MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

DIRECTIVA N

-2003-MINSA/DGSP-DEAIS-V.01

SISTEMA DE ATENCION DE MANEJO DE CASO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA

Lima,

DIRECTIVA N

MINSA/DGSP-DEAIS V.01

SISTEMA DE ATENCION PARA EL MANEJO DE CASO DE INFECCINES DE TRANSMISION SEXUAL SINTOMATICAS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA

I.- OBJETIVOS
Establecer un sistema de atencin en el manejo de caso de Infecciones de Transmisin Sexual ITS en gestantes y mujeres durante la lactancia, a travs de: 1.1 Un sistema de diagnstico precoz, oportuno y tratamiento de las Infecciones de Transmisin Sexual, en gestantes y mujeres durante la lactancia, siguiendo los esquemas del manejo sindrmico. Establecer el mecanismo de informacin, consejera, cumplimiento de tratamiento supervisado, captacin de contacto/os y provisin de condones.

1.2.

II.- BASE LEGAL

Constitucin Poltica del Per. Ley General de Salud N 26842. Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Per R.M. N235-96-SA/DM.

III.-AMBITO DE APLICACION
Lo establecido en la presente directiva es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de todas las Unidades Ejecutoras del pliego Presupuestal 011 MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud pertenecientes a diferente pliego presupuestal, a nivel nacional.

IV.-DEFINICIONES
Las Infecciones de Transmisin sexual (ITS) constituyen un importante problema de salud pblica por su alta prevalencia. As mismo, estudios recientes han demostrado que el diagnstico y tratamiento oportuno de las ITS constituyen una estrategia fundamental de la lucha contra la diseminacin del VIH/SIDA. Se ha demostrado que las Infecciones de Transmisin Sexual en la gestante se asocian a complicaciones como aborto, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, bito fetal, adems de problemas en el puerperio como endocervicitis, endometritis post parto post cesrea.

El neonato tambin puede infectarse intratero o ms frecuentemente durante el parto, pudiendo presentar problemas en su desarrollo, como en el caso de la sfilis congnita, o infecciones de diversos rganos: conjuntivitis como el caso de la gonorrea y clamidia, infecciones respiratorias por clamidia etc. El propsito de esta Directiva es uniformizar el manejo de las ITS, incorporando estrategias para el control y prevencin de las mismas, integrando los servicios de atencin de ITS en el primer nivel de atencin, para ofertar un diagnstico precoz y tratamiento oportuno utilizando el Manejo Sindrmico en este grupo poblacional. Manejo sindrmico: Identificacin y tratamiento de un problema como el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud. Sndrome. Se define como un grupo de sntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados en el momento de examinarlo. Contacto: Se definen como contacto/os a todas las parejas sexuales de una gestante mujer durante la lactancia, diagnosticada con un sndrome de ITS. Caso ndice: Es la persona que presenta la infeccin.

V.-DISPOSICIONES ESPECIFICAS 5.1.

DE LA ATENCION DE CASO DE INFECCIN DE TRANSMISION SEXUAL EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA.

Los esquemas de tratamiento para las Infecciones de Transmisin Sexual en gestantes y mujeres durante la lactancia son: 5.1.1 Tratamiento del Sndrome de LCERA GENITAL (UG) en la gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 1): Examinar la lesin y decidir: a) Si las lesiones son vesiculares (ampollas) agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes Simple. No se recomienda tratamiento especfico durante la gestacin. Tomar prueba de RPR dar tratamiento para sfilis si fuese reactiva y programarla para cesrea. b) Si las lesiones no son vesiculares, tomar la prueba de RPR brindar el tratamiento que incluye dos antibiticos uno que cubre sfilis y otro para cubrir chancroide.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA GENITAL EN LA GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intra muscular, la mitad de la dosis en cada glteo ms Azitromicina* 1 gr va oral en dosis nica
(*) Con precaucin en el I trimestre.

5.1.2 Tratamiento del Sndrome de FLUJO VAGINAL (FV) en la gestante o mujer durante la lactancia: El manejo de casos de Flujo Vaginal va a depender del tipo de atencin que ofrece el servicio1 donde se atiende la paciente. Lo ms importante es no retrasar la decisin teraputica por demora en la entrega de resultados. El tratamiento debe de darse en la primera consulta. a. Servicio Tipo 1: Lo conforman los servicios que no realizan los exmenes ginecolgicos con espculo o que an hacindolo no cuentan con facilidades para realizar coloracin Gram de hisopado de endocervix y entregar los resultados en un mximo de 30 minutos (ver Fluxograma N2). Servicio Tipo 2: Lo conforman los servicios que realizan exmenes ginecolgicos con espculo y cuentan con facilidades para realizar coloracin Gram de hisopado de endocrvix y entregar los resultados en un mximo de 30 minutos. El manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos: Tomar muestra de endocrvix con hisopo y enviar a laboratorio para tincin de Gram y conteo de leucocitos polimorfonucleares. Definir: Si se observa menos de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis (Vaginosis bacteriana o Tricomoniasis). Si se observa ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical, diagnostique como Vaginitis ms Cervicitis (ver Fluxograma N 3). En ambos casos, si la paciente refiere prurito genital, se dar adems tratamiento para candidiasis con Clotrimazol.

b.

TRATAMIENTO DE VAGINITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE

LA LACTANCIA Metronidazol*2 gr. va oral en dosis nica
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 va vaginal en dosis nica

TRATAMIENTO DE VAGINITIS MS CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Metronidazol* 2 gr va oral en dosis nica ms Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica Ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 va vaginal en dosis nica (*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin durante la lactancia

c.

Servicio Tipo 3: Lo conforman los servicios con facilidad para realizar examen con espculo y con capacidad para realizar coloracin Gram, examen directo con salino, KOH, medir pH de secrecin vaginal y lectura e informe de resultados en un tiempo mximo de 45 minutos. El manejo de caso de ITS en estos servicios involucra los siguientes pasos: Medir pH vaginal. Tomar muestras de secrecin vaginal y endocervix y enviar al laboratorio. Tratar de acuerdo a resultados.

a) Si se encuentra Tricomonas en el examen directo en suero salino de la secrecin vaginal, dar tratamiento para Tricomoniasis. TRATAMIENTO DE TRICOMONIASIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Metronidazol* 2 gr va oral en dosis nica
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin durante la lactancia

b) Si se encuentra pseudohifas en examen directo con KOH de la secrecin vaginal, dar tratamiento para candidiasis.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Clotrimazol 500 mg por va vaginal en dosis nica

c) Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran tres de los cuatro criterios para diagnstico de Vaginosis Bacteriana (ver Anexo N 1), dar tratamiento para Vaginosis Bacteriana. TRATAMIENTO DE VAGINOSIS BACTERIANA EN LA GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Metronidazol* 2gr va oral endosis nica.
(*) Se recomienda evitar su uso durante el I trimestre del embarazo y usar con precaucin durante la lactancia

En el caso de Vaginosis Bacteriana en gestantes se recomienda un control laboratorial (Gram de secrecin vaginal, pH vaginal, directo salino y KOH) al mes de terminado el tratamiento para asegurar la curacin.
(1) La clasificacin por establecimiento solo es validad para la aplicacin del manejo sindrmico.

d) Si se observa ms de 10 leucocitos polimorfonucleares en la coloracin Gram del extendido endocervical, dar tratamiento para Cervicitis

TRATAMIENTO DE CERVICITIS EN GESTANTE O MUJER DURANTE LA LACTANCIA Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica Ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica

5.1.3

Tratamiento del Sndrome de DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) en gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 4):

Toda gestante que acude al servicio con dolor abdominal bajo debe ser referida para evaluacin y posible hospitalizacin. Toda paciente que acude con Dolor Abdominal Bajo requiere tener una buena historia clnica y examen fsico completo que incluye examen bimanual de pelvis. Si la paciente es gestante o tiene periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser referida para evaluacin gineco obsttrica y posible hospitalizacin. En ausencia de algunas de las condiciones previas, si una paciente con dolor abdominal bajo presenta una temperatura mayor o igual de 38C o dolor al examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento para Infeccin Inflamatoria Plvica (EIP). La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua con el tratamiento ambulatorio o se refiere para su hospitalizacin, al centro de referencia que le corresponda. En el caso de pacientes infectadas por el VIH e Infeccin Inflamatoria Plvica (EIP) evolucionan trpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJOINFECCIN INFLAMATORIA PELVICA) EN LA MUJER DURANTE LA LACTANCIA Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas durante 14 das ms Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas durante 14 das

5.1.4 Tratamiento del sindrome de BUBN INGUINAL (BI) en gestante o mujer durante la lactancia (ver Fluxograma N 5): Incluye tratamiento para Linfogranuloma venreo.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE BUBON INGUINAL EN GESTANTE Y MUJER DURANTE LA LACTANCIA Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas durante 21 das

5.2. Consideraciones especiales en gestante o mujer durante la lactancia: La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y la lactancia y en menores de 16 aos. Se recomienda el uso de un rgimen alternativo con ceftriaxone, eritromicina y clindamicina. 5.3 Todos los tratamientos sern indicados por el mdico o profesional de salud capacitado para realizar la evaluacin del paciente con ITS. Para ello se har uso de una orden de tratamiento (ver Anexo 2), en la que se marcar con un aspa el diagnstico y con ello se definir el tratamiento. El tratamiento ser distribuido y supervisado por el personal encargado de dar la consejera, quien adems har entrega de 3 condones a cada paciente tratado.

5.4 Manejo de Contactos: Se define como contactos a todas las parejas sexuales de una paciente diagnosticada con un sndrome de ITS. Para efectos prcticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales: En los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL). En los ltimos 90 das para Ulcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y En los ltimos 12 meses para Sfilis Latente (SL). Excepto en las gestantes con Sfilis, donde s hay bsqueda activa de contactos (parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de los mismos en ITS es que el propio paciente refiera a sus pareja(s). Para ello, toda persona diagnosticada con una ITS recibir una tarjeta de referencia de contactos (ver Anexo N 3), la cual deber ser entregada a la(s) parejas sexuales lo que le permitir el acceso a la atencin y tratamiento gratuito. El tratamiento del contacto se efectuar: Si se diagnostica cervicitis laboratorialmente (coloracin de Gram con diplococos Gram negativos intracelulares o polimorfonucleares mayor de 10; cultivo para gonorrea positivo; ELISA para antgeno de Clamidia positivo). Se considerar como contacto a todo varn que haya tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. En casos de diagnstico laboratorial de tricomoniasis, se proceder al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice.

5.5

En caso de candidiasis, se proceder a tratar bajo el mismo esquema que el caso ndice. En el caso sndrome abdominal bajo, se proceder tratar al contacto, procediendo al tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. En el caso que la paciente tenga el diagnstico de bubn inguinal y el contacto es asintomtico, este recibir como tratamiento Azitromicina 1 gr va oral dosis nica. Si se diagnostica vaginosis bacteriana no se necesita tratar los contactos.

En todos los tratamientos se debe brindar al paciente informacin en lo referente a reconocer su nivel de riesgo para adquirir una ITS y comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH, as como la consejera - 4C: Consejera Cumplimiento de su tratamiento Contactos Condones

VI.-RESPONSABILIDADES
Las disposiciones contenidas en la presente Directiva, son de aplicacin obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, Responsables del Control de ITS, VIH/SIDA, mdicos, personal asistencial, y personal administrativo que intervendrn en el proceso de atencin

VII.-DISPOSICIONES FINALES
7.1. La Direccin General de Salud de las Personas, en un plazo no mayor de 10 das, se encargar de la difusin a nivel nacional de lo establecido en la presente Directiva, a las Direcciones de Salud y hospitales. 7.2. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, los Directores Ejecutivos de los hospitales a nivel nacional, en el da de recibido la presente Directiva, sern los responsables de la difusin y aplicacin. 7.3. La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia Sanitaria de Control de las ITS, VIH/SIDA, ser el responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Directiva a nivel nacional.

VIII.-ANEXOS
ANEXO N 1

MINISTERIO DE SALUD CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA Presencia de flujo vaginal fluido y homogneo PH de secrecin vaginal >4.5 Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de secrecin vaginal (directo en salino por lo menos 1 clula clave por cada 5 clulas epiteliales 40X) Reaccin de amina positiva (agregar una gota de KOH al 105 a secrecin vaginal d olor a pescado)

ANEXO N 2

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
ORDEN DE TRATAMIENTO PARA MANEJO DE CASO DE ETS EN GESTANTES Y MUJERES DURANTE LA LACTANCIA Nombre:_______________________________________ ___________ H.C. N:___________________ Fecha:__/__/__ Servicio de Origen____________________________________ Los esquemas de tratamiento para las Enfermedades de Transmisin sexual estn definidos por el PROCETSS segn el siguiente cuadro: DIAGNOSTICO ESQUEMA DE TRATAMIENTO N 1 Sndrome de lcera Genital Penicilina G Benz. 2.4 mlls. y Azitromicina 1 Gr. va oral en dosis nica Ceftriaxona 125 mg va intramuscular dosis nica y Azitromicina 500 mg 2 tab. Metronidazol 500 mg 4 tab Clotrimazol 500 mg tab vaginal N 3 Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Ceftriaxona 250 mg va intramuscular dosis nica ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das ms Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 14 das Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 21 das Gestantes PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos Purpera PNC G Benz. 2.4 mlls 3 fcos Recin PNC G Sdica 23 fcos nacido Clotrimazol 500 mg tab vaginal dosis nica Metronidazol 500 mg. 4 tab (2 gr.) va oral en dosis nica Metronidazol 500 mg 4 tab (2 gr.) va oral en dosis nica

Marcar con (X)

Cervicitis N 2 Sndrome de Flujo Vaginal Vaginitis

N 4 Sndrome de Bubn Inguinal Sfilis Sfilis

Candida Tricomoniasis Vaginosis Bacteriana

_____________________________
Firma y Sello del Responsable

ANEXO N 3

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N __________ Establecimiento: _________________________________________ Fecha:____/___/___ Diagnstico: DU UG Cx DAB BI SL TR GC CL Usted se ha expuesto a una Enfermedad de Transmisin Sexual o Venrea. Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado donde se le proporcionar tratamiento confidencial y gratuito. 1. Establecimiento:__________________________________________________ Direccin :_______________________________________________________ Horario:_________________________________________________________ 2. Establecimiento:__________________________________________________ Direccin :_______________________________________________________ Horario:_________________________________________________________

FLUXOGRAMA N 1

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Ulcera Genital

Paciente con queja de lcera Genital

Se objetiva presencia de vesculas agrupadas?

SI

Probable diagnstico de Herpes. Tomar prueba de RPR para Sfilis Dar tratamiento para Sfilis si el resultado es reactivo|

NO

Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide con el esquema para gestante y mujer durante la lactancia. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Informar. Brindar consejera en ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Control en 7 das

FLUXOGRAMA N 2

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 1)

Paciente con queja de Flujo Vaginal

Tomar Historia Clnica

Evidencia de Flujo Vaginal anormal

Dar tratamiento para Vaginitis. Informar. Brindar consejera ETS y VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Contacto. Regresar si fuera necesario.

FLUXOGRAMA N 3

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Flujo Vaginal (Servicio Tipo 2 y 3)

Paciente con queja de Flujo Vaginal

Tomar historia cnica. Hacer examen con espculo. Tomar muestra de endocervix con hisopo. Dar tratamiento para Vaginitis y Cervicitis en gestante o mujer durante la lactancia. Informar. Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento de tratamiento. Promover el uso y proveer condones Referir para el tratamiento de los contactos. Regresar si fuera necesario

Se encuentran 10 o ms polimorfonucleares en Gram endocervical

SI

NO

Dar tratamiento solo para Vaginitis. Informar. Brindar consejera ETS y VIH/SIDA. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar si fuese necesario.

FLUXOGRAMA N 4

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo de Sndrome de Dolor Abdominal Bajo (Enfermedad Inflamatoria Plvica.- EIP)

Dolor Abdominal Bajo en mujeres

Examen ginecolgico con espculo bimanual

Es la paciente gestante o purpera o con aborto reciente o con retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdmen en tabla o masa anexial?

SI

Referir para hospitalizacin

NO NO
Seguimiento para ver si dolor persiste

Tiene temperatura mayor de 38C o dolor a la movilizacin del cervix o descenso vaginal

SI

Dar tratamiento para EIP para la gestante o mujer durante la lactancia. Informar. Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar en 48 72 horas para reevaluacin

FLUXOGRAMA N 5

MINISTERIO DE SALUD
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA

Fluxograma de Manejo del Bubn Inguinal

Bubn Inguinal

SI
Tiene Ucera Genital?

Ir al fluxograma de Ulcera Genital

NO

Dar tratamiento para Linfogranuloma venreo. Tomar prueba de RPR. Educar. Consejera ETS y VIH Promover y proveer condones Manejo de parejas. Regresar en 7 das