AVALIAO DE RISCOS CARDACOS PARA PROCEDIMENTOS ANESTSICOS E CIRRGICOS

Dr. Moyses Fonseca Serpa, MV. MSc. - CRMV-RJ 2016 mserpa@oi.com.br

1. Do Procedimento: Apesar de extremamente til e prudente, a Avaliao de Riscos Cirrgicos (ARC) ainda no uma prtica na veterinria. Por questo tica e legal uma ficha clnica sobre o estado de sade do paciente cirrgico, com informaes claras sobre os procedimentos tomados, dever acompanhar o doente at a sua alta. Neste pronturio devemos dar destaque a ARC.

2. Exame Clnico Do Paciente 2.1 Anamnese um exame clnico minucioso para a ARC sempre se inicia com uma anamnese detalhada. O clnico tem que contemplar em seus questionamentos todas as etapas do desenvolvimento da enfermidade, assim como o estado atual do doente. Importante tambm averiguar a produo e a qualidade da urina, das fezes, vmitos constantes, secrees anormais e se o animal alimenta-se e ingere gua normalmente. 2.2 Exame Fsico: por sistemas, com ausculta criteriosa dos rudos pulmonares e cardacos e avaliao da qualidade do pulso; estado proprioceptivo do doente, estado de alerta e movimentos oculares; sistema locomotor: estalidos articulares, massa muscular, temperatura das extremidades, aumento de gnglios; palpao abdominal atenciosa: dor, massa expansiva, volumes alterados; pescoo e crnio mesma ateno. No deixe de anotar presena de pulgas e carrapatos principalmente. Anote tudo que for anormal ou relevante no seu entendimento. No confie em sua memria a ficha clnica o seu instrumento de defesa na justia. Como vimos, o exame clnico para ARC demorado e criterioso. E no nosso entendimento deve ser muito bem valorizado na hora de orarmos uma cirurgia. At porque ele ainda necessitar de outros exames para estabelecermos em que grau de risco encontra-se o paciente em estudo. Neste sentido, converse com o seu cliente sobre a necessidade dos exames laboratoriais complementares.

3. Exames Laboratoriais no Risco Cirrgico Paciente Cardiopata: Hemograma completo com dosagens de protenas srica e contagens de plaquetas; Bioqumica Sangnea Bsica (Uria, Creatinina, ALT, AST, Glicemia); Urinlise; Ionograma (Na+, K+, Ca++); pesquisa de microfilrias, se for o caso. Paciente No Cardiopata: idem anterior, mas so desnecessrios o Ionograma e Protenas.

Hemograma este exame oferece informaes preciosas para o clnico cardiologista na ARC. Pacientes anmicos requerem cuidados adicionais na oxigenao durante a anestesia e, se o hematcrito estiver muito baixo, sangue total dever ser fornecido. Policitemia aumenta a viscosidade do sangue podendo diminuir a oxigenao dos tecidos e, animais cardiopatas com at quatro anos de idade ou filhotes, quase sempre indica shunt sangneo. O aumento do hematcrito e da protena total pode indicar desidratao com distrbios eletrolticos. Hipoalbuminia pode indicar disfuno heptica ou doenas que provoquem perda de protenas. No paciente com insuficincia cardaca (IC) isso pode contribuir para a formao de edema pulmonar e no raramente edemas perifricos. No obstante, a administrao de drogas que se ligam a protenas plasmticas deve ser recalculada para menos. Leucocitoses indicam stress, infeco ou doena inflamatria. Eosinofilia e basofilia so achados comum na dirofilariose. Trombocitopenia lembram infeces por ricketsias. Bioqumica Srica - Animais idosos so freqentemente acometidos por Insuficincia Renal Crnica (IRC) silenciosa e, em pacientes cardacos com baixo dbito cardaco isto pode ser agravado com facilidade, logo, aumento nos parmetros renais deve ser avaliado com muita acuidade e indicam cautela na administrao de drogas de eliminao renal (por exemplo, barbitricos). No obstante, leses renais irreversveis podem ser induzidas por hipotenso prolongada em virtude da anestesia se a IRC estiver presente. Como precauo, o anestesista deve selecionar agentes anestsicos que diminuem o mnimo possvel a presso sangnea e promover de forma cuidadosa a expanso de volume para manter a perfuso renal. Azotemia pr-renal um achado freqente na IC descompensada. Elevao das enzimas hepticas pode ocorrer pela congesto crnica do fgado devido a IC Direita. Um ndice de creatinina normal, porm, prximo aos valores mximos devem ser

interpretados de forma cuidadosa, pois, pacientes cardacos idosos com perda de massa muscular podem apresentar caquexia de origem cardaca e, nesses pacientes, o ndice de depurao renal da creatinina menor que em um paciente com peso normal. A glicemia tornar-se importante, pois, pacientes hiperglicmicos metabolizam algumas drogas muito lentamente e os pacientes hipoglicmicos devem receber suporte calrico durante a cirurgia. O Ionograma deve ser conhecido para a escolha acertada dos eletrlitos a serem adicionados nas infuses venosas durante a cirurgia, assim como, no podemos esquecer que algumas arritmias ou diminuio do dbito cardaco podem estar associadas com um balano inapropriado de sdio, potssio e clcio srico. Hipercalcemia podem indicar sndromes paraneoplsicas secundrias a tumores. Alcalose metablica freqentemente acompanhada por hipocalemia nos pacientes cardacos e uma provvel complicao da terapia crnica por diurticos. Exame de Urina (urinlise) e Exame Parasitolgico de Fezes tambm contribuem para traar o perfil do paciente e ressaltar condies anormais que no foram notadas no exame clnico, principalmente a perda de sangue pequena, mas contnua em algumas verminoses e nas hematrias discretas. Pesquisa de Microfilrias - Ces acima de oito meses de idade com histrico de exposio a reas endmicas de vermes cardacos e que no foram medicados preventivamente devem ser testados para microfilria.

4. Exame Radiolgico do Trax - As radiografias torcicas so imprescindveis nos pacientes com IC por degenerao valvar, e de forma seriada, a cada seis meses, pois poder confirmar e definir o remodelamento da silhueta cardaca. Na ARC, comparada se possvel com uma radiografia anterior do paciente, indicaro o grau de perfuso pulmonar e mostraro a presena de edema pulmonar, efuso pleural, derrame pericrdico, estenoses traqueais, tumores de bases e outras desordens cardiopulmonares. Alguns pacientes necessitaro de ecocardiografia.

5. Exame Eletrocardiogrfico - Na ARC o eletrocardiograma (ECG) torna-se muitas vezes um curinga, pois que, na impossibilidade de realizarmos uma srie de exames laboratoriais o ECG, aliado ao exame clnico, pode nos trazer subsdios sobre muitas coisas Por exemplo: o balano eletroltico e a estabilidade eltrica do tecido cardaco, assim como, este exame insupervel na determinao do ritmo e freqncia cardaca. Na interpretao do ECG devemos ter ateno para os distrbios do ritmo. Por exemplo, arritmias de origem ventricular e sustentada podem trazer complicaes vitais ao ato anestsico; freqncia cardaca menor que 60 em ces e 90 em gatos que no respondem aos anticolinrgicos; bloqueio de ramos desenvolvidos como manifestao de miocardiopatia dilatada (MCD), quando combinados com o efeito depressivo da anestesia, podem provocar uma parada cardaca. Desnivelamentos (supra e infra) e aumento no tempo de inscrio do segmento ST pode indicar anormalidades na repolarizao ventricular e at a presena de isquemias. A onda T quando se apresenta alta, apiculada e em tenda um sinal de hipercalemia, no entanto quando longa, achatada e s vezes acompanhadas da onda U um sinal de hipocalemia. Distrbios na conduo trio-ventricular so observados com muita freqncia, principalmente nos pacientes medicados com digitlicos ou bloqueadores adrenrgicos. Algumas patologias piognicas (por exemplo: a piometra e a peritonite sptica) podem provocar uma miocardite txica e, no traado, podemos observar contraes ventriculares prematuras e alteraes na repolarizao ventricular. Podemos seguramente afirmar que o ECG um dos exames que mais contribuem para a ARC, principalmente quando associado a um exame clnico minucioso.

6. Ecocardiograma - O ecocardiograma no rotina na ARC. Entretanto nos casos de cirurgia cardaca um exame obrigatrio. Recomendamos tambm na senescncia e na IC. Em nossa experincia o ecocardiograma tem oferece importantes informaes sobre o inotropismo cardaco, grau de refluxo valvular, derrames pericrdicos etc. Desta forma nos possibilita informar ao anestesista da necessidade do uso de produtos dopaminrgicos, hipotensores, fluidos especficos, drogas indutoras da anestesia no hipotensoras (como os hipnticos) e ou quando for possvel indicar uma tcnica anestsica alternativa. No raramente este exame pode determinar o adiamento do ato cirrgico.

7. Determinando o Risco Anestsico - Aps os resultados dos exames terem sido interpretados e o paciente tenha sido avaliado, torna-se relativamente fcil e classificar a severidade e o estgio da doena cardaca, quando estiver presente, e o risco relativo do procedimento anestsico e ou cirrgico. A Sociedade Americana de Anestesiologista (ASA) desenvolveu uma classificao de categoria de risco do paciente para decidir o risco individual de anestesia e estratgia apropriada da droga.

Tabela Da ASA Para Risco Cirrgico Referncia Estado do Paciente ASA-1: Paciente normal, sem alteraes orgnicas; ASA-2: Paciente com doena sistmica; ASA-3: Presena de doena sistmica severa, porm, sem risco iminente de bito; ASA-4: Paciente com doena sistmica muito severa com comprometimentos diversos e risco de morte; ASA-5: Paciente moribundo e deve morrer nas prximas 24hs. ASA-E: Cirurgia de emergncia e dispensa classificaes imediatas. Um esquema de classificao para as classes funcionais de pacientes cardacos humanos com ICC, planejada pela Associao dos Cardiologistas de Nova York (ACNY), foi modificada e adaptada para ces. Classe Funcional (CF) da ICC e Sinais Clnicos Observados: ICC CF I Tolerncia normal aos exerccios sem sinais evidentes de doena pulmonar ou sistmica relacionada ao problema cardaco. ICC CF II Intolerncia aos esforos fsicos extenuantes, tosse eventual e dispnia aps rigorosos exerccios. Normalmente o animal est assintomtico em repouso. ICC CF III Paciente apresenta tosse e dispnia aps um mnimo de exerccio e a noite. ICC CF IV Todos os sinais anteriormente citados estaro presentes mesmo em repouso.

Animais com ICC CF I so classificados como ASA II. A escolha da tcnica anestsica deve ser baseada nas necessidades particulares de cada caso. Pacientes de CF II so classificados como ASA III. O anestesista deve restringir a prmedicao ao uso de diazepam, narcticos e ketamina. A induo pode ser feita com diazepam ou ketamina intravenoso, narcticos, baixas dosagem de barbituratos, tiamilal/lidocaina, ou etomidato. Qualquer agente potente aceitvel, mas pode ser mais seguro para completar a anestesia com narcticos em vez de manter a anestesia somente com agentes de inalao. Pacientes da CF III e no incio da fase IV so agrupados na categoria ASA IV. Muito cuidado com esses pacientes. A pr-medicao com diazepam em ces e baixas doses de ketamina em gatos podem ser teis. A induo com narcticos e recomendvel e o etomidato tambm pode ser usado. Se a anestesia inalatria escolhida o isoflurano o mais indicado. Suplementao narctica com dose mais baixa de agentes de inalao mantero uma profundidade de anestesia adequada em ces e gatos. ICC CF IV avanada apresenta um risco muito alto e so classificados na categoria ASA V. O benefcio em potencial da cirurgia deve ser medido cuidadosamente, pois o risco do ato anestsico enorme. Em ces, agentes narcticos so mais seguros; combinados com drogas bloqueadores neuro-musculares e anestesia local quando possvel.

ASPECTOS RELEVANTES A SEREM CONSIDERADOS NOS PROCEDIMENTOS ANESTSICOS EM PACIENTES CARDIOPATAS

1. Manejo do Paciente Cardaco no Pr-Operatrio Depois de estabelecido o risco anestsico e cirrgico, o passo seguinte liberar o paciente para a cirurgia ou recomendar o incio de um tratamento direcionado para as desordens, cardacas ou no, diagnosticadas e que possa promover de forma rpida condies para a anestesia e cirurgia do animal. As arritmias devem ser corrigidas, sempre que possvel, de forma a minimizar o risco de progresso para arritmias malignas na induo. Ateno especial com as arritmias induzidas por enfermidades sistmicas no cardacas (hipo e hipertiroidismo, piometra, doena de addison, cushing, intuscepes, acalasia, toro gstrica etc.) e/ou por drogas (digitlicos, quinidina, diurticos etc). A taquicardia ou bradicardia persistente comum nos distrbios inicos. Pacientes em tratamento com frmacos que se ligam as protenas plasmticas demandam maiores cuidados com certas drogas, como o diazepam e os barbituratos. O uso de digitlico deve ser descontinuado nas 72 horas anteriores da anestesia, e o anestesista informado que o paciente requer suporte de inotrpicos positivos em infuso contnua (dopamina ou dobutamina). O uso de Propranolol no deve ser alterado, porm, o anestesista tambm dever estar apto a usar drogas adrenrgicas. Edema pulmonar cardiognico deve ser tratado de forma adequada antes da anestesia e no trans-operatrio a ventilao controlada a mais indicada. Shunts circulatrio tem efeito direto na induo da anestesia em animais Shunt esquerda-direita causa hiperperfuso pulmonar (uma absoro muito rpida dos agentes inalatrios na induo anestsica pode causar uma depresso aguda no SNC, assim como, tambm pode causar um atraso no efeito anestsico aps administrao intravenosa). Isto se deve a uma poro do bolus injetado recircular atravs da vasculatura pulmonar antes de atingir o SNC. Portanto, cuidado! Pois, uma overdose fatal pode ocorrer se o bolus inicial for prontamente seguido da administrao de nova poro da droga, antes do tempo adequado para que a induo tenha ocorrido.

Shunt reverso (direita-esquerda) pode produzir hipoperfuso pulmonar e a diminuio do fluxo sangneo pulmonar pode resultar em uma induo lenta quando se usa agente inalatrio. No entanto, a induo intravenosa dos agentes produz um inicio rpido de ao, devido infuso do bolus ser parcialmente desviada para a circulao pulmonar e viajando imediatamente para a circulao sistmica e o SNC.

Pericardiocentese recomendada antes da induo anestsica em qualquer animal com efuso pericrdica importante. A efuso pericrdica pode causar baixo volume diastlico final, diminuindo o dbito cardaco, diminuindo a presso sangnea sistmica, alterao no fluxo sangneo coronariano e isquemia do miocrdio. A introduo de um agente anestsico nessas condies pode provocar uma fibrilao ventricular. Alm do mais, o dbito cardaco de pacientes com efuso pericrdica depende diretamente da freqncia cardaca j que o fluxo sangneo est limitado por uma restrio na distole ventricular (tamponamento cardaco). Logo, o uso de drogas que resultem em bradicardia deve ser evitado, assim como, a preveno de nveis de anestesias profundos.

A ascite pode ser prejudicial ao animal anestesiado, em virtude da presso exercida do lquido asctico sobre a musculatura diafragmtica interferindo na expanso torcica. A drenagem pr-operatria de uma poro do lquido asctico reduzir a dificuldade respiratria nessas situaes.

No obstante o exposto h que se ter ateno cuidadosa a fisiopatologia da enfermidade que requer o procedimento cirrgico, pois est pode acrescentar outras medidas para o todo o procedimento ser exitoso.

2. Drogas Pr-Anestsicas Freqentemente, antecedendo um procedimento anestsico, ns usamos algumas drogas com o intuito de minimizar o uso das drogas anestsicas e seus efeitos deletrios, trazer segurana maior ao prprio ato anestsico e propiciar uma anestesia segura com despertar tranqilo ao nosso paciente. De um modo geral, escolheremos estas drogas em funo da patologia cirrgica a ser equacionada, do risco cirrgico estabelecido e da droga anestsica

a ser usada propriamente no ato. Neste sentido, apresentaremos algumas drogas de uso corriqueiro na clnica. 2.1Anticolinrgicos - so usados principalmente para aumentar a freqncia cardaca e diminuir secrees fisiolgicas (salivao, produo de lgrimas etc.). Os

anticolinrgicos atuam bloqueando a ao neuromediadora da acetilcolina no sistema vagal perifrico e no n sinusal, diminuem o tempo de conduo trio-ventricular e desta forma aumentam a freqncia cardaca. Por isso, o rendimento e a presso sangnea podem aumentar. Anticolinrgicos so arritmognicos por natureza e podem provocar bradicardia, bloqueios AV de 1 ou 2 grau devido atividade vagomimtica inicial do SNC. Recomendamos o uso de anticolinrgicos apenas se a bradicardia surgir durante o perodo anestsico, ou caso haja finalidade especfica. No obstante o uso de anticolinrgico pode mascarar a percepo precoce da diminuio da freqncia cardaca em virtude de um plano anestsico profundo, devido ao vagoltica da droga anestsica. Alm disso, o aumento excessivo na freqncia cardaca aumenta o consumo de oxignio no miocrdio e predispe o paciente com doena cardaca a algumas arritmias. 2.2 Fenotiaznicos - So excelentes como ansiolticos e na tranqilizao de pacientes de comportamento instvel. Porm devem ser usados com cautela em doentes cardacos. Isto se deve a sua ao bloqueadora nos receptores alfa-adrenrgicos e dopaminrgicos produzindo efeitos inotrpicos negativos diretos. No obstante, a sua ao em receptores alfa adrenrgicos na musculatura vascular lisa pode resultar em vasodilatao e hipotenso. A hipotenso quase sempre seguida por taquicardia reflexa a qual aumenta o consumo de oxignio no miocrdio. Algumas raas como o fila brasileiro, boxer, cocker spaniel entre outras so particularmente mais sensveis a esta classe de droga. Raramente a acepromazina causa bradicardia profunda com bloqueio AV. Uma caracterstica interessante a sua ao antiarrtmica, que protege o miocrdio das arritmias induzidas por barbituratos e epinefrina. Essa propriedade deve ser comparada com os efeitos deletrios citados anteriormente.

2.3 Butirofenonos - Assim como os fenotiaznicos os butirofenonos so drogas bloqueadores alfa-adrenrgicos e podem conferir proteo ao miocrdio das arritmias induzidas pelas catecolaminas. As propriedades depressivas cardiovasculares dos compostos butirofenonos so similares as dos fenotiaznicos, mas menos agressivas. Embora os tranqilizantes butirofenonos tenham menos efeitos deletrios que os fenotiaznicos eles devem ser usados com cuidado. O droperidol um tranqilizante desse grupo que mais comumente usado em ces em combinao com o fentanil. 2.4 Diazepam e derivados benzodiazepnicos - podem ser empregados com muita segurana em pacientes cardacos. Eles produzem um efeito depressivo mnimo no sistema cardiovascular, resultando em uma pequena mudana na freqncia cardaca, contratilidade, presso sangnea e rendimento cardaco. O diazepam pode melhorar o fluxo sangneo coronariano e ao mesmo tempo diminuir o consumo de oxignio. Ele tem um efeito antiarrtmicos devido a sua habilidade para diminuir o tnus simptico de origem central e compatvel com a maior parte dos agentes anestsicos. Cuidados devem ser tomados quando usado em combinao de altas doses de fentanil. Neste caso, o diazepam, diminui significativamente o dbito cardaco e a presso sangnea sistmica. 2.5 Xilazina - no uma boa escolha no pr-anestsico em pacientes cardacos. A xilazina causa reduo central no tnus simptico, e aps a sua administrao ocorre reduo da contratilidade e bradicardia por induo vagal. Seus efeitos alfa-agonista resultam numa hipertenso transitria devido a um aumento da resistncia vascular perifrica, sendo seguida por uma hipotenso prolongada. O rendimento cardaco influenciado por este efeito inotrpico negativo, bradicardia e aumento da ps-carga. A xilazina potencializa as arritmias e aumenta a sensibilidade s catecolaminas. 2.6 ketamina - uma excelente droga para ser usada em pacientes cardacos, particularmente gatos. Em ces, devido a sua potencialidade para produzir excitao, delrios e convulses a ketamina no deve ser usada a no ser em combinao com sedativos do SNC. Uma combinao de diazepam e ketamina (IV) um excelente agente de induo em pacientes cardacos, felinos e caninos. O efeito direto da

ketamina no miocrdio diminuir a contratilidade. Contudo, ela, quase sempre age como um inotrpico positivo devido ao seu efeito no SNS, o qual suprime sua propriedade de deprimir o miocrdio. Pode ocorrer taquicardia e um aumento no consumo de oxignio do miocrdio. A ketamina pode exercer efeitos depressivos no miocrdio em pacientes cardacos nos quais o tnus simptico ainda esteja alto devido descompensao cardaca.

3. Drogas Usadas na Induo de Anestesias Os agentes indutores de anestesia podem influenciar direta ou indiretamente a atividade inotrpica e ou a condutncia eltrica. Isto ocorre atravs da sua ao no SNA ou vascular (quadro 01). Em condies de normalidade, os animais tm uma grande reserva de catecolaminas no sistema cardiovascular. Esta reserva permite que o estresse anestsico seja bem tolerado. Entretanto, pacientes com ICC podem ter esgotado parte dessas reservas durante o longo tempo que o sistema manteve-se ativado cronicamente e, por isso, quase sempre, so incapazes de compensar os efeitos dos agentes anestsicos. Nesses casos, a dosagem das drogas deve ser cuidadosamente manejada para o mnimo necessrio aos procedimentos. Existem vrias tcnicas para induzir e manter a anestesia em pacientes com alto risco cardaco. A anestesia balanceada uma das melhores, permitindo o uso de doses mais baixa do agente anestsico, minimizando a depresso cardiovascular e permitindo um ajuste de variveis, tais como: analgesia, relaxamento muscular e hipnose. A evoluo clnica dos efeitos das drogas anestsicas na funo cardiovascular deve estar focada nas mudanas da freqncia cardaca e ritmo (monitoramento por ECG); presso sangnea e rendimento cardaco (por exemplo: tempo de preenchimento capilar, cor das mucosas e produo de urina); contratilidade (mensurada por oximetria, pelo choque da ponta e sons cardacos). A medida indireta da presso sangnea se torna cada vez mais disponvel atravs do uso de vrios instrumentos comerciais.

So poucas as opes de drogas ou combinaes de drogas que podem ser usadas para induzir anestesia com sucesso num paciente cardaco. Associao de Fentanil com droperidol (IV) ou diazepam com ketamina (IV) tem sido utilizados com relativa eficcia. No entanto, tiobarbituratos ainda so os agentes de induo mais freqentes na veterinria. Eles podem ser usados com segurana em vrios casos, mas efeitos inotrpicos negativos podem ocorrer. Por exemplo: bolus de tiobarbituratos podem causar dano na contratilidade do miocrdio e vasodilatao. Esse efeito leva a uma congesto de sangue nos vasos perifricos, resultando numa diminuio na pr-carga. E desta forma uma reduo no rendimento cardaco. A hipotenso e a diminuio do rendimento cardaco causam taquicardias reflexas por uma resposta do sistema simptico e aumentam o consumo de oxignio do miocrdio. Desenvolvimento de arritmias, especialmente bigeminia ventricular ou outros ectopismos podem ocorrer. O paciente que tem uma funo ventricular properatria precria (exemplo: disfuno sistlica do miocrdio - MCD), ou ritmo cardaco instvel, no um bom candidato para induo com tiopental ou tiamilal. Porm, pacientes de DVC compensada suportam bem a induo com esta droga. Alguns autores recomendam a associao do tiamilal com a lidocaina. Isto faz sentido, pois a lidocaina uma droga estabilizadora da membrana celular e devido a esta caracterstica que as suas propriedades antiarrtmica se manifestam. Atualmente vrios anestesistas esto usando a induo anestsica atravs de mscaras com o gs que ser tambm usado na manuteno. Alguns pacientes suportam bem a manobra, outros no. Outra droga que esta sendo usada em alguns centros o propofol. Porm um agente bradicardizante e com grande potencial induo de bloqueios na conduo. De qualquer forma, recomenda-se um estudo mais apropriado da farmacologia, farmacodinmica e interaes farmacocinticas de qualquer droga que ser usada na induo ou manuteno de um procedimento anestsico, inclusive os anestsicos locais e regionais.

Quadro 01 - Efeitos Clnicos Comumente Encontrados Nos Agentes Intravenosos Efeito/Droga Ritmo Freqncia Inotropismo Thiobarbiturato Bigeminia e ectopia ventricular Taquicardia reflexa Diminui Thiamilal + Etomidato Lidocaina antiarrtmicos No altera Taquicardia reflexa diminui Diminuio discreta Aumenta diminui No altera Discreta diminuio No altera No altera No altera Fentanil + droperidol Bradicardia Bloqueios AV aumenta No altera No altera Depende da freqncia Diazepam + ketamina No altera Aumento discreto No altera No altera No altera Aumenta

Presso Diminui Sangnea Consumo de Aumenta O2 miocrdio Rendimento Diminui cardaco

4. Manuteno, Monitorao e Recuperao do Paciente Anestesiado O profissional anestesista tem que conhecer o risco que envolve um paciente durante uma cirurgia - seja o paciente cardiopata ou no. Desta forma dever estar municiado de drogas e equipamentos necessrios para reverter uma situao de risco. A monitorao atenciosa do paciente essencial para permitir o rpido reconhecimento de problemas anestsicos. Para este fim, o mercado j oferece equipamentos multiparamtricos ou individuais para o ECG, temperatura, presso arterial, oxmetro e capnografia que devem ser usados durante todo o perodo anestsico, assim como, na fase de recuperao ps-anestsica de pacientes de risco cirrgico acima de ASA 2. No obstante, pacientes ASA 4 requerem CTI ou salas de RPA. O que raro em clnicas no especializadas. A administrao de drogas para corrigir distrbios durante os procedimentos anestsicos e ou cirrgicos dever ser realizada com critrios e parcimnia. Haja vista que, muitas vezes, uma droga administrada de forma precipitada ou em volume inapropriado mais deletria do que benfica ao organismo por exemplo: correo de uma bradicardia sinusal com dopaminrgicos em ces cardiopatas com a oximetria baixa s aumentar o consumo de oxignio pelo miocrdio. No obstante, alguns fatores etiolgicos associados a arritmias ou queda no dbito cardaco podem ser reversveis sem o uso de drogas anti-arritmicas. Como

exemplo poderamos citar: hipxia ou hipercapnia, distrbios cido-base, excessos de catecolaminas endgenas, anormalidades eletrolticas, reflexos autonmicos, alguns efeitos esperados dos prprios agentes anestsicos de induo, manobra vagal, perda de sangue significativa e abrupta, manobras cirrgicas indelicadas, compresso de grandes vasos por estruturas pesadas (tero com piometra ou gravdico, massas tumorais grandes), pinamentos de vasos importantes (renal, cava). Um anestesista zeloso preparar no mnimo dois acessos venosos e, em pacientes de alto risco, usar conectores de equipo com duas ou trs sadas acoplando em um deles recipiente dosificador. Essa tcnica facilitar uma infuso intravenosa rpida de um fluido atravs de uma via e outra droga no outro acesso, assim como, tambm permitir a administrao simultnea, se necessrio, de fluido, sangue ou plasma. No copo dosificador poderemos diluir drogas que necessitam concentraes especficas e velocidade de infuso adequada. Como sugesto, recomendamos sempre aos colegas que preparem as duas veias jugulares. No caso de cirurgias no crnio ou rea cervical, os acessos nos membros plvicos e torcicos devem ser considerados. Recomendamos ateno na fluidoterapia, pois pacientes cardacos so sujeitos a edemas pulmonares e efuses com maior facilidade. Uma taxa de administrao de fluidos de 10ml/kg/h pode ser usada como um guia bsico durante a cirurgia. Se a hipotenso e um fraco rendimento cardaco so evidentes, a expanso do volume pode ser conseguida pelo aumento da taxa da infuso do lquido. A continuao da fluidoterapia no perodo ps-operatrio necessria at que a estabilidade hemodinmica e a produo de urina seja exitosa. A mensurao da produo de urina pode ser um indicador da fluidoterapia. A perfuso renal sensvel a mudanas na presso arterial sangnea maior que 60mmHg. Uma produo de urina reduzida devido diminuio da perfuso renal. A produo inadequada de urina sugere medidas para melhorar a perfuso renal Por exemplo: diminuir a profundidade anestsica, expanso do volume para corrigir a hipotenso, agentes inotrpicos positivos para melhorar o dbito cardaco. A dopamina tem se mostrado como um vasodilatador renal quando em baixas dosagens, melhorando a perfuso renal e a produo de urina.

A monitorao da presso venosa central (PVC), apesar de pouco ser empregada, fornece informaes valiosas para guiar a administrao de fluidos durante a cirurgia. A PVC de 0 a 5 cm/H2O. Se o rendimento cardaco parece-lhe adequado (perfuso perifrica normal, pulso arterial forte, e batimento cardaco sugerindo presso sangnea normal), o sistema cardiovascular estar provavelmente normal. Se a administrao de fluido aumenta a PVC para mais de 10cm/H2O, uma sobrecarga de fluidos ou IC pode estar presente apesar de algumas vezes no ser evidente. Mensuraes no patamar de 15 a 20 cm/H2O esto muito altas e requerem a reduo da administrao de fluidos ou mesmo interromp-la. Medidas para melhorar a funo cardaca incluem diminuio da profundidade anestsica ou a infuso de inotrpicos como dopamina ou dobutamina. Administrao de colides em vez de fluidos cristalides podem diminuir a probabilidade de formao de edema pulmonar, desde que a membrana alvolo-capilar esteja ntegra. Furosemida deve ser administrada por via IV (at 8mg/kg) se o edema se desenvolver. PVC baixa indica hipovolemia; a administrao de fluidos pode ser aumentada para a devida correo. A monitorao da presso sangnea benfica no paciente cardaco anestesiado, e a forma mais acurada de avaliarmos se a presso de perfuso adequada esta sendo mantida. A freqncia cardaca e a presso do pulso tm sido usadas para correlacionar toscamente presso sangnea arterial real e poderia ser ilusrio se somente confiada a uma perfuso estimada. Deve tambm ser relembrado que a presso arterial sozinha no indicador do rendimento cardaco. Osciloscpios so teis para medir a presso sangnea indireta. O Dinamap (Criticom, Tampa, FL) registra a presso sangnea automaticamente e o seu funcionamento est baseado na deteco de mudanas no pulso da presso sangnea dentro de um pequeno segmento arterial pressionado pelo manguito do aparelho que causa uma mudana no dimetro arterial subjacente. O aparelho trabalha melhor em ces de porte mdio para grande. Aparelhos comerciais para mensurao de presso arterial baseados na cine-arteriografia ultra-snica (dopler) esto disponveis (Arteriosound, Hoffmam - La Roche, Canberry, NJ), e seu uso tem sido demonstrados em gatos e ces pequenos. A ventilao controlada necessria durante a toracotomia e procedimentos cirrgicos prolongados. Quando disponvel, a monitorao de gases sangneos para verificar a eficcia da ventilao vantajosa. Se ocorrer hipercapnia, a ventilao poder ser

melhorada pelo aumento do nmero de respirao por minuto ou volume circulante (isto a quantidade de ar dentro dos pulmes em cada respirao). Oxigenao inadequada com PCO2 arterial normal pode ser causado por shunts cardacos. Oxigenao inadequada pode tambm indicar uma combinao inadequada ventilao-perfuso como ocorre com estados de baixo rendimento cardaco ou patologia pulmonar (edema pulmonar). Quando a ventilao estiver sobre controle externo (manual ou automtica) importante manter uma taxa de tempo de inspirao fisiolgico. O tempo de inspirao prolongado causa um perodo prolongado de presso positiva dentro da cavidade torcica diminuindo o retorno venoso cardaco. O ndice inspiratrio/expiratrio de 1:2 e 1:4 recomendvel para evitar efeitos adversos no rendimento cardaco. A perda de sangue na cirurgia pode se tornar um fator crtico durante o uso da anestesia nos pacientes cardacos. O sangue total para transfuso deve ser obtido antes do perodo anestsico sempre que uma perda significativa de sangue seja prevista. A transfuso de plasma fresco sozinho pode ser suficiente num paciente com hipoproteinemia, trombocitopenia ou desordens de coagulao. 5. Monitorao No Ps-Operatrio A hipotermia uma conseqncia danosa da anestesia em muitos animais, e freqente durante ou aps a cirurgia. Os animais devem ser mantidos aquecidos no ps-operatrio com calor aplicado externamente e fluidos aquecidos devem ser administrados. Tremores musculares involuntrios consomem uma grande quantidade de energia metablica e a acidose lctica pode resultar da hipxia tecidual em animais com baixo rendimento cardaco. A monitorao eletrocardiogrfica deve ser continuada no ps-operatria principalmente em pacientes politraumatizados ou com severo grau de toxemia. Equipamentos de ressuscitao e drogas devem estar disponveis todo o tempo, durante e aps a anestesia. Ps (sic) intra e extratorcica e um desfibrilador de corrente contnua deve estar pronto para o uso na sala de cirurgia de modo que se evita perda de tempo nas emergncias cardacas. Declnio no estado fsico progressivo no trans ou no ps-operatrio imediato pode ser um sinal para diminuir a profundidade anestsica, providenciando suporte ventilatrio e

expandido o volume circulatrio com fluidos intravenoso. Agentes inotrpicos positivos podem ser necessria para melhorar o dbito cardaco. A produo de urina deve ser vigiada constantemente, pois convulses podem ocorrer em virtude da falncia renal. Lembre-se que paciente idoso com cardiopatias, geralmente, so vitimas de insuficincia renal crnica. Os equipamentos eletromdicos computadorizados, que monitoram todos os sinais vitais do paciente, podem ser usados. No entanto, devemos tambm instalar cmeras de vdeo na sala de recuperao e, atravs de monitores na sala do plantonista, acompanhar "de perto" a evoluo do nosso paciente.

Concluso

Como visto, um procedimento exitoso depende de vrios fatores. E tudo comea na avaliao clnica do paciente e na avaliao do risco cirrgico. No nos surpreender se em breve dispormos, no Brasil, de um centro mdico veterinrio hospitalar de uma associao de classe ou grupo empresarial -, que possa dar a ateno devida e adequada aos pacientes de risco cirrgico elevado. Portanto ns temos que estar preparados para assumir novas funes, sabermos trabalhar em equipe e dominarmos os avanos tcnico-cientficos. Porm para que isso acontea, devemos ser, antes de tudo, um bom clnico geral e entendermos a fisiopatologia da doena do paciente e sermos capazes de antecipar os problemas que possam advir no paciente descompensado e estarmos preparados para intervirmos assim que for necessrio.

Leituras recomendadas: MASON, D. E. & HUBBELL, J.E. Anesthesia and the heart in: FOX, P. R. Canine and Feline Cardiology 1ed. Churchill Livingstone. New York, 1988 MASON, D. E. & HUBBELL, J.E. Anesthesia and the heart in: FOX; SISSON & MOSE. Textbook of Canine and Feline Cardiology Principles and Clinical Practice 2ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1999