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El TDAH es de los trastornos del comportamiento ms frecuentes de la infancia (prevalencia en torno al 5-7% en nios y en torno al 3% en adultos).

Ocurre ms frecuentemente en nios que en nias (3:1). Su etiologa es multifactorial, vindose influenciado tanto por factores ambientales como genticos (heredabilidad de un 70%). Entre los factores ambientales ms tpicos estn: ~ Sufrimiento perinatal ~ Exposicin al tabaco (incluso en etapa pre-natal) ~ Entornos hiperestimulados ~ Alimentacin desequilibrada ~ Ambientes poco estructurados e inconsistentes ~ Exposicin a plomo El DIAGNSTICO del TDAH requiere que: un profesional experto en el desarrollo del nio tiempo suficiente para evaluar al nio y recoger informacin del nio, su familia y el colegio En los ltimos aos hemos pasado de una situacin de gran infradiagnstico del TDAH, a que esto est revirtiendo para llegar en algunas ocasiones a diagnsticos precipitados o basados exclusivamente en dificultades de atencin o inquietud, que son sntomas inespecficos que pueden responder a muchos otros problemas o patologas.
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TDAH: GUA BREVE PARA CLNICOS

El diagnstico de TDAH no se basa en ninguna prueba tcnica (radiografa, electroencefalograma, resonancia o ninguna otra prueba fsica) sino en una historia clnica exhaustiva y una exploracin psicopatolgica y psicopedaggica rigurosa. El diagnstico pivota sobre: Diagnstico diferencial orgnico Diagnstico diferencial psicopedaggico Diagnstico diferencial psiquitrico

Y, secundariamente: Fracaso escolar Baja autoestima Relaciones familiares tambin sociales problemticas y muchas veces

Las escalas o cuestionarios slo sirven para sospechar la presencia de un TDAH, estimar la gravedad y valorar su evolucin.

LO QUE LOS PADRES Y PROFESORES SUELEN NOTAR


Inatencin.
El nio es despistado, olvidadizo, no escucha, no hace ni caso, pierde todo, es incapaz de hacer los deberes solo, tarda mucho en hacer cosas que sabe hacer perfectamente, comete muchos errores tontos, puede sacar en la misma asignatura un 8 o un 2 con dos das de diferencia, rinde mucho menos de lo que puede, podra sacar mejores notas. ~ Se distraen por estmulos externos. ~ Tienen dificultad para mantener informacin en la cabeza todo el tiempo necesario para tomar una decisin o realizar una actividad compleja. ~ Tienen dificultad para hacer tareas mentales complejas que requieran planificar, organizar, anticipar, etc. Alteracin de las funciones ejecutivas.

SNTOMAS PRINCIPALES
IMPULSIVIDAD. HIPERACTIVIDAD. INATENCIN Evidentes en comparacin con la mayora de los chicos/as de su edad. Presentes de forma crnica (desde antes de la edad escolar). En distintos mbitos (familia, colegio, calle).

OTROS SNTOMAS
Problemas para: Planificar Organizarse Priorizar Estimar el tiempo
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Hiperactividad.
No para quieto, te saca de quicio siempre dando golpecitos o moviendo la pierna, no puede hacer una sola cosa a la vez, es incapaz de mantenerse en la mesa sentado durante toda la cena, sube y baja por los sillones sin parar, parece que est motorizado, no para de hablar
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~ Estn en continuo movimiento. ~ Suelen hacer mucho ruido. ~ Tienen dificultades para mantenerse sentados.

~ Pueden sufrir los efectos de decisiones precipitadas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Problemas mdicos que pueden ocasionar sntomas similares: ~ problemas sensoriales (de vista, odo).

Impulsividad.
Dice las cosas sin pensar, mete la pata sistemticamente, luego se arrepiente, tiene rabietas o salidas de tono bruscas, se precipita al contestar, habla sin que le pregunten en clase, interrumpe a los dems, no puede esperar en una fila, en las tareas se precipita y contesta atropelladamente equivocndose en tonteras sin terminar de leer los enunciados, nos pasamos el da en urgencias porque se tropieza, se cae, va haciendo el burro, siempre tiene una brecha o heridas ~ Hablan antes de pensar. ~ Suelen arrepentirse de comportamientos que daan a otros o sean irrespetuosos. ~ Suelen ser nobles pero torpes. ~ Pueden decir cosas inapropiadas socialmente. ~ A veces son rechazados por sus iguales. ~ A veces se les tilda de patosos, payasos o metepatas. ~ Son impacientes. ~ Son imprudentes y asumen comportamientos de riesgo. ~ Pueden exponerse en la adolescencia al consumo de drogas (por su propia imprudencia o porque buscan algo que no tienen: tranquilidad) ~ Pueden exponerse a conductas promiscuas y sin suficientes medidas de proteccin.
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~ problemas en el sueo (la ausencia de un sueo reparador, por crisis convulsivas, por apneas, etc). ~ trastornos neurolgicos, como epilepsia, especialmente tipo ausencias.
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~ patologas generales (sistmicas), por ejemplo alergias, sndromes de malabsorcin, hipertiroidismo, sndromes genticos, etc. Otros trastornos mentales ~ Trastorno del aprendizaje (dislexia, inteligencia lmite, etc.). Es la causa ms frecuente de un aparente trastorno hiperquintico que no lo es. ~ Ansiedad ~ Depresin ~ Mana (trastorno bipolar) ~ Reaccin a un trauma o a cambios importantes en la vida. ~ Trastorno psictico ~ Maluso o abuso de drogas ~ Tics ~ Trastornos del desarrollo (Asperger, por ejemplo) ~ Retraso mental ~ Trastornos Neuropeditricos Genticos (Huntington, Williams, etc.)

~ Descartar un diagnstico mdico subyacente (auditivo, visual, etc.) ~ Obtener informacin del centro escolar con el permiso de los padres o a travs de ellos, con evaluacin de capacidades y problemas especficos de aprendizaje. Prestar especial atencin a: ~ Los sntomas tpicos (hiperactividad/inatencin/impulsividad) deben estar presentes en el nio en mayor o menor medida desde antes

EL PAPEL DEL PEDIATRA


~ Obtener una historia mdica completa, desde el embarazo y a travs de las distintas etapas del desarrollo. Si es posible, entrevistar a padre y madre. ~ Explorar al nio un tiempo suficiente.
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de los 7 aos de edad, incluso aunque hasta ese momento los problemas ocasionados no hayan sido graves. ~ Los sntomas tpicos deben estar presentes como mnimo en dos de los tres ambientes en los que se desenvuelve el nio (casa/colegio/calle).
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~ Si el problema parece estar presente nicamente en el colegio, puede contactar directamente con el servicio de psicodiagnstico u orientacin psicopedaggica, o sugerir a los padres que lo hagan. ~ Si sospecha algn problema familiar, puede contactar con los servicios sociales o directamente con los centros de atencin a las familias, donde existen psiclogos con experiencia en terapia familiar. La mayora de las provincias espaolas cuentan al menos con un equipo de psiquiatra infantil y adolescente dentro del sistema nacional de salud. ~ Si sospecha algn problema de salud mental aadido, o no tiene tiempo o formacin para realizar el diagnstico diferencial completo (en sus vertientes orgnica y psiquitrica), derivar el caso al psiquiatra de nios y adolescentes, o en su defecto al neuropediatra. La mayora de las provincias espaolas cuentan al menos con un equipo de psiquiatra infantil y adolescente dentro del sistema nacional de salud. Seguimiento ~ Realizar un electrocardiograma inicial y posteriormente a los tres meses de iniciado el tratamiento y, ms adelante cada 6 meses, e incluso cada ao, a partir del tercer ao de tratamiento. ~ Recogiendo en cada visita el perfil de potenciales efectos secundarios de la medicacin que el chico est recibiendo. ~ Aconsejar modos de vida que fomenten una vida sana: dieta, ejercicio, mejor comunicacin de los sentimientos, participacin en actividades de ocio y esparcimiento,...etc ~ Apoyar en aquellos factores que se conocen son mediadores de mejor o peor evolucin del TDAH: son especialmente importantes las relaciones positivas con iguales y clima familiar adecuado (baja emocin expresada).
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La dosificacin y monitorizacin frecuentes parecen ser uno de los factores ms importantes para el xito del tratamiento farmacolgico. Por ello es fundamental: ~ Conocer los tratamientos y los efectos secundarios ms tpicos del mismo. ~ Estar disponible para el paciente. ~ Tratar de reforzar el cumplimiento teraputico (y en caso negativo informando al especialista y la familia). ~ Monitorizar las constantes de peso y talla, comparndolas con las curvas normativas, as como TA.
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MEDICACIN

Tradicionalmente se ha tratado el TDAH con frmacos psicoestimulantes como el metilfenidato de accin corta, pero recientemente han aparecido nuevas formulaciones y nuevos principios activos. La eleccin entre unos y otros depende de las caractersticas individuales, la edad y las necesidades del nio y su situacin familiar y escolar. Las medicaciones utilizadas generalmente en el tratamiento del TDAH son: ~ METILFENIDATO de accin corta (Rubifen) o accin prolongada (Concerta, Medikinet) ~ ATOMOXETINA (Strattera) ~ En otros pases: DEXTROANFETAMINA y otros derivados anfetamnicos. Metilfenidato de accin prolongada: Permiten mantener su efecto con un solo comprimido durante 12 horas aproximadamente. Este hecho mejora la comodidad de su administracin, pues puede tomarse una sola vez al da. Ninguna frmula ha demostrado ser ms efectiva que otra, ni presentan un perfil de efectos secundarios significativamente diferente. El metilfenidato es incompatible con la toma de antidepresivos del grupo de los IMAO. Efectos secundarios. Podemos observar con relativa frecuencia: prdida de apetito y dificultades para conciliar el sueo. En algunos casos, se ha descrito la aparicin de tics, cefalea, dolor abdominal, que se muerdan los dedos o las uas e incluso retraimiento social, aplanamiento afectivo o entristecimiento (como
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METILFENIDATO. El ms utilizada en nuestro pas. Hay estudios que demuestran su eficacia, en especial en las fases iniciales y en los casos de mayor gravedad. Metilfenidato de accin corta: Esta frmula produce un efecto rpido, en menos de una hora y el efecto suele durar entre 2 y 4 horas. Se elimina del cuerpo espontneamente en menos de 12-24 horas. En general, hay que tomar 2 3 dosis a lo largo del da, en principio nunca despus de las 16h.

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si estuvieran inmersos en su mundo). En casos extremos se han descrito sntomas psicticos e incluso crisis convulsivas o alteraciones inespecficas del electrocardiograma. Los cambios en el sueo o en el apetito suelen se manejables cambiando las dosis o las horas de administracin, o dando la medicacin despus de la ingesta, o aumentando las caloras en el desayuno y cena. En general no debe subirse la dosis ms all de 1 mg/kg de peso/da. Monitorizacin del tratamiento con metilfenidato: ~ Un electrocardiograma y toma de TA antes de iniciar el tratamiento farmacolgico y posteriormente a los tres meses y seis meses durante los tres primeros aos de tratamiento. Posteriormente bastar con uno al ao durante el tiempo que est tomando la medicacin. ~ Pesar y tallar al paciente cada 3 a 6 meses (comparando estos parmetros con los de las tablas normalizadas). Si hubiera prdida de peso o talla que pudieran interferir con el crecimiento del chico, debe informarse inmediatamente al especialista. Salvo indicacin expresa del especialista, no se debe suspender el tratamiento los fines de semana ni las vacaciones. El metilfenidato no genera adiccin. ATOMOXETINA. Frmaco de la familia de los antidepresivos (farmacolgicamente hablando) aunque su efecto no es antidepresivo sino que ayuda a aliviar los sntomas de TDAH. Su accin surge tras dos semanas de tratamiento ininterrumpido y no debe interrumpirse bruscamente. Los efectos secundarios suelen ser breves y aparecen slo al principio. Los ms frecuentes son nauseas, molestias abdominales, sensacin de mareo,
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aumento de la frecuencia cardiaca y prdida del apetito (sobre todo al principio). Posteriormente no suele asociarse a prdida de peso. Hay estudios que demuestran su eficacia para tratar el TDAH y no genera adiccin. No es incompatible a priori con ninguna medicacin. Suele ser utilizado como frmaco de segunda lnea, cuando el metilfenidato no se tolera bien o no ha mostrado eficacia, aunque en casos particulares puede estar indicado su empleo como primera lnea. Otros frmacos utilizados como segunda lnea de tratamiento son BUPROPION, CLONIDINA, GUANFACINA, PEMOLINA, e incluso ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS. Su eficacia es dudosa y son ms usados en casos de comorbilidad. No es siempre necesario utilizar la medicacin en los casos en los que se diagnostica un TDAH. Hay que tener en cuenta la gravedad de los sntomas, la edad en que se diagnostica y la posibilidad de los padres para dar el apoyo adecuado al nio.

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RESUMEN FINAL
Actitud receptiva: no restar importancia a las quejas, aunque parezca que los padres exageran. Recabar informacin del propio afectado, de su familia y del colegio. Realizar una historia clnica completa, desde el embarazo, a lo largo del desarrollo. Para el diagnstico de TDAH, los sntomas tpicos deben estar presentes desde antes de los 7 aos de edad y al menos en dos de los tres ambientes (casa/colegio/calle). No precipitarse en el diagnstico, una segunda visita es muchas veces fundamental. Si sospecha algn dficit cognitivo, solicite un informe psicopedaggico. Si el problema parece estar presente nicamente en el colegio, puede contactar con el colegio directamente o a travs de los padres. Quizs el problema es de inadecuada ubicacin escolar o un trastorno de aprendizaje.

Si el problema ocurre slo en el entorno familiar, explore qu dificultades puede haber en la familia; tambin puede contactar con centros de atencin a las familias o los servicios sociales si el problema parece grave. Aconseje modos de vida sanos: dieta, ejercicio, mejor comunicacin de los sentimientos, participacin en actividades de ocio y esparcimiento,...

En visitas de nios que estn recibiendo tratamiento farmacolgico: ~ Revise el tratamiento y los efectos secundarios ms tpicos.

~ Refuerce el cumplimiento teraputico. ~ Monitorice las constantes de peso y talla, comparndolas con curvas normativas. ~ Realice toma de TA y un electrocardiograma inicial y ECG de seguimiento.

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Asociacin Elisabeth dOrnano para el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad www.elisabethornano.org Dibujos por Isabel Gmez

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