Trastornos de conducta y personalidad Introduccin Se supone que la niez es una poca feliz y para la mayora de los nios lo es.

Pero, para algunos nios, la vida parece estar en estado constante de agitacin. Estn en conflicto, con frecuencia grave, con los otros y consigo mismo. O son tan tmidos y estn tan ensimismados que parecen vivir sus propios mundos. En cualquier caso, es extremadamente difcil para estos nios jugar con otros, tener amigos y aprender todo lo que un nio debe aprender. Estos nios son con desrdenes de conducta. Se utiliza gran variedad de trminos para denominarlos: perturbado emocional, inadaptado social, con desrdenes psicolgicos, con deficiencias emocionales e incluso psictico o autista si su conducta es muy anormal o extraa. Los nios con desrdenes de conducta son muy pocas veces realmente apreciados por alguien. Ms triste an, en general ni ellos mismos se aprecian. Es difcil estar cerca de ellos y los intentos de trabar amistad puede conducir solo al rechazo, a los insultos y en el peor de los casos a la agresin fsica. Con algunos nios emocionalmente perturbados, todas las propuestas parecen caer en odos sordos y sin embargo, estos nios no son sordos. A pesar de que los nios con trastornos de conducta no son fsicamente deficientes, con conducta perniciosa o ensimismada puede ser una deficiencia seria en su desarrollo y aprendizaje, al igual que la lentitud en aprender de los nios con retraso mental. Los nios con trastorno de conducta constituyen una parte significativa de los que necesitan una educacin especial. Definicin de los trastornos de conducta En la actualidad no existe una definicin de los desrdenes de conducta que sea aceptada en trminos generales. Hay varias razones que justifican la falta de definicin clara: Hay problemas en la medicin No hay acuerdo claro sobre lo que constituye tener una buenas salud mental. Las diferentes teoras de las perturbaciones emocionales utilizan su propia terminologa y definiciones. La influencia cultural es otro problema. Las expectativas y las normas de las conductas adecuadas son con frecuencia muy diferentes en los diversos grupos culturales y tnicos. Adems, la frecuencia es un aspecto muy importante; todos los nios que se comportan de forma inadecuada en algunos momentos. Y por ltimo, postrastornos de conducta se presentan a veces conjuntamente con otras condiciones de deficiencia y es difcil saber si una condicin es causa o consecuencia de la otra. A pesar de, o tal vez a causa de estos problemas, se han realizado muchos esfuerzos para definir las perturbaciones emocionales en los nios. Segn Hewett y Taylor( 1980), una definicin de las perturbaciones emocionales debera idealmente ayudarnos a identificar con precisin el tipo de nio para que pueda diagnosticar el problema, facilitar la comunicacin con los individuos e instituciones que determinan las polticas de educacin, administrativas y de fondo para los nios con trastornos de conducta, y ayudar a los investigadores, describiendo de forma precisa y detallada las caractersticas de los nios con perturbaciones, de tal manera que los estudios pueden ser replicados y los resultados generalizados. A pesar de que se han propuesto numerosas investigaciones, la ms impactante en educacin especial fue la presentada por Eli Bower. El departamento de educacin de EE.UU. la adopt, con slo unos pequeos cambios, como definicin de los nios con perturbaciones emocionales graves, una de las categoras de 1

deficiencia cubiertas por la ley 94142. Los nios con perturbaciones emocionales graves se definen como sigue: Una incapacidad de aprendizaje que no se puede explicar por factores intelectuales, sensoriales o de salud Una incapacidad para construir o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compaeros o maestros Tipos de conducta o sentimientos inadecuados bajo circunstancias normales Un permanente estado de nimo de infelicidad o depresin Una tendencia a relacionar sntomas fsicos o miedos con problemas de la escuela o personales A pesar de que la definicin especifica el tipo de caractersticas de conducta que se encuentra en los nios con perturbaciones, es vaga y deja un amplio espacio a la opinin subjetiva de las autoridades que rodean al nio. Cmo que pueden ser operativos trminos como satisfactorio, normal e inapropiado? Y cmo se debe determinar cuando los problemas de conducta representan una mala adaptacin social y cuando indican una verdadera perturbacin emocional? Esta determinacin es importante porque los nios con problemas de adaptacin social no se consideran deficientes y por consiguiente no tienen derecho a los servicios de educacin especial segn la ley 94142. Obsrvese que en la definicin original de Bower no hace ninguna mencin a la mala adaptacin social y l y los otros han criticado la inclusin en la definicin de este criterio aparentemente ilgico. Es difcil concebir que un nio que tiene bastantes problemas de adaptacin social se lo denomine de estas caractersticas incluidas en la definicin citada. A pesar de que la ley 94142 ordena con claridad que todos los nios con deficiencia deben recibir servicios de educacin especial individualizados, la definicin incluida en la ley puede ser en parte responsable de la gran disparidad entre la frecuencia estimada de los nios con trastornos de conducta y la cantidad de nio que reciben educacin especial. El dudoso significado de muchos aspectos de la ley permite que la determinacin sobre si un nio tiene o no trastornos de conducta est en funcin de los recursos disponibles en un distrito escolar que en funcin de la s verdaderas necesidades del nio de estos servicios. Aun as, la definicin de Bower es til para la educacin especial porque describe los problemas ms importantes de los escolares. La educacin especial de los nios con trastornos de conducta es ms eficaz cuando se centra en lo que realmente hacen y en las condiciones ambientales en donde realizan las conductas, ms que intentar definir y clasificar algunas perturbaciones ms profundas. Se han propuesto otras definiciones de trastorno de conducta, como por ejemplo Kauffman o Ross. A pesar de que cada definicin es algo diferente, todas tienen en comn el hecho de considerar que un nio tiene trastornos de conducta cuando sta es crnica y difiere de forma muy marcada de las normas culturales y sociales actuales. Tal vez la forma ms funcional de contemplar los trastornos de conducta es describiendo cmo actan de verdad los nios denominados perturbados emocionales. Hasta qu punto su conducta es diferente de la de sus compaeros normales? Podemos analizar o medir diferentes aspectos de la conducta de un nio: su frecuencia, duracin topografa y magnitud. La frecuencia nos remite al nmero de veces que se ejecuta una conducta. Casi todos los nios lloran, se pelean con otros nios y se enfadan de vez en cuando; por consiguiente no es acertado denominarlos perturbados emocionales. La diferencia ms importante entre los nios con trastornos de conducta y los nios normales es la frecuencia con que este tipo de actividades no deseables. A pesar de que con frecuencia muchos nios con trastornos de no hacen nada que no hagan sus pares normales, lo hacen mucho ms a menudo.

Muy estrechamente relacionada con la frecuencia est la duracin. La duracin es la medida de que el nio est ocupado en una actividad dada. Si bien los nios con trastornos de conducta y los nios normales suelen hacer las mismas cosas, el lapso de tiempo que el nio con trastorno de conducta dedica a ciertas actividades es, con frecuencia, notablemente diferente del utilizado por el nio normaltanto si es mayor como si es menor. Por ejemplo, muchos nios pequeos tienen rabietas, pero en general no duran ms de cinco o diez minutos. Un nio con trastornos de conducta puede llegar a tener una rabieta durante una hora o ms. Algunas veces el problema est relacionado con una duracin muy corta, como trabajar de forma independiente o prestar atencin. Algunos nios con trastornos de conducta no pueden concentrarse en una tarea durante ms de varios segundos cada vez. La topografa se refiere a la forma fsica de una accin. Por ejemplo, tirar una pelota en la canasta o hacer rodar una pelota de bolos implica topografas diferentes. A pesar de que en ambas se utiliza el brazo, las dos actividades requieren movimientos diferentes. Estas respuestas emitidas por un nio con trastorno de aprendizaje rara vez pueden ser topografa, si alguna vez se han visto en un nio normal. Con frecuencia, estas conductas son peligrosas para el nio o para los otros. Por ltimo, la conducta a veces se caracteriza por su magnitud o fuerza. Puede ser o muy suave o demasiado fuerte. Los nios con trastorno de conducta tambin tiene dificultades en discriminar cundo y dnde son apropiadas algunas conductas. El aprendizaje de este tipo de control de estmulos es una tarea importante del crecimiento y la mayora de nios lo dominan de forma natural a travs de la socializacin. Lo aprenden de sus amigos, hermano, padres u otros adultos. Sin embargo, con frecuencia, algunos nios con trastornos de conducta parecen no tener conciencia de su medio ambiente. No aprenden el lugar no el momento adecuado para realizar muchas acciones sin ser cuidadosamente instruidos. Hay otros dos aspectos importantes de los nios con trastornos de conducta. Primero, estos nios presentan generalmente una variedad de problemas en varias reas diferentes de funcionamiento. Hewett y Taylor se refieren a esto como una agrupacin, o sea, la presentacin de 2 o ms tipos de problemas de conducta que aumenta la posibilidad que la conducta del nio exceda el nivel de tolerancia del maestro. Los autores ilustraron el agrupamiento con la conducta de Hobby, el nio que en una odisea maana destruy objetos de la escuela, le rob el dinero de la comida a un compaero de clase y le peg un puetazo, desafi al maestro y utiliz un lenguaje obsceno. Otro aspecto importante es que los problemas de conducta de un nio son de larga duracin y requieren un tratamiento excesivo ms que una intervencin breve. La ventaja de definir los trastornos de conducta en funcin de estas dimensiones es que la identificacin, la evaluacin, las estrategias de enseanza y la evaluacin de los defectos del tratamiento pueden girar alrededor de la medicin objetiva de estas dimensiones. Este enfoque nos conduce a encarar de forma directa el problema del niola conducta inadecuada y las formas de enfrentarse a la misma, en contraste a la postura de concentrarse en algunos problemas internos del nio. Si el nio puede aprender formas de conducta nuevas y socialmente aceptadas, no necesitarn ms ser denominado nios con trastorno de conducta. El papel de la tolerancia del maestro al definir los trastornos de conducta A pesar de que ninguna de las definiciones de la perturbacin emocional propuesta hasta ahora han suministrado un estndar universalmente aceptado y consistente, que sirva al mismo tiempo para la identificacin, diagnstico, comunicacin e investigacin, todo sitan el concepto de trastornos de conducta en un estado conceptual. Y el jugador clave en este estadio parece ser la tolerancia del maestro. Numerosas investigaciones han demostrado que la identificacin de los alumnos como nios con trastornos de conducta est sobre todo en funcin de la idea del maestro sobre las conductas aceptables o esperadas de los nios. En un estudio longitudinal, Rubin y Balow encontraron que el 59% de los nios que haban recibido tres o ms clasificaciones anuales haban sido identificadas como nios entre el parvulario y 0 de EGB. Por supuesto, 3

este estudio sugiere tambin otra conclusin importante: hay un gran nmero de nios que experimentan algn tipo de trastorno de conducta durante los primeros aos de escolaridad. A pesar de que stos desaparecen, los maestros identifican estos problemas, en su momento, como seal de trastornos emocionales. El papel de la tolerancia del maestro en la identificacin de los nios con perturbaciones emocionales es significativo. Algozzine encontr que, como grupo maestros de las escuelas normales clasifican algunas conductas como ms perturbadas que le grande comparacin formado por maestros de educacin especial. En un estudio posterior, Curran y Algozzine encontraron que el nivel de tolerancia de los maestros con conductas desafiantes e inmaduras variaba y que evaluaban de forma diferente las posibilidades hipotticas de xito de un nio en una clase normal. Estas investigaciones sugieren que la perturbacin emocional est en funcin de la persona que percibe... Lo que es una perturbacin para un maestro puede no serlo para otro Frecuencia A causa de la falta de una definicin operativa que pueda ser aplicada de forma uniformen en todos los casos, las estimaciones sobre la cantidad de nios que padecen trastornos de conducta vara mucho. El departamento de Educacin de las EE.UU. ha utilizado tradicionalmente la cifra de 2% en sus estimaciones para establecer los fondos y las necesidades de personal de los nios con trastornos de conducta. Durante el ao escolar 198485, inform que 373.207 nios con perturbaciones emocionales comprendidos entre los 3 y los 21 aos recibieran educacin especial bajo la ley 94142. A pesar de que esta cifra representa el mayor nmero de nios con trastornos de conducta atendidos y clasifica a la perturbacin emocional como la cuarta categora en magnitud de educacin especial, representa mucho menos que la mitad del 2% estimado, Kauffman (1985) cree que la poltica social y los factores econmicos estn relacionados con el hecho de que el Gobierno ha reducido a la mitad su estimacin de la frecuencia de los trastornos de conducta de un 2% a un 1,2%. El Gobierno prefera, por razones obvias, no permitir que existan discrepancias muy amplias entre las frecuencias estimadas y el nmero real de nios atendidos. Es ms fcil bajar las estimaciones de frecuencia a la mitad que duplicar el nmero de nios atendidos. Morse (1975) revis varios informes y encontr que la poblacin escolar considerada como trastorno de conducta se situaba en cualquier lugar entre el 0,1% al 30%. Con estas estimaciones, que varan considerablemente, es obvio que se estn utilizando diferentes criterios para decidir si un nio tiene o no trastorno de conducta. Kelly, Bullock y Dykes (1977) informaron que los maestros identifican a un 20% de sus alumnos como nios con algn tipo de perturbacin emocional. Basado en su estudio sobre las escuelas de California, Bower (1981) lleg a la conclusin de que se puede esperar que de una clase media, dos o tres nios muestran signos de perturbacin emocional. En la investigacin longitudinal de Rubin y Balow (1978), todos los maestros consideran que el 7,4% de todos los nios de su muestra tenan trastornos de conducta. Wood y Zabel (1978) sugieren que la diferencia de las cifras de frecuencia son tanto el resultado de la forma en que se recogen esas cifras como de la utilizacin de definiciones diferentes. Muchas encuestas solicitan a los maestros que identifiquen los alumnos que en ese momento tienen problemas de conducta. Muchos nios presentan conductas inadecuadas durante cortos lapsos de tiempo y con ese tipo de procedimientos se les identifica como alumnos con trastornos de aprendizaje, como ocurre en la identificacin de Rubin y Balow (1978), en la que se identificaba a ms de la mitad de los alumnos como con problemas de conducta por lo menos un maestro en algn momento durante la escuela elemental. Como observaron Hewett y Taylor (1980): Nuestra experiencia nos ha demostrado que, que cuando entras en una clase de EGB puedes en general distinguir de dos o tres nios que <<no estn al caso>> y que son lo suficientemente visibles para destacarse de los dems miembros de la clase por sus problemas de conducta. Y si te quedas lo suficiente, puedes determinar en general si encajan dentro del nivel de tolerancia del maestro con respecto a las conductas diferentes. Es discutible si estos sern los mismos nios una semana o un semestre despus. Por consiguiente, para nosotros no tienen demasiado sentido las cifras de frecuencia. El porcentaje del 2% de la Oficina de 4

Educacin de EE.UU. es sin lugar a dudas muy conservadora y puede ser ms exacta con respecto al porcentaje de perturbaciones emocionales graves y leves. En general cuanto ms grave sea el trastorno de conducta presentado por el nio, ms probabilidades existen de obtener estimaciones exactas, estables y fiables. Sea cual sea el estudio de frecuencia que utilicemos, es evidente que hay varios miles de escolares cuyo trastorno de conducta est provocando deficiencias en el progreso educacional y que en la actualidad no estn recibiendo la educacin espacial que necesitan. Sexo Es mucho ms probable que se identifiquen a los varones como nios con trastorno de conducta que a las mujeres (Morse, Cutler & Fink, 1964; Rubin & Balow, 1971; Werry & Quay, 1971. Es una investigacin realizada en un gran distrito escolar metropolitano, el 8,2% de los nios remitidos para ser evaluados por sus problemas de conducta eran varones. Los varones denominados perturbados tienen en general una conducta agresiva y actan, mientras que las nias son habitualmente tmidas, ansiosas y ensimismadas. Entre los nios con perturbaciones graves ( por ejemplo, autistas o esquizofrnicos) los varones son ms numerosos que las mujeres en todos los lugares en una proporcin que oscila entre 2:1 a 5:1. Edad Hay una frecuencia relativamente pequea de trastornos emocionales durante los primeros cursos, un considerable aumento durante los cursos medios y un declive de la frecuencia cada vez mayor al comenzar el instituto y durante los primeros aos universitarios (Morse y otros, 1964. Este modelo probablemente refleje tanto el gran dao que los adolescentes pueden causar a la sociedad como consecuencias de sus conductas inapropiadas y el hecho de que, con frecuencia, los nios mas jvenes no son arrestados ( y por consiguiente no aparecen en los registros) por cometer los mismos actos por los cuales un nio mayor puede serlo. Sin embargo, en la actualidad, hay cada vez nios de mas corta edad que cometen crmenes serios y violentos (Cavan & Ferdinand, 1975. Delincuencia juvenil A pesar de que la palabra delincuente es un trmino legal, los delitos y crmenes que deben cometer los adolescentes para ser llamados delincuentes constituyen un trastorno de conducta. La frecuencia y gravedad de los crmenes cometidos por los jvenes ha aumentado de forma significativa (Cohen, 1973. A pesar de que, en general, los crmenes cometidos por muchachos suelen implicar agresiones (tales como asalto o robos) y los de las muchachas estar relacionados con crmenes sexuales, cada vez hay ms mujeres que cometen crmenes sexuales, cada vez hay ms mujeres que cometen crmenes violentos (Cavan & ferdinand, 1975. Durante las ltimas dos dcadas han aumentado de forma considerable los crmenes que implican la utilizacin de drogas ilegales. Nios perturbados graves La asociacin nacional para la salud mental a estimulado que ms de 500.000 nios de los EE.UU. tienen perturbaciones emocionales graves. Con frecuencia, a estos nios se los diagnostica como autistas, psicticos y esquizofrnico. La Sociedad Nacional de Nios Autistas a estimado que el autismo ocurre en aproximadamente 5 de cada 10.000 nios. A pesar de que el autismo es raro, en la actualidad es ms frecuente en los nios que la ceguera (Lotter, 1966; Rutter, 1965. Kauffman (1980) observa que el 0,5% de todos los nios son atendidos como con trastornos de conducta severos. Clasificacin de los nios con trastornos de conducta.

La clasificacin de los puntos de los fenmenos observados dentro de un campo dado en diferentes categoras es una tarea cientfica importante. En el rea de los trastornos de conducta, un sistema de clasificacin fiable y vlido favorecer una comunicacin ms exacta entre los investigadores, especialistas en diagnsticos y maestros. Lo ms importante es que una mejor comunicacin podra tener como consecuencia la adecuada ubicacin del nio y la eleccin del tratamiento que se haya demostrado ms eficaz para un problema de conducta de terminado. Por desgracia, todava estamos muy lejos de tener un sistema de clasificacin funcional. Un sistema de clasificacin de los trastornos de conducta es el <<Manual de diagnstico y estadstica de las perturbaciones mentales>> (DSMIII), desarrollado por la Asociacin de Psiquiatra Americana (1980. El DSMIII es un amplio y elaborado sistema de clasificacin compuesto por 230 categoras de diagnostico separados o denominaciones, utilizando para identificar los diferentes tipos de trastornos de conducta observados en la prctica clnica. Gracias a su lenguaje ms exacto, a la utilizacin de ms ejemplos y a la gran cantidad de informacin solicitada sobre la persona que va a ser diagnosticada, el DSMIII representa una mejora en la representacin clnica con respecto a las versiones anteriores (DSMI, 1952; DSMII, 1968. Sin embargo aunque el sistema de clasificacin DSMII es utilizado con mucha regularidad por profesionales de la salud mental, no es muy til para fines educacionales. Uno de sus problemas es su falta de fiabilidad. Incluso con un lenguaje ms exacto, es bastante habitual que un psiquiatra o psiclogo clasifique a un nio dentro de una categora Y otro examinador site al mismo nio en una categora completamente diferente (Epstein, Detwiler & Reitz, 1985. Pero existe todava un problema ms grave: el situar aun nio dentro de una categora no suministra ninguna pauta para su tratamiento. El saber que las caractersticas de un nio corresponden a determinada categora, no le suministra el maestro casi ninguna informacin sobre que instruccin o terapia necesita el nio. Quay y sus colaboradores desarrollaron otro sistema de clasificacin muy conocido. Quay recogi un amplio abanico de informacin en donde se inclua frecuencias de las conductas por padres y maestros, anamnesis y respuesta de los mismos nios a cuestionarios de cientos de nios con trastornos de conducta. Analizando estadsticas toda esta informacin, los investigadores llegaron a la conclusin que los trastornos de conducta de los nios suelen aparecer en grupo o agrupamientos. Los nios que presentaban alguna de las conductas en un agrupamiento dado tenan probabilidades altas de presentar tambin otros riesgos o conductas de este agrupamiento. Quay describi cuatro tipos de problemas: trastornos de conducta, trastornos de personalidad, inmadurez y agresin a la sociedad. Los nios con trastornos de conducta y personalidad obedientes, meterse en peleas, mandones y tener rabietas. Las caractersticas de los nios con trastornos de personalidad son ansiedad, depresin, ensimismamiento, sentimiento de inferioridad, culpa, timidez e infelicidad. La madurez se caracteriza por poca capacidad de concentracin, una gran pasividad, ensoaciones, preferencia por compaeros de juego menores y torpeza. La cuarta dimensin, la agresividad social, se distingue por el robo, la pertenencia a pandillas y el sentimiento de orgullo por pertenecer a una subcultura delincuente. A pesar de que el sistema de Quay ha demostrado ser bastante fiable se han encontrado los mismos cuatro agrupamientos de caractersticas de personalidad y conducta en varias muestras de nios con trastornos de conducta, no suministra informacin sobre tratamiento. Por consiguiente, su utilidad se limita principalmente a la descripcin de los tipos ms importantes de trastornos de conducta de los nios. Hewett y sus colaboradores han desarrollado un esquema de clasificacin basado en <<niveles de competencia de aprendizajes>>. Hewett y Taylor, describen un episodio real que los llev a buscar mejores formas de clasificar trastornos de conductas. Donald, un nio de 11 aos, estaba totalmente inmovilizado no poda hablar, caminar, comer o cuidarse por s mismo. Primero era alimentado por el tubo estomacal, pero 6

despus comenz a tragar jugos su nica respuesta observable. En ese momento, el psiquiatra de Donald le apreci que el hacho de ir a la escuela podra ayudar. Lo present al maestro diciendo: <<Este es Donald. Est en un estado de estupor catatnico esquizofrnico y tiene un retraso psicomotor grave. Buena suerte. >> tal descripcin era algo inquietante para el maestro y es un excelente ejemplo de la intil contribucin que hacen las denominaciones y estos diagnsticos a la educacin. Mientras que el maestro se sintiera intimado por este pequeo y pattico muchacho en estado de <<estupor esquizofrnico catatnico>>, es difcil que la escuela le pudiera suministrar algn programa vlido. Pero las cosa comenzaron a mejorar cuando dej de lado esta jerga psiquitrica y se dedic a observar con atencin a Donald. Aqu se encontraba el alumno inmovilizado. Haban escuchado cual era su problema psiquitrico. Pero, cul era su problema educativo?. La respuesta es muy simple utilizando trminos de aprendizaje y educacionales, Donald era un problema grave de falta de respuesta. No se mova. Para aprender hay que responder. Donald necesitaba un programa de respuestas. Haba dejado de ser extrao misterioso con una esquizofrenia catica. Ahora era un alumno y, el papel de la escuela, como tarea inicial educacional, era ensearle a responder. El sistema de clasificacin de Hewett se compone de seis niveles de competencia de aprendizaje. El nivel de atencin tiene que ver con la toma de contacto de los nios con su ambiente; el nivel de respuesta, con la participacin motora activa y la verbal; el nivel de rdenes esta relacionado con la enseanza de rutinas y el seguimiento de instrucciones; el nivel exploratorio, con la investigacin minuciosa de los nios de su ambiente; el nivel social se centra en las interacciones con los otros; y el nivel de dominio implica aptitudes relacionadas con el cuidado de s mismo y los intereses vocacionales y acadmicos. Hewett Taylor (1980) sostienen que este sistema de clasificacin es tanto descriptivo como funcional, que clasificar un problema de conducta de un nio con este sistema <<permite relacionarlo directamente con objetivos curriculares>>. En el caso de Donald, por ejemplo, la casi total falta de respuesta era la tarea prioritaria del maestro. El sistema de clasificacin de Hewett es un avance considerable con respecto a los sistemas que slo suministran denominaciones descriptivas que etiquetan al nio sin relacionarlo con estrategias de educacin til. Es mucho ms fcil clasificar conductas de forma objetiva que clasificar nios. Adems, hay un creciente nmero de investigaciones que indican que algunas estrategias tienen con frecuencia xito en el cambio de algunos tipos de conducta. Por consiguiente, la determinacin precisa y objetiva de las conductas inapropiadas especficas de un nio perturbado puede conducir a estrategias de tratamiento. Y el etiquetar conductas a nios es un acto optimista; implica que un nio ser normal cuando aprenda acciones adaptadas socialmente en sustitucin de las conductas perturbadas. Esta actitud podra ayudar a aliviar alguno de los estigmas permanentes que con frecuencia produce el hecho de etiquetar a un nio. Otro mtodo de clasificacin de los trastornos de conducta de los nios es por su grado de gravedad. A pesar de que los nios con trastorno emocionales han sido denominados algunas veces como nios que presentaban trastornos de conducta leve, moderados o graves existen al menos un estudio en donde se afirma que estos tres niveles de distincin no se corroboran con la prctica. Olson, Algozzine y Schmid (1980) encontraron que habitualmente los maestros de los nios con trastornos emocionales identificaban slo dos niveles o grados de perturbacin de conducta: leve o grave. Consideraban nios con trastornos emocionales leves a aquellos que podan responder a las intervenciones suministradas en una clase normal con maestros normales que tenan el apoyo de maestros especialistas; y nios con trastornos emocionales graves a los que necesitaban programas de tratamientos intensos y ubicaciones en instituciones. La mayora de los nios con trastornos de conducta tienen problemas leves o moderados que se presentan en general durante un corto perodo de tiempo y que pueden ser tratados de forma eficaz en la clase normal y en casa si padres y maestros estn adecuadamente informados. Los nios con trastornos graves denominados 7

en general psicticos esquizofrnicos o autistas necesitan programas intensivos diseados especialmente y que habitualmente se deben aplicar en medios muy supervisados o en centros de tratamientos residenciales. No obstante, la clasificacin por grado de gravedad se realiza principalmente despus de haber recogido datos objetivos. Las decisiones importantes como el tipo de programas que un nio necesita y el medio en donde este se debe suministrar debe basarse en una evaluacin objetivas de las necesidades individuales del nio, mas que en ala opinin de alguien sobre si el nio tiene trastorno graves o leves. Caractersticas de los nios con trastornos de conducta. Ya hemos realizado una descripcin sobre las caractersticas de los nios con trastornos de conductas. En este apartado analizaremos la actitud intelectual y el rendimiento acadmico de estos nios, as como los dos tipos habituales de conducta que presentan agresivas o ensimismamiento social. Inteligencia y rendimiento. En contra del mito popular, la mayora de nios con trastornos emocionales no son nios brillantes, con una inteligencia por encima de la media y que se aburren en su ambiente. Encontramos ms nios con trastornos de conducta que nios normales en los test de CI que estn en la categora de alumnos lentos o retrasados leves. El promedio de situacin de los nios con trastorno de conducta es alrededor de 90. A muchos nios con perturbaciones graves no se le puede examinar; la puntuacin media del CI de aquellos en el que es posible hacerlo es de 50. Muy de vez en cuando, las puntuaciones de un nio con trastornos graves son muy altas en un test de CI, pero esto es excepcional. Es difcil decir si es verdadero o no que los nios con trastornos de conducta son menos inteligentes que los nios normales. Un test de CI mide slo el nivel de correccin de un nio al ejecutar ciertas tareas. Es posible que las conductas inapropiadas de un nio con trastornos haya interferido en ocasiones anteriores para aprender las tareas incluidas en el test y que el nio tenga, en realidad, la inteligencia necesaria para aprenderlas. En cualquier caso, los test de CI son buenos indicadores del rendimiento escolar y los nios con trastornos de conducta se destacan por sus problemas con el aprendizaje y el rendimiento acadmico. De cualquier manera, incluso cuando se toma en cuenta las puntuaciones del CI, los nios con trastornos de conducta alcanzan un nivel menor del que deberan segn sus puntuaciones sobre 130 nios con trastornos de conducta, encontraron que el 81% no alcanzan el nivel esperado en lectura y un 72% en matemticas. Los datos obtenidos en un estado de Florida sobre un total de 193 alumnos de tercero de BUP clasificados como perturbados emocionales o inadaptados sociales indican que casi el 50% de los estudiantes no podan leer lo suficientemente bien para pasar un test literario funcional. Aproximadamente el 75% de la muestra no tenan las aptitudes necesarias para el diploma de bachiller. Una investigacin de las instituciones correccionales encontr que el 34% de los delincuentes eran iletrados funcionales. Oliver (1974), en una investigacin sobre los alumnos de 12 a 17 aos de las escuelas pblicas encontr que cerca del 80% de nios que necesitaban castigos frecuentes tenan un bajo rendimiento acadmico. Con frecuencia, el nio con trastornos de conducta desorganizada permanentemente la clase, desafa de forma constante las instrucciones del maestro y las reglas y procedimientos de la clase. Walker y Buckley (1974) han sugerido que las deficiencias acadmicas del nio con trastornos de conducta se pueden, al menos, en parte, explicar por la gran cantidad de tiempo que el nio pasa en asuntos no acadmicos (como correr por la clase o pelearse) a expensas del aprendizaje. Hops, Beickel y Walker (1976) confeccionaron una lista de conducta como caracterstica del comportamiento del nio en clase. Est fuera de su asiento. Grita Corre por la clase. 8

 Molesta a sus compaeros. Pega o pelea. Ignora al maestro. Se queja. Pelea excesivamente. Roba. Destruye cosas. No cumple las rdenes o directrices de los adultos. Discute (contesta con impertinencia. Ignora a los maestros. Distorsiona la verdad. Tiene rabietas. Sus compaeros lo excluyen de las actividades. No sigue las directrices. No completa las tareas. Muchos educadores han observado la estrecha relacin entre los trastornos de aprendizaje y los desordenes de conducta. Muchos nios con trastornos de conducta tambin tienen problema con el aprendizaje. Conducta agresiva Las caractersticas ms habituales de los nios con trastornos de conducta son la agresin. A pesar de que todos los nios algunas veces gritan, se pelean con otros y se niegan a cumplir las rdenes de sus padres y maestros, los nios perturbados lo hacen a menudo. Adems, la conducta agresiva de los nios con trastornos de conducta ocurre con frecuencia con muy poca o casi sin provocacin. La agresin puede tomar diversas formas (insultos a adultos u otros nios, destructividad y vandalismo, ataques fsicos a los otros. Estos nios parecen estar en conflicto continuo con los que le rodean. Sus propios estallidos de agresividad provocan con frecuencia que los otros desenvuelvan el golpe en un intento de castigarlos. No es de extraar que estos nios no sean apreciados por los otros o que tengan pocos amigos. Patterson y sus colaboradores han dirigido una importante investigacin sobre la agresin en la niez (Patterson, Reid, Jones & Conger, 1975. A Travs De la observacin intensiva en la escuela y en el hogar de muchos nios agresivos, han identificado 14 clases diferentes de conductas perjudiciales que suelen presentar estos nios. El cuadro muestra la frecuencia de conductas inapropiadas emitidas por los nios normales y nios con trastornos de conducta. Los datos del cuadro que fueron extrados de observaciones realizadas en el hogar de nios agresivos o no agresivos. Las observaciones en la clase indican modelos similares. A medida que estos nios con trastornos de conducta crecen, su conducta agresiva empieza a crear conflictos en la comunidad, llegando a ser detenidos o arrestados por las autoridades. Hoy en da, la delincuencia juvenil es un problema serio. Todos los aos, hay jvenes menores de 18 aos responsables de un gran nmero de arrestos por actos criminales (Arnold & Brungardt, 1983. Mucha gente cree que la mayora de los nios que presentan modelos de conducta extravagantes podrn superarlos con el tiempo y que se convertirn en adultos con un funcionamiento normal. Aunque esta sabidura popular pueda ser verdad para muchos nios con problemas emocionales como ensimismamientos, miedos y deficiencias del habla (Rutter, 1976), la investigacin indica que no sucede lo mismo con los nios que exhiben modelos consistentes de agresividad, coercin, antisociabilidad y/o conductas delictivas (Robins, 1979; Wahler & Dumas, 1986. Robins (1966) dirigi una investigacin de seguimiento de 500 adultos que durante la niez haban sido revisados por un clnico a causa de sus problemas de conducta. Robins utiliz entrevistas estructuradas para reunir informacin sobre la historia laboral, la ingestin de alcohol y el uso de 9

drogas, actuacin en el servicio militar, arrestos, relaciones sociales e historial marital. Se utiliz como grupo de comparacin a un grupo de 100 adultos que haban crecido en la misma comunidad. Robins encontr que aquellos nios que haban sido enviados a un clnico por conductas antisociales (robo, peleas, problemas de disciplina en la escuela o por circunstancias similares) eran los que tenan ms dificultad para adaptarse a la vida adulta. Incluso, aquellos nios, de adultos solan criar nios cuya frecuencia de trastornos de conducta era ms alto de lo normal, y de esta manera continuaba el crculo. Conducta Algunos nios con trastornos de conducta son toso menos agresivos. Este problema es el opuesto: demasiado poca interaccin con los otros. Aunque los nios que actan de forma inmadura o ensimismada no son una amenaza para los otros, su conducta es un serio obstculo para su desarrollo. Estos nios juegan rara vez con nios de su misma edad. En general, no tienen las aptitudes sociales necesarias para hacer amigos y divertirse y con frecuencia permanecen ensimismados en sus propias fantasas y sueos. Algunos tienen miedo de cosas sin rezn y se quejan con asiduidad de estar enfermos o lastimados y caen en profundas crisis depresivas. Es obvio, que sus patrones de conducta limitan las posibilidades del nio de tomar parte y aprender de las actividades tanto acadmicas como de las de ocio o de la escuela en las que participan los nios normales. Por fortuna, si el nio con trastornos leves o moderados cuya conducta es inmadura tiene la suerte de tener maestros competentes y otros profesionales responsables de su desarrollo, las perspectivas son bastantes buenas. Con frecuencia, cuando se ha perfilado con cuidado las aptitudes sociales que el nio debera aprender, se ha planeado de forma sistemtica y gradual la adquisicin de las mismas a la vez que se ha premiado las conductas deseadas, se ha tenido xito. Autismo El autismo es un trmino que se refiere a un conjunto de conductas caractersticas comunes a muchos nios con graves perturbaciones. En general, a los nios con desrdenes de conductas leves y moderados no se los considera nios con problemas durante los aos preescolares; a muchos, se los comienza a denominar de esta manera al alcanzar la mitad de la escuela elemental. Con frecuencia, un nio autista parece diferente a los nios normales incluso durante los dos primeros aos. Lovaas y Newson han descrito seis caractersticas comunes de los nios autistas: Aparente deficiencia sensorial. Podemos movernos junto enfrente del nio, sonrerle y hablarle y sin embargo actuar como si no estuvisemos all. Podemos llegar a tener la sensacin de que no es que el nio nos ignore, sino que simplemente parece no ver ni or. Tambin la madre nos puede hablar sobre esa sospecha errnea de que es ciego o mudo... A medida que conocemos ms al nio nos damos cuenta de la gran variabilidad de la inconsciencia del nio ante el estmulo. Grave aislamiento afectivo. Otra caracterstica que observamos con frecuencia es que los intentos de abrazar al nio y mostrar afecto o amor se enfrentan a una profunda falta de inters por parte del nio. Otra vez, los padres comentan que pareciera que el nio no sabe o no le da importancia al hecho de estar solo o en compaa de otros. Autoestimacin. Otra conducta llamativa de estos nios son los llamados actos estereotipados y muy repetitivos. Los padres relatan que con frecuencia sus hijos han pasado das enteros mirando la luz, sus manos ahuecadas, haciendo rotar objetos, etc. Rabietas y conductas automutilatorias. Loa padres cuentan que con frecuencia los nios se muerden a s mismo tan fuerte que sangra, que golpea su cabeza contra la pared o muebles... Algunas veces la agresin puede dirigirse hacia los padres o maestros en la forma ms primitiva de araar, morder o patalear. Algunos de estos nios tiranizan a sus padres por completo permaneciendo toda la noche despiertos y haciendo ruido y los padres no saben como enfrentarse a esas conductas. Habla ecollica o psictica. La mayora de estos nios son mudos, no hablan, pero pueden tararear y de vez en cuando emitir sonidos simples. El habla de aquellos que hablan puede ser una repeticin de los intentos 10

de la gente de hablarle. Otras veces la ecolalia no es inmediata sino retardada, el nio puede repetir lo que ha escuchado esta maana o el da anterior o puede repetir cosas de la televisin. Deficiencia de conductas. Aunque la presencia de conductas caracterizadas anteriormente es bastante sorprendente, es igual de llamativa la observacin de las conductas que el nio autista no tiene. A la edad de 5 10 aos, puede de diversas maneras tener el repertorio de conductas de un nio de un ao de edad. Tienen muy pocas o ninguna de las aptitudes de autoayuda y necesitan que lo alimenten y lo vistan. Posiblemente no juegue con juguetes, pero se los pone en la boca y tamborilea con sus dedos sobre ellos de forma repetitiva. No presenta signos de comprensin de los peligros normales. Es evidente que los nios que actan as son perturbados profundos. Con frecuencia el control y tratamiento requiere un programa conductista intensivo cuyo objetivo es la reduccin de las conductas automutilatorias y autoestimulativas. Incluso despus de aos de una larga intervencin se lograron progresos sustanciales, a menos que se realice un programa sistemtico para mantenerlos, algunos de los nios vuelven a sus antiguas formas de conductas. No obstante, las prometedoras e importantes investigaciones que se estn llevando a cabo pueden preparar el terreno para que los nios autistas tengan un futuro mejor. Ciertos investigadores estn descubriendo procedimientos eficaces utilizando la estimulacin sensorial para reducir la autoestimulacin y reforzar las respuestas deseadas. Tambin se ha demostrado la efectividad de forma experimental de otros mtodos de programacin de los aspectos importantes de la instruccin de los nios autistas como la planificacin de las tareas a aprender y la variacin de refuerzos. Otros ensean a los autistas a comunicarse a travs del lenguaje de signos y a usar actitudes sociales de interaccin con sus compaeros sanos. La investigacin de Russo y Koegel es importante porque descubrieron al menos algunas de las variables que podan controlarse para ayudar al nio a funcionar en una clase normal y porque los resultados positivos ofrecen una esperanza y estmulo real para aquellos maestros y padres que trabajan para aprender ms sobre con ayudarlos. Causas de los trastornos de conducta. Diversas teoras y modelos han sido propuestos para explicar la conducta anormal. Sin tomar en cuenta el modelo conceptual utilizado para considerar los desordenes de conducta, se pueden agrupar las causas sugeridas de los desordenes de conducta en dos importantes categoras: psicolgica y fisiolgica. Factores fisiolgicos. En la gran mayora de los nios con trastornos de conducta no hay pruebas de enfermedad o lesin orgnica, es decir, parecen estar biolgicamente sanos. Algunos especialistas creen que todos los nios nacen con un temperamento determinado biolgicamente, aunque el temperamento innato del nio posiblemente no cause por s mismo el problema de conducta. Por consiguiente, algunos hechos que no produciran una conducta anormal en un nio con temperamento fcil pueden provocar un trastorno de conducta en un nio con un temperamento difcil. Las posibles causas biolgicas son ms evidentes en nios con trastornos severos o profundos. Muchos nios autistas muestran signos de desequilibrio neuroqumico y se ha sospechado la existencia de otras causas fisiolgicas de autismo, en donde se incluyen infecciones pre y postnatales, trastornos cromosmicos, deficiencias auditivas y disfunciones del SNC. Se ha demostrado que la gentica juega un papel en la esquizofrenia infantil. No obstante, incluso cuando existe una clara deficiencia biolgica, nadie ha podido afirmar con certeza si la anormalidad fisiolgica es la causante del problema de conducta o si simplemente se relaciona con esta de alguna manera desconocida. 11

 Factores psicolgicos Los factores psicolgicos implican la existencia de hechos en la vida del nio que afectan su forma de actuar. Los factores psicolgicos se consideran importantes en el desarrollo del trastorno de conducta en todos los modelos conceptuales (excepto en la postura estrictamente fisiolgica, que tiene muy pocos defensores. Sin embargo, el tipo de hechos considerados importantes y la forma en que son analizados son considerados de forma diferente por los profesionales con diferentes enfoques (por ejemplo, un psicoanalista y un analista conductual. Los dos entornos importantes en que tienen lugar estos hechos son la casa y la escuela. Sabemos que la relacin de los nios con sus padres ejerce una gran influencia en las diferentes formas en que el nio aprende a actuar, en particular durante los primeros aos. La observacin y el anlisis de los modelos de interaccin de padres nio muestra que los padres que tratan a sus nios con amor, son sensibles a las necesidades del mismo, y alaban y prestan atencin a las conductas deseadas suelen tener nios normales con caractersticas de conducta positiva (Becker, 1964; Martn, 1975. Con frecuencia, los nios agresivos y con trastornos de conducta vienen de hogares cuyos padres imponen una disciplina poco consecuente, aplican castigos excesivos y violentos y demuestran poco aprecio por la buena conducta (Becker, 1964; Martn, 1975. A causa de la investigacin sobre la relacin entre prcticas parentales de crianza de los nios y los problemas de conducta, muchos profesionales de la salud mental se han apresurado en causar a los padres de ser los responsables de los problemas de conducta de sus hijos. Pero la relacin entre padre e hijo es dinmica y recproca. En otras palabras, la conducta del nio puede afectar la conducta del padre en la misma medida que sta puede afectar la conducta del nio. (Patterson, 1980; Sameroff & Chadler, 1975). Por consiguiente, no es prctico, como mnimo y en el peor de los casos es equivocado culpar a los padres de las conductas anormales de los nios. En cambio, los profesionales deberan trabajar con los padres para ayudarlos a cambiar de forma sistemtica algunos aspectos de la relacin padrehijo en un intento de prevenir y modificar estos problemas (Heward, Dardig & Rosset, 1979. La escuela es el lugar en donde los nios pasan la mayor parte del tiempo aparte de su casa. Por consiguiente, es til observar con cuidado qu sucede en la escuela, con la intencin de identificar otros hechos que sean susceptibles de causar un problema de conducta. Tambin, debido a que en la escuela se identifican a muchos nios con trastornos de conducta, parece razonable preguntarse si la escuela contribuye en realidad a aumentar la incidencia de los desrdenes de conducta. Algunos profesionales han ido ms all del simple cuestionamiento: piensan que las escuelas son la causa ms importante de los trastornos de conducta. Sin embargo, no existe ninguna prueba que apoye esta afirmacin. Al igual que con las causas psicolgicas o familiares, no se puede decir con seguridad si las experiencias escolares de los nios son la nica causa de los trastornos de conducta, pero podemos identificar formas en que la escuela puede influir o contribuir a la perturbacin emocional del nio (por ejemplo, con expectativas inadecuadas, direccin no consecuente. Algunas investigaciones han demostrado que lo que sucede en la clase puede mantener y hasta reforzar modelos de conducta perjudiciales, incluso en algunos momentos en que el maestro est intentando ayudar al nio (Bostow & Bailey, 1996; Thomas, Becker & Armstrong, 1968; Walker & Buckley, 1973. Walker (1979) llega a la siguiente conclusin: No es evidente que el modelo de conducta de un nio en la escuela sea el resultado de una interaccin compleja de: El modelo de conducta que el nio ha aprendido en la escuela, incluyendo las actividades hacia la escuela. Las experiencias que el nio ha tenido con los diferentes maestros en el medio escolar. La relacin entre el nio y su(s) maestro(s) actuales. Intentar determinar en qu proporcin se puede atribuir el modelo de conducta del nio a cada una de estas fuentes de aprendizaje es una tarea imposible e innecesaria. La conducta problemtica de un nio se puede cambiar de forma eficaz sin 12

conocer las causas que la originaron y su desarrollo. Kauffman (1981) sugiere cinco formas de actuacin en la escuela con el objetivo de ayudar a prevenir el desarrollo de trastornos de conducta: Tener una actitud justa hacia los diferentes intereses y aptitudes individuales; no forzar a los nios a ajustarse a moldes estrechos. Tener expectativas promedio adecuadas de conducta y rendimiento acadmico. Si son muy bajas, las expectativas se convierten en profecas de la realizacin de ambiciones; si son demasiado elevadas, las expectativas frustran a los nios. Dirigir la conducta del nio de forma consecuente; al igual que cuando los padres son demasiado permisivos o demasiado rgidos estimulan los trastornos de conducta, una disciplina escolar inconsecuente puede tener las mismas consecuencias negativas. Incluir reas de estudio que sean importantes para el nio; el no hacerlo invita a la mala conducta. Recompensar las conductas deseadas y no reforzar las conductas inadecuadas; desde el punto de vista de la psicologa conductista, el no hacerlo contribuye a la perturbacin. Diagnstico diferencial y evaluacin Muy pocos distritos escolares utilizan un mtodo sistemtico para identificar a los nios con trastornos. Algunas personas han especulado que las escuelas no utilizan los mtodos de identificacin sistemticos porque identificaran muchos ms nios de los que podran suministrarle servicios de educacin especial. Otra de las razones posibles es que no sea necesario. Si slo se puede atender a una parte de los nios con problemas de conducta, recibiran atencin los nios con trastornos ms obvios o severos, que se pueden identificar claramente sin mtodos formales. De hecho, la mayora de nios con trastornos de conducta se pueden identificar con facilidad. Saltan a la vista. No obstante, esto no significa que la identificacin sea siempre algo seguro. La identificacin de los trastornos emocionales de los nios ms pequeos es ms fcil porque la conducta de todos los nios cambia rpidamente y con frecuencia. Tambin, a veces no se detecta a nios con problemas de introversin porque su problema no llama la atencin a los padres y a los maestros. Los nios agresivos, por otro lado, muy pocas veces pasan inadvertidos. La investigacin ha demostrado que las clasificaciones informales del maestro son relativamente fiables y vlidas a la hora de seleccionar los nios con trastornos de conducta (Bower, 1981; Cosper & Erickson, 1984; Nelson, 1971. Aunque no existen test fiables para determinar las perturbaciones emocionales, se han desarrollado varios instrumentos de reconocimiento. A los nios identificados se los vigila ms de cerca con el objeto de encontrar otros sntomas o se les realiza un examen ms exhaustivo. El test de reconocimiento de trastornos de conducta ms utilizado es A Process for InSchool Screening of Children wiht Emotional Handicaps (Bower & Lambert, 1962). Este instrumento utiliza clasificaciones de las conductas de los nios otorgadas por el maestro, sus padres y el nio mismo. Si el nio es clasificado negativamente por el maestro, sus padres o por l mismo, se sugiere una evaluacin ms exhaustiva. Este instrumento tiene tres formas diferentes: una con una escala de clasificaciones y preguntas adecuadas para nios desde parvulario hasta tercer grado, otra desde cuarto hasta sptimo y la ltima desde octavo hasta el doceavo curso. Simpson (1981) sugiere que un concienzudo proceso de reconocimiento/identificacin de los estudiantes con trastornos de conducta debera incluir: Una entrevista con los padres o tutor del nio. Al menos una escala de clasificacin de conductas. Observacin directa en clase. Evaluacin de sus padres. Una autoevaluacin. 13

Tradicionalmente, la evaluacin de los nios con trastornos de conducta se apoyaba sobre todo en los resultados de los test psicolgicos y entrevistas. Sin embargo, se ha demostrado que los resultados de los test proyectivos (por ejemplo Rorschach Ink Blot, Draw A Man Test) tienen muy poco valor a la hora de prescribir una intervencin adecuada. Con frecuencia, los nios no reaccionan de la misma manera en una situacin de test o de entrevista que en la escuela o en casa. Adems, este tipo de procedimientos de evaluacin examinan slo una muestra limitada de la conducta del nio y, lo que es ms importante, no evalan la forma de actuacin habitual del nios en un perodo prolongado de tiempo. Como base para suministrar un tratamiento no es suficiente contar con los resultados de una sola vez. En los ltimos aos la medicin continua se ha convertido en un mtodo cada vez ms utilizado de evaluacin de los nios con trastornos de conducta. Con este mtodo, las mismas conductas que hacen que sea considerado como un nios con trastornos de conducta, se puede observar y definir con claridad en el medio (por ejemplo, la clase) en que ocurren normalmente cada da. De esta forma, se pueden hacer afirmaciones exactas sobre cules son las conductas que deben debilitarse y qu conductas adaptativas se deberan ejecutar con ms frecuencia. Adems de suministrar informacin especfica sobre la frecuencia de la presencia del problema, las mediciones directas y continuas tambin permiten al maestro observar de forma sistemtica y tomar nota de los hechos que normalmente rodean la conducta en cuestin tanto antes como despus de la misma. El objetivo ms importante de la evaluacin no es determinar si un nio tiene algo llamado trastorno de conducta, sino ver si la conducta de un nio es lo suficientemente diferente como para necesitar servicios especiales y, en se caso, indicar cules son los ms adecuados. Kauffman (1985) argumenta de forma consistente la medicin directa y continua de los nios con trastornos de aprendizaje. Se considera que los nios perturbados necesitan ayuda principalmente porque presentan excesos o deficiencias de conducta. Por consiguiente, no definir con exactitud ni medir estos excesos y deficiencias es un error fundamental; se parece a la prctica errnea de una enfermera que decide no medir las constantes vitales (ritmo cardiaco, ritmo respiratorio, temperatura y presin de la sangre), tal vez argumentando que ella est muy ocupada, que las mediciones subjetivas de las constantes vitales son muy adecuadas, que las constantes vitales son solo medidas superficiales de la salud del paciente o que no indican la naturaleza de la enfermedad subyacente. La tarea de la enseanza es cambiar la conducta cambiarla por una conducta mejor que sea demostrable. Qu se puede decir entonces de la prctica educacional que, incluida por la metodologa del maestro, no incluye una medicin directa y fiable del cambio de conducta? Los educadores con orientacin conductista estn preocupados por el significado social del cambio de conducta (Baer, Wolf & Risley, 1968). Es suficiente con slo demostrar que uno puede alterar la conducta de un nio; los maestros deben mostrar que los cambios que consiguen tienen una validez social (Van Houten, 1979; Wolf, 1978). Una forma de medir la validez social de las nuevas conductas adquiridas es ver si realmente son tiles para el nio; es decir, hasta que punto la nueva conducta ser considerada como significativa por los otros, por aquellas personas que tratan con el nio. Walker y Hops (1976) describen un enfoque para evaluar los efectos de un tratamiento de la conducta en clase de los alumnos de una escuela, comparados con una clase experimental a causa de su conducta inadecuada. Los alumnos especiales recibieron un programa de tratamiento que consista en un refuerzo sistemtico de vales y social en clase. Las conductas producidas eran realmente mejores que la de los otros alumnos durante el mismo perodo de tiempo en la clase normal. La observacin continuada de los alumnos durante un perodo de seguimiento de doce semanas despus del regreso a la clase normal revelaron que mantenan la conducta apropiada dentro de los lmites normales definidos por la conducta de sus padres. Walker y Hops demostraron no slo que el programa de tratamiento mejoraba las conductas perjudiciales de los alumnos, sino adems que estas mejoras eran socialmente vlidas (por ejemplo, en la actualidad los alumnos especiales se comportaban tambin como sus pares normales) y que se conservaron durante los tres meses de seguimiento.

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k Introduccin Los trastornos de eliminacin se caracterizan por la emisin de heces u orina en lugares inapropiados por un nio cuyo nivel de desarrollo le proporciona la capacidad de poseer control del intestino, vejiga y esfnteres. Este control de hbitos higinicos est afectado por muchos factores: capacidad intelectual, madurez social e interacciones sociales entre el nio, sus familiares y mbito educativo. La secuencia normal de desarrollo de continencia fecal y urinaria implica tanto el control diurno como nocturno y ambos. Dentro de los trastornos de eliminacin, vamos a hablar de: Enuresis. Encopresis. Definicin La enuresis se define como el vaciado repetido de orina en lugares inapropiados, tanto si el vaciado es involuntario como intencionado. Como un fenmeno evolutivo normal, el nio pequeo puede observar su incontinencia urinaria, y ocasionalmente en nios ms mayores despus de la conclusin de entrenamiento en el control de esfnteres. La enuresis funcional se diagnostica cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria, sin explicacin mdica, sobre pasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las actividades cotidianas. El control de la vejiga de la orina se alcanza normalmente a los 3 4 aos. La fijacin de la edad a partir de la cual se puede decir que un nio es enurtico no se puede determinar con exactitud. Si un nio de 4 aos no se le ha entrenado a hacer pip y lleva todava paales, entonces puede decirse que el problema es de aprendizaje, el nio no ha aprendido a utilizar el WC; en este caso no puede hablarse de enuresis sino de falta de entrenamiento. Ahora bien, el problema se presenta en aquellos nios y nias que, habiendo aprendido a hacer pip por su propia cuenta son incapaces de contener la orina o de notar la necesidad de hacer pis. Que los nios se hagan pip en la cama es una circunstancia bastante frecuente, son muchos los nios que a pesar de saber utilizar correctamente el WC, por las noches mojan la cama constituyendo un verdadero problema para los padres que ven cmo se repite da tras da sin lograr ninguna mejora. La edad de los nios que se hacen pip en la cama es muy variable, los hay desde los 5 hasta bien mayores, de 11 y 12 aos aunque la edad en que suelen existir ms casos es la comprendida entre los 5 y 10 aos con lagunas variaciones. Este problema afecta tanto a los nios como a las nias, aunque suele incidir ms en los nios. En el problema de la enuresis existen gran variedad de casos, no todos los nios manifiestan los mismos sntomas. Hay nios que solamente se hacen pip en la cama en determinadas temporadas, cuando estn nervioso por los motivos que fuere; otros que se hacen pip en la cama casi todos los das; otros se hacen pip durante la noche slo y otros incluso durante el da sin darse cuenta. Existen, por tanto, un multitud de casos en torno a este problema. Suelen seguir un tratamiento comn, pero adecuado y personalizado a cada caso particular par as lograr una mayor eficacia en el resultado. El nio no suele darse cuenta de que expulsa la orina y moja la cama , en algunas ocasiones suele darse cuenta despus de haberse hecho pip o al levantarse por la maana. Cuando el nio est dormido, ste no se da cuenta como su orina presiona a su vejiga y expulsa la misma de modo inconsciente sin haber hecho ninguna accin para contenerse. Este problema crea bastante ansiedad a los padres y al propio nio al ver ala imposibilidad, tanto de unos como de otros, de ponerle remedio al problema. Diagnstico diferencial 15

El diagnstico diferencial se establece ante la incontinencia urinaria, que hace suponer la existencia de una lesin orgnica concreta, mecnica, nerviosa por una inflamacin. Hay enuresis cuando la emisin es involuntaria e inconsciente, y hay incontinencia cuando la emisin de la orina es involuntaria pero consciente, cuando todos los intentos del paciente por retener resultan intiles y las micciones son anormales. Por incontinencia de orina se entiende enuresis diurna. Puede pasar por incontinencia la polaquiuriasi ocurre de da, confundindose con una enuresis cuando se manifiesta por la noche. Segn Launay, la mayor parte de la polaquiurias que coinciden con una enuresis nocturna son independientes de cualquier lesin orgnica o metablica y no tienden sino con intervencin del sistema nervioso. Sea lo que sea, cuando la polaquiuria y la enuresis nocturna e imperiosa necesidad de orinar durante el da van unidas, es indispensable un profundo examen para eliminar los posibles inicios de una afeccin urolgica. Las causas de incontinencia son varias, cuando aparecen sin llamar la atencin puede confundirse con la enuresis( por lo menos en algunos casos). Entre otros: Poliurias de afecciones del metabolismo: entre las que sobresalen la diabetes mellitas, rara antes de los 5 aos; la diabetes inspida; el sndrome poliuria_polidipsia, distinto de la potomana, o hbitos de ingerir una cantidad anormal de lquido. Afecciones urolgicas o renales: producidas por una irritacin o una afeccin o malformacin congnita. Para Lagrue y Milliez, los nios que han sido vistos por urlogos y que presentar una enuresis, incluso si se presenta aislada, ms all de los 5 aos de edad deben buscar una anomala orgnica o funcional de las vas urinarias del nio. Trastorno neuromusculares: relacionados con lesiones adquiridas de la mdula espinal o con afecciones congnitas. Es el caso de las lesiones adquiridas, no hay ninguna confusin, ya que la malformacin no resiste a un simple examen. Clases de enuresis Se distinguen distintas clases de enuresis que a continuacin sern descritas: Enuresis primaria no complicada Son aquellos nios que al dejar los paales continan orinndose durante la noche, nunca permanecieron secos por periodos mayores de 6 meses. El nico sntoma es el escape de orina durante la noche, no hay antecedentes de infecciones urinarias, incontinencia diurna, urgencia miccional ni otros sntomas de inestabilidad. Es la ms comn, luego de un interrogatorio y examen fsico minucioso, lo conveniente es realizar anlisis de sedimento de orina, ecografa renal y vesical, y finalmente radiografas de columna lumbosacra. Si no surgen otras patologas asociadas, el tratamiento con hormona antidiurtica sinttica, combinada con una adecuada administracin de lquidos es lo recomendado. La terapia psicolgica simultnea en algunos caos logra la desaparicin de este sntoma en forma ms temprana. La terapia `psicolgica no debe hacerse de forma aislada ni debe ser el nico tratamiento en este tipo de enuresis. Enuresis primaria complicada A diferencia de las no complicadas, esta se asocia a otros sntomas, infecciones urinarias, inestabilidad vesical, incontinencia de orina y otras alteraciones que surgen de un examen fsico completo y/o exmenes 16

complementarios. Todos estos pacientes requieren de una atencin por parte de especialistas para un estudia y tratamiento adecuado. Es recomendable visitar al pediatra. Enuresis secundaria no complicada Muchos nio, despus de transcurridos 6 meses o ms desde haberse hecho un correcto control esfinteriano, comienzan con enuresis. Una vez que se ha descartado una patologa asociada, se debe hace un psicodiagnstico realizado por terapeutas infantiles con experiencia. El comienzo de la sintomatologa coincide generalmente con situaciones lmites en la vida de los nios que sufren esto, nacimiento de un hermano, separacin de los padres, muerte de un familiar cercano, mudanzas, cambios de colegio,... Enuresis complicada A diferencia de la secundaria no complicada, se asocia con otros sntomas y signo importantes, es recomendable ir a un especialista. Estos nios y nias deben luchar diariamente con el vergonzoso tormento que esto significa, despertar cada maana todo mojado y con el desconcierto de no poder modificarlo voluntariamente. Ellos saben que no importa lo que hagan, que si tienen que mojar invariablemente se mojarn. Enuresis diurna: Ocurre solamente durante el da. Causas Se cree que la enuresis puede ser producida por mltiples etiologas. Las enuresis no funcionales pueden producirse por: Factores urolgicos: infeccin de la va urinaria, especialmente en el caso de la enuresis secundaria en chicas, u obstruccin. Factores anatmicos: enfermedad espinal, vejiga o musculatura secundaria dbil. Factores fisiolgicos: umbral anormalmente bajo de presin de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado. Factores metablicos (diabetes) o mecanismos neurolgicos (trastornos convulsivos. En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos nios tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un nio padezca enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si slo la presenta uno de ellos. Para muchos nios y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biolgicos. Algunos nios con enuresis nocturna no tienen una liberacin normal de vasopresina durante la noche y pueden no tener la habitual disminucin nocturna de produccin de orina. Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacolgico con desmopresina, un anlogo de la vasopresina. Un trastorno del sueo puede ser un factor etiolgico de la enuresis funcional para una minora de casos. Todava se debaten los hallazgos del EEG; parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es posible que exista una concentracin de episodios durante el sueo delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal postdelta (la transicin de delta hacia el sueo REM.

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En algunos casos se ha sugerido que se trata de un trastorno madurativo debido a los hallazgos del pequeo volumen de las evacuaciones, la corta estatura, la edad sea media baja comparada con la edad cronolgica y, en la adolescencia, un retraso de la maduracin sexual. Aproximadamente la mitad de los nios con enuresis funcional presentan sntomas emocionales o conductuales, pero est poco claro si esto representa una causa, un efecto o un hallazgo asociado (por ejemplo, limitacin del entorno poco clara por parte de los padres. La enuresis funcional puede estar tambin relacionada con el estrs, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de la escuela, traslados, hospitalizacin, prdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos de enuresis secundaria inducida por el estrs, existe igual prevalencia en chicos que en chicas. La enuresis intencional puede implicar psicopatologa, pero puede ser difcil de identificar en casos individuales o en acontecimientos aislados (especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos no intencionales). La enuresis funcional tiene una tasa de remisin espontnea del 15% anual. Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en las chicas) presentan todava este estado a los 18 aos, generalmente con poca psicopatologa asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en la adolescencia puede significar una mayor psicopatologa y un resultado menos favorable. A menudo los padres encuentran falsas causas para justificar el hecho de que sus hijos se hagan pip. Estas causas son por ejemplo problemas de inadaptacin escolar, la peculiar forma de ser del nio, las costumbres que tiene, la cantidad de agua que bebe, lo perezoso que es,... estas circunstancias o situaciones ayudan al nio a que se haga pip en la cama, pero no son la causa nica y exclusiva. Porque un nio beba mucho agua durante el da, no se puede decir que el nio sea enurtico por eso. El que el nio tenga problemas de adaptacin al colegio por la causa que sea, puede experimentar un elevado grado de ansiedad, estar muy nervioso y es precisamente este estado emocional el que provoca que los riones fabriquen mayor cantidad de orina. Al fabricar los riones ms orina, la vejiga y su mecanismo de msculos que la controlan no estn lo suficientemente entrenados para su control de y aparece entonces la enuresis con mayor o menor persistencia segn la duracin del periodo de tiempo de la ansiedad del nio. Esto suele ocurrir en aquellos nios que ya saben controlar su pip pero su mecanismo muscular de la vejiga no lo han entrenado suficientemente y en momentos o periodos de tiempo excesiva afluencia de orina a la vejiga no funciona como antes al no estar acostumbrado el detrusor (msculo entro de la vejiga) a tolerar tal cantidad de orina. Otra de las causas que los padres exponen es que sus hijos son muy vagos y dormilones. Con frecuencia, los padres lo que hacen es levantar al nio de la cama por las noches para que vayan hacer pip. Pero esta no es una causa. Otra cosa que se suele decir es que los nios que son muy retrados, tmidos callados, introvertidos suelen ser enurticos, pero no es as. Normalmente el nio se vuelve a s de retrado , tmido por su temor a que los dems se enteren de su problema. La personalidad del nio Los nios que se hacen pip encima manifiestan una serie de comportamientos bastantes diferentes y dispares unos de otros. Existen nios enurticos que son muy traviesos y otros, por el contrario, muy tranquilos, otros son muy llorones, otros extrovertidos, etc... es decir, existen diferentes tipos de personalidad del nio enurtico.

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Se han hecho algunos estudios sobre la personalidad del nio enurtico. Kanner y Doumic, sealan dos polos caracterolgicos. Kannner distingue, entre otros, los agitados hiperactivos excitables, los llorones gruones irritables y los desvergonzadamente rencorosos, tozudos. Doumic en su estudio de la enuresis femenina, habla de enurticas pasivas, astnicas, perezosas, muelles, a las que tiene rasgos semejantes a los masculinos. Estos dos autores coinciden en decir que no se puede describir la personalidad enurtica. Por otra parte, Gerard, describe diversas personalidades enurticas segn el sexo. Los chicos son ms pasivos, retrados, autodesvalorizadores, temerosos, dependientes; las chicas se acercaran a la normalidad en su conducta externa, pero se caracteriza por su necesidad de independencia, de competencia con los chicos, por su ambicin. En ambos sexos, se advierte la ansiedad, las pesadillas y los temores nocturnos. Otro autor, Duch no ve una unidad en las diversas descripciones caracterolgicas de la enuresis y piensa que es ilusorio establecer un perfil psicolgico vlido para todos los enurticos. Launay considera que es un intento vano. Papel de los padres El papel de los padres en el origen de la enuresis se puede ver de dos formas: Un comportamiento errneo en la cuanto al adiestramiento de los esfnteres infantil Algo ms general en el plano de su desarrollo Una conducta irrazonable o neurtica por parte de los padres dificulta la formacin del control de esfnteres en su momento normal, tanto por coaccionar excesivamente al nio, como si obran blandamente, con lo que se llega a formar el control de la miccin. A veces la intervencin de los padres es provocada por el comportamiento entre hermanos, cuando hay celos hacia el hermano menor, sobretodo si ha nacido en el momento en que est aprendiendo a controlar el esfnter, lo que hace que la regresin sea ms frecuente en nios superprotegidos., en otras ocasiones la rivalidad con le hermano mayor, la enuresis obliga a las madres a ocuparse ms del pequeo y abandonar al mayor. Evaluacin Es necesaria una valoracin mdica para descartar las diversas formas no funcionales u orgnicas de la enuresis. Las manifestaciones orgnicas estn relacionadas con patologa genitourinaria: estructural, neurolgica e infecciosa, como uropata obstructiva, espina bfida oculta y cistitis. Otros trastornos orgnicos que pueden cursar con poliuria y enuresis son: diabetes mellitus, diabetes inspida, trastornos de conciencia y del sueo, intoxicacin, sonambulismo y como efecto secundario de antipsicticos, por ejemplo tioridacina. Puede ser til una evaluacin del sueo, si bien no se requiere un EEG de forma rutinaria. Puede ser til la medida de determinados ndices madurativos para identificar la evolucin del desarrollo. La evaluacin psiquitrica del nio y de la familia incluye una valoracin de la psicopatologa asociada, de los estresares psicosociales recientes, y una evaluacin de la preocupacin de la familia y del manejo de los sntomas. Tratamiento Antes de poner en prctica un tratamiento.

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Existen varios procedimientos para eliminar el problema y no es que dichas tcnicas sean contrarias o hayan de utilizarse separadamente unas de otras o elegir algunas determinadas sino que todas las que describimos son beneficiosas y no excluyentes, es decir, pueden utilizarse conjuntamente y con ello pueden ganarse la eficacia total del tratamiento. Los tratamientos que existen actualmente para eliminar el pip nocturno suelen ser bastante comunes y generales para todos los nios que tienen tales problema pero uno de los aspectos importantes a tener en cuenta es conocer exacta o aproximadamente las verdaderas causas q provocan que el nio moje la cama; de ese modo, conociendo bien las causas, las circunstancias, situaciones, etc, podremos aplicar mucho mejor, bajo el asesoramiento del psiclogo, las indicaciones y tratamientos mas adecuados para el propio nio. A pesar de que los tratamientos que se suelen utilizar actualmente para eliminar la enuresis son beneficiosos en general, es muy importante saber exactamente cual es el motivo por el que el nio moja la cama. Conocer dichas causas de modo exacto viene a ser muy difcil pero cuanta ms informacin poseamos sobre cmo se comporta el nio al hacerse pip, como reaccionan los padres, que cantidad de lquido bebe, cuantas veces orina, etc, mejor podremos aplicar la tcnica o los procedimientos para entrenar aquellos aspectos que sean verdaderos causantes del problema. Para que podamos conocer mejor la naturaleza de la enuresis de nuestro nio ofrecemos un cuestionario de recogida de informacin que deber cumplimentar con la mayor sinceridad posible. Para ello deber reflexionar sobre algunos aspectos en determinadas preguntas en las que se planteen cuestiones en las que posiblemente no se haya separado nunca o hayan pasado desapercibidas. En otras se necesitar observar al nio durante algunos das para poderlas contestar. Cuando ya las hayas contestado dedquele un tiempo a examinar con detalles cada una de las preguntas y las contestaciones que Ud. (conjuntamente el padre y la madre y en algunas tambin el nio/a) ha dado al cuestionario. Se dar cuenta despus del estudio de que ya conoce muchsimos ms datos sobre el problema que antes posiblemente no los haba tenido en cuenta y que, ahora son muy necesarios para aplicar bien un tratamiento para su hijo. Cuestionario de comportamiento de la enuresis Frecuencia de la orina. Cuntos das a al semana suele hacerse pip el nio? Se hace pip a temporadas o permanentemente? En que poca del ao el nio deja de hacerse pip? Cundo moja la cama Suele ser una sola vez o dos veces en la misma noche? Cuantas veces se despierta espontneamente por la noche para orinar? Posibles causas orgnicas. Has llevado al nio al mdico especialista? Le han practicado anlisis de orina, sangre u otras pruebas? Tiene alguna infeccin en las vas urinarias? Tiene algn otro problema manifiesto causante de mojar la cama? Come muchas protenas? Tiene algn problema hormonal? Funcionamiento de la vejiga. Cuntas veces hace el nio pip durante el da? Indique la cantidad aproximada, si es posible, de pip que hace cada vez (unas gotaspocobastante...) Se aguanta el nio antes de hacer pip? Se hace pip durante el da? Se da cuenta el nio de que se hace pip encima durante el da? Se da cuenta el nio de que se ha hecho pip en la cama durante la noche? 20

 Qu cantidad de lquido bebe al da? Procura que beba el nio? SINO Hace pip antes de acostarse? Si se le obliga hacer pip lo hace? Es capaz de aguantarse antes de hacer pip? Ha puesto en practica alguna vez el interrumpir el flujo de la orina cuando hace pip? Si el nio se propone <<aguantarse>> el pip lo consigue, aunque sea slo unos instantes? Actitud del nio. Le afecta al nio el problema de mojar la cama? Influye en el comportamiento del nio el hecho de mojar la cama? Sigue las instrucciones que le dan los padres para eliminar su problema? Se despreocupa de su problema y no hace caso? Se relaciona con amigos? Rechaza ir a campamentos y excursiones debido a su problema? Cundo se le indica alguna norma para solucionar su problema manifiesta una actitud favorable? Qu situaciones familiares, escolares o sociales afectan mucho al nio que se relacionen con su problema del pip? Si alguna vez se le ha castigado por haberse mojado en la cama Cul ha sido el castigo si lo ha habido? Cmo ha reaccionado ante el castigo? Cundo se le premia por no haber mojado la cama qu premios se utilizan? Cmo ha reaccionado el nio ante el premio? Cundo ha iniciado un tratamiento para eliminar el pip nocturno y no ha obtenido resultados positivos cules cree Ud. que son los motivos? Actitud de los padres. Cmo reacciona la madre ante el problema del nio? Cmo reacciona el padre ante el problema del nio? Cmo reaccionan los hermanos ante el problema del nio? Cmo reaccionan otros familiares ante el problema del nio? Son tolerantes o inflexibles si su hijo moja la cama? Qu comentarios positivos y agradables son los que utilizan para dirigirse al nio cuando no moja la cama? Qu comentarios negativos y de reprimenda son los que le dirigen al nio cuando moja la cama? Los padres, tienen una actitud favorable para seguir las instrucciones de un tratamiento aplicado al nio? Qu aspectos de su comportamiento como padre que debera eliminar porque no beneficia en nada al problema de su hijo? La manera de actuar de los padres sobre el problema es nica y conjunta? Al haber cumplimentado el cuestionario es muy probable que ya tenga mucha informacin sobre el comportamiento enurtico de su hijo y que se haya dado cuenta si los aspectos que mayormente influyen en el pip nocturno es la escasa motivacin que tiene el nio para cambiar, o su escaso entrenamiento de la vejiga o sus dbiles reflejos nerviosos que proporcionan los nervios de la vejiga al celebro o... cualquier otro de los aspectos contemplados en el cuestionario. Algunas tcnicas existentes actualmente para eliminar la enuresis. Muchos han sido los intentos de solucin que frecuentemente los padres han puesto en prcticas para eliminar el problema del pip nocturno del nio. Y en otras tantas ha habido fracasos por no haber continuado el tratamiento indicado al abandonarlo demasiado pronto o porque el tratamiento no estuviese lo debidamente bien aplicado. Todo esto no bebe inducir a los padres al desnimo, al contrario; asesorados por el especialista deben ponerse en prctica el tratamiento ms adecuado y, en 21

general, todas las tcnicas que se exponen en este libro puesto que todas le proporcionan un verdadero entrenamiento al nio para que controle su pip. Entrenamiento de la vejiga urinaria. Las actividades o ejercicios que pueden lograr un verdadero control de la vejiga son: Retencin de la orina: cada vez que el nio acude al cuarto de bao a hacer pip debe practicar la retencin de la orina en la vejiga, es decir, debe aguantarse para que su vejiga aprenda a tolerar mayor cantidad de lquido en su interior, de este modo el nio necesitar de menos nmero de veces de hacer pip. Conseguir esto puede resultar en ocasiones, difcil, en este caso, los padres se las habrn de ingeniar para que el lapso de tiempo en el que el nio debe retener sus ganas sea lo ms agradable para l, se distraiga y no est excesivamente necesitado de abandonar lo que esta haciendo y acudir al servicio. Los tiempos de registro habrn de ser al principio necesariamente muy cortos, algunos segundos, despus algunos minutos. Si los padres premian este comportamiento del nio ste tender a poner en prcticas el mtodo con el entusiasmo y as poder controlar los movimientos musculares de la vejiga. Parar y continuar el flujo de la orina: debe ensersele al nio que, cuando comience a hacer pip en el cuarto de bao interrumpa su flujo de orina contenindola y luego reanudndola, repitiendo esta misma operacin varias veces. El propsito de esta tcnica es el de favorecer los esfnteres; de este modo el nio aprender a abrir y cerrar dichos msculos a voluntad pudiendo ejercer un control sobre ellos. Poner en practica esta tcnica es bastante fcil y los nios suelen aceptarlo con cierto entusiasmo. Ensayo: este mtodo denominado de ensayo consiste en dramatizar a modo de representacin lo que debera ocurrir realmente por las noches. Durante el da, cuando el nio tenga ganas de hacer pip y se le haya entrenado en la retencin debe acudir a la cama, acostarse como si fuese real y, al tener la sensacin de ganas de orinar, levantarse y acudir al servicio.Para complementar las instrucciones que se le dan al nio cmo realizar el ensayo se le puede explicar la comparacin que existe entre la vejiga y un globo que se hincha poco a poco. El nio debe hinchar el globo y explicarle que su vejiga se llena de la misma forma pero de orina. Si suelta el globo el aire se saldr que es lo mismo que ocurrira si se llenase la vejiga y no se aguantase sus ganas de orinar.Respecto a la situacin de ensayo, una vez practicada durante el da, es aconsejable realizarlo tambin durante las noches al acostarse. El nio se acuesta, se le dan instrucciones de que nota como su vejiga se va agrandando, se aguanta durante unos instante y se levanta y acude al servicio. Aparatos (pipstop): una tcnica que suele utilizarse con mucha frecuencia y que suele dar muy buenos resultados si se utiliza bien es la de los aparatos antienurticos o pipstop. Segn la forma que adoptan, unos estn formados por rejilla a modo de pequeas sbanas y otros formando una especie de pinza que se coloca en las braguitas o calzoncillos de los nios. Desde el punto de vista tcnico, todos constan de una pila, un circuito, un sensor de humedad y un timbre de alarma. El funcionamiento es muy sencillo: a las primeras gotas de pip se moja el aparato la orina como es conductora cierra el circuito impreso y al cerrarse suena una seal que hace despertar al nio producindose la interrupcin de la orina, el nio se despierta y para la alarma acudiendo entonces al servicio a terminar de hacer pis. Cundo debe utilizarse un aparato de este tipo? Suelen ir bien en la mayora de los casos pero est especialmente indicados para aquellos nios en los que el especialista ha podido detectar que la vejiga urinaria no enva seales nerviosas a los centros cerebrales al despertar o que la seal que enva es tan dbil que no llega a estimular dichos centros nerviosos. En los primeros das el nio se despierta ante las primeras gotas de pip. A medida que transcurren los das y se realiza un correcto uso del aparato llega a despertarse ante la sola presin de la orina contra la vejiga crendose entonces un automatismo.

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Los especialistas aconsejan beber bastante lquido; zumos, leche, etc. durante el da o incluso antes de acostarse, a pesar de que esto a primera vista pudiera resultar contradictorio. No es as, se aconseja beber ms lquido porque en realidad lo que se va hacer con el aparato es entrenar la vejiga del nio y para ello necesita que exista lquido que la llene y presione sus paredes interiores. Por lo tanto, el nio deber ingerir lquido para que sus riones fabriquen orina. Para utilizar el aparato antienurtico se produce del siguiente modo: se coloca en la cama o en el propio calzn o braguita del nio o la nia al acostarse. Por la noche cuando el nio empiece hacerse pip, a las primeras gotas de orina sonar el timbre o alarma situada en la mesita de noche y dicho ruido despertar al nio y de forma automtica cesar la emisin de orina, el nio se contendr. En ese momento debe levantarse y terminar de hacer pip en el cuarto de bao. Al acostarse debe volverse a colocar la pinza o rejilla por si el accidente ocurriera por dos veces consecutivas durante la misma noche, en cuyo caso debera de actuarse del mismo modo que la primera vez. Utilizar este aparato, denominado tambin pipstop, lleva parejo una serie de inconvenientes o <<problemillas>> que los padres deben de conocer para poderlos solucionar y lograr una mayor comodidad en su utilizacin y una mayor eficacia en su resultado. Alguno de los pequeos inconvenientes que pueden presentar su utilizacin son los siguientes: Que el timbre o alarma que suena sea demasiado ruidoso y moleste a los padres o familiares que conviven con el nio en la casa. Realmente puede ocurrir esto, entonces debe procederse a cambiar algunas situaciones o circunstancias para que esto no ocurra como, por ejemplo: cerrar la puerta de la habitacin, cambiar de habitacin a los hermanos, reducir el volumen del nio, etc. Deben tomarse cuantas medidas sean asequible para que la molestia sea lo menos posible. En realidad es molesto, pero los padres deben saber que el nio est aprendiendo y el aprender necesita de una prctica necesaria y si no, no hay aprendizaje. En el caso de nuestro hijo que moja la cama ocurre lo mismo, est aprendiendo a dominar su vejiga y aunque resulte algo engorroso para todos debe de existir un poco de tolerancia y flexibilidad por parte de la familia. Otro problema que puede ocurrir es que el nio no coloque adecuadamente el aparato y no funcione. En este caso los padres deben revisar todas las noches si est o no bien instalado el aparato. Los problemas derivados del <<mal genio>> de nuestro hijo que no pone nada de su parte para utilizar correctamente el aparato, lo debemos de resolver a base de comprensin y ayuda dndole nimos y dialogando con el nio acerca de lo importante que es que pueda controlar su pip utilizando el aparato, es decir debemos motivarlo para que participe, para ello dispondremos de todos los recursos disponible para hacerle ver lo que va consiguiendo y lo importante que es, reforzarlo, premiarlo cada vez que ha utilizado correctamente el aparato. Existe un procedimiento alternativo al sonido del timbre para despertar al nio y consiste en sustituir el mismo por un aparato de cassette el cual se conecta y el nio, en lugar del ruido o sonido que puede serle molesto y desagradable escuche una cinta grabada con su propia voz con unas autoinstrucciones que previamente ha grabado, como por ejemplo: <<estupendo Juan te despiertas en el momento adecuado, levntate y acude al servicio a terminar de hacer pip>>. <<Despierta,... debes hacer pip en el cuarto de bao, lo estas logrando>> y... otras instrucciones agradables para l que realmente lo animen y motiven y le hagan menos penoso el levantarse por las noches. Cuando el nio aprende a despertarse ante el sonido del timbre o de la voz del cassette debe reducirse el volumen del mismo para que pueda ir aprendiendo a despertarse ante poca seal ruidosa y al mismo tiempo pueda molestar menos al resto de la familia. Qu hacer despus de un cierto tiempo de uso y funcionamiento del aparato? Cuando el nio lleve algn tiempo poniendo en prctica correctamente el sistema y no moje la cama, es decir, que 23

transcurra una semana aproximadamente sin que moje la cama debe procederse a ir retirando gradualmente el aparato, es decir, el nio lo debe utilizar un da y otro no, o un da si y dos no, o un da no y dos si, etc. , de modo que la retirada del aparato no sea brusca, de golpe, sino gradual y progresivo y debemos tener en cuenta que, a pesar del buen entrenamiento conseguido ser normal que algunos das aparezcan pequeos accidentes de mojar la cama pero que no constituyen en menor problema ya que forman parte del propio aprendizaje a que esta sometida la vejiga. Esto pequeos accidentes no deben desmoralizar a los padres e interrumpir el tratamiento por ello, sino que debe proseguirse gradualmente como antes. Cuando ya se haya retirado de un modo total el aparato y apareciesen nuevas recadas, los padres no deben dudar en volver a utilizar durante el tiempo necesario para volver a reentrenar al nio aunque las recadas suelen ser transitorias, de escasos das y por motivos circunstanciales que, con el seguimiento de las instrucciones ya conocidas, desaparece rpidamente. No deben olvidar los padres los avances que hacen los nios, este se sentir querido, estimado y aprender a asociar que le dirige su atencin, su cario en aquellos momentos en el que esta consiguiendo pequeas metas: levantarse un da sin haber mojado la cama y as sucesivamente. As pues, la tcnica de la utilizacin de aparatos pipstop es muy efectiva pero conviene utilizar otras medidas para complementar el efecto del mismo. Todas son beneficiosas y pueden complementarse unas con otras porque, si el aparato entrena la vejiga de nio, el ensayo de la situacin de levantarse y hacer pip hace que el nio aprenda, los refuerzos de los padres le motivan a proseguir en su entrenamiento, etc. , es decir, todas las tcnicas le estn ayudando a eliminar su problema de mojar la cama por la noche. Refuerzo y motivacin. Estas tcnicas consisten en administrar adecuadamente los refuerzos para motivar al nio a hacerse participe y autoresponsable del proceso del tratamiento en colaboracin con los padres y psiclogo. 1. Apoyo a los padres: ms que una tcnica especfica de tratamiento, el apoyo de los padres consiste en una actitud y una manera de actuar positiva y adecuada ante el problema del nio. Es prctica muy habitual de los padres que se alteren emocionalmente ante el problema en cuestin, que regaen al nio por haber mojado la cama, dirigindole comentarios y <<sermones>> que realmente poco ayudan a resolver el problema. Si se repiten a menudo estas actitudes de los padres el nio llega a aprender a obtener atencin de ese peculiar modo. La actitud adecuada que deben adoptar los padres es la contraria, es decir, prestarle mucha atencin al nio el da que se haya levantado seco y no alterarse emocionalmente cuando ocurra lo contrario. El nio debe aprender a obtener atencin de los padres (sonrisas, caricias, gratificaciones, premios, refuerzos, etc.) cuando ha hecho algo valioso (levantarse seco, aunque sea un solo da. La repeticin de esta actitud de los padres anima y estimula al nio a hacer un esfuerzo personal por no mojar la cama.. Es obvio que la puesta en prctica de estas orientaciones por parte de los padres no resuelve por s solas el problema de la enuresis pero es muy importante adoptar esta actitud positiva y favorable para que, al utilizar alguna de las dems tcnicas antienuresis, puedan conseguirse unos buenos y rpidos resultados positivos Desde el punto de vista prctico el apoyo de los padres debe concentrarse en la realizacin de algunas de estas acciones: Prestar atencin al nio cuando est hable de su problema y animarle a solucionarlo. Cada vez que acuda al servicio a hacer pip se le tiene que reforzar. El nio tiene que colaborar en la tarea de cambio de sbanas, pijama, etc. Cuando moje la 24

cama. Si el nio ha sido capaz de retener un instante la orina es un buen momento para dirigirle un comentario gratificante: <<muy bien muchacho>>; o <<que bien lo haces ya>>. Recompensar al nio cuando no haya mojado la cama. Todas aquellas situaciones o comportamientos que realice el nio que se consideren adecuadas y tendentes a controlar su pip son un buen momento para reforzarlo. Resumiendo pues, diremos que, un apoyo por parte de los padres hacia el nio consiste en adoptar una actitud no permisiva pero tampoco rgida, es decir, sin alteraciones emocionales pero con una actitud de firmeza de modo tal que el nio comprenda que mojar la cama no es una conducta adecuada. 2. Contratos de conducta: los contratos de conductas consisten en unos acuerdos realizados por escrito entre los padres y el propio hijo sobre su comportamiento de mojar la cama. Ms que una tcnica en si que elimine la enuresis consiste ms bien en una tcnica complementaria de motivacin que hace que el nio, al poner en funcionamiento el contrato se sienta autor y protagonista de la <<aventura>> de cambiar su comportamiento. Es un autntico sistema de motivacin para el nio mediante el cual obtiene unos puntos por su comportamiento, que puede cambiar por golosinas, objetos, chucheras, premios... preferidos. Ambas partes deben confeccionar el contrato de conducta. Los padres junto con el hijo elaborarn las normas que deben formar parte del acuerdo o contrato de modo tal que satisfagan a ambas partes. Ambos, padres e hijo, deben acordar cuales son las conductas a realizar que le beneficiarn q l, le ayudaran a controlar su pip y cual sern los puntos que obtengan por la realizacin de tales conductas adaptadas. Del mismo modo se ha de acordar cules son los puntos que perder por no haber realizado la conducta. Se debe especificar tambin en el contrato de conducta una relacin de objetos, situaciones, privilegios, etc. que el nio puede conseguir al cambiar los puntos obtenidos por la realizacin de las conductas acordadas. Debe especificarse tambin el valor de cada premio. Finalmente debe firmarlo ambas partes: el nio y los padres y el psiclogo en aquellos casos en que intervenga en la direccin, confeccin o control del problema. Conforme vaya funcionando el contracto de conducta deben tenerse en cuenta aquellos aspectos que van apareciendo como ms problemticos y que necesitarn de una mayor revisin. Peridicamente deben revisarse el contrato de comn acuerdo para modificar los aspectos que convengan a ambas partes, respetando siempre la necesidad de que se trate de un sistema de motivacin para el nio y de que las exigencias y gratificaciones deben estar armonizadas. Veamos un ejemplo de un contrato de conducta realizado entre un nio y sus padres: Contrato de conducta. <<Yo, Juan, me comprometo a realizar las siguientes conductas que me ayudarn a solucionar mi problema de mojar la cama por las noches. Las conductas y los puntos que ganar son: Conductas a realizar: puntos Retener la orina durante el da................................................................................................................5 Interrumpir el flujo de la orina cada vez que hago pip.. .....................................................................3 Cambiarme yo solo los calzoncillos.......................................................................................................1 Parar el timbre del aparato y levantarme a hacer pip............................................................................6

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Levantarme al da siguiente si mojar la cama........................................................................................8 Por el contrario si no hago tales conductas perder el mismo nmero de puntos, es decir: Si no realizo la retencin de pip durante el da perder 5 puntos. Si no practico la interrupcin del flujo de la orina al hacer pip pierdo 3 puntos. Si pongo alguna pega y dificultades y no obedezco a mis padres al ponerme los calzoncillos pierdo 1 punto. Si no le hago caso al timbre de la alarma del aparato para despertarme y sigo durmiendo pierdo 6 puntos. Si mojo la cama SOLO pierdo 1 punto. Los padres darn los puntos que gane y el nio tendr que darles los que pierda por no haber realizado las conductas. Un da a la semana, que ser el sbado, podr cambiar los puntos que tenga por las siguientes cosas: Premios Puntos necesarios Ir de excursin con los amigos........................................................................................................40 Una golosina....................................................................................................................................20 Una camiseta de deporte..................................................................................................................60 Ver una hora ms la televisin los sbados.....................................................................................30 Este contrato de conducta lo revisaremos mis padres y yo cada semana para comprobar su buen funcionamiento. y, como estoy conforme y decidido a cumplirlo, firmo el contrato junto con mis padres: Firma de los padres Firma del nio. ste es, nicamente un ejemplo de un modo de confeccionar un contrato de conducta. La aplicacin de este sistema de motivacin est muy indicada en aquellos nios y nias que sepan leer y que comprendan bien el significado de todo ello. Para ponerlo en funcionamiento, los padres deben controlar los puntos que va ganando y perdiendo el hijo, realizando el intercambio de puntos sin necesidad de tener que discutir y beligerar por el merecimiento o no de los puntos. Si se observa que al principio de la puesta en funcionamiento del contrato le cuesta al nio ganar puntos, pueden darse algunos extras para animarle, no exigirle demasiado al principio para evitar el desnimo y el abandono del contrato. Cada semana a cada perodo de tiempo que se establezca, el contrato debe someterse a una revisin por si los padres y el nio consideran que deben introducir algunas modificaciones en el mismo que beneficien su buen funcionamiento. La tcnica de contrato de conducta, es una tcnica de apoyo y motivacin para que el nio asuma la importancia que tiene poder solucionar su problema y de este y de este modo involucrarlo activamente en la realizacin de aquellas conductas que debe poner en prctica para controlar su pip. Entrenamiento en cama seca. Este entrenamiento constituye una combinacin de otros tcnicas ya existentes. Para su aplicacin deben tenerse en cuenta las siguientes: utilizacin del aparato antienurtico (pipstop. Ensayo de la conducta adecuada. Entrenamiento de retencin. Autolimpieza y utilizacin del refuerzo positivo o 26

negativo. El procedimiento en s consiste en: Entrenamiento intensivo durante toda una noche despertando al nio a cada hora. Postentrenamiento que debe iniciarse al da siguiente del entrenamiento intensivo y debe durar hasta que el nio logre siete noches consecutivas sin mojar la cama. Rutina normal. Se retira el pipstop y se continua sin l hasta que se alcanzan otras siete noches sin mojar la cama. Durante la fase 1, que dura toda una noche, se le despierta al nio y se le pregunta si tiene necesidad de hacer pip. En caso afirmativo debe levantarse y acudir al W. C. En caso de no tener ganas continua durmiendo hasta la prxima hora en la que se repite el procedimiento. A partir de la 2 el nio debe poner en prctica las tcnicas que ya conoce, es decir, retardar gradualmente la emisin del pip cada vez unos segundos, de modo que vaya aumentando el tiempo de retencin a la vez que es propuesto por el propio nio con la ayuda del psiclogo y posteriormente registrarlo en una tarjetita para su control. Asimismo los padres debern refuerzo positivo al nio por sus logros y expresarle su disgusto por los comportamientos ineficaces. Simultneamente el nio se encargar de las limpiezas de sus prendas que haya mojado. Durante esta 2 fase deber continuar utilizando el pipstop todas las noches. Una vez obtenidas siete noches sin mojar la cama se pasa a la 3 fase en la que se continan con las tcnicas descritas pero retirando el pipstop y prescindiendo de su utilizacin. El entrenamiento en cama seca suele tener muy buenos resultados debido a que pone en juego muchos de los factores que intervienen en la problemtica de la enuresis. Tales factores son: nivel de motivacin que pose el nio a cerca de su curacin, grado de control voluntario sobre la vejiga urinaria, actitud de los padres ante la cuestin, nivel de aprendizaje de las instrucciones, respuestas alternativas con las que se cuentan, etc... La mediacin en los nios que mojan la cama. El primer paso que deben tomar los padres cuando observan el problema es acudir al mdico especialista, en este caso el urlogo, el cual, mediante los anlisis pertinentes determinar si existe algn tipo de problema orgnico o no. En la mayora de los casos no suelen existir causas orgnicas y es frecuente que los mdicos tranquilicen a los padres indicndoles que el problema desaparecer conforme se hagan mayores, y, efectivamente as ocurre. Est comprobado que el problema no suele persistir cuando los nios se desarrollan y llegan a la juventud. Pero la problemtica es muy otra. El nio moja la cama y debe ponrsele una solucin puesto que repercute negativamente su propio comportamiento personal y social, en su rendimiento escolar, en la relacin con los padres, etc. En algunos casos los mdicos suelen recetar algn tipo de medicacin a instancia de los propios padres. Los frmacos ms habituales que se recetan son: belladona, barbital, algunos diurticos, en raras ocasiones anfetaminas, dexidrina, metedrina o algn compuesto vitamnico. Se ha podido comprobar que el efecto de estos medicamentos sobre la enuresis es prcticamente escaso o nulo, es decir, no obtienen resultados satisfactorios incluso pueden aparecer algunos sntomas secundarios no demasiados beneficiosos para el nio tales como: somnolencia, irritabilidad, prdida de atencin, etc. Todos estos medicamentos suelen actuar sobre los msculos de la vejiga y sobre las terminaciones nerviosas pero, repetimos una vez ms, el xito obtenido ha sido escaso si bien el algunos casos la 27

medicacin ha dado algn buen resultado mientras el nio ha estado sometido a ella, recayendo posteriormente al retirrsele la medicacin. De todos modo la visita al urlogo est muy indicada porque l nos dir hasta que punto existe o no causa orgnica o si el nio necesita algn tipo de medicacin no exclusiva para el tratamiento automtico pero s reforzante del desarrollo, de determinados msculos del aparato excretor. Algunas recomendaciones importantes. Cuando ya los padres tengan la certeza de que no existe ninguna causa orgnica diagnosticada por el mdico, deben proceder a poner en prctica el tratamiento indicado por el psiclogo aplicando las tcnicas adecuadas al caso. Destacan una serie de recomendaciones o sugerencias muy tiles que facilitan la aplicacin del tratamiento antienurtico y que contribuyen a mejorar la eficacia del mismo. Observa y registre la informacin antes de comenzar en tratamiento. En esta primera fase los padres deben anotarse todos aquellos aspectos, caractersticas, incidencia, etc. sobre el comportamiento del nio, sus reacciones, la frecuencia de mojar la cama, el nmero de veces que lo hace por las noches, las circunstancias en que ocurren, los acontecimientos que rodea su vida, ... Todos aquellos datos que nos proporcionen una informacin firme y clara de modo que podemos afirmar con total seguridad: nuestro hijo es y se comporta as y hace esto ante de iniciar el tratamiento. Como se habr podido comprobar el registro nos ayudar a opinar correctamente sobre cmo funciona el tratamiento que estamos aplicando. Para recoger la informacin necesaria utilcese el cuestionario de comportamiento de la enuresis y la observacin y reflexin sobre lo que cada da hace nuestro hijo. Instruya bien al nio. El nio debe saber bien cual es el problema de mojar la cama. Debe explicrsele para que logre entender que es una cuestin que ha de solucionarse y que el va a ser el protagonista y sus padres le van a ayudar en todo lo que necesite para que pueda lograr la eliminacin del problema. El nio, pues, debe estar motivado para que haga todo lo posible de su parte y cumpla las instrucciones que le den. Los padres deben explicarle cules son las instrucciones que debe seguir, las cosas que debe hacer cada da. Debe explicrsele con detalle de modo tal que lo comprenda utilizando ejemplo si es necesario. Resumiendo, cerciormonos de que el nio comprende bien las instrucciones que les hemos dado para que las cumpla sin dificultades y ayudndole a lograrlo. Instruya a los familiares. Es importantsimo que los familiares que conviven con el nio: los abuelos, hermanos, etc. , conozcan bien el plan e llevar a cabo para solucionar el problema de la enuresis del nio. Debe explicrsele que deben colaborar a que el nio se sienta a gusto y sin ningn tipo de ansiedad provocada por comentarios negativos o por actitudes de los familiares que entorpezcan el tratamiento. Se le indicar a los familiares que no le dirijan ningn comentario desagradable al nio acerca del problema ni le pongan en evidencia delante de los dems. El comportamiento de los familiares debe caracterizarse por la adopcin de la cautela necesaria que garantice un buen funcionamiento del tratamiento. Los comentarios reforzantes por parte de los familiares refuerzan y ayudan al nio. Los comentarios negativos tales como: <<no te da vergenza, tan mayor como eres y mojar la cama>> son tan extremadamente perjudiciales que hacen un mal favor al nio. Los padres deben tener en cuenta, tambin, un peligro contrario cual es el exceso de refuerzo por parte de los dems familiares. No deben adoptar stos una actitud caracterizada por estar siempre dirigindole comentarios agradables al nio sino que lo deben hacer en aquellos momentos y 28

situaciones en que se tercie y convenga que no observe el nio un exceso de adulacin continua por el hecho de estar llevando a cabo un tratamiento. Sin embargo, el refuerzo importante y principal lo debe recibir el nio de los padres. Controle como funciona el tratamiento. Es esencial que los padres lleven un control sobre como se desarrolla el tratamiento que se lleva a cabo, pero tngase muy en cuenta que la palera control, en este caso, no debe significar una exagerada abrumacin al nio. No debe manifestrsele una exagerada preocupacin. El control se refiere ms bien a que los padres, interiormente, deben tener presente y analizar en todo momento cmo funciona, contrastar opiniones e informaciones entre ambos para que el tratamiento no se convierta en algo rutinario y despreocupado. Un buen control consiste en preguntarle al nio qu tal van las instrucciones que se le han dado, cmo las cumple, cmo las registra, revisar como funciona todo lo acordado en el contrato de conducta, etc. No sea impaciente. Los tratamientos antienureticos son bastante prolongados ya que a la vejiga no se le puede entrenar de la noche a la maana y las circunstancias psicolgicas adversas que influyen en ello suelen llevar un tiempo para desaparecer. Quiere decir todo aquello que los padres no deben perder la paciencia si el tratamiento no produce efectos rpidos normalmente suelen durar alrededor de treinta o cuarenta das e incluso ms, dependiendo de cada caso en particular. Se dan caso tambin de recuperacin muy rpida pero lo ms frecuente es que se necesiten del perodo entes indicado para lograr un entrenamiento normalizado de la vejiga. En numerosas ocasiones se han mal logrado avances obtenidos en el tratamiento al abandonarlo antes de un tiempo prudencial y como consecuencia pensar que todas las cosas que ponan en prctica el nio o los padres no servan de nada. Adopte una actitud favorable La actitud que adopten los padres entre el problema del hijo de mojar la cama es vital para la solucin del nio. El mal genio, los excesivos enfados, las despreocupaciones sobre el caso, etc., no solucionan el problema sino que lo agravan todava ms. Podra argumentarse que los padres tienen excesivos problemas y preocupaciones de tipo econmico, laboral, de salud, etc. y por ello no pueden prestar la suficiente atencin al problema del nio. Todo esto puede ser cierto pero reflexionando serenamente sobre la cuestin: no vale mucho ms conseguir la salud psicolgica de nuestro hijo que cualquiera de las preocupaciones de los padres? o en todo caso no podramos dedicar <<algn>> pequeo tiempo diario para atender al problema del nio? Indudablemente si. Nuestros hijos se lo merecen y ello nos debe exigir a nosotros mismos una actitud reflexiva y como consecuencia un comportamiento de participacin y ayuda al problema del nio. Cuando esto ocurre repercute felizmente sobre l y la efectividad del tratamiento aumenta. Algunas normas generales de carcter prctico. Cada nio es un mundo y hace de su problema algo muy personal y generalmente algo distinto al problema de otros nios. Pero a pesar de todo ello, existen unas series de ejerciciosactividades, al margen de la utilizacin o no de aparatos antienurticos, que, son aplicables a todos los casos en general. Su efecto es beneficioso e independientemente del caso particular de cada nio. Dichos ejerciciosactividades de entrenamiento especfico son aquellos que a modo de normas generales de carcter prctico las resumimos en: Deje que el nio beba normalmente e incluso en poco ms de lo habitual a pesar de parecerle lo contrario. Si el nio est entrenando su vejiga y sus msculos necesitan una mayor produccin de orina para llevar a cabo eficazmente su entrenamiento. No le recrimine al nio haber mojado la cama. No le castigue por ello. Intente utilizar comentarios que no hieran la sensibilidad del nio. 29

 Refuerce cada pequeo paso o logro que va consiguiendo el pequeo. Aunque el logro sea mnimo debe reforzrsele, el nio lo agradecer. Reforzar quiere decir: premiar, alabar, gratificar, dirigible la atencin, etc. Definicin de encopresis No es fcil definir esta pregunta porque ni los investigadores ni los clnicos se ponen de acuerdo a la hora de definirla. el trmino encopresis se utiliza para designar una pauta de defecacin inadecuada, consistente en que el nio evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto y no padece ninguna enfermedad orgnica que pueda explicar esta conducta. de modo que, en el sentido ms amplio del trmino, un nio con encopresis es aquel que tiene dificultad para controlar correctamente la evacuacin intestinal. As tenemos algunas definiciones de encopresis y trminos afines. Encopresis: El trnsito repetido e involuntario del material fecal en la ropa sin que exista una causa orgnica que pueda explicar el sntoma(Bellman, 1996, Pg. 20. Encopresis: Deposiciones repetidas de heces formadas, semiformadas(o lquidas) en la ropa interior(u otros lugares poco ortodoxos), despus de la edad de 4 aos, sin una etiologa orgnica primaria aparente(Levine, 1975, Pg. 412; 1982, pg. 315. Encopresis o incontinencia fecal funcional: Emisin de material fecal de cierta cantidad y consistencia en la ropa y en otros lugares generalmente inaceptables en ausencia de alguna patologa orgnica despus de los 3 aos. La definicin incluye "incontinencia por rebosamiento", resultado de estreimiento o retencin intestinal (Doleys, 1978, Pg. 164. Encopresis funcional: Ensuciamiento involuntario del nio en su ropa despus de la edad de que el entrenamiento en el uso del retrete debera haber ocurrido y en ausencia de patologa orgnica (Walker, 1978, Pg. 164. Encopresis psicognica o funcional: Defecacin repetida e involuntaria en la ropa(o en otros lugares inaceptables) que ocurre en nios de 4 aos o mayores, durante al menos un mes, sin causas orgnicas aparentes (Schaefer, 1979, pg. 4. Encopresis infantil: Incontinencia fecal en ausencia de defectos orgnicos conocidos (Klapan, 1985, pg. 47. Encopresis: Un tipo de incontinencia fecal, donde el ensuciamiento ocurre en asociacin con estreimiento crnico (Handen, 1987, Pg. 47. Encopresis: Emisin de heces normales en lugares socialmente inapropiados (incluyendo la ropa) (Clayden y Agnarsson, 1991, Pg. 1. Encopresis: Incontinencia fecal persistente sin anormalidades anatmicas asociadas (BernardBonnin, Haley, Blanger y Nadeau, 1993, pg397. Encopresis: Evacuacin involuntaria de materias fecales, en ausencia de lesin orgnica rectoesfinteriana (Valancogne, 1995, Pg. 83. Encopresis: Ensuciamiento fecal por prdida involuntaria de heces formadas, semiformadas y lquidas en la ropa interior, en presencia de estreimiento funcional(no debido a causas orgnicas, anatmicas o ingesta de medicacin) despus de que el nio ha alcanzado los 4 aos de edad (LoeningBaucke, 1996a, Pg. 279. Incontinencia fecal: Evacuacin de materiales rectales lquidas, slidas y gaseosas, debida al deterioro muscular anoperianeal(incontinencia anal) o alteraciones viscoelsticas del reservorio rectal(incontinencia rectal) (Valancogne, 1995, Pg. 29, 49. Incontinencia fecal: Ensuciamiento fecal en presencia de una lesin orgnica o anatmica como malformaciones anales, ciruga o trauma anal, mielomeningocele y algunas enfermedades musculares (LoeningBaucke, 1996a, Pg. 279. Ensuciamiento: Emisin involuntaria del material fluido o semislido en la ropa (normalmente como resultado de rebosamiento de un recto repleto de heces) (Clayden y Agnarsson, 1991, Pg. 1. 30

 Ensuciamiento: Cualquier cantidad de material fecal depositada en la ropa interior, independientemente de que exista una lesin orgnica o anatmica (LoeningBaucke, 1996a, Pg. 279. El DSMIV define la encopresis como un trastorno de eliminacin, cuya caracterstica esencial consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados(por ejemplo, ropa o suelo) cuando el nio ha superado los 4 aos de edad o un nivel de desarrollo equivalente. indica que lo normal es que la defecacin se produzca de forma involuntaria, aunque puede haber veces en que el nio defeque en su ropa intencionadamente. la consistencia de las heces puede variar de unos sujetos a otros, en algunos son de consistencia normal, en algunos son de consistencia normal o casi normal, pero en otros son lquidas, concretamente cuando existe incontinencia por rebosamiento, secundaria a una retencin fecal. Como criterio de exclusin, se establece que la incontinencia no debe ser nicamente consecuencia del efecto ocasionado por la ingestin de ciertas sustancias(laxantes) o por la presencia de una enfermedad mdica, o excepto por algn mecanismo que implique estreimiento, y aade con la incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades, como la diarrea crnica, no justifica un diagnstico de encopresis. El problema debe suceder como mnimo una vez al mes durante un periodo continuado de tres meses. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades(ICD10) de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS) coincide bsicamente con el DSMIV en lo referente al concepto de encopresis, aunque difiere en la duracin mnima requerida para su diagnstico(6 meses) y en la denominacin del trastorno(encopresis no orgnica. Encopresis y trminos afines Existe una amplia variedad de trminos usados para describir este fenmeno: ensuciamiento, incontinencia, megacolon psicolgico, encopresis funcional, encopresis no orgnica o encopresis a secas compiten entre s, con diferencias a veces muy sutiles entre ellos, pero poniendo de relieve la disparidad de criterios que existen entre los expertos para entender el trastorno. Ensuciamiento. Trnsito involuntario de heces lquidas o semislidas en la ropa interior, normalmente ocasionado por el rebosamiento de heces almacenadas en el recto. Incontinencia fecal. Se admite que existe incontinencia fecal cuando el nio posee las siguientes habilidades: es capaz de reconocer cuando la ampolla rectal est llena, puede discriminar si el contenido fecal se refiere a heces formadas, a heces lquidas o a gas, y puede retener dicho contenido hasta que el vaciado es socialmente conveniente. Por tanto, la incontinencia fecal vendra determinada por la imposibilidad de poner en marcha alguna de estas habilidades, independientemente de la causa que lo provoca. Megacolon psicolgico. Se ha empleado como sinnimo de encopresis retentiva, una forma de encopresis asociada con estreimiento funcional y retencin de heces que puede llegar a provocar un ensanchamiento exagerado del colon, fenmeno conocido como megacolon, que normalmente conlleva una alteracin de su tono muscular. Encopresis funcional, encopresis no orgnica o encopresis? El trmino funcional hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiologa no se pueden identificar causas orgnicas no conocidas. En este sentido encopresis funcional y encopresis no orgnica son equiparables. Hay quien entiende que si las causas de la encopresis no son orgnicas tienen que ser necesariamente psicolgicas, cada vez con ms frecuencia se tiende a considerar la encopresis como un trastorno de naturaleza compleja ocasionado y/o mantenido por la actuacin conjunta de factores fisiolgicos y psicosociales. Para evitar polmicas en torno al significado de 31

funcional, el DSMIV ha optado por eliminarlo. Tipos de encopresis Los intentos por identificar distintas clases de encopresis se han organizado en funcin de alguno de los siguiente parmetros: inicio o curso del problema, adecuacin del entranamiento recibido en la infancia, presencia o ausencia de estreimiento y rechazo a utilizar el orinal o el retrete, dando lugar a una variedad de tipos: Encopresis primaria(continua) y secundaria(discontinua. La distincin entre encopresis primaria y secundaria es una de las ms aceptadas. En el primer caso, el nio no ha manifestado un control intestinal adecuado desde que naci, mientras que en el segundo la encopresis aparece precedida de un perodo de continencia de por lo menos un ao. La encopresis continua es consecuencia de la falta de entrenamiento o de un entrenamiento excesivamente laxo, en tanto que la encopresis discontinua estaba relacionada con un entrenamiento demasiado rgido o coercitivo, iniciado a una edad muy temprana. Encopresis retentiva y encopresis no retentiva. La distincin entre encopresis retentiva y encopresis no retentiva se determina en virtud de la presencia o ausencia de estreimiento. esta diferenciacin es fundamental para explicar la gnesis del problema y seleccionar el tratamiento ms adecuado. La encopresis retentiva se caracteriza por el siguiente patrn: existencia de estreimiento crnico, deposiciones poco frecuentes, retencin fecal y mltiples episodios de ensuciamiento con heces pobremente estructuradas. El ensuciamiento se encuentra en gran parte determinado por las alteraciones fisiolgicas que provoca el estreimiento en el funcionamiento anorrectal: dilatacin del recto, prdida del tono muscular, deterioro de la sensacin de distensin rectal ante la presencia de heces y disminucin de la contractilidad para conseguir una evacuacin intestinal eficaz. En la encopresis no retentiva no existe ninguna evidencia de estreimiento, pero la existencia de otros rasgos clnicos diferenciales estn mucho menos estudiados. El problema puede ser consecuencia de un entrenamiento inadecuado, una reaccin fisiolgica ante el estrs ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposicin ante las normas establecidas. Todos los nios con encopresis sufren periodos intermitentes de retencin intestinal que pueden pasar desapercibidos. Es frecuente que estos nios hayan desarrollado un patrn oculto de estreimiento que puede resultar asintomtico o manifestarse en dolores abdominales recurrentes. De hecho, muchos de ellos suelen defecar a diario, pero la evacuacin es incompleta. Algunos padecen solamente estreimiento rectal. En los dos tipos de encopresis se observ que un elevado porcentaje de nios con disinergia del suelo plvico, un fenmeno consistente en que en el momento de la defecacin se produce una respuesta de contraccin paradjica del esfnter anal externo y del msculo puborrectal, en vez de una respuesta de relajacin para permitir la evacuacin de las heces. Tipos de encopresis en los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales. El DSMIV distinguen entre encopresis retentiva y no retentiva, aunque utiliza una terminologa ms descriptiva: "encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento" y "encopresis sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento". En el primer caso se puede apreciar un "rezumar" fecal continuo, por lo que es relativamente frecuente que los nios manchen su ropa, tanto de da como de noche, mientras que en el segundo, los episodios de incontinencia son ms irregulares y las heces tienden a ser de consistencia normal. Los dos tipos de encopresis descritos pueden ser de origen primario o secundario. 32

En contraste, la OMS confiere ms relevancia al hecho de que el nio sea capaza de controlar voluntariamente la defecacin y recomienda diferenciar entre tres tipos de encopresis: "encopresis con fracaso en la adquisicin del control esfinteriano", equivalente a la categora primariacontinua, en la que la encopresis es consecuencia de una enseanza inadecuada o de un fallo en el aprendizaje de dicha enseanza; "encopresis con un control de esfnteres normal"(secundaria), en este caso existe un control fisiolgico de la funcin intestinal, pero por algn motivo, se produce un rechazo, resistencia o fracaso para aceptar las normas sociales sobre cual es el lugar apropiado para defecar, y "encopresis con deposiciones lquidas por rebosamiento secundario a retenccin" (equiparable a la encopresis retentiva. Otras clasificaciones. Las otras clasificaciones mencionadas combinan de algn modo las dimensiones anteriores. Eason propona cuatro tipos de encopresis que denominaba: encopresis infantil primaria(sin estreimiento y sin entrenamiento), encopresis infantil secundaria(sin estreimiento, entrenado), encopresis reactiva primaria(con estreimiento y sin entrenamiento) y encopresis reactiva secundaria(con estreimiento, entrenado. Berg y Jones indicaron: Problemas de entrenamiento sin estreimiento grave: Estos nios no utilizan el bao para defecar. Son nios apacibles, procedentes de familias acomodadas y seguras, pero que fracasaban en establecer hbitos rutinarios de higiene. El proceso de entrenamiento haba estado interferido por episodios de diarrea y/o el ingreso en un hospital. Sndrome retentivo de rechazo al orinal: Los nios se oponen activamente a sentarse en el orinal, al tiempo que retienen sus heces con tenacidad, cruzando sus piernas con fuerza y ponindose rgidos. Los nios manifiestan tambin otras conductas de negativismo, mientras que sus padres muestran actitudes excesivamente punitivas, intentando sentarlos en el orinal o en el retrete por la fuerza y castigndolos cuando se ensucian. Algunos nios pueden haber desarrollado una pauta de retencin intestinal y una conducta de rechazo al orinal como consecuencia de un intenso miedo ms que como una forma de oposicin a los padres. Estreimiento progresivo con rebosamiento: Los nios padecen un acusado estreimiento desde la infancia, sugiriendo la existencia de un trastorno fisiolgico exacerbado por algunos factores psicolgicos como separarse de sus madres. Incontinencia funcional no complicada: Los nios han aprendido buenos hbitos higinicos y no padecen estreimiento. Se pueden diferenciar dos condiciones que parecen responsables del problema: "Incontinencia por estrs" e "Incontinencia por distraccin". En el primer caso, la presencia de encopresis aparece asociada con problemas emocionales, mientras que en el segundo se observa que el ensuciamiento tiende a suceder cuando el nio se encuentra inmerso en algn juego, estos nios se quejan de que no consiguen llegar a tiempo al bao. Walker propona clasificar la encopresis en encopresis manipulativa, el sndrome del intestino irritable o diarrea crnica y encopresis retentiva. La primera es muy poco frecuente e incluye aquellos casos en que la encopresis parece mantenida por contingencias ambientales. En el sndrome de intestino irritable, la incontinencia se encuentra asociada a problemas emocionales y a acontecimientos estresantes. La ltima categora incluye todos los casos en que la encopresis se acompaa de estreimiento o retencin intestinal. La conclusin ms clara respecto a los diversos tipos de encopresis comentados es que todos ellos pueden ser ubicados en las dos categoras iniciales: primariasecundaria, retentivano retentiva, que se sitan de este modo como dos ejes fundamentales para identificar todos los casos de encopresis. Diagnstico diferencial 33

Existe un acuerdo general acerca de que le diagnstico de la encopresis requiere descartar la presencia de cuadros orgnicos o la ingestin de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia. Ocasionalmente tambin puede ser necesario distinguir entre encopresis y el ensuciamiento provocado por la expulsin de gases con prdidas de heces lquidas que manchan la ropa interior, o entre encopresis y el ensuciamiento como consecuencia de la inhabilidad del nio para limpiarse adecuadamente despus de defecar. El ensuciamiento sin retencin fecal puede estar provocado por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal que cursan con diarrea, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancretica. En estos casos, la incontinencia parece ser resultado de la fatiga de los msculos del suelo plvico y del esfnter externo, despus de que la persona los haya contrado al mximo y de forma continuada para preservar la continencia. Prcticamente la totalidad de los nios con encopresis retentiva padecen estreimiento de origen funcional. El estreimiento de origen orgnico es poco frecuente. En estos casos, el problema est ocasionado por algn trastorno de tipo anatmico, neurolgico, metablico o endocrino. Tampoco son frecuentes los trastornos neurolgicos que provocan incontinencia y se ven con cuentagotas en las clnicas especializadas en la encopresis. Es una prctica extendida diferenciar entre encopresis y la enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglinico congnito. En conclusin, siguiendo una actitud conservadora y prudente, se recomienda que siempre que un nio mayor de 4 aos padezca un cuadro grave de estreimiento se lleve a cabo un examen mdico apropiado para descartar la existencia de un Hirschsprung. Otra enfermedad que suele ir acompaada de un estreimiento pertinaz y muy difcil de tratar es el sndrome de pseudoobstrucion intestinal; es un trastorno de inicio temprano que incluye varias anomalas, cuyo nexo comn consiste en un fallo progresivo de la motilidad intestinal. El estreimiento y la incontinencia son bastante habituales en nios con lesiones de mdula espinal como el mielomeningocele. Recomiendan tambin excluir del diagnstico de encopresis la presencia de prolapso rectal, en el que la mucosa rectal se extiende fuera del ano y secreta un moco fecal casi lquido que mancha la ropa interior. El hecho de excluir estos casos de incontinencia del diagnstico de encopresis no significa que no puedan ser tratados con mtodos conductuales. De hecho, muchos de estos nios, mejoran cuando siguen u tratamiento de corte conductual, como el entrenamiento en hbitos regulares de defecacin o tcnicas de biofeedback. Datos epidemiolgicos. Los datos epidemiolgicos se pueden concluir en lo siguiente: La fluctuaciones observadas en la prevalencia de la encopresis pueden ser atribuidas a los siguientes factores: definicin de encopresis, edad o capacidad intelectual de los sujetos y extraccin de muestras. La encopresis afecta en una proporcin similar a todos los grupos sociales. La encopresis es un trastorno predominante masculino y que en un porcentaje importante de los encoprticos padecen tambin enuresis. La encopresis secundaria iguala o supera ligeramente a la primaria. Los episodios de 34

encopresis son ms frecuentes durante el da que durante las noche. La encopresis retentiva es claramente ms prevalente que la no retentiva. Llama la atencin el hecho de que el estreimiento sin incontinencia tenga una distribucin similar entre los dos sexos. La encopresis declina con la edad en un porcentaje elevado (28%) y es prcticamente inexistente al finalizar la adolescencia y la pubertad. Problemas asociados y rasgos clnicos. A diferencia de la enuresis, es muy raro que la encopresis ocurra de forma aislada sin ir acompaada de otros problemas psicolgicos, que pueden ser previos, concomitantes o secundarios al desarrollo de la incontinencia. El DSMIV hace notar que el nio encoprtico puede sentirse avergonzado y evitar aquellas situaciones de interaccin que le puedan producir embarazo, la importancia de la evitacin social depender de la autoestima del nio, del comportamiento de los iguales y del rechazo o castigo empleado por sus cuidadores. Cuando la incontinencia es deliberada(situacin muy poco frecuente) se pueden observar algunos rasgos del trastorno del negativismo desafiante o del trastorno disocial. La encopresis es un trastorno difcil de ocultar, el olor caracterstico de las heces alerta casi de inmediato a las personas que rodean al nio, quien reaccionan como mnimo con miradas de reprobacin ante un comportamiento muy censurado socialmente. Si el nio se ensucia en el colegio, la reaccin esperada de sus compaeros pasa invariablemente por el insulto, las burlas, la humillacin y la marginacin. No es de extraar que una reaccin semejante repercuta negativamente en el medio familiar, escolar y en el propio nio. Es difcil convencer a los padres de que sus hijos no son directamente responsables del problema; la mayora piensan que son desobedientes y que se ensucian encima porque son perezosos, descuidados y poco aseados. Los adultos no entienden cono el nio puede permanecer jugando tan tranquilo sin ir rpidamente al bao ante la necesidad de defecar, y tampoco comprenden que despus del incidente pueda seguir jugando, sin correr a cambiarse inmediatamente, y tambin parecen insensibles ante la respuesta del nio:"no me he dado cuenta de lo que pasaba". Los padres, no suelen reconocer que el sentido del olfato se acomoda a un olor que permanece durante cierto tiempo y que las personas tenemos una conciencia limitada acerca de nuestro propio olor corporal, por lo que no es tan raro que un nio con encopresis se vuelva insensible ante el olor de sus propias heces. El mayor problema asociado con la encopresis se deriva del dolor y el impacto psicolgico que puede ocasionar en el nio el hecho de ser ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situacin sobre la que tiene escaso o ningn control. Bellman indicaba que le perfil clnico de los encoprticos de 78 aos respondan a la siguiente caracterizacin: en comparacin con sus iguales no encoprticos, son nios ms propensos a exhibir reacciones de ansiedad, menos asertivos, menos tolerantes con los contratiempos, ante los que responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil, se muestran ms dependientes de sus madres, tienen menos contacto con sus padres y se divierten menos en actividades comunes y les cuesta mucho esfuerzo entablar relaciones con sus compaeros. Se ha observado que obtienen mayor puntuaciones que los grupos normativos en dficit de atencin, hiperactividad, conductas agresivas, de oposicin o asociales, ansiedad, retraimiento social y quejas somticas y que los compartimientos agresivos y el retraimiento muestran una tendencia a aumentar en el curso del trastorno. no obstante, tambin se ha constatado que dichos problemas son menos graves entre los encoprticos que entre otros nios remitidos a Salud Mental. Parece tambin demostrado que tienen serios problemas de autoestima comparados con controles de sus misma edad y estado socioeconmico. Se definen a s mismo como que "estn haciendo algo malo" y piensan que son "un problema para su familia", se sienten infelices, poco satisfechos con sus vidas y gozan de esa escasa popularidad entre sus compaeros. Sin embargo, no tienen una mala 35

imagen acerca de sus apariencia fsica. Todos estos problemas mejoran significativamente cuando se soluciona la encopresis. Continencia y defecacin: aspectos evolutivos Adquisicin del control intestinal en el curso del desarrollo. Existe bastante acuerdo al admitir que en la adquisicin del control de esfnteres interviene tanto el desarrollo neuromuscular del nio como el entrenamiento en hbitos de eliminacin. La secuencia evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno; casi de inmediato emerge el control diurno de orina y cierto tiempo ms tarde el control nocturno. La adquisicin de la continencia urinaria sin que haya logrado el control intestinal es un hecho realmente excepcional. Hasta aproximadamente los 12 meses el nio no ejerce ningn control sobre le esfnter externo o los msculos plvicos, de modo que la defecacin ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el esfnter interno. Los recin nacidos experimentan el reflejo gastroclico prcticamente despus de cada toma de alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces de escasa consistencia. Durante la primera semana de vida los bebs suelen defecar una media de 47 veces diarias, dependiendo del nmero de tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye paulatinamente y las heces se vuelven ms estructuradas. Hacia los 7 meses el nmero de deposiciones alcanza una media de 2,3, pero, a los 12, la norma es de una o dos defecaciones diarias. La dieta juega un papel importante respecto a la frecuencia y consistencia de las heces. Se ha observado que los nios alimentados con leche materna tienden a tener deposiciones ms sueltas y frecuentes que los alimentados con leche artificial. La incorporacin de alimentos slidos en el rgimen alimentario, lo que suele suceder entre los 57 meses, contribuye a incrementar el tiempo de trnsito intestinal, reduciendo el nmero de defecaciones y mejorando la estructura de las heces. La emergencia de pautas regulares de defecacin, alrededor del ao, coincide en buena medida con el hecho de que la alimentacin infantil se va ajustando a un horario predominantemente diurno, por lo que los movimientos intestinales nocturnos se vuelven menos frecuentes y la posibilidad de que el nio permanezca limpio durante las noches se incrementa. Gradualmente comienza a ser conscientes de los estmulos rectales que sealan la necesidad de defecar. El inicio de la marcha marca un nuevo avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la musculatura estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfnter externo y los msculos del suelo plvico, lo que permite retener las heces y posponer la defecacin. Alrededor de los 18 meses la mayora de estos nios poseen ya estas habilidades. Es el momento apropiado para iniciar el entrenamiento diurno en hbitos sociales de eliminacin. Adems, en estas edades gran parte de las madres pueden predecir con cierta exactitud el momento en que su hijo va a defecar, lo que facilita considerablemente la tarea a ensear. No obstante, es preciso tener presente que la funcin intestinal es un proceso complejo en el que intervienen actos voluntarios e involuntarios, por lo que cabe esperar un perodo de control parcial antes de que el nio adquiera el control definitivo. A la edad de 4 aos, prcticamente la totalidad de los nios han aprendido a controlar la defecacin, y respecto a que, independientemente del mtodo de entrenamiento seguido, la mayora es entrenada con xito entre los 2 y los 3 aos. Las nias adquieren esta habilidad ante que los nios, ya que el 90% es capaz de controlar la defecacin a los 2 aos y 7 meses, mientras que los nios requieren 6 meses ms para alcanzar una proporcin similar Cuando y cmo hay que iniciar el entrenamiento en hbitos de eliminacin. Los padres empiezan a iniciar a sus hijos en los hbitos de eliminacin cuando el nio tiene entre 1824 meses. 36

Parece ms til determinar cuales son las condiciones ms acertadas para comenzar con xito el entrenamiento que proponer una edad concreta. Se sabe que los centros corticales, que regulan las funciones de eliminacin no comienzan a funcionar antes de los 6 meses, por lo que tratar de ensear al nio a controlar la defecacin antes de esa edad sera intil. Acorde con las pautas evolutivas, se sugiere que el nio est listo para ser entrenado cuando concurren al menos los siguientes requisitos bsicos: Las deposiciones siguen un curso relativamente regular. El pequeo permanece continente durante la noche. Es capaz de controlar voluntariamente los msculos del esfnter externo. El pensamiento ms generalizado es que alrededor delos 1824 meses, la mayora de los nios renen estos requisitos. La actitud parental es fundamental para que el entrenamiento tenga xito. Los padres deben ser conscientes de que estn enseando una habilidad difcil para el hijo, la paciencia y una buena disposicin emocional son dos aspectos claves para lograr el objetivo. Es igualmente necesario promover una rutina regular, sin alterar arbitrariamente el momento elegido para sentar al nio en el orinal. El reflejo gastroclico y los movimientos de masa son ms intensos despus de desayunar, por consiguiente, este es el momento propicio para establecer una pauta de defecacin saludable. De todos modos, al comienzo del entrenamiento conviene prestar atencin al nivel basal de deposiciones para poder programar una escala individualizada, ya que algunos nios pueden hacer caca ms de una vez al da. Tambin conviene estar atento a las seales que indican que el nio necesita defecar: gemidos, esfuerzos, rubor o lgrimas en el rostro, para conducirlo al bao a tiempo de defecar en el sitio correcto. El tiempo que debe permanecer sentado no deber exceder los 1015 minutos. Una duracin mayor no garantiza la defecacin y puede provocar malestar y aburrimiento. Es mejor intentarlo nuevamente despus de la prxima comida o esperar al da siguiente. Para que todo funcione, es importante establecer hbitos regulares en otras reas como las de sueo, ejercicio fsico, etc. Una rutina generalizada asegura un mejor funcionamiento intestinal. Pero, la regularidad no est reida con la flexibilidad, no es aconsejable ser extremadamente rgido o imperativo al tratar de establecer estas pautas. Por otro lado, procurar un entorno agradable para que el nio haga sus necesidades previene miedos y aversividad. El recipiente elegido para el entrenamiento debe proporcionar seguridad, de modo que pueda estar cmodo y firmemente sentado, sin vencerse hacia los lados ante cualquier movimiento. En el mercado existen algunos modelos de sillas infantiles que permiten acoplar algn orinal, este es el medio idneo para el entrenamiento. Especial atencin requiere el momento de sentar al nio en la taza del vter, dado que este hecho puede disparar mltiples miedos como el temor a ser tragado por el agujero, a caerse dentro o a que salga algn ser inesperado de su interior. Es aconsejable buscar un adaptador apropiado al tamao del nio y procurar que est tranquilo y entretenido. Permanecer con el nio mientras se realiza el entrenamiento es fundamental, no es recomendable olvidarlo para dedicarse a otras cosas. La atencin y el reforzamiento social es un ingrediente inexcusable, dado que precisamente deseamos establecer hbitos socialmente aceptables. Una sonrisa, un halago o un abrazo cuando el nio ha hecho caca constituyen el eslabn final de la cadena y garantizan su mantenimiento, hasta conseguir el grado de autonoma requerido. Factores etiolgicos: las causas de la encopresis Una explicacin multicasual. Resulta imposible identificar con nitidez la etiologa primaria de la encopresis. La intervencin conduce a una explicacin multicasual sobre el origen y mantenimiento del problema. Entre ellos se ha mencionado la influencia de factores fisiolgicos asociados al ciclo estreimientoensuciamiento; anomalas dietticas; problemas del desarrollo; factores de predisposicin; factores de aprendizaje 37

relacionados con la inadecuacin del entrenamiento intestinal, con hbitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencia o sucesos estresantes; condiciones situacionales que perturban el acto de la defecacin; problemas de conducta; etc. El resultado final puede ser diferente en cada caso, Esto conlleva a la necesidad de efectuar un estudio individualizado. En lneas generales, las investigaciones mdicas se han centrado fundamentalmente en el estudio de los factores fisiolgicos, con el propsito de averiguar si existe algn tipo de disfuncin en los mecanismos responsables de la defecacin y la continencia que puedan dar cuenta de la encopresis funcional. Los resultados obtenidos hasta ahora permiten tener una visin ms claras sobre las anomalas fisiolgicas detectadas en los encoprticos. Las explicaciones conductuales otorgan un valor causal fundamental a los factores de aprendizaje que intervienen en la adquisicin y mantenimiento del control intestinal. En general, el modelo conductual contempla la adquisicin del control intestinal como una habilidad compleja de coordinacin muscular que se puede aprender cuando el nio ha alcanzado cierto grado de madurez. No obstante el proceso de enseanza implicado en el entrenamiento del control intestinal es algo diferente del que se emplea habitualmente para entrenar otras respuestas de esta ndole como comer, escribir, etc. Muchas de las respuestas implicadas en el funcionamiento intestinal son poco asequibles a la enseanza directa, de modo que el entrenamiento se centra bsicamente en adiestrar conductas requisitos que son las que permitirn que la secuencia fisiolgica de la defecacin transcurra correctamente. Las conductas as consideradas incluyen entre otras: Discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin. Retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar. Saber desvestirse para evacuar. Sentarse en el orinal y adoptar la postura ms apropiada. Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de las heces. Conductas de higiene. El reforzamiento positivo de esta cadena conductual es, en ltima instancia, el elemento responsable de su aprendizaje. La encopresis se produce cuando la cadena anterior se interrumpe en algn eslabn como consecuencias de experiencias errneas de aprendizaje. Se sugiere que la encopresis primaria no retentiva se debe a que el nio no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integracin de los reflejos defecatorios o a que los hbitos de aseo no han sido suficientemente reforzados para garantizar su mantenimiento. La encopresis retentiva se suele explicar basndose en los principios del aprendizaje por evitacin. El nio aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la ansiedad. Una vez aprendida, esta pauta de respuesta puede convertirse en habitual, aunque las condiciones responsables de su aparicin ya no estn presentes; ante la necesidad de defecar el nio contrae automticamente los msculos del suelo plvico sin ser realmente consciente de que lo hace, impidiendo de este modo un funcionamiento intestinal apropiado y manteniendo el ciclo estreimientoensuciamiento. Se supone que estas y otras condiciones, como la presencia de acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. Concepto y tipos de estreimiento. El estreimiento se define como loa dificultad o la demora en el trnsito de las heces en algn tramo de su recorrido. Sus rasgos clnicos caractersticos aluden a defecaciones poco frecuentes, heces duras y difciles de expulsar, esfuerzos excesivos para defecar y sensacin de evacuacin incompleta. La presencia de estreimiento se suele objetivizar atendiendo a alguno de los siguientes criterios: 38

menos de tres deposiciones diarias por semana; defecaciones dolorosas por la presencia de heces duras; expulsin peridica de una gran cantidad de heces (una vez cada 730 das); masa fecal palpable en recto o abdomen y, cualquier oreo indicio que revele retencin intestinal. Se asume que la retencin fecal se desarrolla despus de varios das sin defecar. Factores relacionados con le estreimiento funcional. Las causas concretas que conducen al estreimiento funcional son: Una dieta pobre en fibra. Abuso de una dieta blanda. Insuficiente ingestin de lquidos. Pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares. Retencin secundaria a la ingestin de ciertos frmacos, utilizados para paliar otros problemas. El estado emocional del nio. Los sntomas de estreimiento pueden comenzar en la primera infancia y seguir un curso gradual o sobrevenir sbitamente a consecuencia de un estado febril, un cambio brusco de dieta o un episodio de deshidratacin. El inicio de los sntomas puede ir asociado con la presencia de una enfermedad transitoria que reduce las ganas de comer y de beber, lo que disminuye el aporte de fibra y lquidos necesarios para un funcionamiento intestinal adecuado. Normalmente, cuando los padres observan que sus hijos estn estreidos, intentan mejorar la situacin con supositorios, enemas o manipulaciones digitales que normalmente aumentan el malestar infantil en la zona anal y que, a menudo, contribuyen a agravar los sntomas de estreimiento. Las condiciones ambientales que rodean al nio en el colegio, en la valle o en los parques no son precisamente las ms adecuadas para establecer una rutina defecatoria fisiolgicamente apropiada. En ocasiones, simplemente no existen baos disponibles o, si los hay, estn excesivamente sucios, no tiene papel, etc. El abuso sexual con penetracin anal tambin se ha mencionado como un factor asociado a pautas retentivas y estreimiento. La presencia de estreimiento tiene un alto componente familiar. Entrenamiento defectuoso y encopresis. Muchas de las alteraciones fisiolgicas encontradas en los encoprticos se atribuyen precisamente a deficiencias en el aprendizaje de los hbitos defecatorios. Determinadas prcticas parentales empleadas en el procesos de entrenamiento pueden interferir seriamente con el aprendizaje efectivo del control intestinal. Una enseanza excesivamente rgida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada pueden ocasionar experiencias desagradables que el nio tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que pueden ocasionar estreimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin y la integracin de los reflejos fisiolgicos, retrasando el aprendizaje. Un entrenamiento inadecuado o prematuro perturba el proceso de aprendizaje, dando lugar a pautas de defecacin fisiolgica y socialmente incorrectas, y que otros factores, adems del entrenamiento pueden intervenir en el desarrollo de un tipo concreto de encopresis. El acto de defecar requiere un esfuerzo ms consciente y sostenido que el de orinar. Una vejiga llena 39

no puede esperar, cuando alcanza su nivel funcional fuerza al nio a orinar en cualquier lugar. Sin embargo, el recto es un rgano mucho ms acomodaticio que la vejiga, puede almacenar su contenido durante muchas horas. Cuando se inhibe la defecacin, las heces vuelven al sigmoideo, mediante retroperistalsis, o permanecen en el recto que se dilata para darles cabida. El deseo de defecar disminuye para retornar unas cuantas horas ms tarde. Esta cualidad rectal se aprende enseguida y el nio se da cuenta de que puede posponer la defecacin, evitando vaciar el intestino en situaciones socialmente embarazosas. El momento idneo para entrenar al intestino a funcionar regularmente es despus de desayunar, precisamente cuando el reflejo gastroclico es ms intenso. Pero para ello es preciso establecer unas condiciones ambientales que hagan posible que la secuencia defecatoria se desarrolle de un modo fisiolgicamente adecuado. En este punto es en donde padres y nios suelen fracasar. Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo y salir de casa, al trabajo unos y al colegio otros. Los adultos presionan al nio para que se vista y desayune rpidamente, porque el autobs escolar se escapa, porque no llegan a tiempo al trabajo, etc. Estas circunstancias no son las ms propicias para establecer una pauta regular de defecacin. Es imprescindible tomarse tiempo para desayunar, tomarse un desayuno suficiente, preferiblemente con cereales, y responder a la llamada del intestino. La mayora de las veces los nios toman un desayuno demasiado liviano y rpido. Lo ms probable es que el reflejo gastroclico se produzca del camino al colegio, en el autobs o nada ms entrar en el aula, situaciones todas ellas que impiden defecar en el momento fisiolgicamente pertinente. La situacin escolar tampoco favorece que los nios practiquen las pautas aprendidas. Los aseos no renen las condiciones de privacidad imprescindibles para llevar a cabo una actividad de este tipo, el nio puede sentir vergenza para pedir permiso y salir del aula, y cuando se atreve a pedirlo, intenta darse prisa para volver enseguida. Algunos autores aseguran que el desencadenante ms comn de la encopresis secundaria es precisamente el comienzo de la escuela y la evitacin de los baos escolares. Sucesos estresantes. La relacin existente entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminacin est ampliamente documentada en la literatura. No en vano se ha mencionado que el intestino gruesos es uno de los rganos del cuerpo ms sensibles a la tensin nerviosa. La presencia de acontecimientos estresantes como el comienzo de la escuela, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separacin de los padres parecen precipitar el inicio de la encopresis. No debera interpretarse en el sentido de que existe una relacin de causalidad entre ambos hechos. Necesariamente tienen que estar implicados otros factores ya que todos los nios comienzan en algn momento de su vida la escolarizacin, muchos de ellos asisten al nacimiento de un hermano o a la separacin de sus padres y nunca han sido encoprticos. Otros factores Se ha postulado que puede existir cierta predisposicin gentica para desarrollar un trastorno encoprtico. Otros factores conductuales a los que se ha otorgado cierta influencia en la etiologa del trastorno incluyen la presencia de comportamientos infantiles que pueden intervenir o interferir en el proceso de adquisicin y/o mantenimiento de hbitos defecatorios regulares, tales como conductas de oposicin o negativismo excesivo para seguir las indicaciones paternas, el dficit de atencin y la hiperactividad. Factores de riesgo y etapas evolutivas: la propuesta de Levine(1982). Levine analiza en funcin de tres perodos evolutivos que considera crticos en la gnesis de la 40

encopresis: experiencia temprana y predisposicin, cubre los dos primeros aos de vida, entrenamiento y autonoma, abarca desde los 2 a los 5 aos y funcin extramural relativa a los priemro aos de escuela. Primer estadio: Experiencia temprana y predisposicin (02 aos) Estreimiento simple. Inercia clica. Problemas congnitos anorrectales. Otras condiciones anorrectales. Reaccin excesiva de los padres(enemas, supositorios, etc.). Intervenciones mdicas coercitivas o invasivas. Segundo estadio: Entrenamiento y autonoma (25 aos). Estrs psicosocial durante el entrenamiento. Entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo. Miedos idiosincrsicos relativos al inodoro. Defecaciones difciles o dolorosas. Tercer estadio: Funcionamiento extramural(primeros aos de escolarizacin). Evitacin de los baos escolares. Gastroenteritis aguda o duradera. Dficit de atencin con inconsistencia en las tareas. Intolerancia alimenticia. Estilo de vida agitado. Estrs psicosocial. El proceso de evaluacin. El proceso de evaluacin est destinado a obtener toda la informacin relevante que permita clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y el mantenimiento del problema, con el propsito final de disear el tratamiento ms adecuado al caso individual. Puesto que la encopresis es un trastorno psicofisiolgico y multicausado, un estudio comprensivo conlleva necesariamente la realizacin de una exploracin mdica y psicolgica. Evaluacin mdica. La evaluacin mdica tiene como principal objetivo descartar la existencia de cuadros orgnicos que pueden ser responsables de la incontinencia. El protocolo de evaluacin sigue una secuencia de decisin con un orden similar a este: Historia mdica, Exploracin fsica que incluye la exploracin abdominal, la inspeccin perianal y el tacto anorrectal; Anlisis de sangre especficos; Cultivo de orina; Estudios radiolgicos; Manometra anorrectal; y Estudios histolgicos o histoqumicos, realizados a partir de una biopsia rectal. Historia mdica: presta especial atencin a los hbitos de defecacin, problemas urinarios, hbitos dietticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestin de frmacos y la presencia de otros sntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la existencia de vmitos, distensin y dolor abdominal. Exploracin fsica: permite conocer la presencia de retencin fecal en abdomen y recto, observar el emplazamiento del ano, explorar su tono muscular, valorar el aspecto de la regin sacra, as como el estado neurolgico de la zona perianal, gltea y extremidades inferiores. Pruebas radiolgicas: la utilizacin de estas pruebas se reserva para aquellos casos que padecen estreimiento grave y duradero y cuando existe alguna sospecha de lesiones orgnicas o el 41

diagnstico est dudoso. Como pauta, se recomienda el uso de estas tcnicas en los siguientes supuestos: obstruccin intestinal, valoracin del megarrecto, exclusin de otras causas, evaluacin postoperatoria y dolor abdominal. Los mtodos de diagnstico radiolgicos ms utilizados con los encoprticos son: Radiografa abdominal: ofrece informacin sobre el grado y extensin de la retencin y detecta la existencia de anomalas en la parte baja de la columna vertebral. Enema de bario: es una radiografa de contraste que permite observar todo el colon. Marcadores radiopacos: permiten averiguar el tiemp invertido por los marcadores en recorrer el tracto intestinal y decidir si existen o no problemas de motilidad en algn segmento del colon. Defecografa: tiene como fin explorar el aspecto morfolgico de la ampolla rectal y del conducto anal, en condiciones de reposo, empuje y retencin. Normalmente se emplea para evaluara el estreimiento por obstruccin de salida. Manometra anorrectal: se ha convertido en una prueba casi estndar para investigar los trastornos funcionales del rea anorrectal, a travs de registros de las presiones existentes en el canal anal y en el recto. NO obstante, la mayora de los autores coinciden en sealar que su prctica debera restringirse a los siguientes supuestos: Presencia de estreimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidos a partir de la historia clnica o la exploracin fsica y fracaso del tratamiento mdico convencional. Electromiografa(EMG): es un mtodo especialmente indicado para evaluar la actividad elctrica del esfnter externo. Biopsia rectal: se realiza para poder estudiar la composicin qumica y la estructura anatmica de los tejidos. Evaluacin conductual. La evaluacin conductual de la encopresis centra su foco de atencin en averiguar si se han aprendido buenos hbitos de defecacin e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que puedan estar interfiriendo con sus aprendizaje o con su mantenimiento. Los mtodos habitualmente empleados para conseguir los objetivos anteriores son: la entrevista, los registros de observacin y en menor medida las escalas de conducta. Entrevista clnica: tiene una especial y trascendencia en el procesos de intervencin dado que marca el inicio de la relacin clnica entre el terapeuta y las personas implicadas en el proceso: padres y nios. Con ella se pueden conseguir varios objetivos a la vez: obtener informacin relevante, crear un clima emocional positivo, propiciar expectativas favorables para el cambio y motivar a las partes a participara activamente en todo el proceso. Lo ideal es entrevistar por separados a padres y a nios para luego tener una entrevista conjunta. La entrevista clnica debera explorar: Historia de la encopresis: a) Identificar el tipo de encopresis: 1. Primariasecundaria: Inicio de la encopresis. Deficiencias de aprendizaje. 42

 Retraso en otras reas del desarrollo. Eventos precipitantes y factores de mantenimiento. 2. Retentivano retentiva: Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. Condiciones estimulares que generen pautas de retencin. Dieta y ejercicio fsico. b) Delimitar la conducta problema: Frecuencia de episodios de encopresis. Consistencia, cantidad y tamao de las heces. Episodios diurnos o nocturnos. Ensuciamiento fuera de la ropa interior. Donde se producen los accidentes. Conciencia del ensuciamiento. Circunstancias que modifican la frecuencia. Duracin del problema. Hbitos higinicos: repertorio conductual y condiciones ambientales. Defecacin espontnea en el retrete: Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces. Tiempo que dedica a esta actividad. Evitacin total o parcial del uso del retrete. Condiciones ambientales para acceder al bao. Rutinas matinales antes de ir al colegio. Hbitos de aseo personal y grado de autonoma. Problemas concurrentes. Enuresis. Signos de ansiedad o depresin. Dficit de atencin/ Hiperactividad. Conductas de oposicin y desobediencia. Dificultades en el rendimiento acadmico. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento. Reaccin parental ante el problema. Reaccin del nio: ocultas ropa sucia, coopera. Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin. Tratamientos anteriores. Factores motivacionales. Registros de observacin: es imprescindible obtener datos objetivos sobre las pautas de defecacin actuales a fin de establecer una lnea de base. Es la nica forma de conseguir un criterio que permita comparar ye interpretar los efectos del tratamiento sobre las conductas objeto de modificacin. Los registros conductuales deberan recoger informacin tanto sobre los episodios de encopresis como sobre los 43

intentos de defecacin apropiados. Un registro de observacin prototipo tendra que incluir por lo menos los siguientes parmetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inadecuadas, cuando y donde tiene lugar, consistencia, cantidad y tamao de las heces, presencia o ausencia de las sensaciones de distensin rectal, molestias al defecar y las consecuencias sociales consiguientes. Escalas de conducta: suelen recurrir a este mtodo bien porque desea evaluar de un modo ms preciso los problemas concurrentes con la encopresis, para valorar el efecto del tratamiento sobre ellos y poder determinar si efectivamente se han corregido o si se requieren un tratamiento diferencial o bien con fines de investigacin. Integracin final, el anlisis funcional: La integracin final de todos los datos obtenidos a lo largo del proceso de evaluacin permite al terapeuta realizar un anlisis funcional cuidadoso que le ayude a formular hiptesis explicativas acerca de los proceso de aprendizaje implicados en la gnesis y el mantenimiento del problema, sentando las bases para establecer objetivos teraputicos mensurables y especficos al caso concreto. El paso siguiente consistir en valorar la informacin disponible a fin de decidir que tcnicas concretas se van a emplear para conseguir los objetivos propuestos y como se llevarn a cabo y quien se encargar de su puesta en prctica en el hogar. Se ha confeccionado un modelo de anlisis funcional que recoge buena parte de los factores etiolgicos y de mantenimiento comentados e implicados en los distintos tipos de encopresis. Tratamiento medico El tratamiento de la encopresis funcional reproduce la mayora de las veces la mixtura mdico conductual descrita en su etiologa. Intervenciones mdicas y tcnicas conductuales se entremezclan, de modo que, a simple vista, resulta difcil determinar cuando se est empleando un tratamiento estrictamente mdico o conductual. Mtodos y objetivos del tratamiento mdico El tratamiento mdico estndar incluye como elementos propios el uso combinado de laxantes y enemas, modificaciones dietticas e ingestin de lquidos, a los que se aade la recomendacin se seguir una rutina regular para defecar. Lamentablemente, la mayor parte de las veces este componente conductual se encuentre pobremente diseado, ya que no se proporcionan instrucciones detalladas para ensear, reforzar y mantener las conductas objetivo. Probablemente , como hacen notar Lyman, Schierberl y Roberts (1988) sta puede ser una de las razones de que los resultados obtenidos con este programa hayan sido inconsistentes. Gabel (1981) concreta los objetivos teraputicos en los siguientes puntos: eliminar la retencin fecal; promover una defecacin regular sin dolor ni molestias, para vencer la tendencia del nio a retener las heces; propiciar hbitos intestinales regulares, y atender a las dificultades psicolgicas 44

asociadas con la encopresis. Laxantes y enemas Como pauta general, el tratamiento mdico se desarrolla en dos fases: una fase inicial de desimpactacin o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo fundamental de la primera es conseguir una completa evacuacin de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tamao y tono muscular. Normalmente, la desimpactacin se realiza por va rectal, mediante la administracin de una serie de enemas de accin enrgica. Slo cuando los enemas resultan ineficaces o cuando el nio manifiesta un fuerte rechazo ante ellos se recurre a los laxantes orales en dosis elevadas, hasta conseguir una limpieza fecal efectiva. La duracin de este perodo y la cantidad de enemas o laxantes empleados vara en funcin del grado de retencin, pero no suele exceder de las dos semanas. Una vez vaciado el colon, comienza la fase de mantenimiento, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuacin intestinal regular, por lo menos una vez al da, y prevenir as la reacumulacin fecal y la formacin de heces duras. Su duracin oscila entre los tres y los seis meses, aunque en los casos de estreimiento pertinaz esta fase puede prolongarse hasta un ao. La mayora de los mdicos proporcionan tambin ciertas pautas dietticas. Finalmente, gran parte de los protocolos de tratamiento incorporan instrucciones sobre hbitos de defecacin, con la recomendacin de que el nio se siente en el retrete una o dos veces por da, despus de las comidas. Tipos de laxantes Se han descrito cuatro tipos bsicos de laxantes: laxantes de masa, lubricantes y emolientes, laxantes osmticos y laxantes estimulantes. Los laxantes de masa son compuestos generalmente elaborados a base de sustancias coloideas de gran poder hidrfilo y no digeribles que propician la formacin de heces voluminosas, aunque blandas, y de fcil evacuacin. No estimulan la motilidad intestinal, ni irritan la mucosa. Se obtienen a partir de macromolculas vegetales: las fibras alimentarias (celulosa, pectina y lignina), las algas marinas (agar), la acacia y el tragacanto (gomas) o las plantas mucilaginosas (muclagos). Estos ltimos representan muy bien a los laxantes de masa, el muclago es una sustancia vegetal viscosa, semejante a la goma, que se encuentra en las races de la malva y el malvavisco, y en las semillas de lino, membrillo, liquen, salep y otras. Los nios con megarrecto e hiposensibilidad pueden verse beneficiados con los laxantes de masa, ya que al aumentar el volumen fecal que entra en el recto es ms probable que se activen los reflejos rectoanales y se potencie la sensibilidad rectal. Su mayor inconveniente estriba en que algunas veces producen distensin clica. Los laxantes de masa pueden resultar eficaces para corregir el estreimiento moderado durante la fase de manifiesto, pero en la fase inicial lo normal es recurrir a laxantes o enemas ms potentes para asegurar una total evacuacin de las heces retenidas y conseguir que el colon y el resto queden limpios de residuos fecales. Los denominados lubricantes y emolientes, como el aceite de parafina, vaselina o glicerina, son laxantes digeribles. Su accin consiste en retrasar el 45

proceso de absorcin de agua, favoreciendo la hidratacin y reblandecimiento de las heces en mayor medida que los laxantes de masa, al tiempo que facilitan el paso del bolo fecal debido a su efecto lubricante. El aceite mineral (lquido de parafina, Hodernal) ha sido y sigue siendo rutinariamente recomendado para ablandar las heces almacenadas y prevenir su endurecimiento futuro, a pesar de los efectos secundarios mencionados por algunos autores. Tanto Clayden y Agnarsson (1991) como Valancogne (1995) advierten que el uso continuado de este preparado puede conducir a una mala absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), lo que obligara a un aporte suplementario de estas sustancias. Sin embargo tambin se ha documentado lo contrario, que el producto es inocuo a largo plazo (Baucke,1996). Otro efecto indeseable sobre el que no existe controversia estriba en el riesgo de flujos fecales grasientos que manchan la ropa y son especialmente molestos para los escolares. Los laxantes lubricantes se pueden administrar por va oral o rectal. La administracin rectal se realiza a base de enemas (aceite de oliva o mineral) y supositorios (de glicerina). Por su accin humidificante y reblandeciente, Valancogne (1995) incluye en este grupo a la antraquinona, producto de oxidacin del antraceno que, a su vez, da origen a los denominados laxantes antraquinnicos, preparados a base de ruibardo, sen, loe y cscara. Los catrticos salinos y azucarados configuran el grupo de los laxantes osmticos. Se caracterizan porque son escasamente absorbidos en el tracto intestinal y retienen el agua en el colon. Entre los primeros se encuentran las sales de sodio, magnesio y potasio, que, adems de retener el agua en la luz del colon, aumentan el peristaltismo y la presin basal. Por sus efectos se consideran purgantes de accin intermedia, a medio camino entre los laxantes y los drsticos (purgantes enrgicos). Clayden y Agnarsson (1991) consideran que el picosulfato de sodio, comercializado en Espaa como Gutalax o Lubricax, es ms sano y menos violento que otros compuestos. El Gutalax, por ejemplo, resulta muy fcil de administrar a nios pequeos ( a partir de dos aos), ya que se puede mezclar con el alimento, agua o zumos. La lactulosa (galactosa + fructosa: Duphalac), el manitol y el sorbitol pertenecen a los laxantes azucarados. La lactulosa es un carbohidrato no absorbible que llega intacta al colon donde el hidrolizada por la flora bacteriana, incrementando el contenido de agua. La leche de magnesio y la lactuloso son los laxantes osmticos ms citados en los estudios sobre estreimiento infantil. Por ltimo, los laxantes estimulantes o irritantes actan directamente sobre la clulas de la mucosa intestinal. Aumentan el peristaltismo, modifican el transporte del agua y los electrlitos, con disminucin de la absorcin y aumento de la secreciones, y estimulan la defecacin. Los ms comunes son: el aceite de ricino o de castor, el fenolftalena y el bisacodilo (derivados del difenilmetano), las antraquinonas (productos de sntesis vegetal como el arracln o el sen), diversas sales biliares y colagogos. Y ciertos medicamentos, como la prostigmina, que aumenta la motilidad clica al inhibir la colinesterasa. El abuso de estas sustancias puede llegar a daar el plexo mientrico. A pesar de sus riesgos, es preciso recurrir a estos agentes en caso de estreimiento grave o cuando los laxantes ms suaves no 46

funcionan. El bisacodilo (Dulcolaxo, en grageas o supositorios) y en especial el sen (en jarabe) son los ms recomendados en la literatura peditrico. Clayden y Agnarson (1991) aseguran que el sen es un mtodo muy til para corregir el estreimiento, siempre que se adopten las siguientes precauciones: Administrar el laxante despus de haber conseguido una evacuacin completa de las heces retenidas. En caso contrario, se puede producir un clico abdominal y un aumento del ensuciamiento por rebosamiento. Ingerir nicamente una dosis diaria o en das alternos. Utilizar el laxante durante el tiempo necesario para que el intestino se habite a funcionar regularmente y el nio adquiera confianza. Advertir a los padres de que el tratamiento puede dura por lo menos un ao. Procurar emplear al mismo tiempo celulosa de metilo o lactulosa para propiciar la formacin de heces blandas pero con volumen. Enemas y supositorios A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan una horas despus de haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecacin casi de forma inmediata. Cuando el lquido penetra en el conducto rectal se produce una sbita distensin que da lugar a fuertes contracciones y a la relajacin de los esfnteres, lo que provoca una necesidad urgente de defecar. Schaefer (1979) distingue entre los enemas de limpieza, destinados a vaciar el recto y en ocasiones tambin el colon descendente, y los enemas lubricantes, a los que se hace mencin en el apartado anterior. Entre los primeros, destacan por su eficacia los enemas fostados (hipertnicos); uno o dos enemas de esta solucin pueden ser suficientes para lograr una limpieza efectiva. Tambin pueden usarse enemas salinos normales (isotnicos), aunque parecen menos eficaces que los primeros y es preciso emplear un volumen mayor de esta solucin. Para uso peditrico se recomiendan los microenemas (Micralax), de efecto rpido y eficaz. LoeningBaucke aconseja utilizar un enema con una solucin hiperosmolar de leche de melaza para desimpactar a los nios con megarrecto o megacolon que no respondan a los anteriores. Como los laxantes orales, los enemas lubricantes estn preparados a bese de aceite mineral o aceite de oliva, pero a menudo tienen que acompaarse de enemas de limpieza. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos que los enemas y son ms sencillos de administrar, pero tienen un xito restringido. Una alternativa utilizada por algunos investigadores ha sido emplear supositorios de bisacodilo (Dulcolaxo) durante una escala temporal prefijada. El bisacidilo ejerce una accin ms rpida que los enemas lubricantes, aproximadamente a la media hora despus de que se han insertado en el recto; este hecho permite preparar al nio para que anticipe la defecacin con tiempo, sin la precipitacin que ocasionan los enemas (Schaefer, 1979). La administracin de enemas o supositorios no siempre finaliza con la fase de limpieza, numerosos protocolos mdicos y paquetes de tratamiento de corte 47

conductual enfatizan el uso de enemas y/o supositorios en el curso del tratamiento por razones y fines diversos: incrementar las sensaciones rectales, asegurar la defecacin si no se produce a diario, etc. Varios autores han manifestado su desacuerdo con este tipo de estrategias. Enemas o laxantes? No existe una opinin unnime respecto a la necesidad de emplear enemas para evacuar el colon o propiciar una defecacin regular. La administracin de enemas y supositorios por parte de padres y cuidadores conlleva una serie de problemas de orden prctico y psicolgico, en ocasiones difciles de soslayar. Como ya se coment anteriormente, los nios son pocos proclives a admitir sumisamente la manipulacin e invasin anal que implica el uso de estos frmacos. Persuadir al nio no siempre es un mtodo eficaz, sobre todo con los ms pequeos, de modo que los padres se ven obligados a emplear algo ms que el simple convencimiento, situacin que puede llegar a ser altamente aversiva para todos y que termina por provocar el abandono del tratamiento. La postura de los expertos sobre el tema refleja opiniones claramente enfrentadas entre los defensores y los detractores de los enemas. Los primeros suelen argumentar que los enemas son ms inofensivos para el organismo que los laxantes orales, dado que no afectan al proceso digestivo, su accin es ms rpida y permiten que el nio discrimine mejor las seales de distensin que preceden a la defecacin. En contraste, sus detractores consideran que el malestar fsico (irritacin anal, escozor, prurito, etc.) y el coste psicolgico que causan en el nio supera a los posibles beneficios. Los comentarios de Seth y Heyman (1994) ilustran esta ltima posicin. Estos autores consideran que existen suficientes razones mdicas y psicolgicas que desaconsejan el uso de los enemas y el ataque anal que conllevan. En primer lugar, hacen notar la contradiccin existente entre sus fines y sus efectos; razonan los autores que dilatar el colon reiteradamente con un fluido de gran volumen no es la mejor manera de conseguir la descompresin de sus paredes para restaurar el tono muscular perdido, teniendo en cuenta, adems, lo difcil que resulta que la infusin rectal alcance a todo el trayecto clico para provocar una total evacuacin de las heces almacenadas en l. Llaman la atencin acerca de que el uso de enemas puede perturbar el vnculo entre padres e hijos, as como la relacin mdico paciente, porque el nio se enfrenta a una experiencia muy aversiva. Seth y Heyman informan de muy buenos resultados empleando aceite mineral en dosis elevadas para eliminar la retencin fecal del colon y recto en la fase de limpieza, sin tener que recurrir a los enemas. En marcado contraste con los argumentos anteriores, Becker (1994) apoya toda su estrategia teraputica en el empleo de enemas. Segn Becker, el tratamiento se fundamenta en el lema de que un intestino vaco no puede manchar, nocin que el mdico pretende infundir en padres y nios. Siguiendo este criterio, la fase de desimpactacin se lleva a cabo mediante enemas hasta conseguir el objetivo, tambin se emplea un purgante, una sola vez, para asegurar que el colon proximal queda limpio de heces. Una vez vaciado el colon, se inicia una fase que tiene por objetivo instaurar una pauta 48

de defecacin cotidiana, para lo cual, cada da, despus del desayuno, uno de los padres administra un enema de fosfato que garantiza la evacuacin, coincidiendo con el reflejo gastroclico. Los padres tienen que observar la cantidad de heces expulsada; obtener tal informacin es de sumo inters a la hora de retirar los enemas. Esta rutina matinal se mantiene durante unas pocas semanas o meses, dependiendo de la respuesta. Becker seala que con los enemas no existe riesgo de habituacin como ocurre con los laxantes. A diferencia de Seth y Heyman, afirma que con este rgimen el intestino recupera su tamao y tono muscular; poco a poco, se restaura la sensibilidad y el nio adquiere confianza. Cuando esto se logra, comienza un perodo de retirada gradual, proceso que se inicia cuando el nio defeca espontneamente alguna vez a lo largo del da. A partir de este momento, se retrasa la administracin matinal 1530 minutos; si el nio defeca por s mismo en la cantidad habitual, no hace falta enema, pero, si no lo hace o la cantidad es mucho menor, es preciso colocar uno. Becker asegura que el programa es altamente eficaz para corregir la encopresis, y muy bien tolerado por nios y padres. La tasa de recadas es insignificante, alrededor del 2,85% sobre un total de 175 casos tratados. nicamente en dos sujetos la fase de retirada se prolong ms de un ao. Durante este tiempo, los nios recibieron un total de 5.755 enemas sin ninguna complicacin. nicamente una nia se neg a aceptar el procedimiento porque rechazaba la manipulacin anal. El autor considera que el apoyo psicolgico en un ingrediente fundamental del programa. El psiclogo dirige la intervencin desde el comienza cuando la encopresis es secundaria a problemas psicolgicos y colabora, si es necesario, para manejar los problemas que son consecuencia del ensuciamiento. Con todo, la tendencia ms extendida en el mbito mdico consiste en restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal. Posteriormente, slo se recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecacin diaria. Todos coinciden en que la administracin de enemas y supositorios requiere una delicadeza extrema por parte de la persona encargada de colocarlos. Schaefer (1979) enumera una serie de consejos para evitar que la experiencia resulte desagradable: Colocar al nio inclinado sobre la taza del retrete o echado encima de la cama con las rodillas levantadas (en decbito supino). Lubricar ligeramente la punta de la cnula y el ano con vaselina. Dejar salir una gota de Micralax es suficiente para lubricar la canuleta. Insertar el enemas con suavidad e introducir el fluido lentamente. Muchos padres realizan esta operacin demasiado deprisa porque piensan que cuanto antes terminen mejor; pero, lo cierto es que, si el lquido entra en el recto sbitamente, se experimenta casi de inmediato un deseo urgente de defecar que impide que el nio pueda retener el contenido del enema el tiempo suficiente para que penetre dentro de las heces. Interrumpir la administracin cuando el nio comunica malestar o dolor; dejarlo reposar y no reanudar el proceso hasta que el malestar haya cesado. Administrar el enema con calma, sin manifestar ansiedad, impaciencia o angustia por la tares. Instruir al nio para que respire 49

profundamente y se relaje. Una vez colocado el enema, intentar que permanezca en la posicin sealada hasta que surja la necesidad de defecar, lo que suele suceder entre uno y cinco minutos ms tarde. Antes de comenzar, es conveniente preparar al nio para que la experiencia, describiendo de manera sencilla el objetivo, el procedimiento y las sensaciones que puede experimentar (por ejemplo, vergenza). Todo ello, tratando de infundirle confianza y seguridad, y evitando que est asustado o temeroso. Es mejor que orine antes, con el fin de reducir la presin en la cavidad abdominal. Finalmente, no conviene olvidar que la utilizacin de laxantes y enemas no debera quedar al arbitrio de los padres. Un uso prolongado requiere un control cuidadoso por parte del profesional competente, no slo por los problemas que se han ido comentando, sino tambin, como advierten Houts, Mellon y Whelan (1998), porque puede dar lugar a un proceso de defecacin pasiva, en el que el nio no aprende a defecar espontneamente en repuesta a la estimulacin fisiolgica natural, sino que espera pasivamente a que se produzca la urgencia de defecar inducida artificialmente. Manipulacin de la dieta Una dieta rica en fibra contribuye a regular el tiempo de trnsito intestinal y mejora la calidad de las heces, al aumentar su contenido en agua. Por otro lado, una alimentacin inadecuada se ha relacionado causalmente con el estreimiento. Por ambas razones, la mayora de los autores recomiendan a los padres modificar los hbitos de alimentacin, mediante dos indicaciones bsicas: incrementar el consumo de fibra y aumentar a ingestin de agua. Las frutas, verduras y cereales son alimentos que contienen fibra. Beber agua en cantidad ayuda a prevenir la formacin de heces duras. Schaefer (1979) comenta que algunos mdicos aconsejan tomar un vaso de agua caliente con unas gotas de zumo de limn al levantarse para estimular el reflejo gastroclico. Segn Clayden y Agnarson (1991), en la prctica puede resultar ms til introducir pequeas variaciones en la dieta, aadir ciertas frutas y preparados infantiles a base de cereales o reducir el consumo de productos azucarados, que aadir dosis elevadas de salvado, alimento de alto contenido en fibra. Este aspecto es especialmente complicado en nios que comen mal o tienen poco apetito. Otros frmacos La utilizacin de otros frmacos como la imipramina (Tofranil) es una prctica casi inexistente entre los pediatras y gastroenterlogos; la prescripcin de este frmaco, cuando se usa, se encuentra vinculada al campo de la psiquiatra. La imipramina se ha recomendado por sus supuestas propiedades antiespasmdicas y suponiendo que tiene algn efecto inhibidor sobre la actividad del esfnter interno, lo que podra reducir la frecuencia de los movimientos intestinales y disminuir los episodios de ensuciamiento (Doleys, 1986). Sin embargo, se ha sealado que la imipramina slo debera utilizarse cuando no existe estreimiento (encopresis no retentiva), ya que, si efectivamente disminuyera la frecuencia de los movimientos intestinales, se estara potenciando la retencin fecal, con lo que el problema se agravara. Esta recomendacin es concordante con los efectos secundarios atribuidos a la mayora de los antidepresivos tricclicos, grupo al que pertenece la 50

imipramina, entre los que se seala precisamente el estreimiento (Gadow, 1991). Un plan comprensivo: el protocolo de Levine Levine (1976, 1981, 1982) ha desarrollado un plan de tratamiento comprensivo que introduce importantes modificaciones en el procedimiento mdico convencional. El nfasis en los aspectos educativos, el tiempo de dedicacin invertido por el pediatra en la explicacin del procedimiento, la atencin a los problemas psicolgicos, el inters por establecer una alianza teraputica entre mdicopaciente, o la recomendacin de utilizar incentivos con los ms pequeos, aproxima su forma de actuar al quehacer del terapeuta de conducta y convierte esta propuesta en un rgimen de tratamiento mixto (mdicopsicolgico), mas que en tratamiento mdico puro. No obstante, como hacen notar Lyman y otros (1988), el protocolo de Levine permanece firmemente enraizado en el modelo mdico tradicional, al conferir al nio el rol de enfermo, a quien de debe cuidar y aliviar de una serie de responsabilidades, normalmente atribuidas a nios que padecen otros trastornos. El objetivo central del tratamiento consiste en disminuir los sntomas del ensuciamiento; el programa se lleva a cabo en cuatro fases: orientacin y consejo inicial (desmitificacin y educacin), desimpactacin, mantenimiento y seguimiento. Levine concede una gran importancia a la primera fase del procedimiento que marca el inicio de la relacin mdicopaciente. El objetivo primordial en ese momento consiste en desmitificar el problema e informar sobre el funcionamiento intestinal. Una caracterstica tpica de los encoprticos y sus familiares es que no conocen a nadie con un problema similar; el hecho de que el mdico les comente que existen otros muchos nios que tienen los mismos sntomas contribuye a disminuir la sensacin de soledad y aislamiento que han venido experimentando en el curso del trastorno. Se anima al nio para que no se avergence de lo que le ocurre y hable de ello abiertamente, discutiendo con el pediatra sus dudas, temores y sentimientos. Para tranquilizarlo y darle confianza, el pediatra le explica que un problema intestinal no es muy diferente de un dolor de garganta o un catarro de nariz. La sesin debe desarrollarse en un tono positivo, evitando acusaciones encubiertas; Levine aconseje incluso que el mdico manifieste su admiracin por el valor que ha demostrado el nio al no compartir este problema con sus amigos y tener que soportarlo en solitario. Mediante dibujos, diagramas o fotografas, explica con un lenguaje asequible para nios y padres como funciona el intestino, la importancia que tienen los msculos para propulsar las heces fuera del cuerpo y las consecuencias que conlleva el hecho de retenerlas dentro: el intestino se dilata y pierde su fuerza muscular porque est lleno, se deterioran las sensaciones que proceden de su interior y que informan al nio cundo debe ir al bao. Levine hace mucho hincapi en esta parte de la explicacin, a fin de que comprendan la importancia que tiene vaciar el intestino cada da. Con igual sencillez aborda el concepto de rebosamiento y el tema del ensuciamiento en la ropa interior.

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Slo cuando padres y nios han comprendido los mecanismos que han dado lugar a la encopresis, se procede a explicar como se puede solucionar el problema. Predictores de fracaso La resistencia al tratamiento y la elevada tasa de recadas, situada alrededor del 30% (Houts y Abramson, 1990), son los dos problemas ms serios del tratamiento mdico de la encopresis. Algunos investigadores han intentado averiguar cules son los factores que se encuentran relacionados con el xito o el fracaso teraputico. Con tal propsito se han analizado una serie de variables relativas a la historia de la encopresis, problemas de conducta concurrentes y ciertas caractersticas paternas. Por el momento, no existen resultados concluyentes al respecto, a excepcin de que el tipo de encopresis, la edad, el sexo y la duracin del trastorno no parecen conectados con los resultados del tratamiento mdico. Los factores que se han encontrado asociados con el fracaso se pueden concretar en los siguientes: Retencin fecal grave, frecuencia elevada de episodios de ensuciamiento, accidentes en el contexto escolar, dificultades acadmicas, problemas de conducta (desobediencia, hiperactividad y temeridad) y falta de cooperacin con el tratamiento (Levine y Bacn, 1976). Sin embargo, el aislamiento social y otros signos de depresin parecen ms relacionados con el xito que con los fracasos. Retencin fecal leve, accidentes en cualquier momento del da, dificultades acadmicas y el hecho de que los padres atribuyan la encopresis a problemas emocionales, en vez de fsicos (Landman, Levine y Rappaport, 1983). Pero no se confirman los datos del estudio anterior respecto a los problemas psicolgicos: los sujetos curados o mejorados no diferan de los que fracasaron en este aspecto. Este trabajo demuestra tambin que el xito o el fracaso inicial obtenido en la fase de desimpactacin no predice los resultados finales. Anomalas en el proceso de defecacin: dificultad para defecar balones manomtricos y la incapacidad de relajar el esfnter externo en los sucesivos intentos defecatorios, pero no se encontr relacin con la falta de competencia social o las puntuaciones obtenidas en la CBCL (Child Behavior Checklist) (LoeningBauke, Cruikshank y Savage, 1987). En este caso el factor responsable del fracaso apunta a la ineficacia del tratamiento, que no est diseado para corregir las deficiencias mencionadas. Puntuaciones muy elevadas o muy bajas (al inicio del tratamiento) en las escalas que integran las dimensiones internalizantes y externalizantes de la CBCL (Gabel, Chandra y Shindledecker, 1988). El xito se encontraba estrechamente relacionado con la obtencin de puntuaciones moderadas en ambas dimensiones. A pesar de los sorprendente del hallazgo, los resultados fueron consistentes en los tres momentos de la evaluacin, a los 3, a los 6 y a los 12 meses posteriores al inicio de la terapia. En este trabajo se documenta una elevada tasa de abandono en el curso del tratamiento (44,7%). Se demuestra tambin que no haba diferencias en los porcentajes de xito o fracaso entre los nios tratados con el procedimiento mdico convencional y los tratados con tcnicas de biofeedback. 52

 Problemas de conducta y dificultades econmicas (Stark, Spirito, Lewis y Hart, 1990). Estos ltimos autores estudiaron a 50 encoprticos (40 varones y 10 mujeres) con una edad media de 7,9 aos, distribuidos en tres grupos: xitos (13), fracasos (27) y abandonos (10), para averiguar si existan diferencias entre ellos respecto a las siguientes variables (dependientes): historia de encopresis, estrategias parentales para manejar los episodios encoprticos, nivel de autoestima en el nio, problemas de conducta en el hogar, dificultades acadmicas y estilo de afrontamiento de los padres (cognitivo, conductual y evitativo). Incluyeron un grupo de control integrado por pacientes ambulatorios de psiquiatra, 30 varones y 9 mujeres con edades comprendidas entre los 4 y los 14 aos (media, 8,6), con problemas psicolgicos distintos de la encopresis. Todos los encoprticos haban sido tratados siguiendo un protocolo convencional: limpieza fecal (un enema cada 24 horas, durante 3 das seguidos), mantenimiento (entre una y tres cucharadas de aceite mineral durante 9 semanas) con la instruccin de sentarse en el vter durante 10 minutos, despus de las comidas, y aumentar la ingestin de fibra y lquidos. Los resultados mostraron que los tres grupos de encopresis no diferan entre si en relacin a las variables histricas: sexo, edad, frecuencia de accidentes/da, frecuencia de deposiciones en el vter, duracin del problema o tipo de encopresis (primariasecundaria). Tampoco se encontraron diferencias respecto al estilo de afrontamiento parental o las estrategias seguidas para manejar los episodios de encopresis, ni respecto a las dificultades acadmicas. Las tres nicas variables discriminativas fueron: tener problemas econmicos (recibir ayuda social), la presencia de problemas conductuales en el hogar y el nivel de autoestima. Ningn nio de los que componan el grupo de xito reciba ayuda econmica, mientras que 8 de los 27 que fracasaron se encontraban en esta situacin. El porcentaje de padres que inform sobre la existencia de problemas de conducta fue significativamente menor (25%) en le grupo de xito que en el grupo de fracaso (80%) o en el de abandono (80%). En cuanto a la autoestima, se observ que, a diferencia de otros, los sujetos curados haban incrementado significativamente su grado de autoestima respecto a la puntuacin obtenida en la lnea base, donde no haba diferencia entre los tres grupos. Sin embargo, esto slo ocurri atendiendo a la informacin de los nios, pero no segn los padres. Conclusin La tendencia ms extendida para tratar la encopresis funcional consiste en utilizar programas de tratamiento en los que se combinan tcnicas conductuales y procedimientos mdicos. Especficamente, el tratamiento mdico se ha centrado prioritariamente en corregir el estreimiento con el fin de restaurar el tamao y tono muscular del recto y promover defecaciones regulares no dolorosas. El uso de laxantes, enemas y supositorios, junto con ciertas orientaciones dietticas y la recomendacin de defecar en perodos prefijados, despus de la ingestin de alimentos, son los componentes teraputicos habitualmente empleados en el manejo de la encopresis retentiva. Los normal es que el plan teraputico se lleve a cabo en dos fases: desimpactacin y mantenimiento. La primera est destinada a evacuar el material fecal acumulado en el colon y resto, mientras que la segunda tiene 53

por objeto prevenir la reacumulacin fecal y promover la evacuacin del intestino por lo menos una vez al da. Por el momento no existe un acuerdo unnime sobre si es mejor utilizar agentes rectales (enemas o supositorios) o laxantes orales, por lo que respectan a este punto las opiniones de los expertos permanecen enfrentadas. Tratamiento conductual A diferencia del tratamiento mdico, el tratamiento conductual de la encopresis pone mucho empeo en identificar las conductas objeto de modificacin. La defecacin en el retrete es el ltimo eslabn de una cadena conductual compleja: discriminar las seales fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces en respuestas a esta estimulacin hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfnter externo afn de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el nio ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qu conductas deben ensearse, cules necesitan incrementar su frecuencia y cules deben disminuir. El exceso o el dficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede conducir a los episodios de encopresis; contraer el esfnter con el tiempo necesario para llegar al bao es la respuesta pertinente, pero si esta accin se prolonga ms de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retencin fecal, estreimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento. El terapeuta de conducta tiene que tener claro cules son las conductas objeto de cambio para poder disear un plan teraputico individual. La terapia de conducta se ha centrado bsicamente en ensear conductas requisito para la defecacin, en instaurar hbitos rutinarios y en organizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuentes) a fin de promover, mantener o disminuir las conductas seleccionadas. El fin ltimo de la terapia consiste en que el nio aprenda una pauta defecatoria regular que le permita funcionar con autonoma sin ensuciarse. Mientras que el condicionamiento clsico ha jugado un papel determinante en la resolucin de la enuresis, en el caso de la encopresis los procedimientos empleados se apoyan casi exclusivamente en los principios del condicionamiento operante. Esto es as, como hace notar Neale (1963), porque la incontinencia de orina y la incontinencia fecal son fisiolgica y conductualmente diferentes. En la enuresis se persigue que el nio aprenda a inhibir la miccin y que su vejiga se adapte progresivamente a un volumen de orina y presin intravesical creciente, mientras que en la encopresis se busca sobre todo fomentar el acto de la defecacin para que el recto permanezca vaco de residuos fecales, que es su estado fisiolgico normal. Las estrategias empleadas incluyen prioritariamente el uso de las siguientes tcnicas: reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control de estmulos y biofeedback. Aunque la prctica habitual consiste en utilizar paquetes de tratamiento multicomponentes, a los que se suele incorporar algn elemento mdico (enemas, supositorios o laxantes). Tcnicas de reforzamiento positivo El reforzamiento positivo es sin duda el mtodo ms extendido para abordar 54

el problema de la encopresis. Se ha dirigido fundamentalmente a incrementar tres tipos de conducta: sentarse en el inodoro en momentos predefinidos (despus de algunas comidas), defecar en retrete y permanecer limpio. Lo ms apropiado sera reservar este tipo de reforzamiento para los nios que tienen un elevado nmero de accidentes, ms de una deposicin al da, y, en cualquier caso, combinarlo con el reforzamiento por defecar en el vter. Muchos autores(Doleys, McWhorter, Williams y Gentry, 1997; Steege y Harper, 1989; Fireman y Koplewicz, 1992; etc.) adoptan esta ltima postura y refuerzan ambas conductas. El modo habitual de proceder consiste en utilizar algn sistema de economa de fichas, en el que una amplia gama de reforzadores de segundo orden (estrellas, cupones, puntos...) son canjeados posteriormente por reforzadores de apoyo (juguetes, chucheras, privilegios...), cuyo valor se determina atendiendo al caso individual. El uso del reforzamiento en la prctica clnica se observa en el trabajo de Neale (1963) que sienta las pautas del entrenamiento en hbitos defecatorios, y cuyos aspectos claves se resumen en: sentar al nio en el retrete cuatro veces diarias, despus de las tres comidas principales y antes de irse a la cama, hasta que se produce la defecacin o hasta que transcurren cinco minutos; si el nio defeca es reforzado social y materialmente. Cuando el nio se ensucia, se le proporcionan unos calzoncillos limpios sin ningn comentario adicional. No se emplea ningn castigo ni reproches por estar sucio, pero tampoco se alaba o recompensa el hecho de estar limpio. Puesto que la falta de cooperacin con el rgimen teraputico es una de las causas ms frecuentes de fracaso, varios autores han utilizado el reforzamiento positivo para potenciar la adherencia al tratamiento. Houts, Mellon y Whelan (1988),reforzaron explcitamente el consumo de fibra con un sistema de economa de fichas. Kolko (1989) utiliz el elogio y dos bonos extra por cooperar con la instruccin de ir al bao despus de cada comida principal y permanecer sentado durante un minuto; si en esos periodos tena lugar una deposicin se otorgaban cuatro bonos ms. Se entenda que exista cooperacin cuando el nio acompaaba al supervisor sin necesidad de pedrselo ms de dos veces. Bragado (1990) reforz con vales adicionales la ingesta de una cucharada de laxante (Duphalac) y el hecho de que el nio colaborara en lavar los calzoncillos sucios. Por ltimo, Ronen (1993) emple reforzamiento social y fichas por practicar una amplia gama de conductas requisito y de conductas de higiene: bajarse los pantalones, sentarse en el vter, intentar defecar, usar papel para limpiarse y tirar de la cadena. Todos estos ejemplos tienen en comn la circunstancia de tratar un conjunto de nios que haban fracasado anteriormente con otros procedimientos y que siguen una estrategia de reforzamiento diferencial. Curioso resulta el mtodo seguido por Piazza, Fisher, Chinn y Bowman (1991), quienes en la primera fase del tratamiento reforzaban tanto los episodios de encopresis como la defecacin en el retrete, a fin de incrementar los movimientos intestinales de dos nios que padecan un fuerte estreimiento. El tratamiento integrado por un paquete que inclua laxantes, enemas, ingestin de fibra, entrenamiento en le uso de bao y sobrecorreccin no haba lograr establecer una pauta regular de defecacin ni aumentar la frecuencia de las deposiciones. Los autores idearon un plan en el 55

que los dos nios eran cuidadosamente observados para detectar cualquier indicio de defecacin, adems se inspeccionaba su ropa interior a intervalos regulares con el propsito de reforzar la conducta lo antes posible. En el momento que se ensuciaban eran reforzados verbalmente, con sus objetos favoritos y con comida. Cada hora eran conducidos al bao para defecar en el inodoro, si esto ocurra tambin reciban reforzamiento. Una vez conseguido el objetivo inicial, aumentar el nmero de deposiciones, se instaur un mtodo de entrenamiento discriminativo que se llev a cabo del siguiente modo: inmediatamente despus de un accidente, los nios eran conducidos al bao donde observaban cmo se tiraban las heces dentro de la taza del vter, despus se sentaban en l durante treinta segundos y, una vez de pie, eran enfticamente reforzados, fsica y verbalmente, por las heces que estaban dentro. En ambos casos se consigui aumentar el nmero global de deposiciones, as como las defecaciones en el retrete. Tcnicas de castigo Existe cierta controversia respecto a la pertinencia de emplear procedimientos aversivos para suprimir la encopresis. Tericamente, el castigo es un mtodo ideado para reducir los excesos conductuales, por tanto, el uso de procedimientos aversivos implica concebir el ensuciamiento como un exceso de conducta. Ross (1987) dice que la encopresis casi siempre desborda el contexto familiar ya que es un problema predominantemente diurno que, por sus caractersticas, no tarda en llamar la atencin de las personas que rodean al nio, provocando consecuencia sociales muy negativas (insultos, rechazos...). Ross pone de manifiesto que el problema no se debe a un exceso conductual, sino a una deficiencia que tiene que ser subsanada mediante el aprendizaje, lo que en modo alguno se puede lograr solamente con el castigo, ya que este mtodo no sirve para instaurar hbitos inexistentes. Lo nico que puede hacer el castigo es ensear al nio alguna estrategia que le permita evitar o engaar a los agentes punitivos. Este autor hace hincapi en usar los mtodos aversivos conjuntamente con las tcnicas de reforzamiento positivo. Autores como Levine, 1982; Parkinson y Kelly, 1989; Boon y Singh, 1991; Piazza y otros, 1991, entre otros han mencionado que el castigo suscita reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tienden a agravar el ensuciamiento; provoca respuestas de evitacin inapropiadas, tales como retener las heces o esconder la ropa sucia para tratar de eludirlo; perturba la relacin padreshijos, y genera sentimientos de hostilidad y resentimiento en el nio que interfieren con el seguimiento de instrucciones. Entre otros mtodos ms citados destacan: la expresin verbal de disgusto, el entrenamiento en limpieza, alguna forma de coste de respuesta como la retirada de privilegios o la prdida de fichas y el tiempo fuera de reforzamiento. Todas ellas son consideradas por los autores que las usan como formas moderadas de castigo. El entrenamiento en limpieza resulta el mtodo ms conflictivo a la hora de aplicarlo en el hogar, ya que adopta la forma de <<sobrecorreccin restitutiva>>, cuya caracterstica esencial consiste en que el nio repare el dao que ha ocasionado con su conducta, a fin de restablecer las condiciones ambientales preexistentes a la comisin del acto: ensuciarse. Fue ideado por Foxx y Azrin (1973) para entrenar a sujetos retrasados en el control de 56

esfnteres. Tiene como meta que le nio tome conciencia de los inconvenientes que lleva emparejados el hecho de ensuciarse; cada vez que ocurre un incidente de este tipo tiene la obligacin de lavarse o baarse, as como la de lavar toda la ropa que ha manchado. El entrenamiento cumple dos funciones: ensea un comportamiento responsable y motiva negativamente a realizar adecuada (defecar en el retrete). Lo verdaderamente difcil es que el nio ejecute todas las tareas que se le imponen sin rechistar, es bastante frecuente que proteste, que llore o que se resista a hacerlas. El supervisor tiene que repetir la orden con firmeza, conducirlo al bao para realizar la tarea y, en caso necesario, guiarlo fsicamente durante su ejecucin. Algunos autores aaden todava ms aversividad al procedimiento al imponer ciertas condiciones adicionales. Tanto Ronen (1993) como Doleys y otros (1977) exigan a sus sujetos que se baaran y lavaran su ropa con agua fra. Doleys y otros incluan adems un nuevo requisito, los nios tenan que invertir al menos 20 minutos en lavar cada prenda (calzoncillo, pantaln...) y otros 20 minutos en baarse. Doleys (1988) suaviz ligeramente el procedimiento con un varn de 9 aos, al eliminar las exigencias anteriores: duracin y temperatura del agua, pero a cambio introdujo otro elemento punitivo. Si el nio se negaba a cooperar, se le retiraban ciertos privilegios; por ejemplo, no poda ver la televisin hasta que no finalizara el trabajo. Por ltimo, O'Brioen, Ross y Christophersen (1986) utilizaron varias tcnicas de castigo a la vez, incorporando al entrenamiento en limpieza que aqu deba efectuarse de manera rpida, diez ensayos de prctica positiva, 5 minutos de tiempo fuera de reforzamiento, sentados en una silla in hacer nada, y sentarse en el retrete durante 5 minutos, seis veces en un ahora. La prctica positiva es una forma de sobrecorreccin, desarrollada tambin por Azrin y su grupo, que consiste precisamente en repetir la conducta apropiada cierto nmero de veces, en este caso sentarse en el vter para defecar, con el propsito final de que dicha conducta acabe sustituyendo a la que se pretende disminuir, defecar en el calzoncillo. Los problemas que se presentaron consistieron fundamentalmente en signos de alteracin emocional y confrontacin fsica y verbal con los padres. Estos problemas ocurrieron sobre todo al inicio del tratamiento y resultaron ms llamativos en el primer trabajo que en el segundo, en el que hubo mas cooperacin, lo que sugiere que el hecho de usar agua fra o prolongar el castigo no parece un aspecto fundamental para el xito del procedimiento. Reforzamiento negativo El reforzamiento negativo implica retirar un estmulo reforzador negativo contingentemente a la emisin de la conducta que se desea incrementar, de modo que se establezca un vnculo consistente entre la ejecucin de la conducta y la desaparicin de un suceso aversivo que tendra lugar si la conducta no se emitiera. Por ejemplo, el nio puede evitar la insercin de un supositorio haciendo caca en el vter en el momento prefijado, o puede eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. Siempre que se emplean tcnicas de castigo cabe la posibilidad de que el nio incremente las respuestas inadecuadas como esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o retener las heces para no ensuciarse. Por tanto, la aplicacin del reforzamiento negativo requiere que el terapeuta programe especficamente la 57

situacin, seleccionando las circunstancias aversivas y las conductas objetivo mediante las cuales puede escapar de ellas. El trabajo de Rolider y Van Hounten (1985) ofrece evidencia sobre la eficacia diferencial del reforzamiento negativo, comparado con el reforzamiento positivo por permanecer limpio y con una estrategia combinada de reforzamiento y sobrecorreccin, ya que los autores siguen un diseo experimental de lnea de base mltiple y retirada. Estos tres mtodos se emplearon con una nia de 12 aos que tena encopresis retentiva desde los 7, conforme a la siguiente secuencia: ABCADAD, donde A indica lnea de base, B reforzamiento positivo, C reforzamiento positivo ms castigo y D reforzamiento negativo. La conducta que pone fin al suceso aversivo (permanecer sentada un tiempo excesivo) o que previene uno mayor es precisamente la que se desea incrementar y no otra. Los resultados, recogidos en la tabla, demuestran que el reforzamiento negativo result ms eficaz que las otras dos condiciones, no slo para aumentar el nmero de defecaciones apropiadas, sino tambin para reducir los episodios de ensuciamiento. La encopresis se corrigi en un tiempo rcord, a partir del da 25 del comienzo del estudio la nia dej de ensuciarse y, lo ms interesante, defecaba por propia iniciativa una vez al da. Los efectos se mantuvieron estables durante el seguimiento. No obstante, Rolider y Van Hounten mencionan que la nia protestaba en las primeras sesiones de reforzamiento negativo, aunque los padres pudieron manejar la situacin. Por el contrario, el castigo no slo result menos eficaz que el reforzamiento negativo, sino que los padres tuvieron que involucrarse mucho ms para conseguir que su hija realizara el entrenamiento en limpieza. Entrenamiento en hbito de defecacin: uso del retrete y control de estmulos Esta tcnica tiene como fin organizar las condiciones ambientales y fisiolgicas que anteceden a la defecacin, lo que constituye un paso necesario para lograr instaurar una rutina defecatoria cotidiana. No hay forma de reforzar la conducta de defecar en el retrete si no concurren al menos dos condiciones previas: sentarse en l y que se produzca la defecacin. Una forma de lograrlo consiste en asociar la conducta de sentarse con los reflejos gastroileal y gastroclico que generan un incremento de los movimientos propulsivos en el intestino delgado y en el grueso. Estos reflejos se activan con la ingestin de alimento. Por esta razn se instruye al nio para que se siente en el vter despus de cada comida principal y, en especial, despus del desayuno, ya que en este momento los movimientos en masa son muy poderosos. El objetivo final consiste en conseguir que la conducta de sentarse quede bajo el control de los estmulos fisiolgicos pertinentes (Ed) que preceden a la defecacin: movimientos intestinales y sensacin de distensin rectal cuyo resultado final sera la presencia de una defecacin regular. En este proceso la contigidad temporal entre los distintos elementos de la cadena juega un papel muy importante, por lo que es preciso que se desarrolle conforme a la siguiente pauta: levantarse por la maana ingerir lquido y alimento dejar transcurrir unos 1520 minutos sentarse en el bao durante 510 minutos aproximadamente defecacin (reforzamiento) no defecacin (ausencia de reforzamiento). En las primeras fases del 58

procedimiento puede ser conveniente repetir esta secuencia despus de cada comida principal, pero una vez determinado el momento propicio para cada caso individual, lo correcto sera seleccionar ese periodo para proseguir el entrenamiento. Antes de comenzar el entrenamiento el terapeuta tiene que estar seguro de que se puede llevar a cabo en el hogar. Lo ms frecuente es que para poder ponerlo en marcha haya que modificar aquellas condiciones ambientales que puedan inferir con el plan propuesto. Para inducir la defecacin e intensificar las sensaciones que le preceden muchos autores recurren a los laxantes, enemas o supositorios. Desde el punto de vista del procedimiento, el uso de estos agentes tiene la ventaja de ayudar al nio a discriminar mejor las seales fisiolgicas, al tiempo que garantizan la evacuacin intestinal y previenen la acumulacin de la heces. Por otro lado, en los casos de estreimiento puede existir una motilidad intestinal disminuida (inercia clica), de modo que los reflejos citados resultaran paco eficaces si no se indujeran por algn medio. Siempre que se utilizan o incitadores para promover una determinada conducta, posteriormente es necesario proceder a su retirada gradual a fin de que los hbitos que se pretenden instalar no dependan de estmulos artificiales, sino de los estmulos fisiolgicos naturales. Antes de utilizarlos el terapeuta debera consultar con el pediatra el tipo, la dosis e incluso el tiempo mximo de aplicacin. Conviene tener en cuenta el tipo de encopresis; en la encopresis no retentiva, la ingesta de un vaso de agua templada al levantarse y un desayuno a base de un compuesto de cereales de salvado, pueden ser suficientes para conseguir el objetivo. La ventaja de incorporar fibra a la dieta es que no estamos usando un estmulo artificial, sino un hbito de alimentacin que debera evitar en lo posible mtodos anales (supositorios y enemas) con aquellos nios que viven la insercin de algo en el recto como un castigo. El trabajo de Young (1973) sobre el tratamiento de la encopresis mediante lo que denomin condicionamiento de reflejo gastroileal es considerado como uno de los pioneros en utilizar esta forma de entrenamiento. Segn el autor, los de una serie de encoprticos no perciban las sensaciones fisiolgicas provocadas por los reflejos gastroileal y gastroclico y, por tanto, no podan ejercer ningn control sobre la actividad intestinal (defecacin). El objetivo del tratamiento consista precisamente en asociar estos reflejos con la situacin de sentarse en el bao para defecar. Con el fin de inducir los reflejos intestinales y estimular la defecacin Young instruy a todos los sujetos, excepto a 4, para que antes de ir a ala cama ingirieran una dosis de un laxante (Senokot: concentrado de sen y dioctilsulfatosuccinato sdico) que activa el peristaltismo y ablanda las heces. N da ms levantarse por la maana, los nios tomaban una bebida caliente y/o algn alimento; 2030 minutos ms tarde se les ordenaba sentarse en el bao por un tiempo mximo de 10 minutos, si el nio defecaba era reforzado por ello. Se recomendaba repetir la secuencia despus de otras comidas, siempre que fuera posible. 59

Un aspecto en el que no se ha incidido mucho es el decidir si el reforzamiento por defecar debe otorgarse siempre que ocurre este evento, siendo inducido por medios artificiales o si, por el contrario, slo debera aplicarse cuando ocurre de modo natural. Finalmente el desvanecimiento de los agentes artificiales deben ser retirados despus de haber conseguido un periodo determinado sin ensuciamiento, dos semanas consecutivas sin encopresis es el criterio ms frecuente para empezar a eliminar los enemas o supositorios. Otra forma de proceder, propuesta por Becker (1994), consiste en comenzar el proceso de retirada cuando el nio defeca espontneamente en algn momento del da. Tcnicas de biofeedback (BF) El biofeedback es un procedimiento destinado a ofrecer informacin acerca de determinadas respuestas fisiolgicas, a fin de que el sujeto tome conciencia de ellas, las reconozca y pueda llegar a controlarlas de forma voluntaria. Por lo que respecta a la encopresis, el BF ha ido primordialmente dirigido a ensear al nio a relajar el esfnter externo durante el proceso de la defecacin. Un elevado porcentaje de encoprticos estreidos y no estreidos presentan una contraccin paradjica del esfnter en el momento de la defecacin, lo que obstruye el canal anal impidiendo la expulsin de las haces o dando lugar a defecaciones dolorosas. A pesar de que la musculatura de esfnter se encuentra sometida al control voluntario, el sujeto no es consciente de esa anomala, por lo que es difcil que llegue a corregirla por s mismo pero si se le brinda la oportunidad de observar lo que sucede y se le entrena para que trate de reproducir la respuesta apropiada (relajacin) es posible que la aprenda con cierta rapidez. El entrenamiento se suele llevar a cabo mediante alguno de los siguientes mtodos: con retroalimentacin de las presiones existentes en el canal anal (BF manomtrico), con retroalimentacin de la actividad electromiogrfica del esfnter (EMG) o combinado ambos tipos de informacin. El BF comenz a utilizarse inicialmente con nios que sufran incontinencia como consecuencia de alteraciones neurolgicas (espina bfida) y trastornos anatmicos estructurales o postquirurgicos, logrando unos resultados no demasiado satisfactorios. El trabajo de Wald, Chandra, Gabel y Chiponis (1987) es la primera investigacin controlada sobre la aplicacin del BF a la encopresis retentiva. Cincuenta encoprticos con una media de edad de 8,4 aos fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento: biofeedback manomtrico (24 sujetos) y tratamiento convencional (26 sujetos), consistente en la ingesta de aceite mineral e instrucciones para sentarse en el bao despus del desayuno y la cena. En cada grupo haba 9 nios con disinergia del suelo plvico. No se encontraron diferencias entre grupos a los 3,6 y 12 meses, posteriores al tratamiento, respecto a la mayora de los sntomas, determinada por las siguientes variables: frecuencia de defecacin, episodios de ensuciamiento y valoracin paterna del estado clnico. Sin embargo, la diferencia entre ambos grupos no lleg a ser estadsticamente significativa, lo que se atribuy al escaso nmero de sujetos con disinergia en cada condicin 60

experimental. Se hicieron ms trabajos basados en el anterior como por ejemplo LoeningBaucke con 43 encoprticos estreidos con contraccin paradjica del esfnter durante la evacuacin. Cox, Sutphen, Borowitz, Dickens, Singles y Whitehead (1994) siguieron un esquema similar al estudio del autor anterior, pero utilizando exclusivamente feedback electromiogrfico simple sin baln rectal). Un ltimo estudio a resaltar es el de Benninga, Bller y Taminiau (1993), quienes siguiendo una pauta tradicional en este grupo de trabajo y a diferencia de los anteriores, exploraron la eficacia de cinco sesiones de BF manomtrico en tres grupos de sujetos: estreidos sin encopresis (n=5), encoprticos con estreimiento (n=13) y encoprticos sin estreimiento (n=11). Los sujetos con contraccin paradjica corrigieron esta anomala despus del entrenamiento; se produjo un aumento significativo de la frecuencia de deposiciones en los dos grupos con estreimiento; los episodios de encopresis se redujeron significativamente en los dos grupos que tenan este problema; y se apreci un incremento de la sensibilidad rectal en los tres grupos. Entre las razones aducidas para explicar los fracasos se sealan: falta de motivacin, incapacidad para relajar totalmente el esfnter o sensibilidad rectal disminuida. LoeningBaucke dice que el BF parece un mtodo bastante til para ensear a los nios a relajar el esfnter durante la defecacin. Los efectos beneficiosos pueden ser debidos a la atencin prestada por el terapeuta durante el entrenamiento, ya que la interaccin que se establece con el nio en esta situacin es ms estrecha que la que tiene lugar con el procedimiento mdico convencional. Los resultados logrados con la aplicacin del BF a los nios que sufren estreimiento y/o encopresis son decepcionantes. Otras tcnicas Con el fin de eliminar el ensuciamiento, muchos autores incluyen en el tratamiento una forma de extincin, consistente en instruir a los padres para que ignoren o no presten atencin a los episodios de encopresis, evitando cualquier tipo de comentario que implique comprensin, enfado o rias. Se supone que tales circunstancias podran estar contribuyendo al mantenimiento del problema. El uso de tcnicas cognitivas utilizado por Propp (1985) o lo que l denomina una estrategia de autocontrol con instrucciones paradjicas. Ronen (1993) emple reestructuracin cognitiva y autoinstrucciones positivas dentro de un amplio paquete de tratamiento. Eficacia comparativa: tratamiento mdico, conductual o mixto? El conocimiento existente sobre el tratamiento de la encopresis funcional se encuentra sobre el tratamiento de la enuresis. Desde una perspectiva experimental, se desconoce casi todo, porque simplemente no se han 61

efectuado estudios comparativos o de desmantelamiento que permitan avanzar alguna hiptesis sobre cual es e mtodo ms apropiado o sobre cules son los componentes activos de un determinado paquete de tratamiento. Desde el punto de vista terico la encopresis se suele interpretar como un dficit de conducta y no como un exceso que deba ser suprimido, pues las tcnicas de castigo se utilizan de forma sistemtica y, sin embargo, no se ha demostrado cul es su contribucin especfica, comparndolas con otros procedimientos alternativos como el reforzamiento positivo. Algo parecido sucede respecto a la hora de decidir si es mejor utilizar laxantes o enemas, porque a pesar de que existen opiniones enfrentadas sobre la materia, no se ha investigado sobre ello. En realidad no se sabe que tratamiento es mejor, pero una explicacin sencilla a todo esto es que la encopresis es un problema que genera mucha ms perturbacin en el entono prximo del nio que la enuresis y no hay excusas para llevar a cabo comprobaciones empricas. Los padres suelen aceptar de buen grado que se les recomiende esperar un tiempo cuando su hijo se hace pis en la cama para ver si se corrige con la edad, pero, quiz, un argumento similar resulte poco apropiado para justificar la espera sin tratamiento de un nio que se hace caca, aunque, por otro lado, esta idea podra argumentarse con mayor fundamento, ya que curiosamente, la tasa de remisin espontnea es ms elevada en el caso de la encopresis que en el de la enuresis. El anlisis de Huots y Abramson permite extraer algunas conclusiones tentativas de carcter general. El porcentaje de sujetos que consigue el xito mediante los tratamientos conductuales un componente es comparable al obtenido con el tratamiento mdico, sin embargo, las tasas de recada son ms elevadas en este ltimo procedimiento. Los programas conductuales multicomponentes obtienen mejores resultados respecto al porcentaje de xito que los que emplean un solo componente. Los tratamientos mixtos que combinan elementos conductuales y mdicos son los que consiguen una tasa de xito ms elevada, seguidos por los componentes conductuales, aunque con un porcentaje de recadas notablemente superior. Con todo, la proporcin de sujetos que fracasan por alguna razn sigue siendo muy elevada. Los sujetos que cooperan con el tratamiento conductual tienen mucha probabilidad de corregir la encopresis sin necesidad de someterse a una terapia de laxantes y que el objetivo teraputico principal sigue siendo conseguir que los encoprticos de cualquier tipo practiquen una rutina defecatoria apropiada. De hecho, los autores terminan concluyendo que quiz los laxantes no aporten ningn beneficio adicional a los nios que son capaces de llevar a cabo las indicaciones de sentarse regularmente en el vter. TRASTORNOS DE ELIMINACIN ENURESIS ENCOPRESIS 62