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Gnero, morbidade, acesso e utilizao de servios de sade no Brasil Gender, morbidity, access and utilization of health services in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Rejane Sobrino Pinheiro 1 Francisco Viacava 2 Cludia Travassos 2 Alexandre dos Santos Brito 1

1 Ncleo de Estudos de Sade Coletiva e Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro NESC/FM/UFRJ. Av. Brigadeiro Trompowski s/n. Cidade Universitria, Ilha do Fundo. 21941-590 Rio de Janeiro, RJ. rejanesp@acd.ufrj.br 2 Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica da Fiocruz.

Abstract This paper analyses the profile of perceived morbidity, access and use of health services among men and women in Brazil according to age and urban/rural situation. Data from PNAD/98 showed that gender differences in morbidity vary with age: unfavorable to boys up to 10 years old and to women after 15 years of age. Differences rise with age up to age 64 and slow down after on. The high prevalence of attendance suggests that barriers for access for those who seek health care are small. Nevertheless, the high percentage of people who did not seek health services among those who believe needed, indicates that access are important and dependent on the supply. The health plan coverage is greater among urban areas, but there is no significant gender differences within the areas. Differences between women and men in acute care rates are low, compared with the preventive care rates, greater for women. Inpatient rates were greater for women, even after excluding delivery. The financing of inpatient hospitalizations was not different between sexes, but there was a higher use of health plan for women in the urban sectors and higher use of the public health system (SUS) for rural women and out of pocket payment for rural men. Key words Gender, Perceived morbidity, Access, Health services utilization

Resumo O objetivo deste trabalho analisar o perfil de morbidade referida, acesso e uso de servios de sade em homens e mulheres no Brasil, segundo idade e regio urbana e rural. Os dados da PNAD/98 mostram que as diferenas de gnero na morbidade variam com a idade: desfavorveis aos meninos at os 10 anos e desfavorveis s mulheres a partir dos 15 anos, aumentando at os 64 anos e reduzindo aps esta idade. A alta prevalncia de atendimento indica que as barreiras de acesso dos que procuram servios de sade so pequenas. No entanto, o elevado percentual de no procura face s necessidades percebidas sugere que as barreiras de acesso so anteriores e dependem da oferta. A cobertura por planos de sade bem maior na regio urbana, mas no h diferenas de gnero significantes nas regies. As diferenas entre homens e mulheres nas taxas de uso curativo so pequenas, se comparadas com as de uso preventivo, maiores para as mulheres, assim como as taxas de internao, mesmo excluindo os partos. O financiamento das internaes no foi diferente entre homens e mulheres, ao contrrio do financiamento de outros tipos de atendimento: maior cobertura por planos para mulheres na regio urbana; na regio rural, maior uso do SUS para as mulheres e maior desembolso de recursos prprios para os homens. Palavras-chave Gnero, Morbidade referida, Acesso, Utilizao de servios de sade

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Introduo
Estudos sobre diferenas de gnero na sade em sociedades industrializadas apontam que, embora vivam mais do que os homens, as mulheres relatam mais morbidade e problemas psicolgicos e utilizam mais servios de sade. Esta aparente contradio reduz-se quando se levam em considerao diferenas no padro de doenas, em diferentes faixas etrias (Macintyre et al., 1996 e 1999; Bird & Rieker, 1999). De um modo geral, estudos norte-americanos revelam que os homens sofrem mais doenas crnicas fatais (doena isqumica do corao, aterosclerose, enfisema, cncer, acidente vascular cerebral, cirrose, problemas de rins), e referem mais restrio de atividade e incapacidade de longa durao devido a problemas crnicos de sade (Verbrugge, 1989; Bird & Rieker, 1999). As mulheres apresentam mais freqentemente doenas de curta durao, sintomas habituais, doenas agudas e transitrias (infeces das vias respiratrias superiores, gastroenterite e doenas infecciosas de curta durao) e doenas crnicas no fatais (artrite, sinusite crnica, problemas digestivos, anemia, problemas de tireide ou vescula, enxaqueca, colite e eczema) (Bird & Rieker, 1999). Estes ltimos so problemas que, de modo geral, apresentam baixa letalidade, apesar de produzirem vrios sintomas, serem em muitos casos incapacitantes e gerarem um grande volume de demanda aos servios de sade. Para alguns autores, as diferenas de gnero no risco de adoecer seriam decorrentes de fatores genticos ou hormonais (Verbrugge, 1989). A dimenso biolgica tambm geralmente evocada para explicar o excesso de mortalidade entre os homens (Macintyre et al., 1999). O padro de morbidade com maior prevalncia de problemas de sade de elevada letalidade poderia explicar o excesso de mortalidade entre os homens (Verbrugge & Wingard, 1987). Existe ainda a teoria de maior fragilidade biolgica entre os meninos, que apresentam maiores taxas de mortalidade, mesmo em fase intra-uterina (Doyal, 2000). A presena de fatores de risco associados a problemas de sade varia segundo sexo (Verbrugge, 1989; Bird & Rieker, 1999; Macintyre et al., 1999). Enquanto a obesidade, o stress, a infelicidade e as presses ligadas aos papis sociais exercidos pelas mulheres so apresentados como fatores que aumentam os riscos de doenas neste grupo, entre os homens h maior

ocorrncia de fumo, ingesto de lcool e desvantagens em situaes relacionadas ao trabalho, acarretando aumento de riscos de problemas no longo prazo. Uma outra dimenso citada na explicao de diferenas na sade entre homens e mulheres refere-se aos aspectos psicolgicos associados forma como as pessoas percebem os sintomas, avaliam a gravidade da doena e decidem o que fazer com respeito sade (Verbrugge, 1989). Nos inquritos de sade de base populacional, comum o emprego de indicadores de morbidade referida, uma vez que a informao diagnstica difcil de ser coletada, requer padronizao rigorosa e apresenta maior custo. Vrios indicadores tm sido utilizados para medir as necessidades de sade a partir de informaes fornecidas (referidas) pelos prprios entrevistados ou por outros moradores do domiclio. Variveis, tais como, auto-avaliao do estado de sade, presena de doena crnica, referncia a sinais e sintomas, e restrio de atividades rotineiras por motivo de sade retratam dimenses diferentes das condies de sade de determinado grupo populacional. Estas variveis so susceptveis a vrios tipos de erros de medida, com destaque para o vis de gnero no relato das informaes. Estudos sugerem que homens so menos propensos a reportar problemas de sade do que as mulheres (Verbrugge & Wingard, 1987; Macintyre et al., 1999). A morbidade referida pode ser obtida atravs da simples informao sobre a ocorrncia ou no de sintomas ou doenas (pergunta global), como a partir da resposta estimulada por uma lista de problemas de sade a serem apontados pelo entrevistado. As duas formas de obteno da informao podem produzir estimativas diferentes da morbidade, podendo ainda variar entre homens e mulheres. Na pesquisa geral de domiclios na Gr-Bretanha, observou-se uma leve diferena em favor das mulheres na freqncia de doenas crnicas, quando a coleta da informao sobre morbidade foi realizada a partir da pergunta global. Alterando-se a forma de perguntar, utilizando-se uma lista de problemas de sade, a prevalncia de doenas crnicas dobrou para os homens e quase triplicou para as mulheres (Macintyre et al., 1999). A experincia da Gr-Bretanha mostra a importncia do vis de resposta nas estimativas de morbidade. A auto-avaliao do estado de sade geralmente medida em escala com quatro catego-

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rias, como nos inquritos ingleses sobre sade e estilo de vida entre adultos HALS (Macintyre et al., 1996), ou cinco categorias (NCHS, 1996; IBGE, 2000). Para este indicador de morbidade, as mulheres tendem a relatar piores condies de sade que os homens, em praticamente todas as faixas etrias (Macintyre et al., 1996). Apesar de seu carter subjetivo, a auto-avaliao do estado de sade freqentemente utilizada em inquritos populacionais e tem especial relevncia na explicao do uso de servios de sade. A proporo de pessoas que define seu estado de sade como regular ou ruim um poderoso preditor do uso de servios de sade e j foi associado com a mortalidade em estudos longitudinais (Mackenbach et al., 1994). De um modo geral, o relato de condies crnicas mais freqente nas mulheres, mas quando se leva em conta a gravidade da enfermidade, os homens tendem a reportar mais doenas crnicas fatais (Verbrugge & Wingard, 1987; Bird & Rieker, 1999). O relato de doenas crnicas de baixa letalidade (por exemplo, hipertenso, artrite, dor lombar crnica, dor de cabea, sinusite e asma) maior entre as mulheres, mesmo quando desagregado por variveis socioeconmicas, como o percentual de contribuio na renda familiar, ser ou no chefe da famlia e posio no mercado de trabalho (Marcus & Seeman, 1981). Na Inglaterra, h um ntido excesso em favor das mulheres no relato de doenas crnicas, limitantes ou no, porm este padro no evidente em todas as faixas etrias (Macintyre et al., 1996). A restrio de atividades rotineiras por motivo de sade tambm um indicador de necessidades de sade comumente usado em inquritos populacionais (Bruin et al., 1996). Embora possa medir condies crnicas (NCHS, 1995), comparado auto-avaliao, apresenta maior objetividade e est mais associado a doenas agudas ou episdios agudos de enfermidades crnicas (Gijsbers et al., 1991). Diferentes inquritos de sade tm usado perodos diversos de observao (em geral 15 ou 30 dias). No caso brasileiro, tanto a pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) de 1989 (Inan, 1990) quanto a PNAD/98, utilizaram o perodo de referncia de 15 dias. Segundo Bruin et al. (1996), perodos de referncia maiores do que duas semanas podem introduzir vis de memria, principalmente quando se trata de agravos sade agudos menos graves. A diferena de gnero, desfavorvel s mulheres, na resposta pergunta sobre restrio

de atividades rotineiras por motivo de sade se reduz ao controlar-se a anlise por fatores sociais, principalmente a posio no mercado de trabalho (Marcus & Seeman, 1981). O padro de utilizao de servios de sade de um determinado grupo populacional predominantemente explicado por seu perfil de necessidades em sade (Hulk & Wheat, 1985). O uso de servios est condicionado, tambm, por inmeros outros fatores, internos e externos ao setor. A disponibilidade, o tipo, a quantidade de servios e recursos (financeiros, humanos, tecnolgicos), a localizao geogrfica, a cultura mdica local, a ideologia do prestador, entre outros, so aspectos da oferta que influenciam o padro de consumo dos indivduos (Wennberg, 1985). Por outro lado, as escolhas individuais tambm so cruciais, sendo que nem todas as necessidades se convertem em demandas e nem todas as demandas so atendidas. Dessa forma, desigualdades no uso de servios de sade refletem as desigualdades individuais no risco de adoecer e morrer. Igualmente, indicam diferenas no comportamento do indivduo perante a doena, alm das caractersticas da oferta de servios que cada sociedade disponibiliza para seus membros (Pinheiro & Travassos, 1999; Travassos et al., 2000). De modo geral, as mulheres utilizam mais os servios de sade do que os homens. Este diferencial explica-se em parte pelas variaes no perfil de necessidades de sade entre os gneros, incluindo-se as demandas associadas gravidez e ao parto. Um outro fator apontado o maior interesse das mulheres com relao sua sade (Verbrugge, 1989). Buscando estudar esta relao, Green & Pope (1999) analisaram uma amostra de indivduos filiados a uma organizao de sade sem fins lucrativos dos EUA e encontraram pequenas diferenas, porm estatisticamente significantes, quando levaram em conta problemas especficos de cada sexo. O conceito de acesso aos servios de sade complexo e est relacionado percepo das necessidades de sade e da converso destas necessidades em demanda e destas em uso (Ojanuga & Gilbert, 1992; Puentes-Markides, 1992). Fatores ligados oferta podem facilitar ou reprimir o acesso. Ter um servio ao qual o indivduo recorre regularmente quando necessita de cuidados de sade mostra-se associado ao uso e pode ser considerado um indicador de acesso (Marcus & Siegel, 1982; Puentes-Markides, 1992; NCHS, 1996). Em estudo realizado nos EUA, Verbrugge (1989) tambm verificou

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que as mulheres utilizavam com maior regularidade um mesmo servio de sade, quando comparadas com os homens. A cobertura por plano de sade e a possibilidade de utilizao de recursos prprios so fatores relacionados a diferenas no uso de servios de sade. A literatura americana refere que a cobertura por planos e seguros de sade menor entre as mulheres (Verbrugge, 1989). Neste trabalho apresenta-se uma anlise descritiva do perfil de morbidade referida, acesso e uso de servios de sade por homens e por mulheres no Brasil, com objetivo de investigar a existncia de diferencial de gnero. As anlises foram desagregadas por idade, pois o perfil de necessidades de sade varia entre homens e mulheres segundo a idade. Desagregou-se tambm por condio de residncia urbana e rural, considerada fator relevante tanto do ponto de vista da qualidade da informao, supostamente melhor nas pessoas com residncia urbana, como por conta do diferencial na oferta.

Metodologia
Foram utilizados os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), realizada em 1998 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que, neste ano, incluiu um suplemento sobre acesso e utilizao de servios de sade. A amostra da PNAD/98, constituda por 110 mil domiclios, representativa da populao de cada estado da federao, com exceo da populao rural dos estados da regio Norte que no foram includos. Foi realizada anlise descritiva do perfil demogrfico, da morbidade referida, do acesso e da cobertura por planos de sade, e do padro de procura e utilizao de servios de sade para homens e mulheres residentes em reas urbanas ou rurais. Todos os indicadores foram desagregados por rea de moradia (urbana e rural) e idade: 0 a 4 anos e 5 a 9 anos (crianas); 10 a 14 anos (pr-adolescentes); 15 a 24 anos (adolescentes e adultos jovens); 25 a 49 anos (adultos em fase reprodutiva); 50 a 64 anos (adultos) e 65 anos ou mais (idosos). O perfil de morbidade foi analisado a partir de: percentual de pessoas com auto-avaliao do estado de sade deficiente (agregando-se as alternativas regular, ruim e muito ruim); percentual de pessoas que referiram pelo menos uma doena crnica entre as 12 doenas crnicas listadas no questionrio (doena de coluna ou

costas, artrite ou reumatismo, cncer, diabetes, bronquite ou asma, hipertenso ou presso alta, doena de corao, doena renal crnica, depresso, tuberculose, tendinite ou tenossinovite, e cirrose); percentual de pessoas que referiram restrio de atividades rotineiras por motivo de sade nos 15 dias que antecederam a pesquisa; mdia de dias de restrio; motivo da restrio e prevalncia das doenas crnicas. Para as crianas pequenas as respostas foram fornecidas pelos responsveis, e para os ausentes, pelos moradores entrevistados. O acesso a servios de sade foi analisado a partir dos seguintes indicadores: 1) percentual de pessoas que procuram um mesmo servio de sade quando necessitam de atendimento e 2) freqncia de consulta ao mdico e ao dentista nos 12 meses que antecederam entrevista. Alm disso, foram analisadas informaes sobre a cobertura por plano de sade, dada pela percentagem de pessoas que tm direito, como titular ou dependente, a um ou mais planos de sade (mdico ou odontolgico), particular, de empresa ou rgo pblico. O padro de procura e utilizao de servios de sade foi analisado a partir dos seguintes indicadores: porcentagem de pessoas que procuraram servios de sade nos 15 dias que antecederam a pesquisa; distribuio de freqncia do motivo da procura e do tipo de servio procurado; taxa de utilizao de servios de sade nos 15 dias que antecederam a entrevista (nmero de pessoas que procuraram servios de sade e foram atendidas por 100 habitantes); taxa de utilizao de servios de sade nos ltimos 15 dias que antecederam a entrevista, segundo morbidade (restrio de atividades rotineiras por motivo de sade); prevalncia de atendimento (nmero de pessoas que foram atendidas por um servio de sade para cada 100 pessoas que procuraram servios) e taxa de internao hospitalar nos ltimos 12 meses (nmero de pessoas que referiram pelo menos uma internao hospitalar no perodo de referncia por 100 habitantes). Analisaramse tambm a distribuio de freqncia dos motivos da no procura, motivos do no atendimento e fonte de financiamento do uso de servios de sade. Tendo em vista o processo de amostragem complexo, em multiestgios, para garantir a representatividade da amostra da PNAD, a anlise dos dados foi feita utilizando-se os pesos normalizados (Pfeffermann, 1996). Como as observaes originaram-se de aglomerados (mu-

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nicpios, setores e domiclios), ocorreu violao da independncia entre elas e tornou-se necessrio corrigir o erro padro das estatsticas, a partir do efeito de desenho. Efeito do desenho de uma estatstica a razo que compara a varincia dessa estatstica, obtida a partir de determinado desenho amostral, com a varincia calculada com base em uma amostra aleatria simples com reposio (Lee et al., 1989). Este fator usado para avaliar a perda ou ganho de preciso da estimativa quando no se tem o desenho amostral aleatrio com reposio. No se levando em conta este efeito, podese estar aceitando ou rejeitando uma estatstica sem, de fato, ser adequado faz-lo. O clculo da varincia em amostras complexas uma tarefa que requer tcnicas especiais (Lee et al., 1989). Existem alguns programas computacionais que realizam este clculo, como o caso do SUDAAN (Shah et al., 1997), que foi utilizado neste trabalho.

Resultados
A amostra da PNAD/98 contm 344.975 pessoas (281.695 residentes em reas urbanas e 63.280 em reas rurais). Do total, 51,2% so mulheres (Tabela 1). O sexo feminino predomina no meio urbano (51,9%) e o masculino no meio rural (51,8%). Entretanto, existe nas reas urbanas uma maior proporo de homens at os 14 anos de idade, quando esta relao se inverte. Nas pessoas maiores de 65 anos, 58,4% da populao do sexo feminino. No caso dos residentes nas reas rurais, h predominncia do sexo masculino em todas as faixas etrias. Morbidade referida O percentual de indivduos que relatam problema de sade varia em funo do indicador analisado. Aproximadamente 23% da populao auto-avalia seu estado de sade como defi-

Tabela 1 Caractersticas demogrficas, por regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria 0 4 anos n % 5 a 9 anos n % 10 a 14 anos n % 15 a 24 anos n % 25 a 49 anos n % 50 a 64 anos n % 65 anos ou mais n % Total n %
Fonte: PNAD/1998

Urbana Homens Mulheres 13.087 50,5 13.571 51,0 14.694 50,2 27.813 49,1 46.789 47,1 12.858 45,7 6.629 41,6 135.441 48,1 12.820 49,5 13.013 49,0 14.550 49,8 28.815 50,9 52.446 52,9 15.290 54,3 9.320 58,4 146.254 51,9

Rural Homens Mulheres 3.624 50,6 3.898 52,2 3.980 51,3 6.228 53,1 9.834 51,9 3.284 51,4 1.941 50,9 32.789 51,8 3.544 49,4 3.574 47,8 3.772 48,7 5.496 46,9 9.127 48,1 3.108 48,6 1.870 49,1 30.491 48,2

Subtotal Homens Mulheres 16.711 50,5 17.469 51,3 18.674 50,5 34.041 49,8 56.623 47,9 16.142 46,7 8.570 43,4 168.230 48,8 16.364 49,5 16.587 48,7 18.322 49,5 34.311 50,2 61.573 52,1 18.398 53,3 11.190 56,6 176.745 51,2

Total

33.075 100,0 34.056 100,0 36.996 100,0 68.352 100,0 118.196 100,0 34.540 100,0 19.760 100,0 344.975 100,0

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ciente, 31,6% informam apresentar pelo menos uma doena crnica e 6,9% referem restrio de atividades rotineiras por motivo de sade nas duas semanas que antecederam a entrevista. Independentemente do indicador de necessidade de sade analisado, as mulheres relatam mais morbidade do que os homens, porm as diferenas variam de acordo com o indicador. Segundo a PNAD/98, 23,5% das mulheres e 18,2% dos homens auto-avaliaram seu estado de sade como deficiente (agregao de regular, ruim ou muito ruim), sendo que as mulheres tm uma avaliao mais negativa do que os homens. At os 14 anos, evidencia-se uma melhora da auto-avaliao do estado de sade, que piora progressivamente com a idade, em ambos os sexos, atingindo valores na faixa dos 50% a 60% para os indivduos com mais de 50 anos. Os meninos at 9 anos de idade apresentam pior estado de sade do que as meninas, mas no h diferena de gnero nas idades de 10 a 14 anos. A partir dos 15 anos de idade, a condio de sade auto-avaliada pior entre as mulheres. Os diferenciais de gnero aumentam com a idade at a faixa etria 50-64 anos e decrescem na ltima faixa etria. No estrato rural, homens e mulheres referem pior condio de sade (20,6% e 25,9%, respectivamente) do que os indivduos com domiclio em rea urbana (17,5% e 22,9%, respectivamente). Em geral, no se observa diferena importante entre os sexos nas crianas residentes em reas rurais, mas na rea urbana os meninos com menos de 5 anos apresentam pior avaliao do estado de sade (Tabela 2). Considerando as pessoas que responderam afirmativamente a pelo menos uma das 12 doenas crnicas listadas no questionrio da PNAD/98, constata-se novamente uma maior proporo entre as mulheres (35,3%) do que entre os homens (27,8%). A distribuio etria na freqncia de doena crnica entre os gneros tem padro semelhante ao observado na auto-avaliao do estado de sade. A diferena entre homens e mulheres maior na regio urbana: 27,7% dos homens e 35,9% das mulheres referem doena crnica, enquanto na regio rural, 28,1% dos homens e 32,9% das mulheres. Diferentemente da auto-avaliao, a distribuio etria das doenas crnicas nas duas regies segue o padro geral: a freqncia maior entre homens at a idade de 10 anos em ambas as reas, e a partir da as mulheres passam a apresentar maior prevalncia (exceo das crianas de 10 a 14 anos na rea rural que no

apresentam diferena de gnero). As diferenas de gnero se reduzem a partir dos 65 anos nas reas urbana e rural. No caso da restrio de atividades por motivo de sade, as mulheres tambm apresentam maior percentual do que os homens (7,0% e 5,6%, respectivamente). A diferena segundo sexos na porcentagem de pessoas que referem restrio de atividades significativa na primeira faixa etria, desfavorvel aos homens, e a partir dos 15 anos, desfavorvel s mulheres. As diferenas entre homens e mulheres, apesar de estatisticamente significantes, so pequenas e ligeiramente maiores na regio urbana (5,6% dos homens e 7,1% das mulheres). Na regio rural, as diferenas observadas no so estatisticamente significativas. O padro etrio na regio urbana semelhante ao padro geral. Porm, na regio rural somente so observadas diferenas entre os 25 e 49 anos. A mdia do nmero de dias de restrio de atividade por motivo de doena ligeiramente superior para o conjunto dos homens (5,7) e das mulheres (5,4). Quando se observam as mdias por faixas de idade, nota-se uma diminuio dos valores at a adolescncia e um crescimento a partir da faixa etria 15-24, sendo que as diferenas de gnero, desfavorveis aos homens, so pequenas e menores do que 1 dia. As diferenas entre homens e mulheres so praticamente iguais nos dois estratos, exceto dos 24 aos 49 anos, em que so desfavorveis aos homens da regio urbana (Tabela 3). Homens e mulheres tambm apresentam diferenas em relao ao problema de sade que causou a restrio de atividades, que, embora pequenas, em alguns casos so estatisticamente significativas (Tabela 4). Destaca-se a freqncia relativa de acidentes e agresso, que bem maior entre os homens (8,3%) do que nas mulheres (3,2%). Cerca de 5,0% dos motivos da restrio de atividades por motivo de sade foram devidos a problemas mental ou emocional, com pequena variao de gnero (5,2% para as mulheres e 4,6% para os homens). Uma proporo expressiva 10,2% das mulheres e 7,3% dos homens alegou outro motivo, que no um dos listados na PNAD/98, como causa da restrio. As variaes de gnero, segundo a rea de residncia, no foram relevantes. Com relao ao tipo de doena crnica auto-referida, observou-se maior prevalncia nas mulheres em ambas as regies, para todas as doenas (Tabela 5), exceo da cirrose, que predomina entre os homens, e do cncer, que

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Tabela 2 Indicadores de morbidade, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Urbana Homens Mulheres % % Rural Homens Mulheres % % Total Homens Mulheres % %

Dif.

Dif.

Dif.

Auto-avaliao deficiente (regular e ruim) 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Referncia a pelo menos uma doena crnica 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Restrio de atividades por motivo de sade 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 *0,01<p< 0,05 **p<0,01 NS p>0,05

9,8 8,1 7,0 8,6 17,9 40,3 59,1 17,5

8,4 7,4 7,0 11,8 24,5 50,8 64,1 22,9

-1,4** -0,7 NS 0,0 NS 3,2** 6,6** 10,5** 5,0** 5,4**

7,8 7,7 8,5 9,6 24,1 48,7 64,9 20,6

7,3 7,2 7,1 14,0 33,1 61,1 72,9 25,9

-0,5 NS -0,5 NS -1,4 * 4,4** 9,0** 12,4** 8,0** 5,3**

9,3 8,0 7,4 8,8 19,1 42,2 60,5 18,2

8,1 7,4 7,1 12,2 25,9 52,8 65,7 23,5

-1,2** -0,6 * -0,3 NS 3,4** 6,8** 9,6** 5,2** 5,3**

11,1 10,7 9,5 13,8 33,9 62,0 75,0 27,7

8,8 9,3 10,3 20,7 43,7 73,9 83,6 35,9

-2,3** -1,4** 0,8 * 6,9** 9,8** 11,9** 8,6** 8,2**

7,5 6,6 7,1 11,5 39,6 68,6 78,3 28,1

5,8 4,7 6,7 18,6 47,3 77,0 85,5 32,9

-1,7 * -1,9** -0,4NS 6,9** 7,7** 8,4** 7,2** 4,8**

10,2 9,7 8,9 13,3 35,0 63,5 75,8 27,8

8,1 8,2 9,5 20,3 44,3 74,5 83,9 35,3

-2,1** -1,5** 0,6NS 7,0** 9,3** 11,0** 8,1** 7,5**

7,6 5,9 3,8 3,4 4,7 8,8 13,5 5,6

6,4 5,3 3,8 4,6 6,9 11,6 15,9 7,1

-1,2** -0,3 NS 0,0 NS 1,2** 2,2** 2,8** 2,4** 1,5**

5,0 3,5 2,9 3,1 6,3 10,0 14,5 5,7

5,4 3,7 2,9 4,2 7,2 10,5 15,7 6,4

0,4 NS 0,2 NS 0,0 NS 1,1 NS 0,9 * 0,5 NS 1,2 NS 0,7 **

7,0 5,3 3,6 3,3 5,0 9,1 13,8 5,6

6,2 4,9 3,6 4,5 7,0 11,4 15,9 7,0

-0,8 ** -0,4 NS 0,0 NS 1,2 ** 2,0 ** 2,3 ** 2,1 ** 1,4 **

no mostrou diferena de gnero. As maiores diferenas foram observadas para doena de coluna ou costas (na regio urbana), artrite ou reumatismo, hipertenso e depresso. Para quase todas as doenas listadas na PNAD/98, os percentuais so maiores na regio urbana, com exceo de doena renal crnica e artrite ou reumatismo. Os homens com domiclio em regio rural referem doena nas costas e coluna (18,3%) em propores maiores do que os da regio urbana (14,1%). As magnitudes das diferenas entre gneros, de um modo geral desfavorveis s mulheres, so maiores na regio urbana, exceo da hipertenso e diabetes.

Acesso a servios de sade O uso regular de um mesmo servio de sade pode ser interpretado como ter uma porta de entrada ao sistema de sade (Tabela 6). As mulheres referem com mais freqncia do que os homens ter um servio de sade que utilizam regularmente (73,6% e 68,7%, respectivamente). Essa prtica mais comum entre as crianas e idosos, decresce com a idade at a pr-adolescncia (mulheres) ou adolescncia e adultos jovens (homens), tornando a se elevar a partir de ento. As diferenas de gnero so da ordem de 5 pontos percentuais, favorveis s mulheres nas duas regies. O percentual de pessoas que referem uso de servio regular cerca de 10% maior na regio urbana para os dois sexos.

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Pinheiro, R. S. et al.

Tabela 3 Mdia (desvio padro) dos dias de restrio de atividades rotineiras, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Homens 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 *0,01<p< 0,05 **p<0,01 NS p>0,05

Urbana Mulheres 4,4 (3,6) 3,8 (3,9) 3,8 (3,3) 4,4 (4,4) 5,3 (4,4) 6,2 (4,6) 7,5 (5,0) 5,4 (4,5)

Dif. 0,0 -0,2 NS -0,2 NS -0,8** -0,7** -0,7** -0,5 * -0,3**

NS

Homens 4,3 (3,6) 4,4 (3,9) 3,9 (3,3) 5,2 (4,4) 5,5 (4,4) 6,5 (4,6) 7,9 (5,0) 5,7 (4,5)

Rural Mulheres 4,2 (3,3) 4,8 (4,1) 3,6 (3,3) 4,7 (3,7) 5,4 (4,1) 5,9 (4,3) 7,3 (4,7) 5,4 (4,2)

Dif. -0,1 0,4 NS -0,4 NS -0,6 NS -0,1 NS -0,6 NS -0,6 NS -0,3 *

NS

Homens 4,4 (3,3) 4,0 (3,4) 3,9 (3,5) 5,2 (4,4) 5,9 (4,6) 6,8 (4,8) 7,9 (5,0) 5,7 (4,5)

Total Mulheres 4,4 (3,3) 4,0 (3,3) 3,7 (3,4) 4,4 (3,9) 5,3 (4,4) 6,1 (4,6) 7,4 (4,9) 5,4 (4,4)

Dif. 0,0 NS 0,0 NS -0,2 NS -0,8** -0,6** -0,7** -0,5 * -0,3**

4,4 (3,3) 3,9 (3,3) 4,0 (3,6) 5,2 (4,4) 6,0 (4,7) 6,9 (4,9) 8,0 (5,0) 5,7 (4,6)

Tabela 4 Percentual de pessoas que referiram restrio de atividades por motivo de sade, segundo o motivo principal da restrio, por sexo e situao urbana e rural. Brasil, 1998. Urbana ** Homens % Mulheres % Doena Problema mental ou emocional Problema odontolgico Acidente Outro motivo Ignorado Total n %
Fonte: PNAD/1998 **p<0,01

Rural ** Homens % Mulheres % 79,9 3,9 2,0 7,5 6,0 0,8 2.075 100,0 83,6 5,2 0,8 2,4 7,2 0,9 2.171 100,0

Total ** Homens % Mulheres % 77,1 4,6 2,0 8,3 7,3 0,7 9.468 100,0 79,7 5,2 1,2 3,2 10,2 0,6 12.250 100,0

76,5 4,8 2,0 8,6 7,7 0,6 7.393 100,0

78,7 5,2 1,3 3,4 10,8 0,6 10.079 100,0

Um percentual bem maior de mulheres (62,3%), em relao aos homens (46,7%), refere ter realizado consultas mdicas ao longo dos 12 meses que antecederam a entrevista (Tabela 6). O perfil, segundo as faixas etrias, varia da mesma forma que ocorre com a procura regular. As diferenas so favorveis s mulheres nas duas regies em cerca de 15 pontos percentuais, porm a proporo de pessoas que consultou mdico no ltimo ano maior na regio urbana (30% maiores para os homens e 21% maiores para as mulheres). Nas duas regies, praticamente no se observam diferenas de gnero at os 14 anos. Elas crescem acentuadamente em favor das mulheres a partir dos 15 e diminuem nas duas ltimas faixas etrias, o

que acompanha a tendncia observada para o uso regular de um mesmo servio. A mdia do nmero de consultas maior para as mulheres e observa-se o mesmo padro etrio registrado para o indicador anterior (Tabela 7). Na ltima faixa etria (65 anos ou mais) nota-se uma reduo dos diferenciais de gnero nas duas regies, sendo que a reduo da diferena deve-se a um decrscimo na freqncia de consultas das mulheres, em especial na regio rural. A freqncia de pelo menos uma consulta ao dentista no ano que antecedeu a entrevista (Tabela 6) baixssima 35,3% entre as mulheres e 30,9% entre os homens. As taxas mais elevadas (entre 40% e 48%) so observadas nos

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Cincia & Sade Coletiva, 7(4):687-707, 2002

Tabela 5 Percentual de pessoas que referiram doenas crnicas, por sexo e situao urbana e rural. Brasil, 1998. Urbana Homens Mulheres % % Bronquite ou asma Doena de coluna ou costas Artrite ou reumatismo Cncer Diabetes Hipertenso Doena de corao Doena renal crnica Depresso Tendinite ou tenossinovite Cirrose Tuberculose
Fonte: PNAD/1998 *0,01<p< 0,05 **p<0,01 NS p>0,05

Dif. 0,2 * 5,5** 4,8** 0,1 NS 0,9** 4,7** 1,7** 0,4** 4,2** 1,3** -0,1** -0,027*

Rural Homens Mulheres % % 3,6 18,3 8,6 0,1 0,8 6,8 2,3 2,9 2,2 1,1 0,1 0,134 3,7 19,8 12,3 0,1 1,8 12,3 3,5 2,9 5,1 1,5 0,0 0,059

Dif. 0,1 NS 1,5** 3,7** 0,0 NS 1,0** 5,5** 1,2** 0,0 NS 2,9** 0,4** -0,1** -0,075**

Total Homens Mulheres % % 4,7 15,1 5,8 0,2 1,5 8,1 3,1 2,3 3,0 1,2 0,2 0,109 5,0 19,7 10,4 0,2 2,4 13,0 4,7 2,7 6,9 2,4 0,1 0,072

Dif. 0,3** 4,6** 4,6** 0,0 NS 0,9** 4,9** 1,6** 0,4** 3,9** 1,2** -0,1** -0,037**

5,1 14,1 5,1 0,2 1,7 8,4 3,3 2,2 3,1 1,3 0,2 0,102

5,3 19,6 9,9 0,3 2,6 13,1 5,0 2,6 7,3 2,6 0,1 0,075

indivduos em idade escolar, decrescendo a partir dos 15 anos. As diferenas de gnero favorveis s mulheres so observadas entre 5 e 49 anos, e se invertem a partir dos 50 anos. Entre os idosos, apenas cerca de 11% foram ao dentista no ano anterior pesquisa. Observam-se diferenas de gnero, favorveis s mulheres, tanto na rea urbana (38,2% para as mulheres e 33,9% para os homens) quanto na rural (23,1% e 20%, respectivamente). A tendncia da consulta ao dentista segundo as faixas etrias semelhante nos dois sexos no meio urbano e rural, mas destaca-se desvantagem dos moradores das reas rurais. A inverso das diferenas, a favor dos homens idosos, mais acentuada na rea rural. Como anlise complementar, verificou-se que a porcentagem de pessoas que nunca foram ao dentista de 20,5% para os homens e 17,1% para as mulheres, e esse percentual decresce com a idade (Tabela 6). Em ambas as regies, as diferenas so desfavorveis aos homens, sendo o percentual da rea rural o dobro do da rea urbana, onde os diferenciais de sexo so pequenos. Na rea rural, observam-se diferenas bem marcadas na faixa etria de 15 a 24 anos, favorveis s mulheres. Cobertura por planos de sade A cobertura por planos de sade pblicos ou privados (Tabela 8) ligeiramente superior para mulheres (25,7%) do que para homens

(23,1%), e bem maior na regio urbana (em torno de 29%) do que na regio rural (em torno de 6%). Considerando-se as faixas etrias, nota-se que na regio urbana a cobertura praticamente constante, em torno de 25%, at a faixa etria 15-24 anos e cresce de maneira acentuada nas duas faixas etrias seguintes chegando ao patamar de 3035% na faixa de 50-64 anos, decrescendo para os mais idosos. O comportamento semelhante entre sexos, mas os diferenciais de gnero, sempre em favor das mulheres, aumentam a partir de 15 a 24 anos, na regio urbana. Na rea rural, a cobertura menor e as diferenas de gnero so pequenas. Procura e utilizao de servios de sade As taxas de procura por servios de sade nos 15 dias que antecederam entrevista so maiores para as mulheres (15,8%) do que para os homens (10,1%). Entre as crianas pequenas (menores de 5 anos), so favorveis aos meninos e decrescem entre os 5 e os 14 anos, no havendo diferena entre os sexos nestas idades (Tabela 9). A partir dos 15 anos, os diferenciais entre os sexos so bem grandes, mesmo entre os idosos. Mulheres e homens residentes nas reas urbanas procuraram com mais freqncia servios de sade do que os residentes nas reas rurais. Enquanto as curvas para os homens nas duas regies tm um formato em U maiores taxas nos extremos etrios , as curvas para as mulheres aproximam-se mais de um J.

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Pinheiro, R. S. et al.

Tabela 6 Distribuio da populao segundo referncia a servios de sade de uso regular, consulta ao mdico e ao dentista nos ltimos 12 meses, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Urbana Homens Mulheres % % Rural Homens Mulheres % % Total Homens Mulheres % %

Dif.

Dif.

Dif.

Servios de sade de uso regular 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Consulta ao mdico nos ltimos 12 meses 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Proporo de pessoas que foram ao dentista no ltimo ano 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Proporo de pessoas que nunca foram ao dentista 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 * p<0,05 ** p<0,001 NS p>0,05

79,3 75,7 72,0 66,0 67,8 70,2 73,6 70,0

78,2 76,5 72,4 71,8 75,3 76,3 78,5 75,0

-1,1 * 0,8 NS 0,4 NS 5,8** 7,5** 6,1** 4,9** 5,0**

67,3 64,7 62,5 57,7 63,6 63,9 63,8 63,0

68,6 64,7 61,2 66,6 71,6 69,9 67,6 67,8

1,3 NS 0,0 NS -1,3 NS 8,9** 8,0** 6,0** 3,8 * 4,8**

76,4 72,9 69,7 64,3 67,0 68,8 71,2 68,7

75,9 73,6 69,8 70,9 74,7 75,1 76,5 73,6

-0,5 NS 0,7 NS 0,1 NS 6,6** 7,7** 6,3** 5,3** 4,9**

73,0 55,2 41,5 36,0 45,6 59,7 70,0 49,4

72,6 55,0 43,5 56,1 68,7 76,4 79,6 64,4

-0,4 NS -0,2 NS 2,0** 20,1** 23,1** 16,7** 9,6** 15,0**

56,2 38,0 27,1 24,2 34,8 46,2 57,9 37,1

54,0 37,2 29,1 49,6 63,1 67,9 70,9 53,4

-2,2 NS -0,8 NS 2,0 NS 25,4 ** 28,3 ** 21,7 ** 13,0 ** 16,3**

68,9 51,0 38,1 33,6 43,5 56,7 67,0 46,7

68,1 50,6 40,2 55,0 67,8 74,8 78,0 62,3

-0,8 NS -0,4 NS 2,1** 21,4** 24,3** 18,1** 11,0** 15,6**

13,4 45,2 47,1 39,9 34,4 24,8 13,2 33,9

13,3 46,7 52,2 49,1 41,5 24,1 12,1 38,2

-0,1NS 1,5 * 5,1** 9,2** 7,1** -0,7 NS -1,1 * 4,3**

5,4 24,4 28,2 28,8 20,0 11,7 7,8 20,0

5,4 26,9 32,7 36,8 25,3 9,1 4,5 23,1

0,0 NS 2,5* 4,5** 8,0** 5,3** -2,6** -3,3** 3,1**

11,4 40,0 42,5 37,6 31,6 21,9 11,9 30,9

11,4 41,9 47,7 46,8 38,9 21,3 10,7 35,3

0,0 NS 1,9** 5,2** 9,2** 7,3** -0,6 NS -1,2** 4,4**

83,1 36,2 17,1 8,2 3,4 3,4 6,0 16,7

83,4 35,7 15,0 5,4 1,8 2,4 4,2 14,0

0,3 NS -0,5 NS -2,1** -2,8** -1,6** -1,0** -1,8** -2,7**

93,2 64,8 43,8 26,6 11,8 12,0 15,4 34,0

93,0 63,0 39,7 15,9 7,2 9,0 12,8 29,8

-0,2 NS -1,8 NS -4,1** -10,7** -4,6** -3,0** -2,6 * -4,2**

85,5 43,3 23,5 12,0 5,0 5,3 8,3 20,5

85,7 42,4 20,1 7,3 2,6 3,6 5,8 17,1

0,2NS -0,9NS -3,4** -4,7** -2,4** -1,7** -2,5** -3,4**

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Cincia & Sade Coletiva, 7(4):687-707, 2002

Tabela 7 Mdia (desvio padro) do nmero de consultas mdicas no ltimo ano, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Homens 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 * p<0,05 ** p<0,001 NS p>0,05

Urbana Mulheres 4,3 (4,0) 3,0 (3,5) 2,7 (3,2) 3,8 (4,1) 4,3 (5,1) 5,4 (6,4) 5,7 (6,7) 4,3 (5,0)

Dif. -0,1 * -0,1NS 0,0 NS 1,2** 1,2** 1,2** 0,5** 0,8**

Homens 3,0 (2,9) 2,4 (2,6) 2,2 (2,5) 2,3 (2,8) 2,8 (4,2) 3,3 (4,1) 3,6 (4,1) 2,8 (3,6)

Rural Mulheres 3,0 (2,7) 2,4 (2,4) 2,3 (2,8) 3,4 (3,2) 3,7 (4,1) 4,3 (4,8) 4,0 (4,8) 3,5 (3,8)

Dif. 0,0 0,0 NS 0,1 NS 1,1** 0,9** 1,0** 0,4 * 0,7**

NS

Homens 4,1 (4,4) 3,0 (3,5) 2,6 (3,5) 2,5 (3,1) 3,1 (4,3) 4,1 (5,4) 4,9 (6,6) 3,4 (4,4)

Total Mulheres 4,0 (3,8) 2,9 (3,4) 2,6 (3,2) 3,7 (4,0) 4,2 (4,9) 5,2 (6,2) 5,5 (6,5) 4,1 (4,9)

Dif. -0,1 * -0,1 NS 0,0 NS 1,2** 1,1** 1,1** 0,6** 0,7**

4,4 (4,6) 3,1 (3,7) 2,7 (3,7) 2,6 (3,2) 3,1 (4,3) 4,2 (5,6) 5,2 (7,1) 3,5 (4,6)

Tabela 8 Cobertura por planos de sade, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Urbana Mulheres % 24,7 25,4 25,1 26,5 34,4 35,7 33,1 30,4 Rural Mulheres % 4,2 5,5 4,8 5,5 8,1 7,2 6,5 6,3 Total Mulheres % 19,7 20,6 20,4 22,7 30,1 30,4 28,2 25,7

Homens % 0 4 anos 5 9 anos 10 14 anos 15 24 anos 25 49 anos 50 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 * p<0,05 ** p<0,001 NS p>0,05

Dif. -1,0 NS -0,8 NS -0,4 NS 2,3** 3,9** 3,1** 3,8** 2,4**

Homens % 5,0 4,4 4,7 4,3 6,5 6,5 5,6 5,4

Dif. -0,8 NS 1,1* 0,1 NS 1,2** 1,6** 0,7 NS 0,9 NS 0,9 **

Homens % 20,7 20,8 20,5 20,2 26,0 26,9 23,5 23,1

Dif. -0,9 NS -0,2 NS -0,1 NS 2,6** 4,1** 3,5** 4,6** 2,6**

25,7 26,2 25,5 24,2 30,6 32,7 29,3 28,0

As diferenas, favorveis s mulheres, crescem, segundo a idade, mas caem metade para os maiores de 65 anos em relao faixa etria anterior (50 a 64 anos). Existem tambm marcadas diferenas de gnero quanto ao motivo da procura de servios de sade, mesmo quando excludos os partos e os atendimentos de pr-natal (Tabela 10). As mulheres buscam mais servios para realizao de exames de rotina e preveno (40,3% mulheres e 28,4% homens), enquanto os homens procuram servios de sade dominantemente por motivo de doena (36,3% homens e 33,4% mulheres). Dentre os homens, destacase maior proporo de procura motivada por problemas odontolgicos e acidente ou leso.

O diferencial de gnero no se mantm na rea rural, onde o principal motivo de procura entre homens e mulheres a presena de doena. De qualquer forma, mesmo nas reas rurais, as mulheres buscam mais servios por motivos preventivos do que os homens. Mulheres e homens tambm variam segundo o tipo de servio que procuram, porm as diferenas no so muito expressivas, embora estatisticamente significativas (Tabela 10). O servio de sade mais procurado por ambos os sexos foi o posto ou centro de sade (32,6% nas mulheres e 30,2% nos homens), seguido do consultrio particular (29,3% nas mulheres e 28,6% nos homens) e do hospital (19,5% nas mulheres e 20,0% nos homens), mas apenas no

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Pinheiro, R. S. et al.

Tabela 9 Taxas de procura por servios de sade nos 15 dias anteriores entrevista, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Homens % 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total
Fonte: PNAD/1998 *0,01<p< 0,05 **p<0,01 NS p>0,05

Urbana Mulheres % 18,3 10,3 8,4 13,4 18,1 23,9 25,9 16,7

Dif. -1,0 NS -0,4 NS 0,5 NS 6,4** 8,9** 9,1** 4,8** 5,8**

Homens % 12,6 5,8 4,8 4,4 6,8 9,1 13,2 7,2

Rural Mulheres % 11,8 6,1 5,1 10,8 14,3 17,2 17,0 11,8

Dif. -0,8 NS 0,3 NS 0,3 NS 6,4** 7,5** 8,1** 3,8** 4,6**

Homens % 17,7 9,4 7,1 6,5 8,7 13,5 19,2 10,1

Total Mulheres % 16,7 9,3 7,7 12,9 17,5 22,6 24,3 15,8

Dif. -1,0 * -0,1 NS 0,6 NS 6,4 ** 8,8 ** 9,1 ** 5,9 ** 5,7 **

19,3 10,7 7,9 7,0 9,2 14,8 21,1 10,9

hospital a freqncia um pouco maior para os homens. A procura a pronto-socorro, farmcia e ambulatrio de sindicato prevalece entre os homens, enquanto os ambulatrios especializados (ambulatrio de clnica) so mais procurados pelas mulheres. Nas reas urbanas, a ida ao consultrio privado um pouco maior do que ao posto ou centro de sade em ambos os sexos. Por outro lado, na rea rural, o hospital mais procurado do que os consultrios privados em ambos os sexos, mas os homens recorrem mais a consultrios privados e farmcia do que as mulheres, e estas procuram mais consultrios especializados (ambulatrio de clnica) do que os homens. Vale destacar tambm no meio rural a baixa prevalncia de busca a ambulatrios especializados. A prevalncia de atendimento semelhante nos dois sexos (97,9% para as mulheres e 98,2% para os homens), significando que a maioria das pessoas que procura servios atendida. No houve variao entre faixas etrias e regies. Porm, entre as pessoas que procuraram e no foram atendidas observaram-se pequenas diferenas de gnero em favor dos homens. As taxas de utilizao de servios de sade nos 15 dias que antecederam entrevista so semelhantes s taxas de procura e seguem o mesmo perfil descrito para esta varivel, j que a prevalncia de atendimento, como j mencionado, bastante alta e praticamente invarivel nos gneros, grupos etrios e regies (Tabela 11). As taxas de utilizao apresentam uma distribuio etria em formato de U nos homens e em J para as mulheres, nas duas regies.

Quando se desagregam as taxas de utilizao pela presena de restrio de atividades rotineiras por motivo de sade (Tabela 11), observam-se valores muito mais elevados e as distribuies das taxas segundo idade modificamse substancialmente. importante observar que as taxas de utilizao das pessoas com restrio de atividades rotineiras so mais altas na rea urbana. As maiores taxas so observadas nas crianas menores de 5 anos de idade, sem diferena entre os gneros. As diferenas de gnero, em favor das mulheres, aparecem aps os 15 anos de idade, e desaparecem nos idosos (55,8% nas mulheres e 53,4% nos homens). Nas reas urbanas, as diferenas de gnero nas pessoas com restrio limitam-se aos adultos em fase reprodutiva (25 a 49 anos), enquanto na rea rural predominam entre os 15 e 64 anos e so muito mais expressivas do que na rea urbana. Nas pessoas sem restrio de atividades, as taxas de utilizao de servios de sade so maiores para as mulheres (12,1%) do que para os homens (7,2%). O diferencial de gnero se manifesta a partir dos 15 anos, aumenta com a idade, at os 64 anos, e reduz-se nos idosos. As taxas de utilizao so maiores nas reas urbanas, mas o diferencial de gnero tende a ser um pouco menor no meio rural. No intervalo de um ano, as mulheres (8,7%) internam-se mais do que os homens (5,1%). A diferena de gnero se mantm mesmo aps excluso dos partos (Tabela 11). As taxas de internao hospitalar e o diferencial de gnero so semelhantes nas reas urbanas e rurais. Quanto ao motivo da internao (Tabela 12), excluindo-se os partos, observa-se um com-

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Tabela 10 Distribuio das pessoas segundo, motivo da procura e tipo de servio de sade procurado, segundo sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Urbana ** Homens % Mulheres % Motivo da procura 1 Exames de rotina ou preveno Doena Problema odontolgico Tratamento ou reabilitao Acidente ou leso Vacinao Atestado de sade Outro motivo Total n % Servio procurado Posto ou Centro Consultrio particular Hospital Ambulatrio clnica PS/emergncia Farmcia Amb. emp./sindicato Laboratrio Outro Total n % 29,5 34,8 12,4 12,0 7,2 3,4 0,7 0,1 14.406 100,0 28,3 30,6 19,0 9,8 6,5 1,9 2,4 0,6 0,8 14.408 100,0 40,8 32,1 10,8 11,1 2,8 2,0 0,3 0,0 22.564 1 100,0 30,6 31,5 18,4 10,9 4,4 1,2 1,2 0,8 0,9 23.751 100,0 Rural ** Homens % Mulheres % 22,5 44,4 12,3 7,3 7,0 5,9 0,6 0,0 2.640 100,0 40,5 17,9 25,7 3,4 3,7 4,1 2,3 0,5 2,0 2.641 100,0 36,7 41,3 8,9 6,4 2,1 4,3 0,3 0,0 3.764 1 100,0 44,6 15,8 26,2 4,7 2,8 2,4 1,5 0,7 1,5 3.994 100,0 Total ** Homens % Mulheres % 28,4 36,3 12,4 11,3 7,1 3,7 0,7 0,1 17.046 100,0 30,2 28,6 20,0 8,8 6,1 2,2 2,4 0,6 1,0 17.049 100,0 40,3 33,4 10,5 10,4 2,7 2,3 0,3 0,0 26.328 1 100,0 32,6 29,3 19,5 10,0 4,2 1,4 1,2 0,8 1,0 27.745 100,0

Fonte:PNAD 1998 **p<0,01 1 Excluindo motivos de procura de servio de sade relacionados a parto e pr-natal (4,9% das mulheres na regio urbana e 5,6% na regio rural).

portamento muito semelhante entre homens e mulheres em ambas as regies, sendo que h uma maior porcentagem de internaes cirrgicas na regio urbana nos dois sexos (em torno de 30%) quando comparada regio rural (em torno de 20%). Os principais motivos do no atendimento apontados nas duas regies so (Tabela 13): no ter conseguido vaga ou senha e no haver mdico atendendo. A porcentagem de mulheres na regio urbana que alega o primeiro motivo maior do que a dos homens, e o inverso ocorre na rea rural. Na regio urbana, as diferenas de gnero so estatisticamente significantes, porm pequenas. Na rea rural, h diferenas mais expressivas, sendo que as mulheres fazem maior referncia ao fato de no haver m-

dico atendendo, e os homens, no existncia do servio procurado. As pessoas alegam diferentes motivos para no terem procurado servios de sade (excludas aquelas que disseram no ter tido necessidade no perodo de referncia da pesquisa), porm em cerca de 20% dos casos o motivo no pode ser identificado, dentre as opes fornecidas pelo questionrio da PNAD/98 (Tabela 13). A proporo de respostas na categoria outros motivos foi maior para os homens e nas reas urbanas. A variao de gnero em relao aos motivos alegados para no procurar servio de sade pequena na rea urbana e no se observam diferenas na rea rural. Nas duas regies, a principal razo alegada foi falta de dinheiro, principalmente na regio rural. Na rea

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Tabela 11 Taxas de utilizao de servios de sade nos 15 dias anteriores entrevista, segundo restrio de atividades e segundo faixa etria, internaes nos ltimos 12 meses, segundo faixa etria, sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Urbana Homens Mulheres % % Rural Homens Mulheres % % Total Homens Mulheres % %

Dif.

Dif.

Dif.

Taxa de utilizao de servios de sade 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total Taxa de utilizao de servios de sade para os com restrio de atividades rotineiras 0 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 24 anos 25 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos ou mais Total

19,0 10,5 7,8 6,9 9,0 14,5 20,8 10,7

18,0 10,1 8,3 13,0 17,7 23,4 25,5 16,4

-1,0 NS -0,4 NS 0,5 NS 6,1 ** 8,7 ** 8,9 ** 4,7 ** 5,7 **

12,4 5,7 4,6 4,3 6,6 8,9 13,1 7,1

11,6 5,9 4,9 10,6 13,9 16,8 16,8 11,5

-0,8 NS 0,2 NS 0,3 NS 6,3 ** 7,3 ** 7,9 ** 3,7 ** 4,4 **

17,4 9,3 7,0 6,3 8,5 13,3 18,9 9,9

16,5 9,1 7,5 12,6 17,1 22,2 23,9 15,4

-0,9 * -0,2 NS 0,5 NS 6,3** 8,6** 8,9** 5,0** 5,5**

67,6 60,4 58,4 55,7 57,6 56,6 57,2 58,8

68,5 57,4 55,4 60,0 63,1 60,2 58,6 61,1

0,9 NS -3,0 NS -3,0 NS 4,3 NS 5,5** 3,6 NS 1,4 NS 2,3**

60,3 48,7 47,7 38,0 41,5 38,6 42,4 43,5

59,0 48,0 42,1 57,0 54,3 49,9 43,5 51,5

-1,3 NS -0,7 NS -5,6 NS 19,0** 12,8** 11,3** 1,1 NS 8,0**

66,3 58,5 56,3 52,3 53,8 52,2 53,4 55,5

66,5 55,7 53,0 59,5 61,6 58,4 55,8 59,4

0,2 NS -2,8 NS -3,3 NS 7,2** 7,8** 6,2** 2,4 NS 3,9**

Taxa de utilizao de servios de sade para os sem restrio de atividades rotineiras 0 a 4 anos 15,0 5 a 9 anos 7,4 10 a 14 anos 5,7 15 a 24 anos 5,2 25 a 49 anos 6,6 50 a 64 anos 10,5 65 anos ou mais 15,1 Total 7,8 Internao hospitalar Com partos Sem partos
Fonte: PNAD/1998 * p<0,05 ** p<0,001 NS p>0,05

14,6 7,5 6,4 10,7 14,3 18,6 19,3 13,0 8,7 5,9

-0,4 NS 0,1 NS 0,7 * 5,5** 7,7** 8,1** 4,2** 5,2** 3,5** 0,7**

9,9 4,2 3,3 3,2 4,2 5,6 8,1 4,9 4,8 4,8

8,9 4,3 3,8 8,6 10,7 12,9 11,8 8,7 8,8 5,8

-1,0 NS 0,1 NS 0,5 NS 5,4 ** 6,5 ** 7,3 ** 3,7 ** 3,8 ** 4,0** 1,0**

13,8 6,5 5,2 4,8 6,2 9,4 13,4 7,2 5,1 5,1

13,2 6,7 5,8 10,4 13,7 17,5 17,9 12,1 8,7 5,9

-0,6 NS 0,2 NS 0,6** 5,6** 6,5** 8,1** 4,5** 4,9** 3,6** 0,8**

5,2 5,2

urbana, tambm foram mencionados motivos relacionados com horrio incompatvel e atendimento demorado, enquanto na rea rural a dificuldade de transporte e a distncia aparecem como as razes mais freqentes. Financiamento do atendimento Com relao fonte de financiamento do consumo de servios de sade (15 dias que antecederam entrevista), observa-se pequena

variao de gnero no meio urbano, restrita a uma participao um pouco maior do plano de sade no financiamento do uso de servios de sade pelas mulheres (Tabela 14). Nas reas rurais, o SUS prevalece no financiamento do uso de servios de sade das mulheres. A proporo de pessoas que pagam com recursos do prprio bolso maior entre os homens e no h diferena na participao dos planos de sade, que bem restrita.

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Tabela 12 Atendimento recebido nas internaes (excluindo os partos) por sexo e regio urbano/rural. Brasil, 1998. Urbana ** Homens % Mulheres % Atendimento recebido na internao 1 Clnico Cirrgico Psiquitrico Exames Total n % Rural NS Homens % Mulheres % Total ** Homens % Mulheres %

65,7 28,2 2,6 3,5 6917 100,0

65,2 30,3 1,8 2,7 8387 100,0

75,9 20,0 2,4 1,8 1752 100,0

77,2 18,3 1,7 2,8 1972 100,0

67,7 26,6 2,6 3,2 8670 100,0

67,5 28 1,8 2,8 10359 100,0

Fonte: PNAD/1998 ** p<0,001 NS p>0,05 1 Excluindo-se 31,7% das internaes de mulheres da regio urbana e 34,1% das internaes de mulheres da regio rural, que foram referentes a partos.

Discusso
O perfil demogrfico diferenciado entre as regies. A regio urbana acompanha o perfil da transio demogrfica brasileira, com maior concentrao de mulheres a partir das faixas etrias de adolescentes e adultos jovens, com especial nfase nas idades mais avanadas. Na regio rural, homens esto presentes, em maior proporo, em todas as faixas etrias, o que pode ser explicado, em parte, pela migrao das mulheres para regies urbanas prximas, onde h maior oferta de emprego. A anlise da morbidade mostrou que, independentemente do indicador utilizado e da rea de residncia (urbana ou rural), existem diferenas de gnero nas condies de sade, desfavorveis s mulheres. O perfil de morbidade encontrado, segundo sexo e idade, assemelha-se ao observado em outros estudos (Verbrugge & Wingard, 1987; Diaz, 2002), que apontam maior morbidade para os meninos at os 9 anos. A maior morbidade das mulheres expressa-se a partir dos 15 anos, para todos os indicadores. Em geral, as diferenas de gnero so mais acentuadas entre os 50 e 64 anos e se reduzem a partir dos 65 anos. Esta reduo pode estar relacionada com o que Arber e Cooper (1999) sugerem como novo paradoxo, baseadas no fato de que mulheres idosas auto-avaliam mais positivamente seu estado de sade do que os homens, apesar do maior grau de incapacidade experimentado por elas, independentemente da idade e da condio social.

Cabe destacar que o padro de morbidade descrito no foi observado na rea rural para o indicador restrio de atividades por motivo de sade, cujos valores so praticamente iguais entre os sexos, quando se controla o efeito da idade. De um modo geral, os problemas de sade crnicos que afetam homens e mulheres so semelhantes, assim como as magnitudes das taxas de cada doena nas duas reas, sendo que as mulheres apresentam maior prevalncia para quase todas as doenas selecionadas. Doenas do sistema msculo-esqueltico foram as que apresentaram maior prevalncia, juntamente com hipertenso. As diferenas de gnero variam segundo a situao de moradia urbana ou rural. No primeiro caso, foram menores na rea rural e no segundo, na regio urbana, resultado de um aumento proporcional dos homens e no de maior quantidade de relatos destas doenas por parte das mulheres. Quanto aos motivos que causaram restrio de atividades rotineiras, homens e mulheres apresentaram padres distintos. Os homens referiram mais acidentes e problemas odontolgicos, o que de certa forma concorda com outros autores (Verbrugge & Wingard, 1987). Entretanto, ao contrrio do apontado na literatura (Bird & Rieker, 1999), no foi observado um relato muito maior de distrbios emocionais para as mulheres. Um problema que pode ocorrer quando se utiliza morbidade referida nos inquritos domiciliares de sade a confiabilidade da infor-

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Tabela 13 Motivos do no atendimento nos servios de sade, segundo sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Urbana ** Homens % Mulheres % Motivo do no atendimento 1 No conseguiu 41,5 vaga ou senha No tinha mdico 27,5 atendendo No tinha servio 7,5 O servio/equip. 3,8 no estava funcionando No podia pagar 1,6 Esperou muito e desistiu 4,9 Outro motivo 13,3 Total n % 451 100,0 Rural ** Homens % Mulheres % Total ** Homens % Mulheres %

48,1 28,4 5,4 3,8 0,8 5,2 8,4 928 100,0

48,9 21,6 10,2 2,3 1,1 5,7 10,2 88 100,0

40,2 34,4 6,3 3,7 0,5 5,3 9,5 189 100,0

42,7 26,5 8,0 3,5 1,5 5,0 12,8 539 100,0

46,7 29,5 5,6 3,8 0,7 5,2 8,6 1.117 100,0

Urbana ** Homens % Mulheres % Motivo da no procura 2 No tinha dinheiro Dificuldade de transporte ou distncia Horrio incompatvel Atendimento muito demorado Faltava especialista Achou que no tinha direito No tinha quem o acompanhasse Outro motivo Total n % 29,8 7,6 13,4 15,6 4,6 0,5 2,1 26,5 3.331 100,0 28,1 8,7 13,3 17,0 5,5 0,4 3,8 23,2 4.504 100,0

Rural NS Homens % Mulheres % 39,9 32,2 3,9 6,2 2,0 0,2 1,2 14,4 1.942 100,0 39,1 35,0 2,9 6,6 2,3 0,0 1,2 12,9 2.146 100,0

Total ** Homens % Mulheres % 33,5 16,7 9,9 12,1 3,7 0,3 1,8 22,1 5.273 100,0 31,7 17,2 9,9 13,7 4,5 0,2 3,0 19,9 6.650 100,0

Fonte: PNAD/1998 ** p<0,001 NS p>0,05 1 Excludas as pessoas que procuraram e no foram atendidas. 2 Excludas as pessoas que julgaram no ter necessidade de procurar o servio de sade.

mao, que depende da proporo de informantes secundrios (Santana et al., 1997). O tamanho muito grande da amostra dificulta a volta do pesquisador ao domiclio e a avaliao acaba sendo feita por moradores presentes no momento da entrevista. No caso da PNAD/98, a avaliao do estado de sade das crianas pequenas foi feita preferencialmente pela me. Considerando-se a populao maior de 14 anos, 48,7% das pessoas na regio urbana e 57% na regio rural avaliaram seu prprio estado de

sade. Entretanto, essa proporo muito diferenciada entre sexos, sendo que na regio urbana 61,3% das mulheres e 34,6% dos homens foram os informantes de seu prprio estado de sade, e na regio rural essas porcentagens corresponderam a 69,6% (mulheres) e 45,3% (homens). Apesar disto, os resultados, de um modo geral, esto compatveis com os apresentados por outros autores. Outro fator importante a ser considerado em estudos que utilizam indicadores de morbi-

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Tabela 14 Financiamento do atendimento, segundo sexo e regio urbana e rural. Brasil, 1998. Faixa etria Urbana Homens Mulheres % % Rural Homens Mulheres % % Total Homens Mulheres % %

Dif.

Dif.

Dif.

Financiamento do atendimento nos ltimos 15 dias1 Plano de sade SUS Desembolso no ato Financiamento da internao no ltimo ano1 Plano de sade SUS Desembolso no ato

29,3 47,8 16,2

30,9 47,8 15,9

1,6 ** 0 NS -0,3 NS

6,2 69,1 16,5

7,1 72,5 13,9

0,9 NS 3,4 * -2,6**

25,8 51 16,2

27,5 51,8 15,6

1,7** 0,8 NS 0,6 NS

28,9 60,1 13,2

28,8 61,5 14,1

-0,1 NS 1,4 NS 0,9 NS

8 82,3 15,7

7,2 83,9 14,2

-0,8 NS 1,6 NS -1,5 NS

24,7 65,1 13,7

24,6 65,8 14,1

-0,1 NS 0,7 NS 0,4 NS

Fonte: PNAD/1998 * p<0,05 ** p<0,001 NS p>0,05 1 As taxas foram calculadas separadamente para cada tipo, sendo que as combinaes das diversas modalidades no esto apresentadas.

dade referida que a percepo de sade pode variar em funo de fatores ligados s experincias sociais dos indivduos e disponibilidade de servios de sade (Cavelaars et al., 1998; Dachs, 2002; Sen, 2002), o que no foi considerado neste trabalho. A redao da pergunta e a ordem em que as questes sobre um mesmo tema so apresentadas ao entrevistado so fatores que tambm podem tornar difcil a comparao entre diferentes inquritos. Por exemplo, na Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV) de 1996-1997 (IBGE, 1998b), pesquisa de amostra domiciliar representativa das regies Nordeste e Sudeste, encontrou-se que 9% da amostra referiu doena crnica, valor muito inferior ao encontrado na PNAD/98 (em torno de 30%). Na PPV de 19961997, foi perguntado se a pessoa tinha algum problema crnico de sade que exigisse algum acompanhamento constante. Na PNAD/98, perguntou-se se a pessoa tinha determinado problema crnico, a partir de uma lista de 12 itens. Diferenas semelhantes foram observadas na pesquisa domiciliar da Gr-Bretanha (Macintyre et al., 1999), onde aproximadamente 25% da amostra referiu doena crnica utilizando pergunta semelhante forma apresentada na PPV, mais que dobrando a prevalncia quando a pergunta era sob a forma de lista. A apresentao da lista mostrou-se inadequada na Gr-Bretanha. No entanto, em populaes de baixa esco-

laridade, fazer a pergunta de forma geral pode dificultar a coleta do dado, uma vez que a populao pode no interpretar adequadamente a pergunta, o que pode ter ocorrido na PPV de 1996-1997. A restrio de atividades, indicador mais objetivo de necessidade e que est associado s condies de sade agudas (nas duas ltimas semanas), no apresentou praticamente diferenas entre homens e mulheres na regio rural, a no ser na idade reprodutiva, quando as taxas so maiores para as mulheres. Nos EUA (NCHS, 1995), as mulheres em todas as faixas etrias referem mais dias de restrio para condies agudas de sade e as diferenas de gnero aumentam com a idade. Na PNAD/98, ao contrrio do observado nos EUA, foram encontradas diferenas que, embora pequenas, so desfavorveis aos homens, mas s encontradas a partir dos 15 anos e restritas regio urbana. Na regio rural, estas diferenas desaparecem para todas as idades. Este fato pode estar apontando uma maior gravidade dos problemas de sade que causam o afastamento dos homens de suas atividades no trabalho, ou uma maior dificuldade das mulheres em abandonarem suas atividades (Marcus & Siegel, 1982). O perfil de morbidade diferenciado entre os homens e as mulheres, seja do ponto de vista das doenas crnicas ou dos problemas agu-

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Pinheiro, R. S. et al.

dos, o que por sua vez se reflete em distintos padres de utilizao. Cabe ressaltar que, segundo o estudo de Verbrugge (1989), quando considerada a exposio a fatores sociais (como estilo de vida, papis sociais, stress, condio social, atitudes relacionadas com a sade, aspectos psicolgicos, facilidade ou no em falar de problemas de sade), as diferenas entre homens e mulheres tendem a desaparecer e, para alguns indicadores de morbidade, podem at apontar uma inverso do padro, ficando desfavorvel aos homens. Da mesma forma Macintyre et al. (1999) observaram que as diferenas manifestaram-se somente a partir de idade bastante avanada. Os indicadores de acesso a servios de sade analisados apontam diferenas importantes de gnero, favorveis s mulheres, seja no uso regular de um mesmo servio de sade, no nmero de consultas mdicas, ou no consumo de servios odontolgicos. Nos dois primeiros indicadores, de um modo geral, as diferenas so menores do que 10%. O acesso medido pelo uso de servios de sade segue o padro de necessidades que mais elevado para as mulheres na idade reprodutiva. A curva de consultas mdicas das mulheres que vivem em reas rurais se aproxima da curva das mulheres das reas urbanas na idade reprodutiva, o que no ocorre para os homens. Isto sugere que o padro acima descrito relaciona-se com o atendimento em funo da sade reprodutiva. importante destacar que as pessoas que consultaram mdicos, o fizeram diversas vezes nos ltimos 12 meses. Para uma boa sade bucal, preconiza-se pelo menos uma consulta anual ao dentista. A meta do programa americano Healthy People 2000 era que 70% da populao maior de 35 anos usasse o sistema de sade oral a cada ano (NCHS, 1998). Segundo a PNAD/98, este uso muito menor que nos EUA: aproximadamente 18% dos maiores de 35 anos no urbano e 14% no rural, praticamente sem variao de gnero. No Brasil, esta prtica maior nas idades escolares, provavelmente por uma oferta do servio na rede escolar, entretanto mais presente no meio urbano. Os dados sugerem que as barreiras de acesso so acentuadas e podem estar relacionadas tanto disponibilidade de recursos odontolgicos, opinio sobre a qualidade do atendimento, ou mesmo percepo da populao sobre a necessidade de sade bucal. Os diferenciais de gnero, favorveis s mulheres, so muito menores do que para as consultas

mdicas, indicando que as barreiras de acesso para este servio so maiores, o que corroborado pelas altas porcentagens de indivduos em todas as idades que nunca foram ao dentista, especialmente no meio rural. A cobertura por planos de sade, apesar de bastante menor na regio rural, apresenta perfil semelhante entre as regies, aumentando a partir da adolescncia para ambos os sexos, sendo maior para as mulheres, ao contrrio do observado nos EUA (Verbrugge, 1989). De acordo com o discutido em outros trabalhos (Cherry & Woodwell, 2002), mulheres procuram mais os servios de sade para exames de rotina ou para cuidado preventivo, enquanto os homens buscam mais o cuidado curativo, perfil este encontrado tanto na regio urbana quanto na rural. As diferenas entre homens e mulheres so, de um modo geral, maiores na regio rural, onde mulheres buscam menos cuidados curativos do que as mulheres com domiclio em rea urbana. Isto pode estar apontando para barreiras no acesso aos servios, seja do ponto de vista da informao (escolaridade) ou de a oferta estar localizada em maior quantidade e complexidade nos centros urbanos. As diferenas entre homens e mulheres quanto ao tipo de servio procurado so pequenas, embora estatisticamente significantes. As maiores diferenas so observadas na comparao entre as reas urbana e rural. Ressalta-se a maior procura dos homens por pronto socorro e emergncia na regio urbana e por farmcia na regio rural. Segundo Verbrugge (1989), as diferenas no uso de servios de sade entre homens e mulheres so maiores em certos tipos de agravos sade, como a maioria dos problemas eletivos e os menos graves. As mulheres utilizam mais servios ambulatoriais e grandes quantidades de medicamentos, prescritos ou no (Sweeting, citado em Macintyre et al., 1996) e visitam com mais freqncia servios preventivos em relao aos homens (Verbrugge, 1989). Nos EUA, o uso de servio ambulatorial foi maior entre as mulheres e deveu-se basicamente busca de diagnstico e screening, os quais incluem planejamento familiar, gestao e infertilidade. Por outro lado, o nmero de visitas aos servios curativos foi semelhante entre homens e mulheres (Verbrugge, 1989) e as taxas de internao para maiores de 45 anos so levemente menores para as mulheres, assim como o tempo mdio de permanncia no hospital (National Center for Health Statistics, 1996).

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Para Marcus & Siegel (1982), o uso mais freqente de servios de sade por parte das mulheres aparece associado a uma maior referncia a problemas crnicos. Diferenas no uso no foram observadas pelos autores para problemas agudos de sade (Marcus & Siegel, 1982). A demanda reprimida, que pode ser avaliada tanto pelas respostas dadas para os motivos do no atendimento quanto da no procura, mostram que as barreiras de acesso so de natureza complexa. No Brasil, a prevalncia de atendimento, medida pelo uso de servios de sade dos que procuraram cuidado mdico, elevada (em torno de 98%), apontando que os que procuram consideram-se atendidos. No entanto, as barreiras de acesso, segundo a PNAD/ 98, parecem anteriores procura, uma vez que uma quantidade considervel (21,3%) de pessoas no procurou os servios, embora o desejasse, alegando diferentes motivos para a no procura. As maiores barreiras de acesso no meio rural referem-se pequena oferta de servios pblicos na regio, j que falta de dinheiro e dificuldades de acesso geogrfico foram os maiores impedimentos. Na rea urbana, embora exista mais oferta de servios de sade, estes no so oferecidos em quantidade suficiente, pois a demora no atendimento e horrios incompatveis so grandes motivos da no procura. Cabe lembrar, entre as pessoas que consideram no haver necessidade de buscar ateno sade podem estar includas pessoas que do ponto de vista mdico deveriam faz-lo. Alm disso, aproximadamente 2% das pessoas que procuraram, no foram atendidas, aumentando dessa forma o percentual da demanda reprimida. Uma outra questo a ser discutida o elevado percentual de outros motivos, sendo importante ampliar as opes de resposta no caso de outro inqurito populacional. A idade apresentou efeito diferenciado no uso de servios entre os sexos. Os homens consomem mais servios do que as mulheres at os 14 anos, relao que se inverte nos grupos de idade mais elevada. Entretanto, quando se consideram apenas as pessoas que referiram restrio de atividades, o efeito da idade no uso de servios bastante reduzido, porm permanecem as diferenas de gnero, sendo as taxas de uso, tanto curativo (com restrio), quanto preventivo (sem restrio), maiores para as mulheres. As diferenas de gnero so muito marcadas e favorveis s mulheres entre 25 e 64 anos no meio rural. As taxas de uso de servios de sa-

de reduzem-se consideravelmente acima dos 65 anos, principalmente em funo de uma queda no crescimento das taxas de uso das mulheres, semelhante ao observado para morbidade. Na PNAD/98, o uso de servios de sade no est necessariamente relacionado restrio de atividades, embora as duas variveis estejam referidas ao mesmo perodo. Entretanto, considerando os trs indicadores de morbidade analisados neste trabalho, esse indicador est sem dvida mais associado ao uso que os outros dois. Bruin et al. (1996) apontam duas limitaes importantes no uso do conceito restrio de atividades rotineiras por motivo de sade: podem estar sujeitos s variaes sazonais; e a possibilidade efetiva de suspender as atividades depende de fatores socioeconmicos e culturais (Ferrer, 2000). As taxas de internao no variaram de forma significante entre homens e mulheres conforme apontado em (Verbrugge & Wingard, 1987). A diferena observada deveu-se natureza da internao entre as reas, tendo-se observado uma taxa mais alta de internaes cirrgicas na regio urbana. A diferena nas propores dos atendimentos por plano entre as regies proporcional diferena na cobertura por plano de sade, sugerindo que quem tem plano faz uso prioritrio do mesmo, independentemente de viver em rea urbana ou rural. No foram observadas diferenas de gnero no financiamento das internaes. J no atendimento nos 15 dias que antecederam a entrevista, na regio urbana foi mencionada maior proporo de atendimentos financiados por planos de sade para as mulheres. Na regio rural foi observada maior proporo de mulheres atendidas no SUS e maior desembolso de recursos prprios pelos homens. Em se tratando de um inqurito populacional, o tamanho da amostra grande, facilitando que sejam encontradas diferenas estatisticamente significantes, mesmo que sejam pequenas em valor absoluto, o que deve ser levado em conta nas anlises. Em estudos desta natureza, a ausncia de significncia estatstica sugere que realmente no haja diferenas. Cabe ressaltar que esta anlise teve por objetivo identificar diferenas de gnero em um conjunto amplo de indicadores relacionados a diversas dimenses da morbidade, acesso e utilizao de servios de sade, tendo estudado somente a influncia da idade e das regies de residncia (urbana e rural), no levando em

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considerao variveis sociais e econmicas, altamente associadas com a morbidade e o uso. Grande parte dos achados deste trabalho assemelha-se ao encontrado em outros estudos e em outros pases. Embora as diferenas nas condies de sade entre homens e mulheres reduzam-se depois de controladas por fatores sociais e econmicos, o que tem sido apontado por outros autores (Verbrugge, 1989; Macintyre et al., 1999), os estudos desta natureza so importantes para identificar o perfil da demanda e da demanda reprimida. A coleta sistemti-

ca e com periodicidade definida de informaes como as do suplemento sade da PNAD/98 constitui-se em instrumento importante para subsidiar a formulao e avaliao de polticas de sade, como realizado em diversos pases desenvolvidos (NCHS, 1998). Entretanto, o desenho deste questionrio no prev o tratamento de questes especficas de cada gnero, que poderiam ser abordadas em suplementos temticos orientados para isso e aplicados no perodo entre os questionrios gerais.

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