SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra 2 Chirurgie

ABDOMENUL ACUT
Docent: Alexandru Iliadi

ABDOMENUL ACUT

reprezint un sindrom clinic provizoriu, care include n sine un ir de suferine abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut i simptoame identice, impune efort diagnostic minuios i atitudine medico-chirurgical de urgen.

FORME de abdomen acut

Termenul de abdomen acut nu trebuie s fie niciodat egalat cu necesitatea absolut pentru intervenie chirurgical de urgen. Pacienii cu simptomatologie relativ restrns n abdomen acut, sunt nuanai predominant prin sindrom algic, n dependen de care, pot fi clasificai n urmtoarele forme: Abdomen acut chirurgical pacienii cu boli chirurgicale evidente. Abdomen acut medical pacienii care nu necesit intervenii chirurgicale i sunt rezolvai prin tratament conservativ. Abdomen chirurgical tardiv afeciunile care pot trece din forma de abdomen acut medical n cea chirurgical. Abdomen acut fals afeciuni extraperitoneale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include: - afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice) - afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

REGIUNILE ANATOMICE

Fiziopatologia durerii Tipurile de durere

Fiziopatologia durerii recunoate: Receptori specifici (terminaiuni nervoase libere intratisulare) Ci de conducere specifice (tracturile spino-talamice) Ci de conducere nespecifice (tracturile reticulo-spino-talamice) Centre de integrare cortical (circumvoluia paretal ascendent)

Calea neuronal de transmitere a senzaiei dolore de la viscerul lezat pn la scoar

Peritoneul parietal este inervat de fibre aferente somatice i vegetative. Semnalele senzitive sunt transmise prin fibrele A-delta i C. Fibrele A-delta mediaz stimulii pentru durerea tolerabil, brusc i bine localizat, caracteristic pentru leziunile acute. Senzaiile transmise de fibrele C tind s fie surde, scitoare, difuze, cu un debut insidios i o durat mai lung. Peritoneul visceral are o inervaie vegetativ i de aceea, cnd stimulii nocivi afecteaz un organ abdominal, durerea este, de obicei, surd i difuz n epigastru, regiunea paraombilical sau hipogastru. Durerea visceral se resimte n apropierea liniei mediane, deoarece organele abdominale, cu puine excepii, primesc afereni senzitivi din ambele pri ale mduvei spinrii, iar caracterul difuz al durerii este determinat de inervaia plurisegmentar a viscerelor, precum i de densitatea receptorilor, redus comparativ cu pielea.

Durerea abdominala
Organul agresionat Cauza Ci de conducere Fibre algoconductoare Caracterul durerii Localizare Consecine VISCERAL Viscere (peritoneu visceral, vase sanguine Spasm-distensie-ischemie A delta+ C A delta/C=1/10 Colicativ, ischemic, distensiv Difuza periombilical (convergen ampl) vome, agitaie motorie SOMATIC Perete abdominal. Peritoneu parietal, tegument Leziuni tisulare (traumatism) A delta+ C A delta/C=1/4 Vie, ascuit Strict localizat (convergen restrns) Poziie antalgic

Dermatoamele de origine a stimulilor dolori

Proectiea bolilor din organele interne pe cimpul pieli (zona Geda) 1-diafragma 2-inima 3-esofag 4-stomac 5-ficat si vezica biliara 6-intestinul subtire 7-intestinul gros 8-vezica urinara 9-rinichi si oule(Max Clara)

Iradierea bolii in colica renala (Requorth).

CLASIFICAREA AA

Cauze abdominale a AA
Gastrointestinale: Apendicita Ulcer perforativ Obstrucie intestinal Perforaie intestinal Ischemia intestinal Diverticulita colonic Inflamaia diverticulului Meckel Afeciuni inflamatorii a intestinului

Pancreatice, Biliare, Hepatice i Splenice: Pancreatita acut Colecistita acut Abces hepatic Tumor hepatic rupt sau hemoragic Hepatita acut Colangit acut Ruptura de splin

Urologice: Calculi ureterali Pielonefrita

Retroperitoneale: Anevrism de aort Hemoragie retroperitoneal

Ginecologice: Chist ovarian erupt Torsiune de ovar Sarcina ectopic Salpingita acut , Piosalpinx Endometrita Ruptura de uter

Peretele abdominal:

Hematoma muchilor reci abdominali Hernii strangulate

Cauze extraabdominale a AA
Toracice: Infarct de miocard Pericardita acut Pneumonia lobului bazal Pneumotorax Infarct pulmonar

Hematologice: Leucemia acut

Neurologice: Herpes zoster Tabes dorsalis Compresia radiculilor nervoi

Metabolice: Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian Porfiria acut Hiperlipoproteinemia

Dependente de toxine: Intoxicaie cu plumb Revenire dup narcotice

Sindroamele AAC
Sindromul de iritatie peritoneala se manifest clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale i elemente cardinale obiective contractura peretelui anterior abdominal, imobil la respiraii, absena matitii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice. Sindromul ocluziv caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i mase fecale. Manifestrile clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic. Patofiziologic au loc dereglri circulatorii, ale echilibrului hidrosalin, reacii cardiovasculare, respiratorii, hepatorenale Sindromul hemoragic dijestive ori hemoperitoneu din organele viscerale abdominale sau hematomul limitat n loje i firide peritoneale. Clinic s traduce prin tabloul de oc hipovolemic care evolueaz rapid ori lent fiind direct proporional cu volumul de snge pierdut. Este prezent paloarea tegumentelor, agitaie psihomotorie, tahicardie progresiv, hipotonie. Sindromul de torsiune de organe este o stare grav n forma complex i mai puin evident n cea parial, variind proporional cu schimbrile circulatorii locale instalate n

organul torsionat. Sunt prezente semne de anemie acut, iar palpator se depisteaz o tumor sensibil, puin mobil. Sindromul abdominal supaacut cauzat de alterare brutal a permeabilitii vasculare ntr-un segment mezenterico-intestinal. Frecvent apare n contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident n evoluia cronic entero-mezenterial (claudicaie abdominal, sindrom de malabsorbie, scderea n pondere). Sindromul abdominal postoperator Sindromul abdominal traumatic

Sindromul de iritatie peritoneala

Este cel mai frecvent,fiind determinat de un numar important de afectiuni(peritonite primare si secundare) peritonitele acute secundare sunt generate in ordinea frecventei de perforatii ale: apendicelui ulcerului gastric-duodenal colecistului colonului intestinului subtire procesele ginecologice infectioase acute ce dezvolta complicatii de ordin chirurgical peritonitele

Nozologii frecvente AAC

Sindromul ocluziv
Etiologic se disting doua tipuri:

ocluzia paralitica consecinta a activitatii ineficiente,nepropulsive a musculaturii intestinale ocluzia mecanica,data de existenta unui obstacol fizic,care impiedica tranzitul intestinal

Abdomenul acut hemoragic

Cuprinde: hemoragiile digestive superioare hemoragiile digestive inferioare hemoragiile intraperitoneale-posttraumatice si spontane (sarcina ectopica rupta ruptura unui folicul ovarian ruptura spontana a splinei ficatului)

Incidena hemoragiilor n dependen de cauz i localizare:

1. esofagiene: 3,9 % (410%): a diverticuli; b varice; 2. gastroduodenale ulceroase 49,3% (45 55 %), estimate la 15 % din ulceroi, raportul hemoragiilor din ulcere gastrice i duodenale: 1:41:5; 3. ulcerul peptic recidivant postoperator 2 %; 4. gastroduodenale neulceroase 4,8 %; 5. tumori gastrice:1015%; 6. gastrite, duodenite hemoragice 5 10 %; 7. ulcere acute (Curling, Cuing, medicamentoase, de stres) 5 7 %; 8. s-mul Mallory-Weiss pn la 10 %. 9. hemobilia 1 %; 10. boala Chron, CUN 4 %; 11. tumori intestinale, diverticuli 2 %; 12. hemoroizi 1 %.

Abdomenul acut traumatic

Reprezinta,prin frecventa,gravitatea leziunilor si complexitatea problemelor de diagnostic,un capitol special in chirurgia de urgenta. contuziile abdomenului plagile abdomenului . la un pacient inconstient,socul nu trebue atribuit niciodata unei leziuni intracraniene!!!

Sindromul abdominal supaacut

Cuprinde afectiuni cu debut brutal si evolutie adesea grava pancretita acuta necrotico-hemoragica infarctul enteromezenteric si alte infarcte viscerale abdominale

Sindromul torsiunii de organ

Este mixt, asociind ocluzia,hemoragia si perforatia. torsiunea de organ este initial un fenomen mecanic,care antreneaza leziuni vasculare ce duc infarctizarea si shimbari distructive a organului agresat

Sindromul abdominal acut postoperator

Cuprinde complicatiile postoperatorii majore,immediate si precoce,reprezentate de: ocluzii postoperatorii Evisceratii dezuniri de anastomoze si fistule digistive ulceratii dijestive acute ale stressului operator hemoragii postopertorii

Pancretita acuta postoperatorie infectii le extensive postoperatorii ale peretelui abdominal

Anamneza va trebui s precizeze

Vrsta pacientului antecedentele medicale sau chirurgicale Tratamentele urmate anterior Epizoadele dureroase anterioare,similare sau identice Ingestia prealabil a unor substane, alimente sau medicamente Istoricul starii prezente Bilantul genital la femei, anamneza reproductiv (data ultimei menstruaii, caracterul cuclurilor menstruale, amenoree, dismenoree etc.)

Dintre criteriile anamnestice importanta deosebita o are :

-relevarea istoricului starii prezente -inregistrarea si interpretarea cronologica a simptoamelor aparente initial i evoluarea lor.

Durerea spontana este simptomul cardinal, ce trebue evaluat sub toate aspectele. Se va preciza
Sediul iniial i cel actual Iradierea Momentul i modalitatea de debut Circumstanele apariiei Caracterul Intensitatea Durata Evoluia Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund, alimentaie) Factorii calmani (repaus, vrsturi, alimentaie, poziie, antalgice, etc.) Fenomene de nsoire

Diagnosticul durerii abdominale

Anamneza recent completat cu elementele eseniale morbide antecedente, sugereaz frecvent etiologia durerii abdominale. Durerile epigastrice cu recuren sezonier, declanate de alimente cu potenial gastric iritant (alcool, fructe, legume), presupun o suferin ulceroas gastro-duodenal. Durerile din hipocondriul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente colecistokinetice, atrag atenia spre o afeciune biliar litiazic. Durerile periombilicale la vrstnici, la pacienii cu cardiopatii, fibrilaii atriale cu caracter anginos, ajut la precizarea diagnosticului de infarct enteromezenteric. Durerile din hipocondriul stng dup un traumatism moderat, uneori neglijat, sugereaz o ruptur de splin n doi timpi. Durerile hipogastrice la femei cu semne fiziologice de sarcin, cu semne patologice (metroragii) pot orienta diagnosticul spre o sarcin extrauterin sau pelviperitonit.

Cum a nceput durerea?

Se deosebesc urmtoarele modaliti de debut: Brutal i continu, cu intensitate mare (durere perforativ)

Brutal, permanent, continu, ocant (durere ischemic) Brusc, intermitent, pulsatil (durere colicativ) Progresiv, continu, cu uoare oscilaii de intensitate, fr remisiune (durerea inflamatorie).

Unde a nceput durerea i cum a evoluat? localizarea i iradierea durerilor

Ce a declanat durerea?
Relaia temporal dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea alimentaiei este orientativ pentru diagnostic: Alimente colecistochinetice factori declanatori ai colicii biliare Ingestia abundent de buturi alcoolice distilate i alimente grase (aport caloric peste 2000 calorii /or - factori declanatori ai pancreatitei acute Mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic factori declanatori ai angorului abdominal, infarct enteromezenteric Alimente cu bogat rezidiu celulozic volvulus intestinal.

Localizarea durerilor viscerale in dependenta de organele afectate.

1-epigastrium-maladiile stomacului, v.biliare, duodenului. 2-mezogastrium-intestinul subtire, apendix, i.caecum. 3-hipogastricum- intestinul transversus coli si descendent coli.

Generalizarea durerii se poate face

Rapid (peritonite secundare) Progresiv (pancreatite acute, ocluzii)

NB! Evoluia durerii

n evoluia durerii exist uneori acalmii neltoare, periculoase, realizate prin urmtoarele mecanisme: a. Spontane: - acoperirea perforaiei prin epiploon, viscere; - analgezic endogene (endorfine) - necroza organului. b. Provocate: - administrarea anticipat de antibiotice, antialgice (constituie o greeal regretabil att timp ct lipsete diagnosticul); - tratamente cu corticosteroizi perforaia poate fi nsoit de durere minim.

Acum, unde este localizat durerea la momentul examinrii

Topografia durerii este sugestiv, n general, pentru diagnosticul etiologic. Cnd pacientul i indic exact, cu vrful degetului, locul n care simte durere, aceasta explic implicarea peritoneului parietal i este cu siguran vorba de o boal chirurgical. Dac indic sediul durerii cu palma ntins, aplicat pe abdomen, prin micri ale minii, pe o anumit regiune, ne vom gndi la o durere visceral, debut posibil al unei boli acute chirurgicale sau boal acuta medical.

Acum, ce caracter are durerea?

Lovitur de pumnal n epigastru - n ulcerul perforat Caracter de colic, cramp spastic, urmat de acalmie, apoi de reluarea durerii, n ocluziile persistente sau intermitente, prin obstacol intraluminal Caracter de arsur, mai frecvent n inflamaiile mucoasei gastrice, intestinale (durere acut n afeciunile medicale) Durerea continu, sfietoare n peritonite Durerea constrictiv, n menghin", n centur", n regiunea epigastric - n pancreatita acut Durerea cu caracter de neptur - apsare, scitoare, pelvin, indic o afeciune genital congestiv nechirurgical Durerea permanent, de intensitate mare, insuportabil, se ntlnete n mod obinuit, n afeciunile ischemice i n invaziile tumorale (invadarea unui viscer parenchimatos cu distensie capsular).

Semne clinice caracteristice ale sindromului abdominal acut

Voma, greurile, sughiul

Oprirea tranzitului intestinal Diareea Starea de oc

Abdomen acut in ginecologie:

Hemoragiile : sarcina ectopica; apoplexia ovariana; traumatisme ale organelor genitale. Dereglarile circulaei sanguine: torsiunea pediculului tumorii ovariene/ uterine; necroza nodulului miomatos. Procese inflamatorii: perforaia piosalpinxului; pioovarul; parametrita; pelviperitonita; peritonita ginecologica.

Simptoamele majore n AA
Durerea 84,34% Hemoragii 0,52% Oprirea tranzitului intestinal (constipaii) 0,4% Icterul 0,16% Febra 0,12% Nausea, voma 0,03% Alte cauze - 14,5%

Examenul clinic
1. Examenul clinic general Aspectul general al pacientului Poziia antalgic Tahicardia Polipneea Febra 2. Examinarea abdomenului Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a cror sesizare i evideniere st la baza succesului diagnostic.

Fata bolnavului cu abdomen acut.

Pozitie antalgica a membrului inferior , in procesele inflamatoare , localizate linga m. iliopsoas.

Examenul local
Aspectul abdomenului: Meteriorizat simetric sau asimetric (cicatricii postoperatorii, micri perisztaltice la bolnavii cu ocluzie intestinal) Etalat abdomen batracian (ascit) Proeminent n obtuz (tumori voluminoase ovariene)

Participarea peretelui abdominal n actul de respiraie - Liber n actul de respiraie - Abdomen retractat

A. - evidentierea anselor intestinului subtire distensionate B.- ansele intestinale gros distensionate

Palparea abdominal
Palparea superficial sistematic blnd prevede: Examinarea orificiilor herniare Depistarea regiunelor de sensibilitate abdominal Depistarea coleciilor lichidiene intraoperatorii Tonicitatea muscular Prezena unor formaiuni de volum (inflamatorii, noninflamatorii). Palparea profund va concretiza urmtoarele puncte: Sensibilitatea abdominal profund Aprarea muscular Contractura muscular Rezistena elastic

Natura, dimensiunile, consistena leziunelor sau formaiunilor de volum depistate.

Pozitia corecta a palmelor la examinarea defansului muscular.

Pozitia corecta a palmelor la examinarea bilaterala musculara.

Zona sensibilitatii crescute in apendicita acuta , trunchiul Sherrena (Bailey).

Palpatia regiunei lombare

Examinarea rinichilor,regiunea Bailey

Schema localizarii herniei 1.n. epigastrica 2.n. paraumbelic 3.n. Spigeli 4.n. umbelicalis 5.n. Diastasis mm.rectorum 6.n. inginalis 7.n. femoralis 8.n. obturatoria 9.n. lumbalis sup. 10.n. lumbalis inf. 11.n. glutealis 12.n. ischiadica

Percuia abdominal
A. Limitele ficatului, splinei sau formaiunilor de volum Accentuarea durerii Dispariia matitii hepatice pneumoperitoneul Timpanism accentuat meteorism accentuat Matitate deplasabil hemoperitoneul. Spatiul Traube normal

B. Micsorarea sau disparitia spatiului Traube

Depistarea lichidului in abdomen auscultativ.

Auscultaia abdomenului
Accentuarea intensitii zgomotelor intestinale Diminuarea intensitii zgomotelor intestinale Absena zgomotelor intestinale se consider lipsa zgomotelor cel puin 2 minute (N 1020 zgomote/min)

Examenul pelvin
Senzaia de plenitudine i durere vie a Douglas-ului colecie pelvin mpstarea dureroas a Douglas-ului hematocelul pelvin Formaiune de volum a rectului Formaiune de volum unilateral tumoare tubo-ovarian, plastron apendicular.

Examene de laborator
Evaluarea biologic a bolnavului Susinerea diagnosticului Ghidarea terapeuticii. Se practic urmtoarele investigaii: Hemograma Examenul urinei Determinarea -amilazei Examenele biochimice i electrolitice

Examene radiologice
Radiografia abdominal panoramic:

 Pneumoperitoneul subdiafragmal Aer pericecal, n bursa omental, retroperitoneal Aer n vezica biliar, calea biliar principal Nive elhidroaerice Calculi radioopaci Calcificri n aria pancreasului, aortei.

Examenul radiologic cu substane de contrast a tractului digestiv, sistemului hepatobiliar, urinar. Radiografia toracic.

USG
Colecii lichidiene (exactitatea este de 92,8% n determinarea abceselor) Determinarea dimensiunilor: - organelor parinchimatoase - calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali - cilor biliare intra- i extrahepatice - ductului Wirsung, etc.

Laparoscopia
Exactitate diagnostic nalt Riscul sczut (complicaii 3,6%) Vizualizarea direct a organelor intraabdominale Mrirea imaginii Posibilitatea completrii cu unele msuri curative

Endoscopia
cca 95% cazuri;

este prima procedur de diagnostic i stabilete sediul HDS n

Alte metode
Tomografie computerizat Angiografie Puncia i lavajul peritoneal Laparatomie diagnostic

Aprofundarea diagnosticului

I. Diagnostic de sindrom Peritonitic Oclusiv Hemoragic Torsiune de organ II. Diagnostic de boal Ulcer perforat Volvus de sigmoid etc.

Sisteme de scor prognostic bazate pe criterii clinico-biochimice importante de a fi utilizate n practica medical:
Apache II Apache III Ranson Imrie Manheim SAPS Indexul ALTONA

Conduita in abdomen acut chirurgical

Se interzice administrarea substanelor:

opioide antibioticelor corticosteroizilor purgativelor. Aceste medicamente atenueaza in mod inselator simptomatologia,dar nu actioneaza asupra cauzei !!! Bolnavul este ndrumat n serviciu chirurgical ct mai rapid posibil Rezultatele depind de precocitatea diagnosticului si tratamentului chirurgical, reanimarii intra - si postoperatorii Nu exist abdomenul acut chirurgical depit care s impun abinerea de la intervenia de urgen.

Cauzele erorilor ntr-o urgen abdominal chirurgical:

I. DIAGNOSTICE Colectarea incomplect necalitativ a anamnezei Examinarea parial a pacientului Aprecierea incorect a rezultatelor investigaiilor clinico-paraclinice Cauze n elaborarea diagnosticului i opiunilor terapeutice, inclusiv preoperator Erori n diagnostic pentru bolnavii imunocompromii, climat tropical, infecii specifice

II. CURATIVE-TACTICE (atitudine greit n diagnostic corect) Nu se iau n consideraie tarele afeciunilor asociative (cardio-vasculare, respiratorii, renale, hepatice, endocrine) Incorect este determniat volumul interveniei chirurgicale Pregatire preoperatorie incomplet Continuarea interveniei chirurgicale preconizate n situaii imprevizibile, cu agravarea brusc a strii pacientului Defecte n tratamentul medicamentos (calitatea antibioticoterapiei i perfuzional) III. CURATIVE-TEHNICE Erori anestetice Calea de abord neraional inaccesibilitatea operatorie Aciuni brutale n mobilizarea organului operat afectat Manipulaii brutale i lipsa hemostazei n lichidarea aderenelor intraperitoneale Asanarea, drenarea cavitii peritoneale n baza mizrii antibioticoterapiei Atitudine brutal n rezolvarea cauzelor n peritonitele postoperatorii IV. DEONTOLOGICE Neimplicarea colegilor experimentai n specialitate, n rezolvarea problemelor diagnostice i curative Lipsa cooperrii cu medicii de specialiti interdisciplinare (ATI, interniti, etc.) Negarea ajutorului valoros n intervenii chirurgicale este nepermis.