IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica Da Infecções Hospitalares

V IGILNCIA
Mdulo 2 E PIDEMIOLGICA DAS I NFECES H OSPITALARES

Renato Satovschi Grinbaum
Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0
S UMRIO : C ONCEITOS
E OBJETIVOS DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .....
2 3
T IPOS
DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA :.....
. Global (Geral) . Por setores . Por objetivos
A BRANGNCIA M TODOS C LCULO
DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .....
6 7
DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS .....
DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO .....
10
. UTI . Infeces de stio cirrgico
E STUDOS
DE
c ASO ..... 25
Q UESTES ..... 28 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 33 G ABARITO ..... 35 A VALIAO

DO
m DULO ..... 36
V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA DAS I NFECES H OSPITALARES (I NFECES R ELACIONADAS A SSISTNCIA S ADE - IRAS)
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Reconhecer os principais conceitos usados em vigilncia epidemiolgica de infeces hospitalares; . Enumerar os diferentes mtodos utilizados na vigilncia das infeces hospitalares, identificando suas vantagens e desvantagens; . Interpretar taxas e indicadores que permitem reconhecer a realidade epidemiolgica hospitalar.
1. Conceitos e objetivos da vigilncia epidemiolgica
TPICOS
2. Tipos de vigilncia epidemiolgica: . Global (Geral) . Por setores . Por objetivos 3. Abrangncia da vigilncia epidemiolgica 4. Mtodos de coleta de dados e validade das taxas
(National Nosocomial Infections Surveillance) Tipo de vigilncia epidemiolgica - Mtodo por componentes - sistema NNIS
5. Clculo das taxas de infeco hospitalar e interpretao . UTI . Infeces de stio cirrgico Mdulo 2
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004
1. C ONCEITOS
E OBJETIVOS DA
V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA
DE
A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA SEGUNDO A LEI 8.080, NICO DE SADE (SUS), PODE SER DEFINIDA COMO:
1990,
QUE INSTITUIU O
SISTEMA
O CONJUNTO DE AES QUE PROPORCIONA O CONHECIMENTO, A DETECO OU PREVENO DE QUALQUER

MUDANA NOS FATORES DETERMINANTES E CONDICIONANTES DE SADE INDIVIDUAL OU COLETIVA, COM A FINALIDADE DE RECOMENDAR E ADOTAR AS MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE DAS DOENAS OU AGRAVOS.
ESTE
CONCEITO APLICA-SE PERFEITAMENTE A VIGILNCIA DE INFECES HOSPITALARES.
Voc sabia que a Vigilncia Epidemiolgica um dos pontos centrais de atuao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)? Isso porque, por meio da vigilncia epidemiolgica, possvel: . Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiolgica e a determinao de parmetros aceitveis; . Identificar surtos antes de uma propagao mais prejudicial; . Avaliar a eficcia e a efetividade das medidas de preveno aplicadas; . Determinar reas, situaes e servios que merecem atuao especial da CCIH; . Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuio da ocorrncia do evento estudado; . Divulgao de informaes pertinentes. Mdulo 2
Q UE OUTROS BENEFCIOS E PIDEMIOLGICA ?
SO ALCANADOS ATRAVS DA
V IGILNCIA
Saiba que: o processo de vigilncia epidemiolgica no deve ocupar mais do que 30% do perodo de trabalho do profissional do SCIH.
Alm dos objetivos intrnsecos vigilncia, existem metas indiretas que podem ser alcanadas, tais como: uma maior aproximao com os servios abordados, verificao
no setor de problemas encontrados e, conseqentemente, uma qualidade de atuao mais satisfatria.
P RINCPIOS G ERAIS
>> A vigilncia epidemiolgica est, obrigatoriamente, associada atuao prtica. A CCIH deve possuir no somente registros da obteno e clculo de taxas, mas tambm evidncias de interpretaes contemporneas das taxas e anlise para atuao - quando cabvel. >> As taxas devem ser divulgadas para a diretoria do hospital, e tambm, para os servios interessados, de modo pertinente. >> A vigilncia epidemiolgica o pilar do programa da CCIH, mas no seu objetivo final. A obteno e anlise de taxas so trabalhosas, mas no devem ocupar os profissionais em detrimento das atuaes preventivas e resolutivas.
2. T IPOS
DE
V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA
Num primeiro olhar, aqueles no envolvidos no trabalho rotineiro de controle de infeco hospitalar tm a impresso de que a vigilncia deve ser realizada em todo o hospital, com o clculo de taxa sinttica e de fcil assimilao, do percentual de infeces hospitalares em pacientes admitidos na instituio. Mdulo 2
V IGILNCIA G LOBAL
Esta forma de abordagem denominada vigilncia global das infeces hospitalares, e foi o mtodo inicialmente recomendado desde os anos 50 at o final dos anos 70.
fundamental saber que:
NO
ENTANTO ...
vigilncia
global
no
mais
a vigilncia global se mostrou, em muitos servios, insatisfatria como instrumento de avaliao da ocorrncia de infeces hospitalares. Os motivos deste insucesso foram:
sistematicamente recomendada por diversas entidades como o Centers for Disease Control and Prevention, principalmente em hospitais de grande porte.
As taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos pacientes e nem a complexidade dos procedimentos invasivos realizados. A mesma taxa possui significados diferentes em dois hospitais distintos. Por exemplo: uma taxa de 6% poder significar uma taxa elevada num hospital de pequeno porte, obsttrico e uma taxa adequada ou at baixa num hospital de grande porte, de ensino, com grande quantidade de pacientes imunodeprimidos ou com cirurgias de grande porte.
O esforo e o nmero de profissionais envolvidos para obteno destas taxas no se traduz em resultados efetivos.
No entanto, a obteno de taxas gerais pode ser til, e muitas vezes poder ser um instrumento para o programa da CCIH em hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade. Mdulo 2
M AS
MUITA ATENO :
Toda vez que estas taxas forem utilizadas, a interpretao das mesmas deve ser realizada com juzo crtico.
ENTO...
QUE MTODOS UTILIZAR PARA IMPLANTAR UM SISTEMA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA EM UM HOSPITAL ?
Os mtodos mais racionais de controle de infeces pregam a vigilncia em situaes de maior risco ou impacto das infeces. A vigilncia pode ocorrer de diversas formas - baseada em objetivos, setores ou em dados microbiolgicos, por exemplo.
OS . V IGILNCIA
DOIS SISTEMAS MAIS UTILIZADOS EM CONJUNTO SO :
POR SETORES
realizada em servios ou especialidades na qual a infeco hospitalar tem grande importncia - seja na freqncia com que ocorre, seja na gravidade particular das suas conseqncias. As reas mais importantes neste aspecto so: . berrios; . unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos como peditricas; .unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos; .unidades de dilise.
. VIGILNCIA
POR OBJETIVOS
visa abordar situaes de risco especficas, independentemente do servio ou especialidade nos quais ocorrem. Dois exemplos podem ser citados: . a vigilncia da infeco de stio cirrgico; . a vigilncia das infeces relacionadas a acesso vascular central e outros procedimentos invasivos.
Mdulo 2
3. A BRANGNCIA
DA VIGILNCIA
A abrangncia da vigilncia varia de acordo com as caractersticas da instituio - podendo ser mais ou menos abrangente - baseada nas caractersticas da populao atendida e dos procedimentos realizados.
Os principais pilares que a CCIH dever estabelecer em seu programa so:
V IGILNCIA V IGILNCIA V IGILNCIA
EPIDEMIOLGICA em todas as unidades de terapia intensiva e berrios; EPIDEMIOLGICA das infeces de stio cirrgico; EPIDEMIOLGICA em unidades que realizam dilise.
A periodicidade da vigilncia tambm deve ser discutida. De forma ideal, a vigilncia dever ocorrer de modo contnuo e ininterrupto, com avaliao mensal - ocasionalmente trimestral - das taxas. De modo alternativo, alguns servios optam por duas outras formas de avaliao:
A VALIAO
PERIDICA , com trabalho de vigilncia alguns meses por ano, e estimativa das taxas
para os meses sem a obteno formal. Este mtodo utilizado na vigilncia global por muitos hospitais.
A VALIAO
ROTATRIA , com trabalho alternado nos diversos servios.
Mdulo 2
4. M TODOS
DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS
Antes de analisar especificamente os mtodos, necessrio que se discuta o diagnstico de infeco hospitalar.
VOC SABE POR QUE?

Isto um problema freqente: Muitas vezes, os mdicos assistentes no valorizam a necessidade de um diagnstico rigoroso e homogneo, to importante para o trabalho da CCIH, pois o mdico valoriza as caractersticas clnicas individuais, enquanto o profissional da CCIH precisa seguir critrios bem estabelecidos - para permitir a comparao de dados em momentos distintos ou entre hospitais. Isso ocorre por dois motivos:
Ateno: consulte no site do curso, ou no CD, para conhecer os critrios diagnsticos
para infeco hospitalar.
1. muitos desses mdicos desconhecem os critrios utilizados, o que leva subnotificao de dados. 2. em situaes de maior gravidade dos doentes, como nas UTIs, o mdico pode diagnosticar uma infeco - para adotar um procedimento teraputico - em pacientes com dados insuficientes pelos critrios mais rgidos da CCIH. Cabe lembrar, entretanto, que o risco justifica o diagnstico impreciso, pois o estabelecimento precoce de antibioticoterapia pode ajudar no tratamento imediato do paciente, em algumas situaes.
P OR
ESTAS DUAS RAZES , O DIAGNSTICO CLNICO DA INFECO HOSPITALAR
PODE SER SUBSTANCIALMENTE DIFERENTE DO DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO .
Mdulo 2
DE
QUEM ENTO , A ATRIBUIO DO DIAGNSTICO DA INFECO HOSPITALAR ?
A atribuio do diagnstico da infeco hospitalar deve ser vista como atribuio exclusiva da CCIH, e por esta razo que se recomenda a busca ativa de casos - o qu, em controle de infeces hospitalares, significa que o corpo do Servio de Controle de Infeco hospitalar v em campo realizar o diagnstico, no confiando, exclusivamente, no diagnstico dos demais profissionais de sade.
P ODE - SE
APROVEITAR NOTIFICAO DE OUTROS PROFISSIONAIS ?
Algumas comisses utilizam mtodos passivos, os quais dependem da notificao dos demais profissionais.
OS MTODOS PASSIVOS NO SO MAIS RECOMENDADOS PARA O CLCULO DE TAXAS DE INFECO HOSPITALAR. C ABE
RESSALTAR : Os diagnsticos devem ser realizados por profissionais treinados. Os
critrios utilizados devem ser estritamente seguidos, sem interferncia da sensao clnica, a fim de evitar a obteno de taxas flutuantes sem justificativa. No esquea de consultar no site do curso, ou no CD, para conhecer os critrios diagnsticos para infeco hospitalar.
Q UE
CRITRIOS OBEDECER ?
Habitualmente se utilizam os critrios do CDC para o diagnstico de infeces hospitalares, e as suas definies so as preferidas. No entanto, estes conceitos no so perfeitos, em especial no diagnstico da pneumonia associada ventilao mecnica (revisado em 2004) e na aceitao do conceito de infeco urinria assintomtica. Alguns hospitais utilizam critrios diferentes para diagnstico das infeces. Mesmo quando esta opo realizada, os critrios devem ser registrados por escrito e seus princpios devem ser seguidos com rigor.
Mdulo 2
A definio de uma doena ou agravo, do ponto de vista da vigilncia, pode se modificar ao longo de um perodo, em funo das alteraes na epidemiologia da doena, ou da inteno de ampliar ou reduzir os parmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade - de acordo com etapas e metas de um programa de interveno.
V ISITAS
PARA O DIAGNSTICO
Sua periodicidade varivel de acordo com as caractersticas da populao. O profissional da SCIH no precisa examinar todos os pacientes periodicamente. Se o fizesse, sua funo seria impraticvel. Por esta razo, recomenda-se a busca de caso por pistas - o que consiste na triagem dos casos suspeitos de infeco - de acordo com pistas simples, obtidas por leitura do pronturio ou visitas com mdicos, enfermeiros, auxiliares ou fisioterapeutas. Entre as PISTAS GERAIS , destacam-se: - febre; - procedimentos invasivos (principalmente cateteres); - prescrio de um novo antimicrobiano e - resultado de cultura positiva. Existem PISTAS ESPECFICAS , como: - relato de secreo traqueal purulenta, para o diagnstico da pneumonia; - aspecto da ferida ou curativo, para o diagnstico da infeco do stio cirrgico.
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004 Lembre-se: O profissional da SCIH dever examinar os dados dos pacientes que apresentaram pistas de infeco.
Mdulo 2
5. C LCULO
DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO
O SCIH dever organizar um mtodo de: busca ativa de casos; obteno de denominadores e arquivo para guarda de fichas e relatrios.
Q UAL
O PRINCIPAL MTODO EMPREGADO ?

Pense nisso: Um programa informatizado poder ser de grande auxlio para a obteno e o acompanhamento de taxas. A ANVISA est trabalhando em um programa informatizado de notificao de infeces relacionadas assistncia sade que em breve, estar disponvel.
As taxas devero ser acompanhadas e comparadas com referenciais. O principal mtodo empregado o estabelecimento de limites de confiana fixos.
Estes limites de confiana podem ser facilmente calculados aps seis meses de vigilncia, em situaes de normalidade. Nas situaes em que as taxas encontradas se situarem acima do limite de confiana, o SCIH dever investigar e tomar as medidas cabveis. Mdulo 2
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A seguir, sero discutidos os mtodos de vigilncia e clculo de taxas nos dois componentes mais importantes do programa:
AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA A INFECO DE STIO CIRRGICO .
Para tornar mais clara a discusso, necessria a introduo dos termos: Comparao inter-hospitalar: designa a capacidade de avaliao de hospitais diferentes, baseada nas taxas de infeco hospitalar. Para que esta comparao seja realizada de forma correta, so necessrios: - Definies de infeco similares; - Mtodos de vigilncia que permitem superposio; - Populaes e procedimentos similares. Ajuste de taxas: A semelhana de populaes e procedimentos inatingvel e h grande variabilidade nas caractersticas das diversas instituies. Por esta razo, idealmente as taxas devem ser ajustadas pelo tempo de permanncia hospitalar, ndice de procedimentos invasivos, gravidade e outros, de forma a permitir a comparao de indicadores independentemente das caractersticas locais.
Se por um lado, as taxas no ajustadas so imprecisas para a comparao inter-hospitalar, por outro lado, ainda no existe um ajuste ideal. Por esta razo, toda comparao de indicadores de freqncia de infeco hospitalar deve ser realizada com critrio e cautela. Mdulo 2
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M TODOS
DE AJUSTES DE TAXAS
O CDC tem procurado desenvolver mtodos de ajustes de taxas que permitem comparar diferentes instituies. O mtodo utilizado no projeto NNIS tem sido aplicado num nmero limitado de hospitais americanos, no intuito de desenvolver os melhores ajustes. A aplicao deste mtodo no obrigatria, mas muito til, principalmente em unidades de terapia intensiva. As caractersticas destes ajustes sero discutidas adiante, quando da abordagem das taxas especficas.
U NIDADES
DE
T ERAPIA I NTENSIVA
V OC
J SABE QUE
As UTIs so unidades onde as infeces hospitalares so freqentes e oferecem alto risco para os pacientes, com presena constante de microrganismos resistentes. Por isso, a presena do SCIH nas UTIs deve ser ativa e contnua.
Voc tambm j aprendeu que as trs principais infeces que ocorrem mais freqentemente nestas unidades so:
A pneumonia, principalmente relacionada ventilao mecnica; A infeco da corrente sangnea (ICS), associada ou relacionada a cateter e A infeco do trato urinrio (ITU), relacionada sonda vesical. Mdulo 2
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Voc deve se lembrar que estas infeces esto diretamente relacionadas: . gravidade da doena de base; realizao de procedimentos invasivos; ao tempo de permanncia de dispositivos tais como: - tempo de cateterizao vascular, - tempo de sondagem urinria e - tempo de ventilao mecnica.
AS
TAXAS GERAIS DE INFECO DE UMA
UTI
SO TEIS ?
As taxas gerais de infeco de uma UTI so de baixa utilidade. Assim, uma taxa calculada usando-se - no numerador - o nmero de infeces e - como denominador - o nmero de sadas, no fornece informaes teis, nem permite a comparabilidade. As razes so:
a) Muitos pacientes permanecem algumas horas na UTI (psoperatrio) e o denominador diminui a importncia do nmero de infeces; b) Taxas gerais no expressam o risco de cada infeco especfica.
Portanto, no se recomenda o clculo de taxas de infeco gerais baseadas no nmero de admisses ou sadas em UTIs.
Mdulo 2
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M TODO POR COMPONENTES ( SISTEMA NNIS - N ATIONAL N OSOCOMIAL I NFECTIONS S URVEILLANCE )

O primeiro avano nessa rea foi proposto pelo CDC. O mtodo NNIS utilizado em vrios hospitais
americanos e brasileiros, que aqui ser descrito de forma simplificada:
As taxas devem ser calculadas separadamente, ou seja: uma taxa de pneumonia, uma de ITU e outra de ICS;
Em vez de se utilizar o nmero de sadas ou o nmero de pacientes submetidos a um dado procedimento, prefere-se o clculo de um denominador baseado em densidade de incidncia;
Este denominador obtido, em geral, diariamente, contando-se o nmero de pacientes presentes e que esto em uso de cada dispositivo. Dessa forma, ser possvel a obteno de quatro denominadores: pacientes/dia; ventiladores/dia; sondas vesicais/dia e . cateteres centrais/dia. Mdulo 2
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C ALCULANDO
A TAXA :
As cifras obtidas de cada infeco devem ser divididas pelo nmero de dispositivos-dia referentes a cada risco. O que o resultado mostra? A taxa de pneumonias por mil respiradores-dia expressar no somente o nmero de pacientes expostos ao risco, mas a intensidade, em dias, dessa exposio.
UM
EXEMPLO :
Supondo duas UTIs de hospitais distintos. Na primeira, no perodo citado, ocorreram quatro sadas e um dos pacientes apresentou pneumonia no ms. Na segunda UTI, tambm quatro pacientes receberam alta e, da mesma forma, somente um apresentou pneumonia. Para a primeira UTI taxa de pneumonias nmero de pneumonias X 100 nmero de sadas 1 X 100 4
25%
A taxa da segunda UTI tambm ser de 25%.
Q UAL
A CONCLUSO IMEDIATA ?
As duas UTIs parecem apresentar perfis similares de ocorrncia de pneumonia. Mdulo 2

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Porm...
I SSO
PODE NO SER VERDADE !
Explicao: Suponhamos que na primeira UTI, dois pacientes estiveram entubados por quatro dias, e dois por seis dias. Se o denominador for a densidade de incidncia, ento o nmero de dias expostos ventilao mecnica que ser utilizado: taxa de pneumonias
nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia
1 X 1000 4 + 4 + 6+ 6
50
A taxa da primeira UTI ser de 50 pneumonias por mil ventiladores-dia. Na outra UTI, dois pacientes permaneceram dez dias sob ventilao, um por dezoito dias e o ltimo por dois dias.
taxa de pneumonias
nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia
1 X 1000
10 + 10 + 18 + 2
25
A taxa da segunda UTI ser de 25 pneumonias por mil ventiladores-dia - a metade daquela obtida na primeira UTI.
P OR
QUE ESTA DIFERENA OCORRE ?
Na ltima UTI, os pacientes ficaram mais tempo sob ventilao mecnica e o risco intrnseco de infeco - no dependente da qualidade da ateno - foi maior, porm a taxa de pneumonia associada a ventilao mecnica foi menor, podendo indicar a melhor qualidade assistencial desta unidade.
Mdulo 2
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P ORTANTO:
As taxas baseadas em densidade de incidncia so mais adequadas para a avaliao das taxas de infeco nas unidades de terapia intensiva. As taxas que devem ser obtidas nestas unidades esto expostas no quadro 1.
Quadro 1 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva
As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas
para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS, e a variabilidade reflete as diferenas de taxas encontradas, de acordo com o tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.
T AXAS
DE UTILIZAO DE DISPOSITIVOS
So taxas acessrias, obtidas no intuito de analisar indiretamente a gravidade dos pacientes e, conseqentemente, a intensidade de utilizao de procedimentos invasivos e o risco associado de infeco. Essas taxas so obtidas dividindo-se as cifras de dispositivos-dia pelos pacientes-dia. Mdulo 2
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E XEMPLO :
Se em uma UTI foram obtidos 45 ventiladores-dia e 90 pacientes-dia, a taxa de utilizao de ventiladores ser de 45/90, ou 0,5. Esta cifra significa que os pacientes daquela UTI, no perodo analisado, usaram em mdia, ventiladores em 0,5 (ou 50%) do seu perodo de permanncia na UTI. Tais clculos devem ser feitos mensalmente para ventiladores, acessos vasculares centrais e sondas urinrias.
N O
EXISTEM INDICADORES CONSIDERADOS NORMAIS OU ACEITVEIS PARA
ANLISE DAS TAXAS DE UTILIZAO CAS DA UNIDADE .
ELES SO CARACTERSTICAS INTRNSE -
T AXAS
DE UTILIZAO DE DISPOSITIVOS ELEVADAS INDICAM
UTI S
NAS
COM PACIENTES DE MAIOR GRAVIDADE E RISCO E , CONSEQENTEMENTE ,
TAXAS DE INFECO PREVISIVELMENTE MAIS ALTAS .
AS
TAXAS DE INFECO
UTI S
PODEM VARIAR DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE DE REFERNCIA .
AS
TAXAS OBTIDAS EM
UTI S
CIRRGICAS SO DIFERENTES DAQUELAS OBTIDAS EM
UTI S
O QUE
NEUROCIRRGICAS , DAS CARDIOLGICAS E ASSIM POR DIANTE .
DE
MODO IDEAL , CADA
UTI
DEVE SER AVALIADA DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE REFERENCIAL
TORNA A COMPARAO DE
UTI S
MISTAS MAIS COMPLEXAS .

Voc sabia que: No Brasil, a maioria das UTIs mista, tendo pacientes clnicos e cirrgicos na mesma unidade?
Mdulo 2
18
N AS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS , OS PRINCPIOS DE AVALIAO SO PRATICA -
MENTE IDNTICOS .
O que h de diferente? So os riscos intrnsecos de infeco, que podem ser avaliados de forma bastante objetiva: Crianas nascidas com peso muito baixo apresentam riscos de infeco superiores quelas nascidas com o peso esperado. Portanto, de forma ideal, as taxas devem ser obtidas de acordo com o peso de nascimento da criana, de acordo com o quadro 2. Devido baixa porcentagem de recm-nascidos que utilizam sonda vesical, o risco de infeco do trato urinrio considerado baixo e taxas de ITU, rotineiramente, no so calculadas. Em UTI neonatal alguns centros calculam tambm taxas baseadas em outros denominadores - como dias de nutrio parenteral (NPP-dia). No entanto, estas taxas so acessrias, desejveis, mas no podem ser recomendadas obrigatoriamente.
Quadro 2 - Taxas de infeco hospitalar nas unidades de terapia intensiva neonatal
As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas
para a realidade brasileira. As cifras so baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.
Mdulo 2
19
I NFECES
DE
S TIO C IRRGICO
necessrio estar consciente de que as taxas de infeco de stio cirrgico (ISC) so as mais complexas, de obteno mais trabalhosa e de interpretao mais difcil.
UMA TAXA PARA COMPARAO ?
No foi possvel desenvolver, at o presente momento, alguma taxa para comparao inter-hospitalar de ISC que seja satisfatria. Todos os referenciais obtidos devem ser observados com muito critrio. Cada procedimento cirrgico especfico e so inmeros os procedimentos apresenta diferentes riscos intrnsecos para o desenvolvimento de infeco, sejam fatores inerentes s doenas subjacentes ou complexidade do procedimento realizado.
Q UAL
A PRINCIPAL DIFICULDADE NESTA MODALIDADE DE VIGILNCIA ?
A maioria das ISCs comea a se manifestar aps a alta hospitalar do paciente. A vigilncia restrita ao hospital apresenta elevadas taxas de subnotificao, com a exceo de alguns procedimentos muito complexos - para os quais o perodo de internao ps-operatrio longo.
C OMO
RESOLVER ESTA QUESTO ?
Recomenda-se a realizao de vigilncia aps a alta, em especial para a avaliao de procedimentos cujo perodo de internao ps-operatrio curto. Por exemplo, as cesrias. A vigilncia ps-alta, na maioria das situaes, baseia-se na notificao da infeco pelos pacientes ou cirurgies - ao contrrio das demais modalidades de vigilncia - podendo acarretar uma menor preciso das taxas. Vale lembrar que a obteno sistemtica de taxas de infeco hospitalar ps-alta trabalhosa e de resultados insatisfatrios. Mdulo 2
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D IFERENAS
De acordo com as caractersticas do hospital (pblico ou privado, corpo clnico aberto ou fechado etc) a vigilncia psalta ter diferenas, no s quanto ao mtodo de busca de casos empregado, quanto com relao sua exeqibilidade.
D EVIDO
S DIFICULDADES IMPOSTAS , A VIGILNCIA PS - ALTA NO DEVE SER VISTA COMO OBRIGATRIA .
Vale a pena lembrar que: As taxas de ISC variam de acordo com o tipo de procedimento e a gravidade da doena subjacente. Taxas brutas, levando-se em conta agrupados com diversos tipos de operaes, no se prestam para uma comparao interhospitalar satisfatria. A taxa de ISC em cirurgias limpas tem sido utilizada desde 1964, por expressar a ocorrncia de infeces em situaes na qual a contaminao significativa da ferida no freqente ou inesperada (quadro 3).
Q UE
OUTROS FATORES TAMBM CONTRIBUEM PARA A OCORRNCIA DE
ISC?
O CDC desenvolveu mtodo de ajuste dentro do projeto NNIS, baseado em trs fatores de risco: o potencial de contaminao; a durao da operao e a gravidade da doena subjacente, medida pelo escore da American Society of Anesthesiologists (ASA). Mdulo 2
21
EM
TEORIA , ESTE MTODO PERMITIRIA UMA MELHOR COMPARAO DE TAXAS DE INFECO .
NO
ENTANTO ...
Este ajuste, at o momento, tem se mostrado aqum do esperado, por diversos motivos. Entre eles, cabe destacar: em muitos hospitais, a coleta de dados de fatores de risco referentes a todas as cirurgias difcil e dispendiosa; na literatura, diversos estudos mostraram que o escore proposto no ajusta bem as taxas de diversos tipos de operao - como cirurgias cardacas, vasculares, neurolgicas e cesarianas, transplantes, dentre outras. O principal motivo para esta impreciso do mtodo reside no fato dos trs fatores propostos (ASA, durao e contaminao) no serem preditivos de infeco em muitos procedimentos especficos.
P OR
EXEMPLO :
Em cirurgias cardacas - em especial a revascularizao miocrdica - o potencial de contaminao e o escore ASA discriminam mal cirurgias de maior e menor risco, pois estas so, quase sempre, consideradas limpas, e o escore ASA pode ser elevado - por exemplo - devido ao risco de infarto intra-operatrio. Portanto, as variveis aplicadas no escore so de pouca ou nenhuma utilidade.
C ONCLUSO : P ARA
DA A VIGILNCIA DA
ISC,
O MTODO DE AJUSTE
NNIS
NO DEVE SER APLICADO DE FORMA
ROTINEIRA
A NO SER QUE HAJA MOTIVO ADICIONAL PARA SUA UTILIZAO .
NA
VIGILNCIA
ISC,
AS TAXAS DEVEM SER OBSERVADAS COM ESPECIAL CRTICA , E OS REFERENCIAIS A
SEREM UTILIZADOS ESTO EXPOSTOS NO QUADRO
3.
Mdulo 2 22
Quadro 3 - Classificao da ferida operatria de acordo com seu potencial de contaminao
Mdulo 2
23
Quadro 4
- Taxas de infeco de stio cirrgico (ISC)
F INALMENTE...
IMPORTANTE LEMBRAR QUE : TAXAS DEVEM SER AVALIADAS MENSALMENTE E ENCAMINHADAS PARA SETORES
AS
PERTINENTES .
A TITUDES
CABVEIS DEVEM SER TOMADAS , A FIM DE QUE O PROCESSO
DE VIGILNCIA NO SE TRANSFORME APENAS EM MAIS UM CLCULO NUMRICO , SEM CONSEQNCIAS PRTICAS .
Mdulo 2
24
E STUDOS
DE
C ASO
Caso 1
Dr. Joo organizou uma programao pessoal, que consistia em visitar uma vez por semana cada servio e clnica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar pronturios - se necessrio - e registrar o maior nmero possvel de casos de infeco que estivessem ocorrendo em cada servio. Era sua impresso que estes dados lhe permitiriam avaliar, com maior clareza, a dimenso e as caractersticas do problema no hospital. Estes dados serviriam de base para demonstrar, descobriu que teria um srio problema a resolver: 1. Quando uma infeco poderia ser relacionada assistncia hospitalar e quando no? 2. O que ele deveria considerar uma infeco hospitalar? a seus colegas e administrao, a importncia do problema e a necessidade de discutirem medidas de combat-lo. J na primeira semana, nosso doutor
A Portaria 196/83 conceitua infeco hospitalar como qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifeste durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Em contraposio, denomina-se infeco comunitria, infeco admisso, no institucional ou no hospitalar a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias: - a infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; - a infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovada e que tornouse evidente logo aps o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids); As infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas
Mdulo 2
25
C ASO 2
Classifique em Infeco Comunitria (IC) ou Infeco Hospitalar (IH): 1. Criana internada em enfermaria de pediatria, que apresenta hepatite por vrus A no stimo dia de internao. (IC)
2. Paciente internado em servio de emergncia por fratura de tbia e fbula, posterior a atropelamento, apresenta pneumonia no primeiro dia de internao. (IC)
3. Criana internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episdio de gastroenterite infecciosa (febre, diarria, vmitos) no quarto dia de internao, e cuja etiologia foi assumida como viral - uma vez que no se isolou agente infeccioso. (IC)
4. Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evoluiu satisfatoriamente durante o ato operatrio (durante o qual foi sondado) e no ps-operatrio, desenvolve infeco urinria clinicamente manifesta no segundo dia aps a cirurgia. (IH)
5. Criana de 10 anos, transferida de hospital do interior do estado, com diagnstico de insuficincia respiratria por BCP, em ventilao mecnica por cnula endotraqueal. No hospital de origem havia sido isolado em lavado broncoalveolar Pseudomonas aeruginosa como o agente causal. O paciente foi internado com terapia antimicrobiana, mas uma semana aps, houve agravamento do quadro (piora RX, febre, aumento de secreo brnquica), sendo colhido novo material para cultura e isolado Staphylococcus aureus. (IH) Mdulo 2
26
6. Paciente submetido a gastrectomia, tendo alta no quinto ps-operatrio. Aps 10 dias, apresenta exsudato purulento na inciso cirrgica, sendo reinternado para drenagem de abcesso subcutneo. (IH)
7. Paciente internado com pneumonia, medicado com penicilina sem melhora. No quarto dia de internao entubado, introduzido ceftriaxona e isolado Pseudomonas aeruginosa em aspirado brnquico. (IC)
8. Paciente com politraumatismo submetido sondagem vesical de demora desde a internao. No vigsimo dia de internao teve febre e foi diagnosticado infeco no trato urinrio por Klebisiella pneumoniae. admisso tinha infeco do trato urinrio (ITU) por Escherichia coli que foi tratada com norfloxacina. (IH)
9. Paciente internado com ITU por Escherichia coli, apesar de responder bem a teraputica, no segundo dia de internao este mesmo agente foi identificado em seu sangue. (IC)
10. Criana esteve internada com pneumonia por 10 dias em enfermaria peditrica. Aps 10 dias da alta apresenta varicela, sendo reinternada (varicela: perodo de incubao = 14 a 21 dias). (IH) Mdulo 2
27
Q UESTES
1) C OM
RELAO COLETA DE DADOS , MARQUE A RESPOSTA CORRETA :
a) ( ) O diagnstico de infeco deve ser notificado pelo mdico do setor e confirmado pela CCIH b) ( ) A vigilncia pode no ser feita continuamente c) ( ) Os pacientes devem ser examinados pelo menos duas vezes por semana, a fim de se minimizar os ndices de subnotificao d) ( ) O diagnstico do mdico assistente deve ser visto como definitivo e) ( ) A periodicidade de visitas de busca de casos deve ser, obrigatoriamente diria
2) C OM
RELAO AO AJUSTE DE TAXAS EM INFECO HOSPITALAR , MARQUE A ALTERNATIVA IN -
CORRETA :
a) ( ) A utilizao da taxa de infeco de stio cirrgico (ISC), em operaes classificadas como limpas, uma forma de ajuste da taxa de ISC b) ( ) As taxas de infeco das unidades de terapia intensiva (UTIs) devem ser comparadas quelas UTIs de
especialidades correlatas c) ( ) Em neonatologia, o principal ajuste a estratificao pelo peso de nascimento d) ( ) O mtodo NNIS ajusta as taxas de ISC referentes a qualquer tipo de operao e) ( ) As taxas de utilizao de dispositivos expressam indiretamente o potencial invasivo dos procedimentos realizados e, tambm, a gravidade dos pacientes
Mdulo 2
28
3) C OM
RELAO S TAXAS DE INFECO EM
UTI S ,
MARQUE A RESPOSTA CORRETA :
a) ( ) A vigilncia ps-alta reduz significativamente a subnotificao de infeces em UTI b) ( ) As taxas percentuais possuem grande utilidade, por expressarem o risco individual de infeco c) ( ) As taxas de pneumonia devem ser calculadas para aqueles pacientes em uso de ventiladores, com base no tempo de uso do dispositivo d) ( ) As taxas de infeco de stio cirrgico na UTI so calculadas tendo como denominador cifras de densidade de incidncia e) ( ) As taxas de infeco em UTI nunca devem ser superiores a 10 infeces por mil dispositivos-dia
4) A
FAIXA DE PESO DE NASCIMENTO RECOMENDADA PARA ESTRATIFICAO DE TAXAS DE INFEC -
O EM
UTI
NEONATAL :
a) ( ) 1000-1500g b) ( ) < 500g c) ( ) > 1500g d) ( ) 1500-2000g e) ( ) > 3500g Mdulo 2

29
5) M ARQUE
A ALTERNATIVA CORRETA :
a) ( ) As taxas no devem ser divulgadas para os setores, para evitar problemas ticos b) ( ) As taxas de infeco devem ser comparadas s dos demais hospitais, sem ajustes pelo risco intrnseco c) ( ) As taxas globais de infeco so os indicadores mais poderosos de qualidade em CCIH d) ( ) Limites de confiana so referncias de cifras mximas toleradas de infeco, determinadas internacionalmente e) ( ) A anlise das taxas deve ser feita preferencialmente todos os meses, no intuito de se realizar atuaes no momento da deteco dos problemas
6) E M
RELAO BUSCA ATIVA , ASSINALE A
INCORRETA:
a) ( ) O servio de controle de infeco vai unidade para leitura dos pronturios e discusso com a equipe para diagnstico das IHs b) ( ) Informaes verbais da equipe mdica e de enfermagem, e visita aos pacientes com inspeo direta da infeco, so utilizados como fontes de dados na busca ativa, de pronturios mdicos c) ( ) Nas unidades de risco, a visita diria mais indicada d) ( ) Na busca ativa temos menor risco de subnotificao do que na passiva e) ( ) Neste tipo de coleta, apenas a atuao da enfermeira da unidade de internao suficiente para notificar o caso
Mdulo 2
30
7) A
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NOS PERMITE :
a) ( ) Ocupar 50% do perodo de trabalho da CCIH b) ( ) Detectar surtos apenas aps a sua propagao c) ( ) No avaliar a eficcia das mediadas de preveno d) ( ) Obter de taxas para conhecermos a realidade epidemiolgica e) ( ) Os dados de vigilncia epidemiolgica devem ser sigilosos entre a equipe da CCIH
8) E M
RELAO VIGILNCIA GLOBAL , ASSINALE A ALTERNATIVA
INCORRETA:
a) ( ) Em geral, as taxas obtidas no levam em considerao a gravidade dos doentes b) ( ) A mesma taxa possui significados diferentes, em hospitais de complexidades diferentes c) ( ) um mtodo trabalhoso, que requer um grande nmero de profissionais para a sua realizao d) ( ) Para hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade, a vigilncia global pode ser til e) ( ) A vigilncia global o melhor mtodo de vigilncia atualmente Mdulo 2
31
9) AO
COMPARAR AS TAXAS DE INFECO DE CORRENTE SANGNEA ENTRE HOSPITAIS, DEVEMOS CONSIDERAR A
(ASSINALE
INCORRETA):
a) ( ) O tipo de paciente b) ( ) O valor absoluto da taxa de infeco c) ( ) O local de puno do cateter d) ( ) O tempo de permanncia do cateter e) ( ) O tipo de cateter
10) E M
RELAO VIGILNCIA PS - ALTA , ASSINALE A QUE SE APLICA :
a) ( ) No utilizada na vigilncia epidemiolgica para infeco de stio cirrgico b) ( ) obrigatrio que todo o servio realize este tipo de vigilncia c) ( ) indicada para pacientes em ps-operatrio de longa permanncia hospitalar d) ( ) A notificao da infeco por esse mtodo deve ser realizada pelos pacientes e cirurgies e) ( ) nenhuma das anteriores Mdulo 2
32
Bibliografia Consultada
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31(8):481-98. Avato J, Lai K. Impact of postdischarge surveillance on surgical-site infection rates for coronary artery bypass procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(7):364-7. Gulacsi L, Kiss Z, Goldmann D, Huskins W. Risk-adjusted infection rates in surgery: a model for outcome measurement in hospitals developing new quality improvement programmes. J Hosp Infect 2000; 44(1):43-52. Gaynes R, Richards C, Edwards J, et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):295-8. Mitchell D, Swift G, Gilbert G. Surgical wound infection surveillance: the importance of infections that develop after hospital discharge. Aust N Z J Surg 1999; 69(2):117-20. Salemi C, Anderson D, Flores D. American Society of Anesthesiology scoring discrepancies affecting the National Nosocomial Infection Surveillance System: surgical-site- infection risk index rates. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18(4):246-7. Crowe MJ, Cooke EM. Review of case definitions for nosocomial infectiontowards a consensus. Presentation by the Nosocomial Infection Surveillance Unit (NISU) to the Hospital Infection Liaison Group, subcommittee of the Federation of Infection Societies (FIS). J Hosp Infect 1998; 39(1):3-11. Lee J. Infection surveillance and control and coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(12):788-90.
Mdulo 2
33
Delgado-Rodriguez M, Gomez-Ortega A, Sierra A, Dierssen T, Llorca J, Sillero-Arenas M. The effect of frequency of chart review on the sensitivity of nosocomial infection surveillance in general surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(3):208-12. Glenister HM. How do we collect data for surveillance of wound infection? J Hosp Infect. 1993; 24(4):283-9. Glenister H. Surveillance of hospital infection. Nurs Stand 1991; 5(17):32-4. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91(3B):152S-157S. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions. A Report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12(10):609-21. Gaynes R. Surgical-site infections (SSI) and the NNIS Basic SSI Risk Index, part II: room for improvement. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(5):266-7. Gaynes R. Surgical-site infections and the NNIS SSI Risk Index: room for improvement. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(3):184-5. Roy M, Herwaldt L, Embrey R, Kuhns K, Wenzel R, Perl T. Does the Centers for Disease Controls NNIS system risk index stratify patients undergoing cardiothoracic operations by their risk of surgical-site infection? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(3):186-90.
Mdulo 2
34
G ABARITO
Mdulo 2
35
Mdulo 2 - Avaliao Vigilncia Epidemiolgica

Pontos Fortes
Pontos Fracos
Sugestes
Mdulo 2
36

IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica Da Infecções Hospitalares

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IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica Da Infecções Hospitalares

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V IGILNCIA

Mdulo 2 E PIDEMIOLGICA DAS I NFECES H OSPITALARES

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA :.....

. Global (Geral) . Por setores . Por objetivos

A BRANGNCIA M TODOS C LCULO

DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .....

DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS .....

DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO .....

. UTI . Infeces de stio cirrgico

Q UESTES ..... 28 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 33 G ABARITO ..... 35 A VALIAO

1. Conceitos e objetivos da vigilncia epidemiolgica

O CONJUNTO DE AES QUE PROPORCIONA O CONHECIMENTO, A DETECO OU PREVENO DE QUALQUER

CONCEITO APLICA-SE PERFEITAMENTE A VIGILNCIA DE INFECES HOSPITALARES.

Q UE OUTROS BENEFCIOS E PIDEMIOLGICA ?

no setor de problemas encontrados e, conseqentemente, uma qualidade de atuao mais satisfatria.

fundamental saber que:

DOIS SISTEMAS MAIS UTILIZADOS EM CONJUNTO SO :

Os principais pilares que a CCIH dever estabelecer em seu programa so:

V IGILNCIA V IGILNCIA V IGILNCIA

ROTATRIA , com trabalho alternado nos diversos servios.

DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS

VOC SABE POR QUE?

para infeco hospitalar.

ESTAS DUAS RAZES , O DIAGNSTICO CLNICO DA INFECO HOSPITALAR

PODE SER SUBSTANCIALMENTE DIFERENTE DO DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO .

QUEM ENTO , A ATRIBUIO DO DIAGNSTICO DA INFECO HOSPITALAR ?

APROVEITAR NOTIFICAO DE OUTROS PROFISSIONAIS ?

DAS TAXAS DE INFECO HOSPITALAR E INTERPRETAO

O PRINCIPAL MTODO EMPREGADO ?

AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA A INFECO DE STIO CIRRGICO .

TAXAS GERAIS DE INFECO DE UMA

M TODO POR COMPONENTES ( SISTEMA NNIS - N ATIONAL N OSOCOMIAL I NFECTIONS S URVEILLANCE )

americanos e brasileiros, que aqui ser descrito de forma simplificada:

A taxa da segunda UTI tambm ser de 25%.

As duas UTIs parecem apresentar perfis similares de ocorrncia de pneumonia. Mdulo 2

PODE NO SER VERDADE !

nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia

nmero de pneumonias X 1000 nmero de ventiladores-dia

QUE ESTA DIFERENA OCORRE ?

As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

EXISTEM INDICADORES CONSIDERADOS NORMAIS OU ACEITVEIS PARA

ANLISE DAS TAXAS DE UTILIZAO CAS DA UNIDADE .

ELES SO CARACTERSTICAS INTRNSE -

DE UTILIZAO DE DISPOSITIVOS ELEVADAS INDICAM

COM PACIENTES DE MAIOR GRAVIDADE E RISCO E , CONSEQENTEMENTE ,

TAXAS DE INFECO PREVISIVELMENTE MAIS ALTAS .

PODEM VARIAR DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE DE REFERNCIA .

CIRRGICAS SO DIFERENTES DAQUELAS OBTIDAS EM

NEUROCIRRGICAS , DAS CARDIOLGICAS E ASSIM POR DIANTE .

MODO IDEAL , CADA

DEVE SER AVALIADA DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE REFERENCIAL

MISTAS MAIS COMPLEXAS .

UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS , OS PRINCPIOS DE AVALIAO SO PRATICA -

As cifras descritas em hospitais americanos podem no ser exatamente aquelas apropriadas

UMA TAXA PARA COMPARAO ?

A PRINCIPAL DIFICULDADE NESTA MODALIDADE DE VIGILNCIA ?

RESOLVER ESTA QUESTO ?

S DIFICULDADES IMPOSTAS , A VIGILNCIA PS - ALTA NO DEVE SER VISTA COMO OBRIGATRIA .

OUTROS FATORES TAMBM CONTRIBUEM PARA A OCORRNCIA DE

TEORIA , ESTE MTODO PERMITIRIA UMA MELHOR COMPARAO DE TAXAS DE INFECO .

NO DEVE SER APLICADO DE FORMA

A NO SER QUE HAJA MOTIVO ADICIONAL PARA SUA UTILIZAO .