Faculdade de Medicina Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Prtica

HEMOGRAMA
Texto de Apoio
Joo Bruno, Rui Miguelote Tiago Henriques-Coelho Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira Porto, Ano Lectivo 2001/02

INTRODUO
O hemograma um dos exames complementares de diagnstico mais frequentemente requisitados e permite uma quantificao dos elementos celulares do sangue: eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Na realidade, o exame de primeira linha no estudo da funo hematolgica. Contudo, uma anlise atenta e cuidada dos elementos celulares implica, para alm da quantificao de cada um dos tipos de clulas sanguneas, o estudo da sua morfologia. Os Eritrcitos (ou glbulos rubros) so as clulas sanguneas mais numerosas e so anucleadas. Os Leuccitos (ou glbulos brancos), efectores da resposta imune, incluem 5 tipos de clulas com funes e morfologia especficas: neutrfilos, linfcitos, moncitos, eosinfilos e basfilos. As Plaquetas so fragmentos citoplasmticos com funes na hemstase primria.

ASPECTOS PRTICOS DO HEMOGRAMA

A realizao de um hemograma envolve trs passos fundamentais: a colheita/processamento da amostra, a anlise da amostra e a avaliao/interpretao dos resultados.

COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue so fundamentais para um hemograma correcto. O sangue colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. Os trs anticoagulantes mais utilizados so o cido etilenodiaminotetractico (EDTA), a heparina e o citrato trisdico. O EDTA remove o clcio necessrio coagulao e o anticoagulante mais indicado para contagens de clulas sanguneas porque induz uma anticoagulao completa com efeitos minor sobre as clulas. A heparina actua pela formao de um complexo com a antitrombina, prevenindo a formao de trombina. utilizada nos testes de fragilidade osmtica para prevenir a hemlise dos eritrcitos e nos testes funcionais e imunolgicos dos leuccitos. O citrato trisdico actua pela remoo de clcio e o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulao e das plaquetas. A concentrao de anticoagulante pode afectar a anlise dos estudos de concentrao e mesmo distorcer a morfologia celular. A maioria das amostras so colhidas directamente para tubos comerciais de vcuo (Vacutainer) com presses negativas que contm a concentrao correcta de anticoagulante, minimizando as possveis fontes de erro. Aps a colheita, o sangue anticoagulado pode ser armazenado a 4C durante 24 horas mas, idealmente, dever ser analisado o mais expeditamente possvel.

ANLISE DA AMOSTRA Pode ser realizada atravs de mtodos manuais ou automticos. Os mtodos manuais recorrem observao microscpica da amostra, enquanto os mtodos automticos baseiam-se no uso de

tcnicas que avaliam as variaes de impedncia do fluxo elctrico ou da disperso de luz produzida pelas diferentes clulas. De forma genrica, podemos afirmar que os segundos fornecem medies mais precisas e completas do que os primeiros, ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da anlise. Os mtodos automticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular, mas como se baseiam em caractersticas mdias, podero conduzir a resultados errneos. Desta forma, uma anlise por mtodos manuais, reveste-se de grande importncia nos casos em que necessria uma avaliao qualitativa.

AVALIAO DOS RESULTADOS Um hemograma completo inclui vrios parmetros: contagem de GR, com os ndices eritrocitrios contagem de glbulos brancos contagem de plaquetas morfologia celular

GLBULOS RUBROS
Os glbulos rubros (GR) definem-se por trs parmetros quantitativos: o hematcrito, a concentrao de hemoglobina e a contagem de GR. Trs ndices adicionais permitem descrever caractersticas qualitativas mdias e incluem o Volume Globular Mdio (VGM), a Hemoglobina Globular Mdia (HGM) e a Concentrao Mdia da Hemoglobina Globular (CMHG).

Hematcrito (Ht) proporo do volume da amostra de sangue que ocupado pelos GR. A forma mais apropriada para o determinar por centrifugao, tal como descrito originalmente por Wintrobe. Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L).

Concentrao da Hemoglobina (Hb) a hemoglobina uma protena dotada de uma colorao forte, o que permite a sua quantificao por mtodos colorimtricos e espectofotomtricos. As vrias formas de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina, a carboxihemoglobina e a metemoglobina, entre outras. Podem ser convertidas num nico componente estvel comum, a cianometemoglobina. O doseamento desta permite a determinao da concentrao de hemoglobina. Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total.

Contagem de Glbulos Rubros os mtodos manuais de contagem esto em desuso pela impreciso dos resultados. De facto, os mtodos automticos fornecem contagens mais precisas e so realizados em sangue total diludo em meio isotnico.

Anemia - descida para valores inferiores aos normais do nmero de GR do sangue circulante e/ou do seu contedo de hemoglobina. Define-se por uma concentrao de hemoblogina inferior a 13 g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. Pode manifestar-se atravs de diversos sintomas como palidez mucocutnea, sncope, vertigens, taquicardia, perturbaes digestivas, entre outros. Policitemia (ou poliglobulia) - aumento da percentagem de GR. Pode ser relativa (devido a perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR). Pode ser induzida por hipoxmia crnica (altitude elevada) ou ser consequncia de uma doena (como nas hemoglobinopatias).

Volume Globular Mdio (VGM) o volume mdio dos GR um ndice til na classificao das anemias. A anemia classifica-se como normoctica quando os valores do VGM se encontram dentro da normalidade, macroctica quando o VGM est elevado ou microctica quando o VGM se encontra reduzido. geralmente determinado por mtodos automticos, mas pode ser calculado pelo quociente entre o hematcrito e o nmero de glbulos rubros. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15).

VGM =

Ht(L/L) N GR (x1012/L) x 1000

Hemoglobina Globular Mdia (HGM) - medida do contedo de hemoglobina por GR. Pode ser calculada pela frmula que se segue. Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12).

HGM =

Hb (g/dl) N GR (n/L) x 10

Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular (CMHG) - concentrao mdia de hemoglobina por GR. a base da classificao da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de referncia; hipocromia traduz diminuio da colorao normal dos GR. Note-se que, salvo raras excepes (p.e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias), no h hipercromia visto o CMHG nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl, que o seu limite superior. Isto ocorre porque concentraes mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina, podendo mesma levar sua cristalizao. A CMHG pode ser calculada utilizando a frmula apresentada. Expressa-se em g/dl ou %.

CMHG =

Hb (g/dl) Ht(L/L)

Reticulcitos contagem de GR imaturos no sangue perifrico. O seu nmero encontra-se aumentado quando a produo medular de GR aumenta. A sua contagem til para distinguir situaes hipoproliferativas (p.e anemia ferropnica) e hiperproliferativas (p.e. anemia hemorrgica e hemoltica)

LEUCCITOS
O estudo dos leuccitos baseia-se nos seguintes parmetros: contagem, caractersticas morfolgicas, propores relativas, maturao e modificaes na inflamao. A contagem normal de leuccitos varia entre 4,3 e 10,8 x 109/L. Deste valor, 45 a 75% so neutrfilos, 16 a 45% linfcitos, 4 a 10% moncitos, 0 a 7% eosinfilos e 0 a 2% basfilos. O aumento do nmero de leuccitos (>10,8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta, na maioria dos casos, do aumento do nmero de neutrfilos (neutrofilia). As principais causas de leucocitose so: infeco/inflamao, traumatismo e leucemia/linfoma. H algumas situaes que so acompanhadas pelo aumento de um tipo especfico de leuccito, pelo que a realizao de um hemograma pode ter particular interesse no seu diagnstico. Por exemplo, as infeces bacterianas acompanham-se frequentemente de neutrofilia, as infeces vricas de linfocitose e as infeces parasitrias e doenas alrgicas de eosinofilia. A diminuio do nmero de leuccitos para nveis inferiores a 4,3 x 109/L designa-se por leucopenia e resulta geralmente de uma diminuio do nmero de neutrfilos (neutropenia). As principais causas de leucopenia so o uso de frmacos que afectam a produo de leuccitos, as teraputicas imunossupressoras e as sndromes de imunodeficincia. Sobretudo em situaes neoplsicas (linfomas e leucemias), para alm da contagem dos leuccitos, fundamental o estudo morfolgico e imunolgico das clulas.

PLAQUETAS
A variao normal da contagem das plaquetas de 130-400 x 109/L. O aumento do nmero de plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer, por exemplo, em associao com doenas mieloproliferativas (linfomas e leucemias). A diminuio do nmero de plaquetas (< 130 x 109/L) designa-se por trombocitopenia. Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre autoimunidade para as plaquetas do indivduo, embora no se conhea a causa de tal fenmeno (trombocitopenia idioptica).

ESFREGAO SANGUNEO
A avaliao de um esfregao sanguneo uma parte importante na avaliao da doena hematolgica. Embora um diagnstico especfico possa ser sugerido com base em resultados obtidos por mtodos automticos, muitas doenas tm uma contagem celular normal com morfologia celular anormal. Situaes como anisocitose (variaes do tamanho), poiquilocitose (variaes da forma) ou anisocromia (variaes da cor) s podero ser avaliadas atravs da realizao de um esfregao sanguneo. Se o anterior verdade, tambm o que a anlise morfolgica pode ser prejudicada por esfregaos mal preparados ou corados ou pela inexperincia do observador. Um bom esfregao sanguneo e, por consequncia, o sucesso da anlise morfolgica exigem particular ateno na preparao e colorao do esfregao e familiaridade com a aparncia morfolgica de tipos celulares normais ou patolgicos.

CAUSAS DE ERRO NA AVALIAO DO HEMOGRAMA Para a correcta interpretao de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade de ocorrerem erros desde a colheita da amostra at anlise dos resultados. A colheita e o processamento da amostra so dois factores que determinam decisivamente o resultado de um hemograma, sobretudo pela influncia que exercem sobre as etapas seguintes. Uma colheita apropriada da amostra de sangue , talvez, o passo mais importante para que o resultado do hemograma seja o correcto. Factores como a actividade do doente, o estado de hidratao, a posio de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra podero afectar os parmetros hematolgicos e, como tal, devero ser considerados na interpretao dos resultados. Por sua vez, durante o processamento da amostra podem ocorrer alteraes nas caractersticas originais da mesma, quer em relao s clulas (p.e. alterao da morfologia), quer em relao ao plasma (p.e. alterao da viscosidade), podendo invalidar os resultados posteriores. Outra fonte de erro diz respeito ao mtodo de obteno dos vrios parmetros que fazem parte do hemograma. Se certo que os mtodos automticos mostram grande acuidade e reproductibilidade, tambm verdade que no esto isentos de erros, sobretudo em dois aspectos: instrumentao e amostra. Em relao ao primeiro so de referir os problemas relacionados com a m calibrao do aparelho utilizado, assim como falhas elctricas ou mecnicas e flutuaes de voltagem. Em relao ao segundo, o volume ou as caractersticas de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade dos resultados. As caractersticas de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do processamento da mesma ou serem consequncia de certas doenas concomitantes (p.e. linfocitose e dislipidemia so duas situaes associadas ao aumento da turbulncia, causando elevaes de Hb, VGM e CMHG que no correspondem realidade). Na anlise dos resultados, para alm de todos os erros que podero ter surgido em fases anteriores, teremos que ter em ateno que os valores que tomamos como referncia variam com a idade, o sexo e a altitude de residncia. Assim, um mesmo valor de Hb pode representar ou no uma anemia. Situaes que, alterando ou mantendo a concentrao dos GR por aumento ou diminuio do volume plasmtico, podem simular situaes de falsa normalidade, anemia ou policitemia. So exemplos o aumento do volume plasmtico (e hematcrito baixo), a gravidez, a insuficincia renal, a insuficincia cardaca e o decbito prolongado. Pelo contrrio, situaes como a desidratao, a diarreia, a acidose diabtica e a restrio de fludos provocam diminuio do volume plasmtico (e hematcrito alto). Por fim, so de destacar situaes que podem mascarar uma anemia, ou seja, casos em que o volume plasmtico acompanha a diminuio do nmero de GR, mantendo o hematcrito. So exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. Em todas estas situaes fundamental que o volume plasmtico seja tido em considerao. Quando so utilizados mtodos automticos, necessrio ter em ateno outro aspecto: como se baseiam na mdia das caractersticas avaliadas, podero ser fonte de erros. Desta forma, como j foi enfatizado, a anlise microscpica de um esfregao sanguneo dever ser realizada sempre que se suspeitar de alteraes qualitativas.

ANEMIAS
As indicaes para a realizao de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos celulares do sangue. Uma das principais indicaes , sem dvida, o diagnstico de anemia. Por isso, importante conhecer a sua forma de apresentao clnica bem como a sua fisiopatologia. APRESENTAO CLNICA Depende da natureza da doena subjacente anemia. De um modo geral, a sintomatologia agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. Uma anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociao hemoglobina de modo a manter o aporte de oxignio para os tecidos. Consequentemente, o desvio da curva reduzir progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situaes de aumento do consumo de oxignio. As principais queixas dos doentes incluem: astenia, taquicardia e dispneia de esforo. Quando os nveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl, a capacidade fsica sofre uma reduo acentuada: qualquer esforo estar associado a dispneia, palpitaes, cefaleia e rpida exausto. A perda aguda de sangue envolve reduo sbita do volume sanguneo e da massa eritrocitria. Em casos de hemorragia grave, o desvio da curva de dissociao da hemoglobina no suficiente para manter o aporte de oxignio para os tecidos e os doentes apresentaro sinais e sintomas de hipxia tecidual e de colapso vascular, nomeadamente, confuso, dispneia, diaforese, hipotenso e taquicardia, necessitando de reposio imediata de volume. Nos doentes que desenvolvem uma anemia crnica, o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alteraes no dbito cardaco (por aumento da frequncia cardaca) e no fluxo sanguneo regional (vasodilatao) ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxignio. Ao exame fsico essa compensao ir traduzir-se em pulsos perifricos amplos e sopros cardacos. A palidez da pele e das mucosas tambm um sinal importante de anemia embora em indivduos com edema subcutneo, reduo acentuada do fluxo sanguneo cutneo ou pele muito pigmentada seja de valorizao mais complexa. Assim, face a um indivduo com astenia, taquicardia, taquipneia, cefaleias e palidez mucocutnea sempre de considerar a hiptese de anemia. O diagnstico completo depender, como habitualmente, de uma histria clnica e exame fsico detalhados e do recurso a exames complementares, nomeadamente, ao hemograma. FISIOPATOLOGIA (classificao de acordo com o defeito funcional na eritropoiese) Deficincia na produo dos eritrcitos (Anemias hipoproliferativas) so o tipo de anemias mais frequente. Podem resultar de leso da medula ssea, carncia inicial de ferro ou falncia da resposta normal da eritropoietina anemia. Caracterizam-se por baixo ndice de produo de reticulcitos e por ausncia de alteraes na morfologia das hemcias. Classificam-se, geralmente, em anemias normocrmicas normocticas.

Distrbios da maturao tal como as anteriores, apresentam

baixo ndice de produo de

reticulcitos, que reflexo de uma eritropoiese no efectiva resultante de um defeito na maturao do precursor eritride. Se o defeito residir na maturao nuclear, a anemia ser do tipo macroctico e levar a morfologia megaloblstica da medula ssea. Este tipo de defeito ocorre normalmente na deficincia de cido flico ou de vitamina B12. A primeira particularmente comum nas grvidas e alcolicos crnicos e a segunda pode resultar de deficincia da vitamina na dieta (p.e. dietas vegetarianas) ou de deficiente produo do factor intrnseco. Se o defeito ocorrer na maturao citoplasmtica, a anemia ser do tipo microctica hipocrmica. As causas mais comuns so a deficincia grave de ferro (p.e. hemorragias crnicas, defeitos na absoro de ferro ou dietas pobres em ferro) ou os defeitos herditrios na sntese da cadeia da globina (p.e. talassemias).

Destruio eritrocitria aumentada (Anemias hiperproliferativas) apresentam caracteristicamente aumento no ndice de produo de reticulcitos, juntamente com morfologia eritrocitria normoctica ou apenas discretamente macroctica. Este achado reflecte a capacidade que a medula ssea possui de compensar a anemia por perda sangunea ou por hemlise das hemcias, aumentando a produo dos eritrcitos. As anemias hemolticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitria (p.e. esferocitose hereditria, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias autoimunes. Nas anemias por perda sangunea o aumento do ndice de produo de reticulcitos no to elevado como nas anemias hemolticas, porque a resposta perda sangunea limitada pela disponibilidade das fontes de ferro.

VALORES DE REFERNCIA
ndice Contagem de Eritrcitos Concentrao de Hemoglobina Hematcrito Volume Globular Mdio (VGM) Hemoglobina Globular Mdia (HGM) Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular (CMHG) Reticulcitos Leuccitos (total) Neutrfilos Linfcitos Moncitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas Homem Mulher 4,15-4,90x1012/L 13-18 g/dL 12-16 g/dL 42-52% 37-48% 86-98 fl 28-33 pg 32-36 g/dL 0,5-2% 4,3-10,8x109/L 45-74% 16-45% 4-10% 0-7% 0-2% 130-400x109/L

BIBLIOGRAFIA
1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:356-361 2. Lee GR, et al. Wintrobes Clinical Hematology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:9-30;897-935