Histria, Cincias, Sade-Manguinhos

Print version ISSN 0104-5970

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.9 no.1 Rio de Janeiro Jan./Apr. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702002000100003

TENRIO, F.: 'A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceito'. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002.

A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos
Psychiatry reform in Brazil from the 1980's to present days: its history and concepts
Verso modificada e atualizada de captulo da dissertao de mestrado A psicanlise e a clnica da reforma psiquitrica, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, (IPUB-UFRJ), outubro de 1999.

O artigo faz uma reviso da reforma psiquitrica brasileira nas dcadas de 1980 e 1990, at a promulgao da Lei de Sade Mental, em abril de 2001. Aborda os conceitos bsicos que distinguem o processo atual de iniciativas anteriores. Apresenta os antecedentes do processo atual; os conceitos e valores que caracterizam a reforma brasileira; as experincias inaugurais de Santos (SP) e do Centro de Ateno Psicossocial (Caps) Luiz Cerqueira em So Paulo; a iniciativa de reviso legislativa, com uma anlise da lei finalmente aprovada; a tendncia das polticas pblicas de sade mental no perodo aqui abarcado, incluindo as portarias 224/92 e 106/2000 do Ministrio da Sade; a situao atual do processo de substituio asilar no pas e a reestruturao da assistncia no municpio do Rio de Janeiro. PALAVRA-CHAVE: reforma psiquitrica, polticas de sade mental, cidadania e loucura, psiquiatria, Centros de Ateno Psicossocial.

TENRIO, F.: 'Psychiatry reform in Brazil from the 1980's to present days: its history and concepts'. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, Jan.-Apr. 2002. This article presents a brief history of the Brazilian psychiatry reform from the 1980's and 1990's to April 2001, when the Mental Health Law was finally signed. The author discusses the basic concepts that characterize the present condition of the reform as opposed to those of previous initiatives. He also presents a general view of the preceding events to the present process; the concepts and values that characterize the Brazilian reform; the first experiments in So Paulo; the legislative initiative with an analysis of the new law; the different public policies in relation to mental health during the period analyzed with a copy of the Ministry of Health Ordinances 224/92 and 106/2000; the present condition of the deinstitutionalization process in the country and the restructuring of the assistance system in the municipality ofRio de Janeiro. KEYWORDS: psychiatry reform, mental health policies; citizenship and insanity; psychiatry, psychological and Social Care Centers.

Fernando Tenrio Psicanalista, professor da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Rua Embaixador Carlos Taylor, 95 bl. 1, apt. 602 22451-080 Rio de Janeiro RJ Brasil fernandotenorio@visualnet.com.br

O presente artigo uma breve reviso da chamada 'reforma psiquitrica brasileira', das dcadas de 1980 e 1990, at a promulgao da Lei de Sade Mental, em abril de 2001. Embora ele faa necessariamente um

recorte no perodo, dados a amplitude do processo aqui estudado e o alcance limitado de um pequeno escrito, pretendo apresentar ao leitor os elementos bsicos do que a reforma psiquitrica brasileira e de seus acontecimentos capitais nas duas ltimas dcadas. Discuto, em linhas gerais, alguns antecedentes do processo atual; os conceitos e valores que caracterizam a reforma brasileira; as experincias inaugurais de So Paulo e Santos; a iniciativa de reviso legislativa, com uma anlise da lei finalmente aprovada; a lgica das polticas pblicas de sade mental no perodo aqui abarcado; a situao atual do processo de substituio asilar no pas e o processo de reestruturao da assistncia no municpio do Rio de Janeiro. Pretendo, assim, contribuir para a difcil historiografia de um processo ainda em curso, com os riscos metodolgicos a implicados, mas com a certeza de que se trata de uma tarefa necessria. Como concluso, fao uma breve anlise crtica do processo abordado, apontando o sucesso da reformulao do modelo de tratamento em sade mental no pas, no sentido de substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em servios diversificados e comunitrios, e seu alcance em termos do lao social. O que reforma psiquitrica Costuma-se pensar que as expresses 'reforma' e 'psiquiatria' s se tornaram parceiras recentemente. No entanto, elas andam juntas desde o prprio nascimento da psiquiatria. Sabemos que foram os 'reformadores' da revoluo francesa que delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar um sentido teraputico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravam-se recolhidos junto com outros marginalizados da sociedade. A histria conhecida e no cabe repeti-la aqui. Retomo apenas um episdio, contado pelo filho e bigrafo de Pinel, Scipion Pinel, e comentado, entre outros, por Foucault (1993, p. 460) e Serpa Jr. (1996, pp. 17-8). Reza a lenda que, em 1793, Couthon (uma das trs maiores autoridades da revoluo francesa, ao lado de Robespierre e Saint-Just) teria inspecionado pessoalmente o hospital de Bictre, recm-assumido por Pinel. Aps os primeiros contatos com os loucos, Couthon teria dado por encerrada a inspeo, dizendo ao responsvel: "Ah!, cidado, voc tambm louco de querer desacorrentar tais animais? ... Faa o que quiser. Eu os abandono a voc. Mas temo que voc seja vtima de sua prpria presuno." Ao que Pinel teria respondido: "Tenho a convico de que estes alienados s so to intratveis porque os privamos de ar e liberdade, e eu ouso esperar muito de meios completamente diferentes." O gesto pineliano de desacorrentar os loucos para implementar "meios completamente diferentes", mito de origem da psiquiatria, o signo de que, desde a sua fundao, a cincia psiquitrica nasceu como reforma. Pedro Gabriel Delgado (1992, Apresentao) observa que as iniciativas reformadoras prosseguiram ao longo do sculo XIX, visando agora dar orientao cientfica aos estabelecimentos especializados. Na virada do sculo XX, a reforma passou a se orientar pela crtica insuficincia do asilo, produzindo, por exemplo, o modelo das colnias agrcolas. Tambm a consolidao da estrutura manicomial do Estado na era Vargas deu-se como um 'desafio reformista', e o "'fugaz movimento da psiquiatria comunitria, entre

os anos 60 e os 70" outra iniciativa do "reformismo no campo da sade mental" no Brasil. Qual , ento, a novidade deste processo datado que chamamos hoje de reforma psiquitrica? Ainda segundo Delgado, a marca distintiva est no fato de que, nas ltimas dcadas, a noo de reforma ganha uma inflexo diferente: a crtica ao asilo deixa de visar seu aperfeioamento ou humanizao, vindo a incidir sobre os prprios pressupostos da psiquiatria, a condenao de seus efeitos de normatizao e controle. A expresso reforma psiquitrica passa ento a exigir uma 'adjetivao precisa', denotando um movimento cujo incio o autor situa na segunda metade da dcada de 1970 e que tem uma caracterstica essencial: "no Brasil da restaurao democrtica, sua caracterstica dominante o repto da cidadania de sujeitos obrigatoriamente tutelados. O desafio paradoxal da cidadania interditada." Eis a o ponto a isolar: o processo que denominamos reforma psiquitrica brasileira data de pouco mais de vinte anos e tem como marca distintiva e fundamental o reclame da cidadania do louco: "Embora trazendo exigncias polticas, administrativas, tcnicas tambm tericas bastante novas, a reforma insiste num argumento originrio: os 'direitos' do doente mental, sua 'cidadania'" (idem, ibidem, p. 29). Se esta nova inflexo representa um ponto de partida, ela permite tambm demarcar em uma definio mnima o que a reforma psiquitrica brasileira. A definio proposta por pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) contempla os pontos essenciais e est em consonncia com o conjunto da produo terica do campo: Est sendo considerada reforma psiquitrica o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquitrica um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratizao, em fins da dcada de 1970, fundado no apenas na crtica conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm, e principalmente, na crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas clssicas, no bojo de toda a movimentao poltico-social que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratizao (Amarante, 1995, p. 91). Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da reforma psiquitrica brasileira desdobrou-se em um amplo e diversificado escopo de prticas e saberes. A importncia analtica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo est em que a reforma sobretudo um campo heterogneo, que abarca a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com o jurdico, e obra de atores muito diferentes entre si. Embora tenha em sua origem um questionamento da clnica, a reforma psiquitrica no pde se furtar a enfrentar o problema das prticas de cuidado dirigidas aos loucos. Para alguns autores (Leal, 1994; Bezerra Jr., 1996), isso o mesmo que dizer que a reforma psiquitrica no pde se furtar de enfrentar o problema da clnica e de operar em seu interior, uma vez que a clnica o principal dispositivo historicamente construdo pela sociedade para se relacionar com o fato da loucura.

Outra vertente da reforma (Lancetti, 1990; Amarante, op. cit.), porm, considera que uma prtica efetivamente transformadora junto aos loucos deve visar justamente superao do paradigma da clnica. Seu raciocnio de que, ao operar com a idia de doena mental como negativo da razo e como desvio em relao a um padro normal de subjetividade, a clnica impe necessariamente ao louco um lugar de negatividade. Bezerra Jr. (1994) observa que, se em algum momento esta polaridade assumiu ares de confronto e rivalidade, o amadurecimento do processo concreto de transformao da psiquiatria levou a que as duas vertentes viessem a operar de forma complementar e solidria. Deixando de lado a discusso conceitual de fundo, apresento a seguir uma breve historiografia desse movimento que combina clnica e poltica. Comeo, porm, com duas referncias anteriores ao perodo aqui recortado, iniciativas que, embora criticadas e reelaboradas pelo movimento futuro de reforma, germinaram conceitos e valores cuja influncia na reforma psiquitrica brasileira visvel. Esses antecedentes so a psiquiatria comunitria e o movimento das comunidades teraputicas, ambos referenciados s dcadas de 1960 e 1970. 'Comunidade' e 'sade mental': o nascimento traioeiro de noes caras reforma O movimento atual da reforma psiquitrica brasileira tem como perodo germinativo a luta mais ampla pela redemocratizao do pas, na segunda metade da dcada de 1970. No entanto, duas referncias anteriores, embora superadas pela reforma, mantm relao com o que aconteceria depois. So elas: o modelo das comunidades teraputicas, "antepassado nobre e generoso" da reforma, nas palavras de Delgado (op. cit., p. 47), e o movimento da psiquiatria comunitria e preventiva, que institui as idias de 'sade mental' (por oposio 'doena' mental) e de interveno na comunidade, inclusive com inteno preventiva. A experincia das comunidades teraputicas, que, no Brasil, vicejou na virada da dcada de 1960 para a de 1970, tem como ponto de contato com o movimento atual de reforma o fato de ter sido "uma reao s estruturas tradicionais do aparato asilar psiquitrico" (Teixeira, 1993, pp. 102, 161, 163, 162). Tratava-se,grosso modo, da tentativa de construo, a partir da psicanlise, "de um novo modelo discursivo/organizacional que comande e remodele as aes do cotidiano hospitalar". A aplicao da psicanlise consistia em interpretar, por meio das "leituras inconscientes", no apenas os pacientes, mas tambm a instituio e seus profissionais. A psicanlise comparecia, portanto, para tornar instituies e equipes objeto de interpretao e, como afirma o diretor da primeira comunidade teraputica do Rio de Janeiro, dr. Oswaldo dos Santos, para assinalar "que os limites entre sade e enfermidade mental so muito menos ntidos." A conseqncia a de que o psicanalista, que saberia sobre o inconsciente, "torna-se o grande modelo identificatrio para os demais membros da comunidade teraputica". Se as comunidades teraputicas tinham como projeto ser a "soluo do problema manicomial" e "resolver a questo da liberdade no interior do hospcio", quanto a isso fracassaram (Delgado, op. cit., p. 48). De fato, sabe-se que a experincia no teve impacto sobre o modelo e foi absorvida pelos

manicmios privados no interessados em mudana, servindo ao marketing do manicmio, que incorporava um verniz moderno, sem deixar de ser conservador. Ainda assim, costuma-se apontar o legado ideolgico positivo desta experincia e sua influncia sobre algumas experincias recentes da atual reforma psiquitrica brasileira. Teixeira (op. cit., pp. 258 e ss.) questiona a prpria qualificao de fracasso do movimento. Descrevendo as comunidades teraputicas como uma tentativa de "montar um espao institucional onde predominasse um tipo de relao social mais liberal e equnime", o autor reconhece o "artificialismo intrnseco montagem de um modelo ideal de grupo societrio sob a forma de um projeto clnico/psiquitrico" e aponta outros limites internos experincia, que, no se propondo a uma ruptura com os asilos, veio a ser apenas um "intervalo liberal da vida asilar, que seguido por um retorno ao modelo autoritrio tradicional". No entanto, Teixeira destaca que o sonho de liberdade implicou uma aproximao efetiva com os pacientes, e que esta aproximao teve como referncia ordenadora, alm dos valores democrticos, o discurso psicanaltico de ento, especialmente com a teorizao sobre grupos, marca daquela poca e preocupao condizente com a prevalncia dos dispositivos grupais na rotina das comunidades. Entrevistado por Teixeira (op. cit., p. 265), Oswaldo dos Santos declarava: "a linguagem psiquitrica era formalmente sobre o sintoma. A gente queria falar sobre o indivduo na relao com o outro." Segundo Teixeira (op. cit., pp. 263, 266, 269), as inegveis deficincias prticas e tericas das comunidades teraputicas no devem obscurecer o fato de que aquela experincia propunha, em seu modelo, "a escuta, o apreo e a discusso franca com os pacientes", permitindo a percepo de coisas simples, "como o fato de que impossvel todas as pessoas terem vontade de ir ao ptio ao mesmo tempo". Finalmente, o autor destaca que as comunidades teraputicas alam a psicanlise condio de saber determinante do modus operandi das instituies psiquitricas o que traz resultados no geral negativos e induz a novas distores epistemolgicas e institucionais, mas implica uma reordenao da prtica clnica e uma ruptura com paradigmas antes dominantes: "Um novo discurso sobre os fatos pode ser ordenado. Os velhos acontecimentos do hospcio ressurgem como diferena e uma nova hegemonia comea a ser construda." Finalmente: arrolando os mritos deste movimento, Teixeira observa que se trata de uma experincia "que discute a questo da cidadania do doente mental num momento em que este conceito sequer estava em pauta". O segundo antecedente a ser mencionado o movimento da psiquiatria comunitria. Como suposta alternativa prevalncia do asilo, tido como segregador e iatrognico, propunha-se que a psiquiatria devia se organizar segundo um programa mais amplo de interveno na comunidade, visando a evitar o adoecimento mental. Tratava-se no apenas de detectar precocemente as situaes crticas, de modo a resolv-las sem que chegassem internao, mas de organizar o espao social de modo a prevenir o adoecimento mental. Essa inteno preventivista traduzia-se na bandeira de promoo da sade mental, prioritariamente ao tratamento da doena, cujo estabelecimento devia ser evitado. As idias de comunidade onde havia asilo e de sade mental onde havia doena tinham, naturalmente, grande apelo. No entanto, apesar da aceitao

inicial dessas teses no Brasil, os riscos de psiquiatrizao do social foram logo apontados, entre outros e principalmente, por Joel Birman e Jurandir Freire Costa. No que devia ser um relatrio tcnico de um congresso cientfico, sobre o tema 'Organizao de instituies para uma psiquiatria comunitria', Birman e Costa fizeram uma anlise da perspectiva de psiquiatrizao e normatizao do social contida no iderio preventivo-comunitrio (Birman et al., 1994, p. 52). Em seu relatrio/artigo, originalmente publicado em 1976, os autores acompanham o percurso de constituio da noo de sade mental como objeto da psiquiatria (objeto implcito nas iniciativas da psiquiatria institucional do ps-guerra e objeto explcito da psiquiatria comunitria). Os autores demonstram que a noo de sade mental est identificada boa adaptao ao grupo social: "No mais se trata de curar um doente, mas de adapt-lo num grupo, torn-lo novamente um sujeito definido pela rede de suas inter-relaes sociais." A maior expresso do programa da psiquiatria preventiva e comunitria o trabalho do psiquiatra norte-americano Gerald Caplan (1980, p. 41). Suas palavras demonstram por si os aspectos apontados anteriormente. Identificando-se na comunidade as "causas da doena de alguns" e as "razes da sade de outros", espera-se poder "manipular algumas das circunstncias da populao", a fim de diminuir o surgimento de novos casos. Interessado em quais os fatores de resistncia ou vulnerabilidade do indivduo que podem ou no ser manipulados, Caplan deixa ver o aspecto declaradamente eugenista da psiquiatria preventiva, ao afirmar sua esperana de que o aumento do conhecimento sobre os fatores cromossmicos nos permita "intervir eugenicamente para modificar padres genticos numa populao e, assim, aperfeioar a dotao constitucional fundamental de seus membros". O carter adaptacionista e normalizador da noo de sade mental fica claro no pressuposto de que "muitas perturbaes mentais resultam de inadaptao e desajustamento", de modo que, pela interveno adequada, " possvel conseguir uma adaptao e um ajustamento saudveis" (idem, ibidem, pp. 42, 67). Finalmente, ao se definir que o locus da interveno deixa de ser a instituio psiquitrica e passa a ser a comunidade, produz-se a tendncia de psiquiatrizao do social, em que o psiquiatra deve 'controlar' os agentes noprofissionais, como vizinhos, lderes comunitrios, agentes religiosos etc. Quando surgiu, portanto, como novo objeto da psiquiatria, a noo de sade mental estava estreitamente associada a um processo de adaptao social, denotando um padro de normalidade externo singularidade do sujeito e clnica, no seu sentido mais generoso. Pelo aspecto de crtica do asilo que a acompanhava, essa noo veio a constituir significante privilegiado da reforma psiquitrica brasileira. O lugar estratgico que a expresso 'sade mental' ocupa hoje no discurso da reforma est relacionado a dois aspectos: servir para denotar um afastamento da figura mdica da doena, que no leva em considerao os aspectos subjetivos ligados existncia concreta do sujeito assistido; e servir para demarcar um campo de prticas e saberes que no se restringem medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais. Do mesmo modo, a idia de uma ao comunitria, igualmente cara reforma, exige ateno permanente aos riscos de 'psiquiatrizao' e normalizao do social. Nesse aspecto, a diferena recai sobre a concepo do que a doena mental (ou a experincia da loucura) e do que o tratar em

psiquiatria (ou o que visamos em nossa prtica junto aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o paciente na comunidade e faa disso um recurso teraputico, ao contrrio de normalizar o social, prope-se que possvel ao louco, tal como ele , habitar o social (e no o asilo de recluso). Fazer da rede social de suporte um instrumento de aceitao da diferena, e no de normalizao do social, esta a perspectiva atual oposta de alargamento dos poderes de regulao do social pela psiquiatria, embutida no programa comunitrio da preveno. Portanto, assim como a noo de sade mental, a noo de comunidade, no obstante seu pecado original, foi positivada pela reforma, por sua importncia estratgica na oposio ao manicmio e segregao Ainda assim, alguns autores propem, em lugar de comunidade, o conceito de territrio, inspirado na psiquiatria democrtica italiana (Delgado, 1997a, p. 42). Territrio como algo que demarca a regionalizao da assistncia, mas que muito mais do que isso: "o territrio no o bairro de domiclio do sujeito, mas o conjunto de referncias socioculturais e econmicas que desenham a moldura de seu quotidiano, de seu projeto de vida, de sua insero no mundo". A noo de territrio aponta, assim, para a idia de territrios subjetivos. Em lugar de psiquiatria comunitria e preventiva, fala-se hoje em ateno psicossocial e territrio. Da redemocratizao e do sanitarismo luta antimanicomial: a dcada de 1980 Na segunda metade da dcada de 1970, no contexto do combate ao Estado autoritrio, emergem as crticas ineficincia da assistncia pblica em sade e ao carter privatista da poltica de sade do governo central. Alm disso, surgem as denncias de fraude no sistema de financiamento dos servios e, o que mais importante para o posterior movimento da reforma, as denncias do abandono, da violncia e dos maus-tratos a que eram submetidos os pacientes internados nos muitos e grandes hospcios do pas. No se criticavam os pressupostos do asilo e da psiquiatria, mas seus excessos ou desvios. Em 1978, criado o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). Combinando reivindicaes trabalhistas e um discurso humanitrio, o MTSM alcanou grande repercusso e, nos anos seguintes, liderou os acontecimentos que fizeram avanar a luta at seu carter definidamente antimanicomial. A crtica terica s polticas de sade do Estado autoritrio e a elaborao de propostas alternativas constituram o que veio a se chamar de movimento da reforma sanitria: um movimento pela reformulao do sistema nacional de sade. A importncia colocada na administrao e no planejamento dos servios e na ampliao do acesso da populao assistncia em sade. Apostava-se que o aperfeioamento tcnico e o gerenciamento honesto e competente dos recursos da cincia mdica pela gesto pblica resolveriam o problema da m assistncia em sade, inclusive (mas no apenas) no setor psiquitrico. A dcada de 1980 marca a chegada dos protagonistas e do programa do movimento sanitrio gesto efetiva dos servios e das polticas pblicas. Isso deu-se por meio da vitria oposicionista nas eleies para governador, em 1982, em vrios estados, da chamada 'co-gesto' dos hospitais psiquitricos do pas, e da eleio, alguns anos depois, de Tancredo Neves e Jos Sarney para

a presidncia da Repblica. "Nesse perodo, o movimento sanitrio se confunde com o prprio Estado" (Amarante, op. cit., p. 96). Naturalmente, as aes ganhavam um cunho institucionalizante, no sentido de apostarem no aperfeioamento tanto da instituio psiquitrica quanto da gesto pblica. Se, no plano das formulaes oficiais, diagnosticou-se com acuidade a prevalncia nociva do modelo asilar e custodial, bem como seus determinantes econmicos e polticos, as aes concretas no resultaram em mudana significativa (Leal, op. cit., p. 11). As iniciativas foram basicamente duas: racionalizao, humanizao e moralizao do asilo; criao de ambulatrios como alternativa ao hospital de internao. No entanto, reforma do asilo e ambulatorizao "no tiveram impacto significativo sobre a qualidade do atendimento, e xito escasso na mudana da hegemonia asilar" (Delgado, 1992, p. 50). Neste perodo, a discusso sobre os direitos dos pacientes permaneceu limitada questo do aperfeioamento e da universalizao dos dispositivos tradicionais a ampliao do direito sade como questo poltico-social. Ainda assim, com as intenes reformadoras dominando as diretrizes e iniciativas oficiais, produziram-se as condies para o amadurecimento de uma outra perspectiva. No plano da crtica, produziram-se importantes diagnsticos quanto ao seguinte funcionamento do modelo de prestao de servios vigente no pas, caracterizado pela solidria articulao entre a prevalncia da internao asilar e a privatizao da assistncia: as internaes psiquitricas pblicas no Brasil no so feitas exclusivamente nos hospitais pblicos propriamente ditos (isto , da Unio, estados ou municpios). A maioria delas realizada em instituies privadas, que so para isso remuneradas pelo setor pblico. o chamado setor conveniado ou contratado: hospitais privados que provem a internao da clientela pblica, mediante remunerao do estado antes via INPS, depois Inamps, hoje pelo Sistema nico de Sade (SUS). Na maioria das vezes, as clnicas contratadas funcionam totalmente a expensas do SUS, existindo como empresas privadas com fins lucrativos apenas para receber essa clientela. Sua nica fonte de receita a internao psiquitrica, remunerada na forma de uma diria paga para cada dia de internao de cada paciente. A receita ser maior de acordo com trs variveis: quanto maior o nmero de pacientes internados, quanto maior o tempo de internao e, por ltimo, quanto menor o gasto da clnica com a manuteno do paciente internado (por exemplo, uma internao acompanhada apenas por uma consulta psiquitrica espaada, mais refeio e remdios, deixa como lucro uma parte menor da diria do que uma internao acompanhada por psiclogo, atividades corporais, lazer assistido etc.). Como na psiquiatria, ao contrrio de outras especialidades da medicina, a indicao de internar ou no internar nem sempre clara ou 'cientificamente' indiscutvel deixando a critrio do mdico e dos familiares do paciente uma margem grande de escolha; como o pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade o de que lugar de louco no hospcio; e diante da rigorosa inexistncia (hoje apenas minorada) de dispositivos de assistncia intensiva alternativos internao , o sistema constitui um verdadeiro empuxo internao, mesmo onde h boa-f. Foram sobretudo os governos militares que consolidaram a articulao entre internao asilar e privatizao da assistncia, com a crescente contratao de

leitos nas clnicas e hospitais conveniados. O direcionamento do financiamento pblico para a esfera privada durante o regime militar deixa-se ver, por exemplo, no fato de que entre 1965 e 1970 a populao internada em hospitais diretamente pblicos permaneceu a mesma, enquanto a clientela das instituies conveniadas remuneradas pelo poder pblico saltou de 14 mil, em 1965, para trinta mil, em 1970 (Resende, 1987, p. 61). Anos depois, esses nmeros se multiplicariam, mantendo porm uma proporo de 80% de leitos contratados junto ao setor privado e 20% diretamente pblicos (Alves, 1999). Documentos oficiais produzidos pelas autoridades sanitrias na dcada de 1980 observavam com propriedade o carter perverso da relao entre poder pblico, rede privada e modelo asilar: o Plano Conasp de Psiquiatria, divulgado pelo Inamps em 1983, apontava o "sinergismo que ocorre entre o modelo assistencial prevalente (asilar), a modalidade da contratao dos servios no setor privado e a baixa eficincia do sistema de controle de qualidade exercido pelo Inamps" (Leal, op. cit., pp. 12, 13). A Proposta de Poltica de Sade Mental da Nova Repblica, de 1985, mostrava que a crtica germinada nos dez ou 15 anos anteriores no mudara a poltica de financiamento de internaes: dos recursos gastos pelo Inamps em servios psiquitricos contratados junto s clnicas privadas, 81,96% destinavam-se rea hospitalar, e 4%, assistncia ambulatorial. Alm do amadurecimento da crtica ao modelo privatista/asilar-segregador, a dcada de 1980 assistiu ainda a trs processos tambm importantes para a consolidao das caractersticas atuais do movimento da reforma: a ampliao dos atores sociais envolvidos no processo, a iniciativa de reformulao legislativa e o surgimento de experincias institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados em sade mental. Quanto incorporao de novos protagonistas, o ento j denominado Movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira teve como ponto de virada dois eventos do ano de 1987, a I Conferncia Nacional de Sade Mental e o posterior II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental. A realizao desse encontro foi decidida durante a I Conferncia, pela constatao de que a perspectiva sanitarista de incorporar as propostas reformistas nas polticas oficiais vinha sendo anulada pela resistncia passiva ou ativa da iniciativa privada, da estrutura manicomial, da burocracia estatal e do conservadorismo psiquitrico (Bezerra Jr., op. cit., p. 180). Na conferncia propriamente dita, a estratgia deixou-se ver na tentativa conduzida pela Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade (Dinsam), em articulao com a Associao Brasileira de Psiquiatria, no sentido de dar ao evento um carter mais congressual ou cientfico, esvaziando seu carter comunitrio ou de participao social (Amarante, op. cit., p. 117). A I Conferncia representa, portanto, o fim da trajetria sanitarista, de transformar apenas o sistema de sade, e o incio da trajetria de desconstruir no cotidiano das instituies e da sociedade as formas arraigadas de lidar com a loucura. a chamada desinstitucionalizao. O encontro que a ela se segue institui um novo lema: "Por uma Sociedade sem Manicmios". Estabelece um novo horizonte de ao: no apenas as macrorreformas, mas a preocupao com o 'ato de sade', que envolve profissional e cliente; no apenas as instituies psiquitricas, mas a cultura, o cotidiano, as mentalidades. E incorpora novos aliados: entre eles, os usurios e seus familiares, que, seja na relao direta com os cuidadores, seja atravs de suas organizaes, passam

a ser verdadeiros agentes crticos e impulsionadores do processo. A crtica passa a enfatizar que a prpria natureza do saber, das prticas e das instituies psiquitricas deve ser questionada na perspectiva da cidadania do louco, e a escolha da expresso 'manicmio', tradicionalmente reservada ao manicmio judicirio, aponta, segundo Amarante (op. cit., p. 100), para o fato de que "no existe diferena entre ele ou um hospital psiquitrico qualquer". A ao na cultura passa a ocupar um lugar estratgico no agora denominado Movimento da Luta Antimanicomial: trata-se de chamar a sociedade para discutir e reconstruir sua relao com o louco e com a loucura. A participao dos agora chamados 'usurios' dos servios de sade mental (em lugar de 'pacientes') e de seus familiares nas discusses, encontros e conferncias passa a ser uma caracterstica marcante do processo. Ainda na perspectiva da ampliao do escopo do movimento, institudo o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial, visando a potencializar o poder de aglutinao de maiores parcelas da sociedade em torno da causa. Finalmente, a prpria questo das estruturas de cuidado ganha outra abordagem: no se trata de aperfeioar as estruturas tradicionais (ambulatrio e hospital de internao), mas de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que exigir rediscutir a clnica psiquitrica em suas bases. Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitria ou 'territorial', esta a tarefa da reforma psiquitrica. Foi esse tambm o norte do processo de reviso legislativa. Em 1989, o deputado Paulo Delgado (PT-MG) apresentou o projeto de lei n 3.657/89, que viria a ser conhecido como a Lei da Reforma Psiquitrica (Vasconcelos, 1992). O projeto era simples, com apenas trs artigos de contedo: o primeiro impedia a construo ou contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; o segundo previa o direcionamento dos recursos pblicos para a criao de "recursos no-manicomiais de atendimento"; e o terceiro obrigava a comunicao das internaes compulsrias autoridade judiciria, que deveria ento emitir parecer sobre a legalidade da internao. Depois de aprovado na Cmara dos Deputados, o projeto enfrentou muitas dificuldades no Senado que, em seu lugar, aprovou, mais de dez anos depois (em janeiro de 2000), um substitutivo muito mais tmido quanto substituio asilar. De autoria do senador Sebastio Rocha, o substitutivo era ambguo quanto ao papel e regulamentao da internao e chegava a autorizar explicitamente a construo de novos hospitais e a contratao de novos leitos em hospitais psiquitricos "nas regies onde no exista estrutura assistencial" (um contra-senso, medida que obrigaria que as novas estruturas fossem construdas justamente segundo o modelo que, custa de muito trabalho, est sendo substitudo onde ele existe). Na volta do texto Cmara dos Deputados, conseguiu-se suprimir o artigo referente construo ou contratao de novos leitos, e a lei finalmente aprovada Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 foi considerada pelo movimento da reforma uma lei progressista, um passo frente. O texto aprovado em definitivo (a lei propriamente dita) ser mencionado adiante, na referncia reestruturao sistemtica do arcabouo normativo que regulamenta a assistncia psiquitrica no pas, levada a cabo pelo Ministrio da Sade, a partir da dcada de 1990. Para o perodo de que estamos tratando no momento a dcada de 1980 ,

o que importa destacar o fato de que a apresentao do projeto de lei original, em 1989, teve o efeito de produzir "uma intensificao sem precedentes da discusso sobre o tema em todo o pas", que no ficou restrita aos meios especializados e fez avanar o movimento da reforma (Bezerra Jr., op. cit., p. 183). Alm disso, a discusso sobre o projeto suscitou a elaborao e aprovao, em oito unidades da federao, de leis estaduais que, no limite da competncia dos estados, regulamentavam a assistncia na perspectiva da substituio asilar. A intensificao do debate e a popularizao da causa da reforma desencadeadas pela iniciativa de reviso legislativa certamente impulsionaram os avanos que a luta alcanou nos anos seguintes. Pode-se dizer que a lei de reforma psiquitrica proposta pelo deputado Paulo Delgado protagonizou a situao curiosa de ser uma 'lei' que produziu seus efeitos antes de ser aprovada. Para retomar a histria recente e os avanos da trajetria da reforma psiquitrica brasileira, deve-se notar que a transformao da assistncia e mesmo do estigma social da loucura no Brasil deu-se de forma segura e constante, ainda que lenta, ao longo dos dez anos em que o projeto de lei tramitou sem ser aprovado. As experincias que agora abordaremos indicaram e seguem indicando o caminho dessas transformaes. O Programa de Sade Mental de Santos e o Caps Luiz Cerqueira de So Paulo: inaugurando as novas formas de cuidar A dcada de 1980 assistiu ainda ao surgimento de experincias institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados em sade mental. Ao menos duas delas so consideradas marcos inaugurais e paradigmticos de uma nova prtica de cuidados no Brasil: o Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em So Paulo; e a interveno na Casa de Sade Anchieta, realizada pela administrao municipal de Santos (SP), iniciando o processo que se constituiria no complexo e exemplar Programa de Sade Mental daquela cidade. A experincia santista nasceu da interveno pblica realizada pela nova administrao municipal na Casa de Sade Anchieta. A Anchieta era uma clnica privada conveniada com o Inamps (isto , contratada e financiada pelo poder pblico para prestar assistncia pblica populao) e funcionava h quarenta anos absorvendo praticamente toda a demanda de internao asilar da regio. A interveno, motivada pelas denncias (logo comprovadas) de mortes, superlotao, abandono e maus-tratos, transformou-se em desapropriao por razes de utilidade pblica e depois desdobrou-se em aes para extinguir o manicmio na cidade, com a implementao de um Programa de Sade Mental organizado em torno dos ento criados Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps). Essa experincia est bem documentada e discutida em artigos e dissertaes (Leal, op. cit.; Niccio, 1994, entre outros). Limito-me a citar aqui um texto talvez pouco conhecido no meio acadmico, uma vez que publicado em uma revista poltica, a revista terica do Partido dos Trabalhadores (partido responsvel pela administrao municipal quando da interveno, em 1989, e quando da substituio do manicmio pela rede de servios no-asilares, nos anos que se seguiram). O texto de Antonio Lancetti, um dos coordenadores do programa, e foi escrito em 1989, aps quatro meses de ocupao. Trata-se

de um artigo de apresentao e anlise dos primeiros passos da experincia, no sendo, portanto, do ponto de vista metodolgico estrito, uma fonte primria. Porm, seu carter de revista poltica do partido que protagonizava o processo portanto um rgo de propaganda e o tom do documento, por assim dizer, engajado e militante, fazem com que ele tenha o valor de uma fonte primria, um documento de divulgao da ao poltica e veiculao de seus valores. Permito-me, assim, uma citao mais longa, para recuperar o frescor e a intensidade daqueles acontecimentos: Desde 3 de maio ltimo um grupo de trabalhadores da Sade est gerindo o nico hospital psiquitrico da Baixada Santista. ... A Casa de Sade Anchieta, nos ltimos dois anos, funcionava com 145% de ocupao: para 290 lugares (camas), uma mdia de 470 internados ... : celas fortes, um ptio (como todo frenocmio, uma ala masculina e uma feminina), sem nenhuma atividade para os pacientes; a 'reserva', rea destinada aos mais indisciplinados onde dezenas de seres humanos permanecem nus ou seminus e amontoados; medicao padronizada, eletrochoques punitivos ... . Logo no primeiro dia foram arrancadas as portas das celas fortes, proibidos os eletrochoques, todas as formas de maus-tratos fsicos ou psicolgicos; foi permitido o acesso dos pacientes aos dormitrios e visitas todos os dias da semana. ... Os antigos mdicos tinham abandonado os plantes. Poucos que ramos, organizamo-nos com os pacientes .... Foram organizadas as enfermarias, cada paciente comeou a dormir numa cama onde est escrito seu nome (anteriormente os mais fortes ocupavam a cama e os outros dormiam no cho). ... Estamos transformando um depsito num hospital e ao mesmo tempo desmontando-o. Quando estas linhas estiverem publicadas j estar funcionando o primeiro centro psicossocial, na zona noroeste de Santos, a de maior concentrao operria (Lancetti, 1989, pp. 60-4). A ltima frase aponta para os desdobramentos do processo: a criao de uma rede de cuidados, tendo os Ncleos de Ateno Psicossocial (Naps) como eixo. Os Naps so estruturas abertas, regionalizadas, com responsabilidade por toda a demanda da regio, independentemente de sua gravidade, oferecendo cuidados 24 horas, todos os dias, inclusive acolhimento de tipo internao, cada unidade dispondo de seis leitos, aproximadamente (Leal, op. cit., pp. 84 e ss.). O servio deve oferecer o maior nmero possvel de recursos diferentes e alternativas de cuidado: o mesmo espao prestando-se a funcionar como hospital-dia, hospital-noite, aceitando freqncias variadas ou mesmo irregulares ao tratamento e oferecendo desde consultas mdicas e psicolgicas s mais variadas atividades grupais, alm de atender em regime de visita domiciliar aos pacientes com os quais por algum motivo este seja o nico contato possvel. Para tornar efetivamente prescindvel a figura do manicmio, a experincia de Santos inspirou-se em um questionamento radical dos pressupostos da psiquiatria no plano conceitual, mas operou segundo um programa muito objetivo no plano prtico, com duas grandes linhas de trabalho: a criao de uma rede de servios alternativos ao manicmio e a construo de uma atitude nova da sociedade em relao aos doentes mentais (Capistrano Filho, 1991, p.

81). Como se sabe, a vitria do campo conservador nas eleies municipais de 1996, ratificada em 2000, delineou um quadro de grave ameaa ao Programa de Sade Mental. Embora nenhum dos cinco Naps tenha sido fechado, equipes foram desarticuladas, lideranas do processo esto sofrendo forte retaliao e os antigos proprietrios da Casa de Sade Anchieta esto tentando reaver judicialmente a propriedade da clnica, com o beneplcito da administrao atual. Mesmo com seu futuro ameaado, porm, a experincia de Santos continua sendo uma referncia paradigmtica da implementao de novas formas de tratar em sade mental. Outro marco inaugural dos novos paradigmas de cuidados em sade mental no Brasil o Centro de Ateno Psicossocial Caps Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em So Paulo. Funcionando desde 1987, o Caps tornou-se uma espcie de exemplo irradiador de um novo modelo de cuidados para a psiquiatria brasileira. diferena da experincia de Santos, que consiste de todo um programa de polticas pblicas, o Caps Luiz Cerqueira uma unidade especfica da rede pblica do estado de So Paulo. O caminho de reflexo que veio a trilhar situase mais estritamente no interior da clnica, o que no quer dizer que se reduza s meras reformulaes tcnicas que caracterizaram a fase inicial da reforma, anteriormente citada. O questionamento dos pressupostos do saber psiquitrico colocado no em uma perspectiva externa psiquiatria, mas no sentido de, internamente ao campo, produzir um novo modo de fazer e conceber a doena mental, seu tratamento e a cura. A clnica do Caps, portanto, no dispensa a tradio, o saber e os instrumentos da psiquiatria, mas subordina-os a uma nova apreenso do que seja a problemtica da doena mental e do que seja o tratar. Basicamente, o Caps um servio de atendimento-dia, em que o paciente passa o dia e noite volta para sua casa. Vimos anteriormente que o ambulatrio, na dcada de 1980, no funcionara como barreira prevalncia da internao como forma de tratamento. O Caps Luiz Cerqueira e os Caps que nele se inspiraram partem da constatao de que a especificidade clnica da clientela-alvo, sobretudo no que diz respeito s dificuldades de vida gerada pela doena e s possibilidades de expresso subjetiva do psictico grave, requer muito mais do que uma consulta ambulatorial mensal ou mesmo semanal. Assim, os Caps fundamentam-se na idia de que o tratamento dos pacientes psiquitricos graves exige "condies teraputicas que inexistem nos ambulatrios e hospitais psiquitricos" (Goldberg, 1994, p. 22). O atendimentodia, que possibilita que o paciente comparea todos os dias da semana se necessrio, articula-se a outras caractersticas especficas, como a oferta de atividades teraputicas diversificadas e a constituio de uma equipe multiprofissional. Busca-se oferecer ao paciente a maior heterogeneidade possvel, tanto no que diz respeito s pessoas com quem que ele possa se vincular, quanto no que diz respeito s atividades em que possa se engajar. O pressuposto o de que a alienao psictica implica uma dificuldade especfica de expresso subjetiva, refratria a ser apreendida por instituies massificadas ou pouco aparelhadas para captar e entrar em relao com o singular de cada paciente. Do mesmo modo, as dificuldades concretas de vida acarretadas pela doena mental grave devem ser tambm elas objeto das

aes de cuidado, incorporando-se prtica psiquitrica aquilo que tradicionalmente era considerado "extraclnico". O cuidado, em sade mental, amplia-se no sentido de ser tambm uma sustentao cotidiana da lida diria do paciente, inclusive nas suas relaes sociais. Os Caps, portanto, consistem em uma ampliao tanto da intensidade dos cuidados (todos os dias, o dia inteiro) quanto de sua diversidade (atividades e pessoas diversas etc.). A reformulao da instituio de cuidados em sade mental, segundo Goldberg (idem, p. 21), depende de uma reformulao conceitual quanto ao que est em jogo na doena mental: a doena mental no meramente uma questo de sintomas e de sua remisso, mas uma questo de existncia. Deve-se levar em conta tudo o que diga respeito existncia da pessoa doente, uma vez que a condio psictica abarca a totalidade da experincia do sujeito, desde questes objetivas, como trabalhar, manter moradia etc., at a dimenso subjetiva (relaes interpessoais, vivncias subjetivas etc.). Assim, recusa-se uma abordagem exclusivamente sintomatolgica da doena mental, "em benefcio da criao de uma clnica psiquitrica renovada, deslocando o processo do tratamento da figura da doena para a pessoa doente". Sem dispensar o saber tradicional da clnica, a psiquiatria dita renovada incorpora outros saberes, outros procedimentos e outras preocupaes, constituindo o que Goldberg chama de "campo teraputico em expanso". No vocabulrio da reforma psiquitrica consagrou-se a expresso 'clnica ampliada' para denotar esse novo paradigma (Leal, op. cit.; Tenrio, 1995). Como se ver em seguida, o Caps Luiz Cerqueira inspirou a criao de dezenas de outros Caps, em regies diversas, estabelecendo um novo tipo de servio de sade mental no pas. Os Caps e Naps vieram a ser regulamentados em plano nacional pelo Ministrio da Sade, atravs das portarias 189, de 1991, e 224, de 1992. O balano positivo da dcada de 1990 A dcada de 1990 viu amadurecem e consolidarem-se os processos que compem hoje o cenrio da reforma psiquitrica brasileira. No se pode dizer que a prevalncia do manicmio como principal recurso ainda destinado massa da clientela tenha sido superada. Mas pode-se dizer, sem exagero, que se construiu uma nova hegemonia. Entre os muitos pontos a destacar, esto a penetrao crescente de uma nova mentalidade no campo psiquitrico (no obstante o triunfalismo da psiquiatria biolgica); a permanncia continuada de diretrizes reformistas no campo das polticas pblicas, com os postos de coordenao e gerncia ocupados por partidrios da reforma (no caso do Rio de Janeiro, nos trs nveis gestores: federal, estadual e municipal); a existncia de experincias renovadoras com resultados iniciais positivos em todas as regies do pas; a capacidade das experincias mais antigas de manter sua vitalidade; os reiterados indcios de um novo olhar sobre a loucura vicejando no espao social, um olhar no mais to fortemente marcado pelos estigmas do preconceito e do medo (veja-se, por exemplo, a coincidncia significativa de duas escolas de samba cariocas terem abordado o tema no carnaval de 1998). Partindo do nvel central de gesto (a Coordenao Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade), vejamos em dados simples e rpidos os ndices de dez anos de polticas reformistas. Desde 1991, quando Domingos Svio Nascimento Alves e equipe

assumiram a coordenao, o financiamento pblico das aes em sade mental foi redirecionado para a criao de uma rede extra-hospitalar, priorizando a remunerao do atendimento alternativo internao (especialmente os servios-dia) e apoiando a substituio da internao em hospital psiquitrico pela internao em hospital geral. Paralelamente, foram institudas e efetivamente observadas regras mais rgidas para o funcionamento dos hospitais psiquitricos pblicos e contratados. Em novembro de 1991, a portaria 189 do Ministrio da Sade institua no plano nacional, no rol dos 'procedimentos' e dispositivos de ateno em sade mental custeados por verba pblica, a figura dos Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial. A importncia desse ato est em que, at ento, no havia, no arcabouo normativo, a possibilidade de remunerao e incentivo pblicos a outras modalidades de assistncia que no as tradicionais (internao e ambulatrio de consultas). Em janeiro de 1992, a portaria 224 do Ministrio da Sade aperfeioou a regulamentao dos Caps e Naps e tipificou as unidades fundamentais da rede como um todo. A portaria 224 divide o atendimento em sade mental em dois grandes grupos de atendimento, o hospitalar e o ambulatorial. O atendimento hospitalar compreende a internao e a semi-internao, esta ltima na forma dos hospitais-dia ("recurso intermedirio entre a internao e o ambulatrio ... visando substituir a internao integral ... pelo mximo de 45 dias corridos"). O atendimento ambulatorial compreende o ambulatrio propriamente dito (na acepo tradicional) e os Caps e Naps, considerados ambulatoriais em sentido amplo, medida que no-hospitalares, mas distintos do ambulatrio como estrutura especfica. Os Naps e Caps so definidos como "unidades de sade locais/regionais que contam com populao adscrita pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional". Pela regulamentao legal, devem oferecer os seguintes atendimentos: individual; grupos (psicoterapia, grupo operativo, oficina teraputica, atividades socioterpicas, entre outras); visitas domiciliares; atendimento famlia e "atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero social" (Ministrio da Sade/Brasil, 1994). Da regulamentao ministerial, importa chamar a ateno para o seguinte: embora pertenam ao grupo do atendimento ambulatorial, os Caps e Naps so estruturas especficas, diferentes do ambulatrio stricto sensu; embora os hospitais-dia tenham sido os precursores histricos dos Caps, a expresso hospital-dia passa a designar uma estrutura propriamente hospitalar, de semiinternao, com durao mxima de 45 dias, podendo-se deduzir que ela visa a oferecer atendimento intensivo em perodos mais agudos, para evitar internao, ou em sadas de internao, como estrutura de passagem. Em discusses sobre o tema nos fruns especializados, o coordenador de Sade Mental poca da regulamentao, dr. Domingos Svio, mais de uma vez esclareceu que a distino dos Caps e Naps com relao aos hospitais-dia obedeceu sobretudo a razes de financiamento, visando a viabilizar o direcionamento dos recursos pblicos para as novas estruturas no pertencentes ao universo hospitalar, reaproveitando-se uma antiga nomenclatura para designar um recurso intermedirio, de semi-internao,

ainda pouco freqente na rede. preciso, portanto, ler a regulamentao segundo uma anlise que v alm da nomenclatura e procure entender o que efetivamente est querendo se implementar ou garantir. Nos dois aspectos anteriormente mencionados, a portaria tenta regulamentar e incentivar uma tendncia j existente: os Caps e Naps so estruturas cuja fundamentao tcnica e terica se fez em torno de estabelecer sua especificidade tanto com relao ao ambulatrio (pelas razes que j vimos) quanto com referncia ao hospital-dia (pelo carter nohospitalar que se quer dar assistncia, na recusa do modelo biomdico, sintomatolgico etc.). No entanto, importante assinalar que, na histria recente da reforma, muitos servios que j trabalhavam em regime de atendimento dirio e denominavam-se hospitais-dia vo se consolidando como servios de cuidado ampliado, na perspectiva dos Caps. Assim, na situao atual da assistncia psiquitrica brasileira, sob a designao hospital-dia podemos encontrar tanto estruturas asilo-vicinais quanto as estruturas de semi-internao descritas na portaria e, ainda, estruturas que atendem plenamente aos requisitos de substituio asilar. Tanto que, nas estatsticas da substituio do manicmio no Brasil, Caps e Naps so contabilizados junto com hospitais-dia, centros de ateno diria (CAD), centros de convivncia etc. Um terceiro aspecto da portaria deve ser observado: na regulamentao legal, Caps e Naps no se distinguem um do outro. No essa, porm, a realidade concreta da reforma, que j constitui uma pequena tradio. Como vimos, os Naps surgiram no Programa de Sade Mental de Santos, encarregados de responder de forma plena pela demanda de sade mental da regio de referncia. Por isso, de sua estrutura e funcionamento foi exigida uma alta capacidade de resoluo em termos de atendimentos externos, articulao com outros dispositivos e atendimento emergncia. Assim, os Naps tm inclusive funcionamento de emergncia durante 24 horas e uma estrutura mnima de leitos. Alm disso, no se trabalha com uma limitao numrica de clientela, j que devem-se atender, ou ao menos dar algum encaminhamento, virtualmente a todas as demandas em sade mental do territrio de referncia. J os Caps tendem a ser regionalizados em termos da adscrio da clientela, embora eles sejam desobrigados a apresentar a mesma capacidade de resoluo para as emergncias e a dar conta da totalidade da demanda de sade mental em geral limitando o atendimento clientela inscrita no servio e s triagens, com funcionamento diurno e restrito aos dias teis e sem leitos de internao ou acolhimento-noite. Assim, o funcionamento ordinrio dos Caps pode ser semelhante ao dos Naps, mas a inexistncia de leitos, de atendimento de 24 horas e de uma definio mais firme quanto sua funo perante o territrio implica diferenas significativas. Como resultado da poltica de incentivo s unidades abertas e de imposio de regras e limites internao hospitalar, em cinco anos, 57 hospitais psiquitricos foram fechados (nove pblicos e 48 contratados), com o total de hospitais psiquitricos diminuindo de 313 (54 pblicos e 259 contratados) para 256 (45 pblicos e 211 contratados). O nmero de leitos em hospitais psiquitricos caiu de 85 mil para 62 mil, em nmeros aproximados, dos quais cerca de 20% pblicos e 80% contratados (Alves, op. cit.). diferena de outras reas de sade, na psiquiatria, a diminuio do

nmero de leitos e hospitais um ndice positivo desde que acompanhado pela criao de alternativas de assistncia. As anlises existentes convergem ao apontar que o processo em curso no pas no consiste em um desmantelamento da rede hospitalar, mas na sua transformao para alternativas no hospitalares (Alves, op. cit.). Na primeira metade da dcada de 1990, foram inaugurados quase cem servios de ateno diria: em abril de 1996, os dados disponveis registravam 106 servios de ateno diria, sendo que este tipo de servio praticamente inexistia seis anos antes. Na ocasio, considerava- se que a substituio asilar vinha acontecendo "de maneira inequvoca e regular no Brasil nos ltimos dez anos", e que se podia esperar uma acelerao do processo (Delgado, 1997a, p. 9). De fato, o ritmo foi mantido na segunda metade da dcada at os dias atuais: em setembro de 2001, na Conferncia Municipal de Sade do Rio de Janeiro, o coordenador de Sade Mental do Ministrio da Sade, Pedro Gabriel Delgado, divulgava a existncia de 275 servios dessa natureza no pas. preciso, porm, analisar os nmeros luz da necessidade do sistema pblico de sade. Como no se trata da mera expanso de um modelo de assistncia, mas da criao de um novo modelo, com mudana de paradigmas e profunda ampliao do escopo e do rol de procedimentos mobilizados no cuidado, a estimao das necessidades tem sido reajustada ao longo do processo. Em 1997, Delgado observava que a reduo de leitos altamente positiva vinha sendo acompanhada de uma taxa de criao de Caps e Naps insuficiente quando comparada com as necessidades projetadas. Tomando como referncia, para fins de ilustrao, o parmetro de Santos, em que um Naps relaciona-se a uma populao de 85 mil a cem mil habitantes da regio, Delgado (1997b) afirmava que nosso pas deveria chegar a uma rede de ateno psicossocial com cerca de 1.600 servios. Em 2001, j na condio de coordenador nacional de Sade Mental, ao mesmo tempo que anunciava a existncia de 275 servios-dia, Delgado redimensionava o quantitativo necessrio de Caps e Naps, estimando a necessidade do pas em 750 servios dessa natureza. O redimensionamento coincide com o parmetro adotado pelo Instituto Franco Basaglia (organizao no-governamental que presta apoio tcnico ao Programa de Caps do municpio do Rio de Janeiro), citando normas internacionais, de um Caps para cada 250 mil habitantes. Considerando a rede como um todo, para alm dos Caps e Naps, Delgado informava que, segundo dados epidemiolgicos, 3% da populao exigem cuidados contnuos em sade mental (isto , considerando aqueles que no chegam a precisar de um Caps, mas devem seguir tratamento regular em algum dispositivo, como o ambulatrio de consultas, por exemplo). No caso brasileiro, isso representa de cinco a seis milhes de pessoas. Segundo Delgado, em setembro de 2001, o Ministrio da Sade estima em apenas quinhentos mil o nmero de pessoas assistidas por cuidados contnuos por parte do sistema pblico de sade mental. Em resumo, h muito por fazer e o desafio duplo, medida que consiste em estender a cobertura em sade, visando a promover o acesso universal, e ao mesmo tempo inverter a lgica do modelo assistencial. Os nmeros, porm, no so ruins. Ainda que se esteja longe de superar a prevalncia do hospital de internao, o processo caminha de maneira consistente, vigorosa e promissora (Alves, op. cit., p. 23). O balano no s da ltima dcada, como do

movimento como um todo, desde o seu incio, h pouco mais de vinte anos, altamente positivo. Deve ser comemorado e servir de estmulo para mais e novos esforos. Amostra da fertilidade e da riqueza do processo de criao de novas modalidades de cuidado em todo o pas so as publicaes que, sem pretenses exaustivas, veiculam a apresentao de novos servios (entre outras, Pitta, 1996; Venancio et alii, 1997; Instituto de Psiquiatria da UFRJ, 1999). guisa de ilustrao, citemos a situao do estado do Cear, relatada na compilao organizada por Pitta: entre 1991 e 1996, cinco Caps foram criados, em diversas cidades do estado. A cidade cujos resultados esto registrados de forma mais sistemtica Quixad. Sem estrutura de internao na prpria cidade, a Secretaria Municipal de Sade encaminhava para Fortaleza uma mdia de duas internaes psiquitricas por ms. Desde a implantao do Caps, a mdia foi reduzida para uma internao a cada oito meses, e o artigo registra que situaes de emergncia tm sido manejadas resolutamente, inclusive nas prprias residncias, por meio de visitas domiciliares. Um dado clnico muito significativo em termos de sade pblica, e para alm da reforma psiquitrica, diz respeito dispensao de tranqilizantes e indutores do sono, que, com o Caps, baixou de 4.500 para 1.500 comprimidos/ms, a despeito do aumento do nmero de pacientes atendidos (Sampaio et al., 1996). importante mencionar dois outros aspectos da situao nacional. O primeiro deles o incentivo aos leitos psiquitricos em hospitais gerais, em substituio internao no hospital psiquitrico. Ainda que contenham aspectos problemticos do ponto de vista da reforma (sobretudo a arquitetura mdico-hospitalar), os leitos psiquitricos em hospital geral costumam representar uma tendncia de diminuio do tempo de permanncia e, sobretudo, tm o sentido maior de romper com a cultura segundo a qual lugar de louco no hospcio. No entanto, se j foram consideradas em dado momento um elemento estratgico das transformaes da assistncia, as unidades psiquitricas em hospital geral so vistas, hoje, como desempenhando um papel mais modesto, qual seja, o de compor uma espcie de retaguarda hospitalar para a rede de ateno psicossocial (na qual Caps e Naps tm o papel estratgico central). Um ltimo ponto diz respeito participao da sociedade no processo da reforma e ampliao dos setores nele envolvidos. Neste aspecto, a II Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1992, um marco histrico da reforma psiquitrica brasileira. A intensa participao dos segmentos sociais envolvidos na questo da sade mental deixa-se ver no fato de que 20% dos delegados conferncia eram representantes dos usurios dos servios (pacientes) e de seus familiares. O relatrio final da conferncia foi publicado pelo Ministrio da Sade e adotado como diretriz oficial para a reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. So estabelecidos ali dois marcos conceituais: ateno integral e cidadania. Segundo essa referncia, so desenvolvidos o tema dos direitos e da legislao e a questo do modelo e da rede de ateno na perspectiva da municipalizao. As recomendaes gerais sobre o modelo de ateno propunham a adoo dos conceitos de territrio e responsabilidade como forma de "ruptura com o modelo hospitalocntrico" e de garantir "o direito dos usurios assistncia e recusa ao tratamento, bem como a obrigao do servio em no abandon-los

 prpria sorte" (Ministrio da Sade/Brasil, 1994, p. 22). O relatrio pedia ainda a implementao de programas de ateno em sade mental na perspectiva da municipalizao, j prevista em lei. Se a superao da trajetria sanitarista deu-se pela percepo de que a perspectiva macroadministrativa tinha pequeno efeito tanto na representao social da loucura quanto no ato de sade propriamente dito, um dos xitos da atual gesto das polticas em sade mental o fato de se ter conseguido que o redirecionamento do financiamento pblico e o maior controle sobre o funcionamento dos hospitais tenham um efeito sobre o ato de sade, seja pela limitao dos abusos, seja pela implementao de servios de novo tipo. ainda relevante que a ao oficial no se tenha feito margem da incorporao dos atores sociais, mas, ao contrrio, em sintonia com estes novos protagonistas (cuja participao, diga-se, jamais dependeu da iniciativa oficial, ainda que venha sendo incentivada pelos atuais gestores). Pode-se dizer que o avano vigoroso e consistente da reforma psiquitrica brasileira na dcada de 1990 prossegue nos primeiros anos da presente dcada, inclusive com a aprovao da Lei de Sade Mental, em abril de 2001. Antes de discuti-la, porm, vejamos as linhas gerais do processo de reestruturao da assistncia no municpio do Rio de Janeiro, que teve incio em 1995. A reestruturao da assistncia no Rio de Janeiro Em setembro de 1995, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS) assumiu a gesto do SUS na cidade. Segundo publicao da Secretaria (SMS, 1997), trs pontos organizam, desde ento, a reestruturao em curso da assistncia em sade mental no municpio: o controle da rede hospitalar existente, a reorganizao e qualificao da rede ambulatorial e, principalmente, o programa de implantao de uma rede de Caps regionalizada. O acompanhamento da rede hospitalar pela SMS comeou dois anos antes, em 1993, mas j no comeo da dcada de 1980, o antigo Inamps tomara uma medida importante na viabilizao de uma gerncia pblica do setor: o controle da entrada para a internao na rede, que passaria a se dar exclusivamente pelos 'plos de internao', ento criados para funcionar nas unidades pblicas, distribudos por reas de planejamento. Como j foi dito, uma marca do sistema de internaes psiquitricas pblicas no Brasil o fato de elas no acontecerem apenas nos hospitais pblicos propriamente ditos, mas em instituies privadas que so remuneradas pelo setor pblico para oferecerem internao populao atendida a expensas do SUS. Dos cerca de 62 mil leitos em hospitais psiquitricos mantidos pelo SUS em 1996, aproximadamente cinqenta mil (80%) eram leitos contratados em instituies privadas. Para 45 hospitais pblicos, havia 211 contratados. A maioria dessas clnicas tem como nica fonte de receita as verbas pblicas, que s se lhe so destinadas como pagamento de internaes. Em uma rea da medicina em que a indicao da internao raramente cabal, 'cientificamente indiscutvel', mas, ao contrrio, depende em larga medida da aposta do profissional responsvel pelo ato de sade, tal situao desempenha papel importante na confluncia de foras de diversas naturezas,

que induzem internao. O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno da internao (e da internao prolongada), as empresas hospitalares auferiam benefcios financeiros significativos com as internaes (sua nica fonte de lucro) e havia total falta de controle por parte do Estado tem-se a um verdadeiro empuxo internao, e pode-se perceber por que o sistema veio a ser chamado de indstria da loucura. Documento do Inamps, de 1983 j citado anteriormente apontava o "sinergismo que ocorre entre o modelo assistencial prevalente (asilar), a modalidade da contratao dos servios no setor privado e a baixa eficincia do sistema de controle" (Leal, op. cit., p. 12). A iniciativa de fazer passar as internaes pelo controle pblico destes plos configurou "um esboo de gerncia daquilo que parecia ingerencivel" (Delgado, 1997a, p. 41). O monitoramento das guias de internao permitiu a reduo do nmero de internaes abusivas (tecnicamente no indicadas), um mapeamento mnimo do fluxo de pacientes em termos de identificao, caractersticas clnicas e domiclio e um incio de racionalizao da distribuio geogrfica dos servios. Os atuais gestores da Sade Mental no municpio do Rio de Janeiro observam que, embora tenha tido pequena eficcia em termos de planejamento, a iniciativa representou um "controle da porta de entrada do sistema hospitalar" e "possibilitou a reduo das internaes" (Fagundes et al., 1997, p. 30). No entanto, a escassez ou mesmo inexistncia de servios que no fossem de internao no permitiu que o quadro geral da assistncia mudasse. No mesmo ano em que assumia a gesto do SUS (1995), a SMS realizou, com o apoio do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, o primeiro Censo da Populao de Internos nos Hospitais Psiquitricos da cidade. O censo teve como objetivo levantar o perfil clnico e socioeconmico desta populao, para subsidiar o planejamento para alocao de servios no manicomiais, alm, claro, de representar uma iniciativa de controle sobre a assistncia prestada na rede hospitalar, sobretudo a conveniada. Foram recenseados todos os pacientes internados a expensas do SUS no municpio na data de referncia de 24.10.1995, em um total de 3.235. No foram includos os pouco mais de mil pacientes de longa permanncia institucional que residem nos antigos pavilhes da Colnia Juliano Moreira desde que as internaes foram ali suspensas, em 1982, e que haviam sido recenseados anos antes. O censo abrangeu dados socioeconmicos (como situao laborativa, situao conjugal, fonte de renda, condies de moradia etc.), dados clnicos (diagnstico atual, outros diagnsticos encontrados no pronturio, medicao de que faz uso, nmero de internaes etc.) e dados que dizem respeito qualidade do cuidado oferecido (como a distncia entre a ltima prescrio medicamentosa e o dia de referncia do censo, ou a participao do paciente em tratamentos no psiquitricos stricto sensu, como terapia ocupacional, servio social, atendimento em psicologia, fisioterapia, entre outros) (para uma exposio mais completa sobre o censo, ver Tenrio, 1996; Fagundes et al., op. cit). Alm da coleta dos dados quantitativos, os pesquisadores fizeram dirios de campo que subsidiaram a elaborao de um relatrio qualitativo sobre cada uma das vinte instituies visitadas. Pela gravidade da situao descrita, os

relatrios referentes s clnicas Amendoeiras, Monte Alegre, Doutor Eiras e Humait foram tornados pblicos imediatamente. Registrando o horror das clnicas de internao, esses relatrios acabaram por produzir um fato poltico importante da histria recente da assistncia psiquitrica no Rio de Janeiro: quando, meses depois do censo, 98 pacientes da Clnica (geritrica) Santa Genoveva morreram em conseqncia das condies insalubres do local, os quatro relatrios principais foram divulgados pelo Sindicato dos Mdicos do Rio de Janeiro e tiveram ampla repercusso na imprensa. Embora no fosse psiquitrica e no tivesse sido recenseada, a Clnica Santa Genoveva pertencia a Eduardo Spndola, tambm proprietrio da Casa de Sade Humait, instituio apontada como uma das mais graves situaes encontradas pelo censo. Em 5 de junho de 1996, o Jornal do Brasil (7.8.1996) publicava em manchete de primeira pgina: "Relatrio aponta violncia em clnicas psiquitricas do Rio". Na pgina interna, a matria tinha como manchete "Relatrio mostra o inferno", seguida do subttulo: "Censo encomendado pela SMS aponta o descaso com que as clnicas tratam os deficientes mentais", e citava trechos dos relatrios da Humait, Amendoeiras e Monte Alegre. A discusso sobre a assistncia psiquitrica foi destaque dos jornais durante semanas, e o Jornal do Brasil (7.6.1996) chegou a publicar editorial com o ttulo "Seqestros oficiais", falando em privatizao do dinheiro pblico e abordando os laos polticos que sustentam o sistema, como, por exemplo, o fato de que os donos de hospitais so a terceira maior fonte de recursos de financiamento das campanhas eleitorais, depois dos bancos e das empreiteiras. Como desdobramento direto ou indireto daquela fiscalizao, a Clnica Monte Alegre foi fechada, e as clnicas Casa de Sade Doutor Eiras (Botafogo) e Casa de Sade Humait no recebem, hoje, pacientes do SUS. Quanto aos aspectos quantitativos, os gestores da sade mental no municpio destacam que os dados relativos situao social, familiar e previdenciria contradizem a idia de que a clientela internada no dispe de laos familiares e possibilidade de suporte social (informao importante para qualquer plano de diminuir a hospitalizao): pesquisa em pronturios constatou que 63% dos pacientes internados recebiam visitas durante a internao; indagados, 70% disseram que contam com seus familiares; finalmente, embora 47% no disponham de qualquer vnculo previdencirio, 37% percebem renda prpria e 29,6% contam com suporte financeiro da famlia (Fagundes et al., op. cit., pp. 31-3). Quanto assistncia propriamente dita, percebe-se alta taxa de reinternaes, e uma constatao chocante: embora 99% das instituies estejam credenciadas no SUS como dispondo de psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, clnicos e/ou fisioterapeutas, 61% dos pacientes internados no recebem outro tipo de atendimento que no a consulta psiquitrica stricto sensu. Com vistas reestruturao da rede, so mais importantes as indicaes de que em geral no h tratamento ambulatorial subseqente, e que 56% dos pacientes internados na ocasio do censo faziam da internao o seu nico tratamento. Simplesmente, no seguem tratamento quando saem de internao. Em resumo, o censo deu nmeros insuficincia do sistema hospitalambulatrio para o atendimento continuado clientela psiquitrica grave e forneceu um mapa das necessidades da rede, fundamentando, enfim, a

reestruturao da assistncia no Rio de Janeiro. Esta reestruturao teve como principal pilar a implantao dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps). As caractersticas bsicas destas estruturas j foram mencionadas: devem oferecer condies que inexistem nos ambulatrios, no sentido de uma ateno diria e integral; devem ser regionalizados e oferecer um tratamento dito comunitrio ou 'territorializado', isto , que no retire o paciente de seus vnculos sociais e baseie-se no apenas nos recursos da instituio mas nos recursos comunitrios; devem oferecer possibilidades expressivas, relacionais, de atividades e de convivncia diversificadas; e devem incorporar ao teraputica iniciativas de ajuda concreta existncia global do paciente antes tidas como 'extraclnicas'. diferena dos Naps, e em consonncia com a situao nacional, os Caps do Rio de Janeiro no oferecem atendimento 24 horas nem leitos de permanncia. A inaugurao do primeiro Caps da rede municipal no Rio de Janeiro deu-se em 1996. Desde ento, foram inaugurados, no total, seis Caps de adultos e dois infanto-juvenis. Cada unidade tem abrangncia territorial regionalizada e dever ser responsvel, paulatinamente, pelo atendimento de at 150 pacientes e suas famlias. A Gerncia de Sade Mental da SMS informava, em 1997, que se pretendia criar pelo menos um Caps em cada uma das dez reas de planejamento da cidade, atendendo-se, a mdio prazo, pelo menos mil pacientes (Fagundes et al., op. cit., p. 33). Alm dos Caps inaugurados, foram integrados gesto da SMS os servios de ateno diria das duas grandes unidades municipalizadas em 2000, o Instituto Philippe Pinel e o Centro Psiquitrico Pedro II (agora Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira). Dados de julho de 2001 contabilizam cerca de novecentos pacientes em tratamento no total dos seis Caps de adultos inaugurados, mais 350 nos servios municipalizados, totalizando 1.250 pacientes adultos atendidos, junto com seus familiares, no Programa de Caps. Deve-se mencionar ainda a existncia no municpio de servios-dia que funcionam na rede pblica, porm fora da gesto direta da Secretaria Municipal de Sade: os do Ipub-UFRJ e da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), universitrios; e o do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro, ligado Secretaria Estadual de Sade. No total, so 16 servios de ateno diria pblicos funcionando no municpio: 12 de adultos e quatro infanto-juvenis. Como se v, o nmero total de pacientes atendidos j supera o planejamento inicial, mas duas observaes devem ser feitas: a distribuio dos servios na cidade no contempla a regionalizao almejada, havendo concentrao desproporcional s necessidades de cada rea de planejamento; alm disso, podemos supor que o planejamento inicial levava em conta, lado a lado com o ideal almejado, as possibilidades efetivas do poder pblico municipal, no abarcando obrigatoriamente, a curto prazo, a necessidade real. O Programa de Caps do municpio pode ser considerado bem-sucedido at o momento, no d mostras de que recuar e j permite algumas reflexes visando ao seu aperfeioamento. Os Caps do Rio, de modo geral, no trabalham com a exigncia de responsabilidade plena perante o territrio (que, como vimos, caracteriza os Naps), mas em termos de 'clientela eletiva' e 'no eletiva' (indicada para os Caps versus indicada para outros servios) e com um limite mximo de vagas. No entanto, a experincia concreta desses primeiros

anos tem levado os Caps condio de servio global de referncia indiscriminada de sade mental em suas regies. Abordando, por exemplo, a implantao dos Caps na perspectiva da regionalizao da assistncia, Fagundes (1999, p. 34 e s.) observa que a precariedade da assistncia em sade mental em muitas regies da cidade tem feito convergir para os Caps todo tipo de demanda. No perodo de janeiro a julho de 1997, o Caps de Campo Grande, por exemplo, atendeu a 424 demandas. Apenas seis resultaram em internao, e 42 pacientes foram recebidos para tratamento regular na unidade. O Caps de Santa Cruz atendeu a trezentas pessoas no perodo de maro a julho de 1997, sendo 59 prontoatendimentos de crise, dos quais resultaram apenas duas internaes. Esses dados indicam que os Caps esto tendo de se haver com o agenciamento de uma demanda espontnea para a qual esse tipo de unidade no foi concebida ( diferena dos Naps, que j foram concebidos para assumir responsabilidade integral no territrio). Mas indicam tambm que, premidos por essa exigncia, os Caps assumiram um papel na reorganizao da rede em suas regies e esto conseguindo deter o empuxo internao que caracteriza ainda hoje a assistncia psiquitrica brasileira. O mais importante, porm, o fato de que esses dados indicam um caminho, o da redefinio institucional dos Caps, no sentido de assumirem formalmente a responsabilidade plena perante o territrio.

A Lei de Sade Mental e as perspectivas atuais Antes mesmo da demorada aprovao da lei nacional (a Lei da Sade Mental), sete estados e o Distrito Federal j haviam aprovado leis que previam a substituio progressiva da assistncia em hospital psiquitrico de internao pelo tratamento em outros dispositivos e servios, e o Ministrio da Sade editara 11 portarias que, em seu conjunto, constituem um arcabouo normativo importante, tanto para o controle dos hospitais psiquitricos em funcionamento no pas (tendo-se produzido, inclusive, o fechamento de um nmero significativo deles, por no cumprimento das condies mnimas estabelecidas pelo ministrio), quanto para o incentivo criao de dispositivos de novo tipo, que dependiam de uma nova sistemtica de financiamento pblico (Ministrio da Sade/Brasil, 2000). Do arcabouo normativo, alm das portarias que deram existncia institucional aos Caps e Naps, j citadas anteriormente, destacam-se duas mais recentes, que instituem os "servios residenciais teraputicos" (106 e 1.220, ambas de 2000). Os servios residenciais teraputicos so casas inseridas 1 preferencialmente na comunidade, destinadas a cuidar e servir de moradia para Na cerimnia de promulgao da lei, em os pacientes "egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares" (portaria 106), a fim de 6 de abril de 2001, o viabilizar sua reinsero social. Servem a pessoas que, por terem vivido anos ou presidente da Repblica condecorou dcadas internadas, transformaram-se em moradores de hospital, perderam seus laos sociais e familiares e tornaram-se dependentes de uma instituio asilar. com a Ordem do Trata-se a de permitir que essas pessoas tenham uma moradia assistida, Mrito Mdico os drs. porm fora do ambiente hospitalar, com arquitetura, espao fsico e mobilirio Davi Capistrano Filho adequados a uma casa, e que elas sejam acompanhadas em seu processo de (post mortem) e reabilitao psicossocial. A portaria ataca ainda o fato de que os interesses da Domingos Svio empresa hospitalar privada, em geral, so incompatveis com a Nascimento Alves. 'desospitalizao', ao obrigar que os servios de residncia teraputica sejam Ambos foram citados "exclusivamente de natureza pblica", com uma ressalva para o setor neste artigo como

autores e referidos como protagonistas do processo da reforma brasileira. Davi Capistrano foi Secretrio Municipal de Sade e depois prefeito de Santos, por ocasio da implementao do Programa de Sade Mental daquela cidade, cujo pioneirismo e importncia j foram destacados. Domingos Svio assumiu a Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade no ano de 1991 e liderou a reviso da poltica de financiamento pblico e a implementao do arcabouo normativo (portarias e resolues) que, antes mesmo da aprovao da lei, imprimiram nova inflexo ao sistema de sade mental no pas. A data escolhida para a assinatura da Lei aproveitava a feliz coincidncia de 7 de abril ser o Dia Mundial da Sade e, pela primeira vez em meio sculo, a Organizao Mundial de Sade (OMS) ter dedicado a data e o ano Sade Mental, com o lema "cuidar sim, excluir no". A Domingos, com quem tenho o privilgio de conviver na militncia da reforma, e a Davi, presto tambm minha homenagem.

nogovernamental 'sem fins lucrativos'. Alm de ser um instrumento efetivo de recuperao de cidadania, a portaria faz deste resgate um operador da substituio asilar, uma vez que prev que "a cada transferncia de paciente do hospital especializado para o servio de residncia teraputica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS igual nmero de leitos naquele hospital", realocando-se o recurso correspondente. Neste ltimo ponto, a portaria emblemtica e instrutiva quanto lgica que deve guiar a substituio asilar: no se trata de 'fechar leitos' ou eliminar recursos, mas de substitu-los por outros dispositivos, melhores; no se trata de diminuir o cuidado, mas de melhor-lo na portaria, o fechamento do leito se d depois e como conseqncia da implementao da vaga em residncia teraputica. Em 6 de abril de 2001, como j foi mencionado, o presidente da Repblica sancionou a Lei de Sade Mental (lei 10.216), aprovada pelo Congresso Nacional semanas antes.1 A aprovao da lei aconteceu depois de decorridos 12 anos da apresentao, pelo deputado Paulo Delgado, do projeto de lei original. Nesse perodo, o texto sofreu inmeras mudanas que o amenizaram, verdade, mas que produziram, assim mesmo, uma lei progressista. Embora no tenha o impulso extraordinrio que o texto original significaria, deve-se considerar que ela representa uma vitria importante, podendo ser um dispositivo efetivo de transformao da assistncia e da condio do paciente psiquitrico no pas. O maior obstculo concreto reforma, ainda hoje, o crescimento desordenado da oferta de internaes psiquitricas gratuitas, sobretudo pelo setor contratado, medida que elas cristalizam um sistema manicmiodependente. Nessa perspectiva, a fora deste modelo (fora tcnica, cultural, econmica e poltica) exige a imposio de limites claros sua reproduo. Grosso modo, a progressiva extino dos manicmios no Brasil depender de duas variveis interdependentes: a criao de alternativas consistentes, isto , competentes e duradouras; e a desconstruo do circuito manicmio-dependente. O Projeto Paulo Delgado contemplava esses dois aspectos. A lei agora em vigor no to firme em relao a nenhum deles, mas estabelece uma inflexo positiva. No essencial, ela estabelece uma diretriz no asilar para o financiamento pblico e o ordenamento jurdico da assistncia psiquitrica no pas. Embora a limitao da internao situao em que os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes tenha pouco efeito prtico, a lei estabelece que o tratamento visar, "como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio" (art. 4, § 1). Obriga ainda que o tratamento em regime de internao contemple atendimento integral, inclusive no-mdico e com atividades de lazer e ocupacionais (art. 4, § 2), e probe a internao em "instituies com caractersticas asilares", que define como aquelas "desprovidas dos recursos" mencionados anteriormente (art. 4 , § 3). Isso representa um instrumento de controle dos hospitais de internao. No seu artigo 5, a lei obriga a elaborao de "poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida" para o paciente "h longo tempo institucionalizado" e para as situaes de "grave dependncia institucional" (clientela que hoje lota os asilos). Neste ponto, a lei faz aluso aos chamados 'servios residenciais teraputicos' de que j tratamos, moradias assistidas para aqueles que no podem mais prescindir de um cuidado institucional mais ou menos permanente, por fora de sua doena ou por sofrerem as conseqncias de internaes asilares prolongadas. Isso nos faz ver que a lei apenas o ponto culminante de um processo de normatizao da assistncia que vinha sendo feito pelo Executivo atravs das portarias ministeriais e que representa, em seu conjunto, o estrangulamento do modelo centrado do hospital e a implementao progressiva da rede multiinstitucional de ateno psicossocial que tornar prescindvel o manicmio. Em um primeiro escrito sobre o assunto, Pedro Gabriel Delgado (2001, p. 287) j indica algumas conseqncias imediatas (conseqncias que podem e

devem surgir, uma vez que a lei j est em vigor e no precisa de regulamentao complementar). Destaco duas, dizendo respeito aos direitos do paciente. A primeira a implementao, nas emergncias psiquitricas, da exigncia de notificao ao Ministrio Pblico Estadual das internaes involuntrias, isto , feitas sem o consentimento do paciente. Isso representar maior controle sobre a internao, visando a coibir as internaes desnecessrias e abusivas a internao psiquitrica decidida pelo mdico revelia do paciente continua existindo, e isso importante enfatizar, pois os adversrios da reforma acusam-na, entre outras coisas, de "acabar com as internaes", mas deixar de ser feita "ao largo dos dispositivos de defesa individual". A segunda diz respeito regulao jurdica (civil e penal) da loucura e vai alm do que est explicitamente referido no texto legal. Embora no mencionemespecificamente a questo da capacidade civil, os dois primeiros artigos da lei tratam da defesa dos direitos do paciente. Delgado prope que eles sirvam de mote para que o Ministrio Pblico estenda questo da incapacidade civil a necessidade de acompanhamento e fiscalizao. Para alm das circunstncias em que a incapacidade civil do louco (a curatela) buscada por razes inconfessveis (e facilmente conseguida), hoje, mesmo nas situaes onde h boa-f, ela o caminho mais comum para que o paciente consiga o benefcio previdencirio por incapacidade laborativa. urgente, afirma Delgado (op. cit., p. 286), "que (se) distinga com clareza e eficcia administrativa a incapacidade laborativa da incapacidade civil". Ainda acerca da regulamentao legal e normativa, quero destacar o seguinte: a reforma psiquitrica tem sido feita no Brasil, ao longo dos ltimos vinte anos, paralelamente tramitao da reviso legislativa e sem dela depender para alcanar resultados j significativos. Nas ltimas duas dcadas, deu-se uma nova direo ao modelo assistencial e conseguiu-se estabelecer as bases de uma nova maneira de tratar a doena mental, para alm inclusive do universo psiquitrico. Falo em 'direo' e em 'bases' sabedor de que a ateno psicossocial comunitria ainda no nem de longe a realidade hegemnica na rede, mas insisto: a reforma caminhou firme e promissora antes mesmo da aprovao da lei. A entrada em vigor de uma lei de sade mental progressista representar um novo impulso, uma mudana qualitativa, medida que pudermos tirar dela as conseqncias necessrias. Quando este artigo tiver sido publicado, provavelmente j se ter realizado a III Conferncia Nacional de Sade Mental (prevista para dezembro de 2001), visando a fundamentar e impulsionar a transformao do modelo assistencial no sentido indicado pela lei. Precedida de conferncias estaduais em todas as unidades da federao e de diversas conferncias municipais ou regionais, e contando com grande participao de profissionais, gestores, usurios e familiares, a conferncia deve representar um passo frente em relao anterior, de 1992. No se trata mais de propor um novo modelo, mas de mostrar como tem sido possvel implement-lo e discutir o que se deve fazer para, com o auxlio de uma lei nacional e da renovada participao social, estend-lo ao conjunto da rede assistencial no pas. Concluso Uma avaliao do processo aqui historiado, mesmo que interessada em questionar seus aspectos eventualmente problemticos, deve partir do reconhecimento de que a reforma psiquitrica brasileira um processo positivo e at aqui bem-sucedido. Os fatos e as anlises apresentadas ao longo do artigo demonstram que ela tem alcanado seus objetivos, ainda que haja muito por fazer. guisa de concluso, portanto, parece-me mais interessante acrescentar a esse julgamento uma breve discusso sobre esses objetivos em si mesmos e sobre suas implicaes na prtica psiquitrica e no lao social. Foi citada anteriormente a afirmao de que mudar o tratamento dado ao doente mental consiste em duas grandes aes: oferecer uma rede de cuidados

que ajude o paciente a viver na comunidade e construir uma atitude nova da sociedade em relao ao doente mental (Capistrano Filho, op. cit.). Aparentemente, h a dois planos: um mais estritamente tcnico, da rede e das prticas de cuidados, e outro mais amplo, dito cultural. A discriminao desses planos em alguma medida necessria para que no se perca a especificidade do que deve ser feito em cada frente de ao. Mas entendo que eles so no fundo um mesmo plano, dizem respeito a um mesmo fato: o agenciamento social da loucura. Vale dizer, mesmo a ao tcnica mais especfica est animada pela questo de como agenciar o pertencimento social do louco (no caso da reforma, de como agenci-lo positivamente). Dessa dimenso ela extrai sua legitimidade e nela encontra seu sentido. A formulao que proponho no deve ser confundida com a 'denncia' de que a psiquiatria retira sua legitimidade no da cincia, mas do mandato social de controlar sem arbtrio a desordem, nem implica a adeso tese de que o essencial da reforma no a clnica, mas a 'ao social'. Penso que o essencial da reforma so as prticas de cuidado destinadas aos loucos, visando manuteno do louco na vida social e visando a que ele possa, nos constrangimentos impostos por sua condio psquica, exercer-se como sujeito. A isso chamo de clnica. E a clnica uma ao social. O campo hoje multiprofissional da psiquiatria, fundado pelo gesto inaugural de Pinel de se interessar pela lgica da loucura e propor para ela uma teraputica, representa a relao sistemtica, no de tcnicos, mas da sociedade com a loucura (relao que a reforma pretende tornar mais inclusiva). A clnica, portanto, situa-se no rol das respostas sociais loucura e tem a um lugar privilegiado, de possibilidade singular de trabalho. Concluo, assim, propondo que os processos apresentados e discutidos neste artigo, que abrangem diferentes nveis, sejam colocados na seguinte perspectiva: sempre esteve na base da psiquiatria a questo problemtica do agenciamento social da loucura. Quando se fala em substituio asilar, deve-se ter em mente que, h duzentos anos, a psiquiatria foi inventada e instituda como aparato social encarregado de responder ao problema da loucura. Desde ento, este problema, que antes batia porta de outras instituies sociais, passou a bater porta da psiquiatria. Na maior parte desses duzentos anos (a bem dizer, at hoje), a psiquiatria respondeu a isso com a internao, manteve como resposta a mesma prtica social anterior sua fundao e que lhe deu origem. A reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social, no asilar: evitar a internao como destino e reduzi-la a um recurso eventualmente necessrio, agenciar o problema social da loucura de modo a permitir ao louco manter-se, como se diz, na sociedade. As razes pelas quais a psiquiatria no foi capaz de oferecer essa outra resposta comeam no mandato social que a legitima (o mandato de recluso dos loucos), passam pelos valores culturais e sociais mais amplos de segregao da diferena, incluem o carter refratrio ao lao social caracterstico da prpria psicose e culminam na dificuldade tcnica e gerencial de promover com eficcia e abrangncia essa outra resposta. De modo geral, a reforma enfrenta com mais eficcia cada uma dessas dimenses. A expresso 'problema social da loucura' e a atribuio psicose de um carter refratrio ao lao social no contm juzo de valor nem engendram algum tipo de cinismo. A chamada loucura , para o corpo social, um problema. Em certa medida, a loucura justamente aquilo que aparece no corpo social como no redutvel a outras categorias que tentam dar conta da diferena, dar conta do que aparece como incomodamente dissonante. Pode-se mesmo dizer que aquilo que aparece na cultura como diferena irredutvel chamado de loucura formulao que j nos faz perceber que a pretenso de harmonizar loucura e sociedade problemtica em si mesma. A adeso aos valores da reforma, contra a segregao social da loucura, no implica qualquer romantizao da loucura e no deve nos impedir de reconhecer a tenso contida no binmio sociedade-loucura. Reconhecer a a

base de nosso trabalho um passo importante para que possamos faz-lo com eficincia e para que possamos orientar eticamente nossas aes. nessa tenso mesma que trabalhamos somos, nossa revelia ou no, agenciadores dessa tenso. Quanto dificuldade tcnica e gerencial de viabilizar com eficcia uma resposta inclusiva: a quantidade de procedimentos sociais acionados em relao psicose permite ver que a resposta social que ela exige est alm do que o modelo assistencial centrado no hospital pode oferecer. Organizada em torno do hospital, e mais recentemente do binmio hospital-ambulatrio, a psiquiatria no incide efetivamente nas condies cotidianas de vida que empurram o paciente psiquitrico grave para o asilamento progressivo. O grau de comprometimento da capacidade concreta de vida social acarretado pela psicose grave exige que seu tratamento, para alm de ser um manejo dos sintomas da doena, seja um suporte existencial eficaz. O sucesso da reforma sua eficcia teraputica e seu apelo ideolgico reside em larga medida na percepo desse fato e na construo de um amplo arcabouo de cuidados para sustentar a existncia de pacientes que, sem isso, estavam condenados errncia ou hospitalizao quase permanente. So criados servios capazes de ser uma referncia institucional permanente de cuidados e de cuidados integrais. So incorporados ao campo dos cuidados procedimentos e instituies tais como trabalho protegido, residncias teraputicas, lazer assistido e outras formas de interveno ampliada. constituda uma rede de ateno psicossocial e a prpria idia de 'ateno psicossocial' passa a designar um novo paradigma de cuidados em sade mental que afirma: tratar a psicose uma tarefa que diz respeito prpria existncia do sujeito assistido. Finalmente, para alm de promover um aperfeioamento tcnico e institucional do tratamento em sade mental, a reforma psiquitrica tem efeitos positivos tambm do ponto de vista da cidadania brasileira. Movimentando-se no sentido contrrio ao da reduo das polticas sociais do Estado, ela aponta para a construo de uma sociedade mais inclusiva e para a recuperao do sentido pblico de nossas aes. Trata-se, enfim, de uma transformao generosa e radical de algumas das mais importantes instituies sociais de nosso tempo.

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Recebido para publicao em agosto de 2000. Aprovado para publicao em outubro de 2001.

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