Revista Médica PubEPOC Núm 2

ISSN 2014-3796
nmero 2 diciembre 2011
Editorial
GESEPOC. La nueva gua espaola de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Marc Miravitlles y Jess Molina Pars
Artculo de revisin
Cmo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Espaa
Teresa Gmez Garca y Javier de Miguel Dez
La opinin de...
Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Jos Luis Izquierdo Alonso
Caso clnico
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica como factor de riesgo
de cncer de pulmn
Salvador Sialer Chvez y Rosanel Amaro Rodrguez
Caso clnico
Persistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Edmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chvez y Rosanel Amaro Rodrguez
Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez y L.Y. Dbora Jorge Garca
Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde
Director
Marc Miravitlles
Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Hospital Clnic de Barcelona
Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona
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Complexo Hospitalario de Pontevedra
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Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
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Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)
Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
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Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)
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Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
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Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
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Jos Luis Izquierdo Alonso
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Miguel Romn Rodrguez
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ISSN: 2014-3796
Depsito legal: B-33.330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
EDITORIAL
GESEPOC. La nueva gua espaola de la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica
MARC MIRAVITLLES 1 Y JESS MOLINA PARS 2
1 Neumlogo. Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Hospital Clnic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC.
2 Mdico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).
Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC.
Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atencin Primaria (GRAP).
Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC). La evidencia acumulada en los ltimos aos permite identificar distintos tipos
de pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guas clnicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se present la Estrategia
en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorial
del SNS1. Todas las sociedades cientficas implicadas en la atencin a los pacientes con EPOC, las asociaciones de pacientes y las administraciones, central y autonmicas, formaban una alianza para impulsar la
asistencia e investigacin en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollar
una gua clnica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes implicados. De esta manera naci GESEPOC o la Gua Espaola de la EPOC2.
GESEPOC cuenta con tres reas de actuacin:
1. rea cientfico-mdica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnstico y tratamiento de la
enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurar a partir de la evidencia cientfica y contar con recomendaciones explcitas que faciliten su implementacin final, de
acuerdo a los estndares de calidad asistencial3.
2. Pacientes. Se recogern las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habr una participacin activa de pacientes en la elaboracin y redaccin de la gua. Adems se propondrn estrategias formativas y de promocin del autocuidado y se elaborarn materiales de informacin para los pacientes
afectados por la enfermedad.
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PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
3. Difusin-comunicacin. Encargada de la elaboracin de los materiales promocionales, comunicados de

prensa y relaciones con agentes sociales y econmicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y las
personas que la sufren.
El avance ms fundamental es la aproximacin al paciente basada en fenotipos, denominacin que en
los ltimos aos ha tomado cada vez ms relieve para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC4,5.
Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como aquellos atributos de la enfermedad que
solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con parmetros
que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin
de la enfermedad, o muerte)4. Por tanto, el fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico y que permitan determinar la terapia ms adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista clnico6.
Aunque no existe an un consenso en el nmero y definicin de los diversos fenotipos, el grupo de trabajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener inters no slo biolgico o epidemiolgico,
sino tambin pronstico y, sobre todo, teraputico. La gua definir los siguientes fenotipos: a) enfisemahiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador.
El fenotipo enfisema se caracteriza por la destruccin parenquimatosa, el atrapamiento areo, la disnea
y la tendencia a un bajo ndice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por una
obstruccin no completamente reversible al flujo areo, acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstruccin8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufren
dos o ms exacerbaciones anuales9.
La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmente
por las caractersticas propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacolgico y de rehabilitacin6,10, que ser modulado por la gravedad.
Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmente el consenso de un nmero importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacientes, que participan desde el inicio en la elaboracin de la gua. Con este objetivo se ha realizado una encuesta a travs del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunin presencial a la que acudieron cerca
de 100 profesionales de las distintas sociedades cientficas participantes en GESEPOC, en la cual se
alcanz un amplsimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas.
GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas de
comunicacin con mdicos, pacientes, medios de comunicacin y autoridades sanitarias, y apuesta por la
evaluacin de su implementacin e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contribuir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempear en
la difusin del conocimiento de esta enfermedad entre la poblacin general y los estamentos polticos.
Bibliografa
1. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del
Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC
(GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.
PubEPOC. 2011;2:3-5
PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
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ARTCULO DE REVISIN
Cmo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica en Espaa
TERESA GMEZ GARCA Y JAVIER DE MIGUEL DEZ
Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Universidad Complutense.
Madrid.
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) constituye un importante problema de salud
pblica, tanto por su elevada prevalencia y morbimortalidad como por los enormes costes que genera. Segn datos del reciente estudio EPI-SCAN, el
10,2% de los individuos entre 40 y 80 aos padece EPOC en nuestro pas1. En relacin con la mortalidad existe una tendencia al alza. As, mientras
que en 1990 representaba la sexta causa de muerte,
se prev que para el 2020 habr ascendido a la tercera2. Por otra parte, en numerosos estudios se ha
puesto de manifiesto el elevado consumo de recursos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfermedad, que llega a suponer el 10% de las visitas de
asistencia primaria y ms del 30% de las de atencin
especializada en neumologa. La impresin general
de que a medida que la enfermedad progresa y
empeora el estadio de la EPOC se incrementan los
costes derivados de su manejo ha sido avalada por
diferentes autores en los ltimos aos. As, por ejemplo, Masa et al.3 calcularon que el coste del tratamiento de la EPOC grave era siete veces el de la
EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.
Los factores responsables del mayor gasto en estadios avanzados son la asistencia sanitaria y el tratamiento farmacolgico. Por todo ello, es fundamental optimizar el tratamiento y el seguimiento de los
pacientes con EPOC para intentar prevenir la progresin de la enfermedad.
Con el fin de optimizar los recursos disponibles,
sistematizar el tratamiento y obtener el mximo beneficio del mismo se han elaborado numerosas guas
de prctica clnica para el manejo de la EPOC. De
ellas, la ms consultada a nivel internacional es la
normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada
por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tratamiento escalonado segn la gravedad de la enfermedad, medida fundamentalmente por la funcin
pulmonar, en concreto por el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesar
de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con
EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigentes. En este sentido, en los ltimos aos se han publicado diferentes estudios en los que se ha evaluado el
grado de implementacin de las guas en la prctica
clnica habitual de nuestro pas. As, por ejemplo,
en el estudio IDENTEPOC, realizado en el ao
2000 en el mbito de la atencin primaria y la espe-
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PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA
cializada de neumologa, se puso de manifiesto que

exista una escasa adherencia a las recomendaciones
de dichas guas4. En un estudio posterior, efectuado
5 aos ms tarde, se encontraron mejores resultados,
ya que se evidenci un escalonamiento gradual del
tratamiento en funcin de la gravedad de la enfermedad, tanto en la atencin primaria como en la
especializada5. No obstante, en ambos trabajos se
detect un problema de sobreprescripcin farmacolgica, especialmente en los pacientes con EPOC
leve y moderada, y una escasa implantacin de medidas no farmacolgicas para el control de la enfermedad. El mensaje global que puede extraerse de dichos
estudios es que el impacto de las guas en la prctica clnica habitual no es el deseado. Dado que las
recomendaciones basadas en puntos de corte funcionales no parece que hayan ofrecido una respuesta adecuada al paciente ni al mdico, se espera que
la tendencia actual en la que se propugna un tratamiento individualizado para intentar abordar la heterogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC
consiga mejores resultados.
Asumir que la EPOC es una patologa que presenta caractersticas y evoluciones muy diferentes en
pacientes con la misma gravedad requiere una adaptacin para implantar un tratamiento a medida.
Recientemente se ha comenzado a hablar de la medicina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la
medicina tradicional al tratamiento individualizado, de la medicina que reacciona frente a la enfermedad a una medicina centrada en preservar la salud.
De esta manera, el objetivo sera mejorar el abordaje de la EPOC y los resultados con una medicina
personalizada, preventiva, predictiva y participativa.
Tratamiento de la EPOC estable

El enfoque global de las guas de manejo de la EPOC
es el abordaje de la enfermedad segn los sntomas
y la gravedad de la misma. La herramienta fundamental para su manejo es la valoracin de la funcin
pulmonar mediante la determinacin del FEV1 y,
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en los estadios ms graves, la deteccin de la insuficiencia respiratoria, medida a travs de una gasometra arterial. No se explica, sin embargo, qu sintomatologa y en qu medida puede implicar variaciones
en el tratamiento. nicamente se mencionan de forma especfica las exacerbaciones y su frecuencia de
aparicin, dado que pueden determinar la adicin
de corticoides inhalados al tratamiento en forma de
terapia combinada con agonistas 2-adrenrgicos
de larga duracin. Ms all, en la ltima revisin de
la gua GOLD se especifica que los pacientes con
bronquitis crnica con una afectacin funcional grave o muy grave y que adems presenten exacerbaciones frecuentes podran beneficiarse de la adicin
de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esquema teraputico previo. As, sin llegar a hablar todava de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas
perspectivas en las que se aprecia una visin multicomponente.
La declaracin de los objetivos del tratamiento es
ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los sntomas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad
de vida y la capacidad de ejercicio.
Medidas generales
y de prevencin primaria
Las medidas generales y de prevencin primaria han
demostrado ser eficaces y tener un impacto determinante en la evolucin de la enfermedad. La ms
importante y ampliamente reconocida es el abandono del tabaco. El consumo de esta sustancia txica
representa el factor de riesgo ms trascendente para
el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha
demostrado que el riesgo de aparicin de esta enfermedad aumenta de forma proporcional al consumo
acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio
para padecer EPOC entre los individuos fumadores
de 15 a 30 paquetes-ao es de 2,6, y de 5,1 para los
fumadores de ms de 30 paquetes-ao6. Por otra parte, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,
la supresin del hbito de fumar retrasa la prdida
de funcin pulmonar y mejora la supervivencia,

incluso en los estadios ms graves7. Las estrategias
de intervencin breve consistentes en efectuar un
consejo mdico proporcionan por s mismas una tasa
de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al ao,
por lo que deberan aplicarse a cualquier persona
fumadora, y no slo a los pacientes con una EPOC
ya diagnosticada. No obstante, la combinacin del
consejo antitabaco con el tratamiento farmacolgico constituye una medida ms eficaz.
Otros aspectos importantes de la prevencin primaria, como la realizacin de actividad fsica diaria,
acorde con la capacidad fsica del paciente, el mantenimiento de un estado nutricional apropiado y una
educacin sanitaria (tabla 1) que garantice el autocuidado del enfermo, merecen tambin un apartado independiente en las guas clnicas. De esta forma, debera hacerse hincapi en la implementacin
de estas medidas dentro del control y seguimiento
de los pacientes con EPOC.
Tratamiento farmacolgico
La base del tratamiento farmacolgico de esta enfermedad siguen siendo los broncodilatadores, agonistas 2-adrenrgicos y/o anticolinrgicos. La eleccin
de uno u otro agente farmacolgico debe basarse en
la disponibilidad y en la respuesta individual, entendida como alivio de los sntomas y ausencia de efectos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control
intermitente de los sntomas pueden pautarse a
demanda, mientras que para prevenir y reducir la
persistencia de stos deben emplearse de una manera regular. La utilizacin de broncodilatadores de
accin larga es ms cmoda y efectiva, por lo que a
medida que progresa la enfermedad y aparecen ms
sntomas son los frmacos de eleccin. Se recomienda combinar diferentes tipos de broncodilatadores
para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos, en comparacin con la alternativa de aumentar
la dosis de un nico broncodilatador.
El papel de las metilxantinas (teofilinas) como frmacos broncodilatadores y antiinflamatorios en la
EPOC es controvertido. La mayora de las guas de
manejo de esta enfermedad las sitan como agentes
broncodilatadores de tercera lnea debido, por un
lado, a su menor potencia, y por otro, a su estrecho margen teraputico. As, debe realizarse un ajuste de la dosis de estos frmacos en funcin de la respuesta, para mantener una concentracin pico en
sangre entre 5 y 12 g/ml, lo que obliga a efectuar
controles peridicos.
A medida que la enfermedad progresa, cuando los
pacientes se encuentran sintomticos y presentan
TABLA 1. Educacin que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Grupo de pacientes
Indicaciones
Todos
Estadios leves
Estrategias para minimizar la disnea

Rehabilitacin
Estadios avanzados
Informacin sobre complicaciones

Informacin sobre oxigenoterapia
Decisiones al final de la vida
Informacin bsica sobre la enfermedad

Abandono del tabaco
Uso correcto del tratamiento
Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones
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TABLA 2. Frmacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable
Broncodilatadores
Agonistas
2-adrenrgicos
Anticolinrgicos
Efecto clnico
Efectos
secundarios
Indicacin
Disminuye
los sntomas,
mejora el FEV1
y la calidad de vida
Taquicardia,
temblor fino
A demanda, si hay
sntomas ocasionales
Accin corta
Salbutamol
Terbutalina
Accin larga
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Accin corta
Bromuro
de ipratropio
Mejora los
sntomas, tolerancia
al ejercicio
Sequedad mucosa A demanda, cuando

empeoran los
sntomas
Accin larga
Bromuro
de tiotropio
Previene
exacerbaciones,
mejora la tolerancia
al ejercicio y la
funcin pulmonar
Sequedad mucosa Pacientes

con sntomas
persistentes,
necesidad de
tratamiento
de forma crnica
Menor efecto
broncodilatador que
los frmacos previos,
estrecho margen
teraputico
Nuseas, vmitos,
insomnio,
temblor, cefalea,
arritmias
Metilxantinas
Pacientes con
sntomas persistentes
Condicionado
por la eficacia clnica
y la ausencia
de efectos
secundarios
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
una obstruccin grave al flujo areo (FEV1 < 50%)

y exacerbaciones frecuentes, se recomienda continuar con el tratamiento escalonado y aadir glucocorticoides inhalados. Su combinacin con agonistas 2-adrenrgicos inhalados resulta ms efectiva a
la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la
funcin pulmonar. As, la utilizacin de corticoides
inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmente el desarrollo de tolerancia por el empleo de agonistas 2-adrenrgicos de forma prolongada. Por otra
parte, los agonistas 2-adrenrgicos favorecen el paso
de los corticoides al interior del ncleo celular. Por
ltimo, el uso de la terapia combinada facilita el cumplimiento y el manejo de los dispositivos.
Esta estrategia de aadir frmacos de forma escalonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-
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vado a generalizar en la prctica clnica diaria el uso

de la denominada triple terapia, sobre todo en aquellos pacientes con estadios ms avanzados de EPOC.
Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugieren que esta modalidad de tratamiento mejora los
parmetros clnicos y funcionales, aunque no permite asegurar una disminucin en la prdida de la
funcin pulmonar o una modificacin en la supervivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuenta el elevado coste que supondra la generalizacin
de esta prctica, debera reservarse para aquellos
pacientes con una enfermedad grave, que presentan
sntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un
tratamiento previo correcto.
El empleo de corticoides sistmicos no est justificado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC
estable, debido al elevado nmero de efectos adversos que conlleva su uso. Sin embargo, estos frmacos desempean un papel muy importante en las
agudizaciones de la enfermedad, como se expone
ms adelante.
Recientemente se han incorporado los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al arsenal teraputico de
la EPOC. Estos frmacos disminuyen la inflamacin y favorecen la relajacin del msculo liso de
la va respiratoria. En estudios comparativos con placebo se ha demostrado que producen una pequea
mejora en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exacerbaciones9. Los pacientes que ms se benefician
de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o
muy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del terico) asociada a bronquitis crnica y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, siempre aadido al
tratamiento con broncodilatadores2.
Aunque las secreciones respiratorias abundantes
y espesas pueden constituir un problema en los
pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una
clara evidencia cientfica que avale el uso sistemtico de mucolticos en estos enfermos. As, por ejemplo, aunque la administracin de acetilcistena puede disminuir la viscosidad de las secreciones, no
consigue reducir el volumen de stas e incluso puede llegar a provocar broncoconstriccin cuando se
administra por va inhalada. Tampoco ha demostrado beneficio clnico el empleo de sustancias salinas
hipertnicas nebulizadas y pueden desencadenar una
irritacin del rbol bronquial con el consiguiente
desarrollo de broncoespasmo secundario.
Se han sugerido otros abordajes en el manejo de
la EPOC, como la administracin de antibiticos
de forma crnica, incluso en las fases estables de la
enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto
antiinflamatorio. As, por ejemplo, el uso de macrlidos en pacientes con EPOC puede disminuir
el nmero de exacerbaciones en comparacin con el
placebo10,11. No obstante, sera necesario realizar
ms estudios para conocer los efectos adversos derivados del uso crnico de antibiticos, as como la
10
posible seleccin de microorganismos resistentes en

estos enfermos. Actualmente podra realizarse este
planteamiento en el grupo de pacientes con bronquiectasias.
Tratamiento no farmacolgico
Las medidas teraputicas no farmacolgicas incluyen la rehabilitacin respiratoria, el manejo de la
insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el tratamiento quirrgico en casos seleccionados.
El ejercicio fsico cotidiano debe considerarse
como una parte fundamental del abordaje de la
EPOC, no slo en la prevencin primaria, sino a lo
largo de toda la evolucin de la enfermedad. El entrenamiento para el ejercicio, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores, mejora los sntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de
los pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, como
caminar o hacer bicicleta esttica durante 30 a
40 minutos al da, 3 a 5 das por semana, y realizar
pesas o bicicleta elptica durante otros 30 minutos
al da son suficientes para obtener dichos beneficios.
Si se tiene en cuenta que algunos enfermos mantienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debera considerarse la rehabilitacin como una parte ms
de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra
parte, la fisioterapia respiratoria especfica permite
que el paciente adquiera conocimientos sobre tcnicas de aclaramiento mucociliar, relajacin y reeducacin respiratoria.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria es, junto
con el abandono del consumo de tabaco, la nica
medida teraputica que ha demostrado mejorar la
supervivencia en los individuos con EPOC que se
encuentran en situacin de insuficiencia respiratoria crnica. Cuando la prescripcin se realiza tras
una exacerbacin se recomienda reevaluar al paciente en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indicacin. En caso de estabilidad, los controles pueden
espaciarse y se recomienda titular el flujo para mantener una saturacin superior al 90% en reposo y
con el esfuerzo.
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La ventilacin mecnica domiciliaria no puede

considerarse como una forma de tratamiento rutinaria en la EPOC, por lo que debe individualizarse su indicacin. Se puede plantear su empleo en
pacientes con hipercapnia mantenida, historia de
ingresos frecuentes y cuando existe asociacin con
obesidad o sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueo.
La seleccin de los pacientes candidatos a ciruga
debe ser muy cuidadosa. Las opciones varan desde
la ciruga de reduccin de volumen hasta el trasplante pulmonar. La primera de ellas puede considerarse en sujetos con enfisema heterogneo y de predominio en los lbulos superiores, con baja tolerancia
al esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad de
difusin de monxido de carbono (DLCO) inferiores al 20%. El trasplante pulmonar podra estar indicado en pacientes menores de 65 aos, con una enfermedad muy avanzada, si a pesar de recibir el mximo
tratamiento mdico posible continan deteriorndose clnicamente. En la ltima normativa de la
SEPAR para la seleccin de pacientes candidatos a
trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opcin
teraputica cuando el enfermo presenta un ndice
BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmonale o pruebas funcionales con valores de FEV1 y
DLCO por debajo del 20%.
Tratamiento de las exacerbaciones

Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse
como acontecimientos que forman parte del curso
natural de la enfermedad. Suponen un cambio agudo en la situacin clnica del paciente, superior a la
variabilidad diaria, con incremento de la disnea,
aumento de la expectoracin, cambio en la apariencia del esputo, o cualquier combinacin de estos tres
sntomas que obligue a modificar su tratamiento
habitual.
A la hora de ajustar el tratamiento de un paciente con una exacerbacin de EPOC debera tenerse
en cuenta la gravedad de la agudizacin, as como la
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gravedad de la enfermedad previa, y la presencia

de comorbilidades. De forma general, debera optimizarse el uso de agentes broncodilatadores y, segn
los criterios clnicos, plantear la administracin de
corticoides sistmicos y/o antibiticos. Si existe insuficiencia respiratoria, habra que aadir oxigenoterapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis
respiratoria, podra estar indicado el inicio de ventilacin mecnica.
Las guas clnicas recomiendan el empleo de agonistas 2-adrenrgicos de accin corta y/o anticolinrgicos, tanto para pacientes que se encuentran en
rgimen de tratamiento ambulatorio como durante
la hospitalizacin. Sin embargo, no existen evidencias acerca de la ventaja de estos frmacos frente a
los broncodilatadores de vida media ms prolongada. De esta manera, la mayora de los especialistas
mantienen el tratamiento habitual del paciente y,
adicionalmente, pautan agonistas 2-adrenrgicos
de accin corta a demanda. Por otra parte, el empleo de las teofilinas no se contempla de forma general en las exacerbaciones de la EPOC.
Respecto a los corticoides sistmicos, en diferentes estudios se ha demostrado que su uso se asocia a una recuperacin ms rpida, en lo que se refiere a los sntomas y a la funcin pulmonar. Debido
a ello, las guas recomiendan su utilizacin en los
pacientes que requieren hospitalizacin.
Por otra parte, la indicacin de antibioticoterapia
debe basarse en criterios clnicos; en general, se recomienda considerar los criterios de Anthonisen14. De
esta forma, no siempre est justificada la prescripcin de antibiticos en las agudizaciones de la EPOC,
y cuando se pautan debe hacerse de una forma emprica, atendiendo a los microorganismos locales ms
frecuentes y a sus resistencias.
Tratamiento al final de la vida

Las diferentes guas clnicas muestran una aproximacin parecida en lo que se refiere a los cuidados
y a la planificacin que debe hacerse de los mismos
11
en los estadios ms avanzados de la enfermedad. En

este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio
abanico en el que deben considerarse aspectos no
slo mdicos, sino tambin sociales y emocionales,
para asegurar la mejor calidad de vida y autonoma
del paciente.
Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la
enfermedad supone tener un conocimiento
de los cuidados paliativos, para poder ofrecrselos a
los pacientes que se encuentran en esta situacin
(fig. 1)15. Entre los problemas ms prevalentes en
los sujetos con EPOC al final de la vida se encuentran la disnea y la ansiedad y/o depresin. Cuando
la disnea es resistente al tratamiento, puede requerirse el empleo de opioides. En ese caso, debera adecuarse la dosis y la forma de administracin a las
condiciones individuales de cada paciente. Debido
al elevado riesgo de depresin respiratoria al inicio
de su administracin, es recomendable comenzar
con dosis bajas y con preparados de vida media
corta como morfina u oxicodona. Adems, es imprescindible realizar un control estrecho de estos enfermos, para evitar la aparicin de efectos adversos
como hipersomnolencia, nuseas, estreimiento o
alucinaciones.
Ansiedad/depresin:
apoyo psicolgico,
farmacoterapia
Cor pulmonale:
oxigenoterapia,
diurticos
Fallo respiratorio:
oxigenoterapia,
valorar VMNI
Cuidados
al final
de la vida
Tos crnica productiva:

mucolticos
IMC alterado:
consejo nutricional,
suplementos
Disnea resistente:
opioides
FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.

IMC: ndice de masa corporal; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.
12
PubEPOC. 2011;2:6-15
Nuevos enfoques
en el tratamiento de la EPOC
La excesiva simplificacin del manejo de la EPOC,
atendiendo casi de forma nica a la funcin pulmonar, resulta tan obsoleta como reconocer nicamente dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clsicamente descritos como el soplador rosado y el
abotargado azul. Para optimizar el manejo de esta
patologa es imprescindible cambiar el paradigma y
realizar el tratamiento partiendo de un enfoque multidimensional. Hay que pasar de realizar una aproximacin teraputica centrada en la gravedad de la
obstruccin al flujo areo, a enfocar el tratamiento
de una forma personalizada, atendiendo a las caractersticas clnicas.
En los ltimos aos se han publicado diferentes
algoritmos teraputicos en los que se ha intentado
dotar de multidimensionalidad al tratamiento. Los
parmetros que ms se han considerado, como clave para modificar el tratamiento, han sido los sntomas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obviamente, se considera que la funcin pulmonar debe
ser una parte fundamental del algoritmo de toma
decisiones. En este sentido, se mantiene la indicacin del empleo de frmacos broncodilatadores de
accin prolongada como base del tratamiento, desde los estadios ms iniciales de la enfermedad. Lo
que queda por decidir es la pauta escalonada que
debera seguirse a medida que los sntomas progresan, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se
hacen cada vez ms frecuentes. En los ltimos aos
PubEPOC. 2011;2:6-15
se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia

de la adicin de dos broncodilatadores, de la combinacin de un corticoide y un broncodilatador y,
finalmente, de la asociacin de roflumilast con un
broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qu
combinacin es la ms adecuada para qu paciente.
Es en este punto del algoritmo de toma de decisiones en el que deben tenerse en consideracin las
caractersticas clnicas de los pacientes para seguir
una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha descrito con anterioridad la resistencia de la inflamacin neutroflica16, tpica de algunos pacientes con
EPOC, a la accin de los corticoides. Debido a ello,
la propuesta en este caso sera identificar a aquellos
sujetos con hiperreactividad bronquial, los denominados respondedores, y aadirles corticoides inhalados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos
pacientes con mltiples exacerbaciones y criterios de
bronquitis crnica, el planteamiento sera aadir un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tratamiento previo con broncodilatadores de accin
larga. En el grupo de enfermos que no cumplan ninguna de las caractersticas previas, debera progresarse en el tratamiento mediante la adicin de otro broncodilatador. En esta misma lnea, se espera que
prximamente se publique la Gua espaola de la
EPOC (GesEPOC), que intentar redefinir el manejo de los pacientes con esta enfermedad, atendiendo a diferentes fenotipos con distinta repercusin
clnica, pronstica y teraputica: enfisema-hiperinsuflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agudizador17.
13
Medidas generales:
abandono del tabaco, vacunacin,
actividad fsica
Broncodilatadores de accin
corta a demanda
Broncodilatadores
de accin larga
Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar

dos broncodilatadores de accin larga
Tratamiento
individualizado
Fenotipo asmatiforme: asociar

broncodilatadores de accin larga
con corticoides inhalados
Bronquiectasias: considerar
antibioticoterapia
Control insuficiente
Exacerbaciones frecuentes: asociar

roflumilast al tratamiento broncodilatador
Insuficiencia respiratoria:
aadir oxigenoterapia
Rehabilitacin +
medidas especficas
Enfisema: valorar ciruga

FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Bibliografa
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15
LA OPININ DE
JOS LUIS IZQUIERDO ALONSO
Jefe del Servicio de Neumologa. Hospital General Universitario de Guadalajara.
Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcal de Henares (Madrid).
Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es un trmino que engloba un grupo de
trastornos caracterizados por la presencia de obstruccin de las vas respiratorias, poco reversible. Este
amplio paraguas diagnstico incluye varios fenotipos clnicos que se solapan y que responden de
forma diferente a cada tipo de intervencin teraputica.
Los pacientes con EPOC y bronquitis crnica asociada representan un subgrupo de especial inters,
ya que la tos crnica y la produccin de esputo se
consideran marcadores de la inflamacin bronquial
subyacente. Estos pacientes, fcilmente identificables en la prctica clnica, sufren aproximadamente el doble de exacerbaciones al ao que los pacientes sin bronquitis crnica1.
El roflumilast es un frmaco perteneciente a la
nueva clase teraputica de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el primer frmaco desarrollado para el tratamiento de este
fenotipo especfico de la EPOC (EPOC asociada a
bronquitis crnica). En modelos preclnicos, el roflu-
16
milast ha mostrado una potente accin sobre una

amplia variedad de clulas y mediadores inflamatorios, as como sobre otros mecanismos etiopatognicos propios de la EPOC. Por su accin antiinflamatoria, su posicionamiento en el tratamiento de
la EPOC es asociado a un broncodilatador.
Eficacia clnica en combinacin

con anticolinrgicos de accin
prolongada (LAMA)
El tiotropio es el broncodilatador de larga accin de
referencia en el tratamiento de la EPOC. No obstante, el tratamiento regular con un broncodilatador de larga accin como el tiotropio posee efectos
limitados sobre los sntomas y las exacerbaciones,
por lo que un gran nmero de pacientes con EPOC
necesitan medidas adicionales. Algunos autores
recomiendan la combinacin de un agonista 2 de
larga duracin (LABA) con tiotropio en aquellos
pacientes que permanecen sintomticos. Esta recomendacin, cuya evidencia cientfica es muy limitada, se apoya en el hecho de que cada clase terapu-
PubEPOC. 2011;2:16-20
PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
tica acta por un mecanismo diferente y, por tanto,

su combinacin podra incrementar el efecto broncodilatador con una menor probabilidad de efectos adversos. Esta combinacin podra estar especialmente indicada en aquellos pacientes con mayor
grado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflacin,
aspectos que son especialmente destacables en el
fenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras que
la adicin de un corticoide inhalado (CI) a un LABA
ha sido ampliamente estudiada, en particular en
pacientes graves y muy graves con exacerbaciones
recurrentes, la combinacin de un CI con tiotropio
no se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos,
el efecto de los CI aadidos a broncodilatadores es
limitado y su uso a largo plazo se asocia con un
aumento clnicamente significativo de efectos secundarios, especialmente con las dosis elevadas habitualmente usadas en nuestro pas.
Estas limitaciones justificaron la realizacin del
ensayo clnico M2-1282, que estudi el efecto
del roflumilast aadido a la accin del tiotropio. En
el estudio se incluyeron pacientes que permanecan
sintomticos a pesar de estar tomando tiotropio como
medicacin de base. Aadido al tiotropio, la mejora en funcin pulmonar obtenida con roflumilast
fue estadstica y clnicamente significativa, aumentando el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenida
durante todo el estudio. A la hora de evaluar la relevancia de estos resultados es apropiado compararlos
con los obtenidos por otras alternativas teraputicas
en estudios similares. La terapia triple, con tiotropio y una combinacin fija de CI + LABA, es ampliamente utilizada en la prctica clnica habitual, por
lo que la comparacin con esta opcin posee una
gran validez externa. De los escasos ensayos que analizan la eficacia de esta combinacin, el estudio
OPTIMAL3 sera el ms conveniente para ello.
Aunque las poblaciones de ambos estudios no son
absolutamente comparables (pacientes ms graves
en el estudio OPTIMAL), los resultados en funcin
pulmonar indican que el roflumilast aportara mejo-
PubEPOC. 2011;2:16-20
El roflumilast es un frmaco
perteneciente a la nueva clase
teraputica de los inhibidores
de la fosfodiesterasa 4
cuyo efecto es aditivo y seguro
asociado a un tratamiento
broncodilatador (LABA o LAMA)
ras, al menos comparables en magnitud a las alcanzadas por la combinacin de fluticasona + salmeterol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049),
respectivamente. Si nos limitamos a la poblacin
ms grave del estudio M2-128 (similar a la del estudio OPTIMAL), esta mejora sigue siendo superior
a la alcanzada por la combinacin en el estudio
OPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicionales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la utilidad del uso combinado de roflumilast con tiotropio. En concreto, el roflumilast redujo diversas
medidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesar
de la corta duracin del estudio y de la baja tasa de
exacerbaciones recogida, al tratarse de pacientes
moderados y graves. La reduccin numrica del
23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no significativa) alcanzada en el estudio M2-128 es incluso superior al 15% (no significativo) logrado por
la combinacin fluticasona + salmeterol en el estudio de referencia OPTIMAL (tabla 1).
En el estudio M2-128 tambin se evalu el efecto
del tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a travs
del cuestionario Shortness of Breath Questionnaire
(SOBQ). La adicin de roflumilast a tiotropio increment en un 19,5% la proporcin de pacientes que
alcanzaron una mejora clnicamente significativa
(reduccin de al menos 5 unidades en la puntuacin
total del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p =
0,002).
17
TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados aadidos al broncodilatador en los principales estudios realizados con ambos frmacos
TRISTAN
(CI + LABA
frente a LABA)
M 124-125
Daxas + LABA
frente a LABA
M 127
Daxas + LABA
frente a LABA
9%*
21%
36%
TORCH (3 aos)
(fluticasona + LABA)
M 124-125
Daxas + LABA
8,3
OPTIMAL (3 aos)
(combinacin + tiotropio)
M 128
Daxas + tiotropio
Aumento del FEV1
59 ml
80 ml
Reduccin de exacerbaciones
15%*
23,2%*
NNT
M 111-112
Daxas + CI + LABA
Resultados de terapia aadida

a la combinacin
30,2%
*p no significativa.
CI: corticoide inhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista 2 de larga duracin; NNT:
nmero de pacientes que hay que tratar.
Eficacia clnica en combinacin con

agonistas 2 de accin prolongada
(LABA)
Recientemente se han publicado los resultados de
roflumilast asociado a LABA analizando especficamente este grupo de pacientes en los estudios M2124/1254,5, con un perodo de seguimiento de 1 ao.
Aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en estos estudios recibieron tratamiento concomitante con un LABA, lo que supone un total aproximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudio
M2-127, que analiz la combinacin roflumilast +
salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien-
18
tes con EPOC moderada y grave, tambin aporta

resultados interesantes que apoyan la utilizacin conjunta de estos dos frmacos, a pesar de la menor duracin del estudio (6 meses) y de que la presencia de
bronquitis crnica no fue un requisito de entrada en
el mismo.
En el anlisis conjunto de los estudios, el roflumilast mejor el FEV1 pre- y posbroncodilatador independientemente del uso de LABA, anticolinrgicos
de accin corta o uso previo de CI. Concretamente,
el roflumilast increment el FEV1 prebroncodilatador en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientes
con o sin tratamiento concomitante con LABA, respectivamente. En el estudio M2-127, los incremen-
PubEPOC. 2011;2:16-20
tos alcanzados cuando se aadi roflumilast a un tratamiento de mantenimiento con salmeterol fueron
de 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 ml
en el posbroncodilatador. Considerando estos resultados, se puede concluir que el roflumilast mejora
significativamente la funcin pulmonar independientemente de que los pacientes tomen de forma
concomitante un LABA. Si analizamos las exacerbaciones en el subgrupo de pacientes con LABA de los
estudios pivotales M2-124/125, el descenso alcanzado con roflumilast fue del 21%, con una reduccin de 0,322 exacerbaciones por paciente y ao. En
esta poblacin, el nmero de pacientes que hay que
tratar (NNT) con roflumilast para evitar una exacerbacin es de 3,2. Los valores de roflumilast asociado a LABA se encuentran dentro del intervalo
2-5, reconocido habitualmente como indicador de
que un tratamiento es eficaz, y son claramente mejores a los obtenidos con CI cuando se comparan con
un LABA.
Eficacia clnica en combinacin

con corticoides inhalados
Una gran parte de los pacientes que se encuentran
en los estadios grave y muy grave de la EPOC tambin estn tratados con CI, por lo que es clnicamente relevante analizar su utilizacin conjunta con roflumilast. Tanto el roflumilast como los CI son frmacos
antiinflamatorios, aunque sus modos de accin son
diferentes. De hecho, la inflamacin neutroflica tpica de la EPOC es relativamente resistente a altas dosis
de corticoides orales o inhalados. Por el contrario,
en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mostrado efectos sobre los neutrfilos y tambin sobre
los macrfagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indica que el roflumilast acta de una forma ms especfica que los esteroides sobre la inflamacin de la
EPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son claramente distintas.
El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confirmacin en los resultados obtenidos en el subgrupo
PubEPOC. 2011;2:16-20
de pacientes de los estudios M2-111/112 tratado

con CI. En estos estudios, alrededor del 60% de los
pacientes tomaron CI ( 2.000 g de beclometasona o equivalente) de forma concomitante. En la subpoblacin tratada con CI, el roflumilast redujo las
exacerbaciones moderadas y graves frente a placebo
en un 19%, con una diferencia entre tratamientos
en el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el anlisis se limit a aquellos pacientes con bronquitis crnica, la
reduccin en exacerbaciones se elev hasta el 30%
(p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflumilast y los CI justificara el uso de esta asociacin
(junto a broncodilatadores) cuando se considere apropiado sumar ambas acciones en pacientes con alto
riesgo de sufrir exacerbaciones.
Seguridad del roflumilast

La seguridad del roflumilast ha sido evaluada en un
gran nmero de pacientes, por lo que las conclusiones obtenidas se pueden considerar muy robustas6.
Tras el anlisis de todos los acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves, muertes, exmenes de laboratorio y signos vitales, se puede concluir que no existen actualmente motivos de alerta
relevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast.
Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio del
tratamiento, son rpidamente detectados por el
paciente y frecuentemente desaparecen en las primeras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo que
ocurre con otros frmacos como los CI, cuyos efectos secundarios aparecen a medio y largo plazo y frecuentemente no son detectados por el paciente hasta que surgen las complicaciones (neumonas,
osteoporosis, etc.).
Los acontecimientos adversos ms frecuentes relacionados con la toma de roflumilast fueron prdida
de peso, efectos grastrointestinales, nuseas, dolor
de cabeza y prdida de apetito. Entre los efectos gastrointestinales tpicos de este grupo de frmacos, la
diarrea fue el acontecimiento adverso notificado con
mayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de los
19
pacientes que tomaron 500 g de roflumilast (dos

a cuatro veces ms frecuente que con el placebo). Las
nuseas se describieron en el 3-5% de los pacientes
tratados con roflumilast frente al 2% en la rama de
placebo. La prdida de peso fue otro de los acontecimientos adversos ms frecuentes (6-12% con roflumilast frente a 1-3% con placebo). Esta prdida de
peso se apreci en los primeros 6 meses de tratamiento, no progres de forma significativa posteriormente, y se resolvi en la mayora de los pacientes cuando se interrumpi el tratamiento. Por todo ello, y
debido a que el roflumilast es un tratamiento crnico, es recomendable el control del peso, especialmente en los primeros meses de tratamiento. El perfil de seguridad del roflumilast no se modific en
funcin del tratamiento concomitante que el paciente estuviera tomando para la EPOC.
Conclusin
A la luz de los datos presentados se puede concluir
que el efecto aditivo del roflumilast es independiente del tratamiento broncodilatador concurrente
(LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando se
utiliza con estas terapias. Estos resultados son importantes en la prctica clnica porque el roflumilast
estar indicado en pacientes con EPOC que en su
gran mayora estarn tomando broncodilatadores de
larga duracin. En determinados casos, roflumilast,
asociado a tiotropio, tiene el potencial de reemplazar la combinacin CI/LABA. Adems, el roflumilast se configura como una opcin aditiva en aquellos pacientes con bronquitis crnica y exacerbaciones
20
que, a pesar de estar en tratamiento con broncodilatadores de larga accin y CI, necesitan aumentar
la medicacin7.
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PubEPOC. 2011;2:16-20
CASO CLNICO
La enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica como factor
de riesgo de cncer
de pulmn
SALVADOR SIALER CHVEZ
Y ROSANEL AMARO RODRGUEZ
Servicio de Neumologa.
Hospital Clnic de Barcelona.
Hombre de 63 aos, sin alergias conocidas, y autnomo para las actividades bsicas de la vida diaria.
Tabaquismo activo con una dosis acumulada de
100 paquetes-ao. Antecedentes de neumopata crnica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). ltimas
pruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volumen mximo espirado en el primer segundo de una
espiracin forzada (FEV1)/capacidad vital forzada
(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%);
prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen
residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prueba de transferencia de monxido de carbono, 20%;
coeficiente de transferencia, 30%. Desde el ao 2007
ha requerido entre uno y dos ingresos por ao en un
contexto de agudizacin por infeccin respiratoria.
Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis-
PubEPOC. 2011;2:21-23
ta 2 ms corticoide inhalado, combinados, y anticolinrgico de larga duracin). Sin oxigenoterapia domiciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expectoracin blanquecina, disnea de mnimos esfuerzos de
una semana de evolucin y dolor en hemitrax derecho
de caractersticas pleurticas. Al examen fsico destacaba murmullo vesicular disminuido en base derecha.
La analtica mostr protena C reactiva de 14,74 mg/dl
y leucocitos 12.500 103/mm3; resto de valores dentro de la normalidad. En la radiografa de trax se observ derrame pleural derecho. Se realiz toracocentesis
diagnstica, que dio salida a 300 ml de lquido serohemtico. La bioqumica del lquido fue: glucosa,
107 mg/dl; protenas, 52 g/dl; clulas nucleadas, 500
(70% neutrfilos); deshidrogenasa lctica, 2.006 U/l;
adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadro
como neumona adquirida en la comunidad con derrame pleural paraneumnico asociado. Se inici tratamiento con ceftriaxona y azitromicina con las que evolucion favorablemente y fue dado de alta a domicilio
tras 6 das de ingreso hospitalario.
Dos meses despus acude nuevamente a urgencias
por aumento de la tos y expectoracin, as como persistencia de dolor costal derecho que no remite con
tratamiento analgsico. Se practica radiografa de
trax en la que se observa derrame pleural derecho
de menores dimensiones que el anterior e imagen de
aspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se optimiz tratamiento analgsico y se solicitaron marcadores tumorales que informaron niveles elevados de CA153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml
(N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,
4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realiz tomografa computarizada de trax que mostr: un ndulo espiculado de 28 mm en el lbulo superior derecho (LSD)
con adenopatas precarinal e hiliar derechas patolgicas y pequeo derrame pleural derecho; dos lesiones hepticas en lbulo heptico derecho, y ndulo
21
PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA COMO FACTOR DE RIESGO

DE CNCER DE PULMN
FIGURA 1. Radiografa de trax posteroanterior y lateral que muestra pequeo derrame pleural derecho e imagen de aspecto nodular parahiliar derecho.
suprarrenal izquierdo. Se practic una fibrobroncoscopia que fue normal, con estudio citolgico del broncoaspirado sin atipias. El estudio de extensin incluy tambin una tomografa por emisin de
positrones-tomografa computarizada (PET-TC) que
mostr captacin patolgica del ndulo pulmonar
en LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglionar precarinal, adenopata paratraqueal derecha, lesin
intraheptica, en glndula suprarrenal izquierda, pubis
izquierdo y pedculo lateral derecho de D6 (fig. 2).
Se decide realizar ecografa heptica con puncinaspiracin con aguja fina cuyo informe anatomopatolgico inform una citologa compatible con metstasis de carcinoma de clula no pequea.
Con estos resultados se orient el caso como car-
cinoma pulmonar de clula no pequea en estadio

IV (T1b N2 M1b) y se indica valoracin por
Oncologa.
Discusin
El cncer de pulmn es la principal causa de morbimortalidad por cncer en el mundo, que a pesar del
esfuerzo por optimizar su diagnstico y tratamiento, ha seguido en aumento1, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
la cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la EPOC
es uno de los factores de riesgo ms importantes para
FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa ndulo pulmonar en el lbulo superior derecho y mazacote ganglionar precarinal con captacin patolgica.
22
PubEPOC. 2011;2:21-23
PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA COMO FACTOR DE RIESGO

DE CNCER DE PULMN
el cncer de pulmn4,5. Se ha comunicado una incidencia de cncer de pulmn en pacientes con EPOC
de 16,7 casos/1.000 personas y ao. En los pacientes con EPOC que presentan cncer de pulmn, el
tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma de
clulas escamosas, seguido del adenocarcinoma y del
cncer pulmonar de clula pequea6.
La EPOC y el cncer de pulmn comparten factores de riesgo, como el hbito tabquico, la predisposicin gentica y la exposicin ambiental, por lo
que podran compartir mecanismos patognicos similares2,7. La inflamacin presente en la EPOC puede
aumentar el riesgo de desarrollar cncer, actuando
tanto de iniciador como de promotor a travs de tres
procesos: aumento de las mutaciones gnicas, expresin de seales antiapoptticas, y estimulacin de
la angiognesis8. Recientes estudios sobre los ARNmi
en clulas de cncer pulmonar en estadios I y II se
asemejan a los expresados durante el desarrollo del
tejido embrionario pulmonar, postulando la semejanza de capacidad de replicacin, polimorfismos (en
replicacin de protenas) y mutacin intracelular9.
Se ha notificado una mayor incidencia de cncer de pulmn en pacientes de edad avanzada afectados de EPOC, con obstruccin del flujo areo leve
(GOLD I y II), bajo ndice de masa corporal, y capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO)
inferior al 80%6.
En un metaanlisis realizado por Brenner et al. se
observ una asociacin positiva entre la EPOC y la
tuberculosis con el riesgo de padecer cncer de pulmn
de forma independiente a la exposicin al tabaco4.
Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de
baja radiacin para el cribado de pacientes seleccionados con alto riesgo de cncer de pulmn. Los resultados de un largo estudio prospectivo y aleatorizado mostraron que el cribado con TC de baja radiacin
contribuye a una reduccin relativa en la mortalidad
por cncer de pulmn de un 20% y de la mortalidad por todas las causas de un 6,7%. Para prevenir
una muerte por cncer de pulmn se requiere realizar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta
PubEPOC. 2011;2:21-23
propuesta es compleja y controvertida, con inherentes riesgos y beneficios, por lo que todava es necesario determinar el equilibro entre el costo-beneficio y
el riesgo-beneficio de este mtodo de cribado.
La mayor comprensin de las implicaciones de la
asociacin entre la EPOC y el cncer de pulmn permitir mejorar la prevencin y el tratamiento de
ambas enfermedades.
Bibliografa
1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics.
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23
CASO CLNICO
Persistencia
del tabaquismo
en un paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
EDMUNDO ROSALES-MAYOR,
SALVADOR SIALER CHVEZ
Y ROSANEL AMARO RODRGUEZ
Servicio de Neumologa.
Hospital Clnic de Barcelona.
En la ltima encuesta EDADES, un 31,8% de los

espaoles fuma diariamente1. Se atribuye al tabaquismo de un 80 a un 90% de los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2 y
casi un 80% de las muertes relacionadas con esta
enfermedad3. La primera accin teraputica en un
paciente con EPOC es la cesacin tabquica. Sin
embargo, no es infrecuente encontrar pacientes,
incluso graves, que persisten en el hbito. Presentamos el caso de una paciente con diagnstico de
EPOC y que es fumadora activa.
Caso clnico
Mujer de 60 aos de edad, fumadora activa hasta
hace 2 meses (grado de adiccin: 60 paquetes-ao).
24
Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina y alprazolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desde
entonces en tratamiento con acenocumarol. Ecocardiograma de control (mayo de 2011), cavidades
cardacas y estructuras valvulares de dimensiones y
movilidad normales. EPOC GOLD II. ltima espirometra en septiembre de 2011: volumen mximo espirado en el primer segundo de una espiracin
forzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital forzada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prueba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l,
13%. La paciente sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonistas 2 ms corticoide inhalado, combinados, y anticolinrgico de larga duracin). Desde el ao 2006 ha presentado de una a dos
agudizaciones de la EPOC anuales que han requerido ingreso hospitalario.
En los controles ambulatorios se le ha insistido
en que abandone el hbito tabquico, iniciando apoyo psicolgico que no ha sido efectivo, motivo por
el cual se inicia la administracin de vareniclina el
30 de junio de 2011. En la visita de control a los
3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar.
Discusin
El hecho de fumar o estar expuesto al humo del tabaco se asocia con muerte prematura por enfermedades crnicas, genera prdidas econmicas a la sociedad y es una carga considerable a los sistemas de
salud3. Desde la promulgacin en Espaa en el ao
2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medidas frente al tabaquismo y la regulacin de los productos del tabaco4, hay una tendencia a la estabilizacin en el consumo tras el descenso observado los
aos previos durante su debate social1.
PubEPOC. 2011;2:24-25
PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRNICA
Las agudizaciones tienen un impacto negativo

sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC,
adems de estar relacionadas con un aumento de las
admisiones hospitalarias y la mortalidad5.
Se ha observado que muchos mdicos no ofrecen
de forma consistente o adecuada un tratamiento para
la deshabituacin del tabaco. En los pacientes fumadores, la falta de consejo mdico claro durante la
deshabituacin reduce las probabilidades de xito6. Se ha constatado que los pacientes con EPOC
que abandonan el hbito de fumar de forma sostenida tienen una menor mortalidad comparada con
los que continan fumando2. Diversas investigaciones apoyan la efectividad de las intervenciones del
tipo asesoramiento psicolgico y/o farmacolgicas
para la deshabituacin del tabaco6,7. Existen diferentes terapias farmacolgicas, como las de reemplazo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aerosoles nasales, etc.), bupropin, vareniclina o citisina6,7.
A pesar de su eficacia en la cesacin tabquica, la
vareniclina puede provocar efectos adversos, como
insomnio, nuseas y sueos vvidos. Adems, hay
que tener precaucin al usarlo en pacientes con insuficiencia renal significativa o en tratamiento con dilisis, con enfermedades psiquitricas graves y con
enfermedades cardiovasculares. En el caso de pacientes con trastornos depresivos se ha observado empeoramiento de la sintomatologa depresiva; adems, se
han descrito reacciones psiquitricas graves, como
suicidio o ideacin suicida8. Se inicia idealmente
1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/
24 h los das 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los das 4 a 7,
y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tratamiento, para el cual se recomienda una duracin
de 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con el
paciente los beneficios y riesgos asociados a las diversas opciones teraputicas, aclarando las posibles dudas
PubEPOC. 2011;2:24-25
que se tengan sobre stas, lo cual har aumentar las

probabilidades de xito9.
Bibliografa
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Dept. of Health and Human Services, Public Health
Service; 2008.
25
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y L.Y. DBORA JORGE GARCA
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario A Corua.
Antibiotic found to reduce COPD exacerbation

1 de septiembre de 2011
Datos ya avanzados en la ltima reunin de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmente
publicados en la revista New England Journal of Medicine.
En este estudio multicntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observ que en aquellos
pacientes con EPOC a quienes se aadi azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron una
significativa disminucin en el nmero de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primera
exacerbacin. Los resultados en calidad de vida tambin fueron satisfactorios, aunque el grupo tratado
con el macrlido present un significativo mayor nmero de problemas auditivos.
medicaldaily.com
Enfermedades crnicas en foco en la Organizacin de las Naciones Unidas

Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades no
transmisibles, la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) abord los das 19 y 20 de septiembre
una Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU,
especficamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemtica del VIH hace
ms de 10 aos. Las enfermedades en las que se centr son el cncer, la EPOC, las afecciones
cardiovasculares y la diabetes.
lavoz.com.ar
26
PubEPOC. 2011;2:26-27
PUBEPOC - MUNDO EPOC
Clinical trial recommended for severe

COPD drug
A pesar de los buenos resultados obtenidos por

el roflumilast como frmaco capaz de disminuir
las exacerbaciones de la EPOC, investigadores
independientes del Instituto Nacional para
la Salud y la Excelencia Clnica (NICE,
Reino Unido) consideran de gran importancia
la necesidad de tener nuevos estudios con este
frmaco. Estos estudios deberan ir orientados
a valorar el efecto del roflumilast aadido
a la triple asociacin de antimuscarnico,
2-adrenrgico y corticoides inhalados,
as como un estudio comparativo con la teofilina.
webmd.boots.com
El riesgo de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica es mayor
de lo que se pensaba
sta podra ser la conclusin tras el anlisis

de los datos de un estudio canadiense que analiz
datos clnicos de trece millones de personas,
observndose que en 14 aos de seguimiento
se lleg a diagnosticar de EPOC a ms de
500.000 personas. Los resultados de este estudio
inciden de nuevo en la gran prevalencia
de la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarla
sobrepasa al de la insuficiencia cardaca,
el del cncer de mama o el de prstata.
Estos resultados fueron publicados en un nmero
de especial de la revista The Lancet dedicado
a las enfermedades respiratorias y con motivo
de la celebracin del congreso de la European
Respiratory Society.
intramed.net
Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica destruye

los msculos slo en fases muy avanzadas de la enfermedad
Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIM
y Ciberes, y publicado en Journal of Applied Physiology, estudi a grupos de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivo
de determinar la presencia de inflamacin en determinados msculos. Uno de los resultados ms
destacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadores
de destruccin de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. Esther
Barreiro, una de las autoras del artculo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitar
la musculatura no slo es posible, sino que es recomendable.
diariosigloxxi.com
PubEPOC. 2011;2:26-27
27
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
La gravedad de la obstruccin al flujo areo en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
est relacionada con el estado de salud y la mortalidad. Sin embargo, a excepcin de los factores etiolgicos comunes (tabaco, exposicin a biomasa),
se ha identificado un vnculo entre la EPOC y otras
enfermedades sistmicas. En el nmero anterior de
Seleccin EPOC comentamos tres estudios recientes que evidenciaban su alcance multidimensional.
As, pues, se analiz la relacin de la inflamacin sistmica caracterstica de dicha entidad con el sndrome metablico y diversos biomarcadores de inflamacin del tejido adiposo (EPOC y trastornos
endocrinometablicos), la asociacin entre las caractersticas del esputo y las consecuencias clnicas en
la historia natural del paciente (EPOC y enfermedad infecciosa), y la elevacin de enzimas cardacas
durante las exacerbaciones como reflejo de su papel
en la etiopatogenia de la cardiopata isqumica y la
arteriosclerosis (EPOC y enfermedad cardiovascular). En este segundo nmero comentaremos nuevas e interesantes publicaciones con las que se pretende que el lector est al da de la proliferacin de
trabajos relacionados con estas tres prometedoras
lneas de investigacin.
28
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Densidad mineral sea baja en los hombres con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Estudios preliminares sugieren que la osteoporosis es ms
prevalente en los pacientes con EPOC, y generalmente se asocia a factores favorecedores, como edad,
sexo, tabaquismo, cambios hormonales en la menopausia, y corticoterapia prolongada. Es posible que
en los hombres con EPOC y obstruccin al flujo
areo de leve a moderada, la osteoporosis est relacionada con factores intrnsecamente asociados al
estado de inflamacin sistmica de la EPOC. Para
aclarar esta hiptesis, Duckers et al. determinaron
la densidad mineral sea (DMO) y diversos biomarcadores del metabolismo seo en 30 hombres con
EPOC estable, y los compararon con 15 controles
ex fumadores del mismo sexo, sin criterios de EPOC,
en los que se descartaron previamente otras causas
secundarias de osteoporosis. Las variables analizadas
fueron: DMO, volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1), marcadores de resorcinabsorcin en sangre perifrica, hormonas que influyen en el metabolismo seo, y mediadores de inflamacin, fundamentalmente interleucina 6. Todos
PubEPOC. 2011;2:28-30
PUBEPOC - SELECCIN EPOC
los pacientes fueron sometidos a un perodo de runin con un ciclo corto, inferior a una semana, de corticoides sistmicos. Con respecto a la funcin pulmonar, el FEV1 medio (% DE) de los pacientes fue
de 64% 6 (GOLD II). A 5 de 30 pacientes y 1 de
15 controles se les diagnostic osteoporosis, mientras que a otros 17 pacientes y a 5 controles se les
detect osteopenia. La DMO en la cadera fue menor
en los pacientes que en los controles, pero no en la
columna lumbar. Los niveles sricos medios de propptido amino-terminal del procolgeno tipo l, y osteocalcina, ambos marcadores de formacin sea, y de
telopptido C del colgeno tipo 1, liberado durante la
resorcin sea, fueron similares en ambos grupos de
estudio. Sin embargo, todos los marcadores de metabolismo seo estuvieron inversamente relacionados
con la DMO de la cadera (r = 0,51, r = 0,67, r =
0,57, p < 0,05), aunque no se relacionaron con la
DMO en columna lumbar. Los niveles sricos de 25OH vitamina D estuvieron por debajo de lo esperado en todos los pacientes. Los autores concluyeron
que en los hombres con EPOC exista ms prevalencia de osteoporosis y osteopenia que en los controles
emparejados por edad y sexo, con una notable diferencia en la prdida de DMO en cadera. Asimismo,
los marcadores del metabolismo seo mostraron una
tendencia al recambio seo. Si a estos datos aadimos el desacondicionamento fsico por fatiga de
miembros inferiores en pacientes con EPOC, los
hallazgos de este estudio sugieren la existencia de un
componente especfico en la fisiopatologa de la
EPOC implicado en la prdida de DMO.
Duckers JM, Evans BA, Fraser WD, Stone MD, Bolton
CE, Shale DJ. Low bone mineral density in men with
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res.
2011;12:101.
EPOC y enfermedad infecciosa

Impacto del empleo de corticoides inhalados en
los resultados obtenidos en pacientes con enfer-
PubEPOC. 2011;2:28-30
medad pulmonar obstructiva crnica hospitalizados por neumona. Las normativas de diagnstico y tratamiento de la EPOC concretan cada vez
ms las indicaciones de los corticoides inhalados (CI)
en la EPOC, incluso se ha llegado a debatir la idoneidad de prescribir estos frmacos por fenotipo
en lugar de por la gravedad de la obstruccin al
flujo areo. Entre los ms recientemente discutidos
argumentos en contra del uso indiscriminado de CI
en la EPOC est el potencial riesgo de neumona
adquirida en la comunidad (NAC). El artculo que
comentamos investiga si el empleo de CI influye en
la evolucin y en los resultados clnicos de los pacientes con EPOC hospitalizados por NAC. Se trata
de un estudio prospectivo, observacional, en el que
participaron 490 pacientes con EPOC diagnosticados por espirometra que ingresaron por NAC en
Lothian, Reino Unido. Se clasific a los pacientes
en dos grupos segn estuvieran siendo tratados o no
con CI (737 frente a 114, respectivamente). Se analiz una serie de variables, entre las ms importantes, la mortalidad a los 30 y 60 das, la necesidad de
ventilacin mecnica y/o frmacos vasoactivos, la
progresin a neumona complicada, el tiempo de
estabilizacin, y la estancia media hospitalaria.
Independientemente de la variable analizada, los
autores no encontraron diferencias significativas entre
los pacientes tratados o no con anterioridad con CI
tras ajustar por el estadio GOLD y la gravedad de la
NAC (sobre la base del Pneumonia Severity Index).
Estos hallazgos contradicen un reciente estudio del
grupo de trabajo de Anzueto y colaboradores (San
Antonio, Texas, USA), en el que tras analizar una
extensa base de datos de pacientes con EPOC mayores de 64 de edad hospitalizados por neumona
comunitaria, concluy que el tratamiento previo con
CI se asociaba con una reduccin de la mortalidad
a los 30 y 90 das. Aunque en el estudio de Singanayagam et al. se analiza una cohorte ms pequea,
cabe resear varios aspectos metodolgicos que podran influir en esta disparidad de resultados. As,
pues, el estudio americano emple como criterio de
29
PUBEPOC - SELECCIN EPOC
inclusin los ndices de categoras diagnsticas, concretamente, el ICD-9 al alta, mientras que el estudio europeo emple como criterio de inclusin la
confirmacin de la existencia de infiltrado radiolgico en la placa de trax. Dado que no existe un ndice de categora diagnstica especfico para la NAC
en el paciente con EPOC, cabe la posibilidad de que
se incluyeran de manera retrospectiva pacientes con
exacerbaciones no neumnicas de EPOC. En resumen, los resultados del artculo que comentamos no
estn en concordancia con los hallazgos de estudios
previos, por lo que se requiere una validacin independiente para esclarecer esta cuestin.
Singanayagam A, Chalmers JD, Akram AR, Hill AT.
Impact of inhaled corticosteroid use on outcome in
COPD patients admitted with pneumonia. Eur Respir
J. 2011;38:36-41.
EPOC y enfermedad cardiovascular

Aumento de acontecimientos adversos tras angioplastia coronaria percutnea en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Nuestros pacientes con EPOC y cardiopata isqumica
tienen un pronstico menos favorable que aquellos
sin EPOC: esta apreciacin an carece de una explicacin convincente debido a factores de confusin
como el tabaquismo, la edad o la coexistencia de diabetes. Se sospecha que el paciente con EPOC y arteriosclerosis coronaria muestra un fenotipo caracterstico que debe ser diagnosticado y tratado de
manera individualizada. En este sentido, Enrquez
et al. observaron que los pacientes con EPOC y arteriosclerosis coronaria sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) presentaban
ms complicaciones a corto y medio plazo. Para
demostrar esta hiptesis llevaron a cabo un estudio
retrospectivo y observacional sobre la base de los
pacientes del Registro dinmico del National Health
30
and Blood Institute con la finalidad de explorar posibles factores asociados a la incidencia de acontecimientos adversos, discriminar el subgrupo de pacientes con mayor riesgo hemodinmico, as como
optimizar las estrategias teraputicas. Se compararon 860 frente a 10.048 pacientes coronarios con
y sin EPOC respectivamente, atendiendo a caractersticas demogrficas basales, parmetros angiogrficos, tasa de hospitalizaciones y acontecimientos
adversos en el primer ao. Curiosamente, los pacientes con EPOC sometidos a ACTP se caracterizaron
por ser de mayor edad, mostrar caractersticas demogrficas de alto riesgo cardiovascular, y lesiones coronarias angiogrficas ms extensas que los pacientes
sin EPOC. Tras ajustar por las principales variables
de confusin referidas, en comparacin con los
pacientes sin EPOC, los enfermos coronarios con
esta patologa pulmonar experimentaron un 30%
ms de mortalidad y un 20% ms de probabilidad
de someterse a un nuevo procedimiento de ACTP
y/o revascularizacin al ao. Adems, se apreci ms
laxitud en los criterios de prescripcin de terapia profilctica estndar al alta (aspirina, estatinas y -bloqueantes). Entre las conclusiones del estudio se especula con la posibilidad de que esta alta tasa de
episodios coronarios en pacientes con EPOC en el
primer ao est asociada con la infraprescripcin
de -bloqueantes, incluso cardioselectivos, por la
incertidumbre acerca de su tolerancia, y de antiagregantes, porque suelen tener otras comorbilidades
asociadas, como arritmias auriculares, que se beneficiaran ms del tratamiento anticoagulante oral
permanente.
Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK,
Marroquin O, Mulukutla S, et al. Increased adverse
events after percutaneous coronary intervention in
patients with COPD: insights from the national heart,
lung, and blood institute dynamic registry. Chest.
2011;140:604-10.
PubEPOC. 2011;2:28-30
Programa formativ
o
EPOC
Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de
la EP
desde la perspec OC
tiva
inflamatoria
Coordinador
Jefe de Seccin de
Luis Puen
te Maestu
Pruebas Funcionales
y Broncoscopia. Servic
io de Neumologa
Hospital General Univer
sitario Gregorio Mara
n
Universidad Compl
utense de Madrid
Autores

FUGLWRV
Servicio de Neumo
loga. IIS
Germn Peces-Bar
ba Romero
- Fundacin Jimne
z Daz. CIBERES. Madrid
Borja Garca-Coso
Servicio de Neum
ologa. Hospital Univer
sitario
Son Dureta. Palma
Piqueras
de Mallorca
Jos Luis Izquierdo
Servicio de Neum
ologa. Hospital Univer
sitario
Alonso
de Guadalajara
PROGRAMA FORMATIVO Actualizacin de

la terapia de la EPOC desde la perspectiva
LQDPDWRULD
,QLFLDWLYDOOHYDGDDFDERSRUSURIHVLRQDOHVPGLFRVSDUD
LQIRUPDU\GLYXOJDUODV
OWLPDVQRYHGDGHVVREUHODHQIHUPHGDGGHOD(32&
GLIXQGLUORVOWLPRVDYDQFHVPGLFRV\D\XGDUHQVX
SUHYHQFLQ
(ODFFHVRVHUHDOL]DUDWUDYV
GHODZHEZZZHSRFVLWHQHW
352*5$0$)250$7,920XUUD\DQG1DGHOV
7H[WERRNRI5HVSLUDWRU\0HGLFLQH

HU0GXOR
FUGLWRV
%52148,7,6(1),6(0$\(32&
&RPSOHWDPHQWHUHYLVDGDODlHGLFLQGHHVWDREUD
GHUHIHUHQFLDLQWHUQDFLRQDOSURSRUFLRQDFRQWHQLGRV
PGLFRFLHQWFRVTXHSHUPLWHQDFWXDOL]DUVHHQHVWD
UHDPHGLDQWHXQSURJUDPDGH)RUPDFLQ0GLFD
&RQWLQXDGD
(ODFFHVRVHUHDOL]DUDWUDYV
GHODZHEZZZHSRFVLWHQHW
PROGRAMA FOR
MATIVO
Murray and Nad
el's Textbook of
Respiratory Med
icine
1er Mdulo
BRONQUITIS, ENF
ISEMA y EPOC
MURRAY & NAD
TEXTBOOKELofS
RESPIRATORY
MEDICINE
5th Edition
Robert J. Mason
V. Courtney Broadd
Thomas R. Martin
us
Talmadge E. King,
Jr.
Dean E. Schraufna
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John F. Murray
Jay A. Nadel
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expertos
Clases magistrales
Programas
formativos
istrales
Epocnews
Programas
formativos
Ponenci
Programas
formativos
Programa formativo
EPOC
Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de la EPOC
desde la perspectiva
inflamatoria
Coordinador
Luis Puente Maestu

Jefe de Seccin de Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servicio de Neumologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran
Universidad Complutense de Madrid
Siguenos, informate y comparte

Revista Médica PubEPOC Núm 2

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ISSN 2014-3796

nmero 2 diciembre 2011

Carles Llor Vila

Adolfo Baloira Villar

Jos Luis Lpez-Campos

Myriam Calle Rubio

Jess Molina Pars

Ciro Casanova Macario

Jos Antonio Quintano Jimnez

Juan Enrique Cimas Hernando

Juan Antonio Riesco Miranda

Editorial Glosa, S.L.

GESEPOC. La nueva gua espaola de la enfermedad

Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonar

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

3. Difusin-comunicacin. Encargada de la elaboracin de los materiales promocionales, comunicados de

PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUA ESPAOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Cmo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

cializada de neumologa, se puso de manifiesto que

Tratamiento de la EPOC estable

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

de funcin pulmonar y mejora la supervivencia,

Estrategias para minimizar la disnea

Informacin sobre complicaciones

Informacin bsica sobre la enfermedad

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

Sequedad mucosa A demanda, cuando

Sequedad mucosa Pacientes

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

una obstruccin grave al flujo areo (FEV1 < 50%)

vado a generalizar en la prctica clnica diaria el uso

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

posible seleccin de microorganismos resistentes en

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

La ventilacin mecnica domiciliaria no puede

Tratamiento de las exacerbaciones

gravedad de la enfermedad previa, y la presencia

Tratamiento al final de la vida

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

en los estadios ms avanzados de la enfermedad. En

Tos crnica productiva:

FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar

Fenotipo asmatiforme: asociar

Exacerbaciones frecuentes: asociar

Enfisema: valorar ciruga

Espaa. Estimacin a partir de un estudio epidemiolgico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9.

PUBEPOC - CMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN ESPAA

6. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L,

bilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000;

Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva

milast ha mostrado una potente accin sobre una

Eficacia clnica en combinacin

PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

tica acta por un mecanismo diferente y, por tanto,

PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Aumento del FEV1

Resultados de terapia aadida

Eficacia clnica en combinacin con

tes con EPOC moderada y grave, tambin aporta