SINDROME VERTIGINOSO Dr.

Carmelo Vignoli
El Sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales que facilitan la orientacin espacial y la postura, los otros dos el sistema visual (desde la retina hasta la corteza occipital) y el sistema somatosensorial, que lleva informacin perifrica de los receptores cutneos, articulares y musculares. Estos tres sistemas permiten la ataxia esttica y la bariestesia (ubicacin espacial de los miembros).

Para que la ataxia esttica sea posible hacen falta dos de estos tres bastones mencionados, de donde se origina el signo de Romberg, el cual es negativo en el Sme. Cerebeloso.

Nos ubicamos por detrs del paciente sostenindolo levemente por si se produce inestabilidad, y, el observado en posicin de pie con los pies juntos por los talones cierra los ojos y su postura pasar a depender del sistema vestibular y del sistema somatosensorial (tabes dorsal, anemia perniciosa), si fallara uno de estos dos, cae por falta de control postural. En este caso habamos de signo de Romberg positivo. Lo podemos sensibilizar haciendo que coloque un pie delante del otro (Romberg sensibilizado).

El sistema vestibular est ubicado en el laberinto seo del odo interno, constituido por tres conductos semicirculares y un aparato otoltico (utrculo y sculo) en cada lado. Los conductos semicirculares actan como transductores de la aceleracin angular, mientras que los aparatos otolticos efectan la transduccin de la aceleracin lineal y de las fuerzas gravitatorias estticas que son las que permiten percibir la posicin de la cabeza en el espacio. La informacin generada en los rganos terminales se enva hacia los ncleos vestibulares del tallo enceflico a travs del VIII par craneal . Las principales proyecciones se encaminan de all a los ncleos III, IV y VI, la mdula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo.

El reflejo vestibuloocular acta para mantener la estabilidad visual durante el movimiento de la cabeza, y depende de las proyecciones directas que proceden de los ncleos vestibulares y que se dirigen a los ncleos protuberanciales del VI par, y de all a travs del fascculo longitudinal interno a lo ncleos de los pares III y IV ubicados en el mesencfalo. Estas conclusiones explican el nistagmus (ver adelante) que acompaa de forma casi invariablemente a la disfuncin vestibular.

Los nervios y los ncleos vestibulares se proyectan a zonas del cerebelo, principalmente el flculo y el ndulo que regulan el reflejo vestibuloocular. Las vas vestibuloespinales ayudan a conservar la estabilidad postural. Las proyecciones hacia la corteza cerebral, a travs del tlamo, permiten la percepcin conciente de la posicin y de los movimientos de la cabeza

Vrtigo Definicin: sensacin alucinatoria de movimiento del entorno (objetivo) o de uno mismo (subjetivo) con una direccin de alejamiento del lado lesionado. En otras palabras el paciente tiene la sensacin de estar en medio de un terremoto con inestabilidad y lateropulsin hacia el lado sano.

Nistagmus Definicin: temblor involuntario y simtrico de los ojos. Puede ser horizontal, vertical o rotatorio. Puede ser congnito (fisiolgico) o patolgico acompaando al vrtigo. Puede ser espontneo o provocado en la extrema mirada o por pruebas de provocacin (ver adelante) y ser agotable o inagotable (patolgico). El nistagmus congnito es rtmico, pendular con una fase igual a la otra.

El nistagmus patolgico es arrtmico, de aparicin en la extrema mirada, con una fase lenta hacia fuera y una rpida hacia el centro apuntando al lado sano, hasta que se agota y el ojo vuelve a la lnea media. Se puede provocar por tres pruebas: rotatoria, calrica y galvnica.

Rotatoria: el paciente sentado en un silln giratorio, con la cabeza a 30 para horizontalizar el conducto semicircular horizontal, con los ojos cerrados, se lo hace rotar; se detiene bruscamente el silln, abre los ojos y mira en sentido opuesto al que vena girando, apareciendo nistagmus.

Marcha laberntica: el paciente tiene una lateropulsin cayndose hacia el lado sano y corrigiendo, generando una marcha cerrada con correcciones como una estrella, denominada por eso marcha en estrella de Babinsky. Vrtigo fisiolgico: se produce en individuos normales cuando: 1) el cerebro se enfrenta a un desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales estabilizadores, 2) el sistema vestibular est sometido a movimientos ceflicos para los que no estaba adaptado como ocurre en el balanceo de un barco, 3) posiciones extremas de la cabeza y el cuello como al pintar el techo, 4) seguir con la vista movimientos giratorios, 5) mareo espacial en condiciones de ingravidez.

Vrtigo patolgico: se produce por lesiones de los sistemas visual, somatosensorial o vestibular. El vrtigo visual es producido por la utilizacin de lentes nuevas o incorrectamente graduadas, o por la instauracin sbita de una paresia muscular extra ocular con diplopa siendo compensados rpidamente por el SNC. El somatosensorial es infrecuente y se ve en una neuropata perifrica, y, el ms frecuente por disfuncin laberntica.

Disfuncin laberntica: origina un vrtigo giratorio o lineal intenso con una direccin de alejamiento del lado de la lesin. Las fases rpidas del nistagmo tienen tambin una direccin de alejamiento del lado de la lesin, y el paciente tiende a caerse hacia el lado de la lesin, en particular en la oscuridad o cuando tiene los ojos cerrados. En circunstancias normales, cuando la cabeza est en posicin recta y permanece en reposo, los rganos vestibulares terminales generan una frecuencia tnica de activacin en reposo que es similar en ambos lados. Cuando se produce una aceleracin giratoria, las posiciones anatmicas de los conductos semicirculares en cada lado requieren una mayor frecuencia de activacin en uno de los lados, con una disminucin compensadora en el otro. Esto se proyecta a la corteza cerebral, donde se suma a la informacin procedente de los sistemas visual y somatosensorial para generar una sensacin conciente adecuada de movimiento giratorio. Despus de cesar el movimiento, la frecuencia de activacin de los rganos se

En el lado en que la frecuencia inicial aumenta, la activacin disminuye, y en el otro aumenta. Se experimenta una sensacin de rotacin en la direccin opuesta; puesto que la cabeza no presenta en realidad ningn movimiento, esta sensacin alucinatoria se denomina vrtigo fisiolgico posturacional. La disfuncin laberntica unilateral aguda se producepor infeccin (laberintitis aguda o neuritis vestibular) por herpes virus 1; isqumica por oclusin de la rama laberntica de la arteria auditiva interna (insuficiencia vertebrobasilar); o por traumatismo. La disfuncin laberntica bilateral aguda puede ser provocada por toxinas como frmacos y alcohol. Los frmacos ms comunes son los aminoglucsidos. La disfuncin laberntica unilateral recidivante acompaada de signos y sntomas de afeccin coclear ( rinitis, sordera) se debe a la enfermedad de Meniere.

La enfermedad de Meniere se caracteriza por episodios de vrtigos, hipoacusia neurosensorial fluctuante , acfena y sensacin de pltora ?. Histolgicamente hay una hiropesia endolinftica con degeneracin de las clulas ciliadas vestibulares y cocleares con ms frecuencia de causa idioptica. Cuando no existen manifestaciones auditivas, puede ser de causa vascular. Un vrtigo recidivante monosintomtico es indicador de una neuritis vestibular. El vrtigo postural (o de posicin) se desencadena con la colocacin de la cabeza en posicin de decbito, tanto a la derecha como a la izquierda. El vrtigo postural paroxstico benigno es particularmente frecuente. El nistagmus del conducto posterior es caracterstico. En decbito dorsal, con la cabeza girada hacia el lado del odo enfermo (el odo enfermo hacia abajo) y el ojo del lado enfermo con nistagmo vertical. Se sospecha fstula perilinftica si el vrtigo es episdico y se desencadena por maniobra de Valsalva o ejercicio.

Vrtigo originado en el nervio vestibular: con enfermedades que afectan al nervio en el peasco o en el ngulo pontocerebeloso acompaado de manifestaciones cocleares (neurinoma del acstico). Vrtigo de origen central: por lesin del tallo enceflico o cerebelo originan vrtigo agudo acompaado de otros signos neurolgicos. Pueden ser el aura de una jaqueca o la epilepsia del lbulo temporal. Vrtigo psicgeno: ante situaciones de pnico sin nistagmo con rigidez de los msculos del cuello. Pseudovrtigo: por hipotensin, anemia, hipoventilacin, hipoglicemia con examen neurolgico y vestibular normales.

En la evaluacin del paciente con vrtigo la prueba habitual es la electronistagmografa en la que se aplica agua fra o caliente sobre la membrana del tmpano y se comparan las velocidades de fase lenta del nistagmo resultante en los odos derecho e izquierdo. La imposibilidad de inducir nistagmo con agua helada implica la muerte del laberinto.

El cerebelo est constituido por tres sistemas: 1) arquicerebelo o flculo nodular, encargado del equilibrio, 2) paliocerebelo o vermiano, que se ocupa del tono muscular, 3) neocerebelo, ubicado en los hemisferios cerebelosos que se ocpa de la coordinacin de los movimientos. A travs de los pednculos cerebelosos el rgano entra en conexin con haces cerebelpeta o cerebelfuga con todo el SNC. Los factores etiolgicos son: tumores; infecciones como sarampin, varicela, difteria; afecciones vasculares; degeneracin heredada o primaria; procesos desmielinizantes como la esclerosis en placa o paraneoplsico; txicos como el alcohol.

El Sme. Cerebeloso est constituido por: 1) marcha ataxica o marcha del ebrio en que elindividuo desplaza constantemente su centro de gravedad con alteracin del equilibrio (arquicerebelo). 2) Hipotona a diferencia del Sme. Extrapiramidal. Objetivable por la inspeccin palpacin. Reflejos pendulares: se agotan por la gravedad pero no por la resistencia que opone el tono muscular. Prueba del rebote: al paciente con el brazo flexionado se le opone resistencia. Al retirar la resistencia choca bruscamente la mano contra su hombro debido a la falta de los antagonistas (paliocerebelo).

3) Alteraciones de la coordinacin de los movimientos voluntarios o sea ataxia dinmica con Romberg negativo por alteracin del neocerebelo. Asinergia cerebelosa: al dar el miembro inferior el paso hacia delante el cuerpo queda retrasado en el movimiento, necesitando en casos extremos que un ayudante impulse su tronco hacia delante desde atrs. Tambin en la prueba de extensin del tronco, en la que el paciente incline su tronco hacia atrs, en condiciones normales el sujeto flexiona las rodillas, en el Sme. Cerebeloso no se produce el movimiento asociado de flexionar las rodillas, se desplaza el centro de gravedad de la base de sustentacin y el sujeto cae al piso. Tambin le es difcil incorporarse de la cama con los brazos extendidos.

adiadococinesia: que es la imposibilidad de realizar movimientos rpidos y sucesivos lo que se evidencia en la prueba de la inversin de las manos, o en la prueba de las marionetas enque al sujeto con los brazos extendidos se le hace realizar movimientos rpidos y opuestos de pronacin y supinacin. Temblor grueso distal intencional en que el sujeto al tomarse un vaso de agua (prueba del vaso de agua) y llevarlo a su boca, no slo que no calcula la distancia, sino que vuelca su contenido.

Discronometra: alteracin del movimiento voluntario que se objetiva por las pruebas dedonariz: en que el sujeto con los ojos cerrados debe tocar el dedo del observador y su nariz, no calculando la distancia con retrazo del movimiento sin llegar a completarlo o excedindolo fuertemente. Taln-rodilla: en que al sujeto se le pide que con el taln de un lado toque repetidamente el taln y la rodilla del otro lado viendo que lo va a hacer torpemente debiendo corregir el movimiento. Prueba de la prensin: para coger un vaso o dejarlo abre exageradamente la mano.

Prueba de la percusin: al indicarle que percuta rpidamente las manos del observador o sus propias piernas lo har irregularmente en amplitud y ritmo. Prueba de las rayas horizontales: entre dos rayas verticales debe trazar rayas horizontales las que sern irregulares por el temblor y no alcanzar o exceder las verticales por la discronometra. Tambin tiene la voz escandida monocorde, tono bajo, lenta y silabeada. Sme. Cerebeloso: hipotona. Romberg negativo Arquicerebelo: equilibrio Paliocerebelo: tono muscular. Neocerebelo: coordinacin de movimientos voluntarios. Sme. Extrapiramidal: hipertona Asinergia cerebelosa