Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Portaria SAS/MS n 709, de 17 de dezembro de 2010 O Secretrio de Ateno Sade, no uso de suas

as atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecer parmetros sobre a asma no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade, preciso de indicao e posologia; Considerando as sugestes dadas Consulta Pblica SAS n 31, de 26 de agosto de 2010; Considerando a Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaborao de PCDT, no mbito da Secretaria de Ateno Sade SAS; e Considerando a avaliao do Departamento de Ateno Especializada DAE/SAS, resolve: Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS - ASMA. 1 - O Protocolo objeto deste Artigo, que contm o conceito geral da asma, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. 2 - obrigatria a observncia desse Protocolo para fins de dispensao de medicamento nele previsto. 3 - obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da asma, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4 - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 3 - Fica revogada a Portaria SAS/MS n 1.012, de 23 de dezembro de 2002, publicada no Dirio Oficial da Unio n 248, de 24 de dezembro 2002, pg. 235. ALBERTO BELTRAME

ANEXO PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS ASMA

1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Em 01/02/2010 foram realizadas buscas de artigos nas bases de dados Medline/ Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e Embase (http://www.info.embase.com/). A busca inicial no Medline/Pubmed com a expresso asthma therapy[Mesh] e com os limites only items with links to full text, only items with links to free full text, only items with abstracts, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Guideline, English, Core clinical journals, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed Central, All Adult: 19+ years, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years, Adult: 1944 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years, Field: MeSH Major Topic em humanos, gerou 620 artigos. A busca no Embase com os limites 'asthma therapy' AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND ([article]/lim OR [review]/lim) AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [1-1-2000]/sd NOT [1-22010]/sd AND [2000-2010]/p originou 95 artigos. As buscas adicionais incluram os seguintes termos: Asthma/Diagnosis[Mesh], Bronchodilators "[Mesh], inhaled corticosteroids "[Mesh] e Asthma/Drug Therapy[Mesh]. Foi tambm realizada busca de meta-anlises sobre intervenes em asma na Cochrane Library, tendo sido identificados 36 trabalhos. Diretrizes nacionais e internacionais de sociedades mdicas envolvidas no tratamento da asma (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, American Thoracic Society, British Thoracic Society, Sociedade Respiratria Europeia, Conselho Australiano de Manejo da Asma e Iniciativa Global para a Asma (GINA) foram revisadas. Foram revisados todos os artigos resultantes da anlise, bem como as referncias das diretrizes atuais. Foram tambm utilizados para elaborao do protocolo a base de dados UpToDate, verso 17.2, livros-texto de Pneumologia e artigos no indexados. A bibliografia de todas estas fontes tambm foi revisada na procura de artigos no encontrados nas buscas anteriores. Estudos que foram considerados inadequados do ponto de vista metodolgico ou sem adequada aplicabilidade externa, que avaliaram intervenes teraputicas sem registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que se mostraram inconclusivos ou que no resultaram em recomendaes por outros fatores (resultados no reproduzidos, desfechos intermedirios ou sem relevncia clnica, efetividade no comprovada, medicina alternativa/complementar, intervenes intra-hospitalares) no foram citados.

2. INTRODUO Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias areas a variados estmulos, com conseqente obstruo ao fluxo areo, de carter recorrente e tipicamente reversvel(1,2). No Brasil, estima-se a prevalncia da asma em torno de 10%. Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre concluiu que 13,3% das crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas3. Conforme dados do DATASUS, em 2008 a asma foi a terceira causa de internao hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil hospitalizaes ao ano(2,4). Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos, pacientes com asma grave apresentam maior morbimortalidade relativa e so responsveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de sade em relao aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave no controlada procuram 15 vezes mais as unidades de emergncia mdica e so hospitalizados 20 vezes mais do que os asmticos moderados(5-7).

3. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) J45.0 Asma predominantemente alrgica J45.1 Asma no alrgica J45.8 Asma mista

4. DIAGNSTICO O diagnstico de asma se d mediante a identificao de critrios clnicos e funcionais, obtidos por anamnese e exame fsico, acrescidos de avaliao funcional pulmonar sempre que possvel. Outros diagnsticos devem ser adequadamente excludos. A doena se caracteriza pelos seguintes achados clnicos: ANAMNESE - sintomas recorrentes de obstruo das vias areas, como chiado no peito (sibilos), tosse, dificuldade para respirar e aperto no peito. Estes sintomas podem: - ocorrer/piorar noite ou pela manh ao despertar; OU - ocorrer ou piorar com exerccio, infeco respiratria, exposio a alrgenos/irritantes inalatrios (verificar o perfil ocupacional), mudanas climticas, riso ou choro intensos, estresse ou ciclo menstrual.

AO EXAME FSICO - sinais de obstruo das vias areas, como sibilos expiratrios, hiperexpanso pulmonar e tiragem intercostal. Estes sinais podem ser: - de rinite alrgica; OU - de dermatite atpica/eczema. O exame fsico pode ser normal no perodo intercrises, o que no exclui o diagnstico de asma. AVALIAO FUNCIONAL/LABORATORIAL Os exames de funo pulmonar informam sobre a intensidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade e variabilidade. A espirometria til para diagnstico, monitorizao clnica e avaliao da resposta ao tratamento. O volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF(1)) ps-broncodilatador o melhor parmetro espiromtrico para avaliar mudanas a longo prazo na funo pulmonar, sendo um indicador de progresso da doena. A medida do pico de fluxo expiratrio (PFE) serve para avaliar a variabilidade da obstruo e auxilia a monitorizao clnica e a deteco precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepo dos sintomas de obstruo. tambm til no diagnstico de asma ocupacional(1,2). So considerados compatveis com asma: - espirometria (para pacientes com mais de 5 anos) demonstrando limitao ao fluxo areo de tipo obstrutivo, varivel - VEF1/FVC abaixo de 80%, com reversibilidade (resposta significativa ao broncodilatador), definida por aumento do VEF(1) acima de 7% em relao ao valor previsto e 200 ml em valor absoluto, aps inalao de beta-2-agonista de curta ao (400 mcg de salbutamol/fenoterol, aps 15 a 30 minutos). Em exacerbaes ou na asma grave, pode no haver reversibilidade. A espirometria pode ser normal no perodo intercrises; - teste de hiper-responsividade brnquica - pode ser usado no processo diagnstico, havendo suspeita clnica (sintomas compatveis) e espirometria normal; deve ser realizado em servios especializados. A avaliao funcional pulmonar completa, incluindo volume e capacidade pulmonares, difuso pulmonar e curva fluxo-volume, deve ser realizada na presena de distrbio ventilatrio grave espirometria, hipoxemia crnica ou ainda com manifestaes clnicas desproporcionais ao grau de obstruo pela espirometria. Exames de funo pulmonar devem ser realizados por profissionais devidamente capacitados, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia(8). O diagnstico diferencial no adulto inclui doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), bronquite aguda, fibrose cstica, bronquiectasias, pneumonia eosinoflica, insuficincia cardaca, obstruo de vias areas por corpo estranho ou tumor, doena do

pnico, disfuno de prega vocal e sndrome de Churg-Strauss, entre outras. Quanto DPOC, recomendada a diferenciao diagnstica sempre que possvel, uma vez que diferenas fisiopatolgicas, clnicas e prognsticas entre as doenas influenciam a escolha de medicamentos e seu tratamento a longo prazo(1). Para excluso de outros diagnsticos conforme suspeita clnica, pode ser indicado exame radiolgico simples de trax. Alm dos critrios clnicos e funcionais, avaliao complementar deve ser feita para identificar fatores desencadeantes ou agravantes que influenciam a evoluo, a tolerabilidade e a resposta ao tratamento. Eles incluem comorbidades, exposies a alrgenos/irritantes respiratrios, uso de medicamentos ou drogas ilcitas, hbitos e estilo de vida, condies socioeconmicas e situaes especiais, como gestao e extremos de idade. Especial ateno ser dada ocorrncia de rinossinusite, doena do refluxo gastroesofgico e polipose nasal. Rinite alrgica deve ser controlada. Intolerncia ao cido acetilsaliclico deve ser identificada. Aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser considerada em pacientes com asma de difcil controle(9). A asma ocupacional deve ser pesquisada em adultos, e a anamnese incluir a histria ocupacional do paciente(1,10). O status tabgico deve ser avaliado, pois o tabagismo ativo em asmticos est associado a obstruo persistente de vias areas, perda acelerada de funo pulmonar e reduo na resposta aos corticosteroides. Aconselhamento antitabgico ser dirigido a todos os asmticos. Em adultos e idosos, fatores de risco cardiovascular sero avaliados, e obesidade e sedentarismo devem ser combatidos(1). Em crianas com menos de 5 anos, vrias condies podem se apresentar com sintomas obstrutivos de vias areas, frequentemente de carter intermitente e transitrios, sendo recomendado um cuidadoso processo de diagnstico diferencial a fim de se exclurem outros diagnsticos, como fibrose cstica, malformaes de vias areas, bronquiolite obliterante ps-infecciosa, aspirao de corpo estranho. Assim, nessa faixa etria o diagnstico se faz basicamente por anamnese e exame fsico detalhados, considerando a presena de fatores de risco para a doena. A partir dos 5 anos, provas de funo pulmonar esforo-dependentes, essencialmente espirometria e pico de fluxo expiratrio, passam a ter maior utilidade para diagnstico e monitorizao clnica(1,11). A gravidade da asma definida a partir de sintomas e de achados de funo pulmonar (Tabela 1).

TABELA 1 - CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DA ASMA Gravidade Manifesta Persistente es clnicas Intermitente Persistente leve Persistente grave moderada Mais de 2x/semana Dirios ou Sintomas 2x/semana, mas Dirios ou menos contnuos no diariamente Despertares 2x/semana Mais de 3-4x/ms Quase dirios noturnos ou menos 1x/semana Necessidade de beta-2agonista 2x/semana Menos de Dirios Diria adrenrgico ou menos 2x/semana para alvio Limitao de Presente nas Presente nas Nenhuma Contnua atividades exacerbaes exacerbaes Igual 1/ano Exacerbae ou Igual ou mais de Igual ou mais Igual ou mais de s nenhuma/an 2/ano de 2/ano 2/ano o Igual ou VEF(1) ou maior de Igual ou maior de 60%-80% do Igual ou menor de PFE 80% do 80% do previsto previsto 60% do previsto previsto Variao Abaixo de VEF1 ou 20%-30% Acima de 30% Acima de 30% 20% PFE Classificar pelo critrio de maior gravidade. Adaptado de: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006(1).

5. CRITRIOS DE INCLUSO Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com 5 ou mais anos de idade que apresentarem sinais e sintomas compatveis com o diagnstico de asma, tendo sido excludas outras causas de dispneia, sibilncia ou tosse recorrentes. A partir dos 5 anos de idade, a espirometria deve ser solicitada sempre que possvel na avaliao inicial e, aps, periodicamente, para monitorizao clnica. A adaptao para crianas de 2 a 5 anos pode ser realizada, conforme o item Casos Especiais: asma em pr-escolares.

6. CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes com pelo menos 1 dos seguintes critrios: - tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena psiquitrica grave;

- predomnio de doena pulmonar obstrutiva crnica; - hipersensibilidade ou intolerncia aos medicamentos propostos.

7. CASOS ESPECIAIS ASMA EM PR-ESCOLARES (2 A 5 ANOS) O fentipo de sibilncia associada a viroses tem carter geralmente transitrio, mas, em alguns casos, pode se comportar com a mesma gravidade da asma persistente. Crianas com sibilncia frequente (ao menos 4 episdios no ano anterior) e pelo menos 1 fator de risco maior (pais com asma ou criana com dermatite atpica) ou 2 menores (rinite alrgica, eosinofilia ou sibilncia na ausncia de infeces virais) so consideradas de maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pr-escolares de alto risco conforme estes critrios, corticosteroides inalatrios melhoram os sintomas e reduzem as exacerbaes durante o tratamento, mas no h comprovao de que o uso regular nesta faixa etria previna o desenvolvimento de asma no futuro(11-13). Os beta2-agonistas adrenrgicos de longa ao (B2LA) no tm comprovao de eficcia e segurana em pacientes com menos de 5 anos, de forma que seu uso no est recomendado. Especial ateno deve ser dada tcnica inalatria, verificando-se a indicao de uso de mscaras acopladas a espaadores. ASMA OCUPACIONAL A anamnese deve incluir questes sobre exposio a agentes qumicos, fsicos e poeira orgnica a fim de identificar possveis causas de asma ocupacional. O ambiente de trabalho pode desencadear ou agravar asma preexistente. Parecer de especialista em Medicina do Trabalho pode ser til para melhor caracterizao das exposies e definio de medidas visando reduzir os riscos ocupacionais. Do ponto de vista do tratamento medicamentoso, corticosteroides inalatrios so tambm a primeira escolha para asma persistente relacionada ocupao(2). ASMA EM GESTANTES Em cerca de um tero das mulheres asmticas ocorre piora dos sintomas na gestao. O tratamento da asma na gestao segue os mesmos princpios gerais, sendo os medicamentos convencionais (broncodilatadores beta-2-agonistas adrenrgicos e corticosteroides) considerados seguros. Os corticosteroides inalatrios so a primeira escolha para o tratamento da asma persistente tambm em gestantes(1,2,14).

8. TRATAMENTO 8.1. TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO A educao do paciente parte fundamental da teraputica da asma e deve integrar todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Devem-se levar em conta aspectos culturais, informaes sobre a doena, incluindo medidas para reduo

da exposio aos fatores desencadeantes, e adoo de plano de auto-cuidado baseado na identificao precoce dos sintomas(1,15,16). Em todos os casos, recomenda-se a reduo da exposio a fatores desencadeantes, incluindo alrgenos/irritantes respiratrios (tabagismo) e medicamentos. A cada consulta, o paciente deve receber orientaes sobre autocuidado, plano escrito para crises e agendamento para reconsulta conforme a gravidade apresentada (Tabelas 2 e 3). 8.2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO INICIAL A base do tratamento medicamentoso da asma persistente, em consonncia com o conhecimento atual da fisiopatologia, o uso continuado de medicamentos com ao anti-inflamatria, tambm chamados controladores, sendo corticosteroides inalatrios os principais deles. Aos controladores se associam medicamentos de alvio, com efeito broncodilatador. A via inalatria sempre preferida, para o que se faz necessrio o treinamento dos pacientes quanto utilizao correta de dispositivos inalatrios. O ajuste da teraputica deve visar o uso das menores doses necessrias para a obteno do controle da doena, com isso reduzindo o potencial de efeitos adversos e os custos(1,2). A conduta inicial para o paciente sem tratamento adequado prvio considera a gravidade da doena (Tabela 1), definida a partir do perfil de sintomas atual, histrico clnico e avaliao funcional. Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso direcionado para o alvio imediato dos eventuais sintomas decorrentes de obstruo, indicando-se broncodilatadores de curta ao (BCA) para uso conforme a necessidade(17). Na asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supresso da inflamao. Para isso so usados medicamentos ditos controladores, sendo os corticosteroides inalatrios os melhores avaliados e com maior evidncia de benefcio para esse fim, tanto em adultos como em crianas. O uso regular de corticosteroide inalatrio eficaz para a reduo de sintomas e exacerbaes, bem como para a melhora da funo pulmonar. Os BCAs so indicados para sintomas agudos, conforme a demanda. Casos no adequadamente controlados com a teraputica inicial podem necessitar de associao de medicamentos(1, 18,19). Nas crises moderadas e graves, alm de BCA, recomenda-se um curso de corticoterapia oral para a obteno do estado de controle e seguimento da teraputica anti-inflamatria com corticosteroide inalatrio(20). Indicao de atendimento hospitalar feita com base na avaliao de gravidade e perfil de risco(1,2,19).

TABELA 2 - Tratamento da Asma Conduta Inicial em Adultos e Adolescentes sem Tratamento Regular Prvio Adequado para a Gravidade Classifica o inicial da Conduta medicamentosa Conduta no medicamentosa gravidade Treinar tcnica inalatria. Prescrever aerocmaras conforme adequado; considerar espaadores artesanais. Beta-2-agonista adrenrgico Explicar sinais de alerta (sintomas de piora, Intermitente de curta ao (B2CA) para aumento do uso de medicamento de alvio). alvio conforme Dar ateno para efeitos adversos; informar necessidade. doses mximas dirias. Fornecer programa escrito de autocuidado/plano para crises. Persistente Corticosteroide inalatrio (CI) em dose mdia mais Todas as acima. Leve B2CA para alvio conforme Reforar necessidade de uso regular dirio demanda. de medicamento controlador. Todas as acima mais insero em Programa CI em doses mdia a alta de Educao em Asma (PEA) em servio associado a B2CA para especializado. Moderada alvio conforme demanda Indicar acompanhamento com especialista (pneumologista ou, em casos de asma alrgica, alergologista). CI em dose alta. Para alvio: B2CA. Se clinicamente estvel, associar B2LA 1-2 x/dia. Se crise aguda ou instabilidade clnica, considerar curso de Todos as acima. corticosteroide oral Grave Reavaliao mdica em 3-4 semanas. (aproximadamente 7 dias). Associar B2LA caso o controle volte a se deteriorar com a suspenso do corticosteroide oral, assegurando-se o uso contnuo de corticoterapia inalatria em dose adequada. Corticoterapia oral Exacerbao associada a broncodilatadores de curta Avaliar sinais de gravidade e indicao de ao; B2LA no devem ser atendimento hospitalar. usados para tratar crises com sinais de gravidade.

TRATAMENTO DE MANUTENO A classificao de gravidade avaliada em uma consulta inicial pode ser modificada durante o acompanhamento, aps a introduo de medidas teraputicas. O conceito de controle leva em conta a evoluo clnica e o tratamento necessrio para remisso e estabilizao dos sinais e sintomas(2,21,22). A asma dita controlada quando todos os seguintes so observados: - no h sintomas dirios (ou 2 ou menos/semana); - no h limitaes para atividades dirias (inclusive exerccios); - no h sintomas noturnos ou despertares decorrentes de asma; - no h necessidade de uso de medicamentos de alvio; - no ocorrem exacerbaes; e - a funo pulmonar normal ou quase normal. O controle avaliado a cada retorno do paciente. Na ausncia de controle, devem ser considerados m adeso, inadequao da tcnica inalatria, presena de fatores agravantes, falta de percepo/ateno a sintomas ou mesmo diagnstico equivocado. A m adeso foi apontada em estudo brasileiro como o principal fator contribuinte para a falta de controle de asmticos graves, estando presente em 68% dos casos no controlados(10). A percepo de sintomas pelo paciente deve ser avaliada e discutida, pois tem efeito na adeso e na implementao de planos de autocuidado. Tambm a tcnica de uso de dispositivos inalatrios, bem como a devida utilizao de aerocmaras ou espaadores, quando indicados, so essenciais para o sucesso teraputico. Assim, a tcnica inalatria deve ser revista a cada retorno e ajustada sempre que necessrio(22). Aps a anlise de causas da falta do controle, julgando-se adequado proceder ao incremento da teraputica, deve-se faz-lo considerando as recomendaes apresentadas na Tabela 3.

TABELA 3 - Tratamento de Manuteno Baseado no Grau de Controle Avaliao do Conduta medicamentosa Conduta no medicamentosa controle Manter o tratamento, considerar a reduo gradual aps a estabilizao clnica e funcional por pelo menos 36 meses, iniciando-se pelos ltimos medicamentos introduzidos. Se Reforar aspectos de educao Asma corticosteroide inalatrio (CI) em asma. controlada associado com beta-2-agonista Monitorizar funo pulmonar adrenrgico de longa ao anualmente.* (B2LA)(a), reduzir a dose deste, se possvel at passar para CI isolado; se CI em dose elevada, reduzir para dose mdia. Excludos fatores de descompensao potencialmente Revisar adeso, tcnica inalatria tratveis com medidas especficas e tolerncia ao tratamento. isoladas (m adeso/m tcnica Identificar e tratar fatores inalatria, iatrogenia, exposio a desencadeantes ou agravantes. fatores desencadeantes, etc.), Antes de cada modificao aumentar a dose dos medicamentos teraputica, avaliar qualidade de controladores da seguinte forma: vida e relao risco-benefcio. - se CI isolado prvio, inicialmente Parcialmente Inserir em PEA. considerar aumento isolado de dose controlada Excluir outros diagnsticos. at faixa mdia-alta, especialmente ou no Monitorizar funo pulmonarb. em crianas at 5 anos*, ou na controlada Monitorizar efeitos adversosc. presena de sinais de elevada hiperConsiderar acompanhamento responsividade brnquica; adicionar psicolgico e fisioterapia B2LA 1-2 x/dia; respiratria. - se CI associada a B2LA em Na falta de controle durante 6 esquema fixo e em doses adequadas, meses com teraputica otimizada, adicionar B2LA tambm para encaminhar para servio alvio(a), e considerar corticoterapia especializado. oral em dose mnima efetiva at o controle. Avaliar sinais de gravidade e indicao de internao Condutas apropriadas para a hospitalar. Exacerbao ocorrncia: corticoterapia oral e Reforar aspectos de educao broncodilatador de curta ao. em asma. Monitorizar funo pulmonar(b). Agendar reconsulta na alta. * Ver Casos Especiais Asma em pr-escolares; a. B2LA para alvio (adultos): 6 mcg de formoterol, no ultrapassando 40 mcg /dia. b. VEF(1);PFE; b. Espirometria no mnimo anualmente; considerar tambm medir o pico de fluxo expiratrio matinal na asma grave; c. avaliao oftalmolgica, glicemia e osteoporose em caso de uso de corticoterapia sistmica prolongada; em crianas: monitorizar o crescimento. Adaptado de: Global Initiative for Asthma, 2008(1).

Em adultos, a adio de broncodilatador beta-2-agonista adrenrgico de longa ao (B2LA) como segundo medicamento controlador (segunda linha) produz melhora mais rpida da funo pulmonar em pacientes com asma moderada no adequadamente controlada com doses baixas a mdias de CI do que a duplicao da dose deste. O formoterol pode ser usado tambm para alvio, respeitada a dose mxima diria e assegurado o uso contnuo de corticoterapia inalatria. A adaptao do paciente ao dispositivo inalatrio tambm determinante para a adeso e efetividade teraputica. Aps cada modificao no esquema, o controle obtido deve ser reavaliado em 4 a 6 semanas. A cada etapa, devem ser reavaliados o tipo, as doses, a eficcia e a tolerabilidade dos medicamentos prescritos anteriormente. Obtido o controle por mais de 3 meses (ou 6 meses, em casos graves), procede-se reduo lenta e gradual das doses e dos medicamentos (reduzir primeiro os broncodilatadores e por ltimo a dose do CI), mantendo-se o tratamento mnimo necessrio para o controle(2). Na falta de controle aps todos estes passos, devem ser considerados um curso de corticoterapia oral e encaminhamento do paciente a um especialista. Os casos com falta de controle aps 6 meses de teraputica otimizada ou com efeitos adversos que necessitem de modificao do tratamento devem ser direcionados para servio especializado no tratamento de asma(23-26). A seguir sero descritas as caractersticas dos medicamentos controladores e de alvio. A) MEDICAMENTOS CONTROLADORES CORTICOSTEROIDES INALATRIOS (CI) Os CIs so os mais eficazes anti-inflamatrios para tratar asma crnica sintomtica em adultos e crianas(27). Estudos avaliando sua eficcia comparativamente com antileucotrienos na asma crnica em adultos e crianas, mostraram sua superioridade na melhora da funo pulmonar e da qualidade de vida, reduo de sintomas diurnos e noturnos e necessidade de broncodilatadores de alvio(28, 29). O benefcio dos CIs na asma considerado um efeito de classe. A curva de doseresposta dos CI na asma apresenta um plat acima do qual incrementos na dose no resultam em melhora clnica ou funcional. Este plat no ocorre para efeitos adversos sistmicos. O ndice teraputico comea a declinar a partir de um limiar de doses equivalentes a 400 mcg/dia de budesonida, em crianas, e a 800-1.000 mcg/dia de budesonida ou beclometasona e a 500 a 1.000 mcg/dia de fluticasona, em adultos(3032). A deposio pulmonar dos corticosteroides influenciada pelo dispositivo inalatrio utilizado, pela tcnica inalatria, pelo tipo de propelente (no caso dos aerossis) e pelo tipo de corticosteroide. Pacientes com asma grave podem ter menor deposio pulmonar decorrente de obstruo de vias areas inferiores. Essa deposio o principal determinante da biodisponibilidade sistmica do frmaco, pois a absoro diretamente a partir do tecido pulmonar no sofre metabolismo heptico de primeira passagem(33). Assim sendo, no h evidncia demonstrando superioridade de eficcia ou segurana da fluticasona em relao beclometasona ou budesonida. Maior potncia relativa no sinnimo de maior eficcia clnica, havendo evidncias de bom nvel de

que em doses equipotentes os corticosterides inalatrios so igualmente eficazes no controle da asma. H evidncias de que a fluticasona tem maior risco de toxicidade (supresso adrenal) em relao a beclometasona e budesonida. A duplicidade teraputica nas listas de medicamentos considerada pouco racional, tendo sido selecionados dois representantes da classe, com efetividade clnica comprovada em todas as situaes clnicas. O corticide de alta potncia escolhido a budesonida, pois tambm permite dose nica diria em asma leve, tem baixa biodisponibilidade sistmica e o corticide inalatrio mais estudado em gestantes. CORTICOSTEROIDES SISTMICOS (CS) Ao contrrio dos casos de asma leve, pacientes com asma grave frequentemente necessitam de cursos de corticoterapia sistmica e, em muitos casos, a adio de corticosteroide oral se faz necessria para obteno de melhor controle. Corticosteroides por via oral, usados por curto perodo, podem tambm ser efetivos no tratamento de crises de rinite alrgica com intenso bloqueio nasal. Os CSs sistmicos mais usados so prednisona e prednisolona, os quais apresentam meia-vida intermediria e menor potencial para efeitos adversos(2,34). BETA-2-AGONISTAS ADRENRGICOS DE LONGA AO (B2LA) Salmeterol e formoterol so agonistas dos receptores beta-2 adrenrgicos, cujo efeito broncodilatador persiste por at 12 horas. Salmeterol o mais seletivo de todos os beta-2-agonistas, dado ser o menos potente na estimulao dos receptores beta-1 cardacos. Demora cerca de 20 minutos para iniciar a ao, no sendo usado no tratamento de dispneia aguda. H evidncias de que a associao de um B2LA de longa ao a um corticosteroide inalatrio leva a um melhor controle dos sintomas na asma persistente do que a duplicao da dose do corticosteroide em pacientes mal controlados com corticoterapia inalatria em baixa ou mdia doses(18,35-38). O maior volume de evidncias em relao ao benefcio dos B2LA na asma se origina de estudos que avaliaram seu desempenho como teraputica de adio em pacientes ambulatoriais, clinicamente estveis, sem controle sintomtico adequado com a teraputica anterior (principalmente corticosteroide inalatrio em dose baixa a mdia). Assim, no se recomenda associar B2LA ao corticosteroide inalatrio como teraputica de primeira linha em pacientes portadores de asma persistente leve a moderada virgens de tratamento com CI(39). Em asmticos no controlados com corticosteroide inalatrio, a adio de um B2LA mostrou-se mais eficaz do que a adio de inibidor de leucotrieno(40). Em adultos, formoterol mostrou-se efetivo quando utilizado tambm para alvio de sintomas, em esquema conforme necessidade, no tratamento ambulatorial de manuteno de asma persistente(41-43). Estudos recentes apontam para maior risco de bito de pacientes em uso de B2LA na asma, sendo que agncias internacionais de farmacovigilncia tm lanado repetidos alertas sobre o risco de aumento de gravidade das crises nos tratados com B2LA, especialmente naqueles sem corticoterapia inalatria associada. Isso refora a importncia da indicao judiciosa do medicamento(44,45).

B) MEDICAMENTOS DE ALVIO BETA-2-AGONISTAS ADRENRGICOS DE CURTA AO (B2CA) Os beta-2 adrenrgicos de curta ao so os frmacos de escolha para a reverso de broncoespasmo em crises de asma em adultos e crianas. Quando administrados por aerossol ou nebulizao, levam broncodilatao de incio rpido, em 1-5 minutos, e o efeito teraputico perdura por 2-6 horas. O uso de inaladores dosimtricos exige tcnica inalatria adequada, que depende de coordenao da respirao com o disparo e prev perodo de apneia de 10 segundos aps a inalao. Dificuldades na execuo da tcnica so muito comuns; no entanto podem ser sobrepujadas em praticamente todos os casos, acoplando-se ao dispositivo uma aerocmara de grande volume (em adultos 500-750 ml; em crianas com menos de 4 anos, cerca de 200 ml), permitindo inalao em volume corrente, isto , sem necessidade de esforo ventilatrio(1, 2, 46). O objetivo do tratamento da asma a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos sintomas e a melhora ou estabilizao da funo pulmonar, o que pode ser atingido na maior parte dos casos, devendo o tratamento incluir medidas no medicamentosas (medidas educativas, controle de fatores desencadeantes/agravantes), prescritas em todos os casos, e farmacoterapia, conforme indicado. 8.3 FRMACOS Beclometasona: cpsula inalante ou p inalante de 50 mcg, 200 mcg e 400 mcg e spray de 50 mcg e 250 mcg. Budesonida: cpsula inalante de 200 mcg e 400 mcg e p inalante ou aerossol bucal de 200 mcg. Fenoterol: aerossol de 100 mcg. Formoterol: cpsula ou p inalante de 12 mcg. Formoterol associado a budesonida: cpsula ou p inalante de 12 mcg /400 mcg e de 6 mcg /200 mcg. Salbutamol: aerossol de 100 mcg e soluo inalante de 5 mg/ml. Salmeterol: aerossol bucal ou p inalante de 50 mcg. Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg. Prednisolona: soluo oral de 4,02 mg/ml (equivalente a 3,0 mg de prednisolona por ml).

8.4 ESQUEMA DE ADMINISTRAO A) MEDICAMENTOS CONTROLADORES CORTICOSTEROIDES INALATRIOS (CI) As faixas de doses dirias por frmaco esto apresentadas na Tabela 4. Na maioria dos casos, doses baixas a mdias em esquema de administrao nica diria so suficientes para obteno e manuteno do controle(47). No tratamento inicial da asma persistente leve a moderada, doses mdias a altas devem ser empregadas, podendo budesonida ser administrada em dose nica diria na asma leve. No tratamento inicial da asma persistente grave, especialmente se h evidncia de intensa responsividade brnquica, recomendam-se doses mdias a altas de corticosteroide inalatrio, sendo em adultos o equivalente ou superior a 800-1.200 mcg /dia de budesonida e, em menores de 12 anos, a metade dessa dose. Todos os frmacos devem ser usados ao menos duas vezes ao dia na asma moderada e grave(1,2). Recomenda-se a administrao de CI em aerossol dosimtrico com espaador, a fim de reduzir a deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado. Em pacientes com obstruo moderada a grave, pode ser til administrar um broncodilatador de rpido incio de ao 5-10 minutos antes de usar o corticosteroide inalatrio. Titulao para a menor dose efetiva deve ser realizada aps atingido o estado de controle e obtida estabilizao por 3-6 meses. Geralmente, so necessrias 4 semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito com determinada dose de CI. TABELA 4 - Doses Dirias Equipotentes de Glicocorticosteroides Inalatrios1 Frmaco Beclometasona Dose mnima diria (em mcg) 200 500 Dose mdia diria (em mcg) Mais de 500 1.000 Dose mxima diria (em mcg) Mais de 1.000 2.000 Mais de 800 1.600

Budesonida* 200 400 Mais de 400 800 1) Comparaes baseadas em dados de eficcia. 2) Pacientes considerados para receber altas doses dirias, exceto para perodos curtos, devem ser encaminhados a especialista para avaliao de combinaes alternativas de controle. Doses mximas esto associadas com aumento do risco de efeitos adversos sistmicos quando em uso prolongado. * Em casos de asma leve, pode ser usada em dose nica diria. Adaptado de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 20091,48. CORTICOSTEROIDES SISTMICOS (CS) Para tratamento das crises, a dose de prednisona para adultos de 40-60 mg/dia; para crianas, recomendam-se 1-2 mg/kg/dia de prednisolona. Quando indicado para crises, o corticosteroide deve ser iniciado prontamente, podendo a dose diria ser dividida em 2 a 3 tomadas. Corticosteroides orais, quando em uso prolongado, devem ser tomados preferencialmente pela manh. Crianas com 40 kg ou mais seguem a

mesma posologia do adultos(1,2). No h necessidade de reduo escalonada se o uso for por at 7 dias. BETA-2-AGONISTAS ADRENRGICOS DE LONGA AO (B2LA) Salmeterol est disponvel em apresentao isolada em spray e p inalante. Formoterol est disponvel como p inalante isolado ou em associao (budesonida ou beclometasona). A dose padro de salmeterol para tratamento de manuteno para adultos de 50 mcg por via inalatria, 2 vezes ao dia, enquanto a do formoterol 12-24 mcg, 2 vezes ao dia. No se recomenda o tratamento contnuo da asma persistente com beta-2agonistas de longa ao isolados, isto , sem corticoterapia inalatria associada. B) MEDICAMENTOS DE ALVIO BETA-2-AGONISTAS ADRENRGICOS DE CURTA AO (B2CA) Para alvio de broncoespasmo agudo, devem ser utilizados 100-200 mcg (1-2 jatos), a cada 20 minutos, em 1 ou 2 doses. Para preveno de broncoespasmo no exerccio (adultos) ou exposio inevitvel a alrgeno, recomendam-se 200 mcg antes da exposio. Em exacerbaes de moderadas a graves, recomendam-se 4 jatos (400 mcg; aerossol dosado com aerocmara) de salbutamol (ou equivalente) a cada 10 minutos, ou 8 jatos a cada 20 minutos, por at 4 horas; aps, a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Alternativamente, pode ser realizada nebulizao com 2,5-5 mg a cada 20 minutos por 3 doses ou 2,5-10 mg a cada uma a 4 horas, conforme evoluo. Em crianas, a nebulizao pode ser realizada com 22, 5-30 mcg (at 9 jatos por dose, aerossol com aerocmara) ou 0,15 mg/kg (mximo 5 mg) a cada 20 minutos e, aps, conforme reavaliao clnica. Esquemas de tratamento de crises moderadas a graves devem ser usados sob superviso mdica(46). DISPOSITIVOS INALATRIOS Medicamentos inalatrios para o tratamento da asma esto disponveis no mercado em vrias apresentaes, incluindo solues para nebulizao (corticosteroides e broncodilatadores de curta ao) e dispositivos dosimtricos. Estes incluem os aerossis pressurizados e os inaladores de p seco e so considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulizao no que se refere ao potencial para efeitos adversos, facilidade de higienizao e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador deve levar em conta a idade, a adaptao do paciente e os custos(33). Os aerossis pressurizados (sprays) so os inaladores dosimetrados mais usados. Contm na sua formulao um propelente, tradicionalmente o CFC, que recentemente vem sendo substitudo pelo HFA, conforme resolues do Protocolo de Montreal para reduo de danos camada de oznio. At janeiro de 2011, todos os inaladores pressurizados devero ser comercializados no Brasil com propelente HFA. Algumas formulaes com HFA (soluo) ocasionam aumento da deposio pulmonar do frmaco, sendo necessria a reduo de dose na mudana de dispositivo. A utilizao de

inaladores HFA no descarta a necessidade de espaadores, especialmente quando so usadas doses mdias e altas de corticosterides(49). O uso de um dispositivo nico associando corticosteroide e broncodilatador de longa ao tem a desvantagem de dificultar a titulao de dose de cada componente isoladamente. Inaladores de p so acionados pela inspirao. No so recomendados para crianas com menos de 6 anos nem para casos com sinais de insuficincia ventilatria aguda grave, pois exigem fluxo inspiratrio mnimo (geralmente acima de 60 l/min) para disparo do mecanismo e desagregao das partculas do frmaco. Proporcionam deposio pulmonar semelhante dos aerossis dosimtricos, quando estes so usados com aerocmara, de forma que uma equivalncia de dose 1:1 pode ser utilizada na mudana de dispositivo, preservado o mesmo frmaco(33). Ciclesonida apresenta maior custo e no demonstrou benefcio clinicamente significativo em termos de eficcia e segurana em relao s alternativas anteriormente disponveis, sendo o principal benefcio a reduo de efeitos adversos locais. No entanto, no dispensa o uso de espaadores. Inibidores de leucotrienos so menos eficazes e mais onerosos do que corticosteroides inalatrios no controle da asma; portanto seu uso no est recomendado. 8.5. TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO A durao do tratamento da asma imprevisvel. Recomenda-se o ajuste do medicamento preventivo para dose mnima efetiva conforme o estado de controle e os resultados de provas da funo pulmonar. 8.6. BENEFCIOS ESPERADOS So esperados controle dos sintomas, melhora da qualidade de vida, normalizao ou estabilizao da funo pulmonar, reduo do absentesmo escolar e ao trabalho e reduo da utilizao de servios de sade.

9. MONITORIZAO O mximo efeito teraputico da corticoterapia inalatria ocorre aps 4-6 semanas de uso regular. Pacientes com asma devem ser reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de controle. A cada retorno, devem-se avaliar a adeso e a tolerncia ao tratamento, a ocorrncia de sintomas e a funo pulmonar. Recomenda-se a realizao de espirometria a cada ano, para avaliar a manuteno da funo pulmonar; porm asmticos graves necessitam de avaliaes de funo pulmonar mais frequentes, pelo menos semestralmente(1,2). A necessidade de aumento do uso de medicamentos de alvio e de cursos repetidos ou contnuos de corticoterapia oral indica deteriorao do controle da asma, devendo tais situaes ser identificadas nas consultas de acompanhamento.

Aspectos de educao sobre a asma e habilidades de autocuidado devem ser reforados a cada oportunidade. Asmticos graves ou com dificuldade de controle da doena devem ter acompanhamento por especialista (pneumologista de adultos ou peditrico). 9.1 EFEITOS ADVERSOS CORTICOSTEROIDES INALATRIOS Os efeitos adversos locais da corticoterapia inalatria so relacionados a doses, durao do uso e tipo de dispositivo inalatrio. A Tabela 5 apresenta os principais efeitos adversos e as respectivas medidas preventivas. TABELA 5 - Efeitos Adversos Locais de Corticosteroides Inalatrios Efeito Preveno e cuidado Observaes adverso Candid Usar aerocmara; lavar a boca. Placas esbranquiadas dolorosas. ase oral Decorrente de miopatia dos msculos da Rouquid Revisar a dose, usar inaladores de laringe; dependente de dose; no o p. prevenvel por espaador. Mais frequente com aerossol dosimtrico Usar aerocmara; considerar (propelente) ou inaladores com Tosse inalador de p. excipiente lactose. Avaliar broncoespasmo. Efeito Usar aerocmara e inalador de Relacionado ao propelente. freon p. Irritao Usar aerocmara; considerar na Avaliar possibilidade de candidase. dispositivo de p. garganta O risco de efeitos adversos sistmicos (supresso do eixo hipfise-suprarrenal, hiperglicemia, estrias, prpura, acne, catarata, hipertenso arterial sistmica, retardo de crescimento em crianas) aumenta com a dose e o tempo de uso. Os dados disponveis sugerem que doses menores de 400 mcg /dia para crianas e menores de 800 mcg/dia de budesonida para adultos so consideradas seguras ou de pouco risco para supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal. Em mulheres ps-menopusicas, especialmente se usadas doses maiores de 800 mcg/dia de budesonida, medidas medicamentosas devem ser consideradas para preveno de osteoporose (ver protocolo do Ministrio da Sade). H evidncias de que, apesar de reduo transitria na velocidade de crescimento, a altura final de crianas asmticas tratadas por longos perodos com corticosteroide inalatrio no resta comprometida. CORTICOSTEROIDES SISTMICOS Efeitos adversos so proporcionais dose e ao tempo de uso, e incluem hipertenso, hiperglicemia, ganho de peso, prpura, alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar, telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata subcapsular, tuberculose e estrongiloidase sistmica. Suspenso abrupta aps uso prolongado (mais de 3 semanas)

de doses superiores s fisiolgicas (cerca de 7,5 mg de prednisolona ou equivalente) pode levar a insuficincia adrenal, caracterizada por fraqueza, hipopotassemia, hipotenso, dor abdominal e risco de morte(50). Se indicada corticoterapia oral crnica, sequelas radiolgicas de tuberculose e risco de reativao devem ser avaliados. Em tratamentos de at 3 semanas, com doses de at 40 mg/dia (adultos), a suspenso abrupta acarreta baixo risco de insuficincia adrenal, mas pacientes que recebem cursos repetidos de corticosteroides devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Se a durao for superior a 3 semanas, a reduo deve ser gradual at a dose equivalente a 7,5 mg/dia de prednisolona. A partir da, a reduo deve ser mais lenta a fim de permitir a recuperao da funo adrenal. Em situaes de doena aguda ou trauma grave, considerados de risco para o desenvolvimento do quadro, recomenda-se a administrao de dose de estresse de corticosterides(21). Pacientes em uso crnico devem ser avaliados periodicamente para o risco de osteoporose, conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas estabelecido pelo Ministrio da Sade. BRONCODILATADORES DE CURTA AO Os efeitos mais comuns so tremores, cefaleia e taquicardia. Os mais incomuns incluem palpitaes, cibras e irritao na boca e na garganta. Um efeito raro hipopotassemia. Os muito raros incluem arritmias cardacas, broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade(50). BRONCODILATADORES DE LONGA AO Os efeitos adversos comuns do salmeterol (1%-10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes, cibras. Os incomuns so rash e taquicardia. So efeitos muito raros reaes anafilticas, hiperglicemia, artralgias, arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extrassstoles, irritao orofarngea e broncoespasmo paradoxal. Tremor e cefaleia tendem a ser transitrios e melhorar com a continuidade do tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum se as doses forem superiores a 50 g 2 vezes ao dia . Os efeitos adversos comuns do formoterol (1%-10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes, cimbras. Os incomuns so broncoespasmo, irritao da garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura, alterao de paladar, distrbios psiquitricos. So muito raras reaes de hipersensibilidade, nusea, hiperglicemia, hipopotassemia artralgias e arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extrassstoles.

10. REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos.

Pacientes com asma parcialmente controlada, no controlada ou exacerbada devem consultar especialista e, especialmente os casos das duas ltimas condies, ser atendidos em servios especializados em Pneumologia, para adequado diagnstico, e incluso no protocolo de tratamento. Ressalta-se a importncia da monitorizao do tratamento destes pacientes pela morbidade associada doena e necessidade de controle dos efeitos adversos dos medicamentos. Avaliao contnua da adeso e da resposta ao tratamento deve ser realizada por equipe multidisciplinar. A realizao de exames conforme indicados em Critrios de Incluso no Protocolo fundamental para dispensao dos medicamentos. Recomenda-se adoo de taxa de dispensao mensal de corticoterapia inalatria/pacientes cadastrados como indicador de eficincia. 11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE Beclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol.

Eu,_____________________________________________(nome do(a) paciente), declaro ter sido informada claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL, SALBUTAMOL E SALMETEROL, indicados para o tratamento da ASMA. Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico_________________________ (nome do mdico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: - controle dos sintomas; - melhora da qualidade de vida; - normalizao ou estabilizao da funo pulmonar. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos: - os riscos na gravidez e na amamentao ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico; - efeitos adversos da beclometasona e budesonida: problemas na fala (reversveis com a suspenso do tratamento), infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na garganta, tosse, infeces urinrias, inchao, cansao, alergias de pele, palpitao, taquicardia, dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso; efeitos adversos mais raros: nuseas, vmitos, coceira, problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite, alterao do ciclo menstrual, diarreia ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais, reduo da velocidade do crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue, reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e osteoporose (em caso de tratamento longo); - efeitos adversos do fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol: ansiedade, agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de cabea, diminuio dos nveis de potssio no sangue, tremores, palpitaes, tosse, respirao curta, alergias de pele, alterao do paladar, secura da boca, dor muscular, reaes alrgicas de pele, problemas no corao, aumento ou diminuio intensa da presso arterial, inchao dos ps e mos, cansao, infeces do trato respiratrio, falta de ar, insnia, depresso, dor de dente, alterao do ciclo menstrual e problemas de viso; o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros medicamentos.

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-me a devolv-los caso no queira ou no possa utiliz-los ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. O meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos: ( ) beclometasona ( ) budesonida ( ) fenoterol ( ) formoterol ( ) salbutamol ( ) salmeterol Local: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: Data:

_____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: CRM: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________ OBSERVAO:

UF:

Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.