Tratamiento del VIH SIDA en adultos y adolescentes

Dra. Ana Paulina Celi de la Torre

Tratamiento del VIH/SIDA en adultos y adolescentes

Dra. Ana Paulina Celi de la Torre Introduccin La Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se encuentra al momento en el centro de la atencin mundial, tanto por el nmero de personas portadoras del Virus, como por el nmero de muertes que ha causado, siendo el tema mdico ms estudiado en el mundo hasta la actualidad. Esta actualizacin por las limitaciones del caso, se referir nicamente al tratamiento antirretroviral de la infeccin por VIH, con la ltima actualizacin que se ha realizado en el Ecuador sobre el tema.

Principios generales del tratamiento antiretroviral

Los principios bsicos para la utilizacin del tratamiento antirretroviral han requerido ms de 20 aos de estudios clnicos, estos principios incluyen combinar al menos tres frmacos, que actualmente constituye el tratamiento de inicio de eleccin en la infeccin crnica, adems retarda la progresin clnica, reduce los costos e incrementa el tiempo de sobrevida por el VIH; debe incluir uno de los dos esquemas: 2 inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesido o nucletido (AN) y 1 inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo (NN). 2 AN y 1 inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (IP/r).

Tanto para decidir sobre cundo y con que iniciar la terapia antirretroviral y para monitorizarla, se requiere de la cifra de linfocitos CD4 y de la carga viral plasmtica (CVP), estos elementos para todos los pases son considerados imprescindibles1-5. De acuerdo al nmero de linfocitos CD4 , tambin se establecer la necesidad de iniciar tratamiento para infecciones oportunistas. Generalmente existe una buena correlacin entre la clnica, la respuesta virolgica y la supervivencia del paciente. El objetivo bsico de la terapia antirretroviral es reducir la Carga viral plasmtica por debajo de los lmites de deteccin (<50 copias/ml), este objetivo debe mantenerse el mayor tiempo que sea posible1-5. Al momento en el mundo y en el pas existen combinaciones teraputicas de frmacos que permiten que el sistema inmunolgico se recupere ad

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integrum, independientemente de cun afectado est al inicio, sin embargo a pesar de que el tratamiento sea efectivo esa recuperacin es ms difcil mientras ms profundo sea el estado de inmunodepresin o en edad avanzada. A pesar de que exista una terapia adecuada, la aparicin de resistencias no se puede evitar, por lo cual es fundamental mantener un nivel adecuado de adherencia, que se correlaciona directamente con la respuesta inmunolgica, clnica y virolgica. La terapia antirretroviral (TARV) no es inocua, existe toxicidad que se presenta a corto, mediano y largo plazo, por lo que, cada vez se incrementa la bsqueda de mejores opciones de tratamiento. Hay diversas pautas de TARV que son similares en cuanto a potencia antirretroviral. La eleccin depender de las preferencias del mdico o del paciente, de los efectos secundarios, adherencia, tratamientos previos y resistencias cruzadas, interacciones farmacolgicas, disponibilidad y costos. La complejidad creciente del TARV implica que el cuidado de los pacientes debe efectuarse por personal especializado que tenga los conocimientos y los medios adecuados. Todos los consensos mundiales estn de acuerdo en esta situacin y los estudios clnicos tambin12. A pesar de existir tratamientos adecuados, no debemos olvidar nunca la necesidad de prevencin, por lo que sta debe incluirse en todos los estamentos y debe ser parte de la prctica clnica diaria.

El diagnstico temprano y el tratamiento oportuno constituyen la principal intervencin en el campo de la atencin integral. Una respuesta completa requiere de la participacin de las partes interesadas. Las personas infectadas o afectadas por el VIH deben conocer las posibilidades de tratamiento existentes, para las enfermedades oportunistas y la TARV. Al reducir la CVP en tejido genital y fluidos orgnicos, la TARV es considerada como una medida de prevencin al disminuir la transmisin del VIH en la poblacin. La terapia antirretroviral no debe ser iniciada hasta que los objetivos del tratamiento y la necesidad de una adecuada adherencia sean compartidos, comprendidos y aceptados por el paciente, que debe constar en documentos de consentimiento y compromiso6. Para iniciar la Terapia Antirretroviral el mdico encargado del cuidado del paciente debe conocer: Estado clnico Recuento de linfocitos T CD4 Carga viral Infecciones oportunistas y otras condiciones: Tuberculosis Hepatitis B y C u otras hepatoptas Diabetes y otros desrdenes metablicos Patologa renal Embarazo Demencia y otras condiciones del SNC

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Utilizacin de otras medicaciones: interacciones medicamentosas y alergias Condiciones psicosociales que podran disminuir la adherencia Depresin u otras condiciones psiquitricas Uso de drogas ilcitas u otras adicciones qumicas Condiciones de vida, trabajo y finanzas

97% respectivamente. En el Protocolo Nacional de VIH se decidi considerar la carga viral plasmtica positiva a partir de 10.000 copias por ml cuando se busca infeccin aguda. En la actualidad el inicio del TARV durante la infeccin aguda es controvertido20,21. La informacin disponible se ha obtenido de series pequeas, generalmente sin grupo control, en pases desarrollados, con pacientes infectados por el subtipo B y con pautas de TARV similares a las utilizadas en la infeccin crnica. Hasta ahora no se ha demostrado un beneficio clnico en trminos de reducir la progresin a SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) o muerte13, aunque exiten estudios en los cuales se ha visto una mejor evolucin inmunolgica y virolgica de pacientes tratados22-24. En general, no se recomienda iniciar TARV en todos los pacientes con infeccin aguda (nivel BI), solamente se recomienda TARV cuando existan manifestaciones clnicas graves o una duracin prolongada de los sntomas (nivel CI) y tras explicar al paciente sobre las condiciones de progresin y sus ventajas e inconvenientes. Si se decide iniciar TARV las pautas recomendadas son las mismas que en la infeccin crnica25-27. Si no se dispone del resultado del estudio de resistencias es preferible comenzar con una pauta basada en un IP/r (nivel CI)18 . En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando ya la infeccin es crnica (nivel AI).

Antes del comienzo de la terapia antirretroviral muy activa (TARMA) el paciente debe haber tenido una consejera adecuada para lograr una buena adherencia al tratamiento6.

Terapia Antirretroviral Infeccin aguda por VIH

La primo infeccin por el VIH es sintomtica en ms de la mitad de los casos, pero puede pasar desapercibida ya que sus sntomas son los de una virosis comn13,17. El cuadro clnico es similar a la mononucleosis o a una meningoencefalitis viral17. Los sntomas y signos ms comunes son fiebre, adenopatas, mialgias, exantema, sudoracin nocturna y artralgias18. Debe sospecharse en toda persona con conducta de riesgo y sntomas compatibles. Las determinaciones necesarias para el diagnstico difieren de la infeccin crnica. Como en esta fase todava no hay anticuerpos (perodo de ventana) debe determinarse la CVP19 o el antgeno p24 que se detecta a partir de la primera semana, precede a los sntomas y tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% y del

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bronquios o pulmones Terapia de inicio con antirretrovirales Cncer cervical invasivo Existe evidencia suficiente para iniciar terapia antirretroviral en pacientes sintomticos. Son sintomticos, segn la categora B de la clasificacin internacional del centro para el control y la prevencin de enfermedades (CDC) los pacientes con: Angiomatosis bacilar Candidiasis orofarngea Vulvovaginitis candidisica persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia Displasia cervical (moderada o severa), carcinoma cervical in situ Sntomas constitucionales tales como fiebre (38.5 C) o diarrea de duracin mayor de un mes Leucoplasia vellosa Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma Prpura trombocitopnica idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abscesos tubo-ovricos Neuropata perifrica Categoria C de la clasificacin Internacional del CDC: Candidiasis de esfago, trquea, Coccidioidomicosis extrapulmonar Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiasis con diarrea ms de 1 mes Citomegalovirus en una localizacin adems de hgado y sistema ganglionar Bronquitis, neumonitis o esofagitis o lceras cutneas por Herpes simplex mayor de 1 mes Histoplasmosis extrapulmonar Demencia asociada al VIH Sndrome de desgaste: prdida de peso > 10% del habitual, ms diarrea crnica (ms de 2 deposiciones diarreicas durante ms de 30 das) o astenia crnica y fiebre sin foco evidente por ms de 30 das Isosporidiasis con diarrea ms de 1 mes Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos Linfoma no Hodgkin o a clulas B o de un fenotipo inmunolgico desconocido, linfoma primario de cerebro o sarcoma inmunoblstico Micobacteriosis por Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminada Tuberculosis pulmonar o extra pulmonar

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Nocardiosis Neumona por Pneumocystis jiroveci Neumona bacteriana recurrente, ms de 2 episodios en 1 ao Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis por Salmonella (no typhi) recurrente Estrongiloidosis extraintestinal En los pacientes asintomticos la decisin de iniciar terapia antiretroviral ha cambiado de consideraciones en los ltimos dos aos.

Cundo iniciar la terapia antirretroviral?

Es conocido que con el advenimiento de TARV se ha reducido el riesgo de progresin y muerte de los pacientes con infeccin por el VIH. A pesar de todos estos avances la esperanza de vida del paciente infectado por el VIH que recibe TARV es ms corta con respecto a la de la poblacin general. Para cambiar esta Historia Natural y conseguir una mortalidad cercana a la de la poblacin general se requiere pacientes que han tenido TARV durante al menos 6 aos y han alcanzado una cifra de CD4 >500 clulas . La posibilidad de tener terapias ms eficaces , seguras y simples, y la posibilidad de mejorar la supervivencia hasta niveles similares a la poblacin general , plantearon la necesidad de inicios ms tempranos de terapias antiretrovirales.

En relacin a la progresin a SIDA o muerte, los estudios de cohorte recientes han demostrado contundentes argumentos para el inicio de terapia antirretroviral en pacientes con CD4 bajo de 200, pero tambin se ha puesto en evidencia la necesidad de tratar a los pacientes entre 200 y 350 CD4, con estudios de cohortes que lo respaldan. Existen grupos especiales de pacientes que muestran claros beneficios de iniciar terapia an con cifras mayores a 350 CD4, en todos ellos, se ha demostrado el cambio que la terapia antirretroviral ha producido en las causas de muerte , no relacionadas con el SIDA en relacin con los pacientes que inician terapia menos tempranamente7-9 . En un subanlisis de los pacientes con >350 CD4/L del ensayo SMART que no estaban recibiendo TARV al inicio del estudio, los aleatorizados a demorar el TARV hasta alcanzar la cifra de 250 CD4 /L tuvieron mayor riesgo de enfermedades oportunistas y/o muerte por causas no directamente relacionadas con SIDA que quienes iniciaron TARV inmediatamente con cifras de CD4 350 clulas/l10,11. Adems del estudio SMART , una cohorte de 17.517 pacientes con infeccin por VIH asintomtica en EE.UU y Canad (estudio NA-ACCORD), demostr que al estratificar estos pacientes en funcin del recuento de linfocitos CD4 (>351 a 500 clulas/L > 500 clulas/L) en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral y comparar en cada grupo el riesgo relativo de muerte ,el de los pacientes que iniciaron tratamiento

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cuando el recuento de CD4 era superior a cualquiera de los dos puntos de corte (tratamiento precoz) con el de los pacientes que difirieron el tratamiento hasta que el recuento de CD4 cay por debajo de dichos puntos de corte (tratamiento diferido), se hall un incremento del riesgo relativo de muerte en el grupo de TARV diferido del 94% (RR: 1,94; IC95%: 1,37-2,79; P < 0,001) . Entre las causas no relacionadas con el SIDA que produjeron un mayor riesgo de muerte se encontraban los tumores y el riesgo cardiovascular. Acogiendo las recomendaciones internacionales, el Ecuador ha variado su

punto de corte para el inicio de tratamiento antiretroviral con un inicio ms temprano con los pacientes bajo 350 CD4, independientemente de su carga viral, pero tambin existen condiciones especiales para iniciar tratamiento en los pacientes que tienen ms de 350 CD430 (Tabla 1). Sin embargo, esta condicin hace que sea cada vez ms importante el considerar la necesidad de un reforzamiento en la adherencia , mediante programas dirigidos a este tema para los pacientes6.

Algoritmo de inicio de terapia antirretroviral en el ecuador

En caso de Sntomas o antecedentes de SIDA CD4 < 350 clulas CD4 entre 350 y 500 de CD4 Cirrosis heptica Carga Viral ms de 100.000 copias Ms de 55 aos Riesgo cardiovascular elevado Coinfeccin con hepatitis B cuando requiera tratamiento Coinfeccin con Hepatitis C Mujer embarazada Nefropatia asociado a VIH Se recomienda Iniciar tratamiento antirretroviral Iniciar tratamiento antirretroviral Considerar iniciar tratamiento antirretroviral

Tabla 1. Algorritmo del inicio de Terapia Antiretroviral en el Ecuador.F

Fuente Guias Nacionales de Manejo de PVVS, Ecuador. Noviembre del 2009.

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Clasificacin de los antirretrovirales existentes en el Ecuador

Los antirretrovirales que existen en el pas se resumen en la Tabla 2:

Seleccin de un regimen inicial

La prescripcin inicial de cualquiera de estos esquemas es responsabilidad de las Unidades de VIH que cuenten con mdicos con experticia en el tema (IIIII nivel).
II
Raltegravir

ITRN
Zidovudina (AZT) Didanosina (ddC) Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC)

ITRNN
Efavirenz (EFV) Nevirapina (NVP) Etravirina*

IP
Lopinavir (LPV) Saquinavir (SQV) Atazanavir (ATV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Darunavir Nelfinavir (NFV) Todos + Ritonavir (r)

IF
Enfuvirtide*

IE
Maraviroc*

Dosis fijas combinadas AZT+ 3TC ABC+ 3TC TDF+ FTC TDF+FTC+EFV

* Est en trmite Registro Sanitario

Tabla 2. Clasificacin de los antirretrovirales existentes en el Ecuador .

Para decidir cules son los regmenes a prescribirse, se debe tener en cuenta las siguientes variables: eficacia, toxicidad y tolerancia de los ARV, tomando en cuenta los siguientes:
Esquemas para terapia inicial Preferencial Alternativo 2 ITRN + 1TRNN 2 ITRN + IP/r

hipersensibilidad, si hay sospecha de hipersensibilidad suspender definitivamente y no reiniciar. En caso de hipersensibilidad al EFV sustituir por IP/r En caso de personas viviendo con VIH (PVVS) embarazadas se reemplazar el EFV por un Inhibidor de Proteasa reforzado o NVP (Ver gua de prevencin de transmisin vertical). El EFV no se debe utilizar en mujer en edad frtil sin anticoncepcin segura, utilizando en este caso un IP/b.

Se preferirn las ARV en dosis fijas combinadas, Tabla 3.

Condiciones especiales para el uso de antirretrovirales

Antes de comenzar la terapia con ABC, se debe informar sobre la reaccin de

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Tratamiento inicial preferido con no-nuclesido TDF 300 mg QD + FTC 200 mg QD o ABC 600 mg QD + 3TC 300 mg QD * o AZT 300 mg BID + 3TC 150 mg BID ** Alternativa: ddC 400 mg QD + 3TC 300 mg QD

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Tratamiento alternativo preferido con base de nonuclesido AZT 300 mg bid + DDI 400 mg QD ZDV + DDI

No Nuclesido

EFV 600mg QD

Alternativa: NVP inicio 200 mg bid + 200 mg QD en mujeres con CD 4 < 250 y en varones con CD4 < 400 LPV 400mg/ r 100 mg bid o SQV1000 mg bid + r 100 mg bid o ATV 300 mg QD + RTV 100 mg QD

Tratamiento inicial alternativa con base de inhibidores de proteasa TDF 300 mg QD + FTC 200 mg QD o ABC 600 mg QD + 3TC 300 mg QD o AZT 300 mg bid + 3TC 150 mg bid

Alternativa: ddC 400 mg QD + 3TC 300 mg QD

* Abacavir usar con precaucin en pacientes con alto riesgo cardiovascular y CV mayor a 100.000 copias, puede haber falla virolgica. ** Preferente hasta que se disponga de los otros esquemas, luego se lo tomara en cuenta como alternativo

Tabla 3. Tabla de Seleccin de un Rgimen Inicial . No utilizar EFV en casos de pacientes con trastornos neurosiquiatricos. En pacientes con anemia moderada o severa de base (hemoglobina menor de 8 g/dl a nivel del mar, en otras regiones menor a 10 g/dl), evitar usar AZT. Si el paciente, al iniciar TARMA, presenta riesgo cardiovascular elevado, utilizando los mismos parmetros que la poblacin general, se utilizara esquemas combinados con TDR/r.

Fuente Guas Nacionales de Manejo de PVVS. Noviembre 2009

En caso de de insuficiencia renal no utilizar TDF.

Modificacin de la terapia antirretroviral Toxicidad y tolerancia

La mayora de pacientes que inician terapia antirretroviral desarrollan efectos adversos. Muchos de estos efectos adversos son leves y el paciente es capaz

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de tolerarlos y adaptarse a ellos, sin que afecte significativamente su estilo de vida. La minora produce incapacidad funcional, requiriendo intervencin farmacolgica o suspensin de la terapia. En la minora de los casos, la severidad de la reaccin al tratamiento indica la suspensin del mismo.

Es importante proveer al paciente de la informacin pertinente y de las ayudas farmacolgicas necesarias en el momento en el que se le prescribe el tratamiento. La decisin de cundo suspender un medicamento por efectos adversos depende ms del criterio clnico y auxiliares diagnsticos (Tabla 4 y Anexo 1).

Modificacion de la Terapia Antiretroviral por Toxicidad Medicamentos que se suspende por toxicidad ITRN (nuclesido) AZT DDI D4T Indicaciones de suspensin Medicamento recomendado para reemplazarlo Ninguno consultar con experto ddI, ABC, TDF 3TC, ABC, TDF ABC, TDF Grado de recomendacin III B III B III C II A

Sndrome de hiperlactasemia Anemia, cefalea Pancreatitis clnica Neuropata severa y refractaria Lipoatrofia, neuropata severa y refractaria Pancreatitis clnica Hipertrigliceridemia severa refractaria Hipersensibilidad al ABC Intolerancia por parte del paciente o ambos ITRNN Brote cutneo severo (sin compromiso heptico) Hepatitis Clnica o hiperbilirrubinemia o elevacin de transaminasas ms de 2.5 veces, o Brote cutneo con compromiso heptico Sntomas neuropsiquitricos refractarios Brote cutneo severo o hepatitis clnica Hipercolesterolemia de riesgo, refractaria a manejo mdico, segn riesgo cardiovascular Hiperglicemia moderada o refractaria Lipodistrofia intolerable

ABC ITRNN NVP

TDF LPV/r, SQV/r, ATZ/r EFV SQV-RTV o LNV-RTV o ATZ +/- r

II A III B III B

EFV

NVP SQV-RTV o LPV- RTV o ATV ATV EFV o NVP

III B

IP

IB II B IB

Contina

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IDV Urolitiasis o intolerancia gastrointestinal o alteraciones cutneas o mucosas intolerables

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EFV, NVP (si no expuesto a ITRNN) SQV/r LPV/r ATV/r EFV NVP(si no expuesto a ITRNN) LPV/r ATV +/-r EFV, NVP(si no puesto a ITRNN) SQV/r ATV +/- r ex-

III B

SQV/r

Intolerancia por parte del paciente

III B

LPV/r

Intolerancia gastrointestinal

III B

NFV

Intolerancia gastrointestinal

EFV, NVP (si no expuesto a ITRNN) SQV/r LPV/r ATV +/- r EFV, NVP (si no expuesto a ITRNN) SQV/r LPV/r

III B

ATV

Hiperbilirrubinemia intolerable

III B

Tabla 4 Modificacin de Terapia antirretroviral por Toxicidad.

Adaptado de Guas Colombianas de Manejo de VIH Basadas en la Evidencia29.

Recomendaciones Generales
Cuando la reaccin no pone en peligro inmediato al paciente, el mdico debe optimizar la ayuda farmacolgica y no farmacolgica para controlar el sntoma o signo, continuando la misma terapia antirretroviral (IIIA)29. Si el paciente contina con intolerancia a pesar de la optimizacin del manejo del efecto adverso, el medicamento considerado txico debe ser rpidamente remplazado (IIIA)29. Cuando la severidad de la reaccin pone en peligro inmediato la salud del paciente, la medicacin considerada txica debe ser remplazada (IIIA)29.

Cuando un paciente presente reaccin cutnea a la NVP, siempre verifique si existe compromiso heptico concomitante. De existir evidencia de compromiso heptico, no reemplace la nevirapina con efavirenz (IIIB)29. Cuando est manejando hiperlipidemias en pacientes con inhibidores de proteasa, no utilice lovastatina ni simvastatina (IIE)30. Cualquier modificacin debe hacerse con precaucin, y siempre debe tenerse en cuenta la historia previa de exposicin a antirretrovirales (IIIA). La Tabla 5 muestra las recomendaciones especficas de modificacin de la terapia y sus indicaciones.

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Efectos adversos ITRN Antirretroviral ITRN (Todos) Efecto Adverso

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Manejo efecto adverso

Indicacin suspensin

Toxicidad mitocondrial ( acido- Suspensin, tratamiento . Sndrome de hiperlactasis lctica y esteatohepatosis)semia Coenzima Q, Carnitina, Efecto de clase riboflavina(?) (73) Intolerancia gastrointestinal refractaria Intolerancia gastrointestinal Antiemticos (metoclopramida, prometazina), anticidos. Anemia y/o neutropenia Cefalea, astenia, insomnio Eritropoyetina vs. suspensin del medicamento Acetaminofn, AINES Anemia moderada o severa, neutropenia severa sin otra exposicin Cefalea refractaria (descartar otras causas antes de atribuir a AZT)

AZT

d4T

Neuropata Pancreatitis Lipo-atrofia Hipertrigliceridemia

Amitriptilina, gabapentin vs. Neuropata severa y resuspensin del tratamiento fractaria Suspensin del tratamiento Pancreatitis clnica

Suspensin del tratamiento Suspensin del tratamiensi es severa e intolerante. to si es intolerante para pacientes y es por lo meDieta (recomendada por nos moderada nutricin idealmente) y gemfibrozilo Hipertrigliceridemia severa refractaria Suspensin del tratamiento Amitriptilina, gabapetin vs. suspensin del tratamiento -----Pancreatitis clnica Neuropata severa y refractaria -------

ddI

Pancreatitis Neuropata

3TC ABC

Toxicidad mnima Hipersensibilidad

Suspensin del tratamiento, Hipersensilidad NO reiniciar

Contina

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Efectos adversos asociados a inhibidores de proteasas Antiretrovirales IP (Todos) Efectos Adversos Hiperlipidemias, hiperglicemia (excepto atazanavir, posiblemente en menor grado para fosamprenavir) Lipodistrofia Posible riesgo incrementado de sangrado en hemoflicos Intolerancia gastrointestinal Transaminitis / hepatitis Manejo Dieta, ejercicio, gemfibrozilo, pravastatina, atorvastatina. Cambio de rgimen (??), ciruga plstica --Metoclopramida, loperamida, dependiendo de PI se puede o no usar anticidos Cambiar rgimen si severa Suspensin Manejo agudo, analgsicos, lquidos IV, Indicacin suspensin Hipertrigliceridemia severa refractaria; hipercolesterolemia moderada refractaria. Intolerancia por parte del paciente y al menos moderada en severidad Intolerancia gastrointestinal severa y refractaria Hepatitis clnica o hepatitis para-clnica refractaria Suspensin

IDV

NefRTVis Intersticial Urolitiasis

Suspender a no ser que pacientes por lo dems Alteraciones cutneas y lo este tolerando muy mucosas Prevenir tomando mas bien, tenga buena de 1.5 L/d. respuesta, y est dis(Xeroftalmia, xerosis, paropuesto a tener un seniquia). Lubricantes locales gundo episodio. Hiperbilirrubinemia indi- No requiere tratarecta miento (sin conse- Intolerancia por parte del paciente cuencias clnicas) Intolerancia del paciente ATV Hiperbilirrubinemia indirecta No requiere tratamiento (sin consecuencias clnicas) Calcio oral, Loperamida Manejo agudo Acetaminofn esttica

Intolerancia esttica del paciente Intolerancia gastrointestinal severa y refractaria -----

NFV SQV

Diarrea (10 30%) Hipoglicemia en diabticos Cefalea Brote cutneo Parestesias

APV

Antihistamnicos y cremas Brote cutneo severo (?). Parestesias severas Cambiar rgimen si no tolera. Loperamida -----Intolerancia gastrointestinal severa y refractaria
Contina

LPV/r

Diarrea Astenia

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NVP Brote cutneo (15-30%) Antihistamnicos (?)

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Brote cutneo severo

Hepatitis (mayor riesgo en mu- Cremas tpicas (?) Hepatitis clnica o jeres con enfermedad heptica hiperbilirrubinemia o de base, y CD4 mayor de 250). Suspensin del trata- transaminasas mas de 2.5 veces del lmite sumiento perior de lo normal EFV Brote cutneo (510%) Hepatitis Sntomas neuropsiquitricos (ver nevirapina) Tomar medicamento en la noche y con estmago vaco. Puede requerir suspensin del tratamiento (2%) Brote cutneo severo Hepatitis clnica o hepatitis paraclnica severa Sntomas neuropsiquitricos severos refractarios

Efectos adversos de los ITRNN Antirretroviral NVP Efecto Adverso Brote cutneo (1530%) Hepatitis (mayor riesgo en mujeres con enfermedad heptica de base, y CD4 mayor de 250). EFV Brote cutneo (510%) Hepatitis Manejo Antihistamnicos (?) Cremas tpicas (?) Suspensin del tratamiento Indicacin Suspensin Brote cutneo severo Hepatitis clnica o hiperbilirrubinemia o transaminasas mas de 2.5 veces del lmite superior de lo normal Brote cutneo severo Hepatitis clnica o hepatitis paraclnica severa Tomar medicamento en la noche y con estmago vaco. Puede requerir suspensin del tratamiento (2%) Sntomas neuropsiquitricos severos refractarios

(ver nevirapina)

Sntomas neuropsiquitricos

Tabla 5. Efectos adversos de los antirretrovirales. Adaptado de Guas Colombianas de Manejo de VIH Basadas en la Evidencia29.

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Cambio de terapia por fracaso teraputico:

Se define como respuesta virolgica adecuada cuando la CV es < 50 copias/ mL a las 24 semanas. Estos pacientes deben tener una disminucin no menor a 1 logaritmo en su CV a las 6-8 semanas, Las siguientes dos situaciones define el fracaso virolgico: a) CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV, o b) Si tras alcanzar una CVP indetectable, sta vuelve a ser detectable en dos determinaciones consecutivas con al menos cuatro semanas de intervalo. Se recomienda antes de repetir la CVP intervenir con reforzamiento en adherencia.
Si el rgimen previo fue: 2 AN +1 NN 2 AN + SAQ/r o 2 AN + Atazanavir/r, 2 AN + LPV/r

Es muy importante tener presente que si se lleva a cabo la determinacin de CVP tras un proceso viral intercurrente o luego de ser vacunado (por ejemplo vacuna antigripal o frente a la hepatitis B), pueden existir rebrotes transitorios de la CVP, por lo que si se dan estos hechos, se recomienda un nuevo anlisis despus de cuatro semanas. En caso de fallo virolgico, se debe citar el paciente lo ms pronto posible, para revisar la adherencia y la presencia de otras enfermedades o condiciones que p udieran afectar la respuesta al tratamiento. En forma multidisciplinaria se debe enfatizar la adherencia, asegurar que hay disponibilidad de medicamentos y volver a repetir la carga viral despus de cuatro semanas de buena adherencia.
El rgimen nuevo puede incluir: 2 distintos AN + IP/R 2 distintos AN + LOPI/r 2 distintos AN + DARUNAVIR/r

Nuclesidos de segunda lnea

Nucleosidos originales D4T* + 3TC ZDV + 3TC ABC + 3TC TDF + 3TC/FTC ddI + 3TC ZDV + ddI D4T + ddI Nucleosidos de segunda lnea TDF + 3TC/FTC (alternativa: ddI + ABC) TDF + 3TC/FTC* (alternativa: ddI + ABC) ZDV + 3TC (alternativa: D4T + 3TC o TDF + ZDV + 3TC/FTC) ZDV + 3TC (alternativa: D4T + 3TC) Combinaciones menos comunes ZDV + 3TC o D4T + 3TC o TDF + ZDV + 3TC/FTC TDF + 3TC o ABC + 3TC TDF + 3TC o ABC + 3TC

* Se debe mantener hasta que se requiera cambios de esquema

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Regmenes de segunda lnea despus del primer fallo

* Se debe mantener hasta que se requiera cambios de esquema

Se debe de tratar al paciente con una combinacin de fcil adherencia con al menos dos frmacos activos, preferiblemente tres, que podran incluir: Un IP reforzado (Lopinavir, Darunavir, con RTV) o. Uno o dos ITRAN; considerar agregar 3TC o FTC para mantener la mutacin M184V, que mejora la respuesta al TDV, AZT, D4T o. Inhibidor de Integrasa (Raltegravir) o. ITRNN de segunda generacin ETV. En aquellos pacientes para los que no se disponga de dos o ms ARVs con potencial supresor se podr utilizar 3TC o FTC en monoterapia mientras se dispone de mtodos diagnsticos y medicamentos necesarios para disear un esquema teraputico activo. taria y/o de hipercolesterolemia de riesgo y refractaria. Hipertrigliceridemia moderada o severa y refractaria: triglicridos repetido superior a 750 mg/dL, a pesar del manejo nutricional y farmacolgico durante por lo menos 6 meses. Hipercolesterolemia de riesgo y refractaria: hipercolesterolemia que est por encima de valores especificados a pesar del manejo ptimo con terapia hipolipemiante (dosis mximas toleradas de estatinas permitidas por lo menos durante tres meses). Valores especificados: Colesterol total: Superior a 200 mg/dL en pa-

Manejo del paciente con falla a mltiples esquemas

Se recomienda realizar una prueba de resistencia genotpica, sta debe realizarse mientras el paciente est recibiendo an el tratamiento en falla y con cargas virales mayores de 1000 copias/ ml. Se deben analizar los antecedentes de resistencia y toxicidades previas, as como la historia de ARVs recibidos.

Anexo 1. Definiciones de Toxicidades. (Institutos Nacionales de Salud de EE UU). Anemia moderada o severa: hemoglobina menor de 10 g/dL (regin interandina), 8 gr (costa) o cada de la hemoglobina de ms de 3.5 g/dL. Brote cutneo severo: brote con componente vesicular, ampolloso o descamativo o que se acompaa de fiebre y/o compromiso de mucosas (en pacientes que reciben nevirapina y desarrollan brote cutneo severo debe investigarse la coexistencia de toxicidad heptica). Hiperlipidemia de riesgo y refractaria: cumple con la definicin de hipertrigliceridemia moderada o severa y refrac-

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cientes con riesgo cardiovascular bajo (0-1 factor de riesgo cardiovascular adicional). Superior a 180 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (dos o ms factores de riesgo cardiovasculares adicionales) o en pacientes con enfermedad coronaria o su equivalente (diabetes, enfermedad arterial carotdea, enfermedad vascular arterial perifrica). Colesterol LDL: Superior a 160 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular bajo. 130 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular moderado. 100 mg/dL en pacientes con enfermedad coronaria o su equivalente. Lipoatrofia moderada: prdida de grasa subcutnea de la cara, las extremidades y las nalgas, detectable al examen fsico por el trabajador de la salud. Neuropata perifrica (y parestesias) severa y refractaria: alteracin de la sensibilidad que afecta el funcionamiento social y laboral del paciente y que no mejora con tratamiento mdico. Neutropenia severa: conteo absoluto de neutrfilos menor de 500/mm3. Pancreatitis clnica: elevacin consistente (repetida) de amilasa y/o lipasa acompaada de sntomas concordantes (dolor abdomial, nusea, vmito, con o sin fiebre).

Sndrome de hiperlactacemia: debilidad, dolor abdominal, prdida de peso, nuseas, vmito, con o sin disnea, y niveles elevados de lactato (> 2 veces lmite normal superior), y acidosis con brecha aninica aumentada. Es frecuente encontrar elevacin de las transaminasas, por lo cual en presencia de esta anormalidad de laboratorio, se debe investigar este sndrome. Sndrome de hipersensibilidad al abacavir: iniciacin durante las primeras ocho semanas de tratamiento con abacavir, caracterizado por brote cutneo asociado con dos de los siguientes sntomas: fiebre, sntomas gastrointestinales, sntomas respiratorios, mialgias, y malestar general; o tres de los sntomas mencionados sin brote cutneo. Intolerancia gastrointestinal refractaria: nusea severa o vmito severo (impide considerablemente ingesta de alimentos y dura por lo menos 48 horas o causa deplecin de volumen detectable con signos vitales/ortostatismo), diarrea severa (ms de siete deposiciones al da o interferencia con funcionamiento social o laboral, o signos de deplecin de volumen) que no mejora con terapia farmacolgica y dietaria. Hepatitis clnica: nuseas, vmito y dolor abdominal sin otra explicacin alternativa, con elevacin de transaminasas y bilirrubinas de cualquier nivel. Sntomas neuropsiquitricos severos y refractarios: sntomas neuropsiquitricos que interfieren con el funcionamiento social y laboral, y que no mejoran en un perodo de cua-

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tro a seis semanas a pesar del manejo mdico. Hiperglucemia moderada y refractaria: glucosa en ayunas por encima de 126 mg/dL que no mejora con al menos tres meses de dieta y ejercicio. Lipodistrofia moderada: acumulacin anormal de grasa en el cuello, pecho o abdomen, detectable al examen fsico por el trabajador de la salud.

Urolitiasis: dolor lumbar y/o abdominal con evidencia de hematuria en el parcial de orina o/y documentacin radiolgica de obstruccin de la va urinaria, y/o eliminacin en la orina de clculos macroscpicos. Hiperbilirrubinemia intolerable: hiperbilirrubinemia indirecta por encima de 2.5 veces el lmite normal superior y que el paciente no puede aceptar desde el punto de vista esttico.

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