Cancer Col Uterus

JOURNEES DIMAGERIE MEDICALE PHYSIOLOGIE & BIOLOGIE HUMAINE
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N. CIRARU- VIGNERON *& Dr. J. FERRAND ** LUNDI 08 NOVEMBRE 1999
CANCERS DU COL DE LUTERUS

I. CANCERS DU COL DE LUTERUS
I.1.
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde Le carcinome pidermode du col est le cancer le plus courant chez la femme dans le monde lexception du cancer cutan. Ainsi en 1980 le cancer du col dans le monde reprsentait 15% de tous les cancers chez la femme (estimation de 465 000 cas dans le monde de cancer du col). En France Le cancer du col de lutrus est une des principales causes de morbidit par cancer chez la femme, ainsi 5000 10 000 cas nouveaux par an en France. I.2.
FACTEURS DE RISQUES
Les facteurs sexuels sont apparus prpondrants trs tt. - Premiers rapports sexuels prcoces - Mariage prcoce - Age jeune la premire grossesse - Grossesses multiples - Instabilit maritale ; divorce ou partenaires sexuels multiples - Prostitution - Bas niveau socio-conomique Ces facteurs de risques sont le plus souvent intriqus : les premiers rapports sexuels prcoces, les grossesses multiples, les partenaires multiples sont plus frquents chez les femmes de bas niveau socio-conomique. Dautres facteurs interviennent dans la carcinogense cervicale. On peut distinguer des facteurs gnraux et locaux. I.2.1. FACTEURS GENERAUX La contraception stro-progestative Pour les carcinomes malpighiens du col de lutrus on peut affirmer avec un recul important denviron 20 ans quil nexiste aucune preuve convaincante dun lien
*SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE **SERVICE DANATOMIE ET DE CYTOLOGIE

PATHOLOGIQUES HOPITAL LARIBOISIERE 2 RUE AMBROISE PARE 75475 PARIS
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direct entre lusage dune contraception orale et le risque de cancer du col. Il ne faut pas omettre quil est impossible dexclure, car trop impliqus les facteurs sexuels. Les mthodes de contraception de type mcanique devraient contribuer diminuer lincidence des carcinomes cervicaux. Le dithylstilbestrol (Distilbne) ou DES Les travaux de Herbst en 1971 et de Noller en 1972 ont montr la responsabilit du dithylstilbestrol pris pendant la grossesse dans lapparition des adnocarcinomes cellules claires du col et surtout du vagin chez les filles issues de ces grossesses. Le risque quun adnocarcinome cellules claires se dveloppe chez une femme expose, partir de la naissance jusqu lge de 34 ans, est de 1 pour 1000. Le DES ayant t prescrit pendant la grossesse partir de 1947. Le risque relatif est plus lev pour les femmes dont la mre a commenc le DES avant la 12me semaine de grossesse. Les femmes exposes au DES doivent bnficier dune surveillance cytologique et colposcopique trs rgulire. Le risque est jusqu lge de 30 ans ; ainsi le diagnostic de carcinome cellules claires peut tre fait jusquaux environs de lan 2000. Le tabac Le tabac est un facteur lui seul de risque de cancer du col indpendant des autres facteurs, avec un risque relatif de 1,5, soit une augmentation de (50%). Ce risque est fonction de la consommation de tabac : Les facteurs nutritionnels La consommation de boissons alcoolises, en particulier de la bire et des alcools forts, la consommation importante de vgtaux crucifres (choux, navets, brocolis...) et de graisses satures augmenteraient les risques. Les avis sont par contre partags pour la vitamine C. Les facteurs lis au terrain Au cours des tats dimmunodpression On peut constater une infection virale (17 fois plus leve que dans le restant de la population). En consquence une surveillance cytologique rgulire est indispensable. Facteurs gntiques Il a t rapport des cas ou dans la mme famille des surs ou des filles et leur mre ont prsent un cancer du col et ceci sans aucun facteur risque dcelable. Labsence de dpistage

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Selon certains auteurs, la pratique rgulire de frottis cervicaux diminue le risque de dcs imputables au cancer du col de 4 sur 1000 5 sur 10 000, soit une rduction de 50%. On ne note plus actuellement de nette diminution, celle ci est en partie explique par le fait quune certaine tranche de la population fminine chappe au dpistage. Diffrents facteurs peuvent expliquer labsence de dpistage : lge, la contraception, la catgorie socioprofessionnelle, la parit, les femmes ayant eut une strilisation tubaire, les femmes immigrantes. I.2.2. FACTEURS LOCAUX Les facteurs masculins - Le rle du sperme, avec les spermatozodes sont incrimins par leur ADN et auraient une action mutagne et deux types de protines prsentes dans le liquide pourraient avoir un pouvoir carcinogne ou cocarcinogne. - Le rle de la vie sexuelle Les agents infectieux Certaines infections ont pu tre considres comme facteur favorisant dans la survenue du cancer du col : - Treponema, - Trichomonas vaginalis, - Neisseria gonorrhoeae, - Mycoplasma hominis, - Chlamydia trachomatis, - Cytomgalovirus. Rle de lHerps virus (HSV) Le virus de lherps simplex type 2 (HSV-2) tait considr comme le responsable de la survenue dun cancer du col. Mais cela na pas pu tre dmontr. Aussi vers les annes 80 les recherches se sont tournes vers une autre famille de virus, les papillomavirus. Les papillomavirus (HPV) Les femmes prsentant une infection HPV appartiennent de faon non surprenante un groupe risque de cancer du col.

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I.3.
DIAGNOSTIC CLINIQUE DES CARCINOMES DU COL
I.3.1. SIGNES CLINIQUES Il sagit le plus souvent de mtrorragies, parfois de leucorrhes ou en cas de signes tardifs de douleurs pelviennes, de troubles urinaires ou rectaux voire de signes gnraux (amaigrissement, fivre, anmie). Les mtrorragies Les leucorrhes Les douleurs pelviennes Les signes urinaires et rectaux I.3.2. LEXAMEN CLINIQUE Lexamen au spculum Il permet dobserver des formes bourgeonnantes, des formes ulcres, des formes infiltrantes stendant vers lendocol et donnant laspect dit de col en barillet Parfois le col peut paratre normal dans les formes cliniques trs limites. Il permet de rechercher une extension vaginale. Les touchers pelviens Ils permettent dapprcier lextension de la tumeur et de faire un bilan loco-rgional afin de mieux dfinir lattitude thrapeutique. Ce bilan se fait sous anesthsie gnrale ou sous rachianesthsie. Lexamen gnral Consiste en la palpation des aires ganglionnaires et abdominales. Bilan dextension Il est indispensable afin de dfinir au mieux le stade clinique de la maladie. 1985 Modification des stades du carcinome du col utrin par la FIGO (Fdration Internationale des Gynco. Obsttriciens)
STADES 0 I
DESCRIPTION Carcinome prinvasif (Carcinome intrapithlial, carcinome in situ) Carcinome strictement localis au col utrin.

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IA IA1 IA2
IB IIA IIB III IV
Carcinome prclinique cest dire diagnostiqu seulement par la microscopie optique Invasion stromale minimale Lsions qui peuvent tre mesures au microscope. La profondeur ne doit pas excder 5 mm partir de la membrane basale de lpithlium de surface ou de la glande, lextension horizontale ne doit pas excder 7 mm, toute lsion plus large doit tre considre comme un stade IB. Carcinome dont les dimensions sont plus grandes que celles prconises pour le stade IA2, lsion non dtecte cliniquement. Carcinome invasif qui atteint le tiers suprieur du vagin. Carcinome invasif qui atteint les deux tiers suprieurs du vagin avec extension au paramtre sans atteindre la paroi pelvienne. Carcinome invasif qui stend soit latralement la paroi pelvienne et/ou atteint le tiers infrieur du vagin et/ou une hydronphrose ou une nonfonction rnale en rapport avec la tumeur. Carcinome invasif ayant envahi la paroi vsicale et ou le rectum.
I.4.
DEFINITIONS HISTOLOGIQUES
Depuis de nombreuses annes, les tentatives de dcouvrir des tumeurs malignes un stade prcoce ont conduit la reconnaissance de lsions qui prcdent linvasion (carcinome in situ) et dtats prcancreux (dysplasies). I.4.1. DYSPLASIE Etymologiquement une dysplasie est un trouble du dveloppement des tissus et des organes. Actuellement ce terme est surtout utilis pour dcrire des lsions acquises lies des anomalies du dveloppement du renouvellement tissulaire. Ainsi une dysplasie est un trouble acquis de la multiplication cellulaire ralisant dune part des altrations morphologiques cytonuclaires et dautre part dune modification de lorganisation tissulaire. On distingue des dysplasies lgres, modres et svres. I.4.2. CARCINOME IN SITU Il sagit pour les pithliums dune prolifration tumorale maligne intrapithliale sans effraction de la membrane basale.

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I.4.3. LES LESIONS INVASIVES Le carcinome in situ micro invasif qui se traduit par lapparition de bourgeons tumoraux stendant dans le stroma travers la membrane basale. Ces bourgeons ne sont visibles quau microscope et ne font que quelques millimtres de profondeur en regard de lpithlium de surface. Le micro carcinome est une petite tumeur invasive dont le volume maximum a t dfini pour E. BURGHART 500 millimtres cubes. Lorsquil nest pas possible de raliser des coupes sries il est alors recommand de dterminer la surface par la mesure des deux plus grandes dimensions. On peut estimer le volume en assumant que la troisime dimension nexcde pas le plus grand des deux diamtres de plus de 50%. Les carcinomes invasifs occultes sont en fait des carcinomes invasifs cliniques. I.4.4. CLASSIFICATIONS La classification de lOrganisation Mondiale de la Sant (O.M.S.) pour les tumeurs de lutrus a t revue rcemment en collaboration avec la Socit Internationale de Gynco Pathologie. Ainsi trois grandes catgories de tumeurs pithliales ont t isoles pour le col utrin : Les carcinomes pidermodes Les adnocarcinomes Les autres tumeurs La relative proportion de ces tumeurs varie dune tude lautre, mais en gnral 60 80% des carcinomes invasifs sont considrs comme tant malpighiens. Les carcinomes pidermodes ou malpighiens Carcinome pidermode micro invasif Carcinome pidermode invasif Carcinome verruqueux Carcinome induit par les virus Carcinome papillaire cellules daspect transitionnel Carcinome lymphopithlial
Les adnocarcinomes Adnocarcinome mucineux De type endocervical De type intestinal

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De type cellules en bague chaton Adnocarcinome endomtriode Adnocarcinomes endometriodes avec mtaplasie malpighienne Adnocarcinome cellules claires Adnocarcinome dviation minimale De type endocervical (adnome malin) De type endomtriode Adnocarcinome sreux Carcinome msonphrode Adnocarcinome villo glandulaire bien diffrenci Les autre tumeurs Carcinome adnosquameux Carcinome cellules vitreuses (glassy cell) Carcinome mucopidermode Carcinome adnode kystique (cylindrome) Carcinome adnode cellules basales Tumeur carcinode Carcinome petites cellules Carcinomes indiffrencis I.5.
NOMENCLATURE DE LA CYTOLOGIE CERVICO-VAGINALE
Egalement une nouvelle nomenclature de la cytologie cervico-vaginale a t dsigne pour remplacer la classification de Papanicolaou et ceci en accord et selon les recommandations de lassemble runie par lInstitut National du Cancer Bethesda, dans le Maryland. Cette nouvelle classification est appele comme la classification de Bethesda. Dans la classification histologique de lOrganisme Mondial de la Sant les lsions prinvasives sont dsignes dysplasiques et carcinome in situ (CIS) ou noplasie intra pithliale cervicale (CIN), noplasie intra pithliale vaginale (VAIN), et noplasie intra pithliale vulvaire (VIN). Selon la classification cytologique de Bethesda les lsions cervicales et vaginales sont classes comme des lsions malpighiennes intra pithliales (SIL), lsions qui sont sous divises en lsions de bas grade et lsions de haut grade Tableau des terminologies cytologiques

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DYSPLASIE LEGERE
DYSPLASIE MODEREE
DYSPLASIE SEVERE
CARCINOME IN SITU
PAPANICOLAOU
III
III
III
IV
CLASSIFICATION DE BETHESDA
LESION DE BAS GRADE
LESION DE HAUT GRADE
NEOPLASIE INTRA CERVICALE
CIN I
CIN II
CIN.III
CIS
SIL 1988 CIN 1969 PAPANICOLAOU 1943
I.5.1.
LE CARCINOME IN SITU
I.5.2. LE CARCINOME MICRO INVASIF On ne peut pas distinguer un carcinome micro invasif dun carcinome in situ sur les seuls paramtres morphologiques tels que la forme nuclaire et le rapport nuclocytoplasmique. Seul ltude de la pice opratoire fera le diagnostic de carcinome micro invasif. I.5.3. LE CARCINOME INVASIF Les talements peuvent renfermer de nombreuses cellules qui ont des formes bizarres, des anomalies nuclaires plus prononces que celles rencontres dans le carcinome in situ. Des mitoses peuvent tre observes dans les groupements cellulaires. Habituellement le fond est sale, riche en dbris, en fibrine et en sang lys. Mais quand un tel fond existe il est parfois difficile voire impossible de trouver des cellules tumorales.
I.5.3.1. LE CARCINOME INVASIF A CELLULES KERATINISEES
- Nombreuses cellules parakratosiques au noyau relativement gros et de formes bizarres (cellule fibre, ttard) voire des perles malignes

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- granulations intra cytoplasmiques - noyaux hyperchromatiques Pycnotiques mais de taille suprieure la pycnose dune cellule normale Noyaux avec ou sans membrane nuclaire bien dfinie avec des mottes chromatiniennes anguleuses et de taille varie Noyau avec une membrane nuclaire intacte et des mottes paisses de chromatine rondes de mme taille, gales mais de rpartition irrgulire. Le cytoplasme est encore franchement abondant. Le rapport nuclocytoplasmique est faible. En gnral les cellules des carcinomes kratiniss sont plus polymorphes et montrent plus danomalies nuclaires marques que dans les cas du carcinome in situ kratinisant.
I.5.3.2. LE CARCINOME INVASIF A GRANDES CELLULES
- De nombreuses cellules tumorales sont prsentes, elles sont de taille trs varie - Les formes nuclaires sont souvent trs anormales (patates...) - Les caractres chromatiniens peuvent tre Mottes chromatiniennes irrgulirement rparties dans le noyau, mottes paisses de taille et de formes irrgulires. Vastes zones claires au sein de la chromatine, distribution irrgulire de ces zones avec une chromatine fine ou paisse et en particulier assez paisse dans le cas du carcinome malpighien. - Un gros nuclole, le rapport Nuclole/Noyau est lev - Les noyaux pycnotiques sont rares. - Le cytoplasme peut tre abondant, mal dfini, voire absent avec un haut rapport Noyau/Cytoplasme. - Un fond sale est frquemment observ.
I.5.3.3. LE CARCINOME INVASIF A PETITES CELLULES NON KERATINISEES
- Ltalement est caractris par des petites cellules avec un petit noyau chromatine paissie, parfois un petit liser cytoplasmique est reconnaissable mais en fait le plus souvent aspect de noyaux nus.

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- Formes anormales des noyaux (indentations, bombement) ils peuvent tre oblongs, fins. - Des nucloles peuvent tre observs dans quelques grands noyaux. - Les caractres nuclaires Chromatine fragmente en morceaux anguleux, tranchants (aspect de flocon de riz) avec une rpartition plus ou moins rgulire et une membrane nuclaire intacte Noyau chromatine motte, ronde ayant une mme taille pour le mme noyau. Parfois la membrane nuclaire est mal visible. Quand la cellule est en dgnrescence les mottes chromatiniennes saccolent au contact des zones de rupture de la membrane nuclaire. Une chromatine irrgulirement rpartie mais lgrement paissie. Mottes de chromatine de taille, de formes ingales et de rpartition irrgulire dans le noyau. Vastes zones claires pouvant donner au noyau un aspect clair avec une chromatine paissie. - Le rapport N/C peut tre lev - En cas damas des mitoses peuvent tre observes - Le nuclole peut tre petit. Diagnostics Diffrentiels (la biopsie est indispensable au diagnostic) Parfois un des critres suivants peut tre utilis pour diffrencier le carcinome in situ du carcinome invasif ; ainsi dans le cadre du carcinome invasif on note : - Un fond sale fait de sang lys, de fibrine. - De nombreuses cellules malignes en sachant toutefois que ce nombre peut tre faible voire nul en cas de fond trs sale. - Un grand polymorphisme cellulaire et nuclaire. - Des macronucloles. - Un haut rapport N/C en cas de carcinome indiffrenci. Le carcinome kratinisant doit tre diffrenci - du carcinome kratinisant in situ.

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- de la dysplasie kratinisante, o les cellules sont trs varies en aspect (fibre ttard) mais dont le fond est en gnral clair et dont les anomalies nuclaires sont plus lgres. Le carcinome grandes cellules non kratinises doit tre diffrenci - des cellules de rparation (jamais isoles, mais toujours groupes, au faible rapport N/C, au noyau rgulier et au fond propre). - du carcinome peu diffrenci (cellules au cytoplasme rond au noyau excentr, cellules groupes) Le carcinome petites cellules non kratinises doit tre diffrenci - du carcinome in situ petites cellules (pas de macronuclole, chromatine paissie mais plus rgulirement rpartie). - des cellules endomtriales (groupement cellulaire morulaire). - des cellules de rserve sur colores (mais pas de forme anormale des noyaux). - du carcinome neuro-endocrine
I.6.
LADENOCARCINOME DU COL ET SES PRECURSEURS
I.6.1.
L ADENOCARCINOME IN SITU ET L ADENOCARCINOME MICRO INVASIF.
I.6.1.1. CRITERES HISTOLOGIQUES DES ADENOCARCINOMES IN SITU
1- Les glandes malignes sont typiquement parpilles au sein de glandes daspect normal sans former de petite tumeur. 2- Une couche unique ou multiple de cellules glandulaires malignes remplace partiellement ou totalement lpithlium glandulaire normal et une transition brutale est observe partout o lpithlium malin rencontre lpithlium normal. Ce dernier critre est le seul qui soit vraiment de rgle en dehors de linvasion, puisque lpithlium glandulaire normal est en continuit avec lpithlium malin sur la mme membrane basale. Il nest pas rare que lpithlium malin en surface plonge dans le collet des glandes remplaant ainsi lpithlium normal Adnocarcinome in situ avec implication

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glandulaire. Si lpithlium malin remplace compltement lpithlium glandulaire normal, il devient plus difficile de rejeter une micro invasion. 3- La prsence de glandes normales sous les glandes noplasiques aide au diagnostic de ladnocarcinome in situ. Toutefois si les glandes tumorales sont plus profondes dans le stroma que les glandes normales, on doit faire appel un autre critre pour rejeter linvasion. 4- Si certaines glandes sont compltement bordes par lpithlium malin, leur nature in situ peut encore tre suggre en observant la persistance de la forme de glandes normales et en observant le stroma avoisinant : absence dinflammation, ddme ou de fibrose. 5- Un carcinome malpighien in situ rend ladnocarcinome plus vraisemblable (association par connivence). 6- Quelques caractres moins spcifiques de lpithlium glandulaire peuvent complter les autres pour la reconnaissance de ladnocarcinome in situ : plomorphisme nuclaire modr, la prsence de 1 4 petits nucloles, un petit ou grand nombre de mitoses et un cytoplasme osinophile contrastant avec lpithlium glandulaire normal de voisinage. 7- Plutt que de former un pithlium, des cellules malignes peuvent tre caches dans un carcinome in situ et tre rvles par les colorations du mucus. Ceci est particulirement vrai au cours de la grossesse. 8- Une distension par des vacuoles intra-cytoplasmiques attire souvent lattention vers ladnocarcinome in situ ou ladnocarcinome invasif. Des noms varis ont t donns cet aspect tel que cellule claire, mucineuse, intestinal ou type 2 dadnocarcinome in situ. Cette apparence de scrtion peut occasionnellement conduire une mtaplasie intestinale, remplie de cellules argentaffines et de cellules de Paneth. Il doit tre remarqu que lusage de ces diffrents termes se recoupe, bien que celui de ladnocarcinome cellules claires soit plutt rserv ladnocarcinome glycogne de type Mllerien cellules riches en glycogne observ lorsque la mre a pris du DES. Parfois, lpithlium glandulaire de ladnocarcinome in situ est papillaire, et parfois il est trouv seulement en surface sans atteindre les glandes sous-jacentes. Il est frquemment observ prs dun pithlium malin ou dysplasique. Donc : ladnocarcinome in situ est histologiquement dtect par lobservation dun pithlium malin soit en surface ou remplaant lpithlium des glandes. Un simple remplacement de glandes bnignes peut tre suspect si les glandes

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malignes sont en position habituellement occupes par des glandes bnignes. Tout autre caractre de malignit conduit un doute diagnostique qui devient matire opinion personnelle. De tels faits sont les ponts, un dbordement latral ou un aspect cribriforme de lpithlium glandulaire. Selon les opinions, ces lsions dmontrent ou non un dbut dinvasion. De nombreux pathologistes se basent sur une stroma raction inflammatoire (souvent avec dme et fibrose) entourant les glandes atypiques pour aider lidentification de linvasion qui nous conduit ladnocarcinome micro-invasif.
I.6.1.2. CRITERES HISTOLOGIQUES DE LADENOCARCINOME MICROINVASIF
Il est gnralement admis de toutes faons quune stroma raction inflammatoire avec un dme et /ou une fibrose autour des glandes daspect malin est un fait caractristique dune invasion stromale. Mais on na pas dtermin si elle tait ncessaire au diagnostic. Il nest pas plus vident que la mesure de la profondeur serait utile puisque des glandes malignes avec des caractres invasifs peuvent tre trouves juste sous lpithlium de surface. En attendant de dfinir le terme de micro-invasion, certains ont arbitrairement pos des limites de 5 mm de profondeur, pas dinvasion vasculaire et pas dinvasion superficielle. Il ny a pas dtudes cliniques pour vrifier ces critres et beaucoup de pathologistes appellent ces lsions adnocarcinome invasif sans se soucier de la profondeur, se basant plus sur la complexit glandulaire et/ou sur la stroma raction. En conclusion, trop peu de choses sont connues au sujet des adnocarcinomes micro-invasifs pour risquer un traitement conservateur aussi actuellement il doit tre trait comme franchement invasif. Lincapacit de dcoder entre ladnocarcinome in situ et un dbut dinvasion sur une biopsie cervicale devrait tre rsolu par une conisation diagnostique afin dviter une possible hystrectomie radicale inutile.
I.6.1.2.1. CRITERES CYTOLOGIQUES LADENOCARCINOME IN SITU DE
Ladnocarcinome in situ et ladnocarcinome invasif bien diffrenci partagent les mmes critres cytologiques. Cependant certains de ces faits trouvs ensembles suggrent plus un adnocarcinome in situ bien quils ne permettent dliminer une invasion. Ces faits sont : 1- Un fond propre (pas de diathse tumorale ncrotique) bien que des inflammations et du sang puissent tre prsents

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2- de courts rubans ou des amas de cellules cylindriques ou cubiques avec des noyaux, allongs en palissade, souvent pseudostratifis hyperchromatiques (faiblement agrandis) ovales qui prsentent une chromatine finement grumeleuse. 3- de nombreux placards de cellules glandulaires avec entassement, augmentation du rapport nuclocytoplasmique, superposition des noyaux, parfois ouverture dune glande, absence dagencement normal en nid dabeille et variation de taille des noyaux dun placard lautre avec des placards noplasiques contenant des noyaux petits ou de taille normale. 4- un aspect effil ou effiloch en priphrie de certains placards d la protrusion de noyaux pseudostratifis dnus de cytoplasme. 5- des rosettes de petites cellules, avec des noyaux priphriques tasss pseudostratifis et des cytoplasmes orients vers le centre. Des aspects moins spcifiques sont lhyperchromasie nuclaire lgre marque dans les cellules bien prserves, doccasionnels micronucloles et quelques mitoses. Une chromatine grumeleuse ou un macronuclole peuvent indiquer une inflammation, une invasion dbutante. Occasionnellement il peut y avoir tant daspects nuclaires malins quun diagnostic de suspicion ou positif pour une invasion ne peut tre vit, mme si la patiente na pas plus quun adnocarcinome in situ. Ladnocarcinome in situ est facilement confondu avec la mtaplasie tubaire non cilie. On peut alors tre aid par labsence deffilochage dans la mtaplasie tubaire.
I.6.1.2.2.
CRITERES CYTOLOGIQUES DE LADENOCARCINOME MICRO INVASIF
Les aspects cytologiques de ladnocarcinome micro-invasif sont les mmes que ceux de ladnocarcinome in situ mais il peut y avoir quelques faits supplmentaires qui suggrent linvasion, le plus utile dentre eux tant la prsence dun nuclole plus volumineux et dune chromatine grossirement granuleuse. Depuis que ladnocarcinome micro-invasif partage les aspects cytologiques de ladnocarcinome bien diffrenci on ne peut fonder le diagnostic de microinvasion sur un frottis.

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I.7.
LADENOCARCINOME INVASIF DU COL
Gnralits Ladnocarcinome du col est une tumeur maligne exophytique ou invasive de frquence croissante depuis 1970 apparaissant dans le canal cervical probablement partir dun adnocarcinome in situ et associ un HPV 18. La reconnaissance histologique de son origine endocervicale dpend de sa ressemblance avec lpithlium normal cest--dire des cellules cylindriques hautes scrtant des mucines, disposes en palissade. En dautres termes pour que la tumeur soit reconnue comme endocervicale elle doit tre bien diffrencie. De toutes faons les adnocarcinomes bien diffrencis se distinguent de lpithlium endocervical bnin par des caractres tels que la stratification nuclaire, lhyperchromatisme, les mitoses et des cellules glandulaires distendues par du mucus les aspects suivants peuvent tre les seuls signes de malignit et on ne pourra se fier que sur la permation lymphatique pour prouver linvasion. Les adnocarcinomes cervicaux ont souvent une composante malpighienne apparaissant bnigne (adnoacanthome) ou maligne qui souvent prdomine (carcinome adnosquameux). Une coloration des mucines peut tre utile pour rvler la composante glandulaire. Ladnocarcinome est associ dans 50% des cas avec un carcinome pidermode, ce qui suggre une origine cellulaire commune. Au mme stade un adnocarcinome est considr comme ayant un pronostic moins bon que lpidermode.
I.7.1.1.1.
CRITERES CYTOLOGIQUES DE LADENOCARCINOME CERVICAL
La dtection cytologique de ladnocarcinome du col est remplie de danger. Souvent les cellules glandulaires malignes sont prises par erreur pour un processus inflammatoire ou une rparation atypique. Alors il est extrmement important didentifier les cellules dun adnocarcinome quand elles apparaissent sur un frottis, sans se soucier de leur site dorigine. Il tait initialement not que ladnocarcinome bien diffrenci, et particulirement dans son dbut dinvasion a des caractres cytologiques ressemblant ceux de ladnocarcinome in situ, et il est reconnaissable sur les frottis parce que ces cellules ressemblent celles des coupes histologiques cest dire des cellules cylindriques hautes qui sont souvent alignes en palissade.

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Quand une invasion survient, les talements commencent tre hmorragiques et peuvent comporter une diathse cancreuse. Les cellules sont distantes les unes des autres, et tendent perdre leur diffrenciation. Leur noyau sagrandit, avec une forme irrgulire, une taille varie, une chromatine irrgulirement rpartie avec des zones de clarification, et un gros nuclole apparat. Leur cytoplasme est moins abondant, mais il persiste des vacuoles intra-cytoplasmiques qui permettent de rattacher ces cellules une origine glandulaire. Mais le cytoplasme tend se rduire et la production de vacuoles peut sarrter. Les cellules tumorales desquament en groupements tridimensionnels plutt quen lambeaux tandis que les rosettes et les cellules endocervicales daspect normal diminuent en nombre sur ltalement. Quand les cellules glandulaires sont prsentes sur un frottis, dimportantes prcautions doivent tre prises avant de subdiviser la tumeur comme endomtriode, endocervicale ou mtastatique, par ce que les diffrences morphologiques sont extrmement subtiles. Il est mieux de diagnostiquer la tumeur simplement comme adnocarcinome peut tre ayant une faible diffrenciation si elle a un haut rapport nuclocytoplasmique. Dun autre cot, si les cellules sont videmment cylindriques avec des vacuoles de scrtion videntes, il y a de grandes chances quelles soient dorigine endocervicale ou colique. Un agencement papillaire fera voquer une origine ovarienne, en particulier si on observe des psammomes. Un fond propre oriente vers un adnocarcinome in situ ou mtastatique. I.8.
LADENOCARCINOME A DEVIATION MINIM (ADENOME MALIN)
Un dfi diagnostique en pathologie cervicale est la reconnaissance prcoce de ladnocarcinome dviation minime endophytique et radiorsistant, encore dnomm adnome malin, dcrit pour la premire fois par Gusserow en 1870. Bien que malignes, les glandes sont linaires bordes par un pithlium cylindrique daspect normal, sans mitose, si bien que le diagnostic nest pas fait sur biopsie ni sur frottis. En consquence, la majorit des cas sont dcouverts alors que la tumeur est nettement invasive, avec des symptmes et incurable, les patientes ayant des mtrorragies ou dimportantes leucorrhes muqueuses. Le col devient dur comme un roc du fait de linfiltration tumorale. La clef de la reconnaissance est plus dans la dsorganisation architecturale que dans les critres cellulaires de malignit. Dans une biopsie occupe par cette tumeur, on est

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frapp par la galaxie de glandes entasses qui peuvent stendre profondment dans le stroma o souvent elles stendent vers les fines parois vasculaires. La fuite de mucines dans le stroma partir de cellules altres, et la permation des lymphatiques par des cellules isoles ou par des groupements cellulaires peuvent tre des facteurs indiquant la malignit. Les glandes sont de taille trs variable et peuvent prsenter de nombreuses ramifications. Un important critre diagnostique est la prsence de petites glandes, parce qu'elles sont plus petites que celles qui sont habituellement vues dans un col normal. Toutefois, aussi mais cela nest pas toujours trouv, le meilleur critre de diagnostic pour ladnocarcinome dviation minime (et aussi pour ladnocarcinome tubuleux du sein) est la prsence de projections pointues sur les glandes, parfois prenant lapparence de la proue dun bateau. Cette configuration rsulte du modelage des glandes cancreuses comme si elles poussaient leur chemin au travers des bandes de collagne. La plupart de ces carcinomes ont un aspect endocervical. Quelques-uns uns sont endomtriodes, et rares sont ceux qui ont t dcrits comme msonphrodes. En labsence datypie cytologique il est vident que limmunohistochimie pour lantigne de membrane pithliale, les sulfomucines, et les sialomucines peuvent aider au diagnostic dadnocarcinome dviation minime. Finalement, la trouvaille curieuse rapporte par Young et coauteurs mrite dtre mentionne, cest dire une grande frquence dadnocarcinome dviation minime (adnome malin) chez les patientes ayant une tumeur des cordons sexuels de lovaire, un syndrome de Peutz Jeghers (lentiginose pri-orificielle une polypose intestinale qui sont en fait des hamartomes).
EN RESUME 1- Ladnocarcinome in situ du col utrin peut tre diagnostiqu histologiquement sur une pice de conisation ou dhystrectomie. 2- Ladnocarcinome in situ peut tre suspect, mais non diagnostiqu sur un frottis parce que ses caractres cytologiques sont les mmes que ceux de ladnocarcinome invasif bien diffrenci. 3- Ces critres sont : des lambeaux de cellules glandulaires, des limites effiloches, des rosettes de petites cellules, des mitoses anormales, de toute vidence des amas de cellules tumorales. Un fond propre signale la possibilit dun adnocarcinome in situ. 4- Dautres critres morphologiques pour ladnocarcinome in situ et ladnocarcinome bien diffrenci sont : des cellules cubiques mucineuses pseudostratifies, un noyau avec des caractres de malignit, des mitoses et une distension anormale par des vacuoles claires intracytoplasmiques.

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5- En histologie on peut tre certain de ladnocarcinome in situ plutt quun adnocarcinome invasif seulement quand il y a un restant de cellules pithliales cylindriques partageant la mme membrane basale avec les cellules tumorales. La reconnaissance est aide par labsence de discontinuit tumorale, et par des glandes normales plus profondes que les glandes anormales. 6- Le dbut de linvasion (micro-invasion) doit tre suspect quand les glandes malignes sont entoures par une inflammation ou une fibrose et quand la morphologie glandulaire est complexe ceci tant d de multiples projections vers lextrieur, des ponts pithliaux, et des aspects cribriformes. 7- Ladnocarcinome ou le carcinome in situ du col utrin sont frquemment accompagns dune composante malpighienne. 8- Le grade dun adnocarcinome est proportionnel sa composante solide 9- Avec llvation du grade, les critres indiquant une origine endocervicale disparaissent, les critres de malignit sintensifient, et la tumeur devient indiffrencie. 10- Ladnocarcinome dviation minime adnome malin est une varit perfide dadnocarcinome invasif avec un aspect dcevant de bnignit de lpithlium, souvent indcelable sur les frottis. Il peut tre reconnu en histologie seulement par lagencement anormal des glandes, parce que les noyaux semblent bnins. Un chevauchement marqu des glandes peut exister et une variation dans la taille des glandes, variation dans la forme comme des bourgeonnements, et des aspects en figure de proue ou la prsence de glandes miniatures. 11- La rparation atypique et ladnocarcinome dviation minime sont les piges majeurs dans le diagnostic de ladnocarcinome cervical.

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II.
COMPARAISONS ENTRE DYSPLASIE, CARCINOME IN SITU & CARCINOME INVASIF
CARACTERISTIQUES
DYSPLASIE
C.I.S. (Basalode)
CARCINOME INVASIF Fond ncrotique (bon

argument pour le diagnostic)
Le fond
Clair, propre
Clair, propre
Taille nuclaire
Habituellement plus grande que dans le carcinome in situ
Petites et grandes
Extrmement variable
Variabilit dans la taille et Modre marque la forme Rapport N/C Augmente avec la svrit
Faible Les cellules basales sont toutes malignes Habituellement beaucoup (depuis que la
dysplasie est souvent incluse dans les lsions de haut grade)
Extrme Extrmement variable Variable
Nombre de cellules Lgre 50, modre 160, dysplasiques par talement svre 300
Nombre de cellules basales malignes sur ltalement
Habituellement rares, mais peuvent atteindre 29% de toutes les cellules En diminution selon la svrit Rare
Si 30% ou plus de cellules atypiques de type basalode Souvent en tranes Frquent
Nombreuses (en
augmentation, en fonction de la diffrenciation)
La cohsion cellulaire Aspect syncitial
Pauvre Frquent (surtout en cas

de carcinome peu diffrenci)
Granularit chromatinienne
Fine (mais devenant plus grossire avec la svrit) Habituellement rare
Grossire
Grossire, irrgulire, souvent avec des espaces clairs entre les mottes Frquente donnant un aspect de vide
Agglutination chromatinienne le long de la membrane nuclaire
Habituellement rare

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la membrane nuclaire Nuclole Epaisseur de la membrane nuclaire La forme Rare Uniforme Allant jusqu 5% des cellules malignes Uniforme Frquents, peuvent tre volumineux ou spiculs Variable en finesse (ceci
tant due ladhrence de la chromatine)
Discrtement irrgulire Ronde (discrtement irrgulire)
Souvent bizarre

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CARACTERISTIQUES
DYSPLASIE
C.I.S. (Basalode)
CARCINOME INVASIF Habituel Frquente Courante Distinctes ou indistinctes (fonction du

degr de diffrenciation)
Enroulement Multinuclation Dgnrescence (caryolyse, caryorrhxie, pycnose) Aspect des limites cytoplasmiques
Rare Frquente Rare Distinctes
Rare Inhabituelle Occasionnelle Distinctes (pour les cellules isoles), mais indistinctes (parfois pour
les lambeaux)
Kratinisation anormale Les cellules ttard Les cellules fibres
Relativement peu Occasionnelles Occasionnelles
Habituellement absente Occasionnelles Occasionnelles
Dyskratose, avec mottes de kratine Frquentes Utiles au diagnostic quand frquentes

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III.
CRITERES DE DIFFERENCIATION ENTRE ADENOCARCINOME IN SITU ADENOCARCINOME INVASIF ET METAPLASIE TUBAIRE
Critres cytologiques
Adnocarcinome in situ
Adnocarcinome invasif
Mtaplasie tubaire
Cellularit
Modre leve
Eleve Nombreux Quelques Frquents Nombreuses Nombreuses Quelques nombreuses Absent
Faible leve Quelques nombreux Quelques nombreux Rares Absentes peu Rares Quelques nombreuses Prsent
Richesse en lambeaux Nombreux Aspects en nids dabeille Aspects effilochs Traves Rosettes Cellules isoles Ple apical cili Formes cellulaires Quelques Frquents Quelques nombreuses Quelques nombreuses Quelques Absent rare Cylindrique et variable, cubode et plus uniforme dans une rosette
Cylindrique et Cylindrique cubique, plus variable que pour ladnocarcinome in situ

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Cytoplasme
Peu abondant, granulaire, uniforme Taille augmente, entasss, stratifis daspect palissadique, de forme souvent allonge ou variable, anisonuclose modre Granularit modre grossire, trs dense et rgulirement rpartie
Peu abondant, granulaire ou vacuolaire Taille augmente, entasss, stratifis, parfois allongs comme dans ladnocarcinome in situ, anisonuclose modre marque Granularit modre grossire moins dense et moins uniformment rpartie que dans ladnocarcinome in situ Macronuclole, prominent, habituellement seul Nombreuses Diathse tumorale, inflammatoire
Peu abondant, uniforme cyanophile Taille augmente, de forme ovale et large, rgulirement espacs avec une polarit cellulaire, anisonuclose de lgre modre Fine modre, mais granulaire, moins dense que dans ladnocarcinome in situ
Noyaux
Chromatine
Nuclole
Inconstant, petit et unique quand il est prsent Quelques nombreuses Clair, mais peu tre inflammatoire
Petit et unique, souvent peu apparent Rares Clair
Mitoses Fond
IV.
EFFETS DES RADIATIONS IONISANTES ET DE LA CHIMIOTHERAPIE SUR LES CELLULES NORMALES
Le radium et les rayons utiliss pour le traitement des carcinomes dterminent des altrations morphologiques au niveau des cellules malpighiennes normales qui doivent tre distingues des dysplasies.

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Ces modifications apparaissent quelques jours aprs le dbut du traitement et peuvent persister plusieurs annes. Comme dans une dysplasie on observe Une augmentation variable de la taille nuclaire Une hypercoloration nuclaire, mais chromatine granuleuse ni chromatiniennes comme dans la dysplasie courante. Leffet des irradiations peut tre distingu de la dysplasie si on constate Une multinuclation Une fragmentation du noyau en morceaux ingaux. Un autre effet des radiations (moins spcifique) : Agrandissement du nuclole Vacuolisation cytoplasmique IV.1.
EFFETS DES RADIATIONS SUR LES CELLULES NORMALES
mottes
On ne pourra parler de rcidive tumorale dun cancer irradi que si on compare les cellules supposes tumorales aux cellules carcinomateuses avant irradiation. IV.2.
DEFINITION DES EFFETS DES IRRADIATIONS
Leffet des radiations est la rponse des cellules lagression des radiations ionisantes (rayons ou radium). Les altrations cellulaires peuvent tre directes ou indirectes. Les effets directs sont rattacher leffet ionisant des radiations sur les molcules deau en librant des ions OH- toxiques. Ils rsultent aussi de laction directe de bombardement sur un chromosome, suivit dune division cellulaire, et de la mort de la cellule. Les effets indirects surviennent quand lirradiation dtermine une endartrite fibreuse responsable des altrations ischmiques des cellules. IV.3.
ASPECTS MORPHOLOGIQUES DES CELLULES SOUMISES AUX RADIATIONS
IV.3.1. MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES A EFFET LETAL Destruction

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Kratinisation Coagulation cytoplasmique Cytoplasme vid, occup de polynuclaires neutrophiles Noyaux nus Noyaux extrmement granuleux IV.3.2. M ODIFICATIONS
LETALES MORPHOLOGIQUES POUVANT ETRE OU NON
Vacuolisation cytoplasmique Vacuolisation nuclaire Mottes chromatiniennes Gonflement osinophile du noyau Corps dinclusion osinophiles nuclaires ou cytoplasmiques Cellules de formes bizarres Troubles des mitoses IV.3.3. M ODIFICATIONS
MORPHOLOGIQUES A EFFET NON LETAL MAIS PERSISTANT PENDANT DES ANNEES
Augmentation de taille de la cellule ou du noyau Multinuclation Plissement de la surface nuclaire Nuclole prominent Il est important de savoir que ces altrations ne sont pas spcifiques des radiations mais peuvent tre observes au cours dune infection ou prcdant la mort dun tissu traumatis ou enflamm, voire au cours dun processus cicatriciel survenant aprs une biopsie ou un curetage. On peut hautement suspecter, mais non affirmer lirradiation en cytologie ou sur une biopsie sans connatre les antcdents dirradiation. Les modifications cellulaires sont plus intenses sur les cellules tumorales que sur les cellules normales. Les modifications apparaissent environ 3 jours aprs le dbut du traitement, avec un pic du 10me au 14me jour, et certains effets persistent longtemps, jusqu 35 ans sur les cellules normales. De toute faon la plus part des cellules cancreuses disparaissent au cours de la 1 re semaine.

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IV.3.4. LA DETECTION DES CONSEQUENCES DU TRAITEMENT

IV.3.4.1.PERSISTANCE OU RECIDIVE CANCEREUSE EN CYTOLOGIE
Les cellules cancreuses sont habituellement non retrouves la fin de lirradiation. Leur persistance peut indiquer une radio rsistance.
IV.3.4.2.LA REPONSE DE LHOTE
Mme en absence de cellules cancreuses, la rponse de lhte peut donner une indication de leffet rel du traitement local :
w Le plus mauvais pronostic est donn par la persistance dune diathse

tumorale.
w Un pronostic mdiocre est envisag devant la persistance dune inflammation

daspect purulent, consistant en la seule prsence de polynuclaires neutrophiles sur les talements. Dans ce cas on peut voir se dvelopper une fistule.
w Les polynuclaires peuvent montrer une dense raction durant 2 semaines,

indiquant une rponse immunologique.
w Ceci est suivi dune prolifration lymphocytaire. La runion de ces 2 rponses

permet de rserver le pronostic.
w Plus tard on constate une raction histiocytaire. w Finalement, des cellules gantes corps tranger apparaissent, mais doivent
apparatre dans le 1er mois. La squence 4 6 indique une bonne rponse locale et une rponse cicatrisante.
V. FROTTIS DIRRADIATION
V.1.
INTRODUCTION
Cinq ans aprs lisolation du radium par Marie et Pierre Curie, en 1898 Cleaves dcrit lapplication du radium dans le traitement du cancer cervical. Les recherches cliniques conservatrices, et de dveloppement des traitements externes, bass sur les

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dcouvertes des rayons X par Roentgen, ont affin cette forme de traitement, et la majorit des cancers cervicaux sont maintenant traits par radiothrapie, seule ou associe la chirurgie. Ltude des examens cytologiques joue un rle dans la surveillance clinique de ces patientes. Cet examen est simple et conomique, et peut dtecter prcocement les rcidives tumorales. Toutefois, le recueil et linterprtation des talements cytologiques aprs radiothrapie sont plus difficiles quen cytologie de routine en raison des effets des radiations sur la tumeur et les tissus sains. En particulier, des problmes dinterprtation surviennent parce quil est ncessaire de prendre en considration les modifications bnignes des irradiations et les dysplasies de post-irradiation, et de les distinguer des rcidives tumorales. V.2.
MODIFICATIONS BENIGNES DES RADIATIONS.
Les effets aigus des irradiations se traduisent par De grandes cellules (sans modification du rapport N / C) Une multinuclation Des cellules aux formes bizarres Une vacuolisation cytoplasmique et nuclaire Des signes de dgnrescence avec rtraction et une hyperchromasie des noyaux qui sont habituels, et un nuclole prominent. Aucun de ces caractres nest pathognomonique de leffet des irradiations, et nombre dentre eux comme la vacuolisation, la pycnose et la caryolyse refltent une dgnrescence cellulaire. Dans la plus part des cas ces effets persistent 3 6 mois aprs le traitement. Toutefois chez quelques patientes ils peuvent persister pendant 30 ans et plus. Ce temps si long sousentend des altrations gntiques des cellules.

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Les modifications chroniques Les femmes irradies en pr ou post mnopause ont Une desquamation o prdominent les cellules parabasales donnant un aspect atrophique. La desquamation se fait sous forme de lambeaux ou de fragments tissulaires. Un grand nombre de leucocytes et de cellules gantes. Les cellules gantes sont souvent trouves proximit des lambeaux et des groupes de cellules conjonctives. Quelques fibroblastes peuvent provenir dune zone dulcration. Les cellules de rparation surviennent dans environ 1/3 des cas chez des patientes rcemment traites par irradiation. Elles sont la traduction dun pithlium malpighien traumatis par des causes externes ou internes. Les cellules de rparation montrent des degrs varis de diffrenciation pithliale. Un certain degr danisocaryose et dhyperchromasie et de simple ou de multiple macronucloles sont prsents dans presque chaque cellule. Les cellules desquament habituellement sous forme de placards et en cas de post-irradiation, les multinuclations, la vacuolisation et la polychromasie cytoplasmique peuvent tre un aspect prdominant. En particulier dans les cas de rparation atypique de haut grade les cellules de rparation peuvent ressembler aux grandes cellules malpighiennes non kratinises des carcinomes pidermodes ou aux adnocarcinomes. De grandes cellules isoles avec des aspects de rparation. Ces cellules sont souvent vues avec les lambeaux de cellules de rparation et prsentent lvidence une diffrenciation pithliale. Toutefois, la morphologie des ces cellules dans quelques cas est plus proche des cellules conjonctives avec un cytoplasme effiloch petit et aux limites cytoplasmiques mal visible. Elles ressemblent aux grands fibroblastes atypiques qui ont les caractristiques des altrations chroniques radiques observes dans les tissus cervicaux et vaginaux. N.B. : En plus des macrophages trs atypiques peuvent tre rencontrs dans les talements intressant le tissu de granulation. Alors quelques grandes cellules atypiques prsentes dans les frottis

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dirradiation peuvent reprsenter des cellules des cellules conjonctives altres par les irradiations et provenant des zones dulcrations. Caractres cellulaires Moins de chevauchement et dempilement que les cellules carcinomateuses Quand elles sont groupes elles sont cohsives La chromatine est souvent irrgulire Le noyau apparat rond ou ovale avec une membrane nuclaire uniformment rgulire. Pas de diathse tumorale V.3.
LA DYSPLASIE DE POST-IRRADIATION.
MORPHOLOGIE Cest la mme que la dysplasie qui survient habituellement dans une population non traite. En histologie La dysplasie de post-irradiation est caractrise par la prsence de gros noyaux anormaux au sein de lpithlium malpighien. La diffrenciation et la polarit cellulaire sont souvent prserves dans les couches suprieures mais elles sont perturbes dans le tiers moyen. Les cellules anormales sont gnralement plus petites que les cellules que lon observe dans la dysplasie classique. La dysplasie de post-irradiation peut tre multicentrique et quand elle coexiste avec une rcidive carcinomateuse les deux lsions ne sont pas habituellement en continuit. En cytologie Losinophilie cytoplasmique peut-tre plus courante dans la dysplasie de post-irradiation que dans la dysplasie classique. Le rapport nuclocytoplasmique de la dysplasie de post-irradiation est lev, mais moins que dans le carcinome in-situ.

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Les noyaux sont gros, ronds ou irrguliers et hyperchromatiques. La rpartition chromatinienne est souvent finement granulaire avec quelques mottes. Les cellules fibres sont prsentes. INCIDENCE DE LA DYSPLASIE DE POST IRRADIATION Elle touche environ 18,7 26 % des sujets traits par radiothrapie pour un cancer du col. Le temps coul entre la fin du traitement et le diagnostic de dysplasie de post irradiation a t appel la priode de latence. Cette priode a t observe comme variant de 1 mois 30 ans. Toutefois, la majorit des cas de dysplasie de post irradiation se dveloppe dans les 3 ans qui suivent lirradiation. HISTOIRE NATURELLE ET ATTITUDE CLINIQUE. La biopsie diagnostique peut tre curative et induire une rgression. Les problmes sont aggravs par les difficults rencontres au cours du suivi de la surveillance colposcopique, cytologique et histologique du fait des altrations radio induites au niveau des tissus sains. La rgression peut se voir dans 25 29% des cas, mais dans un grand nombre de cas la dysplasie de post irradiation persiste ou progresse vers la rcidive du carcinome cervical. On nest pas certain que ces cas de dysplasie de post irradiation qui voluent vers le carcinome invasif suivent le dveloppement identique celui dvolu aux dysplasies de survenue naturelle. Cependant un carcinome in-situ peut survenir sur lpithlium cervical ou vaginal aprs radiothrapie. Certains des cas ont volu vers un carcinome invasif. V.4.
RECIDIVE CERVICALE CARCINOMATEUSE
On considre que la prsence de cellules malignes est un indicateur significatif de rcidive ou de persistance seulement si elles sont prsentes dans le mois qui suit la fin du traitement. MORPHOLOGIE La cytologie de la rcidive est superposable celle des carcinomes invasifs traits ou non traits. Les cellules polymorphes, typiques du carcinome invasif modrment bien diffrenci doivent tre interprtes avec prcaution car elles peuvent

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tre confondues avec des cellules bnignes prsentant des altrations radiques marques ou avec des fibroblastes. Pour ladnocarcinome cervical, les cas avec diffrenciation glandulaire ont des caractres morphologiques semblables ceux des adnocarcinomes non traits avec : Prdominance de lambeaux et de groupements cellulaires plutt quune desquamation sous forme de cellules isoles. Cytoplasme granuleux ou vacuolaire Limites cellulaires indistinctes Noyau volumineux et excentr, un seul macronuclole V.5.
LA VALEUR DE LA CYTOLOGIE DE POST IRRADIATION
La fiabilit de la cytologie cervico-vaginale comme moyen de surveillance pour les cancers du col irradis est difficile valuer. La confirmation clinique et histologique des diagnostics est rendue difficile par la radiothrapie. SENSIBILITE La cytologie cervico-vaginale ne serait positive que dans environ la moiti des cas de rcidives tumorales aprs radiothrapie. Les rcidives tumorales doivent se dvelopper localement dans le col, la paroi vaginale ou les tissus adjacents pour que les cellules tumorales desquament. Faux ngatifs La plupart des cas de faux ngatifs rsultent dun chantillonnage inadquat. La ralisation des frottis est plus difficile aprs irradiation. Ceci est d la fibrose extensive secondaire lirradiation qui peut gner le recueil des cellules tumorales ; en outre la fibrose tissulaire peut englober de petits foyers de rcidive tumorale. Lirradiation du pelvis aboutit une atrophie de lpithlium vaginal et cervical chez presque toutes les patientes quel que soit leur tat hormonal avant traitement. Cest pithlium est souvent sec et fragile et rend le recueil des cellules difficile. Lirradiation peut produire galement une stnose et des adhrences qui rendent difficile lobservation et la ralisation des frottis.

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Les frottis de post-irradiation sont donc ncessairement moins riches en cellules pithliales, mais plus riche en hmaties. Spcificit La spcificit plus faible de la cytologie de post-irradiation a t attribue aux difficults de distinguer les cellules malignes de rcidives des cellules bnignes de postirradiation, des cellules de rparation et des cellules de dysplasies post-radiques. Ainsi la cytologie de post-irradiation peut tre une mthode valable et prcise dans la dtection des rcidives locales du cancer entre les mains dobservateurs expriments prvenus des effets des radiations sur les chantillons cellulaires et des limites de ce test. V.6.
EFFETS DES RADIATIONS IONISANTES ET DE LA CHIMIOTHERAPIE SUR LES CELLULES NORMALES
Le radium et les rayons utiliss pour le traitement des carcinomes dterminent des altrations morphologiques au niveau des cellules malpighiennes normales qui doivent tre distingues des dysplasies. Ces modifications apparaissent quelques jours aprs le dbut du traitement et peuvent persister plusieurs annes. Comme dans une dysplasie on observe Une augmentation variable de la taille nuclaire Une hypercoloration nuclaire, mais chromatine granuleuse ni mottes chromatiniennes comme dans la dysplasie courante Leffet des irradiations peut tre distingu de la dysplasie si on constate Une multinuclation Une fragmentation du noyau en morceaux ingaux Un autre effet des radiations (moins spcifique) Agrandissement du nuclole Vacuolisation cytoplasmique V.6.1. EFFETS DES RADIATIONS SUR LES CELLULES NORMALES On ne pourra parler de rcidive tumorale dun cancer irradi que si on compare les cellules supposes tumorales aux cellules carcinomateuses avant irradiation.

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V.6.1.1. DEFINITION DES EFFETS DES IRRADIATIONS
Leffet des radiations est la rponse des cellules lagression des radiations ionisantes (rayons ou radium). Les altrations cellulaires peuvent tre directes ou indirectes. Les effets directs sont rattacher leffet ionisant des radiations sur les molcules deau en librant des ions OH- toxiques. Ils rsultent aussi de laction directe de bombardement sur un chromosome, suivit dune division cellulaire, et de la mort de la cellule. Les effets indirects surviennent quand lirradiation dtermine une endartrite fibreuse responsable des altrations ischmiques des cellules.
V.6.1.2. ASPECTS MORPHOLOGIQUES DES CELLULES SOUMISES AUX
RADIATIONS
w Modifications morphologiques effet ltal

Destruction Kratinisation Coagulation cytoplasmique Cytoplasme vid, occup de polynuclaires neutrophiles Noyaux nus Noyaux extrmement granuleux
w Modifications morphologiques pouvant tre ou non ltales

Vacuolisation cytoplasmique Vacuolisation nuclaire Mottes chromatiniennes Gonflement osinophile du noyau Corps dinclusion osinophiles nuclaires ou cytoplasmiques Cellules de formes bizarres Troubles des mitoses
w Modifications morphologiques effet non ltal mais persistant pendant des

annes Augmentation de taille de la cellule ou du noyau

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Multinuclation Plissement de la surface nuclaire Nuclole prominent Il est important de savoir que ces altrations ne sont pas spcifiques des radiations mais peuvent tre observes au cours dune infection ou prcdant la mort dun tissu traumatis ou enflamm, voire au cours dun processus cicatriciel survenant aprs une biopsie ou un curetage. On peut hautement suspecter, mais non affirmer lirradiation en cytologie ou sur une biopsie sans connatre les antcdents dirradiation. Les modifications cellulaires sont plus intenses sur les cellules tumorales que sur les cellules normales. Les modifications apparaissent environ 3 jours aprs le dbut du traitement, avec un pic du 10me au 14me jour, et certains effets persistent longtemps, jusqu 35 ans sur les cellules normales. De toute faon la plus part des cellules cancreuses disparaissent au cours de la 1 re semaine.
V.6.1.3. LA DETECTION DES CONSEQUENCES DU TRAITEMENT
Persistance ou rcidive cancreuse en cytologie Les cellules cancreuses sont habituellement non retrouves la fin de lirradiation. Leur persistance peut indiquer une radio rsistance. La rponse de lhte Mme en absence de cellules cancreuses, la rponse de lhte peut donner une indication de leffet rel du traitement local :
w Le plus mauvais pronostic est donn par la persistance dune diathse

tumorale.
w Un pronostic mdiocre est envisag devant la persistance dune inflammation
daspect purulent, consistant en la seule prsence de polynuclaires neutrophiles sur les talements. Dans ce cas on peut voir se dvelopper une fistule. indiquant une rponse immunologique.
w Les polynuclaires peuvent montrer une dense raction durant 2 semaines, w Ceci est suivi dune prolifration lymphocytaire. La runion de ces 2 rponses
permet de rserver le pronostic.
w Plus tard on constate une raction histiocytaire. w Finalement, des cellules gantes corps tranger apparaissent, mais doivent
apparatre dans le 1er mois. La squence 4 6 indique une bonne rponse locale et une rponse cicatrisante.

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CANCERS DU COL DE LUTERUS

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DIAGNOSTIC CLINIQUE DES CARCINOMES DU COL

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IB IIA IIB III IV

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Les adnocarcinomes Adnocarcinome mucineux De type endocervical De type intestinal

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LESION DE BAS GRADE

LESION DE HAUT GRADE

LESION DE HAUT GRADE

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NEOPLASIE INTRA CERVICALE

SIL 1988 CIN 1969 PAPANICOLAOU 1943

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L ADENOCARCINOME IN SITU ET L ADENOCARCINOME MICRO INVASIF.

I.6.1.1. CRITERES HISTOLOGIQUES DES ADENOCARCINOMES IN SITU

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LADENOCARCINOME INVASIF DU COL

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