Guilln et al, Cancerologa 3 (2008): 149-157

Mara del Roco Guilln Nez1, Ricardo Plancarte Snchez2, David Reyes Chiquete1, Jorge Guajardo Rosas1 y Faride Chejne Gmez1
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Manejo Paliativo de la Ascitis en Pacientes Oncolgicos

Resumen

Mdico Adscrito al Servicio de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerologa. Jefe de Servicio de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerologa.

SCITIS ES LA EFUSIN DE LQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL. La ascitis maligna ha sido asociada con tumores de ovario, endometrio, mama, colon, estmago y pncreas principalmente. En la mayora de los casos asociada a una fase terminal de la enfermedad. Su incidencia es del 10 al 50%. El efecto de masa por la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal causa distensin abdominal dolorosa, saciedad temprana y nusea; vmito por compresin gstrica externa o intestinal, respiracin corta o disnea, movilidad limitada, edema en regin inguinal, escrotal o en extremidades plvicas. Su fisiopatologa es multifactorial. Causas de su desarrollo: 50% por invasin del peritoneo parietal o visceral; 15% por invasin heptica o compresin de la vena porta, 15% por ambas causas y 20% por invasin linftica (ascitis quilosa). El diagnstico es fundamentalmente clnico, emplendose tambin estudios de gabinete, citolgicos y paracentesis diagnstica y/o evacuadora. El tratamiento est encaminado a la paliacin de la sintomatologa. Dieta restringida en sodio, empleo de diurticos y paracentesis son las terapias ms comnmente empleadas. En nuestro grupo de trabajo, hemos realizado el drenaje de lquido de ascitis a travs de un drenaje inicial de 500 ml a 1 l de forma rpida y durante el mismo procedimiento la colocacin de un catter peridural de 18G fenestrado dentro de la cavidad abdominal, con buena tasa de respuesta para paliar el reacumul de fluido intraperitoneal. De lo expuesto anteriormente concluimos que la ascitis es un padecimiento que condiciona morbilidad marcada en los pacientes oncolgicos, por lo cual su deteccin oportuna y la integracin de un abordaje farmacolgico e intervencionista adecuado e Inter y multidisciplinario brindar confort al paciente con cncer. Palabras Clave: Ascitis, Manejo del Dolor, Cncer de Ovario

Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerologa San Fernando 22, Col. Seccin XVI. Tlalpan, Mxico DF, CP 14080 e-Mail: roca8gn@hotmail.com

Dra. Ma. del Roco Guilln Nuez

Correspondencia:

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Abstract
Ascitis is understood as the liquid effusion in the peritoneal space. The malignant ascitis has been associated to ovary tumors, endometrium, breast, colon, stomach and pancreas among others. In most cases is associated with a terminal phase of the disease. The incidence rate is 10 to 50%. The mass effect associated to the liquid accumulation in the abdominal space causes painful abdominal distension, early satiety and nausea. Vomiting related to external stomach or bowel compression, dyspnea, limited mobility, and inguinal, scrotal or peripheral oedema. The physiopatology is multiple. The origin is in 50% because of parietal or visceral invasion; 15% hepatic or portal compression, 15% both and the 20% left because of limphatic invasion (quilose ascitis). The diagnosis is clinical, sometimes complementary studies can be useful and paracenthesis (diagnose and/or releasing). The treatment is given to reduce the symptoms. Restricted diet in sodium, diuretics and paraenthesis are most common therapies. In our group, there has been done the liquid drain through an initial drain of 500 ml to 1 L in a quick way and during the same procedure we place a peridural cathether fenestrated 18G inside the abdominal space, with a great rate of stopping the accumulation of the liquid. Therefore we can conclude that the ascitis is a disease that appears in most of the oncologic patients. The early detection and the integrated pharmacologic and interventionist approach will bring the oncologic patient comfort.
Key words: Ascitis, Pain Management, Ovary Cancer

Introduccin Ascitis es el trmino empleado para denotar la efusin de lquido en la cavidad peritoneal (1). Ascitis maligna es aquella acumulacin excesiva de fluido dentro de la cavidad peritoneal asociada a un padecimiento oncolgico. (2) La produccin de lquido en la cavidad abdominal por crecimiento tumoral ha sido asociada con muchas neoplasias primarias, incluyendo padecimientos oncolgicos del ovario, endometrio, mama, colon, estmago y pncreas entre otros. (3) En una serie de casos de pacientes con este padecimiento y diagnstico de tumor primario desconocido, el 77% de ellos fueron diagnosticados posteriormente con un cncer de origen ginecolgico. (4) Excepto en el cncer de mama y ovario, la presencia de ascitis maligna en pacientes con enfermedades neoplsicas frecuentemente se asocia a una fase terminal del cncer, siendo as un indicador pronstico pobre, con una media en el tiempo de supervivencia de 1 a 4 meses. (5) Otros estudios reportan una sobrevida a un ao del

40% de los pacientes diagnosticados con ascitis y a 3 aos una tasa menor al 10%. (6) En las pacientes con cncer de ovario la sobrevida posterior al desarrollo de ascitis es significativamente mayor que en otros tipos de tumoraciones, con una mediana de sobrevida de ms de 300 das. (7) Su incidencia ha sido determinada en aproximadamente 10 a 50% de los pacientes con un padecimiento canceroso, y en la estadstica general, la ascitis maligna es la causal del 10% de todos los casos de ascitis. El efecto de masa asociado a la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal puede causar sntomas como distensin abdominal dolorosa, saciedad temprana y nusea. En casos extremos, vmito secundario a compresin gstrica externa o intestinal. Adems se puede presentar respiracin corta o disnea, movilidad limitada, edema en regin inguinal, escrotal o en las extremidades plvicas. (8) Fisiopatologa La acumulacin del fluido en la cavidad peritoneal es dependiente de la cantidad de fluido generado

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y del rango en el cual ste es drenado de ella. Cuando la produccin del mismo excede su aclaracin, trasudado libre puede ser acumulado. En condiciones fisiolgicas, la trasudacin del plasma a travs de las membranas capilares de la serosa peritoneal produce fluido libre de forma contina para lubricar las superficies serosas. Esta produccin est bajo la influencia de la presin portal, la presin onctica del plasma, la retencin de agua y sodio, la produccin de linfa y la permeabilidad microvascular para macromolculas. As mismo, en condiciones fisiolgicas, al menos dos terceras partes del fluido peritoneal se reabsorben en los canales linfticos del diafrgma y es propulsado ceflicamente por la presin negativa intratorcica. El fluido corre a travs de los canales linfticos mediastinales hasta el conducto torcico derecho y llega a la vena subclavia derecha. (5) La fisiopatologa de la ascitis maligna es multifactorial. Un incremento en la produccin de fluido peritoneal es inducido por el tumor. La permeabilidad microvascular incrementada de la vasculatura del tumor es el factor principal en la formacin de ascitis maligna. Beecham y cols. Observaron una marcada neovascularizacin del peritoneo parietal en pacientes con cncer de ovario y ascitis, de tal forma que se correlacion la cantidad de ascitis producida y la neovascularizacin. (9) Senger y asociados aislaron una glicoprotena del lquido de ascitis que es responsable de la permeabilidad vascular aumentada en vasos sanguneos pequeos en animales de experimentacin. (10) Esta glicoprotena de 45 kDa es responsable de la neovascularizacin aumentada y la permeabilidad vascular. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de permeabilidad vascular (VPF) tambin juegan un papel importante para que el tumor produzca metstasis e influyen en la agresividad de las neoplasias. (11) Revisiones de la literatura soportan el hecho de que la angiognesis promovida por el VEGF est asociada con la acumulacin de fluido en las efu-

siones tumorales en humanos, y la ascitis maligna est acompaada de altos niveles de VEGF. Zebrowski y asociados informaron sobre los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) notablemente aumentados en el lquido de ascitis obtenido de pacientes con cncer gstrico, colon y ovario, comparado con los niveles de VEGF en ascitis de pacientes cirrticos no malignos. (12) Xu y colaboradores (13) bloquearon la actividad de la kinasa de tirosina del receptor para el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de permeabilidad vascular (VPF) con una nueva protena tirosina cinasa inhibidora PK-787, y la formacin de ascitis maligna fue inhibida con xito en los carcinomas ovricos dependientes. El factor de necrosis de tumoral y administracin de anticuerpos monoclonales tambin generan receptores contra el factor de crecimiento endotelial vascular previniendo la formacin de ascitis maligna. (14,15) Las metaloproteinasas de la matriz se usan por las clulas tumorales para cambiar y remodelar el tejido durante el proceso de metstasis. Los inhibidores de la metaloprotena de la matriz representan un nuevo acercamiento teraputico para el cncer diseminado. Estos inhibidores no slo previenen la extensin de las metstasis, sino que tambin bloquean la angiognesis, previenen la invasin local y habilitan la encapsulacin del estroma de las clulas tumorales. Cuando se aplicaron los inhibidores sintticos de las metaloproteinasas de la matriz intraperitonealmente en ratones con cncer ovrico o de colon, la formacin de ascitis maligna se resolvi y mejor la supervivencia. (5) Las causas del desarrollo de ascitis en los pacientes oncolgicos difieren de los pacientes con cirrosis. En el 50% de los casos por cncer, su desarrollo es secundario a la invasin del peritoneo parietal o visceral; el 15% es debido a invasin heptica o por compresin de la vena porta, 15% es el resultado de la combinacin de las causas anteriormente mencionadas y el 20% restante es atribuido a ascitis quilosa secundaria a invasin linftica. (16)

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Esquema 1

Pacientes con ascitis maligna Aclaramiento y GAAS > 1 1 Central Mixta Afectacin Afectacin intraheptica intra-heptica o peritoneal

Trasudado: < 20 g/l de albmina. Exudado: > 30 g/l de albmina.

Aclaramiento y GAAS < 1 1 Perifrica Afectacin peritoneal Quiloso Obstruccin linftica Frecuentemente retroperitoneal

GAAS: Gradiente de albmina srica-asctica

Los exudados estn asociados con valores totales de protenas de ms de 2.5 g/dl, cuenta de clulas sanguneas de ms de 250/ml (la linfocitosis sugiere peritonitis tuberculosa) y niveles de deshidrogenasa lctica mayores al 50% en relacin con su valor srico. Es ms frecuente que los derrames con alto contenido en protenas tengan un origen maligno. Cuadro Clnico La presentacin clnica de esta patologa es: dolor abdominal, sensacin de plenitud, presin abdominal; respiraciones cortas; nusea, anorexia, saciedad temprana. Algunos sntomas pueden estar asociados a la elevacin del diafragma, como son sntomas de reflujo gastroesofgico (reflujo cido que empeora en posicin de decbito dorsal, sensacin de aceda). Incremento del permetro abdominal (manifestado por cambios en el tamao del cinturn o la ropa), ganancia de peso a ltimas fechas. (17) Edema escrotal y del pene; dolor en los flancos, ortopnea; edema perifrico, cambios en los hbitos intestinales, movilidad disminuida, distribucin anterior del timpanismo abdominal normal. Ndulos tumorales palpables a travs de la pared abdominal (ocasionalmente). Los sntomas dependern de la cantidad de lquido acumulado en el abdomen. Diagnstico El diagnstico se realizar de acuerdo con: - Hallazgos clnicos Signos abdominales: abombamiento de los flancos (pueden ser aparentes cuando existen de 500 a 1000 ml de lquido en el abdomen). Para distinguir el abombamiento a este nivel por ascitis del condicionado por obesidad, se debern percutir los flancos, encontrndose matidez y el signo de la ola y/o el signo del charco. La ascitis a tensin puede producir hernias abdominales.

Por razones diagnsticas y teraputicas, la ascitis maligna puede ser clasificada dentro de 4 subtipos relativamente distintos. (Ver esquema 1) En la forma central, el tumor invade el parnquima heptico condicionando compresin de los sistemas linfticos y/o portal venoso. En este tipo de ascitis la disminucin de la presin onctica es el resultado de la ingesta limitada de protenas y el estado catablico asociado con el cncer, ms que con la sntesis proteica alterada. En la forma perifrica de ascitis maligna, depsitos de clulas tumorales son encontrados en la superficie del peritoneo parietal y visceral. Al igual que en la forma central, la formacin de ascitis es mayormente condicionada por una interferencia mecnica del drenaje venoso y/o linftico, pero en este subtipo el bloqueo est a nivel del espacio peritoneal ms que a nivel del parnquima heptico. Una tercera forma puede ser considerada como mixta en la cual el tumor est presente tanto a nivel heptico como en la superficie peritoneal. El cuarto tipo es la ascitis maligna quilosa, en la cual la infiltracin tumoral del espacio retroperitoneal causa obstruccin del fluido a travs de los ndulos linfticos y/o el pncreas. (16) Adems, la ascitis se puede subdividir de acuerdo a la cantidad de protenas que contenga en trasudado o exudado, dependiendo del desequilibro entre las funciones de absorcin y secrecin y de la cantidad de protenas que contenga el lquido de ascitis.

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Signos extra-abdominales: signos de efusin pleural (matidez a la percusin) usualmente sobre el lado derecho. Edema de piernas, genitales y abdomen bajo. - Estudios de gabinete: ultrasonido abdominal (se puede emplear para detectar o excluir la presencia de lquido si el examen fsico no es definitivo), TAC. - Paracentesis diagnstica o evacuadota. - Estudios citolgicos. El diagnstico de la ascitis es fundamentalmente clnico. La ecografa abdominal slo mejora el diagnstico clnico en situaciones de ascitis tabicada, o semiologa compatible con escasa extraccin de lquido por paracentesis. Para realizar un diagnstico diferencial entre ascitis maligna y no maligna, tradicionalmente se lleva a cabo a travs del estudio microscpico, citolgico y qumico del fluido, para determinar si es de tipo exudativo o trasudativo. La diferencia entre la concentracin de albmina srica y del fluido asctico es denominada gradiente de albmina srica-asctica (SAAG). Si sta es mayor a 1.1 g/dl es determinada como alta y si es menor a 1.1 g/dl es llamada SAAG baja. Una SAAG elevada se presenta en hipertensin portal, la cual puede estar relacionada con enfermedad heptica o cardiaca. Una SAAG baja tpicamente est asociada con carcinomatosis, tuberculosis, ascitis pancretica y sndrome nefrtico. Otros estudios como la determinacin de niveles de deshidrogenasa lctica y colesterol han sido descritos para ayudar a diferenciar el origen de la ascitis. Un fluido intraperitoneal con determinaciones de DHL mayores a 250 mcg/ml y de colesterol de ms de 70 mg/ml estn asociadas a malignidad. (18) Tnagkijvanich y asociados notaron que la presencia de telomerasa es un marcador discriminatorio especfico en ascitis maligna. La actividad de la telomerasa es detectada en el 81% de las efu-

siones malignas, con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 95.7%. La beta gonadotrofina humana est tambin frecuentemente elevada en ascitis por causas oncolgicas y ha sido combinada con la determinacin citolgica con una precisin diagnstica del 89.5%. (19) Otras determinaciones que se sugieren realizar con fin diagnstico y teraputico son: - Concentracin de amilasa (elevada en la ascitis pancretica), concentracin de triglicridos (elevados en la ascitis quilosa), cuenta de clulas blancas (> 350 / microlitro es sugestiva de infeccin. Si la mayora de las clulas son polimorfonucleares se puede sospechar infeccin bacteriana. Cuando las clulas mononucleares son predominantes, una infeccin mictica o por tuberculosis es comn). - Cuenta de clulas rojas: se emplea tambin como parte del diagnstico diferencial. Cuando es mayor de 50 000/l denota ascitis hemorrgica, lo cual es usual debido a malignidad, tuberculosis o secundaria a un trauma. - Cultivo y tincin de Gramm (pudiendo confirmar el diagnstico de infeccin bacteriana) - pH: si es menor de 7 sugiere infeccin bacteriana. - Citologa: puede ser positiva en enfermedades malignas. - Glucosa: niveles menores a 60 mg/dl sugieren carcinomatosis. Tratamiento El tratamiento de la ascitis est encaminado a la paliacin de la sintomatologa que sta condiciona. Con excepcin del cncer de ovario, la ascitis maligna es frecuentemente un evento terminal y de tal forma, la expectativa de vida en la mayora de los pacientes es limitada. El tratamiento radical por ende est reservado para pacientes con tumores de ovario, linfoma y excepcionalmente mama; pudindose beneficiar de un tratamiento oncolgico especfico, generalmente quimioterapia, con la finalidad de obtener una remisin completa de la efusin peritoneal. (1) La dieta restringida en

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sodio (100 mmol/da) est indicada en pacientes ascitis subtipo central. El empleo de diurticos tambin se recomienda en aquellos pacientes con ascitis catalogada como tipo central. Dentro de este grupo de frmacos los recomendados son: Espironolactona 100 a 400 mg/da Furosemida 40 a 80 mg (como dosis de inicio) Se han empleado otros diurticos como la hidroclorotiazida. En un estudio donde se valor las medidas de manejo para efusiones peritoneales malignas, se report como segunda opcin o una opcin alterna a la paracentesis, refirindose a la espironolactona como el de primera eleccin. (20) Tambin se ha reportado que el rgimen ms efectivo para la disminucin rpida de la ascitis es la combinacin de espironolactona y furosemida, con una dosis inicial de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida por la maana. Si no disminuye el peso corporal o la excrecin aumentada de sodio urinario despus de 2 o 3 das, la dosis de ambas drogas pueden ser aumentadas. La dosis de los frmacos puede indicarse hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por da. (21) Sin embargo, su utilidad no ha sido demostrada para el manejo de ascitis en pacientes oncolgicos. La paracentesis es la terapia ms comn y efectiva empleada para la paliacin de los sntomas condicionados por ascitis. (19) El drenaje de grandes volmenes puede ser realizado con o sin gua ultrasonogrfica en pacientes ambulatorios. La paracentesis evacuadora de hasta 5 l por sesin, es un tratamiento fcil y confortable. (1) Existen complicaciones dentro de las cuales se pueden mencionar infecciones, perforacin intestinal y hemorragia.8 Dentro de los efectos secundarios de este procedimiento se encuentran la insuficiencia renal prerrenal, hipovolemia e hi-

ponatremia. Para evitar tales eventos se puede recomendar el empleo de albumina intravenosa (6 g/l de fluido asctico removido). (6) El alivio de los sntomas se obtiene de forma temporal, logrndose este beneficio por das a semanas (2 o 3). Las indicaciones para la realizacin de paracentesis incluyen el alivio de sntomas dolorosos (discomfort), disnea, nusea y vmito. En la literatura se reporta un estudio realizado en pacientes oncolgicos, en el cual, los sntomas principales por liquido en cavidad abdominal fueron: discomfort 6% de los casos, disnea 75%, vmito 46% y nusea en el 29% de todos los pacientes. Al momento de la realizacin de la paracentesis clsica inicial se present alivio de los sntomas, pero no se demostr mejora significativa de los mismos en abordajes posteriores, a excepcin de los pacientes con respiracin corta, en quienes el drenaje de ms de 5 l en forma rpida no implic grandes riesgos de depresin plasmtica o afectacin en la funcin renal. (22) El alivio de los sntomas en pacientes con ascitis a tensin puede ser valorado de forma objetiva a travs de la medicin de la presin intraperitoneal y los signos vitales. Existe un reporte donde se realiz la medicin de la presin intraperitoneal a travs de la colocacin de una cnula de Veres en pacientes con cncer de ovario recurrente avanzado y ascitis a tensin. La presin intraperitoneal previa a procedimiento fue de 30 + 7 cm H2O vs 13 + 6 cm H2O posterior al mismo, con un drenaje promedio de lquido de 4.8 l. Se realizaron otras mediciones, como de la presin arterial, frecuencia cardiaca, encontrndose disminucin de estas constantes posterior a la realizacin del drenaje de la ascitis. (23) Tambin se han empleado la colocacin de diferentes catteres de forma semi-permanente para el drenaje de la ascitis, de forma percutnea, con gua ultrasonogrfica o tomogrfica. Alternativamente, la implantacin de catteres permanentes y los cortocircuitos son otras op-

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ciones teraputicas de paliacin a este problema. La realizacin de un cortocircuito est indicada cuando la expectativa de vida es mayor a un mes. Existen algunas contraindicaciones para su realizacin como son falla cardiaca o renal avanzada. Niveles de bilirrubina elevados (> 6 mg/dl), hipertensin portal y efusin pleural masiva. Dentro de los catteres que se han empleado para drenaje de ascitis se encuentran el catter cola de cochino, catteres de silastic de dilisis peritoneal, el catter pleurex, etc. Algunos autores han reportado la colocacin de forma percutnea de un catter peritoneal permanente para el drenaje de ascitis maligna. En un estudio se incluyeron 29 pacientes con ascitis maligna sintomtica de grandes volmenes, empleando un catter de Tenckhoff tunelizado; se realiz su colocacin a travs de la tcnica de Seldinger modificada, empleando agujas coaxiales fuertes curvas. Todos los pacientes tuvieron mejora significativa en el alivio de sus sntomas debido a un drenaje adecuado del lquido de ascitis. 23 de 29 pacientes tuvieron una estancia intrahospitalaria de horas, posterior a la colocacin del catter. Algunos de los pacientes permanecieron unos das ms en el hospital pero por otras causas, distintas y no relacionadas con el procedimiento. Slo un paciente falleci intrahospitalariamente. (24) En nuestro grupo de trabajo, hemos realizado el drenaje de lquido de ascitis a travs de un drenaje inicial de 500 ml a 1 l de forma rpida y durante el mismo procedimiento la colocacin de un catter peridural de 18G fenestrado dentro de la cavidad abdominal, con buena tasa de respuesta para paliar el reacumul de fluido intraperitoneal. Esta tcnica la realizamos previa asepsia y antisepsia de la regin abdominal, ya sea en el cuadrante inferior izquierdo o derecho, aplicando dos puntos de xilocana al 2%, con aguja hipodrmica calibre 25G x 16 mm, uno aproximadamente 6cm

hacia afuera de la cicatriz umbilical y el segundo a 8cm por fuera del primero. Posteriormente infiltramos planos ms profundos en cada uno de los puntos con aguja hipodrmica calibre 21G x 38 mm., aplicando xilocana al 2% subcutnea uniendo los dos puntos antes mencionados a manera de formar un tnel, con aguja espinal no. 22G x 88.9 mm. Posteriormente introducimos la aguja de Tuohy calibre 18G x 101.6mm siguiendo el tnel antes formado entre el punto ms distal y dirigindose hacia el peritoneo (tcnica en Z). Introducimos por la aguja Tuohy el catter epidural calibre 20G x 914.4 mm (el cual previamente fue cortado en la punta y fenestrado a lo largo de aproximadamente 15 cm), dejando dentro de la cavidad peritoneal aproximadamente 20cm, fijndolo a la piel con un punto tipo jareta con Nylon. Para finalizar colocamos una bolsa de recoleccin, la cual se drena (previo adiestramiento al familiar del paciente) cada vez que se requiera, cuantificando los volmenes evacuados. Recientemente se realiz un estudio de nuestra poblacin tratada con esta tcnica, encontrndose los siguientes resultados: se evaluaron 109 pacientes. 63 (57.8%) fueron de paracentesis clsica (grupo 1), 30 (27.5%) de microparacentesis directa (grupo 2) y 16 (14.7%) de microparacentesis con tcnica en Z (grupo 3). Hubo predominio del sexo femenino sobre el masculino, con una relacin de 4.7:1. La media en la edad es de 51.3 aos. La patologa principal fue cncer de ovario 51%. La disnea post-procedimiento fue estadsticamente significativa en los grupos 2 y 3 en relacin con el grupo 1 (P<0.002). En cuanto a la frecuencia cardiaca y presin arterial, se present mayor variacin en el grupo 1 en relacin con el grupo 2 y 3 (P<0.0001). El dolor se evalu con la escala visual anloga (EVA) siendo la media basal de 4.38 y la media final de 1.64; en relacin con las otras variables como Escala de Karnofski, permetro abdominal, peso, nusea y vmito todas mejoraron, sin haber diferencia entre grupos. Adicionalmente se observ un mayor volumen de drenado, as como un mayor tiempo de permanencia del catter, con la tcnica en Z, sin ser esto estadsticamente significativo.

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Existen otros abordajes teraputicos para manejo de ascitis maligna como son: a) Radioistopos intraperitoneales: dentro de ellos se mencionan al oro radioactivo AU-198, fosfato crmico 32P, etc. b) Quimioterapia intracavitaria: cisplatino, 5-fluoracilo, bleomicina, etc. La quimioterapia intraperitoneal se realiza a travs de la instilacin de un agente quimioteraputico directamente dentro del abdomen. Este es drenado lo ms que sea posible del lquido, empleando preferentemente un catter de dilisis peritoneal, para posteriormente administrar la droga escogida de forma diluida en 100 ml de solucin salina isotnica, inyectndose a la cavidad a travs del catter. Al trmino de la misma, se sugiere administrar 100 ml ms de solucin salina. La posicin del paciente es cambiada constantemente durante el lapso de una hora para que el agente quimioteraputico se disperse dentro de la cavidad abdominal. (17) Pueden presentarse fiebre, dolor abdominal o calambres durante el procedimiento y posterior a l, con duracin aproximada de 1 semana, pudiendo requerir paracentesis para corroborar que la peritonitis sea estril. C) Agentes biolgicos: inhibidores de las metaloproteinasas. Los adenocarcinomas mucinosos, tumores benignos productores de mucina y los mucoceles apendiculares pueden producir abundante material gelatinoso que es imposible de retirar mediante paracentesis. Se puede presentar en estos casos obstruccin intestinal recurrente y ascitis progresiva. La laparotoma para remover la mayor cantidad de material gelatinoso est indicada en estos casos. Este procedimiento puede ser repetido si existe recurrencia, dependiendo de los cambios anatmicos y la formacin de adherencias.

Conclusin De lo expuesto anteriormente se puede concluir que la ascitis es un padecimiento que condiciona morbilidad marcada en los pacientes oncolgicos, por lo cual su deteccin oportuna y la integracin de un abordaje farmacolgico e intervencionista adecuado e Inter y multidisciplinario brindar confort al paciente con cncer. Para tal fin existen modalidades teraputicas tiles, seguras, con escasa morbi-mortalidad y con alta tasa de xito. Referencias
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