Trastornos del espectro autista (TAE) Autismo y medio ambiente: retos y oportunidades de investigacin Un aumento real de la incidencia o un mejor

abordaje al diagnstico? Dres. Bruce M. Altevogt, Sarah L. Hanson and Alan I. Leshner Pediatrics 2008;121;12251229 5 ABR 09 | El trastorno del espectro autista (TEA) es un desorden neurolgico complejo que suele diagnosticarse alrededor de los 3 aos. Se caracteriza por dificultades en la interaccin social, de las habilidades lingsticas (especialmente en la comunicacin) y del desempeo imaginativo junto a una tendencia hacia el desarrollo de actividades repetitivas e intereses obsesivos. Las causas del autismo son desconocidas, sin embargo, la evidencia sugiere que el medio ambiente puede desempear un papel importante en su desencadenamiento, probablemente no en su propia gnesis sino a travs de una compleja interaccin con la susceptibilidad gentica. Durante el ao 2007 en los EEUU se organiz un taller denominado El autismo y el medio ambiente: retos y oportunidades para la investigacin, cuyo objetivo fue reunir cientficos, miembros de la comunidad de autismo (sociedad que nuclea familias de pacientes que presentan esta problemtica), y los principales patrocinadores del tema relacionados con la investigacin para examinar las oportunidades cientficas ms prometedoras. Las presentaciones se centraron en mejorar la comprensin de las formas en que la amplia gama de factores ambientales como sustancias qumicas y agentes infecciosos pueden afectar al desarrollo y progresin del TEA. Adems, los debates se dirigieron a las necesidades de infraestructura para poder desarrollar las oportunidades de investigacin, las herramientas, la tecnologa, y las asociaciones entre ellas. El taller representa una asociacin entre los miembros de la comunidad de autismo, cientficos y los encargados de formular las polticas de salud y desarrollo. La participacin de la comunidad ha proporcionado una valiosa perspectiva personal que a menudo no est representada en reuniones cientficas. De hecho, la comunidad particip en los primeros debates que condujeron a la solicitud, desarrollo y organizacin del taller y ha contribuido con muy interesantes comentarios y sugerencias en las presentaciones y perodos de discusin. Cuatro de los trece miembros del comit de planificacin encargado de la organizacin del taller, la identificacin de los temas relevantes y la seleccin de oradores, eran miembros de la comunidad de autismo.

Por otra parte, algunos miembros de la comunidad fueron oradores y recordaron a los participantes la urgencia en hacer frente a este grave problema de salud y participaron activamente en la discusin cientfica. Etiologa y epidemiologa del autismo Un estudio recientemente realizado por el CDC estima que por lo menos 1 cada 150 nios en los EE.UU. puede tener un TEA, (incluyendo el trastorno autista propiamente dicho y otros trastornos relacionados, como el sndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo de forma no especificada). Este nmero es dramticamente superior a las estimaciones de prevalencia realizadas en las dcadas del 80 y 90. Algunos investigadores han sugerido que el mayor nmero no refleja un aumento en la incidencia real de la enfermedad, sino que podra ser atribuible a los cambios en la presentacin de informes, definiciones clnicas, y servicios ofrecidos. Otros creen que el aumento indica que la tasa de incidencia o de aparicin en los nios, es superior a 20 30 aos atrs. Los participantes del taller sugirieron que responder a esta pregunta debera ser una prioridad en la investigacin. No se comprende exactamente cual es la causa el autismo o qu puede conducir al aumento de su prevalencia. En el pasado, gran parte de la investigacin se centr en las causas genticas, ya que los indicios apuntan sin duda, a un gran componente de esta ndole, pero los genes por s solos no pueden dar cuenta de su etiologa. La mayora de las pruebas sugieren que los TEA representan una compleja relacin entre la exposicin a factores de estrs medioambientales y susceptibilidades genticas. Sobre la base de las presentaciones y los debates se identificaron una serie de retos cientficos y necesidades y se organizaron en 5 categoras generales. Estas categoras no son una lista completa, ni se han aprobado como exactas por la Academia Nacional de Ciencias y no deben atribuirse a la Academia Nacional, pero representan una importante diversidad de las posibles direcciones para futuras investigaciones y un modelo de cmo reunir a cada uno de los principales interesados para desarrollar un entendimiento comn del problema y trabajar en equipo hacia una solucin comn. 1. Oportunidades para avanzar en investigacin clnica. Actualizar los criterios de diagnstico clnico en el TEA sobre la base de medidas cuantificables que permitan la identificacin y estratificacin de las subpoblaciones biolgicamente significativas. Identificar biomarcadores para examinar el TEA al inicio, su progresin, la eficacia del tratamiento, y las subpoblaciones afectadas.

Realizar un anlisis cientficamente riguroso de los nuevos tratamientos y propuestas y examinar el TEA en poblaciones adultas.

2. Oportunidades para mejorar los estudios epidemiolgicos. Examinar y evaluar durante el transcurso y al finalizar los estudios epidemiolgicos, los puntos fuertes y dbiles, la superposicin de reas complementarias y las metas para cada uno y los espacios que podran ser llenados por estudios que an no han sido financiados o solicitados. Recabar todos los datos y estudiar las tendencias en el tiempo para determinar si la incidencia de los TEA ha cambiado. Mejorar la puesta en comn e intercambio de datos y recursos, incluyendo la normalizacin de los criterios para seleccionar y definir las cohortes. Realizar anlisis epidemiolgicos de cohortes utilizando "experimentos naturales" establecidos a travs de cohortes internacionales. Evaluar eventos que propician exposicin a situaciones perjudiciales o a factores de proteccin. Los estudios epidemiolgicos ofrecen una estrategia importante para identificar las bases genticas y del medio ambiente, pero la complejidad del autismo hace que este tipo de estudios sean difciles de disear y llevar a cabo, por lo que se propone la mejora y ampliacin de estudios longitudinales y meta-anlisis retrospectivos sobre los datos de prevalencia. 3. Oportunidades para mejorar la comprensin etiopatolgica del autismo. Examinar el impacto potencial de la convergencia de mltiples tipos de estrs. Dilucidar el papel potencial del sistema inmune y la susceptibilidad inmunolgica a diferentes enfermedades infecciosas. Investigar el posible papel del metabolismo y las respuestas metablicas (por ejemplo a sustancias txicas) y/o disfunciones. Ampliar el desarrollo y la utilizacin de modelos para estudiar TEA como la secuenciacin del genoma y el anlisis filogentico. 4. Herramientas y necesidades de infraestructura. Ampliar los depsitos de muestras biolgicas y establecer directrices para normatizar la obtencin y almacenamiento de muestras. Establecer programas para ampliar el nmero de investigadores capacitados en biologa del medio ambiente. Desarrollar una gran red de ensayos clnicos, y ampliar los registros de pacientes con diagnstico de autismo y sus familiares.

Ampliar los recursos a fin de detectar posibles factores ambientales, incluyendo tecnologas del medio ambiente, de de sensores y biosensores, que permiten el anlisis de alto rendimiento. 5. Oportunidades para las asociaciones publico-privadas. Aumentar la coordinacin e integracin de cada uno de los esfuerzos en curso y previstos. Establecer mtodos de mejora en la coordinacin y coparticipacin entre las polticas de asociaciones pblicas y privadas (trabajando en conjunto) Mejorar la participacin pblica en el desarrollo de las prioridades de investigacin. Comentario En los ltimos tiempos ha generado gran inters el aumento de casos diagnosticados dentro de los trastornos del espectro autista (TEA), sin embargo, tal como se describe en el artculo, se ignora si se trata un aumento real de la incidencia o es responsabilidad del mejor abordaje al diagnstico. El punto central y la importancia del trabajo precedente se basa en la movilizacin de la sociedad mdico-cientfica, los responsables de realizar las polticas de salud, la propia comunidad afectada y los responsables de la financiacin econmica de los protocolos de estudio. Es fundamental que los esfuerzos y las perspectivas de los miembros de esta comunidad se integren en un conjunto comn de objetivos. Este taller fue un hito en el desarrollo de un programa de investigacin para examinar las posibilidades impacto del medio ambiente en el desarrollo y la progresin del autismo, pero es slo el comienzo. Este taller demostr que la participacin del pblico puede aumentar significativamente la actividad y sus resultados. Por otra parte, la divisin en categoras de la forma de encarar el abordaje de los TEA puede contribuir francamente a ampliar el frente del estudio y ampliar los programas de investigacin.