Mtodos anticonceptivos

Anillo vaginal anticonceptivo. Uno de los mtodos anticonceptivos hormonales femeninos. Mtodo anticonceptivo o mtodo contraceptivo es aquel que impide o reduce significativamente las posibilidades de una fecundacin en mujeres frtiles que mantienen relaciones sexuales de carcter heterosexual. Los mtodos anticonceptivos contribuyen decisivamente en la toma de decisiones sobre el control de la natalidad (nmero de hijos que se desean o no tener), la prevencin de embarazos, as como en la disminucin del nmero de embarazos no deseados y embarazos en adolescentes.1 2 Los mtodos que se administran despus de mantener relaciones sexuales se denominan anticonceptivos de emergencia. La generalizacin de la planificacin familiar y la educacin sexual favorecen la utilizacin ptima de los mtodos de anticoncepcin.

Contenido

1 Historia de la anticoncepcin 2 Eleccin del mtodo anticonceptivo o 2.1 Factores que deben considerarse en la eleccin del mtodo anticonceptivo 3 Efectividad de los mtodos anticonceptivos o 3.1 Efectividad con uso adecuado de los mtodos anticonceptivos o 3.2 Efectividad media (uso adecuado e inadecuado de los mtodos anticonceptivos) 4 Mtodos anticonceptivos o 4.1 Mtodos de barrera 4.1.1 Preservativo o condn o 4.2 Mtodos hormonales y qumicos 4.2.1 Anticoncepcin hormonal 4.2.1.1 Anticoncepcin hormonal masculina 4.2.2 Anticoncepcin qumica o 4.3 Dispositivo intrauterino (DIU) o 4.4 Doble proteccin 4.4.1 Doble proteccin: preservativo con anticonceptivo hormonal 4.4.2 Doble proteccin: preservativo con espermicida o 4.5 Mtodos naturales 4.5.1 Mtodos simples 4.5.2 Mtodos compuestos o 4.6 Mtodos parcialmente irreversibles o 4.7 Mtodos de emergencia 5 Consideraciones ticas o religiosas 6 Vase tambin 7 Referencias 8 Enlaces externos

Historia de la anticoncepcin Artculo principal: Historia de la anticoncepcin El origen del control de la natalidad y la anticoncepcin comienza con el descubrimiento por nuestros antepasados de la asociacin entre la prctica de relaciones sexuales y la posibilidad de embarazo de mujeres frtiles. Se deseaba espaciar la reproduccin, adecuarla al momento ms favorable, facilitarla o impedirla dependiendo de variadas circunstancias. En ese trnsito se alumbraba la separacin de sexualidad y reproduccin. Con la difusin de los mtodos anticonceptivos en la segunda mitad del siglo XX se ha consolidado la posibilidad real de esa separacin contribuyendo a la denominada revolucin reproductiva.3 Espermicidas Las primeras referencias escritas sobre espermicidas aparecen en papiros egipcios el ao 1850 a.C. Mltiples sustancias han sido utilizadas a lo largo de la historia (carbonato sdico, vinagre, soluciones jabonosas..) En 1885 aparecen los supositorios de quinina, en 1937 le sustituir el contraceptivo vaginal de acetato de fenilmercurio. En 1950 aparecen los surfactantes que siguen siendo el principal compuesto de los espermicidas o espermaticidas.4 Dispositivo intrauterino Se considera a Hipcrates (siglo IV a.C.) el precursor del Dispositivo intrauterino o (DIU) ya que descubri el efecto anticonceptivo derivado de la colocacin de un cuerpo extrao en el interior del tero de algunos animales. Pero no ser hasta 1928 cuando el alemn Richard Richter inicie la anticoncepcin intrauterina moderna que desde entonces ha mejorado su eficacia y duracin.5 Preservativos o condones El preservativo masculino tiene antecedentes en Grecia y Roma donde se usaban membranas animales (de intestino y vejiga). En 1872 comienza la fabricacin con caucho en Gran Bretaa. El primer diafragma femenino aparece en 1880. En 1993 comienza la comercializacin del preservativo femenino. Anticoncepcin hormonal oral La aparicin de la pldora anticonceptiva en 1959 (ver Luis Ernesto Miramontes, Russel Marker, Carl Djerassi, George Rosenkranz y Gregory Goodwin Pincus) se considera uno de los avances ms significativos en anticoncepcin que transform la vida sexual de las mujeres.6 La pldora, mejorada constantemente, sigue siendo considerada una de las alternativas ms eficaces (99,5%) y seguras entre los mtodos anticonceptivos.7 Anticonceptivo subdrmico hormonal (implante subcutneo)

El desarrollo de los anticonceptivos subdrmicos o implantes subcutneos comienza en 1967, cuando el estadounidense Sheldon Segal y el chileno Horacio Croxatto8 propusieron el uso de cpsulas subdrmicas de polmeros para la difusin lenta y prolongada de un principio activo anticonceptivo. Norplant, desarrollado en 1983 en Finlandia, es la primera marca de implante subcutneo con levonorgestrel como principio activo anticonceptivo.9 Jadelle y Implanon son las marcas de los implantes de segunda generacin.10 .11 12 Anticoncepcin hormonal vaginal Desde 2002 se comercializa el anillo vaginal, similar en su efecto a la pldora pero ms cmodo en su uso, con menores efectos secundarios, y con una eficacia del 99,7%.13 Anticoncepcin de emergencia (anticoncepcin postcoital) La primera administracin de estrgenos postcoitales se produce en 1960.14 A partir de 1975 se extiende el uso del denominado mtodo de Yuzpe (Albert Yuzpe), tratamiento estndar durante 25 aos que se ha ido sustituyendo desde finales del siglo XX por la denominada pldora del da despus (levonorgestrel y mifepristona).15 16 En el ao 2009 ha comenzado la comercializacin del acetato de ulipristal (pldora de los cinco das despus).17
18

Eleccin del mtodo anticonceptivo Ningn mtodo anticonceptivo puede considerarse mejor que otro ni es totalmente seguro. Cada mtodo tiene sus indicaciones y deber buscarse aquel que sea ms idneo para cada circunstancia y permita una mejor salud sexual.19 La eficacia terica de cada mtodo aumenta considerablemente si se usa correctamente Factores que deben considerarse en la eleccin del mtodo anticonceptivo

estado de salud general frecuencia de las relaciones sexuales nmero de parejas sexuales si se desea tener hijos (deben descartarse los mtodos irreversibles) eficacia de cada mtodo en la prevencin del embarazo efectos secundarios facilidad y comodidad de uso del mtodo elegido

Efectividad de los mtodos anticonceptivos La efectividad de los distintos mtodos anticonceptivos se mide por nmero de embarazos por cada cien mujeres al ao que utilizan un determinado mtodo: Efectividad con uso adecuado de los mtodos anticonceptivos

Un 100% de efectividad expresa que hay cero (0) embarazos por cada 100 mujeres al ao, 99 a 99,9% expresa que se producen menos de 1 embarazo por cada 100 mujeres al ao y as sucesivamente:

100% - Vasectoma.20

99 a 99,9%- Lactancia materna,21 esterilizacin femenina,22 dispositivo intrauterino (DIU),23 anillo vaginal,24 pldora anticonceptiva,25 parche anticonceptivo,26 implante hormonal,27 inyeccin hormonal.28 98% - Condn masculino.29 95% -Condn femenino.30 94% - Diafragma.31 91% - Esponja anticonceptiva.32 86% - Capuchn cervical.33

El resto de mtodos anticonceptivos suele tener una efectividad inferior a los descritos.34 Efectividad media (uso adecuado e inadecuado de los mtodos anticonceptivos) Se indica el procentaje de embarazos por 100 mujeres al ao:35

Menos del 1%: Vasectoma, esterilizacin femenina, dispositivo intrauterino (DIU), implante hormonal Del 2 al 8%: Dar pecho, inyeccin hormonal, anillo vaginal, pldora anticonceptiva, parche anticonceptivo Del 15 al 25%: condn masculino, diafragma, condn femenino, capuchn cervical, esponja anticonceptiva, Mtodo sintotrmico Ms del 30%: Coito interrumpido, espermicidas

Mtodos anticonceptivos Mtodos de barrera

Preservativo masculino, uno de los mtodos anticonceptivos ms utilizados.

Preservativo: tiene una versin femenina (preservativo femenino) y una masculina. Diafragma: circunferencia de goma con aro exterior de goma que se sita en el cuello del tero cerrando el paso a los espermatozoides. Una variedad ms pequea de ste es el capuchn cervical. LeaContraceptivum: tamao nico, permanece en su lugar debido a una vlvula de succin.

Los mtodos de barrera impiden la entrada de esperma al tero y son productos sanitarios por lo que deben cumplir los requisitos sanitarios establecidos a estos productos en cada pas o regin. Preservativo o condn Los condones masculinos son recubrimientos delgados de caucho, vinilo o productos naturales que se colocan sobre el pene erecto. Los condones masculinos pueden ser tratados con espermicida para ofrecer mayor proteccin. Estos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (Enfermedades de Transmisin Sexual -ETS-, incluyendo el VIH) pasen de un miembro de la pareja al otro (slo los condones de ltex y vinilo.)

Preservativo femenino. Los condones femeninos son un recubrimiento delgado de plstico poliuretano con aros de poliuretano en extremos opuestos. Estos se introducen en la vagina antes del coito. Al igual que los condones masculinos, los femeninos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (Enfermedades de Transmisin Sexual -ETS-, incluyendo el VIH o sida) pasen de un miembro de la pareja al otro. Mtodos hormonales y qumicos Los mtodos hormonales y qumicos son medicamentos anticonceptivos que impiden que el proceso de concepcin pueda tener lugar. El modo de actuacin es distinto segn el mtodo. Anticoncepcin hormonal La anticoncepcin hormonal se puede aplicar de diversas formas:

Anillo vaginal: nico de administracin vaginal mensual. Es un anillo transparente, suave y flexible que se coloca por la misma usuaria por va

vaginal, liberando diariamente dosis bajas de hormonas. No tiene interferencias con antibiticos, ni a nivel digestivo; su eficacia no se ve alterada por vmitos o diarreas. Eficacia del 99,7%.36 Pldora anticonceptiva, administracin diaria por va oral. Eficacia del 99%.37 Parches anticonceptivos. Anticonceptivo subdrmico: implante hormonal compuesto por una varilla del tamao de una cerilla que se coloca bajo la piel del brazo de la mujer, ofreciendo proteccin anticonceptiva entre 3 y 5 aos. Sin embargo, el mdico puede retirarlo en cualquier momento y la mujer recuperar la fertilidad en un tiempo mnimo. Eficacia del 99%.38 Pldora sin estrgenos o pldora 0 estrgenos, pldora libre de estrgenos, recomendada para mujeres que no pueden o no desean tomarlos; la dosis hormonal es tan ligera que entre otras indicaciones es la nica pldora recetada durante la lactancia. Eficacia del 99%. 39

Pldoras trifsicas.

Pldora trifsica: mtodo anticonceptivo altamente eficaz de dosis hormonales bajas con un balance hormonal suave y escalonado; imita el ciclo fisiolgico de la mujer en forma secuencial progresiva, brindando estricto control del ciclo. Adems, reduce la grasa facial, por lo que puede ser indicado para el tratamiento de acn leve a moderado. Mtodo hormonal inyectable: mtodo de larga duracin que se inyecta en un msculo. Contiene estrgenos y progestina: se debe aplicar en el periodo adecuado, en caso contrario es necesario usar mtodos de barrera para evitar el embarazo. Tambin existe la anticoncepcin hormonal que suprime la regla.

] Anticoncepcin hormonal masculina Actualmente la anticoncepcin hormonal masculina se encuentra en desarrollo. En China se ha probado con el Gosipol Se han hecho pruebas en Australia,40 China41 y en Alemania42 En general se trata de una una dosis inyectable que se aplica cada 6 meses. Anticoncepcin qumica

Espermicidas: los espermicidas son productos qumicos (por lo general, nonoxinol-9) que desactivan o matan a los espermatozoides. Estn disponibles en vulos, aerosoles (espumas), cremas, tabletas vaginales, supositorios o pelculas vaginales disolubles. Los espermicidas causan la ruptura de las membranas de los espermatozoides, lo cual disminuye

su movimiento (motilidad y movilidad), as como su capacidad de fecundar el vulo.

Dispositivo intrauterino o DIU. Dispositivo intrauterino (DIU) El Dispositivo intrauterino (DIU) es un producto sanitario que, mediante la colocacin en el interior del tero de un dispositivo plstico con elementos metlicos (ej. cobre), se produce una alteracin del microclima intrauterino que dificulta en gran medida la fecundacin, as como la implantacin del vulo fecundado. Su duracin es de 3 a 5 aos. El DIU, tiene una eficacia del 98%. 43 Doble proteccin La doble proteccin consiste en el empleo de dos mtodos anticonceptivos durante la relacin sexual siendo, normalmente, el preservativo uno de ellos. La combinacin puede ser de preservativo y DIU, preservativo y anticoncepcin hormonal, preservativo y espermicida. La doble proteccin con preservativo es recomendable en las relaciones sexuales en las que no se tenga conocimiento claro del riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Doble proteccin: preservativo con anticonceptivo hormonal El uso por parte de la mujer un anticonceptivo hormonal femenino para evitar de forma muy eficaz el embarazo junto con el uso del preservativo o condn por parte del hombre Doble proteccin: preservativo con espermicida Considerado un excelente mtodo anticonceptivo, debido a una efectividad del 99% (similar a la pldora anticonceptiva) Consiste en combinar el uso de preservativo masculino junto con una crema espermicida (eg. Delfen). La crema se coloca con un aplicador especial que viene con el envase y el hombre utiliza el preservativo de la manera habitual. Tiene la ventaja agregada de lubricar el canal vaginal, facilitando as la penetracin. Mtodos naturales Artculo principal: Mtodos anticonceptivos naturales

Los mtodos naturales de conocimiento de la fertilidad se basan en la observacin de sntomas asociados a los procesos fisiolgicos que dan lugar a la ovulacin, y en la adaptacin del acto sexual a las fases frtiles o infrtiles del ciclo menstrual en funcin de que se desee o no una concepcin, sin el uso de frmacos, procedimientos mecnicos ni quirrgicos.44 Algunos mtodos predictivos son an enseados con cierta preferencia en las escuelas ginecolgicas, como el mtodo de Ogino-Knaus o mtodo del ciclo,45 mientras que otras tcnicas, tan ancestrales como el Coitus interruptus tienen hoy en da una fiabilidad similar a la de otros mtodos no quirrgicos.46 Otros mtodos naturales estn basados en la conciencia de la fertilidad, es decir, la mujer observa con atencin y registra los signos de fertilidad en su cuerpo para determinar las fases frtiles o infrtiles. Los sntomas especficos caen en tres categoras:47 cambios en temperatura basal, en el moco cervical y la posicin cervical. El registrar tanto la temperatura basal como otro signo primario, se conoce como el mtodo sintotermal.48 Otras metodologas incluyen el monitoreo de los niveles en orina de estrgeno y LH a lo largo del ciclo menstrual. La Organizacin Mundial de la Salud clasifica los mtodos modernos de planificacin familiar natural como buenos o muy buena. Algunos de ellos tiene valores de ndice de Pearl menores de 1. La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia ha publicado un documento consenso sobre los mtodos naturales de PFN. Son mtodos que, para que puedan ser utilizados como mtodos seguros de control de la fertilidad, requieren cierto grado de disciplina en la auto observacin/anotacin y un correcto aprendizaje con materiales y personal bien preparado. Una crtica a estos mtodos es la de que, al contrario que algunos mtodos de barrera como el preservativo, no previenen contra el VIH ni en general contra cualquier otra enfermedad de transmisin sexual. Segn Barbar Barnett de Family Health International las mujeres que sufren enfermedades por las que el embarazo es inaceptable, deben usar mtodos anticonceptivos permanentes o ms eficaces49 De los mtodos naturales los que han demostrado un menor nivel de eficacia son el mtodo Ogino/Knauss ni el coitus interruptus.50 51 52 En cuanto a los mtodos modernos, el ms eficaz es el sintotrmico con doble control, significativamente superior en eficacia sobre el mtodo de la ovulacin. Adolfo Uribarren ha resumido las ventajas y desventajas de estos mtodos Mtodos simples

Temperatura basal: se sirve del aumento de la progesterona, que afecta a la temperatura corporal interna de la mujer durante la ovulacin y determina, una vez diagnosticada, infertilidad postovulatoria. Para ello la mujer debe observar la temperatura corporal interna a lo largo del ciclo menstrual. El mtodo de la temperatura basal estricto circunscribe el

periodo de infertilidad exclusivamente a los das posteriores a la subida de temperatura. El mtodo de la temperatura basal extendido define, cumplidas ciertas condiciones, 6 das de infertilidad preovulatoria. El mtodo de la temperatura basal es altamente fiable en el periodo postovulatorio, y supone la base de la mayora de los mtodos naturales modernos. Sin embargo tiene limitaciones a la hora de determinar la infertilidad preovulatoria.

Mtodo de la ovulacin (mtodo Billings y otros): se basa en la observacin diaria de los cambios del moco cervical a lo largo del ciclo femenino, cambios que se asocian al aumento en los niveles de estrgenos previos al momento de la ovulacin. Normalmente, las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical visible y una sensacin de sequedad vaginal. Conforme se acerca el momento de la ovulacin el moco cervical se hace a lo largo de varios das y de forma progresiva, cada vez ms lquido, elstico y transparente. Prximo al momento de la ovulacin se produce el llamado pico de moco caracterizado por un cambio abrupto de las propiedades el moco y su posible desaparicin. El moco cervical es un signo de fertilidad y por ello su observacin puede ser utilizada para el control de la fertilidad.54 La confiabilidad es superior al 95% en varios pases estudiados.55 Aunque, aplicado correctamente, puede ser considerado un mtodo seguro, es inferior al mtodo de la temperatura en fase postovulatoria. Su utilizacin es especialmente apta para la consecucin del embarazo en casos de hipofertilidad, ya que permite concentrar las relaciones sexuales en torno al momento de mayores probabilidades de embarazo. Como mtodo anticonceptivo es especialmente inseguro en mujeres con ciclos monofsicos (durante la menarquia o antes de la menopausia).

Mtodos compuestos

Mtodo sintotrmico: combina el mtodo de la temperatura basal, para el diagnstico de la infertilidad posovulatoria, en combinacin con otra serie de sntomas (moco cervical y cuello del tero, entre otros) y clculos de longitud de ciclos para la determinacin de la infertilidad preovulatoria. Permite beneficiarse de la prctica infalibilidad de la temperatura basal a la hora de determinar la infertilidad posovulatoria y aumentar considerablemente la eficacia en perodo preovulatorio. Su eficacia es equivalente a las modernas preparaciones de anovulatorios orales y solamente inferior a la esterilizacin quirrgica. Una ventaja adicional es que es un mtodo vlido e igualmente eficaz en todas las circunstancias de la vida reproductiva de la mujer (perodo posparto, perodo pospldora, premenopausia, etc.).

Mtodos parcialmente irreversibles

Diagrama sobre vasectoma.

Ligadura de trompas, o salpingoclasia. Consiste en ligar las trompas de Falopio con grapas a fin de impedir que el vulo se implante en el tero o que los espermatozoides se encuentren con l. Vasectoma. Es una operacin quirrgica para seccionar los conductos deferentes que transportan a los espermatozoides de los testculos al exterior cuando se eyacula. Una vez realizada, los espermatozoides que a diario se producen son reabsorbidos por el organismo. Puesto que el lquido seminal es elaborado en la prstata, la vasectoma no impide la eyaculacin. Es un proceso reversible aunque con dificultades.

Mtodos de emergencia Artculo principal: Anticonceptivo de emergencia Con el trmino anticoncepcin de emergencia, anticoncepcin poscoital o anticoncepcin preimplantacional se consideran varios mtodos:56 57 Dispositivo intrauterino 1. Dispositivo intrauterino, el DIU T de cobre insertado despus del coito y hasta cinco58 o siete das despus de la relacin sexual sin proteccin. Este mtodo es eficaz en la prevencin del embarazo en un 99.9%. 2. Pldoras anticonceptivas de emergencia 1. Acetato de ulipristal, tambin conocido como pldora de los cinco das despus (marca ellaOne), es considerada por Horacio Croxatto60 experto en anticoncepcin de emergencia y creador del implante subcutneo-, el anticonceptivo de urgencia no hormonal ms eficaz para la mujer.61 56 2. Levonorgestrel (compuesta solamente por progestinas), conocida tambin como pldora anticonceptiva de emergencia (PAE) y comnmente llamada "pldora del da despus"). La pldora anticonceptiva de emergencia tiene una eficacia del 75% al 89%. 62 56 3. Mifepristona en pequeas dosis (de 25 mg a 50 mg) es considerada como anticonceptivo de emergencia por delante del levonorgestrel.63 Su uso como anticonceptivo de emergencia est muy extendido en Rusia y China.64 En dosis de 600 mg. (junto con Misoprostol 400 g) se

considera abortivo y debe administrarse bajo supervisin mdica; como abortivo provoca un aborto qumico temprano (dentro de los primeros 49 das) y se utiliza siempre bajo supervisin mdica.65 La pldora de accin antiprogestacional RU-486 es considerada como abortiva si se utiliza durante los diez primeros das de amenorrea.66 Cabe sealar que el aborto no se considera un mtodo anticonceptivo, puesto que la concepcin ya se ha producido. 4. Meloxicam puede confirmarse como un eficaz anticonceptivo de emergencia y, segn Horacio Croxatto, reemplazar a los anticonceptivos hormonales.67 Meloxican es un antiinflamatorio no esteroideo (inhibidor de la Ciclooxigenasa 2, COX2) usado habitualmente como analgsico, antiinflamatorio y antipirtico -en procesos artrticos-, de facil acceso y reducido precio, ha demostrado (estudios de 2009 y 2010) que inhibe la ovulacin (impide la rotura del folculo que contiene el vulo por lo que no puede ser fecundado), tomado en dosis de 30 mg. durante cinco das seguidos despus de la relacin sexual se comporta como un eficaz anticonceptivo de urgencia. El meloxican no altera el sistema endocrino y no causa alteraciones menstruales. Uno los estudios ha sido llevado a cabo por Cristin Jesam, Ana Mara Salvatierra, Jill L. Schwartz y Horacio B. Croxatto, investigadores del ICMER Instituto Chileno de Medicina Reproductiva y de la Facultad de Qumica y Biologa de la Universidad de Santiago de Chile.68 69 70 71 5. Mtodo de Yuzpe, combinaciones de estrgenos y progestinas, cada vez menos usado ante la aparicin de alternativas ms eficaces y con menores efectos secundarios como la pldora del da despus (levonorgestrel), el acetato de ulipristal y la mifepristona72 56 El mtodo de Yuzpe no resulta eficaz cuando el proceso de implantacin ya se ha iniciado. Consideraciones ticas o religiosas Algunos mtodos anticonceptivos, como el DIU, la "pldora del da despus" (levonorgestrel), la pldora de los cinco das despus (acetato de ulipristal) y la mifepristona, actan impidiendo la anidacin del preembrin (vulo ya fecundado) no implantado en el endometrio materno. Es por ello que hay personas que los consideran como mtodos anticonceptivos abortivos, y los rechazan distinguindolos de los considerados como mtodos anticonceptivos no abortivos (que evitan la concepcin en un sentido estricto). Instituciones religiosas como la iglesia catlica se han mostrado especialmente contrarias a los mtodos anticonceptivos no naturales, especialmente a los que ellos consideran como abortivos.

Obesidad

Tpica imagen de obesidad. La obesidad es la enfermedad en la cual las reservas naturales de energa, almacenadas en el tejido adiposo de los humanos y otros mamferos, se incrementa hasta un punto donde est asociado con ciertas condiciones de salud o un incremento de la mortalidad. Est caracterizada por un ndice de masa corporal o IMC aumentado (mayor o igual a 24 kg/m2)o por permetro abdominal aumentado en hombres mayor o igual a 102cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm. Forma parte del sndrome metablico. Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crnicas como enfermedades cardacas, diabetes, hipertensin arterial, ictus y algunas formas de cncer. La evidencia sugiere que se trata de una enfermedad con origen multifactorial: gentico, ambiental, psicolgico entre otros. Se caracteriza por la acumulacin excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrofia general del tejido adiposo. Es una enfermedad crnica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, la obesidad se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el ndice de masa corporal en el adulto es mayor de 30 kg/m segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene mltiples consecuencias negativas en salud. Actualmente se acepta que la obesidad es factor causal de otras enfermedades como lo son los padecimientos cardiovasculares, dermatolgicos, gastrointestinales, diabticos, osteoarticulares, etc. El primer paso para saber si existe obesidad o no, es conocer el ndice de masa corporal (IMC), lo que se obtiene haciendo un clculo entre la estatura y el peso del individuo y ste elevado al cuadrado.

Aunque la obesidad es una condicin clnica individual se ha convertido en un serio problema de salud pblica que va en aumento: se ha visto que el peso corporal excesivo predispone para varias enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, apnea del sueo y osteoartritis.1 2 Contenido

1 Clasificacin o 1.1 IMC o 1.2 Circunferencia de cintura o 1.3 Grasa corporal o 1.4 Factores de riesgo y morbilidades asociadas 2 Efecto sobre la salud 3 Causa y mecanismos o 3.1 Estilo de vida o 3.2 Gentica o 3.3 Enfermedades mdicas o 3.4 Mecanismos neurobiolgicos o 3.5 Aspectos microbiolgicos o 3.6 Determinantes sociales 4 Bsqueda del equilibrio 5 Tratamiento o 5.1 Protocolos clnicos o 5.2 Ejercicio o 5.3 Dieta 5.3.1 Bajo carbohidrato vs baja grasa 5.3.2 ndice glicmico bajo o 5.4 Drogas o 5.5 Ciruga baritrica 6 Significado cultural y social o 6.1 Etimologa o 6.2 Historia o 6.3 Cultura contempornea o 6.4 Cultura popular 7 Polticas y salud pblica o 7.1 Prevalencia o 7.2 Factores del medio ambiente o 7.3 Respuesta a las polticas y salud pblica o 7.4 Consecuencias no mdicas 8 Referencias 9 Enlaces externos

Clasificacin Se puede establecer un ndice de obesidad, definido como la relacin entre peso real e ideal (o referencia). Segn el origen de la obesidad, sta se clasifica en los siguientes tipos:

1. Obesidad exgena: La obesidad debida a una alimentacin excesiva. 2. Obesidad endgena: La que tiene por causa alteraciones metablicas. Dentro de las causas endgenas, se habla de obesidad endocrina cuando est provocada por disfuncin de alguna glndula endocrina, como la tiroides.

Obesidad hipotiroidea Obesidad gonadal

No obstante, los adipocitos estn aumentados de tamao por accin de los cidos grasos libres que penetran a stos y, por medio de un proceso de esterificacin, se convierten de nuevo en triglicridos. stos antes han sido el resultado de la activacin de VLDL circulantes en la absorcin de cidos grasos. Es una enfermedad en cuya gnesis estn implicados diferentes factores, muchos de los cuales todava no se conocen muy bien. Los genes, el ambiente, el sedentarismo, son condicionantes bsicos que estn implicados en la gnesis de la obesidad as como los producidos por medicamentos o por distintas enfermedades. En forma prctica, la obesidad puede ser evaluada tpicamente en trminos de salud midiendo el ndice de masa corporal (IMC) (BMI body mass index por sus siglas en ingls), pero tambin en trminos de su distribucin a travs de la circunferencia de la cintura o la medida del ndice cintura cadera. Adems, la presencia de obesidad necesita ser considerada en el contexto de otros factores de riesgo y comorbilidades asociadas (otras condiciones mdicas que podran influir en el riesgo de complicaciones).1 IMC Artculo principal: ndice de masa corporal El ndice de masa corporal es un mtodo simple y ampliamente usado para estimar la proporcin de grasa corporal.3 El IMC fue desarrollado por el estadstico y antropometrista belga Adolphe Quetelet.4 Este es calculado dividiendo el peso del sujeto (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros), por lo tanto es expresado en kg / m. La actual definicin comnmente en uso establece los siguientes valores, acordados en 1997 y publicados en 2000:5 IMC menos de 18,5 es por debajo del peso normal.

IMC de 18,5-24,9 es peso normal.

IMC de 25,0-29,9 es sobrepeso. IMC de 30,0-39,9 es obesidad. IMC de 40,0 o mayor es obesidad severa (o mrbida). IMC de 35,0 o mayor en la presencia de al menos una u otra morbilidad significativa es tambin clasificada por algunas personas como obesidad mrbida.6 7

En un marco clnico, los mdicos toman en cuenta la raza, la etnia, la masa magra (muscularidad), edad, sexo y otros factores los cuales pueden infectar la interpretacin del ndice de masa corporal. El IMC sobreestima la grasa

corporal en personas muy musculosas y la grasa corporal puede ser subestimada en personas que han perdido masa corporal (muchos ancianos). 1 La obesidad leve como es definida segn el IMC, no es un factor de riesgo cardiovascular y por lo tanto el IMC no puede ser usado como un nico predictor clnico y epidemiolgico de la salud cardiovascular.8 Circunferencia de cintura El IMC no tiene en cuenta las diferencias entre los tejido adiposo y tejido magro; tampoco distingue entre las diferentes formas de adiposidad, algunas de las cuales pueden estar asociadas de forma ms estrecha con el riesgo cardiovascular. El mejor conocimiento de la biologa del tejido adiposo ha mostrado que la grasa visceral u obesidad central (obesidad tipo masculina o tipo manzana) tiene una vinculacin con la enfermedad cardiovascular, que slo con el IMC.9 La circunferencia de cintura absoluta (>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) o el ndice cintura-cadera (>0,9 para hombres y >0,85 para mujeres)9 son usados como medidas de obesidad central. En una cohorte de casi 15.000 sujetos del estudio National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, la circunferencias cintura explic significativamente mejor que el IMC los factores de riesgo para la salud relacionados con la obesidad cuando el sndrome metablico fue tomado como medida.10 Grasa corporal Una va alternativa para determinar la obesidad es medir el porcentaje de grasa corporal. Mdicos y cientficos generalmente estn de acuerdo en que un hombre con ms del 25% de grasa corporal y una mujer con ms de 30% de grasa corporal son obesos. Sin embargo, es difcil medir la grasa corporal de forma precisa. El mtodo ms aceptado ha sido el de pesar a las personas bajo el agua, pero la pesada bajo el agua es un procedimiento limitado a laboratorios con equipo especial. Los mtodos ms simples para medir la grasa corporal son el mtodo de los pliegues cutneos, en el cual un pellizco de piel es medido exactamente para determinar el grosor de la capa de grasa subcutnea; o el anlisis de impedancia bioelctrica, usualmente llevado a cabo por especialistas clnicos. Su uso rutinario es desaconsejado.11 Otras medidas de grasa corporal incluyen la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la absorciometra de rayos X de energa dual.11 Factores de riesgo y morbilidades asociadas La presencia de factores de riesgo y enfermedad asociados con la obesidad tambin son usados para establecer un diagnstico clnico. La coronariopata, la diabetes tipo 2 y la apnea del sueo son factores de riesgo que constituyen

un peligro para la vida que podra indicar un tratamiento clnico para la obesidad.1 Hbito tabquico, hipertensin, edad e historia familiar son otros factores de riesgo que podran indicar tratamiento.1 Efecto sobre la salud Un gran nmero de condiciones mdicas han sido asociadas con la obesidad. Las consecuencias sobre la salud estn categorizadas como el resultado de un incremento de la masa grasa (artrosis, apnea del sueo, estigma social) o un incremento en el nmero de clulas grasas (diabetes, cncer, enfermedades cardiovasculares, hgado graso no alcohlico).12 La mortalidad est incrementada en la obesidad, con un IMC mayor de 32 estn asociado con un doble riesgo de muerte.13 Existen alteraciones en la respuesta del organismo la insulina (resistencia a la insulina), un estado pro inflamatorio y una tendencia incrementada a la trombosis (estado pro trombtico).12 La asociacin de otras enfermedades puede ser dependiente o independiente de la distribucin del tejido adiposo. La obesidad central (tipo masculino u obesidad de cintura predominantemente, caracterizada por un radio cintura cadera alto), es un factor de riesgo importante para el sndrome metablico, el cmulo de un nmero de enfermedades y factores de riesgo que predisponen fuertemente para la enfermedad cardiovascular. stos son diabetes mellitus tipo dos, hipertensin arterial, niveles altos de colesterol y triglicridos en la sangre (hiperlipidemia combinada).14 Adems del sndrome metablico, la obesidad es tambin correlacionada con una variedad de otras complicaciones. Para algunas de estas dolencias, nos ha sido establecido claramente hasta qu punto son causadas directamente por la obesidad como tal o si tienen otra causa (tal como sedentarismo) que tambin causa obesidad.

Cardiovascular: Insuficiencia cardaca congestiva, corazn aumentado de tamao y las arritmias y mareos asociados, cor pulmonar, vrices y embolismo pulmonar. Endocrino: sndrome de ovario poliqustico, desrdenes menstruales e infertilidad.15 Gastrointestinal: enfermedad de reflujo gastro-esofgico, hgado graso, colelitiasis, hernia y cncer colorectal. Renal y gnito-urinario: disfuncin erctil,16 incontinencia urinaria, insuficiencia renal crnica,17 hipogonadismo (hombres), cncer mamario (mujeres), cncer uterino (mujeres), muerte fetal intrauterina. Tegumentos (piel y apndices): estras, acantosis nigricans, linfadema, celulitis, carbnculos, intertrigo. Msculo esqueltico: hiperuricemia (que predispone a la gota), prdida de la movilidad, osteoartritis, dolor de espalda. Neurolgico: accidente cerebrovascular, meralgia parestsica, dolores de cabeza, sndrome del tnel del carpo, demencia,18 hipertensin intracraneal idioptica. Respiratorio: disnea, apnea obstructiva del sueo, sndrome de hipoventilacin, sndrome de Pickwickian, asma.

Psicolgico: depresin, baja autoestima, desorden de cuerpo dismrfico, estigmatizacin social.

Mientras que ser severamente obeso tiene muchas complicaciones de salud, aquellos quienes tienen sobrepeso enfrentan un pequeo incremento en la mortalidad o morbilidad. Se sabe que la osteoporosis ocurre menos en personas ligeramente obesas. Causa y mecanismos Las causas de la obesidad son mltiples, e incluyen factores tales como la herencia gentica; el comportamiento del sistema nervioso, endocrino y metablico; y el tipo o estilo de vida que se lleve.

Mayor ingesta de caloras de las que el cuerpo necesita. Menor actividad fsica de la que el cuerpo precisa.

Si se ingiere mayor cantidad de energa de la necesaria sta se acumula en forma de grasa. Si se consume ms energa de la necesaria se utiliza la grasa como energa. Por lo que la obesidad se produce por exceso de energa, como resultado de las alteraciones en el equilibrio de entrada/salida de energa. Como consecuencia se pueden producir diversas complicaciones, como son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y las enfermedades coronarias. La herencia tiene un papel importante, tanto que de padres obesos el riesgo de sufrir obesidad para un nio es 10 veces superior a lo normal. En parte es debido a tendencias metablicas de acumulacin de grasa, pero en parte se debe a que los hbitos culturales alimentarios y sedentarios contribuyen a repetir los patrones de obesidad de padres a hijos. Otra parte de los obesos lo son por enfermedades hormonales o endocrinas, y pueden ser solucionados mediante un correcto diagnstico y tratamiento especializado. Estilo de vida La mayora de los investigadores han concluido que la combinacin de un consumo excesivo de nutrientes y el estilo de vida sedentaria son la principal causa de la rpida aceleracin de la obesidad en la sociedad occidental en el ltimo cuarto del siglo XX.19 A pesar de la amplia disponibilidad informacin nutricional en escuelas, consultorios, Internet y tiendas de comestibles,20 es evidente que el exceso en el consumo contina siendo un problema sustancial. Por ejemplo, la confianza en la comida rpida densa en energa, se ha triplicado entre 1977 y 1995, y el consumo de caloras se ha cuadruplicado en el mismo periodo.21 Sin embargo, el consumo de alimento por s mismo es insuficiente para explicar el incremento fenomenal en los niveles de obesidad en el mundo industrializado durante los aos recientes. Un incremento en el estilo de vida

sedentaria tambin tiene un rol significativo que jugar. Ms y ms investigacin en obesidad infantil, por ejemplo, lea tales cosas como correr en el colegio, con los niveles actuales elevados de esta enfermedad.22 Cuestiones sobre el estilo de vida, menos bien establecido, que pueden influir sobre la obesidad incluyen el estrs mental y el sueo insuficiente. Gentica Como con muchas condiciones mdicas, el desbalance calrico que resulta en obesidad frecuentemente se desarrolla a partir de la combinacin de factores genticos y ambientales. El polimorfismo en varios genes que controlan el apetito, el metabolismo y la integracin de adipoquina, predisponen a la obesidad, pero la condicin requiere la disponibilidad de suficientes caloras y posiblemente otros factores para desarrollarse completamente. Varias condiciones genticas que tienen como rasgo la obesidad, han sido identificadas (tales como el sndrome de Prader-Willi, el sndrome de BardetBiedl, sndrome de MOMO, mutaciones en los receptores de leptina y melanocortina), pero mutaciones sencillas en locus slo han sido encontradas en el 5% de los individuos obesos. SI bien se piensa que una larga proporcin los genes causantes estn todava sin identificar, para la mayora que la obesidad es probablemente el resultado de interacciones entre mltiples genes donde factores no genticos tambin son probablemente importantes. Un estudio de 2007 identific bastantes mutaciones comunes en el gen FTO; los heterocigotos tuvieron un riesgo de obesidad 30% mayor, mientras que los homocigotos tuvieron un incremento en el riesgo de un 70%.23 A nivel poblacional, la hiptesis del gen ahorrador, que postula que ciertos grupos tnicos pueden ser ms propensos a la obesidad que otros y la habilidad de tomar ventaja de raros perodos de abundancia y y usar esta abundancia para almacenar energa eficientemente, pueden haber sido una ventaja evolutiva, en tiempos cuando la comida era escasa. Individuos con reservas adiposas mayores, tenan ms posibilidades de sobrevivir la hambruna. Esta tendencia a almacenar grasas es probablemente una inadaptacin en una sociedad con un abastecimiento estable de alimentos.24 Enfermedades mdicas Ciertas enfermedades fsicas y mentales y en particular sustancias farmaceuticas pueden predisponer a la obesidad. Aparte del hecho de que corrigiendo estas situaciones se puede mejorar la obesidad, la presencia de un incremento en el peso corporal puede complicar el manejo de otros. Las enfermedades mdicas que incrementan el riesgo de obesidad incluyen varios sndromes congnitos raros, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, deficiencia de la hormona de crecimiento.25

Dejar de fumar es una causa conocida de ganancia de peso moderada, pues la nicotina suprime el apetito. Ciertos tratamientos mdicos (esteroides, antipsicticos atpicos, algunas drogas para la fertilidad) pueden causar ganancia de peso. La enfermedad mental tambin puede incrementar el riesgo de obesidad, especialmente algunos trastornos alimentarios tales como bulimia nerviosa y consumo compulsivo (tambin conocido como adiccin a los alimentos) Mecanismos neurobiolgicos Flier26 resume los muchos posibles mecanismos fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. Este campo de investigacin ha sido casi inalcanzable hasta que las leptinas fueron descubiertas en 1994. Desde este descubrimiento, muchos otros mecanismos hormonales que participan en la regulacin del apetito y el consumo de alimentos, en patrones de almacenamiento en el tejido adiposo y en el desarrollo de resistencia a la insulina, han sido dilucidados. Desde el descubrimiento de las leptinas, las grelinas, orexinas, PYY 3-36, colecistoquinina, adiponectina y muchos otros mediadores han sido estudiados. Las adipoquinas son mediadores producidos por el tejido adiposo; se piensa que su accin y modificar muchas enfermedades relacionadas con la obesidad. Las leptinas y grelinas son consideradas complementarias en su influencia sobre el apetito, las grelinas producidas por el estmago, modulan el control del apetito a corto plazo (para comer cuando el estmago est vaco y para parar con el estmago est lleno). La leptina es producida por el tejido adiposo para sealizar las reservas de grasa almacenadas en el organismo y mediar el control del apetito a largo plazo (para comer ms cuando las reservas de grasa estn bajas y menos al de las reservas de grasa son altas). Aunque la administracin de leptinas puede ser efectiva en un pequeo grupo de sujetos obesos quienes son deficientes de leptina, muchos ms individuos obesos parecen ser resistentes a la leptina. Esta resistencia explica en parte porqu la administracin de leptinas no ha mostrado ser eficiente en suprimir el apetito en la mayora de los sujetos obesos. Mientras que la leptina y la grelina son producidas perifricamente, estas controlan el apetito a travs de sus acciones sobre sistema nervioso central. En particular, estas y otras hormonas relacionadas con el apetito actan sobre el hipotlamo, una regin del cerebro, central en la regulacin del consumo de alimentos y el gasto de energa. Hay varios crculos dentro del hipotlamo, que contribuyen con este rol de integracin del apetito, siendo la va de la melanocortina la mejor comprendida.26 El circuito comienza como un rea del hipotlamo, el ncleo arcuato, que tiene salidas al hipotlamo lateral (HL) y ventromedial (HVM), los centros de la alimentacin y la saciedad en el cerebro respectivamente.27

El ncleo arcuato contiene dos grupos distintos de neuronas.26 El primer grupo coexpresa neuropptido Y (NPY) y el pptido relacionado agouti (AgRP) y recibe seales estimulatorias del hipotlamo lateral y seales inhibitorias del hipotlamo ventromedial. El segundo grupo coexpresa proopiomelanocortina (POMC) y transcritos regulados por cocana y anfetamina (CART) y recibe seales estimulatorias del hipotlamo ventromedial y seales inhibitorias del hipotlamo lateral. Consecuentemente, las neuronas NPY/ AgRP estimulan la alimentacin e inhiben la saciedad, mientras que las neuronasPOMC/CART, estimula la saciedad e inhiben la alimentacin. Ambos grupos de neuronas del ncleo arcuato son reguladas en parte por la leptina. La leptina inhibe el grupo NPY/ AgRP, mientras que estimula el grupo POMC/CART. Por lo tanto una deficiencia en la sealizacin por leptina, va deficiencia de leptina o resistencia a la leptina, conduce a una sobrealimentacin y puede dar cuenta por algunas formas de obesidad gentica y adquirida Aspectos microbiolgicos El rol de las bacterias que colonizan el tracto digestivo en el desarrollo de la obesidad ha comenzado a ser recientemente objeto de investigacin. Las bacterias participan en la digestin (especialmente de cidos grasos y polisacridos) y alteraciones en la proporcin 10 cintas particulares en la y das puede explicar por qu ciertas personas son ms propensas a ganar peso que otras. En el tracto digestivo humano, las bacterias generalmente son miembros del filo de los bacteroides o de los firmicutes. En la gente obesa, existe una abundancia relativa de firmicutes (los cuales causan una absorcin de energa relativamente alta), lo cual es restaurado por la prdida de peso. A partir de estos resultados no se puede concluir aun si este desbalance es la causa de la obesidad o es un efecto.28 Determinantes sociales Algunos cofactores de la obesidad, son resistentes a la teora de que la epidemia es un nuevo fenmeno. En particular, un cofactor de clase que de forma consistente aparece a travs de muchos estudios. Comparando el patrimonio neto, con el ndice de masa corporal, un estudio de 2004 29 encontr que sujetos americanos obesos son la mitad de ricos que los delgados. Cuando diferenciales en el ingreso fueron comparados, la inequidad persisti, los sujetos delgados fueron por herencia ms ricos que los obesos. Una tasa mayor de un bajo nivel de educacin y tendencias a depender de comidas rpidas baratas es visto como una razn por la cual estos resultados son tan diferentes. Otro estudio encontr que mujeres quienes se casaban dentro de un estatus ms alto son de forma predecible ms delgadas que las mujeres quienes se casan dentro de un estatus ms bajo.

Un estudio de 2007, de 32.500 nios de la cohorte original del estudio Framingham, seguidos por 32 aos indicaron que el IMC cambia en amigos, hermanos o esposos sin importar la distancia geogrfica. La asociacin fue ms fuerte entre amigos mutuos y menor entre hermanos y esposos (aunque estas diferencias no fueron estadsticamente significativas). Los autores concluyeron a partir de estos resultados que la aceptacin de la masa corporal juega un papel importante en los cambios de la talla corporal.30 Bsqueda del equilibrio Se sabe que cada 250 gramos de grasa equivalen a 2.250 caloras, y cada gramo de grasa equivale a 9 kcal. Si existe un exceso de grasa corporal, se debe calcular la energa (medida en caloras) que representan y disminuirla en la ingesta alimentaria durante un perodo adecuado. Una mtodo se basa en estimar el aporte de energa de la dieta (energa de metabolizacin) a partir de su contenido en macronutrientes (y de etanol, en el caso de incluir bebidas alcohlicas). Esta energa de metabolizacin se calcula a partir de los factores de Atwater,31 que slo son validos para la dieta y no para alimentos particulares. Estos factores se recogen en la tabla siguiente:

Nutriente / compuesto Energa (kcal/g)

Grasa

9,0

Alcohol

7,0

Protena

4,0

Carbohidrato

4,0

As, una dieta diaria que aporte un total de 100,6 g de protenas, 93,0 g de grasa y 215,5 g de carbohidratos, proporcionar una energa de, aproximadamente, 2.101 kcal. En cuanto a alimentos, en la tabla siguiente se recogen algunos factores de Atwater que permiten estimar la energa que aportaran tras su metabolizacin:32

Factores de Atwater para alimentos seleccionados

alimento

Protena (kcal/g) Grasa (kcal/g) Carbohidrato (kcal/g)

huevo

4,36

9,02

3,68

carne / pescado 4,27

9,02

leche / lcteos

4,27

8,79

3,87

fruta

3,36

8,37

3,60

arroz

3,82

8,37

4,12

soja

3,47

8,37

4,07

Tambin se puede conocer la energa que aportaran los alimentos a travs de un dispositivo denominado "bomba calorimtrica". Con este sistema se calculan los valores de energa que habitualmente se recogen en la mayora de las tablas de composicin de alimentos. En la tabla siguiente se reflejan algunos ejemplos:

Producto

Energa (kcal)

Leche entera (un vaso)

156

Yogur entero (125 g)

69

Manzana (una pieza mediana)

77

Taza de t con dos cucharaditas de azcar 67

Tratamiento

Es necesario tratar adecuadamente las enfermedades subyacentes, si existen. A partir de aqu depende de buscar el equilibrio, mediante ajustes en la dieta. La dieta debe ser adecuada a la actividad necesaria, por ello una dieta muy intensiva en personas muy activas es contraproducente. Debe de tenderse a realizar dietas ms suaves y mantenidas. Una vez alcanzado el peso ideal, lo ideal es mantenerlo con un adecuado programa de ejercicios y alimentacin que sobre todo permitan no volver a recuperar la grasa y el peso perdido. El principal tratamiento para la obesidad, es reducir la grasa corporal comiendo menos caloras y ejercitndose ms. En efecto colateral beneficioso del ejercicio es que incrementa la fuerza de los msculos, los tendones y los ligamentos, lo cual ayuda a prevenir injurias provenientes de accidentes y actividad vigorosa. Los programas de dieta y ejercicios producen una prdida de peso promedio de aproximadamente 8% del total de la masa corporal (excluyendo los sujetos que abandonaron el programa). No todos los que hacen dieta estn satisfechos con estos resultados, pero una prdida de masa corporal tan pequea como 5% puede representar grandes beneficios en la salud. Mucho ms difcil que reducir la grasa corporal es tratar de mantenerla fuera acontecida 80 a 90% de aquellos que tienen 10% o ms que su masa corporal a travs de la dieta vuelven a ganar todo el peso entre dos y cinco aos. El organismo tiene sistemas que mantienen su homeostasis a cierto nivel, incluyendo el peso corporal. Por lo tanto, mantener el peso perdido generalmente requiere que hacer ejercicio y comer adecuadamente sea una parte permanente del estilo de vida de las personas. Ciertos nutrientes, tales como la fenilalanina, son supresores naturales del apetito lo cual permite resetear el nivel establecido del peso corporal Protocolos clnicos En una gua de prctica clnica por el colegio americano de mdicos, son hechas las siguientes cinco recomendaciones:33 1. Las personas con un ndice de masa corporal mayor de 30 deberan recibir consejo sobre dieta, ejercicio y otros factores del comportamiento relevante que ser intervenidos y establecer una meta realista para la prdida de peso. 2. Si esta meta no es conseguida, la frmacoterapia debe ser ofrecida. Los pacientes necesitan ser informados de la posibilidad de efectos secundarios y de la ausencia de informacin acerca de la seguridad y eficacia a largo plazo. 3. La terapia con drogas puede consistir de sibutramina, orlistat, fentermina, dietilpropiona, fluoxetina, y bupropiona. Para los casos ms severos de obesidad, drogas ms fuertes tales como anfetaminas y metanfetaminas puede ser usadas de forma selectiva. La herencia no es suficiente para recomendar sertralina, topiramato o zonisamida. 4. En pacientes con IMC mayor de 40 que fallen en alcanzar su meta en prdida de peso (con o sin medicacin) y quienes desarrollan complicaciones relacionadas con obesidad, puede estar indicada la

referencia a ciruga baritrica. Los pacientes deben ser advertidos de las complicaciones potenciales. 5. Aquellas que requieran ciruga baritrica debern ser referidos a centros de referencia de alto volumen, pues como sugiere la evidencia no cirujanos quienes realizan frecuentemente estos procedimientos tienen menos complicaciones. Una gua para la prctica clnica por la US Preventive Services Task Force (USPSTF), concluy que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendar a favor o en contra del consejo rutinario sobre conducta para promover una dieta saludable en pacientes no seleccionados en establecimientos de atencin primaria, sin embargo este consejo intensivo acerca de la conducta dietaria est recomendado en aquellos pacientes con hiperlipidemia y otros factores de riesgo conocidos para enfermedades cardiovasculares y enfermedades crnicas relacionadas. El consejo puede ser llevado a cabo por clnicos de atencin primaria o por referencia a otros especialistas tales como nutricionistas o dietistas.34 35 Ejercicio El ejercicio requiere energa (caloras). Las caloras son almacenadas en la grasa corporal. El organismo de llegada sus reservas de grasa a fin de proveer energa durante el ejercicio aerbico prolongado. Los msculos ms grandes en el organismo son los msculos de las piernas y naturalmente estos queman la mayora de las caloras, lo cual hace que el caminar, correr y montar en bicicleta estn entre las formas ms efectivas de ejercicio para reducir la grasa corporal. Un metaanlisis de ensayos aleatorios controlados realizado por la International Cochrane Collaboration, encontr que "el ejercicio combinado con dieta resulta en una mayor reduccin de peso que la dieta sola". 36 Dieta En general, el tratamiento diettico de la obesidad se basa en reducir la ingesta de alimentos. Varios abordajes dietticos se han propuesto, algunos de los cuales se han comparado mediante ensayos aleatorios controlados: Un estudio en el que se compararon durante 6 meses las dietas Atkins, Zone diet, Weight Watchers y la dieta Ornish encontr los siguientes resultados:37

Las cuatro dietas generaron una prdida de peso modesta, pero estadsticamente significativa, en el transcurso de 6 meses. Aunque la dieta Atkins genera las mayores prdidas de peso en las 4 primeras semanas, las prdida de peso al finalizar el estudio fueron independientes del tipo de dieta seguida". La mayor tasa de abandono de los grupos que realizando las dietas Atkins y Ornish, sugiere que muchos individuos encuentran que estas dietas son demasiado difciles de seguir.

Un meta-anlisis estudios al azar controlados concluy que "comparando con el tratamiento usual, el asesoramiento diettico produce una modesta prdida de peso que disminuye con el tiempo".38 Bajo carbohidrato vs baja grasa Muchos estudios se han enfocado en dietas que reducen las caloras va dietas bajas en carbohidratos (la dieta Atkins, Zone diet) vs. dieta baja en grasas (dieta LEARN, dieta Ornish). El Nurses' Health Study, un estudio observacional por cohortes, encontr que las dietas baja en carbohidratos basadas en fuentes vegetales de grcil protena est asociadas con menos coronariopata.39 Un meta-anlisis de estudios aleatorios controlados por el International Cochrane Collaboration realizado en el 2002 concluy que40 las dietas en las que se restringen las grasas no son mejores que las dietas en las que se restringen las caloras, en alcanzar una prdida de peso a largo plazo en personas con sobrepeso u obesidad. Un metaanlisis ms reciente que incluy estudios controlados publicados despus de la revisin de Cochrane,41 42 43 encontr que "las dietas bajas en carbohidratos, en las que no se restringe la energa parecen ser al menos tan efectiva como en las dietas bajas en grasa con restriccin de la energa en indios y una prdida de peso hasta por un ao. Sin embargo, cambios potencialmente favorables en los niveles de triglicridos y HDL colesterol deben ser pesados contra cambios potencialmente desfavorables en el nivel de LDL colesterol, cuando se usen dietas bajas en carbohidrato para inducir una prdida de peso".44 El Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial encontr45 que una dieta con un total de 20% de la energa proveniente de la energa y un incremento en el consumo de vegetales y frutas hasta de al menos 5 raciones diarias y granos de hasta al menos 6 raciones diarias result en: no hubo reduccin en la enfermedad cardiovascular,46 hubo una reduccin no significativa del cncer de mama invasivo47 y no hubo reduccin en en el cancer colorectal.48 Recientes estudios aleatorios controlados adicionales han encontrado que: una comparacin de las dietas Atkins, Zone diet, dieta Ornish y dieta LEARN en mujeres premenopausicas, encontr los mayores beneficios a partir de la dieta Atkins.47 La eleccin de la dieta para una persona especfica puede ser influenciado midiendo la secrecin individual de insulina: En adultos jvenes "Reduciendo la carga glicmica (carbohidratos), puede nser especialmente importante para alcanzar la prdida de peso entre individuos con una alta secrecin de insulina".49 Esto es consistente con estudios previos de pacientes diabticos en los cuales dietas bajas en carbohidratos fueron mas beneficiosas.50 51 ndice glicmico bajo

"El factor ndice glicmico es una clasificacin de los alimentos ricos en carbohidratos basada en su efecto total sobre los niveles plasmticos de glucos. Alimentos con un ndice glucmico bajo, tales como las lentejas proveen una fuente de glucosa ms constante y lenta al torrente sanguneo, por lo tanto estimulando la liberacin de menos insulina que los alimentos con ndice glicmico alto, tales como el pan blanco".52 53 La carga glucmica es "el producto matemticodel ndice glicmico y de la cantidad de carbohidratos".52 53 En un estudio aleatorio controlado, que compar cuatro dietas que variaban en la cantidad de carbohidratos y el ndice glicmico, encontr resultados complicados:54

Dieta 1 y 2 fueron altas en carbohidratos (55% del total del consumo de energa) o Dieta 1 fue de alto ndice glicmico o Dieta 2 fue de bajo ndice glicmico Dieta 3 y 4 fueron altas en protenas (25% del total del consumo en energa) o Dieta 3 fue de alto ndice glicmico o Dieta 4 fue de bajo ndice glicmico

En las dietas 2 y 3 perdieron la mayor cantidad de peso y masa grasa; sin embargo, las lipoprotenas de baja densidad cayeron en la dieta dos y aumentaron en la dieta tres. Por lo tanto los autores concluyeron que las dietas altas en carbohidratos de bajo ndice glicmico fueron las ms favorables. Un meta-anlisis realizado por Cochrane Collaboration concluy que las dietas de bajo ndice glicmico o bajas cargas y se indica conducen a ms prdida de peso y mejor perfil lipdico. Sin embargo, las dietas de ndice glicmico bajo y carga y cnica baja fueron agrupadas juntas y no se trat de separar el efecto de la carga versus el ndice.55 Drogas La medicacin ms comnmente prescrita para la obesidad de resistente al ejercicio/dieta es el orlistat (Xenical, el cual reduce la sesin intestinal de grasas inhibiendo la lipasa pancretica) y sibutramina (reductil, Meridia, un anorexgeno). La prdida de peso con estas drogas es modesta y a largo plazo la prdida promedio de peso con el orlistat es de 2,9 kg, con la sibutramina 4,2 kg y con el rimonabant 4,7 kg. El orlistat y el rimonabant llevan a una reduccin en la incidencia de diabetes, y todas las drogas tienen algn efecto sobre las lipoprotenas (diferentes formas de colesterol). Sin embargo, existe poca informacin sobre las complicaciones a largo plazo de la obesidad, tales como los infartos. Todas las drogas tienen efectos secundarios y contraindicaciones potenciales.56 Comnmente las drogas para prdida de peso se usan por un perodo (por ejemplo tres meses) y se

descontinuan o se cambian por otra gente si el beneficio no ha sido obtenido, tal como una prdida de peso menor de 5% del total del peso corporal. 11 Un meta-anlisis de estudios controlados al azar realizado por International Cochrane Collaboration, concluy que en pacientes diabticos la fluoxetina, el orlistat y la sibutramina, podran conseguir una significativa aunque modesta prdida de peso entre 12-57 semanas, con beneficios a largo plazo sobre la salud no muy claros.57 La obesidad tambin puede influir sobre la eleccin de las drogas para el tratamiento de la diabetes. La metformina puede conducir a una leve reduccin de peso (en oposicin a las sulfonilureas e insulina) y ha sido demostrado que reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en los diabticos tipo dos obesos.58 Las tiazolidinodionas, pueden causar una ligera ganancia de peso, pero disminuyen la "patolgica" grasa abdominal y pueden por lo tanto ser usadas en diabticos con obesidad central.59 Ciruga baritrica Artculo principal: Ciruga baritrica La ciruga baritrica (o "ciruga para prdida de peso") es la intervencin quirrgica usada en el tratamiento de la obesidad. Como toda intervencin quirrgica puede conducir a complicaciones, por lo que debe ser considerada como el ltimo recurso cuando la modificacin diettica y el tratamiento farmacolgico no han sido exitosos. La ciruga baritrica depende de varios principios, la propuesta ms comn es la reduccin de volumen del estmago, produciendo una sensacin de saciedad temprana (con una cinta gstrica ajustable) mientras otros tambin reducen la longitud del intestino con la que la comida en contacto, reduciendo directamente la absorcin (bypass gstrico). La ciruga en la que se emplea la cinta o banda es reversible mientras que las operaciones en las que se acorta el intestino no lo son. Algunos procedimientos pueden ser realizados laparoscpicamente. Las complicaciones de la ciruga baritrica son frecuentes.60 Dos grandes estudios han demostrado una relacin mortalidad/beneficio a partir de la ciruga baritrica. Una marcada disminucin en el riesgo de sufrir diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y cncer.61 62 La prdida de peso fue en ms marcada en los primeros meses despus de la ciruga, pero el beneficio se mantuvo a largo plazo. En uno de los estudios hubo un incremento inexplicable en las muertes por accidentes y suicidios que no pes ms que el beneficio en trminos de prevencin de enfermedad. La ciruga bypass gstrico fue aproximadamente dos veces ms efectiva del procedimiento de la banda gstrica ajustable.62 Significado cultural y social Etimologa

Obesidad es la forma nominal de un viso la cual proviene del latn obsus, lo que significa "corpulento, gordo o regordete". sus el participio pasado de edere (comer), con ob agregado a este. El latn clsico, este verbo se encuentra solamente en la forma de participio pasado.63 Historia

La obesidad fue un smbolo de estatus en la cultura europea: "General toscano" de Alessandro del Borro, siglo XVII. En varias culturas humanas, la obesidad estuvo asociada con atractivo fsico, fuerza y fertilidad. Algunos de los primeros artefactos culturales conocidos, conocidos como las figuritas de Venus, son estatuas tamao bolsillo representando una figura femenina obesa. An que su significado cultural no est registrado, su amplio uso por todas las culturas prehistricas mediterrneas y europeas sugiere un rol central para la forma femenina o visa en rituales mgicos y sugiere la aprobacin cultural de (y quizs la reverencia por) esta forma corporal. Esto es ms probablemente debido a su habilidad para lidiar fcilmente con nios y sobreviva las hambrunas. La obesidad fue considerada un smbolo de riqueza y estrato social en culturas pronas a la escasez de comida o hambrunas. Esto fue visto tambin de la misma manera en el perodo moderno temprano en las culturas europeas, pero cuando la seguridad alimentaria fue realizada, sirvi mas como una muestra visible de "lujuria por la vida", apetito e inmersin en el reino del ertico. Este fue especialmente el caso en las artes visuales, tales como las pinturas de Rubens (1577-1640), cuya representacin regular de mujeres coordenadas nos dio la descripcin de Rubenesca. La obesidad tambin puede ser vista como un smbolo dentro de un sistema de prestigio. "El tipo de comida, la cantidad y la manera en la cual est servida estn entre los criterios importantes de clase social. En la mayora de las sociedades tribales, inclusive aquellas con un sistema social altamente estratificado, todo el mundo-la realeza y los plebeyos-, coman la misma clase de alimentos y si hubo una hambruna todo el mundo estuvo hambriento. Con la siempre creciente diversidad de elementos, la comida se ha convertido no solamente en

un asunto de estatus social, sino tambin una marca de la personalidad y el gusto individual".64 Cultura contempornea En las culturas occidentales modernas, la forma del cuerpo obeso es ampliamente considerado no atractivo y muchos estereotipos negativos estn comnmente asociados con la gente obesa. Los nios, adolescentes y adultos obesos tambin pueden enfrentar un pesado estigma social. Los nios obesos son frecuentemente el blanco de amenazas y son con frecuencia rechazados por sus pares. Aunque las tasas de obesidad se estn incrementando entre todas clases sociales en el mundo occidental, la obesidad es frecuente vista como un signo de estatus socioeconmico bajo.65 La mayora de la gente de esa ha experimentado pensamientos negativos acerca de su imagen corporal, y algunos de ellos toman medidas drsticas para tratar de cambiar su forma incluyendo la dieta, el uso de medicamentos inclusive la ciruga. No todas las culturas contemporneas desaprueban la obesidad. Existen muchas culturas las cuales tradicionalmente aprueban ms (en diversos grados) la obesidad, incluyendo algunas culturas africanas, rabes hindes y en las islas del pacfico. Especialmente en dcadas recientes, la obesidad ha comenzado a ser vista ms como una condicin mdica en la cultura occidental moderna inclusive tiene referida como una epidemia.66 Recientemente ha emergido un pequeo pero ruidoso movimiento de aceptacin a la gordura que busca cuestionar la discriminacin basada en el peso. Los grupos de apoyo y aceptacin de la obesidad, han iniciado un litigio para defender los derechos de las personas obesas y para prevenir su exclusin social. Algunas figuras notables dentro de este movimiento, tales como Paul Campos, argumentan que el estigma social alrededor de la obesidad est fundado en la ansiedad cultural y que la preocupacin pblica sobre los riesgos de salud asociados con la obesidad son inapropiadamente usados como una racionalizacin de este estigma.67 Las agencias del gobierno y la medicina privada han advertido los americanos durante aos acerca de los efectos adversos para la salud asociados con el sobrepeso y la obesidad. A pesar de las advertencias, el problema se est haciendo cada vez peor . En 2004, el CDC report que el 66,3% de los adultos en los Estados Unidos tena sobrepeso u obesidad. La causa en la mayora de los casos es el estilo de vida sedentaria; aproximadamente el 40% de los adultos en Estados Unidos no participan en ninguna actividad fsica durante su tiempo de ocio y menos de un tercio de los adultos se ocupan de la cantidad de actividad fsica recomendada.68 El sobrepeso y la obesidad son fcilmente determinados usando el ndice de masa corporal (IMC), este ndice utiliza el peso y altura para determinar la grasa corporal. Un IMC entre 25 y 29,9 es considerado sobrepeso y cualquier valor sobre 30 es obesidad. Individuos con un IMC por encima de 30 incrementan el riesgo varios peligros para la salud. 69 Cultura popular

Varios estereotipos de personas obesas ha encontrado su va dentro de expresin de la cultura popular. Un estereotipo comn es el carcter de la persona obesa, quien tiene una personalidad clida y fiable, sin embargo es igualmente comn el estereotipo del matn vicioso y obeso (tal como Dudley Dursley de la serie de libros de Harry Potter, Nelson Muntz de Los Simpsons). La glotonera y la obesidad son comnmente representadas juntas en trabajos de ficcin. En los dibujos animados, la obesidad es frecuentemente usada como efecto cmico, con personajes de dibujos animados gordos (tales como Piggy, Porky Pigy Tummi Gummi) teniendo que escurrirse a travs de espacios angostos quedando frecuentemente atascados o inclusive explotando. Un ejemplo ms inusual de humor relacionado con la obesidad es Bustopher Jones, del poema de T. S. Eliot. Bustopher Jones: The Cat About Town que figura en su libro Old Possum's Book of Practical Cats, as como en el musical Cats, quien se hizo famoso por ser un visitante regular de muchos clubes de caballeros. Debido a sus constantes almuerzos en el club, l es extraordinariamente gordo, siendo descrito por los otros como "un 25 libras... y l est ganando peso cada da". Otro personaje popular es Garfield, un gato de dibujos animados, es tambin obesidad para humor. Cuando su dueo, John, lo puso a dieta, en vez de perder peso, Garfield disminuy la velocidad de ganancia de peso. Puede ser discutida que esta representacin en la cultura popular suma y mantiene los estereotipos comnmente percibidos, daando la autoestima de las personas obesas. Por otro lado, la obesidad es frecuentemente asociada con caractersticas positivas tales como el del humor (el estereotipo del gordo alegre como Santa Claus) y algunas personas son ms atradas sexualmente por personas obesas que por personas delgadas.

Polticas y salud pblica Prevalencia

Grfica comparando los porcentajes de obesidad del total de poblacin en pases miembros de la OCDE. Para edades superiores a 15 aos y un IMC mayor a 30. En el Reino Unido, la encuesta de salud para Inglaterra predice que ms de 12 millones de adultos y un milln de nios sern obesos al 2010 si no se toman acciones.70 71 En los Estados unidos, la prevalencia de sobrepeso y obesidad hace de la obesidad un importante problema de salud pblica. Los Estados Unidos tiene en la tasa ms alta de obesidad en el mundo desarrollado. Desde 1980 al 2002 la obesidad se ha duplicado en adultos y la prevalencia de sobrepeso se ha criticado en nios y adolescentes.72 De 2003 a 2004, "en los nios y adolescentes en edades comprendidas entre 2 y 19 aos, 17,1% tuvieron sobrepeso... y el 32,2% de los adultos de 20 aos y mayores fueron obesos". 73 La prevalencia en los Estados Unidos contina en aumento.74 En China, el ingreso promedio se increment debido al boom econmico, la poblacin de China ha iniciado recientemente un estilo de vida ms sedentario y al mismo tiempo empez a consumir alimentos ms ricos en caloras. Desde 1991 al 2004 el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad se increment desde el 12,9% al 27,3%.75

La obesidad es un problema de salud pblica y poltica de vida su prevalencia, costos y carga.76 La prevalencia decida ha ido aumentando continuamente por dos dcadas.77 Este repentino aumento en la prevalencia de obesidad es atribuido a factores del medio ambiente y de la poblacin ms que aun comportamiento individual y biolgico debido al aumento rpido y continuo en el nmero de individuos con sobrepeso y obesidad.78 El medio ambiente actual produce produce factores de riesgo por disminucin de la actividad fsica y por un incremento en el consumo de caloras. stos factores ambientales operan sobre la poblacin para disminuir su actividad fsica e incrementar el consumo de caloras.