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1. ELABORACIN Y REVISIN.

PROFESIONAL RESPONSABLE ELABORACIN REVISION Y ASESORA FECHA FIRMA

GUIA DE MANEJO
PSICOLOGIA CLINICA

TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE LEVE O MODERADO


2. OBJETIVO. Desarrollar la habilidad para reconocer, aceptar y afrontar los sentimientos de depresin, los patrones cognitivos y conductuales que los acompaan, y disminuir el afecto depresivo. 3. METODOLOGIA. El manejo psicoteraputico se inicia luego de una etapa de evaluacin que concluye con el diagnstico tentativo de depresin en las categoras de Trastorno depresivo recurrente leve o moderado. La intervencin se rige por los principios del modelo cognitivo conductual y comprende entrevistas individuales con el consultante, registros de auto observacin, diligenciamiento de pruebas psicolgicas complementarias y tareas para la casa. La intervencin puede incluir, si se amerita, la participacin del consultante en programas teraputicos grupales. El modelo cognitivo conductual proporciona una intervencin altamente estructurada y prctica de la depresin, y ha mostrado su efectividad comparado con la remisin espontnea, la permanencia en listas de espera, el tratamiento farmacolgico, la terapia conductual y otras psicoterapias (Lyddon & Jones, p 24 30). En aproximadamente 20 sesiones de terapia individual aproximadamente el 75% de los pacientes reportan un decremento significativo de su sintomatologa, y combinada con medicacin su eficacia se incrementa al 85%; la mayora de los pacientes mantienen su mejora en seguimientos a dos aos (Leahy & Holland, p. 39). La terapia de la conducta, la terapia cognitiva y la terapia interpersonal son los modelos de eleccin para la intervencin psicolgica de la depresin ya que han mostrado su eficacia en estudios de investigacin debidamente controlados (Prez lvarez y Garca Montes, p. 493 510).

4. DEFINICIN DE LA PATOLOGA EPIDEMIOLOGA. Los patrones que definen la depresin comprenden una variedad de sntomas que suelen agruparse en cuatro tipos: sntomas afectivos (humor bajo, tristeza, desnimo), sntomas cognitivos (pensamientos negativos de si, del mundo y del futuro, baja autoestima, desesperanza, remordimiento), sntomas conductuales (retirada de actividades sociales, reduccin de conductas habituales, lentitud al andar y al hablar, agitacin motora, actitud desganada) y sntomas fsicos (relativos al apetito, al sueo y en general a la falta de energa) es por ello que la depresin de una persona es diferente a la de otra segn la preponderancia de uno o de otro patrn (Prez lvarez y

4. DEFINICIN DE LA PATOLOGA EPIDEMIOLOGA. Garca Montes,. P. 494). El CIE-10 define el trastorno depresivo recurrente como aquel que se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana, no obstante pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad, que cumple con los criterios de hipomana (F.30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general el primer episodio se presenta mas tarde que en el trastorno bipolar; los episodios suelen tener una duracin entre tres y doce meses pero las recadas son menos frecuentes que en el trastorno bipolar. La recuperacin suele ser completa pero un pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido. El riesgo de que un enfermo con trastorno depresivo recurrente tenga un episodio de mana nunca desaparece totalmente independiente del nmero de episodios depresivos que haya tenido. Si se presenta un episodio manaco debe cambiarse el diagnstico a trastorno bipolar. (CIE -10, p. 158). Antecedentes de distimia o de ciclotimia pronostican una menor probabilidad de recuperacin completa entre un episodio y otro (Barlow y Durand, p. 215). Se estima que en Estados Unidos cerca de un 7.8% de los habitantes ha tenido algn trastorno del estado de nimo en algn momento de su vida y un 3.7% ha experimentado un trastorno el ao anterior (Barlow y Durand, p. 217), es mayor la prevalencia en mujeres que en hombres. El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en Colombia en el ao 2003 con una muestra de 4.544 adultos entre 18 y 65 aos de los 6 estratos socioeconmicos de 60 municipios del pas, el cual fue publicado por Minproteccin en el ao 2006, mostr que 8 de cada 20 colombianos, 3 de cada veinte y uno de cada 14 presentan trastornos psiquitricos alguna vez en la vida, en los ltimos 12 meses y en los ltimos 30 das respectivamente. La mayor prevalencia de cualquier trastorno principal se encontr en jubilados y pensionados (49.5%) seguido de las personas empleadas (38.6%), igual que en personas separadas o viudas (45.3%) seguido de solteras (36%). El 5% haba presentado alguna vez un trastorno del estado de nimo (pg. 9), 16,5% tenan cualquier trastorno afectivo (de ellos 16.6% eran amas de casa y 16.2% eran pensionados o jubilados). Bogot y la Regin Pacfica tenan la prevalencia mas alta en trastornos de ansiedad (6.7%) y la Regin Pacfica en Trastornos del Estado de nimo. La prevalencia del intento suicida era del 4.9% y si el perodo estudiado eran los ltimos 12 meses el dato era del 1.3%, siendo la prevalencia un poco mayor en mujeres pero en el ltimo ao era mayor en hombres. 14.2% era la frecuencia de uso mas alta de los servicios de salud por Trastornos en el Estado de nimo seguida de 13% de Trastorno de Control de los Impulsos, 12% de Trastornos de Ansiedad y 5.3% de Consumo de Sustancias. La ideacin suicida tuvo la prevalencia mas alta (13.4%) en las personas ente 30 y 44 aos de edad y en el perodo de los ltimos 12 meses la prevalencia fue de 4.7% dentro de ella la mas elevada estuvo entre los 18 y los 29 aos (12.4%). 5. CARACTERSTICAS CLNICAS. Tristeza, desesperanza, disforia, sentimientos de desamparo y de minusvala, prdida de inters y de energa, retardo psicomotor, falta de placer (anhedonia), disminucin de la lbido, dolencias somticas, insomnio o hipersomnio, modificacin del apetito o del peso e ideacin suicida son caractersticas clnicas de la depresin (Barlow y Durand, p. 219). 6. DIAGNOSTICO. El inciso d del Artculo 36 de la Ley 1090 de 2006 establece que el psiclogo debe evitar en los resultados de los proceso de evaluacin las rotulaciones y diagnsticos definitivos. Los criterios diagnsticos en el CIE-10 para el Trastorno depresivo recurrente leve (F. 33.0) y Trastorno depresivo moderado (F.33.1) son: Depresin leve: al menos dos sntomas del grupo 1 y cuando menos dos del grupo 2. Depresin moderada: al menos dos sntomas del grupo 1 y cuando menos tres del grupo dos

6. DIAGNOSTICO. 1. a) Estado de nimo depresivo b) Prdida de inters y goce c) Energa reducida que conduce a mayor fatiga y disminucin de la actividad. 2. a) Reduccin en concentracin y atencin b) Reduccin en autoestima y confianza en si mismo c) Ideas de culpa y minusvala d) Perspectivas sombras y pesimistas acerca del futuro e) Ideas o actos de dao hacia si mismo o suicidio f) Trastornos del sueo g) Disminucin del apetito Por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteracin significativa el humor de varios meses, de lo contrario debe hacerse otro diagnstico de trastorno del humor. 7. PROCEDIMIENTO FASE DE ENTRADA: Objetivos: Profundizar en el contenido de las experiencias, ideas y sentimientos depresivos Profundizar en las estrategias previas de manejo de los componentes del cuadro depresivo Profundizar en las estrategias de solucin de problemas, comunicacin, habilidades sociales y afrontamiento. Profundizar en la evaluacin del grado de suporte social con el que cuenta el consultante. Profundizar en la evaluacin de los patrones de sueo, alimentacin, autocuidado cotidiano y recreacin. Definir con el paciente las metas del tratamiento a corto, mediano y largo plazo Procedimiento: exploracin de: la vivencia de la depresin por el consultante en su vida diaria los esquemas cognitivos disfuncionales las caractersticas conductuales que acompaan el cuadro la interferencia de la sintomatologa en el desempeo cotidiano las experiencias tempranas facilitadoras del cuadro depresivo los antecedentes familiares de depresin y de enfermedad mental la presencia o ausencia de ideacin suicida las caractersticas de la red de apoyo y soporte social las estrategias previas de manejo de los componentes del cuadro depresivo las estrategias de solucin de problemas, comunicacin, habilidades sociales y afrontamiento del consultante los patrones de sueo, alimentacin y recreacin. Tcnicas o Instrumentos: Entrevista. Observacin directa.

7. PROCEDIMIENTO FASE DE PROCEDIMIENTO: Objetivos: Llevar a cabo psicoeducacin respecto al cuadro depresivo. Implementar estrategias de reestructuracin y cambio cognitivo. Entrenar en tcnicas de relajacin. Desarrollar planes de participacin en actividades interpersonales, ocupacionales y recreativas reforzantes. Monitorear la presencia de ideacin suicida. Incrementar las estrategias de solucin de problemas, comunicacin, habilidades sociales y afrontamiento. Mejorar los patrones de sueo y alimentacin. Potencializar los recursos de soporte social. Incrementar actividades diarias de autocuidado y refuerzo positivo. Monitorear peridicamente el progreso del consultante. Procedimiento: Explicacin de la relacin entre el estado de nimo y las cogniciones, conductas y respuestas fisiolgicas. Explicacin de la importancia de una buena nutricin, patrn de sueo e interaccin social. Explicacin de los tipos de esquemas cognitivos disfuncionales. Indicacin de tareas para la casa que permitan identificar los propios esquemas cognitivos disfuncionales. Implementacin progresiva de tcnicas de reestructuracin y cambio cognitivo. Entrenamiento en tcnicas de relajacin y monitoreo de su prctica y efectividad. Explicacin e implementacin de estrategias efectivas de solucin de problemas, comunicacin y habilidades sociales. Seleccin y aplicacin de cuestionarios de autoinforme complementarios si se identifica su utilidad para el caso. Seleccin y aplicacin peridica de cuestionarios para monitorear el progreso del tratamiento. Planeacin, realizacin, seguimiento y refuerzo positivo de actividades diarias de autocuidado (aseo, presentacin personal, alimentacin, higiene del sueo). Planeacin, realizacin y seguimiento de contactos interpersonales, actividades recreativas y empleo de recursos de soporte social. Exploracin permanente de ideacin o riesgo suicida e implementacin de las acciones de proteccin necesarias (informe a familiar para su custodia, solicitud de consulta mdica psiquitrica prioritaria y/o traslado a servicio de Urgencias de EPS o medicina prepagada, entre otros). Tcnicas o Instrumentos: Entrevistas. Observacin directa. Registros cognitivos y conductuales. Juegos de roles. Aplicacin de cuestionarios de auto informe cuando se perciba un incremento o una disminucin significativa de la sintomatologa depresiva. Frases incompletas (Rotter) Cuestionario de depresin (Beck) Escala de ideacin suicida

7. PROCEDIMIENTO FASE DE SALIDA: Objetivos: Hacer seguimiento de las habilidades desarrolladas durante el tratamiento para reconocer, aceptar y afrontar los sentimientos de depresin as como los patrones cognitivos y conductuales que los acompaan. Hacer seguimiento del desempeo funcional y adaptativo general del consultante con ausencia o disminucin significativa del afecto depresivo. Procedimiento: consolidacin: del empleo de tcnicas positivas de afrontamiento. del predominio de esquemas cognitivos positivos. del empleo de tcnicas de relajacin. del uso de estrategias efectivas de solucin de problemas, comunicacin y habilidades sociales. de la adecuada realizacin de actividades diarias de autocuidado (aseo, presentacin personal, alimentacin, higiene del sueo). de las interacciones sociales, actividades recreativas y empleo de recursos de soporte social. de la ausencia de ideacin o riesgo suicida. Tcnicas o instrumentos: Entrevistas Observacin directa. Registros cognitivos y conductuales. Aplicacin de cuestionarios de auto informe: Frases incompletas (Rotter) Cuestionario de depresin (Beck) Escala de ideacin suicida 8. BIBLIOGRAFIA. Aguilar Kubli, E. (1991). Veinte formas de amargarse la vida y como evitarlo. Mxico: Editorial Pax-Mxico. Barlow, D. H. & Durand, V. M. (2006). Psicopatologa. Madrid: Thomson. Buela-Casal, G. & Sierra, J. C. (Eds.). (2001). Manual de evaluacin y tratamientos psicolgicos. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva. Caballo, V. (1996). Manual de evaluacin en psicologa clnica y de la salud. Espaa: Editorial Siglo Veintiuno S.A. Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento. Organizacin Mundial de la Salud. Madrid: Meditor. Estudio Nacional de Salud Mental, ao 2003. Disponible en: www. minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/ DocNewsNo14822DocumenNo1466.PDF Johnson, S. L. (1997). Therapists guide to clinical intervention. The 1 2 3s of treatment planning. USA: Academic Press. Jongsma, A. E. & Peterson, L. M. (1999). The complete adult psychotherapy treatment planner. New York: John Wiley & Sons Inc. Leahy, R. L. & Holland, S. J. (2000). Treatment plans and interventions for depresin and anxiety disorders. New York: Gilford Press. Lyddon, W. J. & Jones, J. V. (2002). Terapias cognitivas con fundamento emprico. Aplicaciones actuales y futuras. Bogot: Manual Moderno. Meichembaum, D. (1987). Manual de inoculacin de estrs. Barcelona: Editorial Martnez Roca Prez lvarez, M. & Garca Montes, J. M. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin. Revista Psicothema, 13, 493 - 410

8. BIBLIOGRAFIA. Riso, W. (1992). Depresin. Medelln: Centro de estudios avanzados en psicologa clnica. Riso, W. (2006). Terapia cognitiva. Fundamentos tericos y conceptualizacin del caso clnico. Bogot: Grupo editorial Norma.

9. FLUJOGRAMA

Inicio

F ase de evaluacin No

C umple criterios del CIE 10 para trastorno depresivo

Si

Entrevista profundizando en posibles factores precipitantes, predisponentes y mantenedores Aplicacin de cuestionarios de autoinforme y registros

Registros cognitivos y conductuales

Tcnicas C ognitivas (Reestructurac in, relajac in, entrenamiento en habilidades) Tcnicas conductuales (Ac tivac in conductual, reforzamiento)

Psicoterapia o fase de intervencin

Fase psicoeducativa sobre factores predisponentes y de mantenimiento de la depresin

Disminuc in de los sntomas

Si

C onsolidac in de habilidades cognitivas y conductuales

Programacin de seguimiento (F ase de seguimiento)

Fin

No 1

10. CONTROL DE CAMBIOS. ACTIVIDADES QUE SUFREN CAMBIOS. ID 1. 2. ACTIVIDAD Describe la actividad que sufri el cambio, que se modific o que fue anulada. OBSERVACIONES DEL CAMBIO Describe el cambio que sufri la actividad y la razn por la cual se modifica o anula. MOTIVOS DEL CAMBIO Describe el PORQUE se modifica o anula la actividad FECHA DEL CAMBIO.