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30-11-2007 - GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 56 Art.4 Il presente decreto sar pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana. Palermo, 12 novembre 2007.
LAGALLA

le relative misure ed azioni da adottare, sono stati approvati dalla Giunta regionale con delibera n. 312 dell1 agosto 2007; Preso atto che, con tale deliberazione n. 312, lAssessore regionale per la sanit stato incaricato di dare esecuzione allAccordo ed al Piano relativo e di provvedere allattuazione delle misure e degli interventi contenuti in tale atto valevole per il triennio 2007/2009; Considerato quanto disposto dalla lett. B 2,4 che pone lobbligo alla Regione di adottare, entro il 30 settembre, un decreto assessoriale disciplinante un nuovo strumento di valutazione multidimensionale per lammissione alle prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresidenziale e domiciliare per anziani ed altri tipi di pazienti non autosufficienti; Ritenuto di dovere condividere, per tali finalit, le Linee guida in materia di valutazione multidimensionale e le schede di rilevazione SVAMA per come discusso e concordato nella riunione tenutasi presso il Ministero della salute l11 settembre 2007; Ritenuto opportuno, pertanto, adottare tali schede di valutazione multidimensionale per lammissione alle prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresidenziale e domiciliare per anziani ed altri tipi di pazienti non autosufficienti, quale unico strumento da utilizzarsi da parte delle aziende unit sanitarie locali e dalle quipes multidimensionali e/o anziani e comunque per i soggetti non autosufficienti per poter accedere allerogazione delle precitate prestazioni; Decreta: Art. 1 A far data dall1 ottobre 2007, lammissione alle prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresidenziale e domiciliare per anziani ed altri tipi di pazienti non autosufficienti dovr avvenire esclusivamente previa valutazione multidimensionale da effettuarsi esclusivamente secondo le modalit fornite nelle Linee guida in materia di valutazione multidimensionale di cui allallegato 1 facente parte integrante del presente decreto. Art. 2 A far data dall1 ottobre 2007, per le attivit di cui al precedente articolo, le aziende unit sanitarie locali della Regione siciliana devono utilizzare esclusivamente le schede di valutazione multidimensionale SVAMA di cui allallegato 2 facente parte integrante del presente decreto. Art. 3 In attuazione della delibera di Giunta n. 312 dell1 agosto 2007, con cui la Regione ha adottato il Piano di contenimento e di riqualificazione del sistema sanitario regionale 2007/2009 e del relativo decreto 6 agosto 2007, n. 1657, fatto obbligo ai direttori generali delle aziende unit sanitarie locali della Regione, entro 15 giorni dalla pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana, di trasmettere allAssessorato regionale della sanit, dipartimento IRS, latto deliberativo con il quale vengono recepite ed adottate le modalit operative e la modulistica di cui agli artt. 1 e 2 del presente decreto.

Allegato 1
LINEE GUIDA IN MATERIA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE 1) Premessa Il documento fornisce alle regioni impegnate nei piani di rientro linee guida da seguire per adempiere agli obblighi riguardanti la presa in carico degli anziani e di altri tipi di pazienti non autosufficienti (1). In particolare, le indicazioni formulate nei paragrafi 3, 4 e 5 fanno riferimento alle regioni che entro il 30 settembre 2007 devono adottare uno strumento di valutazione multidimensionale, stabilendo i contenuti necessari del provvedimento che dovr introdurlo. Ove la materia sia gi disciplinata dalla normativa regionale, questo documento sar utilizzato per adottare (entro lo stesso termine) un provvedimento che modifichi o completi, nella misura del necessario, il quadro delle disposizioni vigenti. Nel seguito, lespressione provvedimenti regionali si riferisce sia alluna che allaltra fattispecie. Le linee guida sono redatte secondo le indicazioni metodologiche fornite dal Programma nazionale linee guida dellIstituto superiore di sanit. Si fa presente che i principi enunciati, con gli opportuni adattamenti sulle scale di misurazione e sugli specialisti che debbono valutare le condizioni psicofisiche, possono essere applicati anche alle altre persone definite fragili (portatori di gravi patologie neurologiche, patologie mentali, patologie oncologiche, patologie rare, HIV, malati terminali). 2. Oggetto delle linee guida Oggetto delle linee guida la valutazione multidimensionale (VMD) come approccio socio sanitario alle procedure di valutazione e di presa in carico di una persona o di un nucleo con difficolt di carattere psico-fisico e problemi di ordine sociale. La VMD da considerarsi il core della continuit assistenziale quando la persona trattata da pi unit operative, al fine della non interruzione del processo assistenziale. 3. Definizioni e fonti normative della VMD Il principio della valutazione multidimensionale (VMD) trova un suo primo riferimento nel Progetto obiettivo Tutela della salute degli anziani, dove si suggerisce la necessit di un approccio globale ai problemi della condizione anziana; mentre il Piano sanitario nazionale 2001/2003 introduce la VMD per le dimissioni ospedaliere delle persone anziane. Il principio della VMD viene sancito in modo esplicito dal D.P.C.M. 14 febbraio 2001, dove allart. 4, comma 3, si recita: per favorire lefficacia e lappropriatezza delle prestazioni socio sanitarie, lerogazione delle prestazioni e dei servizi organizzata di norma attraverso la valutazione multidimensionale del bisogno. Richiami allutilizzo della VMD sono anche negli accordi Stato-Regioni dell1 luglio 2004 e del 9 febbraio 2006. La definizione di VMD di processo globale e dinamico interdisciplinare volto a identificare e descrivere la natura e lentit dei problemi di carattere fisico, psichico, funzionale e relazionale/ambientale di una persona. Per effettuare la valutazione del bisogno si ricorre a scale e strumenti scientificamente validati (ossia gi sottoposti a revisioni critiche in ambito nazionale e/o internazionale) (2). Tra i diversi strumenti utilizzabili si richiamano quelli che consentono, ai fini della misurazione della non autosufficienza, lesame di quattro assi collegati alla funzionalit psico-fisica: autonomia funzionale, mobilit, area cognitiva, disturbi comportamentali e di un asse collegato alle caratteristiche sociali: supporti/reti formali e informali e autonomia finanziaria. Le scale SVAMA, AGED, RUG sono comparabili nella valutazione degli assi indicati (vedasi in proposito lesame di comparazione effettuato dal Mattone residenzialit e semiresidenzialit). Alle regioni che non hanno in atto strumenti di valutazione si propone luso dello SVAMA quale strumento completo che valuta tutti gli assi sopra ricordati e di facile utilizzabilit. (Allegato 1)

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La VMD anche definibile come un assessment tool che consente di definire il complesso integrato dei bisogni della persona presa in esame, con riguardo alle problematiche sanitarie, assistenziali, tutelari, psicologiche e socio-economiche ed anche un profondo coinvolgimento del nucleo familiare (reti formali) e delle reti informali (servizi ASL e comuni, volontariato, etc.) (3). La VMD effettuata da apposita quipe definita unit di valutazione multidimensionale (UVM), la cui composizione varia in relazione al bisogno, che effettua lindividuazione e la misurazione del bisogno sanitario e sociale. Le figure professionali a cui affidata la valutazione sono: il MMG (e il PdLS nel caso di minori), linfermiere, il medico specialista di riferimento (geriatra, neurologo, fisiatra, psichiatra, neuropsichiatra infantile, palliativista, etc.) lassistente sociale, il terapista della riabilitazione e altre figure professionali dellarea clinica (medico di distretto) e di quella psicologica in relazione al bisogno della persona. La VMD attivata elettivamente dal medico di medicina generale, dove siano rilevabili problemi socio sanitari complessi, ma pu richiederla anche lassistente sociale del distretto/zona. Ove la rete socio sanitaria preveda lesistenza di strutture dedicate (es.: punto unico di accesso o sportello integrato socio sanitario) la VMD attivata a seguito del processo di accoglienza, nel caso in cui si ravvisino problemi complessi che richiedono una valutazione delle diverse dimensioni sanitario-assistenziali-sociali. Alla VMD segue lelaborazione del piano assistenziale individualizzato o progetto di assistenza individuale e quindi si procede alla presa in carico, quale prima fase del processo assistenziale. 4. Progetto di assistenza individuale (PAI) Le risposte assistenziali alle persone fragili non devono limitarsi a prestazioni che rispondono alle patologie, ma devono includere lobiettivo di garantire alle persone il pi alto livello di qualit della vita compatibile con lo stato di salute. A tal fine devono emergere dalla VMD le capacit residue della persona da stimolare ed i fattori protettivi presenti o attivabili nellambiente di vita. Il PAI quindi definibile come: un insieme di azioni e di interventi che rimuovono i problemi evidenziati nella VMD (es: assistenza domiciliare, residenziale o semiresidenziale (4), altre azioni di supporto alla persona e alla famiglia, etc.). Il PAI valuta anche i risultati attesi dalle prestazioni erogate e definisce i tempi di verifica dei servizi resi e degli outcomes indicati nel PAI stesso. Scopo del PAI quello di superare logiche prestazionali a favore delle continuit assistenziali, coinvolgendo tutti gli attori su progetti di cura individualizzati e organizzati sui bisogni della persona. Facilitano il PAI ed il passaggio tra unit operative diverse (es: ospedale/domicilio, ospedale/residenza, residenza/domicilio, MMG/specialistica, MMG/dipartimenti, etc.) i protocolli operativi (es: dimissioni protette) che regolano tali passaggi tra le diverse UU.OO. Nel PAI individuato anche il responsabile della sua attuazione, definito case manager. 5. Case manager o responsabile del caso La figura del responsabile del caso abbastanza recente nellesperienza italiana; un professionista che opera come riferimento e facilitatore per la persona che ha bisogni complessi socio-sanitari. Ha il compito di seguire il paziente durante tutto il percorso assistenziale, per coordinare le risorse e migliorare lefficacia e lefficienza dellassistenza. E fondamentale che sappia costruire un dialogo costante tra la persona assistita e la sua famiglia. Questa funzione viene svolta nellambito di un approccio metodologico e organizzativo definito case management, inizialmente applicato in campo socio-assistenziale (USA e GB), che mira a definire una modalit di gestione complessiva clinica ed organizzativa, focalizzata sul caso specifico spesso ad elevata complessit. Il ruolo di case manager assunto da figure assistenziali diverse a seconda della tipologia e complessit del bisogno del paziente. Il case manager segue le fasi attuative del progetto di assistenza, valuta la risposta del contesto familiare e supporta i care giver (siano essi familiari o della rete informale), in termini di qualit e di efficacia; il CM ha anche il compito di raccordare il PAI con i diversi professionisti che intervengono a favore della persona, applicando il metodo di lavoro di team. In linea di massima considerato case manager il responsabile clinico, dei processi di salute (MMG o PdLS), che assicura la realizzazione del piano di cura, coordinando gli interventi necessari. Non si esclude la possibilit, in base allorganizzazione regionale, che il ruolo di case manager

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possa essere svolto anche da personale infermieristico, o dallassistente sociale dove la prevalenza dei problemi derivi da aspetti ambientali-relazionali-familiari. 6. Integrazione delle prestazioni La VMD soddisfa lapproccio integrato ai problemi, il PAI prevede un insieme di azioni e prestazioni appartenuti sia al comparto sanitario che sociale, ma lobiettivo fondamentale della presa in carico socio-sanitaria lintegrazione delle prestazioni, che indipendente dai fattori produttivi che le elaborano, ma diventa obiettivo determinante della continuit assistenziale e della risposta multidimensionale ai problemi di salute con determinanti o concause di carattere sociale. Va messo in evidenza che le procedure di VMD non rilevano soltanto la complessit dei bisogni di un individuo, ma anche la consistenza delle risorse (personali, relazionali ed economiche) che lo stesso in grado di mobilitare per gestire, nel miglior modo possibile, la sua situazione psico-fisica. Le politiche di sostegno alla persona fragile e alla famiglia si caratterizzano nellofferta ai cittadini di alcuni interventi, che facilitano la permanenza a domicilio, quali: 1) interventi erogati per la tutela della salute e di supporto alla famiglia: assistenza domiciliare integrata (ADI), sanitaria e sociale (comprensiva della fornitura di protesi e ausili), telesoccorso e teleassistenza, interventi delle reti solidaristiche della comunit locale; 2) interventi di sostegno economico: assegni di cura e contributi economici alle persone e alle famiglie, differenziati a seconda del carico di cura, della tipologia e delle modalit di assistenza fornita, della situazione economica; 3) interventi di sollievo alla famiglia: centri diurni, ricoveri temporanei, soggiorni climatici, etc., per persone in situazione di dipendenza assistenziale. Operare in rete significa raccordare le risorse solidaristiche pubbliche e private del territorio, fornire indicazioni per accedere anche ad altre risorse (invalidit civile, riconoscimento di handicap in situazione di gravit, etc.), sostenere le relazioni familiari, soprattutto quando sono compromesse, a livello di famiglia estesa. I vantaggi attesi dallapplicazione del principio dellintegrazione socio sanitaria sono quelli di aumentare lappropriatezza delle scelte assistenziali e la qualit degli interventi. E quindi importante tenere presente che: a) il principio dellintegrazione non riguarda soltanto le prestazioni fornite dai servizi sanitari e sociali, ma anche il rapporto con le disponibilit presenti nei mondi vitali dei destinatari degli interventi; b) il riferimento alle reti formali e informali consente di aumentare la sostenibilit e lappropriatezza degli interventi sociosanitari (vedasi in proposito la riduzione dei ricoveri impropri e il ricorso alle strutture residenziali a favore dei regimi di cura e assistenza a domicilio, spesso pi appropriati e meno costosi). 7. Riflessi sulla programmazione regionale Ladozione degli indirizzi delle presenti linee guida deve emergere dai provvedimenti regionali che devono riportare in maniera puntuale: a) ladozione della VMD e la sua collocazione nel modello dei servizi vigenti nella Regione; b) il campo di applicazione della VMD (caratteristiche e aspetti quantitativi delle persone che si intende sottoporre a VMD); c) le modalit di utilizzo dello strumento di valutazione consigliato; d) il numero e le caratteristiche delle UVM da costituire (professionalit coinvolte); e) le modalit di elaborazione del PAI; f) la sequenza dei processi di presa in carico e di individuazione del case manager; g) il ruolo dei MMG e dei PdLS; h) le modalit di verifica sulla realizzazione delle prestazioni integrate socio sanitarie, con particolare riferimento alladozione di protocolli assistenziali per la continuit degli interventi.
(1) Lespressione riprende la formulazione dei piani di rientro. Naturalmente si pone il problema di stabilire quali siano gli altri tipi di pazienti ai quali si riferisce. Sulla base del D.P.C.M. 14 febbraio 2001 (cfr. oltre nel testo), si pu avanzare lipotesi che si tratti dei disabili, dei portatori di (almeno alcune) patologie oncologiche dei portatori di patologie da HIV, dei malati mentali e dei malati terminali. Il problema che attende una pi attenta valutazione sta nel fatto che ognuna di tali categorie presenta pro-

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Vanno trascritti tutti i dati identificativi ed i codici richiesti, il nome del medico, assistente sociale e della persona di riferimento con numeri di telefono e indirizzo (questultimo solo per la persona di riferimento). > pag. 2 Nella sezione titolata Necessit di assistenza sanitaria si riporta, sulla prima riga, il punteggio relativo alla voce Assistenza infermieristica (vedi pag. 1 della scheda di valutazione sanitaria) VIP). Sulla seconda riga si riporta il punteggio ottenuto alla voce Prevenzione-trattamento decubiti (vedi pag. 4 della scheda di valutazione cognitiva e funzionale) (VPIA). Sulla terza riga, Potenziate residuo (VPOT) si riporta la valutazione della UOD, tradotta in punteggio, relativa alla possibilit di recupero del soggetto in termini di autonomia; fondamentale che venga compilata in sede UOD dopo attenta valutazione dei pareri espressi dai singoli componenti che, ovviamente, devono aver valutato di persona lutente interessato. E necessario utilizzare le indicazioni riportate nel riquadro per attribuire il punteggio corretto. punti 0 se non vi possibilit di recupero funzionale; punti 5 se possibile raggiungere lautonomia (vedi riquadro) in almeno 1 item della scala Barthel ADL-Mobilit; punti 20 in caso di sindrome ipocinetica quale possibile complicanza, anche in corso di patologia cronico-degenerativa, di inadeguata assistenza, o di patologia acuta successivamente guarita con esito di ipofunzione globale (es. broncopolmonite, scompenso cardiaco ecc.); punti 25 in caso di disabilit grave da evento acuto (es. frattura, ictus ecc.) con esiti trattabili e buone prospettive di recupero ma con scarsa probabilit di recupero spontaneo. Gli utenti destinatari dei due livelli pi elevati di punteggio (2025) sono tipicamente quelli inseribili in strutture dotate di buon servizio riabilitativo e destinati, spesso, ad essere dimessi a domicilio a miglioramento ottenuto. Sommare tutti i punteggi e riportare il risultato nella casella apposita (VSAN). Nella sezione titolata Supporto della rete sociale (famiglia, privato, vicinato e volontariato) si riporta la valutazione della UOD, tradotta in punteggio, relativa alla possibilit della rete sociale (senza considerare gli interventi dei servizi pubblici o privati convenzionati) di garantire il soddisfacimento dei bisogni realmente presentati dallanziano; fondamentale che venga compilata in sede UOD dopo attenta valutazione dei pareri espressi dai singoli componenti i quali, ovviamente, devono aver valutato di persona lutente interessato. Per ogni riga (corrispondente ad una funzione), si procede nel seguente modo: se il soggetto autonomo in quella funzione si assegna punteggio 0, barrando la casella corrispondente; se il soggetto non autonomo, si esprime un giudizio sul supporto che la famiglia (e/o il vicinato, il volontariato), eventualmente con il supporto di personale o servizi privati non convenzionati, riescono a garantire per quella funzione; nel caso tale supporto sia sufficiente (la funzione assicurata correttamente) si barra la seconda colonna; nel caso il supporto sia parzialmente sufficiente (la funzione assicurata solo in parte), oppure, pur essendo attualmente sufficiente, la UOD ritenga che vi saranno difficolt di tenuta nel tempo, si barra la seconda colonna; nel caso il supporto non sia sufficiente (la funzione non assicurata), si barra la terza colonna. Sommare tutti i punteggi e riportare il risultato nella casella apposita (VSOC). Si noti che in questa sezione non si tiene conto del ruolo svolto dai servizi pubblici o privati convenzionati, siano questi gi attivi al momento della valutazione o attivabili in seguito: infatti i servizi pubblici o privati convenzionati fanno parte della rete dei servizi, il cui accesso deve avvenire tramite UOD o comunque tramite uno dei componenti la UOD (vedi la DGR n. 561/98). Pertanto, lintervento di questi servizi costituisce parte del progetto assistenziale che deve essere formulato o aggiornato dalla UOD al termine della valutazione, e viene registrato nella pagina 4 di questa stessa scheda. > pag. 3 La scheda Profilo dellautonomia contiene gli spazi destinati a raccogliere la sintesi delle singole valutazioni, distinte in livelli in funzione dei cut-off evidenziati. I singoli punteggi devono essere trasferiti nellasse di competenza.

blematiche specifiche, non riconducibili alle medesime linee guida che riguardano il caso degli anziani. (2) Ad oggi non stato adottato uno strumento di valutazione multidimensionale a carattere nazionale; gli strumenti pi usati sono lo SVAMA in Veneto, il VALGRAF in Friuli Venezia Giulia, lAGED in Liguria, il SOSIA in Lombardia; altre regioni usano RUG, (Emilia e Marche), VAOR-AD1 (Lazio) e Schema Polare (Toscana). E indispensabile che gli strumenti consentano una valutazione globale finale e quindi un indice sintetico di misurazione dei case-mix assistenziale, costruito su un sistema di pesi, pertanto la loro gestione deve essere su supporto informatica per renderli omogenei almeno su scala regionale; infine, va ricordato che le valutazioni devono essere ripetute periodicamente al fine di qualificare nel tempo la prestazione e verificare la rispondenza tra i bisogni analizzati e le prestazioni erogate. (3) La definizione della multidimensionalit pu riferirsi a quanto definito fin dal 1987 dal National Institute of Health: valutazione nella quale i numerosi problemi dellanziano vengono riconosciuti, descritti e spiegati e ove vengono inquadrate le risorse assistenziali e le potenzialit residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi. (4) Le Regioni trovano, nel sito del Ministero della salute commissione LEA, ai fini di un supporto ai processi organizzativi delle prestazioni territoriali, due importanti documenti sullassistenza domiciliare e sulla assistenza residenziale e semiresidenziale.

Allegato 2

S.V.A.M.A.
SCHEDA PER LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLE PERSONE ADULTE E ANZIANE (Strumento per laccesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati) Istruzioni per luso La valutazione viene effettuata dai diversi componenti della Unit operativa distrettuale (UOD) eventualmente supportati da professionisti esperti in settori specifici. Per la valutazione si utilizzano apposite scale raggruppate, per analogia, in 4 schede che esplorano i seguenti aspetti: 1) cartella S.VA.M.A. (4 facciate) contenente quadri per la raccolta-registrazione dei dati identificativi della persona, della valutazione del potenziale residuo, della valutazione dellefficacia della rete sociale, del profilo dellautonomia e del verbale della UOD. E utilizzata per formulare il parere, congiuntamente espresso dalla UOD, relativamente ad alcuni aspetti funzionali e sociali; per riassumere i giudizi valutativi espressi dai singoli professionisti e per registrare il progetto assistenziale formulato. E compilata al momento della riunione della UOD; 2) valutazione sanitaria (4 facciate) contenente i quadri per lanamnesi clinico-farmacologica, per la registrazione di specifiche condizioni che richiedono assistenza infermieristica, per lanalisi del sensorio e comunicazione e per lelenco delle principali patologie potenzialmente causa di disabilit (codifica ICPC). E compilata dal medico di medicina generale, ovvero dal medico curante (ospedale ecc.) che successivamente la presenta in sede di UOD; 3) valutazione cognitiva e funzionale (4 facciate) contenente la scala di valutazione cognitiva SPMSQ (Pfeiffer), la scala di valutazione della situazione funzionale (Barthel) distinta in ADL e mobilita, la scala di Exton Smith per la valutazione del rischio di decubiti o di quelli eventualmente esistenti. E compilata dalla figura professionale individuata dal responsabile UOD che successivamente la presenta in sede di UOD; 4) valutazione sociale (4 facciate) contenente spazi per la raccolta di informazioni sullattivazione della domanda, sulle persone coinvolte nellassistenza, sulle situazioni abitativa, socio-ambientale ed economica. E compilata da un assistente sociale che successivamente la presenta in sede di UOD. Ciascuna scheda riporta, a pi di pagina, lo spazio dove il compilatore deve apporre la propria firma e il proprio nome-cognome in stampatello o mediante timbro. Le schede non devono contenere dati non interpretabili: in caso di errore o si utilizza una nuova scheda o si evidenzia, mediante firma, la risposta corretta. Di seguito vengono date le istruzioni per la somministrazione strandardizzata dei test contenuti nelle singole schede. 1) Cartella S.VA.M.A.: > pag. 1

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Per quanto riguarda, in particolare, la sezione relativa alla Situazione cognitiva, utilizzando sia la rilevazione analitica dellapposita scheda che ogni altro parametro clinico-funzionale conosciuto dai singoli componenti la UOD, si deve giudicare se eventuali disturbi comportamentali (quali tentativi di fuga, aggressivit fisica, sintomi psicotici) siano di tale entit da richiedere un progetto assistenziale specifico con ladozione di provvedimenti particolari. In tal caso, si giudicano prevalenti i disturbi comportamentali e si assegna il punteggio 4 anzich uno dei precedenti. Il Codice Profilo risulta dallincrocio dei diversi livelli nei primi 4 assi e si ottiene consultando lapposita tabella (tabella per lindividuazione del profilo di autonomia); viene completato dal livello di supporto della rete sociale. > pag. 4 Viene dato spazio alla sintesi dei problemi presenti, compresi quelli non evidenziati a sufficienza dalle scale di valutazione (es: deficit motorio/cognitivo secondario a trattamento farmacologico, ecc.). La valutazione si concretizza in un progetto assistenziale che deve essere evidenziato nello spazio dedicato e per il quale viene identificato un responsabile del caso con ruolo di attivatore-verificatore. A fine pagina tutti i partecipanti alla valutazione devono controfirmare nello spazio di competenza. 2) Valutazione sanitaria: > pag. 1 Vanno annotati il cognome e nome dellutente e la sede di valutazione (domicilio, ambulatorio, ospedale, ecc.). Va evidenziata lanamnesi, con particolare riguardo alle condizioni cliniche pi rilevanti nel condizionare la situazione attuale dellanziano; queste andranno elencate in ordine decrescente di importanza. Successivamente va indicato il trattamento (farmacologico e non) in atto specificando il nome commerciale e la posologia. Vanno evidenziate (barrare la casella contenente il punteggio) le condizioni clinico-assistenziali proposte che inducono un aumento del bisogno di Assistenza infermieristica; se le singole condizioni proposte non sono presenti barrare la casella 0; sommare e annotare nella casella apposita (VIP) e, in sede di UOD, trascrivere il risultato a pag. 2 della cartella SVAMA (vedi istruzioni sopra). > pagg. 2, 3, 4 Nel quadro Sensorio e comunicazione va evidenziato lo stato funzionale utilizzando gli esempi proposti ed evidenziando (sottolineatura) quello pi conforme a quanto rilevato: LElenco codificato delle patologie (codice ICPC) propone unampia scelta tra quelle pi frequentemente causa di disabilit. Il medico compilatore deve evidenziare le tre patologie principali causa di deficit funzionale dellutente. Se ritenuto opportuno, tale evidenziazione pu essere effettuata in sede di UOD. 3) Valutazione cognitiva e funzionale: > pag. 1 Vanno riportati i dati relativi al paziente e alla sede di valutazione come per le altre schede. SPMSQ: la somministrazione del test richiede alcune indicazioni di tipo operativo: E indispensabile che lesaminatore assuma un atteggiamento facilitante e non punitivo evitando limpressione di porre sotto esame lutente; una parte del test pu essere somministrato simulando la richiesta di dati informativi generali utili per compilare una cartella clinica (data di nascita, et, indirizzo, nome della madre) e la restante parte durante la visita intercalando le domande con quesiti generali sullo stato di salute ecc. il luogo di valutazione deve essere tranquillo, confortevole, ben illuminato e se possibile familiare; la posizione dellesaminatore deve essere frontale per permettere la visione dellespressione e dei movimenti delle labbra; parlare con tono di voce adatto a superare eventuali problemi uditivi ed utilizzare, se necessario, domande formulate per iscritto; concedere tempo adeguato senza dare limpressione di essere incalzanti; utilizzare termini non eccessivamente tecnici; non vanno forniti suggerimenti facilitanti; si barra la casella corrispondente a ciascuna risposta errata; vanno considerati errori anche i rifiuti a rispondere; la prima domanda multipla e viene considerata corretta la risposta che sia esatta per almeno 2 dei 3 quesiti. Sommare gli errori e riportare il risultato nella casella (VCOG).

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Se il test non somministrabile annotare il motivo negli spazi appositi, secondo le istruzioni (es.: grave deficit sensoriale multiplo, coma ecc.). Le annotazioni relative ai disturbi comportamentali devono essere compilate con molta attenzione; in particolare, deve emergere se siano indispensabili provvedimenti specifici per contenere il problema (ad es.: accessi controllati 24 ore su 24, impossibilit di convivenza con altri soggetti, rapporto operatore/ospite 1:1 in alcune fasi della giornata). > pag. 2 La valutazione funzionale realizzata con il Barthell ADL, cos come la successiva con il Barthell Mobilit, si attua barrando, per ogni tipo di attivit (alimentazione, bagno ecc.), la casella corrispondente al livello funzionale pi rappresentativo dellutente. In generale per una raccolta dati di buona qualit sono parimenti importanti sia losservazione diretta con test funzionali che le informazioni anamnestiche raccolte dai familiari o altro personale di assistenza. E fondamentale che, nella raccolta di notizie anamnestiche, gli intervistati, in particolare i familiari, recepiscano limportanza di fornire uninformazione corretta e non vengano indotti a sovra-sottovalutare i deficit funzionali nella speranza-paura di guadagnareperdere vantaggi potenziali connessi con linserimento in istituto o altro. Per tutti i singoli items il livello con punteggio pari a 0 definisce uno stato funzionale ritenuto di completa autonomia. Come metodo consigliabile nella valutazione dellutente opportuno leggere attentamente, ogni volta, la descrizione relativa al livello 0 e attribuire tale punteggio se la descrizione corrispondente o lo stato funzionale addirittura migliore; in caso contrario si scorrono le definizioni successive e si identifica quella pi rappresentativa. Alimentazione: la valutazione funzionale diretta e anamnestica. Pu essere valutata la capacit di trasferire, con le posate, del materiale solido di dimensioni (fagioli secchi, riso crudo ecc,) dal piatto ad altri contenitori di piccole dimensioni posti nelle vicinanze. E necessario poter disporre di parte del materiale elencato nella scheda per valutazioni funzionali pi fini (vasetti con coperchio apribile, spargisale, bricco porta latte ecc.). Bagno-doccia (lavarsi): la valutazione prevalentemente anamnestica. Igiene personale: la valutazione anamnestica e, se dubbia, osservazionale diretta facendo eseguire le manovre chieste dal test. Abbigliamento: la valutazione deve privilegiare losservazione diretta. Continenza intestinale: la valutazione prevalentemente anamnestica utilizzando al meglio le notizie fornite dal personale dedito allassistenza e familiari. Continenza urinaria: vedi sopra (continenza intestinale). Uso del gabinetto: vedi sopra (continenza intestinale); la valutazione utilizza anche quanto rilevato direttamente con il test dellabbigliamento. > pag. 3 Vale anche per lindice di Barthel Mobilit quanto detto in premessa per il Barthel ADL. E molto importante losservazione diretta attuata nelle fasi di avvicinamento alla sede della valutazione quando la mobilit totalmente spontanea. Porre attenzione alla presenza, talora eccessivamente vicariante, di personale o familiari. E indispensabile disporre di locali e attrezzature idonee a valutare quanto richiesto dai singoli test: spazi sufficienti ed idonei con accesso ad una rampa di scale dotate di corrimano e gradini antiscivolo; ausili alla deambulazione personali o adattabili alla configurazione fisica dellutente; lettino alto, tutto compreso, tra i 55 e 57 cm. e largo non meno di 80 cm. (modello simile a quello utilizzato per i trattamenti FKT). I singoli test vengono somministrati nella forma e modo prescritto nella scheda. Barrare la casella con il punteggio pi simile alle capacit dellutente. Trasferimento letto-sedia o carrozzina: se il paziente totalmente allettato dare il punteggio massimo (15). Deambulazione: il punteggio pu essere (0-3-7-12-15); attenzione!!! qualora il punteggio attribuibile sia pari a 15 ed il paziente sia stato addestrato alluso della carrozzina (paraplegico, am-

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leventuale procedura nel caso di intervento comunale per il pagamento dei servizi. >Per tutti i soggetti elencati vanno indicati: il grado di parentela (con i codici individuati dalla nota 1); let; la professione; lindirizzo e il telefono; la lontananza dallabitazione dellanziano (secondo i codici individuati dalla nota 2). >Per i soggetti effettivamente presenti ed attivi nellassistenza dellanziano si evidenziano inoltre: Lintensit di attivazione attuale di ciascuno, rilevando: (vedi nota 3) il numero di giorni alla settimana (da 0 a 7) in cui la persona e (o stata finora) presente nellassistenza; (vedi nota 4) in che ambiti prevalenti orientato il suo intervento, in particolare se interviene nellambito delle disabilit connesse: alle ADL (bagno, igiene, abbigliamento, alimentazione, trasferimenti); alle iADL (igiene della casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia); alla necessit di supervisione (diurna e/o notturna). Lintensit di attivazione presunta dalla persona per il futuro, rilevando: (vedi nota 5) il numero di giorni alla settimana (da 0 a 7) in cui la persona potr attivarsi; (vedi nota 4) in quali ambiti prevalenti sar orientato il suo intervento, in particolare se interverr nellambito delle disabilit connesse: alle ADL (bagno, igiene, abbigliamento, alimentazione, trasferimenti); alle iADL (igiene della casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia); alla necessit di supervisione (diurna e/o notturna). Si evidenzia che la tenuta/disponibilit della rete familiare pu variare al modificarsi delle condizioni sanitarie e quindi la codifica va ridefinita con la famiglia per laggiornamento della valutazione UOD. Tab. Altre persone attive Con le stesse modalit descritte per la rete familiare vanno elencate eventuali altre persone presenti nellassistenza (conoscenti, volontari, personale privato), ad esclusione degli interventi pubblici. Tab. Assistenza pubblica attiva Vanno segnati i servizi pubblici gi attivi. Per gli interventi attuati vanno precisate le ore settimanali di intervento ed il numero di interventi settimanali. > pag. 3 Situazione abitativa Si compone di tre variabili relative a: 1) titolo di godimento dellalloggio, precisando in caso di affitto la presenza o meno di sfratto esecutivo; 2) dislocazione nel territorio; 3) presenza-assenza di barriere architettoniche. Le tre variabili concorrono a definire un giudizio sintetico articolato su tre possibili alternative. Leggere attentamente le note contenute nei singoli riquadri. Situazione economica Vanno rilevati: il reddito totale dellanziano, inclusa leventuale indennit di accompagnamento se percepita o anche se riconosciuta e non ancora percepita; leventuale spesa fissa per affitto o mutuo; i risparmi dellanziano secondo la classificazione indicata nella tabella; lulteriore disponibilit economica mensile dichiarata dai familiari per lassistenza; la possibile integrazione economica del comune per lassistenza. >pag. 4 Valutazione finale dellassistente sociale La relazione sociale indispensabile per passare da una dimensione descrittiva ad una dimensione valutativa che permetta di individuare allinterno una specifica storia relazionale e familiare, il modo in cui le variabili descritte si esprimono e di comprendere le caratteristiche della domanda espressa dal nucleo familiare e dallinteressato.

putato ecc.) deve essere utilizzato, in modo sostitutivo, il quadro Uso della carrozzina (il punteggio relativo a Deambulazione non considerato utile per la somma totale) > pag. 4 Contiene lo spazio per evidenziare la presenza di eventuali decubiti e, se non presenti, il test di Exton Smith per la valutazione del rischio di decubiti che utilizza una valutazione qualitativa o semiquantitativa di 5 parametri (condizioni generali, stato mentale ecc.). Il punteggio attribuibile a ciascun parametro evidenziato a fianco di ciascun esempio di riferimento e va riportato nello spazio libero di destra corrispondente. Condizioni generali si riferiscono alle condizioni clinico-nutrizionali e non allo stato funzionale o cognitivo; vengono proposti i seguenti criteri orientativi per la classificazione: buone e discrete si riferiscono a soggetti in condizioni cliniche, nutrizionali e di sanguificazione normali o poco alterate (es.: creatininemia < 2 mg/dl, albumina sierica > 3.5 g/dl, emoglobina > 12 g/dl. ecc.). La presenza anche di una sola condizione, citata fuori norma fa classificare lesaminato, in una delle categorie successive; scadenti sono quelle dei pazienti con scompenso cardiaco, neoplasie, ascite ecc., creatininemia tra 2 e 5 mg/dl, albuminemia tra 3,5 e 2,5 g/dl, emoglobina tra 12 e 10 g/dl ecc. Anche una sola condizione pu far classificare il soggetto in questa categoria; pessime tutte le condizioni peggiori di quelle citate nella categoria scadenti. Stato mentale: lucido riferito ad un paziente con normale orientamento temporo-spaziale; confuso un paziente con alterato orientamento, eventualmente agitato, ma in grado di relazionare, seppur abnormemente, con lambiente; apatico un paziente che relaziona per breve tempo dopo stimolazione sensoriale (tattile, acustica ecc.) di intensit medio-forte; stuporoso un paziente con deficit di coscienza stabili che non permettono una relazione con lambiente. Attivit: le descrizioni contenute nella scheda sono esaustive. Mobilit: si intende la mobilit a letto ovvero la possibilit di spostamenti da supino/prono a decubito laterale e i trasferimenti in orizzontale sul piano del letto. Incontinenza: le descrizioni contenute nella scheda sono esaustive. Qualora il test di Exton-Smith dia una somma pari o inferiore a 10 oppure (indipendentemente dal punteggio del test) siano gi presenti lesioni da decubito di I-II grado si attribuisce il punteggio di 10 (seconda riga del quadro). Qualora siano presenti lesioni da decubito di III-IV grado (necrosi a tutto spessore con interessamento del sottocutaneo esclusa la zona sottofasciale - III - od oltre questa, con lesioni anche ossee, tendinee ecc. - IV), indipendentemente dal punteggio dei test, si attribuisce il punteggio previsto nelle ultime due righe del quadro (15-25). Riportare il punteggio a pag. 2 della cartella SVAMA (VPIA). 4) Valutazione sociale > pag. 1 Contiene i dati anagrafici dellutente, oltre che dati identificativi dellanagrafe sanitaria e fiscale. Sono raccolti i dati relativi a: stato civile, sesso, istruzione, tipologia pensionistica, professione svolta, e godimento dei benefici previsti per gli invalidi civili. In questo ambito vanno rilevati in particolare a cura del servizio sociale competente: le motivazioni che inducono la domanda di valutazione, chi sono i soggetti che attivano concretamente la domanda, il consenso della persona interessata alla domanda di valutazione, in assenza del quale se la persona risulta in grado di intendere e volere la valutazione non pu essere effettuata. Vanno inoltre raccolti il nominativo e il recapito telefonico del medico curante e della persona di riferimento. > pag. 2 Contiene i dati descrittivi della rete familiare e sociale. Tab. Parenti tenuti agli alimenti Viene richiesta una descrizione analitica di tutti i soggetti tenuti agli alimenti. Nellelencazione si indicano preliminarmente i soggetti effettivamente presenti ed attivi nellassistenza dellanziano, e successivamente si elencano gli altri tenuti agli alimenti al fine di favorire

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Allegato 2.1

U.L.SS. n. UNITA OPERATIVA DISTRETTUALE

| | |

| | | | | | | | | | |

S.V.A.M.A.
SCHEDA PER LA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLE PERSONE ADULTE E ANZIANE (Strumento per laccesso ai servizi di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati)

CARTELLA

Sig./ra

........................................................................................................................................

data di nascita

| | | | | | | | | | |

Tessera sanitaria

Es. ticket

Codice fiscale

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Residenza: via

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... Comune

...........................................................................................................................................................

distretto socio-sanitario |

| prov.

| | |

Medico curante:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... Assistente sociale:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... Persona di riferimento:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... Via

...............................................................................................................................................................................

comune

..........................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... grado di parentela

...........................................................................................................................................................

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VALUTAZIONE IN SEDE U.O.D. Necessit di assistenza sanitaria

Assistenza infermieristica VIP Prevenzione - Trattamento decubiti VPIA Potenziale residuo VPOT Poco probabili significativi recuperi di autonomia

(vedi scheda Valutazione sanitaria) (vedi scheda Valutazione cognitiva e funzionale) (da valutare in UOD) 0 5 20 25

Vi la possibilita di recuperare lautonomia fino a punteggio ) 3 in almeno 1 item del Barthel ADL Mobilit Buon potenziale residuo (anche in patologia cronico-degenerativa, se presente sindrome ipocinetica da assistenza inadeguata) Elevato potenziale residuo dopo evento acuto, con scarsa probabilit di recupero spontaneo Totale assistenza infermieristica e riabilitativa

Supporto della rete sociale (Famiglia, privato, vicinato e volontariato)

Supporto della rete per soggetto non autonomo Soggetto autonomo Sufficiente Parzialmente sufficiente o difficolt di tenuta Insufficiente

Preparazione dei pasti Pulizia della casa Lavanderia Effettuazione acquisti Alimentazione Bagno Toeletta personale Abbigliamento Uso del wc (o padella, o panno) Assunzione dei medicinali (se pertinente) Trasferimenti Deambulazione Gestione del denaro Sostegno psicoaffettivo Supervisione diurna Supervisione notturna Totale rete sociale

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

10 5 5 5 10 5 10 10 15 10 15 10 10 10 15 15

10 10 10 10 20 10 15 15 25 10 20 15 10 10 25 25

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PROFILO DELL'AUTONOMIA Situazione cognitiva
PCOG VCOG

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01 02 03 04

Lucido Confuso Monto confuso o stuporoso

Indicativamente: punteggio SPMSQ (VCOG) = 0-3 Indicativamente: punteggio SPMSQ (VCOG) = 4-8 Indicativamente: punteggio SPMSQ (VCOG) = 9-10

Problemi comportamentali prevalenti (qualsiasi punteggio SPMSQ)

Mobilit
PMOB VMOB

1 2 3

Si sposta da solo Si sposta assistito Non si sposta

Punteggio Barthel mobilit = 0-14 Punteggio Barthel mobilit = 15-29 Punteggio Barthel mobilit = 30-40

Situazione funzionale (attivit di base)

PADL VADL

1 2 3

Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente

Punteggio Barthel ADL = 0-14 Punteggio Barthel ADL = 15-49 Punteggio Barthel ADL = 50-60

Necessit di assistenza sanitaria

PSAN VSAN

1 2 3

Bassa Intermedia Elevata

Punteggio = 0-5 Punteggio = 10-20 Punteggio 25

Supporto della rete sociale

PSOC VSOC

1 2 3

Ben assistito Parzialmente assistito Non sufficientemente assistito

Punteggio = 0-80 Punteggio = 85-160 Punteggio = 165-240

Codice profilo
PROF PSOC

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Verbale U.O.D. Nome: Sintesi dei problemi attuali rilevati

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data di nascita

| | | | | | | | | | |

Sulla base della documentazione agli atti e di quanto emerso dalla valutazione multidimensionale, lunit operativa distrettuale prende le seguenti decisioni:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Codifica progetto assistenziale 01 Accoglienza in residenza 02 Ospitalit temporanea riabilitativa 03 Ospitalit temporanea sociale 04 Centro diurno 05 Assistenza domiciliare 06 Assistenza domiciliare integrata 07 Altre forme di assistenza 08 La rete attuale risponde ai bisogni 09 Alloggio protetto

Convocati

Presenti

Partecipanti

Nome

Firma

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

Responsabile U.O.D. Medico curante Assistente sociale Esperto/geriatra

Il responsabile del caso sar:

Verifica programmata

Attivazione Data:

Verifica

Timbro e firma del responsabile UOD

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Allegato 2.2

S.V.A.M.A.
Valutazione sanitaria Nome: Sede di valutazione: Data di nascita Data

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Cenni anamnestici - Problemi cronici in atto:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Trattamenti in atto
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Assistenza infermieristica
NO SI

Diabete insulinodipendente Compenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessit di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca) Cirrosi scompensata (ascite) con necessit come sopra elencate Tracheostomia Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (> 3 h al d) Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEG) Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale Catetere vescicale Ano artificiale o ureterostomia Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine Ulcere distrofiche agli arti Totale assistenza infermieristica

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 VIP

5 10 10 5 5 10 10 5 5 10 5

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Sensorio e comunicazione Linguaggio (comprensione) 0 = normale 1 = comprende solo frasi semplici Linguaggio (produzione) 0 = parla normalmente 1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero Udito (eventualmente con protesi) 0 = normale 1 = deficit, ma audito adeguato alle necessit personali Vista (eventualmente con occhiali) 0 = normale 1 = deficit, ma vista adeguata alle necessit personali 2 = grave deficit non correggibile 3 = cecit e bisogno di assistenza 2 = grave deficit non correggibile 3 = sordit completa 2 = si comprendono solo parole isolate 3 = non si esprime 2 = comprensione non valutabile 3 = non comprende

CODIFICA PATOLOGIE - ESTRATTO ICPC Indicare fino a 3 patologie principali che concorrono a determinare la situazione di non autosufficienza (da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di UOD)

Malattie generali

A07 A00 A79 A80 A81 A82 A84

Coma Sindrome ipocinetica Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta) Incidente/lesione traumatica NSA Politraumatismo/lesioni interne Effetti tardivi di un trauma Avvelenamento da sostanza medicinale

A86 A87 A89 A90 A97 A99

Effetti tossici da altre sostanze Complicanza chirurgia/trattamento medico Conseguenze applicazione protesi Anomalie multiple congenite Assenza di malattia Altre malattie generali/non spec.

Sangue / linfatici / milza

B71 B72 B73 B74 B75 B78 B79

Linfadenite cronica / non specifica Morbo di Hodgkin Leucemia Altre neoplasie maligne Neoplasie benigne / non spec. Anemie emolitiche ereditarie Altre anomalie congenite

B80 B81 B83 B87 B90 B99

Anemia da carenza di ferro Anemia perniciosa / da carenza folati Porpora / difetti coagulazione / piastrine Splenomegalia Infezione da HIV (AIDS / ARC) Altra malattia sangue / linfatici / milza

Sistema digerente

D17 D70 D72 D74 D75 D76 D77 D81 D82 D83 D84 D85 D86

Incontinenza intestinale Diarrea infettiva / dissenteria Epatite virale Neoplasie maligne stomaco Neoplasie maligne colon / retto Neoplasie maligne pancreas Altre neoplasie maligne / non spec. Anomalie congenite Malattie di denti / gengive Malattie di bocca / lingua / labbra Malattie dellesofago Ulcera duodenale Altre ulcere peptiche

D87 D88 D89 D90 D91 D92 D93 D94 D95 D96 D97 D98 D99

Disturbi funzione gastrica Appendicite Ernia inguinale Ernia diaframmatica / dello hiatus Altre ernie addominali Malattia diverticolare Sindrome del colon irritabile Enterite cronica / colite ulcerosa Ragade anale / ascesso perianale Epatomegalia Cirrosi / altre malattie epatiche Colecistite / colelitiasi Altre malattie sistema digerente

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Occhio

71

F74 Neoplasie occhio / annessi F81 Altre anomalie oculari congenite F82 Distacco di retina F83 Retinopatia F84 Degenerazione della macula F85 Ulcera corneale (mcl. erpetica)

F91 Errori di rifrazione F92 Cataratta F93 Glaucoma F94 Tutti i gradi / tipi di cecit F99 Altre malattie oculari

Orecchio

H03 Tintinnio / ronzio / tinnito H74 Otite cronica, altre infezioni orecchio H75 Neoplasie dellorecchio H77 Perforazione membrana del timpano H82 Sindrome vertiginosa

H83 Otosclerosi H84 Presbiacusia H86 Tutti i gradi di sordit NSA H99 Altre malattie orecchio / mastoide

Sistema cardiocircolatorio

K71 Febbre reumatica / cardiopatia K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio K74 Angina pectoris K75 Infarto miocardico acuto K76 Altre cardiopatie ischemiche / croniche K77 Insufficienza cardiaca K78 Fibrillazione atriale / flutter K79 Tachicardia parossistica K80 Battiti ectopici tutti i tipi K82 Cuore polmonare cronico K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA K84 Altre malattie del cuore

K86 Ipertensione non complicata K87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglio K88 Ipotensione posturale K89 Ischemia cerebrale transitoria K90 Colpo / accidente cerebrovascolare K91 Aterosclerosi escl. cuore / cervello K92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche K93 Embolia polmonare K94 Flebite / tromboflebite K95 Vene varicose delle gambe (escl. S97) K99 Altre malattie sistema circolatorio

Sistema muscoloscheletrico

L70 Infezioni L71 Neoplasia L72 Frattura radio / ulna L73 Frattura tibia / fibula L74 Frattura ossa mano / piede L75 Frattura femore L76 Altra frattura L77 Distorsione e stiramento caviglia L78 Distorsione e stiramento ginocchio L79 Distorsione e stiramento altre articolazioni L80 Lussazione L81 Altre lesioni traumatiche L82 Anomalie congenite

L83 Sindromi colonna cervicale L84 Osteoartrosi colonna L85 Deformit acquisite della colonna L86 Lesione disc. lombare / irradiazione L88 Artrite reumatoide / condizioni affini L89 Osteoartrosi dellanca L90 Osteoartrosi del ginocchio L91 Altre osteoartrosi L92 Sindromi della spalla L95 Osteoporosi L97 Lesione interna cronica del ginocchio L98 Deformit acquisite degli arti L99 Altre malattie sistema muscoloscheletrico

Sistema nervoso

N17 Vertigine / capogiro (escl. H82) N19 Disturbi del linguaggio N70 Poliomielite / altri enterovirus N71 Meningite / encefalite N72 Tetano N73 Altre infezioni sistema nervoso N74 Neoplasie maligne N75 Neoplasie benigne N76 Neoplasie non spec. N79 Commozione cerebrale N81 Altre lesioni traumatiche

N85 Anomalie congenite N86 Sclerosi multipla N87 Parkinsonismo N88 Epilessia tutti i tipi N89 Emicrania N90 Cefalea a grappolo N91 Paralisi facciale / paralisi di Bell N92 Nevralgia del trigemino N93 Sindrome del tunnel carpale N94 Altra nevrite periferica N99 Altre malattie del sistema nervoso

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Disturbi mentali e psicologici

P13 P15 P17 P18 P19 P20 P70 P71 P72 P73

Encopresi Abuso cronico di alcool Abuso di tabacco Abuso di medicinali Abuso di droghe Disturbi di memoria / concentrazione Demenza senile / Alzheimer Altra psicosi organica Schizofrenia tutti i tipi Psicosi affettiva

P74 P75 P76 P77 P78 P79 P80 P85 P98 P99

Disturbo dansia / stato ansioso Disturbo isterico / ipocondriaco Disturbo depressivo Tentativo di suicidio Neurastenia / surmenage Altro disturbo nevrotico Disturbo di personalit Ritardo mentale Altre / non spec. psicosi Altri disturbi mentali / psicologici

Sistema respiratorio

R70 R80 R81 R82 R83 R84

Tubercolosi respiratoria (escl. A70) lnfluenza (provata) senza polmonite Polmonite Tutte le pleuriti (escl. R70) Altre infezioni del sistema respiratorio Neoplasie maligne bronchi / polmone

R85 R89 R91 R95 R96 R99

Altre neoplasie maligne Anomalie congenite sistema respiratorio Bronchite cronica / bronchiectasie Enfisema / BPCO Asma Altra malattia sistema respiratorio

Cute e annessi

S14 S18 S19 S70 S72 S73 S74 S75 S76 S77 S80

Ustioni / scottature Lacerazione / taglio Altre lesioni traumatiche pelle Herpes zoster Scabbia ed altre infestazioni da acari Pediculosi / altre infestazioni pelle Dermatofitosi Moniliasi / candidosi (altre) Altre malattie infettive pelle Neoplasie maligne della pelle Altre / non spec. neoplasie pelle

S84 S85 S87 S88 S89 S91 S92 S94 S97 S98 S99

Impetigine Cisti pilonidale / fistola Dermatite atopica / eczema Dermatite da contatto / altro eczema Esantema da pannolino Psoriasi Disidrosi / mal ghiandole sudoripare Unghia incarnita / altre malattie unghie Ulcera cronica pelle (incl. varicosa) Orticaria Altre malattie pelle / tessuto sottocutaneo

Sistema endocrino metabolico e nutrizione

T06 T08 T11 T71 T73 T82 T83 T85

Anoressia nervosa / bulimia Calo di peso Disidratazione Neoplasie maligne della tiroide Altre / non spec. neoplasie Obesit (BMI >=30) Sovrappeso (BMI <30) Ipertiroidismo / tireotossicosi

T86 T87 T90 T91 T92 T93 T99

Ipotiroidismo / mixedema Ipoglicemia Diabete mellito Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale Gotta Disturbi del metabolismo lipidico Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale

Sistema urinario

U04 U70 U71 U75 U76

Incontinenza urinaria Pielonefrite / pielite acuta Cistite / altra infezione urinaria NSA Neoplasie maligne del rene Neoplasie maligne della vescica

U79 U85 U88 U95 U99

Altre neoplasie non spec. tratto urinario Anomalie congenite tratto urinario Glomerulonefrite / nefrosi Calcolo urinario di ogni tipo (sede) Altra malattia sistema urinario

Sistema genitale femminile

X75 X76 X77 X81

Neoplasie maligne della cervice Neoplasie maligne della mammella Altre neoplasie maligne Altre / non spec. neoplasie genitali femminile

X84 Vaginite / vulvite NSA X87 Prolasso uterovaginale X99 Altre malattie sistema genitale femminile

Sistema genitale maschile

Y74 Orchite / epididimite Y77 Neoplasie maligne prostata

Compilatore Nome:

Y78 Altre neoplasie maligne Y99 Altre malattie genitali maschile incl. mamm.

Firma

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Allegato 2.3

S.V.A.M.A.
Valutazione cognitiva e funzionale Nome: Sede di valutazione: Data di nascita Data

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Situazione cognitiva Short portable mental status questionnaire (barrare la casella in caso di errore)

Che giorno oggi? (mese, giorno, anno) Che giorno della settimana? Come si chiama questo posto? Qual il suo indirizzo? Quanti anni ha? Quando nato? Chi il Presidente della Repubblica? (o il Papa?) Chi era il Presidente precedente? (o il Papa?) Qual il cognome da ragazza di sua madre? Sottragga da 20 tre e poi ancora fino in fondo Totale valutazione cognitiva Nel caso il test non sia somministrabile per la gravit del deterioramento, assegnare punteggi VCOG = 10. VCOG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Nel caso non sia somministrabile per altre motivazioni, indicarle di seguito, ed attribuire un punteggio esclusivamente su base clinica, eventualmente previa consulenza specialistica:
VCOG 1

Nel caso i problemi prevalenti siano quelli comportamentali (ad esempio: pericolo di fuga, aggressivit fisica verso gli altri), specificare se necessario adottare provvedimenti particolari per assicurare un'assistenza adeguata:

Nel caso si tratti di soggetti psicogeriatrici, specificare se necessario adottare provvedimenti particolari per assicurare unassistenza adeguata:

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Situazione funzionale Indice di Barthel - Attivit di base Alimentazione Capace di alimentarsi da solo quando i cibi sono preparati su di un vassoio o tavolo raggiungibili. Se usa un ausilio deve essere capace di utilizzarlo, tagliare i cibi e, se lo desidera, usare sale e pepe, spalmare il burro, ecc. Indipendente nellalimentarsi con i cibi preparati su di un vassoio, ad eccezione di tagliare la carne, aprire il contenitore del latte, girare il coperchio di un vasetto, ecc. Non necessaria la presenza di unaltra persona Capace di alimentarsi da solo, con supervisione. Richiede assistenza nelle attivit associate come versare latte, zucchero o altro nella tazza, usare sale e pepe, spalmare il burro, girare un piatto di portata o altro Capace di utilizzare una posata, in genere un cucchiaio, ma qualcuno deve assistere attivamente durante il pasto Dipendente per tutti gli aspetti. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG, ecc.) Bagno/doccia (lavarsi) Capace di fare il bagno in vasca, la doccia, o una spugnatura completa. Autonomo in tutte le operazioni, senza la presenza di unaltra persona, quale che sia il metodo usato Necessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, temperatura dellacqua, ecc.) Necessita di aiuto per il trasferimento nella doccia/bagno oppure nel lavarsi o asciugarsi Necessita di aiuto per tutte le operazioni Totale dipendenza nel lavarsi Igiene personale Capace di lavarsi mani e faccia, pettinarsi, lavarsi i denti e radersi. Un uomo deve essere capace di usare, senza aiuto, qualsiasi tipo di rasoio, comprese le manipolazioni necessarie. Una donna deve essere in grado di truccarsi, se abituata a farlo ma non necessario che sia in grado di acconciarsi i capelli In grado di attendere alligiene personale, ma necessita di aiuto minlmo prima e/o dopo le operazioni Necessita di aiuto per una o pi operazioni delligiene personale Necessita di aiuto per tutte le operazioni Incapace di attendere alligiene personale, dipendente sotto tutti gli aspetti Abbigliamento Capace di indossare, togliere e chiudere correttamente gii indumenti, allacciarsi le scarpe e toglierle, applicare oppure togliere un corsetto od una protesi Necessita solo di un minimo aiuto per alcuni aspetti, come bottoni, cerniere, reggiseno, lacci di scarpe Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumento Capace di collaborare in qualche modo, ma dipendente sotto tutti gli aspetti Dipendente sotto tutti gli aspetti e non collabora Continenza intestinale Controllo intestinale completo e nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma se necessario Pu necessitare di supervisione per luso di supposte o enterosclisma; occasionali perdite Capace di assumere una posizione appropriata, ma non di eseguire manovre facilitatorie o pulirsi da solo senza assistenza, e ha perdite frequenti. Necessita di aiuto nelluso di dispositivi come pannoloni, ecc. Necessita di aiuto nellassumere una posizione appropriata e necessita di manovre facilitatorie Incontinente Continenza urinaria Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con i dispositivi esterni o interni Generalmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmente qualche perdita o necessita di minimo aiuto per luso dei dispositivi esterni o interni In genere asciutto durante il giorno ma non di notte, necessario aiuto parziale nelluso dei dispositivi Incontinente ma in grado di cooperare allapplicazione di un dispositivo esterno o interno Incontinente o catetere a dimora (sottolineare la voce che interessa). Dipendente per lapplicazione di dispositivi interni o esterni Uso del gabinetto Capace di trasferirsi sul e dal gabinetto, gestire i vestiti senza sporcarsi, usare la carta igienica senza aiuto. Se necessario, pu usare la comoda o la padella o il pappagallo, ma deve essere in grado di svuotarli e pulirli Necessita di supervisione per sicurezza con luso del normale gabinetto. Usa la comoda indipendentemente tranne che per svuotarla e pulirla Necessita di aiuto per svestirsi/vestirsi, per i trasferimenti e per lavare le mani Necessita di aiuto per tutti gli aspetti Completamente dipendente Totale valutazione funzionale (attivit di base) 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 2 5 8 10 0 0 1 2 4 5 0 2 5 8 10

1 2 4 5

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Mobilit - indice di Barthel

Traferimento letto - sedia o carrozzina (compilare anche in caso di paziente totalmente allettato) E indipendente durante tutte le fasi. Capace di avvicinarsi al letto in carrozzina con sicurezza, bloccare i freni, sollevare le pedane, trasferirsi con sicurezza sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo, cambiare la posizione della carrozzina e ritrasferirsi con sicurezza Necessaria la presenza di una persona per maggior fiducia o per supervisione a scopo di sicurezza Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o pi aspetti del trasferimento Collabora, ma richiede massimo aiuto da parte di una persona durante tutti i movimenti del trasferimento Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire lanziano con o senza un sollevatore meccanico 0

3 7 12 15

Deambulazione (funzionalmente valida)

Uso della carrozzina (utilizzare questa scala solo se il paziente ha punteggio di 15 nella scala deambulazione) ed stato addestrato alluso della carrozzina)

In grado di usare stampelle, bastoni, walker e deambulare per 50 m. senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi se necessario, bloccarla, sbloccarla, assumere la stazione eretta, sedersi e piazzare gli ausili a portata di mano Indipendente nella deambulazione, ma con autonomia < 50 m. Necessita di supervisione per maggior fiducia o sicurezza in situazioni pericolose Necessita di assistenza di una persona per raggiungere gli ausili e/o per la loro manipolazione Capace di compiere autonomamente tutti gli spostamenti (girare attorno agli angoli, rigirarsi, avvicinarsi al tavolo, letto, wc, ecc.). Lautonomia deve essere > 50 m. Capace di spostarsi autonomamente, per periodi ragionevolmente lunghi, su terreni e superfici regolari. Pu essere necessaria assistenza per fare curve strette Necessita della presenza costante di uno o pi assistenti durante la deambulazione Necessaria la presenza e lassistenza costante di una persona per avvicinare la carrozzina al tavolo, al letto, ecc. Capace di spostarsi per brevi tratti su superfici piane, ma necessaria assistenza per tutte le altre manovre Non in grado di deambulare autonomamente Dipendente negli spostamenti con la carrozzina

10

11

12

14

15

Scale In grado di salire e scendere una rampa di scale con sicurezza, senza aiuto o supervisione. In grado di usare corrimano, bastone o stampelle se necessario, ed in grado di portarli con s durante la salita o discesa In genere non richiede assistenza. Occasionalmente necessita di supervisione, per sicurezza (es. a causa di rigidit mattutina, dispnea, ecc.) Capace di salire/scendere le scale, ma non in grado di gestire gli ausili e necessita di supervisione ed assistenza Necessita di aiuto per salire e scendere le scale (compreso eventuale uso di ausili) Incapace di salire e scendere le scale 0

5 8 10

Totale valutazione mobilit

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Prevenzione - Trattamento decubiti Rischio non elevato di lesioni da decubito Rischio elevato (*Exton Smith )10) o arrossamento o abrasione superficiale (gradi I-II) *Indice di Exton Smith per la valutazione del rischio di decubiti Condizioni generali: Buone (4) Discrete (3) Stato mentale: Lucido (4) Attivit: Normale (4) Mobilit: Normale (4) 0 10

Scadenti (2)

Pessime (1)

Confuso (3)

Apatico (2)

Stuporoso (1)

Cammina con aiuto (3)

Costretto in sedia (2)

Costretto a letto (1)

Leggermente limitata (3)

Molto limitata (2)

Immobile (1)

Incontinenza: NO (4) Occasionale (3)

Urinaria abituale (2)

Incontinenza doppia (1)

Totale (il rischio elevato se lindice ) 10): Presenza di 1 piaga (con interessamento del tessuto sottocutaneo - gradi III-IV) Presenza di 2 o pi piaghe (almeno 2 con interessamento del sottocutaneo - gradi III-IV) 15 25

Note:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 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.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Compilatore Nome: Firma:

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Allegato 2.4

S.V.A.M.A.
Valutazione sociale Nome: Sede di valutazione: Data di nascita Data

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Tessera sanitaria

Es. ticket

Codice fiscale

| | | | | | | | | | | | | | | | |

Residenza: via

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. ................................................................................................................... Comune

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Stato civile: 1 coniugato Sesso: 1 M Istruzione: 1 nessun titolo 4 scuola professionale Pensione: 1 nessuna Ultima professione: 2 F

2 separato/divorziato

3 vedovo

4 celibe/nubile

2 licenza elementare 5 medie superiori 2 minima / sociale

3 scuole medie inf./avviamento 6 laurea 3 altra pensione

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Invalidit civile 1 si

2 no

Indennit accompagnamento 1 si

2 no

3 in attesa

Domanda di intervento: Motivo della domanda (una sola risposta) 01 perdita dellautonomia 02 famiglia non in grado di provvedere 03 solitudine 04 alloggio non idoneo 05 altro

La persona informata della domanda? 01 si 02 no

Iniziativa della domanda (una sola risposta) 01 propria 02 familiare o affine 03 soggetto civilmente obbligato 04 assistente sociale pertinente 05 medico 06 tutore 07 altro soggetto

Tipologia della domanda (una sola risposta) 01 generica 02 assistenza domiciliare 03 centro diurno 04 ospitalit temporanea riabilitativa 05 altra ospitalit temporanea 06 accoglimento in residenza

Medico curante:

Tel.

Persona di riferimento contattabile: Cognome e nome Via tel.

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................

comune

........................................................................................ .............................................................................

grado di parentela

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Situazione abitativa Titolo di godimento (una sola risposta) 1 propria 2 usufrutto 3 titolo gratuito 4 non proprio, non in affitto (presso .....................................................................................................................) In affitto da: 5 a privato 5 b pubblico E in atto lo sfratto esecutivo?

si

no

Dislocazione nel territorio (una sola risposta) (rispetto ai servizi pubblici (es.: negozi di alimentari, farmacia, trasporti) 1 servita 2 poco servita 3 isolata Barriere architettoniche (una sola risposta) 1 assenti 2 solo esterne 3 interne piano | ascensore

|
si no

Giudizio sintetico 1 abitazione idonea (alloggio privo di barriere architettoniche interne/esterne e adeguato al n. di persone, ben servito) 2 abitazione parzialmente idonea (alloggio in normali condizioni di abitabilit ma con barriere interne e/o esterne che limitano lanziano nel corretto utilizzo delle sue risorse residue o dei servizi) 3 abitazione non idonea (alloggio pericoloso, fatiscente ed antigienico e/o abitazione gravemente insufficiente per il numero di persone che vi alloggiano, e/o sfratti esecutivi, e/o isolato) Note:

Situazione economica: reddito mensile Reddito totale dellanziano: (inclusa lindennit di accompagnamento se percepita o anche solo riconosciuta) Risparmi dellanziano: L.

L.

fino o inferiori a 5 milioni fino a L. 10 milioni fino a L. 20 milioni fino a L. 100 milioni oltre a L. 100 milioni non noti

Spesa fissa per affitto o mutuo: Ulteriore disponibilit economica mensile dichiarata dai familiari per lassistenza:

nessuna fino a L. 1 milione fino a L. 2 milione fino a L. 3 milione oltre copertura completa delle spese

Integrazione economica del comune per lassistenza

certamente no possibile certamente si

Note:

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Parenti tenuti agli alimenti (nelle ultime righe indicare cumulativamente i parenti esistenti ma non significativi per il progetto assistenziale) (Art. 433 C.C.: coniuge, figli e discendenti prossimi, genitori e ascendenti prossimi, generi e nuore, suoceri, fratelli e sorelle)
Parentela (1) si occupa di (4) ADL ADL Supervisione Intensit attivazione possibile (5) Lontananza (2) Intensit attivazione attuale (3) si occuper di (4) ADL ADL Supervisione

Cognome e nome

Professione

Indirizzo e telefono

1 2 3 4 5 6 7 Altre persone attive (compreso personale privato) 1 2 3

Assistenza pubblica attiva (segnare i servizi attivi) 1 Servizio residenziale (quale?) Servizio semiresidenziale (quale?) 3 4 2 5 Pasti a domicilio Telesoccorso Trasporto/accompagnamento 6 7 8 Vigilanza - accompagnamento Igiene della casa Assistenza alla persona

Et

h/sett. Interv./sett.

(1) C = coniuge, FI = figlio/a, FR = fratello/sorella, G = genitore, NO = nonno/a, ND = nipote diretto, NI = nipote indiretto, NU = genero/nuora, AL = altro familiare, VI = amici/vicini. (2) C = convivente, V = immediate vicinanze, 15 = entro 15 minuti, 30 = entro 30 minuti, 60 = entro 1 ora, O = oltre 1 ora. (3) Indicare il numero di giorni alla settimana (da 0 a 7) in cui la persona presente nellassistenza (o lo stata finora). (4) Crocettare se si occupa di ADL (bagno, igiene, vestirsi, mangiare, trasferimenti), iADL (pulizia casa, acquisti, preparazione pasti, lavanderia), supervisione (diurna e/o notturna). (5) Indicare il numero di giorni alla settimana (da 0 a 7) in cui si prevede che la persona possa essere presente nellassistenza per il futuro.

Valutazione finale dellassistente sociale

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Assistente sociale Data: Nome: Firma:

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Allegato 2.5
ALBERO DECISIONALE PER LINDIVIDUAZIONE DEL PROFILO DI AUTONOMIA

Funzioni cognitive

Mobilit

ADL

Bisogno di cure sanitarie

N.

Definizione profilo

3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 3 molto confuso 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam.

1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 1 sposta da solo 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo

1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente

1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit

6 6 6 7 7 13 7 7 13 6 6 6 8 8 15 8 8 15 10 10 10 9 9 15 11 11 15 16 16 16 16 16 16 17 17 17

Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante Confuso, deambulante Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambulante Confuso, deambulante Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambula assistito Confuso, deambula assistito Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambula assistito Confuso, deambula assistito Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Combinazione puramente teorica Combinazione puramente teorica Combinazione puramente teorica Confuso allettato Confuso allettato Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Confuso o stuporoso, totalmente dipendente Confuso o stuporoso, totalmente dipendente Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali dipendente Problemi comportamentali dipendente Problemi comportamentali dipendente

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Funzioni cognitive Mobilit ADL Bisogno di cure sanitarie N. Definizione profilo

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4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam. 4 probl. comportam.

2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta

1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente

1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit

16 16 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 1

Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali prevalenti, discreta autonomia Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Problemi comportamentali, dipendente Ben assistito Parzialmente assistito Non sufficientemente assistito Lucido, autonomo Lucido, autonomo Lucido, autonomo Lucido, in parte dipendente Lucido, in parte dipendente Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, in parte dipendente Lucido, in parte dipendente Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, deambula assistito Lucido, deambula assistito Lucido, con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, deambula assistito Lucido, deambula assistito Lucido, con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, gravemente dipendente Lucido, gravemente dipendente Lucido, con elevata necessit di cure sanitarie

Supporto della rete sociale

2 3

1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido

1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito

1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipeodente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente

1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit

1 1 1 2 2 13 2 2 13 3 3 12 3 3 12 5 5 12

82

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Mobilit ADL Bisogno di cure sanitarie N. Definizione profilo

Funzioni cognitive

1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 1 lucido 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 contuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso 2 confuso

3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si spostaa 3 non si sposta 3 non si sposta 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 1 si sposta da solo 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 2 assistito 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non si sposta 3 non s sposta 3 non si sposta

1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 1 autonomo o quasi 2 dipendente 2 dipendente 2 dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente 3 totalmente dipendente

1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit 1 bassa necessit 2 intermedia necessit 3 elevata necessit

4 4 14 5 5 14 5 5 14 6 6 6 7 7 13 7 7 13 6 6 6 8 8 15 8 8 15 10 10 10 9 9 15 11 11 15 1

Lucido, non deambulante ma autonomo Lucido, non deambulante ma autonomo Lucido, allettato, con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, gravemente dipendente Lucido, gravemente dipendente Lucido, allettato, con elevata necessit di cure sanitarie Lucido, gravemente dipendente Lucido, gravemente dipendente Lucido, allettato, con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante Confuso, deambulante Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambulante Confuso, deambulante Deambulante con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambulante, autonomo Confuso, deambula assistito Confuso, deambula assistito Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Confuso, deambula assistito Confuso, deambula assistito Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Combinazione puramente teorica Combinazione puramente teorica Combinazione puramente teorica Confuso allettato Confuso allettato Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Confuso o stuporoso, totalmente dipendente Confuso o stuporoso, totalmente dipendente Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessit di cure sanitarie Ben assistito Parzialmente assistito Non sufficientemente assistito

Supporto della rete sociale

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(2007.46.3363)102