizi

Modificrile hematologice Hb i Ht scad Leucocitele revin la valori normale dup 1 sptmn Modificrile fluido-coagulante

Sistemul neuropsihic Labilitate neuro-psihic Sindromul Sheehan Supravegherea clinic i igiena n luzie Supravegherea hemostazei o Pierderile de snge o Pulsul, TA o Globul de siguran uterin Controlul temperaturii Controlul pulsului i TA Involuia uterului Controlul lohiilor o abundena , culoarea, mirosul. o originea lor

69

o eliminarea dureaz 3-4 sptmni o 50 g/zi n primele zile, apoi 15-20 g/zi o evoluia aspectului normal: zilele 2-3 lohia rubra zilele 4-5 lohia fusca zilele 6-15 - lohia flava dup ziua 15 lohia alba. Supravegherea funciei vezicale i a tranzitului intestinal o retenia urinar o constipaia Supravegherea i igiena vulvo-perineal Mobilizarea precoce Alimentaia surplus de 800 1000 cal/zi ngrijirea snilor Urmrirea strii psihice i reluarea raporturilor sexuale

Contracepia Gimnastica mobilizare precoce exerciiile lui Kegel exerciii pentru musculatura abdominal

Examenul postnatal

LUZIA PATOLOGIC

Infeciile puerperale Factori favorizani Factori care acioneaz antepartum Anemia Malnutriia Raporturile sexuale RPM Factori care acioneaz intrapartum Travaliul lung Hemoragii Traumatisme ale prilor moi Retenia de placent Tueele vaginale repetate Manevre endouterine Etiopatogenie Punctul de plecare Sursa exogen Sursa endogen 70

Germeni implicai: o aerobi o anaerobi o alte specii Forme clinice 1. Procese infecioase localizate la poarta de intrare 2. Procese cu extensie dincolo de limitele canalului pelvi-genital Infecii loco-regionale: o Parametriale o Anexiale o Peritoneale Infecii generalizate Infeciile perineale, vulvare, vaginale i ale colului Infectarea plgii de epiziotomie Infectarea soluiilor de continuitate vaginal Infecia cervical Infecii localizate la nivelul uterului Lohiometria Endometrita o Debuteaz n ziua 3-4 o Semne clinice o Examinri de laborator Metrita parenchimatoas Gangrena uterin Celulita pelvin (parametrita ) Procesul poate rmne limitat n baza ligamentului larg sau s se extind spre spaiul rectovaginal, fosele iliace, peretele pelvian Evolueaz spre abcedare Tablou clinic Abcesele ligamentului larg Abcesul tecii hipogastrice Abcesul ligamentului larg propriu-zis Abcesul pelviparietal Salpingo ovarita Propagarea germenilor pe cale limfatic Simptomatologia apare tardiv la 10 15 zile Examenul local Pelviperitonita Tablou clinic Debut la 10 15 zile Dureri pelviabdominale Abdomen meteoristic dureros Funduri de sac vaginale dureroase Uterul imobilizat Peritonita generalizat puerperal Particularitile tabloului clinic: o Durerea este mai puin evident o Particularitile reactive ale organismului Septicemia 71

 Forme clinice: o Forma primitiv debuteaz la 12 36 ore o Forma secundar debuteaz dup 6 7 zile Septicopiemia Tratamentul profilactic n timpul sarcinii: o Corectarea anemiei o Regim alimentar echilibrat o Igiena sarcinii n timpul travaliului: o Evitarea prelungirii travaliului o Evitarea tueelor vaginale repetate o Evitarea traumatismului obstetrical matern o Evitarea pierderilor de snge n timpul luziei: o Evitarea examinrilor vaginale o ngrijirea plgilor perineale Tratamentul curativ Tratamentul medical Tratamentul la poarta de intrare Msuri de antisepsie i tratamentul leziunilor prilor moi Msuri n caz de infecie endouterin Tratamentul de prevenire a diseminrii infeciei ( tratamentul antimicrobian ) Criteriile de administrare Tratamentul trebuie s acopere o posibil etiologie mixt Aocierile antibiotice Durata tratamentului depinde de: o Dispariia semnelor clinice generale o Dispariia manifestrilor locale o Normalizarea testelor biologice Tratamentul de reechilibrare general Parametrii utilizai: o Parametrii hemodinamici o Diureza + ionograma urinar o Prezena stazei o Scaunele diareice o Ionograma sanguin Preparate administrate Tratamentul chirurgical va fi individualizat n funcie de: o Localizarea coleciei septice o Starea de echilibru biologic o Posibilitatea de prevenire i combatere a complicaiilor postoperatorii Msuri terapeutice Boala tromboembolic Cele mai frecvente forme sunt: o Tromboflebita sau flebotromboza superficial sau profund o Flebita septic pelvian

72

o Trombembolia pulmonar o Etiopatogenie Factori favorizani Meteorologici Medicamentoi Alimentaia Vrsta Afeciuni patologice asociate Factori determinani Factorul parietal Factorul de staz venoas Hipercoagulabilitatea Tromboflebita superficial Se limiteaz la sistemul venelor safene Tablou clinic Tratament Tromboflebita profund Tablou clinic Febra semnul Michaelis Pulsul crtor Mahler Semnul Homans Edemul Membrul inferior rece,palid Examinri de laborator Parametrii echilibrului fluido coagulant Examenul ecografic Doppler Flebografia Tratament. Repaus Antiinflamatoare Anticoagulante: o Heparina Inohep,Clexane o Derivai de dicumarin Sintrom, Tromexane Trombolitice Tromboflebita septic pelvin Inflamaia peretelui venos,nsoit de tromboza venelor pelvisului venele ovariene, vena cav inferioar, vena renal Tablou clinic i examinri paraclinice Tratament: - heparin, antibiotice Trombembolia pulmonar Tablou clinic Examinri paraclinice Radiografia pulmonar Scintigrafia pulmonar Angiografia pulmonar EKG Tratament Heparin

73

Streptokinaz O2, protezare respiratorie Bronhodilatatoare Antibiotice

Complicaii hemoragice Hematoamele vulvare i vaginale Hemoragia tardiv n postpartum Mecanism de producere: o Involuie anormal a patului placentar o Retenie de placent polip placentar Tratament Alte complicaii n postpartum Psihoza postpartum Amenoreea secundar prin sinechie uterin Sindromul Sheehan Sindromul amenoree galactoree ( Chiari Frommel ) Se produce prin afectarea secreiei de PIF Cauze psihogene, medicamentoase sau tumorale Tablou clinic Tratament Eclampsia n postpartum Complicaii postanestezice Paralizia obstetrical Cardiomiopatie postpartum

LACTAIA

Definiii Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de SNC, hipofiza anterioar. Staia de control neurohormonal este hipotalamusul Dezvoltarea glandei mamare = Mamogeneza Declanarea secreiei lactate = Lactogeneza ntreinerea lactaiei i excreia laptelui = Galactopoieza

Mamogeneza Greutatea snului 700 g Procesul decurge diferit n cursul sarcinii: o Trimestrul I proliferare epitelio-canalicular structuri lobulo-alveolare o Trimestrul II difereniere morfo-funcional secreia lactat o Trimestrul III continu hiperplazia alveolo-lobular cu creterea funciei secretorii Principalii hormoni implicai sunt:

74

o Hormonii hipofizari: Prolactina GH o Hormonii steroizi ovarieni Proliferarea canalelor galactofore( faza cinetic )- estrogenii Formarea acinilor glandulari ( faza colostrogen ) progesteronul o Hormonii placentari: HPL o Hormonii tiroidieni, corticosuprarenalieni Lactogeneza Are la baz dou mecanisme: o Determinismul neuro endocrin Prolactina i hormonii corticosteroizi iniiaz i menin lactaia Aciunea acestor hormoni este inhibat n sarcin de hormonii ovarieni Dozele mici de estrogeni Glucocorticoizii amplific aciunea lactogen a prolactinei o Determinismul nervos Reflexe cu punct de plecare uterin: Dispariia distensiei uterului Excitarea interoceptorilor canalului cervico vaginal Galactopoeza Reflexul de supt favorizeaz eliberarea de prolactin, ACTH, GH Aciunea ocitocinei Automatismul mamar prin fenomenul de baroreglare Reglarea nervoas a cortexului: o Stimulul psihic legat de vederea copilului stimuleaz secreia de ocitocin, ACTH o Deprimarea secreiei de PIF

Ablactarea Definiie Se poate realiza n dou momente Indicaii Ftul mort Cauze materne care contraindic alptarea Cauze personale, estetice sau sociale Metodele ablactrii Bromcriptina ( Parlodel ) Estrogenii Cycladine 4 tb a 5 mg/zi 4 zile Combinaii estro progestative COC Combinaii estro-androgenice Ablacton Diuretice Evitarea punerii la sn a copilului Evitarea evacurii mecanice a snului Bandaj compresiv al snului Restricie lichidian 75

Patologia lactaiei Agalactiile Primare ( adevrate ) Secundare Hipogalactiile Cauze: o predispoziie genetic sau rasial o femei mai n vrst o carene alimentare o NP sau operaie cezarian o anomalii n dezvoltarea snilor o factori psihici Metode terapeutice Hipergalactia Galactoreea Cauze: o Endocrine o Afeciuni renale, hepatice o Iatrogen o Factori traumatici, inflamatori, chirurgicali Complicaii mamare n postpartum Angorjarea mamar ( congestia mamar ) Mecanism de producere Simptome Tratament Fisurile i ragadele mamare Cauze: o Vicii de alptare o Igien deficitar Complicaii: o Hemoragii o Dureri hipogalactie o Infecioase. Tratament Complicaii infecioase Etiologie Limfangita limfadenita Clinic Tratament. Galactoforita Clinic Tratament

76

Mastitele acute nesupurate Clinic Tratament Infeciile acute supurate ( abcesele snului ) Forme anatomo clinice: o Abcesul subareolar o Abcesul subcutanat o Abcesul intra i retro mamar o Flegmonul necrozant mamar Simptome Tratament Alte complicaii septice ale alptrii Galactocelul Erizipelul snului. DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT

Definiie Terminologie o DPPNI o HR o Abrupio placentae o Apoplexie utero-placentar Inciden o 0,4-1% 10% forme grave o Frecvena crete cu vrsta peste 35 ani = 1,84% o Frecvena crete cu paritatea multipare = 2,56%

Etiopatogenie Factori favorizani Terenul particular Sarcina ca stare de hipercoagulabilitate Procesele de coagulare utero-placentar Hormonii de sarcin Modificarile vasculare Deficienele vitaminice Factorul mecanic Multiparitatea DPPNI anterioar Factorul inflamator Ali factori Factori determinani Fenomen Arthus uterin de hipersensibilitate imunitara imediata (tip III Gel-Coombs) Complexe Ag-Ac eliberarea de amine vasoactive, enzime proteolitice, radicali liberi tromboza vascular, vasodilataie, edem tisular. Secvena derulrii fenomenelor 77

o Prima faz Spasm arteriolar precapilar ischemie arterial n caduc i miometru hipoxie consecutiv cu acidoz local eliberarea de substane vasoactive vasoplegie, vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare trecerea elementelor figurate n spaiile interstiiale, necroze tisulare. o A doua faz Constituirea HR care se poate exterioriza Anoxia, metaboliii locali si substanele vasoactive vor determina ca fibra endometrial s lucreze n datorie de O2alterarea contractilitii. o A treia faz Eliberarea tromboplastinei CID, oc, fibrinoliza, hemoragie prin afibrinemie Atonia uterin Coagulopatia si hemoragia agraveaz ocul, nchiznd cercul vicios SF Insuficiene pluriorganice Diagnostic clinic 5 sindroame, 18 simptome, 4 paradoxuri Sindromul obstetrical Durerea Contractura uterului = uterul de lemn Punga amniotic n tensiune Ascensionarea FU Dispariia MF, alterarea BCF Sngerare vaginal o Paradox: semne de anemie acut, fr sngerare extern evident Sindromul hemoragic Hemoragie intern o Paradox: HTA + sngerare ocul o Paradox: stare de oc discordant cu amploarea hemoragiei Sindromul toxemic: HTA, oligurie, hematurie, proteinurie Sindromul biologic: CID, incoagulabilitate/fibrinoliza Diagnostic paraclinic Explorri pentru monitorizarea funciilor vitale materne Examenul ecografic Examinri de laborator: o Bilanul hematologic si fluido-coagulant: Tr, Tc, TQ, timpul de protrombin, fibrinogen, PDF, Hb, Ht n dinamic o Teste ale funciei renale o Teste ale funciei hepatice Teste pentru aprecierea strii morfofunctionale a ftului

Diagnostic histopatologic Diagnostic macroscopic retrospectiv:

78

o HR o Zone echimotice uterine o Ascita sero-hemoragic Diagnostic microscopic De reinut !!! Durere brutal Uter tetanizat Sngerare redus Alterarea BCF Terenul vascular particular Stare de oc Diagnosticul de form clinic Clasificarea Haynes Clasificarea Sexton

Diagnostic diferenial In sarcin Alte cauze de hemoragii o Placenta praevia o Ruptura sinusului marginal, ruptura vaselor ombilicale o Leziuni de col, vagin, varice vulvo-vaginale o Traumatisme abdominale severe Alte cauze care determin durere abdominal: o Polihidramniosul acut o Tumori ovareiene, uterine o Apendicita acut, pielonefrita acut n travaliu Evoluie, complicaii Declansarea travaliului naterea n cele mai multe cazuri a unui ft mort Agravarea tulburrilor generale Diferite forme de SF Complicaii infecioase, tromboflebite n luzie

Tratament i conduita obstetrical Tratamentul profilactic Tratamentul curativ: 1. Tratamentul general pre, intra i postpartum: o Combaterea ocului o Combaterea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant o Prevenirea IRA 2. Tratamentul obstetrical naterea ct mai rapid n rezolvare criteriile orientative sunt: o Starea mamei

79

o Starea ftului o Importana sngerrii o Coagulopatia o Momenntul evolutiv al travaliului Principii generale Urmrirea secvenial a coagulopatiei RAM Rezolvarea naterii o dilem Conduita obstetrical Forma usoar o Nasterea pe cale vaginal Forma medie o Ft viu natere prin operaie cezarian o Naterea vaginal n faza avansat a travaliului Forma sever de obicei ftul este compromis o Naterea pe cale vaginal o Naterea prin operaie cezarian Reversibilitatea leziunilor Necesitatea histerectomiei Tratament general nlocuirea sngelui pierdut: Parametrii de monitorizare Preparate utilizate Combaterea tulburrilor de coagulare presupune: Meninerea fibrinogenului peste 100 mg Meninerea Tr peste 50.000/mm Corectarea deficitului altor factori de coagulare o Verificarea eficienei prin probe de coagulare o Se pot utiliza: Fibrinogenul liofilizat Plasma proaspat congelat Concentrat trombocitar Heparina Antifibrinoliticele Inhibitori ai fibrinolizei Msuri de prevenire a IRA Prognostic Matern Fetal

De retinut!!! DPPNI este un accident obstetrical major Afeciunea apare n contextul Terenului particular Modificrile etiopatogenice i fiziopatologice determin modificri la nivelul uterului, stare de oc, tulburri de coagulareinsuficiene pluriorganice Tablou clinic complex 5 sindroame 80

Tratamentul comport dou verigi: o Tratamentul general o Tratamentul obstetrical Criteriile orientative n rezolvarea unui caz de DPPNI Apoplexia utero-placentar Drama vascular a lui Cuvelaire poate apare ca o lovitur de trsnet pe cer senin si reprezint o urgen a urgentelor n care medicul are o responsabilitate capital, atat n stabilirea diagnosticului ct i n decizia ntervenional.

PLACENTA PRAEVIA

Cauzele hemoragiilor n a doua jumtate a sarcinii Placenta praevia = 30% DPPNI = 25% Avortul spontan < 15% Ruptura uterin = < 5% Vase praevia = < 1% Cervicite .= 8-10% Varice vulvo vaginale = 2-4% Traumatisme locale < 5% Modificri cervicale la debutul travaliului < 5%

Definiie Inseria placentei la nivelul segmentului inferior Migrarea placentar

Varieti anatomice Distana OCI marginea inferioar a placentei P.p. lateral P.p. marginal P.p.parial central P.p. central

Inciden 0,5% Etiologie Multiparitatea Sarcina multipl Primipare n vrst Uterul cicatricial Fibromul uterin Malformaii uterine 81

 Chiuretaje uterine Endometritele Fiziopatologie Mecanismele sngerrii n timpul sarcinii Decolarea placentei din cauza distensiei segmentului inferior, placenta neputnd urma expansiunea segmentului inferior Jaquemir n timpul travaliului Teoria alunecrii ( Schroeder ) Teoria traciunii membranelor Pinard Placentele marginale i centrale dilatarea colului va descoperi o parte din suprafaa placentei Fisurile segmentului inferior Hemoragia o cauz matern o cauz fetal ruptura vilozitilor prin deschiderea circulaiei placentare n perioadele III i IV Lipsa de retracie a segmentului inferior Aderena anormal a placentei la segment Diagnostic clinic n timpul sarcinii Hemoragia o spontan, brusc o de obicei nocturn o tendin la repetiie o indolor o snge rou, proaspt, mai rar amestecat cu cheaguri n timpul travaliului Sngerarea Tueul vaginal condiii de efectuare. Deceleaz: o colul deviat de partea placentei o palparea membranelor rugoase, sau a esutului placentar o pulsul vaginal Ossiander o segment inferior ngroat semnul saltelei o prezentaia sus situat, uneori vicioas Diagnostic paraclinic Examenul ecografic Vezica urinar n stare de plenitudine Se repereaz OCI i distana ntre acesta i marginea inferioar a placentei Se apreciaz suprafaa placentei care vine n contact cu peretele posterior al V.U. Dificulti n localizrile posterioare ale placentei Alte examinri RMN

82

 Hb, Ht, Grup de snge, Rh Diagnostic diferenial DPPNI Ruptura uterin Ruperea unui sinus marginal Varice vulvare sau vaginale Afeciuni ale colului

Conduita terapeutic Conduita profilactic Prevenirea factorilor etiologici Conduita terapeutic n timpul sarcinii Spitalizare Administrare de antispastice, tocolitice Se are n vedere: o evitarea repetrii sngerrii o continuarea evoluiei sarcinii ct mai aproape de termen Repetarea hemoragiei sau hemoragie abundent operaie cezarian n timpul travaliului n caz de placent praevia lateral ruperea artificial a membranelor n caz de sngerare abundent sau n formele centrale operaie cezarian = 75-80% n perioadele III i IV Verificarea decolrii i expulziei placentei Aprecierea hemostazei Administrarea de uterotone Prognostic Matern: anemie, oc, infecii, boal tromboembolic Fetal: prematuritate, detres respiratorie, anoxie, anemie, traumatism obstetrical DISGRAVIDIILE PRECOCE

Etiopatogenie 1.Teoriile nervoase o inhibiia cortical excitabilitatea anormal a centrilor subcorticali i implicit a centrului vomei o hiperreflectivitate o reflexul utero-gastric o vagotomia 2. Teoriile hormonale o rolul HCG o deficiena cortico-suprarenal

83

3. Alte teorii o Toxicoalergic o Carenial Ptialismul Disgravidiile emetizante, vrsturile gravidice Vrsturi matinale simptom Vrsturi simple, benigne Vrsturi grave incoercibile

Diagnostic clinic 1. Perioada de debut (perioada de slbire sau reflex) 2. Perioada de stare (perioada febril, perioada complicaiilor secundare reversibile) 3. Perioada terminal (perioada nervoas, perioada complicaiilor tardive, ireversibile) Tratament Trebuie s vizeze: o Sedarea sistemului nervos i a hiperreflectivitii utero gastrice o Corectarea tulburrilor de metabolism i a carenelor vitaminice o Supravegherea atent a evoluiei bolii pentru a putea recurge la ntreruperea sarcinii n formele cu evoluie nefavorabil Sedarea sistemului nervos Clorpromazina ( Clordelazin ) p.o. 0,25 g de 2-3 ori / zi Plegomazin i.m. 0,25 g de 2-3 ori / zi Proclorperazin ( Emetiral ) sup. 25 mg de 2-3 ori / zi Tietilperazin ( Torecan ) 6,5 mg im. sau i.v Metoclopramid i.v Romergan Antispastice Combaterea hiperaciditii gastrice, a dispepsiei bicarbonat de Na, pansamente gastrice, antisecretorii Tratamentul de corectare a tulburrilor metabolice reechilibrare i corectare hidroelectrolitic perfuzii i.v. glucoz 5%, SF 1000 -2000 ml / zi corectarea hipopotasemiei KCl max. 3mEq / Kg combaterea acidozei bicarbonat de Na combaterea deproteinizrii organismului perfuzii cu plasm i aminoacizi vitaminoterapia ( B, C ) dac evoluia este nefavorabil, cu riscul evoluiei spre perioada a III-a evacuarea sarcinii AVORTUL Definiie Clasificare

84

n funcie de forma anatomic: 1. Ab. Ovular 2. Ab. Embrionar 3. Ab. Fetal n funcie de modalitatea de efectuare: 1. Ab. Spontan Izolat n repetiie 2. Ab. provocat n scop terapeutic 3. Ab. provocat delictual n funcie de manifestrile clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepie este expulzat din uter: 1. Ab. iminent 2. Ab. incipient 3. Ab. n curs de efectuare 4. Ab. efectuat complet sau incomplet

Avortul spontan Inciden. 10 30% Etiopatogenie Etiologie multifactorial n 10 25% din cazuri necunoscut Cauze ovulare Cauze cromozomiale Mola hidatiform Aplazia arterei ombilicale Avortul endocrin Contribuia masculin Cauze materne Cauze locale Cauze generale Cauze care in de mediul extern sau intern Mecanismul sngerrii Sngerarea consecina decolrii placentare La nivelul vilozitilor coriale se produc rupturi vasculare Mecanismul avortului: decolarea oului moartea oului expulzia oului Avortul se poate realiza: o ntr-un timp o n doi timpi Diagnostic pozitiv Anamneza Semne clinice Dureri pelvine Metroragie Modificri ale colului TV, EV pot aprecia: 85

o Fragmente ovulare n orificiul cervical o Volumul uterului o Consistena uterului Examinri paraclinice Dinamica hormonal Reacii serologice infecii Culturi microbiene i EHP Examenul ecografic Diagnosticul de stadiu clinic Forme reversibile: Iminena de avort Avortul incipient Forme ireversibile: Avortul n curs de efectuare Avortul incomplet efectuat Avortul complet efectuat Diagnostic diferenial SEU Cancer de col uterin Sarcin molar Hemoragii genitale disfuncionale Fibromionul uterin Condiloame vaginale Polipul cervical Adenocarcinom uterin Eroziuni de col uterin Tumorile ovariene Evoluie. Complicaii n formele reversibile involuia simptomatologiei Complicaii hemoragice Complicaii infecioase Complicaii tardive Tratament Etiologic Tratament profilactic Tratament curativ Repaus la pat Progesteron i derivaii si: o Progesteron natural 1 f = 10 mg o Duphaston 1 tb. = 10 mg o Utrogestan 1 tb. = 100 mg o Arefam 1 tb. = 200 mg o Alilestrenol 1 tb. = 5 mg. Antispasticele musculotrope Gonadotrofinele corionice Tocoliticele beta-mimetice dup 20 SA Chiuretajul cavitii uterine

86

Avortul provocat Mijloace abortive Introducerea de tulpini de plante n canalul cervical infecia cu germeni anaerobi hemoliz intravascular prin alfatoxin Introducerea n cavitatea uterin a unor substane gangrena uterin Ingestia unor substane presupuse a avea o aciune ocitocic sindrom toxic general Stadializare Stadiul I - localizat la endometru i cavitate uterin Stadiul II depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe, parametre Stadiul III se extinde la cavitatea pelvin sau peritoneal Complicaii Complicaii comune avorturilor provocate Hemoragia Infecia spasm vasomotor, CID oc toxico-septic Accidente proprii manevrelor abortive Moartea subit prin reflex vagal Embolia gazoas Infarctul uterin Perforaia uterin Tetanosul. Intoxicaii Leziuni vaginale Sechelele Sechele psihice Sterilitate Dismenoree Tulburri de flux menstrual Accidente obstetricale:SEU, avorturi, NP, placenta praevia Starea posthisterectomie cu anexectomie Tratament Tratament profilactic Tratament curativ Seroterapie cu anatoxin tetanic Antibioterapia ndeprtarea focarului septic Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic Susinerea funciilor vitale Avortul terapeutic Evacuare direct Metode medicamentoase Antiprogesteronicele Mifepristone (RU 486) po 50-400 mg /zi - 4 zile Prostaglandinele PGE2, EGF2 o Perfuzia ocitocic o Producerea unei polihidramnios artificial Stimularea zonei cervico-istmice reflexogene Evacuarea chirurgicala 87

Complicaii Procedeele de evacuare direct o leziuni traumatice ale colului o perforaia uterin o hemoragii o infecii o complicaii anestezice Prostaglandinele o vrsturi, diaree o bronhospasm, hTa o ruptura uterin, oc mortal Injectarea de soluii hipertone hipernatremie embolie hemoragie prin defibrinare Mica cezarian riscuri legate de intervenia chirurgical SARCINA ECTOPIC Definiie Forme anatomice Tubara Abdominala Intraligamentar Cervical Diverticular Ovarian Incidenta 1 2% Etiologie BIP Contraceptive orale SEU anterioar Fumatul Chirurgia tubar Cauze ovulare Tratamente de sterilitate Migrarea transperitoneal a oului Endometrioza tubar Malformaii,tumori uterine Tratamente sau investigaii pentru sterilitate Anatomie patologic Sarcina tubar o Sarcina interstiial o Sarcina istmic o Sarcina ampular 88

o Sarcina intraligamentar o Sarcina tubo abdominal, tubo uterin, tubo ovarian o Sarcina pe bont tubara o Sarcina tubar bilateral o Sarcina tubar gemelar o Sarcina tubar coexistent cu SIU n raport cu peretele tubar: o intramural o superficial Dilacerarea peretelui tubar Modificrile reactive ale uterului Ovarul prezint corp galben Modificrile trompei contralaterale Sarcina ovarian Sarcina ovarian intern Sarcina ovarian extern Sarcina abdominal Sarcina secundar Localizare Aspectul ftului Evoluie Aspectul n.n. Sarcina cervical Nidaia sub OCI Hemoragie important Diagnostic pozitiv SEU tubar necomplicat o Semne clinice Semne clinice funcionale: Durerea Anomalii ale ciclului menstrual Metroragii Semne secundare Examenul fizic: Modificri locale ale unei sarcini incipiente: nmuierea colului semnul Pinard uter mrit de volum tumor latero uterin Iritaia peritoneului pelvin: semnul Proust iptul Douglasului semnul Solovij semnul Ody semnul Herzfeld semnul Banki semnul Nard Examinri paraclinice Examenul ececografic o semne de certitudine 89

o semne de probabilitate o examenul ecografic Doppler Explorri hormonale o dozarea HCG n dinamica o dozarea progesteronului Chiuretajul uterin Culdocenteza Celioscopia Laparotomia SEU tubar complicat Ruptura extracapsular Ruptura intracapsular Avort tubar Semne clinice Durere brutal Lipotimie Semne de hemoragie intern Semne locale abdominale Examenul fizic: o tipatul Douglasului o semnul Solovij o semnul Mondor Examinri paraclinice Puncia Douglasului Examenul ecografic Laparoscopia Alte examinri Forme particulare ale SEU Sarcina interstitial Sarcina abdominal Sarcina cervical Diagnostic diferenial SEU tubar necomplicat o Formaiunea tumoral parauterin se va diferenia o Durerea abdominal se va diferenia o Metroragia se va diferenia SEU tubar complicat o Alte cauze de abdomen acut chirurgical Evoluie ntreruperea SEU la 2-3 luni Resorbia produsului de concepie Accidente hemoragice: o Hematosalpinx o Avort tubar hematocel o Ruptura tubar o Hemoragia intraperitoneal Torsiunea tubar Evoluie dup luna a V-a cu mumifiere

90

 Degenerescena coriocarcinomatoas Tratament Tratament medical o Methotrexatul p.o. im. 50 mg/ m + Acid folinic o Criteriile care permit acest tratament: Lipsa semnelor de sngerare activ Stabilitate hemodinamic Sarcina s nu depeasc 3,5 cm ecografic S nu existe activitate cardiac embrionar Nivelul HCG sub 15.000 mUI/ml S nu existe semne de IH sau IR o Semnul de eficien terapeutic Tratamentul chirurgical Laparoscopia Laparotomia Tratamentele formelor particulare Sarcina abdominal Sarcina cervical Sarcina interstiial Sarcina ovarian Sarcina intraligamentar BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

Mola hidatiform total parial

Mola distructiv ( invaziv ) Choriocarcinom Inciden 1 caz la 2000 3000 nateri pentru mol 1 caz la 15.000 nateri pentru choriocarcinom

Etiopatogenie Vrsta Factori infecioi Tulburri endocrine Tulburri imunologice Modificri genetice: o Patrimoniul genetic este patern o 15% au 69 cromozomi ( triploidii )

91

o Exist i tetraploidii, trisomii o Nu se cunosc factorii care iniiaz aceste fenomene, care duc la neoplazie Trofoblastul normal are caractere intrinseci de esut malign Factorul primar tulburare vascular

Anatomie patologic Mola Aspect macroscopic o ciorchine de strugure o Nu exist sac ovular, embrion o Mola parial Aspect microscopic: o Degenerescen hidropic, cu o proliferare a epiteliului vilozitar o Tumefierea i dezorganizarea stromei vilozitare care merge pn la dispariia vaselor Choriocarcinomul Tumor sngernd, friabil, dezvoltat n peretele uterin Metastaze Chiste ovariene luteinice Microscopic muchiul uterin i vasele sanguine sunt invadate de plaje de trofoblast, disprnd orice structur vilozitar

Diagnostic pozitiv Mola hidatiform Semne clinice o Semnele funcionale neurovegetative de sarcin o Hemoragia o Eliminarea de vezicule molare o Nu se percep MF dup 18 20 SA o Colul moale o Uterul de volum mai mare uter n acordeon o Consistena uterului o Semnele prezenei ftului absente o Chistele ovariene Examinri paraclinice Aspirarea (chiuretajul uterin) Examenul ecografic Dozrile hormonale dozarea HCG o Valori crescute pentru VG o Evoluia HCG dup evacuarea unei sarcini molare: o Tip benign I Tip benign II Degenerarea carcinomatoas Markeri tumorali o Sistemul antigenic comun trofoblast leucocite (TLX) o Complexul antigenic major de histocompatibilitate (MHC)

92

o Proteine placentare (SP1, SP2, PP10) o Subseturi limfocitare (celule B, T, NK Diagnosticul histopatologic Diagnostic diferenial Evoluie. Complicaii o Avort spontan molar o Hemoragii, oc o Infecii uterine sau peritoneale o Perforaia uterin o PE E o Degenerescena malign Choriocarcinomul Urmeaz n 50% dup o sarcin molar Diagnostic clinic: o sngerri o alterarea strii generale, tuse, hemoptizie o colul violaceu, moale o uter uor mrit, moale o chistele luteinice Diagnostic paraclinic o EHP o HSG o Rx. Pulmonar o Arteriografia o CT, RMN, ecografia o Dozarea HCG Diagnostic diferenial o resturi molare o resturi ovulare o polip placentar o endometrit o tumori uterine Evoluie o invazia local o metastaze Monitorizarea bolilor trofoblastice gestaionale Monitorizare dup evacuarea unei mole Monitorizarea titrului HCG o n 90% nu se deceleaz dup 6 luni o Dozarea la 2 sptmni pn la negativarea testelor, apoi la 1 lun timp de 1 an. n al doilea an determinri la 2-3 luni o n cursul chimioterapiei dozarea se face de 2 ori / sptmn, iar dup tratament timp de 6 luni la 2 sptmni, apoi la 3-6 luni. Rx. pulmonar, CT, ecografie

Tratament

93

 Bilan clinic i biologic Mola hidatiform Evacuarea molei Dozarea HCG la 7 zile dup evacuare: o Cnd titrul nu se normalizeaz la 2-3 luni Methotrexat 15 mg / m i.m. de 2 ori / sptmn + acid folinic Tumorile trofoblastice cu prognostic favorabil Vepeside + Actinomicin D sptmnal i se continu 6 sptmni dup normalizarea HCG Methotrexat 1-30 mg / m zilnic i.v. 5 zile, alternnd cu Dactinomicin 0,5 mg / Kg i.v. zilnic 5 zile Methotrexat 1 mg / Kg i.m. n zilele 1, 3, 5, 7 i acid folinic o,1 mg / Kg i.m. n zilele 2, 4, 6, 8. Tumorile trofoblastice cu prognostic defavorabil Vepeside 100 mg / m / zi n zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Actinomicina D 0,3 mg / m / zi n zilele 1, 2, 3, 14, 15, 16 + Cisplatin 100 mg / m ziua 1 Acest tratament este reluat la fiecare 4 sptmni i urmat pn la 6 sptmni dup normalizarea HCG Tratamentul chirurgical Histerectomia total la femei cu mol i vrsta de peste 40 ani nu se recomand Chimioterapia profilactic n 95% este inutil Histerectomia total n urgene hemoragice, imposibilitatea evacurii prin aspiraie Histerotomie evacuare sutura uterului NATEREA PREMATUR

Definiii Definiia OMS Definiia OMS modificat Grade de prematuritate medie, mare, foarte mare Atingerea vrstei gestaionale de 32 SA Calcularea corect a vrstei gestaionale

Clasificare Natere prematur spontan Natere prematur provocat Natere prematur iatrogen

Inciden 2,5% - 30% n Romnia =10% Etiopatogenie

94

Factorii care declaneaz naterea prematur acioneaz n principal prin 3 mecanisme Factori socio-economici Cauze materne locale intervin prin insuficiena adaptrii mecanice a uterului. Cauze materne generale Cauze fetale Cauze ovulare Cauze necunoscute 40-70 % Se impune cutarea etiologiei naterii premature pentru adoptarea unei conduite profilactice adecvate la sarcinile ulterioare

Diagnostic Iminena de natere prematur Pierderea dopului gelatinos CU Senzaia de presiune perianal Dezvoltarea precoce a segmentului inferior Modificri ale colului ( scorul Arias ) Termeni utilizai: o ameninare de natere prematur o preterm labor o menace daccouchement premature Form reversibil a naterii premature Naterea prematur propriuzis CUD derulate la 5-8 min.+ membrane rupte CUD + dilatare cervical peste 2 cm CUD + modificri cervicale 80% CUD + modificri progresive ale colului Evoluia travaliului nu mai poate fi stopat Condiuit profilactic Depistarea i dispensarizarea corect a gravidelor cu risc de natere prematur exemplu Scorul Papiernik prin evaluarea a 4 categorii de factori epidemiologici: o socioprofesionali o constituia gravidei o antecedentele obstetricale ale gravidei o evoluia sarcinilor anterioare Fiecare parametru se noteaz de la 1 la 5 : o scor 1-5 = fr risc de natere prematur o scor 5 -10 = risc potenial de natere prematur o scor peste 10 = risc mare de natere prematur Alte metode utilizate pentru aprecierea riscului de natere prematur: o msurarea ecografic a colului uterin o FNF din secreiile cervicovaginale o CRH o fetoproteina seric 95

o o o o

MMP Sialidaza IL 6 hCG n secreiile cervicovaginale

Tratamentul curativ al INP Repausul la pat Hidratarea Administrarea de preparate progestative Alilestenol ( Gestanon ) 15 20 mg / zi Duphaston 20 -40 mg /zi Utrogestan 200 400 mg / zi Arefam 200 400 mg /zi Progesteroni depot - 17 hidroxiprogesteron caproat Medicaia uterosedativ Neuroleptice Benzodiazepine Antispastice musculotrope Tratamentul tocolitic Evaluarea urmtorilor parametri: o existena unor condiii materne sau fetale, care s contraindice evoluia sarcinii o greutatea fetal estimat sub 2000 g o vrsta gestaional sub 34 SA Tratamentul cu substane beta-mimetice Mecanism de aciune stimularea receptorilor 2 adrenergici Efecte secundare: o cardiace efecte de stimulare a receptorilor 1 tahicardie, HTA, creterea debitului cardiac o metabolismul glucidic o metabolismul lipidic o metabolismul hidro-electrolitic o asupra ftului Contraindicaiile administrrii: o Materne: afeciuni cardiace, HTA, DZ, hipertiroidism, sngerri abundente. o Fetale : MFIU, malformaii posibil letale, SFC, infecia corioamniotic. Tipuri de substane utilizate o Gynipral ( Hexoprenalina ) o Salbutamol o Partusisten ( Fenoterol ) o Duvadilan ( Isoxuprin ) o Pre-Par ( Ritodrin ) o Bricanyl ( Terbutalin ) Calea de administrare poate fi : po, sc, iv. o Exemplu Gynipral n tocaliza masiv 0,01 mg ( 2 fiole ) lent n bolus. Apoi 1 f n 500 ml glucoz 5% - 30 pic/min. Gynipral n tocaliza acut 2 f n bolus lent i.v. Se repet aceeai doz tot n bolus i.v. de 1-2 ori Se continu administrarea p.o. 4 6 cp/zi

96

 Monitorizarea tratamentului: o puls matern o nivelul K o valoarea Hb, Ht. o nivelul glicemiei Tratamentul cu inhibitori calcici Acioneaz prin blocarea deschiderii canalelor de Ca Determin vasodilataie arterial Efecte secundare Preparate utilizate: o Nifedipina ( Adalate ) 1 tb la 20 min, apoi 4-6 tb/zi. 1tb= 10 mg o Nicarpidina ( Loxen ) 1 f = 10 mg. 2,5 f n 250 ml glucoz 5% - 2-4 mg/or Tratamentul cu inhibitorii sintezei de prostaglandine Tipuri de substane utilizate 1. Antiinflamatoarele nesteroidiene ( AINS ) Indometacinul Efecte secundare Doze 150-200 mg/ zi 2-3 zile 2. Inhibitorii ciclo-oxigenazei de tip 2 - COX este responsabil de transformarea acidului arahidonic n Pg Pot induce IRC neonatal Celebrex Tratamentul cu sulfat de magneziu Mecanism de aciune mecanism competitiv cu Ca Protocol de administrare: 4-6 g in bolus iv n 20-30 min. Apoi n perfuzie continu 2-4 g/or Parametrii monitorizai Efecte secundare: o intoxicaia matern cu Mg o La ft: hipotonie, ntrziere n eliminarea meconiului, pierderi de Ca, demineralizarea osoas Tratamentul cu donatori de oxid nitric Tocoliza de urgen Efecte secundare Preparate: o Nitroglicerin o Nitroretard o Gliceriltrinitrat transdermic Tratamentul cu antagonitii ocitocinei Mecanism de aciune competiie cu receptorii ocitocinei Atosibanul ( Tractocile ) iv n bolus 6,75 mg ntr-un minut, apoi se continu cu 300 g/min n sol. glucoz 5% 3 ore, apoi 100 g/min 15 45 ore. n caz de recidiv a CU, tratamentul se reia Alte preparate tocolitice utilizate Diazoxidul 1 f= 300 mg, n 250 ml SF 0,125 mg/Kg/min. Etanolul 7,5 mg/Kg iv. Asociaii tocolitice Nu exist dovezi care s evidenieze superioritatea asocierii tocoliticelor Se administreaz un tocolitic de prim intenie n caz de ineficacitate se va alege un alt tocolitic, cu un mecanism de aciune diferit Dac nici n aceste condiii efectul nu este favorabil se va sista tratamentul tocolitic 97

Utilizarea glucococticoizilor Indicaii sarcini sub 34 SA o raportul L/S Administrare Dexametazon o Betametazon Tratamentul cu antibiotice Infecii implicate n naterea prematur: o bacteriuria asimptomatic o streptococii grup B o mycoplasmele, chlamydia o vaginozele bacteriene Ampicilin/ amoxicilin iv. + eritomicin n primele 48 ore , apoi p.o. 7 zile n vaginoza bacterian eritomicina se nlocuiete cu clindamicina Conduita n timpul travaliului prematur Internare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat Meninerea unei dinamici uterine adecvate Meninerea integritii membranelor Urmrirea progresiunii prezentaiei Auscultarea BCF-urilor Corecie metabolic fetal Secionarea profilactic a perineului Pensarea i secionarea mai tardiv a CO Acordarea primelor ngrijiri i reanimarea nou nscutului Naterea prin operaie cezarian

Conduita n delivren Examenul placentei n luzie hipogalactia RUPEREA PREMATURA A MEMBRANELOR

Definiii RPM RPM nainte de termen Perioada de laten Relaia VG perioada de laten Riscul infecios: o dup 12 ore prezena germenilor n canalul cervical 10% o dup 24 ore germeni prezeni n 30 45 %. o dup 48 ore infecia corioamniotic este sigur

Inciden 2,7-17% (media 7-10%)

98

Riscuri materno fetale Riscuri materne Hemoragii n perioadele III i IV Prezentaii distocice Distocii de dinamic uterin Rupturi de pri moi Embolia amniotic DPPNI Infecii n luzie Riscuri fetale prematuritatea boala membranelor hialine prolabarea CO Etiopatogenie Diminuarea capacitii membranelor de a rezista la distensia la care sunt supuse de ctre CU Braxton Hicks Factori mecanici polihidramnios sarcina gemelar insuficiena cervico-istmic prezentaii vicioase placent praevia Infeciile vulvo vaginale Colonizarea canalului cervical leziuni microscopice ale membranelor, stimularea sintezei de Pg scderea rezistenei membranelor Factori locali in de structura membranelor coriomniotice Slbirea componentelor esutului conjunctiv al membranelor, ruperea interconexiunilor dintre amnios i corion Scderea colagenului III care sufer un proces de depolimerizare determinat de produi bacterieni : fosfolipaza A2, proteaze, enzime proteolitice, MMP Modificarea energiei de suprafa a membranelor prin scderea fosfolipidelor Alte cauze Condiii socio-economice sczute Igiena deficitar Contactul sexual Traumatisme Deficitul de vitamina C Diagnostic pozitiv Clinic Anamneza Evidenierea LA n vagin

99

 Lipsa de palpare a pungii amniotice Paraclinic Determinarea pH-ului Testul de cristalizare. Proba Zeiwang Coloraia cu albastru de Nill. Determinarea de diaminoaxidaz, fetoprotein, fibronectin componente ale LA. Examenul ecografic Injectarea prin amniocentez a 1-2 ml fluorescein Diagnostic diferenial Pierderea de urin Leucoree Pierderea dopului gelatinos Ruperea chistelor coriale Hidroreea de sarcin

Diagnosticul infeciei corioamniotice Debut la 24 ore febr, frisoane, tahicardie, LA purulent Examinri de laborator Stabilirea VG, a maturitii pulmonare i a strii fetale raportul L/S celulele oranjofile din LA biometria fetal PBF nregistrarea RCF ecografia Doppler

Conduita terapeutic RPM n apropierea termenului o Declanarea artificial a travaliului (inducerea travaliului) metode farmacodinamice prostaglandine estrogeni ocitocina metode mecanice alte mijloace o Operaia cezarian Tratamentul tocolitic Antibioterapia o tratament profilactic o tratament curativ Glucocorticoizii

100

 Amnioinfuzia SARCINA PRELUNGIT

Definiie FIGO 42 SA sau 294 zile de la prima zi a U.M. Sindromul de postmaturitate Inciden 10% Terminologie. Clasificare Sarcina prelungit anamnestic sau cronologic 65 70% din SP Elemente de diagnostic anamnestic Prognostic matern i fetal Afirmarea SP cronologic se leag de o multitudine de deficiene privind calcularea V.G. Sarcina prelungit biologic sau patologic 30 35% din SP. Mortalitatea perinatal de 4 ori mai mare Incidena real a SP patologic = 1-2% Etiologie Cauze materne Evoluia la termen a sarcinii necesit: o inhibarea CU o continena colului Tulburri ale ciclului menstrual Multiparitatea Deficiene alimentare Malformaii uterine Deficit de factori explozivi Excesul de factori inhibitori Tulburri n sinteza proteinelor contractile Predispoziia pentru SP Afeciuni materne debilizante Dezechilibre hidroelectrolitice Cauze fetale Implicarea axului diencefalo hipofizo corticosuprarenalian o Malformaii fetale o Alterri n funcia CSR o Sexul ftului Prezentaii distocice Cauze anexiale Insuficiena sintezei de estrogeni de ctre placent 101

 Patologia LA Anomalii ale membranelor Anatomie patologic Nu exist modificri specifice Modificri macroscopice Placenta Membranele Ftul sindromul Ballantyne Runge Modificri microscopice placentare Diagnostic clinic Nu exist criterii certe de diagnostic Date subiective Aprecierea corect a V.G. Fals travaliu Senzaia de coborre a FU Semne clinice obiective materne Reducerea CA semnul Runge Reducerea LA semnul Mayer i Kohler Scderea n G semnul Harberer Scderea IFU semnul Clayton i Higgins Segment inferior, destins semnul Massenbach i Lindell Col uterin cu scor Bishop crescut semnul Hosemann Ascultarea BCF MF o active, intense semnul Clayton i Clifford o reduse Diagnosticul clinic retrospectiv Sindromul de hipermaturare fetal o date de biometrie G, talie o aspectul tegumentului o reflexele arhaice o fanerele Sindromul SFC o deficit ponderal o tegumentul extremitilor o macerarea tegumentului o tulburri de adaptare Sindromul Ballantyne Runge = 3 grade de gravitate dup Clifford i Clayton Sindromul de senescen a anexelor fetale o modificri placentare o membrane amniotice rugoase o reducerea LA o CO flasc, impregnat meconial 102

Diagnostic paraclinic Permite evaluarea strii fetale intrauterine Amnioscopia Mecanismele emisiei de meconiu n LA: Motilitate redus a Stimularea motilitii intestinului gros intestinului gros prin hipoxie Emisie de meconiu n LA Reacie vagal Sporadic Comprimarea pe CO n repetiie Ecografia convenional Biometria fetal Aspectul placentei Volumul LA PBF Ecografia Doppler IR ombilical crete dup 42 SA IR cerebral scade RCP Arbeill < 1 Alte situsuri Explorarea RCF NST TCU Investigaii biochimice Teste pentru evaluarea funcionalitii unitii feto-placentare Teste enzimatice care apreciaz insuficiena placentar Determinri biochimice din LA Pulsoximetria fetal Investigaii imunologice i genetice Raportul ADN / ARN n placent Evidenierea HLA trofoblastice a anticorpilor materni anti HLA, a complexelor imune Ag HLA / Ac anti HLA n SP nu se produce rejetul alogrefei feto-placentare Evoluie. Complicaii Riscuri materne Travalii distocice Incidena crescut a operaiei cezariane Riscuri fetale Traumatismul obstetrical Sindromul de aspiraie a LA meconial Tulburri de cretere SFC Tulburri de adaptare 103

 MFIU Conduit Identificarea SP patologice Evaluarea strii fetale intrauterine: Stare fetal bun SFC o Inducerea artificial a travaliului o Naterea prin operaie cezarian DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

Incidena Incidena d.z. n populaie = 2,5 3% Incidena la gravide 1-2% - din care 90% = d.z. gestaional Factori de risc pentru d.z. la gravid: o vrsta o paritatea o obezitatea o AHC Clasificarea diabetului zaharat n sarcin 1. D.z cunoscut nainte de sarcin 2. D.z gestaional o Alt clasificare: 1. DZ tip I 2. DZ tip II o normoponderal o obez 3. DZ secundar : o afeciuni pancreatice o indus hormonal o indus chimic o sindroame genetice o ciroza 4. Modificarea toleranei glucidice = d.z subclinic 5. D.z gestaional Clasificarea Priscila White preluat de ACOG Clasa Vrsta de debut Durata evoluiei bolii < 10 ani Complicaii Tratament

A1 A2 B

gestaional gestaional peste 20 ani

104

diet insulin insulin

C D F R

10 19 ani nainte de 10 ani oricare oricare

10 19 ani peste 20 ani oricare oricare

Retinopatie benign Nefropatie proliferativ Macroangi- opatie

insulin insulin insulin insulin insulin

Metabolismul glucidic n sarcina normal Cresc necesitile de glucide pentru ft tendin la hipoglicemie Insulina este secretat mai rapid i n cantitate crescut, dar scade sensibilitatea celular periferic mpiedic utilizarea glucozei de ctre mam dirijarea glucozei spre ft E.P,Cortizolul, HPC, hiperalimentaia alterarea receptivitii celulare creterea rezistenei periferice la insulin hiperinsulinism Sarcina avansat se caracterizeaz printr-o tendin la hiperglicemia post prandial indus de creterea rezistenei la insulin Glicozuria nu este diabetic, doar dac exist o glicemie peste 150 mg/dl la 2 ore postprandial o se explic prin: creterea filtrrii glomerulare scderea pragului de eliminare tubular a glucozei scderea retroresorbiei glucozei n tubul renal proximal Influena sarcinii asupra DZ Efect nefavorabil apar complicaii n 90% din cazuri Ameliorarea DZ datorit insulinei fetale discutabil Complicaii materne: o Hipoglicemia o infeciile urinare o retinopatia o nefropatia o disfuncia tiroidian Influena DZ asupra sarcinii Fertilitatea nu este n general afectat Efectele diabetului zaharat se manifest diferit: o n primele 28 SA: - avortul,disgravidia precoce, infeciile o ntre 28 41 SA: NP, PE, polihidramniosul,SFC, MFIU o Travaliul i naterea: macrosomia, polihidramniosul prezentaii distocice, travalii diskinetice o Postpartumul: complicaii hemoragice Influena diabetului zaharat asupra produsului de concepie Posibilitatea motenirii diabetului zaharat de ctre ft Cauza afectrii fetale este hiperinsulinismul fetal determinat de hiperglicemia metern 1.Macrosomia fetal 50-80%

105

o colos cu picioare de lut o hiperinsulinismul fetal sintez crescut de glicogen, proteine, lipogenez o se datoreaz adipozitii i edemelor aspect cushingoid 2.ICIU n formele cu afectare vascular 3.Malformaiile congenitale frecvena este de 3-4 ori mai mare o Cele mai frecvente malformaii: cardiace sindromul de regresie caudal renale anencefalia, meningomielocelul 4.Patologia perinatal: o mortalitatea neonatal 4,5% o sindromul de detres respiratorie o hipoglicemia o hipocalcemia o hiperbilirubinemia precoce o policitemia o tromboza venei renale Diabetul zaharat gestaional form de intoleran la glucoz, care apare pentru prima dat n cursul sarcinii Diagnosticul DZ n sarcin 1.Dozarea glicemiei a jeun: o normal sub 90 mg% o 140 180 mg% = diabet zaharat gestaional o peste 180% = diabet zaharat clinic o 100 -120 mg% TTGO, TTCIV 2. TTGO, TTGIV o TTGO ( 100 g glucoz p.o.): a jeun = 90 mg% la o or = 165 mg% la 2 ore = 145 mg% la 3 ore = 125 mg% Modificarea unei valori = diabet zaharat gestaional o TTGIV iv. 0,5 g glucoz/Kg n dou minute, urmat de 4 determinri ale glicemiei la 15 minute 3. Dozarea Hb glicozilate ( Hb A1, C ) o La adult 5-6%, la gravid sub 7% o Valorile permit verificarea tratamentului cu insulin: 8-10% control bun 10-12% control mediocru Peste 12% control prost 4. Msurarea glicozuriei / 24 ore o Normal maxim 300 mg /24 ore 5. Dozarea glucozei n LA o valorile scad odat cu creterea V.G. o valori maxim admise = 20 mg%

106

Conduita terapeutic Obiectivele tratamentului: o meninerea unui echilibru glucidic matern ct mai normal o prevenirea complicaiilor materne o supravegherea dezvoltrii fetale o prevenirea N.P. o prevenirea complicaiilor neonatale Aceste deziderate sunt obinute atunci cnd: o glicemia a jeun < 105 mg% o glicemia postprandial la 2 ore < 120 mg% Regimul alimentar 30 Kcal / Kg: 250 300 g / zi glucide, 1,5- 2 g/ Kg / zi proteine 3 mese principale, 3 gustri Tratamentul medicamentos Peste valori a jeun de 105 mg% insulina Hipoglicemiante orale: o glyburidul nlocuitor al insulinei o metforminul administrat n sarcin poate preveni apariia diabetului zaharat gestaional Tratamentul complicaiilor Tratamentul citoacidozei diabetice: o Insulin o Lichide o K, Bicarbonat de Na Coma hipoglicemic Supravegherea fetal Atitudinea obstetrical Naterea nainte de 38 SA Calea de natere va ine cont de: o VG o Starea colului o Estimarea G fetale o Aprecierea maturitii pulmonare fetale o Asocierea unor condiii obstetricale patologice Rata operaiei cezariene = 30-50% Atitudinea n cursul travaliului: o administrarea de glucoz 5% tamponat cu insulin o n caz de operaie cezarian se vor scdea dozele de insulin n dimineaa operaiei o n postpartum se reajusteaz dozele de insulin o Alptarea se permite Contracepie: o DIU o Metode de barier

107

INCOMPATIBILITILE SANGUINE FETO MATERNE Izoimunizrile feto materne stri patologice n care gravida este sensibilizat i produce izoanticorpi fa de Ag. sanguine fetale Ac. reacioneaz cu hematiile aceleai specii, dar nu cu hematiile productorului lor Izoimunizare fa de Ag D, mai rar fa de Ag, C.c. sau E.e. Factori de risc Pentru izoimunizrile n sistemul ABO Gravida de grup 0 Soul incompatibil de grup cu gravida Izoimunizare la o sarcin anterioar Pentru izoimunizrile n sistemul Rh Gravida Rh negativ i so Rh pozitiv Compatibilitate n sistemul ABO a mamei cu ftul Gravid cu antecedente de tipul: avort, SEU, operaie cezarian, extracie manual de placent Antecedente de izoimunizare antiRh transfuzii, grefe Epidemiologie 15% dintre femei sunt Rh negativ 10% dintre cupluri sunt incompatibile n sistemul Rh Afectarea ftului 5% din cuplurile incompatibile 0,5% din nateri Izoimunizarea n sistemul AB0 2%

Etiopatogenie Efectele asupra mamei Efectele asupra ftului Mecanismul izoimunizrii microtransfuzia feto matern n cursul puerperalitii hematiile fetale purttoare de Ag Rh ptrund n circulaia matern n sarcinile neimunizate anterior, rspunsul imun i Ac. apar ntre 6 sptmni i 6 luni postpartum n sarcinile izoimunizate anterior, rspunsul amnestic este decelat la 14 16 SA Ac. materni anti D de tip Ig G strbat placenta i ptrund n circulaia fetal , se ataeaz pe suprafaa eritrocitelor fetale iniierea unei reacii de tip citotoxic II distrugerea eritrocitelor Procesul hemolitic anemie fetal apariia de focare eritropoetice extramedular ( ficat ) apariia hematiilor imature n circulaie accentuarea hemolizei Insuficiena hepatocelular prin nlocuirea parenchimului hepatic cu esut eritroformator i creterea bilirubinei Tulburrile circulaiei hepatice alterarea circulaiei ombilicale insuficien placentar IH i insuficiena placentar hipoproteinemie,la care se adaug IC prin anemie anasarc feto placentar = boala Schridde Icter congenital = boala Phannenstiel 108

 Anemie grav = boala Eklin Icterul nuclear pragul periculos de afectare neurologic a n.n. = 18 mg% Diagnostic pozitiv Diagnosticul izoimunizrii gravidei Clinic: antecedente obstetricale naterea unor fei cu boal hemolitic, transfuzii disproporie ntre dimensiunea uterului i VG anasarca feto placentar Paraclinic: decelarea Ac antiRh incomplei i complei n serul gravidei n primele 12 SA i la 28 SA determinare: testul papainat, n mediu salin albuminos, testul Coombs indirect Prezena Ac n primele 12 SA = izoimunizarea s-a realizat nainte de apariia acestei sarcini Prezena Ac la 28 SA = izoimunizarea s-a realizat n cursul acestei sarcini Cnd Ac sunt prezeni se vor determina la 2 sptmni: o Titrul 1/32 = izoimunizare o Titrul n cretere o Titrul n scdere Diagnosticul conflictului Ag Ac n organismul ftului 1. Examenul ecografic 2. Ecografia Doppler 3. Dozarea bilirubinei i Hb n LA prin amniocentez la 28 37 SA: o Bilirubin max. 0,42 mg% o Hb. max 1,67 mg% 4. Spectrofotometria LA i calcularea indicelui optic curbele Liley: o Zona I ( indice optic = 0,2 ) ftul nu este afectat se repet la 2 sptmni, dac valorile rmn staionare, sau la 4 sptmni dac au tendin s scad o Zona II ( indice optic = 0,21 0,34 ) ftul este afectat se repet determinarea dup o sptmn. Dac valorile coboar n zona I se repet sptmnal. Dac se menin n zona II se induce naterea n condiiile unei maturiti adecvate a ftului o Zona III ( indice optic 0,35 = 0,70 ) ftul este sever afectat sub 34 SA se recomand transfuzia intrauterin peste 34 SA terminarea naterii 5. Biopsia placentar 6. Cordocenteza 7. Amniografia 8. Amnioscopia 9. Monitorizarea cardiotocografic a ftului Diagnosticul conflictului Ag Ac la nou nscut 1. Determinarea grupului sanguin i a Rh 2. Testul Coombs indirect Ac. incomplei pe hamatii 3. Numrul H din sngele CO sub 4.000.000 / mm = hemoliz 4. Dozarea Hb n sngele CO valori sub 22 g% la nounscut matur i sub 14 g% la nounscut prematur = hemoliz 5. Determinarea bilirubinei n sngele CO valori peste 180 mg / l = hemoliz 109

6. Testul Quick i protrombina Conduita terapeutic Mijloace terapeutice conservative Prometazina 100-300 mg/zi induce conjugarea bilirubinei Corticoterapia efect imunosupresiv Fenobarbital administrat mamei stimuleaz glicuronoconjugarea bilirubinei fetale Plasmafereza reduce Ac circulani Mijloace terapeutice intervenioniste Transfuzia intrauterin: o prin puncie abdominal fetal o intravascular sub control ecografic Terminarea naterii Conduita dup natere CO se leag la 10 cm de inseria abdominal Se recolteaz snge pentru: testul Coombs indirect, Hb, bilirubin n cazul n care testul Coombs este pozitiv, Hb sub 11 g%, bilirubina peste 15-20 mg% = exanguinotransfuzia n.n. Profilaxie Profilaxia specific Administrare de Ig Anti D postpartum ( primele 72 ore ) femeilor Rh negative neimunizate care au nscut ft Rh pozitiv compatibil cu mama n sistemul ABO doza = 300 g suficient pentru o transfuzie feto-matern de sub 25 ml Testul Kleihauer Betke n caz c se presupune o microhemoragie feto-matern masiv apreciaz cantitatea de snge fetal care a trecut n circulaia matern un eritrocit fetal la 1000 eritrocite materne = microtransfuzie de 7 ml cantitatea de Ig necesar Indicaiile imunoprofilaxiei: o toi nounscuii de sex feminin Rh negativ nscui din mame Rh pozitiv, sau care au avut un geamn Rh pozitiv o tuturor femeilor Rh negativ nesensibilizate dup avort, SEU, amniocentez o la 28 SA de sarcin i dup natere ( n primele 72 ore ) n cazul femeilor Rh negativ nesensibilizate i respectiv mamelor Rh negativ care au nscut un ft Rh pozitiv compatibil cu mama n sistemul ABO o femeile Rh negativ la care s-a pus n eviden prin testul Kleinhauer Betke, o microtransfuzie feto-matern la natere Doza uzual 300 g n caz de avort n trimestrul I doza = 50 g Verificarea rezultatelor profilaxiei o determinarea Ac. Anti D la 6 luni i 1 an dup natere absena Ac = eficiena metodei CARDIOPATIILE I SARCINA

Inciden

110

1-2%

Fiziopatologie Modificrile induse de sarcin: o extinderea compartimentului vascular o creterea volumului sanguin o creterea metabolismului o compresiunea vaselor abdominale o modificri de poziie ale cordului o creterea debitului cardiac o creterea vitezei de circulaie a sngelui

Clasificare NYHA Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Caracteristicile asocierii sarcin cardiopatie Sarcina influeneaz cardiopatia Sarcina este permis pentru clasele I-II Sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA Leziunile cele mai frecvente cele mitrale Leziunile stenotice determin complicaii Decompensrile de tip pulmonar Tratamentul medical este primordial

Influena cardiopatiei asupra sarcinii Clasele I-II nu influeneaz starea ftului Clasa III o mortalitate fetal 12% Clasa IV o mortalitate fetal 31% o crete ICIU

Influena sarcinii asupra cardiopatiei Nivelul rezervei funcionale a cordului Rata mortalitii materne = 15% Cauzele de deces Riscuri majore: o n trimestrul III o n timpul expulziei o imediat dup expulzie o decomprimarea brusc a uterului

111

Diagnostic Semne i simptome determinate de modificrile fiziologice din sarcinM Momentul stabilirii diagnosticului Examenul clinic Examinri paraclinice

Conduita terapeutic Msuri generale de prevenire a decompensrii cardiace Consultul cardiologic Evitarea excesului ponderal Evitarea reteniei lichidiene Prevenirea i tratarea anemiei Prevenirea i tratarea infeciilor Evitarea eforturilor fizice i odihn Prevenirea i tratarea variaiilor tensionale Evitarea stresului Evitarea fumatului Clasele I II Travaliul s demareze spontan Durata travaliului Combaterea durerii Decubit lateral Oxigenoterapie Se C.I. ncrcarea volemic Ocitocina pruden Supravegherea apariiei semnelor de decompensare, care se vor trata energic: o morfin i.v. o digitalice rapide o furosemid o O2 Supravegherea T.A. Scurtarea efortului expulziv Supravegherea perioadei de postpartum Alptarea Clasa III Se evit sarcina Spitalizarea pe tot parcursul sarcinii Naterea pe cale vaginal Clasa IV Gravida se trateaz ca o pacient cu insuficien cardiac Mortalitate matern crescut n caz de protezare valvular anticoagulante continuu heparin

112

BOLILE RESPIRATORII I SARCINA

Boli acute sau cronice Toleran bun Trebuie s se in cont de modificrile anatomice i funcionale

Incidena 0,1 0,8% Rata de deces

Pneumoniile Pneumonia bacterian Etiologie Riscuri fetale Tratament Pneumonia viral Etiologie Riscuri fetale Tratament Embolia lichidului amniotic Teorii fiziopatologice reacie anafilactic la Ag fetali ocluzia mecanic a vaselor pulmonare CID Locuri de ptrundere a LA n circulaia venoas: venele endocervicale placenta venele uterine Factori de risc travaliul hiperton hiperkinet stimulatoare ale CU prezena meconiului n LA multiparitatea vrsta naintat a mamei MFIU Diagnostic Debut catastrofal Forma subacut Diagnosticul histopatologic Tratament Ventilaie asistat Vasopresoare

113

Meninerea volemiei, TA, diurezei Tratamentul CID Mortalitatea matern peste 80%

Astmul bronic Inciden 0,4 1,3% Influena sarcinii asupra astmului bronic 50% - nu se nregistreaz modificri evolutive 25% - se nregistreaz o ameliorare a bolii prin cortizolului 25% se nregistreaz o agravare Criza astmatic nu are particulariti Influena bolii asupra sarcinii n general sarcina nu este influenat Posibile complicaii Conduita terapeutic Internare doar n crizele prelungite Tratamentul cronic Naterea: o pe cale vaginal o operaie cezarian n formele severe TBC pulmonar Incidena 0,6 1% Influena sarcinii asupra TBC Nu se produce o accelerare a evoluiei Influena TBC asupra sarcinii Crete incidena avortului, NP. Contactul nou nscutului cu mama infectat Diagnostic IDR la PPD Rx. Izolarea bK Conduit terapeutic ntreruperea sarcinii doar n formele severe. Tratarea formelor active: o Hidralazida i Etanbutolul se permit o Rifampicina i Pirazinamida se contraindic primele 3 luni o Streptomicina se contraidic n sarcin Izolarea nou nscutului Se va administra nou-nscutului profilactic hidralazid 3 luni, iar vaccinarea BCG se va realiza dup aceast perioad. Alptarea la luzele cu bK negativ se permite

114

BOLILE RENALE I SARCINA

Clasificare Boli renale legate de sarcin: bacteriuria asimptomatic infecia urinar simptomatic litiaza reno-ureteral IRA Boli renale preexistente sarcinii Modificri fiziologice ale aparatului urinar n sarcin Modificri anatomice Creterea n volum a rinichilor Modificri dilatative ale cilor urinare Refluxul vezico-ureteral Modificri funcionale Crete fluxul plasmatic i filtrarea glomerular cu 50-70% Crete clearence-ul creatininic cu 25-40% Crete excreia de proteine, acid uric, glucoz Retenie lichidian Bacteriuria asimptomatic Inciden 4-8% Etiopatogenie Germeni implicai Mecanisme: o uretra scurt, activitate sexual o malformaii ale tractului urinar o modificri morfofuncionale o scderea toleranei imunologice Localizarea infeciei. Conduita terapeutic Cile urinare joase cur de AB 14 zile Recidiv Reinfecia Influena bacteriuriei asimptomatice asupra sarcinii NP, mortalitatea i morbiditatea neonatal ICIU PE Anemie Infecia urinar simptomatic Definiie Inciden = 1-2%

115

Etiopatogenie Germeni implicai Factori favorizani Diagnostic Semne de cistit acut Examinri de laborator: o sumarul de urin o urocultur o scderea filtrrii glomerulare Influena bolii asupra sarcinii NP, PE, ICIU. Influena sarcinii asupra bolii Formele grave de pielonefrit IRA Recidivele infeciei Conduita terapeutic Tratamentul AB trebuie s in cont de: o sensibilitatea agentului patogen o particularitile sarcinii o leziunile renale cronice asociate o creterea dozelor Tratamentul se iniiaz dup recoltarea uroculturii Tratamentul de atac 14 zile urocultura de control Colistin, Betalactamine, Cefalosporine Terapie adjuvant Litiaza reno ureteral Incidena = 0,05 0,1% Influena sarcinii asupra litiazei Sarcina nu agraveaz boala 10% - hiperparatiroidism Diagnostic Clinic Paraclinic Conduita terapeutic Tratament conservator Eliminarea spontan a calculului Msuri agresive Insuficiena renal acut Inciden 0,02 0,25% Clasificare n funcie de perioada de apariie: o IRA din trimestrul I o IRA din trimestrul III n funcie de etiologie: o IRA de cauze generale ( comune )

116

 infecii urinare nefrotoxice septicemii dezechilibre hidro-electrolitice ocul accidente posttransfuzionale o IRA de cauze specifice sarcinii: PE E DPPNI Embolia amniotic CID MFIU n funcie de tipul leziunilor anatomo-patologice: o IRA prin necroza tubular acut o IRA prin necroz cortical bilateral o IRA prin microangiopatie trombotic Diagnostic Oligoanurie, retenie azotat Ca, Mg seric Acidoz metabolic capacitii de concentraie renal HTA progresiv Purpur, anemie hemolitic Conduita terapeutic Dou obiective: o tratamentul afeciunii de baz o dializ Evacuarea sarcinii n cauzele obstetricale Compensarea pierderilor de snge Bolile renale preexistente sarcinii Inciden Sub 1% Influena sarcinii asupra bolii renale Nefropatii cronice cu funcie renal normal, fr HTA sarcina nu influeneaz boala Cazuri fr IR, dar cu HTA, funcia renal poate fi afectat tranzitoriu sau definitiv Cazuri cu IR sever agravare Influena bolii renale asupra sarcinii PE E NP, ICIU, MFIU Mortalitatea perinatal Afeciuni care pot fi luate n considerare: o glomerulonefrita acut difuz o glomerulonefritele cronice o sindromul nefrotic o nefropatiile tubulo-interstiiale o TBC renal o transplantul renal

117

Conduita terapeutic Evitarea agravrii leziunilor Tratamentul complicaiilor Supravegherea strii fetale i alegerea momentului optim al naterii AFECIUNILE DIGESTIVE I SARCINA

Apendicita acut Diagnostic dificil n trimestrul II i III modificri de poziie Generalizarea infeciei Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Tratament Chirurgical Bolile hepatice Incidena 3% Clasificarea bolilor hepatice n sarcin Boli hepatice specifice sarcinii: o Icterele din disgravidia precoce o Icterele din PE o Colestaza intrahepatic de sarcin o Sindromul HELLP o Ruptura, hematomul subcapsular, infarctul hepatic Boli hepatice care pot surveni n cursul sarcinii: o Hepatitele acute virale o Hepatitele toxice Boli hepatice preexistente sarcinii: o Icterele metabolice constituionale o Hepatitele cronice o Cirozele hepatice o Boala Wilson o Litiaza biliar Colestaza intrahepatic de sarcin o 0,2% din sarcini, n trimestrul III o recidiveaz Etiopatogenie: o hipersensibilitate hepatocitar la nivelurile crescute de estrogeni o alterarea mecanismului de transport canalicular al acizilor biliari Tablou clinic: o Prurit o icter, urini colurice, scaune decolorate o greuri, vrsturi o fr hepatomegalie, sau dureri abdominale o semnele dispar n postpartum 118

Tablou biologic: o bilirubinei conjugate, FA, transaminazelor, acizilor biliari o TQ poate fi prelungit Nu influeneaz dezvoltarea ftului Tratament - simptomatic: o Antihistaminice o Colestiramin o vitamina K Steatoza acut gravidic (degenerescena hepatic gras acut de sarcin) Incidena: o 1 caz la 10.000 nateri o Mai ales n trimestrul III Evolueaz spre IH Etiopatogenie: o factori virali, nutriionali, toxici o deficit congenital de 3 hidroxi CoA dehidrogenaz cu lan lung Tablou clinic: o debut brutal o complicaiile IH Mortalitate materno-fetal 75% Tablou biologic: o ureei, acidului uric, transaminazelor, bilirubinei, FA o Hipoglicemie o Leucocitoz, trombocitelor o Alterarea probelor de coagulare Diagnostic diferenial: o forme fulminante de hepatite acute virale o sindromul hemolitic-uremic o purpura trombocitopenic idiopatic Conduita terapeutic: o ntreruperea cursului sarcinii o meninerea funciei hepatice o vindecarea poate fi fr sechele Litiaza biliar Factori favorizani: o estrogenii sinteza hepatic de colesterol o progesteronul esterificarea colesterolului i determin hipokinezie biliar Incidena 2,5 11% Tratament: o Simptomatic o chirurgical laparotomie

119

BOLILE ENDOCRINE I SARCINA

Afeciunile glandei hipofizare Funcia normal a glandei hipofizare Prolactinomul Sterilitate anovulatorie Efectele asupra sarcinii: o nu se constat complicaii Efectele sarcinii asupra tumorii o tumora crete complicaii Conduita terapeutic o Bromcriptin o Tumori mari complicate terminarea naterii intervenie chirurgical o Monitorizare CT o Evitarea expulziei prelungite o Se permite alptarea Acromegalia Hipersecreia STH adenom eozinofil hipofizar Determin sterilitate Influena sarcinii asupra bolii: o n lipsa tratamentului agravare Influena bolii asupra sarcinii: o nu influeneaz sarcina o macrosomia fetal Bolile tiroidiene Incidena 5-10% Modificri ale funciei tiroidiene n sarcin. Creterea TBG Valorile TSH sunt normale, dar apar hormoni placentari cu funcie asemntoare T4 total crete, dar T4 liber este normal Glanda tiroid crete n volum Hipertiroidismul ( boala Graves ) Boal autoimun Inciden 1-2% Influena sarcinii asupra bolii: ameliorare prin supresarea rspunsului imun agravare n trimestrul III, postpartum, alptare Influena bolii asupra sarcinii avort, MFIU, ICIU, NP Diagnostic: Semne clinice TSH , anticorpi antitireoperoxidaz +

120

Conduita terapeutic: Propiltiouracil 50-100 mg/zi dozele se scad dup 15 SA. Criza de tireotoxicoz: o hipertermie, tahicardie, vrsturi o reechilibrare hidroelectrolitic, propanolol, propiltiouracil, iodura de Na,hidrocortizon Se permite naterea pe cale vaginal, alptarea Hipotiroidismul Cauze autoimune Inciden sub 1% Influena bolii asupra sarcinii: avort, MFIU, malformaii 10-25% din n.n pot prezenta hipotiroidism Diagnostic: Semne clinice Paraclinic: TSH , T3, T4 Conduita terapeutic: Tiroxin (100 200 mg levotiroxin / zi) Naterea operaie cezarian Se permite alptarea Bolile glandei suprarenale Insuficiena CSR boala Addison Cauze: autoimune, TBC, tumori Influena sarcinii asupra bolii: agravarea bolii mai ales n trimestrul I (vrsturi ), n travaliu sau postpartum criza Addisonian Influena bolii asupra sarcinii n condiiile tratamentului corect sarcina nu este influenat Diagnostic: Tablou clinic: cefalee, vrsturi, hipotermie, hiperpigmentare, G, persistena tulburrilor gastrointestinale. Paraclinic: hipoglicemie, cortizolului Ac specifici anti CSR Conduita terapeutic: Preparate cortizonice Preparate mineralocorticoide Criza Addisonian: astenie, greuri, vrsturi, HTA, dureri abdominale tratament: reechilibrare hidroelectrolitic, glucoz, HHC Sindromul Cushing Hipersecreie de glucocorticoizi, cauzat de hiperplazii sau tumori CSR sau adenoame hipofizare, secretante de ACTH Incidena redus Influena sarcinii asupra bolii:

121

 sarcina agraveaz boala Influena bolii asupra sarcinii: avort, NP, HTA mortalitate perinatal = 40% Diagnostic cortizol testul de supresie la dexametazon dozarea ACTH-ului Conduita terapeutic: Peritol ( cyproheptadin ) n formele tumorale chirurgical Naterea pe cale vaginal ANEMIILE I SARCINA

Clasificare Anemii posthemoragice: o Acute o Cronice Anemii hemolitice: o Cu mecanism intracapsular o Cu mecanism extracapsular Anemii careniale: o Prin deficit de Fe i microelemente ( Co, Cu ) o Prin carene vitaminice ( B12, acid folic, piridoxin ) o Prin caren proteic Anemii determinate de patologie eritrocitar: o Congenitale: sferocitoza talasemia cauze necunoscute Dobndite: postinfecioase postiradiere mieloftizic afeciuni renale Anemii de etiologie necunoscut Creterea volumului plasmatic n sarcin determin anemie relativ Hb. scade la 11 g% iar Ht la 37% Anemie n sarcin = Hb sub 11 g% i Ht sub 35%

Inciden 15 - 75% Riscuri materno-fetale Riscuri materne: IC, PE, distocii de travaliu, complicaii hemoragice infecioase

122

Riscuri fetale: SF, MFIU; avort, NP

Anemia prin deficit de Fe = Anemia feripriv Cauz decalajul ntre necesitile crescute de Fe n sarcin i depozitele diminuate de Fe Fiziopatologie i diagnostic Cantitatea total de Fe a organismului femeii este de 3,5 g Cantitatea total de Fe necesar n sarcin este de 700 1150 mg, i crete progresiv n trimestrul III la 5 mg / zi Deficitul de Fe parcurge urmtoarele etape: o reducerea sau dispariia depozitelor de Fe feritina plasmatic la 16 20 mg / ml o scderea Fe plasmatic sub 30 mg / ml i capacitii de legare a Fe peste 350 mg / ml o dezvoltarea unei anemii normocrome, normocitare o apariia unei anemii hipocrome, microcitare:Hb sub 10 g%, Ht sub 33%, CMH ( concentraia medie de Hb ) sub 28%, Fe sub 30 mg%, capacitii de legare a Fe peste 400 mg / ml Frotiul sanguin: celulele roii mici cu centrul palid Profilaxie. Tratament. Profilaxie Curativ: o 180 mg / zi n trei prize o injectabil Venofer o transfuzii o acid folic 1 mg / zi Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic Globule roii macrocitare, neutrofile, hipersegmentate n sngele periferic, megaloblati n mduv Fiziopatologie Acid folic dieta 50 g /zi Necesiti n sarcin 100 g / zi, n trimestrul III 300 -400 g / zi Cauze : o necesiti crescute materno fetale o scderea absorbiei intestinale o creterea excreiei folailor n urin Diagnostic Anemie grav cu Hb 3 5 g% Tablou clinic: astenie, anorexie, glosit, tulburri digestive, febr, edeme, IC. Hematologic : o Hb sub 5 g% o VMC peste 110 3 o Monocitoz, reticulocitoz o Dozarea folailor n urin i snge Tratament Profilactic: - 100-300 g / zi acid folic Curativ: Acid folic 1 mg / zi

123

Anemia megaloblastic prin deficit de B12 Scderea secreiei de factor intrinsec absorbia vitaminei B12 anemie Semne clinice i aspecte hematologice identice cu forma prin deficit de acid folic Tratament ciancobalamin 250 / lun i.m BOLILE INFECIOASE I SARCINA

5% din gravide Bolile infecioase determin 30% din mortalitatea neonatal

Factori favorizani Igiena deficitar Manopere iatrogene Scderea imunitii

Influena puerperalitii asupra bolilor infecioase Agravare mai ales n trimestrul III i luzie, Infeciile generale alur toxic i sever. Infeciile localizate tendina de a se generaliza

Influena bolilor infecioase asupra sarcinii Avort, NP, MFIU. Mecanismele producerii acestor complicaii: hipertermia, aciunea toxinelor, septicemia, hipoxia

Influena bolilor infecioase asupra ftului Transferul transplacentar al germenilor sau toxinelor mai accentuat n trimestrul III Afectarea placentei Infectare ascendent corioamniotit Infectare intrapartum Infectare prin lapte Consecina infectrii fetale: o MFIU o Avortul o NP o ICIU o Malformaii o Infecii ale nou nscutului

124

Tratamentul cu antibiotice n sarcin i lactaie Categorii de AB utilizate n sarcin Antibiotice lipsite de risc Antibiotice contraindicate n anumite perioade ale sarcinii Antibiotice total contraindicate. Infecia herpetic Virusul herpes simplex 1 i 2 Calea de transmitere Boal cu caracter persistent n sarcin sunt importante infeciile acute genitale n cursul naterii Inciden 0,02 1% Populaia seropozitiv pentru HSV 1= 90% i pentru HSV2 = 25% Riscuri materne Complicaii locale Complicaii generale Riscuri fetale n cazul primoinfeciei: avort, MFIU, malformaii n cazul contaminrii intrapartum herpesul neonatal ( 1 /5000 1 / 10000 nateri ) Diagnostic Clinic Paraclinic: Izolarea virusului Diagnosticul serologic: o Ig M apar precoce i persist 3-8 sptmni o Ig G apar dup 7-21 zile de la primoinfecie i persist nedefinit o Pentru infecia acut Ig M sau creterea de patru ori a Ig G la interval de 2 sptmni Diagnosticul histopatologic Conduit. Tratament. Primoinfecia n prepartum operaie cezarian Recurena n prepartum operaie cezarian Antecedente de herpes la gravid sau partener naterea pe cale vaginal Tratament medicamentos: o Acyclovir ( Zovirax ) o Famcyclovir ( Zamvir ) o Valacyclovir ( Valtrex ) Nu determin efect toxic sau teratogen la ft Rubeola Complicaii: Avort Efectul malformativ: o n trimestrul I = 100% 125

o n perioada 12-16 SA = 35%. o n perioada 17- 40 SA = 0% Cele mai frecvente malformaii: oculare auditive cardio vasculare neuropsihice renale Rubeola congenital evolutiv infecie cronic a n.n. cu evoluie la 6 luni. Diagnostic Clinic Serologic Ig M, Ig G. Izolarea virusului n culturi Conduit n trimestrul I avort terapeutic Profilaxia: o vaccinarea ( nu n sarcin ) o IG umana specific Infecia cu CMV Grupul virusurilor ADN, cu efect citopatic cu apariia celulelor gigante cu incluziuni intranucleare ochi de bufni

Inciden Infecie latent 80 100% din populaie au Ac. specifici Afecteaz 0,5 2,5% din sarcini Manifestarea infeciei. Riscuri materno-fetale. La gravid: o forme inaparente o tablou de mononucleoz infecioas o sindrom febril prelungit o hepatit La ft i nou nscut: Infecia in utero Infecia la nou nscut boala cu incluziuni citomegalice ( 10% ) asimptomatic ( 90% ) Diagnostic Izolarea virusului Serologie Ig M, Ig G. Conduit. Tratament. Profilaxie. Nu exist vaccin n trimestrul I avort terapeutic Toxoplasmoza Toxoplasma gondii

126

Incidena. Ci de transmitere Boal a carnivorelor pisici Omul i mamiferele sunt gazde intermediare, Infectarea 85% n Frana, 30% n SUA, 45% n Romnia Doar primoinfecia prezint risc malformativ la om Ci de infestare: o ap infectat o contact cu pisica o consum de carne infectat o transfuzii, transplante Infecia fetal transfer transplacentar mai ales la sfritul sarcinii Riscuri materne Forma asimptomatic = 80% Forma simptomatic = 20% Riscuri fetale Avort efect controversat MFIU Malformaii: o n trimestrul I risc de 17% - leziuni de stadiu teriar o n trimestrul II risc de 25% - leziuni de stadiu secundar o n trimestrul III risc de 65% - leziuni de stadiu primar Diagnostic Ig G Ig M Interpretare 10 ui negativ Subiect neinfectat, neprotejat 10- 300 ui negativ Infecie veche, subiect protejat 300-3000 ui negativ Infecie evolutiv,infectare n urm cu 2-4 luni 0- 300 ui pozitiv Infecie evolutiv foarte recent 300-3000 ui pozitiv Infecie evolutiv recent. Conduit. Profilaxie. Dozarea nainte de sarcin a IgM i Ig G La gravidele cu Ig G neg. dozarea lunar a Ac. Nu exist risc de natere a unui ft afectat, dac mama a mai nscut un copil cu toxoplasmoz congenital n sarcina mic , cnd se confirm infecia acut = avort terapeutic, numai dac se deceleaz anomalii fetale ecografice Tratament n sarcin Spiramicin ( Rovamicin ) n afara sarcinii Biseptol + Pirimetamin Infecia cu HIV Virus ARN din familia retroviridae Inciden 30-40% din gravide n Africa 0,03 0,3% din gravide n SUA Influena sarcinii asupra HIV Nu exist dovezi ale agravarii bolii

127

Influena infeciei HIV asupra sarcinii NP, ICIU, mortalitate peripartum, fr a se dovedi riscul malformativ. Cile de transmitere: o transplacentar = 25-30% o intrapartum = 50-60% o postpartum = 25-30% Factori de risc ai transmiterii infeciei: o Stadii avansate ale bolii o ncrcare viral crescut o RPM o Manevre obstetricale invazive o Hemoragii n cursul naterii o Naterea vaginal Conduit. Tratament. Diagnostic n primele sptmni de sarcin avort terapeutic Pe parcursul sarcinii tratament specific antiviral: Zidovudina, Lamivudina, Dideoxiinozina risc malformativ Naterea prin operaia cezarian Se contraindic alptarea Hepatitele virale Forme: A,B,C,D,E

Hepatita acut viral A Familia Picornaviridae, cu transmitere fecal-oral Nu influeneaz gravida sau ftul Hepatita acut viral B Virus ADN din familia hepadnaviridae, cu transmitere parenteral, sexual, vertical Incidena 2-20% HBS pozitive Influena sarcinii asupra bolii Mai frecvente formele colestatice Influena bolii asupra sarcinii i ftului Riscul de transmitere vertical: trim.I = 0% trim.II = 10-25% trim III = 80-100% Cile de transmitere: transplacentar = 3-10% prin secreiile genitale n cursul naterii = 90% contactul nou nscutului cu mama infectat = 5% Riscuri fetale: avort, NP, mortalitatea perinatal, hepatita acut Diagnostic. Clinic Serologic Ag i Ac specifici Profilaxie: n cazul contactului infectant acut igien specific anti HBS 0,08 ml/ Kg n primele 24 ore Vaccinarea specific ( Engerix B )

128

Conduit. Tratament. Antivirale ( Lamivudina ) reduce riscul transmiterii verticale Nu s-a dovedit c operaia cezarian reduce incidena infectrii ftului Pentru nou nscut: o IG specific HBS n primele 12 ore o Vaccinul antivirus B Hepatita acut viral C Virus ARN, familia Flaviviridae Riscuri fetale: Transmiterea infeciei n timpul naterii Transmiterea vertical, doar dac apare viremia Naterea prin operaie cezarian Infecia luetic Treponema pallidum Incidena 1,5 2,7% Riscuri fetale Infectarea ftului prin transfer transplacentar dup 18 SA Consecinele infectrii: avortul, NP, MFIU, sifilisul congenital al nou nscutului Diagnostic Evidenierea agentului etiologic n leziunile active Teste serologice: reacia VDRL, testul carbolipidic la rece, RPR, FTA Abs, ELISA, IgM. Tratament Peniciline, Eritromicin Evitarea reaciei Herxheimer Penicilin G 1.600.000 UI 20 zile pauz 2 luni reluarea tratamentului BOLILE HIPERTENSIVE N SARCIN

Clasificare HTA specific sarcinii o PE Forma medie Forma sever o Eclampsia HTA cronic (preexistena sarcinii) HTA cronic cu suprapunerea PE HTA gestational (tranzitorie) Tulburri hipertensive neclasificate Criteriul clinic al HTA n sarcin

129

Hipertensiunea arterial indus de sarcin Terminologie boala a terminologiilor Denumiri utilizate: o Disgravidie tardiv o Toxemie de sarcin o Gestoza o Nefropatie gravidic o SVRG o PE Definiie Afeciune multisistemic care complic trimestrul III de sarcin si care se carecterizeaz prin urmtoarele elemente definitorii: Survine de obicei la primipare Se manifest prin: HTA, edeme, proteinurie, iritabilitate a SNC Evolueaz spre: o Vindecare fr sechele o Eclampsie, sindrom HELLP Nu prezint risc de recidiv

Epidemiologie Frecvena medie 6-12% In SUA 0,5-10%, in Puerto Rico 30% In Romnia 10%

Factori predispozani Vrsta Paritatea Rasa Factori socio-economici Creterea masei placentare

Riscuri materno-fetale Mortalitatea matern o PE determin 25% din totalul deceselor materne prin risc obstetrical o PE reprezint a doua cauz de mortalitate matern o Cauza mortalitaii crizele de eclampsie Morbiditatea matern Mortalitatea perinatal o PE determin 25-50% din mortalitatea perinatal Morbiditatea fetal i neonatal o ICIU o Prematuritatea

130

Etiopatogenie Afeciune specific speciei umane

Factorul genetic PE este rezultatul interaciunilor dintre genotipul matern si cel fetal Implicarea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1 Teoria imunologic Sarcina alogrefaAc protectori CIC care sunt lizate de ctre trombocite si macrofage Incapacitatea functional a acestor celuleexces de CICendotelioz CIC se vor depune la nivelul rinichiului i placentei Alterarea invaziei trofoblastice a arterelor spiralate Imposibilitatea de adaptare a arterelor uterine la necesitile crescute n sarcin argument primiparitatea Teoria inflamatorie Exacerbare a raspunsului inflamator sistemic Fiziopatologie Spasm vascular o HTA o Alterarea microcirculaiei Dezechilibru hidroelectrolitic o Hipovolemie o Hemoconcentraie o Alterarea echilibrului fluido-coagulant Sistemul eicosanoidelor Leucotrienele Prostaglandinele o Tromboxanul A2 o Prostaciclina I2 n PE se constat o TxA2 o PcI2 Sistemul renina-angiotensin-aldosteron Alterare a reactivitii la stimulii normali Sistemul hemostatic Lezarea endoteliului vascular CID Fibrinoliza Markerii CID: trombocitelor fibrinogenului antitrombinei III fibronectinei n PE se constat: Spasm vascular generalizat 131

Creterea permeabilitii vasculare Creterea lichidului extracelular Hipovolemie Lezarea endoteliului vascular CID

Manifestri clinice i complicaii Aparatul cardio-vascular Vasoconstricie generalizat creterea rezistenei vasculare periferice HTA (TAd) Endotelioza permeabilitii vasculare expansiunea lichidelor n spaiul extravascular edeme, creterea G, reducerea volumului plasmatic (hipovolemie) Rinichiul Endotelioza hiperpermeabilitate glomerular albuminurie Alte semne de IR funcional Teritoriul utero-placentar Scderea fluxului utero-placentar: o ICIU o SFC Sistemul nervos central Spasm vascular retinian tulburri de vedere Modificrile FO: exudate, hemoragii, edem papilar, TAR Vasospasm sever focare de descrcri electrice criza de eclampsie Ficatul Durerea epigastric n bar Sindrom HELLP: o Clinic o Biologic: H = hemoliza cu anemie hemolitic microangiopatic EL = creterea enzimelor hepatice LP = scderea trombocitelor Forme clinice PE forma medie o HTA = 140/90 mmHg 160/110 mmHg o Albuminurie = 0,3 2 g/24h o Edeme PE forma sever o HTA peste 160/110 mmHg o Albuminurie 3 5 g/24h o Edeme generalizate o Tulburri de vedere o Oligurie o Dureri epigastrice n bar o Hiperreflectivitate o Edem pulmonar

132

Diagnostic diferenial HTA cronic Edemele de alta cauz (fr HTA) Albuminuria Convulsiile de alt cauz Afeciuni digestive Trombocitopenia estenial

Diagnosticul predispoziiei la PE Realizat n trimestrul II de sarcin Calcularea TA medii o TAmedie = TD + (TS-TD)/3 o TAmedie > 90 mmHG Roll-over testul test postural o Test pozitiv = TAd creste cu 20 mmHg Testul la angiotensin reactivitatea vascular la perfuzia cu angiotensin o Pentru a crete TAd cu 20 mmHg la o gravid normal este necesar o doz de 12-15 ng/kg/min o La o gravid cu risc de PE, doza este de 8 ng/kg/min Examenul Doppler la nivelul arterelor uterine la 24 SA Teste biologice cu valoare de markeri: o acidului uric > 4,5 mg% o fibronectinei > 1,4 mg/ml o calciuriei sub 12 mg/24h o calciurie/creatininurie o antitrombinei III

Conduita terapeutic Msuri profilactice Identificarea gravidelor cu risc Repausul la pat Luarea precoce n eviden Diminuarea anxietaii Spitalizri intermitente Microdozele de aspirin Regimul alimentar Hiperproteic Normolichidian Fr restricie de sare Tratamentul curativ Prevenirea convulsiilor. Stabilizarea statusului cardio-vascular o Sulfatul de Mg 4-6 g apoi 1-2 g/h Monitorizare Intoxicaia cu Mg 133

o Hidralazina 5 mg in bolus, apoi 5-10 mg la 20-30 min o Inhibitorii canalelor de Ca Nifedipina Sublingual p.o. o Nitroprusiatul de Na 0,5 mg/kg/min n perfuzie continu o Metildopa 1g/zi o Labetalolul 3x100 mg/zi sau 20 mg iv apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn la doza de 300 mg o Diazepamul o Diureticele o Valorile TAd s nu scad sub 80-90 mmHg Aprecierea gradului de afectare materno-fetal o Matern: Modificri hematologice Modificri hepatice Modificri renale o Fetal: Aprecierea strii morfo-funcionale a ftului Stabilirea momentului naterii - se va face n funcie de: Severitatea bolii Vrsta sarcinii Starea ftului o Naterea pe cale vaginal o Naterea prin operaie cezarian Tratamentul hipotensor n luzie

Eclampsia Criza de grand mal Moment de apariie Clasic se descriu 4 faze: o Faza de invazie o Faza de convulsii tonice o Faza de convulsii clonice o Faza comatoas Tratament Oprirea convulsiilor: MgSO4, diazepam, thiopental Scderea valorilor TA: hidralazina, MgSO4, hydergin, diuretice Alte msuri de urgen: o Lingura n gur o Decubit lateral stng o Aspirarea secreiilor traheo-bronice o O2 o Sondaj vezical o Controlul vrsturilor o Corectarea tulburrilor de coagulare o Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic Naterea de urgen

134

Hipertensiunea arterial cronic i sarcina Forme clinice HTA estenial HTA secundar Evoluia HTA cronic n sarcin vor dezvolta PE nu-i modific valorile TA devin normotensive Diagnostic Valori ale TA > 140/90 mmHg la o VG cuprins ntre 12-20 SA Complicaii Suprapunerea PE Hemoragii n sarcin Impactul medicaiei antihipertensive Mortalitatea matern sub 1% o Infarct miocardic o AVC o Edem pulmonar acut o Encefalopatie hipertensiv Conduita terapeutic Atitudine profilactic preconcepional Consultaia prenatal n primele 16 SA. Se apreciaz: o Valorile TA o Funcia renal o Glicemia o Trombocitele o EKG o FO Elemente de prognostic rezervat sunt: o Hipertrofia cordului o Afectarea funciei renale o Prezena exudatelor si hemoragiilor retiniene o Valori ale TA > 200/120 mmHg o HTA cronic cu episoade de PE la sarcinile anterioare Msuri terapeutice Repaus relativ Regim alimentar Diuretice Medicaia beta-blocant Tratamentul de elecie: o Alfa-metil-dopa 1-3 g/zi o Clonidina 0,100-0,300 mg/zi Monitorizarea apariiei semnelor de PE dup 20 SA Semne materne o TAd cu peste 20 mmHg o acidului uric o albuminuriei o trombocitelor

135

o Apariia semnelor clinice Semne fetale ICIU Stabilirea momentului naterii HTA cronic, fr PE HTA cronic cu PE Atitudine n luzie Modificrile TA n lauzie evolueaz n 3 faze Terapia hipotensoare beta-blocant, hidralazina, nifedipina Alptatul Contracepie Monitorizarea ulterioar

NATEREA DISTOCIC

Definiia distociei Distocia osoas Bazinul viciat distocie osoas prin modificarea: o dimensiunilor o formei o nclinaiei Clasificarea bazinelor distocice I. Modificri congenitale 1. Simetrice bazin larg prin exces de dezvoltare bazin mic prin oprire n dezvoltare ( bazinul infantil ) bazin displazic prin acondroplazie bazin prin aplazia ambelor aripioare sacrate bazin dublu oblic ovalar Robert 2. Asimetrice bazin prin aplazia unei aripioare sacrate 3. Simetrice sau asimetrice bazin acoperit prin modificri de poziie ale coloanei vertebrale II. Modificri prin maleabilitatea iniial a scheletului, cu consolidri patologice bazin rahitic bazin osteomalacic bazin din spondilartrita anchilopoetic III. Modificri prin presiuni patologice ale coloanei vertebrale bazin cifotic bazin lordotic bazin scoliotic bazin complex

136

 bazin spondilolistezic IV. Modificri prin contrapresiuni ale capetelor femurale bazin modificat prin boli ileo femurale (artroz coxofemural, luxaie coxofemural) bazin modificat prin boli ale membrelor inferioare (scurtri, amputaii) V. Modificri dup traumatisme, intervenii chirurgicale sau consolidri vicioase Diagnostic Diagnostic comun Diagnostic etiologic Diagnostic obstetrical Pelvimetria extern Pelvimetria intern

Evoluia sarcinii Puin influenat Abdomen pendullum

Influena asupra naterii Prezentaii distocice Contractibilitate uterin anormal RPM Distocie de dilataie Distocie prin disproporie feto-pelvin Mecanismul naterii La SS orientarea craniului n diametrul favorabil o n bazinul general strmtat n diametrul oblic o n bazinul turtit ventro dorsal n diametrul transvers o n bazinul turtit transversal n diametrul promontopubian n excavaie i S.I. expulzie prelungit o degajare n OS Prognosticul naterii Influena naterii asupra ftului Traumatismul obstetrical al ftului Influena naterii asupra mamei Ruptura uterin Rupturi de col, vagin, perineu Conduita obstetrical Viciaie major a bazinului ( conjugata vera sub 8 cm) sau viciaie minor, dar prezentaie distocic naterea prin operaie cezarian Viciaia bazinului medie ( conjugata vera 8-9 cm ) proba de travaliu

137

Proba de travaliu Metod clinic de evaluare a posibilitilor de traversare a SS ( angajare ) de ctre prezentaia eutocic ( cranian ), n ncercare de natere pe cale natural ntr-un timp limitat, cnd exist elemente care in fie de bazin, fie de ft, care anun o angajare dificil. Condiii o prezentaia cranian o bazin limit o travaliu declanat spontan cu o dilatare de 4 5 cm o membrane rupte o ft viu, fr SF o dinamic uterin normal Contraindicaii o primipar n vrst o sarcina cu ft preios o prezentaii distocice o uter cicatricial o patologie matern asociat sarcinii o PE o ft macrosom o SF Interpretare o proba de travaliu pozitiv natere pe cale vaginal o proba de travaliu negativ natere prin operaie cezarian Distocii ale prilor moi Distocia planeului pelvi perineal Lipsa de elasticitate sau ngroare Anchiloza articulaiei sacro coccigiene Contractura anormal Conduita expulzia nu va depi 2 ore Distocia la nivelul vulvei Hipoplazia Inel himenal prezent, rigid Stricturi Tumori, varice, abcese, edem Conduit secionarea perineului aplicare de forceps, vidextracie operaie cezarian Distocia vaginului Hipoplazie Malformaii congenitale septe Stricturi Tumori Distocia colului Rigiditatea colului Primitiv exist modificri anatomice Secundar 138

o spasmodic o infiltraie sero sanguin o cancer, fibrom, scleroz cicatricial Influena asupra naterii Conduita o antispastice o infiltrarea colului o incizii de col o operaie cezarian Aglutinarea i obliterarea colului Aglutinarea o marginile colului sunt unite prin aderena sau mucus o orificiul colului este punctiform, iar segmentul inferior este destins Obliterarea o intereseaz OCE, canalul cervical, OCI o segment inferior destins o colul uterin apare ca un mugure proeminent Edemul i hipertrofia colului La nivelul buzei anterioare Conduit Deviaiile colului In anteversie sau retroversie direcia forei CU nu se suprapune peste axa colului Conduita Distocia prin tumori uterine sau pelvine Fibromul uterin i sarcina Evoluia fibromului n sarcin o hipertrofie o necrobioza o ascensionarea spre FU o torsiune Influena asupra naterii o fibrom praevia o afectarea dinamicii uterine o prezentaii distocice o afectarea delivrenei Tumorile ovariene i sarcina Evoluia tumorilor ovariene n sarcin o creterea o torsionarea Influena asupra naterii o obstacol praevia Distocia fetal Excesul general al ftului Ftul macrosom Edemul generalizat al ftului

139

Excesul parial al ftului Hidrocefalia congenital Excesul de volum al trunchiului Procidena membranelor Definiie: situarea unuia sau mai multor membre lateral (laterociden) sau naintea prezentaiei (prociden), membru care nu aparine prezentaiei Se produce prin tulburri de acomodare la S.S. Conduit o redresarea membrului procident o operaie cezarian Distociile anexiale Distocii prin anomalii ale CO Cordonul scurt sub 35 cm Cordonul scurtat prin circulare Prolabare Distocii prin anomalii ale membranelor Rezistena anormal a membranelor Aderena anormal a membranelor Distocii prin anomalii ale LA Polihidromiosul distocie dinamic Oligohidramiosul travaliul prelungit, CU neregulate Distocia dinamic Tulburri de dinamic uterin prin insuficien Hipokinezia Hipotonia Etiopatogenie Primitive Secundare Cauze generale o tulburri neuro-hormonale o obezitate, PE o anemii, avitaminoze Cauze locale o hipoplazie uterin o malformaii uterine o cicatrici, tumori o polihidramnios o sarcina gemelar Tablou clinic CU sunt insuficiente travaliul prelungit Lipsa de progresiune a dilataiei Lipsa de progresiune a prezentaiei Tulburri de dinamic uterin prin exces Hiperkinezia Hipertonia 140

Etiopatogenie Sunt determinate de obstacole care se opun progresiunii prezentaiei, fiind secundare unor distocii mecanice Tablou clinic CU sunt intense, dureroase Pacienta agitat Prezentaia nu progreseaz Colul edemaiat BCF alterate Sindromul de preruptur uterin Bandl Fromell Tulburri ale CU prin neregularitate Tulburri ale CU care sunt neregulate Falsul travaliu Debutul de travaliu cu CU neregulate Absena declanrii travaliului Tratament Atitudine general Diagnostic obstetrical precis, eliminnd distociile dinamice Dirijarea corect a travaliului prin o abinerea de la administrarea occitocicelor la dilataii mici o abinere de la administrarea antispasticelor n doze mari o evitarea manevrelor de dilataie digital a colului Tratamentul curativ urmrete o scderea rezistenei la fora de contracie o creterea forei de contracie Tratamentul local o infiltrarea colului o dezaglutinarea colului o descizia pe 2-3 cm la ora 2 Operaia cezarian Tratamentul de stimulare a CU Ocitocina Prostaglandinele E, F2 Estrogenii Substane energice Tratamentul de inhibare a CU Analgeticele o Morfina o Petidina ( Mialgin ) o Fortral Barbituricele Neurolepticele Tranchilizante Spasmolitice Concluzii Dirijarea travaliului administrare de antispastice ocitocice Distocia de dilatare este rezultatul: 141

 alterrii forei CU se protejeaz integritatea membranelor pn la o dilatare de 5-6 cm alterrii rezistenei cervicale asupra creia se poate aciona prin o Spasmolitice o Infiltraii locale

RUPTURA UTERIN

Definiie Clasificare Complet Incomplet Topografie o corporal o segmentar Limitat Propagat Moment de apariie o n travaliu o n afara travaliului Inciden 0,5 1 Etiopatogenie Cauze predispozante Supradistensia uterului Anomalii congenitale ale uterului Leziuni ctigate ale uterului: avorturi, chiuretaje Multiparitatea Cauze determinante Uterul cicatricial Inserie joas a placentei Traumatisme directe Travalii distocice o distocii mecanice, dinamice o aezarea transvers Administrarea ocitocicelor n doze mari n cursul aplicrii forcepsului n cursul realizrii embriotomiei n cursul realizrii versiunii interne, urmat de marea extracie pelvin Mecanismul de producere n uterul cicatricial - dehiscena cicatricii n uterul necicatricial dilocerarea unei zone de la nivelul segmentului

142

Tablou clinic Faza 1 contracii hipertone, hiperkinete dureri suprasimfizare dilatare staionar cu edem de col prezentaie cu bos sindromul de preruptur uterin Bandl Fromell Faza 2 durere atroce la nivelul zonei de ruptur CU scad n intensitate stare de oc compensat Faza 3. ruptur uterin confirmat semne de hemoragie intern palparea abdomenului matern discret hemoragie vaginal, care se accentueaz la TV alterarea sau absena BCF Conduita terapeutic Profilactic atitudine corect n cazul distociilor mecanice evitarea dozelor mari de ocitocice natere prin operaie cezarian n cazul uterului cicatricial combaterea travaliului hiperton hiperkinet Curativ Sindrom de preruptur uterin operaie cezarian Ruptura uterin confirmat o reechilibrare hematologic, hidroelectrolitic, volemic o cura chirurgical Sutura breei Histerectomie SUFERINA FETAL

Definiie Alterare a homeostaziei fetale hipoxia ICIU Starea de bine a ftului depinde de: o Circulaia matern n spaiile interviloase o Circulaia n capilarele fetale o Interfaa de schimb Clasificare Etiologie 143

 Perturbarea schimburilor materno-fetale se poate realiza prin: o Reducerea perfuziei placentare o Anomalii placentare o Defecte de metabolism Condiii care acioneaz n timpul sarcinii Cauze materne: HTA preexistent sarcinii HTA indus de sarcin DZ Cardiopatii Boli sanguine Boli endocrine Boli infecioase Boli de colagen Insuficiena respiratorie Intoxicaii Hipotensiune arterial Cauze fetale: Boala hemolitic Sarcina multipl Prematuritatea Posmaturitatea Anomalii congenitale Boli infecioase Cauze anexiale: Placenta praevia DPPNI Sngerri inexplicabile n trimestrul III Insuficien placentar primar Patologia CO Cauze iatrogene: Anticoagulante Anestezii generale sau loco regionale Ageni hipotensori Diuretice Cauze necunoscute Condiii care acioneaz n cursul travaliului Infecia corio amniotic Distocia dinamic Accidente acute utero placentare Patologia CO Stri patologice materne cu hTA Decompensarea SFC Cauze iatrogene Cauze necunoscute

144

Fiziopatologie Starea de deferin fetal o Instalarea SF Particularitile sngelui fetal Favorizeaz fixarea O2 i eliberarea CO2 Hb fetal = 19 g%, policitemie = 9 mil/mm Gradientele pO2 o Artera uterin = 90 94 mmHg o Spaiul intervilos = 50 65 mmHg o Artera ombilical = 15 20 mmHg o Vena ombilical = 30 40 mmHg Alte fenomene care amplific trecerea O2 o Curba de disociere a oxiHb n form de S italic o Gradientul de pH ( matern = 7,40, fetal = 7,25 ) CO2 i acizii organici trec n circulaia matern tendina de cretere a pH-ului fetal, cu scderea pO2 i creterea puterii de fixare a O2 de ctre Hb fetal creterea puterii de difuziune O2 de la mam la ft fenomenul Haldane pozitiv. Trecerea CO2 de la ft la mam este favorizat de gradientul de presiune (pCO2 n sngele arterial matern = 30 mmHg, n spaiul intervilos = 32 mmHg, n artera ombilical = 45 mmHg, n vena ombilical = 35 mmHg ) Particularitile metabolismului energetic fetal Sursa de energie glucoza Glicoliza anaerobiotic Repercursiunile glicolizei anaerobiotice: o Pierdere important energetic o Acidoz fetal Particularitile circulaiei fetale intrauterine Scurtcircuitele anatomice Fenomenul de centralizare a circulaiei Difuziunea transplacentar a O2 n relaie cu debitul sanguin uterin Debitul sanguin uterin poate s scad n : o Scderea TA o Diminuarea vascularizaiei utero-placentare o Compresiunea vascular n timpul CU Controlul activitii cardiace fetale o Pacemaker-ul strial Keith i Flack o Centrul accelerator o Centrul inhibitor o Impulsurile scoarei centrale o Variabilitatea ritmului de baz o Ritmul normal = 120-160 b/min Semnele RCF sugestive pentru SF, n afara travaliului sunt: o Aplatizarea ritmului de baz o Lipsa de variabilitate btaie cu btaie o Bradicardia persistent o Tahicardia persistent Influena CU asupra RCF Perfuzia n spaiul intervilos i pO2 fetal scad n cursul CU

145

 Cele mai frecvente modificri: o Deceleraii tardive ( Dip II ) o Deceleraii precoce ( Dip I ) o Deceleraii tardive o Deceleraii prelungite o Acceleraii Diagnosticul SFC Auscultaia BCF o Tahicardie o Bradicardie o Tahibradiaritmie Micrile fetale o 90/12 ore la 32 SA, 50/12 ore la 40 SA o Limita inferioar = 10/12 ore nlimea FU i CA Aprecierea aspectului LA - amnioscopie Amniocenteza o L/S, fosfatidilglicerolul o Alfa-feto-proteina nregistrarea RCF o NST definiie o Acceleraiile sunt sincrone cu MF Se nregistreaz n afara travaliului o Test pozitiv valoare 1 sptmn TCU ( spontan sau provocat ) o TCU negativ o TCU pozitiv o TCU suspect Diagnosticul ecografic. o Aprecierea biometriei fetale o Aspectul ecografic al placentei o Depistarea malformaiilor fetale o PBF MR, MF Tonus fetal Cantitatea LA NST o PBF 8-10 stare fetal bun o PBF sub 6 SFC o Ecografia Doppler: Arterele ombilicale Arterele uterine Arterele centrale Circulaia intraplacentar Ductul venos Dozri hormonale reflect funcionalitatea unitii feto-materno-placentare. o Estriolul ( urinar = 10-40 mg/zi, seric=5-40 g/ml o Pregnandiol ( seric peste 100 mg/ml ) o HPL, HCS 146

Diagnosticul SFA Circumstane de apariie: o Pe fondul SFC latente o Ca un accident acut. Aprecierea LA Auscultarea BCF Monitorizarea RCF electrod aplicat pe scalpul fetal = undele de pe EKG ( intervalul P-R, morfologia segmentului ST, raportul R/S, raportul ntre nlimea undei T i a complexului QRS) Aprecierea pH-ului din scalpul fetal Puls oximetria fetal o Determinarea continu a saturaiei n O2 a Hb = Sa O2 o Sa O2 se definete ca raportul ntre concentraia oxi Hb i deoxi Hb o Sa O2 = [ Hbo ] / [ Hbo + Hb ] o Sa O2 n travaliu = 42-50% o Scderea Sa O2 sub 30% pentru 10 min Conduita terapeutic n SFC Tratamentul etiologic Tratamentul propriu-zis urmrete ameliorarea schimburilor materno-fetale prin: o Creterea fluxului sanguin uterin o Decubit lateral stng o Reducerea CU o Doze mici de aspirin o Heparina o Corectarea deficitelor volemice i tensionale materne. o Ameliorarea fluxului ombilical o Creterea substratului energetic fetal Extragerea ftului o Naterea pe cale vaginal inducerea travaliului o Naterea prin operaie cezarian Tratamentul SFA Decubit lateral stng Substrat energetic fetal Fenobarbital Relaxante miometriale Terminarea rapid a naterii de obicei operaie cezarian

NTRZIEREA DE CRETERE INTRAUTERIN

Definiie G sub p 10

147

 G cu 25% sub G medie pentru VG Terminologie ICIU RCFIU Hipotrofie fetal Dismaternitate Mic pentru VG Mic pentru dat Malnutriie fetal

Inciden 1/3 din feii cu G sub 2500 g 6-30% Factori care determin creterea fetal Etape Potenialul intrinsec determinat genetic Factori care in de schimburile materno-fetale Hiperplazie celular Hiperplazie i hipertrofie celular Hipertrofie celular

Clasificare Forma uoar sub p10 Forma sever sub p 5 Forma simetric ( armonioas, precoce ) Forma asimetric ( dizarmonic, tardiv )

Diagnostic Aspectele de diagnostic se suprapun cu cele prezentate la SFC Datele examenului ecografic sugestive sunt: o G fetal estimat o CC/ CA cu peste 2 DS o LF/CA > 23,5 Diminuarea volumului vezicii urinare Diminuarea volumului LA Grad avansat de maturare placentar Obiectivele conduitei terapeutice Revederea i restabilirea datelor care confirm diagnosticul Determinarea unui cariotip anormal Aprecierea anomaliilor morfologice 148

nlturarea unor factori etiologici posibili Repaus fizic matern Aprecierea fetal antepartum Decizia naterii

MOARTEA INTRAUTERIN A PRODUSULUI DE CONCEPIE

Definiii Sarcina oprit n evoluie MFIU o Antepartum precoce intermediar tardiv o Intrapartum Mortinatalitatea Inciden 4,1 Etiologie cauzele sunt cele descrise la SF Anatomie patologic Macroscopie Ftul CO Placenta LA Membranele amniotice Microscopic Modificri vasculare, tromboze Dispariia capilarelor vilozitare Edem vilozitar Proliferare i scleroz stromal Diagnostic pozitiv Semne subiective Examenul clinic Examinri paraclinice Examenul ecografic nregistrarea RCF Examenul radiologic 149

 Dozri hormonale Amnioscopia Investigaii pentru stabilirea etiologiei: o Hemoculturi o Bilan metabolic matern o Consult genetic Evoluie. Complicaii Durata reteniei o 20-30 % sunt expulzai n primele 48 ore, iar 70-80 % n primele 2 sptmni Particularitile travaliului Complicaii Conduita terapeutic Sarcina n trimestrul I Internare ntr-o unitate spitaliceasc adecvat Expectativa Declanarea naterii sau avortului: Metode farmacodinamice: Prostaglandine F2, E2 Nalador i.m. 0,5 mg la 6 ore Prostine E2 iv 0,25 o,5 g / minut pn la 4 g/minut Misoprostol 100 -200 g intracervical Antiprogesteronice RU 486 -50 -100 g / zi 2-3 zile Ocitocin 10-20 UI perfuzabil Metode mecanice Injectarea intraamniotic de Na Cl 20% Prognostic matern Tulburri ale echilibrului fluido-coagulant Prezena unei afeciuni materne severe care poate determina MFIU ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Sexul genetic este determinat n momentul fecundaiei de ctre spermatozoid (23 x sau 23 y) Caracterele morfologice masculine sau feminine ale aparatului genital apar din sptmna 7

Stadiul indiferent Din sptmna a 4-a la extremitatea cranial a membranei cloacale se dezvolt tuberculul genital Pe prile laterale ale membranei cloacale se dezvolt cutele urogenitale n jurul crora se formeaz eminenele labioscrotale Dup sptmna a 6-a septul urorectal fuzioneaz cu membrana cloacal, care se va divide: 150

o ntr-o regiune dorsal membrana anal o ntr-o regiune ventral membrana urogenital Dup sptmna a 7-a membrana anal i cea urogenital dispar, rmnnd dou orificii: anal,urogenital

Stadiul de difereniere sexual Tuberculul genital i nceteaz creterea, devenind clitoris Cutele urogenitale determin labiile mici Eminenele labioscrotale: o fuzioneaz n partea posterioar pentru a forma comisura labial posterioar o fuzioneaz n partea anterioar pentru a forma comisura labial anterioar i muntele lui Venus o cea mai mare parte a eminenelor labioscrotale rmn nefuzionale,formnd labiile mari anul urogenital se va transforma n vestibulul vaginului Embrionul prezint dou perechi de canale sau ducte genitale: o Ductele mezonefrotice ( Wolff ) joac un rol important n dezvoltarea cilor genitale masculine o Ductele paramezonefrotice ( Mller ) joac un rol important n dezvoltarea cilor genitale feminine

Stadiul indiferent Ambele perechi de ducte sunt prezente Ductele paramezonefrotice au un traiect paralel cu cele mezonefrotice pn n regiunea caudal unde le ncrucieaz, trec ventral de acestea, fuzioneaz n planul median trunchi comun canalul sau primordiul uterovaginal. Acesta se proiecteaz pe peretele posterior al sinusului urogenital,unde determin o proeminen tuberculul sinusal sau mllerian

Stadiul de difereniere sexual Ductele paramezonefrotice Mller dau natere cilor genitale feminine Segmentele craniale i mijlocii ale ductelor Mller (nefuzionate) dau natere trompelor uterine Prile caudale ale ductelor Mller, fuzioneaz ntr-un trunchi comun canalul sau primordiul utero-vaginal, care este mprit n dou printr-un perete sagital - septul uterovaginal Extremitatea inferioar a canalului uterovaginal este obstruat de dopul mllerian, care va forma tuberculul mllerian ( sau sinusul ) Din canalul utero-vaginal iau natere: o uterul o partea superioar a vaginului Miometrul i stratul muscular al vaginului se dezvolt din mezenchinul adiacent canalului utero-vaginal n sptmna a 11-a septul utero-vaginal dispare, iar n dreptul dopului mllerian epiteliul sinusului urogenital prolifereaz bulbii sinovaginali, care prin fuzionare determin placa vaginal

151

Placa vaginal este iniial compact, dar poriunea central dispare lumenul vaginal, care va comunica cu lumenul canalului uterovaginal Pn n ultima perioad a vieii fetale, lumenul vaginal este separat de cavitatea sinusului urogenital printr-o membran numit himen, care ulterior devine discontinuu o cut subire n jurul orificiului extern al vaginului Gonadele se dezvolt din trei surse: o epiteliul mezodermal ( mezoteliul ) care acoper peretele posterior al cavitii celomice o mezenchimul subiacent acestuia o celulele germinale ( gonocitele ) primordiale

Stadiul indiferent Dezvoltarea viitoarei gonade apare n sptmna a 5-a ca o ngroare a epiteliului mezodermal ( mezoteliu ) pe versantul medial al mezonefrosului (epiteliul germinativ Waldeyer) Aceast proliferare ca i mezenchimul subiacent determin creasta gonadal La acest nivel ajung n sptmna a 6-a gonocitele primordiale, sub a cror inducie morfogenetic se formeaz cordoanele sexuale primare Gonada n stadiul indiferent prezint o zon cortical i o zon medular La embrionul cu cariotip 46xx corticala se difereniaz n ovar, iar medulara involueaz Gonocitele migreaz pn n creasta genital, n care ptrund n sptmna a 6-a. n sptmna a 7-a sunt ncorporate n cordoanele sexuale primitive Sexul genetic, care se stabilete n momentul fecundaiei determin dezvoltarea sexului gonadal, respectiv a tipului de gonad care se formeaz: testicul sau ovar Absena cromozomului y dertermin dezvoltarea gonadei spre ovar Tipul de gonad care se formeaz determin diferenierea sexual a cilor genitale interne i a organelor genitale externe Testosteronul determin masculinizarea Dezvoltarea caracterelor sexuale feminine nu pare dependent de hormoni apare i n absena ovarelor Masculinizarea este activ, n timp ce feminizarea este pasiv

Stadiul de difereniere sexual Structura ovarului ncepe s se schieze n sptmna a 10-a Cordoanele sexuale primare au o perioad scurt de dezvoltare n medulara gonadei formnd rete ovarii, care va involua Epiteliul germinativ de origine mezotelial i reia activitatea determinnd formarea cordoanelor sexuale secundare, numite cordoanele corticale sau cordoanele Valentin-Pflger Din sptmna a 16-a cordoanele corticale se fragmenteaz n agregate celulare mai mici, care nconjoar o ovogonie foliculul primordial Ovogoniile se multiplic prin mitoz numai n timpul vieii fetale, fiecare producnd mii de celule germinale primitive

152

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Ansamblul formaiunilor genitale externe

Muntele pubian ( muntele lui Venus ) Forma triunghiular Structura Pilozitatea Formaiunile labiale Labiile mari o Pliuri cutanate o Fee, margini, extremiti o Structura Labiile mici o Pliuri cutanate, care au suferit o transformare mucoas o Prepuul i frenum-ul clitoridian anterior o Comisura posterior o Structura Spaiul interlabial Vestibulul Meatul urinar Orificiul vaginal Aparatul erectil Clitorisul o Lungime de 1,5 cm o Format de corpi cavernoi o Glandul Bulbii vestibulari o Dou mase de esut erectil o Sunt acoperii de muchi bulbo-cavernoi Glandele vulvare Glandele vestibulare Glandele uretrale (Skene) Glandele vestibulare mari ( Bartholin ) o Situate de o parte i de alta a orificiului vaginal, n jumtatea posterioar o Canalul excretor se deschide n treimea posterioar a anului himeno-labial Conduct musculo fibros Lungime 8 cm Se inser pe colul uterin 4 funduri de sac Orientare postero superioar unghi de 65-75 cu orizontala Raporturi o Anterior: vezica urinar uretra o Posterior: fundul de sac Douglas rectul

153

Uterul

anusul o Lateral n segmentul de deasupra ridictorilor anali pediculul conjunctivo-vascular la nivelul ridictorilor anali sub ridictorii anali muchiul bulbo-spongios, glandele Bartholin o Superior colul. o Inferior vulva Configuraia intern Roluri Structura peretelui 3-4 mm o tunica extern prelungire a fasciei pelvine o tunica medie ( musculatura ) o tunica intern Coninutul vaginal o transudat- bacilii Doderlein

Situaie Consisten Direcie Unghiul de flexie = 140 -170 Unghiul de versie = 90 - 110 Greutate 40 50 g la nulipare 50 70 g la multipare Forma Dimensiuni nulipar = 6 / 4 / 2 cm multipar = 7 / 5 / 3 cm raportul corp / col Pri componente Corpul Colul o poriune supravaginal o poriune vaginal o poriune intravaginal OCE Istmul segmentul inferior Structura Corpul uterin o Peritoneul o Miometrul stratul extern stratul mijlociu plexiform legtura vie a lui Pinard stratul intern circular o Endometrul Colul uterin

154

o formaiune cilindric = 2,5 cm o structur fibromuscular o canalul cervical arborele vieii epiteliul cilindric epiteliul pariventos OCE jonciunea scuamo-cilindric Istmul Raporturile uterului Anterior Posterior Lateral Trompele uterine Forma Dimensiuni 10-12 cm Localizare mezosalpinx Configuraia extern Partea uterin ( interstiial ) Partea istmic Partea ampular Partea pavilionar Configuraia intern Canalul tubar Ostiumurile tubare Cavitatea trompei pliuri mucoase paralele cu axul trompei Structura trompei Tunica seroas Tunica subseroas Tunica muscular o stratul profund circular o stratul periferic plexiform Tunica mucoas Forma Culoarea Volumul Dimensiuni 4 / 2 / 1 cm Aspectul exterior Situaie i orientare fosetele parauterine n fosa ovarian Waldeyer Mijloacele de fixare Suspendat de ligamentul larg Fixat relativ prin o ligamentul suspensor o ligamentul utero-ovarian o ligamentul tubo-ovarian o mezoovarul

155

o Mobilitatea ovarului Structura o Epiteliul o Albugineea o Corticala o Medulara

VASCULARIZATIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Vascularizaia ovarului Arterele Artera ovarian Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin prin trei ramuri: o ovarian intern o tubar medial o retrograd a fundului uterin Arcada preovarian, care primete o colateral din artera tubar Arteriolele ovariene Venele Densitate maxim la nivelul hilului ovarian Dou sisteme venoase o aferent se vars n arcada venoas o eferent drenajul arcadei venoase se realizeaz ascendent vena cav inferioar i vena venal stng descendent venele uterine Limfaticele Dreneaz spre ganglionii lombari, latero i preaortici Vascularizaia trompelor uterine Arterele artera uterin i ovarian Venele Venele mucoasei dreneaz n venele musculare i reeaua subseroas Venele parietale sunt colectate n arcada tubar, care dreneaz n venele ovariene, tubare medii i istmice Limfaticele dreneaz spre ganglionii lombari, iliaci interni i externi Vascularizaia uterului Arterele Artera uterin Traiectul arterei uterine ncruciarea cu ureterul Ramurile colaterale:

156

o ramul ureteral o ramuri vezico-vaginale o artera cervico-vaginal o ramuri pentru ligamentul larg o ramuri pentru col Ramurile terminale: o artera retrograd a fundului uterin o ramur anexial

Venele Reea plexiform la suprafaa uterului care dreneaz n o plexul uterin corpul uterin o plexul cervico-vaginal - reeaua cervical Sngele din aceste plexuri se vars n trei trunchiuri eferente: o venele ligamentului rotund se vars n vena epigastric i vena femural o venele anexiale se vars n venele ovariene o venele uterine se vars n vena iliac intern Limfaticele Rol n tratamentul cancerelor de col i corp uterin Reeaua din structurile uterului dreneaz ntr-o reea colectoare periuterin Reeaua colectoare periuterin dreneaz n o colectoarele superioare o pediculul utero-ovarian - dreneaz n ganglionii latero-aortici drepi i ganglionii pre i latero-aortici stngi o pediculul funicular - dreneaz n ganglionii inghinali superficiali o colectoarele inferioare - de pe marginea colului, formeaz un plex limfatic juxtacervical, dup care se despart n: pediculul iliac extern pediculul iliac intern pediculul sacrat Vascularizaia endometrului Arterele Arterele arcuate arterele radiale interne La baza endometrului artera bazal arteriolele bazale n stratul funcional al endometrului arteriole terminale, spiralate Venele Sistemul capilar se vars n venele care merg paralel cu suprafaa epiteliului dreneaz n trunchiuri venoase Limfaticele Reea limfatic bogat n jurul glandelor tubulare Vascularizaia vaginului Arterele Artera uterin ramuri cervico-vaginale i vezico-vaginale Artera vaginal artera azygos a vaginului Artera rectal medie

157

Venele Reeaua venoas plexiform se vars ntr-un plex latero-vaginal Se anastomozeaz cu plexul latero vezical drennd spre venele uterine (superior), venele rectale i ruinoase interne (inferior) Limfaticele Originea mucoas i muscular Se formeaz trei pediculi: o pediculul superior ganglionii iliaci externi o pediculul mediu ganglionii iliaci interni o pediculul inferior ganglionii sacrai i promontorieni Vascularizaia vulvei Arterele Teritoriul anterior o arterele ruinoase externe ramuri din artera femural o ramur terminal a arterei obturatorii o ramur din artera funicular Teritoriul posterior o ramuri din arterele ruinoase interne Mai particip o artera perineal o arterele profunde ale clitorisului o artera dorsal a clitorisului o artera bulbului vestibular Venele Venele muntelui pubian i partea anterioar a labiilor venele ruinoase interne vena femural Venele din partea posterioar a labiilor mari prin venele perineale dreneaz n venele ruinoase externe Venele clitorisului dreneaz spre o vena ruinoas intern o plexul venos de la nivelul bulbilor vestibulului o plexul venos preuretral Santorini Limfaticele De la nivelul vulvei (cu excepia clitorisului) ajung n ganglionii inghinali superficiali interni De la nivelul clitorisului ajung n o ganglionii inghinali profunzi o ganglionii iliaci externi

INERVA IA APARATULUI GENITAL FEMININ

Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelvine aparin sistemului nervos vegetativ pentru: ovare, uter, trompe, poriunea superioar a vaginului i sistemului nervos somatic cu nervi spinali periferici pentru: poriunea inferioar a vaginului, vulva, perineu

158

Inervaia de tip vegetativ este format din fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase o Plexul hipogastric inferior ( plexul uterovaginal ) o Plexul ovarian

Inervaia de tip somatic Nervul ruinos intern o inerveaz perineul i organele genitale externe o i are originea la nivelul plexului sacrat S2 S3 S4 Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3 Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1 S2 S3 Nervul genitofemural are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1 L2

STATICA ORGANELOR GENITALE

Mijloace de suspensie Mijloace de susinere Uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului centrul tendinos

Mijloace de suspensie Ligamentele largi o Pliuri peritoneale o Baza = parametru Ligamentele rotunde o Pleac de la coarnele uterine ligamentul larg fosa iliac canalul inghinal muntele lui Venus

Mijloace de susinere Planeul pelviperineal format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal densificri ale esutului conjunctiv retinaculum uteri n plan sagital lama sacro recto genito pubian = ligamentele utero sacrate i pubouterine n plan transversal ligamentul cardinal Ligamentele cardinale fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului Sunt situate n parametru i au n compoziia lor pediculul vascular uterin Ligamentele utero sacrate Ligamentele pubo-uterine Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii: o spaiul prevezical ( Retzius )

159

o spaiul paravezical o spaiul retrovezical o spaiul prerectal o spaiul retrorectal o spaiul pararectal Bazinul moale Totalitatea formaiunilor musculo aponevrotice i vasculo nervoase care tapeteaz peretele interior al excavaiei i nchid strmtoarea inferioar Planeul susine organele genitale interne pelviene i este un obstacol n progresiunea ftului Este format din: o perineu o diafragma muscular pelvian Perineul Form de romb, mprit de linia biischiatic n dou triunghiuri: o unul anterior = perineul anterior sau uro genital o unul posterior = perineul posterior sau anal Fiecare din aceste regiuni este situat ntr-un plan diferit, fiind separat de planul musculo fibros bi-ischiatic Acest plan este constituit pe linia median din nucleul central al perineului, iar de fiecare parte a acestuia de muchii transvers perineal superficial i profund Diafragma muscular pelvian format din dou planuri planul profund muchii ridictori anali planul superficial muchii perineului Planul profund muchiul ridictor anal se inser pe marginea intern a peretelui antero lateral al excavaiei i se unete cu cel de partea opus la nivelul rafeului ano coccigian marginea intern delimiteaz o fant cu direcie antero posterioar prin aceast fant trec: uretra, vaginul, canalul anal Diafragma pelvian de la nivelul perineului posterior este format din o muchii ridictori anali o muchii coccigieni o sfincterul anal extern Diafragma uro genital este alctuit din: planul superficial format din muchiul transvers superficial muchiul bulbo cavernos muchiul ischio cavernos planul profund format din muchiul transvers profund sfincterul extern al uretrei Planul superficial muchii perineali Cei care au importan sunt muchii transvers superficial i profund Aceti muchi se unesc pe linia median = nucleul fibros central al perineului Muchii formeaz n jurul orificiului vulvar al anusului un adevrat 8 o orificiul anterior

160

o orificiul posterior Importana obstetrical a acestor formaiuni n timpul coborrii are loc contactul prezentaiei cu muchii ridictori anali orientarea prezentaiei cu axul mare n sens antero-posterior rotaia intern n al doilea timp prezentaia va apsa pe planul muscular i perineu fibrele musculare se desfoar n evantai Ampliaia canalul musculo-fibros care prelungete curba canalului osos al excavaiei, i care de fapt este bazinul moale

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL Gonadostatul este format din structuri nervoase i endocrine: hipotalamusul, hipofiza, ovarul o Hipotalamusul convertete impulsuri nervoase n semnale neurohormonale o Hipofiza elibereaz hormoni specifici asupra glandelor endocrine o Ovarul produce hormoni cu impact asupra organelor genitale, dar i asupra altor sisteme Sistemul hipotalamo-hipofizar Hipotalamusul i hipofiza realizeaz o unitate morfo-funcional Hipotalamusul face parte din diencefal i reprezint planeul i pereii laterali ai ventriculului III Pentru funcia reproductiv sunt importani: nucleii supraoptic i paraventricular din hipotalamusul anterior i nucleul arcuat din hipotalamusul medio-bazal sau eminena median Hipofiza este realizat ntr-o depresiune a eii turceti i se afl n contact cu hipotalamusul printr-o tij care strbate dura mater. Hipofiza conine lobul anterior (adenohipofiz) i lobul posterior (neurohipofiz) Sistemul hipotalamo-retrohipofizar Este reprezentat de tractul supraoptic-retrohipofizar care i are originea n nucleii supraoptic i paraventricular, ai cror axoni urmnd tija pituitar se termin n hipofiza posterioar Celulele nervoase din nucleii supraoptic i paraventricular produc 2 hormoni: vasopresina i ocitocina: o Ocitocina stimuleaz contraciile musculare ale uterului, a celulelor mioepiteliale din sn i musculatura vulvo-perineal o Vasopresina are n principal efect antidiuretic, vasopresor

Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Este format din nucleii hipotalamusului medio-bazal, eminena median, sistemul port hipotalamo-hipofizar din tija pituitar i hipofiza anterioar Neuronii nucleilor din hipotalamus produc neurohormoni cu rol de chemiteri, prin care informaia nervoas este transmis pe cale sanguin la receptorii specifici din hipofiz,

161

favoriznd (realising hormon) sau inhibnd (inhibiting hormon) sinteza de hormoni hipofizari Prezint importan pentru funcia de reproducere: gonadotrop realising hormon (GnRH) i prolactin-inhibiting hormon (PIH) Neurohormonii hipotalamici GnRH o Secreia este pulsatil, cu o anumit frecven i amplitudine o Stimuleaz secreia de FSH i LH, n funcie de o anumit frecven a pulsaii pulsaiile cu frecven joas vor induce secreia de FSH, iar pulsaiile cu frecven mai ridicat, pe cea de LH o Reglarea secreiei se realizeaz prin modelarea permanent a pulsaiilor prin semnale venite de la centrii nervoi superiori hipotalamusului sau de la periferie (feed back negativ sau pozitiv) o n reglare intervin n principal: Neurotransmitorii (noradrenalina i dopamina) Sistemul peptidelor opioide o Principalele aciuni ale GnRH sunt: Sinteza i stocarea de gonadotropi la nivelul celulelor hipofizare Activarea i mobilizarea rezervelor i eliberarea sau secreia lor PIH o Exercit un control inhibitor hipotalamic asupra secreiei de prolactin hipofizar Hormonii hipofizari o Hormonii gonadotropi (FSH i LH) sunt glicoproteine constituite din 2 lanuri polipeptidice i i o component glucidic o Sinteza lor are loc la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare o Secreia se face sub form de pulsaii sub influena pulsaiilor GnRH o n perioada folicular, dominat de estrogeni, pulsaiile sunt cu frecven ridicat i amplitudine sczut o n perioada luteal, dominat de progesteron, pulsaiile sunt rare, dar amplitudinea crete o Aciune se exercit asupra foliculilor ovarieni, cnd acetia au atins 4-6 mm: FSH o este esenial pentru creterea foliculilor o Induce multiplicarea celulelor granuloase o Activeaz sistemul enzimelor aromataze cu rol n sinteza de estrogeni n celulele granuloase o Induce formarea receptorilor LH la nivelul foliculilor LH o Induce maturarea foliculilor i formarea corpului galben o mpreun cu FSH declaneaz ponta ovulatorie o Stimuleaz sinteza de adrenalin i testosteron n celulele tecale, care sunt precursori pentru estrogeni i progesteron o Contribuie la maturarea ovulului Mecanismul de aciune se exercit prin intermediul unor receptori de membran specifici, cu activarea adenilciclazei i formarea cAMP Reglarea secreiei se realizeaz prin circuite cibernetice de recontrol de tip feed-back: o Bucle lungi cu ovarul prin intermediul hormonilor steroizi i a inhibinei cu efect frenator

162

o Bucle scurte cu hipotalamusul prin intermediul GnRH, al carui efect variaz n funcie de frecvena i amplitudianea pulsaiilor o Bucle ultrascurte la nivelul hipofizei nsi cu implicarea celorlalte celule secretante: lactotrope, tireotrope, corticotrope Reactivitatea gonadotropilor fa de estrogeni este diferit creterea estradiolului n faza folicular trzie inhib FSH, dar nu modific LH. Doza i timpul de aciune al estrogenilor circulani moduleaz secreia gonadotropinelor prin feed-back pozitiv la nivel hipofizar (efect bifazic al estrogenilor) Administrarea de progesteron nu influeneaz secreia pulsatil de GnRH i nici concentraia gonadotropinelor plasmatice. Dac progesteronul se administreaz dup estradiol, aciunea lui va fi sinergic cu a estrogenilor , scznd gonadotropinele hipofizare Dinamica secreiei n cursul ciclului menstrual: o n faza folicular timpurie: Secreia GnRH are o amplitudine joas cu o frecven de 1 pulsaie la 1-2 ore Celulele adenohipofizare au o secreie redus, cu stocaj redus Raportul FSH/LH este mare Sub influena FSH i LH se vor activa foliculii ovarieni, care secret estradiol. n jurul zilei 6 se selecteaz un folicul dominant, care va evolua spre maturare o n faza folicular mijlocie: Sub influena estradiolului i a stimulului pulsatil GnRH, secreia i stocarea gonadotropinelor se accentueaz, iar secreia pulsatil de LH devine mai evident Raportul FSH/LH scade o n faza folicular tardiv: Creterea rapid a nivelului circulant al estradiolului creterea amplitudinii i frecvenei secreiei GnRH, concomitent cu creterea numrului de receptori LH atinge un peak preovulator (nainte cu 24-48 ore de ovulaie) o Faza luteal Durata peak-ului secretor de LH este limitat de creterea progesteronului seric, secretat de corpul galben Progesteronul stimuleaz opioidele endogene rrirea pulsaiilor de LH Ulterior depozitele de LH diminu mult, n timp ce cele de FSH s-au meninut prin feed-back-ul negativ al estrogenilor din faza preovulatorie n timpul involuiei corpului galben, nivelurile gonadotropinelor se prbuesc creterea pulsaiilor de GnRH stimularea hipofizei secreia de FSH iniial dezvoltarea foliculilor ovarieni i ciclul se reia Ciclul ovarian Funciile ovarului: o Gametogeneza o Funcia hormonal Hormoni steroizi Hormoni nesteroizi

163

 Cele dou funcii se realizeaz n cadrul procesului de foliculogenez Perioadele foliculogenezei Creterea folicular Foliculul primordial Foliculul primar n procesul creterii, foliculii primordiali i primari vor suferii urmtoarele transformri: o Multiplicarea celulelor foliculare o Ovocitul de ordinul I se detaeaz i se separ de celulele foliculare prin formarea membranei pellucide o La periferia foliculului se difereniaz stratul celulelor tecii interne o Se constituie cavitatea folicular prin secreia celulelor foliculare, care ncep s ctige receptori pentru FSH Maturarea folicular ncepe din momentul n care unul dintre foliculi ajunge n stadiul preovulator Foliculul dominant Mecanismul de selecie a foliculului dominant o receptorii pentru FSH n foliculii cu dimensiuni mai mari producie crescut de estrogeni creterea foliculului o n foliculii mici receptorii pentru LH producie de androgeni involuia acestor foliculi Foliculul matur (foliculul de Graaf) o Proemin la suprafaa ovarului o Peretele este format din 4 straturi: Granulos Membrana bazal folicular Teaca intern Teaca extern o Conine: Antrul cu lichidul folicular Ovocitul situat pe cumuls proliger Coroana radiat Ovulaia Are loc la 36 ore dup o descrcare masiv de LH (> 200 g/ml) Se desvrete procesul de gametogenez ovocitul de ordinul II Disoluia peretelui folicular i expulzia cumulusului proliger prin sisteme enzimatice proteolitice, Pg, activitatea contractil la nivelul tecii externe Corpul galben Rezult prin invadarea foliculului dup ovulaie cu vase de snge, celule tecale luteinizate i esut conjunctiv Se sintetizeaz alturi de estrogeni i progesteron (15-30 ng/ml) Durata de via 14 zile Mecanismul luteolizei scderea LH o Meninerea funciei corpului galben n sarcin Reglarea foliculogenezei Este asigurat de factori de cretere local i prin steroidogeneza ovarian: o Epidermal Growth Factor, Transforming Growth Factor stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor granuloase i tecale

164

o Insulina, Insulin-like Growth Factor poteneaz activitatea FSH-ului i LH-ului asupra receptorilor foliculari o Inhibina inhib producia hipofizar de FSH Steroidogeneza ovarian Secreia estrogenilor de ctre ovar i glandele suprarenale Exist trei fraciuni: o estradiolul o Estrona o Estriolul Progesteronul secretat n a doua jumtate a ciclului menstrual Hormonii steroizi difer dup numrul de atomi de carbon: o Estrogeni C18 o Progesteron C21 o Androgeni C19 Enzimele oxidative cytochrome 450 Hormonii steroizi circul legai de o globulin Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) Mecanismul de aciune al hormonilor steroizi receptori specifici Metabolizarea estrogenilor se realizeaz n ficat prin glicuronidaze i sulfataze ficatul convertete estrona i estradiolul n estriol Progesteronul este degradat n ficat - pregnandiolul Aciunile biologice ale hormonilor ovarieni Estrogenii: o n sfera genital Endometru, Miometru Colul uterin, Vagin Glanda mamar o n sfera extragenital Depunerea grsimii n zona suprapubian i labiile mari Schelet, Tegument Hipofiz, Balan electrolitic Temperatura Mecanismul calciului Metabolismul glucidic i lipidic Coagularea Progesteronul o n sfera genital Endometru Miometru Colul uterin Trompa uterin Vaginul Glanda mamar o n sfera extragenital Hipofiza Temperatura Balana electrolitic Ciclul endometrial Funcia menstrual Ciclul endometrial cuprinde: 165

o Faza proliferativ (folicular) zilele 5-14 Faza proliferativ precoce zilele 5-7 Faza proliferativ medie zilele 8-10 Faza proliferativ tardiv zilele 11-14 Se afl sub dependena estrogenilor Creterea mitozelor celulelor epiteliale, proliferarea glandelor endometriale Celule mici cu aspect edematos n corion o Faza secretorie (luteal) zilele 15-24 Faza secretorie precoce zilele 15-18 Faza secretorie tardiv zilele 19-24 Dezvoltarea continu a stromei dantela uterin Arteriolele devin spiralate Corionul prolifereaz sub form de spini conjunctivi Efectele determinate de progesteron, dup aciunea estogenilor o Faza menstrual zilele 1-4 Menstruaia este o hemoragie ciclic, fiind rezultatul unor relaii neuroendocrino-histo-vasculare Dureaz 3-5 zile, eliminndu-se 30-80 ml snge Evolueaz n 3 stadii: 1. Stadiul de regresie datorit privaiei hormonale reducerea grosimii endometrului cu fenomene de vasoconstricie i vasodilataie a arterelor spiralate necroze i mici hemoragii subepiteliale decolarea stratului superficial al endometrului 2. Stadiul de dezintegrare ncepe din prima zi de sngerare, cnd se elimin stratul funcional al endometrului 3. Stadiul de regenerare se realizeaz din epiteliul glandular al fundurilor glandulare restante Ciclul miometrial Estrogenii: o Efect proliferativ asupra fibrelor musculare o Cresc sinteza proteinelor contractile o Modific potenialul de membran o Cresc sinteza de Pg o Cresc fluxul sanguin o Cresc receptorii pentru ocitocin Progesteronul: o Efect miorelaxant prin hiperpolarizarea membranei celulare, scderea sintezei de Pg Contractilitatea miometrului crete n perioada periovulatorie i n timpul menstruaiei i scade n faza luteal Ciclul cervical OCE semnul pupilei Postmenstrual glera este redus, opac, puin filant n faza folicular n faza luteal La debutul fluxului menstrual Ciclul tubar Grosimea epiteliului tubar variaz n decursul ciclului menstrual: o 30 - faza foliculara o 20 - faza luteal

166

o 15 - faza premenstrual Celulele glandulare sunt numeroase n faza ovulatorie n faza folicular celulele ciliate sunt mai abundente n zona ampular Modificrile sunt importante pentru captarea ovulului, nutriia i pasajul tubar al oului Ciclul vaginal Epiteliul vaginal cuprinde 5 straturi: o Stratul bazal intern o Stratul bazal extern o Stratul intermediar o Stratul superficial o Stratul scuamos n faza folicular descuamare superficial frotiu fr leucocite, IA=50-75% IK=50-60% n faza luteal descuamare din stratul intermediar frotiu murdar, IA i IK scad Ciclul mamar Estrogenii determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor, n faza folicular Progesteronul induce dezvoltarea esutului glandular, alveolar, n faza luteala

EXPLORRI PARACLINICE N OBSTETRIC GINECOLOGIE

Curba termic bazal Definiie Reprezentarea grafic a temperaturii bazale a organismului, luat zilnic, n intervalul dintre dou menstruaii Reprezint un test de explorare funcional a ovarului, n special funcia ovulatorie Efectul hipertermizant al progesteronului determin un aspect bifazic al curbei, momentul decalajului termic marcnd debutul activitii corpului galben Tehnic Se utilizeaz acelai termometru Se msoar temperatura intrarectal, intravaginal sau intrabucal dimineaa la trezire, timp de trei minute, 2-3 cicluri consecutive Interpretare Se remarc mai multe faze evolutive ale CTB: o postmenstrual ( zilele 5-12 ) hipotermie o intermenstrual cretere a TB la 37 C sau peste o premenstrual hipertermie. TB se menine crescut n platou 10 12 zile dup perioada ovulatorie. Importana practic Determinarea datei probabile a ovulaiei care corespunde ultimei zile de hipotermie sau primei zile de hipertermie Decelarea ciclurilor anovulatorii curb de aspect monofazic, TB fiind sub 37 C Decelarea insuficienei luteale CTB bifazic, dar cu faz hipertermic scurt Stabilirea diagnosticului precoce de sarcin meninerea platoului hipertermic 2-3 luni n diagnosticul amenoreei prin disfuncie hormonal

167

Examenul mucusului cervical Mucusul cervical reprezint exteriorizarea clinic a ciclului cervical La nivelul OCE se apreciaz gradul deschiderii colului i cantitatea mucusului secretant. Mucusul se preleveaz ntre ramurile plate ale unei pense de col Cantitatea mucusului cervical este proporional cu concentraia de estrogeni Transparena este n legtur cu infeciile endocervicale Cristalizarea mucusului cervical: o n primele 8 zile ale ciclului menstrual nu exist mucus o nspre ziua a 12-a cristalizare arborescent o ziua 14-a cristalizare maxim n frunz de ferig o dup ziua a 17-a feriga de dezagreg n cursul ciclului menstrual , dispariia mucusului este un semn de activitate a corpului galben Modificrile glerei cervicale n sterilitatea conjugal Producia de gler cervical crete pe parcursul impregnrii estrogenice, ajungnd la un maxim cu 24 48 ore nainte de ovulaie Sterilitatea de cauz cervical se refer la anomalii ale interaciunii gler sperm care este evaluat: o in vitro Testul Sims Huhner o in vivo Testul de penetrare Testul de penetrare ncruciat Testul postocital Sims Huhner se realizeaz n perioada preovulatorie (48 ore nainte de ovulaie) dup 9 12 ore de la contactul sexual se aspir din endocol cu ajutorul unui cateter secreie cervical, care este examinat macroscopic i microscopic macroscopic se apreciaz: cantitatea, transparena, filana (aproximativ 10 cm) i pH (alcalin) microscopic: o cristalizarea n frunz de ferig o celularitatea srac o numrul de spermatozoizi mobili / cmp peste 10 indic un test normal Testul de penetrare: studiaz capacitatea spermatozoizilor de a ptrunde n glera pacientei glera este aspirat ntr-un tub capilar, care este imersat n sperm la 2 i 4 ore sunt investigai spermatozoizii care au ascensionat n tub, distana parcurs n cm, mobilitatea lor i procentul de supravieuire Testul de penetrare ncruciat: studiaz penetrarea spermatozoizilor n gler partenerei i o gler martor, precum i penetrarea glerei de ctre spermatozoizi martor evideniaz prezena Ac. antispermatici pentru un test pozitiv titrul Ac Trebuie s fie peste 1/32 Alte anomalii ale glerei cervicale cu posibile implicaii n sterilitate: o glera inadecvat vscoas, fr filan, care poate sugera o deficien estrogenic o glera infectat o glera acid

168

Examenul citovaginal Epiteliul vaginal este un receptor hormonal, care sufer modificri histocitologice sub influena aciunii estrogenilor i progesteronului Tehnica recoltrii Dup 24 ore de la toaleta vaginal, fr a se administra tratamente intravaginale Recoltarea se realizeaz cu valva din fundul de sac vaginal, realiznd un frotiu pe lam Interpretare hormonal Indicele picnotic ( I.P. ) = procentul de celule superficiale, cu nucleu picnotic Indicele acidofil ( I. A. ) = procentul de celule superficiale acidofile Indicele de plicaturare = procentul de celule superficiale plicaturate Indicele de maturare ( I.M. ) = raportul dintre celulele bazale ( B ), intermediare ( I ) i superficiale ( S ) = B / I / S: o la femeia adult = 0 / 50 / 50 o n stimulri estrogenice = 0 / 30/ 70 o n stimulare progesteronic = 0 / 80 / 20 o n carene estrogenice = 60 / 40 / 0 n faza folicular a ciclului menstrual: o IA crete progresiv de la 5 12 % n ziua a 5-a la 55% n perioada ovulatorie o IP crete n perioada ovulatorie la 60 80% n faza luteal: o IA scade brusc la 30 40% o IP se menine la 50- 70% o n ziua 21 se constat o nou ascensiune a celor doi indici Biopsia de endometru Recoltarea se face cu o canul Novack sau prin chiuretaj uterin Momentul recoltrii: o pentru aprecierea funciei corpului galben n ziua 23 24 o n caz de hemoragie n cursul episodului hemoragic n decursul ciclului menstrual aspectul endometrului variaz n faza folicular i n faza luteal, evideniind modificrile histologice induse de hormonii steroizi ovarieni n condiii patologice endometrul poate prezenta urmtoarele aspecte: o hiperplazie endometrial o hiperplazie glandulochistic o hiperplazie adenomatoas o hiperplazie complex cu atipii celulare o atrofia endometrului o cancerul de endometru Indicaii n aprecierea aciunii hormonilor ovarieni asupra receptorilor endometriali permind diagnosticul ciclurilor anovulatorii n diagnosticul tulburrilor de receptivitate uterin metroza de receptivitate n diagnosticul unor stri inflamatorii cronice endometriale n diagnosticul cauzei menometroragiilor uterine n diagnosticul unor stri patologice legate de sarcin ( resturi ovulare, SEU )

169

Dozrile hormonale Dozarea hormonilor gonadotropi hipofizari Axul hipotalamo hipofizo ovarian are modificri ciclice, determinrile hormonale se vor efectua n diferite faze ale ciclului hormonal ntr-o manier static sau dinamic. Dozri hormonale statice valori normale. Faza Faza Faza Folicular folicular preovulatorie Precoce tardiv 2,3 6,5 1,5 4,6 4 12 1 - 4,6 1,4 - 6 10 45 1 - 2,5 1 - 25 1 - 28 19 - 94 57 260 100 420 0,05-1,3 0,05-0,5 0,4 - 2,8 0,3 0,8 0,10 0,70 0,4 - 2,8 0,3 1,10 1,4 3,1 0,15-0,75 0,20-0,85 0,7 - 3,3 0,8 3,8 1,2 8 370 2700.

Uniti

Faza luteal 0,5 5 0,5 - 6 1 - 16 70 250 5 25 1,7 5,2 0,15-0,75 0,7 3,3

FSH LH Prolactina Estradiol Progesteron 17OH Progesteron Testosteron Androstendion DHA Sulfat de DHA

UI / l UI / l ng / ml pg / ml ng / ml ng / ml ng / ml ng/ ml ng / ml

FSH bazal are nivele <12 UI / ml, valorile mai mari n zilele 3 5 evideniind o insuficien ovarian o valorile trebuie interpretate n coroborare cu valorile estradiolului, care n prima etap a insuficienei ovariene pot fi crescute i pot inhiba secreia FSH LH nivelele bazale sunt sczute n hipogonadismul hipogonadotropic i crescute n distrofiile ovariene Dozarea hormonilor gonadotropi corionici - HCG Se dozeaz n urin metode calitative Se dozeaz n snge metode cantitative Aplicaii clinice: o diagnosticul sarcinii o diagnosticul SEU o diagnosticul i monitorizarea BTG Hormonii steroizi ovarieni Estrogenii dozarea se face n snge i urin ( n urina total / 24 ore ) o estradiolul msurat n primele 5 zile are valori < 50g / ml. Valorile peste 80 pg/ml au un prognostic modest n ceea ce privete fertilitatea pacientei o monitorizarea unui ciclu menstrual ( spontan sau stimulat ) permite aprecierea maturrii foliculare o n cazul amenoreei confirm prezena sau absena impregnrii estrogenice Progesteronul - dozarea n snge sau urin o prezena corpului galben poate fi afirmat la valori > 5 ng / ml. o nivele >11 ng / ml la mijlocul fazei luteale reflect o activitate luteal normal o nivel crescut n prima parte a ciclului menstrual este anormal i trebuie cutat sursa la nivel suprarenalian Androgenii: o principalii androgeni circulani la femeie sunt: testosteronul, androstendionul, dehidro-epiandrosteronul (DHA) i sulfatul de dehidroepiandrosteron ( SDHA ) 170

o testosteronul secretat n mic msur de ovar i de suprarenale i provine din conversia periferic a D H A i androstendionei o androstendiona secretat de suprarenale i ovar n proporie aproximativ egale o DHA secretat 80% de suprarenal o SDHA secretat 95% de suprarenal Teste dinamice Testul la progesteron se efectueaz n caz de amenoree o se administreaz un progestativ fr efect estrogenic 5 10 zile o apariia unei hemoragii de privaie dup oprirea tratamentului arat existena unei impregnri estrogenice minimale, deci elimin o stare de hipoestrogenemie o testul negativ arat lipsa impregnrii estrogenice Testul de LHRH determin creterea LH 300% n 40 minute i creterea FSH 200% n 60 minute o nu permite distincia ntre un deficit hipotalamic i unul hipofizar, dar poate evidenia creterea exploziv a LH n distrofii ovariene micropolichistice sau a FSH ului n insuficienele ovariene fruste o se administreaz Gn RH ce determin creterea cu 300% a L H i cu 200% a FSH Testul TRH - const n injectarea iv a 250 g TRH i dozarea prolactinei cu 15 minute nainte i dup injectare la 15, 30, 45 i 60 o n mod normal prolactina crete cu 100% o n cazul unei hiperprolactinemii tumorale, creterea este slab sau nul o n cazul unei hiperprolactinemii funcionale creterea este mult mai evident Evaluarea rezervei ovariene Rezerva ovarian = aptitudinea ovarului de a produce unul sau mai multe ovocite fecundabile n ciclul spontan sau stimulat Dozri statice: o FSH, inhibina B i estradiolul n primele 5 zile ale ciclului, simultan valorile FSH > 12 UI / l, Estradiolului > 80 g / ml i inhibinei B < 45 pg / ml sunt anormale i prezic anse reduse de obinere a unei sarcini Teste dinamice: o Testul la clomifen- administrarea de clomifen la debutul ciclului determin eliberare de FSH, care stimuleaz ovarul. Celulele granuloase produc estradiol i inhibin, care vor inhiba hipofiza determinnd scderea FSH. n caz de insuficien ovarian, aceast inhibiie nu se produce i nivelul FSH se menine crescut o Testul la FSH - se efectueaz n ziua a 3-a Se dozeaz estradiolul nainte, apoi se administreaz 300 UI FSH i se dozeaz din nou estradiolul la 24 ore Un rspuns normal este caracterizat prin creterea estradiolului cu 30 g / ml, cretere care dovedete un rspuns bun la stimularea ovarian Examenul secreiei vaginale Examenul SV const n: o determinarea pH ului o examenul bacteriologic i parazitologic o examenul citovaginal hormonal o examenul citologic pentru depistarea cancerului de col pH ul vaginal o valoarea = 4,2 5 ( cu excepia perioadei menstruale ) o acid la introitul vaginal i alcalin n fundurile de sac vaginale 171

o n sarcin pH-ul scade o scade n micoza o crete n tricomoniaz Testul Lahm Schiller testul la lugol Utilizat n decelarea strilor precanceroase ale colului uterin Se bazeaz pe proprietatea epiteliului malpighian normal, exocervical i vaginal, de a se colora n brun acaju n prezena unei soluii de iod iodurat, datorit prezenei glicogenului n citoplasma celulelor epiteliale Colul se badijoneaz cu soluie Lugol 1 -2% Test pozitiv mucoasa exocervical se coloreaz uniform n brun Test negativ apariia de zone iod negative ( care nu se coloreaz ) o sugereaz diferite leziuni: ectopii, eroziuni,ulceraii, displazii, neoplasme Colposcopia Reprezint o metod de investigaie a colului uterin cu ajutorul unui sistem optic, care permite o mrire de 10 60 ori Colposcopia direct simpl exploreaz colul uscat, fr o pregtire prealabil Colposcopia lrgit presupune: o badijonarea colului cu acid acetic 2 3% o badijonarea colului cu Lugol Aspectul mucoasei colului: o epiteliul pavimentos al exocolului este neted, de culoare roz o epiteliul cilindric, endocervical apare de culoare mai roie Aspectul dup badijonare cu acid acetic: o epiteliul exocervical devine roz strlucitor, iar prin transparena lui sunt vizibile vasele regulate, de calibru uniform o epiteliul cilindric este de culoare roz, mult mai palid dect n cazul colului nepreparat Aspecte colposcopice anormale: Zona de transformare atipic care prezint modificri sugestive pentru neoplazie: o Epiteliul alb ( aceto-alb ) o Punctaia o Mozaicul o Hiperkeratoza o Vasele anormale Suspiciunea unui cancer invaziv Aspecte colposcopice care sugereaz invazia membranei bazale: o Vasele atipice o Suprafaa neregulat, cu proeminene nodulare o Leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol Alte constatri endoscopice: cervicovaginitele hiperemie difuz, vase evidente erozio vera denudare traumatic a corionului epiteliul atrofic condiloame i papiloame

172

 leucoplazia se constituie n urma apariiei unui strat de cheratin pe suprafaa epiteliului poate fi expresia unui CIN, CIS sau carcinom invaziv epiteliul aceto alb - poate sugera CIN, infecie subclinic cu HPV, metaplazie scuamoas imatur, epiteliu regenerativ, inflamaii, carcinom scuamos invaziv Biopsia de col Presupune prelevarea uneia sau mai multor fragmente de esut de la nivelul colului n vederea EHP Se utilizeaz: biotom,chiureta, bisturiu, foarfec, ans diatermic, pense Se practic: o biopsia dirijat, unic sau multipl, orientat colposcopic sau prin badijonarea cu Lugol o biopsie inelar cu ansa special o conizaia sau amputaia colului Histerosalpingografia Este o metod care permite explorarea radiologic a organelor genitale interne: col, istm, uter, trompe Indicaii diagnosticul malformaiilor genitale diagnosticul nodulilor submucoi diagnosticul patologiei tubare: hidrosalpinx, endometrioz, obstrucie tubar diagnosticul sinechiei uterine diagnosticul uterului hipoplazic Contraindicaii infecii genitale joase sarcina motiv pentru care se realizeaz n zilele 7- 11 ale ciclului menstrual alergia la iod Tehnica Se injecteaz substana de contrast printr-o canul n canalul cervical substana de contrast utilizat este hidrosolubil ( Hysteropac ) Se efectueaz dou filme la un interval unul fa de altul pentru a permite substanei s ajung n tromp Interpretare Se vor aprecia: o aspectul cavitii uterine forma triunghiular, omogenitate o traseul trompelor i permeabilitatea acestora o trecerea substanei de contrast n peritoneu proba Cotte pozitiv n cazul trompelor permeabile Histereoscopia Metoda endoscopic de vizualizare a cavitii uterine, realizat n interes diagnostic sau terapeutic Presupune distensia cavitii uterine n mediu lichid sau gaz i se face n anestezie general Permite evidenierea canalului cervical, a cavitii uterine, a orificiilor tubare o evidenierea hiperplaziilor endometriale

173

o realizarea unei biopsii ghidate o extirparea unor polipi, noduli submucoi, DIU inclavate o cura sinechiei Laparoscopia celioscopia Metod de examinare direct a cavitii pelvine cu ajutorul unui dispozitiv optic, dup realizarea unei pneumoperitoneu. Necesit anestezie general. Permite: o prelevarea de lichid peritoneal o aprecierea uterului poziie, form, mobilitate, anomalii o aprecierea trompelor i a permeabilitii acestora prin injectarea de albastru de metil prin canula fixat n canalul cervical o aprecierea ovarelor dimensiuni, form, aderene. Realizarea biopsiei ovariene o liza aderenelor pelvine o extirparea unor chiste ovariene, a nodulilor fibromatoi uterini subseroi o biopsia unor leziuni endometriozice pelvine o sterilizarea chirurgical tubar o histerectomia total pe cale vaginal asistat laparoscopic o limfadenectomie pelvin laparoscopic o salpingotomie sau salpingectomie n caz de S E U. Contraindicaii: o laparotomie n antecedente o antecedente de peritonit generalizat o hemoperitoneul Investigaii genetice Determinarea cromatinei sexuale ( testul Barr ) Se utilizeaz ca un test diagnostic n urmtoarele circumstane: o disgenezii gonadice Sindromul Turner test negativ Sindromul Klinefelter test pozitiv Superfemel test intens pozitiv o stri de intersexualitate Determinarea cariotipului Este indicat n: infertilitate,amenoree primar, disgenezii gonadice, stri de intersexualitate, Screeningul biochimic prenatal pentru anomaliile cromozomiale ncadrarea pacientelor cu risc se bazeaz pe: o vrsta matern peste 35 ani o expunerea la factori teratogeni o anomalii cromozomiale n antecedente o anomalii fetale decelate ecografic Principalii markeri biochimici sunt: o AFP o beta HCG o estriolul liber o PAPP A pregnancy associated plasmatic plasma protein A o inhibina A

174

 Principalele afeciuni sugerate de modificarea acestor parametri sunt: defectele de tub neural, trisomia 23, trisomia 18, triploidiile, monosomiile Triplu test se realizeaz la 15 17 SA: deceleaz A F P, estriolul liber, beta HCG Dublu test se realizeaz la 9 11 SA: deceleaz PAPP si inhibina A Determinarea cariotipului fetal n situaia n care metodele de screening enumerate evideniaz un risc crescut, sau n prezena unor markeri ecografici sugestivi pentru o anomalie cromozomial se recomand realizarea cariotipului fetal care se poate efectua prin: o amniocentez o cordocentez o puncia de vilozitate corial Pe lng anomaliile cromozomiale se pot decela alte boli genetice necromozomiale boli metabolice, enzimatice, talasemie, hemofilie, etc. sau a unor infecii fetale: CMV, Toxoplasmoz Explorri la brbat n caz de sterilitate conjugal Spermograma Condiii de recoltare: 3 -5 zile de abstinen sexual Rezultate normale: o volum = 2-5 ml o aspect gri opalescent o lichefiere 15-30 minute o pH = 7,2 8 o numr spermatozoizi 20 200 mil. / ml. o mobilitate progresiv > 50% o celule rotunde < 5 mil / ml o absena fenomenului de aglutinare o forme normale > 50% o forme atipice < 40% Alte examinri Biopsia testicular Biopsia de epididim pentru confirmarea sediului obstruciei i stabilirea naturii procesului lezional Dozarea hormonilor gonadotropi Dozarea hormonilor steroizi sexuali testosteron, androstendion,dehidroepiandrosteronul (DHEA) Examinri pentru evaluarea strii fetale intrauterine Se vor discuta la capitolul privind Evaluarea strii fetale intrauterine. o Cardiotocografia o Examenul ecografic convenional o Examenul ecografic Doppler o Pulsoximetria fetal o pH metria sngelui fetal o teste pentru evaluarea funcionalitii unitii feto materno placentare o Amniocenteza

175

Examenul ecografic Examenul ecografic n obstetric ginecologie poate fi realizat: o transabdominal utiliznd un transductor de 3,5 MHz o endovaginal utiliznd un transductor de 6,5 MHz Modaliti de examinare: o ecografie 2D, 3D, 4D o ecografie TM o ecografie Doppler: color, power, pulsat Explorarea ecografic n ginecologie Realizarea examenului ecografic necesit vezic urinar plin n examinarea transabdominal i vezica urinar n stare de vacuitate n examinarea endovaginal Examenul ecografic poate fi realizat n diferite etape ale vietii femeii: pubertate, perioada de activitate genital, menopauz, cuprinznd diferite particulariti de examinare i interpretare Cele mai importante aspecte ecografice apreciate la nivelul uterului sunt: poziia, dimensiunile, forma, ecostructura Cele mai frecvente afeciuni ale uterului diagnosticate ecografic sunt: fibromiomul uterin, patologia endometrului, BTG, anomaliile cavitii uterine, malformaiile Nu exist o seciune standard pentru identificarea ecografic a ovarelor Reperul este reprezentat de pachetul iliac extern. Parametrii analizai n special prin ecografie endovaginal sunt: poziia, forma, dimensiunile, ecostructura La nivelul ovarului pot fi descrise ecografic aspecte evolutive n cursul ciclului menstrualfoliculogeneza, ruperea foliculului ovarian Rolul esenial al examenului ecografic n patologia ovarian este de a evalua criteriile ecomorfologice de benignitate sau de malignitate a tumorilor Trompa uterin normal este dificil de reperat ecografic La nivelul trompei se deceleaz n special afeciuni inflamatorii, SEU. Examenul ecografic permite diagnosticul formelor topografice i etiologice ale coleciilor pelvi peritoneale Examenul ecografic permite aprecierea complicaiilor postoperatorii n sfera genital Examenul ecografic permite realizarea unor intervenii ecoghidate: prelevarea ovocitar, prelevarea de lichid peritoneal, reducia folicular, transferul gameilor Explorarea ecografic n obstetric Permite diagnosticul precoce al sarcinii ( 5 SA prin ecografie endovaginal, 6 SA prin ecografie abdominal ) evideniind sacul ovular Stabilirea evolutivitii sarcinii prin decelarea activitii cardiace i a MFA Stabilirea vrstei gestaionale prin utilizarea unor date de biometrie: o trimestrul I LCC o trimestrele II i III DBP, LF, CC, CA. Evidenierea unor aspecte patologice n evoluia sarcinii n trimestrul I : hematoamele periovulare, anomalii ale veziculei ombilicale, anomalii de dimensiune a cavitii corionice, anomalii ale biometriei embrionare Evaluarea ecografic a creterii fetale, permind diagnosticul ICIU, care poate reprezenta modalitatea de manifestare a SFC. n trimestrele II i III de sarcin se poate evalua ecoanatomia fetal = ecografia morfolent fetal. Perioada optim de realizare este 22 24 SA Cele mai frecvente malformaii fetale depistate ecografic sunt: urinare, digestive, SNC, cardio vasculare , pulmonare, osoase, sindroame malformative

176

 Deceleaz semne de apel pentru aberaiile cromozomiale, selectnd pacientele care vor fi supuse unor metode invazive de diagnostic ecografia intervenional Stabilirea diagnosticului sarcinei gemelare sau multiple Diagnosticul MFIU. Evaluarea ecografic a LA permite aprecierea dinamicii LA (producere i resorbie).Modificrile cantitative (polihidramnios, oligohidramios ) sunt semne de apel pentru multiple aspecte de patologie materno feto placentare Studiul ecografic al placentei se refer la aprecierea: structurii, grosimii, localizrii Ecografia deine un rol important n diagnosticul i monitorizarea placentei praevia Pe lng datele morfologice ecografia furnizeaz informaii privind funcionalitatea unitii feto materno placentare i implicit starea fetal PBF, ecografia Doppler Principalele situsuri Doppler explorate sunt: arterele uterine, arterele ombilicale, arterele cerebrale, ductul venos, canalul arterial, artera aort, vena ombilical

MALFORMAIILE ORGANELOR GENITALE Circumstanele de decelare a malformaiilor organelor genitale sunt: o cu ocazia debutului ciclului menstrual o odat cu nceperea vieii sexuale o cu ocazia primei sarcini o n contextul unor anomalii ale aparatului urinar Segmentul cel mai afectat este corpul uterin Malformaiile organelor genitale externe Aplazia organelor genitale externe Fuziunea ( aglutinarea ) labiilor pe linia median Imperforaia himenal Lipsa de formare a orificiului himenal imposibilitatea drenrii sngelui menstrual care se acumuleaz n vagin ( hematocolpos ), ulterior n uter (hematometrie) sau n trompe (hematosalpinx) Fetia prezint caractere sexuale secundare, dar nu prezint menstre, acuznd dureri n etajul abdominal inferior Examenul clinic: o Himenul este neperforat, bombeaz o Palparea unei tumori pelvine ( hematocolpos, hematometrie ) Examenul ecografic evideniaz formaiune tumoral retrovezical, bine delimitat, transonica dificil de difereniat de un chist ovarian Conduita terapeutic: o incizia n cruce a membranei himenale Malformaiile vaginului Septurile longitudinale Au o dispoziie medio sagital, putnd fi complete sau pariale Uterul poate fi normal sau malformat ( bicorn, cloazonat )

177

 Ocazional septul poate s nu fie dispus median. De partea n care este situat septul ( dreapt sau stng ) hemivaginul poate fi orb. Cnd hemiuterul corespunztor este funcional n vaginul orb se poate acumula snge menstrual Septurile transversale Pot fi: o incomplete: inelare sau n arc de cerc o complete n cazul formelor complete pot determina acumularea sngelui menstrual, asemntor imperforaiei himenale Tratament excizie Vaginul dublu Exist uter dublu i un sept median complet vaginal Poate crea distocii n timpul expulziei ftului Tratament excizie Agenezia vaginului Complet de obicei exist i agenezia uterului Uneori ageneziile uterului se asociaz doar cu absena poriunii superioare a uterului ( care provine din canalele M ller ) cu meninerea poriunii inferioare vaginului ( care provine din zona cloacal ) Obiectivul terapeutic creerea unui neovagin pentru a se permite viaa sexual Clitorisul bifid Hipertrofia labiilor mici Malforma iile uterului Aplaziile ( ageneziile uterului ) Aplazia uterin bilateral complet este incompatibil cu viaa, fiind asociat cu agenezia renal bilateral Aplazia uterin bilateral incomplet sindromul Rokitanski - K stner Hauser se asociaz cu aplazia vaginului. Exist dou coarne uterine rudimentare Aplazia uterin unilateral complet uterul unicorn adevrat, acesta fiind laterodeviat i de aspect fuziform Aplazia uterin unilateral incomplet se deceleaz un corn uterin rudimentar, dezvoltat de partea opus unui corn uterin normal Hemiuterele Se datoreaz lipsei fuziunii sau fuziunii incomplete a canalelor M ller o Duplicrile complete intereseaz uterul, colul, vaginul uter didelf, bicervical, vagin dublu o Duplicarea poate fi parial i s nu intereseze poriunea terminal a canalelor M ller uter bicorn, unicervical, vagin normal Uterele cloazonate Cavitatea uterin este divizat printr-o punte a miometrului, median Cloazonarea poate fi corporeal sau cervical n uterul arcuat pe lng septul median corporeal exist o depresiune fundic Uterul comunicant septul despritor este incomplet permind comunicarea ntre cavitile lor Tabloul clinic al malformaiilor uterine Avorturi n repetiie Nateri premature 178

 Prezentaii distocice Anomalii de inserie placentar ( praevia, acreta ) Anomalia poate fi evideniat cu ocazia unui chiuretaj uterin Examinri paraclinice Bilanul complet al malformaiilor uterului presupune: o Examenul clinic ginecologic o Histerosalpingografie o Examen ecografic o Laparoscopie, Histeroscopie o Determinri genetice o Dozri hormonale Conduita terapeutic Proceduri de metroplastie pentru refacerea anatomic a uterului Anomalii ale trompelor Aplazia complet sau parial asociat cu absena hemiuterului respectiv Duplicarea Trompele accesorii Trompele infantile hipoplazice, sinuoase

Anomaliile ovarelor Ageneziile sau disgeneziile ovariene Prezena de ovare accesorii Lipsa de coborre a ovarelor care vor rmne situate retroperitoneal n vecintatea polului inferior renal

PUBERTAEA

Definiie Perioada n care se maturizeaz caracterele sexuale somatice i psihice Se instaleaz ntre 12 i 18 ani i este marcat de apariia menarhei Fiziologia pubertii normale n perioada copilriei gonadostatul prezint o sensibilitate fa de feed backul negativ al estrogenilor circulani Se presupune existena unui factor inhibitor central care inhib eliberarea GnRh ului endogen i sinteza gonadotropinelor melatonina sau inhibiia opioid n prepubertate se produc urmtoarele modificri: o secreia de androgeni a CSR = adrenarha o defrenarea gonadostatului o modificarea aciunii feed back-ului steroidian = gonadarha

179

Adrenarha Accentuarea funciei CSR se produce progresiv ntre 6 13 15 ani, concomitent cu creterea i diferenierea zonei reticulate a CSR Adrenarha precede cu 2 ani activarea gonadostatului Defrenarea gonadostatului ncepe prin scderea sensibilitii sale fa de feed back-ul negativ al estrogenilor, care este important n prima copilrie Gonadarha Maturizarea normal la fetie este nsoit de o modificare a rspunsului gonadotropinic, fa de stimularea exercitat de GnRh Iniial secreia de FSH este foarte pronunat, dar ulterior se reduce progresiv Rspunsul secretor de LH este slab n prepubertate i crete n cursul pubertii consecutiv schimbrii modului secretor al GnRh i datorit proliferrii receptorilor specifici de la nivelul celulelor gonadotrope Secreia crescut de gonadotropine hipofizare stimuleaz secreia steroidian a foliculilor ovarieni, determinnd creterea estrogenilor i apariia feed back-ului bifazic: o pozitiv la LH o negativ la FSH Vrsta pubertii este influenat de diveri factori: o genetici o nutriionali o starea de sntate o factori sociali Fenomenele pubertii se deruleaz pe o perioad de 4 5 ani i cuprind: o puseul de cretere o dezvoltarea snilor = telarha o apariia pilozitii pubiene i axilare = pubarha Aceste fenomene au o evoluie stadial, fiind ncununate de menarh, care nu reprezint finalul pubertii, ci un grad de maturare Vrsta medie a menarhei este 12 14 ani, primele cicluri fiind neregulate, anovulatorii Pot apare anomalii n derularea acestor fenomene: o Pubarha prematur izolat: Lipsesc celelalte caractere sexuale secundare De obicei evoluia va fi spre o pubertate instalat normal Se datoreaz unei adrenarhe premature fr s existe i o stimulare gonadal Se poate asocia unor tulburri hipotalamice o Telarha prematur izolat se constat uoare creteri ale snilor n copilrie, fr s apar dezvoltarea i pigmentarea areolar o pot regresa spontan, sau evolueaz spre pubertate normal o se datoreaz unei creteri inexplicabile a estrogenilor Pubertatea precoce Poate fi: o Izosexual: Adevrat cnd fenomenele pubertii apar consecutiv activrii axului hipotalamohipofizar i creterea gonadotropinelor hipofizare Pseudopubertatea cnd fenomenele apar datorit secreiei ovariene estrogenice, fr stimulare hipofizar

180

o Heterosexual determinat de secreia androgenic a unor tumori ovariene sau CSR, sau prin hiperplazia CSR Se consider cnd fenomenele pubertii apar nainte de 8 9 ani Pubertatea precoce izosexual adevrat 85 90% este idiopatic sau constituional Poate apare i n primul an de via, cu sarcina la 5 ani Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, se face normal, copiii fiind identici n ceea ce privete ceilali parametri Patologia intracranian prin alterarea funciei hipotalamusului poate determina aceast entitate: o anomalii de dezvoltare cranian n rahitism o tumori hipotalamice - gliom, teratom, craniofaringiom o tumorile glandei pineale o deficiene neuropsihice o infecii, traumatisme Pseudopubertatea precoce izosexual Reprezint 1 2% din totalul cazurilor de pubertate precoce Apare n contextul tumorilor ovariene estrogenice sau n tumori ovariene secretante de gonadotropine care pot stimula secreia estrogenic Pseudopubertatea precoce heterosexual Apare n cadrul sindromului adrenogenital congenital, nsoit de virilizare prin exces de androgeni, sau n contextul unor tumori de suprarenal, tumori ovariene masculinizante (arenoblastom, disgerminom, ginandroblastom) Diagnosticul diferenial al diferitelor forme Supravegherea vrstei osoase : o dac este ntrziat hipotiroidism o dac este avansat + gonadotropine crescute = pubertate precoce adevrat o dac este avansat + gonadotropine sczute = pseudopubertate precoce Tratament Etiologic n formele tumorale exerez chirurgical sau iradiere Dac nu se indic o cauz evident se recomand un preparat antigonadotrop i antiestrogenic cu aciune local Medroxiprogesteron 100 mg / sptmn, Depropovera inj. 400 mg la 3 luni. Acest tratament stabilizeaz telarha i pubarha, inhib menstrele dar nu influeneaz creterea Danazol 200 400 mg / zi efectul antigonadotrop este insuficient i are efecte androgenice Acetat de ciproteron ( Diane ) 150 mg / zi Hiperplazia congenital a CSR - Dexametazon 0,25 0,75 mg / zi. Agoniti ai GnRh ( buserelin, nafarelin ) continuu, perioade lungi ( luni, ani ) n doze de 4 -6 g / Kg / zi realizeaz o desensibilizare hipofizar cu inhibarea eliberrii de hormoni gonadotropi, blocarea foliculogenezei ovariene i sintezei de estrogen Pubertatea tardiv Cauze Se manifest prin ntrzierea pubertii sau progresiunii sale Malformaii m lleriene Insuficiena gonadic Tulburri hipotalamo hipofizare

181

 Tulburri n sinteza steroizilor Boli neuro endocrine Constituional cnd exist un istoric familial, iar dup apariia pubertii evoluia este normal Hipogonadismul hipergonadotrop disgenezii gonadale, agenezii gonadale ovar areactiv, defecte de steroidogenez mozaicismul sau deleia cromozomului sexual defecte de 17 hidroxilaz afecteaz steroidogeneza FSH i LH la titruri foarte mari Hipogonadismul hipogonadotrop Boli cronice, malnutriia, anorexia mental Afeciuni tumorale sau funcionale hipofizare sau hipotalamice Cauze genetice: o Sindromul De Morsier Kallman (disgenezie olfacto genital) Hipogonadismul normogonadotrop Malformaii sindromul Rokitanski Kustner Hauser = agenezia uterului o imperforaia himenal o testicolul feminizant Semnele pubertii sunt prezente, dar nu apare menarha Tratament etiologic n formele constituionale nu se aplic tratament nlturarea factorilor de stres Corectarea alimentaiei Tratamentul afeciunilor cronice Suprimarea tratamentului neuroleptic, psihotrop n cauzele hipotalamice stimularea ciclic cu agoniti GnRh, care declaneaz mecanismele normale ale gonadostatului Tratamentul substitutiv estroprogestativ amelioreaz procesul de sexualizare i induce apariia menstruaiilor

MENOPAUZA

Definiie Proces fiziologic care atest oprirea definitiv a menstruaiilor Durata amenoreei pentru a se confirma menopauza = 1 an (dup unii autori 2 ani) Climacteriul termen mai larg care cuprinde premenopauza i postmenopauza Premenopauza Reprezint ultimii ani nainte de stabilizarea amenoreei Se caracterizeaz prin: o reducerea fertilitii (prin cicluri anovulatorii) o tulburri de flux menstrual n exces sau n minus o apariia unor tulburri psihovegetative Hormonal n aceast perioad se constat: o estrogeni relativ normali sau uor sczui o progesteron sczut o inhibina scade progresiv 182

o FSH crete n paralel cu scderea inhibinei o LH normal Menopauza reprezint oprirea definitiv a menstruaiilor Statusul hormonal se caracterizeaz prin: o estrogeni sczui o progesteron sczut o inhibina foarte sczut o FSH mult crescut o LH crescut Postmenopauza cuprinde urmtorii 10 ani dup instalarea menopauzei n aceast perioad survin modificri specifice carenei estrogenice Hormonal se constat: o estrogeni foarte sczui o progesteron foarte sczut o inhibina foarte sczut o FSH foarte crescut o LH crescut ( FSH > LH ) Senescena - reprezint perioada de timp ce urmeaz dup climacterium i se caracterizeaz printro degenerare psiho somatic o Nivelele FSH i LH revin la normal pe fondul involuiei hipofizei Dup felul instalrii menopauza poate fi: o spontan o artificial: histerectomie, castrare chirurgical, radioterapie o fiziologic patologic o precoce sub 40 ani o tardiv peste 55 ani Vrsta menopauzei variaz n funcie de factori climatici, genetici, rasiali, socio economici, medicali = 51 52 ani cu limite 41 59 ani Aspecte fiziopatologice Este consecina unui titru circulant de estradiol inadecvat pentru proliferarea endometrului i producerea hemoragiei de privaie Mecanismul patogenic pare a fi o modificare a feed back-ului negativ al estradiolului i al inhibinei asupra secreiei de FSH O dat cu progresiunea vrstei capitalul foliculilor ovarieni scade i scade receptivitatea acestora la stimulul gonadotrop, fiind necesar o faz folicular mai lung, pentru a se ajunge la un titru de estradiol necesar executrii feed back-ului pozitiv asupra secreiei preovulatorie de LH. Ulterior acest titru nu se mai poate atinge, iar ciclurile devin anovulatorii n acest moment apare oligomenoreea, urmat de menometroragii disfuncionale n final cnd nici un folicul ovarian nu mai rspunde la stimulul gonadotrop pentru a secreta estradiol se instaleaz menopauza Modificarea ovarian morfo-funcional este absena maturizrii foliculului ovarian modificri n sinteza steroidian: o estradiolul scade, ceea ce va fi contracarat de accentuarea conversiei periferice a androstendionului n estron o tulburri n sinteza de androgeni cu o cretere a produciei ovariene de testosteron prin stimularea celulelor hilare i stromale ale ovarului 183

Tablou clinic Este determinat de semnele privaiei estrogenice care afecteaz esuturile int: ovar, endometru, epiteliul vaginal, tegument, hipotalamus, os Durata simptomatologiei dureaz 1-15 ani ( n medie 6 ani ), iar modificrile organice i metabolice apar dup 3 5 ani de amenoree, atIngnd un maxim la 10 15 ani n premenopauz manifestarea clinic cea mai frecvent este metropatia hemoragic funcional Tulburrile vasomotorii Modul de relatare: valuri de cldur, palpitaii, anxietate, transpiraii Dureaz 30 secunde 5 minute Apar mai ales nocturn Se produc prin resetarea centrilor termoreglrii prin urmtoarele mecanisme: o creterea secreiei de GnRh pe fondul scderii secreiei estrogenice prin proximitatea anatomic vor influena centrii termoreglrii o aciunea modulatoare a hormonilor steroizi asupra secreiei unor neurotransmitori centrali ( adrenalin, noradrenalin, dopamin, serotonin, endorfine) Modificri psihologice Anxietatea, lipsa capacitii de concentrare, insomnia Sunt rezultatul unor probleme psihologice determinate de factori socio-culturali i individuali Modificri tegumentare i ale mucoaselor Scade grosimea epidermului prin scderea mitozelor i activitii metabolice Scderea receptorilor androgenici tegumentari va determina scderea pilozitii pubiene i axilare Modificri la nivelul vulvei i vaginului: o vulva devine palid i uscat lichen scleros o subierea epiteliului vaginal, a vascularizaiei locale reducerea lubrefierii locale o scade producia de glicogen reducerea elasticitii i creterea pH ului arsuri, dispareunie, sngerri pe fondul unor colpite. Tulburri ale aparatului urinar Alterarea componentelor pereilor vezicali prin creterea structurilor fibro conjunctive, scderea numrului de receptori adrenergici cu rol n relaxarea muscular Alterarea pliurilor mucoasei uretrale i a plexurilor venoase submucoase cu rol n contenie uretra devine un tub rigid, care nu se mai poate oblitera complet Atrofia structurilor nervoase responsabile de controlul activitii muchiului detrusor Scade imunitatea local Principalele simptome i semne clinice sunt: polakiuria, disuria, IUE, prezena unor polipi uretrali Osteoporoza Se definete ca o boal sistemic ce altereaz microarhitectura esutului osos, determinnd fragilizarea acestuia crete riscul fracturilor, mai ales la nivelul femurului i corpilor vertebrali Factorii favorizani: o reducerea activitii fizice o corticoterapia o obezitatea o fumatul, alcoolul o alimentaie redus n Ca i vit D

184

o malabsorbia Mecanismele producerii osteoporozei sunt complexe: o creterea activitii osteoclastice prin scderea estrogenilor o stimularea osteoclastelor prin secreia unor citokine ( IL1, IL2, IL6 ) Pentru stabilirea diagnosticului se realizeaz densitometria osoas Modificri de metabolism Predominana androgenic creterea rezistenei esuturilor periferice la insulin risc de Dz tip 2 Obezitatea android care este mai activ metabolic riscuri cardio-vasculare Metabolismul lipidic: o creterea LDL i scderea HDL o LDL favorizeaz depunerea colesterolului n pereii vasculari risc aterosclerotic Modificri cardio vasculare Crete incidena bolii coronariene i a HTA, ambele afeciuni fiind mai reduse la femei nainte de menopauz, comparat cu brbaii Se considera c THS ar avea un rol protector pentru bolile cardio vasculare Astzi se consider c THS ar reprezenta un risc major pentru infarctul miocardic acut n primul an de tratament la pacientele cu afeciuni coronariene preexistente prin diferite mecanisme: o aciunea proinflamatorie a estrogenilor care ar destabiliza placa de aterom o efectul procoagulant al estrogenilor Actualmente se consider c THS nu aduce nici un beneficiu ( profilaxie primar sau secundar ) n teritoriul cardio vascular Nu se poate vorbi de un risc major indus de THS la pacientele fr patologie cardio vascular decizia tratamentului se va lua dup abordarea global a statusului pacientei Se consider c n menopauz se constat o insuficien ovarian, dar i modificri n metabolismul estrogenilor = alterarea expresivitii receptorilor estrogenilor Conduita terapeutic Necesitatea THS difer n funcie de perioada climacteriului: o n premenopauz tulburrile de flux menstrual n exces impun tratament hormonal estroprogestativ o n postmenopauz se impune compensarea deficitului estrogenic endogen. n principal sunt influenate doar 3 simptome: tulburrile vasomotorii atrofia uro genital osteoporoza Decizia THS trebuie s in cont de riscuri i beneficii o Contraindicaii absolute: metroragii de cauz neprecizat tromboflebite acute sau accidente tromboembolice suspiciune de cancer estrogeno dependent ( sn, uter ) boli acute hepatice o Contraindicaii relative: diabet zaharat fibrom uterin antecedente patologice hepatice cefalee migrenoid

185

HTA mastoza fibrochistic hiperlipemia familial colecistopatia obezitate, fumat varice severe Preparatele hormonale de substituie conin o Estrogeni: Etinilestradiol 0,01- 0,02 mg / zi Estradiol micronizat 2-4 mg / zi Estradiol valerat 1-2 mg /zi Estrogeni conjugai equini 0,625-1,25 mg / zi Estriol 2-4 mg /zi o Progestative: Derivai de progesteron natural: Progesteron micronizat Retroprogesteron Ciproteron acetat Medroxiprogesteron acetat Derivai de nortestosteron: Linestrenol Norethisteron Levonorgestrel Desogestrel Tipuri de preparate utilizate: o Estro progestative orale: Cyclo Proginova, Cyclo Premella, Climen, Kliogest, Femoston o Monopreparate estrogenice orale: Premarin, Progynon, Ovestin o Monopreparate progesteronice orale: Orgametril, Norgestrel, Duphaston o Preparate estrogenice n administrare non oral: Climara, Estraderm (transdermic), Ovestin (topic), Riselle (implant) Preparate particulare: o Tibolonul - reprezentantul cel mai important al gonadomimeticelor n T H S Exercit efecte estrogenice, progesteronice sau androgenice 2,5 mg / zi 1-2 ani o Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici - Raloxifenul ( Evista ) Acioneaz ca un antagonist al estrogenilor la nivel mamar, avnd aciune agonist n teritoriul osos i cardiovascular Efectul asupra endometrului este redus 2-3 mg / zi 2-3 ani Fitoestrogeni substane naturale similare structural i funcional cu 17 estradiolul Modaliti de tratament: o Administrare continu o Administrare servenial pacienta va avea menstruaie o Monoterapia estrogenic la pacientele histerectimizate Tratamentul i prevenirea osteoporozei: o THS o Biofosfonaii Aleondrat 5 mg / zi

186

 Etindronat 400 mg / zi 2 sptmni la fiecare 3 luni o Vit. D 400-800 ui / zi + Ca 1200 mg / zi Riscurile majore oncologice cancerul de sn i cancerul de endometru Durata T H S : o Reprezint un subiect de disput o Iniial se recomanda un tratament prelungit 10 15 ani n noile concepte se consider c riscurile THS pe termen lung depesc beneficiile Sistarea tratamentului se face progresiv pe durata a 6 12 sptmni pentru evitarea fenomenelor de sevraj Se accept tratament de lung durat n urmtoarele condiii: Menopauz chirurgical la femei tinere Risc crescut de osteoporoz Risc crescut de deteriorare a funciilor cerebrale (AHC de boal Alzheimer).

TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN EXCES

Clasificare n raport cu manifestarea clinic Hipermenoree = flux menstrual abundent, survenit la data normal a menstruaiei Menoragie = flux menstrual abundent i prelungit Metroragie = sngerare ntre perioadele menstruaiei Menometroragie = sngerare care se prelungete 3-4 sptmni Polimenoreea = cicluri menstruale scurtate

Clasificare n raport cu vrsta pacientei La pubertate = Metropatia hemoragic juvenil prin cicluri anovulatorii Se pot ntlni urmtoarele aspecte: o Hiperestrogenemie relativ prin deficit progesteronic caracterele sexuale secundare sunt prezente o Insuficien estroprogesteronic global caracterele sexuale secundare nu sunt dezvoltate o Hiperandrogenemie moderat difereniere sexual incomplet Se constituie printr-o insuficient dezvoltare a axului hipotalamo hipofizar cu deficiena feed back-ului estrogenic. Endometrul va atinge o grosime i o vascularizaie anormal fragilitatea endometrului care se va descuama parcelar prin lipsa sinergismului estroprogestativ n perioada reproductiv Prin cicluri anovulatorii sau disovulaii Substratul este reprezentat de hiperactivitatea gonadotrop manifestat prin persistena foliculului ovarian chistic sau a corpului galben chistizat n premenopauz = Metropatia hemoragic preclimacteric Mecanismul sngerrii poate fi prin: o cicluri anovulatorii o hiperstimularea gonadotrop

187

o receptivitate ovarian sczut atrofie endometrial Hemoragia genital funcional = Metropatia hemoragic disfuncional Are la baz alterarea mecanismelor fiziologice hormonale i vasculare care stau la baza ciclului menstrual Se vor elimina cauzele organice ginecologice care pot determina tulburri de flux menstrual n exces Diagnostic diferenial Afeciuni generale: o infecii cronice o discrazii sanguine o obezitate, DZ., HTA, boli hepatice o boli endocrine o tratamente anticoagulante, hormonale Afeciuni genitale: o avort, SEU o fibrom uterin o inflamaii genitale o adenocarcinom de endometru o endometrioza o tumori ovariene hormonosecretante Tratament Tratament general: o repaus, sedative, antianemice o evitarea surmenajului fizic i psihic Tratamentul hormonal pentru oprirea hemoragiei o estrogeni naturali. Acioneaz prin urmtoarele mecanisme: Stimuleaz proliferarea endometrului Influeneaz factorii de coagulare Influeneaz permeabilitatea capilar favoriznd un turgor bun al stromei Preparate: Premarin 25 mg iv apoi se continu 21 zile cu estrogeni conjugai 1,25 mg / zi o Estrogeni sintetici p.o. n doze mai mari 4-5 zile apoi dozele se scad treptat pn la 21 zile o Progestative. Acioneaz prin efecte antiestrogenice, inhibnd receptorii estrogenici ai endometrului Medroxiprogesteron 10 30 mg / zi 3-5 zile, apoi 5 10 mg / zi la 21 zile hemoragia de privaie pur progesteronic mai abundent. o Estroprogestative ( COC ) 3-4 tb / zi 3-5 zile apoi se reduce doza treptat pn la 21 zile Acioneaz prin efect antigonadotrop i atrofiant al endometrului Tratamentul hormonal pentru prevenirea hemoragiei o n ciclurile anovulatorii progestative de sintez 5 10 mg / zi n zilele 15 24 a ciclului menstrual 6 luni o n insuficienele estroprogestative COC o n distrofia polichistic ovarian COC o n perioada reproductiv blocarea ovulaiei cu COC 2-3 luni apoi inductori ai ovulaiei Tratament simptomatic 188

o Antifibrinolitice acid epsilon amino caproic o Antiprostaglandinice acid mefenamic o Etamsilat, adrenostazice, uterotone Tratament chirurgical: o Chiuretaj hemostatic i biopsic o Rezecia parial de ovar o Histerectomia de hemostaz

TULBURRI DE FLUX MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN

Hipomenoreea flux menstrual redus Oligomenoreea cicluri menstruale prelungite ( peste 40 zile) Spaniomenorea menstruaie care apare de dou ori pe an Amenoreea lipsa menstruaiei

Amenoreea Fiziologic: o pn la pubertate o sarcin o lactaie o menopauz Patologic: o Primar lipsa menarhei pn la 17 ani o Secundar apariia amenoreei dup o perioad de cicluri menstruale regulate Pentru a fi normal menstruat o femeie trebuie s: o aib un tract genital liber, care s conduc fluxul menstrual o s existe endometru reactiv la stimulul estroprogesteronic o secreia estrogenilor i a progesteronului s corespund cantitativ i s fie sincronizat n timp o trebuie s existe un folicul dominant corp galben secreie estroprogestativ o dezvoltarea folicului ovarian este dependent de sincronizarea cantitativ i temporar a secreiei hipofizare de FSH i LH, care se afl sub influena feed backului estrogenic care modific receptivitatea celulelor hipofizare fa de GnRh, a crui secreie trebuie s fie pulsatil Modificri ale uterului, endometrului, organelor genitale externe Imperforaia himenal Atrezii vaginale Sindromul Rokitanski - K stner Hauser aplazia uterului Sinechia uterin TBC endometrial Metroza de receptivitate Amenoreea de cauz ovarian Sindromul Turner agenezia gonadal Testicolul feminizant Sindromul ovarului rezistent Insuficiena ovarian autoimun

189

 Insuficiena ovarian iatrogen radioterapie, chimioterapie Tumori virilizante prin exces testosteronic Tumori estrogenosecretante Tumori ale CSR Patologia hipofizei anterioare Tumori hipofizare Insuficiena hipofizar Patologia hipotalamic Stresul Sarcina psihic Boli psihice depresive Boli encefalice: encefalit, craniofaringiom Sindromul adrenogenital = amenoree, obezitate, hipoplazie genital Sindromul olfactogenital Kalman = impuberism, amenoree, anosmie, deficiene mintale Sindromul Chiari Frommel = amenoree, galactoree, atrofie uterin postpartum Amenoreea postpilul sau dup alte preparate medicamentoase fenotiazine, rezerpina, ganglioplezice Tratament etiologic Atrezia vaginal: o histeroscopie cu debridare o DIU Tumori virilizante extirpare Sindromul adrenogenital corticoterapie + plastie Distrofia polichistic ovarian blocarea ovulaiei cu estroprogestative 6 luni Insuficiena hipofizar ciclul menstrual artificial Tumori hipofizare extirpare Sindromul amenoree galactoree o postpartum antiprolactinice o dup medicamente sau pilul antiprolactinice sau Clomifen Amenoreea hipotalamo hipofizar inductori de ovulaie dac se dorete sarcin Anorexia mental: o psihoterapie o COC

DISMENOREEA

Definiie Ansamblul tulburrilor care acompaniaz perioada menstrual, durerea pelvin i lombar fiind simptomul cel mai frecvent Clasificare Dup vrsta de debut i modalitatea instalrii: o primar idiopatic 190

o secundar dobndit n funcie de perioada menstrual n care devine evident: o precoce premenstrual o tardiv odat cu debutul sngerrii menstruale sau dup 2-3 zile Dismenoreea primar idiopatica Factorul psihic Mediul familial Factori hormonali dismenoreea apare doar n ciclurile ovulatorii o dezechilibru ntre producia de estrogeni i progesteron o producie n exces de prostaglandine contractilitate uterin n exces, ischemie uterin, contracii spasmodice. Explic de asemenea greurile, vrsturile, diareea Dismenoreea secundar - cauze organice: Endometrioza, adenomioza BIP Stenoze cervicale DIU Fibrom uterin cu degenerescene Distrofii ovariene n formele secundare tratament etiologic n formele primare: o Psihoprofilaxia o Analgezice ( inhibitori ai sintezei prostaglandinelor ) : naproxen 250mg de 2x /zi; ibuprofen 400 mg de 3 x / zi, acid mefenamic 250 mg de 4 x / zi, indometacin 25 mg de 3 x / zi o Progestative de sintez o Dac se dorete i contracepia COC o Antispastice spasmolitice o Neurosedative o Dilatarea cervical o Rezecia nervului presacrat

DISPAREUNIA

Definiie Durerea care survine n timpul contactului sexual Factorul psihic deine un rol esenial n patogenie Clasificare Dup momentul instalrii: o Primar apare de la primele raporturi sexuale o Secundar apare pe parcursul vieii sexuale n raport cu momentul n care se declaneaz: o Superficial apare la intromisiune o Profund

191

Etiologie Dispareunia primar: o educaie sexual eronat o lipsa de afectivitate o teama de sarcin Dispareunia secundar: o Dispareunia superficial: inflamaii vulvo-vaginale cicatrici perineale uscciunea mucoasei vaginale o Dispareunia profund: inflamaii genitale nalte endometrioza, adenomioza retroversiile uterine, ctigate, fixe prolapsul genital sindromul Masters Allen tumori uterine, ovariene

DISTROFIILE CRONICE VULVARE nglobeaz un grup de leziuni sclero atrofice i hipertrofice. Lichenul scleroatrofic LSA Este o afeciune caracteristic femeilor n vrst. Tablou clinic prurit, dispareunie, disurie localizare la nivelul labiilor mari, clitoris, perineu, care devin atrofice, sidefii, cu zone eritematoase sau pigmentate Etiopatogenie caren estrogenic teren neurodistrofic special inflamaie cronic colagenoz sclero atrofic local Anatomie patologic leziunile principale apar la nivelul dermului, unde se produce o remaniere a esutului colagenic i un infiltrat celular Tratament estrogeni, androgeni progesteron 20% n unguent hidrofil unguente cu hidrocortizon, vitamina A tratament prin electrochirurgie i laser Krauroza vulvar KV Leziunea este cutaneo vulvar, spre deosebire de LSA care este perivulvar

192

Tablou clinic aceleai simptome ca i LSA atrofie a introitului vulvar, labiilor mici, vestibulului, clitorisului, leziunea fiind alb sidefie Etiopatogenie Ca i LSA. Anatomie patologic scleroz dermic subpapilar i una profund hialin infiltrat limfo histiocitar perivascular Tratament ca i LSA Leucoplazia vulvar Poate apare independent, sau asociat LSA sau KV Zona afectat este groas, alb cenuie, cu fisuri i ulceraii Este considerat o stare precanceroas TUMORILE BENIGNE ALE VULVEI

Chistul glandei Bartholin Se produce prin obstrucia canalului glandei Coninutul chistului este de obicei clar, steril Tratament : o extirpare o marsupializare Chistul sebaceu Hidradenomul - adenom al glandelor sudoripare vulvare Chistul de incluziune - dup perineorafii sau plastii perineale se produc includeri ale unor fragmente de tegument cu glande sebacee Chistul canalului Wolff localizat pe himen, clitoris, labii mici Chistul endometriozic Chistul canalului N ck ( hidrocel ) se formeaz dintr-un rest embrionar al pungii peritoneale ce nsoete ligamentul rotund. Se poate confunda cu o hernie inghinal Tumorile solide Condiloamele acuminate boal venerian produs de papiloma virus leziunea apare sub form de papiloame mici, multiple, bine reliefate, localizate pe vulv, perineu, vagin, col, canalul anal Tratament: o cauterizri cu podofilin, acid triclor-acetic 85% o crioterapie, electroexcizie, cauterizare cu laser o extirpare sngernd Papilomul vulvar tumor mic situat pe labiile mari i acoperit de tegument Fibromul vulvar Lipomul vulvar

193

Hemangiomul vulvar Limfangiomul vulvar Nevii vulvari

TUMORILE MALIGNE ALE VULVEI

Etiopatogenia cancerului vulvar factori de risc: obezitatea, HTA, diabetul zaharat folosirea insecticidelor iradierea tegumentului vulvar spray uri, lenjerie de nylon distrofii cronice vulvare infecii cu herpes virus genital ( HVS -2 ) infecii cu papilomavirus ( PAV )

Cancerul in situ ( CIS ) Modificri celulare epiteliale, fr invazia stromei subjacente, care prezint doar semnele unei reacii inflamatorii locale Localizare mai ales la nivelul labiilor mari Identificarea leziunilor suspecte badijonarea cu albastru de toluidin 1% leziunile neoplazice se coloreaz n albastru Boala Bowen ste o form particular de CIS vulvar. Macroscopie o suprafaa leziunii este roie i alb, de aspect plan, proeminent sau ulcerat o aspect multifocal Microscopie o epiteliul ngroat prin hiper sau paracheratoz o celule mari cu nucleu central, hipercromatic i citoplasm palid, numite corpi rotunzi Boala Paget poate avea o localizare labial, clitoridian, perineal Macroscopic vulva este roie, edematoas Microscopic epiteliul este ngroat i dezorganizat de mase de celule mari cu citoplasm clar, granulat i nuclei inegali ca mrime i colorabilitate Tratament chirurgical vulvectomie crioterapia cauterizare cu laser citostatice crem local cu 5 fluorouracil 20%

194

Cancerul invaziv incipient vulvar Dimensiunea leziunii = 1-2 cm n suprafa Profunzimea invaziei = 2-5 mm n profunzime Gradul de difereniere nalt difereniat Invazia canalelor vasculare i limfatice nu se constat

Cancerul invaziv clinic vulvar Vrsta medie de apariie = 61-63 ani Tablou clinic prurit vulvo perineal prezena tumorii leucoree sero-sanguinolent dispareunia examenul clinic evideniaz prezena tumorii, adesea pe fondul unei distrofii cronice vulvare, hipertrofice TV i TR permit aprecierea extensiei tumorii Diagnostic pozitiv examenul clinic EHP colposcopie rectoscopie, cistoscopie, limfografie Anatomie patologic cancer epidermoid, intens sau moderat difereniat dup diferenierea celular exist 3 grade de malignitate: o Gradul I difereniat o Gradul II moderat difereniat o Gradul III nedifereniat Evoluie Extensie: o din aproape n aproape o pe cale limfatic ganglionii inghinali superficiali ganglionii inghinali profunzi Clasificare stadial - FIGO 1990 Stadiul O cancer in situ Stadiul I tumor limitat la vulv i / sau perineu sub 2 cm, fr metastaze ganglionare = T1N0M0 Stadiul II tumor limitat la vulv i / sau perineu peste 2 cm, fr metastaze ganglionare = T2N0M0 Stadiul III tumor de orice dimensiune cu extindere la uretra inferioar i / sau vagin, anus, cu metastaze unilaterale ganglionar = T3N1M0 Stadiul IV A tumora invadeaz: uretra superioar, mucoasa vezical, rectal, oasele pelvine i / sau metastaze ganglionare regionale = T1 T3N2M0 sau T4 orice N, M0 Stadiul IV B metastaze la distan, inclusiv invazia ganglionilor pelvini = orice N pelvini M1 195

Tratament Chirurgical: o vulvectomia simpl excizia n totalitate a vulvei, labiilor, clitorisului i 2-3 cm din vagin o vulvectomia lrgit cu limfadenectomie inghino femural bilateral Radioterapia: o poate mpiedica vindecarea dup actul chirurgical o se recomand radioterapia profund extern n unele forme de adenopatii iliace Chimioterapia: o rezultate modeste Alte forme de cancer vulvar Cancerul cu celule bazale o se dezvolt din celulele bazale ale pielii o are evoluie lent, fr metastaze Melanomul malign vulvar Cancerul glandei Bartholin: adenocarcinom, carcinom pavimentos Tumori metastazice vulvare de la cancer uterin endometrial, cancer de col, coriocarcinom INFLAMAIILE VAGINULUI Vaginite sau colpite o Se asociaz cu inflamaii ale vulvei vulvovaginite Trichomoniaza vaginal Etiologie parazit monocelular flagelat Trichomonas vaginalis Inciden 10 20% Ci de contaminare calea sexual partenerul poate fi purttor izolnd parazitul din uretr, prostat, lichidul seminal obiecte de toalet, piscine, instrumente infectate Tablou clinic leucoree galben verzuie, aerat cu miros neplcut arsuri, prurit, dispareunie, disurie EV leucoreea descris o Aspect zmeuriu al mucoasei vaginale congestionat cu micropapule o Colul este congestionat, cu depozit mucopurulent Diagnostic pozitiv pH vaginal alcalin evidenierea n SV a agentului etiologic n frotiul uscat parazitul se evideniaz prin coloraia Giemsa Tratament irigaii cu soluii acide acid lactic 3 lingurie ntr-un litru de ap

196

 Metronidazol ( Flagyl ) tratament la ambii parteneri 7-10 zile 3 x 1 tb / zi (1 tb = 250 mg) , iar femeia n plus 1 tb de 500 mg intravaginal o 2 g doz unic la ambii parteneri Tinidazolul ( Fasigyn ) o 2 g ( 4 tablete a 500 mg ) po. n doz unic la ambii parteneri Preparate vaginale care pot fi utilizate: o Poligynax, Cervugid, Terginan Vulvovaginita micotic Etiologie Specii de candida albicans Inciden 20% 50 60% la gravida n trimestrul III Factori favorizani folosirea antibioticelor cu spectru larg prin distrugerea lactobacilului D derlein sarcina prin creterea ncrcrii glicogenice utilizarea COC prin blocarea diferenierii epiteliului vaginal spre straturile superficiale diabetul zaharat bogia de glicogen malnutriia, bolile casectizante, careniale cauze iatrogene imunosupresive, citostatice igiena local defectuoas Tablou clinic prurit intens, arsur, disuria, dispareunie leucoree alb, brnzoas EV mucoas vaginal roie, zmeurie cu depozite albe, aderente Diagnostic pozitiv examen nativ evidenierea filamentelor i sporilor coloraia cu albastru metilen, Gram, Giemsa nsmnri pe medii cu glucoz pH-ul acid Tratament Derivai de antibiotice polienice ( extrase din diverse specii de streptomices ) o Nistatinul ( Stamicin, micostatin ) administrat local n tablete de 500.000 ui. 1020 zile i p.o. 3 x 2 tb. / zi 10 zile. o Amfotericina B o Econazolul o Pimaricina Derivai de imidazol o Clotrimazol tb. intravaginal 10-14 zile o Canesten tb. unguent o Miconazolul tb., unguente 10 14 zile o Lomexin tb., unguente Ali compui mai puin eficieni: o acid boric cp. vaginale a 600 mg 14 zile o glicerina boraxat - sol. 15-20% o violetul de genian 5% Alcalinizarea mediului vaginal: o ap bicarbonat 10 197

 recidivele i reinfeciile sunt frecvente Vaginita cu Haemophilus vaginalis Etiologie Gardnerella vaginalis Inciden 10-15% Tablou clinic leucoree alb cenu ie, urt mirositoare, uor aerat pH = 5,0 5,5 mirosul se accentueaz dup contactul sexual, deoarece lichidul spermatic cu pH alcalin, face ca aminele i compuii alifatici rezultai din metabolismul microbian s devin volatili Tratament Metronidazol p.o. 2 x 500 mg / zi 7 zile Cephalexin, Ampicilin, Tetraciclin Aplicaii locale ( tb., creme) o trisulfamide 10-15 zile o oxitetraciclina ( Teramicina ) 10 zile Tratamentul partenerului Vaginita nespecific Infecia vaginal n care nu se pot izola ageni infecioi specifici ( trichomonas, candida, gonococ ), dar pot fi izolai germeni patogeni cum ar fi: streptococi, stafilococi, colibacili, pseudomonas, proteus etc Tratament: antibiotice local sau general, dup izolarea unui anumit germen Vaginita emfizematoas Prezena unor caviti chistoide submucoase n poriunea superioar a vaginului Etiologie Controversat trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis Tratament Metronidazol Vaginita atrofic Apare n menopauz prin scderea secreiei de estrogeni Tablou clinic arsuri, prurit, dispareunie mucoasa vaginal este palid ngustare a lumenului vaginal Tratament tratamente locale ( ovule, unguente ) cu estrogeni Ovestin, Vagifem, Colpotrophine tratament general cu estrogeni Premarin, Climen, Climara

198

Vaginita Chlamidian Agent etiologic Chlamydia trachomatis Diagnostic pozitiv: examen bacteriologic prin nsmnare examen citologic evideniaz incluziuni citoplasmatice examen serologic tehnici de imunofluorescen, imunoenzimatice Reprezint o boal cu transmitere sexual Tratament tetraciclin 2 g/zi eritromicin 2g/zi se aplic i partenerului Vaginita cu mycoplasme Diagnostic pozitiv: o evidenierea germenului n cultur, pe mediu solid Tratament: o Tetraciclin 2 g/zi o Eritromicin 2g/zi o se aplic i partenerului

TUMORILE BENIGNE ALE VAGINULUI

Chistul Gartner Se dezvolt din resturi ale ductelor Wolff Se situeaz pe bordul anterolateral al vaginului Trebuie difereniat de un cistocel, enterocel, diverticul vezical sau uretral Chistul de incluzie Are sediul pe peretele posterior al vaginului deasupra comisurii posterioare Se formeaz prin includerea unor fragmente de epiteliu pavimentos sub mucoasa vaginal cu ocazia unei perineorafii Chistul endometriozic Tumorile solide Papilomul, fibromiomul, mixomul, adenomiomul

199

CANCERUL VAGINAL

Cancerul in situ tipii maligne n toat grosimea epiteliului pavimentos, dar cu respectarea membranei bazale Diagnostic pozitiv asimptomatic, sau mic zon roie sau eroziune superficial examenul citologic i EHP examenul colposcopic Tratament vaginectomie parial sau total laser cu CO2 radioterapia tratament local cu 5 fluorouracil 20% - 5 zile consecutiv

Cancerul primar invaziv Tumor malign de tip epidermoid Tablou clinic sngerare anormal leucoree purulent sanguinolent TV evideniaz tumora care poate fi: o exofitic o ulcerativ o infiltrativ TV + TR apreciaz extinderea n profunzime a tumorii Diagnostic pozitiv biopsie i EHP histopatologic se aseamn cu cancerul de col uterin, avnd cele trei forme: cu celule mari, cu celule mici, intermediare. pentru aprecierea extinderii urografie, limfografie, cistoscopia, rectoscopia Clasificare stadial Stadiul O cacinom in situ Stadiul I T1 Tumor limitat la peretele vaginal T1N0M0 Stadiul II T2 - Tumor interesnd esuturile subvaginale, dar fr a se extinde la peretele pelvin. T2N0M0 Stadiul III T3 - Tumor cu extindere la peretele pelvin T3N0M0 T1 T2 sau T3N1M0 N1 = semn de invadare a ganglionilor limfatici regionali; Adenopatie regional unilateral, clinic invadat Stadiul IV a T4 tumora invadnd vezica i / sau rectul i / sau tumor n afara micului bazin

200

 T1 , T2 , T3 ; N2 sau N3 M0 T4 orice form de N M0 N2 = adenopatie regional bilateral, mobil, clinic invadat; N3 = adenopatie regional fixat, clinic invadat Stadiul IV b orice form T, orice form N i M1 Tratament Radioterapie o aplicare local o iradiere extern profund Chirurgical: o n localizrile superioare limfadenohisterectomie total lrgit cu colpectomie total o n localizrile joase colpectomie + vulvectomie + limfadenectomie inghinal i iliac Cancerul vaginal secundar Cancerul de col uterin Cancerul endometrial Cancerul ovarian Coriocarcinomul

TULBURRILE DE STATIC PELVIN Organele feminine pelvine prezint mijloace comune de susinere i suspensie. Deteriorarea acestora duce la modificri ale poziiei acestor organe. Organul cel mai expus prolabrii este uterul. n mod normal uterul se gsete n anteversieflexie ceea ce are ca i consecin plierea acestuia pe vagin n timpul creterii presiunii intraabdominale i sprijinirea colului uterin pe centrul tendinos al perineului. Orice modificare de poziie a uterului sau deteriorarea calitii planeului pelviperineal duce la telescoparea uterului prin vagin i la apariia diferitelor forme de prolaps Clasificarea tulburrilor de static pelvin I. Deviaii uterine 1.n sens antero-posterior Anterioare: Hiperanteversieflexie Hiperanteflexie Retrodeviaii: Retroflexie Retroversie Retroversieflexie 2. Laterodeviaii: Dextrodeviaii Sinistrodeviaii II. Deplasri uterine.

201

 n plan orizontal ante, retro, lateropoziii n plan vertical: Elevaia Descensul uterului ( prolapsul ) III. Prolapsul genital 1.Descensul vaginal izolat: Colpocel anterior Colpocel posterior 2.Descensul vaginal asociat: Colpocel anterior cu uretro i / sau cistocel Colpocel posterior cu rectocel Elitrocel 3.Prolapsul vaginal dup histerectomie 4. Prolapsul uterin asociat prolapsului vaginal i organelor vecine IV. Forme rare: Rotaia uterului Inversiunea uterului Sindrom Masters Allen retroversieflexie uterin, mobil, mobilitate exagerat a colului, algii pelvine Prolapsul pelvigenital Definiie Hernierea asociat, polimorf i concomitent a tuturor organelor i structurilor pelvine prin hiatusul uro-genital Procesul are caracter progresiv, de agravare n timp Reprezint consecina staiunii bipede a omului i are ca factor favorizant esenial parturiia Forme anatomo-clinice 1. Prolapsul vaginal izolat 2. Prolapsul vaginal asociat anterior: colpocel anterior uretrocistocel posterior: colpocel posterior rectocel sau elitrocel anterior i posterior prolapsul vaginal posthisterectomie 3. Prolapsul uterin Gradul I = prolaps uterin incipient colul se gsete n vagin, deasupra introitului vulvar Gradul II = prolaps uterin parial colul este prezent la nivelul vulvei sau se exteriorizeaz la presiune Gradul III = prolaps uterin total vaginul este inversat n deget de mnu, iar uterul este complet exteriorizat Etiopatogenie Factori favorizani 1. Factorul gestaional prin Relaxarea i ntinderea aparatului ligamentar, planeului pelvian Traumatismul mecanic n cursul naterii vaginale 2. Factorul constituional Deficiene ale esutului conjunctiv 3. Factorul endocrin Carena estrogenic atrofia structurilor conjunctive

202

4. Factorul iatrogen Manevre brutale de expresie manual a placentei Aplicaii incorecte de forceps Intervenii chirurgicale Factori determinani Eforturi fizice mari n ortostatism prelungit Afeciuni respiratorii cronice cu tuse Constipaie cronic Obezitatea prin creterea presiunii intraabdominale Aspecte clinice Din anamnez se rein urmtoarele aspecte: o durere ca o senzaie de presiune n pelvis o exteriorizarea unei formaiuni la nivelul vulvei o tulburri urinare: IUE, disurie, retenie acut de urin o tulburri digestive: constipaie, incontinen anal o dispareunie Examenul clinic poate evidenia: o beana vulvei o prezena cicatricilor perineale o aprecierea distanei ano-vulvare ( normal peste 2,5 cm ) o troficitatea mucoasei vaginale o volumul i poziia corpului uterin o tonicitatea ridictorilor anali ( se va cere pacientei s contracte muchii perineali pe degetul examinatorului ) o elitrocelului TV i TR concomitent Forme clinice 1. Prolapsul vaginal izolat o form incipient a prolapsului genital o colpocel anterior sau posterior, fr antrenarea vezicii urinare sau rectului o de obicei este asimptomatic 2. Prolapsul vaginal asociat cu uretrocistocel, rectocel, elitrocel o n caz de colpocistocel se constat IUE. Manevra Bonney = 2 degete intravaginal se plaseaz de o parte i de alta a uretrei i se mpinge colul vezical n spatele simfizei. Dac n aceste condiii n cursul unui efort voluntar nu apare pierderea de urin se consider c intervenia chirurgical de repunere la locul su a colului vezical va corecta IUE. 3. Prolapsul uterin cu cele trei grade Tratament Tratament profilactic - n funcie de factorii favorizani i determinani Tratament curativ chirurgical Prolaps vaginal asociat i uterin grad I se aplic operaiile Kelly de plastie vaginal i plicaturare suburetral ( pentru IUE ) Prolaps uterin grad II cu alungirea hipertrofic a colului tripla operaie de la Manchester o colpoperineoplastie anterioar o colpoperineoplastie posterioar cu miorafia ridictorilor anali o amputaia colului alungit Prolaps uterin gradul III o histerectomie total pe cale vagianl o colpocleizisul nchiderea vaginului Utilizarea pesarelor ( inele de cauciuc ) care reduc i menin organele genitale prolabate 203

Incontinena urinar Definiie IU reprezint pierderea involuntar de urin ce determin probleme sociale, de igien sau psihice i care poate fi demonstrat obiectiv Clasificare Incontinen urinar de efort (IUE) = IU anatomic cauzat de modificri morfofuncionale determinate n special de parturiie. Incontinena urinar prin dissinergie a detrusorului (IUDD) = IU funcional avnd substrat prezena contraciilor involuntare ale detrusorului n faza de umplere vezical IU mixt combinarea IUE cu IUDD Inciden Crete cu vrsta, fiind maxim la femeia n menopauz 20 45% Aspecte de etiopatogenie i fiziopatologie Condiia necesar pentru o bun continen urinar este ca presiunea uretral maxim s fie mai mare dect presiunea vezical total Pentru aceasta sunt necesare dou tipuri de condiii: o Funcionale: tonus normal al musculaturii netede i striate ce formeaz sfincterele uretrale elasticitatea normal a fibrelor conjunctive din submucoasa uretral integritatea plexului vascular cavernos din submucoasa uretral prezena pliurilor fiziologice ale mucoasei uretrale reactivitate normal a detrusorului vezical integritatea inervaiei somatice i vegetative loco-regionale o Anatomice o corect poziionare a jonciunii cisto-uretrale un unghi posterior de 100 - 110 ntre vezic i uretr Rolul factorului anatomic n etiopatogenia IU Hernierea jonciunii uretero-vezicale Afectarea planeului pelvi-perineal, n cadrul cruia un rol important l au muchii ridictori anali i structurile conjunctivo-fibroase Teorii care explic IUE o Teoria transmisiei presionale Enh rning o poziie anormal a uretrei proximale, face ca o cretere a presiunii intraabdominale s aib aceleai repercursiuni asupra vezicii i uretrei, presiunea de nchidere uretral rmne pozitiv o Rolul funciei intrinseci de nchidere a uretrei o Modificri anatomice de tipul plnierii uretrei proximale Rolul factorului hormonal n etiopatogenia IU Carena estrogenic climateric care se repercut asupra troficitii i reactivitii vezicii cu apariia fenomenelor urinare de tipul miciunii imperioase i nicturie Atrofia urogenital favorizeaz infeciile urinare joase Rolul factorului nervos n etiopatogenia IU Neuropatia perineal de elongaie ( NPE ) o definete afectarea bilateral a structurii nervului ruinos intern ( NRI ), survenit n cursul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominal prin rupturi ale fibrelor componente, compresiuni.

204

o alterarea fibrelor motorii ale NRI duce la afectarea musculaturii pelvine de tipul atrofiei de denervare cu favotizarea sau agravarea prolapsului pelvi-genital o se manifest prin: Tulburri de sensibilitate perineo-vulvare de tipul hipoesteziei, parestezii Tulburri de dinamic sexual Agravarea unei prolaps pelvi-genital Incontinena anal Fenomene urinare: disurie, IU, retenie acut de urin. o Diagnosticul se realizeaz prin electromiografie analitic Incontinena urinar de efort Reprezint pierderea involuntar de urin provocat de un efort fizic n absena contraciei muchiului detrusor. Caracteristici IUE apare dac vezica urinar este plin o Structura neuromuscular a detrusorului este normal o Uretra este intact o n forma pur nu este asociat cu alte simptome urinare o Neinfluenat de carena hormonal o Este cauzat de modificri anatomice locale prolapsul pelvi-genital Examenul obiectiv Prolapsul genital La efortul de tuse se obiectiveaz pierderea de urin Manevra Bonney Exist trei grade de gravitate: o grad I pierderea de urin apare la eforturi fizice mai mari ( tuse, strnut ) o grad II IU apare la eforturi fizice medii ( urcarea scrii ) o grad III IU apare la eforturi fizice mici (schimbare de poziie ) Incontinena urinar prin dissinergie detrusor Reprezint IU precedat de un impuls brusc, incontrolabil de a urina, cauzat de hiperactivitatea detrusorului Clasificare 1.Hiperreflexia detrusorului (20%) cauzat de o patologie neurologic central sau periferic 2.Instabilitatea detrusorului (80%) idiopatic Caracteristici asocierea cu alte simptome urinare: disurie, polakiurie, senzaia de miciune imperioas evoluie oscilant n timp evoluie sezonier ( agravare n sezonul rece ) frecvena mai crescut la menopauz Diagnosticul paraclinic al IU Stres testul urmeaz umplerii vezicale la capacitate maxim i const dintr-o serie de exerciii, menionnd pierderea de urin prin observarea tamponului vulvar Q testul se realizeaz cu ajutorul unei sonde metalice introduse n uretr verificarea axei uretrale i mobilizarea jonciunii cistouretrale

205

 n mod normal orientarea sondei este sub orizontal, iar la efortul de tuse sonda tinde s se orizontalizeze, excursia acestuia fiind de sub 30 patologic sonda se gsete la orizontal sau deasupra acestei linii, iar la efortul de tuse excursia sondei este mai mare de 30 Cistometria se realizeaz umplerea treptat a vezicii pn la un volum de 300 350 ml se nregistreaz: IUE IUDD volumul rezidual sub 50 ml peste 50 ml volumul minim la care a aprut 150-250 ml sub 150 ml senzaia de miciune volumul vezical total 400-600 ml sub 350 ml prezena contraciilor involuntare nu apar apar ale detrusorului n perioada de umplere ( refluarealichidului) Uretrocistomanometria computerizat Urmrete aceiai parametri ca i cistometria simpl, utiliznd 3 transductori: uretral, rectal ( msoar presiunea intraabdominal ) Pad testul ( testul tamponului ) msurarea greutii tamponului vulvo-perineal nainte i dup efectuarea unor exerciii fizice o sub 2 gr / or = IUE absent o ntre 2 10 gr/or = IUE moderat o ntre 10 50 gr/or = IUE sever o peste 50 gr/or = IUE foarte sever Alte metode Cistografii micionale Cistoscopie Sfincterometriile Tratamentul IUE Tratamentul nechirurgical Exerciii perineale cura Kegel - exerciii de contracie ale musculaturii perineale Pesarele Tratamentul chirurgical Operaii pe cale vaginal ( colporafie ) o operaia Kelly Operaii pe cale abdominal o colposuspensia Burch fixarea peretelui vaginal anterior la ligamentele Cooper o procedeul Marchal Marchetti Krantz - jonciunea vezico-uretral este suspendat prin fixarea fasciei parametrale la periostul feei posterioare a simfizei pubiene o colposuspensia laparoscopic Uretropexiile o operaia Pereyra facia endopelvic adiacent colului vezical este suspendat la fascia drepilor abdominali Operaiile tip earf cu utilizarea de materiale sintetice sau autologe Utilizarea unui sfincter urinar artificial Utilizarea de ageni injectabili ( tipuri de colagen )

206

Tratamentul IUDD Tratamentul medicamentos Medicaia colinergic utilizat n tratamentul reteniei de urin Betanechol chlorid Medicaia anticolinesterazic Prostigmina Medicaia anticolinergic ( antimuscarinice ) Oxybutynyn, Emepronium bromid Medicaia antihistaminic cu efect anticolinergic Clorfeniramina Medicaia stimulatoare alfaadrenergic Prazosin Medicaia inhibitoare alfaadrenergic utilizat n retenia de urin Fentolamina Medicaia stimulant betaadrenergic Epinefrina Medicaia blocant a canalelor de calciu Nifedipine Estrogen terapia Prostaglandinele E, F. Anestezice locale Marcaina n practica IUDD beneficiaz de tratament cu anticolinergice nalt selective vezical ce inhib contraciile involuntare din perioada de umplere oxybuthyrinchloride ( Driptane ) Terapia comportamental Urmrete reinstituirea controlului cortexului cerebral asupra funciei vezicale: o stabilirea unui orar micional o creterea treptat a intervalului dintre miciuni

LEZIUNILE PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN

Terminologie Neoplazia intraepitelial cervical ( CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia ) Definete modificri histologice de arhitectur, form i maturare ale epiteliului cervical, la grania ntre normal i cancerul invaziv, avnd o evoluie dinamic regresiv sau progresiv Displaziile modificri patologice benigne de arhitectur i form a celulelor epiteliului cervical Displaziile regulate = anomalii n procesul de maturizare a celulelor, diferenierea i stratificarea fiind normale Displaziile neregulate = multiplicarea celulelor nedifereniate , de rezerv, din stratul germinativ Depistarea precoce a cancerului de col uterin, trebuie s in cont de urmtoarele aspecte: o leziunea canceroas nu apare pe un col sntos o leziunile precanceroase pot fi depistate prin programe de screening La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu: o endocolul conine un epiteliu cilindric unistratificat, secretor o exocolul are un epiteliu pavimentos multistratificat La zona de jonciune ntre aceste dou tipuri de epiteliu se afl zona de jonciune scuamo cilindric, care se afl la nivelul OCE, evolund la menopauz spre endocol Jonciunea scuamo cilindric nu este static. Un epiteliu este nlocuit cu altul, n mod repetat. Procesele de nlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin intervenia diferiilor factori, crendu-se condiii pentru apariia cancerului de col Epiteliul care a suferit procesul de eversiune, exterioriznduse n afara OCE se denumete eroziune sau ectopie

207

Zona de transformare pH ul acid vaginal nu este favorabil epiteliului cilindric ectopic n aceste condiii va demara un proces de nlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliu pluristratificat pavimentos original metaplazia scuamoas Rolul principal n procesul de metaplazie revine celulelor de rezerv, dispuse sub celulele cilindrice, n contact direct cu membrana bazal Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi nlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos normal Alteori procesul de metaplazie poate avea un caracter particular atipic, care poate avea dou posibiliti evolutive: o stabilizare neprogresiv o carcinom in situ Histogeneza CIN Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii: o anomalii n diferenierea, maturarea i stratificarea epiteliului cervical o anomalii nucleare: Creterea raportului citoplasm / nucleu Hipercromazie Polimorfism Anizocorie o activitate mitotic prezent i n straturi superioare celui bazal CIN se clasific n: o CIN1 ( corespunde displaziei uoare ) anomaliile descrise sunt prezente n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea aspectului matur n straturile superficiale o CIN2 ( displazie moderat ) anomaliile sunt prezente n cele 2/3 bazale ale epiteliului o CIN3 ( displazie sever i cancerul intraepitelial ) anomaliile sunt prezente n toat structura epiteliului Etiologia CIN Infecia cu HPV Sunt descrise peste 60 genotipuri ale HPV: o cu risc sczut n carcinogenez tipurile 6,11, 42, 43, 44, 54, 55. o cu risc crescut n carcinogenez tipurile 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39. Aciunea oncogenetic a papilomavirusului presupune integrarea ADN-ului viral n genomul celulei gazde Este identificat n peste 90% din CIN Infecia cu virusul herpes simplex tip 2 - HSV2 Intervine ca i cofactor, neavnd un efect carcinogenetic direct Infecia cu CMV Fumatul Riscul crete de dou ori, n relaie cu durata i intensitatea fumatului Exist multiple mecanisme incriminate: o efect carcinogenetic direct o efect cocarcinegenetic o efect imunosupresiv

208

Imunosupresia prezena HIV crete riscul apariiei cancerului de col uterin riscul crete la femeile aflate sub tratamente supresive Factori hormonali O prob indirect a implicrii factorilor hormonali ar constitui-o faptul c administrarea de antagoniti ai LHRH ar produce o regresie a CIN Nivelurile crescute ale receptorilor citosolici de progesteron se coreleaz cu CIN cu un grad nalt de difereniere Factori de risc ai cancerului de col uterin Aceti factori stabilii prin studii epidemiologice, pledeaz n favoarea caracterului de afeciune cu transmisie sexual a cancerului de col uterin: o numrul partenerilor sexuali o debutul vieii sexuale risc crescut dac viaa sexual a debutat nainte de 17 ani Ali factori incriminai: o nivelul socio-economic sczut o carenele vitaminice vitamina A, C Diagnosticul CIN Strile precanceroase ( inclusiv carcinomul in situ ) nu determin simptome Diagnosticul se realizeaz prin teste de screening, urmate de examinri suplimentare a unui col lezional Diagnosticul citologic Citologic se constat: o anomalii nucleare cretere n volum, variaii de form i dimensiuni, hipercromazie, prezena de nucleoli, activitate mitotic. o modificri citoplasmatice cu ct raportul nucleu / citoplasm este mai mare cu att celula este mai nedifereniat Modificrile citologice induse de tipurile protooncogene de HPV sunt: o modificri koilocitotice. Koilocitele sunt celule care prezint un spaiu larg perinuclear, sub forma unui halou clar. ( Koilon = cavitate, gaur ) o numr crescut al nucleilor ( de obicei doi ) o discheratoz, paracheratoz, acantoz Clasificarea citologic Papanicolaou: o Frotiu tip I celule epiteliale de aspect normal o Frotiu tip II celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie, care apar ntr-un context inflamator ( infecios, viral, parazitar ) o Frotiu tip III celule epiteliale suspecte, fr caracter de malignitate o Frotiu tip IV celule maligne n numr redus o Frotiu tip V celule maligne numeroase n placard Clasificare OMS: o Displazie uoar o Displazie medie o Displazie sever Clasificarea n CIN: o CIN1, CIN2, CIN3 Clasificarea Bethesda descrie urmtoarele tipuri de modificri:

209

o Inflamatorii: infecios, viral, parazitar, reactiv reparator o Celule atipice de semnificaie nedeterminat: scuamoase ASCUS glandulare A GUS o Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut = LSIL: modificri celulare tipice infeciei cu HPV Koilocite. displazia uoar CIN1 o Leziuni intraepiteliale scuamoase Grad nalt = HSIL: displazie moderat i sever, CIN2, CIN3 carcinom in situ modificri celulare de tip carcinom invaziv Recoltarea frotiurilor: o recoltarea nu se face n timpul menstruaiei o evitarea splturilor vaginale o s nu se foloseasc tratamente vaginale o evitarea contactului sexual, cteva zile nainte de recoltare o se utilizeaz pentru recoltare : pensa cu burete steril, spatula, periu o recoltarea se face prin rotire la nivelul cervixului, mai ales la nivelul zonei de jonciune scuamo-cilindric o se utilizeaz un frotiu pe lam n strat subire i se fixeaz cu Cell- fix, apoi se coloreaz dup tehnica Papanicolau sau May Grunwald Giemsa Examenul citologic n monostrat pe lam recoltarea n mediu lichid i prepararea frotiurilor dup o prealabil agitare i centrifugare Conduita n raport cu rezultatele citologiei exfoliative: o frotiuri normale ( negative ) repetarea examenului la 1 an o frotiu cu atipii de grad sczut repetarea examenului dup tratarea infeciilor locale. o frotiu cu atipii de grad nalt utilizarea altor metode de diagnostic Inspecia colului la lumina alb dup badijonarea cu acid acetic 3% LSIL leziuni slab albite HSIL leziuni aceto-albe cu margini bine delimitate cancer invaziv mase neregulate, friabile Testul Lugol testul Lahm Schiller Badijonarea colului cu soluie Lugol 1-2% Colul normal se coloreaz n brun, datorit prezenei glicogenului n celulele normale ale epiteliului malpighian Testul negativ apariia de zone iod negative ( care nu se coloreaz ) Testarea HPV Citologic prezena Koilocitelor celule scuamoase cu nuclei hipercromatici, neregulai, nconjurai de un halou citoplasmatic o aspect binucleat al celulelor cu keratinizarea citoplasmei i prezena mitozelor Testarea HPV ADN Testarea HPV i tipizarea viral Colpomicroscopia Se bazeaz pe principiul microscopiei in vivo, cu iluminare direct i studierea epiteliului cervical colorat cu hematoxilin sau albastru Evans Testul cu albastru de tolnidin Este un colorant nuclear care determin n cazul esutului neoplazic o tent ntunecat Examenul coploscopic Aspecte colposcopice normale:

210

o epiteliu scuamos o epiteliu cilindric o zona de jonciune Aspecte colposcopice anormale: o epiteliu alb ( auto-alb ) o punctaia zon focal n care capilarele apar sub forma unor puncte de culoare roie o mozaicul leziune de aspect mozaicat o hipercheratoza plci supradenivelate de culoare alb o vasele anormale Pentru a uura interpretarea imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantifice intensitatea leziunilor ( scorul Reid ) Biopsia EHP confirm CIN sau evideniaz microinvazia o Biopsia dirijat colposcopic: vor fi biopsiate zonele suspecte colposcopic o Conizaia: se efectueaz cu electrocauterul, cu laserul, bisturiul, electrorezecia cu ans se preleveaz un con de esut, care trebuie s ndeplineasc mai multe condiii: s includ n totalitate leziunea de la nivelul exocolului, jonciunea scuamo-cilindric, extensia leziunii n endocol trebuie s includ glandele i corionul adiacent Atitudine terapeutic Se decide n funcie de amploarea leziunilor CIN n urma rezultatului citologic 1. Frotiu nesatisfctor se repet citologia peste 3 luni 2. Frotiu negativ pentru leziune malign screening normal 3. ASCUS o dac exist un agent patogen specific tratament corespunztor o dac frotiul este atrofic estrogenoterapia o se repet citologia la 6 luni 2 ani n cazul unei citologii normale screening o n cazul meninerii ASCUS sau apariia unei leziuni mai severe colposcopie 4. LSIL Repetarea citologiei la 6 luni timp de 2 ani 5. ASC H ( leziune atipic scuamoas, care nu poate exclude HSIL ) colposcopie 6. HSIL colposcopie 7. AGUS colposcopie + chiuretaj endocervical + chiuretaj endometrial. 8. Carcinom cu celule scuamoase, Adenocarcinom conduita ca i n cazul cancerului de cancerului de col Situaii particulare Sarcina Recoltarea citologiei n primele 6 sptmni de sarcin, dac nu exist o citologie recent Prezena unor anomalii: o repetare la 6 sptmni o colposcopie, biopsie ( nu conizaie ) Trebuie difereniate CIN de leziunile invazive CIN1-3 vor fi tratate n primele 6 sptmni postpartum 211

Adolescente Trebuie difereniat CIN2 de CIN3 n caz de leziuni CIN3 excizie / ablaie Menopauza Frotiul atrofic favorizeaz apariia celulelor imature se recomand repetarea examinrii dup un tratament local estrogenic 2-4 sptmni

CANCERUL DE COL UTERIN

Inciden Reprezint 6% din totalul cancerelor la femeie Incidena este influenat de calitatea msurilor de screening: o frecvena global 21 la 100.000 femei o n Romnia 29,5 la 100.000 femei Vrsta cea mai afectat este 45 49 ani Mortalitatea prin cancer de col n Romnia 10,9 la 100.000 cazuri iar n Finlanda este de 1,3 la 100.000 cazuri Etiopatogenia Este necunoscut Sunt implicai factorii discutai la CIN 90% dintre cazuri debuteaz la nivelul jonciunii scuamo cilindrice Forma preinvaziv se extinde pe un interval de timp de pn la 7 10 ani

Propagare Propagarea local Se realizeaz spre mucoasa vaginal, esutul pericervical, corpul uterin, vezica urinar, rect Propagarea limfatic Staia I-a ganglionar: ganglionii iliaci externi, ganglionii hipogastrici Staia II-a ganglionar: ganglionii iliaci primitivi, ganglionii promontorieni, ganglionii latero-sacrai Staia III-a ganglionii aortici Propagarea hematogen Este rar n stadiile incipiente n stadiile avansate: corpii vertebrali, ficat, creier Anatomie patologic Carcinomul epidermoid 85% o cheratinizat o necheratinizat cu celule mici o necheratinizat cu celule mari Adenocarcinomul: o endometroid

212

o cu celule clare o adenoid chistic o adenoscuamos Tumori nonepiteliale: o Sarcom stromal o Leiomiosarcom o Coriocarcicom o Adenosarcom Tumori secundare Se disting dou forme macroscopice de prezentare: o forma exofitic formaiune conopidiform o forma endofitic infiltrativ Diagnostic Examenul clinic genital EV, TV, TR. Poate rmne asimptomatic mult timp Sngerare postcoital sau dup toaleta local Leucoreea EV ulceraie cu microvegetaii friabil o zon roiatic periorificial, cu fond granulativ, sngernd o n formele avansate tumor proliferativ infiltrativ ulcerative TV,TR pot aprecia extensia local: o se apreciaz extensia spre vagin, parametre, ligamentele utero-sacrate Examinri paraclinice Examenul citologic Examenul colposcopic o Semnele de alarm sunt: Epiteliu glbui, care sngereaz la atingere Eroziuni adevrate pe epiteliu alb Complexe lezionale extinse: punctaii, mozaic, vase atipice Examenul histopatologic: o confirm diagnosticul i evideniaz tipul histologic o stabilete gradul de invazie, n formele microinvazive Alte investigaii care apreciaz extinderea tumorii: o Rx pulmonar o Urografia, cistografia, cistoscopia o CT, RMN o Scintigrafia renal i hepatic o Irigografia. Rectoscopia o Limfografia Bilan biologic naintea iniierii tratamentului: probe hematologice, renale, hepatice Stadializare FIGO Stadiul 0 carcinom in situ Stadiul I carcinom limitat la colul uterin o I A carcinomul invaziv poate fi diagnosticat strict prin microscopie

213

Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, iar extinderea pe orizontal nu va depi 5 mm. I A1 profunzimea invaziei stromale < 3mm, iar extinsia pe orizontal < 7 mm. I A2 profunzimea invaziei stromale 3-5 mm, iar extensia pe orizontal < 7mm. o I B Leziunea clinic vizibil, sau cancer n stadiu preclinic cu dimensiuni mai mari dect I A. I B1 leziune vizibil < 4 cm. I B2 leziune vizibil > 4 cm. Stadiul II cancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini sau 1/3 inferioar a vaginului. o II A fr fr interesarea evident a parametrelor o II B interesarea evident a parametrelor Stadiul III carcinom extins la pereii pelvini TR nu exist spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor i pereii pelvini tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului hidronefroz o III A tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie la pereii pelvini o III B extensia la pereii uterului i / sau hidronefroz sau rinichi nefuncionali Stadiul IV carcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa sau rectul o IV A invazia organelor adiacente o IV B invazie n organele la distan Elementele care se iau n considerare sunt: o dimensiunile tumorii o gradul de interesare a parametrelor o extinderea la organele din jur Gradul de difereniere histologic: o Gx nu poate fi apreciat o G1 tumor bine difereniat o G2 tumor moderat difereniat o G3 tumor slab difereniat, sau nedifereniat

Carcinomul microinvaziv S-a stabilit c n cancerele de col a cror penetrare n profunzime prin membrana bazal nu depete 3 mm, fr interesarea de spaii limfatice, exist cu totul excepional metastaze la distana Conduita terapeutic Conduit complex, a cror aplicare / succesiune depinde de stadiul bolii Trebuie s se in cont de urmtoarele aspecte: o evoluia lent a leziunii o radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizrii leziunii primare prin brahiterapie intracavitar i radioterapie extern pentru ganglionii restani dup operaie o limfotropismul

214

Tratamentul chirurgical Pentru stadiile cu minim invazie IA1 conizaia sau histerectomia total simpl sunt suficiente Pentru stadiile ulterioare se recomand histerectomia total lrgit tip Wertheim, care presupune extirparea: o uterului i a colului o a structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale o treimea sau jumtatea superioar a vaginului o anexectomia bilateral o limfadenectomie pelvin Radioterapia Iradierea extern sursa de radiaii se afl la distan de tumor Iradierea intern sursa de radiaii este n contact cu tumora Poate fi tratament unic n stadiile incipiente, sau adjuvant chirurgiei sau chimioterapiei Chimioterapia Produsul principal Cisplatin Conduita terapeutic va fi adaptat n funcie de stadializare Carcinomul microinvaziv Stadiul 0 conizaia Stadiul IA1: o pentru pacientele care nu-i doresc pstrarea fertilitii: Histerectomia total Extinderea interveniei i la bolta vaginal dac exist o leziune vaginal o pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii conizaia Stadiul IA2: o pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii: Histerectomie total lrgit cu limfadenectomie pelvin Radioterapie pentru paciente care nu pot fi abordate chirurgical din motive medicale o pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii: Conizaie larg / trahelectomie radical cu limfadenectomie pelvin (eventual laparoscopie) Carcinomul invaziv Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4 cm: o histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin o radioterapie Stadiul I B2 sau IIA cu tumor peste 4 cm: o radioterapie extern i intern + chimioterapie o chirurgie radical + radioterapie Stadiul II B, III A, III B, IV A: o radioterapie extern i intern + chimioterapie o rolul chirurgiei este limitat exenteraie pelvin Stadiul IV B: o chimioterapia o radioterapia paleativ local pentru metastazele osoase, cerebrale Supravegherea posterapeutic Are ca obiective principale:

215

o decelarea precoce a recidivelor: n caz de intervenii conservatoare n primul an controale la 3 luni, iar n urmtorii 4 ani la 6 luni examen clinic, citologie, colposcopie, chiuretaj cervical n caz de intervenii radicale: Examen clinic, citologic, colposcopie n acelai ritm Ecografie abdominal, Rx pulmonar, probe biologice o asigurarea suportului psihologic o tratamentul hormonal de substituie Cancerul de col uterin i sarcina 3% din cancerele de col survin n cursul sarcinii cele mai multe sunt diagnosticate n stadiul I diagnosticul parcurge etapele: citologie, colposcopie, biopsie cnd se suspicioneaz acest diagnostic ( form microinvaziv ) conizaia este obligatorie momentul optim este trimestrul II de sarcin naterea pe cale vaginal trebuie evitat fiind un traumatism pentru col conduita trebuie individualizat i de dorina femeii gravide Cancerul microinvaziv Conizaia diagnostic, urmat de o atitudine conservatoare pn la natere se supravegheaz colposcopic la 2 luni Naterea la vrsta de viabilitate a ftului prin operaie cezarian urmat prin histerectomie total n cazul unui diagnostic precoce pacienta poate opta i pentru radioterapie, urmat de un avort spontan Cancerul invaziv Dorina pacientei este fundamental: o chirurgie radical cu limfadenectomie n trimestrul I o operaie cezarian n trimestrul III, urmat de chirurgie radical Cancer avansat Histerectomie subtotal ca procedur de avort + radioterapie n caz de diagnostic n apropierea termenului operaie cezarian + histerectomie + radioterapie Prognostic Supravieuirea la 5 ani: o stadiul I 91% o stadiul II A 83% o stadiul II B 66% o ulterior sub 45% Factorii care influeneaz prognosticul: o calitatea screeningului citologic o stadiul, volumul tumoral o tipul histologic, gradul de difereniere o vrsta pacientei o numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular o nivelul hemoglobinei preterapeutic o asocierea sarcinii este un element defavorabil

216

POLIPII ENDOMETRIALI

Definiie Factori de risc vrsta terapia cu tamoxifen obezitatea HTA

Anatomie patologic Unici multipli Dimensiuni Structura microscopic cuprinde: o esut fibros dens stroma o esut endometrial o canale vasculare Funcionalitatea esutului endometrial Degenerescena malign

Tablou clinic Tulburri de flux menstrual n exces Exteriorizare la nivelul canalului cervical Dureri colicative Dismenoree

Examinri paraclinice Examenul ecografic endovaginal HSG Sonohisterografia Histeroscopia

Diagnostic diferenial Polipul cervical Nodulul fibromatos submucos Cancerul de endometru Sarcomul uterin Fragment placentar

Tratament Chiuretajul cavitii uterine Rezecie histeroscopic 217

FIBROMIOMUL UTERIN

Definiie Inciden 20 40-% Factori de risc Vrsta Rasa Paritatea Factorul familial

Etiopatogenie Originea celulelor generatoare ale tumorii Celulele musculare imature ( genitoblati ) Celulele embrionare localizate n adventiia vaselor Factorii care determin transformarea tumoral a celulelor sunt multipli: o Teoria infecioas ( Virkow ) o Teoria hormonal creterea numrului de receptori estrogenici dozele mici sau mari de progesteron receptorii progesteronici RP efectul estrogenilor efectul progesteronului modul de aciune al hormonilor steroizi se realizeaz prin intermediul factorilor de cretere: EGF, IGF, TGF o Teoria genetic cromozonii 7,12, 14, 10q 22 o Congestia pelvin o Apoptoza proteina BCL2 Factori favorizani ai creterii FMU Greutatea Ciclul menstrual i fertilitatea: o data PMF o infertilitatea Factori protectori pentru FMU Paritatea COC Fumatul Anatomie patologic Macroscopie Tumor dur, regulat, rotund ovalar, unic sau multipl Aspectul n seciune

218

 Capsula Microscopie Celula muscular neted, dispus pe un schelet de esut conjunctiv fibros Zonele de organizare a tumorii: o zone active de cretere o zone de maturaie Evoluia FMU Variaiile de volum Creterea: o sarcina o factori de obstacol venos Scderea: o menopauza o luzia Transformri structurale Se produc prin modificri circulatorii sau hormonale o Degenerescen hialin o Degenerescen chistic o Degenerescen gras o Degenerescen teleangiectazic o Degenerescen roie o Degenerescen calcar o Degenerescen sarcomatoas o Necrobioza aseptic o Modificrile endometrului Fiziopatologie Perturbrile axului H-h-o-e se caracterizeaz prin: o modificri neuro-vegetative o disfuncie latent hepatic o sindrom conjunctivo-fibros al aparatului genito-mamar o degenerescen sclero-chistic a ovarului Localizarea determin: o Tulburri de flux menstrual n exces o Tulburri legate de sarcin Localizare Corp, istm, col FMU subseros FMU intramural FMU submucos: o tipul 0 o tipul 1 o tipul 2

219

Tablou clinic Tulburri de flux menstrual n exces Hidroreea Pioreea Dismenoreea Fenomene de compresiune Sterilitate Examenul clinic palpare abdominal, EV, tueu vaginal, tueu rectal Aspectele semiologice ale tumorii Mobilizarea tumorii la mobilizarea colului

Complicaii Complicaii hemoragice Complicaii dureroase Complicaii mecanice Transformarea carcinomatoas

Examinri paraclinice Examenul ecografic - precizeaz: ecostructura dimensiunile localizarea modificrile degenerative. Histerosonografia Histerografia Histeroscopia RMN Alte examinri Diagnostic diferenial Conduita terapeutic Trebuie s in cont de unele aspecte: o tumoar benign o simptomatologie o risc de recidiv postoperator o menopauza determin regresia Expectativa Conduita activ : fibroamele complicate fibroamele mari fibroamele care cresc rapid fibroamele care determin infertilitate

220

 Stabilirea tipului de intervenie, a cii de abordare, a momentului interveniei se face n funcie de : o caracterul tumorii o leziunile asociate o vrsta o dorina de a avea copii o componenta psiho-afectiv Tratament Tratamentul chirurgical Miomectomia Miometrectomia Histerectomia Embolizarea arterei uterine Tratamentul medicamentos Agonistii Gn Rh induc stare de hipoestrogenemie mecanism de aciune durata 3 luni preparate: o Gn Rh sintetic gonadorelina, foctral o agoniti Gn Rh histrelin, buserelin. Progestativele de sintez efecte: o luteomimetic o antiestrogenic o antigonadotrop modaliti de tratament preparate DIU Levonorgestrel Gestrinona Mifepristona 25mg/zi Agonitii antagonitii LH RH 3 mg la 48-72 ore Alte mijloace terapeutice

CANCERUL DE ENDOMETRU

Definiie Incidena 20 cazuri la 100.000 paciente 40-50 cazuri la 100.000 paciente peste 60 ani

221

Condiii patogenetice Tipul 1 apare la 58-60 ani se asociaz cu obezitatea, HTA, DZ expunere prelungit la stimulul estrogenic: o obezitatea o tumorile ovariene secretante de estrogeni o SOP o THS o tamoxifenul. Tipul 2 apare la femei mai vrstnice este mai agresiv forme histologice: papilar seros, cu celule scuamoase nu exist receptori estrogenici sau progesteronici alterarea proteinei antioncogenice p.53 Ali factori incriminai Menopauza tardiv Factori genetici: mutaii p 53, Ki- ras Paritatea Factorul alimentar Iradierea pelvisului Statutul socio-economic Utilizarea pilulei estro-progestative Anatomie patologic Macroscopie Forma circumscris Forma difuz Microscopie carcinom endometrioid 80% carcinom papilar seros carcinom cu celule clare carcinom scuamos carcinom mucinos carcinom nedifereniat Gradele de difereniere G1 sub 5% component solid, non scuamoas, non-morular G2 6-50% component solid, non scuamoas, non-morular G3 peste 50% component solid, non scuamoas, non-morular Evoluie. Propagare Extensia din aproape n aproape Calea limfatic Metastazare sanguin

222

Diagnostic pozitiv Screeningul femeilor asimptomatice evaluarea grosimii endometrului aprecierea vascularizaiei endometrului Diagnostic clinic Sngerarea n menopauz Piometria Durerea Examenul clinic Examinri paraclinice Examenul histopatologic Examenul ecografic Histeroscopia CT, RMN Examinri pentru a aprecia extensia: urografia, cistoscopia, rectoscopia, ecografia abdominal Markeri tumorali: CA 125, CA 19-9, CA 15-3 Stadializare Stadializare chirugical FIGO 1988 0 Carcinom in situ I - Tu limitat la corpul uterin o IA Tu limitat la endometru o IB invazia <1/2 din miometru o IC invazia >1/2 din miometru II Tu extins la colul uterin o IIA invazia glandelor endocervicale o IIB invazia stromei cervivale III Extensie regional o IIIA invadeaz seroasa uterin/ anexele/ citologie peritoneal pozitiv o IIIB invazie vaginal o IIIC metastazare n ganglionii pelvini/ paraaortici IV Tu pelvin extins sau metastaze la distan o IVA invazia mucoasei vezicale sau rectale o IVB metastaze la distan Diagnostic diferenial FMU Metrita senil Hemoragii uterine post TSH Tumori ovariene estrogenosecretante Afeciuni extragenitale

223

Conduita terapeutic Chirurgia stadializare rezecia tumoral n formele fr afectarea colului n formele cu afectarea colului Radioterapia radioterapia extern brahiterapia endovaginal Chimioterapia n caz de metastaze care depesc pelvisul asocierea Doxorubicin + Cisplatin Hormonoterapia Stadiul I Chirurgical Radioterapie Cazurile inoperabile din motive medicale Stadiul II Radioterapie Chirurgical la 4-6 sptmni. Dac ganglionii sunt pozitivi radioterapie extern Stadiul III Radioterapie Chirurgical Radical o Biopsia ganglionilor paraaortici Radioterapie Chimioterapie Hormonoterapie Stadiul IV Tratament paleativ hormonal n caz de receptori pozitivi: Medroxiprogesteron Proveva 3 x 50 mg/zi Depo Proveva 4oo mg i.m./ sptmn Radioterapie Chimioterapie Factori de prognostic Stadializarea Structura histopatologic Gradul de difereniere Invazia miometrial Vrsta tnr Invazia vascular

224

SARCOAMELE UTERINE

Sunt rare Se dezvolt din componentele stromale uterine, esutul miometrial, stroma endometrial, mezemchim Diagnostic tardiv Forme anatomo-clinice: o Leiomiosarcomul o Sarcomul stromal subendometrial o Sarcomul mixt mullerian Evoluie mult timp asimptomatic

Tablou clinic metroragie tumor pelvin cu ritm rapid de cretere Examenul ecografic Doppler Tratament chirurgical radioterapie chimioterapie eficien redus

BOALA INFLAMATORIE PELVIN

Definiie Sindrom inflamator al tractului genital superior ce include oricare din combinaiile dintre endometrit, salpingit, abces tubo-ovarian, abces pelvin i pelviperitonit

Inciden Dificil de apreciat = 10%

Etiopatogenie Chlamydia trachomatis = 40-50% Gonococul = 20-30% Mycoplasmele = 10% Asociaii polimicrobiene aerob-anaerobe Peptostreptococi, E Coli.Gardnerella, Streptococi = 20-40% Infecii tuberculoase, parazitare, virale

225

Circumstane de inoculare raporturi sexuale explorri i mici intervenii ginecologice HSG, DIU, electrocoagularea colului, chiuretaje intervenii chirurgicale n sfera genital Cile de inoculare Calea ascendent (canalicular) prin interesarea ascendent din aproape n aproape a mucoasei Calea limfatic infecia se propag prin intermediul limfaticelor colului i ale peretelui uterin nspre parametre i peritoneul visceral Calea hematogen n cadrul bacteriemiilor i septicemiilor Prin contiguitate - de la apendice sau proces tumoral intestinal sau retroperitoneal infectat Tablou clinic Forme acute simptomatologie zgomotoas, avnd ca semn primordial durerea pelvin, semne infecioase Formele cronicizate simptomatologie trenant Tablou clinic n cazul formelor acute: dureri abdominale, de obicei bilateral n fosele iliace sindrom infecios - hipertermie, frisoane, tahicardie leucoree cu caracter purulent metroragie Examenul clinic Inspecie participarea abdomenului la micrile respiratorii Palparea o sensibilitatea abdomenului o semne de iritaie peritoneal E.V. o leucoree, metroragie o aspectul vaginului, colului T.V. o durerea la palparea corpului uterin i la mobilizarea colului o loje anexiale mpstate, dureroase, uneori o mas tumoral dificil delimitat

Explorri paraclinice Markeri ai sindromului inflamator: o VSH, PCR, leucocitoz Examinrile bacteriologice: o de la nivelul endocolului o de la nivelul trompei cu ocazia laparoscopiei Examinri serologice infecia cu chlamydia Examenul ecografic evideniaz elemente sugestive pentru hidrosalpinx, abces tuboovarian Biopsia endometrial Laparoscopia criteriile minime pentru stabilirea diagnosticului: o trompe cu aspect eritematos 226

o unul dintre urmtoarele elemente: puroi n poriunea distal a trompei aderene perianexiale recente, uor de lizat exudat vscos la suprafaa trompei Evoluia BIP Vindecare n condiiile unui episod acut corect diagnosticat i tratat Evoluia spre piosalpinx, abces, care poate deveni o urgen chirurgical prin ruperea abcesului cu peritonita generalizat Evoluia spre cronicizare formarea aderenelor cu interesarea tuturor organelor pelvine, determinnd bazinul ngheat, cu apariia urmtoarelor simptome: o durerea pelvin cronic o tulburri menstruale o Sterilitatea o fenomene digestive Recurenele sunt frecvente

Stadializare Stadiul I paciente care ndeplinesc criteriile minime de diagnostic i cel puin un criteriu auxiliar, care nu au peritonit, respectiv antecedente de infecie de tract genital superior cu ageni patogeni transmii sexual Stadiul II paciente care ndeplinesc criteriile de diagnostic, asociind i peritonita Stadiul III paciente la care se obiectiveaz clinic sau ecografic abcese tubo-ovariene Stadiul IV paciente cu abcese tubo-ovariene rupte Criterii diagnostic pentru BIP Criterii minime: o sensibilitate n abdomenul inferior o sensibilitate anexial o sensibilitate la mobilizarea colului. Criterii adiionale: o febr peste 38 C o secreie vaginal sau cervical anormal o VSH o PCR o infecie cervical cu Neisseria gonorrheae sau Chlamydia trachomatis confirmat prin teste de laborator Diagnostic diferenial Boli care determin abdomen acut chirurgical: apendicita acut, colecistita acut, ocluzia intestinal, SEU, chistul ovarian torsionat, peritonita generalizat de alte cauze Boli care determin un abdomen acut medical: colica reno-ureteral, colita, durerea psihosomatic

227

Conduita terapeutic Obiectivele tratamentului Controlul infeciei Ameliorarea acuzelor Prevenirea complicaiilor pe termen lung Eradicarea tuturor focarelor de infecie Tratament medical Tratamentul antibiotic o Stadiul I i II Doxacilin 100 mg iv. sau po de 2 x/ zi sau Cefoxitin 2 g iv. de 4 x/zi. Clindamicin 900 mg iv. De 3x/zi + Gentamicin 2 mg/Kg iv. sau im. de 3x/zi. o Stadiul III Clindamicin + Gentamicin Ampicilin + Gentamicin + Metronidazol. o Stadiul IV Ampicilin 2-12 g/zi + Gentamicin 160 mg/zi + Metronidazolul 1 g/zi Parametrii principali prin care se monitorizeaz rspunsul la tratament: o rezoluia febrei o dispariia semnelor de iritaie peritoneal, diminuarea marcat a sensibilitii locale o normalizarea numrului leucocitelor

Tratamentul antiinflamator, analgetic, COC Tratamentul chirurgical Indicaii: o abcese tubo-ovariene rupte o formaiuni anexiale care persist dup tratamentul antibiotic o abcese evideniate ecografic cu dimensiuni peste 4-6 cm o forme de BIP care nu rspund la tratament medical Laparoscopia Colpotomia posterioar Laparotomia Se efectueaz drenajul coleciilor purulente, lavajul cavitii peritoneale, liza aderenelor Forme particulare Abcesul tubo-ovarian Extinderea infeciei dincolo de trompe, cu implicarea ovarului i a altor organe abdominopelvine, ntr-o structur inflamatorie ce conine puroi Etiologie mai ales germeni anaerobi. Ruptura reprezint o urgen chirurgical deoarece poate determina peritonita i septicemia Diagnostic pozitiv: o Simptome o examenul clinic o examenul ecografic formaiune tumoral inomogen, septal, cu perete ngroat, imprecis delimitat Conduit terapeutic:

228

o antibioterapia: Ampicilin + Gentamicin + Metronidazol 7-14 zile o tratament chirurgical Endometrita Infecie localizat la nivelul cavitii uterine. Survine de obicei dup un avort sau natere Etiologie o germenii menionai o n postpartum streptococul Diagnostic pozitiv: o Criterii minime: Dureri pelvi-abdominale Uter sensibil la palpare Febr peste 38 C o Criterii adiionale: Metroragie Secreie vaginal modificat Leucocitoz Culturi pozitive o Criterii definitive: Biopsie endometrial Hemoculturi pozitive Conduita terapeutic o Spitalizare o Antibioterapia: Ampicilin 2-4 g/zi + Gentamicin 80-160 mg/zi + Metronidazol 1g/zi o Chiuretajul cavitii uterine o Uterotone Oxistin, Ergomet Obstrucia tubar BIP cronic poate determina obstrucia ostiumurilor tubare hidrosalpinxul, piosalpinxul Tablou clinic: o Durere o Infertilitatea Examinri paraclinice: o HSG n afara procesului acut o Laparoscopia o Ecografia Conduit terapeutic: o Laparoscopie } fimbrinoplastie,neosalpingostomie o Laparotomie o Cateterizare histeroscopic i hidrotubaie

ENDOMETRIOZA

Definiie Afeciune rezultnd din prezena unui esut endometrial ( glande, strom ), activ, funcional ( crete la stimularea estro-progestativ ), implantat ectopic, n afara cavitii uterine

229

Inciden 10 -30% la EHP pe piesele operatorii 25% n timpul laparoscopiei

Clasificare 1. Endometrioza intern adenomioza 2. Endometrioza extern Intraperitoneal: o genital: ovar, trompe, ligamente largi o extragenital: rect, vezica urinar, epiplon, anse intestinale Extraperitoneal: o genital: vulv, vagin, col, cicatrici o extragenital: ombilic, cicatrici, ficat, rinichi, pleur, plmn

Etiopatogenie 1. Teoria metaplazic plajele endometriale apar din celulele embrionare celomice din zonele ectopice, cu potenial multiplu de difereniere 2. Teoria implantaiei reflux menstrual abundent cu fragmente de endometru, care prezint o serie de particulariti necesare implantrii, ntr-un context imunitar alterat i n prezena unei leziuni a peritoneului 3. Alte teorii formulate: o teoria diseminrii limfatice o teoria diseminrii sanguine o teoria diverticular celulele endometriale bazale se nfund n miometru adenomioza o teoria resturilor de celule mulleriene dezvoltare din celulele izolate ale epiteliului embrionar mullerian Dezvoltarea endometriozei presupune parcurgerea urmtoarelor etape: o reflux menstrual o adeziunea fragmentelor endometriale o Proteoliz o Proliferare o Angiogenez o inflamaie Aspecte imunitare: creterea numrului macrofagelor i a activitii lor n lichidul peritoneal, dar cu aciune citotoxic limitat fa de celulele endometriale diminuarea aciunii citotoxice a celulelor NK deficiene n sinteza de citokine implicate n controlul dezvoltrii endometrului: IL2, IFNy scderea efectului citotoxic i antiproliferativ al LyT Factori de risc Profil al pacientei cu endometrioz: femeie alb, cu vrsta 30-40 ani, cu un nivel educaional crescut, slab, cu cicluri menstruale regulate, ovulatorii, nulipar Ali factori incriminai: anomalii congenitale ale aparatului genital (obstructive)

230

factor genetic menstruaii abundente

Anatomie patologic Macroscopie Se disting n principal trei forme de endometrioz 1.Endometrioza peritoneal ( polipoid ) o leziuni roii provenind din mici polipi endometriali o leziuni pigmentate ( albastre, negre ) fibroz i vascularizaie redus o leziuni albe fibroz avansat 2.Endometrioza ovarian o chist endometriozic (endometriom)- de obicei uniloculare i unilaterale cu un coninut lichidian de aspect ciocolatiu o focare difuze n stroma ovarian 3.Leziunile nodulare profunde apar la nivelul spaiului recto-vaginal Microscopie Elementele diagnosticului histopatologic sunt: o epiteliu de tip endometrial cu glande o strom o vase spiralate i fibre musculare (uneori) o hemoragii stromale recente sau vechi, infiltrat cu macrofage ncrcate cu hemosiderin Acest esut sufer modificri ciclice ca i endometrul uterin Diagnostic clinic Durerea pelvin o perimenstrual, surd, cu localizare nespecific o se produce prin fenomenele inflamatorii reacionale datorit focarelor de endometrioz Dispareuria cauzat de aderene i nodulii endometriozici la nivelul spaiului rectovaginal i a ligamentelor utero-sacrate Dismenoreea Disuria, rectalgia Sngerrile uterine anormale prin disfuncie ovarian Evoluia ciclic a acestor simptome este caracterul cel mai important Sterilitatea prin alterarea lichidului peritoneal care poate induce diferite modificri ale fenomenelor implicate n fertilitate: o defect de captare a ovulului o reducerea mobilitii spermatozoizilor o modificarea mobilitii tubare

Examenul clinic Semnele clinice au i ele un caracter ciclic Uter aflat n retroversie fix Nodoziti la nivelul ligamentelor utero-sacrate Durere la palparea colului, sau a ligamentelor uterosacrate

231

Palparea unei formaiuni tumorale ovariene Evidenierea leziunilor externe: vagin, col, vulv

Evoluii. Complicaii Evoluia excentric infiltrativ sindrom infiltrativ aderenial extins Leziunile involueaz n cursul sarcinii i n menopauz Torsiunea chistelor - este rar Ruptura chistelor endometriozice

Diagnostic paraclinic Laparoscopia evideniaz: Endometrioza nepigmentat zone mici albe, aderene, pete roii, exces de lichid n Douglas Endometrioza pigmentat Permite biopsia Examenul ecografic Evideniaz prezena chistelor ovariene Alte examinri imagistice RMN, HSG Marcheri biologici IL6, TNF peritoneal CA125 seric Citoscopia.Rectoscopia Colposcopia EHP ofer diagnosticul de certitudine Clasificare n funcie de severitate ( se utilizeaz scoruri ): 1. Uoar leziuni izolate recente 2. Moderat intereseaz ambele ovare, cu leziuni cicatriciale sau retractile 3. Sever leziuni pe ovare peste 2 cm, cu cicatrice i aderene extinse Clasificare n stadii: 1. Stadiul I implante sub 5 mm pe peritoneul pelvin, cu aderene minime. 2. Stadiul II A endometrioza ovarelor, dar restul micului bazin este liber 3. Stadiul II B afectarea incipient a trompelor care rmn permeabile 4. Stadiul III aderene extinse cu distorsionarea trompelor i ovarelor 5. Stadiul IV afectare extragenital vezic urinar, intestine, plmni

Conduita terapeutic Nu se trateaz bolnava cu endometrioz, chiar confirmat, dac nu exist simptomatologie, sau dorina de a avea copii Chirurgia este ndreptat ctre conservare i restabilirea morfologiei i funciilor aparatului genital.

232

Tratamentul medical Nu poate eradica focarele endometriozice, dar poate preveni hemoragiile ciclice, putnd bloca evoluia bolii. Modalitatea de aciune a preparatelor utilizate este inducerea amenoreei. o Sarcina - reprezint tratamentul hormonal natural. o Progestativele. induc atrofia focarelor de endometrioz sunt administrate continuu pentru a induce amenoreea i a preveni hemoragiile de privaie Medroxiprogesteron 3 x 10 mg / zi - 6-12 luni Depo-Provera 200 mg de 2 x/lun - 2 luni, apoi 200 mg 1x/lun - 4 luni COC administrate continuu 6 12 luni, induc starea de pseudogestaie o Agonitii GnRh: desensibilizarea receptorilor GnRh scderea produciei ovariene de hormoni steroizi amenoree efectele secundare sunt comparabile cu cele care apar n menopauz, dar sunt reversibile. o Protocoale de administrare: Buserelin - intranazal 300-400 g3 x / zi 6 luni Nafarelin intranazal 200 g 2x/zi 6 luni Buserelin s.c. 1,2 mg/zi la 4 sptmni 6 luni Decapeptyl ( Triptorelin ) i.m. 3,75 mg la 4 sptmni 6 luni o Danazolul efecte slab androgenice, derivat de 17 etiniltestosteron inhibarea central a steroidogenezei (supresia FSH, LH) local atrofia endometrului 400 mg / zi 6-12 luni Stadiul I i II 600-800 mg/zi 6-12 luni Stadiul III, IV o Gestrinona antiestrogenic, antiprogesteronic derivat de 19 nortestosteron 2,5 mg 2 x/sptmn p.o. 6-9 luni o Antiinflamatoarele nesteroidiene ibuprofen, naproxen pentru combaterea durerii o Alte preparate utilizate: imunoterapia corticosteroizi. Tratamentul chirurgical Chirurgia laparoscopic o liza aderenelor, plastii tubare, rezecia nervului presacrat o extirparea chistelor endometriozice Chirurgia radical la paciente cu leziuni extinse, care nu rspund la terapia conservatoare = histerectomie total cu anexectomie bilateral Conduita terapeutic va trebui s in cont de: o vrsta pacientei o dorina de procreere o prezena durerii o stadiul bolii.

233

STERILITATEA CONJUGAL Sterilitate = imposibilitatea de obinere a sarcinii Infertilitate = imposibilitatea meninerii n evoluie a unei sarcini obinute Primar - cnd nu a survenit nicio sarcin Secundar - cnd n antecedentele pacientei a existat o sarcin Durata 1 an de relaii sexuale constante, fr utilizarea contracepiei Pentru a se realiza obinerea unei sarcini sunt necesare derularea normal a urmtoarelor fenomene biologice: spermatogenez normal emisia i recepia spermei posibilitatea ascensiunii spermatozoizilor n cile genitale ovogenez normal ovulaia i captarea ovulului n tromp realizarea fecundaiei n treimea extern a trompei i segmentarea normal a oului. transportul tubar al oului spre cavitatea uterin funcia corpului gestativ normal pregtirea endometrului pentru nidaie n faza secretorie a ciclului menstrual Inciden 10-15% din cuplurile de vrst reproductiv.

Etiologie Sterilitatea de cauz masculin - pn la 20% din cauze Azoospermia lipsa spermatozoizilor Necrospermia spermatozoizi neviabili Astenospermia lipsa mobilitii ( sub 50% ) Hipospermia volumul ejaculatului sub 2 ml Teratospermia forme anormale Oligospermia reducerea sub 20 mil/ml. A spermatozoizilor Sterilitatea de cauz feminin Factori vulvo vaginali = 3% Se manifest prin tulburri n recepia spermei. o Atrezia vulvar o Septe vaginale o Malformaii o Rupturi perineale extinse. Aciune asupra spermatozoizilor prin pH-ul acid: o colpite Factori cervicali 10-15% Infecia glerei Glera acid Glera ostil prezena Ac. Antispermatozoizi Glera inadecvat gler vscoas, fr filan prin modificarea ciclului cervical insuficien estrogenic

234

 Stenoza cervical hiperflexii uterine, traumatisme, cauterizri profunde Factori uterini 10-15% Malformaii absena uterului, hipoplazia, septele Hiperflexia sau retrodeviaia accentuat Fibromul uterin submucos i polipul endometrial Sinechia uterin Endometritele cronice Hipotrofia endometrului sau metroza de receptivitate Factori tubari i peritoneali -10-15%. Funciile trompei: o favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor i capacitarea acestora o captarea ovulului o condiiile necesare fecundaiei i transportului oului. Permeabilitatea trompei n fertilitate este necesar dar nu suficient. BIP Endometrioza TBC Spasm tubar Infecii puerperale Sindroame adereniale Tumorile pelviene Factori ovarieni 20% Lipsa ovulaiei Lipsa condiiilor hormonale necesare nidaiei Disgenezia gonadic Ovarul rezistent Lipsa stimulrii hipotalamo-hipofizare Cauze psihogene Sarcini dup adopie Sarcini dup renunarea la tratamente Examenul clinic Anamneza Vrsta Durata sterilitii Comportamentul sexual Frecvena raporturilor sexuale Duuri postcoitale Ejaculare precoce Sincronizarea actului sexual Fertilitatea anterioar cu ali parteneri Utilizarea toxicelor Intervenii chirurgicale Parotidita n antecedente Examenul clinic la femeie Impregnarea hormonal Existena acuzelor dureroase

235

 Caracterele ciclului menstrual Prezena galactoreei Expunerea la Dietilstilbestrol n perioada intrauterin Examenul clinic ginecologic Examenul clinic la brbat Atrofia testicular Varicocel operat Hipospadias Alte malformaii Explorri paraclinice Se disting trei mari categorii de teste: Bilanul organic Metode imagistice de vizualizare a organelor genitale interne: o Ecografia o HSG Metode imagistice de vizualizare a hipofizei: o CT, RMN Metode endoscopice pentru vizualizarea organelor genitale feminine: o Laparoscopia o Histeroscopia Bilanul funcional al axului hipotalamo hipofizo ovarian Curba termic bazal Dozri hormonale statice, dinamice Biopsia de endometru Examen ecografic pentru funcia ovulatorie Bilan infecios Examen bacteriologic al S.V. Examen bacteriologic al secreiei cervicale Explorri serologice chlamydia Spermograma Explorri hormonale FSH, LH, Prolactina, Testosteronul Bilanul organic feminin Ecografia aspectul uterului, endometrului, ovarului HSG evidenierea cavitii uterine i a trompelor Metode radiologice de evaluare a hipofizei CT, RMN Metode endoscopice de vizualizare a organelor genitale interne Histeroscopia, Laparoscopia Metode endoscopice de vizualizare a organelor genitale interne Histeroscopia, Laparoscopia Bilanul funcional feminin Curba tehnic bazal aduce informaii despre caracterul ovulator sau anovulator al unui ciclu menstrual, prin efectul termogen al progesteronului secretat de corpul galben Determinarea hormonilor steroizi: o estrogenii o progesteronul o androgenii Determinarea hormonilor peptidici: FSH, LH, Prolactina, Inhibina 236

Teste dinamice: o testul de progesteron o testul de LHRH o testul TRH Evaluarea rezervei ovariene aptitudinea ovarului de a produce unul sau mai multe ovocite fecundabile n cursul unui ciclu spontan sau stimulat o Dozri statice FSH, inhibina, estradiolul o Teste dinamice: Testul la Clomifen Testul la FSH o Biopsia de endometru evaluarea funciei corpului galben, diagnosticul endometritei o Foliculometria o Ecografia Doppler Evaluarea glerei cervicale: o testul postcoital Sims Huhner o testul de penetrare in vitro o testul de penetrare ncruciat

Conduita terapeutic Se realizeaz dup investigarea cuplurilor i stabilirea unui bilan etiologic al sterilittii de cuplu Cauzele masculine Chirurgia reconstructiv n caz de obstrucii Metode de reproducere asistat o inseminarea intrauterin ( IIU ) o injectarea de spermatozoid intracitoplasmatic n ovocit ( ICSI ) o inseminarea cu prob recoltat de la donor Cauzele vulvo-vaginale Plastie perineal Tratamentul infeciilor Alcalinizarea mediului vaginal Cauzele cervicale Tratamentul infeciilor Dilatri cervicale Tratament estrogenic n glera inadecvat prin deficit estrogenic n glena ostil imunologic imunosupresoare = corticoterapie Cauzele uterine Corectare chirurgical a defectelor congenitale Rezecia polipilor, nodulilor fibromatoi Cura sinechiei uterine dilatare, debridare, ciclu artificial, secvenial Deficitul de faz luteal- preparate progestative Tratamentul infeciilor locale Cauze tubare i peritoneale tratamentul inflamaiilor anexiale tratamentul endometriozei laparoscopia adezioliz, salpingoliz, neosalpingostomie, verificarea permeabilitii tubare laparotomia reanastomoz dup sterilizarea chirurgical 237

Cauzele ovariene Inducerea medicamentoas a ovulaiei o Clomifenul citrat este un antiestrogenic nesteroidic care inhib competitiv receptorii estrogenici din nucleul arcuat status hipoestrogenic cu dezinhibarea secreiei de GnRh, respectiv FSH i LH doza 50-200 mg/zi 5 zile, ncepnd cu ziua 2-3 a ciclului menstrual e monitorizeaz ecografic foliculogeneza cnd foliculul ovarian atinge 20-22 mm se administreaz 5000 UI HCG, apoi la 24-48 ore se urmrete ecografic ruperea foliculului ovarian se recomand n caz de ovare polichistice, sau n caz de faz luteal deficitar datorit unui folicul cu dimensiuni reduse o Gonadotropinele Se recomand la pacientele cu anovulaie cronic ( rezistente la clomifen ) HMG ( human menopauzal gonadotropin) conine 75 UI FSH / 75 UI LH se administreaz 75 150 UI / zi 7-14 zile, ncepnd cu ziua 3-a a ciclului menstrual Humegon, Menogon FSH necombinat Gonal F, Puregon 1 f = 50,75, 150 UI doze de 50-150UI/zi pn la obinerea unuia sau a doi foliculi cu diametrul 20-22 mm, cnd se administreaz 5000 UI HCG Administrarea de gonadotropine poate fi urmat de o serie de complicaii: sarcini multiple, torsiunea de ovare, sindrom de hiperstimulare ovarian o GnRh sintetic ( Factrel, Lutrepulse ) n caz de disfuncie hipotalamic i lips de rspuns la terapia cu clomifen Se administreaz pulsatil cu pompa 60-120 minute n doze de 2,5-25 g iv. Sau s.c.- 14 zile, asociat n faza luteal cu HCG Rezecia cuneiform a ovarelor, drilling ovarian Tratamentul hiperprolaclinemiei o preparate antiprolactinice care acioneaz prin efect dopaminergic Bromcriptina, Dostinex, Parlodel Inseminarea artificial Introducerea instrumental de spermatozoizi n tractul genital feminin Etapele inseminrii: o monitorizarea dezvoltrii foliculare i endometriale o declanarea ovulaiei o prelevarea spermei i prelucrarea ei o inseminarea propriu-zis Transferul intrafalopian de gamei ( GIFT ) Const n plasarea gameilor n ampula tubar n cursul unei laparoscopii Fertilizarea in vitro ( FIV ) const n realizarea unirii gameilor n afara tractului genital feminin ntr-un mediu de cultur .Embrionul obinut este transferat intrauterin sau crioconservat etapele FIV: o monitorizarea maturrii foliculare prin administrare de preparate care induc artificial procesul ovulator o recoltarea gameilor ovocitele se recolteaza prin puncie transvaginal ecoghidat o fecundarea in vitro i cultura embrionilor o transferul embrionar de obicei la 48-72 ore dup fecundarea in vitro o suportul de faz luteal administrarea de progestative intravaginal: Utrogestan, Arefam 238

Alte tehnici de reproducere asistat i asistarea fertilizrii i implantare Transferul intrafalopian de zigoi (ZIFT) fertilizarea are loc in vitro, iar zigoii sunt transferai n tromp prin laparoscopie Injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI) Disecia parial de zona pellucida ( PZD ) Injectarea de spermatozoid subzonal ( SUZI ) PATOLOGIA OVARIAN NETUMORAL

Chisturile ovariene funcionale Sunt formaiuni pseudotumorale care se formeaz prin perturbarea evoluiei normale a unor foliculi sau corpi galbeni Se afl sub influena factorilor hormonali locali sau sistemici De obicei regreseaz spontan sau sub tratament cu COC pe parcursul a ctorva sptmni, sau luni, de obicei fr complicaii Chistul folicular Se formeaz n urma neruperii unui folicul matur care va persista i n a doua jumtate a ciclului menstrual n interiorul su se acumuleaz lichid, iar celule granuloase i tecale secret estrogeni Dimensiunea medie este ntre 3 6 cm Peretele chistului este subire, uneori cu cloazonri fine Determin clinic: amenoree, menometroragii, tensiune mamar, jen pelvin Tratament inhibarea funciei hipotalamo-hipofizare cu COC sau progestative Chistul de corp galben chistul luteal Se formeaz dintr-un corp galben n cursul fazei luteale a ciclului menstrual, sau la debutul sarcinii Hemoragia intrachistic n corpul galben poate fi uneori mai mare, iar n urma resorbiei cheagului, se formeaz o cavitate cu coninut lichid Dimensiunea este de 3-5 cm Coninutul poate fi rou-brun, brun-ciocolatiu Peretele este gros i conine celule granuloase luteinizate, iar la exterior celule tecale luteinizate Clinic determin sindromul descris de Halban: o amenoree urmat de hemoragii trenante o dureri abdominale o ruperea chistului hemoperitoneu Boala polichistic ovarian Datorit polimorfismului simptomatologiei i a lipsei de specificitate a modificrilor morfologice ovariene, s-a cautat definirea OPC pe baza: o unor anomalii biochimice caracterizate prin o tulburri n secreia gonadotropinelor o sinteza estrogenic aciclic o hiperandrogenism

239

 Ali autori consider mai adecvat denumirea de sindrom al oestrului continuu ( anovulaie i stimulare estrogenic permanent Manifestri clinice Anovulaie Tulburri ale ciclului menstrual spaniomenoree ( mai puin de 4-5 menstre anual ) cu evoluie spre amenoree definitiv Obezitate Hiperandrogenism - hirsutism, virilizare Morfologia ovarelor Dimensiune normal sau crescut Cortexul ovarian este ngroat consecutiv excesului de androgeni i anovulaiei cronice = ovare de porelan Aspectul microscopic: o chiste foliculare subcapsulare o hiperplazia tecii interne o hiperplazie stromal o accentuarea atreziei foliculare i oprirea foliculogenezei Examenul ecografic poate evidenia urmtoarele aspecte n contextul modificrilor morfologice: o aspectul globulos al ovarului, care tinde s aib o form sferic o dimensiuni crescute o prezena foliculilor dispui la periferia ovarului n irag de perle aspect constant n cursul examinrilor succesive o hipertrofia stromei ovariene Modificri biochimice Androgenii - cresc Estrogenii sinteza este continu, neciclic. Gonadotropinele o LH-crete o FSH identic cu nivelurile din faza folicular mijlocie Insulina crete prin fenomenul de insulino rezisten Ipoteze etiologice Tulburarea secreiei de gonadotropine prin diferite mecanisme: o existena unui cerc vicios iniiat de un exces de androgeni secretai de CSR o prezena unei alterri primare la nivelul SNC o defect enzimatic ovarian sau CSR, care mpiedic foliculogeneza i crete producia de androgeni o rolul insulinei, sau a unor factori de cretere insulin like Tratament Individualizat n funcie de simptomele predominante i dorina de procreaie: o cnd exist oligomenoree i hirsutism i nu se dorete sarcin ciclu artificial cu COC o preparate care s reduc hirsutismul spironolactona, ciproteron acetat o analogi GnRh o cnd se dorete sarcin inductori de ovulaie (clomifen) care blocheaz feed back ul negativ al estrogenilor se stimuleaz secreia FSH i LH Chirurgical: o electrocoagulare laparoscopic o rezecie parial ovarian

240

Sindromul ovarului restant Definete distrofia ovarului restant dup ovarectomie unilateral Sunt contraindicai stimulatorii de ovulaie Se recomand blocarea ovarului prin COC sau progestative de sintez TUMORILE OVARIENE Tumorile ovariene prezint o semnificaie particular prin: o posibilitatea creterii chisturilor complet mute clinic, pn la dimensiuni impresionante o complicaiile pe care le antreneaz: torsiune, hemoragie intrachistic, ruptur, compresiune o incidena n cretere a cancerelor ovariene o dificulti de diagnostic, nu numai clinic ci i histopatologic, de ncadrare a unor tumori i de precizare a caracterului benign sau malign Clasificare Au fost propuse numeroase criterii de clasificare: o Tumori chistice i tumori solide o Tumori benigne, tumori maligne o Tumori lipsite de activitate secretorie, tumori hormonosecretante o n cazul cancerelor tumori primitive i tumori secundare ( metastazice ) I. Tumori epiteliale Seroase Mucinoase Endometroide Cu celule clare Brenner Mixte Nedifereniate II. Tumori stromale derivate din cordoanele sexuale 1. Tumori cu celule granuloase: Tecomul, fibromul 2. Androblastoamele, tumorile cu celulele Sertoli Leydig Bine difereniate Difereniere intermediar Nedifereniate 3. Ginandroblastomul III. Tumori cu celule lipidice IV. Tumori derivate din celulele germinale: Disgerminomul Tumorile sinusului endodermal Carcinomul embrionar Poliembrionul Teratoamele Forme mixte V. Gonadoblastromul 241

VI. VII. VIII. IX.

Tumori ale esuturilor moi nespecifice ovarului Tumori neclasificate Tumori secundare ( metastatice ) Stri pseudotumorale ( luteomul de sarcin, chistele funcionale )

Incidena Tumorile epiteliale 70-85%. o tumorile epiteliale seroase 70% sunt benigne, 20-25% maligne o tumorile mucinoase 85% benigne,10% maligne, restul la limit Teratoamele - 20% o maligne 2% Cancerele ovariene o 20% din totalul tumorilor ovariene o 20% sunt metastatice Perioada pubertar: o 80% sunt tumori ale mezenchimului i ale cordoanelor sexuale, sau tumori cu celule germinale o 50% sunt maligne Perioada adult: o chistele funcionale o tumorile epiteliale seroase i mucinoase benigne o teratoamele benigne o fibroamele ovariene o cancere Climacteriu: o 95% sunt tumori stromale din cordoanele sexuale i tumori derivate din celulele germinale o 50% sunt maligne

TUMORILE OVARIENE BENIGNE Principalele tumori ovariene benigne chistice sunt: Chistadenoamele seroase - 20% din tumorile ovariene benigne Sunt formaiuni chistice uniloculare, rareori cu septuri intrachistice Lichidul pe care l conin este clar ap de stnc Epiteliul de nveli este unistratificat, aplatizat, fr atipii Chistadenoamele mucinoase Reprezint 25% din totalul tumorilor ovariene benigne Sunt formaiuni chistice uni sau multiloculare ce conin un lichid transparent, vscos, brunnegricios sau hemoragic Pereii sunt tapetai n interior de celule cilindrice calciforme Uneori pot atinge dimensiuni apreciabile Chistul dermoid Reprezint 20% din tumorile ovariene Coninutul este reprezentat de o substan grsoas amestecat cu fire de pr

242

 Reprezint o proeminen intrachistic burjonul chistului alctuit din esuturi de provenien diferit: dini, cartilaje, mucoas digestiv, esut hepatic Fibromul ovarian Reprezint 5% din tumorile ovariene Are aspect alb-cenuiu, cu zone hemoragice i impregnri calcare Poate atinge cteva Kg n greutate Tumora Brenner reprezint 2-3% din tumorile ovariene Pot avea dimensiuni de zeci de cm Poate fi bilateral Structura sa este solid, chistic sau mixt Microscopic este format din insule de celule epiteliale i din strom fibroblastic Disgerminomul ( seminomul ) Provine din gonocitele primordiale Apare mai ales la fetie i adolescente Pe suprafaa de seciune este roz cenuiu cu zone de hemoragie i necroz Tumorile cu activitate hormonal Provin din elemente ale cordoanelor sexuale (tumorile cu celule de granuloas i cu celule Sertoli ) sau din stroma gonadic ( tumori cu celule tecale i tumori cu celule Leydig ) Tumorile cu celule de granuloas Reprezint sub 2% din tumorile ovariene Dimensiunile medii sunt n jur de 12-15 cm Sunt parial solide, prezentnd zone chistice i arii de hemoragie Malignitatea este redus Tumorile cu celule tecale ( tecoamele ) Pot prezenta secreia estrogenic, sau androgenic n 70% din cazuri se ntlnesc n climacteriu Sunt tumori solide Tumorile cu structur de tip masculin Androblastoame i arenoblastoame Sunt tumorile cu celule Sertoli, celule Leydig Secret androgeni sau estrogeni Ginandroblastoamele Sunt foarte rare Sunt tumori solide Conin celule granuloase, celule Sertoli Pot secreta alternativ androgeni i estrogeni Alte tumori cu secreie endocrin Coriocarcinomul ovarian produce HCG o se ntlnete prepubertar i accelereaz creterea statural i dezvoltarea caracterelor sexuale secundare Gua ovarian o poate determina n 5% tireotoxicoz Diagnostic Multe tumoti ovariene rmn mute clinic o perioad lung de timp

243

 Senzaia de jen sau apsare pelvin, sau durere n cazul unor complicaii Semne funcionale prin compresiunea organelor nvecinate: tulburri micionale, constipaie Tulburri menstruale Examenul clinic Tumorile cu localizare pelvin: o formaiune tumoral situat laterouterin o ntre uter i tumor exist un an de delimitare o micrile imprimate uterului nu se transmit tumorii o se va aprecia dimensiunea, consistena, suprafaa,forma, mobilitatea, sensibilitatea Tumorile cu localizare pelviabdominal: o pot depi limita ombilicului o pot determina creterea n volum a abdomenului o semnele clinice pot fi apreciate prin palpare abdominal Circumstanele de diagnostic n prezena unor semne funcionale nespeciifce Cu ocazia examinrii ginecologice de rutin Cu ocazia unei ecografii abdominale n timpul unei intervenii chirurgicale Caracteristici clinice Benigne: unilateralitate, consistena chistic, mobilitate Maligne: bilateralitatea, structura solid sau mixt, lipsa de mobilitate, neregularitatea, prezena ascitei Examinri paraclinice Ecografice- abdominal, endovaginal, Doppler o Se vor urmri i descrie urmtoarele aspecte: dimensiunea, aspectul uni / bilateral, ecostructura (chistic, solid, mixt), grosimea peretelui, prezena septelor intratumorale, prezena vegetaiilor, prezena ascitei, a metastazelor, localizarea vascularizaiei, aspectul rezistivitii fluxurilor sanguine CT, RMN Rx. Abdominal evideniaz esutul osos din chistele dermoide Cistoscopia i rectoscopia Celioscopia Laparotomia exploratorie Diagnostic diferenial Fibromiomul uterin Sarcina Abcesul tubo- ovarian, piosalpinxul Hidrosalpinxul Tumori aparinnd organelor de vecintate: sigm, colon, vezic urinar Chistele ovariene funcionale Ascita Evoluie. Complicaii. Evoluia poate fi progresiv, uneori lent, mult timp fr simptomatologie clinic Torsiunea - poate fi complet ( peste 360 ) sau incomplet o tabloul clinic de abdomen acut: dureri abdominale, greuri, vrsturi Ruptura este consecina torsiunii sau a hemoragiei intrachistice o este nsoit de durere, tahicardie, lipotimie, greuri, stare de oc 244

o n caz de chistadenom mucos se produce peritonita gelatinoas care va determina formarea de aderene extinse o n caz de chist dermoid poate apare peritonita difuz Hemoragia intrachistic o Se poate produce n urma torsiunii, a unui traumatism sau a puncionrii o Se constat durere violent, stare de oc o La examenul local tumora este n tensiune, dureroas Malignizarea tumorilor benigne o Este discutabil o O posibil evoluie tumor benign tumor borderline cancer Conduita n tumorile ovariene benigne Diferenierea ntre o tumor ovarian benign i una malign, poate fi realizat uneori numai histopatologic n condiiile depistrii prin examen clinic sau ecografic a unei formaiuni anexiale, se vor preciza urmtoarele aspecte: o dac formaiunea aparine unui ovar o dac este de natur funcional sau organic o caracterul benign sau malign Conduita terapeutic necesit ndeplinirea mai multor deziderate o gestul terapeutic s nu fie prea invaziv n cazul chistelor funcionale abstinen de la chirurgie, abord laparoscopic o extirparea chirurgical a tumorilor ovariene, chiar de dimensiuni reduse i necomplicate o tratamentul unui cancer ovarian s nu fie insuficient sau tardiv Laparoscopia este indicat: o n caz de tumori ovariene chistice cu diametru de sub 10 cm chistectomie o n caz de tumori dure de dimensiuni reduse Laparotomia o se practic examenul histopatologic extemporaneu o n caz de tumor benign se va practica: Chistectomie Anexectomie Histerectomie + anexectomie la femei peste 50 ani

CANCERUL OVARIAN

Incidena Locul III ntre cancerele genitale feminine Probabilitatea ca o tumor ovarian s fie malign este de 4% dac vrsta pacientei este de 20-29 ani i de 50% dac vrsta este de 60-69 ani Ci de diseminare Transcelomic peritoneu, spaii parieto-colice, epiplon, ovarul contralateral Limfatic ganglionii pelvini, periaortici 245

 Sanguin ficat, plmn, pleur Incidena este maxim n jurul vrstei de 62 ani Clasificare histopatologic 1. Cancere epiteliale: o seroase = 10-35% o mucinoase = 5-10% o endometroide = 15-20% o cu celule clare = 4-6% 2. Tumori ale mezemchimului cordoanelor sexuale = 5-10% 3. Tumori cu celule Sertoli i Leydig rare 4. Tumori cu celule germinale: o disgerminoamele = 1-2% o carcinomul embrionar = 1-2% o chisturile dermoide cu transformare malign = 1-2% 5. Tumorile metastatice = 4-8%, Tablou clinic Mult timp pot fi mute clinic, motiv pentru care peste 25% sunt depistate n stadii curabile i 70-75% n stadiile III i IV Semnele funcionale sunt necaracteristice: o durere pelvin o metroragii o polachiurie, disurie, constipaie o mrire de volum a abdomenului o inapeten, slbire, greuri, vrsturi Examenul clinic: tumor ovarian ferm, neregulat, fixat, prezena ascitei Examinri paraclinice Ecografia Tumor solid, multilocular Tumor chistic, cu septe groase, vegetaii interne sau externe Ecografia Doppler vizualizeaz vascularizaia tumorii, apreciaz rezistena sczut a fluxurilor sanguine CT; RMN Citologia lichidului de ascit Investigaii care pot evidenia metastazele: scintigrafia hepatic, Rx. pulmonar Investigaii pentru ncadrare stadial - urografia, cistoscopia, rectoscopia Laparotomia - permite diagnosticul prin examenul histopatologic - Permite stadializarea Markeri tumotali Markeri antigenici antigenul carcinoembrionar (CEA), HCG, AFP, CA125 Complexe imune identificate n serul sau ascita bolnavei Markeri enzimatici: FA placentara, amilaza, ribonucleaza, 5 nucleotidaza, lacticdehidrogenaza

246

 Ali markeri poteniali: PgF plasmatic, factorul 4 plachetar, haptoglobina, ceruloplasmina, seleniul seric Factori de risc Vrsta 62-75 ani Antecedente familiale Nuliparitatea Prezena unui cancer de sn ( risc multiplicat de 2 ori )

Stadializarea cancerelor ovariene Stadiul I cancer limitat la ovare I a un singur ovar, fr ascit I b ambele ovare, fr ascit I c unul sau ambele ovare, cu ascit coninnd celule maligne Stadiul II - Extensie pelvin prezent II a extensie doar la uter sau trompe II b extensie la alte organe pelvine Stadiul III Extensie la marea cavitate peritoneal epiplon, intestin subire, mezenter, ganglioni retroperitoneali Stadiul IV Metastaze n afara cavitii peritoneale Clasificarea FIGO Stadiul I tumor limitat la ovare o I a tumor limitat la un ovar, fr ascit Fr vegetaii pe suprafaa extern, capsula intact o I b tumor limitat la ambele ovare, absena ascitei Fr vegetaii pe suprafaa extern, capsula intact o I c I a sau I b cu ascit sau citologie pozitiv din lichidul de lavaj Stadiul II tumor interesnd unul sau ambele ovare cu extensie pelvin o II a - extensie i/sau metastaze la nivelul uterului i/sau trompelor o II b - extensie la alte esuturi pelvine o II c - II a sau II b cu ascit sau citologie pozitiv n lichidul de lavaj peritoneal Stadiul III - tumora prezent la unul sau ambele ovare cu implante peritoneale n afara pelvisului , sau noduli inghinali sau retroperitoneali invadai o metastazele hepatice superficiale III a - tumora limitat n pelvis, fr invazie ganglionar, dar cu implante la nivelul suprafeei peritoneale abdominale, confirmate histopatologic III b - tumora unuia sau ambelor ovare, cu implante la nivelul suprafeei peritoneale abdominale confirmate histologic, care nu depesc 2 cm. Fr invazie ganglionar III c - implante abdominale > 2 cm sau noduli inghinali sau retroperitoneali invadai Stadiul IV - tumor prezent la unul sau ambele ovare cu metastaze la distan o revrsatul pleural trebuie confirmat citologic pentru a fi ncadrat n acest stadiu o metastazele parenchimatoase hepatice

247

Conduita terapeutic Tratamentul chirurgical Laparotomia este obligatorie Obiectivele laparotomiei: o confirmarea diagnosticului prin examen histologic extemporaneu o stabilirea extensiei procesului neoplazic stadializare o ndeprtarea leziunii neoplazice Tehnicile operatorii: o Anexectomia bilateral o Histerectomia total o Omentectomia o Chirurgia citoreductiv se extirp uterul, anexele, ct mai mult posibil din tumor, mpreun cu peritoneul pelvin i epiplon Radioterapia radioterapia extern pelvin i abdominal radioizotopii plasai intraperitoneal rezultate modeste Chimioterapia Polichimioterapia este recomandat pentru stadiile I a, I b, I c, sau II Regimurile considerate cele mai eficiente i cu cele mai puine efecte secundare sunt: o Paclitaxel 135 mg/m + Carboplatin o Docetaxel 75 mg/mm + Carboplatin Hormonoterapia 50 80 % din tumorile ovariene prezint receptori pentru estrogeni, iar 20 75 % receptori pentru progesteron Se pot utiliza: o Medroxiprogesteron acetat o Asocieri etinilestradiol + Medroxiprogesteron acetat Au mai fost propui: tamoxifenul, LH RH, androgenii Mijloace terapeutice de modificare a rspunsului biologic Imunoterapia nespecific: BCG, Corynebacterium Interferoni Imunoterapia celular adaptiv: IL2 Anticorpii monoclonali Laparotomia de control Second look laparotomy Se practic n urmtoarele condiii: o cnd s-au epuizat curele de citostatice o cnd exist remisiune clinic o cnd nu se poate aprecia clinic sau paraclinic dispariia sau persistena procesului neoplazic Prognostic depinde de urmtorii factori: Stadializare Volumul tumorii reziduale Tipul histologic Gradingul tumoral Antigenul CA125 evaluat pre i postoperator

248

 Vrsta pacientei sub 65 ani evoluia este mai bun Apariia unor complicaii intestinale ocluzive Tumorile ovariene secundare Puncte de plecare: digestiv ( stomac, intestin, ficat, pancreas) genital ( col, corp uterin, sn ) Aspecte anatomopatologice macroscopice Grefe superficiale ale unor vegetaii Tumor nodular Metastaz difuz Tumora Krukenberg Form de tumor ovarian secundar, avnd ca punct de plecare un cancer gastric De obicei este bilateral Se poate asocia cu ascita Aspect clinic: bine delimitat, boselat, mobil, de consisten ferm Anatomie patologic o macroscopic pe seciune apare predominant solid, cu zone chistice, hemoragice, necroz o microscopic travee de celule sferice denumite n inel cu pecete nucleu oval hipercrom deplasat nspre periferie de coninutul mucinos acumulat n citoplasm Prognostic sever Tratament - chirurgical o se impune cur chirurgical asupra tumorii primare CONTRACEPIE I PLANIFICARE FAMILIAL

Importan a datelor personale n recomandarea tratamentului contraceptive Antecedentele heredo-colaterale Antecedentele personale fiziologice i patologice APF Afeciuni patologice extragenitale Afeciuni patologice genitale Examenul clinic general Examenul clinic ginecologic Examinri paraclinice Examinri sanguine Examenul de urin RBW, HIV EKG Investigaii imagistice Investigaii endocrine Investigaii ginecologice

249

Consilierea Cele 6 principii ale consilierii 1. Tratai cu atenie fiecare pacient 2. Intrai n interaciune cu pacienta 3. Adaptai informaiile la situaia particular a pacientei 4. Evitai s transmitei prea multe informaii 5. Oferii pacientei metoda pe care i-o dorete 6. Ajutai pacienta s nteleag i s in minte Consilierea cuprinde 6 subiecte Eficiena Avantaje si dezavantaje Efecte secundare si complicaii Cum se folosete Prevenirea BTS Momentul revenirii la control Cele 6 etape n cadrul consilierii pancienilor noi 1. Intmpinai pacienta 2. Rugai-i pe pacieni s vorbeasc despre ei 3. Informai pacientul despre alternativele care i sunt disponibile 4. Ajutai pacientul s ia o decizie in cunotin de cauz 5. Explicai n detaliu modul de utilizare a metodei alese 6. ncurajai revenirea la control Aprecierea eficien ei metodelor contraceptive Indicele Pearl Contracepie hormonal = 0,5-1 DIU = 0,5-2 Metode de barier = 3-20 Metode naturale = 1-20 Sterilizarea chirurgical = 0,5

Clasificarea metodelor contraceptive Metode naturale (tradiionale) Metode hormonale COC Progestativele orale Contraceptive hormonale injectabile Implante hormonale Metode contraceptive de barier (mecanice) si chimice (spermicide) La brbat La femeie Metode chirurgicale La brbat La femeie Metode combinate (mecanice si hormonale)

250

DIU eliberatoare de hormoni Inele vaginale eliberatoare de hormoni

Metode naturale (tradiionale) Coitul ntrerupt Eficacitate = 10-18% Cauzele ineficienei Coitul rezervat (absena ejaculrii) Duurile postcoitale Metoda ritmului (metoda calendarului) Stabilirea zilelor de fertilitate pe o perioad de 6-12 luni Prima zi de fertilitate se scad 18 zile din durata ciclului cel mai scurt Ultima zi a perioadei fertile se scad 11 zile din durata ciclului cel mai lung Abstinena periodic Metoda curbei termice Metoda glerei cervicale (Metoda Billings) Palparea colului uterin Alptarea la sn Contracep ia hormonal Contracepia oral Contracepia oral combinat (COC) Componenta progesteronic o Derivate de 17 hidroxiprogesteron pregnan progestative: o Medroxiprogesteron acetat, Clormadinon acetat o Ciproteron acetat o Derivate de 19-nortestosteron prima generaie estran progestative: o Noretisteron o Noretisteron acetat o Linestrenol o Noretinodrel Componenta estrogenic o Derivate de 19-nortestosteron a doua generaie gonan progestative: o Norgestrel o Levonorgestrel o A treia generaie gonan progestative o Desogestrel o Gestoden o Norgestimat o Ultimul progestagen utilizat derivat de 17 spironolactona - Drospirenonul Clasificare epidemiologic o Prima generaie - 50g etinil estradiol o A doua generaie 30-35 g etinil estradiol + levonorgestrel, norgestimat o A treia generaie 20-30 g etinil estradiol + gestoden, desogestrel Efectele contraceptive ale COC o Suprim ovulaia o Efectele asupra glerei cervicale

251

o Efectele asupra endometrului o Influenarea transportului spermatozoizilor i ovulului o Luteoliza Tipuri de COC o Monodozate o Secveniale o Fazice Modul de prezentare Avantaje contraceptive Beneficii noncontraceptive o Reglarea tulburrilor de ciclu menstrual o Reducerea BIP o Reducerea fluxului menstrual o Protecie fa de ascensiunea germenilor spre cavitatea uterin o Reducerea riscului SEU o Protecie fa de cancerul de endometru si cancerul de ovar o Efectele asupra snului o Tratamentul chistelor ovariene funcionale o Reglarea activitii glandelor sebacee Contraindicaiile utilizrii COC o Contraindicaii absolute Cardiopatii, AVC, tromboflebita, sarcina Neoplazii estrogeno-dependente, tumori hepatice, cefalee sever, HTA Cu 4 sptmni naintea unei intervenii chirurgicale Femei peste 40 de ani, femei peste 35 de ani fumtoare Metroragii de etiologie neprecizat o Contraindicaii relative Diabetul zaharat, colecistopatii active Nefropatii decompensate Istoric familial de hiperlipidemie Tulburri circulatorii ale membrelor, hiperprolactinemie Hepatita acut sau hepatita cronic persistent Efecte adverse o Tulburri ale ciclului menstrual o Efecte asupra aparatului cardio-vascular o Efecte asupra funciei hepatice o Efecte asupra metabolismului o Carcinogeneza o Efecte endocrine o Cefaleea o Depresia o Tulburrile vizuale o Creterea n greutate o Greurile i vrsturile o Mastodinia si mastalgia o Cloasma i alte modificri cutanate o Modificri ale libidoului o Modificri ale imunitii Modul de utilizare Pacienta va consulta imediat medicul 252

Utilizarea COC in situaii particulare: o Adolescenta o Femei peste 35 de ani o Premenopauza o Postpartum o Postabortum o ntrzierea apariiei menstruaiei Contracepia oral cu preparate numai cu progesteron (PNP) Conin derivai de 19 nortestosteron Mecanism de aciune o La nivel hipotalamo-hipofizar o Funcia luteal a ovarului o La nivelul endometrului o La niveul glerei cervicale o La nivelul trompei uterine Indicaii o Postpartum la femeia care alpteaz o La femei peste 35 de ani fumtoare o La femei peste 40 de ani o La femei cu diabet zaharat, obezitate, HTA, migren o La femei cu efecte secundare la COC Efecte secundare o Tulburri ale ciclului menstrual o Mastodinie, mastalgie o Cresc incidena SEU, chistelor ovariene funcionale o Risc crescut de aterogeneza o Scderea libidoului Modul de utilizare Tipuri de preparate: Microlut, Micronor, Ovrette, Cerazette Contraceptive orale postcoitale o Utilizare exceptional o Se administreaz n primele 72 de ore o Conin COC, progestative (400 - 1000g), antiprogestative o Postinor - 750g Levonorgestrel 2 tb Interaciunea contraceptivelor orale cu alte medicamente o Scderea eficacitii o Antibioticele o Barbituricele anticonvulsivante o Fenilbutazona, meprobamatul, spironolactona o Este influenat nevaforabil tratamentul diabetului zaharat, HTA, anticoagulant Contracepia hormonal de lung durat Preparate injectabile o Componenta activ progesteronul: Medroxiprogesteron acetat depot (MPAD) Depo-Provera 150 mg/doza Noretisteron Enanthat (NET-EN) Noristerat sau Doxiras 200 mg/doza. Se administreaz o dat la 2 luni Contraceptive injectabile combinate se administreaz lunar in ziua 5-a. MPAD 25 mg + Estradiol cypionat 5 mg sau NET-EN 50 mg + estradiol valerat 5 mg o Mecanism de aciune 253

o Efecte secundare o Asupra ciclului menstrual o Modificarea echilibrului mineral o Infecii locale, chistele ovariene funcionale o SEU, intrziere n reluarea fertilitii o Indicaii Implantele subdermice o Mici rezervoare n numr de 6 in Norplant sau unic n Implanon o Substana activ levonorgestrelul o Elibereaz hormonul 3-5 ani Inele vaginale cu hormoni o Inele cu levonorgestrel 3 luni o Inele cu estro-progestative 3 sptmni Sterilete cu progestative o Sistemele Mirena i spermicide (chimice)

Metode contraceptive de barier (mecanice)

Metode de barier masculine Prezervativul Avantaje Metode de barier feminine Diafragmele vaginale o Dezavantaje o Dimensiuni 50-105 mm diametru Capele cervicale Prezervativele feminine Femidon, Femy Metode de barier chimice. Substane spermicide Substane tensioactive care acioneaz asupra spermatozoizilor nonoxynolul, menfegolul, clorura de benzalkonin Modaliti de prezentare Dezavantaje Metode de barier mixte Buretele contraceptiv Dispozitivul intrauterin (DIU) - Steriletul Mecanism de aciune Efecte asupra spermatozoizilor Efecte asupra ovulului Liza blastocistului Modificri ale endometrului o Reacie inflamatorie o Aciunea enzimelor DIU eliberatoare de progesteron Beneficii noncontraceptive Modele de DIU Sterilete din polietilena neutr DIU Cooper T380A DIU Cooper T200, Cooper T220 DIU Cooper T7

254

 DIU Multiload DIU Silver, Gold Sistemele Mirena Contraindicaiile montrii DIU Contraindicaii absolute o Sarcina, infeciile pelviene acute o Malformaii uterine, tumori maligne o Fibromatoza uterin, metroragii de etiologie neprecizat Contraindicaii relative o Dismenoree sever, primipare o Valvulopatii, coagulopatii o Alergii la Cu, anemii Cnd se monteaz DIU Faza menstrual Postpartum Postcoital Se menin 5 ani Efecte adverse si complicaii Perforaia uterin, perforaia cervical Incarcerarea, durerea, hemoragia, expulzia Pierderea firelor de control, sarcina, BIP, leucoreea Metode de sterilizare chirurgical Indicaii Medicale Obstericale Genetice Contraceptive Factori care condiioneaz utilizarea sterilizrii chirurgicale Factori psihologici Factori legislativi Factori religioi Factori socio-culturali Factori legati de adresabilitate Tehnici de sterilizare feminin Calea abdominal o Minilaparotomia, Laparotomia,Laparoscopia Calea vaginal o Colpotomia,Culdoscopia Calea transcervical o Histeroscopia o Substanele sclerozante ale trompelor (quinacrine) Modaliti de ocluzie a trompelor Complicaiile sterilizrii chirurgicale feminine Complicaii legate de actul operator SEU, tulburri hormonale Modificri menstruale, repermeabilizarea tubar

255

Sterilizarea chirurgical masculin Vasectomia clasic Tehnica ocluzionarii chimice Complicaii o Legate de actul chirurgical o Repermeabilizare, tulburari aterosclerotice o Aspecte psihologice

256

BIBLIOGRAFIE

1. Dan Alessandrescu, Mihaela Giorgian, Maria Bedivan Colposcopia Ed. Medical 1984. 2. Dan Alessandrescu, V. Luca, D. Gheorghiu, A. Dumitrescu Probleme de practic i tehnic obstetrical Ed. Medical Bucureti 1965. 3. Alessandrescu D. Biologia reproducerii umane Ed. Medical 1976. 4. V. Ancr, R. Vldreanu Hipotrofia fetal Ed. Medical Amaltea 1996. 5. Ancr V., Ionescu C.A. Obstetrica Ed. Naional 2000. 6. Ancr V., Ionescu C.A. Ginecologie Ed. Naional 1999 7. S. Arulkumann, I.M. Symonds, A. Fowlie Oxford Handbook of Obstetrics and Gynecology Oxford University Press 2001. 8. Philip N. Baker, John C. P. Kingdom Pre-eclampsia. Current Perspectives on Management Ed. Parthenon Publishing 2004. 9. Lucia Bareliuc, Natalia Neagu Embriologie uman Ed. Medical Bucureti 1977. 10. William W. Beck, Jr. Obstetrica si ginecologie ed. a-II-a Ed. Medicala Amaltea 1998. 11. Sabina Berceanu, Mihai Georgescu Brila Obstetrica vol. II partea a-II-a Ed. Aius 1998. 12. G. Bumbu Uroginecologie practic-prima ediie Ed. Imprimeriei de Vest 2007. 13. B. Carbonne - Mises jour en gyncologie et obsttrique Ed. Vigot Paris 2002. 14. College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais Gynecologie Obstetrique Ed. Masson 2006. 15. Frank A. Chervenak, Asim Kurjak Fetal Medicine. The Clinical Care of The fetus as a Patient Ed. Parthenon Publishing 1999 16. N. Crian, D. Nanu Ginecologie Ed. Societatea de Stiin i Tehnic Bucureti 1995. 17. Nicolae Costin Climacteriul Ed. Srima 2001. 18. Dago Daniel, V. Dragomir Durerea cronic ginecologic Ed. Junimea 1992. 19. Alan H. Decherney, Lauren Nathan Current Obstetric and Gynecologic. Diagnosis and Treatment-ninth edition Ed. Lange Medical Books/ Mc Graw-Hill 2003. 20. Ronald S. Gibbs, Beth Y. Kavlan, Arthur F. Haney, Ingrid Nygaard Danforths Obstetrics and Gynecology-tenth edition Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2003. 21. Lawrence Impey Obstetrics and Gynecology Ed. Blackwell Science 1999. 22. Alexandru Irimie, Florian Al. Nicula, Ofelia uteu, Daniela Coza, Luciana Neamiu Programul de prevenie i control n patologia oncologic Ed.Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2002. 23. D.K. James, P.J. Steer, C.P. Weiner, B. Gonik High risk pregnancy. Management options third ed. Ed Saunders Elsevier 2006 24. Johns Hopkins Population Information Program Contraceptia-ghid practic 1997. 25. Nicholas Kadar Diagnosis and Treatment of Extrauterine Pregnancies Ed. Raven Press New York 1990. 26. J. Lansac, G. Magnin Obstetrique-5e edition Ed. Masson 2008. 27. J. Lansac, C. Berger, G. Magnin Obstetrique-4e edition Ed. Masson 2003. 28. Luca V. Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut Ed. Medical Bucureti 1989. 29. V. Luca Hemoragiile obstetricale Ed. Cerma 1993. 30. Vasile Luca, Marius Moga Urgene n obstetric Ed. Universitii Transilvania Braov 2006. 31. E. Malcom Symonds, Ian M. Symonds Essential Obstetrics and Gynecology - fourth edition Ed. Churchill Livingstone 2004. 32. R. Merger, J. Levy, J. Melchior Precis dobstetrique-6e edition Ed. Masson 2001. 33. Dan Mihu, Nicolae Costin, Rzvan Ciortea Algoritmi de diagnostic i tratament n obstetric-ginecologie Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2007.

257

34. Dan Mihu Ecografia Doppler n obstetric i ginecologie Ed. Clusium 2001. 35. Daniel R. Mishell, Jr., Paul F. Brenner Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology-third edition Ed. Blackwell Scientific Publications 1994. 36. R. Negrea, Fl. Murean, R. Scridon, S. Pric, C. Scurtu Planificarea familial. Metode contraceptive Ed. Sincron 1991. 37. I. Negru, O. Rusu Ginecologie i Obstetric vol. I-Ginecologie Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1981. 38. I. Negru, O. Rusu Ginecologie i Obstetric vol. II-Obstetrica Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti 1981. 39. A. Negur Sindroame hemoragice n obstetric Ed. Academiei Romne Bucureti 1991. 40. Victor Papilian Anatomia omului vol II. Ed Didactic i Pedagogic Bucureti 1982 41. Mihai Pricop Actualiti n fiziologia declanrii travaliului Ed. Junimea 1990. 42. Mihai Pricop Oncologie ginecologic clinic Ed. Polirom 2000. 43. Constantin Rdulescu Ginecologie-vol. 2 Ed. Medical 1995. 44. Traian Rebedea Genitologia-Obstetrica-Ginecologia vol. II 1991. 45. Manuela Russu, Ruxandra Stnculescu Obstetrica-note de curs i lucrri practice Ed. Niculescu 2004. 46. Vasile Slgean, Dan Titieni, Nicolae Costin Obstetrica fiziologic Ed. Didiactic i Pedagogic 1998. 47. D. Svulescu Obstetrica Ed. Medical Bucureti 1955. 48. G. Schalaeder, J. Messer, J. Haddad, B. Langer Precis de medicine faetale et neonatale Ed. Springer-Verlag 1993. 49. James R. Scott, Phillip J. DiSaia, Charles B. Hammond, William N. Spellacy Danforths Obstetrics and Gynecology-sixth edition Ed. J. B. Lippincott Company 1990. 50. Seguy B., Chavinie J., Michelson B. Nouveau manuel dobstetrique vol. I Ed. Intermedica Paris 1971. 51. Florin Stamatian Obstetric i ginecologie vol. I-Obstetrica 1998. 52. Ioan Vasile Surcel, Mihai Surcel Obstetric i Ginecologie Ed. Dacia 2005. 53. Jean-Marie Thoulon, Jean-Charles Pasquier, Philippe Audra La surveillance du travail Ed. Masson 2003. 54. Michel Tournaire Mises jour en gyncologie et obsttrique Ed. Vigot Paris 1990. 55. John E. Turrentine, Martin Aviles, Joseph S. Novak Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology Ed. Parthenon Publishing 2000. 56. John E. Turrentine Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology-third edition Ed. Informa healthcare 2008. 57. Uzan M, Gynober E, Bernard C Guide pratique de Doppler en obtetrique. Ed Masson Paris 1992. 58. A. Vlean, N. Costin, D. Mihu, T.T. Maghiar, O. Straciuc, Daniela Fodor, C. Vlean Compediu de ecografie general-vol. II Ed. Universitii din Oradea 2000. 59. Petrache Vrtej Obstetrica fiziologic i patologic Ed. All 1996. 60. Petrache Vrtej, Ioana Vrtej Ginecologie endocrinologic Ed. All 2000. 61. Radu Vldreanu Afeciuni medicale asociate sarcinii-ediia a-II-a Ed. InfoMedica 2003. 62. Wilhelm Weibel Lehrbuch der Frauenheilkunde (Geburtshilfe und Gynakologie). Urban & Schwarzenberg Berlin 1943.

258

259