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Carimbo e Assinatura do Mdico
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Data
Observaes:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a
outra ser entregue ao paciente.