Libro Farmaceutico

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Hernn Vergara Mardones
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Caminos y Horizontes Farmacuticos

Una visin humanista del medicamento y la farmacia
Todos los derechos reservados No est permitida la reproduccin total o parcial de los contenidos de este libro sin autorizacin expresa del autor. La respuesta ser armativa si el objetivo es docente, indicando la autoria. Registro de Propiedad Intelectual, Inscripcin N 177576 Diseo de portada: Patricio Villaroel patricio@friketstudio.com Impreso en Grca Santa Berta Eleuterio Ramrez 192, Concepcin Este libro ser distribuido gratuitamente Prohibida su venta
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Caminos y Horizontes Farmacuticos

Una visin humanista del medicamento y la farmacia
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A todos mis seres queridos, a la memoria de mis padres que me formaron para luchas justas, a mis colegas que a diario entregan generosamente un valioso aporte a la salud y la vida y, especialmente, a la juventud farmacutica que deber reinvindicar a nuestra noble y digna profesin.
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CAMINOS Y HORIZONTES FARMACEUTICOS
INDICE
Artculos y Conferencias
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII Qu es farmacia social? Bases estratgicas para jerarquizar el rol farmacutico Cultura del Medicamento: El gran objetivo farmacutico Hay otros tipos de farmacias y alternativas de acceso a los medicamentos? El farmacutico y su circunstancia en la ocina de farmacia Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos Atencin farmacutica: la ltima carta? La barrera farmacutica de proteccin sanitaria Nuevos desaos farmacuticos Farmacia asistencial: un camino viable para la atencin farmacutica Ms all de las molculas Los nuevos caminos y horizontes de la profesin farmacutica Hitos y mitos de la farmacia Farmacias de cadena en Chile: origen, desarrollo y efectos La farmacia mtica Que tienen en comn la aspirina y la Coca-Cola? Las nuevas fronteras del acto farmacutico 17 23 35 43 57 67 83 91 105 127 135 167 181 217 235 247 253
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PRLOGO
El Profesor Hernn Vergara Mardones, es un hombre que desde muy joven demostr un evidente inters por ser actor y no espectador en cada uno de los mbitos de los que form parte. De amplia cultura general, la experiencia adquirida le ha valido una destacada participacin en organizaciones sociales, polticas, universitarias, gremiales y deportivas. Qumico Farmacutico por la Universidad de Chile recibi su ttulo con la ms alta calicacin e inici su vida acadmica en el ao 1956, en el seno de la Facultad de Qumica y Farmacia que le form. Se distinguen en su labor docente dos perodos, el primero dedicado a la Fsica (1956-1980) donde ejerci con dedicacin y en continuo perfeccionamiento, las funciones acadmicas de ayudante, luego Jefe de Laboratorio y nalmente de Profesor. En el segundo perodo, desde 1980 hasta la fecha, inicia una fructfera tarea que nace de su profundo amor por la profesin farmacutica y de un ferviente deseo de mejorar el proceso formativo del qumico farmacutico y, fundamentalmente, de poner de relieve la importancia que le cabe como profesional de la salud al servicio de la sociedad. Su genuino y encomiable espritu farmacutico, hurgando en la historia de su profesin, observando, palpando, viviendo y analizando crticamente la realidad farmacutica nacional, as como tambin descubriendo oportunidades latentes y anticipando su futuro, ha trado como consecuencia la publicacin de valiosos documentos. Entre ellos hay imgenes que son un verdadero tesoro para la profesin farmacutica y que dan cuenta del papel social del farmacutico y de su amplio campo de actividades al servicio de la salud. Tambin frases que jerarquizan la funcin farmacutica y orientan y educan a la poblacin en materia de medicamentos, transformando al cliente en paciente y siempre inculcando el respeto por los frmacos. Cabe destacar, en el mbito acadmico, la creacin de cursos de Introduccin a la Farmacia y Farmacia Social, los que han llenado vacos en los procesos formativos de las carreras de de Farmacia en Chile. Estos cursos han resultado ser fundamentales para que, tempranamente, se estimule el espritu y amor por el proyecto de vida que han escogido los estudiantes, ya que las mallas curriculares en su ciclo bsico escasamente tienen acercamiento al mundo real de la profesin. Realizar una resea biogrca de un hombre multifactico como el Prof. Vergara, no es tarea fcil, por lo que el autor de las presentes lneas ha estimado que deba privilegiar aquello que mejor ha conocido y que estimara ser lo ms indispensable para entender el signicado del libro que tiene en sus manos.
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Desde 1980, en su actividad acadmica se proyecta a todas las universidades chilenas que imparten la carrera de farmacia, donde la Universidad Austral de Chile ha sido distinguida desde su fundacin con su permanente colaboracin, y en su actividad gremial que ha abarcado a todo el pas, la contribucin del Prof. Vergara ha sido extraordinaria. Sus artculos, conferencias, seminarios, opiniones, expresiones, imgenes, son el resultado de observaciones y estudios rigurosos, de un inteligente anlisis y de profundas reexiones, todo ello marcado por un acendrado espritu farmacutico. Si bien el Prof. Vergara es un destacado expositor, es aun mejor escribiendo, lo que el lector podr apreciar al nalizar la lectura de los documentos que han sido seleccionados y que desde ahora quedan a disposicin de todo el mundo, poniendo de maniesto su generosidad, rasgo que amerita un sincero reconocimiento. Dr. J. Humberto Dlz Vargas Qumico Farmacutico Ph.D. Profesor Titular de Farmacologa Director Instituto de Farmacia Universidad Austral de Chile
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Agradezco el aporte de Laboratorio Pasteur que ha hecho posible la publicacin de estos trabajos, cuyo objetivo es fortalecer el espritu de las futuras generaciones farmacuticas y profundizar su compromiso sanitario. El Autor
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Introduccin
Hace veinticinco aos, todava era docente de fsica en la Facultad de Qumica y Farmacia de la Universidad de Chile. En esos aos , mi preocupacin mayor era cmo conectar la fsica que enseaba con su aplicacin - hasta donde era posible- a los actos farmacuticos que enfrentaran los alumnos en su ejercicio profesional futuro. No era fcil, excepto en la parte experimental, en un ambiente en que prevaleca el concepto de ciencia pura, es decir, no vinculada directamente con los aspectos tcnicos de una profesin. Era una poca en que predominaba el concepto que la facultad tenia por misin formar cienticos e investigadores. Adems, la facultad ya haba ampliado sus compromisos y de hecho exista una convivencia entre estudiantes de varias carreras con intereses y objetivos distintos. As se haca difcil una formacin discriminada en los ramos bsicos comunes y los modelos de anlisis eran neutros, sin objetivos denidos . Muchos conceptos de gran proyeccin en el quehacer farmacutico quedaban limitados a su postulacin terica. Los docentes de la asignatura de fsica, casi todos entonces con ttulo farmacutico, nos inhibiamos de entrar en la modalidad sealada para no herir susceptibilidades. Renunci a la bsqueda de modelos de aproximacin farmacutica y me centre en otro problema que tambin me causaba una honda preocupacin : la tarda vinculacin del alumno de farmacia con materias propias de su futura profesin. Recin en sptimo semestre se encontraban con disciplinas tericas y tcnicas farmacuticas. Este hecho hizo que muchas veces, provocando escndalo, dijese que la formacin del alumno en el primer ciclo-ms de la mitad de la malla curricularera farmacuticamente asexuada, en tanto la vertiente qumica exagerada y no comprometida, obstrua la visin sanitaria. Aqu mi decisin frente al tema fue ms drstica que la anterior. Simplemente abandon la enseanza de la fsica y propuse la creacin en primer ao de un curso de introduccin al mundo farmacutico. No fue fcil aprobarlo, pues no se estimaba necesario. Cuando se aprob- por no haber otra posibilidad reglamentaria- comenz a dictarse como Seminarios de Qumica , para cambiar despus a Introduccin a la
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Ciencia Farmacutica, hasta que venciendo un complejo imperante impusimos el nombre que conserva : Introduccin a la farmacia. Soy parte interesada en un juicio respecto a la utilidad que ha prestado este curso en cuanto a denir de mejor manera la razn de ser del farmacutico, cuya falta de connotacin sanitaria y compromiso social son, sin duda, las causas de la baja identidad social que la opinin pblica le entrega a nuestros profesionales. Creo haber colaborado a remediar en alguna medida tales falencias, desde que me despegu de la docencia en ciencia bsica. En los ltimos diez aos he reexionado intensamente sobre el futuro farmacutico y acerca de qu hacer para obtener la identidad social que hoy no tenemos. Fruto de estas reexiones son los artculos recopilados en esta presentacin. En el mismo camino me dediqu a invitar al farmacutico a incorporarse a un mundo que le es propio , pero que no vive. Escrib varios artculos y cre el curso de Farmacia Social para abrir las puertas a ese mundo farmacutico que existe ms all de las molculas. Varios de los artculos y conferencias incluidos en este libro tienen clara y denitivamente este propsito. He escrito para mis colegas , en especial para aquellos que estn comenzando a caminar en el surco farmacutico y muy especialmente , para quienes van an en pos del ttulo, porque sern ellos, ambos, los que abrirn nuevos horizontes. Una ltima cuestin. Sostengo con pasin que nuestra profesin es sanitaria, una profesin de la salud, cuya meta es salvar muchas vidas o aliviar muchos transtornos y disturbios. Nunca debemos olvidar que el acto farmacutico es vida. La qumica es una buena herramienta para la obtencin de tales objetivos ,pero no es nuestra meta, menos nuestra razn de ser. Por ello me molesta que en muchas farmacias y hospitales nos identiquen como qumicos. Debo advertir a los lectores que varios conceptos como la Cultura del Medicamento, por ejemplo, aparecen en ms de un artculo o conferencia porque fueron publicados en distintas pocas y porque constituyen una idea central que es necesario transmitir hasta que se convierta en una conviccin.
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CAPITULO I
QU ES FARMACIA SOCIAL?
-CONFERENCIA DICTADA EN UNIVERSIDAD DE VALPARASO, 2004 -CONFERENCIA UNIVERSIDAD HUMANISMO CRISTIANO, 2005 -ARTCULO PUBLICADO EN ANALES DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS FARMACUTICAS, 2004
En algunas publicaciones ha estado apareciendo con cierta frecuencia, aunque tmidamente, la expresin Farmacia Social. Los aspectos con los cuales se asocia son diversos. Entre ellos, algunos estn relacionados con Salud Pblica, otros son de carcter legal e incluso a Farmacia Social se le relaciona con el rea clnica. Es decir, Farmacia Social tiene todava una denicin hbrida. Es ms bien un intento por encontrar una expresin que se reera con propiedad a los compromisos y efectos sociales del medicamento. Hay quienes sostienen que el origen de la Atencin Farmacutica as se puede ver en los postulados de Hepler y Strand- naci en un contexto
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social, toda vez que ella surgi para resolver un problema derivado del uso indiscriminado de medicamentos en un sistema abierto de consumo. Como quiera que sea, est claro que es absolutamente necesario hacer un esfuerzo para categorizar bajo la denominacin de Farmacia Social el conjunto de aspectos relacionados con el impacto social de los frmacos. Nuestra propuesta debe alcanzar una mayor relevancia y estimular la vinculacin del mundo farmacutico con la dimensin social de los medicamentos en especial de los profesionales del rea- como un desafo que no hemos asumido plenamente en esta perspectiva. Para intentar una denicin del rea de Farmacia Social es necesario jar un marco conceptual. Para ello se pueden elegir algunos aspectos fundamentales relacionados con los medicamentos y sus requerimientos bsicos. Entre ellos se pueden citar calidad, cantidad necesaria, debida oportunidad, accesibilidad de la gente e informacin sobre frmacos. Veremos uno por uno estos aspectos. La calidad de un medicamento es un aspecto social de primera importancia. No se puede admitir que no cumplan este requisito bsico aquellos productos destinados a atender una necesidad esencial y tan sensible como es la salud. Siendo la calidad un objetivo central, ella se acredita con otras dos exigencias fundamentales: la ecacia probada y la seguridad acreditada. Ambas exigencias al ser satisfechas, le otorgan al medicamento una condicin indispensable para el cumplimiento de su cometido social. Los conceptos aseguramiento de la calidad y calidad total constituyen principios identicables con Farmacia Social aunque para cumplirlos sea necesario acudir a tcnicas analticas y clnicas, que pueden desviar la ubicacin del tema. La dictacin de leyes, reglamentos y normas fundadas en principios de orden social, destinadas a regular esta tarea, determinan el carcter social del aspecto analizado. En cuanto a cantidad necesaria del medicamento, es fcil entender que no se resuelven los problemas de salud si la produccin de medicamentos
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es menor que la demanda social. Esta se atiende debidamente asegurando una produccin suciente y un abastecimiento pleno, no selectivo ni discriminatorio. El concepto produccin suciente segn la necesidad es tambin un objetivo de Farmacia Social, no obstante que su satisfaccin se concrete a travs de proceso tecnolgicos industriales. Todo el sistema productivo ha de estar concebido sobre los requisitos sealados. Otro objetivo social es la oportunidad en la entrega del medicamento. En este tema las necesidades estudiadas y por lo mismo previstas y la distribucin socialmente programada, son fundamentales. Los medicamentos no pueden llegar a sus destinatarios en forma inoportuna, es decir, despus que fueron necesarios. Por cierto que ste es un concepto epidemiolgico muy ligado al rea de Farmacia Social. De igual manera, es tambin un objeto social la accesibilidad de la gente al medicamento. De todos, es este el ms fcil de relacionar directamente con el rea social. Aqu surgen como requisitos esenciales el acceso pleno a los medicamentos y la existencia de productos con precios al alcance de todos los segmentos poblacionales. Del mismo modo, deben considerarse los ms diversos sistemas que hagan posible que la gente encuentre la va ms apropiada para este efecto. Frmacos para todos es un concepto social y un desafo poltico. El estudio de las vas de acceso y alternativas es una materia totalmente asimilable a Farmacia Social. Debe haber sistemas de seguros, formatos de copago, gratuidad para sectores carenciados y medidas de excepcin para importar medicamentos patentados cuando se presenten urgencias. Por ltimo, corresponde la informacin sobre medicamentos. Este tema es fundamental porque apunta a la educacin de la poblacin en medicamentos, un tema de primera importancia. Se trata de crear una cultura del medicamento y este es un objetivo social impostergable para asegurar su uso racional, correcto y ecaz. La informacin y orientacin sobre frmacos tienen una fuerte connotacin social.
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Lamentablemente, no hay referencias ni antecedentes que permitan armar que los temas que conforman este conjunto sean del inters de los qumicos farmacuticos. De hecho, en el mundo de los medicamentos son otros profesionales y expertos los que estudian, opinan y manejan materias como polticas de medicamentos, sistemas de acceso a frmacos, informacin y manejo del mercado farmacutico. Farmacia Social es una de las asignaturas pendientes de los qumicos farmacuticos, tanto en su formacin como en su ejercicio profesional; y no se detectan mayores inquietudes por asumir la responsabilidad de enfrentarla como tarea propia, probablemente por no estar el tema an sucientemente socializado entre nosotros. Se puede armar que datos bsicos como produccin y consumo de medicamentos, vas y sistemas de acceso de la poblacin a los frmacos y poltica de medicamentos esenciales, suelen no ser conocidos ni manejados por los qumicos farmacuticos. Podemos postular tambin que el qumico farmacutico es un profesional incompleto si se limita al conocimiento quimicofarmacolgico. La dimensin social del frmaco debe formar parte de su preocupacin y su compromiso en igual o mayor medida que su quehacer tradicional. Hay un modelo de anlisis muy til para comprender de mejor manera cun amplio y polifactico es el conjunto de dimensiones que presenta un medicamento y cul es la relevancia que tiene cada una de ellas por la ubicacin que se les puede asignar en el citado modelo. Un cubo con sus seis caras puede servir para representar las dimensiones de un medicamento y la ponderacin de cada una en el enfoque que suele drseles, tanto en la formacin del farmacutico como en su quehacer profesional. La cara delantera del cubo podra representar la dimensin qumica, tal vez la ms visible y promovida (no olvidemos que en farmacias y hospitales
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es muy comn hablar de qumico para referirse al farmacutico). La cara superior correspondera a la dimensin farmacutica propiamente tal, es decir, aquella directamente vinculada con la dispensacin del medicamento. Por su parte, las caras laterales contendran las dimensiones farmacuticas cientcas, esto es, la farmacodinmica y la farmacocintica. La cara posterior servira para localizar la dimensin tico-legal, un tanto difusa y postergada como preocupacin farmacutica en lo que su quehacer habitual se reere. Por ltimo, en la cara inferior estara localizada la dimensin social, denitivamente la dimensin menos visible del medicamento en la mirada farmacutica. Aquella que despierta al menor inters profesional y la de menor dominio. Se puede armar que la dbil presencia de los qumicos farmacuticos en el concierto socio-cultural (campo poltico, presencia en grandes eventos, participacin en foros, publicacin de libros) se explica por su escasa proyeccin en el rea descrita. De igual matera, se puede armar que su tendencia a demeritarse se remediara si se comprometieran en esta perspectiva social. Todo lo anterior habilita una propuesta bien concreta: los qumicos farmacuticos debemos asumir como propia la creacin y desarrollo de esta rea de Farmacia Social, comenzando por incorporar en los planes de estudio de la carrera la asignatura correspondiente, promoviendo estudios y publicaciones y estimulando la presencia farmacutica en este mundo. Nota nal: La asignatura de Farmacia Social fue incorporada en el plan de estudios de Qumica y Farmacia, como ramo electivo, en la Universidad de Chile, en el 2004. La dicta el autor de este artculo.
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CAPITULO II
BASES ESTRATGICAS PARA JERARQUIZAR EL ROL FARMACUTICO

REVISTA PHARMAKON,
DICIEMBRE 1999
Estrategia se puede denir como un conjunto de acciones orientadas a la obtencin de una posicin (fsica, poltica, social, comercial, etc.), a superar una situacin adversa, o a mejorar una imagen pblica. Un plan estratgico comienza por jar una nalidad, un objetivo; luego se seleccionan los destinatarios y despus se denen los mensajes. En nuestro caso, el objetivo es jerarquizar el rol del farmacutico y enaltecer su imagen profesional y humana. Los destinatarios de nuestros mensajes sern las comunidades, la opinin pblica, las autoridades polticas y sanitarias, los medios de comunicacin,
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los qumicos farmacuticos, los alumnos de Farmacia y los escolares de educacin bsica y media. Hay dos grupos de destinatarios: el grupo interno o propio y el medio externo o distante. Las acciones orientadas a ambos sectores pueden tener un curso paralelo, pero partiendo por el medio interno. Los discursos deben ser diferentes en su forma, pero apuntando al mismo objetivo nal. Cabe hacerse una pregunta: requiere la profesin farmacutica, hoy en Chile, alcanzar una posicin ms destacada, superar una situacin adversa o mejorar su imagen pblica y su cotizacin social? Mi respuesta es un SI rotundo; tanto desde una perspectiva gremial como desde una visin sanitaria. Una observacin directa de la realidad farmacutica revela algunos signos y sntomas negativos: 1. Se detecta una baja identicacin social (por parte del pblico) del qumico farmacutico como profesional, no obstante ser Qumica y Farmacia una de las 13 profesiones de nivel universitario (DFL N1, MINEDUC, 30.12.1980) 2. Su cotizacin es cada vez menor: en las postulaciones a la Universidad, Qumica y Farmacia ocupa un lugar muy secundario. 3. Los productores de T.V. y los periodistas no llaman a los farmacuticos para opinar sobre frmacos y medicamentos; slo lo hacen cuando hay escndalos o situaciones extremas. 4. La participacin del Q.F. en la produccin, aseguramiento de la calidad y control de medicamentos es prcticamente ignorada por los consumidores. Muy pocos captan o reparan que son estos profesionales quienes cumplen tan importantes funciones. 5. El farmacutico est como ausente en la farmacia. No se diferencia de la gente de blanco. Muchos creen que los dependientes son farmacuticos.
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6. El farmacutico no est incorporado en el equipo de salud, no obstante que la formacin en Farmacia Clnica cumpli ms de 30 aos en los planes de estudio. Esta es la situacin. Para cuanticarla es necesario hacer una comparacin entre un perl farmacutico ideal y otro real, y as saber cun diferentes son entre si. De all se puede concluir cules son los mensajes a trasmitir y las acciones correctivas a implementar. Haremos tal comparacin. Perl ideal: 1.- El qumico farmacutico es un profesional de la salud. 2.- Debe estar comprometido efectivamente con la vida. 3.- Es un servidor pblico. 4.- Integra la barrera farmacutica de proteccin sanitaria: Deno como tal el conjunto de acciones que debe ejecutar el farmacutico para el cumplimiento de los requisitos bsicos de los medicamentos y la promocin de su uso racional. El farmacutico debe ser: Garante de la calidad, ecacia y seguridad de los medicamentos; informador y orientador en medicamentos y tratamientos; promotor del uso racional de frmacos; seguidor de terapias; educador sanitario; farmacovigilante. Entre las caractersticas ideales que ha de tener el qumico farmacutico en su conducta social y de servicio, debe ser slido y solvente en sus conocimientos; serio, tico y responsable en sus prestaciones sanitarias; oportuno, rpido y expedito en la atencin profesional; inquieto, vido de informacin y conocimientos en su desarrollo personal y profesional y participativo, proactivo y solidario en su relacin con el medio social. Si convertimos todas estas deniciones en parmetros, podremos establecer la magnitud de las diferencias que muestra nuestra realidad respecto al perl ideal. Aqu corresponde preguntarse si el farmacutico se considera como un profesional de la salud, y le agrada serlo; si est o no efectivamente comprometido con la vida de los pacientes; si es efectivamente un buen servidor pblico o est muy condicionado por su circunstancia; si tiene
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conciencia que es un integrante de una barrera de proteccin sanitaria. A continuacin intentar dar respuesta a estas interrogantes contrastando la realidad que yo observo con el perl ideal. Perl real: 1.- El qumico farmacutico no se siente plenamente identicado con el rea de la salud. Le pesa la fuerte carga qumica que recibi en su formacin; fue orientado al campo cientco y le cuesta salirse de ese esquema. Por ello se producen muchas frustraciones y le agrada que lo llamen qumico. 2.- Su compromiso con la vida es muy lejano y difuso. El acto farmacutico se cumple con mucha aplicacin y tica, pero sin asociarlo con la calidad de vida o con la vida de un ser humano. 3.- Su funcin como servidor pblico est obstruida por un medio excesivamente mercantilizado como el que se aprecia en los establecimientos farmacuticos. Recordemos que casi el 70% de los farmacuticos ejercen en farmacia privada y que sta es la expresin ms emblemtica de la profesin. 4.- Las farmacias como puntos de venta y su velocidad de rotacin, que es el arma para su xito comercial, impiden desarrollar plenamente las acciones sealadas en la barrera farmacutica de proteccin sanitaria. Si se repara que tales acciones deberan ser las fortalezas de la profesin, se deduce que el farmacutico en esta rea est muy negativamente presionado por su circunstancia. La Atencin Farmacutica en estas condiciones es casi una utopa. 5.- Felizmente, otros farmacuticos pueden contribuir ms ecazmente a la proteccin sanitaria desde las industrias farmacuticas, el Instituto de Salud Pblica y las Inspecciones de Farmacia, aunque la gente no lo capte. Por otro lado, es un hecho que el farmacutico de farmacia privada ejerce muy aislado de los medios de actualizacin de conocimientos y de sus propios pares. Asimismo, se deja absorber por la rutina de su trabajo y se margina de los centros de desarrollo personal. El uso de internet ha permitido reducir este ltimo problema.
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Otros dos grandes fenmenos inciden poderosamente en el ejercicio profesional farmacutico: la tangibilidad del medicamento y la carencia de un cultura del medicamento en nuestra poblacin. La tangibilidad es la preeminencia de los aspectos materiales del medicamento sobre sus objetivos esenciales. La transaccin comercial que se opera en torno al medicamento es un fenmeno tangible: cambio de un objeto por dinero. La cultura del medicamento que no existe en Chile, es el conjunto de convicciones y conductas para un correcto contacto y uso de los frmacos. a) ACCIONES ESTRATGICAS Una buena decisin estratgica obliga necesariamente a visualizar los aspectos de mayor gravedad y trascendencia. Es decir, aquellos que requieren un ataque ms frontal y urgente. En nuestro caso, las urgencias mayores estn concentradas en la correccin de la formacin farmacutica y el desarrollo de una cultura del medicamento. La primera est centrada en lo que corresponde hacer en un nuevo proceso formativo para entregar a la sociedad un qumico farmacutico apto y convencido de su importancia. La segunda es crear en la gente una cultura del medicamento, esto es, desarrollar un conjunto de conceptos y actitudes para optimizar el acceso y uso de medicamentos. Formacin Farmacutica El primer segmento a atacar es el de farmacuticos jvenes, donde an se pueden superar debilidades, y los estudiantes de Farmacia donde se deben corregir las fallas que se detectan. Hay muchos aspectos de la Formacin Farmacutica que deben ser reformulados y/o corregidos. Es necesario dirigir mensajes a quienes deben tomar o exigir decisiones. En este caso, autoridades universitarias, organizaciones gremiales farmacuticas y estudiantes de la carrera.
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1. En primer trmino, hay un gran problema de indenicin: para muchos profesores y alumnos no est sucientemente claro que Farmacia es una profesin sanitaria, es decir, del rea de la salud; 2. El ciclo bsico es farmacuticamente asexuado. Se dir que la ciencia no tiene orientacin, pero en los ramos bsicos es posible y aconsejable insertar seminarios y modelos de anlisis relacionados con temas farmacuticos. 3. El ciclo bsico es an muy extenso e identicado excesivamente con la Qumica; lo cual de suyo no es incorrecto, toda vez que esta ciencia es un arma esencial para la comprensin e interpretacin de los fenmenos y procesos farmacuticos. 4. El problema reside en que el exceso sealado vincula al alumno muy fuertemente a esta disciplina y a reas ajenas a la Farmacia, obstruyendo la perspectiva sanitaria. Muchos alumnos, recin en 4 ao captan que van a ser profesionales. Antes creen que van a ser cientcos e investigadores. 5. En cambio, la formacin en la lnea biolgica es decitaria y suele darse en unidades acadmicas extramurales. Biologa, Anatoma, Fisiologa y Patologa deben ser incrementadas en profundidad y extensin. Si no pueden ser propias, a lo menos deben ser muy controladas. De igual manera, la formacin en bioqumica debe ser fuertemente incrementada. 6. La preparacin en el rea clnica es claramente insuciente. El contacto con ese ambiente debe hacerse precoz y sostenidamente. Es necesario agregar en el plan de estudios Semiologa, casustica clnica e interpretacin de exmenes clnicos como una asignatura nueva, o incorporarlos como temas en el Internado. 7. El cuerpo docente del ciclo bsico, pudiendo no ser farmacutico de profesin, debe tener un cierto grado de conocimiento e identicacin con Farmacia y, a lo menos, respeto por la futura profesin de sus alumnos. 8. En el ciclo profesional o tcnico, junto a los acadmicos que desarrollan ciencias farmacuticas, debe haber un nmero signicativo de farmacuticos que ejercen en el campo externo, para recibir el aporte de la
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experiencia prctica y la actualizacin de conocimientos tecnolgicos. 9. El ideal es que la formacin farmacutica se realice en un hbitat propio, y si por fuerza mayor, tiene que ser compartido con otras carreras, los legtimos intereses y proyecciones de Farmacia no pueden quedar supeditados ni postergados por los de las otras carreras con que comparte el proceso. 10. Cuando se producen estas situaciones de convivencia, suele suceder que haya muchas asignaturas en comn. Por lo general, as se inhibe o distorsiona el desarrollo farmacutico desde sus primeras etapas, porque los ramos bsicos no incluyen seminarios diferenciados para analizar modelos farmacuticos. 11. Es inaceptable que en algunas facultades exista una escuela de pregrado para todas las carreras que se dictan en ella. Va contra la denicin esencial de escuela: unidad acadmica responsable de la formacin profesional. Qumica y Farmacia necesita su propia escuela. 12. El rol del farmacutico exige una gran vocacin de servicio, una fuerte solidaridad social y una rme conviccin de la necesidad, importancia y trascendencia de la funcin que cumple. Estos valores deben ser especialmente desarrollados en el proceso formativo. 13. El ambiente en que se desempea el farmacutico, en especial aqul en que acta como director tcnico de una farmacia, suele ser adverso. Para superar esa circunstancia se requiere carcter y personalidad. Este aspecto debe estar considerado en el plan de estudios y sus objetivos.Su ausencia origina una cierta tendencia a la frustacin y debilidades en su autoestima. 14. El acto farmacutico, donde quiera que se ejecute, debe estar asociado con su objetivo vital, esto es, relacionado con la calidad de vida y con la vida de un ser humano. La vitalizacin del acto farmacutico debe ser un objetivo primordial en el proceso formativo del futuro qumico farmacutico. El acto farmacutico es vida. 15. La gestin farmacutica, en todos los campos laborales, exigir cada vez con mayor intensidad conocimientos del rea de administracin, manejo de personal, relaciones humanas, enfrentamiento de conictos, trabajo en
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equipo y liderazgo; as como el dominio de herramientas imprescindibles, entre las cuales cabe sealar computacin, ingls y lenguaje. 16. Por ltimo, el qumico farmacutico debe ser un profesional de cultura general a lo menos compatible con su nivel universitario. Por ello requiere cursos electivos u obligatorios que le despierten esa inquietud. En otro aspecto, debe ingresar denitivamente al mundo farmacutico que est mas all de las molculas Terminada esta visin, es menester iniciar una estrategia dirigida a los actores del proceso formativo para remediar, corregir y suplir tantas debilidades detectadas a lo largo de muchos aos, en especial, en el nicho acadmico en que an acto y que temo se reproduzcan en otras universidades. b) CULTURA DEL MEDICAMENTO En Chile no existe cultura del medicamento, ya denida como el conjunto de convicciones y conductas que deben denir la actitud del paciente o usuario en sus contactos y uso de frmacos. En la misma medida en que logremos crear en la poblacin conceptos como respeto por el medicamento, derecho a la informacin sobre frmacos, uso racional de medicamentos y farmacovigilancia, podemos esperar que la comunidad entienda la trascendencia e importancia del medicamento y tambin la del farmacutico, y nos identique como corresponde con este bien social. He aqu algunas de las ideas fuerza que debemos transmitir para crear la cultura del medicamento en la poblacin, principalmente, pero tambin en las autoridades polticas, sanitarias y acadmicas. 1. El medicamento es un bien social. No es un bien de consumo. Est destinado a satisfacer una necesidad esencial como es la salud. Por tal razn, no debe considerarse como una mercanca, aunque sea objeto de transacciones comerciales. En otras palabras, debe brindrsele un trato especial restndolo de las reglas del mercado libre para estimular el respeto por el medicamento y facilitar as el acceso informado de la poblacin.
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2. El medicamento es un producto que junto al efecto positivo que de l se espera, conlleva riesgos de diversas magnitudes y puede producir efectos adversos. Por ello, requiere un gran respeto en su manejo en todas sus etapas y de parte de todos los actores que participan en ellas, 3. Este hecho obliga a entregar una informacin completa y comprensible sobre frmacos y medicamentos. Es un derecho ciudadano que cada paciente o usuario debe exigir que se cumpla para conocer los antecedentes e instrucciones conducentes a su correcta administracin y uso, as como la advertencia de riesgos y las precauciones a observar. 4. El uso no racional de frmacos es un problema grave que debe ser enfrentado por toda la comunidad. Son muy comunes los excesos y trasgresiones en esta materia: automedicacin, uso innecesario, posologas alteradas, falta de adherencia a tratamientos, recomendaciones a terceros, uso de medicamentos vencidos. 5. Es frecuente observar publicidad indebida o engaosa respecto a ciertos medicamentos, que estimulan su uso o destacan virtudes y atributos no comprobados para inducir su adquisicin. Sabemos que son publicitables slo aquellos medicamentos sintomticos que no requieren receta mdica, pero suele ocurrir que tambin se publicitan otros impedidos de hacerlo. Este es un riesgo agregado que se debe combatir. 6. Si se repara en el objetivo a que estn destinados los frmacos, esto es, evitar las enfermedades, recuperar la salud perdida o atenuar disturbios y malestares, se concluye que los medicamentos deben cumplir tres requisitos esenciales, que son calidad, ecacia y seguridad. El Estado dispone de sistemas de control destinados a acreditar tales condiciones. Los pacientes y usuarios deben colaborar a que ellos se cumplan cabalmente. 7. La vigilancia y el control en el mundo de los medicamentos son fundamentales. El riesgo que conllevan, porque, en denitiva, no hay frmacos inocuos; y muchos de ellos producen efectos adversos o no deseados, obliga a establecer una red de proteccin de la salud. Esa es la plena justicacin que tiene la presencia de qumicos farmacuticos en todas las etapas que cursa un medicamento. Estos profesionales constituyen una barrera farmacutica de proteccin sanitaria.
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8. El ambiente que rodea al medicamento debe ser tico, sobrio, saludable, cordial, seguro y conable. El panorama que se muestra ante nuestros ojos lesiona varios de esos requisitos indispensables y expone a pacientes y usuarios a riesgos mayores, inseguridad y desinformacin, entre otros efectos negativos y peligrosos para la salud pblica. Como se podr deducir, este conjunto de observaciones sobre frmacos y medicamentos debe ser transmitido en mensajes directos a la poblacin para que sta adquiera una cultura suciente y asuma una conducta correcta. Parece aconsejable extender estos mensajes a las autoridades en general. Si se logran desarrollar ambos polos expuestos: formacin farmacutica y cultura del medicamento, y se armonizan adecuadamente, tendremos a la mano las bases estratgicas necesarias para la jerarquizacin del rol farmacutico. Este es el objetivo de este trabajo, pero al mismo tiempo es la gran tarea de nuestro gremio: asegurar el desarrollo de la profesin y la proteccin de la salud y la vida de nuestro pueblo. Nota nal: Los proyectos de aches que se muestran han sido ideados por el autor de los artculos recopilados en esta presentacin. Se proponen para servir de base de una campaa pblica de jerarquizacin del rol farmacutico que algn da seremos capaces de llevar adelante.
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CAPITULO III
CULTURA DEL MEDICAMENTO: EL GRAN OBJETIVO FARMACUTICO

REVISTA PHARMAKON, AGOSTO AO 2007 CONFERENCIA ACADEMIA DE CIENCIAS FARMACUTICAS, VALPARASO AO 2004
Qu se entiende por cultura? Se podra decir que es sabidura, conocimientos, dominio de una determinada rea del saber o del quehacer. Pero tambin es el respeto por ciertos conceptos, principios y valores o la conducta frente a determinadas situaciones sociales. Es decir, es cmo una sociedad entiende y se comporta frente a circunstancias de la vida social o de la convivencia. Existen muchas culturas: cvica, democrtica, deportiva, artstica, del vino, etc. La cultura del medicamento se puede denir como el conjunto de
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conceptos y convicciones que determinan una conducta correcta de la poblacin y de las personas en sus contactos con los medicamentos, en especial con su uso y el respeto que les debe brindar. Pues bien, en Chile no existe cultura del medicamento. Un breve anlisis de situaciones concretas nos permitir demostrar que lamentablemente esta armacin tiene fundamento: La automedicacin entendida como el acceso y uso de los medicamentos sin pasar por una prescripcin o una informacin profesional idnea, es un problema de salud pblica mucho ms grave y de efectos ms negativos que lo que capta tanto el pblico como la autoridad sanitaria. Es de comn ocurrencia que la gente trate de acudir al uso de antibiticos para enfrentar disturbios menores. No es muy difcil obtener medicamentos de prescripcin sin receta. El uso de corticoides, antidepresivos y otros frmacos de alto riesgo crece casi sin control Muchas personas no tienen conciencia del riesgo a que quedan expuestas con un acceso tan abierto a los frmacos. La autoridad sanitaria no enfrenta la situacin, cree que en Chile no hay problemas con los medicamentos y slo se observa una preocupacin por mantener un mercado que lo estima como adecuado. Para ello tiene que hacer la vista gorda frente a muchos casos que merecen mayor control. Es una costumbre muy arraigada la recomendacin teraputica de y a terceros. Muchos se sienten habilitados para aconsejar el uso de frmacos que le remediaron aparentemente disturbios supuestamente similares. En muchos hogares existen botiquines domsticos, donde se van almacenando los saldos de medicamentos tras su uso parcial. Se acude a ellos con frecuencia en la conviccin que sern nuevamente ecaces sin considerar vigencia expirada, estado de conservacin y posibles confusiones. Si hay productos donde el uso debe ser racional, son los frmacos.
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Por el riesgo deletreo que conllevan junto a la ecacia esperada. Sin embargo, es en este campo tan sensible y delicado donde se observa un abuso, que se maniesta de muchas maneras, algunas expuestas en las observaciones anteriores y otras que se vern en las siguientes. Una de ellas es la falta de adherencia a los tratamientos que no se respeta en dosis, frecuencia y extensin. Muchos tratamientos simplemente se interrumpen porque supuestamente la patologa desapareci apenas fueron atenuados sus sntomas ms apreciables. La gente no sabe que tiene derecho a una informacin sobre medicamentos completa, clara, veraz e idnea, en las instancias donde se prescriben y dispensan. Este derecho ciudadano no slo no se ejerce; tampoco se exige su cumplimiento. De esta manera, una informacin tan importante tratndose de frmacos es equivoca, insuciente, confusa o inexistente. La presentacin de las farmacias de cadena es denitivamente parafernlica. Luminosas, policromticas y comercialmente cautivantes. Si se suma la atraccin que producen las ofertas y promociones, se entiende por qu los encuestados respecto a los establecimientos que ofrecen la mejor atencin se pronunciaron mayoritariamente a favor de estas farmacias. El hecho no es de suyo criticable, pero evidencia la falta de cultura del medicamento por cuanto en estas opiniones no estuvieron presente consideraciones sobre la calidad de la atencin, informacin, orientacin, consejos y seguridad. Es evidente que el funcionamiento de las farmacias est exacerbadamente mercantilizado. No slo no se diferencian de otros establecimientos, sino que son ms agresivas que muchos de ellos. La gente identica las farmacias como establecimientos comerciales y cree que los productos que venden son bienes de consumo. Nada ms lejos de la entidad que debiesen tener, pues los frmacos son bienes sociales de momento que estn destinados a atender necesidades esenciales como son los problemas de la salud. Las farmacias, entonces, deberan concebirse como establecimientos de servicio. La poblacin no capta esta ltima connotacin.
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En las farmacias prima la velocidad de rotacin por sobre una buena y dedicada atencin profesional. El secreto del xito comercial est en este concepto. Mientras ms pronto se agote el stock, ms rpidamente se har la utilidad. El desmedro que sufre as una atencin esmerada, como la que exige la entrega de un medicamento, no es advertido por el pblico. La denominacin que internamente se les da en las grandes empresas a sus farmacias es punto de venta. Detrs de esta expresin est, por cierto, una denicin puramente comercial. Ella representa una concepcin totalmente antagnica con centro de salud que es la meta natural de estos establecimientos, de acuerdo a las grandes deniciones que ha hecho la OMS en la materia. La opcin del pblico cuando acude a estas farmacias est denida por los antecedentes entregados en los puntos anteriores. Se sacrica una mejor atencin profesional porque prevalecen otros factores como son los precios, las ofertas, las promociones y los benecios que se otorgan a travs de convenios estratgicos con grandes casas comerciales. Una decisin de esta naturaleza pone en evidencia la ausencia de cultura del medicamento. Dentro de la liberalizacin comercial que favorece los negocios farmacuticos est tambin la autorizacin de ventas de medicamentos por telfono e Internet, De esta forma se pierde la vigilancia profesional y se aumenta el riesgo. La imagen asociada es la venta de pizzas por va telefnica. Una modalidad de esta naturaleza slo es aceptable para enfermos crnicos debidamente registrados en una farmacia. Uno de los objetivos comerciales an postergado es sacar los medicamentos de las farmacias para venderlos en supermercados. El slo hecho de pretender este cambio en el cdigo sanitario es un demostracin de la falta de respeto por los frmacos que existe en el medio y este cambio se intenta al amparo de la falta de cultura del medicamento. La venta directa desde las gndolas, que an no ha sido autorizada, se puede considerar como un paso previo a la venta de medicamentos junto a la mayonesa y el ketchup.
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La venta de medicamentos en buses, ferias libres y almacenes de barrio es otra manifestacin de la ausencia de cultura del medicamento. Est claro que si sta existiese, nadie osara ofrecerlos en los sitios sealados. Su falta de control policial es fatal contra el respeto que merece y necesita el medicamento. En la Atencin Primaria se produce un hecho de extrema gravedad. La entrega de medicamentos a los pacientes se efecta por gente sin ninguna preparacin. As, el riesgo aumenta peligrosamente y la informacin sobre precauciones de uso, conservacin, administracin y deteccin de posibles efectos adversos, no existe. Es inconcebible que la autoridad sanitaria no asuma una accin correctiva. Es una reivindicacin social impostergable. As lo debieran entender los usuarios. La publicidad de medicamentos est reglamentada. No obstante, con frecuencia se destacan y transmiten virtudes y atributos que los medicamentos no poseen en el grado del comunicado con un afn engaoso. Es comn que la gente oriente sus compras por el estmulo publicitario. En el campo de los frmacos no se observa un afn educativo y sanitario en la propaganda de estos productos, como debiera ser. Es evidente que en este mundo prevalece la tangibilidad del medicamento. Se entiende por tal el conjunto de propiedades y caractersticas externas de un producto farmacutico, entre otras su precio. Queda as postergada una consideracin del valor intrnseco del medicamento y su impacto sanitario y social. Ello incide en la poltica de medicamentos que impulsan las autoridades y en la forma cmo la poblacin capta erradamente lo qu es un medicamento. En un punto anterior se seal que la informacin mdica es precaria. El problema no se corrige en el mesn de la farmacia donde no est el farmacutico, La informacin menor que pueden entregar los dependientes no es suciente. Muchos de ellos se aventuran en reas para las cuales no tienen preparacin, pero el pblico no hace la diferencia, muchos creen que todos quienes llevan un delantal blanco son farmacuticos.
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En cuanto a las falencias institucionales hay que mencionar a lo menos cuatro: ausencia de farmacovigilancia, postergaciones reiteradas de medidas de proteccin sanitaria como normas GMP en grado pleno, los estudios de biodisponibilidad para la bioequivalencia y la puesta en marcha del Formulario Nacional de Medicamentos. Ningn sector social presiona la correccin de estas situaciones pendientes. Por qu? no le importan?
La gente ignora la importancia de estos ltimos aspectos de poltica de medicamentos, como tambin la gravedad de los temas sealados con anterioridad. Es evidente la ausencia de una correcta cultura del medicamento en la poblacin. Muchas veces nos hemos preguntado acaso no ser sta la causa principal de la escasa cotizacin que tiene la poblacin en Chile por la gestin del farmacutico. Talvez sera mayor y mejor la identidad social de este profesional si la poblacin tuviese una mejor y mayor cultura en ese mbito. En muchos otros pases la situacin es diametralmente diferente. El respeto por el medicamento es la piedra angular. De ah deriva todo. Si se respeta el medicamento, se respetar la farmacia y obviamente al profesional que la dirige. El desarrollo de la Cultura del medicamento es un objetivo central del gremio farmacutico, de los profesionales de la orden y de los formadores de los futuros farmacuticos. Las preguntas son qu y cmo hacerlo. Pareciera aconsejable denir las bases para una correcta cultura del medicamento y luego qu hacer para corregir este grave problema. Bases para crear una correcta cultura del medicamento 1.- El medicamento es un bien social. No es un bien de consumo. Est destinado a satisfacer una necesidad esencial como es la salud. Por tal razn, no debe considerare como una mercanca, aunque sea objeto de transacciones comerciales. En otras palabras, debe brindrsele un trato especial restndolo de las reglas del libre mercado. 2.- El medicamento es un producto que junto al efecto positivo que de l
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se espera, conlleva riesgos de diversas magnitudes y puede producir efectos adversos. Por ello requiere un gran respeto en su manejo en todas sus etapas y de parte de todos los actores que participan en ellas. 3.- Este hecho obliga a entregar una informacin completa y comprensible sobre frmacos. Es un derecho ciudadano que cada paciente o usuario debe exigir que se cumpla para conocer los antecedentes e instrucciones conducentes a su correcta administracin y uso, as como la advertencia de riesgos y las precauciones a observar. 4.- El uso no racional de frmacos es un problema grave que debe ser enfrentado por toda la comunidad. Son muy comunes los excesos y transgresiones en esta materia. El Estado debe promover el uso racional de medicamentos como un tema central de Salud Pblica. 5.- Es frecuente observar publicidad indebida o engaosa de ciertos medicamentos, que estimulan su uso o destacan virtudes y atributos no comprobables para inducir su adquisicin. Sabemos que son publicitables slo aquellos medicamentos sintomticos que no requieren receta mdica. Estos deberan categorizarse en dos grupos: publicitables y no publicitables, segn su riesgo de su uso. 6.- Si se repara en el objeto a que estn destinados los frmacos, esto es, evitar las enfermedades, recuperar la salud perdida o atenuar disturbios y malestares, se concluye que los medicamentos deben cumplir tres requisitos esenciales: calidad, ecacia y seguridad. El Estado dispone de sistemas de control destinados a acreditar tales condiciones. Los pacientes y usuarios deben colaborar a que ellos se cumplan cabalmente y deben ser invitados a exigir la satisfaccin de tales requisitos. 7.- La vigilancia y el control en el mundo de los medicamentos son fundamentales. El riesgo que conllevan, porque, en denitiva, no hay frmacos inocuos, y muchos de ellos producen efectos adversos o no deseados, obliga a establecer una red de proteccin de la salud. La scalizacin educa a los consumidores y los suma a esta accin. 8.- El ambiente que rodea al medicamento debe ser tico, saludable, cordial, seguro y conable. El panorama que se muestra ante nuestros ojos lesiona varios de esos requisitos indispensables y expone a pacientes y usuarios a riesgos mayores, inseguridad y desinformacin, entre otros efectos negativos
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y peligrosos para la salud pblica. Inculcar el respeto al medicamento es un objetivo social impostergable. Qu hacer? Debe promoverse una gran movilizacin de conciencias para que la comunidad capte que la Cultura de Medicamento es un tema de primera importancia social. Para este efecto, se deben seleccionar las ideas fuerza ms impactantes y componer un mensaje muy potente llamando la atencin de la gente respecto a la importancia y trascendencia del medicamento como agente de salud. El tema central debe ser el respeto por el medicamento. De l se pueden derivar todas las conductas a promover para un uso correcto, racional, oportuno e informado. El estimulo a la adhesin a los tratamientos es tambin un objetivo sensible. Se debe ligar slidamente el medicamento con el farmacutico, que es el profesional que est presente en todas y cada una de las etapas que cursa un medicamento hasta producir el efecto teraputico deseado. Si se logra despertar el respeto por el medicamento, se obtendr por efecto lgico el respeto que merece este profesional y el sistema en el que opera. La estrategia a concretar es un tema tcnico que deber considerar observaciones como las indicadas. En lo esencial, hay algunas situaciones que merecen ser atacados prioritaria y rpidamente. Entre stas, hay que considerar la idea de recticar la creencia muy errada y generalizada de que en Chile no hay problemas con los medicamentos. En esta materia los principales destinatarios son las autoridades polticas y sanitarias, que es donde ms se aprecia este juicio equivocado. En segundo trmino, se hace cada vez ms necesaria la dictacin de una Ley del medicamento que incluya todos los aspectos y objetivos de orden social relacionados con los frmacos que es menester desarrollar en una sociedad moderna. Por ltimo, es muy aconsejable incluir en los planes y programas educacionales temas que contribuyan a desarrollar tempranamente en los estudiantes y por reejo, en toda la sociedad, la Cultura del Medicamento en toda su extensin y en especial el respeto por los frmacos.
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CAPITULO IV
HAY OTROS MODELOS DE FARMACIA Y SISTEMAS DE ACCESO DE LA POBLACION A LOS MEDICAMENTOS?
PUBLICADO EN ACTUALIDAD FARMACUTICA, JULIO 1994, CON APORTES DE ROSSANA RAMOS Y CLAUDIA SALAZAR.
Las nuevas generaciones slo conocen el modelo de farmacia que ven todos los das y observan cmo la gente se provee de los medicamentos que necesita.
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Es seguro que alguna vez se han preguntado si hay otros formatos de farmacia y de formas de obtener los frmacos. Este trabajo tuvo el propsito de estudiar distintos tipos de ocinas de farmacia fuera del pas como una manera de compararlas con las que conocemos en Chile, a objeto de disear un modelo que permita cumplir de mejor manera las funciones que le corresponden a estos establecimientos. Para este efecto se hizo una encuesta que incluy diecinueve pases, en los cuales se investig como estn estructuradas las farmacias y la forma cmo estn insertas en los sistemas de salud. Por ello se pretendi conocer los sistemas de acceso del pblico a los medicamentos y las modalidades de dispensacin; el dominio o propiedad de las farmacias; la presencia del farmacutico; los productos que se expenden en las farmacias adems de los medicamentos; el control que se ejerce sobre ellas y la imagen que proyectan en la poblacin las farmacias y los farmacuticos. Como una manera de tener un contexto nacional de referencia, las farmacias existentes en Santiago, previa clasicacin de acuerdo a su mayor connotacin, fueron caracterizadas en diferentes tipos: segn el pblico atendido; la causa del acceso del pblico, la presencia del farmacutico y la forma de adquisicin de medicamentos. Con todos los antecedentes recogidos se pudieron establecer las similitudes y diferencias entre las farmacias que operan en el pas y las del exterior. En trminos generales se podra armar que en varios de los pases consultados, especialmente los europeos, la farmacia funciona de un modo muy profesional, lo cual podra justicarse por los sistemas de acceso del pblico a los medicamentos y por un fenmeno cultural. En varios de estos pases existen diversos sistemas que eliminan el pago directo en la farmacia, reemplazndolo por bonos u rdenes entregadas por instituciones con las cuales existen convenios. As sucede, por ejemplo, a travs de instituciones mutuales, cooperativas o de seguros. En estos casos el Estado a travs de la Seguridad Social es el que entrega a la poblacin sus medicamentos, para ciertos segmentos de ella en forma gratuita y para otros en forma bonicada. La dispensacin correspondiente no slo se hace en farmacias asistenciales sino tambin en farmacias privadas con las cuales el Estado suscribe convenios.
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ANTECEDENTES Y OBJETIVOS El funcionamiento de muchas farmacias, especialmente en Santiago y en algunas capitales de provincia, causa preocupacin por su creciente falta de identidad con un modelo ideal que, aunque concebido abstractamente, le supone y asigna a estos establecimientos la funcin de dispensar correctamente los medicamentos que la poblacin necesita y de otorgar la seguridad que ella requiere en una materia de tanto riesgo; funcin que est, adems, bsicamente denida en la reglamentacin farmacutica. La distorsin que se aprecia ha sido estimulada por la aplicacin irrestricta de una poltica de comercializacin de mercado libre a los productos farmacuticos que, entre otros efectos, produce una orientacin prioritaria del pblico hacia las grandes farmacias, relegando a un segundo plano la opcin de preocuparse de una buena atencin profesional. Este mismo fenmeno est lesionado el funcionamiento de las farmacias medianas y pequeas que suelen estar situadas en los sectores poblacionales de menores recursos, los que acuden a ellas en situaciones de emergencia y de necesidades inmediatas. Muchas de estas farmacias han perdido rentabilidad y como consecuencia de ello han sufrido un deterioro en la atencin profesional. El rostro que muestran las grandes farmacias y muchas otras que son arrastradas por la competencia, no corresponde a la imagen de respeto que debe proyectar un centro de dispensacin de medicamentos. La inquietud que justica este trabajo se origina en que el sistema imperante, a nuestro juicio, no favorece la mejor atencin en medicamentos que necesita la poblacin, sino que, por el contrario, la entorpece y perjudica. En nuestra apreciacin, el sistema vigente hace que la atencin profesional sea absorbida por la presin comercial, que se estimule el consumismo y que se produzcan con frecuencia reemplazos incorrectos de medicamentos. Todo lo anterior le resta seguridad y respaldo a la entrega de medicamentos y se opone a su uso racional. Ambos aspectos son, desde el punto de vista social, obligaciones ineludibles. En cuanto al ejercicio profesional farmacutico, el sistema que predomina lo lesiona y lo inhibe gravemente. El qumico farmacutico es un profesional
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formado para entregarle a la poblacin la seguridad y ecacia a que tiene derecho en el rea de los medicamentos, considerando como suya la responsabilidad en todas las etapas del proceso: tanto en el diseo, elaboracin y aseguramiento de calidad como en la dispensacin de los medicamentos. El qumico farmacutico est formado adems para servir como agente y vigilante de la salud pblica y como educador sanitario. Estas y su responsabilidad en la entrega de medicamentos se ven seriamente daadas por el actual sistema de comercializacin de medicamentos que relega a un segundo plano o simplemente no considera el compromiso social que exigen acciones de salud pblica tan trascendentes. Est claro que la solucin pasa necesariamente por cambios en el sistema, tanto en la poltica de precios de los productos farmacuticos como en las vas de acceso de ellos. Es probable que ya no se pueda volver al precio nico y que el dominio de las farmacias siga abierto a cualquiera. Pero tambin es probable que se disee una poltica racional de precios, ms transparente y que atene a un rango menor la diferencia de precios de venta de los laboratorios a las farmacias; as como es posible establecer nuevas vas de acceso del pblico a los medicamentos de manera de asegurarle una atencin profesional adecuada. En todo caso, no es nuestro propsito entrar en el tema econmico involucrado. Nos preocupa, en cambio, analizar y proponer bases para la formulacin de modelos de farmacias ms apropiados para los objetivos sociales que postulamos para su funcin, as como nuevas formas en que el pblico pueda acceder a los medicamentos. La idea es disear modelos y formas de farmacias y vas de acceso en que los aspectos prioritarios sean la seguridad y el uso racional de los medicamentos; y en que la operacin de entregar un bien tangible a cambio de dinero se reduzca formalmente a la mnima expresin. MODELOS DE FARMACIAS Y MODALIDADES DE DISPENSACION DE MEDICAMENTOS EN DIFERENTES PAISES Se analizan los distintos aspectos que permiten caracterizar las farmacias existentes en los pases consultados.
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1.- Dominio de las farmacias En el conjunto de los pases en que se practic esta encuesta estn presentes todas las formas de propiedad de farmacia: estatal, semiestatal y privada. En este ltimo caso la propiedad puede ser de una persona natural, de una persona jurdica, de una empresa comercial cualquiera, de una institucin de salud, de una mutual, de una cooperativa o de algn seguro de salud. En la mayora de los pases considerados coexisten los tres tipos de propiedad, pero en algunos prevalece claramente uno de ellos. Por cierto que ello depende del sistema poltico y econmico existente en cada pas. As, por ejemplo, en Suecia y Noruega predomina la farmacia de propiedad estatal, donde el Estado asume directamente el rol de prevenir, proteger y fomentar la salud. En Italia se presenta un caso si se quiere especial y prcticamente nico en este sentido. Se trata de la farmacia de propiedad semiestatal. Consiste en un convenio que se establece entre el Estado y un farmacutico colegiado seleccionado mediante un concurso en que se le exigen ciertos requisitos y el cumplimiento de compromisos jados por el Estado. El capital es aportado por ambas partes y el profesional adems de las utilidades recibe una remuneracin mensual. El Estado italiano determina el lugar donde instalar nuevas farmacias de este tipo segn las necesidades de la poblacin que va detectando. En cuanto a las farmacias de propiedad privada prcticamente existen en todos estos pases, pero con diversas modalidades. En Blgica la nica persona natural que puede ser propietario de una farmacia es aquella que est en posesin del ttulo farmacutico, y ste no puede ser propietario de ms de una farmacia. Semejante situacin se observa en Espaa, Italia y Sudfrica. Tambin en Canad y Egipto, pero en estos dos ltimos pases no hay limitacin en el nmero de farmacias que pueden ser de propiedad de un farmacutico. En otros pases como Gran Bretaa, Israel, Costa Rica y Panam la propiedad de una farmacia es de una razn social en la que debe haber a lo menos un farmacutico y slo en Alemania, Estados Unidos y Mxico el dominio de la farmacia est abierto a cualquier persona jurdica. En varios de estos pases hay farmacias que son de propiedad de institu47
ciones directamente relacionadas con la seguridad social, como mutuales de salud, seguros de salud o cooperativa de servicios. De algunos de estos tipos es comn encontrar en pases como Alemania, Blgica, Gran Bretaa, y tambin en Israel. 2.- Forma de acceso de la poblacin a los medicamentos Hay dispensacin gratuita de medicamentos a travs de farmacias privadas en pases como Noruega, Gran Bretaa, Espaa y Canad. En ellos la gratuidad se aplica a segmentos de la poblacin como ancianos, crnicos, embarazadas, lisiados y veteranos de guerra. En algunos de estos casos el volumen de la poblacin favorecida con este servicio es bastante alto, teniendo en cuenta que la distribucin en las mismas condiciones tambin se hace en farmacias asistenciales y hospitalarias, especialmente a los indigentes. En otros pases la gratuidad est restringida a un menor volumen de la poblacin. En Italia gozan de ellos los enfermos crnicos y lo propio ocurre en varios otros pases europeos. En oposicin, y en distintos grados de intensidad, se constata la adquisicin con dinero o tarjeta de crdito en farmacias privadas. En los pases latinoamericanos observados, con la excepcin de Argentina y Costa Rica, la mayor parte de la poblacin accede a los medicamentos de esta manera. Obviamente, el volumen en que se presenta esta modalidad disminuye en la medida que es mayor la gratuidad o el uso de sistemas de adquisicin a travs de rdenes o bonos de las instituciones de seguridad social. En Estados Unidos, por ejemplo, prcticamente toda la venta se canaliza a travs del sistema de seguro de salud, y en Blgica especialmente a travs del sistema mutual. Estos ltimos sistemas suponen una aliacin del interesado a una entidad en la que se inscribe libremente y cotiza peridicamente. En Blgica el sistema opera de modo que el aliado accede a los mismos benecios cualquiera sea el monto de su cotizacin. Es decir, es un sistema distributivo. Por ltimo, en pases donde la salud se enfrenta con un criterio social: Suecia, Noruega, Gran Bretaa, Canad y oros en menor medida, se crea un fondo de solidaridad que permite bonicar el precio de ciertos medicamen48
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tos. En los pases europeos y tambin en Israel muchas empresas otorgan a travs de su departamento de bienestar o de los sindicatos una atencin farmacutica propia o a travs de convenios. Los medicamentos son bonicados y en muchos casos gratuitos. Es digno de destacar que el mayor volumen de entrega de medicamentos a la poblacin se produce en los pases europeos a travs de sistemas sociales, reduciendo al mnimo la operacin de transaccin comercial del producto farmacutico como bien tangible a cambio de dinero, generalizada en Chile y muchos otros pases latinoamericanos. Nos parece que el sistema que predomina en los pases europeos, adems de la entrega gratuita en los casos que lo merecen, es la forma en que mejor se puede otorgar a la poblacin seguridad en los medicamentos y garantizar su uso racional. De esta manera, el profesional farmacutico puede cumplir plenamente su funcin de garante de la seguridad en los medicamentos y de promotor del uso racional de ellos. En las farmacias en donde predomina este sistema, el pblico es prcticamente cautivo y ello permite una relacin ms integrada entre profesional y paciente, haciendo posible acciones de farmacia clnica. En aquellas partes donde se establece un sistema que permite una relacin formal entre el paciente y su farmacia, es fcil entregar una buena informacin profesional, la que es muy bien recibida y apreciada, especialmente en los pases europeos. 3.- Presencia del farmacutico en la ocina de farmacia En casi todos los pases de los cuales se recibi informacin, la farmacia privada debe ser dirigida por un farmacutico en cumplimiento de una disposicin legal. Se excepta de esta norma Mxico. En Honduras y Panam hay direcciones tcnicas nominales. En todos los pases europeos y adems en Canad, Estados Unidos, Sudfrica e Israel, la presencia del qumico farmacutico es obligatoria todo el tiempo que la farmacia est abierta al pblico. De los pases latinoamerica49
nos slo en Per se exige lo mismo. En los restantes, pueden hacerlo por menor tiempo que el horario de atencin. En ciertos pases como Honduras y Panam, un mismo qumico farmacutico puede tomar ms de una direccin tcnica, hasta 6 en total, lo que obviamente, le impide su dedicacin plena a cada una. Esto mismo sucede, aunque no fue registrado en este estudio, en Uruguay. En Brasil y Colombia, hay ms farmacias que farmacuticos, llenndose el vaco con prcticos habilitados. En casi todos los pases observados en este trabajo las farmacias tienen una atencin de ocho horas y slo en Alemana, Israel, Estados Unidos, Honduras y Sudfrica hay establecimientos que tienen horarios mayores. Se hacen turnos en todos los pases de la muestra y en varios de ellos hay farmacias de atencin permanente las 24 horas del da 4.- Control de venta de medicamentos En la mayora de los pases considerados en este trabajo la mayor parte de los medicamentos se dispensa bajo prescripcin mdica. Especialmente estricta es esta disposicin en Gran Bretaa, Alemania, Blgica y Estados Unidos donde la presentacin de la receta mdica es obligatoria, exceptundose un reducido nmero de medicamentos O.T.C. En cambio, en los pases latinoamericanos y Egipto, slo algunos medicamentos como estupefacientes y psicotrpicos y algunos ms, se entregan con receta mdica, lo cual no diere con lo que conocemos en Chile. En Suecia, Noruega y Gran Bretaa, donde el volumen de entrega gratuita es alto, el sistema opera obviamente en base a recetas. Lo mismo se puede decir respecto a aquellos pases donde existe la entrega de medicamentos con cargo a una entidad social, mutual o cooperativa. En algunos estados de los Estados Unidos el farmacutico est habilitado para prescribir ciertos medicamentos. No se observa situacin similar en ninguno de los pases de la referencia. (en el Reino Unido y Francia ha
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sido autorizada la prescripcin farmacutica acotada. Dato actualizado al 2008). 5.- Qu se vende en las farmacias? Al igual que en Chile, en la mayora de los pases encuestados se acepta que en las farmacias se expendan otros artculos como cosmticos, perfumera, productos de tocador y accesorios mdicos. En Mxico adems se venden dulces, cigarros y productos naturales. En pases como Estados Unidos y Canad, muchas farmacias son parte de recintos llamados drugstore, pero en ellas slo se expende medicamentos. Esto rompe el mito muy difundido aqu en Chile que en las farmacias estadounidenses se venden muchos otros productos ajenos a ella. En Blgica, Italia, Suecia y Alemania se venden adems de medicamentos, alimentos para nios y en Espaa artculos pticos y de ortopedia. La publicidad de los productos farmacuticos de venta bajo receta mdica est prohibida en todos los pases encuestados, excepto Honduras que presenta una situacin increblemente liberalizada en esta materia. En cuanto a la promocin de medicamentos de venta directa dentro de las farmacias, sta se acepta en varios pases, incluso en forma de ofertas y letreros llamativos. Esto se aprecia en Israel y Alemania. En otros, la promocin est limitada a expresiones menores. En Espaa hay medicamentos de venta directa publicitables y otros no publicitables. 6.- Control de farmacias Respecto a la entidad que controla las farmacias en los diferentes pases se observan tres modalidades: Servicio de Salud (estatal), Municipalidad y algn Organismo autnomo. En la mayora de los pases el control legal lo ejerce el Servicio de Salud estatal. Sin embargo, en Canad este control es aplicado por el Colegio de Farmacuticos. De igual manera, aunque slo hasta diciembre de 1992, existi este tipo de control en Honduras.
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En otros pases como Alemania y Espaa existe un control mixto entre el Estado y un organismo autnomo especializado. El nico caso donde la Municipalidad efecta el control es en Blgica. 7.- Imagen de la farmacia y el farmacutico Con respecto a la imagen que proyectan las farmacias se aprecia que los pases encuestados presentan las tres expresiones consultadas. Es as como nos encontramos con pases como Estados Unidos y Canad, en que las farmacias por su ubicacin parecan ser una mezcla comercial y profesional, pero en la prctica son esencialmente profesionales gracias a la separacin existente entre la venta de productos generales y los de prescripcin. En estos pases la poblacin tiene un gran respeto por el profesional farmacutico. En la generalidad de los pases europeos la imagen que prevalece claramente es la de una farmacia profesional y el farmacutico es un profesional respetado y considerado como til y necesario. En cambio, en Israel, Egipto, Sudfrica y los pases latinoamericanos se aprecia una imagen que combina en diversos grados ambas expresiones, es decir, la connotacin profesional y la connotacin comercial, prevaleciendo esta ltima. En Honduras en un alto grado, y en Per y Mxico en medida considerable, se aprecia un predominio de la imagen comercial. Obviamente, all donde la imagen comercial prevalece disminuye la consideracin que se le otorga al qumico farmacutico como profesional. Conclusiones 1.- De las observaciones practicadas en varios pases se puede deducir que existen otros tipos de farmacia diferentes de los que se conocen en Chile, en los cuales la seguridad en los medicamentos y su uso racional estn garantizados por un pleno respaldo profesional. 2.- Este hecho es evidente en la mayor parte de los pases europeos.
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3.- Al parecer no es tanto el dominio o propiedad de la farmacia el que determina la caractersticas positiva sealada. Son ms bien las modalidades de entrega de medicamentos a la poblacin que eliminan el pago directo de los medicamentos rompiendo el esquema comercial de la transaccin de un bien tangible a cambio de dinero. 4.- En varios pases europeos existen sistemas mutuales, cooperativos y de seguros de salud a travs de los cuales el pblico accede a los medicamentos haciendo uso de un convenio. Es comn, adems, la entrega en estos establecimientos de medicamentos en forma gratuita o bonicada a segmentos especiales de la poblacin. Estas modalidades producen una mejor relacin entre el paciente y su farmacia y facilitan una atencin profesional farmacutica de mejor calidad. 5.- El control que ejercen organismos estatales, autnomos o municipales se limita, en estas condiciones, a un ordenamiento o regulacin formal y al cumplimiento de normas generales. Es evidente que en estos pases existe una cultura farmacutica tanto en la poblacin como en las autoridades y los profesionales. 6.- En varios de estos mismos pases la propiedad de la farmacia est abierta slo a los profesionales farmacuticos, como persona natural o dentro de una sociedad, y en algunos casos parece que este ltimo principio es adecuado porque impide la concentracin de la propiedad de farmacias con el consiguiente manejo del mercado farmacutico. 7.- En todas las situaciones descritas positivamente la farmacia tiene un carcter eminentemente social, el rubro est limitado a los medicamentos y a los productos que clsicamente se expenden en farmacias y la imagen que proyecta en la poblacin tanto el establecimiento como el profesional farmacutico es de excelente nivel. 8.- Respecto a las farmacias que existen en Estados Unidos y Canad la observacin realizada destruye un mito que se ha utilizado en Chile para justicar la conducta de las farmacias que operan como puntos de venta. Se dice que en los drugstore se vende de todo. La encuesta que hemos efectuado demuestra que las farmacias operan dentro de estos establecimientos, pero en un recinto perfectamente delimitado y all slo se dispensan medica53
mentos y bajo reglas estrictas que exigen recetas mdicas. ACTUALIZACION Han pasado casi quince aos desde que se public el artculo precedente. En lo que se reere a las farmacias chilenas el tema no ha cambiado para bien, sino que muy por el contrario, se ha exacerbado el mercantilismo a lmites impensados (velocidad de rotacin, integracin vertical, remuneraciones por metas, convenios comerciales con grandes tiendas). Lo nico que llama la atencin es que las llamadas farmacias independientes no han desaparecido y con frecuencia aparecen nuevas, no obstante que su participacin en el mercado no llega al 5% de la venta nacional a pblico. En Europa, especialmente desde la Comunidad Econmica Europea, se est ejerciendo una fuerte presin para comercializar el mundo farmacutico en aquellos pases donde aun prevalece el modelo profesional de farmacia. Espaa y Finlandia son hoy los blancos especialmente elegidos por la fortaleza de sus experiencias y por la gran aceptacin que tiene en la poblacin el modelo de farmacia que all impera. El sistema que existe en Espaa es paradigmtico, digno de ser imitado. Pues bien, en este momento los farmacuticos espaoles estn resistiendo con todas sus fuerzas y con gran respaldo comunitario, los intentos de grandes empresas en orden a comercializar las farmacias hispanas. En Espaa, se han valido de una ley llamada de asociaciones profesionales para obligar a los propietarios de las farmacias de este pas, todos ellos farmacuticos, a aceptar una participacin en ellas de un 20% de capital abierto. Es una situacin en desarrollo, cuyo resultado nos debe interesar a quienes creemos en la farmacia profesional. El cuadro mostrado en el artculo publicado en 1994 ha sufrido un retroceso en Europa por la presin que se ejerce, como quiera que sea, por la globalizacin econmica que todo lo invade.
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Sera lamentable que aqu en Chile el tema se agravase aun ms porque la lesin a la salud pblica se est haciendo evidente y la plataforma comercial est teniendo cada vez mayores contradicciones entre los objetivos declarados y la realidad. Al comienzo se justicaron al ofrecer menores precios. Ahora existen dudas sobre el particular y evidencias que no constituyen un buen modelo para servir a la proteccin sanitaria.
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CAPITULO V
EL FARMACEUTICO Y SU CIRCUNSTANCIA EN LA OFICINA DE FARMACIA

EXPOSICION ESPECIAL PARA ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE QUIMICA Y FARMACIA DE LA UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE, SEPTIEMBRE 2003.
La farmacia comunitaria es la ms emblemtica y mayoritaria de las reas del ejercicio profesional farmacutico. En Chile dos de cada tres farmacuticos trabajan en este tipo de farmacia (66%). El desempeo del farmacutico como director tcnico de farmacia comunitaria merece un anlisis muy profundo en la perspectiva de su futuro en el mediano y largo plazo Se debe presionar un cambio importante en su funcin. La salud de la poblacin lo exige y adems en este rol el farmacutico est subutilizado.
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Debemos reexionar seria y profundamente sobre el tema para obtener conclusiones y convicciones tiles y atinadas para disear y denir un objetivo y la estrategia para alcanzarlo. Esta tarea es impostergable. Metodolgicamente se necesita un modelo de anlisis. He encontrado un modelo de aproximacin en los fenmenos fsicos. Estos ocurren en un ambiente bien denido que se denomina campo, que se puede caracterizar y dimensionar. Los fenmenos fsicos implican interacciones; no suceden aisladamente y en cada interaccin hay siempre una energa en juego. Este modelo es aplicable al farmacutico en su gestin profesional a cargo de una farmacia comunitaria. Veamos cmo. El campo es el escenario en que acta el farmacutico; es su entorno, es su circunstancia. Las interacciones constituyen su compromiso, es decir, el conjunto de acciones en las que interacta con otros actores. La energa, por ltimo, se puede asociar con el espritu que debe aportar como soporte para un trabajo tan trascendente por su impacto en la salud y en la vida. 1.- EL ESCENARIO FARMACEUTICO La ocina de farmacia: un Centro de Salud, es una denicin ideal que se contrasta con la farmacia: un Punto de venta. Nuestra realidad presenta este ltimo modelo en plena expansin y, al parecer, en forma irreversible. Las grandes farmacias privilegian el lucro sobre el servicio. La farmacia ha tenido siempre una connotacin comercial: se entregan productos a cambio de dinero. En los ltimos decenios, tras sucesivas desregulaciones (dominio abierto, ruptura circuito restrictivo, horario ampliado, precios libres) se ha llevado la dimensin comercial a un grado superlativo. As, la velocidad de rotacin, promociones, ofertas, captacin de un pblico cautivo, son funcionales al modelo. El personal es remunerado segn cumplimiento de metas y canelas (incentivos que dan los laboratorios) y el farmacutico es absorbido en funciones administrativas que pasan a ser prioritarias.
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Encuestas recientes revelan que el pblico pondera positivamente la atencin en grandes farmacias. Existe adems la creencia generalizada que no hay problemas con los medicamentos. Los polticos no los incluyen como temas de preocupacin en sus planes y programas. Ello se explica porque no hay cultura del medicamento y prevalece la tangibilidad. La mayor parte de la poblacin considera el medicamento como un bien de consumo, como un tangible; no lo aprecia como un bien social, como un bien de salud. Por ello, al pblico no le importa mayormente el respeto que requiere el manejo de los frmacos, la adhesin a los tratamientos y una correcta informacin. Por lo mismo, el menor precio que le ofrecen pasa a ser el factor decisivo en la opcin del usuario. Las autoridades no reciben quejas ni perciben problemas y permiten el desarrollo del modelo. La situacin ha estimulado los afanes de ciertos comerciantes que intentan vender medicamentos desde estantes ubicados fuera del control sanitario del farmacutico. El paso siguiente es venderlos fuera de las farmacias. Hay otras circunstancias que caracterizan el campo. El 95% de las ventas a pblico est concentrado en las tres grandes cadenas, que en conjunto con otras cadenas menores, poseen ms de la mitad de las farmacias chilenas. Las pequeas farmacias independientes estn amenazadas de extincin. Estas farmacias independientes compran a los productores a precios mayores que los que las farmacias de cadena ofrecen al pblico. As, slo las necesidades menores o muy urgentes se resuelven habitualmente en las farmacias perifricas y rurales, donde los precios son, obviamente, mayores. Esta situacin ha cambiado por la participacin como intermediarias de las distribuidoras (dato actualizado al 2008). Las pequeas farmacias perdieron su rentabilidad y con ello su vigencia como centros de dispensacin de medicamentos, que es su rol social. Slo el 25% de ellas son de propiedad de farmacuticos y en aquellas que pertenecen a personas ajenas a la profesin ha disminuido la presencia farmacutica.
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No obstante lo anterior, con posterioridad a la fecha de publicacin de este trabajo han seguido instalndose nuevas farmacias independientes (actualizado al 2008). En este escenario comienza a abrirse paradjicamente una expectativa interesante. La competencia entre las cadenas esta agotndose en estrategias comerciales y estn buscando ofrecer otras ventajas adicionales. Una de las ideas podra ser potenciar la presencia farmacutica y desarrollar aspectos de Atencin Farmacutica. Algo de esto ya comienza a verse en Chile. Aunque surge la duda que esta iniciativa pueda tener solo un afn comercial. (En trminos reales tal iniciativa se frustr). No estara completo este estudio del escenario si no agregsemos que el farmacutico de farmacia comunitaria trabaja muy aislado del medio sanitario. Su relacin con sus pares y otros profesionales es mnima. El acceso a la informacin farmacolgica actualizada le resulta difcil. As, el profesional queda expuesto a una obsolescencia precoz de conocimientos o a un reciclaje lento. Internet puede ayudar a superar este problema. La falta de identicacin con los problemas de salud y con el impacto social de los medicamentos son otras consecuencias que derivan de las caractersticas de este escenario. Debido a esta situacin el farmacutico le resta trascendencia a sus actos y se convierte esencialmente en un administrador. La formacin profesional farmacutica es decitaria en aspectos fundamentales. En Chile el farmacutico no esta sucientemente identicado con el objetivo sanitario. Por ello, no posee la conviccin, el espritu ni las herramientas que se requieren para imponerse en un medio adverso y corregir los problemas que le impiden ejercer correctamente su profesin. Tal es el escenario en que se mueve el farmacutico de farmacia comunitaria. Es una realidad difcil para el buen cumplimiento de su tarea y requiere cambios drsticos. No ser fcil lograrlo porque hay aspectos crticos fuertemente mercantilizados y la conducta profesional est muy condicionada por este sistema.
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2.- EL COMPROMISO FARMACEUTICO Segn nuestro modelo de anlisis, el compromiso sera el conjunto de interacciones que componen el quehacer del farmacutico en farmacia comunitaria. Interacta muy especialmente con quienes acuden a la farmacia, con sus propietarios, con los auxiliares, con los prescriptores, con el pblico en general y, muy dbilmente, con el medio social. Son muchos los actores que entran en contacto con este profesional convirtindolo en un polo de referencia que debiera ser imprescindible. La gente visita una farmacia para satisfacer una necesidad de salud. Busca un paliativo, un medicamento sintomtico o frmacos para iniciar un tratamiento prescripto. Es decir, el farmacutico est en un punto en que un enfermo busca una solucin, un servicio, una atencin. En los pases donde existe cultura del medicamento, el pblico aprovecha plenamente los servicios del farmacutico. Lo identica, lo ubica y lo solicita porque sabe que le puede ayudar en la solucin que busca a travs del medicamento acompaado de una informacin. Segn la teora de la necesidad, cada necesidad debe ser satisfecha con una cosa, con algo. En nuestro caso ese algo no es slo un medicamento sino que todo aquello que lo hace til, seguro y ecaz. Es decir, informacin, orientacin, consejos. Ese algo forma parte del compromiso farmacutico y se concreta cuando este profesional interacta con un paciente o con quien lo represente. La interaccin ms complicada es con los propietarios. Cualquiera puede acceder al dominio de una farmacia. Suelen armar que contratan un farmacutico slo porque la ley lo exige. Por lo general, hacen prevalecer el inters comercial sobre el servicio sanitario. Cuando interacta con los prescriptores debe dar cumplimiento a la receta correcta y est obligado a corregir sus errores, adems, debe informar a los mdicos sobre medicamentos si el caso lo amerita o cuando los errores se repiten.
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En su relacin con el personal auxiliar su compromiso es vigilar la atencin que brinda al pblico. Es muy frecuente que los dependientes creen saber farmacia cuando manejan nombres, laboratorios, formas farmacuticas, dosis, productos similares y algunos objetivos teraputicos. Es comn que invadan temas mayores. El personal debe conocer y respetar el lmite que le debe imponer el farmacutico. ste no debe dejar en otras manos lo que es de su exclusiva responsabilidad. La presencia de propietarios ajenos a la profesin y la presin comercial son factores difciles de superar. En este aspecto, no se debe olvidar la responsabilidad legal que tiene el farmacutico. Lo anterior es el trabajo de rutina. Es el quehacer cotidiano. En qu medida cumple hoy el farmacutico su compromiso bsico?. Hay, por cierto, otros conceptos ms trascendentes que denen la interaccin del farmacutico con el medio social, especcamente con la salud de la gente, con la calidad de vida de la poblacin y con la vida misma. El farmacutico es el garante de la calidad, ecacia y seguridad de los medicamentos. No slo cuando participa en su elaboracin y control de calidad. Tambin en su dispensacin, cuando el medicamento llega al paciente. Esta es la instancia ms vulnerable del proceso, donde pueden invalidarse todas las exigencias y controles previos. En esta etapa toda la responsabilidad est en manos del farmacutico. No puede ignorarla, ni eludirla. El farmacutico es tambin el referente e informador de frmacos y medicamentos. No slo por que ha sido preparado para ello. No slo porque sabe el cmo y el por qu actan los medicamentos. La exigencia sanitaria lo obliga, toda vez que la informacin sobre medicamentos al alcance de la gente es precaria. El farmacutico entra en accin frente a un enfermo o a quien lo represente, cuando llega sin informacin suciente, sin indicaciones claras respecto al tratamiento o a la correcta administracin del medicamento y sin advertencias sobre posibles efectos adversos.
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Se puede agregar otra situacin. Con mucha frecuencia el enfermo acude a una farmacia sin pasar por una consulta mdica. El farmacutico debe medir la magnitud del problema que le presenta y actuar ticamente, derivndolo a un centro mdico, si es preciso, o asumiendo una atencin directa responsable, si el problema es menor. En una situacin como esta es fundamental el buen criterio y conocimientos slidos y actualizados. Hay an otra situacin de comn ocurrencia. Es la sustitucin de medicamentos. Se produce generalmente por carencia de recursos. Si se trata de una urgencia, el farmacutico se puede sentir facultado para recomendar un similar. Muchos lo hacen a diario. Est prohibido, pero si lo hacen por una necesidad, lo importante es que lo hagan bien, farmacolgica y ticamente. Otro aspecto del gran compromiso farmacutico es la promocin del uso racional del medicamento. La ausencia de una cultura del medicamento se maniesta en la falta de adhesin a los de tratamientos, en la automedicacin, en el uso indiscriminado de medicamentos duros. Son problemas cuya solucin, el farmacutico puede y debe asumir. Una tarea pendiente es la educacin sanitaria. El farmacutico debe ayudar a crear esa cultura del medicamento que tanta falta hace y promover el uso racional. Pero adems podra contribuir a crear hbitos de higiene, alimentacin, prevencin de enfermedades y mejoramiento ambiental. No se termina de enfocar los compromisos del farmacutico cumplidos, pendientes o posibles, cuando surgen dos nuevos grandes desafos, dos grandes interacciones: la Atencin Farmacutica, en especial en el seguimiento de terapias, y la deteccin y correccin de RAM, que es la Farmacovigilancia. Ambas estn destinadas a llenar enormes vacos sanitarios, por no decir vacos mdicos. Cuando se apliquen revolucionarn la profesin farmacutica. La Atencin Farmacutica es en resumen una ampliacin del rol farmacutico a nuevas instancias. Una previa a la dispensacin y otra posterior a ella. En la primera se procura agregar informacin para una mejor prescripcin. La segunda signica que el farmacutico se involucra en el tratamiento y procura detectar su ecacia y sugerir las correcciones que sean necesarias.
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Es decir, la idea es transformar al cliente en paciente. La Farmacovigilancia, por su parte, es la deteccin precoz de efectos adversos e interacciones no conocidas, que se producen por el uso de medicamentos, los cuales deben ser noticados ante las autoridades sanitarias para su oportuna correccin y adopcin de medidas cautelares. 3.- EL ESPIRITU FARMACEUTICO El espritu farmacutico corresponde a la energa de nuestro modelo de aproximacin, que acompaa a las interacciones que suceden en un campo. Entonces, el espritu est, o debera estar, siempre presente en el escenario por adverso que sea este, donde el farmacutico cumple su compromiso tico y social. Este espritu se hace presente o debera estar presente en dos instancias bien denidas: En la prestacin de servicios a la comunidad y en la conviccin de que somos tiles y necesarios. En el primero de estos aspectos, est claro que no se puede entregar una atencin de la calidad requerida si no se cuenta con un slido espritu de servicio. En el segundo aspecto hay una situacin muy negativa. El farmacutico no tiene conciencia de su importancia, se demerita y acepta postergaciones. Se mira en menos. Se desprecia, no se siente cumpliendo un rol trascendente. En este punto, nuestra reexin debe profundizarse. Qu somos? Para qu existimos? Una serie de armaciones construidas sobre convicciones muy profundas deben llegar a lo ms ntimo de cada farmacutico para convencerlo que es muy til, necesario y trascendente. Intentar a continuacin expresar algunas ideas que son el producto de reexiones a las cuales he dedicado mi atencin por mucho tiempo. Estoy convencido que pueden contribuir a fortalecer el espritu farmacutico. a) El farmacutico est en todas las etapas que cursa un medicamento. Su
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presencia se maniesta en cada una de ellas Es el profesional que est ms cerca y por un tiempo mayor de los frmacos y medicamentos. b) En quien confa el mdico cuando prescribe? c) Consultar a un farmacutico es siempre saludable. El farmacutico habr realizado plenamente su rol sanitario cuando se atreva a resolver los problemas que derivan de los vacos mdicos en informacin sobre medicamentos, seguimiento de tratamientos y farmacovigilancia. La integracin del farmacutico con el mdico, complementndose los aportes que cada cual puede hacer a la salud, es impostergable. Es necesario crear la sociedad teraputica utilizando todos los recursos aconsejables para que ella se concrete. En este aspecto es fundamental la denicin de Farmacia como una profesin sanitaria y mejorar la formacin profesional en los temas clnicos y de salud pblica. Por ltimo, el Acto farmacutico debe vincularse denitivamente con la vida. El aporte farmacutico es vital. Esto es, literalmente ligado a la vida y a la calidad de vida de los pacientes. EL ACTO FARMACEUTICO ES VIDA.
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CAPITULO VI
DESAFOS Y PROYECCIONES DEL NUEVO FORMULARIO NACIONAL DE MEDICAMENTOS

REVISTA PHARMAKON, AO 2004 REVISTA CUADERNOS MDICOS SOCIALES, AO 2005 CONFERENCIA MINSAL, AO 2005
INTRODUCCION El Ministerio de Salud ha declarado su intencin de renovar el Formulario Nacional de Medicamentos y ha dado pasos en tal sentido. Ya fue legalizado el Reglamento del F. N. mediante su publicacin en el Diario Ocial, y las lneas de accin para materializar la iniciativa estn contenidas en el documento Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud. (Res.Ex. 515, abril 2004). Frente a esta posibilidad que se pretende concretar pronto, es necesario jar ciertas posiciones, toda vez que an falta precisar algunas deniciones bsicas respecto a cmo debe ser este gran instrumento
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sanitario. El presente trabajo apunta a esta idea, para lo cual se incluye una breve historia del antiguo F.N. y se analiza la situacin posterior a su desaparicin como sistema. Es objeto de anlisis la visin de la autoridad sanitaria en esta materia y se practica un estudio comparado entre el actual listado F.N. y el listado modelo de frmacos esenciales OMS 2003 (13 lista), en orden a ver cules deberan o podran incorporarse al nuevo listado F.N. Asimismo, se analiza la situacin existente, en cuanto a los medicamentos genricos, en nuestros referentes ms cercanos Mxico, Brasil y Argentina- y se estudia la factibilidad de tener genricos bioequivalentes e intercambiables en Chile. UN POCO DE HISTORIA Es necesario hacer un breve recuento histrico de lo que fue el Formulario Nacional de Medicamentos, que incluya su origen y objetivos, las diferentes etapas que vivi hasta su desaparicin institucional y, especialmente, los efectos positivos que produjo al permitir un mejor acceso de la poblacin a los medicamentos y su efecto regulador de los precios. Un decreto en 1969, cre el Formulario Nacional de Medicamentos, con la rma del presidente de la Repblica, don Eduardo Frei Montalva, y de su Ministro de Salud, Dr. Ramn Valdivieso. Cuatro aos antes se haba creado una comisin asesora del Minsal a la que se encarg el estudio y proposicin de un Formulario Nacional de Medicamentos. La Comisin estuvo integrada por expertos de las facultades de Medicina, Qumica y Farmacia, Odontologa y Veterinaria de la Universidad de Chile, fue presidida por el Dr. Jorge Mardones y su secretaria ejecutiva fue la Q.F. Juana Leixelard. Entre las consideraciones que justicaron esta iniciativa aparece la necesidad de disponer de una provisin completa, oportuna, regular y continua de medicamentos de precios justos y compatibles con los recursos y necesidades a satisfacer. En la oportunidad, se propici una racionalizacin del arsenal farmacoteraputico cuando se seal en el Decreto N 343 del Ministerio de Salud del 21 de diciembre de 1965, que muchos medicamentos ecaces son sustituibles y otros son intiles y que, para una ecaz teraputica, se requiere un nmero acotado de drogas cientcamente escogidas.
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Para ello, se inst la seleccin tcnica de drogas bsicas identicadas con su nombre genrico, para quedar contenidas en un listado que se denomin Formulario Nacional de Medicamentos. En el reglamento correspondiente se contempl la confeccin de una monografa para cada frmaco. Adems de procurar una mayor racionalidad en el uso y costo de frmacos en los servicios de salud, se busc tambin un mejor acceso directo de la poblacin a medicamentos bsicos al autorizarse la venta del F.N. en farmacias. Se ide y estructur un sistema, no slo un listado de referencia, cuando se le exigi una dinmica de actualizacin, se estimul la produccin y se buscaron cauces para una mejor comercializacin de los medicamentos del F.N. Es bueno recordar que esta iniciativa chilena naci 10 aos antes que la O.M.S. comenzara, en 1975, el estudio de su poltica de medicamentos esenciales; y que esta misma institucin public el Listado de Medicamentos Esenciales en 1977, es decir, 8 aos ms tarde que el Formulario Nacional. Es, por lo tanto, justo y legtimo exhibir con orgullo la condicin pionera de Chile en esta materia. En todo caso, el Formulario Nacional es la accin de poltica de medicamentos ms importante y trascendente acometida en este pas. Los primeros pasos del F.N. fueron difciles. La recepcin fue entre escptica y negativa. La industria farmacutica no respondi a las invitaciones a participar que le formul el Ministro Valdivieso. Muchas farmacias se negaron a su comercializacin y el pblico tuvo una actitud reticente. El Laboratorio Chile, el nico que asumi la produccin por ser de propiedad de instituciones pblicas, registr un aumento de la produccin del Formulario Nacional casi 6 veces entre 1969 y 1972, medida en unidades fabriles. El pblico fue aceptando progresivamente estos productos por su mejoramiento de presentacin y respaldo de calidad, que fue posible obtener porque el gobierno que cre el F.N. junto con ello, dot al Laboratorio Chile de mejor equipamiento y de recursos humanos y tcnicos. Al mismo tiempo, la inacin desatada en los primeros aos de la dcada de los 70, provoc necesariamente un acercamiento del pblico al Formulario Nacional. Por su parte, la escasez de provisiones registrada en el mercado, en el caso de los medicamentos fue enfrentada en medida importante con el nuevo sistema en curso. A la fecha del cambio de Gobierno, en 1973,
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el nmero de frmacos haba aumentado de los 241 originales a 295. Las nuevas autoridades se percataron de su creciente aceptacin y positivo efecto social y fue as que, dentro del esquema de libre competencia, se mantuvo la produccin de medicamentos esenciales como alternativos y reguladores de precio, marginndose al Laboratorio Chile de la tutela estatal estimulando su autonanciamiento. A partir de 1974 hubo una intensa promocin del F.N. entre profesionales y pblico. Se mejoraron las formulaciones farmacuticas, los procesos de produccin y el aseguramiento de la calidad, aprovechando plenamente las instalaciones y recursos profesionales del Laboratorio Chile. En esta etapa se produjo el mayor esfuerzo conocido hasta entonces en el desarrollo tecnolgico farmacutico en Chile. Este hecho, sumado a la presin social, produjo una importante aceleracin en el crecimiento del F.N. Paralelamente, muchos laboratorios, antes refractarios, se interesaron por ingresar al proceso y el Gobierno con su poltica de libre competencia, los estimul con diversas medidas de apertura regulatoria. La consecuencia fue una proliferacin de medicamentos genricos dentro y fuera del Formulario Nacional, lesionando la racionalidad del sistema que naci en 1969. Se gener as una fuerte competencia que oblig a registrar al Laboratorio Chile algunos de sus productos en una nueva lneaL.CH. con la misma presentacin corporativa. Eso sucedi a partir de 1978. En 1980 el Laboratorio Chile inici su privatizacin que culmin en 1987, fecha en que todo el F.N. ya estaba transferido a la denominacin L.CH. Se puede armar que desde ese ao no hubo ms medicamentos rotulados F.N. aunque la gente sigue solicitndolos bajo esta denominacin. El Formulario Nacional qued convertido en un listado de referencia congelado en 1983. Desde que se produjo el ingreso al sistema de otros laboratorios se hizo ms propio hablar de genricos en la nomenclatura tcnica y todas las estadsticas de la poca miden las ventas (IMS) bajo los tem de marca y genricos. Dentro de este ltimo rubro el Laboratorio Chile nunca baj del 85% de las ventas. Suele decirse que los actuales genricos y similares o genricos de marca -especie introducida en la dcada de los 80- son los herederos del F.N. En rigor, tal armacin merece reparos formales que no es el caso analizar
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ahora. Pero en un tema de fondo s es importante hacer la diferencia. En el Formulario Nacional predomin el objetivo social con que fue concebido. Se prioriz despus el aspecto comercial. En la medida que el Formulario Nacional fue sucedido por una proliferacin de genricos y similares, se cay en problemas que el F.N. pretendi corregir: la llamada selva teraputica y el uso no racional de medicamentos. Tras 11 aos de congelamiento, en 1994 se actualiz el listado (304 frmacos), pero no se implement ninguna medida para hacerlo operativo. En 1998 estuvo a punto de publicarse un nuevo listado, pero ello no sucedi. Si se trata de destacar los aspectos positivos del Formulario Nacional de Medicamentos, habra que sealar los siguientes: la denicin y captacin del medicamento como un bien social; el mejor acceso de la poblacin a los medicamentos bsicos; un mayor desarrollo tecnolgico farmacutico; el aseguramiento progresivo de la calidad y un real efecto regulador de precios. Si se comparan estos resultados con los objetivos sealados en el origen del F.N, es fcil observar que la poltica que se cumpli hasta 1983 produjo los efectos deseados. Despus vino una etapa marcadamente mercantilista que desquici el sistema, en la forma que se detalla en la parte nal de la resea histrica, cuando se cay en la selva teraputica y en el uso no racional de frmacos. Una visin epidemiolgica, til para medir los efectos ms trascendentales nos lleva a la conclusin que en el perodo de auge del F.N. no hubo problemas sanitarios sin resolver o que hubiesen aumentado. Por el contrario, se registraron efectos importantes en cuanto al mayor acceso de la poblacin a los medicamentos y al efecto regulador de precios. En la Historia del Formulario Nacional de Medicamentos, editada en 1998 por la Academia de Ciencias Farmacuticas, cit a modo de ejemplo algunos datos aportados por la International Marketing System Health (IMS). Entre ellos, cabe recordar que entre 1979 y 1987 los medicamentos genricos (ms del 80% de ellos del F.N.) bajaron su precio unitario de 1,6297 a 0,4839 dlares, mientras los medicamentos de marcas (incluidos los similares) subieron levemente su precio unitario en igual perodo de 1,9688 a 2,0022 dlares. La pregunta formulada en aquel tiempo apuntaba a saber en cunto habran subido estos
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ltimos, si no hubiesen estado presente los primeros. Al compararse los precios de medicamentos innovadores u originales, antes y despus de los genricos F.N. se pudo apreciar entre 1979 y 1983, un claro efecto regulador. En el caso del ibuprofeno el innovador baj de US$4,64 a US$3,48; el cotrimoxazol de marca lo hizo de US$3, 93 a US$ 1,87 y la ampicilina fue arrastrada a un precio igual al producto genrico correspondiente. Hay muchos otros casos similares. Si se compara esa situacin con la que se observa hoy, ha habido un retroceso evidente. Hay medicamentos de marca cuyo precio llega a ser hasta 20 o ms veces mayor que los genricos respectivos. LA AUTORIDAD SANITARIA Y EL FUTURO F.N. EN EL MARCO DE LA REFORMA DE LA SALUD La visin actual del Ministerio de Salud, en especial de la Comisin de Reforma de la Salud, est contenida en documentos aprobados por la Comisin de Poltica de Medicamentos y en el nuevo Reglamento del F.N. Este fue aprobado mediante D.S. 264, 10 Diciembre 2003, publicado en el D.O. 16 Marzo 2004. La Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud, a su vez, fue aprobada en la resolucin exenta 515, del 02 Abril 2004. El Ministerio de Salud confa en que el nuevo F.N. ser un ecaz instrumento teraputico y social. La seleccin de frmacos ser rigurosa, con el respaldo de evidencia mdica y bioequivalencia acreditada. Se puede esperar entonces, una correcta racionalidad en la produccin y uso de medicamentos. En cuanto a los requisitos que han de cumplir los medicamentos del Formulario Nacional, el documento Poltica Nacional de Medicamentos. Bases para una propuesta en el marco de la Reforma del Sector, de agosto de 2003, en su propuesta N 5 Garanta del acceso y en la disponibilidad de medicamentos, se reere a las lneas de accin a seguir con estos medicamentos. En tal sentido, se propuso actualizar el listado F.N., crear una comisin dependiente del MINSAL, de carcter permanente para el efecto sealado,
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y la aprobacin de guas y protocolos para abordar los problemas de salud prioritarios y las patologas de mayor prevalencia en el pas. Asimismo, se propone modicar regulaciones a objeto de promover la fabricacin o importacin, existencia y comercializacin de medicamentos de denominacin genrica contenidos en el F.N. Adems propicia, inspirado en el proyecto de ley sobre garantas de salud, el acceso a la farmacoterapia como una garanta explcita a travs del Formulario Nacional. En el mismo documento y en otro anterior, se denen ciertos requisitos para los medicamentos genricos. Se mencionan su equivalencia comprobada, el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Manufactura (BPM) en su elaboracin y un extenso control de estantera. En el segundo de estos documentos, se expresan los requisitos a cumplir por parte de los genricos cuando se denen las lneas de accin para garantizar la calidad de los medicamentos, en general, que se comercialicen en el pas. Ah se habla explcitamente de equivalencia teraputica, es decir, bioequivalencia. En el captulo Garanta de Calidad de los medicamentos se propone una lnea de accin relacionada con los criterios a adoptar para exigir estudios conducentes a la bioequivalencia, in vivo o in vitro, y para excluir de estos estudios a determinados productos farmacuticos.
ESTUDIO COMPARATIVO DE FRMACOS CONTENIDOS EN EL F.N. 94 Y LA 13 LMME-OMS 2003 El Formulario Nacional de Medicamentos tuvo su ltima actualizacin en 1994. Se intent otra en 1998 que no se public. La Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, por su parte, ha tenido varias modicaciones desde aquella fecha. El ltimo listado lleva el N 13 y fue publicado en abril de 2004. Hay, en consecuencia, un nmero importante de frmacos que guran en la 13a Lista Modelo y que no aparecen en el actual Listado del Formulario Nacional. Al hacer una comparacin entre ambos listados se pueden detectar
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los frmacos incorporados por la OMS a la condicin de esenciales en 1994. Esta operacin es necesaria para saber cules son los frmacos que podran o deberan ser incluidos en el nuevo listado del Formulario Nacional, que segn las intenciones declaradas por el Ministerio de Salud- ser modicado en los prximos meses. Al hacer esta comparacin se debe tener presente algunas situaciones especiales que explican la exclusin de determinados frmacos en el Formulario Nacional. Por ejemplo, no tener relevancia en nuestro pas, de momento que ciertas enfermedades no tienen en Chile impacto sanitario o no existen. Entre ellos, no guran en el F.N. los frmacos destinados a combatir la malaria y la lepra. Asimismo, en el Formulario Nacional no estn los antirretrovirales, cuya presencia es cada vez ms imprescindible. Tampoco estn en el Formulario Nacional vacunas y sueros, agentes de diagnstico, medios de radiocontraste y algunos dispositivos anticonceptivos. El estudio comparativo de los listados de la referencia arroja algunos resultados interesantes en la perspectiva del nuevo formulario en Chile. (www.colegiofarmaceutico.cl) Si se practica la comparacin de los listados Formulario Nacional 94 versus L.M.E. 13a se puede saber cules frmacos guran en el primero de ellos y no estn en el segundo. Este conjunto de frmacos permitir saber si algunos de ellos estn superados por otros de aparicin posterior y podran ser eliminados. Por otra parte, hay un conjunto de medicamentos de uso hoy en el pas que contienen frmacos ausentes en el Formulario Nacional y que guran en la LME N 13 de la OMS. Obviamente, ellos se incorporaron al arsenal teraputico nacional con posterioridad a 1994 y, seguramente, algunos ingresarn al nuevo listado del Formulario Nacional. Los antirretrovirales que entraron en plena vigencia con posterioridad a 1994, tienen varios representantes en la Lista Modelo N 13 y sern probablemente incluidos en el nuevo Formulario Nacional. En todo caso, casi todos ellos ya estn en el arsenal teraputico de que se dispone en Chile.
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POLTICAS DE GENRICOS Y SITUACIN EN LOS PRINCIPALES REFERENTES La Organizacin Mundial de la Salud public en 1977 su Poltica de Medicamentos Esenciales con denominacin genrica. Su objetivo fue recomendar la aplicacin de un sistema que permitiese mejorar el acceso de la poblacin a los medicamentos. En la actualidad esta poltica se encuentra en vigencia, con algunas diferencias entre s, en ms de 150 pases. En su primera etapa se obvi la necesaria conjugacin que debe haber entre precio y calidad, prevaleciendo el primer aspecto. De hecho, en los documentos de la primera poca se hablaba de calidad suciente. En trminos prcticos, en cuanto a su nomenclatura se extendi el uso del vocablo genrico para referirse a los medicamentos esenciales, denidos como tales por la OMS, al ser incluidos en sus listas modelo. Es menester precisar que ambos trminos no son sinnimos. Genrico es una palabra asociada a una nomenclatura; en cambio, esencial es una expresin relacionada con una necesidad sanitaria. Con el tiempo el trmino genrico se asoci, en los pases de mayor desarrollo, a un medicamento necesariamente bioequivalente con un producto farmacutico de referencia, generalmente el innovador desarrollado por un laboratorio de Investigacin y Desarrollo (I+D). Esta situacin no es universal. Hay pases donde no se concibe un genrico que no sea bioequivalente, mientras en otros no se hace tal exigencia. Por ltimo, en algunas partes coexisten ambas categoras de genricos. En otras palabras, hoy se puede hablar de subconjuntos de genricos. Se debe agregar que en el curso del proceso en anlisis surgi otra categora de medicamentos: los llamados similares o genricos de marca que pueden ser considerados como el producto de una estrategia comercial ms que de la satisfaccin de una necesidad social. En relacin con esta materia hay un tema de gran relevancia. Se trata de la llamada intercambiabilidad, que es la sustitucin de un medicamento de
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marca por otro genrico o similar. Se podra aplicar tambin en el sentido opuesto, pero no es comn que ello ocurra por cuanto con el cambio lo que se pretende es un gasto menor. En los ltimos aos han surgido varias normas destinadas a regular la intercambiabilidad. En tales normas se observa el espritu de garantizar el acceso de la poblacin a los medicamentos, involucrando a los profesionales del rea. A los mdicos, obligndolos a la prescripcin genrica o indicando una alternativa genrica del producto de marca; a los farmacuticos, a practicar cuando proceda, la intercambiabilidad slo con genricos bioequivalentes o intercambiables. Se deduce que la categora de genrico bioequivalente est perfectamente denida. En efecto, en muchos pases se ha creado un sistema que incluye en listados ociales a los medicamentos genricos que cumplen ciertos requisitos para satisfacer tal condicin. Se entiende por tales aquellos productos que son efectivamente similares a un producto de referencia innovador, que pretenden ser intercambiables con ste, producidos generalmente despus de la expiracin o renuncia de la proteccin patentaria o de otros derechos de exclusividad, que hayan comprobado su calidad, ecacia y seguridad a travs de estudios para la bioequivalencia con el producto de referencia. La equivalencia teraputica o bioequivalencia, como suele denominarse, es aquella que se debe acreditar a travs de estudios in vivo o in vitro, es decir, en humanos donde se puede medir la biodisponibilidad o en mediciones sicoqumicas, respectivamente. No todos los genricos tienen que realizar pruebas de biodisponibilidad en humanos para ser calicados como genricos bioequivalentes. En las soluciones parenterales acuosas la intercambiabilidad est adecuadamente asegurada con la aplicacin de las BPM. Otros medicamentos exentos de estos estudios en humanos son aquellos que hayan comprobado su equivalencia farmacutica con el innovador y que correspondan a soluciones de uso oral que no contengan excipientes que afecten la motilidad gastrointestinal o a la absorcin del frmaco; gases destinados en solucin para administracin oral o parenteral; soluciones acuosas para uso tico y oftlmico; medicamentos de uso tpico sin destino a un efecto sistmico; productos inhalatorios o sprays nasales y, por ltimo, medicamentos de uso oral cuyos frmacos no
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sean absorbidos en el tracto gastrointestinal. Especial mencin merecen como exentos de los estudios en humanos, los medicamentos slidos de uso oral cuyo frmaco presenta una alta solubilidad y una alta permeabilidad intestinal. Estas ltimas se miden segn parmetros jados en cada pas. Las experiencias que estn viviendo algunos pases latinoamericanos, que pueden ser considerados como buenos referentes para Chile sirven para captar de mejor manera lo que procede hacer frente a la actualizacin del Formulario Nacional de Medicamentos. Mxico, Brasil y Argentina, entre los casos de mayor inters, analizados en el orden cronolgico de sus procesos, son objeto de un estudio bsico en este trabajo. En Mxico se dict en 1998 una ley que cre los Genricos Intercambiables (GI) y se promulg un listado que los contiene, que se denomin Catlogo de Medicamentos Genricos Intercambiables. En 1998 se aprob la norma ocial mexicana que establece los procesos y procedimientos para demostrar que un medicamento es intercambiable. En agosto de 1999, entr en vigor una disposicin que seala que los mdicos, al efectuar una prescripcin correspondiente a un medicamento que se encuentra en el catlogo GI, deben emplear su nombre genrico, aunque despus de este nombre se seale una marca de su preferencia. Si no hace esta ltima indicacin, el paciente recibir un genrico GI. La normativa sanitaria en que se explicitan las pruebas y procedimientos para otorgar la categora de genrico intercambiable es bastante extensa y precisa y se inscribe dentro de las descripciones universales ya sealadas. Segn informaciones entregadas por actores que se mueven en la regulacin sanitaria y el mercado farmacutico mexicano, cuando se confeccion el primer catlogo se incluyeron en l medicamentos que no fueron sometidos a las pruebas de bioequivalencia haciendo valer para ello su antigedad en el mercado nacional sin reportes de efectos adversos. En Mxico coexisten genricos con genricos GI y productos de marca. La intercambiabilidad slo rige para los GI. En Brasil, en febrero de 1999, se dict una ley que estableci las bases
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para instituir el medicamento genrico. En agosto del mismo ao, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) public el reglamento tcnico para medicamentos genricos. La normativa vigente establece la exigencia de estudios de bioequivalencia entre un medicamento genrico y el medicamento de referencia. Los genricos son identicados con rtulos como medicamento genrico de acuerdo a ley 9.787/99. Todos ellos deben satisfacer la condicin de bioequivalentes. En Brasil hay tres tipos de medicamentos: de marca, similares de marca y genricos. Los similares surgieron en el perodo en que no se reconocan las patentes, entre 1971 y 1996. Estos medicamentos no son intercambiables en ninguna circunstancia y deben ser siempre identicados por un nombre comercial o de marca. Es decir, no podrn ser dispensados sino cuando son prescritos explcitamente. Existen an algunos similares sin marca, es decir, con nombre DCI; pero estos debern ser transformados en genricos a travs de la realizacin de estudios de bioequivalencia o debern adquirir una marca comercial. En relacin con las prescripciones en el mbito de la salud estatal (Sistema nico de Salud, SUS), ellas deben ser extendidas obligatoriamente con denominacin genrica. En la salud privada, el facultativo puede hacerlo como genrico o de marca y puede impedir la sustitucin a travs de una indicacin expresa. Si no la indica, se permite la sustitucin por un genrico comprobado. En abril de 2003 se dict en Argentina el reglamento de la Ley de Promocin de la utilizacin de medicamentos por su nombre genrico. Esta ley lleva el N 25.649. En ella se establece que toda receta o prescripcin mdica debe efectuarse expresando el nombre genrico del medicamento o denominacin comn internacional. En la misma ley, a modo de fundamento, se dice que el derecho a la libre prescripcin tiene que compatibilizarse con el derecho a la libre eleccin y a la debida informacin que debe brindarse al adquirente de los medicamentos. En el supuesto que un medicamento se prescriba adems de su nombre genrico por su nombre de marca, el adquirente podr solicitar informacin
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sobre todos las especialidades farmacuticas rotuladas con el mismo nombre genrico. El reemplazo que tenga lugar ser efectuado con la rma del adquirente. Al farmacutico se le asigna el rol de jar los requisitos de justicacin mdica si el adquirente desea cambiar el producto por otro de menor precio y ser ste quien decida. Respecto a la condicin de bioequivalencia el reglamento sealado entrega a ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica) la decisin de los medicamentos que sern intercambiables. De esta manera, el reglamento se remite a las pruebas y procedimientos que tiene en vigencia la ANMAT para otorgar la certicacin de calidad requerida. En Argentina hoy no se exige acreditar BD/BE. Este es un problema a resolver, por cuanto en Brasil, su socio MERCOSUR, tienen la situacin denitivamente aclarada y est producindose una discrepancia que ya ha sido objeto de varias reuniones muy tensas. En Paraguay se ajustan al modelo argentino. En este pas existe un listado denominado Formulario Teraputico Nacional, publicado en 1985, y que ser objeto de actualizaciones; en l guran los medicamentos considerados esenciales. FACTIBILIDAD DE MEDICAMENTOS GENRICOS BIOEQUIVALENTES EN CHILE El Ministerio de Salud le encomend al Instituto de Salud Pblica la regulacin de las pruebas de biodisponibilidad / bioequivalencia de los medicamentos genricos. Para el efecto, en el Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos y otros productos sanitarios (D.S. 1876/1995) se incluy una denicin de biodisponibilidad en su Art. 4, diciendo que los estudios de biodisponibilidad son ensayos in vivo que a travs de diseos experimentales preestablecidos, permiten determinar la cantidad absorbida de un principio activo desde una forma farmacutica y la velocidad a la cual ocurre este proceso. Ms adelante, en el Art. 41 se dice que por resolucin del Ministerio de Salud dictada a proposicin del Instituto y basndose en recomendaciones
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de organismos nacionales o internacionales y publicaciones cientcas reconocidas ocialmente, se determinar la lista de principios activos contenidos en los productos farmacuticos que requieren demostrar su biodisponibilidad. Las normas y dems procedimientos para efectuar los estudios de biodisponibilidad sern aquellos establecidos por resolucin del Ministerio de Salud. En el Art. 108, por ltimo, en el ttulo VI Del control de calidad, se dice a propsito de los programas de garanta de la calidad, que en ellos se podrn incluir estudios de biodisponibilidad de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 41 del mismo reglamento. En 1998 se inici en el I.S.P. el estudio de conceptos, deniciones, normas, pruebas y procedimientos destinados -en primer trmino- a elegir los frmacos cuyos medicamentos que los contienen deben satisfacer los requisitos para obtener la categora de bioequivalentes y, luego, a respaldar su reconocimiento como tales a travs de estudios experimentales. Los informes correspondientes fueron conocidos por el Ministerio de Salud y se lleg a seleccionar 16 frmacos para concretar la primera etapa del proceso. Todo parece indicar, sin embargo, que habr que esperar un tiempo mayor que el previsto para tener en Chile, genricos bioequivalentes. La ltima informacin es que su estudio se ha postergado hasta que los laboratorios cumplan con las normas B.P.M., a nes del 2005. Es necesario, a propsito de las situaciones sealadas, hacer algunas observaciones pertinentes. La autoridad sanitaria ha incluido la actualizacin del Formulario Nacional de Medicamentos como una accin inserta en la Reforma de la Salud y, en particular, en el Plan Auge, para dar cobertura a los tratamientos relacionados con las patologas incluidas. Una revisin de estas patologas permite sealar que muchas de ellas requieren medicamentos que no guran en los listados de medicamentos esenciales. Cmo se satisfar, entonces, la terapia asociada a ellas?. Si el escenario se ampla a todas las patologas ms prevalantes en el pas
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se necesitara incluir en el FN todos los medicamentos necesarios para el efecto sealado. Su bioequivalencia slo se podra asegurar una vez que se practiquen las mediciones de biodisponibilidad u otras destinadas a acreditar esta calidad. En el intertanto, la Autoridad Sanitaria deber elegir algn camino alternativo para enfrentar esta situacin. En este punto surgen algunas alternativas que pueden exigir decisiones difciles de adoptar. Una de ellas podra ser -mediante disposiciones de excepcin- otorgar la categora de bioequivalentes a medicamentos de cierta antigedad en el arsenal farmacoteraputico nacional y sin reportes de efectos adversos, condicin a la cual se podra agregar que tengan una positiva evidencia mdica en clnica. Otro camino al cual se podra acudir, es autorizar, a travs de medidas legales y reglamentarias, la importacin de genricos bioequivalentes a los cuales habra que reconocerles tal calidad. En Brasil existen en produccin muchos genricos bioequivalentes. Estos medicamentos y los genricos de la especie existentes en Estados Unidos y Europa, podran ingresar al pas, a la espera que resolvamos todas las materias pendientes, para disponer de una dotacin suciente de genricos intercambiables. Otro escenario posible es crear una seccin especial en el Formulario Nacional para contener los genricos bioequivalentes, donde se iran incorporando en la medida de su acreditacin como tales. Habra as genricos y genricos bioequivalentes. El sistema, sin embargo, se puede prestar peligrosamente para usarlos indistintamente en trminos de intercambiabilidad. Por ltimo, debe considerarse adems, el efecto que puede tener en el futuro Formulario Nacional la nueva Ley de Propiedad Intelectual, an en trmite parlamentario. La proteccin patentaria que surgir de ella, incidir en las molculas innovadoras a partir del futuro inmediato, de manera que para disponer de ellas dentro del F.N, habra que acudir a importaciones paralelas, licencias no voluntarias u otras decisiones apropiadas.
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CONCLUSIONES Es en todo sentido aconsejable y necesario reponer el Formulario Nacional de Medicamentos como sistema, es decir, en todas sus dimensiones, incluyendo en ellas, obviamente, produccin y comercializacin. Habr muchos problemas tcnicos que resolver respecto de los cuales se debe esperar pronunciamientos y decisiones informadas por la Comisin Permanente del F.N. Es un gran desafo. La decisin de dar cobertura teraputica a las prestaciones del Plan Auge a travs del F.N., obliga a acciones que deberan implementarse rpidamente. Entre ellas, ser necesario decidir que el arsenal teraputico del sistema pblico se confeccione teniendo como referente el Formulario Nacional. Asmismo, estos productos genricos deben ser incluidos en el petitorio que debe estar cubierto en las farmacias comunitarias. BIBLIOGRAFA 1. Historia del Formulario Nacional de Medicamentos, Hernn Vergara Mardones, Edicin Academia de Ciencias Farmacuticas, 1999. 2. Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud, R.E. N 515; 02.04.04. 3. Nuevo Reglamento del Formulario Nacional de Medicamentos. D.S. 264. 10.12.03; D.O. 16.03.04. 4. Programa de Accin Sobre Medicamentos Esenciales (DAP, OMS) 5. Ley Genricos Intercambiables, Mxico 1998. 6. Ley Medicamentos Genricos N 9-787, 1999, Brasil. 7. Ley Medicamentos Genricos N 25.649, Abril 2003, Argentina. Nota nal: En julio 2008 ha sido publicado el libro que contiene el listado de los productos F.N. y sus monografas
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CAPITULO VII
ATENCIN FARMACUTICA LA LTIMA CARTA?

REVISTA PHARMAKON, AO 2001
ACTUALIZACIONES
La profesin farmacutica ha enfrentado en los ltimos aos uno de los mayores desafos de su historia milenaria: la aplicacin de la Atencin Farmacutica, que supone y exige una participacin e integracin ms extensas e intensas del farmacutico en su relacin con los medicamentos, los pacientes y los mdicos. Habiendo recorrido la Pharmaceutical Care los primeros tramos del camino que le abrieron sus idelogos, los farmacuticos estadounidenses Charles Hepler y Linda Strand, y teniendo la bendicin de la OMS y de la FIP, que en sendas declaraciones le brindaron su apoyo en 1993, en Tokio, es aconsejable detenerse un momento a observar cmo ha sido el avance de esta novedosa modalidad profesional farmacutica y cules son los riesgos que ponen en duda su factibilidad real en pases como el nuestro. Todo parece indicar que puede resultar peligroso jugar todo el
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futuro de una profesin estrictamente necesaria para la salud de la poblacin a una sola carta, por tentador que resulte jugarse en acciones que nos parecen tan atractivas como consustanciales con el quehacer farmacutico. Es bueno recordar la situacin profesional farmacutica que se viva en Chile cuando nos lleg esta buena nueva desde Estados Unidos. Esa situacin no diere sustancialmente de la actual. La prdida del rol tradicional del farmacutico como preparador de medicamentos deriv en un trabajo cada vez ms trivial. La situacin se agrav en la mayora de los pases latinoamericanos por un nfasis acelerado de la connotacin comercial de las farmacias. En aos ms recientes la aplicacin de la economa de libre mercado exigi una desregulacin del mercado farmacutico que se tradujo en una radicalizacin del problema, llegndose a cuestionar la presencia del farmacutico en las farmacias comunitarias, no obstante los enormes esfuerzos que se han hecho para desarrollar la dispensacin informada de medicamentos, incluidas ciertas acciones de farmacia clnica. En Estados Unidos y Europa el problema no lleg a tales extremos porque se mantuvo un sistema ms regulado. En Estados Unidos, sin embargo, se detectaron otros problemas como fueron el aumento de la morbilidad y la mortalidad por efectos adversos de medicamentos y la necesidad creciente de tratamientos correctivos. Asimismo, fue evidente el aumento excesivo del costo de los tratamientos farmacoteraputicos. La sensibilidad de los sistemas de seguros de salud capt rpidamente el problema y origin la bsqueda de la solucin necesaria. Se trataba de reducir los costos y disminuir la incidencia del uso no racional de medicamentos en nuevas enfermedades y trastornos de la salud. Fue entonces cuando surgieron Hepler y Strand para proponer un modelo que sita al farmacutico en un lugar estratgico clave para controlar los gastos excesivos y reducir los efectos adversos. Todo ello inserto en un sistema de prestaciones de salud, que incluye la entrega de medicamentos, que se aportan a los aliados a seguros de salud bajo normas pactadas que se cumplen con rigurosidad mediante controles centralizados.
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El modelo se conoci como Phamaceutical Care, traducido como Atencin Farmacutica. La idea se extendi rpidamente y comenz a aplicarse en algunos estados de EE.UU., para trascender al exterior en los aos siguientes. En 1993, en Tokio, la OMS emiti su documento Funcin del Farmacutico y Servicios Farmacuticos de Calidad e invit a las organizaciones gremiales farmacuticas a establecer normas para su ejecucin. El mismo ao y tambin en la capital nipona, la Federacin Internacional Farmacutica (FIP) hizo de pblico conocimiento las Buenas Practicas de Farmacia: Normas de calidad de los servicios farmacuticos, conocida como la Declaracin de Tokio. El documento dene las B.P.F., seala la losofa subyacente que la sustenta y el compromiso del farmacutico en su ejecucin. Establece requisitos y elementos principales y las normas para su aplicacin. En lo esencial, la Atencin Farmacutica propicia que el farmacutico asuma no slo una mayor relacin con el paciente en la dispensacin, sino tambin antes y despus de ella. Es decir, tanto en la participacin activa en el aprovisionamiento de una informacin farmacolgica para una mejor prescripcin, como en el seguimiento de los resultados teraputicos. Los beneciarios de la Atencin Farmacutica son cada paciente y el pblico en general. El farmacutico se concibe como dispensador de atencin sanitaria comprometido en la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. Su rol es ms amplio que el tradicional y su involucramiento es mayor, dentro y fuera de la farmacia. Una frase muy signicativa encontrada en el proyecto Atenfarma en ejecucin en Barcelona, revela la nueva lgica farmacutica: La ocina de farmacia debe transformarse en un establecimiento en que los usuarios o clientes pasen a la condicin de pacientes del farmacutico en algunos aspectos de su enfermedad y tratamiento. La Atencin Farmacutica se inscribe en la propuesta moderna del rol farmacutico que postula que su compromiso y justicacin es contribuir a objetivos como mejor calidad y duracin de vida, uso correcto de frmacos, prevencin de efectos adversos y reduccin del costo sanitario pblico y privado.
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Por cierto que esta nueva proposicin atrajo la atencin y el inters de todos y muy rpidamente se convirti en una gran esperanza en un gremio tan vido de construir un derrotero para entregar plenamente su aporte a la salud pblica. Por ello las miradas se dirigieron a los lugares en que la Atencin Farmacutica estaba en ejecucin y se dieron las bases para cumplir nuestras propias tareas. Aqu en Chile se interpret que la nueva modalidad era una prolongacin de Farmacia Clnica al medio exterior, al mbito asistencial, y sobre tal conviccin se dieron los primeros pasos. Pronto se rm un convenio entre la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas de la Universidad de Chile, la Universidad del Estado de Washington, de Estados Unidos, y Farmacias Ahumada. Hubo visitas recprocas de acadmicos, se dict un curso latinoamericano y se puso en marcha un conjunto de planes pilotos en algunas farmacias de la empresa sealada, orientadas en especial a la atencin de enfermos crnicos. Hay una evaluacin de lo avanzado y el informe respectivo tiene al parecer algunas interrogantes no sucientemente resueltas. En lo que dice relacin con los referentes externos, la aplicacin de la Atencin Farmacutica tiene distintos grados de avance en los pases en ejecucin: en Estados Unidos est adelantada, pero no generalizada; en Europa funciona an a un nivel de programas circunscritos, mejor en los pases sajones y nrdicos y ms lentamente en el rea latina. Se puede decir que en la mayora de los casos el tema est an en el plano acadmico-formativo. Las universidades estn incorporando en sus planes y programas una mejor y ms especca preparacin farmacutica para estos nuevos objetivos. En la Atencin Farmacutica se distinguen tres fases: 1.- La participacin farmacutica en la preparacin de informacin farmacolgica para una mejor prescripcin. 2.- El acto clsico de la dispensacin, esto es, la entrega informada del medicamento. 3.- La etapa del seguimiento del resultado del tratamiento, en el cual se involucra y compromete este mismo profesional.
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Debe entenderse que las tres etapas sealadas son roles farmacuticos que pueden ser cumplidos por distintos profesionales del ramo, no necesariamente por el mismo farmacutico todas ellas. Slo en circunstancias muy limitadas, podra asumirlas conjuntamente. La fase previa a la dispensacin es el apoyo que el farmacutico puede prestar para una mejor prescripcin y sta se puede manifestar de muy diversas formas, como ser, promocin mdica por encargo de alguna empresa productora o a travs de interacciones directas; seleccin de frmacos y elaboracin de listados de medicamentos para los seguros de salud (devolucin al gasto) y tambin en la confeccin de textos de consulta con monografas de medicamentos (vademcum y formularios). Algunas de estas actividades se vienen realizando desde antes de conocerse la Atencin Farmacutica. La etapa de la dispensacin es la ms clsica de las acciones farmacuticas y se distingue de la venta o suministro de un medicamento por la informacin que se acompaa, destinada a su correcta administracin y a la estricta observancia de advertencias y precauciones. En sus aspectos ms generales, es en esta instancia donde el farmacutico puede cumplir sus funciones de educador sanitario y promotor del uso racional de frmacos. La tercera y ltima etapa es la ms novedosa por cuanto en ella el farmacutico deber involucrarse en un campo casi inexplorado por l, como es la observacin del tratamiento en cuanto al efecto de los frmacos utilizados. Para ello requerir contactarse, obviamente, con el paciente y el mdico tratante. En rigor esta fase es una prolongacin de la dispensacin y es una forma prctica de hacer farmacia clnica y se puede considerar adems como un aporte a la farmacovigilancia. Lo importante es saber qu factibilidad real tiene este conjunto de ideas que conguran la llamada Atencin Farmacutica, Un estudio que dirig en la Universidad de Chile entreg algunas luces respecto a cules son sus mayores dicultades y aport algunas ideas para implementar algunas acciones en lo inmediato y en un futuro prudente. Fueron encuestados a travs de formularios alrededor de 250 qumicos farmacuticos que trabajaban en 1999 en farmacias de cadenas e independientes. He aqu las principales conclusiones de las respuestas obtenidas.
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Es claro que la opinin mayoritaria apunta a estimar una factibilidad difcil en un ambiente reinante que se estima excesivamente mercantilizado. Concretamente, se establece un antagonismo entre el tiempo de dedicacin que requieren las acciones de Atencin Farmacutica y la alta velocidad de rotacin que necesitan las farmacias para asegurar su rentabilidad. En cuanto a la preparacin del farmacutico para enfrentar el desafo, las opiniones recogidas apuntan especialmente a sealar que se reconoce una dbil formacin clnica referida mayormente a dcit en el conocimiento de patologas, dominio de semiologa, manejo de lenguaje clnico e interpretacin de exmenes de laboratorio. Como debilidades anexas surgen una preparacin insuciente en gestin y administracin y desconocimiento de los sistemas modernos de prestaciones de salud. Adems se declara carecer de un compromiso social y de un estmulo profesional de la magnitud requerida para la nueva modalidad. Respecto a la recepcin de la Atencin Farmacutica en el entorno formado por mdicos, dependientes y pblico, los farmacuticos que estaban participando en acciones relacionadas opinan que an no exista una visin clara sobre el sistema, sus bondades y problemas. Sin embargo, sealaron que en primera aproximacin han observado que a los mdicos les parece positiva una dispensacin ms informada, que no rechazan una colaboracin en el seguimiento de tratamientos, pero se oponen a cualquier injerencia en la prescripcin. Entre los dependientes la situacin est marcada por la mayor o menor participacin que les acarrear en las ventas la aplicacin del nuevo sistema de atencin, toda vez que ese personal gana en funcin directa a ellas. En el pblico se ha podido constatar en primer trmino sorpresa cuando se le ofrece una atencin extendida al tratamiento y un claro inters cuando sabe que ella es por ahora gratuita. Un hecho decidor es que el pblico ha opinado que, de esta manera, se puede llenar un vaco de la atencin mdica que muy espordicamente prolonga su preocupacin ms all de la consulta. Segn los farmacuticos consultados, las opiniones de los mdicos vinculados a los planes pilotos en marcha son ms favorables que negativas y han ido evolucionando, en este sentido, luego de las primeras experiencias
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de integracin. En este aspecto est claro que se deben redisear los planes de estudio de Qumica y Farmacia a lo menos para mejorar el conocimiento clnico y los contactos mdicos, para estimular un espritu eminentemente sanitario y desarrollar un buen manejo comunicacional y un mayor adiestramiento en trminos de gestin y administracin. Tras el mismo objetivo se debe fomentar lo ms precozmente posible la relacin de los estudiantes de Farmacia con el medio clnico, estudiantes de medicina y mdicos. El conocimiento ntimo de las fortalezas y dominios de unos y otros favorecer esa integracin que aparece como imprescindible para el xito de la Atencin Farmacutica. Como estas tareas suponen un desarrollo de varios aos, se deben disear y ejecutar en el ntertanto algunas acciones concretas. Una de ellas est en curso al orientar la Atencin Farmacutica a los pacientes crnicos que son quienes necesitan una atencin ms permanente. Otra es fomentar la implantacin pronta de los seguros de salud e incluir en ellos la aplicacin de esta modalidad de prestacin profesional. Por cierto que mientras se ejecutan estas acciones y se cumplen las tareas formativas de los farmacuticos, debe llevarse a cabo una extensa e intensa campaa de opinin respecto a las bondades y ventajas del sistema y de la calidad y utilidad del aporte farmacutico. Los destinatarios de mayor inters de estos mensajes deben ser las autoridades sanitarias. Queda en evidencia que el camino no es nada fcil, pues debern superarse barreras complicadas como la excesiva mercantilizacin del medio farmacutico asociado a la distribucin de medicamentos, el celo profesional de los mdicos que pueden ver invadido un campo que no atienden o lo hacen insucientemente y, por ltimo, la formacin clnica insuciente de los farmacuticos actuales. En estas condiciones, dadas las dicultades detectadas, es aventurado jugar la carta de la Atencin Farmacutica como la ltima alternativa en una situacin profesional farmacutica que suele estimarse crucial, ms all de lo que es en realidad. Mejorar la dispensacin parece ser una tarea ms
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abordable en los tiempos que corren. Su consolidacin puede brindarnos una buena base de lanzamiento para objetivos mayores. As, la Atencin Farmacutica ser la consecuencia de un proceso y no la ltima carta que, supuestamente, nos falta jugar. Nota nal: Lo ocurrido en los aos siguientes a la fecha de publicacin de este artculo, ha puesto en evidencia la magnitud de las dicultades sealadas en este anlisis, las que han impedido hasta ahora al avance del proceso.
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CAPITULO VIII
LA BARRERA FARMACUTICA DE PROTECCIN SANITARIA

REVISTA PHARMAKON, SEPTIEMBRE AO 2006. CONFERENCIA CONGRESO NACIONAL DE ESTUDIANTES QUMICA Y FARMACIA, VALDIVIA AO 2004
ACTUALIZACIONES
Se puede armar que en Chile no hay medicamentos falsos o adulterados; no se venden medicamentos vencidos; no existen medicamentos de mala calidad; y no circulan medicamentos sin autorizacin sanitaria. La participacin de los farmacuticos es fundamental en esta proteccin sanitaria. No se produce azarosamente, ni cuenta necesariamente con el aporte de otros profesionales Es cierto que hay algunos lunares que ensombrecen este panorama: Venta fuera de las farmacias.
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Automedicacin y uso no racional. Venta sin receta de medicamentos de prescripcin. Intercambiabilidad no respaldada. Integracin vertical. Productos naturales desregulados.
No hay una mayor responsabilidad farmacutica en estos problemas. Como veremos, estos problemas tienen su origen en la ausencia de una cultura del medicamento, o en el mercantilismo exacerbado que domina el mercado farmacutico o en negligencias de la Autoridad Sanitaria. As se observa en situaciones como las que se detallan a continuacin. La venta de medicamentos en ferias libres, almacenes de barrio y microbuses est en aumento. En este fenmeno no slo hay un riesgo sanitario inmediato. El hecho contribuye fundamentalmente a deteriorar el respeto que requiere el medicamento. Es un tema de vigilancia policial insuciente. La automedicacin y el uso no racional de frmacos ocurren en gran magnitud y con mucha frecuencia. En ambos casos, hay una decisin del paciente respecto a cul frmaco administrarse, cundo y cmo, sin informacin idnea. Si hubiese una buena cultura del medicamento, no se produciran estos problemas. La venta sin receta de medicamentos de prescripcin mdica es abundante. Se estima que slo la mitad de los medicamentos cuya condicin de venta es con receta mdica sale de la farmacia cumpliendo esa exigencia. Es un problema sanitario generado por una condicionante comercial. Pero tambin es un problema social porque muchos pacientes aquejados por alguna dolencia se saltan la consulta mdica por escasez de recursos. Con mucha frecuencia en las farmacias se operan reemplazos de un medicamento prescripto por otro supuestamente similar. Esto se llama intercambiabilidad. sta slo tendr respaldo cuando est acreditada la equivalencia teraputica (bioequivalencia). La mayora de estos reemplazos se producen por carencia de recursos para acceder a los medicamentos de precios altos.
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La llamada integracin vertical se maniesta en las farmacias como reejo de combinaciones de distribuidoras y laboratorios que son de la misma empresa o que estn ligadas mediante convenios estratgicos. Se originan as lneas cerradas donde quedan excluidos productos ajenos o se induce su cambio por los propios. Por ltimo, hay un comercio de productos que tiene una amplia y agresiva publicidad radial y televisiva, relacionado con los llamados medicamentos naturales. Este es un mundo prcticamente desregulado y errneamente considerado como inocuo. Muchos de estos productos no tienen ecacia, ni seguridad comprobada, ni respaldo clnico. Es decir, no son medicamentos. En algunos casos slo existe el antecedente de un consumo tradicional. Los factores determinantes de todos estos problemas son de orden social como falta de recursos y la carencia de una cultura del medicamento; o de orden poltico: polticas de medicamentos inadecuadas, exigencia postergada de bioequivalencia, vigilancia policial no comprometida. Se puede apreciar que la mayor parte de estos problemas son ajenos a la voluntad o a la gestin del farmacutico. Tal vez por parte de ste debiera existir un mayor compromiso en el respeto a la receta mdica y en la decisin de un reemplazo de medicamento que slo puede operar en casos plenamente justicados. LA BARRERA FARMACUTICA En aquellos aspectos en que no inciden los factores negativos sealados, esto es, en produccin, aseguramiento de la calidad, control, vigilancia sanitaria y dispensacin, la red farmacutica encargada se constituye efectivamente en una barrera farmacutica de proteccin sanitaria. En todo pas civilizado y con buen desarrollo social, cultural y econmico, como es el caso de Chile, existen sistemas de control y vigilancia sobre los medicamentos, destinados a acreditar su calidad, ecacia y seguridad. Para ello existen sistemas regulatorios que establecen requisitos y exigencias a cumplir para dar satisfaccin a las caractersticas y propiedades que deben tener los medicamentos: buenos, ecaces y seguros.
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La regulacin sanitaria de medicamentos opera desde el Ministerio de Salud a travs del ISP y de los Servicios Regionales Ministeriales de Salud (Seremas de Salud), que asumieron en esta materia las funciones que cumplan los Servicios de Salud. Nota de actualizacin: La Ley de Autoridad Sanitaria (2005) determin estos cambios. Las normas correspondientes estn contenidas en el Cdigo Sanitario del cual derivan varios reglamentos especcos: DS 1876/95: Reglamento de Control Nacional de Medicamentos (que ha tenido varias modicaciones recientemente), Reglamento de Cosmticos, DS 239/02 DS 466/84: Reglamento de Farmacias (que est sometido hace aos a revisiones destinadas a modernizarlo), DS 404/83: Reglamento de Estupefacientes, DS 405/83: Reglamento de Psicotrpicos. y en lo aplicable a las farmacias asistenciales: Estatuto Orgnico de los Servicios de Salud. Ley Orgnica de la Superintendencia de Salud. (Ley N 19.937) Reglamento de Hospitales y Clnicas Privadas. (DS 161) El Departamento de Control Nacional del ISP se encarga de controlar produccin, aseguramiento de la calidad, distribucin, promocin y publicidad de los medicamentos. Para ello otorga el registro sanitario de los medicamentos, una vez que son aprobados sus requisitos de calidad, ecacia y seguridad. Estos registros son aplicables tambin a otros productos sanitarios: cosmticos y dispositivos mdicos. El mismo departamento, que acta como Agencia Reguladora Nacional, vigila el cumplimiento de las normas de Buenas Prcticas de Manufactura (BPM) o GMP, verica los controles de calidad (controles de serie, control de estantera y otros controles especiales) y autoriza la promocin y la publicidad de medicamentos. Adems tiene a su cargo el control de sustancias psicoactivas. El Reglamento de Control Nacional de Medicamentos exige un Director Tcnico Qumico Farmacutico a cargo de la produccin de medicamentos
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y cosmticos en cada laboratorio, y de un jefe de aseguramiento de calidad, tambin qumico farmacutico, en todos ellos. Los equipos profesionales que laboran a sus rdenes son tambin farmacuticos. El total de estos profesionales farmacuticos en el rea industrial, sumadas las empresas productoras de medicamentos y cosmticos, est hoy entre 450 y 500. El Departamento de Control Nacional del ISP tiene a su vez una dotacin de aproximadamente 100 qumicos farmacuticos. Los Seremas de Salud estn asumiendo el control de las farmacias, drogueras y distribuidoras, luego que la nueva Ley de Autoridad Sanitaria les transri esta funcin que corresponda a los Servicios de Salud. De esta manera, se controla la gestin a cargo del director tcnico farmacutico, esto es, en lo sustancial, el cumplimiento de las normas de dispensacin y la vigilancia de productos controlados. En farmacias comunitarias (sumadas las de cadena y las independientes) trabajan ms de 2200 qumicos farmacuticos. La dotacin de inspectores de stas, la mayora farmacuticos, ms los farmacuticos que tienen funciones administrativas en las Seremas de Salud, supera un nmero de 100. Las farmacias asistenciales, que ahora dependen de las Seremas de Salud, o de municipalidades o de instituciones del extrasistema (universidades, fuerzas armadas, instituciones privadas), funcionan bajo la misma vigilancia que afecta a las farmacias comunitarias y, en algunos aspectos, de lo que establece el Cdigo Orgnico de los Servicios de Salud. En esta rea trabajan entre 250 a 300 qumicos farmacuticos, en su inmensa mayora mujeres. Si se suman las cifras sealadas, se puede ver que no menos de 3200 qumicos farmacuticos, es decir, casi el 90% de los profesionales titulados o con ttulo convalidado en el pas, y que ejerce en la actualidad tienen a su cargo la vigilancia y proteccin de los productos sanitarios.
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ROLES DEL QUMICO FARMACUTICO EN LA PROTECCIN SANITARIA Garante de la calidad, seguridad y ecacia de los medicamentos. Informador, Referente y Orientador sobre caractersticas del medicamento, administracin, precauciones y advertencias de uso. Promotor del uso racional de frmacos para evitar abusos, excesos, decisiones inapropiadas, automedicacin Educador Sanitario como comunicador de normas y hbitos para la higiene pblica y personal, el saneamiento ambiental y en la proteccin ecolgica. REAS EN DESARROLLO PARA INTENSIFICAR PROTECCIN SANITARIA SOBRE MEDICAMENTOS ATENCIN FARMACUTICA. Se puede decir que es una nueva modalidad del ejercicio profesional farmacutico. Pero en verdad es ms que eso. No se cae en un exceso si de dice que es una nueva losofa, en cuanto conjunto de conceptos y principios, para brindar a la poblacin una atencin integral en todos los aspectos relacionados con frmacos y medicamentos. Debe entenderse que las tres fases de la Atencin Farmacutica, esto es, informacin para la prescripcin, dispensacin y seguimiento del tratamiento, son roles farmacuticos y que, dependiendo de las circunstancias y complejidades, pueden ser asumidos en algunas instancias por un solo farmacutico o por un equipo de estos profesionales. La fase previa a la dispensacin es el apoyo farmacutico para una mejor prescripcin. Este se puede materializar de muy diversas maneras, como son, participacin en la promocin mdica por encargo de empresas productoras o a travs de interacciones profesionales locales directas farmacutico-mdico, elaboracin de los listados de medicamentos sujetos a pagos a travs de convenios o seguros de salud (devolucin al gasto) y tambin en la confeccin y edicin de textos de consulta sobre medicamentos (vademecum, formularios).
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La etapa de la dispensacin es la ms clsica de las acciones farmacuticas y se distingue de la venta o suministro de un medicamento por la informacin que se acompaa destinada a una buena administracin y a la estricta observancia de advertencias y precauciones. En sus aspectos ms generales es en esta instancia donde el farmacutico puede cumplir sus funciones de educador sanitario y promotor del uso racional de frmacos. Aqu debe iniciarse la conversin del cliente en paciente, que es una suerte de meta de la Atencin Farmacutica. La tercera y ltima funcin es la ms novedosa por cuanto en ella el farmacutico debe involucrarse en la observacin del tratamiento para lo cual se requiere, obviamente, un contacto personal con el paciente y con el mdico tratante. La constatacin de los efectos positivos y adversos causados por los medicamentos es el tema central en este seguimiento. En rigor, esta etapa es la continuacin de la dispensacin entregada en la farmacia. Es una forma prctica de hacer farmacia clnica y se puede considerar que en ciertos aspectos es un aporte a la farmacovigilancia, que es un concepto de mayor extensin. Como se puede apreciar, la propuesta moderna del rol farmacutico es contribuir a objetivos como mejor calidad y duracin de vida, uso correcto y racional de frmacos, prevencin de efectos adversos y reduccin del costo sanitario pblico y privado. Esta verdadera revolucin es la que est en marcha en Estados Unidos en forma ms o menos generalizada; en Europa avanzando a distintos ritmos en los pases nrdicos, sajones y latinos, y en Amrica Latina en su etapa preliminar con algunas experiencias incipientes. Debe quedar constancia de que el camino no es fcil, pues se deber vencer muchas barreras como son, entre otras, la excesiva mercantilizacin del medio farmacutico, el celo de los mdicos que pueden ver invadido un campo que no atienden, como es la comprobacin del tratamiento, y, por ltimo, una formacin farmacutica insuciente en el rea clnica. FARMACOVIGILANCIA Esta es una accin muy desarrollada en los grandes pases del mundo y en otros que no siendo de tal nivel tienen una concepcin social muy slida en el rea sanitaria.
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Se puede denir como el sistema destinado a detectar y enfrentar precozmente reacciones adversas a medicamentos y contraindicaciones desconocidas en la poblacin. Opera en base a redes de informacin que actan a travs de centros de vigilancia localizados en lugares a los cuales acuden los pacientes en busca de tratamientos, es decir, en hospitales, clnicas, centros de atencin primaria y tambin en farmacias comunitarias. Los hechos que se constatan son noticados por los profesionales sanitarios a un centro de recepcin de reportes donde stos son sometidos a los estudios del caso para luego, de ser aconsejable, emitir alertas para ordenar el retiro desde el arsenal farmacoteraputico del medicamento denunciado o sugerir ciertas restricciones de uso u otras medidas cautelares. Pero no es slo la deteccin de reacciones adversas de lo que debe preocuparse la farmacovigilancia. Es comn observar un mal uso de medicamentos, tanto en excesos o en situaciones que no requieren su administracin, como tambin en su utilizacin para objetivos desviados. Algunos ortodoxos no aceptan este aspecto dentro de farmacovigilancia, como igualmente rechazan la vericacin del efecto de frmacos que se suponen ecaces y que no lo son segn la evidencia farmacutica. En efecto, es un hecho sabido que la gente acude con frecuencia a los antibiticos para tratar trastornos menores, donde no se necesita ni se justica el uso de estos frmacos. Este exceso ha producido la aparicin de microbios resistentes a la accin de ciertos antibiticos. Por otra parte, es comn observar cmo ciertos medicamentos adquieren una demanda inusitada. Por lo general, ella se debe a que se les descubre alguna propiedad psicoactiva. Estas y otras situaciones deben ser objeto de acciones de farmacovigilancia para imponer medidas restrictivas. La farmacovigilancia es una accin sanitaria imprescindible en la que los actores principales debiesen ser, obviamente, los mdicos. Pero en ella no pueden estar ausentes los farmacuticos, toda vez que son estos profesionales los encargados de la distribucin y orientacin de la administracin de medicamentos en los centros asistenciales y farmacias y, por tal razn, conocedores de los que est ocurriendo con el uso y destino de los frmacos.
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En Chile, la farmacovigilancia est recin en etapa de desarrollo. No existe mayor conciencia de la necesidad de noticar reacciones adversas y no est organizado un sistema que estimule y canalice la denuncia de casos que exigen la atencin sanitaria y la adopcin de medidas apropiadas para resolver problemas que de suyo son graves. En el Instituto de Salud Pblica existe el Centro de Informacin de Medicamentos y Farmacovigilancia (CENIMEF) que adems de desarrollar un trabajo loable para crear conciencia sobre tan importante necesidad y de preparar tcnicamente a profesionales para tomar a su cargo las observaciones y noticaciones, est efectuando la recepcin y procesamiento de reportes, los que comunican al centro de acopio de la O.M.S. que existe en Uppsala, Suecia. Pero se requiere una disposicin ms comprometida de las autoridades sanitarias chilenas. El desarrollo tan postergado de los Centros de Informacin de Medicamentos (CIM) en los grandes hospitales regionales es una excelente idea porque esos mismos centros pueden convertirse, adems, en ncleos de redes destinadas a detectar efectos adversos y a colectar la informacin para dar origen a las alertas. En este trabajo la presencia de los farmacuticos es estrictamente necesaria. AUN NO ES SUFICIENTE Pues bien, todas estas acciones que hemos sealado constituyen lo que he denominado la barrera farmacutica de proteccin sanitaria. Los farmacuticos involucrados en ella, que son miles, cumplen celosamente su funcin con responsabilidad, seriedad, tica y un fuerte compromiso profesional. Como en todo colectivo humano, hay excepciones, pero son escasas. Lamentablemente, la imagen pblica de este importante aporte farmacutico no es muy conocida. Est, ms bien, desperlada. Es un desafo que debemos enfrentar: ganar identidad social, reconocimiento y respeto. Es preciso decir que esta barrera de proteccin sanitaria no basta. Debemos pasar tambin al ataque en otros aspectos fundamentales, porque varios de los
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problemas que no podemos contener tienen su origen en instancias mayores y ms profundas. No debemos contentarnos con acciones defensivas. Es preciso pasar al ataque. Hay dos grandes reas donde debemos ir a la ofensiva, como Orden profesional, como gremio farmacutico y cada farmacutico en su gestin: Son la creacin de una cultura del medicamento y la implantacin de una correcta poltica de medicamentos. CREACIN DE LA CULTURA DEL MEDICAMENTO La cultura del medicamento se puede conceptuar como el conjunto de convicciones y conductas que denen la actitud del paciente o usuario en sus contactos y uso de frmacos. La ms importante de tales convicciones es el respeto por el medicamento. Si se observan los objetivos a los cuales est destinado y los riesgos que siempre acompaan a un frmaco, es primordial destinarle una especial atencin en su administracin y conservacin, procurarse la mayor informacin posible y observar las precauciones y vigilancia que requiere. En Chile no existe esta cultura. Esto se traduce en un uso no racional de frmacos de magnitud importante, en una automedicacin peligrosa y en la tendencia al uso indebido, excesivo o innecesario. Un factor de alto riesgo es la tangibilidad del medicamento, entendindose por tal la visin puramente material o formal de l. Tangible es un objeto o cosa que se puede ver, tocar, medir, ponderar. En el caso de un medicamento prevalece en nuestro medio su tangibilidad. Se le considera un producto de consumo como cualquier otro. Por ello su precio pasa a ser un factor determinante. Por lo mismo, su adquisicin adquiere el carcter de una mera transaccin comercial. El paciente prioriza estos aspectos tangibles sobre el valor intrnseco del medicamento y sacrica una buena informacin y una atencin profesional adecuada. La cultura del medicamento se puede enunciar en los siguientes postulados
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1.- El medicamento es un bien social. No es un bien de consumo. Est destinado a satisfacer una necesidad esencial como es la salud. Por tal razn, no debe considerarse como una mercanca, aunque sea objeto de transacciones comerciales. En otras palabras, debe brindrsele un trato especial restndolo de las reglas del mercado libre para estimular el respeto por el medicamento y facilitar as el acceso informado de la poblacin a los frmacos. 2. El medicamento es un producto que junto al efecto positivo que de l se espera, conlleva riesgos de diversas magnitudes y puede producir efectos adversos. Por ello, requiere un gran respeto en su manejo en todas sus etapas y de parte de todos los actores que participan en ellas. 3. Este hecho obliga a entregar una informacin completa y comprensible sobre frmacos y medicamentos. Es un derecho ciudadano que cada paciente o usuario debe exigir que se cumpla para conocer los antecedentes e instrucciones conducentes a su correcta administracin y uso, as como la advertencia de riesgos y las precauciones a observar. 4. El uso no racional de frmacos es un problema grave que debe ser enfrentado por toda la comunidad. Son muy comunes los excesos y transgresiones en esta materia: automedicacin, uso innecesario, posologas alteradas, falta de adhesin a tratamientos, recomendaciones a terceros, uso de medicamentos vencidos, etc. 5. Es frecuente observar publicidad indebida o engaosa respecto a ciertos medicamentos, que estimulan su uso o destacan virtudes y atributos no comprobados para inducir su adquisicin. Sabemos que son publicitables slo aquellos medicamentos sintomticos que no requieren receta mdica, pero suele ocurrir que tambin se publicitan otros impedidos de hacerlo. Este es un riesgo agregado que se debe combatir. 6. Si se repara en el objetivo a que estn destinados los frmacos, esto es, evitar las enfermedades, recuperar la salud perdida o atenuar disturbios y malestares, se concluye que los medicamentos deben cumplir tres requisitos esenciales, que son calidad, ecacia y seguridad. El Estado dispone de sistemas de control destinados a acreditar tales condiciones. Los pacientes y usuarios
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deben colaborar a que ellos se cumplan cabalmente. 7. La vigilancia y el control en el mundo de los medicamentos son fundamentales. El riesgo que conllevan, porque, en denitiva, no hay frmacos inocuos, y muchos de ellos producen efectos adversos o no deseados, obliga a establecer una red de proteccin de la salud. Esa es la plena justicacin que tiene la presencia de qumicos farmacuticos en todas las etapas que cursa un medicamento. Estos profesionales constituyen una barrera farmacutica de proteccin sanitaria. 8. El ambiente que rodea al medicamento debe ser tico, sobrio, saludable, cordial, seguro y conable. El panorama que se muestra ante nuestros ojos lesiona varios de esos atributos indispensables y expone a pacientes y usuarios a riesgos mayores, inseguridad y desinformacin, entre otros efectos negativos y peligrosos para la salud pblica. POLTICA DE MEDICAMENTOS En poltica de medicamentos es impostergable una correccin en el mercado farmacutico, revindicando la condicin de bien social del medicamento y de la farmacia como un centro de salud. Adems se debe optimizar la calidad de estos productos incorporando pronto la exigencia de bioequivalencia y dotando de mayores recursos y autonoma al Departamento de Control Nacional del ISP y convertirlo en una Agencia Reguladora segn el modelo de la O.M.S. Por ltimo, no se puede seguir postergando el funcionamiento del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos. Su aplicacin est destinada a asegurar el acceso de la poblacin a medicamentos de calidad, con equivalencia teraputica acreditada, a precios a su alcance. Este aspecto se ha hecho ms urgente con la puesta en marcha del Plan AUGE, cuyos medicamentos deben cumplir necesariamente los requisitos de calidad, seguridad y ecacia. En este mismo campo, es imprescindible implementar una poltica para paliar el efecto que puede producir en el precio de los medicamentos tanto el cumplimiento de las exigencias de bioequivalencia como de la proteccin patentaria. Ambos efectos pueden lesionar el acceso de la poblacin a los
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medicamentos. La ley de propiedad industrial (19.996) contiene disposiciones que le otorgan proteccin patentaria a ciertos productos farmacuticos. Las importaciones paralelas y las licencias no voluntarias, recomendadas por la O.M.S. y aprobadas por la O.M.C. (Doha, 2002), que quedaron en situacin vulnerable, deben ser implementadas en la poltica de medicamentos que se reclama. OBSERVACIONES FINALES Cada una de las acciones que el farmacutico cumple en esta Barrera Farmacutica de Proteccin Sanitaria exige un espritu especial que nuestros profesionales entregan generosamente. Dan lo mejor de si y procuran hacerlo de la mejor manera posible. Esto est claro. Es as. Sin embargo, entre esa disposicin y el objetivo nal de cada acto farmacutico no existe an una relacin consciente que comprometa al farmacutico directamente con la salud y con la vida. En el acto farmacutico suele no estar presente su nalidad ltima, es decir, la calidad de vida o la vida de un enfermo. Es decir, no hacen el puente. La barrera farmacutica de proteccin sanitaria ser ms slida y mejor apreciada si los actos farmacuticos se relacionan con la salud y con la vida: El acto farmacutico es vida.
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CAPITULO IX
NUEVOS DESAFOS FARMACUTICOS

REVISTA PHARMAKON, ABRIL/MAYO AO 2001 ACTUALIZADO AO 2007
La profesin farmacutica ha superado mltiples desafos a lo largo de su historia. Los tiempos actuales y los que se acercan le demandarn su atencin respecto a muchos otros que le saldrn al camino exigindole su preocupacin y enfrentamiento. A continuacin se presentan y analizan aqullos que tienen aparentemente la mayor trascendencia. El orden en que aparecen no indica necesariamente una graduacin en importancia y, adems, slo se hace de ellos un anlisis general, en primera aproximacin, lo que nos obliga a etapas de estudio en mayor profundidad. 1.- LA FORMACIN PROFESIONAL No admite discusin que los edicios deben construirse sobre cimientos slidos. En el caso de los profesionales es tambin fundamental su formacin de base. En especial cuando se trata de profesionales de la salud que tienen un compromiso muy sensible. El qumico farmacutico es un profesional del rea de la salud. La
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connotacin sanitaria de sus tareas es evidente, no obstante lo cual no ha sido fcil romper la idea que es un profesional del rea qumica, concepto que ha causado muchos problemas de distorsin y frustraciones en el ejercicio profesional. La qumica es una herramienta insustituible para el correcto desempeo del qumico farmacutico, pero no es de suyo su meta ni su tema central. Sirve junto con otras ciencias para entender mejor los procesos vitales, las relaciones estructura molecular efecto teraputico y los mecanismos de accin de los frmacos. En etapas duras, cuando se temi un agotamiento de la farmacia, los acadmicos farmacuticos profundizaron y extendieron la enseanza de la qumica, vertiente importante de la profesin, como una alternativa vlida y til, lo cual atrajo a muchos jvenes y les anim y habilit para intentar nuevos derroteros en campos qumicos no farmacuticos. Paralelamente, la formacin propiamente farmacutica sufri un retroceso en su proyeccin y un deterioro en la preparacin anmica para el desempeo en el campo ms emblemtico, la ocina de farmacia. El proceso est de vuelta pero no tanto como para disminuir el llamado de atencin en orden a priorizar el destino sanitario del farmacutico. Cerca del 70% de estos profesionales labora en farmacias comunitarias y asistenciales y un 20% lo hace en reas ligadas a los medicamentos (produccin, aseguramiento de calidad, control y scalizacin). No hay donde perderse en cuanto a la orientacin que deben tener sus planes de estudio y programas. Hay otro aspecto que debe ser priorizado en su proceso formativo. Es el espritu farmacutico que se debe fortalecer para acometer con decisin y muy comprometidamente su rol social y profesional. Esta condicin es indispensable, por cuanto la naturaleza de la tarea y su trascendencia en la poblacin exigen una conviccin total de quien la ejecuta y un apego irrestricto al sentido de su misin. Otro tema que surge como una necesidad imperiosa a satisfacer es el desarrollo de la personalidad y el carcter de los futuros farmacuticos. Por causas an no bien denidas, no es frecuente encontrar alumnos que destaquen por tales atributos. La situacin es distinta. Por lo general, son
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poco expresivos, poco asertivos e inseguros. El sistema imperante, lejos de ayudarlos a superar estas debilidades al parecer las empeora, porque la docencia apunta a la acumulacin de informacin y conocimientos, es bastante coercitiva y tampoco estimula el desarrollo intelectual y cultural. Otro tema muy relacionado con el anterior es la escasa formacin que recibe el futuro profesional para incorporarse con propiedad en el mundo farmacutico relacionado con el impacto social de los medicamentos. Es decir, polticas de medicamentos, vas de acceso de la poblacin, normativas de regulacin farmacutica, etc. Su marginacin es grave por cuanto esta rea es de enorme gravitacin. Si el farmacutico no se integra, renuncia a una componente muy importante para su realizacin plena y se convierte en un profesional incompleto. En aspectos tcnicos es insuciente la preparacin en el rea clnica y en las asignaturas bsicas que le dan sustentacin. Toda la lnea biolgica, esto es, biologa, anatoma, siologa y patologa se aprecia como decitaria para un profesional sanitario. El problema es an mayor en el campo clnico donde no se domina el lenguaje y menos la semiologa, es decir, sntomas y signos, de los estados patolgicos ms simples y comunes. Hay, por ltimo, otro aspecto a atender prontamente. Es la preparacin para la gestin. Como quiera que sea, esta herramienta es cada vez ms exigible. Muchos farmacuticos se capacitan en cursos de posgrado alcanzando niveles de competencia. Para exigencias menores no se requiere tanto, pero una capacitacin bsica en gestin administrativa es hoy imprescindible en cualquier lugar de trabajo en que se desempee el qumico farmacutico, sea laboratorio de produccin, farmacia comunitaria o asistencial. Las expresadas son las necesidades ms evidentes en la formacin del nuevo farmacutico, toda vez que en su perl se le dene como garante de la calidad, ecacia y seguridad de los medicamentos y referente, informador y orientador en frmacos, promotor de su uso racional y educador sanitario. En cuanto a su conducta social y de servicio, el farmacutico ha de ser slido y solvente en sus conocimientos; serio, tico y responsable en sus prestaciones sanitarias; oportuno, rpido y expedito en la atencin profesional; participativo, proactivo y solidario en su relacin con el medio social e inquieto, estudioso y vido de informacin y conocimientos.
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ATENCIN FARMACUTICA Se present como una nueva modalidad del ejercicio profesional farmacutico. Pero en verdad es ms que eso. No se cae en un exceso si se dice que es una nueva doctrina, en cuanto conjunto de conceptos y principios para brindar a la poblacin una atencin integral en todos los aspectos relacionados con frmacos y medicamentos. Es la proyeccin del farmacutico ms all de estos productos. La Atencin Farmacutica, traduccin de Pharmaceutical Care, naci en Estados Unidos como respuesta a una situacin detectada en aquel pas, caracterizada por el alto costo de los tratamientos farmacoteraputicos y por un incremento importante de la morbilidad y mortalidad por efectos adversos de medicamentos y su uso no racional. Charles Hepler y Linda Strand, profesores universitarios, farmacuticos de profesin, propusieron un modelo para enfrentar el problema poniendo al farmacutico en un lugar estratgico clave. Su presencia sera vital para reducir los gastos excesivos y los efectos negativos del uso no racional. En lo esencial, la Atencin Farmacutica propone que el farmacutico asuma no slo una mayor relacin con el paciente en la dispensacin, sino tambin antes y despus de ella. Es decir, tanto en la participacin activa en el aprovisionamiento de una buena informacin teraputica farmacolgica para una mejor prescripcin, como en el seguimiento de los resultados teraputicos. Estas ideas fueron acogidas por la OMS y la FIP (Federacin Internacional Farmacutica) que concretaron sendas declaraciones, que se hicieron pblicas en 1993, ambas en Tokio. El documento de la O.M.S. se denomin Funcin del Farmacutico y Servicios Farmacuticos de Calidad. El de la FIP por su parte, Buenas Prcticas de la Farmacia: Normas de Calidad de los Servicios Farmacuticos. Debe entenderse que las tres fases sealadas, esto es, informacin para la prescripcin, dispensacin y seguimiento del tratamiento, son roles farmacuticos. La fase previa a la dispensacin es el apoyo farmacutico para una mejor prescripcin. Este se puede materializar de muy diversas maneras, como son, participacin en la promocin mdica por encargo de
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empresas productoras o a travs de interacciones profesionales locales directas farmacutico mdico, elaboracin de listados de medicamentos sujetos a pagos a travs de convenios o seguros de salud (devolucin al gasto) y tambin en la confeccin y edicin de textos de consulta sobre medicamentos (vademecum, formularios). La etapa de la dispensacin es la ms clsica de las acciones farmacuticas y se distingue de la venta o suministro de un medicamento por la informacin que se acompaa, destinada a una buena administracin y la estricta observancia de advertencias y precauciones. En sus aspectos ms generales, es en esta instancia donde el farmacutico puede cumplir sus funciones de educador sanitario y promotor del uso racional de frmacos. La idea es convertir al cliente en paciente. La tercera y ltima funcin es la ms novedosa por cuanto en ella el farmacutico debe involucrarse en la observacin del tratamiento para lo cual se requiere, obviamente, un contacto personal con el paciente y con el mdico tratante. La constatacin de los efectos positivos y adversos causados por los medicamentos es el tema central en este seguimiento. En rigor, esta etapa es la continuacin de la dispensacin entregada en la farmacia. Es una forma prctica de hacer farmacia clnica y se puede considerar como un aporte a la farmacovigilancia, que es un concepto aplicable a un mbito ms extenso. Como se puede apreciar, la propuesta moderna del rol farmacutico es contribuir a objetivos como mejor calidad y prolongacin de la vida, uso correcto y racional de frmacos, prevencin de efectos adversos y reduccin del costo sanitario pblico y privado. Esta verdadera revolucin es la que est en marcha en Estados Unidos en forma ms o menos generalizada, en Europa avanzando a distintos ritmos en los pases nrdicos, sajones y latinos, y en Amrica Latina en su etapa preliminar con algunas experiencias incipientes, con Chile como pionero, tal como suele ocurrir en acciones farmacuticas. Debe quedar constancia que el camino no es fcil, pues debern vencerse muchas barreras como son, entre otras, la excesiva mercantilizacin del medio farmacutico, el celo de los mdicos que ven invadido un campo que no atienden, como es la comprobacin del tratamiento, y por ltimo, una formacin farmacutica insuciente en el rea clnica.
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FARMACOVIGILANCIA Esta es una accin muy desarrollada en los grandes pases del mundo y en otros que no siendo de tal nivel tienen una compromiso social muy slido en el rea sanitaria. Se puede denir como el sistema destinado a detectar en la poblacin reacciones adversas a medicamentos e interacciones no conocidas. Opera en base a redes de informacin a travs de centros de vigilancia localizados en lugares a los cuales acuden los pacientes en busca de tratamientos, es decir, en hospitales, clnicas, centros de atencin primaria y tambin en farmacias comunitarias. Los hechos que se constatan son noticados por los profesionales sanitarios a un centro de recepcin de reportes donde stos son sometidos a los estudios del caso para luego, de ser aconsejable, emitir alertas para ordenar el retiro del medicamento desde el arsenal farmacoteraputico o sugerir ciertas restricciones de uso o medidas cautelares. Pero no es slo la deteccin de reacciones adversas de lo que debe preocuparse la Farmacovigilancia. Es comn observar un mal uso de medicamentos, tanto en administraciones excesivas como en situaciones que no requieren su administracin, como tambin en su utilizacin para objetivos desviados. En efecto, es un hecho sabido que la gente acude con frecuencia a los antibiticos para tratar transtornos menores, donde no se necesita ni se justica el uso de estos frmacos. Este exceso ha producido la aparicin de bacterias resistentes a la accin de ciertos antibiticos. Por otra parte, tambin es comn observar cmo ciertos medicamentos adquieren una demanda inusitada. Por lo general, ella se debe a que se les descubre alguna propiedad psicoactiva. Estas y otras situaciones deben ser tambin objeto de acciones de farmacovigilancia para imponer medidas restrictivas o correctivas. La farmacovigilancia es una accin sanitaria imprescindible en la que los actores principales son, obviamente, los mdicos, Pero en ella no pueden estar ausentes los farmacuticos, toda vez que son estos profesionales los encargados de la distribucin y orientacin de la administracin de medicamentos en los
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centros asistenciales y farmacias y, por tal razn, conocedores de lo que est ocurriendo con el uso y destino de los frmacos. En Chile la farmacovigilancia est en plan de desarrollo, no existe mayor conciencia de la necesidad de noticar reacciones adversas y no est organizado un sistema que estimule y canalice la denuncia de casos que exigen la atencin sanitaria y la adopcin de medidas apropiadas para resolver problemas que de suyo son graves. En el Instituto de Salud Pblica existe el Centro de Informacin de Medicamentos y Farmacovigilancia (CENIMEF) reconocido por la OMS, que est desarrollando un trabajo loable para crear conciencia sobre tan importante necesidad y preparar a profesionales para tomar a su cargo las vigilancias y noticaciones. Pero se requiere una disposicin ms comprometida de las autoridades sanitarias. El desarrollo de los Centros de Informacin de Medicamentos (CIM) en los grandes hospitales es una excelente idea porque esos mismos centros pueden convertirse en los ncleos de redes destinadas a detectar efectos adversos y a colectar la informacin para dar origen a las alertas. En este trabajo la presencia de los farmacuticos es estrictamente necesaria. AUTOMEDICACION RESPONSABLE E INFORMADA Segn la O.M.S. la automedicacin corresponde al uso de medicinas por decisin del consumidor para tratar desrdenes o sntomas fcilmente reconocibles. En la propuesta de la O.M.S. Salud para todos el ao 2000 se deni un rol a los frmacos en la automedicacin: Proveer alivio rpido y efectivo de los sntomas que no requieren de consulta mdica, reducir la creciente presin sobre los servicios mdicos para el alivio de los sntomas menores especialmente cuando los recursos, tanto humanos como materiales, son limitados y aumentar la disponibilidad de cuidados de la salud en reas rurales y remotas donde el acceso al mdico puede ser difcil. La llamada automedicacin responsable est en pleno auge en
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muchos pases. Se entiende por tal el acceso informado de la poblacin a un cierto nmero de medicamentos sin necesidad de prescripcin mdica y el uso consciente de estos productos. Por cierto que estos medicamentos corresponden a un grupo de frmacos de menor riesgo, respecto de los cuales existe la seguridad suciente que otorga su uso sin noticaciones de efectos negativos. Por otra parte, se debe enfatizar que estos medicamentos estn destinados slo al alivio de sntomas comunes de disturbios o trastornos de salud corrientes, o a prevenirlos, y que ellos deben ser administrados por perodos breves. Adems, se trata de sntomas que el mismo paciente puede reconocer y evaluar. Existe un movimiento llamado Self Med que est empeado en propiciar la automedicacin responsable, cambiando la condicin de venta de ciertos medicamentos de prescripcin y educando a la poblacin para que acceda correctamente a los llamados medicamentos sintomticos. Hace mucho tiempo que existen medicamentos que responden a estas caractersticas. Ellos se entregan al pblico sin que medie una receta mdica. Se les denomina de muy diversas maneras. En Estados Unidos se llaman o.t.c. que es la sigla de la expresin over the counter (sobre el mesn) usada para indicar que pueden ser expendidos sin receta mdica e incluso fuera de farmacias. Son conocidos tambin como medicamentos populares y eventualmente como productos farmacuticos de publicidad comercial porque, efectivamente, en muchos pases se les autoriza esta franquicia. La idea que ha ganado fuerza en los ltimos aos con el respaldo de la O.M.S., es aumentar el nmero de estos medicamentos, es decir, ampliar el espectro de los frmacos a los cuales se puede acceder sin acudir previamente a la consulta mdica. Por cierto que la autoridad sanitaria deber efectuar una acuciosa y exhaustiva seleccin debidamente informada de los medicamentos que tendrn esta categora. Es de temer que el verdadero objetivo sea ganar la condicin de venta sin receta mdica para dejarlos en condicin de ser publicitados. Se han dado varias razones a favor de esta idea. Se dice que de esta manera se pueden liberar recursos mdicos para destinarlos a necesidades sanitarias de mayor envergadura. Se agrega que la poblacin ya ha adquirido suciente madurez para elegir sus medicamentos sintomticos con responsabilidad y,
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por ultimo, que de esta manera los pacientes podrn establecer la diferencia con los medicamentos de venta con receta mdica y se educaran as para exigir el cumplimiento de esta ltima condicin. Se puede agregar que en muchos casos media un factor econmico por la incapacidad de recursos para acudir al mdico. El resultado de esta ampliacin del universo de medicamentos sin receta mdica puede ser muy positivo, siempre y cuando se cumplan a cabalidad varias exigencias. Entre stas deben sealarse algunas que son fundamentales. Una informacin completa e idnea es imprescindible. Ella debe estar claramente expuesta en los rtulos y en los folletos al paciente, tanto respecto a las instrucciones para una correcta administracin como para adoptar las precauciones que aseguren el menor riesgo posible. En muchos casos ser necesario adems una consulta adicional al profesional ms cercano, es decir, el farmacutico, que est preparado especcamente para educar, informar y orientar al paciente en el uso de los medicamentos. En algunos pases europeos a estos medicamentos se les llama de recomendacin farmacutica, obviamente, la dispensacin de estos productos slo podr hacerse en farmacias. En Chile se usa incorrectamente la expresin o.t.c. para referirse a los medicamentos de venta sin receta mdica, pues stos en algunos pases se pueden vender fuera de las farmacias y eso no ocurre ni debe ocurrir en nuestro pas. La publicidad debe cumplir a su vez un requisito esencial. Si bien puede tener el objetivo comercial de buscar que el consumidor preera su producto, quien promueve su venta debe cuidar no excederse destacando virtudes que no tiene y, muy especialmente, debe declarar los riesgos que el medicamento presenta, as como las advertencias y precauciones que deben respetarse. En algunos pases no todos los medicamentos de venta directa son publicitables. Hay discriminacin en funcin de la dosis, lo cual es muy aconsejable aplicar en Chile. De esa manera, slo los de menor riesgo podran ser objeto de promocin comercial pblica. En nuestro pas, lamentablemente, no existe una apropiada cultura
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del medicamento. Por ello, la ampliacin del nmero de medicamentos de venta sin receta mdica exigir un gran esfuerzo para crear conceptos y convicciones respecto al uso racional de frmacos. Esta medida que benecia a la poblacin es, al mismo tiempo, un desafo y una oportunidad para dar un salto adelante en esta materia. Todos los actores involucrados deben asumir sus compromisos. La autoridad sanitaria que ja las normas regulatorias, los productores que deben enmarcarse estrictamente en ellas, en especial sobre publicidad, y los pacientes que deben procurarse toda la informacin necesaria para optar responsablemente en una instancia de tanta trascendencia. Deben considerarse los riesgos de la automedicacin que son varios y diversos: autodiagnstico incorrecto, seleccin equivocada del tratamiento, efectos adversos, desconocimiento de riesgos y dosis y administracin incorrectas. Estas consideraciones hacen imprescindible la participacin del farmacutico en la automedicacin informada como un desafo y una oportunidad por cuanto es a l a quin se debera dirigir la gente en la misma farmacia, con el n de procurarse la informacin necesaria para hacer una buena opcin. Por cierto que el farmacutico debera establecer en su sitio de trabajo la forma cmo debera aplicarse concretamente esta modalidad, que en rigor es una ampliacin de la actual venta directa, pero que adquiere una nueva connotacin toda vez que ahora se ha insistido en una adecuada informacin profesional. INTERCAMBIABILIDAD DE MEDICAMENTOS La bioequivalencia de medicamentos es hoy un tema que concita una gran atencin y preocupacin de parte de autoridades sanitarias, productores de medicamentos y profesionales de la salud. En los pases de mayor desarrollo es una norma que se cumple ampliamente con plena aceptacin de los actores involucrados. El mbito de los llamados medicamentos esenciales con denominacin genrica es el contexto donde el tema tiene mayor incidencia,
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fundamentalmente relacionado con la intercambiabilidad, En efecto, en algunos pases, en los ltimos aos ha crecido mucho una nueva categora de medicamentos: los genricos intercambiables o bioequivalentes. La OMS establece como condicin sine quanon que los medicamentos genricos deben satisfacer la condicin de bioequivalentes con productos innovadores denidos como patrones. La legislacin sanitaria nacional contempla realizar estudios destinados a otorgar bioequivalencia, En el D.S. 1876/95, que corresponde al Reglamento de Productos Farmacuticos, est expresada esta decisin. En efecto, en el articulo 41-recientemente modicado- del citado reglamento se dice: Por resolucin del Ministerio de Salud dictada a proposicin del Instituto y basndose en recomendaciones de organismos nacionales o internacionales y publicaciones cientcas reconocidas ocialmente, se determinar la lista de los principios activos contenidos en los productos farmacuticos que requieren demostrar su biodisponibilidad La biodisponibilidad de un producto farmacutico se puede medir de diversas maneras, dependiendo de sus caractersticas sicoqumicas (farmacocintica). As, si es muy soluble, fcilmente absorbible y tiene buena permeabilidad intestinal, basta con pruebas de laboratorio. En cambio, si es poco soluble, su absorcin es difcil y tiene baja permeabilidad es preciso hacer estudios clnicos. El tema de la intercambiabilidad es recurrente y siempre ha sido un tema controvertido, si nos referimos a la sustitucin de un producto farmacutico por otro de la misma clase teraputica. Esto ocurre con frecuencia en las farmacias, por diversas causas, la ms comn de la cuales es la incapacidad econmica para adquirir medicamentos de precios altos. Los mdicos son celosos guardianes de sus prescripciones como un acto propiamente mdico. En la realidad muchas de las recetas no son respetadas y son reemplazadas con frecuencia, lo cual constituye un riesgo aunque en muchos casos tiene una justicacin social. Entre las preguntas ms comunes que formula la gente est aquella que consulta si hay otro medicamento igual al prescripto pero ms barato. Muchos farmacuticos absorben estos problemas recomendando un
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sustituto similar. El tema es controversial, pero a la luz de una situacin real de urgencia con un posible agravamiento del enfermo, tiene una justicacin aceptable como alternativa ocasional. Cuando existan los medicamentos genricos intercambiables, una vez satisfecha la exigencia de biequivalencia acreditada, los mdicos podrn prescribir genricamente y los farmacuticos podrn ofrecer sin ningn temor el cambio correspondiente. VIAS DE ACCESO MEDICAMENTOS DE LA POBLACION A LOS
En Chile han estado habilitadas dos vas de acceso de la poblacin a los medicamentos: la compra en farmacias y la entrega gratuita para determinados sectores carenciados o de enfermos ambulatorios en los centros asistenciales. Debe agregarse que ha habido y hay sistemas de acceso bonicado en ciertas empresas a travs de sus servicios de bienestar. Las instituciones de salud provisional (isapres) incluyen en sus planes la entrega de medicamentos durante el tratamiento hospitalario, en diversos rangos de cobertura, pero no otorgan acceso a la adquisicin en farmacias y clnicas en circunstancias diferentes a las sealadas. Recientemente (abril 2005) se determino como un benecio del Plan Auge la entrega de medicamentos a enfermos ambulatorios a travs de un sistema de copago en FONASA e ISAPRES en las 25 enfermedades consideradas como prioritarias. El nmero de stas ha aumentado a 56 (2007). En Estados Unidos y muchos pases europeos existen seguros de salud que abren la posibilidad de acceder a los medicamentos en condiciones atractivas. Estos sistemas se conocen como devolucin al gasto y operan sobre la base de cotizaciones voluntarias pactadas con alcances bien denidos que tienen costos proporcionales. El aliado tiene una cierta cobertura de prestaciones de salud que incluye la entrega de medicamentos. Esta se hace respecto de un listado acotado que ja cules son los medicamentos a los que se puede acceder. Los mdicos prescriben segn ese listado y las farmacias dispensan estrictamente lo
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ordenado. El proceso es vigilado por las entidades que manejan el sistema. En Estados Unidos es el HMO (Health Maintenance Organization). Este procedimiento podra ser aplicado en Chile desde un punto de vista prctico y podra signicar un buen avance para el servicio farmacutico toda vez que evita una connotacin directamente comercial, ya que se accede al medicamento a travs de una orden y no de dinero, que es lo que le otorga el carcter de transaccin a la operacin de entrega del medicamento. Otra posible ventaja es la existencia de un pblico cautivo que facilita la relacin farmacutico paciente y habilita acciones de farmacia clnica y farmacovigilancia. En Europa existen tambin los sistemas mutuales que se parecen al descrito, pero que a diferencia de ste tienen una connotacin ms solidaria, pues suponen una cierta bonicacin para quienes tienen menores posibilidades econmicas. El sistema de devolucin al gasto carece de este sentido distributivo y corrector de inequidades, pues la cobertura est directamente determinada por la magnitud de la cotizacin. Por ultimo, no se puede olvidar que en muchos pases existe la llamada Seguridad Social a travs de la cual sectores poblacionales acceden sin costo a los medicamentos y tratamientos teraputicos, o con precios bonicados. En Chile, dentro del proyecto de reforma de la salud, se est estudiando la forma de favorecer el acceso de la poblacin a los medicamentos. La idea es establecer una poltica de medicamentos genricos, es decir bsicos o esenciales, que segn la O.M.S. son aquellos que no pueden faltar para atender las necesidades ms relevantes. Se trata de revitalizar el Formulario Nacional de Medicamento que fue til para el efecto deseado a lo largo de muchos aos, poniendo al alcance de la gente medicamentos de calidad suciente a precios accesibles. El F.N. es hoy slo un listado de referencia, pero se le quiere devolver su vigencia como sistema de produccin y distribucin. Notas de actualizacin: En dic.2003 se dict el nuevo reglamento del F.N. (DS 264) pero an (2007) no se ha terminado el estudio de monografas. En junio 2008 se public ocialmente el nuevo listado. Las formas cmo se provee la poblacin de sus medicamentos no es ni puede ser un tema ajeno al farmacutico. Este profesional debe estar
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informado y atento respecto a la operatoria del o los sistemas para efectuar su aporte tcnico de manera eciente. Pero, adems, debe asumir un rol de protagonista, pues su sensibilidad social y su experticia son fundamentales para una mejor atencin en un aspecto tan trascendente. DESARROLLO DE FARMACIA SOCIAL En algunas publicaciones ha estado apareciendo con cierta frecuencia, aunque tmidamente, la expresin FARMACIA SOCIAL. Es necesario incluir bajo esta denominacin el conjunto de aspectos relacionados con el impacto social del frmaco. Los aspectos con los cuales se asocia son diversos, entre ellos algunos de Salud Pblica, otros de carcter legal e incluso se la relaciona con el rea clnica. Es decir, Farmacia Social tiene an una denicin hbrida. Es ms bien un intento de encontrar una expresin que se reera con propiedad a los compromisos y efectos sociales del medicamento y de la gestin farmacutica. La propuesta es postular que la dimensin social del frmaco debe adquirir una mayor relevancia y estimular la vinculacin del mundo farmacutico con ella en especial de los profesionales del rea, como un desafo no asumido an en la perspectiva social de los frmacos. Llama la atencin que se observe esta falencia, si se toman en cuenta aspectos tan trascendentes de los medicamentos como son su calidad suciente para el objetivo teraputico, la cantidad necesaria a producir segn la magnitud del problema sanitario, la oportunidad con que debe llegar a la poblacin, la accesibilidad de la gente a ellos y, por ltimo, la informacin que debe aportarse a la poblacin para su correcta administracin y uso racional. Es fcil captar que todos estos aspectos tienen una fuerte connotacin social y es legtimo incorporarlos como temas de Farmacia Social. En este mismo mbito se insertan las polticas de medicamentos, como por ejemplo, la produccin de medicamentos esenciales y el desarrollo de medicamentos genricos intercambiables. Asimismo, las vas de acceso de la poblacin, sean ellas concebidas en el contexto de la seguridad social o a travs de seguros de salud. De igual manera, se puede incorporar a Farmacia Social todo aquel afn
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de informacin y educacin orientada a crear una cultura del medicamento que, entre otros objetivos, fomente en los usuarios de medicamentos el debido respeto por ellos y el correcto cumplimiento de los tratamientos. No hay referencias ni antecedentes que permitan armar que los qumicos farmacuticos, estn muy interesados en la temtica. De hecho, en el mundo de los medicamentos son otros profesionales los que estudian, opinan y manejan materias como polticas de medicamentos, sistemas de acceso a los frmacos, regulacin del mercado farmacutico. Atencin Farmacutica y Farmacovigilancia son reas que, en cuanto al compromiso social que se exige al farmacutico, pertenecen claramente al conjunto de temas y acciones propios de Farmacia Social. Farmacia Social es una de las asignaturas pendientes de los qumicos farmacuticos, tanto en su formacin universitaria como en su ejercicio profesional, y no se detectan mayores inquietudes por asumir la responsabilidad de enfrentarla como tarea propia, probablemente por no estar socializado al tema entre nosotross. Se puede postular que el qumico farmacutico es un profesional incompleto si limita su conocimiento al campo qumico farmacolgico. La dimensin social del frmaco debe formar parte de su preocupacin y compromiso en igual o mayor medida que su quehacer tradicional. Es ms: Se puede armar que la dbil presencia de los qumicos farmacuticos en el concierto social se explica por su escasa proyeccin en esta rea. De igual manera, se puede armar que su tendencia a demeritarse y perder identidad social se remediara si se comprometieran en esta perspectiva social. JERAQUIZACION DEL ROL FARMACUTICO La poblacin accede a los medicamentos en un ambiente inapropiado para su importancia y trascendencia. En general, en nuestras farmacias no se dan las condiciones que otorgan el debido respeto, la plena seguridad y la necesaria informacin que merecen los frmacos. Se puede decir que hay una inconsecuencia paradojal entre la atencin que merecen los medicamentos y
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la forma como stos llegan a los usuarios. En estas circunstancias, el rol profesional del farmacutico sufre un grave deterioro porque est distorsionado y menoscabado como consecuencia de este ambiente inapropiado. El camino para superar esta situacin negativa para la profesin farmacutica no es el amparo legal ni la reivindicacin gremial. Esa va est agotada. El mejor camino es disear y aplicar una estrategia para jerarquizar el rol farmacutico en las farmacias, destinada a lograr que la opinin pblica capte la importancia y trascendencia de los frmacos y sea la gente la que exija el marco ms apropiado. Esta estrategia debe contemplar un buen diagnstico de la realidad, una extensa campaa de opinin pblica, un estmulo sobre la poblacin para que haga valer sus derechos en cuanto a acceso e informacin respecto a medicamentos y una presin sobre las autoridades pblicas y sanitarias para corregir el sistema vigente. Para el efecto se requiere disear un correcto anlisis de la realidad y hacer un buen diagnstico. Surgen tres grandes interrogantes para ello: Es coherente con la importancia y trascendencia del medicamento el mbito en que ste llega a la poblacin? Existe en Chile una cultura del medicamento? En qu medida prevalece la tangibilidad del medicamento?
El diagnstico pasa por ciertos indicadores que permiten dar respuesta a estas interrogantes. Ellos son: respeto por el medicamento, seguridad en su entrega al pblico, informacin sobre medicamentos y uso racional de frmacos. Una encuesta a pblico permiti conocer la opinin que tiene la gente sobre estas materias. En cuanto al respeto por los medicamentos las respuestas fueron medianamente claras. El medicamento merece un trato especial; el sistema no respeta el medicamento como un bien esencial, lo trata como un bien de consumo, y las farmacias se aprecian como establecimientos
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comerciales, no como centros de salud. En relacin con la seguridad en medicamentos, los encuestados opinaron de una manera que permite armar que no existe plena conciencia respecto a los riesgos de los medicamentos; que el sistema actual no otorga toda la seguridad requerida; que una mayor participacin farmacutica brindara mayor seguridad, y que es necesario un mayor control y vigilancia en este mbito. Respecto a informacin sobre medicamentos, la consulta reeja convicciones en el sentido que es importante y necesaria, y que es insuciente en la actualidad. La poblacin desconoce que tiene derecho a una buena y oportuna informacin sobre una materia tan trascendente y se comprueba en la encuesta que las informaciones ms solicitadas suelen estar relacionadas con efectos y formas de administracin. En relacin con el uso racional la consulta reeja que se acude con frecuencia a medicamentos, an frente a pequeos disturbios de salud; que los tratamientos se interrumpen con gran frecuencia, que la recomendacin de medicamentos de y a terceros es muy comn y que se abusa de ciertos medicamentos, en especial de antibiticos. La medicin de estos indicadores permite armar que el mbito en que se entregan a la poblacin no es coherente con la importancia y trascendencia de los medicamentos; que en Chile no existe cultura del medicamento y que prevalece la tangibilidad del medicamento sobre su connotacin esencial. Se entiende por tangibilidad el conjunto de propiedades que derivan de un objeto tangible, esto es, su exterioridad, y en el caso de los medicamentos, especialmente su connotacin comercial. Para la gente en Chile el medicamento es un bien de consumo. De este trabajo de prospeccin se pueden obtener las bases para la jerarquizacin del rol farmacutico en farmacias comunitarias y asistenciales. As, surge como cuestin central la necesidad de crear una cultura del medicamento a travs de los medios de comunicacin y en la enseanza escolar, hasta que la gente capte el signicado de los frmacos y el trato especial que exigen.
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Otro gran objetivo es romper la tangibilidad del medicamento haciendo conciencia sobre su trascendencia ms all de su materialidad y propiciando sistemas que superen la transaccin comercial a que estn sujetos. GLOBALIZACION ECONOMICA Y SU EFECTO EN LOS MEDICAMENTOS Todos sabemos que se viven tiempos en los que la globalizacin de la economa es el marco dentro el cual se mueven hoy los procesos de produccin y comercializacin. Es el signo de esta hora y nadie puede hoy desarrollarse al margen de convenios multilaterales y bilaterales, que jan condiciones a las cuales los signatarios deben amoldarse. Los sistemas imponen criterios y normas y quienes rman compromisos se obligan a armonizar sus propias regulaciones con aquellas de carcter general que se pactan en los convenios. Muchas de estas armonizaciones alcanzan incluso a quienes no estn obligados. En el mundo farmacutico la globalizacin ha sido muy fuerte y la presin que se ejerce para armonizar las regulaciones es una de las preocupaciones de los productores nacionales y las autoridades sanitarias. En Chile no hay en la actualidad ninguna planta de produccin perteneciente a laboratorios transnacionales. Hace casi diez aos naliz el proceso de desmantelamiento que comenz al inicio de los aos 90. Las grandes compaas optan por concentrar su produccin en determinados pases y desde all abastecen la demanda de grandes sectores territoriales. Incluso se opt por denir en cada uno de estos centros el tipo de productos, es decir, slidos, lquidos, inyectables, biolgicos, etc. Ms recientemente se han producido muchas fusiones o absorciones de grandes compaas y se han instalado nuevos centros de produccin subsidiarios en pases del tercer mundo con menores exigencias contractuales y regulatorias.
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Este cuadro, descrito slo en sus aspectos generales, produce indefectiblemente una situacin complicada que, en sus expresiones ms inmediatas, est originando una contraccin en la oferta de trabajo profesional y una dependencia tecnolgica creciente. Los farmacuticos no estaban preparados para enfrentar esta nueva situacin y han capeado de alguna manera los primeros efectos, pero es posible que en los tiempos que se aproximan se presenten problemas mayores. Como efecto positivo se ha observado una mayor participacin de los farmacuticos en aspectos como desarrollo de productos, marketing, asuntos regulatorios y auditorias. Est claro que esta globalizacin y las condiciones que crea son un problema pas que el Estado deber procurar que no lesione los intereses nacionales, cuidando los efectos de las clusulas que se incorporan en tratados y convenios comerciales o de integracin. A los profesionales, por su parte, les corresponder prepararse para las nuevas contingencias fortaleciendo su preparacin en las reas ms conectadas con estos temas. De esa manera, los mejor preparados podrn superar nuevas barreras y mayores contingencias. Al mismo tiempo, podrn habilitar vlvulas de escape o desafos para el pas, las empresas nacionales y los farmacuticos chilenos. Una de estas vas es la exportacin de productos nacionales, como de hecho viene ocurriendo en forma creciente, pero cada vez con mayores exigencias de calidad. Es ingenuo pensar que el proceso de globalizacin en marcha vaya a detenerse o que las regulaciones internacionales se adecuen a las nuestras. El tema es otro. Los farmacuticos deben captar que esta es su realidad, y que es necesario prepararse para navegar en ella, justicando con respaldo cientco y tcnico un aporte que los haga cada vez ms necesarios. LA SOCIEDAD farmacutico TERAPEUTICA: Integracin mdico
Durante siglos las necesidades de salud fueron atendidas por personas que tenan a su cargo simultneamente funciones equivalentes a las que cumplen separadamente en la actualidad mdicos y farmacuticos.
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Desde que el hombre tuvo necesidad de curar sus males fsicos, busc remedios para enfrentarlos. Los encontr en la naturaleza al seleccionarlos segn su efecto positivo comprobado empricamente. En el transcurso de los siglos fue pasando etapa tras etapa desde la concepcin mgico-tergica de los frmacos hasta su conocimiento cientco-racional. En ese largo perodo de la historia de la humanidad hubo hombres que asumieron el servicio a sus semejantes curando sus enfermedades y aportando nuevos medicamentos. Eran mdicos y farmacuticos a la vez, si se usa para ellos la nomenclatura actual. Hay muchos ejemplos que se pueden citar. Galeno y Paracelso destacan entre los ms importantes. Y si se quiere mostrar un paradigma de integracin, debemos recordar que Cosme y Damin, hermanos gemelos, mrtires cristianos en Roma, ejercan ambos ocios. Cosme examinaba y detectaba el mal, mientras Damin preparaba los medicamentos y los administraba al paciente. Despus vino la separacin de la medicina y la farmacia, la que tuvo lugar en pocas muy diferentes en las diversas regiones del mundo civilizado. En algunos pases del norte europeo se produjo recin en el siglo XVIII y hay lugares en Gran Bretaa donde an existen mdicos que preparan en forma magistral los medicamentos que prescriben. El hito histrico se sita en 1260 cuando el emperador Federico II dio a conocer un edicto, en Palermo, documento en el cual se jaron las regulaciones para el ejercicio separado de ambas profesiones. Desde entonces han transitado caminos paralelos asumiendo los mdicos la atencin de los enfermos y los farmacuticos la preparacin de medicamentos. Ha habido ms divergencias que convergencias, no obstante la necesidad de complementacin que reclama la salud pblica. Los avances de la ciencia y la tecnologa han hecho cada vez ms especializadas las funciones de los mdicos, a tal punto que son muy comunes las interconsultas para resolver problemas relativamente simples. La presencia de profesionales de origen ms reciente, como enfermeras, kinesilogos y nutricionistas y otros que se denominan de colaboracin mdica, ha creado en torno al mdico un equipo que le entrega un valioso aporte tcnico. No ha ocurrido lo mismo en el rea de los medicamentos, donde el mdico
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sigue manejando en forma autosuciente el arsenal farmacoteraputico y, aparentemente, no est dispuesto a ceder terreno al farmacutico aunque ste es un profesional especialmente preparado para el dominio de frmacos y medicamentos. Es muy probable que los farmacuticos no hayan actuado de manera apropiada para ganarse un lugar en el equipo de salud, entre otras causas por una suerte de autoexclusin motivada por aquella creencia que slo en los dos ltimos decenios se est superando, de que son profesionales de la qumica sin mayor identicacin sanitaria. En un estudio que hice en la Facultad de Qumica y Farmacia de la Universidad de Chile se detect que el grado de aceptacin que le brindaran los mdicos a un trabajo integrado con los qumicos farmacuticos es bastante mayor que el que stos creemos. En otro trabajo se evidenci que los mdicos preferiran que la informacin y promocin de medicamentos les fuera entregada por qumicos farmacuticos. Son antecedentes a tener en cuenta. Por otra parte, hay algunas reexiones y hechos que apuntan en el mismo sentido. Cabe preguntarse en quin confa el mdico cuando prescribe un medicamento?. Obviamente que hace fe en el farmacutico tanto en su condicin de encargado tcnico de su elaboracin como certicador de su calidad; adems espera que sea el director tcnico de la farmacia quin asegure el respeto por la prescripcin. La Atencin Farmacutica contiene tambin claramente instancias de integracin. En efecto, en la etapa de abastecimiento de informacin para una mejor prescripcin, el aporte farmacutico al mdico es muy importante, aunque ste se materialice de un modo indirecto como ocurre en vademecum y promociones mdicas. La otra etapa es el seguimiento de tratamientos en el cual, al involucrarse el farmacutico lo deber hacer en contacto con el mdico tratante. De igual manera, cuando se implemente la farmacovigilancia, surgir como una realidad la necesidad de integrar en las redes a estos dos profesionales, toda vez que las farmacias comunitarias debern ser centros importantes de vigilancia y de recepcin de reportes de efectos adversos.
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Por ltimo, los lugares ms apropiados y obvios para cultivar esta integracin son, sin duda, hospitales y clnicas. Es all donde hay un contacto ms directo y donde la necesidad del mdico de informacin sobre medicamentos puede y debe ser satisfecha por el farmacutico. La existencia de centros de informacin de medicamentos (CIM) es vital y debe ser atendida de un modo muy especial, con la mxima seriedad solvencia, precisin y oportunidad. Es el mejor cauce para transitar hacia la integracin deseada. Desde all, si el sistema funciona con xito, y se derivarn otras posibilidades an cerradas. El xito de los CIM ser como una llave maestra. Hemos denominado a esta integracin la sociedad teraputica y sociedad implica acuerdo, unin, caminar juntos. Llegar a crear la sociedad teraputica es factible pero es difcil. Hay muchas barreras levantadas durante siglos entre el mdico y el farmacutico, talvs por una omnipresencia de aqul y una prescindencia de ste. El mdico ostenta un dominio en el mundo de los frmacos mucho mayor que el mbito para el cual est efectivamente preparado. En cambio, el farmacutico se prepara para el pleno manejo de frmacos y medicamentos, pero de hecho no accede a ese campo en la medida en que est tcnicamente habilitado. Es probable que no haya habido una interlocucin apropiada y que el mdico desconozca cunto sabe el farmacutico y en qu medida puede ste asesorarlo en el manejo de los medicamentos. Es tambin posible que el lenguaje de ambos sea diferente: clnico uno, qumico el otro. Cualquiera sea la causa de esta desintegracin, est claro que se debe construir un puente entre ambos profesionales, porque de esta sociedad se pueden esperar frutos muy positivos para la salud de la poblacin. A mi juicio, son los farmacuticos quienes deben dar los primeros pasos. En tal sentido es evidente que las escuelas de farmacias deben adecuar sus planes de estudios, denir la Farmacia como una profesin sanitaria, superar el dcit clnico, procurar contactos precoces con el mbito mdico y crear los medios de interlocucin tcnica. Como quiera que sean los programas que se dispongan para el efecto, la calidad es denitivamente la condicin sine quanon. Sin ella, difcilmente se abrirn puertas cerradas por siglos.
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CAPITULO X
FARMACIA ASISTENCIAL: UN CAMINO VIABLE PARA LA ATENCIN FARMACUTICA

CONFERENCIA EN FACULTAD DE FARMACIA, UNIVERSIDAD DE VALPARASO, INAUGURACIN CURSO MAGISTER EN FARMACIA ASISTENCIAL, AO 2001.
El mejor camino estratgico para la identicacin sanitaria del qumico farmacutico y el desarrollo de la Atencin Farmacutica es el rea de Farmacia Asistencial. Farmacia Asistencial es el conjunto de prestaciones que entrega el qumico farmacutico en los establecimientos hospitalarios y otros que atienden enfermos.
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La presencia farmacutica en este mbito es clsica y se remonta al nacimiento de los hospitales. Siempre hubo profesionales encargados de la provisin y del manejo de medicamentos en estos establecimientos. Histricamente, es sabido que la primera farmacia asistencial que hubo en Chile estuvo situada en el Hospital de Nuestra Seora del Socorro (despus San Juan de Dios) y el boticario que la atendi fue el espaol don Diego de Cifontes de Medina. Esta funcin tan clsica y tradicional est hoy en trnsito hacia acciones mucho ms dinmicas e interactivas, efectivamente integradas al quehacer clnico. Si se analiza la situacin desde la ptica de la Atencin Farmacutica, es fcil observar que es en este campo donde ella puede fortalecerse de mejor manera en su desarrollo, porque estn los pacientes hospitalizados o vinculados en su condicin ambulatoria, y tambin los profesionales directamente involucrados en la gestin clnica. Las etapas la Atencin Farmacutica en el rea asistencial son: Previa: Seleccin de medicamentos segn necesidades teraputicas del centro asistencial, adquisicin de acuerdo a las bases farmacoeconmicas. Informacin al cuerpo mdico del arsenal teraputico disponible y de las novedades a incorporar. Dispensacin Farmacotecnia: preparaciones magistrales, soluciones parenterales y oncolgicos, segn necesidades. Distribucin a pacientes hospitalizados y ambulatorios con informacin e indicacin de administracin, precauciones y advertencias. Provisin, distribucin e informacin a pacientes hospitalizados y ambulatorios con indicacin de uso, precauciones y advertencias, por dosis unitaria u otro sistema. Vigilancia de usos.
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Seguimiento Observacin de resultados de tratamientos en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Deteccin de resultados adversos. Anlisis de situacin Para este efecto se analizarn cuatro aspectos centrales: contexto, funcin, tarea y estrategia. 1.- CONTEXTO En este aspecto se puede observar: que la Farmacia Asistencial est claramente inserta en el rea de la salud; que es la actividad ms propiamente sanitaria de todas las que cumple el farmacutico; que en este mbito es ms cercana o puede serlo- la relacin del farmacutico con el paciente; que en l tambin es ms cercana o puede serlo- la relacin del farmacutico con el mdico. Est claro que la prestacin farmacutica se dene como un servicio y exige una gran vocacin y sensibilidad social, toda vez que ella se ejecuta habitualmente en contacto con el dolor y el sufrimiento humano. A esta fecha 2001, la dotacin farmacutica en los Servicios de Salud se distribuye de la siguiente manera: QQFF en Farmacia Asistencial Sistemas QQFF asistenciales Servicios Salud 206* Sector Municipalizado 10 50 Extra Sistema Total 266 * Incluye 14 QQFF en ciclo de destinacin. Nota: Datos aproximados (MINSAL, 2000) Sector estatal: hay 184 hospitales (tipos 1,2,3 y 4). En 100 de ellos no hay farmacuticos.
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Qumicos Farmacuticos en Hospitales Estatales

N hospitales Tipo 1 = 20 Tipo 2 = 32 Tipo 3 = 25 Tipo 4 = 07 Total: 84 N Q.F. 81 74 25 26 206 Promedio Q.F. 4.1 2.3 1.0 0.2 2.4
Si se considera el total de hospitales estatales en el pas, el promedio sera 1.12. (206:184). Hay 100 hospitales sin qumico farmacutico. Si se utilizan para comparar las cifras referenciales, stas son: Poblacin/QQFF asistenciales. 15 millones/266 QQFF = 1 QF por cada 56.000 habitantes Si se reere al nmero de camas, se llega a 37.000/266 = 1 QF para 150 camas. Datos para comparar con estndares en pases desarrollados 1 QF por 25.000 habitantes y 1 QF para 100 camas. 2.- FUNCIN En un hospital o clnica el Servicio de Farmacia tiene carcteres asistencial, administrativo, tecnolgico y cientco. Sus funciones principales son: a) Seleccin de medicamentos e insumos a cargo de la Comisin de Farmacia y Teraputica. b) Adquisicin y conservacin de medicamentos e insumos. c) Preparacin y control analtico de frmulas magistrales soluciones parenterales, preparados oncolgicos. d) Distribucin a la instancia clnica por dosis unitaria (D.U.) o por otra; e) Informacin y educacin sanitaria a pacientes hospitalizados y ambulatorios. f ) Seguimiento y farmacovigilancia que son acciones de Farmacia Clnica; g) Provisin informada de medicamentos al cuerpo mdico y otros profesionales a travs de Centros de Informacin de Medicamentos (CIM).
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h) Investigacin y docencia en colaboracin con universidades. El Servicio de Farmacia cumple adems otras funciones, como son la gestin administrativa y la comunicacin. Entre las funciones sealadas se pueden distinguir las antiguas o clsicas y las nuevas o desafos. Entre las primeras: seleccin de medicamentos, informacin sobre medicamentos, adquisicin, preparacin y distribucin. Entre las nuevas, que constituyen desafos: seguimientos de terapias e investigacin y docencia. Las funciones clsicas han tenido innovaciones interesantes: preparaciones de soluciones I.V. nutricionales; distribucin por D.U.; seleccin de medicamentos por va computacional y adquisicin de acuerdo a bases farmacoeconmicas. Entre las nuevas o relativamente nuevas que implican desafos: informacin sanitaria, C.I.M. y educacin a pacientes; seguimientos de farmacia clnica y farmacovigilancia. Est claro que cada una de estas funciones es susceptible de ser optimizada, en especial una mejor aplicacin de la distribucin por dosis unitaria, el desarrollo de centros de informacin de medicamentos y la ejecucin efectiva de acciones de farmacia clnica. 3.- TAREA En cuanto a la tarea, cabe preguntarse cul es la tarea de los farmacuticos asistenciales? Se puede responder muy sintticamente: cumplir cabalmente sus funciones, haciendo que se noten; incorporarse efectivamente en el equipo de salud; marcar presencia y ganar identidad social y profesional en el mbito sanitario; constituirse en referente idneo de medicamentos; optimizar su gestin administrativa; perfeccionar y actualizar conocimientos permanentemente.
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4.- ESTRATEGIA La estrategia es un punto de la mayor importancia. Las bases estratgicas son: a.- Acreditar calidad, detectando las zonas dbiles y fortalecerlas. Entre ellas: Dcit en formacin biolgica (biologa, anatoma, siologa, patologa), Insuciente contacto clnico (lenguaje, semiologa, interpretacin exmenes clnicos), Escaso inters en temas de Salud Pblica, Capacidad de gestin y administracin, Relaciones humanas. b.- Desarrollar centros y acciones de impacto. Creacin de C.I.M. de alta calidad. Fortalecimiento de distribucin por D.U. Desarrollo de Farmacia Clnica proyectada en Atencin Farmacutica. Crear conciencia en profesionales y pacientes respecto a la promocin del uso racional de medicamentos. c.- Impulsar la Sociedad Teraputica (real integracin con cuerpo mdico). Para ello: Participacin en reuniones clnicas. Informacin actualizada sobre nuevos frmacos. Colaboracin en medios de comunicacin intrahospitalaria. Presentacin de trabajos en eventos mdicos. Celebracin de congresos anuales sobre temas de Farmacia Clnica con amplia difusin en el medio asistencial. Estudiar la edicin de una publicacin integrada mdico-farmacutico y otros profesionales sobre temas clnicos. Observaciones nales: A.- A mi juicio, Farmacia Asistencial es el mejor camino desde un punto de vista estratgico para vincular denitivamente al farmacutico al rea sanitaria.
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El desarrollo que se produzca en esta materia se proyectar necesariamente a todo el mbito farmacutico en su relacin con Salud. B.- Slo ser posible avanzar en este campo difcil y refractario para el farmacutico, si ste marca presencia y acredita calidad. C.- La creacin de este Diplomado en Farmacia Asistencial, puede ser un gran aporte para alcanzar estos objetivos.
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CAPITULO XI
MS ALL DE LAS MOLCULAS,

LA DIMENSION SOCIAL DEL MEDICAMENTO
REVISTA PHARMAKON, ENERO DEL AO 2005. REVISTA FEFAS, BAJO TTULO ASIGNATURAS FARMACUTICAS PENDIENTES, SEPTIEMBRE AO 2006.
ACTUALIZACIONES
El farmacutico est denitivamente ligado a las molculas con atributos teraputicos. Entre sus dominios gura el conocimiento de su estructura y efectos; debe saber el para qu, el cmo y el porqu actan los frmacos. En estos dos ltimos aspectos es donde se produce su identicacin y se maniesta la diferencia con otros operadores que actan en el mundo de los medicamentos. Pero, Qu hay MS ALL DE LAS MOLCULAS?
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Hay un universo tan complejo como extenso que abarca aspectos relacionados con produccin, consumo, gasto, comercializacin y regulacin sanitaria de frmacos y medicamentos. As como tambin las vas y sistemas de acceso de la poblacin a ellos; el sentido del aseguramiento de su calidad y ecacia; el ambiente de seguridad que debe rodearlos, el marco legal en el que deben realizarse las acciones destinadas a suministrar estos productos y las conductas de los usuarios. Como se puede apreciar, es un conjunto muy amplio de procesos de evidente connotacin social. Es el rea del impacto social de los medicamentos. Lamentablemente, no hay referencias ni antecedentes que permitan armar que los temas que conforman este conjunto son del pleno inters y dominio de los qumicos farmacuticos. De hecho, en el mundo de los medicamentos son otros profesionales los que estudian, opinan y manejan materias como polticas de medicamentos, sistemas de accesos a los frmacos, informacin y manejo del mercado farmacutico. Quiz el nico campo en nuestras manos es la aplicacin de los sistemas regulatorios de estos productos. Se puede armar que datos bsicos sobre produccin y consumo de medicamentos, vas y sistemas de acceso de la poblacin a los frmacos y poltica de medicamentos esenciales, no son manejados habitualmente por los qumicos farmacuticos. Podemos postular tambin, que el qumico farmacutico es un profesional incompleto si se limita al conocimiento qumico-farmacolgico. La dimensin social del frmaco debe formar parte de su preocupacin y compromiso en igual o mayor medida que su quehacer tradicional. La dbil presencia del qumico farmacutico en el contexto social y en el ambiente pblico, tiene su origen en su ausencia en la discusin y difusin de la incidencia y trascendencia social de los frmacos en la salud y en la calidad de vida de la poblacin. En nuestra opinin, el farmacutico se limita slo a algunas de las muchas dimensiones que tiene el frmaco. Desconoce o no se interesa en otros aspectos de gran trascendencia y, con ello, se demerita y pierde identidad social.
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Hay todava otra dimensin ignorada. Es aquella que tiene ntima relacin con la vida. Al farmacutico le cuesta ligarse con la salud; mucho ms an con la vida. En cada acto farmacutico, por cierto, est en juego la vida o la calidad de vida de un ser humano. El medicamento que prepar o acredit o dispens puede tener incidencia denitiva en la vida de un paciente. Al parecer, esta instancia tan trascendente la ve con una ptica muy lejana o, simplemente, no la ve. Es urgente vitalizar el acto farmacutico. Es decir, ligarlo fuertemente con la vida. EL ACTO FARMACUTICO ES VIDA. Entregaremos a continuacin una serie de aspectos o temas, a modo de revisin selectiva, que permitan ver cun ajeno y distante suele estar el farmacutico de ellos. LA SALUD, UNA NECESIDAD ESENCIAL DEL HOMBRE. La salud es una necesidad esencial del hombre. Al mismo tiempo, es uno de los grandes problemas de la humanidad, pues hay muchas enfermedades que siguen agobiando a amplios segmentos de la poblacin mundial. Desde los tiempos ms remotos la recuperacin de la salud ha sido un objetivo prioritario de la organizacin social. En los tiempos modernos se agregaron la prevencin de las enfermedades y el fomento de la salud como aspectos fundamentales. En la actualidad se trabaja con una denicin de salud que integra requerimientos sociales, econmicos y psicolgicos. En la bsqueda de satisfacer plenamente estas demandas se orientan los esfuerzos de los Estados y las organizaciones internacionales de Salud. La Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra en 1977, adopt una resolucin en la que deni como primera meta social alcanzar para todos los habitantes de la tierra para el ao 2000, un estado de salud que les hiciera posible una vida social plena y econmicamente productiva. En esta estrategia mundial de Salud para todos en el ao 2000 (SPT) se consideraron mltiples requisitos a satisfacer para este propsito, entre ellos, recursos econmicos sucientes, una educacin apropiada, hbitos de higiene, cultura medio ambiental, una buena dotacin de recursos e infraestructura sanitaria y, por cierto, medicamentos de buena calidad. Est claro que una sociedad sana progresa ms y mejor. De igual manera, cada persona alcanza su realizacin de vida y materializa bien su aporte a la sociedad si no padece males o trastornos de su salud.
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La atencin de la salud es, por lo tanto, vital y por ello los Estados disean sistemas y acciones destinadas a prevenir enfermedades, a recuperar la salud perdida y a ofrecer paliativos para disturbios menores. Hoy se maneja un concepto ms amplio de salud. Se habla de calidad de vida, que es una expresin ms integral que el concepto de salud como ausencia de enfermedad. Est claro, entonces, que la salud es una necesidad esencial, cuyo impacto en el desarrollo social es de la mayor importancia. Nuestra presencia como farmacuticos en este campo nos obliga a convencernos y comprometernos de y con los conceptos sealados, toda vez que nuestra funcin ligada a los frmacos y a su uso y efectos, es imprescindible para satisfacer esta necesidad social. LA DIMENSIN SOCIAL DEL MEDICAMENTO. Los medicamentos son tan antiguos como la humanidad; existen desde que el hombre padece enfermedades. El hombre ha buscado incesantemente sustancias que alivien sus dolores fsicos y restituyan su salud perdida. Desde los tiempos ms remotos hubo observadores inteligentes que junto con descubrir productos naturales de accin medicamentosa, los pusieron al alcance de sus semejantes. Las observaciones sistemticas de causas y efectos permitieron en el transcurso del tiempo incrementar el nmero de sustancias naturales tiles para la salud y eliminar las nocivas y las inecaces. El progresivo conocimiento de la estructura del cuerpo humano y de su funcionamiento, as como el acelerado desarrollo de la Qumica y de la Farmacologa en los siglos recientes, han permitido disponer de un poderoso arsenal farmacoteraputico que puede hoy derrotar a casi todas las enfermedades. La ciencia farmacutica puede reproducir por va sinttica todas las sustancias naturales que poseen efecto teraputico y crear otras nuevas sustancias de ecacia cada vez mayor. El avance farmacolgico ha permitido combatir exitosamente muchas enfermedades, le ha adicionado varios aos
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de vida al ser humano y ha resuelto muchos problemas sociales. El hombre con su inteligencia ha sido capaz de enfrentar sus necesidades de salud y su aporte en este campo es un patrimonio de la humanidad. Este principio dene el sentido que debe tener la entrega a la comunidad social de los avances de las ciencias relacionadas con los frmacos. Ms all de los conceptos farmacolgicos y clnicos, el medicamento tiene otra connotacin que lo dene en una dimensin tanto o ms trascendente que las relacionadas con su estructura y efecto: es un bien social, no un bien de consumo. Si se piensa cul es el objetivo de un medicamento, esto es: prevenir una enfermedad, recuperar la salud o atenuar algn sntoma, se llega rpidamente a la conclusin que se trata de un bien esencial, porque est destinado a satisfacer una de las mayores necesidades del hombre. De esta observacin se deduce, entonces, que toda la poblacin, sin excepciones, debe tener asegurado su acceso correcto e informado a los medicamentos y que stos deben ser tratados con el mayor respeto. El Estado ha de garantizar la plena satisfaccin de esta necesidad y consagrar este derecho como uno de los aspectos ms importantes de otro mayor que es el derecho a la salud. Todos los pases desarrollados declaran en su Constitucin el pleno acceso de la poblacin a la salud y desarrollan polticas, sistemas y estructuras para dar cumplimientos a ese principio. Aunque se apliquen en las primeras etapas del trnsito del medicamento hacia la poblacin todas las normas de proteccin y seguridad establecidas, esto es, en su registro sanitario y en su fabricacin y aseguramiento de calidad, no se da cumplimiento a la funcin del medicamento si a partir de su distribucin y en la dispensacin al pblico, se pierde el respeto a su rol social y se cae en un trmite fundamentalmente mercantilista. Todos los promotores, gestores y actores de este proceso tienen derecho a una justa ganancia. El problema se origina si se hace prevalecer un sistema orientado exclusivamente por el lucro y se aplica una economa abierta, sin restricciones, a un campo de tanta incidencia social.
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El medicamento exige un trato especial que privilegie su connotacin social, que impida que se le asimile a otros productos puramente comerciales, que le otorgue la respetabilidad que se merece y que, en n, asegure a la comunidad su plena y correcta dispensacin profesional. Hay dos principios orientados hacia el sentido social del medicamento que es preciso recordar. En primer lugar el principio de la seguridad en los medicamentos. Es sabido que la mayora de los medicamentos conlleva, junto al efecto teraputico esperado, un riesgo de efectos deletreos, negativos o no deseados. Algunos frmacos tienen una cierta toxicidad peligrosa y otros producen efectos adversos. Por otra parte, hay muchos medicamentos que tienen un rango muy estrecho entre la dosis teraputica y la dosis txica y, por lo tanto, requieren de un manejo muy cuidadoso. Todo lo anterior exige una vigilancia muy estricta en todo el proceso que cursan los medicamentos y sta debe estar entregada legal y reglamentariamente a profesionales expertos e idneos, especialmente preparados para cumplir esa funcin. Este es el sentido que tienen las disposiciones relacionadas con la materia, contenidas en el Cdigo Sanitario, el Reglamento de Farmacias, el Reglamento de Control Nacional de Medicamentos y otros cuerpos legales. Este es el marco legal para acreditar ecacia y seguridad, siendo el farmacutico el responsable directo. El segundo principio es la informacin de medicamentos, un derecho ciudadano. En el mundo moderno los ciudadanos tienen derechos que garantizan el ejercicio de sus capacidades y la satisfaccin de sus necesidades. Postulamos como uno ms de esos derechos el acceso de la poblacin a una informacin adecuada y oportuna sobre los medicamentos, su uso, sus riesgos y las precauciones y advertencias que deben observarse en su administracin. Es un hecho que la poblacin acude con frecuencia a las farmacias en busca de esa informacin y es necesario atender responsablemente esas demandas. El farmacutico est preparado para cumplir satisfactoriamente esa funcin. La informacin en este aspecto es precaria. Los mdicos tienen una tendencia atvica a informar poco o nada y suelen ser crpticos, como cuando prescriben con letra ilegible.
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La automedicacin, la drogadiccin y el uso no racional de frmacos son tambin problemas graves y en aumento. Ms all del estricto cumplimiento de las restricciones legales destinadas a impedirlas y combatirlas, al qumico farmacutico le compete una importante funcin en la educacin al pblico para evitar que la gente caiga en tales hbitos. REQUISITOS SOCIALES DE LOS MEDICAMENTOS. Calidad, ecacia, seguridad, cantidad, oportunidad, accesibilidad e informacin son requisitos que deben ser atendidos especialmente. La calidad debe ser acreditada, la ecacia comprobada y la seguridad garantizada. En el cumplimiento de estos requisitos al farmacutico le cabe un papel esencial. Disposiciones reglamentarias sitan al farmacutico como responsable de la ejecucin de acciones tendientes a otorgar la certicacin de la calidad, ecacia y seguridad de los medicamentos. La calidad de un medicamento es un aspecto social de primera importancia. No se puede admitir que no cumplan este requisito bsico aquellos productos destinados a atender una necesidad tan esencial como es la salud. Siendo la calidad un objetivo central, ella se acredita con otras dos exigencias fundamentales: la ecacia probada y la seguridad acreditada. Ambas exigencias, al ser satisfechas, le otorgan al medicamento una condicin indispensable para el cumplimiento de su cometido social. La regla de oro es obtener el mejor efecto con el menor riesgo posible. Los conceptos aseguramiento de la calidad y calidad total constituyen principios que para ser acreditados se debe acudir a tcnicas analticas y clnicas, que suelen desviar la ubicacin del tema hacia el aspecto experimental, perdindose la perspectiva social. La dictacin de leyes, reglamentos y normas fundadas en principios de orden social, destinadas a regular esta tarea, determinan el carcter social del aspecto analizado. Con este n, el farmacutico efecta mediciones y comprobaciones de orden qumico, fsico, sicoqumico, biolgico, bioqumico y, eventualmente, clnico. Est habilitado para ello y la sociedad confa en su competencia y experticia.
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Sin embargo, el farmacutico suele limitar su accin al aspecto tcnico y no la proyecta en su aspecto social. Cuando hace mediciones y comprobaciones le est dando el visto bueno o rechazando un producto, contribuyendo as a la salud de la poblacin. Una apreciacin es que lo hace mecnicamente, no capta la proyeccin social de su aporte. Se resta mrito al no sentirse involucrado en una dimensin tan importante como trascendente. La dimensin social del medicamento incluye en su marco conceptual deniciones fundamentales, ya citadas, que es necesario profundizar: la cantidad de medicamentos segn la necesidad, la oportunidad con que llegan al destinatario, la accesibilidad de la gente y, por ltimo, la informacin sobre frmacos. Cantidad necesaria del medicamento es un requisito fundamental. Es fcil entender que no se resuelven los problemas de salud si la disponibilidad de medicamentos es menor que la demanda social. Esta se atiende debidamente asegurando una produccin suciente y un abastecimiento pleno, no selectivo ni discriminatorio. El concepto produccin suciente segn la necesidad es tambin un objetivo social, no obstante que su satisfaccin se concrete a travs de procesos tecnolgicos industriales. Todo el sistema productivo ha de estar concebido sobre los requisitos sealados. Otro objetivo social es la oportunidad en la entrega del medicamento. En este tema, que se expresa especialmente en el rea asistencial, las necesidades estudiadas y, por lo mismo, previstas, y la distribucin socialmente programada son fundamentales. Los medicamentos no pueden llegar a sus destinatarios en forma inoportuna, es decir, despus que fueron necesarios. Un abastecimiento tardo o insuciente es un problema grave para la poblacin. De igual manera, es tambin un objetivo social la accesibilidad de la gente al medicamento. De todos, este es el ms fcil de relacionar directamente con el rea social. Son requisitos esenciales el acceso pleno a los medicamentos y la existencia de productos con precios al alcance de todos los segmentos poblacionales. Del mismo modo, deben considerarse los ms diversos sistemas que hagan posible que la gente encuentre disponible la va ms
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eciente para este efecto. Frmacos para todos es un concepto social y un desafo poltico. El estudio de las vas de acceso y alternativas teraputicas es de primera importancia. Aqu surgen sistemas de seguros, formatos de copago, mutuales y cooperativas, gratuidad para sectores carenciados y medidas de excepcin para importar medicamentos patentados cuando se presentan emergencias. Por ltimo, corresponde la informacin sobre frmacos y medicamentos. Este tema es fundamental porque apunta a la educacin de la poblacin en un aspecto de enorme trascendencia. Se trata de crear una Cultura del Medicamento y este es un objetivo social impostergable para asegurar su uso racional, correcto y ecaz. La informacin y orientacin sobre frmacos tiene, entonces, una fuerte connotacin social. El uso racional, la adherencia a tratamientos y la no automedicacin son objetivos fundamentales en este aspecto. EL MUNDO DE LOS FRMACOS. ACTORES Y REFERENTES. El mundo de los frmacos y los medicamentos es muy complejo y su funcionamiento presenta muchas variables en juego. Estructuralmente es una red bastante intrincada y operacionalmente presenta mltiples facetas. En cuanto a los operadores que se mueven en su escenario, adems de ser muchos, pertenecen a las ms diversas categoras. Hay tres grandes reas que se presentan en el mundo farmacutico: Produccin, Regulacin y Comercializacin. Cada una de ellas presenta a su vez diversos campos y etapas. As, dentro de Produccin deben considerarse, adems de ella, la investigacin de frmacos y el desarrollo tecnolgico de medicamentos, como tambin la preparacin de la informacin que se difunde a prescriptores, dispensadores y pacientes. La Regulacin, por su parte, incluye todas las normas que en forma de leyes, reglamentos y resoluciones se dictan y aplican para controlar calidad, ecacia y seguridad de frmacos y medicamentos y otros productos sanitarios
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como cosmticos y dispositivos mdicos. La Comercializacin, por ltimo, abarca la estructuracin y funcionamiento de las empresas, el manejo del mercado, la distribucin y venta de medicamentos y la publicidad respectiva. Entre los actores ms importantes estn los productores, distribuidores, profesionales prescriptores, dispensadores y contralores, pacientes y organizaciones que representan a stos en trminos de su acceso a los medicamentos y otras. Tambin son actores de primera importancia instituciones referentes, como son la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, WHO), sus divisiones regionales, en nuestro continente la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS, PAHO), la Conferencia Internacional de Armonizacin (ICH), la Asociacin de Informacin de Medicamentos (DIA), la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO) y las agencias reguladoras nacionales (ARN) entre las cuales destacan la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y la European Medicines Evaluation Agency (EMEA) para todos los pases de la Unin Europea. En los ltimos aos se agregaron la Organizacin Mundial de Comercio (OMC) y los tratados y convenios comerciales bilaterales y multilaterales. No slo estas instituciones son referentes. Tambin lo son los programas que se impulsan, en especial los de la OMS. Entre stos se cuentan el Programa Salud para Todos (SPT), el Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales (DAP) y la Atencin Primaria en Salud (APS). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es el principal referente. Es un organismo especializado de las Naciones Unidas que se ocupa fundamentalmente de asuntos sanitarios internacionales y salud pblica. Fue creada en 1948 y tiene asociados cerca de 200 Estados Miembros. En ella los profesionales de la salud de todo el mundo pueden intercambiar sus conocimientos y experiencias. Existe as una cooperacin tcnica que la OMS fomenta para promover el establecimiento de servicios completos de salud, la prevencin y la lucha contra las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, la formacin y el perfeccionamiento del personal de salud, la coordinacin y el desarrollo de las investigaciones biomdicas y
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el diseo de polticas de salud y la planicacin y ejecucin de programas sanitarios. La OMS opera a travs de asambleas mundiales, comisiones tcnicas, publicaciones, cursos y reuniones con propsitos especcos. Sus objetivos estn tambin relacionados con inmunizaciones, mejoramiento de la salud mental, lucha contra la mala nutricin, la atencin de salud, el abastecimiento de agua potable y otras dentro de una amplia gama sanitaria. El establecimiento de patrones internacionales para sustancias biolgicas y normas para acreditar la calidad, ecacia y seguridad de los productos farmacuticos, la compilacin y la difusin de estadsticas de salud y varios otros aspectos forman parte de su accin permanente. En cuanto a medicamentos, la OMS ha puesto en marcha numerosos programas de gran incidencia social como son la Poltica de Medicamentos Esenciales y la Farmacovigilancia. Esta se expresa a travs de frecuentes alertas respecto a frmacos cuyos efectos adversos son detectados y noticados a un centro de acopio de la OMS que existe en Uppsala, Suecia. Estas alertas se traducen en medidas restrictivas y cautelares en muchos pases del mundo. Respecto a normas regulatorias la OMS ha impulsado, entre otras, la aplicacin de las normas G.M.P., las acciones para el aseguramiento de la calidad y validacin de procedimientos, y las pautas para regular los ensayos clnicos. La vinculacin a la OMS no es obligatoria y sus indicaciones quedan en el campo de la aplicacin voluntaria. Los Estados Miembros no estn obligados a aplicar sus normas, pero su peso y respaldo es enorme, lo cual se traduce en una extensa y permanente adhesin y aplicacin de sus programas sanitarios. Se pueden agregar como referentes las farmacopeas, que son textos ociales que contienen informacin farmacolgica y clnica, tcnicas de preparacin y mtodos analticos de control de calidad. Las ms importantes son la Farmacopea de Estados Unidos (USP), la Britnica (BP) y la Europea (Ph. Eur.)
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PRODUCCIN DE MEDICAMENTOS. Algunos datos numricos dan cuenta de la magnitud del mercado de medicamentos. Segn la informacin aportada por la International Marketing System Health (I.M.S.), en el mercado farmacutico mundial se factur en el ao 2002 un total cercano a los 400 mil millones de dlares. De ellos, casi el 40% corresponde a Norteamrica (E.E.U.U. 37%) el 29% a Europa (Alemania, 6%; Francia, 6%; Italia, 4% y Reino Unido, 3%). Japn tiene un 14% y Amrica Latina entera el 8%. Chile supera apenas los 500 millones de dlares (US$ 508 millones, en el 2003), que representa un 0,15% del mercado mundial. En Amrica Latina es Brasil el mayor consumidor con 1.333 millones de unidades, seguido por Mxico y Argentina. Chile aparece en 5 lugar con 164 millones de unidades. Por cierto que estas cifras revelan que el consumo de medicamentos es directamente proporcional al nmero de habitantes de cada pas, pero tambin tienen relacin, muy especialmente, con el poder adquisitivo. El aparato productor est compuesto por compaas que laboran en la obtencin y desarrollo de frmacos y en la manufactura de medicamentos. Algunas de ellas lo hacen en ambas reas. Son los laboratorios que suelen llamarse de investigacin y desarrollo (I + D) (en ingls, RS). Hay empresas nacionales que slo elaboran formas farmacuticas y las envasan. Las I + D son grandes empresas transnacionales o multinacionales que aportan los frmacos innovadores y las nuevas tecnologas industriales. Sus productos se llaman de marca. Las empresas de capital nacional, por su parte, entregan medicamentos a travs de procesos imitativos adquiriendo las molculas innovadoras o copias de ellas en los mercados mundiales. A estos productos suele denominrseles similares (en Chile se llaman genricos de marca). En los genricos propiamente tales se opera de igual manera. Existen colisiones frecuentes entre las empresas farmacuticas, especialmente relacionadas con la proteccin patentaria, con la que procuran defenderse las compaas multinacionales. Otro tema de gran actualidad es la oposicin a la intercambiabilidad de medicamentos en las farmacias, aspecto que slo podr superarse mediante la existencia efectiva de medicamentos bioequivalentes. La industria trasnacional est concentrada en 10 grandes compaas:
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Pzer Lambert (la mayor hoy), Glaxo Smith Kline, Merck, AztraSeneca, Bristol-Myers Squibb, Sano-Syntolabo, Abbott, Novartis, Homann La Roche y Eli Lilly. Varias de estas son productos de fusiones, adquisiciones o integraciones concretadas recientemente en el contexto de la globalizacin econmica en curso. El conjunto de estas compaas I + D controla cerca del 60% del mercado mundial de medicamentos. Un dato que mueve a reexionar sobre las bondades del sistema es que la produccin de frmacos y medicamentos origina utilidades que sitan con frecuencia a las empresas farmacuticas en los primeros lugares en los rankings anuales de los negocios ms prsperos. Nota de actualizacin: Ahora existe Sano-Aventis. No se puede desconocer el aporte que hacen al desarrollo del conocimiento biomdico y biofarmacutico y en la solucin de problemas sanitarios. Tampoco se puede negar el legtimo derecho a obtener ganancias - que por lo dems - hacen posible la continuidad de estas compaas. Pero, al mismo tiempo, choca que tan importantes utilidades se produzcan en un rea de tanta sensibilidad social como es la salud de la gente. S. S. Juan Pablo II hizo un llamado para bajar el precio de los medicamentos antirretrovirales contra el SIDA. Para apreciar mejor cmo los frmacos resuelven los problemas ms urgentes que afectan a la poblacin, se debe observar los mayores consumos. Entre los grupos teraputicos ms solicitados en la actualidad estn los antiulcerosos con ms de 13 mil millones de unidades (4% del mercado mundial). Omeprazol, cuyo nombre de marca original es Losec, de Laboratorio AztraSeneca, es el preferido. Luego vienen los reductores de colesterol y triglicridos e hipolipemiantes en general, con un 3,1% del mercado mundial. Simvastatina (Zocor, Merck Sharp and Dohme) y atorvastatina (Lipitor, Parke Davis) son los lderes de este grupo. Casi con igual porcentaje guran los antidepresivos, siendo uoxetina (Prozac, Eli Lilly) el de mayor venta. La produccin de frmacos tuvo un desarrollo enorme en los aos 50, despus de la segunda guerra mundial. Ah se produjo la explosin antibitica y posteriormente comenzaron a emerger los frmacos para el tratamiento de enfermedades derivadas de las tensiones y alimentacin del mundo moderno: ansiolticos, antiulcerosos, antidepresivos e hipolipemiantes.
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El ritmo de innovacin ha decrecido en los ltimos decenios y tiende a disminuir. La enmienda Kefauver Harris (1962), aprobada en el parlamento estadounidense, puede haber inuido en ello, pues sta oblig a demostrar no slo la seguridad de los medicamentos sino adems su ecacia, lo cual implica acudir a ensayos clnicos que son costosos y prolongados. Con todo, hay un dato revelador: entre 1995 y 2000 ingresaron 130 productos innovadores al arsenal farmacoteraputico. La tendencia actual es combatir no slo las enfermedades, sino encontrar frmacos para mejorar la calidad de vida. El tratamiento de la obesidad, la disfuncin erctil y los problemas de la vejez se han agregado como temas prioritarios. En el futuro se visualiza la terapia gnica, ahora que se ha decodicado el ADN humano. Pero se estima que ello se traducir en una terapia concreta despus del 2010. LOS MEDICAMENTOS EN CHILE. La produccin de medicamentos en Chile est limitada a empresas nacionales. Las compaas trasnacionales manejan productos terminados que importan como tales o encargan su fabricacin a maquila (a terceros con planta en el pas). Hace ms o menos quince aos, varias compaas multinacionales empezaron a levantar sus plantas en nuestro pas como efecto de la globalizacin econmica y centraron su actividad productiva en otros lugares de Amrica. Hoy no queda ninguna. Slo mantuvieron ocinas comerciales y de representacin. En el pas existen tres tipos de medicamentos: de marca, genricos de marca o, ms propiamente, similares y genricos. Estos ltimos llevan la denominacin D.C.I. (Denominacin Comn Internacional) o una de farmacopea. A los genricos suele asocirseles con la denominacin Formulario Nacional, por una relacin de origen histrico. En la actualidad no hay en comercializacin ningn producto rotulado con ese nombre. Desde 1987 desaparecieron los medicamentos genricos F.N., pero dado que stos tuvieron una gran acogida por su enorme impacto social, la gente an los pide por este nombre. Los otros dos grupos llevan nombres de fantasa, pero si son monofrmacos deben exhibir agregadamente el nombre genrico correspondiente.
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Una informacin respecto al consumo en unidades da cuenta de la distribucin cuantitativa entre medicamentos de fabricacin nacional e importados. En el 2002, se vendieron 65 millones de unidades de genricos y 63 millones de unidades de similares, ambos nacionales. La suma de estos consumos signica el 78% del mercado. El 22% restante corresponde a los 36 millones de unidades vendidas de productos de marca, la mayor parte de los cuales se importan terminados. Adems de los productos farmacuticos sealados hay otros tres grupos de medicamentos: magistrales, naturales y homeopticos. Los primeros se elaboran en los recetarios de farmacia y en los recetarios centralizados de las farmacias de cadena, en cumplimiento de una orden mdica prescrita especcamente para un paciente perfectamente identicado. Estos medicamentos no pueden existir en stock y tampoco pueden corresponder a especialidades farmacuticas existentes en el mercado que tienen registro sanitario. La va magistral puede servir para resolver el problema de las llamadas drogas hurfanas. Los medicamentos naturales, por su parte, constituyen terapias alternativas y pertenecen a un universo constituido fundamentalmente por sustancias toqumicas. Aunque en Chile est aprobado someterlos a un control sanitario, constituyen an un grupo desregulado como medicamentos. Suelen tener registro como alimentos otorgado ahora por el SEREMI de Salud Metropolitano. Nota de actualizacin: La Ley de Autoridad Sanitaria elimin el SESMA. Por ltimo, los medicamentos homeopticos tienen en Chile una larga tradicin como tales y estn sujetos a regulaciones sanitarias por parte del I.S.P. Quedara solamente por mencionar los medicamentos de uso veterinario, cuyo control est a cargo del Servicio Agrcola y Ganadero (S.A.G.), luego de haber estado por muchos aos bajo el control del I.S.P. Es una situacin a corregir. REGULACIN SANITARIA DE MEDICAMENTOS. Dados el carcter y objetivos de los medicamentos y el riesgo que suelen
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presentar, los controles a establecer pasan a ser muy importantes y necesarios. En la etapa de su produccin existen normas muy rigurosas destinadas a acreditar su calidad y seguridad. Ellas tienen que ver directamente con el proceso de produccin y con el aseguramiento de la calidad y validacin que se verica durante el proceso y en el producto terminado. Esta regulacin se hace extensiva a otros productos sanitarios, como son los cosmticos y los dispositivos mdicos, y tiene por objeto acreditar la calidad, ecacia y seguridad de ellos. La OMS ja criterios para normar la produccin, el aseguramiento de la calidad y la dispensacin, los cuales adquieren forma legal en cada pas. En Chile, el MINSAL (Ministerio de Salud) tiene tres grandes instituciones encargadas de estas regulaciones: El Instituto de Salud Pblica (ISP) en el mbito de la produccin y calidad , los Servicios de Salud (S.S.) y los seremis de salud en materias relacionadas con la dispensacin. El Departamento de Control Nacional del I.S.P. juega una funcin asimilable a una Agencia Reguladora Nacional (A.R.N.). Existe un conjunto de normas internacionalmente conocidas como Good Manufacturing Practices (G.M.P.), en castellano Buenas Prcticas de Manufactura (B.P.M.), que se aplica a las instalaciones, equipos, procesos y personal que participan en la fabricacin, envase y almacenamiento de productos farmacuticos y que incluyen a sus principios activos, excipientes y otros insumos. La autoridad sanitaria debe vericar su cumplimiento y otorgar su conformidad acreditando las plantas de produccin. El aseguramiento de la calidad y validacin de procedimientos es un conjunto de controles que se aplica a cada uno de los productos, en sus etapas de elaboracin y ya terminados, como asimismo a todos los insumos que se utilizan en su fabricacin. Este control se hace extensivo a los productos en su etapa de comercializacin, en un procedimiento conocido como control de estantera, que est destinado a comprobar el cumplimiento de todos los requisitos que quedaron contenidos en el registro sanitario al momento de su autorizacin. Previo a estos controles, los frmacos deben exhibir certicados de ecacia y seguridad en seres humanos, lo que se acredita mediante ensayos o estudios
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clnicos (trials). En los ltimos aos se ha incorporado como tema la biodisponibilidad de los medicamentos como un requisito esencial. Se entiende por tal el cumplimiento teraputico efectivo del frmaco liberado desde una forma farmacutica. Tiene mejor biodisponibilidad aquel medicamento cuyo principio activo alcanza ms rpidamente una mayor concentracin plasmtica sin exceder el umbral txico. Es decir, es ms ecaz. No a todos los medicamentos se les exige cumplir las pruebas de biodisponibilidad in vivo, dependiendo ello de varios factores. Existen bioexenciones farmacocinticas de acuerdo al Sistema de Clasicacin Biofarmacutica (BCS). Obviamente, estn exentos aquellos medicamentos de administracin parenteral intravascular. Se pueden agregar a esta exencin todos los de administracin oral que tengan buena solubilidad y permeabilidad intestinal. Las pruebas de biodisponibilidad estn destinadas a comprobar bioequivalencia, condicin necesaria para la intercambiabilidad. Por ello, estas pruebas se efectan respecto a un producto de referencia o patrn. Estas pruebas estn consideradas en la reglamentacin chilena, pero an no son exigibles. Otro aspecto sujeto a control es el relacionado con promocin y publicidad. La primera de estas acciones est dirigida a los profesionales prescriptores y tiene por objeto dar a conocer los productos y sus virtudes teraputicas, as como la informacin clnica respectiva. No se acepta que se entregue una informacin que no coincida con la que queda consignada en el registro sanitario del medicamento. La publicidad, en cambio, tiene otras restricciones. Est dirigida al pblico en general a travs de los medios de comunicacin social y no puede efectuarse respecto a los medicamentos de venta con receta mdica; solamente es posible para los medicamentos de venta sin receta mdica, es decir, aquellos denominados sintomticos. Respecto a la publicidad aceptada, sta no puede excederse en atributos y virtudes no comprobadas, ni ser engaosa. En algunos pases, como Espaa, por ejemplo, hay dos categoras dentro de este grupo de medicamentos de venta directa: publicitables y no publicitables.
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La funcin reguladora ejercida por el ISP en el rea de produccin est denida y respaldada por el Reglamento de Control Nacional de Medicamentos, Cosmticos y Alimentos de uso mdico (DS 1876/95) que est sufriendo cambios como el que ocurri el 2003 al promulgarse el nuevo Reglamento de Cosmticos. Por su parte, la regulacin y control de la dispensacin de medicamentos est encargada a los Servicios de Salud desde la dictacin de la Ley de Autoridad Sanitaria que cumple segn lo que exige el Reglamento de Farmacias y otros establecimientos farmacuticos (DS 466/85). Este reglamento est en estudio desde hace varios aos para ser actualizado. La globalizacin econmica ha trado consigo el afn de armonizar la regulacin sanitaria, que en rigor no es otra cosa que adecuar las normativas nacionales a los preceptos internacionales y a las disposiciones a que se obligan los pases cuando celebran convenios comerciales de integracin. Los recientes convenios celebrados por Chile con la Unin Europea y el TLC con Estados Unidos, signicarn, seguramente, modicaciones en la reglamentacin sobre medicamentos vigente en Chile. La ICH (International Conference on Harmonization) juega un rol importante en relacin con este tema. La idea es uniformar la regulacin sanitaria de medicamentos para hacer ms uida la integracin y el intercambio comercial. Es en la regulacin donde se aprecia con mayor fuerza el efecto de la globalizacin econmica. Los afanes de armonizacin regulatoria son cada vez ms intensos y apuntan a aspectos muy importantes como registro sanitario acelerado, certicados de calidad universales, mayores facilidades para importacin de productos terminados e, incluso, uniformidad de rtulos. Otro tema que debe ser atendido debidamente es la Farmacovigilancia. Esta existe por ahora en sus aspectos de denicin e informacin a cargo de CENIMEF (pertenece al I.S.P. y es la sigla de Centro Nacional de Informacin de Medicamentos y Farmacovigilancia). Los reportes de efectos adversos de medicamentos se envan a la OMS, que tiene un centro de acopio en Uppsala, Suecia, porque en Chile no operan redes de vigilancia ociales. Esta es una necesidad de gran importancia y requiere una atencin
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preferente de parte de la autoridad sanitaria. Los hospitales, centros de atencin primaria y tambin las farmacias estn llamadas a integrar una red de farmacovigilancia. COMERCIALIZACIN DE MEDICAMENTOS. Las redes de comercializacin de las grandes empresas farmacuticas funcionan desde su casa matriz situada en alguna ciudad europea o estadounidense, con sucursales o subsidiarias distribuidas por regiones y en pases en todo el mundo. Las estrategias comerciales han diversicado el esquema conocido hasta ms o menos diez aos. Ahora las grandes empresas poseen plantas productoras y distribuidoras en ciertos pases desarrollados y tambin en otros del tercer mundo, pero manteniendo su identidad e imagen corporativa. Merece especial atencin el cumplimiento de la trazabilidad de los medicamentos que provienen de esas subsidiarias. En cada pas existen empresas de carcter nacional que fabrican productos similares y genricos con principios activos comprados en mercados internacionales y que pueden ser o no ser las molculas originales. Estas empresas suelen entrar en colisin con las grandes compaas que las acusan de copiar sus productos en aquellos pases donde no existe la proteccin patentaria. Donde existe, los interesados en fabricar un producto pagan un derecho a los dueos de las patentes que amparan las molculas innovadoras. En estas redes de comercializacin aparecen otras instancias como son las distribuidoras y las farmacias. Las leyes prohiben ser propietario de ms de una de estas instancias. Es decir, no se puede ser simultneamente dueo de productora, distribuidora y farmacia. Si no se cumple esta prohibicin, se dice que existe una integracin vertical, que se considera peligrosa para la salud de la poblacin. El comercio farmacutico funciona, obviamente, mediante la venta al pblico. Los principales generadores de ventas son los mdicos a travs de sus prescripciones y los auxiliares en los cuales descansa en gran medida la venta en el mesn de las grandes farmacias. En ellas el farmacutico slo puede ejercer una supervigilancia no siempre ecaz.
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Segn estadsticas no conrmadas que se vienen repitiendo desde hace muchos aos, las ventas al pblico se reparten. As un 50% corresponde al despacho de recetas, un 30% corresponde a los medicamentos solicitados de voz por los clientes y el resto se congura con los medicamentos cuya venta surge a raz de consultas hechas por el pblico. Segn la condicin de venta de las especialidades farmacuticas jada en Chile, alrededor de un 60% deberan expenderse con receta mdica simple, un 15% requieren receta sometida a control especial, y un 20% o algo ms (no hay datos precisos) corresponde a los medicamentos de venta sin receta. Si se cruzan estos datos con los anteriores, se observa que frente al conjunto de medicamentos que exige receta corresponde a un 75% del universo slo un 50% sale de las farmacias cumpliendo tal requisito. Se deduce, entonces, que hay una gran cantidad de medicamentos que consume la poblacin obviando la consulta mdica. El mercado farmacutico se puede dividir en dos reas. El llamado mercado tico o Rx que corresponde a los medicamentos que exigen una prescripcin mdica, y el mercado popular constituido por aqullos que no requieren receta. A estos ltimos suele denominrseles o.t.c. (sigla de over the counter), que es una expresin incorrecta en Chile por cuanto en Estados Unidos y otros pases, de donde proviene tal denominacin, estos medicamentos pueden venderse fuera de las farmacias. Esto ltimo es peligroso pues hay un permanente intento de extender las ventas de estos productos farmacuticos a supermercados y otros establecimientos. Hablar de o.t.c. le da un sustento a esa intencin. Existe un movimiento mundial denominado Self Med (automedicacin) que promueve el paso de medicamentos de receta a venta directa. Se pretende con ello facilitar la adquisicin de medicamentos sintomticos como una manera de mejorar el acceso de la poblacin y ahorrar recursos mdicos. El tema es complejo por cuanto la pretensin puede tener un objetivo slo comercial, tanto para propiciar la venta de medicamentos en supermercados, como para dejarlos en condicin de ser publicitados.
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LA SITUACIN DE LAS FARMACIAS CHILENAS. En la actualidad (2005) hay ms de 900 farmacias de cadena y menos de 600 farmacias independientes (no hay datos ms precisos). Entre las cuatro grandes cadenas: Ahumada, Cruz Verde, Salcobrand y Farmalder, tienen ya ms del 90% de las ventas de medicamentos a pblico (del total nacional, un 17% va a los establecimientos asistenciales). Por lo tanto, el 90% est referido al 83% de los productos farmacuticos nacionales e importados que se comercializan en Chile.Nota de actualizacin: La cadena Lder fue absorbida por Farmacia Ahumada. El sistema de farmacias de cadena data de la dcada de los 70 del siglo pasado, pero tuvo su auge a partir de la desregulacin del mercado farmacutico, ocurrida a comienzo de los 80. En ese proceso se elimin la llamada ley del circuito que impeda la instalacin de una nueva farmacia a menos de 400 metros de otra ya existente; se abri el dominio a cualquier persona natural o jurdica sin participacin obligatoria de un qumico farmacutico en la sociedad comercial; se decret el horario libre y se elimin la jacin ocial de precios. En estas condiciones prosperaron las farmacias de cadena que por su alto nmero han podido comprar a los productores en grandes volmenes y por ello a menores precios, lo que les permite ofrecer precios ms bajos al pblico. Aunque las diferencias han disminuido en los ltimos aos, an existe en la poblacin la creencia sealada y as los consumidores optan por comprar en ellas, an sacricando una buena atencin profesional. Es aqu donde se aprecia con mayor evidencia la contradiccin entre el lucro y servicio en una materia de tanta trascendencia social. Es evidente que los medicamentos en este sistema son tratados como bienes de consumo y no como un bien social. Las farmacias de cadena tienen una marcada connotacin comercial y funcionan, segn su propio lenguaje, como puntos de venta, que es opuesto al modelo centro de salud que se expresa en la farmacia profesional. El xito comercial de las farmacias de cadena se asegura con una alta velocidad de rotacin, ofertas, promociones, convenios estratgicos con otras empresas comerciales, una atractiva presentacin e, incluso, ventas a domicilio, que se asemeja a comprar pizzas por telfono.
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El sistema de libre mercado y una ausencia de transparencia a nivel de la venta de los laboratorios a las cadenas, denunciada por las farmacias independientes, han hecho posible la gran venta alcanzada en aqullas y la consolidacin del modelo. La situacin parece irreversible y el modelo de farmacia fundamentalmente profesional aparece como una utopa, no obstante la vigencia que tiene en Europa. En los ltimos aos han emergido los drugstore, copiados de Estados Unidos, en los cuales se van incorporando productos diferentes de aquellos que se han vendido tradicionalmente en las farmacias: medicamentos, cosmticos, artculos de perfumera e higiene personal, accesorios y dispositivos mdicos. Se ha intentado vanamente ubicar medicamentos de venta directa en las llamadas gndolas. La Corte Suprema se opuso al acoger los argumentos del Colegio Farmacutico. No es aceptable que medicamentos se puedan retirar de estanteras al alcance de la mano del consumidor, sin vigilancia sanitaria, como cuando se elige la mayonesa o el ketchup en un supermercado. La tendencia que se observa hace pensar que las cadenas terminarn por dominar todo el proceso, incluida la produccin, establecindose una especie de monopsonio, es decir, el control del sistema por parte de los distribuidores. El otro temor que se visualiza es la integracin vertical: produccin y venta al pblico en una misma mano. Las farmacias asistenciales, esto es, las que funcionan al interior de hospitales, tienen una conducta diferente por cuanto en ellas prima el servicio. Sin embargo, las farmacias de clnicas privadas funcionan tan o ms comercialmente que las cadenas. Se teme incluso que las farmacias asistenciales sean reemplazadas mediante una externalizacin. La dispensacin de medicamentos es la funcin farmacutica ms visible y emblemtica, incluso en la nueva modalidad de Atencin Farmacutica, en la cual est llamado a ser el eje pivotal entre el mdico y el paciente. Sin embargo, el sistema vigente le impide ejecutarla correctamente, cuando vincula ms fuertemente al farmacutico a otras actividades propias de la gestin comercial. As, el sistema vigente pierde respetabilidad, idoneidad y seguridad y se
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malogran la informacin, la promocin del uso racional de frmacos y una buena educacin sanitaria. No es una utopa pensar en una farmacia profesional. Hay modelos en aplicacin en Europa que habilitan la esperanza, aunque remota, de reponerla en Chile. El farmacutico perdi el ejercicio libre de su profesin. En estos momentos, adems, se le est privando de la vigilancia que est llamado a ejercer sobre los medicamentos. El farmacutico no puede ser un observador pasivo frente a tantas aberraciones. CONSUMO Y GASTO DE MEDICAMENTOS EN CHILE. En el concierto latinoamericano Chile ocupa algunas posiciones interesantes en consumo y gasto de medicamentos (datos IMS Health). Ocupa el 7 lugar en el ranking de ventas en dlares en Amrica Latina (508 millones, el 2003), superado, en este orden, por Mxico, Brasil, Argentina, Venezuela, Colombia y Centroamrica (se considera como un pas) y el 6 lugar en venta medida en unidades (164 millones), superando a Centroamrica en este aspecto. En cuanto al consumo per cpita, que es un mejor indicador sanitario, Chile aparece en el 6 lugar en la medicin de ventas en dlares (detrs de Mxico, Venezuela, Argentina, Uruguay y Per). Chile: 2.68 millones de dlares. Sube al 3 lugar en consumo por unidades (antes estn Uruguay y Venezuela). Chile: 10.38 millones de unidades. De lo anterior se puede deducir que el valor unitario de medicamentos en Chile es uno de los ms bajos en este universo. Efectivamente, es as, pues nuestro precio promedio en el 2003 fue de US$ 3.1. Slo son menores en Paraguay, Uruguay y Colombia. La causa que explica esta situacin es la presencia de los medicamentos genricos, cuyo precio promedio en Chile es apenas US$ 0.60 (en productos de marca es US$ 5.96 y en los similares US$ 3,85) (Datos I.M.S. Health).
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El consumo anual de medicamentos de cada chileno en 2003 fue de US$ 32.17, es decir, cerca de $ 20 mil (a un cambio de $600 por dlar). Expresado en comparacin con otros tems, gasta menos que en locomocin o cigarrillos. VAS DE ACCESO MEDICAMENTOS. DE LA POBLACIN A LOS
En Chile han estado habilitadas dos vas de acceso de la poblacin a los medicamentos: la compra en farmacias y la entrega gratuita para determinados sectores carenciados o de enfermos ambulatorios en los centros asistenciales. Debe agregarse que ha habido y hay sistemas de acceso bonicado en ciertas empresas a travs de sus servicios de bienestar. Las instituciones de salud previsional (Isapres) incluyen en sus planes la entrega de medicamentos durante el tratamiento hospitalario, en diversos rangos de cobertura. A partir del 2004 se extendi al perodo posterior a la hospitalizacin para ser adquiridos en farmacias. Algunas instituciones del sector nanciero y comercial en alianza con cadenas de farmacias estn ofreciendo algunas rebajas en los precios, pero ello no pasa de ser un estmulo comercial. En Estados Unidos y muchos pases europeos existen seguros de salud que abren la posibilidad de acceder a los medicamentos en condiciones atractivas. Estos sistemas se conocen como devolucin al gasto y operan sobre la base de cotizaciones voluntarias pactadas con alcances bien denidos que tienen costos proporcionales. El aliado tiene una cierta cobertura de prestaciones de salud que incluye la entrega de medicamentos. Esta se hace respecto de un listado acotado que ja cules son los medicamentos a los que se puede acceder. Los mdicos prescriben segn ese listado y las farmacias dispensan estrictamente lo ordenado. Opera en base a copagos, es decir, pagos compartidos. El proceso es vigilado por las entidades que manejan el sistema conocidas con la sigla HMOs (Health Maintenance Organization). Se dice que esta modalidad pronto ser aplicada en Chile. Desde un punto de vista prctico,
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puede signicar un buen avance farmacutico desde el momento que evita una connotacin directamente comercial, pues se accede al medicamento a travs de una orden y no de dinero, que es lo que le otorga el carcter de transaccin a la operacin de entrega del medicamento. Otra posible ventaja es la existencia de un pblico cautivo que facilita la relacin farmacutico paciente y habilita acciones de farmacia clnica y farmacovigilancia. En Europa existen tambin los sistemas mutuales que se parecen al descrito, pero que a diferencia de ste, tienen una connotacin ms solidaria, pues ponen una cierta bonicacin para quienes tienen menores posibilidades econmicas. El sistema de devolucin al gasto carece de este sentido distributivo y corrector de inequidades. Por ltimo, no se puede olvidar que en muchos pases existe la llamada Seguridad Social a travs de la cual la poblacin accede sin costo a los medicamentos y tratamientos teraputicos. En Chile, dentro del proyecto de Reforma de la Salud, se est estudiando la forma de favorecer el acceso de la poblacin a los medicamentos. La idea es establecer una poltica de medicamentos genricos, es decir, bsicos o esenciales, que segn la O.M.S. son aquellos que no pueden faltar para atender las necesidades ms relevantes. Se trata de revitalizar el Formulario Nacional de Medicamentos que fue til para el efecto deseado a lo largo de muchos aos, poniendo al alcance de la gente medicamentos de calidad a precios asequibles. El F.N. es hoy slo un listado de referencia pero se le quiere devolver su vigencia como sistema de produccin y distribucin con genricos intercambiables. Nota de actualizacin: Hace poco se estableci la entrega de medicamentos del plan AUGE, con estos subsidiables o gratuitamente. Las formas como se provee la poblacin de sus medicamentos no son ni pueden ser un tema ajeno al farmacutico. Este profesional debe estar informado y atento respecto a la operatoria del o los sistemas para efectuar su aporte tcnico de manera eciente. Pero, adems, debe asumir un rol de protagonista, pues su sensibilidad social y su experticia son fundamentales para una mejor atencin en un aspecto tan trascendente. PATENTES FARMACUTICAS. Desde 1991 existe una ley de Propiedad Industrial (Ley 19.039) que
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protege las patentes farmacuticas. Antes de ella, desde 1931 existi otra que no inclua las patentes de los productos farmacuticos. Es decir, los medicamentos estaban marginados de la proteccin patentaria. As, fue posible copiar molculas sin efectuar pago de un derecho a los dueos de patentes reconocidas en otros pases. La ley 19.039 j un perodo de quince aos de proteccin para estos productos, pero estableci que tal disposicin se aplicara a aquellas molculas cuando entraran al uso clnico, siempre que su estudio en sus respectivos centros de investigacin se hubiera iniciado despus de la dictacin de esta ley. Estos estudios suelen extenderse por ms de diez aos. En otras palabras, ninguna molcula conocida y aceptada antes de 1991 quedara protegida por una patente, y eso fue lo que sucedi. De hecho, slo hace tres aos empezaron a llegar molculas plausibles. En el intertanto ha habido una serie de contiendas legales porque algunas compaas transnacionales registraron patentes correspondientes a molculas anteriores a 1991. La ley dictada ese ao estableci la proteccin slo a las molculas innovadoras y procedimientos tecnolgicos novedosos. En forma ms clara, cubre las invenciones, no los descubrimientos ni las modicaciones. Esto es lo que ha dado origen a los juicios legales. Las situaciones ms tpicas han sido el segundo uso y las nuevas formulaciones para molculas anteriores a 1991. El sildenal se us originalmente como vasodilatador, antes de descubrirse su accin contra la disfuncin erctil. Esta ltima es un segundo uso. En el caso del raloxifeno se introdujo una nueva formulacin conteniendo esta molcula. En ambos casos se pretendi proteccin patentaria. Actualmente est en proceso de discusin parlamentaria una nueva ley de propiedad industrial que producir cambios importantes en las patentes farmacuticas y, se teme, alzas de precios en los medicamentos. Nota de actualizacin: Fue promulgado en el n 19.996 ampliando la proteccin patentaria. Chile se incorpor en Marracheck, en 1994, a la Organizacin Mundial de Comercio (O.M.C.) y se oblig a participar en una serie de reuniones de negociaciones denominadas Rondas del GATT para suscribir acuerdos comerciales. En la reunin celebrada en Montevideo, en 1998, Chile rm los Acuerdos TRIPs, en castellano ADPIC, siglas que corresponden, respectivamente, a Trade Related Intellectual Property Rights y Aspectos de
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los Derechos de Propiedad Intelectual relacionadas con el Comercio. En ellos nuestro pas se comprometi a modicar la ley de patentes en aspectos sustantivos: ampliacin del perodo de proteccin a 20 aos, inversin de la prueba en patentes de procedimientos (quien debe demostrar que no hubo copia es el demandado), proteccin de la informacin no divulgada por 5 aos, prohibicin de importaciones paralelas y licencias no voluntarias. Estas ltimas estn destinadas a resolver problemas de urgencias en casos de carencias o epidemias; tambin para fomentar y garantizar la competencia de precios. El tema ha producido nuevos enfrentamientos entre las empresas transnacionales y nacionales en muchos pases. La OMS ha levantado su voz para impedir excesos en estas disposiciones, los que se han dado en llamar TRIPs Plus, y ha llamado a los pases a dejar abiertos los cauces para posibilitar el ingreso de medicamentos patentados a menores precios y satisfacer as las necesidades de la poblacin en situaciones de emergencia. En Doha, Qatar, se efectu el 2002 una asamblea mundial de la O.M.C. y en ella surgieron acuerdos destinados a atenuar los efectos de los TRIPs en la salud pblica de los pases signatarios. A partir de ellos, ha habido una cierta apertura en cuanto a licencias no voluntarias e importaciones paralelas. Se est a la espera de la nueva ley para saber en qu medida sta satisfar los compromisos contrados por Chile y cul ser su efecto en el mercado farmacutico.# La Ley 19.996 fue dictada en 1995 incluye las peticiones formuladas por las compaas farmacuticas transnacionales. BASES PARA UNA CORRECTA POLTICA DE MEDICAMENTOS. La obligacin de satisfacer las necesidades de medicamentos de la poblacin compromete al Estado y a sus organismos competentes a disear e implementar una eciente poltica de salud. Dentro de ella el captulo relacionado con los medicamentos es de gran importancia, toda vez que stos estn destinados a prevenir enfermedades y a recuperar la salud perdida. En cuanto a la poltica de medicamentos, para que sta sea correcta ha de cumplir algunos objetivos muy claros y debe estar fundamentada en principios
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sociales muy bien denidos. As, sus objetivos deben ser proporcionar medicamentos de la mejor calidad y ecacia posible a todos los segmentos de la poblacin, con la debida oportunidad y a precios accesibles. Deberamos agregar que la entrega de los medicamentos a la poblacin debe ejecutarse bajo estrictas normas de vigilancia y control, que le otorguen seguridad a los destinatarios, que promuevan su correcta administracin y uso racional y que garanticen el marco de respetabilidad que exige su carcter de bienes esenciales y el propsito para el cual se usan. Ninguno de los aspectos sealados puede prevalecer sobre otros. Un adecuado equilibrio es fundamental. No es bueno bajar los precios sacricando la calidad y ecacia de los medicamentos; tampoco se debe sacricar la idoneidad de la entrega de stos al pblico que acude a ciertos centros atrados por precios menores. La respetabilidad y seguridad en esta materia deben ser totalmente compatibles con precios adecuados. Una poltica de medicamentos no est completa, si no incluye acciones destinadas a educar a la poblacin en el buen uso de los frmacos. Hay problemas importantes en este aspecto: uso indebido y abuso de medicamentos, automedicacin, farmacodependencia, son algunos de ellos. Hace falta realizar campaas pblicas para crear una cultura del medicamento en que se estimule el respeto por los frmacos y se fomente su uso racional y la adherencia a los tratamientos. La informacin profesional debe abrirse plenamente para llenar los vacos que son evidentes. Estas enseanzas debieran entregarse en las escuelas de educacin bsica y media. Como se podr apreciar, las fases son muchas y todas importantes para una correcta poltica de medicamentos. Produccin, Aseguramiento de la Calidad, Dispensacin, Vas de Acceso, Informacin y Educacin sobre los frmacos, Cultura del Medicamento, son las fases que deben ser analizadas y denidas para construir una correcta poltica de medicamentos. LA POLTICA DE MEDICAMENTOS VIGENTE EN CHILE. En la ejecucin de la poltica de medicamentos vigente en Chile deben distinguirse varios sistemas o procesos, que se materializan, sucesivamente a travs de: produccin, distribucin, comercializacin y dispensacin. Algunos de ellos tiene a su vez algunas etapas internas, como sucede, por ejemplo, en la produccin, donde se distinguen desarrollo, elaboracin , control de calidad y marketing.
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Los dos primeros de estos procesos produccin y distribucin se sitan en los laboratorios productores, aunque en los ltimos tiempos han participado otros gestores en la distribucin, por la fuerza del poder comprador de las farmacias de cadena. La dispensacin, que es el proceso terminal, est situado en las farmacias privadas y asistenciales. Algunas de las primeras han asumido un rol de distribuidores como consecuencia de la poltica de comercializacin. En este campo se ha denunciado la llamada integracin vertical, entendindose por tal la venta preferencial de medicamentos de laboratorios asociados o concertados a travs de alianzas comerciales, en desmedro de productos de laboratorios ajenos a las farmacias. El Estado se reserva el control del proceso productivo y de la dispensacin, a travs de organismos dependientes del Ministerio de Salud. El Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) tiene a su cargo el registro sanitario de medicamentos, la autorizacin para su produccin y el control de calidad en el proceso productivo y en el mercado. El Reglamento Nacional de Control de Medicamentos contiene las normas para el cumplimiento de estos controles. Este Reglamento ha sido recientemente modicado. Ahora existe un Reglamento de Cosmticos separado. Las farmacias y drogueras son controladas por las Inspectoras de Farmacias (Asesora es el nombre ocial) que existen en todos los Servicios de Salud. Nota de actualizacin: Estas funciones pasaron a los Seremis de Salud (Ley de Autoridad Sanitaria). En este control se exige el cumplimiento de las normas establecidas en el Cdigo Sanitario, el Reglamento de Farmacias y en otros reglamentos especcos y resoluciones ministeriales. Se dice que este control e inspeccin, segn la nueva ley de Autoridad Sanitaria, pasara a los Seremis de Salud. En cuanto a la distribucin y comercializacin, stas se desarrollan actualmente en Chile dentro del esquema de libre mercado: los precios de los medicamentos son libres, los laboratorios jan sus estrategias de venta a las farmacias y distribuidores, y aunque existen instituciones, como la Fiscala Nacional Econmica, encargadas de asegurar la transparencia del mercado, hay denuncias y acusaciones frecuentes por incumplimiento y distorsiones.
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La poltica econmica aplicada a los medicamentos ha producido efectos muy graves en muchas farmacias independientes, y sus propietarios han considerado que ellos comprometen seriamente su estabilidad y eciencia. De hecho, muchas bajaron denitivamente sus cortinas. De 900 bajaron a 600 en los ltimos aos. Los qumicos farmacuticos propietarios y los que actan como directores tcnicos contratados han debido orientar buena parte de su tiempo a los aspectos comerciales y administrativos, restando dedicacin a la atencin profesional. Es absolutamente comprensible que as haya ocurrido, porque, obviamente, en las condiciones sealadas estn muy comprometidos su capital y/o su funcin profesional, sus obligaciones familiares y sociales y, en muchos casos, una vida entera entregada al servicio de la comunidad. El 02 de abril de 2004, el Ministerio de Salud, mediante resolucin exenta N 515, dio a conocer la Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de la Salud. Es un documento amplio que contiene bases polticas, bases legales y directrices polticas y lneas de accin. Entre las bases polticas deben destacarse equidad en el acceso, oportunidad y calidad; solidaridad, racionalizacin de uso y mejor gestin y participacin social de los consumidores, todas referidas especcamente a medicamentos. Las bases legales, adems de la Constitucin y del Cdigo Sanitario, incluyen la ley que regula el derecho a la proteccin de la salud, la que norma las prestaciones Isapres, la de Autoridad Sanitaria y la de Garantas en Salud, deberes y derechos de las personas, que est an en trmite. En cuanto a directrices y lneas de accin, ellas estn referidas a acceso y disponibilidad, calidad, racionalidad de uso, nuevos roles farmacuticos, implementacin y desarrollo de la Poltica de Medicamentos y recursos humanos. Como exposicin de principios, la opinin recibida es favorable a esta propuesta, aunque falta su concrecin en aspectos contingentes. Ha llamado la atencin los roles destacados que se le asignan al farmacutico en muchos aspectos de esta poltica. Deben enfrentarse como desafos, el primero de los cuales es aanzar denitivamente su connotacin sanitaria. #Hasta esta fecha (Nov.2007) no se ha aplicado ninguna de las propuestas contenidas en la R.E. :n 515 (04.04).
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Al parecer, lo que puede tener una aplicacin ms inmediata es la puesta en marcha de un nuevo Formulario Nacional de Medicamentos, cuyo reglamento ya fue promulgado. Nota de actualizacin: Junio 2008 se public nuevo listado y sus monografas. Este nuevo Formulario Nacional est en estudio en cuanto a su listado y monografas y tambin en lo relativo a su aplicacin. En todo caso, se trata de actualizar el conjunto de frmacos (el ltimo listado data de 1994) y establecer la condicin de equivalencia teraputica de los medicamentos que se incluyan. Asimismo, est en preparacin el sistema de uso del F.N. en los servicios asistenciales y en la atencin de las enfermedades contempladas en el Plan Auge. El Formulario Nacional, promulgado en 1969, en el Gobierno de don Eduardo Frei Montalva, es la accin de poltica de medicamentos de mayor envergadura y trascendencia social acometida en Chile, y fue el modelo que la OMS asimil para dictar su Poltica de Medicamentos Esenciales en 1977. OBSERVACIONES FINALES. No puede pasar inadvertido el hecho que en nuestro pas se cree que no existen problemas con los medicamentos. Eso se deja ver en la lentitud con que la Autoridad Sanitaria enfrenta problemas graves derivados de situaciones relacionadas con ellos, y en la falta de atencin que les presta el mundo poltico. En los programas de los candidatos presidenciales de 1999 apenas aparecieron escasas lneas dedicadas a este aspecto de tanta trascendencia social; lo mismo sucedi en las campaas presidenciales posteriores. La revisin de todos y cada uno de los aspectos sealados en este anlisis nos debe llevar necesariamente a la conviccin que este mundo farmacutico, tan amplio como profundo, es y debe ser tambin objeto de nuestra preocupacin y estudio. Si el farmacutico no lo hace, se limita en su proyeccin social. Con un armacin muy similar comenz este trabajo. Ahora, despus de leerlo, se puede entender y aceptar la validez del aserto.
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CAPITULO XII
NUEVOS CAMINOS Y HORIZONTES DE LA PROFESIN FARMACUTICA

REVISTA PHARMAKON, ABRIL AO 2006. CONFERENCIA UNIVERSIDAD AUSTRAL, 2006
INTRODUCCIN Circunstancias muy dinmicas estn produciendo cambios importantes y frecuentes, en especial en los ltimos tiempos, en todo orden de cosas. Tambin en farmacia y en la profesin farmacutica. No pueden pasar inadvertidos, si estamos interesados en el futuro de nuestra profesin. Algunos de estos cambios son evidentes, es decir, se aprecian clara y distintamente; otros estn ocurriendo con mayor lentitud y requerirn ms tiempo para su desarrollo y percepcin. Hay, por ltimo, algunos que los farmacuticos, aparentemente, no queremos ver. Intentaremos observar todos estos cambios desde nuestra perspectiva
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de formador de farmacuticos para trazar luego un boceto del perl del farmacutico que requiere el pas de acuerdo a las nuevas contingencias para adecuar as su preparacin al enfrentamiento de los desafos emergentes a travs de nuevos derroteros, estrategias y objetivos. Por eso es propio hablar de nuevos caminos y horizontes de la profesin farmacutica. LAS GRANDES CIRCUNSTANCIAS De entre todas las circunstancias que se conjugan para producir los efectos que nos interesa observar, hay dos particularmente importantes. Son la globalizacin econmica y el desarrollo sociocultural impulsado por las comunicaciones. El primero de estos fenmenos est presente en todos los mbitos del mundo actual. La econmica es una de sus componentes ms gravitantes, pero hay otras no menos determinantes del acontecer social, cultural y poltico. En el mundo farmacutico su incidencia es muy fuerte. La centralizacin de la produccin de medicamentos, la armonizacin regulatoria y la proteccin patentaria se plantean cada vez con mayor insistencia. Por otro lado, crece la presin social por acceder a medicamentos de calidad, ecaces y seguros. En el marco sociocultural se observa una mayor madurez e inquietud por informarse ms y mejor y por obtener de mejor manera bienes y servicios. Se puede decir que es el efecto de las comunicaciones que rodean al hombre moderno por doquier, produciendo lo que se da en llamar empowerment. En lo que atae a nuestro tema, este proceso provocar un desarrollo importante de la cultura del medicamento. En ella, entendida como el conjunto de conceptos y convicciones que determinan la conducta de las personas y de la comunidad en su contacto con los medicamentos, se apreciar el respeto creciente por estos productos y un mayor apego a las normas de buen uso. Pero tambin el empoderamiento provocar el despertar del derecho a un acceso oportuno, amplio y equitativo y de la
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exigencia de medicamentos de calidad, ecaces y seguros. ANLISIS DE SITUACIN EN CADA REA Con el objeto de sistematizar este estudio dividiremos el campo en observacin en cuatro reas: industrial, clnica, asistencial y de farmacia comunitaria. En cada una de ellas, luego del respectivo anlisis, formularemos conclusiones que sirvan para disear los cambios formativos y las estrategias a desarrollar en el terreno contingente para posicionar a la profesin dnde y cmo corresponde. 1.- REA INDUSTRIAL. Cuando el medicamento de confeccin industrial empez a desplazar a las preparaciones magistrales, la profesin farmacutica sinti un golpe de muerte. Perda sentido y justicacin la presencia del profesional en la ocina de farmacia si los medicamentos se elaboraban fuera de ella. As, la farmacia se fue convirtiendo en un centro comercial de entrega y se lleg a pensar que esta funcin se poda cumplir en cualquier establecimiento. No se lleg a tanto porque el proceso fue lento y hubo un perodo en que coexistieron medicamentos magistrales e industriales, y tambin porque el tema de la calidad entr en cuestionamiento, toda vez que los productos industriales permanecan mucho tiempo en los estantes antes de llegar a los pacientes, sin disponer de estabilidad suciente. Adems eran fabricados por operarios inexpertos y perdan vigilancia fuera de las boticas. Pero el aviso, muy potente, ya estaba dado. El rol tradicional y emblemtico tenda a desaparecer y la reaccin comenz a gestarse en todas las escuelas de farmacia del mundo. Farmacia estuvo siempre identicada con la qumica desde los tiempos de los alquimistas. Por ello surgi como una alternativa prxima y natural la exploracin de otros aspectos qumicos. El desafo ms cercano fue asumir responsabilidades en la industria farmacutica que iniciaba su pleno desarrollo.
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Los planes y programas curriculares enfatizaron la formacin en las disciplinas qumicas y en las otras ciencias bsicas conectadas y de apoyo. Se produjo as un vuelco muy signicativo. Farmacia pas a ser una profesin ms qumica que sanitaria y los alumnos que siempre postulaban a esta carrera por su aptitud y gusto por la qumica (igual que ahora), se sintieron muy cmodos con esta orientacin, que no ha cambiado sustancialmente. El efecto en Chile fue muy evidente en la industria farmacutica y en la produccin de biolgicos. Se puede armar que ambas se desarrollaron tcnicamente gracias al aporte casi exclusivo de qumicos farmacuticos formados en el pas. Esta orientacin qumica se ha mantenido en el tiempo no obstante las nuevas circunstancias que marcan otros rumbos, adems de la atencin que exigen los quehaceres tecnolgicos. La globalizacin econmica plantea nuevos desafos y afanes, tanto a la industria farmacutica como a la cosmtica. Las compaas farmacuticas levantaron sus plantas de elaboracin que tenan en Chile de acuerdo a una estrategia denida por la mundializacin de la economa. En la actualidad, los medicamentos que estas compaas comercializan en Chile son en su inmensa mayora importados terminados. Muy pocos son fabricados a maquila en plantas nacionales. A modo de ejemplos. De los cien productos que Pzer comercializa en Chile, slo diez son elaborados en el pas (Cheracol, Desicol, Naxogin, entre ellos) porque su fabricacin est discontinuada en sus plantas forneas. Glaxo Smith Kline tiene en Chile un slo producto no terminado en el exterior. Es Zyrtec, cuyos comprimidos llegan para ser blisteados y estuchados ac. Roche, por su parte, tiene la totalidad de su arsenal de procedencia suiza o de sus plantas subsidiarias. No se puede armar, sin embargo, que la fabricacin de medicamentos en Chile est ya en vas de extincin. La industria farmacutica nacional est an vigente y abastece con sus productos similares y de denominacin genrica ms del 75% de la demanda local, medida en unidades, y ha aumentado la exportacin por sobre los sesenta millones de dlares en el 2005.
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Sin embargo, es muy signicativo que varias empresas farmacuticas nacionales hayan asumido representaciones y estn importando medicamentos terminados y otros a los cuales slo les falta el envasado nal. El volumen de importaciones de medicamentos aument en un 46,2% entre 2000 y 2005 (Fte: Data Trends Chile). Hay base, entonces, para prever una merma creciente en la produccin de medicamentos en el pas, un hecho del cual se debe tomar nota a la hora de ver cuales son las demandas tcnicas futuras. En cambio, la globalizacin econmica empuja fuertemente la preocupacin hacia asuntos regulatorios, en especial la armonizacin regulatoria, (registros acelerados, reconocimiento internacional de ensayos clnicos, envases universales, atenuacin de exigencias de trazabilidad), a la proteccin patentaria y a los sistemas y normas de importacin y exportacin de medicamentos, sujetas a disposiciones contenidas en los convenios comerciales suscritos por Chile. Hecho este anlisis se puede concluir que en la formacin farmacutica hay aspectos que deben ser atenuados y otros enfatizados con urgencia para hacer converger las fortalezas del futuro farmacutico con las nuevas realidades y exigencias. El aseguramiento de la calidad es otro tema que requiere una mxima atencin. La competitividad creciente y la asimilacin por parte de la comunidad del derecho que le asiste a acceder a medicamentos de calidad, ecaces y seguros, ha adquirido estado pblico. En este ltimo aspecto hemos observado la gran avidez que muestran las organizaciones comunitarias y de consumidores por saber ms y mejor sobre medicamentos. De su inquietud por los precios estn pasando a interesarse por su calidad y vas de acceso. Muy pronto tal inquietud se convertir en exigencias mayores. Est claro que ste es un efecto del desarrollo sociocultural. Es el empowerment del que habamos hablado y deber ser atendido debidamente. Este tema no slo involucra a los productores, tambin a los contralores,
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en este caso la entidad reguladora nacional, es decir, el Instituto de Salud Pblica, y con mayor precisin, su Departamento de Control Nacional. Por el rol que la ley le asigna y la naturaleza de las acciones que debe ejecutar, esta instancia debiese ser una gran barrera de proteccin y seguridad y, por lo mismo, un fuerte bastin farmacutico. Lamentablemente, nunca ha recibido el apoyo poltico y la dotacin de recursos para instalaciones y equipamiento y, sobre todo, ha carecido de normativas actualizadas. A raz de problemas recientes (vacuna DPT e insulina, enero-febrero 2006) el I.S.P. ha sido fuertemente cuestionado. Esta situacin actualiza el gran desafo que es crear un Instituto del Medicamento segn el modelo OMS de agencia reguladora nacional. En l quedara incluido todo lo relacionado con el control de calidad, ecacia y seguridad de frmacos y medicamentos y productos sanitarios, as como tambin, los estudios cientcos relacionados y la implementacin tcnica de las normativas correspondientes permanentemente actualizadas. Es fcil entender, en consecuencia, que la formacin farmacutica debe actualizar su especialidad analtica y armonizarla con los asuntos regulatorios. Adems, es aconsejable imprimirle a estas funciones el sentido y la proyeccin social que tienen de momento que ellas estn directamente vinculadas con la calidad de vida y con la vida misma de las personas. Ocurre habitualmente que en la ejecucin de estas acciones esta proyeccin se ve muy lejana o encubierta por las rutinas procesales o ciertas miopas tcnicas cuando no burocrticas. Debemos vitalizar todo acto farmacutico, es decir, relacionarlo con la vida. En el rea industrial hay, por ltimo, un aspecto que muestra un desarrollo tan interesante que merece una mencin preliminar con sentido futurista. Se puede hablar, sin pecar de pretensioso, de ingeniera farmacutica. Los estudios farmacocinticos hacen posible obtener preparados que satisfacen cada vez mejor la regla de oro de la farmacia moderna: medicamentos con mayor ecacia y menor riesgo. El conocimiento y el ingenio han hecho posibles avances notables en esta materia, como tambin en los procedimientos tecnolgicos e incluso, en diseo de maquinarias e instalaciones. En el pas tenemos farmacuticos
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pioneros en esta lnea (Nicols Isa, Gianfranco Zunino, Germn Kunze) que estn abriendo un cauce muy amplio en esta microingeniera. Es un campo al que se le debe prestar atencin. 2.- REA CLNICA No obstante que esta expresin est referida a un contexto bien conocido, es preciso hacer un intento por denir este campo tan amplio como complejo para dar cabida a todos los aspectos que debemos analizar. El rea clnica se puede entender como el mbito en que se estudian y comprueban los efectos de los frmacos en las personas como tambin su aplicacin con objetivos teraputicos. Aos atrs los farmacuticos limitaban su dominio slo al mbito de los frmacos y medicamentos como tales. Ahora se abre un campo mucho mayor donde aparecen acciones directamente relacionadas con los pacientes y los tratamientos. Es decir, un escenario mucho ms amplio y de mayor compromiso sanitario. En este marco se pueden situar con propiedad farmacia clnica, como disciplina matriz, con escaso desarrollo en Chile tras treinta aos de esfuerzos; deteccin de efectos adversos, que es una de las fases de la farmacovigilancia; los ensayos clnicos; el seguimiento de terapias y problemas relacionados con medicamentos (PRM), que corresponden a atencin farmacutica, y los estudios de biodisponibilidad para equivalencia teraputica. Como se puede apreciar, los temas mencionados estn relacionados con los requisitos de calidad, ecacia y seguridad de medicamentos y/o de los tratamientos farmacoteraputicos. En su conjunto constituyen un campo donde la presencia farmacutica debe fortalecerse. Hay vacos mdicos importantes en el seguimiento de terapias y en farmacovigilancia que el farmacutico clnico podr asumir como roles de colaboracin para superar o contribuir a tal propsito en las falencias sealadas. Ser necesario capacitarlo adecuadamente, lo cual implica fortalecer su formacin biolgica, bioqumica y clnica que en este momento son an decitarias, as como devolverle a la profesin su connotacin sanitaria que estuvo desplazada y an lo est en importante medida, por la orientacin
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qumica que se le imprimi durante muchos aos. Si hubiese alguna duda respecto a esta armacin, bastara con ver las listas de las carreras de la salud que ofrecen las universidades donde no gura farmacia, no obstante que la dictan. O reparar en que est generalizado el vocativo de qumico para referirse a nuestros profesionales, con la complacencia de muchos de ellos. No ser fcil la tarea de integrar a los farmacuticos en el rea clnica. Los mdicos suelen ser refractarios a esta incorporacin en las acciones de vigilancia clnica porque creen ver invadido un campo que estiman como exclusivo. Cuando en un documento del Ministerio de Salud (Poltica Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud, Resolucin Exenta N 515, 2 abril 2004) en que present su propuesta en esta materia en el mbito sealado, apareci originalmente la expresin circulo teraputico incluyendo al farmacutico, el Colegio Mdico dijo que un tratamiento era slo un tema entre mdico y paciente. En el documento denitivo se omiti la expresin original. La Atencin Farmacutica no prosper hasta ahora inserta en el mercado farmacutico que la incluy como una estrategia comercial, porque son incompatibles el tiempo que debe brindarle el farmacutico a cada paciente y la velocidad de rotacin del negocio. No obstante estas adversidades, no debe abandonarse el intento por cuanto hay referencias venidas de otros pases donde se ha concretado el modelo de integracin farmacutica en el mundo clnico y se est imponiendo con xito la Atencin Farmacutica. Tales experiencias alientan a seguir en la brecha por angosta que esta sea en nuestro pas en este momento. Por algo la OMS ha aconsejado reiteradamente la participacin activa del farmacutico en el rea clnica y pondera como factible el modelo de Atencin Farmacutica. El documento del MINSAL ya aludido, le ja al farmacutico acciones bien denidas en el escenario clnico, tanto en los centros asistenciales como en las ocinas de farmacia. En un documento adjunto al anterior
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se anunciaban modicaciones importantes al Reglamento de Farmacia (D.S.466/85). Este proyecto est cruzado en toda su extensin por una denicin de Atencin Farmacutica a ser aplicada como una accin central en el funcionamiento de una farmacia. Hasta ahora ninguno de estos dos documentos se ha materializado y se desconoce si sern aplicados. Nos referimos a la propuesta de una poltica de medicamentos y a la modicacin del D.S.466/85. (R.E. n 515 Minsal, abril 2004) Hay todava otros aspectos dignos de ser considerados en esta rea clnica. Se ha producido un aumento importante en la realizacin de trials en Chile (ms de cien en los ltimos cinco aos). El farmacutico puede cumplir muy bien la funcin de monitor en estos ensayos y actuar como director tcnico en la provisin de los medicamentos a probar. De igual manera, los estudios de biodisponibilidad, recin ocializada su obligatoriedad (R.E.727, 14. nov. 2005) exigirn necesariamente el aporte farmacutico La informacin sobre medicamentos en el marco clnico, entendida como la provisin de ella para una mejor prescripcin y seguimiento de tratamientos, se puede implementar a travs de los centros de informacin de medicamentos (CIM). Asimismo, se puede proyectar hacia la promocin mdica. Una tesis para optar al ttulo de qumico farmacutico (Alex Jara, 1996, Efecto de la Promocin Mdica sobre la Prescripcin) demostr claramente que los mdicos desean una informacin de mayor calidad y respaldo cientco. Finalmente, debe incluirse en esta rea la participacin farmacutica en el campo forense en amplio desarrollo con la reforma procesal penal en curso. El farmacutico tiene una antigua presencia en toxicologa y su aporte en los peritajes ser solicitada con mayor frecuencia. 3.- REA ASISTENCIAL Se estima que sta es el rea donde la profesin farmacutica puede crecer ms, cualitativa y cuantitativamente, en el prximo decenio en nuestro pas. Se cree as porque en la actualidad est por debajo, en ambos aspectos,
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respecto a parmetros y referentes internacionales; pero fundamentalmente porque es en este campo donde se produce el contacto real con los problemas de salud, con los pacientes y con los profesionales que los atienden. Esta es, sin duda, la componente de que an adolece nuestra profesin. Durante mucho tiempo se postul que el farmacutico era el profesional de los medicamentos. Hoy est abierta la concepcin que lo involucra con enfermos y tratamientos. Farmacia Asistencial se entiende como el conjunto de prestaciones que entrega el farmacutico en establecimientos hospitalarios y otros que atienden enfermos. Contempla mltiples funciones que estn en diversas fases de desarrollo. Entre ellas cabe mencionar: seleccin, adquisicin y conservacin de medicamentos e insumos; distribucin por dosis unitaria (D.U.) u otras; informacin sobre medicamentos al cuerpo mdico (CIM) y al pblico; frmacotecnias de magistrales, oncolgicos y soluciones parenterales; seguimiento de terapias (Farmacia Clnica), investigacin y docencia. Algunas de stas deben ser especialmente fortalecidas (CIM, Farmacia Clnica). En el documento del MINSAL mencionado en este trabajo, en que se propuso la poltica de medicamentos en la Reforma de la Salud, aparece claramente expuesta una nueva forma de insertar al farmacutico en los servicios asistenciales, atribuyndole explcitamente roles e injerencia de mayor compromiso y responsabilidades en acciones como las sealadas. Tal documento coincide en medida importante con la visin ocial de la OMS (Rol del Farmacutico en el Sistema de Salud, Nueva Delhi, India 1986) donde se explica claramente cules son los roles que le corresponden al farmacutico en el amplio campo sanitario. Donde mejor puede avanzar la Atencin Farmacutica es en esta rea asistencial. Ah se encuentran los pacientes ms interesados y los profesionales mdicos que podrn apreciar in situ el sentido de colaboracin a su gestin que representa este programa. La Atencin Primaria, por su parte, no puede seguir en manos no idneas en lo que se reere a la entrega de medicamentos a los pacientes, que los reciben sin la debida informacin sobre formas de administracin,
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indicaciones, precauciones y advertencias. Los mdicos han sealado la necesidad de aumentar la participacin farmacutica. La escasa dotacin farmacutica en estas instancias es un problema que se debe resolver con urgencia. Si el nmero de farmacuticos que se requiere es muy alto, se puede intentar un sistema que contemple a lo menos uno por comuna, ejerciendo funciones de instruccin, coordinacin y supervigilancia. En la actualidad hay casi 500 consultorios de atencin primaria, el 90% de los cuales, aproximadamente, pertenecen a municipalidades. Menos de 30 qumicos farmacuticos ejercen en este campo. La OMS dise el programa de Atencin Primaria de Salud (APS) para entregar una buena atencin mdica de choque, destinada a resolver problemas menores e iniciar acciones de mayor relevancia mdica segn la gravedad detectada derivando a los enfermos a centros de mayor complejidad. En los centros APS hay un problema mayor porque no existe dispensacin de medicamentos, en la correcta acepcin del trmino, y los medicamentos llegan a los pacientes a travs de una va no idnea. No se podra intentar establecer un sistema en que la dispensacin de los medicamentos prescriptos en estos consultorios fuese realizada por personal competente bajo vigilancia farmacutica en farmacias del sector? El Plan AUGE (GES) es un paso trascendental en la atencin mdica de mayor cobertura incluidos los medicamentos. La presencia farmacutica ser muy necesaria. Los nuevos Centros de Salud Familiar (CSF) sern tambin instancias de prestaciones farmacuticas. 4.- REA DE FARMACIA COMUNITARIA Aqu se expresa la gestin farmacutica ms antigua, clsica, mayoritaria y emblemtica. Desde ella se proyecta la imagen pblica ms conocida del farmacutico. La farmacia actual en Chile est fuertemente marcada por una connotacin mercantilista que desva al farmacutico a roles administrativos y comerciales, dejando a cargo del personal auxiliar muchos aspectos de informacin y orientacin al pblico, que son de exclusivo conocimiento y responsabilidad del farmacutico.
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Est en boga el modelo que concibe una farmacia como un punto de venta, que se opone al modelo profesional que dene la farmacia como un centro de salud. Existe una discrepancia brutal entre ambos modelos. Son incompatibles porque en el segundo, el farmacutico destina un buen tiempo a la atencin del paciente, mientras que en el primero manda la velocidad de rotacin. En Europa prevalece el modelo centro de salud de un modo efectivo, saludable y paradigmtico. En las farmacias de cadena la presencia del qumico farmacutico en el mesn es escasa y el cubculo en que se ubica suele estar aislado de la visin del pblico detrs de un vidrio opaco. Adems, las consultas no son expeditas cuando el profesional est en otros menesteres. Una encuesta a pblico situ a las farmacias en los primeros lugares en cuanto a la calidad de atencin. Este hecho ha sido mostrado con orgullo por las empresas propietarias de estos establecimientos. Pero, en rigor, es la demostracin ms clara de la carencia de cultura del medicamento, porque las opiniones recogidas estn inuenciadas por la presentacin de las farmacias, precios, ofertas, rapidez, abastecimiento y otras cualidades subalternas a lo esencial, que parece importar menos. Muchos nos preguntamos hasta cuando existir este modelo. Ser necesario que cambie el sistema econmico vigente? La verdad es que se podra reivindicar el verdadero rol del farmacutico, an dentro de este esquema. No deja de ser llamativo que empresas de tanta habilidad comercial no se hayan percatado an que una presencia plena del qumico farmacutico sera el principal valor agregado para captar una mayor clientela y delizar a los pacientes. En los tiempos que vienen nos vamos a encontrar con un pblico distinto que va a tener mayor conciencia de sus derechos y se va a atrever a exigir una mayor y mejor atencin profesional. La informacin de medicamentos ser requerida con mayor intensidad y deber ser atendida debidamente. La Atencin Farmacutica en farmacias de cadena est fracasando en Chile porque se dise como parte de una estrategia comercial. Pero la situacin puede ser revertida si se concilian los intereses comerciales con los de salud pblica. La presencia de farmacuticos especcamente encargados
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de la Atencin Farmacutica se justicara por el gran benecio sanitario que se puede obtener. Una reciente resolucin (R.E. 727, 14. nov. 05) del Ministerio de Salud orden la realizacin de mediciones de biodisponibilidad para asignar equivalencias teraputicas a un buen nmero de medicamentos. Se abrir paso a la intercambiabilidad o reemplazo de medicamentos por otros bioequivalentes. Por su parte, el xito del nuevo Formulario Nacional depende del cumplimiento de la equivalencia teraputica que deben poseer los medicamentos genricos. Estos sern adems el soporte de las farmacoterapias en el plan AUGE (GES). La intercambiabilidad slo podr ser efectuada por el farmacutico. No podr ser delegable, para lo cual, conociendo situaciones parecidas y para evitarlo, ser preciso que la reglamentacin le je taxativamente al farmacutico la ejecucin de tal operacin. La farmacia magistral ha tenido un gran repunte porque permite atender de buena forma una medicacin personalizada, preparar dosis que no existen en el mercado, dispensar medicamentos an no registrados en el ISP, atender patologas de tratamiento complejo, especialmente dermatolgicos y de obesidad y abrir la posibilidad de resolver el problema de las drogas hurfanas. La va magistral debe ser protegida mediante una regulacin racional, no prejuiciada, con un buen control de los frmacos psicoactivos, porque es un arma farmacutica y un recurso sanitario til. Hay, por ltimo, otras acciones que el farmacutico podr asumir. Cuando las autoridades sanitarias se decidan a otorgarle a las farmacias nuevos roles como instancias de salud pblica, ser el farmacutico un buen ejecutor. Por ejemplo, en educacin sanitaria. Es increble que estos establecimientos no sean incorporados en campaas sanitarias. Hay ah una capacidad profesional ociosa que no se puede seguir ignorando o perdiendo. Lo propio se puede agregar en la deseada creacin de redes de Frmacovigilancia. Las farmacias pueden ser ecientes centros de deteccin y noticaciones de efectos adversos y uso indebido de medicamentos. PALABRAS FINALES Hemos procurado precisar las coordenadas para la gestin farmacutica de los prximos aos.
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Tal es el panorama actual y futuro de la farmacia desde nuestra perspectiva. Aqu hay observaciones y elementos de juicio para adaptar el modelo formativo segn un perl actualizado y para disear una estrategia de posicionamiento profesional, ejerciendo presin sobre la opinin pblica y autoridades. En todo caso, hay dos componentes fundamentales en ambos propsitos: espritu y calidad. No hay que explicarlo mucho. El camino es difcil y nadie nos regalar nada.
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CAPITULO XIII
HITOS Y MITOS DE LA FARMACIA

REVISTA PHARMAKON, NOVIEMBRE AO 2000.
Presentacin El ttulo de este trabajo reeja su alcance y objetivo. El autor no pretende hacer una historia de la Farmacia, ni siquiera un compendio histrico. Es una especie de vuelo rasante sobre el devenir farmacutico, detenindose a observar y registrar los hechos ms importantes y trascendentes, las innumerables cciones y los episodios curiosos o anecdticos. Si se trata de destacar cuales son sus propsitos ms destacables, se pueden sealar dos: realzar el origen comn de las profesiones de la salud y ofrecer un aporte al desarrollo de la cultura farmacutica. Medicina y Farmacia estuvieron unidas durante siglos. La necesidad de brindar hoy mejor atencin sanitaria a la poblacin aconseja una nueva integracin profesional de mdicos y farmacuticos, que sume los conocimientos y experticias de ambos en una materia de tanto impacto social como la que tienen a su cargo.
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La historia farmacutica es rica en principios, mensajes y desafos. A mi juicio, la Orden Farmacutica no tiene plena conciencia de ellos. La pretensin del autor es ponerlos a su alcance con el propsito de fortalecer la cultura farmacutica. EL REMEDIO EN EL MUNDO PRIMITIVO No es difcil imaginar cmo nacieron los medicamentos. El hombre primitivo busc remedios para aliviar sus males fsicos tan pronto como los sufri. La enfermedad era una fatalidad, creencia que persiste en muchas partes, originada por un malecio o castigo. Por eso es fcil entender que la bsqueda del hombre primitivo se orient a implorar la sanacin a las divinidades o a impetrar los poderes mgicos. En los tiempos ms remotos del animismo se crea en una especie de alma material, algo as como una sustancia homognea que llenaba el universo y que se concentraba en todos los objetos, en especial en los seres vivos. La idea era que cuando esa materia se vea amenazaba de volatilizarse en una persona como consecuencia de una enfermedad, se la poda reemplazar con un objeto o procedimiento cargado de esa materia. Estas ideas perduraron por siglos, aunque el hombre fue aterrizndolas poco a poco, desde que comenz a observar y deducir que ciertos disturbios tenan una causa muy concreta y contingente. Las primeras evidencias obvias fueron las heridas que sufri en la caza de animales o en sus contiendas frente a rivales que le disputaban su alimento o su terreno. Ello impuls al hombre a buscar sustancias naturales que estaban en su entorno y las fue aplicando tentativamente, seleccionando aquellas que producan un efecto positivo, descartando las que consider intiles para el objetivo deseado, y tomando precauciones respecto a las nocivas. Todo ello en un proceso que se puede expresar en segundos, pero que dur siglos. Fueron seguramente los seres primitivos ms idneos, inteligentes y observadores, quienes asumieron el rol de buscar para los suyos el remedio necesario. Atendieron a sus pares enfermos y heridos, les procuraron y
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prepararon los medicamentos y se los administraron. Esta deduccin es casi una abstraccin, porque el proceso descrito se realizaba en un marco cargado de ritos mgicos e invocaciones a las divinidades. El fenmeno que avanzaba en busca de los medicamentos era intuitivo y, por cierto, no haba en esta bsqueda un proceso de reexin causal ni exista ningn conocimiento tcnico. As, y por siglos, incluso en las civilizaciones arcaicas y antiguas ms evolucionadas, la atencin de las enfermedades estuvo dominada por el empirismo y la magia. Esta fue la lnea conductora cuando se acudi a los poderes sobrenaturales y misteriosos capaces de producir una transformacin. La simple repeticin, sin reexin alguna acerca del porqu de su ecacia, deni el remedio a aplicar. Quienes asumieron el tratamiento de los enfermos adquirieron entonces un poder superior de todo orden, emocional, cultural y poltico. Se les supona atributos sobrenaturales, se crea que eran especialmente dotados para hacer el bien y tambin el mal. Brujos, hechiceros y magos dominaron la sociedad primitiva, transformados con el tiempo en chamanes, meicas y curanderos, en varias latitudes de la tierra. Se puede postular consistentemente que los mdicos, farmacuticos y enfermeras de hoy tienen en estos personajes sus antecesores ms remotos. Las funciones que cumplen separadamente en la actualidad, las tenan originalmente a su cargo estos precursores de los profesionales de la salud. Por lo mismo, es posible armar que estas profesiones tienen un origen comn. Muchos se han preguntado en virtud de qu razn los hombres primitivos comenzaron a utilizar remedios. Se podra decir que fue por casualidad, pero no se puede admitir que haya sido el azar, si se observa que el fenmeno se extendi simultneamente en civilizaciones muy distintas y distantes. Algunos antroplogos sostienen que todo naci de la observacin de la naturaleza y de la repeticin de experiencias. Otros, sin embargo, creen que fue la aplicacin con mentalidad mgica de sustancias naturales para incrementar la accin de hechizos y encantamientos. Lo ms probable es que una visin eclctica explique ms adecuadamente el origen de los medicamentos. Lo que est claro es que el hombre, de acuerdo a la teora de la avidez, busc incesantemente la solucin de sus problemas, consciente
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aunque no reexivo, convirtiendo en hbitos voluntarios sus observaciones positivas. La teora de la necesidad, toda necesidad debe ser satisfecha con algo, sirve para comprender este proceso. LA TERAPUTICA EN LAS CIVILIZACIONES ARCAICAS Hay evidencias de que todas las culturas primitivas y arcaicas utilizaron remedios en el tratamiento de sus enfermos: las tablillas sumerias de Nippur y cuneiformes de Assur, los textos vdicos de la India antigua, testimonios de las dinastas chinas Shang, Shen y Han, los papiros egipcios de Ebers y Smith, y vestigios dejados por los indios americanos primitivos, adems de documentos incas, mayas y aztecas, son entre otras las ms conocidas. En todas estas evidencias guran nombres y descripciones de sustancias naturales para uso teraputico, especialmente vegetales, o formulaciones y formas de administracin. Las tablillas de Nippur (es el texto mdico ms antiguo que se conoce) son una coleccin de prescripciones. Los pen-tsao chinos, iniciados por el emperador Sheng-nung, contienen descripciones de cientos de plantas de uso medicinal. El papiro egipcio descubierto en 1872 por el arquelogo George Ebers, que data del ao 1500 a. C., contiene 811 prescripciones y cita 700 frmacos distintos. En la era arcaica el remedio conserv su doble orientacin instintivoemprica y emprico-mgica. En esta etapa se produjeron tres grandes modicaciones en la utilizacin de los remedios: ampliacin de su nmero, mejoramiento de su administracin y comprensin o intento por comprender su accin teraputica. El hombre fue pasando de la simple observacin consciente no reexiva a la bsqueda -evolucionada a travs de los siglos- de saber qu es el cuerpo, qu es la enfermedad, qu es el remedio. En esta bsqueda fue sumando sustancias tiles como remedios, mejorando la forma de administrarlos y estableciendo algunas relaciones causales entre el agente y su efecto. En cuanto al incremento del arsenal teraputico, se agregaron muchas
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plantas medicinales, frutas, verduras, cereales, condimentos, ores, resinas y cortezas; algunos minerales, especialmente azufre, arsnico y sus sales, antimonio, hierro y sus sales, piritas, cobre, mercurio, alumbre, etc., y tambin otras de origen animal, como carnes, vsceras, grasa y sangre, incluso fecas y otras excreciones animales, conocido esto ltimo como la terapia inmunda. De la administracin primitiva de las sustancias vegetales machacadas, maceradas o cocidas, se pas progresivamente a formulaciones ms complejas como pldoras, pomadas, polvos, ungentos, supositorios y enemas. A medida que la teraputica primitiva fue perdiendo su carcter mgicotergico, para avanzar a una interpretacin emprico-racional, se intent una explicacin causa-efecto. No fue fcil en un contexto en que al remedio se le conceba ms como un amuleto, fetiche o talismn, esto es, una sustancia mgica. No obstante, se formularon explicaciones en torno a las enfermedades concebidas como alteraciones de un orden, as como un mal ujo de los lquidos a travs de los vasos. Se postul que la existencia del orden csmico tiene su repercusin en el cuerpo humano: el viento es el hlito vital, el fuego se representa bajo la forma de bilis y el agua como mucosidades. En estas ideas se incorporaron, adems, los llamados siete elementos sustanciales del cuerpo. Ms tarde, en Grecia, los lsofos jnicos le dieron mayor forma a estos postulados. Entre las culturas arcaicas merecen una mencin especial la mesopotmica y la egipcia, en donde, si bien hay muchos fenmenos comunes en ellas, se pueden destacar hechos diferentes en el mbito de los medicamentos. As, por ejemplo, en el perodo asirio-babilnico de la primera de stas, aunque el tratamiento farmacolgico de tipo emprico fue subsidiario del tipo religioso-mgico, se aprecia un intento de observacin del efecto de las drogas y la consecuente acumulacin de conocimientos aplicables a tratamientos equivalentes. Se aprecia, asimismo, el nacimiento de la polifarmacia emprica, con una gran variedad de vegetales, utilizados como frmacos o vehculos, y tambin
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sangre, excrementos y orina. Por ltimo, no se puede omitir que en el Cdigo de Hammurabi, tallado en basalto (roca volcnica negra), guran las primeras reglas para las profesiones sanitarias, quedando excluidos de su aplicacin los magos y sacerdotes, por estar considerados por encima de cualquier reglamentacin terrenal. Cirujanos, barberos y veterinarios eran, en cambio, duramente controlados. Los numerosos papiros mdicos dan cuenta del desarrollo alcanzado en Egipto en teraputica y farmacologa. En ellos se puede apreciar la enorme cantidad de sustancias utilizadas para efectos curativos y la abundancia de formulaciones y tratamientos. Pero an as, se mantuvo una subordinacin a las prcticas mgicas y a la invocacin a las divinidades, en cuyo marco se insertaban las tratativas teraputicas. Un aspecto llamativo en Egipto es la aparicin de templos donde se trataba a los enfermos y se estudiaban nuevos elementos y mtodos sanitarios. En estos centros de salud, llamados casas de la vida (per-ankn), sacerdotes y magos desarrollaban tambin sus capacidades para preparar las momias para la vida ultraterrena, para tallar estatuas y pintar guras. Pero, al mismo tiempo, existan los sanatoria, lugares donde eran llevados los enfermos para brindarles atencin mgico-sacerdotal. Se pueden considerar como remotos precursores de los hospitales. Otro hito a destacar es el uso de sustancias farmacolgicas por similitud. Se crea, por ejemplo, que la ictericia se trataba con ores amarillas y las hemorragias, con ores rojas. Es el origen, como idea, de la Homeopata? Por ltimo, hay evidencias notables del uso cosmtico de muchas sustancias vegetales y minerales. En estas acciones no haba, obviamente, un afn de sanidad. Estaban perfectamente denidas en el sentido esttico, de embellecimiento, y aqu se puede encontrar la raz de la Cosmtica, tan unida a la Farmacia desde el fondo de los siglos. Entre las culturas precolombinas se han encontrado numerosas evidencias que mayas, aztecas e incas se ocupaban de atender a sus enfermos proporcionndoles medicamentos, especialmente vegetales. Como se aprecia en todas las culturas arcaicas, la enfermedad era considerada un castigo divino o un malecio. Tenan tambin dioses a los cuales les atribuan la
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propiedad de sanar. No obstante haber practicado las tcnicas para embalsamar y efectuado sacricios humanos, estos pueblos no tenan mayores conocimientos de anatoma. Sin embargo, hay vestigios dejados por los aztecas que dan cuenta de ocios como ebotomistas, cirujanos y dentistas. Entre los medicamentos ms utilizados por los incas hay constancia del uso de muchos vegetales, entre ellos, patatas para tratar el reumatismo; la coca para evitar el mal de altura, calmar la sed y matar el hambre; y la quina contra la ebre. Los mdicos se formaban por tradicin familiar y haba unos que examinaban enfermos y les administraban medicamentos, mientras otros eran cirujanos o drogueros. Segn estudios de historiadores, en Tlateloco, ciudad azteca, haba una calle de los herbolarios y casas donde se vendan las medicinas preparadas. De la cultura maya, la ms avanzada entre las culturas precolombinas, se sabe de sus grandes obras arquitectnicas, de su desarrollada agronoma y del cultivo de la astronoma; pero de teraputica se desconocen muchos de sus avances por la destruccin de sus glifos, considerados demonacos por los conquistadores. En todo caso, se sabe que manejaban un abundante arsenal de medicamentos y practicaban la confesin expiatoria para aliviar sus males fsicos. EL FRMACO EN LA ANTIGEDAD La Antigedad es aquella dilatada etapa que se extiende desde nes del arcasmo, hacia el 800 a. C., hasta la escisin del Imperio Romano, ocurrida a nes del siglo IV de nuestra era. Muchas culturas persistieron en sus rasgos arcaicos an en este perodo y convivieron con Grecia y Roma, las civilizaciones ms evolucionadas de esta etapa histrica. Fueron los griegos, especialmente sus lsofos, los que le dieron un gran impulso a las ideas que abrieron la posibilidad de descifrar las grandes interrogantes: qu es el cuerpo?, qu es la enfermedad?, qu es el remedio?.
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Por ello se habla del milagro griego, para referirse al gran salto hacia la medicina racional. Los lsofos griegos denieron la physis, es decir, la naturaleza como el principio y fundamento de la realidad del mundo y de las cosas. La naturaleza a la vez nica y diversa, est formada por cuatro componentes primarios: agua, aire, tierra y fuego. El justo equilibrio de ellos hace la naturaleza bella, ordenada y armnica. Un desajuste produce situaciones caticas. Estos lsofos fueron llamados silogos. Se agreg a estas ideas la teora de Empdocles de las cualidades propias de cada elemento: lo clido, lo fro, lo hmedo y lo seco, es decir, los pares contrapuestos. Hacia el ao 500 a. C. se perl el concepto de enfermedad, basado en las ideas citadas, como el resultado del predominio o monarqua de una de las cualidades sobre la otra. Muchos historiadores creen ver en este concepto el nacimiento de la medicina racional, tcnica y cientca. Destac en este postulado Alcmen de Crotona, silogo y cirujano. Es fcil captar que los lsofos jnicos transrieron al microcosmo humano, la concepcin y caractersticas denidas para el macrocosmo. Hipcrates agreg despus la conciencia metdica y habilit las vas para el paso decidido de lo mgicotergico hacia lo emprico-racional. Este sabio fue el que introdujo el concepto biolgico de humor, entendido como asociacin, en proporciones diversas, de los elementos con sus cualidades correspondientes. Los hipocrticos postularon la existencia de cuatro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra (atrabilis) y ema o pituita, todos ellos uidos existentes en el cuerpo humano. As, concibieron la enfermedad como el predominio de una cualidad sobre otra, como el desequilibrio en la composicin de los elementos, pero con mayor nfasis y trascendencia, como una mala mezcla humoral. El tratamiento de una enfermedad fue entonces el arte de restablecer la isonoma de las cualidades, el equilibrio de los elementos o de los humores, ayudando a la propia naturaleza que trata de restablecerse de su propio desorden. Los hipocrticos utilizaron como recursos teraputicos la diettica, la materia mdica, es decir, los medicamentos, la ciruga y la psicoterapia.
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Hipcrates naci en Cos, una isla del mar Egeo (460 a. C.). Ejerci como periodeuta (mdico itinerante). La obra que se le atribuye, Corpus Hipocraticum, fue escrita por sus discpulos entre los siglos V y I a. C. Una recopilacin de Emile Littr contiene 53 textos sobre temas anatomosiolgicos, patolgicos generales y especiales, quirrgicos, dietticos, teraputicos, obsttricos y ginecolgicos. La teraputica hipocrtica utilizaba medicamentos de distintos orgenes y mecanismos, predominando entre stos los purgantes utilizados como evacuantes en la ktharsis. Como muchos mdicos griegos, Hipcrates tena su iatreion (tienda del mdico), lugar donde atenda enfermos y preparaba y guardaba sus medicamentos. Hipcrates es considerado el padre de la Medicina y supuesto autor del Juramento Hipocrtico, que algunos atribuyen a discpulos muy posteriores a l. Un principio hipocrtico, claramente deontolgico, ordena favorecer y no perjudicar a los enfermos, y abstenerse en las actuaciones ante enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad en ciertos procesos patolgicos. El pharmakon tuvo un origen mgico y se usaba como vocablo para referirse indistintanmente a los venenos y a los medicamentos. El trmino pharmakon apareci en La Iliada, de Homero. Los hipocrticos lo despojaron denitivamente de su connotacin mgica y lo denieron en tres dimensiones: como sustancia extraa al cuerpo, capaz de producir en l un efecto favorable o desfavorable, difcil de delimitar de la nocin de alimento; en segundo trmino, como medicamento propiamente tal y, en tercer lugar, como purgante para producir la ktharsis, esto es, la accin evacuante y puricadora de la materia alterada causante de la enfermedad. La mayor cantidad de los frmacos utilizados por los griegos eran purgantes en forma de pociones, tisanas y decocciones. Pldoras, eptinas (emplastos secos), eclegmas (muclagos) y pesarios (supositorios vaginales huecos con la droga en su interior) eran otras formas de administracin de otros medicamentos. Los mismos que curaban preparaban sus medicamentos y se dice que los mdicos disponan de una pequea farmacia. El vino, el vinagre y la leche fueron muy utilizados como frmacos y excipientes. La mayora de sus medicamentos fueron de origen vegetal. El aporte de
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Teofrasto fue muy importante en su seleccin. Este discpulo de Aristteles es considerado el padre de la Farmacognosia. Para los griegos la physis tena un origen divino y les atribuan a los dioses poderes sobrenaturales, entre otros aspectos, para curar. Tuvieron varios dioses de la salud, entre ellos, el ms importante Asclepio (Esculapio para los romanos). Sus hijas Hygea y Panacea fueron las diosas de los medicamentos. La primera de stas se representaba con una serpiente enrollada en su brazo derecho para que vaciara su veneno en un cliz que sostena en su mano izquierda. La creencia mitolgica era que los dioses sanaban a los enfermos con el veneno de estas vboras. El smbolo de la Farmacia tiene su origen en esta representacin y en tal creencia. A su vez, el smbolo de la Medicina, el caduceo, es una serpiente enroscada en el bculo que sostiene Asclepio. Algunos autores sitan a Panacea y no a Hygea como la diosa de la Farmacia. A Hygea la relacionan con higiene. La serpiente, smbolo de la prudencia, es tambin smbolo de la salud desde antes de los griegos. Una leyenda sumeria relata que una serpiente rob y comi la planta de la vida eterna frustrando la bsqueda del secreto de la inmortalidad. La serpiente mud su piel y rejuveneci. Apareci as como smbolo de regeneracin y curacin. A propsito de venenos, stos fueron objeto de estudios especiales, como entes distintos de los medicamentos, una vez que se super el concepto arcaico, tan antiguo que no distingua unos de otros. Mitrdates se destac en estos estudios, creando la llamada mitridata, una pocin que sirvi de antdoto universal por varios siglos. Este personaje es considerado como el padre de la Toxicologa. Se debe consignar que en Grecia hubo una serie de ocios que algunos sealan como precursores de la profesin farmacutica. Los apotecarios eran los encargados de almacenar drogas y especias, los riztomos recolectaban y seleccionaban plantas y los pharmacpolas efectuaban el trco (en el sentido correcto) de las drogas. En rigor y en justicia, aunque algunas de estas funciones estuvieron situadas en los establecimientos farmacuticos antiguos, es una distorsin suponer estos ocios en el origen de los farmacuticos. En ninguno de los ocios mencionados se preparaba medicamentos. Nuestra tesis es que la funcin farmacutica estuvo ligada desde siempre a la obtencin
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y preparacin de medicamentos para el tratamiento de las enfermedades. En el siglo IV a. C. se inici la era helenstica. Fue la obra de Alejandro Magno, el macedonio que domin al mundo. Fund una ciudad y una cultura en Egipto. En Alejandra se acrisol una nueva cultura alejada tanto de las formas polticas griegas como de las egipcias, pero aunando el vigor macedonio con las tradiciones culturales griegas y egipcias. Fue el faro del mundo durante varios siglos. En Alejandra se desarrollaron la alquimia y la medicina. Siguiendo los postulados aristotlicos, se crea que todos los metales y minerales estaban compuestos por agua, aire, tierra y fuego, y que variando alguna de las cualidades (humedad, frialdad, sequedad o calor) se poda pasar de uno a otro. Se crea que se podan imitar las cualidades del oro mediante la aleacin de los cuatro metales viles: cobre, estao, plomo y hierro. En medicina hubo un gran avance en anatoma, tras superar el miedo a los muertos que tenan los griegos. Eso se tradujo en importantes conocimientos en siologa y ciruga. Galeno estudi en Alejandra y all consolid su formacin en ambos conocimientos. En medicamentos destacan Mantias, autor de un tratado especial de preparacin de medicamentos, citado por Galeno, y Andreas de Caristo, autor de tratados sobre plantas medicinales, citado a su vez por Dioscrides. Se arma que all se prepararon las primeras triacas. En Roma, la medicina divag entre varias escuelas, esencialmente inuidas por la religin, que no aportaron mucho, hasta que llegaron los mdicos griegos portando los principios hipocrticos. Los romanos los adoptaron pero les agregaron sus propias tendencias, menos especulativas y ms eclcticas. Las aportaciones de los romanos se concretaron especialmente en la organizacin del conocimiento mdico y farmacutico y la conversin de la teora en reglas y normas. Su aporte a la prevencin de enfermedades es digno de destacar. Los etruscos implementaron alcantarillados, desecacin de pantanos, agua potable, acueductos, cementerios. Grandes obras de salud pblica.
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Dos personajes destacan ntidamente en Roma: Dioscrides y Galeno. El primero dedic su tiempo a la recopilacin y clasicacin de plantas con un objetivo medicinal, mientras que el segundo abarc toda la gama mdica, incluyendo el estudio y preparacin de los medicamentos. Dioscrides acompaaba a los ejrcitos romanos y recolectaba plantas en esas incursiones. Su obra Materia Mdica contiene informacin sobre ms de 600 frmacos, la mayor parte de ellos vegetales, y se reere a descripciones, caracteres morfolgicos, sinonimias y uso mdico. Galeno, seguidor de Hipcrates, surgi en el momento preciso, cuando la medicina haba cado en Roma en un perodo muy oscuro. Galeno naci el ao 130 d. C. en Prgamo, Asia Menor, y pudo estudiar anatoma, siologa y teraputica en los mejores centros de su poca, en especial hipocrticos, gracias a su posicin acaudalada. Lleg a Roma en el 162 d. C. luego de haber sido mdico de gladiadores en su ciudad natal. l se encarg de hacer una obra sistemtica y canonizadora de todos los saberes mdicos: su gran tratado Sobre el Mtodo Teraputico. Galeno estableci en forma denitiva las diferencias entre alimentos y frmacos. Los primeros producen un incremento del cuerpo, los segundos originan una alteracin. Al frmaco le otorg un carcter netamente teraputico. Los conocimientos de Galeno sobre anatoma y siologa le permitieron ingresar en el mundo de la patologa y orientar de mejor manera el uso de los frmacos, todo ello dentro de la concepcin de los equilibrios humorales. Galeno preparaba sus propios remedios y criticaba a quienes conaban a otros esta tarea. Realizaba estos trabajos en una medicatrina y guardaba los medicamentos en cajas de madera en una apoteca. Esto evidencia su indesmentible denicin farmacutica. Las formulaciones propuestas por Galeno fueron muchas y se usaron por siglos, las que formaron el conjunto de formulaciones magistrales que ms tarde recibi el nombre de farmacia galnica, una rama muy importante de la farmacia clsica. En esas formas galnicas guraron decocciones, infusiones, pastillas, pldoras, electuarios (polvos en miel), polvos, colutorios, enjuagues, pincelamientos, inhalaciones, supositorios, pomadas, enemas y cataplasmas.
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Los romanos usaban pulpa de manzana como excipiente para preparar las pomadas. Manzana en latn es pomo. De all proviene el nombre de esta antigua forma farmacutica. Galeno, iniciador de la Farmacologa racional, desarroll una gran obra gracias a la intensa preparacin a que se someti en su juventud en los centros mdicos ms destacados de su poca. Posea una gran fortuna heredada, lo que le permiti viajar y estudiar. Galeno sintetiza en su obra la tradicin hipocrtica, los postulados loscos platnicos y aristotlicos, el pensamiento mdico de las escuelas helenstica y romana y su investigacin y experiencia personales. Es conocido su inmenso aporte a la Medicina y la Farmacia, pero es necesario destacar que fue tambin cultor de otros mtodos teraputicos, como la diettica y el ejercicio fsico. A la funcin mdica le exiga el cumplimiento cabal de la atencin del enfermo. Deba actuar como un verdadero iatros (mdico) y no slo como un recetador (pharmakeus). Muchos otros romanos destacaron en ambas ramas del servicio a la salud, cuando no se estableca una separacin de funciones. Dos guras merecen una especial mencin por la simbologa que representan: los hermanos gemelos Cosme y Damin. Figuran entre los mrtires del cristianismo. Originarios de Asia Menor, ejercieron en Roma en forma integrada lo que hoy son medicina y farmacia. Cosme ociaba de mdico y Damin de farmacutico. Ellos fueron fuente de inspiracin en el cumplimiento de ambos ocios durante la Edad Media, marcada por su religiosidad, y representan para el futuro una suerte de mandato de integracin necesaria y ecaz para el mejor servicio de la comunidad. Un paradigma muy fuerte. La medicina y la farmacia (preparacin de medicamentos) se ejerca en Roma en lugares bien denidos llamados tabernas o medicatrinas, equivalentes a los iatreion griegos. Paralelamente, haba curanderos llamados pharmakopolai que ejercan la medicina y vendan medicamentos. LA FARMACIA EN LA EDAD MEDIA Este perodo de la historia se extiende por ms de un milenio, a contar
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desde la cada del imperio romano. En esta prolongada etapa debe distinguirse tres polos que se desarrollan en el arte de curar: Europa occidental, el Imperio bizantino y el mundo rabe o islmico. En la Edad Media debe separarse la llamada Alta Edad Media, que transcurre entre el siglo V y el comienzo del siglo XI; y la Baja Edad Media, que va del siglo XI hasta el XV. Estos perodos tienen diferencias culturales notables entre si. Al caer Roma, el poder del imperio se situ en Bizancio. En el oeste se produjo una desintegracin de la autoridad poltica y un gran declive cultural. La cultura bizantina hered buena parte del legado grecorromano y en el tema que nos interesa se asumieron las enseanzas de Galeno. En Europa occidental, en la Alta Edad Media, la actividad mdica se concentr especialmente en los monasterios. Dentro de ellos se construyeron pequeos hospitales o se habilitaron recintos (enfermeras) para atender enfermos. Los monjes asumieron la funcin de cuidar y sanar. Adems de los lugares mencionados, tenan a su cargo el pigmentario o botica y el huerto medicinal. Heredaron los conocimientos de Dioscrides y Galeno, muchas de cuyas obras guardaron con especial celo. Estos monjes sanitarios seguan las enseanzas de los mrtires cristianos Cosme y Damin, lo que imprimi a sus acciones un fuerte sentido religioso. Se deca que Cristo era el verdadero mdico; quien sanaba a los enfermos. La medicina monacal marc un retroceso respecto al desarrollo tcnico alcanzado en Roma, pero cumpli una importante etapa de conexin al atesorar los principios galnicos y desarrollar el estudio y cultivo de nuevas plantas medicinales. En Europa oriental, una vez cado el imperio romano, se consolid el imperio bizantino, que pas a dominar muchos de los territorios desmembrados del poder romano y recibi buena parte de su bagaje cultural. Constantinopla, la capital de este imperio, vivi numerosos problemas polticos y religiosos y resisti por siglos el embate de los rabes y otros
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pueblos cercanos. No obstante, logr desarrollar una cultura muy interesante con gran inuencia helenstica. En medicina y farmacia asumieron las enseanzas hipocrticas y galnicas. Su produccin en estas reas fue muy trascendente. Oribacio escribi una obra monumental: Colecciones mdicas o Synagogai, compuesta por 70 libros, resumida en la Synopsis. Esta obra constituye un clsico de la teraputica y farmacia antiguas. Otro autor digno de mencin es Hermes Trimegisto, a quien se atribuye una profusa bibliografa, el Corpus Hermeticum, en que se describen ceremonias de sanacin relacionadas con magia, astrologa y alquimia, con un fuerte acento crptico, aspecto muy comn y sostenido a travs de los tiempos en los actos mdicos, especialmente en las prescripciones. Merece una mencin especial, dentro de la medicina bizantina, la fundacin por el Obispo Basilio, de un hospital en Cesarea Capidocia, el primer nosocomio de que hay evidencia histrica. Los rabes conquistaron buena parte de los territorios controlados por Constantinopla, en el 642 d. C., y extendieron sus dominios a Siria, Egipto y a todo el oriente, hasta la India. Por cierto que al producirse este hecho, los rabes pudieron captar todo el acerbo cultural bizantino, que a su vez haba heredado buena parte de las culturas griega, helenstica y romana. Se iniciaba as un nuevo ciclo que en siglos posteriores, a travs del dominio rabe en Sicilia y Espaa, contribuiran fuertemente al nuevo desarrollo de la medicina y la farmacia en la Europa occidental. El desarrollo cultural de los rabes fue enorme en literatura, arquitectura, losofa y ciencias, incluida la farmacia y la medicina. En su esplendor, la civilizacin rabe era eclctica, cosmopolita y pluralista. Eso explica su gran desarrollo. La fuente de inspiracin de los mdicos rabes fue Galeno, cuya obra escrita fue clasicada sistemticamente y traducida para servir como texto de estudio. Varios otros contribuyeron con obras muy relevantes, entre
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ellas los formularios, que contenan frmulas o recetas para medicamentos, instrucciones de composicin y elaboracin y sugerencias para sus aplicaciones. Se puede decir fueron los antecesores de las farmacopeas. Adems de estos formularios, el avance farmacutico en la cultura rabe fue enorme y es correcto armar que all adquirieron su propia sonoma tanto la farmacia como la profesin farmacutica. En efecto, el Libro de la farmacia en el arte de curar, de Al Biruni, el glosario de Maimnides y el Manual para la Botica, de Abu al Mun Kohen al-Attar, un farmacutico judo, son textos muy representativos de una actividad farmacutica bien perlada como tal. No se puede olvidar la inuencia que tuvo en este desarrollo el legado de Avicena, un persa a quien los historiadores llaman el Galeno oriental. La gran obra escrita de Al Ibn Sina (Avicena), fue el Canon de la Medicina, un vasto manual con muchas informaciones de pautas y formulaciones galnicas. Razes es otro personaje destacado en la medicina islmica. Era persa y ejerci la medicina en un hospital de Bagdad. Este sabio predicaba que los tratamientos deban ser dietticos y que slo cuando stos resultasen inecaces se poda acceder a remedios simples. Su principal obra escrita fue El Granero. El concepto de Razes marc la atencin mdica en el Islam. El remedio y la ciruga eran alternativas posteriores a la medicina diettica. Adems de los trabajos mencionados y otros, los rabes desarrollaron nuevas formas farmacuticas de administracin, como jarabes, conservas y julepes, todas ellas con miel y azcar, rompiendo la creencia ancestral transmitida hasta nuestros das- de que los remedios son ms ecaces cuando tienen mal sabor. Los rabes introdujeron tambin el uso de extractos aromticos en las preparaciones farmacuticas. Otro aspecto a destacar es la estrecha conexin que se estableci entre la farmacia y la alquimia. Los boticarios rabes utilizaron aparatos y procesos propios de esta disciplina. Recordemos que los alquimistas pretendan encontrar la piedra losofal, capaz de convertir los metales en oro, y descubrir un elixir de la vida que conriera la inmortalidad al hombre. Fue en el mundo rabe y no antes donde la farmacia adquiri su identidad profesional, donde se estableci su independencia y donde apareci la ocina de farmacia. Se dice que fue en Bagdad, hacia nes del siglo VIII, donde existi
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la primera botica, regida por un farmacutico y destinada especcamente a la totalidad de los servicios propios de la profesin. Surgieron despus muchos hospitales en todo el Islam y en todos ellos haba secciones encargadas de las preparaciones farmacuticas. A nes del siglo IX se desarroll la primera clase farmacutica de formacin profesional, lo cual constituye un hito histrico, aunque los farmacuticos con reconocimiento profesional coexistieron con los comerciantes de frmacos, especias y perfumes. Junto a todo lo anterior, se debe hacer notar la delimitacin de obligaciones y responsabilidades encargadas a los farmacuticos rabes. Una profesin no puede considerarse denida mientras no haya formulado y aceptado un cdigo de tica. En el siglo XIII, en El Cairo, fue entregado el Manual de AlAttar, donde este autor ofreci una deontologa farmacutica e instrucciones para el buen funcionamiento de la botica. La pulcritud, la limpieza, la buena presentacin, un buen abastecimiento, el inventario y reposicin del material y la moderacin del benecio econmico, eran normas fundamentales. En el aspecto moral, se exiga desempear un papel decisivo en el socorro de los enfermos, el alivio del dolor y la recuperacin de la salud. El farmacutico deca el manual- ha de tener profundas convicciones religiosas, consideraciones por el prjimo, especialmente por los pobres y necesitados, y sentido de la responsabilidad. Al mismo tiempo, se aconsejaba la prudencia, amabilidad, honestidad, modestia y paciencia. El aporte de los rabes a la farmacia pas a Europa en especial a travs de Espaa, e inuy en un mundo que, en buena medida, haba marcado el paso por siglos. Debemos recordar que los rabes conquistaron casi todo el actual territorio espaol, a partir del 716 d. C. All se establecieron durante siete siglos, en especial en Andaluca, llegando a independizarse de Bagdad. Las tribus germnicas que dominaron el oeste de Europa tras la cada del Imperio Romano de Occidente, realizaron aportaciones mnimas a la medicina y la farmacia. La Europa cristiana dio un paso atrs hacia la medicina popular tradicional, el poder curativo de la fe y las reliquias religiosas. Sin embargo, los legados de la medicina grecorromana no se perdieron por completo. Los monjes trabajaron afanosamente por conservarlos y desarrollarlos, y los monasterios fueron instituciones ilustradas donde se atesoraron para el futuro las obras de Hipcrates y Galeno.
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Este hecho, sumado a la transmisin de la experiencia rabe, permiti recuperar el ritmo de desarrollo mdico y farmacutico en los estados europeos occidentales a partir del siglo X, aproximadamente. En esa poca existieron dos centros de desarrollo muy importantes: Salerno, en el sur de Italia, y Toledo, en Espaa. Algunos textos de esa poca son dignos de destacar: el Antidotario Nicolai y el manual Regimen sanitatis. Las publicaciones proliferaron hacia nes de la Edad Media, entre ellas el Grabadin, de uso en todas las farmacias europeas. Dentro de la cultura mdica islmica debe considerarse su expresin en la Europa occidental, especialmente en Sicilia y Espaa. En rigor, en estas regiones se produjo una interesante simbiosis entre el aporte rabe y los escasos desarrollos mdicos ocurridos en ellas. Entre estos ltimos cabe mencionar a Aurelio Casiodoro, un ostrogodo que intent fundar una Universidad en Roma, y Gerbert dAurillac, que despus fue el papa Silvestre II, quien impuls el estudio de los medicamentos entre los clrigos tras su prolongada permanencia en Espaa. En rigor, la medicina rabe en el siglo VIII, cuando conquistaron territorios occidentales, no era an ni ciencia ni arte. Un siglo despus aparece Abulcasis, que impulsa el renacer mdico con su obra Tratado exhaustivo de medicina, donde se establece muy preliminarmente los fundamentos de la qumica medicinal. Muchos otros hispano-rabes entregaron valiosos servicios y orientaciones de medicina prctica y libros. Cabe sealar al sevillano Avenzoar, al cordobs Averroes y al toledano Bagunis, todos ellos de los siglos XI y XII. En la Espaa andalus ya circulaba en el siglo X la Materia mdica, de Dioscrides. Tras este hecho surgen numerosos textos sobre medicina y farmacia. Se sabe de una especie de vademecum (expresin latina que signica ven conmigo o vamos juntos, es decir, es una gua) que contena en cada pgina una droga, con todos sus detalles de preparacin galnica y su valor teraputico. Varios otros textos trataban de los medicamentos simples. La aparicin de farmacuticos, sayadila, como se les conoca, es ms bien tarda en la Espaa mora. No obstante el desarrollo independiente alcanzado por la farmacia rabe, en Espaa aparece integrada en el trabajo mdico.
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Los rabes efectuaron el sincretismo entre la materia mdica (farmacologa) de procedencia grecolatina, ndica, arbiga y espaola. Entre las drogas introducidas, cabe mencionar el sen, el tamarindo, la nuez vmica, el ruibarbo, la nuez moscada, el alcanfor y el azafrn. Merece una mencin especial el azcar como sustituto de la miel. Debe agregarse un dato curioso. Las pldoras se recubran con oro y plata para aprovechar las dotes mgicas de estos metales y hacerlas ms atractivas, probablemente, siguiendo los consejos entregados por Avicena. De all proviene el dicho dorar la pldora. Es casi imposible precisar el momento y el lugar exactos en que apareci en Europa occidental el trmino boticario y sus derivados. Hay muchas referencias que datan de los siglos XI, XII, y XIII, en que se registran normas para el funcionamiento de las boticas y las cualidades de sus encargados. Estas ltimas eran exigidas dentro de la normativa de la medicina, por lo cual la farmacia estuvo por mucho tiempo bajo el control de aqulla. Hay constancia de que los farmacuticos tenan asociaciones gremiales. stas cumplan mltiples funciones, entre ellas, defender el monopolio del ejercicio, asegurar la calidad de los productos, vigilar los precios y controlar la formacin de los aprendices y sus ascensos. Las modalidades eran muy diferentes en los estados nacientes en esa poca. Por tal razn, no se pueden generalizar sino algunas caractersticas comunes de los farmacuticos europeos de la Edad Media. Obviamente, estaban encargados de la preparacin de medicamentos y de establecimientos bien denidos. En stos se expendan adems muchos otros productos, como especias, por ejemplo. Eran denominados apotecas o boticas y a los farmacuticos se les conoca como apotecarios, boticarios o especieros. La farmacia adquiri un status propio a partir de las llamadas constituciones, que empezaron a regular la profesin mdica, a mediados del siglo XIII. Entre los edictos gura uno, del emperador Federico II, que estableci por primera vez en la historia de Europa la existencia de la farmacia como actividad independiente. Sucedi en 1231, en Palermo. Junto con esto se establecieron normativas para el funcionamiento de las farmacias y de los farmacuticos. Entre ellas, la jacin de precios, lo que elev su bienestar econmico y su rango social. Asimismo, las nuevas ordenanzas establecieron
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las responsabilidades morales de los farmacuticos y sus relaciones con los mdicos y la salud pblica. Las regulaciones dictadas por Federico de Hohenstaufen para el Reino de las dos Sicilias, tuvieron repercusiones en el juramento de los boticarios basilenses en 1271 y en varias otras ciudades estados, sucesivamente. En este juramento qued prohibido el dominio de las boticas por parte de los mdicos y los boticarios se obligaron a no atender enfermos ni vender venenos. En el primero de estos casos, un familiar del enfermo poda habilitar la atencin del boticario. En el segundo, dos personas honradas que sirvieran de adoras de que el veneno no sera destinado a un uso nocivo, podan obtenerlo justicadamente. LA PRIMERA REVOLUCIN FARMACUTICA Se puede armar con cierta propiedad que durante el Renacimiento comenz a desencadenarse una verdadera revolucin farmacutica. Paracelso fue su gestor. Nacido en 1493, cerca de Zurich, Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hohenheim, tales sus nombres y su apellido completos, fue un mdico y alquimista que contrariando los principios hipocrticos y galnicos- postul que el cuerpo humano era un conjunto qumico, que la enfermedad era una alteracin corporal qumica, y que ella tena que corregirse mediante remedios qumicos. As, las tinturas, extractos y esencias pasaron a ser fundamentales y se introdujo el uso de compuestos metlicos. Los paracelsianos curaban en un comienzo por los similares, rechazando tambin en este aspecto el concepto galnico que curaba por los contrarios. Despus cambiaron de parecer. Paracelso fue en realidad un revolucionario. Puso la qumica al servicio de la medicina, dando origen a la yatroqumica. Segn Paracelso, contra toda enfermedad exista un remedio. Tambin crea que era posible extraer el principio activo de las drogas vegetales, siendo as el verdadero precursor de la qumica farmacutica. En este perodo, el arte de la alquimia asumi un papel capital en la preparacin de medicinas. Se desarrollaron nuevas tcnicas de laboratorio, se descubrieron nuevos compuestos qumicos y se prepararon muchas sales a partir del mercurio, el hierro, el cobre y varios otros elementos, todos ellos
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destinados al uso teraputico. El conjunto de estas actividades se cumpla en las farmacias, que se constituyeron as en verdaderos laboratorios y centros de desarrollo qumico. Algunas obras dan cuenta de este aspecto, entre ellas, Baslica Chymica y Tyrocinium Chymicom. En esta ltima, su autor, Jean Beguin, intenta una denicin de la qumica: La qumica es el arte de disolver cuerpos naturales mezclados, coagularlos cuando estn disueltos, y reducirlos a medicamentos salubres, seguros y agradables. Debe consignarse que el avance de los principios de Paracelso se produjo en un marco de gran confrontacin con los seguidores de Galeno, destacando en esta disputa dos centros universitarios identicados con cada uno de ellos: la Universidad de Montpellier, con Paracelso, y la de Pars, de tendencia galenista. Con todo, la lnea qumica se fue imponiendo en toda Europa. A comienzos del siglo XVIII los medicamentos preparados qumicamente haban alcanzado un lugar del que ya no seran desplazados. Los herbarios, manuales y farmacopeas, llamadas a veces dispensarios, fueron abundantes en este perodo. Recin a nes del siglo XVIII los farmacuticos asumieron el rol de publicar las farmacopeas, Antes fueron de responsabilidad de los mdicos. La primera de ellas fue el Nuovo receptario, publicado en Florencia en 1499. Luego apareci el Concordie Apothecarium, publicado en 1511, en Barcelona. Sin embargo, ninguna de stas tuvo carcter ocial. Es decir, no obligaba a mdicos y farmacuticos a su cumplimiento. La primera farmacopea que tuvo carcter ocial fue Dispensatorium pharmacopolarum, que entr en vigor en 1546, en Nuremberg. Despus de sta aparecieron muchsimas ms. Todas ellas tenan tres secciones: una lista de medicamentos ocinales, normas para su elaboracin y reglas a cumplir cuya vigilancia ejercan los mdicos. La formacin universitaria de los farmacuticos se produjo de modo gradual. La materia mdica, esto es, el estudio de los medicamentos, existi en las universidades medievales y renacentistas. En Padua y Bolonia, en el siglo XVI, se instituyeron ctedras separadas para la asignatura y en casi todos los estados se exiga que los aprendices de farmacia las cursaran. Los orgenes de la educacin universitaria de farmacia se remontan a Montpellier, a comienzos del siglo XVI. En 1550 se hicieron obligatorios esos estudios para los alumnos de Farmacia y Ciruga, y ms tarde naci la ctedra de Qumica Farmacutica. A nes del siglo mencionado algunas universidades otorgaban un certicado que acreditaba a los farmacuticos para cumplir su funcin.
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Es importante sealar una vez ms que las farmacias y los farmacuticos tuvieron caractersticas diferentes en los diversos estados naciones. En algunos hubo una buena integracin entre mdicos y farmacuticos, mientras en otros la rivalidad y los enfrentamientos fueron maniestos. Como quiera que haya sido, las farmacias, entonces conocidas como apotecas o boticas, pasaron a tener una gran relevancia social. En ellas se fragu el uso de la alquimia para preparar medicamentos y se estimul el desarrollo de la qumica propiamente tal, como se ver en un captulo posterior. El arte en pleno auge renacentista, alcanz tambin a estos establecimientos. Junto a las redomas, retortas y alambiques de los alquimistas, aparecieron los botes, frascos de cermica hermosamente pintados, que se usaban para almacenar drogas. Hasta hoy los hay, aunque ahora slo como piezas de adorno. Los botes cilndricos se llaman albarelos, los esfricos son las orzas y tambin hay copas de diversas formas. Muchas apotecas eran al mismo tiempo barberas. Por ello el smbolo que las distingua era un cilindro pintado en bandas (oblicuas) rojas y blancas. Mucho ms tarde se introdujo la cruz verde, an en uso en Europa, para indicar la farmacia como establecimiento. Los boticarios guardaban las drogas y objetos de mayor valor en cajas situadas al centro de un armario con muchos cajones. Ese lugar se conoca como el ojo de boticario. De all surgi el dicho como pedrada en ojo de boticario, para signicar que se acierta en el lugar ms valioso o cuando se logra el objetivo ms deseado. Para nalizar este captulo, debe agregarse que es en esta etapa histrica cuando se produjo el descubrimiento de Amrica y su colonizacin. Muchas sustancias naturales usadas por los nativos del nuevo mundo fueron llevadas como novedades a Europa, mientras que en los nuevos territorios naci y se desarroll la farmacia a imagen y semejanza de la europea, aunque ms lentamente que el modelo, y con muchas connotaciones propias de las incorporaciones y peculiaridades autctonas.
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EL APORTE DE LA FARMACIA A LA QUMICA La aceptacin del dogma paracelsiano convirti a las farmacias en laboratorios qumicos. El progreso de la qumica se produjo as no slo en la perspectiva de los medicamentos, sino en toda la extensin posible en esos tiempos. Son numerosos los farmacuticos que se destacan en los orgenes y el desarrollo de la qumica, muchos de ellos sin haber abandonado su ocio central. La primera ctedra de qumica de la historia (Marburg, 1609), la dict el farmacutico Johann Hartmann. En el siglo XVII, una sucesin de farmacuticos franceses imparti diversos cursos de qumica en Pars: Le Febvre, Choras, Rouelle y Glaser. Le Febvre public el Tratado de Qumica e introdujo el uso del termmetro. Choras edit la Farmacopea Real de Qumica y Galnica. Nicols Lemery public el Curso de Qumica, que fue til a lo largo de un siglo. Contena captulos dedicados a la toqumica, de la cual se le considera su fundador. Goeroy, por su parte, edit las primeras tablas de relaciones qumicas, y Beaum introdujo el uso del hidrmetro. Los tres destacaron adems por sus publicaciones Farmacopea Universal, Tratado de Materia Mdica y Elementos de Farmacia terica y prctica, respectivamente. En Alemania, Glauber produjo sulfato de sodio, sulfato de amonio y cloruro de cinc. Hagen public el Libro de los apotecarios. A ste se le atribuye la emancipacin de la farmacia y su conversin en una disciplina cientca independiente. Neumann fue un destacado profesor de qumica prctica en Berln y muchos otros docentes de qumica de universidades alemanas procedieron de las las farmacuticas. Otro farmacutico alemn a destacar fue Klaproth, que en su farmacia de Berln demostr que el uranio, el zirconio y el cerio eran elementos y veric igual condicin para el telurio, el estroncio, el titanio y el itrio. Poco antes, el farmacutico francs Vauguelin se le adelant en el descubrimiento del cromo. Klaproth, fundador del mtodo analtico cuantitativo y de la qumica mineralgica, fue calicado como el ms grande qumico analtico de Europa de esa poca. En Rusia, Lowitz, integrante de la corte farmacutica, descubri las propiedades decolorantes y desodorantes del carbn vegetal, fue el primero
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en preparar alcohol absoluto y ter puro. Lowitz es el padre de la qumica coloidal y fundador de la cristalografa. Fue el primero, adems, que se aventur en la sntesis de productos orgnicos. Carl Wilhelm Scheele fue entre todos los mencionados, el ms importante. Vivi slo 44 aos, en Koping, Suecia. En el laboratorio de su farmacia realiz una obra qumica colosal. Descubri el oxgeno, el nitrgeno, el cloro, la glicerina, el amonio y el manganeso. Adems, algunos cidos inorgnicos como el arsnico, tngstico, molbdico, hidrourico y nitrosulfnico, y orgnicos tales como el lctico, glico, piroglico, oxlico, ctrico, tartrico, mlico y rico. Prepar adems calomel y obtuvo fsforo y ter. SIGLO XIX: UN SALTO AL FUTURO En esta centuria se produjeron profundas transformaciones polticas, sociales y econmicas, y tambin las hubo en ciencia y tecnologa. La farmacia recibi el efecto de todas ellas y tuvo un gran avance. La qumica dio un gran salto adelante y tuvo un desarrollo asombroso. Muchos farmacuticos contribuyeron signicativamente. Mencionaremos a los ms destacados. Louis Proust propuso la ley de las proporciones denidas; Debereiner aclar el problema de las tradas en la tabla peridica de elementos y Marcelino Bertelot impuls el desarrollo de la qumica orgnica. En el campo ms relacionado con la farmacia, hubo varios aportes importantes en el conocimiento e importancia nutricional de las protenas. Brande caracteriz la albmina, Proust descubri la leucina y Braconot obtuvo la glicina. En 1878, el farmacutico hospitalario Camille Meh, demostr que las protenas precipitan sin modicar su naturaleza si se saturan con sulfato de amonio. Este descubrimiento fue muy importante para lograr su separacin. La conexin tradicional de los farmacuticos con los medicamentos vegetales y los conocimientos de la qumica que posean, hicieron lgica la posicin de vanguardia que tuvieron en el descubrimiento de los principios activos contenidos en las plantas.
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As, Derosne y Seguin aislaron una sustancia cristalina a partir del opio, pero no pudieron dilucidar su naturaleza qumica. Fue Sertrner quien descubri que era morna y que era un alcaloide, pues tena una conducta qumica parecida a los lcalis, esto es, formaba sales al combinarse con los cidos. El trmino alcaloide fue acuado por otro farmacutico, el alemn Meissner. Luego se obtuvieron otros alcaloides, lo que constituy un gran avance, pues se pudo disponer de ellos en forma concentrada y no dispersos en la materia vegetal. Se pudo mejorar adems su pureza, actividad, estandarizacin y dosicacin. Pelletier y el mdico Magendie aislaron emetina a partir de ipecacuana, el mismo Pelletier con Caventou obtuvieron estricnina, brucina, cinconina, quinina y cafena. Robiquet introdujo la codena, Merck descubri la papaverina y Albert Niemann, la cocana. Estos xitos llevaron adems al descubrimiento de los glucsidos, entre los que pueden sealarse la digitalina, obtenida por Nativalle, y la digitoxina producida por Schmiedeberg. De igual manera, es importante sealar el descubrimiento de halgenos y su introduccin en teraputica, higiene y ciruga. Adems del cloro, ya descubierto por Scheele, Courtoi encontr el yodo en algas marinas y Balard aisl el bromo. Moissan, por su parte, demostr cmo se puede obtener or libre mediante mtodos electrolticos. Este mismo farmacutico dise un horno al arco elctrico y elabor los primeros diamantes articiales. Todo ello le vali para ganar el premio Nobel de Qumica en 1907. La obtencin de todos estos elementos y compuestos puso a disposicin de la medicina y la farmacia un nuevo arsenal de productos de ms fcil manejo, mayor ecacia y mejor control, los que se incorporaron decididamente en las prescripciones mdicas y formulaciones farmacuticas. Por cierto que estos numerosos avances iniciaron el traslado de estos estudios y elaboracin a los laboratorios y plantas industriales. Con el tiempo, se profundizaron los estudios de los compuestos orgnicos y se inici la produccin sinttica. La proliferacin de frmacos por esta va permiti superar o paliar dolencias que hasta entonces no tenan tratamiento teraputico. La medicina comenz el siglo XIX con una gran polmica respecto al sitio donde se producen las enfermedades. Morgagni postul que la enfermedad
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supona la afeccin de rganos concretos y se extendi la creencia de que los frmacos no podan tener efecto sobre ellos. Si no estaba indicada la ciruga, el paciente quedaba entregado slo a una curacin natural. Por esta razn, los medicamentos cayeron en descrdito, todo ello agravado por las crticas a la llamada terapia heroica que explicaremos ms adelante. Afortunadamente para la farmacia, a mediados del siglo surgi una teora opuesta a la anterior, expuesta por Virchow, quien sostuvo que la enfermedad se produca a nivel celular, no orgnico. Fraser y Crum, poco despus, propusieron la necesidad de investigar la relacin entre la composicin qumica de las clulas y su conducta siolgica. El resultado fue el concepto de que algunos frmacos tenan una anidad especial por determinados compuestos qumicos existentes en las clulas. De esta manera se produjo la rehabilitacin de los frmacos como agentes teraputicos y, adems, el desarrollo de la quimioterapia y de la farmacologa. Magendie y Claude Bernard, mdicos franceses, el segundo de ellos aprendiz de farmacia en sus comienzos y gran silogo despus, incursionaron en el campo de la farmacologa, pero fueron Buchhein, Schimiedeberg y John Abel quienes la desarrollaron. Bernard propuso el concepto de homeostasis, que es el proceso siolgico mediante el cual los sistemas internos de nuestro organismo se mantienen en equilibrio a pesar de las variaciones externas o ambientales. Slo en el siglo XX la farmacologa empez a dictarse en cursos regulares en las facultades de medicina y farmacia. La principal distincin entre la antigua Materia mdica y la farmacologa, es que en la primera la ecacia de los frmacos se estableca en forma emprica, es decir, no cientca, mientras que en la farmacologa dicho parmetro viene refrendado por ensayos de laboratorio y clnicos. Pasteur mostr hacia nes del siglo XIX el origen microbiano de algunas enfermedades y Koch identic diversos microorganismos como los bacilos del ntrax, la tuberculosis y el clera. El efecto inmediato de estos trabajos fue el desarrollo de la vacuna contra la viruela, siguiendo las ideas de Jenner, que en 1798 estudi la inoculacin de microorganismos no virulentos, aunque
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sin conocer los grmenes implicados ni los mecanismos inmunitarios del organismo. Pasteur, siguiendo tales ideas, desarroll adems vacunas para prevenir el clera de las aves, el ntrax y la rabia. Como hecho anecdtico cabe sealar que Pasteur nunca estudi medicina. Se dedic a la biologa y lleg a ser un sabio. Por su obra, se le otorg la condicin de mdico honorario. As se originaron los estudios de inmunologa y la introduccin de las antitoxinas, entre las cuales aparecieron la antitetnica y la antidiftrica. Por esa misma poca surgieron otras evidencias respecto a la etiologa de ciertas enfermedades, al comprobarse que eran originadas por algunos trastornos hormonales. El funcionamiento de las glndulas y sus enfermedades fueron objeto de muchos estudios, dando origen al estudio sistemtico de la endocrinologa. De igual manera, se estableci una relacin entre la carencia de vitaminas y la aparicin de enfermedades. De esta manera, el arsenal teraputico se nutri de muchos nuevos medicamentos llamados biolgicos. En el curso del siglo XIX hubo fuertes reacciones a lo que se ha dado en llamar la terapia heroica. Los tratamientos a los que eran sometidos los enfermos los convertan en verdaderos hroes. Se usaban catrticos fuertes (purgantes), emticos (vomitivos) potentes, sangras y enemas (lavados intestinales) aplicados con instrumentos llamados clsteres. A menudo, todos ellos a un mismo paciente. Frente a esta terapia se fue levantando una ola de rechazos y aparecieron corrientes mdicas que propiciaron terapias alternativas. Samuel Hahnemann critic las terapias farmacolgicas y propuso el concepto lo similar cura lo similar, usando dosis innitesimales. Estos son los fundamentos de la homeopata. El estadounidense Samuel Thompson ofreci, por su parte, volver al uso de los medicamentos vegetales ms suaves y ms seguros, segn deca, siguiendo muy al pie de la letra los principios galnicos. En esta poca de la farmacia en Estados Unidos, naci la Coca Cola, cuyo inventor fue el farmacutico John Penberton. Este vendi su producto a una farmacia que funcionaba en Atlanta, estado de Georgia. En todas las farmacias de la regin se preparaban bebidas dulces efervescentes y el producto de Penberton gan fama rpidamente y despert el inters de grandes empresarios. El logo corporativo es el original.
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La farmacia se consolid denitivamente en este siglo como establecimiento dispensador de medicamentos, aunque la produccin de stos comenz a derivarse a las industrias nacientes. La farmacia adquiri denitivamente el rango de profesin universitaria y logr una consideracin social concordante con el rol que le corresponde en la atencin de la salud pblica. Sin embargo, junto al farmacutico coexistieron los prcticos en farmacia, que no tenan estudios regulares. Los libros y revistas de ciencia farmacutica se hicieron cada vez ms abundantes y profundos y se consolidaron las farmacopeas. Un hecho importante, digno de ser destacado, es la incorporacin de la mujer a esta profesin. En la actualidad, en Amrica Latina representan la mayora. El desarrollo de los pases americanos emancipados del colonialismo gener un importante impulso farmacutico, especialmente en Estados Unidos, donde la profesin adquiri un nivel superior, en muchos aspectos, al conocido en Europa. Debe sealarse, adems que aun siendo muy antiguos, fue en este siglo cuando se desarrollaron ampliamente los hospitales y en todos ellos, las farmacias hospitalarias o asistenciales SIGLO XX: LA EXPLOSIN DE LOS FRMACOS En el primer tercio de este siglo se consolidaron las industrias farmacuticas que haban despegado en la segunda mitad del siglo XIX. Grandes empresas farmacuticas del siglo XX datan de los primeros tiempos: Bayer, Upjohn, Merck, Carlo Erba, Parke Davis, Squibb, Hoechst, Sandoz, entre ellas. Estos laboratorios industriales nacieron como proyeccin de farmacias. As, Laboratorio Merck procedi de la antigua farmacia de la familia Merck ubicada en Darmstad, Alemania. Fue ah donde Helnrich Emanuel Merck empez a obtener papaverina y otros alcaloides, a partir de 1821. El laboratorio Schering, a su vez, surgi en Berln, en 1851, como consecuencia de las actividades industriales llevadas a cabo por Ernest Schering en su farmacia. La sntesis de medicamentos fue uno de los desafos que asumi tan pronto como prosper la industria farmacutica a comienzos del siglo XX.
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De igual manera, nacieron formas farmacuticas nuevas, tales como tabletas, comprimidos recubiertos, grageas, cpsulas e inyectables. Merece tambin una mencin el desarrollo de la industria cosmtica, muy ligada a la industria farmacutica. La cosmtica se haba desarrollado en las farmacias y sufri tambin su incorporacin al rea industrial. Nuestra lectura es que dentro del gran concepto de farmacia estn incluidas, desde que nacieron, la farmacia hospitalaria o asistencial, la industria farmacutica y la industria cosmtica. Son campos en los cuales el qumico farmacutico ha tenido y tiene un rol indiscutible. La presencia de los nuevos medicamentos patentados lesion gravemente el funcionamiento de las farmacias. Tanto porque fueron reemplazando aceleradamente las preparaciones tradicionales, como porque la venta de los productos farmacuticos industriales se extendi a otros establecimientos ajenos a las farmacias. Junto con la aparicin de los medicamentos industriales, vino una publicidad desenfrenada que mostraba todos los productos como panaceas infalibles. Por cierto que los farmacuticos lucharon, de muy diversas maneras, para enfrentar esta realidad. Hubo iniciativas para obligar a los mdicos a prescribir formulaciones magistrales, es decir, recetas a confeccionar en las ocinas de farmacia y, por otra parte, se promovi la preparacin de frmulas ocinales, que son aquellas que guran en las farmacopeas y que pueden prepararse para mantenerlas en stock. Con iguales objetivos se logr que el expendio de medicamentos slo se efectuase en las farmacias, distinguindose entre los de venta directa y los medicamentos llamados ticos, esto es, los que deben dispensarse con receta mdica. Este hecho rompi un concepto que se haba extendido al comienzo de esta era, en el sentido de que bastaba la acreditacin que otorgaban los laboratorios productores, para garantizar la calidad, seguridad y ecacia de los medicamentos, sin tomar en consideracin los riesgos que pueden acarrear prescripciones y dispensaciones no idneas. Es un hecho objetivo que el traspaso de la confeccin de medicamentos desde las farmacias a los laboratorios de produccin industrial, trajo como consecuencia una prdida de calidad, ecacia y seguridad. De momento que los medicamentos preparados de esta forma tardaban tiempos prolongados
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para salir de los estantes de las farmacias, se comprometi su estabilidad en pocas en que no haba mayor desarrollo tecnolgico. Smese a ello que la produccin encargada a operarios no idneos no era comparable con aquella que efectuaban los farmacuticos. Muchos resultados negativos obligaron a que estos medicamentos slo fuesen dispensados en farmacias bajo vigilancia profesional y dieron origen a la creacin de controles de calidad, a partir del segundo decenio del siglo XX. Con todo, los efectos producidos en las farmacias y en los farmacuticos fueron evidentes y su imagen sufri un deterioro, por cuanto el quehacer tradicional, que justicaba su presencia, prcticamente desapareci al generarse la industrializacin de los medicamentos. Frente a la pregunta que comenz a circular respecto a qu funcin cumpla ahora el farmacutico si se vea privado de su rol ms emblemtico, muchas facultades en la primera mitad del siglo XX, entre ellas la de la Universidad de Chile, buscaron algunas salidas de emergencia. La mayor fue priorizar el estudio de la Qumica y de las reas relacionadas con ella, aunque se alejaran de la farmacia. No slo la emergencia sealada provoc este cambio. La mayor parte de los estudiantes de farmacia tenan y tienen inclinacin qumica y se sintieron a gusto con la nueva orientacin. Para ser justo, es necesario decir que la preparacin ms profunda en aspectos qumicos y de las ciencias de apoyo, se tradujo en una excelente preparacin tcnica para el trabajo en laboratorios industriales. Hoy es el arma principal para adentrarse con propiedad en la ciencia y en la tecnologa farmacuticas. Este hecho, positivo en la perspectiva sealada, produjo en cambio, una prdida de identidad sanitaria entre muchos farmacuticos. Fue un periodo muy distorsionado, del cual la profesin farmacutica se est reponiendo recin en los aos que corren, gracias al desarrollo que han tenido la ciencia y la tecnologa farmacuticas a partir de los aos 60. El avance en la incorporacin de nuevos frmacos se aceler notablemente en el siglo XX. Se obtuvieron aspticos y antispticos para su uso en ciruga y medicina preventiva; sueros teraputicos (antitoxinas) y vacunas para el tratamiento y prevencin de enfermedades infectocontagiosas; hormonas como la adrenalina, la tiroxina, la cortisona, la estrona, la progesterona y la
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testosterona, entre otras, que revolucionaron la endocrinologa; vitaminas fundamentales, como la A y la B, que luego se comprob que era un complejo vitamnico; la E, la C o cido ascrbico, la B1 o tiamina, la B2 rivoavina, la B6 o piridoxina y la B12 o cobalamina, para mencionar slo las ms importantes. Pero el arma ms espectacular por sus efectos fue la introduccin de la quimioterapia, desarrollada originalmente por Erlich, bajo el predicamento de encontrar agentes qumicos que destruyeran o limitaran el crecimiento de los grmenes infecciosos sin destruir la clula husped. La arsenamina, un compuesto arsenical, fue el primer quimioterpico sinttico (1907) y fue ecaz en el combate contra la slis. En 1935 comenz el ciclo de las sulfas con el descubrimiento de la sulfanilamida. As como la arsenamina haba resultado ecaz contra el Treponema pallidum, las sulfas lo fueron para una amplia gama de grmenes. En la dcada siguiente aparecieron los antibiticos, produciendo una conmocin mundial. El primero de ellos fue la penicilina, descubierta en forma casi accidental por Fleming. Estos compuestos derivan de microorganismos vivos y son capaces de destruir o inhibir otros grmenes sin lesionar al husped. Con posterioridad se agregaron la estreptomicina, la neomicina, la gentamicina, el cloramfenicol y la tetraciclina, entre los ms relevantes. Este ciclo est en pleno desarrollo y con cierta frecuencia aparecen nuevos antibiticos y se hacen estudios para evitar los efectos adversos y la aparicin de grmenes resistentes. No se puede olvidar que a nes del siglo XIX antes haba aparecido la aspirina, llamada el frmaco del siglo obtenida como cido acetilsaliclico, por el farmacutico doctorado en qumica Flix Hofmann, para la casa Bayer. Hay otros medicamentos que merecen tambin una mencin importante, los barbitricos, por ejemplo, que comenzaron con el siglo XX. Estos hipnticos sedantes fueron los antecesores de los tranquilizantes de gran consumo en la sociedad moderna. El primero de stos fue la reserpina, seguido por la clorpromacina, el meprobamato, el clordiazepxido y el diazepam. De igual manera, los frmacos para tratar enfermedades cardiovasculares han tenido un gran desarrollo: antihipertensivos, antiarrtmicos, antianginosos, vasodilatadores e hipolipemiantes. Asimismo, se ha incrementado en forma notable la cantidad de analgsicos, anestsicos, diurticos, antiespasmdicos, relajantes musculares, antiinamatorios, antidepresivos, etc.
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Entre 1940 y 1988, se incorporaron en Estados Unidos nada menos que 1.217 nuevos frmacos, cubriendo todo el amplio espectro del arsenal teraputico. En 1962 se dict en el Senado de Estados Unidos la enmienda KefauverHarris, que oblig la realizacin de estudios clnicos como condicin para aprobar nuevos medicamentos. Ello provoc una merma en su produccin, debido al alto costo y larga duracin de tales ensayos. Esta disposicin est vigente y se hace cada vez ms estricto el cumplimiento de estas y otras exigencias, ms ahora que todo lo invade la globalizacin econmica, que en cuanto a medicamentos est exigiendo una fuerte armonizacin regulatoria. No obstante el enorme crecimiento y variedad del arsenal farmacutico, hay an muchos desafos sin superar. El cncer y el SIDA son todava problemas no resueltos. La tendencia que es fcil observar en la actualidad es la bsqueda de frmacos para enfrentar los problemas que genera la vida moderna, cuyos ejemplos ms relevantes son la depresin, la ansiedad y la obesidad, y, especialmente, cmo asegurar una mejor calidad de vida para los ancianos, sobre todo si se considera que el promedio de vida ha aumentado de modo considerable. LOS GRANDES TEMAS DE LA FARMACIA MODERNA El desarrollo de la qumica molecular, la bioqumica y la farmacologa han permitido a la ciencia farmacutica adentrarse profundamente en la explicacin del porqu y del cmo actan los medicamentos en el cuerpo humano, que son las grandes interrogantes que comprometen de un modo distinto al farmacutico en su quehacer cientco y profesional, trascendiendo el para qu que asume el conocimiento ms pragmtico en el uso de los frmacos. La relacin estructura molecular-efecto teraputico y la interaccin frmaco-receptor son hoy conocimientos imprescindibles en la seleccin y uso del frmaco ms apropiado, y forman parte del aporte que puede hacer el farmacutico en la decisin sealada.
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La necesidad de obtener el mejor efecto con un menor riesgo ha motivado el estudio de lo que le ocurre al medicamento una vez que es administrado. Su liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo o biotransformacin y excrecin, son mecanismos que hoy estn siendo cientcamente aclarados y tecnolgicamente proyectados a obtener las formas de administracin ms ecaces y menos riesgosas. La farmacocintica y la biofarmacia son ramas de la ciencia farmacutica en pleno desarrollo. Ellas constituyen las bases para explicarse el comportamiento de los medicamentos una vez que son administrados y la conducta del cuerpo humano frente a los frmacos suministrados. La biodisponibilidad es un concepto fundamental, asociado al anterior, en los tratamientos teraputicos, toda vez que la presencia real del frmaco en niveles plasmticos debe superar rpidamente el umbral teraputico para que la accin esperada sea ecaz. Las formas farmacuticas y los sistemas teraputicos se pueden disear de manera que la accin de los frmacos, si as se requiere, se mantenga en el tiempo de acuerdo a un programa establecido. Un medicamento tiene mejor biodisponibilidad si alcanza una buena concentracin en el plasma en un tiempo breve. La biodisponibilidad es fundamental para otorgar bioequivalencia a un producto respecto a un patrn elegido, generalmente el medicamento innovador. Esta condicin debe ser satisfecha por los medicamentos genricos, de acuerdo a la norma establecida por la OMS en su poltica de medicamentos esenciales. Esta bioequivalencia respalda la intercambiabilidad de los productos farmacuticos. El estudio del efecto clnico de los frmacos, de las reacciones adversas, los efectos secundarios, los antagonismos y sinergias, las interferencias y las contraindicaciones, constituyen los avances de la llamada farmacia clnica, un rea que ha tenido un desarrollo signicativo en muchos pases. En esencia, este es un campo donde el farmacutico est llamado a entregar sus conocimientos y experticia en frmacos y medicamentos en los equipos de salud. Por cierto que las primeras expresiones de farmacia clnica han tenido lugar en centros hospitalarios, pero su avance no ha sido fcil, porque se debe
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vencer una tradicin muy arraigada que se le supone al mdico el dominio farmacolgico exclusivo. En el futuro se puede prever la llegada de la farmacia clnica a las ocinas comunitarias de farmacia. Hay modelos en Europa que demuestran que la farmacia clnica es factible en los establecimientos comunitarios de dispensacin, adems de ser un excelente aporte a la salud pblica. Su proyeccin real se expresa en la llamada Atencin Farmacutica. Hay todava otros aspectos a destacar en la farmacia moderna: el Aseguramiento de la Calidad, la Farmacovigilancia y la creacin de una Cultura del Medicamento. La acreditacin de la calidad, ecacia y seguridad de los medicamentos y otros productos sanitarios, es una obligacin ineludible. Todos los pases del mundo, orientados por la OMS, desarrollan polticas y sistemas para garantizar el cumplimiento de tales requisitos. Dados los objetivos a que apuntan, esto es, prevenir enfermedades, recuperar la salud perdida o aliviar dolencias y disturbios menores, los medicamentos no pueden llegar a la poblacin sin ser plenamente satisfechos y acreditados los requisitos sealados. El conjunto de procedimientos que estn destinados a estos efectos es muy amplio y estricto a la vez. Los medicamentos, cosmticos y dispositivos mdicos deben obtener un registro sanitario, que se les otorga una vez demostradas su calidad, ecacia y seguridad. El control de la produccin se verica mediante la aplicacin de las normas de buenas prcticas de manufactura (BPM) o good manufacturing practices (GMP), que estn destinadas a asegurar el menor riesgo posible en una elaboracin industrial. La calidad y seguridad se miden por mtodos tcnicos muy bien denidos, que se agrupan en la nomenclatura aseguramiento de la calidad (Quality Assurance), a la que estn obligados todos los laboratorios industriales. En este mismo aspecto se suman las normas ISO. El control de calidad se prolonga al medio externo, a travs del llamado control de estantera, que se verica durante el proceso de expendio de medicamentos y cosmticos. La ecacia y seguridad son requisitos que se satisfacen mediante ensayos clnicos (trials) o en los estudios de biodisponibilidad.
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Los llamados Asuntos Regulatorios son el conjunto de disposiciones legales, normativas y reglamentos destinados a dar cumplimiento a los requisitos de calidad, seguridad, y ecacia que deben satisfacer los medicamentos y otros productos sanitarios. Su control y vigilancia son parte del compromiso de las autoridades sanitarias y de los farmacuticos. La Farmacovigilancia est destinada a detectar, ojal en forma precoz, la aparicin de efectos adversos de medicamentos e interacciones no conocidas. Su realizacin supone la construccin de redes en que los profesionales de la salud deben vigilar atentamente el comportamiento de los medicamentos que se van incorporando al uso clnico y reportar los casos negativos. Se pretende extremar la vigilancia sobre ellos y cursar las alertas que sean necesarias a objeto de proteger a la poblacin, caducando sus registros sanitarios, estableciendo restricciones o modicando sus condiciones de uso segn sea el caso y su gravedad. Por ltimo, est la creacin de una Cultura del Medicamento, denida como el conjunto de conceptos y convicciones que determinan la conducta de los usuarios de medicamentos frente a stos. Est claro que la informacin sobre frmacos es precaria, y peor an es la forma como la poblacin se contacta con ellos, dando paso a la automedicacin, a la falta de adherencia a los tratamientos y al uso no racional de medicamentos, todo ello en un marco carente de respeto por estos productos de tanta trascendencia social y sanitaria. A partir de los aos 90 adquiri relevancia un concepto avalado por la OMS, la llamada Atencin Farmacutica (traduccin no muy afortunada de Pharmaceutical Care). Se entiende por tal el conjunto de prestaciones que debe brindar el farmacutico, entre las cuales se incluye recomendaciones para la eleccin de frmacos en la prescripcin mdica (formularios, vademecum y promocin mdica); la dispensacin en la cual el farmacutico informa, orienta y educa a los usuarios sobre medicamentos y su uso y, por ltimo, el seguimiento de la terapia involucrndose en el resultado y adversidades del tratamiento en contacto con el mdico tratante. Como se puede apreciar, es un salto enorme en la funcin farmacutica. Es la transformacin del concepto cliente por el de paciente. Es, en rigor, una losofa ms que una nueva modalidad profesional y una aplicacin prctica de farmacia clnica.
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Debe sealarse que la Atencin Farmacutica surgi para remediar un problema grave. En Estados Unidos se percataron que haba un efecto muy negativo como consecuencia del uso excesivo y no racional de frmacos en un sistema de prescripcin y dispensacin muy abierto. Haban aumentado considerablemente las cifras de morbilidad y mortalidad, as como los costos originados por las enfermedades iatrognicas. Los estudios efectuados llegaron a la conclusin que el profesional adecuado para superar el problema era el farmacutico. Charles Hepler y Linda Strand, farmacuticos estadounidenses y profesores universitarios, disearon la forma para que estos profesionales pudieran ser tiles para el propsito sealado y dieron vida a esta nueva modalidad. Con posterioridad la OMS asumi como suya esta propuesta y promulg su poltica de Buenas Prcticas de Farmacia y le dio vida a la Atencin Farmacutica, a partir de la declaracin de Tokio, en 1993. El desarrollo de la biotecnologa como mtodo para obtener nuevos frmacos es la gran esperanza que se abri a nes del siglo XX para enfrentar enfermedades hasta ahora incurables. El manejo de los biofrmacos es un gran desafo, dado que su estructura, estabilidad y uso dieren sustancialmente de los frmacos convencionales y requieren por ello una farmacovigilancia especial. El descubrimiento del genoma humano permitir el acceso a material biolgico para sustentar la llamada terapia gnica que, segn se dice, ser la herramienta que invadir el arsenal farmacoteraputico en los prximos aos. Es lo que est ocurriendo cuando avanza a pasos agigantados la terapia celular que permitir el uso de clulas y tejidos (CME y CPI), obtenidos de clulas madres, en aplicaciones teraputicas.
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CAPITULO XIV
FARMACIAS DE CADENA EN CHILE: ORIGEN, DESARROLLO Y EFECTOS

CUADERNOS DE FARMACIA, REVISTA COLEGIO FARMACUTICO,
VALENCIA, ESPAA, AO 1997 TEXTO ACTUALIZADO AL AO 2007
INTRODUCCION Las llamadas cadenas de farmacia constituyen el fenmeno de mayor incidencia y gravitacin producido en el mercado farmacutico chileno, comparable tan slo con el impacto que produjo el Formulario Nacional de Medicamentos en la dcada de los aos 70 y parte de los 80. Aquel sistema que promovi la produccin y dispensacin de medicamentos esenciales con denominacin genrica, sirvi para satisfacer en gran medida las necesidades de la poblacin y produjo una evidente regulacin de precios. Las farmacias de cadena se insertan, en cambio, en un contexto puramente comercial.
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Un dato reciente (1996) revela con claridad la presencia del fenmeno actual: ms del 50% de la venta nacional a pblico de productos farmacuticos se registra en la farmacias de las cuatro mayores cadenas existentes en el pas. En la regin metropolitana se eleva ya sobre el 75%. En estos volmenes de venta estn excluidos los medicamentos que se distribuyen directamente al rea hospitalaria. El dato es an ms impactante si se toma en consideracin que las ventas sealadas estn en aumento permanente, que el nmero de estas farmacias representa poco ms del 20% de los establecimientos del rubro y que muchas de las farmacias independientes medianas y pequeas estn desapareciendo o a punto de declararse en quiebra. Se entiende por tales aquellas farmacias que no pertenecen a cadenas. Es efectivo que las farmacias de cadena ofrecen medicamentos a precios menores, como consecuencia de la poltica de comercializacin que privilegia, entre otros factores, los volmenes de compras de estas farmacias a los laboratorios productores. De esta manera, han absorbido una masa creciente de compradores que denen su opcin por los menores costos. Las farmacias de cadena han rivalizado fuertemente entre s para bajar sus precios, pero han llegado a un punto crtico en que no podrn continuar en esta competencia sin correr el riesgo de perder su rentabilidad. Este hecho las ha obligado a optimizar su gestin administrativa y comercial acudiendo, entre otras adecuaciones, a intensicar la funcin de administrador que le tienen asignada al qumico farmacutico, en perjuicio y demrito de la funcin esencialmente profesional que le corresponde como director tcnico. Sorpresivamente, una de las cuatros grandes cadenas est empeada en estos momento (1997) en aplicar la Atencin Farmacutica recomendada por la OMS y la FIP. Las cadenas de farmacia han extendido su presencia a casi todo el territorio y en la actualidad hay por lo menos dos de ellas en cada capital regional, con escasas excepciones. Por otra parte, en muchas de estas ciudades existen cadenas de carcter regional cuyas farmacias se asemejan bastante en su funcionamiento a las farmacias pertenecientes a las grandes cadenas nacionales. La ubicacin fsica de estas farmacias en las grandes ciudades reeja claramente el objetivo esencialmente comercial de las empresas
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propietarias. Estn situadas en los grandes centros comerciales y en los sectores residenciales de mayor poder adquisitivo. En los barrios marginales no estn presentes. Una caracterstica comn de todas estas farmacias es su marcada presentacin comercial, ms agresiva que la de muchos otros establecimientos, con exceso de letreros policromticos y con frecuentes promociones y ofertas en la que destacan los bajos precios. El secreto de su xito comercial es, al parecer, la gran velocidad de rotacin del stock. Est claro que sus propietarios los conciben como centros de expendio y aplican en ellas tcnicas de venta usuales en las actividades comerciales. En el lenguaje interno en vez de ocinas de farmacia se las denomina puntos de venta. ORIGEN Y DESARROLLO DE LAS CADENAS DE FARMACIA Aunque es muy comn creer que nacieron como consecuencia de la desregulacin del mercado farmacutico ocurrida en el Gobierno de Pinochet, la verdad es que hubo varias que surgieron mucho antes que sta se pusiera en prctica. En efecto, las farmacias de la cadena Farr aparecieron en 1958 y llegaron a ser diecisis. En 1966 lo hicieron las farmacias Krebs en un total de doce y poco despus las farmacias de la cadena ABC, con nueve establecimientos en Santiago. Todas ellas fueron de propiedad de qumicos farmacuticos. Ninguna de ellas existe en la actualidad. Desaparecieron como consecuencia de un crecimiento no sustentado en un sistema de libre mercado, que en esa poca an no estaba plenamente desarrollado. LA DESREGULACIN DEL MERCADO FARMACUTICO. A partir de 1974 se hicieron efectivas sucesivamente varias modicaciones legales y reglamentarias relacionadas con el funcionamiento de las farmacias y el mercado farmacutico.
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Se comenz el 15 de mayo de 1974 con la derogacin de la llamada ley del circuito (ley 1.142), que estableca que no se poda instalar una nueva farmacia a menos de 400 metros de distancia de otra ya existente. De ah en adelante se observ la aparicin de muchas farmacias situadas, incluso, inmediatamente al lado de una anterior. Enseguida se dej sin efecto la exigencia que ordenaba que la propiedad de una farmacia fuese de un qumico farmacutico o de una sociedad en la que por lo menos uno de los socios fuese un qumico farmacutico. En el pasado haba existido la sociedad encomandita en la cual deba existir como socio-gestor un qumico farmacutico. La modicacin dictada en 1974 puso trmino denitivo a la norma del dominio farmacutico de la ocina de farmacia. En otras palabras, cualquier persona natural pudo instalar desde entonces una farmacia sin acreditar preparacin tcnica alguna ni compromiso tico, bastando slo su inters de comerciar en un rea aparentemente lucrativa y contar con un director tcnico qumico farmacutico., Por ltimo, el 9 de mayo de 1980 se decret el precio libre de los medicamentos y casi simultneamente la incorporacin de las farmacias al horario de libre atencin. En 1982 se dict un nuevo Reglamento de Farmacias en el cual se mantuvo la exigencia de la direccin tcnica farmacutica pero sin jar su extensin horaria. Posteriormente, en 1985 se volvi al mnimo de 8 horas diarias, que por cierto es insuciente si hay horario libre de atencin a pblico. Esta cobertura de atencin diaria obligatoria proviene del antiguo horario de las farmacias chilenas, que era de 8 horas al da. De esta manera se adecu la comercializacin de medicamentos a la economa de libre mercado que alcanz su mayor impulso en esa poca. Es decir, los medicamentos quedaron asimilados a la condicin de bienes de consumo sin distincin con otros productos. As, los laboratorios productores establecieron descuentos por volmenes de compra en escalas arbitrarias, descuentos promocionales y rebajas por exhibicin en vitrinas, por publicidad compartida y por compras frecuentes. Se utilizaron promotoras de productos y se cre el sistema de canelas, estampillas adheridas al envase que el dependiente colecciona luego de cada venta para su cobro posterior en el laboratorio respectivo a modo de incentivo.
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LA CONSOLIDACIN Y MUERTE DE LAS PRIMERAS MACROCADENAS FARMACUTICAS. En 1978, Andrs Szanto, ex alumno no egresado de Qumica y Farmacia, cre su cadena Santos que rpidamente se consolid como gran cadena de 49 farmacias, extendindose su presencia a varias capitales de provincia, desde Arica hasta Temuco. Fue la primera macrocadena, pero al cabo de 10 aos de funcionamiento tuvo que cesar por problemas econmicos insuperables. Ms o menos en esa misma poca, se desarroll la cadena de farmacias Andrade. Tuvo su origen en una farmacia tradicional de Santiago, que heredaron los hermanos qumicos farmacuticos Ermita y Humberto Andrade. Algunos problemas de manejo comn llevaron a sus propietarios a dividir sus establecimientos sectorialmente: el varn tom 9 ocinas en el sector oriente y su hermana 8 en la zona poniente de la ciudad. Esta empresa desapareci lentamente al cabo de una dcada de funcionamiento. En 1972, naci la cadena de farmacias Ahumada, cuyo fundador y propietario fue el qumico farmacutico Jos Codner. Esta cadena lleg a tener un total de 21 locales, pero su manejo se vio interrumpido en 1986 por dicultades econmicas que obligaron a un acreedor, un banco de la plaza, a intervenir la empresa. En este caso como en el de Farmacias Santos, hubo al parecer problemas derivados de malos negocios en otros rubros que abarcaron simultneamente sus propietarios. LAS CUATRO GRANDES CADENAS ACTUALES Aunque existen varias cadenas menores, en Santiago y otras ciudades, las realmente importantes son las llamadas cuatro grandes cadenas, Ahumada, Brand, Cruz Verde y Salco, mencionadas en orden alfabtico, que en conjunto controlan ms de la mitad de la venta nacional de productos farmacuticos. La primera de stas, recuperada por su dueo original en 1994, ha consolidado su presencia y ocupa el primer lugar en cuanto al nmero de establecimientos de su propiedad y lidera las ventas. Farmacias Salco, cuyo nombre es la sigla de su dueo Salvador Colodro, es la segunda en cantidad de locales y disputa tambin con Farmacias
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Ahumada el primer lugar en ventas. Inici sus operaciones en 1984 y tiene en la actualidad 86 establecimientos distribuidos a lo largo de todo el pas. Las farmacias Brand tuvieron su base en una antigua farmacia ubicada en la Plaza de Armas de Santiago, comprada por Elas Selman en 1940. En 1971 se constituy una sucesin con este nombre y a partir de 1979 la empresa extendi su radio de accin hasta llegar a 44 farmacias en 1997. En la sociedad familiar gura el qumico farmacutico Jorge Selman. La ltima de las cuatro grandes cadenas que apareci en Santiago es Cruz Verde. Ya exista en Valparaso pero se hizo presente en la capital en 1993. Su fundador fue el farmacutico Guillermo Harding, que tambin fund la distribuidora Socofar. Cruz Verde tiene a la fecha cerca de 56 farmacias en casi todo el territorio nacional y se presenta como la de mayor velocidad de expansin. Las cuatro grandes cadenas poseen recetario magistral o tienen convenios con laboratorios que trabajan en esta rea. Todas ellas tienen adems produccin propia de formulaciones ocinales y en algunos casos de productos naturales. La aparicin de las farmacias de cadena trajo consigo el cierre o la absorcin de varias farmacias tradicionales en el centro de Santiago. En el curso de los ltimos 20 aos, desaparecieron las farmacias Petrizzio, Santo Domingo, La Catedral, Hurfanos, del Indio y Andrade, entre otras, todas lderes por dcadas del comercio farmacutico capitalino y adems paradigmas del antiguo sistema de entrega de medicamentos a la poblacin. Adems de las cuatro grandes cadenas actuales ya sealadas, existen otras como Conosur en fuerte expansin, y algunas en otras regiones como, por ejemplo, las farmacias San Pedro en Concepcin, las farmacias Chile en Temuco y las farmacias Al en Iquique. Es necesario hacer algunas precisiones respecto a otros conjuntos de farmacias que suelen confundirse con las cadenas farmacuticas. Hace poco irrumpi una corporacin de farmacias con el nombre de Redfarma, que no es una cadena sino un conjunto de farmacias asociadas para enfrentar el dominio de las grandes cadenas. Compran en conjunto para aumentar
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sus volmenes de compra y con ello obtener precios menores. Redfarma tiene una imagen corporativa que la asemeja a una cadena y una cierta lnea de similitud en su funcionamiento, pero estas farmacias asociadas siguen perteneciendo a sus dueos anteriores. Por ltimo, existi un conjunto de farmacias denominado Derival, que rpidamente entr en extincin. Nacieron como una futura gran cadena llegando a instalar cerca de 60 farmacias, estratgicamente situadas en los centros de pago de pensiones de jubilados, a los cuales se les ofreca precios rebajados. Por problemas de administracin y nancieros se convirti muy pronto en un intento fallido. Se dice que una nueva cadena llamada Farmaplus tomara a su cargo los restos de Derival. CARACTERIZACION DE LAS CADENAS DE FARMACIA. Qu son y cmo operan las cadenas de farmacia. Las cadenas de farmacia son empresas que operan en el mercado farmacutico en la venta de medicamentos, cosmticos, productos lcteos y accesorios de uso mdico. Es decir, igual que las farmacias tradicionales, pero con tcnicas comerciales modernas, como son mayor iluminacin, abundantes letreros policromticos, promociones y ofertas, arsenal completo, servicios especiales de atencin veterinaria, despacho a domicilio y, especialmente, con precios menores comparados con las farmacias independientes. Los menores precios a pblico se producen porque estas grandes empresas obtienen rebajas considerables de parte de los laboratorios por altos volmenes de sus compras y por el control del mercado que han alcanzado. An existiendo ciertas normas emanadas de la Fiscala Nacional Econmica destinadas a asegurar la transparencia del mercado, ha habido denuncias de los propietarios de las farmacias independiente, agrupados, en la Unin de Farmacias de Chile (UNFACH), respecto a las malas prcticas en la comercializacin de medicamentos. Entre los hechos denunciados por UNFACH son dignos de mencionar algunos que se transcriben: La poltica de comercializacin no obedece a criterios objetivos, ya que
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existen ciertas cadenas que constituyen verdaderos monopsonios frente a los laboratorios, obligndolos a la concesin de mayores descuentos de los que normalmente se otorgan, bajo amenaza de no adquirir sus productos y, dado el hecho que el poder de compra de dichas cadenas es muy grande. Atendido el volumen que adquieren, los laboratorios ceden ante las presiones otorgando descuentos que no obedecen a ningn criterio racional. Una de las formas a travs de las cuales se estaran otorgando mayores descuentos es la nota de crdito por concepto de publicidad, en el sentido que algunos laboratorios otorgan descuentos por la publicidad o exhibicin en vitrina que de sus medicamentos hace la farmacia adquirente. Asimismo, la UNFACH agrega que los laboratorios no respetan las listas de precios, las cuales slo constituyen una mera referencia para el comprador dada la cantidad de descuentos que puede obtener. Esta situacin va en perjuicio de las pequeas y medianas farmacias, pues los laboratorios, forzada o voluntariamente, han ido adoptando una poltica de favorecer a las grandes empresas de mayor poder adquisitivo, en perjuicio de las farmacias independientes, lo que constituir un reconocimiento de parte de los laboratorios de la existencia de precios sustancialmente distintos, dependiendo, en denitiva, de quien es el comprador. Quejas y denuncias como stas y otras similares han sido frecuentes. El efecto de esta poltica de comercializacin ha sido medido por el Servicio Nacional del Consumidor (SERNAC) que ha constatado grandes diferencias de precios entre unas y otras farmacias, que uctan en un rango de 25% a 250%. La Comisin Nacional Econmica, por su parte, ha efectuado muchas observaciones al sistema, a partir de 1982, para corregir distorsiones denunciadas, jando un criterio que recomend como aceptable el otorgamiento de descuentos no superiores a un 12% y otros adicionales por pago contado y por ofertas. Segn los afectados, estas pautas no son respetadas. En otro aspecto, en 1996 se detect un concierto entre las cuatro grandes cadenas para uniformar precios, principio opuesto a la libre competencia. El hecho comprobado por la Fiscala Nacional Econmica fue sancionado
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con fuertes multas en dinero. La imposibilidad de continuar la lucha por los precios entre s motiv a estas cadenas a concretar tal acuerdo. En 1994, la Cmara de Diputados design una comisin para investigar las anomalas de este mercado, cuya principales conclusiones se transcriben a continuacin: La Comisin carece de antecedentes probatorios que le permitan aseverar, de modo categrico, que existan en el mercado de productos farmacuticos conductas provenientes de los agentes econmicos que en l intervienen, que transgredan las normas legales vigentes o que constituyan acciones ilcitas. No obstante, dispone de antecedentes dedignos y sucientes que le permiten presumir, fundadamente, que existen conductas o prcticas comerciales que alteran las reglas de la libre competencia. Del mismo modo, la Comisin pudo detectar que: si bien, en general, existen altos niveles de competencia en el mercado de frmacos, en l existen fuertes distorsiones en el segmento de productos genricos, resultante de los altos grados de concentracin de la oferta, acuerdos de precios entre algunos laboratorios y las presiones ejercidas por cadenas de farmacias sobre stos. En relacin con la comercializacin misma de los productos farmacuticos, la Comisin pudo apreciar que ella carece de transparencia en la relacin comercial entre sus distintos agentes. Al respecto dice: Se pudo detectar la existencia de conductas discriminatorias de algunos laboratorios en su trato con las farmacias donde algunas tienen acceso a listas de precios privilegiados, como en el caso de las cadenas, distintas a las que se ofrecen a las dems. Por ltimo, esta Comisin veric que: existen distorsiones en los precios nales de los medicamentos, que tienen su origen en disparidades en el precio de los insumos, en la forma de adquirirlos a los laboratorios y en los mrgenes de comercializacin con que se expenden al pblico. Quienes deenden el sistema aseguran que la libre competencia y en particular las cadenas de farmacia han producido un efecto positivo en los precios. Sin embargo, y advirtiendo que no son fenmenos necesariamente ligados, desde que este sistema alcanz su auge en 1986 hasta 1995, el precio promedio unitario de los medicamentos en Chile subi de 1.47 a 2.87 dlares. Es decir, se duplic. Se puede agregar, por ltimo, que es una conviccin generalizada que
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estas empresas funcionan en trminos del capital nanciero, por cuanto la alta velocidad de rotacin que se produce por las enormes ventas genera utilidades superiores a las que ofrecen los mercados de valores. CANTIDADES Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA. Como est dicho, existen cuatro grandes cadenas, en orden alfabtico: Ahumada, Brand, Cruz Verde y Salco. Suman alrededor de 250 farmacias, distribuidas en todo el pas, aunque de preferencia en la Regin Metropolitana que concentra el 40% de la poblacin nacional. En el pas existen, aproximadamente, 1.450 farmacias (1 por cada 10.000 habitantes). Esto signica que las farmacias de la cuatro grandes cadenas constituyen ms o menos el 20%. Su distribucin en la ciudad de Santiago demuestra que la estrategia comercial ha privilegiado su ubicacin en los centros de mayor actividad comercial y en las comunidades donde residen los segmentos sociales de mayores ingresos. En las comunidades populares y perifricas no hay farmacias de cadena, salvo que en alguno de tales sectores haya centros comerciales de gran auencia de pblico. El aumento de estas farmacias de cadena ha sido permanente y no se detiene. En cambio, ha bajado ostensiblemente el nmero de farmacias independientes. Desde 1992, segn datos dedignos aunque no ociales, ms de de 150 de stas dejaron de funcionar. Curiosamente, aunque en cantidades mucho menores, siguen apareciendo farmacias independientes. Obviamente, el cierre de estas farmacias ha sido importante en las grandes ciudades y mucho menos en las ciudades medianas y pequeas. No hay datos ociales para refrendar esta apreciacin. PARTICIPACIN EN EL MERCADO FARMACUTICO La venta total anual de productos farmacuticos es de 400 millones de dlares, aproximadamente, la mitad de los cuales se produce en las farmacias de las cuatro cadenas. En cuanto a participacin, en este volumen Farmacias Ahumada tiene el 30%, el 27% corresponde a Farmacias Salco, el 24% a Farmacias Cruz Verde y en cuarto lugar a Farmacias Brand con un 19%.
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Un dato muy revelador acerca del crecimiento de estas cadenas en el mercado farmacutico, indica que en la Regin Metropolitana la participacin creci de un 24% a un 74% en 10 aos, entre 1985 y 1995. EFECTOS PRODUCIDOS POR LAS FARMACIAS DE CADENA Incidencia en la funcin farmacutica. Est claro que las cadenas de farmacia contratan sus qumicos farmacuticos preferentemente como administradores de sus locales, aunque para los efectos legales se cumpla las normas del Cdigo Sanitario y del Reglamento de Farmacias que exigen la presencia de estos profesionales como directores tcnicos. Esto ltimo, en estas farmacias, es lo formal. Lo real es lo que dice el contrato efectivo y la naturaleza de las funciones que les asignan. En rigor, estos profesionales estn dedicados mayormente a labores administrativas y sus dicultades ms frecuentes se producen en estos quehaceres. Este sistema no contribuye a cumplir a cabalidad las funciones del qumico farmacutico como dispensador de medicamentos, promotor del uso racional y educador sanitario. Recordemos que en estas empresas sus farmacias se denominan puntos de venta y que sus administradores y el personal construyen sus remuneraciones sobre la base de rentas jas incrementadas por incentivos y participaciones en las ventas cuando stas superan las metas programadas. Cada una de estas farmacias de la Regin Metropolitana ocupa en promedio 2 qumicos farmacuticos, aunque generalmente el profesional adicional est contratado por menos de 8 horas. Ello signica que en la capital hay aproximadamente 300 farmacuticos en esta rea, es decir, casi el 35% de los profesionales que ejercen en ocinas de farmacia en Santiago y ciudades vecinas. COMPROMISO DE SALUD PBLICA La oferta de medicamentos a menores precios concentra la demanda en estas farmacias. Ella se produce en un medio que est diseado para absorberla
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con rapidez, sin mayor destinacin de tiempo. As, lo que ms se observa son transacciones comerciales ms que dispensaciones. Prevalece con claridad la tangibilidad del medicamento sobre su signicado esencial como bien social, transformndolo en un bien de consumo comn y corriente. Este hecho, a nuestro juicio, es lesivo para la salud pblica. La poblacin enfrenta sus necesidades de medicamentos en un medio que en estas condiciones no es sucientemente idneo, ni seguro, ni bien informado, en donde el respeto por el medicamento en su ltima etapa del trnsito no existe en la medida que lo exige el riesgo que suele conllevar junto al efecto benco deseado. Si hubiese un control de efectos iatrognicos, ste sera, muy probablemente, muy preocupante. En suma, es un ambiente que no es coherente con la naturaleza y objetivos de los frmacos y no contribuye a crear una cultura del medicamento, que tanta falta hace en Chile. Las farmacias medianas y pequeas han ido desapareciendo en la medida que el sistema en observacin ha ido creciendo. As, muchos sectores perifricos en las grandes ciudades y zonas rurales se estn quedando sin un abastecimiento oportuno de medicamentos, y en donde an quedan farmacias, los pobladores de menos recursos deben pagar precios muy superiores. Las urgencias no dan tiempo muchas veces para buscar o acceder a los menores precios. Por otra parte, es en estas farmacias donde se observa el mayor ausentismo farmacutico, ya que su baja rentabilidad hace que sus dueos ofrezcan, contrariando la ley, honorarios menores por tiempos parciales. Debemos agregar que en Chile, slo el 25% de las farmacias independientes son de propiedad de qumicos farmacuticos. FUTURO DE LAS CADENAS DE FARMACIA. Segn los ejecutivos consultados el sistema seguir en expansin y opinan que el proceso es irreversible, salvo que hubiera un cambio radical en la poltica econmica, que no se visualiza. La competencia econmica entre ellas ha llegado a un punto en que ya no es posible seguir rivalizando en precios, porque stos llegaron a un lmite que compromete la rentabilidad y lgicamente, su subsistencia.
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Las cadenas de farmacias buscarn seguramente otras ventajas adicionales para atraer al pblico y nuevas estrategias comerciales. Entre las primeras se podra esperar una jerarquizacin de la funcin de sus qumicos farmacuticos, pero no es muy probable que ello ocurra, salvo que resultase exitoso un intento de una de estas cadenas que est empeada en aplicar en sus farmacias la atencin farmacutica recomendada por la FIP y la OMS. Si aumentasen los medicamentos sujetos a recetas controladas, como sucedi recientemente con las benzodiazepinas, podra ocurrir que los empresarios empezaran a considerar que este negocio no les ofrece toda la libertad que requieren de la cual han gozado hasta ahora - y comenzaran muy probablemente a estudiar el cambio de su rubro empresarial. Otro aspecto que podra lesionar es la llamada automedicacin responsable asociada con la reclasicacin de medicamentos que estn impulsando algunas empresas productoras de medicamentos. La idea, en denitiva, llevada a su expresin contingente y pragmtica, sera aumentar el nmero de medicamentos de expendio sin receta mdica y habilitar su venta fuera de las farmacias. El sistema de cadenas de farmacia ha generado algunas reacciones en los propietarios de farmacias por crear cooperativas para comprar en comn, pero todas ellas han fracasado. En la actualidad hay un nuevo intento, ya mencionado en este trabajo, Redfarma, cuyo destino a la luz de las ltimas referencias es incierto. Su presentacin diere de las cooperativas porque esta iniciativa se ha concretado en una organizacin que busca una identicacin corporativa que la asemeja a las cadenas y est buscando una accin mancomunada no slo en sus compras sino en su atencin al pblico, en donde se procura, segn el deseo expresado por su ejecutivos, jerarquizar la funcin del qumico farmacutico. JUICIO CRTICO DE PROFESIONALES DEL REA Un nmero importante de qumicos farmacuticos que ejercen como directores tcnicos en farmacias de cadena, dieron respuestas a consultas conducentes a conocer su opinin respecto al sistema en que trabajan y la
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situacin que les afecta. En cuanto a la distribucin de su jornada diaria se observa que en promedio el 66% de ella se destina a funciones de gestin administrativa y comercial y slo el 30% a la atencin de pblico. Entre las mayores dicultades que deben enfrentar se cuentan, especialmente, el cumplimiento de metas de ventas programadas por la gerencia y el manejo del personal de dependientes que se extralimitan en sus funciones e invaden el campo profesional. La evaluacin que hacen las empresas sobre la gestin del farmacutico considera en primer trmino el cumplimiento de las metas comerciales, enseguida la administracin del local y slo en tercer trmino la gestin farmacutica propiamente tal. Los profesionales consultados reportan entre las mayores satisfacciones la orientacin e informacin que pueden entregar al pblico y el reconocimiento que reciben de su parte por esta accin. Entre las mayores insatisfacciones guran la excesiva dedicacin al trabajo administrativo y la desjerarquizacin que sufre el rol farmacutico. Respecto a posibles cambios positivos que muy pocos prevn sealan una eventual mayor presencia farmacutica en la lucha comercial por entregar ventajas adicionales al pblico. Tampoco visualizan muchos cambios desfavorables respecto a la situacin actual y slo expresan su temor que se incrementen las exigencias de mayores rendimientos comerciales. La inmensa mayora de los profesionales consultados creen que el sistema crecer y que los futuros farmacuticos deben recibir una mejor formacin en los aspectos ms directamente relacionados con el sistema, esto es, gestin y administracin, capacidad comunicacional, relaciones pblicas, personalidad, carcter y presencia. Por ltimo, en cuanto a la identicacin con el sistema, el 60% dice estar conforme, que es una buena alternativa profesional porque es un campo laboral abierto que ofrece mejores remuneraciones y permite ascensos en funcin de la capacidad y dedicacin. El 40% restante cree que el sistema
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lesiona una buena gestin profesional farmacutica. ACTUALIZACIN DEL TEMA Diez aos ms tarde, este artculo publicado en 1997 requiere una actualizacin, porque ha habido muchas situaciones nuevas que pueden considerarse como una profundizacin del sistema. Por de pronto, creci considerablemente el nmero de farmacias de cadena. En 1996 eran 300, ahora (2006) llegan a 900. Su participacin en el mercado nacional de productos farmacuticos se elev al 93%. Es decir, la participacin de las farmacias independientes alcanza apenas al 7% de la venta a pblico y an puede disminuir; no obstante lo cual stas no slo no desaparecen, sino que aumentan. Las farmacias de cadena ya estn en muchas ciudades pequeas y en sectores populares y su densidad en los centros comerciales ha aumentado considerablemente. Hay intersecciones de calles donde hay una farmacia en las cuatro esquinas y en los grandes supermercados marcan presencia todas la grandes empresas del rea, con la sola excepcin de los establecimientos Lider donde funcionan sus propias farmacias. Esta empresa se ha sumado a las cuatro cadenas ya conocidas. Al editarse esta publicacin, Farmacias Ahumada absorbi mediante un convenio comercial a todas las farmacias Lder. En cuanto a precios se ha producido una nivelacin entre ambos sectores, como consecuencia del aprovisionamiento de las farmacias independientes a travs de distribuidores. Este sistema elimina o disminuye el contacto directo de ellas con los productores, lo cual atena el esquema de volmenes menores-precios mayores. Otro aspecto a destacar son la extensin de las Farmacias Ahumada a Brasil, Per y Mxico y la fusin de las farmacias Salco y Brand, que ahora funcionan como SalcoBrand. De igual manera, , debe consignarse las alianzas estratgicas convenidas entre estas empresas con otras de rubros diferentes. Ahumada con Falabella, Cruz Verde con Almacenes Pars y Salcoband con Ripley, son ejemplos de sistemas comerciales en curso. Asimismo, han aumentado las llamadas franquicias que son convenios celebrados entre
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estas empresas y particulares que as quedan habilitados para usar la imagen corporativa a cambio de comercializar slo los productos que le deriva la empresa matriz con porcentajes jados de participacin de utilidades de ambos. Cruz Verde destaca en este aspecto, utilizando su distribuidora Socofar como abastecedor. Se dice que pronto la empresa Yarur (rubros textil y bancario) adquirir la cadena Salcobrand. La estrategia comercial no se detiene. Muchas farmacias se han convertido en drugstore, ampliando a muchos productos sin connotacin sanitaria su oferta a pblico. Se ha pretendido instalar en las gndolas (estantes fuera del mesn) los medicamentos sintomticos para facilitar el acceso directo. Hasta ahora tal propsito no ha prosperado, pero hay presiones para conseguirlo y tambin para llevar estos medicamentos a los supermercados. Es necesario destacar que la renumeracin del personal tiene un porcentaje muy bajo como renta base; al total se llega por comisiones, por metas de ventas. Otra accin en vigencia es la conocida como integracin vertical. Las cadenas poseen plantas productoras o tienen convenios con algn laboratorio. As, privilegian la venta de productos propios o dicultan la venta de ajenos. Por ltimo, es sabido que varias clnicas ya no tienen servicio farmacutico propio sino que han permitido la instalacin dentro de ellas de farmacias de cadena. Se teme que los hospitales pblicos hagan lo mismo mediante el sistema de externalizacin. La presencia del farmacutico est cada vez ms vinculada al manejo administrativo de las farmacias y, obviamente, ms distante de la atencin farmacutica en su acepcin genrica. La Atencin Farmacutica que se intent en algunas cadenas no tiene hoy expresin real. Sin embargo, debe consignarse que hay opiniones favorables al sistema. Al parecer las autoridades sanitarias coinciden con ellas porque se estima que el mercado regula los precios, los hace alcanzables y opera en una cobertura que facilita el acceso de la poblacin Si se considera slo el aspecto comercial, el modelo parece adecuado. Pero
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debe tomarse en cuenta que hay una componente sanitaria muy importante que no est considerada. La informacin es precaria, el ambiente en que se ejecuta no invita al respeto por los frmacos ni otorga seguridad. Como no hay un control epidemiolgico no se sabe cuantos problemas iatrognicos ocurren como consecuencia de la aplicacin de un sistema tan abierto. Una encuesta al pblico en orden a calicar las bondades de los establecimientos de expendido de productos, ubic a las farmacias en los primersimos lugares. En un pas donde no existe Cultura del Medicamento es fcil entender que las opiniones estn fundamentadas en aspectos banales (rapidez, ofertas, bonita presentacin) y no en los aspectos fundamentales (atencin profesional, informacin, servicios). Esta situacin conrma la ausencia de conceptos y conductas correctas y racionales en el pueblo chileno respecto a los medicamentos. Como novedad, en el ltimo ao aparecieron en Santiago, los llamadas farmacias del Dr. Simi, de propiedad de una empresa mexicana que est replicando su modelo en Chile, ya son ms de cincuenta. Venden slo productos de denominacin genrica a bajos precios, en un ambiente muy popular, que dispone de consulta mdica propia situada al lado de la farmacia. Se desconoce an cmo evolucionar este modelo de farmacia popular. En lo que a la profesin farmacutica se reere debe quedar constancia que el sistema mat el ejercicio libre de la profesin y luego margin al qumico farmacutico de su gestin de servicio sanitario. El paso siguiente puede ser declararlo prescindible. Por ltimo , ha sido presentada en el parlamento una indicacin que hara posible la venta de medicamentos sintomticos, sin prescripcin mdica , en supermercados y otros establecimientos no farmacuticos.
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CAPITULO XV
LA FARMACIA MTICA
CONFERENCIA, CELEBRACIN DA DEL FARMACUTICO, UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRS BELLO, DIC. 2005.
En la bsqueda de sustancias tiles para remediar sus males fsicos, el hombre acudi a todos los elementos que tuvo a su alcance, incluso a cciones; siempre acompaados de de invocaciones tergicas e impetraciones a los poderes mgicos.
A lo largo de la historia fueron surgiendo algunos remedios que se usaron por siglos, porque se les supona virtudes y ventajas insuperables.
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Hoy sabemos que muchos de ellos no slo no eran ecaces, sino que eran nocivos por su toxicidad; y algunos, la mayora, eran simplemente mitos. El conjunto de stos da origen a lo que podemos llamar La Farmacia Mtica Los primeros remedios fueron vegetales y su utilizacin se ha prolongado en muchos casos hasta nuestros das, no obstante los avances cientcos y tecnolgicos que hacen posible en la actualidad obtener sus principios activos por vas articiales.
Los mitos son cciones, creencias populares colectivas que les atribuyen a ciertas sustancias propiedades bencas o, en un criterio que excede el mbito de la salud, la conviccin de que ciertos hechos determinan situaciones positivas o negativas. Para tratar enfermedades y disturbios, la seleccin de plantas se haca segn diversos criterios morfolgicos, como la forma de sus hojas. Por ejemplo, las que tenan aspecto de corazn se destinaban a curar males cardacos. De igual manera, la seleccin se haca por el color de sus ores. Contra la ictericia se usaban ptalos amarillos. Ser sta la raz remota de la Homeopata?.
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La tierra fue tambin incorporada como frmaco, especialmente algunas provenientes de regiones singulares. La tierra lemnia y la tierra samia originarias de islas del mar Egeo, eran ricas en xidos de silicio, aluminio y erro. Se trataban con agua y se destinaban al tratamiento de lceras, mordeduras de animales, disentera, hemorragias uterinas y catarros. La terra sigillata fue el primer medicamento de confeccin industrial y adems certicado. Sus tabletones llevaban un sello ocial acuado para garantizar su origen. Eran de tierra de las islas de Lemnia y Lesbos, esta ltima, segn creencia mitolgica, habitada slo por mujeres. Tambin se administraban como bolos (bolo armeno), discos y pastillas.
Hay constancia del uso de productos naturales y formas farmacuticas en las civilizaciones arcaicas y antiguas para el tratamiento de enfermedades y trastornos: tablillas sumerias de Nippur y cuneiformes de Assur y en los papiros egipcios de Ebers y Smith. Cientos de sustancias naturales y formulaciones para uso teraputica aparecen en estos testimonios.
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El oro y el antimonio ocuparon tambin, por siglos, un lugar entre las sustancias usadas con nes teraputicos. El metal precioso fue desde siempre considerado como smbolo del poder y la fuerza. Por ello se le us para fortalecer el corazn y prolongar la vida. El oro se usaba en forma de polvos, para recubrir pldoras, por ejemplo. La idea era hacerlas ms atractivas, amn de la fortaleza que entregaban. De all proviene el dicho dorar la pldora.
El concepto oro - medicamento estuvo siempre asociado con la piedra losofal y el elixir de la vida, los grandes objetivos tras los cuales trabajaban los alquimistas. La piedra losofal que todo lo que tocaba se converta en oro. El elixir de la vida, por su parte, aseguraba la vida eterna.
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El nombre de antimonio surgi, segn una versin, de un modo si se quiere anecdtico. El monje Basilio Valentino lo experiment en sus hermanos de monasterio para combatir la obesidad, pero produjo su muerte. Antimonio=antimonje.
El antimonio se us como frmaco desde tiempos muy remotos, como emtico, purgante, sudorfero y forticante. Dioscrides describe en su libro Materia mdica, (Roma siglo I, d.C.) un mineral al que llama stibi (stibium, en latn) de donde proviene el smbolo Sb. Se le usaba tratado con vino y en forma de pldoras. Los alquimistas lo usaron en oftalmologa y en tratamientos de heridas. Ms tarde se destin a tratar parlisis y enfermedades nerviosas. Pero el compuesto ms conocido en base a antimonio fue el trtaro emtico, relegado con la aparicin de la emetina obtenida de la ipecacuana. Hasta el siglo XX se usaba el antimonio en el tratamiento de leishmaniasis. El mercurio fue tambin preferido por sus reales y supuestas acciones teraputicas, entre las cuales destac su uso para combatir la slis venrea. Para los alquimistas el mercurio era una panacea. Para combatir la slis o mal francs, el mercurio se usaba en ungentos y en fumigaciones en recintos cerrados. Se supona que la ecacia provena de la capacidad para estimular los humores del cuerpo y eliminar las alteraciones morbosas.
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La abundante salivacin que produca en los enfermos y la inamacin de la mucosa oral se interpretaba como la expulsin de los malos humores, siendo que ambos- despus se supo- son las primeras manifestaciones de la intoxicacin mercurial. Su uso se prolong porque curaba las heridas (chancros) producidas en la piel de los silticos. En nuestra farmacia fueron muy conocidas algunas pomadas mercuriales para tratamientos dermatolgicos, como el ungento del soldado y la pomada de la viuda
La aparicin de la arsenamina, el primer frmaco sinttico (1907), hizo desaparecer el uso del mercurio en el tratamiento de la slis. Volviendo al uso de vegetales, la mandrgora fue considerada como una planta mgica desde la poca de los romanos, aunque era muy txica.
Se le atribuyeron poderes malcos e infernales, asociados con la forma antropomrca de su raz. Hoy se sabe que contiene hiosciamina, un alcaloide alucingeno.
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Muchas sustancias de origen animal fueron tambin usadas con objetivos teraputicos. Carnes, vsceras, grasa y sangre, entre ellas, incluso fecas y otras excreciones en la llamada terapia inmunda. Ningn medicamento tuvo mayor presencia a travs de los tiempos que la triaca. Dur casi veinte siglos. Comenz usndose como antdoto pero luego se convirti en una panacea.
Su nombre proviene de la palabra griega theriak que signica animal venenoso. Las triacas no tenan una composicin denida, pero el ingrediente insustituible era la carne de vbora. Andrmaco, mdico de Nern, cre una de sesenta y cuatro ingredientes. Las haba con muchos ingredientes y otras con pocos. Estas eran conocidas como las triacas de los pobres. Su preparacin daba lugar a ceremonias rituales en sitios pblicos en las que participaban reyes y grandes seores. El excipiente era vino y en l se depositaban los ingredientes para ser envejecidos en recipientes de cermica o de madera hasta el ao siguiente. Algn parentesco con las triacas se le puede atribuir a la piedra Bezoar. Eran clculos encontrados en estmago e intestinos de animales hervboros. Se les atribua propiedades antidotarias, lo cual no fue sino un mito ms.
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Con la piedra Bezoar se fabricaban colgantes y collares, para transmitir sus poderes teraputicos a quienes los usaban. Este y otros hechos conrman que a muchos medicamentos se les consideraban fetiches, amuletos o talismanes. Entre todos estos mitos, ninguno peor que el del unicornio. Mientras en otros intentos hubo a lo menos un cierto esfuerzo racional, en ste no hubo sino leyenda y fantasa.
El unicornio era un animal cticio. Nunca fue visto y, sin embargo, se daba fe de su existencia. Se deca que en su cuerno posea un frmaco universal capaz de curar todas las enfermedades. Las raspaduras crneas que se usaban en formulaciones polifarmacuticas provenan de animales reales, pero todos aceptaban el engao colectivo. El unicornio suele utilizarse como smbolo farmacutico.
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La ua de la gran bestia se inscribe en la misma mitomana. Se deca que era un animal enorme que habitaba, segn la creencia popular, en el fondo de los bosques; tena en sus pezuas sustancias mgicas para curar. En el mismo contexto se sita la Piedra del Dragn de Lucerna. La creencia popular era que los dragones tenan piedras esferoidales en su cerebro y las expulsaban por sus fauces. En verdad slo eran piedras encontradas en las cuevas cercanas al lago de Lucerna. Se usaban como antdotos y contra las hemorragias.
Hasta insectos como la cantrida, un coleptero muy comn en Europa, se incorpor al arsenal teraputico. En este caso mediante un efecto fsico. Se le utilizaba para romper la cubierta de edemas y permitir as la evacuacin del lquido retenido. Tambin se le us como afrodisaco; pero pronto se desestim por el dao renal que produca.
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Si se trata de recordar alivios por efectos fsicos, no podemos olvidar las sanguijuelas, que se destinaban a bajar la presin arterial por succin de la sangre. Este y el anterior podran excluirse como mitos dada su fundamentacin ms cercana a la observacin cientca. A la luz de la informacin que manejamos hoy, muchos de estos intentos nos parecen absurdos y nos mueven a risa. Pero es justo sealar que an estn en uso clnico frmacos que convivieron con estos mitos, como es el caso de la digitalina, la quinina, la morna, la ergonovina, la atropina, entre muchos otros. Es interesante entender que as avanz el arte de curar. La inteligencia humana fue capaz de superar muchos mitos, una vez que supo qu es el cuerpo, qu es la enfermedad, qu es el remedio.
Paracelso formul en el siglo XVI una hiptesis revolucionaria, cuando dijo que el cuerpo era un conjunto qumico, la enfermedad era un desequilibrio o desajuste qumico y que por tal razn, el medicamento deba ser una sustancia qumica. As naci la iatroqumica.
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No obstante la enorme trascendencia y repercusin de este hito paracelsiano, en los siglos siguientes, junto a los grandes descubrimientos farmacolgicos, hubo todava muchos mitos ms, algunos de ellos an vigentes. Hoy nos creemos poseedores de toda la verdad farmacoteraputica, no obstante las conocidas deudas pendientes que nos reclaman las enfermedades an sin solucin y la frecuente constatacin de evidencias que niegan convicciones aceptadas por aos. Por eso procede una pregunta: Cmo enjuiciarn en cincuenta aos ms, o antes, las ideas que hoy aceptamos como verdades denitivas?
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CAPITULO XVI
QU TIENEN EN COMN LA ASPIRINA Y LA COCA COLA?

REFERENCIAS HISTRICAS DE TAMARA CARRASCO, ESTUDIANTE DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE CHILE.
Artculo indito No es difcil contestar que estas son dos de las marcas de mayor xito comercial en el mundo. Doce mil personas eligen un envase de alguna Coca Cola, en cada segundo. En el mismo periodo de tiempo, se consumen dos mil quinientos comprimidos de aspirina. Curiosamente, es tambin comn a ambas, o muy cercana su fecha de nacimiento: la aspirina en 1899 y la Coca Cola en 1886. Pero el rasgo comn a destacar entre ellas es que su origen farmacutico. Ambas fueron inventadas o creadas por un farmacutico. John Penberton ide la frmula de la Coca Cola en Atlanta (EE.UU.) y Flix Homann, tras haberse comprobado los efectos analgsicos y antipirticos de la salicilina acetilada, logr sintetizar el cido acetil
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saliclico, qumicamente puro y estable, trabajando para la casa Bayer en Alemania. Penberton recibi su ttulo de Farmacutico en la universidad de Filadela. Luch en la guerra de Secesin, alcanzando el grado de coronel. Y terminando el conicto blico se dedic a buscar afanosamente una frmula para combatir el estrs que aquejaba a los ex combatientes. En 1886, a los 54 aos de edad, pudo ver materializada su gran obra en una olla de cobre en el patio de su casa. Cuando la tuvo lista la llev a la farmacia de Jacob, vecina a su hogar.Donde se mezcl con agua carbonatada y se puso a la venta a 5 centavos el vaso. En esa poca era muy comn la preparacin y venta en las farmacias, para consumo inmediato, de jarabes vigorizantes y elixires reconfortantes, que adems de poseer tales propiedades teraputicas, eran refrescantes gasicados muy apetecidos. La Coca Cola tuvo, entonces, un origen teraputico y la participacin del farmacutico Penberton, tiene as una relacin profesional indesmentible. El modelo que inspir la frmula georgiana fue el vino Mariani, que contena hojas de coca maceradas en alcohol. Penberton elimin el alcohol y lo reemplaz por un extracto de cola y le agreg cafena. Las propiedades teraputicas de la corteza del sauce blanco (Salix alba) eran conocidas, especialmente por el efecto febrfugo, desde mediados del siglo XVIII. En 1828 se sintetiz el principio activo responsable, una sustancia cristalina que se bautiz como salicilina. Posteriormente, se encontr una frmula qumicamente ms simple, el cido saliclico, y se descubrieron nuevas fuentes naturales, entre ellas, la Spiraea ulmaria, que produce una sustancia que se denomin cido esprico. Muy pronto se descubri que estos cidos eran similares y se apresur su sntesis por el temor que se agotaran las fuentes naturales. Un qumico francs, Charles Gerhart, haba conseguido acetilar la salicina, pero sus experimentos quedaron en el olvido. Este fue el modelo que aprovech Homann cuarenta aos ms tarde.
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En el ntertanto, la compaa Bayer desarroll la fenacetina, derivado del paranitrofenol, una sustancia almacenada como desecho de la fabricacin de tintas, que era el rubro principal de la empresa. Otra sustancia muy parecida al paranitrofenol, la acetanilida, cay por error en manos de unos mdicos que la destinaron para tratar infecciones parasitarias. El resultado fue desconcertante pues no surti el efecto esperado, pero los alivi de la ebre que padecan. Ese fue la punta de la hebra que desemboc en la fenacetina a partir del paranitrofenol. No obstante el xito inicial de la fenacetina, la casa Bayer decidi continuar con la bsqueda de una variante del cido saliclico, cuyos efectos secundarios impedan su uso teraputico. Para ello mont nuevos laboratorios en Elberfeld. La idea era que los mdicos aceptaran los nuevos frmacos para su uso clnico. Aqu aparece en accin Flix Homann, nacido en Alemania, que muy joven trabaj como auxiliar en una farmacia. Esa experiencia lo anim a estudiar farmacia en la universidad de Munich donde obtuvo su ttulo. Luego de trabajar en un laboratorio farmacutico estatal pas a la casa Bayer y posteriormente recibi un doctorado en qumica. El padre de Homann padeca un reumatismo crnico y se trataba con cido saliclico, sufriendo sus efectos secundarios. Este fue, seguramente, el gran acicate que llev a Homann a obtener el cido acetil saliclico, inspirndose en los trabajos olvidados de Gerhartd cuyo producto no tuvo ni la estabilidad ni la pureza qumicamente suciente para ser aprobado por la clase mdica. El mrito de Homann fue obtener el producto con los requisitos satisfechos, pero un ejecutivo de apellido Dreser lo rechaz por falta de novedad y una supuesta relacin cardiotxica no precisada. Otro ejecutivo, Eichengrun, salv la situacin probando el AAS sin apreciar ningn efecto negativo en su corazn. Superado este problema se patent el producto y se comercializ con el nombre de aspirina. Etimolgicamente este nombre proviene de la familia botnica Spiracea. La A inicial indica la acetilacin y la terminacin in o ina era muy comn en los nombres de los medicamentos en aquellos aos.
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El xito de la Coca Cola fue fulminante y muy pronto aparecieron muchos interesados en adquirir la frmula y sus derechos. El contador de Pemberton, Frank Robinson, la bautiz y dise el logo utilizado para ello la caligrafa espenceriana, que an conserva. Su primero anuncio publicitario apareci en el rotativo Atlanta Journal y deca que era una bebida refrescante, deliciosa, estimulante y vigorizante. Robinson fue en verdad su primer fabricante. El lanzamiento de la Coca Cola coincidi con el uso de la publicidad comercial y ello tambin explica su xito espectacular. Pemberton la vendi en 1887 a la compaa Asa Griggs Candler que la impuls al gran nivel comercial, pero fueron otros quienes iniciaron su venta en botellas: Benjamn Thomas, Joseph Whitehead y el abogado John Lupton. En 1916 se dise el modelo del envase conocido hasta hoy y en 1919 Ernest Woodru compr todas las acciones de Coca-Cola a la familia Candler y logr consolidar el negocio tras la primera guerra mundial. El ingreso a Europa fue desastroso, pues provoc intoxicaciones. Nadie advirti a los embotelladores europeos que los tapones de corcho deban ser esterilizados y que el agua no deba ser alcalina, para evitar la proliferacin de bacterias. La lata de Coca-Cola se cre en 1945 con el objeto de ofrecer la bebida a los soldados en la segunda guerra mundial. Ah surgi la denominacin Coke. La Diet Coke data de 1982. Cuando la aparicin de la Pepsi amag el liderazgo de Coca-Cola, esta decidi modicar su frmula con un gran fracaso que la oblig a volver rpidamente a la frmula original: la famosa 7X. Siempre se ha dicho que la frmula de la Coca-Cola es el secreto mejor guardado. Slo tres ejecutivos, adems de Pemberton, la han conocido. Cli Shilliglaw muri en 1979. Los otros dos, Orville May y Roberto Goyzueta tienen prohibido viajar o realizar actividades unidos para evitar el riesgo de un accidente o un atentado y llevarse la frmula juntos a la tumba.
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Sin embargo, en el libro Dios, Patria y Coca-Cola, el escritor Mark Pender Grast dice que el secreto ya no es tal y detalla los ingredientes de la Coca-Cola, incluyndose entre ellos el E.F.C. que sera extracto uido de coca. Esto ltimo no es ninguna novedad y se ha dicho ocialmente que se trata de un extracto elaborado con hojas de coca descocainizadas. Se arma que el contenido es muy inferior a los dopajes de cocana permitidos por la ley, jados en 0.1%, lo que equivale a 0.001 miligramos, que es lo que exige un acuerdo de la convencin internacional de estupefacientes (1972). El autor del libro arma que en la Coca-Cola no hay rastro de cocana, de acuerdo a anlisis de la F.D.A., pero slo 0.0012 miligramos de ecgonina por botella, que es un producto del metabolismo de la cocana. Pese a la antigedad de la Aspirina, su uso clnico se limit a sus propiedades analgsicas y antipirticas hasta los aos 70 del siglo reciente. Fue en 1971 que John Vane describi en detalle el efecto inhibidor de la aspirina sobre la sntesis de las prostaglandinas presentes en nuestro organismo, las que intervienen en los mecanismos de inamacin, contraccin muscular y temperatura. Casi simultneamente, los investigadores Smith y Willis revelaron una importante propiedad del frmaco: bloquear la produccin de tromboxano en las plaquetas humanas. As se conoci su accin como antiagregante plaquetario, lo que impide la formacin de trombos y disminuye el riesgo de infartos cardiacos. Tras este descubrimiento han aparecido nuevas revelaciones como su propiedad preventiva de la embolia cerebral y del jet lag. Tambin se arma que estn muy avanzados los estudios sobre su posible utilidad en los transplantes para evitar el rechazo de rganos. Estudios recientes demuestras las posibilidades de la aspirina en otros cuadros patolgicos y en acciones prolcticas. La casa Bayer tiene directa e indirectamente vinculados a miles de investigadores que trabajan a un ritmo de tres mil investigaciones anuales. Se puede esperar entonces nuevos aportes
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del llamado frmaco del siglo XXI. As han cursado su trayectoria estos productos estrellas, cuyos creadores desaparecieron de su escenario poco despus de haber entregado su gran aporte. Contrastan el xito alcanzado por la Coca-Cola y la Aspirina con el anonimato en que muri Homann en Suiza tras dedicar sus ltimos meses a la historia del arte, y la desaparicin de Penberton, el padre de la Coca-Cola, cuyo rastro se perdi luego de vender en vil precio su frmula a Candler.
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CAPITULO XVII
LAS NUEVAS FRONTERAS DEL ACTO FARMACUTICO

ARTCULO ESCRITO PARA PUBLICAR EN REVISTA DE FEFAS.
En fecha reciente (Nov.2007), S.S.Benedicto XVI dirigi un mensaje a los farmacuticos catlicos reunidos en un congreso internacional, en el cual adems de expresar la posicin de la iglesia catlica respecto al uso de llamada pldora del da despus, precis el rol profesional que les atribuye a los farmacuticos en la relacin medicamentos-poblacin. En su alocucin llam a los farmacuticos a reexionar sobre las funciones cada vez ms amplias que estn llamados a desempear, en especial como intermediarios entre el mdico y el paciente, as como su papel educativo con estos ltimos en el correcto uso de los medicamentos. Llam tambin a la solidaridad en el campo teraputico para permitir el acceso a los cuidados y a las medicinas de primera necesidad a todas las clases sociales y en todos los pases, especialmente a las personas ms pobres. Igualmente sostuvo que las ciencias biomdicas
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estn al servicio del ser humano, precisando que todo el saber cientco en el mbito de la salud est al servicio del enfermo. Son ideas que compartimos y hemos desarrollados en trabajos anteriores. Lo que ahora resaltamos es la visin del pontce en cuanto a la magnitud y la necesaria ampliacin de nuestras acciones, as como a la envergadura de nuestro compromiso social. El mensaje papal se enmarc en el lema del citado congreso Las nuevas fronteras del acto farmacutico. Hemos adoptado el mensaje de este lema para titular nuestro anlisis, en el que observaremos nuevos campos cientcos y profesionales que podr abordar el farmacutico, as como la retroproyeccin de algunos de ellos en el fortalecimiento de actos farmacuticos tradicionales, postulando una vez ms que el acto farmacutico es vida, donde quiera, cmo y cundo se ejecute. Si trazramos una lnea divisoria vertical para separar las funciones clsicas del farmacutico de las que se visualizan como muy posibles y probables, podramos distinguir con claridad unas de otras, pero al mismo tiempo, comprobar su gran identidad. Del lado izquierdo tenemos las acciones actuales, relacionadas con produccin, aseguramiento de la calidad, control y dispensacin de medicamentos. A la diestra de la vertical divisoria propuesta, aparecern nuevas reas de gran inters, que visualizaremos ms adelante, algunas de las cuales podemos denominar clnicas y otras en las cuales se expresa una fuerte connotacin sanitaria y de servicio comunitario y social. No es la idea que las emergentes vayan a superar o desplazar a las actuales, por lo dems, cuantitativamente, tal cosa no sera posible. La onda es que las nuevas se sumen y hagan ms amplio el quehacer farmacutico y contribuyan a jerarquizar el rol de este profesional. Cuando se produjo la separacin de las profesiones mdicas, fenmeno que ocurri progresivamente en diversas pocas en las distintas regiones del mundo, el farmacutico asumi un rol relacionado exclusivamente con el medicamento, tanto en su preparacin como en su expendio.
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Este ultimo aspecto le conri a la funcin farmacutica una fuerte impronta comercial. La entrega de un objeto a cambio de dinero. Es una clara transaccin comercial. Este ha sido el lastre con el que ha vivido nuestra profesin, restndole su identicacin sanitaria. No ha habido pacientes; ha habido clientes. No se puede negar, porque es un hecho histrico mil veces demostrado, que la farmacia hizo un gran aporte al desarrollo de la qumica y que en muchas ocinas de farmacia se hicieron grandes descubrimientos qumicos y se inventaron muchos medicamentos, sin olvidar que grandes laboratorios farmacuticos tuvieron su origen en conocidas farmacias de antao. Pero parece que ello no fue suciente. Las gestiones que hoy ejecutan los farmacuticos son imprescindibles y son estos profesionales y no otros los que sustentas el arsenal frmaco teraputico en todas sus facetas, con la sola excepcin del rea clnica, en la cual, muchos nuevos farmacuticos ya han comenzado a involucrarse. En nuestros laboratorios farmacuticos y cosmticos se ha producido un importante avance en temas como desarrollo de nuevos productos, marketing, promociones cientco-profesionales, auditorias y otras, amn de los avances en produccin, en donde no es pretensioso hablar de ingeniera farmacutica, y aseguramiento de la calidad (quality). Lamentablemente, la componente sanitaria no se ha manifestado en la intensidad que corresponde y eso en buena medida se debe a una formacin desorientada. Acaso, no es cierto que nos llaman qumicos y que a muchos les gusta, por falta de identidad, como escudo o por complejo? Un mayor compromiso con el paciente y la vigilancia de sus tratamientos, en conjunto con el mdico, es un salto necesario para una mejor salud comunitaria en donde hay vacos mdicos que no se puede ocultar. La idea es traspasar la frontera que se impuso el propio farmacutico al limitar su injerencia no ms all del medicamento. Las nuevas acciones estn a la vista y en algunas ya hay valiosos logros farmacuticos que muestran su competencia. Podemos mostrar algunas ejecuciones de estudios de biodisponibilidad/bioequivalencia, con una proyeccin enorme en ntercambiabilidad idnea, un asunto de primera
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importancia social; participacin en ensayos clnicos; manejo de biofrmacos ( se dice que en 10 aos ms conformarn el 50% del arsenal);realizacin de estudios biofarmacuticos y farmacocinticos para optimizar la ecacia de las formas farmacuticas y minimizar riesgos; desarrollo de alimentos funcionales y medicamentos para ofrecer una mejor calidad de vida a los senescentes. As como los temas mencionados forman parte del rea clnica, hay otros identicables con el rea social y de servicio. La revitalizacin de la atencin farmacutica, buscando alternativas que la hagan viable; la participacin de farmacias y farmacuticos en las redes de frmacovigilancia no slo limitada a la deteccin de efectos adversos sino alerta al control de usos ilcitos; la participacin en el mejoramiento del medio ambiente, en especial en asuntos relacionados con la eliminacin de residuos txicos, qumicos (chemicals) y sanitarios. Y, por ltimo, en la creacin y participacin en centros de informacin de medicamentos, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, que pueden contribuir ecazmente al uso racional y correcto de los frmacos y como una forma muy ecaz de crear la cultura del medicamento cuya ausencia es la causa de muchos problemas iatrognicos que la autoridad sanitaria no ve o no quiere ver. Como se puede apreciar, tenemos a la vista un amplio campo de trabajo y un compromiso muy atractivo. Las nuevas generaciones de farmacuticos deben prepararse para acometer estas nuevas tareas, sin abandonar las actuales cuya proyeccin social es enorme. Se trata de ampliar las fronteras del acto farmacutico. Los estudiantes de farmacia y los profesionales jvenes deben captar que hay un gran desafo y una gran oportunidad y que deben prepararse para cumplir un rol de excelencia dentro de un ambiente muy exigente y competitivo, donde la calidad es la condicin esencial. La idea es formar profesionales farmacuticos de frontera.
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Para Laboratorio Pasteur S.A., constituye un enorme agrado el otorgar el auspicio y patrocinio de este libro titulado Caminos y Horizontes Farmacuticos del profesor Hernn Vergara Mardones, ya que los temas desarrollados en el libro, estn directamente relacionados con la tradicin farmacutica de los actuales dueos del laboratorio, tradicin avalada por tres generaciones de Qumicos Farmacuticos, que han servido y sirven al pas en el rea de la Farmacia privada y en el sector industrial farmacutico. Los temas, tales como Jerarqua del rol del Farmacutico, Atencin Farmacutica, Farmacia Asistencial, Ms all de las molculas, etc., por nombrar algunos, constituyen sin duda un gran aporte al debate respecto de lograr una Cultura del Medicamento, en el pas, que contribuya al uso racional de los medicamentos y que se entienda denitivamente que el medicamento es un bien social y que por lo tanto debe tener un trato especial en su dispensacin, accin en la cual el Qumico Farmacutico tiene un papel decisivo en cuanto a su labor educativa y orientadora con el pblico o pacientes como ustedes quieran denominarlos. Una vez ms Laboratorio Pasteur S.A., apoya estas iniciativas que tienden a entregar aportes serios para crear y desarrollar una verdadera Cultura del Medicamento en nuestra sociedad, a la cual la industria farmacutica no est ajena y ha hecho importantes contribuciones. Felicitamos al profesor Vergara, por su iniciativa que, sin duda, servir mucho a las actuales y futuras generaciones de Qumicos Farmacuticos del pas.
El Directorio Laboratorio Pasteur S.A.
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