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Tutoria 1 Hip Hop Dor torcica ECG O ritmo normal sinusal.

al. Significa que o intervalo entre as ondas R constante durante o ciclo cardaco. Existem duas formas para medir a frequncia cardaca: 1. dividindo-se 1500 pelo numero de quadrados menores entre duas ondas R; 2. Regra dos 300 DOR TORCICA Pode ser dividida em cardaca e no cardaca. Dentre as no crdicas temos: Gastrointestinal a. Ulcera pptica: A dor se localiza na regio epigstrica ou no andar superior do abdmen mas s vezes pode ser referida na regio subesternal ou retroesternal, geralmente ocorrem aps uma refeio, melhorando com o uso de anticidos. b. Pancreatite: dor intensa em faixa no epigastro, prolongada, piora com alimentao. c. refluxo esofagiano:dor geralmente em queimao (pirose), mas que s vezes definido como uma sensao opressiva, localizada na regio retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoo, braos ou dorso, s vezes associada regurgitao alimentar, e que pode melhorar com a posio ereta ou com o uso de anticidos, mas tambm com nitratos, bloqueadores dos canais de clcio ou repouso. Pulmonar a. pneumotrax espontneo: a dor geralmente localizada no dorso ou ombros e acompanhada de dispnia, taquipnia e ausncia de rudos ventilatrios na ausculta do pulmo afetado. b. Pneumonia: dor localizada, pleurtica, ventilatorio-dependente. Associada a dispneia, febre, macicez a percusso, broncofonia, estertores, ocasional atrito pleural. Vascular a. Embolia pulmonar: dor sbita, pode apresentar dispneia, taquipneia e cianose. b. Disseco de Aorta: dor sbita, intensa, lancinante, sensao de rasgada, irradiada para o dorso e pescoo, presena de sopro de regurgitao artica, e FC e PA assimtricas nos braos. Musculo-esqueltica a. Costocondrite: dor pleurtica, piora com movimentao dos msculos e a respirao, dor a palpao muscular, com durao curta a moderada. Infecciosa a. Herpes zoster: distribuio nos dermatomos, dor prolongada, sem fatores de melhora ou piora, erupo vesicular aparece na rea de desconforto. Psicogenica: A dor no tem substrato orgnico, sendo gerada por mecanismos psquicos, tendendo a ser difusa e imprecisa . Geralmente os sinais de ansiedade so detectveis. Ocorre principalmente em jovens do sexo feminino. EXAMES PARA DESCARTAR O DIAGNOSTICO DE DOR TORCICA CARDACA - ECG: inicialmente normal na maioria dos pacientes, devendo ser repetido aps 3h. No infarto visto supra de ST. - Nitrato sublingual: a administrao melhora os sintomas no caso de angina. - Mioglobina: protena encontrada no msculo esqueltico que se eleva aps necrose. Bastante sensvel, pouco especifica. - CK-MB (creatinafosfoquinase MB): uma enzima que catalisa a formao de molculas de alta energia. Bastante especifica, pouco sensvel. - Troponina: so protenas do complexo miofibrilar encontradas somente no msculo cardaco marcadoras de necrose miocrdica (at para micro infartos, mesmo na ausncia de CK-MB aumentada). Pouco sesivel nas primeiras horas do IAM. - protena C reativa: marcador de atividade inflamatria. Pouco especifico. PNEUMONIAS Definio: quadros infecciosos do trato respiratrio inferior, geralmente agudos, que comprometem os alvolos, os brnquios e o espao intersticial. Os principais agentes etiolgicos: - Batrias: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. - Virus: Adenovrus, Influenzae, Parainfluenzae e Citomegalovrus. - Fungos: Criptococos, Pneumociste carini e Cndida albicans. Mecanismos de defesa das vias areas: 1. Fechamento da glote 2. Reflexo da tosse 3. Muco brnquico 4. Atividade ciliar do epitlio respiratrio 5. Fatores humorais presentes no muco

6. Macrfagos e imunoglobulinas alveolares Fatores envolvidos na patognese 1. Chegada do agente no trato respiratrio 2. Virulncia 3. Defesas locais e sistmicas do hospedeiro Vias de contaminao 1. Aspirao de secrees de orofaringe 2. Aerossis 3. Hematognica 4. Foco contiguo 5. Reativao local Tipos de Pneumonia quanto etiologia: 1. Pneumonia adiquirida na comunidade (PAC): Fora do ambiente hospitalar (manifesta-se antes de 48h de internao) 2. Nosocomial: Adquirida no ambiente hospitalar (manifesta-se aps 48h de internao e at 48 h da alta hospitalar). Tipos de pneumonia quanto regio anatmica: 1. Pnemonia lobar 2. Broncopneumonia FISIOPATOLOGIA Em uma pneumonia na maioria das vezes ocorre uma infeco viral prvia que causa secreo de muco, atividade ciliar, da ao bactericida dos macrfagos alveolares alterando a produo de anticorpos. Quando as bactrias conseguem ultrapassar as barreiras de proteo chegando aos alvolos e so atacadas pelos macrfagos alveolares; quando esses macrfagos no conseguem destru-las inicia-se a resposta inflamatria com liberao de IL1 e TNF ocasionando a febre; a liberao de mediadores inflamatrios gera extravasamento alveolar capilar (causando os estertores, hipxia e dispneia) e hemoptise; liberao de IL8 estimula a liberao de neutrfilos (leucocitose e secreo purulenta). Fases da Pneumonia Classicamente, uma pneumonia bacteriana no tratada por antibiticos passa por 4 fases: a) fase congestivo-edematosa - h hiperemia ativa em resposta infeco bacteriana e os alvolos ficam preenchidos por exsudato que nesta fase seroso ou sero-fibrinoso. b) fase de hepatizao vermelha - o pulmo fica compacto e vermelho lembrando o aspecto de fgado. Isto ocorre porque os alvolos esto preenchidos por exsudato (que no raro contm tambm hemcias) e perdem o ar que d ao pulmo o aspecto e consistncia de esponja. A hiperemia ativa do processo inflamatrio agudo tambm contribui para a cor vermelha. c) fase de hepatizao cinzenta - o exsudato nos alvolos passa a purulento, dando ao pulmo a cor acinzentada. Pode tambm ser amarelada (o pus tende a ser amarelo), da fala-se em hepatizao flava (praticamente sinnimo de hepatizao cinzenta). d) fase de resoluo - o aparecimento de anticorpos contra as bactrias (principalmente o pneumococo) leva resoluo da infeco e eliminao do exsudato, via fagocitose por macrfagos e eliminao pela tosse. Naturalmente hoje, com antibioticoterapia, estas fases raramente chegam a seu termo, sendo a infeco abortada antes. Tanto a pneumonia lobar (reas extensas) ou a broncopneumonia (mltiplos focos) passam pelas mesmas fases, mas, nesta ltima, os vrios focos esto em fases diferentes. QUADRO CLINICO Viral: tosse seca, estado febre baixa e desconforto respiratrio de acordo com o comprometimento, secreo clara. Geralmente comunitria. Bacteriana: febre alta, tosse seca evoluindo para produtiva, vmito, dores generalizadas e pleural, secreo esverdeada e de cheiro forte, taquidispnia. Fngica: Ocorrem principalmente em pacientes imunodeprimidos, acamados, com uso prolongado de ventilao mecnica. tpica de contaminao hospitalar (aspirao, manuseio). dispnia intensa, sem acmulo de secreo. - outros sintomas: mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, nuseas, vmitos, diarreias e alteraes sensoriais. DIAGNOSTICO obtido atravs do exame clinico e mtodos de imagem ( RX PA e perfil)

Exame fisico - caracterizado por sndrome de condensao Ausculta do pulmo - pneumonia: MV nas regies comprometidas com roncos, estertores e sibilos inspiratrios. - BCP MV+ bilat., com roncos, estertores localizados ou difusos e sibilos inspiratrios. Ausculta da voz: - broncofonia: voz audvel em alto tom, mesmo nas reas perifricas do pulmo. No se percebem bem as palavras. -pequitorilquia: se percebe nitidamente as palavras (fona: perceptvel mesmo quando a voz baixa, leve (ciciada). Ex. derrame pleural. - egofonia: voz audvel semelhante ao som de cabra. Percusso: macicez ou submacicez (derrame pleural e/ou consolidao). FTV: (consolidao) e (derrame pleural). RX trax: opacificao do parnquima. AVALIAO PARA CONDUTA So utilizados dois critrios CURB-65 e FINE. Eles ajudam no encaminhamento e conduta teraputica, se o tratamento ser feito ambulatorialmente ou com internao, porem sempre deve ser analisados outros fatores como, por exemplo, condies scio-economicas e de moradia do paciente. TRATAMENTO Para a grande maioria dos pacientes com PAC, no possvel definir o agente etiolgico no momento da deciso teraputica, por isso a antibioticoterapia emprica habitualmente dirigida aos microorganismos mais prevalentes. Na maioria das vezes, mais de um patgeno est envolvido. Geralmente o tratamento com uma combinao de macrolideos e -lactamicos. MECANISMO DE AO Macroldeos: inibem a sntese proteica, inibindo assim, o crescimento bacteriano. So utilizados em pacientes alrgicos a penincilina. Ex: claritromicina, eritromicina, azitromicina. -lactamicos: inibem a sntese da parede celular, inbidindo tambm o crescimento.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Marcondes, E. et al; Pediatria Bsica Tomo III: Pneumonias Bacterianas. 9 ed. So Paulo: Sarvier 2004 Pneumonia comunitria e pneumonia hospitalar em adultos - Pedro V. Schwartzmann - Simpsio: Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 2 - Captulo III Pneumonias adquiridas na Comunidade (Pac) em Adultos Imunocompetentes PROJETO DIRETRIZES -2001 Macroldeos: Uma Atualizao - Everardo Albuquerque Menezes 2007 ANTIMICROBIANOS - Eucides Batista da Silva 2003 http://anatpat.unicamp.br/pecasinfl1.html#fases

ANEXO agentes etiolgicos mais prevalentes

ANEXO classificao das dores torcicas

ANEXO - tratamento

Ambulatorial -para pacientes preveamente hgido sem fatores de risco para pneumococo resistente: - Macroldeos: azitromicina (500mg 1x/dia), claritromicina (500mg 2x/dia); ou - Doxaciclina 200mg 2x/dia - para pacientes com comorbidades, uso de antibiticos nos ltimos 3 meses, fatores de risco para pneumococo resistente e em regies endmicas: - quinolona resistente: Levofloxacino (750mg 1x/dia), moxifloxacino (400mg 1x/dia) - -lactamico + macrolideo: amoxacilina (1g 8/8h) ou ceftriaxona (1g 2x/dia) e azitromicina (500mg 1x/dia) ou claritromicina (500mg 2x/dia) -> internao - levofloxacino (750mg 1x/dia) Ou - -lactamico + macrolideo: ceftriaxona (1g 2x/dia) e azitromicina (500mg 1x/dia).

ANEXO CRITERIOS DE CURB-65

ANEXO CRITERIOS DIAGNOSTICO DE FINE

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