Caso clnico

Tuberculosis y VIH
E. Cerrada Cerradaa, J.L. Menndez Gmezb, J. Olalla Linaresb y T. Pieiro Portilloc
Mdicos de Familia. aCentro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid). bMdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans (Madrid). cMdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital La Paz. Madrid. Espaa.

Puntos clave
q La tuberculosis (TBC) y la infeccin por el virus de la q Ningn tratamiento antirretroviral de manera aislada es

inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una alta prevalencia en nuestro medio.

q Estas enfermedades pueden comenzar con sintomatologa

suficiente para controlar la carga viral.

q El tratamiento del VIH en pacientes tratados con

insidiosa, que puede dificultar su correcto diagnstico.

q Siempre que se diagnostique infeccin por TBC, se debe

tuberculostticos puede demorarse dependiendo de la cifra de CD4.

q Los tratamientos prolongados de ambas enfermedades

descartar coinfeccin por el VIH.

q La TBC tiene un tratamiento eficaz, pero tambin un

porcentaje elevado de fracaso teraputico (hasta el 30%).

dificultan el correcto cumplimiento y pueden contribuir a un pobre control sanitario de las mismas.

Palabras clave: Tuberculosis VIH Tratamiento.

ujer de 21 aos de edad, natural de Guinea Ecuatorial, con residencia en Espaa desde haca 8 aos. No tena ningn antecedente personal de inters y negaba prcticas de riesgo. Trabajaba de camarera en un restaurante. Desde haca aproximadamente 5 meses haba acudido en varias ocasiones a los servicios de urgencias hospitalarias, con cuadros clnicos variados. El primer episodio documentado fue el de una gastroenteritis autolimitada, pautndose tratamiento sintomtico y control por su mdico de familia. En otra ocasin acudi al hospital por un cuadro etiquetado de infeccin urinaria, que se trat con antibiticos, y fue remitida a su mdico de familia, a pesar de lo cual la paciente no acudi a su centro de salud (CS), por la remisin parcial de la sintomatologa. Hasta que se desencadenaban nuevos episodios, no consultaba con los servicios sanitarios. Sin embargo, un sntoma que se mantena de forma intermitente era la presencia de fiebre, en ocasiones elevada, de hasta 39 C. En la ltima ocasin acudi a su CS por un cuadro respiratorio, con tos productiva, disnea de esfuerzo y fiebre de 39 C. Su mdico de familia, tras realizar la correspondiente exploracin fsica, solicit una radiografa de trax que evidenciaba importante derrame pleural, ensanchamiento mediastnico y afeccin intersticial bilateral. Con este hallazgo
168
FMC 2003;10(3):168-72

radiolgico y la revisin de los informes hospitalarios previos que aport la paciente, se la remiti al hospital de referencia para continuar con el proceso diagnstico. A su llegada a urgencia hospitalaria, destacaban en la exploracin inicial fiebre elevada, disminucin del murmullo vesicular y mltiples adenopatas cervicales y supraclaviculares. Se le realizaron hemograma, bioqumica, toracocentesis diagnstica y baciloscopia. En la analtica destacaba aumento de transaminasas (GPT: 300 U/l; GGT: 59 U/l; GOT: 900 U/l; lactatodeshidrogenasa: 2.343 U/l), con bilirrubina total de 1,33 mg/dl e importante anemia (hemoglobina: 7,9 g/dl; hematocrito: 25%; VCM: 67 fl). La tincin de Ziehl-Neelsen del esputo fue positiva. Se paut tratamiento tuberculosttico con isoniacida (H), rifampicina (R) y piracinamida (Z). En el ingreso se realiz serologa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con resultado positivo mediante las tcnicas de enzimoinmunoanlisis (ELISA) y del Western blot. La serologa de hepatitis C fue negativa y el HbcAc, positivo. Al persistir la fiebre elevada y un importante ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax, se plante la posible asociacin con un linfoma. Para descartarlo se solicit una tomografa computarizada (TC) toracoabdominal, que objetiv numerosas adenopatas mediastnicas en proba36

05 CERRADA 168-172

14/3/03

09:24

Pgina 169

Cerrada Cerrada E, et al. Tuberculosis y VIH

ble relacin con su proceso tuberculoso y con baja probabilidad de linfoma. A la semana del inicio del tratamiento tuberculosttico se produjo un empeoramiento brusco del estado general, acompaado de intensa ictericia. En los anlisis se constat elevacin de la bilirrubina total (10,4 mg/dl; indirecta: 2, y directa: 8,4), as como incremento de las transaminasas (GPT: 828 U/l; GOT: 1.822 U/l; GGT: 682 U/l; lactatodeshidrogenasa: 1.720 U/l), con importante alteracin del sistema de coagulacin (Quick: 25%). Esto oblig a plantear incluso el trasplante heptico, a pesar de la contraindicacin, que supona la infeccin por el VIH de la paciente. Se decidi modificar el tratamiento tuberculosttico previo por etambutol (E), estreptomicina (S) y ciprofloxacino, y se aadi vitamina K. Con esta nueva pauta se consigui restablecer parcialmente la funcin heptica (Quick: 58%), descender las enzimas hepticas (GPT: 25 U/l; GOT: 47 U/l; GGT: 139 U/l; lactatodeshidrogenasa: 588 U/l), mejorar la anemia (hemoglobina: 8,6 g/dl), y la paciente experiment cierto grado de mejora subjetiva. El cultivo de esputo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis. El recuento de linfocitos CD4 fue de 381 y la carga viral, de 60 log10. Se instaur tratamiento antirretroviral con lamivudina, didanosina y efavirenz.

Discusin
La tuberculosis (TBC) es una infeccin granulomatosa crnica causada por M. tuberculosis. La transmisin de la enfermedad se realiza por inhalacin de la bacteria a travs de la va area, siendo por tanto el pulmn la puerta de entrada habitual. Desde aqu se puede diseminar por va hematgena o linftica al resto del organismo. En la primoinfeccin se produce una reaccin inmunitaria doble: por una parte, una respuesta humoral mediada por anticuerpos, de escasa trascendencia, y por otra, una respuesta celular en la que estn implicados linfocitos T, mucho ms importante, que tarda unas 6 semanas en aparecer y origina la reaccin positiva a la prueba de la tuberculina. En esta primera fase, el bacilo queda encapsulado en pequeos focos que no progresan ni originan enfermedad, permaneciendo inactivos y latentes hasta que en un momento dado se reactivan, dando lugar a la TBC posprimaria. Esta fase se caracteriza por la presencia de una reaccin granulomatosa en el tejido afectado. Este paso depende de varios factores, alguno de ellos todava desconocido: cantidad y virulencia de los bacilos, factores genticos, edad y situaciones debilitantes (desnutricin, alcoholismo, tabaquismo, infeccin por el VIH, diabetes mellitus, neoplasias, insuficiencia renal, gastrectoma o tratamientos inmunosupresores). El VIH es un virus ARN perteneciente a la familia de los retrovirus. Una vez ocurrida la infeccin, el virus tiene como diana aquellas clulas que expresan en su superficie el receptor CD4, fundamentalmente los linfocitos T4, a los que
37

se une mediante la interaccin de dicho receptor con la protena gp120 de la superficie del virus. Una vez internalizado el virin, se inicia la sntesis de ADN por accin de la transcriptasa inversa y su integracin en el genoma celular. A partir de aqu se inicia un perodo de latencia de duracin variable, durante el cual el paciente permanece asintomtico, hasta que se inicia la expresin gnica del virus. La TBC suele cursar de manera insidiosa, con sntomas mal definidos, difciles de diferenciar de otros procesos, por lo que en muchas ocasiones el diagnstico se establece en fases avanzadas de la enfermedad. Clnicamente se ha dividido en afeccin pulmonar y extrapulmonar dependiendo de cul sea el rgano afectado. Dada la diferente estrategia diagnstica y teraputica que se debe emplear en los pacientes con VIH y TBC, es necesario conocer siempre si estos cuadros estn asociados1. En estos casos, la forma de presentacin de la TBC puede mostrarse con variedad de sntomas, dependiendo sobre todo del grado de inmunosupresin del paciente. La TBC suele aparecer cuando la cifra de linfocitos CD4 est entre 200 y 500/ml. Si el paciente presenta cifras de CD4 superiores a 400, la forma clnica de presentacin es similar a la de los pacientes inmunocompetentes (en un 70% la prueba de la tuberculina es positiva y el cultivo de esputo lo es en un 31-80% de los casos). En pacientes infectados por el VIH con cifras de CD4 inferiores a 200 ml, pueden aparecer formas atpicas de TBC, con fiebre persistente como nico sntoma y con formas miliares o extrapulmonares muy frecuentes2. Las pruebas diagnsticas clsicas utilizadas son la de Mantoux y el cultivo del germen. La primera tiene un valor limitado debido a su baja sensibilidad y especificidad; adems, en pacientes inmunodeprimidos son frecuentes los falsos negativos. Asimismo, pueden obtenerse falsos positivos en personas con contacto antiguo con el germen, pero sin enfermedad actual o en vacunados con BCG. En un 75% de los casos de VIH con un valor de CD4 inferior a 200, existe anergia cutnea a la prueba de la tuberculina2. Un mtodo rpido de diagnstico es el examen directo con microscopio de una muestra biolgica (generalmente esputos) con la tincin de Ziehl-Neelsen. En pacientes con infeccin por el VIH cualquier tincin positiva debe considerarse significativa. El aislamiento e identificacin del germen tras cultivo en una muestra biolgica proporciona el diagnstico definitivo. Las tcnicas de cultivo tradicional en medio de LowensteinJensen requieren de 4 a 8 semanas para conseguir un resultado positivo. Actualmente se han introducido tcnicas ms modernas y rpidas, como el BACTEC, MB-CHECK e ISOLATOR. El BACTEC es un cultivo en medio lquido, que da resultados positivos en menos de 10 das. Existe un pequeo porcentaje de casos en los que los cultivos no permiten llegar a un diagnstico definitivo (este porcentaje es
FMC 2003;10(3):168-72

169

05 CERRADA 168-172

14/3/03

09:24

Pgina 170

Cerrada Cerrada E, et al. Tuberculosis y VIH

TABLA 1. Indicaciones de inicio de la terapia antirretroviral (TAR)* Infeccin aguda Infeccin reciente (menos de 6 meses de seroconversin) Infeccin en embarazadas (tras los tres primeros meses de gestacin) Profilaxis postexposicin Infeccin establecida Sintomtica (grupos B y C de la clasificacin de los CDC) CD4 < 350, independientemente de la carga viral Asintomtico (tabla 2)
*Recomendaciones del Plan Nacional sobre el Sida, ao 2000. CDC: Centers for Disease Control.

TABLA 2. Inicio de la terapia antirretroviral en pacientes asintomticos Carga viral plasmtica (copias/ml) CD4/ml < 10.000 < 350 350-500 > 500 Recomendado Valorar Diferir > 10.000 Recomendado Valorar Considerar

algo mayor en los portadores del VIH) debiendo realizarse estudio histolgico de las muestras. Otros mtodos menos usados son la serologa mediante la tcnica de ELISA o el radioinmunoanlisis. Se estn desarrollando tcnicas de amplificacin gentica (amplificacin del ADN micobacteriano con la reaccin en cadena de la polimerasa) que en un futuro podran ser las pruebas diagnsticas estndar. Existe un gran porcentaje de pacientes diagnosticados de sida que desconocan previamente su infeccin por el VIH, sobre todo los menores de 25 aos o mayores de 34, los procedentes de pases distintos de Espaa (tanto desarrollados como en vas de desarrollo) y los que nunca haban consumido drogas por va parenteral (transmisin sexual)3. El caso de nuestra paciente puede ser orientativo del colectivo de inmigrantes. stos suponen el 2,5% de la poblacin espaola, siendo Espaa el segundo pas de la Unin Europea, despus de Grecia, en menor nmero total de inmigrantes4. Las situaciones de marginalidad, de irregularidad administrativa, de desconocimiento de nuestro sistema sanitario, las diferencias idiomticas, culturales y religiosas, el concepto variado de salud-enfermedad, las penurias econmicas asociadas muy frecuentemente con estos grupos y la difcil implantacin de actividades preventivas y de promocin de la salud condicionan la atencin del mdico de familia a este colectivo. A su vez, la mayor prevalencia de TBC en algunos de los pases de procedencia, unida a la pertenencia a grupos
170
FMC 2003;10(3):168-72

marginales (prostitutas, etc.), hace recomendable tener en mente esta enfermedad para conseguir su diagnstico lo ms tempranamente posible. Como hemos comentado, la TBC es la infeccin oportunista que con ms frecuencia se asocia a pacientes infectados por el VIH y permite realizar el diagnstico de sida. Por ello, conviene conocer de forma adecuada los tratamientos existentes actualmente para estas enfermedades, as como las posibles interacciones que pueden surgir entre ellos. Respecto al tratamiento de la infeccin por el VIH, se ha experimentado una evolucin rpida y constante desde la aparicin del primer frmaco antirretroviral en 1987 (zidovudina o AZT). En 1996 se empiezan a utilizar los inhibidores de la proteasa (IP) y se comunican los primeros resultados de la terapia triple. Los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos son frmacos que se unen como un nuclesido ms a la cadena del ADN que se est formando a partir del ARN viral, interrumpiendo su sntesis. Los no anlogos inhiben la actividad de la enzima, con lo que consiguen alterar su estructura tridimensional y, por tanto, tambin su funcionalidad. Los IP inhiben las enzimas encargadas de seccionar las protenas sintetizadas a partir del material gentico del virus. De esta forma impiden que se puedan ensamblar y conformar las diferentes cubiertas del virin. En la actualidad se utilizan triples y cudruples terapias, tras demostrarse que ningn antirretroviral, por potente que sea, puede por s solo conseguir una reduccin importante de la carga viral. Adems, el uso combinado de antirretrovirales potentes limita la aparicin de resistencias vricas. Los ltimos consensos internacionales recomiendan iniciar los tratamientos con cifras de CD4 inferiores a 350/ml, o con cifras superiores si existe una carga viral mayor o igual a 30.000 copias/ml5. En la tabla 1 se recogen las indicaciones, segn el protocolo del Plan Nacional sobre el Sida, para el inicio de la terapia antirretroviral (TAR). En la tabla 2 se relacionan las indicaciones en pacientes asintomticos. En la tabla 3 se exponen los frmacos utilizados para el tratamiento de la infeccin por el VIH. Uno de los principales problemas a los que se enfrentan las autoridades sanitarias es el elevado porcentaje de fracasos teraputicos asociado con la TBC, que alcanza hasta el 30% en nuestro medio. Existen ciertos grupos en los que la tasa de incumplimiento y fracaso teraputico es ms alta, como son las personas de 65 aos o ms, las infectadas por el VIH, los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP), las personas con nacionalidad no espaola y las que tuvieron a la vez TBC pulmonar y extrapulmonar6. La baja cumplimentacin contribuye a que haya pobres respuestas teraputicas y un deficiente control sanitario de estas enfermedades. El objetivo del tratamiento de la TBC es conseguir negativizar los cultivos del esputo lo antes posible, con el fin de disminuir el riesgo de contagio, prevenir la aparicin de resistencias y asegurar la curacin del enfermo. La resistencia, de presentarse,
38

05 CERRADA 168-172

14/3/03

09:24

Pgina 171

Cerrada Cerrada E, et al. Tuberculosis y VIH

isoniacida (H), la rifampicina (R) y la pirazinamida (Z). En zonas con resisInhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) Inhibidores de la proteasa tencias primarias a la isoniacida menores del 4%, el tratamiento es de 6 meNRTI NNRTI ITI anlogos de nuclesidos ses con isoniacida y rifampicina ms pirazinamida los dos primeros meses Zidovudina (AZT, ZDV) Nevirapima (NVP) Adenofir (ADV) Ritornavir (RTV) (6HR2Z). En las zonas donde existen Estavudina (d4T) Delavirdine (DLV) Indinavir (IDV) resistencias primarias superiores al Didanosina (ddi) Efavirenz (EFV) Saquinavir (SQV) 4%, se debe aadir etambutol o estrepZalcitabina (ddC) Nelfinavir (NFV) tomicina durante los dos primeros meLamivudina (3TC) Amprenavir ses6,7. En caso de coinfeccin con el Abacavir (ABC) VIH, se debe continuar con rifampiciNRTI: inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos. na e isoniacida 7 meses ms, hasta NNRTI: inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos. completar 9 meses de tratamiento. Cuando la isoniacida o la rifampicina no pueden usarse por algn motivo, debe prolongarse el tratamiento hasta 12 o 18 meses. Los TABLA 4. Dosis de los tuberculostticos de primera lnea pacientes con polineuropata y los desnutridos deben recibir empleados en adultos un suplemento de piridoxina de 10 mg/da. Es aconsejable Frmaco Dosis supervisar de forma estrecha el tratamiento en aquellos grupos en los que se prev un incumplimiento superior al 10% Rifampicina 10 mg/kg/da (mximo 600 mg) (UDVP, alcoholismo o pacientes infectados por el VIH). Isoniacida 5 mg/kg/da (mximo 300 mg) Cuando existen interacciones, contraindicaciones o efecPirazinamida 15-30 mg/kg/da (mximo 2.000 mg) tos secundarios, se pueden emplear los tuberculostticos de Etambutol 15-25 mg/kg/da segunda lnea. En las tablas 4 y 5 y en la figura 1 se presenEstreptomicina 15 mg/kg/da (mximo 1.000 mg) tan las caractersticas ms importantes de estos frmacos y se expone un esquema teraputico. Con respecto a los tratamientos antituberculosos, debe tees de tipo cromosmico, definitiva e irreversible, y representa la nerse en cuenta su potencial hepatotoxicidad. La isoniacida prdida de eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. y la rifampicina son los frmacos ms hepatotxicos, y el Actualmente el tratamiento para la TBC en pacientes inetambutol y la pirazinamida, los menos. La isoniacida se munocompetentes se basa en el empleo de tres frmacos, la metaboliza en el hgado a travs de la acetilacin y la hidrTABLA 3. Frmacos usados en la terapia antirretroviral

TABLA 5. Caractersticas de los frmacos de segunda lnea usados en el tratamiento de la tuberculosis Frmacos Capreomicina Kanamicina Etionamida PAS Cicloserina Ciprofloxacino Ofloxacino Amikacina Clofazimina Va de administracin i.m. i.m./i.v. v.o. v.o. v.o. v.o. v.o. i.v. Dosis 15-20 mg/kg/da 15-30 mg/kg/da 15-20 mg/kg/da 150 mg/kg/da 15-20 mg/kg/da 500-1.000 mg/da 400-800 mg/da 15 mg/kg/da 100-300 mg/da Efectos secundarios Toxicidad vestibular y renal Toxicidad vestibular y renal Hepatotoxicidad, hipotiroidismo, convulsiones Hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales Convulsiones, psicosis, depresin Cefalea, alteraciones gastrointestinales Cefalea, alteraciones gastrointestinales Toxicidad vestibular y renal Gastrointestinales y hepticas Precaucin en cardipatas y hepatpatas La piridoxina puede disminuir los efectos secundarios No utilizar en nios No utilizar en nios Grupos especiales Disminuir dosis en insuficiencia renal

PAS: cido paraminosaliclico; v.o.: va oral; i.v.: va intravenosa; i.m.: va intramuscular.

39

FMC 2003;10(3):168-72

171

05 CERRADA 168-172

14/3/03

09:24

Pgina 172

Cerrada Cerrada E, et al. Tuberculosis y VIH

Estndar (tratamiento corto)

totalidad de los IP est contraindicado por riesgo de ineficacia teraputica, ya que la rifampicina aumenta el metabolismo de los IP, reduciendo hasta en un 80% el rea bajo curva (AUC) INH + Pacientes con VIH del amprenavir, saquinavir, nelfinaRFP + Total INH + RFP TBC miliar PZD 9 meses vir, indinavir y lopinavir. Entre las o menngea ET opciones teraputicas de que dispone2 meses 7 meses mos est la sustitucin de la rifampicina por la rifabutina dos semanas anNo se puede usar Frmacos de segunda lnea tes del inicio de la TAR, para que deRFP o INH saparezca el efecto inductor de la Total 12-18 meses rifampicina. Otra opcin es combinar sta con ritonavir, sin que sea necesaFigura 1. Esquema teraputico de la tuberculosis. INH: isoniacida; RFP: rifampicina; PZD: pirazinamida; ET: etambutol. rio el ajuste de dosis de este ltimo, pues la rifampicina slo reduce en un 35 el AUC de ritonavir6,11. Al iniciar la TAR debemos tener tambin en cuenta que mulisis. La acetilacin tiene herencia autosmica dominante, chos de los enfermos de sida se encuentran en tratamiento de dos tercios de los pacientes son acetiladores lentos y el tercio restante son rpidos. La toxicidad por isoniacida es idiodeshabituacin con metadona. La interaccin ms importante de esta sustancia es con dos inhibidores de la transcriptasa inversa sincrsica, no depende de la dosis, puede ocurrir en cual(ITI) no anlogos de los nuclesidos, nevirapina y efavirenz, que quier momento del tratamiento y es impredecible. producen una disminucin de hasta el 60% en el AUC de la meHasta en el 20% de los pacientes existe un aumento de las tadona, pudiendo inducir un sndrome de abstinencia a los 4-8 transaminasas que, si es menor de 5 veces el valor de referencia, no impide continuar con el tratamiento, pues tiende a das. Algo similar ocurre con los IP ritonavir y lopinavir. Los ITI anlogos de nuclesidos (NRTI) no suelen presentar interacciola resolucin espontnea en la mayora de los casos. En el nes con la metadona, salvo la zidovudina, que en algunos pa1% (0-5%) se puede producir una hepatitis, sobre todo en el primer trimestre desde el inicio de la terapia. Esta complicacientes puede elevar el AUC de la metadona11. cin es ms frecuente en mayores de 35 aos, con historia previa de consumo excesivo de alcohol, mujeres hispanas y Bibliografa 1. Snchez Romero MI, Bouza Santiago E, Muoz Garca de Paredes P. de color, y cuando se administran simultneamente isoniaciSida. Infecciones bacterianas y parasitosis. Medicine 2002;8:3933-40. da y rifampicina. Durante la gestacin se multiplica el riesgo 2. Cepeda Gonzlez MC, Toribio da Pena SR. Tuberculosis e infeccin por dos. Produce la muerte en el 6-12% de los casos por VIH. Aspectos teraputicos y profilaxis. FMC 1994;1:559-65. (14/100.000 tratamientos iniciados)8-10. 3. Castilla J, Noguer I, Belza MJ, Del Amo J, Snchez F, Guerra L. Estamos diagnosticando a tiempo a las personas infectadas por el VIH? Dadas las importantes interacciones entre los antirretroviAten Primaria 2002;29:20-5. rales y los frmacos usados para la TBC, es recomendable, 4. Caada JL, Coll J, Daz M, Hernndez E, Martnez A, Ochoa J, et al. La atencin al inmigrante: del aluvin a la solucin razonable. Barceloen pacientes sin tratamiento antirretroviral (CD4 > 300) y na: Documentos semFYC, 2002. con bajo riesgo de progresin de la infeccin por el VIH, es5. Ledesma Martn-Pintado F, Del Romero J, Locutura J, Vargas JA, Plaperar a completar el tratamiento antituberculoso para iniciar za C. Actualizacin en el tratamiento del paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). MEDIFAM 2002;12:87-103. la TAR6. En los pacientes con valores de CD4 ms bajos se 6. Garca Rodrguez JF, Lorenzo Garca MV. Infecciones por micobactepuede esperar a completar el segundo mes de tratamiento anrias. Medicine 2002;8:3553-65. tituberculoso para iniciar la TAR, con lo que disminuye la 7. Garca Rodrguez JF, Lorenzo Garca MV. Protocolo teraputico de la tuberculosis pulmonar. Medicine 2002;8:3593-7. frecuencia de reacciones paradjicas e interacciones farma8. American Thoracic Society/CDC. Fatal and severe liver injuries assocolgicas. Las reacciones paradjicas consisten en el empeociated rifampin and pyrazynamide for latent tuberculosis infection, and ramiento transitorio o aparicin de nuevos sntomas, signos o revisions in American Thoracic Society/CDC recommendations, 2001. MMWR 2001;50:733-5. cambios radiolgicos, despus de haber iniciado el tratamien9. Gordin F, Chaisson RE, Matts JP. Rifampin and pyrazinamide versus to antituberculoso. Esto no implica resistencia ni fracaso del isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons: an international randomized trial. JAMA 2000;283:1445-50. tratamiento, slo que ste debe prolongarse ms tiempo6. 10. CDC. Fatal and severe hepatitis associated with rifampin and pyrazinaLa rifampicina puede producir hiperbilirrubinemia y tiemide for the treatment of latent tuberculosis infection-New York and ne frecuentes interacciones medicamentosas (anticonceptiGeorgia, 2000. MMWR 2000;50:289-91. vos orales, metadona, antirretrovirales, esteroides, antifn11. Tuset Creus M, Martn Conde MT, Clares Pena M, Codina Jan C, Mir Meda JM. Caso clnico. Varn de 33 aos VIH positivo con fiebre, gicos, entre otros), por su induccin sobre el citocromo headenopata axilar izquierda y cuadro constitucional. Medicine 2002; 8:3853-5. ptico P-450. El uso de la rifampicina con la prctica
INH + RFP + INH + RFP PZD ET 2 meses 4 meses Total 6 meses
172
FMC 2003;10(3):168-72

40