Recomendações para Feridas

Recomendaes para Cuidados, Preveno e Tratamento de Feridas
CURSO DE QUALIFICAO DE ENFERMAGEM EM PREVENO, TRATAMENTO DE FERIDAS E CUIDADOS EM LCERAS VASCULARES
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esttica - SOBENFeE
CURSO DE QUALIFICAO DE ENFERMAGEM EM PREVENO, TRATAMENTO DE FERIDAS E CUIDADOS EM LCERAS VASCULARES
www.sobenfee.org.br
e-mail: sobenfee@sobenfee.org.br
tel.: (21) 2259-6232
COORDENAO: Mara Blanck
ELABORAO: Mara Blanck Ana Paula Parente Marilzete Telles
ASSESSORIA: SOBENFeE Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esttica COREN-PE Conselho Regional de Enfermagem de Pernambuco SMSPE Secretaria Municipal de Sade de Pernambuco CORN-RO Conselho Regional de Enfermagem de Rondnia SMSRO Secretaria Municipal de Sade de Rondnia
2010
SUMRIO
1 INTRODUO 07
2 REFERENCIAL TERICO:
- MDULO I BSICO Pele Anatomia e Fisiologia da Cicatrizao de feridas
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Fatores gerais da cicatrizao.

Imunologia na cicatrizao Cuidados em feridas Agudas e Crnicas Biofilme nas feridas Crnicas Tcnica de desbridamentos Limpeza de feridas Avaliao de feridas
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Tcnicas de curativos
Protocolos, evoluo, parecer tcnico no processo de evoluo de feridas. - MDULO II LCERAS VENOSAS, ARTERIAIS E OUTRAS ETIOLOGIAS lceras Vasculognicas Anatomia dos Sistemas Venosos e Arteriais Fisiopatologia da Insuficincia Arterial e Venosa Anamnese e Exame Fsico Tratamento: Patologias Venosas e Arteriais Patologias Venosas e Arteriais
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42
43 43 44 45 49 53
Diagnstico Diferencial:
Leses cutneas de outras etiologias (lcera por Presso, Queimaduras, Vasculites, Linfedema entre outras)
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- MDULO III DIABETES E P-DIABTICO

Diabetes Mellitus: Atualizao Conceito Complicaes Elementos Patognicos das leses e complicaes dermatolgicas. 66 66 66 68 68
P Diabtico
Definio Fatores de riscos no P diabtico Classificao do P diabtico Diagnstico Classificao de Infeco em P Diabtico Tratamento
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71 71 72 73 80 81
Complicaes do P diabtico
- MDULO IV NOES DE PODEPLOGIA Podologia Anatomia dos Ps Biomecnica do P Tipos de Ps Tcnicas de Onicorteses Tratamento Onicocriptoses,Onquia e Paronquia
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82 83 85 88 89
Podoscopia
De leses hiperqueratsicas Testes: Diapazo, Sensibilidade e Monofilamento Teste de reflexos Sapatos e Palmilhas
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98 99 100
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- MDULO V PROTOCOLOS
Protocolo para Avaliao de Leses Crnicas Protocolo para Avaliao do Grau de Risco do P Diabtico Coberturas Utilizadas no Tratamento de Feridas - Carvo Ativado - Alginato de Clcio 103 103 104 101 102
- Hidrogel
- Cobertura No Aderente Estril - Hidrocolide - cido Graxo Essencial AGE
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106 106 107
- Coberturas Contensivas e Compressivas

- Hidropolmero - Hidropolmero com Prata - Filmes Transparentes - Papana - Hidrofibra - Membranas
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109 109 110 111 112 112
- Colagenase
- Sulfadiazina de Prata a 1% - Clorexidina Alcolica - PHMB - Sistema VAC - Oxigenioterapia Hiperbrica - Lazer Baixa Potncia - Biocirurgia - Ozonioterapia 3 REFERENCIAL BIBLIOGRFICO 4 ANEXOS
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1 INTRODUO
Os profissionais da Sade, e particularmente os da enfermagem, se deparam cotidianamente com agravos e limitaes que colocam as pessoas na complexa situao de no conseguirem levar suas vidas com autonomia e condies bsicas de existncia (trabalho, lazer, segurana, locomoo, dentre outras.). Possuindo experincias, conhecimentos e concepes diferentes, cada profissional acaba por tomar condutas prprias, muitas vezes se pautando no acerto e erro para prosseguir ou interromper determinado tratamento. Alm disso, a atuao profissional vai alm do fazer tcnico, pois traduz uma concepo poltica e a adeso ainda que no explcita a um determinado projeto. O fazer do profissional da sade traduz concepes sobre o processo de sade e doena, sobre o trabalho e sobre a vida. Acreditamos na possibilidade de repensar esse saber/fazer atravs do dilogo entre trabalhadores de uma equipe multiprofissional, estabelecendo a necessidade de sistematizar condutas para nortear a atuao dos profissionais da Secretaria Municipal de Sade de Recife, particularmente no que se refere ao cuidado com pessoas portando feridas. As feridas, que rompem a integridade cutneo-mucosa, requerem no apenas cuidados especficos de tratamento da leso, mas tambm a identificao e interveno nas possveis e mltiplas dimenses desse agravo, incluindo medidas de preveno e de reabilitao. Este manual vem ao encontro da necessidade apontada, sendo que iremos nos ater aos cuidados com feridas, as quais sero tratadas como agravos que requerem um olhar amplo, uma vez que podem ser uma das manifestaes fsicas resultantes do desequilbrio bio-psico-social ao qual a populao que atendemos pode estar submetida.
Para o desenvolvimento deste trabalho, a equipe citada procurou unir conhecimentos cientficos com experincias prticas e recursos disponveis na rede bsica de Sade. Com este trabalho acreditamos estar contribuindo para uma ateno sade mais humana, fraterna, solidria e competente.
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Estabeleceu-se que para a operacionalizao dos protocolos apresentados nas recomendaes, os pacientes a serem atendidos pelo servio sero os usurios das Unidades de Sade (U.S.) do Municpio de Recife, incluindo tanto os encaminhados sala de curativos, quanto os inscritos no PSF da SMS - PE. Estes sero avaliados pelo enfermeiro responsvel pelo curativo, que prescrever os cuidados de enfermagem necessrios e estabelecer um plano de cuidados (a ser desenvolvido pelos tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem), para o tratamento. Esta avaliao, cujo registro ser efetuado em instrumento apropriado Avaliao e Acompanhamento de Pessoas com Feridas, inclui desde a observao do estado geral do paciente e dos fatores que possam estar interferindo na evoluo das feridas, sua mensurao e at a prescrio de tratamento tpico ou coberturas. Para as feridas onde se estejam utilizando coberturas industrializadas, o enfermeiro dever fazer a avaliao sempre no momento da troca da mesma e, para as feridas que necessitam troca diria de curativo, a avaliao dever ser efetuada pelo menos uma vez por semana, com a respectiva prescrio e anotao. Caso sejam necessrias avaliaes extras, o auxiliar/tcnico de enfermagem dever solicitar a presena do enfermeiro.
O objetivo dessas recomendaes direcionar o trabalho de todos os profissionais da SMS, envolvidos no cuidado s feridas crnicas. Os produtos e coberturas apresentados so os escolhidos para a interveno adequada dependendo da avaliao das caractersticas da ferida e condies do paciente. Esperamos que estas recomendaes possam ajudar os profissionais a desempenharem as suas competncias, buscando sempre trabalhar em equipe e voltados para um objetivo comum, que o da Assistncia Integral s Pessoas com Feridas. Importante lembrar que este apenas um trabalho inicial, aberto para revises e atualizaes, pois tanto o conhecimento tcnico cientfico quanto a prtica profissional so processos em constante modificao.
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MDULO I
____________________________________________________________________Pele A proteo do corpo humano concebida por uma camada sedosa e forte que denominamos PELE. A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme. Uma terceira camada, hipoderme constituda por tecido conjuntivo subcutneo, ficando abaixo das duas camadas. Maior rgo do corpo Mantm o equilbrio entre o meio externo e organismo Recebe 1/3 do sangue circulante Aproximadamente 15% do peso corporeal Cobre uma rea de quase dois metros (adulto) Temperatura = 37o C pH = 5.5 Regulao trmica (hemorregulao e termorregulao) Impermeabilidade seletiva Proteger o organismo contra aes: Mecnicas Fsicas / Qumicas do meio exterior (atrito/radiao) Mecanismo de defesa contra invaso de microorganismos Exercer importante papel sensorial (tato, presso, dor, calor e frio) Pele: Epiderme Manto Hidrolipdico: Compe-se da secreo das glndulas sebceas e sudorparas. Na epiderme e na derme funcionam como uma unidade inter-relacionada, existem cinco redes estruturais: Fibras de colgeno Fibras de elastina e reticulina Pequenos vasos sangneos Fibrilas nervosas Vasos linfticos
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Colgeno As fibras de colgeno formam redes firmemente entrelaadas na camada papilar da derme ou feixes grossos na superfcie da pele. So relativamente inextensveis e noelsticas conferindo a derme uma alta resistncia trao. ainda a principal protena do corpo Fibras de elastina e reticulina feita de fibras onduladas que se entrelaam com o colgeno horizontalmente na derme inferior e verticalmente na margem da epiderme. Torna a pele flexvel sendo a protena que capacita a extensibilidade na derme. A epiderme a camada mais externa das duas principais camadas da pele. discretamente cida, recoberta por epitlio queratinizado, sendo este, sustentado pela derme e pelo tecido conjuntivo subjacente. Tambm contm melancitos que confere cor pele, cabelo e plos. Sendo divida em cinco camadas distintas. Estrato crneo; Estrato lcido; Estrato granuloso; Estrato espinhoso; Estrato basal ou germinativo. Estrato crneo - Camada crnea da epiderme: a camada superficial de clulas cutneas mortas. Essa camada tem um manto acido que ajuda a proteger o corpo contra fungos e bactrias. As clulas dessa camada se desprendem diariamente e so substitudas por clulas originadas na camada de baixo: estrato lcido. Estrato lcido - Camada clara da epiderme: Camada de clulas que forma um limite de transio entre o estrato crneo e o estrato granuloso abaixo, sendo mais evidente em reas onde a pele mais grossa (planta dos ps). Estrato granuloso - Camada granular da epiderme: Possui de uma a cinco clulas de espessura e se caracteriza por clulas achatadas com ncleos ativos. Estudos indicam que esta camada ajuda na formao de queratina. Estrato espinhoso: rea na qual as clulas comeam a se achatar na medida que migram em direo superfcie da pele. Estrato basal ou germinativo - Juno dermoepidrmica (conexo entre derme e epiderme): Possui apenas uma clula de espessura e a nica camada da epiderme na qual as clulas passam por mitose para formao de novas clulas. Essa estrutura sustenta a epiderme e facilita a troca de lquidos e clulas entre as camadas da pele.
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Estrato basal ou germinativo: Mitose Diferenciao celular Vitamina D Pigmentao Proteo ultra-violeta Funo imunolgica (Clulas Langerhans) Pele: Derme A derme a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colgeno e de elastina e por uma matriz extracelular que contribuem para a fora e elasticidade da pele. A rede de colgeno e elastina determina as caractersticas fsicas da pele. A pele contm ainda: Vasos sanguneos e linfticos: Transportam oxignio e nutrientes para as clulas e removem produtos residuais; Fibras nervosas e folculos pilosos: Contribuem para a sensibilidade, a regulao da temperatura e a excreo e a absoro atravs da pele; Fibroblastos: Importante na produo de colgeno e elastina. A composio da derme se d em duas camadas de tecidos conjuntivo:
Derme papilar
Camada mais externa que composta por fibras de colgeno e fibras reticulares, sendo estes, importantes no processo de cicatrizao. Trazem nutrio necessria para o metabolismo. Derme reticular Camada mais interna formada por redes espessas de feixes de colgeno que a ligam ao tecido subcutneo e s estruturas de sustentao subjacente: fscias, msculo e osso. Folculo piloso Terminaes nervosas Glndulas sudorparas Glndulas sebceas
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Pele: Hipoderme Clulas Adiposas Reserva energtica Isolamento trmico Obs.: Facilita a mobilidade da pele em relao s estruturas adjacentes.
Filetes nervosos: Encontrados em toda a extenso da pele. So condutores de sensaes como dor e temperatura.
Corpsculos de Meissner: Estruturas especficas relacionadas com a sensibilidade ttil. Localizam-se na papila drmica dos dedos. Corpsculos de Ruffini: Encontram-se na superfcie plantar. Esto relacionados com a sensibilidade calrica. Corpsculos de Paccini: Estruturas especficas relacionadas percepo da presso profunda e vibrao. Corpsculos de Merkel: So plexos terminais de nervos sub-epidrmicos, tambm responsveis pela vibrao. Corpsculos de Krause: rgos nervosos terminais mucocutneos encontrados na rea de transio da pele e mucosa (derme papilar ou subpapilar). Glndulas Apcrinas: Produzem uma substncia constituda principalmente por aucares, protenas, amnia e cidos graxos (odor). Regio axilar e anogenital.
Glndulas crinas: Produzem suor, pH 4.0 a 6.8. Contm gua, sdio, cloreto, potssio, uria e lactato exercendo uma funo termo-reguladora. Localizadas em toda a pele. So numerosas nas axilas e regies palmo-plantares.
Clulas de Langerhans: Originam-se na medula ssea, circulam pela epiderme, derme e ndulos linfticos. Ao imunolgica.
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Cicatrizao O que ferida? 1. toda e qualquer leso que impede o desempenho das funes bsicas da pele. 2. Perda da integridade estrutural e/ou funcional da pele, por rompimento de suas camadas intencional (cirurgia) ou acidentalmente (trauma). Fisiopatologia: um processo altamente complexo, sistmico, caracterizado por uma srie de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida. Fases Resposta vascular Resposta celular Fase precoce - Hemostasia - Inflamao Fase intermediria - Proliferao - Neoangiognese e formao do tecido de granulao - Epitelizao - Sntese da matriz extracelular (colgeno) -Contrao da ferida Fase final - Maturao do colgeno Hemostasia - Inicia o processo de cicatrizao - Resposta neural injria sinal que indica a cicatrizao - Estabilizao da ferida - Plaquetas - Interrompem o sangramento - Estimulam a resposta imune - Cascata do Complemento / Cascata das Cininas
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- Injria ou leso - Funo de histamina/ serotonina - Aumento da permeabilidade capilar; - Passagem de clulas fagocitrias e granulcitos para os tecidos; - Migrao de clulas inflamatrias para a rea lesada. - Leucotaxina - Abertura intercelulares de vasos - Atrao de leuccitos para a rea cruenta - Bradicinina - Prostaglandinas - exsudao capilar - Retrao das bordas dos vasos - Tampo nas extremidades dos vasos (cogulo) - Malha de fibrina - Adeso de plaquetas Inflamao: Aps 24 horas da leso inicial, neutrfilos, moncitos e macrfagos se apresentam no local da leso - Controle do crescimento bacteriano - Remoo de tecido necrtico Hiperemia, calor, dor e edema - Aumento da circulao sangnea capilar, que estimula e d suporte ao crescimento epitelial - Dura cerca de 4-5 dias Incio: sinalizadores bioqumicos e celulares - norepinefrina e serotonina - vasoconstrio - Histamina e prostaglandina vasodilatao Recrutamento de neutrfilos, macrfagos e linfcitos.
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Macrfago: - Clula dominante na fase inflamatria - Produo de vrios fatores H2O2 cido ltico fatores de crescimento fator quimiotxico para fibroblastos pirgenos endgenos - Estmulo angiognese - Estmulo fibroplasia Proliferao: - Inicia-se dentro de 24 horas aps a leso inicial e continua-se por at 21 dias - Caracteriza-se por trs eventos: Granulao Epitelizao Sntese do colgeno Proliferao - Granulao: - Formao de novos capilares que iro estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado - O tecido de granulao caracteriza-se por sua aparncia esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fcil ao toque Proliferao - Epitelizao: - Formao de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactrias e perda de lquido - essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camada - uma camada muito frgil que pode ser facilmente destruda por irrigao vigorosa ou limpeza impetuosa da rea Estmulos - Ausncia de clulas jovens na margem da ferida - Produo local de fatores de crescimento - Mobilizao das clulas da epiderme Bordas da ferida Folculos pilosos - Contrao - Neoepitelizao - Flutuao - Maturao
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Proliferao Sntese da matriz:
Colgeno - Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo tambm responsvel por sua fora tnsil - So importantes para a sntese do colgeno o oxignio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnsio e as protenas - O estgio de remodelamento influenciado pelas condies gerais do paciente e condies do leito da ferida - Matriz extracelular (substncia fundamental) Fibrina Colgeno cido hialurnico Condroitina Glicoprotenas gua Eletrlitos - Fibroblastos sntese, deposio e remodelamento da matriz - Restaurao da continuidade do tecido lesado - Conduto para a migrao celular - Participao do zinco Colgeno - Tipo I 80% do colgeno total - Tipo II - Tipo III 10% do colgeno total - Tipo IV Membrana basal da juno epiderme/derme - Tipo VII Componente principal das fibrilas de ancoragem
Resoluo e remodelamento - Estgio final da cicatrizao da ferida - Sntese e degradao do colgeno - Modelamento da cicatriz Reduo da concentrao do colgeno Destruio do colgeno Reduo ao estmulo da sntese - Inicia-se cerca de 21 dias aps o trauma e continua-se por at 2 anos - A sntese do colgeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a fora tnsil da ferida - A fora tnsil da cicatriz de cerca de 80% do tecido original
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Formas de cicatrizao Primeira Inteno: Fechamento Primrio Segunda Inteno: Fechamento Secundrio Primeira Inteno Retardada: Fechamento Retardado Cicatriz normal: 6-12 semanas - cicatriz rsea (ferida imatura) 12-15 meses - remodelamento cicatriz madura - macia, branca, plana
Cicatriz viciosa: Cicatriz atrfica Cicatriz hipertrfica Quelide Retrao

Fatores que afetam a cicatrizao: Vrios fatores podem interferir retardando, impedindo e at mesmo prejudicando o processo cicatricial. A avaliao criteriosa da ferida e do paciente importante para identificar diversos fatores que possam ou no alterar a evoluo fisiolgica da leso. Hematomas: Constituem um meio excelente de cultura para microorganismos, e propiciam a formao de edemas e cicatrizes defeituosas. Edema: - Interfere na proliferao celular e na sntese protica, diminuindo o fluxo sanguneo e o metabolismo local. - Favorece a necrose celular e o crescimento bacteriano. Condio de oxigenao e perfuso tissular: A deficincia de oxignio impede a sntese de colgeno, diminui a proliferao e migrao celulares e reduz a resistncia a infeces. Corpo estranho: Diminui a velocidade do processo cicatricial e predispes o organismo a infeces.
Tecido necrtico: um meio de cultura para microorganismos que desencadeia a liberao de enzimas que interferem no processo de cicatrizao. Deve ser removido por processo mecnico ou autoltico, para que possa ocorrer a cicatrizao.
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Infeco: Os microorganismos competem com o tecido em formao pelo oxignio e pelos nutrientes. A infeco inibe a produo de colgeno pelos fibroblastos e estimula os leuccitos a liberar lisozimas, enzima que destri o colgeno existente. Ressecamento - Feridas ressecadas perdem fluido rico em fatores de crescimento que estimulam a angiognese e a epitelizao; - A falta de umidade predispe a infeco e impede a migrao celular; - Feridas mantidas em ambientes midos cicatrizam de 3 a 5 vezes mais rpido e so menos doloridas. Estado Nutricional: A deficincia de protenas, carboidratos, gorduras, vitaminas do complexo B, vitaminas K, A e C e zinco fazem com que o organismo torne-se deficitrio para suprir os processos energtico celulares, a sntese de colgeno e a integridade da membrana capilar, interferindo tambm na preveno de infeco. IMC - para caracterizar a obesidade (dados antropomtricos) Controle de valores laboratoriais - hematcrito, albumina srica, protinas totais e fracionadas e a transferina srica. Vitaminas A - aumenta a suscetibilidade s infeces e compromete a estabilidade do colgeno. Vitamina C - interfere na migrao de macrfagos, na sntese de fatores de complemento e imunoglobulina e altera a resposta imunolgica. Vitamina K - interfere na sntese dos fatores de coagulao. Zinco - retarda a cicatrizao e pode levar o cliente anorexia. Tabagismo: Baixa a concentrao de O nos tecidos, o que leva a uma hipxia tecidual, afetando a velocidade de cura das feridas, essa hipxia perdura por meses aps a interrupo do hbito de fumar. Idade: Acontece o envelhecimento natural, com flacidez da musculatura. - A pele apresenta sinais de involuo por volta dos 40 anos, sendo mais evidente aps 65 anos; - Alteraes estruturais numricas e funcionais dos componentes das 3 camadas da pele; - Reduo no nmero e na luz dos vasos, tornando a pele mais fria; - Atrofia das glndulas crinas e apcrinas; - Nmero de anticorpos diminui.
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Terapia medicamentosa associada Corticides; Agentes citotxicos; Ciclosporina; Penicilina; Calcitonina; Drogas imunosupressoras podem at impedir a cicatrizao.
Outros fatores importantes
Presso contnua; Edema; Hematoma; Infeco; Corpo estranho; Temperatura; Local seco; Tecido necrtico; Cobertura inadequada; Irrigao com produto citotxico e trauma.
Microbiologia em Feridas Microbiota bacteriana normal Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus (pequeno no) Espcies de Micrococcus Espcies no-patognicas de Neisseria Estreptococcus alfa-hemolticos e no-hemolticos Espcies de Propionibacterium Espcies de Peptococcus Um nmero pequeno de outros microorganismos (espcies de Candida, espcies de Acinetobacter etc). O que uma Ferida? Leso ou processo patolgico um conjunto de alteraes morfolgicas, moleculares e/ou funcionais que surgem nos tecidos aps agresses.
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As causas: Causas exgenas So representadas por agentes fsicos, qumicos e biolgicos e pelo desvio da nutrio. Causas Endgenas Esto relacionadas ao patrimnio gentico, a resposta imunitria e aos fatores emocionais. Fatores causais: Extrnsecos Incises cirrgicas, leses acidentais. Intrnsecos Produzidos por infeco, lceras crnicas, diferena metablica ou neoplsica. O que uma Ferida Aguda? So aquelas leses que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta durao. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade e sem maiores complicaes. O que uma Ferida Crnica? aquela ferida de difcil resoluo, envolvendo na maioria das vezes aspectos patolgicos. a leso que se estende por perodos prolongados e at por vrios anos. Definies: Contaminao: Presena Transitria de microrganismos em superfcies sem invaso tecidual ou relao de parasitismo. Pode ocorrer tanto com objetos inanimados como em hospedeiros. Colonizao: Crescimento e multiplicao de um microrganismo em superfcies epiteliais do hospedeiro sem expresso clnica ou imunolgica. Infeco: Danos recorrentes da invaso, multiplicao ou ao de produtos txicos de agentes infecciosos no hospedeiro, ocorrendo interao imunolgica. Microrganismos mais freqentes em leses: Queimaduras: S. aureus; P. aeruginosa lcera por Presso: Proteus sp.; E. coli; Enterococcus; S. aureus; P. aeruginosa; Anaerbios. lcera Venosa e Arterial: Proteus sp.; P. aeruginosa; S. aureus; S. epidermites. Osteomielite: Mltiplos, Freqncia S. aureus; E. beta-hemoltico grupo A. Ferida Cirrgica: S. aureus; Enterobactrias; P. aeruginosa; Anaerbios. P Diabtico: S. aureus; estreptococos do grupo A; E. coli; Klebsiella sp; Enterobacter sp.; Bacterides sp.; Peptococcus. Sefenectomia: Hospitalar Gram (+); Alta hospitalar Gram (-).
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Diagnstico: Coleta de cultura de material: - Deve-se colher pedao de material para diagnosticar infeco de leso e colocar umedecida com S.F 0,9%. -Quando se colhe swab estamos identificando se a ferida est apenas colonizada. Mecanismos de defesa antimicrobiana: A espcie humana, embora colonizada ou em contato com inmeros microorganismos externos, raramente desenvolvem doenas. Deve-se a barreiras externas e a um complexo mecanismo de defesa interno, que a protege contra invaso microbiana e o desenvolvimento de um processo infeccioso. Fernandes 2000. Formas de Transmisso: As mos, Durante a higiene corporal, Durante a tcnica de curativo. Formas de Preveno: Tcnica de lavagem das mos corretamente, Higienizao corporal e proteo das leses, Tcnicas de curativo. Biofilme em Feridas Crnicas Biofilme Conjunto de microrganismos aderidos a uma superfcie bitica ou abitica e revestidos por uma matriz extracelular. Problema crescente: No controle de feridas a presena de biofilme o qual uma matriz composta de biopolmeros altamente aquosos (polissacardeos, protenas, glicoprotenas, alginatos) que podem abrigar uma grande variedade de bactrias: aparece como um vu cobrindo a superfcie da leso, aumentando o tempo de cicatrizao, fazendo-a assim se tornar crnica. Forma dominante de crescimento bacteriano no ambiente; Biofilme X Comunidade; Uma ou mais espcies; Desenvolvimento microbiano; Todas as bactrias so capazes de form-lo; Resistncia a estresses ambientais (UV, dessecao, pH, predao e outros)
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Formao do Biofilme: Matriz extracelular Polissacardeos, protenas, DNA e restos celulares E. coli - cido colnico, celulose e outros; S. aureus PIA (polysaccharide intercellular adhesin) e outros; V. cholerae VPS (Vibrio polysaccharide) e outros; P. aeruginosa Pel, Psl, alginato e outros;
E. coli - glicose, aminocidos P. aeruginosa - maioria das condies (citrato, ferro, glicose)
P. fluorescens - fosfato
E. faecalis glicose
PHMB: Princpios Ativos Polihexabiguanida (Conservantes que trabalham contra o crescimento bacteriano) Excelente tolerncia cutnea No seca a pele e mucosas No irritante No txico Melhor tolerncia local Baixo potencial alergnico No irritante para os tecidos Sem reabsoro
PRATA COMO AGENTE DE MICROBIANO Smbolo Qumico Ag Ag0 a prata metal ou elementar Ag+ a prata em ao antimicrobiana em feridas Apresenta atividade microbiana em doses mnimas Apresenta ao tpica efetiva em comparao a antibiticos Proporciona reduzido risco de toxicidade (toxina produzida pelas bactrias maior que da prata) No tem efeito negativo as clulas humanas No h relato de resistncia microbiana a prata Efetivas contra bactrias multiresistentes. (Gibbons, 2004)
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Desbridamento Conceitos: Remoo de tecidos necrosados ou de corpos estranhos do leito da ferida. Rodeheaver, 1997; 1999 Desbridar o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. O desbridamento essencial ao tratamento de feridas, pois tecidos necrticos e cicatrizao no ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo. O desbridamento o comeo da reparao. (James Wethe AAWC, 2000) A remoo da necrose e de corpos estranhos do leito da ferida, constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a serem considerados na avaliao inicial e subseqentes da leso. O desbridamento uma das etapas do processo de limpeza das feridas. Como este procedimento envolve a remoo de tecidos necessrio conhecer as caractersticas dos tecidos vivos ou mortos. Caractersticas dos Tecidos Vivos: (Sensvel dor quando manipulado e presena de sangramento): A pele: o maior rgo do corpo, formada por trs camadas (epiderme, derme e hipoderme (subcutneo), a colorao de acordo com a etnia. uma importante barreira de proteo. Tecido adiposo: Cor amarelada (gordura de galinha, pouco vascularizado). Fscia: Branca, brilhante e fina, mais espessa em algumas partes do corpo, sujeita facilmente ao ressecamento, necrose e infeco. Deve ser mantida em meio mido para permanecer vivel. Msculo: Cor vermelho vivo, muito vascularizado, sangra durante manipulao com facilidade e contrai ao ser pinado. Tecido sseo: branco, brilhante, de consistncia dura, recoberto pelo peristeo e resseca facilmente quando exposto. Tendo: um cordo de tecido fibroso elstico, forte, branco, brilhante, pouco vascularizado, fixado do msculo para o osso e move-se com a movimentao da articulao adjacente. Esse movimento uma caracterstica importante na identificao do tendo. Articulao: Contm fluido lubrificante no seu interior, nela no existe fluxo sanguneo, porm apresenta alto risco de infeco. (UNGER, 1996; POSTON, 1997; FARIA, 1998)
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Caractersticas dos Tecidos mortos: Avascular: No sangra ao ser cortado e se houver sangramento, por ter atingido tecido vivel; Insensvel: desprovido de terminaes nervosas, no causa dor; Tem odor ftido: Freqentemente, pelo resultado da decomposio dos tecidos e do crescimento bacteriano. De acordo com o tipo de tecido acometido, apresenta-se da seguinte forma: No epitlio: Forma-se um leso de consistncia dura, de colorao acinzentada, marrom ou preta; No tecido subcutneo e na fscia: A Necrose apresenta-se de colorao marrom acinzentada para preta; No tecido muscular: Colorao Vermelho amarronzado para cinza. O osso - Ao ser ressecado, apresenta-se amarelado. Se no perder o peristeo, crescer tecido de granulao. Se houver necrose do peristeo, o crtex fica exposto e predisposto infeco. O tendo - Fica semelhante a fscia em colorao. No deve ser removido. (KENNEDY; TRITCH 1997; FARIA, 1988) Necrose / Morte Celular: Vrias causas podem levar a leso da clula: Hipxia; Agentes fsicos, qumicos, microbiolgicos; Distrbios genticos e nutricionais. A morte celular, ou seja, o resultado final da leso celular, afeta todos os tipos de clulas e conseqncia importante da isquemia, infeco, das toxinas e das reaes imunes. A NECROSE o tipo mais comum de morte celular, decorrente de estmulos exgenos. Vem aps a morte celular e resulta de ao degenerativa e progressiva das enzimas sobre as clulas mortas, digerindo os carboidratos, lipdeos e protdeos. A necrose aparece de forma gradativa e quando evidenciada micro ou macroscopicamente, a clula j est letalmente lesada. NECROSE = TECIDO DESVITALIZADO = TECIDO MORTO = TECIDO NECRTICO = TECIDO INVIVEL ESCARA (no sinnimo de lcera por presso). Todos referem-se a morte celular.
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Tipos de Necrose: NECROSE DE COAGULAO OU COAGULATIVA Crosta/capa de camadas de tecidos ressecados e comprimidos. Consistncia dura, seca e coricea (normalmente), mas pode estar mais macia, dependendo do grau de hidratao. Apresenta colorao cinza, marrom ou preta e firme aderncia no leito da ferida. Aps hidratao vai ocorrendo gradativamente o amolecimento. Da mesma forma se a ferida for deixada exposta, ocorre ressecamento e forma-se uma crosta. Destruio da espessura total ESCARA. NECROSE DE LIQUEFAO OU LIQUEFATIVA - Tecido necrosado, consistncia delgada, mucide, macia e de colorao amarela ou cinza. Formado por bactrias, fibrina, elastina, colgeno, leuccitos, fragmentos celulares, exsudato. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. NECROSE DE COAGULAO (ESCARA) - Processo de desnaturao das protenas, consistncia dura, seca e coricea, podendo ser macia dependendo do grau de hidratao. Colorao cinza, marrom ou preta e firme aderncia no leito ou bordos da ferida. Caractersticas da Necrose: Aderncia, consistncia e cor Define nvel de morte celular. Estes aspectos modificam-se conforme a necrose vai sendo estabelecida micro ou macroscopicamente. A aderncia refere-se adesividade do debris no leito e facilidade ou no no momento da remoo. Profundidade Quanto maior a agresso ao tecido, mais profunda ser a necrose e mais aderida estar no leito da ferida. Consistncia Varia conforme a necrose se aprofunda e torna-se mais desidratada. Pode ser macia e viscosa ou firme, seca e coricea. Variao da cor Branco, amarelo, verde, cinza, castanho ou preta. At que toda a necrose seja removida, a cada avaliao, observa-se uma mistura de tecidos de diferentes cores, aderncia e consistncia no leito. Hidratao mida: branca/amarelada pouco aderida; Seca: marrom/preta firmemente aderida. Durante a fase inflamatria do processo de reparao, os neutrfilos e os macrfagos, digerem e removem naturalmente as plaquetas, fragmentos etc. Quando ocorre um acmulo de material para ser removido, esse processo natural tornase insuficiente, levando ao retardo na cicatrizao. Neste momento, necessrio escolher um mtodo de desbridamento para acelerar a cicatrizao.
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Processo de cicatrizao: A necrose prolonga a fase inflamatria; Inibe fagocitose, granulao e epitelizao; Favorece o crescimento bacteriano; Aumenta risco de infeco. Desbridamento e cicatrizao, freqentemente ocorrem simultaneamente. Macerado: Tecido esbranquiado nos bordos da leso, pregas cutneas e fstulas, est relacionado ao excesso de umidade local. Epitelizao: Migrao e diviso mittica das clulas basais iniciando em geral pelas bordas da ferida. Processo de recobrimento epidrmico, colorao rsea. Em feridas com perda de pele de espessura parcial, a epitelizao d-se tanto nos bordos como no leito, podendo formar ilhas de epitlio.
Maturao: Processo que acontece aps a epitelizao da ferida, podendo levar de 3 meses a 2 anos, at que a pele neo- formada tenha a firmeza e a elasticidade normais. Nesta fase essencial a proteo da nova pele contra traumas mecnicos. Pode-se usar cremes hidratantes, base de AGE.
Desbridamento Indicao: Na presena de necrose de coagulao (escara); Infeco local ou sistmica; Corpo estranho; Grande rea de necrose. Desbridamento Contra-Indicao: lcera de extremidade, seca (sem infeco), isqumica at a melhora da condio vascular; Escara em pacientes terminais; lcera de presso no calcneo, com necrose seca e estvel Feridas limpas no infectadas sem necrose (granulao saudvel).
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Desbridamento Objetivos: Promover a limpeza da ferida condies adequadas para cicatrizao; Reduo do contedo bacteriano, impedindo a proliferao; Promover um meio timo para cicatrizao; Preparar para interveno cirrgica (ex. enxerto). Consideraes: Se o enfermeiro optar pelo desbridamento instrumental no cirrgico (conservador) a beira do leito dever considerar: - Suas prprias habilidades para o procedimento; - Tempo, local e situao; - Observar os limites do paciente o procedimento no dever ultrapassar 30 minutos; Parar o procedimento quando: - Aumentar o nvel de stress paciente/enfermeiro; - Verificar sangramento anormal ou excessivo; - Observar presena de tendo, fscia muscular ou peristeo. O tecido necrtico : Avascular no sangra; Sem terminaes nervosas - no doe; Tem odor desagradvel; Fonte de infeco. Sua retirada um procedimento seguro e sem complicaes desde que seja realizado por um profissional competente. Desbridamento: Vrios mtodos de desbridamento que podero ser utilizados para a limpeza das feridas com presena de necrose e corpos estranhos. Para uma escolha mais adequada s condies do paciente, necessrio conhecer profundamente as indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens de cada um. Mtodos: SELETIVO: Removem apenas tecidos inviveis sem afetar o tecido vivo. NO SELETIVO: Removem os tecidos inviveis e os viveis. Classificao segundo o mecanismo de ao: Autoltico; Enzimtico / Qumico; Instrumental No Cirrgico ou Conservador; Cirrgico. Condies clnicas do paciente; Habilidade e competncia tcnica; Urgncia; Tipo de ferida.
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Desbridamento Autoltico Autlisis ou Auto-Lisis: Lise natural da necrose pelos leuccitos e enzimas digestivas do prprio corpo (proteoltica, fibrinolticas, colagenases) presentes na ferida, durante a fase inflamatria. A autlise - Processo fisiolgico ocorre na presena de ambiente mido e vascular. Principais requesitos: Manuteno do leito da leso em meio mido; Boa atuao dos leuccitos; Quantidade adequada de neutrfilos. Se no houver boa hidratao da necrose, o desbridamento autoltico no pode ser viabilizado. Indicao Pacientes que no toleram outros mtodos; Uso de terapia anticoagulante; Pacientes com contra-indicao para o mtodo cirrgico. Contra Indicao Leso grande Presena de Infeco. Vantagens Seletivo; No invasivo; Indolor. Desvantagens Lento; Deve ser monitorado para sinais de infeco; Vazamento pelas bordas; Macerao da pele peri-leso. Recomendaes Associar a um mtodo instrumental no cirrgico para acelerar o processo; Trocar curativos com mais frequncia; Promover hidratao VO ou EV adequada; Observar sensibilidade aos adesivos. Hidrogel (principal); AGE (cidos graxos essenciais); Hidrocolide Alginato de clcio associado a outro produto; PHMB Polihexametileno Biguanida
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Desbridamento Enzimtico: Caractersticas e Indicaes Degradao atravs de enzimas proteolticas exgenas (colagenases, papana); Indicado para todo tipo de ferida. muito similar ao autoltico, porm mais efetivo, porque as substncias enzimticas exgenas so mais potentes na lise dos tecidos mortos. Vantagens Menos agressivo que o instrumental e mecnico; Seletivo; Mais rpido que o autoltico; Pode ser combinado com outro mtodo; Baixo custo; Fcil de ser utilizado. Desvantagens Pode provocar dor e sangramento; Exige trocas mais freqentes; As enzimas podem ser inativadas por antibiticos. Informaes As enzimas podem ser de origem animal, microbiana e vegetal. A de origem Vegetal papana a enzima mais utilizada para desbridamento no Brasil. A papana uma enzima inespecfica e mantm sua atividade por muitas horas. A recomendao suspender a utilizao de enzimas aps a ferida apresentar-se livre de tecido necrosado.
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Desbridamento Instrumental: Este mtodo realizado com o auxlio de tesoura, lmina de bisturi e outros instrumentais necessrios. dividido em dois tipos: No Cirrgico (conservador) e Cirrgico. No Cirrgico (conservador) - Mtodo seletivo de remoo de tecidos necrosados, pode no ser doloroso ou ocasionar sangramento - se no atingir tecidos viveis. No Brasil os enfermeiros so autorizados, desde que recebam preparo terico-prtico em cursos de especializao ou cursos formais. Indicaes Para acelerar a limpeza; Para agilizar o desbridamento enzimtico ou autoltico. Vantagens Seletivo; Mais rpido, efetivo e barato; Usado sozinho ou combinado (ex. com autoltico); Remover rapidamente, uma quantidade maior de necrose Pode ser realizado beira do leito, domiclio, salas simples (leses pequenas e superficiais); No necessita de anestesia. Desvantagens Requer profissional habilitado; Pode ser doloroso e ocorrer sangramento,embora a tcnica consista em remover apenas a necrose. Contra-Indicaes Coagulopatias; Terapia anticoagulante; lcera densamente aderida e extensa O Cirrgico est Indicado; Em ferida sangrante. Tcnicas Cover - Descolamento das bordas do tecido necrtico; Uso de bisturi; Indicado para necrose de coagulao. Square - Facilita penetrao de substncias desbridantes no tecido; Uso de lmina de bisturi; Riscar o tecido necrtico em pequenos quadrados (2 mm a 0,5 cm); Indicado para necrose de coagulao. Slice - Uso de bisturi e tesoura de Iris; Remoo da necrose de coagulao ou liquefao.
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Recomendaes: Realizar o procedimento com tcnica assptica; Fazer antissepsia da rea com clorhexedina (preferencialmente), mas pode utilizar PVP-I; Ter boa iluminao; Ter um assistente; Realizar sesses curtas de 30 min no mximo; Utilizar gaze seco, por 8 a 24 horas ou aplicao de alginato de clcio - se houver sangramento. Levar todo o material necessrio para o procedimento. Interromper o Procedimento Quando: O profissional estiver tenso ou com dvida; Exposio de tendo; Penetrao no plano da fscia (a fscia o limite do enfermeiro); Sangramento excessivo; Visualizao comprometida; Referncia de dor; O paciente ou o profissional estiverem cansados. Cuidados com a leso aps o desbridamento: Lavar a ferida abundamente com soro fisiolgico, para a remoo toda necrose residual; No caso de sangramento, realizar compresso local com gaze ou alginato de clcio, por aproximadamente 5 minutos ou deixar por 8 a 24 h sem mexer; Cobrir a leso com uma cobertura que mantenha o leito mido e especfico para cada momento da leso. Desbridamento Cirrgico: Est Indicado em: Situaes emergenciais como processos infecciosos graves (sepse, Osteomielite); Situaes que exijam a remoo de extensa rea de necrose. realizado por cirurgies, preferencialmente no CC e com anestesia (local, peridural ou geral) e com tcnica assptica. Nesta modalidade de desbridamento, os cirurgies fazem excises de tecidos vivos para transformar ferida crnica em aguda e promover a cicatrizao mais rapidamente. Por isso No seletiva. Vantagens Rapidez; Efetividade na remoo da necrose.
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Desvantagens Necessidade de submeter o paciente anestesia; Risco de sangramentos e infeces, que podem evoluir para Sepse; No-seletivo; Alto custo; Exige hospitalizao; Necessidade de utilizao de antimicrobiano.
ContraIndicaes Sibbald e cols (2001) consideram como contra-indicao: Paciente sptico sem cobertura de antimicrobiano; Paciente clinicamente comprometido; Paciente em fase terminal; Inexperincia para realizar o procedimento; Paciente em terapia anticoagulante ou em uso de terapia anticoagulante ( contraindicao relativa).
Recomendaes gerais para o desbridamento Avaliar o paciente e os objetivos gerais do tratamento; Avaliar a ferida criteriosamente; Verificar a perfuso dos membros inferiores atravs da palpao dos pulsos e/ou realizao de doppler perifrico; Documentar no pronturio: a data, as condies da ferida, a mensurao antes e depois do desbridamento, conforme o protocolo do servio e quando o mtodo escolhido for o instrumental no cirrgico, registrar a quantidade aproximada da necrose removida, a tolerncia do paciente e o tipo de cobertura aplicada no curativo; Fotografar antes e aps o desbridamento. A fotografia um dos melhores recursos para avaliar e documentar a ferida; A combinao de mtodos sempre adequada e facilita o processo de limpeza; O estadiamento s poder ser avaliado e documentado aps a completa remoo da necrose; Aps o desbridamento a ferida aumenta a rea e a profundidade. Concluso: O processo de limpeza essencial para evoluo satisfatria da cicatrizao e cura da ferida. necessrio conhecer as tcnicas de limpeza e os mtodos de desbridamento para que a escolha seja adequada baseada na avaliao do cliente e mediante protocolos considerando a realidade de cada servio.
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Tcnicas em Limpeza Aspectos gerais de limpeza Sibbald e cols (2000) reconhecem a toxicidade dos antisspticos, mas recomendam o uso de PVP-I ou clorhexedina em pacientes imunodeprimidos ou em ferida infectada. Eles justificam que o objetivo principal nesta situao a reduo da carga microbiana e por isso a citotoxicidade no deve ser a primeira preocupao. Etapas Remover debris Reduzir o numero de microrganismos Diminuir colonizao na ferida Preservar tecidos viveis Indicaes / Feridas Limpas e de cicatrizao lenta = aumentar a formao de tecido de granulao; Infectadas ou intensamente contaminada = para reduzir os nveis de biocarga; Preparao do leito da ferida = enxertos cutneos ou equivalentes cutneos vivos; e Remoo de tecido necrtico ou outro material particulado. Precaues Usar presses mais baixas de impacto e de aspirao em tecido frgil; Evitar presso direta nos nervos e vasos sanguneos expostos; Evitar alta presso de impacto no tecido maligno; Processo de limpeza Seringa de 35ml e agulha de calibre 19 - Presso de 8 psi (per square inch) No Brasil - Seringa de 20ml - Agulha de calibre 18 (40 x 12)* - Frascos de soro fisiolgico de 125ml ou 250ml perfurados de diferentes maneiras
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Tcnica Estril Estratgias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir e manter os artigos e reas to livres de microrganismos quanto possvel A tcnica envolve: - Meticulosa lavagem das mos - Campo estril - Luvas estreis - Curativo estril - Instrumental estril - Evitar contato entre artigos estreis e superfcies e produtos no estreis.
Tcnica Limpa Estratgias empregadas nos cuidados aos pacientes para reduzir o nmero total de microrganismos ou para prevenir ou reduzir o risco de transmisso de microrganismos A tcnica envolve - Meticulosa lavagem das mos - Campo limpo - Luvas de procedimento - Instrumental estril - Preveno da contaminao de materiais e artigos.
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Tcnica assptica e no toque Tcnica Assptica Preveno da transferncia de microrganismos de uma pessoa para outra, mantendo a contagem microbiana em um minuto Tcnica No-Toque Mtodo para trocar o curativo sem tocar diretamente a ferida ou qualquer superfcie que possa entrar em contato com a ferida. Limpeza Feridas com tecido de granulao e limpas Irrigao cuidadosa e suave com soluo salina ou PHMB. - Limpar ao redor da ferida e no remover o exsudato da superfcie Contm fatores de crescimento, nutrientes e clulas proliferativas que atuam na reparao. Feridas com resduos, corpos estranhos, fragmentos e outros: - Limpeza cuidadosa e com baixa presso - Forma simples de limpar os espaos mortos com o dedo enluvado Para feridas mais profundas, estreitas ou com espaos mortos - Limpeza mais efetiva e adequada - Utilizao de soluo salina ou soluo de papana - Utiliza-se cateter uretral ou retal acoplado seringa de 20ml e para remoo do contedo drenagem postural Definies Inflamao - Eritema - Edema - Calor - Dor - Exsudato limpo ou seroso Infeco Local - Processo inflamatrio persistente - Insensibilidade persistente - Drenagem purulenta - Odor ptrido - Calor - Ausncia de cicatrizao ou aumento do tamanho da ferida Infeco Sistmica - Febre - Aumento de leuccitos - Taquicardia - Fadiga - Hipotenso - Confuso
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Avaliao de Feridas Avaliar uma ferida significa avaliar um paciente com feridas e no apenas o ferimento. Ver o paciente como um todo ajuda o profissional a ter uma viso geral durante a avaliao bem como para uma monitorizao efetiva e uma bem-sucedida cicatrizao. Alguns fatores influenciam na capacidade do corpo de cicatrizar, e por isso, necessitam ser avaliados, tais como: 1. Estado Imunolgico 2. Nveis sanguneos de glicose 3. Hidratao 4. Nutrio 5. Nveis sanguneos de albumina 6. Aporte de oxignio e irrigao sangunea 7. Dor Estado Imunolgico O sistema imunolgico fundamental na cicatrizao. Se o sistema estiver comprometido por doenas como o HIV ou com o resultado de quimioterapia ou radiao, a leso deve ser monitorada procura de sinais de comprometimento da cicatrizao. Nveis sanguneos da glicose - Os nveis sanguneos da glicose devem ser inferiores a 200 mg/dL. - 200mg/dL ou + : podem comprometer a funo dos leuccitos, que ajudam a evitar infeco e so importantes na cicatrizao. Hidratao Uma cicatrizao bem sucedida depende da monitorizao rigorosa e da otimizao da hidratao do paciente. Desidratao: - Compromete o processo de desidratao dificultando o metabolismo - Reduz o turgor cutneo, deixando a pele vulnervel. Nutrio O estado nutricional do paciente ajuda o profissional a determinar o seu grau de vulnerabilidade s: - Solues de continuidade da pele; - Capacidade de cicatrizao total do corpo O estado nutricional ajuda no planejamento efetivo do tratamento.
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Nveis sanguneos de albumina So um fator essencial na avaliao da leso por 2 motivos: A pele formada basicamente por protena e a albumina uma protena. necessria para o reparo cutneo. A albumina o componente do sangue responsvel pela presso coloidosmtica fora que evita que o liquido extravase dos vasos sanguneos para os tecidos vizinhos. < 3,5 g/dL = o paciente pode desenvolver edema. Corre o risco de desenvolver hipotenso. Aporte de oxignio e irrigao sangunea A cicatrizao exige oxignio! A avaliao deve contemplar qualquer fator que tenha potencial de reduzir o oxignio, como: - Troca gasosa comprometida, reduzindo os nveis de oxignio no sangue. - Hemoglobinas baixos demais para permitir o transporte adequado de oxignio; - Presso arterial baixa: no impulsiona o sangue oxigenado atravs dos capilares - Irrigao arterial e capilar insuficiente na rea da ferida Considerando sua causa Durante a avaliao foque sua ateno na causa do ferimento, de modo que voc possa considerar todos os fatores que possam influenciar na sua cicatrizao Exemplo: Se estiver avaliando um paciente com diabetes no esquea de verificar se a glicemia est controlada e se as calosidades que tendem a ocorrer ao redor das lceras dos ps so regularmente removidas. Feridas Agudas: So aquelas leses que podem ser definidas como feridas de inicio repentino e de curta durao. Podem ocorrer em pessoas de todas as idades e geralmente cicatrizam com facilidade e sem maiores complicaes. Exemplos: - Feridas cirrgicas
Feridas crnicas: aquela ferida de difcil resoluo, envolvendo na maioria das vezes aspectos patolgicos. a leso que se estende por perodos prolongados e at por vrios anos. Os ferimentos crnicos no cicatrizam to facilmente quanto os agudos. - O exsudato nos ferimentos crnicos contm mais enzimas destrutivas; - Os fibroblastos (clulas que atuam como arquitetos na cicatrizao) parecem perder seu vigor. No produzem tanto colgeno, dividem-se com menos frequncia e enviam menos sinais para as outras clulas informando-as para se dividirem e preencherem o ferimento.
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Profundidade: Classificao da profundidade do tecido se divide em duas: - Espessura parcial: Envolvem apenas a epiderme ou se estendem at a derme, mas no a atravessam. - Espessura Completa: Estendem-se atravs da derme at os tecidos mais profundos e podem expor tecido adiposo. Ferimentos de espessura completa cicatrizam por granulao e contrao, o que exige mais recursos corporais e mais tempo que a cicatrizao de leses de espessura parcial. - Espessura Parcial: Os ferimentos de espessura parcial cicatrizam muito rpido porque envolvem apenas a camada epidrmica da pele ou se estendem desde a epiderme at a derme, mas no a ultrapassam. So menos suscetveis infeco Tendem a ser dolorosos e precisam ser protegidos contra o ar para diminuir a dor Derme Permanece parcialmente intacta para gerar a nova epiderme necessria para o fechamento da ferida. - Espessura Completa: Os ferimentos de espessura completa penetram desde a pele at os tecidos subjacentes. - A leso pode expor tecido adiposo, msculos, tendes ou ossos. Abdome Voc pode ver o tecido adiposo ou o omento (cobertura do intestino). Ocorrendo penetrao do omento, pode ocorrer protruso do intestino atravs do ferimento (eviscerao). O tecido de granulao pode ser visvel se o ferimento tiver comeado a cicatrizar. Curativo Ideal Realizao do curativo Tcnicas de Limpeza: - Etapas: Limpeza Desbridamento Curativo (uso de cobertura) Objetivos do curativo Limpar a ferida; Proteger de traumatismo mecnico; Prevenir contaminao exgena; Absorver exsudao; Minimizar acmulo de fludos; Imobilizar.
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Princpios bsicos da realizao de curativo Limpar o local onde colocar o material com lcool a 70%; Higienizar as mos antes e aps o procedimento; Comunicar ao paciente o que ser realizado; Utilizar luvas no estreis para retirar a cobertura secundria; Limpeza da ferida com soro fisiolgico a 0,9%; Utilizar seringa de 20 ml e agulha 40 x 12 para limpeza da leso; 1. No secar o leito da leso; 2. Utilizar coberturas que mantenham ambiente favorvel cicatrizao (mido); 3. Ocluir com adesivos hipoalergnicos; 4. Observar as reaes do paciente; 5. Registrar o procedimento. 6. Lavar com Soro Fisiolgico a 0,9%; 7. Irrigao com seringa de 20 ml e agulha 40 x 12; 8. Desbridar, se necessrio; 9. Preenchimento de tneis e cavidades; 10. Cobertura para realizao do curativo de acordo com o tecido; 11. Proteo dos bordos; 12. No utilizar substncias txicas. Curativo Ideal Turner (1997) define sete critrios para o Curativo Ideal: 1.Manter alta umidade na interface ferida/curativo 2.Remover o excesso de exsudao 3.Permitir troca gasosa 4.Fornecer isolamento trmico 5.Ser impermevel a bactrias 6.Ser isento de partculas e txicos contaminadores da ferida 7.Permitir sua remoo sem causar trauma na ferida Lembrar: preencher cavidades usar sempre de bom senso ajudar a ferida no processo de cicatrizao nunca forar a natureza
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Meio mido no leito da leso: Por qu? Estimular a vascularizao, a formao do tecido de granulao e a epitelizao. Facilitar a remoo do tecido necrtico. Servir como barreira protetora contra microorganismos. Promover a diminuio da dor. Manter a temperatura corprea. Evitar a perda excessiva de lquido. Evitar traumas na troca do curativo. Tipos de curativo Passivos So aqueles que simplesmente ocluem e protegem a ferida, no valorizando sua atuao nem as demandas da leso; a gaze um exemplo. Interativos So os que participam no controle ambiental da ferida, favorecendo a restaurao do tecido. Seriam os polmeros, os filmes, as espumas, os hidrogis, os hidrocolides dentre outros. Bioativos So os que estimulam diretamente substncias ou reaes de cascata de cicatrizao, como os fatores de crescimento e os cidos graxos essenciais. Abertos So os que mantm a ferida exposta. Oclusivos secos So os fechados com gaze ou compressa com a inteno de proteger a ferida. Oclusivos midos A ferida fechada com gaze ou compressa umedecida com soro fisiolgico, cremes, pomadas ou solues prescritas. Oclusivos compressivos Aps feitos ou cuidados no leito da leso, mantida a compresso atravs de bandagens ou cintas elsticas sobre a ferida, em casos de hemorragia, eviscerao e outras. Mantm Alta umidade No recomenda-se usar curativos secos em feridas abertas. Recomenda-se secar somente a pele ao redor dela.
Remoo do excesso de exsudao O curativo dever absorver o exsudato evitando a macerao ao redor da ferida.
Isolante trmico Evitar o uso de solues frias. D preferncia a solues em temperatura ambiente.
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Impermevel a bactrias Os curativos devem proteger a ferida de contaminao bacteriana externa.
Isento de partculas txicas Evitar o uso de gazes ou outro produto de origem desconhecida. As gazes quanto mais esbranquiadas mais produto qumico contm! Ataduras e esparadrapos
Sem trauma Evitar puxar curativos. Irrigar com soluo para mais fcil manuseio.
Trocas de gases importante a troca com o meio interno e externo.
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Protocolo de avaliao de feridas I- Identificao Nome Endereo Sexo Hospital Data da internao Diagnstico inicial II- Perfil scio-cultural Escolaridade Tipo de residncia (alvenaria, madeira...) Saneamento bsico Alergias Renda familiar III- Exame fsico Peso Altura IMG Permetro branquial ITB Condies de higiene Nvel de conscincia Estado de hidratao Incontinncia Patologias secundrias IV- Medicaes em uso Antidiabticos Insulina Anticoagulante Anti-hipertensivo Corticide Quimioterapicos Suplemento vitamnico Outros V- Leso Localizao Etiologia Tipo Comprometimento tecidual Wagner
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MDULO II
lceras Vasculognicas As lceras das extremidades inferiores so um dos mais desafiadores problemas no tratamento tanto para o paciente quanto para os profissionais de sade. Apresentam uma prevalncia de 3 a 5% da populao acima de 65 anos. Sua incidncia vem apresentando um aumento progressivo devido a uma maior sobrevida da populao e ao aumento dos fatores de risco para a doena aterosclertica como o tabagismo, obesidade e diabetes. As lceras de perna esto habitualmente associadas a doenas vasculares, sendo a doena venosa crnica responsvel por 80% de todas as lceras crnicas. As lceras arteriais perfazem 5 a 10 %. A maioria das restantes so lceras diabticas. No entanto, diversas outras molstias podem apresentar-se primariamente como leses ulceradas nas pernas. As lceras de pernas so mais comumente encontradas em mulheres do que em homens. Embora seja vista em pacientes de todas as idades, elas aparecem mais freqentemente nos idosos. lceras de perna podem ocorrer tambm em infeces, vasculites, neoplasias, doenas metablicas, hematolgicas, dermatolgicas, traumas e alteraes genticas. Patologias Venosas Histologia e Anatomia do Sistema Venoso As veias so constitudas:
Tnica ntima - endotlio + tec. conjuntivo frouxo + poucas clulas musculares lisas recobre o vaso internamente. Tnica mdia - basicamente cel. musculares lisas entremeadas por fibras reticulares e uma rede delgada de fibras elsticas. Tnica adventcia - bem desenvolvida, com grande quantidade de fibras colgenas e fibras elsticas envolvidas no tecido conjuntivo. Vlvula Venosa: formada por dois folhetos, cada um formando uma projeo da camada ntima (endotlio e camada subendotelial) para o interior da luz do vaso. So reforadas internamente por fibras colgenas e elsticas. As veias apresentam paredes finas devido a baixa presso, mas apresentam camada muscular que pode determinar contrao das suas paredes.
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O Sistema Venoso tem a funo de levar o sangue de volta ao corao, alm de apresentar funo adicional que ser o grande reservatrio de volume de sangue, cerca de 65% a 75% do volume sanguneo total.
O retorno venoso dos membros inferiores feito atravs de trs sistemas: Sistema Venoso Profundo: a principal via de retorno, situado dentro do compartimento aponeurtico muscular. responsvel por 85 a 90% do volume total de sangue que volta ao corao. Sistema Venoso Superficial: formado pelas veias Safena Interna (Magna) e Safena Externa (Parva), que cursam acima das aponeuroses musculares, na intimidade do tecido subcutneo. responsvel em 10 a 15% do retorno venoso do membro inferior. Sistema Venoso Perfuro-comunicante: Comunica as veias do Sistema Venoso Profundo com as veias do Sistema Venoso Superficial. Estes sistemas apresentam vlvulas que orientam o fluxo venoso no sentido distal-cranial e no sentido do sistema superficial para o profundo, sendo a exceo apenas as veias dos ps, que permitem o fluxo no sentido inverso. O funcionamento normal do sistema venoso perifrico depende em grande parte de uma complexa atividade valvular que contribui para evitar o refluxo sanguneo e favorece o correto avano de sangue para o corao direito. O retorno venoso mantido, em condies fisiolgicas, por um conjunto de mecanismos que atuam de forma sinrgica: Contrao Ventricular Esquerda: faz progredir o sangue pelas artrias, capilares, veias e posteriormente o sangue para a aurcula direita; Batimento Arterial nos troncos vsculos-nervosos: o batimento arterial comprime as veias e as vlvulas determinam o fluxo centrpeto; Contrao da musculatura da panturrilha (corao perifrico): as veias profundas so submetidas a aumento da presso do compartimento da musculatura da panturrilha, toda vez que essa musculatura se contrai. A fscia um tecido no distensvel, quando ocorre deformao pela contrao muscular, as veias se esvaziam em sentido centrpeto (de cima para baixo). Durante o relaxamento, as veias voltam a se encher pelo sangue proveniente dos seios venosos da musculatura, da planta do p e das veias superficiais, atravs das perfurantes comunicantes; Plexo Venoso Plantar: a compresso das veias na regio plantar com a deambulao determina um aumento da presso venosa que faz progredir de modo mais rpido o sangue contido nestas veias;
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Presso Negativa Intratorcica: a presso negativa permanente intratorcica condio funcional que facilita a passagem do sangue dos segmentos inferiores da veia cava para o segmento torcico; Ao do Diafragma na Dinmica Respiratria: Com a contrao do diafragma, se faz o seu abaixamento, com elevao da presso intra-abdominal, que aumenta a presso das vsceras sobre a veia cava inferior. Ao mesmo tempo a sua contrao determina a diminuio da presso intratorcica, com dilatao da veia cava e queda da presso intravasal, facilitando a passagem do sangue do segmento abdominal para o segmento torcico acelerando o retorno venoso.
Fisiopatologia da Insuficincia Venosa uma patologia que incide principalmente nos membros inferiores, caracterizada por sinais e sintomas produzidos pela hipertenso venosa crnica como resultado de alteraes estruturais ou funcionais das veias. Decorre do refluxo e/ou obstruo ao nvel do sistema venoso em conseqncia de varizes ou trombose venosa profunda ou da falncia da bomba muscular gemelar ou plantar devido diminuio da atividade, paralisia, deformidades do tornozelo ou limitao dos seus movimentos. Representa 80% de todas as lceras de perna e 30% de ajuda beneficiria. Tem maior incidncia na populao carente. Tem maior prevalncia em mulheres e na faixa etria mais avanada. Seja qual for a causa que leve a uma dilatao, verifica-se uma estagnao da coluna sangunea no tronco venoso, originando um aumento da presso na ala venosa capilar. Este aumento de presso provoca um progressivo extravasamento de lquido dos capilares venosos, com inibio dos tecidos para-venosos, formando um edema. No tecido edematoso, os processos metablicos normais ficam alterados, comprometendo a oxigenao levando a hipxia e acmulo de CO2. A lcera o comprometimento mximo da microcirculao de determinada regio pela estase venosa, que leva morte dos tecidos, submetidos ao regime anormal da corrente microcirculatria. Presso de veias profundas: - Em p = 80/90 mmHg Deambulando = 30mmHg msculos da panturrilha .
devido a compresso das veias profundas pelos
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Etiologia Varizes: Primrias: alteraes morfolgicas das veias do sistema venoso superficial, de forma gentica ou adquirida (incompetncia valvular primria, enfraquecimento da parede venosa), alm da hereditariedade, sexo, presena de defeitos no tecido de sustentao, posturas profissionais, obesidade, gestaes repetidas.
Secundrias: consequncia do aumento de fluxo e presso sangunea no interior das veias superficiais secundrio a alteraes no sistema venoso profundo ou a presena de fstulas arteriovenosas (aplasia ou hipoplasia de veias e vlvulas; ps trombtica; pela formao de fstula arteriovenosa). Insuficincia de veias perfurantes (60% dos casos) Insuficincia de veias profundas (25% a 35% dos casos) Insuficincia de veias superficiais (5% dos casos)
Fatores de Risco: Idade > 40 anos Sexo Profisso Hereditariedade Obesidade Gestao Anamnese e Exame Fsico: ANAMNESE Registrar: Dados pessoais - Nome - Endereo - Profisso - Telefone - Data de nascimento - Raa - Escolaridade
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Antecedentes Pessoais:
- Histria de Trombose venosa profunda ou insuficincia valvular primitiva - Presena de Varizes - Histria de tratamento cirrgico de varizes - Histria de Embolia Pulmonar - Obesidade, - Gravidez mltipla - Traumatismos importantes - Hipertenso - Diabetes Mellitus - Cardiopatias - Nefropatias - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - Sedentarismo
Exame Fsico
Sinais e Sintomas Dilatao ou proeminncias das veias superficiais Dor ou sensao de peso, cansao Edema geralmente unilateral em tero inferior da perna, vespertino Cimbras Ulcerao Eczema: Localiza-se sobre o trajeto venoso varicoso ou no tero inferior da perna, apresentando-se com rea de eczema seco e descamativo ou mido e vesicular levando a ulcerao subseqente. O uso de medicao tpica ou contenso elstica pode desencadear quadro de dermatite de contato. Hiperpigmentao: Extravasamento de hemcias e subseqente degradao de hemoglobina em hemossiderina promovendo uma pigmentao definitiva de pele que tende a se acentuar com a evoluo da hipertenso venosa. Conhecida como dermatite ocre. Lipodermatosclerose: Leva a um quadro irreversvel de fibrose da pele e tecido subcutneo podendo apresentar-se de forma aguda com dolorimento e aumento da temperatura local com rea de hiperemia, no apresentando enfartamento ganglionar, leucocitose ou febre. Na forma crnica apresenta-se com pele fina, rgida, brilhante, com colorao acastanhada sobre subcutneo endurecido. Atrofia Branca:Constitui-se de rea de tecidos cicatricial com milmetro de dimetro que surge espontaneamente no tendo havido ulcerao pregressa. Corresponde a reas desprovida de capilares pela trombose dos mesmos. So deprimidas, com pele fina convalescer e ulcerar-se espontaneamente.
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Ao da Enfermagem Avaliar peso atual, presso arterial, teraputicas anteriores e atuais, exames complementares anteriores. Avaliar o estado nutricional Avaliar aspecto psicolgico (Adeso ao tratamento) Avaliao da leso cutnea: - Leso trfica: registrar data do aparecimento da primeira lcera, recorrncias, durao da lcera atual, tipo de tecido presente no leito da ferida, presena ou no de odor, presena ou no de dor, presena ou no de infeco. Tecido ao redor da lcera pele com hiperpigmentao parda pode estar associada celulite, eczema, processo alrgico; Bordos elevados nas ulceras com grande tempo de evoluo, com macerao; Fundo irregular com depsitos de fibrina; exsudato moderado a severo. - Registrar Localizao: mais freqente no tero inferior da perna, face interna (local de maior hipertenso vnulo-capilar em um membro inferior). Palpar Pulsos Medir o ndice Tornozelo Brao e Avaliar Observar a pele circundante: Pele seca: comum no idoso, acompanhada de prurido, aumenta o risco de ulcerao. Eczema/ dermatite: inflamao superficial caracterizada por prurido e edema. Fase aguda: pele edemaciada e eritematosa, com vesculas de contedo seroso e formao posterior de crostas (eczema mido); Fase Crnica: conseqncia do prurido e frico h espessamento da pele com aparecimento de reas de pigmentao castanho arroxeada e descamao (liquenificao). Pode evoluir para reas de hipo ou hiperpigmentao. Macerao: Ocorre quando h exsudao acentuada. A pele apresenta-se esbranquiada e empanada, mais susceptvel a traumatismo e eczema. O excesso de exsudato resulta de edema, eczema agudo ou sudao, sendo visvel no exterior das ataduras. Vesculas ou bolhas: Conseqncia de edema acentuado (insuficincia venosa, cardaca, renal, heptica, hipoproteinemia), de eczema agudo ou celulite. A ruptura das bolhas origina eroses e ulceraes. Celulite: inflamao do tecido celular subcutneo de origem bacteriana, que se caracteriza por rea mal delimitada de eritema, edema, calor e hiperestesia/ dor, geralmente circunscrita a menos de 1 cm volta da lcera.
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Diagnstico Quadro Clnico:
- Varizes - Edema - Dermatite Ocre/ Lipodermatoesclerose - Eczema - lcera maleolar interna

Classificao da Insuficincia Venosa Crnica (CEAP) CLASSIFICAO CLNICA (C) Classe 0 Sem sinais visveis ou palpveis de doena venosa Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares Classe 2 Veias varicosas Classe 3 Edema Classe 4 Alteraes da pele (hiperpigmentao, eczema, lipodermatofibrose) Classe 5 Classe 4 com lcera curada Classe 6 Classe 4 com lcera ativa Exames Complementares ndice Tornozelo-Brao(ITB) *: Deve ser realizado em todos os pacientes com ulcera de etiologia venosa, para excluso de doena arterial perifrica. Duplex Scan Flebografia Pletismografia * ndice Tornozelo-Brao: a avaliao com Doppler para medio do ITB deve ser realizada para identificar os doentes com indicao para teraputica compressiva e como parte da monitorizao contnua e ainda quando: se verifica deteriorao da ferida; a ferida no est completamente cicatrizada ao fim de 12 semanas; o doente apresenta uma lcera recorrente; antes de recomendar a utilizao de meias de compresso; h aparecimento sbito de dor; h alterao da cor e/ou da temperatura do p.
ITB Interpretao:
ITB= Presso Sistlica do Tornozelo Presso Sistlica Braquial
>=1 Normal 0,9 a 0,6 - Claudicao 0,5 a 0,4 - Dor em repouso < 0,3 Leso trfica
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Os doentes com ITB< 0,8 devem ser referenciados para avaliao pela cirurgia vascular e posteriormente se indicado, deve ser aplicada uma compresso reduzida (15-25 mmHg). Relao entre o ITB e teraputica compressiva Quando no possvel fazer desaparecer o ITB > 1,3 sinal do Doppler sistlico indicativo de calcificao dos vasos e considerado um falso valor. No est aconselhada a compresso na presena de Diabetes, exceto sob superviso mdica, devendo ser aconselhada a realizao de um ecodoppler. Fluxo normal. Pode ser aplicada ITB entre 1,3 e 0,9 compresso forte se no houver outras contra-indicaes tais como calcificaes dos vasos, insuficincia cardaca congestiva, doenas dos pequenos vasos ou vasculite Ataduras de Alta Compresso (30-40 mmHg ou maior) 20% de reduo no fluxo arterial. Utilizar ITB entre 0,9 e 0,8 compresso moderada. Atadura Mdia Compresso (20-30 mmHg) Est contra-indicada qualquer tipo de ITB < 0,8 compresso at ser referenciado para avaliao vascular. Tratamento Tratamento Clnico - Medicamentoso: flebotnicos - Escleroterapia - Meia Elstica - Atividades Fsicas Regulares - Cuidados Gerais: hidratar a pele, evitar traumatismos - Elevar os ps da cama - Exerccios ativos e passivos no leito - Compresso pneumtica intermitente em pacientes acamados - Uso de Heparina profiltica em pacientes acamados - Curativos especiais e Terapia compressiva para lcera
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A terapia de compresso considerada padro ouro no tratamento clnico da IVC. Atualmente existe uma grande variedade de dispositivos de compresso, desde o sistema de ataduras de curto estiramento, longo estiramento, quatro camadas, meias de compresso graduada, at dispositivos tipo bombas de compresso. Os objetivos do tratamento compressivo so reduzir a presso venosa no sistema superficial; facilitar o retorno venoso do sangue at ao corao aumentando a velocidade do fluxo nas veias profundas e diminuir o edema reduzindo o diferencial de presses entre os capilares e os tecidos. Efeitos da compresso: - Aumento do fluxo sanguneo nos capilares; - Reduo da filtragem capilar; - Melhora da reabsoro pelo aumento da presso tecidual, ativando a drenagem linftica local; - Aumento na velocidade do fluxo microcirculatrio; - Ameniza o edema e comprime as veias Evidncias na cicatrizao das lceras: A compresso acelera e aumenta a cicatrizao quando comparada a no compresso. Os sistemas multicamadas so mais efetivos do que os sistemas simples. A alta compresso mais efetiva do que a baixa compresso. No h diferenas claras entre os diversos tipos de alta compresso. Terapia Compressiva para lceras venosas Meias Elsticas Caractersticas tcnicas: Presso decrescente: Tornozelo 100% - Panturrilha 50% - Coxa 30% Classificao das Meias Elsticas (Comit Europeu de Normatizao): Classe I - suave compresso (15 a 21 mmHg) para casos de veias varicosas simples e edema leve; Classe II - mdia compresso (23/32 mmHg) em casos de edemas moderados, varizes e IVC moderada; Classe III - Alta Compresso (34/46 mmHg), indicada para pacientes com insuficincia venosa crnica, linfedema, tratamento de lceras venosas de pequena extenso, aps cicatrizao de lceras venosas; Classe IV - (>49 mmHg) em casos de IVC severa e linfedema)
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Orientaes para uso: Meias Elsticas devem ser sempre colocadas pela manh, aps repouso; Sua durabilidade 4 de meses; O seu efeito de compresso se acaba aps 1h da retirada da meia; So vendidas sob prescrio mdica detalhada. Contra-Indicao Insuficincia Arterial Perifrica; Dermatites; ICC descompensada; Alergias e outras. Cuidados com a meia
Podem ser regularmente lavadas; No secar ao sol; No usar alvejantes; Em meias que contenham faixa de silicone, limpar esta rea com lcool. Ataduras
Basicamente podemos dividir as ataduras de compresso em dois tipos: Ataduras de longo estiramento (elsticas) Ataduras de curto estiramento (no elsticas). As ataduras de longo estiramento so feitas de fibras elsticas e fornecem uma compresso que se mantm ao longo de um determinado perodo de tempo. Isto significa que a compresso exercida durante o exerccio e repouso. Estas ataduras so reutilizveis. As ataduras de curto estiramento so 100% algodo, so rgidas e no tm elasticidade. Estas no se distendem quando da contrao do msculo gemelar, estando o conceito destas ataduras dependente da mobilidade do indivduo. Quando o indivduo est em repouso, exercida uma presso sub-atadura fraca. Durante o exerccio o msculo gemelar contrai-se contra a atadura causando um aumento da presso sub-atadura.
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Sistema de quatro camadas.
Este sistema muito popular no Reino Unido. O princpio das quatro camadas que ao aplicar uma acumulao de camadas recorrendo as ataduras mais fracas, a presso exercida aumente gradualmente (lei de Laplace).
As ataduras que integram este sistema tm diferentes propriedades e em conjunto fornecem cerca de 40mmHg no tornozelo, que decresce at 17mmHg no joelho (Moffatt e Dickson, 1993). Independentemente do tipo de sistema de compresso eleito, a eficcia do mesmo depende da efetividade clnica, escolha e colaborao do paciente, protocolos e guidelines locais, disponibilidade de recursos e da destreza na tcnica de aplicao.
FATORES QUE AFETAM A COMPRESSO:
Alterao da forma e da consistncia dos tecidos da extremidade: Presena de lipodermatoesclerose e linfedema, podem diminuir a eficcia ou a seguridade da compresso, pois existe maior risco de deslizamento da atadura, falta de graduao e distribuio uniforme da presso, podendo produzir danos por efeito como torniquete, dano por presso e aumento da deformidade da extremidade. lcera de difcil cicatrizao: lceras localizadas em regies cncavas atrs dos malolos mediais , podem ter um contato limitado com as ataduras ou a meia e em consequncia, receber uma presso insuficiente. Espumas ou compressas, aplicadas abaixo da compresso podem ajudar a superar este problema. Recidiva frequente Mobilidade reduzida: associar a compresso um programa de reabilitao com exerccios ou compresso pneumtica intermitente.
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Pacientes acamados, inativos ou com tornozelo fixo (anquilose tibiotrsica) Se recomenda a compresso multicamadas elstica para os pacientes imveis ou com tornozelo fixo. No se recomenda a compresso com ataduras inelsticas, j que no atuam de modo adequado se a bomba muscular da panturilha se encontra debilitada ou no efetiva, porque no gera os nveis adequados de presso. Pode-se utilizar a compresso pneumtica intermitente como complemento a uma compresso multicamadas elstica nos casos em que a lcera no reduziu de tamanho como havia sido previsto somente com a compresso. Preveno da recorrncia Lamentavelmente a recorrncia habitual e muitos pacientes sofrem mltiplos episdios de ulcerao. O mtodo principal de tratamento preventivo so as meias que proporcionam uma compresso entre 35-45 mmHg no tornozelo. Em caso de pacientes que encontrem dificuldades em usar a de alta compresso, pode se utilizar uma meia de compresso menor (25-35 mmHg).O uso continuado das meias evita a recorrncia do edema e leva a uma menor incidncia da recidiva da lcera. Quanto maior o grau de compresso que o paciente pode tolerar, menor a incidncia de recorrncia. Porm isto, depende da utilizao e da substituio regular das meias prescritas.
Tratamento Cirrgico - Convencional de varizes - Tratamento com Radiofreqncia das v. safenas incompetentes - Ablao Endovenosa laser das v. safenas incompetentes - Ligadura endoscpica de perfurantes insuficientes.
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FLUXOGRAMA PARA TERAPIA COMPRESSIVA EM PACIENTES PORTADORES DE LCERAS VENOSAS

Avaliao Diagnstico Recomendaes de Tratamento Compresso Multicamadas (elstica ou inelstica) Compresso reduzida (meias elsticas) Compresso pneumtica intermitente (CPI) Tratamento Cirrgico Curativo Adequado Educao Paciente ativo/ mvel 1opo compresso multicamadas elstica ou inelstica 2 opo meias elsticas Paciente acamados ou com anquilose tornozelo 1 opo compresso multicamadas elstica 2 opo compresso multicamadas elstica + CPI Resultados
Diagnstico No Invasivo
lcera Venosa
Avaliar ITB
Confirma etiologia venosa
Cicatrizao Meia elstica para previnir recidiva Tratamento cirrgico Educao
Excluir outras patologias
lcera no Cicatriza (lcera no reduz o tamanho em um ms) Consultar um especialista
Fonte: Comprediendo la terapia compresiva, Documento de Posicionamiento EWMA, 2003
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Patologias Arteriais
Histologia e Anatomia do Sistema Arterial

As paredes das artrias so constitudas de trs tnicas, concentricamente dispostas, que, de dentro para fora, so: Tnica interna: constituda pelo endotdio, em direto contato com o sangue circulante. Tnica mdia: formada por numerosas fibras musculares e elsticas que conferem artria a sua propriedade de alargar-se ou estreitar-se, de acordo com a necessidade. Tnica externa ou adventcia: que tem a estrutura conjuntiva; na sua espessura se distribuem as terminaes nervosas as quais trazem s artrias os estmulos que as fazem estreitar-se (nervos vaso-constritores) ou as fazem dilatar ( nervos vasodilatadores). As artrias so vasos que distribuem sangue oriundo do corao para todo o corpo, apresentando altas presses hidrulicas como conseqncia da ao ventricular esquerda, que ao se contrair, transferem o seu volume para o sistema arterial que est cheio de sangue, gerando presso. Constituem dois sistemas separados: a grande circulao ou circulao sistmica e a pequena circulao ou circulao pulmonar funcional. A patologia arterial mais incidente na grande circulao. Esta formada pelo corao esquerdo e todos os vasos do corpo, exceto os da pequena circulao. responsvel pelo suprimento de sangue a toda economia, inclusive pulmes e ao corao, com funo de distribuir nutrio, transportar substncias a serem excretadas, assim como a de carrear calor e substncias produzidas pelo organismo. Em resumo, tem a funo de estabelecer as condies de funcionamento ideal s clulas. O sangue que chega as extremidades se faz atravs de poucos vasos de grande calibre, assim a principal via de chegada de sangue para o membro superior atravs da artria umeral, continuao da artria axilar. Para o membro inferior a principal via pela artria ilaca externa, continuao da artria ilaca comum.
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Doena Arterial Obstrutiva Perifrica (DAOP) Manifesta-se clinicamente em aproximadamente 10% da populao mundial responsvel por 95% das coronariopatias, 85% da claudicao intermitente dos membros inferiores e 75% dos acidentes vasculares cerebrais. Sua prevalncia na populao est subestimada pelo fato de o processo aterosclertico permanecer subclnico e assintomtico por longo tempo. Afeta 20% das pessoas com mais de 70 anos. A incidncia mdia anual de doena arterial foi de 26 / 10.000 homens e 12 / 10.000 em mulheres, mostrando aumento com a idade. Ao redor dos 60 anos a prevalncia de claudicao intermitente em homens foi estimada em 3% a 6%, sendo maior nesses que nas mulheres em todas as faixas etrias. A incidncia estimada de isquemia crnica critica de membros inferiores de 500 a 1000 casos novos por milho de habitantes por ano. Entre esses pacientes, o ndice de amputao primria varia de 10 a 40%.
Aterosclerose uma terminologia empregada para descrever o espessamento e endurecimento das leses nas artrias musculares de grande e mdio calibre (como as cartidas, artrias dos membros inferiores, coronrias e vasos do polgono de Willis), e nas artrias elsticas tais como aorta e ilacas.
responsvel pela maioria dos casos de infarto cerebrais e do miocrdio, representando assim a principal causa de morte nos Estados Unidos e no mundo ocidental. A leso bsica, chamada ateroma, consiste em uma placa fibro gordurosa localizada na ntima tendo em seu ncleo lipdios (fundamentalmente colesterol) e limitada por uma capa fibrosa. Inicialmente, estas placas so escassamente distribudas, mas, medida que a doena avana, vai-se reduzindo o calibre das artrias e finalmente, comprometendo o fluxo arterial. Com o avano da doena, as artrias terminam por sofrer complicaes tais como calcificaes, ulceraes da superfcie do endotlio em contato com o sangue, que podem induzir a ruptura das placas de ateroma, com o conseqente descarregamento na corrente sangunea dos detritos desta ruptura que terminam por causar microembolias, formao de trombos (uma das mais temidas complicaes j que podem ocluir o lmen arterial) e, embora a aterosclerose seja uma doena tpica da tnica ntima, em casos severos debilita de tal maneira as paredes dos vasos causando uma dilatao ou aneurisma.
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Fatores de Risco
Primrios: - Hiperlipidemias - Hipertenso Arterial Sistmica - Tabagismo - Diabetes Mellitus Secundrios: - Idade - Sexo - Obesidade - Stress - Vida Sedentria
Quadro clnico Sinais e Sintomas: Dor Manifesta-se como formigamento, queimao, constrico e aperto localizado ou difuso, cibras, sensao de peso ou fadiga.
Claudicao Intermitente: Ocorre quando o paciente deambula. Com a progresso da doena, a distncia que consegue deambular vai diminuindo, e depois de algum tempo no consegue se locomover dentro de pequenos limites. Permite avaliar a evoluo de doena ateromatosa.
EXERCCIO DOR PARADA ALVIO DA DOR EXERCCIO DOR
A localizao da claudicao depender da localizao da ocluso ou estenose: -Regio Gltea e Coxa comprometimento das artrias ilacas -Regio da Perna comprometimento da artria femoral -Regio do P comprometimento das artrias da perna
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Dor em repouso: um sintoma de agravamento da isquemia. Inicia com dor em repouso tornando-se mais intensa noite com elevao do membro afetado; o paciente com dor tem como hbito dormir com o membro isqumico pendente, na tentativa de obter algum alvio pelo auxilio impulsionado pela gravidade. A dor no desaparece, ameniza porque esta posio por outro lado, provoca formao de edema, o que leva a agravar mais ainda o fenmeno isqumico. Dor de Neuropatia Isqumica: Freqentemente acompanha trajeto de um ou mais troncos nervosos perifricos. Pode ser referida como dor contnua ou paroxstica e s vezes semelhante a choques eltricos. Pode manter-se aps restaurao do fluxo sangneo. Dor em Fase de Ulcerao e Gangrena: A dor localizada na regio da lcera piorando a noite e no diminuindo durante o repouso. Fazem exceo os diabticos com neuropatia que muitas vezes, mesmo apresentando gangrenas importantes sentem nenhuma ou pouca dor. Alterao da cor da pele A cor da pele depende do fluxo sangneo, do grau de oxigenao da hemoglobina e da presena de melanina.
Nas doenas arteriais, as alteraes da pele compreendem:

- Palidez: Tem seu surgimento quando h diminuio acentuada do fluxo sangneo no leito cutneo, quando ocorre a ocluso e o espasmo arterial. - Cianose: Tem sua manifestao quando o fluxo no leito capilar se torna lento, provocando consumo de quase todos oxignio contido no sangue, com conseqente aumento de hemoglobina reduzida. -Eritrocianose: Colorao vermelho-arroxeada que acorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, tem seu aparecimento um estgio pr-gangrena, sendo devido formao de circulao colateral com dilatao de capilares e venosos, derradeira tentativa do organismo para suprir as necessidades do oxignio tissular. - Rubor: Ocorre principalmente nas doenas vasculares funcionais e se deve a vaso dilatao arteriolocapilar.
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Alterao da temperatura da pele
A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou do menor fluxo sangneo regional. A topografia da frialdade depende do nvel ou da altura da obstruo, do vasoespasmo e da magnitude da circulao colateral pr-existente. Se o vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extenso da rede arterial, diminuindo ainda mais o fluxo sangneo, havendo ento a queda da temperatura da pele.
Edema Ocorre em doenas arteriais isqumicas, advm de inmeros fatores como, aumento da permeabilidade capilar devido isquemia, tendncia do pacientes a manterem os ps pendentes para alvio da dor, dificultando o retorno venoso/linftico, processo inflamatrio, e muitas vezes a presena de TVP associada. Alterao trfica Compreendem a atrofia da pele, a diminuio do tecido subcutneo, a queda de plos alteraes ungueais, calosidades, leses ulceradas de difcil cicatrizao, edema, sufuses hemorrgicas, bolhas e gangrena. A pele atrfica tornase delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. As lceras podem ser minsculas ou extensas dependendo do grau de comprometimento arterial, localizando-se de preferncia na borda dos ps, nas polpas digitais, nas regies periungueais, no calcanhar e nas regies maleolares. Podem aparecer espontaneamente ou aps traumatismos. So muito dolorosas principalmente em decbito horizontal. O fundo contm material necrtico e so de difcil cicatrizao. -Leses bolhosas aparecem na ocluso arterial aguda e traduzem grave comprometimento da pele. A presena de leses bolhosas e a trombose capilar reconhecvel a digitocompresso, influenciam fortemente nos critrio para a indicao de amputao do membro. -Gangrena mida, tem limites imprecisos, dolorosa e acompanhada de edema e sinais inflamatrios. A pele necrosada tem consistncia elstica palpao deslizando facilmente sobre os planos profundos. A morte da pele por isquemia determina a liberao de substncia sulfatadas que fazem parte do tecido conjuntivo, como condroetinosulfato, queratosufato, heparinitosulfato. Nos capilares da regio em isquemia, o ferro da hemoglobina reage com os radicais sulfatados dando colorao negra pele. - Gangrena seca, os tecidos comprometidos esto desidratados ficando secos, duros, com aspecto mumificado. A pele comprometida fica negra e firmemente aderida aos planos profundos. Durante sua evoluo inicial a mesma acompanhada por fortes odores; contudo com o evoluir do processo torna-se inodoros.
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Exame Clnico Anamnese: - Investigar incio da histria pregressa da doena atual. - Investigar diabetes, hipertenso, hbito do tabagismo. - Investigar funo renal, doena retineana e coronariana. Exame Fsico Compreende a inspeo, a palpao, ausculta, a medio da presso arterial dos quatro membros e algumas manobras especiais. importante observar o paciente quanto a sua marcha, postura e fascies. Inspeo - O paciente deve ficar de p e deitado. - Elevar ou abaixar o membro afetado para avaliar a alterao da colorao da pele. - Examinar a pele em toda sua extenso, observando palidez, cianose, eritrocianose, rubor, manchas, pele ressecada, rarefao de plos, leses trficas, etc. - Avaliar assimetria de membros, alteraes ungueais, ulceraes, calosidades, gangrena e micoses interdigitais. Palpao - Avaliar: Temperatura da pele, comparando com rea homlogas em diferentes corpo. Elasticidade. Umidade. Presena de tumor. Infiltrao da derme e tecido subcutneo. Presena de frmito nos trajetos arteriais ou sobre tumoraes. Pulsatilidade das artrias, endurecimento de suas paredes. Realizar palpao de pulsos: Femoral, Poplteo,Tibial posterior e Pedioso.
nveis do
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Medida do ndice Tornozelo Brao (ITB) O ITB deve ser medido nos dois braos e considerar a de maior presso. Deve ser aferido a presso nos membros inferiores na tibial anterior e posterior e considerar a de maior presso como referncia. ITB = PA Sistlica Tornozelo PA Sistlica Brao
Interpretao do ndice Tornozelo-Brao Normal Claudicao 1,0 0,50
Dor em repouso
Isquemia crtica
0,30
< 0,30
Tratamento clnico - 0,90 a 0,50 Tratamento clnico ou cirrgico - 0,40 a 0,30 Cirrgico < 0,30 Diagnstico: Mtodos No Invasivos: Dopplerometria ultra-snica: til na confirmao diagnstica e na documentao da insuficincia arterial perifrica. Duplex-Scan: um exame utilizado anterior a arteriografia. Permite visualizar ao mesmo tempo a imagem vascular e a medida do fluxo sanguneo pelo efeito Doppler. Angiorressonncia e a Tomografia: Fornece boas imagens em caso de doena oclusiva do segmento aortoilaco e possivelmente substituiro, em um futuro prximo, a arteriografia em muitos casos. Mtodos Invasivos: Arteriografia: indicado quando se esteja cogitando um tratamento cirrgico, fibrinoltico ou por angioplastia transluminal. Fornece informaes sobre o local exato da ocluso, extenso da mesma, multiplicidade de leses, condies dos vasos acima e abaixo da obstruo e circulao lateral.
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Tratamento Profilaxia da Aterosclerose - Controle do tabagismo - Correo da hiperlipemia - Medidas dietticas - Controle da obesidade - Sedentarismo - Controle da hipertenso arterial - Controle do diabetes - Tratamento de outras doenas associadas. Tratamento Clnico - Absteno do fumo - Exerccio programado - Teraputica farmacolgica > Pentoxifilina > Ticlopidina > AAS > Cilostazol > Prostaglandina E1 (Alprostadil)
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Profilaxia da Trombose Arterial - Anticoagulantes - Drogas que inibem a funo plaquetria
Tratamento da Isquemia Crtica

- Manuteno da temperatura - Posio em proclive - Analgsicos - Vasodilatadores - By Pass (Revasculario de MMII) Tratamento das lceras e Gangrenas - Evitar traumatismo - Tratamento da infeco instalada - Em caso de gangrena seca, sem secreo: * Manter curativo seco - Em caso de Gangrena mida: Lavar abundantemente com soro fisiolgico retirando o excesso de fibrina e promover o desbridamento autoltico e qumico. Usar carvo ativado em caso de ferida com secreo e odor ftido.
Tratamento Cirrgico Angioplastia Transluminal Percutnea Revascularizao (Bypass) com enxerto autlogo (veia) ou heterlogo (prtese).
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL LCERA VENOSA X ARTERIAL
CAUSAS DOR
VENOSA Hipertenso Venosa Moderada - Diminui com a elevao dos MMII
ARTERIAL
Doena Arterial Obstrutiva Severa - Aumenta com a elevao dos MMII
LOCALIZAO
Malolo medial Tero distal da perna
CARACTERSTICAS
Superficial Borda irregular Base vermelha rea Peri-lesional escura Edema Pulso presente Eczema Maior sensibilidade Perna marrom e quente Muito exsudativa
Pr tibial Calcanhar Dorso do p Artelhos dedos Malolo lateral Borda regular Base Plida Multi-focal Tendncia Necrtica Pulso ausente ou diminudo Cianose e extremidades frias Ausncia de plos Palidez por elevao Rubor quando pendente Espessamento das unhas Atrofia da pele Perna brilhante e fria Pouco exsudativa
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MDULO III
Diabetes Mellitus
Atualizao
Uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) est em curso. Em 1985, estimava-se haver 30 milhes de adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhes em 2030. Cerca de dois teros desses indivduos com DM vivem em pases em desenvolvimento onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios mais jovens, coexistindo com o problema que as doenas infecciosas ainda representam. O nmero de indivduos diabticos est aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, maior urbanizao, crescente prevalncia de obesidade e sedentarismo, bem como maior sobrevida de pacientes com DM. Conceito
No uma nica doena, mas um grupo heterogneo de distrbios metablicos que apresentam em comum a hiperglicemia, a qual o resultado de defeitos na ao da insulina, na secreo de insulina ou em ambos. A classificao atual do DM baseia-se na etiologia e no no tipo de tratamento, portanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.
A Classificao proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e Associao Americana de Diabetes (ADA) e recomendada pela Sociedade Brasileira de Diabetes, inclui quatro classes clnicas: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos especficos de DM e DM gestacional. Ainda h duas categorias, referidas como pr-diabetes, que so a glicemia de jejum alterada e a tolerncia glicose diminuda. Tais categorias no so entidades clnicas, mas fatores de risco para desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares (DCVs).
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Classificao Etiolgica do DM DM1 Autoimune Idioptico
DM2
Outros Tipos Especficos de DM DM Gestacional
Atualmente so trs os critrios aceitos para o diagnstico de DM:

- Sintomas de poliria, polidipsia, e perda ponderal acrescidos de glicemia acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independente do horrio das refeies; - Glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl. Em caso de pequenas elevaes da glicemia, deve-se confirmar o diagnstico pela repetio do teste em outro dia; - Glicemia de duas horas ps-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200 mg/dl. Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de DM e seus estgios pr-clnicos Categoria Glicemia Normal Tolerncia diminuda a glicose Diabetes Mellitus Jejum* Menor que 100 Maior que 100 a menor que 200 Igual ou superior a 126 Duas horas aps 75g de glicose Menor 140 Igual ou superior a 140 a menor que 200 Igual ou superior a 200 Casual -
Igual ou superior a 200 (com sintomas clssicos) **
* Define-se jejum como a falta de ingesto calrica por no mnimo oito horas. ** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda no explicada de peso.
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Em julho de 2009 props-se a utilizao de hemoglobina glicada (A1c) como critrio de diagnstico para Diabetes Mellitus. A alegao que a medida da A1c avalia o grau de exposio glicemia durante o tempo e os valores se mantm estveis aps a coleta. Ao mensurar a hemoglobina glicada, mede-se a mdia das glicemias do paciente nos ltimos trs meses, ou seja, o mtodo checa a eficcia do tratamento. As recomendaes so as seguintes: - Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensvel em caso de sintomas ou glicemia acima de 200 mg%; - Indivduos com alto risco para desenvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%. Complicaes
Agudas: Cetoacidose Diabtica, coma hiperosmolar no cettico , coma hipoglicmico Crnicas: Microangiopatia, Macroangiopatia, Nefropatia, Retinopatia, Neuropatia, Doena coronariana, Doena cerebrovascular - Elementos patognicos das leses e complicaes dermatolgicas
O DM comprovadamente entidade complexa que sempre evolui com alteraes metablicas importantes, responsveis pela comparao do paciente diabtico a um verdadeiro imunodeprimido.
A neuropatia diabtica e a insuficincia vascular perifrica so freqentes nesses casos, representando fatores que certamente favorecem a instalao e o desenvolvimento de enfermidades do tegumento.
A hiperosmolaridade do soro do diabtico ocasiona anormalidades na funo leucocitria, a qual associada diminuio na difuso de nutrientes e migrao desses leuccitos atravs das paredes vasculares espessadas, ou seja, a pele do diabtico passa a ser um rgo aberto s mais variadas formas de comprometimento, especialmente por origem infecciosa, facilitando as complicaes e/ou retardando a cura de processos aparentemente benignos e de curta durao. Logo, os quadros de piodermite, abscesso e outros de carter igualmente inflamatrio/infeccioso incidem com maior gravidade nesses pacientes. O mesmo ocorre com as infeces fngicas, incluindo os processos causados por dermatfitos e cndidas, particularmente candidase genital, que muitas vezes requerem tratamentos mais enrgicos por meio de antifngicos sistmicos.
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As infeces mais graves so observadas principalmente no tecido celular subcutneo em diabticos no insulino-dependentes. Esses quadros podem ser provocados tanto por germes aerbios como anaerbios. Em muitas circunstncias, h desenvolvimento de gangrena nos tecidos afetados, o que freqentemente requer desbridamentos e introduo de antibioticoterapia de amplo espectro por via sistmica. - lcera neurotrfica plantar: Representa a complicao final das alteraes patolgicas provocadas pela neuropatia pela formao de calosidades plantares que fissuram e ulceram. A localizao mais comum na projeo do primeiro, segundo ou quinto osso metatarsiano, mas pode ter outras localizaes, como calcanhar, borda externa do p ou falanges. So leses indolores em virtude da abolio da sensibilidade superficial e profunda, razo pela qual no impedem a deambulao e no causam desconforto aos pacientes, que, nessas circunstncias, no se submetem a repouso, traumatizando continuamente o local ulcerado, com deteriorao progressiva das condies locais. Os tecidos subjacentes constitudos por msculos, tendes e articulaes sofrem processo lento de fibrose, com limitao dos movimentos no nvel da lcera. Na maior parte das vezes as lceras neurotrficas no se acompanham de obstrues arteriais tronculares ou, quando elas esto presentes, no levam isquemia do p, pois a presena duradoura da leso neurotrfica no compatvel com isquemia. Mesmo em estado de equilbrio, sem infeco de planos profundos, h importantes manifestaes da pele e seus anexos, como infeces micticas das unhas, das margens ungueais e dos espaos interdigitais. A pele seca e escamativa habitada por flora bacteriana alterada A infeco de planos profundos, levando a flegmo que se propaga nas bainhas dos tendes, com grande destruio tecidual, a complicao mais grave da lcera neurotrfica plantar e pode apresentar-se em estado avanado pela insensibilidade local. - lcera microangioptica:
As lceras microangiopticas tm localizao preferencial no calcneo, em regies maleolares, dorso do p e nas faces lateral e posterior da perna. As placas de necrose que precedem as lceras surgem aps traumatismos, infeces cutneas ou espontaneamente. Formam-se reas necrticas que apresentam, de incio, limites imprecisos e extenso varivel, com dor intensa, contnua e dificilmente controlada com medicao. A delimitao da necrose completa-se com a formao de sulco entre a rea lesada e a de pele s, o que ocorre entre duas e quatro semanas, com diminuio da dor. A placa de necrose cutnea destaca-se lentamente dos tecidos profundos e eliminase, deixando lcera de limites mais ou menos ntidos, de fundo pouco granuloso, coberto por material necrtico-fibroso.
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- Infeces superficiais e profundas As condies da pele da perna e do dorso do p so adversas colonizao bacteriana, o que no ocorre nos espaos interdigitais, onde a umidade maior e h microorganismos patognicos que no so encontrados em nvel proximal. A presena destes ltimos e a ocorrncia de leses cutneas nos diabticos representam o substrato para a ocorrncia de infeces graves. Infeces ungueais por fungos e bactrias so freqentes, levando a relevantes alteraes das unhas que podem favorecer o aparecimento de infeces secundrias, como paronquias, alm de infeces interdigitais tinea pedis. A invaso de planos profundos ou a progresso rpida em planos tem importncia varivel, dependendo do estado da circulao local. A obstruo arterial troncular e a microangiopatia favorecem a instalao de infeco, levando a quadros de necrose sptica por grande variedade de germes patognicos. Muitas vezes, h crepitao pela produo de gs, que, no entanto, no configura sempre a infeco por clostrdios. - Leses Isqumicas por Arteriopatia Troncular A doena aterosclertica mais extensa e de evoluo clnica acelerada propicia mais condies para o desenvolvimento de leses trficas e oferece menos oportunidades para instituio de medidas teraputicas cirrgicas com vistas ao uso de circulao arterial troncular. Do ponto de vista clnico, os pacientes diabticos com isquemia perifrica apresentam-se como casos graves, necessitando de restauraes arteriais, mas com condies anatmicas precrias ou inexistentes.
P Diabtico O Consenso Internacional sobre P Diabtico define P Diabtico como: infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos moles associadas a alteraes neurolgicas e vrios graus de doena arterial perifrica (DAP) nos membros inferiores. Outros fatores tambm envolvidos so a diminuio da resistncia s infeces, a limitao da mobilidade articular, a presena de regies com alta presso nos ps e a presena de outras complicaes crnicas devido ao diabetes. A incidncia de ulcerao ao longo da vida em portadores de DM de 25 a 85% das lceras que precedem amputaes.
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Definio
Constitue uma sndrome, que se refere combinao de distrbios dos sistemas orgnicos que em conjunto, produzem uma variedade de problemas clnicos no p dos pacientes com DM ulcerao, celulite, abscesso e/ou destruio de tecidos profundos, gangrenas. Eles so: Patologia Neural, Patologia Vascular e Patologia Infecciosa. A neuropatia diabtica sozinha responsvel por 45 a 60% dos problemas do p diabtico, a angiopatia por 7 a 13% e a associao destes por 25 a 45%.
a principal causa de amputao de membro no traumtica no mundo. O DM eleva o risco de amputao em 15 vezes. A lcera precede 85% das amputaes de membro inferior entre diabticos, gangrena em 50-70% dos casos e infeco em 20-50% dos casos. Portanto na maioria das amputaes de membro inferior h uma combinao de isquemia e infeco. 80 a 90% das lceras nos ps so precipitadas por trauma extrnseco (sapatos inadequados). Em 70 a 100% as leses apresentam sinais evidentes de neuropatia e apenas 10% das lceras so puramente vasculares. Quando se faz necessrio realizar uma amputao, a probabilidade de ocorrerem amputaes subseqentes chega a 51% em 2 a 5 anos. Fatores de Riscos no P Diabtico - Diabetes de longa data - Neuropatia - Doena Vascular Perifrica - No controle da glicemia - Retinopatia diabtica - Deformidade do p - Histria Pregressa de lcera no p - Amputao pregressa - Hipertenso Arterial - Nefropatia diabtica - Dislipidemia - Tabagismo - Limitao de mobilidade articular - Calados inadequados - Pacientes idosos -Tinea Pedis -Fissuras -Calosidades
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Classificao do P Diabtico Classificao de Risco (Adaptao da Classificao de Wagner e da SBACV)

Categorias de Risco SENSIBILIDAD E Presente Ausente Ausente DEFORMIDADE/ HIPERCERATOSE Ausente Ausente Presente LCERA ENCAMINHAMENTO Acompanhamento Clnico, reviso do p a cada seis meses* Acompanhamento Clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses*
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 3a
Ausente Ausente Ausente
Grau 3b Grau 3c Grau 3d
Acompanhamento Clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Acompanhamento Clnico, reviso do Ausente Presente ou Cicatrizada p a cada 3 meses. Encaminhamento Ausente para Terapia Ocupacional* Curativo na unidade, antibitico se lcera superficial com ou sem infeco superficial indicado. Se houver evidncia de isquemia encaminhamento ao Plo de Cirurgia Vascular* Encaminhamento ao Plo de Cirurgia lcera profunda, sem infeco e sem atingir o osso Vascular, marcao em no mximo 48h Infeco Profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Necrose ou gangrena localizada Internao Imediata** Encaminhamento ao Plo de Cirurgia Vascular, marcao em no mximo. No caso de gangrena avaliar indicao de internao imediata. Internao Imediata**
Grau 3e
Necrose ou gangrena extensa
*A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento imediato. Todos os pacientes devero ser submetidos avaliao da rvore vascular arterial dos membros inferiores. Claudicao limitante e dor em repouso so indicao de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no ltimo caso a marcao deve ser em no mximo 48 h. ** Caso no haja vaga para internao, o paciente dever ser mantido na emergncia. O ferimento dever receber os cuidados necessrios de limpeza, desbridamento, e antibioticoterapia quando indicados. O Consenso Internacional sobre P Diabtico 2001 sugere como antibioticoterapia venosa a possibilidade das seguintes associaes: ampicilina/sulbactan, ticarcilina/clavulanato, amoxacilina/clavulanato, clindamicina + quinolona, clindamicina + cefalosporina de segunda ou terceira gerao, metronidazol + quinolona.
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Diagnstico No h dificuldades para fazer diagnstico do p diabtico, visto que estes pacientes apresentam algum distrbio nesta regio que os identifica como portadores da sndrome. O diagnstico destes pacientes deve ser realizado da seguinte forma: Diagnstico do P Neuroptico: A neuropatia diabtica (ND) est presente em 50% dos pacientes acima de 60 anos, sendo a polineuropatia simtrica distal ou polineuropatia diabtica perifrica a forma mais comum, seguindo-se a autonmica. Pode estar presente antes da deteco da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a traumas e acarretando um risco de ulcerao em sete vezes. Inquestionavelmente, trata-se do fator mais importante para originar lceras em membros inferiores. Clinicamente observam-se deformidades como dedos em garras, dedos em martelo, proeminncias de metatarsos, e acentuao do arco plantar, que resultam em maior presso plantar. Regularmente deve ser realizada a avaliao clnica e o exame dos ps. Na avaliao clnica observa-se: sensibilidade nos ps precria, boa circulao, p com aspecto sadio, plos normais, pulsos normais, calosidades nos pontos de presso plantar, mal perfurante plantar, infeces com osteomielite, neuro- osteoartropatia de Charcot.
Patologia Neural:
Hiperglicemia Degenerao das fibras nervosas desmielinizadas desmielinizao Degenerao das fibras nervosas mielinizadas PERCEPO SENSORIAL Focos de PERDA DA
Disfuno microvascular com perda dos reflexos nociceptivos Diminuio da sensibilidade
Espessamento das membranas capilares prejudicando as trocas

P Cavo, com aumento da presso sobre os metatarsos Recomendaes para Cuidados, Preveno e Tratamento de Feridas
Dedos em garra
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No exame dos ps so realizados testes neurolgicos e biomecnicos:

-Estesimetro ou monofilamento de nilon (Semmes-Weinstein) 10g: detecta alterao de fibras grossas e avalia a sensibilidade protetora plantar. Atualmente recomenda-se testar quatro reas plantares: hlux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos (sensibilidade de 90% e especificidade de 80%). Qualquer rea insensvel indica insensibilidade protetora.
- Diapaso 128 Hz e martelo: avaliam fibras grossas, sensitiva e motora respectivamente (sensibilidade vibratria). - Bioestesimetro e neuroestesimetro: quantificam o limiar de sensibilidade vibratria. - Presso Plantar: Avalia-se atravs da utilizao de Plantgrafos com ou sem escala de fora.
Estgios da Neuropatia Diabtica
Estgio 0 1 2 Descrio Ausncia de neuropatia Neuropatia subclinica Neuropatia clinicamente evidente Sinais ou Sintomas no no sim Testes neurolgicos no sim sim
Neuropatia debilitante
sim
sim
Classificao de Risco do P Diabtico Neuroptico

Categoria 0 1 2 3 Risco Neuropatia ausente Neuropatia presente Freqncia do Seguimento Uma vez ao ano Semestral
Neuropatia Presente, sinais de doena Bi ou Trimestral arterial perifrica e/ou deformidades lcera/ Amputao Prvia Bimensal
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Testes de sensibilidade
Mtodos Diagnsticos para Deteco de Alteraes Neuropticas

Tipo de Alterao Tipo de Teste
Sensibilidade Ttil
Algodo Monofilamentos de nilon de SemmesWeinstein de 10g
Sensibilidade Dolorosa
Alfinetes
Sensibilidade Trmica
Tubos com gua quente e fria Cabo do diapaso de 128 Hz
Sensibilidade vibratria
Diapaso de 128 Hz Bioestesimetro
Funo motora
Martelo para pesquisa de reflexos aquileu e patelar
Mobilidade articular
Sinal da prece
Avaliao Biomecnica
Pedobargrafo Plantgrafo Molde de espuma
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Mal Perfurante Plantar
Cabea do metatarso
Tecido conjuntivo adiposo
Pele Calosidade
Formao de ulcerao por estresse repetitivo
Formao do Calo
Hemorragia Subcutnea
Abertura da Pele
Infeco do P com osteomielite
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Diagnstico do P Isqumico:
O paciente pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia

. A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre, causada pela aterosclerose que no diabtico tem um comportamento peculiar: mais comum, mais precoce e mais difusa. representada pelas leses estenosantes, a qual reduz o fluxo sanguneo para as partes afetadas dos membros inferiores (compromete mais comumente as artrias abaixo do joelho), causando inicialmente interrupo da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicao intermitente). A evoluo da doena vascular agrava a reduo do fluxo sanguneo, surgindo uma condio na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estar presente (dor de repouso). E finalmente a progresso da doena vascular pode atingir nveis to graves de reduo do fluxo, que pode ocorrer dano tissular com aparecimento de uma ulcerao ou gangrena. Este mesmo mecanismo pode causar alterao de colorao e reduo da temperatura da pele, alterao dos fneros (plos e unhas) e atrofia da pele, subcutneo e msculos. Ao Exame Fsico evidenciado: - Pele atrfica, seca, escamosa - Musculatura Atrfica -Temperatura do membro fria ao toque - Unhas espessas, com escamas empilhadas debaixo da unha - Pulso tibial posterior e pedioso diminudo ou ausente - Claudicao intermitente - Fissuras no calcanhar - lceras planas, secas e atrficas com necrose e eritema ao redor, com queixa de dor local intensa localizada nas extremidades dos ps, calcneo, malolo externo. - Avaliar o ndice tornozelo-brao
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Mtodos Diagnsticos Complementares:

- Doppler Arterial - Arteriografia - Angioressonncia
Diagnstico Diferencial P Isqumico X P Neuroptico
Caracterstica Colorao Pele Unhas
Isqumico Plido ou ciantico Rubor quando pendente em casos graves Ausncia ou reduo de plos
Deformidade
Neuroptico Normal ou avermelhado no caso de vasodilatao por auto-simpatectomia Secas, com fissuras e/ou calosidades plantares Atrficas, grossas com sulcos (observar a presena de infeco fngica em unhas e entre dedos) Ausente Podem estar presentes (p cavus, cabea dos metatarsos proeminentes, hlux varus ou valgus) Diminuda Diminudos ou ausentes Presente Dor tipo claudicao, evoluindo para dor em repouso, que piora com a elevao do membro Normal ou aumentada Presentes Diminuda ou ausente Parestesias, anestesias, dor tipo queimao ou lancinante
Temperatura Pulsos Sensibilidade Queixas
lceras
Em geral nas regies marginais Em geral plantar (mal dos dedos perfurante plantar)
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- Diagnstico do P Infectado: O paciente diabtico tem resposta anmala s infeces, pois apresenta defeitos na funo dos leuccitos de tal maneira que a infeco age negativamente no controle metablico destes pacientes, e o descontrole metablico dos glicdios afeta negativamente a infeco. Os principais fatores de risco na patologia infecciosa so:
- Vesculas, calosidades causadas por calados inadequados - Verrugas plantares - Fissuras - Infeces fngicas interdigitais - Unhas encravadas - Acidentes associados ao corte de unhas - Calosidades na regio plantar - Acidentes prfurocortantes na regio plantar
Exame fsico: Evidencia-se regio avermelhada, quente e tumefeita, que pode evoluir para formao de abscesso e at gangrena. Raio X: Presena de gs, quando a infeco ocasionada por anaerbios; verificao de Osteomielite em ossos dos ps, geralmente em metatarsos. Cultura e antibiograma: Presena de organismos Gram-positivos e Gram-negativos, sendo o mais freqente nas infeces superficiais o Staphylococcus aureus e o S. epidermidis, encontrado em mais de um tero dos casos. Enquanto nas infeces mais profundas ocorre uma predominncia de Gram-negativos e anaerbios (S. coagulase-negativos, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).
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Classificao de Infeco em P Diabtico

Classificao Clnica
lcera superficial Secreo purulenta Ausncia de celulite Ausncia de osteomielite Ausncia de sinais de toxemia lcera profunda Secreo purulenta Celulite Necrose de leve a moderada Presena ou no de osteomielite
Terapia
Leve
Antibiticoterapia oral/ Tratamento local
Moderada
Antibioticoterapia venosa Drenagem cirrgica/ retirada de abscesso profundo Antibioticoterapia prolongada e/ou resseco ssea em caso de osteomielite Verificar se revascularizao necessria Desbridamento Cirrgico urgente, drenagem ou amputao Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro Controle de hiperglicemia e de cetoacidose Verificar se revascularizao necessria
lcera profunda Secreo Purulenta Celulite Toxemia com sinais de choque sptico
Severa
Necrose intensa com gangrena -
Presena ou no de osteomielite
Bacteremia
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Tratamento - Controle da Glicemia - Antibioticoterapia em caso de infeces associadas (oral ou venosa) - Tratamento dos sintomas e sinais da neuropatia sensitivo-motora com acupuntura e medicamentos - Oxigenioterapia Hiperbrica para pacientes com leses em atividade - Tratamento Cirrgico: Desbridamento, Revascularizao (Bypass), Amputao - Tratamento do mal perfurante (lcera neuroptica): Repouso absoluto, curativo dirio e preveno dos microtraumatismos de repetio, atravs de palmilhas e calados adequados. - Cuidados podolgicos - Educao do paciente e da famlia do mesmo - Calados Adequados - Inspeo e exame regular do p em risco Complicaes do P Diabtico P de Charcot (osteoartropatia de Charcot): uma artropatia de origem neural indolor, progressiva, em que h degenerao de articulaes. As mais comumente comprometidas so a tarso-metatrsicas, seguidas das metatarso-falngicas e por fim a articulao do tornozelo. Vrios fatores parecem contribuir para o desenvolvimento da destruio osteoarticular. A neuropatia perifrica com perda da sensibilidade protetora, estresse mecnico, neuropatia autnoma com aumento da irrigao sangunea dos ossos e microtraumatismos de repetio so os determinantes mais importantes.
Gangrena Seca Amputao Gangrena mida
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MDULO IV
Podologia Conceito uma ramo auxiliar da Medicina, cuja atuao concentra-se na sua anatomia, fisiologia de doenas dos ps. Desenvolve o conhecimento biomecnico do tornozelo e dos ps, a fim de compreender a marcha e os problemas que a dificultam, podendo, dessa forma, optar pelo melhor tratamento dentro de uma viso ampla, multidisciplinar. APARELHO LOCOMOTOR OSSOS MSCULOS NERVOS VASOS OSSOS
Tbia (malolo medial) Fbula (malolo lateral) Tlus Calcneo Navicular Cubide Cuneiformes Metatarsos Falange
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O p dividido em: RETROP MEDIOP ANTEP
BIOMECNICA Apoios: Base do 1 metatarso Base do 5 metatarso Calcneo interno Calcneo externo
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Arcos Plantares
Arco longitudinal
Arco Transverso
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TIPOS DE PS:
P PLANO Ausncia ou diminuio da curvatura dos arcos longitudinais, em especial o arco longitudinal interno. O p plano geralmente aparece acompanhado de pronao; esta, por sua vez, caracteriza-se pela everso do p. Compreende-se melhor o movimento de everso do p e a pronao quando se imagina que a planta do p volta-se para a lateral do corpo e o apoio transcende a normalidade no arco longitudinal interno.
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P CAVO Aumento da curvatura dos arcos longitudinais. P cavo geralmente aparece acompanhado da supinao; esta , por sua vez, caracteriza-se pela inverso do p . Compreende-se melhor o movimento de inverso e a supinao quando se imagina que a planta do p volta-se para o meio do corpo e o apoio transcende a normalidade no arce longitudinal externo.
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Calcneo valgo
Calcneo varo
P ESPALMADO
Ausncia ou diminuio da curvatura do arco transverso.
Tipos de Dedos
Dedos em Garra
Hlux Valgo
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ONICORTESES Tratam do arco da curvatura da lmina ungueal seguindo o mesmo princpio.
RTESE ACRLICA
Alivia as presses laterais que os dedos e os calados exercem sobre as unhas. Com as presses laterais, a unha deforma-se e, muitas vezes, fica dolorida, podendo surgir onicocriptose (unha encravada), oniclise(descolamento da lmina ungueal), hiperqueratose dos sulcos ungueais, onicofose (calo subungueal), onicomicoses (infeco fngica das unhas) e outras onicopatias. As pregas laterais so pressionadas e tendem a cobrir as bordas laterais da unha, curvando-a e algumas vezes fazendo com que o atrito das laterias das unhas. Esta rtese alivia presses e, em muitos casos, a unha readquire seu formato normal. FIBRA DE MEMRIA MOLECULAR Fibra de vidro com resina epxi que, obedecendo a princpios da fsica, traciona a lmina ungueal devolvendo-a ao seu formato ideal. A fibra cortada de acordo com o formato na base da unha e a forma com que se cola a fibra unha que confere a sua ao. O importante sobre a fibra de memria molecular a correta limpeza da lmina ungueal deixando-a sem ondulaes e depois com lcool para desengordur-la A fibra de memria molecular dever ser cortada no tamanho correto, depois ser lixada numa s face e desengordurada com lcool e colada com cianoacrilato(pequena gota) para conseguir boa aderncia. Troca-se a fibra primeiramente de 5 a 7 dias, depois duplica-se o tempo de retorno at que sejam efetuados uma vez por ms. O tempo de tratamento aproximadamente de 3 a 6 meses. ONICIRTESE METLICA Consiste em aplicar um omega (mola com formato da letra grega mega) com ganchos laterias das unhas. Essa aplicao normalmente efetuada do meio da unha na poro mais distal.
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PODOPATIAS DIVERSAS
ONICOCRIPTOSE Nome cientfico da unha encravada. Pode ser unilateral ou bilateral e caracteriza-se pela incrustao de uma espcula (pedao) da lamina ungueal na pele adjacente, podendo ocorrer nas pregas periungueais, nos sulcos ungueais, no leito ungueal ou na extremidade distal do dedo(polpa digital). Tem diversas causas: m formao da unha, seu corte inadequado, calados apertados, bico fino, salto alto e acidentes.
Tratamento: - Identificar a causa - Orientar o paciente - Remover a espcula (espiculectomia) - Realizar curativos - Corrigir o arco da curva se necessrio - A onococriptose pode estar associada ao granuloma piognico(com exsudato purulento). Seu tratamento consiste na remoo da espcula e curativos.
ONICOGRIFOSE Doena social, causada pelo no corte das unhas, tornando-a espessa e curva como gerassee cornos (chifres), encravando na polpa digital.
ONICOFOSE Pequeno calo no sulco e nas pregas periungueais. Tratamento: - Diagnosticar a causa e remov-la - Retirar o ncleo e a calosidade existente -Tratar a curvatura da unha CALO DURO uma hiperqueratose, com formato cnico e que geralmente no atinge a derme. Tratamento: - Utilizar a podoscopia para diagnstico - Tratamento em conjunto com ortopedia - Remover o tecido hiperqueratsico subjacente ao ncleo
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VERRUGA PLANTAR A verruga plantar tem como raiz as clulas virais, que se forem removidas, desaparecem por completo. Tratamento: - Aplicao semanal de cido tricloroactico, aps remoo do anel hiperqueratsico - Desbridamento superficial da verruga - Criocauterizao TINEA INTERDIGITAL a micose que acomete os interdgitos. Trata-se de uma doena cosmopolita, que est associada umidade, ao calor e ao uso de calados fechados. Tem como causa os fungos. Tratamento: Manter interdgito seco Usar meias de algodo e calados que no sejam sintticos No usar utenslios de outras pessoas Manter calados higienizados Uso de medicao prescrita pelo dermatologista CONSULTA DE ENFERMAGEM
- IDENTIFICAO
Nome: Deve estar completo e ser escrito cuidadosamente para uma identificao perfeita. Endereo: Anotar o endereo completo Pronturio: Este nmero dever constar em todas as fichas de atendimento. Data de Nascimento: Permite avaliar a prevalncia de diabetes em relao faixa etria Profisso Telefone: Anotar telefone de residncia ou de contatos. Sexo: Avaliar epidemiologicamente a prevalncia do diabetes Data: Anotar a data inicial do atendimento. OBS: Cada atendimento preencher uma nova ficha
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- ANAMNESE
Diabetes: Informar se o paciente j tem o diagnstico de diabetes firmado Ano de Diagnstico: importante, pois as complicaes ocasionadas so dependentes do tempo de exposio do indivduo s taxas elevadas de glicemia. Peso: Dado importante epidemiologicamente e para calcular o IMC. Altura: Dado importante para calcular o IMC Creatinina: Reflete o estado da funo renal.
OBS:A mensurao anual da creatinina permitem o acompanhamento da Taxa de Filtrao Glomerular com um diagnstico mais precoce de IRC. Filtrao Glomerular Calculada pela aplicao da frmula de Cockcroft-Gault. Seu resultado gera aes especficas de gerenciamento para estadiamento, classificao e orientao dos diabticos com leso renal. (140-idade em anos)X peso em Kg FG= ------------------------------- X 0,85(mulheres) 72 X valor da creatininaI IMC ( ndice de Massa Corporal) - Ajuda na classificao do grau de obesidade do paciente. - Os obesos tem maior facilidade de desenvolver e mais dificuldade de controlar o diabetes. - calculado pela diviso do peso em Kg pela altura, em metros, ao quadrado. Graus de Obesidade pelo IMC: Abaixo do peso = < que 18,5 Peso normal = 18,5 a 24,9 Sobrepeso = 25 a 29,9 Obesidade Grau I = 30 a 34,9 Obesidade Grau II = 35 a 35,9 Obesidade Grau III = > que 40(Obesidade Mrbida) Circunferncia Abdominal - O excesso de peso pode ser agravado, em termos de risco de sade, pelo acmulo de gordura na cavidade abdominal. - Isso vale mesmo para indivduos com IMC normal. - Os valores mximos, considerados para um risco aceitvel, so 88 cm para mulheres e 102 cm para homens.
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Hipoglicemiante Oral - Fornece dados secretaria de Sade sobre a quantidade de pacientes que usam estes medicamentos. - Especificar o nome da medicao e posologia Insulina - Pacientes dependentes de insulina possuem maior ndice de complicaes do que aqueles no-insulino dependentes. Hipertenso Arterial - muito mais alta a presena de complicaes entre os pacientes diabticos que tambm so hipertensos. Tabagismo - Causando vasoespasmo e edema da ntima vascular, aumentando a adesividade plaquetria e outras funes inerentes a este elemento sangneo tromboltico,principalmente em artrias de pequeno calibre. - Causa aumento do fibrinognio circulante; adesividade plaquetria; reduo de HDL colesterol; vasoconstrico perifrica; leso do endotlio arterial; vasoespasmo e edema da ntima vascular. Etilismo - muito comum e prevalece em homens.O lccol causa neuropatia perifrica, podendo piorar as complicaes do diabetes. Vacina Antitetnica - Pacientes diabticos sofrem leses em que h risco de contaminao pela referida doena. Exame Fsico - Compreende a inspeo, a palpao, ausculta, a medio da presso arterial dos quatro membros e algumas manobras especiais. importante observar o paciente quanto a sua marcha, postura e fscies. Inspeo - Avaliar o estado funcional dos membros Inferiores - Circulao Perifrica - Comparao morfolgica entre os dois membros.
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Nas doenas compreendem: - Palidez
arteriais,
as
alteraes
da
pele
- Cianose
- Eritrocianose - Rubor -Livedo Reticular Palidez: Tem seu surgimento quando h diminuio acentuada do fluxo sangneo no leito cutneo, quando ocorre a ocluso e o espasmo arterial
Cianose: Tem sua manifestao quando o fluxo no leito capilar se torna lento, provocando consumo de quase todo oxignio contido no sangue, com conseqente aumento de hemoglobina reduzida.
Edema Ocorre em doenas arteriais isqumicas, advm de inmeros fatores como, aumento da permeabilidade capilar devido isquemia, tendncia do paciente a manterem os ps pendentes para alvio da dor, dificultando o retorno venoso/linftico, processo inflamatrio nas arterites, e muitas vezes a presena de TVP associada.
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Avaliao da colorao dos tegumentos, aps elevar os membros ou colocar em declive. Comparao da temperatura cutnea Alterao da temperatura da pele: A temperatura da pele depende, basicamente, do maior ou menor fluxo sangneo regional. A topografia da frialdade depende do nvel ou da altura da obstruo, do vasospasmo e da magnitude da circulao colateral pr-existente. Se o vasospasmo for intenso fica comprometida uma maior extenso da rede arterial, dimunuindo ainda mais o fluxo sangneo, havendo ento a queda da temperatura da pele. Avaliar infiltrao da derme e tecido subcutneo Avaliar alterao atrfica. Avaliar toda a rea do p incluindo regio plantar, posterior do calcneo e entre ao dedos. - Atrofia de pele - Diminuio do tecido subcutneo - Queda de plos - Alteraes ungueais - Calosidades Realizar Podoscopia Podoscpio: um aparelho que, atravs de Jogo de Espelhos permite avaliar com muita objetividade qual o tipo de p se est tratando.
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Avaliar Presena de Deformidades nos ps

A deformidade fator de risco potencial para as leses do p diabtico.Esta causada perda da fora dos msculos dorsiflexores do tornozelo. evidenciada durante a marcha, quando o p cai, a marcha usa passos altos, ou ambos, favorecendo a dificuldade da marcha e consequentemente quedas. Deformidades nos ps: Hlux valgo e ou joanete uma deformidade articular do primeiro dedo do p, chamado de Hlux. Esta alterao se d por uma inclinao do dedo no sentido de aproximao com o segundo dedo.
Hlux Varo a projeo do Tendo de Aquiles para a parte externa do corpo, fazendo com que o calcneo se projete para dentro.Causa calosidades em toda extenso externa dos ps.
Dedo em Garra Os msculos flexores do p debilitam-se desproporcionalmente aos msculos extensores, os dedos so repuxados, ocasionando a deformidade em garra.Esta ao puxa para fora o coxim adiposo das cabeas dos metatarsos
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Dedo em Martelo uma deformidade definitiva osteoarticular, formando novos pontos de presso, levando ao Mal Perfurante Plantar.
Mal Perfurante Plantar O ossos podem parecer proeminncias devido a deformidade ou s alteraes de tecidos moles que os recobrem.
Dedo Sobreposto Leva a ulceraes por esmagamento de podos e aumento de pontos de frico nos calados
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Queda do arco Transverso - Causada pela debilidade dos msculos flexores
P de Charcot - considerado a complicao mais devastadora do p. - H uma destruio progressiva dos ossos do p. O arco do p geralmente desaparece. As protuses sseas levam a maiores pontos de presso em lugares incomuns do p. Avaliar Hiperceratose - Ocorre nos locais de presso e frico e geralmente est associado ao uso de calados inadequados Avaliar presena de Micoses - Micoses Interdigitais As infeces fngicas dos ps e unhas nos diabticos tem importancia fundamental devido ao risco de infeces secundrias. Constitui uma porta de entrada para infeces mais graves -Onicomicoses A patologia ungueal a manifestao dermatolgica mais frequente no p diabtico. Acomete o leito ungueal causado por fungos.
Avaliar Presena de Rachaduras - Constitui um fator de risco par o p diabtico, podendo levar a infeces ampla seguida de amputaes
Investigar Presena de Necrose ou Gangrena - Gangrena Seca A infeco causa ocluso ou trombose dos pequenos vasos. - Gangrena mida O vaso mais alto sofre ocluso brusca deixando grande parte sem sangue, seguindo de palidez, rubor, dor, pele bolhosa com tecido azul escuro subjacente.
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Palpao Avaliar: - Elasticidade - Umidade - Pulsatilidade das artrias, endurecimente de suas paredes, - Realizar palpao de pulsos. PALPAO DE PULSOS Pulso femoral Pulso poplteo Pulso tibial anterior Pulso tibial posterior Pulso pedioso TESTE DE SENSIBILIDADE A perda da sensibilidade devido neuropatia pode ser avaliada usando-se as seguintes tcnicas:
Percepo Trmica - Usa-se dois tubos de ensaio; sendo um com gua quente com temperatura de mais ou menos 40C e outro com gua gelada.
Percepo Vibratria - realizado com Diapazo 128 Hz; - Este teste sensitivo deve ser aplicado sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavcula de modo que ele saiba o que ser testado; - aplicado perpendicular com uma presso constante sobre a parte ssea dorsal da falange distal do hlux e face interna do tornozelo OBS: O teste positivo se o paciente responde corretamente a pelo menos duas das trs aplicaes e negativo com duas de trs respostas incorretas.
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Percepo Ttil - Usa-se um chumao de algodo (dorso do p) Percepo de presso ou dolorosa Palito (desce com o palito do joelho at o hlux e 5 pododctilo; do 1/3 mdio vai diminuir at se ausentar (Polineuropatia simtrica dolorosa) - Uso de monofilamento 10 g; - Aplique o monofilamento perpendicular superfcie da pele; - Aplique apenas uma fora suficiente para encurvar o monofilamento; - A durao total do procedimento, do contato com a pele e da remoo do monofilamento no deve exceder a 2 segundos - Nunca aplicar o monofilamente em cima de calos, leses, cicatriz, necrose; - No faa toques repetitivos sobre a rea de teste; - A sensao considerada ausente diante de duas das trs respostas incorretas, ento o paciente considerado em risco de ulcerao. - Pontos de aplicao: - Hlux, 3, 5 e regies de metatarso correspondentes.
Realiza Reflexo Patelar Aquileu
Ausculta
- Realizada atravs da verificao do ndice Tornozelo brao. um exame no invasivo e de baixo custo que apresenta alta sensibilidade e especificidade em relao aos achados da arteriografia de membros inferiores; um sensvel marcador de aterosclerose sistmica da DAOMI, sintomticas ou no; Facilidade do diagnstico da DAOMI por meio da realizao da medida do ITB, permitindo aos clnicos a adoo desta ferramenta em sua prtica diria; Medir ndice Tornozelo-Brao
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O ITB deve ser medido nos dois braos e considerar a maior presso. ITB = Presso sistlica do tornozelo Presso sistlica do brao Normal > ou =1,0 Claudicao 0,9 a 0,6 Dor em repouso 0,5 a 0,4 Isquemia crtica< 0,3 Confeco de Palmilhas: Tem como objetivo correo dos ps para distribuir a carga aliviando a presso nos ps, prevenindo ulceraes. Realiza procedimentos para preveno e tratamento das leses da pele dos ps e unhas; Realiza tcnicas de Onicorteses- Correo do formato da lmina ungueal; Realiza tcnicas de Onicorteses- Correo do formato da lmina ungueal; Realiza moldagem de rteses de alvio e proteo; Realiza onicotomia em pacientes diabticos; - Desbridamento e corte de unhas deformadas ou micticas. Tratamento de Onicocriptoses (unha encravada); Tratamento de Onquia e paronquia (inflamao do leito e das bordas da unha); Remoo de leses hiperqueratsicas digitais: calo duro, calo mole e cravo distal; Remoo de leses hiperqueratsicas plantares: tiloma, queratoses, verrugas e deformidades das cabeas dos metatarsos; Orienta o autocuidado com os ps; Realiza Plantigrafia utilizando a Placa de Harris Encaminhar para Fisioterapia
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MDULO V
Protocolo para Avaliao de Leses Crnicas
Protocolo para Avaliao de Leses Crnicas
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Protocolo para Avaliao do Grau de Risco do P Diabtico
Avaliao do Grau de Risco P Diabtico
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Coberturas As coberturas podem ser divididas em diferentes categorias em termos de sua adequao, em feridas abertas podem ser ainda consideradas como primrias ou secundrias. COBERTURAS DE PRATA E CARVO Estas coberturas incorporam a prata em sua estrutura e algumas delas possuem tambm carvo ativado. A prata um agente antibacteriano efetivo, e o carvo tem demonstrado capacidade de adsorver as substncias qumicas liberadas de feridas com mau odor, como as infectadas, necrosadas e fungides. CARVO ATIVADO um curativo estril composto de carvo e prata, indicado principalmente para leses infectadas e com odor ftido devido ao alto poder de filtrao de odores do carvo. A prata exerce funo bactericida tpica. Composio: Carvo ativado, impregnado com prata (0,15%), envolto em um no tecido (nylon) poroso, selado nas quatro bordas. Mecanismo de ao: Adsorve o exsudato da ferida e fixa os microorganismos em suas fibras que contm prata, com poder bactericida Indicao: Feridas ftidas, infectadas e/ou feridas com grande quantidade de exsudato Contra-indicao: Feridas limpas Pouca ou sem exsudao Leses por queimaduras Sensibilidade ao nylon Feridas com exposio ssea ou tendo Necrose de coagulao Vantagem: Controle do odor Pode permanecer por at 07 dias Ao bactericida Desvantagem: Pode aderir a ferida, quando utilizado como cobertura primria em feridas pouco exsudativas No pode ser cortado (libera prata e carvo, causando descolorao)
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Modo de usar: Lavar a ferida com SF 0,9% Secar a pele ao redor Aplicar o carvo sobre a ferida Ocluir com compressa ou gaze Frequncia da troca: Trocar a cobertura secundria, sempre que estiver saturada No incio, 24-48 horas Posteriormente at 7 dias conforme avaliao do enfermeiro Nomes comerciais: Actisorb Plus ( Johnson & Johnson), Carboflex (Convatec) Carvo ativado com prata (Curatec), Acticoat ( Smith&Nephew)
Obs : Acticoat contm prata nanocristalina, onde fornece uma ampla proteo antimicrobiana. Libera prata no leito da ferida sem inibir a cicatrizao. A barreira antimicrobiana se torna efetiva quando umedecida com gua estril.
ALGINATO DE CLCIO Composio: Fabricado a partir de alginato de clcio (derivado de algas marinhas marrons ), fibras embebidas em ons clcio e sdio, em concentraes variveis. Mecanismo de ao: ons clcio e sdio presentes no sangue e no exsudato interagem com os mesmos ons encontrados no curativo; A troca inica induz a hemostasia em 3 a 5 minutos; Promove absoro de exsudato; Mantm meio mido com formao de gel. Indicao: Feridas sangrantes; Feridas exsudativas; Feridas cavitrias. Modo de usar: Lavar a ferida com SF 0,9% morno; Secar a pele ao redor; Selecionar o curativo no tamanho da ferida; No deixar a fibra ultrapassar os bordos; Ocluir com gaze, micropore ou outra cobertura (filme, hidrocolide).
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Contra indicao: Feridas com pouca exsudao Feridas com necrose de coagulao Leses por queimadura Vantagens: Facilidade do uso Uso em feridas profundas, com exposio ssea Alta capacidade de absoro Uso em feridas tunelizadas Retirada atraumtica Pode ser associado a outras coberturas Pode ser cortado na medida necessria Freqncia da troca: Sempre que estiver saturado Em feridas infectadas, a cada 24 horas Em feridas exsudativas, trocar quando a cobertura estiver saturada Em feridas limpas, com sangramento, a cada 48 hs Nomes comerciais: Tegagen (3M); Kaltostat (Convatec); Restore (Hollister); Sorbsan (Dow Hicman Pharmaceuticals); Askina Sorb ( B/Braun); Suprasorb A ( Lohmann Rauscher); N-derm alginato (Johnson&Johnson); Silvercel (Johnson&Johnson); Alginato de clcio (Curatec); Askina Calgitrol (B/Braun). HIDROGEL Composio:gua, carboximetilcelulose , propileno glicol e xido de poliuretano. A gua e a glicerina so seus componentes primrios
Mecanismo de ao: Amolece e remove a necrose do tecido desvitalizado, por autlise Desbridamento atraumtico Manter a umidade no leito da ferida Estimula a formao de tecido de granulao e epitelizao
Indicao: Remoo de crostras e tecido desvitelizado Feridas limpas com pouco exsudato Contra-indicao: Feridas infectadas Feridas com exsudao abundante Freqncia da troca: A cada 1-3 dias, dependendo da quantidade de exsudato
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Nomes comerciais: Nugel (johnson & johnson); Intrasyte (Smith & Nephew); Solosite (Smith & Nephew); Suprasorb G (Lohmann Rauscher); Sf Gel (Convatec); Duoderm Gel (Convatec); Elasto-Gel (Southwest Technologies); Hidrogel (Curatec); Askina Gel (B/Braun); Purilon (Coloplast). COBERTURA NO-ADERENTE ESTRIL uma cobertura no aderente indicada como curativo primrio de leses planas com a funo de manter a ferida mida e proteger de trauma por aderncia. Mecanismo de ao: Proporciona a no aderncia da ferida e permite o fluxo de exsudatos. Indicaes: Leses superficiais de queimaduras, lceras, reas doadoras de enxerto, abrases, laceraes e demais leses com necessidade da no aderncia do curativo leso Feridas superficial limpas Contra-indicao: Feridas com cicatrizao por primeira inteno Feridas infectadas Frequncia de troca: Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderncia leso ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. Nomes comerciais: Adaptic(johnson & johnson), Melolin (Smith & Nephew), Jelonet (Smith & Nephew), Compressa com emulso de petrolato(Cutarec), Metaline(Lohmann Rauscher), Solvaline(Lohmann Rauscher). HIDROCOLIDE Composio:Gelatina, pectina, carboximetilcelusose sdica (interna) Mecanismo de ao: Promove umidade pela interao da camada interna do curativo, com a leso Forma um gel, proporciona desbridamento por autlise Promove meio mido Estimula neoangiognese Promove a manuteno do PH
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Indicao: Tratamento de feridas limpas, com mdia e pequena quantidade de exsudato Queimaduras de 2. Grau. Provocadas por placa de bisturi Preveno de lcera por presso em reas de atrito Contra-indicao: Feridas colonizadas ou infectadas Vantagens: Proteo de terminaes nervosas Evita o ressecamento Reduo da dor Fcil manuseio Troca do curativo sem trauma Pode permanecer por at 07 dias Impermevel Protege de penetrao de bactrias Modo de usar: Limpar a leso com SF 0,9% morno Secar a rea ao redor Colocar o hidrocolide posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, alm de 2 cm Frequncia da troca: Saturao Aspecto de bolha interna Nomes Comerciais: Tegasorb ,Duoderm (Convatec), Comfeel (Coloplast), Restore(Hollister), Askina biofilm S ( B/Braun), Suprasorb H (Lohmann Rauscher),Askina Hidro (B/Bran), Combiderm ACD (Convatec), Duoderm (Convatec), Hidrocolide placa (Cutatec), Nu-derm (johnson & johnson).
ACIDO GRAXO ESSENCIAL AGE

Composio:leo vegetal composto de cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vit. A e lecitina de soja
Mecanismo de ao: Quimiotaxia de leuccitos Facilita a entrada de fatores do crescimento Estimula o desbridamento autoltico Acelera o processo cicatricial
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Indicao: Hidratante de pele ntegra Leses de pele em geral Tratamento de feridas abertas Modo de usar: Limpeza da pele com SF 0,9% Secar a pele ao redor Aplicar AGE diretamente na rea a ser tratada Colocar gaze mida com AGE e outra para cobertura seca Ocluir Nomes comerciais: Dersani ( Saniplan), Nutriente, Ativoderm, Pielsana (OCD), Sanpelle (Sanpelle), AGE3 (Curatec), Supriderm, Sommacare (Curatec), Dermosam (Sunnyday). COBERTURAS CONTENSIVAS E COMPRESSIVAS Mecanismo de ao Facilita retorno venoso Auxilia na cicatrizao de lceras Evita o edema de membros inferiores Indicao: Tratamento ambulatorial e domiciliar de lceras venosas de perna e edema linftico Contra indicao: lceras arteriais / lceras mistas Presena de infeco e miase Modo de usar: Fazer repouso com os membros inferiores elevados na vspera e antes da colocao Preparar a perna para a aplicao da bota com repouso e limpeza da ferida Aplicar na perna preferencialmente pela manh Aplicar a bandagem na base do p envolvendo a perna sem deixar enrugar a pele Aplicar at a altura do joelho No caso de terapia contensiva colocar uma bandagem elstica para compresso. Periodicidade de troca: Semanal
Obs: Devem ser observados sinais de infeco local ou sistmica durante a utilizao da bota.
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Nome comercial: - Bandagem de curto estiramento ou inelstica (BCE): Diminui o edema atravs da deambulao. Ex.: Bota de Unna (Viscopaste, Flexidress, Varicex); - Bandagem de longo estiramento (BLE): Manuteno contnua da compresso, pode ter vrias camadas ( Dynaflex, Progride), alto custo, calor dos trpicos dificulta o uso. Ex.: Coban, Fortelast (descartvel), Surepress (lavvel); HIDROPOLMERO
Composio: Espuma de poliuretano, revestido por almofada de espuma de hidropolmero de alta densidade
Mecanismo de ao: Mantm a umidade Absorve e retm o exsudato atravs de sua estrutura porosa que se expande, aderindo ao leito da ferida Evita macerao Indicao: Feridas limpas, com media a moderada quantidade de exsudato Queimadura de 2 e 3 Graus Feridas tunelizadas Estoma de TQT Vantagens: Fcil remoo, sem trauma Comporta at 4x mais fluidos que os hidrocolides Reduo da dor Proteger terminaes nervosas do ressecamento Fcil manuseio e aplicao Protege de penetrao de bactrias Hidropolmero com prata Indicao: para feridas infectadas, com exsudao purulenta, odor ftido ou com outros sinais de infeco. Ex:traqueostomias infectadas ou lceras infectadas. feridas refratrias, com colonizao que impea cicatrizao e para reas ou pacientes com grande potencial para a infeco, como por exemplo, os imunosupressos. No h restrio de uso para cavidades sseas e ou musculares. Podem tambm ser recortados. Nomes comerciais: Allevyn (Smith & Nephew), Tielle (johnson & johnson), Polymen
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FILMES TRANSPARENTES
Composio: Filme de poliuretano, adesivo estril Transparente Elstico Semipermevel Aderente

Mecanismo de ao: Manuteno do meio mido Permeabilidade seletiva (trocas gasosas e evaporao da gua) Impede a entrada de fluidos e microorganismos Indicao: Fixao de cateteres curtos e longos Proteo da pele ntegra e salincias sseas Preveno de lcera de presso Coberturas de inciso cirrgica Fixao de curativos Vantagens: Adapta-se aos contornos do corpo Permite monitorar a ferida Permite menos troca de curativos Reduz trauma cutneo Permite ser cortado Permite que o cliente tome banho, sem molhar a ferida Atua como barreira protetora Nomes comerciais: Opsite filme (Smith & Nephew), Suprasorb F (Lohmann Rauscher), Suprasorb M (Lohmann Rauscher), IV3000 (Lohmann Rauscher) COLGENO Composio: Mistura de 90% de colgeno e 10% de alginato de clcio Indicaes: Feridas com exsudao de moderada a abundante Contra-indicaes: Feridas com pouca ou nenhuma exsudao.
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Vantagens: Fcil de usar Pode ser cortado
Modo de aplicao: Limpeza da ferida com SF, secar em torno, aplicar sobre a leso, usar curativo secundrio.
Troca: 1 a 7 dias, dependendo da quantidade de exsudao. Nomes comerciais: Fibracol e Fibracol plus (johnson & johnson), Promogran e Promogran prisma (johnson & johnson) PAPANA Composio: Enzimas proteolticas e peroxidases (papaina e quimiopapana A e B) do ltex do mamoeiro (Carica Papaya) Indicaes e mecanismo de ao: Desbridante enzimtico (dissocia protenas) em molculas simples Ao bacteriosttica e bactericida Ao antiinflamatria Alinhamento de fibras de colgeno Crescimento tecidual uniforme Maior fora tensil ferida Diminui formao de quelide
Desvantagens: Enzima instvel, fotossensvel Utilizar logo aps o preparo e diluio Provoca dor nos primeiros 20 minutos aps a aplicao
Indicao das concentraes: 0,5% - feridas em fase de granulao 2 a 4% - feridas exsudativas e/ou infectadas 4 a 10% - feridas com presena de tecido necrtico Apresentao: em forma de gel, creme, p, talco ou in natura Modo de usar: Feridas com necrose de coagulao, fazer escarotomia e aplicar fina camada de talco, creme ou gel, curativo secundrio. Ferida exsudativa e/ou presena de necrose de liquefao; existem duas opes.
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HIDROFIBRA Composio: So fibras de hidrocolides que se transformam em gel na presena de exsudato. So altamente absorventes Indicao: Feridas de moderado a baixo exsudato Feridas causadas por queimaduras
Contra indicao: Feridas com alto exsudato

Modo de usar: Limpar a leso com SF 0,9% morno Secar a rea ao redor Colocar a hidrofibra posicionado de forma que ultrapasse a borda da ferida, alm de 2cm Frequncia da troca: Saturao Troca at 14 dias conforme o exsudato MEMBRANAS Regeneradoras: Biocure Membrana e veloderm, de origem vegetal, indicada na acelerao da cicatrizao de feridas, em especial crnicas. Epitelizadoras: Membracel microfibrilas de celulose cristalina,sintetizadas em condies especiais via fermentao bacteriana promovem a regenerao tecidual guiada com a formao de tecido de granulao e subseqente epitelizao.
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COLAGENASE
Composio: Colagenase clostridropeptidase A e enzimas proteolticas. Mecanismo de ao: Degradao seletiva do colgeno da ferida Inativado na presena de iodo Indicao: Desbridamento enzimtico do tecido desvitalizado Contra-indicao: Sensibilidade s enzimas Vantagens: Disponibilidade do produto Desvantagem: Pouco efeito em desbridamentos intensos No seletiva, usar com cautela, necessita de proteo da pele ao redor. Nome comercial: Kollagenase , Fibrase, Iruxol Mono
SULFADIAZINA DE PRATA A 1%
Atividade bacteriosttica (ao contra pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus- MRSA); Pequena absoro, Baixa taxa de toxicidade sistmica; Raramente observados problemas de intolerncia local e dermatite de contato maioria com o excipiente e no com ingrediente ativo; Associao com nitrato de crio- benefcio em pacientes com queimadura - diminuio da taxa de infeco.
Nome comercial: Demazine, Dermacerium

ANTI-SPTICOS PVPI Composio: Polivinilpirrolidona iodo a 10% diluida em gua Mecanismo de ao: Penetra na parede celular alterando a sntese de cido nucleico atravs da oxidao
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Tipo de feridas: Inseres de catteres vasculares, introdutores e fixadores externos

Indicaes: Anti-sepsia de pele e mucosas, na insero de catteres (vasculares, dilise), introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonizao. Contra indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia Modo de usar: Limpar o local da insero com gaze e SF a 0,9% Secar com gaze Passar PVPi tpico Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou com uma cobertura semipermevel. Periodicidade de troca: Catter e Introdutores Cobertura com gaze : cada 24-48 horas Curativos transparentes semipermeveis: de acordo com o fabricante (mximo 7 dias) Observao: Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos. O PVPi pode ser neutralizado rapidamente na presena de matria orgnica, pus ou necrose. Pode causar irritao cutnea ou reao alrgica Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tnsil do tecido. CLOREXIDINA ALCOLICA Composio: Digluconato de clorexidina em veculo alcolico.
Mecanismo de ao: A atividade germicida se d por mudanas fisiolgicas e citolgicas e o efeito letal devido destruio da membrana citoplasmtica bacteriana.
Indicaes: Anti-sepsia de pele e mucosas, na insero de catteres (vasculares, dilise), introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonizao. Tipos de feridas: Insero de catteres vasculares, introdutores e fixadores externos.
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Contra indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia
Modo de usar: Limpar o local de insero com gaze e SF 0,9% Secar com gaze Passar a soluo alcolica de clorexidina Ocluir com fina camada de gaze e fixar, ou como uma cobertura semipermevel Periodicidade de troca: Catteres e Introdutores Cobertura com gaze:cada 24-48 horas Curativos transparentes semipermeveis: de acordo com o fabricante (mximo 7 dias) Observaes: Os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou midos A atividade germicida da clorexidina se mantm mesmo na presena de materiais orgnicos Em leses abertas pode alterar o processo de cicatrizao, danificando e reduzindo a fora tnsil do tecido.
PHMB (POLI-HEXA-METILENO-BIGUANIDA)
Mecanismo de ao: Remoo rpida e eficaz da crostas presentes em feridas; Reduo de odores da ferida; aps aberto pode ser usado por at 8 semanas; Excelente relao custo/benefcio comprovao clnica e reduo no tempo de cicatrizao. Apresentaes: Soluo Gel
Indicao: Limpeza; Descontaminao e hidratao de pele feridas crnicas e agudas. Contra-indicao: Uso em cartilagem hialina.
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Vantagens: Excelente compatibilidade tecidual No causa ressecamento da pele ou de mucosas No irritante No txico Excelente tolerncia local Baixo potencial alergnico Desvantagens: Nenhuma constatada at o momento. Modo de Usar: Aplicao direta no leito da ferida (irrigao) atravs do frasco. Irrigar intensamente os curativos que estejam aderidos em contato com a ferida para uma remoo sem traumas. Periodicidade de troca: 1 vez ao dia ou quando necessrio.
Critrios importantes para uma adequada limpeza de ferida: Eficiente remoo da "carga bacteriana" ou biofilme; Eliminao rpida e suave da carga microbiana; Gama ampla teraputica; Manuteno da umidade tima ferida ; Produto pode ser aquecido; Aplicao prtica ; Aumento da qualidade de vida (eliminao da dor da ferida e odor) No causar dor quando utilizado Compatvel com curativos comuns Nomes Comerciais: Prontosan Soluo ,Prontosan Gel (Bbraun); Aquasept Soluo e Acquasept Gel (Walkmed), Suprasorb (Lohmann); Kerlix (Covidien).
SOLUO FISIOLGICA 0,9% Composio: Cloreto de sdio a 0,9% Mecanismo de ao: Limpeza mecnica da ferida Indicao: Incises e locais de insero de drenos
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Tipos de feridas: Suturas Insero de drenos

Contra indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia Modo de usar: Limpar a inciso com gaze e SF a 0,9% Secar com gaze Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada Fixar Limpeza de drenos Limpar o local de insero do dreno com gaze e soluo fisiolgica a 0,9% Secar com gaze Ocluir com bolsa coletora ou cobertura de gaze seca Fixar Periodicidade de troca: Curativo de Inciso: De acordo com a saturao do curativo, isto , de acordo com o volume de exsudato drenado ou no mximo a cada 24 horas. Os curativos sem complicaes podem ser removidos aps 24 ou 48 horas. Drenos Sistema aberto de drenagem: Coletor simples para pequenos dbitos: Trocar a cada 24 horas Bolsa para dbitos elevados: Esvaziar e limpar a cada 24 horas ou sempre que necessrio. Trocar quando houver perda de aderncia ou extravasamento de exsudatos Cobertura oclusiva com gaze: Trocar sempre que saturado ou no mximo a cada 24 horas Observao: As incises necessitam de tcnica estril para troca do curativo nas primeiras 24-48 horas Utilizar tcnica estril para manipulao dos drenos at que eles sejam removidos Registrar os dbitos dos drenos criteriosamente para que possam ser removidos o mais precocemente possvel.
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AES COADJUVANTES NO TRATAMENTO DE FERIDAS

SISTEMA VAC No que consiste? um curativo especial de espuma com ter de poliuretano de clula aberta cortada do tamanho da ferida, um tubo de vcuo e uma bomba a vcuo. Uma extremidade do tubo embebida no curativo de espuma e a outra extremidade se conecta com a bomba a vcuo. Vantagens: Promove limpeza profunda e pode controlar volumes moderados a grandes de exsudao Os curativos podem ser cortados para cobrir 2 ou + feridas. Permite que uma unidade de VAC seja utilizada em mltiplas feridas. Desvantagens: Contra indicado para pacientes com osteomelite no tratada, processos malignos ou feridas com tecido necrtico ou fistulas, O tubo do VAC tem de 1,5 a 1,8m de comp. O que exige do paciente ficar em local fixo ou carregue a unidade consigo. Os aparelhos exigem eletricidade e/ou as baterias precisam ser recarregadas, A utilizao incorreta pode resultar em equimoses na base da ferida. OXIGNIOTERAPIA HIPERBRICA Define a administrao de oxignio a 100% atravs de uma cmara selada. - Cmara corporal total: utilizada na terapia de descompresso para mergulhadores. - Cmara menor: utilizada apenas nos membros (sua efetividade ainda no foi comprovada em pesquisa). O OHB liberado pela cmara corporal total aumenta a quantidade de oxignio dissolvido no sangue disponvel para a cicatrizao. Este aumento fornece oxignio extra para ser utilizado pelas clulas, como neutrfilos. A maior disponibilidade de oxignio para os tecidos aparentemente alivia a hipoxia relativa nos tecidos lesados. Indicaes: lceras do p diabtico lceras venosas Contra-indicaes: Pacientes em uso de agentes antineoplsicos Pacientes com pneumotrax.
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Bibliografia
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ANEXOS
Leses Cutneas de Outras Etiologias QUEIMADURAS Queimadura a leso resultante da ao do calor, como energia isolada ou associada outra forma energtica, sobre o revestimento cutneo e causam alteraes teciduais decorrentes do excesso de energia calrica, incompatveis com as exigncias fisiolgicas do tecido. So classificadas de acordo com o grau de destruio celular causada na pele e tecidos subcutneos. Etiologia TIPO TRMICAS QUMICAS ELTRICAS RADIOATIVAS OBSERVAES Ao do calor ou do frio: lquidos e slidos quentes, vapor, chama, geladura. Substncias corrosivas lquidas ou slidas: cidos ou bases. Eletricidade de alta e baixa voltagem. Radiaes nucleares, luz ultravioleta ou infravermelha.
Queimaduras Trmicas: So causadas por chamas, gua quente ou vapor, outros lquidos quentes ou superfcies quentes. Leses por inalao de fumaa esto associadas s mortes em incndios. Queimaduras Qumicas: Causadas por derramamento de cidos fortes, alcalis ou outras substncias corrosivas, so geralmente leses industriais. Ocorre dano aos orgos vitais se os produtos qumicos forem absorvidos pela corrente sangunea. Queimaduras Eltricas: So causadas por passagem de corrente eltrica pelo corpo. Os danos internos podem ser bem maiores do que mostra a aparncia da pele. Tais queimaduras tambm podem estar associadas a leses trmicas. Queimaduras Radioativas: As queimaduras por radiao se devem a uma super exposio radiao ionizada industrial ou surgem aps tratamento com rdioterapia.
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Efeitos da eletricidade sobre o corpo humano: Obstruo pela retrao da lngua; Leses musculares; Problemas de viso; Dificuldade ou parada respiratria; Elevao da presso arterial; Fraturas; Paralisias; Possibilidade de convulses; Batimentos cardacos irregulares ou parada cardaca; Inconscincia.
Classificao - Queimadura Superficial (1 Grau) O grau de destruio celular limita-se s camadas superficiais da epiderme A dor motivada pela produo local de prostaglandinas, produzindo efeito vasodilatador Agente: Sol, raios ultravioleta. Aparncia da superfcie: Seca, sem bolhas, mnimo edema Cor: Avermelhada Nvel doloroso: Doloroso Tempo de cicatrizao: 2 a 5 dias
- Queimadura Parcial (2 Grau - Superficial) Limita-se destruio do tero superior da derme. A maior permeabilidade capilar na rea resulta em edema intersticial com extravasamento de lquido rico em protena, elevando a epiderme destruda e resultando na formao da bolha. Agente: Lquidos aquecidos, vapor quente Aparncia da superfcie: mida, presena de bolha Cor: Cor-de-rosa intermeado com colorao branca ou vermelha Nvel doloroso: Muito doloroso Tempo de cicatrizao: 5 a 21 dias
- Queimadura Parcial (2 Grau - Profundo) Quando toda a epiderme e a maioria dos elementos da derme so destrudos. O tecido necrosado aderido e geralmente no h presena de bolhas. A dor pode estar presente com menor intensidade, pois as terminaes nervosas foram destrudas parcialmente. A cicatrizao mais lenta. Cicatrizes hipertrficas so frequentes, apresentando tecido regenerado inelstico com deformidades. Tempo de cicatrizao: 21 a 35 dias
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- Queimadura Total (3 Grau) A destruio atinge todos os elementos da pele, podendo destruir o tecido subcutneo, fscia, muscular, msculos ou mesmo ossos. O paciente no relata dor. Agente: Chama direta, lquidos aquecidos, qumico e eltrico. Aparncia da superfcie: Seca sem retorno capilar, vasos sanguneos coagulados, aparncia de couro. Cor: Amarelada, marrom, preto, cor de cera Nvel doloroso: Mnimo ou indolor. Gravidade da Leso: A gravidade da queimadura est principalmente relacionada: 1 Porcentagem da rea corporal queimada: Para o clculo da superfcie corporal queimada (SQC) podem ser utilizados 2 esquemas:
- Esquema de Lund-Browder
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- Regra dos Nove Nos servios de emergncia, durante o atendimento inicial ao paciente queimado, utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de embasamento cientifico.
REA Cabea e Pescoo Membro superior D Membro superior E Tronco anterior Tronco posterior ADULTO 9% 9% 9% 18% 18% CRIANA 18% 9% 9% 18% 18%
Genitlia
Coxa D Coxa E Perna e P D Perna e P E
1%
9% 9% 9% 9%
1%
4,5% 4,5% 4,5% 4,5%
De maneira prtica, considera-se a palma da mo do paciente como equivalente a 1% de SCQ 2 Idade do paciente Crianas abaixo da idade escolar so as vtimas mais provveis, embora as pessoas de idade muito avanada tambm sejam vulnerveis. 3 Leses pulmonares Esto associadas a porcentagem de rea corporal queimada e a idade do paciente, quando a porcentagem da rea queimada for maior do que 50% a mortalidade passa ser em torno de 17%. A idade do paciente maior que 50 anos, associada a uma superfcie corporal queimada maior que 50% a mortalidade atinge 32%. Leses pulmonares associadas s duas condies acima citadas eleva a taxa de no sobrevivncia para 70%. 4 Presena de molstias associadas: Em pacientes portadores de molstias associadas como Cirrose Heptica, Diabetes Mellitus, molstia Cardaca crnica, queimadura que atingem superfcie corporal menos extensa pode diminuir de sobrevivncia.
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COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS
Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso, e/ou Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercusses da leso so locais.
Mdio queimado Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolver face ou mo ou perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou axila. Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps o acidente. Grande queimado As repercusses da leso manifestam-se de maneira sistmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou Queimaduras de perneo, ou Queimaduras por corrente eltrica, ou Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau.
Observao: considerado tambm como grande queimado o paciente que for vtima de queimadura de qualquer extenso que tenha associada a esta leso uma condio clnica que possa deteriorar seu estado geral.
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>>> QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfcie corporal; Queimaduras que envolvem a face, mos, ps, genitlia, perneo e/ou articulaes importantes; Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade; Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio; Queimaduras qumicas; Leso por inalao; Queimadura em pacientes com problemas mdicos preexistentes; Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade; Crianas queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso. TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS
PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame bsico (ATLS) A Vias Areas B Boa Respirao C Circulao D Dano Neurolgico E Exposio
Cuidados imediatos Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo (relgio, pulseira, anis, lentes de contato, etc.) Cuidados iniciais Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura; Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade da queimadura; Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. Pesquisar histria de queda ou trauma associado; Profilaxia de ttano; Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).
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Cuidados locais Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor. Remoo de contaminantes Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. Verificar leses de crnea; Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata; Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao exotrmica, podendo agravar a queimadura; Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser confeccionados. Reposio hidro-eletroltica (Grande Queimado) Cateterizar preferencialmente veia perifrica de grosso calibre e calcular reposio inicial: Pela frmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de clculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas aps a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande queimado criana: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratao para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianas. Antibioticoterapia Antibiticos so utilizados no caso de uma suspeita clnica ou laboratorial de infeco. No utilizar antibitico profiltico.
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TRATAMENTO DA LESO DO PACIENTE QUEIMADO Queimadura de Primeiro Grau Analgesia via oral ou intramuscular e hidratao local com compressas midas. Queimadura de Segundo Grau Alm da analgesia e hidratao local tambm necessria limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas ntegras no precisam ser debridadas) e confeco de curativos especializados (ver curativos especiais em queimadura de terceiro grau). O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Escarotomia: um procedimento emergncia realizado por um medico com experincia no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de escarotomia. O edema tecidual pode causar compresso de estruturas em membros e predispor necrose de extremidades. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia respiratria. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do paciente. feita a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor com a inciso atingindo o subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergncia por cirurgio experiente, indicado quando se suspeita de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados, aps a estabilizao do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: - Broncoscopia: Indicada quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa ou em pacientes com queimaduras de face. - Desbridamento cirrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia
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- Enxerto: O enxerto de pele realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. - Curativo biolgico: No caso de feridas excisadas, quando no se dispe de pele autgena suficiente para a cobertura da ferida, ou em leses de segundo grau profundo, ou leses que necessitem de cobertura temporria eficiente, pode-se utilizar membranas biolgicas. - Curativos sintticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintticos que podem substituir a pele temporariamente. - Curativos especiais: Existem vrios produtos usados no tratamento local das queimaduras. Objetivo principal ajudar em uma rpida epitelizao nas queimaduras parciais e prevenir ou minimizar os efeito de infeco nas queimaduras com perda total de pele, retardando a colonizao da rea queimada e mantendo a densidade bacteriana em nveis menores com flora mais homognea e com diminuio de diversidade dos agentes microbianos. - Sulfadiazina de Prata a 1 %: eficiente para reduzir o nmero de bactrias na rea queimada. eficaz contra gram-negativos e Cndida sp. Por isso, tem a vantagem de ajudar a prevenir infeces. - Hidrocolide: So teis no tratamento de pequenas queimaduras. Exige menos troca de curativo com mnimo de trauma no leito da ferida. Proporciona meio mido, favorece a cicatrizao e ao desbridamento autoltico, alm de proteger terminaes nervosas. No deve ser utilizado em queimaduras de terceiro grau e feridas infectadas. - Curativos com espuma plana: So confortveis e se mantm no lugar com fita ou rede tubular. - Hidrogel: Proporciona ao paciente uma agradvel sensao refrescante. - Alginato de clcio: Curativo altamente absorvente. Cria um meio mido favorecendo a regenerao dos tecidos, alm de induzir a hemostasia. No deve ser utilizado em curativos de terceiro grau. Deve-se umedecer o alginato quando a leso no for muito exsudativa. A leso pode apresentar colorao enegrecida devido reao com o alginato. Necessita de cobertura secundria.
- Aquacel com Prata: Elimina os micro organismos em contato com o curativo. Forma uma barreira anti-microbiana sobre a superfcie da ferida, ajudando a prevenir a colonizao dentro do curativo. Forma uma pelcula de gel translcida e refrescante ao entrar em contato com os fludos da secreo, retendo o exsudato no curativo. A drenagem vertical reduz o risco de macerao da pele.
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Avaliao Envolve tanto o monitoramento da ferida em processo de cicatrizao quanto o da ferida j cicatrizada. Depois que a ferida cicatrizou, deve-se tomar cuidado especial com o epitlio recm-formado. Bayley (1990) sugere limpeza com sabonete suave, seguida da aplicao de um creme base de gua, vrias vezes por dia. O paciente deve ser alertado para evitar toda a possibilidade de queimaduras solares. Os problemas potenciais que podem se desenvolver so contraturas e cicatrizes hipertficas. Os miofibroblastos se contraem, fazendo as fibras do colgeno se enrolarem. A cicatriz desenvolve numa aparncia dura, vermelha e saliente. A cicatriz hipertrfica geralmente tratada com vestes compressoras que o paciente usar durante cerca de um ano.
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lcera por Presso As lceras por presso (UP) sempre foram um problema para os servios de sade, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidncia, prevalncia e particularidades de tratamento, prolongando a internao e a morbidade dos pacientes. As altas taxas de incidncia e prevalncia, morbidade e custos apontam as UP como uma sria complicao em populaes de pacientes institucionalizados, o que leva imperiosa necessidade de conhecer sua etiopatogenia. Alm disso, freqentemente so atribudas ao enfermeiro as maiores responsabilidades no reconhecimento dos pacientes de risco. A UP surge em reas localizadas sobre proeminncias sseas, sujeitas a presso continua contra uma superfcie externa. Existem fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento da UP: Fatores de risco externos 1. Presso - o fator mais importante no desenvolvimento da UP. A presso exercida continuamente por um tempo prolongado pode ser suficiente para desencadear um processo de isquemia que impede o aporte de oxignio e de nutrientes aos tecidos, provocando alteraes cutneas que, por sua vez, podem conduzir necrose e morte tecidual. 2. Foras de deslizamento - Ocorrem quando o doente escorrega ao longo do leito ou da cadeira. O esqueleto move-se mas a pele permanece no mesmo stio. As foras de deslizamento causam destruio dos pequenos vasos sanguneos com interrupo do aporte sanguneo local, que poder originar isquemia e morte celular. 3. Frico Surge quando duas superfcies roam entre si. O exemplo mais comum o doente ser arrastado ao longo do leito. Isto faz com que as clulas epiteliais das camadas superiores sejam varridas. A umidade exacerba o efeito da frico. Os fatores internos e intrnsecos ao doente so os determinantes no aparecimento e posterior cicatrizao das UP, realando-se aqueles que comprometem a mobilizao e a perfuso tecidual.
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Fatores intrnsecos
1. Estado de nutrio deficiente

2. Desidratao - O estado de desidratao e conseqente desequilbrio eletroltico contribuem para o agravamento do estado geral de sade do doente, predispondo-o mais ao surgimento da UP. 3. Idade - medida que as pessoas envelhecem, a pele torna-se mais fina e menos elstica. Em parte isto acontece porque o colgeno da derme reduz-se em quantidade e qualidade, sendo este responsvel por promover uma proteo contra a ruptura na microcirculao. Com o aumento da idade pode igualmente existir perda da massa corporal, com conseqente diminuio da elasticidade da pele. 4. Incontinncia urinria e fecal - Contribuem igualmente para a macerao da pele e conseqente aumento de risco de infeco. Para, alm disso, as lavagens constantes removem os leos naturais da pele secando-a. A m higiene pessoal com a resultante macerao e perda de resistncia cutnea tambm um fator importante no desenvolvimento das UP. Os fatores internos e intrnsecos ao doente so os determinantes no aparecimento e posterior cicatrizao das UP, realando-se aqueles que comprometem a mobilizao e a perfuso tecidual.
5.
Umidade - A umidade excessiva criada pela transpirao ou pela incontinncia (fecal e/ou urinria), ou por uma seca inadequada da pele do doente aps a higiene, um dos fatores de risco importante, pois a sua presena diminui a resistncia da pele conduzindo macerao dos tecidos.
6. Temperatura ambiente- um fator importante que, quando superior a 30C, aumenta consideravelmente o risco de lcera.
Preveno do aparecimento da lcera por presso 1. Mudana freqente de posio O alivio de presso a medida preventiva mais importante. O mtodo tradicional e mais eficaz para consegui-lo o estabelecimento de um esquema de mudanas frequentes de posies do doente, acompanhadas de cuidadosa inspeo da pele para despiste de sinais precoces de hiperemia. Se o doente acamado puder colaborar deve-se incentivar a mobilizao com uma freqncia de 20 a 30 minutos. Se o doente estiver sentado recomenda-se o alvio de presso sobre as ndegas de 15 em 15 minutos, mediante uma curta suspenso sobre os braos.
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A maior parte dos autores defende uma mudana de posio de qualquer doente acamado com um intervalo mximo de duas horas, pelo menos at que se demonstre tolerncia para intervalos maiores, o que pode ser conseguido com a ajuda de acessrios anti-escaras. Por outro lado deve-se realizar periodicamente exerccios passivos e ativos para reduzir a estase, edemas e contraturas conseqentes da diminuio da atividade muscular. De igual modo de encorajar a deambulao precoce que preserva o tnus muscular, melhora a circulao e sobretudo evita a presso prolongada em reas de maior risco. Para evitar a frico e as foras de deslizamento necessrio utilizar uma tcnica correta para posicionar e transferir o doente. Material anti- escara
2.
Atualmente existem alguns dispositivos que contribuem para a preveno das UP mediante um uso criterioso: -Colches e almofadas de ar, gel, cnulas de silicone e poliuretano -Colches de presso alternada -Placas de gel, cnulas de silicone e poliuretano -Carneiras de l ou acrlico -Calcanheiras e cotoveleiras em l, gel e cnulas de silicone. 3. Nutrio / Hidratao A desnutrio, associado ou no desidratao, um dos principais fatores que predispe o aparecimento das lceras de presso e retarda a sua cicatrizao. Nos doentes idosos pode ser muito difcil avaliar o grau de desnutrio, por inadequao dos parmetros laboratoriais estabelecidos (albumina, colesterol, ferritina), bem como pela imunosupresso. Provavelmente o indicador mais til ser a perda de peso superior a 15% do valor habitual, e o aparecimento de sinais cutneos e orais, de dficit vitamnico. Assim, nos doentes de risco deve-se fornecer uma dieta rica em protenas (se a sua funo renal assim o permitir), com um balano de azoto positivo (1.251.5g protenas/Kg/d) e calrico elevado (30-35 Cal/Kg/d). Deve-se igualmente proceder suplementao de vitaminas, podendo-se atingir dez vezes os valores dirios recomendados mediante um suplemento vitamnico. A desidratao constitui outro fator de risco importante ao predispor o desequilbrio eletroltico e contribuir conseqentemente para o agravamento do estado geral do doente.
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4. Incontinncia O contato da pele com a urina e fezes facilita a macerao da pele e diminui a resistncia da mesma da a necessidade de proceder sua limpeza e hidratao local atencipadamente. Uma vez instalada a lcera de presso num doente incontinente, o risco de infeco maior. 5. Higiene da pele Os cuidados pele passam por uma higiene adequada, utilizando produtos no agressivos (com pH 5.5) e gua tpida. Sempre que necessrio utilizar substncias hidratantes. Inspecionar a pele pelo menos uma vez por dia, e evitar a massagem sobre as proeminncias sseas. Escala de Braden Guia para a aplicao prtica A escala de Braden constituda por 6 dimenses: percepo sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrio e frico e foras de deslizamento, contribuindo todas para o desenvolvimento de UP e no devendo nenhuma delas ser avaliada preferencialmente em relao a qualquer outra:
As seis sub-escalas recebem uma pontuao, conforme o comprometimento apresentado. Para avaliar cada uma das sub-escalas deve recorrer-se definio dos parmetros includos na escala. Esta pontuao varia de 1 a 4, exceto na sub-escala Frico e Foras de deslizamento, que varia de 1 a 3. A soma das seis sub-escalas varia entre 6 e 23. Quanto menor o valor, maior ser o comprometimento apresentado e, conseqentemente, maior a exposio ao risco. Depois de avaliadas cada uma das seis sub-escalas somam-se as respectivas pontuaes obtendo-se uma pontuao total, resulta assim o valor da Escala de Braden.
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O valor da pontuao total categorizado em dois nveis de risco: Alto Risco Pontuao 16 Baixo Risco Pontuao 17 Recomenda-se que cada uma das seis sub-escalas devam ser analisadas individualmente, com a finalidade de implementar intervenes preventivas para cada uma. Escala de Braden (Para Avaliao do Grau de Risco de UP)
Escala de BRADEN
Pontuao: Baixo Risco:> ou =16; Risco Moderado: 16 a 11; Alto Risco: <11 Percepo Sensorial
No prejudicada 4
Umidade da pele
Livre de umidade 4
Atividade Fsica
Mobilidade
Nutrio
Frico e Cisalhamento
4 Movimentos independentes 4
Caminha com frequncia
Sem limitae s Pouco limitada
Excelente
Pouco limitada
Umidade ocasional
Caminha ocasionalmente
Adequada
Pequena ou mnima dependncia Moderada ou mxima dependncia -
Muito limitada
mida
Senta-se ajuda
com
Muito limitada
inadequad a
Completamente limitada
Umidade constant e Total
Acamado
Imvel
Pobre
Total
Total
Total
Total
Total
Pontuao Total:
Fonte: Wana Yeda Paranhos. lcera por Presso (Cap. 20 Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas).
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Avaliao A avaliao do risco deve ser desenvolvida imediatamente quando se recebe o paciente, com a coleta de dados a ocorrer durante o turno em que o paciente deu entrada, devendo apenas ser aceite informao acerca dos padres nutricionais das ltimas 2448 horas da parte de acompanhantes ou familiares, e nunca do prprio paciente. A sua aplicao deve ser sempre combinada com uma avaliao da pele e da sua integridade. As informaes relativas s restantes dimenses podem ser colhidas no turno de admisso do paciente. reas de Risco para UP
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Reavaliao No doente hospitalizado deve ser adotado um procedimento para a re-avaliao dentro de 48 horas ou sempre que haja uma alterao significativa na situao clnica do indivduo (p.ex. transferncia para a UCI, falncia de orgo/sistema, septicemia, febre, instabilidade hemodinmica, infeco urinria nos cuidados continuados). Nos cuidados continuados a reavaliao deve ser semanal nas primeiras 4 semanas e posteriormente mensal ou de 3 em 3 meses conforme o risco Nos cuidados domiciliares a reavaliao deve ser efetuada em cada visita. Classificao para lceras por Presso
Estgio I Descrio
Eritema esbranquiado, com pele intacta
II
III IV
Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abraso ou ulcerao
Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos Comprometimento de estruturas profundas
Fonte: Dealey, Carol. Cuidando de Feridas
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
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Tratamento Estgio I - Indicaes de coberturas: Filme transparente semi-permevel cidos graxos essenciais Hidrocolide (placa fina)
Estgio II - Indicaes de coberturas: cidos graxos essenciais Filme transparente (cobertura secundria) Hidrocolide ( exsudao) Hidrogel (placa ou gel) Hidropolmero
Estgio II - Indicaes de coberturas: Filme transparente (cobertura secundria) Hidrogel Hidrocolide pasta Hidropolmero Alginato de clcio (fitas em leses tunelizadas) Carvo ativado Sulfadiazina de prata (quando indicada)
Estgio IV - Indicaes de coberturas: Filme transparente (cobertura secundria) Hidrogel Hidrocolide pasta Hidropolmero Alginato de clcio (fitas em leses tunelizadas) Carvo ativado (no utilizar em superfcie ssea)
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Erisipela Erisipela um tipo de linfangite infecciosa caracterizada pela ao do agente Streptococcus pyogenes beta hemoltico do grupo A de Lancefield, podendo ser causada por germes de outros grupos ou pelo Staphylococcus aureus. uma doena freqente, com incidncia de 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/ano, atingindo mais o sexo feminino. Acomete geralmente indivduos entre 40 e 60 anos de idade, afetando predominantemente os membros inferiores (85% dos casos).
Diagnstico: O quadro clnico clssico, caracterizado por incio sbito, febre alta com calafrios (acima de 38oC) e aparecimento de placa eritematoedematosa quente, dolorosa e de limites bem definidos. A evoluo da leso pode variar de acordo com a gravidade da doena, sendo um dos mais importantes marcadores clnicos de severidade. Bolhas e vesculas com contedo translcido caracterizam erisipela bolhosa e o aspecto equimtico da pele caracterstico de apresentao necrohemorrgica. A infeco pelo Staphylococcus aureus encontra-se frequentemente envolvida na evoluo da erisipela para a forma bolhosa, que ocorre pelo sinergismo que esta apresenta na associao com o Streptococcus pyogenes. Adenopatia ipsilateral favorece o diagnstico.
Tratamento - Tratamento Clnico: Baseia-se em cuidados rigorosos de higiene, controle de doenas de base, especialmente Diabetes Mellitus, repouso em Trendelemburg, avaliao nutricional e orientaes dietticas, analgesia, linfocinticos. - Tratamento local e Antibioticoterapia: O tratamento local deve ser realizado na ruptura de flictenas existentes e a limpeza deve ser feita com sabonetes neutros ou clorexidina, associados hidratao da pele com vaselina ou leos de cidos graxos enriquecidos com vitamina A, D e E. Antibiticos tpicos como cido fsico 2% e sulfadiazina de prata, so pouco utilizados no tratamento de quadro de linfangite por causa das reaes de hipersensibilidade. Antibioticoterapia administrada por via oral, intramuscular ou intravenosa por um perodo que pode variar de dias a meses, dependendo do agente etiolgico, da evoluo do quadro clnico e de doenas concomitantes.
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Profilaxia Pacientes com linfangites e erisipelas de repetio apresentam em sua grande maioria, alteraes da imunidade por idade avanada, estado nutricional, obesidade (17%), doenas imunossupressoras, como Diabetes (10%), SIDA, neoplasias, doenas hematolgicas, reumatolgicas e inflamatrias intestinais, estresse e estados depressivos, alcoolismo, toxicomanias, corticoterapia e antibioticoterapia prolongada, imunossupressores, perodo gestacional, insuficincia venosa crnica (56%) e micoses interdigitais (60%). Cuidados de higiene: nas mos, ps, nas axilas e na regio inguinal devem ser rigorosos e dirios para evitar recorrncia de erisipelas. Dessa forma destacam-se a secagem dos espaos interdigitais com toalha limpa, lenos de papel ou secadores de cabelo, uso de calados abertos, tratamento antifngico tpico, uso de meias e roupas ntimas de algodo, cuidados com calos e com rachaduras, evitar extrao de cutculas e realizar tratamento antifngico sistmico, quando necessrio. Antibioticoprofilaxia: antibiticos para profilaxia de novos quadros de erisipela devem ser empregados principalmente em pacientes que apresentem insuficincia venosa prvia, linfedema, lceras, doenas de pele crnica e recorrncia de mais de dois episdios de erisipela em um ano.
___________________________________________________________Bibliografia: BELZACK, Cleusa Ema Quilici , Henrique Jorge Guedes Neto. Linfologia, diagnstico, clnica e tratamento. Ed. Yendis So Paulo, 2009. GARRIDO, Merisa, Amlio Pinto Ribeiro. Linfangites e Erisipelas. Ed. Revinter Rio de Janeiro, 2000.
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Anemia Falciforme Etiologia: Fenmeno vaso-oclusor precipitado por aumento da viscosidade sangunea, principalmente no setor venoso da microcirculao, ocasionando estase sangunea e consequentemente alteraes metablicas com isquemia e ulceraes nos membros inferiores. Traumas locais Infeco local ou sistmica Dficit absoluto da tenso de oxignio na regio futuramente afetada Insuficincia circulatria tegumentar Lise hemtica local Efeitos biofsicos da hemcia falciforme na intimidade da circulao venocapilar
Condutas Teraputicas Iniciais Correo da volemia Correo das distrofias proteicas e lipdicas Correo das hipovitaminas Correo da anemia Antibioticoterapia Analgsico Correo do estado lesional
Cuidados com o Leito da Ferida Liberao e excluso de todo tecido mortificado presente na superfcie da lcera Tratamento da infeco Proteo da pele com ataduras Uso de antispticos tpicos para defesa tegumentar. __________________________________________________________Bibliografia CARDOSO, Alberto Eduardo Cox - lcera de origem no vascular, LAVAMED, 2003 THOMAZ, Joo Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular Tpicos Atuais, 1 edio, Ed. Revinter Rio de Janeiro, 2000
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lcera de Martorell lcera Isqumica Hipertensiva de Matorell: Representa uma complicao na pele dos membros inferiores determinada pela doena hipertensiva sistmica, na qual a presso diastlica normalmente se apresenta em valor acima ou igual a 120 mmHg. uma lcera consequente a isquemia resultante da obliterao das artrias drmicas. A pele da face externa da perna apresenta populao de arterolas menor do que em outras regies e a ocluso de algumas com maior facilidade determina necrose da pele. Apresenta comprometimento arteriolar de forma primria ou secundria, no qual h inicialmente espasmo do vaso e que a evoluo da doena leva ao comprometimento orgnico com hipertrofia da camada mdia, pelo aumento do tamanho e do nmero das fibras musculares lisas. H espessamento da camada ntima por hiperplasia da camada endotelial, dando a estas arterolas o aspecto histopatolgico de formao epiteliide, descrito como aspecto de bulbo de cebola. Essas transformaes orgnicas determinam a diminuio da luz arteriolar, que pode chegar ocluso do vaso. mais freqente em mulheres na proporo de 2:1 numa faixa etria dos 40 aos 60 anos. Caractersticas da lcera: Dor intensa, principalmente no perodo da noite; Exsudato: baixo devido ao carter isqumico da lcera; Profundidade: so lceras rasas limitadas a pele; Fundo: brilhante, porque h pouca formao de tecido de granulao; Topografia: geralmente malolo externo; Evoluo: difcil cicatrizao. Diagnstico: Ao exame fsico, lcera de carter isqumico em face lateral da perna, tero distal, com presena de pulsos distais palpveis e amplos. Presena de HAS Severa, com PA diastlica acima de 120 mmHg, na qual o paciente faz uso de 3 drogas ou mais para controle. Tratamento: Controle da doena de base HAS severa Analgesia, uso de vasodilatadores como cilostazol, prostaglandina E2 Curativos especiais de acordo com as caractersticas da leso , respeitando os princpios do curativo ideal, mantendo o meio mido para reduo da dor.
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Vasculites lceras na artrite reumatide As leses ulceradas que acometem os portadores de artrite reumatide apresentam alteraes histopatolgicas que tm como caracterstica a presena de necrose fibrinide nas paredes dos vasos arterolas cujo mecanismo patognico assenta sobre um elemento bsico denominado de imunoglobulina. Ocorre um comprometimento circulatrio nessa doena que est ligado a um mecanismo reacional tipo hipersensibilidade tipo III que com a conjuno de outros elementos sanguneos, culmina com a formao de uma lcera de perna. Mecanismo Patognico da Formao de lcera de Perna na Artrite Reumatide
Fatores Predisponentes As lceras de perna tm sido referidas como acometendo em torno de 38% dos pacientes com vasculite sistmica de origem reumatide. As lceras apresentam as seguintes caractersticas: Alto teor lgico Serem profundas Apresentam zona de necrose, principalmente nas bordas A presena de insuficincia arterial perifrica um achado freqente nos portadores de lcera de perna (30% dos casos).
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Diagnstico Diagnstico da doena de base Tratamento Tratamento Clnico da Artrite Reumatide Tratamento Cirrgico em caso de Insuficincia Arterial Cuidados Gerais com as Feridas Proteger as feridas da contaminao bacteriana Ajudar a prevenir a transmisso da infeco Absorver o exsudato, mantendo seca a superfcie da ferida Curativos oclusivos e semi-oclusivos para acelerarem a epitelizao da ferida Bibliografia THOMAZ, Joo Batista, Angiologia e Cirurgia Vascular Tpicos Atuais, 1 edio. Ed. Revinter Rio de Janeiro, 2000.
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lcera de Marjolin Atualmente a expresso lcera de Marjolin usada quando neoplasias malignas especialmente carcinomas espinocelulares, ocorrem sobre lceras crnicas, fstula e cicatrizes de vrias etiologias, sendo as cicatrizes de queimaduras as causas mais comuns.
Os achados clnicos que sugerem a transformao maligna compreendem lceras que no cicatrizam, aumento da consistncia da leso, vegetao, odor desagradvel, bordas elevadas e formao de ndulos sobre a cicatriz.
Esses tumores tem evoluo mais agressiva, maior possibilidade de recorrncia local e metstase para linfonodos. A taxa de metstases originadas de carcinomas espinocelulares (CEC) sobre queimaduras de 35 a 50%, bem maior do que um CEC originado por dano actnico na pele.
___________________________________________________________Bibliografia
Bauk VOZ, Assuno AM, Domingues RF, Fernandes NC, Maya TC, Maceira JP. Ulcera de Marjolin: relato de 12 casos. An Bras Dermatol. 2006;81(4):355-8. D.D. MARTNEZ-RAMOS ET AL. lcera de Marjolin sobre una lcera venosa crnica: revisin de la bibliografa y comunicacin de un caso, ANGIOLOGA 2006; 58 (1): 63-66
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Agradecimentos:
Bbraun BMD-Convatec DBS Pielsana Coren PE Conexo
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