E. Robles Gonzlez J. Bernabeu Mestre F. G.

Benavides (1996) LA TRANSICIN SANITARIA: UNA REVISIN CONCEPTUAL

1. Introduccin Los cambios en las tendencias de mortalidad y fecundidad en los siglos XIX y XX en Europa Occidental dieron lugar a la formulacin de la teora de la transicin demogrfica. Con posterioridad a la formulacin de esta teora, desde el campo de la epidemiologa, la salud pblica y las ciencias sociales, se fueron formulando conceptos relacionados con la variable mortalidad, como el de transicin epidemiolgica, adems de empezar a formular las primeras teoras que intentaban explicar el descenso de la mortalidad que acompa la transicin demogrfica. Aunque conceptos como los de transicin demogrfica y transicin epidemiolgica han permitido describir los grandes cambios que se han producido en las dinmicas poblacionales y en las condiciones de salud ha sido sin embargo en los ltimos aos cuando a travs de la formulacin de la llamada transicin sanitaria, se ha pasado del nivel descriptivo al explicativo. El estudio de la transicin sanitaria puede ofrecer una explicacin de los cambios ms importantes que han tenido lugar en las condiciones de salud de las poblaciones europeas occidentales, y sobre todo puede contextualizar las consecuencias de dichos cambios. 2. Antecedentes de la teora de la transicin sanitaria: transicin epidemiolgica y teoras del descenso de la mortalidad Por transicin epidemiolgica se entiende el paso desde una fase o etapa donde los niveles de mortalidad eran elevados, con las enfermedades infecciosas como principal causa de muerte, a otra donde la mortalidad se reduce notablemente, siendo las enfermedades degenerativas la primera causa de defuncin. En relacin con los cambios en los patrones de morbimortalidad, Omran distingue tres etapas en la transicin epidemiolgica: a) La etapa de pestilencia y hambrunas, con una mortalidad elevada y sujeta a fuertes fluctuaciones, esperanza de vida baja y tambin fluctuante y donde la mortalidad influye en el cambio de poblacin ms que la fecundidad. b) La etapa de descenso y desaparicin de las pandemias, con una mortalidad que comienza a descender por la progresiva reduccin y posterior desaparicin de las crisis epidmicas, una esperanza de vida ms elevada, y donde la mortalidad y la fecundidad ejercen una influencia similar en la evolucin de la poblacin. c) La etapa de enfermedades degenerativas y producidas por el hombre, con una mortalidad que contina descendiendo y que se estabiliza a niveles bajos, una esperanza de vida superior a los 50 aos y una fecundidad que se convierte en el determinante fundamental de las tendencias poblacionales. Los avances ms significativos, en trminos de salud y enfermedad, se dieron en la infancia. Los que ms se beneficiaron de la reduccin de la mortalidad fueron el grupo de edad de 1 a 4 aos y las mujeres jvenes en edades reproductivas. Con posterioridad a los trabajos de Omran se propuso una nueva etapa en la transicin epidemiolgica, la etapa de las enfermedades degenerativas tardas. Con el objeto de poder explicar las variaciones en ritmo e intensidad de las transiciones epidemiolgicas, Omran desarroll tres modelos: El modelo clsico u occidental, que describe la gradual y progresiva transicin de una alta mortalidad y alta fecundidad (30 por mil y 40 por mil respectivamente), a una baja mortalidad y fecundidad (menos de 10 y 20 por mil respectivamente). Para Omran fueron los factores socioeconmicos los principales responsables de esta transicin clsica, sin desdear la importancia de la revolucin sanitaria ocurrida en el siglo XIX y de los progresos en medicina y salud pblica, propios del siglo XX. El modelo acelerado, cuyo ejemplo ms destacado es Japn, se caracteriza porque el perodo invertido en la reduccin de la mortalidad fue mucho ms corto que en el caso anterior. El modelo contemporneo o tardo describe la an no completada transicin propia de los pases en desarrollo, caracterizada por un desigual descenso de la mortalidad. Desde la perspectiva de los perfiles epidemiolgicos, en la primera etapa de pestes y hambrunas, las principales causas de muerte fueron: los azotes epidmicos y endmicos, la alta prevalencia de enfermedades parasitarias y deficitarias, neumona y diarrea, tuberculosis y fiebres puerperales. Durante la etapa de descenso y desaparicin de las pandemias, habra que destacar el papel desempeado por las enfermedades endmicas, parasitarias y deficitarias, los azotes epidmicos y los complejos mrbidos materno-infantiles. En la ltima etapa de enfermedades degenerativas, las enfermedades cardiovasculares y el cncer reemplazan a las infecciosas. Entre los determinantes que, en opinin de Omran, explican la transicin se destacan los siguientes grupos de factores: 1) Determinantes ecobiolgicos: relacionado con el equilibrio entre los agentes responsables de las enfermedades, las posibilidades de contagio e infeccin que ofrece el medioambiente y la capacidad de resistencia al husped. 2) Determinantes socioeconmicos, polticos y culturales que incluiran niveles de vida, hbitos de salud, higiene y nutricin. 3) Determinantes cientfico-mdicos y de salud pblica, tales como las mejoras en el saneamiento pblico, la inmunizacin de la poblacin, el desarrollo de ciertas terapias, etc.

Para Omran, la reduccin de la mortalidad en las sociedades de Europa Occidental se produjo por la influencia de factores ecobiolgicos y socioeconmicos, ya que los factores cientfico-mdicos no jugaron un papel relevante hasta bien entrado el siglo XX. Esta propuesta explicativa se enlaza con el amplio debate que el descenso de la mortalidad que acompa la transicin demogrfica ha suscitado entre los historiadores de la poblacin. Han existido dos posiciones contrapuestas: por un lado, los partidarios del papel desempeado por la salud pblica, y los partidarios de la influencia de la mejora de los recursos socioeconmicos, sobre todo alimenticios. Parece plantearse, sin embargo, en los ltimos aos, una tercera va que apunta hacia el reconocimiento de la complejidad del proceso, huyendo as de las explicaciones monocausales a favor de las multifactoriales. Respecto a la primera de las teoras, fue dominante hasta los aos setenta. La segunda teora clsica fue desarrollada por Mc Keown en los aos setenta. En su obra otorga un papel decisivo en el descenso de la mortalidad a la capacidad de resistencia frente a la infeccin, a travs de la mejora de la nutricin. Ambas teoras enfatizan el papel de un nico factor y se limitan al estudio de poblaciones, pocas y perodos muy especficos, sin considerar la diversidad de experiencias. Son las aproximaciones multifactoriales las que parecen arrojar ms luz en el debate sobre las causas del descenso de la mortalidad. 3. Crticas a la teora de la transicin epidemiolgica Mackenbach ha publicado un trabajo dedicado a la teora de la transicin epidemiolgica, donde se pone de manifiesto la ambigedad del concepto, especialmente lo que se refiere a la localizacin en el tiempo del inicio y el final de dicha transicin. Esto lleva a Mackenbach a plantearse si los cambios recientes en la mortalidad tendran cabida en el concepto original de transicin epidemiolgica o si habra que hablar de varias transiciones epidemiolgicas. Los problemas para identificar el fin de la trnasicin epidemiolgica no son tanto la falta de datos adecuados como la falta de una idea valida respecto a qu causas de muerte deberan incluirse en el anlisis. Otros autores crticos con la teora plantean que lo que Omran observ con los datos histricos era, ms que una transicin en los patrones de enfermedad, una transicin en la edad a la que se produca la muerte. El resultado de esta transicin en la edad de muerte es que una proporcin mayor de cada cohorte sucesiva ha ido sobreviviendo a edades en que las enfermedades no transmisibles, crnicas y degenerativas reemplazan a las transmisibles como principal causa de muerte. Por otro lado, la teora de Omran, aunque en un principio parece considerar la morbilidad, se ocupa slo de la misma en base a las causas de muerte y las principales enfermedades asociadas con las epidemias. Pero la transicin epidemiolgica no slo conlleva un cambio en las causas de muerte, sino tambin un cambio en las caractersticas, prevalencia y duracin de las enfermedades de la poblacin. Aunque la teora implica un cambio de enfermedades agudas a crnicas (o de infecciosas a degenerativas), las enfermedades especficas identificadas por Omran representan, en realidad, una mezcla de procesos agudos y crnicos. 4. La transicin sanitaria: Consideraciones generales El concepto de transicin sanitaria se plante como una extensin del concepto de transicin epidemiolgica. Mientras que la transicin epidemiolgica se limita a describir los cambios en los perfiles de mortalidad y morbilidad, la transicin sanitaria pretende explicar los cambios sociales y de comportamiento, y otros de naturaleza diversa que han ocurrido paralelos a los cambios epidemiolgicos y que la transicin epidemiolgica no recoge. Pero as como existe un consenso acadmico generalizado en torno a los conceptos de transicin demogrfica y epidemiolgica, no ocurre lo mismo con la transicin sanitaria: no existe un marco terico nico y claro que permita delimitar el contenido del trmino transicin sanitaria. Qu se entiende entonces por transicin sanitaria? Aunque no se pueda dar una definicin nica y consensuada, s se pueden destacar las aportaciones ms relevantes que se han hecho hasta el momento sobre el estudio de la misma. 4.1 Determinantes sociales, culturales y de comportamiento El trmino de transicin sanitaria se emplea aqu para significar la importancia de otros determinantes de la salud, distintos de los dos clsicos, como son los determinantes culturales, sociales y de comportamiento. Este nfasis lleva consigo una serie de implicaciones: en primer lugar, reconoce que el buen estado de salud depende de los recursos, valores y comportamiento de los individuos, las familias y las comunidades. En segundo lugar, supone un cambio desde la preponderancia de las intervenciones mdicas al examen y consideracin de los determinantes de la salud en general. . Por ltimo, implica un inters hacia cuestiones tan amplias como la evolucin social, la educacin, la equidad y el empowerment. Es precisamente este tercera implicacin la que confiere mayor dificultad prctica al proyecto de la transicin sanitaria. 4.2. Cmo se mide el estado de salud? Quienes intentan delimitar el concepto de transicin sanitaria se enfrentan con un problema importante como es el de la inadecuacin de definiciones y medidas consensuadas sobre el estado de salud. La dependencia que en este sentido existe de la

mortalidad como indicador del estado de salud resulta insatisfactoria, teniendo en cuenta que existen otros indicadores de inters, como puede ser la morbilidad. Generalmente se asume que la morbilidad y la mortalidad cambian de forma paralela, no slo en la composicin, sino tambin en la incidencia. Sin embargo, existen diferentes opiniones al respecto. Respecto a la bsqueda de indicadores que sirvan para explicar la transicin sanitaria existen tambin diferentes posturas. Algunos autores proponen la mortalidad infantil como indicador til y valido para la transicin sanitaria. Otros autores, sin embargo, consideran que tanto la mortalidad infantil como la esperanza de vida, a pesar de su larga tradicin como indicadores de salud, no son los indicadores globales inequvocos que se presume que son. Existe otro indicador: la estructura de mortalidad por causas. Sin embargo, las causas de muerte son un indicador inadecuado del estado de salud de una poblacin una vez que se ha logrado un cierto control de las enfermedades infecciosas y que sea reducido tanto la incidencia como la letalidad de dichas enfermedades. Ahora bien, cuando se hace referencia a los determinantes sociales, culturales y de comportamiento de la salud, en la practica, a qu variables se est haciendo referencia? Un resultado que se repite de forma sistemtica en distintos pases es la importancia de la educacin como variable explicativa de la supervivencia de los nios. Las madres escolarizadas conocen mejor, tienen ms acceso y emplean con ms frecuencia los servicios sanitarios modernos y la informacin sanitaria en el tratamiento de sus hijos que las madres no escolarizadas. El comportamiento es otra de las dimensiones del estado de salud a la que se presta atencin desde este enfoque. Una variable, aunque indirecta, que se investiga del comportamiento es el cuidado y el manejo del cuidado. Un ltimo indicador, frecuentemente utilizado, es el de la estatura. Diversas investigaciones han demostrado la existencia de una asociacin inversa entre la altura y el descenso de la mortalidad. 4.3. Principales limitaciones de la transicin sanitaria Dos limitaciones importantes. La primera de ellas es que la mayora de las investigaciones se concentran en la mortalidad en vez de en la salud, pues sta presenta problemas tanto de conceptualizacin como de medicin. La segunda limitacin estribara en que, dentro de la mortalidad, la mayora de los estudios se centran en la mortalidad infantil y juvenil. En este sentido, un objetivo que se plantea desde esta perspectiva es la necesidad de una mayor investigacin de la mortalidad y la morbilidad de los adultos. 5. Elementos para una teora de la transicin sanitaria La conceptualizacin siguiente, de carcter ms terico, procede de un trabajo publicado en 1991 por Frenk et al. El propsito de dicho trabajo es, por un lado, delimitar y definir el concepto de transicin sanitaria y, por otro, sistematizar los principales componentes que una teora de la transicin sanitaria debera albergar. Se trata de formular proposiciones generalizables, de forma que mediante el establecimiento de una base terica global se puedan realizar estudios comparativos de las distintas dinmicas de salud. 5.1. Concepto de transicin sanitaria En lugar de una conceptualizacin esttica, se hace necesario concebir la transicin como un proceso dinmico, donde los patrones de salud y enfermedad aparecen como respuesta a los cambios demogrficos, socioeconmicos, tecnolgicos, polticos, culturales y biolgicos que tienen lugar. La transicin sanitaria se dividira, para fines analticos, en dos componentes: la transicin epidemiolgica y la transicin de la atencin sanitaria, a los que se puede aadir la transicin de riesgos. 5.2. Transicin epidemiolgica La transicin epidemiolgica para Frenk et al. vendra caracterizada por tres aspectos fundamentales: a) En primer lugar, por una sustitucin progresiva de las enfermedades infecciosas por enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales. b) En segundo lugar, por el desplazamiento que se produce de la morbimortalidad desde los grupos de edad ms jvenes a los de edad ms avanzada. c) Por ltimo, por el cambio de una situacin de predominio de la mortalidad a otra en que domina la morbilidad. Estos autores cuestionan la creencia de que los cambios implicados en la transicin epidemiolgica sean, necesariamente, un signo de progreso. 5.3. Transicin de la atencin sanitaria La transicin de la atencin sanitaria (health care transition), por su parte, sera la transformacin de la organizacin de la respuesta colectiva y/o individual a los episodios de enfermedad y a los problemas de salud. En otras palabras, la transformacin

de la forma en que el sistema de salud se organiza para el suministro de servicios. Esta transicin de la atencin sanitaria est ligada a los desarrollos sociales, econmicos y tecnolgicos ms amplios que se han ido produciendo. 5.4. La transicin de riesgos Existen otros determinantes de la enfermedad, hasta ahora no abordados, que tambin han variado a lo largo del proceso de transicin sanitaria: la exposicin a nuevos riesgos de salud ambientales y laborales. El concepto de transicin de riesgos para la salud se enmarca en el contexto del desarrollo socio-econmico de las sociedades occidentales, cuando los riesgos tradicionales son reemplazados por riesgos modernos. Los riesgos tradicionales, propios de la etapa pre-industrial, tanto ambientales agua contaminada, escaso saneamiento de las viviendas, mal estado de los alimentos, como los laborales los accidentes en la agricultura y pesca son reemplazados o se superponen a los riesgos modernos: la contaminacin atmosfrica, el uso de pesticidas, el consumo de tabaco, los accidentes de trfico, as como riesgos laborales derivados de las nuevas industrias. El concepto de transicin de riesgos, por tanto, proporciona un marco til para la comparacin y el anlisis de los cambios experimentados por distintos pases y regiones en el riesgo, as como para monitorizar estrategias ambientales y articular medidas preventivas. 6. Recapitulacin y consideraciones finales: Podemos hablar de una teora de la transicin sanitaria? A lo largo de la revisin que se ha realizado sobre el concepto de transicin sanitaria, se ha puesto de manifiesto que la cuestin lejos de estar cerrada, se encuentra en proceso de elaboracin. El concepto de transicin sanitaria debera integrar las teoras de la transicin en un marco nico que incluya los cambios en la fecundidad, mortalidad, morbilidad y riesgos, junto a sus determinantes de naturaleza econmica, pero tambin social, cultural y sanitaria. Por lo tanto, los autores consideran la transicin sanitaria como un concepto global y dinmico. Global en la medida que pretende abordar todos los posibles aspectos, factores y determinantes que estn detrs de los cambios en las condiciones de salud de las poblaciones. Global tambin porque est a favor del enriquecimiento que las distintas disciplinas relacionadas con la salud y la poblacin puedan aportar. Dinmico porque considera y acoge las variantes locales, regionales o nacionales que se pueden presentar en los distintos contextos. Cmo se puede operativizar un concepto de transicin sanitaria como el propuesto? A partir del concepto de transicin epidemiolgica que describe cmo se han producido los cambios en las condiciones de salud de las poblaciones, la aportacin ms importante que realiza la transicin sanitaria es la bsqueda del porqu de esos cambios: para ello recurre, en parte, a los conceptos de transicin de riesgos y de transicin de la atencin sanitaria. Pero existen otros factores explicativos que merecen ser destacados, como los factores educativos, los relacionados con los estilos de vida, la permeabilidad cultural o el grado de socializacin poltica de las diferentes sociedades.

[E. Robles Gonzlez, J. Bernabeu Mestre, F. G. Benavides, La transicin sanitaria: una revisin conceptual, en Boletn de la Asociacin de Demografa Histrica, Vol. XIV, N 1, 1996, pp. 117-144.]