PATOLOGA MITOCONDRIAL BQ21 Dr.

Garesse
La patologa mitocondrial tiene una variabilidad fenotpica enorme. Dependiendo de la va metablica que se altere dar unos u otros sntomas: diabetes, encefalomiopata devastadora... (antes eran conocidas como enfermedades raras). Realmente no son tan extraas debido al aumento de su conocimiento: 3-5 / 10.000hab. Se diagnostica mal, porque los sntomas son difusos y la evolucin es impredecible. Puede aparecer a cualquier edad, con cualquier tipo de herencia, y pueden existir varios individuos de una familia afectos. No todas las mc son iguales; existen muchos tipos en funcin del tipo celular en el que se encuentren: astrositos, msculo cardiaco, glndula SR, gl pineal, La mitocondira (mc) est presente en todas las clulas del organismo (enfermedad metablica ms frecuente) y tiene una gran variabilidad funcional: - oxidacin c grasos - elongacin c grasos - ciclo urea - desaturacin c grasos - ciclo c tricarboxlicos - sntesis fosfolpidos - metab mtDNA - MAO Pero la funcin ms importante es la sntesis de ATP por medio de la cadena respiratoria. La patologa mitocondrial en teora abarcara muchos ms procesos que las alteraciones especficas de la fosforilacin oxidativa, pero en la prctica, stas constituyen el 99% de la patologa mc. As, la patologa mc es sinnimo de enfermedad de la cadena respiratoria e implica una disminucin de la sntesis de ATP. Como todo el organismo funciona gracias al ATP, slo pueden concebirse dficits parciales de la sntesis de ATP, porque un dficit total sera incompatible con la vida. Estas patologas son de afectacin multisistmica. La manifestacin clnica puede ser la afectacin de un solo rgano (sordera, cardiomiopata...) o una combinacin de sntomas (generalmente encefalomiopatas con otros). Afectan ms a msculo y SNC porque estos rganos tienen un metabolismo oxidativo elevado (cuanto mayor consumo de ATP mayor afectacin). CADENA RESPIRATORIA Hay 5 complejos que recogen la energa en forma de NADH (es el poder reductor de esta molcula lo que se acumula) por medio de un gradiente de protones lleva a la sntesis de ATP. Cualquier mutacin o defecto implica un dficit de la sntesis de ATP. Hay 70 protenas distintas que se ocupan de la sntesis de ATP, es decir, 70 posibilidades de fallo. GENTICA MITOCONDRIAL Papel central de la mc en la fisiologa celular: -Apoptosis -Regulacin nivel calcio -Envejecimiento intracelular -Desarrollo -Proliferacin celular -Diferenciacin celular Biognesis mitocondrial: -Proliferacin celular -Diferenciacin celular (ej. Msculo cardaco posee mc completamente desarrolladas, llenas de crestas).

DNA mitocondrial La mc se diferencia del resto de las organelas celulares en que contiene DNA propio: es pequeo, de unos 16.500 bp (DNA nuclear tiene 9.3 109-10). Cada mc posee de 2 a 10 molculas de DNA. Teniendo en cuenta que cada clula tiene miles de mc, la cantidad de mtDNA es relativamente importante. Es un DNA pequeo, pero muy repetido. En el patrn de herencia de la cadena respiratoria intervienen 2 sistemas genticos: el DNA nuclear y el mitocondrial. DNAnuclear: mar de nucletidos con pocas secuencias codificantes. DNAmt, prcticamente igual para todos los animales: 1. Pequea regin no codificante (1Kb): elementos reguladores de la replicacin y la expresin. (El resto del genoma es codificante.) 2. Genes de 3 tipos: - 2 rRNA de 12S y 16S que codifican para ribosomas de la mc. Es una estructura muy compacta (hay genes solapados). - 22 tRNA de la sntesis de protenas mitocondriales. - 13 protenas, subunidades de la cadena respiratoria: 7 subunidades del complejo I (ND1-ND7), 3 subunidades del complejo IV: la citocromo oxidasa (CO I, II, III), 1 subunidad del complejo III (citocromo b) y 2 subunidades de la ATP sintetasa (ATPasa 6 y 8). El material gentico restante para sintetizar ATP est en el ncleo. El cdigo gentico del mtDNA es distinto del cdigo del DNA nuclear. La herencia del mtDNA es materna y el nico mecanismo de evolucin y variacin de la secuencia del mtDNA es mediante la acumulacin secuencial de mutaciones y su dispersin en la lnea materna. La capacidad codificante del mtDNA es pequea pero fundamental para la fisiologa celular. El mtDNA tiene una elevada velocidad de mutacin debido a la falta de histonas (estando el DNA sin proteccin), a la continua generacin de radicales libres en la mc como subproducto de la respiracin, y a la falta de mecanismos de reparacin. Resumen mtDNA: - molcula circular covalentemente cerrada - n copias elevado (poliploide) - HERENCIA MATERNA - organizacin muy compacta - cdigo gentico propio - semiautnomo - codifica nicamente subunidades OXPHOS (de la cadena respiratoria) Origen del mtDNA Las mc son resultado de una endosimbiosis: una bacteria aerobia coloniz una bacteria anaerobia y convivieron las dos. Cada una tena su DNA, un DNA qued como nuclear y el otro como mitocondrial. Con el tiempo mtDNA fue transfiriendo su DNA al ncleo, pero quedaron 13 genes (los correspondientes a las protenas de la cadena respiratoria) sin transferir. Se mantienen estas 13 protenas mitocondriales porque le son imprescindibles a la clula: la sntesis de ATP y, por tanto, la supervivencia celular, dependen de la cadena de transferencia de electrones, que requieren para su funcionamiento estas 13 protenas.

A la clula le cuesta mucho gasto de sntesis de protenas y energa la sntesis de estas 13 protenas: tiene que replicar, transcribir y regular este mtDNA por medio de protenas que se sintetizan en el ncleo y penetran en la mc (la replicacin, transcripcin,... de las protenas mitocondriales se produce en la mc). MtDNA es, por tanto, semiautnomo. MtDNA interviene en la sntesis de todos los complejos de la cadena respiratoria, excepto en la del complejo II. Hay muchas ms subunidades codificadas por el DNA nuclear. Hay unas 60 mutaciones responsables del fallo de la cadena respiratoria: ms de 50 son por mutaciones en mtDNA, menos de 10 por mutaciones en el DNA nuclear. Al ser el cdigo gentico del mtDNA diferente al del ncleo, no le sirven las mismas protenas de transcripcin,... que se usan para las funciones del ncleo. Cada clula tiene un nmero y morfologa variable de mc, de acuerdo a sus necesidades de ATP. Herencia del mtDNA Todos tenemos las mismas molculas de mtDNA pero entre nosotros hay diferencias: polimorfismos. La herencia es materna pura (ver anexo al final), el padre no transmite su mtDNA a sus hijos: - el espermatozoide contiene bastantes mc (las requiere para moverse), sin embargo en el momento de la fecundacin, al producirse la transferencia de proncleos, pasan muy pocas,y las que se transfieren son marcadas con ubiquitina para ser destrudas. De esta manera las mc paternas se diluyen. - El ovocito tiene gran cantidad de mc (si normalmente una clula tiene del orden de 1000 a 2000 mc, el ovocito tiene de 100.000 a 200.000). El mtDNA es el prioritario del ovocito. Sin embargo, tanto hombres como mujeres pueden padecer estas enfermedades. Hiptesis de la Madre Eva La secuencia del mtDNA es polimrfica: se puede estudiar cmo se propagan las razas analizando las variaciones del mtDNA. As se reconstruye el rbol genealgico. Cuando aparece una mutacin en un gen nuclear en la clula germinal, pasa al resto de las clulas, pero cuando muta una molcula de mtDNA, al haber 100.000 copias, se diluye porque, qu es una mutacin en 100.000 copias? Durante el proceso de oognesis hay slo unas pocas mc que se multiplican. Es muy difcil que cuando se muta una mc todos los mtDNA estn igualmente mutados. Posteriormente, al dividirse y multiplicarse habr: - clulas con mtDNA mutado: homoplasmia con mutacin - clulas con mtDNA sano: homoplasmia salvaje - clulas con mtDNA con y sin mutacin: heteroplasmia Divisin celular lneas diferentes mutadas no mutadas Clula con 1 mutacin en mtDNA divisin, reparto de mc y nueva expansin cl mtDNA sano cl mc mutadas y sanas cl mc mutadas (homoplasmia (heteroplasmia) (homoplasmia con salvaje) mutacin)

El mtDNA normalmenta se transmite en heteroplasmia y da lugar a un sujeto mosaico (unas clulas con homoplasmia y otras con heteroplasmia). Adems, existe variabilidad en la trasmisin: dos hijos afectos de la misma madre pueden presentar distinta gravedad al tener tambin distinto grado de heteroplasmia. Umbral de expresin fenotpica: La herencia de mc mutadas es al azar, no se sabe qu clulas reciben las mc mutadas: segn a qu tejidos y el requerimiento de ATP de dicho tejido, expresarn ms o menos clnica. Cerebro y msculo son los ms afectados porque las necesidades de ATP son elevadas, con que fallen un poco sus mc y se sintetice menos ATP de lo normal, ya aparece patologa: bajo umbral de patologa (cada tejido tiene un umbral de patologa diferente). As, dentro de una misma familia un individuo puede estar ms afectado que otro porque: - cada uno tiene un porcentaje de mc mutadas, segn cuntas mutaciones le haya transmitido la madre. - Segn la distribucin de las mc mutadas en los tejidos. Hay que recordar que la enfermedad es multisistmica, aunque la clnica est dominada por la encefalomiopata. Puede presentarse aisladamente una cardiomiopata e ir avanzando a patologa renal, ocular... Las manifestaciones peditricas son ms graves. En el adulto en cambio puede debutar ms tardamente a partir de una intolerancia al ejercicio con deterioro progresivo conforme envejece -con la edad las mc van perdiendo eficacia, porque con la respiracin se acumulan radicales libres que daan las mc- dando epilepsia, debilidad muscular, ataxia, etc. Hasta que no se llega al umbral de patologa no suelen aparecer los sntomas. Puede ser que se transmitan nicamente en homoplasmia de generacin en generacin, porque al ser enfermedades poco agresivas sobreviven los enfermos como para tener descendencia. El fenotipo que origina una mutacin en el genoma mitocondrial depende finalmente de tres factores fundamentales: i. El tipo de mutacin ii. La cantidad de molculas que llevan la mutacin iii. La diferente demanda respiratoria de los tejidos, siendo mayor en msculo, sistema nervioso, rin, pncreas, hgado. Un cuarto factor lo constituye la edad del individuo afectado Caractersticas de la patologa mitocondrial: - Espordica, de herencia materna o mendeliana - Afectacin especfica o multisistmica - Variabilidad fenotpica en miembros de una misma familia - Aparicin de los sntomas a cualquier edad - Evolucin progresiva de la sintomatologa - Relacin desconocida entre genotipo y fenotipo DIAGNSTICO 1. Biopsia muscular, porque suele acabar afectando al msculo. Aparecen fibras rojo rasgadas. Con
tincin tricrmico de Gomoy se ven las membranas de las mc que han intentado proliferar para suplir el dficit de ATP de color rojo fuerte alrededor de la clula (en la periferia).

2. Tincin de citocromo oxidasa (que es el complejo IV de la cadena respiratoria). Normalmente las mitocondrias son de color marrn, pero al fallar la citocromo
oxidasa (COX) en las mc mutadas habr una gama de colores, segn la intensidad de la afectacin.

3. Medida de la actividad enzimtica de la cadena respiratoria. 4. Desestructuracin de la mc al microscopio electrnico. 5. Sntomas difusos. Hay un deterioro progresivo rpido. Se afecta un tejido (apareciendo DM, fallo heptico, tubulopata
renal) o afecta progresivamente al cerebro o al msculo. Los sntomas ms frecuentes son: convulsiones, ataxia, debilidad muscular, distona, demencia, miopata.

6. En realidad, el ojo clnico, la afectacin de distintos rganos y las pruebas funcionales del SNC y msculo dan el diagnstico de sospecha. Puede hacerse un diagnstico molecular si se ve la mutacin en el mtDNA (mediante extraccin del DNA de msculo o de clulas sanguneas) o si existe una alteracin en la cadena respiratoria. 7. Realizar estudio familiar. La biopsia muscular y la tincin de COX permiten el diagnstico histopatolgico. PATOLOGA MITOCONDRIAL Puede ser por alteracin del genoma nuclear (patrn de herencia mendeliano) o mitocondrial. La patologa molecular ms frecuente es la mitocondrial (aunque individualmente cada patologa no es muy frecuente, en conjunto, al ser muchas, s resulta un nmero alto). Diferentes alteraciones en tRNA pueden dar la misma patologa (al fin y al cabo falla la cadena respiratoria) y mutaciones parecidas en tRNA pueden dar clnica diferente. Pero existen mutaciones que dan preferentemente la misma patologa. Ej. MELAS (Encefalopata Mitocondrial con Acidosis Lctica y Strokes) en 80% tiene una mutacin en 3243 y MERFF (Epilepsia Mioclnica con Fibras Rojo Rasgadas) en la mayora tiene la mutacin 8344. Lo que no se conoce es por qu un genotipo produce un fenotipo caracterstico. Alteracin del sistema OXPHOS da patologa multisitmica: Mutaciones en el DNA nuclear Aunque de las ms de 100 subunidades diferentes que forman parte de los complejos respiratorios slo 13 estn codificadas en el genoma mitocondrial, la mayora de los sndromes provocados por una disminucin en la sntesis de ATP que se han caracterizado molecularmente estn causados por alteraciones del genoma mitocondrial, aunque en el ltimo ao se han identificado varias mutaciones en genes nucleares que provocan una disfuncin de la cadena respiratoria mitocondrial. Fallos en el mtDNA con herencia nuclear: existen delecciones mltiples o depleciones. Puede deberse a que fallen protenas que se codifican en el ncleo, pero como influyen en el control del mtDNA da la misma clnica que si fallase este mtDNA. Puede haber fallos en la cantidad o en la calidad del mtDNA. 5

ANEXO La intolerancia al ejercicio es una de las patologas mitocondriales, por mutaciones en el complejo III (citocromo b). Ya hemos dicho que todas estas patologas son de muy reciente descubrimiento, tanto es as que hace un mes, estudiando la intolerancia al ejercicio, se ha visto una mutacin nueva espordica. Se haplotip el DNA del sujeto afecto y el mtDNA de la madre (puesto que la herencia es materna) y se vio que el haplotipo era el del padre (el mtDNA del padre segreg al hijo). Es ms, el 100% de las molculas del padre estaban en el msculo (por eso intolerancia al ejercicio). Qu es lo que ocurri? Fallo en el mecanismo de eliminacin de mc paternas? Quedan susceptibles a mutaciones? Muchas preguntas de momento sin respuesta. Polimorfismo del mtDNA La variacin gentica del mtDNA es el producto de mutaciones que se han ido acumulando a lo largo de la evolucin y de las que han surgido en tiempos ms recientes. La mayora de las variaciones son sustituciones neutras (en la tercera posicin de los codones y en la regin no codificante). Sin embargo, algunos afectan a aminocidos medianamente conservados, que pueden provocar una pequea disminucin en la capacidad oxidativa celular. Si bien estas mutaciones no originan una patologa por s misma, pueden potenciar el efecto de otras mutaciones.
Los casos ms claros de este efecto se han descrito en pacientes con LHON. Tambin entraran dentro de este grupo mutaciones que podran ser importantes en la aparicin de ciertas enfermedades degenerativas durante la vejez.

A medida que la mutacin afecta a posiciones funcionalmente ms importantes, la gravedad de los sntomas aumenta. Las ms graves, que conllevan una importante disfuncin, se eliminan rpidamente mediante seleccin natural. Por ello las mutaciones graves son recientes y a menudo son heteroplsmicas. Mutaciones moderadamente deletreas son, por ej., MTND1 LHON 3460A; MTND4 LHON 11778A; MTTK MERRF 8344A; MTTL1 MELAS 3243C . Los individuos que llevan estas mutaciones, incluso en elevadas proporciones, en general presentan pocos sntomas durante la juventud, y la patologa se manifiesta durante la etapa adulta. Las mutaciones gravemente deletreas por el contrario, provocan sntomas rpidamente, afectando, por tanto, a la capacidad reproductiva del individuo, y las lneas maternas por tanto desaparecen rpidamente. Por tanto los casos de familias independientes descritos son nuevos, manifestando una variabilidad clnica muy grande dentro de la misma debido a la segregacin replicativa. Entre ellas se encuentran: MTND6
LDYT14459A (LHON y distona); MTATP6 NARP 8993G/C; MTTL1 MMC 3303T; MTTP MM 15990A.

PATOLOGA MITOCONDRIAL (Cadena respiratoria) 1. MUTACIONES EN EL mtDNA Reorganizaciones. Generalmente espordicas. - Oftalmopleja Externa Progresiva Crnica (CPEO) - Sndrome de Kearns-Sayre - Diabetes y sordera de herencia materna Mutaciones puntuales (>50). Herencia materna. - En genes de protenas 6

Neuropata ptica Hereditarie de Leber (LHON) Neuropata, Ataxia y Retinitis Pigmentosa (NARP) Sndrome de Leigh de herencia materna (MILS) En genes de tRNAs Encefalomiopata Mitocondrial con Acidosis Lctica y Strokes (MELAS) Epilepsia Mioclnica con Fibras Rojo- Rasgadas (MERRF) Sordera neurosensitiva En genes de rRNAs Sordera inducida por aminoglucsidos Delecciones / Duplicaciones: son multisistmicos: retinopata siempre, y adems cardiopata, sistema hematopoytico, pncreas. Mutaciones puntuales: sintomatologa muy variada: cada tipo de mutacin enf. con cuadro clnico diferente. Delecciones similares cuadros diferentes (no existe relacin clara entre genotipo y fenotipo). Distintas mutaciones mismo cuadro. LHON: nervio ptico afectado prdida de visin perifrica (ceguera). Muchos son homoplsmicos. MELAS: episodios de infarto cerebral, parlisis. Si afectacin rRNA sordera. 2. MUTACIONES EN GENES NUCLEARES

Protenas estructurales de la cadena respiratoria (= sistema OXPHOS) Complejo I: NDUFS 4, 7, 8:Sndrome de Leigh NDUFS 2: Encefalomiopata y cardiomiopata hipertrfica. Complejo II: Flavoprotena Sndrome de Leigh

Genes no estructurales Ensamblaje complejo III: BCS1L Tubulopata y encefalopata Complejo IV: Surf-1 Sndrome de Leigh SCO-2 Cardioencefalomiopata SCO-1 Encefalopata / Fallo haptico COX-10 Sndrome de Leigh and De Toni-Fanconi-Debre Homeostasis e Importe Frataxina Ataxia de Friedreich Paraplegina Parapleja Espstica Hereditaria DDP Sndrome de sordera-distona OPA-1 Atrofia ptica Dominante Comunicacin Intergenmica Delecciones mltiples: ANT1, PolG, helicasa Deplecin: dGK, TK MNGIE: TP

Complejo IV: genes de regulacin de transporte de protenas al interior de la mc. Comunicacin intergenmica: ANT-1 saca ATP de la mc. Timidina fosforilasa interviene en el metabolismo de los nucletidos. Encefalomiopatas u oftalmoplejas externas con transmisin mendeliana. Delecciones mltiples en el ncleo en genes que regulan la homeostasis del mtDNA.

Ideas importantes: Patologa difcil de dgcar por su variablidad fenotpica y por su peculiar herencia propia. Es la metabolopata ms frecuente. A continuacin algunas cosillas que venan en la presentacin pero que no dio tiempo en clase y a las que SD de Leigh: NO CLASE
1. 1. 1. 1. ENFERMEDAD NEUROLGICA PROGRESIVA CON REGRESIN PSICO-MOTORA SIGNOS Y SNTOMAS DE DISFUNCIN DE TRONCO O GLANGIOS BASALES: PEO, ataxia, alteraciones respiratorias, nistagmo, distona, hipotona y atrofia ptica AUMENTO DE LACTATO EN SANGRE O LCR

UNO O MS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: Neuroimagen tpica de LS: hipodensidades simtricas en los ganglios basales en TC o lesiones hiperintensas en T2 en RMN Hallazgos neuropatolgicos caractersticos postmortem Neuropatologa caracterstica en un hermano afectado de forma similar FACTORES MITOC. RELACIONADOS CON LA CAD. RESP. (NO CLASE) SPG7: PARAPLEJINA: metaloproteasa mitocondrial: parapleja espstica FRATAXINA: protena de almacenamiento de hierro intramitocondrial; ataxia de Friedreich. ABC7: exportador de Fe mitocondrial, controlando la generacin de protenas Fe-S citoslicas: Ataxia y anemia sideroblstica ligada al X DDP1: Componente del sistema de importacin de portenas transportadoras mitocondriales: Sndrome sordera-distona ligado al X OPA1: Relacionada con las dinaminas; protenas que generan vesiculas intracelulares rodeadas de membranas; ad-atrofia ptica y SNPs asociados a glaucoma normotensivo. TAZ: homologo de fosfolpido aciltransferasas que controla metabolismo de cardiolipina, un componente de MIM: Sndrome de Barth ligado al X

MERRF

II-1 Epilepsia Mioclona Ataxia Debilidad Neuropata perifrica + Temblores Sordera Histoqumica muscular rrf

III-1 III-2 III-3 II-2 +++ + +++ + +++ ++ ++ ++ ++ + RRF RRF RRF ND
COX- dispersas dispersas

I II III
1 1 2

Bioqumica muscular N Complejo I N

ND

Sujeto de estudio Sujetos oligosintomticos