MANUAL PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN GUATEMALA

Grupo de trabajo para la actualizacin y validacin de contenidos del Manual de atencin integral de las ITS.
1. Por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social - Licda. Vernica Girn Figueroa - Sr. Carlos Ibez Gonzlez

Dra. Ofelia Samayoa Herrera Licda. Paola Marchorro Rivera Dra. Jeannette Gutirrez de Ochomogo Dr. Rodolfo Pinzn Dr. Carlos Yax Dra. Dbora Zepeda Obst. Byelca Huamn Zevallos Dra. Claudia Samayoa Licda. Ilcia Garca Licda. Hania Cabrera Dr. Estuardo Daz Licda. Mnica Mansilla Licdo. ngel Damin Reyes Licda. Nancy Rojas Licda. Silvia Ros Licda. Nancy Urbizo Licda. Claudia Roca Licda. Melanie Gmez Licda. Ana Lucia Medina Licda. Fabiola Chen Licda. Irma Cano Dra. Priscilla Hoenes Marn Dra. Maritza Fuentes Godina Dr. Carlos Salazar Licda. Rosa Maria Valenzuela Licda. Claudia Mrida Licdo. Fernando Caldern Dr. Mario Garca Dra. Iris Debroy Dra. Diana Mazariegos Sr. Jorge Arriola Dr. Juan Carlos Reyes Dr. Julio Werner Jurez

2. Otras organizaciones y Sociedad Civil Msc. Mirna Miranda Cabezas Msc. Scott Carroll PhD. Flora Arana Figueroa Prof. Csar Galindo Arandi Msc. William Miller Dr. Rudy Ortiz De Len Licdo. Vctor Hugo Fernndez Licda. Gabriela Hernndez Dra. Karelia Ramos Dra. Zonia Pinzn Licda. Claudia Rodrguez Garca Licda. Maritza Alvarado Licda. Sandra Meja Sajquim Licda. Noem Ramrez Debby Maya Linares Yanira Tobar Ftima Medina Skarlette Robeddi Pineda Villar Andrea Gonzales

INDICE Presentacin Definiciones Introduccin Objetivo

PRESENTACION
El presente documento contiene informacin y definiciones actualizadas para la atencin integral de las infecciones de transmisin sexual y constituye una herramienta para los establecimientos de salud del sector pblico y privado; establece pautas para mejorar la atencin en los servicios de salud, bajo criterios que se basan en el pleno respeto a los derechos humanos, buscando brindar servicios de calidad y abordajes diferenciados en las poblaciones atendidas. Se enfatiza en la bsqueda activa de casos para el diagnostico temprano y el tratamiento oportuno, as como el manejo sindrmico de las ITS ms comunes. El manual pone especial atencin a las poblaciones en ms alto riesgo que estn constituidas por hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras(es) sexuales y personas transgnero femeninas; poblaciones que por su condiciones sociales y culturales viven en contextos de exclusin, lo cual dificulta el acceso y el pleno goce de sus derechos a la educacin, al trabajo, a la salud integral y a una vida libre de estigma y discriminacin. El Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social; en este sentido, a travs del programa Nacional de sida, presenta el Manual para la atencin integral de las ITS en Guatemala, con el propsito de mejorar el funcionamiento, la capacidad y calidad de atencin de los servicios de salud, y de esta manera contribuir a la salud de la poblacin. .

DEFINICIONES
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Atencin Integral de las ITS: acciones de salud dirigidas a la promocin, orientacin, tratamiento y rehabilitacin. Contacto(s): es o son aquellas personas con quien la persona diagnosticada con una ITS ha tenido o tiene relaciones sexuales. Hombres que tienen sexo con hombres (HSH): categora epidemiolgica establecida para nombrar a cualquier hombre que tenga relaciones sexuales con otro hombre, independientemente si tiene o no, relaciones sexuales con mujeres. Estas personas pueden auto identificarse como gay, bisexuales, homosexuales u heterosexuales. Personas con VIH: personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana. Poblaciones en mayor riesgo: personas que presentan comportamientos de riesgo para la transmisin de las ITS y VIH. Estn conformadas por hombres que tienen sexo con hombres (HSH), trabajadores/as sexuales (TS) y sus clientes, as como los usuarios de drogas inyectables. Incluye aquellos hombres que tienen sexo con hombres que se definen como gay, homosexuales, bisexuales o heterosexuales. Poblaciones vulnerables: personas que debido a factores biolgicos, ambientales y/o socioculturales tienen control limitado o ningn control a exponerse a situaciones riesgosas. Estn conformadas por mujeres pre pberas, adolescentes, personas privadas de libertad y migrantes. MujeresTrans: categora asumida con fines de reivindicacin de derechos, stas pueden ser transgnero, transexuales y travestis.
o Transgnero:

identidad de gnero de personas cuya psique, pensamientos, emociones, sentimientos y actitudes no corresponden al estereotipo sexual y podran optar o no por terapias hormonales para la construccin de su gnero. procesos de reasignacin del sexo, usando terapias psicolgicas, psiquitricas, hormonales, implantes y cirugas para el cambio de rganos sexuales.

o Transexual: identidad de gnero y sexual de personas que optan por

o Travesti: persona que posee la prctica de vestir prendas asignadas

socialmente al sexo opuesto, esta prctica no forzosamente implica la orientacin, identidad sexual o de gnero diferente a la de su sexo biolgico.
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Trabajador(a) sexual (TS): persona que ofrece servicios sexuales a cambio de dinero u otros bienes de forma regular u ocasional.

INTRODUCCIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), incluido el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), son causas frecuentes de morbilidad y mortalidad en los pases en desarrollo. Aunque se desconoce la magnitud exacta del problema internacional, la informacin actual muestra que las ITS en conjunto se encuentran entre las cinco causas ms importantes de aos perdidos de vida productiva sana1. Las ITS se clasifican tomando en consideracin diferentes aspectos como el agente causal, la patologa, los sntomas y signos que son agrupados como sndrome. Esta ltima caracterstica ha permitido el desarrollo de una estrategia para el tratamiento de las ITS basada en el manejo sindrmico, con el propsito de favorecer el tratamiento oportuno y amplio de estas infecciones. La literatura tambin muestra que el impacto de las ITS en salud pblica radica en relacin al aumento de la transmisin del VIH desde y hacia las personas infectadas con otras ITS. Las complicaciones y secuelas de estas infecciones se pueden presentar en todas las poblaciones y; principalmente en mujeres, recin nacidos y personas con VIH2. Por otro lado, sta evidencia internacional tambin muestra que la contencin de la epidemia del VIH est basada en acciones de prevencin combinada y control de las ITS; por lo que los esfuerzos para garantizar la atencin integral en los servicios de la red nacional de salud pblica, en los ltimos aos vienen contemplndose en el contexto de la respuesta nacional a la epidemia del VIH. En este sentido, dado que las ITS son un problema de salud pblica y que las estrategias basadas en la deteccin temprana y el tratamiento oportuno son fundamentales para prevenir y disminuir la diseminacin de las ITS y el VIH; el Ministerio de Salud Pblica, a travs del Programa Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y sida, considera de suma importancia contar con un Manual de atencin integral de las ITS actualizado, que incluya aquellas poblaciones en mayor riesgo y abordajes diferenciados para la atencin de los mismos, buscando

intervenciones efectivas a fin de romper con la cadena de transmisin en la poblacin.

OBJETIVO
Normar los procedimientos relacionados a la atencin integral de las ITS en los distintos niveles de atencin, incluyendo a las poblaciones en ms alto riesgo. Objetivos especficos Elaborar un documento de referencia y consenso nacional para el diagnostico de las ITS en los diferentes grupos poblacionales que demandan los servicios de salud. Establecer el tratamiento oportuno de los casos de infecciones de transmisin sexual y el seguimiento adecuado de las personas afectadas y sus contactos. Estandarizar los procedimientos relacionados a la atencin integral de las ITS, principalmente de aquellas poblaciones en ms alto riesgo.

MBITO DE APLICACIN
Lo establecido en el presente manual es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de todo el sector salud a nivel nacional.

MARCO LEGAL
La Declaracin Universal de Derechos Humanos establece que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros y que los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin, son sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin. La Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer "CONVENCION DE BELEM DO PARA" estipula que toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, tanto en el mbito pblico como en el privado, tiene derecho al reconocimiento, goce, ejercicio y proteccin de todos los derechos humanos y a las libertades consagradas por los instrumentos regionales e internacionales sobre derechos humanos. Comprendidos estos derechos, entre otros: derecho a que se respete su vida; el derecho a que se respete su integridad fsica, psquica y moral; derecho a la libertad y a la seguridad personal; derecho a no ser sometida a torturas; derecho a que se respete la dignidad inherente a su persona y que se proteja a su familia; derecho a igualdad de proteccin ante la ley y de la ley; derecho a un recurso sencillo y rpido ante los tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos; derecho a libertad de asociacin; derecho a la libertad de profesar la religin y las creencias propias dentro de la ley, y el derecho a tener igualdad de acceso a las funciones pblicas de su pas y a participar en los asuntos pblicos, incluyendo la toma de decisiones. El Estado de Guatemala asumi compromisos internacionales frente al combate del VIH y sida. En primer lugar, se comprometi ante las Naciones Unidas (Compromiso UNGASS) a revisar y tratar el problema del VIH y sida en todos sus aspectos y a intensificar la accin internacional para luchar contra la epidemia y movilizar los recursos necesarios para ello. Por otra parte, en la Declaracin de la Cumbre del Milenio se formularon ocho objetivos de desarrollo que se deben alcanzar en el ao 2015. El objetivo nmero

seis est relacionado con el VIH y sida y se refiere a la necesidad de accionar para combatir el VIH y sida. De igual forma, las metas del milenio establecen que para el ao 2015 la propagacin del VIH y sida se debe haber detenido en el pas y comenzado a reducir. En concordancia con el marco internacional anterior, la Constitucin Poltica de la Repblica de Guatemala establece que todos los seres humanos son libres e iguales en dignidad y derechos y que el Estado se organiza para proteger a la persona y a la familia; siendo su fin supremo la realizacin del bien comn y que reconoce que el goce de la salud es un derecho fundamental y exige al Estado a velar por dicha garanta constitucional, para el efecto el Organismo Ejecutivo a travs del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, desarrolla acciones de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, a fin de, procurar a los habitantes el ms completo bienestar fsico, mental y social. El Decreto Nmero 90-97 del Congreso de la Repblica, Cdigo de Salud, estipula la responsabilidad del Ministerio de Salud Pblica en el sentido de formular, evaluar y supervisar las acciones dirigidas al control de las ITS, el VIH y el sida. As como el desarrollo de programas especficos de educacin, deteccin, prevencin y control de las Infecciones de Transmisin Sexual, VIH y sida acciones que cuentan con la participacin de diversos sectores, especialmente, aquellos que son afectados por dichos padecimientos. El Decreto Nmero 27-2000 del Congreso de la Repblica, Ley General para el Combate del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH- y del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA- y de la promocin, proteccin y defensa de los derechos humanos ante el VIH/SIDA, tiene por objeto la creacin de un marco jurdico que permita implementar los mecanismos necesarios para la educacin, prevencin, vigilancia epidemiolgica, investigacin, atencin y seguimiento de las ITS, VIH y sida. En ese sentido, el Artculo 8 del captulo III del Decreto Nmero 27-2000 establece que las acciones de promocin, educacin e informacin para la salud en la prevencin de ITS, VIH y sida estarn bajo la coordinacin y supervisin del Ministerio de Salud, a travs del Programa Nacional de Sida y el Ministerio de Educacin. El Acuerdo Gubernativo 317-2002, Reglamento de la Ley para el Combate del Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH- y del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIDA- y de la promocin, proteccin y defensa de los derechos humanos ante el VIH/SIDA establece en el artculo 11, que las instituciones que

desarrollan acciones de prevencin de las Infecciones de Transmisin Sexual elaborarn manuales, boletines informativos, folletos, afiches y toda clase de informacin escrita, radial o televisiva, la informacin contenida en dichos materiales debern estar orientados a: ofrecer educacin sexual con enfoque de gnero e interculturalidad, informar sobre la epidemia de las enfermedades, informar sobre la infeccin por VIH como problema de salud pblica y su trascendencia, orientar a la poblacin sobre todas las medidas preventivas cientficamente comprobadas para reducir la probabilidad de infeccin, alentar la demanda oportuna de atencin mdica entre personas infectadas por las ITS y el VIH. El Acuerdo Gubernativo Nmero 638-2005, Poltica Pblica de la Prevencin de las Infecciones de Transmisin Sexual y de la respuesta a la epidemia del sida, es un conjunto de acciones orientadas a la atencin integral de estas afecciones, mediante la coordinacin de los distintos actores sociales que intervienen y/o son afectados por las mismas, bajo la responsabilidad del Gobierno de la repblica, con un enfoque multidisciplinario e intersectorial y con pertinencia cultural y que como objetivo general busca implementar los mecanismos para la educacin, prevencin, vigilancia epidemiolgica, investigacin, atencin y seguimiento de las infecciones de transmisin sexual y el virus de inmunodeficiencia humana. Por otro lado, el Decreto Nmero 42-2001 del Congreso de la Repblica, Ley de Desarrollo Social en su Artculo 26 establece que el Ministerio de Salud Pblica est obligado a garantizar el acceso efectivo de las personas y la familia a la informacin, orientacin, educacin, promocin y provisin de servicios de planificacin familiar (), diagnstico, tratamiento y prevencin de las ITS, el VIH y sida; y atencin a la poblacin en edad adolescente. El Artculo 29 de la Ley de Desarrollo Social establece que el Ministerio de Educacin en coordinacin con el Ministerio de Salud incorporarn en sus polticas educativas y de desarrollo las medidas y previsiones necesarias para incluir la materia de poblacin en las temticas de maternidad y paternidad responsable y salud reproductiva adems; disear, impulsar y hacer accesible a todas las personas, programas especficos de informacin y educacin sexual para fomentar estilos de vida saludables de las personas y de las familias, orientados a la prevencin de embarazos no deseados, embarazos en adolescentes y la prevencin de infecciones de transmisin sexual, en todos los centros y niveles del pas. El Plan de Accin Nacional a favor de la Niez y Adolescencia 2004-2015 propone entre sus acciones estratgicas para reducir la prevalencia e incidencia del VIH:

ampliar los programas existentes a nivel nacional de informacin, educacin y comunicacin clara y directa sobre VIH/SIDA en todos los idiomas y para todos los grupos socioculturales, que divulgue las formas de prevencin. La Poltica Pblica de Proteccin Integral de la Niez y Adolescencia establece que todos los nios, nias y adolescentes guatemaltecos, desde los cero hasta los 18 aos de edad tienen derecho a ser protegidos del VIH y sida. Dentro de los Ejes estratgicos de la Poltica de Salud para la Adolescencia y la Juventud, se establece como objetivo mejorar la salud reproductiva de los y las adolescentes y jvenes, mediante la educacin, promocin, prevencin, atencin y recuperacin de la salud, con equidad de gnero, multicultural, tnico y lingstico, haciendo nfasis en la poblacin vulnerable y excluida registrada en los ndices de desarrollo humano y mapas de pobreza de la Secretaria de Planificacin y Programacin de la Presidencia (SEGEPLAN). ste incluye acciones de salud sexual y reproductiva, educacin sexual, paternidad y maternidad responsable, planificacin familiar e ITS, VIH y sida. En tanto que en el Eje de Salud en factores de riesgo de la adolescencia y juventud se encuentra el objetivo de prevenir y atender de manera emergente las enfermedades o los desequilibrios fsicos, psquicos y sociales, con probabilidades de ocurrencia en los y las adolescentes y jvenes, a los cuales muestran vulnerabilidad por su medio o de los cuales ya son vctimas, por su portacin o incidencia. La accin especfica para desarrollar el objetivo de este eje estratgico es la prevencin y atencin de ITS, VIH y sida. El Plan Estratgico Nacional para la Prevencin, Atencin y Control de ITS, VIH y Sida, Guatemala 2011-2015 (PEN) dentro de los aspectos transversales contempla los principios rectores, el reconocimiento y el respeto de la diversidad sexual e identidad de gnero como elemento para lograr la pertinencia y el abordaje diferenciado en poblaciones en ms alto riesgo y vulnerabilidad. Lo anterior, a efecto de lograr una respuesta integral, efectiva y sostenible orientada a la prevencin de nuevas infecciones de transmisin sexual y mejorar la calidad de vida de las personas con VIH; intervenciones que sern libres de estigma y discriminacin en el marco de la promocin y respeto de los Derechos Humanos. En el eje de la prevencin del PEN declara que la respuesta nacional al VIH enfoca sus acciones a la prevencin en procesos informativos y al cambio de conductas, como a la insercin de mejores prcticas en la cultura del guatemalteco comn. Esto con un enfoque de resultados generacionales mediante procesos educativos en el sistema formal, pero tambin con un enfoque integral que incluya a toda la poblacin en edad reproductiva. El rea Prioritaria 1: Promocin y Prevencin primaria de ITS y VIH se orienta a promover cambios de

comportamiento para prevenir y reducir nuevas infecciones en la poblacin en ms alto riesgo y vulnerabilidad as como, en poblacin general. En esta rea se busca, entre otros elementos, mejorar el uso correcto y consistente del condn, aumentar conocimiento sobre las formas de transmisin, esperando obtener como uno de los efectos directos evitar nuevas ITS y VIH y las reinfecciones por VIH utilizando diversas intervenciones que pueden categorizarse en trabajo de pares, coordinacin y fortalecimiento, capacitacin, polticas y normas operacionales; informacin, educacin y comunicacin (IEC) y monitoreo. La Estrategia de Informacin Educacin y Comunicacin para cambios de comportamiento (IEC/CC): unifica los lineamientos e intervenciones en el trabajo conjunto para lograr que un nmero mayor de individuos, familias y comunidades, considerados e identificados en grupos por audiencias, adopten y practiquen comportamientos saludables que impidan el avance de la epidemia del VIH y se logre el control de esta.

ANTECEDENTES
En Guatemala las infecciones de transmisin sexual (ITS) han sido atendidas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS), a travs de la profilaxis sexual implementada en algunos centros de salud, dirigido principalmente a trabajadoras/es sexuales a quienes se les brinda orientacin, diagnostico y tratamiento, adems como prevencin se les entrega condones y su atencin puede ser semanal o bisemanal, en una forma de fomentar el autocuidado de su salud3,4. Desde el ao 2007, tambin se ha implementado la vigilancia centinela de segunda generacin de las ITS en poblaciones en mayor riesgo en cuatro establecimientos de salud de Guatemala, cuyo objetivo es apoyar el diagnostico etiolgico, tratamiento y la recoleccin de datos para monitorear la prevalencia de ITS y VIH, comportamientos sexuales de riesgo, entre otros factores5. En cuanto a informacin relacionada a las ITS, encontramos al estudio de Lnea Final del proyecto del Fondo Mundial a travs de Visin Mundial, donde se document prevalencias de VIH en hombres que tienen sexo con hombres de 7.6%, en personas con Tuberculosis 12.9%, en personas privadas de libertad 3.24%, en jvenes en riesgo social 3.3%, en mujeres trabajadoras del sexo 1.09% y en mujeres embarazadas 0.33%. La seroprevalencia de sfilis fue mayor en la muestra de hombres que tienen sexo con hombres (6.0%) con respecto a los dems grupos, (JRS 1.7%, MTS 2.71% y ME 0.14%). La seroprevalencia de Hepatitis B, fue mayor en la muestra de BAAR+ (10.6%), respecto a los otros dos grupos HSH (1.3%) y ME (0.14%)6. Otro estudio realizado en Guatemala en relacin a la Sfilis Materna y Sfilis Congnita, en una muestra total de 80,641 embarazadas que tuvieron su control prenatal durante el 2009, se evidenci que slo un 46.80% contaban con una prueba de tamizaje para sfilis y de stas el 0.65% fueron reactivas a la prueba de sfilis. Con datos obtenidos en este estudio se calcul la tasa de sfilis congnita en 1.76 casos por 1000 nacidos vivos, esta (IC 95% LI 1.40 LS 2.16 x 1000 RN)

que equivalen a un promedio de 860 (IC 95% LI 868 LS 1058) casos de sfilis congnita que ocurrieron en el periodo del 20097. La ltima evaluacin realizada a los servicios que brindan atencin en ITS en el 2011, muestra que las ITS se manejan de manera sindrmica; sin embargo, las pruebas de tamizaje para VIH y sfilis estn disponibles de manera irregular, los establecimientos presentan desabastecimientos frecuentes de insumos y medicamentos; y cuando hay abastecimiento slo se favorecen a algunas poblaciones como las trabajadoras sexuales y embarazadas principalmente, en consecuencia la intervencin preventiva no es regular. Por otro lado; segn las estadsticas encontradas en la vigilancia centinela de las ITS (VICITS) se puede evidenciar que los hombres que tienen sexo con hombres y las mujeres Trans constituyen menos del 10% de la poblacin que llegan a los servicios de ITS, esto debido principalmente al estigma y discriminacin por parte de los proveedores de salud8. Finalmente, la informacin proveniente de los servicios de salud a travs del Sistema Gerencial de Informacin de Salud (SIGSA) es escasa y presenta inconsistencias, a esto se suma el hecho que estos instrumentos no incorporan algunas variables de poblaciones en mayor riesgo por lo que el monitoreo de los mismos es poco probable.

CAPITULO 1

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

1.1 Definiciones de las ITS ms frecuentes 1.2 Sndromes ms comunes, agentes etiolgicos y patologas asociadas 1.3 Vas de transmisin 1.4 Relacin de las ITS y el VIH 1.5 Complicaciones de las ITS 1.6 Factores que contribuyen a adquirir ITS y VIH 1.7 Poblaciones prioritarias para el control de las ITS 1.8 Importancia de la prevencin y control de las ITS 1.9 Mtodos de prevencin de las ITS 1.10 Acciones de prevencin y promocin en ITS

Definiciones de las ITS ms frecuentes

- Sfilis Es una infeccin sistmica, crnica y se caracteriza por manifestaciones complejas y un periodo largo de latencia. El agente causal es la espiroqueta Treponema pallidum, la manifestacin clnica de una infeccin temprana es una ulceracin genital, que comienza como una pequea ppula, que se rompe y ulcera. La sfilis congnita es aquella que se presenta en los recin nacidos.

Clasificacin de la sfilis por etapas9: a) Sfilis temprana: tiene una evolucin de menos de dos aos.
o

Primaria: se caracteriza por la presencia de una lesin ulcerada, generalmente nica, indolora, seca, conocida como chancro sifiltico, desaparece de manera espontnea entre 1 y 2 semanas. Esta fase, se relaciona con el sndrome de lcera genital. Secundaria: caracterizada por lesiones maculo papulosas, muco cutneas no pruriginosas e indoloras, que incluyen regin palmar y plantar asociado a adenopatas indoloras. Es una de las etapas ms infectantes de la enfermedad, aparece entre 6 semanas y 6 meses despus del chancro y desaparece de manera espontnea entre 1 y 2 semanas. Latente temprana o latente precoz: no hay manifestaciones clnicas y el diagnstico se hace por estudios serolgicos, corresponde a un tiempo menor de un ao posterior a la exposicin.

b) Sfilis tarda: evolucin mayor de un ao

Sfilis latente tarda: no hay manifestaciones clnicas, los exmenes serolgicos son positivos y se trata como sfilis terciaria. En estos casos es de esperarse una de las siguientes posibilidades:

Resolucin espontnea de la infeccin

Infeccin latente persistente con cierto grado de control inmunitario Desarrollo de sfilis terciaria

En caso de no poder descartarse entre una temprana o tarda, se debe tratar como sta ltima. Sfilis terciaria: se caracteriza por afectaciones cardiovasculares (aortitis, insuficiencia cardaca), neurosfilis y Sfilis gomosa.

Sfilis gestacional: en la embarazada se presenta con manifestaciones severas como abortos repetitivos, retardo de crecimiento intrauterino y muerte neonatal.

Sfilis congnita: es la infeccin por Sfilis en el recin nacido, que puede ser asintomtica o enfermedad neurolgica, hepatitis, periostitis secrecin nasal muco purulenta, pnfigo palmo plantar, petequias, neumona alba, laringitis, gastroenteritis, osteocondritis de huesos largos, nariz en silla de montar, dientes de Hutchinson y muerte perinatal.. Gonorrea Es la infeccin producida por un diplococo Gram negativo conocido como Neisseria gonorrhoeae que se caracteriza en el hombre por uretritis con secrecin purulenta, en la mujer suele ser asintomtica a menos que ocasione enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Existen otras localizaciones (farngea y anal), las cuales dependen de las prcticas sexuales. La conjuntivitis neonatal es la manifestacin principal de Gonorrea congnita. Clamidiasis -

Infeccin producida por el microorganismo Chlamydia trachomatis, caracterizada por uretritis en el hombre y en la mujer suele ser asintomtica a menos que ocasione una enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Se ha encontrado asociada hasta en el 62% de infecciones por Neisseria gonorrhoeae, en mujeres y hasta en el 4 a 7% de mujeres con displasia cervical. Dentro de los subtipos de Chlamydia trachomatis encontramos los que producen el linfogranuloma venreo y la conjuntivitis de inclusin. Herpes simple

El virus del herpes simple (HSV) en general se presenta como vesculas y/o ulceraciones dolorosas en el labio (con mayor frecuencia HSV-1) o en el rea ano genital (con mayor frecuencia HSV-2). Se caracteriza por un brote inicial, que puede incluir adenopatas, fiebre y neuropata local, pero las lesiones casi siempre se resuelven. Algunos individuos experimentan recurrencia de las lesiones, aunque en general son menos intensas y pueden durar entre 3-10 das. - Linfogranuloma venreo El Linfogranuloma venreo (LGV) es una ITS provocada por un sub-tipo de Clamidia, que por lo general deriva en adenopata inguinal y/o femoral inflamada. En general se presenta una ulceracin genital aunque suele desaparecer para cuando el individuo busca atencin mdica. El LGV no tratado puede derivar en fibrosis rectal, formacin de fstulas y predisponer a infecciones bacterianas. - Chancroide El chancro blando o chancroide es una enfermedad trasmitida sexualmente causada por la bacteria Gram negativa llamada Haemophilus ducreyi. Se manifiesta frecuentemente a modo de lcera genital simulando un chancro de carcter sifiltico, son dolorosas, purulentas, de bordes irregulares con un halo rojo distintivo y en muchos casos pueden ser mltiples lesiones. Papilomatosis

Infeccin producida por el Virus del Papiloma Humano (VPH), se caracteriza por presentar lesiones de tamao variable, con diferentes caractersticas, algunas son planas, con aspecto de coliflor (verrugas, mitchas, crestas de gallo), indoloras en la piel y en las mucosas de las reas genitales internas, externas o anales, pueden pasar inadvertida por la ausencia de sntomas. El periodo de incubacin es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio de 3 meses. Se conocen ms de 100 serotipos diferentes del VPH, de los cuales 30 de ellos pueden infectar la regin genital, y los serotipos 16, 18, 31, 33, 35, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 estn asociados a cncer de crvix. En el nio se puede presentar Papilomatosis larngea cuando ha sido expuesto a un canal de parto infectado.

Candidiasis

Es una infeccin causada por el hongo Cndida albicans y puede encontrarse en la cavidad oral, esfago, vulva, vagina y regin anal. Produce un flujo sin olor, espeso y de color blancuzco o blanco-amarillento, con el aspecto de leche cortada y puede acompaarse de picazn, ardor e hinchazn. Puede llegar a causar mucho dolor al caminar, al orinar o al tener relaciones sexuales. Se evidencian lesiones mucosas de tipo algodonoso que al desprender dejan un rea cruenta

(enrojecida), acompaadas de prurito, ardor y balanitis en el caso de hombres. . Su periodo de incubacin es de 8 a 15 das.

Tricomoniasis

Es una infeccin, causada por el protozoario llamado Trichomonas vaginalis, que es un parsito unicelular flagelado, anaerobio facultativo, y slo existe en forma de trofozoito, afecta el tracto genital femenino causando flujo vaginal abundante, de color verde claro o gris, con burbujas y un olor ftido, picazn, ardor, o enrojecimiento de la vulva y la vagina; en el hombre puede causar muy ocasionalmente flujo uretral y ardor al orinar. En las embarazadas puede ser causa de aborto, ruptura prematura de membranas y parto prematuro.

Vaginosis bacteriana

Es el nombre que se le da al desequilibrio bacteriano vaginal, que se ve alterado por malas prcticas de higiene, por falta o por exceso del mismo. Hay crecimiento excesivo de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Haemophylus vaginalis, Corynebacterium vaginalis, Mycoplasma y enterobacterias entre otras. Es la causa ms comn de infeccin vaginal (vaginitis) y el sntoma es una secrecin anormal de la vagina con un intenso olor ftido.

Molusco contagioso

Es una infeccin viral cutnea que causa ppulas o ndulos elevados con apariencia de perla en la piel expuesta. El molusco contagioso es causado por un virus miembro de la familia de los Poxvirus y la infeccin se puede adquirir de muchas maneras diferentes, a travs del contacto con objetos contaminados, tales como toallas, ropas o juguetes sexuales o por contacto sexual. La ppula frecuentemente se presenta umbilicada, el rascado u otros tipos de irritacin hacen que el virus se propague en filas o agrupadas. Hepatitis B

Es la infeccin causada por el virus de Hepatitis B y cuyo espectro clnico va desde ser asintomtico, sntomas inespecficos hasta llegar a cncer heptico o cirrosis. La infeccin por hepatitis B se transmite a travs del contacto con sangre, semen, flujos vaginales, otros fluidos corporales de alguien que ya tiene la infeccin o de madre a hijo. La capacidad de transmisin de la infeccin a travs del contacto sexual, llega a ser superior a la del VIH. VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causa una infeccin crnica que es asintomtica en su inicio. En su fase avanzada (sida), se presenta inmunosupresin que se asociada a infecciones oportunistas. Se han demostrado y documentado tres formas de transmisin: sexual, parenteral y de la madre al nio (durante el embarazo, el parto o la lactancia materna)

Toda persona que presente una ITS, debe ofertarse el panel serolgico que incluye la prueba de VIH, sfilis y Hepatitis B; priorizando embarazadas y poblaciones en ms alto riesgo.

SNDROMES MS COMUNES, AGENTES ETIOLGICOS Y PATOLOGAS ASOCIADAS

Sndrome
Flujo vaginal

Sntomas
Flujo vaginal Prurito (picazn vaginal) Disuria (dolor al orinar) Dispareunia (dolor durante el acto sexual)

Signos
Flujo vaginal

Etiologa ms comn
Vaginitis: Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis Cndida albicans Anaerobios Cervicitis: Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis

Secrecin uretral

Disuria (dolor al orinar) Poliaquiuria (necesidad de orinar frecuentemente)

Secrecin uretral

lcera genital o extragenital

lcera genital con o sin dolor en el rea

lcera o llaga en reas afectadas Tumefaccin de los ganglios linfticos Granulomas inguinales

Ulceras en la cavidad oral y bucal, anales, rectales

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Tricomona Ureaplasma sp Mobiluncus sp Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Herpes simplex Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis) Neisseria gonorrhoeae

Dolor abdominal

Dolor abdominal bajo (Hipogastrio, anexial)

Dolor a nivel plvico al palpar, Flujo

inferior

Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) Ganglios linfticos inguinales aumentados de tamao y dolorosos

Bubn inguinal

Proctitis

Dolor ano rectal, pujo o tenesmo, estreimiento, adenopata inguinal, retencin urinaria, hiperemia

vaginal, Temperatura igual o mayor de 38 C. Tumefaccin de los ganglios linfticos inguinales, Abscesos dolorosos fluctuantes o fstulas Secrecin rectal sanguinolenta y /o mucopurulenta

Chlamydia trachomatis Anaerobios mixtos Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Herpes simplex

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

OTRAS ITS FRECUENTES

ITS
Micosis superficial

Aspecto
Lesiones rojizas (mculas), bordes irregulares y/o activos, a menudo con presencia de escamas reas eritematosas y escoriadas, con ppulas, pstulas y surcos

Distribucin
Lnea media del escroto, glteos, cara interna de los muslos

Tratamiento
Lavar el rea afectada. Aplicar: Miconazol o Clotrimazol en crema 2 o 3 veces al da. Lavar el rea afectada Aplicar: Benzoato de Bencilo en locin por las noches por 3 das y repetir tratamiento en una semana. No usar en embarazadas. Se recomienda lavar y secar al sol la ropa de cama y de dormir. En embarazadas y en periodo del lactancia usar azufre precipitado al 610% en una base lavable (pasta al agua) o en vaselina, aplicado durante 3 noches consecutivas, realizar lavado a las 24 horas de la ltima aplicacin. Alternativa Jabn Azufrado de uso diario en el bao y medidas de higiene en ropa de uso diario y ropa de cama. Ivermectina 0.2 mg 200 mg/kg en dosis nica, se puede usar en adultos y nios mayores de 5 aos. No usar en embarazo. No tratar a madres lactantes hasta que el nio tenga por lo menos una semana de vida.

Escabiosis

Axilas, espacios interdigitales,, genitales externos, muslos, abdomen y glteos

Pediculosis pubis

Liendres sobre el vello pbico, piel enrojecida e irritada

Vello pbico. Cejas, axilas, pestaas.

Lavar el rea afectada Aplicar: Benzoato de Bencilo en locin por las noches por 3 das y repetir tratamiento en una semana. Se recomienda lavar y secar al sol la ropa de cama y de dormir. Embarazadas: sustituir Benzoato de Bencilo por Hexacloruro de gama benceno.

Molusco contagioso

Ppulas umbilicadas blancas, perladas, de superficie lisa

Cualquier rea expuesta.

cido Tricloroactico: aplicar nicamente y estrictamente sobre la lesin y puede emplearse en la regin anal. El procedimiento se repite cada 1 o dos semanas. Tambin puede realizarse cauterizacin

Hepatitis B

Hepatoesplenomegalia, inapetencia, fatiga, febrcula, mialgia, artralgias, nuseas y vmitos, ictericia y orina de coloracin naranja o pardo Asintomtico o puede presentar prurito, dolor, secrecin serosa ftida

Se transmite contacto con sangre, semen, flujos vaginales y de madre a feto

Preventivo administracin de Vacuna contra Hepatitis B

Papilomatosis

Verrugas en los genitales

Como preventivo: se puede administrar la Vacuna para el VPH Podofilina, cido Tricloroactico, podofilotoxina, electro cauterizacin o crio fractura o reseccin del papiloma (grandes)

Vas de transmisin de las ITS La forma ms frecuente de transmisin es a travs de relaciones sexuales sin el uso del condn, sin o con penetracin anal, vaginal y oral con una persona infectada. Se considera de mayor riesgo las relaciones sexuales con penetracin anal. Existen adems otras formas de transmisin las cuales incluyen: De la madre al nio durante el embarazo, el parto y lactancia materna (esta ltima solo en caso de VIH), Transfusiones o contacto con sangre y fluidos corporales infectados.

Relacin entre la infeccin por ITS y VIH Algunas ITS y el VIH tienen las mismas vas de transmisin; por lo que las estrategias de promocin y prevencin son similares por parte de los programas de salud. Es importante reconocer el efecto facilitador de las ITS en la transmisin del VIH, se ha observado que la presencia de estas pueden incrementar de 2 a 10 veces el riego de adquirir el VIH. Las ITS deben ser un signo de alarma temprana an entre aquellas personas en las que el VIH todava no ha afectado. En las personas con VIH y VIH avanzado, la severidad de las manifestaciones clnicas en las ulceraciones genitales es mayor y en la historia natural de algunas ITS, el tiempo de tratamiento se modifican de acuerdo al grado de inmunodeficiencia de la persona. Hay evidencia que sugiere un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la

infectividad de diversas ITS, tambin una respuesta reducida a los regmenes teraputicos convencionales en stas personas. La mayora de las ITS muestra un cuadro clnico en menos tiempo.

Factores que contribuyen a la transmisin de las ITS y el VIH Las ITS y el VIH se desarrollan a travs de una dinmica de interrelacin de varios factores, estos pueden clasificarse de la siguiente manera:
a) Factores sociales:

Alta densidad poblacional Migracin Conocimiento limitado de prevencin Limitado acceso a condones Poca capacidad de negociacin del uso de condn por parte de la mujer Violencia sexual Bajo nivel educativo Baja percepcin de riesgo y prdida del sentido de la vulnerabilidad Inicio temprano de relaciones sexuales Estigma y discriminacin Limitaciones en relacin a oportunidades laborales Falta de programas de prevencin.

b) Factores de comportamiento: - Consumo de alcohol y drogas - Tener prcticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin proteccin - Mltiples parejas sexuales - Parejas sexuales con comportamientos de riesgo - Parejas sexuales infectadas - Otras prcticas invasivas (uso de materiales infectados),

c) Factores biolgicos: - La presencia de una ITS - Niveles de carga viral - Estadio inmunolgico de algunas enfermedades - Resistencia a los antibiticos d) Factores anatmicos - Ectopia cervical, - Presencia de prepucio (no circuncisin masculina) - Lugar anatmico de exposicin en la mujer

Poblaciones prioritarias para el control de las ITS Es importante considerar, dentro de los programas de prevencin y control, a las poblaciones en ms alto riesgo, que por su conducta o conductas de sus compaeros (as) sexuales y el contexto de vulnerabilidad en los que se desenvuelven presenta una mayor incidencia y prevalencia de estas infecciones. Las intervenciones en ITS deben ser estructurales y garantizar un adecuado soporte logstico para la entrega de condones, la provisin de medicamentos, ofertar la prueba del VIH y otras pruebas diagnosticas, la integracin de los servicios, entre otras medidas para garantizar la atencin de las personas. Las poblaciones prioritarias de abordaje, por considerarse en mayor riesgo son:
-

Mujeres Trans Hombres que tienen sexo con hombres Trabajadores y trabajadoras sexuales Personas con VIH y/u otras ITS Clientes y parejas estables de las y los trabajadores sexuales

Otras poblaciones importantes para el abordaje:

-

Usuarios de drogas endovenosas Personas privadas de su libertad y sus parejas masculinas o femeninas. Personal uniformado (militares, policas, marineros) Poblaciones migrantes Adolescentes

Embarazadas Mujeres en general (principalmente pre pberes) Personas con ITS y sus contactos

Importancia de la prevencin y control de las ITS La prevencin y el control de las infecciones de transmisin sexual principalmente se basan en: -

La educacin y la orientacin previene las infecciones de transmisin sexual a travs de cambios de comportamiento; Identificacin de las personas asintomticas infectadas y de las personas sintomticas que acceden a los servicios de diagnstico; Tratamiento oportuno y seguimiento de las personas infectadas; Educacin sexual en nios y adolescentes para promover conductas sexuales asertivas. Tratamiento de las infecciones de transmisin sexual.

Evaluacin de riesgo de la actividad sexual para adquirir ITS y VIH El VIH slo puede transmitirse cuando un fluido infectado entra en el cuerpo a travs de un corte en la piel, o por el ano, vagina, pene, boca u ojos. Fluidos que pueden transmitir el VIH son: sangre, semen, fluido preseminal, fluido vaginal, entre otros. Si estos lquidos no entran en las aperturas mencionadas anteriormente, el VIH no puede transmitirse. Cabe mencionar que existen otras ITS que no necesitan de fluidos infectados para transmitirse, sino basta el contacto de piel o con mucosas para infectarse, como es el caso de los papilomas.

Nivel de Riesgo Riesgo alto

Actividad Sexual Sexo anal o vaginal receptivo sin condn; Sexo anal o vaginal penetrativo sin condn

Riesgo medio

Sexo anal o vaginal receptivo con condn; dar sexo oral sin condn; introduccin de un dedo o mano en la vagina o el ano; compartir juguetes sexuales (pene de goma, vibradores, etc.) sin condn y sin desinfectarlos; ingerir leche materna de madre con VIH; Sexo anal o vaginal penetrativo con condn; Sexo interfemoral (entre los muslos) Masturbar a la pareja evitando el contacto con semen o fluido vaginal; dar o recibir sexo oral con condn, Besos profundos (beso francs), Compartir juguetes sexuales con condn desinfectados, Frotacin cuerpo a cuerpo desnudo.

Riesgo bajo

Sin riesgo

Abstinencia sexual, abrazos, masajes, auto masturbacin, besos secos, no compartir juguetes sexuales.

Mtodos de prevencin de las ITS

-

La abstinencia: Evitar el contacto sexual (vaginal, anal, oral) es la forma ms segura de no adquirir las ITS y el VIH. Fidelidad mutua: Una forma segura de evitar una infeccin de transmisin sexual es tener una relacin mongama con una pareja no infectada. Comportamientos de bajo riesgo: Entre estas actividades estn las no penetrantes, como el masaje, la masturbacin mutua, y la frotacin de cuerpos. Uso de condones y lubricantes: Cuando se usan sistemtica y correctamente, los condones son altamente eficaces en la prevencin de la transmisin sexual de las ITS y el VIH. En las relaciones sexuales en los que los condones se usan de manera habitual, el 80% tiene menos probabilidades de infectarse en comparacin con las personas que no los usaron. Debe recomendarse el uso de lubricantes a base de agua reduce el dao a la membrana mucosa durante el sexo anal y vaginal, as mismo reduce la posibilidad de rotura del condn, lo que disminuye la posibilidad de transmisin de ITS, incluido el VIH. El aceite mineral (aceite para bebs), y la crema de manos incrementan el riesgo porque daa los condones de ltex y puede provocar su rotura.

Otros mtodos de prevencin:

Retardo de las Relaciones sexuales: Se recomienda en los adolescentes principalmente por la falta de madurez biolgica y emocional. Practicas erotizadas: Estn dadas por prcticas de bajo riesgo como caricias, besos, abrazos, masturbacin. Vacunacin (Hepatitis B): La vacuna contra la hepatitis B disminuye la probabilidad de infectarse. Vacuna de VPH: Esta vacuna sirve para proteger contra los tipos 16 y 18 que causa el 70% de los cnceres cervicales y contra los tipos 6 y 11 que causa el 90% de las verrugas genitales. Profilaxis post exposicin: La profilaxis post-exposicin consiste en administrar medicamentos para las ITS y el VIH antes de las 72 horas de una exposicin de alto riesgo. (Ver Gua de ARV y protocolo de sobrevivientes Violencia Sexual). Acceso a las pruebas de tamizaje con orientacin: Exmenes rutinarios para ITS y VIH puede reducir el riesgo de transmitir infecciones a los dems, por lo que deben hacerse esfuerzos para reducir las barreras que impiden el acceso al tamizaje. Acceso a la educacin sexual: Informacin precisa y de fcil acceso debe estar disponible para la comunidad con el fin de que las personas puedan tomar decisiones informadas sobre sus prcticas sexuales, cmo pueden prevenir las infecciones y cmo reducir los riesgos sexuales desde antes de que inicien su vida sexual.

Propsito del control de las ITS: Interrumpir la cadena de transmisin de las ITS Prevencin de las ITS y sus secuelas Reducir el riesgo de adquirir y transmitir el VIH

Acciones de promocin y prevencin de las ITS Educacin sexual temprana; Promocin de una salud sexual integral que contemple comportamientos sexuales seguros y responsables; Ejercicio de sala situacional de ITS a nivel local, municipal y departamental que incluya a la red hospitalaria; Promocin del uso correcto y constante del condn como mtodo de proteccin doble (para prevenir embarazos e ITS, incluyendo VIH) y asegurar suministro de condones y lubricantes; Fortalecimiento de programas de educacin sexual y de prevencin de ITS con enfoque de gnero y culturalmente adaptados; Campaas de comunicacin a travs de los medios de difusin social y canales de distribucin ms adecuados sobre las formas de transmisin y prevencin de las ITS, basados en informacin cientfica; Elaboracin y distribucin de material informativo diseado para las diferentes poblaciones, cultural y lingsticamente adaptado, sobre las formas de prevencin y transmisin de las ITS, as como la promocin del diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Asegurar servicios de orientacin y consejera que promuevan la percepcin de riesgo personal, el cambio de comportamientos de riesgo y el mantenimiento de estilos de vida saludable; Programas de formacin y capacitacin del recurso humano para mejorar la calidad de atencin y la eliminacin de estigma y discriminacin; Promocin de la cartera de servicios de atencin a las ITS y fomento de un comportamiento de demanda de servicios de salud;

Integracin de la atencin a las ITS en la atencin primaria de salud y en los servicios de salud reproductiva con nfasis en la eliminacin de la transmisin materno infantil de la sfilis y el VIH; Integracin de la atencin a las ITS, en las clnicas de atencin integral y diferenciada a adolescentes; Servicios diferenciados para la poblacin en mayor riesgo y vulnerabilidad; Tratamiento y seguimiento de los contactos sexuales; Actividades comunitarias para la formacin de lderes multiplicadores, potenciacin de programas de educacin de pares, fomentar la libre asociacin (de grupos por poblaciones), intercambio de experiencias y coordinacin para la referencia con terapeutas mayas y comadronas. Bsqueda activa de casos para tratamiento temprano. Acciones para la reduccin de la violencia sexual e intrafamiliar. Promover acciones hacia jvenes y adolescente para prevenir conductas de riesgo.

CAPITULO 2

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

Definiciones de manejo etiolgico y sindrmico Sndrome de flujo vaginal Sndrome de secrecin uretral Sndrome de ulcera genital Sndrome de dolor abdominal bajo Sndrome de bubn inguinal Proctitis Verrugas genitales y anales

Definiciones de manejo etiolgico y sindrmico Las formas de diagnstico requieren de una buena historia clnica-epidemiolgica y un buen examen fsico por parte del proveedor de salud. Por lo tanto el diagnstico y manejo de una ITS puede ser etiolgico, o sindrmico. 1. Manejo etiolgico Se basa en determinar el agente causal a travs de pruebas serolgicas, microbiolgicas y otras de apoyo al diagnostico. Durante mucho tiempo ha sido la forma adecuada de ofrecer el servicio mdico a los pacientes con ITS y para ello se requiere contar con el apoyo de un laboratorio que permita realizar exmenes diagnsticos precisos. 2. Manejo sindrmico El diagnstico se realiza a travs de la experiencia clnica del examinador. Un sndrome es el conjunto de sntomas y signos caractersticos de una enfermedad, el propsito del manejo sindrmico es tratar los sntomas y signos agrupados de manera inmediata para evitar perdida de oportunidades y responder al tratamiento indicado.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DEL MANEJO SINDRMICO El manejo sindrmico clasifica los principales agentes etiolgicos, segn los sntomas y signos clnicos que provocan. Para esto se utilizan flujogramas que ayudan a determinar el tratamiento y proporcionarlo de manera adecuada; adems se promueve la bsqueda y atencin a los contactos sexuales, incluyendo la educacin para reducir comportamientos de riesgo.

VENTAJAS DEL MANEJO SINDROMICO NO SE NECESITA LABORATORIO ES SIMPLE Y PUEDE IMPLEMENTARSE EN GRAN ESCALA PUEDE SER APLICADO POR PERSONAL MDICO Y PARAMDICO ES APLICABLE A TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN PERMITE DIAGNOSTICAR Y TRATAR EN UNA SOLA VISITA ESTANDARIZA LOS TRATAMIENTOS PARA LAS ITS PERMITE EL ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MEJORA LA COBERTURA PREVIENE EL ABANDONO

MEJORA EL SEGUIMIENTO ASEGURA EL TRATAMIENTO DE LA ITS.

DESVENTAJAS DEL MANEJO SINDRMICO ALGUNOS PACIENTES PUEDEN RECIBIR MEDICAMENTOS INNECESARIOS. LOS CASOS ASINTOMATICOS NO SON TRATADOS. MAYORES EFECTOS SECUNDARIOS POR USO DE MAS FARMACOS. PUEDE CREAR FARMACORESISTENCIAS EN ALGUNOS CASOS.

1. SINDROME DE FLUJO VAGINAL Se considera sndrome de flujo vaginal al aumento de la cantidad de secreciones vaginales, con cambio de color, olor y consistencia, a veces acompaado o no de prurito o irritacin vulvar, en algunos casos con disuria y dispareunia. Cuando a este cuadro se aade el dolor en el abdomen bajo, ste deber ser manejado como sndrome de dolor abdominal bajo. Se debe considerar que la mujer presenta un flujo vaginal normal que deriva de la trasudacin de fluidos de los vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de las glndulas de Bartholin, de Skene y del endometrio. El Sndrome de flujo vaginal incluye: Vaginitis Cervicitis

a) VAGINITIS Tricomoniasis genital causado por Trichomonas vaginalis Vaginosis bacteriana frecuentemente asociado a Gardnerella vaginalis y otros microorganismos anaerobios Candidiasis causada comnmente por Cndida albicans Se debe indicar evitar los antispticos vaginales en duchas, protectores diarios o tampones vaginales no estriles y prendas de vestir muy ajustadas (nylon,

lycras); suspender las relaciones sexuales mientras dura el tratamiento y no suspender el tratamiento por la presencia de menstruacin. El tratamiento de vaginitis incluye medicamentos para la Tricomoniasis, Candidiasis y Vaginosis bacteriana:

Fluconazol 200 mg cpsula, dosis nica + Metronidazol 500 mg 4 tabletas, dosis nica

En el tratamiento alternativo se aconseja: Tinidazol 2g, va oral, dosis nica Clotrimazol 500mg, vulos vaginales por 7 das Metronidazol 500mg, vulos vaginales por 7 das Contraindicaciones: No ingerir bebidas alcohlicas durante el tratamiento con Metronidazol.

b) CERVICITIS Gonorrea causada por Neisseria gonorrhoeae. Clamidiasis causada por Chlamydia trachomatis. Es importante sealar que en una mujer pueden coexistir ambas infecciones Vaginitis y Cervicitis. Es fundamental el examen ginecolgico con espculo, para diferenciar entre vaginitis y cervicitis. Adems se preguntar la existencia o no de dolor abdominal bajo en los ltimos tres meses; en el caso de obtener respuestas positivas, se debe seguir el manejo de sndrome abdominal bajo. El tratamiento de cervicitis incluye medicamentos para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis:

Ceftriaxona 500mg, IM dosis nica + Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis nica

 En el tratamiento alternativo se recomienda: Cefixima 400mg, PO, dosis

nica + Doxiciclina 100mg, PO, c/ 12horas, por 7das.

Contraindicaciones: no usar Doxiciclina en embarazadas.

Dar tratamiento a la pareja o parejas sexuales.

2. SNDROME DE SECRECIN URETRAL Es la manifestacin ms comn de ITS en hombres y corresponde a una uretritis. Se considera como tal la presencia de secrecin uretral en los hombres, con o sin dolor al orinar, purulento, mucoso, claro, blanquecino o amarillo verdoso, puede ser abundante o escaso, puede ser comprobada con el prepucio retrado o si es necesario, por la compresin desde la raz del pene en direccin al glande.

Los agentes asociados con estas molestias en los hombres son: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ocasionalmente la Trichomonas vaginalis puede ser responsable. El tratamiento debe incluir medicamentos para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis:

Ceftriaxona 500mg dosis nica, IM + Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis nica + Tinidazol o Metronidazol 500mg, 4 tabletas dosis nica

 Tratamiento alternativo: Cefixima 400mg, PO, dosis nica + Doxiciclina 100mg, PO, c/ 12horas, por 7das. Dar tratamiento a la pareja o parejas sexuales.

3. SNDROME DE LCERA GENITAL La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel y/o mucosa de los rganos genitales o de las reas adyacentes. En ocasiones inicia con la presencia de vesculas que evolucionan a lceras. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal, puede provocar ardor y/o quemazn en contacto con la orina, agua, relacin sexual y/o jabn. Las ITS asociadas al sndrome de Ulcera Genital son: Sfilis primaria causada por el Treponema Pallidum. Chancro blando o Chancroide causado por el Haemophilus Ducreyi Herpes genital causado por el virus Herpes simple, tipo 1 y 2. El tipo 2 es ms frecuente. Linfogranuloma Venreo En menor grado Granuloma Inguinal El Sndrome Ulcera Genital incluye dos variantes: lcera producida por Sfilis y Chancroide lcera precedida de vescula, producida por el Herpes Genital. a) Sndrome de lcera Genital producida por sfilis y chancroide Las ulceras, indoloras de bordes regulares y de consistencia dura al tacto pueden corresponder a sfilis. Si las lesiones son varias, muy dolorosas, de bordes irregulares, de fondo sucio (secrecin purulenta) y blandas al tacto nos orienta a pensar en chancro blando. El tratamiento se debe realizar con:

Penicilina Benzatnica 2.400.000 UI, Va IM dosis nica + Azitromicina 1gr por va oral en dosis nica

Tratamiento alternativo: en caso de alergia a la penicilina dar Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 15 das. En embarazadas enviar a tercer nivel de atencin para desensibilizacin a la penicilina. Alternativa de la Azitromicina es la Ceftriaxona 500mg IM dosis nica. b) lcera precedida de vescula producida por herpes genital Se caracteriza por presentar lesiones con mltiples vesculas, que pueden confluir en una ampolla delgada, frgil, que se rompe con facilidad dejando una lcera de bordes irregulares en algunos casos sobre infectada. En otros casos se observa varias lceras individuales. Se acompaa de ardor y dolor tipo quemazn, puede haber adenopata y generalmente el/a usuario/a refiere haber tenido episodios similares con anterioridad. No existe tratamiento curativo para el Herpes genital, las lesiones suelen ser recurrentes. Se administra tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque si las lesiones se detectan en la fase vesicular de la primoinfeccin, el tratamiento puede evitar recidivas. El herpes genital recin adquirido puede causar una enfermedad clnica prolongada con graves lceras genitales y afectacin neurolgica. Incluso las personas con un primer episodio de herpes que tienen manifestaciones clnicas leves inicialmente pueden desarrollar sntomas severos o prolongados. Todos los pacientes con primeros episodios de herpes genital deben recibir tratamiento antiviral.

Aciclovir 400 mg PO cada 6 horas por 7-10 das

El tratamiento oportuno de episodios de herpes recurrente requiere del inicio de la terapia en el primer da del aparecimiento de la lesin o durante el prdromo que precede a algunos brotes. Los regmenes recomendados para la infeccin establecida son:
Aciclovir 400 mg PO cada 6 horas durante 5 das O Aciclovir 800 mg PO cada 12 horas durante 5 das

En caso de recurrencias mayores a 3 veces en el ao, realizar tratamiento supresor con Aciclovir 400 mg PO cada 12 horas por 6 meses mnimo. En mujeres gestantes se puede tratar en cualquier trimestre de la gestacin. Los tratamientos para pacientes con severas erupciones recurrentes se debe realizar la referencia a un establecimiento de mayor resolucin. El mdico tratante evaluara antibitico terapia en caso de sobreinfecciones en el paciente. Dar tratamiento a la pareja o parejas sexuales.

4. SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO Es el dolor de origen plvico que se intensifica con las menstruaciones, las relaciones sexuales, la actividad fsica e irradiacin en la parte baja del abdomen, que puede estar acompaado o no de flujo vaginal anormal, fiebre y dolor a los movimientos de lateralizacin del crvix. Esto conduce al diagnstico presuntivo de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP), que es la infeccin de los rganos reproductivos internos (endometrio, trompas de Falopio y estructuras adyacentes). Es producido por microorganismos como: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacterias anaerobias Otros como Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos

El diagnstico diferencial del dolor abdominal bajo en una mujer en edad reproductiva incluye: embarazo ectpico, apendicitis aguda, endometriosis, complicaciones de un quiste ovrico, dolor funcional. Manejo del Dolor Abdominal Bajo: se debe realizar luego de haber descartado las emergencias clnico quirrgicas, las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio sern evaluadas a las 24 horas de iniciado el tratamiento. De no haber mejora clnica, debern ser remitidas de manera urgente a un servicio de mayor complejidad.

Clasificacin de la EPI
Grado I (Leve) Grado II (Moderada) Grado III (Grave) No complicada, sin masa anexial, sin signos de abdomen agudo o irritacin peritoneal Presencia de masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos de irritacin peritoneal. Diseminada a estructuras extra plvicas, absceso tubo ovrico roto o signos y sntomas de abdomen agudo por peritonitis

Fuente:http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_072_08_ENFERMEDAD_INFLAMATORIA_PELVICA/IMSS_072 _08_EyR.pdf

El esquema indicado para la EIP leve y moderada es:

Ceftriaxona 500gr, IM dosis nica + Azitromicina 1gr PO dosis nica + Metronidazol 500mg cada 12 horas x 14 das

 El

manejo de una Enfermedad Inflamatoria Plvica grave es intrahospitalario, por lo que debe hacerse la referencia al nivel que corresponda.

Dar tratamiento a la parejas o parejas sexuales

5. SNDROME DE BUBN INGUINAL Es la presencia de una masa fluctuante, con o sin dolor en la regin inguinal un o bilateral, acompaada con historia reciente de lesin ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual de riesgo. Las ITS asociadas al bubn inguinal son: Chancro blando causada por el Haemophilus ducreyi Linfogranuloma venreo causada por Chlamydia trachomatis Granuloma inguinal Si el/a usuario/a presenta bubn inguinal doloroso y fluctuante, en ausencia de lcera genital, este signo puede corresponder a Linfogranuloma venreo. Por otra parte el conjunto de un bubn y lceras genitales indica la sospecha de chancroide y requiere que el/a proveedor/a consulte y siga el flujograma para sndrome de lcera genital. El tratamiento recomendado es:
Ceftriaxona 500mg IM dosis nica + Azitromicina 1g dosis semanal x 3 semanas

 En el caso de Granuloma inguinal administrar Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 3 semanas (21 das) o hasta q las lesiones desaparezcan. Dar tratamiento a la parejas o parejas sexuales

6. PROCTITIS Es la inflamacin del recto y se presenta con dolor, sangrado y, ocasionalmente secrecin de moco o pus. Existen muchas causas de proctitis, es comn entre personas que practican relaciones sexuales anales. Las infecciones de transmisin sexual que pueden causar proctitis son, entre otras: gonorrea, herpes, clamidia y linfogranuloma venreo. El tratamiento recomendado es:

Ceftriaxona 500mg IM dosis nica + Azitromicina 1g dosis nica

La terapia alternativa para Azitromicina es con Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas por 7 das. Dar tratamiento a la parejas o parejas sexuales

MANEJO DE VERRUGAS GENITALES Y ANALES Condiloma por papiloma virus (VPH); usar cido Tricloroactico entre 80% y 90%, una vez por semana. Tambin se puede usar Podofilina resina 25%, una vez por semana hasta la resolucin de las lesiones. El uso de inmunomoduladores (Imiquimod y Alfa Interfern) se recomendara segn haya disposicin local. En caso de usar Podofilotoxina se deber Aplicar tpicamente sobre las verrugas genitales o perianales, dos veces al da por tres das consecutivos; interrumpir el tratamiento durante 4 das y repetir el ciclo de aplicacin de tres das hasta un mximo de 4 ciclos o antes si las verrugas desaparecen en un tiempo menor. Si cumplidos 4 ciclos de tratamiento no hay respuesta satisfactoria, debe suspenderse el uso del producto. El rea tratada no debe exceder de 10 cm2. La Podofilina y la Podofilotoxina estn contraindicadas en las embarazadas. El tratamiento de verrugas siempre deber ser realizado por el proveedor de salud capacitado. MANEJO DE PAPULAS
a.

Molusco: usar cido Tricloroactico al 80 90% Se aplica nicamente y estrictamente sobre la lesin y puede emplearse en la regin anal. El procedimiento se repite cada 1 o dos semanas. Donde haya posibilidades se har electro cauterizacin, criofractura o extirpacin (enucleacin) de la lesin, segn disponibilidad y competencias del personal de salud y del servicio.

b.

Sarcoptosis: es una enfermedad altamente transmisible, causado por el caro Sarcoptes scabiei var hominis. El prurito es un sntoma cardinal, con agravamiento nocturno. Las lesiones secundarias dominan el cuadro clnico y son ocasionadas por el rascado, infeccin bacteriana secundaria y la automedicacin: pstulas, excoriaciones, eccema, costras. Se desarrollan ndulos en codos, axilas, pene, escroto (masas firmes, oscuras, que persisten durante meses an en ausencia de infestacin activa).

RECUERDE SIEMPRE!

Los contactos sexuales deben ser tratados con iguales esquemas de medicamentos aunque no tengan manifestaciones clnicas.

En caso de persistencia de los sntomas y signos, descartar falla de tratamiento, que puede ocurrir por no haber cumplido con la dosis indicada, por reinfeccin al tener relaciones con pareja/s no tratada/s o nuevas sin uso condn. EN CUALQUIERA DE ESTOS CASOS SE DEBER REPETIR TRATAMIENTO.

Si el paciente ha cumplido tratamiento de, su pareja ha tomado la medicacin, no ha tenido pareja/s nuevas, ha usado y usa condn, y NO HAY MEJORA SE DEBER REFERIR AL USUARIO A UN ESTABLECIMIENTO DE MAYOR RESOLUCIN.

CAPITULO 3 MANEJO DE LA SIFILIS MATERNA Y LA SIFILIS CONGENITA

Definicin de trminos Manejo de la sfilis materna Manejo de la sfilis congnita

Definiciones:
-

Caso de sfilis materna: toda mujer embarazada, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (1:2 1:4) con prueba treponmica (FTA-ABS o TPHA) positiva, o con prueba rpida reactiva. Caso de sfilis congnita: producto del embarazo (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis sin tratamiento o tratamiento inadecuado, signos o sntomas compatibles o VDRL mayor de 4 diluciones al materno o RPR arriba de 1:4. Tasa de incidencia de sfilis congnita: nmero de casos con diagnstico nuevo de sfilis congnita por cada 1000 nacidos vivos. Pruebas no treponmicas: aquellas que detectan reaginas anticuerpos frente a cardiolipinas, colesterol y lecitina producidos en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades. Por esta razn no son pruebas especficas para el treponema. Las ms utilizadas en nuestro medio son VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Reagina Plasmtica Rpida). Pruebas treponmicas: aquellas que detectan anticuerpos especficos dirigidos contra antgenos del treponema pallidum. Estas pruebas requieren laboratorio de referencia y personal capacitado. Son conocidas como

pruebas confirmatorias y las ms comunes en nuestro medio son el FTAABS (absorcin de anticuerpos fluorescentes contra los treponemas) y la TPHA (hemaglutinacin de treponema pallidum). Las pruebas rpidas para sfilis: son pruebas treponmicas que tienen las ventajas de su fcil realizacin, que requieren recursos mnimos de laboratorio. Son pruebas que ofrecen buena sensibilidad y especificidad y su interpretacin se realiza en corto tiempo (menos de 30 minutos), por lo que se pueden utilizar en cualquier nivel de atencin para proveer un tratamiento inmediato.

MANEJO DE SIFILIS MATERNA La sfilis es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual causada por el Treponema pallidum. Existe una alta prevalencia de la enfermedad, principalmente en pases en vas de desarrollo como es el caso de Guatemala. Las embarazadas con un diagnstico de sfilis no tratadas, pueden transmitir la infeccin al feto por va transplacentaria lo que da origen a la sfilis congnita. Esta puede afectar cualquier rgano y est asociada a abortos, muerte fetal intrauterina, restriccin de crecimiento intrauterino, prematurez, bajo peso al nacer y muerte neonatal. La transmisin de la infeccin al feto en la sfilis materna primaria es de 70% y en la secundaria es de 90% a 100%. En la latente temprana es de 30%, en la sfilis latente tarda la transmisin disminuye alrededor de 20%. La sfilis no tratada durante el embarazo tiene una tasa de transmisin prxima al 100 %. El 40 % de los lactantes afectados mueren en las etapas fetal o perinatal. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la octava o novena semanas de la gestacin, slo despus de la semana diecisis de gestacin el feto es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin. Las manifestaciones dependen

no slo de la edad gestacional al momento de la infeccin, sino tambin de la etapa evolutiva de la enfermedad y del inicio del tratamiento. La penicilina a la fecha es el medicamento que ha demostrado ms efectividad para curar la enfermedad y prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a la sfilis, por lo que es el tratamiento de eleccin por las ventajas de ser sencillo, econmico, efectivo y sin resistencia de la espiroqueta. El tratamiento adecuado y oportuno con Penicilina Benzatnica a la embarazada con sfilis, logra evitar la infeccin en el nio. La sfilis congnita (SC) ocurre cuando la madre con sfilis transmite la infeccin al feto ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar a circulacin fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana es posible que se prevenga el dao al feto, es por ello la importancia de la realizacin de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre.

La SC se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas:

- Sfilis congnita temprana es la que se presenta antes del segundo ao

de vida; mientras ms temprano se presenta tiende a ser ms grave y est asociada con alta mortalidad del neonato. Los signos y sntomas se asemejan a la sfilis secundaria del adulto. Aproximadamente un 66 % de los lactantes infectados permanecen asintomticos en el momento del nacimiento y slo se identifica la infeccin mediante deteccin selectiva prenatal sistemtica; sin tratar los sntomas aparecen al cabo de semanas o meses. Puede ser posible tambin que el nio nazca con serias deformidades, esto se asocia con alta morbimortalidad.
- Sfilis congnita tarda: esta ocurre en los casos no tratados y se presenta

despus de los dos aos de edad, se asemeja a la sfilis terciaria y perdura durante toda la vida. Las manifestaciones tardas se deben a inflamacin crnica de los huesos, los dientes y el sistema nervioso central.

Manifestaciones clnicas en los nios

Manifestaciones tempranas (en etapa de recin nacido) *Prematuridad y bajo peso al nacer *Hgado y/o bazo grandes *Lesiones cutneas (Exantema cutneo, pnfigo palmoplantar, Condiloma plano) *Periostitis, ostetis, osteocondritis (pueden observarse alteraciones radiolgicas) *Psuedoparalisis de los miembros *Sufrimiento respiratorio Manifestaciones tardas (en mayores de 6 meses) *Aumento del volumen de las articulaciones y seudoparlisis *Compromiso del sistema nervioso (movimientos espasmdicos) *Malformaciones (tibia en sable) *Nariz en silla de montar *Dientes incisivos medianos superiores deformados (dientes de Hutchinson) *Frente ancha (olmpica)

*Neumona *Rinitis sero-sanguinolenta *Palidez (anemia) *Ictericia *Linfadenopata generalizada *Meningoencefalitis *Otras: petequias, prpuras, fisura peri-bucal, sndrome nefrtico, hidropesa , edema, convulsin *Alteraciones de laboratorio: Anemia, trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia.
Fuente: Instituto Nacional Materno Perinatal, MINSA.

*Mandbula corta *Arco palatino elevado *Linfadenopatas (cervical, inguinal o axilar) *Sordera

Importancia del tamizaje y manejo de la sfilis durante el embarazo a)

-

Diagnstico precoz de sfilis materna durante el control prenatal:

Realizar VDRL, RPR o Prueba Rpida en la primera consulta a toda mujer embarazada, idealmente en el primer trimestre del embarazo y al inicio del tercer trimestre (28a semana). Aquellas mujeres que llegaran con diagnostico de aborto o purperas tambin se debe realizar prueba de VDRL o RPR.
-

Ante la ausencia de un examen confirmatorio, considerar el tratamiento para aquellas embarazadas con prueba REACTIVA, en cualquier titulacin, siempre que no hayan sido tratadas anteriormente de forma adecuada.
-

Realizar el control con VDRL/RPR, para evaluar la respuesta adecuada al tratamiento en la declinacin de los ttulos. La elevacin de ttulos por cuatro o ms veces (ejemplo: de 1:2 para 1:8) por encima del ltimo VDRL realizado, justifica un nuevo tratamiento; se debe verificar si el tratamiento de la pareja fue realizado.
-

Tratamiento inmediato de los casos REACTIVOS en embarazadas y sus contactos.

b)

Es importante la administracin del tratamiento con Penicilina Benzatnica tanto a la embarazada como a su(s) pareja(s). Si la paciente es diagnosticada en el puerperio o post aborto, se seguir el mismo esquema:
-

Tratamiento embarazadas, posta borto, purperas y contacto(s) Penicilina Benzatnica 2400,000 UI x 3 dosis, una inyeccin cada 7 das

Las embarazadas en quienes se compruebe que son alrgicas a la penicilina, despus de la prueba de sensibilidad, deben ser desensibilizadas en un establecimiento con capacidad resolutiva y posteriormente tratadas con penicilina.
-

Excepcionalmente, si no fuese posible la desensibilizacin, debern ser tratadas con Eritromicina 500 mg, por va oral, cada 6 horas durante 15 das, en este caso, la embarazada NO SER CONSIDERADA ADECUADAMENTE TRATADA PARA FINES DE TRANSMISIN FETAL.
-

Reforzar la orientacin sobre los riesgos relacionados a la infeccin por T. pallidum a travs de la transmisin sexual para que las mujeres con sfilis y su(s) pareja(s), eviten relaciones sexuales durante el tratamiento o mantengan prcticas sexuales utilizando condones, durante el tratamiento, recordando que el condn protege nicamente el rea que cubre.
El uso de Eritromicina en embarazadas no es efectivo para prevenir la sfilis congnita, por lo que si se administrara este medicamento se considerar como TRATAMIENTO INADECUADO

Es obligatorio la investigacin y el seguimiento adecuado de todo hijo o hija nacido de madre con sfilis inadecuadamente tratada, adems de su notificacin al Centro Nacional de Epidemiologa.
-

Tratamiento adecuado; se considera cuando la embarazada reactiva a sfilis: Recibe dosis completas de Penicilina Benzatnica Se da tratamiento a contacto(s) Declinacin en la titulacin del VDRL O RPR de al menos cuatro diluciones en el seguimiento clnico Tratamiento realizado mayor de 30 das antes del parto

Tratamiento inadecuado; se considera cuando la embarazada: No recibe las dosis completa de Penicilina Benzatnica Recibe Eritromicina en su tratamiento en vez de Penicilina Benzatnica. Contacto(s) no recibe tratamiento No cumple condiciones del tratamiento adecuado tratamiento.

Desensibilizacin de pacientes alrgicas a la penicilina Los pacientes con prueba positiva a uno de los determinantes de la penicilina pueden ser desensibilizados en establecimientos con capacidad resolutiva. Es un proceso relativamente seguro, pero laborioso que puede ser realizado de forma oral o de forma intravenosa; aunque las dos formas de desensibilizacin no han sido comparadas, la oral parece ms segura y ms fcil de realizar. La desensibilizacin se debe realizar en un medio hospitalario, debido a que las reacciones alrgicas, aunque poco frecuentes, pueden ocurrir y ser una urgencia. La desensibilizacin se puede completar en cuatro horas, despus de las cuales se administra la primera dosis de penicilina.

(*)El intervalo entre las dosis es de 15 minutos; tiempo transcurrido, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulada 1,3 millones de unidades. (**)La cantidad especfica de penicilina se diluye en aproximadamente 30 ml de agua y despus se administra oralmente.

Fuente: Rev Esp Quimioter 2008;21(1):60-82

MANEJO CLNICO DEL NIO CON SFILIS CONGNITA

TODO EL MANEJO CLNICO DEL TT NIO CON SIFILES CONGENITA SERA REALIZADO A NIVEL HOSITALARIO

Todos los nios con las siguientes caractersticas, sern definidos como caso de SIFILIS CONGENITA: Evidencia clnica en el nio con sospecha de sfilis congnita; Paciente Altamente Sospecho. o Asintomticos pero cuya madre no recibi un tratamiento adecuado para la sfilis materna (no recibi dosis completa de Penicilina Benzatnica o recibi tratamiento con Eritromicina u otro frmaco diferente a la penicilina, o en caso los contactos de la madre no recibieron tratamiento);

Paciente Altamente Probable o Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero que presentan ttulos de RPR o VDRL superiores (4 veces) a los de la madre; o Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero no se dispone de ttulos cuantificados para comparar con la madre. Paciente con Sospecha de Infeccin o La madre recibi tratamiento < 30 das antes del parto. o Los ttulos maternos observados en las pruebas no treponmicas no disminuyeron lo suficiente como para demostrar la curacin (al menos 4 veces).

El tratamiento ser administrado de la siguiente manera:

Penicilina cristalina 50,000 UI/kg cada 12 horas IV x 7 das, luego continuar 50,000 UI/kg IV cada 8 horas hasta completar 10 a 14 das

En los nios mayores de 28 das de edad que presenten neurosfilis el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das y las dosis van: 200,000 UI/kg/da a 300,000 UI/kg/da de penicilina cristalina IV cada 6 horas (mx. 4 X 106 U IV cada 4 horas), algunos expertos recomiendan continuar con Penicilina Benzatnica 50,000 U/kg/dosis (mx. 2,4 millones U) IM cada semana por 3 semanas. Los nios asintomticos, que nacen de madres con sfilis tratada en forma adecuada sin evidencia de recada ni reinfeccin y cuyos ttulos de RPR o VDRL son similares o inferiores a los de la madre se recomiendan administrar una sola dosis de Penicilina Benzatnica de 50.000 unidades/kg de peso, independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar pruebas adicionales.

Penicilina BENZATNICA 50,000 UI/kg, va IM, dosis nica

En la evaluacin inicial de un paciente peditrico se deber hacer lo siguiente: Realizar puncin lumbar para descartar neurosfilis, en caso de ser un paciente con sospecha de infeccin y presentar signos y sntomas de neurosfilis. Tomar radiografas de huesos largos y crneo, hematologa completa,

El seguimiento del recin nacido considerado como caso de Sfilis Congnita, se realizar de la siguiente manera:
-

Control con VDRL/RPR al 1, 2,3, 6 y 12 meses de vida; los ttulos debern ir bajando a partir del 3er mes y negativizarse entre los 6 y 12 meses, En recin nacidos con LCR positivo para VDRL/RPR y .alteraciones citoquimicas se har control de LCR, a los 6 meses y se repetir a los 6 meses despus si la ltima prueba fue reactiva. Pruebas hepticas y orina; TPHA a los 12 meses para confirmar caso; Evaluacin neurolgica, oftalmolgica y auditiva cada 6 meses por 5 aos.

EL 80% DE NIOS CON SFILIS CONGNITA AL NACER NO PRESENTA SIGNOS NI SNTOMAS DE INFECCIN POR SFILIS. POR LO QUE EN EL DIAGNSTICO DE SFILIS EN EL NIO DEBE TENERSE EN CUENTA LOS CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS Y DE LABORATORIO.

EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCION POR T. PALLIDUM SIN TRATAMIENTO

INFECCION

SFILIS PRIMARIA

Chancro duro: lcera genital nica o mltiple acompaada de ganglio inguinal. Puede durar de 1 a 5 semanas y desaparece aunque no reciba tratamiento. Es altamente infecciosa

SFILIS SECUNDARIA Exantema que no pica. Fiebre, cefalea, malestar general, dolor de garganta. Puede presentar condilomas planos en genitales, plantas, mucosas, aumento de volumen ganglionar. Las lesiones secundarias pueden durar 2 semanas a 1 ao, desaparece an sin tratamiento. Es altamente infecciosa

SFILIS LATENTE Sfilis latente temprana, con antecedente de haber presentado sfilis primaria hasta 1 ao antes. Son asintomticos La transmisin persona a persona es baja pero es ms frecuente la transmisin de la madre gestante al feto. Sfilis latente tarda cuando el antecedente es mayor de 1 ao.

LATENTE DE POR VIDA (70%): asintomtica, es poco infectante

SFILIS TERCIARIA (30%): presencia de gomas sifilticas, compromiso del Sistema Nervioso, compromiso cardiovascular. Se presenta de 2 a 25 aos despus de la sfilis primaria.

CAPITULO 4

INTERVENCIONES ESPECFICAS PARA POBLACIONES EN MS ALTO RIESGO Y VULNERABILIDAD

Atencin integral de las ITS a poblaciones en ms alto riesgo:

o o

Trabajadoras/es sexuales Trabajadores sexuales y Trans TS

o Atencin a HSH y Trans Procedimientos para la atencin integral a poblaciones en mas alto riesgo La orientacin en las poblaciones en ms alto riesgo Las pruebas de laboratorio en poblaciones en ms alto riesgo

Atencin integral de las ITS a poblaciones en ms alto riesgo Las Infecciones de transmisin sexual como problema de salud pblica, deben ser enfrentadas con la aplicacin de programas y acciones en los aspectos promocin, prevencin, diagnstico y tratamiento a la poblacin con nfasis en poblaciones en ms alto riesgo y vulnerabilidad; a travs de intervenciones coordinadas y coherentes para disminuir la incidencia de las patologas. En este contexto; se requiere procedimientos definidos y estandarizados en las poblaciones en ms alto riesgo para la atencin integral de las ITS; por lo que las recomendaciones se seguirn de acuerdo a:
a) LA ATENCIN A TRABAJADORAS SEXUALES -

Evaluacin clnica cada 15 das, priorizando en el examen fsico, inspeccin de piel, boca, orofaringe, regin perianal, anal y bsqueda de adenopatas e identificacin de papilomas. Adems, deber incluirse examen cervicovaginal manual y con especulo.

Evaluacin cada 30 das, para el estudio de secreciones vaginales, endocervicales, anales y orofarngeas. Para ello; el mdico debe realizar la toma de muestra para los siguientes anlisis:
o

Evaluacin de Vaginosis mediante un examen con espculo para la toma de muestras: secrecin vaginal (pH, preparacin en fresco y tincin de Gram para diagnostico de Vaginosis), para aminas con KOH al 10% e hisopado endocervical para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus. Examen orofaringeo en cada consulta, buscar lesiones sugestivas de procesos infecciosos. El hisopado se realizara cuando lo amerite (faringitis, amigdalitis recurrente que no responden adecuadamente a los tratamientos). Examen con anoscopio: se realizar anoscopia cuando haya factores de riesgo y el hisopado anal, cuando sea necesario para el diagnostico de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus.

Tamizaje para sfilis cada 3 meses Tamizaje cada 6 meses para VIH (cuando exista un factor de riesgo se podr solicitar antes del perodo establecido) y hepatitis B. Tamizaje cada 6 meses para Papanicolaou y/o IVAA (inspeccin visual con cido actico).

b) LA ATENCIN A TRABAJADORES SEXUALES Y MUJERES TRANS

TRABAJADORAS SEXUALES

Evaluacin clnica cada 15 das, priorizando en el examen fsico, inspeccin de piel, boca, orofaringe, regin perianal, anal y bsqueda de adenopatas e identificacin de Papiloma Virus. Evaluacin cada 30 das o a criterio del mdico, para el estudio de secreciones anales y orofarngeas. Para ello, el mdico debe realizar la toma de muestra para los siguientes anlisis:

Examen orofaringeo en cada consulta. Buscar lesiones sugestivas de procesos infecciosos. El hisopado se realizara cuando lo amerite (faringitis, amigdalitis recurrente que no responden adecuadamente a los tratamientos). Examen con anoscopio: se realizar anoscopia cuando haya factores de riesgo y el hisopado anal, cuando sea necesario para el diagnostico de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus..

Toma de muestra de secrecin uretral cada 3 meses para la preparacin en fresco, tincin de Gram y prueba de diagnostico para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus, Tamizaje para sfilis cada 3 meses Tamizaje cada 6 meses para VIH (cuando exista un factor de riesgo se podr solicitar antes del perodo establecido) y hepatitis B.

c) LA ATENCIN A HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y

MUJERESTRANS

Evaluacin clnica cada 3 meses, priorizando en el examen fsico, inspeccin de piel, boca, orofaringe, regin perianal, anal y bsqueda de adenopatas e identificacin de Papiloma Virus. Evaluacin cada 3 meses o a criterio del mdico, para el estudio de secreciones anales y orofarngeas. Para ello, el mdico debe realizar la toma de muestra para los siguientes anlisis:
o

Examen orofaringeo en cada consulta. Buscar lesiones sugestivas de procesos infecciosos. El hisopado se realizara cuando lo amerite (faringitis, amigdalitis recurrente que no responden adecuadamente a los tratamientos). Examen con anoscopio: se realizar anoscopia cuando haya factores de riesgo y el hisopado anal cuando sea necesario para el diagnostico de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus.

Toma de muestra de secrecin uretral cada 3 meses para la preparacin en fresco, tincin de Gram y prueba de diagnostico para Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Papiloma Virus,

Tamizaje para sfilis cada 6 meses Tamizaje cada 6 meses para VIH (cuando exista un factor de riesgo se podr solicitar antes del perodo establecido) y hepatitis B.

Las practicas de sexo anal y oral pueden favorecer las infecciones en estas reas, razn por la cual es necesario evaluarlas

Las poblaciones en ms alto riesgo, pueden ir con mayor frecuencia a la clnica si es necesario o a criterio mdico para control de alguna infeccin.

Toda persona que acuden a un establecimiento de salud independientemente de su orientacin sexual e identidad de gnero, tienen derecho a la atencin que establece el presente manual.

La Orientacin en poblaciones en mayor riesgo La orientacin es un proceso de dilogo e intervencin cara a cara entre el orientador/a y el usuario/a, que genera un espacio educativo y se realizar de acuerdo a los lineamientos establecidos en el manual de orientacin del PNS. El orientador/a debe tener informacin actualizada y contar con destrezas y habilidades que le permitan realizar su trabajo de manera eficaz, sobre todo al estar en contacto con grupos poblacionales en ms alto riesgo para no generar actitudes o sentimientos inadecuados, como el estigma, la discriminacin y la culpabilizacin.

En las poblaciones en ms alto riesgo, este proceso tendr en cuenta la prevencin primaria de las infecciones de transmisin sexual promoviendo el cambio de comportamientos sexuales orientado a la reduccin de riesgos. Se recomienda realizar la evaluacin de riesgo, teniendo en cuenta lo siguiente:

Elaborar un plan dirigido al cambio de comportamientos de riesgo que incluya uso consistente y correcto del condn, disminucin de parejas sexuales, y otros segn sea el caso. Indagar en elementos relacionados a prcticas de riesgo, como fisting (introduccin de mano en el ano y recto), BDSM (bondage, dominacin y sadomasoquismo), beso negro (analinguis), introduccin de objetos y otros relacionados con las prcticas sexuales anales.

Reconocer los esfuerzos de los usuarios por los pasos positivos que han hecho para reducir los riesgos de infeccin y motivar a volver si tienen problemas en el futuro. Aclarar las dudas y percepciones errneas sobre el comportamiento de riesgo identificado. Darles informacin clara, explcita y promover el uso de condones y lubricantes, para reducir el riesgo de transmisin de las ITS y el VIH en cada sesin. Darles una descripcin clara de la infeccin diagnosticada o presuntiva. Una descripcin clara y precisa de cmo evitar la transmisin a nivel personal y de pareja Orientar sobre la forma correcta para tomar los medicamentos. En todo paciente con ITS se debe realizar bsqueda de contactos sexuales

Para el caso de los HSH, Personas Trans, Trabajadores y Trabajadoras Sexuales, debern ser orientados/as acerca de la importancia de la lubricacin y el uso de condones para disminuir las posibilidades de desgarros y minimizar el riesgo de transmitir infecciones durante el sexo anal. Deben ser informados de que como el ano no produce lubricacin, y la piel y el tejido anal tienen tendencia a desgarrarse cuando estn secos, la lubricacin previa a la penetracin es fundamental. Existen otros temas que se debe tratar como la importancia de lavar la regin anal antes y despus del sexo anal, que reduce la cantidad de bacterias que podran diseminarse de persona a persona y una advertencia en relacin con el uso excesivo de enemas, que pueden destruir el equilibrio normal y saludable de bacterias en el tracto intestinal inferior. Se debe enfatizar el tema de la salud anal por el hecho que no solo ITS deben ser consideradas sino fisuras, abscesos, hemorroides, sangrado, etc. Estas mismas poblaciones deben ser informadas sobre los riesgos de la prctica del sexo oral sin proteccin, la necesidad de utilizar la proteccin y la conveniencia de la realizacin de exmenes en la regin orofaringea.

El abordaje de las ITS en cada visita siempre debe incluir: Orientacin para mejorar la percepcin de riesgo, Cumplir con el tratamiento por medio de la toma supervisada, Atencin a los contactos para romper la cadena de transmisin de las ITS Entregar condones y lubricantes en cada visita Registrar las atenciones que se realizan

Recordar siempre al usuario/a: La fecha de las pruebas de VIH y sfilis y de la entrega de resultados de las mismas Retorno para su siguiente control

Se define como contacto a todas las personas con las que el usuario(a) con ITS ha tenido relaciones sexuales en los ltimos doce meses.

Pruebas de Laboratorio en poblaciones en ms alto riesgo: La solicitud y los resultados de laboratorio de ITS sern entregados por el mdico tratante o el personal capacitado para tal fin; los resultados de VIH deben ser entregados al paciente por la orientador/a que realiz la orientacin pre prueba. Las pruebas de laboratorio que se deben ofrecer a las poblaciones en ms alto riesgo se resumen en la siguiente tabla:

PRUEBAS LABORATORIO Preparacin en Fresco para: Trichomonas vaginalis Cndida albicans Prueba de aminas (KOH al 10%) Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis Tincin de Gram para: Secrecin vaginal (vaginosis bacteriana) Secrecin cervical Secrecin uretral Secrecin anal Cultivo para Neisseria gonorrhoeae Hisopado orofaringeo Hisopado anal Hisopado vaginal Hisopado uretral Pruebas moleculares para diagnostico de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Papiloma Virus Hisopado orofaringeo Hisopado anal Hisopado vaginal Hisopado uretral

TIEMPO DE ENTREGA DE RESULTADO El mismo da

El mismo da

El siguiente da

Una semana

Un mes

Serologa: RPR/VDRL cualitativa y cuantitativa Prueba rpida treponemica TPHA Prueba rpida para VIH ELISA VIH EIA en fase slida para VIH Prueba rpida Hepatitis B Elisa para Hepatitis B

El mismo da El mismo da 7 a 15 das El mismo da 7 a 15 das El mismo da El mismo da 7 a 15 das

Obtencin de muestras

Previo a la toma de muestra se deber rotular todos los materiales a utilizar, como las placas de medio de cultivo, tubos con soluciones salinas, lminas de porta objeto para toma vaginal y cervical, etc. Es importante mencionar que una adecuada toma de muestra es la base para un buen diagnstico.
a) Obtencin de muestra vaginal:

Solicite a la paciente que adopte posicin ginecolgica en la camilla de exploracin; Introduzca el especulo estril o descartable en el canal vaginal sin lubricantes o cremas, ya que puede inhibir el crecimiento de microorganismos existentes. Si es necesario lubricar, hgalo con agua tibia destilada estril; Introduzca el hisopo e impregne con la secrecin de la pared vaginal, luego humedezca la tira indicadora de pH y compare el resultado con la escala de color. Con el mismo hisopo rote suavemente sobre el porta objeto haciendo un extensin delgada de la secrecin para la tincin de Gram; Con otro hisopo tome ms muestra y coloque directamente en un tubo que contenga 0.5 ml de solucin salina al 0.9% llevada previamente a temperatura ambiente; Enve las muestras procesamiento. al laboratorio inmediatamente para su

b) Obtencin de muestra cervical:

Solicite a la paciente que adopte posicin ginecolgica en la camilla de exploracin; Introduzca el especulo estril o descartable en el canal vaginal sin lubricantes o crema. Si es necesario lubricar, hgalo con agua tibia destilada estril; Limpiar con una torunda seca el exceso de moco del exocrvix y con un hisopo tome la muestra y haga un extendido sobre una lmina portaobjeto limpio y desgrasado para realizar la tincin de Papanicolaou; Con otro hisopo obtenga una muestra del canal endocervical, evitando tocar las paredes vaginales y el fondo del saco. Rote suavemente el hisopo durante 30 segundos en sentido de las agujas

del reloj; introduzca este hisopo dentro del medio de transporte y enve al laboratorio para determinar infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o Papiloma Virus.
c) Obtencin de muestra uretral; es requisito que el paciente no haya

orinado 2 horas antes de la obtencin de muestra. Si el paciente presenta secrecin uretral, tome una muestra con ayuda de un hisopo, haga una extensin delgada sobre una lmina portaobjeto, utilizando el mismo hisopo repita la tcnica e introduca en un tubo que contenga 0.5 ml de solucin salina al 0.9% llevada previamente a temperatura ambiente; Si el paciente no presenta secrecin, debe ser evaluado a criterio mdico y; en este caso se introduce un hisopo ms delgado y de dacrn dentro de la uretra para obtener la muestra. Rote suavemente el hisopo durante 30 segundos en sentido de las agujas del reloj; introduzca este hisopo dentro del medio de transporte y enve al laboratorio para determinar infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o Papiloma Virus.

d) Obtencin de muestra anal:

Las muestras anales se pueden tomar directamente o con la ayuda de un especulo especial (anoscopio); Si el paciente presenta secrecin anal, tome la muestra de la regin perianal, con ayuda de un hisopo humedecido levemente y extienda la muestra sobre una lmina portaobjeto; Con el mismo hisopo repita la toma muestra e introdzcalo en el tubo con que contenga 0.5 ml de solucin salina al 0.9% llevada previamente a temperatura ambiente; La muestra obtenida se enviar al laboratorio en un medio de transporte para determinar infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o Papiloma Virus.

e) Obtencin de muestra orofaringea.

Con la ayuda de un depresor lingual o bajalenguas, introduzca el hisopo para tomar la muestra, evitando que se humedezca con saliva y que toque los dientes, la lengua y las paredes de la cavidad bucal; Tomar la muestra de la superfcie de las amgdalas, de las criptas y en los espacios entre las amigdalas y los arcos palatinos, y finalmente girar el hisopo por la faringe posterior. Si se observan areas inflamadas, tomar las secreciones de las lesiones; La muestra obtenida se enviar al laboratorio inmediatamente, en un tubo conteniendo un medio de transporte. f) Obtencin de muestras para pruebas Serolgicas: Las muestras necesarias para estas pruebas pueden ser obtenidas de 2 maneras, a continuacin se detallan ambos procedimientos: Obtencin de Sangre por Puncin Venosa La puncin venosa consiste en la seleccin de una vena, generalmente en la parte anterior del brazo a nivel del codo, para la extraccin de sangre mediante una jeringa o sistema al vaco Vacutainer. La metodologa correcta para esta extraccin es la siguiente: - Seleccione la vena de la cual se extraer la muestra evaluando el tamao y calidad de la misma. - Limpie el rea y aproximadamente 2 cm a la redonda de la misma con un algodn con desinfectante con movimientos circulares. - Revise que la jeringa a utilizar tenga el aguja correctamente enroscada en la base de la jeringa y que el embolo funcione correctamente. - Coloque una liga de extraccin aproximadamente cuatro dedos arriba del sitio donde se tomara la muestra con la finalidad de resaltar la vena elegida y facilitar la extraccin. - Introduzca la aguja cuidando que el bisel se encuentre hacia arriba. - Una vez con la muestra dentro de la jeringa, quite cuidadosamente la liga de extraccin y retire la aguja. - Colocar un algodn y solicite al paciente que mantenga presionada el rea durante unos minutos. - Si uso la jeringa descarte el ajuga en un recipiente para punzocortante y deslice la muestra por las paredes del tubo hasta vaciar la jeringa.

- Si uso el sistema Vacutainer simplemente quite el ajuga y deschelo en el recipiente de punzocortantes. - Enviar la muestra tomada inmediatamente al laboratorio. Obtencin de Sangre por Puncin Digital Este procedimiento se realizar para pruebas de VIH para algunos grupos poblacionales; segn las recomendaciones que estipule el PNS y el LNS. Limpie con algodn empapado con desinfectante el dedo seleccionado para la puncin. Utilizando una lanceta nueva puncione el rea limpia. Limpie la primera gota de sangre. Utilice la sangre completa, segn requiera la metodologa de la prueba a realizar. Colocar un algodn en el rea puncionada y solicite al paciente que mantenga presin por unos minutos.

Las pruebas confirmatorias y de seguimiento para casos de VIH y Sfilis se realizarn en la Red de Laboratorios o en servicios designados. Es importante conocer que una adecuada toma de muestra es la base para un buen diagnstico.

Las especificaciones tcnicas de los materiales para la toma de muestra sern proporcionadas por el PNS.

GLOSARIO DE TERMINOS
o

o o o

o o o o o o o o o o o o

RPR: prueba de floculacin, no treponmica, para la determinacin cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos contra reagina en el suero o plasma. TPHA: (Treponema Pallidum Haemagglutination) prueba especfica de hemaglutinacin en microplaca para la deteccin cualitativa y semicuantitativa de anticuerpos anti-Treponema pallidum en suero. VDRL: tcnica serolgica con la suficiente sensibilidad (Veneral Disease Research Laboratory). UAI: Unidad de Atencin Integral; servicios de salud creados para la atencin a personas con ITS, VIH y sida. ITS: Infecciones de transmisin sexual que se transmite mediante relaciones sexuales sin proteccin, entre una persona infectada y una persona no infectada. VIH: Virus de Inmudeficiencia Humana Sida: sndrome inmuno deficiencia adquirida SC: sfilis congnita EIP: enfermedad inflamatoria plvica HSH: hombres que tienen sexo con hombres TS: trabajor/a sexual IM: intramuscular IV: intravenoso PO: por va oral LNS: Laboratorio Nacional de Salud PNS: Programa Nacional de Salud MSPAS: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social

COLOCAR IMGENES RELACIONADAS PARA EL DOCUMENTO COLOCAR FIGURAS DEL CONDON FEMENINO

ANEXOS
-

Criterios a tener en cuenta en un examen fsico Flujos de atencin en sfilis materna y sfilis congnita Flujogramas de tratamiento por sndromes (revisar propuesta de PNS en versin anterior) Hoja de seguimiento de exmenes de laboratorio (revisar modelo de zona 3) Recetario estructurado (revisar modelo zona 3)

CRITERIOS A TENER EN CUENTA DURANTE EL EXAMEN FSICO

Examen Fsico de usuarios/as de servicios de ITS Boca, encas y orofaringe Cuello/cabeza Trax anterior/posterior Abdomen Buscar placas blanquecinas y/o ulceras Buscar adenopatas cervicales, occipitales y retroauriculares Buscar rash en piel o erupcin cutnea. Buscar rash en piel, aumento de tamao de hgado y bazo. Buscar embarazo, dolor y tumoracin plvica reas axilares e inguinales Miembros superiores e inferiores Pubis Genitales Buscar parsitos, lceras o verrugas Buscar ulceras, verrugas, vesculas, alteraciones de color de la piel o mucosas y secrecin uretral o vaginal Buscar adenopatas (aumento volumen, de ganglios linfticos) Buscar rash

Mamas

Exploracin en bsqueda de masas, secreciones, edema, dolor, cambio de coloracin de la piel, ulceras, fisuras

Escroto (testculos, epiddimo) Ano recto

Buscar irregularidad, edema, dolor, cambios de coloracin, engrosamiento, lceras, verrugas y parsitos Buscar ulceras, verrugas, vesculas y secreciones, fisuras, abscesos, desgarros, y fstulas. Al tacto rectal identificar aumento de tamao, dolor o irregularidades de la prstata

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SINDROME DE FLUJO VAGINAL

EL PACIENTE SE QUEJA DE FLUJO VAGINAL

1.Tome historia clnica (evale el riesgo de la paciente ) 2. Realice Examen fsico

SI

La paciente tiene evaluacin de riesgo positivo

NO

TRATE POR CERVICITIS Y VAGINITIS

TRATE POR VAGINITIS

Fluconazol200mg cpsula PO dosis , nica + Metronidazol500 mg 4 tabletas PO , dosis nica + Ceftriaxona500 mg IM dosis nica Alternativa de Tratamiento Tinidazol 2g, va oral dosis nica , Clotrimazol 500mg, vulos vaginales por 7 das Metronidazol 500mg, vulos vaginales por das 7

Fluconazol 200 mg cpsula dosis , nica + Metronidazol 500 mg 4 tabletas , dosis nica

Realizar prueba de VDRL y ofertar prueba de VIH con orientacin pre y post prueba estn disponibles , si

RECUERDE SIEMPRE
En Adolecentes . Si sospecha abuso sexual referir a Hospital ms cercano para diagnstico y tratamiento etiolgico , por posibles implicaciones legales . -Trate a la parejas sexual(es) de la misma forma en que se (s) trato la ITS dela paciente / -De seguimiento a paciente e indique que regrese si sntomas continan luego de semana de tratamiento 1 Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin ) Suministre Condones

SINDROME DE FLUJO VAGINAL EN EMBARAZADAS

EL PACIENTE SE QUEJA DE FLUJO VAGINAL

1.Tome historia clnica (evale el riesgo de la paciente ) 2. Realice Examen fsico

SI

La paciente tiene evaluacin de riesgo positivo

NO

TRATE POR CERVICITIS Y VAGINITIS

TRATE POR VAGINITIS

Metronidazol 500 mg. 4 tabletas PO en dosis nica + Ceftriaxona500 mg. IM en dosis nica + Azitromicina500 mg dos tabletas PO en dosis nica Alternativa de Tratamiento Clotrimazol crema vaginal un 2% aplicador cada noche por tres noches Clindamicina ovulos vaginales mg 300 1 ovulo cada noche por das. 7

Metronidazol 500 mg 4 tabletas , dosis nica Alternativa de Tratamiento Clotrimazol crema vaginal un 2% aplicador cada noche por tres noches Clindamicina ovulos vaginales300 mg 1 ovulo cada noche por das. 7

Realizar prueba de VDRL y ofertar prueba de VIH con orientacin pre y post prueba estn disponibles , si

RECUERDE SIEMPRE
En Adolecentes . Si sospecha abuso sexual referir a Hospital ms cercano para diagnstico y tratamiento etiolgico , por posibles implicaciones legales . -Trate a la parejas sexual(es) de la misma forma en que se (s) trato la ITS de paciente /la -De seguimiento a paciente e indique que regrese si sntomas continan luego de semana de tratamiento 1 Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin ) Suministre Condones

SINDROME DE FLUJO VAGINAL EN EMBARAZADAS

(Examen con especulo)

EL PACIENTE SE QUEJA DE FLUJO VAGINAL SI 1.Tome historia clnica(evale el riesgo de la paciente ) 2. Realice Examen fsico NO

La paciente tiene evaluacin de riesgo positivo

TRATE POR CERVICITIS Y VAGINITIS Hay secrecion mucupurlenta en crvix? SI

EXAMINAR CON ESPCULO

Ver flujograma de flujo vaginal

Hay secrecin vaginal profusa ? SI

Hay secrecin vaginal grumosa? SI

No se observa secrecin vaginal

TRATE POR CERVICITIS

TRATE POR VAGINOSIS

TRATE POR CANDIDIASIS

USE FLUJOGRAMA CORRESPONDIENTE

Realizar prueba de VDRL y ofertar prueba de VIH con orientacin pre y post prueba , si estn disponibles

RECUERDE SIEMPRE
Trate a la(s) parejas sexual (es) de la misma forma en que se trato la ITS dela paciente / . Cite para Papanicolau post tratamiento . Si 1 semana despus del tratamiento los sntomas , continan recomiende a la paciente que regrese , Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo . Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin ) Suministre Condones

SNDROME DE SECRECIN URETRAL

EL PACIENTE SE QUEJA DE SECRECION URETRAL

1.Tome historia clnica 2. Realice EF: comprima el pene desde la base al glande si es necesario

Se confirma secrecin? SI

NO

Hay lceras genitales?

NO

SI TRATE POR GONORREA,CHLAMYDIA y TRICOMONAS Ceftriaxona500mg dosis nica, IM + Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis nica + Use flujograma de lceras genitales

Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn(demostracin) Suministre Condones

Tinidazol o Metronidazol 500mg, 4 tabletas dosis nica Alternativa de Tratamiento

Cefixima 400mg, PO, dosis nica + Doxiciclina 100mg, PO, c/ 12horas, por 7das. -

Realizar prueba de VDRL y ofertar prueba de VIH con orientacin pre y post pruebasi , estn disponibles

RECUERDE SIEMPRE
En Adolecentes . Si sospecha abuso sexual referir a Hospital ms cercano para diagnstico y tratamiento etiolgico por posibles , implicaciones legales. Trate a la(s) parejas sexual (es) de la misma forma en que se trato la ITS de paciente /la -De seguimiento a paciente e indique que regrese si sntomas continan luego de1 semana de tratamiento Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin) Suministre Condones

SNDROME DE LCERA GENITAL

EL/LA PACIENTE SE QUEJA DE ULCERAS GENITALES

SI

1.Tome historia clnica 2. Realice Examen fsico NO SI Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo . Promueva el uso correcto y continuo del condn. Ensee el uso correcto del condn (demostracin ). Suministre condones . SI ES MUJER , RECOMIENDE PAPANICOLAU .

Presenta llagas o lceras?

Hay lesiones vesculares ?

TRATE POR SIFILIS Y CHANCROIDE

TRATE POR HERPES GENITAL ALERGIA A PENICILINA ?

NO

SI Aciclovir 400 mg PO cada 6 horas por 7-10 das Alternativa de Tratamiento Aciclovir 800 mg PO cada 12 horas por 5 das Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas por 15 dias Trate a la(s) parejas sexual (es) de la misma forma en que se trato la ITS de /la paciente . Aconseje lavar zona genital nicamente con agua y jabn . Prescribir analgsicos va oral

Penicilina benzatnica 2.400.000 UI, Va IM dosis nica + Azitromicina 1gr por va oral en dosis nica

Es una paciente alrgica a penicilina y esta embarazada , o en periodo de lactancia ?

Penicilina benzatnica 2.400.000 UI, Va IM dosis nica + Azitromicina 1gr por va oral en dosis nica

Eritromicina 500 mg PO cada 6 horas por 14 das. NO SER CONSIDERADA ADECUADAMENTE TRATADA PARA FINES DE TRANSMISIN FETAL .

Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo . Promueva el uso correcto y continuo del condn. Ensee el uso correcto del condn (demostracin ) Suministre Condones

SI Hay mejora ?

NO

Caso Concluido

Referir a 3er nivel de atencin

Realizar prueba de VDRL y ofertar prueba de VIH con orientacin pre y post prueba , si estn disponibles

SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

LA PACIENTE SE QUEJA DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

1.Tome historia clnica (incluir la ginecolgica) 2. Realice Examen abdominal y ginecolgico

El tratamiento del Dolor Abdominal Bajo : se debe realizar luego de haber descartado las emergencias clnico quirrgicas , las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio deben ser evaluadas a las 24 horas de iniciado el tratamiento . De no haber mejora clnica , debern ser remitidas de manera urgente a una servicio de mayor complejidad .

Hay presencia de uno o ms de los siguientes signos? Falta o atraso mensual Parto o aborto reciente Dolor de rebote o signo de Blumber Resistencia abdominal en tabla Sangrado vaginal anormal Masa abdominal

NO

Tiene temperatura >38C? Siente dolor al movilizar el crvix o al hacer palpacin abdominal bajo? Tiene secrecin vaginal? SI

NO

Se encontr alguna otra enfermedad? SI Trate a la paciente segn criterio mdico

SI Refiera a la paciente al 3er. Nivel de atencin para la opinin y valoracin quirrgica o ginecolgica

TRATE POR EIP MODERADA

SI Ceftriaxona 500gr, IM dosis nica + Azitromicina 1gr PO dosis nica + Metronidazol 500mg cada 12 horas x 14 dias

CITE A LA PACIENTE 1 DA DESPUS PARA SEGUIMIENTO , O ANTES SI EL DOLOR PERSISTE

RECUERDE SIEMPRE
Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo . Promueva el uso correcto y continuo del condn. Ensee el uso correcto del condn (demostracin) Suministre Condones Trate a la(s) parejas sexual (es) de la misma forma en que se trato la ITS de/la paciente. Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn. Ensee el uso correcto del condn (demostracin). Suministre condones.

SNDROME DE BUBN INGUINAL

E l/L A P A C IE N T E S E Q U E J A P O R H IN C H A Z O N E N A R E A IN G U IN A L

1.T o m e h is t o ria c ln ic a 2. R e a lic e E x a m e n f s ic o

P re s e n t a Bubn In g u in?a l SI NO P re s e n t a lc e ra s ? SI U s e f lu jo g ra m a d e lc e ra s g e n it a le s NO

E d u q u e y o rie n t e s o b re IT S y c o n d u c t a s s e x u a le s d e m e n o r. rie s g o P ro m u e v a e l u s o c o rre c t o y c o n t in u o d e l con d n . E n s e e e l u s o c o rre c t o d e l c o n d n (d e m o s t ra c i n ). S u m in is t re c o n d o n e s .

T R A T E P O R S N D R O M E D E B U B N IN G U IN A L

C e f t ria x o5n0a0 g IM d o s is n ic a m + A zit ro m ic in ad o s is s e m a 3 a l x 1g n seman as

R e a liza r p ru e b a d e V D R L y o f e rt a r p ru e b a d e V IH c o n o rie n t a c i n p re y p o s,tsp ru e n d is p o n ib le s i est b a

PROCTITIS

El/LA PACIENTE SE QUEJA DE ESTREIMIENTO, MALESTAR ANO RECTA, TENESMO, SECRECION ANORECTAL

SI

1.Tome historia clnica 2. Realice Examen fsico

NO Hay secrecin ano-rectal? SI Dispone de microscopio? SI Hay diplococos intracelulares? NO NO Hay lceras o llagas rectales o anales TRATE POR GONORREA Y CHLAMYDIA Ceftriaxona 500mg IM dosis nica + Azitromicina 1g dosis nica Alternativa de Tratamiento Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas por 7 das. SI TRATE PARA SIFILIS Y CHANCROIDE

HAY HISTORIA DE VESCULAS O SE VISUALIZAN AL EF

SI

TRATE POR HERPES GENITAL

SI TRATE POR GONORREA Y CHLAMYDIA

NO

Ceftriaxona 500mg dosis nica, IM + Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis nica

TRATE POR CHLAMYDIA

Azitromicina 500 mg, dos tabletas en dosis nica Mejoro?

NO Refiera a 3er nivel de atencin SI

Alternativa de Tratamiento Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas por 7 das.

Caso concluido

RECUERDE SIEMPRE
Trate a la(s) parejas sexual (es) de la misma forma en que se trato la ITS de paciente. /la Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin). Suministre condones .

Eduque y oriente sobre ITS y conductas sexuales de menor riesgo. Promueva el uso correcto y continuo del condn . Ensee el uso correcto del condn (demostracin). Suministre condones . SI ES MUJER, RECOMIENDE PAPANICOLAU.

CONTROL DE LABORATORIO
Nombre: Otro: Direccin: Sexo: M___F___ Trans___ No. Hijos:____ Nacionalidad:_______________________

EXPEDIENTE

Sobrenombre:___________ Edad: _____Aos Centro de Salud:____________________ Estado Civil:_______________

Fecha de consulta

MAC

CONDONES

Papanicolau/ IVAA

VIH

Sfilis

HEPATITIS

OBSERVACIONES

VACUNAS

Td.
Fecha

1ra. Dosis

2da. Dosis

3ra. Dosis

1er. Refuerzo

2do. Refuerzo

OTRAS
Fecha/Nombre

M A C : Fecha y mtodo anticonceptivo entregado P apanicolaou:fecha de realizacin de examen y resultado VIH: anotar tipo de prueba, fecha de realizacin y resultado de prueba C o ndones: fecha y cantidad entregada

Sifilis: anotar tipo de prueba, fecha de realizacin de prueba y resultado Td: Anotar fecha de administracin de dosis de vacuna

TRATAMIENTO
Azitromicina Ceftriaxona Clotrimazol Clotrimazol Doxiciclina Doxiciclina Eritromicina M etronidazol M etronidazol M etronidazol P eni.Benzatnica Tinidazol Aciclovir ninguno Condones Tratamiento a pareja

SI

Tab. 500 m g Iny. 500 m g

Dos tabletasP O dosis nica IM dosis nica

vulo 500m Un vulo vaginal dosis nica g Cre Vag.2% Tab 1 m 00 g Tab 1 m 00 g Tab. 500m g Tab. 500m g Tab. 500m g Tab. 500m g

Un aplicador llena X 3 noches Una tab. P O C/1 X 7 das 2h Una tab. P O C/1 X 1 das 2h 4 Una tab. P O C/6h X 7das Cuatro Tab.P O dosis nica Una tab.C/1 por 7 das 2h Una tab.C/1 por 1 das 2h 4

Vial2.4m ill.UI. 2.4 mill.UI IM dosis nica Tab. 500m g Tab. 200m g

Cuatro Tab.P O dosis nica

Unidades

Entregados

NO

BIBLIOGRAFIA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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