CONVERSATORIO DE INTRODUCCION ALA CLINICA

ESTUDIANTE: CUSTODIO PREZ GIULIANA 1109000549 RESOLVER, CON ESQUEMAS Y GRAFICOS Escribir el Eje Hipotalamo-hipofisis-tiroides, con todos sus mecanismos reguladores y alteraciones, 1ria, 2ria, 3ria. Describir la sntesis de hormona tiroidea, as como su transporte y accin en tejidos CODIGO:

Describir las manifestaciones clnicas del Hipertiroidismo, con explicacin fisiopatolgica

HIPERTIROIDIS

PIEL

Debido al aumento del flujo sanguneo y a la disminucin del estrato de queratina.

SUDORACION EXCESIVA

Debido al incremento de la calorigenesis.

SIGNO DE

Debido a la sobre actividad simptica, por receptores -adrenrgicos aumentados en

PERDIDA DE

Debido al aumento de la calorigenesis y por la aumentada actividad intestinal.

HIPERGLICE

Debido a la sensibilidad aumentada de las clulas beta pancretica. Debido al aumento de la necesidades de oxigeno perifrico y al aumento de la contractibilidad cardiaca

AUMENTO DEL GASTO

BOCIO

Secrecin insuficiente de hormonas tiroideas. Este dficit hormonal produce un aumento de la secrecin de TSH por la glndula pituitaria, que ocasiona hipertrofia de las clulas tiroideas, produciendo un crecimiento de la glndula

Describir las manifestaciones clnica del Hipotiroidismo, con explicacin fisiopatolgica

Explicar la crisis Tirotoxicosis y/o Tormenta Tiroidea, sistema de evaluacin.

Explicar la crisis Hipotiroidea y/o Coma Hipotiroideo.

El coma mixedematoso es una situacin final de un hipotiroidismo no tratado, o que ha recibido teraputica insuficiente, o en el que determinados factores precipitantes han provocado alteraciones cardiovasculares y del sistema nervioso central. En realidad el nombre con el que es conocido en la literatura es exagerado, ya que muchos de estos pacientes estn estuporosos pero no llegan a una situacin de coma. El cuadro clnico se caracteriza por prdida de fuerza, hipotermia, hipoventilacin, hipoglucemia, hiponatremia, estupor y en algunos casos coma, que puede tener una evolucin fatal; la mayora de las veces son personas mayores que suelen tener enfermedades pulmonares y vasculares asociadas, y en ocasiones se puede obtener una historia previa de enfermedad tiroidea no tratada, o mal tratada, o de tratamiento con I131, o de ciruga tiroidea. El coma mixedematoso es ms frecuente en las mujeres, suelen presentar obesidad, bradicardia e hipotermia, palidez amarillenta de la piel, macroglosia, edema periorbitario y a veces se pueden encontrar enfermedades concomitantes como neumona, infarto de miocardio, trombosis cerebral o hemorragia digestiva. La analtica muestra hipercolesterolemia, T4L baja y un aumento considerable de la TSH; suelen encontrarse tambin anticuerpos antitiroideos muy positivos, que confirmaran la existencia de TCA. En la fisiopatologa del coma mixedematoso debe considerarse la hipercapnia e hipoxia, disminucin del aclaramiento de agua libre con hiponatremia y sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH), as como hipotermia, que a veces es difcil de comprobar si no se tiene un termmetro de amplia escala.

Trastornos neurolgicos: a pesar de los pacientes no estaban presentes en la mayora de los casos con coma clnico, los principales cambios cognitivos, tales como letargo, estupor, estn presentes en pacientes con CM. El mecanismo exacto no es bien conocido, pero la disminucin del flujo sanguneo cerebral, asociado con el consumo de oxgeno disminuye y las concentraciones de glucosa, as como la reduccin de las concentraciones de la funcin cerebral influencia T4 y T3. La hiponatremia debido a la disfuncin renal puede ser un factor adicional que contribuye. Trastornos cardiovasculares: bradicardia y disminucin de la determinacin de la contractilidad miocrdica disminucin del gasto cardaco.

Estos cambios son causadas por una disminucin en las protenas contrctiles miocitos y enzimas, incluyendo Na+ , K + ATPasa, a partir de la transcripcin de genes disminuy en ausencia de T3. Documentos un aumento en la resistencia vascular perifrica, que,

aunque depende de la mltiples factores que se asocian con una disminucin de nivelesLOTE T3. El volumen de plasma se reduce, el aumento de la permeabilidad capilar determina la acumulacin de lquido en los tejidos y espacios y pueden ser la causa de derrame pericrdico, que se encuentra en muchos pacientes. Cambios pulmonares: los pulmones, por lo general no se ve muy afectado, y ms consistente anomala es una disminucin en el control ventilatorio, lo que, tanto la hipoxemia e hipercapnia. El cambio en el control de la ventilacin puede causar aumento de la sensibilidad a los frmacos sedantes y causa depresin respiratoria en un paciente con hipotiroidismo severo. Ladisfuncin de los msculos respiratorios pueden ocurrir. La acumulacin de lquido puede causar derrame pleural, y la disminucin de la capacidad de difusin. La obesidad, si est presente, causa una disminucin en el volumen la capacidad pulmonar de difusin y podra ser el principal causa de hipoventilacin, hipoxia, hipercapnia y la depresin del control respiratorio observada en el pacientes con pulmonar. Insuficiencia renal: La funcin renal puede verse seriamentecomprometida, en parte debido al bajo gasto cardiaco y la vasoconstriccin, resulta baja tasa de filtracin glomerular. Reduccin de las concentraciones de Na+ , K + ATPasa disminucin la reabsorcin de sodio, as como la excrecin de agua libres, dando lugar a hiponatremia.

Trastornos gastrointestinales: hipotiroidismo con varios niveles de severidad se asocia con disminucin de la motilidad. En pacientes con esto puede ocurrir atona gstrica, megacolon o leo paralizado. La mala absorcin tambin se puede documentar. La ascitis, aunque son poco frecuentes, se puede manifestar poraumento de la permeabilidad capilar, los mecanismos cardacos o de otro tipo.

Jordan RM. Myxedema coma. Pathophysiology, therapy and factors affecting prognosis.

Med Clin North Am 79:185, 1995 Docente. Diviso de Endocrinologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - CEP 14048 - 900 - Ribeiro Preto - SP - FAX: (16) 6331144 e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br2003 J. L. Martnez Melgar*, E. Alemparte Pardavila*, J. C. Rodrguez Garca**, F. Souto Mata*** *UNIDAD DE CUIDADOS CRTICOS, **SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, ***SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL DE MONTECELO. SERGAS. PONTEVEDRA. emergencias 2004;16:95-97

Realizar un cuadro de clasificacin del Hipotiroidismo

Explicar que es un Hipo, hiper o eutiroideo subclnico.

Hipotiroidismo subclinico Definicin El hipotiroidismo subclnico (HSC) se considera un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de la hormona estimulante del tiroides o tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas. A pesar de ser un problema frecuente, su manejo teraputico y su significado clnico son controversiales. Algunos autores consideran como HSC al aumento de la TSH por encima de los valores de referencia; otros cuando los niveles de esta hormona estn entre 5-20 mU/L (realizado por radioinmunoanlisis, RIA) y para otros se requiere adems la presencia de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) positivos. Se recomienda realizar una segunda determinacin de tirotrofina para excluir un posible error de laboratorio. Un aspecto imprescindible es excluir otras situaciones que se acompaan de aumentos discretos de TSH, no por dficit de hormonas tiroideas, como son la recuperacin de una enfermedad no tiroidea, estado de resistencia perifrica a las hormonas tiroideas, insuficiencia renal, dficit de glucocorticoides y enfermedades psiquitricas agudas, de manera que la sintomatologa y el interrogatorio son de inestimable valor. Etiologa Hasta el momento la etiologa del HSC no est aclarada, aunque se sealan mltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condicin, entre los que consideramos: disfuncin tiroidea previa, bocio asociado a trastornos autoinmunes o

con deficiencia de yodo, posciruga o radioterapia sobre la glndula tiroides, enfermedades autoinmunes no tiroideas como la diabetes mellitus tipo 1, el vitiligo, la anemia perniciosa, la anemia hemoltica autoinmune, la canicie precoz, el envejecimiento y el consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de sntesis, radioyodo, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros). En los antecedentes familiares de estos pacientes se recogen la enfermedad tiroidea, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus tipo 1 y la insuficiencia suprarrenal primaria. En reas no deficientes de yodo, la tiroiditis crnica autoinmune es la responsable de la mayora de los casos de HSC espontneo.2 CONSIDERACIONES CLINICAS Hay una serie de consideraciones o hechos conocidos y demostrados que justifican la deteccin del Hipotiroidismo Subclnico en Fase Precoz y aconsejan su tratamiento. 1.- El Hipotiroidismo Subclnico es relativamente comn, sobre todo en las mujeres a partir de los 40 aos. Aproximadamente un 8 % de este grupo de poblacin. 2.- En personas con una concentracin de TSH superior a 2.0 uU/ml el riesgo de que se presente un Hipotiroidismo Clnico o severo es sensiblemente ms alto que en las personas con un nivel de TSH por debajo de esta cifra. 3.- La presencia de una tasa elevada de Anticuerpos Antitiroideos Antimicrosomiales (AntiTiroperoxidasa o anti-TPO) puede considerarse igualmente como un aviso de que con el tiempo puede producirse una Insuficiencia Funcional Tiroidea. 4.- Cuando se asocian los dos factores, TSH > 2.0 y Anticuerpos Anti-TPO elevados puede afirmarse casi con certeza que la situacin va a evolucionar hacia un Hipotiroidismo Clnico. 5.- Los hallazgos ms frecuentes de estas circunstancias se encuentran en mujeres mayores de 40 aos con sntomas poco especficos, cansancio, tendencia a la obesidad, ligera elevacin de los niveles de colesterol, etc. 6.- Se puede conseguir una mejora de algunos sntomas con el tratamiento con tiroxina en algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico. Puede mejorar el perfil de los lpidos. 7.- El tratamiento con tiroxina bien controlado, manteniendo la concentracin de TSH dentro de la normalidad, no tiene ningn efecto adverso. Estas observaciones hacen aconsejable y til la bsqueda del Hipotiroidismo Subclnico en lo que se podra denominar "grupos de riesgo". DIAGNOSTICO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO El diagnstico, en principio, debera basarse en los sntomas, pero los sntomas son mnimos y a veces no son el motivo de la consulta. Muchos pacientes no sienten ninguna molestia y a veces no comprenden porque han de tomar una medicacin como la L-Tiroxina aunque sea en dosis bajas, si ellos se encontraban bien.

Indicaciones para la bsqueda de Hipotiroidismo Clnico o Subclnico Obligatorio Hipotiroidismo Hipertiroidismo Antecedentes Ciruga Pacientes Conveniente Diabetes Episodio Infertilidad Mujeres Depresin Sndrome Dudoso Demencia Pacientes con historia Embarazo (como control Edema Idioptico (sin causa) Tipo previo sin mayores de de 40 refractaria Turner aos de y de I tiroiditis causa con molestias tipo Sndrome de Antepartum postpartum justificada inespecficas bipolar Dawn Congnito ha sido de o que en tratado en irradiacin irradiacin de toman Amiodarona Tratamiento forma cuello hipfisis Litio

que

cualquier del la o

familiar de

de tiroiditis

tiroiditis postpartum)

inmunitaria Obesidad

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

Manifestaciones clnicas Existen varias investigaciones que reportan una disminucin en la calidad de vida de los pacientes con manifestaciones de hiperfuncin tiroidea subclnica. Los sntomas que pueden presentarse incluyen las palpitaciones, el temblor fino, la intolerancia al calor, las sudoraciones y el insomnio. Efectos sobre la esfera psquica La mayora de los estudios realizados en pacientes con hipertiroidismo subclnico reportan efectos psicosomticos, como la ansiedad, la sensacin de temor, el nerviosismo, la hostilidad, la irritabilidad, la disminucin de la concentracin, y en algunos casos, sensacin de bienestar. Se ha reportado, tambin, un incremento del riesgo de enfermedad de demencia y Alzheimer en pacientes mayores de 55 aos. Efectos sobre la funcin cardiovascular Las hormonas tiroideas tienen numerosos efectos sobre la funcin cardiovascular. La T3 regula la transcripcin de genes que codifican la formacin de protenas contrctiles calcio dependientes en retculo sarcoplmico, determinantes en la contraccin sistlica y la relajacin diastlica. Por otro lado, la T3 provoca incremento en el tono simptico y descenso del tono parasimptico, unido a efectos directos sobre el msculo cardaco. La mayora de estas manifestaciones estn relacionadas con cambios hemodinmicos,

caracterizados por el aumento del gasto cardaco como consecuencia del aumento de consumo de oxgeno por los tejidos, la disminucin de la resistencia vascular sistmica y el incremento de la reabsorcin renal de sodio, secundaria a la activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo cual, unido al efecto directo de la T3 en la liberacin de eritropoyetina, conlleva a un aumento del volumen de sangre y a un aumento de la contractilidad cardaca. El hipertiroidismo subclnico produce a largo plazo efectos caracterizados por incremento de la masa ventricular izquierda, y como resultado, un trabajo cardaco mayor. La fibrilacin auricular y la insuficiencia cardaca son las alteraciones cardiovasculares ms frecuentes. La mayora de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardaca durante el hipertiroidismo tienen una cardiopata preexistente Se ha reportado que el hipertiroidismo constituye el 15 % de todos los casos de fibrilacin auricular de inicio reciente, y no importa si el origen de la levotiroxina sdica es exgeno o endgeno. La mayora de los estudios muestran que la prevalencia de arritmias supraventriculares es alta en pacientes con hiperfuncin subclnica. La fibrilacin auricular es ms frecuente en el adulto mayor. Hay estudios que reportan un aumento en la mortalidad cardiovascular en adultos mayores, a los 5 aos de padecer el hipertiroidismo subclnico, asimismo se han publicado trabajos que reportan una mejora clnica de los pacientes con esta condicin que recibieron tratamiento para el hipertiroidismo. Otros efectos adversos del hipertiroidismo subclnico sobre la funcin cardiovascular incluyen alteraciones en la funcin diastlica y en la fraccin de eyeccin ventricular en respuesta al ejercicio. Estudios retrospectivos describieron los resultados de estudios en pacientes con hipertiroidismo subclnico, uno de ellos report fibrilacin auricular en un 28 % de pacientes con este trastorno respecto a un 10 % en sujetos controles eutiroideos. Otra investigacin report una prevalencia de fibrilacin auricular de 12,7 % contra 2,3 % en sujetos eutiroideos, de lo cual result un riesgo cardiovascular 5,2 (p<0,01) veces superior que en controles eutiroideos. Efectos sobre el esqueleto El hipertiroidismo franco es un factor de riesgo de osteoporosis bien reconocido, pero los efectos del hipertiroidismo subclnico sobre la densidad mineral sea no estn bien definidos. Diferentes estudios indican que est relacionado con una disminucin de la densidad mineral sea. Se considera que esta situacin es un factor de riesgo de osteoporosis, especialmente en la mujer posmenopusica. Existen estudios que han reportado una disminucin de la densidad sea, estadsticamente significativa, y asociada a manifestaciones clnicas, sobre todo, en el cuello femoral y el radio de los pacientes estudiados, respecto a controles. 8 Tambin se ha reportado la mejora en la densidad mineral sea en mujeres posmenopusicas con hipertiroidismo subclnico, posterior al restablecimiento de la concentracin de tirotropina dentro del rango normal. En el ao 2005 se realiz una investigacin en el INEN, que report una mayor frecuencia de mala calidad sea en mujeres de edad mediana que reciban tratamiento con hormonas tiroideas en dosis suprafisiolgicas. 1. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Subclinical hyperthyroidism: clinical features and treatment options. European Journal of Endocrinology. 2005;152(1):1-9. 2. Galofr JC. Manejo 2007;51(1):18-22. del hipertiroidismo subclnico. Rev Med Univ Navarra.

2. AACE. Thyroid Guidelines. Subclinical Hyperthyroidism. Endocr Pract. 2002;8(6):45769. 3. Ayala C, Czar MV, Rodrguez JR, Silva H, Pereira JL, Garca-Luna PP. Enfermedad tiroidea subclnica en la poblacin anciana sana institucionalizada. Med Clin (Barc). 2001;117(1):534-5. Revista Cubana de Endocrinologa versin On-line ISSN 1561-2953 Rev Cubana Endocrinol v.20 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2009 Recibido: 21 de febrero de 2009. Aprobado: 30 de marzo de 2009. Lisbet Rodrguez Fernndez. Instituto Nacional de Endocrinologa. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: lisbetrofe@gmail.com