As lceras venosas representam entre 68 a 72% do total das ulceras encontradas nos membros inferiores e constituem um grande problema

para seus portadores e para os servios de sade. So conseqncia da perda tecidual resultante das alteraes do tecido cutneo e subcutneo decorrentes da hipertenso venosa. Recebem tambm a denominao de lcera de estase venosa.

A lcera de estase venosa a manifestao mais avanada do sofrimento tecidual. Todos os sinais anteriores da hipertenso venosa, tais como varizes, edema, lipodermatoesclerose, pigmentao, eczema, costumam estar presentes na topografia e no entorno da rea ulcerada.

O que pode causar as lceras venosas dos membros inferiores?

Embora muitos aspectos fisiopatolgicos envolvidos na formao da lcera venosa permaneam no terreno do contencioso, alguns aspectos, como veremos a seguir, j esto exaustivamente comprovados. Nos membros inferiores o sistema venoso pode ser subdividido em superficial e profundo de acordo com sua posio em relao fscia. O sistema venoso profundo, situado no interior das fscias e numa ntima relao com os feixes musculares, converge para formar as Veias Popltea e Femoral. A veia Safena Magna que tem seu trajeto na face medial do membro desde o p at a prega da virilha e a Safena Parva que percorre a face posterior da panturrilha, so os principais troncos do sistema venoso superficial e respondem pelo retorno venoso dos tecidos subcutneos, pele e adjacncias.

Esses dois sistemas se comunicam atravs de veias que perfuram a fscia e que so por isso chamadas de perfurantes. Caprichosamente, as veias desses trs sistemas so dotadas de uma estrutura valvular que orienta o fluxo sanguneo em uma nica direo. De tal forma que, em condies normais, o fluxo venoso transita do sistema venoso superficial para o profundo e de baixo para cima em direo ao corao.

O equilbrio e o funcionamento harmonioso desse sistema faz com que o indivduo em repouso e deitado tenha uma presso venosa medida no tornozelo em torno de 10mmHg e, ao se por em p e parado, de cerca de 80mmHg por ao da presso hidrosttica peso da coluna vertical de sangue desde a aurcula direita at o tornozelo. A compresso da planta dos ps bomba plantar e a compresso dos msculos da perna bomba da panturrilha que ocorre com a deambulao comprimem as veias e impulsionam o sangue direcionado pelas vlvulas no sentido do corao. Na deambulao normal os msculos da panturrilha fazem cair a presso venosa em aproximadamente 70% nas extremidades inferiores. Ao voltar condio de repouso a presso retorna ao nveis normais em aproximadamente 30 segundos e as veias profundas voltam a se encher com o sangue provenientes das perfurantes e dos msculos. E esse ciclo se repete indefinidamente, com o sangue seguindo sempre no mesmo sentido: do superficial para o profundo e deste para o corao dentro de um regime de presso que mantm o equilbrio das trocas metablicas no territrio capilar arterial, venoso e linftico.

Qualquer evento que dificulte essa dinmica do retorno venoso provocar maior ou menor alterao na presso venosa. Tanto o sistema venoso superficial, como o profundo ou ambos, podem estar envolvidos no desencadeamento e manuteno desse estado hipertensivo e a

conseqente estase venosa. Em situaes de mau funcionamento venoso aquela presso em deambulao diminui em apenas 20% e assim permanece aps o repouso por um tempo excessivamente prolongado. Estabelece-se ento o ambiente de hipertenso venosa crnica.

O bloqueio ao fluxo venoso total ou parcial - pode ocorrer em algumas circunstncias, tais como episdios de trombose venosa e compresses extrnsecas. Quando esse bloqueio se torna prolongado ou resulta em danos irreversveis do sistema valvular o retorno venoso se torna ineficiente e toda uma sucesso de eventos vai se desencadeando, levando ao aumento da presso venosa regional, dilatao das veias, mais incompetncia valvular, mais hipertenso e assim sucessivamente.

O fator inequvoco e determinante o refluxo venoso que decorre da falncia do funcionamento do sistema valvular. Este, por sua vez, pode ser de causa primria ou secundrio s doenas que interrompem ou dificultam temporria ou definitivamente o fluxo, tais como, trombose, compresses externas, varizes, etc. A falncia do sistema valvular e a hipertenso venosa dela resultante vo lentamente promovendo as alteraes que desequilibram a relao de trocas metablicas no leito venoso capilar. A manuteno do estado hipertensivo vai agravando esse desequilbrio e vai iniciar a perda de substncia que caracteriza a formao ulcerosa.

O sistema venoso, desprovido de sua capacidade de direcionar o fluxo para o corao, passa a acumular sangue no oxigenado e pobre de nutrientes, rompendo o equilbrio nas trocas entre o meio intravascular e os tecidos perivasculares. A drenagem promovida pelo sistema linftico tambm fica comprometida, em grau varivel, e o linfedema resultante agrava as condies do ambiente extravascular.

Vrias teorias vem sendo apresentadas ao longo do tempo para explicar o desenvolvimento das lceras num ambiente de hipertenso venosa cronificada, congesto venosa e hipxia regional. Entre as hipteses apresentadas na patogenia das lceras de estase est a dificuldade de difuso do oxignio para os tecidos atravs da espessa bainha de fibrina perivascular. Por outro lado, macromolculas que vazam para os espaos perivasculares seqestram os fatores de crescimento necessrios manuteno da integridade celular cutnea. Alm do mais, o fluxo de leuccitos torna-se lento pela congesto venosa, oclui os capilares, so ativados e danificam o endotlio vascular o que, por sua vez, prepara o ambiente para a formao da lcera.

Na prtica, ao pesquisar as possveis causas de ulceras nos membros inferiores deve-se ter em mente:

Presena de varizes (essenciais ou secundrias) Histria familiar de lcera de perna Insuficincia valvular venosa profunda Sndrome ps-trombtica Compresses venosas extrnsecas Antecedente de ocluses venosas (na maioria das vezes por trombose) e de episdios de flebite

Todas as situaes acima podem estar na origem dos fenmenos que resultam na hipertenso venosa responsvel pela insuficincia venosa crnica e ulcerao venosa.

Diagnstico Clnico

A lcera venosa apresenta caractersticas peculiares que tornam possvel diferenci-las, quase sempre com certa facilidade, das feridas provocadas por deficincia de circulao arterial ou por comprometimento neurolgico. absolutamente necessrio o reconhecimento da causa de uma lcera de perna antes do incio do tratamento. Um diagnstico incorreto pode levar a condutas inapropriadas, especialmente no que diz respeito compresso extrnseca indispensvel no tratamento das lceras venosas.

A avaliao da circulao arterial obrigatria nos pacientes com lcera de perna. A palpao dos pulsos distais e a medida do IPTB (ndice de Presso Tornozelo/Brao) oferecem os elementos bsicos necessrios para o diagnstico diferencial com as feridas isqumicas. O IPTB o resultado da diviso da presso sistlica em artria do p pela presso sistlica do brao, que nos pacientes normais est prxima de 1,0. Falsos resultados podem ser obtidos em pacientes diabticos.

Presena de varizes; notam-se botes varicosos intradrmicos perimaleolares de onde costumam ocorrer episdios de varicorragia; a regio eritematosa e com sinais de eczema revela o local onde certamente ter incio a formao da lcera. Nesta fase o paciente refere intenso prurido

linha 2 As lceras venosas privilegiam a tero distal das pernas e primariamente se localizam na face maleolar medial. Quando no infectadas costumam apresentar um leito avermelhado com reas de tecido fibrinoso e a pele do entorno tem alteraes bem caractersticas: edema, pigmentao ocre decorrente do extravasamento de glbulos vermelhos e conseqente deposio cutnea de hemossiderina (pigmento frrico derivado da hemoglobina pela degradao das hemcias), atrofia branca, lipodermatoesclerose. Em geral tem bordos rasos e irregulares. A presena de varizes no membro afetado e botes varicosos prestes a romper so achados muito freqentes. Os pacientes referem prurido e alteraes eczematosas. Estas muitas vezes decorrem do uso prolongado e inadequado de substncias tpicas.

Aspecto caracterstico da lcera venosa: bordos irregulars, rasa, leito avermelhado com reas de deposio de fibrina.

A lcera venosa no habitualmente dolorosa e, quando acontece, costuma aliviar com o repouso e elevao do membro. As lceras podem ser nicas ou mltiplas e em casos mais graves podem habitar toda a circunferncia da perna. Quando se verifica a presena de reas de necrose ou exposio tendinosa convm pesquisar outras causas isoladas ou concomitantes. (Ver quadro)

lcera venosa

Em geral rasas e situadas na regio da polaina (gaiter rea) Presena de edema (nos casos mais crnicos o edema desaparece em decorrncia da lipodermatosclerose Dilataes varicosas Hiperpigmentao Lipodermatosclerose Atrofia branca

lcera por doena Leito ulcerado seco, plido ou com gangrena/necrose arterial Pele fria na regio da extremidade Pele brilhosa e esticada Palidez da planta do p Hiperemia reativa presente na extremidade Presena de gangrena Pulsos distais diminudos ou ausentes e ITB -ndice Tornozelo Brao diminudo lcera mixta Mistura dos achados acima Alm desse exame clnico a histria pode identificar fatores indicativos de etiologia no venosa e mista: doenas cardacas, acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio, diabetes, claudicao intermitente, tabagismo, artrite reumatide e outras colagenoses. Patologias associadas devem tambm ser procuradas quando lceras hipoteticamente venosas no cicatrizam no prazo razovel de dois a trs meses mesmo sendo aplicadas as condutas corretas.

Diagnstico armado

O diagnstico das lceras venosas predominantemente clnico. Entretanto, em algumas situaes onde a presena de outros fatores pode trazer dificuldades ao diagnstico, h

recursos de tcnicas e mtodos no invasivos de grande valia.

O Doppler o exame padro ouro para a avaliao funcional do sistema venoso dos membros inferiores. O Doppler mais simples de ondas continuas j fornece elementos significativos para o exame venoso. Entretanto o Doppler colorido fornece informaes anatmicas e funcionais de elevado valor. Alm de ser no invasivo e ser reprodutvel, tem elevada acurcia, podendo fornecer dimenses venosas, velocidade de fluxo e especialmente a sua direo. Determinar os pontos de refluxo, obstrues, e at mesmo as condies valvulares so possibilidades desse exame.

A pletismografia, em suas diferentes modalidades, fornece importante assessoria na medida em que estuda a hemodinmica venosa em repouso e ps exerccio. Os exames mais invasivos tais como a flebografia ascendente e descendente permanecem reservados aos casos mais complexos.

Tratamento

O tratamento das lceras venosas envolve um conjunto de medidas que devero ser aplicadas de forma integrada. Antes de iniciar qualquer tipo de tratamento nas lceras de origem venosa, fundamental fazer o diagnstico diferencial e descartar qualquer patologia arterial, conforme j explanado anteriormente. O tratamento divide-se em medidas gerais, especficas e o tratamento medicamentoso. A primeira recomendao sobre a importncia de educar e esclarecer o paciente sobre sua doena, seu envolvimento com o tratamento e o planejamento de cura, pois isto melhorar o prognstico e evitar a recidiva. A seguir, reiterar a importncia de uma nutrio otimizada que estimule a cicatrizao da ferida, mantenha a imuno-competncia e diminua o risco de infeco. Deve-se garantir tambm, uma dieta rica em protenas, zinco e vitamina C.

Medidas Gerais

Controle da Insuficincia Venosa Crnica para cujo tratamento existe um leque de solues, que inclui desde tcnicas cirrgicas do sistema venoso superficial, profundo, perfurante( por via vdeo-endoscpica ou no), at escleroterapia, laser endovascular e radiofreqncia.

Dentre as recomendaes posturais, a elevao dos membros inferiores por perodos prolongados, caminhadas intensivas e controladas, exerccios para melhorar a funo da articulao do tornozelo e bombeamento dos msculos da panturrilha, pausas ativas nas atividades dirias evitando posies estticas prolongadas, de p ou sentado, representam medidas de fundamental importncia no enfrentamento da lcera varicosa.

O diagnstico e controle de todas as doenas sistmicas associadas ou no, que possam afetar a cicatrizao, como Diabetes, Hipertenso Arterial, Desnutrio, Obesidade, Cardiopatias, Doenas Pulmonares obstrutivas crnicas , sem dvida parte integrante do tratamento.

Medidas Especficas

O tratamento local da lcera venosa requer uma srie de cuidados especficos,tais como: retirar suavemente as bandagens, umedecendo-as com soro fisiolgico, se necessrio; a limpeza da lcera deve ser simples,com soluo salina ou gua limpa, eliminando todo o resto de exsudao; os curativos devem ser de baixa aderncia facilitando o manuseio e evitando dores manipulao; evitar o uso de produtos sensibilizantes como pomadas com antibiticos em sua frmula, corticosterides tpicos, antisspticos tpicos como polividona iodada, soluo de hipoclorito de sdio, cido actico e outros; eliminar tecidos necrosados com desbridamento cirrgico, mecnico, qumico, enzimtico e autoltico; tratar e evitar o edema e por ltimo, a mais importante medida que consiste no enfaixamento adequado do membro acometido pela lcera. A bandagem de Compresso utilizada para diminuir a dor, controlar o refluxo, melhorar a hemodinmica venosa e reduzir o edema.

A compresso graduada o padro ouro e a principal ferramenta de tratamento das lceras venosas, mas que no poder ser realizada sem que se verifique o ndice tornozelo-brao que dever ser igual ou maior que 0,8, e a circunferncia do tornozelo superior a 18 cm.. A alta compresso acelera a cicatrizao da lcera e mais eficaz do que a baixa compresso, podendo chegar a presses de at 35-40 mmHg no tornozelo e progressivamente decrescendo ao longo da perna at a poro alta da panturrilha. As bandagens e as meias de compresso devem ser receitadas e aplicadas por mdicos ou enfermeiras experientes, que compreendam plenamente os conceitos, a prtica e os perigos da compresso graduada, sem esquecer jamais o uso de acolchoado protetor sobre as proeminncias sseas.

Tratamento Medicamentoso

Por tratar-se de lcera pouco dolorosa, em geral o diagnstico de infeco poder ser feito pela presena deste sintoma. Neste caso analgsicos orais podero ser muito teis.lceras com secreo e mau odor podem gerar angstia nos pacientes e seus familiares, repercutindo muitas vezes em reduo de apetite, isolamento social e depresso. Os germes mais freqentes nestas lceras so o estreptococo e o estafilococo, para os quais os antibiticos mais usados so os Betalactmicos, Tetraciclinas, Macrlidios, Quinolonas. A pesquisa bacteriologia habitualmente desnecessria podendo ser indicada nas seguintes situaes:

Exsudato purulento Inflamao e celulite evidente Dor de carter progressivo e limitante Aspecto de deteriorao rpida da cictrizao Febre persistente Odor ftido

H muitas publicaes envolvendo o uso da Pentoxifilina nas doses de 400 a 1200mg/dia em associao com o tratamento compressivo das lceras venosas e que mostram cicatrizao mais acelerada quando comparado com placebo. O uso de Aspirina no apresenta evidncia de ao nas lceras venosas.

H uma variedade de curativos teis no tratamento das feridas com mau odor e infeco local base de Carvo ativado, curativos de Prata, curativos de Alginato e Prata, hidrocolides. Como regra geral os curativos devem ser simples, de baixa aderncia ao leito ulcerado, baixo custo e ter a adeso do paciente. Em outro local deste stio iremos dedicar especial ateno aos curativos avanados das feridas dos membros inferiores.

O prurido local pode ser tratado tambm por via sistmica com antialrgicos, evitando sempre o uso de pomadas que possam sensibilizar ainda mais o local. Finalmente, os enxertos cutneos em suas diferentes modalidades tem sido usados mas no h evidncias publicadas de sua eficcia na cicatrizao das lceras. O mesmo pode ser dito para as recentes tcnicas de presso negativa. Comeam a ser publicados trabalhos utilizando estimulao eltrica, terapia eletromagntica, laser de baixa intensidade e terapia ultrassnica. Entretanto, alm da eventual contaminao por conflito de interesses, no h ainda concluses confiveis que lhes garantam espao no arsenal do tratamento das lceras de estase.