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PUNTOS CLAVE Concepto. Se denomina bocio al aumento de tamao del tiroides. Epidemiologa. Es la patologa tiroidea de mayor prevalencia en el mundo. Hablamos de bocio endmico cuando su prevalencia en la poblacin de 6-12 aos es >10% y de bocio espordico cuando es 10%. Etiopatogenia. El desarrollo de bocio es debido fundamentalmente a un aumento en la replicacin de las clulas foliculares tiroideas, cuya etiopatogenia permanece an sin esclarecer. La causa ms frecuente de bocio endmico es el dficit de yodo, mientras que el bocio espordico es generalmente idioptico. La TSH es considerada el principal factor patognico, pero existen datos que apoyan la concurrencia de otros factores estimuladores e inhibidores del crecimiento que podran regular el proceso de proliferacin y diferenciacin celular. Manifestaciones clnicas. Generalmente es asintomtico. Puede originar manifestaciones clnicas por compresin de estructuras vecinas o por alteracin funcional tiroidea. Evaluacin diagnstica. Anamnesis, exploracin fsica y TSH. A valorar otras exploraciones complementarias. Tratamiento. Generalmente no precisa. El tratamiento supresor con tiroxina es una opcin teraputica controvertida en el momento actual. La principal indicacin de la ciruga es la existencia de manifestaciones clnicas compresivas. El tratamiento con radioyodo estara erigindose paulatinamente en alternativa teraputica a la ciruga incluso en pacientes jvenes y en bocios grandes. La medida profilctica ms eficaz para el bocio endmico es la utilizacin de suplementos de yodo.
Concepto
Se denomina bocio al aumento de tamao de la glndula tiroidea superior a dos veces el tamao glandular normal, es decir un aumento superior a unos 40 gramos aproximadamente para un adulto.
Clasificacin
Desde un punto de vista morfolgico el bocio puede clasificarse atendiendo a diversos parmetros: segn su extensin en simtrico o asimtrico; segn su estructura en difuso, uninodular o multinodular; y, segn su tamao en los siguientes estadios: 1. Estadio 0A: no hay bocio. 2. Estadio 0B: bocio detectable slo por palpacin pero no visible con el cuello en hiperextensin. 3. Estadio I: bocio palpable y visible nicamente con el cuello en hiperextensin. 4. Estadio II: bocio palpable y visible con el cuello en posicin normal. 5. Estadio III: bocio visible a larga distancia (fig. 1). El bocio puede asociarse a una funcin tiroidea normal, es el llamado bocio normofuncionante, simple o no txico que es al que nos referiremos en adelante en este captulo o bien asociarse a hipofuncin o hiperfuncin tiroidea (tabla 1) (ver captulos de hipotiroidismo e hipertiroidismo, respectivamente).
Epidemiologa
Desde el punto de vista epidemiolgico, hablamos de bocio endmico cuando la prevalencia de bocio en la poblacin de 619
12 aos de edad de un rea geogrfica determinada es superior al 10%; y de bocio espordico cuando dicha prevalencia es menor o igual al 10%. La prevalencia de bocio tiene una alta variabilidad regional, incluso en reas no endmicas1. El bocio endmico es la patologa tiroidea con mayor prevalencia en el mundo,
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Fig. 1. Paciente con bocio grado III de gran tamao. Bocios de este tamao son afortunadamente excepcionales en nuestro medio en la actualidad.
TABLA 1
estimndose en ms de 200 millones el nmero de personas afectas, aunque en nuestro medio es el bocio espordico el ms frecuente. En cuanto a la ratio hombre/mujer, sta es de 1:1 en el bocio endmico y de 1:7-9 en el bocio espordico. Dada la tendencia a la multinodularidad que forma parte de la historia natural del bocio, la prevalencia del bocio difuso disminuye con la edad, siendo mxima en mujeres premenopusicas, mientras que aumenta con la edad la del bocio nodular.
han sealado la exposicin a otros agentes bocigenos, fundamentalmente alimentarios, la existencia de defectos congnitos en la hormonognesis tiroidea, el dficit de selenio o la presencia de malnutricin calrico-proteica que seran responsables de alteraciones funcionales tiroideas que afectaran la produccin hormonal. Respecto al bocio espordico, aunque podran intervenir los agentes ambientales y/o defectos congnitos en la hormonognesis tiroidea antes mencionados (tabla 2), su etiologa est poco definida en la mayora de los casos, incluso en aquellos con una alta prevalencia de bocio familiar. Por ltimo, habra que sealar que en ocasiones el bocio se desarrolla de forma compensadora tras tirodectoma subtotal o hemitiroidectoma, y que las etiologas neoplsica o inflamatoria quedan normalmente excluidas al hablar de bocio simple, normofuncionante o no txico.
Patogenia
El desarrollo de bocio es debido fundamentalmente a un aumento en la replicacin de las clulas foliculares tiroideas, contribuyendo poco al crecimiento tiroideo el aumento del tejido intersticial y coloideo. En lo que se refiere a los mecanismos patognicos responsables de dicho aumento de replicacin, han sido implicados diversos factores: secrecin aumentada de hormona estimuladora del tiroides (TSH), factores de crecimiento como IGF-1 (insulin-like growth factor-1), factor de crecimiento epidrmico o EGF (epidermal growth factor), factor de crecimiento de fibroblastos o FGF (fibroblast growth factor)..., inmunoglobulinas estimuladoras, factores angiognicos, expresin aumentada de protooncogenes... Estos factores podran actuar separada o conjuntamente a travs de complejos mecanismos de interaccin6. De ellos, la TSH es considerada el principal factor patognico implicado. La secrecin aumentada de esta hormona se producira secundariamente a un trastorno tiroideo en la sntesis hormonal tiroidea, o ms raramente de
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Etiologa
La etiologa del bocio permanece an sin esclarecer completamente. Se han sealado como posibles causas tanto factores genticos como ambientales, los cuales podran en algunos casos actuar de forma sinrgica (tabla 2)2. La causa ms frecuente de bocio endmico es el dficit de yodo, por lo que su incidencia ha disminuido enormemente en pases desarrollados con la utilizacin de sal yodada en la alimentacin de reas geogrficas deficientes en yodo3. Sin embargo, parecen existir otros factores etiolgicos ambientales y/o genticos responsables, lo cual explicara que no todos los sujetos expuestos al dficit de yodo desarrollen bocio4,5. Entre estas otras posibles causas de bocio endmico se
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forma primaria por patologa hipofisaria. As, la estimulacin por TSH tendra un importante papel en la patognia de los bocios yodo-deficientes, ya que el dficit de yodo ocasionara un descenso en la sntesis y secrecin de T4 y T3 dando lugar a un incremento en los niveles plasmticos de TSH, la cual estimulara el crecimiento tiroideo. Sin embargo, este papel patognico de la secrecin aumentada de la TSH tendra lugar en fases iniciales de la bociognesis y durante un perodo corto de tiempo, lo cual explicara el hecho de que la mayora de los pacientes con bocio tienen niveles plasmticos de TSH dentro del rango normal. Por otra parte habra que sealar que hechos tales como que un bocio pueda crecer a pesar de la administracin exgena de T4 en dosis que reducen los niveles plasmticos de TSH por debajo del limite inferior de la normalidad, sugerira la concurrencia de otros factores estimuladores, adems de la TSH, que podran regular el proceso de proliferacin y diferenciacin celular. Asimismo, independientemente de cules fueran los factores estimuladores del crecimiento que pudieran estar presentes, la tendencia a la formacin de ndulos que forma parte de la historia natural del bocio se podra explicar por la existencia de heterogeneidad en la sensibilidad individual de las clulas foliculares tiroideas al estimulo de los diversos factores estimuladores del crecimiento7. En este sentido habra que sealar que slo una pequea proporcin de clulas foliculares tiroideas, aquellas con un alto potencial de crecimiento, entraran en el ciclo mittico y contribuiran a la formacin de nuevos folculos, transfiriendo a su vez a sus clulas hijas esta aumentada capacidad de crecimiento y haciendo que en la evolucin natural del bocio se incremente progresivamente el nmero de clulas con alta capacidad de crecimiento, y por tanto aumente la capacidad global de crecimiento del bocio. Por otra parte, los quistes coloides, caractersticos del bocio simple, se originaran por la fusin de folculos distendidos, mientras que la aparicin de reas de necrosis hemorrgica en el seno del bocio se debera a que la red capilar que se va formando para abastecer al creciente tejido tiroideo es a menudo frgil e insuficiente. Las reas necrticas al ser invadidas por tejido de granulacin daran lugar a la aparicin de fibrosis o incluso calcificaciones. Por ltimo, existira tambin variacin en lo que se refiere a la actividad funcional de las distintas clulas folculares tiroideas, lo cual explicara a su vez la heterogeneidad funcional que aparece dentro de la glndula en la historia natural del bocio, que conduce en etapas finales en algunos casos al desarrollo de autonoma funcional, es decir a que la secrecin de hormonas tiroideas se haga independiente de la secrecin de tirotropina (TSH), apareciendo un hipertiroidismo subclnico o incluso clnico7. En este sentido, se han encontrado mutaciones activadoras en el receptor de TSH en ndulos hiperfuncionantes, fallos en la bomba de yoduro o en la actividad de la peroxidasa los cuales podran tener un papel patognico6.
Manifestaciones clnicas
La mayora de los bocios simples o normofuncionantes se
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presentan como un agrandamiento asintomtico del cuello detectado por el propio paciente, o en el curso de una exploracin fsica o una prueba de imagen realizada por otro motivo. La historia natural del bocio simple se caracteriza clnicamente por crecimiento tiroideo y tendencia a la formacin de ndulos y al desarrollo de autonoma funcional8. As, a menudo el paciente presenta el bocio desde hace aos, siendo la edad de presentacin ms precoz en reas de dficit de yodo, tratndose generalmente en fases iniciales de un bocio difuso, que va creciendo con el tiempo y convirtindose gradualmente en bocio nodular (fig. 2). Puede desarrollarse gradualmente con el tiempo un hipertiroidismo subclnico o incluso clnico (bocio multinodular txico). La existencia de dolor sugiere hemorragia intranodular, tiroiditis o determinadas formas de carcinoma tiroideo, mientras que un rpido crecimiento del bocio sugiere hemorragia intranodular o malignidad. El crecimiento tiroideo puede originar en ocasiones signos y sntomas de compresin de estructuras vecinas, sobre todo si se trata de bocios con extensin intratorcica9. Entre los sntomas compresivos, los ms frecuentes son los ocasionados por compresin traqueal e incluyen disnea, estridor, tos..., que inicialmente pueden presentarse nicamente con ejercicio o en determinadas posiciones que producen la entrada del tiroides dentro de la cavidad torcica. La disfagia es menos frecuente dada la posicin ms posterior del esfago. La compresin de las venas subclavia, yugular o cava superior se manifiesta clnicamente por pltora facial y dilatacin de las venas del cuello y parte superior del trax, pudiendo demostrarse con la llamada maniobra de Pemberton, que se considera positiva si al elevar ambos brazos durante 1 minuto hasta tocar los lados de la cabeza (forzndose as la entrada del tiroides dentro del trax) aparece congestin o cianosis facial. La compresin de uno o ambos nervios recurrentes ocasiona parlisis de las cuerdas vocales, manifestndose como disnea y voz ronca o bitonal; sin embargo esto est motivado ms frecuentemente por carcinomas tiroideos. Son muy raras las manifestaciones compresivas del tipo de parlisis del nervio frnico o el sndrome de Horner. Por ltimo, habra que sealar que aunque generalmente el bocio endmico es normofuncionante, en ocasiones es hipofuncionante, y que su complicacin ms grave es el
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llamado cretinismo endmico, que aparece en un 10%-15% de los bocios endmicos graves y agrupa un variado conjunto de trastornos irreversibles del desarrollo intelectual y fsico originados por un aporte insuficiente de hormonas tiroideas en la etapa fetal y postnatal precoz3.
Exploraciones complementarias
Analtica La TSH es la prueba de laboratorio inicial necesaria para la valoracin funcional de todo bocio (fig. 3). Su normalidad descarta prcticamente alteracin funcional tiroidea, lo que hace que no sea necesario en la mayora de los casos realizar la determinacin de T4 libre. Si la TSH est por debajo de lo normal, habr que realizar una determinacin deT4 libre para determinar si el paciente presenta un hipertiroidismo subclnico (T4 libre normal) o clnico (T4 libre elevada). Si la TSH est baja con T4 libre normal, estar indicada la determinacin de T3 para excluir T3-tirotoxicosis (ver captulo de hipertiroidismo). Si la TSH est elevada habr que realizar una determinacin de T4 libre para determinar si el paciente presenta un hipotiroidismo subclnico (T4 libre normal) o clnico (T4 libre baja), estando tambin indicado en estos casos la determinacin de anticuerpos antitiroideos para descartar enfermedad autoinmune tiroidea (ver captulo de hipotiroidismo). La rara presencia de una TSH elevada y T4 libre elevada sugiere una secrecin inadecuada de TSH (tumor hipofisario productor de TSH o resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas). Ecografa tiroidea La ecografa tiroidea, aunque no recomendada de forma rutinaria en todos los casos, es una prueba diagnstica de gran utilidad y sensibilidad en la evaluacin inicial del bocio13. Permite valorar tanto el tamao del bocio como su morfologa, determinando el nmero y las caractersticas individuales de los ndulos. Puede, en este sentido, detectar ndulos de hasta 2 mm de dimetro, aunque no permite establecer la benignidad o malignidad ni la funcionalidad de los mismos. La ecografa permite adems una medida precisa y objetiva del crecimiento del bocio a lo largo del tiempo y sirve como gua para la realizacin de puncinaspiracin con aguja fina (PAAF) en caso de ndulos poco accesibles por palpacin14-16. Alta
T4L Hipotiroidismo clnico
Diagnstico
La evaluacin diagnstica del bocio debe iniciarse con la anamnesis y exploracin fsica, seguida de las pruebas complementarias necesarias orientadas a descartar la existencia de disfuncin tiroidea, de compresin de estructuras vecinas y de malignidad10,11.
Disminuida
T4LN T3
T4L
Gammagrafa tiroidea La gammagrafa tiroidea no se recomienda de forma rutinaria. Su principal utilidad sera detectar la presencia de ndulos calientes en el seno de un bocio nodular, cuyo hallazgo podra condicionar la actitud teraputica. Otras pruebas de imagen Si existen datos clnicos o exploratorios sugestivos de compresin de estructuras vecinas o en presencia de bocios grandes est indicada la realizacin de una radiografa cervical o torcica (fig.
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Fig. 3. Algoritmo para la valoracin funcional del bocio. TSH: hormona estimuladora del tiroides; N: normal; T4L: T4 libre; 1.o: primario; : alta-elevada; : baja-disminuida.
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Fig. 4. Radiografa de trax en paciente con gran bocio endotorcico grado III en la que se aprecia desviacin y compresin traqueal a la derecha.
4), u otras pruebas de imagen ms costosas pero con una alta sensibilidad para detectar compresin de estructuras vecinas como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM) cervico-torcica (no est indicada la utilizacin de contrastes yodados por el riesgo de inducir tirotoxicosis)14. La evidencia funcional de compresin traqueal puede obtenerse con la realizacin de pruebas de funcin respiratoria, especialmente curvas fljo-volumen, que pueden ser anormales aun en ausencia de sintomatologa clnica. El esofagograma con bario es raramente necesario para documentar la existencia de compresin esofgica por el bocio. Puncin-aspiracin con aguja fina La realizacin de PAAF con objeto de descartar malignidad no se recomienda de forma rutinaria en estos pacientes. Hay que sealar que la multinodularidad, especialmente cuando los ndulos presentan caractersticas similares, sugiere benignidad, siendo malignos en menos del 1% de los casos, frente al aproximadamente 5% de malignidad en un ndulo nico o en un ndulo predominante de un bocio multinodular. Estara indicada su realizacin en ndulos nicos mayores de 1,5 cm de dimetro, ndulos de crecimiento rpido, ndulos predominantes o ndulos de consistencia dura a la palpacin. Nivel de yodo urinario Por ltimo, cabra sealar que si existe sospecha de dficit de yodo como causa del bocio, sta debe confirmarse con la valoracin de la yoduria.
Ciruga
Las indicaciones quirrgicas en pacientes con bocio estn recogidas en la tabla 4. De ellas, la compresin de estructuras vecinas es la principal25. Aunque algunos cirujanos prefieren realizar tiroidectoma total o casi total para minimizar el riesgo de recurrencia del bocio, la modalidad quirrgica empleada con ms frecuencia es la tiroidectoma subtotal, reservndose generalmente la tiroidectoma total para aquellos bocios en los que la indicacin quirrgica fue elegida por existir datos citolgicos sugestivos de
Tratamiento
Las distintas opciones teraputicas en los bocios simples o normofuncionantes estn recogidas en la tabla 3. Sin embargo, hay que destacar que la mayora de los bocios crecen lentamente a lo largo de dcadas y nunca ocasionan ningn problema, por lo que no precisan tratamiento alguno, debindose realizar nicamente un seguimiento peridico, para comprobar si crecen o si aparecen alteraciones en la funcin tiroidea17,18.
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TABLA 4
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malignidad26-28. El abordaje quirrgico es la cervicotoma en la mayora de los casos, incluso si existe extensin intratorcica del bocio. La mortalidad de la ciruga tiroidea es menor del 1%, y tambin es baja su morbilidad en manos expertas. Las principales complicaciones de la ciruga son hipotiroidismo (cuya frecuencia de presentacin depender lgicamente de la extensin de la ciruga), hipoparatiroidismo (0,5%-5%), lesin del nervio recurrente (1%-2%), traqueomalacia y obstruccin traqueal por hemorragia. Estos problemas ocurren con ms frecuencia en bocios grandes y en pacientes reintervenidos25,29. La recurrencia a los 10 aos con un procedimiento quirrgico adecuado es menor del 10%, y no parece en este sentido que el tratamiento con levotiroxina tras la reseccin del bocio prevenga la misma30.
anticuerpos antiperoxidasa pretratamiento, y estara probablemente desencadenado por la suelta de antgenos tiroideos a la circulacin a causa del empleo del yodo radiactivo. El hipotiroidismo postradioyodo es del 20%-50% a los 5 aos, especialmente en los casos de bocios pequeos y en aquellos con altos ttulos sricos de anticuerpos antiperoxidasa pretratamiento. En un 10% aproximadamente de los casos el bocio vuelve a crecer despus de 3 a 5 aos, pudiendo estar indicada una nueva dosis de radioyodo32. No existen datos de seguimiento a largo plazo sobre la incidencia de cncer tiroideo y no tiroideo tras tratamiento con radioyodo en pacientes con bocio multinodular, pero se estima que el riesgo de cncer tiroideo en pacientes de 65 aos o ms tratados con altas dosis de radioyodo sera similar al riesgo de mortalidad quirgica. Debido a la falta de estos datos de seguridad a largo plazo, su uso no se recomienda en nios y adolescentes31,32.
Radioyodo
El radioyodo (131I) constituira una alternativa teraputica a la ciruga en pacientes ancianos, en aquellos con alto riesgo quirrgico o que rechazan la misma y en bocios recurrentes tras ciruga31. Sin embargo, parece que va cobrando fuerza como alternativa a la ciruga en pacientes ms jvenes, ya que la dosis de radioyodo que es preciso administrar es generalmente pequea, y por tanto tambin la dosis de radiacin a los tejidos extratiroideos32. No obstante, son necesarios estudios aleatorizados a largo plazo que comparen ambas formas de teraputica. La administracin de TSH recombinante humana previamente al radioyodo podra reducir la dosis a administrar del mismo, al aumentar su captacin por el tiroides33. Esta forma de tratamiento consigue importantes reducciones en el volumen tiroideo y mejora de la sintomatologa compresiva en la mayora de los pacientes34. En este sentido, hay que sealar que tradicionalmente se ha considerado contraindicado su uso en bocios grandes o bocios con extensin intratorcica por el riesgo potencial de compresin traqueal debido al aumento brusco del tejido tiroideo tras el radioyodo. Sin embargo, estudios ecogrficos no han mostrado la existencia de un incremento inicial significativo del volumen glandular tiroideo tras el radioyodo y s, por el contrario, un aumento de la luz traqueal y una disminucin de la desviacin traqueal35. El radioyodo se administra generalmente en dosis nica de 100 microcurios de 131I por gramo de tejido tiroideo. Su efecto se correlaciona positivamente con la dosis de radioyodo por gramo de tejido tiroideo y negativamente con el volumen tiroideo pretratamiento32. Se han descrito reducciones de aproximadamente el 50% del volumen tiroideo al ao en bocios difusos y a los 3 a 5 aos en bocios multinodulares34. Los efectos indeseables a corto plazo del tratamiento como la tiroiditis postradiacin y la esofagitis son raros y generalmente leves y transitorios, por lo que no estara indicada la administracin rutinaria de corticoides. El desarrollo de un hipertiroidismo por enfermedad de Graves a los pocos meses del tratamiento es la complicacin ms importante de esta forma de tratamiento (5%-10%), especialmente en pacientes con altos ttulos sricos de
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Yodo inorgnico
La administracin de suplementos de yodo no resulta til en el tratamiento del bocio espordico. En el bocio endmico es, sin lugar a dudas, la medida profilctica ms eficaz. La suplementacin se hace generalmente por va oral en forma de sal yodada (yoduro potsico al 0,01%) o, mucho ms raramente, en solucin oleosa intramuscular36.
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