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PROCESO
Los campos Nombre de la unidad solicitante y Extensin telefnica debern ser diligenciados por la unidad.
NOMBRE DE LA UNIDAD SOLICITANTE EXTENSIN TELEFNICA
PERSONA NATURAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TE
NMERO DE IDENTIFICACIN
TELFONO
DIRECCIN
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
PAIS
CORREO ELECTRNICO
APARTADO AREO
FAX
PERSONA JURDICA
RAZON SOCIAL NIT
DEPARTAMENTO
PAS
CORREO ELECTRNICO
APARTADO AEREO
FAX
TIPO DE EMPRESA
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTNICO
APARTADO AREO
FAX
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
IDENTIFICACIN
CC
NMERO DE IDENTIFICACIN TELFONO
CE
MUNICIPIO
NIT
CARGO
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
INFORMACIN BANCARIA
MARQUE CON UNA X LA ENTIDAD BANCARIA EN LA CUAL DESEA, LE SEAN CONSIGNADOS LOS PAGOS ELECTRNICOS: BANCO BOGOT ABN AMRO BANK BANCO COLPATRIA BANCO AGRARIO BANCO POPULAR BANISTMO BANCO DE OCCIDENTE GRANBANCO BANCAF BANCO SANTANDER GNB SUDAMERIS BANCO CAJA SOCIAL BANCO DAVIVIENDA CITIBANK BANCOLOMBIA BBVA
NOMBRE DEL BANCO* (APLICA SOL SI ESCOGI LA OPCIN OTRO) CORRIENTE NMERO DE LA CUENTA
TIPO DE CUENTA
AHORROS CIUDAD DONDE EST RADICADA LA CUENTA
INFORMACIN FINANCIERA
INGRESOS
MENOS DE 20.000.000 20.000.001-50.000.000 50.000.001-100.000.000 100.000.001-200.000.000 200.000.001-400.000.000 400.000.001-700.000.000 MS DE 700.000.001
EGRESOS
MENOS DE 10.000.000 10.000.001-30.000.000 30.000.001-70.000.000 70.000.001-150.000.000 150.000.001-300.000.000 300.000.001-500.000.000 MS DE 500.000.001
ACTIVOS
MENOS DE 50.000.000 50.000.001-150.000.000 150.000.001-300.000.000 300.000.001-600.000.000 600.000.001-900.000.000 900.000.001-1200.000.000 MS DE 1200.000.001
PASIVOS
MENOS DE 20.000.000 20.000.001-50.000.000 50.000.001-100.000.000 100.000.001-200.000.000 200.000.001-100.000.000 400.000.000-700.000.000 MS DE 700.000.001
INFORMACIN TRIBUTARIA
CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO A LA RENTA AUTORETENEDOR SI SI NO NO RESOLUCIN
DD
FECHA
MM AAAA
COMN SI NO
SIMPLICADO
NO RESPONSABLE RESOLUCIN
DD
FECHA
MM AAAAA
SI
NO
CDIGO DE LA ACTIVIDAD
TARIFA
SI
NO
FECHA
DD MM AAAA
REGISTRO MERCANTIL
AO VIGENCIA SOCIEDAD
PRODUCTOS OFRECIDOS
DOTACIN DE PERSONAL ELEMENTOS DE ASEO ELEMENTOS DE PAPELERA ELEMENTOS ODONTOLGICOS EQUIPOS EQUIPOS DE COMPUTO Y PARTES HOSPEDAJE Y HOTELES LIBROS REVISTAS Y SUSCRIPCIONES LICENCIAS DE SOFTWARE MUEBLES PRODUCTOS AGROPECUARIOS QUMICOS Y REACTIVOS RECREACIN RESTAURANTES Y COMIDAS SERVICIOS TRANSPORTE ELEMENTOS DE CAFETERA FLORES Y ARREGLOS EDUCACIN ASOCIACIONES ARTICULOS DEPORTIVOS COMPONENTES ELECTRICOS CONSTRUCCIONES MARROQUINERIA Y TEXTILES FERRETERIA Y ELCTRICOS
OTRO CUAL?
REFERENCIAS BANCARIAS
ENTIDAD NMERO DE CUENTA SUCURSAL TELFONO CIUDAD
TRAYECTORA EN EL SECTOR
TIPO DE ENTIDAD CON ORGANISMOS DEL SECTOR PBLICO CON PEQUEAS Y MEDIANAS EMPRESAS CON GRANDES EMPRESAS OTRAS UNIVERSIDADES OTROS MENOR A UN AO ENTRE 1 Y 3 AOS MAYOR A 3 AOS
CERTIFICACIONES TCNICAS
CERTIFICADO ENTE CERTIFICADOR
DD DD DD
FECHA
MM MM MM AAAA AAAA AAAA
OBSERVACIONES
FECHA
MM AAAA
5. INFORMACIN FINANCIERA: Aplica solo para el registro de proveedores. Escoja dentro de la opciones mostradas las cifras relacionadas con Ingresos, Egresos, Activos y Pasivos. 6. INFORMACIN TRIBUTARIA: Aplica para proveedores y para terceros. CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO A LA RENTA: Marque con una X si el proveedor o tercero es contribuyente o no al Impuesto de renta. AUTORETENEDOR: Marque con una X si el proveedor o tercero es autoretenedor o no, en caso de serlo registre el nmero de la resolucin y la fecha en la cual fue adjudicada dicha resolucin. RGIMEN DE IVA: Marque con una X el tipo de rgimen de IVA (comn, simplificado o no responsable). GRAN CONTRIBUYENTE: Marque con una X si el proveedor o tercero es gran contribuyente o no, en caso de serlo registre el nmero de la resolucin y la fecha en la cual fue adjudicada dicha resolucin. IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO: Marque con una X si el proveedor o tercero es reponsable del impuesto de industria y comercio en caso de serlo registre el cdigo de la actividad y la tarifa correspondiente de acuerdo con la siguiente informacin: Cdigos de las actividades econmicas: 101,102, 103, 104, 201, 202, 203, 204, 301, 302, 303, 304, 305 y 401. Tarifas de las actividades econmicas: 4.14, 6.9, 7, 8, 9.66, 11.04 y 13.8. ENTIDAD SIN ANIMO DE LUCRO: Marque con una X si el proveedor o tercero corresponde a una entidad con nimo de lucro o no. REGISTRO MERCANTIL: Registre el nmero del registro mercantil correspondiente al proveedor o tercero. FECHA: Registre el ao en el cual fue otorgado el registro mercantil registrado en el campo anterior. AO DE VIGENCIA SOCIEDAD: Registre el ao de vigencia del registro mercantil que registr. 7. PRODUCTOS OFRECIDOS: Aplica solo para el registro de proveedores. Escoja dentro de las opciones mostradas los productos ofrecidos por parte del proveedor. 8. REFERENCIAS BANCARIAS: Aplica solo para el registro de proveedores. Para cada referencia bancaria que registre, relacione el nombre de la entidad, el nmero de la cuenta bancaria, la sucursal, el telfono y la ciudad donde se encuentra localizado el banco. 9. REFERENCIAS COMERCIALES - PROVEEDORES: Aplica solo para el registro de proveedores. Para cada uno de los proveedores que registre, relacione el nombre del proveedor, los telefnos de contacto y la ciudad donde se encuentra localizada. 10. REFERENCIAS COMERCIALES - CLIENTES:Aplica solo para el registro de proveedores. Para cada uno de los clientes que registre, relacione el nombre del cliente, los telefnos de contacto y la ciudad donde se encuentra localizada. 11. TRAYECTORIA EN EL SECTOR: Aplica solo para el registro de proveedores.
Para cada tipo de entidad que se menciona marque con una X dentro de las opciones mostradas el tiempo que ha trabajado con ellas (menos
de un ao, entre uno y tres aos o mayor a tres aos). 12. CERTIFICACIONES TCNICAS: Aplica solo para el registro de proveedores. Registre las certificaciones tcnicas que haya obtenido el proveedor (Diligencie este campo en el caso de tener dichas certificaciones) 13. OBSERVACIONES:Aplica para proveedores y para terceros. Registre en este campo las observaciones o comentarios para agregar acerca del proveedor o tercero. 14. NOMBRE DEL PROVEEDOR: Aplica solo para el registro de proveedores. Registre el nombre completo del proveedor que registr. 15. FIRMA Y SELLO DEL PROVEEDOR: Aplica solo para el registro de proveedores. Espacio para registrar la firma y sello del proveedor. Es indispensable que el presente formato est debidamente firmado como aceptacin de la informacin consignada.