DIPLOMADO METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA GUIAS DE ESTUDIO Y DISCUSION

MODULO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA CONCEPTOS BSICOS Alvan R. Feinstein en su libro Epidemiologa Clnica. La arquitectura del estudio clnico; menciona que, en 1938, John R Paul ( 1893 - 1971 ) en la conferencia con motivo de la toma de posesin como presidente de la Sociedad Americana de Investigacin Clnica, con el tema " la aplicacin de una nueva filosofa para las viejas enfermedades " uni dos palabras de gran utilizacin en medicina que parecieran de primera intencin poco conciliables, por un lado Epidemiologa y por el otro Clnica. Introdujo entonces, el trmino EPIDEMIOLOGIA CLINICA . La idea fue relacionar los tpicos de investigacin clnica y los mtodos de estudio epidemiolgico, llamando la atencin de los investigadores clnicos para poner nfasis en los aspectos sociales y comunitarios de la enfermedad. En cuanto a los mtodos evoc a los estudios homodmicos ( anlisis comparativo con los mismos sujetos de estudio, utiliza solo numeradores) basados en estudios cuidadosos de individuos, de igual manera que las investigaciones heterodmicas ( anlisis comparativo con grupos de sujetos diferentes, es decir, relaciona los casos con el total de la poblacin referente de la cual se obtuvieron esos casos, lo cual estandariza la comparacin) los cuales incluy en la Epidemiologa Estadstica. En el aspecto estadstico la epidemiologa fue definida como una actividad heterodmica, que consiste en el estudio de las enfermedades como un fenmeno masivo, en ella la unidad de observacin es un grupo no un individuo. Paul quiso escapar de este limite metodolgico, estableci que el papel del epidemilogo clnico es semejante al de un detective visitando la escena del crimen; inicia con el examen de un enfermo de manera individual, y cautelosamente establece ramificaciones fuera del sitio, en el caso de la medicina, hacia cundo, el individuo se enferm y cuando, puede enfermar otra vez. En este sentido el epidemilogo clnico establece una relacin con la epidemiologa estadstica tal vez ms como mdico que como inspector de sanidad. El estadstico puede validar su anlisis incrementando en nmero de observaciones, mientras que el clnico tiene la oportunidad de mejorar la precisin de un numero limitado de observaciones con un estudio profundo y mediciones rigurosas En los tpicos o temtica, Paul quiso extenderse hacia otros sitios, mas all de los limites imperativos, considerando como"falacias, los conceptos ortodoxos de que la epidemiologa es el estudio de epidemias y de pertenencia completa al campo de la salud publica". Paul es partidario que la epidemiologa est preocupada por la ecologa de la enfermedad y su comportamiento, por lo tanto, con las circunstancias generales bajo las cuales la gente se enferma, un discurso que puede incluir una gran variedad de factores: inmunolgico, toxicolgico, social, climtico, incluso poltico o religioso. Estos tpicos con los cuales Paul quiso abrir la puerta epidemiolgica haban sido presentados por otros autores como ejemplos de medicina social, medicina comunitaria, patologa poblacional o patologa social y tambin como medicina geogrfica o patologa geogrfica. La propuesta de John R. Paul qued pendiente, al no haber logrado persuadir a sus colegas investigadores quienes continuaron sus investigaciones relacionadas con la fisiopatologa y la biologa molecular de la enfermedad, dejando a un lado los aspectos ecolgicos y ambientales. Fue hasta 34 aos mas tarde en 1972 cuando la Epidemiologa Clnica adquiere un titulo especifico y un espacio para los estudios presentados en la reunin anual de la Sociedad Americana de Investigacin Clnica. En este mismo orden de ideas, Michael s. Kramer analiza las diferencias conceptuales entre el pensamiento epidemiolgico y el pensamiento clnico, haciendo nfasis en el abordaje que debe adoptarse ante un paciente con un problema mdico. Plantea como un ejemplo de decisin a tomar, si debe ser mdico o quirrgico el tratamiento de un infarto agudo del miocardio. Reconoce que el clnico tradicional acta para fundamentar su decisin, con razonamientos basados en la anatoma y fisiologa de las arterias coronarias, la fisiopatologa de los cambios trombticos y el mecanismo de accin de los frmacos, adems de las condiciones familiares del paciente como factores psico - sociales, estilo de vida, preferencias personales o probabilidad de complicaciones con la medicacin. Por otro lado, la epidemiologa es, en su definicin, el estudio de la enfermedad y otros fenmenos relacionados con la salud en un grupo de personas, por lo tanto el epidemilogo piensa en funcin de grupos no de individuos y el abordaje en el ejemplo planteado sera basado en grupos de pacientes con caractersticas demogrficas, psico - sociales o incluso clnicas similares o semejantes a las que presenta el paciente. Y buscara proporcionalmente el procedimiento teraputico de mayor beneficio en funcin directa de los mejores resultados entre ambos , para ser aplicado al paciente.

El clnico piensa en trminos individualizados y mecansticos. El epidemilogo piensa en trminos orientados a grupo o probabilsticos. En el pasado fueron dos disciplinas diferentes, sin embargo en la actualidad la compatibilidad y el beneficio mutuo de ambas disciplinas se ha hecho ms que evidente, ahora el epidemilogo clnico estudia la etiologa con igual inters que el diagnstico, pronstico, terapia, prevencin, evaluacin de los servicios de atencin a la salud y analiza los riesgos y beneficios. Otro punto importante es que ahora, la epidemiologa y la bioestadstica son reconocidos por la mayora de los clnicos como esenciales en el diseo y anlisis de los trabajos de investigacin, tambin en la atencin a los pacientes y desde luego en la revisin de la literatura mdica. Y todava ms all, estos conceptos pueden ser aplicados incluso hasta en la investigacin bsica, porque existe la posibilidad de que los hallazgos clnicos observados que se relacionan o se asocian con factores de riesgo, pueden ser susceptibles de investigacin en animales, buscando reproducir el mecanismo a nivel tisular o molecular. La diferencia con el pasado es, que en el concepto actual, de manera integradora, hay acuerdo que la medicina clnica, en sus estudios de investigacin, debe enfocarse a la enfermedad fuera del contexto eminentemente biologista individual (fisiopatologa, biologa molecular, etc) tambin debe incluir las caractersticas de presentacin de la misma enfermedad en tres esferas bsicas: tiempo ( evolucin), espacio o lugar ( caractersticas del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y por supuesto la persona afectada en cuanto a su raza, sexo, residencia, edad, hbitos etc.. En trminos generales se puede decir que la epidemiologa clnica incorpora conceptos tradicionales de la epidemiologa a la prctica clnica y utiliza fuertemente las herramientas estadsticas. O como dice Sackett " es la aplicacin de los mtodos epidemiolgicos y biomtricos a la atencin cotidiana del paciente" . Es decir, los principios y mtodos de la epidemiologa desarrollados para el estudio de poblaciones se usan para resolver problemas encontrados en la medicina clnica. En la prctica, como disciplina, se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos prevencin, por ejemplo, la bsqueda de factores de riesgo para la ocurrencia de la enfermedad; diagnstico, donde utilizando observaciones clnicas, se establecen conclusiones validas para ser aplicadas en la prctica mdica, quitando la subjetividad que habitualmente acompaa a las mediciones realizadas; tratamiento, donde la interaccin entre diagnstico y pronstico hace llegar a criterios confiables en la teraputica y resultados, con relacin a las consecuencias de padecer una enfermedad. Fletcher, citado por L. Moreno A. en su libro relacionado con la temtica en cuestin, menciona algunas de las preguntas que deben ser contestadas por la epidemiologa clnica referente a los aspectos clnicos del paciente. Acerca de la normalidad: La persona est enferma o sana ? Que anormalidades se asocian cuando se est enfermo? Acerca del diagnstico: Que tan adecuadas son la pruebas diagnsticas o las estrategias utilizadas para detectar la enfermedad? Acerca de la frecuencia: En que situaciones de sexo, edad, etc. ocurre la enfermedad ? Acerca del riesgo: Qu factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermedad? Acerca del pronstico: Cules son las consecuencias de padecer la enfermedad?? Acerca del tratamiento: Cmo puede el tratamiento modificar el curso de la enfermedad? Qu tan til es uno u otro tratamiento en cierta patologa? De acuerdo a las consideraciones anteriores, se puede decir que para nosotros los clnicos, la epidemiologa clnica, es un camino no escabroso y s, muy adecuado y conveniente para seguir en la generacin de nuevos conocimientos. Dejaremos a los investigadores de ciencias biomdicas los estudios a nivel molecular, celular, tisular u orgnico, que se realizan en el laboratorio a nivel experimental, con todas las desventajas que esto pudiera acarrear al hacer en ocasiones, difcil la extrapolacin de los resultados y conclusiones al hombre, y ms an, directamente a nuestros pacientes de manera individual, dado que los experimentos que se hacen en animales muy difcilmente simulan las condiciones clnicas del ser humano. Nos dedicaremos al estudio de los individuos y de la poblaciones, situacin que implica un alto grado de complejidad, porque sera ilgico pensar en estudiar dos o ms grupos de pacientes, aplicarles un medicamento o un procedimiento en un ambiente artificial y luego en las autopsias demostrar cual fue el mas til, como se hace en la investigacin bsica.

La investigacin clnica es por lo tanto metodolgicamente las mas difcil de lograr en cuanto al rigor cientfico, por situaciones no slo ticas, sino de manera secundaria pero no menos trascendente para los resultados, por la gran variabilidad humana; sin embargo, se hace ms accesible y ms entendible con el enfoque clnico epidemiolgico, comentado en los prrafos anteriores. Por otro lado, da con da, adems de que se cuestionan menos los mtodos utilizados por la Epidemiologa Clnica, crece el nmero de adeptos mdicos de todas las especialidades, con funcin principal en el rea asistencial y que loablemente incursionan en la generacin o produccin de conocimientos con aplicacin inmediata en la actividad asistencial y desde luego mejora, sin lugar a dudas, la calidad de la atencin mdica que se otorga, con el consecutivo beneficio tambin inmediato a los pacientes.
BIBLIOGRAFA Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw - Hill 1994, Mxico

ETIOLOGIA Michael S. Kramer menciona que las principales reas de inters dentro de la epidemiologa clnica son: etiologa, diagnstico, pronstico, tratamiento, prevencin, anlisis de los riesgos y beneficios de las maniobras diagnsticas y teraputicas y evaluacin de los servicios de atencin a la salud. De acuerdo a los estudios con este enfoque, para saber cuales son la causas de una enfermedad por ejemplo epilepsia, se acude a la bsqueda de trabajos de investigacin derivados de seguimiento de pacientes epilpticos a largo plazo o bien estudios epidemiolgicos basados en poblacin, que toman como base de estudio la poblacin en general como se hace en la epidemiologa clsica. Es decir, se buscan elementos de relacin o asociacin condicionante o determinante con la patologa en cuestin, en este caso con la epilepsia; se buscan, en pacientes tomados de la poblacin en general especficamente los denominados factores de riesgo para la enfermedad como seran en el caso de la epilepsia, entre otros, predisposicin gentica, asfixia neonatal, deficiencias enzimticas congnitas, traumatismos craneoenceflicos, etc, etc. Desde el punto de vista epidemiolgico, concretamente, la investigacin inmediata se enfocara a la deteccin de la ocurrencia de epilepsia o exposiciones ambientales internas o externas relacionadas con la salud en una poblacin especfica, con el claro objeto de identificar cambios en la distribucin de la enfermedad por persona, tiempo y lugar, y de esta manera tener elementos o herramientas que nos indiquen el camino ms adecuado y conveniente para prevenirla o en su caso, controlarla. Desde luego que en este espacio cabe el concepto de cmo se comportan las enfermedades que Leavell H.R. y Clark E.G. en su obra Medicina Preventiva para el doctor en su comunidad publicada en Nueva York por Mc Graw Hill Book Company en 1969, establece como Historia Natural de la enfermedad ( aunque el concepto haya sido aplicado desde siglos antes, cuando los clnicos a travs de la observacin, daban cuenta de cmo era el comportamiento de las enfermedades), y que se define como el curso que toman los procesos morbosos sin ninguna intervencin teraputica. El problema vigente hasta la actualidad sigue siendo la bsqueda de la etiologa ( en el concepto de Historia Natural los periodos prepatognico o incluso patognico) porque muchas de las enfermedades tienen un inicio silencioso es decir no son detectadas en su inicio, los

clnicos nicamente estudian el curso clnico, es decir cuando ya hay manifestaciones y se ha descuidado la posibilidad de intervenir desde el punto de vista clnico, antes de la manifestacin objetiva es decir antes de la aparicin de la signologa. Es recomendable leer el capitulo II del libro Epidemiologa Clnica de la Dra. Laura Moreno Altamirano, sobre Historia Natural de la enfermedad, porque en el anlisis se reflexiona sobre la importancia del medio ambiente como un factor sino determinante s condicionante importante en la produccin de un proceso morboso, retomando el concepto, vlido an, de que la ruptura del equilibrio entre husped, agente y medio ambiente resulta en enfermedad. Sobresale un hecho interesante, el puntualizar algunos de los factores inherentes a cada uno de los elementos de la clsica trada, que de manera muy directa intervienen de alguna forma en el proceso salud enfermedad. As los factores del husped podran ser la edad, el sexo, grupo tnico, ocupacin, herencia etc., los factores del agente son biolgicos (microorganismos), fsicos (calor, fro), qumicos ( inhalacin, ingestin) y del medio ambiente como clima, geografa, aspectos socio econmicos. Estos conceptos resaltan la idea de que la epidemiologa es muy importante en el sentido de que la observacin o estudio de todos esos factores puede conducir al descubrimiento de elementos de apoyo para buscar cuales de ellos se pueden relacionar con algunas de las caractersticas de la trada en el perodo prepatogenico, es decir cuales factores del husped, cuales del medio ambiente y cuales del husped pueden condicionar la ruptura y condicionar un proceso morboso. Luego entonces, deberamos estudiar la relacin de los tres factores de manera sistemtica, antes de que la ruptura de su ecologa produzca en el hombre un proceso que le altere o dae su estado de salud. Un ejemplo muy objetivo y efectivo tambin, es el estudio de citologa vaginal con tincin de Papanicolau; donde ya se han establecido patrones relacionados al husped y al medio ambiente que influyen de manera condicionante en la produccin de alteraciones celulares, teniendo como utilidad epidemiolgica, o mejor dicho para tomar acciones dirigidas a la poblacin en general, el buscar mecanismos generalmente educacionales para evitar la ruptura ecolgica. Y desde luego la utilidad clnica sera la caracterizacin dentro de los factores de riesgo a considerar las condiciones de los tres elementos ( husped, agente y medio ambiente) mas frecuentemente relacionadas o incluso asociadas clnicamente con el proceso morboso, desde los inicios de la alteracin ( diagnstico precoz por ejemplo) Los patrones de ocurrencia ayudaran a aclarar las posibles causas de la enfermedad, de manera muy objetiva. Si el tiempo y el lugar de ocurrencia de una enfermedad son semejantes para dos o ms sujetos, se puede inferir la posibilidad de una fuente comn de inicio o produccin, del problema de salud. R. S. Greenberg propone las siguientes caractersticas que pudieran o no ser secuenciales pero siempre coordinadas de manera diacrnica, para el desarrollo de las actividades de observacin o vigilancia mdica o bsqueda de factores de riesgo relacionados o asociados a una enfermedad. Obtencin y valoracin de datos continuos (seguimiento) Identificacin de la poblacin objetivo ( grupo de pacientes) Definicin estandarizada del resultado ( del problema ) Oportunidad en la obtencin de datos Utilizacin de esos datos para estudiar y controlar la enfermedad

En esta parte, con los estudios( volvemos a la epidemiologa), se obtienen ndices que son tiles para la investigacin de las enfermedades, revelan datos acerca de la ocurrencia y comportamiento en cuanto a sexo,

edad, raza (tasa de incidencia ), a travs de la comparacin en tiempo o lugar de los casos nuevos. La obtencin de condiciones predisponentes, los llamados factores de riesgo, a travs de la comparacin de ndices de casos nuevos (ndice de incidencia), puede proporcionar claves o guas acerca de las causas especificas de una enfermedad. De la misma forma el ndice de mortalidad que se obtiene de la relacin entre ndice de incidencia y la probabilidad de muerte del paciente, revela los decesos ocurridos por una enfermedad con el paso del tiempo. Es entendible entonces que con los datos obtenidos al conducir y llevar al mdico a las posibles causas, permiten de manera objetiva plantear tambin de manera importante todo un sistema o cuando menos un proceso mental con procedimientos y actividades con sentido encaminadas a la prevencin. Estas tcnicas de anlisis llamadas de inspeccin, se pueden utilizar para definir patrones de distribucin de factores de riesgo por persona, lugar y tiempo. De ah su utilidad en la clnica. La investigacin clnica, en mucho debe su avance al conocimiento de la historia natural de un gran numero de enfermedades, adems de que apoyada en la investigacin fisiopatolgica permite o ha permitido entender el mecanismo de la interrelacin de la trada ecolgica que de alguno manera se ha visto alterada

BIBLIOGRAFA Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO ( primera parte) Cmo se diagnstica una enfermedad? Existen al alcance del clnico un gran numero de datos que son obtenidos por mtodos clnicos y paraclnicos, no invasivos como la propia historia clnica, o estudios invasivos como pruebas sanguneas o estudios radiolgicos con medio de contraste. Cmo saber si son tiles y de serlo que tanto. De acuerdo al estadio de la enfermedad se utilizaran determinado tipo de pruebas, incluye desde la deteccin hasta indicadores del pronstico. La prctica de la medicina clnica es sin duda alguna como dice Raymond S. Greenberg, la aplicacin til de la ciencia. Yo dira, de la ciencia mdica; en la prctica el proceso de razonamiento clnico es muy complejo, el mtodo clnico implica el punto de vista actual de estudiar al paciente como un problema y a su vez aplicar el mtodo especfico, para resolverlo, de todas formas el resultado se basa, en datos o hechos publicados o incluso derivados de nuestra propia observacin (experiencia sistematizada o no) que de primera intencin se dan por vlidos y por ciertos. Este proceso como tal, necesariamente debe tener errores, errores que se inician con la posibilidad de que la observacin o los hechos pudieran ser incorrectos, mal interpretados o incluso mal aplicados al propio paciente, de tal manera que los resultados no sean los esperados, en la

elaboracin del diagnstico. Los datos en cuestin, generalmente se han referido en muchas fuentes a los apoyos paraclnicos, sin embargo se considera que el concepto va ms all de la utilidad de tales apoyos paraclnicos de diagnstico, el concepto puede aplicarse directamente a los datos que forman un cuadro clnico, considerando o incluso cuestionando la asociacin de signos y sntomas con la propia enfermedad , en el sentido de establecer cuanto cada uno de ellos es suficiente o es necesario para integrar el cuadro clnico, por ejemplo, al inicio del Sarampin, cual es la probabilidad de que aparezca enantema (Koplik), y si aparece el enantema que tanto valor diagnstico tiene, es decir en el primer caso, la pregunta sera cuantos pacientes con Sarampin tendrn enantema, por otro lado, en el paciente, cual ser la probabilidad de que tenga enantema, y si tiene cual ser la probabilidad de que se asocie con Sarampin, dicho de otra forma, que tanto nos acercamos a lo patognomnico, de un signo o un sntoma. Todo ello tiene relacin a que las decisiones clnicas se basan en probabilidades, sin perder de vista el captulo anterior en relacin a la conjugacin de los factores de riesgo para cada uno o de cada uno de los elementos de la trada ecolgica. Como ejemplo, en el caso de un paciente, un lactante menor de un ao con una crisis epilptica. De donde surgen las probabilidades?; de estudiar los factores de riesgo del husped, edad, sexo, antecedentes perinatales, predisposicin gentica, etc.. Del agente podra ser la asfixia neonatal, TORCH, infecciones agudas o crnicas y del medio ambiente atencin a la salud prenatal, habitacin, alimentacin del nio y tambin de la madre etc. O bien, desde el punto de vista epidemiolgico estudiar el fenmeno en persona, es decir las caractersticas del paciente como antecedentes, edad sexo, estado socioeconmico etc. . En tiempo como han evolucionado las investigaciones o el conocimiento de las crisis epilpticas en lactantes, incluye la evidencia ms reciente para el diagnstico y el tratamiento y desde luego el lugar es decir que tanto lo publicado en otros sitios se puede aplicar a nuestro paciente, as como la bsqueda de evidencia regional o local que pudiera ser ms til para afirmar o reafirmar la mejor opcin para nuestro paciente. En este contexto la epidemiologa clnica se ocupa entre otras situaciones, de validar las diferentes tcnicas para llegar a un diagnstico y su teraputica, utilizando conceptos relacionados con causa efecto y probabilidad de recurrencia. Ms all de lo mencionado, sintetizando, no solo se trata de validar las pruebas diagnsticas, tecnolgicamente hablando, sino tambin, de manera indispensable validar los cuadros clnicos de las enfermedades, es decir que tanto un sntoma o signo, contribuye al cuadro clnico que estamos observando. Mas explcito, con otro ejemplo, un nio con ictericia. Clnicamente en el concepto actual, el clnico se enfoca a darle valor a los hallazgos del interrogatorio ( sntomas) y de la exploracin ( signos) concluyendo con una explicacin subjetiva o incluso objetiva, fisiopatolgica de la alteracin, algunas veces, raramente, considerando los factores de riesgo. Se da por hecho que el cuadro clnico en su conjunto pertenece o se asocia a una disfuncin de una parte del organismo, que explica la alteracin, con base en ello se solicitan los exmenes paraclnicos para verificar la lesin del rgano blanco lesionado. La epidemiologa clnica, nos dira cual de tales estudios paraclnicos tienen mayor probabilidad de ser tiles para llegar a un diagnstico. Pero, se tiene que ir ms all en la bsqueda de asociacin de cada uno

de los sntomas y signos recabados en el mtodo clnico, con la alteracin fisiopatolgica, de tal manera que entonces tendramos la probabilidad de que la ictericia se asocie con hepatitis o con una enfermedad hemoltica, o cuanta probabilidad existe de que la hepatomegalia se asocie o est presente en un cuadro de hepatitis. Este proceso de pensamiento estara ms cerca del concepto clnico es decir, ms cerca de la investigacin clnica que del concepto de la investigacin bsica molecular. Adentrndose en este terreno, es fcil comprender porque la epidemiologa clnica le da ms sentido a nuestra actividad cotidiana ante el paciente, en el contexto de la investigacin no solo, sino tambin hospitalaria (investigacin en el consultorio). Vale la pena en este espacio reflexionar cmo se realiza la atencin mdica desde el punto de vista clnico. Con base en los datos recolectados en la entrevista o por la exploracin fsica se generan hiptesis de trabajo, se consulta la memoria, o las evidencias documentales (se hace o mejor dicho, debera hacerse una investigacin documental) se realiza un ejercicio hipottico deductivo y se toman decisiones encaminadas a corregir la alteracin o mejor dicho el mal funcionamiento de un sistema o la alteracin fisiolgica. De acuerdo a este ejercicio, el siguiente paso ser una accin experimental que de manera estricta aceptar o rechazar la hiptesis o bien en la forma ms simple podr generar nuevas hiptesis. Las hiptesis se generan bsicamente por la observacin de los fenmenos que se estn dando en el enfermo (independientemente del mdico), si de manera sistemtica no solo se observan sino se registran y despus se analizan objetiva e imparcialmente se obtendrn datos suficientes para ofrecer al enfermo la mejor opcin para restaurar su salud ( lo importante es que no solo al paciente problema que tenemos, sino que se ha generado a travs de esta informacin un conocimiento firme y concreto, dentro de nuestra propia realidad objetiva que ser aplicado posteriormente como base en otros pacientes u otros problemas). La aceptacin de una hiptesis de trabajo articulada como se ha mencionado antes puede conducir a errores o dar un diagnstico ineficiente, es mejor tomar el enfoque de rechazar la hiptesis. Segn Sackett las propuestas diagnsticas corresponden a un tipo o a la combinacin de cuatro tipos: 1) el reconocimiento del patrn clnico con experiencia, 2) el mtodo de ramas mltiples, 3)el mtodo exhaustivo de los novatos y 4) el mtodo hipottico deductivo Cuando observamos a un paciente por primera vez, inmediatamente acudimos a nuestra mente, a las estrategias de memoria que nos permiten reconocer que un cuadro clnico corresponde a tal o cual estado patolgico, es una imagen que ya hemos visto antes ya la hemos aprendido, es como si vemos una foto de las cataratas del Nigara, inmediatamente si ya estuvimos ah la reconocemos ( investigacin propia en nuestro contexto de atencin, como productores de conocimiento) o incluso aunque no hayamos estado ah, la reconocemos porque la hemos visto en una fuente bibliogrfica ( utilizamos conocimientos generados por otros, nos convertimos solo en consumidores de conocimiento) en este sentido es como el proceso de pensamiento clnico se realiza, no siempre pero muchas veces s, porque as lo aprendimos Cuanto nos equivocaremos?, depende de otros factores, pero lo importante es comprender a este mecanismo como el reconocimiento del patrn clnico de la enfermedad. Es obvio que implica todo un proceso donde conciliamos la imagen con todas las probabilidades, y pasan al escrutinio todas las imgenes posibles. Lo que se dio por llamar diagnstico diferencial. Pero todo el ejercicio se hace sobre el patrn caracterstico, recuerdo que en algn libro de ciruga deca que la invaginacin intestinal se diagnosticaba por telfono. Para este ejercicio se utilizan todos los sentidos, olor,

sabor, tacto, visin o audicin. Pero es nicamente reflejo no reflexivo. El reconocimiento del patrn en forma positiva sera til si se toma como inicio del proceso clnico, solo para general hiptesis iniciales sobre las cuales poder trabajar en el problema del paciente. La estrategia de ramas mltiples se basa en probabilidades, el ejemplo ms claro es la elaboracin de los algoritmos, que si queremos darles la mayor utilidad posible cada uno de los pasos o cada una de las ramas o cada una de la probabilidades tiene que estar basada en principios demostrados, es decir empricamente establecidos y pragmticamente demostrados ( concepto de ciencia), luego entonces cada una de las ramas o probabilidades es una lnea de investigacin desde luego para cada una de las enfermedades, la valoracin de los conocimientos ya establecidos y aceptados se da en funcin de saber cuanto y como se pueden aplicar a nuestros pacientes, con que probabilidad de xito o de fracaso, y volvemos al mtodo hipottico deductivo. Las inferencias tienen por supuesto errores, porque son procesos de pensamiento individuales, con los mismos datos podemos construir caminos diferentes dependiendo del conocimiento previo que tengamos del problema, de la experiencia acumulada y de cmo se ha ido renovando o sistematizando la informacin propia y ajena. Para tener una propuesta diagnstica es necesario realizar como una parte importante, un examen clnico, esencial, dado que sobre l se basarn todos los juicios sobre diagnstico pronstico y tratamiento. El examen clnico, y creo que todava ms en la prctica peditrica, es una herramienta muy valiosa, incluso me atrevo a decir que es ms valiosa que la evaluacin por los exmenes paraclnicos, en la mayora de los problemas, que se presentan cotidianamente. Se ha podido observar que en medicina general se ha relacionado el diagnstico correcto con la elaboracin de la historia clnica hasta en un 56% y hasta 73% agregando los datos del examen clnico. Otros autores mencionan que terminando la historia clnica que incluye la exploracin fsica el diagnstico fue determinado correctamente en un 88% de los casos. Afortunadamente cada da se va retomando la importancia de hacer clnica, incluso en pases que anteriormente la olvidaron, haciendo medicina de alta tecnologa.
Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO 2 PARTE

Volviendo un poco hacia la estrategia de diagnstico de ramas mltiples o algoritmo, es necesario comentar que solo se est planteando como una herramienta til para llegar al diagnstico, tendr que utilizarse un mtodo semejante para el tratamiento. Solo se recalca que para cada una de las vas que se propongan tendra que existir como fundamento un estudio o una investigacin clnica o bibliogrfica que

demuestre o haga objetivo el que tal o cual signo o sntoma est relacionado o asociado fuertemente con el problema del paciente, es decir, cuantitativamente en que proporcin ese sntoma o signo forma parte del cuadro, y en que proporcin cuando no exista puede descartar la enfermedad. En el primer caso sera buscar la sensibilidad y en el segundo la especificidad. La sensibilidad se refiere a la habilidad de una prueba de deteccin para identificar a una poblacin que tiene una enfermedad. Se compara contra una prueba ya aceptada. Se concreta a la poblacin que tiene la enfermedad y se define como el porcentaje o la proporcin que tiene una prueba positiva. Los clnicos tradicionalmente basan el diagnstico en las caractersticas morfolgicas y fisiopatolgicas de la enfermedad por ejemplo en un paciente ictrico, la hepatomegalia, si es de bordes romos, si es de consistencia dura, si es de mas de 5 cm, si es dolorosa, etc. .La idea sera agregar a estos datos, otros como que proporcin de pacientes ictricos tienen hepatomegalia al inicio de la cirrosis, que proporcin de ellos tienen hepatomegalia con hepatitis A, B, C etc., que proporcin de pacientes tienen hepatomegalia en intoxicacin por paracetamol. Y todas las posibilidades que se pueda imaginar. La frmula para calcular la sensibilidad es, en una tabla de contingencia 2 x 2, el resultado de dividir a entre a + c La especificidad se refiere a la capacidad de una prueba de deteccin para identificar de manera exacta a la poblacin que no tiene una enfermedad o condicin determinada, en este aspecto la prueba ideal nunca debe ser positiva de ah que pocas pruebas sean especficas. Es la proporcin del grupo cuya prueba es negativa.

Enfermedad Presente Verdaderos Positivo PRUEBA Negativo Falsos negativos Sensibilidad a+c positivos a c b d Verdaderos negativos Especificidad b+d Valor predicitvo c+d Ausente Falsos positivos Valor predictivo + a+b

Desde luego el camino a seguir en esta propuesta es: cuales datos clnicos merecen ser recogidos? A travs como se ha comentado, de una historia clnica reflexiva y un examen fsico dirigido; antes de pensar en datos paraclnicos. La razn principal es desde luego y por supuesto la utilidad de cada uno de ellos en relacin al paciente, visto como un slo problema a resolver y no solo al inicio sino en cada paso que se de en funcin del mismo paciente, recordemos que solo formamos hiptesis a comprobar en cada uno de nuestros

actos mdicos clnicos. Sackett menciona algo que de entrada es muy interesante con respecto al tema que estamos comentando, por lo general se acta con el que pensar y hacer ; en vez de el cmo pensar y porqu hacer

.
Para decidir si un signo o sntoma es til se analiza y evala la evidencia documental es decir los

resultados de investigaciones disponibles en la literatura relacionados y se aplica una gua que nos sirve para decidir si el signo, sntoma o prueba diagnstica es til para el diagnstico. 1. Se realiz una comparacin a ciegas independiente con un patrn de diagnstico? Se aplica la prueba con pacientes ya demostrados enfermos, por alguna prueba donde no queda duda de ello, el ejemplo clsico son las biopsias, las ciruga o incluso autopsias. Se aplica la misma prueba a pacientes no enfermos. Una vez que queda como se ha denominado standar de oro, entonces se comparan los datos de los pacientes problema contra los datos del estandar de oro, si la interpretacin la hacen mdicos que no conocen a los pacientes se llama ciega. 2. Se evalu la prueba diagnstica en una muestra de pacientes que incluy un espectro apropiado de enfermedad leve y grave, tratada y no tratada, adems de individuos con alteraciones diferentes pero que se confunden con frecuencia ? El valor real de un signo clnico o paraclnico recae frecuentemente en el valor que tiene para discriminar los casos equvocos. El valor clave reside en su capacidad de distinguir entre alteraciones que se confunden, sobre todo cuando el manejo es fundamental si se otorga con oportunidad. 3. Se describi adecuadamente la seleccin de los sujetos para esta evaluacin, as como el filtro que pasaron los pacientes estudiados? Para aplicar la prueba a nuestros pacientes problema, el estudio o la fuente primaria de informacin debe contemplar detalles sobre la seleccin del tipo de pacientes estudiados, porque el valor predictivo de una prueba est en relacin a la prevalencia de la enfermedad, es decir si encontramos que una prueba es til para pacientes mayores de 60 aos, podra ser difcil su aplicacin con la misma sensibilidad y especificidad en una poblacin infantil. 4. Se determin la reproducibilidad del resultado de la prueba ( precisin) y de su interpretacin (variacin del observador)? La misma prueba aplicada al mismo paciente sin cambios, debe producir los mismos resultados, por ejemplo un EEG si se realiza a un paciente en periodo intercrtico, la interpretacin deba ser la misma, sin embargo lo ms frecuente es que sea diferente, cada observador puede tener su propia interpretacin, los estudios deben contemplar esta variacin inter intraobservador . 5. Se defini correctamente el trmino normal segn se aplica en esta prueba? Si en los artculos que estamos analizando aparece el trmino normal debe definirse ampliamente. Como por ejemplo distribucin gaussiana de los resultados, o estar dentro de una percentila determinada, o bien que no entraa riesgo de morbilidad y mortalidad, o aceptada socialmente, incluso un rango de resultados de la prueba que van ms all de la propia enfermedad con probabilidad conocida, presente o ausente

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6. Si se propugna la prueba como parte de un conjunto o secuencia de pruebas Se determin su contribucin individual a la validez global del conjunto o secuencia? En muchas condiciones o problemas , una sola prueba diagnstica individual explora solo una de las distintas alteraciones de todo el proceso morboso. Cualquier componente individual de un conjunto de pruebas diagnsticas requiere ser evaluado en el contexto de su verdadera y prctica aplicacin clnica. 7. Las tcticas para realizar la prueba se describieron con el detalle suficiente como para permitir su exacta repeticin? El artculo relacionado con la aplicacin de la prueba debe considerar todos los detalles que permitan su aplicacin correcta tal y como la probaron los autores, incluso en el caso de las encuestas, donde se valida el instrumento, debe contemplarse un instructivo para que la aplicacin sea adecuada y por lo tanto la sensibilidad y la especificidad sean las mismas en los pacientes problema que en los pacientes de la fuente primaria. Otro ejemplo sera la aplicacin de las pruebas psicolgicas. 8. Se determin la utilidad de la prueba? Que tanto se beneficiar el paciente, con la aplicacin de la prueba, se reduce el tiempo de investigacin de la problemtica del paciente. La exactitud de una prueba no es sinnimo de utilidad. Una prueba diagnstica til aporta un diagnstico correcto, sustenta la aplicacin de un tratamiento y produce mejor resultado en el paciente.

Por ltimo, si se logra integrar todos los conceptos anteriores al proceso de pensamiento diario en el manejo de los pacientes, el resultado ser alcanzar un alto grado de eficiencia en las actividades de asistencia mdica, que van emparejadas indudablemente con la calidad de la atencin que se otorga, ya desde antes por los Pediatras del pas.

Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

DIAGNOSTICO ULTIMA PARTE ( 3) Una vez que se tienen los datos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos se realiza un procedimiento llamado ANLISIS DE DECISIN que Sackett define como el mtodo de descripcin de

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problemas clnicos complejos de una manera explcita, identificando los cursos de accin disponibles, evaluando la probabilidad y el valor (utilidad) de todos los resultados posibles y realizar un finalmente un clculo simple para seleccionar el curso ptimo de accin. Se analiza en seis pasos el mtodo de anlisis de decisin. El primero es estructurar un rbol de decisin o mapa de todos los cursos de accin pertinentes y sus consecuencias, partiendo de la prueba por ejemplo EEG.

RESULTADOS Epilepsia EEG positivo Epilepsia diagnosticada Ausencia de epilepsia Epilepsia mal diagnosticada

A2

A1
Epilepsia Epilepsia omitida EEG negativo

A3
Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

realizado

EEG
No realizado Epilepsia Epilepsia omitida

Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

Quiere decir que cuando pensamos en epilepsia podemos realizar un EEG o definitivamente no realizarlo si lo realizamos, buscamos las posibilidades para cada una de la vas. O incluso sino lo realizamos debemos tener en mente las posibilidades de que sea el mejor camino a seguir. El segundo paso es asignar posibilidades a cada una de las ramas que nacen en cada nudo A1,A2, A3 o B. Las de B solo reflejarn la prevalencia de epilepsia es decir (a+b / total) que ser por ejemplo, igual a 0.05 y su complemento (b + d/ total) = 0.95 Para A1 sern las proporciones de los pacientes que tendrn resultados de la prueba positivos ( a+ b/ total); y negativos (c + d / total). Las ramas que nacen de A2 son las proporciones de aquellos pacientes con EEG positivos ( a / a + b) que tienen epilepsia; y las proporciones de los pacientes con EEG positivos ( b / a +

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b ) que no tienen epilepsia. Los de A3 son las proporciones de pacientes con EEG negativo que tienen epilepsia ( c / c + d ) y los que no la tienen ( d / c + d ) Tomando los datos del cuadro siguiente, vamos al siguiente paso.

EPILEPSIA
PRESENTE AUSENTE

a+b Positivo EEG Negativo 20 a+c 50 864 b+d 950 30 86 c+d 884 total 1000 116

a/a+b

0.26
Epilepsia

RESULTADOS Epilepsia diagnosticada Ausencia de epilepsia

a +b/ total

EEG positivo

A2
b/a+b

0.12

Epilepsia mal diagnosticada

A1
c + d/ total

0.74
c/c+d

0.88
EEG negativo

0.02 A3

Epilepsia Epilepsia omitida Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

d/c+d
realizado

0.98

EEG
a + c / total
No realizado

0.05

Epilepsia Epilepsia omitida

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Ausencia de epilepsia Epilepsia excluida

b + d / total

0.95
Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico. Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

TRATAMIENTO Una vez que se ha establecido el diagnstico principalmente por medio de la historia clnica y en algunas ocasiones con apoyo de estudios paraclnicos tenemos otras dos situaciones inmediatas a resolver, la primera es como revertir el estado morboso detectado o encontrado en un paciente y de manera lgica limitar el dao. El otro es, relacionado con el curso clnico de la enfermedad, donde se tiene que contrastar la evolucin natural y la evolucin de la enfermedad con la intervencin mdica, es decir, tenemos que decidir si de acuerdo a la informacin que recabamos o que tenemos dentro del diagnstico integral, el paciente requiere o se beneficia de la intervencin mdica, o incluso an ms all, que tan til es uno u otra de las intervenciones que le ofrecemos en este momento de la atencin. Todo el proceso anterior se sintetiza en un concepto que llamamos TRATAMIENTO. De aqu, y tomando los conceptos de Sackett debemos analizar las tres decisiones que determinan la actuacin mdica en el sentido de ofrecer al paciente un tratamiento racional y principalmente til. 1. Establecer con claridad el objetivo del tratamiento, debemos tener bien claro si con la teraputica que vamos a establecer el paciente obtendr curacin (restauracin del dao, por ejemplo en bronconeumona) o bien slo se lograr detener por el momento el progreso del mismo por medio de paliacin por ejemplo en fibrosis qustica o solo ser mejora sintomtica por ejemplo en asma. 2. Una vez que ya tenemos la decisin de que tratamiento vamos a establecer en el paciente y cual es el objetivo del mismo, entonces debemos determinar con precisin la seleccin del tratamiento ms especfico, para ellos recurrimos a cuestionarnos cuantas y cuales son la evidencias para fundamentar tal o cual procedimiento y cual es la probabilidad de que con menor dao se tengan los mejores

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resultados. Se tendr que revisar la literatura correspondiente, especficamente ensayos clnicos controlados ciegos o doble ciegos, es obvio que entre ms rigidez metodolgica, los resultados sern ms fcilmente aceptables, como se ver en otro momento, una de las caractersticas importantes e indispensables de estos estudios es la aleatorizacin y por supuesto la ceguedad en la aplicacin del procedimiento y la evaluacin de los resultados. 3. Se considera necesario planear al inicio del tratamiento cundo suspenderlo de acuerdo a que parmetros o en que condiciones modificarlo o incluso suspenderlo y buscar otras alternativas. Como se puede observar, es importante tener en la mano todos los elementos indispensables para tomar la decisin teraputica ms adecuada para el paciente que tenemos enfrente, en otras palabras los resultados de los estudios que revisemos tendrn que apegarse a las caractersticas propias de nuestro paciente, no es posible muchas veces aplicar medidas teraputicas probadas en pacientes con caractersticas tnicas edades y ambientes diferentes a nuestro paciente en particular, esta situacin hace ms difcil tomar la decisin correcta, sin embargo una de las cosas mas importantes es seguir el procedimiento como se ha comentado. De aqu se desprende el mtodo conocido como Medicina basada en Evidencias, en general es en este momento tal vez necesario comentar aunque muy superficialmente este mtodo. Se conceptualiza como un procedimiento que consta en considerar a cada paciente como un problema, es decir, primero se recaban, recolectan o recogen los datos clnicos, a partir de dicha informacin se hace una definicin del problema principal o de los problemas, este paso puede sustentarse en el punto de vista de la alteracin de la funcionalidad orgnica ( fisiopatologa ) o bien en funcin de la historia natural de la enfermedad, o cualquier otro mtodo. Una vez definido el problema ( se sugiere que sea desde el punto de vista de la alteracin fisiolgica, recordemos que se proponen hiptesis de trabajo que se rechazan o aceptan de acuerdo a la evolucin de nuestro paciente), se caracteriza, es decir se analiza o desglosa en todas sus partes, para conocerlo o conocerlos profundamente, poniendo atencin en como se produce, que afecta, como se manifiesta y donde se localiza en su mayor parte, cuando dura y a quien ms afecta. Si es posible hasta establecer como modificar su evolucin natural. Una vez que ya se tienen todos los datos caracterizados hay que jerarquizarlos, con la prioridad bsica de que en primer lugar estarn los que ponen en peligro la vida o la funcin, y as sucesivamente. Despus tendramos que presentar los datos con otros expertos ( sesin de caso clnico ) de donde se obtendran conclusiones valiosas para se aplicadas de manera directa sobre nuestro paciente. En esta parte la idea es aprovechar la experiencia de cada uno de los participantes en la discusin. Esa experiencia se refiere a lo que ha tenido en su prctica o bien lo que ha encontrado en la literatura o incluso la informacin convertida en conocimiento obtenida en actividades acadmicas en otros niveles. De aqu se pasa a la revisin de la literatura, para ello se requiere aplicar un mtodo de revisin que incluya los elementos que se han analizado en las ultimas semanas para el diagnstico y por supuesto para elegir la mejor teraputica. Ya con todos esos elementos la posibilidad de xito en el manejo del paciente ser mayor en beneficio de l mismo. Los artculos sobre tratamiento que se revisarn, tendrn ciertas caractersticas que nos dirn si son tiles para tomarse en cuenta en el manejo de nuestro paciente, empezando por saber si en el artculo la asignacin de los pacientes a los distintos grupos fue de manera aleatoria, es decir que ni el investigador ni el paciente saba a que grupo iba a pertenecer, si el nmero de pacientes al inicio del tratamiento son los mismos que al

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final del mismo, o se perdieron ms del 20%, en este caso los resultados no pueden ser reales. Se revisar si durante el anlisis de los resultados se tom en cuenta la significancia estadstica al igual que la significancia clnica. Tambin se tendr en cuenta si se informaron todos los hallazgos clnicos relevantes, y en este sentido si los pacientes del estudio eran semejantes a nuestro paciente. Por ltimo si el tratamiento es factible de aplicar en nuestro medio y a nuestro paciente. Por otro lado, se tendr que hacer un rbol de decisiones ( mejor tratamiento) semejante al rbol de probabilidades ( pruebas diagnsticas), desde luego a partir de un cuadro 2 x 2, como el que utilizamos para buscar la utilidad de los auxiliares de diagnstico.

Simulacin real de los hechos Droga A no es mejor Droga A mejor que B que B Correcto Error tipo 1 ECC (ensayo Droga A clnico controlado anterior validado) Droga A no B mejor que B Error de tipo 2
( riesgo de cometer este ( 1 = poder ) ( riesgo de cometer este error = = valor de p )

Correcto

es mejor que error = )

Aqu el error tipo 1 corresponde a los falsos positivos, el error tipo 2 a los falsos negativos, luego entonces le podemos asignar un lmite, que de hecho, lo manejamos cotidianamente es decir, el error tipo 1 o alfa es permitido es de 5% o bien 0.05, que es la probabilidad de decir que la droga A es mejor que la B cuando en realidad no es verdad. en nuestra apreciacin. De la mismo forma en el error tipo 2 siendo una conclusin falsa negativa errnea se corre el riesgo de concluir que el tratamiento experimental y el convencional no producen resultados diferentes cuando en la realidad si lo hacen, se considera igual a 0.20 (20%) como aceptable esta posibilidad del error tipo 2 beta. Luego entonces si beta es igual a 20% el poder del estudio ( 1 - beta) es igual a 80% lo que quiere decir que si en verdad los dos tratamientos producen resultados diferentes, el estudio tendr 80% de ser estadsticamente significativo. De acuerdo a estos conceptos si queremos ser ms estrictos se restringir los lmites mencionados que ya han sido establecidos como valores convencionales.
Alvan R. Feinstein . Clinical Epidemiology. The architecture of clinical research. WB Saunders Company. 1985, Philadelphia. Javier Rodriguez, Hayde Cabrera, Salvador Martnez Cairo. Epidemiologa clnica. Pruebas diagnsticas. 2001, Mxico.

p ( alfa) = 0.05, por lo tant con una p menor de 0.05 estaremos ms

seguros que la droga A es mejor que la B, o dicho de otra manera, existe menor posibilidad de equivocarnos

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Raymond S. Greenberg. Epidemiologa Mdica. Manual Moderno. 1995, Mxico David L Sackett, R. Brian Haynes, Gordon H. Guyatt, Peter Tugwell. Epidemiologa Clnica. Ed. Mdica Panamericana. 1994 Buenos Aires. Michael S. Kramer. Clinical Epidemiology and Biostatistics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1988, Berln Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

ALGUNOS COMENTARIOS PREVIOS De acuerdo a la planeacin del curso, este segundo mdulo, corresponde o es parte, en el proceso de la adquisicin del conocimiento, al SABER HACER, ahora, habr ms actividad, ya que uno de los objetivos bsicos es aprender haciendo, luego entonces trataremos de dedicar un poco ms de tiempo a elaborar la tarea que nos permitir continuar en la secuencia de acciones con el resultado esperado de ordenar u organizar las ideas en cuanto a la investigacin clnica se refiere. En esta segunda parte, se pretende analizar algunos aspectos relacionados con las publicaciones cientficas sobre las que basamos la toma de decisiones en la atencin a un paciente, para ello tomamos como modelo la medicina basada en evidencias que se inicia con el concepto del paciente como un problema, que requiere de acciones secuenciales organizadas y con un objetivo bien determinado para que tengan la utilidad que esperamos.

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Se coment que se tratar de manejar al paciente como un problema, esto quiere decir que el enfoque de la investigacin cambiara el enfoque tradicional de etiologa, patogenia, fisiopatologa, manifestaciones clnicas etc. El mdico acepta, en primer trmino, la responsabilidad en el manejo de un paciente, lo que implica que debe planear las estrategias y las tcticas ms benficas para l; pero, alrededor del mdico hay toda una gama de personajes que intervienen de manera muy directa en el proceso de la atencin, dejando siempre la toma de decisiones al propio mdico, de ah la importancia de tener todos lo elementos que permitan realizar un anlisis exhaustivo de cada una de las propuestas de los otros personajes. El mtodo clnico es realmente un mtodo para la resolucin de problemas, aqu lo importante es considerar que los problemas no se presentan como tales, ante el clnico, no estn organizados, se presentan por el paciente como un conjunto de datos ( quejas) En la actualidad, en la mayora de las escuelas y en la mayora de nuestras mentes prevalece el modelo biomdico para la solucin de los problemas de un paciente, que consiste en tratar de explicar la sintomatologa y la signologa dentro de la fisiopatologa, es decir en las ciencias bsicas, de tal manera que hacemos una historia clnica completa y tratamos de darle una explicacin a la alteracin o al malestar del paciente pensando nicamente en el sentido biolgico del problema, nos olvidamos que seguramente ste paciente debe tener otro tipo de problemas, y si en realidad se quiere ser integral con el manejo, se deben tomar en cuenta en el anlisis y proponer alternativas de solucin, nos referimos a los problemas sociales, polticos, econmicos, emocionales, etc. que en el momento actual nos parecen incluso, fuera del contexto de la atencin clnica. Este concepto es reduccionista, lo cual ha tenido como consecuencia la desintegracin de las tres esferas del ser humano, adems, por supuesto, del propio ser humano, al hacer vigente el modelo de las especialidades y super especialidades, donde la atencin es muy especializada pero totalmente excluyente, no incluye al ser humano como tal, solo aparatos, sistemas u rganos. El modelo biopsicosocial, que se propone en la actualidad, se sustenta fuertemente en la teora general de los sistemas, porque parte desde el macrosistema biosfera, pasando por sistemas, subsistemas hasta microsistemas; como sociedad nacin; cultura, comunidad, familia, persona, aparatos y sistemas, tejidos, clulas, organelos y molculas. En este modelo el razonamiento es vertical como los llam Blois, porque el clnico en su explicacin requiere de ubicarse y reubicarse en cualquiera o en todos los niveles, desde el atmico hasta el social, pasando por los aspectos psicolgicos, laborales y culturales de la enfermedad, buscando la influencia tanto en la aparicin de la enfermedad como en la aparicin del malestar del enfermo. Situacin que es horizontal en las ciencias bsicas, porque la explicacin de un fenmeno molecular la ubican dentro del contexto nicamente molecular. Entonces lo primero que hace el clnico es definir la problemtica o conjunto de problemas del paciente, para tratar de ubicarlos. Despus caracterizar dichos problemas en el contexto humano, biopsicosocial, es decir analizar las caractersticas de cada uno de ellos y desde luego buscar sus puentes o los factores en comn de todos, en el contexto individual, pero tambin en el contexto de la sociedad y su entorno. Esto nos lleva a la jerarquizacin de los problemas, en el sentido de ser colocados en los primeros sitios, los que de alguna manera pongan en peligro inminente la vida, porque sern los que reciban la atencin urgente, sin descuidar el resto de la problemtica, entendiendo que solo tendrn otro tipo de atencin

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inmediata pero no urgente. Podramos realizar este procedimiento por la magnitud, trascendencia, vulnerabilidad, factibilidad y viabilidad, ponderando cada uno de ellos, en escala de 0 5. Contando con todo este proceso ya realizado, entonces ya podemos formular una hiptesis, que ser aceptada o rechazada segn el resultado de la aplicacin de los mtodos que se hayan planeado. Este mtodo es lo que Karl Popper llam conjeturas y refutaciones. Que como hemos visualizado es factible de aplicar en la clnica y de manera habitual y cotidiana. Tiene varias etapas, la primera se da en el momento que el clnico cuenta con un dato o un hecho inicial, sigue otra etapa en la que el clnico activa una serie de hiptesis fundamentadas en la experiencia anterior, de ah que sern diferentes, de acuerdo al nivel de especializacin del mdico. La tercera etapa consiste en la bsqueda de informacin adicional para contrastar las hiptesis. No se debe perder de vista que el razonamiento clnico es cclico, de tal manera que es muy probable que en el transcurso del diagnstico pueden aparecer nuevos sntomas, que modifican la hiptesis inicial o la confunden o incluso la contradicen por lo tanto, es conveniente siempre tener hiptesis auxiliares. En este contexto cuando se habla de la experiencia se refiere a la sistematizacin de los hechos que nos han acompaado, analizados y sintetizados para que sean tiles. En otras palabras, todos los clnicos, diariamente vamos creando experiencia, lo que hace falta es organizar los datos de cada una de esas experiencias de tal manera que a travs del tiempo, podamos tener la posibilidad de analizar el conjunto de pacientes que hemos tratado, analizarlos profundamente para conocer sus caractersticas de presentacin, evolucin y limitacin. Con estos datos analizados y sintetizados ya se puede iniciar la discusin sobre el tema o incluso compartir con los dems dicha experiencia a travs de las publicaciones en revistas cientficas o bien en conferencias y talleres, es decir por fin surge la necesidad de compartir experiencias con otros semejantes, relacionadas al problema que present nuestro paciente. Desde luego, para cumplir con lo planeado, se propone que al terminar este mdulo, tengamos lista la primera produccin que contar para el diploma universitario, sta primera produccin de hecho, en la prctica, inicia el proceso en s de la investigacin, esta seccin formar la primera parte del protocolo, los antecedentes, y ser la base para la introduccin del artculo y el sustento tambin de la discusin del trabajo. Esta primera produccin se refiere a la elaboracin de una monografa, que consiste en una revisin exhaustiva, especializada con una descripcin detallada del tema, que examine profundamente las aportaciones al tema, con evaluaciones eruditas y crticas de la bibliografa publicada, no solo recopilar y organizar la informacin. Y se propone de acuerdo a algunos criterios internacionales que sea de los ltimos 5 aos. Ahora bien, el tema ser necesariamente el mismo de la investigacin que vamos a realizar, es decir, insistimos que es parte del protocolo a elaborar, luego entonces, lo esencial es que tengamos desde este momento un tema o una pregunta de investigacin, ya tenemos que saber que vamos a investigar. Por ahora, solo interesa la idea, con el objeto de buscar elementos bibliogrficos necesarios, an no es importante tener un ttulo, solo el concepto, la idea a desarrollar. Una propuesta de guin para la revisin pudiera ser. Introduccin. Donde se pretende establecer un marco del tema, es decir qu se va a buscar del tema ( imposible revisar todo), que tipo de bibliografa, el perodo de las citas ( hemos dicho que es aceptable de 5

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aos). Es aconsejable pasar por alto las definiciones, y la historia de la enfermedad. Enfocarse a los conceptos actuales. Desarrollo. Relacionado ms con el enfoque de la investigacin que con el tema en s, por ejemplo, si la investigacin ser: Prevalencia de la epilepsia en menores de un ao. La revisin ser directamente a buscar todo lo relacionado con las crisis epilpticas en ese grupo de edad, no abundar en la definicin, la clasificacin internacional, la fisiopatologa, el tratamiento etc., se buscarn artculos donde otros investigadores han reportado tambin la prevalencia en ese grupo de edad ( recuerden: tiempo, lugar y persona), es vlido analizar un artculo de mayor antigedad a la propuesta, cuando son conceptos bsicos asociados al enfoque que le queremos dar a nuestra investigacin. Entonces en este orden de ideas, al leer un artculo se analiza con los elementos motivo de este mdulo, y que de alguna forma ya hemos adelantado al discutir el diagnstico y el tratamiento, esos conceptos aplicados al material que revisemos, nos permitir, por un lado saber si el conocimiento es vlido y por otro si tiene fallas o sesgos, replantear o reorientar la investigacin que estamos iniciando. La recomendacin sera que en el documento que se va a elaborar quede plasmado el anlisis de cada artculo o de los artculos afines, y entonces as la informacin se convierte en conocimiento (evidencia). La revisin servir entonces tambin para ubicar, las variables de estudio del problema, su frecuencia, su influencia, su presentacin etc. Discusin. Se hace un resumen de toda la informacin recabada y se hacen inferencias y si es posible se contrasta con nuestras propias hiptesis o las encontradas en otra fuente. Se debe ir concluyendo y concretando cada uno de los conceptos relevantes que repercutirn en el estudio de investigacin que estamos planteando. Conclusiones . De acuerdo a las caractersticas clnicas del tema buscado, y de acuerdo a los resultados se hace una sntesis del trabajo y se resaltan los aspectos ms relevantes que podran tomarse posteriormente como sustento del trabajo de investigacin.

Esta es la propuesta de un guin para la monografa, desde luego que cada uno de los participantes podr encontrar algn otro, que valdra la pena compartir con todos nosotros. Regresando al mdulo, diremos que en el ao de 1988 publicaron, en la Revista de Investigacin Clnica un grupo de investigadores de la unidad de epidemiologa clnica del INNSZ, la traduccin de unos artculos publicados originalmente por la Universidad de McMaster acerca de cmo leer revista mdicas. Haciendo nfasis en la idea de desarrollar una actitud crtica ante los trabajos de investigacin. En el primer capitulo resaltan los motivos o razones que se tienen para leer revista clnicas: para impresionar a otros, para actualizarse, comprender mecanismos pato - biolgicos, para saber como maneja el experto un problema, para saber su se utiliza una prueba, para conocer el cuadro clnico de una enfermedad, para determinar causalidad, para distinguir un tratamiento til, para tener informacin sobre calidad y costo efectividad de la atencin y para ser provocado por las cartas al editor. Se han considerado cuatro guas iniciales que debemos acatar o aplicar al intentar leer una revista: La primera recomienda leer el ttulo, es interesante? es til para la prctica? Sino no se considera as debe desecharse. La segunda revise la lista de autores frecuentemente se conocen los de trayectoria amplia en el tema que obligan a leer la opinin, en este sentido habr autores no tan renombrados o conocidos que deben

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recibir el beneficio de la duda. Luego de los autores lea el resumen, para saber si las conclusiones podran ser tiles para la prctica diaria, si fueran reales. Lo cual solo se comprueba al leer todo el trabajo. Por ltimo reflexione sobre el sitio donde se realiz el trabajo, y analice si los pacientes son similares o semejantes a los suyos, sino no son resultados transferibles no lea el artculo. Hasta aqu la primera parte del mdulo. As que es conveniente inicien con la idea a investigar y desde luego con el primer trabajo. PRUEBAS DIAGNOSTICAS Hemos estado revisando la forma como ahorrar o invertir mejor el tiempo dedicado a la lectura de la literatura mdica, dada la abundancia en la produccin de la misma, y es importante mencionar la necesidad de tener de la misma forma una gua que nos lleve paso a paso a analizar cada artculo cuando buscamos resolver el problema a un paciente que acude con nosotros en busca de ayuda. Corresponde en ese contexto siguiendo la secuencia en la atencin mdica, de primera intencin a la forma en como integrar el cuadro clnico y de alguna forma la ayuda de cada uno de los elementos auxiliares de apoyo para el clnico. Desde luego que un concepto fundamental es que dependiendo del perodo de evolucin del problema ser la forma de abordarlo, es decir, la etapa de la historia natural de la enfermedad y si sta se ha modificado por nosotros. En este captulo retomaremos conceptos ya manejados anteriormente como sensibilidad y especificidad as como valores predictivos, entre otras situaciones. Lo primero que en trminos generales es necesario puntualizar es que las diferentes pruebas auxiliares de diagnstico pueden ser aplicadas en distintas circunstancias dependiendo de la utilidad que queramos darle, es decir una prueba se puede aplicar a la poblacin en general de tal manera que solo sirva para DETECTAR PROBABILIDADES ALTAS O BAJAS DE PROBLEMA, por ejemplo el tamizaje de hipotiroidismo del recin nacido. Pero tambin la misma prueba se puede aplicar en pacientes durante la atencin mdica para DETECTAR CASOS, de la misma forma ya de manera dirigida a un grupo de pacientes con signologa y sintomatologa clnica para DIAGNOSTICO, y por ltimo la misma prueba puede ser til para evaluar el tratamiento hormonal en los diagnosticados con problema tiroideo. Por el momento, mencionaremos lo relacionado al DIAGNOSTICO, y estableceremos algunos parmetros que nos sirvan de gua en la lectura de literatura mdica clnica dedicada a las pruebas diagnsticas. Haciendo nfasis que la parte ms importante del artculo que permite efectuar una evaluacin completa y de utilidad para nuestro paciente est dentro del captulo de material y mtodos. Mencionaremos ocho elementos necesarios para evaluar, en cada uno de los artculos, la utilidad en cuanto a pruebas diagnsticas se refiere. Desde luego sin olvidar que ya pasamos por el ttulo, los autores, el centro o sitio del estudio, el resumen etc. 1. Iniciamos con: analizar si se realiz una comparacin independiente o ciega con un estndar diagnstico ideal. Los pacientes problema que se estudiaron tuvieron que someterse a la prueba, en las mismas circunstancias de quienes ya se saba tenan el mismo problema y entonces realizar la comparacin,

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preferentemente de manera ciega que quiere decir que los mdicos que interpretaron el resultado no conocan a los pacientes, ni los ya enfermos, ni los problema. Aqu es donde encajan los trminos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, si en el momento de leer el resumen no se toman en cuenta estos conceptos, cuidado!, tal vez no valga la pena seguir leyendo, cuando menos para evaluar la prueba diagnstica en cuestin. Pero si siguen leyendo y no hay en resultados cuadros 2 x 2 y con los datos no se pueden construir, no los podemos construir para anlisis, entonces definitivamente desechen el artculo. Por otro lado, pensando positivamente, si el artculo pasa la prueba mencionada, entonces el anlisis se centra en el estndar ideal de comparacin, es decir, analizar, como se obtuvo y si se acerca mucho a lo real, es importante saber, si ste estndar es reconocido y aceptado. Desde luego, si no es ideal entonces los resultados no sern tiles. Ahora bien, si el estndar es ideal y lo aceptamos, ahora nos concentraremos en la propia prueba que queremos realizarle al paciente. Tendremos que cuestionar si la prueba que estamos proponiendo ofrece ms que el estndar, o algo que ste no tenga, por ejemplo, si es de menor riesgo, si es menos molesta para el enfermo, o si puede aplicarse ms tempranamente en el diagnstico que la ideal o incluso si es menos costosa, sino rene ninguna de estas caractersticas, entonces no hay motivo para utilizarla. Si rene todas o la mayora de las caractersticas mencionadas, entonces pasamos a analizar los resultados de la comparacin entre la prueba ideal y la que queremos utilizar para el diagnstico. Acudimos a la tabla 2 x 2

ESTANDAR DE ORO
Paciente con enfermedad Positivo (paciente parece tener la enfermedad) RESULTADO DE LA PRUEBA c Negativo ( paciente parece no tener la enfermedad) Verdaderos positivos a b d negativos a+c a/ a + c = sensibilidad d/ b + d = especificidad a/ a + b = valor predictivo positivo d/ c + d = valor predicitivo negativo (a + d ) / (a + b + c +d ) = exactitud o eficiencia (a + c ) / ( a + b + c + d ) = prevalencia b+d c +d Paciente sin enfermedad Falsos positivos a +b

Falsos negativos Verdaderos

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Si regresamos a los conceptos que ya fueron comentados anteriormente, diremos que el estndar ideal ha identificado a pacientes con la enfermedad ( a + c ); y por otro lado, los de a tuvieron resultados positivos tambin en la prueba diagnstica. Por lo tanto la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad cuando est presente es el ndice a/ a + c. Se presente en forma de porcentaje y es la sensibilidad. Asimismo, la capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de la enfermedad es el ndice resultado de d / b + d, que se conoce como especificidad. La sensibilidad y especificidad son consideradas propiedades estables de la prueba dado que no cambian cuando se estudian diferentes proporciones de pacientes enfermos y sanos. Sin embargo, lo que es ms importante para nosotros como clnicos es conocer el significado de los resultados negativos o positivos. Conocer que tan bien predecirn los resultados de la prueba a los del estndar ideal. Si esta prediccin es buena, la prueba diagnstica podr ser utilizada de manera habitual. Entre los pacientes con resultado positivo a + b, que proporcin recibe el diagnstico correcto, expresada en porcentaje ser a / a + b; este es el valor predicitivo positivo. De la misma forma, la proporcin d / c + d, manifiesta que tan bien predice, un resultado negativo de la prueba, la ausencia de la enfermedad. Esto es el valor predictivo negativo. Otra propiedad es la tasa global de concordancia entre las dos pruebas expresada por la fraccin a + d / a + b + c + d, que se conoce como eficiencia o exactitud. Los valores predictivos y la exactitud son considerados inestables porque varan con la prevalencia de la enfermedad. Son datos que son tiles en el anlisis de los artculos relacionados con nuevas pruebas diagnsticas, pero las que utilizamos ahora han sido fundamentada suficiente y ampliamente como para ya no cuestionarlas, en algunos hospitales la BH en relacin al predominio celular, la bsqueda de amiba en fresco o incluso los famosos estudios coproparasitoscpicos seriados. O bien el examen general de orina con el que frecuentemente se hace diagnstico de infeccin de vas urinarias y un sinnmero de etcteras.

BIBLIOGRAFA 1. Calva MJJ, Ponce de Len RS, Ponce de Len RS, Vargas VF. Como leer revistas mdicas. Rev Invest Clin ( Mex) 1988; 40: 65 106

COMO CONOCER EL CURSO CLINICO Y PRONOSTICO DE UNA ENFERMEDAD Primero recordemos la historia natural de la enfermedad. Es decir, la interrelacin de la trada ecolgica, a los largo de un tiempo, que se estudia desde el comienzo biolgico de la enfermedad hasta su resolucin. Qu le interesa al mdico?, el curso clnico, porque requerimos conocer las probabilidades de desenlace, que va desde la misma restauracin parcial o total del dao a la salud, pasando por las secuelas y hasta la perdida de la vida. Este es el concepto de pronstico. Y es aqu donde nos concentraremos en esta ocasin, porque cuando leemos un artculo relacionado, tendremos que valorar objetivamente algunos de los elementos que a continuacin comentamos. Porque es frecuente hallar que las inconsistencias entre los estudios publicados se deben a la forma en que se

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seleccionaron los pacientes, por ejemplo. Debemos tener presentes las etapas de la historia natural de la enfermedad, diferente, por supuesto, para cada una, pero como ha sido comentado previamente, cada parte de esta evolucin es factible de someterla a un anlisis clnico, es decir, a un estudio de investigacin clnica. Porque en cada uno de ellos generalmente observacionales de tipo descriptivo y longitudinales, tienen grandes ventajas como conocer la evolucin sin la intervencin mdica, como ejemplo, en la rabia se ha determinado que a pesar de la intervencin mdica el paciente muere, y por otro lado, estos estudios han permitido saber por ejemplo que en las apendicitis agudas la intervencin mdica, es indispensable para restaurar el dao a la salud. Asimismo permiten desarrollar estrategias de deteccin temprana de la enfermedad, ciertos datos iniciales permiten una deteccin oportuna que modifica sustancialmente la evolucin de la enfermedad, como es el caso de la deteccin de cncer cervico uterino, por medio de la prueba citolgica con tincin de Papanicolau. Tambin, permiten decidir un manejo o tratamiento, como en los hidroceles de los RN, las hernias umbilicales, los prepucios puntiformes, etc. Estos estudios han dilucidado la no necesidad en esos pacientes de dar un tratamiento mdico o quirrgico, o incluso la evolucin de los cuadros infecciosos de vas respiratorias, donde habitualmente son mal manejados con antibiticos. Tambin estos estudios nos permiten evaluar las diferentes formas de evolucin de una misma enfermedad de acuerdo a cada sujeto, por ejemplo los nios son ms lbiles a la deshidratacin que los adultos. Permiten tranquilizar al paciente en cuanto a que hay ocasiones en que debemos esperar determinado tiempo para restaurar el dao, con o sin tratamiento. En cada una de las partes mencionadas se puede establecer o iniciar una lnea de investigacin obviamente clnica. Seis son los puntos de una gua que es utilizada para evaluar cada fuente primaria que vayamos a analizar. El primero se refiere al hecho de haber estudiado una enfermedad con pacientes que hayan estado todos, en la misma etapa evolutiva del dao a su salud, y por otro lado es deseable que todos hayan estado en el inicio temprano de la enfermedad. Desde el mismo momento en que surge la primera manifestacin no relacionada con otro problema, as aseguramos que todos los pacientes cualquiera que sea su solucin queden incluidos en el estudio. De no seguir esta premisa podra dar como resultado un pronstico ms pesimista de lo que es en realidad, pero tambin existe la posibilidad contraria, de dar un pronstico optimista cuando la realidad sea diferente. El segundo punto, se refiere a, si el artculo en cuestin describe la va de llegada de los pacientes del estudio. Porque de ello, va a depender, muchas veces, la posibilidad o probabilidad de que en nuestros propios pacientes podamos obtener los mismos resultados o que dichos resultados sean aplicables a nuestro paciente. Incluye el nivel de atencin de donde son referidos. En este sentido se pueden describir los sesgos que se encuentran en este tipo de estudios. El sesgo centrpeto es cuando los pacientes acuden a un sitio que saben es especialista en esa enfermedad, luego entonces cualquier resultado no puede extrapolarse a todos los pacientes con la misma enfermedad, suele suceder con los recin nacidos, el pronstico vara, dependiendo del nivel tecnolgico de atencin. El sesgo de popularidad es cuando el autor se refiri solo a los casos problema o a los de una super - especialidad, dejando los casos menos graves fuera del estudio ( que podran incluso ser la mayora) El sesgo por filtro de referencia, los pacientes que llegan al segundo nivel, habitualmente no son todos los que tienen la enfermedad vistos en el primer nivel de atencin, ingresan filtrados entonces debemos tener cuidado de detectar dicha situacin para evitar errores de apreciacin, en

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cuanto a la aplicacin de los resultados a nuestro paciente. Podramos hacer una mala interpretacin de los resultados y desde luego no obtendramos la misma respuesta en nuestros pacientes. El sesgo de accesibilidad diagnstica, por ejemplo, si a los pacientes con epilepsia les quisieran solicitar una TACC, el estudio slo sera para quienes tuvieran recursos econmicos suficientes para hacerlo, esto quiere decir que si con esos pacientes evaluamos la evolucin, los resultados difcilmente podran extrapolarse al resto de pacientes con la misma problemtica. Todos son sesgos relacionados con la muestra. Otro aspecto a considerar es si los resultados clarifican el nmero de pacientes que iniciaron el estudio y el nmero de pacientes que lo terminaron, porque deben coincidir. Los pacientes pudieron abandonar el tratamiento o las visitas mdicas por varias razones que incluyen desde falta de confianza, hasta muerte por la enfermedad, pasando por recuperacin, cambio de residencia etc., lo cual implica que si un porcentaje superior a 20% abandona el seguimiento, el estudio no ser til en sus resultados, para ser aplicado. Por otro lado, es importante considerar que los resultados de un estudio sobre pronstico deben estar definidos en trminos objetivos y explcitos, de tal forma que quien est analizando el artculo pueda aplicarlos en su paciente, de la misma manera que se aplicaron en el estudio. Debe definir cada evento de evaluacin, incluye la definicin de la propia enfermedad, cules fueron los criterios para clasificarla, que pueden variar de una escuela a otra. Si, no estn bien definidos los criterios, existe siempre la posibilidad de que no sea la misma enfermedad de nuestros pacientes, obviamente que los resultados, tendrn que ser diferentes. Una situacin que es esencial en la investigacin clnica es poder tener la posibilidad de evaluar si los resultados del estudio de seguimiento se hicieron de forma ciega, es decir si la evaluacin o el anlisis de los resultados lo hizo alguien diferente a los investigadores, quiere decir, alguien ajeno al trabajo de investigacin, que desconozca incluso lo que se va buscando, solo as sern objetivos. Se evitarn dos tipos de sesgos el de sospecha diagnstica que consiste en que el evaluador va directamente a buscar determinada situacin, relacionada en este caso con el pronstico, mientras si se ciega ocultndole toda la informacin disponible, y slo hace evaluacin de los resultados, estos sern mas confiables. Por ltimo, uno debe contestar la pregunta, se tuvo en cuenta el papel de otros factores? . Debemos estar seguros que no hay interferencia de otros factores que pudieran afectar la duracin de la enfermedad y tambin su pronstico. Porque se pueden atribuir roles causales a factores que son solo marcadores que no fueron identificados y que s pudieran ser importantes.

Calva MJJ, Ponce de Len RS, Ponce de Len RS, Vargas VF. Como leer revistas mdicas. Rev Invest Clin ( Mex) 1988; 40: 65 106 Laura Moreno Altamirano, Fernando Cano Valle, Horacio Garca Romero. Epidemiologa Clnica. 2 edicin, Editorial Interamericana McGraw Hill 1994, Mxico

ARTICULOS SOBRE CAUSALIDAD En esta parte la bsqueda se centra en la necesidad de contar con evidencia relacionada con la asociacin entre dos fenmenos que pueden ser o no secuenciales, es decir, uno consecuencia del otro, como por ejemplo, la falta de adherencia al tratamiento en nios epilpticos es causa de recurrencia de las crisis. De aqu podra partir la pregunta de investigacin, nicamente expresada en forma de interrogacin. O bien, si el

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Helicobacter Pylori es causa de dolor abdominal recurrente en nios, si los ctricos administrados antes de los 8 meses de edad se relacionan o se asocian a respuestas de tipo alrgico, o cualquiera de las dudas que puedan surgir, relacionadas con la atencin que se est dando a un paciente. Dicho de otra forma, en el momento que tenemos a un paciente, visto como problema, empezamos a generar preguntas que nos conducen a fin de cuentas a realizar cuando menos una investigacin documental, y una de las primeras, incluso de los pacientes o de los familiares de los pacientes es, que caus el problema, o que relacin tiene con determinada circunstancia, y es ah donde se inicia la bsqueda. Se ha recomendado de primera intencin buscar en el artculo que estemos leyendo la seccin de material y mtodos lo cual nos podr conducir a evaluar la solidez de los mtodos empleados. La solidez se refiere a evaluar, s el diseo del estudio, es el mejor para despejar la duda de investigacin, en cualquiera de los casos propuestos. En este sentido los estudios con mayor grado de solidez son los ensayos clnicos controlados, cuya caracterstica principal es la aleatorizacin, recordar que hemos dicho que son estudios experimentales porque, el fenmeno se afecta con la intervencin del investigador. En este prrafo adelantaremos, que hay otros dos diseos, uno prospectivo que se denomina estudio de cohortes ( conjunto de elementos con las mismas caractersticas) y con pacientes que se tomen en el mismo momento de iniciar el problema (recuerdan cohorte inicial) que pudiera tardar mucho tiempo y recursos, por ejemplo para el caso del Helicobacter tendra tal vez que infectar a un grupo de pacientes y esperar a ver cuantos y en que tiempo desarrollan dolor abdominal recurrente, lo cual lo hace poco viable, este diseo va de la causa al efecto. El otro diseo es retrospectivo, va del efecto a la causa, con la ventaja que se toman los pacientes ya con dolor abdominal recurrente y se busca asociacin con distintos factores. Este es el caso del diseo de casos y controles donde los casos son los que ya tienen la enfermedad y los controles son individuos con las mismas caractersticas cuya nica diferencia es el factor que vamos a investigar. Un diseo muy dbil para buscar causalidad es la serie de casos, que probablemente sea el ms frecuentemente encontrado en la literatura, y de donde se hacen inferencias que muchas veces se aceptan sin ningn tipo de cuestionamiento. Los cual es un error grave, la serie de casos es sin ningn tipo de comparacin, solo es un grupo de pacientes con la misma enfermedad y de manera observacional se describen sus caractersticas clnicas, demogrficas, socioeconmicas, polticas, tnicas etc. En el mismo ejemplo de Helicobacter solo diramos, en X proporcin de nios menores de 15 aos, con dolor abdominal recurrente, se encontr helicobacter pylori, ms frecuentemente en el sexo femenino. No podramos decir que en nios dolor abdominal recurrente, siempre se va a encontrar en esa proporcin de casos con infeccin. Luego entonces, cuando buscamos artculos sobre causalidad, debemos tener en cuenta el diseo del estudio. En segundo lugar, cuando estemos seguros que el diseo es aceptable y nos puede dar datos confiables, continuamos leyendo resultados. Y evaluamos si hay los suficientes elementos de apoyo para sostener la evidencia de causalidad. Para ello se buscan 9 elementos de apoyo: El primero se refiere a, si la evidencia que proponemos, proviene de un experimento real en humanos, aleatorizado. Es la mejor prueba, pero la ms difcil de encontrar. Sin embargo es necesario e indispensable buscar de primera intencin, este tipo de evidencia.

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Otro de los aspectos a considerar es, si la asociacin probablemente causal, es slida. Es la magnitud de la diferencia en la frecuencia, del evento de inters, entre los expuestos y no expuestos a la causa imputada. Mientras mayor sea la diferencia mayor y ms fuerte ser la asociacin. Otro elemento a analizar es, si la relacin temporal es correcta, porque puede suceder que an cuando se pueda inferir causa efecto entre dos elementos, no podemos saber si realmente hubo secuencia o bien durante el desarrollo de proceso morboso se aadieron otros factores, que no se contemplaron en el diseo. Recordar la multicausalidad de las enfermedades. Por ello el mejor diseo para despejar estas dudas es el estudio de cohortes que puede controlar todas las variables posibles. Tambin, se debe analizar, si hay un fuerte gradiente dosis respuesta, es decir si el aumento de la gravedad de un problema se relaciona con un incremento en el tiempo de exposicin. Por ejemplo, el riesgo de cncer pulmonar disminuye con cada ao de dejar de fumar, hay tendencia en el efecto, relacionada directamente con la variacin de la exposicin. Por otro lado, se debe analizar si la asociacin encontrada en el artculo, tiene sentido desde el punto de vista epidemiolgico. Se tendra que hacer un estudio prospectivo a largo plazo, para definir el papel causal. Pero tambin se debe tener presente, si el artculo menciona la asociacin con sentido, desde el punto de vista biolgico?. Otro aspecto es preguntarnos si es la asociacin ms especfica. Es decir, si hay existencia de una asociacin entre una sola causa imputada y un efecto nico. Por ltimo tenemos que preguntarnos es la asociacin de causalidad anloga a otra demostrada?. Pueden ir cambiando tal vez, en beneficio del paciente.

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COMO DISTINGUIR TRATAMIENTOS UTILES DE INTILES Ya hemos mencionado anteriormente, como formar un rbol de decisiones, buscando la evidencia ms acorde a nuestra realidad objetiva, es decir, a nuestro paciente o pacientes que estn bajo responsabilidad. Debemos recordar que cuando menos tres situaciones son importantes en el tratamiento y manejo de un paciente, la primera relacionada con administrar una sustancia para prevenir un proceso morboso, como en el caso de las inmunizaciones especficas, y en este contexto se tendran que probar en cuanto a su efecto, por ejemplo, los inmunomoduladores. La segunda relacionada con la administracin de un frmaco con el propsito de curar, como en la mayora de los pacientes que vemos cotidianamente en el consultorio. La tercera atenuar el problema del paciente, como el caso del uso de antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, en la artritis reumatoide juvenil. En realidad, estos son los retos, que tienen los mdicos, ms frecuentemente, en la prctica de la profesin. Y desde luego, la solucin en cada caso, debe tener un sustento cientfico, muy slido, que permita utilizar determinada sustancia, con la confianza suficiente para lograr el objetivo, trazado por nosotros mismos, nuestra

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siempre buscando el beneficio de las personas que demandan nuestro servicio. Tenemos la obligacin de buscar el tratamiento que incline la balanza hacia el mayor beneficio, ms que hacia el dao, o cuando menos buscar el que menos dao produzca. Recordar que todas las sustancias por ser extraas al organismo, en mayor o menor grado tienen la posibilidad o probabilidad de producir potencialmente efectos indeseables, que debemos conocer a fondo, para evaluar el peso especfico del beneficio o del dao. En la actualidad, los mdicos, dira que hemos perdido credibilidad, cuando se cuestionan todos los procesos de diagnostico y tratamiento, con resultados muy desagradables; pero hemos ganado en respeto, porque al poder demostrar, la actuacin con el mayor sentido humanista posible, la sociedad, nos seguir mirando, como los personajes que le ayudarn a resolver sus problemas de salud, slo eso, ayudar, solo de manera compartida se lograrn buenos resultados. Al mdico no se le juzga porque pierda la vida un paciente, se le cuestiona cuando no se le aplicaron las medidas, diagnostico teraputicas disponibles, si somos capaces de aplicar esas medidas, y se muere el paciente, estaremos a salvo de las crticas y principalmente de la autocrtica. Es por ello que debemos prepararnos para cualquier contingencia, con bases metodolgicas. Es obvio que una de las formas de obtener informacin, para convertirla en conocimiento, es a travs de revisar los estudios realizados en el mundo, y buscar la mejor evidencia, para proponer a nuestro paciente la mejor alternativa de solucin para el problema que nos est presentando y por el que acude a nosotros, en busca de ayuda. En este contexto, revisaremos algunas de las guas tiles para evaluar o analizar un artculo relacionado con el tratamiento y manejo. Las guas en algunos puntos se relacionan con la validez, es decir que tan probable es que los resultados sean verdaderos. Y otras, con la aplicabilidad , es decir si tiene utilidad el resultado del estudio. Cuando se intenta comparar en dos grupos un tratamiento, o en un grupo de pacientes dos tratamiento, lo primero que debe resaltar es que cada paciente tuvo la oportunidad de haber estado en cualquiera de los dos grupos, la nica forma de lograrlo es realizando un proceso de aleatorizacin. No se deben aceptar resultados de estudios con muestras de pacientes no aleatorizados, los resultados no tienen la validez necesaria para ofrecerlos como alternativa de solucin a los problemas de nuestros pacientes. Muchos son los casos ejemplo, en la historia de la medicina, donde inicialmente se han dado tratamientos derivados de estudios no bien realizados y que despus se ha podido demostrar el grave error que se comete. Es por ello que siempre, que leamos un artculo buscando el mejor tratamiento, debe tener un grupo control pero principalmente que los pacientes hayan sido seleccionados al azar, no asignados, como suele suceder con los estudios de las empresas farmacuticas, y que les denominan CUASI EXPERIMENTALES, cuidado, con aceptar la validez de esos estudios, en algunos casos, muy probablemente no existan de otros, entonces deben ser sometidos a un anlisis ms riguroso, buscar afanosamente sesgos, debemos estar seguros de que la mejora de los pacientes tiene una gran amplitud en relacin a otros manejos, y en todo caso si son varios de estos estudios, dentro de ellos buscar, la mejor opcin., valorando siempre los riesgos y los beneficios. Por otro lado, tambin es necesario buscar si el artculo, informa de todos los sucesos relevantes, sino oculta informacin, que es lo ms frecuente, si se informa de todos los efectos indeseables, en cada uno de los grupos. Son necesarios criterios explcitos y objetivos para la evaluacin, criterios que deben ser aplicados por

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observadores ciegos esto es, que ignoren a que grupo pertenece cada paciente que valoren, con los parmetros clnicos. Otro aspecto importante es analizar si los pacientes del estudio son semejantes o similares a los que cada uno maneja. Para ello el estudio debe decir que tipo de pacientes utilizaron los investigadores para el trabajo, en cuanto a sus caractersticas clnicas y sociodemogrficas. Tambin, las caractersticas especficas de cada uno de ellos, para tener mayores elementos de apoyo para la decisin de si los resultados son aplicables o no en nuestros pacientes. Por otro lado, repetiremos, un concepto que ya fue comentado con anterioridad, la significancia estadstica y la significancia clnica. La primera, nos dice si una diferencia es real, pero no nos dice que tan importante ni en que magnitud. Solo nos dice qu tan posible es que la diferencia sea debida a la casualidad. Sin embargo la significancia clnica se refiere a la importancia de encontrar una diferencia en la evolucin de los pacientes tratados, grupo experimental y los del grupo control, se puede entonces, determinar la magnitud de un resultado. Si ambas coinciden, junto con los datos anteriormente expuestos, entonces hemos encontrado la mejor evidencia de tratamiento para ofrecerla a nuestro paciente o nuestros pacientes. Otro cuestionamiento es, si el tratamiento en cuestin es aplicable en la prctica diaria. Para ello la maniobra debe estar descrita con detalle para reproducirla, el procedimiento detallado, que, quienes, a que dosis, presentacin va de administracin etc. que tipo de respuestas, todos estos datos acordes al conocimiento farmacolgico o fisiolgico. Se debe observar con detenimiento si no hubo cointervencin en alguno de los grupos, esto es, la aplicacin de medidas diagnstico teraputicas a un grupo y a otro no. No olvidar la ceguedad doble o triple. Por ultimo valorar si todos los pacientes que iniciaron el estudio, lo terminaron, porque no podemos saber, si se han perdido algunos y no lo mencionan, que les pas, se murieron a consecuencia del tratamiento, se curaron rpidamente y ya no acudieron al control, y cuantos otras situaciones. Existe una forma que pudiera ser til en el anlisis de este tipo de artculos, que no menciona que les pas a los que se perdieron, se les puede asignar al grupo de peores resultados, y realizar el anlisis estadstico, si la diferencia sigue siendo significativa, entonces es factible utilizar el tratamiento. Con estos comentarios del da de hoy, terminamos el segundo modulo de nuestro curso, con la esperanza que se haya cumplido el propsito de llamar la atencin, sobre la lectura de la literatura mdica a nuestro alcance, esto nos hace ms crticos y tiene otro fn que es, el de irnos adentrando, en como mejorar la calidad de nuestra produccin cientfica. Con todos estos elementos ya estamos en condiciones de elaborar la monografa que hemos estado comentando desde hace varias semanas. Y que es la primera evaluacin formal del curso.

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Iniciamos un mdulo, tan importante como los anteriores, con la particularidad que tal vez sea el resultado de muchos de los conceptos vertidos anteriormente. La secuencia a desarrollar ser tomando como

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fundamento cada una de las partes del protocolo de investigacin, aqu seguiremos uno que se ha considerado eclctico, sin embargo, se trata de poner en el escritorio, una gua que conduzca a tener un plan elaborado ex profeso y que permita prever los sucesos de manera prospectiva, para intentar desde antes buscar posibles soluciones. El protocolo de investigacin es para el investigador clnico o de cualquier rea, lo mismo que los planos de una casa, para el arquitecto, desde luego, depende mucho de la experiencia, pero esta experiencia se va adquiriendo de la nica forma posible para esta actividad, haciendo investigacin, y desde luego haciendo protocolos. Un protocolo bien elaborado, es til, adems de gua para las acciones de investigacin, para tener bien concretos y claros, los objetivos, las metas y los resultados que se esperan con la investigacin. Sin embargo, esto no quiere decir que sea esttico, sino todo lo contrario, el protocolo de investigacin nos marca el inicio del trabajo, del estudio, pero durante el desarrollo, puede o incluso en ocasiones debe corregirse, adecuarse, modificarse, ampliarse, limitarse, etc., de acuerdo al desarrollo del mismo. El protocolo para realizar una investigacin, le permite de manera muy importante al investigador, fundamentalmente, ordenar sus pensamientos en relacin al problema que se ha planteado, determinar o definir objetivos de la propia investigacin, incluso conocer los recursos necesarios y con los que cuenta para desarrollar el estudio de investigacin, fija tiempos y lmites del estudio. Permite, a quien lo desee, efectuar una evaluacin de la magnitud y relevancia del problema as como de la factibilidad tcnica. Hay mltiples diseos de formatos para la elaboracin de protocolos, de hecho cada institucin, cada unidad de atencin, en cada nivel, existe un tipo de formato, todos son buenos, aceptables incluso algunos excelentes. Aqu vamos a comentar un formato que suponemos tiene mayor utilidad para la investigacin clnica, pero si hay otros, es bueno conocerlos Tal como lo hemos comentado en otros mdulos, se trata de seguir la misma secuencia que se tiene al plantear una investigacin, juntando algunos aspectos de tipo, diramos, administrativo del propio proceso de la investigacin. Podemos dividir al protocolo de investigacin en seis apartados: I. Identificacin a. De la investigacin ( ttulo) b. De la Institucin ( donde se labora y se har el estudio) c. II. Del investigador ( grados acadmicos, direccin, telfono, etc)

Marco terico d. Definicin del problema ( pregunta de investigacin) e. Antecedentes ( relacionados con la pregunta de investigacin) f. Hiptesis ( respuesta emprica a la pregunta de investigacin) g. Justificacin ( porqu y para qu hacer la investigacin, beneficios ) h. Objetivos

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III.

Metodologa i. j. k. l. Tipo de estudio ( adecuado para responder la pregunta ) Diseo ( serie de casos, encuestas, cohortes etc) Universo de trabajo ( de donde se obtienen los pacientes) Poblacin objetivo ( en estudio)

m. Muestra ( representativa de la poblacin objetivo) n. Mtodos de muestreo ( como obtener una muestra representativa) o. Variables del estudio ( caractersticas del fenmeno a investigar) p. Escalas de medicin ( unidades de medicin de las variables) q. Elaboracin de instrumentos ( para recolectar informacin) r. s. IV. Programa de trabajo ( explicacin del o los procedimientos) Recursos ( humanos, materiales, financieros )

Autorizacin t. Aprobacin por todos los autores ( firmas) u. Aprobacin Comit de Etica e Investigacin local ( por escrito)

v. Registro (local o nacional)

V. Bibliografa w. En orden secuencial (conforme se van mencionando en el texto, puede ser en cualquier parte del protocolo) VI. Anexos x. Instrumentos de recoleccin de datos ( encuestas, hojas de trabajo)

y. Consentimiento informado de los pacientes o familiares ( firma)

Identificacin Es decir, a manera de presentacin, en la primera parte, se debe hacer una hoja frontal, con el ttulo, nombre de los autores, su especialidad, sitio donde laboran, sitio donde se har la investigacin, domicilio postal y direccin electrnica, entre otras situaciones. Cada una de ellas tiene una forma de elaborarse que es realmente lo que haremos. El ttulo del trabajo. Se dice que debe contener el qu?, cmo?, cuando?, donde? y con quien?, debe ser lo ms informativo posible, debe expresar el contenido del trabajo. Un aspecto importante es que debe ser llamativo, en primer lugar, recordemos lo comentado en el anlisis crtico de la literatura. Debe ser corto, de hecho, el ttulo debe contener pocas palabras, un ttulo corto que revela el contenido, es lo aceptado internacionalmente para los trabajos de investigacin. Sin embargo un ttulo demasiado breve, puede ser muy inespecfico, no decir nada. No deben utilizarse abreviaturas, ni siquiera las aceptadas

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internacionalmente como EEG, EKG, Na, RN, etc. deben escribirse los nombres completos. No es adecuado ni conveniente tener ttulos en serie, como los que hemos tenido nosotros(pero no han sido protocolos), como si fueran captulos. El qu?, se refiere a la accin, a estudiar, a observar, a experimentar, a modificar, a establecer, a tratar, a diagnosticar. Por ejemplo, Estudio comparativo en el manejo del derrame pleural, en menores de 15 aos, atendidos en un Hospital de segundo nivel . El ttulo del protocolo difiere del ttulo de un artculo, porque en el primero se va a iniciar la investigacin y debe plantearse con objetividad lo que se ha planeado desarrollar, aunque en muchas ocasiones se tendr el ttulo final al terminar de elaborar el protocolo. Se pone el nombre completo del autor principal y luego el de los dems, la autora es en relacin a quien ha planeado y va a coordinar la investigacin, no es el Jefe del Servicio o Departamento, en seguida se nombra a los coautores que son quienes participan en la investigacin, ya sea en la planeacin, en el desarrollo o en el anlisis de los resultados. Al ltimo de manera opcional aparecern los invitados, que generalmente son los maestros o los Jefes. Es necesario siempre, anotar de manera muy clara el sitio donde labora cada uno de los investigadores, Servicio, Departamento, Hospital, Instituto, Facultad, etc. y si el estudio se har en sitio diferente tendr que comentarse. Por ltimo, la hoja frontal tendr la direccin postal o electrnica, as como los nmeros de telfono del principal investigador, o bien donde el grupo de trabajo recibir correspondencia, para aclaraciones. Esta es la segunda parte importante del protocolo de investigacin, y vamos a comentar algunos de sus aspectos. La idea es, como hemos insistido que una vez que ya tienen idea de que van a investigar, ahora seguimos armando el plan o proyecto VII. Marco terico z. Definicin del problema ( pregunta de investigacin) aa. Antecedentes ( relacionados con la pregunta de investigacin) bb. Hiptesis ( respuesta emprica a la pregunta de investigacin) cc. Justificacin ( porqu y para qu hacer la investigacin, beneficios ) dd. Objetivos

Cuando se habla de la definicin del problema, es fundamentar la pregunta de investigacin, el porqu es importante para nosotros lo que vamos a hacer, aqu mismo establecer la trascendencia de los resultados tanto en sentido positivo como negativo. Desde luego es deseable fundamentar con los datos que tenemos al alcance. Algunos autores comentan que es preferible despus del ttulo poner los antecedentes, y con ellos fundamentar la pregunta, desde nuestro punto de vista, est claro que, la pregunta surge de un paciente, cuando se descubren situaciones concretas que requieren la mejor solucin o incluso cuando se tenga como necesidad explicar los hechos, de una lectura, de una revisin, donde el cmulo de conocimientos presenta inconsistencias despus del anlisis crtico de las soluciones propuestas por otros autores; de la comunicacin personal de compaeros, de cualquier forma puede surgir una pregunta de investigacin. Algunos autores, han planteado que, un problema de investigacin existe cuando, como investigadores, somos conscientes de que en el conocimiento de la realidad percibimos un vaco o alguna

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dificultad que nos demanda una respuesta para resolverla. Tal cosa puede ocurrir cuando ignoramos cmo ocurren ciertos fenmenos, o cuando no podemos explicarnos porque ocurren. En este punto, hay situaciones a considerar; una de ellas es que se quiera abarcar o resolver todas las preguntas surgidas en un rea problema con un solo estudio, de aqu que se resalte la necesidad de limitar o delimitar el problema, pero despus de definirlo, es decir, establecer todas las caractersticas de dicho problema; en tiempo, espacio y persona. Ya teniendo esas caractersticas, conociendo el problema, entonces s estaremos en posibilidad de decidir que le vamos a estudiar. Por medio de este proceso, se llega a la pregunta concreta de investigacin, que tiene estrecha relacin con la imaginacin pero aun ms con la creatividad de cada investigador, que a fin de cuentas estar intensamente asociada con el nivel de conocimiento que sobre el problema, tenga el investigador en ese momento. La seleccin de un problema refleja la percepcin del investigador as como su posicionamiento ante l mismo y la realidad. En este sentido es muy probable que el investigador no est libre de la influencia del marco referencial, poltico e ideolgico donde est inmerso. Adems la realidad, la ve cada investigador de acuerdo a su marco ideolgico, de acuerdo a sus creencias y de acuerdo a sus valores. El problema se delimita no para deshacerse de la realidad o aislarse de la totalidad del fenmeno, sino para concretarlo, especificar su alcance, es decir solo se estudiar una parte de esa realidad. Tampoco quiere decir que no se pueda o no se deba estudiar las otras partes, sino que es importante conceptuar dicha situacin porque una vez terminada la primera investigacin, quedan cabos sueltos que nos hacen seguir un camino, que se llama lnea de investigacin. Por ejemplo, si el rea temtica es, rehabilitacin en el nio asmtico, surgiran preguntas tales como: Cuales son los mecanismos que le producen incapacidad?, cuales son los factores de riesgo para la incapacidad?, cuales son las actividades educativas que realiza el personal de salud con el nio asmtico?, cual es el impacto de la farmacoterapia?, cual es el impacto de la fisioterapia respiratoria?, en fin son muchas las preguntas que surgen, al tener bien definido el problema. Cmo identificar, definir y formular un problema. Primero, debe expresar una relacin de variables. Las variables son los elementos, aspectos, caractersticas o atributos de una poblacin o conjunto de unidades. En las preguntas anteriores se plantea esa relacin. Factores de riesgo con incapacidad, actividades educativas con nio asmtico, etc. Despus, se debe expresar en forma de pregunta. De esta manera orienta a dar una respuesta que en realidad es el punto bsico de la investigacin, es decir, lo que queremos encontrar para darle respuesta a el cuestionamiento que surge como duda para el manejo de los pacientes con determinado tipo de problema, aunque tambin puede hacerse de manera descriptiva. Otro punto a tomar en cuenta para la formulacin de la pregunta es que debe posibilitar la prueba emprica de las variables, es decir, que cada hallazgo o caracterstica que se encuentre en el estudio de investigacin, pueda ser sujeto de comprobacin y verificacin, para lograr la validez y la deseadas. Las variables deben ser medibles y cuantificables. Se debe expresar en la pregunta de investigacin una dimensin temporal y espacial, para ubicar el problema debe indicarse la comunidad, hospital, o poblacin donde se realizar el estudio, adems del perodo de observacin o de experimentacin. consistencia

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Por ultimo debe especificarse la poblacin que se investigar, la poblacin sujeto de la investigacin, o sea en quien se realizar el estudio. Los antecedentes que es el otro rubro del marco terico, siguen en jerarqua, porque trataremos de buscar informacin en la literatura universal relacionada con nuestra pregunta para conocer que tanto se contesta, o que tanto se resuelve con lo que otros investigadores han investigado, no es una revisin de todo el tema como en un libro, sino que se concreta a establecer las bases por las cuales nuestra pregunta de investigacin, an no ha sido resuelta VIII. OBJETIVOS

Teniendo claro el qu estudiar, y en la justificacin, las razones que nos llevarn a realizar o desarrollar un trabajo de investigacin, tendremos que establecer, de manera muy clara que conocimiento queremos, nos proporcione el resultado de nuestro esfuerzo, en otros trminos, qu preguntas o que aspectos de la pregunta de investigacin que hemos hecho, deseamos que la investigacin, nos resuelva. Aqu es necesario, retomar la pregunta, para reafirmar o confirmar, si est bien planteada, porque de aqu se parte hacia donde se quiere llegar. El objetivo es el punto adonde queremos llegar; en trminos militares el punto que queremos conquistar o tomar. Por lo tanto el objetivo debe plantearse de primera intencin con un verbo, dado que significa accin o movimiento. Adems es el objetivo el que determina toda la planificacin de la investigacin que vamos a realizar, todo lo que hagamos, al desarrollar la investigacin, ser en funcin de alcanzar ese objetivo.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

DESARROLLO DEL PROYECTO

I.

OBJET IVO DE

INVESTIGACION

Dentro de las caractersticas mas importantes, de los objetivos, que son bsicas y esenciales para su formulacin, es que sean expresados en trminos medibles y claros, adems de congruentes con el propsito (pregunta) del estudio. ( la diferencia entre propsito y objetivo es que el primero se refiere a lo que el individuo desea hacer( voy a hacer), y objetivo (voy a medir) es concretamente lo que va a realizar, cuantificando).

Se requiere establecer, de manera muy especfica, las caractersticas que se quieren medir, cuanto mayor especificacin de los objetivos, mas tiles son, para la planificacin del estudio. Ante la imposibilidad en ocasiones de medir la caracterstica de Inters, de manera directa, se plantea medir una caracterstica

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asociada, que de manera indirecta nos d una medicin, que permita conocer la de inters. Por ejemplo, sino puedo hacer biopsia de pulmn en un lactante para determinar la etiologa infecciosa de la dificultad respiratoria, buscara otro mtodo que permita inferir la misma etiologa sin realizar el estudio invasivo, no s si fuera posible ( pero al fin que es un ejemplo, tal vez no muy bueno) pero con lavado bronquial o con hemocultivo u otro. En fin, dependiendo de lo que se quiera conseguir con el estudio es como se va a plantear el objetivo, uno general que nos dice lo que queremos buscar finalmente y pueden ser otros especficos relacionados con caractersticas mas cercanas a lo que queremos medir. Por ejemplo comparar la eficacia de ibuprofeno y paracetamol, en nios de 2 aos con fiebre, hospitalizados en una unidad de segundo nivel de atencin ; este sera el objetivo general, es decir es el punto donde quiero llegar, despus de haber preguntado cual de los dos es mas til. Se pueden buscar en ese camino hacia el objetivo general, algunos objetivos especficos como: Comparar el tiempo de absorcin de ibuprofeno y paracetamol administrados por va oral, comparar el tiempo de accin antihipertermica del ibuprofeno y paracetamol. Comparar la incidencia de complicaciones entre ibuprofeno y paracetamol administrados a nios de 2 aos con fiebre. La caracterstica es que todos estos objetivos estn en relacin o son parte de la eficacia, del objetivo general.

Entonces, los objetivos deben ser claros, precisos, medibles, pero adems factibles, es decir, que sea posible alcanzarlos, o que con la investigacin se puedan medir adecuadamente. Y desde luego, que alcanzar esos objetivos, tenga trascendencia. Para ello se deben
tomar en cuenta algunos aspectos como: a) El inters que despert la investigacin en quien la realizar b) Los recursos ( fsicos, humanos, financieros, materiales, tcnicos etc.) c) Metodologa adecuada para comprobar o desechar la hiptesis d) Todas las actividades agregadas, que se realizarn al desarrollar el proyecto o protocolo de investigacin. Es necesario seleccionar bien el verbo que se va a escribir o anotar en los objetivos, para dejar en claro que se tiene que hacer para conseguir llegar al punto que se ha trazado, de tal manera que no es lo mismo registrar (anotar) que examinar (revisar un paciente o un expediente) o evaluar ( cuantificar o medir el proceso y los resultados). A continuacin anotamos algunos verbos que se utilizan para expresar distintos niveles cognoscitivos.

1. DE INFORMACIN Repetir Registrar Memorizar Nombrar Relatar Subrayar Enumerar Enunciar

2. DE COMPRENSION Interpretar Traducir Reafirmar Describir Reconocer Expresar Ubicar Informar

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Recordar Enlistar Reproducir

Revisar Identificar Ordenar Seriar Exponer

3. DE APLICACIN Aplicar Emplear Utilizar Demostrar Dramatizar Practicar Ilustrar Operar Programar Dibujar Esbozar Convertir Transformar Producir Resolver Ejemplificar Comprobar Calcular Manipular

4. DE ANLISIS Distinguir Analizar Diferenciar Calcular Experimentar Probar Comparar Contrastar Criticar Discutir Diagramar Inspeccionar Examinar Catalogar Inducir Inferir Distinguir Discriminar Subdividir Desmenuzar Destacar

DE SNTESIS Planear Proponer Disear Formular Reunir Construir Crear Establecer Organizar Dirigir

DE EVALUACIN Juzgar Evaluar Clasificar Estimar Valorar Calificar Seleccionar Escoger Medir Descubrir

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Preparar Deducir Elaborar Explicar Concluir Reconstruir Idear Reorganizar Sumarizar Resumir Generalizar Reacomodar Combinar Definir Complicar Componer

Justificar Estructurar Pronosticar Predecir Detectar Descubrir Criticar Argumentar Cuestionar Debatir Emitir juicios

De acuerdo a la lista de verbos, como se puede ver, los de informacin y comprensin pudieran encajar dentro de los estudios descriptivos, que son lois que solo observan los fenmenos a estudiar, sin ninguna otra accin. Para finalizar, es importante recalcar que cuando es un estudio descriptivo, los objetivos deben expresar las acciones para medir la caracterstica relevante como sera el estado de enfermedad o de salud. En los estudios analticos la redaccin de los objetivos debe expresar la medicin de las variables que se pretende relacionar o asociar.

Tipo de estudio. De primera intencin tendremos( adecuado para responder la pregunta) ee. Diseo ( serie de casos, encuestas, cohortes etc.) ff. Universo de trabajo ( de donde se obtienen los pacientes) gg. Poblacin objetivo ( en estudio) hh. Muestra ( representativa de la poblacin objetivo) ii. jj. ll. Mtodos de muestreo ( como obtener una muestra representativa) Variables del estudio ( caractersticas del fenmeno a investigar) Elaboracin de instrumentos ( para recolectar informacin) Programa de trabajo ( explicacin del o los procedimientos)

kk. Escalas de medicin ( unidades de medicin de las variables) mm.

Recursos ( humanos, materiales, financieros

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METODOLOGA Universo de trabajo Tambin denominada poblacin de estudio. Se refiere a la poblacin donde est inmersa la poblacin objetivo, por ejemplo, si vamos a estudiar, nios mexicanos, asmticos, el universo podra ser, un grupo de edad, de nios en todo el pas, si son lactantes, preescolares o escolares. La poblacin objetivo son los nios asmticos de todo el pas, y de ellos tomaremos una muestra de cada Estado, ante la imposibilidad de estudiar a todos. Pero si van a estudiar nios asmticos mexicanos complicados, entonces el universo ser: los nios asmticos mexicanos, la poblacin objetivo ser los nios asmticos mexicanos complicados y de esa poblacin obtendremos una muestra para estudiar las complicaciones. Incluso en ese sentido el universo puede ser los nios mexicanos complicados, depende entonces, de lo que se quiera estudiar y hacia donde se quieren transpolar los datos resultantes de la investigacin

UNIVERSO (habitantes, casas, fbricas, hospitales, comunidades)

POBLACIN OBJETIVO
(Todos los sujetos, con el MUESTRA (subgrupo de poblacin con las mismas unidades de anlisis)

Poblacin objetivo Tambin denominada poblacin blanco, poblacin diana, desde luego que es prioritario establecer el concepto de poblacin, para determinar a quienes vamos a estudiar, es fundamental, porque los resultados de la investigacin podrn ser aplicados nicamente a esa poblacin. Hay muchas definiciones, una muy simple pero tambin muy til menciona al conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones. Y aqu, podemos mencionar, lo esencial de determinar las unidades de anlisis, que en otros captulos se ha mencionado. Las unidades de anlisis son los sujetos a quienes vamos a estudiar, y deben quedar claramente definidos, en trminos de tiempo, lugar y persona. Si la poblacin a estudiar es, enfermos se tiene que comentar cual procedimiento se utiliz para hacer el diagnstico.

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Existen diversos tipos de poblaciones: relacionados con el proceso de investigacin, como las voluntarias; los resultados de estudios realizados con ellos, difcilmente pueden extrapolarse a la poblacin en general, porque podra existir un sesgo de seleccin, ya que probablemente esas personas voluntarias difieran en algunas caractersticas de quienes no participaron en el estudio. Aunque, tambin depende del objetivo del estudio. Por ejemplo, si el objetivo del estudio trata de saber, los efectos indeseables de un medicamento en el metabolismo de la glucosa, y se tienen voluntarios sanos, no hay problema, porque las caractersticas de los sujetos, para efectos del estudio son iguales. Pero si para el mismo objetivo, se admiten voluntarios de todas las edades, sin tener claro si padecen alguna alteracin metablica, pudiera ser que el resultado no sea muy adecuado. Otro tipo de poblacin es, de personas diagnosticadas de una enfermedad, donde es muy probable que no sean representativas de la enfermedad, en cuanto a su tiempo evolucin, la gravedad, el acceso cultural y fsico a las instalaciones de salud. Otro tipo de poblacin es la hospitalaria o clnica, y en esta parte, es necesario considerar que las personas que reciben este tipo de atencin, de ninguna manera representan a la poblacin en general ni siquiera a todas las afectadas por la misma enfermedad, esto nos lleva a considerar que hay caractersticas clnicas o demogrficas que no se pueden estudiar en estos pacientes porque se tendra sesgo ( llamado sesgo de Berkson). O se pueden estudiar, pero la inferencia no se puede extrapolar a ningn otro grupo de pacientes. Otras poblaciones pueden ser, las de buenos registros mdicos, que podran conducir a dejar fuera del estudio potencialmente a otros pacientes con las mismas caractersticas patolgicas y por lo tanto los resultados no seran muy aceptables, o mas bien no podran se extrapolados a toda la poblacin. Otra poblacin de posible estudio. es la que reside en su casa, si un estudio sobre severidad de las crisis asmticas, se hace solo en los domicilios de los pacientes, se deja al margen a los que acuden a los hospitales o a las clnicas de alergia. Tampoco las poblaciones autopsiadas son representativas de todas las que fallecen, y menos de todas las que padecen determinada enfermedad. Otra situacin que es importante comentar es que para seleccionar una poblacin se debe tener en cuenta el denominado sesgo de pertenencia, primero, estos sujetos pertenecen a un grupo relacionado con su conducta (fumadores, alcohlicos) o su ocupacin (conductores, obreros, campesinos), un ejemplo es que, en el momento de hacer una encuesta para detectar problemas en fumadores o en ex - fumadores, pudiera encontrarse que en estos ltimos hay mas enfermedades, pero no porque, el consumo de tabaco proteja contra las enfermedades, sino porque los ex fumadores o muchos de ellos pudieron dejar de fumar, porque ya tenan alguna sintomatologa. Adems es necesario saber, la factibilidad de obtener la informacin de la poblacin que se est proponiendo estudiar, la accesibilidad y disponibilidad, fsica y cultural, incluso podra ser necesario elaborar un estudio previo, que permita definir si la poblacin ser til para la investigacin que nos proponemos realizar. Por ltimo, es necesario delimitar claramente, la poblacin objetivo del universo, lo que algunos autores llaman parmetros o lmites muestrales; se logra, estableciendo las caractersticas de la poblacin. Sin olvidar utilizar los criterios de tiempo, lugar y persona

Muestra Se considera, de acuerdo al esquema, la muestra, como un subgrupo de la poblacin objetivo, lo que se pretende con esta muestra es que sea un reflejo fiel del conjunto de la poblacin objetivo, pero que con

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menos recursos, se puedan obtener, resultados adecuados, para resolver la duda de investigacin y alcanzar el objetivo del estudio. Existen varias condiciones que debe cumplir la seleccin de una muestra: Primero, la muestra debe estar bien escogida, es decir debe ser representativa de la poblacin objetivo de donde se extrajo. Debe ser lo suficientemente grande, para evitar diferencias entre varias muestras de esa misma poblacin. La muestra debe tener una cobertura adecuada, unidades que representen todas las caractersticas del problema en estudio, para evitar sesgos.

Mtodos de Muestreo
Las muestras se categorizan en dos grandes ramas: las muestras no probabilsticas y las muestras probabilsticas, esta divisin se basa en la forma de seleccin y en la probabilidad de ser elegidos. En las no probabilsticas, la eleccin de los sujetos no depende de la probabilidad, sino de la decisin del investigador, un ejemplo de ellas es, el muestreo denominado, por cuotas, que de manera intencionada se decide la conformacin de la muestra, por edad, por sexo, por ocupacin, donde el nico requisito es llenar el nmero de personas, no requiere de frmulas para buscar la probabilidad. La desventaja es, que difcilmente los hallazgos pudieran alcanzar generalizacin, a la poblacin ni objetivo, ni menos al universo. Cuando se toma toda la poblacin a estudiar en un trabajo hospitalario, pudiera ser una muestra no probabilstica, aunque mucho depende del objetivo y de las hiptesis. Lo ideal y sobre todo en los estudios analticos, es que sea una muestra probabilstica, cuya esencia es, que cada unidad de anlisis tiene una probabilidad de ser elegida. Lo cual determina la situacin de poder generalizar los hallazgos del estudio a toda la poblacin objetivo, o incluso a la poblacin origen o universo. Dentro de este tipo de muestreo, se considera el muestreo aleatorio simple o estricto, donde primero se prepara un marco muestral, es una lista de todas las unidades, despus se decide el tamao de la muestra, y se selecciona del marco, utilizando una tabla de nmeros aleatorios. O bien, seleccin por razn nmero de unidades de la muestra / numero de unidades del marco muestral, se expresa como porcentaje o proporcin o tambin como 1 de cada n (una de cada 3, 1 de cada 4 etc.) Es importante recordar que en la nomenclatura establecida se conoce la N como el marco muestral o poblacin objetivo y n como muestra. Este tipo de muestreo es muy aceptable, aunque no asegura que las caractersticas de la muestra y la poblacin vayan a coincidir, siempre habr diferencias debidas al azar, que se calcula estadsticamente por ejemplo nivel alfa de significancia estadstica de 0.05. Otro tipo de muestreo es, el denominado sistemtico, Se hace una lista de las unidades para hacer un muestreo, despus de tener el tamao de la muestra, se calcula la razn muestral, expresada como 1 de cada n, redondea n, hacia el nmero entero ms prximo y usa esa cifra como intervalo muestral ( k), por ejemplo, se puede seleccionar a cada paciente que haga 3 en el orden de admisin hospitalaria, o a cada paciente cuyo nmero del seguro social acabe en los dgitos 34, escogidos ( mejor, seleccionados) al azar y predeterminados.

El muestreo por conglomerados, donde se selecciona una muestra aleatoria no de sujetos, sino de grupos de individuos, como familias, casas, pueblos, etc. Se prefiere 40

un nmero grande de conglomerados pequeos a un numero pequeo de conglomerados grandes, de esta forma, la muestra, tiene mayor representatividad.
El muestreo estratificado, Se divide a la poblacin en estratos, segn determinadas caractersticas, y luego en cada estrato se hace un muestreo aleatorio simple o sistemtico. Aqu lo importante es buscar mayores diferencias entre los estratos y menores diferencias dentro de los estratos. El muestreo en dos etapas, se divide a la poblacin en unidades muestrales primarias( cursos escolares, pacientes que acuden a consulta determinados das determinados al azar), y se selecciona a continuacin una muestra de dichas unidades primarias mediante muestreo aleatorio simple, estratificado o sistemtico. El muestreo multi etpico, se escoge una muestra de unidades iniciales, se divide a cada una de esas unidades en unidades de segunda etapa, se eligen muetras de ellas y as sucesivamente. En cada fase, se usan los distintos mtodos aleatorio, conglomerados etc.

IX.

METODOLOGA

TAMAO DE LA MUESTRA Una vez que ya tenemos bien definida nuestra poblacin objetivo de estudio, se coment la necesidad, la mayora de las veces de obtener una muestra que sea representativa de la misma poblacin que estamos estudiando. Sin embargo puede ser que en algunos estudios esta muestra en nmero no sea importante, como en los casos clnicos, la serie de casos, y en algunos otros estudios de tipo descriptivo. Donde con una muestra convencional, que nosotros decidimos, hacemos los estudios, aun cuando, es sabido por todos, que no hay inferencias vlidas en estos casos. Otra situacin que muchas veces o algunas, pueden incluirse todos los pacientes que estamos o queremos estudiar, cuando es una poblacin objetivo muy amplia, difcilmente se puede estudiar en su totalidad, por lo cual se tiene que buscar un nmero que represente a todo el grupo, con las mismas caractersticas, pero que facilite el manejo en la recoleccin de los datos y en su anlisis. Existen varios mtodos para calcular el tamao muestral, dependiendo del diseo o del tipo de estudio que se est proponiendo. Recordemos los estudios mas frecuentemente utilizados en clnica: serie de casos, ensayo clnico controlado, estudio de cohortes, estudio de casos y controles y estudio transversal. Un aspecto que vale la pena comentar es el relacionado con algunas definiciones, adems del tipo de estudio para calcular la muestra se utiliza la incidencia, la prevalencia, que de alguna forma ya conocemos, lo que se considera que es necesario aclarar es lo relacionado al error tipo I y error tipo II. Cuando hablamos de utilizar determinado tratamiento, debemos pensar en que, ese manejo puede ser til para determinado numero de pacientes, casi nunca para todos, porque va a depender de otros factores inherentes a la enfermedad o inherentes al paciente, a algunos les ser til al 100% y en el otro extremo a algunos les causar efectos indeseables sin lograr el efecto esperado. Al realizar una investigacin contrastamos nuestro estudio con la realidad, es decir, existen varios resultados, uno es que haya asociacin entre los dos conceptos, esto quiere decir que no hay error ( en el cuadro 2 x 2, verdaderos positivos). Cuando no se encuentra asociacin y este concepto tambin corresponde

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a la realidad, tampoco hay error ( en el mismo cuadro 2 x 2 verdaderos negativos). Sin embargo, que pasa cuando decimos que s hay asociacin y realmente sta no existe, entonces se dice que se comete el error tipo I ( falsos positivos, en el cuadro 2 x 2 ), que se representa con el valor alfa de 0.05, que es la probabilidad (la p). Quiere decir que cuando decimos que hay significancia estadstica nos referimos a que hay menos de 5% de probabilidades de cometer el error tipo I. Y si somos muy exigentes situamos la probabilidad en 1% ( 0.01) Por otro lado, cuando no hay asociacin en el estudio y si la hay en la realidad, se dice que se comete el error tipo II, representado por beta de 0.20, la contraparte (1 beta) es lo que se conoce como poder de la muestra, es la sensibilidad del estudio para probar alguna diferencia. Una muestra muy grande provoca error tipo I, ( recordemos la significancia clnica) Con grupos pequeos puede ser que no haya ninguna significancia estadstica.

S hay asociacin Realidad Poder a S hay asociacin c Error tipo II = 0.20 No hay asociacin

No hay asociacin Error tipo I = 0.05 b

d Realidad confianza

Para estudios de prevalencia o estimacin de valores medios poblacionales, donde no hay hiptesis a demostrar, en estos lo que debemos tener cuidado es, el efecto que se refleja en la distribucin en el rea bajo la curva, es decir, se fijan los limites de la curva, lo que nos da el valor medio con 95 % de probabilidad. Si se incrementa el tamao de la muestra la curva se hace mas delgada, se reduce el intervalo, entonces, se tiene que definir el error mximo previsible e incrementar la muestra hasta alcanzar ese error.

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Al incrementar el tamao de la muestra se reduce la variabilidad de la medida de inters. Lo cual tiene como consecuencia una estimacin ms precisa de ella. Sin perder de vista que en la variabilidad influyen factores biolgicos ( variabilidad epidemiolgica e individual) y factores del instrumento de medicin o en la persona que lo aplica. Las variables que debemos tomar en cuenta para determinar el tamao de la muestra son:, la desviacin estndar de la poblacin del grado de confiabilidad y la amplitud del intervalo deseado. Supongamos que queremos un intervalo que se extienda d unidades hacia uno y otro lado del estimador. Sera: d = (coeficiente de confiabilidad) X(error estndar) d = la magnitud de las diferencias que uno quiere probar. Z es la distribucin normal. N = es la poblacin objetivo; n es la muestra Entonces si partimos de la frmula para d = z ( / n , para obtener n = z2 2 / d2, para una poblacin infinita. Cuando se trata de una poblacin finita se corrige la frmula y queda d = z ( / n ( N n / N 1) luego entonces n = ( N z2 2) / d2 ( N 1) + z2 2, entonces, se requieren tres elementos bsicos, la amplitud deseada del intervalo de confianza, el nivel de confianza deseado, y la magnitud de la varianza de la poblacin. Pondremos un ejemplo, estamos investigando en nios desnutridos la ingesta diaria de protenas, supongamos que la estimacin del intervalo es de 5 unidades para cada lado ( respecto al valor real), es decir 10 unidades de amplitud, en la curva. Con un coeficiente de confianza de .95, con una desviacin estndar de la poblacin, de acuerdo a la experiencia o a la literatura de 20 gr.. Por otro lado, sabemos que z = 1.96 (constante), = 20 y d = 5, si utilizamos la formula para poblacin infinita tendramos: n = (1.96)2 (20) 2 / (5)2 = 61.47, luego entonces el nmero de la muestra es de 62 pacientes. Este calculo de la muestra es para estimar las medias de la poblacin. Cuando se trata de determinar el tamao de la muestra para estimar proporciones, se parte del hecho de que la mitad del intervalo deseado, d, pueda hacerse igual al producto del coeficiente de confiabilidad por el error estndar. n = z2 pq / d2 ( donde q es igual a 1 p ) para poblacin infinita y n = Nz2 pq / d2 (N 1) + Nz2 pq en ambos casos es necesario e indispensable que se conozca p, que es, la proporcin en la poblacin que posee la caracterstica de inters. Es obvio, que es precisamente el parmetro que queremos estimar, una alternativa es hacer una muestra piloto y obtener el dato o bien, cuando hay otros estudios que la contemplan,

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siempre se tomar el lmite superior. Que en caso extremo, como se infiere podra ser igual a .5. Por ejemplo, se planea una encuesta poblacional para determinar la proporcin de nios que tienen obesidad. Se considera con base en otros estudios o en la estimacin personal que la proporcin es de .35 (35%), si deseamos un intervalo de confianza de 95% con d = 0.05, aplicando la frmula:

n = (1.96)2(.35)(.65) / (0.05)2 = 349.6 = 350 pacientes.

Hay otras frmulas, dependiendo de tipo de estudio que se est realizando. En estudios comparativos, se debe tomar en cuenta la variacin que deseamos en la variable dependiente, es decir en los resultados. Por ejemplo, si queremos comparar el efecto de dos medicamentos sobre el dolor. Se parte de que los pacientes son iguales antes de iniciar la administracin de los medicamentos, iguales en intensidad, caractersticas, etc., se inician los medicamentos y al final de un perodo x, se mide la intensidad para evaluar el efecto. Es decir la evaluacin del efecto ser a travs de la intensidad del dolor. En primer lugar, ya tenemos la variable de inters principal a medir, intensidad del dolor; el resultado de los pacientes se condensar en valores promedio y por ltimo la comparacin se har por medio de dichos valores promedio. La hiptesis estadstica ser: HO: 1 = 2 vs HI: : 1 2. donde 1 y 2 son los valores promedios de la intensidad del dolor para cada uno de los grupos, se entiende que este tipo de clculo de la muestra es para variables cuantitativas, por lo tanto el dolor tendr que cuantificarse en una escala numrica, ordinal continua. Una formula, til para estudios analticos y experimentales, es cuando se parte del supuesto, que se desea encontrar, una diferencia entre proporciones. n = ( Z/2 + Z)2 p (1 - p)(r + 1) / (d) 2 r donde

d = magnitud de las diferencias que uno pretende probar r = razn entre el nmero de individuos del mejor tratamiento contra el peor tratamiento p = promedio ponderado de p2 y p1 (p2 + rp1 / ( 1 r) p1 = En ensayo clnico, numero de fallas con el mejor tratamiento p2 = en ensayo clnico, proporcin de individuos con el peor tratamiento que no se recuperan X. XI. METODOLOGA VARIABLES

Hemos comentado, antes, que se entiende por variable, la caracterstica o componente de un fenmeno, de un objeto o de un sujeto de estudio, en ese sentido, existen por lo tanto, caractersticas del propio sujeto y caractersticas del fenmeno que influyen sobre el mismo sujeto, o lo modifican; de tal manera que a stas ltimas se les denomina variables independientes y a la primera que depende de las independientes, se les denomina variable dependiente. En trminos llanos, la variable dependiente es el resultado de lo que queremos medir, y las independientes sern las caractersticas que comparamos o medimos para obtener el resultado. Como un ejemplo, si queremos comparar el efecto sobre el dolor, de dos medicamentos, entonces la medicin del efecto es lo que determinar cual de los dos medicamentos es mas til. La variable dependiente ser por lo tanto, la intensidad del dolor. Y las variables independientes que pudieran influir sobre el resultado, podran ser la edad, el sexo, el padecimiento, el estado emocional, la dosis

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del medicamento, la va de administracin, la posologa, el horario. En otros estudios, el resultado que buscamos, por ejemplo en infecciones por catteres, sern variables independientes, el tiempo de permanencia del catter, el material, la coincidencia de infecciones graves sistmicas, o locales de la piel, etc. La variable dependiente ser la propia infeccin. Los datos obtenidos de los pacientes de manera directa ( entrevista) o indirecta ( del expediente o de los registros clnicos), pueden ser subjetivos y por lo tanto se conocen como blandos, porque es muy difcil medirlos cuando menos de forma cuantitativa, por ejemplo, la nausea, el dolor abdominal, la consistencia de tumoraciones etc, dependen de lo que nos digan los pacientes, y cada paciente tiene su propia subjetividad. Pero tambin dependen muchos de la subjetividad del mdico, por ejemplo, cuando decimos, cianosis, palidez, ictericia, hipotona muscular, etc, o a la auscultacin soplos cardacos. Por lo tanto, estos datos blandos, tiene la desventaja de no poder ser compararlos de manera exacta. En contraste, los datos duros u objetivos, son los que se pueden medir, es decir, se les asigna un valor numrico aceptado. Por ejemplo, la temperatura, la presin arterial, la duracin de una crisis epilptica, pero adems estos datos duros, debieron haberse obtenido de manera muy objetiva, por el mdico, ser susceptibles de medirse varias veces, para poder ser evaluada. Se debe poder medir en una escala dimensional. Y desde luego, la caracterstica ms importante de los datos duros es que en su cuantificacin sean reproducidos, por otros observadores o bien por el mismo observador en otro tiempo, con otros mtodos. A todo este proceso, es a lo que denominamos medicin. Es importante entonces, considerar que se requiere no solo el parmetro a medir, que es la variable, sino tambin, conque se va a medir, con que mtodo, y quien lo va a hacer. Por lo cual, se sugiere que primero se tenga bien claro cuales sern las variables ms importantes que se van a medir, de tal manera que fcilmente se pueda identificar que estamos midiendo, para posteriormente buscar como medirlo y con qu. De manera muy burda, como ejemplo, si quiero medir el peso de un paciente, pudiera ser que utilice como unidad de medida gramos, y entonces tendra que utilizar una bscula que midiera gramos, no kilogramos como la mayora de las veces se utiliza, solo es un ejemplo. Los instrumentos deben ser relevantes en cuanto a la medida que se va a utilizar, y que tiene relacin directa con la pregunta del estudio o incluso con la hiptesis. Se tiene que hacer una definicin operacional de dicha variable, es decir, el investigador define como va a considerar la variable, por ejemplo, intensidad del dolor, el investigador, podra definirlo como leve cuando no altera las actividades diarias; moderado, cuando altera las actividades diarias y severo cuando es incapacitante. Lo importante es que, en el protocolo, quede bien definida esta clasificacin y que durante el desarrollo de la investigacin no se cambie o se mida de otra manera, para eso sirve, la definicin operacional de las variables. Despus se tiene que decir que tipo de variable se trata de medir. La clasificacin de las variables incluye bsicamente dos aspectos, cuando son cualidades, datos no cuantificados, se denominan cualitativas y stas pueden ser, nominales cuando dividen a los sujetos en clases y la mayora de las veces son excluyentes, como sexo, raza, ocupacin, estado civil. No se puede ocupar dos espacios de este tipo. Se tiene un solo sexo, una sola raza, una sola ocupacin y no se puede se soltero y casado a la vez. Tambin pueden ser ordinales, porque ya tienen un ordenamiento en clases, con intervalos graduales, iguales o diferentes. Como es el caso de la severidad del dolor, leve, moderado y severo; pronstico del paciente, etc.

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Cuando los datos se pueden expresar en cantidades se denominan variables cuantitativas, y de estas las discretas tienen valores separados unos de otros, por ejemplo numero de gestaciones, numero de cirugas, numero de colonias en un cultivo etc. Y son continuas cuando toman grupos de valores que se consideran infinitos, ya que entre uno y otro siempre habr un valor adicional, como es el caso de la temperatura corporal que entre 36 y 36.1 hay 36.01,36.02, 36.03......36.09, 37.1. Adquiere gran relevancia, definir y establecer el tipo de variable que vamos a utilizar, porque se relaciona muy directamente, con la prueba estadstica que ser til. Existen otros tipos de variables como las unidimensionales que reflejan un solo atributo como propiedad nica cuantificable cuya medicin se hace por medio de una escala nica como la FC, la FR, la coloracin de la piel, la talla. Y otras variables, multidimensionales, que son combinaciones o resultado de la agregacin matemtica de muchas variables unidimensionales, para formar ndices; por ejemplo, la evaluacin de APGAR, que se forma de variables unidimensionales. Por otro lado; la concordancia entre la medicin del estudio y el patrn de referencia ( realidad) nos clasifica a la validez, trmino usado para indicar la certeza de la medicin , es decir, que se mida lo que se quiere medir, para ello, existen 4 categoras de validez. La validez de expresin que representa a un instrumento que mide lo que quisiramos que mida La validez de contenido se refiere a la confiabilidad sobre el instrumento que representa lo que se quiere medir, no es posible que con el termmetro midiramos la talla o el peso, adems que en este sentido es importante la subjetividad del mdico, en la forma como aplica el instrumento. La validez de criterio, se refiere a la extensin en la cual el instrumento de prueba concuerda con el estndar aceptado. La validez de constructo, que se aplica cuando no hay un estndar aceptado, se refiere a la relacin existente de la medida a prueba con otra que mida el mismo parmetro, en la forma que uno esperara encontrar si verdaderamente mide la que intenta medir. Algunas de las pruebas estadsticas tiles, de acuerdo a las variables pueden ser: Para variables nominales: Sensibilidad, especificidad, Kappa. Para variables ordinales Kappa ponderada, prueba de McNemar, para variables dimensionales, correlacin entre clases. Entonces se sugiere, hacer la definicin de las variables y despus en un cuadro colocar, los dems datos relacionados con cada variable, especificando cuales son las independientes y la dependiente. Las escalas de medicin de las variables pueden ser de cuatro tipos: Nominal que consta de 2 ms categoras, mutuamente excluyentes, si son dos, se llama dicotmica, en esta se pueden usar nmero, pero solo como cdigo, por ejemplo en cuanto a sexo que es una variable dicotmica sera 1 para masculino y 2 para femenino. Aqu lo importante es que las categoras son mutuamente excluyentes. Escala ordinal las categoras estn ordenadas por rango como enfermedad grado III ( grave) grado II ( moderada), grado I (leve) grado 0 ausente. Otra escala de medicin es la de intervalos, donde los intervalos entre cada categora son iguales, por ejemplo si la diferencia de temperatura en una habitacin es de 4C entre 22 y 26, igual ser entre 33 y 37 C, La escala de razones como la tasa de mortalidad: N de muertes/1000 personas en riesgo. A continuacin, como ejemplo, una propuesta de cmo pudiera escribirse lo relacionado con las variables

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ESPECIFICACIN Y DEFINICIN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES Factores inherentes al paciente

Falta de adherencia al tratamiento: Se considera, para efectos de este estudio, la suspensin por perodos cortos de la farmacoterapia prescrita, hasta de dos semanas, despus de ese perodo se considerar suspensin del tratamiento. Se incluyen niveles sricos no ptimos.

Respuesta primaria a la monoterapia: Se consider, cuando en los 3 primeros meses de tratamiento el paciente estuvo libre de crisis.

Tiempo de tratamiento: Se consider el perodo de farmacoterapia antiepilptica desde el diagnstico, hasta el momento de la suspensin total, del tratamiento

Factores inherentes a la enfermedad

Edad de inicio: Considerada la edad cronolgica, de los pacientes, en aos o meses, en que se present la primera crisis epilptica Tipo de crisis: Se clasificarn de acuerdo a los criterios de la Liga Internacional Contra la Epilepsia Nmero de crisis antes de tratamiento: Se cuantificar el nmero de crisis, antes de haber iniciado el tratamiento farmacolgico. Frmaco utilizado: Medicamento antiepilptico, utilizado durante el manejo mdico, por un perodo mnimo de 3 aos, de acuerdo al tipo de crisis. Modificaciones electroencefalogrficas postratamiento: Hallazgos en el registro del trazo, con relacin al observado antes de haber iniciado el tratamiento antiepilptico

DEPENDIENTE 47

Recurrencia de las crisis: Presencia de crisis epilpticas, durante el perodo de seguimiento, de 2 aos, consecutivo a la suspensin mdica de la farmacoterapia antiepilptica
CARACTERISTICAS DE LAS VARIABLES.

VARIABLE Recurrencia de las crisis Falta de adherencia al tratamiento Respuesta primaria a la farmacoterapia Tiempo de tratamiento

ESCALA Nominal dicotmica Nominal dicotmica Nominal dicotmica Ordinal

INDICADOR Presencia o ausencia S o no S o no Aos desde el inicio hasta la suspensin mdica Meses a aos cumplidos. Grupos etarios: Lactante < 2 aos Preescolar 2 5 aos Escolar 6 12 aos Adolescente 13 15 aos Crisis parciales simples Crisis parciales complejas Crisis generalizadas convulsivas Crisis generalizadas no convulsivas < 10 10 20 > 20 Medicamentos especficos Con cambios Sin cambios

DEFINICION Discreta Discreta Discreta Continua

Edad de inicio

Nominal estratificada

Discreta

Tipo de crisis

Nominal politmica

Discreta

Nmero de crisis antes de tratamiento Frmaco utilizado Modificaciones electroencefalogrficas postratamiento XII.

Nominal politmica Nominal Nominal Dicotmica

Discreta

Discreta Discreta

HERRAMIENTAS PARA RECOLECCION DE DATOS

En la prctica, existen dos procedimientos principales para la obtencin de datos, cuando se realiza una investigacin clnica; uno, que es muy cercano a la propia actividad profesional mdica, es, la entrevista, es decir, la obtencin de datos de manera directa del o los pacientes, a travs de la utilizacin de una lista de preguntas relacionada estrechamente con el objetivo de nuestro estudio, esta lista de preguntas puede ser dirigida, es decir, sugerir la respuesta, colocando respuestas concretas, semejante a las respuestas de opcin mltiple. Y entonces, se limita la contestacin de las personas entrevistadas, la desventaja que pudiera ser muy importante, dependiendo del tipo de estudio o investigacin que se est realizando, es que, se deje

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pendiente alguna caracterstica que al momento de analizar los resultados pudiera ser til para analizar el fenmeno en su conjunto. Por ejemplo, una pregunta cerrada como la que estamos comentando sera. Sabe Ud. por qu se producen las convulsiones? R = 1) herencia 2) golpes 3) enfermedades La respuesta est dirigida, limitada, incluso, con dudas ( cuales enfermedades. En ocasiones, son apropiadas porque no hay ms respuestas o no esperamos otras respuestas, por ejemplo: el mayor de sus hijos es? 1) masculino 2) femenino. En ese sentido puede ser que se establezca la respuesta y sea correcta. Cul es el perodo intergestacional? (tal vez planteado de manera ms directa) a) 1-2 aos b) 3-4 aos c) 5-6 aos, etc. En este tipo de cuestionario, es fcil hacer el anlisis de los datos, cada pregunta o grupo de preguntas, necesariamente tiene que estar relacionada con las variables que vamos a medir, para analizar un fenmeno. No son preguntas que de pronto salgan de la manga, son directamente relacionadas con las variables en estudio. El otro tipo de preguntas, que se pueden hacer, son abiertas, se hace la pregunta y se deja que responda la persona entrevistada, con la ventaja que se exploran, completamente todas las posibilidades de la poblacin. Pero puede ser una desventaja, porque en el momento de analizar los datos, pudieran surgir innumerables respuestas, con la dificultad que implica su anlisis. aqu como en el ejemplo anterior, se puede solo agregar un rubro ms y quedara espacio para la respuesta abierta, como podra ser 4) otros, o bien, otros cuales___________________________________________________ Dejando que escriban su propio concepto; o incluso, sin los rubros anteriores, solo la respuesta abierta. Aqu el problema surge para el anlisis de los datos o de las respuestas porque seran, potencialmente, en nmero igual a los entrevistados, se resuelve parcialmente agrupando las respuestas, lo cual es un trabajo extra, que de todas maneras no las incluye todas. Las preguntas deben redactarse, de tal manera que investiguen lo que queremos investigar, es decir, preguntas especficas, darn respuestas especficas. Hacer la pregunta con lenguaje sencillo, compresible, directo, no ambiguo. Lo ideal es que, un investigador, siga todos los pasos adecuados para la elaboracin del cuestionario, en primer trmino, que elabore la pregunta, tomando en cuenta las variables en estudio, el cuestionario debe contemplar todas las variables, desglosadas, recordemos que, si se va a realizar la entrevista, es la nica oportunidad de estar enfrente al paciente, suponiendo que la muestra es grande, sera un gran trabajo, despus, volver a interrogar a cientos o en ocasiones miles de pacientes, por ello, es necesario hacer bien las preguntas, no solo en la redaccin sino en el propio contenido de cada una de ellas. No hay un lmite de preguntas para el cuestionario sern las necesarias. Una vez elaboradas las preguntas se comparte, el cuestionario, con el resto del grupo, para analizar la redaccin, la comprensin y el sentido de la pregunta, una vez corregidas todas y cada una de las preguntas, se prueba con un pequeo grupo de las personas que sern estudiadas, y tiene que ser, del mismo grupo, con el objeto de evaluar las respuestas en cuanto a la comprensin y el sentido de la pregunta, el nmero adecuado de entrevistas, para probar el instrumento, no debe ser inferior al 10% del tamao muestral. Esas entrevistas se integrarn al grupo total de estudio Despus, ya teniendo, probado, el instrumento, se tendr que adiestrar a las personas que van a

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aplicarlo, analizando una por una de las preguntas y posible respuesta. De tal forma, que la anotacin sea homognea. Con esto se trata de evitar, la posibilidad de que el entrevistador aplique su propio criterio, en la solucin de problemas no previstos y que pudieran afectar los resultados. Existe todo un mtodo en Clinimetra, que permite validar un instrumento, al mismo tiempo y con los mismos datos de la investigacin. Se inicia con la aplicacin del instrumento, por personas que no conocen, como fue estructurado. Por otro lado, la elaboracin de un instrumento, no es solo para las entrevistas directas, se debe elaborar tambin para las encuestas hospitalarias, entre otras, la bsqueda de datos a travs del expediente clnico. La elaboracin del instrumento, tiene las mismas caractersticas y sigue los mismos pasos de la entrevista, a fin de cuentas, lo nico diferente es, la fuente de los datos, que generalmente es el expediente clnico. Sin embargo, algo que parece o se antoja muy sencillo, en la mayora de las ocasiones es de un alto grado de dificultad, para obtener los datos, sobre todo en los estudios retrospectivos, el problema surge cuando, no encontramos, todos los datos que consideramos necesarios, para evaluar las variables. Y muchas de las veces se tienen que hacer adecuaciones al propio instrumento para que se adapte a los datos que s pueden ser obtenidos del expediente, de un fenmeno que ya sucedi en el tiempo (retrospectivo). Otro aspecto es, la elaboracin de un instrumento, que tenga todos los datos necesarios en la atencin de los pacientes, esto se logra nicamente con estudios de seguimiento o prospectivos, porque se planea y elabora el instrumento, que se va a aplicar, pero lo importante es que ser a partir de una fecha determinada, hacia el futuro. Entonces se obtendrn con mayor facilidad cada uno de los datos, necesarios para complementar, la investigacin. Es ms fcil, recolectar un dato que sea de gran utilidad, inmediatamente de los pacientes. De la misma forma que se hace con los otros instrumentos, tambin este debe ser evaluado, y para ello debe reunir ciertos requisitos, que veremos a continuacin; Uno es la validez y el otro la confiabilidad. Otros son: sensibilidad, adecuacin, objetividad y viabilidad, nos enfocaremos a las dos primeras. La validez, de una prueba es, que mida lo que pretende medir, hay diversos tipos de validez dependiendo de la intervencin de algunos procedimientos, por ejemplo, Validez de constructo que refleja los principios de una teora vlida, sobre el tpico, que se quiere medir, cuanto mejor se comprende el constructo que se pretende medir, mejor ser el cuestionario. Validez de contenido: Es el grado en que los tem son una muestra representativa de lo que se quiere medir, se logra con una muy cuidadosa planeacin. Validez de criterio: Correlacin entre el cuestionario y otras pruebas que miden lo mismo (criterio).Se presentan dos posibilidades, la validez concurrente, cuando se miden los dos al mismo tiempo, criterio y cuestionario. Y por otro lado, la validez predictiva, donde el criterio se mide mucho tiempo despus de la aplicacin del cuestionario, esta es la autentica validez, porque predice una realizacin futura. Hay otros tipos como la validez aparente, que es el grado en que el cuestionario parece medir lo que se pretende medir. La validez instructiva cuando el instrumento evala lo que realmente se ha enseado ( en casos de educacin). La confiabilidad se refiere al grado de consistencia del instrumento, es decir, entre otros que al estarse aplicando varias veces, se obtengan los mismos resultados. El grado de confiabilidad se puede obtener

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mediante el coeficiente de correlacin. Para medir la confiabilidad se pueden utilizar varios mtodos. La prueba reprueba, cuando se aplica el instrumento dos veces al mismo sujeto, con un intervalo de tiempo. Las formas paralelas, cuando se correlaciona el instrumento con otro equivalente. Las dos mitades, se divide el cuestionario en dos partes iguales, despus de haberse aplicado, ya sea en pares y nones y se busca el coeficiente de correlacin. La consistencia interna, se relaciona en como el instrumento es slido en su estructura, es decir que a pesar de la variabilidad de los entrevistados sigue conservando su invariabilidad, no hay necesidad de corregir nada. Las etapas que se recomiendan en la elaboracin de los cuestionarios son: Tener claros los objetivos del estudio, definir la poblacin a quien va destinado, muestrear las preguntas, construir los tem de la forma ms adecuada a lo que se quiere medir, la prueba piloto, anlisis de la prueba piloto y revisin de la prueba, experimentacin de la prueba, anlisis de los datos, validez, confiabilidad, y por ltimo la elaboracin de un manual de instrucciones con los datos de cmo aplicar el instrumento, con todos los datos necesarios, no es ocioso plantear de manera exagerada, pero con precisin todos los pasos a seguir desde el tipo de pacientes o expedientes donde ser aplicado el instrumento. XIII. ANALISIS ESTADISTICO

Hemos comentado anteriormente, los aspectos ms relevantes del protocolo de investigacin, ahora corresponde establecer, despus de haber obtenido los datos de la poblacin a estudiar, cmo analizarlos, para determinar si se acepta nuestra hiptesis o se rechaza, es decir, que tanto se puede responder con el estudio a nuestra pregunta de investigacin, o que tanto se podr resolver el planteamiento del problema de inicio. Para ello, se requiere tener presente el tipo de estudio que se realiz, el tipo de variables que se manejaron, y cual fue el objetivo del estudio. Existen tres planteamientos para los mtodos estadsticos, el primero es la forma descriptiva, otra es la forma correlacional y por ltimo la deductiva o inferencial. Cada una de ellas puede ser aplicada a la base de datos que se elabore o sea resultado del estudio de investigacin. Un ejemplo sera, a un grupo de pacientes con dolor muscular se les aplican dos analgsicos por va oral, y queremos saber cual de los dos es mejor, es decir tiene mayor utilidad. En trminos generales, la estadstica descriptiva nos dir las edades de los pacientes, el sexo, la media de la intensidad del dolor, la frecuencia del dolor, la duracin del dolor. Se presentarn los datos en forma de grficas, tablas o cuadros, solo para describir el fenmeno a estudiar, en este caso el dolor. Por otro lado, cuando queremos comparar estos mismos datos, entre un grupo y otro u otros, entonces hacemos un clculo que nos permita comparar matemticamente lo que sucedi entre ambos grupos, es decir, en cual de ellos hubo variacin de los datos, en cual de dichos grupos hubo cambios en menos tiempo, en cual de ellos el dolor desapareci en menos tiempo, es decir lo que nos interesa medir en cada uno de esos grupos, y que al final nos sea til para decir que, con el analgsico A, hubo mejora clnica del dolor en todos los parmetros que medimos. A esto se le llama correlacin o mejor coeficiente de correlacin. De tal manera que

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si existe correlacin, quiere decir que, conociendo el valor de una variable se puede predecir el valor de la otra. Se utiliza tambin para estudiar la validez y confiabilidad de las pruebas. Pero, si se quiere extrapolar los resultados, a todo el universo, y est bien obtenido la muestra, entonces se podr inferir a travs de pruebas denominadas inferenciales, porque parten de los resultados obtenidos en la muestra y se pueden extrapolar a toda la poblacin. Otro aspecto que se debe tomar en cuenta para el anlisis estadstico es, el tipo de medicin que se hizo a las variables, por ejemplo si la medicin es continua como en el caso de metros, minutos, kilogramos etc. Con ellos se pueden expresar medidas de diversos grados de precisin, por ejemplo de metros se pueden descomponer mediciones en centmetros y de estos en milmetros. Adems en estas escalas siempre habr un lmite superior y un lmite inferior. Y los instrumentos de medicin, cada da sern ms cercanos a la realidad objetiva. Los datos discretos o discontinuos, provienen de mediciones que solo pueden expresarse como cantidades enteras ( diferencia de la anterior en donde se puede decir que pesa 20 Kg 26 gramos 35 miligramos) por ejemplo contar personas, cosas o fenmenos que van sucediendo en el tiempo y en el espacio, hijos, nietos, sobrinos. En el caso del dolor, cuantas veces tuvo el dolor, no se puede decir estrictamente(aunque a veces se hace) que el paciente tuvo 2.3 dolores en 24 horas ( solo al obtener la media, pero no en valores absolutos, para cada paciente) El otro aspecto importante a considerar es la escala de medicin, es decir como se pretende o se propone medir las variables del estudio, se han considerado cuatro tipos de escalas: nominal, cuando los nmeros sirven como indicativos para identificar objetos o clases, como la clasificacin en categoras, con dolor, con vomito, con diarrea, o bien dolor punzante, urente, compresivo, etc. Se clasifican los pacientes de acuerdo a cada categora. Desde luego los estudios que utilizan este tipo de escalas son simples, como los descriptivos donde se considera la proporcin o el porcentaje de pacientes, por ejemplo en el caso del dolor, con dolor de tipo punzante. Solo se obtienen datos numricos sin ninguna comparacin. Se buscan medias, moda, frecuencia, coeficiente de contingencia, Chi cuadrada La escala ordinal, se refiere a la medicin de categoras secuenciales, refleja orden o jerarqua de individuos u objetos. Dolor leve, moderado o severo. Las medidas ordinales revelan que persona tiene mayor o menor intensidad de dolor. Estas medidas no pueden decirnos que tanto un individuo tiene ms dolor que los dems, solo nos dice que hay diferencias, pero no que tanto cuantitativamente. Se buscan mediana, percentiles, rangos, cuartiles, Spearman, Kruskal Wallis, adems las anteriores. El tercer tipo de escala denominado de intervalos, proporciona nmeros que reflejan diferencias entre individuos, aqu las unidades de medicin son iguales. Las escalas de intervalos revelan o indican que un individuo es tantas unidades ms grande o pequeo que otro, en el caso del dolor, nos indica que tanto el individuo X, tiene mas dolor que l Y, sometidos al mismo frmaco. La prueba t de Student y la prueba F, pueden utilizarse con tales datos. Tambin desviacin estndar, varianza, correlacin de Pearson. Otro tipo de escala es la de razones, que se diferencia de la anterior en que el lmite inferior es el cero absoluto, es decir, se tiene un valor o se contempla el valor ms bajo posible. Como la longitud, el peso, capacidad. Los nmero indican cocientes o razones entre ciertas magnitudes de los objetos, por lo tanto estos datos pueden ser sometidos a anlisis estadstico mas avanzado. Por ejemplo el coeficiente intelectual, esta

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escala no tiene cero absoluto, por lo tanto no es posible decir que si algn individuo tiene CI de 140, no es el doble de inteligente del que tiene CI de 70. Pero s 100 cm es el doble de 50 cm. Es necesario entender que el clnico no tiene que saber de donde derivan las frmulas estadsticas, lo importante es en primer lugar que sepa cual es el tipo de anlisis estadstico que aplicar a los datos recolectados, para responder a su pregunta de investigacin, es por ello que no debe intentar utilizar un procedimiento estadstico a menos que entienda cual es, el ideal para el tipo de datos de que dispone, y en segundo lugar, aunque tal vez igual o ms importante, qu significado tienen los clculos que va a desarrollar, es decir, como interpretar o que interpretacin le dar a dichos resultados. Es necesario tener presente que debe estudiarse cada variable de manera individual y por separado, en los primeros pasos del anlisis estadstico. Es decir, sus propias caractersticas, posteriormente estudiar las variables por pares y por ultimo estudiar conjuntos de 3 ms variables. El primer paso implica el hecho de tener un panorama del fenmeno en estudio, si los datos son muy homogneos en las distintas categoras, sera ocioso tratar de establecer una relacin o realizar una comparacin, o bien si en estos primeros resultados se hace evidente la escasez de casos de determinada enfermedad, no tendra sentido buscar relacin con alguna otra variable. En esta etapa se pueden calcular medias, porcentajes, tasas etc. El anlisis de pares o de conjuntos de variables es parte fundamental de los estudios. Y busca asociaciones existentes entre variables. Cuando se buscan pruebas para mostrar esto, que se disearon junto al proyecto de estudio, es obvio que tienen relacin con los objetivos, desde luego con otras relaciones que pudieran ser importantes, con las variables dependientes.

De manera muy general se pude establecer una gua para aplicar algunas pruebas
Nmero de variables independientes

Una variable

2 ms variables

Pregunta

Hay diferencia?

Hay asociacin?

cual es la duracin De la supervivencia?

Escala de medicin de la variable dependiente

Escala de medicin de variables independientes

Nominal

Nominal y

Nominal

Nominal

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Numrica numrica
Nmero de grupos

Una variable

3 ms variables

Comparacin de

Comparacin

proporciones de medias Programa de trabajo Chi cuadrada T de Student

Comparacin de 3 ms medias. ANOVA

Correlacin o regresin

Anlisis de supervivencia

Mtodos para variables mltiples por ejemplo, regresin mltiple

Wilvoxon, U En esta parte del protocolo se tiene que dar la explicacin del o los procedimientos que se van a emplear durante la investigacin, una forma sencilla de hacerlo, es redactar en orden cronolgico los pasos, desde el inicio del protocolo, la pregunta de investigacin que se quiere resolver con el estudio, hasta la utilidad de los resultados y su aplicacin. Se tiene que narrar, como se desarrollarn en la prctica, cada una de las actividades , con todos los detalles, para que puedan ser susceptibles de reproducirse todos y cada uno de los procedimientos; cmo se har el registro, con todas sus variedades si es que las hay. En resumen, se escribir quien, como, donde y en que momento se desarrollar cada uno de las actividades de cada procedimiento. Esta parte es muy importante porque, es la que evalan los Comits de Etica, y si no queda claro, o es ambiguo el manejo con los pacientes, pudiera ser que no se autorice. Tratndose de medicamentos en ensayos clnicos controlados, se tiene que narrar que hacer en el caso de aparecer efectos indeseables o incluso ms atrs, de manera preventiva, signos de alarma, que indiquen la suspensin del estudio, al poner en riesgo al paciente. O en el caso de estudio descriptivo, detallar, la manera de cmo se va a observar el fenmeno de inters. Muchas veces solo se anota, se obtendr consentimiento informado a los pacientes , pero es bueno preguntarse de que? , y el sentido que le quiero dar es el de explicarle bien en el escrito que va a firmar el paciente o el familiar en el caso de Pediatra, con palabras sencillas y reales, desde luego estamos con la seguridad de que el estudio se har dentro de los lineamientos ticos y humansticos, que se requieren, en la investigacin clnica, pero es necesario comentarlos, porque en este apartado es donde debe describirse uno a uno todos los procedimientos. No debe quedar ninguna duda, de cmo se realizar la investigacin.

Recursos Desde luego, que dependiendo de la complejidad y / o extensin del estudio que se va a realizar, sern los recursos humanos que se van a requerir, la mayora de las veces, ser el propio investigador o con algn becario o enfermera, quienes realicen todo el trabajo, pero cuando es un estudio complejo y de gran cobertura, se requiere entonces de recursos humanos que tendremos que planear, en relacin directa a las

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actividades que se desarrollarn en el protocolo, en este sentido es importante recalcar que debe ser personal calificado, a quien de todas formas se le dar la capacitacin pertinente, para homogeneizar la recoleccin de la informacin. Y tambin debern participar, en la prueba piloto. Porque son parte del equipo de investigacin, aunque no aparezcan, como tales. (eso depende de cada investigador). Se calcula el pago que se les har, en caso necesario, por hora, por trabajo, por da, de acuerdo a la necesidad de la investigacin. Otro aspecto que es necesario anotar es el relacionado con los recursos materiales, que se refiere a dos cosas bsicamente el equipo, como el de computacin, el electrocardiograma, las mesas, las sillas, los autos, libros, material de laboratorio, de Rayos X, etc. Y el otro son los materiales de consumo, es decir como papelera, cartuchos de impresora, lpices, lapiceros, gomas, impresos, desde luego se tiene que calcular cada uno, con objeto de tener una idea del costo total de la investigacin. Los dos anteriores, nos llevan al tercero de los recursos, los financieros, es decir, de donde vamos a obtener los recursos para cubrir los gastos planeados en el apartado anterior. Es aqu donde toma importancia el clculo que se haga; el costo econmico. Cuando se planea un estudio de investigacin, este aspecto se realiza con detalle, ante la posibilidad de ser enviado a alguno de los organismos que dan financiamiento a los protocolos de investigacin, como el IMSS, CONACYT, etc. Dichos organismos, con cierta exigencia y rigidez en la elaboracin de los proyectos, tambin contemplan el costo beneficio o el costo utilidad, por lo tanto debe haber congruencia del planteamiento cientfico con el planteamiento econmico. Aunque hay formatos especficos dependiendo de la institucin que se trate, en trminos generales, se debe anotar el gasto en recursos humanos y materiales, incluyendo, por supuesto, el tiempo del o de los investigadores. En fin, todo lo relacionado con costos econmicos.

Autorizacin El protocolo debe contener la aprobacin de todos los autores, con las firmas de cada uno, antes de ser enviado a cualquier sitio, incluyendo los comits de investigacin y tica, se anota nombre completo, cargo o puesto, y direccin o sitio de trabajo. Se debe enviar una vez terminado el escrito del proyecto, para buscar la aprobacin del Comit de Etica e Investigacin local, dependiendo de cada institucin ser original y dos o tres copias. En la mayora de los Comits se cita a comparecencia para hacer llegar al investigador, las sugerencias o criticas al proyecto, de manera directa, que podrn ser llevadas a cabo o no, segn considere pertinente el investigador, sino se hacen las modificaciones no hay problema, pero es necesario escuchar las opiniones de otros expertos. Muchas veces tienen razn y con las modificaciones, se consigue la autorizacin y el registro, con lo cual se inicia el desarrollo del estudio. Es necesario lograr el registro local o nacional, del proyecto, porque as se evita que alguien lo piratee, el registro tiene fecha y hora del mismo, con un nmero de folio, que evita registros posteriores del mismo. Es conveniente, aunque no se terminen en el tiempo previsto, los proyectos registrados, ya tienen valor, ya pasaron los primeros obstculos de evaluacin, incluso, es una exigencia de quienes dan financiamiento para su desarrollo. Con la idea de que se haga seguimiento de los mismos y se deban concluir, la obligacin de los proyectos que tienen apoyo es, terminarlos y publicarlos, no solo terminarlos y

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presentarlos, se deben publicar, para que sea til el conocimiento, debe difundirse por lo medios cientficos reconocidos, es uno de los ltimos pasos del conocimiento generado

Cronograma Se hace una tabla, colocando los, das, los meses o los aos en las coordenadas y las actividades en las abscisas. Por ejemplo: Actividad 1 semana 2 semana 3 semana 4 semana 5 semana Reunin previa, para plantear el proyecto Elaboracin de protocolo Primera revisin del proyecto Envo y autorizacin, reunin del Comit Inicio de la actividades propias de la recoleccin de datos Anlisis de los datos, en reunin conjunta por los autores Elaboracin de las conclusiones Elaboracin del escrito mdico para publicacin

Bibliografa La lista de referencias bibliogrficas, se hace en orden secuencial y conforme se van mencionando, puede ser en cualquier parte del protocolo, en la introduccin, en la metodologa etc. La forma de elaborar una cita bibliogrfica es el nmero secuencial en primer lugar, luego punto ( sin guin) , sigue el apellido paterno del primer autor, luego las iniciales del segundo apellido y del o de los nombres, punto. Despus el nombre del artculo, es decir el ttulo, completo y tal como est en la publicacin. (Para hacer las citas bibliogrficas, se debe tener a la vista el artculo que se menciona.) Sigue le nombre de la revista, de acuerdo a la abreviatura aceptada por la propia revista, se tiene que consultar. Enseguida el ao de publicacin, punto y coma, despus el volumen, dos puntos, y despus las pginas. Por ejemplo: 1. Prez R, Cuevas J, Bojalil R, Guiscafr H. Calidad de la atencin mdica en nios hospitalizados por infeccin respiratoria aguda. Bol Med Hosp. Infant Mex 1995; 52: 342 349.

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Anexos Se sita una copia de los documentos que nos servirn como Instrumentos de recoleccin de datos, completa ( encuestas, hojas de trabajo). Al igual que una copia con el consentimiento informado de los pacientes o familiares ( firma)

Cuando planteamos en el protocolo de investigacin, la forma en que se presentaran los datos de la investigacin, planeamos una prueba o varias pruebas que sern necesarias para poder darle validez al estudio. Tenemos una gua que hemos manejado.
Nmero de variables independientes

Una variable

2 ms variables

Pregunta

Hay diferencia?

Hay asociacin?

cual es la duracin De la supervivencia?

Escala de medicin de la variable dependiente

Escala de medicin de variables independientes

Nominal numrica

Nominal y Numrica

Nominal

Nominal

Nmero de grupos

Una variable

3 ms variables

Comparacin de proporciones Chi cuadrada

Comparacin de medias T de Student Wilvoxon, U

Comparacin de 3 ms medias. ANOVA

Correlacin o regresin

Anlisis de supervivencia

Mtodos para variables mltiples por ejemplo, regresin mltiple

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Es importante recalcar que, el anlisis a que sern sometidos los datos, depende, lgicamente, de lo que se va buscando con el estudio, es decir con el objetivo del estudio y con la hiptesis, en otras palabras, que se busca y que se quiere demostrar con ello. En ese sentido entonces, la primera parte del anlisis consiste en presentar los datos de tal forma que puedan describir lo que se observ del fenmeno, durante el desarrollo del estudio, sus caractersticas, mucho de todo este inicio corresponde a la estadstica descriptiva. Tambin, se debe comentar, otro fundamento, el relacionado con el tipo de escala de medicin de las variables que se utilizaron, para cuantificar las caractersticas de cada uno de los procedimientos de cada proceso, del estudio de investigacin. Una vez definido, todo el material descrito anteriormente, ya se tienen los elementos indispensables para realizar el anlisis de los datos, y entonces se propone: 1. Examinar cada variable de manera individual, separada del resto. 2. examinar pares de variables y 3. examinar conjuntos de tres o ms variables. Desde otro punto de vista, se recomienda, seguir de manera secuencial algunos pasos: en primer termino hacer un examen de las distribuciones de las frecuencias de todas y cada una de las variables. Se prepara una tabla para cada variable a examinar, evidenciando cuantos sujetos de estudio, caen en cada categora o en cada valor de la variable. Este paso, en realidad como todos, es muy importante, porque si las categoras son homogneas, no tendra caso, contrastar esta variable con la variable dependiente (resultado), porque si la distribucin es homognea, no habr diferencias, la variable, tiene que variar. Por ejemplo, se quiere saber la relacin o asociacin entre la clase social y diabetes mellitus tipo II, si tenemos, igual numero de sujetos en cada una de las categoras de clase social, no podramos obtener beneficio, al aplicarle un estadstico al cuadro. No podramos saber si hay relacin o asociacin, porque sera el mismo resultado para cada clase social. Obviamente ya no se requiere de ms anlisis estadstico. Otro ejemplo; si nicamente contamos con cinco casos de ausencias tpicas , no se podra elaborar un anlisis epidemiolgico, o tal vez, si se podra, pero cual sera la utilidad de aplicar toda la metodologa, prcticamente ninguna, no tiene sentido. Entonces, es conveniente en esta primera etapa calcular las distribuciones de frecuencia, como medias, porcentajes y tasas, insistiendo, de cada una de las variables y cuando sea conveniente comparar dos o mas de ellas. Recordemos que todo estudio debe contener el anlisis de las variables que llamamos universales o demogrficas, edad y sexo por ejemplo. Para evidenciar asociaciones un mtodo muy sencillo es hacer una tabla de contingencia ( tabulacin cruzada) donde se ve que cada variable independiente se cruza con las dependientes, por ejemplo asociar, desnutricin por edades ( variables independientes) con anemia (variable dependiente). Con esto solamente estamos describiendo una posible asociacin de variables, no sabemos hasta aqu, que tanta fuerza guarda esa asociacin, para ello tendremos que utilizar otro tipo de anlisis, que nos dir con mas exactitud, cual es el resultado de medir esa fuerza, adquiriendo la validez necesaria, de la afirmacin o negacin de tal asociacin.

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Desde luego, todo el anlisis debe estar en funcin del tipo de variable que se est manejando, es decir, en relacin a la escala de medicin ( grado de precisin de la medida de la caracterstica) que se ha utilizado en cada una de las variables, de tal manera que si se han manejado escalas de medicin de tipo nominal, son categoras, por lo tanto se pueden evaluar los datos, en dos categoras, si o no, masculino o femenino, blanco o negro, etc, y entonces se denominan dicotmicas, o bien en varias categoras, por ejemplo, los tipos de crisis epilpticas en nios, parciales simples, parciales complejas, generalizadas convulsivas, generalizadas no convulsivas, entonces son variables ( los tipos de crisis epilpticas) de tipo multitmico. Por supuesto que son observaciones de tipo cualitativo porque solo describen la cualidad o atributo de una persona o un fenmeno, y categricas porque los valores se agrupan en categoras. En trminos generales, estos datos se describen en forma de porcentajes o proporciones ( y as, debe escribirse en el artculo), en tablas de contingencia que ya se comentaron o en grficos, que vamos a comentar. An cuando el estudio sea un ensayo clnico controlado, ciego o doble ciego, el anlisis se inicia con una tabla de contingencia donde se coloca en la primera columna el resultado del estudio (variable dependiente) por ejemplo, nios con dolor y nios sin dolor, sometidos ambos grupos a tratamiento analgsico. En los renglones ( datos horizontales) se sita los datos de las variables independientes ( los tipos de exposicin a que estuvieron sometidos los pacientes, con paracetamol o con ibuprofeno, por ejemplo. Al cruzar la informacin podremos observar, en que casilla, hay proporcionalmente ms pacientes( porcentaje), no es para inferir, solo para tener un parmetro inicial del fenmeno estudiado.

Tabla 1 Estado clnico actual de pacientes con crisis epilpticas, manejados con carbamazepina y testigos*

Estado a los 2 aos de tratamiento

pacientes con CMZ

testigos

Controlados Con crisis Total Indice de controlados

38 7 45 84.4%

29 17 46 63.0%

* son datos ficticios, solo para esquematizar el ejemplo

La tabla anterior ejemplifica una variable dicotmica, es decir hay dos categoras excluyentes, controlados y no controlados (con crisis) pero no necesariamente tiene que haber solo dos categoras, pueden

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existir varias categoras como ya se coment anteriormente, depende de cmo queremos medir el fenmeno o el resultado, porque en el mismo caso de la tabla 1, con datos ficticios, se podra haber puesto, con mejora leve, con mejora importante, sin modificacin del cuadro, con empeoramiento del cuadro, o con complicaciones, y ya son cinco categoras, es importante reconocer que esto depende de cmo se haya planeado, dividir las categoras. Ahora bien, la escala, tambin puede ser ordinal, es decir que siguen un orden una secuencia, como por ejemplo las etapas de un tumor ( estadios) o de cualquier enfermedad siguiendo su historia natural o bien, la intensidad por ejemplo del dolor, o las escalas de las paresias, o en otras enfermedades se clasifican de acuerdo con el deterioro de la calidad de vida del paciente, por ejemplo en la depresin del adulto mayor etc. Un aspecto importante en las escalas ordinales es que, aun cuando hay un orden ascendente o descendente, en la lista de grupos, la diferencia entre cada uno de ellos, no necesariamente es igual, por ejemplo la gravedad de un nio con APGAR de 0 2 , no ser igual al intervalo entre 8 y 10. En escalas ordinales, tambin se emplean porcentajes y proporciones. Otro ejemplo sera, los tiempos de competidores en una justa deportiva de natacin de 100 metros mariposa, los lugares se sitan desde el menor tiempo, hasta el mayor, y entonces el lugar ser: 1,2,3, etc. En este ejemplo es muy probable que la diferencia entre el primero y segundo lugar, en tiempo, no es igual, a la diferencia en tiempo existente, entre el 20 y 21 lugar. Tiene un orden pero no es secuencial, porque el primer lugar hizo (ficticio) 20 segundos, el segundo 23 segundos, entonces no hay secuencia a 20.1,20.2,20.3, 21, 21.1, 21.2...22, 22.1,22.2 .etc. La forma mas comn, para representar grficamente datos nominales u ordinales es a travs de grficas de barras, cada cifra de las categoras se representan como una barra, las categoras se colocan en el eje de las x (horizontal) y el nmero de sujetos en el eje de las y ( vertical) Existen otras escalas, que son observaciones donde las diferencias entre cifras, se traducen a una escala numrica. Son de tipo cuantitativo, es decir miden la cantidad, ya no solo la cualidad. De estas escalas hay dos tipos, la continua, que son valores numricos fraccionados, mejor dicho en fracciones, como la determinacin de sodio srico. Los nmeros pueden ir desde 125, 125.1, 125.2, 125.3, .....124.1, 124.2, 124.3,......125.1, 125.2, 125.3,.................. 140. La glicemia es otro ejemplo. La edad es un dato continuo porque se puede decir 5 aos, 11 meses, 29 das, 23 horas, 59 minutos, 59 segundos. El peso Kg., gr., mgr, ngr. etc. Las escalas cuantitativas, discretas, son nmeros enteros, nmero de crisis epilpticas enteros. Embarazos, intervenciones quirrgicas etc. De acuerdo a lo descrito es posible ya teniendo resultados, convertir una escala cuantitativa en cualitativa, pero no en sentido contrario. Otro aspecto a tomarse en cuenta es que las variables cuantitativas discretas, pueden tomar as o bien, hacerse continuas o bien hacerse categricas, dependiendo de los objetivos que se busquen con los estudios de investigacin. Durante la presentacin de los datos y al quedar establecida la forma de elaboracin de algunos grficos, entonces , pasamos a realizar algunas operaciones que nos permitirn relacionar, asociar o comparar cuantitativamente los datos obtenidos en la medicin de las variables independientes, en su influencia con la o las variables dependientes , de acuerdo a la gua que hemos manejado. en una semana, por ejemplo; no se pueden fraccionar, no puede haber 0.7 de crisis. No son fracciones, son nmeros

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Nmero de variables independientes

Una variable

2 ms variables

Pregunta

Hay diferencia?

Hay asociacin?

cual es la duracin De la supervivencia?

Escala de medicin de la variable dependiente

Escala de medicin de variables independientes

Nominal numrica

Nominal y Numrica

Nominal

Nominal

Nmero de grupos

Una variable

3 ms variables

Comparacin de proporciones Chi cuadrada

1 Comparacin 2 de medias 3 T de Student Wilvoxon, U

Comparacin de 3 ms medias. ANOVA

Correlacin o regresin

Anlisis de supervivencia

Mtodos para variables mltiples por ejemplo, regresin mltiple

9236

5693214554328 4

458796423125645648923333112 De acuerdo con lo planeado en el protocolo de investigacin, tratndose de observaciones se puede 5 515632489745263 hacer una tabla de frecuencias, como por ejemplo la denominada grafica de tronco y hoja, donde se hacen 6 objetivos los datos de tal manera que, resaltan los de mayor o menor frecuencia. Primero se tiene que 61587923456 establecer las categoras o rangos 7 entre cada una, es decir dependiendo de los datos hallados, se dividen en 7412365841259887255 no mas de 6 10 categoras, para que sea objetivos los resultados. Se traza una lnea vertical, del lado 8 82548796321453564 izquierdo se coloca el primer digito de cada categora numrica, del lado derecho el segundo digito de cada una de ellas. As:

912574

61

Quiere decir que si estamos hablando de edades, entonces hay 4 entre 10 y 19 aos (columna izquierda entre 1 y 2, columna derecha 9,2,3,6 = 19,12,13,16 aos) y as en el resto de las columnas. Entonces resalta con este grfico de tronco (columna izquierda) y hoja ( columnas derechas) que la mayor frecuencia es entre 30 y 39 aos ( 3 de 31, 4 de 32, 5 de 33, 4 de 34, 3 de 35, 3 de 36, 1 de 37, 2 de 38 y 2 de 39) y la menor frecuencia es entre 10 y 19 aos, y que no hay en edades mayores a 90 aos. Aqu solo se debe recalcar que las categoras o lmites de clase, deben ser excluyentes, de 10 a 19, de 20 a 29, de 30 a 39 etc.. Otra recomendacin es que no se dejen clases abiertas como menos de 10 o mas de 90, estos datos como se puede ver, tambin se presentan como una tabla, colocando el numero de pacientes en cada grupo de edad en una columna y en otra el porcentaje, y si se quiere el porcentaje acumulado Aos de edad 10 19 20 29 30 39 etc. Numero de pacientes 4 13 27 etc. etc. etc. Porcentaje %( del total) Porcentaje acumulado %( del total)

Son formas de presentacin de los datos que no implican mayor problema en su estructuracin, pero que son muy objetivas para presentar los resultados, solo para presentacin. Que es la primera parte del anlisis estadstico. Bueno de aqu, se pueden hacer grficas como las que vemos todos los das en las revistas, las grficas ms utilizadas son, los histogramas y los polgonos de frecuencia, aunque hay otros menos usados pero igual de tiles, las graficas de caja y lnea. Los histogramas muestran la medicin de nuestro inters en el eje de las X y en nmero o porcentaje de observaciones en el eje de las Y. 30 Histograma de las edades de los pacientes con el problema ( son barras juntas, que indican continuidad en las edades), si fueran categoras diferentes, las barras son separadas

27 13

Y N De Pacientes

62

X Edades de los pacientes 30 Polgono de frecuencias de las edades de los pacientes con el problema. La lnea pasa por la mitad de la barra. Pueden quitarse las barras y quedar solo las lneas

27 13
Y N De Pacientes

X Edades de los pacientes

Estas mismas grficas pueden utilizarse dobles cuando son dos categoras a comparar, por ejemplo niveles sericos de colesterol en mujeres y hombres. Se pueden usar los mismos histogramas o polgonos de frecuencias, incluso tambin las tablas y los grficos de tronco y hoja. Despus de haber presentado los datos, iniciamos la bsqueda de mediciones que nos permitan cuantificar los atributos de cada variable o conjunto de datos. Estas mediciones descriptivas se refieren a las medidas de tendencia central, de dispersin, tasas, ndices y proporciones. En este sentido las medidas de tendencia central describen la ubicacin del centro de una distribucin ( valores de una caracterstica y la frecuencia de su ocurrencia) de mediciones numricas y ordinales. La media es una de las cifras resumidas ms tiles, muestra cual es el promedio de los datos que vamos a analizar. Es decir, es el promedio aritmtico de todas las observaciones que hemos medido. Se simboliza con X (equis barra) y se calcula sumando las observaciones y se divide el resultado entre el numero de ellas X = X / n = sumatoria X = las observaciones individuales n = nmero de ellas Se usa cuando las cifras pueden sumarse, es decir, cuando se trata de una escala numrica, por lo tanto no se debe utilizar con datos de una escala de medicin ordinal. Otro aspecto que vale la pena comentar es que cuando no se tienen datos individuales y solo categoras, entonces se puede obtener un promedio ponderado que se obtiene de multiplicar el punto medio de cada intervalo por el nmero de observaciones de cada uno de ellos, por ejemplo

Intervalos 3.0 3.9 4.0 4.9 5.0 5.9 6.0 6.9 7.0 7.9 total

Numero de observaciones 1 3 6 5 2 17

Punto medio del intervalo 3.45 4.45 5.45 6.45 7.45

Promedio ponderado 3.45 x 1 = 3.45 4.45 x 3 = 13.35 5.45 x 6 = 32.70 6.45 x 5 = 32.25 7.45 x 2 = 14.90

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Y se busca la media, sumando los promedios ponderados y divididos entre el numero de observaciones. En este caso sera 3.45 + 13.35 + 32.70 + 32.25 + 14.90 = 96.65 / 17 = 5.68 La mediana es el centro de las mediciones mayores y menores, es decir la mitad son menores y la otra mitad mayores, para ello se ordenan las mediciones de menor a mayor o viceversa, el valor medio, cuando en un nmero de observaciones impar, no hay problema, porque entonces queda exactamente en el centro la mediana, el mismo nmero de observaciones mayores y el mismo nmero de menores. Cuando es un nmero par, se define como la media de los dos valores centrales. Una ventaja de la mediana es que no se modifica con la variacin de los valores extremos. La moda de una distribucin de frecuencias, es el valor de las observaciones que se presentan con mayor frecuencia, es el valor ms popular. Cuando es un numero pequeo de observaciones, como en el cuadro anterior, se determina por la clase modal, que es el intervalo con mayor numero de observaciones, en ese caso sera 5.0 5.9 ( tiene 6 observaciones) Dos aspectos son importantes para decidir cual medida de tendencia central, utilizar, el primero es la escala de medicin que se utiliz (ordinal o numrica), y desde luego la forma de distribucin de las observaciones, si es simtrica alrededor de la media o si se sesga a la izquierda o la derecha. Una distribucin sesgada es cuando las observaciones son distantes en una sola direccin. Si los valores distantes son pequeos la distribucin se sesga a la izquierda, se denomina tambin, sesgo negativo. Por otro lado si los valores distantes son grandes, la distribucin se sesga a la derecha, denominndose sesgo positivo. La distribucin simtrica tiene la misa forma a los dos lados de la media. Por lo tanto, las medidas de tendencia central como la media se usa para datos numricos y distribuciones simtricas ( no sesgadas). La mediana se emplea para datos ordinales o para datos numricos con distribucin sesgada. El modo se usa para distribuciones bimodales, cuando el grupo de pacientes tiene dos modos, dos clases con el mismo nmero de observaciones. Por ultimo diremos que si media y mediana son iguales la distribucin es simtrica, si la media es mayor que la mediana la distribucin esta sesgada a la derecha, si la media es menor que la mediana la distribucin est sesgada a la izquierda. USO DE LAS MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Cul ser la medida de tendencia central que se debe usar, teniendo un conjunto de observaciones?, para responder a este cuestionamiento, se debe tomar en cuenta la necesidad de considerar dos factores muy importantes uno es la escala de medicin, que tiene que ser ordinal o numrica; y otra, la forma de distribucin de las observaciones, porque se tiene que saber si la distribucin de las observaciones se desva a la izquierda o a la derecha de la media. Si hay observaciones distantes en una sola direccin se trata de una distribucin sesgada. Si los valores distantes son pequeos se sesga a la izquierda, sesgo negativo. Si los valores distantes son grandes se sesga a la derecha, sesgo positivo

izquierda

media

media

derecha

Mediana

Mediana

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sesgo negativo

sesgo positivo

media

Mediana

Distribuciones simtricas Las siguientes reglas deben considerarse al decidir cual medida se aplicar a las observaciones del trabajo de investigacin. La media se usa para datos numricos y distribuciones simtricas, es decir sin ningn tipo de sesgo, y es sensible a los valores absolutos. La mediana se emplea para datos ordinales o para datos numricos con distribucin sesgada, porque no es sensible a la variacin de los extremos. El modo se utiliza para distribuciones bimodales ( dos observaciones que se repiten el mismo numero de veces en la distribucin ). Una forma de saber la forma que tiene la distribucin de observaciones es la siguiente: Si la media y la mediana son iguales la distribucin es simtrica ( se usa la media). Si la media es mayor que la mediana, la distribucin est sesgada a la derecha. Si la media es menor que la mediana la distribucin est sesgada a la izquierda ( en los ltimos dos casos, se usa la mediana).

MEDIDAS DE DISPERSIN Cuando se tiene una serie de mediciones de observaciones realizadas en una investigacin no basta con presentar la media o la mediana segn sea el caso. Desde luego que la informacin no es despreciable, pero se requiere lograr informacin mas objetiva, por ejemplo saber como es la variacin de dichas observaciones, es decir, como se dispersan, o se sitan en el rea bajo la curva. Varias son las medidas estadsticas, que se utilizan para dar una idea clara de cmo es la dispersin o variacin de las observaciones. Entre otras, el rango, extensin o amplitud, la desviacin estndar, el coeficiente de variacin, percentiles y el rango o amplitud intercuartil . La diferencia entre la observacin mas grande y la mas pequea es lo que se denomina rango, lo primero que se tiene que hacer es organizar los datos, por ejemplo en una grafica de tronco y hoja o bien una lista en orden ascendente o descendente. Se hace la operacin aritmtica y se obtiene un nmero que es el rango, esta informacin o nmero obtenido es poco til, por lo cual muchos autores al mencionar y exponer el rango, anotan los valores mnimo y mximo de la lista de observaciones, lo cual tiene mayor utilidad, porque nos indica de alguna forma como estn dispersos los datos o ms bien cual es la amplitud de la dispersin de las observaciones. Por ejemplo

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23,34,33,32,35,36,28,27,30 ( primero ponerlos en orden) 23,27,28,30,32,33,34,35,36 En el primer caso, el rango sera = ( 36 23 = 13) En el segundo caso se pondra: rango = 23 a 36, esta informacin tendra mayor utilidad para describir la amplitud de los datos Cuando se tienen intervalos en una tabla de frecuencias, se hace un clculo aproximado usando el limite inferior del intervalo de clase menor y el limite superior del intervalo de clase mas alto. En el ejemplo de abajo sera 3.0 a 7.9

Intervalos 3.0 3.9 4.0 4.9 5.0 5.9 6.0 6.9 7.0 7.9

Una medida de dispersin, muy til y por lo tanto comnmente utilizada es la desviacin estndar. Es una medida de cmo se dispersan los datos alrededor de su media. Partimos del hecho de que se pudiera medir que tanto se desva de la media, cada una de las observaciones. Se sumaran todas estas mediciones y se dividiran entre el nmero de ellas, para formar una analoga de la media. Es decir una desviacin media, luego entonces tendra como frmula ( X X ) / n. Sin embargo si sumamos todas las desviaciones el resultado ser siempre igual a cero. Entonces se pueden hacer dos cosas, una sumar los valores absolutos de las desviaciones ( sin signos, por ejemplo el valor absoluto de 3 es I3I, y de 3 es I 3 I entonces es igual a 3 el nmero con barras verticales) o bien elevando al cuadrado las desviaciones antes de sumarlas ( se quitan los signos) entonces quedara la frmula, as I X X I / n, sin embargo sta frmula, no es til para hacer inferencias. Por lo tanto se usa la segunda opcin que es elevar al cuadrado las desviaciones antes de sumarlas y se extrae la raz cuadrada para volver al estado original de medicin de las observaciones. El denominador tambin se modifica, para producir una estimacin ms precisa de la desviacin estndar verdadera de la poblacin, queda n 1, para que no se tenga el resultado de cero( que es en otras operaciones lo que se conoce como grados de libertad)

Pacientes
1 2 3 4 5 6

X
0.13 0 -0.18 -0.15 0.11 0.43

XX
0.01 -0.12 -0.30 -0.27 -0.01 0.31

(X X)2
0.0001 0.0144 0.0900 0.0729 0.0001 0.0961

66

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 total

0.41 -0.12 0.06 0.06 -0.19 0.39 0.30 0.18 0.11 0.94 -0.07 -0.23 2.18

0.29 -0.24 -0.06 -0.06 -0.31 0.27 0.18 0.06 -0.01 0.82 -0.19 -0.35

0.0841 0.0576 0.0036 0.0036 0.0961 0.0729 0.0324 0.0036 0.0001 0.6724 0.0361 0.1225 1.4586

La varianza es el resultado obtenido, antes de extraer la raz cuadrada La raz cuadrada = 0.2929 que es la desviacin estndar( DE ) La variacin o desviacin de los datos del paciente 16 es casi la mitad del resultado total, si se elimina, la DE es igual a 0.22, lo que demuestra la importancia de que una o ms desviaciones sean muy distantes de la media. Un aspecto relevante es que la desviacin de la media indica por ejemplo que 2 DE abarcan casi las tres cuartas partes de todos los datos (75%), es decir 2DE de la media. En una distribucin simtrica 67% de las observaciones quedan entre la media y 1DE 95% quedan entre 2DE, y 99.7% se agrupan entre 3DE. Otra medida til para la dispersin relativa de los datos es el coeficiente de variacin es la desviacin estndar dividida entre la media por 100%, es una medida de la variacin relativa con respecto a la media, y se usa cuando se comparan dos escalas de medicin diferentes, este coeficiente las estandariza. La frmula es: CV = (DE / X) 100%. Los valores del resultado indican que tan grande o pequea es la variacin, si es pequea se puede utilizar adecuadamente por ejemplo una prueba diagnostica. RELACION ENTRE DOS CARACTERSTICAS Hemos analizado las medidas que se pueden realizar cuando se tiene observaciones sobre una sola caracterstica ( variable). Pero en muchas ocasiones, se hacen los estudios para comparar o relacionar dos o ms caractersticas. Desde luego, que la relacin se puede dar entre variables medidas con escalas numricas, ordinales o nominales. En el primer caso, la estimacin de la relacin entre medidas numricas, como por ejemplo concentracin de colesterol y cambios en el dimetro medio de los vasos, en pacientes con angina de pecho estable. La relacin entre las dos variables se busca a travs del coeficiente de correlacin o de Pearson, simbolizado r. Cuya frmula es

r = ( X X ) ( Y Y / ( X X )2 ( Y Y )2 Si hacemos todas las operaciones con los datos que se tienen o que se obtuvieron puede suceder que el resultado sea 0 0.25 en cuyo caso se dice que no hay correlacin, si el resultado es 0.25 0.50 si hay correlacin, cuando el resultado obtenido es de 0.50 a 0.75 es moderada correlacin y cuando se obtiene ms de 0.75 es una buena correlacin.

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Paciente

XX

YY ( X X ) ( Y Y) (X X)2 0.9801 0.2601 0.2304

(Y Y)2

1 2 Suma

6.8 5.3 12.1

0.13 0 0.13

0.99 - 0.51 0.48

0.01 - 0.12 - 0.11

0.0099 0.0612 - 0.0528

0.0001 0.0144 0.0121

r = ( - 0.0528) / ( 0.2304) ( 0.0121) = - 0.0528 /0.48 x - 0.11= - 1 hay correlacin negativa, pero hay. X es la medicin de una variable, por ejemplo en miligramos por decilitro y Y es otra variable por ejemplo mm obtenidas las mediciones y los clculos, se van sustituyendo en la frmula y se obtiene el resultado. El cual ser interpretado de acuerdo a lo mencionado en prrafos anteriores. El coeficiente de correlacin oscila entre 1 y + 1 . Una correlacin de 0 significa que no hay relacin lineal entre las dos variables En ocasiones la correlacin se eleva al cuadrado (r2) y entonces se llama coeficiente de determinacin. El resultado significa el porcentaje de explicacin o pronstico de la variabilidad en una de las medidas, cuando se conoce el valor de la otra Cuando se trata de buscar relacin entre dos caractersticas cuya escala de medicin es de tipo ordinal, se usa la correlacin categrica de Spearman o correlacin de grado o rho ( no sirve para dos variables con escala numrica con distribucin normal). Se puede utilizar para una escala de medicin de tipo ordinal y una numrica o incluso para dos numricas con distribucin sesgada. Comprende un ordenamiento por menor a mayor grado de todas las observaciones. Se puede utilizar por ejemplo si se quiere saber la relacin entre peso al nacer de nios pretermino, escala numrica, con puntuacin de APGAR que es una escala de tipo ordinal, por categoras o posiciones de los datos. Para buscar la relacin entre dos mediciones de las variables pero de tipo nominal, se usan algunas pruebas, solo para detectar si hay o no relacin, posteriormente se tendr que buscar la fuerza de dicha asociacin, si es que existe. Si por ejemplo se quiere medir el riesgo, dos ndices se usan para estimarlo: el riesgo relativo( razn de riesgo) y la razn de probabilidad. El RR o riesgo relativo de una enfermedad es la razn de incidencia en personas expuestas entre la incidencia en personas no expuestas. Se usan en estudios de cohorte donde se planea comparar dos grupos unos expuestos al factor de riesgo y otros no expuestos a dicho factor. Este anlisis se puede utilizar para comparar la utilidad de un medicamento ( factor de riesgo) utilizado en un grupo, expuestos, con otro grupo con placebo (sin factor de riesgo) no expuesto

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Carbamazepina Placebo

No curados 98 152

Curados 847 787

Total 945 939

RR = (98/945)/ (152/939) = 0.104/0.162 = 0.641 se considera que siendo el riesgo relativo menor a la unidad, es posible que los pacientes estn protegidos para no tener enfermedad cuando toman carbamazepina. Aunque faltara ver los intervalos de confianza que despus se analizarn. La razn de probabilidad es la estimacin del riesgo relativo partiendo del resultado ( estudio retrospectivo) y se busca cuantos de esos pacientes han tenido el factor de riesgo se denomina RAZN DE MOMIOS por ejemplo:

EKG positivo EKG negativo

Infarto miocardio 170 30 200

Sin Infarto miocardio 90 110 200

170/200/ 30/200 = 170/30 = 5.667 casualidad de exposicin de un paciente (caso), por otro lado la probabilidad de que un control se exponga ( EKG positivo) es: 90/200 / 110/200 = 90/100 = 0.818 por lo tanto la razn de probabilidad o razn de momios es = 5.667/ 0.818 = 6.93, quiere decir que la probabilidad de que un paciente con infarto miocrdico haya tenido un EKG positivo es casi 7 veces mas que el que tuvo un EKG negativo. Tambin se define como A x D/ B x C En trminos generales se utiliza las tablas 2 x 2 para hacer el anlisis enfermedad Presencia de factor de A riesgo Ausencia de factor de C riesgo A+C B+D RR = A/ (A + B) / C/ (C + D) bien = AD / BC Sin enfermedad B D Total A+B C+D

ESTADSTICA INFERENCIAL Las pruebas de hiptesis o contrastes de hiptesis se utilizan para determinar la probabilidad de que una diferencia en las mediciones de las observaciones, sea debida a un error de muestreo y no a diferencias reales en la poblacin estudiada. Por ello, es til partir de una hiptesis nula, o sea, partir del supuesto de que la diferencia encontrada en los datos recabados en la investigacin de dos grupos, es resultado de errores de muestreo, es decir que la diferencia se debe al azar y no es real. Ahora bien, para calcular la probabilidad de que la diferencia de las observaciones de un determinado estudio se deba al azar se utilizan formulas estadsticas, basadas en supuestos sobre la distribucin de los datos de la poblacin original. Los grupos de estudio tienen una distribucin especifica.

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Bien, esta probabilidad, es el valor P , esto quiere decir, que si el valor P es pequeo indica que si la hiptesis nula es cierta, las diferencias en la distribucin de los datos observados o incluso diferencias mayores, ocurriran, debidas al azar, solo en una pequea proporcin de todas las muestras que se tomen de dicha poblacin; quiere decir que las diferencias difcilmente o con poca probabilidad se pueden explicar por el azar, explica, que muy probablemente, las diferencias sean reales, es decir, significativas, entonces cuando se establecen los trminos de estadsticamente significativos, quiere decir que se est rechazando la hiptesis nula. Aceptando que las diferencias son reales. Por el contrario un valor de P grande indica que, si la hiptesis nula es cierta. La diferencias observadas pueden ocurrir por azar en una gran proporcin de las muestras posibles de dicha poblacin. De acuerdo a los escrito, entonces, en las pruebas de hiptesis , la hiptesis nula se acepta o se rechaza ( no es falsa o verdadera, solo se acepta o se rechaza para la muestra que estamos manejando) , dependiendo del valor P , valor predeterminado, denominado valor de significancia o nivel de significancia de la prueba. De tal manera que habitualmente y por consenso se ha establecido, en cierta forma de manera arbitraria, que los niveles de significancia son de 0.05 (5%) 0.01 (1%). Es posible que si encontramos diferencia que nos permita rechazar la hiptesis nula a un nivel de 0.05, si se opta por manejar un nivel de significancia de 0.01, es posible que se tenga que aceptar la hiptesis nula. El valor P depende tanto de la fuerza de asociacin como del tamao de la muestra , un valor P pequeo puede ser compatible con una asociacin dbil y una diferencia entre dos grupos puede no ser estadsticamente significativa cuando el tamao de la muestra no es suficientemente grande Por otro lado, cuando se trata de comparar dos cantidades, se debe tener en cuenta que las pruebas estadsticas estn elaboradas para buscar diferencias en ambos sentidos o direcciones, la muestra A puede ser mayor o menor que la B, o viceversa), estas pruebas son bilaterales o bien como se conoce en estadstica de dos colas En otras ocasiones o en otro tipo de estudio, cuando solo interesa conocer la diferencia en una direccin, por ejemplo en el caso de comprobar si el ibuprofeno es mejor que el placebo en el control del dolor muscular, aqu no interesa si el tratamiento es peor que el placebo, solo si es mejor que el placebo, entonces se trata de realizar una prueba unilateral o de una cola. Las formulas son las mismas, la diferencia es la utilizacin del valor de P las pruebas de dos colas suman las probabilidades de ambos lados o colas, de la distribucin, por lo tanto, como el valor de P unilateral o de una cola, se basa en un solo lado de la distribucin, entonces, es la mitad de la bilateral o de dos colas. El tamao de la muestra de las pruebas unilaterales es menor que en las bilaterales, pero se debe tener mucho cuidado al utilizarlas, porque solo deben aplicarse cuando solo interesa saber la diferencia en una sola direccin. Otro grupo de pruebas estadsticas son las llamas t especiales para muestras pequeas, y se usa cuando no se conoce la desviacin estndar poblacional y se estima a partir de la desviacin estndar de la muestra. Se utiliza tambin para comprobar si las medias de dos muestras independientes son significativamente diferentes, suponiendo que las dos muestras proceden de una sola poblacin o de dos poblaciones con igual varianza.

70

La distribucin t tambin se utiliza para comprobar si los coeficientes de regresin lineal y de correlacin son significativos Un aspecto que no se ha comentado y que es de suma trascendencia es el relacionado con los errores denominados tipo I alfa y tipo II beta. El tipo I alfa es: rechazar la hiptesis nula cuando es verdadera El tipo II o beta es: aceptar la hiptesis nula cuando es falsa La probabilidad de que suceda el error tipo I es igual al nivel de significancia de la prueba estadstica por ejemplo 0.05 o bien 0.01, un ejemplo de error tipo I, es cuando, se puede concluir que el ibuprofeno es mejor que el placebo para el dolor muscular, y en realidad es igual al placebo. Un ejemplo de error tipo II es cuando, en el mismo estudio anterior se concluye que el ibuprofeno, que en realidad es til para el dolor muscular; en los hallazgos o mediciones de las observaciones del estudio, es ineficaz. La probabilidad de rechazar la hiptesis nula cuando es falsa se denomina potencia o poder estadstico y es igual a 1 la probabilidad de un error tipo II. Por lo tanto a mayor tamao de la muestra mayor potencia de la prueba. Se establece con frecuencia un objetivo de potencia de 0.8 (80%) con nivel de significancia de 0.05 (5%) Por lo tanto la probabilidad de cometer un error tipo II es de es igual a 0.2 ( 1 0.8) es decir es 4 veces mayor que la probabilidad de cometer un error tipo I ( 0.05 x 4 = 0.2), lo cual nos dice que es mas grave cometer un error tipo I que un error tipo II Cuando se quieren comparar dos variables categricas se recurre a la prueba denominada Chi cuadrada ( X 2 ) para estudiar la hiptesis nula de que las distribuciones de las variables son independientes unas de otras.

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Nombre del Departamento o Institucin a los que se debe atribuir el trabajo Nombre y direccin postal y electrnica, del autor responsable de la correspondencia relativa la manuscrito

5. Declaraciones de descargo de responsabilidad si las hay

7. Nombre y direccin postal y electrnica del autor a quien se dirigirn las solicitudes de los sobretiros

8. Fuentes de apoyo recibido en forma de subvenciones, equipo etc.

XIV. TITULO

Al preparar el ttulo de un artculo se debe tener presente que ese ttulo ser ledo por miles de personas, aunque no lean todo el artculo, un gran nmero leer este ttulo, de ah la importancia de hacerlo atractivo, debe indicar de manera clara y concisa de que trata el trabajo. Es decir, debe ser lo ms informativo posible, teniendo en cuenta que en la bsqueda bibliogrfica lo primero que se consulta es, precisamente, el ttulo de los trabajos. Por lo tanto, se debe tener cuidado en elegir con gran cuidado las palabras, y la forma de asociarlas, lo mas frecuentemente encontrado, son los errores de sintaxis. Un buen ttulo es el menor nmero posible de palabras que describen adecuadamente el contenido del artculo. Los servicios de indizacin bibliogrfica dependen de la exactitud del ttulo. Un trabajo con ttulo inapropiado puede perderse en el mundo de las publicaciones, sin llegar a quien se quiere llegar. En cuanto a la extensin, no debe ser demasiado corto, se hace inespecfico, por ejemplo: Estudio sobre Epilepsia , aqu no se sabe estudio de qu, le falta el apellido, estudio socioeconmico, estudio gentico, estudio clnico, etc, se debe especificar. Podra ser: Estudio gentico sobre epilepsia

Gentica de la epilepsia
Incluso, es necesario ser ms especfico, como: Estudio gentico sobre epilepsia idioptica

Gentica de la epilepsia idioptica o hasta

Incidencia de la transmisin gentica en epilepsia idioptica

Tampoco es recomendable hacer ttulos largos o extensos, pareciera que entre mas largos, son, menos significativos. La mayor parte de ellos contiene palabras, no tiles o superfluas, los artculos determinados o indeterminados son palabras superfluas, no se utilizarn en la indizacin. El ttulo en la medida que sea ms corto es mas general, es decir, menos especfico. Otro aspecto, a considerar en la elaboracin del ttulo es, que hasta donde sea posible, no escribir abreviaturas o frmulas qumicas, se deben buscar alternativas, en todo caso escribir el nombre completo en

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lugar de Na+, escribir mejor sodio. El nombre de los medicamentos es el genrico, evitando los nombres patentados. Recordar que el ttulo es una etiqueta, de ninguna manera debe considerarse como una oracin gramatical que contiene sujeto, verbo y complemento, esto que pudiera hacerlo mas sencillo, en la realidad lo hace un poco difcil, incluso en algunos casos la recomendacin es que el ttulo se elabore hasta el final del artculo, para que tenga ms sentido, al recorrer todo el proceso de la investigacin. Un aspecto que la mayora de los autores recomiendan es, tener cuidado muy especial con la sintaxis, los errores gramaticales se deben principalmente con frecuencia al orden defectuoso de las palabras, por ejemplo Mecanismo de supresin de la neumona no transmisible en la rata inducida por el virus de la enfermedad de Newcastle Desde luego que lo inducido es la neumona, no la rata. Otro ejemplo, Evaluacin canina y clnica de la estreptovitacina. Se infiere que hay perros investigadores que evalan los medicamentos. Otro aspecto que debemos cuidar es el gerundia utilizando. Un ejemplo es muy demostrativo Utilizando un broncoscopio fibroptico, los perros se inmunizaron con eritrocitos de carnero. No puede uno imaginarse a un perro utilizando un fibroscopio Otro aspecto muy importante del titulo es la utilizacin de ttulos en serie o incluso subttulos, la mayora estn de acuerdo en que no deben utilizarse ni unos ni otros. Ha pasado a la historia como algo muy de moda, en otras pocas, por ejemplo Estudios sobre epilepsia I. Factores de riesgo, Estudios sobre epilepsia II. Transmisin gentica. Etc. En la actualidad se considera importante y necesario que cada artculo presente los resultados de su estudio de manera independiente aunque tenga coherencia y relacin con los subsecuentes o los anteriores, as se evita que, cuando se hacan seriados, una gran parte de cada artculo tena un fragmento del anterior, ocupando espacio disponible para otras consideraciones. Por otra parte, existe el inconveniente que, se acepte para publicacin la parte IV pero se rechace la parte III, se pierde la secuencia.

XV.

NOMBRE DE LOS AUTORES

Es conveniente escribir el nombre completo del autor, uniendo los dos apellidos con un guin, porque en otros pases no se utilizan ambos. Sino se pone el guin puede que no aparezca el segundo apellido, por ejemplo Dr. Jos Snchez Prez . Sera: Dr. Jos Snchez Prez La situacin es que en el ndice internacional, en el primer caso aparecer, Snchez PJ y en el segundo caso Snchez-Prez J Siempre es conveniente, que dentro del grupo de investigadores, se pongan de acuerdo, en el orden de aparicin de los nombres al enviar el articulo a publicacin, porque se tiene el concepto casi universal, de que el principal autor es el que aparece primero, aunque en la mayora de las ocasiones as es, no siempre se da por hecho, en algunas revistas britnicas se ha optado por poner los nombres de los autores de los grupos de investigacin, en orden alfabtico. Sin embargo an hay discusiones muy fuertes en ese sentido, porque no se ha logrado aceptacin general. En Mxico y en EE UU, no se ha aceptado esta alternativa y las revistas, piden o consideran que el primer autor, es el primero de la lista. Por todo ello debe haber acuerdo desde antes de iniciar la investigacin.

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Lo que s es conveniente, es rechazar que el primer autor sea, el jefe del departamento, servicio o divisin, es mas sino ayuda no debe ni siquiera aparecer, es frecuente que aun en el siglo XXI, haya sitios, sobre todo en los grandes centros hospitalarios que se exija esta accin pirata. Los autores debe ser los que de alguna manera contribuyeron con su esfuerzo en todo el proceso, tampoco, quien captur los datos o incluso los analiz, sino es parte del equipo, se pone al fina como vamos a ver una nota de agradecimiento, y nada ms, pero no pueden ser autores de un trabajo que muchas veces, ni siquiera conocen. Poco se ha ido aceptando que el primer autor es el principal investigador y el resto de coautores son parte del equipo, que colaboraron, participaron, opinaron etc, durante el proceso de investigacin. El autor principal asume la responsabilidad intelectual de los resultados de la investigacin. Corresponde a quienes, hacen investigacin y publican poner en practica todos los conceptos mencionados, para lograr justicia en un proceso que implica un esfuerzo extra, sobre todo para quienes no somos profesionistas de la investigacin y que solo forma parte del SER profesional de la medicina. Otro aspecto interesante de la pgina frontal o inicial de un artculo es la enumeracin de los grados acadmicos , hay consenso en cuanto a que deben ser los que ms se relacionan con la investigacin, por ejemplo, pensando en el lector, si es un artculo de Epilepsia en Nios y lo escribe un acadmico con especialidad en Gineco Obstetricia, nosotros como lectores, tendramos, de entrada, muchas dudas sobre la validez del estudio. La institucin donde se labora tambin es importante, por la calidad en el sentido de que hay algunas instituciones que por su estructura rgano funcional tienen lneas de investigacin bien definidas, que nos haran pensar en que los estudios, probablemente tengan cierto grado de profundidad o criterios amplios de definicin de los problemas a estudiar. No quiere decir que una sea ms que otra, todas las instituciones tienen investigadores y por lo tanto investigaciones, malos y buenos, independientemente del sitio geogrfico. Para ello, es importante escribir al institucin donde se realiz el estudio, algunas ya tienen prestigio, otras tenemos que hacerlo. Las direcciones de cada autor son importantes y se deben colocar, despus del grado acadmico, que se escribe consecutivo al nombre completo. Direccin postal con nmero de telfono y por supuesto la direccin electrnica. Uno de los fines es, que los lectores, puedan comunicarse directamente, para despejar sus dudas.

RESUMEN
El resumen se ha considerado como una versin del trabajo de investigacin, presentada en

miniatura. Lo importante es que el autor, debe estar bien consciente que el resumen, es un medio muy importante que har a los lectores despertar el inters por leer todo el trabajo ( segn vimos en anlisis critico de la literatura). Independientemente que, todas las revistas publicadas en espaol, solicitan resumen en idioma espaol y en idioma ingls. El resumen, ofrece un sumario breve de cada una de las principales secciones del artculo: Introduccin, material y mtodos, resultados, discusin y conclusiones.

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Un resumen bien elaborado permite al lector identificar rpidamente y con cierta exactitud el contenido de todo el documento, determinar si le es til, y por lo tanto le sirve para decidir si es conveniente invertirle tiempo, para leer todo el trabajo de investigacin. Existen tipos de resmenes: de acuerdo a la estructura, que tiene relacin directa con la extensin del mismo, uno es el ordinario, que es un solo prrafo, en prosa no mayor a 150 palabras. Ah se escribirn de manera implcita los propsitos del estudio, los procedimientos bsicos ( seleccin de sujetos, mtodos de observacin y anlisis), los resultados ms importantes ( datos especficos y su significancia estadstica) y las conclusiones principales, se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos o los conocimientos que aporta, el estudio, a la ciencia. El estudio se escribe en pretrito, puesto que es un hecho, ya realizado. Un aspecto muy importante y que es muy frecuente, es escribir, en el resumen, informacin o conclusiones que no se analizaron en el trabajo, tampoco se deben escribir las referencias bibliogrficas. Este resumen se utiliza en las fuentes primarias y es considerado de tipo informativo, condensa el artculo. Se expone el problema, cmo se estudi ( mtodo) y los resultados con las conclusiones. Se supone, que con estos datos, para quien est interesado en el tema le ser suficiente. Otro tipo de resumen es el denominado indicativo ( descriptivo) indica el tema del estudio, lo cual le permite al lector decidir si es necesario leerlo completamente, pero para un trabajo de investigacin no es til esta estructura, es til para revisiones, conferencias, informes oficiales etc. Pero no para un trabajo de investigacin, el cual debe ser informativo de que se hizo para resolver el planteamiento de un problema, especfico. Un autor. McGirr, comenta al escribir un resumen, hay que recordar que se publicar aisladamente y que deber ser autnomo. Es decir, no deber tener referencias bibliogrficas, figuras ni cuadros. Su vocabulario deber ser familiar para el posible lector. Se omitirn las siglas y abreviaturas poco conocidas. Si es posible. Se escribir el artculo antes que el resumen Es muy frecuente, la utilizacin de detalles innecesarios, en el resumen, debe ser escrito de forma clara y sencilla, porque adems en el primer paso de la revisin del artculo, ser el revisor quien lea primero el resumen y muchas de las ocasiones, decidir con base en los datos del resumen. Si el autor no es capaz de interesar al revisor, con el resumen, hasta ah queda la oportunidad de poder publicar los resultados. Por ello, es importante leer varias veces el resumen y algo muy importante es, hacerlo, al final de e4scribir todo el artculo, aunque esto no puede ser considerado como una regla, solo es una sugerencia, su aplicacin que depender de la experiencia o de la cercana de quien escribir el resumen, con el propio proceso de investigacin Cuando se hace el resumen, por prrafos, es decir, de manera estructurada, consta de los mismos rubros, aunque se escriben por separado. Introduccin, objetivos, material y mtodos, resultados y conclusiones, en una extensin mxima de 250 palabras. En la introduccin se escribe el porqu del trabajo de investigacin, puede ser el planteamiento del problema, es decir la expresin del conocimiento actual sobre el tema y los aspectos nuevos o diferentes que no estn de acuerdo con el conocimiento establecido o cuando menos que suponemos diferentes. Por ejemplo:

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Introduccin: Las crisis epilpticas aportan el 20% de morbilidad de consulta ambulatoria peditrica. Se desconocen las caractersticas clnicas de los nios con este problema, atendidos en un hospital de segundo nivel. En objetivos qu se busc, con la investigacin, solo breve claro y preciso el porqu y para que se hizo el estudio. Ejemplo: Objetivo: Identificar las caractersticas clnicas de los nios epilpticos manejados en atencin ambulatoria . En Material y Mtodos, se dice puntualmente y con claridad, no con palabras rebuscadas o elegantes, solo y nicamente en espaol, lo que se hizo durante el estudio, es decir que, en quienes y como, sin hacer inferencias de nada, solo describir lo realizado Se mencionan las caractersticas del estudio, el tipo y el diseo: por ejemplo: En una encuesta hospitalaria descriptiva de corte transversal, se analizaron los expedientes de nios de 1-5 aos de edad, con diagnstico de epilepsia, adems de las variables demogrficas se registraron, variables como: tipo de crisis, numero de crisis antes de tratamiento, edad de inicio de las crisis, resultados de EEG y TACC, tratamiento, dosis, niveles sricos, adherencia al tratamiento, resultados, etc. etc. Los datos se analizaron con estadstica descriptiva, contrastando diferencias, cuando las hubo, por medio de Chi cuadrada Es obvio, se trata de un estudio de tipo descriptivo, es decir solo se describen las caractersticas de los nios de 1 5 aos de edad con crisis epilpticas, ya en el artculo se tiene que escribir cuales variables demogrficas se manejaron y como se defini cada una, es decir, como se defini la edad, el gnero, la residencia, el grado escolar, etc. lo mismo las otras variables. Como es un estudio descriptivo no hay variable dependiente, recordemos que solo se definen todas las variables. Como estamos en resumen en Resultados, solo se escriben los mas importantes, buenos o malos, sin olvidar que son los resultados relacionados con el anlisis de las variables, no se vale, comentar resultados que no se contemplaron en el protocolo de estudio, solo resultados de las variables analizadas y comentadas desde le principio. Bsicamente es la respuesta a la pregunta de investigacin y los objetivos Ejemplo: Resultados: Las caractersticas clnicas sobresalientes en 250 nios epilpticos estudiados, en este trabajo indican mayor frecuencia a los 4 aos, tipo de crisis mas frecuente parcial complejo, todos tuvieron menos de 10 crisis antes de tratamiento, 10% tuvo EEG normal, la TACC 100% fue normal, el tratamiento mas frecuente fue carbamazepina 15 mg/kg/dia/3 dosis. En la discusin se contrastan los hallazgos del estudio con, los datos bibliogrficos existentes en la literatura, haciendo nfasis en los conocimientos nuevos, negativos o positivos y que no estuvieron presentes en otros estudio, tratando de explicar el porque de esas diferencias. Ejemplo Discusin: El tipo de crisis es diferente al estudio realizado en el estado de Chiapas (ref) donde se menciona mayor frecuencia de crisis epilpticas, probablemente se deba a que los pacientes de Chiapas tiene mayor frecuencia en su estudio de nios con alteraciones severas cerebrales, diferentes a los del estudio, donde son

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nios neurolgicamente sin otras complicaciones fuera de la epilepsia. En los nios con encefalopata fija es mas frecuente el tipo de crisis generalizada. Y as se va discutiendo cada una de las diferencias o bien se puede decir, no hay diferencias de los hallazgos en este estudio con lo reportado en la literatura. Las conclusiones pueden ir en el mismo prrafo de discusin o bien por separado, es igual. Conclusiones: Las caractersticas clinicas de los nios epilpticos de 1 5 aos de edad manejados en el segundo nivel de atencin, ambulatorios, no varan, con lo reportado como hallazgos en otras edades ni en otros sitios Por ultimo las palabras clave, que son tan importantes porque es la forma en como poder hallar el artculo, en una investigacin documental, si se busca por ejemplo tratamiento de la epilepsia con carbamazepina, con palabras clave en este articulo que no contenga tratamiento, carbamazepina, tratamiento de la epilepsia, como en el actual, no se revisar, se tienen que poner todas las palabras clave, que permitan encontrar el artculo cuando se busque todo lo relacionado con epilepsia

Palabras clave. Epilepsia infantil, crisis epilpticas, crisis convulsivas INTRODUCCION Se ha recomendado que se inicie la escritura del artculo cuando se est realizando la investigacin, es decir en el mismo proceso del desarrollo del protocolo, de tal manera que se tengan los datos recientes en la memoria y no se dificulte su expresin. Sobre todo si tenemos en cuenta, qu es, lo que se escribe en esta parte del articulo; en este sentido, mencionamos algunos aspectos; primero, la introduccin es para ofrecer al lector, suficientes datos como antecedentes del tema, de tal manera que sin necesidad de consultar todos los estudios relacionados se tenga una idea del estado actual de las investigaciones que se han realizado sobre ese tema, as se tiene que enfocar todos los datos a aclarar este o estos puntos, pero adems debe aclarar tambin, cuales de todos esos datos sirven o sirvieron para fundamentar la investigacin, as como que se pretende al escribir el artculo, todo eso en no mas de una cuartilla. Cada aseveracin que se haga en esta parte del artculo tendr su propio sustento bibliogrfico, siempre en orden ascendente partiendo del numero 1. Y haciendo corresponder el prrafo con la cita bibliogrfica. Es conveniente, en esta parte del artculo, utilizar cuidadosamente el nmero de citas, si es un tema que tiene muchas citas bibliogrficas, se pueden utilizar en la introduccin tambin un buen nmero de ellas, pero cuando no es as se tienen que administrar, porque la mayor parte de ellas debern utilizarse en la discusin. La escritura de esta parte del artculo, generalmente se hace en tiempo presente, porque es el planteamiento del problema lo que se va a escribir, o bien son los conocimientos actualizados sobre el tema, en este momento de iniciar el trabajo. Se han establecido algunas reglas que son aplicables a cada artculo: 1. la definicin del problema, aqu se debe exponer con toda claridad la naturaleza y al alcance del problema investigado, es obvio que si esta parte no est bien expuesta, es decir, si el problema no se plantea de manera adecuada y razonable, adems de comprensible, a nadie le interesar ver que pas o que se hizo para resolver el

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problema que se plantea, es el anzuelo que permitir leer el artculo, se tiene que dejar en claro porqu se eligi el tema y porque es importante investigar sobre l. La regla numero 2, consiste en revisar las publicaciones anteriores para ubicar al lector, sobre el tema y principalmente sobre la base de sustentacin del trabajo de investigacin, complementa el anterior concepto de la definicin. Pero son los resultados de los trabajos anteriores, aunque en ocasiones pudiera hacer falta, redundar en algn mtodo utilizado que sea semejante a lo que nosotros hicimos. Debemos ir, paso a paso, haciendo que el inters no solo por el tema, sino especficamente por el trabajo de investigacin vaya creciendo, en la medida que el lector avanza en la lectura del artculo. Esta parte es muy difcil de lograr en las primeras ocasiones. Sin embargo, como todo el proceso, se requiere tiempo y hacerlo. Nunca est por dems mencionar que las abreviaturas deben, dejarse para cuando sea muy necesario escribirlas, en cuyo caso en la primera abreviatura se debe poner la palabra completa primero, seguida de la abreviatura entre parntesis, de esta manera ya se puede seguir usando dicha abreviatura, en el resto del texto del artculo.

XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. XXVIII. XXIX. XXX. XXXI.

XXXII. MATERIAL Y METODOS Se escribe en pasado. Con detalle se describe, como fue que se trat de resolver el problema planteado en la pregunta de investigacin, el mtodo utilizado para tal fin y se describe con detalle como se desarroll, de tal manera que pueda ser repetido por otros investigadores ( lo cual dar mayor consistencia al trabajo, si los resultados posteriores son iguales), el mtodo cientfico es claro en que un experimento debe ser

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reproducible para que tenga validez y consistencia. Se tiene que poner desde el tipo de estudio, el diseo, la seleccin de la muestra, el tamao de la misma, las variables estudiadas, el tipo de medicin de las mismas. Si se hace o no, la reproduccin no tiene importancia, pero s debe tenerse en cuenta siempre, para escribir un artculo. Es tan importante esta situacin, que si no est claro o no estn claros los mtodos utilizados y no se puede comprender como repetirlos, se rechaza el artculo, aun cuando los resultados sean de gran impacto. En realidad esta parte del articulo es la ms importante en la difusin de los hallazgos de la investigacin , por lo mismo deben estar bien claros, los mtodos utilizados y desde luego tambin el material empleado en el proceso de investigacin, cuando se trata de equipo de laboratorio o gabinete se debe poner el modelo, tipo, marca y capacidad, con que se obtuvieron las mediciones de la muestra. Cuando se trata de animales, plantas y microorganismos se debern identificar plenamente utilizando las designaciones de gnero, especie y cepa.

Pero adems se deber enunciar como se hizo la seleccin de los elementos de la muestra, es decir, cuales fueron los criterios de seleccin incluso como se determin el tamao de la muestra. Luego con detalle como se midi el fenmeno, y por ultimo los mtodos estadsticos de anlisis de la informacin obtenida durante el proceso de seleccin. La medicin o anlisis ser con cada variable planteada, con su propia escala de medicin, que sirven de base tambin para utilizar diversos tipos de estadstica Hasta aqu no se hace ningn comentario sobre los resultados obtenidos ni se escribe ninguna explicacin de los hallazgos, solo se describe todo el proceso con los recursos utilizados, Los resultados van enseguida, RESULTADOS XXXIII. XXXIV. RESULTADOS Es importante separar conceptualmente la parte anterior de material y mtodos, con la de resultados, hemos comentado que en la anterior solo se describe lo que se hizo, conque se hizo, en quienes se hizo y cmo se hizo Es obvio entonces que al escribir, no se pueden mezclar una parte con la otra, en esta seccin de resultados, se contemplan dos aspectos muy importantes y esenciales, el primero es un panorama general de lo que es el experimento y el segundo aspecto es la presentacin de los datos, la exposicin es en tiempo pasado. No se tienen que exponer todos los datos encontrados, se tiene que poner los que en un momento dado son representativos de los hallazgos relacionados con la bsqueda que se hizo, es decir con los planes del estudio, especficamente describir los resultados de las mediciones efectuadas. A quien o a quienes se realizaron mediciones? , a las caractersticas del fenmeno en estudio, es decir a las variables. Recordemos que a cada uno se le hizo un tipo especifico de medicin de acuerdo a su propias caractersticas. En el

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protocolo se hizo un cuadro con el tipo de variable, la escala de medicin y el indicador de la medicin, de tal manera que cuando se hizo la investigacin, se midi cada una de las variables con una sola escala y un solo indicador, entonces en los resultados no tiene porque ser o tener resultados de mediciones con diferentes indicadores, si se plane medir la edad en meses, no se puede decir en resultados, que la edad se midi en aos o en semanas, los resultados deben ser acordes a lo planteado, entonces en este caso los resultados sern en meses. Es importante evitar los datos repetitivos, se debe tener en mente, la idea de exponer los datos como digeridos es decir no tan elaborados que no puedan ser ledos, o que se haga tediosa la lectura. Los datos pueden ser importantes para nosotros, pero hay que considerar el punto de vista del lector, se tienen que discriminar muchos de los datos que se obtuvieron durante la investigacin. Para insistir, cuando se elabor el protocolo de investigacin, se plantearon formas o mtodos para medir el comportamiento del fenmeno que vamos a estudiar, o mejor dicho sus caractersticas, es decir, las variables. Una es la variable dependiente, que se refiere al resultado final del fenmeno, y las variables independientes que son las que influyen sobre la dependiente en su comportamiento, por lo tanto, ya que se han medido Ahora tenemos que decir a los lectores que resultados obtuvimos con esas mediciones, primero debemos presentar organizados todos los datos de cada una de ellas, es decir describirlos ( estadstica descriptiva), entonces al describirlos debemos ir de lo general a lo particular, primero las variables universales o demogrficas, edad, sexo, ocupacin, recordemos lo mas fcil es persona, lugar y tiempo; por ejemplo, en edad se pueden hacer estratos o clases, para simplificar la presentacin. O rangos de edad o grupos de edad y entonces se hacen tablas simples Caracterstica (grupo, categora ) 0 2 aos 256 25.6 clase o Numero absoluto Proporcin (%)

3 5 aos 6 12 aos Total

452 292 1000

45.2 29.2 100.0

Es necesario recordar que las tablas aunque se van haciendo con los datos de los resultados, en el escrito se ponen hasta el final, incluso despus de la bibliografa, pero es necesario hacerlas en este espacio, para poder observar y analizar los datos de una manera muy objetiva. Cuando se construyen las tablas o los grficos con los datos que vamos a analizar, es necesario colocar el nmero progresivo que le corresponda, cuadro 1, tabla 1, grafico 1, figura 1. Entonces, si primero se hace el cuadro o tabla, como el ejemplo anterior,

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ser ms fcil describir la importancia de cada uno de los datos, en el ejemplo resalta que el 45.2% de los datos se encuentran en el grupo de 3 5 aos, y aqu con los datos, podemos hacer dos cosas, una la mas adecuada es poner la tabla y solo resaltar los datos importantes y al final de la descripcin, remitir al lector a la grafica o tabla, escribiendo, al final del prrafo con los datos relevantes, cuadro 1, entre parntesis. La otra es que con la tabla a la vista ir describiendo cada uno de los datos, de acuerdo a las variables que manejamos, en la investigacin. Por ejemplo Dentro de los hallazgos relacionados con los grupos de edad, la caracterstica X, se observ con mayor frecuencia en el grupo de preescolares con una proporcin de 45.2%, el resto de las observaciones se repartieron en los distintos grupos O bien, El grupo de preescolares fue el mas afectado por la caracterstica X, ocupando un porcentaje de 45.2%, el segundo lugar fue para los escolares y el ultimo para los lactantes. Y de esta manera se debe ir, describiendo cada una de las variables en estudio, no importa que sean muchas, en el primer borrador, se deben describir todas las variables y posteriormente ya se irn seleccionando los datos de mayor relevancia, un aspecto que sobresale en la redaccin de los resultados es que, trataremos de describir todas las mediciones de las variables, pero de una manera clara y sencilla, no se trata de una obra de arte de la literatura, el escrito cientfico, debe sacrificar la elegancia de las palabras por la claridad y sencillez de las mismas. Nada de tramas o suspensos, solo claridad en las ideas que se van a plasmar. Tambin, se debe comentar, que los resultados negativos tambin deben escribirse, porque existe la posibilidad de que alguien ms intente hacer los mismos experimentos, con algunos cambios en la metodologa, y probablemente sean positivos o igualmente negativos, esto le da consistencia al estudio. Por otro lado, ya habiendo descrito, los datos de todas y cada una de las variables, escribimos los resultados dependiendo de lo que se buscado con el estudio, cuales son los objetivos del estudio, comparar, asociar, relacionar, etc. Para ello, se tienen que aplicar primero las frmulas mas adecuadas para medir asociacin o correlacin, y despus buscar la forma de mostrar si hay significancia estadstica o no la hay. Todo esto ya se hizo, antes de iniciar la redaccin, pero de todas formas es importante recordar que se pueden modificar los datos, durante la redaccin, porque en el momento del anlisis pueden salir a flote algunos mtodos no contemplados, entonces se justifica y ya.

Otra situacin es que, el investigar que est redactando el artculo, debe seleccionar si describe todos y cada uno de los datos en el texto, o bien, solo describe los datos mas relevantes de una tabla, cuadro o figura, porque hay un limite, en algunas revistas se menciona que solo 3-4 cuadros, tablas, grficos o figuras. Se debe describir los sujetos estudiados, con todas sus caractersticas, y nmero de ellos, porque en ocasiones se duda de los artculos donde solo se manejan proporciones, sin saber el nmero total de la muestra, un ejemplo es que se diga: 25% de los pacientes tuvo recuperacin hasta de 80%, otro 25 % solo alcanz recuperacin en un 5%, otro 25 % no se recuper, y otro 25%, se fue y se perdi, sucede que el total de los sujetos estudiados fue de 4, entonces en cada grupo era 25% = 1 paciente. Con estos hallazgos, es obvio que no se puede hacer ningn tipo de anlisis.

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Los cuadros tablas o grficos, no deben ser descritos con detalle, porque entonces se est redundando, en razn de que o se describen sin tabla o grfico o se compone la tabla y el grfico, y solo se describe lo relevante. No se puede mencionar el cuadro 1, revela que la fiebre............. La manera correcta de ello es se observo que la fiebre.......... (cuadro 1).

DISCUSIN En realidad en esta seccin, que por todos los lados que se quiera ver, es parte esencial en la elaboracin de un articulo, debe ser considerada como el espacio donde se contrastan los resultados del estudio, de la investigacin, independientemente de la metodologa utilizada, se contrastan con los resultados de otros autores o bien, con del mismo autor en otros trabajos, pero adems se pretende incluso dar explicacin de los hallazgos que son distintos de lo aceptado, es decir, el problema surge para un autor, cuando los hallazgos son diferentes a lo reportado en otros estudios, porque es aqu donde tiene que justificar esos datos, buscar una explicacin en ocasiones no es tan fcil, se profundiza buscando un fundamento bibliogrfico, que en ocasiones no aparece, es entonces que se tiene que buscar sustento en la inferencia de otros estudios semejantes, o con conocimientos aplicados en otros problemas y que analgicamente pudieran sentar las bases para explicar nuestros hallazgos. En esta seccin no se trata de resaltar o repetir, los resultados, ni siquiera comentar las grficas, porque esto ya se hizo en la seccin anterior. Aqu se trata de comparar cada uno de los resultados con los hallazgos de otros estudios, para que se note que el conocimiento generado con el estudio, est contribuyendo a consolidar un concepto cientfico, entonces en este contexto, con este procedimiento se considera que s se estn discutiendo los hallazgos del estudio. Se han propuesto seis caractersticas esenciales para integrar una buena discusin 1. Presentar los principios, relaciones y generalizaciones que indican los resultados, no se trata de recapitular los resultados, solo exponerlos 2. Sealar las excepciones o faltas de correlacin, delimitando los limites del trabajo, sus alcances y su mbito de aplicacin 3. Mostrar como concuerdan o difieren los hallazgos con los de otros estudios semejantes, con toda la objetividad posible 4. Exponer las consecuencias tericas y por supuesto de las aplicaciones prcticas de los resultados 5. Formular las conclusiones de la manera mas clara posible, sin conceptos o palabras rebuscadas 6. Formular las pruebas que respaldan cada conclusin. Es conveniente precisar el significado de los hallazgos, relacionndolos con el problema o con las hiptesis y tener en mente si la evidencia obtenida suficiente y confiable para aportar respuestas a la interrogante de la investigacin

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Otra forma de escribir la discusin, es, de manera organizada, tomando como gua la forma como se escribieron los resultados, en relacin a las variables, comentar la trascendencia de los hallazgos de la medicin de cada una de las variables, desde las variables demogrficas o generales, hasta las especficas relacionadas directamente con el fenmeno que estamos estudiando. Desde luego, se debe hacer nfasis en los hallazgos mas sobresalientes del estudio, los que estn respondiendo, tambin de manera muy directa, la pregunta que gener la investigacin, y por supuesto si se alcanz o alcanzaron el o los objetivos del trabajo de investigacin. As, se va dando sentido al estudio en general. Adems se debe decir la verdad de los hallazgos, aunque no sean los esperados, y si no son satisfactorios se debe decir; tambin, si con la metodologa aplicada fue suficiente para estudiar el fenmeno, o si con el diseo de la investigacin se cumpli el objetivo planteado en el protocolo o proyecto de investigacin. En fin, aqu se debe comentar que tanto aportan los resultados del trabajo. Algunas revistas separan en otra seccin, las conclusiones, otras, mencionan que deben estar incluidas en la discusin, en cualquiera de las formas, lo importante es que deben estar, en una cuantas palabras, la conclusin es la respuesta concreta a la pregunta de investigacin. Pregunta: El cncer del pulmn se asocia al hbito de fumar? Respuesta ( conclusin): De acuerdo a este estudio, s existe asociacin entre cncer de pulmn y tabaquismo.

XXXV. BIBLIOGRAFA A travs del tiempo se han considerado diversos estilos de escribir las citas bibliogrficas, incluso en algunas no se ponen los ttulos de los artculos, otras citan solo la primera pgina, otros la paginacin completa, o como el sistema de Harvard de nombre y ao, que todava es ampliamente utilizado en algunas revistas, por ejemplo: Smith et al (1990), se escribe as (et al) cuando son 4 autores o ms, cuando son dos, ser Smith y Jones (1990), cuando son tres la primera aparicin en el texto se escriben los tres: Smith, Jones y Lpez (1990) y a partir de la segunda aparicin se escribe solo Smith et al. El consenso es que cuando son menos de 6 autores o hasta 6, se escriban todos, mas de 6 solo se escriben los 3 primeros y seguido de et al o en espaol y cols. Otro sistema es el denominado numrico alfabtico, consiste en citar por nmero las referencias de una lista alfabetizada. Tambin existe el sistema de orden de mencin, en el cual se citan las referencias por numero, segn el orden en que se mencionan en el artculo, este sistema es fcil porque rpidamente lleva al lector a la cita relacionada con el concepto en que est fundamentando el autor su inferencia o su relacin. El orden numrico

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se va dando segn van apareciendo en el texto, cuando son muchas citas puede ser tedioso, pero es mas til. Algo que se recomienda es, que las citas deben aparecer al final de cada frase, no de cada prrafo, algunos otros, prefieren hacerlo por prrafos, considerando que un solo concepto puede abarcar varios referencias. Otra aspecto en donde hay coincidencias muy importantes a nivel internacional, es el relacionado con las abreviaturas de las revistas, derivado de una propuesta normativa aceptada en 1990. Cuando el ttulo de una revista es una sola palabra no debe abreviarse, ejemplo: Diabetes, Cephalalgia, Epilepsia. Las otras revistas por ejemplo que inician con Journal se abrevia J, las que termina en logia como bacteriologa ser Bacteriol, Fisiologa = Fisiol., etc. Sin embargo, hay que recordar que hay abreviaturas aceptadas internacionalmente en los index medicus. Nosotros utilizaremos el sistema de orden de mencin que es, el mas comnmente usado por las revistas al alcance, incluyendo las de Estados Unidos de Amrica.

Algo que muy frecuentemente sucede es que, cuando vamos a buscar la referencia indicada en el artculo, sucede que no aparece o no existe, puede ser por error, por ello es necesario revisar como sumo cuidado, que las referencias estn al alcance y correctas, es decir que correspondan a la fecha y revista que estamos mencionando. La nica forma de estar seguro de ello es tener la revista o la copia del artculo a la mano y de ah directamente tomar los datos para escribir la referencia, eso garantiza que no habr o habr menos equivocacin y error. No incluir citas donde se tenga nicamente el resumen de congresos o coloquios, an cuando hayan sido publicados en revista de circulacin normal. El orden de las citas, de revistas, aceptado en este sistema es. 1. Nombre 2. Titulo del articulo 3. Titulo de la revista abreviado 4. Ao de publicacin 5. Volumen 6. Nmero 7. Pginas El nombre se escribe de la siguiente manera, con ciertas variaciones en algunos idiomas, pero la mayora incluyendo las citas en ingls se hace as: Primero, y despus del nmero progresivo, se escribe el apellido paterno seguido de las primeras letras del segundo apellido y el nombre o nombres de los autores con maysculas, seguidas de un punto, el primer apellido es con minsculas, con mayscula solo la primera letra. Ejemplo: 1. De la Rosa MV. Despus del punto, se escribe el ttulo completo del artculo, con minsculas, tal y como aparece en la revista, solo mayscula la primera letra, se pone un punto.

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Ejemplo: 1. De la Rosa MV. Factores asociados y probabilidad de recurrencia de las crisis epilpticas despus de tratamiento. Luego del punto, el ttulo abreviado de la revista sin puntos en cada abreviatura, al final no se pone punto Ejemplo:

1. De la Rosa MV. Factores asociados y probabilidad de recurrencia de las crisis epilpticas despus de
tratamiento. Bol Med Hosp Infant Mex Despus del ttulo de la revista, va el ao de la publicacin, seguido de punto y coma, despus el volumen de la revista, en ocasiones algunas revistas o autores ponen entre parntesis el nmero de la revista, pero no es necesario, despus del volumen, se ponen dos puntos seguidos del nmero de las pginas que abarcan todo el artculo. Ejemplo:

1. De la Rosa MV. Factores asociados y probabilidad de recurrencia de las crisis epilpticas despus de
tratamiento. Bol Med Hosp. Infant Mex 2002; 59: 545 - 553 Si el autor prefiere que aparezcan los dos apellidos solo tiene que escribirlos unidos con guin por ejemplo: Vctor De la Rosa Morales, aparecer como De la Rosa Morales V. Insistimos en que si son hasta seis autores, se tienen que escribir todos, si son mas de 6 solo se escriben los tres primeros seguidos de y cols. Al terminar un nombre se coloca una coma, antes de escribir el siguiente, al concluir los nombres se usa punto. Cuando se cita una referencia de Comits o grupos de investigacin, se escribe el nombre completo del comit. En el sitio de los nombres. El resto de la cita es igual. Por otro lado, cuando es autor annimo, como el caso de los editoriales, no se indica el nombre de autores y se recomienda usar entre parntesis el trmino editorial, despus del ttulo del artculo. Cuando hay revistas que no tienen numeracin secuencial de los artculos, y cada revista inicia con el numero 1, entonces se coloca entre parntesis el numero del volumen o el mes de aparicin despus del volumen. Hay otras revistas que tienen diferente numeracin en cada una de sus secciones, entonces solo se coloca una letra que identifica la seccin correspondiente por ejemplo 2002; 243: E 310- 318 Cuando se cita una referencia bibliografica tomada de libros, se recomienda aplicar la secuencia: Apellido paterno, iniciales del segundo apellido y nombre o nombres, seguido de un punto, luego titulo del libro, utilizando maysculas solo para la primera letra de la palabra inicial, nmero de la edicin sino es la primera, ciudad donde se public el libro , que se encuentra en el reverso de la primera pgina, la primera que aparece si son varias, seguida de dos puntos, luego el nombre de la editorial seguido de punto y coma, despus ao de la publicacin, seguida de un punto, se cita la ultima edicin no las reimpresiones, luego el nmero de la pgina citada. Un ejemplo sera: De la Rosa MV. El mdico en la administracin de hospitales. Mxico: Editorial Trillas; 1992. p. 56 Cuando se trata de captulos de libros, se inicia igual, apellido, nombre, titulo del capitulo, seguida de la palabra En seguida de dos puntos y se sigue la misma secuencia de los libros.

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Ejemplo: De la Rosa MV. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad e impulsividad. En: Arellano PM, editor. La crisis del nio y adolescente. Mxico: CONAPEME; 2000, p 152 164 Estimados amigos, este es el material que corresponde a la ltima sesin de nuestro curso: DIPLOMADO DE METODOLOGA PARA LA INVESTIGACIN CLINICA, el esfuerzo es de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico A. C. y por supuesto del inters de una persona que ha estado todo el tiempo pendiente de dar algo a los pediatras, el Dr. Vladimiro Alcaraz, a quien debemos, desde la idea de hacer el evento, hasta la colocacin en la red del material y las diapositivas. Creo que todos estamos en deuda con l. Gracias a Paco Meza, por su participacin tan activa en ensearnos el manejo de Epi Info, herramienta muy importante para el proceso de investigacin mdica. Y sobre todo, gracias a todos ustedes por estar cada semana, activamente participando, creo que se logr la propuesta, de intercambiar ideas, compartir conocimientos, y eso nos deja satisfechos, no se perdi el tiempo, de ninguna forma. Ahora solo queda hacer, que ese esfuerzo, cristalice un sueo, una ilusin: que poco a poco, nos hagamos investigadores, ahora hemos ganado nuevos amigos, amigos verdaderos, porque compartimos una idea, la de generar conocimiento, desde nuestro escenarios reales, tenemos lo mas importante, pacientes, solo nos falta aplicar, con paso firme da a da lo que hemos compartido durante 15 meses. Tenemos nuevos amigos que comparten esta pasin, y por lo tanto, sabemos que cuando haya necesidad de apoyo, a alguien, ah estaremos todos. No debemos dudar en solicitar, el apoyo cuantas veces sea necesario. Lo mejor que nos podemos dar, como amigos, es, obtener resultados tangibles, de investigaciones realizadas, con nuestros recursos y principalmente con nuestra creciente voluntad. Esto es lo que esperan, todos quienes han hecho posible este, su curso Gracias amigos Hasta luego, hasta siempre Tlaxcala, 22 de mayo 2003

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