Reporte

de caso
Sndrome de Cotard: presentacin de un caso
Eduardo Castrilln Muoz1 Boris Gutirrez Alzate2
Resumen Introduccin: En 1880, Jules Cotard describi a varios pacientes que padecan un cuadro clnico descrito como sndrome de negacin. Esta condicin, relativamente rara, se caracteriza por la presencia de delirios nihilsticos en los cuales la persona piensa que se encuentra muerto o que el mundo no existe. Mtodo: Se reporta el caso de una mujer con antecedente de eventos depresivos, quien frente a una prdida nanciera desarrolla una sintomatologa compatible con un sndrome de Cotard. Conclusin: Se describe el curso clnico de la paciente y se plantea una revisin sistematizada de la literatura alrededor del trastorno. Palabras clave: delirio, trastornos psicticos, depresin. Title: Cotards Syndrome: Case Report Abstract Introduction: In 1880, the French psychiatrist Jules Cotard described several patients who suffered from a syndrome referred to as dlire de ngation. This relatively rare condition is characterized by the presence of nihilist delusions in which the person who has it thinks it is dead or the world does not exist. Method: This article reports the case of a patient with a history of depressive events following a nancial loss who developed symptoms consistent with Cotards Syndrome. Conclusion: This case report includes a description of the clinical course of the disorder and a systematic review of the literature. Key words: Delirium, psychotic disorders, depression.

Mdico psiquiatra de la Universidad del Valle. Especialista en Familia de la Ponticia Universidad Javeriana de Cali. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra de la Universidad del Valle. Cali, Colombia. Mdico residente de II ao de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Universidad del Valle. Cali, Colombia.

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Reporte de caso Paciente de sexo femenino, originaria de Buenaventura, de 48 aos de edad, viuda desde los 24, con escolaridad tcnica, quien vivi en Estados Unidos desde los 26 hasta los 47 aos. Presenta como antecedente episodios depresivos recurrentes, que se manifestaron durante el tiempo que vivi en Estados Unidos y para los cuales recibi mltiples tratamientos, entre ellos sertralina, paroxetina, bupropion y alprazolam. Su regreso a Colombia ocurri a nales de 2006, despus de ser despedida de su empleo y de verse obligada a renunciar a un apartamento y un automvil adquiridos con crdito. Inicia una sintomatologa consistente en insomnio, hiporexia, anhedonia, tristeza y ansiedad, adems de ideas de culpa, desesperanza y minusvala. Deca que estaba sola y desamparada, que lo haba perdido todo. Esto la llev a tomar la decisin de viajar a Buenaventura a la casa materna. All los sntomas persistieron, y adems aparecieron ideas de muerte y suicidio. En una ocasin intent cortarse las venas, pero, segn sus propias palabras, no tuvo el valor, y apenas se hizo un corte supercial. En enero de 2007 fue evaluada por un psiquiatra en Cali, quien orden tratamiento con antidepresivos que la paciente no recuerda y pastillas para dormir. Para febrero del mismo ao no se

apreciaba mejora, y viaj a Medelln a vivir con su hermana, quien se haba ofrecido a ayudarla. La paciente expresa la siguiente descripcin de hechos que habran ocurrido en Medelln: El 20 de febrero por la noche vi que un humo me sala por la boca. Al da siguiente me mir al espejo y vi que mis ojos haban cambiado: no tenan vida. Y agrega: Me di cuenta de que ese humo era mi alma saliendo de mi cuerpo. Esto lo interpret como un castigo por haber deseado la muerte, por haber intentado suicidarse. Desde entonces, empez a hablar constantemente de haber sido condenada a ser una muerta en vida, un zombi por toda la eternidad. Manifestaba que su alma haba sido arrebatada por algn poder sobrenatural. Dijo no conocer la naturaleza exacta de ste, pero pensaba que podra corresponder a Dios, al diablo, o a una fuerza ms poderosa. Adems, empez a tener alucinaciones olfatorias y cenestsicas: perciba un olor a podrido que emanaba de su cuerpo y un cosquilleo bajo la piel, sntomas que interpret como seales de que su carne se estaba descomponiendo, y de que los gusanos pronto iban a romper la carne y a salir por la piel. As, redujo ostensiblemente su ingesta de alimentos, deca que un muerto no come y no va al bao. Debido a esta situacin, fue llevada a la consulta de varios especialistas, segn dice, neurlogos, psiquiatras y psiclogos. No

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recuerda los tratamientos prescritos. Se someti, adems, a varios ritos de sanacin y liberacin en diferentes iglesias cristianas. Para junio, el discurso y la conducta de la paciente no haban cambiado, y ya se reportaba una prdida considerable de peso, causada por la negativa a ingerir alimentos y acentuada por la conviccin de que ya no tena rganos. Con estos sntomas consult una institucin de salud mental en Cali. Exmenes de laboratorio tomados previamente, como hemograma, transaminasas, glucemia, creatinina y TSH, resultaron normales. Adicionalmente, se realiz un electroencefalograma, el cual tambin fue reportado como normal. La serologa y prueba para deteccin de VIH fueron reportados como no reactivos; la escanografa cerebral simple y con contraste tambin fue normal. En la primera consulta de urgencias se le describe como una paciente bien presentada, delgada, con aplanamiento afectivo, coherente y relevante, con adecuada produccin ideoverbal, con las ideas delirantes de tipo nihilista ya descritas, y con alucinaciones olfatorias (huelo a podrido) y cenestsicas (un cosquilleo bajo la piel). El sensorio no presentaba alteraciones. Neg antecedentes de convulsiones, trauma craneoenceflico y consumo de psicotxicos. Se hizo una impresin diagnstica de esquizofrenia paranoide y, dado que la paciente no reciba alimentos, se decidi hos-

pitalizar. Se inici tratamiento con haloperidol 10 mg/da, biperideno 4 mg/da y levomepromazina 12,5 mg/da. Dos semanas ms tarde, teniendo en cuenta los antecedentes de sntomas depresivos, se plante como diagnstico diferencial depresin mayor con sntomas psicticos, y se agreg uoxetina a dosis de 20 mg/da. Con este tratamiento permaneci durante toda su hospitalizacin, que dur un mes. La ideacin delirante no cedi en absoluto. Aun al ser confrontada mediante un examen fsico en el que se le permiti auscultar sus propios ruidos cardiacos, la paciente se mantuvo en la idea de que no tena rganos: lo que se escuchaba sera, segn ella, una demostracin de la magnitud del poder que le haba robado el alma. A es to se sumaba la idea de que su caso era nico en la tierra, algo nunca antes visto y, por tanto, nico para los mdicos que la trataban, quienes no podran hacer nada por ella. As, a pesar de la conviccin con que mantena estas ideas, se logr una mejora al asegurar la ingesta de alimentos y las actividades de autocuidado, lo que determin la decisin de dar alta de la sala, con remisin a hospital da. All se obtuvo algn grado de mejora: desaparecieron las alucinaciones olfatorias y cenestsicas, pero la ideacin delirante permaneci intacta por, al menos, seis meses ms: constantemente repeta que estaba muerta, que era un zombi, condenada a permanecer en la tierra

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eternamente. Estas ideas le generaban una gran ansiedad. Aunque se observaba ingiriendo alimentos, deca que llevaba varios meses sin comer, pues aseguraba que simplemente no degluta nada, que por dentro estaba vaca, desprovista de rganos. Por aparicin de efectos adversos, se cambi el haloperidol a clozapina y, ms tarde, a olanzapina, la cual recibe a dosis de 20 mg/da. Para febrero de 2008, al no presentar mejora de su sintomatologa, se decide instaurar como herramienta teraputica la terapia electroconvulsiva, previo consentimiento de la familia; en total fueron seis sesiones, despus de las cuales se observ disminucin en la intensidad de su ansiedad, pero sin cambios en el contenido de su pensamiento. Un mes ms tarde, la paciente present sntomas maniformes, dados por aceleracin psicomotora, logorrea y elevacin del estado de nimo; por este motivo, se le inici manejo con cido valproico como modulador afectivo, a dosis de 750 mg/da, con lo que se logr un adecuado control de estos sntomas. Despus de tres semanas fue notable el cambio en el contenido de su pensamiento: dej de lado las ideas delirantes de tipo nihilista, y en las entrevistas que se realizaron desde entonces, su discurso se centr en el inters que deca tener por regresar al exterior por su cuenta. Esta observacin fue compartida, adems, por los familiares de la paciente, quienes repor-

taban una completa mejora. As, libre de sntomas durante un mes, se le dio salida de hospital da. Sndrome de Cotard El sndrome de Cotard consiste en un evento clnico inusual, en el cual la principal caracterstica es la presencia de un delirio nihilstico. Cuando se congura totalmente el cuadro, conduce al paciente a la negacin de su propia existencia y del mundo exterior. Jules Cotard, neurlogo francs, describi esta condicin en 1880, durante un encuentro de la Sociedad Mdico-Psicolgica, en Pars. El caso reportado corresponda a una mujer de 43 aos que crea que no tena cerebro, ni nervios, ni trax, y que se hallaba formada, nicamente, por su piel y los huesos. Adems, la paciente negaba la existencia de Dios o del diablo, y armaba que era eterna y vivira por siempre. As, Cotard, en 1882, utiliz el trmino delirio de negacin para describir esta condicin y ampli la descripcin del caso en el libro de las Maladies crebrales et mentales, texto publicado en 1891. Por su parte, Charles Bonnet, mdico francs, haba reportado, en 1788, a una paciente que crea encontrarse muerta. Se trataba de una anciana que insista en que fuera vestida e introducida dentro de un atad. En 1893, Regis registr el epnimo de delirio de Cotard y es

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nalmente Seglas, en 1897, quien consolida y difunde de manera amplia el trmino sndrome de Cotard. La carencia de un consenso en la denicin operacional del sndrome ha conducido a la imposibilidad de realizar estudios formales que pudiesen suministrarnos datos reales sobre la incidencia y prevalencia del sndrome de Cotard. Berrios y Luque, en 1995, evaluaron ms de 200 artculos cientcos que contenan reportes del sndrome desde 1880; as, alcanzaron un total de 100 casos completos. En esta revisin no se encontraron diferencias en la presentacin del cuadro entre los hombres y las mujeres. La depresin fue reportada en 89% de los casos; las ideas delirantes ms comunes eran las ideas nihilsticas relacionadas con el cuerpo, en 86% de los casos; las relacionadas con la existencia eran del 69%; la ansiedad se presentaba en 65% de los casos; y las ideas de culpa, en el 63%. Continuaban, en su orden, los delirios hipocondriacos, en el 58% de los casos, y los delirios de inmortalidad, en el 55%. Un anlisis exploratorio permiti extraer tres perles de presentacin: una depresin psictica, un Cotard tipo I y un Cotard tipo II. La depresin psictica inclua pacientes con melancola y pocos delirios nihilsticos; el Cotard tipo I no se presentaba tan cargado de sntomas depresivos o de otra enfermedad, y ms bien pareca constituir un sndrome de Cotard, cuya nosologa

estaba ms prxima a los trastornos delirantes que a los trastornos del afecto; y el Cotard tipo II se presentaba con ansiedad, alucinaciones, y constitua un grupo mixto. En resumen, los autores consideraban el delirio de negacin, ms bien, como un sndrome que como una nueva enfermedad. El sndrome de Cotard ha sido descrito en todos los grupos etreos entre los 16 y los 81 aos; sin embargo, la mayora de los casos ocurren en la edad adulta media. La condicin clnica parece ser rara en la adolescencia; en este periodo, unos pocos casos han sido reportados en la literatura. La impresin clnica sugiere que su presentacin es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Caractersticas clnicas La presentacin clnica del cuadro vara de manera importante en cuanto a la extensin y nmero de delirios nihilsticos. Algunos autores que escriben sobre el tema han propuesto la importancia de manejar el concepto de espectro en la presentacin clnica, la cual ira desde un sndrome parcial hasta uno completo. El sntoma fundamental en el sndrome es el delirio de negacin. Este delirio puede expresarse de manera diferente en cuanto a su severidad, desde una creencia del paciente que considera que est perdiendo sus capacidades intelec-

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tuales y su capacidad de expresar los sentimientos; hasta la forma de mayor severidad, en la cual cree que nada existe, conducindolo, entonces, a la negacin de su propia existencia y la del cosmos. Este delirio nihilista se asocia de manera frecuente con una enfermedad depresiva. En otras ocasiones se encuentra en pacientes con esquizofrenia y, en otras, en pacientes con cuadro psictico cuya etiologa sea alguna patologa estructural orgnica de sistema nervioso central. La aparicin del cuadro es frecuentemente repentina, sin que haya existido una condicin psiquitrica previa; sin embargo, suele existir una fase inicial de ansiedad, la cual puede extenderse por unas pocas semanas o prolongarse por aos. Esta ansiedad es vaga y difusa, y frecuentemente se encuentra asociada con irritabilidad. En los casos de severidad intermedia, el paciente puede iniciar con una serie de quejas sobre sentimientos depresivos, acompaado de ideas de prdida de sus capacidades para el razonamiento y para experimentar emociones. La condicin clnica progresa en tal forma que la ansiedad toma una connotacin de carcter nihilstico. El paciente puede llegar a pensar que se encuentra en la ruina y que ha perdido su salud, as como, tambin, su capacidad intelectual, lo que lo conduce a su propio horror. En la presencia de un delirio completo de caractersticas nihilsticas, las ideas de negacin conducen

al paciente a la prdida de cualquier vnculo con la realidad, los alrededores del mundo, la existencia, todo lo cual es negado. Simultneamente, las ideas de negacin subjetiva conducen al paciente a negar, tambin, la existencia de partes de su cuerpo. Esto usualmente comienza con la negacin de una parte especca. El paciente suele decir frases como sola tener un corazn, ahora tengo algo que late en su lugar, yo no tengo estmago, por lo cual nunca tengo hambre, pareciera que la comida cayera dentro de un hoyo. Cuando el paciente alcanza tal estado de disconfort puede profesar el deseo de no existir, aunque paradjicamente la idea de muerte puede ser un imposible, conducindolo, entonces, a ideas de inmortalidad, condenado a vivir en el estado de nihilismo. Tales ideas de inmortalidad pueden estar asociadas con otras ideas megalomaniacas, como los delirios de enormidad o de cualquier otra deformacin del cuerpo. As, por ejemplo, ellos pueden armar que con sus cabezas pueden tocar las estrellas. Los sntomas accesorios pueden incluir analgesia, mutismo, automutilacin, ideas suicidas y, en otros casos, alucinaciones; de estas ltimas, las ms tardas podran ser las visuales, aunque son mucho ms comunes las auditivas. Otras pueden ser alucinaciones gustativas u olfatorias, experimentar que el sabor de los alimentos ha cambiado, percibir olor a materia fecal. La otra

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paradoja es que aunque estn convencidos de estar muertos, pueden intentar autodestruirse, pareciera como si el suicidio fuera la nica va de escape. Como el sndrome de Cotard frecuentemente ocurre con otros sndromes psicticos, pueden coexistir ambas sintomatologas. Tambin, puede coexistir con condiciones orgnicas, y en estos casos lo que tendremos es un compromiso en el sensorio, la memoria y las evaluaciones de atencin y concentracin. Ms extrao es que ocurra en la presencia de sntomas de caractersticas esquizofrnicas. Etiologa y psicopatologa El gran debate en relacin con el sndrome de Cotard es si la condicin existe solamente como un sndrome, y entonces es siempre el sntoma de otra enfermedad mental, o es una enfermedad especca y nica con todo su derecho. Esta pregunta an no ha sido resuelta completamente; sin embargo, ahora y por un periodo considerable la hiptesis del sndrome ha ocupado la posicin ortodoxa. Esto es denido en trminos de que el sndrome de Cotard no posee por s mismo una denicin como tal en las principales categoras diagnsticas del DSM IV y el ICD 10. Dada la caracterstica principal del sndrome, de negacin de la propia existencia, en alguna forma evoca los eventos neurolgicos en los que existe un compromiso de la imagen corporal o de un sndrome de negacin, que

se correlacionan con lesiones del lbulo parietal. Sin embargo, trabajos de evaluacin con escanografa de pacientes con el padecimiento no han demostrado una patologa parietal evidente; pero de alguna forma la complejidad de los hallazgos planteara, tambin, un compromiso en los lbulos frontal y temporal. Desde el punto de vista psicodinmico, los conceptos favorecen la explicacin de que el delirio de negacin emerge del deseo de muerte inherente en el inconsciente colectivo y es reejado, en algunas ocasiones, en el autocastigo y en otras formas, en la total negacin del mismo individuo. Estos sentimientos de culpa pueden emerger de un nimo depresivo y distorsionar la relacin entre el yo y el ello. Tambin se ha sugerido que el disturbio principal es una intuicin anormal del tiempo subjetivo; se ha sugerido que estos pacientes tienen conictos en lo narcisstico, lo edpico, o en la esfera homosexual, y pueden disparar simbolismos fatalsticos para describir sus experiencias. Un persistente y profundo sentimiento de culpa puede engendrar un autocastigo, con un deseo de cortar el contacto de toda relacin humana, en un mundo en el cual la existencia de tiempo y espacio es completamente negada. Manejo y tratamiento El manejo especco del sndrome de Cotard se enfoca, principal-

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mente, en el manejo de la condicin clnica subyacente de la cual hace parte. Como se ha observado en pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos pueden ser efectivos; sin embargo, debido a la presencia de delirios, la terapia electroconvulsiva ha sido fuertemente sugerida por algunos autores e, incluso, se ha llegado a plantear como el tratamiento de eleccin. Cuando el sndrome se encuentra asociado con una condicin de enfermedad esquizofrnica crnica, el pronstico empeora. Sin embargo, en otros pacientes esquizofrnicos donde la aparicin de los sntomas es de instauracin rpida, la utilizacin de drogas antipsicticas puede favorecer una buena respuesta. Si el sndrome se presenta subyacente a cualquier entidad orgnica, el tratamiento ser el de la condicin que lo ha determinado. Sin embargo, si aparece como una presentacin inicial de un cuadro demencial, sern muy pocas las probabilidades de mejora en el paciente. Si el sndrome surgiera, por ejemplo, como resultado de un estado confusional secundario a una condicin orgnica, como el caso reportado asociado con una ebre tifoidea, es claro que el tratamiento de la patologa conducir a una mejora completa del paciente. Otras medidas que se deben considerar en el manejo del sndrome de Cotard es la vigilancia del paciente, en cuanto a las posibilidades de autoagresin y suicidio, recomen-

dacin especial en el caso de los pacientes con predominio de sntomas depresivos, y especialmente cuando, una vez instaurado el tratamiento, el paciente en la fase de recuperacin alcanza a recobrar su movilidad de una manera ms activa. Pronstico El pronstico del sndrome de Cotard es reservado. La recuperacin completa del paciente puede surgir de manera sbita y espontnea, aun en los casos ms severos. Sin embargo, en los casos de intensidad moderada que no han desarrollado la presentacin clnica clsica y completa, la recuperacin puede ser rpida o gradual. Si la condicin obedece a una condicin orgnica subyacente, la evolucin estar muy relacionada con las posibilidades de recuperacin del paciente de la condicin que padece. En ocasiones, en la presencia de sntomas depresivos puede ocurrir que se alcance una resolucin de los sntomas depresivos, pero permanezcan las ideas delirantes. Cuando el cuadro es parte de una enfermedad esquizofrnica, el cuadro se resuelve en la medida en que los otros sntomas psicticos tambin se resuelven. De manera similar, si los sntomas permanecen por muchos aos, pueden, entonces, coexistir con la condicin esquizofrnica crnica. En algunos casos, la vida para el paciente llega a ser tolerable y

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exhibe una doble orientacin. Es decir, est inmerso en una fabulosa pseudorrealidad y, a la vez, es capaz de mantener un contacto con los otros. El delirio, en ocasiones, ha llegado a ser completamente encapsulado, y entonces el individuo es capaz de asumir un humor jovial, y de engancharse en discusiones loscas acerca de su propia existencia o no existencia. Referencias
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Conicto de inters: Los autores niegan cualquier conicto de inters en este artculo. Recibido para evaluacin: 1 de noviembre del 2008 Aprobado para publicacin: 29 de enero del 2009 Correspondencia Eduardo Castrilln Muoz Calle 4B No. 36-00 Campus San Fernando Universidad del Valle Cali, Colombia educas50@gmail.com

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