Governo do Estado da Bahia Secretaria da Sade Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao do Programa Estadual

de Imunizaes

Manual de Procedimentos para Vacinao

Bahia, 2011

 2011. Secretaria da Sade do Estado da Bahia.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da rea tcnica. O Manual de Procedimentos para Vacinao pode ser acessado na ntegra no site da Secretaria da Sade do Estado da Bahia: www.saude.ba.gov.br ou www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 4 edio 2011 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes Produo editorial Capa: Pamdesign Comunicao Ltda Projeto Grfico: Pamdesign Comunicao Ltda Diagramao: Pamdesign Comunicao Ltda Impresso e Editorao: Qualigraf Servios Grficos e Editora Ltda Reviso: Marlene Tavares Barros de Carvalho e Cristina Maria Vieira da Rocha Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica elaborada: Eliana Carvalho/ CRB-5 1100 B151 Bahia. Secretaria da Sade. Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes. Manual de procedimento para vacinao ./ Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica. .Salvador: DIVEP, 2011. 573p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

1. Vacinao (Sade Pblica) 2. Imunizao. 3. Vacinas. 4. Preveno Primria 5. Educao em Sade .6. Servios de Sade. 6. Promoo da Sade . I. Autor. II. Ttulo.

CDU 614.47 Catalogao na fonte Biblioteca Cesat

1 A Secretaria de Estado da Sade da Bahia publica este Manual de Procedimentos reiterando crditos ao PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES PNI, vez que o trabalho de reviso, atualizao e ampliao do contedo foi desenvolvido com a anuncia da Coordenao Geral do PNI, do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGPNI/DEVEP/SVS). Os originais foram encaminhados ao nvel nacional pela equipe de elaborao em maro de 2010.

Governador do Estado da Bahia Jacques Wagner Secretrio da Sade Jorge Jos Santos Pereira Solla Superintendente de Vigilncia e Proteo da Sade Alcina Marta de Souza Andrade Diretora de Vigilncia Epidemiolgica Maria Aparecida Arajo Figueiredo Coordenadora da Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes Maria de Ftima S Guirra Coordenadora da Assessoria Tcnica da Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade Marlene Tavares Barros de Carvalho

Crditos desta edio Equipe responsvel pela reviso, atualizao e ampliao desta edio: Marlene Tavares Barros de Carvalho Enfermeira / Epidemiologista / Mestre em Sade Coletiva Cristina Maria Vieira da Rocha Pedagoga / Especialista em Educao em Sade Pblica Mrcia Cristina Rangel Danieluk Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Doiane Lemos Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Tnia Maria Leo Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Colaboradores: Ana Rosa dos Santos Mdica / Sanitarista CGPNI/DEVEP/SVS/MS Catarina Shubert Enfermeira Sanitarista CGPNI/DEVEP/SVS/MS Cristiane Pereira de Barros Enfermeira CGPNI/DEVEP/SVS/MS Sirlene Pereira Enfermeira CGPNI/DEVEP/SVS/MS Adriana S. de Almeida SMS/SALVADO R/PMS Enfermeira / Especialista em Sade Pblica Maria de Ftima S Guirra DIVEP/SESAB Enfermeira / Mestre em Sade Coletiva

NOTA DA EQUIPE DE REVISO Quando este Manual de Procedimentos de Vacinao chegar s suas mos possvel que no seu contedo sejam encontrados alguns referenciais que tenham sido substitudos ou no estejam mais em vigncia (a exemplo de portarias, indicaes e procedimentos). Esta uma situao muito provvel em razo da dinmica dos processos no campo da gesto e da rapidez dos avanos no campo da cincia e da tecnologia. Assim, recomendvel estar atento a possveis atualizaes e mudanas, buscando informaes no site do Ministrio da Sade www.saude.gov.br e/ou www.vigilanciaemsaude.ba.gov.br e junto a coordenao do Programa de Imunizaes (PNI) na sua rea de trabalho.

Sumrio Geral
Apresentao ...............................................................................................................1 Prefcio....................................................................................................................... 2 Notas sobre o PNI, o planejamento e as responsabilidades das esferas de gesto ................................................................................................ 5 Parte I Planejamento, monitoramento e avaliao da atividade de vacinao ............................................................................................. 17 Parte II Aspectos tcnicos e administrativos da atividade de vacinao ................................................................................................................. 89 Parte III Procedimentos para administrao de vacinas ................................... 209 Parte IV Procedimentos para administrao de soros e imunoglobulinas...........4 01 Parte V Sntese sobre as doenas imunoprevenveis e acidentes causados por animais peonhentos ....................................................... 4 8 1 Parte VI Glossrio ................................................................................................ 54 1

Apresentao
Sinto-me honrado e privilegiado, como gestor da sade de um estado como a Bahia, em colocar disposio da rede de servios do Sistema nico de Sade SUS, uma nova edio do Manual de Procedimentos de Vacinao, resultado de longo e cuidadoso processo de reviso, com conseqente atualizao e ampliao do seu contedo. Importante resgatar que este Manual, cuja primeira edio foi de 1986, h 25 anos vem servindo de referencial para o trabalho de vacinao, sendo instrumento indispensvel para os profissionais que, diariamente, enfrentam e vencem os desafios de fazer chegar os imunobiolgicos nossa populao, especialmente, nas salas de vacinao dos servios de sade. Ao tomar a deciso de publicar o Manual de Procedimentos de Vacinao, a Secretaria de Sade da Bahia entende a necessidade premente dessas orientaes e normativas para o Programa Estadual de Imunizaes, nos 417 municpios baianos. Informaes devidamente atualizadas e em conformidade com o preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI, e que vm contribuir para a unidade, a qualidade e a segurana da atuao dos profissionais nas mais de 3.000 salas de vacina existentes no territrio baiano. Com essa contribuio, o Governo da Bahia, a Secretaria Estadual de Sade, o Programa Estadual de Imunizaes, conscientes do papel e da responsabilidade das diferentes esferas de gesto na construo do SUS e na promoo da sade da populao baiana e brasileira, coloca-se como partcipe efetivo do PNI, ao disponibilizar informao atualizada para profissionais, pesquisadores, estudantes, enfim, para toda a sociedade.

Prefcio 4 edio
A edio de manuais de normas e parmetros tem, ao longo do tempo, pautado a atuao de diversos setores do Ministrio da Sade. Com a rea de imunizaes no tem sido diferente. de 1977 a publicao de um Manual de Normas e Instrues que integrava em seu contedo a vigilncia epidemiolgica e as imunizaes. O primeiro Manual de Vacinao foi de 1984, seguindo-se, a partir da, uma srie de edies e reedies de instrumentos abordando os diferentes aspectos da prtica das imunizaes. Estabelecer normas vital para um programa como o PNI, num pas de dimenses continentais, cuja operacionalizao deve estar fundamentada em um mnimo de unidade, considerando as enormes diferenas regionais, climticas, topogrficas, demogrficas dentre outras. A partir dessa base, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, de acordo com a situao epidemiolgica especfica e com sua capacidade tcnica, administrativa, financeira e logstica, podem definir normas e procedimentos diferenciados em sua rea de abrangncia, como prerrogativa das trs esferas do SUS. Esse processo, que conta com a participao de diferentes rgos e entidades envolvidos com em a imunizao, dinmico manuais e continuado, ou guias,

consubstanciando-se

documentos

como

complementados e atualizados por meio de notas tcnicas, boletins e correspondncias oficiais, at que novo documento seja editado. O primeiro Manual de Procedimentos para Vacinao foi elaborado em 1986, quando o PNI era coordenado pela Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS), do Ministrio da Sade. O manual foi trabalhado por um grupo de profissionais de diversas categorias, mas, principalmente, enfermeiros, em funo das caractersticas do documento cujo foco maior o procedimento tcnico para a administrao de imunobiolgicos. J naquela primeira edio foi considerado que o desempenho de um programa de imunizaes eficiente e eficaz pressupe a organizao dos servios de sade, a seleo da estratgia de vacinao apropriada e o

envolvimento da comunidade nessa atividade, sem, no entanto, prescindir da definio dos procedimentos bsicos para a execuo, o acompanhamento e a avaliao das atividades, alm de identificar formas de implantao, implementao e divulgao desses procedimentos na rede de servios. A reviso desse primeiro documento foi feita somente em 1992 quando o PNI j se encontrava na estrutura da Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Esta segunda edio resultou da ampliao do prprio Programa ocorrida a partir de 1990, somada experincia com os dias nacionais de vacinao para a erradicao da poliomielite e com a realizao da campanha nacional de vacinao com a vacina sarampo (atenuada), dentro do Plano de Eliminao da doena. A terceira edio de 2001 quando o documento recebe um tratamento mais ampliado com a introduo de novos imunolgicos e captulos relativos ao planejamento e avaliao das atividades, mas so mantidos os objetivos preconizados desde a concepo, quais sejam: o estabelecimento das linhas gerais para a administrao dos imunobiolgicos na rede de servios de sade; e a padronizao e disciplinamento dos critrios e tcnicas para a administrao de vacinas e soros utilizados pelo Programa. Nesta ltima reviso de 2001, foi consubstanciado a terceira edio, atualizada e ampliada quanto aos aspectos tcnicos e administrativos relacionados: organizao da sala de vacinao; aos procedimentos especficos para a administrao de vacinas e soros; ao destino final das sobras de vacinas e do lixo da sala de vacinao; s noes bsicas sobre refrigerao dos imunobiolgicos; s caractersticas das principais vacinas e soros;

s orientaes sobre o planejamento e a avaliao das atividades de vacinao;

aos imunobiolgicos utilizados em situaes especficas; e s noes bsicas sobre as doenas imunoprevenveis, e os acidentes provocados por animais peonhentos e seus respectivos soros.

Na

construo

desta

quarta

edio,

inicialmente,

equipe

responsvel identificou tcnicos que estavam na prtica do trabalho de imunizaes, frente da tomada de decises sobre procedimentos, prescries e regras em uso no PNI, conhecedores das muitas mudanas introduzidas no Programa. Por meio de discusses presenciais e virtuais, foi trabalhado o

intercmbio de conhecimento e opinies para identificao dos itens que mereceriam reviso, excluso, incluso, correo. Como principal referencial foi utilizado o Manual de 2001 e tambm o conjunto de notas e informes tcnicos da coordenao nacional do Programa, alm das decises emanadas do Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI), bem como documentos tcnicos e cientficos das diferentes reas afins do Ministrio da Sade e de instituies e organizaes que lidam com imunizaes. O trabalho incluiu, ainda, a reviso bibliogrfica e documental sobre o tema e o Programa, envolvendo consultas a livros tcnicos e a artigos cientficos publicados em revistas especializadas. Uma das preocupaes nesse processo foi trabalhar de forma que o contedo do Manual fizesse uma articulao entre os principais pontos da evoluo do Programa e as mudanas observadas no setor sade a partir da Constituio Federal de 1988 e da instituio do SUS, mais especialmente a partir de 1999 e depois em 2003 quando foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), mas a principal preocupao foi focar a equipe e a sala de vacinao no contexto da ateno primria em sade e de sua expanso no pas, bem assim do aprofundamento do processo de descentralizao da vigilncia em sade.

Notas sobre o PNI, o planejamento e as responsabilidades das esferas de gesto

planejamento

programao

devem

ser

trabalhados

considerando as especificidades locais, mas tambm as prioridades nacionais e estaduais estabelecidas em pactos negociados entre as instncias de governo do SUS. Deve-se, ainda, considerar instrumentos definidos no mbito estadual e municipal como o Plano Plurianual PPA, Planos de Sade, programao pactuada e integrada estadual e regional, dentre outros. Em funo do que est estabelecido nesses diversos instrumentos, torna-se imprescindvel definir objetivos, metas, estratgias, atividades e recursos, tendo em vista o atendimento das prioridades em termos de vacinao, que se constituem em compromissos nacionais e, s vezes, internacionais, para os quais a vacinao fundamental. Atualmente se constituem como compromissos nacionais e/ou internacionais: manter a erradicao da febre amarela urbana; manter a erradicao da poliomielite; manter a eliminao do sarampo; eliminar a rubola e a sndrome da rubola congnita (SRC); eliminar o ttano neonatal; controlar a difteria, a coqueluche, a hepatite B, a febre amarela silvestre, as formas grave da tuberculose e as infeces pelo Haemophilus influenzae tipo b. Em relao a esses e a outros compromissos assumidos, o PNI estabelece como objetivos: alcanar e manter coberturas iguais ou maiores que 95% da populao alvo em todos os municpios;

assegurar a qualidade de todas as vacinas utilizadas; assegurar a farmcovigilncia e a vacinao segura; assegurar o quantitativo de vacinas necessrio ao

cumprimento dos calendrios de vacinao e a demanda do CRIE. O objetivo de um programa de imunizaes deve ser sempre a vacinao da totalidade da populao alvo para um produto especfico.

O PNI e as responsabilidades das esferas de governo

O PNI foi considerado poca de sua criao, em 1973, como medida destinada a coordenar aes que se caracterizavam pela

descontinuidade, pelo carter episdico e pela reduzida rea de cobertura. Eram aes conduzidas dentro de programas especiais (erradicao da varola, controle da tuberculose) ou por iniciativa de governos estaduais, carecendo de uma coordenao central que possibilitasse sincronia e racionalizao. O Programa foi institucionalizado em 1975, pela Lei n 6.259/1975, que criou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), e regulamentado pelo Decreto n 78.231/1976, tendo como competncias: implantar e implementar as aes relacionadas s vacinaes de carter obrigatrio; estabelecer critrios e prestar apoio tcnico e financeiro elaborao, implantao e implementao das aes; estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes; supervisionar e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional; e analisar e divulgar informaes referentes s imunizaes.

Voltado, portanto, para o controle, erradicao ou eliminao de doenas imunoprevenveis, mediante a vacinao sistemtica da populao, o Programa considerado como uma das principais e mais relevantes intervenes em sade pblica, em especial pelo importante impacto na reduo de doenas nas ltimas dcadas, com registro de grandes vitrias. A certificao internacional da erradicao da varola no Brasil foi em 1973 e no mundo em 1979, seguindo-se a erradicao da transmisso do poliovrus selvagem (no Brasil em 1989), a eliminao do sarampo (no Brasil o ltimo caso autctone em 2000), e, mais recentemente, inicia-se o processo que objetiva a eliminao da rubola e da sndrome da rubola congnita (SRC). As trs ltimas, alm do compromisso dentro do prprio pas, representavam e representam compromisso internacional, em conjunto com os pases das Amricas. A esses resultados somam-se a baixa incidncia do ttano neonatal, que j pode ser considerado eliminado como problema de sade pblica; da raiva humana transmitida por animais domsticos, que tambm est prxima da eliminao, e o controle da difteria, coqueluche e ttano acidental. A manuteno dos resultados j alcanados e a incorporao de novos desafios tm uma relao direta com o planejamento articulado entre as diferentes esferas de governo. Nesse particular, pensar a continuidade de algumas vacinaes imprescindvel, at porque em alguns pases doenas ou agentes transmissores prosseguem em atividade. A evoluo nesse campo e os resultados alcanados no se constituem, certamente, em fruto do esforo isolado do PNI, sendo reflexo dos avanos que marcaram a poltica de sade no Brasil nos anos 1990 e nesses anos do sculo 21, destacando como importante fato a expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) que vem alcanando milhes de brasileiros. As estruturas de vacinao nas trs esferas do SUS vm se fortalecendo a cada dia, como referncia tcnica e operacional, e a

descentralizao do Programa fato, com os municpios, cada vez mais, assumindo essa responsabilidade junto populao. A) Responsabilidades das esferas nacional e estadual Na esfera nacional, o PNI integra a estrutura da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), instituda em 2003, pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003. A Secretaria, por intermdio do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP), ao qual est vinculada a Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), tem por competncia coordenar a gesto do Programa com atribuies relativas : proposio do esquema bsico de vacinas de carter obrigatrio; coordenao da investigao de eventos adversos

temporalmente associados vacinao; normatizao, coordenao e superviso da utilizao de imunobiolgicos; e assessoria tcnica e cooperao a estados, municpios e ao Distrito Federal em imunizaes. A Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009, que trata das competncias da Unio, estados, Distrito Federal e municpios, na rea de vigilncia em sade, estabelece para o Ministrio da Sade com relao ao Programa: o provimento dos imunobiolgicos, considerados como insumos estratgicos; a gesto do sistema de informao do Programa: o Sistema de Informao do PNI (SI-PNI), incluindo a consolidao e anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e a coordenao do PNI incluindo a definio das vacinas obrigatrias no Pas, as estratgias e normatizao tcnica sobre sua utilizao.

Para a esfera estadual ficou definido: o provimento de seringas e agulhas, tambm considerado como insumos estratgicos; a gesto do SI-PNI, incluindo a consolidao dos dados, o envio ao nvel federal dentro dos prazos estabelecidos, a anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e a coordenao do componente estadual do Programa.

Alm dessas atribuies especficas, a Portaria estabelece ainda para a Unio, os Estados e o Distrito Federal a atuao complementar ou suplementar, a cooperao tcnica e a capacitao. Um aspecto importante que tambm consta do documento a suspenso do repasse dos recursos do Teto Financeiro da Vigilncia em Sade (TFVS), transferidos via Fundo Nacional de Sade (FNS), como penalidade para estados e municpios que no enviam os dados do SI-API (Sistema de Informao-Avaliao do Programa de Imunizaes), conforme pactuado nas trs esferas de gesto.

B) Responsabilidades na esfera municipal A vacinao, ao lado das demais aes caracterizadas como de vigilncia epidemiolgica, vem, ao longo do tempo, perdendo o carter verticalista do incio do Programa e se incorporando ao conjunto de aes da ateno primria em sade, sendo, portanto, realizada no contexto global da oferta de servios de sade, como atribuio de uma equipe de sade. As campanhas, intensificaes e operaes de bloqueio atividades extramuros so tratadas tambm como responsabilidade dessa equipe, recebendo o reforo dos nveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, da esfera federal. Para isso, o fortalecimento da gesto municipal no mbito da vigilncia em sade vem sendo fundamental, especialmente a partir de 1999 quando foram definidas formalmente as responsabilidades dos gestores do

SUS em relao a essas aes. O principal produto desse processo foi a certificao dos 5.567 municpios brasileiros e do Distrito Federal,

representando em relao ao PNI, a responsabilizao pela oferta da vacinao populao, recebendo vacinas e recursos financeiros da esfera federal. Esses recursos so transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o Fundo Estadual de Sade (FES) e para o Fundo Municipal de Sade (FMS). Para os municpios a Portaria n 3.252 aponta, no tocante ao PNI, as seguintes atribuies: coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa, incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a notificao e investigao de eventos adversos e bitos temporalmente associados vacinao; e gesto e/ou gerncia do SI-PNI, incluindo a coleta e consolidao dos dados provenientes das unidades, o envio ao nvel estadual dentro dos prazos estabelecidos, a anlise e a retroalimentao dos dados. Pensar o PNI a partir do planejamento e programao local uma necessidade, considerando que neste lcus que est o pblico alvo e a que este servio, ao lado de outros, ofertado, com qualidade e oportunidade, exigindo pessoal capacitado, infra-estrutura e insumos.

Vacinao e ateno bsica

A Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecida em 2006, caracteriza esse nvel de ateno como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.

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O Programa Sade da Famlia (PSF), implementado a partir de 1994, a estratgia adotada na perspectiva de organizar e fortalecer esse primeiro nvel de ateno sade, reorganizando os servios com qualidade e reorientando a prtica profissional ao focar a ateno na famlia. Nesse contexto, o Agente Comunitrio de Sade (ACS), integrante dessa equipe, est envolvido com a atividade de vacinao, quando realiza a checagem da caderneta e o encaminhamento da criana, gestante ou adulto para iniciar ou completar esquemas, conforme calendrios. Mesmo assim, ainda se faz necessria maior integrao da vacinao ao conjunto das aes da ateno bsica, principalmente no que diz respeito avaliao da cobertura da populao adscrita e a sua importncia para os propsitos de controle, eliminao ou erradicao das doenas imunoprevenveis. No trabalho rotineiro preciso haver uma maior aproximao entre a equipe da sala de vacinao e os demais integrantes da equipe de sade, inclusive no sentido de reduzir as oportunidades perdidas de vacinao, que se caracterizam pelo fato de crianas, gestantes, adolescentes e adultos serem atendidos em outros setores da Unidade de Sade sem que seja verificada a situao vacinal ou encaminhados sala de vacinao. A realizao de atividades extramuros para o desenvolvimento de aes de assistncia ou no caso de operaes de vacinao, outra situao em que a integrao da equipe pode resultar em bons resultados, alm de potencializar tempo e recursos. A organizao do deslocamento de equipes para intensificao de vacinao, excetuando-se as situaes de campanha ou de bloqueio de caso ou surtos, deve ser pensada no conjunto de outras aes a serem ofertadas mais prximas da populao. A ida de uma equipe a um centro educacional ou a uma empresa para vacinao com as vacinas ttano ou hepatite B, por exemplo, pode perfeitamente estar articulada a atividades de educao e promoo da sade, distribuio de preservativos,

aconselhamento, atendimento por profissionais especficos, dentre outras. Nessas ocasies, o conjunto de aes a ser ofertado estar condicionado capacidade da equipe e anlise da situao de sade da comunidade atendida.

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Calendrios de vacinao
As vacinas ofertadas na rotina dos servios de sade, no contexto das aes que integram a ateno bsica, so aquelas definidas nos calendrios de vacinao onde esto estabelecidos: os tipos de vacina; o nmero de doses da vacinao bsica e do reforo; a idade para administrao de cada dose; e o intervalo entre uma dose e outra no caso do imunobiolgico cuja proteo exige mais de uma dose. Atualmente, so trs calendrios oficiais: o calendrio da criana, o do adolescente e o do adulto e idoso. O calendrio da criana tem por objetivo proteger esse grupo o mais precocemente possvel, garantindo o esquema bsico completo no primeiro ano de vida e os reforos e as demais vacinaes nos anos seguintes. Os calendrios esto regulamentados pela Portaria Ministerial n 1.602, de 17 de junho de 2006, mas j existem atualizaes que so informadas sistematicamente pela coordenao nacional do PNI. A equipe da Unidade de Sade deve buscar a informao mais atualizada sobre os calendrios de vacinao adotados no mbito do SUS. Os esquemas devem estar disponveis para consulta e afixados em local visvel da unidade.

Suprimento de imunobiolgicos
O PNI, hoje, trabalha com mais de 40 tipos de imunobiolgicos, incluindo vacinas, soros e imunoglobulinas. A insero de um produto no Programa e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos so decises respaldadas em bases tcnicas e cientficas, tais como: a evidncia epidemiolgica associada;

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a eficcia e segurana da vacina; e a garantia da sustentabilidade da estratgia adotada para a vacinao, como, por exemplo, a capacidade de produo do pas ou do mercado internacional e a capacidade de importao do produto ou da tecnologia de produo.

Muitas vezes, em funo do contingente da populao a ser vacinado ou da estratgia a ser realizada, o quantitativo de um produto para atender necessidade do Brasil no corresponde oferta internacional ou capacidade de produo em curto prazo. responsabilidade da instncia federal, sem nus para as demais esferas, como j referido, o suprimento dos imunobiolgicos necessrios execuo do Programa, atendendo ao estabelecido nos calendrios de vacinao, para campanhas de vacinao, para atender a situaes que requerem o uso de soros e imunoglobulinas e para suprir os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). O Ministrio da Sade adquire e distribui os produtos, coordena a importao e incentiva a produo nacional. Anualmente, so milhes de doses de vacinas adquiridos no parque produtor nacional e internacional. A oferta de imunobiolgicos para os menores de cinco anos tem sido ampliada, sempre de acordo com critrios anteriormente citados: A vacina sarampo (atenuada) foi incorporada ao primeiro calendrio da vacinao em 1976; As vacinas hepatite B (recombinante) e febre amarela (atenuada) foram incorporadas ao calendrio bsico,

respectivamente em 1996 e 1991; Em 1999 foi introduzida a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada), para crianas menores de um ano de idade, com vistas ao controle das doenas invasivas causadas por esta bactria;

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tambm em 1999 que se inicia a vacinao da populao idosa com a vacina influenza (atenuada), por meio de campanhas anuais;

Em 2001, a vacinao com a vacina hepatite B (recombinante) estendida para o grupo de um a 19 anos;

Em 2002 a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) deixa de ser administrada isoladamente e, combinada com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis (trplice bacteriana DTP), constitui a tetravalente;

Em 2003 a vacina sarampo, caxumba, rubola (trplice viral) passou a fazer parte do calendrio da criana, a partir dos 12 meses de idade, retirando-se, ento, a vacina monovalente sarampo;

Em 2006 integrada ao calendrio de vacinao da criana a vacina rotavrus humano (oral), sendo administrada

exclusivamente nos menores de seis meses (at o 5 ms e 15 dias de vida); e Para 2010 a incorporao ao calendrio de vacinao da criana a vacina pneumoccica 10 valente (conjugada), sendo indicada exclusivamente para a criana a partir das seis semanas de vida at os 23 meses e 29 dias; sendo tambm incorporada em 2011 a vacina meningoccica C (conjugada) para crianas menores de dois anos de idade. Em 1993 inicia-se a implantao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE. So, atualmente, 40 unidades distribudas pelas 27 unidades federadas que oferecem produtos com indicao especfica, mediante prescrio mdica, abrangendo, por exemplo: a profilaxia pr e ps-exposio a agentes infecciosos em determinados grupos de risco;

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a substituio de produtos oferecidos na rede de servios para pessoas que no podem receb-los por motivos clnicos; e

a vacinao de imunodeprimidos.

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Parte I

Planejamento, monitoramento e avaliao das atividades de vacinao

Sumrio
Parte 1: Lista de quadros e figura..................................................................... 17 1. Introduo..................................................................................................... 20 2. Planejamento da atividade de vacinao..................................................... 26 2.1. Anlise da situao da vacinao, identificao e priorizao dos problemas............................................................................................ 26 2.1.1. Anlise da situao da vacinao............................................... 26 2.1.2. Identificao e priorizao dos problemas relativos vacinao..................................................................................... 31 2.2. Definio de objetivos, metas e aes................................................. 32 2.2.1. Definio de objetivos.................................................................. 32 2.2.2. Definio de metas ...................................................................... 34 2.2.3. Definio de aes ..................................................................... 37 2.3. Populao a vacinar e necessidades de vacinas ................. ............... 42 3. Estratgias de vacinao.............................................................................. 45 3.1. Vacinao de rotina............................................................................... 46 3.2. Campanha de vacinao ..................................................................... 46 3.3. Vacinao de bloqueio.......................................................................... 47 3.4. Atividades extramuros........................................................................... 48 3.4.1. Postos fixos temporrios.................................................... .......... 49 3.4.2. Equipes mveis. .......................................................................... 50 3.4.3. Vacinao casa-a-casa........................................................ ........ 51 3.5. Vacinao de grupos especficos.............................................. ........... 52 3.5.1. Vacinao nos CRIE........................................................... ......... 52 3.5.2. Populao indgena...................................................................... 53 3.5.3. Vacinao de viajantes................................................................. 54 3.5.4. reas de fronteira.......................................................................... 54 3.6. Mobilizao da comunidade.................................................................. 55 3.6.1. Articulao com instituies e organizaes................................ 56 3.6.2. Atividades com a comunidade...................................................... 56 3.6.3. Divulgao de informaes................................................ .......... 57 3.6.3.1. Trabalho na sala de espera............................................. 58 3.6.3.2. Visita domiciliar.................................................................. 59

3.6.3.3. Veculos de comunicao.................................................. 60 4. Superviso, monitoramento e avaliao da atividade de vacinao............ 61 4.1. Superviso............................................................................................ 61 4.2. Monitoramento e avaliao das atividades de vacinao..................... 65 4.2.1. Monitoramento da atividade de vacinao................................... 66 4.2.1.1. Clculo da cobertura de vacinao................................... 67 4.2.1.2. Clculo da cobertura para vacinas com esquema multidoses ...................................................................................... 68 4.2.1.3. Homogeneidade das coberturas........................................ 68 4.2.1.4. Avaliao da cobertura...................................................... 69 4.2.1.5. Acompanhamento da taxa de abandono .......................... 71 4.2.1.6. Avaliao da utilizao das vacinas.................................. 74 4.2.2. Outros tipos de avaliao da atividade de vacinao.... .............. 76 4.2.3. Avaliao da eficincia e eficcia................................................. 72 4.2.4. Resolutividade, acessibilidade e satisfao do usurio............... 77 Bibliografia ....................................................................................................... 79

Parte I: lista de quadros.

Quadro I-1: Anlise da situao da vacinao: situao das doenas imunoprevenveis........................................................................... 27 Quadro I-2: Anlise da situao de vacinao: perfil da populao ................. 28 Quadro I-3: Anlise da situao de vacinao; disponibilidade e uso de informaes.................................................................................... 28 Quadro I-4: Anlise da situao de vacinao: modelo de ateno e de organizao de servios no territrio............................................. 29 Quadro I-5: Exemplo de explicao de problemas............................................ 32 Quadro I-6: Exemplo de objetivos...................................................................... 33 Quadro I-7: Metas do PNI.................................................................................. 35 Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos e problemas............. 37 Quadro I-9: Exemplo de aes considerando os diversos problemas, objetivos e metas apontados........................................................................ 38 Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinao em funo da anlise da situao...................................................... 40 Quadro I-11: Vantagens e desvantagens da vacinao de rotina..................... 46 Quadro I-12: Vantagens e desvantagens da campanha de vacinao ............ 47 Quadro I-13: Vantagens e desvantagens da vacinao de bloqueio............... 48 Quadro I-14: Vantagens e desvantagens dos postos fixos temporrios.......... 50 Quadro I-15: Vantagens e desvantagens das equipes mveis......................... 51 Quadro I-16: Vantagens e desvantagens da vacinao casa-a-casa.............. 52 Quadro I-17: Vantagens e desvantagens do mtodo administrativo................ 69 Quadro I-18: Exemplo do desdobramento da meta anual para o monitoramento da atividade de vacinao........................................................... 71 Quadro I-19: Vantagens e desvantagens do inqurito de cobertura................ 75

1. Introduo
Esta Parte I do Manual de Procedimentos de Vacinao aborda os aspectos da atividade de vacinao relacionados ao planejamento, ao monitoramento e avaliao no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), no contexto da ateno primria em sade, considerada como porta de entrada de uma rede de servios que compe um sistema municipal de sade que, por sua vez, parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS). Para o Ministrio da Sade planejar , fundamentalmente, avaliar o passado, sondar o futuro, tomar decises e prometer fazer. O dilogo entre Alice e o Gato, no livro Alice no Pas das Maravilhas, transcrito na publicao Sade & Cidadania, expressa de uma forma bem simples a importncia do planejar:
"Alice - Poderia me dizer, por favor, qual o caminho para sair daqui? Gato - Isso depende muito do lugar para onde voc quer ir. Alice - No me importa muito onde. Gato - Nesse caso, no importa por qual caminho voc v."

Olhando de forma particular a atividade de vacinao, pode-se dizer, por exemplo, que saber aonde se quer chegar definir o grupo (ou grupos) alvo que deve ser protegido em determinado territrio, utilizando vacinas. Saber qual o melhor caminho a percorrer diz respeito estratgia (ou estratgias) que ser utilizada para alcanar a populao pretendida. O processo de planejamento busca, assim, definir as condies necessrias ao alcance de objetivos, antecipando possveis resultados ou efeitos sobre uma determinada realidade, situao ou problema. A Lei n 8.080/90 estabelece que o planejamento ser ascendente, do nvel local at o federal e que a elaborao e atualizao peridica do plano de sade atribuio comum Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. Diz, ainda, que competncia da direo nacional do SUS a elaborao do planejamento estratgico nacional em cooperao com os estados, municpios e o Distrito Federal (Captulos III e IV, Artigos 15 e 16). Mais recentemente, os gestores do SUS, ao estabelecerem o Pacto Nacional pela Sade (Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006), destacaram o planejamento como uma das diretrizes da gesto do Sistema, ao lado do financiamento, da regulao e da descentralizao. O processo, de acordo com essa diretriz, deve ser articulado e integrado entre as trs esferas e inserido em um Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que compreende, tambm, o monitoramento e a avaliao. O Pacto atualizou e flexibilizou as formas de habilitao definidas pela Norma Operacional Bsica do SUS 1/96 (NOB-SUS, Portaria No. 2.203, de 5 de novembro de 1996) e pela Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS, Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001), adotando o Termo de Compromisso de Gesto, cuja assinatura precedida de discusso e avaliao por parte dos estados e municpios.

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O PlanejaSUS integra o Pacto pela Sade e sua regulamentao objeto da Portaria n 3.085, de 1 de dezembro de 2006, tendo como instrumentos bsicos: o Plano de Sade (PS), as suas respectivas Programaes Anuais de Sade (PAS) e os Relatrios Anuais de Gesto (RAG). Esses instrumentos so formulados e passam por revises peridicas nas trs esferas de gesto. A compreenso de que o planejamento, o monitoramento e a avaliao so atribuies e competncias que se articulam no mbito do SUS, muito importante para entender como essas funes se viabilizam em relao a um programa nacional como o PNI, que, embora pensado em sua quase totalidade de forma centralizada, tem sua concretizao na porta de entrada do Sistema, integrando o conjunto de aes da ateno primria em sade. A vacinao, portanto, consta dos vrios instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao, na esfera federal, estadual e municipal, e a definio das prioridades a inscritas deve estar sustentada: na informao relativa magnitude, transcendncia vulnerabilidade das doenas prevenveis por vacinas; e

na disponibilidade do imunobiolgico no mercado nacional ou internacional; na disponibilidade de insumos estratgicos, como seringas e agulhas; na disponibilidade financeiros; de recursos humanos, materiais e

na definio dos grupos suscetveis, especialmente aqueles em que devem ser concentradas a vacinao por apresentar maior risco.

A relevncia da cobertura de vacinao como indicador de desempenho do setor sade pode ser representada pela sua insero nos diferentes instrumentos de gesto do SUS. No Plano Plurianual (PPA) a homogeneidade para a vacina hepatite B um dentre os diversos indicadores: alcanar 95% de cobertura vacinal em menores de um ano em, pelo menos, 70% dos municpios brasileiros. No Pacto pela Sade, institudo pela Portaria n. 325, de 21 de fevereiro de 2008, firmado entre o Ministrio da Sade e as demais esferas, um dos indicadores do Pacto de Gesto a cobertura vacinal por tetravalente em menor de um ano, cujo clculo considera o nmero de terceiras doses registradas dessa vacina (vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada). Um aspecto a ser destacado com relao escolha da tetravalente como a vacina a ser acompanhada est relacionado complexidade da sua operacionalizao: uma vacina injetvel (intramuscular) e o esquema completo no primeiro ano de vida exige a administrao de trs doses. , portanto, uma ao que apresenta relativo grau de dificuldade, seja para o servio, a equipe de sade, seja para a me ou responsvel pela criana a ser

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vacinada. Assim, um bom resultado com esta vacina pressupe bons resultados para as demais direcionadas a esse grupo de idade. Na Programao Anual de Vigilncia em Sade (PAVS), que substituiu a Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPIVS) como instrumento de planejamento, est definido um elenco norteador das aes de vigilncia em sade a serem operacionalizadas pelas trs esferas de gesto. A imunizao um dos 13 eixos da programao e, anualmente, so definidos parmetros de referncia1. Nesta Parte I apresentam-se os principais aspectos relacionados ao planejamento, monitoramento e avaliao naquilo que especfico da atividade de vacinao, envolvendo a anlise da situao, principais problemas relativos a essa atividade, definio de objetivos, metas e aes em vacinao, alm dos pontos importantes que devem ser observados na definio da populao a vacinar e no estabelecimento das necessidades dos imunobiolgicos. Descreve, do mesmo modo, as estratgias adotadas, em geral, para o alcance das populaes alvo, enfocando ainda a superviso, o monitoramento e a avaliao, destacando-se os aspectos relacionados avaliao da cobertura de vacinao, homogeneidade, taxa de abandono, utilizao das vacinas.

Para 2008, por exemplo, foram estabelecidos os seguintes parmetros: 95% de cobertura dos menores de cinco anos com a poliomielite em cada etapa da campanha; 80% dos idosos vacinados com a vacina influenza na campanha anual; 95% de cobertura das crianas com um ano com a trplice viral; e 95% de adolescentes e adultos jovens vacinados com a vacina rubola.

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2. Planejamento da atividade de vacinao

O planejamento contempla uma srie de etapas ordenadas e desenvolvidas mediante processos especficos com tempos e movimentos diferentes, a saber: o planejamento (propriamente dito); a execuo; o acompanhamento ou monitoramento e a avaliao com consequente replanejamento ou reviso de metas, estratgias, atividades etc.

A elaborao do plano ou da programao, que constitui um dentre os vrios produtos do planejamento, deve ocorrer dentro de um processo dinmico capaz de permitir revises peridicas de objetivos, prioridades e estratgias, seja em funo dos avanos registrados, seja em decorrncia dos obstculos que eventualmente vo sendo defrontados. Em vacinao a reviso de prioridades e estratgias muito frequente em funo: do avano cientfico e tecnolgico; da prpria populaes; dinmica do processo sade-doena nas

da introduo de novas vacinas; e da expanso do Programa na ltima dcada, produzindo mudanas significativas no mbito das doenas imunoprevenveis.

A vacinao, como j referido, uma ao includa no conjunto da ateno bsica e deve ser planejada, executada, monitorada e avaliada de forma articulada com as demais aes, sendo responsabilidade da equipe local de sade, objetivando atender de forma prioritria a populao do territrio de referncia dessa equipe. 2.1. Anlise da situao da vacinao, identificao e priorizao dos problemas 2.1.1. Anlise da situao da vacinao A anlise da situao de sade consiste na identificao, descrio e anlise dos problemas de uma determinada realidade, mediante utilizao de informaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais. a oportunidade para medir, caracterizar, explicar e avaliar os problemas orientando a definio das medidas a serem adotadas. Um problema pode ser representado por uma situao que se afasta, negativamente, de um parmetro ideal desejado, ou proposto. Por exemplo: uma cobertura de vacinao abaixo do percentual preconizado um problema, considerando a disponibilidade de vacinas, insumos e pessoal preparado.

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Nos quadros I-1 at I-4, apresentados na seqncia, esto listadas questes importantes na caracterizao da situao necessria ao planejamento da atividade de vacinao, organizadas segundo: o perfil epidemiolgico das doenas imunoprevenveis; e os aspectos relacionados gesto dessa atividade. O planejamento da atividade de vacinao pela equipe de sade deve considerar a anlise das informaes sobre o comportamento das doenas imunoprevenveis no territrio, tendo em conta que a vacinao a ferramenta que contribui para o controle, erradicao ou eliminao dessas doenas (Quadro I-1). Grficos e tabelas devem ser elaborados para ilustrar a anlise realizada, incluindo a apresentao de sries histricas, alm de situar o territrio a ser trabalhado e fazendo comparaes com situaes apresentadas no distrito, municpio, regio, estado ou mesmo no pas. Quadro I-1: Anlise da situao da vacinao: situao das doenas imunoprevenveis
1) Ocorrncia de casos e bitos de doenas imunoprevenveis; taxas de morbidade e mortalidade, incidncia e letalidade; ocorrncia de surtos [capacidade de deteco e enfrentamento]. 2) Mudanas no comportamento epidemiolgico; fatores de risco existentes; vinculao com a situao epidemiolgica na microrregio, na regio, no estado e no pas. 3) Notificao de doenas imunoprevenveis; reas do territrio silenciosas; reas com casos suspeitos e confirmados. 4) Situao dos indicadores de vigilncia das doenas imunoprevenveis, especialmente os relacionados quelas que se encontram na condio de erradicao ou eliminao; srie histrica do alcance dos indicadores; acompanhamento realizado pela equipe. 5) Coberturas de vacinao alcanadas no territrio de abrangncia da Unidade de Sade; srie histrica das coberturas para todas as vacinas; homogeneidade das coberturas para todas as vacinas dentro do territrio (setores, bairros, ruas); reas com bolses de suscetveis. 6) Ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao; capacidade de deteco, notificao e investigao; atendimento e acompanhamento dos casos. Qual a situao no territrio abrangido pela Unidade de Sade? E no distrito? E no municpio? Quais os determinantes e condicionantes dessas ocorrncias? Em que a vacinao influencia?

As caractersticas do territrio tm relao direta com o perfil de sade da populao, alm de influenciar no planejamento, na execuo e no resultado das atividades, dentre as quais est a vacinao (Quadro I-2). A questo da informao tambm ponto fundamental, devendo ser alvo da anlise, considerando a disponibilidade da informao de um modo mais amplo, bem como daquela disponvel na unidade de sade, considerando a qualidade do registro, o uso e a disseminao da informao (Quadro I-3).

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Quadro I-2: Anlise da situao de vacinao: perfil da populao

1) Existncia no territrio de regio agrcola, com grandes propriedades, com uma populao flutuante formada, muitas vezes, por famlias inteiras que trabalham no perodo da plantao ou da colheita. 2) Existncia no territrio de rea rural com populao dispersa ou aglomerada em pequenos povoados, vilas, stios e fazendas. 3) Existncia na rea urbana de fluxo de pessoas de uma rea ou regio para outra, com entradas e sadas temporrias ou com a imigrao ou emigrao. 4) Existncia de maternidade de referncia fora do territrio com fluxo de populao; situao da vacinao de recm-nascidos com a BCG e com a hepatite B. 5) Existncia de regio industrial com populao aglomerada em torno de fbricas. 6) O territrio se caracteriza como cidade-dormitrio. 7) Existncia de barreiras fsicas naturais [rio, morro etc.] ou artificiais [audes, barragens, viadutos, vias expressas etc.] 8) Existncia de zonas conflagradas pelo trfico e pela violncia 9) Existncia de contingente de populao em situao de excluso e vulnerabilidade [analfabetismo, desemprego e subemprego, prostituio, droga etc.], para a qual, muitas vezes, a vacinao no prioritria, em funo, por exemplo, do custo do transporte at unidade, da desinformao, do desinteresse ou desvalorizao da promoo da sade, dentre outros fatores 10) Existncia de grupos populacionais especficos [populao indgena, quilombolas, assentados, populao de rua] e situaes especiais como rea de fronteira, fluxo de viajantes [porto, aeroporto de relevncia] Qual a situao no territrio abrangido pela Unidade de Sade? Essas populaes vm sendo vacinadas? H dificuldades de acesso da populao vacinao? As estratgias adotadas vm dando os resultados esperados? Quais os principais problemas e dificuldades?

Quadro I-3: Anlise da situao de vacinao; disponibilidade e uso de informaes

1) Disponibilidade e uso da informao pela equipe da Unidade de Sade [sobre o territrio, sobre a populao, sobre a situao de sade e sobre a vacinao]; uso da informao colhida junto populao pelos Agentes Comunitrios de Sade [ACS] e pelos Agentes de Endemias ou de vigilncia; coleta de informao junto prpria populao do territrio (censo, estudo, entrevistas etc.); visitas in loco para reconhecimento do territrio; uso de tcnicas de reconhecimento geogrfico e de geoprocessamento; construo de mapas com visualizao scio-ambiental. 2) Disponibilidade, acesso e uso dos sistemas nacionais (Sistema de Informao sobre Mortalidade [SIM], Sistema de Informao de Nascidos Vivos [SINASC], do Sistema Nacional sobre Agravos de Notificao [SINAN], do Sistema de Informao da Ateno Bsica [SIAB]); alimentao desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crtica do dado; retroalimentao dentro da prpria equipe; realizao de anlises dos dados. 3) Disponibilidade dos sistemas de informao do PNI (SI-PNI, principalmente o SI-API) na Unidade de Sade; alimentao
Qual a situao na Unidade de Sade? Como essas questes tm interferido na realizao e nos resultados do trabalho de vacinao? Como essas questes tm interferido na avaliao da vacinao? Quais os principais problemas e dificuldades?

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desses sistemas; cumprimento dos prazos para envio dos dados; preparo da equipe; qualidade do registro, crtica do dado; retroalimentao dentro da prpria equipe; realizao de anlises dos dados. 4) Qualidade da informao disponvel; disponibilizao de informaes por faixa de idade segundo cada grupo alvo que integra os calendrios oficiais de vacinao e grupos populacionais especficos existentes no territrio de abrangncia da Unidade de Sade (indgenas, quilombolas, assentados etc.); aproximao das estimativas populacionais territrio; confronto com dados mais reais do SIAB ou de censos locais; dificuldade em caracterizar a situao do territrio pela no disponibilizao de dados mais localizados; dificuldade de anlises epidemiolgicas mais prximas da realidade.

Os aspectos relacionados ao modelo de ateno sade onde se insere a Unidade de Sade e, por conseqncia, a atividade de vacinao objeto do planejamento, devem, do mesmo modo, compor a anlise da situao, envolvendo especialmente a organizao da atividade de vacinao, a disponibilidade de insumos, a articulao com a comunidade, os resultados alcanados, as estratgias adotadas, dentre outros (Quadro I-4). Quadro I-4: Anlise da situao de vacinao: modelo de ateno e de organizao de servios no territrio
1) Organizao da ateno primria; adoo da estratgia sade da famlia (ESF) e/ou modelo tradicional; hierarquizao dos servios; nveis de complexidade; sistema de referncia e contra-referncia; no caso da ESF verificar cobertura das equipes e formas de atendimento das reas no cobertas. 2) Tipos de vacinas ofertadas pela Unidade de Sade; quantitativo solicitado x quantitativo recebido; falta de vacinas; perdas tcnicas e administrativas; controle de estoques. 3) Estratgias utilizadas para vacinar os grupos-alvo do territrio de abrangncia da Unidade de Sade; uso exclusivo da vacinao de rotina; realizao de intensificaes, busca de no vacinados, vacinao em escolas e outras instituio, mobilizao da comunidade, divulgao de informaes, uso de mdias locais etc. 4) Realizao do tratamento antirrbico e administrao dos soros antirrbico, anti-tetnico e contra acidentes por animais peonhentos; no caso de demandar a unidade de referncia, considerar a garantia do encaminhamento quando h dificuldade de acesso; capacidade e qualidade do atendimento na referncia; garantia da continuidade dos esquemas, quando for o caso; contrarreferncia e acompanhamento por parte da equipe de vacinao. 5) Vacinao de recm-nascidos do territrio de abrangncia da Unidade de Sade, com a vacina BCG e a hepatite B, em maternidades do prprio municpio e de municpios vizinhos ou de referncia; acompanhamento dessas situaes; resgate dos dados de vacinao e anlise das coberturas; acompanhamento dessas crianas; garantia da complementao do esquema com a hepatite B. Como essas questes influenciam no desenvolvimento do trabalho de vacinao? Como tm interferido na proteo da populao? Como tm interferido para o alcance dos objetivos de controle, eliminao ou erradicao de doenas imunoprevenveis? Como tm interferido para o alcance dos indicadores e metas? Quais os principais problemas identificados? Quais as principais dificuldades?

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6) Articulao da Unidade de Sade com o Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE); garantia do encaminhamento quando h dificuldade de acesso; capacidade de atendimento dos encaminhamentos feitos pela Unidade de Sade; garantia da continuidade dos esquemas, quando for o caso; contrarreferncia do CRIE e acompanhamento por parte da equipe de vacinao. 7) Estrutura e funcionamento da Unidade de Sade; estrutura e funcionamento da sala de vacinao; horrios de atendimento; disponibilidade, condies de uso e suporte de manuteno dos equipamentos (refrigeradores, caixas trmicas, termmetros e equipamentos de informtica etc.); informatizao; condies de estocagem e destino do lixo da sala de vacinao etc. 8) Disponibilidade dos imunobiolgicos e dos insumos preconizados [seringas e agulhas, caixas trmicas, bobinas de gelo, recipiente para descarte de material perfuro cortante, formulrios para registro, Carto da Criana, Carto do Adulto, Carto da Gestante, Carto de Controle etc.]; armazenamento; controle de estoques e perdas; servios de manuteno [refrigerador, equipamento de informtica e de refrigerao] 9) Situao da fora de trabalho; conformao da equipe de vacinao na unidade; vnculos; necessidade de profissionais [desfalques na equipe]; capacitao e preparo da equipe [treinamento de sala de vacinao e outros] 10) Acompanhamento ou monitoramento e superviso do trabalho realizado na sala de vacinao e por ocasio de atividades extramuros; avaliao dos resultados; das estratgias adotadas; da atuao da equipe; da adeso da populao vacinao; grau de satisfao da comunidade e credibilidade usufruda pela Unidade de Sade e pela atividade de vacinao. 11) Participao da equipe da Unidade de Sade, inclusive dos profissionais da sala de vacinao na formulao do Plano de Sade do municpio, na Programao Anual e na elaborao do Relatrio de Gesto; disponibilidade desses documentos na Unidade de Sade e uso como fonte de consulta; programao anual da Unidade de Sade e relatrio de atividades, com insero do componente vacinao. 12) Atuao junto ao Conselho de Sade; fornecimento de informaes sobre vacinao e cobertura; busca de apoio para melhorar os resultados do trabalho. 13) Articulao e apoio recebido da rea de vigilncia em sade da Secretaria Municipal; suporte na investigao de eventos adversos associados vacinao. 14) Apoio logstico ao desenvolvimento de atividades extramuros; disponibilidade de veculo, motorista, combustvel; ajuda alimentao e pousada quando necessrio; outras formas de locomoo da equipe (coletivos e veculos de outras instituies ou organizaes da comunidade) etc. 15) Recursos financeiros para a vacinao; conhecimento da equipe sobre a disponibilidade de recursos para a ateno bsica e para a vacinao no municpio, oriundos do tesouro municipal do Fundo Nacional de Sade (FNS), incluindo os recursos do Teto Financeiro da Vigilncia em Sade [TFVS] 16) Fatores condicionantes da existncia de baixas coberturas relacionadas organizao (i) da sala de vacina, (ii) da Unidade de Sade, (iii) do sistema de sade municipal e ao modelo de ateno adotado.

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2.1.2. Identificao e priorizao dos problemas relativos vacinao Feita a anlise de todas as informaes coletadas e sistematizadas conforme tenham relao com a sade ou com o sistema de sade, e mais especificamente com a atividade de vacinao, procura-se formular os problemas de modo preciso e completo. Esta etapa muito importante, pois facilita a posterior elaborao dos objetivos e das aes necessrias para o enfrentamento ou superao. importante que o problema formulado especifique: a magnitude, ou seja, a grandeza ou intensidade em relao quilo que objetivo da ao a ser desenvolvida; a populao ou o grupo atingido pela situao problema; onde ele se localiza (o territrio); e o tempo a que ele se refere. exemplos de problemas relacionados atividade de

So vacinao:

Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009;

Trs casos de eventos adversos ps-vacinao (EAPV) em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009;

Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009;

Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos, com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009.

Aps listar os problemas passa-se, ento, a fazer uma anlise dos mesmos, buscando uma explicao para a sua existncia ou ocorrncia (Quadro I-5). Na explicao dos problemas devem ser identificados os determinantes e os condicionantes da situao, ou seja, aqueles aspectos que 31

fazem com que o problema exista ou se mantenha Esse exerccio facilita o passo seguinte que a definio de objetivos, metas, estratgias e atividades. Quadro I-5: Exemplo de explicao de problemas
Problema 1) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009. Explicao No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2) Trs casos de EAPV em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. Ausncia de superviso interna sala de vacinao 3) Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. 4) Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009. Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao. Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada. Falta de mobilizao e orientao s famlias. Quantitativo de adolescentes a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade

2.2. Definio de objetivos, metas e aes 2.2.1. Definio de objetivos Aps a explicao dos problemas passa-se definio dos objetivos. Objetivo o que fazer, ou seja, uma maneira de explicitar o resultado que eu quero alcanar, uma maneira de dizer o que deve ser feito para solucionar aquele determinado problema.

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O objetivo responde pergunta o que e sua formulao deve ser feita com verbos no infinitivo, alm disso: O objetivo deve ser claro, ou seja, deve expressar com preciso o que se deseja alcanar, de modo a possibilitar a sua execuo, monitoramento e avaliao; O objetivo deve ser simples e direto de modo a facilitar a sua traduo em aes concretas; O objetivo deve ser operacionalizvel, ou seja, deve ser possvel de ser alcanado por meio de aes viveis. No Quadro I-6 tem-se exemplos de objetivos relacionados s explicaes dos problemas identificados anteriormente. Quadro I-6: Exemplo de objetivos
Problema 1) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009. Explicao No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite1, 2, 3 (atenuada). Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2) Trs casos de EAPV em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. 3) Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor o equipamento da sala de Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor a equipe da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Capacitar em EAPV. Objetivos Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao.

33

na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. 4) Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009.

temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao. Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada.

vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Articular com escola. Capacitar professores. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao

2.2.2. Definio de metas A meta a quantificao do objetivo. Uma meta precisamente definida concretiza as intenes de quem planeja e facilita o processo de acompanhamento e avaliao. No trabalho de vacinao as principais metas so definidas em termos de percentuais de cobertura. A definio desses percentuais toma como base o grau de eficcia da vacina e s caractersticas epidemiolgicas de cada doena. So ndices que precisam ser alcanados e mantidos de forma homognea dentro de cada territrio: os bairros dentro do municpio, os municpios dentro do estado e os estados dentro do pas. No Quadro I-7 esto detalhadas as metas para as principais vacinas do PNI. Para outras vacinas e para os soros no h como definir metas populacionais, vez que so produtos voltados ao atendimento de uma demanda espontnea, a exemplo dos produtos listados a seguir: Vacina febre amarela para viajantes; Vacina adsorvida difteria e ttano adulto para adolescentes e adultos; Vacina raiva (inativada), para as situaes de agresso por animais; Imunobiolgicos especiais disponibilizados nos CRIE;

34

Soros antitetnico, antidiftrico e anti-rbico administrados nas situaes indicadas; e

Soros especficos para tratamento dos acidentes provocados por animais peonhentos. Para estes e outros produtos a meta pode ser calculada

considerando a demanda atendida em perodos anteriores a partir do que so estabelecidas estimativas de populao a ser atendida. A meta, portanto, atender 100% da populao que busca cada um desses produtos. Quando a Unidade de Sade no dispe dos soros ou no caso dos imunobiolgicos especiais a meta deve ser encaminhar e garantir o atendimento nas unidades de referncia de 100% da demanda. No planejamento, inclusive, devem ser analisadas as dificuldades para o atendimento em unidades de referncia, como o CRIE, considerando problemas de acesso, disponibilidade dos produtos, horrio do atendimento, sendo necessrio fazer uma articulao e planejar alternativas para garantir o acesso do usurio da Unidade de Sade. Quadro I-7: Metas do PNI
Vacinas Vacina BCG Metas Vacinao de 90% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Observaes Administrar essas vacinas nas crianas com menos de cinco anos de idade, que no foram vacinadas ou que no completaram o esquema bsico no primeiro ano de vida.

Vacina hepatite B (recombinante) Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada)

Vacina sarampo, caxumba, rubola

Vacinao de 95% dos menores de um ano de idade. Vacinao de 95% dos menores de cinco anos de idade nos dois dias nacionais Vacinao de 95% das crianas com um ano de idade.

Vacinar a partir do nascimento. Vacinar independente da situao vacinal da criana. Vacinar as crianas at 11 anos de idade, no vacinadas anteriormente. Vacinar mulheres de 12 a 49 anos e homens at 39 anos de idade sem comprovante de vacinao.

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Vacina adsorvida difteria e ttano adulto

Vacinao de 100% das mulheres em idade frtil

Vacina influenza (fragmentada)

Vacinao de 80% da populao com 60 anos e mais Vacinao de 100% dos menores de um ano Vacinao de 100% dos suscetveis

Objetivando o controle do ttano neonatal Vacinar mulheres grvidas, principalmente aquelas que residem nos municpios considerados de risco e alto risco para o ttano neonatal. Objetivando especialmente prevenir as complicaes das doenas, principalmente as pneumonias bacterianas secundrias. Em reas aonde h indicao. Para pessoas que se dirigem a reas consideradas de risco.

Vacina febre amarela (atenuada)

No Quadro I-8 tm-se exemplos de metas relacionadas a objetivos e problemas apontados anteriormente. Importante destacar que a meta bsica vacinar 100% das crianas que nascem o mais precocemente possvel, ou seja o compromisso da Unidade de Sade a proteo universal. O percentual de cobertura entre 90% e 95% o mnimo que vai permitir o controle, a erradicao ou a eliminao da doena imunoprevenvel, constituindo-se, assim, como indicador e no como meta. Outro ponto importante diz respeito ao no alcance das coberturas nos grupos alvo, provocando uma acumulao de no vacinados (suscetveis) para os quais a Unidade de Sade dever buscar estratgias para vacin-los o mais rpido possvel. Na dependncia da realidade da populao e do territrio do entorno da Unidade de Sade, caracterizada na anlise da situao pode ser necessrio estabelecer metas relacionadas vacinao de pblicos especficos como populaes indgenas, quilombolas, assentados, populao de rua, abrigados, asilados, populao privada de liberdade, ou mesmo a vacinao de populao de outros pases, quando a unidade for situada em regio de fronteiras. Outras metas, relacionadas ao trabalho especfico da unidade, podem ser estabelecidas, como por exemplo: Capacitar 100% da equipe da Unidade de Sade em

imunizaes;

,36

Reduzir em 100% a ocorrncia de EAPV; Desenvolver trabalho conjunto com 100% dos meios de comunicao acessveis populao da Unidade de Sade.

Quadro I-8: Exemplo de metas relacionadas a objetivos e problemas

Explicao do problema No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Objetivos Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao. Metas Vacinar 100% das crianas que nascem. Vacinar 100% dos menores de cinco anos que no completaram esquemas no 1 ano de vida. Envolver 100% dos meios de comunicao acessveis populao da Unidade de Sade. Capacitar 100% da equipe em vacinao. Realizar palestras em 100% das salas de aula.

2.2.3. Definio de aes As aes representam o que necessrio fazer para cumprir os objetivos especficos. No quadro I-9 tem-se exemplos de aes relacionadas aos problemas, objetivos e metas apontados nos tpicos anteriores. Para cada ao deve estar identificado o responsvel dentro da equipe de sade. Isto no significa que esta pessoa v desenvolver aquela atividade de forma isolada, significa que ela responder pela execuo, informando sobre o seu andamento e resultado. Deve ser definido, tambm, um perodo para a realizao de cada atividade, para que ela seja concluda e apresente o resultado pretendido, contribuindo para o alcance do objetivo pretendido e, em consequncia, para a soluo do problema.

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Quadro I-9: Exemplo de aes considerando os diversos problemas, objetivos e metas apontados
Aes Organizar o atendimento na Unidade de Sade (US) de modo a oferecer a vacinao em horrios alternativos, a exemplo do horrio do almoo e aps as 18 horas em dois dias na semana. Solicitar da coordenao municipal mais um profissional para trabalhar na sala de vacinao Solicitar da coordenao municipal troca do refrigerador. Realizar monitoramento rpido de cobertura vacinal. Implantar a vigilncia das coberturas de vacinao. Avaliar com os ACS, se for o caso, o uso do carto espelho. Implantar o carto controle na sala de vacinao. Realizar busca ativa de faltosos. Convocar os faltosos. Fazer levantamento das instituies, organizaes, veculos de comunicao com potencial para apoiar o trabalho da equipe de sade. Reunir instituies e organizaes da comunidade, inclusive os meios de comunicao, para informar sobre o trabalho da US, vacinao, coberturas e busca de faltosos.. Visitar os responsveis por meios de comunicao disponveis na comunidade. Realizar feira de sade com o objetivo de sensibilizar, envolver e mobilizar a comunidade, articulando com a escola e outras instituies. Preparar uma cartilha para divulgao de informaes sobre vacinas e vacinao. Preparar correspondncia com informe sobre as atividades desenvolvidas pela US e resultados alcanados. Realizar um dia de vacinao por ms na escola do bairro. Treinar a equipe da sala de vacinao (ou encaminhar para treinamento no municpio). Fazer superviso diria ao trabalho na sala de vacinao, identificando problemas e dificuldades enfrentados pela equipe de vacinao. Acompanhar a orientao dada aos pais, responsveis ou pessoas vacinadas. Realizar oficina interna para anlise da atividade de vacinao no contexto da Unidade de Sade. Solicitar cooperao tcnica coordenao municipal no tocante superviso, monitoramento e avaliao de atividades da Unidade de Sade. Responsvel Chefia da US Perodo

Chefia da US Chefia da US Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro ACS Enfermeiro Chefia da US

Enfermeiro

Chefia da US Chefia da US

Enfermeiro Chefia da US Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro

Enfermeiro Chefia da US Chefia da US

38

No Quadro I-10 tem-se um consolidado dos exemplos apresentados at aqui, dando uma viso sequencial do processo. A construo de uma planilha contendo, no mnimo, os itens a seguir, pode ajudar o processo de planejamento desenvolvido pela equipe da Unidade de Sade: (i) problema; (ii) explicao; (iii) objetivos; (iv) metas; (v) aes; (vi) responsvel; e (vii) perodo de realizao.

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40
Objetivos
Organizar o atendimento n vacinao no horrio do almoo e aps as 18 horas em dois dias na semana. Solicitar da coordenao municipal mais um profissional para trabalhar na sala de vacinao. Solicitar da coordenao municipal troca do refrigerador. Realizar monitoramento rpido de cobertura vacinal. Implantar a vigilncia das coberturas de vacinao. Avaliar com os ACS, se for o caso, o uso do carto espelho. Implantar o carto controle na sala de vacinao. Realizar busca ativa de faltosos. Convocar os faltosos.

Quadro I-10: Consolidado dos exemplos apresentados anteriormente relativo ao processo de planejamento da atividade de vacinao em funo da anlise da situao
Metas Aes Responsvel
Chefia da US

Problema

Explicao

1. Vacinar 100% das crianas que nascem.

Chefia da US

a) Baixa cobertura de vacinao, com as vacinas do 1 ano de vida, nos menores de um ano, na Unidade de Sade no ano de 2009.

Alcanar 95% ou mais de cobertura para cada vacina do primeiro ano de vida. Vacinar os no vacinados ou incompletamente vacinados. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao.

Chefia da US

Enfermeiro

No h controle de faltosos e nem foi feita busca ativa. No houve intensificao da vacinao nem oferta de outras vacinas no dia de vacinao com a vacina poliomielite. Pais e responsveis no foram orientados convenientemente. A ocorrncia de EAPV contribuiu para o no retorno. Parte importante dos residentes tem dificuldade de acesso unidade. Grande parte dos pais trabalha fora. Quantitativo de menores de um ano a vacinar (estimativa) no coincide com a realidade. 2. Vacinar 100% dos menores de cinco anos que no completar am esquemas no 1 ano de vida.

Enfermeiro

b)

Enfermeiro

Enfermeiro

Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor a equipe da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao. Capacitar em EAPV.

ACS Enfermeiro Chefia da US 4. Capacitar 100% da equipe em vacinao. 5. Realizar palestras

Casos foram investigados confirmando a associao. A principal causa tem relao com a tcnica de aplicao. O vacinador apresentou problemas de cansao e stress. No foi possvel agregar um outro vacinador equipe. No ltimo ano no houve treinamento para atualizao e aperfeioamento. 3. Envolver 100% dos meios de comunica o acessveis populao da Unidade de Sade.

c)

Fazer levantamento das instituies, organizaes e veculos de comunicao com potencial para apoiar o trabalho da equipe da US. Reunir instituies e organizaes da comunidade, inclusive os meios de

Trs casos de eventos adversos psvacinao (EAPV) em adolescentes vacinados na Unidade de Sade, no primeiro semestre de 2009. Perda de 500 doses de vrias vacinas, armazenadas na geladeira da Unidade de Sade, no ms de setembro de 2009. Capacitar pessoal da sala de vacinao. Recompor o equipamento da sala de vacinao. Supervisionar o trabalho da sala de vacinao.

Geladeira da unidade antiga e sem manuteno. Constantes faltas de energia eltrica. Falhas no registro do controle dirio de temperatura. Ausncia de superviso interna sala de vacinao.

Enfermeiro

d) Chefia da US

em 100% das salas de aula.

Realizar feira de sade com o objetivo de sensibilizar, envolver e mobilizar a comunidade, articulando com a escola e outras instituies. Preparar uma cartilha para divulgao de informaes sobre vacinas e vacinao. Preparar correspondncia com informe sobre as atividades desenvolvidas pela US e resultados alcanados.

Desenvolver atividade com a escola. Capacitar professores. Realizar aes de divulgao e mobilizao da populao para a vacinao Chefia da US

Dificuldade para vacinar os alunos do ensino fundamental da Escola So Jos com a vacina hepatite B, cuja cobertura nos adolescentes baixa em 2009. Enfermeiro

Articulao com a escola descontinuada. Falta de apoio da direo e dos professores. Alunos resistentes vacinao. Etapa de preparao e mobilizao antes da vacinao pouco aproveitada.

comunicao, para informar sobre o trabalho da US, vacinao, coberturas e busca de faltosos. Visitar os responsveis por meios de comunicao disponveis na comunidade.

Chefia da US

Realizar um dia de vacinao por ms na escola do bairro. Treinar a equipe da sala de vacinao (ou encaminhar para treinamento no municpio). Fazer superviso diria ao trabalho na sala de vacinao, identificando problemas e dificuldades enfrentados pela equipe de vacinao. Acompanhar a orientao dada aos pais, responsveis ou pessoas vacinadas. Realizar oficina interna para anlise da atividade de vacinao no contexto da Unidade de Sade. Solicitar cooperao tcnica coordenao municipal no tocante superviso, monitoramento e avaliao de atividades da Unidade de Sade

Enfermeiro

Enfermeiro

Enfermeiro

Enfermeiro

Chefia da US

Chefia da US

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2.3. Populao a vacinar e necessidades de vacinas O nmero de doses de vacina a administrar calculado multiplicando o nmero de pessoas a vacinar pelo nmero de doses relativo ao esquema de cada vacina (dose nica ou trs doses) a ser administrado em cada pessoa. O Ministrio da Sade usa os paramentos a seguir para decidir sobre a aquisio e a distribuio dos imunobiolgicos. A equipe da Unidade de Sade pode, tambm, utiliza-los como base para a definio do quantitativo de doses: a populao alvo da vacina; as metas de cobertura; as estratgias de vacinao (rotina e/ou campanha); os estoques existentes; a anlise da srie histrica das doses distribudas e administrada; a necessidade de estoque estratgico. Na Unidade de Sade quando no for possvel obter dados confiveis sobre a populao a vacinar, pode-se calcular a necessidade de vacinas utilizando percentuais sobre a populao total. A Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) sugere a adoo dos seguintes parmetros: Para calcular os menores de um ano: 3% da populao total; Populao com um ano de idade (12 meses): 3% da populao total; Grupo de um a quatro anos: 11% da populao total; Gestantes: 4% da populao total; Mulheres em idade frtil (12 a 49 anos): 25% da populao total; Populao menor de 15 anos: 40% da populao total; Populao de 60 anos e mais: entre 8% e 9% da populao.

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Alm desses parmetros importante considerar um percentual de perdas tcnicas e perdas fsicas. A perda tcnica a decorrente da abertura de um frasco multidoses quando o nmero de pessoas a vacinar menor e vence o prazo de uso da vacina depois do frasco aberto. A perda fsica a decorrente de quebras, problemas na rede de frio e vencimento do prazo de validade. Lembrar que na vacinao extramuros h maior probabilidade de perdas. Para cobrir eventuais perdas acrescentado ao quantitativo um percentual de reserva para cada produto, a saber: Para a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada): 20% de reserva na rotina e 40% em campanhas; Para a vacina BCG: frascos de 10 e de 20 doses: 40% de reserva; frascos com 50 doses: 60% de reserva; Para vacina sarampo, caxumba, rubola e a vacina sarampo e rubola;: frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos de cinco doses: 10% de reserva; frascos de 10 ou 20 doses: 20% de reserva; Para a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis; a vacina adsorvida difteria e ttano adulto; vacina hepatite B (recombinante); vacina Haemophilus influenzae b (conjugada): frascos de uma dose: nenhuma reserva; frascos multidoses: 10% de reserva; Para a vacina febre amarela (atenuada): frascos de 5 doses: 20% de reserva; frascos de 10 doses: 40% de reserva; frascos de 50 doses: 60% de reserva.

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Exemplo do clculo do quantitativo de vacinas Tomando como exemplo uma populao menor de um ano de 2.500 crianas, o quantitativo de vacinas para um ano de trabalho, considerando o nmero de doses e o percentual de reserva para cada tipo de enfrascagem: 1) para a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis + a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) e para a vacina hepatite B (recombinante): so 8.250 doses de cada (2.500 x 3 doses + 10%); 2) para a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) so 9.000 doses (2.500 x 3 + 20%); 3) para a vacina BCG so 3.500 doses para frascos de 10 ou 20 doses. importante considerar finalmente que o estoque de imunobiolgicos na Unidade de Sade no deve ser maior do que a quantidade prevista para o consumo de dois meses de atividades. Com esse cuidado possvel reduzir os riscos de exposio dos produtos a situaes que possam comprometer a qualidade de vacinas e soros, a exemplo da oscilao da corrente eltrica.

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3. Estratgias de vacinao
Estratgia pode ser definida como o caminho escolhido para atingir determinada meta. No caso da vacinao a estratgia o caminho escolhido para conseguir vacinar o pblico alvo de cada vacina 3.1. Vacinao de rotina A vacinao de rotina consiste no atendimento da populao no dia-adia da Unidade de Sade. Essa estratgia proporciona o acompanhamento continuado e programado das metas previstas, facilitando o monitoramento sistemtico (mensal ou trimestral), de forma a identificar em tempo hbil reas que merecem interveno, grupos da populao a serem mais bem trabalhados etc. Na rotina importante que a equipe da Unidade de Sade esteja atenta para aproveitar todas as oportunidades para vacinar pessoas pertencentes aos grupos alvo das vacinas em toda e qualquer situao de contato da equipe. Muitas vezes uma criana, um adolescente, uma grvida ou um adulto, frequenta a Unidade de Sade por qualquer motivo e no h uma articulao no sentido do encaminhamento dessa pessoa sala de vacinao. A articulao e a mobilizao das instituies e organizaes da comunidade podem tambm favorecer o trabalho da equipe da Unidade de Sade no sentido de alcanar o pblico alvo. Uma medida importante o estabelecimento da vacinao fora do horrio normal de trabalho, aps o horrio comercial ou durante o fim de semana, oferecendo oportunidades de vacinao para os que trabalham ou estudam. No Quadro I-11 esto apontadas algumas vantagens e desvantagens do trabalho centralizado na Unidade de Sade, lembrando que algumas desvantagens podem ser superadas a partir de iniciativas da equipe de sade junto comunidade.

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Quadro I-11: Vantagens e desvantagens da vacinao de rotina

Vantagens 1) Menor custo da atividade, vez que no h necessidade de transporte e pessoal adicional. 2) Contribui para a ateno integral por disponibilizar outros servios no mesmo espao. 3) Profissionais (principalmente mdico e enfermeiro), insumos e materiais esto disponveis. 4) Possibilita o trabalho em ambiente mais adequado. 5) Facilita a superviso e o acompanhamento do trabalho. 6) Garante a conservao da vacina. 7) Reduz a possibilidade de perdas de vacina. Desvantagens 1) Os resultados dependem da capacidade de cobertura da populao existente no territrio de abrangncia da Unidade de Sade. 2) Para ser eficiente preciso que a equipe conhea com preciso os grupos alvo. 3) Depende da capacidade da equipe em captar os grupos alvo. 4) Quase sempre depende da demanda espontnea da populao.

3.2. Campanha de vacinao A campanha de vacinao uma ao pontual que tem um fim determinado e especfico. uma estratgia que, de forma geral, tem abrangncia limitada no tempo e visa, sobretudo, a vacinao em massa de uma determinada populao, com uma ou mais vacinas. A intensa mobilizao da comunidade, principalmente por meio dos veculos de comunicao de massa, e, tambm, a ampliao do nmero de postos, faz com que a populao fique mais prxima da vacina, possibilitando o alcance de maiores contingentes e a obteno de altos ndices de cobertura. Considerando o alto custo financeiro e a grande mobilizao de recursos (humanos, institucionais) e da comunidade, a oportunidade da campanha deve ser aproveitada para administrar o mximo possvel de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinao estabelecido. No Quadro I-12 listam-se algumas vantagens e desvantagens dessa estratgia de vacinao.

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Quadro I-12: Vantagens e desvantagens da campanha de vacinao

Vantagens 1) Possibilita o alcance de objetivos de erradicao e eliminao de doenas imunoprevenveis. 2) Permite intensa mobilizao da populao. Desvantagens 1) Quando de longa durao ou quando repetida dificulta a manuteno do interesse da populao e dos profissionais, acarretando baixas coberturas. 2) Pode provocar a descontinuidade de outras atividades, pelo redirecionamento de recursos e pessoal. 3) Pode acomodar a populao.

3) Fortalece a conscincia sobre a necessidade e importncia da preveno e da promoo da sade. 4) Pode ser uma oportunidade para administrar vrios produtos, contribuindo para o aumento de coberturas. 5) uma estratgia que apresenta alto custo/benefcio.

4) de difcil sustentabilidade

3.3. Vacinao de bloqueio A vacinao de bloqueio uma atividade prevista pelo sistema de vigilncia epidemiolgica, sendo executada quando da ocorrncia de um ou mais casos de doena prevenvel pela vacinao, quando este fato provoca uma alterao no esperada no comportamento epidemiolgico da doena. Tem por finalidade, portanto, interromper a transmisso da doena no menor espao de tempo possvel. Com o bloqueio a cadeia de transmisso da doena interrompida mediante a eliminao dos suscetveis. Os critrios para definio da rea de cobertura de uma operao de bloqueio esto definidos no Guia de Vigilncia Epidemiolgica, publicado pela SVS, ou por notas e informes tcnicos do Ministrio da Sade. No Quadro I-13 listam-se algumas vantagens e desvantagens do bloqueio.

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Quadro I-13: Vantagens e desvantagens da vacinao de bloqueio

Vantagens 1) Permite a cobertura total da populao alvo em uma rea geogrfica especfica (rua, bairro, distrito, municpio). 2) Permite rpida reduo dos suscetveis, dificultando a transmisso da doena. 3) Permite a busca ativa de casos. 4) Permite o incremento de coberturas. Desvantagens 1) Exige significativos recursos humanos, logsticos e financeiros.

3.4. Atividades extramuros As atividades extramuros so adotadas em funo de uma necessidade operacional ou epidemiolgica, tornando a vacinao mais acessvel populao. Baseia-se, geralmente, na organizao de equipes que vo trabalhar fixadas em local determinado, ou de equipes mveis que vo cumprir determinado itinerrio, cobrindo, por exemplo, ncleos de populaes remotas (aldeias, assentamentos etc.), instituies ou mesmo casa-a-casa. Pode ser usada para a busca de no vacinados, tendo como referncia o carto controle ou o carto espelho arquivado na sala de vacinao ou para vacinar populaes que provavelmente no procuraro a Unidade de Sade, como a populao de rua e a populao acampada em periferias das cidades, bias frias etc. Na organizao das atividades extramuros alguns critrios ou exigncias so importantes, a saber: A quantidade de vacinas, insumos e outros materiais, como o destinado ao registro, deve ser suficiente, sendo necessrio ter um mnimo de populao estimada a vacinar; A escolha das datas e horrios deve levar em conta hbitos e costumes da populao, horrios e dias da semana mais adequados e pocas do ano (estao mais seca, por exemplo, para evitar dificuldades de locomoo);

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O cronograma de deslocamento deve incluir o retorno rea para completar esquemas de vacinas multidoses, considerando o intervalo entre as doses;

O transporte e a conservao dos imunobiolgicos devem ser feitos em condies adequadas, com previso de equipamento de refrigerao (refrigerador e/ou caixa trmica, bobinas de gelo reutilizvel e termmetro);

Os vacinadores devem estar preparados para administrar todas as vacinas dos calendrios, conforme procedimentos preconizados;

As equipes devem dispor da localizao precisa da populao a vacinar, mediante mapas, roteiros, croquis; e

O registro das vacinas administradas deve estar garantido, segundo tipo de vacina, dose e idade, nos formulrios apropriados, e definida a sistematizao e consolidao dos dados para alimentao do SI-API, bem como o preenchimento do comprovante de vacinao para todas as pessoas vacinadas.

3.4.1. Postos fixos temporrios Na montagem de postos fixos, para funcionar por tempo limitado, devem ser selecionados locais que j funcionem como referncia para a populao, tais como shoppings, estaes de metr, rodovirias, estaes ferrovirias, escolas, clubes, creches e outros. Um parmetro adotado tradicionalmente em campanhas de vacinao considerar que uma equipe bsica, formada por um vacinador e um registrador, tem condies de vacinar cerca de 400 pessoas ao longo de um dia de oito horas de trabalho. Atente-se, entretanto, que esta apenas uma base para estimar necessidades de recursos, a realidade do local onde ser instalado o posto temporrio, o fluxo e a concentrao da populao, que vai determinar a

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necessidade de colocar mais vacinadores e registradores no posto ou montar mais de um posto fixo com grande proximidade. No Quadro I-14 listam-se algumas vantagens e desvantagens da instalao de postos fixos em carter temporrio. Quadro I-14: Vantagens e desvantagens dos postos fixos temporrios
Vantagens 1) Aproxima a vacinao da populao. Desvantagens 1) Exige um trabalho prvio de mobilizao da comunidade, com o uso de veculos de comunicao. 2) No garante a cobertura de toda populao alvo do territrio

2) Pode ser uma oportunidade para administrar vrias vacinas. 3) Pode ser uma oportunidade para desenvolver outras aes de sade. 4) Demonstra para a comunidade a ao desenvolvida pela Unidade de Sade.

3.4.2. Equipes mveis As equipes mveis atuam com base em um roteiro previamente estabelecido, acesso. uma forma de trabalhar que exige gastos extras com alimentao, com dirias e com pessoal adicional, mas que possibilita alcanar populaes que, de outra maneira, certamente nunca seriam vacinadas. Cada local, em dia ou horrio determinado, recebe uma equipe de vacinao. A populao, a partir da intensa divulgao, deve estar reunida nos locais determinados para ser vacinada. Finalizado o trabalho a equipe deslocase para outra rea ou retorna para seu ponto de apoio, seguindo o roteiro preestabelecido. No Quadro I-15 listam-se algumas vantagens e desvantagens do trabalho com equipes mveis. sendo uma alternativa vlida para percorrer pequenas comunidades rurais e para reas remotas de populao dispersa ou de difcil

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Quadro I-15: Vantagens e desvantagens das equipes mveis

Vantagens 1) Leva a vacinao a comunidades de difcil acesso ou quelas que no acessam os servios. 2) A visita pode ser utilizada para o desenvolvimento de outras aes da ateno primria. 3) Permite a vacinao de vrios grupos alvo para iniciar ou complementar esquemas. 4) Demonstra para a comunidade a ao desenvolvida pela Unidade de Sade. Desvantagens 1) O custo alto, do transporte, por exemplo.

2) A superviso dificultada.

3) Exige um planejamento mais apurado em termos do melhor perodo e necessidades de equipe, insumos, transporte etc. 4) Exige maior ateno na conservao dos produtos (rede de frio). 5) Acarreta uma maior perda de vacinas.

3.4.3. Vacinao casa-a-casa A vacinao casa-a-casa, adotada em situaes especiais, como, por exemplo, em surtos localizados, uma estratgia que garante o alcance de toda a populao-alvo, com a obteno de altas coberturas, mas requer tambm grande mobilizao de recursos humanos e materiais. A vacinao feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domiclios de cada rua, quarteiro ou bairro. O trabalho avaliado diariamente a partir do registro das intercorrncias, como por exemplo: casas fechadas, pessoas doentes, ausncia de adultos (crianas sozinhas em casa), ausncia do pblico alvo da vacinao no momento da passagem da equipe etc. Os vacinadores devem ter um ponto de apoio ou referncia para suprimento, guarda de vacinas e outros insumos, e para a consolidao e sistematizao diria dos dados relativos ao trabalho realizado. No Quadro I-16 listam-se algumas vantagens e desvantagens da vacinao casa-a-casa.

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Quadro I-16: Vantagens e desvantagens da vacinao casa-a-casa

Vantagens 6) Permite alcanar grupos de maior risco. 7) Possibilita maior aproximao entre profissionais e populao a vacinar. 8) Possibilita a cobertura de 100% do grupo alvo. 9) Possibilita a realizao de censo da populao com vistas correo de denominadores no nvel local. 10) Possibilita a captao de uma populao que, de outro modo, no seria vacinada. 11) oportunidade para iniciar ou complementar esquemas. 12) oportunidade para o desenvolvimento de outras aes de sade. Desvantagens 1) necessrio um maior espao de tempo para concluir o trabalho de vacinao. 2) Exige mais recursos humanos e financeiros. 3) Dificulta a superviso. 4) Acarreta maior perda de vacinas.

5) Estimula a passividade da populao. 6) Para o desenvolvimento de outras aes de sade exige maior aporte de pessoal. 7) Dificulta a identificao e o acompanhamento de possveis eventos adversos relacionados temporalmente vacinao..

3.5. Vacinao de grupos especficos 3.5.1. Vacinao nos CRIE Como j referido na parte introdutria deste Manual esto instalados CRIEs em todas as unidades federadas, oferecendo produtos com indicao especfica, preparados para o atendimento de indivduos portadores de quadros clnicos especiais, ou seja, de indivduos que: apresentam suscetibilidade aumentada a determinadas doenas ou risco de complicaes para si ou para outros, decorrente de motivos biolgicos como imunodepresso, asplenia, transplante, AIDS; convivem com pessoas imunodeprimidas, a exemplo dos profissionais de sade e parentes de imunodeprimidos; apresentam intolerncia a imunobiolgicos oferecidos na rotina devido alergia ou em razo da ocorrncia de evento adverso grave depois de receb-los;

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foram, inadvertidamente, expostos a agentes infecciosos por motivos profissionais ou em decorrncia de agresso ou violncia. Os produtos so produzidos a partir de moderna tecnologia e, de

modo geral, so de alto custo e a indicao est agrupada em trs categorias: para profilaxia aps a exposio a agentes infecciosos, como no caso da imunoglobulina antivaricela-zoster; para substituio de produtos disponveis na rede de servios, quando estes no podem ser utilizados em funo da hipersensibilidade ou da ocorrncia de eventos adversos, como o caso do uso da vacina raiva de cultivo celular; para imunizao de pessoas com imunossupresso, como no caso da vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada). Para o atendimento no CRIE alguns requisitos e procedimentos so necessrios, a saber: apresentar relatrio do mdico que fez o atendimento, na rede pblica ou privada, contendo o diagnstico (CID) e breve histrico da patologia, bem como resultados de exames de laboratrio e outros exames pertinentes; e apresentar-se unidade do CRIE mais prxima da residncia para consulta e administrao das vacinas indicadas de acordo com as normas estabelecidas. 3.5.2. Populao indgena Para a vacinao da populao indgena adotado um calendrio especfico, com as vacinas do calendrio bsico e com produtos que so ofertados para situaes e grupos especficos. A Portaria n 1.946 de 19 de julho de 2010, instituiu um calendrio especfico para esta populao. Quando na rea da Unidade de Sade existir populao indgena, a equipe deve articular com Distrito de Sade Indgena (DSEI), responsvel

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pela sade indgena, de modo a acompanhar e, se for o caso, participar do trabalho desenvolvido junto a esses grupos, num trabalho conjunto que articule a Coordenao-Geral do PNI, da Secretaria de Vigilncia em Sade, com a Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena, cuja criao foi autorizada pela Medida Provisria (MP) n 483, de 24 de maro de 2010. 3.5.3. Vacinao de viajantes Viajantes constituem um grupo de pessoas com riscos particulares de aquisio de doenas infecciosas. As indicaes de vacinao para viajantes podem variar com a idade (crianas, adultos e idosos), o local da visita, o tempo de permanncia, a poca do ano, o meio de transporte, os hbitos locais, o tipo de atividade a ser desenvolvida (negcios, estudo, turismo, explorao, etc.). O local de origem e destino do viajante tambm pode indicar a vacinao, como o caso da necessidade de proteo contra as doenas imunoprevenveis, em fase de eliminao e/ou erradicadas, mas que existem em outros pases. H que considerar as recomendaes em caso de gravidez ou imunossupresso adquirida ou induzida. Na administrao da vacina deve-se levar em conta uma antecedncia mnima necessria para a efetivao da proteo antes da exposio ao risco, sendo ideal um intervalo, mnimo, de um ms. Alm disso, a antecipao permite o acompanhamento do vacinado na eventual ocorrncia de eventos adversos. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional vigente (RSI/2005) as vacinas necessrias ao viajante so registradas no Certificado Internacional de Vacinao e Profilaxia (CIVP). A lista com os pases que exigem o certificado est disponvel na internet no site da Organizao Mundial de Sade (OMS) no endereo http://www.who.int/es. Segundo o Regulamento apenas a vacina febre amarela (atenuada) obrigatria e normatizada para todas as regies do mundo, conforme as exigncias legais, devendo ser administrada com antecedncia mnima de 10 dias da data da viagem. As vacinas administradas na rede de unidades de sade do SUS so vlidas para a emisso do CIVP. A equipe da Unidade de Sade deve

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estar informada sobre os locais onde a pessoa que pretenda viajar pode obter o Certificado Internacional, ou mesmo, sobre a localizao de unidades de orientao de viajantes. Vacinas administradas na rede privada so vlidas somente quando o servio estiver credenciado junto a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). 3.5.4. reas de fronteira Com exceo do Chile e do Equador, todos os pases da Amrica do Sul fazem fronteira com o Brasil. So 11 unidades federadas que fazem fronteira com 10 pases, abrangendo 15,7 km de extenso terrestre e cerca de 184 milhes de habitantes. Na rea de fronteira h uma intensa movimentao de pessoas com diversos objetivos, inclusive em busca de melhor oferta de aes e servios de sade. A Unidade de Sade cujo territrio contempla essa situao deve incluir a vacinao dessas pessoas no planejamento de suas atividades, em articulao com a Secretaria Municipal de Sade no sentido de um trabalho conjunto com o municpio do outro lado da fronteira e com a respectiva Secretaria Estadual de Sade, para uma programao integrada inter-fronteira. Para o planejamento devem ser estabelecidas estimativas de populao flutuante ou populao em trnsito, tomando como base, inclusive, demandas de anos anteriores. 3.6. Mobilizao da comunidade A vacinao uma ao preventiva e sua utilizao pela populao depende, necessariamente, de deciso pessoal em ir se vacinar, ou de deciso dos pais ou responsveis em levar suas crianas. A Unidade de Sade sozinha no pode pretender interferir ou influenciar no poder de deciso, que pessoal e intransfervel. O apoio e a participao da comunidade so imprescindveis para o xito da vacinao, mas preciso contribuir para que a populao se conscientize de que sade um direito; um direito que inclui a vacinao.

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Motivar para a vacinao exige dos profissionais de sade uma articulao efetiva com a comunidade. Para isso, necessrio que essa participao acontea em todos os momentos possveis, desde o planejamento, na anlise da situao de sade, identificao e priorizao dos problemas a serem enfrentados, at a execuo, o monitoramento e a avaliao. 3.6.1. Articulao com instituies e organizaes A articulao com as instituies e organizaes da comunidade, governamentais ou no governamentais, tem por objetivo o engajamento de seus representantes na prestao de servios de sade, dentre estes a vacinao. A interao com a populao mais efetiva quando se atua por meio dessas organizaes, consideradas, na maioria dos casos, como formas legtimas de representao e canais de expresso. Participar dos eventos por elas promovidos, informando, orientando, partilhando e esclarecendo dvidas e inquietaes, demonstra o interesse da Unidade de Sade pelo bem-estar de todos. Essa articulao fortalecida dentro dos conselhos de sade, em que representantes da comunidade do territrio, junto com a representao do setor sade, discutem e decidem sobre: os principais problemas de sade existentes; as medidas para a soluo desses problemas e prioridades de atendimento, como, por exemplo, as formas de colaborao da comunidade em apoio s aes de vacinao. Os conselhos de sade tm como tarefa acompanhar e fiscalizar as aes que so desenvolvidas e participar da avaliao da qualidade dos servios, exercendo, assim, as funes de fiscalizao e controle social. 3.6.2. Atividades com a comunidade A Unidade de Sade pode promover a realizao de assemblias abertas ou reunies em lugares pblicos. importante contatar, com antecedncia, lderes locais ou pessoas com influncia na comunidade 56

(professor, padre, pastor etc.) para colaborarem na organizao e divulgao do evento e na sensibilizao da comunidade para participar. A utilizao de meios audiovisuais ajuda bastante na conduo dos trabalhos. Da mesma forma, podem-se dividir os participantes em grupos para uma discusso mais rica e produtiva. Os eventos culturais, previstos no calendrio de festividades do municpio ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a populao acerca de medidas de promoo e de proteo sade. Gincanas e competies esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela populao, so iniciativas para as quais se pode, tambm, canalizar comunicaes ou mensagens sobre a sade. A realizao de Feiras de Sade ou Semanas de Sade, envolvendo toda a comunidade ou grupos especficos como escolares, importante estratgia de mobilizao e envolvimento da comunidade. 3.6.3.Divulgao de informaes A divulgao de informaes sobre contedos de sade e sobre as atividades da Unidade de Sade, incluindo a vacinao, deve ser desenvolvida com o objetivo de: contribuir para que a populao conhea os servios oferecidos pela Unidade de Sade do seu territrio, incluindo a as atividades de vacinao, vendo-o como um direito de cidadania; despertar o interesse da populao para o esforo da equipe de sade no sentido de atend-la em suas necessidades de sade, e no tocante vacinao na perspectiva de alcanar e manter as coberturas de vacinao preconizadas; incentivar a procura dos servios oferecidos na Unidade de Sade, incluindo a o de vacinao e, neste caso, o cumprimento do esquema bsico; ampliar e/ou aprofundar o conhecimento da populao sobre: (i) sade como direito de cidadania; (ii) a situao de sade da

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comunidade: doenas, agravos e riscos; (iii) a situao das doenas evitveis por vacinas na localidade, no municpio, no estado e no pas; (iv) as aes oferecidas pela Unidade de Sade relativas promoo, proteo e recuperao da sade; (v) as formas de apoio, colaborao e participao da comunidade no desenvolvimento das aes e servios de sade; e (vi) o andamento das atividades, resultados alcanados, falhas e dificuldades. A divulgao de informaes acontece no contato interpessoal e por intermdio dos meios de comunicao de massa, tendo como instrumentos de grande importncia os materiais educativos e instrucionais. Considera-se como contato interpessoal todas as oportunidades de encontro entre o profissional de sade e a populao, dentro e fora do servio de sade. Algumas situaes, exemplificadas a seguir, so tradicionalmente utilizadas para a divulgao de informaes e para reforar um trabalho conjunto de participao das instituies e organizaes da comunidade. 3.6.3.1. Trabalho na sala de espera O trabalho na sala de espera insere-se no processo de acolhimento do usurio pela Unidade de Sade, conforme referido na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela. De modo geral, acontece enquanto as pessoas aguardam o atendimento e um integrante da equipe prope conversa informal sobre conhecimentos bsicos de promoo e proteo sade, abordando, inclusive, o tema vacinao. importante motivar as pessoas a perguntarem, a dividirem experincias sobre o assunto em discusso e a manifestarem suas dvidas. O profissional aps estimular e receber dos presentes opinies sobre o assunto tem a oportunidade de fazer esclarecimentos e orientaes mais pertinentes, afastando, inclusive, eventuais conceitos errneos ou ultrapassados prprios daquele grupo.

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As iniciativas programadas para a sala de espera no substituem as informaes que devem ser repassadas pelos profissionais, nos contatos com os diversos setores do servio de sade (recepo, triagem, ambulatrio etc.), constituindo um esforo adicional. A definio da programao de atividades na sala de espera precedida de discusso entre os profissionais, identificando e verificando qual a melhor forma de abordagem dos temas de interesse da equipe e da comunidade. 3.6.3.2. Visita domiciliar A visita domiciliar outra oportunidade de informar. um recurso que torna mais ativa e rica a relao entre o servio de sade e a populao. O dilogo com a famlia na moradia tambm ajuda os profissionais a terem uma viso mais objetiva da realidade de vida e sade da populao. A visita domiciliar a principal base do trabalho do Agente Comunitrio de Sade e do Agente de Endemias. A visita constitui momento de avaliao geral da sade e das condies de vida da famlia, para, a partir dessa anlise: identificar situaes de risco sade; orientar sobre as formas de preveno; e encaminhar pessoas Unidade de Sade, quando for o caso ou, at mesmo, conduzi-las sob cuidados nas situaes de alto risco. Ao focalizar a vacinao na visita domiciliar algumas questes especficas podem ser observadas, como nos exemplos a seguir: a verificao da situao vacinal das pessoas residentes ou presentes no domiclio; a existncia de pessoas na faixa de idade indicada para vacinao, ainda no vacinadas; e a busca de faltosos identificados pela equipe da sala de vacinao.

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Quando programado a equipe que visita o domiclio pode estar acompanhada de um vacinador, aproveitando a ocasio para iniciar ou complementar esquemas, fazendo-se o devido registro. 3.6.3.3. Veculos de comunicao importante identificar os meios de comunicao existentes no territrio de abrangncia da Unidade de Sade. Muitas vezes as associaes de moradores e outras organizaes da comunidade utilizam boletins informativos nos quais podem ser includas informaes sobre a vacinao. Alto-falantes volantes e fixos (como de feiras, quermesses etc.), programas de rdio locais, devem ser utilizados. importante atuar junto aos comunicadores (formadores de opinio) sensibilizando-os e tornando-os parceiros do programa de vacinao. Cartilhas, folhetos, cartazes e informes simplificados podem ser utilizados tanto pelas equipes de sade, como pelas organizaes da comunidade ou pelos veculos de comunicao. Ao elaborar esses materiais importante definir claramente o pblico-alvo e as informaes a serem repassadas. As informaes devem ser claras, simples, objetivas, evitando-se sonegar dados, enganar a populao ou apelar para o medo e a chantagem. Aps a deciso sobre as mensagens, o pblico-alvo e os custos de produo do material, preciso organizar sua distribuio e divulgao, bem como avaliar o impacto junto populao e em que medida o material e as informaes foram motivadoras de uma mudana ou transformao.

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4. Superviso, monitoramento e avaliao da atividade de vacinao

4.1. Superviso A superviso deve ser entendida como um processo educativo que se efetiva na base da cooperao, da colaborao, da construo conjunta, de uma relao de parceria, articulando o exame, a avaliao, a assessoria e a troca de informao, conhecimentos e experincias. Nessa relao, supervisor e supervisionado enfrentam juntos as solicitaes do servio, os problemas existentes, os entraves causados pelas dificuldades interpessoais e de estrutura, bem como as limitaes individuais de cada integrante do processo, identificando prticas e instrumentos de atuao conjunta sobre o objeto de trabalho. A superviso uma prtica realizada com diferentes propsitos, a saber: para atender solicitao da equipe local quando realizada pela equipe municipal ou distrital; para complementao de processo de capacitao ou para avaliao continuada; para monitoramento e avaliao das atividades de de egressos de processo de educao

vacinao e da gesto do PNI, quando pode ser realizada pela prpria equipe local, pela regional, estadual ou nacional. No tocante vacinao, de forma mais especfica, podem ser destacados como aspectos importantes do trabalho que devem ser objeto da observao e atuao do supervisor: Situao da sala de vacinao considerando as normas da ANVISA e o orientado na Parte II deste Manual; Condies de funcionamento;

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Adequao do pessoal para execuo da vacinao em termos de quantidade e padro tcnico;

Adequao do equipamento e de materiais para a conservao de vacinas (tipo de energia disponvel, capacidade de estocagem especfica, disponibilidade de bobinas de gelo reutilizvel, transporte, de termmetros etc.); de caixa trmica para

Manuteno dos equipamentos; Adequao dos insumos necessrios administrao de vacinas em termos de qualidade, quantidade e regularidade do suprimento;

Adequao do suprimento de vacinas: controle de estoque e regularidade de suprimento; dentre outros.

Organizao do trabalho: dias e horrio de funcionamento da sala de vacinao; nmero de profissionais capacitados para vacinao; disponibilidade, estado de conservao e uso correto dos equipamentos da sala de vacinao; disponibilidade e controle de materiais e insumos;

Superviso do enfermeiro sala de vacinao: enfoque da superviso e principais problemas detectados;

Articulao com a vigilncia epidemiolgica: notificao de doenas imunoprevenveis; medidas adotadas quando de deteco de casos ou surtos; participao da equipe;

Disponibilidade

de

recursos

condies

para

desenvolvimento das atividades de vacinao, inclusive atividades extramuros; Condies de conservao: manuteno do refrigerador; organizao interna; uso do termmetro; controle e registro de temperatura; conservao do imunobiolgico na atividade

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diria na sala de vacina e em atividades extramuros; disponibilidade de caixa trmica e de bobina de gelo reutilizvel. Disponibilidade produtos; de imunobiolgicos: de programao descarte das de

necessidades; pedidos e entrega de vacinas; faltas dos controle estoque; imunobiolgicos. Coberturas de vacinao; resultados das ltimas campanhas de vacinao; resultados da rotina; homogeneidade; bolses de suscetveis; populaes de difcil acesso e grupos especficos (populao indgena, populao de rua, assentados, por exemplo); busca de faltosos; vacinao da gestante; tratamento contra a raiva humana, quando for o caso (disponibilidade e acesso). Oportunidades perdidas de vacinao (identificao e busca de solues); condicionantes e determinantes de baixas coberturas ou de percentuais aberrantes. Ocorrncia de EAPV: notificao e medidas adotadas, atuao da equipe na investigao. Sistemas de informao; qualidade do registro de dados; alimentao do SI-PNI; impropriedades observadas no registro (acompanhamento do registro feito na sala de vacinao); disponibilidade de formulrios; fluxo dos dados dentro da Unidade de Sade e para as demais instncias; envio da informao para a instncia de consolidao (distrital ou municipal ou regional ou estadual), cumprimento da periodicidade. Condio dos equipamentos de informtica; grau de informatizao da Unidade de Sade; acesso e uso dos sistemas de informao; acesso e uso da internet.

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Conhecimento dos indicadores e uso para avaliao; acesso do vacinador aos indicadores e compreenso da sua importncia para o alcance do resultado; elaborao de anlises e de boletins ou informes.

Orientaes dadas pela equipe de vacinao aos pais, responsveis ou ao prprio vacinado: informaes corretas sobre a vacina administrada; necessidade de outra dose; reaes esperadas e providncias em casos mais graves; retorno para reforo e recebimento de outras vacinas; importncia do registro.

Mecanismos de mobilizao e participao das instituies e organizaes da comunidade, adotados pela unidade: articulao federais, com grupos organizados, instituies e lideranas; articulao e entrosamento com outros rgos: universidades e outras instituies de ensino, veculos de comunicao e mdia local e alternativa; realizao de promoes visando a mobilizao e o envolvimento da comunidade; articulao com conselhos comunitrios e outros fruns e com o Conselho Municipal de Sade (participao em reunies do Conselho para informar, prestar contas, solicitar apoio para superao de problemas etc.).

Capacitao, aperfeioamento e atualizao: grau de atualizao da equipe (ltima capacitao realizada, acesso a notas e informes tcnicos etc.); momentos da equipe voltados atualizao.

Cumprimento

de

normas

tcnicas

sobre

vacinao:

compatibilidade com as normas nacionais relativas aos procedimentos de administrao, registro, conservao de vacinas; descarte adequado de seringas e agulhas e do lixo da sala de vacinao.

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Durante a superviso o supervisor deve estar atento e observar reaes, percepes, falas e opinies expressadas pelos envolvidos. Todas as observaes e registros devero ser apresentados aos supervisionados, buscando o consenso sobre a situao encontrada ou sobre o encaminhamento ou medida a ser adotada para a superao do problema. Os resultados da superviso devem ser sistematizados em relatrio sucinto e objetivo, conforme o propsito para a qual foi realizada. O contedo do relatrio deve destacar os principais problemas detectados, as solues adotadas e o registro de compromissos assumidos, servindo de referncia para acompanhamento das medidas de correo e ajustes a serem adotadas, bem como para orientar prximas supervises. 4.2. Monitoramento e avaliao das atividades de vacinao Avaliar julgar, emitir um julgamento de valor. fazer uma comparao entre algo que se apresenta (uma ao, um servio, uma interveno, um procedimento, um registro etc.) e um referencial, considerado, de modo geral, como ideal. A partir dos resultados da avaliao os profissionais e gestores responsveis por reas com populao e contextos socioeconmicos variados procuram desenvolver as estratgias mais indicadas para melhor conduzir as aes de sade, inclusive as aes de vacinao. Isto porque a avaliao das atividades de vacinao no pode ser vista de forma isolada pelo fato, j referido, de que estas fazem parte do conjunto de aes includo na chamada ateno bsica ou ateno primria. Avaliar processos e resultados deve ser uma ao contnua e sistemtica. A avaliao, trabalhada como processo contnuo, ocorre em todas as instncias, desde onde a vacina administrada at aquela onde so feitas as anlises macro, de abrangncia regional, estadual ou nacional. Pensada dessa forma, a avaliao deve incluir dois aspectos bsicos: a avaliao do processo, ou seja, do desenvolvimento do trabalho, mais conhecida como monitoramento, onde a superviso instrumental preponderante; e

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a avaliao de resultados, de impacto, ou seja da mudana ou transformao ocorrida numa realidade, num problema, como o controle ou a erradicao de uma doena ou agravo.

Importante considerar que o objetivo final da vacinao no somente a obteno de altas coberturas, mas verificar o impacto na situao da doena imunoprevenvel objeto da interveno, no entanto, a reduo da morbidade e da mortalidade por doenas imunoprevenveis s ser possvel se os ndices de cobertura forem mantidos altos e homogneos. 4.2.1. Monitoramento da atividade de vacinao A verificao dos processos e dos resultados deve ser uma constante, deve fazer parte da rotina. Saber como andam as aes desenvolvidas numa Unidade de Sade no pode se limitar a momentos especficos, a exemplo da elaborao do relatrio de gesto. O monitoramento, tambm considerado como avaliao do processo, o trabalho sistemtico voltado anlise da cobertura e do desenvolvimento das atividades, verificando at que ponto a populao-alvo est sendo atendida naquilo que objeto da ao. O monitoramento , portanto, uma importante ferramenta para o gestor, para o gerente e para o supervisor. Ao utilizar os sistemas de informaes disponveis, o

monitoramento trabalha com conhecimentos contnuos e oportunos sobre a implementao das atividades. Com o monitoramento uma grande quantidade de informaes registradas pelos profissionais de sade, e que, muitas vezes, no so adequadamente utilizadas, podem constituir matria-prima para a avaliao continuada dos servios. O monitoramento da atividade de vacinao, na prtica, pode responder a quatro questes bsicas: at que ponto o trabalho de vacinao est alcanando a populao-alvo que precisa ser vacinada?

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a atividade de vacinao est de acordo com o que foi preconizado no planejamento?

a atividade de vacinao est de acordo com normas e procedimentos preconizados?

a equipe est usando todos os recursos disponveis para solucionar os problemas e superar as dificuldades?

A realizao do monitoramento e da avaliao requer a definio de indicadores e instrumentos. Um indicador uma medida resumo associada a uma atividade ou processo que, quando comparado a um padro, permite analisar a programao, os resultados e os impactos. As coberturas de vacinao so indicadores consagrados de avaliao de resultados da vacinao. Outros indicadores como os relacionados gesto podem ser utilizados, como indicadores de processos, a exemplo do nmero de atividades executadas em relao s programadas; recursos necessrios e executados em relao aos recursos programados etc. So indicadores de impacto os indicadores de morbidade e de mortalidade. 4.2.1.1. Clculo da cobertura de vacinao Cobertura de vacinao um indicador representado pelo percentual de pessoas vacinadas com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, em um perodo considerado. Por meio da cobertura vacinal estimase o nvel de proteo da populao contra doenas evitveis pela imunizao, mediante o cumprimento de esquemas de vacinao (Rede Interagencial de Informaes para a Sade RIPSA).
Nmero de doses de determinada vacina administrada na populao alvo, em determinado perodo e lugar

Cobertura de vacinao =

X 100

Total da populao alvo em determinado perodo ou lugar

A cobertura vacinal, portanto, se expressa por meio de um percentual que corresponde a uma relao entre vacinados num determinado grupo (numerador) e o total da populao desse grupo (denominador). Essas duas

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informaes devem, sempre, estar relacionadas a um mesmo local e a um mesmo perodo (tempo). Para o clculo da cobertura usa-se como denominador: para o grupo menor de um ano os dados do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), do ltimo ano disponvel; para os demais grupos de idade as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); 4.2.1.2. Clculo da cobertura para vacinas com esquema multidoses Para as vacinas cujo esquema multidose, ou seja, vacinas que requerem mais de uma dose para promover a imunidade necessria contra a doena imunoprevenvel, o clculo da cobertura considera o quantitativo de vacinados com a ltima dose preconizada no esquema, como o caso da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada), da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) e da vacina hepatite B (recombinante), cujo esquema completo corresponde aplicao de trs doses. A idade correta (adequao epidemiolgica) e o intervalo indicado (adequao imunolgica) so condies essenciais para que o esquema de uma vacina multidoses esteja completo. Quando o esquema de vacinao unidose esta dose nica suficiente para promover a imunidade necessria. 4.2.1.3. Homogeneidade das coberturas Ao lado da cobertura de vacinao outro importante indicador do desempenho da atividade de vacinao a homogeneidade, representada pela proporo de unidades territoriais avaliadas que atingiram a cobertura preconizada. A homogeneidade pode ser avaliada comparando unidades federadas ou municpios ou distritos ou sub-distritos ou bairros ou outra unidade territorial. O desejvel que todas as reas alcancem a cobertura preconizada, no entanto, como um indicador para avaliar e identificar as reas

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de maior risco convencionou-se que na rotina de vacinao, pelo menos, 70% das unidades territoriais avaliadas alcancem a cobertura estabelecida. Outro percentual pode vir a ser adotado, especialmente nas campanhas de vacinao outros ndices de homogeneidade podem ser estabelecidos. Ao avaliar a homogeneidade da rea de abrangncia de uma Unidade de Sade a equipe identifica, com maior preciso e oportunidade, bolses de no vacinados (suscetveis) considerados como reas de risco. So reas de risco o quarteiro, a rua ou o bairro que apresenta baixa cobertura. Devem merecer ateno especial da equipe da Unidade de Sade reas de grande densidade demogrfica, de pobreza, de migrao, de excluso, com concentrao de populaes que tm mais dificuldade de chegar at vacinao, como populao de rua e de assentamentos. Na anlise da homogeneidade da cobertura na rea de abrangncia da Unidade de Sade importante identificar as causas da existncia das situaes de risco, bem como as intervenes (aes) que vo contribuir para a eliminao do problema identificado, a exemplo da busca de faltosos e do monitoramento domiciliar. 4.2.1.4. Avaliao da cobertura A avaliao da cobertura de vacinao por meio do mtodo administrativo feita mediante anlise das informaes obtidas no SI-API. Esse mtodo, embora seja o mais utilizado, pois, de maneira geral, a maioria dos dados est disponvel, apresenta vantagens e fragilidades na sua aplicao, conforme pode ser observado no Quadro I-18. Quadro I-17: Vantagens e desvantagens do mtodo administrativo
Vantagens 1) Permite a observao das tendncias de melhoria do desempenho ou de insuficincia operacional, pois o cumprimento das metas pode ser avaliado continuamente (mensalmente, por exemplo) o que importante para o monitoramento, a avaliao e o replanejamento. 2) Permite reorientar as estratgias de vacinao a qualquer momento a partir Desvantagens 1) O sistema no fornece informao sobre procedncia do vacinado.

2) A no informao sobre procedncia no permite avaliaes de outras

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da observao das tendncias.

variveis, como condies socioeconmicas e determinantes e condicionantes de baixas coberturas. 3) A variedade e a multiplicidade de instrumentos de registro e coleta do dado de vacinao (formulrios), potencialmente, aumentam a chance de falhas no registro. 4) O envio dos dados, seguindo um fluxo desde a sala de vacinao at o Ministrio da Sade, nem sempre oportuno.

3) O sistema de informao utilizado inclui dados sobre o consumo e as perdas de vacinas, o que de grande importncia para a avaliao e para o planejamento. 4) O registro das atividades feito por pessoal treinado que conhece as caractersticas da atividade de vacinao, diminuindo as causas de erro. 5) de baixssimo custo operacional.

Para facilitar o monitoramento da cobertura pode ser adotado o seguinte procedimento: a partir da estimativa populacional de cada grupo de idade de um territrio, o nmero de pessoas previsto para ser vacinado no perodo de um ano, ou seja, a meta anual pode ser desdobrada em metas mensais. Ao final de cada ms, a equipe da Unidade de Sade compara a estimativa mensal com as doses completadas em cada grupo. Para visualizar esse acompanhamento pode-se utilizar o grfico de acompanhamento da cobertura vacinal, conforme exemplificado no Quadro I-19 a seguir. O grfico pode ser adaptado e utilizado para qualquer grupo etrio e para qualquer tipo de vacina, e, tambm, para quaisquer perodos e no apenas para um ano-calendrio. O grfico (ou grficos), por deixar mais claramente evidenciada a tendncia das coberturas vacinais, deve ficar em local visvel da Unidade de Sade. Lembrar que o monitoramento para as vacinas multidoses deve considerar a cobertura com a 3 dose. Os relatrios gerados pelo sistema de informaes (SI-API) permitem o acompanhamento mensal dos resultados do trabalho sob vrios aspectos, a saber: vacinas aplicadas (por tipo, por dose e por grupo de idade); metas alcanadas; esquemas completados; e taxa de abandono.

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Quadro I-18: Exemplo do desdobramento da meta anual para o monitoramento da atividade de vacinao (situao fictcia)
Um exemplo de como desdobrar a meta de vacinao para ajudar no monitoramento: a estimativa de populao menor de um ano da rea de abrangncia de uma Unidade de Sade de 900 crianas; dividindo essa populao a vacinar pelos 12 meses do ano, tem-se uma meta mensal de 75 crianas; em janeiro foram vacinadas 10 crianas, em fevereiro 67 e em maro 60; com isso, teoricamente,ficou um resduo de 65 crianas no vacinadas no 1 ms, oito no 2 ms, 15 no 3 ms; 120 no 4 e duas crianas no 5 ms; a meta acumulada seria de 375 crianas e o nmero de vacinados foi de 210; com isso h um resduo total de no vacinados de 165 crianas.

140

Nmero de crianas vacinadas nos 4 primeiros meses do ano em relao ao nmero mensal estimado.

120

100

80

60

40

20

0 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

Pop mensal a vacinar

Pop vacinada

A anlise da situao mostra que h um resduo grande de crianas no vacinadas. importante avaliar qual a razo do grande nmero de vacinados em abril (foi feita uma intensificao? busca ativa? invaso de crianas de outra rea?). Importante buscar as causas da persistncia de baixo nmero de crianas vacinadas em fevereiro, maro e maio. Importante, tambm, olhar a cobertura do ano anterior e nmero de vacinados ms a ms, para verificar como se comportou. Nessa situao algumas medidas podem ser adotadas: 1) identificar reas que podem estar acumulando suscetveis; 2) avaliar a situao dos faltosos vacinao e organizar busca ativa; 3) definir estratgias ou alternativas para recuperar as crianas no vacinadas.

71

4.2.1.5. Acompanhamento da taxa de abandono No caso de vacinas cujo esquema corresponde a mais de uma dose (vacina poliomielite 1, 2, 3 [atenuada], vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b [conjugada] e vacina hepatite B [recombinante]), o monitoramento da atividade de vacinao tambm pode ser feito atravs da verificao da taxa de abandono. Para essas vacinas, como j referido, a criana s considerada completamente vacinada quando o esquema for completado com a administrao da terceira dose. A taxa de abandono expressa o percentual de pessoas que no chegou a completar o nmero mnimo de doses do esquema de vacinao preconizado para determinada vacina. O clculo automtico da taxa de abandono pode ser feito diretamente a partir do SI-API. Onde o Sistema no est ainda informatizado pode-se utilizar a seguinte frmula:
Taxa de abandono =
Nmero de primeiras doses

- Nmero de terceiras doses

X 100

Nmero de primeiras doses

A anlise do percentual de abandono pode ser feita a partir dos seguintes parmetros: percentual de abandono maior que 10%: taxa alta; percentual de abandono entre 5% e 10%: taxa mdia:; percentual de abandono menor que 5%: taxa baixa (aceitvel). importante investigar as razes do abandono da vacinao, com a finalidade de adotar medidas pertinentes, evitando o acmulo de suscetveis e a formao de grandes bolses que podem comprometer o controle epidemiolgico. Vrios fatores podem ser determinantes para que crianas, adolescentes e adultos sejam incompletamente vacinados, recebendo apenas a primeira dose, ou somente as duas primeiras. So exemplos: A falta de esclarecimento quanto ao tipo de vacina administrada ao nmero de doses necessrio;

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Desinformao quanto poder tomar a dose da vacina, mesmo que tenha expirado o prazo estabelecido (intervalo mximo entre uma dose e outra);

A ocorrncia de reaes vacina maiores que as esperadas; A dificuldade de retornar para completar o esquema por questo de acesso (distncia, preo da passagem etc.); e

O mau atendimento nos servios de sade.

4.2.1.6. Avaliao da utilizao das vacinas Aproveitar 100% das vacinas recebidas, ou seja, transformar em doses administradas todas as doses disponveis uma meta difcil de alcanar, muito embora deva ser preocupao constante da equipe de sade. Quase todas as causas de perda podem ser diminudas ou eliminadas, observando-se as normas e recomendaes tcnicas. So exemplos: a apresentao das vacinas (enfrascagem, nmero de doses por frascos); o vencimento do prazo de validade; a quebra de frascos; e a ocorrncia de falhas na rede de frio. Os produtos apresentados em frascos multidoses, depois de abertos tm um prazo de uso que pode ser diferente dependendo do laboratrio produtor, da a necessidade de que a Unidade de Sade tenha a informao especfica para cada produto recebido, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.1, relativo ao incio do trabalho dirio, bem como na Parte III nos procedimentos bsicos relativos ao preparo de cada produto. Ao final do perodo estabelecido as doses no administradas so descartadas (inutilizadas), o que acarreta a chamada perda tcnica, conforme

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referido nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.3. que trata da estimativa de populao a vacinar e da necessidade de vacinas. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas pela Unidade de Sade. Outra causa da perda de vacinas o vencimento do prazo de validade. Quando esse prazo expira o imunobiolgico deve ser desprezado, da a necessidade de fazer uma previso mais precisa possvel do quantitativo de produtos a utilizar, alm de usar primeiro aquele com prazo de validade mais prximo. Um imunobiolgico s deve ser utilizado quando adequadamente conservado, seja no armazenamento, no transporte de uma instncia a outra, ou na sala de vacinao da Unidade de Sade. A ocorrncia de falhas na rede de frio pode acarretar perda de vacinas (ver orientaes na Parte II deste Manual, tpico 5 Conservao dos imunobiolgicos). A taxa de aproveitamento dos produtos pode ser calculada por meio da seguinte frmula:
Nmero de doses administradas

Taxa de aproveitamento =

X 100

Nmero de doses distribudas

Por ocasio do planejamento, quando da definio do quantitativo de vacinas, previsto um percentual de reserva para atender eventuais perdas, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.3. 4.2.2. Outros tipos de avaliao da atividade de vacinao Os inquritos ou levantamentos de campo permitem a obteno de dados mais reais sobre a cobertura de vacinao, sendo importante, especialmente, para reas onde o registro deficiente e onde difcil caracterizar a populao-alvo, como, por exemplo, em reas urbanas onde esto ocorrendo grandes movimentos de populao.

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Este tipo de avaliao muito importante para um conhecimento mais real da cobertura de vacinao e deve ser realizado sob a orientao tcnica de especialistas no assunto, destacando-se como pontos importantes: a determinao da composio da amostra representativa da populao a ser avaliada; a elaborao de instrumento para coleta das informaes e o estabelecimento das regras para aplic-lo corretamente; a preparao de mapas da localidade, detalhando quarteires ou aglomerados rurais, para facilitar a localizao dos domiclios sorteados na amostra; o treinamento do pessoal que realizar as entrevistas; a definio da equipe que analisar os dados coletados e estimar a cobertura vacinal. As vantagens e desvantagens da realizao de inquritos de inquritos de cobertura esto destacadas no Quadro I-20. Quadro I-19: Vantagens e desvantagens do inqurito de cobertura
Vantagens 1) O resultado no influenciado, em termos das coberturas encontradas, pela invaso ou evaso de populao, j que os dados do numerador estaro sempre contidos no denominador. 2) A partir de uma amostra da populao, bem desenhada e executada, pode-se estudar variveis socioeconmicas, como o grau de instruo e a classe de renda. 3) No h sub-registro e a duplicidade de dados, problemas quase sempre presentes no mtodo administrativo. Desvantagens 1) Apresenta elevado custo operacional.

2) Necessita de pessoal especializado para formular o inqurito, para coordenar a execuo e analisar os dados coletados.

3) Os resultados representam um recorte da situao, tendo utilidade por um tempo relativamente curto.

Para a avaliao da cobertura de vacinao podem ser adotados estudos complementares que possibilitam uma anlise mais precisa da situao, a exemplo dos estudos da situao imunolgica da populao

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(titulagem de anticorpos) e o levantamento do registro individual a partir do arquivo permanente da Unidade de Sade. 4.2.3. Avaliao da eficincia e eficcia A eficincia a relao entre os recursos destinados s atividades e o efeito ou resultado produzido, ou seja, a relao entre custo e resultado, ou entre resultado e insumos. Diz-se que eficincia o mximo resultado efetivo obtido ao menor custo. Ao medir a eficincia fica-se sabendo o quanto custa realizar um projeto, uma atividade. A eficcia o grau em que uma ao alcana o resultado final, correto, que havia sido proposto; resultados/efeitos que se expressam em termos de benefcios para a populao. Eficcia tambm se traduz em efeito potencial obtido em determinadas condies experimentais (eficcia da vacina). Ao medir a eficcia verifica-se a qualidade dos resultados, o grau em que a atividade atingiu os resultados desejados. Ao medir a efetividade fica-se sabendo se o investimento valeu pena. A realizao de estudos sobre custo-benefcio e custo-eficcia fundamental para comparar as conseqncias positivas e negativas de estratgias adotadas. Na anlise custo-benefcio as conseqncias positivas (benefcios) so avaliadas e os seus custos so medidos em unidades monetrias. J a anlise do custo-eficcia mede consequncias positivas, como anos de vida poupados, dias de doena evitados, mortes evitadas etc. Na avaliao da vacinao, quando possvel, importante incluir uma anlise dos custos, considerando, por exemplo, o custo das estratgias adotadas em relao ao impacto alcanado, o custo da implantao de novas salas de vacinao em relao ao custo da montagem de equipes mveis. Quando se analisa custo o objetivo maior a reduo do gasto sem perder a eficcia. A anlise tambm ajuda a estabelecer a quantidade dos recursos necessrios para o alcance das metas.

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4.2.4. Resolutividade, acessibilidade e satisfao do usurio A) Resolutividade A resolutividade (capacidade de resolver) da Unidade de Sade leva em conta primeiro a capacidade resolutiva quantitativa, ou seja, a capacidade de absorver o nmero e a quantidade de servios solicitada por uma populao. A outra dimenso da resolutividade est relacionada capacidade de solucionar o problema o mais prximo possvel de onde ele acontece. Esta capacidade de resolver tem a ver com a autonomia da equipe local, com o estgio do processo de descentralizao: a responsabilizao assumida pelos gestores, a existncia de uma rede regionalizada e hierarquizada, e a organizao da referncia e da contra-referncia. B) Acessibilidade A acessibilidade um importante indicador da qualidade dos servios de sade. A anlise da acessibilidade deve ser feita considerando a utilizao dos servios e sua relao com as necessidades da populao, e no somente levando em conta a presena, ou a quantidade de servios disponveis. A avaliao do acesso deve investigar as dificuldades financeiras da populao, a desinformao, questes estruturais, sociais e organizacionais e, tambm, as barreiras fsicas e geogrficas, como j referido. C) Satisfao do usurio A satisfao do usurio outro ponto importante na avaliao da atividade de vacinao. preciso estar atento para o fato de que a percepo da populao (que utiliza ou beneficiada com um servio ou ao de sade) est ligada s relaes entre profissional e paciente, aos aspectos de infra-estrutura material (equipamentos, medicamentos, etc.) e at amenidades como ventilao, conforto, privacidade etc.

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A percepo da populao tambm pode ser influenciada pelos valores e significados que o usurio atribui sade e doena. A deciso de vacinar ou no vacinar, ao preventiva, adotada quando os indivduos esto sadios, tem muito a ver com essa percepo. A avaliao da satisfao da populao quanto ao servio de sade poder mostrar em que medida a percepo da populao de uma determinada rea pode estar influenciando nos resultados diretos da vacinao.

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Bibliografia
Anselmo, M. A. & Moreira H. A. Normalizao tcnica. Companhia de Engenharia do Trfego CET. SP 01/05/92. Nota Tcnica 143/92 (disponvel em http://cetsp1.cetsp.com.br/pdfs/nt/NT143.pdf) Arajo, M.F.M. et. al. (org.) Como trabalhar com o mtodo de oficinas. Fortaleza; 1998. (Portf lio). BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Lei Orgnica da Sade. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Publicada no DOU de 20/9/90 (disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf). BRASIL. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS} e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Publicada no DOU de XXXX (disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8142.htm). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes Gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. (Publicado no D.O.U. de 10.6.2003 e republicado no D.O.U. de 17.6.2003) Campos Aguilera, C.E. e Garcia, J. Contribuies para a superviso dos programas sociais com foco na famlia. Ver. Katl. Florianpolis v. 10 n.1 p. 95104, jan-out. 2007 Carvalho, M.T.B. et al. O PNI nos 20 anos do SUS. In 20 anos do SUS. Ministrio da Sade. 2009. Barbieri, A.R. e HORTALE, V.A. Desempenho gerencial em servios pblicos de sade: estudo de caso em Mato Grosso do Sul, Brasil. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro. 21(5) 1.349-1.356, set-out. 2005.

79

BARRETO, M. L. & CARMO, E. H. Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira: os renovados desafios para o Sistema nico de Sade. Revista Cincia & Sade Coletiva. Artigo. 12 (Sup): 1.779-1.790. 2007. CONTANDRIOPOULOS, A. P. CHAMPAGNE, F. DENIS, J.L. PINEAULT, R. A avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In Hartz, Z. M. A. (org.). Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz: 29-48. 1997. CAMPOS, G. W. S., 1998. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro. 14(4) 863-870, out-dez. 1988. DESLANDES, S.F. Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo da avaliao em servios de sade. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, 13(1):103-107, jan/mar. 1997. FEUERSTEIN M.T. Avaliao: Como avaliar programas de desenvolvimento com a participao da comunidade. So Paulo: Edies Paulinas; 1990. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA. Guia de UNICEF para monitoreo y evaluacin: marcando una diferencia? Nova York; 1991. HURTADO, C. N. Educar para transformar, transformar para educar: comunicao e educao popular. Petrpolis, RJ. Vozes, 1992. INSTITUTO BRASILEIRO DE ADMINISTRAO MUNICIPAL. Como organizar a vacinao no municpio. Rio de Janeiro; 1991. Srie Sade e Municpio. INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Fundao Ita Social. Projeto Sade & Cidadania para Gestores Municipais de Servios de Sade. 1998. KLIKSBERG, B. Gerncia Social: dilemas gerenciales y experiencias innovativas. In Pobreza: un tema impostergable. Nuevas respuestas a nivel mundial. Programa de Las Naciones Unidas para el Desarrollo; 1994.

80

LINS A.M., COSTA, E.S. A avaliao como instrumento de gerncia: o processo adotado por Botucatu. Divulgao em Sade para Debate 1994; N 9. LUHM, K.R. & WALDMAN, E.A. Sistemas Informatizados de registro de imunizao: uma reviso com enfoque na sade infantil. Epidemiologia e Servios de Sade. Braslia, 18(1): 65-78, jan-mar 2009 MATOS, A.V. Avaliao dos servios de sade. In: Ministrio da Sade. Guia curricular para formao do auxiliar de enfermagem para atuar na rede bsica do SUS. rea Curricular IV. Braslia; 1994. MENDONA, G.F. Ao educativa nos servios bsicos de sade. In: Ministrio da Sade. Ao participativa: metodologia. Braslia; 1982. Srie F, Educao e Sade n 4. MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL. Algumas questes bsicas: financiamento, planejamento, monitoramento e avaliao da assistncia social. Braslia; 1999. Srie Dilogo vol. 2. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal em vacinao: uma proposta de treinamento em servio - manual do monitor. Braslia; 1991. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal em vacinao: uma proposta de treinamento em servio - manual do treinando. Braslia, 1991. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. 3a ed. Braslia; 1994. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 3a ed. Braslia; 1994. MINISTRIO DA SADE. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal para a vigilncia epidemiolgica do sarampo: mdulo instrucional I. Braslia; 1992. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em

81

Imunobiolgicos. Programa Nacional de Imunizaes PNI/20 anos. Braslia. 1993. 62 p. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Departamento de Operaes. 1998. 88p. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade. Ao educativa nos servios bsicos de sade. Braslia; 1981. Srie Educao em Sade n 2. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes. Relatrio de Gesto 2008 MINISTRIO DA SADE. Secretaria Executiva. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade. Braslia; 1996. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Executiva. O Processo de planejamento do SUS. Orientaes para a elaborao de planos de sade. Braslia; 1993. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Executiva. Plano de sade e relatrio de gesto. Braslia; 1997 (mimeo). MINISTRIO DA SADE. Secretaria Executiva de Sade. Departamento de Apoio Descentralizao. Diretrizes Operacionais. Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Srie A Normas e Manuais Tcnicos. Srie Pactos pela Sade, V1. Braslia: Ministrio da Sade; 2007 (1 ed 1 reimpresso) MINISTRIO DA SADE. Portaria MS n 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade, pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios e d outras providncias. Publicao no DOU, seo 1, n 245 de 23 de dezembro de 2009. (Revoga a Portaria 1.172 de 15 de junho de 2004 que revogou a Portaria 1.399/99 de 15 de dezembro de 1999). MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Imunizaes 30 anos. Braslia. 2003 (Srie C. Projetos e Coordenao de Imunizaes e Auto-Suficincia em Imunobiolgicos. Programa Nacional de Imunizaes PNI/25 anos. Braslia.

82

Programas e Relatrios) (disponvel em arquivos/pdf/livro_30_anos_pni.pdf)

http://portal.saude.gov.br/portal/

MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Projeto VIGISUS II Subcomponente IV. Fortalecimento institucional da capacidade de gesto em Vigilncia em Sade nos estados e municpios. Braslia: Ministrio da Sade. 24p. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigisusII MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria n 64, de 30 de maio de 2008. Estabelece a Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS) como instrumento de planejamento para definio de um elenco norteador das aes de vigilncia em sade que sero operacionalizadas pelas trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 68, 2 de junho. 2008. Seo 1. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria MS 1.602. Institui em todo o territrio nacional, os calendrios de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso. 17 de julho de 2006. Publicao no DOU, seo 1, n 136 de 18 de julho de 2006 MINISTRIO DA SADE. Portaria GM 399, de 22/02/2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto (disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ prtGM399_20060222.pdf) MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68 p. (Srie E. Legislao de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 4) MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria MS 80, de 23 de setembro de 2008. Institui o Comit Tcnico Operacional no mbito do PNI. Publicao no DOU de 24 de setembro de 2008. Seo 1. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao Geral do Programa Nacional de

83

Imunizaes. Relatrio de Gesto. Ano 2008. 35 anos do PNI, cinco anos de SVS e 20 anos do SUS. Braslia, 2008 (mimeo). MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais. Srie A Normas e Manuais Tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade; 2006 MINISTRIO DA SADE. Portaria n 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002. Publicada no DOU n 40 Seo1, de 28 de fevereiro de 2002 (disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/PT%20373%20%202002.pdf) MINISTRIO DA SADE. Conselho de Secretarias Municipais de Sade. O SUS de A a Z. Garantindo Sade nos Municpios. 3 Ed. Srie F: Comunicao e Educao em Sade. Braslia/DF. 2009 (disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf) MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao para eliminao da rubola no Brasil. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia. Ministrio da Sade. 2008. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola. Campanha Nacional de Vacinao para Eliminao da Rubola, Brasil, 2008. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade. 2009. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao na Sade. Fundao Nacional de Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade PROFORMAR. Unidade de Aprendizagem I e III e Mdulo de Aprendizagem 3 e 6. 2004 (Srie: Material didtico do PROFORMAR) MORAIS, J.C. et al. Qual a cobertura vacinal real? Epidemiologia e Servios de Sade (ensaio) v. 12, n 3, Braslia set 2003

84

MOTA, E. Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais no acesso imunizao bsica infantil. Revista Brasileira de Epidemiologia, 2008 (supl. 1): 125-8. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Curso de Gerencia paa el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo V: Programacin de las actividades de inmunizacin. Washington , D.C.: OPS, 2006. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Curso de Gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin e Mdulo VI: Supervisin, monitoreo y evaluacin. Washington , D.C.: OPS, 2006. OSBORNE D, GAEBLER T. Reinventando o governo: Como o esprito empreendedor est transformando o setor pblico. 2a ed. Braslia: Comunicao; 1994. PAIM, J. S. Ateno sade no Brasil. In: Desafios para a sade coletiva no sculo XXI. EDUFBA. Salvador. 2006 PAIM, J.S. & TEIXEIRA, C.F. Poltica, planejamento e gesto em sade: balano do estado da arte. Revista de Sade Pblica, 40(n esp):73-8. 2006. PENA, M.L.F., FAERSTEIN, E. Coleta de dados ou sistema de informao? O mtodo epidemiolgico na avaliao dos servios de sade. In: Instituto Brasileiro de Administrao Municipal. Curso para dirigentes municipais de sade. Rio de Janeiro; 1994. (mimeo). RISI JUNIOR, J. B. Informao em sade no Brasil: a contribuio da Ripsa. Cincia e Sade Coletiva, 11 (4) : 1049-1053, 2006 ROCHA, C.M.V. Avaliao de programas e projetos sociais. Rev. Assoc. Sade Pblica Piau, 1999; 2 (1): 71-77. ROSSI, P. FREEMAN, H. Evaluacin: un enfoque sistemtico. (Captulos IV e V). Sage Publications Inc; 1989.

85

SANTANNA, I.M. Por que avaliar? Como avaliar? Critrios e Instrumentos. Petrpolis: Vozes; 1995. SCHRAIBER, L.B. et al. Planejamento, gesto e avaliao em sade: identificando problemas. Cincia e Sade Coletiva, 4(2):221-242. 1999. Silva L.M.V., Formigli V.L.A. Avaliao em sade: limites e perspectivas. Cadernos de Sade Pblica 1994; 10 (1): 80-91. Teixeira, A.M.S. et al. A vacina tetravalente preditora das demais coberturas vacinais em menores de um ano de idade? Pster apresentado no XVIII Congresso Mundial de Epidemiologia, 21 a 25 de setembro de 2008. Porto Alegre/RS. 2008 Teixeira, C. F. Epidemiologia e planejamento de sade. In.Rouquayrol, M. Z. e Almeida Fillho, N. Epidemiologia & Sade. 6 ed. Rio de Janeiro. MEDSI, 2003 Teixeira, C. F. & Vilasba, A. L. Q. Diretrizes para a integrao entre ateno bsica e vigilncia em sade. 2008. Temporo, J. G. 2003. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI): origens e desenvolvimento. In: Histria, Cincias e Sade - Manguinhos, vol. 10 (suplemento 2): 601-17. Valla VV. Participao popular e sade: a questo da capacitao tcnica no Brasil. In: Participao popular, educao e sade: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Ed. Elume-Dumar; 1993. Viacava, F. et al. Os inquritos domiciliares e o Sistema Nacional de Informaes em Sade. Cincia & Sade Coletiva, 11(4):863-869, 2006 (disponvel em http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n4/32317.pdf) Waldman, E.A. Usos da Vigilncia e da Monitorizao em Sade Publica . Informe Epidemiolgico do SUS - IESUS, VII (3), jul/set, 1998 Waldman, E. A. Vigilncia em Sade Pblica. In: Sade & Cidadania para Gestores Municipais de Servios de Sade. Coleo Sade e Cidadania. Livro

86

7. Vigilncia em Sade Pblica. Disponvel em http://bases.bireme.br/ bvs/sp/P/pdf/saudcid/colec.htm (acessado em 19/01/2009) http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf http://siops.datasus.gov.br/Documentacao/NOB%2096

87

Parte II

Aspectos tcnicos e administrativos da atividade de vacinao

Sumrio
1. Introduo..................................................................................................... 97 2. Equipe de vacinao e funes bsicas...................................................... 98 3. Organizao e funcionamento da sala de vacinao................................. 100 3.1. Especialidades da sala de vacinao................................................. 100 3.2. Equipamentos, mobilirios e materiais bsicos.................................. 102 3.2.1. Equipamentos e mobilirios.................................................... 102 3.2.2. Material de consumo............................................................... 104 3.3. O funcionamento da sala de vacinao............................................. 109 3.3.1. Incio do trabalho dirio........................................................... 109 3.3.2. Acolhimento e triagem da clientela.......................................... 113 3.3.3. Procedimentos anteriores administrao do imunobiolgico......................................................................... 116 3.3.4. Administrao dos imunobiolgicos........................................ 119 3.3.5. Encerramento do trabalho dirio............................................. 121 3.3.6. Encerramento do trabalho mensal.......................................... 123 4. Procedimentos de limpeza na sala de vacinao ...................................... 124 4.1. Limpeza sistemtica............................................................. .............. 124 4.1.1. Material necessrio................................................................. 124 4.1.2. Procedimentos de limpeza...................................................... 125 4.2. Cuidados com o lixo da sala de vacinao........................................ 127 4.2.1. Separao e acondicionamento do lixo.................................. 128 4.2.2. Tratamento de imunobiolgicos considerados infectantes...... 130 4.2.3. Armazenamento do lixo............................................................ 131 4.2.4. Coleta e destino final............................................................... 132 5. Conservao dos imunobiolgicos............................................................. 134

5.1. Rede de Frio....................................................................................... 134 5.1.1. Instncia nacional e central estadual..................................... 135 5.1.2. Instncia regional e municipal................................................ 135 5.1.3. Instncia local................................................................. ......... 135 5.2. Procedimentos bsicos na utilizao do refrigerador......... ................ 136 5.2.1. Cuidados gerais....................................................................... 137 5.2.2. Organizao do refrigerador.................................................... 140 5.2.3. Limpeza do refrigerador.......................................................... 143 5.2.3.1. Procedimentos antes da limpeza............................... 143 5.2.3.2. Procedimentos durante a limpeza............................. 145 5.2.3.3. Procedimentos aps a limpeza.................................. 146 5.3. Procedimentos bsicos na utilizao de termmetros....................... 146 5.3.1. Termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela).................................................................................... 148 5.3.2. Termmetro digital de momento e de mxima e mnima, com cabo extensor.......................................................................... 150 5.3.3. Termmetro analgico de cabo extensor................................ 154 5.3.4 Termmetro a laser.................................................................. 155 5.4. Procedimentos bsicos na utilizao de caixas trmicas ................. 156 5.4.1. Organizao da caixa trmica......................................... ....... 158 5.4.2. Utilizao da caixa trmica para o transporte de imunobiolgicos................................................................................. 161 5.4.3. Utilizao das bobinas de gelo reutilizveis..... ....................... 162 5.5. Procedimentos bsicos em situaes de emergncia........................ 164 5.5.1. Cuidados imediatos em situaes de emergncia...... ............ 165 5.5.2. Cuidados com o imunobiolgico sob suspeita......................... 166 6. Procedimentos preliminares administrao de vacinas e soros.............. 168

6.1. Higiene das mos...................................................................... ......... 169 6.2. Procedimentos bsicos na utilizao de seringas e agulhas.............. 173 6.3. Procedimentos bsicos para remoo e reconstituio de solues...174 6.3.1. Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro....174 6.3.2. Remoo de solues acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha................................................................. 175 6.3.3. Reconstituio de solues apresentadas sob a forma liofilizada.................................................................................. 177 6.4. Procedimentos bsicos segundo as vias de administrao dos imunobiolgicos................................................................................. 178 6.4.1. Via oral.................................................................................... 178 6.4.2. Via intradrmica (ID)................................................................ 179 6.4.3. Via subcutnea (SC)............................................................... 182 6.4.4. Via intramuscular (IM)............................................................. 185 6.4.4.1. Procedimentos especficos para administrao no vastolateral da coxa.................................................. 187 6.4.4.2. Procedimentos especficos para administrao no deltide..................................................................... 189 6.4.4.3. Procedimentos especficos para administrao de solues no dorso glteo ou msculo grande glteo...... 190 6.4.5. Via endovenosa (EV)............................................................... 191 7. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinao.......................... 196 7.1. Registro individual da vacina administrada........................................ 196 7.2. Registro das atividades dirias........................................................... 199 7.3. Arquivos da sala de vacinao........................................................... 200 Bibliografia...................................................................................................... 204

Lista de figuras
Figura II-1: Layout da sala de vacinao........................................................ 101 Figura II-2: Sala de vacinao................................................................................ 102 Figura II-3: Sala de vacinao................................................................................ 103 Figura II-4: Dispensadores de sabo liquido e de papel toalha......................... 103 Figura II-5: Suporte e caixa coletora de material perfurocortante..................... 104 Figura II-6: Bobina de gelo reutilizvel.................................................................. 105 Figura II-7: Bandeja para organizao das vacinas............................................ 105 Figura II-8: Modelos de caixas trmicas............................................................... 107 Figura II-9: Organizao das bobinas na caixa trmica e colocao do termmetro de cabo extensor........................................................... 110 Figura II-10: Arrumao da caixa trmica (incluindo bobinas no fundo da caixa).................................................................................................. 112 Figura II-11: Acolhimento e triagem da clientela................................................. 113 Figura II-12: Registro de vacinas administradas................................................. 119 Figura II-13: Caixa coletora de material perfurocortante.................................... 129 Figura II-14: Instncias da rede de frio................................................................. 136 Figura II-15: Altura ideal da tomada do refrigerador........................................... 138 Figura II-16: Organizao do refrigerador de imunobiolgicos......................... 144 Figura II-17: Termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela) ............................................................................................. 148 Figura II-18: Termmetro digital de momento, mxima e mnima com cabo extensor (com alarme) .................................................................... 151 Figura II-19: Termmetro digital de momento, mxima e mnima com cabo extensor e com dois visores.............................................................151 Figura II-20: Fixao do termmetro digital no refrigerador................................152 Figura II-21: Termmetro analgico de cabo extensor........................................155 Figura II-22: Termmetro a laser........................................................................... 156 Figura II-23: Tamanhos de caixas trmicas......................................................... 157 Figura II-24: Organizao da caixa trmica......................................................... 158 Figura II-25: Organizao da caixa trmica com bobinas de gelo no fundo da caixa................................................................................................... 159 Figura II-26: Procedimentos para ambientao das bobinas de gelo reutilizvel, antes do uso em caixas trmicas................................................... 163 Figura II-27: Vacinas e soros em suas diferentes apresentaes.................... 168 Figura II-28 A: Lavagem das mos (passo 1)...................................................... 170

Figura II-28 B: Lavagem das mos (passo 2)...................................................... 170 Figura II-28 C: Lavagem das mos (passo 3)...................................................... 171 Figura II-28 D: Lavagem das mos (passo 4)...................................................... 171 Figura II-28 E: Lavagem das mos (passos 5, 6 e 7)......................................... 172 Figura II-28 F: Lavagem das mos (passos 8).................................................... 172 Figura II-28 G: Lavagem das mos (passo 9)..................................................... 173 Figura II-29\1: Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro.................................................................................................. 175 Figura II-29\2:- Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro............................................................................................... 175 Figura II-30: Remoo de solues acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha........................................................................... 176 Figura II-31: Reconstituio de solues apresentadas sob a forma liofilizada............................................................................................ 178 Figura II-32: Administrao por via oral: vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) (a) e vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) (b)............................. 179 Figura II-33: Administrao pela via intradrmica: vacina BCG (a) e realizao da prova de hipersensibilidade (b)................................................. 180 Figura II-34: Administrao de injeo pela via subcutnea............................. 182 Figura II-35: Locais utilizados para administrao pela via subcutnea......... 183 Figura II-36: Firmando o msculo para administrao de injeo intramuscular..................................................................................... 187 Figura II-37: Introduo da agulha no msculo formando um ngulo de 90....................................................................................................... 187 Figura II-38: Administrao da injeo intramuscular......................................... 188 Figura II-39: Localizao do msculo deltide..................................................... 189 Figura II-40: Administrao de injeo intramuscular no msculo deltide..... 190 Figura II-41: Posicionamento da pessoa para injeo intramuscular no glteo.................................................................................................. 190 Figura II-42: Localizao da injeo no msculo grande glteo....................... 191 Figura II-43: Localizao de veias no antebrao e na mo para a injeo...... 192 Figura II-44: Colocao do garrote para a injeo endovenosa........................ 194 Figura II-45: Palpao da veia para a injeo endovenosa............................... 194 Figura II-46: Preparao do local para a injeo endovenosa.......................... 195 Figura II-47: Introduo do lquido na injeo endovenosa............................... 195 Figura II-48: Introduo do lquido na injeo endovenosa e retirada do garrote.............................................................................................. 196 Figura II-49: Registro do imunobiolgico administrado...................................... 198

1. Introduo
A reduo da morbidade e da mortalidade por doenas prevenveis por imunizao a finalidade principal da vacinao. No entanto, para que um imunobiolgico possa agir no organismo e criar defesas ou anticorpos, como no caso da administrao de vacinas, ou para que possa combater microorganismos j instalados, como no caso da administrao de soros e imunoglobulinas, preciso que a atividade de vacinao seja cercada de cuidados, adotando-se procedimentos adequados antes, durante e aps a administrao desses produtos na populao. Nesta Parte II do Manual de Procedimentos de Vacinao so enfocados os procedimentos relativos: organizao e funcionamento da sala de vacinao; limpeza da sala de vacinao; conservao dos imunobiolgicos; s atividades que antecedem administrao dos imunobiolgicos; e ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinao.

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2. Equipe de vacinao e funes bsicas

As atividades da sala de vacinao so desenvolvidas por equipe de enfermagem, treinada e capacitada para o manuseio, conservao,

administrao, registro e descarte dos imunobiolgicos. A equipe de enfermagem formada pelo enfermeiro e por tcnico ou auxiliar de enfermagem, sendo ideal contar com, dois tcnicos ou auxiliares para cada turno de trabalho. O tamanho da equipe depende do porte da Unidade de Sade, bem como do tamanho da populao do territrio sob sua responsabilidade. O enfermeiro responsvel pela superviso ao trabalho desenvolvido na sala de vacinao e pelo processo de educao continuada da equipe. So funes da equipe responsvel pelo trabalho na sala de vacinao: Planejar as atividades de vacinao, monitorar e avaliar o trabalho desenvolvido, de forma integrada ao conjunto das demais aes da Unidade de Sade, conforme orientado na Parte I deste Manual; Prover, periodicamente, as necessidades de material e de imunobiolgicos, conforme orientado na Parte I deste Manual e nesta Parte, no tpico 3, item 3.2.; Manter as condies preconizadas de conservao dos

imunobiolgicos, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 5; Manter os equipamentos em boas condies de funcionamento; Encaminhar e dar destino adequado aos imunobiolgicos

inutilizados e ao lixo da sala de vacinao, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 4, item 4.2; Orientar e atender aos usurios com responsabilidade e respeito, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.3.2;

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Registrar as doses administradas nos impressos adequados, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.3.3, e no tpico 7;

Manter o arquivo da sala de vacinao em ordem, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 7;

Manter a organizao e a limpeza da sala de vacinao, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.3, e no tpico

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3. Organizao e funcionamento da sala de vacinao

Na Unidade de Sade, em funo da finalidade e das atividades a desenvolvidas, encontram-se os hospedeiros mais suscetveis (crianas, idosos, pacientes imunodeprimidos e outros), bem como os micro-organismos mais resistentes (bactrias, vrus, fungos e outros). Esses agentes contaminam todo o ambiente, os materiais e artigos usados no atendimento, podendo provocar infeces, s vezes graves, exigindo condies e procedimentos que reduzam o risco de contaminao. 3.1. Especificidades da sala de vacinao Na sala de vacinao, local destinado administrao dos imunobiolgicos, importante que todos os procedimentos desenvolvidos garantam a mxima segurana, prevenindo infeces nas pessoas atendidas e tambm ns profissionais da equipe de vacinao, sendo necessrio, para tanto, cumprir algumas especificidades e condies em relao aos ambientes e s instalaes, quais sejam (Figura II-1 e Figura II-2):
Notas: A torneira a ser instalada na sala de vacinao deve ser do tipo que no permite contato da mo do profissional para abri-la ou fech-la. A torneira ideal aquela acionada a partir de um sensor, de modo a evitar o manuseio da mesma pelo profissional.

Sala com rea mnima de 6m2, conforme determinao da Agncia Nacional de Vigilncia sanitria (ANVISA) (1); Paredes e piso lavveis; Bancada em inox, preferencialmente; Pia acoplada bancada;

Portas e janelas pintadas com tinta lavvel; Iluminao adequada, evitando a incidncia de luz solar direta;

Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n0 50, de 21/2/2002, da ANVISA, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para o planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos dos estabelecimentos de sade. (Alterada pela RDC n 189, de 18/7/2002 e RDC n 307, de 14/11/2002)

100

Sala climatizada com sistema de ar refrigerado ou arejamento viabilizado pela instalao de janelas amplas; Equipamento de refrigerao indicado para conservao de imunobiolgicos; Tomada (interruptor) exclusiva para cada um dos equipamentos eltricos; Entrada e sada independentes quando possvel.

Alm disso, a sala de vacinao deve ser mantida em condies de higiene e limpeza e ser exclusiva para a administrao dos imunobiolgicos.

Nota: Nos locais com grande demanda de populao, utilizar duas salas com comunicao direta, utilizando uma sala para triagem e orientao do usurio e outra para administrao dos imunobiolgicos.

Figura II 1: Layout da sala de vacinao

Fonte: Pedro Alves de Carvalho e Patrcia Marins Farias, 2009

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Figura II 2: Sala devacinao

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S.de Almeida, 2009

3.2. Equipamentos, mobilirios e materiais bsicos

3.2.1. Equipamentos e mobilirios Para estruturao da sala de vacinao so equipamentos e mobilirios bsicos (Figura II-3): Bancada com pia e/ou mesa para preparo dos imunobiolgicos; Refrigerador (es) para conservao dos imunobiolgicos;

Notas: O refrigerador, de compartimento nico, deve ter capacidade mnima de 340 litros, aproximadamente. Quando necessrio e disponvel pode-se utilizar dois refrigeradores: um para os imunobiolgicos em estoque e outro para os produtos que sero usados no dia de trabalho. Os dois equipamentos podem ser substitudos por um nico refrigerador fabricado especialmente para conservar imunobiolgicos, com compartimentos separados para colocao dos produtos que esto em estoque e para colocao dos que vo ser usados no dia de trabalho. Em nenhuma hiptese o refrigerador tipo frigobar deve ser utilizado para conservao de imunobiolgicos. Na sala de vacina o mais comum utilizar a caixa trmica para conservar Mesa tipo escrivaninha com gavetas; de trabalho. os imunobiolgicos que sero usados no dia

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Cadeira (trs no mnimo); Mesa tipo escrivaninha com gavetas; Cadeiras preferencialmente lavveis (trs no mnimo)

Armrio com porta para guarda de material; Fichrio ou arquivo; Depsito para lixo com tampa e pedal; Recipiente para algodo; Dispensador para sabo lquido (Figura II-4); Dispensador para papel toalha (Figura II-4);

Figura II 3: Sala de vacinao

-

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S.de Almeida, 2009

Figura II-4: Dispensadores de sabo lquido e de papel toalha

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S.de Almeida, 2009

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Armrio com porta para guarda de material; Bandeja de ao inoxidvel (grande, mdia e pequena); Tesoura reta com ponta romba; Pina dente de rato para retirada do protetor de metal da tampa de borracha do frasco-ampola.

3.2.2. Material de consumo Os principais materiais de consumo considerados bsicos na sala de vacinao so os seguintes: Caixa coletora de material perfurocortante com suporte (Figura II-5);

Figura II-5: Suporte e caixa coletora de material perfurocortante

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S. de Almeida, 2009

Termmetro de mxima e mnima analgico (capela) ou termmetro digital de mxima e mnima de cabo extensor;

Termmetro clnico para mensurao da temperatura corporal, quando necessrio; Bandeja plstica no perfurada para organizao das vacinas dentro do refrigerador (Figura II-7);

Bobina de gelo reutilizvel (Figura II-6);

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Figura II-6: Bobina de gelo reutilizvel

Fonte: Manual Rede de Frio. SVS/MS,2008.

Notas: A bobina de gelo reutilizvel feita de material plstico (geralmente polietileno), contendo gel base de celulose vegetal em concentrao no txica e gua (gelo reutilizvel de gel) ou apenas gua (gelo reutilizvel de gua). A bobina de gelo reutilizvel encontrada em vrias dimenses; Atentar para o prazo de validade da bobina gravado na parte superior da mesma.

Figura II-7: Bandeja para organizao das vacinas

Fonte VEAPV: Cartilha para trabalhadores de sala de vacina/SVS/MS

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Notas: A bandeja plstica no deve ser perfurada. Quando a bandeja plstica no perfurada no estiver disponvel, adaptar porta-talher de plstico no perfurado.

Garrafa plstica para gua contendo um corante; lcool a 70% para utilizar na limpeza da pele por ocasio da vacinao em zona rural, em ambiente hospitalar e em outras situaes excepcionais;

Nota: Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Algodo hidrfilo;

Recipiente para algodo; Serrinha; Fita adesiva (largura de 4cm) Caixa trmica de poliuretano (densidade mnima de 35 kg/m3) e caixa trmica de poliestireno expandido (isopor) (densidade mnima de 25 kg/m3) com as seguintes especificaes: caixa de 7 litros: espessura mnima de 2 cm; caixas de 17 a 37 litros: espessura de 3 cm; caixas de 80 litros: espessura de 4 cm; e caixas de 180 litros: espessura de 5 cm.
Nota: As caixas trmicas so utilizadas para conservao dos imunobiolgicos: no dia-a-dia da sala de vacinao; no caso de falhas da corrente eltrica; para a vacinao extramuros (intensificao, campanha e bloqueio); e para o transporte de vacinas.

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Seringa descartvel com as seguintes especificaes: de 1 ml, tipo tuberculina graduada em centsimos de mililitros, acoplada com agulhas de 13x3,8 dec/mm ou 13x4,0 dec/mm ou 13x4,5 dec/mm (dec: dimetro em decamilmetro; mm:

comprimento em milmetros); de 2 ou 3 ml, com graduao de 0,1 ml e numerao a cada 0,5 ml; de 5 ml, com graduao de 0,2 ml e numerao a cada 1 ml (para diluio); e de 10 ml, com graduao de 0,2 ml e numerao a cada 2 ml (para diluio);

Figura II-8: Modelos de caixas trmicas

Caixa trmica de poliuretano

Caixa trmica de poliuretano

Caixa trmica de Poliuretano expandido (ex: isopor / isonor)

Fonte: Manual de Rede de Frio. SVS/MS, 2008

Agulha descartvel com as seguintes especificaes: uso intradrmico: 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5; uso subcutneo: 13 x 3,8; 13x 4,0; 13 x 4,5; 20 x 5,5 e 20x6,0; uso intramuscular: 20x5,5; 20 x 6,0; 25x6,0; 25x7,0 e 30x7,0; uso endovenoso: 25x7,0; 25x8,0; 30x7,0 e 30x8,0; e para diluio: 25x8,0 e 30x8,0.

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Nota:

Ao solicitar a compra de seringa e agulha descartveis destacar no pedido a

preferncia por seringa acoplada como especificado no exemplo a seguir: Seringa descartvel de 1ml, tipo tuberculina, graduada em centsimos de mililitros, acoplada e conectada com agulha de 13x3,8 (ou de 13x4,0 ou de 13x4,5).

Campo plstico (50x50 cm), de preferncia oleado, para forrar o local de preparo do material quando da vacinao extramuros;

Copos descartveis para colocar dentro da caixa trmica, com o objetivo de separar e proteger os frascos de vacina, abertos e em uso, e tambm para fixar o bulbo ou sensor do termmetro de cabo extensor;

Recipientes com paredes rgidas para desprezar seringas e agulhas descartveis (caixa especial para coleta de material perfurocortante);

Papel toalha; Sabo lquido; Depsito com tampa para lixo comum; Saco plstico descartvel para lixo, na cor branco-leitosa para o lixo infectante e preta ou em outra cor para o lixo comum;

Materiais de escritrio: lpis, caneta, borracha, grampeador, perfurador, extrator de grampos e outros;

Carimbo e almofada; Impressos e manuais tcnicos e operacionais, a exemplo: Modelos para registro da vacinao administrada: carto ou caderneta da criana; do adolescente, do adulto, da gestante, da pessoa idosa etc.; Boletins, mapas, formulrios e fichas diversas para: registro dirio da vacina administrada, consolidao mensal dos dados, conforme padronizao adotada pelo PNI; registro da temperatura do refrigerador;

108

notificao

investigao

dos

eventos

adversos

relacionados vacinao; Outros impressos: aerograma para convocao de faltosos, grfico para acompanhamento da cobertura vacinal, quadro com o esquema bsico de vacinao (criana, adolescente, adulto/idoso) etc.; Manuais tcnicos e operacionais como, por exemplo: Manual de Normas de Vacinao; Manual de Procedimentos para Vacinao; Manual de Eventos Adversos Ps-Vacinao (EAPV); Manual do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE); Manual de Rede de Frio.

3.3. O funcionamento da sala de vacinao O funcionamento da sala de vacinao envolve um conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe, na qual cada um dos componentes assume funes especficas. A seqncia de atividades, que se caracteriza como um processo de trabalho, pode ser assim especificada: O incio do trabalho dirio; O acolhimento e a triagem da clientela; A orientao especfica sobre o(s) imunobiolgico(s) indicado(s); A administrao do(s) imunobiolgico(s); O descarte dos resduos; e O encerramento das atividades (dirio e mensal).

3.3.1. Incio do trabalho dirio No dia-a-dia, antes de dar incio atividade de vacinao propriamente dita, a equipe de vacinao adota os seguintes procedimentos: Verificar se a sala est limpa e em ordem, conforme orientaes relativas ao funcionamento da mesma e procedimentos de limpeza

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descritos nesta Parte do Manual, neste tpico 3 e no tpico 4, respectivamente;

Nota:

Na dependncia da avaliao feita solicitar a limpeza da sala assim que

possvel.

Verificar ou ligar o sistema de ar condicionado; Lavar as mos, conforme orientado no tpico 6, item 6.1 desta Parte do Manual;

Verificar a temperatura do (s) refrigerador (es), registrando-a no mapa de controle dirio de temperatura, conforme orientado no tpico 5 desta Parte do Manual;

Retirar bobinas de gelo reutilizvel do congelador, colocando-as sobre a bancada para ambientao (Figura II-9) e conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 5, item 5.4.4.;

Organizar as bobinas de gelo reutilizvel nas caixas trmicas (figura II-10), conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 5, item 5.4.;

Fixar o termmetro de cabo extensor na caixa trmica posicionando o bulbo/sensor do termmetro em um copo descartvel, dentro da caixa (figuras II-9 e II-10), conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 5, item 5.3.;

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Figura II-9 Organizao das bobinas na caixa trmica e colocao do termmetro de cabo extensor

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S. de Almeida, 2009

Monitorar a temperatura da caixa trmica at confirmar se o ambiente interno da mesma alcanou o padro preconizado, ou seja, se est entre +2 oC e +8 oC, sendo ideal +5 oC;

Notas: O ideal que a temperatura interna fique em 5 oC para permitir maior segurana durante as oscilaes trmicas do equipamento (abre e fecha) e a variao da temperatura externa (meio ambiente). No fundo da caixa trmica em uso na sala de vacina no necessrio colocar bobina de gelo reutilizvel para evitar o congelamento do produto. No transporte de vacinas e para atividades extramuros, entretanto, recomenda-se colocar bobina de gelo reutilizvel no fundo da caixa em funo da maior suscetibilidade temperatura externa (do meio ambiente).

Retirar do refrigerador a quantidade de vacinas e diluentes necessria ao consumo na jornada de trabalho, e de acordo com os agendamentos previstos para o dia;

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Notas: Aps a retirada dos produtos do refrigerador igualar as temperaturas mxima e mnima do termmetro, acionando o boto reset, recolocando-o em seguida no refrigerador, conforme orientado no tpico 5, item 5.3., nesta Parte do Manual. O refrigerador s dever ser reaberto no final da jornada de trabalho.

Organizar vacinas e diluentes na caixa trmica, j com a temperatura recomendada (entre +2 oC e +8 oC, sendo ideal +5C), colocando-os em copos descartveis (de acordo com a capacidade da caixa), (Figuras II-9 e II-10), conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 5, item 5.4.;

Notas: As vacinas devem ser acondicionadas em copo descartvel separadas por tipo conforme a composio (vacina de vrus separada de vacina de bactria). Os copos descartveis devem ter seu contedo identificado. Quando existir na Unidade de Sade um refrigerador destinado especificamente para imunobiolgicos do dia de trabalho us-lo em substituio caixa trmica.

Figura II-10: Arrumao da caixa trmica (incluindo bobinas no fundo da caixa)

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S. de Almeida, 2009

Verificar, em relao aos produtos apresentados em frasco multidoses, o prazo de uso aps a abertura do frasco;

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Notas: A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo mais longo. O prazo de uso de frascos multidoses aps abertura o definido pelo laboratrio produtor e consta da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa de imunobiolgicos vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor.

Organizar sobre a mesa de trabalho os impressos e materiais de escritrio, conforme orientaes contidas nesta Parte do Manual, neste tpico 3.

3.3.2. Acolhimento e triagem da clientela O acolhimento e a triagem acontecem em todo servio de sade, em qualquer nvel de complexidade da rede, sendo um procedimento que toma como base critrios de prioridade no atendimento, os quais devem ser discutidos por toda equipe e informados com clareza populao. Esse cuidado estabelece entre a equipe e os usurios uma relao solidria e de confiana, devendo ser adotado pelos profissionais desde a portaria do prdio, na recepo, at a entrada em qualquer um dos setores da Unidade de Sade, como o caso da sala de vacinao (Figura II-11). Figura II-11: Acolhimento e triagem da clientela
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O processo de triagem quando adequadamente realizado permite a reduo de filas, a ampliao do acesso e refora o vnculo entre a populao e o servio de sade. O critrio bsico tem por fundamento a avaliao e a classificao do risco do usurio que chega unidade em busca do atendimento, considerando o grau de sofrimento do paciente e do agravo que se manifesta.

Fonte: VEAPV Cartilha para trabalhadores de sala de vacinao, SVS/MS, 2003

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O processo de triagem quando adequadamente realizado permite a reduo de filas, a ampliao do acesso e refora o vnculo entre a populao e o servio de sade. O critrio bsico tem por fundamento a avaliao e a classificao do risco do usurio que chega unidade em busca do atendimento, considerando o grau de sofrimento do paciente e do agravo que se manifesta. A recepo estratgica para o acolhimento, pois quando se d, muitas vezes, o primeiro contato com o Sistema nico de Sade (SUS). a partir da que se estabelece uma relao de confiana, o encaminhamento e a possvel resoluo das necessidades e demandas do usurio, informando-o sobre os limites e possibilidades da Unidade de Sade e do Sistema. importante articular com outros servios para maior resolutividade e a continuidade no atendimento, quando necessrio, como o caso do encaminhamento do usurio para outra unidade, para, por exemplo, receber um soro ou a vacina raiva (inativada) ou vacinas especiais no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). tambm na recepo que se pode ampliar as oportunidades de orientao para vacinao, encaminhando pessoas no vacinadas ou com esquemas incompletos para a sala de vacinao, mesmo que estas tenham vindo ao servio para outra finalidade (consultas, curativos, exames, farmcia etc.). Isto s poder acontecer se toda equipe da unidade estiver envolvida com a atividade de vacinao desde o porteiro, por exemplo, que o primeiro contato do usurio na unidade. O envolvimento e responsabilidade de toda equipe, a verificao do comprovante e o encaminhamento para a vacinao, contribuiro tambm para fortalecer uma cultura da valorizao do comprovante de vacinao (carto ou caderneta) no conjunto de documentos pessoais. Para reforar esta dinmica deve-se exigir ou recomendar que para o atendimento na unidade (em qualquer circunstncia), o usurio sempre esteja de posse do carto de vacinao, seja criana, adolescente, adulto ou idoso. Esse procedimento pode e deve ser implementado gradualmente, por meio da orientao e sensibilizao da populao sobre a questo.

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As atitudes de gentileza, solidariedade, dedicao e receptividade devem ser dispensadas pela equipe a todo e qualquer usurio, objetivando o seu bem estar e a efetividade do cuidado prestado. Na sala de vacinao que, de modo geral, demandada por um usurio sadio, o critrio a ser adotado , de modo geral, a ordem de chegada, mas importante dar uma ateno especial a pessoas que merecem atendimento diferenciado, como a gestante, pessoas com necessidades especiais, criana agitada e o idoso. Essas atitudes e procedimentos, que qualificam o acolhimento, devem estar presentes na equipe em todos os setores da unidade, traduzindo-se, inclusive, em ateno a condies do ambiente e aos processos de trabalho, de forma a preservar o bem-estar do usurio, garantindo tambm informao e orientao. Alguns aspectos dessas condies podem ser destacados: Os bebedouros e banheiros, devidamente higienizados, devem estar acessveis ao usurio; As barreiras fsicas, como vidros e grades em guichs que distanciam o usurio do profissional, devem ser eliminadas; As condies de acesso do portador de necessidades especiais, principalmente do cadeirante, devem ser garantidas (a exemplo das rampas); A demora no atendimento e as filas devem ser evitadas, com prvio agendamento; A espera deve ser instalada em locais adequados, providenciando-se cadeiras ou bancos, podendo-se, ainda, instalar equipamentos para exibio de vdeos e dispor materiais impressos; A sinalizao de orientao dos setores da Unidade de Sade deve ser bem localizada visualmente, deve ser clara e precisa; e, alm disso, o usurio deve ser orientado sobre a direo a tomar para chegar ao setor desejado; A equipe de vacinao deve sempre estar completa e presente, providenciando-se substituto na necessidade da ausncia de algum de seus integrantes; no caso da troca de profissional ou da equipe a

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populao deve ser informada, garantindo-se a apresentao dos novos integrantes aos usurios. De modo especfico, no acolhimento na sala de vacinao a equipe deve proceder da seguinte forma:

Conversar com a pessoa a ser vacinada e/ou responsvel sobre os

benefcios da vacina; Informar sobre a existncia de eventuais contra-indicaes para a vacinao, de acordo com a avaliao da situao de sade da pessoa a ser vacinada; Informar sobre eventuais eventos adversos relacionados (s) vacina(s) a ser(em) administrada(s), orientando sobre o retorno Unidade de Sade, caso alguma alterao seja observada; Informar pessoa a ser vacinada e/ou responsvel sobre o procedimento: mostrar o frasco da vacina, informar o nome da mesma; mostrar a seringa descartvel a ser utilizada; informar sobre a via de administrao etc.; Garantir a privacidade e estabelecer uma relao de confiana com a pessoa a ser vacinada; Orientar sobre a melhor posio para administrao da vacina, evitando desconforto e acidentes;

Nota: No caso da vacinao de criana, orientar sobre a melhor posio a ser adotada, no colo ou nos braos dos pais ou acompanhante, conforme orientado na descrio do procedimento relativo a cada imunobiolgico na Parte III deste Manual.

Garantir um ambiente tranqilo e confortvel.

3.3.3. Procedimentos anteriores administrao do imunobiolgico Antes da administrao do imunobiolgico devem ser adotados os seguintes procedimentos:

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Verificar se a pessoa est comparecendo sala de vacinao pela primeira vez ou se retorno, conforme abordado nesta Parte do Manual, neste tpico 3, item 3.3.2., relativo ao acolhimento e triagem da clientela;
Notas: Para os que comparecem pela primeira vez, abrir o documento padronizado do registro pessoal da vacinao (carto ou caderneta). No 3 caso de retorno, verificar que vacinas devem ser administradas, consultando o documento pessoal de registro de vacinao trazido pelo usurio, e a ficha ou carto do arquivo permanente da Unidade de Sade.

Obter informaes sobre o estado de sade da pessoa a ser vacinada, avaliando a(s) indicao (es) e possveis contraindicaes administrao dos imunobiolgicos, evitando as falsas contra-indicaes, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 2 e na descrio relativa a cada imunobiolgico

especificamente; Orientar sobre a importncia da vacinao e da complementao do esquema bsico de acordo com o grupo alvo a que pertence a pessoa que est sendo vacinada (criana, adolescente, gestante, adulto e idoso) e de acordo com o calendrio de vacinao vigente;

Fazer o registro da vacina, soro ou imunoglobulina a ser

administrado, no espao reservado nos respectivos documentos destinados ao registro pessoal e ao arquivo permanente da Unidade de Sade (Figura II-12), conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 3, item 3.3.3. e tpico 7;

Datar e anotar no espao indicado: a dose, o lote e a validade da

vacina administrada (Figura II-12), conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 3, item 3.3.3. e tpico 7;

Assinar e carimbar no espao indicado, conforme orientado nesta

Parte do Manual, neste tpico 3, item 3.3.3. e tpico 7;

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Notas: A data do aprazamento deve ser registrada a lpis no comprovante de vacinao da pessoa vacinada. O aprazamento a data do retorno do usurio para receber a dose subseqente da vacina (esquema de mais de uma dose) ou outra vacina ou dose de reforo, conforme preconizado. Para o controle por parte da equipe de vacinao a Unidade de Sade deve manter registro permanente da vacina administrada, utilizando carto espelho ou carto controle ou outro mecanismo. Com a implantao do registro nominal, que inclui dados pessoais de residncia da pessoa vacinada no ser mais necessrio o carto controle. O registro permanente dever conter os mesmos dados, ou seja, data, dose administrada, lote e validade da vacina administrada, assinatura e carimbo do vacinador, bem como o endereo da pessoa vacinada. A assinatura deve ser legvel de modo a permitir a identificao do vacinador. No rubricar.

Encaminhar a pessoa para a sala de vacinao a fim de receber o(s) imunobiolgico(s) indicado(s).

Notas: Quando houver indicao encaminhar a pessoa a ser vacinada ao Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Caso necessrio, fazer articulaes junto Secretaria Municipal ou Estadual de Sade, de modo a viabilizar as condies para o acesso a essa vacinao (ver indicaes e procedimentos necessrios no Manual do CRIE, do Ministrio da Sade, ou proceder conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 15).

Fazer o registro da dose administrada no boletim dirio especfico, conforme padronizao;

Nota: A Coordenao do PNI no Ministrio da Sade est definindo junto ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) as condies para o registro nominal da vacina administrada, ou seja, com anotao dos dados pessoais do vacinado (nome, nome dos pais, data do nascimento, endereo, dentre outros).

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Figura II-12: Registro de vacinas administradas

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S. de Almeida, 2009

Reforar a orientao, informando sobre a importncia da vacinao, dos prximos retornos, e sobre os procedimentos na possvel ocorrncia de eventos adversos, conforme orientado nas Partes III e IV deste Manual na descrio do procedimento relativo a cada imunobiolgico.

3.3.4. Administrao dos imunobiolgicos Na administrao dos imunobiolgicos adotar os seguintes

procedimentos: Verificar qual o imunobiolgico a ser administrado, conforme indicado no documento pessoal padronizado de registro da vacinao (carto ou caderneta) ou conforme indicao mdica; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 6, item 6.1; Examinar o produto, observando a aparncia da soluo, o estado da embalagem, o prazo de validade, a via de administrao, o nmero do lote e a dosagem;

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Notas: O exame do imunobiolgico pode ser feito logo no incio das atividades dirias, pela manh, ao separar os produtos para o dia de trabalho. Esse exame no exclui a observao antes do preparo de cada administrao.

Preparar o imunobiolgico conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 6, itens 6.2 e 6.3, e na Parte III na descrio dos procedimentos especficos relativos a cada imunobiolgico;

Administrar o imunobiolgico segundo a tcnica especfica, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 6, item 6.4, e nas Partes III e IV que trata da descrio dos procedimentos especficos relativos a cada imunobiolgico.

Observar reaes imediatas, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 2 e nos demais tpicos relativos aos procedimentos especficos para cada imunobiolgico, bem assim na Parte IV;

Orientar a pessoa vacinada e/ou seu acompanhante, conforme descrito nas Partes III e IV deste Manual, nos procedimentos especficos relativos a cada imunobiolgico;

Notas: Alm de considerar as especificidades de cada um dos imunobiolgicos, as orientaes incluem: a indicao dos imunobiolgicos e, quando for o caso, a necessidade do retorno na data agendada para receber as demais doses, ou para receber outros imunobiolgicos; os cuidados a serem observados aps a administrao do imunobiolgico; a possvel ocorrncia de eventos adversos associados vacinao; os cuidados com a guarda do comprovante da vacinao, bem como a sua importncia como registro do imunobiolgico recebido. A descrio das reaes mais comuns e orientaes especficas constam da descrio de cada imunobiolgico nas Partes III e IV deste Manual.

Desprezar o material utilizado na caixa coletora de material perfurocortante, conforme orientado nesta Parte do Manual, no

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tpico 4, item 4.2. relativo aos cuidados com o lixo da sala de vacinao; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6.1. 3.3.5. Encerramento do trabalho dirio Ao final das atividades do dia, adotar os seguintes procedimentos: Verificar a ocorrncia de ausentes, ou seja, de pessoas agendadas para vacinao, mas que no compareceram Unidade de Sade, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 7, e na Parte I, no tpico 4.2 que trata do monitoramento e avaliao da atividade de vacinao; Separar os cartes espelho ou carto de controle ou fichas de registro, com a finalidade de organizar a busca de faltosos conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 7, relativo ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinao, e na Parte I, no tpico 4.2 que trata do monitoramento e avaliao da atividade de vacinao;
Nota: Para organizar a busca de faltosos proceder conforme orientado na Parte I deste Manual, tpico 3, item 3.4. relativo s atividades extramuros.

Organizar o arquivo permanente, conforme o caso, arquivando cartes de controle ou cartes espelho ou fichas de registro, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 3, sobre o funcionamento da sala de vacinao, e no tpico 7, relativo ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinao;

Desprezar as sobras de vacinas acondicionadas em frascos multidoses que ultrapassaram o prazo de uso estabelecido aps abertura do frasco, conforme orientado nesta Parte, no tpico 4, item 4.2.2 relativo aos cuidados com o lixo da sala de vacinao;

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Notas: O frasco multidoses, uma vez aberto pode ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa de imunobiolgicos vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. Esse prazo s deve ser respeitado se o produto for mantido sob temperatura adequada (+ 2C a + 8C - ideal + 5C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. O nmero de doses desprezadas deve ser registrado no formulrio padronizado de registro dirio das atividades para subsidiar a avaliao de perdas de vacinas. Esse procedimento importante na avaliao da perda de vacinas.

Desprezar os frascos de vacina que estejam com o rtulo danificado, conforme orientado nesta Parte, no tpico 4, item 4.2. relativo aos cuidados com o lixo da sala de vacinao;

Retirar da caixa trmica, ou do refrigerador para imunobiolgicos de uso dirio, os produtos que podem ser utilizadas no dia seguinte, recolocando-os no refrigerador de estoque, conforme orientado no tpico 5 desta Parte do Manual que trata da conservao de imunobiolgicos;

Verificar no termmetro e anotar a temperatura do refrigerador(es) no(s) respectivo(s) formulrios para controle dirio de temperatura, conforme orientado no tpico 5 desta Parte do Manual que trata da conservao de imunobiolgicos;

Guardar todo material, em local limpo e seco, de preferncia em armrio fechado, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 3 que trata da organizao e funcionamento da sala de vacinao;

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Deixar a sala limpa e em ordem, conforme orientado nesta Parte do Manual, conforme orientado no tpico 4 que trata dos

procedimentos de limpeza da sala de vacinao.

Nota: Se for observada a necessidade da limpeza da sala providenciar a realizao da mesma conforme procedimentos de limpeza descritos nesta Parte do Manual no tpico 4,a seguir.

3.3.6. Encerramento do trabalho mensal Ao final das atividades do ms, a equipe de vacinao deve adotar os seguintes procedimentos: Somar as doses administradas, anotadas no formulrio de registro dirio, transferindo o consolidado para o formulrio de registro mensal, conforme apontado no tpico 7, relativo ao registro das atividades e arquivos da sala de vacinao;
Nota: Com a implantao do registro nominal da vacina administrada, que est sendo definido pela Coordenao do PNI/Ministrio da Sade junto ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), novas orientaes sero adotadas com relao ao registro dirio e ao consolidado mensal na Unidade de Sade.

Fazer a reviso no arquivo permanente para convocao e busca ativa de faltosos;

Avaliar e calcular o percentual de utilizao e perda de imunobiolgicos, conforme orientado na Parte I deste Manual, no tpico 4, no item 4.2. que trata do monitoramento e avaliao da atividade de vacinao;

Avaliar as coberturas vacinais da rea de abrangncia da Unidade de Sade, conforme orientado na Parte I deste Manual, no tpico 4, no item 4.2. que trata do monitoramento e avaliao da atividade de vacinao.

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4. Procedimentos de limpeza na sala de vacinao

A limpeza da sala de vacinao feita diariamente, no final do turno de trabalho, e sempre que necessrio. A limpeza e sua manuteno tm como objetivos: prevenir infeces cruzadas; proporcionar conforto e segurana ao usurio e equipe de trabalho; manter um ambiente limpo e agradvel.

Uma vez por semana o cho deve ser lavado com gua e sabo, e desinfetado com soluo desinfetante. O trabalho mais pesado feito quinzenalmente, quando, ento, so limpos o teto, as paredes, as janelas, as luminrias, as lmpadas e as portas. 4.1. Limpeza sistemtica 4.1.1. Material necessrio Equipamento de proteo individual (EPI) para uso do agente de limpeza: Roupa apropriada para limpeza; Calado fechado; e Luva para limpeza; Materiais para limpeza do ambiente: Balde (2 a 10 litros); Desinfetante (hipoclorito de sdio a 1% - gua sanitria); Escova de mo; Esponja; Pano de cho (limpos); Pano de limpeza ou flanela;

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 P para lixo; Rodo; Sabo; Saco descartvel para lixo (branco leitoso para lixo infectante e preto ou em outras cores, para lixo comum); Sapleo; Esfrego para limpeza de piso. 4.1.2. Procedimentos de limpeza Para executar a limpeza da sala de vacinao, o funcionrio deve:
Nota: O funcionrio da limpeza deve usar os EPI conforme listado no tpico 4.1.1.

Usar roupa apropriada e calado fechado;

Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6 item 6.1;

Calar as luvas antes de iniciar a limpeza; Organizar os materiais necessrios; Preparar a soluo desinfetante para a limpeza, colocando para cada litro de gua 10ml de desinfetante;

Notas: O produto usado para desinfeco da sala de vacina, de preferncia, o hipoclorito a 1% ou outro indicado; Quando usar sabo em p, colocar para cada cinco litros de gua uma colher de sopa de sabo.

Recolher o lixo do cho com a p, utilizando o esfrego ou rodo envolvidos em pano mido; Recolher o lixo do cesto, fechando o saco corretamente;

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Nota: O saco de lixo descartvel e nunca deve ser reutilizado.

Lavar os cestos de lixo com soluo desinfetante; Iniciar a limpeza pelo teto, usando vassoura envolvida em pano seco; Retirar e limpar o bojo das luminrias, lavando-os com gua sabo e secando-os em seguida; Limpar janelas, vitrs e esquadrias com pano mido em soluo desinfetante, finalizando a limpeza com pano seco; Lavar externamente janelas, vitrs e esquadrias com escova e soluo desinfetante, enxaguando-os em seguida; Limpar as paredes (revestidas com azulejos ou pintadas a leo) com pano mido em soluo desinfetante e completar a limpeza com pano seco; Limpar os interruptores de luz com pano mido; Lavar a(s) pia(s) e a(s) torneira(s) da seguinte forma: a de inox, com esponja e soluo desinfetante; a de loua, com esponja, gua e sapleo; Enxaguar a(s) pia(s) e passar um pano mido em soluo desinfetante; Limpar o cho com o esfrego ou rodo, envolvidos em pano mido, utilizando soluo desinfetante e, em seguida, passar pano seco.

Notas: No varrer o cho para evitar a disperso do p e contaminao do ambiente. Fazer a limpeza do fundo para a sada, tantas vezes quantas forem necessrias, at que o ambiente fique limpo (trs vezes no mnimo)

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4.2. Cuidados com o lixo da sala de vacinao O lixo da sala de vacinao, bem como o de outras dependncias da Unidade de Sade de dois tipos: lixo infectante; e lixo comum. considerado lixo infectante: material biolgico: sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura, ou com prazo de validade vencido; resduos perfurantes: agulhas, ampolas de vacinas ou vidros que se quebram facilmente; e outros resduos infectantes, a exemplo das seringas descartveis usadas, contendo resduos de imunobiolgicos. Os demais resduos da sala de vacinao so considerados lixo comum. O lixo infectante, por conta de sua composio, deve receber cuidados especiais na separao, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final.
Nota: O lixo infectante deve ser acondicionado em saco branco leitoso para garantir o destino adequado.

O responsvel pela limpeza da sala de vacinao faz, tambm, a identificao e a separao dos resduos. As sobras dirias ou os imunobiolgicos que sofreram alterao de temperatura ou que esto com prazo de validade vencido, alm dos outros resduos perfurantes e infectantes devem ser encaminhados para o centro de material esterilizado (CME) na prpria Unidade de Sade ou em outro servio, onde sero autoclavados e desprezados junto com o lixo hospitalar.

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Nota: A responsabilidade do produtor do lixo pelo tratamento est determinada na Resoluo do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), n 358, de 29 de abril de 2005.
Art. 3 Cabe aos geradores de resduos de servio de sade e ao responsvel legal, referidos no art. 1 desta Resoluo, o gerenciamento dos resduos desde a gerao at a disposio final, de forma a atender aos requisitos ambientais e de sade pblica e sade ocupacional, sem prejuzo de responsabilizao solidria de todos aqueles, pessoas fsicas e jurdicas que, direta ou indiretamente, causem ou possam causar degradao ambiental, em especial os transportadores e operadores das instalaes de tratamento e disposio final, nos termos da Lei no 6.938, de 31 de agosto de 1981. Art. 10. Os sistemas de tratamento e disposio final de resduos de servios de sade devem estar licenciados pelo rgo ambiental competente para fins de funcionamento e submetidos a monitoramento de acordo com parmetros e periodicidade definidos no licenciamento ambiental. Art. 15. Os resduos do Grupo A1, constantes do Anexo I desta Resoluo, devem ser submetidos a processos de tratamento em equipamento que promova reduo de carga microbiana compatvel com nvel III de inativao microbiana e devem ser encaminhados para aterro sanitrio licenciado ou local devidamente licenciado para disposio final de resduos dos servios de sade.

4.2.1. Separao e acondicionamento do lixo A organizao da sala de vacinao deve ser feita de modo a possibilitar as condies para separao dos resduos decorrentes da atividade de vacinao. A separao entre lixo infectante e lixo comum na prpria sala de vacinao apresenta as seguintes vantagens: Permite o tratamento especfico e de acordo com as necessidades de cada categoria; Impede a contaminao do lixo como um todo; Permite que as medidas de segurana sejam adotadas ainda na sala de vacinao; e Facilita a ao em caso de acidentes ou de emergncia.

Nota: Conforme autorizao do CONAMA, Resoluo n 358, de 29 de abril de 2005. Art. 14. obrigatria a segregao dos resduos na fonte e no momento da gerao, de acordo com suas caractersticas, para fins de reduo do volume dos resduos a serem tratados e dispostos, garantindo a proteo da sade e do meio ambiente.

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Para o acondicionamento de cada tipo de lixo proceder da seguinte forma:

Acondicionar na caixa coletora de material perfurocortante os resduos especiais como seringas e agulhas descartveis usadas, sobras de vacinas bacterianas e virais, soros, (figura II-13);

Figura II-13 - Caixa coletora de material perfurocortante

Fonte: MPV- Funasa MS: 2001 Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana Almeida, 2009

Usar a caixa coletora de material perfurocortante at que o seu contedo corresponda a dois teros (2/3) da capacidade da caixa, independente do nmero de dias de trabalho;

Acondicionar os frascos contendo restos de vacina, aps tratamento adequado, na mesma caixa coletora de material perfurocortante usada para as seringas e agulhas;

Acondicionar em saco plstico, cor branco-leitosa, a caixa coletora de material perfurocortante onde foram colocadas as seringas e agulhas, os vidros das sobras dirias de imunobiolgicos ou dos produtos que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido, bem como as ampolas quebradas;

Acondicionar em saco plstico, de cor preta ou de outras cores, os resduos slidos ou semi-slidos e os resduos comuns.

Fechar e vedar completamente o saco plstico antes de encaminh-lo para o transporte.

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Notas: Todo resduo infectante a ser transportado acondicionado em saco plstico branco-leitoso e impermevel. Para garantir a segurana no misturar os vrios tipos de lixo. Para os resduos cortantes ou perfurantes, o pr-acondicionamento deve ser em recipiente rgido, estanque, resistente punctura, ruptura e vazamento, impermevel, com tampa, contendo a simbologia de material infectante, a exemplo da caixa coletora de material perfurocortante mostrada nas Figuras II-5 e II-13. Os materiais perfurocortantes devem ser acondicionados separadamente, no local de sua gerao, imediatamente aps o uso. O recipiente que acondiciona os perfurocortantes deve ser descartado quando o preenchimento atingir 2/3 da capacidade ou o contedo ficar a 5 cm de distncia da boca do recipiente (Figura II-13). Esses recipientes, em nenhuma hiptese, devem ser esvaziados ou reaproveitados.

4.2.2. Tratamento de imunobiolgicos considerados infectantes O tratamento adequado do lixo dos servios de sade qualquer processo capaz de modificar as caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas dos resduos. Esses processos, executados dentro de condies de segurana e com eficincia comprovada, deixam o lixo de acordo com os padres indicados para uma determinada forma de disposio final. Os produtos compostos por micro-organismos vivos atenuados (sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com prazo de validade vencido) constituem material biolgico infectante e, por isso, recebem tratamento prvio antes de serem desprezados.

Nota: Os imunobiolgicos, que tm na sua composio produtos de bactrias mortas, ou vrus inativados, ou os produzidos por engenharia gentica no precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizados.

So exemplos de imunobiolgicos infectantes que devem receber tratamento antes de serem inutilizados: Vacina BCG;

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 Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada); Vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada); vacina febre amarela (atenuada); Vacina sarampo, caxumba, rubola; Vacina sarampo e rubola; e Vacina varicela (atenuada). Para proceder ao tratamento dos imunobiolgicos considerados infectantes colocar os frascos fechados na autoclave, durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121 C e 127 C.

Nota: Na falta da autoclave, colocar os frascos em estufa, por duas horas, a 170 C.

4.2.3. Armazenamento do lixo Aps o tratamento e o acondicionamento, o lixo armazenado em rea do prprio servio de sade, em local apropriado e exclusivo para essa finalidade. No dia e horrio programados para a coleta, o lixo transportado para ser armazenado externamente, no local denominado casa do lixo.

Notas: A coleta do lixo hospitalar especial no uma atividade comum na rede de servios, da a importncia em adotar os procedimentos que antecedem o acondicionamento dos produtos que sero desprezados. Aps o tratamento em autoclave ou estufa, acondicionar os frascos em recipientes de material resistente e desprezar no lixo comum (Figura II-13), conforme autorizao do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), Resoluo n 358, de 29 de abril de 2005.

A casa do lixo tem as seguintes caractersticas: Fica em rea externa e de fcil acesso; telada para permitir a circulao do ar e a iluminao; Tem paredes lavveis;

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Dispe de ponto de gua com mangueira; Tem piso em declive para possibilitar a drenagem da gua; e mantida fechada (a chave fica com o vigilante ou outro responsvel do servio de sade).
Nota: Na falta de uma casa do lixo pode ser utilizado um container para o armazenamento externo.

4.2.4. Coleta e destino final Coleta o transporte do lixo, desde a sua origem at o local do tratamento ou disposio final. Para que a coleta atenda aos requisitos de segurana necessrio que: os resduos estejam devidamente acondicionados e identificados; o recolhimento dirio seja feito em horrio determinado, para diminuir o tempo de permanncia dos resduos no servio; o carro da coleta seja fechado e de material lavvel; e o pessoal responsvel seja treinado para a tarefa que desempenha.

A disposio final dos resduos dos servios de sade, como j referido, est associada a um tratamento prvio, de maneira a impedir a disseminao de agentes patognicos ou de qualquer outra forma de contaminao acima dos limites aceitveis. A partir do momento em que o resduo do servio de sade removido da casa do lixo ou do container, a responsabilidade pelo destino do mesmo exclusiva do rgo municipal de limpeza urbana. A preferncia em termos de disposio final o aterro sanitrio de compactao, no sendo recomendada a reciclagem para evitar a

contaminao ambiental. Na falta do aterro sanitrio, o produtor dos resduos (o prprio servio de sade) responsvel pelo destino final, bem como pelo eventual tratamento prvio, como no caso do lixo composto por resduos infectantes e o lixo especial.

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No caso do lixo da sala de vacinao proceder conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 4, item 4.2.

Notas: A responsabilidade do produtor do lixo pelo tratamento est determinada na Resoluo n 5 do CONAMA, artigo 4; Qualquer sistema de reprocessamento e disposio final de resduos slidos deve garantir o mnimo de risco para a sade pblica e para a qualidade do meio ambiente.

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5. Conservao dos imunobiolgicos

Os imunobiolgicos so sensveis a agentes fsicos, como a luz e o calor, especialmente por conterem na sua formulao antgenos e adjuvantes. O calor bastante prejudicial, pois acelera a inativao das substncias que entram na composio dos produtos. As vacinas que contm adjuvantes no podem ser submetidas a congelamento, ou seja, devem ser conservadas entre +2 C e +8 C, sendo ideal + 5C, da mesma forma os produtos derivados do plasma heterlogo e do plasma homlogo, de que so exemplos, respectivamente: os soros antitetnico, antidiftrico, anti-rbico humano, antibotrpico, anticrotlico, anticrotlico, antilaqutico, antibotrpico antibotrpico (pentavalente) (pentavalente) e e

antilaqutico,

antielapdico (bivalente), antiaracndico (Loxosceles e Phoneutria) e antiescorpinico; e as imunoglobulinas anti-hepatite B, antivaricela zster, antitetnica e antirrbica humana. 5.1. Rede de frio Rede de frio ou cadeia de frio o processo logstico de armazenamento, conservao, manipulao, distribuio e transporte dos imunobiolgicos utilizados pelo PNI. A rede ou cadeia caracteriza-se por equipamentos, por procedimentos padronizados e por uma equipe tcnica qualificada

comprometida em garantir as condies adequadas de refrigerao, desde o laboratrio produtor at o momento em que a vacina administrada. O manuseio inadequado, um equipamento com defeito, ou a falta de energia eltrica, interrompem o processo de refrigerao, comprometendo a potncia dos imunobiolgicos, ou seja, a capacidade dos imunobiolgicos em desenvolverem a proteo especifica (formao de anticorpos). Por isso, de fundamental importncia a manuteno de condies da rede de frio e a correta avaliao dos fatores que podem afetar a qualidade dos imunobiolgicos, destacando-se a capacitao dos profissionais de sade que lidam com a vacinao sobre a adequada conservao dos produtos e o efeito

134

negativo do congelamento ou do aquecimento, evitando-se comprometer a qualidade dos mesmos. Na rede de frio identificam-se, basicamente, cinco instncias: a nacional, a central-estadual, a regional, a municipal e a local (figura II-14). Em cada uma devem existir instalaes e equipamentos adequados para o armazenamento dos imunobiolgicos, bem como para o transporte de uma esfera outra. 5.1.1. Instncia nacional e central estadual Na instncia nacional e central-estadual so instaladas cmaras frias com compartimentos separados para conservar os imunobiolgicos a -20 C e entre +2 C e +8 C. No compartimento a -20 C ficam as vacinas que podem ser submetidas a congelamento. No compartimento com temperatura entre +2 C e +8 C ficam os imunobiolgicos que no podem ser submetidos a congelamento. Na instncia central-estadual, alm das cmaras frias, usam-se, tambm, freezers para as vacinas que devem ser congeladas (-20 C) e geladeiras tipo comercial (modelo de 4, 6 ou 8 portas) para os produtos que so conservados entre +2 C e +8 C. 5.1.2. Instncia regional e municipal Nas instncias regional e municipal, os imunobiolgicos so

conservados em cmaras frias ou em freezers (-20 C) e em refrigeradores (+2 C a +8 C), conforme a temperatura indicada para cada produto. Nessas instncias, a instalao da cmara fria e a quantidade de freezers e refrigeradores comerciais e domsticos, dependem do volume a ser estocado, do tempo de armazenamento e da rotatividade dos produtos. 5.1.3. Instncia local Na instncia local, ou seja, nos centros e unidades bsicas de sade, nos hospitais e nos ambulatrios, todos os produtos so conservados entre +2 C e +8 C, em refrigeradores do tipo domstico ou em caixas trmicas.

135

Figura II-14 - Instncias da rede de frio

5.2. Procedimentos bsicos na utilizao do refrigerador

refrigerador

equipamento

vital

para

conservao

dos

imunobiolgicos na instncia local, ou seja, na sala de vacinao em unidades de sade e nos hospitais e ambulatrios. O refrigerador, de compartimento nico, deve ter capacidade mnima para 340 litros, aproximadamente.

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Notas: Quando necessrio e disponvel pode-se utilizar dois refrigeradores: um para os imunobiolgicos em estoque e outro para os produtos que sero usados no dia de trabalho Os dois equipamentos podem ser substitudos por um refrigerador fabricado especialmente para conservar imunobiolgicos que esto em estoque e de uso no dia de trabalho. A climatizao da sala de vacinao contribui de forma importante para garantir a qualidade dos imunobiolgicos e o prolongamento da vida til dos equipamentos. Em nenhuma hiptese o refrigerador tipo frigobar deve ser utilizado para conservao de imunobiolgicos. No utilizar refrigerador duplex, pois este tipo de equipamento no mantm a temperatura preconizada, uma vez que os dois compartimentos esto separados e a cmara de estoque de imunobiolgicos no possui evaporador. De modo geral, utiliza-se a caixa trmica para conservar os imunobiolgicos que sero usados no dia de trabalho. A vigilncia contnua da temperatura nos equipamentos a nica forma de ter certeza de que uma vacina, soro ou imunoglobulina no sofreu

5.2.1. Cuidados gerais No que se refere aos cuidados gerais com o refrigerador devem ser adotados os seguintes procedimentos: Colocar o equipamento distante de fonte de calor, como estufa e autoclave, e fora do alcance dos raios solares, perfeitamente nivelado
Notas: O refrigerador deve ser instalado sobre um suporte com rodas. O refrigerador deve ficar afastado da parede, pelo menos, 15 cm, de modo a permitir a livre circulao do ar no condensador (motor). Caso exista mais de um refrigerador, mant-los afastados um do outro, a uma distncia de, pelo menos, 10 cm, a fim de manter a livre circulao do ar.

Usar tomada ou conexo com a fonte de energia eltrica exclusiva para o refrigerador;

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Notas: O refrigerador no deve ser ligado junto com outros equipamentos numa mesma tomada, usando T ou benjamim. A tomada exclusiva deve ser instalada a um metro e trinta centmetros (1,30m) do piso conforme recomendao da NBR N 5.410, exclusiva para cada equipamento (Figura II-21).

Figura II-15: Altura ideal da tomada do refrigerador

Fonte: Foto cedida pela Enf Adriana S.de Almeida, 2009

Ajustar o termostato de modo a encontrar o ponto ideal que vai permitir a manuteno da temperatura do refrigerador entre +2 C e +8 C;

Notas: O ideal manter uma temperatura de +5 C, para assegurar a manuteno do equipamento dentro das condies preconizadas nas oscilaes da corrente eltrica. O termostato depois de ajustado no deve ser manipulado, nem mesmo durante a limpeza.

Manter sistema de alarme e gerador eltrico de emergncia;

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Notas: Dentro do possvel, a Unidade de Sade deve manter o sistema que garanta maior controle e vigilncia da temperatura. Nas regies mais frias ou nas regies mais quentes faz-se necessria maior ateno s oscilaes de temperatura, evitando congelamento ou exposio a altas temperaturas.

Verificar a vedao adequada da porta e as condies da borracha da porta do refrigerador;

Notas: Para verificar se a borracha da porta do refrigerador est vedando adequadamente fazer o teste da tira de papel. O teste consiste no seguinte: colocar uma tira de papel (com 3 cm de largura) entre a borracha da porta e o corpo do refrigerador; fechar a porta; puxar o papel se este apresentar resistncia a borracha est em perfeito estado, se o papel sair com facilidade a borracha dever ser trocada. O teste dever ser feito em vrios pontos da porta, especialmente nos quatro ngulos.

Fazer a leitura da temperatura, diariamente, no inicio da jornada de trabalho, e no final do dia, registrando-a no formulrio para controle dirio de temperatura (modelo na figura II-24), fixado na porta do refrigerador ou na face lateral;

Usar o refrigerador nica e exclusivamente para conservar imunobiolgicos, nunca permitir a guarda de outros produtos, como medicamentos, teste do pezinho, insulina, material de laboratrio, material odontolgico, alimentos e bebidas;

Notas: A guarda de outros produtos e materiais no refrigerador aumenta a possibilidade de contaminao e de alterao da temperatura interna do equipamento, podendo causar a perda de potncia dos imunobiolgicos. A alterao pode ser causada pelo calor inicial desses produtos e pelo maior nmero de vezes que a porta ser aberta.

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Evitar abrir o refrigerador de estoque ou de uso dirio toda vez que for administrar uma vacina; abri-lo somente duas vezes: no incio e no final do dia de trabalho, acondicionando os produtos em caixa trmica, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 5, item 5.4.

Nota: Para evitar abrir o refrigerador a toda hora fazer uma previso do nmero de pessoas que ir procurar a Unidade de Sade naquele dia de trabalho e retirar as vacinas no quantitativo suficiente (acompanhadas dos diluentes, quando for o caso), acondicionando-as na caixa trmica com bobinas de gelo reutilizvel e termmetro de cabo extensor, conforme orientado nesta Parte do Manual neste tpico 5, item 5.4.

5.2.2. Organizao dos imunobiolgicos no refrigerador Para que as condies de conservao das vacinas e soros sejam adequadas, organizar (figura II-16) e utilizar o refrigerador de acordo com as seguintes recomendaes: Fixar na porta, externamente, um adesivo indicando que o equipamento destinado exclusivamente para imunobiolgicos; Fixar na porta, externamente, o mapa dirio de controle de temperatura; Instalar o termmetro disponvel conforme orientado neste tpico 5, item 5.3. desta Parte do Manual; Arrumar os imunobiolgicos em bandejas plsticas no perfuradas; quando no disponvel adaptar porta-talher de plstico no perfurado;
Notas: A bandeja plstica no deve ser perfurada. Quando a bandeja plstica no estiver disponvel, adaptar porta-talher de plstico no perfurado.

140

Colocar as bandejas com imunobiolgicos nas prateleiras, da seguinte maneira: na primeira prateleira armazenar as vacinas que podem ser submetidas temperatura negativa (vacina poliomielite 1, 2, 3 [atenuada]; vacina sarampo, caxumba, rubola; vacina sarampo e rubola; e vacina febre amarela [atenuada]); na segunda prateleira armazenar as vacinas que no podem ser submetidas a temperatura negativa (vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b [conjugada]; vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis; vacina adsorvida difteria e ttano adulto; vacina hepatite B; vacina Haemophilus influenzae b [conjugada]; vacina influenza [fragmentada]; vacina BCG; vacina rotavrus G1P1[8] {atenuada}; vacina raiva [inativada]); na terceira prateleira colocar as vacinas que ainda estejam na embalagem original, os diluentes e os soros, tendo o cuidado de deixar um espao de 2cm entre caixas e produtos para permitir a circulao do ar entre os mesmos e as paredes da geladeira (um centmetro entre as caixas e dois centmetros das paredes do refrigerador);

Colocar na frente das bandejas os produtos com a data de validade mais prxima do vencimento para que sejam utilizadas antes das demais;

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Notas: No refrigerador no guardar imunobiolgicos em caixas trmicas, pois estas impedem a conduo do frio. Na porta e na gaveta da parte de baixo do refrigerador no colocar imunobiolgicos, pois quando a porta aberta estas reas so as primeiras a sofrerem o impacto da temperatura ambiente. Quando os suportes ou prateleiras da porta no puderem ser removidos, mant-los vazios, no permitir o armazenamento de nenhum produto de qualquer natureza. No colocar garrafas com gua e outros produtos, pois o peso pode prejudicar a regulagem e a vedao da porta. A porta do evaporador (congelador), a bandeja de degelo (bandeja coletora) e a gaveta da parte de baixo do refrigerador no devem ser retiradas. A gaveta da parte de baixo deve ser mantida sem a tampa. Na porta do refrigerador fixar um adesivo contendo um aviso sobre o contedo do equipamento e/ou os cuidados que devem ser adotados, como por exemplo: Ateno! Aqui tem vacinas ou Ateno! Refrigerador exclusivo para conservao de vacinas.

Colocar garrafas com gua na gaveta da parte de baixo do refrigerador, ocupando todo espao.

Notas: Para preencher o espao da gaveta colocar de seis a oito garrafas de um litro, assegurando uma distncia mnima entre as mesmas para circulao do ar frio. As garrafas devem estar tampadas e a gua deve conter um corante (azul de metileno, anil, violeta de genciana) para evitar que seja bebida. No substituir as garrafas por bobinas de gelo reutilizvel.

Deixar o estoque de diluentes em temperatura ambiente.

Notas: Esta orientao no deve ser seguida quando o diluente for uma vacina, como o caso da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b [conjugada], em que o diluente a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis e o lifilo a vacina Haemophilus influenzae b [conjugada]. Neste caso os dois produtos devem permanecer no refrigerador. No momento da administrao o diluente deve estar na temperatura da vacina (+2 C e +8 C - ideal + 5 C); para isto coloc-lo no refrigerador, no dia anterior ou, pelo menos, seis horas antes do uso.

142

5.2.3. Limpeza do refrigerador A limpeza do refrigerador um procedimento importante para manter as condies ideais de conservao dos imunobiolgicos. Deve ser feita a cada 15 dias ou quando a camada de gelo do congelador atingir 0,5 cm. O procedimento de limpeza do refrigerador no deve ser feito no inicio ou final da tarde, s sextas feiras ou s vsperas de feriados prolongados, para garantir o monitoramento da temperatura do equipamento aps o religamento. 5.2.3.1. Procedimentos antes da limpeza Antes de proceder limpeza propriamente dita adotar as seguintes providncias: Preparar caixas trmicas, em nmero suficiente para acondicionar os imunobiolgicos que esto no refrigerador, conforme orientado nesta Parte do Manual neste tpico 5, item 5.4., colocando nas mesmas as bobinas de gelo reutilizvel e o termmetro de cabo extensor; Esperar o tempo necessrio (mais ou menos 30 minutos) at que o ambiente interno da caixa trmica esteja na temperatura

recomendada, ou seja, entre +2 C a +8 C, sendo ideal +5 C;

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Figura II-16: Organizao do refrigerador de imunobiolgicos

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Transferir os imunobiolgicos para a caixa trmica, aps a ambientao, vedando-as com fita adesiva larga.

Notas: Quando a unidade dispuser de dois refrigeradores (o de estoque e o de uso dirio), ao invs de usar caixas trmicas, transferir os produtos para um dos equipamentos, enquanto feita a limpeza no outro. Neste caso, alternar a limpeza dos dois equipamentos, estabelecendo um prazo mnimo de dois dias entre a limpeza de um e do outro.

5.2.3.2. Procedimentos durante a limpeza Depois de transferir os produtos de forma segura fazer a limpeza do refrigerador adotando as seguintes providncias: Registrar no formulrio de controle de temperatura o horrio de desligamento do refrigerador; Desligar a tomada e abrir as portas do refrigerador e do congelador; Esperar at que todo o gelo aderido se desprenda das paredes do congelador;

Notas: No usar faca ou outro objeto pontiagudo para a remoo o gelo, para no danificar os tubos de refrigerao. No mexer no termostato para no alterar o padro de temperatura.

Limpar as reas externa e interna do refrigerador, usando um pano umedecido em soluo de gua com sabo neutro ou sabo de coco;

Notas: No jogar gua no interior do refrigerador. Limpar a parte posterior do refrigerador (grade e motor) com pano umedecido e enxugar com pano seco.

145

Enxugar as reas externa e intera com um pano limpo e seco.

5.2.3.3. Procedimentos aps a limpeza Depois de limpar o refrigerador rearrumar o equipamento adotando as seguintes providncias: Ligar o refrigerador; Recolocar o termmetro, as garrafas com gua e corante e as bobinas de gelo reutilizvel; Manter as portas fechadas por um perodo de uma a duas horas (dependendo do tipo de refrigerador); Verificar, aps esse perodo, se a temperatura interna est entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C; Recolocar os produtos nos lugares indicados, de acordo com as recomendaes descritas nesta Parte, neste tpico 5 no item 5.2.2. 5.3. Procedimentos bsicos na utilizao de termmetros O controle da temperatura dos equipamentos que armazenam imunobiolgicos em todas as instncias da rede de frio feito mediante a verificao sistemtica dos termmetros. Na sala de vacinao, nos postos de vacinao fixos e volantes, por ocasio das atividades extramuros em campanhas, intensificaes e bloqueios, bem como no transporte, os imunobiolgicos devem ficar entre +2 C e +8 C (ideal + 5 C) que a temperatura a ser mantida no interior do refrigerador e de caixas trmicas. Na sala de vacinao a temperatura verificada, pelo menos, duas vezes: no incio e no final do dia de trabalho. A cada leitura, a temperatura verificada no termmetro registrada em formulrio prprio.

Nota:

O formulrio para registro da temperatura verificada deve estar afixado na

porta do refrigerador.

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Na caixa trmica da sala de vacina ou para o trabalho extramuros, a temperatura deve ser verificada com mais freqncia, substituindo-se as bobinas de gelo reutilizvel antes da temperatura ficar prxima de +8 C. Para verificar e controlar a temperatura so utilizados os seguintes termmetros: Termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela); Termmetro digital de momento e de mxima e mnima, com cabo extensor; Termmetro digital de momento e de mxima e mnima, com cabo extensor e dois visores; Termmetro analgico de cabo extensor; Termmetros a laser;

Notas: O termmetro linear no o mais indicado para o monitoramento da temperatura no interior dos refrigeradores ou de caixas trmicas. A sua aquisio para controle de temperatura no mais recomendada, mas, caso exista em estoque pode ser utilizado, providenciando-se a aquisio de termmetros mais precisos e de melhor qualidade (digital de momento e de mxima e mnima).

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5.3.1. Termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela) O termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (figura II17) contm duas colunas verticais de mercrio com escalas inversas. utilizado para verificar as variaes de temperatura, num perodo de tempo preestabelecido, oferecendo trs tipos de informao: a temperatura mnima (mais fria); a temperatura mxima (mais quente); e a temperatura do momento.

Figura II-17 Termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela)

Cada Trao Corresponde a 1C

(Filete Azul) Marca a Temperatura Mnima

(Filete Azul de lcool) Marca e Temperatura Mxima (Boto Central) Para Anular Temperatura Mxima e Mnima

(Coluna de Mercrio) Marca a Temperatura do Momento

(Coluna de Mercrio) Marca e Temperatura do Momento

Fonte: Manual de Rede de Frio, SVS/MS, 2008.

Para verificar a temperatura no termmetro analgico de momento e de mxima e mnima proceder da seguinte forma:

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Verificar a extremidade superior das duas colunas de mercrio, fazendo a leitura da temperatura indicada, ou seja, a temperatura do momento;

Nota:

As duas colunas de mercrio devem estar marcando o mesmo valor.

Registrar

as

temperaturas

verificadas

nos

espaos

correspondentes (dia e perodo) do formulrio para registro da temperatura verificada, fixado na porta do refrigerador; Verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da direita, fazendo a leitura da temperatura mxima atingida desde a ltima verificao; Registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) do formulrio fixado na porta do refrigerador; Verificar a extremidade inferior do filete azul da coluna da esquerda, fazendo a leitura da temperatura mnima atingida desde a ltima verificao; Registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) do formulrio fixado na porta do refrigerador; Pressionar o boto central, ou passar o m, a fim de anular as temperaturas, mxima e mnima, preparando o termmetro para reiniciar o processo de medio na prxima leitura.
Nota:

Os dois filetes azuis devem ficar encostados nas colunas de mercrio.

O termmetro analgico de momento e de mxima e mnima (capela) deve ser mantido na posio vertical: No transporte, quando ainda na embalagem original, envolvido em palha ou papel picado; No estoque, quando ainda na embalagem original; e

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Dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, fixado com barbante, arame ou outro material.

Nota: Quando o termmetro de mxima e mnima fica na posio horizontal, a coluna de mercrio pode se partir facilmente, muitas vezes por causa de simples batida ou impacto capaz de provocar vibrao no capilar de vidro.

Muitas vezes, durante o transporte, ou devido ao uso inadequado ou forado, a coluna de mercrio pode ficar interrompida, sendo necessrio restaurar a coluna, procedendo da seguinte forma: afastar os filetes azuis de mercrio para restabelecer a

continuidade da coluna sacudir o termmetro da mesma forma como se faz com o termmetro clnico. 5.3.2. Termmetro digital de momento e de mxima e mnima, com cabo extensor O termmetro digital de momento, de mxima e mnima, com cabo extensor um equipamento eletrnico constitudo de um visor de cristal lquido, que mensura temperaturas (do momento, a mxima e a mnima) a partir de um cabo extensor cujo bulbo instalado no interior do equipamento. Alguns modelos possuem alarme como os da Figura II-18, outros, como o da figura II-19, no tm alarme, mas permitem a leitura da temperatura do ambiente externo.

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Figura II-18 Termmetro digital de momento, mxima e mnima com cabo extensor (com alarme)

Sensor Ou Bulbo

Visor

Cabo Extensor DIGITAL Fonte: Manual de Rede de Frio, SVS/MS, 2008

Figura II-19 Termmetro digital de momento, mxima e mnima com cabo extensor e com dois visores

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Para instalar o termmetro digital de momento e de mxima e mnima, com cabo extensor, proceder da seguinte forma: Instalar a bateria do tipo recomendado no compartimento existente na parte posterior do termmetro;

Notas: De modo geral a bateria recomendada do tipo AA. Alguns modelos j so fornecidos com bateria. Nestes casos retirar a fita isolante antes de acionar o termmetro. Aps a colocao da bateria, fixar etiqueta com registro da data e hora da instalao. Como muitos modelos utilizados so fabricados fora do pas, verificar se existe uma chave para comutao da leitura da escala de graus Fahrenheit (F) para a de graus Celsius (C) e posicion-la em C.

Fixar o termmetro no lado externo da porta do refrigerador (figura II-20) ou coloc-lo de p sobre o equipamento (de modo geral, os modelos possuem um suporte na parte posterior);

Figura II-20 Fixao do termmetro digital no refrigerador Figura II-27: Fixao do termmetro digital no refrigerador

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Introduzir o cabo extensor pelo lado da porta onde se encontram as dobradias do refrigerador, localizando o sensor (ou bulbo) na parte central da segunda prateleira;

Fazer a leitura da temperatura procedendo da seguinte forma: verificar a temperatura mxima pressionando o boto de controle uma primeira vez, quando aparecer a sigla MAX e os nmeros que correspondem temperatura mxima; registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) do Formulrio fixado na porta do refrigerador; verificar a temperatura mnima pressionando o boto de controle uma segunda vez, quando aparecer a sigla MIN e os nmeros que correspondem temperatura mnima; registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) do formulrio fixado na porta do refrigerador; verificar a temperatura do momento pressionando o boto de controle uma terceira vez quando aparecero os nmeros que correspondem a essa temperatura; registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) no formulrio fixado na porta do refrigerador; pressionar o boto RESET (reinicializao do painel, voltando ao ponto zero) para apagar os registros anteriores e iniciar um novo ciclo de aferio,

Nota: A maioria dos modelos de termmetro digital importada e desenhada para o registro de temperatura ambiente dentro e fora de um imvel, assim o visor identificado com IN (dentro) corresponde temperatura do ambiente fsico em que se encontra o refrigerador e o visor identificado com OUT (fora) corresponde temperatura do interior do refrigerador.

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Aps cada leitura e registro das temperaturas, pressionar o boto RESET (reinicializao do painel, voltando ao ponto zero) para apagar os registros anteriores e iniciar um novo ciclo de aferio;

Na caixa trmica da sala de vacina ou para o trabalho extramuros, a temperatura dever ser controlada com mais frequncia, substituindo-se as bobinas de gelo reutilizvel antes da temperatura atingir +8 C.

5.3.3. Termmetro analgico de cabo extensor O termmetro analgico de cabo extensor utilizado para verificar a temperatura do momento. indicado par o trabalho dirio da sala de vacina, no transporte da vacina ou no trabalho extramuros. A sua instalao bem simples, conforme passos a seguir: Organizar a caixa trmica dispondo as bobinas de gelo reutilizvel, no fundo e nas laterais da caixa (Figuras II-25 e II-26), aps fazer a ambientao, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 5, tem 5.4.4; Acondicionar em um copo descartvel o sensor ou bulbo do termmetro de cabo extensor, colocando-o no centro da caixa trmica entre as bobinas de gelo reutilizvel; Fechar a caixa, passando o cabo extensor entre a tampa e a borda da caixa, fixando o visor do lado externo, sobre a tampa ou na lateral da caixa trmica, de forma a ficar bem visvel; Aguardar meia hora e fazer a leitura da temperatura, verificando o valor registrado na extremidade superior da coluna de mercrio (Figura II- 21);

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Notas: A temperatura deve estar entre +2 C e +8 C, sendo ideal + 5 C para evitar riscos aos imunobiolgicos no caso de oscilaes de temperatura. Na caixa trmica da sala de vacinao ou para o trabalho extramuros, a temperatura dever ser controlada com freqncia, substituindo-se as bobinas de gelo reutilizvel antes da temperatura atingir +8 C.

Figura II-21: Termmetro analgico de cabo extensor

Analgico

Coluna de mercrio

Cada trao corresponde a 1

Cabo extensor Sensor ou bulbo Fonte: Manual de Rede de Frio, SVS/MS, 2008

5.3.4 Termmetro a laser um equipamento de alta tecnologia, utilizado principalmente para a verificao da temperatura dos imunobiolgicos nos volumes (caixas trmicas) recebidos ou expedidos em grandes quantidades. Tem a forma de uma pistola, com um gatilho que ao ser pressionado aciona um feixe de raio laser (Figura II-22). Esse feixe ao atingir a superfcie das bobinas de gelo, registra no visor digital do aparelho a temperatura real do momento. Para verificar a temperatura proceder da seguinte forma: Pressionar o gatilho conforme orientado pelo fabricante; Fazer a leitura da temperatura registrada no visor;

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Registrar a temperatura verificada no espao correspondente (data e perodo) do Formulrio especfico; Acionar o boto reset para zerar o equipamento e iniciar nova leitura;

Notas: Realizar troca das baterias sempre que necessrio. Ao manusear o termmetro adotar cuidados para no danificar ou quebrar o cabo e a coluna de mercrio.

Figura II-22: Termmetro a laser

Fonte: Manual de Rede de Frio, SVS/MS, 2008

5.4. Procedimentos bsicos na utilizao de caixas trmicas A caixa trmica produzida com material trmico poliuretano ou poliestireno expandido (isopor) para impedir a entrada do calor, com especificaes e tamanhos, conforme orientado nesta Parte do Manual no item 3, item 3.2.2.

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A escolha do tamanho da caixa trmica feita de acordo com a finalidade para a qual ser utilizada, como exemplificado na Figura II-8 (tpico 3, item 3.2.2. nesta Parte do Manual) e na Figura II-23. Para a conservao dos imunobiolgicos as caixas trmicas so utilizadas nas seguintes situaes: na sala de vacina para conservar os imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho; nas atividades de vacinao extramuros em campanhas,

intensificaes e bloqueios; por ocasio da limpeza do refrigerador quando no est disponvel um segundo refrigerador, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 5 no item 5.2.3. nas emergncias, como por exemplo, em razo de corte de energia eltrica que ultrapasse o prazo de quatro a seis horas; no transporte de imunobiolgicos de uma instncia da rede de frio para outra, ou para remanejamento entre um servio e outro. Figura II-23: Tamanhos de caixas trmicas

Foto cedida pela Enfermeira Adriana S. de Almeida. 2009

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5.4.1. Organizao da caixa trmica Quando a Unidade de Sade dispe de somente um refrigerador, a conservao dos imunobiolgicos previstos para o dia de trabalho feita em caixa trmica do tipo retangular, com capacidade mnima de 12 litros e com tampa ajustada. Nessas situaes, a organizao e o uso da caixa devem seguir os seguintes procedimentos bsicos: Estabelecer uma proporo adequada entre a quantidade de imunobiolgicos a ser acondicionada e a quantidade de bobinas de gelo reutilizvel (Figuras II-24 e II-25); Dispor as bobinas de gelo reutilizvel no fundo e nas laterais da caixa (Figuras II-25 e II-26);
Nota: Na sala de vacinao climatizada no necessrio colocar bobinas de gelo no fundo da caixa, pois h risco de congelamento dos produtos.

Acondicionar em um copo descartvel o sensor ou bulbo do termmetro de cabo extensor, colocando-o no centro da caixa trmica entre as bobinas de gelo;

Figura II-24: Organizao da caixa trmica

Foto cedida pela Enfermeira Adriana S. de Almeida. 2009

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Figura II-25: Organizao da caixa trmica com bobinas de gelo no fundo da caixa

Foto cedida pela Enfermeira Adriana S. de Almeida. 2009

Colocar os frascos ou ampolas de imunobiolgicos em copos descartveis, separando-os por tipo (Figuras II-25 e II-26);

Arrumar no centro da caixa os copos descartveis com os frascos ou ampolas, deixando-os circundados (ilhados) pelas bobinas de gelo reutilizvel (Figuras II-25 e II-26);

Nota: A colocao de frascos ou ampolas em copos descartveis separados por tipo de vacina facilita o acesso do vacinador ao produto no momento da administrao.

Monitorar constantemente a temperatura no interior da caixa trmica, verificando o termmetro de cabo extensor (de preferncia) ou o termmetro digital, mantendo a temperatura interna entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C.

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Notas: Na caixa trmica da sala de vacina a temperatura dever ser verificada preferencialmente a cada duas horas. As bobinas de gelo reutilizvel devem ser substitudas antes da temperatura aproximar-se de +8 C. A caixa trmica deve ser mantida fora do alcance da luz solar direta. A caixa trmica deve ser mantida distante de fontes de calor, a exemplo de equipamentos como estufa e autoclave. No final do dia de trabalho, aps utilizar a caixa trmica, lav-la com gua e sabo neutro, enxug-la, deixando-a secar, e guard-la em local ventilado e protegido. A tampa e o corpo da caixa trmica devem ser identificados para que no haja trocas e seja garantida a vedao adequada.

Para o trabalho extramuros, alm de adotar os procedimentos listados anteriormente, tomar os seguintes cuidados: Manter a caixa trmica distante de fontes de calor, como o motor do veculo; Manter a caixa fora do alcance da luz solar direta; Verificar a temperatura preferencialmente a cada 30 minutos, substituindo as bobinas de gelo antes da temperatura ficar prxima de +8 C; Providenciar caixa trmica extra, contendo bobinas de gelo reutilizvel para reposio.

Notas: No final do dia de trabalho, aps utilizar a caixa trmica, lav-la com gua e sabo neutro, enxug-la, deixando-a secar, e guard-la em local ventilado e protegido. A tampa e o corpo da caixa trmica devem ser identificados para que no haja trocas e seja garantida a vedao adequada.

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5.4.2. Utilizao da caixa trmica para o transporte de imunobiolgicos Cada realidade indica a forma mais adequada para o transporte de imunobiolgicos, seja em carro frigorfico ou em veculo oficial. O importante que este oferea a maior segurana possvel, de forma a preservar, ao mximo, as condies de conservao exigidas.

Nota: importante que equipe da Unidade de Sade conhea os procedimentos bsicos capazes de garantir o transporte adequado dos imunobiolgicos, podendo, assim, avaliar as condies dos produtos recebidos na Unidade, bem como para proceder da forma correta quando for necessrio expedir algum produto para remanejamento ou para envio a outras instncias da rede de frio.

Para o transporte dos imunobiolgicos proceder da seguinte forma: Organizar a caixa trmica, conforme orientado anteriormente neste tpico 5 no item 5.4.1; Dispor de termmetro de cabo extensor para o controle da temperatura durante todo o trajeto, da origem at o destino final, conforme orientado anteriormente neste tpico 5 no item 5.3.3; Verificar a temperatura da caixa no momento da sada, registrandoa em formulrio prprio, com assinatura das pessoas que despacharam;
Nota: Na figura II-25 tem-se o impresso utilizado pela Central de Armazenagem e Distribuio de Insumos Estratgicos (CENADI), da SVS, utilizado para comprovao do recebimento de insumos, observando-se os principais dados a serem registrados.

Acondicionar o impresso de expedio em saco plstico, colocando-o dentro da caixa;

Tampar a caixa, vedando a tampa com fita adesiva, de mais ou menos 5 cm de largura, cuidando para no deixar frestas ou folgas no caso da caixa de poliestireno expandido (isopor);

161

Identificar a caixa externamente, indicando o contedo (tipo e quantidade do imunobiolgico) e o destinatrio;

Manter a caixa trmica, durante o percurso, sombra e longe do motor do veculo, manipulando-a com cuidado para evitar a quebra dos produtos;

Verificar a temperatura da caixa trmica quando do recebimento dos imunobiolgicos, registrando-a em impresso prprio, com assinatura das pessoas que receberam o produto.

Notas: Ao fazer a remessa de uma instncia da rede de frio para outra, ou no caso de remanejamento entre servios, comunicar previamente ao recebedor o horrio de sada dos produtos e o provvel horrio de chegada. Fazer a remessa de forma que os produtos sejam recebidos no destino em horrio normal de expediente, evitando chegadas noite ou no fim de semana e feriado. O motorista ou responsvel pelo transporte, seja qual for o veculo escolhido, deve estar preparado e treinado para monitorar e manter a temperatura de conservao dos imunobiolgicos, bem como para, em situaes de emergncia ou de risco, adotar as providncias preconizadas.

5.4.3. Utilizao da bobina de gelo reutilizvel A bobina de gelo reutilizvel constituda de material plstico polietileno, contendo gel base de celulose (em concentrao no txica) e gua, ou apenas gua. encontrada no mercado em vrias dimenses (figura II-6). Para permitir maior durabilidade manipular a bobina de gelo reutilizvel adotando os seguintes cuidados: Armazenar as bobinas no freezer ou no congelador da geladeira de modo a mant-las permanentemente congeladas por um perodo mnimo de 72 horas, antes de coloc-las na caixa trmica;

162

Notas: As bobinas de gelo reutilizvel devem ser colocadas no freezer ou no congelador da geladeira, no mnimo, 72 horas antes de serem usadas na caixa trmica. Quando a bobina estiver congelada coloc-la no congelador na posio vertical. No freezer devem ser colocadas na posio horizontal para serem congeladas.

Fazer a ambientao da bobina antes de coloc-la na caixa trmica (Figura II-26);

Notas: A ambientao da bobina de gelo reutilizvel tem por objetivo aumentar a temperatura da mesma (que est abaixo de zero), de modo a evitar o congelamento da vacina quando em contato com a mesma. A bobina deve ficar na temperatura ambiente de 15 a 30 minutos at o aparecimento de gotas de gua na superfcie (fazer a bobina suar).

Retirar a bobina da caixa trmica aps o uso, lav-la, enxug-la e coloc-la de volta no freezer ou congelador.

Figura II-26: Procedimentos para ambientao das bobinas de gelo reutilizvel, antes do uso em caixas trmicas

Fonte: Manual de Rede de Frio, SVS-MS, 2008

163

Notas: O prazo de validade da bobina deve ser verificado constantemente. A bobina deve ser desprezada quando o prazo de validade estiver vencido e tambm quando for observada a presena de resduos ou depsitos no seu interior ou quando a mesma estiver danificada (rasgada, furada).

5.5. Procedimentos bsicos em situaes de emergncia O refrigerador pode deixar de funcionar por motivo de corte de energia eltrica ou por defeito. Um corte de energia por um perodo prolongado, em um dia de calor, pode inutilizar totalmente os imunobiolgicos.

Notas: O quadro de distribuio da fora eltrica deve ficar em local protegido. Uma providncia importante identificar na caixa de fora eltrica da Unidade de Sade, a chave ou disjuntor responsvel pela conduo da corrente eltrica para a sala de vacinao. Colocar na chave ou disjuntor o aviso: ANTES DE DESLIGAR ESTA CHAVE CONSULTAR O RESPONSVEL PELO SERVIO DE SADE. Para evitar o desligamento acidental colocar o aviso NO DESLIGAR. importante, tambm, manter comunicao constante com a empresa local de energia eltrica, a fim de ter informao prvia sobre eventuais cortes de energia. Em locais onde so armazenadas quantidade maior de imunobiolgicos, a exemplo da central estadual, regional ou municipal, deve existir um gerador automtico, para ser acionado, automaticamente, em caso de falhas na rede eltrica local.

Quando ocorrer interrupo no fornecimento de energia eltrica ou no caso de falha no equipamento, mant-lo fechado e monitorar, rigorosamente, a temperatura interna, por meio do termmetro de cabo extensor. Caso a corrente eltrica no seja restabelecida ou a falha no equipamento no seja solucionada, no prazo mximo de duas horas, ou quando a temperatura estiver prxima de + 8 oC, proceder a transferncia imediata dos produtos para outro equipamento na temperatura recomendada (refrigerador ou caixa trmica).

164

Notas: A Unidade de Sade deve dispor de bobinas de gelo reutilizvel congeladas para serem usadas no acondicionamento dos imunobiolgicos em caixas trmicas. A ocorrncia deve ser comunicada o mais rpido possvel direo da Unidade de Sade, para melhor orientao sobre providncias a serem adotadas.

5.5.1. Cuidados imediatos em situaes de emergncia Em caso de defeito, a primeira providncia chamar o responsvel pela sala de vacina na Unidade de Sade. Outras providncias mais especficas so adotadas quando o problema perdurar por um perodo de at quatro horas (ou dependendo das condies climticas locais at seis horas) ou quando no possvel determinar a sua durao. O prazo de quatro a seis horas s deve ser tolerado quando o refrigerador: Est funcionando em perfeitas condies; Tem vedao perfeita da borracha da porta; Tem controle dirio de temperatura; Contm bobinas de gelo reutilizvel no evaporador (congelador); Contm garrafas de gua com corante dentro da gaveta; e Est instalado em ambiente ou sala climatizada (entre 20 C e 22 C).
Nota: Nas regies onde o ambiente atinge altas temperaturas, considerar tambm este fator ao decidir tolerar ou no o prazo estabelecido de quatro a seis horas.

Quando o defeito identificado no solucionado em at seis horas, providenciar para que os imunobiolgicos sejam colocados em caixas trmicas, mantendo a temperatura entre +2C e +8C, sendo ideal em +5 C, conforme

165

orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 5, itens 5.2. e 5.4, at que sejam transferidos para outro equipamento em um servio mais prximo, seja no prprio municpio ou na instncia regional.
Nota: Na rede de frio, nos locais onde so armazenadas grandes quantidades de imunobiolgicos, a exemplo da central estadual, regional ou municipal, deve existir um gerador automtico, para ser acionado, automaticamente, em caso de falhas na rede eltrica local.

5.5.2. Cuidados com o imunobiolgico sob suspeita Ao colocar um imunobiolgico sob suspeita so adotadas as seguintes providncias: Suspender, de imediato, a utilizao do produto mantendo-o sob refrigerao adequada, ou seja, entre +2 oC e +8 oC, sendo ideal em + 5 C; Identificar adequadamente os imunobiolgicos, como produto sob suspeita, para que no sejam utilizados, mantendo-os na temperatura preconizada at que seja recebida a orientao quanto ao uso ou descarte do produto;

Notas: Nessas situaes so informaes importantes a serem registradas: nmero do lote, quantidade, data de validade do lote, apresentao, laboratrio produtor, local e condies de armazenamento temperatura do momento, mxima e mnima; descrio do problema identificado a alterao de temperatura verificada, a ocorrncia de alteraes anteriores e outras informaes sobre o momento da deteco do problema

Comunicar coordenao de imunizaes ou da rede de frio, do municpio, ou da regional ou do estado;

166

Discutir com essa instncia o destino a ser dado ao imunobiolgico.

Notas: O descarte de um imunobiolgico sob suspeita, ou mesmo a sua reutilizao so decises que s podem ser adotadas em conjunto, numa articulao entre o municpio e a Coordenao Estadual de Imunizao. Independente de qualquer deciso, todos os dados sobre a ocorrncia so registrados no formulrio para avaliao de imunobiolgicos sob suspeita. Quando a conduta indicada for o descarte proceder conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 4, item 4.2.2.

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6. Procedimentos preliminares administrao de vacinas, soros e imunoglobulinas

Ao utilizar vacinas, soros e imunoglobulinas (figura II-29) o vacinador deve levar em conta aspectos especficos relacionados composio, apresentao, via e ao local de administrao, nmero de doses, intervalo entre as doses, idade recomendada, conservao e validade. Os cuidados e procedimentos que envolvem cada um desses aspectos so fundamentais para que no haja comprometimento do processo de imunizao induzido pela vacinao. Neste tpico 6 desta Parte II do Manual de Procedimentos apresentase o detalhamento dos principais procedimentos preliminares administrao de qualquer imunobiolgico, a saber: higiene das mos; procedimentos bsicos na utilizao do material descartvel; procedimentos bsicos segundo as vias de administrao; e procedimentos bsicos para remoo e reconstituio de solues.

Nas Partes III e IV deste Manual estaro descritos os aspectos especficos relacionados administrao de cada produto. Figura II-27 - Vacinas e soros em suas diferentes apresentaes

Fonte: MPV/MS, 2001

168

6.1. Higiene das mos A higiene das mos um dos mais importantes procedimentos que antecedem administrao de vacinas, soros e imunoglobulinas. O ato de lavar as mos, quando praticado por todo pessoal de sade, essencial para a preveno e controle de infeces. Na sala de vacinao, quando este procedimento no manuseio, rigorosamente no preparo e obedecido, na previne-se a

contaminao

administrao

dos

imunobiolgicos. A higiene das mos realizada antes e depois: da administrao de cada vacina, soro e imunoglobulina; do manuseio dos materiais, das vacinas, soros e imunoglobulinas; e
Notas: Antes de iniciar a higiene das mos necessrio retirar jias, como anis e pulseiras e outros adornos, pois sob tais objetos podem se acumular micro-organismos. Importante, tambm, manter as unhas curtas e com os cantos aparados para evitar acidentes e acumulo de sujidades.

de qualquer atividade executada na sala de vacinao.

Para fazer a higiene das mos adotar os procedimentos detalhados passo-a-passo, na sequncia (Figura II-28 de A a G[2], passos 1 a 8): Abrir a torneira e molhar as mos evitando encost-las na pia: passo1 (Figura II-28 A); Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabo lquido para cobrir toda a superfcie das mos: passo 2 (Figura II-30 B);

2 Fonte: Higienizao das m os em servios de sade/AN VISA, 2007.

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Figura II-28 A Lavagem das mos (passo 1)

Nota: Na higienizao das mos evitar o uso de gua muito quente ou muito fria para prevenir o ressecamento da pele.

Figura II-28 B Lavagem das mos (passo 2)

Nota: Em situaes, onde s se tenha disponvel o sabo em barra, recomendase o fracionamento destes em pequenos pedaos para que o profissional despreze aps o uso.

Ensaboar as palmas das mos, friccionando uma na outra: passo 3 (Figura II-28 C);

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Figura II-28 C Lavagem das mos (passo 3)

Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os dedos (Figura II-28 D); repetir o procedimento com a mo esquerda contra o dorso da mo direita: passo 4;

Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais: passo 4 (Figura II 28-D);

Figura II-28 D Lavagem das mos (passo 4)

Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, fazendo movimento de vai-e-vem; repetir o procedimento com a outra mo: passo 5 (Figura II 28-E);

Esfregar o polegar direito com o auxlio da palma da mo esquerda, fazendo movimento circular; repetir o procedimento com a outra mo: passo 6 (Figura II-28 E);

Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda, fazendo movimento circular; repetir procedimento com a outra mo: passo 7 (Figura II-28 E);

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Figura II-28 E Lavagem das mos (passos 5, 6 e 7)

Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo, evitando o contato direto das mos enxaguadas com a torneira: passo 8 (Figura II-28 F);

Figura II-28 F Lavagem das mos (passos 8)

Nota: No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilize papel-toalha.

Secar as mos utilizando papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos: passo 9 (Figura II-28 G);

Desprezar o papel-toalha no cesto de lixo comum.

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Figura II-28 G Lavagem das mos (passo 9)

- -

Notas: O uso coletivo de toalhas de tecido contra-indicado, pois estas permanecem midas, favorecendo a proliferao bacteriana. Na falta do papel toalha utilizar a toalha de tecido limpa e seca, trocada a cada turno ou quando necessrio.

6.2. Procedimentos bsicos na utilizao de seringas e agulhas No manuseio de seringas e agulhas descartveis necessrio manter os seguintes cuidados: Guardar seringas e agulhas descartveis, ainda na embalagem original, em local limpo e seco, de preferncia em armrio fechado; Lavar as mos com gua e sabo antes de manusear o material, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6 no item 6.1; Manusear o material em campo limpo; Verificar, antes de abrir: se a embalagem est ntegra; se o material encontra-se dentro do prazo de validade; e se o material apropriado ao procedimento, evitando desperdcio; Abrir cuidadosamente a embalagem, na direo do mbolo para a ponta da agulha, evitando a contaminao; e

173

Descartar adequadamente as seringas e agulhas aps o uso, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.2.
Notas: As seringas e agulhas so descartadas em recipientes apropriados, resistentes e de paredes rgidas. As agulhas, aps o uso, no devem ser retiradas manualmente, entortadas ou reinseridas nos protetores para evitar acidentes. Quando no existir o recipiente apropriado, adaptar latas vazias de mantimentos com tampas, caixas de papelo duplamente reforadas e outros semelhantes. O descarte de seringas e agulhas em recipiente apropriado evita o risco de puno acidental do dedo ou da mo. Quando o recipiente estiver com dois teros (2/3) da sua capacidade ocupada envi-lo para a coleta do lixo hospitalar de preferncia, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 4, item 4 .2.

6.3. Procedimentos bsicos para remoo e reconstituio de solues 6.3.1. Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1; Escolher a seringa e a agulha apropriadas; Montar a seringa, colocando o corpo da mesma na mo esquerda, encaixar ou ajustar o mbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida (Figura II-29/1);

Notas: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Em qualquer situao assegurar o ajuste do mbolo com o bico da seringa para garantir segurana no momento da administrao.

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Figura II-29/1 Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro

Fonte: MPV/MS, 2001

Serrar o gargalo da ampola sem quebrar (figura II-29/2); Envolver a ampola em gaze ou algodo seco; Quebrar a ampola, colocando-a entre os dedos indicador e mdio (figura II-29/2); Introduzir a agulha no lquido (figura II-31/2); Aspirar a dose correspondente.

Figura II-29/2 - Remoo de solues acondicionadas em ampola de vidro

Fonte: MPV/MS, 2001

6.3.2. Remoo de solues acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1;

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Escolher a seringa e a agulha apropriadas; Montar a seringa, colocando o corpo da mesma na mo esquerda, encaixar ou ajustar o mbolo e adaptar a agulha, mantendo-a protegida;
Notas: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Em qualquer situao assegurar o ajuste do mbolo com o bico da seringa para garantir segurana no momento da administrao.

Remover a proteo metlica do frasco-ampola que contm a soluo a ser usada (figura II-30), utilizando a pina dente de rato; Limpar a tampa de borracha com algodo seco (figura II-32); Introduzir a seringa com agulha no frasco-ampola; Aspirar o lquido correspondente dose a ser administrada (figura II-30);

Figura II-30 - Remoo de solues acondicionadas em frasco-ampola com tampa de borracha

Fonte: MPV/MS, 2001

Colocar a seringa em posio vertical, ao nvel dos olhos; ajustar a dose com a agulha ainda conectada ao frasco-ampola e expulsar o ar;

Nota: Ajustar a dose ainda com a agulha conectada ao frasco-ampola.

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 Proteger a agulha com a ampola ou com tubo estril, at o momento da administrao. 6.3.3. Reconstituio de solues apresentadas sob a forma liofilizada
Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta

Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1; Escolher a seringa e a agulha apropriadas; Montar a seringa e adaptar a agulha;
Notas: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Em qualquer situao assegurar o ajuste do mbolo com o bico da seringa para garantir segurana no momento da administrao.

Retirar a tampa metlica do frasco-ampola contendo o lifilo (p), utilizando a pina dente de rato (figura II-31);

Limpar a tampa de borracha com algodo seco; Serrar o gargalo da ampola que contm o diluente; Envolver a ampola do diluente em gaze ou algodo seco e quebrla;

Colocar a ampola quebrada entre os dedos indicador e mdio; Aspirar o diluente da ampola e injet-lo no frasco-ampola contendo o lifilo (p) (figura II-31);

Notas: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Em qualquer situao assegurar o ajuste do mbolo com o bico da seringa para garantir segurana no momento da administrao.

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Fazer um movimento rotativo com o frasco, sem produzir espuma, para tornar o contedo homogneo (figura II-33);

Figura II-31 - Reconstituio de solues apresentadas sob a forma liofilizada

Fonte: MPV/MS, 2001

Aspirar a quantidade de lquido correspondente dose a ser administrada; Colocar a seringa em posio vertical, ao nvel dos olhos e expulsar o ar.

Notas: Ao usar seringa com agulha acoplada o procedimento de montagem desnecessrio. Em qualquer situao assegurar o ajuste do mbolo com o bico da seringa para garantir segurana no momento da administrao. A soluo deve ser administrada imediatamente aps o preparo, no sendo indicado o procedimento de deixar a agulha protegida com a ampola ou com tubo estril.

6.4. Procedimentos bsicos segundo as vias de administrao dos imunobiolgicos 6.4.1. Via oral A via oral utilizada para a administrao de substncias que so absorvidas no trato gastrintestinal com mais facilidade, apresentados,

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geralmente, em gotas, drgeas, cpsulas e comprimidos. O volume e a dose dessas substncias so introduzidos pela boca. As vacinas administradas por essa via so: a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) e a vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) (Figura II-34 a e b). Figura II-32 Administrao por via oral: vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) (a) e vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) (b)
Figura II-32 (a) Figura II-32 (b) (figura da administrao da vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada)

6.4.2. Via intradrmica (ID) Na utilizao da via intradrmica a soluo introduzida na camada superficial da pele, chamada derme. uma via para injeo de substncias cuja absoro precisa ser muito lenta, sendo utilizada: para a administrao da vacina BCG (figura II-33 a); e para a realizao de prova de hipersensibilidade, como o PPD (figura II-33 b). O local mais utilizado para injees intradrmicas a face anterior do antebrao e o volume mximo indicado a ser aplicado de 0,5 ml. No caso da vacina BCG o volume a ser administrado corresponde a 0,1 ml.

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Figura II-33 Administrao pela via intradrmica: vacina BCG (a) e realizao da prova de hipersensibilidade (b)

Fonte: MPV/MS, 2001

a) Materiais indicados Algodo. lcool a 70%. Bandeja de inox. Seringa e agulha;

Notas: A seringa mais apropriada para a injeo intradrmica a de 1,0 ml, que possui escalas de fraes em mililitros (0,1 ml). A agulha deve ser pequena (entre 10 mm e 13 mm de comprimento), fina (3,8 dec/mm; 4,0 dec/mm e 4,5 dec/mm de calibre) e com bisel curto.

b) Procedimentos para administrao Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1; Escolher o local para a administrao da soluo;

Nota: Ao escolher o local da administrao evitar cicatrizes e manchas, tatuagens e leses.

Fazer a limpeza da pele, caso necessria;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Na injeo intradrmica, especialmente, o uso do lcool no indicado para evitar uma possvel interao com o lquido injetvel, em face da presena dos poros e pelo fato de o lquido ser depositado muito prximo da epiderme. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando for utilizado o lcool a 70% manter a frico da pele por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para a secagem e, s ento, administrar o imunobiolgico.

Colocar a pessoa em posio confortvel e segura evitando acidentes durante o procedimento;

Nota: Quando criana solicitar ajuda do acompanhante na conteno de movimentos bruscos.

Segurar firmemente com a mo o local, distendendo a pele com o polegar e o indicador; Segurar a seringa com o bisel da agulha para cima, coincidindo com o lado da graduao da seringa; Introduzir a agulha, paralelamente pele, at que o bisel desaparea; Injetar a soluo lentamente, pressionando a extremidade do mbolo com o polegar, at introduzir toda a soluo; Retirar o polegar da extremidade do mbolo e a agulha da pele;
Nota: No fazer compresso no local da administrao da soluo.

Desprezar o material na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 4, item 4.2;

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 Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1. 6.4.3. Via subcutnea (SC) Na utilizao da via subcutnea a soluo introduzida na hipoderme, ou seja, na camada subcutnea da pele (figura II-34), sendo apropriada para a administrao de solues no irritantes que necessitam ser absorvidas lentamente, assegurando uma ao contnua. O volume mximo de 1,5 ml. As vacinas includas nos calendrios de vacinao do PNI

administradas por essa via so: a vacina sarampo, caxumba e rubola; a vacina sarampo e rubola; a vacina febre amarela (atenuada) e a vacina varicela (atenuada), administrada no CRIE. Figura II-34 Administrao de injeo pela via subcutnea

Alguns locais so mais utilizados para a vacinao por meio de injees subcutneas (figura II-35): a regio do deltide no tero proximal; a face superior externa do brao; a face anterior e externa da coxa; e a face anterior do antebrao.

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Figura II-35 Locais utilizados para administrao pela via subcutnea

Fonte: www.biovisuals.com

Notas: Outros locais tambm so utilizados para injees subcutneas: a parte superior e posterior do brao; o abdome, guardado a distncia de 3 cm do umbigo; a regio escapular; pores das ndegas.

a) Materiais indicados Algodo. lcool a 70%. Bandeja de inox. Seringa e agulha;

Notas: As seringas mais apropriadas para a injeo subcutnea so as de 1, 0 ml; 2,0 ml; 2, 5 ml ou 3,0 ml. A agulha deve ser pequena (entre 13 mm e 20 mm de comprimento), fina (entre 4 dec/mm e 6 dec/mm de calibre) e com bisel curto.

b) Procedimentos para administrao Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1; Escolher o local para a administrao da soluo;

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Fazer a limpeza da pele, caso necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando for utilizado o lcool a 70% manter a frico da pele por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para a secagem e, s ento, administrar o imunobiolgico.

Colocar a pessoa em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento; Pinar o tecido do local da administrao com o dedo indicador e o polegar, mantendo a regio firme; Introduzir a agulha com bisel para cima, com rapidez e firmeza, formando um ngulo de 90.

Notas: O uso da agulha adequada, ou seja, at 4,5 dec/mm, torna o procedimento menos doloroso e permite a introduo em ngulo de 90. Ao usar agulha mais longa adotar ngulos entre 45 e 60.

Aspirar, observando se a agulha atingiu algum vaso sangneo;

Nota: Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova soluo.

Injetar o lquido lentamente; Retirar a seringa com a agulha, em movimento nico e firme; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Desprezar o material na caixa coletora de material

perfurocortante;

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 Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1. 6.4.4. Via intramuscular (IM) Na utilizao da via intramuscular a soluo introduzida dentro do tecido muscular, sendo uma via apropriada para a administrao de solues irritantes (aquosas ou oleosas), em volumes superiores a 1,5 ml (at 5 ml, no mximo). A escolha da injeo intramuscular tambm feita quando h necessidade do produto ser absorvido rapidamente ou quando preciso obter efeitos mais imediatos. So vacinas administradas por via intramuscular: vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada); vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis; vacina adsorvida difteria e ttano adulto; vacina adsorvida difteria e ttano infantil; vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular); vacina hepatite B (recombinante); vacina raiva (inativada); vacina Haemophilus influenzae b (conjugada); vacina pneumoccica 10 valente (conjugada); vacina pneumoccica 23 valente (conjugada); vacina adsorvida hepatite A (inativada); vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada). Os locais selecionados para a injeo intramuscular devem estar distantes dos grandes nervos e de vasos sangneos, sendo a regio muscular mais utilizada: o msculo vasto lateral da coxa, no tero mdio da coxa, medido entre o joelho e o trocanter maior; o msculo dorso glteo ou o msculo grande glteo, no quadrante superior externo; o msculo deltide; e o msculo ventroglteo.

a) Materiais indicados Algodo. lcool a 70%.

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 Bandeja de inox. Seringa e agulha;

Notas: O tamanho da seringa para a injeo intramuscular varia conforme o volume a ser injetado, podendo ser de 1,0 ml, 3,0 ml, 5,0 ml e 10 ml. O comprimento e o calibre da agulha tambm variam de acordo com a massa muscular e a solubilidade do lquido a ser injetado, podendo ser entre 20 mm e 40 mm de comprimento e entre 5,5 dec/mm e 9 dec/mm de calibre. O bisel da agulha deve ser longo para facilitar a introduo e alcanar o msculo

b) Procedimentos gerais para administrao Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo; O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando for utilizado o lcool a 70% manter a frico da pele por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para a secagem e, s ento, administrar o imunobiolgico.

Escolher o local para a administrao da soluo; Fazer a limpeza da pele, caso necessria;

Colocar a pessoa em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento; Firmar o msculo, utilizando o dedo indicador e o polegar (figura II36);

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Figura II-36 Firmando o msculo para administrao de injeo intramuscular

Fonte: MPV/MS, 2001

Introduzir a agulha formando um ngulo reto (90) (Figura II-37);

Nota: Em crianas com pouca massa muscular utilizar angulao de 60, em sentido podlico.

Figura II-37 Introduo da agulha no msculo formando um ngulo de 90

Fonte: MPV/MS, 2001

Aspirar observando se atingiu algum vaso sangneo;

Nota: Caso algum vaso seja atingido, retirar a agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento com o preparo de nova soluo.

187

Injetar o lquido lentamente; Retirar a seringa com a agulha, em movimento nico e firme; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Desprezar o material na caixa coletora de material perfurocortante; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1.

6.4.4.1. Procedimentos especficos para administrao no vastolateral da coxa Colocar a pessoa em decbito dorsal ou decbito lateral ou sentada, mantendo-a em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento;

Notas: Quando criana coloc-la no colo da me ou responsvel com a perna fletida (dobrada). Quando a criana estiver amamentando orientar a me para dar-lhe o bico do seio durante a vacinao, para maior relaxamento da criana e reduo da agitao.

Localizar o tero mdio da face externa da coxa; Introduzir a agulha formando um ngulo reto (90), conforme procedimentos gerais (letra b) (figura II-38);

Figura II-38 Administrao da injeo intramuscular

Fonte: MPV/MS, 2001

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6.4.4.2. Procedimentos especficos para administrao no deltide Colocar a pessoa na posio sentada ou em decbito lateral, para maior conforto, mantendo-a em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento;
Notas: Quando criana coloc-la no colo da me ou responsvel com o brao fletido (dobrado). Quando a criana estiver amamentando orientar a me para dar-lhe o bico do seio durante a vacinao, para maior relaxamento da criana e reduo da agitao.

Localizar o msculo deltide e traar um tringulo imaginrio com a base voltada para cima (figura II-39);

Figura II-39 Localizao do msculo deltide

VaccineAdministration.www.cdc.gov/vaccines/ed/vpd2007/downloads/slides/adminimages.ppt

Introduzir a agulha no centro do tringulo imaginrio, formando um ngulo reto (90), conforme procedimentos gerais (letra b) (figura II-40).

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Figura II-40 Administrao de injeo intramuscular no msculo deltide

Fonte: MPV/MS, 2001

6.4.4.3. Procedimentos especficos para administrao de solues no dorso glteo ou msculo grande glteo

Colocar a pessoa em decbito ventral ou em decbito lateral, com os ps voltados para dentro, para um bom relaxamento (figura II41), mantendo-a em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento;

Figura II-41 Posicionamento da pessoa para injeo intramuscular no glteo

POSIOVENTRAL

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Notas: Quando criana coloc-la no colo da me ou responsvel com o glteo voltado para cima, fazendo leve conteno das pernas. Quando a criana estiver amamentando orientar a me para dar-lhe o bico do seio durante a vacinao, para maior relaxamento da criana e reduo da agitao.

Localizar o msculo grande glteo e traar uma cruz imaginria (figura II-42);

Figura II-42 Localizao da injeo no msculo grande glteo

Fonte: MPV/MS, 2001

Administrar a injeo intramuscular no quadrante superior externo da cruz imaginria, formando um ngulo reto (90), conforme procedimentos gerais (letra b) (Figura II-42).

6.4.5. Via endovenosa (EV) Na utilizao da via endovenosa a soluo introduzida diretamente na corrente sangnea, sendo apropriada para a administrao de solues que necessitam ser absorvidas mais rapidamente, assegurando uma ao imediata. uma via que permite a administrao de grandes volumes de lquidos e, tambm, de solues que, por serem irritantes ou por sofrerem a

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ao dos sucos digestivos, so contra-indicadas pelas demais vias parenterais e pela via oral, respectivamente. Os locais mais utilizados para a administrao de injees

endovenosas so as veias das extremidades ou perifricas. A escolha da veia feita observando os seguintes aspectos: acessibilidade; mobilidade reduzida; localizao sobre base mais ou menos dura; e ausncia de nervos importantes.

Algumas veias, por sua localizao, prestam-se mais a esse tipo de injeo, selecionando-se, em geral, as veias superficiais, na dobra interna do brao (fossa antecubital), as veias do dorso da mo e do antebrao (figura II43), e eventualmente, as da perna e as veias do p. Figura II-43 Localizao de veias no antebrao e na mo para a injeo endovenosa

Fonte: http://www.samu192.com.br/aulas2/06_01_puncao_venosa.pps

a) Materiais indicados Algodo. lcool a 70%. Bandeja de inox. Braadeira. Cateter para puno (scalp ou jelco). Garrote (tira elstica).

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 Luvas de procedimento. Seringa e agulha;

Notas: As seringas mais apropriadas para a injeo endovenosa so as de 5 ml, 10 ml e 20 ml. As agulhas devem ser longas (entre 25 mm a 30 mm de comprimento), finas (entre 7 dec/mm e 8 dec/mm) e com bisel longo.

b) Procedimentos para administrao Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1; Escolher o local da administrao; Fazer a limpeza da pele, caso necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado por sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (atividades na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando for utilizado o lcool a 70% manter a frico da pele por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para a secagem e, s ento, administrar o imunobiolgico.

Colocar a pessoa em posio confortvel e segura, evitando acidentes durante o procedimento;

Notas: A pessoa deve estar sempre deitada ou sentada e jamais de p. Quando o local da administrao for o membro superior ou inferior estend-los.

Passar a tira elstica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma estase venosa (figura II-44);

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Figura II-44 Colocao do garrote para a injeo endovenosa

Fonte: MPV/MS, 2001

Nota: Quando for o caso, orientar a pessoa a abrir e fechar a mo vrias vezes, mantendo-a fechada, at que seja solicitada a abertura da mesma.

Palpar a veia onde ser administrada a soluo, utilizando o dedo indicador e o dedo mdio (figura II-45);

Calar luvas se necessrio;

Figura II-45 Palpao da veia para a injeo endovenosa

Fonte: MPV/MS, 2001

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Esticar a pele, mantendo a veia fixa com o polegar e o indicador de uma das mos (figura II-46);

Figura II-46 Preparao do local para a injeo endovenosa

Fonte: MPV/MS, 2001

Manter a agulha com o bisel para cima, aproximadamente 1 cm abaixo do local onde a veia ser alcanada, segurando a seringa paralela veia;

Introduzir a agulha na veia de forma delicada e firme (figura II-47);

Figura II-47 Introduo do lquido na injeo endovenosa

Fonte: MPV/MS, 2001

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Aspirar e verificar o fluxo venoso; Retirar o garrote; Injetar o lquido lentamente (figura II-48);

Figura II-48 Introduo do lquido na injeo endovenosa e retirada do garrote

Fonte: MPV/MS, 2001

Retirar a seringa com a agulha, com movimento nico e firme; Fazer leve compresso no local com algodo seco; Desprezar o material na caixa coletora de material perfurocortante; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, neste tpico 6, item 6.1.

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7. Registro das atividades e arquivos da sala de vacinao

O conjunto de aes que envolve a administrao dos imunibiolgicos controlado e avaliado nas diversas instncias (local, municipal, estadual e federal) com o objetivo principal de acompanhar e analisar o trabalho desenvolvido, bem como seus resultados e impactos. Um dos mecanismos utilizados para subsidiar esse controle e avaliao o registro das atividades, a consolidao dos dados coletados e o encaminhamento para outras esferas de gesto, mediante alimentao de sistemas de informao. O registro das atividades de vacinao feito em impressos especficos, padronizados pela instncia nacional ou estadual, podendo-se adotar outros impressos na instncia municipal ou local de acordo com a necessidade. 7.1. Registro individual da vacina administrada O Ministrio da Sade disponibiliza impressos destinados a grupos especficos a exemplo do Carto da Criana (menino e menina), do Carto do Adolescente e da Caderneta de Sade do Idoso, nos quais h sempre um espao para o registro individual da vacina recebida. O importante que nenhuma vacina seja administrada sem que haja o registro em documento pessoal. Esses impressos padronizados nacionalmente devem estar disponveis na Unidade de Sade e caso no exista um padro nacional necessrio que a coordenao de imunizaes do estado ou do municpio adote essa providncia. Nas situaes de campanhas de vacinao tambm deve ser previsto um impresso para registro. O registro da vacina administrada, como j referido nesta Parte do Manual, no tpico 3, item 3.3.3, feito em documento pessoal (carto ou caderneta) e em impresso da Unidade de Sade ou, quando for o caso, em sistema informatizado, diretamente no computador.

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Os procedimentos necessrios ao registro da vacina administrada so os seguintes: Fazer o registro dos dados pessoais e residenciais da pessoa a ser vacinada;

Notas: Os dados pessoais de identificao devem ser obtidos a partir da Certido de Nascimento ou de outro documento de identidade da pessoa. O nome, a data do nascimento e o nome dos pais devem ser anotados com caneta. No caso da obteno de dados por meio de informao verbal, solicitar que um documento de identidade seja trazido no prximo retorno. Na ausncia da Certido ou outros documento de identidade, anotar os dados a lpis e aguardar a apresentao do documento para confirmao e registro definitivo com caneta. O endereo anotado a lpis para permitir mudanas posteriores. Esses dados so transferidos para o arquivo permanente da Unidade de Sade.

Anotar a data (dia, ms e ano) e o lote da vacina administrada, com

caneta, no espao reservado do documento de registro individual;

Figura II-49 - Registro do imunobiolgico administrado

Fonte: MPV, SVS/MS, 2001

Assinar e carimbar no espao indicado (Figura II-50);

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Nota: A assinatura deve ser legvel de modo a permitir a identificao do vacinador. No rubricar.

Anotar todas as informaes no carto controle ou espelho;

Notas: Para o controle por parte da equipe de vacinao a Unidade de Sade deve manter registro permanente da vacina administrada, utilizando carto espelho ou carto controle ou outro mecanismo. O registro permanente deve conter os mesmos dados, ou seja, data, dose administrada, lote e validade da vacina administrada, assinatura e carimbo do vacinador.

Anotar, a lpis, no espao correspondente, a data (dia, ms e ano)

do aprazamento, orientando o usurio ou responsvel quanto ao retorno.
Nota: O aprazamento a data do retorno do usurio para receber a dose subseqente da vacina (esquema de mais de uma dose) ou outra vacina ou dose de reforo, conforme preconizado.

7.2. Registro das atividades dirias Alm do registro individual, a vacina administrada registrada no boletim dirio. Esse boletim deve conter espaos para o registro de outras informaes, a exemplo do quantitativo de doses de vacinas que foram desprezadas em razo do vencimento do prazo de uso de produtos aps abertura de frascos multidoses. Ao final de cada ms, feito o consolidado da produo diria em termos de doses de vacina administrada e da populao vacinada, bem como de outras informaes anotadas. O enfermeiro da Unidade de Sade deve fazer o monitoramento constante dos registros efetuados pela equipe de vacinao, com o objetivo de garantir o registro correto tanto o individual, no comprovante de vacinao,

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como o que feito no boletim de produo. Periodicamente deve ser feita a crtica do dado registrado para fazer orientaes e corrigir eventuais erros. A Coordenao do PNI no Ministrio da Sade est definindo junto ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) as condies para o registro nominal da vacina administrada, ou seja, com anotao dos dados pessoais do vacinado (nome, nome dos pais, data do nascimento, endereo, dentre outros).

Nota: A equipe da Unidade de Sade dever ser orientada sobre as mudanas que esto sendo procedidas pela Coordenao do PNI no Ministrio da Sade tendo em vista o registro nominal da vacina administrada. Com o registro nominal sero anotados os dados pessoais do vacinado (nome, nome dos pais, data do nascimento, endereo, dentre outros) no impresso ou no sistema informatizado que vo substituir o atual Boletim Dirio de Doses Aplicadas (BDDA). Tambm com o registro nominal no ser mais necessria a organizao de arquivo permanente com carto controle ou espelho, pois o monitoramento poder ser feito a partir do registro nominal.

7.3. Arquivos da sala de vacinao importante manter arquivos da atividade vacinao na Unidade de Sade para a guarda organizada das informaes contidas nos impressos utilizados para o registro das atividades, com o objetivo de: centralizar todos os dados registrados; proporcionar um registro dos esquemas de vacinao completados; expedir uma segunda via do comprovante de vacinao,

fornecendo dados e informaes sobre a situao vacinal de pessoas que perderam ou extraviaram o comprovante de vacinao; possibilitar um registro das pessoas que iniciaram o esquema e no completaram por motivo de mudana para outra localidade, por bito ou por ter recebido as demais doses em outro servio; monitorar o comparecimento da populao a vacinar no territrio de referncia da Unidade;

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monitorar o comparecimento de usurios de outros territrios; identificar e possibilitar a convocao dos faltosos vacinao; disponibilizar informaes para o monitoramento e avaliao das atividades;

subsidiar estudos e pesquisas sobre a atividade de vacinao.

Compem o arquivo da sala de vacinao, dentre outros documentos: os cartes controle ou carto espelho ou fichas de registro; os formulrios com informaes sobre os imunobiolgicos

estocados, recebidos, distribudos, remanejados ou devolvidos; os formulrios com o registro dirio da temperatura; os impressos com o registro dirio da vacinao e com a consolidao mensal dos dados. As pastas do arquivo devem ser guardadas em local apropriado, adequado e de fcil acesso equipe de sade. O carto controle ou carto espelho ou ficha de registro um impresso de uso interno da unidade e nele so registradas informaes sobre a vacina recebida pela pessoa, do mesmo modo como foi feito o registro no comprovante individual. Tambm no carto controle registrado pontos de referncia para facilitar a localizao do domiclio no caso da busca de faltosos, principalmente em reas no urbanizadas como favelas, invases, periferias e na rea rural. Quando os recursos da informtica no estiverem disponveis, o arquivamento dos cartes controle poder ser feito utilizando fichrio especfico, com identificao do contedo (por exemplo, clientes com agendamento) e indicao sobre o critrio de organizao dos cartes (por exemplo, cartes organizados por data de agendamento da prxima vacina ou cartes organizados por ordem alfabtica).
Nota: Quando a Unidade de Sade no dispuser de fichrio o arquivamento poder ser improvisado em caixas de madeira ou de papelo ou em gavetas de mveis.

201

Os cartes com agendamento so organizados em um arquivo e os cartes sem agendamento em outro. Os cartes sem agendamento so arquivados por ordem alfabtica, servindo, posteriormente, para a organizao do arquivo permanente. Os cartes com agendamento podem ser organizados por segmentos da populao ou por faixa de idade. O nmero de espaos (gavetas) para cada parte varia de acordo com as caractersticas da demanda da Unidade de Sade. No arquivamento por grupos de idade, os cartes so colocados no espao correspondente ao grupo etrio que a pessoa ter na data agendada, segundo o ms do retorno, respeitando-se dentro do ms a data do agendamento, o que permite a identificao dos faltosos em cada dia. No fundo do arquivo, aps o ltimo ms, deve haver um espao destinado aos cartes dos faltosos convocados. Esses cartes so organizados por ordem alfabtica.
Nota: O arquivo pode ser organizado, tambm, em gavetas correspondentes aos meses do ano. Em cada gaveta, os cartes so arquivados de acordo com o dia do agendamento e em ordem alfabtica.

Diariamente os cartes com agendamento so retirados do arquivo e encaminhados para a sala de vacinao. No final do dia de trabalho, o responsvel pela vacinao verifica os faltosos, deixando seus cartes de reserva. Esses cartes ficam aguardando uma semana espera dessas pessoas. Caso no apaream, os cartes so entregues ao responsvel pela busca de faltosos. A busca de faltosos feita semanalmente, ou quinzenalmente, de acordo com as possibilidades da equipe de sade. Para fazer a busca deve-se adotar, entre outros, os seguintes mecanismos ou estratgias: Ir casa do faltoso (visita domiciliar); Enviar carta ou aerograma;

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Fazer chamamentos por meio de alto-falantes volantes ou fixos (em feiras, por exemplo), em programas de rdio, nas igrejas, escolas, ou por meio dos grupos e organizaes da comunidade;

Colocar listagens de faltosos na porta do servio de sade ou em locais de movimento na comunidade.

Nota: As pessoas agendadas para o tratamento profiltico da raiva que faltam na data aprazada so buscadas diariamente.

203

Bibliografia
Ajjan N. Vaccination. Lyon: Institut Mrieux; 1989. Advisory Committe and Imunization Pratices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). General Recommendations on Immunization. MMWR 2002; 51 (RR-2): 1-35. American Academy of Pediatrics Active and passive Imunization. In: Pichering LK, ed Red Book: 2006 Report of the Committee on I nfectious Diseases Anderson EL, Belshe RB, Bartran J. Gifferences in reactogenicity and antigenicity of acellular Vol. 157. and standard pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus indants. J. Infect Diseases. 27 Ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: 1-23. Andrade JG. Sarampo: persistncia e avaliao da resposta sorolgica vacinao e revacinao. [Dissertao Mestrado]. Goinia: Instituto de Medicina Tropical de Gois; 1998. Anderson EL, Belshe RB, Bartran J. Gifferences in reactogenicity and antigenicity of acellularand standard pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus indants. J. Infect Dis.Vol. 157. Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de Normas e

Procedimentos Tcnicos para a vigilncia epidemiolgica. 4a ed. Salvador; 1991. Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de Normas de Vacinao. Salvador; 1999. Benenson AS (ed.) Controle das doenas transmissveis no homem. 13a ed. Washington:OMS; 1993. Publicao Cientfica n 442. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Cartilha de ofidismo (COBRAL). Braslia; 1991. Brasil. Fundao Nacional de Sade. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano.Braslia; 1993.

204

Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Guia de Controle da Hansenase. Braslia; 1994. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual Integrado de Preveno e Controle da Febre Tifide. Braslia; 1998. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de Pessoal em Vacinao: Uma Proposta de Treinamento em Servio Manual do Treinando. Braslia; 1991. Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de Normas de Vacinao. 3a ed. Braslia; 1994. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. 4a ed. Braslia; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Gerenciamento de Rede de Frio. Braslia; 1996. Brasil. Ministrio da Sade. Lavar as Mos: Informao para Profissionais. Braslia; 1988. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes ofdicos. Braslia;1989. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de Rede de Frio. 3 Ed. Braslia; Ministrio da Sade. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia dos Eventos Adversos ps-vacinao: Cartilha para trabalhadores de sala de vacinao. 1 Ed. Braslia. 2003. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia

Epidemiolgica. 7 Ed. Braslia. 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 3 Ed. Braslia. 2006.

205

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de bolso. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 6 Ed. Revista. Braslia. 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Rede de Frio: manual de manuteno de equipamentos de refrigerao, ar condicionado e gerao de emergncia. 1 Ed. Braslia. 2007. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos ps-vacinao. 2 Ed. Braslia. 2008. Castellanos BP. Injees: modos e mtodos. So Paulo: tica; 1987. Srie Princpios. Center for Disease Control and Prevention. Standards for Pediatric Immunization Practices: Recommended by the National Vaccine Advisory Committee. MMWR 1993; 42 (RR-5): 1-13. Center for Disease Control ad Prevention. General Recommendations on Immunization Practices: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1990; 39 (S-21): 1-26. Center for Disease Control and Prevention. Protetion against viral hepatites: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991; 43 (RR-1): 1-9. Chemelet ELB, Azevedo MP, Favoretto SR. Esquema reduzido de vacinao anti-rbica humana pr-exposio e avaliao de doses anuais de reforo. Revista de Sade Pblica 1982; V. Costa AO et. al. Esterilizao e desinfeco: fundamentos bsicos, processos e controles. [S.l.]; 1990. Cadernos de Enfermagem n 4. Farhat CK et all. Imunizaes: fundamentos e prticas. 4a ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2000. Fernandes, MMA. Aranda, CMSS. Antissepsia da pele precedendo

imunizaes: um procedimento desnecessrio. Boletim Epidemiolgico Paulista (BEPA) janeiro, 2006.

206

Cunha. J., Krebs L.S., Barros E. Vacinas e imunoglobulinas (consulta rpida). Porto Alegre: Artimed, 2009. Freire LMS. Chagas AJ. Sarampo. In Tonelli E. Doenas infecciosas na infncia. Rio de Janeiro: Ed. Mdica e Cientfica; 1987. Hilleman MR. Yest recombinant hepatitis B vaccine. Infection 1987; V. 15. Huergo CC, Gonzalez GS. Vacuna contra la enfermedad meningoccica de los grupos B/C. Instituto Brasileiro de Administrao Municipal. Como Organizar a Vacinao no Municpio. Rio de Janeiro; 1991. Srie Sade e Municpio. Mxico. Subsecretaria de Servios de Salud. Programa Nacional de Inmunizaciones. Manual de Procedimentos. Mxico; 1988. Organizao Pan-Americana da Sade. Manuales de Operacin,

Manipulacion de Vacunas Washington, DC; 1978. Organizao Pan-Americana da Sade. Taller del PAI. Mdulo II. Cadena de Frio. Unidade 1. Descripcin de la Cadena de Frio. Washington, DC; 1986. Organizao Pan-Americana da Sade. Curso de gerncia para o manejo efectivo Del Programa Ampliado de Imunizaes (PAI). Mdulo III: Cadena de Frio. Descripcin de la Cadena de Frio. Washington, DC; OPS, 2006. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Comisso Tcnico-Cientfica de Controle da Raiva. Profilaxia da raiva em humanos. Norma Tcnica 67/96. So Paulo; 1996.

207

Parte III

Procedimentos para administrao de vacinas

Sumrio
1. Introduo..................................................................................................... 217 2. Contraindicaes, situaes especiais, adiamento, vacinao simultnez e falsas contraindicaes ................................................................................... 223 2.1. Contraindicaes comuns a todo e qualquer produto ........................ 223 2.2. Situaes especiais ............................................................................ 224 2.3. Adiamento da vacinao............................................... ...................... 226 2.4. Vacinao simultnea.......................................................................... 227 2.5. Falsas contraindicaes....................................................................... 227 3. Vacina BCG.................................................................................................. 230 3.1. Indicao.............................................................................................. 230 3.2. Contraindicao................................................................................... 230 3.3. Composio......................................................................................... 231 3.4. Apresentao....................................................................................... 231 3.5. Conservao........................................................................................ 231 3.6. Dose e volume..................................................................................... 232 3.7. Via de administrao............................................................... ............ 233 3.8. Administrao................................................................ ...................... 233 3.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................. 236 3.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................... 238 3.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina............... 241 4. Vacina hepatite B (recombinante) ............................................................... 241 4.1. Indicao............................................................................................. 244 4.2. Contraindicao................................................................................... 244 4.3. Composio........................................................................................ 244 4.4. Apresentao...................................................................................... 244 4.5. Conservao....................................................................................... 245 4.6. Dose e volume.................................................................................... 4.7. Via de administrao.......................................................................... 4.8. Administrao..................................................................................... 4.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina ........................... 4.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina.................. 4.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina.............. 5. Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) ........................................................ 5.1. Indicao........................................................................ .................... 5.2. Contraindicao.................................................................................. 5.3. Composio........................................................................................ 5.4. Apresentao...................................................................................... 246 246 246 248 242 249 251 251 252 253 253

5.5. Conservao........................................................................................ 254 5.6. Dose e volume..................................................................................... 254 5.7. Via de administrao............................................................................ 254 5.8. Administrao...................................................................................... 254 5.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................. 254 5.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................... 255 5.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina............... 257 6. Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ................................................................................................. 259 6.1. Indicao.............................................................................................. 259 6.2. Contraindicao................................................................................... 259 6.3. Composio......................................................................................... 260 6.4. Apresentao....................................................................................... 261 6.5. Conservao........................................................................................ 261 6.6. Dose e volume..................................................................................... 261 6.7. Via de administrao............................................................................ 262 6.8. Administrao....................................................................................... 263 6.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................. 263 6.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................... 265 6.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina............... 266 7. Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis................................................ 268 7.1. Indicao.............................................................................................. 268 7.2. Contraindicao................................................................................... 268 7.3. Composio......................................................................................... 269 7.4. Apresentao....................................................................................... 269 7.5. Conservao........................................................................................ 269 7.6. Dose e volume..................................................................................... 269 7.7. Via de administrao........................................................................... 272 7.8. Administrao..................................................................................... 272 7.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................ 272 7.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina.................. 274 7.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina.............. 275 8. Vacina adsorvida difteria e ttano adulto..................................................... 277 8.1. Indicao.................................................................................. ........... 277 8.2. Contraindicao................................................................................... 277 8.3. Composio......................................................................................... 277 8.4. Apresentao....................................................................................... 278 8.5. Conservao........................................................................................ 278 8.6. Dose e volume..................................................................................... 278

8.7. Via de administrao........................................................................... 280 8.8. Administrao..................................................................................... 281 8.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................. 281 8.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................... 282 8.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ............. 283 9. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) ............................................ 285 9.1. Indicao.............................................................................................. 285 9.2. Contraindicao................................................................................... 285 9.3. Composio ........................................................................................ 286 9.4. Apresentao ...................................................................................... 286 9.5. Conservao ....................................................................................... 286 9.6. Dose e volume ........................................................................ ............ 287 9.7. Via de administrao ............................................................. ............. 288 9.8. Administrao ........................................................................ ............ 288 9.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina............................. 288 9.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................... 289 9.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina............... 290 10. Vacina sarampo, caxumba, rubola........................................................... 292 10.1. Indicao......................................................................................... 292 10.2. Contraindicao................................................................................. 292 10.3. Composio....................................................................................... 294 10.4. Apresentao..................................................................................... 294 10.5. Conservao...................................................................................... 294 10.6. Dose e volume................................................................................... 294 10.7. Via de administrao............................................................. ............ 295 10.8. Administrao.................................................................................... 295 10.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina........................... 295 10.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina................. 298 10.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina............. 298 11. Vacina febre amarela (atenuada) .............................................................. 300 11.1. Indicao ........................................................................................... 300 11.2. Contraindicao ................................................................................ 301 11.3. Composio ...................................................................................... 301 11.4. Apresentao .................................................................................... 301 11.5. Conservao ..................................................................................... 302 11.6. Dose e volume .................................................................................. 302 11.7. Via de administrao ............................................................ ............ 302 11.8. Administrao .................................................................................. 303 11.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina .......................... 303

11.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina ................ 304 11.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ............ 305 12. Vacina raiva (inativada) ............................................................................. 307 12.1. Indicao ........................................................................................... 307 12.2. Contraindicao ................................................................................ 307 12.3. Composio ...................................................................................... 308 12.4. Apresentao .................................................................................... 308 12.5. Conservao ..................................................................................... 308 12.6. Dose e volume .................................................................................. 308 12.6.1. Tratamento profiltico antirrbico humano na pr-exposio ........ 309 12.6.2. Tratamento profiltico antirrbico humano na ps-exposio ....... 310 12.6.3. Tratamento profiltico antirrbico humano na reexposio ........... 310 12.7. Via de administrao ......................................................................... 310 12.8. Administrao .................................................................................... 313 12.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina .......................... 313 12.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina ................ 313 12.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ............ 314 13. Vacina influenza (fragmentada) ................................................................. 316 13.1. Indicao ........................................................................................... 316 13.2. Contraindicao ................................................................................ 316 13.3. Composio ...................................................................................... 317 13.4. Apresentao .................................................................................... 317 13.5. Conservao ..................................................................................... 317 13.6. Dose e volume .................................................................................. 317 13.7. Via de administrao ............................................................. ........... 318 13.8. Administrao ....................................................................... ........... 318 13.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina ......................... 318 13.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina ............... 320 13.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ........... 321 14. Vacina pneumoccica 10 valente (conjugada) ....................................... 322 14.1. Indicao .......................................................................................... 322 14.2. Contraindicao ............................................................................... 322 14.3. Composio ..................................................................................... 322 14.4. Apresentao ................................................................................... 323 14.5. Conservao .................................................................................... 323 14.6. Dose e volume ................................................................................. 323 14.7. Via de administrao ....................................................................... 323 14.8. Administrao ................................................................................. 324 14.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina ......................... 324

14.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina ............... 326 14.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ............ 327 15. Vacina meningoccica C (conjugada) ....................................................... 329 15.1. Indicao ........................................................................................... 329 15.2. Contraindicao ................................................................................ 329 15.3. Composio ...................................................................................... 329 15.4. Apresentao .................................................................................... 329 15.5. Conservao ..................................................................................... 330 15.6. Dose e volume .................................................................................. 330 15.7. Via de administrao ........................................................................ 330 15.8. Administrao .................................................................................. 331 15.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina ......................... 331 15.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina ............... 333 15.8.3. Procedimentos bsicos aps administrao da vacina ........... 334 16. Vacinas utilizadas em situaes especiais ...................... ......................... 336 16.1. Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) ............................................. 337 16.2. Vacina adsorvida difteria e ttano infantil ......................................... 342 16.3. Vacina Haemophilus influenzae Tipo b (conjugada) ........................ 348 16.4. Vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) ................................. 355 16.5. Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) ................... 362 16.6. Vacina adsorvida hepatite A (inativada) ........................................... 364 16.7. Vacina varicela (atenuada) ............................................................... 375 16.8. Vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) ........................... 382 Bibliografia........................................................................................................ 369

Lista de Quadros e Figuras

Quadro III-1. Esquema para tratamento profiltico antirrbico humano psexposio................................................................................ 311 Quadro III-2. Esquema de tratamento no caso de reexposio .................. 312 Quadro III-3. Esquema de vacinao com a vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b................................................. 350 Quadro III-4. A - Sntese das principais caractersticas das vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI............................................................................................. 389 Quadro III-4/B. Sntese das principais contraindicaes, eventos adversos, eficcia e apresentao das vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI................ 391 Quadro III-5. Sntese das principais caractersticas das vacinas utilizadas em situaes especiais cuja indicao regulamentada pelo PNI............................................................................................. 394 Figura III-1/6. Sequncia dos procedimentos para preparo da vacina BCG....................................................................................... 235 Figura III-7. Visualizao da ppula aps a vacinao com a BCG.......... 238 Figura III-8. Posio da bisnaga na administrao da VOP...................... 256

Introduo
Como referido na Parte I deste Manual de Procedimentos para Vacinao, a normatizao tcnica quanto ao uso dos imunobiolgicos no mbito do SUS responsabilidade do Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de Imunizaes - PNI, inserindo-se nesse contexto a deciso quanto introduo de um produto como integrante dos calendrios oficiais de vacinao, bem como a definio dos imunobiolgicos para situaes especiais e para grupos populacionais especficos. Essa deciso considera cinco critrios bsicos: (1) o epidemiolgico; (2) o imunolgico; (3) o tecnolgico; (4) o logstico e o (5) socioecoeconmico, que sero descritos a seguir: o critrio epidemiolgico considera a relevncia da prevalncia e/ou incidncia da doena/agravo objeto do produto disponvel; o critrio imunolgico leva em conta a proteo proporcionada pelo produto, ou seja, da sua imunogenicidade; o critrio tecnolgico considera trs aspectos: o processo de produo que est sujeito a fatores imprevisveis; a necessidade de garantir a sustentabilidade da insero do produto, nas doses indicadas, para a totalidade da populao alvo definida; e a garantia da vacinao segura: profissionais capacitados para o manuseio, a administrao dos produtos e o reconhecimento e condutas adequadas frente a possveis eventos adversos associados temporalmente ao uso do produto; o critrio relativo logstica diz respeito disponibilidade de infraestrutura (transporte, armazenamento e conservao) capaz de garantir a oferta do produto com a qualidade exigida;

217

o critrio socioeconmico est relacionado ao custo-benefcio da oferta do produto, ou seja, o benefcio alcanado deve compensar os gastos com a aquisio e a administrao do imunobiolgico, considerando, inclusive, que a atividade de vacinao pressupe gastos permanentes. Dentro desse critrio destaca-se o custo-efetividade que retrata a anlise das vidas salvas (anos de vida ganhos), dias de incapacidade evitada e tempo livre de doena. A vacina custo efetiva se produz melhora nos desfechos clnicos para um aumento justificvel no custo e se verdadeiramente reduz o custo total do tratamento, dentro de um parmetro aceitvel de investimento dentro do sistema de sade.

As vacinas que integram os calendrios de vacinao do PNI, cujo detalhamento quanto aos procedimentos para administrao est descrito nesta Parte III, so as seguintes: vacina BCG; vacina hepatite B (recombinante) vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada); vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada); vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis; vacina adsorvida difteria e ttano adulto; vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada); vacina febre amarela (atenuada); vacina raiva (inativada); vacina sarampo, caxumba, rubola; vacina sarampo e rubola; vacina influenza (fragmentada);

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vacina pneumoccica 10 valente (conjugada); e vacina meningoccica C (conjugada).

Notas: As vacinas dos calendrios de vacinao do PNI esto apresentadas nesta edio do Manual de Procedimentos com a denominao estabelecida pela Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) n 61, de 25 de agosto de 2008, disponvel em http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/. Apresenta-se, na sequncia,a denominao anterior seguida da nova nomeclatura segundo esta RDC: A vacina contra a tuberculose BCG intradrmica (BCG-ID) fica como vacina BCG; A vacina contra a hepatite B (HB) passa a vacina hepatite B (recombinante); A vacina oral contra a poliomielite (VOP) passa a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada); A vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche + a vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b (tetravalente DTP+Hib) passa a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada); A vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche (trplice bacteriana DTP) passa a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis; A vacina contra a difteria e o ttano (dupla adulto dT) passa a vacina adsorvida difteria e ttano adulto; A vacina oral contra o rotavrus humano (VORH) passa a vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada); A vacina contra a febre amarela (FA) passa a vacina febre amarela (atenuada); A vacina contra o sarampo, a caxumba e a rubola (trplice viral SRC) passa a vacina sarampo, caxumba, rubola; A vacina contra o sarampo e a rubola (dupla viral SR) passa a vacina sarampo e rubola; A vacina contra a influenza (sazonal) passa a vacina influenza (fragmentada); A vacina contra a infeco pelo pneumococo passa a vacina pneumoccica 10 valente (conjugada); A vacina contra a infeco pelo meningococo C passa a vacina meningoccica C (conjugada); A vacina contra a raiva uso humano passa a vacina raiva (inativada).

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Tambm so apresentados nesta Parte III os imunobiolgicos utilizados a partir de indicao mdica em situaes especiais e para grupos especficos, disponibilizados no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), a saber: vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada); vacina Haemophilus influenzae b (conjugada); vacina pneumoccica 23 valente (conjugada); vacina adsorvida difteria e ttano infantil; vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular); vacina adsorvida hepatite A (inativada); vacina varicela (atenuada); e vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada).

Notas: Segundo a RDC n 61, de 25 de agosto de 2008, j referida, e que est disponvel em http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/ a denominao anterior para as vacinas utilizadas em situao especial passa a ter nova nomeclatura. Apresenta-se, na sequncia,a denominao anterior seguida da nova nomenclatura segundo esta RDC: A vacina de vrus inativados contra a poliomielite passa a vacina poliomielite 1, 2, 3 (inativada); A vacina contra a infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib) passa a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada); A vacina contra a difteria e o ttano (dupla infantil DT) passa a vacina adsorvida difteria e ttano infantil; A vacina contra a difteria, o ttano e a coqueluche acelular (trplice bacteriana acelular DTP acelular) passa a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular); A vacina de vrus inativados contra a hepatite A passa a vacina adsorvida hepatite A (inativada); A vacina contra infeco pelo pneumococo passa a vacina pneumoccica 23 valente (conjugada); A vacina contra a varicela passa a vacina varicela (atenuada); e A vacina contra a febre tifide passa a vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada).

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Vale ressaltar que para a obteno de resultados expressos em termos de controle, eliminao ou erradicao das doenas imunopreveniveis, faz-se necessrio um esforo e uma ateno especial dos profissionais de sade, principalmente dos que atuam na ateno primria, tendo em vista o cumprimento e a atualizao do esquema de vacinao em tempo oportuno, de acordo com os calendrios de vacinao, em sua rea de responsabilidade, de forma adequada, ampla e homognea. A Portaria Ministerial n 1.602, de 17 de junho de 2006, regulamente os Calendrios de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso. Importante salientar que situaes epidemiolgicas especficas ou a introduo de outros imunobiolgicos ou mudanas nas orientaes aqui descritas, so, de forma sistemtica, disseminadas pela Coordenao-Geral do PNI, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, por meio de informes, notas tcnicas e correspondncias, sendo necessrio que a equipe da Unidade de Sade, em especial da sala de vacinao, seja constantemente informada e orientada quanto a essas mudanas. A descrio desses imunobiolgicos nesta Parte III aborda aspectos especficos relacionados : indicao; contraindicao; composio; apresentao; conservao; dose e o volume a ser administrado; e via e tcnica de administrao;

Aps a apresentao dos procedimentos relativos a cada produto, sintetiza-se, no final desta Parte, em trs quadros, as principais caractersticas dos imunobiolgicos utilizados de forma rotineira e em situaes especiais. Informaes adicionais sobre aspectos tcnicos

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relativos imunizao podem ser obtidas mediante consulta ao Manual de Normas, tambm editado pelo PNI, pgina da SVS: www.saude.gov.br/svs. A vacina clera no foi includa neste Manual pelo fato de no constitur, atualmente, recurso de valor significativo para o controle da doena. Alm disso, a Organizao Mundial de Sade (OMS) no a considera como requisito para a entrada em nenhum pas de pessoas procedentes de reas onde exista a infeco. No inclui, da mesma forma, a vacina contra a varola, que no mais obrigatria, em razo da erradicao da doena no mundo. No Brasil a vacina contra a varola no administrada desde 1980.

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2. Contraindicaes, situaes especiais, adiamento, vacinao simultnea e falsas contraindicaes

Alguns fatores, situaes e condies podem ser considerados como possveis contraindicaes comuns administrao de todo e qualquer imunobiolgico. Outros fatores, situaes e condies especiais devem ser objeto de avaliao tem em vista a deciso em vacinar. Alm disso, Outros fatores, situaes e condies podem apontar a necessidade do adiamento da vacinao. J as situaes especficas, relacionadas a cada produto em particular, estaro citadas na descrio de cada vacina. Esses fatores, condies e situaes devem ser avaliados de forma criteriosa, principalmente tendo em conta uma conduta ainda muito comum relativa s falsas contraindicaes que interferem de forma importante para o alcance das metas e dos percentuais de cobertura dos grupos alvo.

Notas: Quando a mulher estiver grvida ou no caso de pessoa com mais de 60 anos necessrio analisar individualmente, avaliando a relao entre o risco e o benefcio em vacinar, contraindicar ou adiar a vacinao. A amamentao, por exemplo, no contraindica a vacinao, no entanto, no caso da vacina febre amarela o Ministrio da Sade recomenda o adiamento at que a criana complete seis meses de idade, pela possibilidade de transmisso do vrus vacinal pelo leite materno.

2.1. Contraindicaes comuns a todo e qualquer produto Contraindicao entendida como uma condio na pessoa a ser vacinada que aumenta, em muito, o risco de um evento adverso grave, ou que faz com que o risco de complicaes da vacina seja maior que o risco da doena contra qual se deseja proteger. A vacina no deve ser administrada quando uma contraindicao identificada na pessoa a ser vacinada.

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Para

todo

qualquer

imunobiolgico

consideram-se

como

contraindicaes: a ocorrncia de hipersensibilidade (reao anafiltica) aps o recebimento de dose anterior; histria de hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos.
Notas: A ocorrncia de febre, acima de 38,5 C, aps a administrao de uma vacina no constitui contraindicao dose subseqente. Quando ocorrer febre administrar antitrmico de acordo com a prescrio mdica. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

2.2. Situaes especiais So situaes especiais que devem ser avaliadas, cada uma em suas particularidades, no sentido da indicao ou no da vacinao: pessoas que fazem uso de terapia com corticosterides devem ser vacinadas com intervalo de, pelo menos, um ms aps a suspenso da droga;
Notas: Essas pessoas podem estar imunodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilizao da droga; So consideradas como imunossupressora a dose superior a 2mg/kg de peso, por dia, de prednisona ou equivalente para crianas, e acima de 20 mg/kg de peso, por dia, para crianas maiores e adultos, por tempo superior a 14 dias.

pessoas infectadas pelo HIV precisam de proteo especial contra as doenas imunoprevenveis, mas necessrio avaliar cada caso, considerando que h uma grande heterogeneidade de situaes, desde o soropositivo (portador assintomtico, sem

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alteraes imunolgicas) at o imunodeprimido, com a instalao da doena;

Notas:
Nesses casos, buscar informaes em documentos disponveis no site www.saude.gov.br/svs como: o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE); o Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Pediatria; e as Recomendaes para Terapia Antiretroviral em Adultos e Adolescentes infectadas pelo HIV; Ou encaminhar a pessoa ao CRIE; Ou consultar a coordenao do PNI na Secretaria Municipal ou Estadual de Sade.

indivduos classificados como HIV-positivos, mas que no apresentam alteraes imunolgicas e no registram sinais ou sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia, podem receber todas as vacinas dos calendrios de vacinao o mais precocemente possvel.
Notas: Na medida em que aumenta a imunodepresso, aumenta o risco da administrao de vacinas de agentes vivos, bem como a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada. Pessoas com imunodeficincia clnica ou laboratorial grave no devem receber vacinas de agentes vivos.

a pessoa que fez transplante de medula ssea (pstransplantada) deve ser revacinada com todas as vacinas dos calendrios oficiais de vacinao (de acordo com a indicao: idade e dose), seis a 12 meses depois do transplante; devem ser encaminhados ao CRIE para serem vacinados;
Notas: Considerar que o transplantado, com relao resposta imune, pode ser afetado por inmeros fatores: imunidade do doador, tipo de transplante, tipo de clula utilizada, medicamentos imunossupressores etc. Consultar o Manual do CRIE.

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2.3. Adiamento da vacinao O adiamento da administrao de um imunobiolgico uma uma deciso que est relacionada a uma condio especfica da pessoa que vai receber a vacina (fsica e ou biolgica) ou possibilidade de interferncia entre vacinas no caso de vacinas vivas. A deciso por adiar uma vacina est relacionada a uma atitude de precauo por parte do profissional de sade que deve avaliar a relao entre o risco e o benefcio de uma determinada imunizao. Em algumas situaes pode no haver proibio absoluta, mas h uma condio que, naquele determinado momento, pode resultar na ocorrncia de um evento adverso grave ou comprometer a capacidade do imunobiolgico em produzir a imunidade. O adiamento da administrao de um imunobiolgico, no entanto, deve ocorrer somente em situaes muito especficas a exemplo das descritas a seguir: quando a pessoa estiver recebendo dose elevada de corticide, a vacinao com vacinas de vrus vivo atenuado ou com vacina de bactria viva deve ser adiada por 30 dias depois da suspenso ou do termino do tratamento;
Nota: Considerar como elevada a dose maior que 2mg/kg de peso/por dia, de prednisona ou equivalente para crianas e maior que 20mg/kg de peso/por dia para crianas maiores e adultos, por um perodo inferior a 14 dias. Essa avaliao deve ser procedida pelo mdico da Unidade de Sade.

a administrao de imunoglobulina humana (gamaglobulina) sangue total ou plasma deve ser adiada nos trs meses anteriores imunossupresso por doena ou teraputica (quimioterapia, radioterapia);

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Nota: A justificativa para o adiamento da administrao de imunoglobulina humana (gamaglobulina) sangue total ou plasma leva em conta a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica.

quando a pessoa apresenta doena grave febril principalmente para que os sinais e sintomas da doena no sejam atribudos ou confundidos com possveis eventos adversos relacionados vacina aplicada. 2.4. Vacinao simultnea A vacinao simultnea consiste na administrao de duas ou mais vacinas em diferentes locais ou vias de administrao. Todas as vacinas dos calendrios de vacinao, de um modo geral, podem ser administradas simultaneamente sem que ocorra interferncia na resposta imunolgica. A administrao simultnea tambm no aumenta a possibilidade de reaes adversas locais ou sistmicas. Nessas situaes, as vacinas devem ser administradas em locais diferentes do corpo da pessoa a ser vacinada. Como exceo tem-se a administrao simultnea das vacinas da febre amarela e a trplice viral, pois, segundo estudos recentes, essa simultaneidade reduz a resposta imunolgica para a trplice viral. 2.5. Falsas contraindicaes Falsa contraindicao e a situao em que o profissional de sade diante de situaes ou ocorrncias que no tm sustentao tcnica ou cientfica decide por no administrar a vacina, muitas vezes por receio, insegurana ou desconhecimento. Para evitar a adoo das falsas contraindicaes importante a capacitao da equipe da Unidade de Sade quanto s atualizaes em imunizaes e, principalmente, a superviso, o acompanhamento e

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presena sistemtica do enfermeiro na sala de vacinao, observando e orientando o trabalho do vacinador. So exemplos de situaes que caracterizam a ocorrncia de falsas contraindicaes, ou seja, situaes em que a(s) pessoa(s) pode(m) receber qualquer vacina: vigncia de enfermidade aguda benigna, a exemplo de processo catarral ou diarria quando a criana sadia, ou infeco simples das vias respiratrias superiores (resfriado comum, coriza, catarro), sem febre; criana prematura, com exceo daquelas com peso inferior a 2 kg; ocorrncia de reao a uma dose anterior da vacina, a exemplo da reao local (dor, vermelhido ou inflamao no lugar da injeo) ou febre inferior a 40,5 C, registrada aps a administrao da vacina tetravalente; uso de antibitico ou antiviral, uma vez que esses

medicamentos no interferem na resposta imune s vacinas; vigncia de desnutrio, uma vez que mesmo nessas situaes a resposta s vacinas adequada e no h aumento dos eventos adversos; diagnstico clnico prvio de doena, relacionada a vacina a ser administrada; vigncia de doena neurolgica estvel; histria familiar de convulses relacionadas vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis ou vacina sarampo, caxumba, rubola; histria familiar da sndrome de morte sbita do lactente relacionada vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis;

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 histria de alergia aos antibiticos contidos nas vacinas (neomicina, estreptomicina ou polimixima B), salvo se a reao alrgica que se apresentou tenha sido do tipo anafiltica; vigncia de tratamento com corticosterides em dias

alternados, em dose inferior a 2mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, no caso de criana, ou em dose inferior a 20mg/kg/dia em criana maior ou adulto, pois nessas situaes essa pessoa no considerada imunodeprimida; uso de corticosterides inalatrio ou tpico ou com dose de manuteno fisiolgica; quando a pessoa contato domiciliar de mulher grvida, ou seja, quando convive com gestante, uma vez que os vacinados no transmitem os vrus vacinais do sarampo, caxumba ou da rubola; quando a mulher est no perodo de amamentao pode ser vacinada;

Nota: Atualmente, a exceo, no caso da mulher que est amamentando, referese vacina febre amarela (atenuada), cuja administrao deve ser adiada at que a criana complete seis meses de idade, pela possibilidade de transmisso do vrus vacinal pelo leite materno.

quando a pessoa est fazendo tratamento antirrbico; quando a pessoa relatar histria remota de diagnstico clnico da doena objeto de preveno da vacina que est sendo administrada ela pode ser vacinada.
Nota: Nas situaes de surto quando a pessoa relatar diagnstico clnico da doena objeto da vacinao (medida de controle) indicado o adiamento da vacinao.

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3. Vacina BCG
3.1 Indicao A vacina BCG (bacilo de Calmette e Guerin) indicada para prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e menngea) nos menores de cinco anos, mais freqentemente nos menores de um ano. A vacina administrada nas primeiras 12 horas de vida, preferencialmente na maternidade ou na primeira visita do beb Unidade de Sade, considerando que quanto menor a idade maior a eficcia da vacina. A criana portadora do HIV (positiva assintomtica) e a criana cuja me HIV-positiva devem receber a vacina BCG o mais precocemente possvel. A vacina BCG utilizada, tambm, para a pessoa que comunicante de paciente de hansenase (contato intradomiciliar), com o objetivo de propiciar proteo cruzada contra a doena, adotando esquema diferenciado, conforme orientado neste tpico 3, no item 3.6. 3.2. Contraindicao A vacina BCG contraindicada nas situaes gerais referidas no tpico 2 desta Parte do Manual, bem como para os portadores do HIV positivos, independente dos sintomas, crianas sintomticas e imunodeficincia congnita;
Nota: A administrao da vacina BCG deve ser adiada quando a criana apresentar peso inferior a 2kg, devido escassez do tecido cutneo (panculo adiposo) e quando apresentar leses de pele por todo corpo.

com

3.3. Composio A vacina BCG preparada com bacilos vivos, a partir de cepas do Mycobacterium bovis, atenuadas com glutamato de sdio. A subcepa

230

utilizada no Brasil a Moureau-Rio de Janeiro, mantida sob sistema de lote semente no Status Serum Institut de Copenhagen, na Dinamarca. 3.4. Apresentao A vacina BCG apresentada sob a forma liofilizada em ampola multidoses, acompanhada da ampola do diluente que especfico para a vacina. 3.5. Conservao A vacina BCG conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Notas: A vacina BCG no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

3.6. Dose e volume O esquema de vacinao com a BCG corresponde a uma dose, a partir do nascimento.
Notas: Na ausncia da cicatriz indicada a revacinao seis meses aps a primeira dose (intervalo mnimo). A revacinao, no entanto, s pode ser feita at duas vezes, vez que a ausncia de cicatriz no significa necessariamente que a pessoa no est imunizada. A realizao do teste tuberculnico dispensvel, antes ou depois da administrao da vacina BCG, inclusive para os contatos de pacientes de hansenase.

O volume de cada dose corresponde a 0,1 ml, rigorosamente, para evitar complicaes. No caso de contato intradomiciliar de paciente com diagnstico de hansenase, que no apresenta sinais e sintomas, independente de ser

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paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB), o esquema de vacinao deve considerar a histria vacinal do contato, da seguinte forma: contato domiciliar sem cicatriz vacinal: fazer uma dose; contato domiciliar com uma cicatriz vacinal: fazer uma dose; contato domiciliar com duas cicatrizes: no vacinar. A administrao da vacina feita na prpria sala de vacinao, ou seja, no mesmo espao e no mesmo dia em que so vacinados os demais usurios da Unidade de Sade.

Notas: A presena da cicatriz vacinal considerada como primeira dose para efeito de registro, independente do tempo transcorrido desde a vacinao que provocou o aparecimento da cicatriz. Quando necessrio administrar uma 2 dose em contato de paciente de hansenase administrar um pouco acima ( 1 cm) da cicatriz existente. A vacinao com a BCG na gestante, contato de paciente de hansenase deve ser transferida para depois do parto. O registro da dose administrada feito no comprovante de vacinao e no pronturio do caso ndice de hansenase. Estudos tm demonstrado que nas administraes subseqentes da vacina BCG a evoluo vacinal mais acelerada e a cicatrizao precoce. Como a vacina BCG apenas aumenta a proteo contra as formas da hansenase, o contato intradomiciliar deve comparecer Unidade de Sade, anualmente (durante dois anos), para o exame dermatoneurolgico de controle.

3.7. Via de administrao A vacina BCG administrada por via intradrmica, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.2.

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Notas: A administrao da vacina feita na regio do msculo deltide, no nvel da insero inferior, na face externa superior do brao direito. O uso do brao direito tem por finalidade facilitar a identificao da cicatriz em avaliaes da atividade de vacinao. Quando essa recomendao no puder ser seguida, em situaes especiais, registrar o local da administrao no comprovante de vacinao.

3.8. Administrao 3.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina BCG, o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome dos mesmos, bem como o prazo de validade conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

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Nota: O diluente no momento da reconstituio deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2 C e +8 C ideal + 5 C. O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos seis horas antes da reconstituio.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3.3, e de acordo com a orientao a seguir especfica para a vacina BCG: aspirar todo diluente com a seringa, deixando-a de reserva protegida com a ampola (Figura III-1); tomar a ampola que contm o lifilo (p) e bater levemente na mesma com o dedo para que o p se deposite no fundo (Figura III- 2); verificar se o gargalo da ampola est seco; serrar o gargalo da ampola; envolver a ampola com o saco plstico da embalagem (Figura III-3); quebrar a ampola no ponto em que foi serrada; retirar o plstico lentamente, para que o ar penetre na ampola de forma gradual (Figura III - 4);

Nota: Como a vacina BCG fechada a vcuo, quando o ar entra bruscamente no interior da ampola, o p vacinal pode ser expulso sob a forma de aerossol e contaminar o ambiente.

injetar parte do diluente (entre 0,5 ml e 1,0 ml), lentamente, pelas paredes da ampola que contm o p vacinal, umedecendo-o;

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 realizar um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola at obter uma suspenso homognea (Figura III-5); injetar o restante do diluente e voltar a fazer o movimento rotatrio em sentido nico para que a suspenso fique homognea (Figura III-6);
Figura III-1/6 Sequncia dos procedimentos para preparo da vacina BCG

Apoiar a ampola com a vacina reconstituda (envolvida no saco plstico ou na embalagem da seringa usa para diluio) em um recipiente (copo plstico descartvel, por exemplo);

Nota: O uso do saco plstico ou da embalem da seringa tem por finalidade proteger a vacina da poeira e de gotas de gua. O recipiente que sustenta a ampola deve estar resfriado; para isto, coloc-lo, com antecedncia, no refrigerador ou na caixa trmica.

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta (0,1ml);
Nota: Antes de aspirar, repetir o movimento rotatrio em sentido nico para

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Recolocar a vacina no recipiente, dentro da caixa trmica, at a aspirao de nova dose.

Notas: O frasco multidoses da vacina BCG, uma vez aberto pode ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. Esse prazo s deve ser respeitado se o produto for mantido sob temperatura adequada (+ 2 C a + 8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar a sobra da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

3.8.2. Procedimentos bsicos para a administrao da vacina Para a administrao da vacina BCG so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2., bem como no tpico 6, item 6.4.2.; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Na injeo intradrmica, especialmente, o uso do lcool no indicado para evitar uma possvel interao com o lquido injetvel, em face da presena dos poros e pelo fato de o lquido ser depositado muito prximo da epiderme. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento..

Colocar uma das mos por baixo do brao direito da pessoa e, com o dedo polegar e o indicador, distender a pele da regio do deltide, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 6, item 6.4.2. que trata dos procedimentos bsicos para a injeo intradrmica;

Introduzir a seringa nas camadas superficiais da pele, na insero inferior do deltide, na face externa do brao direito, at que o bisel desaparea; no aspirar;

Notas: O bisel da agulha deve estar voltado para cima; A seringa deve formar com o brao um ngulo de 15; A dose da vacina deve ser de 0,1ml, exatamente; O procedimento correto na introduo da agulha no local indicado (formando um ngulo de 15) e a administrao da dose exata (0,1ml), previnem complicaes.

Injetar 0,1 ml da vacina lentamente;

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Notas: Imediatamente aps a injeo da vacina BCG aparece no local uma ppula de aspecto esbranquiado e poroso (tipo casca de laranja), com bordas bem ntidas e delimitadas (figura III-7). A ppula formada desaparece posteriormente.

Figura III-7 Visualizao da ppula aps a vacinao com a BCG

Fonte: MPV/MS, 2001

3.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps a administrao da vacina BCG so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2.; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas;

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Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a evoluo normal da leso vacinal;

Notas: A leso vacinal ocorre da seguinte forma: aps a injeo de 3 a 4 semanas surge no local da administrao um ndulo (caroo); entre 4 a 5 semanas o ndulo evolui para uma pstula (ferida com pus); em seguida evolui para uma lcera (ferida aberta) de 4 a 10 mm de dimetro; e entre 6 a 12 semanas, finalmente forma-se uma crosta (ferida com casca em processo de cicatrizao . No cobrir a lcera que resulta da evoluo normal da leso vacinal. O local deve ser sempre limpo. No necessrio colocar qualquer medicamento e nem realizar curativo. O processo de cicatrizao dura, em mdia, trs meses, podendo se prolongar por at seis meses.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

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Notas: A pessoa vacinada ou o seu responsvel deve ser orientado para retornar Unidade de Sade nas seguintes situaes: ausncia de cicatriz vacinal num perodo de at 6 meses aps a vacinao, para proceder a revacinao; quando a lcera (ferida) provocada pela vacina for maior que 1cm; quando do aparecimento de sinais de abscesso frio ou quente; no surgimento de sinais de linfadenopatia: nguas volumosas na regio axilar, supra ou infraclavicular (debaixo do brao, sobre e embaixo da clavcula), do mesmo lado em que foi administrada a vacina; ou quando alm destes sinais surgir qualquer outro sinal ou sintoma. Os eventos adversos decorrentes da vacinao com a BCG so, em geral, locais e pouco freqentes, e, na maioria dos casos, decorrem de falhas no preparo, manuseio e na administrao da vacina, tais como: administrao profunda (subcutnea) m diluio do lifilo; dose com maior volume do que o recomendado (0,1ml); ou contaminao durante os procedimentos.

Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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4. Vacina hepatite B (recombinante)

4.1. Indicao A vacina previne a infeco pelo vrus da hepatite B. Protege tambm contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este s detectado em pessoas infectadas pelo vrus da hepatite B. A vacina indicada para: menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente, nas primeiras doze horas de vida, ainda na maternidade;

Notas: No caso de recm-nascido cuja me tem sorologia positiva para HbsAg administrar a vacina nas primeiras 12 horas juntamente com a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Este procedimento resulta em alta eficcia na preveno da transmisso vertical da infeco (da me para o filho). Os procedimentos bsicos para a administrao da IGHAHB esto descritos na Parte IV deste Manual, no tpico 10. Prematuros menores de 33 semanas ou 2.000g devero receber uma dose extra com 2 meses, perfazendo um esquema de quatro doses; Criana cuja me HIV positivo deve receber o esquema de quatro doses (conforme orientado neste tpico no item 4.6. (dose e volume), a seguir.

Para a populao de um a 24 anos de idade; Para mulheres grvidas (a partir do 2 trimestre da gravidez); Para grupos da populao ou pessoas em situaes especficas na faixa acima de 20 anos, a saber: populao indgena; populao de assentamentos e acampamentos; trabalhadores de sade

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 populao reclusa em presdios, hospitais psiquitricos, instituies de reeducao de menores; usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas; agentes de segurana atuante em presdios e delegacias penitencirias; doadores de sangue; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; portadores de doenas sexualmente transmissvel; caminhoneiros; comunicantes sexuais de pessoas portadoras do VHB; prostitutos e prostitutas; homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); Lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transsexuais (LGBTT) pessoas que convivem continuamente em domiclio com pessoas portadoras do vrus da hepatite B; vtimas de abuso sexual; coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; pessoal vinculado s instituies de defesa, segurana e resgate (foras armadas, policia militar, civil e rodoviria, corpo de bombeiros); vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de contaminao; manicures, pedicuros e podlogos;

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Notas: A vacinao com a vacina hepatite B (recombinante) antes da exposio (pr-exposio) est indicada para profissionais de sade, comunicantes domiciliares de portadores de AgHBs, reclusos e participantes de outras comunidades fechadas, prostitutas e homens e mulheres que fazem sexo com parceiros do mesmo sexo. A vacinao com a a vacina hepatite B (recombinante) pr-exposio pode ser feita nas unidades de sade da rede de servios do SUS. Consultar norma especfica e/ou encaminhar ao CRIE de referncia, no caso de pessoa em qualquer faixa etria includa em grupo de maior risco para a doena e suas complicaes, em decorrncia de patologias de base j existentes.

Para situaes em que h indicao mdica, conforme exemplos listados na sequncia, a vacina hepatite B (recombinante) pode ser administrada na sala de vacinao ou no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE): Pessoas infectadas com HIV; vivendo com Aids; portadoras de asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; em convvio domiciliar contnuo com portadores de VHB; doadoras de rgos slidos ou de medula ssea; com imunodeficincia congnita ou adquirida; com doenas autoimune; com doenas do sangue; com fibrose cstica (mucoviscidose); hemoflicas; portadoras de hepatopatias crnicas e hepatite C; portadoras de doenas renais crnicas/ dilise/ hemodilise; imunodeprimidas; portadoras de neoplasias; transplantadas de rgos slidos ou de medula ssea.

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4.2. Contraindicao A vacina hepatite B (recombinante) contraindicada nas situaes gerais referidas no tpico 2 desta Parte do Manual, destacando-se a vigncia de histria de: anafilaxia prvia a qualquer dose da vacina; hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina.

Nota: A vacina hepatite B (recombinante) pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas ou com qualquer intervalo entre uma administrao e outra.

4.3. Composio A composio varia conforme o laboratrio produtor. A vacina hepatite B (recombinante) contem o antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) que purificado por vrios mtodos fsico-qumicos, adsorvido por hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como conservante. 4.4. Apresentao A vacina hepatite B (recombinante) apresentada sob a forma lquida em frasco unidose ou multidoses, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos. 4.5. Conservao A vacina hepatite B (recombinante) conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.
Notas: A vacina no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina

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4.6. Dose e volume O esquema de administrao da vacina hepatite B (recombinante) corresponde, de maneira geral, a trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose. A terceira dose administrada seis meses aps a primeira. Situaes individuais especficas podem exigir a adoo de esquema e dosagem diferenciados. A adoo do esquema bsico para vacinao com a vacina hepatite B (recombinante) pode ser feita da seguinte forma: a 1a dose administrada ao nascer, ainda na maternidade, simultaneamente com a vacina BCG; a 2a dose administrada aos 30 dias de vida; e a 3a dose aos seis meses, junto com a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada), com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) e a vacina pneumoccica 10 valente (conjugada).
Nota: Em situaes muito especiais, a exemplo da vacinao em reas de difcil acesso, uma alternativa para os menores de um ano de idade que pode facilitar a operacionalizao a seguinte: 1a dose ao nascer, na maternidade, junto com a vacina BCG-ID; 2a dose aos dois meses, junto com a vacina poliomielite, a tetra e a VORH; e 3a dose aos seis meses, junto com a vacina poliomielite e a tetra. Crianas nascidas com menos de 2.000 g ou de 33 semanas de idade gestacional administrar uma dose adicional (quatro doses) da HB, ou seja, acrescentar uma dose extra com dois meses de idade. O esquema pode ser assim: 1 dose: ao nascer; 2 dose: com um ms; 3 dose: aos dois meses; e a 4 dose: aos seis meses de idade.

O volume a ser administrado de 0,5ml para neonatos, lactentes, crianas e menores de 20 anos. A partir dos 20 anos a dose de 1,0ml.

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Notas: Como nos grupos de risco (renais crnicos, politransfundidos, hemoflicos etc.) ocorre uma menor produo de anticorpos, deve ser administrado o dobro da dose, ou seja: 2,0ml para adultos a partir de 20 anos; e 1,0ml para crianas e adolescentes at 19 anos. Em situaes especiais encaminhar a pessoa ao CRIE de referncia.

4.7. Via de administrao A vacina hepatite B (recombinante) administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.

Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores e nos adultos utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina hepatite B (recombinante) no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica. A vacina hepatite B (recombinante) no deve ser administrada por via subcutnea, pois a ao do hidrxido de alumnio pode provocar uma reao local mais intensa, entretanto, excepcionalmente, essa via pode ser utilizada para a administrao da vacina em pessoas com doenas hemorrgicas (pacientes hemoflicos, com prpura trombocitopnica ou com outras doenas de coagulao sangunea).

4.8. Administrao 4.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina hepatite B (recombinante), o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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Nota: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais,conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6;

Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao da vacina;

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas, principalmente em razo da presena do hidrxido de alumnio como adjuvante. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose;

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Notas: O frasco multidoses da vacina hepatite B (recombinante), uma vez aberto pode ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. Esse prazo s deve ser respeitado se o produto for mantido sob temperatura adequada (+ 2 C a + 8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar a sobra da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao de perdas de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

4.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina hepatite B (recombinante) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Na injeo intradrmica, especialmente, o uso do lcool no indicado para evitar uma possvel interao com o lquido injetvel, em face da presena dos poros e pelo fato de o lquido ser depositado muito prximo da epiderme. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios. Imediatamente aps a administrao da HB em hemoflicos, fazer compresso no local por cinco minutos com algodo seco.

Injetar o lquido lentamente; e Retirar a seringa/agulha com movimento firme e nico. 4.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina hepatite B (recombinante) so procedimentos bsicos:

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 Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;

Notas: So reaes mais comuns: eritema (vermelhido), endurao no local da injeo, febre, cefalia (dor de cabea), tontura, fadiga e desconforto gastrointestinal. Nas primeiras 24 horas aps o recebimento da vacina observar a ocorrncia de sangramento local. Fazer compressa fria, durante 15 minutos, trs vezes ao dia no caso de dor ou vermelhido No usar compressa quente no local da administrao da vacina. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, caso necessrio, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

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 Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o

retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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5. Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada)

5.1. Indicao A vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) indicada para prevenir a poliomielite administrada a partir dos dois meses de idade.
Notas: Nas campanhas de vacinao em massa, realizadas no Brasil desde 1980, a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) tem sido administrada no grupo de zero a quatro anos, independente do estado vacinal prvio. As campanhas visam, sobretudo, estabelecer proteo coletiva nas comunidades, mediante a substituio do vrus selvagem circulante pelo vrus vacinal.

A utilizao da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) toma como base os seguintes aspectos: simples de administrar, sendo bem aceita pelos vacinados; Induz imunidade humoral (sistmica) e imunidade de mucosa (local); Resulta em proteo dos contatos das pessoas vacinadas; e Tem viabilizado, em vrias partes do mundo, a eliminao da doena causada pelo poliovrus selvagem. 5.2. Contraindicao A vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1., e tambm nos seguintes casos: pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, com neoplasias, ou que esto fazendo uso de terapia imunossupressora; pessoas que apresentaram poliomielite paraltica associada a dose anterior desta mesma vacina; e

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Nota: Nos casos de poliomielite paraltica associada vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) indicar a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada).

em lactentes e crianas internados em unidade de terapia intensiva (UTI).

5.3. Composio A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) trivalente, ou seja, contm suspenso dos vrus atenuados da poliomielite, tipos 1, 2 e 3 (cepa Sabin), preparados em tecidos de rim do macaco verde africano (Clorocebus aethiops). A vacina usada no Brasil tem, atualmente, a seguinte concentrao de partculas virais, em cada dose: poliovrus tipo 1: 1.000.000 DICT2 50; poliovrus tipo 2: 100.000 DICT 50; poliovrus tipo 3: 600.000 DICT 50. Outras substncias tambm esto presentes na vacina, como o cloreto de magnsio, arginina (estabilizante), vermelho fenol (coranteindicador de pH), sulfato de Kanamicina e traos de neomicina, sulfato de sdio, magnsio e potssio. 5.4. Apresentao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) apresentada sob a forma lquida, em frasco multidoses. A enfrascagem depende do laboratrio produtor, sendo apresentada, geralmente, em bisnaga conta-gotas de plstico.

DICT: dose infectante em cultura de tecido

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5.5. Conservao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) conservada, no nvel local, entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5. 5.6. Dose e volume Cada dose, em geral, corresponde a duas gotas, podendo variar conforme especificaes do laboratrio produtor. O esquema bsico da vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) corresponde a trs doses a partir dos dois meses de idade, sendo de 30 dias o intervalo mnimo entre as doses.
Notas: No h intervalo mximo entre as doses, mas a vacinao bsica deve ser completada o mais rapidamente possvel, preferentemente at aos seis meses de vida. Nos casos em que houver descontinuidade da vacinao, esta prosseguir com a dose que o individuo iria receber quando se deu a interrupo.

Aos 15 meses administrada a dose de reforo. Em situaes especiais o intervalo para o reforo pode ser reduzido para at seis meses. 5.7. Via de administrao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) administrada por via oral. 5.8. Administrao 5.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada), o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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Notas: Lavar as mos, no mnimo, antes e aps o preparo e administrao da vacina; Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina, manuseando sem contaminar a bisnaga conta-gotas de plstico.

Organizar todo o material, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6. 5.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.1. sobre os procedimentos bsicos para administrao de solues por via oral;
Notas: Quando criana pedir ao responsvel para coloc-la no colo. Para vacinar a criana de colo o vacinador deve colocar-se por trs da mesma, inclinar sua cabea ligeiramente para trs e fazer presso nas bochechas.

Abrir a bisnaga e manter a tampa da mesma na mo;

Notas: Observar a tcnica de assepsia, manuseando sem contaminar o frasco da vacina. Dependendo da situao, como, por exemplo, nas campanhas, evitar o contato prolongado do frasco da vacina com o calor da mo, utilizando duas bisnagas, alternando-as a cada administrao.

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Manter o frasco plstico na posio obliqua (45), com o bico conta-gotas para baixo;

Fazer uma leve presso no frasco (sempre na posio oblqua), para pingar a primeira gota sobre a lngua da pessoa a ser vacinada;

Figura III-8 Posio da bisnaga na administrao da VOP

Fonte: Bula da Vacina contra Plio

Colocar o frasco na posio vertical (para permitir a formao de uma nova gota, evitando a sada de ar);

Repetir a operao, para pingar a segunda gota.

Notas: Cuidar para no pingar mais de duas gotas. Evitar encostar o bico conta-gotas na boca da pessoa para no contaminlo, caso isso acontea desprezar o restante das doses, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2, registrando o nmero de doses desprezadas para subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas. Esperar a pessoa engolir a vacina; se a mesma cuspir, regurgitar ou vomitar, imediatamente repetir a dose. No necessrio fazer intervalo entre a alimentao (inclusive leite materno) e a administrao da vacina.

Recolocar o frasco conta-gotas na caixa trmica at a administrao de nova dose.

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Notas: Na rotina, a bisnaga multidoses da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada), uma vez aberta, desde que mantida sob temperatura adequada (+ 2 C a + 8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, deve ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e o horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. Nas atividades extramuros (campanha, intensificao e bloqueio) desprezar as sobras da vacina ao trmino da jornada de trabalho (pelos riscos de contaminao). O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

5.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) so procedimentos bsicos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;
Nota: Quando for administrada a ltima dose do frasco da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) desprez-lo adequadamente, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2., que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao.

Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns; Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, caso necessrio, conforme orientado neste

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Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para a complementao do esquema bsico de vacinao e na ocorrncia de evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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6. Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada)

6.1. Indicao A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), uma associao da vacina DTP (trplice bacteriana) com a vacina contra a infeco causada pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), indicada para crianas menores de um ano. A vacina protege contra a difteria, o ttano, a coqueluche e contra infeces causadas pela bactria Haemophilus influenzae tipo b, tais como a meningite bacteriana, a pneumonia, a otite, a artrite e septicemias. A associao entre a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) reduz o nmero de administraes injetveis nos menores de um ano, por reunir em uma nica vacina os componentes de quatro imunobiolgicos. 6.2. Contraindicao A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1, e tambm nos seguintes casos: Ocorrncia de convulso nas primeiras 72 horas aps a administrao da vacina; Ocorrncia de episdio hipotnico-hiporresponsivo nas

primeiras 48 horas aps a administrao da vacina; Ocorrncia de encefalopatia aguda grave, sete dias aps a administrao da vacina; Histria de choque anafiltico aps administrao da vacina; Quando a criana tiver completado os sete anos.

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Nota: Sobre as situaes que contraindicam a DTP+Hib consultar o Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao, do Ministrio da Sade.

6.3. Composio A vacina associa a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada). A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis uma vacina combinada, ou seja, contm no mesmo frasco-ampola o toxide diftrico, o toxide tetnico e a bactria Bordetella pertussis inativada. Contm, ainda, o hidrxido de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo. A composio de uma dose da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis a seguinte: Toxide diftrico purificado: 10Lf3; Toxide tetnico purificado: 10Lf; Suspenso de clulas inteiras de Bordetella pertussis inativada: 16Ui4; Hidrxido de alumnio (adjuvante): < 1,25mg; Timerosal como preservativo. A vacina Haemophilus influenzae b uma vacina conjugada, ou seja, contm parte da bactria Haemophilus influenzae unida a uma protena, o que aumenta a sua capacidade de produzir resposta imunolgica. A composio de uma dose da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) a seguinte: Polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae (PRP):10g5; Conjugado com toxide tetnico (carreador protico): 20 a 40g.

3 4

Lf: unidade de floculao. Ui: unidades internacionais. 5 g: micrograma.

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6.4. Apresentao A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis apresenta-se na forma lquida e a vacina Haemophilus influenzae b apresenta-se sob a forma liofilizada (p). A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis funciona como diluente, ou seja, quando adicionada ao p da vacina Haemophilus influenzae b (reconstituio) obtm-se a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) que se apresenta em frascos contendo cinco ou 10 doses.
Nota: O componente difteria, ttano, pertussis s pode ser utilizado como diluente do componente Haemophilus influenzae b, ou seja, no podem ser usados separadamente, nem com outro tipo de diluente, pois foram preparados especialmente para esta finalidade.

6.5. Conservao A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

6.6. Dose e Volume A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) indicada para menores de um ano, a partir dos dois meses de idade.

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Notas: A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) no deve ser administrada em crianas que j tomaram a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis ou a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) isoladamente. A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) s deve ser administrada at os seis anos, 11 meses e 29 dias.

O esquema corresponde a trs doses, administrada aos dois, aos quatro e aos seis meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses. Aos 15 meses dever ser feito o primeiro reforo apenas com a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. Um segundo reforo dado aos quatro anos. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor. 6.7. Via de Administrao A vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.
Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

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6.8. Administrao 6.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: Lavar as mos, no mnimo, antes e aps o preparo e administrao da vacina; Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina; Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3.3., fazendo a reconstituio; Fazer a reconstituio da vacina, introduzindo, lenta e suavemente, a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis no frasco contendo a vacina Haemophilus influenzae b (lifilo), sem deixar que forme espuma, obtendo uma soluo homognea;

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Notas: O componente difteria, ttano e pertussis, como j referido, s pode ser utilizado como diluente do componente Haemophilus influenzae b. No podem ser utilizados separadamente, nem com outro tipo de diluente, pois foram preparados, especialmente, para formarem a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada). Observar o frasco da vacina difteria, ttano e pertussis, cuidadosamente, para detectar a presena de qualquer partcula. Devido presena do hidrxido de alumnio como adjuvante, antes de aspirar cada dose indispensvel fazer movimentos rotatrios e suaves com o frasco, sem deixar que forme espuma, para que a vacina fique mais homognea e provoque menos reaes locais. O frasco multidoses da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), aps a diluio, poder ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2 C a +8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

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 Recolocar o frasco da vacina na caixa trmica at a aspirao de outra dose. 6.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa, fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar e introduzir a agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao.

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 Injetar o lquido lentamente; e Retirar a seringa/agulha com movimento firme e nico. 6.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfuro cortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;

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Notas: As manifestaes destacadas na sequncia,so comuns e esperadas, estando associadas aos componentes das vacinas e, no contra indicam a administrao de doses subseqentes: (i) da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada); (ii) da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis; (iii) da vacina adsorvida difteria e ttano infantil e adulto; ou (iv) da vacina toxide tetnico; As manifestaes locais podem aumentar aps a administrao de cada dose; Geralmente so manifestaes de evoluo favorvel e podem surgir nas primeiras 48 horas aps a administrao da vacina: Febre: geralmente, aparece nas primeiras horas aps a administrao da vacina ou, no mximo, at o dia seguinte. Com a administrao das doses subseqentes, tende a aumentar a freqncia das reaes febris. Hiperemia (vermelhido), calor. endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, podem ocorrer, sendo pouco intensos e restritos ao local da administrao; estas manifestaes podem comprometer por algum tempo a movimentao do membro e provocar dificuldade ao andar; orientar o uso de compressa fria no loca; nunca usar compressa quente. Ndulo indolor no local da injeo: reabsorvido, desaparecendo aps algumas semanas. Sonolncia: pode manifestar-se, nas primeiras 24 horas aps a administrao da vacina, e persistir por at trs dias. Anorexia (falta de vontade de comer): transitria e de leve intensidade. Vmito: pouco comum, sendo normalmente relatado aps a primeira dose da vacina. Abscessos quentes e frios: so eventos associados tcnica de administrao que devem ser notificados e no contraindicam dose subseqente da vacina. Choro persistente: caracteriza-se por um choro contnuo e inconsolvel que pode durar mais de trs horas; em geral, aparece nas primeiras duas a oito horas aps a administrao da vacina. Reaes de hipersensibilidade cutnea: Apresentam-se com urticria, exantema ou aparecimento de petquias. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, caso necessrio, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

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 Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante quanto importncia do retorno, quando for o caso, para complementao do esquema.

Notas: Os eventos adversos destacados na sequncia so GRAVES e contraindicam a administrao de doses subseqentes da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada). Convulso: caracteriza-se por alterao do nvel de conscincia, acompanhada de contraes musculares involuntrias; aparece nos trs primeiros dias aps a administrao da vacina. Em crianas menores, pode ocorrer convulso sem contraes evidentes. Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Episdio Hipotnico Hiporresponsivo (EHH): de instalao sbita e de curta durao. H presena de palidez, ou cianose peri-oral (colorao arroxeada em volta dos lbios), hipotonia (relaxamento da musculatura), diminuio ou ausncia de resposta aos estmulos. Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Encefalopatia: distrbio do sistema nervoso central grave, agudo, que se assemelha clinicamente encefalite, mas sem evidncia de reao inflamatria. Quando acontece aps administrao desta vacina, ou da DTP, pode ocorrer at sete dias aps sua administrao (geralmente nas primeiras 72 horas). Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria e ttano infantil e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Choque anafiltico: caracteriza-se por hipotenso ou choque associado urticria, edema de face e laringoespasmo; pode se instalar nas primeiras duas horas aps a administrao da vacina (em geral, nos primeiros 30 minutos). Contraindica a administrao de todos os componentes da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), e tambm das vacinas difteria, ttano e, pertussis; difteria e ttano (infantil e adulto); da vacina toxide tetnico; e da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada). Caso a pessoa sofra um acidente com risco de contrair o ttano, deve receber o mtodo profiltico passivo (imunoglobulina antitetnica). Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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7. Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis

7.1. Indicao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis indicada para a administrao das duas doses de reforo, quando foi usada a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) no esquema bsico, conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 6 anterior. O objetivo da vacinao prevenir contra a difteria, o ttano e a coqueluche (ou pertussis). 7.2. Contraindicao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1. Alm disso, a vacina no deve ser administrada quando a criana apresentar quadro neurolgico em atividade e quando, aps dose anterior da desta mesma vacina, registrou qualquer das seguintes manifestaes, consideradas como contraindicaes especficas: Convulses at 72 horas aps a administrao da vacina; ou Colapso circulatrio, com estado tipo choque ou com episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH), at 48 horas aps a administrao da vacina; ou Encefalopatia nos primeiros sete dias aps a administrao da vacina.

Notas: Quando a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis contraindicada, devido ocorrncia de convulses ou colapso circulatrio, administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) ou, quando no disponvel, a vacina adsorvida difteria e ttano infantil, conforme procedimentos descritos nesta Parte do Manual, no tpico 15, itens 15.2 e 15.6., respectivamente. Para os casos de encefalopatia est contraindicada qualquer dose subseqente, seja com a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis ou com a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular).

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7.3. Composio A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis uma associao dos toxides diftrico e tetnico com a Bordetella pertussis inativada, tendo o hidrxido de alumnio como adjuvante e o timerosal como preservativo. 7.4. Apresentao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis apresentada sob a forma lquida, em frasco multidoses. 7.5. Conservao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.

Notas: A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis no pode ser congelada; caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante ( com formao de grumos ) com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

7.6. Dose e volume A vacinao com a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis indicada para o reforo do esquema bsico, que, de modo geral, corresponde a uma dose com intervalo mnimo de seis meses depois da vacinao bsica. Um segundo reforo dado entre quatro anos e seis anos, 11 meses e 29 dias, preferencialmente aos 4 anos.

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Notas: Ao indicar a vacinao com a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, considerar as doses administradas anteriormente e no reiniciar o esquema. O reforo pode ser administrado em qualquer idade (at os seis anos, onze meses e 29 dias), observando-se um intervalo mnimo de seis meses aps a ltima dose da vacinao bsica. Se o esquema bsico no for iniciado ou completado at a idade de seis anos, onze meses e 29 dias, as doses necessrias sero aplicadas com a vacina adsorvida difteria e ttano adulto em lugar da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. Caso a criana esteja com quatro anos ou mais e no tenha recebido o primeiro reforo, no necessrio administrar dois reforos, mas apenas um na ocasio do atendimento, seguindo-se o esquema de uma dose da vacina difteria e ttano adulto, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 8 a seguir.

Doses eventuais de reforo podem ser indicadas nas seguintes situaes e conforme norma especfica do Ministrio da Sade: Quando houver contato com casos suspeitos de difteria, a criana pode receber de imediato uma dose de reforo da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis ou da vacina adsorvida difteria e ttano infantil, quando tiver com idade at os seis anos, 11 meses e 29 dias, ou da vacina adsorvida difteria e ttano adulto, a partir dos sete anos de idade;
Nota: No caso do doente de difteria, proceder conforme norma especfica relativa vacinao depois da alta.

No caso de ferimentos suspeitos considerar as orientaes relativas profilaxia do ttano em caso de ferimento.

Atualmente, o volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor.

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7.7. Via de administrao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.

Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

7.8. Administrao 7.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, o aspecto

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da soluo (a exemplo da presena de grumos ou cor diferente da original), a integridade da embalagem conforme orientado neste Manual, na Parte II, nos tpicos 3, 5 e 6; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3;

Notas: Observar o frasco da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, cuidadosamente, para detectar a presena de partculas, caso sejam encontradas, a vacina no dever ser utilizada. O frasco multidoses da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis aps aberto poder ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2 C a +8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo, deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

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 Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose. 7.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente; e Retirar a seringa/agulha em um movimento firme e nico.

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7.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes consideradas comuns;

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Notas: As manifestaes destacadas na sequncia,so comuns e esperadas, estando associadas aos componentes da vacina e, no contraindicam a administrao de doses subseqentes da prpria vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis; As manifestaes locais podem aumentar aps administrao de cada dose; Geralmente so manifestaes de evoluo favorvel e podem surgir nas primeiras 48 horas aps a administrao da vacina: Febre: geralmente, aparece nas primeiras horas aps a administrao da vacina ou, no mximo, at o dia seguinte. Com a administrao das doses subseqentes, tende a aumentar a freqncia das reaes febris. Hiperemia (vermelhido), calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, podem ocorrer, sendo pouco intensos e restritos ao local da administrao. Estas manifestaes podem comprometer por algum tempo a movimentao do membro e provocar dificuldade ao andar. Orientar o uso de compressa fria no local. Nunca usar compressa quente. Ndulo indolor no local da injeo: reabsorvido, desaparecendo aps algumas semanas. Sonolncia: pode se manifestar nas primeiras 24 horas aps a administrao da vacina, e persiste por at trs dias. Anorexia (falta de vontade de comer): transitria e de leve intensidade. Vmito: pouco comum, sendo normalmente relatado aps a primeira dose da vacina. Abscessos quentes e frios: so eventos associados tcnica de administrao e administrao, que devem ser notificados e no contraindicam dose subseqente da vacina. Choro persistente: caracteriza-se por um choro contnuo e inconsolvel, que pode durar mais de trs horas, aparecendo, em geral, nas primeiras duas a oito horas aps a administrao da vacina. Reaes de hipersensibilidade cutnea: apresentam-se com urticria, exantema ou aparecimento de petquias. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

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 Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Notas: Os eventos adversos graves, destacados na sequncia so GRAVES e contraindicam a administrao de doses subseqentes da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. Convulso: caracteriza-se por alterao do nvel de conscincia, acompanhada de contraes musculares involuntrias; aparece nos trs primeiros dias aps a administrao da vacina. Em crianas menores, pode ocorrer convulso sem contraes evidentes. Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Episdio Hipotnico Hiporresponsivo (EHH): de instalao sbita e de curta durao. H presena de palidez, ou cianose peri-oral (colorao arroxeada em volta dos lbios), hipotonia (relaxamento da musculatura), diminuio ou ausncia de resposta aos estmulos. Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Encefalopatia: distrbio do sistema nervoso central grave, agudo, que se assemelha clinicamente encefalite, mas sem evidncia de reao inflamatria. Quando acontece aps administrao desta vacina, ou da DTP, pode ocorrer at sete dias aps sua administrao (geralmente nas primeiras 72 horas). Utilizar nas doses subsequentes: a vacina adsorvida difteria e ttano infantil e a vacina Haemophilus influenzae tipo b (conjugada), disponveis no CRIE. Choque anafiltico: caracteriza-se por hipotenso ou choque associado urticria, edema de face e laringoespasmo; pode se instalar nas primeiras duas horas aps a administrao da vacina (em geral, nos primeiros 30 minutos). Contraindica a administrao de todos os componentes da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), e tambm das vacinas difteria, ttano e, pertussis; difteria e ttano (infantil e adulto); da vacina toxide tetnico; e da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada). Caso a pessoa sofra um acidente com risco de contrair o ttano, deve receber o mtodo profiltico passivo (imunoglobulina antitetnica). Caso a pessoa sofra um acidente com risco de contrair o ttano, deve receber o mtodo profiltico passivo (imunoglobulina antitetnica). Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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8. Vacina adsorvida difteria e ttano adulto

8.1. Indicao A vacina adsorvida difteria e ttano adulto constituda pelos toxides diftrico e tetnico, sendo que o componente diftrico apresenta-se em menor concentrao que na vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis e na vacina adsorvida difteria e ttano infantil. indicada a partir dos sete anos de idade, inclusive para adolescentes e adultos conforme calendrios especficos, com o objetivo de prevenir o ttano e a difteria. A vacinao de mulheres em idade frtil (12 a 49 anos) e gestantes visa, principalmente, a preveno do ttano neonatal. A vacina adsorvida difteria e ttano adulto administrada nos maiores de sete anos para os reforos do esquema bsico e para aqueles que no tenham recebido as vacinas tetravalente, vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis; e da vacina adsorvida difteria e ttano infantil, ou que tenham esquema incompleto dessas vacinas.

Nota:
A vacina adsorvida difteria e ttano infantil, disponvel no CRIE, ser descrita no tpico 15, item 15.2 desta Parte do Manual.

8.2. Contraindicao A vacina adsorvida difteria e ttano adulto est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1. 8.3. Composio A vacina adsorvida difteria e ttano adulto uma associao dos toxides diftrico e tetnico, tendo o hidrxido ou o fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como conservante. Contm em cada dose 0,5 UI/ml do toxide diftrico e 2 UI/ml por dose do toxide tetnico.

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8.4. Apresentao A adsorvida difteria e ttano adulto apresentada sob a forma lquida, em frasco de dose nica ou de multidoses. 8.5. Conservao A adsorvida difteria e ttano adulto conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Notas: A vacina adsorvida difteria e ttano adulto no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante (com formao de grumos) com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

8.6. Dose e volume O esquema bsico da adsorvida difteria e ttano adulto corresponde a trs doses com intervalo de 60 dias entre as doses.

Notas: Ao indicar a vacinao com a vacina adsorvida difteria e ttano adulto considerar as doses administradas anteriormente com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), e tambm com as vacinas difteria, ttano e, pertussis; difteria e ttano (infantil). No reiniciar o esquema.

O reforo da vacina adsorvida difteria e ttano adulto administrado de 10 em 10 anos. No caso da gestante, para preveno do ttano neonatal, o esquema de vacinao deve considerar que:

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A mulher vacinada (antes ou durante a gravidez) tem garantida a proteo do recm-nascido, nos dois primeiros meses de vida;

Quando a mulher grvida completou o esquema de vacinao h mais de cinco anos, considerando a ltima dose ou o ltimo reforo, deve receber um reforo da vacina adsorvida difteria e ttano adulto.

Notas: Considera-se como mulher vacinada aquela que tomou trs doses da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis; da vacina adsorvida difteria e ttano (infantil e adulto); com intervalo mnimo de um ms entre as doses. A proteo do recm-nascido nos dois primeiros meses de vida est garantida quando o reforo durante a gravidez foi administrado at 20 dias antes do parto. Esse o tempo mnimo necessrio para que haja produo de anticorpos suficientes para a transferncia de proteo ao feto. Para a adequada proteo da gestante e para a preveno do ttano neonatal em gestaes futuras, necessria a administrao da terceira dose.

O volume correspondente a uma dose da vacina adsorvida difteria e ttano adulto de 0,5 ml, podendo variar dependendo do laboratrio produtor. 8.7. Via de administrao A vacina adsorvida difteria e ttano adulto administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, itens 6.4.4.
Notas: A vacina deve ser administrada na regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina adsorvida difteria e ttano adulto no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

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8.8. Administrao 8.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida difteria e ttano adulto o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3;

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Notas: Observar o frasco da vacina, cuidadosamente, para detectar a presena de partculas, caso sejam encontradas, a vacina no dever ser utilizada. O frasco multidoses da vacina adsorvida difteria e ttano adulto aps aberto poder ser usado pelo prazo constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2 C a +8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo, deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;
Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose. 8.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina adsorvida difteria e ttano adulto so procedimentos bsicos:

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 Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente; e Retirar a seringa/agulha com movimento firme e nico. 8.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina adsorvida difteria e ttano adulto so procedimentos bsicos:

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 Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes mais comuns;
Notas: So reaes mais comuns: dor local, eritema (vermelhido), edema e endurao no local da injeo, febrcula e sensao de mal-estar, com intensidade varivel e durao passageira Orientar o uso de compressa fria no caso de dor ou rubor no local da administrao da vacina. No usar compressa quente.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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9. Vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada)

9.1. Indicao A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) indicada para crianas com idade compreendida entre um ms e 15 dias de vida e cinco meses e 15 dias. A vacina protege contra as complicaes decorrentes da infeco pelo Rotavrus, especialmente nas crianas com idade entre seis e 24 meses que a faixa etria mais vulnervel e na qual se observa a maior carga da doena. Embora monovalente a vacina oferece proteo cruzada contra outros tipos de vrus. 9.2. Contraindicao A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1, mas a principal contraindicao a vacinao fora da faixa de idade preconizada, ou seja, quando a criana tem menos e um ms e 15 dias de vida ou tem mais de cinco meses e 15 dias. Em nenhuma hiptese a vacina pode ser administrada fora desse intervalo, pelos riscos de eventos adversos. Entretanto, quando a criana est na faixa de idade indicada para vacinao, mas se encontra nas situaes descritas a seguir, a vacina contraindicada: Na presena de imunodeficincia, pelo fato de no haver dados que garantam a segurana da vacina nesses casos; Na vigncia do uso de medicamentos imunossupressores, como corticosterides (prednisona dose igual ou maior que 2mg/kg/dia, por duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosterides) e quimioterpicos; Na vigncia de alguma forma de alergia grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque

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anafiltico) a algum dos componentes da vacina, ou tenham apresentado essas manifestaes aps receber dose da vacina, anteriormente; Quando h histria de alguma doena gastrointestinal crnica, m-formao congnita do trato digestivo, no corrigida, ou histria prvia de invaginao intestinal. 9.3. Composio A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) monovalente, ou seja, a cepa utilizada em sua composio possui apenas um sorotipo do Rotavirus. Na forma liofilizada, o diluente contm carbonato de clcio, xantana e gua para injetveis. 9.4. Apresentao A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) pode ser apresentada sob duas formas: Na forma lquida, acondicionada em um aplicador, semelhante a uma seringa; Na forma liofilizada, condio em que o lifilo est acondicionado em um frasco e o diluente em um aplicador, acompanhado de um conector de acrlico. 9.5. Conservao A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) deve ser mantida a uma temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) no pode ser congelada, caso atinja temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

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9.6. Dose e Volume O esquema da vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) corresponde a duas doses: A 1 dose pode ser administrada entre a 6 semana de vida (um ms e 15 dias ou seis semanas de vida) e a 14 semana de vida (trs meses e sete dias ou 13 semanas de vida), sendo preconizada a vacinao aos dois meses; A 2 dose pode ser administrada entre a 14 semana de vida (trs meses e sete dias ou 13 semanas) e a 24 semanas de vida (cinco meses e meio ou 22 semanas de vida), sendo preconizada a vacinao aos quatro meses. O intervalo recomendado entre a 1 e a 2 dose de oito semanas, sendo de quatro semanas o intervalo mnimo admissvel.

Notas:
Toda dose administrada da vacina rotavrus humano (oral) ser considerada dose vlida

para a criana, ou seja, caso alguma dose seja administrada fora do prazo recomendado no deve ser repetida. No caso da 1 dose ter sido administrada fora da faixa etria recomendada agendar a 2 dose obedecendo faixa etria correta. A 2 dose s deve ser administrada na criana que tiver o comprovante da 1 dose (caderneta de vacinao, carto sombra, carto espelho, livro de registro da sala de vacinao etc.). Quando no existir comprovante, a criana no deve ser vacinada. considerada vacinao fora da faixa etria aquela feita em crianas com menos de um ms e 15 dias e naquela com mais de trs meses e sete dias para a 1 dose. Para a 2 dose considerada vacinao fora da faixa etria aquela feita em crianas com menos de trs meses e sete dias ou maior que cinco meses e quinze dias. Considerar tambm a 2 dose que foi administrada com intervalo inferior a quatro semanas. O esquema de vacinao com a vacina rotavrus humano (oral) deve ser completado com vacina do mesmo laboratrio produtor.

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9.7. Via de Administrao A vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) administrada exclusivamente por via oral. 9.8. Administrao 9.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada), o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem o aplicador ou, quando for o caso, o frasco do diluente e o conector de acrlico.

Organizar todo o material, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

Nota: No caso da apresentao na forma liofilizada retirar tambm o diluente.

Notas:

Preparar a vacina;

Na forma lquida a vacina est pronta para administrar. Na forma liofilizada, conectar o aplicador de acrlico transferir o lquido que est no aplicador para o frasco com o lifilo, homogeneizar e aspirar com o aplicador. O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2 C e +8 C. O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

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9.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) so procedimentos bsicos: Preparar a criana a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.1. sobre os procedimentos bsicos para administrao de solues por via oral; Segurar o aplicador, introduzindo-o, delicadamente, no canto da boca da criana; Administrar o contedo do aplicador na boca da criana, esperando que a mesma engula todo produto.
Notas: Caso a criana regurgite ou tenha vmitos no momento da administrao deve ser revacinada. Quando a vacina no for administrada de imediato, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a seringa antes da administrao. No necessrio fazer intervalo entre a alimentao (inclusive leite materno) e a administrao da vacina; Nota: S Colocar a criana com o corpo reclinado no colo do responsvel. Para administrar a vacina o vacinador deve se colocar por trs da criana, inclinar sua cabea ligeiramente para trs e fazer presso nas bochechas.

A vacina rotavrus humano administrada exclusivamente por via oral.

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9.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) so procedimentos bsicos: Desprezar o aplicador, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas;
Notas: O responsvel pela criana deve ser orientado a procurar a Unidade de Sade de imediato na ocorrncia de nuseas, vmitos, dor abdominal intensa e persistente ou distenso abdominal, alertando para o fato de a mesma ter recebido a vacina rotavrus humano (oral). O responsvel pela criana deve ser orientado quanto aos cuidados com a fralda usada que contenha fezes: quando a fralda for descartvel, desprezar as fezes no vaso sanitrio, em seguida acondicionar a fralda num saco plstico e desprezar no lixo comum; quando a fralda for de tecido, desprezar as fezes no vaso sanitrio e colocar a fralda de molho em soluo de hipoclorito a 1% por 30 minutos, aproximadamente, lavando-a, depois, com gua e sabo.

Informar ao acompanhante da criana sobre retorno, quando for o caso, para a complementao do esquema bsico; Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

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Notas: Para o registro da 1 dose da vacina considerar o seguinte: quando for administrada entre um ms e quinze dias e dois meses e 29 dias, registrar aos dois meses; Quando for administrada entre trs meses e trs meses e sete dias registrar aos trs meses; Para o registro da 2 dose da vacina considerar o seguinte: Quando for administrada entre trs meses e sete dias e quatro meses e 29 dias registrar aos quatro meses: Quando for administrada entre cinco meses e cinco meses e 15 dias registrar aos cinco meses.

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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10. Vacina sarampo, caxumba, rubola

10.1. Indicao A vacina sarampo, caxumba e rubola uma vacina combinada que contm os vrus vivos do sarampo, da caxumba e da rubola, atenuados em cultivo celular. indicada aos 12 meses (um ano de idade). Uma segunda dose administrada entre quatro e seis anos completos (seis anos, 11 meses e 29 dias), junto com o segundo reforo da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. A vacina sarampo, caxumba e rubola, de maneira geral, pouco reatognica e bem tolerada.
Nota: A vacina sarampo e rubola, quando utilizada, segue os mesmos procedimentos descritos para a vacina sarampo, caxumba e rubola.

10.2. Contraindicao A vacina sarampo, caxumba e rubola est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1., e, tambm, nas ocorrncias listadas na sequncia:
Notas: Diante da possibilidade de exposio ao vrus selvagem avaliar individualmente o risco/benefcio da vacinao. Indivduos com infeco assintomtica pelo HIV podem ser vacinados.

Registro de anafilaxia aps recebimento de dose da vacina; Presena de imunodeficincias congnitas ou adquiridas;

Uso de corticosterides em doses imunossupressoras;

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Nota: Nessa situao a pessoa deve ser vacinada, pelo menos, um ms depois da suspenso do uso da droga.

Vigncia de quimioterapia imunossupressora;

Nota: Nessa situao a pessoa deve ser vacinada, trs meses depois da suspenso do tratamento.

Transplantados de medula ssea;

Nota: Nesse caso, vacinar dois anos aps o transplante.

Pessoas que fazem uso de imunoglobulina, sangue total ou plasma, no momento da vacinao ou que faro uso em futuro prximo;
Notas: Essa recomendao tem como justificativa a possibilidade de no ocorrer resposta imunognica, pela interferncia de anticorpos existentes nestes produtos. Quando a vacina for administrada nessas circunstncias agendar a revacinao. Consultar o Manual do CRIE.

Na vigncia de gravidez.

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Notas: A no vacinao da mulher durante a gravidez tem como nica justificativa evitar a associao entre a vacinao e possveis complicaes da gestao, incluindo aborto espontneo ou m formao congnita no recm nascido por outras causas no associadas vacina. Estudos cientficos confirmam a ausncia de casos de sndrome da rubola congnita (SRC) entre recm-nascidos cujas mes foram vacinadas durante a gravidez. Caso a vacina seja administrada inadvertidamente, no est indicada a interrupo da gravidez, mas a gestante (de baixo risco) deve ser acompanhada durante o pr-natal, de acordo com protocolo do Ministrio da Sade. A recomendao evitar engravidar nos 30 dias que se seguem administrao da vacina.

10.3. Composio A vacina sarampo, caxumba e rubola composta pela cepa Wistar RA 27/3 do vrus da rubola, pela cepa Schwarz do sarampo e pela cepa RIT 4385 derivada de Jeryl Lynn da caxumba. O conservante utilizado a neomicina e os estabilizantes so: a gelatina hidrolizada e o sorbitol ou a albumina humana. O corante o vermelho de fenol. 10.4. Apresentao A vacina sarampo, caxumba e rubola apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica ou de multidoses, acompanhado do respectivo diluente. 10.5. Conservao A vacina sarampo, caxumba e rubola na Unidade de Sade conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5. 10.6. Dose e volume O esquema bsico da vacina sarampo, caxumba e rubola corresponde a uma dose inicial aos 12 meses e um reforo entre quatro e

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seis anos, coincidindo com o 2 reforo da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis.

Notas: O adolescente (de 11 a 19 anos) que no tiver comprovao do recebimento de duas doses da vacina sarampo, caxumba e rubola deve receber duas doses, com intervalo mnimo de 30 dias. Quando houver comprovao das duas doses no preciso vacinar. A partir dos 20 anos o esquema com a vacina sarampo, caxumba e rubola de dose nica e considera vacinao anterior devidamente comprovada, sendo indicada para mulheres de 20 a 49 anos e para homens entre 20 e 39 anos. Em situaes de campanha ou bloqueio de surto considerar orientao especifica sobre revacinao.

O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml, podendo variar de acordo com o laboratrio produtor. 10.7. Via de administrao
A vacina sarampo, caxumba e rubola administrada por via

subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.3.
Notas: A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

10.8. Administrao 10.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina sarampo, caxumba e rubola o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina e o diluente da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;
Notas: O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2 C e + 8 C ideal + 5 C. O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3, da seguinte forma: Aspirar a quantidade do diluente; Injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina;

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Notas: Aps a reconstituio, a cor da vacina pode variar da amarelo claro ao rosa. O frasco multidoses da vacina sarampo, caxumba e rubola, aps reconstituio, poder ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2 C a +8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme i t d t M l P t I t i 4 it 4216

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.

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10.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina sarampo, caxumba e rubola so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria; Introduzir a agulha conforme orientado para a injeo subcutnea, de acordo com o tpico 6, item 6.4.3. da Parte II deste Manual; Injetar o lquido lentamente. 10.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina sarampo, caxumba e rubola so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no

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tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas Informar sobre questes especficas pessoa vacinada ou ao seu acompanhante; Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Notas: Os eventos adversos aps a administrao da vacina sarampo, caxumba e rubola ou da vacina sarampo e rubola quando ocorrem, so, geralmente, benignos e nas seguintes propores: 5% a 15% dos vacinados apresentam hipertermia, entre o 5 e 12 dia; 5% apresentam discreto exantema, aps o 7 e o 10 dia; e 1% pode apresentar parotidite aps a 2 semana.

Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e

investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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11. Vacina febre amarela (FA)

11.1. Indicao A vacina FA est indicada a partir dos nove meses de idade. A indicao da vacina considera: O fato de a pessoa residir em rea com recomendao de vacinao quando deve ser cumprido o esquema de uma dose a cada 10 anos; O fato de a pessoa ter que se deslocar para essas reas de risco, em razo de trabalho ou lazer (turistas, militares, trabalhadores no vacinados, dentre outros), quando a vacina deve ser administrada, no mnimo, 10 dias antes do deslocamento.

Notas:

A vacina tambm indicada para profissionais cujo trabalho de manipulao do vrus da febre amarela, como o pessoal de laboratrio.
O carter dinmico da transmisso da febre amarela silvestre requer a avaliao peridica das reas de circulao do vrus (reas de risco de febre amarela) para as quais ser recomendada a vacinao. A informao atualizada sobre as reas com indicao da vacinao est disponvel no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/svs. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional vigente (RSI/2005) a vacina contra a febre amarela obrigatria e normatizada para todas as regies do mundo, devendo ser administrada com antecedncia mnima de 10 dias da data da viagem. O registro das vacinas exigidas para o viajante feito no Certificado Internacional de Vacinao e Profilaxia (CIVP), a partir das anotaes feitas pela Unidade de Sade no comprovante de vacinao da pessoa vacinada (data da administrao, lote e validade da vacina, assinatura legvel e carimbo do responsvel). Mais informaes sobre vacinao do viajante constam da Parte I deste Manual, tpico 3, item 3.5.3.

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11.2. Contraindicao A vacina FA est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1, e para pessoas com histria de reao anafiltica aps a ingesto de ovo. Para crianas com menos de seis meses de idade;
Nota: No imunodeprimido grave, independente do risco de exposio, a vacina no deve ser administrada.

Gestante; Indivduos com doenas autoimunes, doena neurolgica ou outros problemas sade crnicos;

Nota:

Em situaes excepcionais quando for necessria a vacinao de gestantes, pessoas com idade acima de 60 anos ou com doenas autoimunes, ou doena neurolgica ou outros problemas sade crnicos importante avaliar o riscobenefcio individual da administrao da vacina. Situaes epidemiolgicas especificas podero redefinir condutas relativas indicao e a contraindicao da vacinao.

11.3. Composio A vacina FA composta de vrus vivos atenuados da febre amarela, derivados da linhagem 17 D, cultivados em ovos embrionados de galinha. Contm tambm sacarose, glutamato de sdio, sorbitol, gelatina bovina hidrolisada, eritromicina e canamicina. 11.4. Apresentao A vacina FA apresentada sob a forma liofilizada, em frasco multidoses (5 mL, 10 mL e 50 mL).

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Notas: Os frascos multidoses da vacina contra febre amarela, aps diluio, podem ser utilizados: - no mximo por quatro horas, quando o frasco for de 50 doses; - no mximo por seis horas, quando o frasco for de 5 ou 10 doses; Esse prazo deve ser considerado quando a vacina mantida sob temperatura adequada (entre +2C e +8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A data e o horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser registrado para subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas.

11.5. Conservao A vacina FA, na Unidade de Sade, conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5. 11.6. Dose e volume O esquema de vacinao com a vacina FA corresponde a uma dose a partir dos nove meses de idade. Uma dose de reforo administrada a cada dez anos.
Nota: Em situaes excepcionais a vacina pode ser administrada a partir dos seis meses.

O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. 11.7. Via de administrao A vacina FA administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3.

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Notas: A injeo feita, de preferncia, na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

11.8. Administrao 11.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina FA o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome dos mesmos, bem como o prazo de validade;
Notas: O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2 C e +8 C; O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3.3, da seguinte forma:

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 aspirar o diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; fazer um movimento rotatrio com o frasco, em sentido nico, para uma perfeita homogeneizao da vacina; Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta.
Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

11.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina FA so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.3. sobre os procedimentos bsicos para administrao de solues por via subcutnea; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha conforme orientado para a injeo subcutnea, de acordo com o tpico 6, item 6.4.3. da Parte II deste Manual;

Injetar o lquido lentamente.

11.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina FA so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou ao seu acompanhante sobre ocorrncias comuns aps administrao da vacina;
Notas:

As manifestaes aps a administrao da FA, quando ocorrem, so

geralmente benignas, sendo as mais comuns: dor no local da administrao, sendo de curta durao (aparecendo entre o 1 e o 2 dia depois da administrao), autolimitada e de intensidade leve ou moderada, alm de febre e cefalia. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

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 Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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12. Vacina raiva (uso humano)

12.1. Indicao A vacina indicada para a profilaxia da raiva humana, sendo administrada em indivduos expostos ao vrus da doena, em decorrncia de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores da doena. tambm indicada na profilaxia pr-exposio ao vrus, ou seja, em pessoas que, por fora de suas atividades, esto permanentemente expostas ao risco da infeco pelo vrus, tais como: mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia e anatomopatologia para a raiva, assim como os carteiros que so vtimas frequentes de ataques por ces. Alm dessas pessoas, indicada para os que atuam no campo, capturando, vacinando, identificando e classificando animais passveis de portarem o vrus. No caso de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura provocada por animais, o procedimento de limpeza rigorosa do local, com gua e sabo, importante mecanismo de preveno da raiva humana. Em algumas situaes a profilaxia da doena complementada com a administrao do soro antirrbico e da imunoglobulina humana antirrbica, conforme orientado na Parte IV deste Manual, nos tpicos . 12.2. Contraindicao Em funo da gravidade da doena, no h contraindicao administrao da vacina contra a raiva, inclusive no caso de gestantes, mulheres que esto amamentando (lactantes), pessoa com doena intercorrente ou que esteja fazendo outros tratamentos.
Notas: Quando a pessoa estiver fazendo o uso de corticides e/ou imunossupressores suspender o tratamento logo que iniciar o esquema de vacinao. Mesmo quando a pessoa for imunodeprimida a vacina contra a raiva deve ser administrada em razo da elevada letalidade da doena.

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12.3. Composio A vacina raiva (uso humano) produzida em cultura de clulas (diplides humanas, clulas Vero, clulas de embrio de galinha etc.) com cepas de vrus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM), inativados pela betapropriolactona. 12.4. Apresentao A vacina raiva (uso humano) apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente, em ampolas contendo dose nica de 1,0 ml. 12.5. Conservao A vacina raiva (uso humano) conservada na Unidade de Sade entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5. 12.6. Dose e volume O esquema de administrao da vacina raiva (uso humano), ou seja, o tratamento profiltico antirrbico humano, de acordo com normas do Ministrio da Sade, diferenciado para a preexposio, para a psexposio e para a reexposio. O volume de uma dose de 1,0 ml.
Notas: O esquema de vacinao contra a raiva deve ser seguido rigorosamente em funo da letalidade da doena, sendo importante orientar o paciente sobre a continuidade do tratamento. A pessoa vacinada deve ser rigorosamente acompanhada e, em caso, de ausncia (falta) na data aprazada, deve ser avisada por qualquer meio, inclusive mediante visita e vacinao no domiclio.

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12.6.1. Tratamento profiltico contra a raiva humana na prexposio Na prexposio, ou seja, quando for indicada a administrao da vacina antes do contato com o vrus da raiva, o esquema de trs doses: no dia zero, no 7 e no 21 ou 28 dia. Nesses casos, exigncia bsica a realizao do controle sorolgico para a correta avaliao da pessoa vacinada. Quando a pessoa que fez tratamento preexposio for exposta ao vrus da raiva, a conduta a ser adotada a seguinte: Caso apresente comprovao sorolgica com ttulos maior ou igual a 0,5 UI/ml administrar duas doses: uma no dia zero e outra no 3 dia; Caso a pessoa no apresente comprovao sorolgica ou o ttulo apresentado seja inferior a 0,5 UI/ml, adotar o esquema indicado no quadro III-2, no tocante conduta para tratamento incompleto.

Nota: O controle sorolgico feito a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema. O resultado considerado satisfatrio quando o ttulo de anticorpos for maior ou igual a 0,5 UI/ml. Quando o resultado insatisfatrio, ou seja, quando o titulo de anticorpos for menor que 0,5 UI/ml, deve ser administrada uma dose de reforo, fazendo-se uma reavaliao sorolgica a partir de do 14 dia desse reforo. Deve ser feito o controle sorolgico anual dos profissionais que se expem permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva. Sempre que os ttulos forem inferiores a 0,5 UI/ml, administrar uma dose de reforo.

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12.6.2. Tratamento profiltico contra a raiva humana na psexposio Na ps-exposio, ou seja, quando for indicada a administrao da vacina aps contato com o vrus da raiva, o esquema depende do tipo de exposio, quando considerada a natureza da agresso e as condies do animal agressor. O quadro III-1 apresenta o esquema de tratamento na psexposio. 12.6.3. Tratamento profiltico contra a raiva humana na reexposio Na reexposio, ou seja, quando a pessoa j foi submetida a tratamento anteriormente, deve ser considerado o esquema adotado naquela ocasio. O quadro III-2 apresenta o esquema de tratamento no caso da reexposio. 12.7. Via de administrao A vacina raiva (uso humano) administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.
Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores e nos adultos utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina contra a raiva (uso humano) no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

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Quadro III-1. Esquema para tratamento profiltico antirrbico humano ps-exposio

Co ou gato sem suspeita de raiva no Co ou gato clinicamente suspeito de momento da agresso1 raiva no momento da agresso
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo Co ou gato raivoso, desaparecido ou morto Animais silvestres (inclusive domiciliados)

Condies do animal agressor

Tipo de exposio
Lavar com gua e sabo No tratar No tratar Lavar com gua e sabo No tratar

CONTATO INDIRETO

Lavar com gua e sabo

Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

ACIDENTES LEVES Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, no tronco e nos membros (exceto mos e polpas digitais e planta dos ps); Ferimentos que podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; Lambedura de pele com leses superficiais.

Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses da vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Lavar com gua e sabo Iniciar tratamento com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.; Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso completar o esquema at 5 (cinco) doses. Administrar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o tratamento com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

ACIDENTES GRAVES Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; Lambedura de mucosas; Lambedura de pele onde j existe leso grave; Ferimento profundo causado por unha de gato.

Lavar com gua e sabo Observar o animal durante 10 dias aps exposio. Iniciar tratamento com duas doses uma no dia 0 e outra no dia 3; Se o animal permanecer sadio no perodo de observao, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro4 e completando o esquema at 5 (cinco) doses. Administrar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar com gua e sabo Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Observar o animal durante 10 dias aps a exposio. Se a suspeita de raiva for descartada aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.

(1) Avaliar, sempre, os hbitos de ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no apresentam risco de contrair a infeco rbica, a exemplo de animais que vivem dentro do domiclio (exclusivamente); que no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos e que no circulem em rea com a presena de morcegos hematfagos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o anima for procedente de rea em que a raiva est sob controle no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar o tratamento (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.

(2) Nas agresses por morcegos indicar a vacina e o soro, independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;

(3) So considerados animais domsticos de interesse econmico ou de produo: bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros.

(4) Na administrao do soro perifocal na(s) porta(s) de entrada, quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via intramuscular podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre administrar o soro em local anatmico diferente do que aplicou a vacina

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Conduta

Quadro III-2. Esquema de tratamento no caso de reexposio

Tipo de tratamento anterior

Completo1

a) at 90 dias: no tratar

b) aps 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3

Incompleto2

a) at 90 dias: completar o nmero de doses

b) aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio (conforme o caso)

(1) em caso de reexposio com histrico de tratamento anterior completo e quando o animal agressor, co ou gato, .

(2) No considera o esquema anterior quando a pessoa recebeu nmero menor de doses do que o preconizado.

12.8. Administrao 12.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina raiva (uso humano) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.;
Notas: Lavar as mos, antes e aps o preparo e administrao da vacina; Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina; Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; Aspirar a vacina, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta. 12.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina raiva (uso humano) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;

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 Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.;
Notas: Na vacinao em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do deltide, a administrao ser na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente. 12.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina raiva (uso humano) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas;

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Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.;

Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes mais comuns;
Notas: So reaes mais comuns: reao local, febre, mal estar, nuseas e cefalia (dor de cabea). Fazer compressa fria, durante 15 minutos, trs vezes ao dia no caso de dor ou vermelhido. No usar compressa quente no local da administrao da vacina. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a importncia do retorno para complementao do tratamento contra a raiva, e/ou para complementao do esquema bsico e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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13. Vacina influenza (fragmentada)

13.1. Indicao A vacina influenza (fragmentada) indicada a partir dos seis meses de idade, para proteo contra a infeco pelos tipos de vrus Influenza contidos na vacina. A poltica de vacinao adotada, atualmente, pelo Ministrio da Sade, entretanto, est direcionada para a populao acima de 60 anos, criana de 6 meses a 2 anos de idade, gestantes, trabalhadores de sade, povos indgenas (independente da idade), mediante campanhas anuais. Tambm ofertada para grupos especiais. A vacina protege contra o vrus da influenza ou gripe e contra as complicaes da doena, principalmente as pneumonias bacterianas secundrias.

Nota: Por ocasio da campanha anual de vacinao, depois de alcanada a meta dos grupos atendidos e havendo disponibilidade de estoque, outros grupos podem ser vacinados, conforme definio do gestor estadual em articulao com a esfera federal. So exemplos de outros grupos: policiais militares, profissionais que trabalham em penitencirias, reclusos, pacientes com patologias de base (hipertensos, diabticos, cardacos etc.).

Para o enfrentamento de pandemias de influenza outras vacinas podem ser utilizadas, com indicao diferenciada quanto ao grupo populacional e faixa de idade. 13.2. Contraindicao A vacina influenza (fragmentada) est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1, e tambm nos seguintes casos: Para os menores de seis meses de idade;

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 Para pessoas que, aps o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hipersensibilidade imediata (reao anafiltica); Para pessoas com histria de hipersensibilidade aos

componentes da vacina; e Para pessoas que j desenvolveram a sndrome de Guilian-Barr. 13.3. Composio A composio da vacina influenza (fragmentada) varia a cada ano, tendo por base dados epidemiolgicos que apontam os tipos e cepas dos vrus influenza que esto circulando de forma predominante nos hemisfrios Norte e Sul. O vrus da gripe capaz de mudar suas caractersticas com muita frequncia e a vacina atualizada a cada ano contm cepas do Myxovirus influenza, inativados, fracionados e purificados, cultivados em ovos embrionados de galinha, contendo, ainda, traos de neomicina ou polimixina, gentamicina e o timerosal como conservantes. 13.4. Apresentao A vacina apresentada sob a forma lquida, em frascos com dose nica ou multidoses. 13.5. Conservao A vacina influenza conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Nota: A vacina influenza no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca perda de potncia da vacina.

13.6. Dose e volume

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A populao de 60 anos e mais recebe uma dose da vacina anualmente. O volume de cada dose depende do laboratrio produtor.
Nota: Nas situaes especiais, inclusive no CRIE, o esquema bsico varia conforme a idade da pessoa a ser vacinada. A vacinao dos povos indgenas segue calendrio especfico estabelecido pelo Ministrio da Sade, inclusive em relao ao volume da dose, o nmero de doses e a faixa etria.

13.7. Via de administrao A vacina influenza (fragmentada) administrada por via intramuscular ou subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, itens 6.5.4 e 6.5.3., respectivamente.
Notas: Ao usar a via intramuscular fazer a injeo: Nos menores de dois anos de idade no vastolateral da coxa; Nos maiores de dois anos, preferencialmente na regio do deltide.

Eventualmente usar a via subcutnea fazendo a injeo na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

13.8 Administrao 13.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina influenza (fragmentada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

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 Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais,conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3.; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao da vacina; Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Nota: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.

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Notas: O frasco multidoses, uma vez aberto, desde que mantido sob temperatura adequada (+ 2 C a + 8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, deve ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e o horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. O nmero de doses desprezadas deve ser registrado para subsidiar a avaliao de perdas de vacinas. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

13.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina influenza (fragmentada) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

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 Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao conforme a via de administrao, se intramuscular ou subcutnea;
Notas: Quando a injeo for intramuscular proceder conforme orientado na Parte II deste Manual, tpico 6, item 6.5.4. Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios. Quando a injeo for subcutnea introduzir a agulha conforme orientado no tpico 6, item 6.5.3.

Injetar o lquido lentamente.

13.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina influenza (fragmentada) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas;

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 Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmicas;

Notas: So manifestaes locais que podem ocorrer aps a administrao da Vacina contra Influenza: dor no local da injeo, eritema e endurao ocorrem em 10% a 64% dos pacientes (so benignos autolimitados, geralmente resolvidos em 48 horas); os abscessos geralmente encontram-se associados infeco secundria ou a erros da tcnica de administrao; So manifestaes sistmicas que podem ocorre aps a administrao da vacina contra influenza: febre, mal estar e mialgia que podem comear 6 a 12 horas aps a vacinao e persistir por um a dois dias; essas manifestaes so mais freqentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina. No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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14. Vacina conjugada Pneumococo 10 valente (Pn 10)

14.1. Indicao A vacina pneumococo 10-valente conjugada de polissacardeos peneumoccicos indicada exclusivamente para crianas a partir dos dois meses de idade at os 11 meses e 29 dias. Considerar uma dose adicional (reforo) entre 12 e 15 meses. Tem como objetivo prevenir infeces invasivas (septicemia, meningite por pneumococo, pneumonia bacteriana e bacteremia) e otite mdia aguda (OMA), causadas pelos sorotipos de Streptococus pneumoniae 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, que a compe. A vacina, de maneira geral, pouco reatognica e bem tolerada. 14.2. Contraindicao A Pn 10 est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1, e nas seguintes situaes: Na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose da vacina; Na vigncia de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. 14.3. Composio A vacina Pn 10 uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacardeos capsulares bacterianos purificados do Streptococcus

pneumoniae (pneumococo). constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 10 sorotipos de pneumococo (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F). Alm da protena transportadora, contm soluo salina (4,5 mg) e como adjuvante o fosfato de alumnio, 0,5 mg. O volume de uma dose contm 25g de cada polissacardeo.

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14.4. Apresentao A vacina Pn 10 apresentada sob a forma lquida, em frasco de dose nica.
Nota: A vacina, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada em seringa agulhada, na dose correspondente a 0,5ml.

14.5. Conservao A vacina contra a infeco pelo pneumococo conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A Pn10 no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

14.6. Dose e volume O esquema de vacinao com a Pn 10 de trs doses: aos dois, aos quatro e aos seis meses de idade. Uma dose de reforo administrada de 12 a 15 meses. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. 14.7. Via de administrao A vacina Pn10 administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, itens 6.5.4.
Notas: A vacina administrada na face lateral da coxa. A Pn 10 no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

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14.8. Administrao 14.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina Pn10 o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou o frasco para que ocorra homogeneizao da vacina; Aspirar todo o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Nota: Quando a vacina for apresentada em seringa agulhada, para administrar conectar o mbolo no corpo da seringa.

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14.8.2 Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina Pn10 so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, conforme orientado no tpico 6, item 6.5.4. da Parte II deste Manual;

Notas: Localizar visualmente o msculo vasto lateral e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da criana a ser vacinada. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente.

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14.8.3 Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina Pn10 so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmicas;
Nota: So manifestaes que podem ocorrer aps a vacinao com a Pn10: Locais: eritema, dor e endurao (1 dia); Sistmicas: febre >= 38,50C, mialgia, artralgia, cefalia, astenia (1 dia); Reao anafiltica (nos primeiros 30 minutos, at 12 horas): urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque.

No indicar o uso de paracetamol antes ou depois da vacinao para no diminuir a imunogenicidade.

L avar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

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 Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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15. Vacina conjugada meningococo do grupo C

15.1. Indicao A vacina est indicada para crianas menores de um ano de idade, tendo em vista a preveno da doena sistmica causada pela Neisseria meningitidis do sorogrupo C. A indicao de uso da vacina conjugada contra o meningococo do grupo C no CRIE est relacionada, principalmente, a condies de particular suscetibilidade ao meningococo como as descritas na sequncia: crianas e adolescentes com asplenia anatmica ou funcional ou com imunodeficincia congnita ou adquirida; menores de cinco anos, com doena pulmonar ou

cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea.

15.2. Contraindicaes
A vacina conjugada meningococo do grupo C contraindicada para pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina. 15.3. Composio A vacina conjugada meningococo do grupo C constituda por polissacardeos capsulares purificados da Neisseria meningitidis do sorogrupo C, conjugados ao toxide tetnico ou CRM197, e hidrxido de alumnio como adjuvante. 15.4. Apresentao A vacina conjugada meningococo do grupo C apresentada sob a forma isolada ou combinada com o meningococo do grupo A. Neste caso, contm 50mcg do polissacardeo capsular purificado correspondente a cada sorogrupo. A vacina apresentada sob a forma liofilizada, em frasco multidoses acompanhado da ampola do diluente.

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15.5. Conservao A vacina conjugada meningococo do grupo C conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.5; O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante (com formao de grumos) com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

15.6. Dose e volume O esquema de administrao da conjugada meningococo do grupo C corresponde a duas doses a partir dos dois meses de vida at os 12 meses: duas doses, de 0,5 ml, administradas com um intervalo de pelo menos dois meses. Uma nica dose de reforo administrada entre 12 e 15 meses de idade. 15.7. Via de administrao A vacina conjugada meningococo do grupo C administrada por via intramuscular ou subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, itens 6.5.4 e 6.5.3.

Notas: Ao usar a via intramuscular fazer a injeo no vastolateral da coxa. Eventualmente usar a via subcutnea fazendo a injeo na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

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15.8. Administrao 15.8.1. Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina conjugada meningococo do grupo C o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Notas: O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre + 2 C e + 8 C ideal + 5 C. Para esfriar o diluente coloc-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3, da seguinte forma: aspirar o diluente;

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injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco que contm o lifilo;

fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina;

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.

Notas: O frasco multidoses uma vez aberto pode ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. Esse prazo s deve ser respeitado se o produto for mantido sob temperatura adequada (+ 2 C a + 8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar a sobra da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao de perdas de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

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15.8.2. Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para administrar a vacina conjugada meningococo do grupo C o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao via de administrao escolhida (intramuscular ou subcutnea);

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Notas: Quando a injeo for intramuscular proceder conforme orientado na Parte II deste Manual, tpico 6, item 6.5.4. Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de aplicao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a aplicao ser na face externa superior do brao Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios. Quando a injeo for subcutnea introduzir a agulha conforme orientado no tpico 6, item 6.5.3.

15.8.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a conjugada meningococo do grupo C so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmicas;

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Notas: As manifestaes aps a administrao da vacina so leves, sendo as mais comuns: dor, vermelhido e inchao no local da aplicao. Em crianas que comeam a andar e em bebs, observa-se choro persistente transitrio, irritabilidade e sonolncia. Ocorrem com menor frequncia: febre, vmito, recusa da alimentao e diarria. Nenhuma dessas situaes contraindicam as doses subseqentes.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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16. Vacinas utilizadas em situaes especiais

Vacinas utilizadas em situaes especiais so produtos que no esto disponveis na rotina das unidades de sade, sendo oferecidos no Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Esses produtos, como os demais imunobiolgicos, so produzidos a partir de moderna tecnologia e, de modo geral, so de alto custo. Alguns tm indicaes mais abrangentes, mas o Ministrio da Sade, ao disponibiliz-los no CRIE, estabelece prioridades em termos de indicao, de modo geral agrupadas em trs categorias: para profilaxia aps a exposio a agentes infecciosos, como no caso da imunoglobulina antivaricela-zoster; para substituio de produtos disponveis na rede de servios, quando estes no podem ser utilizados em funo da hipersensibilidade ou da ocorrncia de eventos adversos, como o caso do uso da vacina raiva de cultivo celular e a vacina difteria, ttano e coqueluche acelular (DTPa); para imunizao de crianas e adultos com imunossupresso, como no caso da vacina inativada contra a poliomielite. Para ser atendido no CRIE a usurio deve cumprir alguns requisitos e procedimentos, a saber: apresentar relatrio do mdico que fez o atendimento, na rede pblica ou privada, contendo o diagnstico com o Cdigo Internacional de Doenas (CID) e breve histrico da patologia, bem como resultados de exames de laboratrio e outros exames complementares pertinentes; apresentar-se na unidade do CRIE mais prxima da residncia para consulta e administrao das vacinas indicadas, de acordo com as normas estabelecidas.

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Orientaes especficas quanto indicao desses produtos constam do Manual dos CRIE, editado pelo Ministrio da Sade.

16.1. Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada)

A) Indicao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) indicada para pessoas que no podem receber a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) e que se encontram nas situaes descritas a seguir: criana imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no vacinadas ou que receberam esquema incompleto com a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada); criana que vive em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; pessoa submetida a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; recm-nascido que permanea internado em unidade neonatal at a idade de incio da vacinao; criana com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada).
Notas: A criana cuja me HIV positivo deve receber a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) mesmo antes da definio diagnstica. Criana com HIVAIDS deve receber a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada). Nessas situaes, quando a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) no estiver disponvel utilizar a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada).

B) Contraindicao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) est contraindicada na ocorrncia de reao grave dose anterior desta mesma vacina ou de anafilaxia a algum componente da vacina.

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C) Composio A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) trivalente de potncia aumentada e contm os vrus da poliomielite dos tipos I, II e III, obtidos em cultura celular e inativados por formaldedo. Pode conter traos de estreptomicina, neomicina, polimixina e 2-fenoxietanol como conservante. D) Apresentao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) apresentada sob a forma lquida, em frasco ou seringa agulhada, em dose individual. E) Conservao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4.
Nota: A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2.

F) Dose e volume O esquema bsico da vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) corresponde a trs doses, a partir dos dois meses de idade, com intervalo de 60 dias. O intervalo mnimo de 30 dias. O primeiro reforo feito entre seis meses e um ano depois da 3 dose.

Nota: Quando a criana iniciou o esquema com a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) e surgiu a indicao para o uso da VIP no reiniciar o esquema complet-lo com as doses que faltam.

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A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) pode ser aplicada simultaneamente com as demais vacinas dos calendrios de vacinao do Ministrio da Sade. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. G) Via de administrao A vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) administrada por via intramuscular, podendo tambm ser utilizada a via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, itens 6.4.4. e 6.4.3.
Notas: Ao usar a via intramuscular fazer a injeo: Nos menores de dois anos de idade no vastolateral da coxa; Nos maiores de dois anos, preferencialmente na regio do deltide.

Eventualmente usar a via subcutnea fazendo a injeo na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos:

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6;

Nota:

Aspirar todo volume do frasco.

Quando a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) for apresentada em seringa agulhada conectar o mbolo no corpo da seringa para a administrao.

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6 sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular (item 6.4.4.) ou subcutnea (item 6.4.3.), conforme o caso; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha conforme a via de administrao, se intramuscular ou subcutnea;

Notas: Quando a injeo for intramuscular adotar os seguintes cuidados: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa de coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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 Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou ao seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmicas;
Nota: Aps a administrao da vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) podem ocorrer manifestaes locais (eritema discreto no local da administrao) e sistmicas (febre moderada). Manifestao alrgica como a anafilaxia rara.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.2. Vacina adsorvida difteria e ttano infantil

A) Indicao A vacina adsorvida difteria e ttano infantil indicada para crianas, a partir dos dois meses de idade at menos de sete anos (seis anos, 11 meses e 29 dias) que, aps o recebimento da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou da vacina adsorvida difteria, ttano

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e pertussis ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular), apresentou algumas das seguintes manifestaes: Convulses nas primeiras 72 horas; ou Episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas; ou Encefalopatia nos primeiros sete dias aps a vacinao. A vacina adsorvida difteria e ttano infantil uma opo para a criana que no possa receber o componente pertussis nem na forma celular nem na acelular.
Nota: Como a vacina adsorvida difteria e ttano infantil no est disponvel nas unidades de sade, quando houver indicao de uso, deve ser feita uma solicitao do produto coordenao de imunizaes do Municpio ou do Estado, ou a criana deve ser encaminhada ao CRIE.

B) Contraindicao A vacina adsorvida difteria e ttano infantil est contraindicada nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1. C) Composio A vacina adsorvida difteria e ttano infantil uma associao dos toxides diftrico e tetnico, tendo o hidrxido ou o fosfato de alumnio como adjuvante e o timerosal como conservante. Na vacina adsorvida difteria e ttano infantil a concentrao da dose imunizante do toxide diftrico de 2UI/ml e do toxide tetnico 2UI/ml. D) Apresentao A vacina adsorvida difteria e ttano infantil apresentada sob a forma lquida, em frasco de dose nica ou de multidoses.

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E) Conservao A vacina adsorvida difteria e ttano infantil conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 5.
Notas: A vacina adsorvida difteria e ttano infantil no pode ser congelada, caso atinja temperatura de 0 C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a desnaturao protica e a desagregao do adjuvante (com formao de grumos) com conseqente perda de potncia e aumento dos eventos adversos locais (dor, rubor e calor).

F) Dose e volume O esquema bsico da vacina adsorvida difteria e ttano infantil corresponde a trs doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas. O intervalo mnimo de 30 dias. O reforo semelhante ao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, ou seja, uma dose seis a 12 meses depois da 3 dose do esquema bsico, de preferncia aos 15 meses de idade, coincidindo com o reforo da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada).
Notas: Ao indicar a vacina adsorvida difteria e ttano infantil considerar as doses da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis recebidas anteriormente, orientando a continuidade do esquema. O reforo para proteo contra a difteria e o ttano feito de 10 em 10 anos com a vacina adsorvida difteria e ttano adulto, conforme orientado nesta Parte do Manual, no tpico 8.

O volume correspondente a uma dose da vacina adsorvida difteria e ttano infantil de 0,5 ml, podendo variar dependendo do laboratrio produtor. G) Via de administrao A vacina adsorvida difteria e ttano infantil administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 6, item 6.4.4. 344

Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina adsorvida difteria e ttano infantil no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida difteria e ttano infantil o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

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 Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4;

Nota: Observar o frasco da vacina adsorvida difteria e ttano infantil cuidadosamente para detectar a presena de partculas, caso sejam encontradas, a vacina no dever ser utilizada. O frasco multidoses da vacina adsorvida difteria e ttano infantil aps aberto poder ser usado pelo prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2C a +8C ideal + 5C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo, conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina adsorvida difteria e ttano infantil so procedimentos bsicos:

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 Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.5.4.;

Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

I n

jetar o lquido lentamente. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina adsorvida difteria e ttano infantil so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no

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tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes mais comuns;
Notas: So reaes mais comuns: dor local, eritema (vermelhido), edema e endurao no local da injeo, febrcula e sensao de mal-estar, com intensidade varivel e durao passageira. Orientar o uso de compressa fria no caso de dor ou rubor no local da administrao da vacina. No usar compressa quente.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

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16.3. Vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)

A) Indicao A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) indicada para os menores de cinco anos, a partir dos dois meses de idade. O Haemophilus influenzae tipo b o agente causador de vrias doenas invasivas em crianas at os cinco anos de idade, tais como: meningite, osteomielite. A indicao da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) na forma isolada restrita a situaes especiais, sendo administrada no CRIE para atender a grupos ou situaes especficas, conforme destacado a seguir: crianas e adolescentes com menos de 19 anos e no vacinados com asplenia anatmica ou funcional; crianas e adolescentes com menos de 19 anos e no vacinados com imunodeficincia congnita ou adquirida; crianas e adolescentes com doena pulmonar ou cardiovascular crnica e grave; transplantados de medula ssea de qualquer idade. septicemia, pneumonia, celulite, epiglotite, artrite sptica,

B) Contraindicao A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) contraindicada apenas nas situaes gerais referidas nesta Parte do Manual, no tpico 2, item 2.1. C) Composio A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) apresentada nas seguintes composies, de acordo com o laboratrio produtor: constituda por fragmentos curtos do PRP, conjugados com a protena CRM197, mutante atxica da toxina diftrica, e contm timerosal (HbOC);

349

constituda pelo PRP conjugado com protenas da membrana externa do meningococo do grupo de tipo B, contm timerosal, lactose e sais de alumnio (PRP-OMP);

constituda pelo PRP conjugado ao toxide tetnico (PRP-T).

D) Apresentao A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente, ou sob a forma lquida, em frascos de dose nica ou multidoses.
Notas: Algumas vacinas vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) na forma lquida, na apresentao unidose, podem vir acondicionadas em seringa acompanhada de agulha. Para algumas vacinas vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) na forma liofilizada o diluente pode vir na seringa com agulha, acompanhada do frasco com o lifilo.

E) Conservao A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) no pode ser congelada, caso atinja temperatura de 0 C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

F) Dose e volume O esquema de vacinao com a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)est descrito no quadro III-3 a seguir.

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Quadro III-3 Esquema de vacinao com a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)

Idade 2 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 19 anos Esquema Primrio 3 doses (com intervalo de 60 dias, sendo, no mnimo, 30 dias) 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo) Dose nica 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo)* Reforo 12 a 15 meses* 12 a 15 meses* _

* Para imunodeprimidos (HIV/Aids), imunossupresso devido a drogas e cncer, imunodeficincia congnita com deficincia isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento, transplantados).

O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml.

Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores e nos adultos utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

G) Via de administrao A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4. H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina Haemophilus influenzae b

(conjugada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos:

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Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade;

Notas: No caso da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) liofilizada retirar tambm o diluente, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade. O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2C e +8C ideal + 5C. O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3, da seguinte forma: aspirar o diluente;

Nota: Quando o diluente estiver acondicionado na seringa agulhada, injet-lo vagarosamente no frasco com o lifilo.

injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina; Aspirar o volume a ser utilizado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

352

Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.

Notas: O frasco multidoses da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada), uma vez aberto pode ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. Esse prazo s deve ser respeitado se o produto for mantido sob temperatura adequada (+ 2C a + 8C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao, A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar a sobra da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

353

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, conforme orientado na Parte II, deste Manual, no tpico 6, item 6.5.4.;
Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa, fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar e introduzir a agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao.

Injetar o lquido lentamente.

Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

354

Estar atento ocorrncia de reaes imediatas;

Notas: Raramente ocorrem reaes aps a administrao da vacina Haemophilus influenzae b (conjugada)e quando acontecem so locais (dor, eritema e endurao) e febre nas primeiras 24 a 48 horas. No h relato de evento ps-vacinal graves atribudo vacina Haemophilus influenzae b (conjugada).

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.4. Vacina pneumoccica 23 valente (conjugada)

A) Indicao A indicao da vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) depende da idade e da situao clnica sendo dirigida para:

355

 adultos a partir dos 60 anos de idade, quando hospitalizados ou residentes em instituies fechadas, como asilos, casas geritricas e casas de repouso; adolescentes e adultos que apresentam: imunodeficincia congnita ou adquirida; sndrome nefrtica; asplenia anatmica ou funcional (ex.: anemia falciforme); doena pulmonar ou cardiovasculares crnicas e grave; insuficincia renal crnica; diabetes mellitus insulino-dependente; cirrose heptica; ou fstula liqurica; transplantados de medula ssea de qualquer idade.

Notas: Nas situaes de esplenectomia eletiva a vacina deve ser administrada, preferencialmente, 15 dias antes do ato cirrgico. No caso de quimioterapia imunossupressora administrar a vacina duas semanas antes.

B) Contraindicao A contraindicada: Na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose da vacina; Na vigncia de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina; ou vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) est

356

 Quando o tempo decorrido desde a primeira dose for inferior a trs anos, pela possibilidade da ocorrncia de eventos adversos mais intensos. C) Composio A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacardeos capsulares bacterianos purificados do Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e no contm conservantes. A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo, em soluo salina e conservada por fenol. Uma dose contm 25g de cada polissacardeo. Os 23 tipos capsulares de pneumococos includos na vacina so: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. D) Apresentao A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) apresentada sob a forma lquida, em frasco de dose nica.
Nota: A vacina, dependendo do laboratrio produtor, pode ser apresentada com seringa agulhada, na dose correspondente a 0,5ml.

E) Conservao A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada)no pode ser congelada; caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

357

F) Dose e volume A vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) administrada a partir dos dois anos de idade com uma segunda dose cinco anos depois da primeira. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. G) Via de administrao A via de administrao da vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) a intramuscular, podendo ser feita, eventualmente, por via subcutnea, dependendo da quantidade do tecido subcutneo do indivduo.

Notas: Ao usar a via intramuscular fazer a injeo: Nos menores de dois anos de idade no vastolateral da coxa; Nos maiores de dois anos, preferencialmente, a regio do deltide;

Ao usar a via subcutnea fazer a injeo Na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao; Na regio do glteo, eventualmente, no quadrante superior externo.

As orientaes quanto as vias intramuscular e subcutnea esto descritas na Parte II deste Manual, no tpico 6, itens 6.5.4. e 6.5.3., respectivamente.

. H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina pneumoccica 23 valente

(conjugada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

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Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais,conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade; Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou o frasco para que ocorra homogeneizao da vacina;
Nota: Quando a apresentao for com seringa agulhada, conectar o mbolo no corpo da seringa para a administrao.

Aspirar todo o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para a administrao da vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os

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procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;
Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao via de administrao escolhida (intramuscular ou subcutnea);

Notas: Quando a injeo for intramuscular proceder conforme orientado na Parte II deste Manual, tpico 6, item 6.5.4. Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios. Quando a injeo for subcutnea introduzir a agulha conforme orientado no tpico 6, item 6.5.3.

Injetar o lquido lentamente.

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Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina pneumoccica 23 valente (conjugada) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;
Notas: So manifestaes: Locais: eritema, endurao e dor; Sistmicas: febre baixa, astenia, cefalia e mialgia (mais intensos e mais freqentes na revacinao).

As manifestaes alrgicas como a anafilaxia so raras.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

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Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.5. Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular)

A) Indicao A administrao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) tem por objetivo prevenir a difteria, o ttano e a coqueluche (ou pertussis), sendo indicada para crianas com idade entre dois meses e seis anos completos que, aps o recebimento de qualquer dose da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, apresentaram: convulses nas primeiras 72 horas; episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas. A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) est disponvel no CRIE. B) Contraindicao A administrao vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) est contraindicada nas seguintes situaes:

362

ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose da prpria vacina acelular ou da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, ou quando relata histria de hipersensibilidade aos seus componentes; e

ocorrncia de encefalopatia nos primeiros sete dias aps a administrao da prpria vacina acelular ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis.

Nota: Quando da ocorrncia de encefalopatia indicada apenas a administrao da vacina adsorvida difteria e ttano infantil, conforme descrito nesta Parte do Manual, no tpico 15, item 15.2.

C) Composio A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) combina os toxides diftrico e tetnico com a toxina pertssis, com adio varivel de outros componentes antignicos da Bordetella pertussis. Usa como preservativo o timerosal ou o fenoxietanol, sendo adsorvidas a sais de alumnio, como adjuvante, do mesmo modo que na vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. D) Apresentao A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) apresentada sob a forma lquida, em seringas ou ampola unidose, contendo 0,5 ml, ou em frasco multidoses, dependendo do laboratrio produtor. E) Conservao A vacina vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.

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Notas: A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

F) Dose e volume O esquema de vacinao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) corresponde a trs doses, aos dois, aos quatro e aos seis meses, com um reforo aos 15 meses e outro entre quatro e seis anos. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. Quando h indicao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) o esquema dever to somente ser completado caso a criana tenha recebido doses anteriores da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis.
Nota: Quando a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) estiver sendo administrada em substituio vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), a criana dever receber, simultaneamente, a vacina Haemophilus influenzae b (conjugada), aplicada com seringa individual, em grupo muscular diferente.

O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml. G) Via de administrao

Notas: Nas crianas menores de dois anos a vacina administrada na face lateral da coxa. Em crianas maiores utilizar, preferencialmente, a regio do deltide, na face externa superior do brao. A DTPa no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

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A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) administrada por via intramuscular profunda, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4. H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;preparar a vacina, conforme orientado na Parte II deste Manual, tpico 6;

Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3.3;

Notas: Quando a vacina apresentada com seringa agulhada conectar o mbolo no corpo da seringa.

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Notas:

Aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao

Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose, perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose, limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose, fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco da vacina para homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspira a dose.

da seringa se a dosagem est correta; Recolocar o frasco na caixa trmica at a aspirao de nova dose.
Notas: O frasco multidoses da vacina vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) aps aberto poder ser usado por um prazo estabelecido pelo laboratrio produtor, constante da bula do produto, desde que mantido sob temperatura adequada (+2 C a +8 C) e adotados os cuidados que evitem sua contaminao. A coordenao de imunizaes do Estado ou do Municpio dever informar esse prazo Unidade de Sade quando do envio da remessa da vacina vez que h variaes quanto a esse prazo conforme o laboratrio produtor. A data e horrio da abertura do frasco devem ser anotados no prprio frasco, principalmente quando o prazo for mais longo. Vencido o prazo, desprezar o resto da vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 4, item 4.2. O nmero de doses desprezadas, independente do motivo deve ser anotado no impresso utilizado para registro das atividades dirias, com o objetivo de subsidiar a avaliao da utilizao de vacinas, conforme orientado neste Manual, na Parte I, tpico 4, item 4.2.1.6.

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste

366

Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa, fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar e introduzir a agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Injetar o lquido lentamente.

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Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrar a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) so procedimentos bsicos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre as reaes consideradas como mais comuns;

Notas: As manifestaes aps a administrao da vacina so leves, sendo as mais comuns: dor, vermelhido e inchao no local da administrao. Em crianas que comeam a andar e em bebs, observa-se choro, irritabilidade, sonolncia e insnia. Ocorrem com menor frequncia: febre, vmito, nusea, perda de apetite e diarria. As manifestaes que ocorrem aps a administrao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) so: Locais: as mesmas da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis, porm com menor frequncia de intensidade: dor, endurao e hiperemia; Sistmicas: as mesmas da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis porem menos freqentes: temperatura axilar de 40 C, convulses febris, choro com trs horas ou mais de durao; o episdio hipotnico hiporresponsivo tem sido observado eventualmente. No h informao sobre a incidncia de encefalopatia uma vez que se trata de evento raro. Tambm rara a anafilaxia.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar

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a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.6. Vacina adsorvida hepatite A (inativada)

A) Indicao A vacina adsorvida hepatite A (inativada) indicada a partir dos 12 meses de vida (um ano de idade), para pessoas que se encontram em situaes que caracterizam recomendao especfica, conforme norma do Ministrio da Sade, tais como: portadores de hepatopatias crnicas de qualquer etiologia; portadores crnicos de hepatite B e/ou C; coagulopatias; crianas menores de 13 anos com HIV/Aids; adultos com HIV/Aids que sejam portadores de hepatite B e/ou C; pessoas com doenas de depsito; pessoas com fibrose cstica; pessoas com trissomias;

369

pessoas com imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora;

candidatos a transplante de rgo slido, cadas trados em programas de transplantes;

transplantados de rgo slido ou de medula ssea; doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes;

pessoas com hemoglobinopatias.

B) Contraindicao A vacina adsorvida hepatite A (inativada) contraindicada na ocorrncia de hipersensibilidade imediata (reao anafiltica) aps o recebimento de qualquer dose anterior, ou em funo de histria de hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina no recomendada durante a gestao, a despeito de ser inativada e de ser baixo o risco terico para o feto. Entretanto, em situaes de surto deve ser avaliado o risco\benefcio individual. C) Composio A vacina adsorvida hepatite A (inativada) preparada a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina, tendo como adjuvante o hidrxido de alumnio. No contm antibiticos. Na dependncia da apresentao, pode ter o fenoxietanol como conservante. D) Apresentao A vacina adsorvida hepatite A (inativada) apresentada na forma lquida, em frasco unidose, com diferentes concentraes a depender do laboratrio produtor. Tambm pode ser apresentada com seringa agulhada.

370

E) Conservao A vacina adsorvida hepatite A (inativada) conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.
Notas: A vacina adsorvida hepatite A (inativada) no pode ser congelada, caso atinja temperatura de congelamento proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina

F) Dose e volume O esquema bsico da vacina adsorvida hepatite A (inativada) varia conforme a idade e o laboratrio produtor. Quando na forma isolada, tanto na apresentao adulta como infantil, deve ser administrada em duas doses, com intervalo de seis meses. O volume correspondente a uma dose de 0,5 ml ou 1,0 ml a depender do laboratrio produtor. G) Via de administrao A vacina adsorvida hepatite A (inativada) administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.4. Excepcionalmente, em crianas com coagulopatias pode ser realizada pela via subcutnea.
Notas: Ao usar a via intramuscular fazer a injeo preferencialmente, na regio do deltide, na face externa superior do brao. A vacina adsorvida hepatite A (inativada) no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura), o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica. Ao usar a via subcutnea fazer a injeo na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

371

H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina adsorvida hepatite A (inativada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo o material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Preparar a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.3;

Notas: Quando a vacina apresentada com seringa agulhada conectar o mbolo no corpo da seringa.

Fazer um movimento rotatrio com a ampola ou o frasco, em sentido nico, para que ocorra homogeneizao da vacina;

Aspirar todo o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta.

372

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para administrar a vacina adsorvida hepatite A (inativada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular ou 6.4.3. no caso da subcutnea; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de administrao massa muscular da regio escolhida;

373

Notas: Ao usar a via intramuscular: Na vacinao dos menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa, fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar e introduzir a agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral); Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada; No caso do deltide a administrao ser na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios. Ao usar a via subcutnea fazer a injeo no deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao. A vacina de vrus inativados contra a hepatite A no deve ser administrada na regio gltea em razo da maior quantidade de tecido adiposo, situao em que a vacina no inoculada no interior do msculo e sim no tecido adiposo (gordura),o que diminui sensivelmente a resposta imunolgica.

Injetar o lquido lentamente.

Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps administrao da vacina adsorvida hepatite A (inativada) o vacinador deve: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de material perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmica;

374

Notas: As manifestaes que ocorrem aps a administrao da vacina de vrus inativados contra a hepatite A so: Locais: dor, eritema ou edema (ocorrem entre 20% a 50% dos vacinados, so leves e transitrios); Sistmicas: febre e fadiga (em menos de 5% dos vacinados). A anafilaxia e rara.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.7. Vacina varicela (atenuada)

A) Indicao A vacina varicela (atenuada) indicada a partir dos 12 meses de vida (um ano de idade), antes e depois da exposio ao vrus. A vacinao pr-exposio ocorre nas seguintes situaes: Na vigncia de leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem mais de 700 linfcitos/mm e mais de 100.000/mm de plaquetas e sem radioterapia; 375

Profissionais de sade e pessoas suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos;

Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidos;

Pessoas imunocompetentes suscetveis doena e maiores de um ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela;

Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; Vigncia de nefropatias crnicas; Ocorrncia da sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao;

Doadores de rgos slidos e medula ssea; Receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais;

Pacientes infectados pelo HIV/Aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1);

Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada;

Vigncia de doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas;

Uso continuado de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao);

376

Vigncia de asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas;

Presena de trissomias. A vacina varicela (atenuada) ps-exposio indicada para o

controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de um ano de idade, at 120 horas aps o contgio. A vacina varicela (atenuada) pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas dos calendrios de vacinao ou com qualquer intervalo, com exceo da vacina sarampo, caxumba, rubola e da vacina febre amarela (atenuada) que, por serem vacinas de vrus vivos atenuados, devem ser administradas simultaneamente ou com intervalo de 30 dias de uma para a outra. B) Contraindicao A administrao da vacina varicela (atenuada) est contraindicada nas seguintes situaes: pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos nas indicaes; durante o perodo de trs meses aps suspenso de terapia imunodepressora, inclusive uso de corticides; na gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um ms aps a vacinao); quando da ocorrncia de reao anafiltica a dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes. A transmisso do vrus vacinal rara, em funo do que a vacina varicela (atenuada) no contraindicada para pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos, inclusive HIV positivos e mulheres grvidas. Os vacinados que desenvolvem exantema variceliforme psvacinao devem evitar o contato com pacientes imunodeprimidos e grvidas.

377

Nessa

circunstncia

no

est

recomendado

uso

da

imunoglobulina humana anti-varicela zoster (IGHAVZ), pois o risco de transmisso considerado mnimo.
Nota: Os procedimentos relativos IGHAVZ esto apresentados na Parte IV deste Manual, no tpico 8.

C) Composio A vacina varicela (atenuada) composta por vrus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. A vacina pode conter gelatina e traos de antibiticos, como neomicina, kanamicina e eritromicina. D) Apresentao A vacina varicela (atenuada) apresentada sob a forma liofilizada, em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente de 0,5 mL. E) Conservao A vacina varicela (atenuada), dependendo do laboratrio produtor, conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5. F) Dose e volume O esquema de vacinao para a vacina varicela (atenuada) corresponde: a uma dose de 0,5 ml para crianas de 12 meses a 12 anos de idade; duas doses de 0,5 ml para os maiores de 13 anos de idade, com intervalo de 30 a 60 dias entre uma dose e outra. G) Via de administrao A vacina varicela (atenuada) administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.3.

378

Notas: Fazer a injeo na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao.

H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina varicela (atenuada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina e o diluente do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Notas: O diluente, no momento da reconstituio, deve estar na mesma temperatura da vacina, ou seja, entre +2 C e +8 C ideal a 5 C. O diluente deve ser colocado no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio.

379

Reconstituir a vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3, da seguinte forma: aspirar o diluente; injetar o diluente vagarosamente pelas paredes do frasco; fazer um movimento rotatrio em sentido nico com o frasco para uma perfeita homogeneizao da vacina; administrar a vacina at 30 minutos aps a reconstituio da vacina (perda de potncia);

Aspirar todo o volume da vacina reconstituda, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para administrar a vacina varicela (atenuada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular ou 6.4.3. no caso da subcutnea; Fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

380

Introduzir a agulha conforme orientado para a injeo subcutnea, na Parte II deste Manual, tpico 6, item 6.5.3.;

Injetar o lquido lentamente;

Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps a administrao da vacina varicela (atenuada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de material perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas;; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; Informar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento de manifestaes locais ou sistmicas;

Notas: As manifestaes que ocorrem aps a administrao da vacina contra a varicela so: Locais: dor, eritema ou edema (ocorrem entre 20% a 50% dos vacinados, so leves e transitrios); Sistmicas: febre e fadiga (em menos de 5% dos vacinados). A anafilaxia e rara.

Registrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7;

381

Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7;

Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.

Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

16.8. Vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada)

A) Indicao A vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) disponvel atualmente tem baixo poder imunognico, em funo do que sua indicao est restrita a alguns casos, como por exemplo, para pessoa sujeita exposio em decorrncia de sua ocupao ou para viajantes que se deslocam para reas endmicas da doena (sia, frica, Caribe, Amrica Central, Amrica do Sul). O Ministrio da Sade indica a vacinao de brasileiros que se deslocam para pases que apresentam alta endemicidade, com estada prolongada (mais de um ms). Alguns grupos apresentam maior risco de contaminao, como profissionais de sade, educadores, missionrios, militares e outros. importante avaliar sempre o tipo e o grau de exposio a uma possvel contaminao pela Salmonella typhi, antes de indicar a vacinao, tanto para viajantes que entram no Brasil como para os que se dirigem a um pas com ocorrncia de casos de febre tifide.

382

Nota: O Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) no recomenda a vacinao contra a febre tifide para viajantes internacionais que se deslocam para pases onde estejam ocorrendo casos da doena.

B) Contraindicao A administrao da vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) est contraindicada para gestante e para pessoa imunocomprometida. Deve ser adiada quando a pessoa apresentar vmitos intensos e diarrias severas. C) Composio Atualmente esto disponveis dois tipos de vacina febre tifide: a vacina composta de bactria Salmonella typhi, viva, atenuada, tendo como estabilizante a lactose e a sacarose, indicada a partir dos cinco anos de idade; e a vacina composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de superfcie da Salmonella typhi, inativada pelo formol ou pelo calor, e tem como conservante o fenol, indicada a partir dos dois anos de idade. D) Apresentao A vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) na forma oral apresentada em frasco unidose contendo trs cpsulas. Na forma injetvel a vacinapolissacardica apresentada em frasco de uma, 20 ou 50 doses E) Conservao A vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) conservada numa temperatura entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5.

383

Notas: A vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da vacina.

F) Dose e volume Para a vacina febre tifide na forma oral o esquema de uma dose e corresponde s trs cpsulas contidas no frasco unidose. administrada a partir dos cinco anos de idade. A pessoa recebe cada cpsula sob superviso, em dias alternados: no 1, no 3 e no 5 dia. A cada cinco anos e indicada uma dose de reforo. Para a vacina injetvel polissacardica o esquema de uma dose de 0,5ml, a partir dos dois anos de idade. Nas situaes de exposio contnua revacinar a cada dois anos. G) Via de administrao A vacina de bactria viva atenuada administrada por via oral conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.1. A vacina polissacardica administrada por via subcutnea, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.3.
Notas: A injeo feita na regio do deltide, de preferncia, na face externa superior do brao, ou na face ntero-lateral externa do antebrao. A administrao na regio do glteo no recomendada pela reduo da absoro e consequentemente da eficcia.

H) Administrao Procedimentos bsicos no preparo da vacina Antes de administrar a vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos:

384

Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da vacina. Observar a tcnica de assepsia na preparao da vacina: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco da vacina. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos quentes.

Organizar todo material: seringa e agulha apropriadas e outros materiais, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Retirar a vacina do refrigerador ou da caixa trmica, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

No caso da vacina injetvel aspirar o volume a ser administrado, verificando na graduao da seringa se a dose est correta.

Notas: Quando utilizar o frasco multidoses, ao aspirar cada dose perfurar a borracha em locais diferentes, evitando a parte central da tampa. Antes de aspirar cada dose limpar a tampa de borracha com algodo seco. Antes de aspirar cada dose fazer um movimento rotativo com o frasco da vacina para a homogeneizao, evitando, assim, reaes locais mais intensas. Utilizar na administrao da vacina a mesma agulha que aspirou a dose.

385

Procedimentos bsicos na administrao da vacina Para administrar a vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada) o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: Preparar a pessoa a ser vacinada, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6 sobre os procedimentos bsicos para administrao de solues por via oral (item 6.4.1.) e por via subcutnea (item 6.4.3) ; No caso da vacina oral oferecer a cpsula correspondente ao dia (1, 3 ou 5 dia), supervisionando a tomada da mesma pela pessoa a ser vacinada, assegurando-se de que houve a deglutio;

Notas: Quando criana, pedir ao responsvel para coloc-la no colo, solicitando ajuda para que haja a deglutio da cpsula. Registrar no frasco da vacina oral o nome do paciente e a data do incio da vacinao, vez que a vacina administrada em dias alternados. Guardar o frasco identificado no refrigerador at a prxima tomada.

No caso da vacina injetvel (polissacardica), fazer a limpeza do local da administrao, se necessria;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

386

 Introduzir a agulha conforme orientado para a injeo subcutnea, de acordo com o tpico 6, item 6.4.3. da Parte II deste Manual; Injetar o lquido lentamente. Procedimentos bsicos aps a administrao da vacina Aps a administrao da vacina febre tifide (polissacardica ou atenuada)o vacinador deve adotar os seguintes procedimentos: No caso da vacina oral, retornar para o refrigerador o frasco identificado, subseqentes; Orientar sobre o retorno quando se tratar da primeira ou segunda cpsula; Quando da ltima tomada desprezar o frasco conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.; No caso da vacina injetvel, desprezar a seringa e a agulha na caixa coletora de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2.que trata dos cuidados com o lixo da sala de vacinao e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 6, item 6.1.; Estar atento ocorrncia de reaes imediatas; contendo as cpsulas para as tomadas

Notas: Reaes locais e sistmicas so relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas, regredindo, geralmente, nas primeiras 48 horas depois da administrao da vacina. No caso da vacina oral (de bactria viva) comum o aparecimento de desconforto abdominal, nuseas, vmitos, febre, dor de cabea e erupes cutneas. No caso da vacina injetvel (polissacardica) comum a ocorrncia de febre, dor de cabea e eritema no local da administrao.

387

egistrar no comprovante de vacinao a data, o nmero do lote e a validade da vacina administrada, assinar, carimbar e agendar a prxima vacina, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, bem assim no tpico 7; Registrar a vacina administrada no boletim ou impresso especfico, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 7; Orientar a pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para complementao do esquema bsico de vacinao e/ou na ocorrncia de algum evento adverso.
Nota: Todo evento adverso deve ser avaliado, notificado, acompanhado e investigado. A pessoa que apresentou o evento adverso deve ser acompanhada pelo mdico.

388

Quadro III - 4/A - Sntese das principais caractersticas das vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI
Reforo Nacional
+2C a + 8C Intradermica ID

Conservao (*) Estadual Local Via de adminis -trao

Produto

Composio

Vacinao bsica

Inicio da vacina o
ao nascer

Intervalo entre as doses Recomen dado Mnimo Via de administrao

1ml/13x3,8 1ml/13x4,5

Volume Dose

Vacina BCG

Bacilos vivos atenuados

1 dose

0,1ml

Antgeno de superfcie do vrus (recombinante) purificado ao nascer +2C a + 8C

Vacina hepatite B

3 doses

2 dose - 30 dias depois / 3 dose - 6 meses da 1dose 2 meses - 20C - 20C 30 dias 15 meses +2C a + 8C

Intramuscular IM

3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3m/30x8

<20 anos 0,5ml >20 anos1,0ml ORAL 2 gotas

Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuadada) 2 meses

Vrus vivo atenuado tipos I,II,III

3 doses

Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) 2 meses 30 dias 2 meses (60 dias)

Toxide diftrico e tetnico, Suspenso de clulas inteiras de Bordetella pertussis inativada, Polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae tipo b

3 doses

+2C a + 8C

IM

3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8

0,5ml

Vacina Bactrias mortas e adsorvida produtos de difteria, ttano, bactrias (toxinas) pertussis 15 meses

2 doses

4a6 anos

+2C a + 8C

IM

3ml/20x5,5 3ml/20x6 3ml/25x7 3ml/25x8

0,5ml

Vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada) 8 semanas

Vrus vivo atenuado, cepa RIX4414, monovalente

2 doses

1m e 15d a 3m e 7d 1 dose ---------------3m e 7d a 5m e 15d 2 dose

4 semanas

+2C a + 8C

ORAL

NO INJETAR

Todo contedo da seringa =1,5ml

389

390
- 20C SC - 20C +2C a + 8C 1ml/13x3,8 2ml ou 3ml/13x4,5 0,5 ml 0,5 ml 9 meses 6 meses (em regies endmicas) a cada 10 anos - 20C SC - 20C +2C a + 8C 1ml/13x3,8 2ml ou 3ml/13x4,5 7 anos 30 dias IM 2 meses (60 dias) a cada 10 anos +2C a + 8C 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3m/30x8 0,5ml Depende do esquema adotado +2C a + 8C IM 3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3m/30x8 1,0 ml
> 60 anos, crianas de 6 meses a 2 anos de idade, gestantes, trabalhadore s de sade e povos indgenas (independent e da idade).

Vacina febre amarela (atenuada)

Vrus vivo atenuado

1 dose

Vacina adsorvida difteria e ttano adulto

Produtos de bactrias (toxinas)

3 doses

Vacina raiva (inativada)

Vrus inativados

Conforme exposio

Vacina influenza (fragmentada) Anual

Vrus vivo atenuado

1 dose Anual

+2C a + 8C

IM SC

3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8 ---------------1ml/13x3,8 2mlou 3ml/13x4,5

0,5 ml

Vacina conjugada Pneumococo 10 valente (Pn 10) 2 meses 30 dias 2 meses (60 dias)

Polissacardeos capsulares bacterianos purificados Streptococcus pneumoniae

3 doses

+2C a + 8C

IM

3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8

0,5 ml

Vacina Meningococo do sorogrupo C (conjugada) 2 meses 2 meses (60 dias)

Polissacardeos capsulares bacterianos purificados Neisseria meningitidis do soro grupo C

2 doses

+2C a + 8C

IM SC

3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8 ---------------1ml/13x3,8 2mlou 3ml/13x4,5

0,5 ml

Quadro III - 4/B - Sntese das principais contraindicaes, eventos adversos, eficcia e apresentao das vacinas utilizadas de forma rotineira cuja indicao regulamentada pelo PNI
Eventos adversos
lcera com dimetro maior que 1 cm; Linfadenopatia regional no supurada (ngua)ou supurada; Abscesso subcutneo frio ou quente; Reao lupide; 72% e 100%, com mdia de 86% para meningite tuberculosa e tuberculose miliar Frasco Ampola

Produto

Contraindicaes especficas

Eficcia da vacina

Apresentao

Crianas com imunodeficincia congnita;

Vacina BCG

Adultos e crianas com AIDS;

Criana pesando menos de 2kg.

Vacina hepatite B Edema e eritema , ndulo indolor no local da injeo; dor; malestar, cefalia, astenia, mialgia e dor nas articulaes; febre; abscesso quente ou frio; choque anafiltico( raro).

Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina;

A eficcia diminui com a idade: >95% em lactentes, crianas e adolescentes; >90% em adultos e jovens sadios; de 40 a 60% em maiores de 40 anos. Em pacientes imunodeprimidos a resposta imunolgica menor (requer esquema vacinal diferenciado)

Frasco

(recombinante) Prpura trombocitopnica ps-vacinal;

Crianas saudveis comunicantes de individuos imunodeficientes;

Caso de poliomielite associado ao vacinado: a criana vacinada apresenta febre, paralisia flcida aguda(4 a 40 dias aps a administrao da vacina); Bisnaga plstica

Vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuadada)

Pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias, uso de terapia imunossupressora;

90 a 95% aps 3 dose Caso de poliomielite associado ao comunicante do vacinado: o comunicante apresenta Alergia tipo anafiltica a qualquer componente paralisia flcida, febre e sequela aps contato com criana que tenha da vacina; sido vacinada at 40 dias antes. Plio vacinal associada dose anterior (raro) Reaes locais (vermelhido, calor, endurecimento, edema e dor, ndulo indolor no local na injeo, abscesso frio ou quente); Reaes sistmicas ( febre alta, sonolncia prolongada, vmitos, choro persistente (anormal), episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH), crises tnico-clnicas generalizadas, encefalopatia); Reaes de hipersensibilidade.

Reao anafiltica ou encefalopatia aguda grave subseqente administrao da vacina tetravalente;

Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada)

Aps completar 7 anos de idade.

Considerando o esquema completo (3 doses): as taxas de soroproteo (anti-Bordetella pertussis e anti-ttano - 100%, anti-difteria - 98%, anti-Hib (antiPRP 0,15mg/mL) - 100%).

Frasco Ampola ( Liofilo - vacina Hib; Diluente vacina DTP)

391

392
Invaginao intestinal(emergncia mdica): dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstruo intestinal com nuseas, vmitos e distenso abdominal A eficcia da vacina demonstrada em estudos populacionais considerando 2 doses da vacina: Gastrenterite grave (68,5 a 90,0%); Hospitalizao por gastrenterite (65,4 a 93,0%); Gastrenterite sorotipo especfica: G1 P(8) (92%), G2 P(4)-(67%). A formulao lquida apresentada em seringas monodose Dor local; febre, mialgia e cefalia; abscesso quente; reaes de hipersensibilidade; manifestaes neurolgicas (encefalite, meningismo, convulso, paresia); Doena Viscerotrpica Aguda (quadro de febre, astenia, ictercia, oligria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose heptica ) edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura; Febre(>=39,5C); cefalia, irritabilidade, exantema, linfadenopatia; Prpura trombocitopnica; Artralgia e/ou artrite; Eventos associados ao componente da caxumba (Meningite, encefalite ou encefalopatia, parotidite, pancreatite, orquite e ooforite) Febre, hiperemia, calor, endurecimento, edema, dor, ndulo indolor no local da injeo, sonolncia, anorexia, vmito; Abscessos frios e quentes; Choro persistente; Reaes de hipersensibilidade cutnea; Convulso; Encefalopatia; Eficcia: sarampo 98,0%,caxumba - 96,1% e rubola - 99,3%. Frasco com liofilo e diluente 95% a 99% Frasco com liofilo e diluente Considerando o esquema completo (3 doses): as taxas de soroproteo (anti-Bordetella pertussis e anti-ttano - 100%, anti-difteria - 98%). Frasco ampola

Em crianas com imunodeficincia primria ou secundria;

Uso de medicamentos imunossupressores e quimioterpicos em doses imunossupressoras;

Vacina rotavrus G1P1[8] (atenuada)

alergia grave a algum do componente da vacina, ou a dose prvia desta vacina;

Doena do aparelho gastrointestinal crnica, malformao congnita do trato digestivo ou histria prvia de invaginao intestinal;

Idade:<1m15d e >5m15d (fora desses prazos, est contra-indicada a administrao da vacina)

Vacina febre amarela (atenuada)

Em crianas com menos de 6 meses de idade; Reaes anafilticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substncias presentes na vacina

Vacina sarampo, caxumba, rubola

Anafilaxia a dose anterior da vacina; gravidez; Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas.

Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis

Crianas a partir dos 7 anos; Histria de choque anafiltico aps administrao da vacina; Encefalopatia aguda grave; Episdio hipotnico hiporresponsivo.

Episdio Hipotnico Hiporresponsivo (EHH); Choque Anafiltico.

Reaes locais: dor e aumento da sensibilidade, edema, eritema, fenmeno de Arthus; Manifestaes sistmicas: febre, cefalia, irritabilidade, sonolncia, perda do apetite, vmitos e linfonodomegalia; Reaes de hipersensibilidade; Neurolgicas: Sndrome de Guillain Barr Edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura; Febre(>=39,5C); Cefalia , irritabilidade, exantema, linfadenopatia; Encefalite ou encefalopatia; Artralgia e/ou artrite; Rush cutneo Eventos locais, cefalia, febre, nuseas, adenopatia, dores articulares, Reaes neurolgicas (sindrome de Guillain Barr e encefalites) Locais: eritema, dor e endurao (1 dia); Sistmicas: febre maior ou iguala 38,5C, mialgia, artralgia, cefalia, astenia(1 dia) Reao anafiltica (nos primeiros 30 minutos, at 12 horas) : urticaria, sibilos, larigoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque Leves e mais comuns: dor, vermelhido e inchao no local da administrao. Em crianas que comeam a andar e em bebes, observas se choro persistente e transitrio, irritabilidade e sonolncia. Com menor freqncia ocorrem: febre, vomito, recusa da alimentao e diarria. Nenhumas dessas situaes contraindicam as doses subseqentes 95% ou mais Frasco ampola monodose ou multidose 95% ou mais. Frasco ampola monodose 95% ou mais Frasco ampola 80 a 90% - Difteria 100% - Ttano (aprox.) Frasco ampola

cccccVacina adsorvida difteria e ttano adulto

Reao anafiltica ou eventos neurolgicos subseqentes administrao da vacina dupla bacteriana

Vacina raiva (inativada)

Anafilaxia a dose anterior da vacina; gravidez; mulheres que pretendem engravidar nos 30 dias ps-vacinao; Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas.

Vacina influenza (fragmentada)

No h

95% (aprox.)

Frasco ampola monodose

Vacina conjugada Pneumococo 10 valente (Pn 10)

Ocorrncia de hipersensibilidade imediata aps o recebimento de qualquer dose da vacina ou historia de hipersensibilidade aos componentes da vacina.

Vacina Meningococo do sorogrupo C (conjugada)

Hipersensibilidade aos componentes da vacina

393

394
Inicio da vacinao Reforo Nacional 1 reforo - 6m a 1 ano aps a ltima dose +2C a + 8C +2C a + 8C 2 reforo - 3 a 5 anos do 1 Estadual Recomendado Mnimo Intervalo entre as doses Conservao(*) Via de administrao Seringa Agulha Volume Dose 2 meses 30 dias 2 meses (60 dias) 0,5ml via intramuscular - a partir de 2 meses de idade; via subcutnea (situaes especiais) 3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8 0,5ml 2 anos de idade. Uma nica vez cinco anos aps a dose inicial +2C a + 8C +2C a + 8C 0,5ml Intramuscular profunda 3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8 0,5ml 1 reforo - 15 meses 30 dias 2 reforo - 4 e 6 anos. 2 meses 2 meses (60 dias) +2C a + 8C +2C a + 8C 0,5ml Intramuscular profunda 3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8 0,5ml 12 meses 6 meses +2C a + 8C +2C a + 8C 0,5ml via 3ml/20x5,5 intramuscular 3ml/25x7 ------------------- 3ml/25x8 ----- via 3ml/30x7 subcutnea 3ml/30x8 (situaes -------------especiais -------------0,5ml

Quadro III - 5 Sntese das principais caractersticas das vacinas utilizadas em situaes especiais cuja indicao regulamentada pelo PNI

Especificaes

Composio

Vacinao bsica

Vacina Vacina trivalente poliomielite 1, 2 contem poliovrus e 3 (inativada) I,II,III inativados

3 doses

Vacina pneumoccica 23 valente (conjugada)

Suspenso de antgenos polissacardicos purificados, 23 sorotipos de pneumococo (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F)

Dose nica.

Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular)

Toxides diftrico e tetnico e a toxina pertssis inativada

2 meses de idade,

Vacina adsorvida hepatite A (inativada)

Vrus inativados

2 doses

coagulopatias)

---1ml/13x3,8 2mlou 3ml/13x4,5

Vacina varicela (atenuada) 30 a 60 dias p>= 13 anos +2C a + 8C +2C a + 8C +2C a + 8C

Vrus vivos atenuados

Dose nica 12 m e 12 anos de idade

0,5 ml

2 doses >=13 anos de idade

1ml/13x3,8 2ml ou 3ml/13x4,5

0,5ml

Vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) 2 meses de idade +2C a + 8C +2C a + 8C Varia conforme o esquema adotado Varia conforme o esquema adotado

PRP conjugado com uma protena

Conforme a idade

+2C a + 8C

0,5ml

3ml/20x5,5 3ml/25x7 3ml/25x8 3ml/30x7 3ml/30x8

0,5ml

395

Bibliografia
Ajjan N. Vaccination. Lyon: Institut Mrieux; 1989. Amato Neto V, Baldy JLS, Silva LJ. Imunizaes. 3 Ed. So Pasaulo, Sarvier. 1991. American Academy of Pediatrics. Passive Imunization. In: Pickering LK, Ed. Red BOOK. 2000 Report of the Committee on Infectious Diseases, 25 Ed. GlaxoSmithKlin (GSK). Vol. 1, 2, 3 e 4. IL: American Academy of Pediatrics; 2000. American Academy of Pediatrics. Passive Imunization. In: Pickering LK, Ed. Red BOOK. 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27 Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 p. 55 66 Anderson EL, Belshe RB, Bartran J. Gifferences in reactogenicity and antigenicity of acellular and standard pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus indants. J. Infect Dis. Vol. 157. Andrade JG. Sarampo: persistncia e avaliao da resposta sorolgica vacinao e revacinao. [Dissertao Mestrado]. Goinia: Instituto de Medicina Tropical de Gois; 1985. Anderson EL, Belshe RB, Bartran J. Gifferences in reactogenicity and antigenicity of acellular and standard pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus indants. J. Infect Dis.Vol. 157. Asnes RS. Changing needles when drawing up vaccines and medications. Am J Dis Child 1988; 142: 413-414. Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de normas de vacinao. Salvador; 1999. Bennenson AS, editor. Controle das doenas transmissveis no homem. 13a ed. Washington:OMS. 1993. Publicao Cientfica n 442. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Legislao em Vigilncia Sanitria. Resoluo de Diretoria Colegiada n 61, de 25 de agosto de 2008. Dispe sobre critrios para harmonizao de

396

nomeclatura (denominao comum brasileira) de soros e vacinas. Disponvel em http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 3 Ed. Braslia. 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos ps-vacinao. 2 Ed. Braslia. 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica.. 6 Ed. Braslia. 2005. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de bolso. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 6 Ed. Revista. Braslia. 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Nota tcnica n5/2010. Recomendao da vacina febre amarela (atenuada) em mulheres que esto amamentando. Disponvel em www.saude.gov.br/svs . Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Parecer tcnico n4/2010. Atualizao da indicao da vacina hepatite B nos servios de sade do SUS. Disponvel em www.saude.gov.br/svs . Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Parecer tcnico n87/2009. Evento adverso psvacinao temporalmente associado s vacinas hepatite B e adsorvida difteria e ttano adulto. Disponvel em www.saude.gov.br/svs . Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Norma tcnica de tratamento profiltico anti-rbico humano. Braslia; 1993. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. 3a ed. Braslia; 1994.

397

Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 4a ed. Braslia; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria MS 1.602. Institui em todo o territrio nacional, os calendrios de Vacinao da Criana, do Adolescente, do Adulto e do Idoso. 17 de julho de 2006. Publicao no DOU, seo 1, n 136 de 18 de julho de 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Portaria 48. Institui diretrizes gerais para o funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, define as competncias da Secretaria de Vigilncia em Sade, dos Estados, Distrito Federal e CRIE. 28 de julho de 2004. Publicao no DOU, seo 1, n 145 de 29 de julho de 2004. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade: Dengue, Esquistossomose, Hansenase, Malria, Tracoma e Tuberculose. Srie A Normas e Manuais Tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 21. 199p. il. Braslia: Ministrio da Sade; 2007. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual integrado de vigilncia e controle da febre tifide. 92p il. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico. Campanha Nacional de Vacinao do Idoso (25 de abril a 8 de maior de 2009). Mimeo. Brasil. Ministrio da Sade. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes ofdicos. Braslia; 1989. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao para eliminao da rubola no Brasil. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia. Ministrio da Sade. 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Brasil Livre da Rubola. Campanha Nacional de Vacinao para Eliminao da Rubola, Brasil, 2008. Relatrio Final. Braslia: Ministrio da Sade. 2009. 398

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual tcnico-operacional: campanha nacional de vacinao para eliminao da rubola no Brasil. Srie B. Textos Bsicos de Sade. Braslia. Ministrio da Sade. 2008. Cunha. J., Krebs L.S., Barros E. Vacinas e imunoglobulinas (consulta rpida). Porto Alegre: Artimed, 2009. Farhat C. e colaboradores. Imunizaes: fundamentos e prtica. 5 ed. So Paulo: Ed. Atheneu. 2008. Freire LMS, Chagas AJ. Sarampo. In: Tonelli E. Doenas infecciosas na infncia. Rio de Janeiro: Ed. Mdica e Cientfica; 1987. Imunizacion Ativa. In: Manual de Vacunas en Pediatria. Comit de Vacunas SLIPE API, 1 Ed.; 1997. Martins RM, Migowiski E, Gonzaga MA Eds. Manual de Imunizaes do Comit de Infectologia Peditrica. Rio de Janeiro: Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. MEDSI - Koogan; 2004. Organizacion Panamericana de Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Manuales de Operacin: manipulacion de Vacunas. Washington, DC. 1978. Organizao Pan-Americana de Sade. Quadros. C. (organizador). Vacina: prevenindo a doena e protegendo a sade. So Paulo. Ed.Roca, 2008. Plotkin AS, Orenestein WA. Offit PA (Eds) Vaccines. 5th Ed. Saunders. 2008. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Comisso Tcnico-Cientfica de Controle da Raiva. Profilaxia da raiva em humanos: Norma Tcnica 67/96. So Paulo; 1996. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia

Epidemiolgica .Prof. Alexandre Vranjac. Rubola e sndrome da rubola congnita: normas e instrues. So Paulo; 1993. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Norma Tcnica do Programa de Imunizaes. Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes.

399

Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Prof. Alexandre Vranjac. So Paulo; 2008. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Vacinao: Orientaes Tcnicas. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica .Prof. Alexandre Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao.So Paulo; 2008. Weckx. L.Y, Kfouri R. A, Neto V. A., Controvrsias em Imunizaes, So Paulo, 2009. World Health Organization. Expert Committee on Rabies. Eighth Report. Geneve; 1992.Technport Series n. 824. World Health Organization. Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal immunization Against Rabies. Geneve; 1997.

400

Parte IV Procedimentos para Administrao de soros e imunoglobulinas

Sumrio
1. Introduo ................................................................................................... 407 2. Procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos ........ 409 2. 1. Ateno e cuidados com as reaes nos pacientes .................... 409 2. 2. Preveno de reaes anafilticas .............................................. 412 3. Soro antitetnico (SAT) .............................................................................. 414 3.1. Indicao ...................................................................................... 414 3.2. Composio .................................................................................. 414 3.3. Apresentao ................................................................................ 414 3.4. Conservao ................................................................................. 414 3.5. Dose e volume .............................................................................. 415 3.6. Via de administrao .................................................................... 415 3.7. Administrao ............................................................................... 417 3.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro .................... 417 3.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAT .......... 418 3.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAT ................................................................................. 419 4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) ................ ........ 421 4.1. Indicao ....................................................................................... 421 4.2. Composio .................................................................................. 421 4.3. Apresentao ................................................................................ 421 4.4. Conservao ................................................................................. 421 4.5. Dose e volume .............................................................................. 422 4.6. Via de administrao .................................................................... 422 4.7. Administrao ............................................................................... 423 4.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAT ................. 423 4.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAT ....... 423 4.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAT..423 5. Soro antirrbico (SAR) ............................................................................... 426 5.1. Indicao ...................................................................................... 426 5.2. Composio .................................................................................. 429 5.3. Apresentao ................................................................................ 429 5.4. Conservao ................................................................................. 429 5.5. Dose e volume .............................................................................. 429 5.6. Via de administrao .................................................................... 430 5.7. Administrao ............................................................................... 430 5.7.1. Procedimentos bsicos antes da administrao do SAR ................................................................................. 430 5.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAR ......... 431 5.7.3. Procedimentos bsicos aps aplicao do SAR ............. 433 6. Imunoglobulina humana antirrbica (IGHAR) ............................................. 434

6.1. Indicao ....................................................................................... 434 6.2. Composio .................................................................................. 434 6.3. Apresentao ................................................................................ 434 6.4. Conservao ................................................................................. 434 6.5. Dose e volume .............................................................................. 434 6.6. Via de administrao .................................................................... 435 6.7. Administrao ............................................................................... 435 6.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAR.................435 6.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAR...... 437 6.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAR ............................................................................. 437 7. Soro antidiftrico (SAD) .............................................................................. 438 7.1. Indicao ....................................................................................... 438 7.2. Composio .................................................................................. 438 7.3. Apresentao ................................................................................ 438 7.4. Conservao ................................................................................. 439 7.5. Dose e volume .............................................................................. 439 7.6. Via de administrao .................................................................... 439 7.7. Administrao ............................................................................... 440 7.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro..................... 440 7.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAD.......... 441 7.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAD ................................................................................. 443 8. Soro antibotulnico (SAB) ........................................................................... 444 8.1. Indicao ....................................................................................... 444 8.2. Composio .................................................................................. 445 8.3. Apresentao ................................................................................ 445 8.4. Conservao ................................................................................. 445 8.5. Dose e volume .............................................................................. 445 8.6. Via de administrao ....................................................... ............. 445 8.7. Administrao ........................................................ ....................... 447 8.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro..................... 447 8.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAB........... 447 8.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAB.... 449 9. Imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ)................................ 451 9.1. Indicao ....................................................................................... 451 9.2. Composio .................................................................................. 452 9.3. Apresentao ................................................................................ 452 9.4. Conservao ................................................................................. 452 9.5. Dose e volume .............................................................................. 452 9.6. Via de administrao .......................................................... .......... 453

9.7. Administrao................................................................................ 453 9.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAVZ......................... 453 9.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAVZ............... 454 9.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAVZ........ 455 10. Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB)............................ 456 10.1. Indicao...................................................................................... 456 10.2. Composio................................................................................. 457 10.3. Apresentao............................................................................... 457 10.4. Conservao................................................................................ 457 10.5. Dose e volume............................................................................. 457 10.6. Via de administrao................................................................... 457 10.7. Administrao.............................................................................. 458 10.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAHB............ 458 10.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAHB...458 10.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da GHAHB.......................................................................... 460 11. Soros especficos contra venenos de animais peonhentos..................... 461 11.1. Indicao...................................................................................... 461 11.2. Composio................................................................................. 464 11.3. Apresentao............................................................................... 465 11.4. Conservao................................................................................ 465 11.5. Dose e volume............................................................................. 466 a. Acidentes causados por serpentes................................. ....... 467 b. Acidentes causados por escorpies....................................... 468 c. Acidentes causados por aranhas............................................ 470 d. Acidentes causados por lagartas............................................ 472 11.6. Via de administrao.................................................................... 472 11.7. Administrao............................................................................... 473 11.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro................... 473 11.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do soro antiveneno..................................................................... 474 11.7.3. Procedimentos bsicos aps administrao do soro antiveneno .................................................................... 476 12. Referncias bibliogrficas.......................................................................... 477

Lista de Quadros
Quadro IV-1: Esquema para profilaxia do ttano (imunizao ativa e passiva) em caso de ferimento..................................................................................... 415 Quadro IV-2: Esquema para Tratamento Profiltico Antirrbico Humano ..... 427 Quadro IV-3: Animais peonhentos segundo grupos a que pertencem, gnero, nome popular e tipo de acidente causado ........................................................................ 462 Quadro IV-4: Mecanismos de ao dos venenos peonhentos de acordo com o tipo e os efeitos fisiopatolgicos .......................................................................... 462 Quadro IV-5: Tipos de acidentes por serpentes, indicao do soro de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento....... 468 Quadro IV-6: Tipos de acidentes por escorpio, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento ...... 470 Quadro IV-7: Efeitos dos venenos das aranhas de acordo com a sua fisiopatologia ........................................................................................................ 470 Quadro IV-8: Tipos de acidentes por aranha, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento .............. 470 Quadro IV-9: Tipos de acidentes por lagarta, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento ...... 472

1. Introduo
A administrao de soros e imunoglobulinas caracteriza a imunizao passiva, por meio da qual o organismo humano recebe anticorpos prontos, produzidos artificialmente. Os soros heterlogos so assim denominados porque os anticorpos so obtidos a partir do plasma de doador (principalmente equinos) de espcie diferente do receptor (homem). Os doadores (animais) so previamente estimulados com antgenos (constitudos por pequenas quantidades de toxinas ou toxides ou venenos) de onde so retirados os anticorpos. Os soros heterlogos (ou simplesmente soros) em geral so utilizados contra infeces causadas por agentes infecciosos ou contra venenos de animais peonhentos. So exemplos de soros heterlogos: soro antitetnico, soro antirrbico, soro antidiftrico e soro antipeonhento. Os soros homlogos so assim denominados porque os anticorpos so obtidos a partir de plasma de doadores selecionados da mesma espcie do receptor, a exemplo de pessoas submetidas imunizao ativa, recentemente, ou convalescentes de doena infecciosa. So tambm obtidos de doadores especiais, como os doadores de sangue adultos e sadios. No plasma desses doadores h grandes concentraes de anticorpos da doena contra a qual se quer efetivar a proteo. Os soros homlogos so denominados

imunoglobulinas humanas, estando disponveis dois tipos: a imunoglobulina normal e a imunoglobulina humana especfica. A imunoglobulina normal, tambm chamada gamaglobulina normal standard ou simplesmente gamaglobulina, extrada do plasma de doadores adultos e sadios, contendo os anticorpos especficos (gamaglobulinas) na proporo adequada para vrios tipos de infeco. usada na preveno de infeces em pessoas suscetveis, especialmente naquelas com

agamaglobulinemia ou hipogamaglobulinemia, e em situaes de psexposio, como no caso da imunoglobulna anti-hepatite A, da imunoglobulina anti-sarampo, dentre outras. Assim, a imunoglobulina normal funciona como

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um auxlio para o organismo de indivduos imunodeficientes que foram expostos a um agente infeccioso, objetivando reduzir o risco da infeco e/ou neutralizar a ao de toxinas produzidas pelos agentes infecciosos A imunoglobulina obtida de humana especfica, que chamada gamaglobulina ativa

hiperimune,

doadores

receberam

imunizao

recentemente ou de convalescente de doena infecciosa ou de doadores especiais nos quais foram constatadas grandes concentraes de anticorpos especficos da doena contra a qual se pretende proteger. So exemplos de imunoglobulina humana especfica: a imunoglobulina anti-hepatite B, a imunoglobulina antitetnica, a imunoglobulina antirrbica, a imunoglobulina antivaricela zoster etc. Esta Parte IV do Manual de Procedimentos para Vacinao trata das questes especficas relativas aos procedimentos para administrao dos produtos utilizados pelo PNI para a imunizao passiva. Esto includos os soros de origem heterloga, oferecidos, habitualmente, na rede de servios do SUS, e, tambm, alguns soros homlogos, do tipo imunoglobulina hiperimune humana, disponveis nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE. A oferta desses produtos em outros tipos de servios, como os de pronto atendimento, depender da realidade de cada servio, da sua estrutura e da presena de profissional mdico e equipe devidamente capacitada.

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2. Procedimentos preliminares administrao dos soros heterlogos

2. 1. Ateno e cuidados com as reaes nos pacientes Os soros heterlogos so produtos cada vez mais purificados em razo do que se considera rara a possibilidade desses produtos virem a causar complicaes graves, tais como o choque anafiltico e a doena do soro. Mesmo assim, a administrao de soros heterlogos s deve ser feita em Unidade de Sade preparada para o tratamento de complicaes, o que implica na disponibilidade de equipamentos de emergncia e na presena de um mdico. Quando o servio no dispe das condies mnimas de atendimento de emergncia a pessoa deve ser encaminhada de imediato a outra Unidade, capaz de garantir a administrao do soro com segurana. Por isso, antes da indicao de qualquer soro heterlogo deve ser procedida a anamnese, com interrogatrio rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informaes so fundamentais para orientar a deciso sobre administrar o soro ou encaminhar para outros servios, tais como: Se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de

hipersensibilidade; Se a pessoa, em outra oportunidade, j fez uso de soros de origem equina; Se a pessoa mantm contato frequente com animais,

principalmente com eqinos, seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer. No caso da confirmao de qualquer uma dessas informaes o profissional deve considerar a possibilidade de substituir o soro heterlogo indicado pela imunoglobulina hiperimune, quando disponvel. Caso esta no esteja disponvel, adotar os procedimentos indicados para a preveno da ocorrncia de reaes anafilticas, conforme orientado nesta Parte IV do Manual.

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 importante destacar que a inexistncia da imunoglobulina hiperimune no deve, jamais, ser motivo para contraindicar o uso dos soros heterlogos, principalmente pelo fato da indicao desses produtos ocorrer, quase sempre, em situaes de urgncia. A equipe deve garantir que os procedimentos prvios a administrao do soro sigam rigorosamente a orientao tcnica preconizada e deve ficar alerta quanto presena de reaes graves de hipersensibilidade. As reaes que podem ocorrer aps a administrao dos soros heterlogos so, basicamente, de trs tipos: Reaes imediatas que se manifestam logo aps a administrao do soro ou num prazo de 30 minutos at duas horas depois (geralmente nos primeiros 30), sendo necessrio, por isso, manter a pessoa na Unidade de Sade, em observao por duas horas; Reaes precoces que se manifestam nas primeiras 24 horas depois da administrao do soro; e Reaes tardias que se manifestam de seis a 12 dias depois da administrao do soro (doena do soro). A maior preocupao do profissional de sade deve recair sobre as reaes imediatas de hipersensibilidade (30 a duas horas), em razo da potencial gravidade, que se apresentam. So reaes de hipersensibilidade: O choque anafiltico que ocorre, geralmente, nos primeiros 30 at duas horas depois da administrao do produto, apresentando como principais sintomas: palidez, cianose, urticria, laringoespasmos, edema de face, hipotenso, choque dentre outros. A doena do soro cujos sintomas, em geral, aparecem entre o 6 e o 12 dia aps a administrao do produto (soro) e apresenta-se como uma reao de hipersensibilidade, aparecendo, com frequncia: cefalia, febre, astenia, mialgia, dores articulares,

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exantemas com mculas e ppulas pruriginosas, enfartamento e inflamaes ganglionar, vasculite e nefrite, dentre outros. As manifestaes clnicas das reaes anafilticas ou anafilactides so semelhantes. Os sinais e sintomas observados podem variar, ocorrendo desde manifestaes restritas pele at quadros mais graves de broncoespasmo, edema de glote, hipotenso e choque.

Notas: A realizao do teste de sensibilidade cutneo, de h muito foi excluda da rotina da administrao de soros, conforme normas e recomendaes do Ministrio da Sade; A Organizao Mundial de Sade - OMS considera que o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, em razo do que no indica a sua realizao. Os procedimentos prvios a administrao do soro devem ser rigorosamente seguidos, evitando-se assim as reaes anafilticas, conforme descritos abaixo.

Outra complicao relacionada aos soros a chamada reao de Arthus que se caracteriza por apresentar processo inflamatrio prximo ao local da administrao, geralmente em decorrncia de mltiplas doses da vacina ou do soro aplicadas no msculo deltide. Esta reao distingue-se pelo surgimento de eritema, edema, endurao e petquias que podem aparecer cerca de duas horas ou mais (at 12 dias) depois da injeo, provocando dores intensas com repercusses nervosas e motoras ao longo do membro afetado, na medida em que a infiltrao atinge tecidos profundos, podendo causar necrose. Nestes casos, o tratamento sintomtico. No caso das imunoglobulinas as reaes so rarssimas, entretanto, caso o paciente relate evento anterior de hipersensibilidade imunoglobulina normal ou imunoglobulina humana especfica, deve-se adotar as condutas prvias recomendadas para preveno das reaes anafilticas, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2, item 2.2., a seguir.

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2. 2. Preveno de reaes anafilticas Para prevenir as reaes anafilticas nos casos indicados, so adotados alguns cuidados e tratamentos com uso de medicamentos especficos. Os procedimentos bsicos para realizar estas atividades so os seguintes: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte III, tpico 6, item 6.1.;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da realizao do tratamento da preveno da anafilaxia.

Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessrios ao tratamento preventivo da anafilaxia: anti-

histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e material para assistncia ventilatria;
Notas: Observar a tcnica de assepsia na preparao do produto a administrar: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do produto.

Instalar o soro fisiolgico na pessoa, garantindo adequado acesso venoso e a manuteno do gotejamento, mesmo depois da administrao do soro heterlogo; Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administrao do soro; Administrar, 10 a 15 minutos antes de iniciar a administrao do soro: maleato de dextroclorfeniramina (0,05 mg/kg) por via

intramuscular ou intravenosa (no mximo 5,0 mg), ou prometazina (0,5 mg/kg) por via intramuscular (no mximo 25 mg); hidrocortisona (10 mg/kg) por via endovenosa (no mximo 1.000 mg);

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 cimetidina (10 mg/kg) por via intramuscular ou endovenosa (no mximo 250 mg).
Nota: A cimetidina s deve ser administrada previamente quando houver risco de reao sistmica.

Administrar (concludo o tratamento prvio) o soro prescrito pelo mdico, lentamente, por via endovenosa ou intramuscular;

Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, aps a administrao do soro, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico instalado, controlando o gotejamento, controlando sinais vitais e observando colorao e temperatura das extremidades (lbios, dedos), sinais de inquietao,

sudorese, dificuldade respiratria, queda de presso arterial, pulso fraco, dentre outros.

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3. Soro antitetnico (SAT)

3.1. Indicao O soro antitetnico (SAT) preconizado para a preveno e o tratamento do ttano. A sua indicao depende do tipo e das condies do ferimento, bem como das informaes relativas ao uso anterior do prprio SAT e do nmero de doses da vacina contra o ttano recebido anteriormente. O esquema apresentado no quadro IV-1 descreve as situaes em que o SAT deve ser utilizado no caso de ferimento ou para prevenir ou tratar o ttano acidental.
Notas: Como j referido, a anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune antitetnica (IGHAT), se disponvel. Caso a IGHAT no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, no tpico 2, item 2.2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas rara, e nunca contraindica a prescrio do soro heterlogo.

3.2. Composio O SAT uma preparao purificada, obtida a partir do soro de equinos hiperimunizados com o toxide tetnico. 3.3. Apresentao O SAT apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 2,0 ml (5.000 UI), 5ml (5.000 UI) e de 10ml (10.000UI ou 20.000UI). 3.4. Conservao O SAT conservado entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.
Notas: O SAT no pode ser congelado, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

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3.5. Dose e volume A dose do SAT depende do motivo que justificou a sua indicao: se para uso teraputico ou profiltico (quadro IV-1). A dose profiltica de 5.000 UI para criana e para adulto. A dose teraputica de 20.000 UI. Quadro IV-1 Esquema para profilaxia do ttano (imunizao ativa e passiva) em caso de ferimento.

(1) Considera-se como outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos bala ou provocados por arma branca, queimaduras extensas, ferimentos com reteno de corpos estranhos, ferimentos profundos, puntiformes (provocados por agulhas, pregos e similares), e outros. (2) Vacina: a) Para os menores de sete anos utilizar a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) ou a vacina difteria e ttano infantil ou a vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) [ver na Parte III, deste Manual). b) A partir dos sete anos utilizar a vacina difteria e ttano adulto. (3) Imunizao passiva: a) Imunoglobulina humana antitetnica (ver nesta Parte IV, tpico 4); b) Ou soro antitetnico.

(4) Aproveitar a oportunidade para indicar a complementao do esquema de vacinao.

Nota: Ao administrar o soro ou a imunoglobulina utilizar local diferente daquele utilizado para a administrao da vacina.

3.6. Via de administrao O SAT administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica.

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Notas: A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo. A maior quantidade possvel da dose prescrita do SAT deve ser administrada no msculo (ou msculos) adjacente leso (ou leses). Se necessrio o soro pode ser diludo em soro fisiolgico. A administrao no msculo (ou msculos) adjacente leso (ou leses) proporciona proteo local importante, pois impede a disseminao da bactria (Clostridium tetani) para o sistema nervoso central e neutraliza as toxinas por ela produzidas. Esta conduta fundamental para neutralizao local das toxinas tetnicas e se constitui em um procedimento que evita falhas da teraputica. Para administrao da SAT e da vacina utilizar diferentes regies do corpo.

O SAT administrado por via item 6.4.4, ou de acordo com a prescrio Nas crianas menores de dois anos o soro administrado na face lateral da coxa. Nas crianas maiores e nos adultos o msculo deltide (face externa superior do brao), deve ser poupado, ficando livre para a administrao da vacina.

Notas: Quando o volume do SAT a ser administrado for grande dividi-lo entre os membros superiores e a regio do vasto lateral da coxa. Evitar a administrao do SAT em regies com grande quantidade de tecido adiposo para no haver prejuzo da absoro e consequente proteo. Quando o SAT for administrado simultaneamente com a vacina contra o ttano utilizar regies musculares diferentes. Na administrao com fins teraputicos, nos casos graves, metade da dose, diluda em 100 ml de soro fisiolgico, pode ser administrada por via endovenosa e a outra metade por via intramuscular, a critrio mdico. Quando a leso for decorrente de queimadura ou quando o ferimento for contaminado com terra, substncias estranhas ou quando houver lacerao de tecido, indispensvel, tanto na preveno como na teraputica, a limpeza do local, complementada pela retirada de corpos estranhos e tecidos lacerados ou necrosados. No tratamento do ttano, a depender da avaliao, est indicada, tambm, o uso de antibiticos, para infeces secundrias.

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3.7. Administrao 3.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro Antes de administrar o SAT o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao do SAT. Observar a tcnica de assepsia na preparao do SAT: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do soro. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2;

Retirar o soro do refrigerador, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Preparar o SAT conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico;

Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto;

Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

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3.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAT Para a administrao do SAT so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;

Nota: 15 a 30 minutos antes de administrar o SAT deve-se realizar o tratamento profiltico conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 2 tem 2.2.

Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar o soro em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

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 Administrar o SAT lentamente;

Nota: Deve ser avaliada a necessidade da administrao da maior parte do SAT dentro e ao redor da leso.

Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao, dentre outros.

Nota: Ocorrendo qualquer reao, suspender temporariamente a administrao do SAT, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Esperar 10 a 15 minutos para reiniciar a administrao do SAT, subtraindo a quantidade j administrada; Manter a pessoa sob rigorosa observao e controle dos sinais vitais.

3.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAT Aps administrar o SAT so procedimentos bsicos: Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos, deixando a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1.

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 Registrar o nmero do lote e a validade do SAT administrado; Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade do SAT administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;

Nota: A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso aparea qualquer reao (principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento do SAT), como cefalia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores intensas no local da administrao, dentre outras.

Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para, por exemplo, complementar esquema de vacinao.

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4. Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT)

4.1. Indicao A imunoglobulina humana hiperimune antitetnica (IGHAT) indicada para o tratamento de casos de ttano, em substituio ao SAT (soro antitetnico), nas seguintes situaes: Quando a pessoa apresentou, anteriormente, quadros de hipersensibilidade; Quando a pessoa fez uso de soros de origem equina em outra oportunidade; Quando a pessoa mantm contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por necessidade profissional (veterinrio, por exemplo) ou por lazer. 4.2. Composio A IGHAT constituda por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, sendo obtida do plasma de doadores selecionados, ou seja, pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra o ttano, com altos ttulos de anticorpos especficos (antitoxinas). 4.3. Apresentao A IGHAT apresentada sob a forma lquida, em frasco ampola de 1,0 ml ou 2,0 ml, contendo 250 UI ou 500 UI. Tambm pode ser apresentada na forma liofilizada, em frasco ampola contendo o lifilo com 250 UI OU 500 UI acompanhada de ampola de diluente de 1,0 a 2,0 ml. 4.4. Conservao A IGHAT conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

421

Notas: A IGHAT no pode ser congelada; caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

4.5. Dose e volume O esquema a ser adotado depende do motivo que justifica a indicao da IGHAT: Para uso profiltico: 250 UI para criana ou adulto; Para uso teraputico: 3.000 a 6.000 UI para criana ou adulto, a critrio mdico. 4.6. Via de administrao A IGHAT administrada exclusivamente por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4, de acordo com a prescrio mdica.

Notas: A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo. Deve-se infiltrar na leso (ou leses) a maior quantidade possvel da dose prescrita da IGHAT. A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pela bactria (Clostridium tetani) para o sistema nervoso central. Esta conduta fundamental para neutralizao local das toxinas tetnicas e se constitui em um procedimento que evita falhas da teraputica. Para administrao da IGHAT e da vacina utilizar diferentes regies do corpo.

Nas crianas menores de dois anos o soro administrado na face lateral da coxa. Nas crianas maiores e nos adultos o msculo deltide (face externa superior do brao), deve ser poupado, ficando livre para a administrao da vacina.

422

Nota: O volume da dose da IGHAT pode ser distribudo em duas ou mais massas musculares.

4.7. Administrao 4.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAT Antes de administrar a IGHAT o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da IGHAT. Observar a tcnica de assepsia na preparao da IGHAT: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do produto. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar a IGHAT: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a IGHAT do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar a IGHAT conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6; Preparar a IGHAT de acordo com a bula e conforme orientado neste manual, na Parte II, tpico 6; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta.

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4.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAT Para a administrao da IGHAT so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar a IGHAT em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular do local escolhido. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Administrar a IGHAT lentamente.

424

Nota: Deve ser avaliada a necessidade da administrao da maior parte da IGHAT dentro e ao redor da leso.

4.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAT Aps administrar a IGHAT so procedimentos bsicos: Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1. Registrar o nmero do lote e a validade da IGHAT administrada; Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade da IGHAT administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns; Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para, por exemplo, complementar esquema de vacinao.

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5. Soro antirbico (SAR)

5.1. Indicao O soro antirrbico (SAR) indicado para a profilaxia da raiva humana aps exposio ao vrus rbico. Sua indicao depende da natureza da exposio e das condies do animal agressor. O esquema apresentado no quadro IV-2 indica as situaes em que o SAR deve ser utilizado.

Notas: Como j referido, a anamnese de fundamental importncia antes da indicao do soro heterlogo vez que o mesmo pode causar reaes adversas. Caso a pessoa tenha histria de hipersensibilidade a soros heterlogos ou j tenha recebido este tipo de soro anteriormente, administrar a imunoglobulina hiperimune antirrbica (IGHAR), se disponvel. Caso a IGHAR no esteja disponvel, adotar os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, conforme orientado nesta Parte IV, no tpico 2, item 2.2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas rara, e nunca contraindica a prescrio do soro heterlogo.

Na situao de reexposio ao vrus da raiva ou no caso de pessoas que j tenham feito uso do SAR anteriormente: a) no necessrio usar o SAR; b) e a vacina deve ser administrada de acordo com a Norma Tcnica de Tratamento Profiltico Antirrbico Humano, preconizada pelo Ministrio da Sade, conforme descrito no Quadro IV2,

apresentada na sequncia.

Nota: No caso de agresso por morcego indicado o tratamento com a vacina raiva de clulas de cultivo celular mais o SAR ou a IGHAR.

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Quadro IV-2 - Esquema para Tratamento Profiltico Antirrbico Humano

Animal clinicamente sadio (co e gato)1 Animal raivoso, suspeito, desaparecido, silvestre2 e outros animais domsticos

Condies do animal agressor

Natureza da agresso Lavar o local com gua e sabo. No tratar.

Contato indireto:

Manipulao de utenslios contaminados.

Lavar o local com gua e sabo. No tratar.

Lambedura de pele ntegra.

Acidentes leves:

i) Lavar o local com gua e sabo;

Arranhadura causada unha ou dente. Caso o animal permanea sadio, encerrar o caso.

por

ii) Observar o animal durante 10 dias aps a exposio;

iii)

Lambedura em pele lesada.

iv) se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante

a observao: - fazer o tratamento com administrao de um

Mordedura nica e superficial no tronco ou membros (com exceo das mos).

i) Lavar o local com gua e sabo; ii) Iniciar o tratamento imediatamente com administrao de um esquema (srie) de 2 (duas) doses da vacina raiva (inativada), considerando os intervalos abaixo: 1 dose no momento do atendimento; 2 dose: no 3 dia

esquema (srie) de 5 (cinco) doses da vacina raiva

(inativada), considerando os intervalos abaixo: 1 dose no momento do atendimento; 2 dose: no 3 dia 3 dose: no 7 dia 4 dose no 14 dia 5 dose no 28 dia.

iii) Observar o animal durante os dez dias: - se a suspeita de raiva for descartada, aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso. iv) se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao: - completar o esquema de vacinao at 5 (cinco) doses:
.

3 dose entre o 7 e o 10 dia; 4 dose no 14 dia; e 5 dose no 28 dia completando o esquema da vacina raiva (inativada).

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i) ii) administrao de; -

Acidentes graves: Lavar o local com gua e sabo; Iniciar o tratamento imediatamente

i) Lavar o local com gua e sabo;

Lambedura em mucosa.

com

Lambedura de pele onde j existe leso grave.

ii) Iniciar o tratamento imediatamente com administrao de um esquema (srie) de 2 (duas) doses da vacina raiva (inativada), considerando os intervalos abaixo: 1 dose no momento do atendimento; 2 dose: no 3 dia

Mordedura provocando ferimento na cabea, face, pescoo, mos, polpa digital, e planta do p.

Observar o animal durante 10 dias aps a exposio: - se a suspeita de raiva for descartada, aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.

iii)

- administrar o SAR (soro antirbico)3; e - administrao de um esquema (srie) de 5 (cinco) doses da vacina raiva (inativada), considerando os intervalos abaixo: 1 dose no momento do atendimento; 2 dose: no 3 dia 3 dose entre o 7 dia; 4 dose no 14 dia; e 5 dose no 28 dia, completando o esquema de vacina raiva (inativada).
.

Mordedura mltipla e/ou profunda provocando ferimentos em qualquer parte do corpo.

iii)

Arranhadura profunda provocada por unha de gato 3 dose entre o 7 e o 10 dia; 4 dose no 14 dia; e 5 dose no 28 dia, completando o esquema de vacina contra raiva humana de clulas de cultivo celular. .

iv) Se o animal adoecer, morrer ou desaparecer durante a observao, dar continuidade ao tratamento: - administrar o SAR (soro antirbico)3; e - completar o esquema de vacinao at 5 (cinco) doses:

Observar o animal por durante 10 (dez) dias aps a exposio; - se a suspeita de raiva for descartada, aps o 10 dia de observao, suspender o tratamento e encerrar o caso.

(1) preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de

contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que sejam vacinados anualmente, vivem dentro do domicilio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que

somente saem rua acompanhados dos seus donos,e que no circulem em reas com a presena de morcegos.

Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado.

(2) Nas agresses por morcegos deve-se indicar a soro-vacinao independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio;

(3) Administrao de SAR (soro antirbico) na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda dose, a quantidade restante deve ser administrada pela via intramuscular podendo ser Sempre aplicar em local anatmico diferente do que administrou a vacina.

utilizada

regio

gltea.

5.2. Composio O SAR uma soluo concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos imunizados com antgenos rbicos. 5.3. Apresentao O SAR apresentado, sob a forma lquida, em frasco-ampola de 5.0 ml (1.000 UI). 5.4. Conservao O SAR conservado entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Nota: O SAR no pode ser congelado, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

5.5. Dose e volume A dose do SAR de 40 UI para cada quilo de peso. A dose mxima de 3.000 UI. A dose pode ser dividida e administrada em diferentes msculos, simultaneamente.

Notas: Quando o SAR no foi administrado no incio do tratamento, faz-lo assim que possvel, antes da administrao da terceira dose da vacina; Quando o SAR no estiver disponvel iniciar, imediatamente, a administrao da vacina, conforme orientado na Parte III deste Manual, no tpico 12. Na administrao do SAR e da vacina utilizar diferentes msculos do corpo.

429

5.6. Via de administrao O SAR administrado por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.

Notas: A leso (ou leses) deve ser rigorosamente lavada com gua e sabo. A maior quantidade possvel da dose prescrita do SAR deve ser infiltrada na leso (ou leses). Quando necessrio o SAR pode ser diludo em soro fisiolgico. A infiltrao no local do ferimento proporciona proteo local importante, pois impede a disseminao e neutraliza as toxinas produzidas pelo vrus rbico para as terminaes nervosas. Esta conduta fundamental para neutralizao local do vrus rbico e se constitui em um procedimento que evita falhas da teraputica.

Nas crianas menores de dois anos o soro administrado na face lateral da coxa. Nas crianas maiores e nos adultos o msculo deltide (face externa superior do brao), deve ser poupado, ficando livre para a administrao da vacina. 5.7. Administrao 5.7.1. Procedimentos bsicos antes da administrao do SAR O profissional de sade, antes de administrar o soro, deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao do SAR. Observar a tcnica de assepsia na preparao do SAR: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do soro. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

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 Organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; Retirar o soro do refrigerador, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar o SAR conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; 5.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAR Para a administrao do SAR so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;
Nota: 15 a 30 minutos antes de administrar o SAR deve-se realizar o tratamento profiltico conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 2 tem 2.2.

Fazer a limpeza do local, se necessrio;

431

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar o soro em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Administrar o SAR lentamente; Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.

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Nota: Ocorrendo qualquer reao, suspender temporariamente a administrao do SAR, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Esperar 10 a 15 minutos para reiniciar a administrao do SAR, subtraindo a quantidade j administrada; Manter a pessoa sob rigorosa observao e controle dos sinais vitais.

5.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAR Aps administrar o SAR so procedimentos bsicos: Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos, deixando a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1. Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade do SAR administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;
Nota: A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um servio de sade caso aparea qualquer reao (principalmente entre o 7 e o 12 dia depois do recebimento do SAR), como cefalia, febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, dores intensas no local da administrao, dentre outras.

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6. Imunoglobulina humana antirbica (IGHAR)

6.1. Indicao A imunoglobulina humana antirrbica (IGHAR) indicada em

substituio ao soro antirbico nas seguintes situaes especiais: Na vigncia de hipersensibilidade ao SAR; Na vigncia de histria pregressa de alergia ou reao de hipersensibilidade ao uso de outros soros heterlogos. 6.2. Composio A IGHAR constituda de anticorpos especficos contra o vrus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antgenos rbicos. 6.3. Apresentao A IGHAR apresentada, sob a forma liofilizada, em frasco-ampola com 150 UI (1ml), 300 UI (2 ml) e 1.500 UI (10 ml), ou seja, na concentrao de 150 UI/ml. 6.4. Conservao A IGHAR conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Notas: A IGHAR no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia da imunoglobulina.

6.5. Dose e volume A dose da IGHAR nica e de 20 UI/kg de peso.

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6.6. Via de administrao A IGHAR administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. Nas crianas menores de dois anos a IGHAR administrada na face lateral da coxa. Nas crianas maiores e nos adultos o msculo deltide (face externa superior do brao), deve ser poupado, ficando livre para a administrao da vacina. 6.7. Administrao 6.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAR Antes de administrar a IGHAR o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da IGHAR. Observar a tcnica de assepsia na preparao da IGHAR: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do produto. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar o material para administrar a imunoglobulina: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2;

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 Retirar a IGHAR do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

Notas: Quando a IGHAR for apresentada na forma liofilizada, o diluente deve estar na mesma temperatura da vacina, sendo necessrio coloc-lo no refrigerador, pelo menos, seis horas antes da reconstituio. Reconstituir a IGHAR, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.3.

Preparar a IGHAR de acordo com a forma como esta apresentada, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta. 6.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAR Para a administrao da IGHAR so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

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Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar o soro em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Administrar a IGHAR lentamente. 6.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAR Aps administrar a IGHAR so procedimentos bsicos: Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Desprezar a seringa e a agulha, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; Registrar o nmero do lote e a validade da IGHAR administrada; Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar o esquema de tratamento adotado.

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7. Soro antidiftrico (SAD)

7.1. Indicao O soro antidiftrico (SAD) indicado para o tratamento da difteria. A sua administrao considerada como a parte mais importante do tratamento contra a doena, com a finalidade de neutralizar a toxina diftrica circulante o mais rapidamente possvel. O soro antidiftrico no tem indicao para a preveno da difteria em indivduos vacinados ou incompletamente vacinados contra a doena. Para ter ao rpida e eficaz o SAD deve ser administrado o mais precocemente possvel, vez que no tem ao sobre a toxina j impregnada no tecido. Como usado apenas para o tratamento da difteria o SAD administrado em unidades hospitalares.

Notas: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do SAD, vez que o mesmo pode causar reaes adversas; Como no existe imunoglobulina antidiftrica para substituir o SAD, devem ser adotados os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, descritos nesta Parte IV, tpico 2, tem 2.2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contraindica a prescrio do soro.

7.2. Composio O SAD uma preparao purificada obtida do soro de eqinos hiperimunizados com a toxina diftrica, tendo o fenol como conservante. 7.3. Apresentao O SAD apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 10 ml, contendo 5.000 UI, 10.000 UI ou 20.000 UI, dependendo do laboratrio produtor.

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7.4. Conservao O SAD conservado entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Notas: O SAD no pode ser congelado, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

7.5. Dose e volume A dose do SAD depende da gravidade do caso, sendo administrada, de maneira geral, nas: Formas leves (nasal, cutnea, amigdaliana): 40.000 UI, por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.4; Formas laringoamigdalianas ou mistas: 60.000 a 80.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5; Formas graves e extensas ou tardias (quatro dias da doena): 80.000 a 120.000 UI, por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.4.5. 7.6. Via de administrao O SAD pode ser administrado por via intramuscular. A injeo pela via intramuscular feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, no vastolateral da coxa. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa. Em algumas situaes o soro pode ser administrado por via endovenosa de acordo com a prescrio e dependendo da gravidade do caso.

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Notas: Nos casos leves e moderados, administrar toda a dose do SAD indicada por via intramuscular, tomando-se o cuidado de dividir a dose e usar massas musculares diferentes. Nos casos graves, administrar parte da dose 40.000 UI por via intramuscular e o restante por via endovenosa, ou toda dose por via endovenosa. Para administrar por via endovenosa diluir em 100 ml de soro fisiolgico a 0,9% ou glicosado a 5%, com gotejamento de 20 a 30 gotas por minuto. O SAD nunca deve ser administrado por via subcutnea, considerando a necessidade de uma concentrao srica elevada e rpida, suficiente para neutralizar a toxina impedindo que chegue a circulao sangunea.

7.7. Administrao 7.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro Antes de administrar o SAD o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao do SAD. Observar a tcnica de assepsia na preparao do SAD: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do soro. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2;

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 Retirar o soro do refrigerador, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar o SAD conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; 7.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAD Para a administrao do SAD so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;

Nota: 15 a 30 minutos antes de administrar o SAD deve-se realizar o tratamento profiltico conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 2 tem 2.2.

Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

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 Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar o soro em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Administrar o SAD lentamente;

Notas: Quando a via escolhida for a endovenosa, principalmente em crianas, adotar o seguinte procedimento diluir a dose a ser administrada em soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9% (300 a 400 ml), infundindo-a lentamente (cerca de 10 a 15 gotas por minuto); Quando, apesar desses cuidados, surgir reao pirognica (febre alta, tremores musculares sem alteraes de presso arterial e do pulso) suspender a administrao do SAD at que haja uma regresso das manifestaes; Preparar nova soluo do SAD, deduzindo a quantidade j infundida (adotar cuidados que evitem contaminao e trocar o equipo do soro) e reinstalar (10 a 15 gotas/minuto), observando possveis reaes.

Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao, dentre outros.

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Notas: Ocorrendo qualquer reao, suspender temporariamente a administrao do SAD, mantendo veia aberta com soro fisiolgico at nova orientao mdica. Esperar 10 a 15 minutos para reiniciar a administrao do SAD, subtraindo a quantidade j administrada; Manter a pessoa sob rigorosa observao e controle dos sinais vitais.

7.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAD Aps administrar o SAD so procedimentos bsicos: Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos, deixando a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1. Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade do SAD administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;

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Nota: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do SAD, como febre, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc. Como a difteria nem sempre confere imunidade, a pessoa, aps a alta, deve ser encaminhada para vacinao com a trplice (DPT) ou com dupla (dT): - os no vacinados devem iniciar o esquema bsico; - os que tm vacinao incompleta devem completar o esquema; e - os que tm esquema completo devem fazer um reforo.

Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre o retorno, quando for o caso, para, por exemplo, complementar esquema de vacinao.

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8. Soro antibotulnico (SAB)

8.1. Indicao O soro antibotulnico (SAB) indicado para o tratamento do botulismo visando eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produo: o Clostridium botulinum. O soro deve ser administrado o mais precocemente possvel, mas antes devem ser colhidas todas as amostras para o diagnstico laboratorial. A administrao precoce do SAB considerada como a parte mais importante do tratamento, alm disso, fundamental o tratamento de suporte em UTI para garantir as condies necessrias recuperao e sobrevida do paciente.

Notas: A anamnese de fundamental importncia antes da indicao do SAB, para que se identifique a possvel causa da intoxicao botulnica; Como no existe imunoglobulina antidibotulnica para substituir o SAB, devem ser adotados os procedimentos para a preveno da ocorrncia de reaes imediatas de hipersensibilidade, descritos nesta Parte IV, tpico 2, tem 2.2. A possibilidade da ocorrncia de reaes adversas nunca contraindica a prescrio do soro, exceo feita quando o paciente for criana. O soro no indicado para crianas devido possibilidade de agravamento do caso.

O SAB, para ter ao rpida e eficaz, deve ser administrado o mais precocemente possvel, (para atuar sobre a toxina circulante no sangue), vez que no tem ao sobre a toxina que j se fixou no sistema nervoso. Como usado apenas para o tratamento do botulismo o SAB administrado em unidades hospitalares.

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8.2. Composio O SAB uma preparao purificada obtida do soro de eqinos hiperimunizados com a toxina botulnica, contendo anticorpos para a imunizao passiva. Trs tipos de SAB esto disponveis para eliminao das toxinas A, B e E do Clostridium botulinum. 8.3. Apresentao O SAB apresentado sob a forma lquida, em ampolas de 10 ml, contendo anticorpos da toxina botulnica. 8.4. Conservao O SAB conservado entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5. .
Notas: O SAB no pode ser congelado, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do soro.

8.5. Dose e volume Na embalagem do SAB est indicada a concentrao do soro necessria para neutralizar as toxinas ainda circulantes na corrente sangunea e reduzir a produo de novas toxinas. A dose do SAB nica e deve ser feita o mais precocemente possvel. Nos adultos est indicado o uso de um frasco do soro (10 ml) por via endovenosa. 8.6. Via de administrao O SAB administrado por via endovenosa. A ampola do soro (10 ml) deve ser diluda em soro fisiolgico a 0,9% ou soro glicosado a 5% (100 ml para uma ampola de 10 ml)

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8.7. Administrao 8.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro Antes de administrar o SAB o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao do SAB. Observar a tcnica de assepsia na preparao do SAB: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do soro. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2; Retirar o soro do refrigerador, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar o SAB conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; 8.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do SAB Para a administrao do SAB so procedimentos bsicos:

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 Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico , item 6 sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via endovenosa;

Nota: 15 a 30 minutos antes de administrar o SAB deve-se realizar o tratamento profiltico conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 2 tem 2.2. A pessoa deve estar sempre deitada ou sentada e jamais de p. Quando o local da administrao for o membro superior ou inferior estend-los.

Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Passar a tira elstica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma estase venosa (figura II-55);
Nota: Para a administrao do SAB diluir a dose do soro a ser administrada em soro fisiolgico ou glicosado a 5% (100 a 200 ml), infundindo-a em aproximadamente uma hora.

I ntroduzir a agulha conforme orientado neste Manual na Parte II, no tpico 6, item 6.4.5.;

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 Administrar o SAB lentamente; Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos;

Nota: Quando apesar da diluio do soro surgir reao pirognica (febre alta, tremores musculares sem alteraes de presso arterial e do pulso) suspender a administrao do SAB at que haja uma regresso das manifestaes; Preparar nova soluo do SAB, deduzindo a quantidade j infundida (adotar cuidados que evitem contaminao e trocar o equipo do soro) e reinstalar, observando possveis reaes.

Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico, via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao, dentre outros. 8.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do SAB Aps administrar o SAB so procedimentos bsicos: Manter acesso venoso com soro fisiolgico ou glicosado a 5%, gotejamento de 10 a 15 gotas/minuto; Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos, deixando a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1. Registrar o nmero do lote e a validade do SAB administrado;

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 Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade do SAB administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns.

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9. Imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ)

9.1. Indicao A imunoglobulina humana antivaricela zster (IGHAVZ) utilizada em comunicantes suscetveis de pessoas com varicela zster que se encontram em situaes especiais de risco, sendo administrada at 96 horas depois da ocorrncia do contato. So comunicantes suscetveis que podem se encontrar em situaes de risco: Criana e adulto imunocomprometido; Gestante; Recm-nascido cuja me teve varicela nos ltimos cinco dias da gestao ou at 48 horas depois do parto; Recm-nascido prematuro (com 28 semanas ou mais de gestao) cuja me nunca teve varicela; Recm-nascido prematuro (com menos de 28 semanas de gestao, ou com menos de um quilo) independente de histria materna de varicela; Paciente transplantado que teve contato prximo com um caso de varicela ou herpes zoster e tiver menos que 24 meses do transplante. A IGHAVZ s deve ser administrada nessas situaes quando: O contato domiciliar contnuo; A pessoa permanece junto ao doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; O contato hospitalar: pessoa internada no mesmo quarto do doente ou que tenha mantido contato direto prolongado com esse doente. Exemplo: profissionais de sade, agentes de limpeza, acompanhantes, dentre outros.

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Nota: No caso de herpes zster o contato considerado significativo quando houver proximidade fsica (abrao, por exemplo) entre o doente e o suscetvel. O perodo de transmissibilidade da varicela em pessoa imunocompetente estende-se de um a dois dias antes at cinco dias depois do aparecimento da ltima vescula. Pessoa imunocomprometida com varicela ou com herpes zster generalizado constitui fonte de infeco enquanto surgirem novas leses.

9.2. Composio A IGHAVZ uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados obtidos do plasma de doadores selecionados (convalescentes de varicela ou de herpes zster) com altos ttulos de anticorpos especficos. Contm tambm timerosal como conservante. 9.3. Apresentao A IGHAVZ apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 1,25 a 2,5ml com 125 UI a depender do laboratrio produtor. 9.4. Conservao A IGHAVZ conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.
Notas: A IGHAVZ no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do produto.

9.5. Dose e volume A dose da IGHAVZ de 125 UI/10 kg de peso corporal, independente da idade. A dose mnima de 125 UI e a dose mxima de 625 UI.

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9.6. Via de administrao A IGHAVZ administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao, ou no vastolateral da coxa. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa. 9.7. Administrao 9.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAVZ Antes de administrar a IGHAVZ o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da IGHAVZ. Observar a tcnica de assepsia na preparao da IGHAVZ: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do produto. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar o material para administrar a IGHAVZ: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a IGHAVZ do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar a IGHAVZ conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto;

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 Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; 9.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAVZ Para a administrao da IGHAVZ so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antissptico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar a IGHAVZ em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

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 Administrar a IGHAVZ lentamente.

Nota: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAVZ a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.

9.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAVZ Aps administrar a IGHAVZ so procedimentos bsicos: Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; Registrar o nmero do lote e a validade da IGHAVZ administrada; Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso.

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10. Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB)

10.1. Indicao A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAHB) indicada para pessoas no vacinadas que foram submetidas exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes: Recm-nascido, cuja me tem sorologia positiva para HBsAg (antgeno de superfcie do vrus da hepatite B);

Nota: No caso de recm-nascido cuja me tem sorologia positiva para HBsAg, imprescindvel a administrao da IGHAHB e da vacina contra a hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida. Criana pr-termo, criana cuja me AgHB positiva, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso menor que 2.000g, deve receber a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B, nas primeiras 12 horas de vida e, uma dose extra de vacina aos dois meses de idade, alm do esquema recomendado.

Pessoa que sofreu acidente com ferimento de membrana mucosa ou cutneo provocado por instrumento perfurocortante

contaminado com sangue positivo para HBsAg; Pessoa que manteve contato sexual com pessoa que tem sorologia positiva para HBsAg; Pessoa vtima de abuso sexual; Pessoa imunodeprimida aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

Nota: No caso de contato sexual administrar a IGHAHB e iniciar o esquema de vacinao, preferencialmente at 14 dias depois do contato.

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10.2. Composio A IGHAHB obtida do plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra a hepatite B e que apresenta altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBsAg). 10.3. Apresentao A IGHAHB apresentada sob a forma lquida, em frasco-ampola contendo 1ml, 2ml, ou 5 ml, com 200 unidades por ml. 10.4. Conservao A IGHAHB conservada entre +2 C e +8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5.

Notas: A IGHAHB no pode ser congelada, caso atinja uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia do produto.

10.5. Dose e volume A dose da IGHAHB nica de 0,06 ml/kg de peso corporal. Para recmnascidos e lactentes a dose indicada de 100 UI ou 0,5 ml. 10.6. Via de administrao A IGHAHB administrada por via intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4, ou de acordo com a prescrio mdica. A injeo feita na regio do deltide, na face externa superior do brao ou no vastolateral da coxa. Em criana menor de dois anos dar preferncia ao msculo vastolateral da coxa.

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10.7. Administrao 10.7.1. Procedimentos bsicos no preparo da IGHAHB Antes de administrar a IGHAHB o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;
Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao da IGHAHB. Observar a tcnica de assepsia na preparao da IGHAHB: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do soro. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6; Retirar a IGHAHB do refrigerador, verificando o nome da mesma, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6; Preparar a IGHAHB conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico; Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto; Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta; 10.7.2. Procedimentos bsicos na administrao da IGHAHB Para a administrao da IGHAHB so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como

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no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular; Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%. Quando usar o lcool 70% para limpeza da pele friccionar o algodo embebido por 30 segundos e, em seguida, esperar mais 30 segundos para permitir a secagem da pele, deixando-a sem vestgios do produto de modo a evitar qualquer interferncia do lcool no procedimento.

Introduzir a agulha, adequando o ngulo de aplicao massa muscular da regio escolhida;

Notas: Para administrar a IGHAHB em menores de dois anos, localizar visualmente o msculo vasto lateral da coxa e fazer uma prega entre o dedo indicador e o polegar, com a introduo da agulha no tero mdio da coxa (vasto lateral). Adequar a agulha ao ngulo de administrao conforme massa muscular da pessoa a ser vacinada. No caso do msculo deltide, em pessoas acima de dois anos, a administrao ser feita na face externa superior do brao. Esses procedimentos so fundamentais na preveno de abscessos frios.

Administrar a IGHAHB lentamente.

Nota: A tcnica a ser utilizada para administrar a IGHAHB a da injeo intramuscular, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.4.4.

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10.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao da IGHAHB Aps administrar a IGHAHB so procedimentos bsicos: Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, item 3.2; Registrar o nmero do lote e a validade da IGHAHB administrada; Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso.

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11. Soros especficos contra venenos de animais

peonhentos
11.1. Indicao Acidentes por animais peonhentos so ocorrncias que se caracterizam por envenenamentos causados por toxinas inoculadas no organismo humano atravs das presas de serpentes, de picadas de escorpies, de aranhas, e por meio do contato de cerdas de lagartas com a pele. Essas ocorrncias podem determinar alteraes locais (na regio da picada/ferrada/contato) ou manifestaes sistmicas, sendo mais graves, de maneira geral, nas crianas com menos de sete anos e nos adultos com mais de 50 anos. Crianas e idosos, portanto, devem ser observados rigorosamente para detectar precocemente qualquer sinal ou sintoma que indique a necessidade de imediata interveno. Como essas ocorrncias, muito comuns no Brasil, podem ser de alta gravidade a adoo de medidas deve ser imediata com o objetivo de diminuir, ao mximo, o risco de vida para o acidentado (sequelas e mortes). Esto disponveis soros contra o veneno dos seguintes animais peonhentos de importncia para a sade pblica: a) as serpentes dos gneros Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, caiara); Crotalus (cascavel); Lachesis (surucucu e surucucu picode-jaca); e Micrurus (coral verdadeira); b) os escorpies do gnero Tityus; c) as aranhas dos gneros Latrodectus (viva-negra), Phoneutria (aranha armadeira) e Loxosceles (aranha-marrom); e d) as lagartas do gnero Lonomia. O soro composto de anticorpos prontos e a sua administrao caracteriza a imunizao passiva, constituindo-se, assim, em tratamento.

461

A soroterapia, portanto no produz imunidade permanente e no caso de outro acidente com veneno da mesma espcie de animal peonhento necessrio repetir a soroterapia. No Quadro I na seqncia, apresentado de forma sintetizada o grupo, o gnero e nomes populares para alguns animais peonhentos e o tipo de acidente provocado. Quadro IV-3: Animais peonhentos segundo grupos a que pertencem, gnero, nome popular e tipo de acidente causado
Grupo do animal Serpentes Gnero do animal Bothrops Lachesis Crotalus Micrurus Escorpies Aranhas Lagarta Tityus Loxosceles Lonomia Nome popular Jararaca, jararacuu, urutu e caiara Surucucu, surucucu pico de jaca Cascavel Coral verdadeira Escorpio, lacrau Aranha marrom Taturana, oruga ou ruga. Tipo de acidente Botrpico Laqutico Crotlico Elapdico Escorpionismo Loxoscelismo Erucismo

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores

Quadro IV-4: Mecanismos de ao dos venenos peonhentos de acordo com o tipo e os efeitos fisiopatolgicos
Atividades/ Mecanismos Tipos de Venenos Efeitos fisiopatolgicos

Inflamatria aguda

Botrpico e laqutico

Leso endotelial e necrose de tecido no local da picada/ferrada/contato. Liberao de mediadores inflamatrios.

Coagulante

Botrpico, laqutico e crotlico

Incoagulabilidade sangunea (favorece formao de trombos)

Hemorrgica

Botrpico e laqutico

Sangramentos na regio da picada (equimose) e distncia (gengivorragia, hematria)

Neurotxica

Crotlico e elapdico

Bloqueio da juno neuromuscular (paralisias de grupos musculares)

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Miotxica Neurotxica vagal

Crotlico Laqutico

Rabdomilise (dores musculares generalizadas) e escurecimento da urina. Estimulao colinrgicca (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, hipotenso e choque).

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

Na ocorrncia de acidente causado por animal peonhento as seguidas medidas de ordem geral devem ser adotadas: Conduzir o acidentado imediatamente para uma unidade de sade a fim de que este receba cuidados imediatos, adequados e especficos, a exemplo da soroterapia indicada para o tipo de animal que causou o acidente (conforme orientado a seguir). No amarrar ou fazer torniquete prximo do local da picada (no caso de serpente) ou da inoculao por ferro (no caso de escorpio e aranha) ou do contato com as cerdas (no caso lagarta) para que o sangue circule normalmente;

Nota: O garrote ou torniquete impede a circulao, podendo produzir necrose ou gangrena.

No colocar no local da picada ou da ferrada ou do contato substncias como folhas, p de caf ou terra, para evitar a ocorrncia de infeces secundrias;

No sugar o local da picada ou da ferrada ou do contato, pela possvel ocorrncia de infeco e hemorragia; No cortar o local da picada ou da ferrada ou do contato, pois alguns venenos podem provocar hemorragias e os cortes feitos no local do acidente, com canivetes e outros objetos contaminados, favorecem a ocorrncia de hemorragias e infeces;

No oferecer ao acidentado substncias como querosene, bebida alcolica, urina ou fumo, pois estas substncias, alm de no

463

serem benficas, podem causar intoxicao ou problemas gastrointestinais; Manter o acidentado deitado, em repouso, no permitindo que ande, corra ou se locomova por seus prprios meios: a locomoo aumenta a circulao sangunea e facilita a absoro do veneno e, em caso de acidentes causados por serpentes do gnero Bothrops como jararacas caiaras, jararacuus e outros tipos de animais, os ferimentos se agravam.

Nota: No caso de picada nas pernas e braos mant-los em posio mais elevada do que o corpo, colocando uma almofada ou travesseiro como apoio embaixo do membro afetado.

11.2. Composio O soro utilizado para neutralizar venenos de animais peonhentos obtido a partir do sangue de cavalos hiperimunizados, ou seja, cavalos em que foi inoculado veneno de animal especfico pertencente aos seguintes grupos: a) quatro gneros de serpentes peonhentas; b) trs gneros de aranhas; c) escorpio; e d) lagarta. O soro antipeonhento composto de anticorpos prontos e pode vir em apresentao monovalente ou polivalente. Atualmente, os tipos de soros antivenenos disponveis so: a) antibotrpico; b) anticrotlico; c) antilaqutico; d) antibotrpico/crotlico;

464

e) antibotrpico/laqutico; f) antielapdico; g) antiaracndico; h) antiescorpinico; e i) antilonmico.

Notas: Para a administrao do soro especfico fundamental a identificao do animal que causou o acidente e dos sinais e sintomas imediatos. Os sinais e sintomas imediatos de um acidente por animal peonhento so caractersticos para cada tipo de envenenamento, conforme descrito na sequncia O soro antiaracndico um soro polivalente porque neutraliza o veneno das aranhas dos gneros Phoneutria, Loxosceles e Lycosa, bem como dos escorpies do gnero Tityus.

11.3. Apresentao Os soros antivenenos so apresentados na forma lquida e cada ampola corresponde a 10 ml. Na embalagem do soro est indicada a concentrao neutralizante, ou seja, a quantidade de veneno que ser neutralizada. 11.4. Conservao Os soros antivenenos so conservados entre +2 C e + 8 C, sendo ideal +5 C, conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 5. .
Notas: Os soros antivenenos no podem ser congelados, caso atinjam uma temperatura de 0C proceder conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 5, item 5.5.2. O congelamento provoca a perda de potncia dos soros.

465

11.5. Dose e volume A dose a ser administrada depende de cada acidente e do tipo de animal causador, sendo igual para criana e para o adulto. So fatores importantes na avaliao de cada caso: a) o tipo de animal peonhento; b) a gravidade; c) as manifestaes locais ou sistmicas; e

Nota: Quando o nmero de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, iniciar a soroterapia com a quantidade disponvel enquanto providenciada a dose (ou doses) para complementar o tratamento.

d) as circunstncias do acidente.

Para que o soro possa neutralizar o veneno e curar o acidentado necessrio que: Seja especfico para o tipo de veneno do animal que provocou o acidente;
Nota:

e j a

Em algumas situaes e dependendo do acidente, quando o soro especfico no estiver disponvel usar o soro polivalente se for indicado.

administrado

dentro

do

menor

tempo

possvel,

aps

picada/ferrada/contato; Seja administrado na dose necessria de acordo com a gravidade, para neutralizar o veneno circulante;

Nota: O soro antiveneno no deve ser fracionado.

466

Seja administrado dentro do menor tempo possvel, aps a picada, ferrada ou contato.

Notas: A realizao do teste de sensibilidade cutneo, de h muito, j foi excluda da rotina da administrao da soroterapia, conforme normas e recomendao do Ministrio da Sade; A Organizao Mundial de Sade considera que o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia. Por isso no indica a sua realizao. Os procedimentos prvios a administrao do soro devem ser rigorosamente seguidos, evitando-se assim as reaes anafilticas, conforme j descritos.

a) Acidentes causados por serpentes Os soros antiofdicos disponveis so indicados para os casos de picadas provocadas por serpentes do gnero Botrpico (jararaca, jararacuu, urutu e caiara), do gnero Crotalus (cascavel), do gnero Lachesis (surucucu e surucucu pico de jaca) e a do gnero Micrurus (coral verdadeira). Os acidentes causados por essas espcies de animais, em geral, so graves, predominando os quadros com manifestaes locais e sistmicas. O tratamento dos pacientes com manifestaes sistmicas, com quadros graves e hemorrgicos, requer internao em UTI. A administrao do soro especfico para cada tipo de acidente, de acordo com a gravidade das manifestaes clnicas, deve ser realizada o mais precocemente possvel.

467

Quadro IV-5: Tipos de acidentes por serpentes, indicao do soro de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento.
Acidente s por tipo de animal Botrpico Soros indicados Gravidade do quadro N de amp olas 2a4

Soro antibotrpico (SAB) Soro antibotrpico laqutico (SABL)

Leve: quadro local discreto; sangramento em pele ou mucosas; pode haver distrbio na coagulao. Moderado: edema e equimose evidente, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode haver distrbio na coagulao. Grave: alteraes locais intensas, hemorragia grave, hipotenso e anria.

5a8

12 5

Laqutico

Soro antibotrpico laqutico (SABL)

Leve: alteraes neuroparalticas discretas; com escurecimento de urina ou oligria; sem queixas de dores musculares. Moderada: quadro local presente, pode haver sangramento, sem manifestaes vagais. Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa, com manifestaes vagais.

10 20 10

Crotlico

Soro anticrotlico (SAC)

Moderado: alteraes neuroparalticas evidentes, discretas dores musculares, e, discreto escurecimento de urina. Grave: alteraes neuroparalticas evidentes e intensas; dores musculares; e, escurecimento de urina, com oligria.

20

Elapdico

Soro antielapdico (SAE)

Grave: Considerar todos os casos de acidentes elapdicos como graves pelo risco de insuficincia respiratria aguda (parada respiratria)

10

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

Os soros polivalentes so indicados para os casos em que no foi possvel identificar o animal agressor ou, ainda, quando o soro especfico no estiver disponvel. Na maioria dos casos possvel identificar o animal agressor por intermdio dos sinais e sintomas presentes. Atualmente, esto disponveis soros polivalentes antivenenos: antibotrpico/ crotlico e

antibotrpico/laqutico. b) Acidentes causados por escorpies O soro antiescorpinico indicado para os casos envenenamento causado pela introduo de toxinas atravs do aparelho inoculador (ferro) de

468

escorpies, podendo determinar alteraes locais (na regio da ferrada) e sistmicas. Algumas observaes acerca desses acidentes so importantes, a saber: As crianas com menos de sete anos e pessoas idosas devem ser rigorosamente observadas durante seis a 12 horas e, no caso do aparecimento de sinais e sintomas (mesmo leves), administrar o soro antiescorpinico; As crianas com idade entre sete e 14 anos tambm devem ser observadas durante seis horas, no mnimo. Os acidentes em adultos jovens raramente apresentam gravidade, com sintomas que se limitam dor local, no havendo, na maioria dos casos, necessidade de tratamento especfico com o soro, usando-se somente analgsicos. Os sintomas locais (dor imediata, parestesia, e eritema localizado ao redor do ponto de inoculao do veneno) tm durao mdia de at 24 horas. Em crianas as manifestaes sistmicas aparecem at poucas horas depois do acidente (2 a 3 horas) com sudorese profusa, agitao psicomotora, tremores, nuseas, vmitos, sialorria, hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, podendo progredir para insuficincia cardaca congestiva, edema agudo de pulmo e choque. O tratamento dos pacientes com manifestaes sistmicas e quadros graves requer internao em UTI. O tratamento nos casos leves objetiva to somente reduzir os sintomas e sinais locais, com uso de anestsicos sem vasoconstrictor (lidocana a 2%) ou analgsicos sistmicos (dipirona 10 mg/K de peso).

469

Quadro IV-6: Tipos de acidentes por escorpio, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento
Acidente por tipo de animal Escorpinico Soro indicado Gravidade das manifestaes N de ampolas 2a3

Antiescorpinico (SAEsc) ou antiaracndico (SAA)

Leve: dor e parestesia local Moderada: dor local intensa, associada a uma ou mais manifestaes: sudorese, nuseas, vmitos, sialorria discretos; agitao, taquipnia e taquicardia. Grave: Alm das citadas na forma moderada, presena de uma ou mais das seguintes manifestaes: vmitos profusos e incoercveis, sudorese profusa, sialorria intensa, prostrao, convulso, bradicardia, insufincia cardacaq, edema pulmonar agudo, choque e coma.

4a6

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

c) Acidentes causados por aranhas O soro antiaracndico indicado para os casos de acidentes por picada de aranhas do gnero Phoneutria (armadeira), do gnero Loxosceles (aranha marrom) e a do gnero Latrodectus (viva negra). Os acidentes causados por aranhas, em geral, no so graves, predominando os quadros com manifestaes locais. O tratamento consiste na adoo de medidas gerais para aliviar a dor e prevenir a infeco secundria no local da picada. O tratamento dos pacientes com manifestaes sistmicas com quadros graves e hemorrgicos requerem internao em UTI.

470

Quadro IV-7: Efeitos dos venenos das aranhas de acordo com a sua fisiopatologia
Atividade/Mecanismo Dermonecrtica Hemoltica Sobre terminaes nervosas Phoneutria e Latrodectus Tipo de Veneno Loxosceles Efeitos fisiopatolgicos Local/sistmica: Necrose cutnea no local da picada. Sistmica: Hemlise intravascular Local: edema e sudorese. Sistmica: (i) intoxicao adrenrgica (contraturas musculares, contraes espasmdicas dos membros inferiores; dor com rigidez abdominal, contratura facial e trismo); podendo surgir com menos freqncia: opresso precordial, taquicardia e hipertenso arterial; e, (ii) manifestaes colinrgicas (nuseas, vmitos, dor abdominal, diarrias, hipertenso, hipotenso, e choque.
Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

Quadro IV-8: Tipos de acidentes por aranha, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento
Acidente Foneutrismo (aranha armadeira) Soro indicado Soro antiaracnidic o (SAA) Gravidade das manifestaes Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, ereo de pelos (piloreo) Moderado: dor local intensa, sudorese, vmitos ocasionais, agitao psicomotora e hipertenso arterial. Grave: sudorese profusa, sialorria, vmitos intensos, priapismo (membro genital em ereo), edema agudo de pulmo e choque. Loxoscelismo (aranha marrom) Soro antiloxosclic o (SALox) ou Soro antiaracndic o (SAA) Leve: aranha identificada, leso incaracterstica e ausncia de comprometimento sistmico. Moderada: eritema e edema no local da picada, com equimose central e rea de palidez em volta, bolhas com contedo serohemorrgico. Pode ocorrer febre e exantema. Grave: mal estar geral, cefalia, febre, exantema e hemlise intravascular caracterizada pela forma cutnea visceral, podendo evoluir para insuficincia renal aguda. Latrodectismo (aranha viva negra) Soro em fase experimental N de ampolas 2a4

5 a 10

05

10

Vide observao abaixo

Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

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Observao: O soro antilatrodctico no estando disponvel para uso na rotina.pois ainda se encontra em fase experimental. No caso de acidentes lactrodctico (aranha viva negra), o tratamento adotado habitualmente o uso de analgsicos sistmicos, diazepnicos, gluconato de clcio a 10% e clorpromazina.

d) Acidentes causados por lagartas O soro antialonmico indicado para os casos de acidentes causados pelo contato de cerdas de lagartas do gnero Lonomia na pele do indivduo. Esses acidentes so, em geral, graves, podendo provocar quadros com manifestaes locais (dor em queimao e vermelhido) e sistmicas (cefalia, mal estar geral, nuseas e vmitos, sangramentos equimose, hematria, gengivorragia, epistaxe, hematmese, enterorragia, hemorragias intra-

articulares, abdominais, cerebral ou subaracnidea) que podem levar insuficincia renal aguda e bito. O tratamento dos pacientes com manifestaes locais consiste na adoo de medidas gerais para aliviar a dor e prevenir a infeco secundria no local do contato. No caso de manifestaes sistmicas, com quadros graves e hemorrgicos, necessria a internao em UTI. O do soro antilonmico (SALon) deve ser imediato. Quadro IV-9 Tipos de acidentes por lagarta, indicao de soros de acordo com a gravidade e nmero de ampolas recomendadas para tratamento
Acidente Soro indicado Gravidade das manifestaes N de ampolas Lonmico Soro antilonmico (SALon) Leve: apenas manifestaes locais, sem sangramento. Moderada: quadro local presente, com sangramento em pele e/ou mucosas. Grave: independente do quadro local, sangramento em vsceras e complicaes com risco de morte
Fonte: Guia de Vigilncia Epidemiolgica, Caderno 14. 7 Ed 2009. Adaptado pelos revisores.

05

10

11.6. Via de administrao Os soros antipeonhentos so administrados por via endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.5.

472

Exceo feita ao soro antilatrodctico (contra veneno de aranha, ainda em fase experimental) em que a via de administrao intramuscular conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.4.

Nota: Os soros antipeonhentos no devem ser administrados no local do acidente (picada, ferrada, e contato).

11.7. Administrao 11.7.1. Procedimentos bsicos no preparo do soro Antes de administrar o soro o profissional de sade deve: Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.1;

Notas: As mos devem ser lavadas antes e depois do preparo e da administrao do soro. Observar a tcnica de assepsia na preparao do soro: manusear sem contaminar a seringa, a agulha e o frasco do produto. Esses procedimentos so fundamentais para prevenir reaes locais.

Organizar todo o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3 e 6;

Organizar o material para realizar os procedimentos prvios administrao de soros heterlogos: anti-histamnico, corticide, oxignio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiolgico, equipos de soro e outros, conforme orientado nesta Parte IV, tpico 2;

Retirar o soro do refrigerador, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpicos 3, 5 e 6;

473

Preparar o soro conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, na dose prescrita pelo mdico;

Nota: O soro deve ser diluindo em 100 a 200 ml de soro fisiolgico ou soro glicosado a 5%.

Fazer um movimento rotatrio em sentido nico com a ampola ou frasco para que ocorra a homogeneizao do produto;

Aspirar o volume prescrito, verificando na graduao da seringa se a dosagem est correta;

11.7.2. Procedimentos bsicos na administrao do soro antiveneno Para a administrao do soro so procedimentos bsicos: Preparar a pessoa, colocando-a em posio segura e confortvel conforme orientado na Parte II deste Manual, no tpico 3, item 3.3.2. que trata do acolhimento e triagem da clientela, bem como no tpico 6, item 6.4.4. sobre os procedimentos bsicos para administrao de injees por via intramuscular;

Nota: 15 a 30 minutos antes de administrar o soro deve-se realizar o tratamento profiltico conforme orientado nesta Parte do Manual no tpico 2 tem 2.2.

Fazer a limpeza no local da administrao, caso necessrio;

474

Notas: Quando necessrio, a limpeza da pele deve ser feita com gua e sabo. O lcool comum no deve ser utilizado pela sua baixa volatilidade (demora a secar) e pelo baixo poder antisstico. Em situaes excepcionais, quando no houver gua e sabo (vacinao na zona rural e em ambiente hospitalar), utilizar o lcool a 70%.

Administrar o soro com gotejamento endovenoso de 20 a 30 gotas por minuto;

Nota: A tcnica a ser utilizada para administrar os soros antivenenos da injeo endovenosa, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 6, item 6.5.5. O nico soro administrado por via intramuscular o antilatrodctico (ainda est em fase experimental).

Passar a tira elstica (garrote) acima do local escolhido, a fim de produzir uma estase venosa; Orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; Manter a pessoa sob permanente observao, com soro fisiolgico por via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; Observar sinais de inquietao, dificuldade respiratria, edema no local da administrao e outros.

Notas: Ocorrendo qualquer reao, suspender a administrao do soro, mantendo veia aberta com soro fisiolgico ou glicosado at nova orientao mdica. Preparar nova soluo do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade j administrada. Instalar o novo soro mantendo observao rigorosa do paciente.

Estar atento ocorrncia de eventos adversos imediatos;

475

11.7.3. Procedimentos bsicos aps a administrao do soro antiveneno Aps administrar o soro so procedimentos bsicos: Manter acesso venoso com soro fisiolgico ou glicosado a 5%, gotejamento de 10 a 15 gotas/minuto; Manter a ateno sobre a ocorrncia de eventos adversos imediatos, deixando a pessoa sob observao por, pelo menos, duas horas, mantendo acesso venoso com soro fisiolgico; Desprezar a seringa e a agulha na caixa de perfurocortante, conforme orientado neste Manual, na Parte II, no tpico 4, item 4.2. que trata dos cuidados com o lixo e no tpico 6, item 6.2. sobre a utilizao de seringas e agulhas; Lavar as mos com gua e sabo, conforme orientado nesta Parte do Manual, tpico 6, item 6.1. Registrar o nmero do lote e a validade do soro administrado; Registrar no comprovante a data, o nmero do lote e a validade do soro administrado, conforme orientado neste Manual, na Parte II, tpico 3, itens 3.3.3 e 3.3.5, e tambm no tpico 7; Informar pessoa vacinada ou seu acompanhante sobre a possibilidade do aparecimento das reaes consideradas como mais comuns;
Nota: A pessoa deve ser alertada para procurar o servio de sade caso aparea qualquer reao, principalmente entre o stimo e o 12 dia aps o recebimento do soro antiveneno. A exemplo da doena do soro, com sintomas febre, cefalia, astenia, urticria, dores musculares, aumento de gnglios, etc.

Orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questes especficas e sobre o retorno, quando for o caso.

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Referncias
Ajjan, N., Pilet, C. Comparative study of the safety and protective value in preexposure use, of rabies vaccine cultivated on human diploid cells ( HDCV) and of the new vaccine grow on Vero cells. Vaccine, 7:125-9, 1989. Andrade, J. Avaliao da resposta humoral a quarto esquemas de vacinao antirbica pr-exposio. Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina, UFBA, 1997. 139p. Asnes RS. Changing needles when drawing up vaccines and medications. Am J Dis Child 1988; 142: 413-414. American Academy of Pediatrics. Passive Imunization. In: Pickering LK, Ed. Red BOOK. 2003. Bahia. Secretaria de Estado da Sade. Manual de normas de vacinao. Salvador; 1999. Bahia. Secretaria da Sade Estado da Bahia. Apostilha de Toxicologia Bsica. Centro de Informaes Antiveneno da Bahia - CIAVE, abril de 2008. Bennenson AS, editor. Controle das doenas transmissveis no homem. 13a ed. Washington:OMS. 1993. Publicao Cientfica n 442. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. 3 Ed. Braslia. 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Caderno 14: Acidentes por animais peonhentos. 7 Ed. Braslia. 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de bolso. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 6 Ed. Revista. Braslia. 2006.

477

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos ps-vacinao. 2 Ed. Braslia. 2008. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Cartilha de ofidismo (COBRAL). Braslia; 1991. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Capacitao de pessoal em vacinao: uma proposta de treinamento em servio - manual do treinando. Braslia; 1991. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de procedimentos para vacinao. 3a ed. Braslia; 1994. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Coordenao de controle de zoonoses e animais peonhentos. Programa Nacional de Profilaxia da Raiva. 3a ed. Braslia; 2006. CDC. Human rabies Iowa, 2002. MMWR 2003; 52:47-8. Casadevall A. Dadachova E. Pirofski L. Passive antibody therapy for infectious diseases. Nature Rev. 2004; 2:596 -703. Chen SH, Liang D. Intravenous immunoglobulin prophylaxis in children with acute leukemia following exposure to varicella. Pediatr Hematol Oncol 1992; 9:347 -51. Correia SM et all. Erucismo por Lonomia spp. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 37(5): 418-421, set-out. 2004. Cunha. J., Krebs L.S., Barros E. Vacinas e imunoglobulinas (consulta rpida). Porto Alegre: Artimed, 2009. Cupo P, Azevedo Marques MM, Menezes JB, Hering SE. Reaes de hipersensibilidade imediatas aps uso intravenoso de soros antivenenos: valor prognstico dos testes de sensibilidade intradrmicos. Revista de Medicina Tropical 1991; 33 (2). Farhat C. e colaboradores. Imunizaes: fundamentos e prtica. 5 ed. So Paulo: Ed. Atheneu. 2008; p. 523 a 550.

478

Freire LMS, Chagas AJ. Sarampo. In: Tonelli E. Doenas infecciosas na infncia. Rio de Janeiro: Ed. Mdica e Cientfica; 1987. Hemming VG. Use of intravenous immunoglobulins for prophylaxis or treatment of infeccious diseases. Clin Diagn Lab Immunol 2001; 8: 859 63. Imunizacion Passiva. In: Manual de Vacunas en Pediatia. Comit de Vacunas SLIPE API, 1 Ed.; 1997. P. 267 91. Martins RM, Migowiski E, Gonzaga MA Eds. Manual de Imunizaes do Comit de Infectologia Peditrica. Rio de Janeiro: Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. MEDSI - Koogan; 2004. Organizacion Panamericana de Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Manuales de Operacin: manipulacion de Vacunas. Washington, DC. 1978. Organizao Pan-Americana de Sade. Quadros. C. (organizador). Vacina: prevenindo a doena e protegendo a sade. So Paulo. Ed.Roca, 2008. Report of the Committee on Infectious Diseases, 27 Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 p. 55 66. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Comisso Tcnico-Cientfica de Controle da Raiva. Profilaxia da raiva em humanos: Norma Tcnica 67/96. So Paulo; 1996. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia

Epidemiolgica .Prof. Alexandre Vranjac. Norma do Programa de Imunizao. So Paulo; 1998. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia

Epidemiolgica .Prof. Alexandre Vranjac. Manual Tcnico do Instituto Pasteur. Profilaxia da raiva humana. 2 Ed.So Paulo; 2000. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Norma Tcnica do Programa de Imunizaes. Comisso Permanente de Assessoramento em Imunizaes. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Prof. Alexandre Vranjac. So Paulo; 2008.

479

So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Vacinao: Orientaes Tcnicas. Coordenadoria de Controle de Doenas. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Prof. Alexandre Vranjac. FESIMA. Diviso de Imunizao.So Paulo; 2008. Weckx. L.Y, Kfouri R. A, Neto V. A., Controvrsias em Imunizaes, So Paulo, 2009. World Health Organization (WHO). Expert Committee on Rabies. Eighth Report. Geneve; 1992.Technport Series n. 824. World Health Organization (WHO). Recommendations on Rabies PostExposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal immunization Against Rabies. Geneve; 1997.

480

Parte V Caractersticas gerais das doenas imunoprevenveis e dos acidentes causados por animais peonhentos

Sumrio
1. Introduo .................................................................................................. 485 2. Caxumba .................................................................................................... 489 3. Coqueluche ................................................................................................ 491 4. Difteria ........................................................................................................ 493 5. Doena Diarrica por Rotavrus ................................................................. 495 6. Doena meningoccica .............................................................................. 497 7. Febre amarela ............................................................................................ 499 8. Febre tifide ................................................................................................ 502 9. Hepatites virais ........................................................................................... 504 10. Influenza (gripe) ....................................................................................... 510 11. Meningite causada pelo Haemophilus influenzae tipo b .......................... 512 12. Poliomielite ............................................................................................... 514 13. Raiva ......................................................................................................... 518 14. Rubola ..................................................................................................... 521 15. Sarampo ................................................................................................... 523 16. Ttano....................................................................................................... 526 17. Tuberculose .............................................................................................. 529 18. Varicela .................................................................................................... 532 19. Acidentes causados por animais peonhentos ........................................ 534

1. Introduo
Em decorrncia das transformaes ocorridas na estrutura populacional e no padro de morbi-mortalidade no Brasil, no decorrer do sculo XX e nesses anos da primeira dcada do sculo XXI, vem sendo observada uma drstica reduo das doenas infecciosas e parasitrias na composio da mortalidade por grupos de causas, aumentando a proporo de bitos por causas no transmissveis. Dados do Sade Brasil 2007 mostram que a mortalidade infantil por causas evitveis diminuiu em 18,5% entre 2000 e 2005, e que foi de 58,1% a queda relativa s causas reduzveis por aes de imunopreveno. Esta categoria, inclusive, representa apenas 0,2% na composio do grupo de causas evitveis, onde se incluem as relacionadas ateno grvida, ao parto e ao recm-nascido (as de maior percentual), adequao do diagnstico e tratamento, e as pertinentes promoo da sade. H, portanto, uma substituio das doenas transmissveis pelas doenas no transmissveis e causas externas no padro de morbidade e mortalidade da populao brasileira. inquestionvel o quanto a vacinao influenciou na reduo das doenas imunoprevenveis e, inegvel tambm, que esse resultado contribuiu para a reduo da mortalidade infantil. A erradicao da varola e da poliomielite, respectivamente em 1973 e em 1989, so xitos decorrentes do investimento nesta ao bsica. A interrupo da transmisso autctone do sarampo desde 2001 outra realidade, ao lado da baixa incidncia do ttano neonatal que j pode ser considerado eliminado como problema de sade pblica. A raiva humana transmitida por animais domsticos est prxima da eliminao e a difteria, a coqueluche e o ttano acidental mantm-se em situao de controle. Estudo sobre a morbidade e mortalidade por doenas imunoprevenveis, realizado por Barreto & Carmo, mostra que a tendncia de declnio extraordinria. Essa mudana no cenrio, no entanto, no significa queda na relevncia das doenas imunoprevenveis como preocupao da gesto da

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vigilncia em sade no contexto nacional e internacional, inclusive em funo de compromissos com propostas de controle, eliminao ou erradicao quando esto disponveis ferramentas eficazes a vacina, o soro ou a imunoglobulina. Ttano, inclusive o neonatal, febre amarela, raiva, coqueluche, influenza e hepatite so exemplos de doenas que continuam merecendo ateno especial de gestores e tcnicos do SUS no sentido da manuteno das coberturas com as vacinas dirigidas a essas doenas. Alm da ateno aos resultados em termos da vacinao contra a poliomielite e o sarampo em funo da sua manuteno em vrios pases. O objetivo final da administrao de um imunobiolgico, no apenas a proteo do indivduo, no somente viabilizar a imunidade individual, mas produzir a imunidade coletiva, o que vai permitir impactos importantes na situao epidemiolgica da doena ou agravo objeto da ao. Para a maioria das doenas transmissveis o surgimento de casos na populao resulta do acmulo de suscetveis. A resistncia e a suscetibilidade dos indivduos que conformam um grupo populacional so fatores significativos que tm influncia sobre a incidncia da doena, especialmente, no caso de agentes infecciosos que se transmitem de uma pessoa para outra. O agente no consegue se disseminar quando a proporo de pessoas imunes elevada. Esta relao se aplica tanto a populaes humanas (imunidade de massa) como de animais vertebrados (imunidade de rebanho). Saber a proporo da populao que deve ser imunizada para que seja interrompido o processo de expanso de uma infeco fundamental, da a necessidade de se estabelecer percentuais mnimos de cobertura, suficientes para cessar a transmisso da doena ou a circulao do agente causador. Todos os agentes infecciosos possuem propriedades que ajudam a determinar a ocorrncia da doena, identificando-se, para cada um deles os mecanismos que permitem deter a sua disseminao. Um esquema que facilita a compreenso destes mecanismos a chamada cadeia de transmisso de doenas ou cadeia epidemiolgica ou cadeia de infeco, que pode ser

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ilustrada por uma corrente, cujos elos representam pontos importantes no processo de determinao da doena: a) o agente causal especfico: bactria, vrus, outros; b) o reservatrio: homem ou animal que abriga o agente causador, apresentando ou no a doena; c) a porta de sada: local por onde o agente causador eliminado (boca, nariz, aparelho digestivo, etc.); d) o modo de transmisso: maneira como o agente causador passa do doente para o sadio (novo hospedeiro); e) a porta de entrada para o novo hospedeiro: local por onde o agente causador entra para o organismo; f) a suscetibilidade: capacidade de o novo hospedeiro enfrentar o agente causador, o que resulta ou no na ocorrncia da doena. O meio ambiente fsico e social, as condies de vida e de sade de uma populao, hoje caracterizados como determinantes da sade, se constituem, cada vez mais, como aspectos importantes do processo sade\doena na populao, podendo facilitar ou dificultar a transmisso do agente causador, e influenciar na capacidade do indivduo em enfrentar e superar a ao desse agente em seu organismo. Tambm so consideradas nesses determinantes as condies de acesso aos servios de sade e neste caso vacinao com importantes repercusses no avano de determinadas doenas ou agravos em uma comunidade. A atuao sobre o contexto, a construo e consolidao de polticas pblicas, o desenvolvimento econmico, o acesso educao e as mnimas condies sociais constituem os principais determinantes da situao de sade/doena de uma populao, tendo importante impacto no padro de adoecimento e morte. Nessa perspectiva, a adoo de medidas especficas pode contribuir para quebrar ou romper a cadeia de manuteno das doenas transmissveis, a exemplo da vacina que interfere na suscetibilidade dos indivduos (elo de nmero seis), resultando na proteo coletiva.

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Nesta Parte V do Manual de Procedimentos para Vacinao so descritas, de forma sintetizada, as caractersticas gerais de algumas doenas e agravos cujo controle, eliminao ou erradicao, esto relacionados imunizao ativa ou passiva. O objetivo, ao apresentar essas caractersticas, contribuir para informar sobre o processo de adoecimento e suas conseqncias e de como a vacinao ativa ou passiva, realizada com eficincia, pode minorar sofrimentos e influenciar para uma melhor qualidade de vida das populaes, alm do fato de que a preveno de um conjunto de doenas tem importante impacto na reduo dos custos do SUS investidos em ateno sade de mdia e alta complexidade. Na consulta ao Guia de Vigilncia Epidemiolgica, editado pelo Ministrio da Sade, podero ser obtidas mais informaes e orientaes especficas sobre a vigilncia das doenas imunoprevenveis.Tambm no portal sade na pgina da Secretaria de Vigilncia em Sade

(www.saude.gov.br/svs), esto disponveis informaes gerais e especficas, inclusive decorrentes de situaes epidemiolgicas do momento.

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2. Caxumba
2.1. Descrio A caxumba, tambm chamada parotidite epidmica, uma doena sistmica transmissvel, de etiologia viral, caracterizada pela inflamao das glndulas salivares, das meninges, do pncreas, dos testculos e dos ovrios, com predileo pelas partidas. Entre 10% e 30% dos casos registram-se sinais menngeos e um em cada 6.000 casos apresenta encefalites. 2.2. Agente etiolgico O agente etiolgico o vrus da parotidite infecciosa, pertencente famlia Paramixoviridae que, de acordo com propriedades fsico-qumicas, compreende duas subfamlias: (i) paramyxovirinae, com trs gneros parcanyxovrus, rubalovrus e morbillivirus; e (ii) a pneumovirinae, com um gnero, o pneumovirus. 2.3. Reservatrio O reservatrio o homem infectado. 2.4. Fonte de infeco A fonte de infeco o homem infectado. 2.5. Modo de transmisso A transmisso do vrus da caxumba para uma pessoa suscetvel ocorre por meio do contato direto dessa pessoa com secrees respiratrias (gotculas de saliva, espirro ou tosse) de uma outra pessoa infectada, mesmo quando assintomtica, ou seja, quando no apresenta os sintomas. 2.6. Perodo de incubao O perodo de incubao varia de 12 a 25 dias, sendo em mdia de 18 dias.

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2.7. Perodo de transmissibilidade A transmissibilidade ocorre entre seis e sete dias antes da parotidite (inflamao da partida), principalmente nas 48 horas antes, at nove dias depois do incio da doena. Na urina o vrus pode estar presente at o 14 dia aps o incio da doena. 2.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, ou seja, toda e qualquer pessoa pode ser infectada pelo vrus da parotidite infecciosa. 2.9. Imunidade A imunidade adquirida por meio da doena ou pela administrao da vacina trplice viral (contra o sarampo, caxumba e rubola). A vacina confere imunidade contra infeco em mais de 95% das pessoas. As orientaes quanto indicao e uso da vacina esto descritas neste Manual, na parte III, no tpico 10.

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3. Coqueluche
3.1. Descrio A coqueluche uma doena infecciosa causada por uma bactria que afeta a traquia e os pulmes. A coqueluche desenvolve-se em trs fases: a) catarral: o doente apresenta tosse e expectorao de muco claro e viscoso, com durao de uma a duas semanas, aproximadamente; b) paroxstica: o doente passa a apresentar acessos de tosse que terminam com um guincho ou ento com vmitos, quando eliminada uma secreo viscosa; esta fase tem durao aproximada de dois meses; c) convalescena: nesta fase, que dura de uma trs semanas, a tosse torna-se branda e pouco freqente. 3.2. Agente etiolgico O agente infeccioso da coqueluche um bacilo gram-negativo: a Bordetella pertussis. 3.3. Reservatrio O nico reservatrio o homem. 3.4. Modo de transmisso O bacilo da coqueluche transmitido de pessoa a pessoa, por meio do contato direto com as secrees respiratrias (gotculas de saliva, espirro ou tosse) de pessoas infectadas, especialmente no inicio da doena, ou seja, na fase catarral. A transmisso pode tambm ser indireta, ocorrendo pelo contato com objetos contaminados pelas secrees da pessoa infectada.

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3.5. Perodo de incubao O perodo de incubao varia entre sete e 14 dias, sendo a mdia de sete dias. 3.6. Perodo de transmissibilidade A transmissibilidade maior durante a fase catarral, diminuindo nas trs semanas seguintes, quando insignificante. 3.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, sendo maior nos menores de cinco anos e mais grave nos menores de um ano. 3.8. Imunidade A imunidade conferida pela doena e pela administrao da vacina contra a coqueluche que integra a vacina trplice bacteriana, a DTP (contra a difteria, o ttano e a coqueluche). A imunidade produzida por essa vacina em relao coqueluche no permanente e dura em mdia de cinco a 10 anos. As orientaes quanto indicao e uso das vacinas que protegem contra a coqueluche a tetravalente (DTP+Hib) e a trplice bacteriana isolada (DTP) esto descritas na Parte III deste Manual de Procedimentos, nos tpicos 6 e 7. No caso de reao ou evento adverso aps a administrao da vacina DTP a pessoa deve ser encaminhada a um CRIE para receber a vacina trplice bacteriana acelular (DTPa), conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 15.6.

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4. Difteria
4.1. Descrio uma doena infecciosa, popularmente conhecida como crupe, causada pela toxina de uma bactria que se localiza nas amgdalas, faringe, laringe ou na pele. Quando se instala nas vias respiratrias superiores caracteriza-se pelo aparecimento de uma ou vrias placas acinzentadas, circundadas por uma zona inflamatria de cor vermelho-mate, que podem obstruir a passagem do ar, provocando asfixia e morte. 4.2. Agente infeccioso O agente infeccioso da difteria um bacilo gram-positivo, o Corynebacterium diphtheriae. 4.3. Reservatrio O reservatrio o homem doente ou portador, com frequncia o portador assintomtico. 4.4. Modo de transmisso A difteria se transmite mediante contato direto com o exsudato e secrees das mucosas do nariz e da faringe ou com leses cutneas do doente ou portador. A transmisso pode ocorrer, tambm, por meio de objetos contaminados por suas secrees. 4.5. Perodo de incubao O perodo de incubao de um a seis dias, podendo ser mais longo. 4.6. Perodo de transmissibilidade A transmisso ocorre enquanto houver bacilos nas secrees e leses, durando, em mdia, de duas a quatro semanas. Com antibioticoterapia

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adequada transmissibilidade cessa 24 a 48 horas depois de iniciado o tratamento do doente ou do portador. 4.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, sendo maior nos menores de seis anos. 4.8. Imunidade A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos para o organismo da criana cuja me imune. A imunidade na criana vai decrescendo at mais ou menos os seis meses. A imunidade adquirida pela administrao de vacinas que contm o toxide diftrico: a DTP; a dupla tipo infantil (DT) contra difteria e ttano, a dupla tipo adulto (dT), conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, nos tpicos 6 e 7. No caso de reao aps a administrao da vacina DTP a pessoa deve ser encaminhada a um CRIE para receber a vacina trplice bacteriana acelular (DTPa), conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 14.5. O soro antidiftrico (SAD) confere imunidade temporria e deve ser administrado conforme orientado na Parte IV deste Manual de Procedimentos, no tpico 7. A doena no confere imunidade permanente, por isto, aps a cura, o paciente deve iniciar ou completar o esquema de vacinao.

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5. Gastroenterites por Rotavrus

5.1. Descrio As doenas diarricas agudas so de etiologia diversificada podendo ser causadas por bactria, vrus ou enteroparasitas. As

gastroenterites por Rotavrus so doenas infecciosas transmissveis de origem viral. O Rotavrus considerado o mais importante agente etiolgico da diarria grave no mundo e a principal causa de morbimortalidade por diarria em crianas menores de cinco anos nos pases desenvolvidos ou em desenvolvimento. A sintomatologia da doena se caracteriza pela presena de diarria, vmito e febre alta. A diarria geralmente profusa, podendo evoluir para a desidratao grave do tipo isotnica. Caso a reidratao no seja instituda de forma precoce e adequada poder ocorrer o bito. A ocorrncia universal dos rotavrus amplamente reconhecida. Praticamente, todas as crianas, aos cinco anos, j se infectaram. Em geral, a incidncia das infeces sintomticas assume maior expresso na faixa etria de 6 a 24 meses. Em contrapartida, prevalecem as formas inaparentes entre recm nascidos e lactentes at os 3-4 meses, provavelmente como decorrncia da proteo conferida pelos anticorpos de origem materna 5.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um RNA vrus da famlia dos Reoviridae, do gnero Rotavrus. So classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. At o momento sete grupos foram identificados: A, B, C, D, E, F e G. Apenas os grupos A, B e C infectam humanos. 5.3. Reservatrio O reservatrio o indivduo infectado.

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5.4. Fonte de infeco A fonte de infeco o homem doente. 5.5. Modo de transmisso Os Rotavrus so isolados em alta concentrao em fezes de crianas infectadas e so transmitidos pela via fecal-oral, por contato pessoa a pessoa e tambm atravs de fmites. 5.6. Perodo de incubao O perodo de incubao varia de um a trs dias, em mdia dois dias. 5.7. Perodo de transmissibilidade A mxima excreo viral ocorre no 3 e 4 dia a partir dos primeiros sintomas, no entanto, podem ser detectados nas fezes de pacientes mesmo aps a completa resoluo da diarria. 5.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. 5.9. Imunidade A imunidade adquirida por meio da doena ou pela administrao da vacina oral contra o Rotavrus humano.J a partir da primeira dose, a vacina mostrou eficcia na preveno de doena por rotavrus. A vacina especialmente eficaz na preveno de doena por rotavrus da cepa G1, mas os estudos mostraram que houve proteo cruzada para gastrenterite e gastrenterite grave causada por outras cepas.

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6. Doena meningoccica
6.1. Descrio Doena bacteriana, aguda, grave, que se caracteriza, basicamente, pela presena de febre, dor de cabea, nuseas, vmitos e sinais de irritao menngea. O prognstico da doena meningoccica depende,

fundamentalmente, do diagnstico precoce e da instituio imediata e adequada do tratamento. 6.2. Agente infeccioso O agente infeccioso uma bactria gram-negativa a Neisseria meningitides. A Neisseria possui vrios sorogrupos, sendo mais freqentes o A, o B e o C, responsveis por epidemias.

6.3. Reservatrio O reservatrio da doena meningoccica o homem, na condio de doente ou o de portador sadio. 6.4. Modo de transmisso A transmisso da Neisseria ocorre de pessoa a pessoa, por meio das secrees da nasofaringe, com maior frequncia, a partir do portador sadio. A transmisso indireta questionvel, pois a bactria muito sensvel variaes de temperatura. 6.5. Perodo de incubao O perodo de incubao pode variar de dois a 10 dias, sendo em mdia de trs a quatro dias.

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6.6. Perodo de transmissibilidade A transmisso perdura at a bactria desaparecer das secrees da nasofaringe, o que ocorre, geralmente, 24 horas aps o incio da teraputica adequada, quando se trata de transmisso a partir do caso clnico. O portador sadio pode transmitir o agente infeccioso durante bastante tempo (por at 10 meses). Essa transmisso tambm cessa com o tratamento quimioprofiltico. 6.7. Suscetibilidade A suscetibilidade, embora universal, baixa. O percentual de portadores sadios elevado quando comparado ao nmero de pessoas que desenvolvem a doena. 6.8. Imunidade A meningite confere imunidade para o meningococo do sorogrupo especfico que causou a doena, mas no duradoura. O grau e durao dessa imunidade ainda so desconhecidos. A imunidade especfica tambm conferida por vacinas

especficas. Esto disponveis vacinas contra a meningite causada pelos sorogrupos B e C: a vacina contra a meningite causada pelos sorogrupos BC (esta vacina no oferecida pelo Ministrio da Sade por questes tcnicas) e a vacina contra a meningite causada pelo sorogrupo C. Os procedimentos para administrao esto descritos na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 14.4. As vacinas contra a meningite, conferem imunidade relativa e de curta durao. So administradas em situaes de surto quando comprovado o sorogrupo causador e em situaes especficas nos CRIE.

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7. Febre amarela
7.1 Descrio A febre amarela uma doena infecciosa aguda de curta durao e de gravidade varivel. A doena sbita, apresentando-se com febre, dor de cabea, prostrao e vmitos. Os casos mais benignos apresentam quadro clnico indefinido e a forma grave caracteriza-se por manifestaes de insuficincia heptica e renal, que podem levar morte. A doena possui dois ciclos epidemiologicamente distintos: o silvestre e o urbano. A febre amarela silvestre ocorre acidentalmente pela penetrao do homem nas reas onde o vrus circula entre hospedeiros naturais (macacos principalmente) e onde existe o vetor silvestre (mosquito). encontrada nas regies tropicais da frica e Amrica do Sul. Na frica, onde tem maior disseminao, endmica em 34 pases. Na Amrica do Sul, nos ltimos 20 anos, sua ocorrncia tem sido registrada em nove pases: Brasil, Bolvia, Colmbia, Equador, Guiana Francesa, Paraguai, Peru, Venezuela e Argentina. A febre amarela urbana no ocorre no Brasil desde 1942. 7.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da febre amarela, um arbovirus, do gnero Flavivirus, da famlia Flavivirdae. 7.3. Reservatrio Na febre amarela urbana o homem o nico reservatrio. Na febre amarela silvestre (nas florestas) os primatas no humanos (macacos, marsupiais) so os principais reservatrios e hospedeiros do vrus, sendo o homem um hospedeiro acidental.

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7.4. Fonte de infeco A fonte de infeco na febre amarela urbana o mosquito Aedes aegypti infectado (o mesmo mosquito transmissor do vrus da dengue). Na febre amarela silvestre a fonte de infeco so mosquitos de hbitos eminentemente silvestres, sendo a espcie Haemagogus a que mais se destaca no Brasil. 7.5. Modo de transmisso Na rea urbana a febre amarela se transmite pela picada do mosquito Aedes aegypti previamente infectado ao picar um doente. A doena no se transmite por contato direto, nem por meio de objetos contaminados. 7.6. Perodo de incubao O perodo de incubao muito curto, em mdia de trs a seis dias aps a picada do mosquito infectado. No mosquito o perodo de incubao de nove a 12 dias. 7.7. Perodo de transmissibilidade O sangue do doente infectante para os mosquitos 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas, ou seja, de um a dois dias antes do incio da febre e durante os trs a cinco primeiros dias da doena. O mosquito infectado transmite o vrus por toda a vida (trs a quatro meses). 7.8. Suscetibilidade Todos os indivduos so suscetveis, no entanto, a suscetibilidade maior onde h abundncia do mosquito vetor. 7.9. Imunidade A imunidade adquirida pela doena e pela administrao da vacina contra a febre amarela duradoura. O lactente cuja me imune apresenta imunidade at o sexto ms de idade.

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A vacina contra a febre amarela administrada em dose nica a partir dos nove meses de idade. A imunidade tem a durao de 10 anos em funo do que reforos adicionais so feitos a cada 10 anos. Quando a pessoa tem que se deslocar para reas de risco de transmisso da doena, em razo de trabalho ou lazer, a vacina deve ser aplicada, no mnimo, 10 dias antes do deslocamento. Para entrar no Brasil no h exigncia do Certificado Internacional de Vacinao ou Profilaxia, no entanto, para aqueles que se destinam a reas de mata das regies consideradas de riscos, no vacinados ou vacinados h mais de 10 anos, recomendada a vacinao. Aos brasileiros que se destinam a outros pases a exigncia do Certificado segue as recomendaes da OMS, conforme estabelecido no Regulamento Sanitrio Internacional 2005. Com relao s regies de risco no Brasil, o carter dinmico da transmisso da febre amarela silvestre requer a avaliao peridica das reas onde circula o vrus, para as quais ser recomendada a vacinao. A informao atualizada sobre essas reas, onde est recomendada a vacinao, est disponvel no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br. Os procedimentos relativos indicao e uso da vacina contra a febre amarela esto descritos na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 11.

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8. Febre tifide
8.1. Descrio A febre tifide uma doena infecciosa que se caracteriza por apresentar febre contnua, dor de cabea, falta de apetite, mal-estar geral, vmito, constipao intestinal ou diarria em alguns casos. H, em geral, intensa piora do quadro, aps duas ou trs semanas. uma doena de distribuio mundial associada a baixos nveis scio-econmicos, situao precria de saneamento bsico, higiene pessoal e ambiental. Por isso, est praticamente extinta em pases onde esses problemas foram superados. No Brasil, ocorre de forma endmica, com algumas epidemias onde as condies so mais precrias. 8.2. Agente infeccioso O agente infeccioso e uma bactria gram-negativa, a Salmonella typhi, da famlia Enterobacteriaceae. 8.3. Reservatrio O reservatrio o homem doente ou o portador sadio. 8.4. Fonte de infeco So fontes da infeco as fezes e a urina de indivduos infectados. 8.5. Modo de transmisso A transmisso ocorre, principalmente, de forma indireta, por meio da gua e dos alimentos, em especial o leite e derivados, contaminados pela urina ou fezes de pacientes ou portadores. A febre tifide conhecida como a doena das mos sujas. A contaminao de alimentos ocorre, geralmente, pela manipulao feita por portadores. O congelamento no destri a bactria.

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8.6. Perodo de incubao O perodo de incubao varia de uma a trs semanas, sendo duas semanas em mdia. 8.7. Perodo de transmisso A doena se transmite enquanto a Salmonella typhi estiver presente nas fezes ou urina de doentes e portadores. Cerca de 10% dos pacientes eliminam bacilos durante at trs meses do incio da doena. Entre as pessoas infectadas 2% a 5% tornam-se portadoras aps a cura. 8.8. Suscetibilidade Todos os indivduos so suscetveis. O risco maior naqueles que apresentam acloridria gstrica, ou seja, com ausncia de acidez gstrica. 8.9. Imunidade A imunidade adquirida aps a infeco ou mediante a

administrao da vacina no definitiva. As orientaes quanto indicao da vacina contra a febre tifide esto descritas na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 14.8. A vacina disponvel atualmente tem poder imunognico baixo, em funo do que a indicao do seu uso muito restrita, a exemplo de pessoas sujeitas exposio bactria em decorrncia de sua ocupao ou para viajantes que se deslocam para reas endmicas da doena.

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9. Hepatites virais
Hepatite denominao atribuda inflamao do fgado, podendo ter vrias etiologias: imunolgica, medicamentosa, alcolica e infecciosa (causada por bactrias, protozorios ou vrus). As hepatites infecciosas esto associadas a alguns tipos de vrus que tm em comum a capacidade de causar inflamao e necrose no fgado. So cinco os principais tipos de vrus que determina hepatites, identificados por letras do alfabeto: A, B, C, D e E. A principal caracterstica do vrus, portanto, o tropismo primrio pelo fgado, ou seja, ao se instalarem no organismo tm preferncia pelo fgado. So agravos de importncia em sade pblica pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e evoluo para formas crnicas, podendo levar cirrose e ao cncer do fgado. Com caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, as hepatites apresentam importantes particularidades, como as resumidas no quadro a seguir. Quadro VI-1 - Principais caractersticas dos vrus que causam a hepatite
Tipo de vrus A B Material gentico RNA DNA Perodo de incubao 15 a 45 dias 30 a 180 dias Modo de transmisso Fecal-oral Sexual; parenteral; sangue e hemoderivados; procedimentos cirrgico-odontolgicos; soluo de continuidade na pele e mucosas; me-filho Parenteral; sangue e hemoderivados; sexual Sexual; parenteral; sangue e hemoderivados; procedimentos cirrgico-odontolgicos; soluo de continuidade na pele e mucosas; me-filho Fecal-oral Risco de cronificar Inexistente Alto: 90% nos neonatos e 5% a 10% nos adultos Alto: 85%

RNA

15 a 150 dias

RNA

30 a 50 dias

RNA

28 a 48 dias

Alto: 79% na superinfeco e menor que 5% na coinfeco Inexistente

Fonte: Manual Brasil est Atento, 2007.

Outros vrus, esporadicamente, podem produzir hepatites agudas que so clnica e bioquimicamente semelhantes aos tipos mencionados,

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destacando-se o Citomegalovrus, o vrus Epstein-Barr e o vrus da febre amarela. A suscetibilidade aos vrus causadores das hepatites geral, sendo, no entanto, especfica para cada uma das etiologias, fazendo, por exemplo, com que uma pessoa seja suscetvel ao vrus tipo A e no ao tipo B ou ao C. Na seqncia as principais caractersticas das hepatites causadas pelo vrus A, pelo vrus B e vrus D, considerando a disponibilidade de vacinas para estes dois tipos de vrus, no mbito do PNI. 9.1. Hepatite A 9.1.1. Descrio Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus A (HAV1),e tambm conhecida como hepatite infecciosa, hepatite epidmica, ou hepatite de perodo de incubao curto. A hepatite A pode ser assintomtica. As manifestaes clnicas, quando ocorrem, vo desde a presena de poucos sintomas at formas fulminantes, o que acontece raramente. No h evidncia de pessoas com a doena na forma crnica. As manifestaes clnicas, quando existentes, podem ser

inespecficas, como um quadro gripal ou ento apresentar febre, dor abdominal (geralmente do lado direito superior - hipocndrio), ictercia, fezes descoradas e urina escura.

HAV Human...

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9.1.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da hepatite A (VHA), um hepatovrus da famlia Picornaviridae. 9.1.3. Reservatrio O reservatrio o homem e alguns primatas no humanos, inclusive os chimpanzs. 9.1.4. Fonte de infeco So fontes de infeco o homem e os animais infectados. 9.1.5. Modo de transmisso A transmisso fecal-oral, ocorrendo por meio do contato direto pessoa a pessoa ou indireto atravs da gua e de alimentos contaminados. 9.1.6. Perodo de incubao O perodo de incubao varia de 15 a 45 dias, sendo a mdia de 30 dias. 9.1.7. Perodo de transmissibilidade A transmisso ocorre a partir da 2 semana antes do incio dos sintomas e at o final da 2 semana da doena. 9.1.8. Suscetibilidade A suscetibilidade ao vrus tipo A universal. 9.1.9. Imunidade A imunidade adquirida por meio da doena, seja na forma sintomtica ou assintomtica. Ocorre, tambm, mediante a administrao da vacina contra a hepatite A de vrus inativados. Essa vacina, disponvel no CRIE, indicada para situaes especficas, conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, tpico 14.6.

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9.2. Hepatite B 9.2.1. Descrio O incio da doena, geralmente, insidioso, com falta de apetite, dores abdominais, nuseas e vmitos. s vezes, ocorrem dores musculares e fadiga, seguidas, frequentemente, de ictercia. Pode no haver febre ou aparecer uma febre baixa. Em alguns casos a infeco inaparente, em outros se manifesta de modo fatal e fulminante, com necrose heptica aguda e macia. 9.2.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da hepatite B (VHB), da famlia Hepadnaviridae. 9.2.3. Reservatrio O nico reservatrio natural o homem, na condio de doente ou de portador sadio. O vrus replica-se em laboratrio apenas em primatas no humanos mais evoludos, como o chimpanz. 9.2.4. Modo de transmisso A transmisso ocorre por meio de soluo de continuidade na pele e/ou nas mucosas. O vrus transmitido na relao sexual; na exposio percutnea (parenteral); e por meio de agulhas ou outros instrumentos contaminados, como por exemplo, ao fazer tatuagem ou na perfurao da orelha. A transmisso ocorre, ainda, pela transfuso de sangue e seus derivados, quando no h controle de doadores, com investigao sobre a presena de agentes causadores de doenas transmissveis. Outra forma de transmisso a que acontece a partir do uso de drogas endovenosas, de procedimentos odontolgicos, cirrgicos e de hemodilise, quando no so respeitadas as normas universais de

biossegurana.

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H, tambm, a transmisso perinatal, no caso de criana cuja me portadora de HBsAg positivo. O contato devido promiscuidade nos domiclios superlotados outra maneira de transmisso da hepatite B. A transmisso fecal-oral no foi demonstrada. 9.2.5. Perodo de incubao O perodo de incubao de 30 a 180 dias, sendo a mdia de 60 a 90 dias. 9.2.6. Perodo de transmissibilidade A transmisso do vrus iniciada antes do aparecimento dos sintomas (duas a trs semanas), mantendo-se durante a fase aguda da doena e no estado de portador crnico. Em muitos casos, o estado de portador persiste por vrios anos e at durante toda a vida. 9.2.7. Suscetibilidade A suscetibilidade geral. A doena, comumente, mais leve nas crianas. 9.2.8. Imunidade A doena e a vacina contra a hepatite B conferem imunidade duradoura. A recomendao administrar a primeira dose da vacina nas primeiras 12 horas aps o nascimento, ainda na maternidade. A vacina protege, tambm, contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo vrus da hepatite B (VHB). Os procedimentos para a administrao da vacina contra a hepatite B esto descritos na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 4. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) confere imunidade temporria e os procedimentos para o seu uso esto descritos na Parte IV deste Manual de Procedimentos, no tpico 9.

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No caso do recm-nascido cuja me tem sorologia positiva para o HbsAg a administrao da vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas, juntamente com a IGHAHB altamente eficaz na preveno da infeco transmitida verticalmente (da me para o filho).

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10. Influenza (gripe)

10.1. Descrio A influenza ou gripe uma infeco viral aguda do sistema respiratrio, causada pelo vrus influenza de distribuio global e elevada transmissibilidade. A doena e suas complicaes (principalmente as pneumonias) so responsveis por um volume significativo de internaes hospitalares no pas. Sua caracterstica principal se manifestar sob a forma de surtos ou epidemias, aparecendo, tambm, pandemias a intervalos regulares. O quadro clnico apresenta incio sbito com instalao abrupta de febre alta, em geral acima de 38 C ou mais, seguida de mialgia, dor de garganta, prostrao, dor de cabea e tosse seca. A febre o sintoma mais importante e dura em torno de trs dias. Com a progresso da doena, os sintomas respiratrios tornam-se mais evidentes e mantm-se em geral por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. A influenza sazonal corresponde circulao anual de variantes antignicas dos vrus da influenza humana que resultam de alteraes parciais da sua estrutura gentica. A circulao dessas variantes ocorre, geralmente, nos meses mais frios nos locais de clima temperado ou no perodo chuvoso nos locais de clima tropical. No Brasil o padro de sazonalidade varia entre as diversas regies, sendo mais marcado naquelas que tm estaes climticas bem definidas. A influenza sazonal manifesta-se por meio de surtos anuais de magnitude, gravidade e extenso variveis. A principal medida de preveno a vacinao anual dos grupos de maior risco para as complicaes e bitos pela doena. Para informaes sobre a pandemia de influenza consultar o Plano Brasileiro de Preparao para uma Pandemia de Influenza (3a verso), disponvel http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_pandemia_influenza.pdf. em

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10.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da influenza, pertencente famlia Orthomyxoviridae, gnero Influenza vrus. Existem trs tipos distintos do vrus da influenza: A, B e C. Os vrus A e B so os principais agentes causadores da gripe no homem. No momento atual, a ao do tipo C inexpressiva. Os vrus podem sofrer mutaes (transformaes em sua estrutura). Os tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade que o tipo C. Geralmente as epidemias e pandemias (epidemia em vrios pases) esto associadas ao vrus influenza A, pela rpida variao antignica o que favorece o rpido aparecimento de suscetveis na populao. Outras informaes podem ser encontradas no Guia de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza/Ministrio da Sade. 10.3. Reservatrio O reservatrio o homem. Tambm se constitui em reservatrio dos vrus aves selvagens e domsticas, sunos, focas e eqinos, caracterizando a influenza como zoonose. 10.4. Fonte de infeco A fonte de infeco o homem e os animais infectados. 10.5. Modo de transmisso A transmisso ocorre pelo contato com pessoas e animais infectados, por meio de gotculas nasofarngeas, ou por intermdio de objetos (fmites) recm-contaminados com secrees respiratrias dos infectados. As principais caractersticas do processo de transmisso da influenza so: a) alta transmissibilidade, principalmente em relao

influenza A;

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b) maior

gravidade

entre

os

idosos,

as

crianas,

os

imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas; e c) rpida variao antignica do vrus influenza A. 10.6. Perodo de incubao O perodo de incubao , em mdia, de um a cinco dias. 10.7. Perodo de transmissibilidade A transmissibilidade ocorre, em mdia, de trs a sete dias a partir do incio dos sintomas clnicos. 10.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. 10.9. Imunidade A imunidade conferida pela doena duradoura para o tipo e subtipo do vrus que a causou. A imunidade conferida pela vacina de curta durao e, raramente, ultrapassa 12 meses, limitando-se ao tipo e subtipo das cepas dos vrus influenzae contidas na composio do produto. A vacina contra o vrus influenza indicada a partir dos seis meses de idade, mas a atual poltica de vacinao do Ministrio da Sade est direcionada para a populao acima de 60 anos, mediante campanhas anuais. A vacina tambm faz parte do calendrio de vacinao da populao indgena e est disponvel durante todo ano no CRIE para situaes e grupos de risco especfico. A vacina protege contra o vrus da influenza ou gripe e contra as complicaes da doena, principalmente as pneumonias bacterianas

secundrias. Estudos recentes indicam que a vacina tambm protege contra infarto e derrame. Os procedimentos para a administrao da vacina esto descritos na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 13.

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11. Meningite causada pelo Haemophilus influenzae tipo B

11.1. Descrio So seis os sorotipos do Haemophilus influenzae (A, B, C, D, E, F), classificados a partir da diferena antignica da cpsula polissacardica. O Haemophilus desprovido de cpsula encontra-se nas vias respiratrias e pode causar infeces como bronquites, sinusites, otites, pneumonia, artrite e septicemias, tanto em crianas como em adultos. A forma capsulada do Haemophilus particularmente a do tipo B (HiB) a responsvel pela quase totalidade de doenas invasivas: meningite bacteriana, pneumonia, otite, artrite e septicemias. No caso especfico o quadro clnico da meningite por Haemophilus influenzae tipo B no difere das meningites de outras etiologias. O incio, geralmente, sbito, com febre, cefalia intensa, nuseas, vmitos e rigidez da nuca. Em alguns casos, o quadro clnico acompanhado por exantema petequial. 11.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um bacilo gram-negativo o Haemophilus influenzae, sorotipo B. Outros sorotipos raramente causam meningite. 11.3. Reservatrio O reservatrio o homem doente. 11.4. Modo de transmisso A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e secrees da nasofaringe. A entrada do vrus no organismo tambm se d pela nasofaringe. 11.5. Perodo de incubao O perodo de incubao, embora desconhecido, , provavelmente, curto, com durao de dois a quatro dias.

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11.6. Perodo de transmissibilidade A transmisso perdura enquanto o agente infeccioso estiver presente no organismo do indivduo infectado, o que pode ocorrer num perodo prolongado, mesmo sem secreo nasal. A transmisso cessa 24 a 48 horas depois do tratamento adequado. 11.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, principalmente nos quatro primeiros anos de vida. Cerca de 75% dos casos ocorre entre trs e 24 meses de idade (dois anos). 11.8. Imunidade A proteo conferida pelos anticorpos maternos dura at os trs meses de vida. A doena confere imunidade duradoura quando acomete o indivduo aps os 24 meses de idade. A vacina contra a infeco por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) torna o indivduo imune aps trs doses nos menores de um ano ou dose nica a partir dos 12 meses de idade. No esquema bsico de vacinao da criana disponibilizada em associao com a vacina DTP vacina tetravalente , sendo administrada conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 6. A vantagem da associao entre a DTP e a Hib a reduo do nmero de aplicaes injetveis nos menores de um ano, alm de reunir, em uma nica aplicao, os componentes imunolgicos para proteo contra quatro doenas.

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12. Poliomielite
12.1. Descrio A poliomielite ou paralisia infantil doena infecto-contagiosa viral aguda, provocada por vrus e que pode ocorrer sob a forma de infeco inaparente (a mais comum) e sob a forma paraltica, com seqelas permanentes ou morte. O vrus se instala e se multiplica no tubo digestivo e logo pode apresentar viremia, com invaso do sistema nervoso central e ataque s clulas motoras. Acomete, em geral, os membros inferiores, de forma assimtrica, tendo como principais caractersticas: flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. A poliomielite foi de alta incidncia no pas. Hoje, encontra-se erradicada graas ao trabalho de vacinao e vigilncia epidemiolgica, desenvolvidos desde 1980. Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem. Mesmo assim, preciso, ainda, manter altas coberturas de vacinao, de forma homognea, e uma vigilncia epidemiolgica ativa capaz de identificar imediatamente a reintroduo do poliovrus para adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminao. 12.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o poliovrus pertencente ao gnero Enterovrus da famlia Picornaviridae. So trs sorotipos: o poliovrus I, o II e o III. 12.3. Reservatrio O nico reservatrio da poliomielite o homem. 12.4. Modo de transmisso A transmisso ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa a pessoa. A boca a porta de entrada do poliovrus que se transmite pela via fecal-oral ou oral-oral.

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A transmisso oral-oral ocorre por intermdio das gotculas de muco da orofaringe quando a pessoa tosse espirra ou fala (uma a duas semanas aps a infeco). As ms condies de habitao, a higiene pessoal precria e o elevado nmero de crianas numa mesma casa so fatores que favorecem a transmisso. A gua e os alimentos contaminados com fezes de doentes ou portadores (uma a sete semanas aps a infeco) tambm so formas de transmisso do poliovrus, que pode ocorrer, ainda, por contato com objetos contaminados com secrees. 12.5. Perodo de incubao O perodo de incubao da poliomielite varia de dois a 30 dias, sendo, em geral, de sete a 12 dias. 12.6. Perodo de transmissibilidade A transmisso acontece num perodo que varia de sete a 10 dias antes do incio dos sintomas at cerca de seis semanas aps o aparecimento dessas manifestaes, ocorrendo, de maneira geral, uma semana antes e uma semana aps. 12.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, mas somente de 1% a 2% dos infectados desenvolvem a forma paraltica. 12.8. Imunidade Os anticorpos maternos conferem proteo nas primeiras semanas de vida. A infeco natural pelo vrus selvagem confere imunidade duradoura ao tipo antignico especfico de poliovrus causador da infeco. A vacina oral trivalente que confere imunidade para os trs tipos de vrus, administrada a partir dos dois meses de vida, conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 5. Nas campanhas realizadas desde 1980 a vacina contra a poliomielite administrada no grupo de zero a quatro anos, independente do

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estado vacinal prvio. A vacina ofertada nos dois dias anuais de vacinao visa, sobretudo, estabelecer proteo coletiva mediante substituio do vrus selvagem circulante pelo vrus vacinal. No CRIE est disponvel a vacina de vrus vivos inativados contra a poliomielite indicada para pessoas em situaes especficas como: criana imunodeprimida (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida); criana comunicante domiciliar de pessoa imunodeficiente; pessoa submetida a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; criana com histria de paralisia flcida associada ao recebimento da vacina oral. Os procedimentos para administrao desta vacina constam tambm da Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 14.1.

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13. Raiva
13.1. Descrio A raiva uma encefalite aguda sempre fatal. Os primeiros sintomas so: ansiedade, dor de cabea, febre, mal-estar e formigamento e sensao de anestesia, relacionados com o local do ferimento. A evoluo da doena provoca paresia e paralisia, produzindo espasmos nos msculos da deglutio e sialorria quando o indivduo v ou tenta ingerir lquidos. Delrios, convulses e perodos de conscincia se intercalam. A morte ocorre por paralisia dos msculos respiratrios e a doena dura em mdia de cinco a sete dias. A raiva uma doena que representa importante problema de sade pblica, em razo de sempre evoluir para a morte. A doena no animal pode se apresentar sob duas formas clnicas: raiva furiosa e raiva paraltica. 13.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da raiva e pertence ao gnero Lyssavirus, da famlia Rhabdoviridae. 13.3. Reservatrio No ciclo urbano os principais reservatrios so animais domsticos, como o co e o gato. A cadeia silvestre mantida principalmente pelo morcego. Outros reservatrios silvestres so: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca, guaxinim, mangusto e macacos. 13.4. Modo de transmisso A doena se transmite pelo contato com a saliva do animal infectado, principalmente por intermdio de mordedura ou arranhadura. Tambm ocorre pela lambedura de ferimentos ou mucosas.

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A transmisso homem a homem no foi confirmada, mas possvel, a partir da presena do vrus na saliva. 13.5. Perodo de incubao O perodo de incubao muito varivel, desde um dia at um ano, com uma mdia de 45 dias no homem e de 10 dias a dois meses no co. O perodo de incubao est ligado : a) localizao e gravidade da mordedura ou arranhadura; b) proximidade de troncos nervosos; c) quantidade de partculas virais inoculadas. 13.6. Perodo de transmisso No co e na maioria dos animais domsticos a eliminao dos vrus pela saliva ocorre entre dois e cinco dias antes de surgirem os sinais da doena, persistindo durante toda a sua evoluo. Nos animais silvestres o perodo de transmisso tem sido pouco estudado, sabendo-se, no entanto, que varia de espcie para espcie. Os quirpteros (morcegos), por exemplo, podem ter o vrus no organismo por longo tempo sem apresentar sintomatologia aparente. 13.7. Suscetibilidade A maioria dos animais de sangue quente suscetvel infeco pelo vrus rbico.

13.8. Imunidade A existncia de imunidade natural no homem desconhecida. A imunidade pode ser adquirida pela vacinao preventiva de pessoas expostas ao vrus da doena, em decorrncia de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores da raiva.

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 tambm indicada na profilaxia pr-exposio ao vrus, ou seja, em pessoas que, por fora de suas atividades, esto permanentemente expostas ao risco da infeco pelo vrus, tais como: mdicos veterinrios, bilogos, profissionais e auxiliares de laboratrios de virologia e

anatomopatologia para a raiva, assim como os carteiros, vitimas freqentes de ataques por ces. Alm destes, indicada para os que atuam no campo ou em canis, capturando, vacinando, identificando e classificando animais passveis de portarem o vrus, bem como para guarda florestal. A imunidade adquirida pela vacina contra a raiva de uso humano transitria, existindo esquemas para a situao de pr-exposio, psexposio e reexposio. As orientaes quanto indicao e uso da vacina esto apresentadas na Parte III deste Manual de Procedimentos, tpico 12. Em algumas situaes a profilaxia da doena complementada com a administrao do soro antirrbico (SAR), indicado para situaes de gravidade na ps-exposio ao vrus, e/ou da imunoglobulina humana antirrbica (IGHAR), indicada para substituir o SAR nos casos de reao. Os procedimentos relativos ao uso do SAR e da IGHAR constam da Parte IV deste Manual de Procedimentos, respectivamente nos tpicos 5 e 6.

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14. Rubola
14.1. Descrio A rubola uma doena exantemtica aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianas. Sua forma mais importante a sndrome da rubola congnita (SRC) ou sndrome do pr-natal, que atinge o feto ou o recm-nascido cujas mes se infectaram durante a gestao. A infeco na gravidez acarreta inmeras complicaes para a me (aborto, natimorto) e para a criana (surdez, problemas cardacos, leses oculares e outras). 14.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um vrus pertencente ao gnero Rubivirus, famlia Togaviridae. 14.3. Reservatrio O reservatrio o homem. 14.4. Modo de transmisso A rubola se transmite de pessoa a pessoa, por meio do contato direto com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas. 14.5. Perodo de incubao O perodo de incubao de 14 a 21 dias, podendo variar de 12 a 23 dias. A mdia de 17 dias. 14.6. Perodo de transmissibilidade O perodo de transmissibilidade de, aproximadamente, cinco a sete dias antes do incio do exantema e, pelo menos, de cinco a sete dias depois. A maioria dos lactentes com rubola congnita (2% a 20%) permanece infectante at os 12 meses de idade.

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14.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. 14.8. Imunidade A imunidade ativa adquirida por meio da infeco natural ou pela vacinao com a trplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubola) e com a dupla viral (contra sarampo e rubola). Essas vacinas, de maneira geral, so
pouco reatognicas e bem toleradas. A resposta mxima de anticorpos observada entre o 14 e o 21 dia depois da vacinao e alguns estudos indicam que a imunidade mantm-se por toda vida.

Crianas cujas mes so imunes, geralmente permanecem protegidas por anticorpos maternos durante os primeiros seis a nove meses de vida. Na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 10, esto descritas as orientaes relativas indicao e uso das vacinas trplice de dupla viral.

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15. Sarampo
15.1. Descrio O sarampo uma doena infecciosa aguda, de natureza viral, grave, transmissvel e extremamente contagiosa, muito comum na infncia. Na fase inicial caracteriza-se por apresentar febre, tosse seca, coriza, lacrimejamento e fotofobia. Ocorre, tambm, intensa hiperemia da mucosa oral, observando-se, com freqncia, nessas regies, pequenos pontos esbranquiados chamados manchas de Koplick. Em torno do quarto dia da evoluo da doena surge o exantema. A tosse passa a ser produtiva, com secreo. As manchas de Koplick desaparecem e a febre vai diminuindo at desaparecer, mais ou menos, no quarto ou quinto dia do exantema. A doena provoca perdas considerveis de eletrlitos e protenas, gerando o quadro expoliante caracterstico da infeco. As complicaes contribuem para a gravidade do sarampo principalmente em crianas desnutridas e menores de um ano de idade, fazendo com que a doena se constitua em importante causa de morbimortalidade. Hoje, depois das campanhas de vacinao e vigilncia epdimiolgica, o Brasil se encontra em fase de eliminao da doena. 15.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um vrus pertencente ao gnero Morbillivirus, famlia Paramyxoviridae. 15.3. Reservatrio O nico reservatrio o homem doente. 15.4. Fonte de infeco A fonte de infeco o homem.

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15.5. Modo de transmisso O sarampo se transmite de pessoa a pessoa, por meio das secrees nasofarngeas. 15.6. Perodo de incubao O perodo de incubao de sete a 18 dias, sendo a mdia de 10 dias. 15.7. Perodo de transmissibilidade A transmisso ocorre quatro a seis dias antes do aparecimento do exantema, at quatro dias aps o incio da erupo e durante todo o perodo febril. 15.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. 15.9. Imunidade A imunidade conferida pela doena e pela vacina trplice viral (contra o sarampo, a caxumba e a rubola) e a dupla viral (contra sarampo e rubola). Em 2000, a vacina monovalente contra o sarampo foi substituda pela vacina trplice viral, includa no calendrio da criana a partir de um ano de idade. A vacina a nica medida preventiva e a mais segura. A primeira dose deve ser aplicada aos 12 meses de vida, e o reforo entre quatro a seis anos de idade. Todas as mulheres at 49 anos devem ter uma dose da vacina e os homens at 39 anos tambm devem ser vacinados, independente de histria pregressa da doena. Desde 2001 no h circulao autctone do vrus, registrando-se casos relacionados a casos importados de pases onde a doena ainda persiste. Japo, Alemanha, alguns pases da frica e outros da sia no apresentam uma cobertura vacinal muito ampla contra o sarampo, sendo recomendado que os profissionais da rea de turismo e os viajantes residentes

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no Brasil que tenham como destino pases pertencentes a outros continentes que no as Amricas procurem um posto de sade pelo menos quinze dias antes da viagem para serem vacinados. A me imunizada passa anticorpos para o filho, possibilitando uma imunidade temporria. No Brasil, mais de 80% das crianas perdem esta imunidade antes dos nove meses de idade. Na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 10, esto descritas as orientaes relativas indicao e uso das vacinas trplice de dupla viral.

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16. Ttano
16.1. Descrio O ttano uma doena infecciosa aguda no contagiosa causada pela toxina do bacilo tetnico que se desenvolve anaerobicamente, ou seja, se desenvolve na ausncia de oxignio, no interior de um ferimento, como o coto umbilical, por exemplo. A doena caracteriza-se clinicamente por contraturas musculares dolorosas que surgem primeiro nos msculos da face, do pescoo e depois nos msculos do tronco, podendo se estender por todo o corpo, produzindo espasmos e convulses que podem levar morte por asfixia. No ttano do recm-nascido (ttano neonatal), em geral, os sintomas aparecem entre o 5 e o 12 dia, mais frequentemente em torno do stimo dia, da ser conhecido tambm como mal de sete dias. 16.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um bacilo gram-positivo e anaerbio, o Clostridium tetani. 16.3. Reservatrio O reservatrio do bacilo o trato intestinal do homem e de animais domsticos, especialmente o cavalo, onde vive sem causar nenhum problema. O solo, principalmente o cultivado para agricultura, a pele e/ou qualquer instrumento reservatrios. 16.4. Modo de transmisso O ttano no uma doena contagiosa e, portanto, no se transmite de pessoa a pessoa. No chamado ttano acidental os esporos do bacilo Clostridium tetani so introduzidos no corpo por intermdio de um ferimento, geralmente do tipo perfurante, contaminado com terra, poeira de rua e fezes humanas e de perfurocortante contaminado com o bacilo tambm so

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animais. Queimaduras e tecidos necrosados favorecem, especialmente, o desenvolvimento do bacilo anaerbio. Ferimentos insignificantes, muitas vezes despercebidos, tambm podem ser porta de entrada dos esporos. J o ttano neonatal acontece pela contaminao do coto umbilical com esporos do bacilo Clostridium tetani, devido infeco do umbigo no cicatrizado. A infeco ocorre quando o umbigo tratado com o uso de substncias e instrumentos imprprios e contaminados com esporos. 16.5. Perodo de incubao O perodo de incubao de dois dias a trs semanas, variando de acordo com a natureza, a extenso e a localizao da ferida. Quanto menor o tempo de incubao mais grave o prognstico. 16.6. Perodo de transmissibilidade Como o ttano no se transmite de um indivduo a outro, no h perodo de transmissibilidade. 16.7. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. A letalidade maior nos recmnascidos. 16.8. Imunidade A doena no confere imunidade. A imunidade adquirida pela administrao de vacinas que contm o toxide tetnico: a DTP; a dupla tipo infantil (DT) contra difteria e ttano, a dupla tipo adulto (dT). As orientaes quanto indicao e uso dessas vacinas esto descritas na Parte III deste Manual de Procedimentos, nos tpicos 6 e 7. Quando a me vacinada os anticorpos maternos protegem o recm-nascido contra o ttano neonatal. No caso de reao aps a administrao da vacina DTP a pessoa deve ser encaminhada a um CRIE para receber a vacina trplice bacteriana acelular (DTPa), conforme orientado na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 14.5.

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A imunidade dura cerca de 10 anos, quando, ento, deve ser dado novo reforo. Em algumas situaes a profilaxia da doena complementada com a administrao do soro antitetnico (SAT) e/ou da imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT), indicada para substituir o SAT nos casos de reao. Os procedimentos relativos ao uso do SAT e da IGHAT constam da Parte IV deste Manual de Procedimentos, respectivamente nos tpicos 3 e 4. O SAT e a IGHAT no conferem imunidade temporria e a doena no confere imunidade permanente, por isto o paciente deve iniciar ou completar o esquema de vacinao.

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17. Tuberculose
17.1. Descrio A tuberculose uma doena infecto-contagiosa. A leso inicial, em 95% dos casos, ocorre nos pulmes, constituindo o foco primrio. Em seguida, o agente infeccioso atinge os vasos linfticos e invade os gnglios regionais, formando, assim, o complexo primrio. A partir dos gnglios regionais, os bacilos podem se disseminar por via linfo-hematognica, determinando as complicaes mais graves da doena: as formas miliar e menngea, que atingem, principalmente, os menores de um ano, levando-os com freqncia a bito, sobretudo os desnutridos. A intercorrncia da tuberculose com outras doenas, como o HIV, o sarampo e a coqueluche, deprimem fortemente o sistema imunolgico. A tuberculose continua sendo importante problema de sade pblica. Estima-se que em todo mundo 1,7 bilho de indivduos esto infectados, o que corresponde a 30% da populao mundial. No Brasil, estimase que 35 a 40 milhes de pessoas estejam infectadas, correspondendo a, aproximadamente, 100 mil casos novos por ano. O nmero de mortes de trs a quatro mil por ano. A associao com a Aids pode levar a um aumento da morbidade e da mortalidade pela tuberculose. 17.2. Agente infeccioso O agente infeccioso um bacilo, o bacilo de Koch ou Mycobacterium tuberculosis. 17.3. Reservatrio O principal reservatrio o indivduo doente, especialmente o bacilfero. O indivduo infectado o reservatrio secundrio. 17.4. Fonte de infeco

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Considera-se como fonte de infeco o indivduo que elimina grandes quantidades do bacilo no escarro: so os bacilferos. O gado bovino e outros mamferos tambm so considerados fontes de infeco. Um indivduo bacilfero, quando no submetido a tratamento, infecta cerca de cinco a 10 pessoas por ano e, de maneira geral, se mantm bacilfero por dois anos, at a recuperao espontnea, a cronificao da doena ou a morte. O doente crnico elimina bacilos por alguns anos. O bacilo perde a patogenicidade com o incio do tratamento, dentro de 15 a 30 dias, aproximadamente. 17.5. Modo de transmisso A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa, por meio das gotculas de Wells que so eliminadas pela tosse, espirro e fala, principalmente pela tosse do indivduo bacilfero. 17.6. Perodo de incubao O perodo de incubao varivel, podendo haver ou no um perodo de latncia entre a infeco e o aparecimento da doena. O perodo de latncia pode corresponder a alguns anos. 17.7. Perodo de transmissibilidade A doena transmitida enquanto o indivduo eliminar os bacilos selvagens, ou seja, bacilos que no sofreram ainda o efeito da quimioterapia. 17.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal, sendo maior nos desnutridos, alcolatras e indivduos imunodeprimidos, como os portadores do HIV, o vrus da Aids. 17.9. Imunidade A infeco, a doena e a vacina BCG conferem imunidade relativa e de durao varivel.

530

A vacina oferece proteo cruzada para comunicantes de doentes de hansenase (contatos intradomiciliares). A criana portadora do HIV, positiva assintomtica, e aquela cuja me HIV-positiva, devem receber a vacina BCGID o mais precocemente possvel. As orientaes quanto indicao e uso da vacina BCG esto descritas na Parte III deste Manual de Procedimentos, no tpico 3.

531

18. Varicela
18.1. Descrio A varicela ou catapora uma doena infecciosa que se apresenta, habitualmente, com febre baixa e leses vesiculares generalizadas,

pruriginosas, concentradas, em sua maioria, no tronco e na face, com menor presena nas extremidades (braos e pernas). As leses podem atingir as mucosas e nunca aparecem nas mos e nos ps. Aparecem, de forma geral, 250 a 500 vesculas. Nos adolescentes e adultos a doena mais exuberante e os imunocomprometidos apresentam maior risco de complicaes. A maioria dos casos (90%) ocorre em pessoas com menos de 15 anos de idade. A infeco primria produz a doena. Depois da infeco primria o agente infeccioso pode permanecer latente nos gnglios nervosos prximos medula espinhal e a sua reativao causa o herpes zoster. O herpes zoster uma doena que apresenta leses vesiculares e dor intensa em uma a trs zonas do corpo, relacionadas s terminaes dos nervos acometidos. O herpes zoster menos contagioso que a catapora porque a transmisso ocorre somente pelo contato direto com as leses. 18.2. Agente infeccioso O agente infeccioso o vrus da varicela-zoster ou Herpesvirus varicellae, pertencente famlia Herpesviridae. 18.3. Reservatrio O reservatrio o indivduo infectado. 18.4. Fonte de infeco A fonte de infeco o homem doente. 18.5. Modo de transmisso A varicela se transmite por intermdio do contato direto com secrees das leses vesiculares e da nasofaringe da pessoa infectada. A

532

porta de entrada habitual a mucosa do trato respiratria superior. A infeco ocorre por inalao de gotculas das secrees respiratrias ou de aerossis nos quais se encontram os vrus liberados das leses cutneas dos doentes. H possibilidade de transmisso a partir de objetos (fmites) recm-contaminados com secrees mucosas ou cutneas. 18.6. Perodo de incubao O perodo de incubao de 10 a 21 dias, sendo, em mdia, 14 dias. 18.7. Perodo de transmissibilidade A transmissibilidade ocorre um a dois dias antes do aparecimento das vesculas, at cinco a seis dias depois, enquanto houver a presena de leses midas. O perodo de transmissibilidade mais prolongado em pessoas imunodeprimidas, como, por exemplo, pacientes de cncer e aids. 18.8. Suscetibilidade A suscetibilidade universal. 18.9. Imunidade A imunidade adquirida por meio da doena ou pela administrao da vacina contra a varicela.

533

19. Acidentes causados por animais peonhentos

19.1. Introduo Os animais venenosos possuem veneno, mas no possuem mecanismo de inoculao. J os animais peonhentos alm de venenosos, tm um mecanismo especializado de inoculao a peanha que utilizada como arma de caa ou de defesa. As glndulas de veneno se comunicam com dentes ocos, ou ferres ou aguilhes por onde passa o veneno. So exemplos de animais peonhentos as serpentes, aranhas, escorpies, abelhas, arraias. Os animais mais importantes, pela quantidade e gravidade dos acidentes que provocam, so: a) as serpentes dos gneros: Bothrops (jararaca), Crotalus (cascavel), Micrurus (coral), Lachesis (surucucu); b) os escorpies do gnero Tityus; c) as aranhas dos gneros: Phoneutria (aranha armadeira), Lycosa (tarntula, aranha de grama), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viva negra). 19.2. Manifestaes clnicas 19.2.1. Serpentes A) Jararaca (envenenamento botrpico) A jararaca conhecida, tambm, como caiara, jararacuu, urutu, jararaca-do-rabo-branco, cruzeira, cotiara, surucucurana do gnero Bothrops. Este tipo de serpente responsvel por quase 90% dos acidentes causados pela espcie, que podem, inclusive, levar morte. A ao do veneno no organismo provoca manifestaes locais precoces e tardias. As manifestaes precoces, que ocorrem de trs a seis horas aps o acidente, so: a) dor imediata; b) edema local;
534

c) calor e rubor no local da picada; d) hemorragia no local da picada ou distante dele. As manifestaes tardias so: a) bolhas; b) abscesso local; c) gangrena; d) insuficincia renal aguda; e) choque. B) Surucucu (envenenamento laqutico) Os acidentes provocados pela surucucu, tambm chamada picode-jaca ou surucutinga, so muito raros no Brasil. O veneno da surucucu no organismo do acidentado provoca algumas reaes semelhantes ao veneno da jararaca, tais como: edema no local da picada, diarria, hemorragia, hipotenso e bradicardia. C) Cascavel (envenenamento crotlico) A cascavel, mesmo sendo responsvel por 8% dos acidentes ofdicos, por ter um veneno muito potente, provoca acidentes com muita

gravidade, levando morte, caso no sejam tomadas providncias imediatas. A reao no local da picada pode passar despercebida e quando aparece limita-se a discreto edema ao redor do ferimento. A ao do veneno da cascavel no organismo provoca

manifestaes precoce trs a seis horas depois do acidente e complicaes. So manifestaes precoces: a) dificuldade em abrir os olhos; b) viso dupla e/ou turva; c) cara de bbado; d) dor muscular;

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e) urina avermelhada; f) escurecimento da urina (depois de seis a 12 horas).

As complicaes se caracterizam pela ocorrncia de: a) insuficincia renal aguda; b) insuficincia respiratria aguda. D) Coral (envenenamento elapdico) Os acidentes com a serpente coral so pouco frequentes e correspondem a menos de 1% do total de acidentes no Brasil. A ao do veneno da coral no organismo muito rpida, de grande potncia e mortal se no for tratada a tempo. Os sintomas e sinais aparecem em questo de minutos, destacando-se os seguintes: a) dificuldade em abrir os olhos; b) cara de bbado; c) dificuldade respiratria; d) dificuldade para engolir; e) sialorria (salivao abundante); f) insuficincia respiratria aguda.

19.2.2. Escorpies Os acidentes causados por escorpies so mais graves em crianas menores e pessoas idosas. As manifestaes no local da picada so muito significativas: dor intensa em todos os casos e, s vezes, parestesia (dormncia) no membro acometido. Os sintomas gerais se iniciam com vmitos, sudorese, nuseas, dor abdominal, diarria e taquicardia, podendo evoluir com bradicardia, insuficincia cardaca, edema agudo dos pulmes e choque, bem como sinais

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e sintomas neurolgicos: agitao, sonolncia, confuso mental, convulses e coma. As crianas com menos de sete anos e os idosos devem ser rigorosamente observados, durante seis a 12 horas: no caso do aparecimento de sinais e sintomas (mesmo leves) administrar o soro antiescorpinico. As crianas com idade entre sete e 14 anos tambm devem ser observadas durante seis horas, no mnimo. Os acidentes em adultos jovens raramente apresentam gravidade, com sintomatologia limitada dor local, no havendo necessidade de tratamento especfico com o soro. Nestes casos usar apenas analgsicos. 19.2.3. Aranhas As aranhas venenosas mais comuns no Brasil so as armadeiras, as aranhas marrons e as tarntulas. A viva negra rara e sua picada muito grave. As aranhas venenosas tm, geralmente, menos de 4 cm de tronco, no tecem teias simtricas, no so agressivas (exceto a armadeira) e suas presas so horizontais. As aranhas vivem em buracos de muros, beira de passeios, gramados, cachos de banana e entulhos.

Os acidentes com aranhas venenosas so mais comuns nos dias frios, nos perodos de chuva. O quadro clnico varia de acordo com o gnero, sendo importante seu reconhecimento: a) as picadas por armadeira (gnero Phoneutria) produzem, de imediato, dor muito intensa no local atingido, seguindo-se o aparecimento de sudorese, vertigem, distrbios visuais,

calafrios, salivao e dificuldade respiratria; b) as aranhas marrons (gnero Loxosceles) produzem dor no local da picada, acompanhada de edema, necrose, formao

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de crosta e eritema generalizado, podendo ocorrer insuficincia renal aguda, choque e morte; c) as tarntulas (gnero Lycosa) provocam discreta leso da pele com a formao de crosta, tendo pequena importncia mdicosanitrio.

538

Bibliografia
Barreto, M.L. & Carmo, E.H. 2007. Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira: os renovados desafios para o Sistema nico de Sade. Revista Cincia & Sade Coletiva. Artigo. 12(Sup): 1.779-1.790. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao. 3 ed. Braslia; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Caderno 14: Acidentes por animais peonhentos. 7 Ed. Braslia. 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de bolso. Doenas Infecciosas e Parasitrias. 8 Ed. Revista. Braslia. 2010 .

Milstien, J. Desenvolvimento tecnolgico de vacinas: projees para 2015. In: Vacinas, soros & imunizaes no Brasil. Org. Buss, P.M. Temporo, J.G. Carvalheiro, J.R. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. (147-90)

9 53

Parte VI

Glossrio de termos e de siglas

Glossrio de termos

A
Acesso, Acessibilidade No mbito da sade diz respeito capacidade de atendimento satisfatrio s necessidades de ateno / assistncia / atendimento / capacidade dos servios de resolver os problemas de sade da populao Diz respeito, tambm, dificuldade da populao em usufruir dos servios oferecidos em razo da distncia, custo do transporte etc. Acesso venoso Adiabtica Procedimento que atinge a luz interna da veia (Do grego adiabatos: impenetrvel) a qualidade relativa ao limite a partir do qual no ocorre transmisso de energia trmica. Na termodinmica se diz de um processo ou comportamento de um corpo ou sistema de corpos que, em processo de transformao, se caracteriza por ausncia de troca de energia trmica (calor) com o exterior. So exemplos desse processo o que ocorre com refrigeradores e caixas trmicas. Aerossol Soluo coloidal (gelatinosa) em que a fase dispersora gasosa e a fase dispersa slida ou lquida. Substncia que potencializa, de forma inespecfica, a resposta imunolgica a um antgeno. Ausncia de gamaglobulina (anticorpos). Agente biolgico capaz de produzir infeco ou doena infecciosa. Vrus, rickettsia, bactria, fungo protozorio, helmintos so exemplos de espcies patognicas.

Adjuvante

Agamaglobulinemia Agente infeccioso (agente etiolgico vivo, agente biolgico, bioagente patognico) Agravo AIDS

Prejuzo, dano sade. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (AIDS) provocada pelo HIV (vrus da imunodeficincia humana), um retrovrus que ataca o sistema imunolgico do organismo. A AIDS a fase mais avanada da evoluo clnica da infeco pelo HIV, surgindo aps a infeco aguda e a infeco assintomtica.

543

Alergia

Resposta imunolgica anormal e patognica, mais freqente em predispostos (atpicos); manifestaes de hipersensibilidade de tipo 1, como asma, eczema, rinite, anafilaxia

Alrgeno

Substncia, alimento, medicamento ou produto qumico que introduzido no organismo, provoca reao alrgica Aumento da sensibilidade do organismo a uma substncia determinada com a qual esse organismo j esteve em contato. Reao de hipersensibilidade imediata que resulta da sensibilizao prvia do sistema imunolgico a um antgeno especfico.

Anafilaxia

Anorexia

Perda da vontade de se alimentar, por causas fisiolgicas, patolgicas ou emocionais. Informao acerca do princpio e evoluo de uma doena. Histrico que vai desde os sintomas iniciais at o momento da observao clnica, realizado com base nas lembranas do paciente.

Anamnese

Anatomopatologia

Cincia que estuda as modificaes orgnicas provocadas pela doena. Alterao congnita na estrutura da hemoglobina (protena interna do glbulo vermelho, hemcias) capaz de alterar a forma das hemcias de esfrica para a forma de foice. Substncia que impede o crescimento de micro-organismos de largo emprego na teraputica de doenas infecciosas. Tratamento com o uso de antibiticos. Globulina encontrada em fluidos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. Poro ou produto de um agente biolgico capaz de estimular a formao de anticorpos especficos. Toda substncia que, aparecendo em um local que no a possua, determina neste uma reao imunolgica, como a produo de um anticorpo especfico. Antgeno localizado na parte externa do agente biolgico.

Anemia falciforme

Antibitico

Antibioticoterapia Anticorpo

Antgeno

Antgeno de superfcie Antimalrico Antissepsia

Medicao utilizada para o tratamento da malria. Conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana.

544

Antitoxinas

Anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias. o espao geogrfico definido, cujas condies ecolgicas, sociais e demogrficas mostram-se favorveis introduo e ao desenvolvimento do agente infeccioso. rea geogrfica na qual est comprovada a transmisso de determinada doena. Dor articular. Inflamao na articulao. Acmulo de lquido seroso na cavidade peritonial, causado pelo aumento da presso venosa ou queda da albumina no plasma. O exame revela aumento indolor do abdome, maciez lquida que muda com a postura. responsvel pelo termo barriga dgua para a esquistossomose. Ausncia; inexistncia do bao. Ausncia das funes do bao embora o rgo esteja presente no organismo. Conjunto de medidas que visa prevenir a penetrao de microorganismos em reas estreis. Sensao de cansao. Perda ou irregularidade da coordenao motora; alterao da marcha. Predisposio gentica a alergias e manifestaes de hipersensibilidade de tipo 1, como asma, eczema, rinite, anafilaxia. Prprio do lugar; que se originou naquele lugar. Em sade refere-se ocorrncia de transmisso ou contaminao dentro de um mesmo territrio, ou seja, no houve importao de uma outra rea ou regio.

rea de risco

rea endmica

Artralgia Artrite Ascite

Asplenia anatmica Asplenia funcional

Assepsia

Astenia Ataxia Atopia

Autctone

B
Bacilo Tipo de bactria em forma de bastonete

545

Bacteremia

Quadro patolgico caracterizado pela presena de bactrias vivas no sangue. Quantidade de bactrias vivas no sangue. Organismo unicelular que produz grande variedade de doenas como a tuberculose, meningites, salmoneloses, infeco estafiloccica, dentre outras. Algumas bactrias so transmitidas diretamente de pessoa a pessoa. Outras so adquiridas a partir de fontes externas como o meio ambiente ou animais.

Bactria

Bactria inativada

Bactria sem atividade, que perdeu a capacidade de reproduo, mas que ainda mantm a capacidade imunognica, ou seja, mantm a capacidade de induzir resposta imunolgica. Reduo da luz (espao interior) dos brnquios por contrao da musculatura lisa da parede dos mesmos Contrao involuntria dos bronquolos, brnquios e laringe, comumente relacionada asma ou aos processos alrgicos.

Bronco-espasmo

Broncolaringoespasmo

C
Caso Em epidemiologia pessoa infectada ou doente que apresenta caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas especficas de uma doena ou agravo. Caso de doena que teve origem dentro dos limites do lugar em referncia ou sob investigao; caso oriundo da terra onde se encontra, sem resultar da imigrao ou importao. Primeiro, entre vrios casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso ndice , muitas vezes, identificado como fonte de contaminao ou infeco. Cepa Populao de micro-organismos de uma mesma espcie descendente de um nico antepassado ou que tenha espcie descendente de um nico antepassado ou que tenha a mesma origem, conservada mediante uma srie de passagens por hospedeiros ou subculturas adequadas. Colorao azulada da pele ou das mucosas, decorrente da baixa oxigenao sangunea. Doena crnica do fgado caracterizada por alteraes celulares. Pode Caso autctone Caso ndice

Cianose

Cirrose

546

ser conseqncia do alcoolismo crnico ou processos infecciosos. Coeficiente/taxa Relao entre o nmero de eventos ocorridos em determinada populao ou grupo populacional. O denominador (populao) sempre referenciado como potncia de 10 (mil, 100 mil, milho). Muito utilizado em sade pblica para indicar a relao (quociente) entre dois valores numricos, no sentido de estimar a probabilidade da ocorrncia ou no de determinado evento. Reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios/sistemas e/ou reaes envolvendo o trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais freqente nos primeiros 30 minutos. Choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes. Diminuio sbita e geral da presso arterial, podendo levar a um estado de choque. Qualquer pessoa que teve contato com pessoa infectada ou ambiente contaminado, de forma a ter oportunidade de adquirir o agente etiolgico. Ao de queimar Caracterstica que o indivduo traz desde o nascimento e que foi adquirida durante a gestao, no perodo intra-uterino, embrionrio ou fetal. Conato. Quantidade de determinada substncia ou elemento capaz de neutralizar (tornar neutro, anular) a ao do agente agressor. Proporo de determinada substncia ou elemento (anticorpos, por exemplo) no soro humano. Presena de agente infeccioso na superfcie do corpo, no vesturio e nas roupas de cama, em brinquedos, instrumentos ou pensos cirrgicos, objetos inanimados ou em substncias, com a gua, o leite e os alimentos. Ato ou momento em que uma pessoa ou um objeto se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico. Contingente de populao Conjunto de indivduos, grupos ou segmentos de indivduos.

Choque/reao anafiltica (anafilaxia)

Choro persistente

Colapso circulatrio Comunicante

Combusto Congnita

Concentrao neutralizante Concentrao srica Contaminao

Contato Contato

Ver comunicante. Pessoa que mantm contato com pessoa ou animal infectado dentro do

547

intradomiciliar

domiclio. Tambm usado no sentido do animal que convive com pessoa ou animal dentro de um mesmo espao.

Contraindicao

Fator ou conjunto de fatores que justificam a no indicao de determinado produto. Quando aplicado a doenas transmissveis e algumas no transmisseveis significa operaes ou programas desenvolvidos o objetivo de reduzir sua incidncia e/ou prevalncia. Uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevalncia de um agravo at alcanar um determinado nvel que no mais constitua problema de sade pblica.

Controle

Convulso

Contraes involuntrias e repetidas da musculatura, derivadas de alteraes eltricas no sistema nervoso central. acompanhada de alteraes do nvel da conscincia. Convulso que ocorre na ausncia de febre. Convulso que ocorre na presena de febre alta. Comum em menores de quatro anos Substncia que d a cor a um produto. Secreo mucosa (com aspecto de clara de ovo) ou purulenta, proveniente das fossas nasais. Hormnios produzidos pela glndula supra-renal. Tambm podem ser produzidos sinteticamente, sendo utilizados como medicamentos, principalmente com finalidade antiinflamatria e imunossupressora.

Convulso afebril Convulso febril

Corante Coriza

Corticides

D
Demanda, Demanda espontnea Em sade pblica, quantidade de pessoas que buscam ou procuram atendimento ou buscam usufruir de uma ao ou servio de sade. espontnea quando as pessoas buscam a ao ou o servio por iniciativa prpria, independente de medida adotada pela equipe de sade. a relao entre a populao e a superfcie do territrio, geralmente aplicada a seres humanos, mas tambm a outros seres vivos (comumente, animais). Densidade populacional

548

 expressa, geralmente, em habitantes por quilmetro quadrado. So sinnimos: densidade demogrfica ou populao relativa. Desagregao do adjuvante Destruio da substncia que potencializa a resposta imunolgica.

Desnaturao protica

Alterao da natureza (estrutura) da protena.

Diabetes insulinodependente

Diabete cujo tratamento realizado por meio da insulina, no sendo controlado por outros medicamentos.

Destreza

Agilidade das mos e de todos os movimentos. Capacidade de executar um trabalho manual com qualidade, com perfeio.

Diluente Disfuno

Substncia que transforma um produto slido em soluo. Alterao da funo normal que se efetua de maneira anmala (anormal, atpica, irregular). Alastrar, difundir, espargir, espalhar, distribuir. Em sade pblica quando o agente de uma doena transmite-se de pessoa a pessoa ou por meio de um veculo como gua, alimentos, seringas, ar etc. a disperso (localizao) de algo em uma determinada rea geogrfica. Em epidemiologia refere-se distribuio de um dado ou informao em uma rea geogrfica, a exemplo da localizao dos casos suspeitos ou confirmados de uma doena dentro de um municpio.

Disseminao, Disseminar

Distribuio espacial

Doena de base

Expresso utilizada para indicar patologias preexistentes (indivduo com ou sem doena de base: indivduo com ou sem patologia preexistente). Doena que se instala no decorrer de uma outra. (Intercorrncia: situao clnica que ocorre como complicao de uma doena, que aparece no curso de sua evoluo) Doena que no se limita ao rgo de origem; que atinge outros tecidos. qualquer doena causada por um agente infeccioso especfico, ou seus produtos txicos, que se manifesta pela transmisso desse agente ou de seus produtos, de um reservatrio a um hospedeiro suscetvel,

Doena intercorrente

Doena invasiva

Doena transmissvel

549

seja diretamente de uma pessoa ou animal infectado, ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermedirio de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado. Doena infectocontagiosa Doena clinicamente manifesta causada por agentes infecciosos que tm poder de atingir pessoas sadias, atravs do contato direto destes com os indivduos infectados. Exemplo: o sarampo, que transmitido por secrees oronasais, como as gotculas durante o espirro. Doena que acomete o sistema nervoso central ou perifrico e que ainda apresenta manifestaes neurolgicas evidentes ou em progresso, apesar do tratamento. Doena que acomete o sistema nervoso central ou perifrico, mas que se encontra controlada, com ou sem tratamento. (sob

Doena neurolgica em atividade Doena neurolgica estvel controle)

Doena do soro

Reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos imunes. Sua ocorrncia est relacionada administrao de soros heterlogos.

Dose seguinte, dose subsequente (da vacina) Dose peditrica Dose de reforo

Dose recebida ou a receber imediatamente aps ltima dose administrada.

Poro de medicamento indicada para criana. Dose complementar, administrada aps o trmino do esquema bsico, necessria para manter a pessoa protegida.

E
Edema Acmulo anormal de lquido nos tecidos do organismo; tumefao; inchao. Aumento de volume da glote, com a reduo da sua luz (espao interior). A glote faz parte da laringe e corresponde a sua extremidade superior. Eficcia do imunobiolgico Capacidade de conferir proteo contra determinada doena. A eficcia esperada para cada vacina traduz um efeito potencial obtido em determinadas condies experimentais, em laboratrio e em condies ideais. Edema de glote

550

Eliminao

a cessao da transmisso de determinada infeco em ampla regio geogrfica. Refere-se ao fluxo de indivduos num movimento de sada de um pas. Pode significar, no caso da vacinao, a sada de pessoas do territrio de abrangncia de uma unidade de sade, para vacinar-se em outro territrio.

Emigrao

Encefalopatia

Termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio grave, agudo, do sistema nervoso central, no explicado por outra causa alm da vacinao, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros sete dias, geralmente nas primeiras 72 horas aps a vacinao com as vacinas que contm o componente pertussis.

Endemia

a presena constante de uma doena ou de um agente infeccioso em uma determinada rea geogrfica. Nmero de casos esperados de uma doena ou agravo para uma determinada regio ou populao, que ocorre dentro de padres regulares, num determinado perodo de tempo.

Endurao

Endurecimento do tecido no local de aplicao da vacina; tornar-se duro. Aumento do volume dos gnglios linfticos da axila. Aumento do volume dos gnglios linfticos da regio acima ou abaixo da clavcula.

Enfartamento axilar Enfartamento supraclavicular ou infraclavicular Enfartamento ganglionar no supurado Epidemia

Aumento do volume de um ou mais gnglios linfticos, sem sada de secreo do mesmo para o meio externo.

Aumento do nmero de casos esperados de uma doena ou agravo em uma determinada regio ou populao, quando comparado frequncia habitual; ocorrncia da doena ou agravo em grande nmero de pessoas ao mesmo tempo. Inflamao da epiglote (extremidade superior da glote). Parte do antgeno que e reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante antignico. Quadro clnico de incio sbito caracterizado por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e de resposta a estmulos.

Epiglotite Epitopo

Episdio hipotnico hiporresponsivo (EHH)

551

Eritema

Vermelhido da pele, devida dilatao dos capilares cutneos que pode desaparecer temporariamente com a presso dos dedos; rubor. Ver hiperemia.

Erradicao

Cessao de toda transmisso da infeco por extino artificial da espcie do agente em questo. A erradicao pressupe a ausncia completa de risco de reintroduo da doena, de forma a permitir a suspenso de toda e qualquer medida de preveno ou controle. Surgimento de manchas, bolhas, vesculas ou ppulas na pele. Retirada do bao por ato cirrgico. Nmero de doses de determinada vacina recomendado para imunizar uma pessoa. Calendrio de vacinao Conjunto de leves incises ou arranhaduras superficiais feitas com um instrumento (escarificador), utilizado, por exemplo, na pele para aplicao de uma vacina, ou num osso para coletar material. Nutrientes contidos nas vacinas atenuadas. Conjunto de medidas que visa eliminar a presena de microorganismos vivos. Erupo com eritema generalizado na pele, de curta durao, acompanhado ou no de prurido. Perda, fuga. Em vacinao a perda do grupo alvo de uma vacina, ou seja, quando um grupo populacional deixa de completar o esquema de vacinao preconizado.

Erupes cutneas Esplenectomia Esquema bsico de vacinao Escarificao

Estabilizantes Esterilizao

Exantema

Evaso

Eventos adversos ps vacinao (EAPV)

So manifestaes clnicas que aparecem aps a administrao das vacinas. So sinais e sintomas que podem ser causadas pelo produto administrado ou podem estar apenas associado temporalmente aplicao. A incidncia de reaes indesejveis provocadas pelas vacinas varia de acordo com as caractersticas do produto utilizado e peculiaridades da pessoa que recebe.

Exame dermatoneurolgico

Exame clnico da pele e tecido conjuntivo e do sistema nervoso

552

F
Factibilidade Refere-se ao que factvel, ou seja, possvel de ser realizado pela disponibilidade de tecnologias, recursos ou processos. Temperatura axilar acima de 38,5 C Febre ligeira, branda. a vedao de um recipiente retirando-se todo o ar do seu interior. Comunicao entre o lquor (lquido da espinha) e o meio exterior. O lquor fica no espao entre o sistema nervoso (crebro e medula espinhal) e a membrana que o envolve (meninge). a pessoa, animal, objeto ou substncia do qual o agente infeccioso passa imediatamente a um hospedeiro. a apresentao de uma substncia que foi submetida liofilizao, ou seja, a um processo de secagem e de retirada de substncias volteis, realizado em temperatura baixa e sob presso reduzida. Forma de tuberculose dispersa, atingindo outros rgos alm do pulmo. Febre Febrcula Fechar a vcuo Fstula liqurica

Fonte de infeco

Forma liofilizada

Formas disseminadas de tuberculose Forma multibacilar d hansenase Forma paubacilar da hansenase Fluxo migratrio Fundo de Sade

a forma da hansenase com alta carga de bacilos com apresentao de cinco leses de pele. a forma da hansenase com baixa carga de bacilos com apresentao de uma a cinco leses de pele. a movimentao de pessoas de uma regio para outra. No mbito do SUS um ente de natureza oramentria e contbil, existente nas trs esferas de Governo, criado por lei, que se caracteriza por englobar todos os recursos arrecadados pelo setor sade ou a ele destinados. Para operacionalizar o Fundo pode-se utilizar uma ou mais contas bancrias, exclusivamente para movimentao do dinheiro a ser usado em aes e servios de sade, mostrando, com clareza, as fontes de receita, seus valores e data de ingresso; as despesas realizadas; os rendimentos das aplicaes financeiras. Os extratos ou balanos so analisados pelos conselhos de sade respectivo o que facilita o controle social. A Lei Federal n 8.080/1990 criou o Fundo Nacional de Sade e a Lei n 8.142/1990 estabeleceu que para receber recursos do Governo

553

Federal os estados e os municpios devem ter Fundo de Sade. Fungos So agentes celulares responsveis por doenas como a histoplasmose. O reservatrio dos fungos , quase sempre, o solo. Em geral, no se transmitem de uma pessoa a outra.

G
Gamaglobulina Protena existente no soro. Engloba a maioria das imunoglobulinas (anticorpos). Os gnglios linfticos so estruturas esfricas formadas por tecido rico em linfcitos. Gnglio localizado na axila. Gnglios localizados acima ou abaixo da clavcula. Gnglios Gnglio axilar Gnglio supraclavicular ou infraclavicular Gestor (na rea da sade)

aquele que tem como responsabilidade comandar e dirigir um sistema de sade, municipal, estadual ou nacional. Ser gestor implica o exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria. A funo de gestor de um sistema de sade exige: a definio clara e objetiva de propostas de ao; a articulao permanente das aes de programao, controle, avaliao e auditoria; a integrao operacional das unidades organizacionais que desempenham atividades no sistema; e a apropriao de resultados e identificao de prioridades no processo de deciso poltica de alocao de recursos.

Grumos

Aglomerao de partculas; grnulo.

H
Hbitos de vida Hemoderivados Comportamentos e prticas da populao. Modo de viver. Produtos derivados do sangue (plasma, plaquetas, papa de hemcias, etc.). Tcnica que permite eliminar certas substncias do sangue mediante sua passagem por uma membrana especial que contm Hemodilise

554

inmeros poros microscpicos (rim artificial) Hemofilia Doena hemorrgica que se caracteriza pela ausncia (congnita) do fator VIII da coagulao. Doena hematolgica (do sangue) que se caracteriza pela alterao na estrutura da hemoglobina (protena dos glbulos vermelhos). No equivalentes; de diferentes espcies

Hemoglobinopatias

Heterloga

HIV

Human Immunodeficiency Vrus (vrus da imunodeficincia humana)

Hidrfilo

Que vido por gua

Hipersensibilidade

Resposta exagerada a estmulos imunolgicos. Pode ou no ser caracterizada como alergia; sensibilidade aumentada. Tipo de hipersensibilidade mediada por anticorpos em que a administrao de um antgeno produz uma resposta detectvel em segundos ou minutos; reao de hipersensibilidade do tipo I. Vai desde os quadros leves de urticria at os quadros graves como o choque anafiltico. Tipo de hipersensibilidade que denominada tardia porque as reaes s acontecem 24 a 48 horas aps a administrao do antgeno. Exemplo: reao cutnea (da pele) a um antgeno injetado, mediada por clulas. Aumento excessivo da temperatura do corpo.

Hipersensibilidade imediata

Hipersensibilidade tardia

Hipertermia

Hipogamaglobulinemia

Diminuio das concentraes sricas (no sangue) das gamaglobulinas. Queda da presso arterial

Hipotenso

Hipotonia

Reduo da tenso ou tnus muscular.

Homogeneizao

Tornar uma substncia homognea, ou seja sem diferenas, igual.

Homloga

Equivalente; de espcies iguais

Hospedeiro

uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e artrpodes que, em circunstncias naturais, permitem a subsistncia ou alojamento de um agente infeccioso.

555

I
Ictercia Colorao amarelada da pele e mucosas pelo depsito de bilirrubina. Pode ocorrer nas hepatites. de fcil visualizao na parte branca dos olhos que, neste caso, torna-se amarelada. IgG Imigrao A classe de anticorpos predominante no soro. Entrada de pessoas em uma rea que no a sua de origem. O contrrio de emigrao. Mudana drstica na situao de uma doena ou agravo provocada por fatores diversos como altas coberturas de vacinao, p.ex. a pessoa (ou animal) que possui anticorpos protetores especficos como consequncia de uma infeco ou imunizao anterior, ou que pode estar predisposta a responder eficazmente, produzindo anticorpos suficientes para proteger-se contra uma doena, depois de ter sido exposta ao agente infeccioso especfico da mesma. o estado de resistncia, geralmente associado com a presena de anticorpos, que possui ao especfica sobre o micro-organismo responsvel por uma doena infecciosa especfica ou sobre suas toxinas. Extenso da proteo conferida por uma vacina a segmentos novacinados da populao, devido ao controle ou a diminuio da circulao do agente infeccioso como decorrncia do aumento de indivduos imunes pela vacinao. Procedimento que induz imunidade

Impacto epidemiolgico Imune (pessoa ou animal)

Imunidade

Imunidade de rebanho (herd immunity)

Imunizao

Imunizao ativa

Imunidade adquirida naturalmente pela infeco, com ou sem manifestaes clnicas (doena), ou artificialmente pela inoculao de fraes ou produtos de agentes infecciosos ou do prprio agente morto, modificado ou de uma forma variante (vacinas) Imunidade adquirida naturalmente da me (transferncia de anticorpos pela placenta de me para feto, amamentao); ou artificialmente pela inoculao de anticorpos protetores especficos (administrao de soros heterlogos ou imunoglobulinas A imunidade passiva pouco duradoura. Relativo imunizao; refere-se s vacinas, imunoglobulinas e soros Refere-se quele que tem capacidade para produzir resposta

Imunizao passiva

Imunobiolgico Imunocompetente

556

imunolgica Imunodeficincia adquirida Imunodeficincia congnita Imunodeficincia primria Imunodeficincia secundria Imunodepressora Deficincia no sistema imunolgico adquirida por doena, ingesto de medicamento ou contato com radiao. Deficincia no sistema imunolgico que nasce com a pessoa (distrbio gentico) Deve-se a defeitos no mecanismo imunolgico do prprio organismo

Deficincia imunolgica decorrente de doenas, medicamentos, radioterapia, etc. Substncia que capaz de deprimir a resposta imunolgica (ex. corticide, doenas (neoplasias) Aquele que tem a resposta imunolgica diminuda Antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno a razo entre o nmero de casos novos de determinada doena, diagnosticado ou notificado num perodo de tempo (numerador) e uma populao determinada (denominador). A incidncia expressa, geralmente, em nmero de casos por mil ou 100 mil habitantes por ano. A incidncia pode ser calculada segundo idade, sexo ou outro atributo. Substncia especial que muda de cor de acordo com a medida do pH um indicador que tem a capacidade de refletir outras aes. Como exemplo: municpio com 95% de cobertura em menores de um ano com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) (vacina injetvel com 3 doses) pode refletir que as demais vacinas do esquema bsico foram administradas nesta populao um nmero percentual que expressa a proporo de pessoas de um grupo alvo que foi vacinada

Imunodeprimido Imungeno

Incidncia/Coeficiente de

Indicador de pH

Indicador traador

ndice de cobertura/taxa de cobertura Infeco

Penetrao, alojamento e, em geral, multiplicao de um agente etiolgico animado no organismo de um hospedeiro, produzindo-lhe danos, com ou sem aparecimento de sintomas clinicamente reconhecveis. Em essncia, a infeco uma competio vital entre um agente etiolgico animado e um hospedeiro; , portanto, uma luta pela sobrevivncia entre dois seres vivos que visam a manuteno da sua espcie.

557

Infeco inaparente

a presena da infeco em um hospedeiro sem que apaream sinais e sintomas clnicos manifestos. As infeces inaparentes ou infeces subclnicas podem ser identificadas por meio de mtodos de laboratrio Reao orgnica caracterizada por: calor, rubor, dor e edema Introduo de um micro-organismo, um antgeno ou um veneno no organismo um mtodo de avaliao de cobertura, de campo, realizado por meio de visitas s famlias para entrevista e verificao do carto de vacinao. um estudo destinado para reas onde o registro deficiente ou onde difcil caracterizar a populao-alvo Ambiente, local ou objeto que d origem doena Material necessrio para conseguir o produto final (ex: seringas e agulhas para vacinar) uma forma de obstruo intestinal, em que um segmento do intestino penetra em outro segmento (ver figura abaixo). Ocorre mais freqentemente em crianas entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergncia abdominal na faixa etria em menores de 2 anos. O lactente apresenta nusea, vmitos, dor abdominal e,s vezes, pode apresentar fezes com muco e sangue (gelia de morango). O tratamento pode ser conservador, no entanto, em algumas situaes, o tratamento cirrgico indicado.

Inflamao Inoculao

Inqurito de cobertura

Insalubre Insumos

Invaginao ou intussuscepo intestinal

L
Laringoespasmo Contrao da parte superior da laringe, em geral de origem alrgica, que impede abruptamente a passagem de ar para os pulmes. Percentual dos bitos dentre os casos de determinada doena. Tempo de durao da vida. Lacerar a pele (musculatura); rasgar em pedaos. Doena que se caracteriza por uma proliferao descontrolada dos glbulos brancos (leuccitos) anormais do sangue; tipo de cncer. Um dos tipos de leucemia (cncer dos glbulos brancos) com predomnio de linfoblastos ou de clulas primitivas na medula ssea. o cncer mais freqente na prtica peditrica. Inflamao dos gnglios linfticos. Letalidade Longevidade Lacerao do tecido Leucemia

Leucemia linfoctica aguda

Linfadenite

558

Linfadenomegalia Linfadenopatia Linfcito

Aumento do tamanho dos gnglios linfticos; adenomegalia; ngua. Processo patolgico que afeta os gnglios linfticos. um tipo de leuccito, ou glbulo branco, presente no sangue fabricados pela medula ssea vermelha, atravs das clulas-tronco linfides que se diferenciam em clulas pr B e pr-timocitos. Os pr-timocitos do origem aos Linfcitos T que por sua vez vo amadurecer nos tecidos linfides; j as clulas pr B do origem aos Linfcitos B. Por sua aparncia ao microscpio, h duas categorias de linfcitos: os grandes e pequenos. A maioria, mas no todos, os linfcitos grandes granulares so as chamadas Natural Killer (clulas NK ou clulas exterminadoras naturais). Os linfcitos pequenos podem ser linfcitos T ou linfcitos B. Os linfcitos tem um papel importante na defesa do organismo contra infeces. Linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, atravs da secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema imune. Populao de agentes submetida a determinadas processos de passagens no laboratrio, em geral de uma seleo especial (seja natural ou experimental), de acordo com uma caracterstica especfica, como, por exemplo, a farmacorresistncia. Produto slido resultante do processo de secagem e de retirada de substncias volteis realizado em temperatura baixa e sob presso reduzida. Processo de secagem e de retirada de substncias volteis realizada em baixa temperatura e sob presso reduzida. Corrente lquida subterrnea que corre sob uma camada de terreno em profundidade relativamente pequena; lenol superficial.

Linfocitos T helper (auxiliares)

Linhagem (do vrus)

Lifilo

Liofilizao

Lenol fretico

M
Magnitude Mal-estar Grau ou intensidade. Incmodo, doena de pouca gravidade, em geral passageira e sem conseqncias. Sinais e sintomas que no so localizados; envolvem um ou vrios sistemas do organismo (exemplos: febre, convulso, mialgia, nusea, exantema etc.). Diz-se do material que instrui, ou seja, que oferece mais informao que uma simples mensagem, a exemplo da cartilha, livrete. Diferencia-se do cartaz, do folheto, do folder e do panfleto que so materiais de divulgao. Os manuais de normas e de capacitao Manifestaes sistmicas

Material instrucional

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podem ser considerados materiais instrucionais. Material perfurocortante Medidas de controle Material capaz de cortar, perfurar, causar soluo de continuidade dos tecidos (por exemplo, a pele). Medidas que se aplicam, geralmente, a indivduos ou grupos de indivduos, onde e quando doena ocorre sob forma espordica, endmica ou epidmica, como, por exemplo: vacinao, tratamento da gua, tratamento de contatos, controle de vetores e roedores, etc. Ambiente ou substrato propcio ao desenvolvimento de microorganismos. Neste manual diz-se do tempo necessrio para que a concentrao srica de imunoglobulina caia pela metade em relao a concentrao inicial; no confundir com vida media. Condio adquirida por linfcitos T e linfcitos B, especifica para determinado antgeno, que se forma durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primaria); por ocasio de novo encontro essas clulas so rapidamente ativadas, diminuindo o tempo de latncia da resposta imune (resposta imune secundaria). Camada de clulas epiteliais que reveste internamente as vsceras e rgos (mucosa do estmago, mucosa da boca, etc.). Inflamao do encfalo (crebro) e da membrana que o reveste (meninge). Camadas que revestem e protegem o encfalo e a medula espinhal. Tipo de meningite em geral de origem inflamatria, na qual no so encontrados germes. So parasitas multicelulares que produzem doenas como a triquinose, a esquistossomose e a ascaridase. Em geral, no se transmitem de uma pessoa a outra e necessitam um estgio de desenvolvimento no meio ambiente. Mialgia Micro-organismos Dor muscular. Forma de vida pequena demais para ser vista a olho nu; germes; fungos, vrus, bactrias, dentre outros. Inflamao da medula. Diz-se das vacinas que possuem um nico sorotipo. como se apresenta o comportamento de uma doena ou de um agravo sade em uma populao exposta, em um determinado

Meio de cultura

Meia vida

Memria imunolgica

Membrana mucosa

Meningoencefalite

Meninges Meningite Assptica

Metazorios

Mielite Monovalente Morbidade

560

territrio. calculada pelos coeficientes de incidncia e prevalncia. Mortalidade Proporo de mortes de uma causa especfica em determinada populao ou grupos de populao (mortalidade infantil, mortalidade por sarampo, etc.). o tecido que reveste vsceras e rgos internamente. Mulheres com idade entre 12 e 49 anos (em fase de procriao), gestantes e no gestantes. Todo municpio que apresentou caso de ttano neonatal em, pelo menos, um ano, nos ltimos cinco anos, ou o municpio que apresentou caso de ttano neonatal em, pelo menos, dois dos ltimos cinco anos, e que apresenta ndice de condies de sobrevivncia menor que 0,36.

Mucosa Mulheres em idade frtil Municpio de risco para o ttano neonatal

N
Necrose Neomicina Neoplasia Neoplasia maligna Neuropatia perifrica Morte do tecido. Tipo de antibitico. Formao de novos tecidos; tumor, cncer, malignidade. Tumorao maligna, cncer. Reao inflamatria dos nervos perifricos, comumente encontrada no diabetes e no alcoolismo. Tornar inerte as propriedades de um agente, de uma substncia. Endurecimento localizado (caroo). Pequena coleo de clulas fibroadas que formam como que um boto duro e bem delimitado. Submeter norma, padronizar. um instrumento de normalizao editado pelo SUS para estabelecer diretrizes referentes operacionalizao do Sistema. Ato ou efeito de informar autoridade competente a ocorrncia de casos de doenas ou agravos.

Neutralizar Ndulo

Normalizar Norma Operacional Bsica (NOB) Notificao

561

O
Opsonizao Ligao de opsoninas (anticorpos ou complemento) a um antgeno para torn-lo mais apropriado fagocitose. Inflamao dos ovrios. Ser vivo. Instituio responsvel pela gesto do sistema de sade, nas diferentes esferas de governo (federal, estadual e municipal), correspondendo ao Ministrio da Sade e, de modo geral, Secretaria Estadual de Sade e Secretaria Municipal de Sade. Infamao dos testculos. Inflamao do osso e da articulao. Infeco do aparelho osteoarticular (ossos e articulaes). Inflamao do ouvido. Pode ser externa, mdia ou interna. Ooforite Organismo rgo gestor

Orquite Osteoartrite Osteomielite Otite

P
Ppula Elevao da pele que desaparece ao fim de curto tempo sem deixar cicatriz. Doena rara, degenerativa do Sistema Nervoso Central, ocasionada por infeco prvia pelo vrus do sarampo. Podem ocorrer alteraes intelectuais, da conduta e convulses. Padro, escalo. Todo elemento cuja variao de valor modifica a soluo de um problema sem lhe modificar a natureza. Perda dos movimentos. Quadro de perda dos movimentos nas extremidades, principalmente nos membros inferiores, que ficam moles. de instalao rpida. Apresenta-se em doenas como a poliomielite e a Sndrome de Guillain-Barr. Diminuio da fora de um ou mais membros, ou de algum grupo muscular. Pan-Encefalite Esclerosante Subaguda (PEESA) Parmetro

Paralisia Paralisia Flcida Aguda

Paresia

562

Parestesia Partidas

Alterao da sensibilidade da pele; formigamento; dormncia. Glndulas salivares situadas abaixo das orelhas, responsveis parcialmente pelo incio do processo digestivo. Inflamao das partidas; caxumba; papeira. Refere-se habilidade do agente microbiano em induzir a doena. Componente lquido do sangue no qual as clulas esto em suspenso. o sangue sem glbulos. o intervalo de tempo que decorre entre a exposio a um agente infeccioso e o aparecimento de sinais ou sintomas da doena respectiva. o tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra pessoa, de um animal infectado ao homem ou de um homem a um animal, inclusive artrpodes. Perodo em que aparecem os primeiros sinais ou sintomas clnicos, em geral de discreta intensidade, que revelam o incio de uma enfermidade. Cada uma das pequenas manchas vermelhas puntiformes no salientes que aparecem na pele ou mucosas, devidas a hemorragias intradrmicas ou submucosas; ver prpura. Inflamao dos pulmes, de origem irritativa ou infecciosa, causada por vrus, fungos ou bactrias. Refere-se angulao da seringa de 45, tendo como referncia os ps da pessoa, em oposio direo cranial (cabea da pessoa). Cadeias de acares que sofreram processo de purificao para compor a vacina. Relativo poliomielite. Paralisia flcida aguda, que ocorre entre o 4 e o 40 dia aps a administrao da poliomielite 1, 2, 3 (atenuada), sendo constatada seqela aps 60 dias do incio do quadro. Nos casos de comunicantes dos vacinados, o perodo de ocorrncia de 4 a 85 dias aps a vacinao. Ver Sndrome de Guillain-Barr. o grupo de pessoas para o qual est destinada uma atividade. o grupo objeto de interveno da equipe de sade.

Parotidite Patogenicidade Plasma

Perodo de incubao

Perodo de transmissibilidade

Perodo prodrmico

Petquia

Pneumonia

Podlica (direo)

Polissacardeos purificados Plio Poliomielite associada vacina

Polirradiculite Populaoalvo/pblico-alvo

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Populao circunscrita Populao confinada

Grupo de pessoas que vive em uma rea determinada, por exemplo, numa rua, num bairro, numa cidade, etc. Grupo de pessoas que permanece a maior parte do tempo em um mesmo ambiente. Populao de asilos, hospitais, presdios, etc. Pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de uma determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respecti, podendo passar para outro indivduo. Ex. Portador do Meningococo C.. Portador que apresentou sintomas, mas que em determinado momento no os apresenta. o portador aparentemente so que nunca apresentou sintomas de determinada doena transmissvel; no os est apresentando e no os apresentar no futuro; somente pode ser descoberto por meio de exames adequados de laboratrio. Pessoa que nunca apresentou e no est apresentando os sintomas, mas que alberga o HIV. Pessoa que apresenta exame de sangue positivo para a deteco de anticorpos contra o HIV. Pessoa que alberga o HIV e tem sintomas da Sndrome da Imunodeficincia Humana (SIDA). Medida que expressa a quantidade de antgenos presentes, por volume da dose de uma vacina, determinada em teste de controle laboratorial padronizado, e, que tem a capacidade de produzir anticorpos (proteo individual). Um tipo de corticide. um conjunto de atividades de ateno sade oferecido mulher durante a gravidez. Dentre estas atividades est a vacinao para prevenir o ttano do recm-nascido. Indicar como remdio; receitar. Indicao (prescrever: indicar como remdio; receitar). Diferena da presso existente quando comparada a presso de duas solues (ver soluo osmtica e soluo isotnica). Nmero de casos clnicos ou de portadores existentes em um determinado momento, em uma comunidade, dando uma idia esttica da ocorrncia do fenmeno. Pode ser expressa em nmeros absolutos ou em coeficientes.

Portador

Portador ativo

Portador passivo

Portador do HIV assintomtico Portador do HIVpositivo Portador do HIV sintomtico Potncia

Predinisona Pr-natal

Prescrever Prescrio mdica Presso osmtica

Prevalncia

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Prematuridade Primo-infeco

Qualidade de quem nasce antes do tempo; relativo ao prematuro. Tipo de infeco decorrente do primeiro contato do organismo com o agente infeccioso. Substncias produzidas ou extradas das bactrias. Conjunto de medidas que tem por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas complicaes e conseqncias. Quando a profilaxia est baseada no emprego de medicamentos, trata-se de quimioprofilaxia. So agentes unicelulares que produzem, por exemplo, a malria, a disenteria amebiana, a leishmaniose, a tripanossomose, entre outras doenas. Teste que utiliza a administrao intradrmica de substncias com a verificao das reaes locais provocadas. Coceira. a fase imediatamente depois do parto. Procedimento de furar utilizando instrumento apropriado. Furo ou picada feito com objeto perfurante. Aparecimento de manchas vermelhas ou violceas que no ocasionam prurido nem desaparecem sob presso. Quando so pequenas denominam-se petquias. Podem ser decorrentes de um nmero baixo de plaquetas no sangue (prpura trombocitopnica). Ver petquia. Mistura de glbulos brancos (leuccitos polimorfonucleares) vivos e mortos com bactrias, tambm vivas e mortas, nos processos infecciosos.

Produto de bactrias Profilaxia

Protozorios

Prova de hipersensibilidade Prurido Puerprio Puno Puntura Prpura

Pus

Q
Quadro neurolgico Conjunto dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente decorrentes do funcionamento ou no do sistema nervoso. Isolamento de indivduos ou animais sadios pelo perodo mximo de incubao da doena, contado a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador ou da data em que esse comunicante sadio abandonou o local em que se encontrava a fonte de infeco. Na prtica, a quarentena aplicada no caso das doenas quarentenrias. Quarentena

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Quelide Quimioterapia

Cicatriz anormal na pele, geralmente elevada e volumosa. Uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou de eliminar o seu progresso. Administrao de substncias qumicas especiais para o tratamento das neoplasias, tumores. Administrao de substncias qumicas que provocam a depresso do sistema imunolgico. Administrao de uma droga, incluindo antibiticos, para prevenir uma infeco ou progresso de uma infeco com manifestaes da doena.

Quimioterapia antineoplsica Quimioterapia imunossupressora Quimioprofilaxia

R
Radiculite Radioterapia Inflamao das razes dos nervos espinhais. Forma de tratamento que utiliza energias radiantes. freqentemente usada no tratamento do cncer. Manifestao alrgica grave que provoca alteraes na pele e/ou no aparelho respiratrio e/ou aparelho circulatrio. Reao inflamatria local grave (na pele), mediada por complexo antgeno anticorpo; reao de hipersensibilidade grau III. Ver hipersensibilidade imediata; ver hipersensibilidade tardia; ver reao de Arthus (hipersensibilidade do Tipo III). Manifestao que ocorre no local de aplicao da vacina, em geral com sinais de dor, calor, rubor e edema. Febre causada pela medicamentos, vacinas. administrao de substncias como Reao anafiltica Reao de Arthus

Reao de hipersensibilidade Reao local ( vacina) Reao pirognica

Reao sistmica ( vacina)

Sinais e sintomas que no so localizados, envolvendo um ou vrios sistemas do organismo. Exemplos: febre, convulso, mialgia, nusea, exantema. Que gera reao local ou sistmica no organismo. Condio em que um produto ou substncia volta forma original. Recomposio. Documento que contm normas e procedimentos relativos sade pblica a serem seguidos pelos signatrios do Regulamento, ou seja,

Reatognico Reconstituio

Regulamento Sanitrio

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Internacional

todos os pases que concordaram com as regras. Um exemplo de exigncia internacional a vacinao com a vacina febre amarela (atenuada). Pessoa com doena renal de durao prolongada. Qualquer ser humano, animal, artrpode, planta, solo ou matria inanimada, onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso e do qual depende para sua sobrevivncia, reproduzindose de maneira que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetvel. o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. a reao do organismo frente a um estmulo que produz imunidade, proteo. So parasitas intracelulares de tamanho intermedirio entre os vrus e as bactrias. Necessitam, como os vrus, de clulas vivas para o seu desenvolvimento e multiplicao. Exemplo: o tifo exantemtico por piolho uma doena produzida por riqutsias. Criana cujo peso ao nascer menos de 2,5 kg (2 e quilos).

Renal crnico Reservatrio de agentes infecciosos

Resistncia

Resposta imunognica Riqutsias

Recm-nascido de baixo peso Recm-nascido prtermo ou prematuro Rotavrus

Criana cuja idade gestacional ao nascer menos de 38 semanas.

um vrus da famlia Reoviridae que causa diarria grave frequentemente acompanhada de febre e vmitos. Vermelhido associada, em geral, inflamao ou alergia; ver eritema; ver hiperemia.

Rubor (da pele)

S
Salicilato Saneamento bsico Sal derivado do cido saliclico. Conjunto das tcnicas de destino e tratamento das guas servidas e dos esgotos. Individuo sem patologias reconhecveis. a seringa cuja agulha j vem acoplada, no precisa montar Infeco generalizada grave, em geral de origem bacteriana. So sistemas alimentados com informaes que dizem como nasce, Saudvel Seringa agulhada Septicemia Sistemas de

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Informaes em Sade

adoece e de que morre a populao brasileira. Todos os registros contidos nesses sistemas so valiosas fontes de informao sobre a ocorrncia de doenas e agravos. o Sistema de Avaliao do Programa de Imunizaes e rene todas as informaes referentes s imunizaes no pas. o Sistema de Informao da Ateno Bsica e rene todas as informaes relativas ateno sade da populao na porta de entrada do sistema de sade. o Sistema de Informaes sobre Mortalidade e rene todas as informaes sobre todos os bitos do pas. o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao e rene informaes sobre as doenas de notificao compulsria do pas. o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos e rene todas as informaes sobre nascidos vivos do pas. Evidncia objetiva de doena. Conjunto de sintomas e sinais que tipificam uma determinada doena. Patologia congnita/nata caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas mais ou menos tipicos. (Ver congnito) Sndrome de etiologia desconhecida, caracterizada inicialmente por fraqueza muscular, decorrente da inflamao das razes nervosas da medula espinhal, com dor nas extremidades dos membros e paralisia ascendente, que pode evoluir para toda a musculatura; polirradiculite; polirradiculopatia. Conjunto de sinais e sintomas resultantes da infeco do feto pelo vrus da rubola durante a gravidez, tais como: baixo peso ao nascer, catarata, retardo mental, malformaes cardacas, microcefalia, surdez, hepatoesplenomegalia etc. Doena renal que apresenta edema generalizado, aumento da concentrao srica de colesterol, acentuada perda de protena pela urina com baixa da concentrao da mesma no sangue. a ao combinada de dois ou mais medicamentos que produzem um efeito biolgico, cujo resultado pode ser simplesmente a soma dos efeitos de cada composto ou um efeito total superior a essa soma. Quando um medicamento aumenta a ao de outro, diz-se que existe potencializao. Esse termo muitas vezes utilizado de forma pouco precisa para descrever o fenmeno de sinergismo, quando dois compostos atuam sobre diferentes locais receptores do agente patognico. O caso oposto representado pelo antagonismo, fenmeno pelo qual as aes conjuntas de dois ou mais compostos resultam em diminuio do efeito farmacolgico.

SI-API

SIAB

SIM

Sinan

Sinasc

Sinal Sndrome Sndrome congnita

Sndrome de GuillainBarr

Sndrome da rubola congnita

Sndrome nefrtica

Sinergismo (na rea farmacutica)

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Sintoma Sistema nico de Sade (SUS)

Evidncia subjetiva de doena. a denominao da ao sistema de sade brasileiro, um sistema pblico unitrio criado pela Constituio de 1988. nico porque segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. formado por uma rede de servios regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com gesto nica em cada esfera de governo e com participao social. As aes, servios e unidades do Sistema se integram, visando o desenvolvimento de atividades de promoo, proteo e recuperao da sade.

Situaes de calamidade

Referem-se a situaes de tragdia ou desgraa ou catstrofes envolvendo coletividades, a exemplo de enchentes ou seca, terremotos, maremotos, tornado, vendaval etc. o solo no apropriado para o plantio ou cultivo de produtos utilizados na alimentao de pessoas e animais. a mistura de duas ou mais substncias que apresentam aspecto uniforme. Soluo que quando adicionada a outras solues mantm o pH relativamente constante. Soluo isotnica - soluo com igualdade de presso osmtica. Presso osmtica - diferena de presso existente entre duas solues. Soluo com igualdade de presso osmtica (ver presso osmtica). Presso osmtica - diferena de presso existente entre duas solues. Lquido amarelado, isento de clulas e de fibrinognio que surge aps a coagulao do sangue ou do plasma (histologia). Substncia constituda por anticorpos especficos (bactrias ou toxinas) utilizada com fins profilticos ou teraputico: soro antidiftrico, soro anti-rbico. Soluo de substncia orgnica ou mineral utilizada na hidratao ou alimentao de doentes ou como veculo para administrao de medicao.

Solo no frtil

Soluo (na rea farmacutica) Soluo tampo

Soluo isotnica

Soro

Soro homlogo

Produto constitudo por anticorpos especficos, obtidos a partir do plasma de doadores selecionados da mesma espcie do receptor, a exemplo de pessoas submetidas imunizao ativa, recentemente, ou convalescentes de doena infecciosa ou doadores de sangue adultos e sadios. Produto constitudo por anticorpos especficos de origem animal, obtidos a partir do plasma de doador (principalmente equinos) de espcie diferente do receptor (homem).

Soro heterlogo

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Soroconverso

Aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta a vacinao, indicando mudana de condio do individuo, de suscetibilidade para imunidade. So grupamentos dos antgenos de um micro-organismo, classificados pelo que apresentam de comum pela sua inter-relao. Tratamento que tem por base a administrao de soros. Seroterapia Base, meio, produto ou substncia que serve de suporte para a cultura ou desenvolvimento do agente causador da doena contra a qual est sendo produzida a vacina. Em bioqumica: molcula sobre a qual determinada enzima atua especificamente.

Srogrupo/sorotipo

Soroterapia Substrato (da vacina)

Suprimento (de vacina)

a atividade desenvolvida com o objetivo de disponibilizar imunobiolgicos na quantidade necessria e no momento oportuno. Envolve a aquisio, a distribuio, o controle de estoques dos produtos imunobiolgicos realizados nas diferentes esferas de gesto.

Suprir Sulfonamida

Abastecer, prover. Grupo de medicamentos com ao antibacteriana que age inibindo a sntese de cido flico pelas bactrias. o estado de qualquer pessoa ou animal que no possui, presumivelmente, resistncia contra determinado agente patognico e que por esta razo pode contrair a doena provocada por este agente quando em contato com o mesmo. Aquele que capaz ou passvel de receber, de experimentar, de sofrer certas impresses ou modificaes ou de adquirir determinadas qualidades. Em sade: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra determinado agente patognico, de modo a proteg-la da doena provocada por este agente, caso venha a entrar em contato com o mesmo.

Suscetibilidade

Suscetvel

Suspenso (substncia em)

Forma farmacutica lquida de aspecto turvo ou leitoso constitudo pela disperso de um slido insolvel em um veculo aquoso. Em fisioqumica: sistema heterogneo que contm duas fases que se separam espontaneamente pela ao da grvidas (p.ex. gua e poeira)>

T
Talassemia Tipo de anemia hereditria caracterizada por alterao na sntese da

570

hemoglobina e conseqente hemlise. Taxa de ataque secundrio a razo entre o nmero de casos novos surgidos a partir de contato com o caso ndice e o nmero total de contatos com o caso ndice. O resultado expresso em percentual. Camada de tecido gorduroso localizada entre a pele e os msculos. Tratamento que serve para prevenir. Dispositivo destinado a manter constante a temperatura de um sistema. Teste diagnstico que utiliza a tcnica de puntura ou escarificao da pele para detectar hipersensibilidade a uma determinada substncia (ver puntura e escarificao). Concentrao de anticorpos no sangue. Princpio ativo de antissptico utilizado como germicida ou para evitar a contaminao. Protenas ou substncias proticas conjugadas, letais para certos organismos. As toxinas so produzidas por algumas plantas superiores, por determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e a antigenicidade das toxinas as diferenciam de alguns venenos qumicos e alcalides de origem vegetal. Toxide Transfuso Derivado antignico de toxinas bacterianas, sem toxicidade. Passagem de um lquido de um vaso para outro. Em medicina: transferncia de sangue ou de hemoderivados de uma pessoa para outra. Transmisso vertical (em medicina) Transplantado Refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para o feto (congnita) ou para o recm-nascido (perinatal). Individuo que recebeu transplante de rgos slidos ou de medula ssea. Transferncia de tecido de alguma parte do corpo de uma pessoa para outra, exceto medula ssea, sangue e derivados. Transferncia de pequena quantidade da medula ssea de uma pessoa para outra ou da prpria pessoa para si mesma, retirada previamente e conservada por congelamento. a capacidade de um agente em se transferir, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra, de um animal

Tecido adiposo Terapia preventiva Termostato

Teste cutneo/teste cutneo de sensibilidade Ttulo de anticorpos Timerosal

Toxina

Transplante de rgos slidos Transplante de medula ssea

Transmissibilidade

571

infectado ao homem, ou de um homem infectado a um animal, inclusive artrpodes. Triagem Atividade desenvolvida no servio de sade destinada a identificar urgncias dentre os usurios que demandam ateno. Tambm utilizada para identificar e encaminhar o setor do servio no qual o usurio ter sua necessidade atendida. Edema com aumento de temperatura no local de aplicao de soluo injetvel, como a vacina; inchao. Tumor sob tratamento que est regredindo. Representa o percentual de pessoas que tiveram contato com o caso a partir do qual a doena ou agravo foi identificada (caso ndice).

Tumefao

Tumor em remisso Taxa de ataque secundrio

U
lcera Leso aberta, da pele ou das mucosas, derivada de necrose ou desintegrao; ferida; chaga. Afeco da pele, fugaz e reversvel, provocada pela sensibilizao alrgica do organismo a determinada substncia (alimento, plos e penas de animais, medicamentos etc.). As leses na pele so semelhantes a uma queimadura da urtiga (planta da famlia das urticceas), da a denominao de urticria. Urticria

V
Vacina Preparao contendo micro-organismos vivos ou mortos ou suas fraes, possuidora de propriedades antignicas. Procedimento de administrao de vacina, ou seja, de introduo no organismo de antgenos ou de micro-organismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem-sucedida ou no Vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertussis da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular). Processo no qual se misturam, no momento da aplicao, vacinas diferentes em uma nica via de administrao. S pode ser realizada mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o fabricante. Vacina acentuada Tipo de imunobiolgico preparado a partir de micro-organismos vivos (vrus ou bactrias), porm submetidos a radiaes, mudanas de Vacinao Vacina acelular

Vacina associada

572

temperatura ou passagem seriada em animais hospedeiros, em laboratrio, para produzir micro-organismos no virulentos, capazes de induzir imunidade protetora sem provocar a doena. Exemplos: vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada); vacina sarampo, caxumba, rubola; vacina febre amarela (atenuada); e vacina BCG. Vacina combinada Vacina que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes. Por exemplo: a vacina sarampo, caxumba, rubola; e vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. Vacina que combina antgeno polissacardeo (cadeia de acares) a uma protena para aumentar sua capacidade de induzir resposta imunolgica no vacinado. Por exemplo: vacina pneumoccica 10 valente (conjugada); vacina meningoccica C (conjugada); vacina Haemophilus influenzae b (conjugada); e vacina pneumoccica 23 valente (conjugada). Vacina que contm vrus ou bactrias sem atividade, inertes, sem capacidade de reproduzir-se, mas com capacidade de induzir resposta imunolgica no vacinado. Exemplo: vacina raiva (inativada); vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada); e vacina adsorvida hepatite A (inativada). Vacina produzida por tcnicas de engenharia gentica, utilizando parte do DNA (gene). Exemplo: vacina hepatite B (recombinante). Processo no qual se faz a administrao de vrias vacinas em locais diferentes ou por vias de administrao diferentes. Por exemplo: a administrao da vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) injetvel, no mesmo momento que a vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) oral. Doena infecciosa de origem viral, altamente contagiosa, que foi declarada erradicada do planeta na dcada de 70. Caracteriza-se por leses cutneas, febre e dores no corpo. Msculo localizado na parte lateral da coxa, utilizado para a aplicao de vacinas. Ver eritema; ver hiperemia; rubor da pele. um invertebrado que propaga a doena entre um vertebrado doente e o outro sadio. o conjunto de informaes, investigaes e levantamentos necessrios programao e avaliao de medidas de controle a doenas e situaes de agravos sade (art. 20 da Lei n0 6.259, de 30/10/1975). o conjunto de atividades que proporcionam a informao indispensvel para conhecer, detectar e prever qualquer mudana que possa ocorrer nos fatores condicionantes do processo sade-doena, com a finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indiciadas que levem preveno e ao controle das doenas.

Vacina conjugada

Vacina inativada

Vacina recombinante Vacinas simultneas

Varola

Vasto lateral

Vermelhido Vetor

Vigilncia epidemiolgica

573

Vigilncia da doena

Levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e propagao de uma doena, importantes para o seu controle eficaz. Inclui a coleta e avaliao sistemtica de: dados de morbidade e mortalidade; dados especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais; dados relativos a isolamento e notificao de agentes infecciosos em laboratrio; dados relativos disponibilidade, uso e efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de doenas; dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao. Todos esses dados devem ser reunidos, analisados e apresentados na forma de informes que sero distribudos a todas as pessoas que colaboraram na sua obteno e a outras que necessitem conhecer os resultados das atividades da vigilncia, para fins de preveno e con trole de agravos relevantes sade pblica. Esses procedimentos aplicam-se a todos os nveis dos servios de sade pblica, desde o local at o internacional.

Vigilncia da pessoa

Observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pacientes com doena infecciosa, que visa permitir a identificao rpida da infeco ou doena, porm sem restringir liberdade de movimentos. Quadro de disseminao do vrus vacinal da febre amarela com quadro semelhante doena causada pelo vrus selvagem. Deteco de concentrao de anticorpos considerada como protetora em indivduos anteriormente no imunes. Parte da biologia que estuda os vrus. a capacidade do agente de produzir casos graves ou fatais. So os menores agentes patognicos, quase sempre transmitidos de pessoa a pessoa. Algumas doenas produzidas por vrus: sarampo, raiva, rubola, encefalite, tracoma, influenza. Vrus sem atividade, inerte. o micro-organismo existente na natureza. O contrrio de vrus vacinal. Refere-se ao vrus contido na vacina.

Visceralizao

Viragem sorolgica

Virologia Virulncia Vrus

Vrus inativado Vrus selvagem

Vrus vacinal

574

Z
Zoonoses Infeco ou doena infecciosa transmissvel, sob condies naturais, de homens a animais e vice-versa..

575

Glossrio de siglas

A
ACS ANVISA
Agente Comunitrio de Sade Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

B
BCG BDDA
Bacilo de Calmette e Guerin Boletim Dirio de Doses Aplicadas

C
CENADI CGPNI CIVP CME CONAMA CRIE CTAI
Central de Armazenagem e Distribuio de Insumos Estratgicos Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes Certificado Internacional de Vacinao e Profilaxia

centro de material esterilizado Conselho Nacional do Meio Ambiente

Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Comit Tcnico Assessor em Imunizaes

D
DATASUS DEVEP
Departamento de Informtica do SUS

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

576

DNA

cido desoxirribonucleico: ADN, em portugus: cido desoxirribonucleico; ou DNA, em ingls: deoxyribonucleic acid. Distrito de Sade Indgena Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) Vacina adsorvida difteria e ttano infantil Vacina difteria e ttano adulto

DSEI DTP DTPa

DTP+Hib

DT dT

E
EAPV EPI ESF EV
Eventos Adversos Ps-Vacinao Equipamento de Proteo Individual Estratgia Sade da Famlia Endovenosa

F
FA FES FMS FNS FUNASA
Febre amarela Fundo Estadual de Sade Fundo Municipal de Sade Fundo Nacional de Sade Fundao Nacional de Sade

577

G
C F
Graus centgrados Graus Fahrenheit

I
Hib ID IBGE IGHAT IGHAR IGHAVZ IGHAHB IM
Haemophilus influenzae tipo b Intradrmica Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Imunoglobulina humana hiperimune antitetnica Imunoglobulina humana antirrbica Imunoglobulina humana antivaricela zster

Imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B

Intramuscular

M
mg/kg
Miligramas por quilo de peso corporal

N
NBR NOAS NOB
Denominao de norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) Norma Operacional de Assistncia Sade Norma Operacional Bsica

578

O
OMS OPAS
Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana da Sade

P
PAS PAVS PlanejaSUS Pn10 PNI PPA PPI-VS PS PSF
Programao Anual de Sade Programao Anual de Vigilncia em Sade Sistema de Planejamento do SUS Pneumococo 10 valente Programa Nacional de Imunizaes Plano Plurianual Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade Plano de Sade Programa Sade da Famlia

R
RAG RDC RIPSA RSI
Relatrio Anual de Gesto

Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA

Rede Interagencial de Informaes para a Sade Regulamento Sanitrio Internacional

579

S
SAA SAB SABL SAB SAC SAD SAE SAEesc SALon SALox SAR SAT SC SIAB SI-API SIM SINAN SINASC SI-PNI SNABS SNVE SRC SUS
Soro antiaracndico

Soro antibotrpico Soro antibotrpico laqutico Soro antibotulnico Soro anticrotlico Soro antidiftrico Soro antielapdico Soro antiescorpinico Soro antilonmico Soro antiloxosclico Soro anti-rbico
Soro antitetnico Subcutnea Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informao-Avaliao do Programa de Imunizaes Sistema de Informao sobre Mortalidade Sistema Nacional sobre Agravos de Notificao Sistema de Informao de Nascidos Vivos Sistema de Informao do PNI Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Sndrome da Rubola Congnita Sistema nico de Sade

580

SVS

Secretaria de Vigilncia em Sade

T
TFVS
Teto Financeiro da Vigilncia em Sade

U
UI
Unidades internacionais. Sistema de medida utilizado na farmacutica e na qumica

V
VIP VORH VOP
Vacina de vrus inativados contra a poliomielite Vacina oral contra o Rotavrus Humano

Vacina oral contra a poliomielite

W
WHO World Health Organization (Organizao Mundial de Sade OMS).

581