Climaterio y menopausia

Definiciones -Menopasica: Es un evento fisiolgico bien definido que consiste en el cese de las reglas debido la perdida de la funcin ovrica. Es un diagnostico retrospectivo que se hace al tener una paciente con 12 meses de amenorrea -Climaterio: se refiere a la etapa que va entre la perimenopasica tarda y la postmenopausia temprana y corresponde a la etapa sintomtica -Perimenopausia: 2-8 aos antes de la menopasica hasta 1 ao despus. Ciclos alternados ovulatorios-anovulatorios Oligomenorrea y metrorragia disfuncional. Clnica a indagar: Edad promedio: 51,3 aos. La consulta mas frecuente es la paciente con bochornos: Consiste en episodios de vasodilatacin brusca debido a una alteracin de la termorregulacin. Dura entre 2-4 minutos desde el cuerpo a la cabeza. Un dg dx puede ser hipertiroidismo Luego de esto preguntas por mas sntomas: Insomnio, alteracin de la memoria, baja lvido, dispareunia (sequedad vaginal), incontinencia urinaria. Al examen fsico: Tomar presin arterial, ver si hay atrofia genital e incontinencia (en caso de manifestarlo), Examen mamario, distribucin androide de la grasa. Documentacin Una vez que esta mas o menos claro el diagnstico se puede documentar pidiendo: FSH (5to da del ciclo) y estradiol. Niveles FSH>40 = menopausia. (FSH alta por inhibina baja) Si la paciente es usuaria de ACO (no tendr sntomas), decirle que deje de tomarlas por 2 meses (para que se limpie del frmaco) y use algn mecanismo de barrera no hormonal y de ah que se tome la FSH y Estradiol. Manejo: 1) No farmacolgica: (a todas, Sintomticas o no) -Dieta saludable, dejar el cigarro, disminuir el consumo de alcohol. -Ejercicio: aerbico (caminar) -Suplementos: Calcio: 1000-1500 mg: 2 tipos A) carbonato: Da estitiquez, darlo antes de una comida. B) citrato: no da estitiquez, presentacin en tabletas y efervescente Vitamina D3: 800 Ui.

2) Farmacolgica: (mujeres sintomticas, falla ovrica prematura, prevencin de osteoporosis) Si pienso en dejar tratamiento THR es importante constatar: -Primero ver si tiene el antecedente de histerectoma o no ( para ver sin/con progestina) -Preguntar por antecedente de cncer de endometrio o mama -Hipertensa o no, Enfermedad coronaria o no -Hepatopata o No.

-Antecedente de enfermedad tromboemblica (TVP/TEP) -Genitorragia de origen desconocido Preguntar por factores de riesgo de osteoporosis: caucsica, fumadora, sedentaria, antecedente de fractura de patrn osteoportico, usuaria de corticoesteroides. Exmenes a pedir previo a comenzar tto: Mamografa, Eco TV (para ver patologa endometrial, no es necesario si histerectomizada), Perfil lipdico (buscar especficamente hipertrigliceridemia) Densitometra (T-SCORE; -1 a -2,5 DE = osteopenia, <-2,5 DE = osteoporosis), TSH (en busca de hipotiroidismo subclnico; TSH 4,2-10 T3 normal), PAP.

Resultados exmenes Si mamografa, Eco TV, PAP alterado = contraindicado THR. Adems de hepatopata o TVP/TEP. Si hipertrigliceridemia (TG>750): se pueden poner parches de THR; se saltan primer paso heptico Si densitometra osea: T-SCORE <-2 (DE) o < -1,5 con fractura previa= iniciar bifosfonato. Si TSH alterada: hormonas tiroideas (eutirox).

a) Bifosfonato: Tomar en ayuno, de pie (para mejor absorcin). Tener una Creatinemia (porque tiene hasta un 70% eliminacin renal). No consumir anticidos = disminuyen absorcin +2 del Ca Alendronato: 70 mg/semana (caja 12 comprimdos = 3 meses. $12.000) Ibandronato: 150 mg/mensual (1 comprimido por mes)

b) THR: si todo esta ok: La menor dosis posible, por 2-5 aos. Secuencial: continuo = Estrogenos todos los das y progestgenos primeros das del ciclo. Discontinuo = dia 1-11 solo estrgeno, 11-21 estrogeno y progesterona, <21 descanso. Combinado continuo: Estrogenos + progesterona todos los das sin descanso para descamacin Combinado intermitente: estrgeno + progestgeno desde inicio del ciclo en forma bi o trimestral. Si cutis muy graso: Valerato de estradiol + dienogest (Valerix). Si mucha retencin de liquidos: hemidrato de estradiol (17betaestradiol)+ drospirenona (Angeliq). *El etinilestradiol (de los ACO) a diferencia del valerato de estradiol o 17 Beta estradiol, estimula la formacin de angiotensingeno heptico. Por esta razn HTA es una contraindicacin de ACO, pero no de THR (Dr. G. Donoso). Si no presenta sntomas generales y solo problemas relacionados a atrofia vaginal Estriol: se abosrbe en poca cuantia (Vasidox: ovulos/crema), y se une casi totalmente a albumina. Puede darse en cncer de mama (Dr. G. Donoso) Estradiol: se absorbe; no dar en paciente con Ca de mama o endometrio (Vagifem: comprimidos vaginales) Estrgeno conjugado: vulos.

Si la paciente es histerectomizada

Estradiol: Gel (ginoderm, estreva) Estriol: Gel que tiene 0,5 por puf y el otro 1 por puf.

Se lo echan en las manos y se lo esparcen por los antebrazos alejados de las mamas. c) Tibolona: 2,5 mg 1 comp/da (Tinox). Acta como un SER (modulador selectivo de los receptores estrognicos. Al pasar por el hgado se transforma en 3 metabolitos. Alphatibolona, Betatibolona y 3 Deltatibolona. Los primeros 2 tienen un efecto estrogenico y el tercero tiene efecto progestativo y andrognico. Por el efecto andrognico mejora un poco la lvido. Por el efecto progestativo en algunas pacientes puede presentarse spotting y el bochorno puede demorar en pasar. A nivel de la mama inhibe la aromatasa por lo que se benefician las pacientes con mastodinia o mama muy fibrosas. Este frmaco es una alternativa en los sntomas climatricos, sin embargo la mayora de los estudios de este, estn financiados por el mismo laboratorio que lo produjo, por lo que hay que ser cuidadoso en su uso.