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Diciembre, 2010
Intercambiar experiencias de aplicaciones de proyectos implementados en una agencia de los sistemas de seguridad social entre los miembros de la CISS Proporcionar recomendaciones en aspectos en los cuales no existe una verdad nica sino toma de decisiones con base en la experiencia Identificar retos a vencer implementacin de proyectos y reas de oportunidad en la
Importancia de la determinacin de costos hospitalarios y tarifas de reembolso y del ejemplo contenido en este documento
Las reformas a los sistemas de salud o la necesidad de mejorar la eficiencia implican cambios en el financiamiento de los hospitales: se transita de una transferencia presupuestal por captulo de gasto a pago por servicio, generalmente prospectivo Comnmente por la misma forma de presupuestar a los hospitales pblicos, stos no generan informacin necesaria para calcular costos hospitalarios ni tarifas: no se cuenta con estado de resultados, balance general ni facturas por paciente La falta de informacin hace que el clculo de los costos se realice con un enfoque ad hoc, dependiendo la informacin disponible, por lo que el anlisis de experiencias puede ser muy ilustrativo Este documento muestra un ejemplo de i) cmo pueden ser calculados los costos hospitalarios cuando nicamente se cuenta con informacin agregada del hospital (presupuesto global y actividad hospitalaria) y ii) cmo usando esos datos se pueden definir tarifas de reembolso por diagnstico por hospital No obstante, debe quedar claro que aqu se muestra un ejemplo y en ningn momento el documento pretende ser una recomendacin oficial de la CISS
CONCEPTUAL
Es posible calcular los costos nicamente considerando los gastos corrientes en cuyo caso las inversiones de capital tienen que ser financiadas por otros fondos Si el costo total incluye el costo del capital se espera que el cobro por los servicios financien las inversiones En algunas ocasiones no se hace distincin entre costos fijos directos e indirectos
Existen tres temas bsicos en el clculo de costos hospitalarios y tarifas de reembolso en un sistema
Descripcin Es el costo de cada una de las acciones realizadas a un pacientes Son los costos variables y fijos (directos e indirectos)
Costo unitario
Es el nmero de veces que un paciente consume recursos de salud Nmero de acciones La multiplicacin de los costos unitarios por el nmero de acciones proporciona el costo total en el hospital
Es el costo promedio de atencin de un caso en el sistema y permite definir las tarifas de reembolso
Seis son los pasos a seguir para calcular costos hospitalarios unitarios de abajo hacia arriba
1. Asignar a las diferentes unidades como unidades de apoyo o unidades productoras 2. De los presupuestos o costos totales se deducen aquellos que no estn relacionados al cuidado mdico, como conferencias, publicaciones, etc. 3. Identificar los presupuestos o gastos de personal, materiales y suministros (sin medicamentos recetados al paciente), obra e infraestructura, servicios generales, financieros y todos los dems de cada unidad. Estos son los costos directos 4. Los costos directos de las unidades de apoyo se prorratean entre las unidades productoras 5. Los costos totales de las unidades productoras se calcula como la suma del costo directo ms el costo prorrateado que le corresponde a la unidad 6. El clculo del costo promedio consiste en dividir el costo total entre la actividad de la unidad productora
1. Las distintas unidades del hospital se identifican como de apoyo o productoras, aunque el camino para llegar a las unidades productoras puede ser indirecto (Alternativa 1) o directo (Alternativa 2)
Alternativa 1
Unidades de apoyo
Alternativa 2
Unidades de apoyo
Oncologa Urgencias Quirfano Consulta Consulta Hospital da Direccin del hospital Hospital Direccin del hospital Hospital
Sistemas
Sistemas
Finanzas
Finanzas
Urgencias Otros
Quirfano
Otros
Hospital de da
Unidades productoras Primero se identifican unidades de apoyo y centros de atencin (especialidades o inclusive subespecialidades) Despus se reagrupan las diferentes actividades de cada centro por unidad de actividad (productora)
Unidades productoras Se identifican unidades de apoyo y unidades productoras (consulta, hospitalizacin, urgencias, quirfano, hospital de da, etc.)
2. Del presupuesto o estado de resultados se identifican y deducen los gastos que no son propiamente mdicos ni los medicamentos recetados al paciente
Presupuesto Hospital A Servicios personales Materiales y suministros Servicios generales Bienes muebles e inmuebles Obras pblicas Inversin nanciera, provisiones econmicas, , etc.
Estado de Resultados Hospital A Ingresos Gastos de operacin Servicios personales Servicios materiales Servicios generales Amortizacin y depreciacin Productos nancieros netos
Se identifican y deducen los gastos que no son propiamente gastos asociados al cuidado medico, por ejemplo, conferencias, publicaciones, etc.
Se identifican y deducen los gastos que no son propiamente gastos asociados al cuidado medico, por ejemplo, conferencias, publicaciones, etc.
3. Del presupuesto o estado de resultados se identifican y asignan los costos a cada unidad de apoyo o productoras
Presupuesto Hospital A Consulta Servicios personales Materiales y suministros Servicios generales Bienes muebles e inmuebles Obras pblicas Inversinpresupuestos o gasto El nanciera, total se asiga , las provisiones econmicas, a etc. unidades de apoyo o a las unidades productoras
Oncologa Urgencias Quirfano Quirfano Hospital Direccin del hospital Hospital da Hospital da
Sistemas
Finanzas
Otros
Un supuesto razonable es que el costo administrativo o de las unidades de apoyo es aproximadamente el 15 por ciento de los ingresos del hospital El costo o presupuesto de las unidades productoras es el costo directo El costo de las unidades de apoyo se tiene que prorratear entre las unidades de productoras puede ser de forma directa o indirecta
4. El prorrateo de las unidades de apoyo a las unidades de produccin puede ser por varios mtodos
Inductor Gasto de la unidad productora Descripcin Los gastos de las unidades de apoyo se prorratean con base en el gasto directo de la unidad productora
Los gastos de las unidades de apoyo se prorratean con base en la actividad de cada unidad Las actividades tienen que estar definidas con un factor comn, por ejemplo das estancia. As, en hospitalizacin es un da estancia, pero 16 consultas equivalen a un da estancia si se suponen consultas de media hora. El mismo criterio de tiempo aplicara a los dems centros productores
Otros
Se pueden usar otros criterios dependiendo el tipo de costo de las unidades de apoyo. Por ejemplo, limpieza puede ser prorrateado por los metros cuadrados de cada unidad productora
Hospitalizacin
Consulta
Quirfano
5. As, el costo total de cada centro de produccin es la suma del costo directo ms el indirecto prorrateado EJEMPLO
6. Se calcula el costo medio de la unidad productora al distribuir los costos totales entre la actividad
Unidad productora Unidad productora Hospitalizacin Consulta Urgencias Quirfano Unidad de terapia intensiva
Costos indirectos prorrateados Costo total de la unidad productora
EJEMPLO
Costos directos
Los costos hospitalarios tambin pueden ser calculados de arriba hacia abajo si se tienen series de datos en el tiempo y/o una muestra de hospitales (permite calcular el costos unitario en el sistema)
EJEMPLO
Se puede hacer una regresin en la cual la variable dependiente es el presupuesto global del hospital (del cual se deducen los gasto no relacionados al cuidado mdico y los medicamentos recetados a los pacientes) y las variables independientes son los indicadores de la actividad hospitalaria en un factor comn, por ejemplo das estancia)
Los coeficientes de la regresin son los precios (o costos) de los servicios de cada una de las actividades productoras
Despus de haber calculado el costo unitario de las acciones se calcula el nmero de acciones
Descripcin Es un protocolo de atencin en el hospital o en el sistema Protocolo de atencin Factores clave de xito Que sea aceptado por la comunidad de mdicos en los hospitales que sern sujeto de clculo de costos Que defina con claridad los medicamentos y acciones para un caso estndar Que el caso estndar (superficie corporal, complicaciones y mortalidad durante el tratamiento) se calcule con base en datos estadsticos
Se analizan las acciones que le son realizadas a todos los pacientes en un hospital
Que el hospital tenga buenos estndares de atencin Un buen registro de los expedientes mdicos, sin son electrnicos mejor Que defina con claridad los medicamentos y acciones de todos los casos as como otra informacin necesaria para definir casos estndar
Cmo se definen las enfermedades, por ejemplo, se identifica Linfoma Hodgkin estadio I, Linfoma Hodgkin Estadio II, y as, o se agrupan distintos tipo de Linfoma Hodgkin?
La respuesta debe basarse en criterios mdicos y econmicos: Si se diagnostican y tratan de la misma forma deben ser catalogados conjuntamente Si tienen el mismo costo de atencin deben ser catalogados conjuntamente
EJEMPLO
15
Percent
10
10
20 20
40 40 Peso
60 60
8080
50
Peso
100
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15
20
15
10
Percent
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80
100
120 Talla
140
160
50
100
Talla
150
200
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10
15
20 110
30 125
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40 Peso
60
80
80
100
120 Talla
140
160
32 132
Es muy til tener una base de datos con los informacin de los expedientes, puede ser un censo o una muestra representativa
Se debe incluir un caso sin complicaciones y las complicaciones aparte, o las complicaciones se deben de incluir en la tarifa? Con base en la informacin estadstica
LLA de riesgo habitual: Nmero de complicaciones
60 50
EJEMPLO
40
40
Percent 30
Percent
20
20
10
4 6 Nmero de complicaciones
10
20
Percent 40
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80
4 6 Nmero de complicaciones
10
60
60
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Porcentaje
Porcentaje
40
20
20
Otro
Otro
20
Porcentaje 40
60
80
La minora de los casos tiene complicaciones, especialmente en LLA, por lo tanto suena lgico pagar por un caso sin complicaciones y las complicaciones de forma separada caso por caso Si un paciente sufre varias comorbilidades puede clasificarse de acuerdo a la principal y otras comorbilidades para que se pague de acuerdo al diagnstico completo
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0 1 2 Nmero de complicaciones
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Otro
EJEMPLO Se debe pagar por todo el tratamiento o pagar por un caso ajustado por mortalidad? Con base en la informacin estadstica
En el caso de LLA se observa un nmero importante de decesos durante el tratamiento, pero en Lifoma Hodgkin se observa una tasa baja de decesos, por lo tanto, suena lgico pagar por etapa de atencin en LLA y por tratamiento completo en Linfoma Hodgkin
Los costos totales en un hospital es la suma de los variables y los costos fijos directos o indirectos
Costos variables
Costo total
Tres son los pasos bsicos para obtener datos agregados y tarifas de reembolso en el sistema de salud
. . . .
Hospital 2
. . .
Hospital 1
Hospital 3
Hospital 4
Hospital 5
Hospital 6
Hospital 7
Hospitales comunitarios
Hospitales generales
Hospital 8
No se consideran observaciones de hospitales que tienen otras caractersticas a la mayora de los hospitales en cuestin
No eliminan de la Se se consideran observaciones de muestra los hospitales que tienen hospitales cuyos otras carctersticas datos son muy a la mayora los los diferentes a de de los hospitales en otros hospitales: i) el cuestin y el ms alto ms bajo, o ii) los que estn fuera de cierto lmite
Las observaciones se ajustan por el costos laboral para obtener un valor promedio
Costo del diagnstico Ejemplo sencillo
Fraccin no laboral del costo Fraccin laboral del costo
Hospital Regin Salario en la regin1/ Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital 7 Promedio A B C A 1,340 1,205 1,295 1,340 1,295
Hospital 4
Hospital 5
Hospital 6
Hospital 7
Se calcula un factor laboral y un factor no laboral. La parte laboral se ajusta para eliminar los efectos de las diferencias salariales en diferentes regiones
Nota: 1/ puede ser el salario promedio del personal mdico, aunque depende de las estadsticas de cada pas. 2/ Factor por el que se divide el costo laboral Puede haber otro tipo de ajustes si los datos no se han limpiado con anterioridad, por ejemplo si un hospital tiene residentes
Hospitales generales
Una vez limpias las observaciones se obtiene un promedio de los hospitales de la muestra
Costo del diagnstico
Se calcula un promedio ponderado de los costos en donde el ponderador est determinado por el nmero de casos de ese diagnstico que trata el hospital
Hospital 4
Hospital 5
Hospital 6
Hospitales generales
Hospital 7
Tarifa estadard del sistema Ajuste por variacin salarial dependiendo la regin en la que se encuentren Ajuste por el nmero de internos y residentes con respecto a las camas Reembolsos por costos desproporcionados de un caso en particular Reembolsos por costos incurridos por tratar pacientes de bajos ingresos
Ahora bien, la tarifa que recibe cada hospital puede ajustarse por diversos factores ILUSTRATIVO
Reembolso al hospital X
Principales factores clave para el desarrollo de un sistema de costos hospitalarios y tarifas de reembolso
Es imprescindible tener un sistema de clasificacin de pacientes Es necesario tener datos de presupuesto y deseable tener datos de presupuesto por unidad de apoyo o productora confiables y datos de la actividad hospitalaria Es deseable tener un nmero de observaciones grande (varios hospitales) para poder seleccionar y obtener estadsticas descriptivas de los datos consistentes Es recomendable que los hospitales y los pagadores adquieran diversas aplicaciones computacionales para llevar a cabo la clasificacin de pacientes, la contabilidad hospitalaria e inclusive el costos de diagnsticos (Grupos Relacionados de Diagnstico)
Reflexiones finales
Los sistemas de costos y definicin de tarifas de reembolso se ajustan continuamente en el tiempo con base en la informacin que se genera y en los incentivos deseados; el primer clculo nunca es el mejor, por ello Es necesario empezar con lo que se tiene y establecer una estrategia de largo plazo para el refinamiento del clculo de costos y tarifas de reembolso, no obstante, Desde un inicio es importante disear la estrategia de largo plazo pues se busca definir los pasos que es necesario implementar para desarrollar la informacin requerida en la redefinicin de tarifas, en este sentido No se debe perder de vista que en el largo plazo el clculo de costos y la definicin de tarifas debe estar basada en informacin confiable de los hospitales, por ello Se recomienda que se disee una estrategia para la implementacin de contabilidad financiera en los hospitales que genere costos por actividad, datos de actividad hospitalaria, estado de resultados, balance general y facturas por paciente (aunque no se usen para el cobro, como es comn en los hospitales pblicos)
Para mayor informacin contactar a Gabriel Martnez gabriel.martinez@ciss.org.mx Nelly Aguilera nelly.aguilera@ciss.org.mx