DENGUE

Gua para manejo del paciente

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Asuncin- Paraguay 2010

Dengue
Introduccin
El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clnicas y con evolucin clnica impredecible La infeccin es causada por un arbovirus, con cuatro serotipos, denominados virus del dengue 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infeccin en una misma persona. La infeccin por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los dems serotipos. El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que est cursando el periodo virmico de la enfermedad. Tras un periodo de incubacin de 10-12 das en el intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayora de las infecciones son asintomticas o subclnicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infeccin por dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma, DM, hemoglobinopatas). .Los nios tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue. Tras un periodo de incubacin asintomtico de 4-10 das la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crtica y de recuperacin. Diagnstico presuntivo Debe pensarse en dengue ante la presencia de: El paciente vive o ha viajado recientemente a reas endmicas de dengue Tiene fiebre y dos de los siguientes: Anorexia y nausea Rash Mialgia y/cefalea Signos de alarma Leucopenia Test del torniquete positive Confirmacin laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma)

Clasificacin revisada del dengue

La OMS, basado en los datos recogidos por el estudio DENCO (dengue control) ha elaborado por medio de un grupo de expertos, una nueva clasificacin del dengue, de acuerdo a las manifestaciones clnicas de la enfermedad y en particular a la presencia de datos clnicos de severidad (signos de alarma) que indican el momento del pasaje a las formas graves de la enfermedad. Esta nueva clasificacin facilita la toma de decisiones teraputicas en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y se considera que representa un avance significativo para la reduccin de la morbi-mortalidad asociada al dengue.

Clasificacin revisada de dengue

Dengue signos de alarma Dengue grave

Sin

Con signos de alarma

1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia grave 3. Dao severo de rgano/s

Criterios de dengue signos de alarma

Dengue probable Vive/ viaj a reas endmicas de dengue. Ms fiebre y 2 de los siguientes criterios Signos de alarma*

Criterios de dengue grave

1. Escape severo de plasma que lleva al:

Dolor espontneo o durante

la palpacin de abdomen

Nausea, vmitos Rash Mialgias y artralgias Test del torniquete (+) Leucopenia Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma)

Vmitos persistentes Acumulacion clnica de

fluidos

Shock (SSD) Acumulacin de fluidos y

distress respiratorio 2. Hemorragia grave

Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rpida cada de las plaquetas
Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Segn evaluacin del clnico

3. Dao severo de rgano/s

Hgado: AST o ALT1000 SNC: alteracin del sensorio Corazn u otros rganos

W H O/ T D R 20 09

Signos de alarma
Clnicos Dolor abdominal Vmitos persistentes Acumulacin fluidos Sangrado de mucosas Letargia, irritabilidad Hepatomegalia >2 cm Aumento del hematocrito junto con una cada rpida de las plaquetas

Laboratorial

Fases de la enfermedad
Fase febril Es de inicio brusco Usualmente dura 2-7 das Se acompaa de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias difusas, artralgias, cefalea, Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento farngeo. Son comunes las nauseas, vmitos y a veces diarreas. La clnica es parecida a otras virosis. El test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnstico de dengue. Puede ocurrir sangrado de encas, epistaxis o petequias. Sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase. El hgado puede ser palpable y es frecuente la cada temprana del recuento de leucocitos. En esta fase debe monitorearse por la defervescencia (determinar con precisin la fecha de inicio de la fiebre) y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica Fase crtica Coincidiendo cercanamente con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los das 3 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38o C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crtica. El escape de lquido dura aproximadamente 2448 h. Una cada rpida de los leucoocitos y las plaquetas precede al escape de lquidos. En esta fase pude demostrarse derrame pleural y ascitis segn la severidad del escape de lquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. Rx de trax y/o ecografas pueden ser necesarios para confirmar el escape de lquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmtico y sirve como gua para la reposicin de fluidos. Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento el cuadro puede evolucionar hacia el

choque hipovolmico con hipoperfusin tisular, dao orgnico mltiple, acidosis metablica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo se acompaa de mayor hipotensin y leucocitosis (con cada brusca del hematocrito). En la fase crtica, algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de rganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crtica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parmetros de diagnstico de la fase crtica. De acuerdo a la nueva clasificacin de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o dao de rganos son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma, mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma, y los pacientes que hacen escape severo de plasma o dao grave de rganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.

Fase de recuperacin En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras las 24-48 h de la fase crtica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular y este fenmeno se acompaa de una sensacin de bienestar, recuperacin del apetito, desaparicin de las molestias gastrointestinales, estabilizacin de los signos vitales y aumento de la diuresis. Algunos pacientes desarrollan un rash caracterstico descrito como de islas blancas en un mar rojo. Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, incluyendo palma de manos y planta de los pies. Bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa. El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorcin del lquidos. Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, caractersticamente, al aumento de las plaquetas. Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crtica, puede ocurrir distrs respiratorio, edema pulmonar, o falla cardaca congestiva a partir de la reabsorcin del derrame pleural y la ascitis.

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Das de enfermedad Temperatura

4

10

Eventos clnicos potenciales

Deshidratacin

Shock Reabsorcin Sangrad de sobrecarga o Dao de rgano Plaqueta s

Cambios laboratoriales Hematocrit o Serologa y virologa

Viremia

IgM/IgG

Complicaciones durante las fases del dengue Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin Deshidratacin, disturbios neurolgicos y convulsiones febriles en nios Shock por escape de fluidos, hemorragia severa, dao de rganos Hipervolemia

Dengue grave
Se define por la presencia de uno o ms de los siguientes: a) escape de plasma que puede llevar al choque, o a la acumulacin de fluidos con o sin distrs respiratorio, b) sangrado grave y c) dao grave de rganos. A medida que progresa la permeabilidad capilar la hipovolemia empeora y resulta en choque. Esto ocurre durante la defervescencia, alrededor del 4-5 da de la enfermedad, usualmente precedido por los signos de alarma. Inicialmente el shock se manifiesta con taquicardia y vasoconstriccin perifrica, con retardo del llenado capilar y piel fra. La diferencia de pulso (diferencia entre la PA sistlica y la PA diastlica se reduce a 20 mmHg o menos). Usualmente los pacientes estn lcidos y conscientes

Si la descompensacin progresa, ambas cifras tensionales caen abruptamente. La hipotensin severa y prolongada causa hipoxia tisular que puede llevar a la falla multiorgnica y a la muerte. Los pacientes con dengue grave tienen anormalidades de la coagulacin pero los sangrados masivos ocurren generalmente en los estadios finales del choque profundo, a menudo en pacientes con acidosis metablica severa e hipoxia, como parte de la falla multiorgnica y la CID. El riesgo de sangrados masivos aumenta con la administracin de aspirina (acido acetilsaliclico), ibuprofeno o corticosteroides. Manifestaciones inusuales, incluyendo falla heptica y encefalopata, pueden ocurrir an en ausencia de escape de plasma o choque. Se han reportado cardiomiopatas y encefalitis en algunos casos de dengue. Sin embargo la mayora de las muertes ocurren por choque profundo, particularmente si se asocian a sobrecarga de fluidos Debe considerase el diagnstico de dengue grave si un paciente que vive en rea con dengue presenta fiebre de 2-7 das de evolucin MS cualquiera de los siguientes: Evidencia de escape de plasma Hematocrito alto o aumento progresivo derrame pleural o ascitis compromiso circulatorio o choque (taquicardia, piel fra, retardo del llenado capilar >3 segundos, pulsos dbiles o no palpables, estrechamiento de la diferencia del pulso, o en el choque tardo, PA no medible). Hay sangrado significativo Hay alteracin de la conciencia (letargia o irritabilidad, coma, convulsiones) Hay compromiso gastrointestinal severo (vmitos persistentes, dolor abdominal que aumenta, ictericia). Hay dao severo de rganos (falla heptica aguda, encefalopata o encefalitis, falla renal aguda, cardiomiopatas u otras manifestaciones inusuales

Diagnstico del dengue

Durante la fase febril, antes del da 5, la infeccin puede ser diagnosticada por cultivo viral, deteccin de ARN nuclico viral por PCR, por la deteccin de antgenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test rpidos. El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de determinar el serotipo causal del brote. El PCR identifica ARN viral en 2448h pero requiere de equipos y reactivos costosos adems de personal altamente entrenado. Los kits de reactivos para antgeno viral (NS!) dan resultados en pocas horas. Tienen sensibilidad variable segn las marcas comerciales. Los test rpidos estn an bajo evaluacin.

Tabla comparativo de los mtodos de diagnstico del dengue

Mtodos de diagnstico Diagnstico de infeccin Tiempo de resultados Especimen Momento de toma de muestra desde el inicio de sntomas 1-5 das

Deteccin de ARN por PCR Aislamiento viral e identificacin del serotipo Deteccin de Antgeno (NS1)

Confirmado

1-2 semanas

Confirmado

1-2 das

No determinado an Confirmado

1 da

Sangre completa, suero, tejidos Sangre completa, suero, tejidos, plasma Suero Tejido para inmunoqumica Sangre completa, suero, plasma Sangre completa, suero, plasma

1-5 das

1-6 das

>1 da 1-2 das 30 minutos

No aplicable Despus de 5 das Suero agudo, 1-5d convalecencia luego de15 das

IgM ELISA IgM test rpido IgG pareado por ELISA, IH o test de neutralizacin

Probable

Confirmado

7 das o ms

Interpretacin de los test diagnsticos del dengue (adaptados del estudio DENCO)
Altamente sugestivo Uno de los siguientes: 1. IgM + en una muestra de suero 2. IgG +en una muestra de suero con ttulo de 1280 o mayor por IH Confirmado Uno de los siguientes: 1. PCR + 2. Cultivo viral+ 3. Seroconversin de IgM en suero pareado 4. Seroconversin de IgG en suero pareado o aumento en 4 veces en suero pareado

Manejo paso por paso del paciente con dengue

Paso 1. Evaluacin general a) Historia, incluyendo informacin sobre sntomas, pasado mdico e historia familia b) Examen fsico completo y evaluacin mental c) Investigacin, incluyendo laboratorio de rutina y estudios diagnsticos especficos de dengue Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad Paso 3. Manejo a) Notificacin de la enfermedad b) Manejo clnico En base a las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: ser enviado a casa (Grupo A); ser internado (Grupo B); requerir tratamiento de emergencia y derivacin urgente (Grupo C).

Evaluacin hemodinmica: cambios hemodinmicos continuos

Parmetros Nivel de conciencia Llenado capilar Hemodinamia estable Claro y lcido Vigoroso (<2 sec) Shock compensado Claro y lcido Prolongado(>2 sec) Extremidades fras Extremidades Volumen del pulso perifrico Frecuencia cardaca Caliente y rosada Buen volumen Dbil & filiforme Taquicardia Shock hipotensivo Inquieto, combativo Muy prolongado, piel jaspeada Fras, hmedas Drbil o ausente

Taquicardia severa o bradicardia en shock tardo PAS normal, pero PAD Estrechamiento Presin arterial Normal para la edad elevada de la presin del pulso (<20 Pulso normal para la Estrechamiento de la mmHg) edad presin diferencial Hipotensin Hipotensin postural Presin arterial no medible Frecuencia respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea o respiracin de Kussmaul (acidosis metablica) Diuresis Normal Tendencia a la reduccin Oliguria o anuria Normal para la edad

Paso 1: Evaluacin general

Historia. Debe incluir: fecha de inicio de la fiebre/enfermedad cantidad de ingesta oral presencia de signos de alarma diarrea cambios en el estado mental/convulsiones/mareos diuresis (frecuencia, volumen y hora de ltima diuresis) presencia de factores de riesgo para dengue u otras infecciones. Examen fsico. Debe incluir: evaluacin del estado mental evaluacin del estado de hidratacin evaluacin de la hemodinamia presencia de taqupnea, respiracin acidtica/ derrame pleural presencia de dolor abdominal/hepatomegalia/ascitis presencia de rash y/o sangrados test del torniquete (repetir si fue negativo al inicio o si no hay sangrado) Investigacin. Debe incluir: Hemograma en la primera visita. Un hematocrito en la fase febril muestra el nivel basal del mismo al inicio de la enfermedad. Tests de diagnstico del dengue. No son necesarios para el manejo inicial del paciente, excepto en casos con manifestaciones inusuales. Test adicionales segn cada caso, incluyendo hepatograma, glicemia, electrolitos, urea y creatinina, bicarbonato, lactato, enzimas cardacas, ECG, densidad urinaria

Paso 2: Diagnstico y evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

En base a la evaluacin de la historia. Del examen fsico, del hemogram y en particular del hematocrito el mdiuco debe ser capaz de determinar si la enfermedad es dengue, en que fase del denguie se encuntra el paciente (febril, crtica o de recuperacin), si estn presentes algunos de los signos de alarma, cual es el estado de hidratacin y hemodinmico del paciente, y si el mismo reuiere ser internado.

Paso 3: Manejo
Notificacin de la enfermedad Los casos sospechosos, probables o confirmados deben ser reportados de inmediato al MSP-BS a fin de tomarse las medidas de control apropiadas. Confirmacin laboratorial. No es necesaria antes de la notificacin, `pero debe ser obtenida. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: ser enviado a su casa (grupo A)

 ser internado (grupo B) requerir tratamiento d emergencia y derivacin urgente, de ser necesario (Grupo C)

Grupo A El paciente puede ser enviado a su casa si:

Puede tolerar volmenes adecuados de fluidos por va oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico. Recomendar Reposo en cama Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamao promedio y propocional en nios) Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes diabticos) y solucin salina isotnica/ agua de arroz, sopa. (Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos) Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y nios 10 mg/kg/dosis Compresas fras para la fiebre Uso de mosquiteros durante la fase febril Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores Evitar No ingerir esteroides ni AINES. Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc. (IV, IM, VO ni supositorios). (Si el paciente est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento) No administrar antibiticos en la fase febril Monitorear Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que salgan del periodo crtico Que debe monitorearse? Progresin de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante de los glbulos blancos y las plaquetas Aparicin de signos de alarma Consultar inmediatamente si en la casa notan uno o ms de los siguientes: Sangrado: Petequias, equmosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal

Vmitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruacin excesiva / sangrado vaginal Vmitos frequentes Dolor abdominal severo Mareos, confusin mental, convulsiones Manos o pies fros Dificultad para respirar

Grupo B El paciente debe ser internado para tratamiento

Quienes deben ser internados? Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Uno o ms signos de alarma Condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnica, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable. Pacientes internados, pero sin signos de alarma Recomendaciones: Estimular la ingesta de fluidos por va oral Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes pueden tomar fluidos por va oral despus de unas horas de recibir fluidos por va IV Monitoreo por el personal de salud: - Patrn de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas Paciente internado con uno ms signos de alarma Recomendaciones: Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Administrar solo solucin isotnica tales como SF 0.9%, lactato de Ringer, solucin de Hartmann Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h luego Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clnica Revaluar el estado clnico y repetir el hematocrito: o Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr. o Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 5-10 ml/kg/h por 1-2 h Reevaluar el estado clnico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero segn respuesta.

Aportar el mnimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusin y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 48 h Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye, cerca del final de la fase crtica que est indicado por: o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas o El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable

Monitorear: Los pacientes con signos de arma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo Debe mantenerse un detallado balance de fluidos. Los parmetros que deben ser monitoreados incluyen: Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 h hasta que el paciente est fuera de la fase crtica) Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de fluidos, luego cada 6-12 h) Glicemia Funciones de otros rganos segn evolucin clnica

Grupo C El paciente requiere tratamiento de emergencia y derivacin urgente, de ser necesaria

Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia? Pacientes con escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio. Pacientes con sangrado severo segn evaluacin del mdico tratante Pacientes con dao severo de rgano/s (Dao severo del hgado con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000, alteracin de la conciencia con GCS < 15, falla renal, cardiomiopata, encefalopata o encefalitis) Tratamiento Control de hematocrito previo a la resucitacin con fluidos Iniciar resucitacin con solucin salina isotnica o Ringer a 5-10 ml/kg/h en 1 hora Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir segn la situacin: 1. Si la condicin del paciente mejora, los fluidos I.V deben reducirse gradualmente a - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 h, luego reducir a - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 h, luego a - 2-3 ml/kg/hr por 2-4 h, y luego - reduccin mayor dependiendo del estado hemodinmico, que puede ser mantenido por 24 48 h.

2. Si los signos vitales estn an inestables (el shock persiste), controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si el hematocrito aumenta o est an alto (>50%), Repetir un segundo bolo de solucin cristaloide a 10-20 ml/kg/hpor 1 h. Despus del segundo bolo, si hay mejora, entonces reducir la infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, y luego continuar la reduccin segn el estado clnico Pueden ser necesarios ms bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 h En pacientes hipotensos: Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso Iniciar resucitacin con cristaloides o coloides (si estn disponibles) a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del shock lo antes posible 1. Si la condicin del paciente mejora: Administrar infusin de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/h por 1 h, Luego continuar con infusin de cristaloides y gradualmente reducir a: - 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a - 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a - a 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser mantenido por ms de 24-48h 2. Si los signos vitales siguen an inestables (persite el shock), entonces controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solucin de coloide a 1020 ml/kg/hr en a 1 h. Despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, luego volver a la solucin de cristaloides y Reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente mejore. Si el hematocrito disminuye (<40% en nios y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrgicas) Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24h La velocidad de infusin y el volumen a ser administrado deben ser ajustados segn la respuesta clnica Los pacientes con dengue grave deben ser internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Monitoreo: Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo termine. Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.

Sobrecarga de fluidos
Una de las complicaciones ms riesgosas para el paciente con dengue grave es la sobrecarga de fluidos, debido a un exceso en la reposicin de lquidos durante la resucitacin y/o la reabsorcin masiva de grandes volmenes de fluidos extravasados durante la fase crtica. Las complicaciones asociadas a la sobrecarga hdrica son el distrs respiratorio, la ICCG y el edema agudo de pulmn. Son signos tempranos ms frecuentes de sobrecarga hdrica: dificultad para respirar, distrs respiratorio taqupnea tiraje intercostal sibilancias, antes que los rales subcrepitantes grandes derrames pleurales ascitis tensa aumento de la presin de la vena yugular Son signos tardos de la sobrecarga: edema pulmonar (tos con esputo espumoso y sanguinolento, rales crepitantes difusos, cianosis) choque irreversible (ICC, a menudo en combinacin con hipovolemia) El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el paciente, En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase crtica (>48h de la defervescencia) debe suspenderse la administracin de fluidos. De ser necesario, dar furosemida VO o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada 12-24 h o una infusin continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora. Monitorear niveles de potasio. Se considera que un paciente ya sali de la fase crtica (escape de fluidos) si presenta los siguientes datos: PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso Est afebril por ms de 2448 h (sin uso de antipirticos); Los sntomas intestinales resolvieron La diuresis mejor Si el paciente tiene hemodinamia estable pero an est en la fase crtica: reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diurticos durante la fase de escape de fluidos para evitar aumentar la deplecin del volumen intravascular. Si el paciente est an en choque, con hematocrito normal o bajo, y muestra signos de sobrecarga, debe sospecharse hemorragia importante. El aporte de ms fluidos empeora el pronstico. Debe transfundirse sangre completa, fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en choque y el hematocrito se eleva, considerar bolos de coloides, en las dosis antes indicadas.

Complicaciones hemorrgicas
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente est estable posterior a la administracin de fluidos, sta debe considerarse como sangrado menor. Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados No administrar inyecciones IM para evitar formacin de hematomas. Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas. Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas (hasta que el paciente tenga su primera deposicin negruzca). Nota: No son necesarias las transfusiones profilcticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa, siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable. Quienes estn en riesgo de sangrados mayores? Shock prolongado/refractario Shock hipotensivo o fallas renal o heptica y/o acidosis metablica severa y persistente Pacientes que recibieron AINES Pacientes con enfermedad ulcerosa pptica previa Pacientes en tratamiento anticoagulante Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM Nota: Los pacientes con patologa hemolticas tienen mayor riesgo de hemlisis agudas con hemoglobinuria y podran requerir transfusin de sangre Como reconocer un sangrado severo Paciente con hemodinamia inestable MS uno de los siguientes: Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito Una disminucin del hematocrito despus de la resucitacin con fluidos Shock hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitacin con fluidos El shock es refractario si ya se ha administrado fluido isotnico >40-60 mL/kg Acidosis metablica persistente una presin arterial sistlica normal

Tratamiento de la complicaciones hemorrgicas Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica Una buena respuesta clnica incluye la mejora del estado hemodinmico y el balance cido-base Considerar repetir la transfusin de sangre si:

o Hay ms prdida de sangre o o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Criterios de alta
Deben estar presentes todos los siguientes: Afebril 24 48 h Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrs respiratorio) Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

Otras complicaciones
El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglicemia (especialmente en los nios), an en ausencia de diabetes. Son comunes los desbalances electrolticos y cido-bsicos relacionados a los vmitos, diarreas o al uso de soluciones hipotnicas durante la resucitacin. Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis metablica. NO se recomienda el uso de bicarbonato con 7.15) Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltracin venovenosa (CVVH). No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gamaglobulinas hiperinmunes IV o esteroides. El uso de la drotrecogina est contraindicado por el riesgo de sangrado.

Dx diferenciales
Condiciones que remedan la fase febril del dengue Sndrome tipo influenza Influenza, sarampin, mononucleosis , seroconversin del VIH Enfermedades que cursan con rash Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningocccica, alergia a drogas Rotavirus, otras infecciones entricas

Enfermedades diarreicas

Enfermedades con manifestaciones Meningo/encefalitis neurolgicas Convulsiones febriles Condiciones que remedan la fase crtica del dengue Infecciosas Gastroenteritis agudas, malaria, leptospirosis, tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, sepsis bacteriana, shock sptico Neoplasias Leucemias agudas y otras neoplasias Otras condiciones clnicas Abdomen agudo apendicitis aguda colecistitis aguda perforacin de vscera hueca Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocytopaenia sangrado Desrdenes de plaquetas Falla renal Distrs respiratorio Lupus sistmico

Criterios de admisin
Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma

Signo y sntomas relacionados a Paciente deshidratado, incapaz de tolerar la hipotensin (probable escape lquido por boca de fluidos) Inestabilidad o hipotensin postural Sudoracin profusa, desmayo, postracin durante la defervescencia Hipotensin o extremidads fras Sangrado Dao de rganos Sangrado espontneo independiente del recuento de plaquetas Renal, heptico, neurolgico o cardiaco hepatomegalia en ausencia de choque dolor precordial o distrs respiratorio, cianosis Hematocrito en aumento Derrame pleural, ascitis o engrosamiento de la pared vesicular por ecografa Embarazo DM, HTN arterial, lcera pptica, anemias hemolticas, obesidad, otras Extremos de edades Vive solo/a Vive lejos de un hospital No tiene medios de transporte

Hallazgos durante la investigacin

Comorbilidades

Circunstancias sociales

Algoritmo para manejo de fluidos en el shock compensado

Shock compensado (Presin sistlica estable pero con signos de perfusin reducida) Resucitacin con cristaloide isotnico 5-10 ml/kg/hr en 1 hora
Si Mejora No mejora

Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 12 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos. Monitorear HTO cada 6 8 hr. Si el paciente no est estable, actuar de acuerdo al HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos;

Controlar HTO o Administrar 2 bolo de fluido 10 - 20 ml/kg/ hr HTO

Considerar sangrado evidente u oculto significativo

Mejora Si Si el paciente mejora, reducir a 710 ml/kg/hr por 1-2 No mejora

Algoritmo para manejo de fluidos en el shock hipotensivo

Shock hipotensivo Resuscitacin con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, cristaloide isotnico o coloide. Obtener un HTO antes de la resucitacin con fluidos
Si Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Luego continuar con cristaloide 57 ml/kg/hr por 1- 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos SI Monitorear el HTO cada 6 8 hr Si el paciente no est estable actuar segn el nivel del HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusin con sangre fresa completa Parar a las 48 hr Si HTO o
Mejora

No Revisar 1 HTO Considerar sangrado oculto o evidente, No Repetir 2

Administrar 2 bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a

Mejora

HTO o

HTO

Administrar 3 bolo de fluido (coloide) Mejora

No Repetir 3

Carta de monitoreo clnico

Parametros Temperatura FR FC PA Presin del pulso Tiempo de llenado capilar T de extremidades Dolor abdominal Vomitos Clculos para la infusin de fluidos IV de mantenimiento normal El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento por hora puede ser calculado en base a la siguiente fromula * (Equivalente a la frmula de Halliday-Segar): 4 mL/kg/h para los primeros 10 kg de peso corporal +2 mL/kg/h para los siguientes 10 kg de peso corporal +1 mL/kg/h para los subsiguientes kg * Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el mantenimiento normal de fluidos sobre la base del peso ideal (IBW) Hora y fecha

Clculo rpido para el rgimen de Mantenimiento Normal

Para adultos con IBW (peso ideal) >50 kg: 1.5-2 ml/kg/hr Para adultos con IBW (peso ideal) <50 kg: 2-3 ml/kg/hr

Estimacin del peso corporal ideal (IBW)

El peso ideal (IBW) para adultos con sobrepeso u obesos puede ser estimado en base a la siguiente fmula: Mujeres: 45.5 kg + 0.91 (estatura152.4) cm Varn: 50.0 kg + 0.91 (estatura 152.4) cm

IBW para pacientes con sobrepeso u obesos Tabla de referencia rpida Estatura (cm) 150 160 170 180 Mujeres (kg) 45.5 52 61.5 70 Varones (kg) 50 57 66 75

Peso corporal ideal estimado o IBW (kg)

5 10 15 20 25 30 35 40 50 60 70 80
Nota:

Fluido de mantenimiento normal (ml/h) en base a la frmula Holliday-Segar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120

Rgimen de fluidos en base a 23 ml/kg /h (ml/h) 1015 2030 3045 4060 5075 6090 70105 80120 100150

Rgimen de fluidos en base a 1.5 2 ml/kg /h (ml/h)

90120 105140 120150

Para adultos con IBW >50 kg, 1.52 ml/kg puede ser usado para clculo rpido del rgimen de mantenimiento horario. Para adultos con IBW 50 kg, 23 ml/kg puede ser usado para clculo rpido del rgimen de mantenimiento horario

Referencia
Dengue: Tratamiento, Prevencin y control. Nueva Edicin 2009. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)