OPAS - ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

SANEAMENTO E SADE
Lo Heller

Saneamento e sade

RESUMO A relao entre o saneamento e a sade abordada sob diversas perspectivas, visando apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relao, tal como apreendido da literatura especializada. O trabalho inicia-se com a descrio da evoluo histrica desta relao, desde a Antigidade at os marcos tericos atuais. Os marcos conceituais propostos so em seguida expostos, para as diversas aes de saneamento - o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a limpeza pblica e as prticas higinicas. Apresenta-se a classificao ambiental das enfermidades infecciosas vinculadas gua, aos excretas e ao lixo. Os indicadores de impacto das intervenes em saneamento, em especial a diarria, so criticamente analisados, bem como os delineamentos epidemiolgicos aplicveis em estudos na rea de saneamento. A aplicabilidade de tais estudos , em seguida, discutida. Por fim, atravs de uma extensa reviso de literatura, procura-se situar a tendncia manifestada por 256 estudos epidemiolgicos publicados, avaliando sua distribuio geogrfica e temporal, as variveis de saneamento e os indicadores de sade selecionados e os delineamentos epidemiolgicos empregados. O trabalho permite a visualizao: (1) do atual estado da arte da compreenso sobre a relao entre o saneamento e a sade, (2) das tendncias metodolgicas vislumbradas nos estudos dessa relao e (3) das lacunas existentes, sobretudo para a realidade brasileira e, mais amplamente, latino-americana.

ABSTRACT As is found in the literature, the relationship between sanitation and health is clearly shown under several points of view. The book begins with a description of the historic evolution of this relationship, from ancient times to modern days, through different historical periods. Conceptual frameworks are presented for different areas of sanitation; drinking water supply, sewage, public hygiene, etc. The document describes an environmental classification for water, excreta and solid wastes related diseases. Impact indicators, especially diarrhea, are critically analyzed, as well as the epidemiological guideline to produce and develop studies on sanitation issues. Finally, through an extensive bibliographic revision, compiling 256 documents, it is intended to obtain the trends of sanitation variables and indicators according to geographic and temporal distributions. As a whole, this book gives a view of: 1) the state of the art in the understanding of the sanitation-health relationship, 2) methodological trends in the study of such relationship, and 3) the flaws and deficiencies, particularly when analyzing the Brazilian, and in a wider scope, the Latin-American reality.

RESUMEN La relacin entre el saneamiento y la salud, es abordada sobre diversas perspectivas, tratando de presentar el entendimiento que hoy se tiene de la misma. El libro se inicia con una descripcin de la evolucin histrica de esa relacin, desde la antigedad hasta los momentos actuales. Se exponen a continuacin, los marcos conceptuales para las diversas acciones de saneamiento: el abastecimiento de agua, los desages, la limpieza urbana y las

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enfermedades infecciosas vinculadas al agua, a las excretas y a los residuos slidos. Los indicadores de impacto de las intervenciones en saneamiento, en especial la diarrea, son crticamente analizados, as como las directrices epidemiolgicas aplicables a los estudios en el rea del saneamiento. Por ltimo y a travs de una extensa revisin de 256 documentos, se procura determinar la tendencia en las variables de saneamiento y de los indicadores de salud selecionados; teniendo en cuenta las distribuciones geogrficas y temporales. En suma, el trabajo permite la visualizacin de: 1) el estado del arte en la comprensin de la relacin saneamiento-salud, 2) las tendencias metodolgicas en el estudio de esa relacin y 3) las lagunas existentes, sobretodo, para la realidad brasilea, y ms aun para la latinoamericana.

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PREFACIO
Os maiores problemas sanitrios que afetam a populao mundial tm profunda relao com o meio ambiente. Como exemplo tpico desta afirmao vale mencionar as diarrias, que com causalidade de mais de 4 bilhes de casos por ano a doena que mais aflige, atualmente, a humanidade. So vrias as causas que contribuem para to alta incidncia, porm inegvel que as condies do meio ambiente, assim como as do saneamento do meio esto entre as variveis mais importantes. normal supor que aes de correo dos problemas relacionados com o saneamento bsico tero, de algum modo, que modificar as condies de sade humana. Isto uma realidade. No entanto, os dados coletados, estatsticos e epidemiolgicos das relaes existentes entre as medidas de saneamento e seu impacto sobre a sade no so fceis de medir. Existem uma quantidade de outras variveis que tambm participam do impacto mencionados, e que muitas vezes esto ligadas incorporao das medidas de saneamento, tais como: informao, educao, higiene, participao comunitria, etc.. Por esse motivo, os trabalhos de pesquisa que tm se desenvolvido, tratando de mostrar e quantificar, com algum grau de preciso, a relao saneamento-sade, e o impacto do primeiro sobre o segundo, nem sempre tm sido claros ou tenham dado seus resultados definitivos. Desta forma criou-se um sentimento de confuso nos profissionais de sade, sobre o tema. Ante este quadro generalizados, a OPAS/OMS tenta levar um raio de luz sobre o tema, apresentando este documento, que no seno uma cuidadosa, difcil e laboriosa pesquisa bibliogrfica, que resgata o estado de arte na busca epidemiolgica da verdade sobre a relao saneamento e sade. Para tanto contou-se com o inestimvel apoio do Dr. Lo Heller, um destacado especialista do tema, quem, por muitos anos vem dedicando-se pesquisa e ao ensino na rea de sade ambiental, com especial nfase no campo da interface entre o saneamento e sade pblica. Atualmente o Dr. Heller, que engenheiro civil e sanitarista, com doutorado em epidemiologia, vem se desempenhando como professor do Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais. Felipe Solsona Assessor em Sade Ambiental OPAS/OMS

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APRESENTAO
O interesse pelas relaes entre o saneamento e a sade tem sido despertado em alguns militantes do setor do saneamento no Brasil, a partir sobretudo de meados da dcada de 80. A constatao de que as polticas pblicas do setor se afastaram definitivamente desse enfoque nos ltimos 25 anos, aliada a uma provvel inquietude cientfica, talvez tenha sido o principal motor desse interesse. E de fato, poltica e cincia so ingredientes necessrios para uma viso conseqente da questo. No apenas poltica, porque as formulaes arriscam-se a mostrarem-se destitudas de consistncia e frgeis em sua sustentao. E tambm no apenas cincia: a ausncia de engajamento das pesquisas as impossibilita de exercerem - ou contriburem para - um papel de transformao. Com esses marcos em mente, nos ltimos anos tm se verificado algumas abordagens sobre essa relao no Brasil, nos Congressos, nos peridicos e em trabalhos de ps-graduao. O presente texto certamente insere-se no referido contexto. Representa um esforo de pesquisa bibliogrfica, cuja pretenso a de sistematizar o atual conhecimento acumulado sobre a compreenso da relao entre o saneamento, entendido em seu sentido lato, e a sade das populaes. Em coerncia com o relatado movimento em marcha no Brasil, parte do pressuposto de que conhecimento condio indispensvel para aes transformadoras, na direo correta e com acerto metodolgico e institucional. Acredita-se ainda que as preocupaes subjacentes a esta produo no sejam exclusividade da situao brasileira. A literatura internacional rica em exemplos, que no deixam dvidas quanto pertinncia e relevncia da investigao sobre a relao saneamento-sade para o conjunto dos pases em desenvolvimento. Mesmo que a realidade africana e dos pases pobres da sia apresentem singularidades, que s vezes distinguem seus problemas daqueles ditados pela realidade brasileira, certamente h uma realidade latino-americana que guarda semelhana intrnsecas. Tais bases comuns possibilitam vislumbrar a formulao de uma problemtica latino-americana, passvel de abordagem e esforos comuns. Lo Heller Junho de 1997

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SUMRIO
123INTRODUO ................................................................................................ EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA BASE CIENTFICA ..... MARCOS CONCEITUAIS ............................................................................... 3.1- CONSIDERAES INICIAIS ................................................................. 3.2- ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO ............. 3.3- LIMPEZA PBLICA ............................................................................... 3.4- PRTICAS HIGINICAS ....................................................................... 3.5- MODELOS DE CARTER GERAL ......................................................... A CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES INFECCIOSAS...... INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES EM SANEAMENTO .... 5.1- APLICABILIDADE .................................................................................. 5.2- MORBIDADE POR ENFERMIDADES DIARRICAS .............................. 5.2.1-Definio .............................................................................. 5.2.2-Importncia no mbito da sade pblica ................................ 5.2.3-Etiologia ............................................................................... 5.2.4-Determinantes ...................................................................... 5.3- OUTROS INDICADORES ...................................................................... DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS......................................................... 13 15 20 20 20 25 28 30 32 36 36 37 37 37 39 43 47 51 54 57 57 59 59 61 63 65 67 69 72

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7APLICABILIDADE DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS NA REA DE SANEAMENTO ....................................................................................................... ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: UMA REVISO ........................................... 8.1- METODOLOGIA DA PESQUISA E UNIVERSO DOS ESTUDOS REVISADOS ......................................................................................... 8.2- CARACTERIZAO DOS ESTUDOS .................................................... 8.2.1-Distribuio geogrfica e temporal ......................................... 8.2.2-Varivel de saneamento avaliada ........................................... 8.2.3-Indicador de sade ................................................................ 8.2.4-Delineamento epidemiolgico ................................................ 8.3- RESULTADOS QUANTITATIVOS .................................................................. 8.4- O PAPEL DA MODIFICAES DE EFEITO ................................................... 910CONSIDERAES FINAIS ............................................................................ ANEXOS 10.1- ANEXO I: ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS CONSULTADOS SNTESE DESCRITIVA ......................................................................... 10.1- ANEXO I: ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS REFERIDOS SNTESE DESCRITIVA ......................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................ 8-

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LISTA DE FIGURAS
pg. 1. 2. EVOLUO DA MORTALIDADE POR FEBRE TIFIDE E DO ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - MASSACHUSETTS (1855-1940) ............. EVOLUO DA MORTALIDADE E MELHORIAS NOS SERVIOS DE ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO - FRANA (SC. XIX) ........................................................................................................ EVOLUO DA MORTALIDADE POR DIARRIA E POR GASTROENTERITE E DO ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - COSTA RICA (19401980) ...................................................................................................... REPRESENTAO ESQUEMTICA DA TEORIA DO LIMIAR-SATURAO: EFEITO DO SANEAMENTO SOBRE A SADE, EM FUNO DO NVEL SCIO-ECONMICO ....................................................................................... SIMULAO DA TRANSMISSO FECO-ORAL DE AGENTES PATOGNICOS ............................................................................................... EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DO ABASTECIMENTO DE GUA E DO ESGOTAMENTO SANITRIO SOBRE A SADE: ESQUEMA CONCEITUAL ESQUEMA DAS VIAS DE CONTATO HOMEM-LIXO ........................................ LIMPEZA PBLICA E SADE: MODELO CAUSAL .......................................... MODELO CAUSAL DA MORTALIDADE INFANTIL NO SRI-LANKA ................ MARCO CAUSAL DA DIARRIA EM BETIM-MG .............................................. VARIVEIS DETERMINANTES DA TRANSMISSO DAS INFECES EXCRETADAS ................................................................................................. RELAO DOSE-RESPOSTA PARA DIARRIA EM UMA COMUNIDADE EXPOSTA A PATOGNICOS ENTRICOS - MODELO ESQUEMTICO ......... TRADE COMPOSTA PELA DIARRIA, DESNUTRIO E INFECO MODELO CONCEITUAL ................................................................................... MODELO SCIO-ECOLGICO DOS DETERMINANTES DA DIARRIA .......... CARACTERIZAO DOS MTODOS EPIDEMIOLGICOS ............................. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DAS CATEGORIAS DE ESTUDOS SEGUNDO A DCADA DE PUBLICAO ......... ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DO ESTUDOS POR CONTINENTE ........................................................................ ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS POR CONTINENTE E POR DCADA DE PUBLICAO ................ ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA ............... ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO E O RESULTADO .... ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O INDICADOR DE SADE ........................................... 17

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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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22. 23. 24.

ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SADE E O RESULTADO ............... ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO .................................. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E A DCADA DE PUBLICAO .................................................................................................. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E O RESULTADO ......

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LISTA DE TABELAS
pg. 1. SIMULAO DO EFEITO DA ELIMINAO DE DIFERENTES VIAS DE TRANSMISSO SOBRE A INCIDNCIA DE UMA ENFERMIDADE .................... 2. ASSOCIAO ENTRE FATORES DE RISCO E DIARRIA, SEGUNDO DIFERENTES NVEIS DE SIGNIFICNCIA ........................................................ 3. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM A GUA ................................................................................................................. 4. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM OS EXCRETAS ........................................................................................................ 5. CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES TRANSMISSVEIS RELACIONADAS COM O LIXO .......................................................................... 6. MORBIDADE E MORTALIDADE POR DIARRIA AGUDA EM BELO HORIZONTE-MG - JULHO/1991 A JULHO/1992 ................................................. 7. FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS .... 8. PERCENTUAL DE OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIAS, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS .. 9. ORDEM DE FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, PARA DIVERSAS FAIXAS ETRIAS ........................................................................................................... 10. INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS DE AT CINCO ANOS ........... 11. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO - SISTEMATIZAO DE 1985 ........................................................ 12. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE OU NA INFECO POR PATOGNICOS DIVERSOS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO ................. 13. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO - SISTEMATIZAO DE 1991 ........................................................ 14. REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENAS SELECIONADAS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA E NO ESGOTAMENTO SANITRIO ................... 15. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SINTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS ...................................................................... 16. ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE: SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS ............................................................................ 22 29 33 35 34 38 39 40

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INTRODUO

A ausncia de instrumentos de planejamento relacionados sade pblica constitui importante lacuna em programas governamentais no campo do saneamento no Brasil. Essa limitao tem sido objeto de reconhecimento por parte de tcnicos (CYNAMON, 1986; FREITAS et al., 1990; ROMANE, 1993) e do prprio Poder Pblico. Neste ltimo particular, um exemplo ntido das manifestaes legais e institucionais representado pela disposio da Constituio do Estado de Minas Gerais de 1989), em seu artigo 192, onde estabelecido que "a execuo de programa de saneamento bsico, estadual ou municipal, ser precedida de planejamento que atenda aos critrios de avaliao do quadro sanitrio e epidemiolgico". Ainda na mesma direo, a Lei Estadual n. 11.720, de 28/12/94, relativa poltica estadual de saneamento, determina que esta poltica considerar "a adoo de indicadores e parmetros sanitrios, epidemiolgicos e scio-econmicos como norteadores das aes de saneamento bsico". Essas definies introduzem-se em um mbito nacional, no Brasil e possivelmente refletindo a realidade passada e futura da maior parte dos pases latino-americanos. Neste contexto, reclama-se por uma diferente postura na gesto das polticas pblicas, em que a participao popular, o controle social e o exerccio da democracia mostram-se componentes indispensveis. A, a compreenso das diversas facetas da relao do saneamento com a sade pblica revela-se um pressuposto fundamental para a efetiva orientao das intervenes em saneamento, no sentido da otimizao de sua eficcia. E eficcia, nesse caso, englobando as diferentes dimenses do saneamento, como a garantia de nveis de conforto s populaes e o desempenho econmico-financeiro dos servios, mas privilegiando o seu impacto sobre a sade - objeto primordial das aes. Nesse quadro, portanto, onde se verifica um conjunto de conhecimentos acumulados sobre a relao saneamento-sade, embora ainda no se constituindo uma compreenso acabada e definitiva sobre o tema, que se insere a presente publicao. Almeja-se divulgar, de forma sistematizada, o estado da arte do tema, na perspectiva de se socializar informaes e de nivelar entendimentos. Subjacente a esse propsito, h a convico de a informao representar exigncia para o posterior avano dos setores de saneamento e de sade, rumo sua integrao. Procurou-se estruturar o texto em blocos, de forma a se abordarem os diferentes ngulos da relao saneamento-sade, tal como so visualizados na atualidade. No captulo 8 so apresentados, descritivamente, 254 estudos epidemiolgicos versando sobre saneamento,

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publicados na literatura especializada, o que permite inferir tendncias quanto ao conhecimento da associao entre saneamento e sade e quanto ao formato de tais estudos. O corpo do texto procura apresentar respostas s seguintes questes referentes relao saneamento-sade: captulo 2: captulo 3: captulo 4: captulo 5: captulo 6: captulo 7: captulo 8: como a compreenso dessa relao vem evoluindo historicamente? como a relao se d conceitualmente? como as doenas so transmitidas nas diversas situaes de ausncia de condies de saneamento? como (com quais indicadores) medir o impacto sobre a sade das aes de saneamento? que delineamentos epidemiolgicos empregar nos estudos de avaliao de impacto? quais so os limites da aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos? o que os estudos epidemiolgicos vm demonstrando?

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EVOLUO HISTRICA: DA PRTICA INTUITIVA BASE CIENTFICA

O reconhecimento da importncia do saneamento e de sua associao com a sade do homem remonta das mais antigas culturas. Runas de uma grande civilizao, que se desenvolveu ao norte da ndia h cerca de 4.000 anos atrs, indicam evidncias de hbitos sanitrios, incluindo a presena de banheiros e de esgotos nas construes, alm de drenagem nas ruas (ROSEN, 1994). igualmente de grande significado histrico a viso de saneamento de outros povos, como o registro da preocupao com o escoamento da gua no Egito, os grandes aquedutos e os cuidados com o destino dos dejetos na cultura cretomicnica e as noes de engenharia sanitria dos quchuas (ROSEN, 1994). O prprio Velho Testamento apresenta diversas abordagens vinculadas s prticas sanitrias do povo judeu, como, por exemplo, sobre a importncia do uso da gua para limpeza: roupas sujas podem levar a doenas como a escabiose; sujeira pode levar insanidade. Em funo desta viso, cuidados como a garantia de que os poos fossem mantidos tampados, limpos e distantes de possveis fontes de poluio e de rvores, so mencionados naquela obra (KOTTEK, 1995). Existem relatos, do ano 2.000 antes de Cristo, de tradies mdicas, na ndia, recomendando que "a gua impura deve ser purificada, pela fervura sobre um fogo, pelo aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser purificada por filtrao em areia ou cascalho, e ento resfriada" (USEPA, 1990). Alguns autores chegam a afirmar que a sade pblica iniciou quando o homem se apercebeu que da vida em comunidade resultavam perigos especiais para a sade dos indivduos e foi descobrindo, consciente e inconscientemente, meios de reduzir e evitar esses perigos. Assim, a experincia prtica evoluiu para medidas e hbitos; estes para regras e leis e, finalmente, para a construo de um esboo, mesmo incipiente, de uma atuao coletiva, constituindo a sade pblica (FERREIRA, 1982). No desenvolvimento da civilizao greco-romana, por outro lado, so inmeras as referncias s prticas sanitrias e higinicas vigentes e construo do conhecimento relativo associao entre esses cuidados e o controle das doenas. Significativo, nesse aspecto, constituem os escritos hipocrticos, a partir do sculo IV a.C., como o livro Ares, guas e lugares, considerado um tratado sobre ecologia humana (CAPRA, 1982). Nele, localiza-se o primeiro esforo sistemtico para apresentar as relaes causais entre fatores do meio fsico e doena. Essa obra forneceu o sustentculo terico para a compreenso das

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doenas endmicas e epidmicas, permanecendo suas postulaes sem mudanas fundamentais at o sculo XIX (ROSEN, 1994). Segundo DUBOS (1968), citado por CAPRA (1982), "a importncia das foras ambientais para os problemas da biologia, da medicina e da sociologia humanas nunca foi formulada com maior amplitude ou com viso mais penetrante do que na aurora da histria cientfica". O avano das prticas sanitrias coletivas, a par do aludido desenvolvimento conceitual do tema, encontrou sua expresso mais marcante na Antigidade nos aquedutos, banhos pblicos, termas e esgotos romanos, tendo como smbolo histrico a conhecida Cloaca Mxima de Roma. Na trajetria mais recente da sade pblica, SNOW (1990), em sua histrica pesquisa concluda em 1854, j comprovava cientificamente a associao entre a fonte de gua consumida pela populao de Londres e a incidncia de clera. A despeito dessa demonstrao, influentes sanitaristas, como Chadwick, j defendiam a importncia do saneamento, fundamentados na teoria miasmtica. A investigao de Snow ocorreu cerca de 20 anos antes do incio da Era Bacteriolgica, com Pasteur, Koch e outros cientistas (ROSEN, 1994). Alm de investigaes pontuais, o prprio processo de implantao de sistemas coletivos de saneamento, iniciado no sculo passado, tem apontado para um progressivo reflexo positivo sobre a sade, independente de um respaldo cientfico para as concluses. No Estado de Massachusetts (Estados Unidos), o decrscimo da mortalidade por febre tifide e a diminuio da parcela populacional sem acesso ao abastecimento de gua apresentaram uma tendncia histrica, no perodo 1885-1940, com impressionante similaridade, conforme reproduzido na FIG. 1 (FAIR et al., 1966, segundo McJUNKIN, 1986). Da mesma forma, PRESTON & WALLE (1978), segundo BRISCOE (1987), mostraram que, na Frana do sculo XIX, verificou-se um incremento na esperana de vida, nas cidades de Lyon, Paris e Marselha, em um perodo imediatamente posterior melhoria dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio locais (FIG. 2). Em Costa Rica, REIFF (1981), segundo McJUNKIN (1986), inferiu uma associao entre a involuo da taxa de mortalidade por diarria e por gastroenterite e a evoluo da cobertura populacional por abastecimento de gua, a partir da dcada de 40 (FIG. 3).

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FONTE: FAIR et al. (1966), apud McJUNKIN (1986)

FIGURA 1 EVOLUO DA MORTALIDADE POR FEBRE TIFIDE E DO ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - MASSACHUSETTS (1855-1940)

FONTE: PRESTON & WALLE (1978), apud BRISCOE (1987)

FIGURA 2 EVOLUO DA MORTALIDADE E MELHORIAS NOS SERVIOS DE ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO - FRANA (SC. XIX)

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FONTE: REIFF (1981), apud McJUNKIN (1986)

FIGURA 3 EVOLUO DA MORTALIDADE POR DIARRIA E POR GASTROENTERITE E DO ATENDIMENTO POR ABASTECIMENTO DE GUA - COSTA RICA (1940-1980) Em prosseguimento aos estudos que buscavam relacionar os benefcios do saneamento sobre a sade, na dcada de 60 verificou-se uma certa perplexidade diante da constatao quanto s dificuldades em se detectar esses benefcios e at mesmo perante algumas dvidas quanto sua existncia (CAIRNCROSS, 1989). Segundo BRISCOE (1987), em meados da dcada de 70 predominava a viso de que avanos nas reas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio nos pases em desenvolvimento resultariam na reduo das taxas de mortalidade, a exemplo do ocorrido nos pases industrializados no sculo passado. No entanto, a poltica para a rea de sade, emanada dos rgos internacionais de fomento a partir da, excluiu dos programas de ateno primria sade tais intervenes. Esta deliberao baseou-se no falacioso argumento de que o custo de cada disfuno infantil, prevenida atravs de programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, configura-se muito superior ao custo correspondente ao de outras medidas de ateno primria, como a terapia de reidratao oral, vacinas, o tratamento contra a malria e o aleitamento materno.

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A argumentao econmica, empregada para privilegiar essas outras aes em detrimento das intervenes ambientais, equivocadamente considera os custos brutos dos programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio e no seus custos lquidos. A comparao econmica correta seria obtida deduzindo-se, dos custos brutos dos sistemas de saneamento, os valores j tradicionalmente pagos pelo servio por parte da populao, na forma de tarifas e taxas (BRISCOE, 1984b). Contudo, apenas a partir da Dcada Internacional do Abastecimento de gua e do Esgotamento Sanitrio, declarada pela Organizao das Naes Unidas como o perodo 1981-1990, que se construiu uma compreenso mais aprofundada da relao entre condies sanitrias e sade (HUTTLY, 1990). Com essa motivao, estudos foram desenvolvidos a partir do incio da dcada de 80, buscando formular mais rigorosamente os mecanismos responsveis pelo comprometimento das condies de sade da populao, na ausncia de condies adequadas de saneamento. Lamentavelmente, quase a totalidade das pesquisas voltou-se para as reas contempladas pela Dcada Internacional - o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio -, mantendo ainda bastante obscuros os mecanismos envolvidos com a limpeza urbana, a drenagem pluvial e a presena de vetores, por exemplo. Mesmo com relao a essas reas mais estudadas, alguns autores apontam questes ainda no esclarecidas, a exemplo das seguintes afirmativas (CAIRNCROSS, 1989): "Clarear nosso entendimento sobre as relaes entre o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, por um lado, e doenas infecciosas, por outro, enfaticamente no uma questo de 'sintonia fina'... surpreendente que ainda no haja um consenso cientfico sobre se o abastecimento de gua afeta a enfermidade diarrica endmica como um todo e, se o faz, atravs de qual interveno isto ocorre: melhorias na qualidade da gua, em sua quantidade ou em ambas... Com relao disposio de excretas, nossa ignorncia tambm muito grande."

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33.1-

MARCOS CONCEITUAIS
CONSIDERAES PRELIMINARES

Alguns modelos tm sido propostos para explicar a relao entre aes de saneamento e a sade, enfocando distintos ngulos da cadeia causal. Conforme j acentuado, as formulaes tm privilegiado a compreenso sanitria do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, em detrimento das outras aes de saneamento, o que tem sido reconhecido por alguns autores. Nessa perspectiva, CAIRNCROSS (1989) reconhece a importncia da drenagem pluvial e da disposio de resduos slidos, salientando que o prprio Banco Mundial e outros bancos de desenvolvimento regional, embora venham aplicando recursos considerveis nessas reas, tm suportado minimamente pesquisas sobre os temas. Considera, por exemplo, que a pesquisa sobre tecnologia apropriada nesses campos, nas linhas desenvolvidas nos ltimos dez anos para o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, simplesmente iniciou. Tais modelos no guardam uma mesma lgica em sua formulao, encontrando-se desde modelagens basicamente biologicistas at explicaes que privilegiam uma viso mais sistmica, com nfase para os determinantes sociais. Em todos os casos, porm, aspectos da relao saneamento-sade procuram ser elucidados. Apresentam-se, a seguir, os principais modelos encontrados na literatura, os quais, em seu conjunto, contribuem para a compreenso da supracitada relao.

3.2-

ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO

SHUVAL et al. (1981) desenvolveram a teoria do limiar-saturao para explicar a influncia do nvel scio-econmico da populao sobre a relao entre as condies de saneamento e a sade. A FIG. 4 reproduz graficamente o modelo proposto, o qual obteve uma validao preliminar a partir de dados agregados, relativos a 65 pases em desenvolvimento, referentes ao ano de 1962. Conforme pode-se inferir da formulao proposta, em populaes com condies scio-econmicas extremamente baixas ou extremamente elevadas, o efeito de intervenes em saneamento provocaria um impacto desprezvel sobre a sade. A teoria do limiar-saturao induziu, na dcada de 80, a se preterirem os investimentos em saneamento, em favor da priorizao de outras aes de ateno primria sade, tendo por justificativa o impacto desprezvel daquelas aes em pases com reduzido nvel de

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desenvolvimento. Tal alegao, no entanto, no respaldada por estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases pobres, especialmente africanos e asiticos, que demonstraram importantes impactos sobre indicadores diversos de sade a partir de intervenes em saneamento.

FONTE: SHUVAL et al. (1981)

FIGURA 4 REPRESENTAO ESQUEMTICA DA TEORIA DO LIMIAR-SATURAO EFEITO DO SANEAMENTO SOBRE A SADE, EM FUNO DO NVEL SCIO-ECONMICO BRISCOE (1984a) elaborou um importante raciocnio para a compreenso do efeito obtido aps a eliminao de apenas parte das mltiplas vias de transmisso de uma determinada doena. Segundo seu modelo, em doenas que apresentam uma relao dose-resposta loglinear, como a diarria, a obstruo de uma importante via de transmisso pode redundar em uma reduo muito inferior esperada, na probabilidade de infeco. A teoria adere de forma satisfatria aos estudos sobre a transmisso da clera em Bangladesh. BRISCOE (1987), a partir dessa simulao, defende que as intervenes em abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio so "necessrias mas no suficientes", reforando a importncia dessas aes, mesmo quando os estudos epidemiolgicos demonstram reduzido impacto sobre a sade de programas que prevem medidas isoladas de saneamento. O diagrama apresentado na FIG. 5 ilustra uma situao hipottica, cujos resultados so os visualizados na TAB. 1.

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Organismos transmitidos % Via A 70

Infectados

Via B

Susceptveis

28

Via C

FONTE: BRISCOE (1987)

FIGURA 5 SIMULAO DA TRANSMISSO FECO-ORAL DE AGENTES PATOGNICOS

TABELA 1 SIMULAO DO EFEITO DA ELIMINAO DE DIFERENTES VIAS DE TRANSMISSO SOBRE A INCIDNCIA DE UMA ENFERMIDADE ORGANISMOS QUE CONTINUAM TRANSMITINDO (%) 100 30 72 2 CASOS QUE CONTINUAM OCORRENDO (%) 100 74 93 15

VIAS DE EXPOSIO (1) Vias A + B + C (2) Eliminao unicamente da via A (3) Eliminao da via B, mantendo a via A (4) Eliminao da via B, aps a eliminao da via A FONTE: BRISCOE (1987)

Pode-se observar que, assumindo por hiptese a via A como uma medida de saneamento, responsvel por 70% dos organismos transmitidos, sua eliminao implicaria na reduo de apenas 26% da incidncia da doena. Esta situao ocorre, em funo da relao log-linear verificada entre a carga de patognicos e a incidncia da doena. BRISCOE (1985) postula ainda que intervenes ambientais sistmicas, como o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, apresentam efeitos a longo prazo sobre a sade substancialmente superiores aos de intervenes mdicas. Baseado em uma simulao de dados demogrficos de Lyon (Frana), entre 1816 e 1905, prev que as intervenes ambientais podem prevenir cerca de quatro vezes mais mortes e elevar a expectativa de vida sete vezes mais, que as intervenes de natureza biomdica. O mesmo autor (BRISCOE, 1987) afirma que tal comportamento sugere um efeito multiplicador dos programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio.

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CVJETANOVIC (1986), estabelecendo uma nova tica para a questo, caracteriza como estreitos os modelos que relacionam as aes de saneamento com um grupo definido de doenas, como as enfermidades diarricas. Afirma que tal enfoque ignora o carter amplo da definio de sade formulada pela Organizao Mundial da Sade, ao avaliar impactos sobre doenas e no sobre a sade propriamente. Reconhece, entretanto, os formidveis obstculos metodolgicos para uma abordagem holstica, que privilegie sobretudo os fatores scio-econmicos. Esquematicamente, a FIG. 6 ilustra o modelo proposto pelo autor, no qual prev-se que aes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio proporcionam benefcios gerais sobre a sade da populao segundo duas vias: atravs de efeito direto e atravs de efeitos indiretos, resultantes primordialmente do desenvolvimento da localidade atendida. Observe-se que, embora pleiteando uma explicao causal mais sistmica, o modelo de Cvjetanovic no inclui o papel dos determinantes sociais.

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Efeitos Indiretos

Investimento em abastecimento de gua e esgotos sanitrios

Efeitos Diretos

Abastecimento de gua seguro e disposio de excretas

Manuteno e ampliao

Qualidade Quantidade

- Desenvolvimento econmico - Aumento da produo - Comercializao

- Alimentao - Educao - Instalaes sanitrias

Capacidade de trabalho Conhecimento

Benefcios sade provenientes de: - melhoria da nutrio - higiene pessoal e da comunidade - interrupo da transmisso das doenas relacionadas com a gua

FONTE: CVJETANOVIC (1986)

FIGURA 6 EFEITOS DIRETOS E INDIRETOS DO ABASTECIMENTO DE GUA E DO ESGOTAMENTO SANITRIO SOBRE A SADE: ESQUEMA CONCEITUAL

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3.3-

LIMPEZA PBLICA

No campo da limpeza pblica, localizam-se algumas referncias, que contribuem para iniciar a formulao de um modelo causal, ainda a ser construdo e validado. TCHOBANOGLOUS et al. (1977) consideram bastante clara a relao entre a sade pblica e o acondicionamento, a coleta e a disposio dos resduos slidos. As autoridades sanitrias dos Estados Unidos estabeleceram uma relao entre 22 doenas e o inadequado manuseio dos resduos slidos (HANKS, 1967, segundo TCHOBANOGLOUS et al., 1977). NAJM (s.d.) prope um esquema das vias de contato lixo-homem (FIG. 7) que, sinteticamente, explica as trajetrias atravs das quais pode ocorrer transmisso de doenas oriundas da disposio inadequada dos resduos slidos urbanos. Note-se que, dada a diversidade de vias e, especialmente, a ao dos vetores - biolgicos e mecnicos o raio de influncia e os agravos sobre a sade mostram-se de difcil identificao.

Contato direto

LIXO

Contato indireto (Ar, gua,Solo)

HOMEM

Vetores mecnicos

(Moscas, baratas, roedores, sunos)

Alimentos

Vetores biolgicos

(Mosquitos, roedores, sunos, moscas*, baratas*)

FONTE: NAJM (s.d.)

introduzido pelo autor FIGURA 7 ESQUEMA DAS VIAS DE CONTATO HOMEM-LIXO

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Avaliando precisamente a ocorrncia de vetores, DANIEL et al. (1989) pesquisaram espcies de artrpodes, nos dois pontos de disposio final de lixo no Cairo (Egito). Foram identificadas 56 espcies, tendo sido destacadas as seguintes, por sua importncia epidemiolgica: pulgas (Xenopsylla cheopis e Ctenocephalides felis) em roedores (Rattus norvegicus); carrapatos (Rhipicephalus sanguineus); moscas sinantrpicas (Musca domestica vicina, Musca sorbens e Piophila casei).

ELLIOTT et al. (1993) desenvolveram um estudo em Ontrio (Canad) sobre efeitos psicossociais provocados pela proximidade de moradias a pontos de disposio final de resduos slidos urbanos. O trabalho conclui por uma significativa influncia da distncia ao local onde se processa o lixo, sobre variveis relacionadas ao stress ambiental, definido como "um processo atravs do qual eventos ambientais ameaam, prejudicam ou desafiam o bem estar ou a existncia de um organismo e atravs do qual o organismo responde a essa ameaa" (BAUM et al., citado por ELLIOTT et al., 1993). Na cadeia causal determinada pela referida pesquisa, o estado geral de sade do indivduo representa um elo intermedirio entre variveis externas, como caractersticas individuais e exposio ao lixo, e os efeitos. A FIG. 8 prope um modelo esquemtico, relacionando a soluo para as diversas etapas do manejo dos resduos slidos domsticos com os risco sade.

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Lixo exposto

Acondicionamento

Lixo no exposto

VETORES
Contaminao gua, ar e solo LOCAL Exposto Disposio local No exposto (aterrado)

CATADORES

COLETA PBLICA

Fatores de risco sade eliminados

Baixa

Freqncia

Alta

VETORES
Contaminao gua, ar e solo NA DISPOS. FINAL Sanitria e ambientalmente inadequada Disposio final Sanitria e ambientalmente adequada

FIGURA 8 LIMPEZA PBLICA E SADE - MODELO CAUSAL

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3.4- PRTICAS HIGINICAS A higiene pessoal e domiciliar, incluindo um amplo rol de medidas, tem sido investigada enquanto fator de risco para doenas redutveis pelo saneamento. FEACHEM (1984) desenvolveu uma extensiva avaliao do efeito da higiene pessoal e domiciliar sobre o controle da diarria infantil, a partir de estudos realizados em hospitais, centros de sade e comunidades. O hbito higinico mais estudado a lavagem das mos. O autor avaliou trs estudos de caso mais significativos, para a inferncia de valores quantitativos: o primeiro em Bangladesh, o segundo nos Estados Unidos, ambos analisando lavagem das mos, e o terceiro na Guatemala, este referente melhoria de diversos aspectos da higiene domstica e pessoal. Concluiu, a partir dos trs estudos, que a melhoria dos hbitos higinicos pode reduzir a morbidade por diarria em 14 a 48%. E, alm disto, que essa melhoria pode ser atingida mediante programas de educao sanitria. ESREY et al. (1991) avaliaram seis estudos de caso, relacionados com a melhoria na higiene, incluindo, entre outras medidas, a lavagem das mos, a disposio de resduos e o local empregado para defecar. Concluram por uma reduo esperada de 33% na morbidade por diarria, mediante o aperfeioamento das prticas higinicas. LONERGAN & VANSICKLE (1991) investigaram um conjunto de medidas sanitrias e de hbitos higinicos, enquanto fatores de risco para a diarria na Malsia. Aps um estudo seccional, composto por inqurito em 268 moradias, concluram pela existncia de associao entre diversas variveis e a diarria, segundo diferentes nveis de significncia, conforme exposto na TAB.2. Tal investigao permite identificar numerosos fatores associados diarria, na realidade estudada, embora no seja adequada a considerao do valor do nvel de significncia para o estabelecimento de uma ordenao dos riscos envolvidos.

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TABELA 2 ASSOCIAO ENTRE FATORES DE RISCO E DIARRIA, SEGUNDO DIFERENTES NVEIS DE SIGNIFICNCIA ALTAMENTE SIGNIFICATIVO ( = 0,001) Raa* SIGNIFICATIVO (### = 0,01) gua tratada LIGEIRAMENTE SIGNIFICATIVO ( = 0,05) Torneira em casa Torneira na cozinha NO SIGNIFICATIVO ( > 0,05) Nmero de pessoas na casa Cidade

Pessoa que cuida da criana Freqncia de falta de gua Hbito de defecar de forma indiscriminada. Limpeza da Freqncia de criana inundao Criana brincando em lugar sujo * a associao determinada por um fator de confuso, representado pela origem diferenciada da gua, entre chineses e malsios, comparados com indianos. FONTE: LONERGAN & VANSICKLE (1991) ITTIRAVIVONGS et al. (1992), em estudo seccional desenvolvido na Tailndia, compuseram uma varivel de exposio, constituda por score qualitativo determinado a partir de um conjunto de caractersticas higinicas, distribudas por sete grandes grupos:

Freqncia de Fonte de gua fervura da gua tratada Tipo de vaso Quintal livre de lixo Fonte de gua para higiene Limpeza da cozinha

abastecimento de gua; caractersticas e conservao das fossas; disposio de resduos slidos; higiene alimentar; controle de insetos e roedores; higiene da habitao; disposio das guas servidas.

Foram investigadas 2.690 moradias. Estas foram categorizadas, segundo cada grupo de variveis, em higinicas ou no higinicas, caso apresentassem um score respectivamente superior ou inferior a 60% de atendimento aos tens componentes dos grupos. Todos os grupos individualmente mostraram-se significativamente associados com parasitas nas fezes. Quanto presena de bactrias patognicas nas fezes, apenas higiene das habitaes, individualmente, e todos os grupos agregados mostraram-se significativamente associados.

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3.5-

MODELOS DE CARTER GERAL

Estudo desenvolvido no Sri-Lanka (WAXLER et al., 1985) conduziu a um modelo causal da mortalidade infantil, composto por uma teia de determinantes, na qual atuam preditores culturais, scio-econmicos e mdicos (FIG. 9). Nota-se que a situao de saneamento, representada pelo atendimento por fossa, localiza-se em uma etapa mais terminal do ciclo de relaes, em um sentido sendo determinada por fatores econmicos, culturais e educacionais e em outro determinando a mortalidade infantil. Na concluso desse estudo, explica-se a mortalidade infantil em Sri-Lanka da seguinte forma: "O status dos grupos minoritrios resulta em pobreza, o que impede a famlia de possuir instalaes sanitrias seguras, causando morte infantil. A mortalidade infantil em Sri-Lanka no , portanto, simplesmente um problema mdico, para ser assumido pelos programas de sade pblica, nem tampouco um problema econmico, que possa ser resolvido pela criao de empregos, mas melhor que seja encarada como um problema da estrutura de toda a sociedade."

Condio econmica: posse de cinco tens

Nutrio: alimentao protica

Cultura: grupos tnicos

Mortalidade Infantil

Educao: escolaridade de mulheres

Esgoto: tipo de fossa

FONTE: adaptado de WAXLER et al. (1985)

FIGURA 9 MARCO CAUSAL DA MORTALIDADE INFANTIL NO SRI-LANKA Por outro lado, estudo epidemiolgico realizado na sede urbana de Betim-MG (HELLER, 1995), cidade de porte mdio com populao de aproximadamente 160.000 habitantes, permite inferir o marco causal da diarria em crianas de at 5 anos, a partir de determinantes relacionados ao saneamento. A FIG. 10 exibe o modelo possvel de ser extrado daquele estudo.

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ABASTECIMENTO DE GUA Existncia de reservatrio domiciliar

ESGOTAMENTO SANITRIO Esgotos escoando na via pblica

DISPOSIO DE LIXO Acondicionamento Disposio Disposio fraldas

GUA PLUVIAL Inundao do lote

NVEL SCIOECONMICO Posse de geladeira

DIARRIA INFANTIL

ESTRUTURA FAMILIAR Nmero crianas na casa Idade da criana Religio da me

HBITOS HIGINICOS Preparo de alimentos

PRESENA DE VETORES Baratas Moscas (?)

FIGURA 10 MARCO CAUSAL DA DIARRIA EM BETIM-MG

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4-

A CLASSIFICAO AMBIENTAL ENFERMIDADES INFECCIOSAS

DAS

No final da dcada de 70, esforos foram iniciados no sentido de se estudarem as doenas infecciosas, sob o enfoque das estratgias mais adequadas para seu controle. Nessa viso, as doenas so classificadas tendo por base suas vias de transmisso e seu ciclo, distintamente da classificao biolgica clssica, que agrupa as doenas segundo o agente: vrus, bactria, protozorio ou helminto (FEACHEM et al., 1983a). Assim, a partir dessas classificaes, o entendimento da transmisso das doenas relacionadas com o saneamento passa a constituir um instrumento de planejamento das intervenes, com vistas otimizao de seu impacto sobre a sade. A classificao ambiental das infeces relacionadas com a gua, segundo CAIRNCROSS & FEACHEM (1990), origina-se da compreenso dos mecanismos de transmisso, que se agrupam em quatro categorias:

transmisso hdrica: ocorre quando o patognico encontra-se na gua que ingerida; transmisso relacionada com a higiene: identificada como aquela que pode ser interrompida pela implantao de higiene pessoal e domstica; transmisso baseada na gua: caracterizada quando o patognico desenvolve parte de seu ciclo vital em um animal aqutico; transmisso atravs de um inseto vetor: na qual insetos, que procriam na gua ou cuja picadura ocorre prximo a ela, so os transmissores.

Em funo da caracterizao dos mecanismos de transmisso, a classificao ambiental das doenas relacionadas com a gua prev quatro categorias, conforme apresentado na TAB. 3.

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TABELA 3 CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM A GUA CATEGORIA 1. Feco-oral (transmisso hdrica ou relacionada com a higiene) INFECO Diarrias e disenterias Disenteria amebiana Balantidase Enterite campylobacteriana Clera Diarria por Escherichia coli Giardase Diarria por rotavrus Salmonelose Disenteria bacilar Febres entricas Febre tifide Febre paratifide Poliomielite Hepatite A Leptospirose Ascaridase Tricurase Doenas infecciosas da pele Doenas infecciosas dos olhos Tifo transmitido por pulgas Febre recorrente transmitida por pulgas Esquistossomose Difilobotrase e outras infeces por helmintos Doena do sono Filariose Malria Arboviroses Febre amarela Dengue Leishmaniose*

2. Relacionada com a higiene (a) Infeces da pele e dos olhos (b) Outras 3. Baseada na gua (a) Por penetrao na pele (b) Por ingesto 4. Transmisso atravs de inseto vetor (a) Picadura prximo gua (b) Procriam na gua

* introduzido pelo autor FONTE: CAIRNCROSS & FEACHEM (1990)

Com o mesmo raciocnio, foi desenvolvida a classificao ambiental das infeces relacionadas aos excretas. Nessa classificao, parte-se do conceito de que, na transmisso de uma doena originria de excretas, as seguintes variveis influenciam o processo:

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LATNCIA CARGA EXCRETADA MULTIPLICAO FONTE: FEACHEM et al. (1983) FIGURA 11 VARIVEIS DETERMINANTES DA TRANSMISSO DAS INFECES EXCRETADAS A TAB. 4 reproduz a caracterizao das seis categorias que compem a classificao ambiental das infeces relacionadas aos excretas. Com relao classificao das enfermidades transmissveis relacionadas aos resduos, MARA & ALABASTER (1995) propem duas categorias, conforme TAB. 5. TABELA 5 CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES TRANSMISSVEIS RELACIONADAS COM O LIXO CATEGORIA insetos vetores DOENAS transmitidas por moscas ou baratas. Filariose. Tularemia. 2. Doenas relacionadas com Peste. vetores roedores Leptospirose. Demais doenas relacionadas com a moradia, a gua e os excretas e cuja transmisso ocorre por roedores. FONTE: MARA & ALABASTER (1995) Melhoria do acondicionamento e da coleta do lixo. Controle de roedores. CONTROLE Melhoria do acondicionamento e da coleta do lixo. Controle de insetos. PERSISTNCIA DOSE INFECCIOSA

1. Doenas relacionadas com Infeces excretadas

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TABELA 4 CLASSIFICAO AMBIENTAL DAS INFECES RELACIONADAS COM OS EXCRETAS

CATEGORIA 1. Doenas feco-orais no bacterianas

CARACTERSTICA EPIDEMIOLGICA No latentes Baixa dose infecciosa

INFECO Enterobase Infeces enterovirticas Hymenolepase Amebase Giardase Balantidase Febre tifide e paratifide Salmonelose Disenteria bacilar Clera Diarria por E.coli Enterite campylobacteriana Ascaridase Tricurase Ancilostomase Tenases

VIA DOMINANTE DE TRANSMISSO Pessoal Domstica

PRINCIPAIS MEDIDAS DE CONTROLE Abastecimento domstico de gua Educao sanitria Melhorias habitacionais Instalao de fossas Abastecim. domstico de gua Educao sanitria Melhorias habitacionais Instalao de fossas Tratamento dos excretas antes do lanamento ou do reuso Instalao de fossas Tratamento dos excretas antes da aplicao no solo Instalao de fossas Tratamento dos excretas antes da aplicao no solo Cozimento, inspeo de carne Instalao de fossas Tratamento dos excretas antes do lanamento na gua Controle do reservatrio animal Identificao e eliminao dos locais adequados para procriao

2. Doenas feco-orais bacterianas

No latentes Mdia ou alta dose infecciosa Moderadamente persistentes Capazes de se multiplicarem Latentes Persistentes S/ hospedeiro intermedirio Latentes Persistentes C/ hospedeiro intermedirio Latentes Persistentes C/ hospedeiro intermedirio Insetos vetores relacionados aos excretas

Pessoal Domstica gua Alimentos Jardim Campos Culturas agrcolas Jardim Campos Pastagem gua

3. Helmintos do solo 4. Tenases

5. Helmintos hdricos

Esquistossomose e outras doenas provocadas por helmintos Filariose e todas as infeces listadas nas categorias 1 a 5, das quais moscas e baratas podem ser vetores

6. Doenas transmitidas por insetos

Vrios locais contaminados por fezes, nos quais insetos procriam

FONTE: FEACHEM et al. (1983a)

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5-

INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES EM SANEAMENTO

APLICABILIDADE

5.1-

A escolha de uma varivel ou de um indicador, que reflita o estado de sade de um grupo populacional, deve conciliar o compromisso entre a necessidade de efetivamente expressar a condio de sade coletiva, por um lado, e a sua adequao pesquisa em questo, conforme PEREIRA (1995) atravs de sua validade, reprodutibilidade, representatividade, obedincia a preceitos ticos, oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo compatvel, por outro. Com relao ao primeiro aspecto, FREIJ & WALL (1977) julgam que o conceito de sade constitui uma abstrao, podendo ser visualizado como um conjunto de componentes, de natureza biolgica, fisiolgica, social e outras, cada qual com sua dimenso "sadedoena". Citando SULLIVAN (1966), defendem haver pouca justificativa para a hiptese de que um continuum unidimensional esteja subjacente e relacione todos os indicadores de condies de sade, em diferentes contextos. Particularmente quanto sade infantil, lembram a necessidade de abord-la como um fenmeno ecolgico, em um sistema complexo de fatores de carter mdico e scio-ambiental inter-relacionados. DUBOS (1965), na mesma direo, define sade como o resultado do equilbrio dinmico entre o indivduo e o meio ambiente. O emprego do indicador morbidade por enfermidades diarricas tem sido referendado por trabalhos que estabelecem roteiros metodolgicos para os estudos de impacto de saneamento. A adoo dessa varivel tem sido defendida em funo de: (1) sua importncia sobre a sade pblica; (2) a validade e a confiabilidade dos instrumentos empregados na sua determinao; (3) a sua capacidade de resposta a alteraes nas condies de saneamento e (4) o custo e a exeqibilidade demonstrados na sua determinao (BRISCOE et al., 1986). Na presente reviso, optou-se por discutir mais detalhadamente aquela varivel e apenas referir s demais, o que no pretende configurar uma desqualificao destas ltimas, quanto ao seu emprego como indicadores de sade em estudos epidemiolgico na rea de saneamento.

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5.2-

MORBIDADE POR ENFERMIDADES DIARRICAS

5.2.1-DEFINIO Diarria usualmente definida como a passagem de trs ou mais movimentos intestinais lquidos - assumindo a forma do recipiente - em 24 horas. Um episdio de diarria, por outro lado, convencionalmente definido como aquele que se inicia no primeiro perodo de 24 horas, no qual se verifica a definio de diarria, e termina no ltimo dia anterior a pelo menos dois dias consecutivos, em que no ocorre o evento da definio (LIMA & GUERRANT, 1992). Segundo FINE et al. (1989), citados por PHILIPP et al. (1993), diarria est presente quando uma ou mais das seguintes ocorrncias estejam presentes: (1) acrscimo anormal no peso dirio das fezes; (2) acrscimo anormal na liquefao das fezes; (3) acrscimo anormal na freqncia de evacuao. Muitas vezes, acompanhado pela urgncia, desconforto anal ou incontinncia, ou ainda uma combinao dos trs. PHILIPP et al. (1993), testando as percepes e reaes da populao a essa definio, em indivduos entre 16 e 70 anos residentes na Inglaterra, concluram que h uma ampla variao quanto percepo individual da diarria. Mais da metade dos 400 entrevistados consideram que um nico episdio de fezes amolecidas caracteriza diarria. Quase um tero dos entrevistados define como diarria um acrscimo na freqncia de evacuao. importante salientar que diarria constitui o sintoma de diversas diferentes etiologias, cada qual com seus respectivos fatores de risco. Entretanto, o estudo das enfermidades diarricas e seus determinantes tem sido habitual, dado ao seu significado em termos de sade pblica e a possibilidade do desenvolvimento de estratgias comuns de controle para a diarria, independente da etiologia.

5.2.2-IMPORTNCIA NO MBITO DA SADE PBLICA Doenas diarricas so a causa principal de morbidade na maioria dos pases em desenvolvimento (BRISCOE et al., 1986). Em 1976, de 24 pases da Amrica Latina, em cinco deles (21%) as enfermidades diarricas constituam a primeira causa de morte, em dez (42%) a segunda e em trs (13%) a terceira (MATA, 1987). Mesmo nos pases desenvolvidos, a morbidade e a mortalidade por essas enfermidades ainda constituem importantes problemas de sade pblica, permanecendo os mesmos fatores de risco bsicos quanto sua transmisso (SAVARINO & BOURGEOIS, 1993).

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Em uma compilao clssica realizada em 1982, SNYDER & MERSON estimaram que, no incio da dcada de 80, a morbidade por doenas diarricas em crianas menores de cinco anos equivalia anualmente a 744 milhes a um bilho de episdios, correspondendo a uma incidncia de 2,2 episdios/criana.ano, na frica, sia (excluindo a China) e Amrica Latina. Esse estudo foi atualizado dez anos aps (BERN et al., 1992), conduzindo a uma incidncia mdia de 2,6 episdios de diarria por criana.ano. Quanto mortalidade, o estudo de SNYDER & MERSON estimou cinco milhes de bitos anuais por doenas diarricas, decorrentes de uma taxa mdia de 13,6 mortes/1000 crianas < 5 anos . ano. O trabalho de BERN et al., por outro lado, encontrou valor inferior para a mortalidade - 3,3 milhes de morte (1,5 - 5,1 milhes) -, com uma taxa de 19,6 mortes/1000 crianas.ano e de 4,6 mortes/1000 crianas.ano, respectivamente para crianas menores de 1 ano e entre 1 e 4 anos. Em levantamento realizado em Belo Horizonte, RODRIGUES et al. (1993) encontraram os seguintes valores para doena diarrica aguda, segundo notificao na rede hospitalar pblica e privada, entre julho/1991 e julho/1992:

TABELA 6 MORBIDADE E MORTALIDADE POR DIARRIA AGUDA EM BELO HORIZONTE-MG - JULHO/1991 A JULHO/1992 FAIXA ETRIA < 1 ano 1 - 4 anos at 4 anos FONTE: RODRIGUES et al. (1993) INCIDNCIA (episdio/ criana.ano) 0,107 0,046 0,059 MORTALIDADE (bito/1000 crianas.ano) 2,042 0,038 0,462

Saliente-se que os valores obtidos para Belo Horizonte, pela distinta metodologia de obteno, no so comparveis com as estimativas mundiais anteriormente apresentadas. O trabalho de RODRIGUES e outros baseia-se em notificaes de morbidade e em declaraes de bito, enquanto que as demais estimativas so provenientes da compilao de estudos longitudinais em comunidades, nos quais o registro de morbidade e de mortalidade so obtidos atravs de visitas domiciliares, com freqncia mnima quinzenal para morbidade e mensal para mortalidade.

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5.2.3-ETIOLOGIA Pesquisas sobre a etiologia da diarria passaram a apresentar respostas mais abrangentes, em concomitncia com o desenvolvimento de tcnicas analticas para a determinao dos diversos patognicos nas fezes. Enquanto que na dcada de 70 a diarria era considerada uma "sndrome impenetrvel" (BRISCOE et al., 1986), atualmente j h um conhecimento acumulado a respeito do problema, capaz de elucidar os agentes etiolgicos envolvidos em sua transmisso. Na TAB. 8 so apresentadas nove importantes investigaes sobre a presena de patognicos em fezes de portadores de diarria e a TAB. 7 mostra os organismos mais freqentes, segundo aquelas investigaes. Deve-se considerar, na TAB. 7, a diversidade de situaes pesquisadas, com diferentes locais, faixa etria, persistncia da diarria, metodologia de obteno da amostra e outros fatores.

TABELA 7 FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS

MICRORGANISMO - Rotavrus - ECET(4) - Giardia lamblia - Campylobacter jejuni - ECEP(5) - Shigella

NMERO DE VEZES EM QUE APARECE NA COLOCAO: 1 2 3 4 S.R.

(1)

4(2) 2(2) 3 1 -

4 1(3) 3 2(3)

2 1 1 2 -

2 2 3

1 2 2 -

(1) S.R.: sem registro. (4) ECET: Escherichia coli enterotoxignica. (2) mesma freqncia na 2 colocao. (5) ECEP: Escherichia coli enteropatognica. (3) mesma freqncia na 3 colocao. FONTES: BLACK et al. (1980), BLACK et al. (1989), LOENING et al. (1989), HUILAN et al. (1991), CHUNGE et al. (1992), HENRY et al. (1992), REGUA MANGIA et al. (1993), MOLBAK et al. (1994), OGUNSANYA et al. (1994).

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TABELA 8 PERCENTUAL DE OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIAS, SEGUNDO NOVE DIFERENTES ESTUDOS ESTUDO CHUNGE et al. (1992) Qunia at 5 anos 200

CARACTERSTICA Pas Faixa etria

Tamanho da amostra

BLACK et al. (1980) Bangladesh at 9 anos 9320

BLACK et al. (1989) Peru at 1 ano 153

HUILAN LOENING et al. et al. (1991) (1989) frica do Sul Multicntrico(4) at 6 anos at 3 anos 373 3640 16 16 9 11 11 3 4 3 3 1 0,3 S.R. S.R. 19-41 (5) (6) *

MOLBAK OGUNSANYA REGUA HENRY et al. et al. MANGIA et et al. (1994) (1994) al. (1993) (1992) Bangladesh Brasil Guin-Bissau Nigria at 6 anos at 3 anos at 4 anos at 5 anos 363 crian.(5) 406 1219 215

34 2,5* 15,4* 24 7,4 1,6 S.R.(3) 6,1* 8,8* 6 2,0* 3,8 - Campylobacter jejuni S.R. 10,1 3,5* - Salmonella <1 0,8 1,9 - Adenovrus S.R. S.R. S.R. - Agente Norwalk S.R. S.R. S.R. - Giardia lamblia <4 0,7 6,4 - Vibrio cholerae 12 0,1 0,3 - Entamoeba histolytica 5 S.R. 0,3 - Cryptosporidium S.R. S.R. 2,5 - Outros >8 0,8 S.R. - Negativo S.R. 58,7 S.R. (1) ECET: Escherichia col enterotoxignica. (2) ECEP: Escherichia coli enteropatognica. (3) S.R.: sem registro. (4) Estudo multicntrico envolvendo China, ndia, Mxico, Myanma e Paquisto.

Microrganismo: - Rotavrus - ECET(1) - ECEP(2) - Shigella

7,5 3,9 11,6 2,8* 22,3 2,5 8,8 21,2 12,4 14,4 17,9 S.R. 16,5 3,8* 10,7 1,4 9,7 0,5 1,5 5,1 6,3 1,0 9,9 3,1 S.R. 0,6 0,4 1,5 2,6 3,3 S.R. S.R. 2,0 S.R. S.R S.R. S.R. S.R. S.R. S.R. 19,8 9,9 S.R. 19,1 0,5 S.R. 0,1 S.R. 0,6 S.R. 5,2 0,7 S.R. 4,1 0,5 1,3 S.R. S.R. 5,7* S.R. 2,0 8,8 S.R. 13,8 14,4(6) S.R. S.R. S.R. 50,0 S.R. Includos apenas episdios de diarria c/ durao inferior a 14 dias. Outros grupos de Escherichia coli. Proporo superior de grupo controle, em nvel estatisticamente significativo.

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importante destacar que a presena em maior ou menor freqncia do organismo nas fezes no permite associ-lo diretamente como agente etiolgico, j que so encontrados tambm em fezes de indivduos sem diarria, como demonstram vrios estudos que empregam grupo controle. Em estudos como o de MOLBAK et al. (1994), onde foi procedida uma comparao entre a presena de microrganismos em fezes de 1219 episdios de diarria e de 511 controles assintomticos, possvel se inferir quanto a agentes etiolgicos. Naquela pesquisa, apenas rotavrus, Escherichia coli enteropatognica, espcies de Cryptosporidium e Strongyloides stercoralis mostraram freqncias estatisticamente superiores, a um nvel de significncia de 5%, nos casos com relao aos controles. Similarmente, rotavrus, Escherichia coli enteropatognica e Shigella, no estudo de BLACK et al. (1989), e rotavrus, Escherichia coli enteropatognica e Campylobacter jejuni, no estudo de LOENING et al. (1989), mostraram-se significativamente superiores em casos de diarria, comparados com controles. Um outro fator relevante a ser avaliado o diferencial da distribuio dos organismos por idade, conforme ilustrado na TAB. 9. Verifica-se que a tese de maior freqncia de rotavrus nas fezes de crianas de menor faixa etria (GRACEY, 1987) no confirmada em todos os estudos, embora isso se manifeste nas investigaes de BLACK et al. (1980), de HUILAN et al. (1991), que corresponde a um grande estudo multicntrico, e, de certa forma, de LOENING et al. (1989) e de MOLBAK et al. (1994).

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TABELA 9 ORDEM DE FREQNCIA DA OCORRNCIA DE MICRORGANISMOS NAS FEZES DE PORTADORES DE DIARRIA, PARA DIVERSAS FAIXAS ETRIAS

BLACK et al. MICRORGANISMO - Rotavrus - ECET(1) - Giardia lamblia - Campylobacter jejuni - ECEP(2) - Shigella (1) (2) ECET: ECEP:

LOENING et al.

HUILAN et al.

REGUA MANGIA

MOLBAK et al. 2-3 anos

(1980) (1989) (1991) et al. (1993) (1994) <2 2-9 <6 7-12 13-24 > 24 < 11 12-23 24-35 < 5 6-11 12-36 < 5 6-11 1 ano anos anos meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses

1 2 3

4 2 7 5

2 4 3 1 -

1 5 3 4 2 -

1 5 2 3 3 -

2 3 4 1 -

1 2 3 4

4 3 2 1

4 2 3 1

3 2 4 1 7

4 1 2 3 -

2 1 3 4 5

2 4 5 3 -

4 1 6 3 -

5 1 4 3 -

7 1 4 5 -

Escherichia coli enterotoxignica. Escherichia coli enteropatognica.

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5.2.4-DETERMINANTES Os determinantes da diarria so mltiplos e configuram uma complexa cadeia causal. Diversos autores procuraram desenvolver modelos explicativos, os quais, se por um lado contribuem para consolidar o entendimento sobre a teia de mecanismos presentes, por outro apenas amplificam a multicausalidade envolvida e a decorrente dificuldade de se compreender de forma simplista a transmisso da diarria. FEACHEM et al. (1983c), avaliando as intervenes potenciais para o controle da morbidade por diarria, em crianas de at cinco anos de idade, propem o conjunto de medidas apresentado na TAB. 10. ESREY et al. (1985), por sua vez, construram um modelo de associao entre dose de patognicos entricos ingeridos e incidncia de diarria infantil, reproduzido na FIG.12. Segundo a hiptese desenvolvida, a diarria branda e a diarria severa apresentam comportamentos diferenciados em crianas, para cada faixa de dose de patognicos entricos ingerida. Conforme o esquema, a incidncia de diarria branda:

em baixos nveis de ingesto (A-B), permanece em um patamar aprecivel, devido a um mnimo irredutvel de diarria infecciosa e de diarrias no provocadas por patognicos entricos;

apresenta-se crescente, medida que aumenta a dose ingerida (B-D), atravs de uma relao dose-resposta ignorada (linha tracejada); atinge uma saturao, sendo que a partir desse nvel de dose ingerida (ponto D), para um acrscimo na dose no se verifica uma elevao da incidncia.

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TABELA 10 INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS AT CINCO ANOS Atravs da ao sobre o caso A. Terapia de reidratao oral B. Terapia de reidratao no oral C. Alimentao apropriada D. Quimioterapia Atravs do aumento da resistncia do hospedeiro infeco e/ou doena e/ou morte A. Nutrio materna 1. Administrao da reidratao oral na moradia. 2. Administrao da reidratao oral nas instituies mdicas. 1. Administrao da reidratao por via intravenosa ou outras vias, em instituio mdica. 1 Promoo da alimentao apropriada da criana, durante a doena e a convalescena. 1. Administrao de agentes teraputicos na moradia. 2. Administrao de agentes teraputicos numa instituio mdica. 1. Melhoria da nutrio pr-natal para reduzir a incidncia de baixo peso ao nascer. 2. Melhoria da nutrio pr- e ps-natal para melhorar a qualidade da amamentao. 1. Promoo de amamentao exclusiva at idade de 4-6 meses e amamentao parcial a partir da. 2. Melhoria das prticas de desmame para crianas entre 4 e 18 meses. 3. Alimentao suplementar para a melhoria do estado nutricional em crianas entre 6 e 59 meses. 4. Promoo do uso de grficos de crescimento pelas mes, como um auxlio para a adequada nutrio e ateno infantil. 1. Imunizao ao rotavrus e/ou clera (na eventual disponibilidade de vacinas efetivas e testadas) da criana e/ou da me. 1. Quimioprofilaxia de crianas sob risco especial, para reduo da incidncia e/ou severidade da doena.

B. Nutrio da criana

C. Imunizao D. Quimioprofilaxia

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TABELA 10 (continuao) INTERVENES POTENCIAIS PARA A REDUO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE POR DIARRIA EM CRIANAS AT CINCO ANOS Atravs da reduo da transmisso dos agentes patognicos A. Abastecimento de gua e disposio de excretas 1. Construo de abastecimento de gua, que melhore a qualidade e a disponibilidade de gua para fins domsticos e melhoria das instalaes de disposio de excretas, proporcionando o necessrio suporte educacional para assegurar o uso e a manuteno dessas instalaes. 1. Promoo de prticas especficas de higiene pessoal e domstica, como lavagem das mos, atravs de campanhas educacionais apropriadas. 1. Promoo de prticas melhoradas para a preparao e o armazenamento de alimentos, tanto no comrcio quanto nas moradias, enfatizando especialmente a preparao higinica de alimentao de desmame. 1. Controle da infeco de animais domsticos e de fazendas por patognicos causadores de diarria no homem. 1. Controle de moscas, especialmente daqueles que procriam em associao com fezes humanas ou animais. 1. Melhoria da habilidade em identificar e investigar uma epidemia com antecedncia e da capacidade de implementar atividades de controle efetivas.

B. Higiene pessoal e domstica C. Higiene dos alimentos

D. Controle de vetores E. Controle de moscas A. Vigilncia, investigao e controle Atravs do controle e/ou de epidemias preveno de epidemias de diarria FONTE: FEACHEM et al. (1983c)

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FONTE: ESREY et al. (1985) FIGURA 12 RELAO DOSE-RESPOSTA PARA DIARRIA, EM UMA COMUNIDADE EXPOSTA A PATOGNICOS ENTRICOS - MODELO ESQUEMTICO Por sua vez, a incidncia da diarria severa - definida pela taxa de evacuao, volume das fezes, durao, grau de desidratao e outras manifestaes - inferior da diarria branda. Porm, representa uma proporo crescente da incidncia total de diarria, conforme a ingesto de patognicos se eleva a partir do nvel C at o nvel E (FIG. 12). Alm disto, a incidncia permanece constante na faixa A-C, eleva-se no trecho C-E e novamente mantm-se constante entre E e F. Nota-se, na figura, uma defasagem para a direita dos pontos de inflexo C e E correspondentes s diarrias severas -, em relao a B e D - referentes s diarrias brandas. Tal deslocamento explica-se a partir da hiptese de que, para um nico patognico, a produo de diarria severa demanda uma maior dose ingerida que a produo de diarria branda. Existem confirmaes dessa hiptese para a Escherichia coli enterotoxignica, para o Vibrio cholerae e para a Salmonella. Os autores defendem ainda que o modelo apresentado na FIG. 12 pode ser adaptado para dois outros enfoques. Primeiramente, substituindo diarria branda por incidncia total de diarria e diarria severa por mortalidade por diarria. Em segundo lugar, substituindo diarria branda por incidncia de etiologias com baixa DI50 (dose infecciosa 50) e diarria severa por incidncia de etiologias com elevada DI50. Esse ltimo modelo consistente com o panorama apresentado pelos pases desenvolvidos (faixa A-C), onde ocorre uma baixa proporo de clera e de diarria provocada por Escherichia coli enterotoxignica -

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elevadas DI50 -, uma alta proporo de diarria por rotavrus - baixa DI50 - e uma proporo intermediria de infeco por Shigella - DI50 mdia. Visando construo de um modelo causal abrangente, COETZER & KROUKAMP (1989) desenvolveram um diagrama explicativo, no qual interage uma trade entre diarria, desnutrio e infeco (FIG. 13). Com preocupao similar, LONERGAN & VANSICKLE (1991), avaliando fatores de risco para a diarria em Port Dickson - Malsia, propuseram um modelo, denominado de scioecolgico, que considera a interao, em um sistema dinmico complexo, de diversos determinantes ambientais, sociais e comportamentais (FIG. 14). Em ambas as propostas, observa-se a viso da natureza complexa dos determinantes da diarria, com causas multifatoriais. Verifica-se o papel das condies de saneamento, interagindo com outros determinantes.

5.3- OUTROS INDICADORES Embora com menor freqncia, outros indicadores, alm da morbidade por enfermidades diarricas vm sendo empregados nos estudos epidemiolgicos de aes de saneamento, cada qual com suas particularidades inerentes e com aplicabilidade muitas vezes associada ao delineamento epidemiolgico empregado e medida de saneamento em anlise. BRISCOE et al. (1986) relatam os seguintes indicadores adicionais: Mortalidade por enfermidades diarricas

Constitui uma varivel de indiscutvel importncia para a sade pblica, porm com limitaes na confiabilidade e na validade dos dados obtidos quer nas estatsticas oficiais, quer atravs de inquritos domiciliares. Estado nutricional

A varivel apresenta um potencial para emprego na avaliao epidemiolgica de aes de saneamento, atravs dos ndices antropomtricos peso/altura ou peso/idade. Importante vantagem da varivel a de que so determinaes objetivas, as quais independem de informaes.

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FALTA DE EDUCAO DAS MULHERES

FATORES MATERNOS Infestao por ancilstomo Alcoolismo crnico Crio-amniose Pielonefrite Desnutrio Tuberculose Diarria Disenteria Malaria Anemia

CARNCIA NA AMAMENTAO

Desinteresse na utilizao de prticas preventivas Incapacidade de controlle do ambiente Incapacidade de influenciar os outros Prticas de desmame insatisfatrias Nutrio pobre Desemprego Pobreza

Baixo peso ao nascer: Deficincia no crescimento Baixa imunidade

Leite mateno: Contm todos os nutrientes necessrios Causa menos reaes alrgicas Contm fatores antimicrobianos barato e acessvel Tem efeito contraceptivo praticamente estril

ANOMALIAS DA GRAVIDEZ Gravidez acima dos 35 anos Mais de 4 crianas Gravidez na adolescncia Curto perodo de gestao Maior incidncia de infeco Pequeno desenvolvimento intelectual Depleo materna Elevado risco obsttrico Anomalias congnitas Negligncia e abuso com a criana Complicaes obsttricas Famlias de me solteira Baixa nutrio e retardo no desenvolvimento Anemia materna Pobreza

DESNUTRIO Carncia de protena Deficincia de vitamina A Deficincia de vitamina C Deficincia de vitamina D Pelagra

DIARRIA E. coli enterotoxignica Entamoeba histolytica Giardia lamblia Vibrio cholerae Campylobacter Salmonella Rotavirus Shigella

ABASTECIMENTO DE GUA E ESGOTAMENTO SANITRIO INADEQUADOS Deficincia na higiene pessoal Contaminao da gua Doenas transmitidas pelo contato com a gua Doena de veiculao hdrica

INFECES Infeces respiratrias Parasitas intestinais Esquistossomose Malria Tuberculose Coqueluche Sarampo Herpes AIDS

Degradao ambiental Poluio Pobreza Fome

Infeco infantil
Subnutrio materna

FATORES AMBIENTAIS Desastres naturais Desertificao Desmatamento Superproduo agrcola Excesso de pastagens Seca

AIDS

FATORES POLTICOS E SCIO-ECONMICOS Aumento das despesas com foras armadas e altos investimentos de capital Reduo das despesas com sade, agricultura e educao Pouca nfase ateno primria sade Miigrao populacional e desemprego Falta de vontade poltica e social Desigual distribuio de recursos Subsistncia econmica e pobreza Doenas sexualmente transmissveis Crime e desestruturao famliar Urbanizao acelerada Deficincia na educao da mulher Abuso de lcool e drogas Doenas do estilo de vida Baixo status das mulheres Instabilidade poltica Prostituio Desemprego

FONTE: adaptado de COETZER & KROUKAMP (1989) FIGURA 13 TRADE COMPOSTA PELA DIARRIA, DESNUTRIO E INFECO MODELO CONCEITUAL

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Servios de sade da comunidade

INFLUNCIA DIRETA

Nvel scioeconmico Caractersticas demogrficas Caractersticas scio-culturais Familiaridade com a diarria Estrutura social da comunidade Estrutura fsica da comunidade

Crenas sobre as causas da diarria Crenas sobre os sintomas da diarria Crenas sobre o meio fsico

Intento quanto ao comportamento: Uso do sistema de esgotos Uso da gua Higiene do alimento Assistncia infncia

Comportamento: Uso do sistema de esgotos Uso da gua Higiene do alimento Assistncia infncia Conseqncia: Taxa de diarria na comunidade

FEEDBACK E MODIFICAO VARIVEIS EXTERNAS CRENAS INTENTOS COMPORTAMENTOS CONSEQNCIA

FONTE: LONERGAN & VANSICKLE (1991)

FIGURA 14 MODELO SCIO-ECOLGICO DOS DETERMINANTES DA DIARRIA

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Nematdeos intestinais

Pode revelar-se importante na anlise do impacto de intervenes no campo do esgotamento sanitrio, atravs do emprego da prevalncia da infeco ou, caso se deseje categorizar grupos diferenciados de indivduos, da intensidade da infeco, medida pelo nmero de ovos nas fezes. Enfermidades oculares

Tracoma representa uma doena infecciosa da conjuntiva e da crnea, de significativa importncia para a sade pblica e associada higiene inadequada. Constitui, portanto, potencial indicador do efeito do acrscimo da quantidade da gua e da melhoria de hbitos higinicos, em reas endmicas. Enfermidades dermatolgicas

So associadas especialmente ao abastecimento de gua, na medida em que hbitos higinicos so fatores preventivos a algumas enfermidades, notadamente a escabiose, mas tambm outras piodermites (doenas de pele com pus) causadas por bactrias, fungos, vrus ou parasitas. H um conhecimento ainda imperfeito da epidemiologia dessas doenas, o que dificulta seu emprego nos estudos.

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6-

DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS

Na atualidade, a Epidemiologia Analtica constitui-se em uma disciplina ou uma cincia (ALMEIDA FILHO, 1991), com um corpo de princpios sistematizado e consolidado, embora tal fortalecimento metodolgico tenha ocorrido sobretudo a partir das ltimas trs dcadas (ROTHMAN, 1986). Na origem do conhecimento cientfico, sistematizado sob os princpios da metodologia cientfica, localiza-se como paradigma os chamados estudos experimentais, nos quais o investigador intervem nos fatores suspeitos de alterarem o fenmeno em estudo (SCHLESSELMAN, 1982). A experimentao cientfica foi a raiz tambm dos estudos epidemiolgicos. Entretanto, a Epidemiologia recorre ainda aos estudos no experimentais, os quais so planejados para "simular o que seria apreendido se um experimento tivesse sido conduzido" (ROTHMAN, 1986). Tais estudos encontram hoje uma grande aplicabilidade, em vista de algumas desvantagens dos estudos experimentais, como a necessidade de uma amostra demasiadamente grande em algumas situaes, sua longa durao, as limitaes ticas e outras restries (SCHLESSELMAN, 1982). O delineamento epidemiolgico, portanto, representa o conjunto de mtodos, baseados em metodologia experimental ou no, adotados para a investigao de um determinado agravo sade. A definio precisa das caractersticas fundamentais dos diversos mtodos epidemiolgicos, bem como dos princpios atravs dos quais estes se diferenciam entre si, esto bem desenvolvidos nos textos clssicos da Epidemiologia (MACMAHON & PUGH, 1970; LILIENFELD & LILIENFELD, 1980; KLEINBAUM et al., 1982; MAUSNER & KRAMER, 1985; KELSEY et al., 1986; ROTHMAN, 1986; LILIENFELD & STOLLEY, 1994). Na FIG. 15, apresenta-se um fluxograma explicativo, que procura estabelecer a diferenciao bsica entre os diversos mtodos epidemiolgicos. Neste, incluiu-se o estudo ecolgico, o qual no referido em todos os textos clssicos, mas j atualmente considerado como um mtodo situado no mesmo patamar dos demais (MORGENSTERN, 1982; SCHWARTZ, 1994). Com relao aos estudos epidemiolgicos mais especificamente relacionados avaliao de intervenes em saneamento, tem sido recomendado, com muita nfase, o emprego do mtodo caso-controle (BRISCOE et al., 1985; BRISCOE et al., 1986) e, em algumas circunstncias, o estudo seccional (BRISCOE et al., 1986).

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Grupo comparativo Estudos experimentais

Mtodo de controle das variveis potencialmente confundveis

Controle estatstico Estudos no experimentais

Mtodo de seleo dos indivduos do grupo No aleatrio

Unidade de anlise

Agregados populacionais

Estudos Ecolgicos

Aleatrio

Indivduos

Experimental verdadeiro

Quase experimental

Relao temporal da exposio para doena

nico momento histrico

Estudos Seccionais

Diferentes momentos

Seqncia da investigao

De doena para exposio

Estudo CasoControle

De exposio para doena Coorte

Coorte histrico

Anterior

Doena em relao ao incio da investigao

Posterior

Coorte concorrente

FONTE: adaptado de BRISCOE et al. (1986)

FIGURA 15 CARACTERIZAO DOS MTODOS EPIDEMIOLGICOS

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O primeiro delineamento, quando comparado com os estudos experimentais, quaseexperimentais, de coorte ou seccionais, caracteriza-se por: amostras de menor dimenso, maior rapidez e facilidade na sua realizao, menos problemas de ordem tica e por uma possvel maior validade na identificao da enfermidade e das exposies. Permite, no entanto, a avaliao de apenas um indicador de sade por estudo. O estudo seccionais, por sua vez, pode mostrar-se conveniente quando a varivel de sade empregada apresente manifestao relativamente comum, permitindo o estudo simultneo de mltiplas manifestaes sobre a sade.

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7-

APLICABILIDADE DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS NA REA DE SANEAMENTO

Estudos epidemiolgicos na rea de saneamento potencialmente podem ser aplicados tanto com o objetivo de identificao de fatores etiolgicos, quanto para a avaliao de programas ou o planejamento de aes de sade pblica. A aplicabilidade de tais estudos, com qualquer dos objetivos, tem sido objeto de debates. Questionamentos tm sido apresentados quanto viabilidade econmica e operacional de tais estudos, possibilidade de se comprovarem associaes e superao dos problemas metodolgicos a eles inerentes. Em 1975, um painel de especialistas convocado pelo Banco Mundial concluiu que "estudos longitudinais, de longa durao, grande tamanho e dispendiosos, so provavelmente a nica maneira atravs da qual existe alguma chance de se isolar uma relao quantitativa especfica entre abastecimento de gua e sade" (WORLD BANK, 1976, segundo BRISCOE et al., 1986). O mesmo painel recomendou, luz da concluso anterior, que tais estudos no fossem realizados, "dados os seus elevados custos, sua limitada possibilidade de sucesso e a aplicao restrita de seus resultados". BLUM & FEACHEM (1983) realizaram uma avaliao metodolgica de estudos desenvolvidos. Constataram que, at a poca coberta por sua anlise, existiam mais de 50 estudos publicados no idioma ingls sobre a relao entre o abastecimento de gua e/ou o esgotamento sanitrio e algum indicador de sade. Foram examinados 44 desses estudos, os quais consideram a diarria como indicador de sade, tendo sido identificados, em quase todos, um ou mais dos seguintes problemas de metodologia: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ausncia de grupo controle ou problema de compatibilidade do grupo controle; comparao de uma comunidade com outra comunidade, caracterizando comparao "um a um", com ausncia de validade estatstica; controle inadequado de variveis de confuso; baixa confiabilidade na recuperao de informao sobre a ocorrncia de diarria, quando se indaga membros de uma famlia sobre episdios ocorridos no passado; definio imprecisa do indicador de sade em anlise, mais particularmente, do significado de diarria no estudo em realizao; falha na anlise por faixa etria, considerando-se as caractersticas especficas da diarria infantil; falha na anlise do uso das instalaes de saneamento, considerando-se que no devem ser esperados impactos positivos de sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio que no sejam adequadamente utilizados;

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(8)

ausncia de ajustamento por sazonalidade, em vista das particularidades temporais da manifestao da diarria e da utilizao das instalaes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio.

HEBERT & MILLER (1984), porm, discutem alguns aspectos da anlise metodolgica efetuada. Quanto ao problema (2) - comparao "um a um" - argumentam que, sendo a varivel dependente de interesse a morbidade por diarria em indivduos e sendo a investigao realizada em indivduos, estes, por definio, seriam as unidades de medida, e no cada comunidade. No tocante ao problema (3) - controle de variveis de confuso -, julgam que esse controle pode ser assegurado mediante o uso de tcnicas analticas mais sofisticadas. Em 1983, foi realizado um workshop internacional em Bangladesh, sob o ttulo "Medindo o impacto sobre a sade de programas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio", no qual nova compreenso sobre o problema e novas diretrizes foram estabelecidas (BRISCOE et al., 1986). Sobretudo, definiu-se que, ao contrrio da concluso do painel de 1975, possvel se estabelecer uma metodologia para estudos de avaliao de impacto sobre a sade de medidas de saneamento, isenta das limitaes apontadas naquela ocasio. O workshop recomendou que os estudos devem ser realizados quando satisfizerem as seguintes condies:

Convenincia Condio definida como um favorvel balano entre os benefcios da informao obtida e os custos demandados pelo estudo. Como benefcios incluem-se contribuies tanto para um acmulo global de conhecimentos, quanto para uma aplicao especfica, nesse ltimo caso objetivando subsidiar decises sobre investimentos a serem aplicados.

Sensibilidade Significando a capacidade do estudo em identificar um impacto mensurvel sobre a sade.

Viabilidade Referindo-se disponibilidade dos recursos cientficos e financeiros necessrios. Quanto aos recursos cientficos, devem ser considerados: a) mtodos para o controle do efeito de variveis de confundimento; b) o tamanho requerido da amostra; c) o efeito de

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informaes sobre a exposio e a enfermidade, com baixas validade e confiabilidade, e d) o efeito de vieses, ou erros sistemticos, na seleo dos objetos do estudo. Indicou ainda o workshop um protocolo potencialmente adequado para a realizao dos estudos de impacto, no qual sugere-se que a varivel relativa sade seja a morbidade por diarria e o delineamento o caso-controle (BRISCOE et al., 1985; BRISCOE et al., 1986). Aps os desenvolvimentos resultantes do workshop, foi verificada uma maior receptividade dos organismos internacionais, sobretudo o Banco Mundial e a Organizao Mundial da Sade, quanto realizao dos estudos de impacto (CAIRNCROSS, 1989). Contudo, persistem ainda, por parte de alguns autores, dvidas quanto ao desenvolvimento dos estudos. Nesse sentido, CAIRNCROSS (1989) recomendou Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento - um organismo internacional independente - que endossasse a realizao de estudos de impacto de intervenes em abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio sobre a sade. O mesmo CAIRNCROSS (1991), entretanto, aps revisar estudos realizados, postulou que: "Estudos de impacto sobre a sade no so uma ferramenta operacional para a avaliao de projetos, ou intervenes para 'sintonia fina', no setor de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Os resultados so imprevisveis e algumas vezes surpreendentes, na medida em que no oferecem uma interpretao firme... Porm, no obstante sua imprevisibilidade, tomados em conjunto, fornecem uma firme evidncia que o abastecimento de gua, a disposio de excretas e a educao sanitria podem ter um impacto significativo nas doenas diarricas."

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88.1-

ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS: UMA REVISO

METODOLOGIA DA PESQUISA E UNIVERSO DOS ESTUDOS REVISADOS

Conforme salientado, identificam-se na literatura diversos estudos epidemiolgicos sobre condies de saneamento, desenvolvidos em vrios contextos, antes e aps cada um dos marcos metodolgicos descritos. A despeito de eventuais questionamentos, um nmero importante deles mostra associao entre condies de saneamento e indicadores de sade. Objetivando posicionar um panorama sinttico e compreensivo dos mais recentes estudos epidemiolgicos disponveis na literatura, foram consultados os trabalhos passveis de obteno, os quais foram avaliados, na perspectiva de identificar a evoluo histrica, seu comportamento e suas tendncias. Duas fontes de consulta foram adotadas na pesquisa: (1) Artigos publicados a partir de 1985, tendo como principal base de dados para a identificao dos textos o Index medicus, alm de peridicos e outras fontes brasileiras. Esta pesquisa possibilitou o obteno de 86 artigos (ver Anexo I); (2) Trabalhos de reviso de literatura, onde so referenciados estudos epidemiolgicos (Anexo II). Nessa fonte, as dez referncias seguintes foram empregadas: 1. Measuring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems of methodology (BLUM & FEACHEM, 1983): Trata-se de um trabalho pioneiro, que estabeleceu importante marco metodolgico, ao analisar cuidadosamente os vieses de metodologia recorrentes em estudos epidemiolgicos selecionados, relativos ao abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Apresenta referncias de 44 estudos. 2. Abastecimento de gua em pequenas comunidades: aspectos econmicos e polticos nos pases em desenvolvimento (SAUNDERS & WARFORD, 1983): Corresponde a publicao no campo institucional, avaliando as questes do saneamento para a realidade dos pases em desenvolvimento. Os autores eram economistas do Banco Mundial. Para subsidiar as consideraes apresentadas no livro, so consultados 28 trabalhos que associam aes de saneamento e indicadores de sade diversos, com incluso de uma sntese de cada um deles.

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58

3.

Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene (FEACHEM, 1984): Corresponde a um artigo de anlise do efeito da higiene sobre a diarria infantil. proposto um modelo de associao, baseado no resultado de 21 estudos, 18 deles relativos avaliao da lavagem das mos e trs sobre o impacto de programas de educao sanitria na transmisso da diarria.

4.

Evaluating health impact: water supply, sanitation and hygiene education (BRISCOE et al., 1986): Foi o importante marco metodolgico, que registrou as concluses do workshop realizado em Bangladesh em 1983. No texto, apresentam-se os resumos de trabalhos apresentados no evento. 25

5.

Epidemiologic evidence for health benefits from improved water and sanitation in developing countries (ESREY & HABICHT, 1986): Artigo que sistematiza resultados de 72 estudos epidemiolgicos.

6.

Agua y salud humana (McJUNKIN, 1986): Livro que representou uma abordagem pioneira sobre a relao do abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio e diversas doenas infecciosas e parasitrias, baseada em uma extensiva reviso da literatura.

7.

Water supply, sanitation and health education programmes in developing countries: problems of evaluation (LINDSKOG et al., 1987b): Refere-se a artigo, publicado no Scandinavian Journal of Social Medicine, que discute vieses de metodologia em estudos epidemiolgicos na rea do abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e educao em sade. Reporta 15 diferentes estudos.

8.

Water, trachoma and conjunctivitis (PROST & NGREL, 1989): Sistematiza concluses de 16 estudos sobre tracoma e de cinco sobre conjuntivite, analisando a influncia do fornecimento de gua sobre estas enfermidades oculares.

9.

Health benefits from improvements in water supply and sanitation: survey and analysis of the literature on selected diseases (ESREY et al., 1990): Corresponde mais completa coleta e anlise de artigos sobre a epidemiologia do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, compreendendo a avaliao de 144 estudos. O trabalho insere-se nas atividades do programa WASH - Water and

Saneamento e sade

59

sanitation for health, patrocinado pela USAID - agncia para o desenvolvimento internacional do governo dos Estados Unidos. 10. A review of environmental health impacts in developing country cities (BRADLEY et al., 1992): Refere-se a uma reviso, realizada sob encomenda do Programa de Gerenciamento Urbano do Banco Mundial, na qual so discutidos determinantes urbanos da sade nos pases desenvolvidos. 22 dos estudos revisados reportam-se a doenas infecciosas e parasitrias e identificam questes sanitrias na origem das suas causas. A compilao das informaes disponveis nos dez trabalhos de reviso referidos, cobrindo trabalhos publicados entre 1929 e 1989, conduziu, aps a eliminao das duplicidades, identificao de 170 estudos. O universo pesquisado, portanto, totaliza 256 estudos diretamente consultados ou referidos, sobre a associao entre condies de saneamento e de sade. Nas FIG. 14 a 23 so apresentadas distribuies de freqncias das diversas caractersticas dos 256 estudos. Cumpre salientar que o levantamento das diversas caractersticas algumas vezes conta com um grau de impreciso e de incerteza, em vista da forma como as informaes esto disponveis. Uma dessas falhas reside na possibilidade de o relato de uma mesma pesquisa ser publicado mais de uma vez, o que nem sempre possvel se identificar. Entretanto, a caracterizao apresentada permite uma viso geral dos estudos epidemiolgicos j desenvolvidos no campo do saneamento.

8.2- CARACTERIZAO DOS ESTUDOS 8.2.1-DISTRIBUIO GEOGRFICA E TEMPORAL A distribuio geogrfica e temporal dos estudos apresentada nas FIG. 16 a 18. Podem ser observados: a tendncia crescente, ao longo das dcadas, de incremento do nmero de estudos, antevendo-se que sero bastante numerosos na presente dcada, haja visto que o levantamento abrangeu praticamente apenas os cinco anos iniciais do perodo; o predomnio de estudos nos continentes asitico e africano, embora sejam quantitativamente equivalentes ao nmero de estudos no continente americano como

Saneamento e sade

60

um todo, lembrando-se porm que o levantamento realizado favorece a obteno de trabalhos desenvolvidos na Amrica do Sul e, em menor grau, na Amrica Central, provocando um vis na comparao; uma possvel tendncia de elevao dos estudos no continente americano, observao referendada estatisticamente pelos dados da TAB. 16, que revelam, ao se comparar o nmero de estudos anteriores dcada de 80 com os posteriores, um incremento significativo, pelo teste do qui-quadrado (p=0,025), dos estudos na Amrica do Norte, Central e do Sul, comparados com os africanos e asiticos.
120 NMERO DE ESTUDOS 100 80 60 40 20 0 20-50 60 70 DCADA 80 90 No ident. 37 37 21 21 1 1 1 47 47 41 64 45 46 105

Artigos consultados

Artigos revisados

TOTAL

FIGURA 16 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DAS CATEGORIAS DE ESTUDOS SEGUNDO A DCADA DE PUBLICAO

80 70 NMERO ESTUDOS 60 50 40 30 20 10 0

75

71

33 26 24 19 4 4

SIA

FIGURA 17 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE

AMRI CA DO NORT E

AMRI CA CENT RAL

OCEA NIA

Saneamento e sade

61 DISTRIBUIO DOS ESTUDOS POR CONTINENTE

SIA

35 30 25 20

FRICA AMRICA DO NORTE AMRICA CENTRAL AMRICA DO SUL EUROPA OCEANIA 35 30

NMERO ESTUDOS

15 15 11 10 5 5 0 20-50 3 2 0 5 3 60 70 0 1 0 DCADA 10 7 5 4 2 0 13 8 7 5 3 2 80 90 3 4 14

17 13

FIGURA 18 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS POR CONTINENTE E POR DCADA DE PUBLICAO

8.2.2- VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA A FIG. 19 exibe a distribuio dos estudos segundo a varivel de saneamento avaliada e segundo seu resultado. Pode-se verificar um predomnio de estudos que visam a avaliar medidas e programas de abastecimento de gua, em primeiro lugar, e de esgotamento sanitrio, em segundo, enquanto outras variveis ainda so pouco contempladas.

Saneamento e sade

62

198 200 180 160 NMERO ESTUDOS 140 120 100 80 60 40 20 0 Lixo 4 44 12 7 107

Divers as exposi es

Higien e/ Educ. sanit.

FIGURA 19 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO AVALIADA Na FIG. 20, visualizada a distribuio dos estudos por varivel de saneamento empregada e pelo resultado verificado. Nessa distribuio, assumiu-se, nos estudos que avaliam mltiplas intervenes, o lanamento do resultado para cada interveno, permitindo, portanto, que cada estudo pudesse entrar na distribuio mais de uma vez. Assumiu-se, alm disso, a considerao de que os estudos com resultados positivos estatisticamente no significativos fossem lanados na categoria resultado negativo. A anlise da distribuio pelo teste do qui-quadrado indica que, em termos globais, no h diferena estatisticamente significativa dos resultados em funo da varivel de saneamento avaliada. Quando se comparam as variveis de saneamento duas a duas, verifica-se uma superioridade de resultados positivos para higiene/educao sanitria, quando comparada com abastecimento de gua (p=0,031), esgotamento sanitrio (p=0,031) e qualidade da gua consumida (p=0,033). Cabe ressaltar, por outro lado, que a comparao de resultados dos estudos pode carregar o vcio resultante da hesitao, por parte de alguns pesquisadores, em publicar trabalhos onde a hiptese formulada no se v confirmada.

Abaste c. gua

Esgota m. sanit.

Outros

Saneamento e sade

63

140 118 120 NMERO ESTUDOS 100 80 60 40 20 0 Lixo 10 44 26 13 0 21 5 0 28 13 6 2 4 3 2 Positivo Negativo No identificado 72

43

Abast. gua

Qualid ade da gua

Quanti dade de gua

FIGURA 20 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SANEAMENTO E O RESULTADO

8.2.3- INDICADOR DE SADE Quanto ao indicador de sade, os estudos investigados apresentaram a seguinte distribuio, na qual pode-se observar a maior freqncia de emprego da morbidade ou mortalidade por diarria dentre os indicadores, sendo que a diarria infantil empregada na maioria dos casos.

Esgota mento sanitr io

Higien e/ Educ. sanit.

Saneamento e sade

64

120 100 NMERO ESTUDOS 80 60 40 20 0

105

48 27 29 22 13 8 6

25

Mortali dade infantil

Outros

FIGURA 21 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O INDICADOR DE SADE A FIG. 22 expe a distribuio dos estudos segundo o indicador de sade e o respectivo resultado. Como alguns estudos apresentam resultados diversos para o mesmo indicador, dependendo da exposio considerada, ou para indicadores diferentes, o somatrio dos valores para cada indicador de sade no coincide com o valor correspondente da FIG. 21. Teste de hiptese pelo mtodo do qui-quadrado, realizado nos valores da FIG. 22 indicou ausncia de associao entre indicador de sade e resultado.

ndices antropo m.

Diarria

Helmint oses

Tracom a

Giarda se Ameba se Doena s dermat ol.

No identifi cado

Saneamento e sade

65

100 90 NMERO ESTUDOS 80 70 60 50 40 30 20 10 0

93

Positivo Negativo No identificado 38 30 17 6 5 22 9 0 19 7 0 20 10 0 6 4 5 15 1 44

Helmi n toses

Doen as oftalm o

Diarri a

Mortali da-de infantil

ndice s antrop o

Giard ase/ Ameb ase

FIGURA 22 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO A VARIVEL DE SADE E O RESULTADO

8.2.4- DELINEAMENTO EPIDEMIOLGICO Nos estudos, a distribuio de freqncia dos mtodos epidemiolgicos empregados, por grupo de estudos identificados, por perodo de tempo e por resultado, apresentada nas FIG. 23, 24 e 25, respectivamente.

Apesar das dificuldades verificadas na identificao dos mtodos nos diversos tipos de estudos, seja pela ausncia de uma meno explcita, seja pela ocorrncia de estudos com delineamentos hbridos, a distribuio realizada permite algumas observaes. Inicialmente, a constatao da maior incidncia dos estudos prospectivos, em primeiro lugar, e seccionais, em segundo.. Alm disso, nota-se o incio do emprego do mtodo caso-controle a partir da dcada de 80, certamente como reflexo das recomendaes do j referido workshop de Bangladesh, em 1983, que recomendou seu emprego. A anlise estatstica das distribuies - teste do qui-quadrado - revela: distribuio no homognea dos mtodos epidemiolgicos ao longo do tempo, sendo que a proporo entre estudos com delineamento caso-controle e demais delineamentos significativamente superior (p=0) na dcada de 90 se comparada com o perodo anterior;

Outros

Saneamento e sade

66

proporo de resultados positivos inferior no delineamento caso-controle, quando comparado com os outros delineamentos (p=0,041).

80 70 NMERO ESTUDOS 60 50 40 30 20 10 0 40

TRABALHOS REFERIDOS

TRABALHOS CONSULTADOS

TOTAL

69

69

64 53

24

27 26

24 24 17 8 0

25 16 7

23

Sec cional

Casocontro le

Eco lgico

Pros pectiv o

FIGURA 23 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO

25

Prospectivo Seccional Caso-controle Quase experimental Ecolgico 25 20 16 12 10 10 6 7 5 0 70 80 DCADA 3 90 8 8 5 12

20 NMERO ESTUDOS

15

10 6 5 5 2 0 20-50 3 0 60 9 5

FIGURA 24 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E A DCADA DE PUBLICAO

Quase experi menta l

No identifi c Outro

Saneamento e sade

67

60 54 50 NMERO ESTUDOS 40 30 20 10 0 18 21 9 4 0 4 1 4 1 19 15 46 Positivo Negativo No identificado

57

22 17

20

Seccio nal

Casocontro le

Quaseesperi mental

Ecolg ico

FIGURA 25 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE DISTRIBUIO DOS ESTUDOS SEGUNDO O MTODO EPIDEMIOLGICO E O RESULTADO

8.3-

RESULTADOS QUANTITATIVOS

Alguns autores revisaram estudos de caso publicados, com o intuito de quantificar o efeito sobretudo do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio sobre a sade. Nesse sentido, ESREY et al. (1985), revisando 67 estudos de caso, inferiram os resultados agregados expostos nas TAB. 11 e 12. TABELA 11 REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO SISTEMATIZAO DE 1985 TIPO DE INTERVENO
NMERO DE RESULTADO S PERCENTUAL DE REDUO

Prospe c-tivo

Mediana 22 16 25 37 22

No identif. /Outro

Faixa 0 - 100 0 - 90 0 - 100 0 - 82 0 - 48

Todas as intervenes Melhoria na qualidade da gua Melhoria na disponibilidade de gua Melhoria na qualidade e na dispon. De gua Melhoria no esgotamento sanitrio FONTE: ESREY et al. (1985)

53 9 17 8 10

Saneamento e sade

68

TABELA 12 REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE OU NA INFECO POR PATOGNICOS DIVERSOS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO DOENA OU INFECO Vibrio cholerae Shigella Entamoeba histolytica Giardia lamblia FONTE: ESREY et al. (1985) NMERO DE RESULTADOS 11 27 17 10 PERCENTUAL DE REDUO Mediana 41 48 2 0 Faixa 0 - 91 0 - 81 0 - 80 0 - 20

Posteriormente, ESREY et al. (1991) verificaram a reduo de enfermidades selecionadas e particularmente da diarria, a partir da consulta a 144 estudos (TAB. 13 e 14).

TABELA 13 REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE POR DIARRIA, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA OU NO ESGOTAMENTO SANITRIO SISTEMATIZAO DE 1991 INTERVENO TODOS OS ESTUDOS n(1)
Reduo mediana (%)

ESTUDOS MAIS RIGOROSOS Reduo n(1) 2/3 5/18 2/22 4/7 5/10 30 36 17 15 20

mediana (%)

Abastecim. de gua e esgotam. sanitrio 7/11 20 Esgotamento sanitrio 11/30 22 Qualidade e quantidade de gua 22/43 16 Qualidade da gua 7/16 17 Quantidade de gua 7/15 27 FONTE: ESREY et al. (1991) (1) Nmero de estudos para os quais possvel a determinao da Nmero total de estudos

reduo da morbidade /

Saneamento e sade

69

TABELA 14 REDUO PERCENTUAL NA MORBIDADE E MORTALIDADE POR DOENAS SELECIONADAS, ATRIBUDA A MELHORIAS NO ABASTECIMENTO DE GUA E NO ESGOTAMENTO SANITRIO DOENA TODOS OS ESTUDOS Reduo n mediana(1) (%) 11 49 3 9 4 13 28 (0-83) ESTUDOS MAIS RIGOROSOS Reduo n mediana(1) (%) 4 19 1 3 7 29 (15-83) 26 4 27 (0-68) ( - ) (0-79)

Ascaridase Doenas diarricas Morbidade Mortalidade Ancilostomase Esquistossomose Tracoma

22 (0-100) 65 (43-79) 4 (0-100) 73 (59-87) 50 (0-91)

77 (59-77) 55 (20-82)

Mortalidade infantil 9 60 (0-82) 6 FONTE: ESREY et al. (1991) (1) Os nmeros entre parnteses correspondem faixa de variao.

Tais agregaes quantitativas esbarram por vezes em elevada disperso dos resultados, o que presumvel, dada a diversidade de realidades estudadas. Contudo, ainda assim so valiosas, na medida em que configuram valores medianos, os quais, mesmo imprecisos, contribuem para uma viso inicial para o estabelecimento de polticas.

8.4- O PAPEL DAS MODIFICAES DE EFEITO Modificao de efeito ou interao um conceito epidemiolgico, cujo significado, segundo diversas referncias (PEREIRA, 1995) a interdependncia entre dois ou mais fatores para alterar a magnitude de um dado efeito. Revela-se extremamente importante o estudo das modificaes de efeito na rea do saneamento e da higiene, pois, assim, pode-se avaliar o efeito conjunto da implantao de mais de uma ao nesse campo, ou ainda de uma dessas aes associada a outro tipo de medida, relacionada por exemplo educao, nutrio ou assistncia mdica. No entanto, tal anlise demanda estudos de elevado custo e durao, em funo sobretudo do tamanho da amostra requerido.

Saneamento e sade

70

Localiza-se importante referncia na literatura nesse sentido, relatando estudo desenvolvido nas Filipinas, que investigou, atravs de um delineamento prospectivo, 2.355 crianas. A investigao, de grande porte, identificou as seguintes modificaes de efeito: (1) Entre melhoria na qualidade da gua e melhoria no esgotamento sanitrio (VANDERSLICE & BRISCOE, 1995) O estudo demonstra que o impacto positivo da melhoria da qualidade da gua maior em famlias com adequadas condies de esgotamento sanitrio quando comparado com a mesma interveno em famlias com inadequada soluo para a disposio dos esgotos. Em locais onde se encontravam condies muito precrias de esgotamento sanitrio, a melhoria da qualidade da gua no apresentou qualquer efeito sobre a reduo da diarria, enquanto que nos locais com adequada disposio de esgotos, a reduo da concentrao de coliformes fecais na gua - de 100 organismos / 100 ml para 1 organismo / 100 ml - conduziu a 40% de reduo na diarria infantil.

(2)

Entre amamentao e saneamento (VANDERSLICE et al., 1994) No estudo, verificou-se que: o uso de amamentao complementada com administrao de gua contaminada, mesmo em pequena proporo, conduz a um riso de diarria duas vezes superior ao uso de amamentao exclusiva; a amamentao exclusiva apresenta maior efeito protetor em crianas que vivem em reas de elevada aglomerao e com ambiente altamente contaminado.

A identificao de modificao de efeito entre componentes do saneamento determina algumas concluses de natureza estratgica (VANDERSLICE & BRISCOE, 1995): O impacto de uma interveno isolada, como melhoria apenas da qualidade da gua, pode revelar-se pouco sensvel ou mesmo imperceptvel aos estudos epidemiolgicos. Tal concluso pode no significar ausncia de impacto daquela interveno, mas que esta pode ser necessria mas no suficiente. Ou seja, estudos de impacto de uma interveno isolada com resultados negativos, no significam necessariamente inexistncia de impacto e que a interveno no deva ser implementada, dado que a ausncia de efeito pode ser atribuda a interaes.

Saneamento e sade

71

Estudos epidemiolgicos que no consideram modificaes de efeito, certamente a grande maioria das situaes, tendem a identificar reduzido impacto das intervenes iniciais, ao analisar apenas seu efeito isolado, e elevado impacto das posteriores, pois captam nesse caso a modificao de efeito. Como, em geral, a seqncia dos servios a de inicialmente se implantarem obras de abastecimento de gua e posteriormente de esgotamento sanitrio, os estudos epidemiolgicos tendem a subestimar o efeito dos primeiros e a superestimar o dos ltimos, dificultando inclusive o estabelecimento de prioridades de interveno. O estudo das modificaes de efeito no campo do saneamento apenas inicia-se, com a referida pesquisa nas Filipinas, trazendo importantes hipteses, conforme descrito. A confirmao de tais hipteses pode efetivamente conduzir a uma alterao no conhecimento da relao entre saneamento e sade pblica, podendo levar especialmente modificao da interpretao dos estudos epidemiolgicos desenvolvidos, no que se refere avaliao da seqncia de implantao dos servios e do conseqente efeito isolado ou interativo das intervenes.

Saneamento e sade

72

9-

CONSIDERAES FINAIS

O presente texto, ao procurar descrever o atual estgio de conhecimento acerca da relao entre o saneamento e a sade, sob seus diversos ngulos, acena tambm para as lacunas e carncias persistentes nesse campo. Em vista disso, procura-se, em seu captulo final, sistematizar os principais desenvolvimentos identificados como ainda necessrios na rea, a luz do conhecimento acumulado: Os estudos realizados j permitem afirmar, com segurana, que intervenes em abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio provocam impactos positivos em indicadores diversos de sade. Ainda mostra-se necessrio o aprofundamento dessa compreenso para situaes particularizadas, em termos da natureza da interveno, do indicador medido, das caractersticas scio-econmicas e culturais da populao beneficiada e do efeito interativo das intervenes em saneamento e destas com outras medidas relacionadas sade. O entendimento da relao com a sade de outras intervenes associadas ao saneamento ainda revela-se incipiente. Destacam-se, nesse particular, a limpeza pblica, a drenagem pluvial, o controle de vetores e a educao sanitria. Com relao a esta ltima, os estudos sugerem a grande importncia da melhoria dos hbitos higinicos para a melhoria das condies de sade, como medida complementar implantao das instalaes de saneamento. Pouco foi avaliado ainda sobre a eficcia das diferentes metodologias educacionais e sobre a persistncia do efeito dos programas de educao sanitria ao longo do tempo. Especificamente quanto realidade latino-americana, com toda a sua diversidade, necessita-se de um maior nmero de estudos, visando a captar suas particularidades. Apresenta-se ainda necessria a melhoria do entendimento sobre em que situaes estudos epidemiolgicos na rea de saneamento devem ser realizados. Obviamente, as diversas lacunas no conhecimento sobre a relao saneamento-sade sero supridas a partir da realizao de um nmero cada vez maior de estudos. Porm, a concepo de estudos que possam instrumentalizar aes e polticas de saneamento e de sade deve ser desenvolvida. nfase necessita ser colocada em protocolos que permitam estabelecer prioridades de interveno, seja dentre diversas medidas de saneamento, seja entre medidas de saneamento e outras aes de sade pblica.

Saneamento e sade

73

Quanto aos indicadores de sade medidos, o emprego da diarria infantil tem se mostrado como adequado para identificar impactos. Observa-se ainda uma carncia de manejo mais sistemtico de outros potenciais indicadores de morbidade, de mortalidade ou antropomtricos. Uma melhor avaliao nesse sentido possibilitar definir indicadores mais apropriados ao mtodo epidemiolgico empregado e interveno estudada.

A tendncia para emprego de mtodos epidemiolgicos de menor custo e durao, como o caso-controle, vem firmando-se como uma abordagem adequada. Adicionalmente, a explorao do potencial dos estudos ecolgicos verifica-se importante. Nesse caso, o emprego de dados estatsticos secundrios pode simplificar os estudos e tornar dinmica a sua realizao. Alm disso, a adoo da ferramenta dos sistemas de informao geogrfica pode fazer incorporar esses estudos rotina da administrao pblica.

Por fim, a compreenso dos marcos conceituais dessa relao, estabelecendo o papel dos diferentes determinantes, sobretudo os sociais, deve ser objeto de uma permanente retroalimentao, a partir dos subsdios oferecidos pelos diversos estudos. Devem-se ter claras as particularidades a serem contempladas, sob os pontos de vista das diversas intervenes, dos indicadores e das caractersticas culturais e geogrficas.

Saneamento e sade

74

10.1- ANEXO I ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS CONSULTADOS SNTESE DESCRITIVA

Saneamento e sade

75

TABELA 15 (1 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS CITAO ALAM et al. (1989) AULIA et al. (1994) AYAGUER & MACHO (1990) AZIZ et al. (1990a) AZIZ et al. (1990b) BALTAZAR & SOLON (1989) BALTAZAR et al. (1988) BALTAZAR et al. (1993) BARCELLOS & MACHADO (1991) BARTLETT et al. (1992) BATEMAN & SMITH (1991) BERSH & OSORIO (1985) BILE et al. (1994) BIRKHEAD & VOGT (1989) BLAKE et al. (1993) BRSSOW et al. (1993) BUTZ et al. (1984) CAIRNCROSS & CLIFF (1987) CARVALHO et al. (1990) CHAMBERS et al. (1989) CHUTE et al. (1987) CLEMENS & STANTON (1987) COUSENS et al. (1990) DANIELS et al. (1990a) DANIELS et al. (1990b) EKANEM et al. (1991) ESREY et al. (1988)
MTODO EPIDEM.(1)

QEX CCO ECO PRO QEX CCO CCO CCO ECO PRO ECO ECO SEC SEC CCO SEC PRO SEC CCO SEC CCO CCO SEC CCO SEC CCO PRO

VARIVEL SANEAMENTO(3) DIA HIG DIA HIG MIN AAG DIA AAG, ESG, HIG DIA/IAN/PAR AAG/ESG/HIG DIA DFZ DIA AAG / ESG DIA HIG gastroenterite e hepatite AAG/AAG-QUAL/ESG infecciosa DIA (persistente) HIG IAN AAG/ESG DIA AAG-QUAL hepatite E AAG-QUAL GIAR AAG-QUAL DIA AAG-QUAL, HIG variveis antropomtricas, DIA
nutricionais e sanitrias

VARIVEL SADE(2)

RESULTADO(4) POS POS POS POS

POS(DIA,ascarid.)/NEG(IAN)

POS(N.S.) NEG / POS(N.S.) POS

POS (gastro x AAG; gastro x ESG; hepat. x AAG-QUAL)

PAS (CONTINENTE) BANGLADESH INDONSIA (AMRICA) BANGLADESH BANGLADESH FILIPINAS FILIPINAS FILIPINAS BRASIL GUATEMALA GUATEMALA COLMBIA SOMLIA EUA BRASIL EQUADOR

MIN AAG/ESG MALSIA OFT AAG-QUANT MOAMBIQUE DIA AAG-QUAL BRASL infeces entricas AAG-QUAL CANAD GIAR AAG-QUAL EUA DIA HIG / lixo + ESG + HIG BANGLADESH IAN AAG/ESG/HIG SRI-LANKA DIA ESG LESOTO IAN ESG LESOTO DIA AAG NIGRIA IAN AAG-QUAL LESOTO TABELA 15 (2 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS

POS POS POS POS POS POS POS (AAG-QUAL; ESG; LIXO) POS POS NEG POS POS POS / NEG POS(ferv.gua x alt/idade) POS POS POS POS

Saneamento e sade

76
MTODO EPIDEM.(1)

CITAO ESREY et al. (1989) ESREY et al. (1992) FEACHEM et al. (1983b) FERLEY et al. (1986) FIGUEROA et al. (1985) FOGARTY et al. (1995) FRASER & COOKE (1991) GARRIDO et al. (1990) COURBOT et al. (1990) GORTER et al. (1991) GREENLAND et al. (1981) GROSS et al. (1989) GUERRANT et al. (1983) HAGGERTY et al. (1994) HAN & MOE (1990) HASAN et al. (1989) HEBERT (1985a) HEBERT (1985b) HELLER (1995) HENRY & RAHIM (1990) HENRY et al. (1990)

VARIVEL SADE GIAR IAN PAR

(2)

VARIVEL SANEAMENTO(3)
AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG

RESULTADO

(4)

CCO PRO SEC PRO SEC SEC CCO PRO CCO ECO SEC PRO QEX PRO SEC PRO PRO CCO PRO PRO

AAG/ESG AAG/ESG

POS / NEG / NEG POS POS (Ascaris/ZMBIA) POS

POS(helm.xESG)/ NEG(protoz.;helm.xAAG, lixo)

doenas gastrointestinais AAG-QUAL PAR AAG/ESG/LIXO doenas gastrointestinais AAG-QUAL AAG-QUAL MIN ESG infeco p/Campilobacter AAG DIA estado doente em geral DIA/PAR DIA DIA DIA IAN IAN IAN DIA DIA DIA
AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG

PAS (CONTINENTE) LESOTO LESOTO Botsuana, Gana, Zmbia FRANA CHILE IRLANDA NOVA ZELNDIA MXICO Repbl. CentroAfricana NICARGUA COLMBIA BRASIL BRASIL ZAIRE MYANMA BANGLADESH NDIA NDIA BRASIL BANGLADESH

SEC/CCO GIAR

POS POS POS POS POS / NEG / NEG NEG POS/NEG (segundo varivel sade) POS POS POS NEG
POS:18-36m(HIG);36m(ESG)

AAG/ESG AAG/ESG AAG/ESG EDSAN

contaminao fecal da moradia

AAG/ESG ESG/HIG AAG diversas AAG/ESG

POS: <3a(AAG-QUAL); >3a(AAG-QUANT)

diversos POS(AAG+ESG;AAGQUANT)/NEG(AAG-QUAL)

contaminao da gua e NEG BANGLADESH de alimentos SEC/PRO DIA/dracunculase/IAN POS(exceto dracunc.-SEC) NIGRIA HUTTLY et al. (1990) AAG/ESG ITTIRAVIVONGS et al. (1992) SEC bactrias e parasitas nas score qualitativo de 7 POS TAILNDIA grupos de cuidados sanit. fezes TABELA 15 (3 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS

Saneamento e sade

77
MTODO EPIDEM.(1)

CITAO KING et al. (1989) LABORDE et al. (1993) LAPHAM et al. (1987) LINDSKOG et al. (1987a) LINDSKOG et al. (1988) LONERGAN & VANSICKLE (1991) MAGNANI et al. (1993) MAHFOUZ et al. (1995) MANUN'EBO et al. (1994) MASON et al. (1986) MATHIAS et al. (1992) MENON et al. (1990) MERRICK (1985) MERTENS et al. (1990b) MERTENS et al. (1992) MOREN et al. (1991) ONI et al. (1991) PARSONNET et al. (1989) PAYMENT & FRANCO (1994) PERINI (1988)

VARIVEL SADE

(2)

VARIVEL SANEAMENTO(3)

RESULTADO POS (AAG) POS

(4)

SEC PRO PRO PRO PRO SEC SEC QEX PRO SEC CCO CCO ECO CCO CCO CCO PRO CCO PRO QEX

epidemia de febre tifide variveis sociais e sanitrias DIA contaminao fecal mos,
torneiras e pias (centros sade)

PAS (CONTINENTE) FORMOSA EUA

GIAR IAN MIN DIA IAN DIA/PAR DIA PAR GIAR DIA por rotavrus MIN DIA DIA epidemia de clera DIA epidemia de DIA
em sangue humano

AAG-QUAL AAG AAG/IAN variveis scioeconmicas e sanitrias AAG/ESG AAG-QUAL

variveis demogrficas, socioeconmicas e sanitrias

NEG EUA NEG MALAUI POS:IAN / POS(N.S.):AAG MALAUI MALSIA POS(AAG-QUAL;ESG;fonte

gua;HIG;LIXO)/NEG(falta gua)

POS (1 ano de vida) POS POS (AAG-QUAL; ESG)

POS (helm.)/ NEG (protoz.)

FILIPINAS ARBIA SAUDITA ZAIRE ZIMBBUE CANAD EUA (populao apache) BRASIL SRI-LANKA SRI-LANKA MALAUI NIGRIA EUA CANAD

AAG AAG
AAG-QUANT/ESG/ndice saneamento ambiental

NEG NEG/POS/POS POS POS POS POS POS POS NEG

AAG AAG ESG AAG exist. cozinha independ. AAG-QUAL incidncia de vrus Norwalk AAG-QUAL

mortalidade por causas AAG NEG BRASIL redutveis por saneamento PINFOLD (1990) QEX contamin.gua/limpeza EDSAN POS TAILNDIA pratos/contamin. dedos RINCN et al. (1989) SEC PAR HIG / saneamento POS (protozorio x HIG) CUBA TABELA 15 (4 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS CITAO
MTODO EPIDEM.(1)

VARIVEL SADE(2)

VARIVEL SANEAMENTO(3)

RESULTADO(4)

PAS (CONTINENTE)

Saneamento e sade

78 PRO QEX CCO ECO SEC SEC CCO SEC SEC QEX SEC CCO SEC PRO PRO AAG NEG / POS EDSAN POS variveis scioeconmicas e sanitrias MIN AAG/ESG POS AAG-QUAL/HIG/mosquitos NEG / POS / NEG DIA DIA AAG NEG MIN causada por diarria AAG-QUANT/AAG-QUAL/ESG POS / NEG / NEG MIN variveis scioPOS (posse de latrina: o econmicas e sanitrias mais significativo) OFT (tracoma) AAG POS(distncia)/NEG (presena;AAG-QUANT) OFT (tracoma) HIG POS DIA fonte gua/dist.gua/ESG/HIG POS/NEG/POS/POS DIA AAG+ESG POS (N.S.) disenteria bacilar; AAG NEG/POS/POS/POS hepatite A; clera e DIA (segundo varivel sade) doenas gastrointestinais AAG-QUAL POS IAN AAG/ESG POS DIA/DERM DIA DIA PANAM BANGLADESH MYANMA MALSIA TAILNDIA FRICA DO SUL BRASIL SRI-LANKA TANZNIA TANZNIA EGITO MALAUI CHINA FRANA SUDO

RYDER et al. (1985) STANTON & CLEMENS (1987) U et al. (1992) VANZO (1988) VATHANOPHAS et al. (1986) VERWEIJ et al. (1991) VICTORA et al. (1988) WAXLER et al. (1985) WEST et al. (1989) WEST et al. (1995) WRIGHT et al. (1991) YOUNG & BRISCOE (1987) ZENG-SUI et al. (1989) ZMIROU et al. (1987) ZUMRAWI & DIMOND (1988)

Saneamento e sade

79

TABELA 15 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS CONSULTADOS

CONVENES: (1) CCO PRO SEC DERM GIAR MIN PAR AAG AAG-QUANT EDSAN HIG NEG N.S. estudo caso-controle estudo prospectivo estudo seccional enfermidades dermatolgicas giardase mortalidade infantil parasitas nas fezes abastecimento de gua quantidade de gua consumida educao sanitria hbitos higinicos associao negativa resultado estatisticamente no significativo ECO QEX DIA IAN OFT AAG-QUAL DFZ ESG IAN POS estudo de correlao ecolgica estudo quase-experimental diarria ndice antropomtrico enfermidade oftalmolgica qualidade da gua disposio de fezes das fraldas esgotamento sanitrio ndice antropomtrico associao positiva

(2)

(3)

(4)

Saneamento e sade

80

10.2- ANEXO II ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS REFERIDOS SNTESE DESCRITIVA

Saneamento e sade

81

TABELA 16 (1 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS CITAO
MTODO EPID.(1)

VARIVEL SADE (2)

ADRIANZN & GRAHAM (1974) PRO IAN ANKER & KNOWLES (1980) n. ident. n. ident. ARFAA et al. (1977) n. ident. PAR (ascarid./ancilost.) ARRIAGA & DAVIS (1969) ASSAAD et al. (1969) AZURIN & ALVERO (1974) BAHL (1976) BANNAGA & PICKFORD (1978) BAPAT & CROOK (1984) BARBOSA et al. (1971) BECK et al. (1957) BERG & MOWERY (1968) BHATNAGAR & DOSAIJ (1986) BHATT & PALAN (1978) BLACK et al. (1981) BLACK et al.(b) (1989) BROOKE et al. (1963) BROOKE et al. (1954) (1954) BRUCH et al. (1963) BRUNSER et al. (1986) BURR (1978) CARTER L. (1968) CDC (1978) ECO SEC QEX ECO SEC PRO SEC QEX SEC MORTALIDADE OFT (tracoma) DIA (clera) DIA (febre tifide) n. ident. MORBIDADE PAR (esquistossomose) DIA enferm. entricas/dermat. DIA

VARIVEL SANEAM.(3) AAG ESG/AAG AAG/ESG AAG/ESG AAG AAG/ESG AAG AAG-QUANT ESG AAG/ESG ESG/AAG AAG/ESG ESG/ cond.sanit. AAG HIG AAG-QUAL/ HIG AAG/ESG ESG ESG/AAG AAG/ESG AAG-QUANT AAG

RESULTADO(4) POS POS POS/ NEG(ancil.) POS POS POS NEG POS POS POS POS/NEG POS POS POS POS POS n. ident. n. ident. POS/NEG NEG POS POS POS

PAS/ REFERNCIA DA (CONTINENTE) CONSULTA(5) PER McJUNK QUNIA ESREY IR WASH Diversos FORMOSA FILIPINAS ZMBIA SUDO NDIA BRASIL GUATEMALA EUA NDIA NDIA EUA PERU EUA EUA GUATEMALA CHILE n. ident.
Ilhas Ryukyu, Pacfico Ocidental

McJUNK WASH/McJUNK ESREY/SAUND/McJUNK/ BLUM/BRADLEY/ LINDSK ESREY/McJUNK/BLUM/ LINDSK ESREY BRADLEY WASH/SAUND ESREY/BLUM McJUNK BRADLEY WASH FEACHEM BRADLEY BLUM BLUM ESREY/McJUNK BRISCOE/LINDSK ESREY McJUNK McJUNK

n. ident. PAR (dracunculase) QEX DIA n. ident. DIA SEC SEC PRO PRO n. ident. SEC SEC PAR (amebase) PAR (amebase) DIA DIA DIA OFT (tracoma) DIA/enferm. Derm

AAG-QUANT TABELA 16 (2 parte)

HAITI

Saneamento e sade

82 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

CITAO CHANDLER (1954) CHRISTIANSEN et al. (1975) CORT et al. (1929) COSTA et al. (1985) COSTA et al. (1987) CURLIN et al. (1977) CVJETANOVIC (1980) DAWSON et al. (1976) DELON (1958) DHARMALINGAM (1986) EDUNGBOLA et al. (1988) EL KARIM et al. (1985) ESREY & HABICHT (1983) ESREY et al. (1987) (1987) EYLES et al. (1953) FAROOQ et al. (1966) FASHUYI (1988) FEACHEM et al. (1978) FENWICK (1966) FREIJ & WALL (1977) GAYMANS (1986) GHANNOUM et al. (1981) GORDAN et al. (1964) GROSSE (1980) HABICHT et al. (1988) HAINES & AVERY (1982) HAM & HLAING (1989)

MTODO EPID.(1)

VARIVEL SADE (2) PAR (ascarid./ancilost.) IAN PAR (ancilostomase) PAR (esquistossomose) PAR (esquistossomose) DIA DIA OFT (tracoma) OFT (tracoma) MIN PAR (dracunculase) n. ident. MIN DIA/IAN PAR (ascaridase) PAR (esquistossomose) PAR DIA DIA/diversas DIA PAR/DERM n. ident. DIA esperana de vida

QEX n. ident. n. ident. n. ident. n. ident. PRO PRO n. ident. n. ident. PRO n. ident. n. ident. n. ident. n. ident. SEC n. ident. SEC ECO QEX PRO PRO n. ident. PRO ECO

VARIVEL SANEAM.(3) ESG+AAG+ mosq.+LIXO AAG/ESG ESG AAG AAG AAG AAG AAG AAG AAG/ESG AAG AAG-QUANT ESG/AAG AAG ESG/AAG AAG HIG/drenagem AAG-QUAL AAG ESG/AAG AAG/ESG AAG-QUAL AAG/ESG/HIG AAG AAG/ESG ESG HIG

RESULTADO(4) POS POS POS POS POS NEG POS POS NEG NEG POS POS POS POS (IAN) POS/NEG POS POS NEG POS POS POS NEG n. ident. POS POS POS POS

PAS/ REFERNCIA DA (CONTINENTE) CONSULTA(5) EGITO WASH/BLUM n. ident. PANAM BRASIL BRASIL BANGLADESH NDIA TUNSIA INDONSIA NDIA NIGRIA SUDO MALSIA LESOTO EUA EGITO NIGRIA LESOTO QUNIA ETIPIA INDONSIA LBIA GUATEMALA 65 pases em desenvolvimento MALSIA COSTA RICA BURMA ESREY WASH WASH WASH ESREY/BLUM McJUNK WASH PROST BRISCOE WASH ESREY ESREY WASH WASH/BLUM WASH BRADLEY ESREY/McJUNK/BLUM ESREY/SAUND/McJUNK ESREY/BLUM BRISCOE ESREY BLUM McJUNK WASH ESREY WASH

n. ident. MIN n. ident. MIN n. ident. DIA

TABELA 16 (3 parte)

Saneamento e sade

83 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

CITAO HARDY et al. (1967) HELLER (1976) HENDERSON et al. (1988) HENRY (1981) HOFFMAN et al. (1979) HOLLISTER et al. (1955) HUGHES et al. (1982) HUTTLY et al. (1987) (1987) JARRETT (1970) JEFFERY (1960) JOHNSON & JOSHI (1982) JORDAN et al. (1982) KAHN et al. (1981) KAHN (1982) KHALIL (1931) KHAN (1986) KHAN & CURLIN (1977) KHAN (1982) KLEEVENS (1966) KOOPMAN (1978) KOOPMAN (1981) KOURANY et al. (1971) KUMAR et al. (1970)

MTODO EPID.(1)

VARIVEL SADE (2) OFT (tracoma) MIN PAR (dracunculase) PAR (ascaridase) Hepatite A DIA (shigelose)

n. ident. ECO n. ident. QEX ECO PRO

VARIVEL SANEAM.(3) HIG ESG/AAG AAG AAG/ESG AAG/ESG AAG-QUANT AAG-QUAL AAG-QUAL LIXO/ESG/HIG AAG/ESG ESG AAG AAG/HIG AAG HIG HIG AAG/ESG/HIG AAG/ESG HIG
AAG/ESG/LIXO

RESULTADO(4) POS POS POS POS POS POS POS

POS(LIXO)/NE G(demais)

PAS/ (CONTINENTE) AUSTRLIA MALSIA UGANDA SANTA LUCIA EUA EUA BANGLADESH NIGRIA

REFERNCIA DA CONSULTA(5) WASH ESREY/McJUNK WASH

WASH/McJUNK/BLUM/ LINDSK

PRO DIA (clera) n. ident. DIA ECO PRO MIN

McJUNK ESREY/SAUND/McJUNK/BL UM ESREY/McJUNK/BLUM WASH

POS n. ident. POS POS n. ident. POS NEG

POS( AAG+ ESGxclera; HIGxDIA)

(AMRICA DO SAUND SUL e CENTRAL)

PAR (helmintos e protozorios) n. ident. PAR (dracunculase) QEX PAR (esquistossomose) ECO DIA (clera) PRO DIA (shigelose) n. ident. PAR (ascarid./ancilost.) PRO DIA/PAR/clera n. ident. QEX SEC SEC SEC SEC QEX DIA DIA (shigelose) PAR DIA IAN bactrias entricas patogncias DIA

EUA NDIA SANTA LUCIA BANGLADESH BANGLADESH EGITO BANGLADESH n. ident. BANGLADESH SINGAPURA COLMBIA COLMBIA PANAM NDIA

BLUM WASH WASH/SAUND BLUM LINDSK WASH BRISCOE/McJUNK ESREY FEACHEM BLUM ESREY/McJUNK/BLUM McJUNK ESREY/SAUND/McJUNK/BL UM ESREY/BLUM

AAG/ESG HIG ESG/AAG ESG TABELA 16 (4 parte)

POS POS n. ident. POS POS NEG POS

Saneamento e sade

84 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

CITAO KUPKA et al. (1968) KUTSUMI (1969) LENZ (1988) LEVINE et al. (1976) LIVINGSTONE-BALBOTIN (1976) LOGAN (1983) LYONS (1972) MACKIE et al. (1956) MAGNANI et al. (1984) MAJCUK (1966) MARSHALL (1968) MASON et al. (1986) MATHUR & KAUR (1972) MATHUR & SHARMA (1970) McCABE & HAINES (1957) MEEGAMA (1980) MESLET (1989) MILLER et al. (1980) MISRA (1975) MISRA (1971) MONTEIRO & BENCIO (1989) MOORE et al. (1965) MOORE et al. (1965a) MOORE et al. (1965b)

MTODO EPID.(1)

VARIVEL SADE (2) OFT (tracoma) PAR DIA DIA (clera) MIN

n. ident. QEX SEC ECO n. ident.

VARIVEL SANEAM.(3) AAG ESG AAG/HIG AAG ESG/AAG AAG AAG AAG/ESG/ LIXO ESG/ AAG-QUANT HIG AAG AAG AAG/ESG/HIG AAG/HIG ESG ESG/AAG HIG ESG AAGxesquist. AAG AAG AAG/ESG ESG ESG/AAG AAG

RESULTADO(4) NEG n. ident. POS NEG POS POS POS n. ident. POS POS POS POS n. ident. POS POS POS POS POS/NEG (ancil.) POS POS POS NEG POS/NEG POS

PAS/ (CONTINENTE) MARROCOS JAPO INDONSIA BANGLADESH CHILE SUAZILNDIA GANA EUA FILIPINAS SUDO EUA ZIMBBUE NDIA NDIA EUA SRI-LANKA NGER EGITO NDIA NDIA BRASIL COSTA RICA COSTA RICA COSTA RICA

REFERNCIA DA CONSULTA(5) WASH BLUM BRADLEY ESREY/BLUM ESREY WASH WASH BLUM/BRADLEY ESREY/LINDSK WASH WASH WASH BLUM WASH
ESREY/SAUND/BLUM/ LINDSK

n. ident. PAR (esquistossomose) n. ident. PAR (dracunculase) SEC PAR (amebase) PRO n. ident. n. ident. n. ident. SEC n. ident. QEX n. ident. OUT n. ident. DIA

OFT (tracoma) OFT (tracoma) PAR (esquistossomose) PAR (amebase) OFT (tracoma) DIA MIN Desnutrio PAR (ascar./ancilost./esquist.) QEX OFT (tracoma) PRO DIA n. ident. MIN PRO DIA n. ident. PAR (ascarid./ancilost.) n. ident. PAR (amebase)

ESREY BRADLEY WASH WASH McJUNK BRADLEY ESREY/SAUND/McJUNK/ BLUM WASH BRADLEY

TABELA 16 (5 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

Saneamento e sade

85

CITAO NEGRON-APONTE & JOBIN (1979) NORMAN (1979) OTTO & SPINDLER (1930) OTTO et al. (1931) PATEL (1980) PETERSEN & HINES (1960) PICKERING (1985) PICKERING et al. (1986) PIMENTEL et al. (1961) PITCHFORD (1970) PONTES et al. (1971) POPKIN (1980) PORTNEY & HOSHIWARA (1970) PRATT-JOHNSON & WESSELS (1958) PUFFER &SERRANO (1973) PUFFER et al. (1971) RAHAMAN (1979) RAHAMAN et al. (1977) RAHAMAN et al. (1983) RAHAMAN et al. (1985) RAJASEKARAN et al. (1977) RAMAN et al. (1978)

MTODO EPID.(1)

VARIVEL SADE (2)

n. ident. PAR (esquistossomose) ECO SEC SEC ECO SEC OUT Esperana de vida PAR PAR MIN Doenas gastrointestinais DIA/IAN/MIN

VARIVEL SANEAM.(3) AAG AAG ESG ESG ESG/AAG AAG-QUAL ESG/AAG AAG ESG AAG AAG AAG AAG/ESG AAG AAG AAG AAG/ESG AAG/ESG AAG/ESG ESG/AAG AAG AAG

RESULTADO(4) POS POS n. ident. n. ident. NEG POS NEG/POS (AAGxMIN) POS POS POS POS NEG NEG POS POS POS n. ident. n. ident. POS POS/NEG POS NEG

PAS/ REFERNCIA DA (CONTINENTE) CONSULTA(5) PORTO RICO WASH 69 pases EUA EUA SRI-LANKA EUA GAMBIA GAMBIA PORTO RICO FRICA DOS SUL BRASIL n. ident. EUA McJUNK BLUM BLUM ESREY/McJUNK ESREY/McJUNK/BLUM ESREY/BRADLEY WASH WASH SAUND McJUNK ESREY WASH

n. ident. MIN n. ident. PAR (ascaridase) PRO PAR (esquistossomose). ECO MIN n. ident. IAN n. ident. OFT (tracoma) n. ident. OFT (tracoma) ECO ECO PRO SEC n. ident. n. ident. PRO OUT MIN MIN DIA (disenteria) DIA (disenteria) DIA/IAN MIN DIA (shigelose) Doenas gastrointestinais

FRICA DO SUL WASH 10 pases da Amrica BANGLADESH BANGLADESH BANGLADESH BANGLADESH NDIA NDIA McJUNK

(AMRICA DO SAUND SUL E CENTRAL)

BLUM BLUM ESREY/LINDSK ESREY ESREY/McJUNK ESREY/BLUM

TABELA 16 (6 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

Saneamento e sade

86 DelineaVARIVEL SADE mento n. ident. PAR (dracunculase) PRO DIA (salmonelose e shigelose) n. ident. OFT (tracoma) ECO DIA VARIVEL
SANEAMENTO

CITAO REDDY et al. (1969) RICHARDSON et al. (1968) Royal Australian College of Ophtalmologists (1980) RUBENSTEIN et al. (1969) s/ identificao de autor SAHBA & ARFAA (1967) SCHLEISSMANN et al. (1958) SCHLIESSMAN (1959) SCOTT & BARLOW (1938) SHAFFER et al. (1979) SHIFFMAN et al. (1978) SIEBEL (1968) SKODA et al. (1977)
SOMMER & WOODWARD (1972)

AAG AAG AAG-QUANT/ ESG AAG AAG ESG/AAG AAG/ESG ESG/AAG ESG AAG AAG/ESG/HIG AAG AAG AAG-QUANT AAG AAG ESG

RESULTADO POS NEG POS POS POS POS POS POS NEG n. ident. NEG POS POS POS POS NEG/POS/ POS/POS NEG/POS (esquist.) POS/NEG POS POS POS

PAS/ REFERNCIA DA CONTINENTE CONSULTA NDIA WASH FRICA DO SUL McJUNK/BRADLEY/ LINDSK AUSTRLIA PROST EUA NDIA IR EUA EUA EGITO QUNIA GUATEMALA NIGRIA BANGLADESH BANGLADESH BANGLADESH NDIA QUNIA EUA QUNIA NDIA
FRICA DO SUL

PRO DIA/DERM/OFT n. ident. PAR (ascaridase) PRO PAR (ascarid./ancilost.) n. ident. n. ident. SEC QEX SEC PRO PRO PRO PRO DIA PAR (ascarid./ancilost.) DIA/OFT (tracoma)/PAR DIA/DERM/OFT PAR (esquistossomose) DIA DIA (clera) DIA (clera) MIN/DIA/OFT/DERM

SPIRA et al. (1980) SRIVASTAVA et al. (1986) STEPHENSON et al. (1983) STEWART et al. (1955) STRUDWICK (1962) SUBRAHMANYAN (1951) SUTTER & BALLARD (1983)

ESREY/SAUND/McJUNK/ BLUM/ LINDSK SAUND WASH WASH/SAUND/McJUNK/ BLUM ESREY WASH BLUM ESREY/BLUM/LINDSK SAUND ESREY/McJUNK ESREY/BLUM ESREY/McJUNK/BLUM BRISCOE WASH ESREY/SAUND/McJUNK/ BLUM LINDSK SAUND WASH

AAG-QUANT/ AAG-QUAL PRO DIA (doena gastr-intest.) AAG-QUANT/ AAG-QUAL PRO DIA (clera) AAG/ESG/HIG n. ident. OFT (tracoma) HIG

n. ident. PAR (ascarid/ancil./esquist.) PRO DIA (shigelose)

TABELA 16 (7 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

Saneamento e sade

87
MTODO EPID.(1)

CITAO SWEET et al. (1929) TAMIM (1986) TAYLOR et al. (1985) TEDESCO (1980) THACKER et al. (1980) TIELSH et al. (1988) TIMAEUS & HILL (1985) TOMPKINS et al. (1978) TORN (1982) TORUN et al. (1986) TRIVEDI et al. (1971) UDONSI (1987) USDHEW (1968) VAN ZIJL (1966) VAN ZIJL et al. (1966) VICTORA & BLANK (1980) WATT et al. (1953) WEIR (1952) WHITE et al. (1972) WHO (1960)

VARIVEL SADE (2)

n. ident. PAR (ascarid./ancilost.) PRO DIA/PAR (esquist.) n. ident. OFT (tracoma) n. ident. n. ident. n. ident. SEC PRO QEX PRO

VARIVEL SANEAM.(3) ESG AAG/ESG/HIG HIG/AAG

OFT (tracoma) n. ident. OFT (tracoma) MIN IAN DIA Doenas de veiculao hdrica PRO Doenas de veiculao AAG-QUAL hdrica n. ident. PAR (dracunculase) AAG PRO Doenas entricas/DERM AAG/ESG DIA DIA MIN DIA

RESULPAS/ TADO(4) (CONTINENTE) NEG/POS PANAM POS SUDO POS MXICO (lavagem do rosto) AAG-QUANT POS AUSTRLIA AAG-QUANT POS HAITI AAG/ESG/ HIG POS MLAUI HIG/AAG-QUAL POS TURQUIA AAG-QUANT POS NIGRIA HIG POS GUATEMALA AAG NEG PANAM POS POS POS/NEG (DERM) POS POS NEG POS NEG POS POS NDIA NIGRIA EUA 7 pases VENEZUELA BRASIL EUA

REFERNCIA DA CONSULTA(5) WASH BRISCOE WASH PROST ESREY WASH BRADLEY ESREY/McJUNK FEACHEM BRISCOE ESREY/McJUNK/LINDSK WASH SAUND

SEC PRO n. ident. PRO

AAG AAG ESG AAG-QUANT AAG/ESG AAG AAG

n. ident. n. ident. QEX DIA SEC DIA

ESREY/McJUNK/BLUM McJUNK ESREY ESREY/SAUND/McJUNK/ BLUM EGITO ESREY pases do Leste ESREY/SAUND/McJUNK/ africano BLUM MAURITIUS SAUND

TABELA 16 (8 parte) ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

Saneamento e sade

88 VARIVEL SANEAM.(3) SEC DIA AAG/HIG QEX DIA AAG PRO DIA AAG/ESG QEX DIA AAG-QUANT/ ESG n. ident. OFT (tracoma) HIG PRO DIA AAG/ESG n. ident. DIA AAG n. ident. IAN ESG/AAG ECO DIA (mortalid. clera, febre AAG-QUAL tifide, diar.) PRO Mortalidade geral AAG/ESG
MTODO EPID.(1)

CITAO WHO (1961) WHO (1965) WHO (1966a) WHO (1966b) WILSON et al. (1987) WOLFF et al. (1969) WRAY (1978) YEE (1984) ZAHEER et al. (1962) ZEBEC et al. (1980)

VARIVEL SADE (2)

RESULTADO(4) NEG POS POS POS NEG n. ident. NEG POS POS POS

PAS/ (CONTINENTE) EGITO VENEZUELA VENEZUELA SUDO MXICO VENEZUELA n. ident. FIJI NDIA CROCIA

REFERNCIA DA CONSULTA(5) SAUND SAUND SAUND SAUND WASH BLUM ESREY ESREY ESREY/McJUNK McJUNK

Saneamento e sade

89

TABELA 16 ASSOCIAO ENTRE SANEAMENTO E SADE - SNTESE DESCRITIVA DOS ESTUDOS REFERIDOS

CONVENES: (1) (2) ECO QEX DERM GIAR MIN PAR AAG AAG-QUANT EDSAN HIG NEG BLUM BRISCOE FEACHEM McJUNK PROST estudo de correlao ecolgica estudo quase-experimental enfermidades dermatolgicas giardase mortalidade infantil parasitas nas fezes abastecimento de gua quantidade de gua consumida educao sanitria hbitos higinicos associao negativa BLUM & FEACHEM (1983) BRISCOE et al. (1986) FEACHEM (1984) McJUNKIN (1986) PROST & NGREL (1989) no identificado PRO SEC DIA IAN OFT AAG-QUAL DFZ ESG IAN POS BRADLEY ESREY LINDSK SAUND WASH estudo prospectivo estudo seccional diarria ndice antropomtrico enfermidade oftalmolgica qualidade da gua disposio de fezes das fraldas esgotamento sanitrio ndice antropomtrico associao positiva BRADLEY et al. (1992) ESREY & HABICHT (1986) LINDSKOG et al. (1987b) SAUNDERS & WARFORD (1983) ESREY et al. (1990)

(3)

(4) (5)

n. ident.

Saneamento e sade

90

111-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALAM, N., WOJTYNIAC, B., HENRY, F.J., RAHAMAN, M.M. Mother's personal and domestic hygiene and diarrhoea incidence in young children in rural Bangladesh. International Journal of Epidemiology, v.18, n.1, p.242-247, Mar. 1989. ALMEIDA FILHO, N. O estatuto cientfico da epidemiologia. Revista Sade Pblica, v.25, n.5, p.339-340, 1991. AULIA, H., SURAPATY, S.C., BAHAR, E. et al. Personal and domestic hygiene and its relationship to the incidence of diarrhoea in South Sumatera. Journal of Diarrhoeal Diseases Research, v.12, n.1, p.42-48, Mar. 1994. AYAGUER, L.C.S., MACHO, E.D. Mortalidad infantil y condiciones higienico-sociales en las Amricas. Un estudio de correlacin. Revista Sade Pblica, v.24, n.6, p.473-480, 1990. AZIZ, K.M.A., HOQUE, B.A., HASAN, K.Z. et al. Reduction in diarrhoeal diseases in children in rural Bangladesh by environmental and behavioural modifications. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.84, p.433438, 1990a. AZIZ, K.M.A., HOQUE, B.A., HUTTLY, S.R.A. et al. Water supply, sanitation and hygiene education; report of a health impact study in Mirzapur, Bangladesh. Washington: World Bank, 1990b. 91p. (Water and Sanitation - Program Report Series, 1). BALTAZAR, J., BRISCOE, J., MESOLA, V. et al. Can the case-control method be used to assess the impact of water supply and sanitation on diarrhoea? A study in the Philippines. Bulletin of the World Health Organization, v.66, n.5, p.627-635, 1988. BALTAZAR, J.C., SOLON, F.S. Disposal of faeces of children under two years old and diarrhoea incidence: a case-control study. International Journal of Epidemiology, v.18, n.4(supp.2), p.S16-S19, 1989. BALTAZAR, J.C., TIGLAO, T.V., TEMPONGKO, S.B. Hygiene behaviour and hospitalized severe childhood diarrhoea: a case-control study. Bulletin of the World Health Organization, v.71, n.3/4, p.323-328, 1993. BARCELLOS, C., MACHADO, J.H. Seleo de indicadores epidemiolgicos para o saneamento. Bio, v.3, n.4, p. 37-41, out./dez. 1991. BARTLETT, A.V., HURTADO, E., SCHROEDER, D.G., MENDEZ, H. Association of indicators of hygiene behavior with persistent diarrhea of young children. Acta Paediatrica, v.suppl.381, p.66-71, 1992. BATEMAN, O.M., SMITH, S. A comparison of the health effects of water supply and sanitation in urban and rural Guatemala. Washington: WASH, 1991. 31p. (WASH Field Report n 352).

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

Saneamento e sade

91

13-

BAUM, A., FLEMING. R., SINGER, J.E. Understanding environmental stress: strategies for conceptual and methodological integration. In: Advances in environmental psychology (v.5). New Jersey: Erlbaum Associates, 1985 apud ELLIOT, S.J., TAYLOR, S.M., WALTER, S. et al. Modeling psychosocial effects of exposure to solid waste facilities. Social Science and Medicine, v.37, n.6, p.791804, Sept. 1993. BERN, C., MARTINES, J., ZOYSA, I., GLASS, R.I. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: a ten-year update. Bulletin of the World Health Organization, v.70, n.6, p.705-714, 1992. BERSH, D., OSORIO, M.M. Studies of diarrhoea in Quindio (Colombia): problems related to water treatment. Social Science & Medicine, v.21, n.1, p.31-39, 1985. BILE, K., ISSE, A., MOHAMUD, O. et al. Contrasting roles of rivers and wells as sources of drinking water on attack and fatality rates in a hepatitis E epidemic in Somalia. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.51, n.4, p.466-474, 1994. BIRKHEAD, G., VOGT, R.L. Epidemiologic surveillance for endemic "Giardia lamblia" infection in Vermont; the roles of waterborne and person-to-person transmission. American Journal of Epidemiology, v.129, n.4, p.762-768, 1989. BLACK, R.E., MERSON, M.H., RAHMAN, A.S.M.M. et al. A two-year study of bacterial, viral, and parasitic agents associated with diarrhea in rural Bangladesh. Journal of Infectious Diseases, v.142, n.5, p.660-664, Nov. 1980. BLACK, R.E., ROMAA, G.L., BROWN, K.H. et al. Incidence and etiology of infantile diarrhea and major routes of transmission in Huascar, Peru. American Journal of Epidemiology, v.129, n.4, p.785-799, 1989. BLAKE, P.A., RAMOS, S., MacDONALD, K.L. et al. Pathogen-specific risk factors and protective factors for acute diarrheal disease in urban Brazilian infants. Journal of Infectious Diseases, v.167, n.3, p.627-632, Mar. 1993. BLUM, D., FEACHEM, R.G. Measuring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems of methodology. International Journal of Epidemiology, v.12, n.3, p.357-365, 1983. BRADLEY, D., STEPHENS, C., HARPHAM, T., CAIRNCROSS, S. A review of environmental health impacts in developing country cities. Washington: The World Bank, 1992. 58p. (Urban Management Program Discussion Paper). BRISCOE, J. Abastecimiento de agua y servicios de saneamiento; su funcion en la revolucion de la supervivencia infantil. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana, v.103, n.4, p.325-339, Oct. 1987. BRISCOE, J. Evaluating water supply and other health programs: short-run vs long-run mortality effects. Public Health, v.99, n.3, p.142-145, May 1985.

14-

15-

16-

17-

18-

19-

20-

21-

22-

23-

24-

Saneamento e sade

92

25-

BRISCOE, J. Intervention studies and the definition of dominant transmission routes. American Journal of Epidemiology, v.120, n.3, p.449-455, 1984a. BRISCOE, J. Water supply and health in developing countries: selective primary health care revisited. American Journal of Public Health, v.74, n.9, p. 1009-1013, Sept. 1984b. BRISCOE, J., FEACHEM, R.G., RAHAMAN, M.M. Evaluating health impact; water supply, sanitation, and hygiene education. Ottawa: International Development Research Centre, 1986. 80p. BRISCOE, J., FEACHEM, R.G., RAHAMAN, M.M. Measuring the impact of water supply and sanitation facilities on diarrhea morbidity; prospects for case-control methods. Genebra: WHO, 1985. 71p. BRSSOW, H., RAHIM, H., BARCLAY, D. et al. Nutritional and environmental risk factors for diarrhoeal diseases in Ecuadorian children. Journal of Diarrhoeal Diseases Research, v.11, n.3, p.137-142, Sept. 1993. BUTZ, W.P., HABICHT, J.P., DaVANZO, J. Environmental factors in the relationship between breastfeeding and infant mortality: the role of sanitation and water in Malaysia. American Journal of Epidemiology, v.119, n.4, p.516-525, 1984. CAIRNCROSS, S. Developing evaluation guidelines for studying hygiene practices. Waterlines, v.10, n.1, p.2-5, July 1991. CAIRNCROSS, S. Water supply and sanitation: an agenda for research. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.92, p.301-314, 1989. CAIRNCROSS, S., CLIFF, J.L. Water use and health in Mueda, Mozambique. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.81, p.51-54, 1987. CAIRNCROSS, S., FEACHEM, R.G. Environmental health engineering in the tropics: an introductory text. 4.ed. Chichester: John Wiley & Sons, 1990. 283p. CAPRA, F. O ponto de mutao. 14ed. So Paulo: Cultrix, 1982. 445p. CHAMBERS, L.W., SHIMODA, F., WALTER, S.D. et al. Estimating the burden of illness in an Ontario community with untreated drinking water and sewage disposal problems. Canadian Journal of Public Health, v.80, n.2, p.142-148, Mar./Apr. 1989. CHUNGE, R.N., SIMWA, J.M., KARUMBA, P.N. et al. Comparative aetiology of childhood diarrhoea in Kakamega and Kiambu districts, Kenya. East African Medical Journal, v.69, n.8, p.437-441, Aug. 1992. CHUTE, C.G., SMITH, R.P., BARON, J.A. Risk factors for endemic giardiasis. American Journal of Public Health, v.77, n.5, p.585-587, May 1987.

26-

27-

28-

29-

30-

31-

32-

33-

34-

3536-

37-

38-

Saneamento e sade

93

39-

CLEMENS, J.D., STANTON, B.F. An educational intervention for altering watersanitation behaviors to reduce childhood diarrhea in urban Bangladesh. I. Application of the case-control method for development of an intervention. American Journal of Epidemiology, v.125, n.2, p.284-291, 1987. COETZER, P.W.W., KROUKAMP, L.M. Diarrhoeal disease - epidemiology and intervention. S. Afr. Med. J., v.76, p.465-472, Nov. 1989. COUSENS, S.N., MERTENS, T.E., FERNANDO, M.A. The anthropometric status of children in Kurunegala district in Sri Lanka: its relation to water supply, sanitation and hygiene practice. Trop. Med. Parasit., v.41, p.105-114, 1990. CVJETANOVIC, B. Health effects and impact of water supply and sanitation. World Health Statistics Quarterly, v.39, p.105-117, 1986. CYNAMON, S.E. Poltica de saneamento; proposta de mudana. Cadernos de Sade Pblica, v.2, n.2, p. 141-149, abr./jun. 1986. DANIEL, M., SIXL, W., KOCK, M. Problems of housing and health of people utilizing the garbage in Cairo from the viewpoint of medical entomology. Journal of Hygiene, Epidemiology, Microbiology and Immunology, v.33, n.4-suppl, p.568-576, 1989. DANIELS, D.L., COUSENS, S.N., MAKOAE, L.N., FEACHEM, R.G. A case-control study of the impact of improved sanitation on diarrhoea morbidity in Lesotho. Bulletin of the World Health Organization, v.68, n.4, p.455-463, 1990a. DANIELS, D.L. COUSENS, S.N., MAKOAE, L.N., FEACHEM, R.G. A study of the association between improved sanitation facilities and children's height in Lesotho. European Journal of Clinical Nutrition, v.45, p.23-32, Apr. 1990b. DUBOS, R. Man adapting. New Haven: Yale University Press, 1965 apud PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 583p. DUBOS, R. Man, medicine and environment. Nova York: Praeger, 1968 apud CAPRA, F. O ponto de mutao. 14ed. So Paulo: Cultrix, 1982. EKANEM, E.E., AKITOYE, C.O., ADEDEJI, O.T. Food hygiene behaviour and childhood diarrhoea in Lagos, Nigeria: a case-control study. Journal of Diarrhoeal Diseases Research, v.9, n.3, p.219-226, Sept. 1991. ELLIOT, S.J., TAYLOR, S.M., WALTER, S. et al. Modeling psychosocial effects of exposure to solid waste facilities. Social Science and Medicine, v.37, n.6, p.791804, Sept. 1993. ESREY, S.A., COLLETT, J., MILIOTIS, M.D. et al. The risk of infection from "Giardia lamblia" due to drinking water supply, use of water, and latrines among preschool children in rural Lesotho. International Journal of Epidemiology, v.18, n.1, p.248253, 1989.

40-

41-

42-

43-

44-

45-

46-

47-

48-

49-

50-

51-

Saneamento e sade

94

52-

ESREY, S.A., FEACHEM, R.G., HUGHES, J.M. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: improving water supplies and excreta disposal facilities. Bulletin of the World Health Organization, v.63, n.4, p.757-772, 1985. ESREY, S.A., HABICHT, J.-P. Epidemiologic evidence for health benefits from improved water and sanitation in developing countries. Epidemiologic Reviews, v.8, p.117-128, 1986. ESREY, S.A., HABICHT, J.-P., CASELLA, G. The complementary effect of latrines and increased water usage on the growth of infants in rural Lesotho. American Journal of Epidemiology, v.135, n.6, p.659-666, 1992. ESREY, S.A., HABICHT, J.-P., LATHAM, M.C. et al. Drinking water source, diarrheal morbidity, and child growth in villages with both traditional and improved water supplies in rural Lesotho, Southern Africa. American Journal of Public Health, v.78, n.11, p.1451-1455, Nov. 1988. ESREY, S.A., POTASH, J.B., ROBERTS, L., SHIFF, C. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis, diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis, and trachoma. Bulletin of the World Health Organization, v.59, n.5, p.609-621, 1991. ESREY, S.A., POTASH, J.B., ROBERTS, L., SHIFF, C. Health benefits from improvements in water supply and sanitation: survey and analysis of the literature on selected diseases. Washington: WASH, 1990. 73p. (WASH Technical Report n 66). FAIR, G.M., GEYER, J.C., OKUN, D.A. Water and wastewater engineering. Nova York: Wiley, 1966. v.1 apud McJUNKIN, F.E. Agua y salud humana. Mxico: Editorial Limusa, 1986. 231p. FEACHEM, R.G. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene. Bulletin of the World Health Organization, v.62, n.3, p.467-476, 1984. FEACHEM, R.G., BRADLEY, D.J., GARELICK, H., MARA, D.D. Sanitation and disease: health aspects of excreta and wastewater management. Chichester: John Wiley, 1983a. 501p. FEACHEM, R.G., HOGAN, R.C., MERSON, M.H. Diarrhoeal disease control: reviews of potential interventions. Bulletin of the World Health Organization, v.61, n.4, p.637-640, 1983c. FERLEY, J.P., ZMIROU, D., COLLIN, J.F., CHARREL, M. Etude longitudinale des risques lis la consommation d'eaux non conformes aux normes bactriologiques. Rev. Epidm. et Sant Publ., v.34, p.89-99, 1986. FERREIRA, F.A.G. Moderna sade pblica. 5ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian, 1982. V.1. 721p.

53-

54-

55-

56-

57-

58-

59-

60-

61-

62-

63-

Saneamento e sade

95

64-

FIGUEROA, L., PUGA, S., SCHWEIKART, A., FRANJOLA, R. Enteroparasitosis en escolares de la localidad de Chonchi y su relcion con algunos factores de saneamiento bsico. Chilo insular, X Regin, Chile. Bol. Chil. Parasitol., v.40, p.94-96, 1985. FINE, K.D., GUENTER, J.K., FORDTRAN, J.S. Diarrhea. In: SLEISENGER, M.H., FORDTRAN, J.S. (Ed.). Gastrointestinal disease; pathophysiology; diagnosis; management. 4ed. Filadlfia: W. B. Saunders, 1989 apud PHILIPP, R., WOOD, N., HEATON, K.W., HUGHES, A.O. Perceptions and reactions of the public to diarrhoea. J. Roy. Soc. Health, p.128-131, June 1993. FOGARTY, J., THORNTON, L., HAYES, C. et al. Illness in a community associated with na episode of water contamination with sewage. Epidemiol. Infect., v. 114, n.2, p. 289-295, 1995. FRASER, G.G., COOKE, K.R. Endemic giardiasis and municipal water supply. American Journal of Public Health, v.81, n.6, p.760-762, June 1991. FREIJ, L., WALL, S. Exploring child health and its ecology. Acta Paediatr. Scand.(suppl), v.267, p.1-180, 1977. FREITAS, I.C.C., PESSANHA, J.E.M., HELLER, L. A epidemiologia aplicada ao planejamento e avaliao das aes de saneamento bsico. Revista Bio, v.3, n.1, p. 61-66, jan./mar. 1991. GARRIDO, F., BORGES, G., CRDENAS, V. et al. Mortalidad postneonatal por diarreas: un estudio de casos y controles. Salud Pblica de Mexico, v.32, n.3, p.261-68, mayo-jun. 1990. GEORGES-COURBOT, M.C.G., BERAUD, A.M.C., GOUANDJIKA, I. et al. A cohort study of enteric campylobacter infection in children from birth to two years in Bangui (Central African Republic). Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.84, p.122-125, 1990. GORTER, A.C., SANDIFORD, P., SMITH, G.D., PAUW, J.P. Water supply, sanitation and diarrhoeal disease in Nicaragua: results from a case-control study. International Journal of Epidemiology, v.20, n.2, p.527-533, June 1991. GRACEY, M. (Ed.). Enfermidad diarreica y desnutricin. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1987. 224p. GREENLAND, S., NEUTRA, R.R., GALAN, R. An attempt at measuring the impact of sanitation and economics on health: a reanalysis of the Colombian national health survey. Public Health, v.95, n.5, p.264-272, Sept. 1981. GROSS, R., SCHELL, B., MOLINA, M.C.B. et al. The impact of improvement of water supply and sanitation facilities on diarrhea and intestinal parasites: a Brazilian experience with children in two low-income urban communities. Revista Sade Pblica, v.23, n.3, p.214-220, 1989.

65-

66-

67-

68-

69-

70-

71-

72-

73-

74-

75-

Saneamento e sade

96

76-

GUERRANT, R.L., KIRCHHOFF, L.V., SHIELDS, D.S. et al. Prospective study of diarrheal illnesses in Northeastern Brazil: patterns of disease, nutritional impact, etiologies, and risk factors. Journal of Infectious Diseases, v.148, n.6, p.986-997, Dec. 1983. HAGGERTY, P.A., MULADI, K., KIRKWOOD, B.R. et al. Community-based hygiene education to reduce diarrhoeal disease in rural Zaire: impact of the intervention on diarrhoeal morbidity. International Journal of Epidemiology, v. 23, n.5, p.1050-1059, 1994. HAN, A.M., MOE, K. Household faecal contamination and diarrhoea risk. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.93, p.333-336, 1990. HANKS, T. G. Solid waste/disease relationships. Cincinnati: USPHS,1967 apud TCHOBANOGLOUS, G., THEISEN, H., ELIASSEN, R. Solid wastes: engineering principles and management issues. Nova York: McGraw-Hill, 1977. 621p. HASAN, K.Z., BRIEND, A., AZIS, K.M.A. et al. Lack of impact of a water and sanitation intervention on the nutritional status of children in rural Bangladesh. European Journal of Clinical Nutrition, v.43, n.12, p.837-843, Dec. 1989. HEBERT, J.R. Effects of components of sanitation on nutritional status: findings from south Indian settlements. International Journal of Epidemiology, v.14, n.1, p.143152, Mar. 1985a. HEBERT, J.R. Effects of water quality and water quantity on nutritional status: findings from a south Indian community. Bulletin of the World Health Organization, v.63, n.1, p.143-155, 1985b. HEBERT, J.R., MILLER, D.R. Water supply and sanitation: effect on diarrhoeal diseases. International Journal of Epidemiology, v.13, n.4, p.543-544, Dec. 1984. HELLER, L. Associao entre cenrios de saneamento e diarria em Betim-MG: o emprego do delineamento epidemiolgico caso-controle na definio de prioridades de interveno. Belo Horizonte: Escola de Veterinria da UFMG, 1995. 294p. (Tese, Doutorado em Cincia Animal). HENRY, F.J., HUTTLY, S.R.A., PATWARY, Y., AZIZ. K.M.A. Environmental sanitation, food and water contamination and diarrhoea in rural Bangladesh. Epidemiology & Infection, v.104, p.253-259, 1990. HENRY, F.J., RAHIM, Z. Transmission of diarrhoea in two crowded areas with different sanitary facilities in Dhaka, Bangladesh. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.93, p.121-126, 1990. HENRY, F.J., UDOY, A.S., WANKE, C.A., AZIZ, K.M.A. Epidemiology of persistent diarrhea and etiologic agents in Mirzapur, Bangladesh. Acta Paediatrica, v.81(suppl), p.27-31, 1992.

77-

78-

79-

80-

81-

82-

83-

84-

85-

86-

87-

Saneamento e sade

97

88-

HUILAN, S., ZHEN, L.G., MATHAN, M.M. et al. Etiology of acute diarrhoea among children in developing countries: a multicentre study in five countries. Bulletin of the World Health Organization, v.69, n.5, p.549-555, 1991. HUTTLY, S.R.A. The impact of inadequate sanitary conditions on health in developing countries. World Health Statistics Quarterly, v.43, p.118-126, 1990.

89-

90- HUTTLY, S.R.A., BLUM, D., KIRKWOOD, B.R. et al. The Imo State (Nigeria) drinking water supply and sanitation project, 2. Impact on dracunculiasis, diarrhoea and nutritional status. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.84, p.316-321, 1990. 91ITTIRAVIVONGS, A., KASORNKUL, C., SOYRAYA, R. et al. Assessment of sanitation conditions by qualitative sanitation measurement. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, v.23, n.2, p.212-218, June 1992. KELSEY, J.L., THOMPSON, W.D., EVANS, A.S. Methods in Observational Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1986. 366p. (Monographs in Epidemiology and Biostatistics, 10) KING, C.-C., CHEN, C.-J., YOU, S.-L. et al. Community-wide epidemiological investigation of a typhoid outbreak in a rural township in Taiwan, Republic of China. International Journal of Epidemiology, v.18, n.1, p.254-260, Mar. 1989. KLEINBAUM, D.G., KUPPER, L.L., MORGENSTERN, H. Epidemiologic research; principles and quantitative methods. New York: Van Nostrand Reinhold, 1982. 529p. KOTTEK, S.S. Gems from the Talmud: public health I - water supply. Israel Journal of Medical Sciences, v. 31, n.4, p.255-256, April 1995. LABORDE, D.J., WEIGLE, K.A., WEBER, D.J., KOTCH, J.B. Effect of fecal contamination on diarrheal illness rates in day-care center. American Journal of Epidemiology, v.138, n.4, p.243-255, 1993. LAPHAM, S.C., HOPKINS, R.S., WHITE, M.C. et al. A prospective study of giardiasis and water supplies in Colorado. American Journal of Public Health, v.77, n.3, p.354355, Mar. 1987. LILIENFELD, A.M., LILIENFELD, D.E. Foundations of Epidemiology. 2 ed. New York: Oxford University Press, 1980. 375p. LILIENFELD, D.E., STOLLEY, P.D. Foundations of epidemiology. 3 ed. New York: Oxford University Press, 1994. 371p.

92-

93-

94-

95-

96-

97-

98-

99-

100- LIMA, A.A.M., GUERRANT, R.L. Persistent diarrhea in children: epidemiology, risk factors, pathophysiology, nutritional impact, and management. Epidemiologic Reviews, v.14, p.222-242, 1992.

Saneamento e sade

98

101- LINDSKOG, U., LINDSKOG, P., CARSTENSEN, J. et al. Childhood mortality in relation to nutritional status and water supply - a prospective study from rural Malawi. Acta Paediatr. Scand., v.77, p.260-268, 1988. 102- LINDSKOG, U., LINDSKOG, P., GEBRE-MEDHIN, M. Child health and household water supply: a longitudinal study of growth and its environmental determinants in rural Malawi. Human Nutrition: Clinical Nutrition, v.41C, n.6, p.409-423, Nov. 1987a. 103- LINDSKOG, U., LINDSKOG, P., WALL, S. Water supply, sanitation and health education programmes in developing countries: problems of evaluation. Scandinavian Journal of Social Medicine, v.15, n.3, p.123-130, 1987b. 104- LOENING, W.E.K., COOVADIA, Y.M., ENDE, J.V.D. Aetiological factors of infantile diarrhoea: a community-based study. Annals of Tropical Paediatrics, v.9, n.4, p.248-255, Dec. 1989. 105- LONERGAN, S., VANSICKLE, T. Relationship between water quality and human health; a case study of the Linggi river basin in Malaysia. Social Science and Medicine, v.33, n.8, p.937-946, 1991. 106- MACMAHON, B., PUGH, T.F. Epidemiology: principles and methods. Boston: Little, Brown and Company, 1970. 361p. 107- MAGNANI, R.J., MOCK, N.B., BERTRAND, W.E., CLAY, D.C. Breast-feeding, water and sanitation, and childhood malnutrition in the Philippines. Journal of Biosocial Science, v.25, p.195-211, Apr. 1993. 108- MAHFOUZ, A.A.R., ABDEL-MONEIM, M., AL-ERIAN, R.A.G., AL-AMARI, O.M. Impact of chlorination of water in domestic storage tanks on childhood diarrhea: a acommunity trial in the rural areas of Saudi Arabia. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.98, p.126-130, 1995. 109- MANUN'EBO, M.N., HAGGERTY, P.A., KALENGAIE, M. et al. Influence of demographic, socioeconomic and environmental variables on childhood diarrhoea in a rural area of Zaire. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.97, p.31-38, 1994. 109- MARA, D.D., ALABASTER, G.P. Na environmental classification of housing-related diseases in developing countries. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.98, p.41-51, 1995. 110- MASON, P.R., PATTERSON, B.A., LOEWENSON, R. Piped water supply and intestinal parasitism in Zimbabwean schoolchildren. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.80, p.88-93, 1986. 111- MATA, L. Importancia global de las enfermidades diarreicas y de la desnutricin. In: GRACEY, M. (Ed.). Enfermidad diarreica y desnutricin. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1987. 224p. p. 15-28.

Saneamento e sade

99

112- MATHIAS, R.G., RIBEN, P.D., OSEI, W.D. Lack of an association between endemic giardiasis and a drinking water source. Canadian Journal of Public Health, v.83, n.5, p. 382-384, Sept./Oct. 1992. 113- MAUSNER, J.S., KRAMER, S. Mausner & Bahn epidemiology; an introductory text. 2ed. Filadlfia: W. B. Saunders Co., 1985. 361p. 114- McJUNKIN, F.E. Agua y salud humana. Mxico: Editorial Limusa, 1986. 231p. 115- MENON, S., SANTOSHAM, M., REID, R. et al. Rotavirus diarrhoea in Apache children: a case-control study. International Journal of Epidemiology, v.19, n.3, p.715-721, Sept. 1990. 116- MERRICK, T.W. The effect of piped water on early childhood mortality in urban Brazil, 1970 to 1976. Demography, v.22, n.1, p.1-24, Feb. 1985. 117- MERTENS ,T.E., FERNANDO, M.A., COUSENS, S.N. et al. Childhood diarrhoea in Sri Lanka: a case-control study of the impact of improved water sources. Trop. Med. Parasit., v.41, p.98-103, 1990b. 118- MERTENS, T.E., JAFFAR, S., FERNANDO, M.A. et al. Excreta disposal behaviour and latrine ownership in relation to the risk of childhood diarrhoea in Sri Lanka. International Journal of Epidemiology, v.21, n.6, p.1157-1164, Dec. 1992. 119- MINAS GERAIS. Constituio do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: Livraria Del Rey, 1989. 120- MINAS GERAIS. Lei n. 11.720 - 28 dez. 1994. Dispe sobre a poltica estadual de saneamento bsico e d outras providncias. Minas Gerais, Belo Horizonte, 29 dez. 1994. p.2-3 (parte I). 121- MOLBAK, K., WESTED, N., HOJLYNG, N. et al. The etiology of early childhood diarrhea: a community study from Guinea-Bissau. Journal of Infections Disease, v.169, p.581-587, Mar. 1994. 122- MOREN, A., STEFANAGGI, S., ANTONA, D. et al. Practical field epidemiology to investigate a cholera outbreak in a Mozambican refugee camp in Malawi, 1988. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.94, p.1-7, 1991. 123- MORGENSTERN, H. Uses of ecologic analysis in epidemiologic research. American Journal of Public Health, v.72, n.12, p.1336-1344, Dec. 1982. 124- NAJM. A.C.M. Aspectos Epidemiolgicos. In: CETESB. Gerenciamento de Sistemas de Resduos Slidos. So Paulo: CETESB, s.d. (Mimeogr.). 125- OGUNSANYA, T.I., ROTIMI, V.O., ADENUGA, A. A study of the aetiological agents of childhood diarrhoea in Lagos, Nigeria. Journal of Medical Microbiology, v.40, n.1, v.10-14, Jan. 1994.

Saneamento e sade

100

126- ONI, G.A., SCHUMANN, D.A., OKE, E.A. Diarrhoeal disease morbidity, risk factors and treatments in a low socioeconomic area of Ilorin, Kwara state, Nigeria. Journal of Diarrhoea Diseases Research, v.9, n.3, p.250-257, Sept. 1991. 127- PARSONNET, J., TROCK, S.C., BOPP, C.A. et al. Chronic diarrhea associated with drinking untreated water. Annals of Internal Medicine, v.110, n.12, p.985-991, June 1989. 128- PAYMENT, P., FRANCO, E, FOPUT, G.S. Incidence of Norwalk virus infections during a prospective epidemiological study of drinking water related gastrointestinal illness. Canadian Journal of Microbiology, v.40, n.10, p.805-809, Oct. 1994. 129- PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 583p. 130- PERINI, E. Abastecimento de gua e sade; contribuio para o desenvolvimento de metodologia de avaliao epidemiolgica utilizando dados oficiais. Belo Horizonte: Instituto de Cincias Biolgicas da UFMG, 1988. 81p. (Dissertao, Mestrado em Parasitologia) 131- PHILIPP, R., WOOD, N., HEATON, K.W., HUGHES, A.O. Perceptions and reactions of the public to diarrhoea. J. Roy. Soc. Health, p.128-131, June 1993. 132- PINFOLD, J.V. Faecal contamination of water and fingertip-rinses as a method for evaluating the effect of low-cost water supply and sanitation activities on faeco-oral disease transmission. II. A hygiene intervention study in rural north-east Thailand. Epidemiology & Infection, v.105, p.377-389, May 1990. 133- PRESTON, S.H., WALLE, E.V. Urban French mortality in the nineteenth century. Population Studies, v.32, n.2, p.275-297, 1978. 134- PROST, A., NGREL, A.D. Water, trachoma and conjunctivitis. Bulletin of the World Health Organization, v.67, n.1, p.9-18, 1989. 135- REGUA-MANGIA, A.H., DUARTE, A.N., DUARTE, R. et al. Aetiology of acute diarrhoea in hospitalized children in Rio de Janeiro City, Brazil. Journal of Tropical Pediatrics, v.39, n.6, p.365-367, Dec. 1993. 136- REIFF, P. Personal communication. Washington: OPAS, 1981 apud McJUNKIN, F.E. Agua y salud humana. Mxico: Editorial Limusa, 1986. 231p. 137- RINCN, V.R.L, SANJURJO, E., POZO, M.D., GARCIA, M. Estudio de las condiciones socioeconomicas y de los habitos higienicos de los miembros de una comunidad rural en la provincia La Habana. Revista Cubana de Medicina Tropical, v. 41, n.1, p.443-455, set./dic. 1989. 138- RODRIGUES, C.S., EVANGELISTA, P.A., GESTEIRA E MATOS, S. Doena diarrica aguda no municpio de Belo Horizonte. Boletim Epidemiolgico, v.3, n.1, p.1-5, Nov./Dec. 1993.

Saneamento e sade

101

139- ROMANE, A. Ainda tempo (entrevista com Rodolfo Costa e Silva). Revista BIO, v.5, n.2, p.31-39, mar./abr. 1993. 140- ROSEN, G. Uma histria da sade pblica. So Paulo: HUCITEC, 1994. 423p. (Sade em debate; 74). 141- ROTHMAN, K.J. Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, 1986. 358p. 142- RYDER, R.W., REEVES, W.C., SINGH, N. et al. The childhood health effects of an improved water supply system on a remote Panamanian island. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene, v.34, n.5, p.921-924, 1985. 143- SAUNDERS, R.J., WARFORD, J.J. Abastecimento de gua em pequenas comunidades; aspectos econmicos e polticos nos pases em desenvolvimento. Rio de Janeiro: ABES, 1983. 251p. 144- SAVARINO, S.J., BOURGEOIS, A.L. Diarrhoeal disease: current concepts and future challenges; Epidemiology of diarrhoeal diseases in developed countries. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.87, n.(suppl)3, p.7-11, Dec. 1993. 145- SCHLESSELMAN, J.J. Case-control studies; design, conduct, analysis. Nova York: Oxford University Press, 1982. 354p. (Monographs in Epidemiology and Biostatistics, 2) 146- SCHWARTZ, S. The fallacy of the ecological fallacy: the potential misuse of a concept and the consequences. American Journal of Public Health, v.84, n.5, p.819-824, May 1994. 147- SHUVAL, H.I., TILDEN, R.L., PERRY, B.H., GROSSE, R.N. Effect of investments in water supply and sanitation on health status: a threshold-saturation theory. Bulletin of the World Health Organization, v.59, n.2, p.243-248, 1981. 148- SNYDER, J.F., MERSON, M.H. The magnitude of the global problem of acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data. Bulletin of the World Health Organization, v.60, n.4, p.605-613, 1982. 149- SNOW, J. Sobre a maneira de transmisso do clera. 2ed. So Paulo: HUCITECABRASCO, 1990. 249p. 150- STANTON, B.F., CLEMENS, J.D. An educational intervention for altering watersanitation behaviors to reduce childhood diarrhea in urban Bangladesh. II. A randomized trial to assess the impact of the intervention on hygienic behaviors and rates of diarrhea. American Journal of Epidemiology, v.125, n.2, p.292-301, 1987. 151- SULLIVAN, D.F. Conceptual problems in developing an index of health. Vital and Health Statistics, v.2, n.17, 1966 apud FREIJ, L., WALL, S. Exploring child health and its ecology. Acta Paediatr. Scand.(suppl), v.267, p.1-180, 1977.

Saneamento e sade

102

152- TCHOBANOGLOUS, G., THEISEN, H., ELIASSEN, R. Solid wastes: engineering principles and management issues. Nova York: McGraw-Hill, 1977. 621p. 153- U, K.M., KHIN, M., WAI, N.N. et al. Risk factors for the development of persistent diarrhea and malnutrition in Burmese children. International Journal of Epidemiology, v.21, n.5, p.1021-1029, Oct. 1992. 154- UNITED STATES ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY - USEPA. Environmental pollution control alternatives: drinking water treatment for small communities. Cincinnati: EPA, 1990. 82p. 155- VANZO, J. Infant mortality and socioeconomic development: evidence from Malaysian household data. Demography, v.25, n.4, p.581-595, Nov. 1988. 156- VANDERSLICE, J., BRISCOE, J. Environmental interventions in developing countries: interactions and their implications. American Journal of Epidemiology, v.141, n.2, p.135-144, 1995. 157- VANDERSLICE, J., POPKIN, B., BRISCOE, J. Drinking-water quality, sanitation and breast-feeding: their interactive effects on infant health. Bulletin of the World Health Organization, v.72, n.4, p.589-601, 1994. 158- VATHANOPHAS, K., INDRASUKHSRI, T., BUNYARATABANDHU, P. et al. The study of socioeconomic, behavioural and environmental factors related to diarrhoeal diseases in children under 5 in congested areas of Bangkok Metropolis. Journal of the Medical Association of Thailand, v.69, n.suppl.2, p.156-162, Oct. 1986. 159- VERWEIJ , P.E., EGMOND, M., BAC, D.J. et al. Hygiene, skin infections and types of water supply in Venda, South Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.85, p.681-684, 1991. 160- VICTORA, C.G., SMITH, P.G., VAUGHAN, J.P. et al. Water supply, sanitation and housing in relation to the risk of infant mortality from diarrhoea. International Journal of Epidemiology, v.17, n.3, p.651-654, Sept. 1988. 161- WAXLER, N.E., MORRISON, B.M., SIRISENA, W.M., PINNADUWAGE, S. Infant mortality in Sri Lankan households: a causal model. Social Science & Medicine, v.20, n.4, p.381-392, 1985. 162- WEST, S., LYNCH, M., TURNER, V. et al. Water availability and trachoma. Bulletin of the World Health Organization, v.67, n.1, p.71-75, 1989. 163- WEST, S., MUOZ, B., LYNCH, M. et al. Impact of face-washing on trachoma in Kongwa, Tanzania. The Lancet, v.345, n.8943, p.155-158, Jan. 1995. 164- WORLD BANK. Measuring of the health benefits of investments in water supply. Washington: World Bank, 1976. 13p (Report n. PUN 20) apud BRISCOE, J., FEACHEM, R.G., RAHAMAN, M.M. Evaluating health impact; water supply, sanitation, and hygiene education. Ottawa: International Development Research Centre, 1986. 80p.

Saneamento e sade

103

165- WRIGHT, C.E., ALAMY, M.E., DUPONT, H.L. et al. The role of home environment in infant diarrhea in rural Egypt. American Journal of Epidemiology, v.134, n.8, p.887894, 1991. 166- YOUNG, B., BRISCOE, J. A case-control of the effect of environmental sanitation on diarrhoea morbidity in Malawi. Journal of Epidemiology and Community Health, v.42, p.83-88, Sept. 1987. 167- ZENG-SUI, W., SHEPARD, D.S., YUN-CHENG, Z. et al. Reduction of enteric infectious disease in rural China by providing deep-well tap water. Bulletin of the World Health Organization, v.67, n.2, p.171-180, 1989. 168- ZMIROU, D., FERLEY, J.P., COLLIN, J.F. et al. A follow-up study of gastro-intestinal diseases related to bacteriologically substandard drinking water. American Journal of Public Health, v.77, n.5, p.582-584, May 1987. 169- ZUMRAWI, F.Y., DIMOND, H. Determinants of growth in the first 6 months of life among the urban poor in Sudan. Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v.91, p.139-146, 1988.

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(TEXTO PARA A CONTRACAPA)

O livro apresenta a relao entre o saneamento e a sade; a qual abordada sob diversas perspectivas, visando apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relao. O mesmo, inicia-se com a descrio da evoluo histrica dessa relao, desde a Antigidade at os marcos tericos atuais. Os marcos conceituais propostos so em seguida expostos, para as diversas aes de saneamento: o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a limpeza pblica e as prticas higinicas. Apresenta-se a classificao ambiental das enfermidades infecciosas vinculadas gua, aos excretas e ao lixo. Os indicadores de impacto das intervenes em saneamento, em especial a diarria, so criticamente analisados, bem como os delineamentos epidemiolgicos aplicveis em estudos na rea de saneamento. Por fim, atravs de uma extensa reviso de literatura, procura-se situar a tendncia manifestada por 256 estudos epidemiolgicos publicados, nas variveis de saneamento, nos indicadores de sade estudados e nos delineamentos epidemiolgicos empregados. Em suma, o trabalho permite a visualizao: (1) do atual estado de arte sobre a relao entre o saneamento e a sade, (2) das tendncias metodolgicas vislumbradas no aprofundamento desses estudos e (3) das lacunas existentes, sobretudo para a realidade brasileira e, mais amplamente, latino-americana.