15 Anemia

PREVENCION DE LA ANEMIA EN NIOS Y EMBARAZADAS EN LA ARGENTINA
ACTUALIZACIN PARA EQUIPOS DE SALUD

Dra. Elvira B. Calvo Lic. Elsa N. Longo Lic. Patricia Aguirre Lic. Sergio Britos DIRECCION NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTO JUVENIL Junio de 2001
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PRLOGO
Una proporcin significativa de la poblacin mundial presenta carencias de minerales y vitaminas, a los que comnmente se designa como micronutrientes. Aunque algunas de las consecuencias clnicas obvias de la malnutricin de micronutrientes han sido conocidas por largo tiempo, slo recientemente se han comprobado las dimensiones globales y el amplio espectro de consecuencias adversas de las deficiencias aun en las leves de micronutrientes sobre el desarrollo fsico y mental, la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad. Desde 1990, el compromiso poltico de reducir y controlar las carencias de los principales micronutrientes ha estado presente en la agenda de numerosas reuniones mundiales cuyas conclusiones ha suscrito nuestro pas (Cumbre Mundial de la Infancia, 1990; Conferencia sobre el Hambre Oculta, 1991; Conferencia Internacional de Nutricin, 1992). A partir de los primeros estudios realizados en nuestro pas sobre la prevalencia de la anemia en los nios, y luego de la adopcin de las Metas para el ao 2000 y la elaboracin del Plan Nacional de Alimentacin y Nutricin, se ha venido analizando la dimensin del problema, as como la necesidad y oportunidad de su prevencin. En 1993 se constituy la Comisin Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, con una amplia representacin acadmica, que en el aspecto especfico de la anemia nutricional en nios recomend la estrategia de fortificacin selectiva de alimentos como medida preventiva de preferencia. Existe consenso en reconocer que las carencias especficas de nutrientes pueden ser prevenidas en forma eficaz, aun cuando las condiciones generales de vida no mejoren, sin que esto implique dejar de perseguir tal objetivo. El presente documento, destinado a todos los integrantes de los equipos de salud del pas, forma parte de un conjunto de actividades que el Ministerio de Salud est llevando adelante para lograr una efectiva prevencin de la anemia, centrada en la fortificacin de la leche como intervencin nutricional a gran escala y sostenible en el tiempo, a fin de cubrir la poblacin de mayor riesgo. El propsito de esta publicacin es brindar elementos para reconocer la importancia de la anemia como problema de salud pblica, proponer acciones para su resolucin y lograr, a travs de la capacitacin, la incorporacin de la prevencin de la anemia a las prcticas cotidianas de los equipos de salud. En sus distintos captulos se apunta a: - Definir el problema, sus causas y consecuencias. - Presentar la informacin epidemiolgica disponible en nuestro pas. - Revisar las estrategias de prevencin, con especial nfasis en la fortificacin de alimentos. - Describir la propuesta de fortificacin de la leche del Programa Materno Infantil. - Brindar herramientas para la indicacin y el uso adecuado de la leche fortificada en los nios. - Informar sobre las actividades previstas para apoyar la implementacin de esta estrategia. - Actualizar las normas de suplementacin farmacolgica con hierro en nios y em-ba-raza-das. - Presentar los resultados de los estudios sensoriales de aceptabilidad de la leche fortificada. - Presentar los resultados de los estudios cualitativos sobre representaciones culturales de la leche, que deberan ser tomados en cuenta a la hora de programar la comunicacin social.
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CONTENIDO
Introduccin Qu es la anemia? Causas Consecuencias funcionales El hierro en la dieta Caractersticas de la dieta argentina Datos epidemiolgicos Prevencin Fortificacin de alimentos Propuesta Experiencias de otros pases Referencias Utilizacin de la leche fortificada Etapas previstas para la implementacin del Programa Anexo 1. Guas para el uso de suplementos Anexo 2. Estudios sensoriales de aceptabilidad Anexo 3. Representaciones culturales acerca de la leche Anexo 4. Empresas que desarrollaron el producto
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INTRODUCCIN
Como muchos pases de Amrica Latina, Argentina se encuentra en un proceso de transicin demogrfica, epidemiolgica y nutricional. La prevalencia de la desnutricin aguda ha declinado en las ltimas dcadas (aunque en bolsones de pobreza extrema siga siendo inadmisiblemente elevada), dando paso a una realidad en la que predominan el retraso crnico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. Aunque estas condiciones tienden a prevalecer en los sectores sociales ms desprotegidos, afectan a toda la trama social. La problemtica que enfrentamos en cuanto a la deficiencia de hierro, podran sintetizarse en los siguientes puntos: La carencia de hierro es la deficiencia nutricional prevalente en todo el mundo. Los grupos de mayor prevalencia son los nios menores de 2 aos y las embarazadas. En nuestro pas existe evidencia suficiente acerca de la magnitud del problema, sobre todo en el grupo de nios de 6 a 24 meses. La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual de los nios, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular, y representan riesgos ciertos durante el embarazo y el parto. Las medidas de prevencin son conocidas y han sido probadas universalmente. Su relacin costo-efectividad es muy alta. Entonces, Por qu se han mantenido prevalencias de anemia elevadas en nuestro pas du-ran-te, al menos, los ltimos 15 aos? Entre otros factores, han estado operando los siguientes: El tema nunca ha sido instalado como problema de salud pblica. La anemia no se adveirte hasta que es muy severa. Ningn nio o mujer consulta por sntomas de anemia. No se hacen pesquisas sistemticas, an cuando las Normas indican que en todas las embarazadas debe efectuarse la determinacin de hemoglobina. En los nios de alrededor de 1 ao debiera hacerse, pero no est normatizado ni es rutinario. La evaluacin nutricional se limita generalmente a la antropometra y, cuando sta es normal, no se sospecha la existencia de otras carencias especficas. La dieta argentina promedio tiene una buena disponibilidad de hierro a partir del alto consumo de carnes; sin embargo, el consumo de carnes en los nios es tardo y en escasa cantidad; y en muchas mujeres puede ser bajo, en funcin del nivel de ingresos de las familias. Se confa en la efectividad de la suplementacin medicamentosa, sin vigilar la adherencia al tratamiento, que por lo general es baja. El criterio tico para una intervencin en salud pblica es que exista una evidencia concluyente de causalidad y de efectividad de la intervencin. Adems, es preciso considerar si la patologa que se plantea como objetivo de la poltica tiene la suficiente entidad para ser considerada una prioridad, teniendo en cuenta su prevalencia y la gravedad de sus consecuencias. Hoy sabemos que es preciso reconocerle prioridad al problema de la carencia de micronutrientes y, dentro de ellos, al hierro en los grupos de poblacin vulnerable, para lo cual se inicia una estrategia que comprende la fortificacin de la leche del Programa Materno Infantil, la capacitacin de los equipos de salud y la comunicacin social dirigida a las familias y a la comunidad. El objetivo del presente documento es contribuir a actualizar las evidencias disponibles sobre el tema, y proponer las bases para una capacitacin eficaz. La fortificacin con hierro y zinc de la leche del Programa Materno Infantil representa un cambio importante dentro de las polticas de prevencin dirigidas a esta poblacin. Sabemos tambin que su impacto puede ser significativo. El xito depende de que todos los equipos de salud trabajen en forma mancomunada, conozcan el problema al nivel local, estn convencidos de la eficacia de esta nueva estrategia de prevencin, y cuenten con la informacin suficiente para orientar a las familias en la aplicacin adecuada de la estrategia, en el marco del cuidado de la salud de las madres, los nios y las nias. Qu es la anemia? La anemia es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en la sangre por debajo del lmite establecido como normal para la edad, el sexo y el estado fisiolgico.
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LMITES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PARA DEFINIR ANEMIA

EN PERSONAS QUE VIVEN AL NIVEL DEL MAR GRUPO DE EDAD Y SEXO
Nios de 6 meses a 5 aos Nios de 5 a11 aos Nios de 12 a 13 aos Mujeres no-embarazadas Embarazadas Hombresg/dL Tomado de WHO/UNICEF/UNU, 1997 En los nios y las mujeres la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de hierro. Si los depsitos de hierro del organismo estn bajos, pero la hemoglobina es todava normal, el cuadro recibe el nombre de "deficiencia de hierro sin anemia". La deficiencia de hierro es la carencia nutricional prevalente en todo el mundo. Se estima que afecta a ms de 500 millones de personas.
HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE:

g/dL 11,0 11,5 12,0 12,0 11,0 13,0
HEMATOCRITO POR DEBAJO DE:

% 33 34 36 36 33 39
DEFICIENCIA DE HIERRO
ES FUNCIN DE La biodisponibilidad promedio del hierro de la dieta. El requerimiento aumentado por Velocidad de crecimiento Prdidas
GRUPOS VULNERABLES
(en orden de importancia) Nios menores de 2 aos. Embarazadas. Mujeres en edad frtil. Adolescentes. Nios mayores de 2 aos.
CAUSAS:
Los grupos de poblacin con mayor riesgo de sufrir carencia de hierro son los nios de entre 6 y 24 meses de edad, y las mujeres embarazadas. La causa comn es el aumento del requerimiento de hierro, relacionado con la mayor velocidad de crecimiento. Nios: El nio de trmino al nacer tiene una concentracin corporal de hierro de alrededor de 75 mg por Kg de peso corporal. Estos depsitos, relativamente altos, alcanzan para sostener la duplicacin del peso corporal que se produce alrededor del 4 mes de vida. Luego, el lactante es totalmente dependiente del hierro de la dieta. Al final del primer ao, el nio normal ha triplicado el peso corporal y duplicado su volumen sanguneo. Por esta razn, el requerimiento diario de hierro es similar al de un hombre adulto, pero la cantidad total de alimentos consumidos por un nio de 1 ao es alrededor de 1/3. Este simple clculo ayuda a explicar la situacin de riesgo de los lactantes. En los nios pequeos el aumento del requerimiento relacionado con el crecimiento coincide con el perodo de mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales; por otra parte, la densidad de hierro en sus dietas suele ser baja. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN EL NIO Bajo peso al nacer. Ligadura precoz del cordn umbilical. Breve duracin de la lactancia materna exclusiva. Introduccin precoz (antes del 6 mes) de leche de vaca fluida. Introduccin tarda de carne en la dieta. Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
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Embarazadas: A lo largo del embarazo transcurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro. En una primera etapa el balance es positivo porque cesan las menstrua-cio-nes; luego comienza la expansin de la masa de glbulos rojos (que es mxima entre las semanas 20 y 25); por ltimo, en el tercer trimestre, hay una mayor captacin de hierro por parte del feto, fundamentalmente despus de la 30 semana. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, ms la necesidad de expansin del volumen sanguneo materno y la previsin de las prdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras mximas en un perodo muy corto de tiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas, la consecuencia natural es que al final del embarazo, est anmica. Requerimientos de hierro durante el embarazo Total de hierro requerido en 1 embarazo: 840 mg. Feto y placenta = 350 mg. Prdida durante el parto = 250 mg. Prdidas basales = 240 mg. Expansin masa eritrocitaria circulante = 450 mg. Costo neto: 600 mg (requerimientos del feto y placenta + prdida durante el parto). La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1,36 mg/da. En comparacin, las mujeres embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5-6 mg de hierro por da, lo que implica un consumo de 50-60 mg/da (considerando una absorcin promedio del 10%). Esta cifra slo puede lograrse con suplementacin farmacolgica. (Ver Anexo 1). FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE ANEMIA EN LA EMBARAZADA Multparas. Intervalos intergensicos cortos (< de 2 aos). Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU). Dietas de baja biodisponibilidad de hierro. Adolescentes. Parasitosis anemizantes (uncinariasis).
CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La justificacin de un programa de prevencin de la deficiencia de hierro se fundamenta sobre la gravedad y permanencia de sus consecuencias sobre la salud. En los nios pequeos y en las embarazadas, estas consecuencias resultan potencialmente ms graves que en otros grupos. La deficiencia de hierro en los nios provoca trastornos en diversas funciones, entre ellas, las siguientes: Alteracin del desarrollo psicomotor, particularmente del lenguaje. Retardo del crecimiento fsico. Disminucin de la capacidad motora. Alteraciones en la inmunidad celular y como consecuencia aumento de la duracin y severidad de las infecciones. En los nios, el ms importante de los efectos adversos es la alteracin del desarrollo psico-mo-tor, probablemente irreversible. De all la urgencia de prevenir esta deficiencia en los primeros dos aos de vida, etapa en que coincide la mayor prevalencia de deficiencia de hierro con la mayor vulnerabilidad del cerebro a las noxas nutricionales. Los nios mayores de 2 aos tambin presentan problemas de atencin y de rendimiento intelectual; sin embargo, si la ane-mia es tratada, la alteracin del desarrollo es reversible. En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce: Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto (en anemias severas). Prolongacin del perodo expulsivo (por disminucin de la fuerza muscular). Aumento del riesgo de prematurez. Retardo del crecimiento fetal. Cansancio, apata (que dificulta el cuidado de s misma y del recin nacido).
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EL HIERRO EN LA DIETA
El factor de riesgo bsico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentracin y/o biodisponibilidad del hierro en la dieta. Dada una dieta de caractersticas ms o menos uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales que presenten mayores requerimientos desarrollarn la deficiencia. El hierro est presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no-heme. El hierro heme existe en las carnes de todo tipo (rojas y blancas, incluyendo las vsceras) y en la sangre (morcilla). Ms del 20% del hierro heme presente en el alimento es absorbido y este proceso no resulta alterado por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la absorcin. El hierro no-heme o inorgnico comprende el hierro presente en los vegetales, y en otros alimentos de origen animal como la leche y el huevo. La absorcin promedio de este tipo de hierro es mucho menor (del 1% al 8%) y altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o inhibidores de la absorcin. El hierro de la leche materna constituye una excepcin, dado que su absorcin ha sido estimada en alrededor del 50%, si bien su concentracin es tan baja como en la leche de vaca. Los ms importantes entre los factores facilitadores de la absorcin de hierro son la vitamina C, otros cidos orgnicos (ctrico, mlico, tartrico, etc.), y el "factor crneo", es decir, la presencia de tejidos animales de cualquier especie en la misma comida. Los factores inhibidores ms importantes son: los taninos presentes en el t y el mate, los fitatos (salvado de cereales), los fosfatos (yema de huevo, gaseosas), y el exceso de calcio.
CARACTERSTICAS DE LA DIETA ARGENTINA

Nuestro pas presenta uno de los ms altos consumos de carne (particularmente carnes rojas) en el mundo, con una disponibilidad promedio de hierro de 140% segn Hojas de Balance de Alimentos. Las carnes tienen un alto contenido de hierro de la mayor biodisponibilidad y, adems, facilitan la absorcin del hierro de otras fuentes vegetales. La ingesta de hierro esperable en la poblacin adulta puede estimarse a partir de la estructura de compra de alimentos a nivel familiar (INDEC, Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares, 1996-97). Los clculos siguientes se refieren al rea metropolitana para las familias ubicadas entre los percentilos 13 y 42 de ingresos; esto es, las familias que cubren, como mnimo, el requerimiento energtico. Tomando como base la estructura de consumo, se calcul la cobertura de necesidades de hierro para una dieta que brinde 2500 Kcal/da (requerimiento medio de un hombre adulto sedentario) y 2000 Kcal/da (requerimiento medio de una mujer adulta) y 3000 Kcal/da (requerimiento medio de un hombre adulto con actividad fsica moderada). En el Cuadro siguiente se describe el contenido total de hierro de la dieta, el contenido de hierro proveniente de carnes, el contenido de cido ascrbico y el hierro potencialmente absorbido, para 3000 Kcal, 2500 Kcal y 2000 Kcal. Dada la cantidad de hierro proveniente de la carne (45%) y la cantidad de cido ascrbico presente, se puede catalogar la dieta argentina o metropolitana para el 2 quintil de ingresos como de biodisponibilidad alta, segn el criterio FAO/OMS. Por lo tanto, se considera una absorcin de 15% para el hierro total.
CONSUMO APARENTE DE HIERRO EN LA POBLACIN ADULTA

Dieta de 3000 Kcal/da Hierro total (mg) Hierro de carnes (mg) Hierro absorbible (mg) Cobertura del requerimiento (%) Vitamina C (mg) 15,16 6,94 2,27 227% hombre 121,68 Dieta de 2500 Kcal/da 12,63 5,78 1,89 189% hombre 139% mujer 101,40 Dieta de 2000 Kcal/da 10,11 4,62 1,52 112% mujer 81,12
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Las diferencias regionales en trminos de consumo de carnes son escasas, variando las proporciones de carne vacuna, aviar, porcina, ovina y pescados, pero manteniendo un porcentaje alto del consumo calrico total: Metropolitana 18,1 % Centro 17,3 % NOA 15,7 % NEA 17,1 % Cuyo 15,7 % Patagonia 16,0 %
Este patrn diettico favorable para los adultos, no tiene el mismo impacto en los nios pequeos, dado que su ingesta de carne es tarda y escasa en cantidad. Aun as, en los nios de 9 a 24 meses de la encuesta del Gran Buenos Aires , el 30% del hierro que consuman provena de carnes. En los nios, la lactancia materna ofrece una adecuada proteccin durante los primeros meses de vida en la medida en que sea exclusiva. Los datos existentes en diversas regiones del pas indican un patrn de lactancia exclusiva de corta duracin, si bien la lactancia se mantiene con incorporacin temprana de leche de vaca y papillas de vegetales y frutas. La densidad de hierro de la dieta de los lactantes del Gran Buenos Aires5 y de Tierra del Fuego es de 4,5 y de 4,7 mg/1000 Kcal, respectivamente, en tanto en U.S.A. es de 7 mg/1000 Kcal. Esta diferencia se relaciona con el bajo consumo de alimentos fortificados con hierro y con el hecho de que 30% de la ingesta energtica en nuestra poblacin de 9 a 24 meses de edad es provista por leche de vaca. Si el 30% de las caloras fueran provistas por una frmula fortificada (segn estndares norteamericanos) la ingesta promedio de hierro sera 135% mayor que la actual. Considerando el consumo de derivados de la harina de trigo en este mismo grupo, la ingesta de hierro aumentara un 16% si la harina se forticara a niveles de restauracin.
DATOS EPIDEMIOLGICOS DISPONIBLES

En los nios menores de 2 aos esta carencia est suficientemente documentada en nuestro pas, tal como se resume en el siguiente cuadro:
LUGAR
Salta Regin Centro7 Gran Buenos Aires5 Misiones Tierra del Fuego6 Gran Buenos Aires Chaco
* Hemoglobina < 11 g/dL
EDAD (MESES)
6-24 6-18 9-24 9-24 9-24 6-24 6-24
PREVALENCIA*
35.0% 22.4% 46,7% 55,0% 24,0 % 48,3 % 66,4 %
En el Cuadro siguiente se presenta una descripcin ms completa de los resultados comparables de las encuestas basadas en muestras probabilsticas de poblacin. Se incluyen tambin algunos de los factores de riesgo reconocidos. Es de destacar la similitud de las prevalencias a lo largo de 15 aos en muestras directamente comparables como es el caso del Gran Buenos Aires, o en muestras pertenecientes a una misma regin geogrfica tales como Misiones y Chaco.
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DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIOS MENORES DE 2 AOS EN ARGENTINA

(estudios con muestras probabilsticas de poblacin) (Datos expresados como prevalencias) AREA
Ao de realizacin Gran Bs As9 1985 Gran Bs As9 1999 Misiones8 1986 Tierra del Fuego6 1994 Chaco10 1998
Prevalencia de anemia Hgb < 11 g/dL Hgb < 9 g/dL Indicadores de hierro PLE elevada FS < 12 mcg/L Ingesta de hierro Ingesta total <10 mg/d Ingesta de Vitamina C % debajo RDA
46,7 % 13,2%
48,3% --
55,0% 23,0 %
24,0% 0,9 %
66,4% 18,0 %
57,1% 60,2 %
38,0 % 55,0 %
-56,3 %
42,0 % 52,0 %
-51,6 %
92 %
75 %
90 %
88 %
--
61 %
50 %
80 %
40 %
--
Duracin de lactancia Total < 6 meses Suplementacin con hierro inadecuada < 6 meses Peso al nacer < 2500 g
57 %
36,4 %
35,7 %
40 %
--
92 % 7,5 %
---
96 % 6,8 %
34 % 7,2 %
82 % --
Hgb: concentracin de hemoglobina; PLE: protoporfirina libre eritrocitaria; FS: ferritina srica; RDA: recomendacin diettica; --: dato no disponible
Los datos sobre prevalencia previamente mencionados involucran una cifra que podra oscilar, segn los distintos estudios, entre 251.000 y 690.000 lactantes de 6 a 24 meses de edad con anemia clnica en la poblacin de todo el pas, constituyendo la carencia nutricional ms frecuente en este grupo etreo. Dado que durante el primer ao de vida no se realiza un control sistemtico de la concentracin de hemoglobina, la mayora de estos casos permanecen sin diagnstico y, por lo tanto, sin tratamiento.
PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EN EDAD FRTIL, NO-EMBARAZADAS:

Area Gran Buenos Aires Tierra del Fuego6 Criterio Hgb <12 g/dL Hgb < 12 g/dL Prevalencia 25,8 % 10,3 %
PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS:

Area Tierra del Fuego6 Chaco10 Criterio OMS OMS Prevalencia en el 3 trimestre 38,6% 35,8 %
Los datos disponibles sobre prevalencia de anemia en la mujer embarazada son escasos. La proporcin entre mujeres embarazadas y no-embarazadas que es de 3 a 1, coincide con valores sealados por la bibliografa, y permite suponer que la prevalencia de anemia en embarazadas, en nuestro pas, no sera inferior al 30%, nivel considerado por OMS como um-bral para indicar la suplementacin universal de todas las embarazadas, independientemente de su nivel de hemoglobina.
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PREVENCIN
BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE LA ANEMIA
GRUPO POBLACIONAL
Nios
BENEFICIOS
Mejor desarrollo conductual y cognitivo. Donde la anemia es severa, mejor supervivencia infantil. Mejor desarrollo cognitivo. En las nias, mejores depsitos de hierro para embarazos futuros. Disminucin del bajo peso al nacer y de la mortalidad perinatal. Donde la anemia es severa, disminucin de la mortalidad materna y de las complicaciones obsttricas. Mejor rendimiento fsico y capacidad de trabajo. Mejor potencial cognitivo.
Adolescentes
Mujeres embarazadas y sus lactantes
Todos los individuos.
Las alternativas de prevencin de la deficiencia de hierro son, bsicamente, tres: Modificacin de la dieta para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de absorcin, y disminucin del consumo de inhibidores por medio de la educacin alimentaria. Fortificacin de algn alimento base de la dieta con hierro. Suplementacin con compuestos medicamentosos del mineral. Estas estrategias no son necesariamente excluyentes, pero tienen diferentes tiempos de im-ple-men-tacin y para observar un impacto en la poblacin: la modificacin de la dieta (si fuera posible, a pesar de las restricciones econmicas y culturales) opera en el largo plazo; la fortificacin es efectiva en el mediano plazo; la suplementacin, por su parte, es una estrategia de corto plazo y la menos sustentable. Otras medidas nutricionales, educativas y de tratamiento de parasitosis son coadyuvantes o estn indicadas en contextos particulares. Para elegir una estrategia se deben tener en cuenta las causas particulares que operan sobre los grupos de poblacin de mayor riesgo, la prevalencia de anemia en cada grupo y los perodos crticos en que la deficiencia de hierro puede producir consecuencias funcionales importantes. Por ejemplo: en una mujer embarazada sin depsitos de hierro, la ventana de prevencin son 9 meses y no se lograra impacto con la educacin alimentaria solamente. En este caso, la prevencin recomendada es la suplementacin medicamentosa con hierro y folatos, debido a que el requerimiento es inusualmente alto en esta etapa, lo que no puede ser cubierto por la dieta habitual, ni aun cuando incluya alimentos fortificados. Ver Anexo 1 (Tabla 1) sobre esquema y dosis de suplementos. En los nios menores de 2 aos, las medidas de orden general incluyen la prevencin del bajo peso al nacer, la ligadura tarda del cordn umbilical (cuando cesan los latidos), la lactancia exclusiva durante el primer semestre y la alimentacin complementaria adecuada con incorporacin temprana de carnes. Sin embargo, los datos epidemiolgicos demuestran que la magnitud del problema en nuestro pas exige medidas ms directas en plazos ms perentorios. La intervencin aplicada hasta este momento ha sido la suplementacin farmacolgica, desde que la Sociedad Argentina de Pediatra normatiz en 1983 la prctica ya vigente de suplementar con hierro por va oral a todos los lactantes. La Direccin de Salud Materno Infantil tambin elabor una "Norma para el Uso de Suplementos de Sulfato Ferroso en Nios y Embarazadas", para la adecuada utilizacin de los especficos distribuidos por el Programa. Sin embargo, en las encuestas realizadas se comprob que esta indicacin slo se cumple en un porcentaje mnimo de sujetos, con el agravante de que la duracin de la suplementacin es mucho menor a la requerida para tener un efecto
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preventivo real. Solamente 7,5 % de los nios de la muestra del Gran Buenos Aires y 2,9% en Misiones haban recibido una suplementacin efectiva durante por lo menos 6 meses. Este hallazgo confirma el hecho conocido de que la suplementacin no supervisada no resulta eficiente, por falta de cumplimiento de la indicacin. La encuesta de Tierra del Fuego fue la excepcin en este sentido con 56% de suplementacin prolongada; las cifras de prevalencia de anemia en esta jurisdiccin, sensiblemente menores, pueden ser el resultado de esta prctica. Esta hiptesis se corrobora claramente al observar que la prevalencia de anemia no ha disminuido en los ltimos 15 aos en las reas donde se cuenta con datos comparables, a pesar de la vigencia de esta indicacin. Si bien la distribucin de suplementos de hierro por el Programa Materno Infantil ha sido sumamente irregular en los ltimos aos, por los escasos montos presupuestarios asignados, la demora en las licitaciones y los recortes sufridos, que producen bajas coberturas, sta no es la nica causa. En ese sentido, hay ejemplos de jurisdicciones (como la provincia de Buenos Aires) en que se asegur la provisin de hierro en los ltimos 5 aos y, sin embargo, no se lograron buenas coberturas.
FORTIFICACIN DE ALIMENTOS
"Fortificacin" o "enriquecimiento" es el agregado de uno o ms nutrientes a los alimentos con el objetivo de aumentar el nivel de consumo de tales nutrientes a fin de mejorar el estado nutricional de una poblacin determinada. El papel primario de la fortificacin es la prevencin de la deficiencia. Sin embargo, en el mediano plazo, la fortificacin puede llevar a la eliminacin y el control de la deficiencia y sus consecuencias . Esta estrategia puede usarse para: corregir una deficiencia demostrada en la poblacin (enriquecimiento segn nuestro Cdigo Alimentario); mejorar la calidad nutricional de los alimentos procesados, sobre todo cuando son la fuente principal en una determinada etapa como el caso de las frmulas infantiles (fortificacin); restaurar aquellos nutrientes inicialmente presentes en un alimento que se pierden por el procesamiento (restauracin), como es el caso de las harinas, en las que se pierden los nutrientes presentes en la cscara de los cereales. Usaremos los trminos fortificacin y enriquecimiento como sinnimos. La fortificacin es considerada la estrategia ms sustentable, eficiente y con mejor relacin costo-beneficio. Segn la poblacin a que va dirigida, puede ser universal si el alimento vehculo es de consumo habitual por todas las personas, o selectiva si la estrategia responde a las necesidades particulares de un grupo de poblacin y el alimento vehculo es consumido preferentemente por este grupo (por ej., leche o cereales infantiles para los nios). El alimento vehculo de la fortificacin es clave, dado que de su correcta eleccin depende que el fortificante sea efectivamente consumido por el grupo objetivo sin interferir con los hbitos alimentarios propios de cada cultura. Las principales condiciones que debe reunir el alimento vehculo son: la mayora de la poblacin objetivo lo consume, sin diferenciales regionales o socioeconmicas marcadas; el consumo es regular y en cantidades ms o menos constantes, lo que permite dosificar bien el fortificante; tiene bajo potencial de consumo excesivo (para evitar cualquier toxicidad eventual); no presenta cambios organolpticos ni de aceptabilidad importantes luego de la for-ti-fica-cin; la tecnologa de fortificacin est disponible y es simple, el envase y la vida media son adecuados, y el costo es bajo. Con respecto al fortificante, se debe considerar la influencia del hierro agregado sobre las pro-pie-dades organolpticas del producto, la suficiente biodisponibilidad de la fuente de hierro y el costo del proceso. El nivel o dosis de fortificacin debe responder a la ingesta recomendada del nutriente, la prevalencia de la deficiencia en la poblacin, el consumo diario estimado del vehculo, los hbitos alimentarios de la poblacin objetivo y la presencia de otros componentes dietarios que puedan interferir la absorcin del hierro.
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En el caso de fortificacin selectiva para los lactantes, en los que la prevencin debera comenzar antes de la instalacin de la patologa (v.g. en el momento del destete), y teniendo en cuenta que su dieta es relativamente montona y homognea, la factibilidad del enriquecimiento es mayor. Los datos de ingesta sealan a la leche de vaca como el vehculo ms adecuado en nios mayores de 6 meses por la regularidad de su consumo, su escasa variacin segn nivel socioeconmico, y por representar una porcin sustancial de la ingesta calrica total. Adems, la leche en polvo es el alimento tradicionalmente distribuido por el Programa Materno Infantil y existen las condiciones tecnolgicas para su fortificacin adecuada. En el caso de la poblacin adulta, particularmente las mujeres en edad frtil, un vehculo apropiado de fortificacin es la harina de trigo. Esta estrategia es utilizada en numerosos pases y en Argentina se est trabajando en un proyecto de fortificacin con hierro y folatos de la harina de trigo para panificacin.
EN QU SITUACIN NOS ENCONTRAMOS HOY EN EL PAS?

Los pasos que deben seguirse para la implementacin de un programa de enriquecimiento con hierro de la dieta a nivel regional o nacional han sido establecidos por el Grupo Consultor Internacional de Anemias Nutricionales (INACG) . En el Cuadro siguiente se describen estos pasos y se seala el grado de cumplimiento en nuestro pas o en experiencias comparables.
PASOS
Evaluar la prevalencia de anemia en el grupo, regin o pas. Realizar encuestas dietticas para establecer si el consumo de hierro es bajo, su biodisponibilidad es presumiblemente baja o ambos factores estn presentes. Seleccionar un alimento-vehculo apropiado. Seleccionar un compuesto de fortificacin adecuado para ese vehculo. Evaluar la absorcin de hierro a partir del alimento fortificado en condiciones de consumo realistas, por medio de estudios con marcadores isotpicos de hierro.
CUMPLIMIENTO
en nios
en nios en nios: leche en polvo del PMI sulfato ferroso
Estudios realizados en Chile con leche comparable.
De esta forma, seleccionar la dosis de hierro a agregar teniendo en cuenta el consumo promedio del vehculo (establecido por encuestas dietticas). Evaluar los efectos del programa de fortificacin en la poblacin, por medio de un estudio piloto controlado.
en nios
Estudios realizados en Chile con leche comparable.
Implementar un programa nacional, evaluando el costo-efectividad de tal esquema; Disear e implementar un sistema de monitoreo de los resultados del programa a mediano y largo plazo, teniendo en cuenta no slo los beneficios sino tambin los posibles efectos indeseables.
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PROPUESTA
La Comisin Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes, constituida por Resolucin (SS) N 154/93, recomend en base a los estudios epidemiolgicos existentes que la leche en polvo destinada al Programa Materno Infantil sea fortificada con hierro y cido ascrbico, como facilitador de la absorcin de hierro en ese vehculo. La fortificacin con hierro de un alimento podra interferir la absorcin de zinc , tal como sucede cuando se administran conjuntamente sales de hierro y zinc en ayunas. Estudios de absorcin en seres humanos no han encontrado inhibiciones en la absorcin de zinc cuando la relacin molar de Fe/Zn es de 2,5:1 , o cuando relaciones molares mayores se encuentran en alimentos. Siendo ambos nutrientes necesarios en muchas situaciones fisiolgicas, existe alguna preocupacin acerca de que la fortificacin con uno pueda llevar a una inadecuada absorcin del otro. Por otra parte, el hierro y el zinc comparten las fuentes alimentarias de buena biodisponibilidad. En nuestro pas no hay datos acerca de la prevalencia de deficiencia de zinc en nios (situacin muy difcil de documentar por la falta de un marcador biolgico confiable de estado nutricional de zinc). El patrn nutricional antropomtrico prevalente con dficit del crecimiento lineal como problema principal, es compatible con una nutricin marginal de zinc . Por todo lo anterior, se decidi enriquecer la leche en polvo con hierro y zinc en forma concurrente. Los compuestos de hierro a utilizar fueron analizados por la Comisin Asesora sobre Carencias de Micronutrientes y se acord definirlos en forma genrica como "sulfato ferroso u otras fuentes de hierro aprobadas por la Autoridad Sanitaria Nacional de biodisponibilidad equivalente en seres humanos, debidamente documentada a travs de publicaciones cientficas con referato". La dosis de hierro a utilizar en el producto (12 mg/100g) se define a partir de la cobertura del requerimiento que se lograra con el cumplimiento de las Normas de dacin de alimentos vigentes para el Programa Materno Infantil. Los nios de 6 a 24 meses de edad necesitan una ingesta de 7 a 10 mg/da de hierro, con una biodisponibilidad estimada en 10%. El Programa proveer 2 Kg/mes de leche enriquecida entre los 6 y 12 meses, y 1 Kg/mes de leche enriquecida durante el segundo ao de vida, lo que permitira cubrir el 100% y el 57% del requerimiento de hierro en cada grupo de edad, si todo el producto fuera consumido por la poblacin objetivo (sin dilucin intrafamiliar). Las dosis de los otros fortificantes se ajustan para mantener una adecuada relacin molar con el hierro, por lo que la propuesta de enriquecimiento tiene la siguiente composicin por 100 gr: Hierro (como sulfato ferroso) Zinc (como acetato o sulfato) Acido ascrbico 2 mg 6 mg 100 mg
Cabe destacar que, con estas dosis, la fortificacin no genera riesgo de sobrecarga de hierro, aun en sujetos que no presenten deficiencia, dado que la absorcin de hierro se regula segn la situacin de los depsitos, y a que es improbable que un alimento sea consumido en cantidades excesivas. A diferencia que con los suplementos, no hay riesgo de toxicidad accidental.
EXPERIENCIAS DE OTROS PASES

Australia, Canad, Chile, India, Jamaica, Mxico, USA, Yugoslavia y Argentina tienen algn tipo de experiencia en la fortificacin de leche de vaca entera con hierro. En la mayora de los pases, tanto desarrollados como subdesarrollados, hay disponibilidad de frmulas lcteas para nios fortificadas con hierro12. Sin embargo, existen pocas evaluaciones de impacto en la poblacin. Una de las experiencias de mayor amplitud y duracin es la de Estados Unidos, donde la que se ha documentado un aumento sostenido de la ingesta de hierro en lactantes y nios desde 9 mg/da, en la dcada del sesenta, hasta 16 mg/da, en 1994. Este aumento de la ingesta puede ser atribuido a la mayor utilizacin progresiva de frmulas lcteas fortificadas con hierro, que fueron introducidas en las postrimeras de los sesenta, y actualmente son consumidas por el 80% de los nios alrededor de los 6 meses de edad. Paralelamente se ha producido una disminucin en la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro, que se encuentra por debajo del 3% en lactantes y preescolares . En Chile se han realizado los estudios ms significativos cuyos resultados podran extrapolarse a la propuesta de fortifi13
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cacin en la Argentina, dado que se ha utilizado el mismo vehculo (leche entera en polvo) similares con niveles de fortificacin (15 mg de hierro y 100 mg de cido ascrbico por 100 g) y se ha evaluado la efectividad en las condiciones de entrega de este alimento por parte del Programa Materno Infantil. La biodisponibilidad del hierro en esta leche es de alrededor de 10%. El impacto biolgico de su utilizacin fue evaluado en dos estudios de terreno. El primero, en condiciones controladas, demostr una disminucin de los niveles de anemia al 1,6% a los 15 meses de edad en el grupo tratado, comparado con 27,8% en el grupo de control que recibi leche sin fortificar. El segundo estudio fue regional y se realiz bajo las condiciones estndar de operacin del Programa de Salud. En este caso, el grupo que recibi la leche fortificada present una prevalencia de anemia de 5,5% versus 29,9% en el grupo control a los 15 meses de edad. En 1998 la fortificacin de la leche se instituy como Programa de alcance nacional, los resultados de su evaluacin preliminar durante el ao 2000 son totalmente comparables.
UTILIZACIN DE LA LECHE EN POLVO FORTIFICADA

En esta seccin se presentan las indicaciones generales de preparacin, y algunos ejemplos prcticos de recetas que pueden ser tiles para la educacin alimentaria y la comunicacin con las madres. La preparacin de la leche en polvo fortificada no es diferente de la de otras leches; su dilucin habitual es al 12,5% con agua previamente hervida y entibiada. As por ejemplo, para preparar: 1 litro de leche fortificada, se necesitan 125 gramos de polvo (aproximadamente 10 cucharadas soperas colmadas). 1 taza de 200 cc de leche fortificada, se necesitan 25 gramos de polvo (aproximadamente 8 cucharaditas tamao t colmadas). Procedimiento para la preparacin: Higiene: 1) Lavar con agua limpia, jabn y escobilla todos los recipientes y elementos que se utilizan en la preparacin hasta que no queden restos de leche. Enjuagarlos muy bien. 2) Despus de lavarlos, hervir todos los elementos de 5 a 10 minutos en abundante agua. 3) Sacarlos, escurrirlos y dejarlos secar sobre una superficie limpia. 4) Mantenerlos cubiertos con un pao limpio o en un recipiente con tapa hasta que sean utilizados. Preparacin: 1) Medir en un recipiente graduado la cantidad indicada. 2) Medir el polvo con la medida o con cucharas 3) Agregar al agua (potable, hervida y entibiada) las medidas de leche indicadas y azcar al 5%. 4) Agitar hasta que el polvo se disuelva. La formacin de grumos se evita dejando reposar el polvo en el agua por unos minutos antes de agitarlo. 5) Probar la temperatura dejando caer una gotas en el dorso de la mano. La temperatura ambiente es la ms adecuada para darle la leche al nio/a. No probar la leche directamente de la tetina o con la misma cuchara que luego se usar para revolver. Conservacin: La leche en polvo ya preparada debe permanecer refrigerada. Lo que el nio no consuma debe ser desechado u ofrecido a otro nio. Las preparaciones se deben calentar a bao de mara. Preparar la leche inmediatamente antes de drsela es el mtodo ms seguro desde el punto de vista de la higiene. El polvo de leche debe guardarse en su envase, bien cerrado, tapado y en lugar fresco. Para preservar las caractersticas especficas de su fortificacin es MUY IMPORTANTE advertir que la leche NO DEBE SER MEZCLADA CON INFUSIONES (especialmente, con t o con yerba mate), ya que esto produce una precipitacin del hierro, un cambio de color de la preparacin y una disminucin de la absorcin de este mineral. La forma ideal de consumir la leche fortificada es como "leche blanca"; si no es totalmente aceptada en esta forma, puede sugerirse que sea mezclada con cacao o consumida como un caf con leche suave. La leche fortificada puede utilizarse en diferentes preparaciones, como papillas, purs, postres. La advertencia ms importante que se debe realizar es la de evitar el calentamiento prolongado de la leche, ya que esto disminuye la presencia de vitamina C y, de esta manera, la absorcin del hierro. As, por ejemplo, para preparar arroz con leche se debe recomendar que se cocine primero el arroz, hirvindolo con agua (y azcar) y, una vez que est a punto, se agregue la cantidad necesaria de leche fortificada en polvo, mezclndose bien con el cereal. La leche fortificada tambin puede utilizarse para preparar papillas, polenta, purs (ej.: de papas, o de papa y zapallo, o de batatas), licuados de frutas, salsa blanca, helados o postres con leche.
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EJEMPLOS DE PREPARACIONES CON LECHE FORTIFICADA

(para preparar una porcin para un nio de 1 ao)
POLENTA
Harina de maz de coccin rpida, 2 cucharadas soperas Agua, 1 taza. Aceite, 1 cucharadita tamao t. Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Hervir el agua y diluir la leche en polvo; agregar la harina de maz y cocinarla directamente en la leche mezclando bien. Aporte nutricional Caloras 259 Hierro (mg) 2,2 Zinc (mg) 1,6
ARROZ CON LECHE

Arroz, 2 cucharadas soperas. Azcar, 3 cucharaditas tamao t. Agua, 1 taza Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Canela o cscara de limn, a gusto. Hervir el arroz en agua con la cscara de limn; incorporar el azcar antes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego, incorporar la leche fortificada y mezclar bien. Aporte nutricional Caloras 222 Hierro (mg) 2,2 Zinc (mg) 1,2
MAZAMORRA
Maz blanco, 2 cucharadas soperas. Azcar, 3 cucharaditas tamao t. Agua, 2 tazas. Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas. Remojar previamente el maz en agua (durante la noche). Al da siguiente, hervir el maz en agua; incorporar el azcar antes de retirar del fuego. Una vez fuera del fuego, incorporar la leche fortificada previamente disuelta en un vaso de agua, y mezclar bien. Aporte nutricional Caloras 285 Hierro (mg) 4,1 Zinc (mg) 2,9
PUR DE PAPAS (O PUR MIXTO)

Papas, 1 unidad chica. Aceite o margarina, 10 cc o 2 cucharaditas tamao t. Agua, cantidad suficiente. Leche fortificada, 1 cucharada sopera colmada. Hervir la papa, cortada en trozos. Una vez cocida, retirar del fuego, escurrirla y aplastarla. Agregar el aceite o margarina y la leche fortificada, mezclando bien. Esta receta puede adaptarse utilizando otras verduras (batata, zapallo, calabaza, zanahoria, etc.), ya sea solas o combinadas (purs mixtos) Al pur de papas se le puede agregar entre 20 y 30 gramos de hgado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado), previamente cocinado a la plancha y picado bien fino, o rallado (en el caso del hgado) Aporte nutricional (pur solo) Caloras 200 Hierro (mg) 1,7 Zinc (mg) 1,2 Aporte nutricional (pur con carne) Caloras 240 Hierro (mg) 2,5 Zinc (mg) 2,2
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Aporte nutricional (pur con hgado) Caloras 230 Hierro (mg) 3,5 Zinc (mg) 2,2
LICUADOS DE FRUTAS
Banana, manzana o durazno, Azcar, Agua, Leche fortificada, Aporte nutricional Caloras 200 Hierro (mg) 2,5 Zinc (mg) 1,7 una unidad mediana. 2 cucharaditas tamao t. 3/4 taza. 3 cucharadas soperas al ras.
PAPILLAS DE CEREALES
Cereales (smola, semoln, fideos cabello de ngel, arroz, harina de maz, maicena, avena) 2 cucharadas soperas. Agua o caldo casero, 1 taza. Manteca o margarina, 2 cucharaditas tamao t. Leche fortificada, 2 cucharadas soperas colmadas. Llevar el agua al fuego. Una vez hervida, agregar la leche en polvo y mezclar bien; agregar el cereal en forma de lluvia revolviendo constantemente hasta que la preparacin haga globitos y se separe de los bordes. Retirar del fuego y dejar entibiar antes de servir. A la receta anterior se pueden agregar entre 20 y 30 gramos de hgado vacuno o carne (vacuna, de pollo o de pescado) previamente cocinado a la plancha y picado bien fino o rallado (en el caso del hgado). Las papillas de smola, semoln, harina de maz y maicena se pueden servir dulces agregando dos cucharaditas de azcar. Aporte nutricional (papilla sola) Caloras 310 Hierro (mg) 4 Zinc (mg) 3,4 Aporte nutricional (papilla con carne) Caloras 340 Hierro (mg) 4,7 Zinc (mg) 4,4 Aporte nutricional (papilla con hgado) Caloras 340 Hierro (mg) 5,6 Zinc (mg) 4,3 En el siguiente grfico se muestran las coberturas de la recomendacin de hierro para un nio menor de 2 aos, que se obtienen con cada una de las preparaciones mencionadas anteriormente. Como se puede observar, con cada porcin estndar de leche fortificada se alcanza a cubrir entre el 20% y el 50% de dicha recomendacin.
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El momento de realizar educacin alimentaria en relacin con el uso de la leche fortificada, es una buena oportunidad para recordar los consejos sobre higiene de los alimentos, tal como el ejemplo que se resume en el siguiente cuadro. La higiene es una condicin muy importante en la preparacin y conservacin de todos los alimentos que consuma un nio. Por ello, cuando se introducen alimentos diferentes de la leche materna, stos se deben preparar y conservar preservando la higiene. Para ello los cuidados bsicos son los siguientes:
Lvese muy cuidadosamente las manos con agua y jabn: a) Antes de comenzar a trabajar con alimentos b) Despus de ir al bao o llevar a los nios a ese lugar, o cambiar paales Observe que los alimentos sean frescos y de buena calidad. Limpie muy bien los utensilios y vajilla que vaya a utilizar. Use ropa y delantal limpio. Evite tocarse el pelo, la boca, la nariz, mientras cocina. Si estornuda tpese la boca y, despus, lvese las manos. Prepare la comida inmediatamente antes de consumirla, una vez lista, consrvela adecuadamente (hay que enfriarla en seguida). Evite recalentar los alimentos (caliente nicamente lo que se va a consumir en el momento). Evite el contacto de moscas u otros insectos y animales domsticos. Utilizar siempre agua limpia. Si sospecha que est contaminada, se debe hervir muy bien o agregarle dos gotitas de lavandina por litro. Conserve los alimentos en lugares limpios, frescos y secos. Evite que se contaminen con venenos o insecticidas; no los pulverice los mismos cerca de los alimentos.
ETAPAS PREVISTAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE FORTIFICACION

Estudios previos realizados El Departamento de Nutricin del Ministerio de Salud consider necesario realizar dos estudios previos a la implementacin del Programa, a fin de relevar aspectos para los cuales no exista evidencia anterior aplicable. Tomando en cuenta los pasos racionales de evaluacin de un producto de este tipo, se deben analizar: 1) El aspecto tcnico de estabilidad, vida media, caractersticas organolpticas, etc. Existe experiencia previa realizada por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. En nuestro medio, estos anlisis fueron desarrollados por las industrias lcteas. 2) La biodisponibilidad del hierro en el vehculo leche entera en polvo. Hay informacin publicada por el Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile. Ver pg. ? "Experiencias de otros pases". 3) El efecto biolgico del uso del producto en condiciones controladas. Idem punto anterior. 4) La aceptabilidad de la leche fortificada por los usuarios del Programa. 5) Los usos y representaciones culturales acerca de la leche distribuida por el Programa Materno Infantil, para detectar posibles problemas al efectuar el reemplazo del producto y para guiar la estrategia de comunicacin social. Estos ltimos dos aspectos fueron valorarados a travs de dos estudios de evaluacin sensorial y aceptabilidad en la poblacin objetivo de nios y embarazadas, y un estudio cualitativo de "Representaciones culturales acerca de la leche" realizado en seis reas del pas. (Ver Anexos 2 y 3). De los resultados de estos estudios se derivan importantes conclusiones que deben ser contempladas en los procesos de capacitacin y de comunicacin social. A modo de resumen, se presentan en el siguiente Cuadro las inquietudes planteadas por los equipos de salud y las madres en el estudio cualitativo, y las respuestas o soluciones que se pueden aportar, sobre la base de la evidencia.
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PROBLEMAS La anemia no es visualizada como un problema importante de salud pblica. No suele constituir un motivo de consulta y su diagnstico es principalmente bioqumico.
RESPUESTAS Los estudios poblacionales presentados en este mismo documento demuestran que en distintas reas de nuestro pas la prevalencia de anemia en nios menores de 2 aos oscila entre el 22% y el 66%. No se han modificado en los ltimos 15 aos. Teniendo en cuenta sus causas, es esperable desde el punto de vista epidemiolgico, que esta situacin sea generalizable a todo el pas. Si se logra que la anemia sea visualizada como un problema, la leche fortificada ser vista como una solucin. Las pruebas sensoriales a que fueron sometidas las nuevas leches fortificadas demuestran un alto grado de aceptabilidad por parte de la poblacin objetivo del Programa. El sabor diferente de las frmulas infantiles se relaciona sobre todo con su contenido en vitaminas del grupo B. Esta leche slo tiene agregados de hierro, zinc y vitamina C. Es cierto que la leche fortificada se desarrolla en respuesta a un problema prevalente en los nios de 6 a 24 meses, quienes son los ms vulnerables a los daos producidos por la deficiencia de hierro. Desde este punto de vista, el consumo preferencial del producto por este grupo no debera ser visto como un problema, sino como un aporte significativo a su salud y nutricin. No obstante, las caractersticas del producto y su versatilidad en la elaboracin de preparaciones comunes, permiten que la leche fortificada sea consumida por nios mayores sin dificultades. Si bien es una prctica generalizada, no resulta conveniente para los nios pequeos. En aquellos nios que no acepten la "leche blanca" se sugiere recomendar preparaciones, como las que se ejemplifican en el captulo "Utilizacin de la leche fortificada". Todas las estrategias de capacitacin y de comunicacin social se orientan a fortalecer las capacidades de los equipos de salud y de las madres para lograr la aceptacin de los nios, recordando que hay un fuerte componente social en la formacin del gusto. El rechazo inicial de un alimento es un fenmeno comn que puede resolverse mediante sucesivas exposiciones al mismo, y reforzando la confianza de la madre. Se sugiere organizar degustaciones del producto durante las actividades de capacitacin.
Existe un prejuicio sobre "el sabor metlico de la leche con hierro"
El uso de la leche fortificada en el Programa disminuye la posibilidad de consumo por otros miembros de la familia.
Imposibilidad de mezclar con t o mate.
Las madres y el equipo de salud suponen que a los nios no les va a gustar
ACTIVIDADES PREVISTAS PARA APOYAR LA IMPLEMENTACION EN LAS JURISDICCIONES

Considerando los antecedentes presentados, la motivacin y capacitacin de los equipos de salud resultan los factores principalea para asegurar el xito de esta intervencin nutricional. En este sentido, desde el nivel nacional se proponen las siguientes estrategias y actividades, cuyos productos estarn a disposicin de las Jurisdicciones segn su demanda.
ESTRATEGIAS:
- Presentacin de la propuesta y motivacin de las autoridades jurisdiccionales, mbitos acadmicos y sociedades cientficas. - Diseo de documentos y materiales de capacitacin para los equipos de salud. - Diseo de piezas y estrategias comunicacionales para promover la aceptacin del producto y su uso adecuado por parte de las familias. - Asistencia tcnica a las Jurisdicciones para la implementacin de la capacitacin y la comunicacin social. - Evaluacin del proceso y del impacto.
ACTIVIDADES:
- Difusin el documento de actualizacin sobre prevencin de anemias. - Redaccin el pliego tipo unificado para la licitacin del producto, incluyendo el rotulado y los controles de calidad.
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- Distribucin de fondos para la adquisicin de la leche a las Jurisdicciones. - Generacin del consenso y redaccin de las guas para la capacitacin en base al presente documento y a los materiales preparados por UNICEF para la prevencin de anemia en la Provincia de Chaco. - Realizacin de reuniones regionales y/o provinciales para programar la capacitacin y la comunicacin social en cada Jurisdiccin. - Monitoreo de los procesos a nivel de las Jurisdicciones.
ANEXO 1
GUAS PARA EL USO DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA PREVENIR Y TRATAR LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Fuente: Rebecca J. Stoltzfus - Michele L. Dreyfuss International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG) World Health Organization (WHO) United Nations Childrens Fund (UNICEF)
GUAS PARA LA SUPLEMENTACIN DE MUJERES EMBARAZADAS Prevalencia de anemia en el embarazo Dosis < 40 % 60 mg de hierro + 400 gde folatos diarios
Duracin 6 meses durante el embarazo 6 meses durante el embarazo, y continuar 3 meses post-parto
> 40 %
60 mg de hierro + 400 g de folatos diarios
Notas: * Si no es posible alcanzar los 6 meses de duracin de la suplementacin durante el embarazo, continuar durante el puerperio por 6 meses ms o aumentar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo. * Donde no hay suplementos con 400 g de folatos, se puede usar un suplemento de hierro con menor contenido de cido flico.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS DURANTE EL EMBARAZO Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endmicas pre-valencia de 20-30 % administrar tratamiento antihelmntico una vez durante el segundo trimestre de embarazo. Si las uncinarias son altamente endmicas prevalencia > 50 % repetir el tratamiento antihelmntico durante el tercer trimestre. Los siguientes antihelmnticos son efectivos y no presentan riesgos, excepto en el primer trimestre: Albendazol Mebendazol Levamisol Pyrantel 400 mg, dosis nica. 500 mg, dosis nica o 100 mg dos veces por da por 3 das. 2.5 mg/Kg en dosis nica. Mejor si se repite esta dosis dentro de los 2 das consecutivos. 10 mg/Kg en dosis nica; es mejor si se repite esta dosis en los siguientes 2 das.
GUAS PARA LA SUPLEMENTACIN CON HIERRO EN NIOS DE 6 A 24 MESES DE EDAD Prevalencia de anemia en nios Dosis Categora de peso al nacer Duracin de 6-24 meses < 40 % 12.5 mg de hierro + 6-12 meses de edad Normal 50 g de folatos diarios 2-24 meses de edad Bajo peso (<2500 g) > 40 % 12.5 mg de hierro + 50 g de folatos diarios Normal Bajo peso (<2500 g) 6-24 meses de edad 2-24 meses de edad
Nota: La dosis de hierro se basa en 2 mg/Kg de peso/da.
GUAS PARA LA SUPLEMENTACIN DE OTROS GRUPOS POBLACIONALES Grupo Dosis Nios 2-5 aos 20-30 mg de hierro Nios 6-11 aos 30-60 mg de hierro Adolescentes y adultos 60 mg de hierro
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Notas: Para nios de 2-5 aos, la dosis est basada en 2 mg/Kg/da. En las mujeres en edad reproductiva, deben incluirse 400 g de cido flico junto con el hierro para la prevencin de defectos del tubo neural en aqullas que se embaracen. Hay investigaciones en curso para definir los regmenes de suplementacin ms costo-efectivos para estos grupos en diferentes contextos. La eficacia de dosis semanales o bi-semanales parece promisoria y la eficiencia operacional de dosis intermitentes est siendo evaluada.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS DE CONTROL DE PARASITOSIS PARA OTROS GRUPOS Donde las uncinariasis (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) son endmicas pre-valencia de 20-30 % o mayor ser ms efectivo combinar la suplementacin con hierro con tratamiento antihelmntico en adultos y nios mayores de 5 aos. El tratamiento antihelmntico universal, sin tener en cuenta el estado de infeccin, se recomienda al menos una vez por ao. Los grupos de alto riesgo, mujeres y nios, deben ser tratados en forma ms intensiva (2-3 veces por ao). Los siguientes antihelmnticos y dosis son recomendados: Albendazol 400 mg, dosis nica Mebendazol 500 mg, dosis nica Levamisol 2.5 mg/Kg en dosis nica. Pyrantel 10 mg/Kg en dosis nica GUAS PARA TRATAR LA ANEMIA SEVERA CON HIERRO Y FOLATOS Grupo etreo Dosis < de 2 aos 2 - 12 aos 25 mg de hierro + 100-400 g cido flico diario 25 mg de hierro + 400 g cido flico diario
Duracin 3 meses 3 meses 3 meses
Adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas. 120 mg de hierro + 400 g cido flico diario
Notas :
Luego de completar 3 meses de suplementacin teraputica, las embarazadas y los lactantes deben continuar un rgimen de suplementacin preventiva. Los nios afectados por kwashiorkor o por marasmo deben considerarse como severamente anmicos. Sin embargo, la suplementacin con hierro oral debe demorarse hasta que el nio recupere el apetito y comience a ganar peso, usualmente despus de 14 das.
CANTIDAD Y PORCENTAJE DE HIERRO EN ALGUNOS COMPUESTOS COMUNMENTE USADOS Preparacin Compuesto de hierro (mg) Porcentaje de hierro (%) Hierro elemental (mg) Fumarato ferroso Gluconato ferroso Sulfato ferroso (7H2O) Sulfato ferroso, anhidro Sulfato ferroso, desecado (1H2O) 200 300 300 200 200 x x x x x 33 12 20 37 30 = = = = = 66 36 60 64 60
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ANEXO 2
ESTUDIOS DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS EN LA POBLACIN OBJETIVO DEL PROGRAMA MATERNO INFANTIL PROPSITO:
A consecuencia de la decisin de las actuales autoridades de la Direccin Nacional de Salud Materno Infanto Juvenil, en el sentido de implementar las recomendaciones de la Comisin Nacional Asesora sobre Carencias de Micronutrientes respecto a la fortificacin de la leche entera en polvo a utilizar en el Programa Materno Infantil con hierro, zinc y cido ascrbico, es que surgi este proyecto de investigacin que se inscribe dentro de la etapa de comprobacin de variables de funcionalidad del alimento fijadas en el Plan de Accin. Antes de implementar un programa de alcance nacional, este proyecto evalu la aceptabilidad del producto por parte de los beneficiarios.
EQUIPOS RESPONSABLES:
La investigacin fue realizada por profesionales Licenciados en Nutricin pertenecientes a Instituciones Docentes de la especialidad y con amplia experiencia en este tipo de estudios: a) Ctedra de Tcnica Diettica Experimental de la Escuela de Nutricin, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Docentes Responsables: Lic. Marisa Vzquez, Licenciada en Nutricin UBA. Lic. Mariana Batista, Licenciada en Nutricin UBA. b) Instituto de Investigaciones Sensoriales de Alimentos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Salta. Docentes Responsables: Lic. Marta Julia Jimnez, Licenciada en Nutricin UNAS. Lic. Mara Isabel Margalef, Licenciada en Nutricin UNAS.
OBJETIVO:
Evaluar la aceptabilidad de leche fortificada en nios de 6 meses a 24 meses, en sus madres, mujeres en edad frtil y en mujeres embarazadas.
MATERIAL Y MTODOS:
- Seleccin de la prueba: Se trat de una prueba sensorial de grado de aceptabilidad de la muestra con empleo de escala hednica con presentacin mondica. La escala fue diferente para adultos y nios: Nios: hednica facial de tres puntos, la que se complement con el registro de la cantidad de toma de muestra (parcial o total). Adultos: hednica facial de 5 puntos. - Muestras: Leche entera en polvo fortificada con hierro, zinc y cido ascrbico segn frmula establecida por la Direccin de Salud Materno Infantil y aportada por las empresas de la industria lctea miembros del Centro de la Industria Lechera (CIL). - Seleccin de Jueces: Beneficiarios del Programa Materno Infantil Nios de 6 meses a 24 meses (3 subgrupos) Madres de los nios Mujeres embarazadas Cantidad de evaluadores por grupo: 100 El reclutamiento se realiz en centros de salud del sctor pblico y/o guarderas infantiles con el consentimiento previo de los sujetos adultos Los resultados fueron sometidos a comparacin por grupos por anlisis de varianza no paramtricos.
METODOLOGA:
En el Instituto de Investigaciones Sensoriales de la Universidad Nacional de Salta, se realizaron las dos primeras etapas del estudio (fueron tres etapas en total) que consistieron en pruebas sensoriales analticas a cargo de jueces entrenados para establecer diferencias entre las 8 muestras recibidas: A) La evaluacin de las muestras recibidas con un panel de laboratorio con el propsito de reconocer y describir las caractersticas sensoriales de las mismas: color, olor y sabor. Se determin en este estudio que no existan diferencias en color entre las muestras evaluadas; sin embargo, los evaluadores describieron algunas caractersticas especficas en olor y sabor que llevaron a realizar el estudio discriminatorio en una segunda etapa. B) Se evalu si existan diferencias significativas en la caracterstica "gusto metlico" en las muestras estudiadas, tomndose como sobresaliente esta caracterstica dada la naturaleza del estmulo por tratarse de leches fortificadas. En este estudio se encontr que existan diferencias significativas entre una de las muestras (cdigo 1692) y las restantes
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(no hubo diferencias entre stas). El presente informe muestra los resultados del conjunto de leches que no presentaron diferencias entre s. La prueba afectiva de aceptabilidad se realiz de la siguiente manera: Con los grupos de mujeres en edad frtil y embarazadas se trabaj con dos muestras: a) la que mostr diferencias significativas con respecto a todo el resto y b) una de las aportadas por el CIL. Con los nios se realiz empleando un estmulo nico (una de las muestras sin diferencias). Se midi la respuesta al segundo ofrecimiento de la muestra en relacin con la expresin facial; la cantidad ingerida (parcial o total) y la opinin de la mam y/o familiar sobre la aceptacin de la leche por parte del nio.
RESULTADOS:
ESTUDIO DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES: Grupo de mujeres embarazadas: n = 102 Aceptacin = 76 (74%) Indiferencia = 16 (16%) Rechazo = 10 (10%) Grupo de mujeres en edad frtil: n = 102 Aceptacin = 71 (70%) Indiferencia = 22 (21%) Rechazo = 9 (9%) Grupo nios: n = 100 Subgrupo de 6 a 12 meses (n = 42) Aceptacin manifiesta = 18 (43%) Aceptacin sin expresin = 17 (40%) Rechazo = 7 (17%) Cantidad ingerida: Total 35 nios (83%) Parcial 4 nios (10%) Nada 3 nios ( 7%) Opinin de la madre y/ familiar acompaante: Acepta 33 (79%) Rechaza 4 (10%) No sabe 1 (2%) Otras causas 2 (5%) Sin anotacin 2 (5%) Subgrupo de 13 a 18 meses: n = 37 Aceptacin manifiesta 9 (24%) Aceptacin sin expresin 18 (49%) Rechazo 10 (27%) Cantidad ingerida: Total 25 nios (68%) Parcial 3 nios (8%) Nada 9 nios (24%) Opinin de la madre y/o familiar acompaante Acepta 23 (62%) Rechaza 3 (8%) No sabe 6 (16%) No toma leche 2 (5%) Sin anotacin 3 (8%)
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Subgrupo de 19 a 24 meses: n = 21 Aceptacin manifiesta 4 (19%) Aceptacin sin expresin 12 (57%) Rechazo 5 (24%) Cantidad ingerida: Total 15 nios (71%) Parcial 2 nios (10%) Nada 4 nios (19%) Opinin de la madre y/o familiar acompaante: Acepta 13 (62%) Rechaza 2 (10%) No sabe 2 (10%) Otro 3 (14%) Sin anotacin 1 (5%) En resumen, la aceptacin de cada grupo etreo fue la siguiente: Aceptacin (manifiesta y sin expresin) Subgrupo de 6-12 meses 83% Subgrupo de 13-18 meses 73% Subgrupo de 19-24 meses 76%
GRFICO 1 PRUEBA DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS. NIOS, CIUDAD DE BUENOS AIRES
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los subgrupos (
= 1.28 p = 0.52).
Conclusiones: El porcentaje de aceptacin en las mujeres embarazadas fue de 75%. El porcentaje de aceptacin en las mujeres en edad frtil fue de 70%. El porcentaje de aceptacin en nios estuvo entre 73% y 83%, dependiendo de la edad. En los nios la cantidad total ingerida y la opinin de aceptacin dada por la madre y/o acompaante corroboran la aceptacin del producto.
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ESTUDIO DE LA UNIVERSIDAD DE SALTA Mujeres en edad frtil y embarazadas En la Tabla 1 se presentan los resultados del grado de aceptacin de la muestra 127 del grupo de mujeres en edad frtil y embarazadas. Con respecto a la aceptabilidad, la mayor distribucin correspondi al grado "me gusta mucho" con el 67,5 % y 52,7% para mujeres en edad frtil y embarazadas, respectivamente. TABLA 1: Porcentajes de Aceptabilidad segn grado de la escala en mujeres en edad frtil y embarazadas. Salta. Grado de Aceptacin Mujeres en edad frtil N % 81 34 3 2 0 120 67,5 28,3 2,5 1,7 0 100,0 Embarazadas N 49 36 2 4 2 93
% 52,7 38,7 2,1 4,3 2,1 99,9
Me gusta mucho Me gusta moderadamente Ni me gusta ni me disgusta Me disgusta moderadamente Me disgusta mucho TOTAL
En el grfico N 2 se resumen los resultados referidos a las mujeres adultas y embarazadas en ambos estudios. Grfico 2. Prueba de aceptabilidad de leches fortificadas en mujeres en edad frtil y embarazadas. Salta y Buenos Aires.
Con respecto a las respuestas de las madres sobre el consumo de esta leche y si la daran a sus nios, los resultados se observan en las Tablas 2 y 3 respectivamente. El 93% de las madres consumiran la leche (Tabla 2). El 92% de las madres respondieron afirmativamente que daran la leche a sus nios (Tabla 3).
TABLA 2: Distribucin de respuestas de madres a la pregunta "Consumira este producto?" Salta Grupo Mujeres en edad frtil Embarazadas TOTAL No 119 93 212 SI 97% 89% 93% NO 3% 11% 7%
TABLA 3: Distribucin de respuestas de madres a la pregunta "Dara este producto a su nio?" Salta Grupo No SI NO Mujeres en edad frtil 119 96% 4% Embarazadas 93 88% 12% TOTAL 212 92% 8%
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NIOS de 6 a 24 meses Del total de nios encuestados, el 92% consuman leche en polvo en su hogar, mientras que slo el 8% no la consuman. La frecuencia diaria de consumo se distribuye de la siguiente manera: el 48% consuman ms de 3 veces/ da, el 24% 3 veces/ da , el 20% 2 veces/ da y el 8 % slo una vez por da. En la Tabla 4 se describen los porcentajes de aceptabilidad de nios de 6 a 24 meses en la primera y segunda evaluacin. TABLA 4: Porcentajes de Aceptabilidad de la muestra 127 en nios de 6 a 24 meses. Salta. Grado de Aceptacin 1 Prueba 2 Prueba N % N % Me gusta mucho 84 81,5 97 94,2 Ni me gusta ni me disgusta 12 11,7 1 1,0 Me disgusta mucho 7 6,8 5 4,8 TOTAL 103 100,0 103 100,0 Existen diferencias significativas entre los valores de la 1 y 2 prueba 2 =10,5, p=0,005), por lo que se utilizan los valores correspondientes a la segunda prueba. ( GRFICO 3. PRUEBA DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS. NIOS DE 6 A 24 MESES. SALTA.
En relacin a la cantidad ingerida por los nios, el 55% de la muestra ofrecida la ingiri en forma total, y el 45% lo hizo parcialmente. Esto corroborara la aceptacin de la muestra. Conclusiones El porcentaje de aceptabilidad en el grupo de mujeres en edad frtil fue de 95,8 %. En el grupo de embarazadas este porcentaje fue de 91,4 %. El 93 % de las madres respondi afirmativamente a la pregunta: "Consumira este producto?" Con respecto a si daran este producto a sus nios, el 92 % respondi afirmativamente. El porcentaje de aceptabilidad en el grupo de nios de 6 a 24 meses fue de 94,2 %. La cantidad ingerida por los nios en la muestra ofrecida corrobor la aceptabilidad del producto. SNTESIS FINAL DE AMBOS ESTUDIOS Los resultados de las pruebas sensoriales realizadas sobre muestras de mujeres en edad frtil, embarazadas y nios de 6 a 24 meses de edad muestran altos porcentajes de aceptabilidad en todos los grupos. Las diferencias de aceptabilidad entre los nios de Buenos Aires y los de Salta pueden atribuirse a la comprobada falta de hbito de consumo de leche en polvo por parte de los primeros. El alto porcentaje de madres que aceptan ofrecer este nuevo producto a sus nios y la cantidad total ingerida por los mismos, corroboran la aceptacin de la leche fortificada.
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ANEXO 3
REPRESENTACIONES CULTURALES ACERCA DE LA LECHE
RESUMEN DE LOS CAPTULOS: ANEMIA Y
ACEPTACIN-RECHAZO DE LA LECHE CON HIERRO
Introduccin: Este proyecto se propuso relevar el discurso de las madres y los miembros del equipo de salud acerca de la leche en polvo que provee el Programa Materno Infantil, a fin de identificar las visiones que ambas poblaciones tienen respecto de ese recurso: prestigio, utilidad, condiciones de aceptabilidad, objetivos, dilucin, etc. las cuales entran en el juego de representaciones compartidas y se estructuran como guiones culturales. El conocimiento de los referentes simblicos de la leche tuvo como finalidad contribuir a la campaa comunicacional que se realizar para sustituirla por leche fortificada. Metodologa Se realiz un estudio cualitativo de anlisis del discurso en miembros del equipo de salud y madres que concurren al Programa Materno Infantil en 6 jurisdicciones: Area Metropolitana Bonaerense, Crdoba, San Luis, Formosa, Catamarca y Chubut. La cantidad de personas que formaron la muestra estuvo definida por el criterio de saturacin terica. Se entrevist a 67 madres y a 62 miembros de los equipos de salud (mdicos, enfermeras, agentes sanitarios y empleados administrativos). Tcnica de recoleccin de datos: entrevistas en profundidad, semi-estructuradas (con gua temtica y preguntas de prosecucin). Metodologa de anlisis: Semitica de Enunciados que consta de tres procedimientos: 1) normalizacin: transformacin del discurso en texto completando los trminos omitidos en el habla, lo metacomunicacional, la puntuacin, etc. 2) segmentacin: reorganizacin del texto con el fin de resaltar el sentido alrededor de los principales conceptos del informante, el listado de los cuales constituye un "diccionario" de los valores semnticos que el hablante confiere a los trminos que usa en su discurso y 3) definiciones contextuales: Formado un banco de datos con los diferentes diccionarios de valores semnticos se pueden realizar bsquedas de definiciones similares y agrupar las que comparten los mismos ejes conceptuales. Cuando stos se repiten en diferentes contextos (personas, ambientes, tiempos) permiten identificar visiones comunes y construir verdaderos guiones culturales. Para el anlisis de los datos se utiliz el NUD*IST (Non-numerical, Unstructured Data Indexing, Searching and Theoryzing, programa de Indexacin, Bsqueda y Teorizacin de y sobre Datos No-numricos y No-estructurados). Resultados: Para llegar a las representaciones de las madres y los equipos de salud acerca de la leche del Programa se relevaron los conceptos asociados a leche (en general) y leche materna; slo entonces se abord el tema de la leche en polvo que entrega el programa y las perspectivas relacionadas con su modificacin. Presentamos a continuacin un breve resumen de las principales visiones halladas en el discurso de los entrevistados para anemia, hierro y leche fortificada. Hay que destacar que cuando se realiz la investigacin la leche fortificada con hierro y zinc estaba en proceso de desarrollo. Exista en el mercado una sola marca de leche en polvo fortificada con hierro cuya circulacin era restringida. La mayor parte de los entrevistados manifestaban que NUNCA LA HABIAN PROBADO. Sin embargo, opinaron sobre su color, gusto y sus efectos favorables y desfavorables en los nios. Estas opiniones, verdaderos pre-juicios se han construido por dichos de terceros y/o por homologacin con su experiencia con otras leches (fluidas o en polvo, frmulas infantiles o leches modificadas), entregadas alguna vez por el programa o adquiridas en el mercado. Como las representaciones con que construimos nuestra realidad condicionan nuestra manera de actuar, ms all de la verdad o falsedad de las visiones con que las madres y los equipos de salud representan la anemia y los fines, usos y caractersticas de la leche fortificada, estos conceptos operan sobre la prctica cotidiana. La finalidad de este estudio fue conocer estas representaciones (a despecho de su verdad o falsedad), exponiendo cules eran los conceptos asociados a la anemia y a la leche con hierro, para decodificar cmo se construye socialmente la aceptacin o el rechazo de este producto (an en desarrollo) y actuar en consecuencia, reforzando (en el caso de su aceptacin) o modificando (en
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el caso del rechazo) estos guiones culturales. En los cuadros que siguen hemos resumido los principales conceptos asociados con la anemia y la leche fortificada con hierro, segn el discurso de las madres y de los integrantes del equipo de salud. La mayora de los conceptos son coincidentes en ambas poblaciones. Sin embargo, quedan espacios en blanco cuando no existen conceptos similares o equivalentes.
ANEMIA
En cuanto a las MADRES que concurren al programa, la anemia no es percibida como un problema de salud importante. Sin embargo, en la mayora de las entrevistadas est instalada la asociacin anemia-hierro-sangre. La anemia es definida por las madres sobre la base de una "falta" (de hierro, vitaminas, defensas, o glbulos rojos), o por sus sntomas como "debilidad" o "cansancio", "mareos" o "delgadez". Si bien las madres decan que se les detect anemia durante sus embarazos (razn por la cual, ms tarde, la asociarn a caractersticas femeninas), luego del parto ninguna volvi a hacer control alguno, ya que su realizacin no fue sugerida por parte del equipo de salud que las atiende, lo que revela la falta de seguimiento institucional del problema. En el EQUIPO DE SALUD se revelan dos actitudes contrapuestas: 1. Aquellos que no problematizan la anemia, ya sea como resultado de un discurso circular: "en mi zona no hay anemia porque no tengo datos y por qu debera buscar datos sobre un problema que aqu no existe". O porque otras patologas ms urgentes enmascaran la presencia de esta enfermedad crnica. 2.- Aquellos que registran la anemia como problema y han desarrollado acciones para combatirla o prevenirla. Dentro de este grupo unos pocos profesionales perciben la anemia como un problema aunque dicen que "es fisiolgica". En este grupo se registra el mayor nivel de aceptacin a la fortificacin de la leche y al uso de suplementos. El resto entiende la anemia dentro de una situacin mayor de la cual es consecuencia. Las dos grandes causas mencionadas son: mala alimentacin producto de la crisis econmica y parsitos. En ambos casos la fortificacin de la leche y los suplementos de hierro no se ven como soluciones. En estas circunstancias la preocupacin es la difcil situacin econmica por la que atraviesan la mayora de las familias de su rea y la falta de antiparasitarios. Si la anemia no es percibida como un problema importante que afecta la salud de madres y nios, difcilmente se considere como necesaria la capacitacin para el equipo; tampoco la leche fortificada, ni los suplementos de hierro adquieren la dimensin de soluciones.
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CUADRO SNTESIS DE LOS CONCEPTOS ASOCIADOS A ANEMIA

MADRES Definiciones Falta de hierro Falta de hierro en los huesos Falta de glbulos rojos Falta de defensas Falta de vitaminas Otras madres definieron la anemia en funcin de sus sntomas: Ganas de dormir Mareos Delgadez Decaimiento La anemia aparece relacionada a: La sangre Los huesos Mala alimentacin Parsitos Cncer Caractersticas femeninas Embarazos Menstruacin Mala Alimentacin Parasitosis Fisiolgica La anemia aparece relacionada a: EQUIPO DE SALUD Definiciones Falta de hierro
LECHE CON HIERRO

Sealamos que a nivel del discurso ya hay posiciones tomadas acerca de un producto que no existe todava. Todas las afirmaciones discursivas tienen el rango de pre-juicios y estn basados en experiencias anteriores, dichos de terceros o bien homologaciones con productos (similares o no) tales como la leche con hierro lquida que se vende en el mercado, la leche modificada o las frmulas infantiles. Sin embargo ninguno de los entrevistados se priv de opinar, sus dichos se resumen en el cuadro siguiente comparando los conceptos en que basan su aceptabilidad o su rechazo las madres y el equipo de salud tomando en cuenta el color, el sabor y los efectos sobre el organismo.
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CUADRO SNTESIS DE LOS PRINCIPALES CONCEPTOS ASOCIADOS A LA ACEPTACIN/RECHAZO DE LA LECHE FORTIFICADA CON HIERRO
MADRES COLOR ACEPTABILIDAD No sera problema RECHAZO Les va a costar ACEPTABILIDAD No sera problema
EQUIPO DE SALUD
COLOR RECHAZO Color desagradable Oscuro Les va a dar miedo
SABOR ACEPTABILIDAD No hay diferencia Es rica Es tomable Es fea pero hace bien Los chicos deben tomar la leche que hay RECHAZO Es muy diferente Es fea No les gusta a los nios Es amarga Gusto metlico ACEPTABILIDAD
SABOR RECHAZO Las madres dicen que los chicos no la tomaban porque tiene sabor: Metlico Diferente Ms fuerte Gusto feo
EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO ACEPTABILIDAD Tiene ms vitaminas Alimenta ms Hace bien RECHAZO Seca de vientre
EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO ACEPTABILIDAD RECHAZO Las madres dicen: Da dolor de panza No le cae bien Es pesada
Las visiones en base a las que construyen la ACEPTACIN las MADRES son las siguientes: Respecto del color dicen que no sera un problema. Respecto del sabor, despliegan una amplia gama de opiniones, desde las que afirman que "es fea pero les hace bien" pasando por las que afirman que "no hay diferencia con la otra leche" o "es tomable" hasta las que dicen que "es rica". Un ltimo grupo desestima la variable sabor como determinante del consumo (por lo menos a nivel del discurso) y afirma que " los chicos deben tomar la leche que haya". Respecto a los efectos en el organismo la aceptacin se construye en base a criterios de salud tales como que "alimenta ms", "hace bien" o "tiene vitaminas". Los criterios en que las MADRES basan el RECHAZO respecto del color es que al ser "distinto", menos blanco que el de la leche comn afirman que a los chicos "les va a costar". En cuanto al sabor dicen que "a los nios no les gusta porque es muy diferente", y esta diferencia consiste en que "es fea", "amarga" o "tiene gusto metlico". Respecto a los efectos en el organismo registran que a los nios "los seca de vientre". Como se ve, desde el discurso de las madres, son los nios los que aceptan o rechazan la leche con hierro. Hay un solo grupo de parlamentos que sealan el efecto del aprendizaje o la imposicin o la necesidad. Justamente este grupo de madres es el nico que valoriza su capacidad para ensear, cambiar o imponer un consumo a sus hijos. En cambio, el resto de las mams dice que la aceptacin o el rechazo dependen exclusivamente de la experiencia subjetiva del nio frente al producto. De acuerdo con estas visiones, las madres se ven a si mismas sin ninguna incidencia sobre las elecciones alimentarias de sus hijos.
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Las visiones sobre cuya base los EQUIPOS DE SALUD construyen su ACEPTACIN son las siguientes: Respecto del color dicen que "no sera problema". En cambio, respecto del sabor no encuentran ningn argumento para la aceptacin de la leche fortificada. Respecto a los efectos en el organismo hay que sealar un significativo silencio. Al contrario de las construcciones discursivas de las madres, los equipos de salud entrevistados no encuentran parmetros en los cuales basar la aceptabilidad. Los argumentos en que los EQUIPOS DE SALUD basan el RECHAZO en relacin con el color, que, al ser "desagradable", "oscuro", "les va a dar miedo a las madres". En cuanto al sabor, afirman que las madres dicen que los nios no tomaban la leche con hierro porque tiene un sabor "diferente" y tal diferencia consiste en que tiene "gusto metlico" , "fuerte" y/o "feo". Respecto a los efectos sobre el organismo, registran que las madres dicen que los nios tienen "dolor de panza", porque la leche "no les cae bien" porque "es pesada". Como se ve, desde el discurso del equipo de salud, tambin son los nios los que aceptan o rechazan el producto, cuyos resultados llegan a travs de las madres como intrpretes de aquellos. Hay que sealar que el equipo de salud registra mayor rechazo que el que se registra en las madres que ellos atienden.
REFLEXIONES FINALES
Las visiones relevadas en este estudio sealan un dbil registro de la anemia como problema importante de salud pblica, tanto en las madres como en los equipos de salud entrevistados. Esto condiciona todas las acciones que se pudieran desarrollar para la implementacin de la estrategia. Existe una buena construccin discursiva que asocia la problemtica de la anemia al hierro y, aunque esto era esperable en los equipos de salud, tambin encontramos una buena respuesta en la poblacin de madres. Sin embargo hay mucho trabajo por hacer en la capacitacin de los equipos de salud y en la comunicacin social hacia las familias, porque si la anemia no se visualiza como un problema, entonces la leche fortificada no ser vista como una solucin. Respecto del hierro, en las visiones de ambas poblaciones se lo identifica con el metal en la forma comn en que se encuentra en la naturaleza o en los objetos de la vida cotidiana, un metal, pesado, oscuro, denso. Este guin atravesar todos los contenidos respecto del producto: su color ser ms oscuro, su sabor ser metlico, y en el organismo caer pesado. Si se pensara que tal construccin discursiva es difcil de modificar, probablemente sera ms fcil instalarse sobre la visin pre-existente del hierro y sealar sus cualidades positivas en lugar de las negativas. Ninguna madre, ni tampoco los miembros del equipo de salud sealan la construccin social del gusto. En las representaciones relevadas en esta investigacin, el gusto se presenta como una construccin individual, puramente subjetiva donde el individuo juzga, sin condicionamientos del medio y en absoluta libertad, la aceptacin o no de un alimento. Esta visin acerca del gusto, desconoce la experiencia cotidiana (tan explotada por los publicistas) del direccionamiento del gusto individual por las condiciones sociales que rodean al producto degustado. La forma como se presenta el alimento, la actitud de la cocinera, la aceptacin de los pares, el ambiente y la ocasin en que el producto es consumido, en fin las condiciones sociales que rodean al producto condicionan que guste o no guste. Por ejemplo, empezar a tomar la leche mezclada con yerba mate, cacao, t, etc. marca una especie de rito de pasaje; seala que la madre o la familia reconoce que ese nio ha crecido y que deja de tomar slo leche. La leche mezclada es la introduccin en la comida adulta y la madre lo estimula, lo comenta, se enorgullece de que el nio tome solo, en taza, como sus hermanos ms grandes. Puesta en este escenario no es extrao que al nio le guste, porque lo que est construyendo su aceptacin no es slo el producto leche mezclada, sino el nuevo rol que este consumo est marcando. Esta delegacin en el nio y esta concepcin "natural" del gusto es sumamente preocupante porque desconoce la capacidad que tienen las madres y los equipos de salud para influir sobre la construccin de la aceptacin del producto cuando ambos consideran que tal producto es bueno, sano, rico, o por otras razones. Esta representacin debe ser objeto de una profunda revisin crtica en la capacitacin y en la comunicacin social. Preocupa sobre todo en los equipos de salud ya que, si bien en otros temas de esta investigacin registramos que se tienen mucha confianza en su capacidad de estimular, orientar, capacitar a las madres e, incluso, imponer prcticas, en este caso hay una doble traba: la consideracin del gusto "natural" del beb y el hecho de que no encuentran fundamentos para el cambio de la leche entera por leche fortificada.
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Es positivo que en el discurso de las madres los criterios de salud (alimenta ms, hace bien o tiene mas vitaminas) sirven para construir el criterio de aceptabilidad. La sustitucin de una leche por otra, ms all de las caractersticas del producto, presenta resistencias (y estrategias) que se oponen al cambio mismo. Al entrar la leche (como insumo) en el circuito de poder de los centros y las familias, su modificacin traer reacomodamientos. Ante el cambio, ambas poblaciones estn delegando en los nios la solucin del conflicto que el cambio les genera. Para que la leche con hierro sea aceptada adems de un producto aceptable es necesario que el cambio sea percibido como positivo, como la solucin a un problema. No olvidemos que para implementar el cambio de leches se requiere motivar y capacitar al personal, disear formas de comunicacin con la comunidad, explicar la funcin y los usos del nuevo producto a las madres, y acompaarlas en sus dudas y demandas, lo cual supone una movilizacin de recursos institucionales. En este escenario, resulta necesario brindar a los equipos de salud las herramientas necesarias, mediante la capacitacin, para que puedan reforzar su papel como orientadores y contenedores de las familias. Las madres visualizan que el cambio puede traer inconvenientes: deber aprender a cocinarla en forma diferente, no podr mezclarla con mate, probablemente deber concentrar su uso en los nios que tomen leche pura, con lo que se acotan sus posibilidades de usarla para toda la familia. Si existiera una idea fuertemente instalada de la leche fortificada como solucin a la anemia, los inconvenientes que provoca el cambio estaran justificados. Al igual que al equipo de salud, la delegacin en el gusto "natural" del nio, la des-responsabiliza de enfrentar conflictos. No es ella la que rechaza el producto sino el nio el que no lo acepta. En esta investigacin se han relevado las representaciones que los usuarios de la leche con hierro tienen respecto al producto. Algunas de ellas marcan los conceptos clave para facilitar su introduccin y otras requieren una fuerte tarea de capacitacin hacia los propios integrantes del equipo de salud y, luego, con la comunidad.
ANEXO 4
Empresas que hasta el momento participan en el proyecto El Ministerio de Salud, por medio de la Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales, convoc al Centro de la Industria Lechera (CIL) para discutir la factibilidad tcnica del desarrollo del producto formulado. Las siguientes empresas han desarrollado pruebas del producto.
Cooperativa de Tamberos de Paran (COTAPA) Frigorfico Bodini S.A. Kasdorf S.A. Manfrey Cooperativa Mastellone Hnos. S.A. Milkaut S.A. Molfino Hnos. S.A. Nestl Argentina S.A. Parmalat Argentina S.A. SanCor Cooperativas Unidas Limitada Sucesores de Alfredo Williner S.A. Vernica S.A.
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PREVENCION DE LA ANEMIA EN NIOS Y EMBARAZADAS EN LA ARGENTINA

ACTUALIZACIN PARA EQUIPOS DE SALUD

LMITES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PARA DEFINIR ANEMIA

HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE:

HEMATOCRITO POR DEBAJO DE:

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

CARACTERSTICAS DE LA DIETA ARGENTINA

CONSUMO APARENTE DE HIERRO EN LA POBLACIN ADULTA

DATOS EPIDEMIOLGICOS DISPONIBLES

DEFICIENCIA DE HIERRO EN NIOS MENORES DE 2 AOS EN ARGENTINA

PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EN EDAD FRTIL, NO-EMBARAZADAS:

PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS:

Mujeres embarazadas y sus lactantes

Todos los individuos.

EN QU SITUACIN NOS ENCONTRAMOS HOY EN EL PAS?

en nios en nios: leche en polvo del PMI sulfato ferroso

Estudios realizados en Chile con leche comparable.

Estudios realizados en Chile con leche comparable.

EXPERIENCIAS DE OTROS PASES

UTILIZACIN DE LA LECHE EN POLVO FORTIFICADA

EJEMPLOS DE PREPARACIONES CON LECHE FORTIFICADA

ARROZ CON LECHE

PUR DE PAPAS (O PUR MIXTO)

ETAPAS PREVISTAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA ESTRATEGIA DE FORTIFICACION

Existe un prejuicio sobre "el sabor metlico de la leche con hierro"

Imposibilidad de mezclar con t o mate.

ACTIVIDADES PREVISTAS PARA APOYAR LA IMPLEMENTACION EN LAS JURISDICCIONES

60 mg de hierro + 400 g de folatos diarios

Nota: La dosis de hierro se basa en 2 mg/Kg de peso/da.

Duracin 3 meses 3 meses 3 meses

GRFICO 1 PRUEBA DE ACEPTABILIDAD DE LECHES FORTIFICADAS. NIOS, CIUDAD DE BUENOS AIRES

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los subgrupos (

% 52,7 38,7 2,1 4,3 2,1 99,9

CUADRO SNTESIS DE LOS CONCEPTOS ASOCIADOS A ANEMIA

LECHE CON HIERRO

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