Florence Nightingale

Florence Nightingale, OM, RRC (Florencia, Gran Ducado de Toscana, 12 de mayo de 1820 - Londres, 13 de agosto de 1910), fue una clebre enfermera, escritora y estadstica britnica, considerada una de las pioneras de la enfermera moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfermera. Se destac desde muy joven en matemticas, y aplic sus conocimientos de estadstica a la epidemiologa y a la estadstica sanitaria. Fue la primera mujer admitida en la Royal Statistical Society britnica, y miembro honorario de la American Statistical Association. Nightingale sent las bases de la profesionalizacin de la enfermera con el establecimiento, en 1860, de su escuela de enfermera en el Hospital Saint Thomas de Londres, actualmente parte integrante del King's College de Londres y del NHS. Fue la primera escuela laica de enfermera en el mundo. Su trabajo fue la fuente de inspiracin de Henri Dunant, fundador de la Cruz Roja y autor de las propuestas humanitarias adoptadas por la Convencin de Ginebra.1 De fe anglicana, Nightingale crea que Dios la haba inspirado para ser enfermera. Alcanz fama mundial por sus trabajos pioneros de enfermera en la asistencia a los heridos durante la Guerra de Crimea. A partir de ese momento fue conocida como La Dama de la Lmpara, por su costumbre de realizar rondas nocturnas con una lmpara para atender a sus pacientes. En 1883, la Reina Victoria le otorg la Real Cruz Roja, y en 1907 se convirti en la primera mujer en recibir la Orden de Mrito del Reino Unido.2 En 1908, le fueron otorgadas las Llaves de la Ciudad de Londres.3 El Juramento Nightingale efectuado por las enfermeras al graduarse, fue creado en su honor en 1893. Y el Da Internacional de la Enfermera se celebra en la fecha de su cumpleaos.

Guerra de Crimea
La contribucin ms famosa de Florence Nightingale tuvo lugar durante la Guerra de Crimea, la cual se convirti en su objetivo central a partir de la llegada a Gran Bretaa de los reportes acerca de las horribles condiciones de los heridos. El 21 de octubre de 1854, ella y un equipo de 38 enfermeras voluntarias, al que entren personalmente y que inclua a su ta Mai Smith, 11 fueron trasladadas (con autorizacin de Sidney Herbert) al Imperio Otomano, distante 295 millas nuticas (546 km) de Balaklava en Crimea, a travs del Mar Negro, donde se haba instalado la principal base de operaciones britnica. Arribaron en los primeros das de noviembre de 1854 a las Barracas de Selimiye en Scutari (actual distrito de skdar, en Estambul), y se encontraron con que los soldados heridos reciban tratamientos totalmente inadecuados por parte del sobrecargado equipo mdico, mientras que la oficialidad era indiferente a esta situacin. Los suministros mdicos escaseaban, la higiene era psima y las infecciones comunes y en muchos casos fatales. No se contaba con equipamiento apropiado para procesar los alimentos para los pacientes. A principios del siglo XX, se aceptaba que la gestin de Nightingale redujo el ndice de mortalidad del 42% al 2% ya sea realizando mejoras en la higiene o reclamando a la Comisin Sanitaria. La primera edicin del Dictionary of National Biography (1911) haca esta afirmacin, pero la segunda edicin (2001) ya no. De hecho, la cantidad de muertes no disminuy, sino que comenz a aumentar. El nmero de muertes era el mayor de todos los hospitales de la regin. Durante su primer verano en Scutari, 4.077 soldados perdieron la vida all. Fallecieron diez veces ms soldados de enfermedades como tifus, fiebre tifoidea, clera y disentera que de heridas en el campo de batalla. Las condiciones en el hospital de las barracas eran tan nocivas para los pacientes debido al hacinamiento, a los deficientes desages sanitarios y a la falta de ventilacin. El gobierno britnico destin una Comisin Sanitaria a Scutari en marzo de 1855, casi seis meses despus de la llegada de Florence Nightingale, que efectu la limpieza de los vertederos contaminantes y mejor la ventilacin.12 A partir de esas medidas el ndice de mortalidad baj rpidamente.

Durante la guerra ella no reconoci que la falta de higiene era una de las causas principales de muerte, creyendo que el elevado ndice de mortalidad se deba a la mala nutricin, a la falta de suministros mdicos y al agotamiento extremo de los hombres, y nunca reclam crdito alguno por ayudar a disminuir el nmero de muertes.13 Pero a su regreso a Londres comenz a reunir pruebas para la Comisin Real para la Salud en el Ejrcito a fin de sustentar su posicin de que los soldados fallecan a causa de las deplorables condiciones de vida en el hospital. Esta experiencia influy decisivamente en su carrera posterior, llevndola a abogar por la importancia de mejorar las condiciones sanitarias hospitalarias. En consecuencia, ayud a a reducir las muertes en el ejrcito durante tiempos de paz y promovi el correcto diseo sanitario de los hospitales.

La Dama de la Lmpara
Durante la Guerra de Crimea, Florence Nightingale se gan el apodo de La Dama de la Lmpara, a partir de una frase publicada en un reportaje de The Times: Sin exageracin alguna es un ngel guardin en estos hospitales, y mientras su grcil figura se desliza silenciosamente por los corredores, la cara del desdichado se suaviza con gratitud a la vista de ella. Cuando todos los oficiales mdicos se han retirado ya y el silencio y la oscuridad descienden sobre tantos postrados dolientes, puede observrsela sola, con una pequea lmpara en su mano, efectuando sus solitarias rondas.

MANUAL DE ENFERMERIA.

Nociones sobre Examen Fsico para estudiantes de Licenciatura en Enfermera.

Autor: Lic. Rafael Rene Surez Fuente. Profesor Asistente.

Facultad de Ciencias Medicas General Calixto Garca Iiguez.

Indice:

1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mtodos para el Examen Fsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Material y equipo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Precauciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Partes del Examen Fsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Examen Fsico General. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7. Examen Fsico Regional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Examen Fsico por Sistemas y Aparatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introduccin.

El Examen Fsico es la exploracin que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valindose de los sentidos y de pequeos aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termmetro clnico, estetoscopio, y esfigmomanmetro entre los ms utilizados.

Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de Licenciatura en Enfermera como parte de sus Competencia y Desempeo, por lo que deber tener nociones elementales o bsicas que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido.

Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su inmensa mayora presentan dificultades en la realizacin del mismo. Por ello me propuse la elaboracin de este Material de Apoyo a manera de Manual, ofrecindoles elementos bsicos que les permitan realizar el Examen Fsico a los pacientes, no profundizndose en aspectos del mismo, de inters para el personal medico.

El Autor.

Mtodos para el Examen Fsico.

En el Examen Fsico intervienen los 4 mtodos de la exploracin clnica: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin, complementados por la termometra clnica, la esfigmomanometria, y si es posible la exploracin de la sensibilidad y los reflejos. Inspeccin: Es la apreciacin con la vista desnuda o cuando mas con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como tambin de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin, ejemplo: boca y fauces. Palpacin: Es la apreciacin manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamao ,situacin y movimientos de la regin explorada, ello valindonos de la sensibilidad tctil, trmica y vibratoria, as como de los sentidos de presin y estereognosico de las manos. Percusin: Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valindose de un martillo especial. Auscultacin: Consiste en la apreciacin con el sentido de la audicin, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. Material y equipo: Para la realizacin del Examen Fsico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos: Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen. Esfigmomanmetro: para la medicin de la Tensin Arterial (T.A.). Termmetro clnico: para la medicin de la temperatura corporal. Depresor: para el examen de la cavidad bucal. Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el termmetro antes de realizar la lectura, etc.

Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente. Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Precauciones:

1. Crear todas las condiciones previamente: Antes de comenzar el examen fsico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen fsico se percatan del olvido de algn material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del bolgrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedrselo al profesor que lo evala e inclusive al propio paciente. 2. Tener en cuenta el estado del paciente: Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen fsico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posicin, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo. 3. Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen fsico en el mismo, garantizando as la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a travs de un paraban. Si nos encontramos en una habitacin compartida con otros pacientes, debemos tener la precaucin de evacuar de la habitacin cerrada a todas aquellas personas ajenas ( acompaantes), y mantener la puerta de la habitacin cerrada, haciendo igualmente uso del paraban ,de ser necesario. 4. Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la precaucin anterior, debemos evitar la exposicin innecesaria del paciente, auxilindonos del paraban y de una sabana, para ir cubriendo con esta ultima, las partes que no se examinan en el momento. 5. Mantener al paciente lo mas ligero posible de ropas: El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploracin. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploracin, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen fsico, el estudiante ha tenido

que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa mas holgada que facilite la exploracin. 6. Garantizar la adecuada iluminacin: Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminacin en el local o habitacin en que se realizara el examen fsico, bien sea natural(luz solar), o artificial (luz elctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas. 7. Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaucin de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitacin o local en que se realizara el examen fsico, sobretodo cuando se trate de nios pequeos o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador. 8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en nios pequeos y adultos mayores en que la movilizacin y/o manipulacin por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitacin de los alimentos e inclusive, el vomito. 9. Seguir el orden cefalo caudal: Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son mas limpias que las inferiores, al realizar el examen fsico debemos seguir dicho orden, desde la regin ceflica hasta la caudal, y si por alguna razn tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violacin importante de principios. Partes del Examen Fsico: Consta de 3 partes a saber: 1. Examen Fsico General.(Aspectos a examinar): Constitucin. Deambulacin. Decbito. Marcha. Peso y Talla. Fascie.

 Faneras (pelos y unas). Piel. (coloracin). Circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo.(T.C.S.). Temperatura. 2. Examen Fsico Regional. (Aspectos a examinar): Cabeza. Cuello. Trax. Abdomen. Columna vertebral. Extremidades. 3. Examen Fsico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar): Sistema Respiratorio. Sistema Cardiovascular. Sistema Digestivo. Sistema Hemolinfopoyetico. Sistema Endocrino. Sistema Osteomioarticular. Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso. Examen Fsico General. Patrn Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no caractersticos de proceso patolgico alguno. Guarda decbito activo indiferente. Pelos de buena implantacin y distribucin normal. No alopecias. Unas con estras longitudinales, no lnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de

circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cms. Desde el primer contacto visual con el paciente y valindonos de la inspeccin, podemos ir evaluando aspectos generales tales como: A). Constitucin: El individuo puede ser: Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.

Normo lneos: Son bien proporcionados. Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeo. B). Deambulacion: Deambula sin dificultad. Deambula con dificultad. No deambula.( silln, camilla). C). Decbito: Se refiere a la posicin del paciente en la cama: Decbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda). Cecubito ventral o prono. (acostado boca abajo). Decbito lateral. (derecho o izquierdo). El decbito puede ser tambin: Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posicin en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado. Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado segn se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia. D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades del Sistema Nerviosos . Se debe observar no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadanante, marcha ataxica, marcha cerebelosa, etc.

E). Fascie: El aspecto y/o configuracin de la cara, la expresin facial o fisonmica es de vital importancia en el examen fsico, as: Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumnica, etc. Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc. Sistema Digestivo: fascie heptica, etc. etc. F). Coloracin de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitligo, manchas acrmicas, cianosis, ictericia, etc. G). Faneras: Pelos: Debemos observar: cantidad, distribucin, implantacin y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestaas, barba, bigote, axilas y pubis. Uas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uas) ,Onicomicosis(hongos en las uas).

H). Circulacin colateral: Cuando existe un obstculo por obstruccin, compresin o estrechamiento a la circulacin sangunea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatacin vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulacin sangunea interrumpida por el obstculo, se conoce con el nombre de circulacin colateral. I). Tejido Celular Subcutneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panculo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber: Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra patolgicamente aumentado.(edema cardiaco, renal, nutricional, etc). Mixedema: El Tejido Celular Subcutneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elstica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaa de sequedad y descamacin de la piel, fragilidad y escasez de pelos.

Enfisema subcutneo: Existe en el Tejido Celular Subcutneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la regin, es gas, casi siempre aire, hay crepitacin caracterstica a la palpacin.

J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser: Normal: entre 35oC. 36,8oc. Febrcula: entre 37oc. 37,9oc. Hipertermia: 38 oc y mas. K). Peso y Talla: Para la realizacin del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingiri alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, tambin ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallimetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podra provocarle una cada, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa. Para la realizacin de la medicin debemos garantizar que el paciente este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa. La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra posicin, ya que puede leerse de manera falseada. Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitir conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relacin con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo. Examen Fsico Regional. Patrn Normal: Cabeza: Crneo y cara: sin alteraciones. Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitacin yugular. No adenopatas. Trax: De aspecto y configuracin normal. Mamas: Sin alteraciones.

 Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes. Columna vertebral: Sin alteraciones. Regin gltea: Sin alteraciones. Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones. A) Cabeza: Comprende el crneo y la cara, los aspectos mas importantes a tener en cuenta son: La posicin y los movimientos de la cabeza, el tipo de crneo y de cabellos, as como la implantacin de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentn, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, adems las pestaas y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamao; y en las orejas, el pabelln y el conducto auditivo externo. B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posicin, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas, submaxilares y sublinguales, as como la regin supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamao, situacin, movimientos, etc. Adems de los rganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta regin se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glndulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios( preauriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos y supraclaviculares. Presencia o no de resalto larigeo traqueal. C) Trax: Debemos observar alteraciones y tipos de trax, si existen alteraciones globales del trax; paraltico, enfisematoso, raqutico, infundibuliforme, etc, o alteraciones parciales del trax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspeccin( si son simtricas, caractersticas de la piel de las mismas, as como cualquier alteracin que exista tanto en el pezn ,como en la areola.)A la palpacin ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpacin, o sea a favor de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezn. Debemos tener presente que conjuntamente con la palpacin de las mamas, debemos hacerlo tambin en las regiones axilares buscando la presencia de adenopatas. D) Abdomen: Para su exploracin debemos valernos de los 4 mtodos de la exploracin clnica:

Inspeccin: En la configuracin debemos observar si esta distendido o excavado(de manera localizada o generalizada). La presencia de vergetures, si existe circulacin colateral(tipo y direccin).Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias eventaciones). Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. Palpacin: Para la realizacin de la misma debemos dividir imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes:

1. Regin o fosa iliaca izquierda. 2. Flanco izquierdo. 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Epigastrio. 5. Hipocondrio derecho. 6. Flanco derecho. 7. Regin o fosa iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Mesogastrio.

La palpacin puede realizarse valindonos de una mano (palpacin monomanual), o de ambas manos ( palpacin bimanual), primero se realiza una palpacin superficial y posteriormente una mas profunda. Si el paciente ha referido presencia de dolor de localizacin definida, no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna tumoracin durante la palpacin, debemos tener en cuenta sus caractersticas: localizacin, tamao, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia. Percusin: Se realiza con el paciente en decbito supino, salvo excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza mas o menos slida de las vsceras intra abdominales. Al realizar la misma, el timpanismo abdominal

puede ser normal, o por el contrario existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez. Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosfrico o gases a otro orden, en las vsceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensin o por una relativa densificacin de las vsceras huecas. Matidez: Generalmente se debe a la presencia de lquidos a gran tensin, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificacin manifiesta de una vscera hueca, o al aumento de tamao de las vsceras normalmente macizas, o tambin, a la formacin de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen. E). Columna vertebral: Inspeccin: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes, en un local con buena iluminacin. Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y pelviana(en busca de asimetra), aumento o disminucin de la cifosis dorsal(convexidad posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escpulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas estn al mismo nivel y si es mas marcado o no el pliegue glteo de un lado. Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que normalmente tiene una concavidad superior cervical, una convexidad dorsal y una concavidad lumbar. Palpacin: Se realiza tomando entre los dedos ndice y pulgar las pequeas eminencias seas que se encuentran a lo largo de la misma( apfisis espinosas), e imprimindole movimientos laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente realizamos la compresin de los puntos que se encuentran entre dos apfisis espinosas a unos 2 centmetros, a ambos lados de la lnea media( punto de emergencia de las races), comprobando si hay dolor o no . Finalmente se proceder a la palpacin de los msculos paravertebrales, comprobndose el grado de espasticidad que puedan tener.

F). Regin gltea: Debemos precisar si existe prpura, abscesos por inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteracin. G). Extremidades: A). Superiores: Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posicin, trofismo muscular y seo.

Manos: forma , tamao, color , movimientos, trofismo y humedad.

 Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (hombros, codos, muecas, interfalangicas): actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos.

B). Inferiores: Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posicin, trofismo muscular y seo. Pie: Forma, tamao, color, movimientos, trofismo y humedad. Dedos: forma, tamao, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos. Examen Fsico por Sistemas y Aparatos. I. Sistema Respiratorio. Patrn Normal: Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje. Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice base. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores. Inspeccin: Estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutneas, atrofias musculares, edemas, circulacin colateral, etc). Configuracin del trax( tipo de trax, deformidades torcicas: abovedamientos depresiones, etc)

Movimientos respiratorios(frecuencia, ritmo, amplitud, etc). Palpacin: Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin., aadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torcicas e intensidad de las vibraciones vocales.

 Sensibilidad: Nos permite explorar por palpacin el dolor provocado y comprobar el dolor espontneo, precisando sus caractersticas. Elasticidad: Mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para comprobar la expansibilidad torcica, debemos valernos de la maniobra Vrtice Base, para ello: Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la lnea media vertical a la altura del ngulo inferior de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la lnea media axilar.

Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueobronquial hasta el pulmn. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilacin pulmonar, condensaciones pulmonares, etc);Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torcica, obstruccin bronquial por cuerpo extrao, tumores, etc); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc); Conservadas (en procesos patolgicos poco extensos, etc).

Percusin: Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran tensin.

Auscultacin: A). Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos. B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados:

 Estertores: 1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser: Roncos: Provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los msculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. Hmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser: Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio. II. Sistema Cardiovascular. Patrn Normal: Inspeccin y palpacin: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torcicas. rea cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos presentes y sincrnicos. No varices ni micro varices. Percusin (de poco valor). rea de submatidez cardaca dentro de limites normales. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/80 mm Hg. Focos de auscultacin: Focos de la base: Artico: 2do espacio intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo. Focos de la punta: Tricspide; a nivel del apndice xifoides (punta del esternn).

Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo( a nivel de la lnea media clavicular.) III. Sistema Digestivo. Patrn normal: Boca: labios ( de coloracin normal, no desviacin de las comisuras labiales),mucosa hmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamao y color conservados, bien papilada y hmeda).Oro faringe(sin alteraciones). Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el reborde costal izquierdo). Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones. Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones ,prstata de forma, tamao y consistencia conservados. IV. Sistema Genitourinario. Patrn Normal: Inspeccin: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones) Palpacin: Riones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos.

P.P.R.U. Posteriores: Costovertebral (ngulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la columna vertebral). Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la masa muscular espinal. P.P.R.U. Anteriores: Ureteral superior(lnea umbilical en interseccin con borde externo del msculo resto externo. Ureteral medio: ( unin de la lnea iliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior(corresponde a la entrada del urter a la vejiga, se explora mediante el tacto rectal o vaginal.

V. Sistema Hemolinfopoyetico. Patrn Normal: Ganglios linfticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteas), no se palpan ganglios linfticos. (En caso de palpar alguno, describir: localizacin, numero ,tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetras).

Bazo: No palpable, ni percutible. VI. Sistema Osteomioarticular. Patrn Normal: Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos a la palpacin.

Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones. VII Sistema Nervioso. Patrn Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin, Memoria inmediata, reciente y tarda conservadas. Tono muscular: Grado de tensin de los msculos (inspeccin, palpacin, relieve y consistencia de los msculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertnico (Parkinson, hipotnica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonas).

Trofismo: Simetra de los miembros: inspeccin, palpacin, medicin .(Atrofia, hipo o hipertrofia). Motilidad: Voluntaria: Pasiva (tono muscular). Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza). Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).

 Taxia: (Coordinacin de los movimientos.) A). Esttica: Romberg Simple: De pie en actitud militar, despus con los ojos cerrados. Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el taln opuesto o la punta del pie tocando el taln opuesto con los ojos cerrados. B). Dinmica: . ndice ndice. . ndice nariz. . Taln - rodilla. . Diadococinesia. (imitar el movimiento del que acciona las marionetas). Praxia: Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochrsela) Movimientos intransitivos:(que escriba sin lpiz o se peine sin peine). Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos). Sensibilidad. A).Superficial Consciente. (cutnea): Comprobar puntos simtricos). . Tctil (con un trozo de algodn, yema de los dedos, etc). . Dolorosa.(con la punta de un alfiler). . Trmica. (con un tubo de ensayo fro o tibio). B). Profunda Consciente: . Barestesia. (presin). Se presiona con la punta de los dedos. . Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos. . Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies. . Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, caractersticas, etc. .Palestesia.(vibracin).En superficies seas: epfisis de huesos largos.

C). Sensibilidad Visceral. ( compresin de testculos, traquea, mamas, etc). Reflectividad. A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo suficientemente intenso, no exagerado, rpido y en el sitio adecuado. . Bicipital. ( flexura del codo). .Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en ngulo recto y percutir el trceps: se deber producir la extensin del antebrazo sobre el brazo. . Estilo radial: Percutir el apfisis estilo ideo del radio: se deber producir flexin del antebrazo y supinacin, as como supinacin y flexin de los dedos. . Rotuliano o patelar: Rotula. . Aquiliano: En el Tendn de Aquiles. . Superciliar: En la arcada superciliar: Se deber producir la contraccin del orbicular de los prpados. . Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe percutir en la snfisis del pubis, se deber producir doble traccin de los msculos abdominales y aproximacin de ambos. . Naso palpebral: Se deber percutir en la raz de la nariz, debindose producir parpadeo de ambos ojos. . Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentn, deber producirse la elevacin de la mandbula. B). Reflejos Superficiales o cutneo mucosos. . Corneo conjuntival. Algodn o pauelo en la cornea, se deber producir contraccin orbicular. . Cutneo abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en regin infra, supra y umbilical: se deber producir la desviacin del ombligo hacia el lado estimulado. . Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se deber producir la flexin de los dedos sobre la planta del pie estimulado. . Esfera menngea: Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra. lo

Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aqu se levantan las piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y provoca dolor. Brudzinski: Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza ,y los miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera. Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el movimiento.

Pares Craneales: 1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado.(Olores). 2. ptico: Se debe explorar cada ojo por separado(Agudeza visual, visin de los colores, fondo de ojo, etc.) 3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de limites normales. Porcin intrnseca del III Par.(reflejo foto motor, consensual, de acomodacin, de convergencia, conservados). 4. Trigmino: Porcin sensitiva sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porcin motora (Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes. 5. Facial: Porcin sensitiva(Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa a nivel del pabelln auricular conservada).Porcin motora( Movimientos de los msculos de la mmica conservados. 6. Estato- acstico: Rama Coclear.( Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos odos.).Rama Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en lnea recta).

7. Glosofarngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada 8. Neumogstrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir aahh con la boca abierta, se deber elevar el velo del paladar.) Examen de las cuerdas vocales.( afona, voz bitonal, etc). 9. Espinal: Inspeccin del cuello y nuca no observndose asimetras, tono y fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas. 10. Hipogloso: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua segmentara conservada.

Conclusiones:

Aunque para el estudio y mayor comprensin del Examen Fsico dividamos este en tres partes, deber Usted tener presente que el mismo lo iremos realizando indistintamente, siguiendo el orden cefalo caudal aprovechando el mismo orden para explorar aquel sistema que se corresponda con la porcin o parte en que nos encontremos en cada momento.

Deber usted tambin tener presente que si por cualquier razn tiene que regresar hacia una parte superior del cuerpo desde una inferior, teniendo presente el principio que plantea que las partes inferiores son menos limpias que las superiores, deber usted lavarse las manos antes de regresar. Tambin deber tener presente que siempre iremos examinando primero la parte distal , y luego la proximal.

Cuando se trate de una parte par, usted deber igualmente comparar ambas. Se aconseja no medir los signos vitales conjuntamente con la realizacin del examen fsico, sino medir primero estos, y realizar posteriormente el examen .

Bibliografa:

1. Colectivo de autores. Como registrar el Examen Fsico en el paciente sano.Escuela Latinoamericana de Ciencias Medicas. Ciencias Bsica.2002. 2. Llanio Navarro, R. y et. Propedutica clnica y fisiopatologa. Editorial Pueblo y Educacin. 1982. Tomo I y II.

3. Colectivo de Autores. Manual para el Medico y la Enfermera de la Familia. Herramientas de trabajo. Centro Habana. Ao.2000.

4. Marriner Tomey, A.; Raile Alugood,M. Modelos y teoras en enfermera. Ediciones Harcourt. Madrid,