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Ph .- Sorensen 1909 pH = - log [ H+ ] pH = - log ( 40 x 109 ) pH = - log 40- log 109 pH = - 1,6 -( - 9 ) pH = - 1,6 + 9 S [ H+ ] = 40 x 10-9 meq/L
Tampones Substancias que tienen la capacidad de resistir cambios en el ph al aadirles bases o cidos Tienen diferentes capacidades de amortiguamiento HCO3-/ CO2 HPO42-/`H2PO4 Tampones protenicos Hemoglobina Ecuacin de Henderson - Hasselbalch pH = pK + log (( HCO3- ) / CO2 ) Gilman pH = constante + (riones / pulmones) Alteracin equilibrio acido base Trastornos ventilatorios Aumento del CO2 Disminucin del CO2 Trastornos metablicos Cambios en la concentracin de H+ Tipos de trastornos Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Definiciones Acidemia = Concentracin aumentada de H+ en la sangre Alcalemia = Concentracin disminuida de H+ en la sangre ACIDEMIA O ALCALEMIA: PH fuera de los lmites normales.
ACIDOSIS O ALCALOSIS: Trastorno fisiopatolgico global en que hay un cambio en el equilibrio acido base. Fases: Aguda: Las compensaciones actan parcialmente Crnica: Todos los mecanismo de compensacin estn actuando Causas: Respiratorias CO2 + H2O HCO3 H + + HCO3 Metablicas Diarrea (prdida de gran cantidad de HCO3- ) Rol del aparato respiratorio: Dispone de sensores sensibles a las variaciones de pH. Aumenta los H+ hay un aumento de la ventilacin que elimina mayor cantidad de CO2, mantiene pH constante. A la inversa una cada de H+ deja de estimular la ventilacin. Rol del rin: Regula las prdidas urinarias de bicarbonato, ya que excreta los excesos de este ion o reabsorber el bicarbonato filtrado y es capaz de excretar H+ en forma de H2PO4 o de NH4+. Estas compensaciones son lentas demoran entre 12 a 72 horas en alcanzar mxima eficiencia. Bicarbonato estandar Es la concentracin de bicarbonato que tendra un individuo si su PaCO2 fuera de 40 mm Hg. Su valor es de 24 mEq / L Disminuye en acidosis metablica Aumenta en alcalosis metablica Exceso de base (BE) Es la diferencia entre la cantidad total de base tampn que debera tener Su valor es 0 3 Slo se altera cuando el trastorno es metablico
Compensacin El cambio de la concentracin de H+ es amortiguado por los sistema intra y extra celulares Si el cambio es una acidosis metablica se produce.. Si el cambio es una alcalosis metablica se produce Si el cambio es una acidosis respiratoria el rin elimina..y retiene . , lento , demora 7 das en completarla
< pH Aumento de H2CO3 > H+ Se debe a una disminucin de la ventilacin alveolar con elevacin de la PaCO2.
Rin Elimina H+ Retiene HCO3 A las 24 hrs el pH comienza a subir El equilibrio isoelctrico se mantiene eliminando Cl
Alcalosis respiratoria Se produce un aumento en la ventilacin alveolar. (Hiperventilacin) PaCO2 <[ H+ ] >Ph < H2CO3 Rin Elimina HCO3- se normaliza entre 24 y 72 hrs. Se compensa totalmente. Tratamiento: Inhalacin de mezclas gaseosas ricas en CO2 Re- inhalacin de aire espirado Aumento del espacio muerto Uso de acetazolamida ( acelera la eliminacin de bicarbonato )
Mecanismos acidosis metablica Exceso de [ H+ ] Ketoacetosis diabtica Acidosis lctica en el shock Intoxicacin con cidos Salicilatos Metlicos Prdida de HCO3- va digestiva o urinaria Falta de eliminacin de cidos fijos Insuficiencia renal Compensacin: Tampones extracelulares Hiperventilacin inicial Tampones intracelulares Aumento considerable de la ventilacin solo hasta 12 a 24 hrs. 3
Clase 03 TTKK Respiratorio Mecanismo alcalosis metablica Prdida de H+ Vmitos Sonda NG Uso excesivo de diurticos Ingreso mantenido de bases Bicarbonato Lactato Acetato Citrato
Alteracin renal Hipovolemia Reabsorcin de NA+ y HCO3Accin de la aldosterona (Sd de cushing) Retencin de Na+, prdida de H+ K+ Hipokalemia, prdida de H+ Hipocloremia, retencin de HCO3-
Compensacin: Respiratoria, disminucin de la ventilacin alveolar con aumento de PaCO2 y cada de PH. Hipoventilacin relativa rara vez sube de 55 mmHg
GASES EN SANGRE ARTERIAL Es un procedimiento invasivo Sangre tomada de la arteria- radial, braquial, femoral Permite diferenciar las deficiencia de oxigenacin , los trastornos ventilatorios y trastornos del equilibrio acido base, su compensacin y transporte de oxigeno Puncin arterial Test de Allen: se presionan las 2 arterias y se empua la mano, si al soltar la mano, esta recupera el color, el test es normal. Qu muestran los gases arteriales? pH [H+] PCO2 Presin parcial de CO2 PO2 Presin parcial de O2 HCO3 Bicarbonato BE Exceso de Base (mecanismo de compensacin) SaO2 Saturacin de Oxgeno (cuanto oxigeno se transporta por cada gramo de Hb, en 100ml de sangre, se transporta 1.34 por cada gramo de Hb, eso equivale al 97%)
*(La concentracin de iones est regulada por la ventilacin y la produccin de acido carbnico) Gases arteriales Funcin de la ventilacin alveolar Transferencia de gases Transporte de O2 Equilibrio cido / base Mecanismos de compensacin Valores normales pH 7.35 7.45 // segn profe: (7.38 -7.42) PCO2 35 45 mmHg PO2 80 100 mmHg HCO3 22 26 mmol/L BE -2 - +2 SaO2 >95% Ley de Dalton (presiones parciales) La presin ejercida por un gas es directamente proporcional a su concentracin En una mezcla de gases, la presin de cada componente es directamente proporcional a su concentracin La suma total de las presiones en una mezcla de gases es igual a la presin baromtrica
Formula abreviada de GSA PIO2: P de aire inspirado FIO2: Fraccin inspirada de oxigeno (21%) PB: P baromtrica: 760 mmHg PH2O: P de agua: 47mmHg PAO2: PAlveolar de oxigeno PaO2: Parterial de oxigeno (A - a ): gradiente alveolo arterial QR: cuociente respiratorio: 0.8 PIO2 = ( PB-PH2O ) FIO2 PAO2 = PIO2 (PaCO2 / QR) ( A - a ) = PAO2 - PaO2 PIO2 = (715 - 47 ) 0,21 PAO2 = 140 (40 / 0,8) PAO2 = 90 ( A - a ) = 90 83 (A - a ) = 7 mmHg Equilibrio acido base H2O + CO2 H2CO3 HCO3 - + H+
1. Componente respiratorio 2. Componente metablico Componente metablico Funcin del rin Bicarbonato Na HCO3 El rin excreta H+ a la orina y reabsorbe HCO3- desde la sangre por los tubulos renales: 1. Intercambio activo del Na+ por H+ entre la clula de los tbulos y el filtrado glomerular 2. La enzima anhydrasa carbnica acelerera la hidratacin /deshidratacin del CO2 en la clulas epiteliales del rin Tampones Hay dos tampones que trabajan a la par: 1. H2CO3: Acido Carbnico 2. NaHCO3: Bicarbonato 6
Estos tampones estn ligados a los sistemas compensadores del pulmn y rin Componente respiratorio Funcin del pulmn Acido Carbnico: H2CO3 Apox. el 98% metabolitos normales estn en la forma de CO2 CO2 + H2O H2CO3 Resto del CO2 es eliminado por los pulmones
Acidosis respiratoria CO2 es un acido Falla de pulmones para eliminar en forma adecuada CO2 PCO2 > 45 pH < 7.35 CO2 + H2CO3 pH . Causas: Enfisema - EPOC Sobredosis de drogas Narcosis Paro respiratorio Obstructin de la va area
Alcalosis Respiratoria Demasiada exhalacin de CO2 (hiperventilacin) PCO2, insuficiente H2CO3 = pH pH > 7.45 PCO2 < 35 Causas: Hiperventilacin Pnico Dolor Embarazo Anemia aguda Sobredosis de salicilato
Acidosis metabolica Falla de la funcin renal Disminucin de HCO3 en la sangre que resulta en disminucin del rin para la excrecin de H+ pH < 7.35 HCO3 < 22 Causas: Falla renal Cetoacidosis diabtica Acidosis lactica Diarrea excesiva Paro cardaco Sepsis Alcalosis metabolica bicarbonato en el plasma pH > 7.45 HCO3 > 26 Causas: prdida de cidos por estomago o rin hipokalemia ingesta excesiva de alcalis Trastornos mixtos Insuficiencia respiratoria que presenta un shock, se puede tener simultneamente dos trastornos del equilibrio acido base. (>PaCo2, <BE, BE es negativo o excesivamente +) Como analizar los GSA 1. PO2 LN 2. pH LN Acidosis Alcalosis LN Acidosis Alcalosis LN Acidosis Alcalosis
= 80 100 mmHg = 7.35 7.45 < 7.35 >7.45 = 35 45 mmHg >45 <35 = 22 26 mmol/L < 22 > 26 8
3. PCO2
4. HCO3
Acidosis respiratoria pH 7.30 PaCO2 60 HCO3 26 Alcalosis Respiratoria pH 7.50 PaCO2 30 HCO3 22
Recordar: Siempre que el pH sea inferior a 7.35 hay descompensacin. Cuando el pH es <7.0 se debe poner una cantidad suficiente para llevar el pH a 7.20. No se debe tratar de llevara a 7.40 porque el rin sigue reteniendo y se puede transformar en alcalosis. Siempre que hay hipo ventilacin existe hipoxemia y no hay (A-a)
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Relacin ~ PaCO2 pH
Ejercicios: 1. Pcte mujer, 40aos y 50Kg, con tromboflebitis pierna der desde hace 2 das, se queja de pronto de dolor torcico y disnea. GSA con 21% pH: 7.52 *Se indica tto con 50% O2 PaCO2: 27 pH 7.48 PaO2: 65 PaCO2 33 PA 140/70 PaO2 90 Pulso: 100/min PA 120/80 FR 30/min Pulso 110/min VC 400 ml FR 20 VM 12L VC 400ml T 37.8C VM 8L T 37.8C PIO2 = ( PB-PH2O ) FIO2 (715-47) * 021% Se indica tto con 50% O2: 140.28 PIO2 = ( PB-PH2O ) FIO2 PAO2 = PIO2 (PaCO2 / QR) (715-47) * 0.50% 140.28 (27/0.8) 334 107.27 PAO2 = PIO2 (PaCO2 / ( A - a ) = PAO2 - PaO2 QR) 107.27 65 334 (33/0.8) 42mmHg 335.25 ( A - a ) = PAO2 - PaO2 335-90 245.25mmHg
2. Antecedentes: pcte masculino, 48 aos, TBC, enfisema, EPOC pH: 7.29 PaO2: 108 SaO2: 96.9 Acidosis respiratoria descompensada PaCo2 104 HCO3 48.8 Pcte con hipoventilacin EB +16 FiO2: 107
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4. Pcte en coma diabtico pH: 7.30 PaCo2: 36 Acidosis Metabolica No compensada HCO3: 17 Bic st: 18.2 BE: -8.1
5. Pcte con Epoc estable; presenta pH 7.32 PaCo2: 70 Acidosis respiratoria compensada HCO3: 35 (a pesar de que el pH<7.35, el exceso de Bic st: 21 base es compensatorio) BE: +7 6. Pcte con VM pH: 7.38 PaCo2: 25 HCO3: 14.2 Bic st: 17.8 BE: -8.8
7. Pcte con LCFA que estuvo descompensado y actualmente est en recuperacin. pH: 7.44 PaCo2: 60 Trastorno Mixto HCO3: 40 Bic st: 37 BE: +12.8
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