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El Primer Paso Para Aplicar el Mtodo Cientfico, es Sentir Curiosidad por el Mundo
Linus Pauling
Fisiologa
Modelo Hidrulico
Fluido
Bomba
Circuito
Sistema Cardiovascular
Bomba (contractilidad) Circulacin Mayor Circulacin Menor Precarga Postcarga Resistencia
El Corazn
1/3
2/3
El Corazn
El Corazn
Contraccin/Relajacin
Cmaras Cardiacas
Cmaras Cardiacas
Apical 4 Cmaras
Apical 4 Cmaras
Ciclo Elctrico
Conduccin Elctrica
Ciclo Mecnico
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
Agua Corporal
PULMN
PULMN
Venas contienen el 70% del contenido vascular. 30 veces mas complacientes que las arterias. Cambios en el volumen generan poco cambio en presion. Lecho cutaneo y esplacnico Lecho esplacnico recibe 25% de GC. Impacto importante generado por presin intratoraxica e intrabdominal.
Volumen Estresado
30% 70%
Anesthesiology 2008; 108:73548
Modelo de 2 Compartimentos
Modelo de 2 Compartimentos
Pulmones
Aurcula Derecha Aurcula Izquierda
Ventrculo derecho
Ventrculo Izquierdo
15% 5%
25%
V. Cava
Digestiva
100%
Msculo Esqueletico
25% 25%
Aorta
100%
Piel
5%
Cerebro
Musculo Piel
1.4
2.5 30
0.75
0.2 0.9
0.5
0.08 0.03
Micro circulacin
Vasos < 100um. 10 Billones de Capilares. Area de ST de 700m2 Ninguna Celula esta a mas de 30 um de un capilar Gradiente menor de O2. < Hematocrito. 90% endotelio. Liberacin de sustancias. Procesos de intercambio. Difcil evaluar. Heterogeneidad
Capilar
Venula
Densidad Capilar
Numero de Capilares Presentes por masa de rgano 1. Requerimiento de O2 2. Funcin Fisiolgica
Q = K[(PmvPpmv) (mvpmv)]
Q: Flujo Transvascular K: Permeabilidad de la membrana Pmv: Presin Hidrosttica en micro vasculatura. Ppmv: Presin Hidrosttica en intersticio peri micro
vascular. mv: Presin Osmtica en la circulacin. pmv: Presin Osmtica en intersticio peri micro vascular.
Equilibrio
P. Hidrosttica
P. Oncotica
Intersticio
Clula
Gasto Cardiaco
Cantidad de Sangre que expulsa el corazn por minuto
Desempeo Cardiaco
Frecuencia
Precarga
GASTO CARDIACO
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia Cardiaca
Precarga
VS
Postcarga
3
Contractilidad
Precarga
Precarga Derecha
Contraccin auricular
PVC a
v
vaciamiento auricular con apertura de tricspide
y x
apertura de vlvula pulmonar
Postcarga
Presin Arterial
Contractilidad
Fraccin de Eyeccin
Monitoria de la Funcin CV
Determinante Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia Medicin PVC, PCP, VVS, PP, VFD TAM, PPM, IRVS, IRVP FEVI, FEVD, ITVI, ITVD, IVS Pulso, Visoscopio, EKG
Micro circulacin
Oxigenacin Tisular
Extraccin Celular de O2
Metabolismo Celular
DO2 = CaO2 x GC x 10
DO2 = CaO2 x GC x 10
Contenido Arterial de O2
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2)
O2 Unido a Hb
O2 Disuelto
Contenido Venoso de O2
CvO2 = (1,34 x Hb x SvO2) + (0.0031 x PvO2)
O2 Unido a Hb
O2 Disuelto
Contenido Capilar
Presin Alveolar:
PAO2 = FiO2 x (PB 47) (PaCO2/0.8)
Parmetros Derivados
Tasa de Extraccin: Text = [(CaO2 CvO2) / CaO2] x 100
VO2 = (Da-vO2) x GC x 10
Relacin DO2/VO2
3
DO2 VO2
Respiracin celular
Proceso final en el transporte de O2 desde la Atmosfera hasta la Mitocondria. Participacion del O2 final en la Fosforilacion Oxidativa para Producir ATP. Capa Interna de la Mitocondria Mayor Eficiencia si hay O2.
Produccin de Energa
Glucosa:
Glicolisis
36 ATP
Ciclo de Krebs
Eficiencia
El cuidado del paciente crtico y su adecuada monitorizacin deben basarse por tanto en la premisa de la indisolubilidad del vnculo entre ventilacin, intercambio gaseoso, circulacin, respiracin celular y produccin de energa
Punto Critico
Deuda de O2
Estados de Shock
Cerebral
Compensacin
Coronaria
Renal
Digestiva
Musculo
Piel
O2 IVO2
Lactato
IDO2
IC
Becf
CO2
Estado Alterado
Shock Sepsis Isquemia / Reperfusin Microtrombosis Regulacin Local Regulacin sistmica
Anaerobiosis
Shock Circulatorio. Dficit de Oxigeno. Va de Emergencia: Piruvato a Lactato. Menor eficiencia Energtica. Consumo de Fosfatos de Alta y Media Energa. Produccin de Hidrogeniones. Acidosis Metablica.
Perfiles Hemodinamicos
T. Arterial
Sensorio
Pulsos
Patrn Respiratorio
SpO2
G. Urinario Piel
Conclusin: Se demuestra la estrecha relacin entre la deuda de oxigeno, la falla de rganos y la mortalidad. La sobrevida puede mejorar si se corrige en forma temprana la deuda con aumento del DO2.
Chest 1992;102;208-215
Chest 1992;102;208-215
Lactato Srico
> 2 mmol/l
N: 1287 TAS > 90 + Lactato > 2.5: Hipo perfusin oculta lactato 2.5 4: 2.2 veces probabilidad de morir. lactato >4: 7.1 veces probabilidad de morir. TAS > 90 no es indicativo de normo perfusin.
Valores de Perfusin
VARIABLE SvO2 Da-vO2 IDO2 IVO2 IDO2/IVO2 > 70% 4.5 5.5
520 720ml/min/m2 100 170 ml/min/m2 3.3
NORMAL
Base Exceso
Summary: Despite the large number of endpoints available to the clinician, none are universally applicable and none have independently demonstrated improved survival when guiding resuscitation
SvO2
La SvO2 hace referencia a la relacin entre el aporte y la demanda de O2. Puede ser utilizada para evaluar la oxigenacin tisular.
SvO2
Vs
SvcO2
SvO2
SvO2
SvO2
Consumo de O2 Quemados Fiebre Escalofri Convulsiones Trabajo respiratorio Sepsis
Conclusin: 1. Probablemente las variables macrohemodinamicas (TAM, SvO2. ScvO2, Lactato, Becf, IC, DO2, DO2/VO2) no sean suficientes para monitorizar la perfusion tisular. 2. La visualizacin directa de la micro circulacin podra orientar mejor la reanimacin.
Micro circulacin
1 2 3
Micro circulacin
Caractersticas de Imagen Ideal Punto 1 Detalles Cinco sitios por rgano
2
3 4 5
MODS
Mediadores de Inflamacin.
Dao Orgnico.
Disfuncin Inmune.
Disfuncin Orgnica.
Muerte
Shock!
Reanimacin Agresiva?
Evitar MODS?
Esa es la Cuestin!
Cristaloides
Sedacin IOT
PVC 8 - 12
TAM > 65
Vasoactivos
< 70 %
Inotropicos
No
Metas Cumplidas
Si
Hospitalizar
Resultados
Pacientes
Medicos
Administrativos