Aplicao de Escala de Risco Familiar como instrumento de priorizao das Visitas Domiciliares.

COELHO, Flvio Lcio G1; SAVASSI, Leonardo CM2 Resumo A introduo do Programa Sade da Famlia foi uma tentativa de reorganizar a ateno bsica no pas, que instituiu a Visita Domiciliar, como instrumento diferencial da atuao do Mdico de Famlia. Para estabelecer prioridades na visita, elaborou-se escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB. Tal escala se baseia em sentinelas de risco que so avaliadas na primeira visita domiciliar pelo agente de sade (ACS). A mesma foi aplicada em diferentes comunidades e microreas, demonstrando diversas propores de famlias classificadas como risco 1, 2 ou 3. Os resultados ressaltam a relao morador/cmodo como um importante indicador na avaliao do risco, bem como a aplicabilidade da escala como instrumento de priorizao tanto das visitas domiciliares quanto do investimento da equipe. A escala demonstrou ser um instrumento simples e eficiente de anlise do risco familiar, no necessitando a criao de nenhuma nova ficha ou escala burocrtica. Os autores sugerem que somente o uso sistemtico da Escala de Coelho como instrumento de reorganizao da demanda, e posterior avaliao de seu impacto na comunidade, poder confirmar sua aplicabilidade na atuao do mdico de famlia. Palavras-chave: Medicina de Famlia; Visita Domiciliar; Tratamento Domiciliar Summary The introduction of the Health Family Program was an attempt to reorganize the primary care in Brazil, presenting the House Visiting as an instrument peculiar to the Family Physicians activity. A family risk scale, based at the SIAB programs filling card A, was elaborated in order to establish priorities at the visiting. This scale is based on sentinels that are seem when the first visiting is made by the Health Agent Professional (ACS). It was applied to distinct communities and microareas, showing familys graduation risk 1, 2 or 3 in different proportions. The results points the relation inhabitant vs room as an important data in the evaluation of the risk, and the successful application of the scale as an instrument to determine priorities, both in the house visiting process, as in the health staff resources. The scale showed to be a simple and efficient instrument of analysis of the familys risk, without creating any new filling cards or burocratic stuff. The authors suggest that only the systematic use of the risk scale the Coelho Scale - as an instrument to reorganize the assistance, and posterior evaluation of its impact at the community, can corroborate the applicability of it to the Family Physicians practice. Key Words: Family Practice, House Visiting, Residential treatment

Mdico da Famlia em Contagem MG; Presidente da Associao Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade (AMMFC); Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UFMG; Membro do Departamento Cientfico de Medicina de Famlia e Comunidade da Associao Mdica de Minas Gerais.
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Diretor de Informtica da AMMFC; Especialista em Sade da Famlia pela UFMG/MEC; Membro do Departamento Cientfico de Medicina de Famlia e Comunidade da Associao Mdica de Minas Gerais.

1. Introduo A instituio do Modelo Sade da Famlia no Brasil foi pautada por experincias semelhantes e bem sucedidas em vrios pases. Baseando-se em alternativas desenvolvidas em diferentes modelos scio-econmicos, procurou-se introduzir uma nova filosofia de prtica mdica na ateno bsica, fugindo do modelo medico/hospitalocntrico e flexneriano. Seu resultado no Brasil foi a introduo do Programa Sade da Famlia (PSF), poca do governo Itamar Franco, em 1994. Era ento uma tentativa de reorganizar a ateno bsica, ampliando e interiorizando a cobertura do Sistema nico de Sade (SUS). O modelo, inovador para as diversas entidades e instituies vigentes na rea de sade, foi implantado sob um olhar desconfiado, e definia as diretrizes para a Equipe de Sade da Famlia (ESF) Com a definitiva implantao do Programa, Normas Operacionais passaram a definir que a visita domiciliar (VD) deveria ser feita por mdico e enfermeiro em cada domiclio chegando-se a estipular pelo menos uma por ano e pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) uma vez ao ms, privilegiando a preveno e busca ativa da populao. Estava instituda uma das bases do trip de ferramentas (a saber: visita domiciliar/ acolhimento/ abordagem familiar) que, juntamente com sua insero social3 privilegiada, diferenciam o mdico de famlia. Porm, estabeleceu-se concomitantemente um problema: a medicina de famlia no simplesmente preventiva, e ainda estava sobrecarregada por uma populao de cobertura que excedia os parmetros internacionais e, muitas vezes, os prprios nacionais definidos como 700 a 900 famlias e/ou 2500 a 4500 habitantes. O dilema passou a ser: quem visitar primeiro? Seria possvel privilegiar famlias de maior risco sem perder a qualidade da ateno s famlias de menor risco? Ou, por outro lado, ao realizar cobertura de todas ou a maioria das famlias, estaramos desprivilegiando as mais necessitadas? princpio fundamental do SUS a equidade, o que na prtica significa tratar desigualmente os desiguais. E, com isto, h que se determinar uma maneira de diferenciar tais famlias. No intuito de estabelecer prioridades no atendimento domiciliar e na ateno populao adscrita, elaborouse a Escala de Risco das Famlias, baseada em sentinelas para avaliao de situaes de risco, procurando-se classificar, dentre elas, quais seriam as que demandam maior ateno.

Definida aqui como insero do Mdico na Famlia e na Comunidade, o que feito na maioria absoluta das vezes por intermdio do ACS.

Este artigo estuda abordagem familiar e visita domiciliar, duas das trs bases do trip do trabalho do mdico de famlia, utilizando, junto com o ACS, aquela que a mais habitual de suas ferramentas: a ficha A do programa SIAB.

2. Materiais e Mtodos 2.1. O Produto Visita Domiciliar A visita domiciliar um dos mais importantes instrumentos da prtica da Medicina de Famlia. Segundo Coelho (2002), h duas formas de visita: A visita domiciliar fim, com objetivos especficos de atuao, e a visita domiciliar meio, na qual iremos realizar a busca ativa, promoo e preveno da sade (Quadro 01). Procurou-se abordar neste artigo a visita domiciliar meio, ou seja, aquela voltada para a abordagem estratgica da famlia. Visita Domiciliar Fim
1 Na propaganda poltica; 2 Na internao domiciliar; 3 Na ateno domiciliar teraputica; 4 Na visita a pacientes acamados; 5 Na ateno ao parto.

Visita domiciliar Meio

1 Busca ativa em demanda reprimida 2 Educao para a sade mais individualizada; 3 Estimular o cuidado com a sade; 4 Apontar necessidades de aes de promoo sade; 5 Estabelecer canais permanentes de comunicao.

Quadro 01. Objetivos da visita domicilar fim e da visita domiciliar meio (COELHO, 2002)

Neste sentido importante definir alguns princpios para que se realize uma VD meio baseada nesta escala de risco com resultados prticos maximizados. As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em conformidade com um debate em grupo. Neste momento o ACS deve sempre encabear o grupo, procurando-se legitimar a sua representatividade. Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns casos, h a necessidade de conhecer a famlia na sua espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar problemas quanto a invaso da privacidade desta. Para que se consiga uma melhor relao mdico-famlia, a espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar, compreendendo-se que um momento impregnado de imaginrios trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo mdico da famlia. Os problemas devem ser atrados de forma progressiva, sendo este um verdadeiro exerccio de hermenutica aprofundado na leitura dos objetos e dos silncios, com uma semiologia repleta de interfaces e sujeitos. Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e atribuies bem claros.

No custa lembrar que a primeira providncia ao se chegar ao domiclio saber se o cachorro est preso.

2.2. A ficha A do SIAB A ficha A do SIAB preenchida na primeira visita que o ACS faz s famlias de sua comunidade. As informaes recolhidas permitem ESF reconhecer indicadores demogrficos, scio-

econmicos e nosolgicos referidos nas famlias da sua rea de abrangncia e, com isto, realizar o planejamento estratgico. A escolha da Ficha A do SIAB resulta de sua objetividade em apresentar os dados fundamentais para se estabelecer um corte dinmico da populao que se pretende abordar. Sua utilizao representa a incorporao de um instrumento bsico cotidiano no planejamento das aes e na pesquisa cientfica.

Figura 01. Ficha A do SIAB Frente.

Figura 02. Ficha A do SIAB Verso.

2.3. Sentinelas para avaliao de situaes de risco: Elegem-se informaes da Ficha A como sentinelas para avaliao das situaes a que as famlias possam estar expostas no dia-a-dia, e a partir da realiza-se a pontuao de risco familiar, como explicitado na Tabela 01.

Tabela 01. Dados da Ficha A do SIAB e escore de pontuao de risco. Dados da Ficha A Acamado Deficincia Fsica Deficincia mental Baixas condies de saneamento Desnutrio (Grave) Drogadio Desemprego Analfabetismo Menor de seis meses Maior de 70 anos Hipertenso Arterial Sistmica Diabetes Mellitus Relao Morador/cmodo Se maior que 1 Se igual a 1 Se menor que 1 3 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 3 2 0 Escore

A partir da pontuao das sentinelas estabelece-se, de acordo com o Escore total, a classificao de risco, que varia de R1 risco menor a R3 risco mximo (Quadro 02). Escore 5 ou 6 = (R1) Escore 7 ou 8 = (R2) Maior que 9 = (R3)
Quadro 02 Classificao das famlias segundo a pontuao.

2.4. Aplicao da escala O primeiro momento para a utilizao da escala de risco a reunio da equipe para estabelecimento do projeto. Nesta, realizada a reviso dos critrios de preenchimento da Ficha A, procurando-se dar especial ateno s sentinelas de risco. Define-se ento quais eventos sero pontuados o que deve ser individualizado de acordo com a comunidade a se abordar. Por exemplo, em uma comunidade onde todas as pessoas no tm saneamento bsico, este dado ser includo na situao de rea de risco, ao invs de situao de risco familiar.

O estabelecimento de prazos, preferencialmente curtos, para a aplicao da escala, precede a ltima etapa do processo, que ser a tabulao e posterior seleo das famlias classificadas como risco.

3. Resultados Aplicou-se a Escala de Risco das Famlias (Escala de Coelho) em equipes e microreas diferentes, selecionando-se dentre as famlias estudadas aquelas que se enquadravam em escore 5 ou superior, classificando-as como Risco 1, 2 ou 3. Cena 1: Na equipe A, com rea de abrangncia composta por 960 famlias (Total de usurios: 3870), a partir da aplicao da escala de risco, foram identificadas 38 famlias (3,95%) que apresentavamse com escore mnimo de 5, o que totalizou 219 usurios (5,66%). Os resultados classificados por risco e microrea esto expostos nas tabelas 2 e 3. Tabela 2 - Classificao das Famlias de acordo com a escala de risco Contagem-MG, 2002.
Escore de Risco das Famlias Escore Inferior a 5 Escore 5 ou 6 (R1) Escore 7 ou 8 (R2) Escore 9 ou maior (R3) Total
Fonte: Ficha A/SIAB, Equipe 84, Contagem-MG.

Equipe 84,

Nmero de famlias 922 19 13 6 960

Tabela 3 - Classificao das Famlias de acordo com a escala de risco por Microrea Equipe 84, Contagem-MG, 2002.
Classificao de Risco Microreas Risco 01 Microrea 1 Microrea 2 Microrea 3 Microrea 4 Microrea 5 Total 01 03 06 02 07 19 Risco 02 01 01 04 03 04 13 Risco 03 01 01 01 01 02 06 03 05 11 06 13 38 Total

Fonte: Ficha A/SIAB, Equipe 84, Contagem-MG.

Cena 2: Foi aplicada a Escala de Coelho na Microrea 1 de Equipe B, com cobertura de 217 famlias 800 usurios selecionando-se dentre elas 21 (9,68%) famlias classificadas como R > 1, com um total de 119 usurios (14,86%). Dentre elas, foram classificadas como R1, 8 famlias (3,69%); como R2, 11 famlias (5,07%); e como R3, 2 famlias (0,92%). J a Microrea 2, da mesma equipe B, contava com 236 famlias (810 usurios), das quais 10 (4,24%) foram classificadas como famlias expostas a risco, totalizando 56 usurios (6,91%). Encontrou-se 6 famlias R1, 2 famlias R2 e 2 famlias apresentaram escore igual ou superior a 9, sendo classificadas como R3. Tabela 4 - Classificao das Famlias de acordo com a escala de risco por Microrea Equipe 35, Contagem-MG, 2002.
Classificao de Risco Microreas Risco 01 Microrea 1 Microrea 2 08 06 Risco 02 11 02 Risco 03 02 02 19 10 Total

Fonte: Ficha A/SIAB, Equipe 35, Contagem-MG.

4. Discusso Os resultados apontam que, em ambos os cenrios, o nmero de usurios classificados como R1/R2/R3 relativamente superior ao de famlias classificadas como de risco. O que demonstra que a relao morador por cmodo pode ser utilizado como uma sentinela importante para a classificao das famlias. Verifica-se que dentro de uma mesma equipe, diferentes microreas possuem diferentes avaliaes de risco, podendo-se a partir da estabelecer estratgias para priorizar VD naquelas regies de maior necessidade. Alm disso, o investimento de recursos tanto humanos quanto financeiros pode seguir a mesma estratgia. Os autores ressaltam que as famlias selecionadas mediante aplicao da escala representam grande parte do nmero de atendimentos dirios e das demandas da equipe. Este dado no foi o objeto deste estudo, e sua avaliao pode ser fundamental para corroborar a Escala de Risco como instrumento dirio da ESF.

5. Concluso Procura-se estabelecer uma maneira simples, fcil e clara de priorizar o atendimento nas VD, utilizando-se um instrumento plenamente objetivo e que j est presente no dia-a-dia das equipes a ficha A no demandando a elaborao de nenhuma outra ficha, papel ou escala para se avaliar a comunidade. Ressalta-se que este projeto pode ser utilizado tanto para se estabelecer prioridades dentro de uma ESF, quanto para se destinar maior ou menor quantidade de recursos para diferentes equipes e/ou microreas de acordo com o levantamento realizado. Para responder as questes levantadas neste estudo, a aplicao rotineira da Escala deve ser adotada em diferentes equipes e microreas. importante, aps a sua aplicao e estruturao da demanda, avaliar se ocorrer melhora na classificao de risco das famlias priorizadas, bem como se a sua utilizao no ir piorar os escores daquelas famlias classificadas como de risco baixo, que teoricamente seriam preteridas nas VD. A participao dos usurios ou famlias classificadas como risco no volume de atendimento ou nas atribuies da equipe mais um indicador da sensibilidade da Escala no sentido de definir, dentre os usurios do sistema, aqueles que demandam maior ateno. Os autores sugerem que, em estudos futuros, inclua-se esta avaliao como indicador de controle da eficcia do mtodo. Diferentes resultados foram obtidos quando se compara microreas, bem como comunidades, distintas, demonstrando que no h como se padronizar a atuao do mdico de famlia baseado somente em nmero mensal ou anual de visitas por famlia. H que se individualizar a VD de acordo com certos parmetros, e a Escala de Coelho se apresenta com um instrumento eficaz para esta tarefa.

Bibliografia 1. MS, Secretaria de Assistncia Sade, Coordenao de Sade da Comunidade. SIAB: manual do sistema de informao de ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. 2. COELHO, Flvio Lcio G. Sujeitos de Abordagens - Casos e Aes em Sade da Famlia. In: VI Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Salvador, 28 de Agosto a 01 de Setembro de 2000. Anais. Salvador: ABRASCO, 2000. 3. COELHO, Flvio Lcio G. Visita Domiciliar. In: I Congresso Mineiro de Medicina de Famlia e Comunidade: Qualidade e Transformao. Belo Horizonte, 23 a 25 de Maio de 2003. Palestra. 4. Brasil. Programa Sade da Famlia. [www.saude.gov.br] em 20 de maro de 2004. 5. Santana, Ana M. A propsito da Medicina de Famlia. Rev.Bras.Med.Famlia e Comunidade. Vol. 1, nmero1. p. 24-28.

6. De-Oliveira, Rogrio; Sampaio, Yana P; Borba, Paola C. Organizao de Visitas Domiciliares. In: 6o Congresso Brasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade. Rio de Janeiro, 03 a 06 de Abril de 2004. Anais. Rio de Janeiro: SBMFC, 2004. p. 134.

AUTORES Flvio Lcio Gonalves Coelho End.: Rua Rio de Janeiro 985, apto 502, Centro, Belo Horizonte, MG. CEP 30160-042 Email: flgcoelho@aol.com Tel: (31) 3222-5283/ 8849-3959 Fax: (31) 3222-7288 Leonardo Canado Monteiro Savassi End.: Rua Adolfo Pereira 233, apto 42, Anchieta, Belo Horizonte, MG. CEP 30310-350 Email: lsavassi@yahoo.com Tel: (31) 3281-3522/ 9985-3522 Fax: (31) 3281-3522