HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Nombre: Ximena Mishel Lpez Flores Fecha de Nacimiento: 4 de Mayo del 2010 Lugar de Nacimiento:

Mxico, D.F. Edad: 1 ao 8 meses Sexo: Femenino

Direccin: Av. Cuauhtmoc 685 #304 Col. Narvarte CP: 03020 Lugar de Nacimiento: Mxico, D.F. Telfono (s): 41-68-21-67 Diagnstico mdico: Leucomalacia Periventricular ESTADO ACTUAL DE LOS PADRES: Casados Quin est a cargo del paciente?: Ambos padres Escolaridad de los padres: Padre preparatoria, Madre universidad inconclusa INFORMACION SOBRE EL EMBARAZO Nmero de embarazos: 4 Abortos: 2 Cesrea: 1

Al interrogatorio la madre niega toxicomanas durante el embarazo Complicaciones durante el embarazo: Diabetes, Sangrado y Enfermedad renal Duracin del embarazo: 28 Semanas Informacin al nacimiento: Producto vivo de pre- trmino nacido por medio de cesrea, se desconoce la causa. Se utiliz anestesia en dicho procedimiento A la exploracin fsica: Nia la cual respiro y lloro al nacer, por lo que fue calificada con un con un APGAR de 8, peso de 1200 gr y de talla 51 cm. Present ictericia. Posteriormente, se desconoce la causa, el neonato sufri una descompensacin ventilatoria, por lo que se utiliz ventilador, incubadora y se le hizo resucitacin en tres ocasiones durante su estancia en esta.

OBSERVACION NEUROMOTRIZ Reflejos presentes Tnico asimtrico de cuello Tnico laberntico en supino Presin palmar Sinergia flexora en bloque (Reacciones de enderezamiento- cuerpo sobre cuerpo, cuello sobre cuerpo) Signo de tijera ( del tono extensor en add)

Habilidades Funcionales de Motricidad Gruesa Sentado: Logra sentarse con apoyo, Mayor carga de peso del lado izquierdo y piernas cruzadas

Reacciones de defensa y equilibrio deficientes Tiene arrastre en bloque. Cruce de lnea media con predominancia izquierda

Nota: Su postura en decbito supino es asimtrica

Patrones de Movimientos de Transicin Cambios de decbito: De prono a supino presente pero con predominancia del lado izquierdo. Supino a sentado: Lo intenta quedndose en decbito lateral con carga del lado izquierdo. Habilidades Funcionales de Motricidad Fina: Manipulacin en sedente con apoyo, alcance de objetos con predominancia de mano izquierda. Agarre bilateral con transferencia. Pinzas: cubital, lateral, esfrica, inferior y trpode, con predominancia del lado derecho. No gira tapas. Puede arrugar hojas. Toma un cubo en cada mano sin apilarlos. Nota: No suelta objetos con intencin

Postura (Simetra y Alineacin) Supino: Postura asimtrica con alineacin hacia lado izquierdo y ligero aumento del tono extensor en miembros inferiores. Prono: En decbito prono realiza extensin de cuello, se apoy en antebrazos con las manos empuada con carga del lado izquierdo. Tono Muscular: Tono alto en esqueleto apendicular y bajo en tronco Habilidades culo - motrices: Logra fijar y seguir objetos con la vista. Respuesta a Manipulacin Fsica y Movimientos Activos Tiene buena respuesta al contacto con el terapeuta.

EVALUACION Ximena esta diagnosticada con P.C.I. (hemiparesia espstica izquierda) derivada de una Leucomalacia Periventricular, por lo que su desarrollo psicomotor se ha visto alterado, logra realizar cambios de decbito; en decbito prono logra girar por ambos lados hacia supino con predominancia del lado izquierdo (cargas de peso y apoyo). Realiza sedestacin con apoyo, sin embargo las alteraciones del tono muscular propician posturas incorrectas (predominancia a carga de peso del lado izquierdo). Su tono muscular est elevado en extremidades as mismo podemos ver que hay debilidad en tronco. An estn presentes algunos reflejos (tnico asimtrico de cuello y laberinticos); as mismo, muestra patrones flexores en bloque. En cuanto a la motricidad fina, ha desarrollado mas el lado derecho. Las reacciones de defensa y equilibrio en sentado son deficientes. En decbito prono hay extensin de cuello, realiza apoyo de antebrazos y puos, lo que le permite habilidades manuales como alcance, agarre y cruce de lnea media con predominancia del lado derecho. A pesar de que en sedente requiere apoyo logra manipular objetos lo cual nos permite un avance en la terapia. sesiones. De igual manera, muestra inters por estmulos visuales, auditivos y tctiles (juguetes) que favorece a alcanzar los objetivos durante las

PRONOSTICO Objetivos generales: Control en la posicin de sentado independiente Gateo

Separar las piernas

Agarrar cubiertos y llevarselo a la boca

Ayude a vestirse

Objetivos a corto plazo: Mantenerse sentada sin apoyo y sin las piernas cruzadas durante 30 segundos Conseguir que se mantenga en posicin de decbito prono sin llanto y sin molestias durante 1 min

Lograr que mantenga la extensin de Miembros Superiores apoyados durante 20 seg

Lograr posicin de 4 puntos sin apoyo externo durante 10 seg.

INTERVENCION Procedimiento: 1. Propiocepcin y cargas de peso en extremidades superiores e inferiores

2. Disociacin de cintura plvica y escapular 3. Estimular reacciones de defensa y equilibrio

4. Aumentar fuerza en extremidades y tronco 5. Regular el tono de extremidades y tronco.