Drogas que atuam no sistema cardiovascular

Anti-hipertensivos

Introduo
Hipertenso arterial a mais comum das doenas cardiovasculares- estatsticas do ano 2000, prevalncia 28% dos americanos adultos. Varia com idade, raa, nvel educacional A hipertenso sustentada lesa os vasos nos rins, crebro, corao, levando a um aumento da incidncia de insufincia renal, ICo, ICC, AVC Controle efetivo da presso arterial previne o dano vascular e diminui a morbi-mortalidade. Infelizmente vrios estudos mostram que somente 1/3 dos americanos com HAS tem um controle adequado da presso arterial

Introduo
Hipertenso definida como um aumento mantido da presso arterial > 140/90 mmhg. Esse critrio caracteriza um grupo de pacientes cujo risco de desenvolver doenas cardiovasculares relacionadas hipertenso alto o suficiente para merecer ateno mdica Esse risco aumenta progressivamente com o aumento da presso sistlica e diastlica. Muitos estudos classificam a gravidade da HAS pela diastlica, mas at os 50 anos, tanto faz. Aps os 50, a sistlica melhor preditor de prognstico.

Introduo
A anamnese deve procurar causas de HAS secundria Medicaes que interferem na pA: descongestionantes nasais, contraceptivos orais, inibidores de apetite, hormnios tireoidianos, AINEs, consumo recente de lcool, substncias estimulantes ilcitas- cocana Quando suspeitar de HAS secundria? Incio antes dos 30 ou aps os 60 anos, difcil controle, ocorrncia de emergncia hipertensiva, ocorrncia de sinais e sintomas que no podem ser explicados pela HAS ou pela medicao (hipocalemia, alcalose metablica...)

Introduo
Com nveis muito elevados de pA( sistlica> 210 e/ou diastlica>120 mmhg), alguns pacientes desenvolvem arteriopatia fulminante, caracterizada por leso endotelial, proliferao da ntima,e ocluso arteriolar. EMERGNCIA HIPERTENSIVA

Introduo
Medir pA vrias vezes em situaes no estressantes No iniciar tratamento aps uma nica medida, a no ser se >210/120 mmhg Excluir pseudo hipertenso nos idosos com vasos duros, no compressveis

Princpios do tratamento antihipertensivo

Medidas no-farmacolgicas so uma parte importante do tratamento: perda de peso, reduzir ingesto de sdio, atividade fsica, consumo moderado de lcool

Presso arterial = dbito cardaco x resistncia vascular perifrica

Classificao dos antihipertensivos pelo mecanismo de ao

Diurticos 1) Tiazdicos: hidroclorotiazida, clortalidona 2) De ala: furosemida 3) Poupadores de potssio: espironolactona, amilorida Drogas simpatolticas: 1. Antagonistas b-adrenrgicos: propranolol, atenolol, metoprolol 2. Antagonistas a-adrenrgicos: doxazosin, prazosin, terazosin 3. Antagonistas adrenrgicos mistos: labetalol, carvedilol

Classificao dos antihipertensivos pelo mecanismo de ao

Drogas simpatollicas: Ao central:metildopa, clonidina Bloqueadores adrenrgicos: reserpina Bloqueadores de canal de clcio: verapamil, diltiazem, amlodipina, nifedipina, nimodipina Inibidores da enzima conversora de angiotensina: captopril, enalapril, lisinopril Antagonistas do receptor da angiotensina II: losartan, valsartan, telmisartan Vasodilatadores: 1) Arteriais: minoxidil, hidralazina 2) Arterial e venoso: nitroprussiato 4) 5)

Monoterapia x Polifarmcia
Monoterapia: maior adeso ao tratamento, menor custo, menos efeitos colaterais. A maioria dos pacientes hipertensos vai precisar de 2 ou + drogas para controlar a PA, cada uma com um mecanismo de ao diferente. Racionalidade da polifarmcia: usar drogas que tenham mecanismos compensatrios. Exemplo: hidralazina reduz a RVP, evocando um mecanismo compensatrio que aumenta a FC, Retm sdio e gua. Se associada a um B-bloqueador e a um diurtico, esses efeitos so compensados. Uma droga aumenta a sensibilidade do sistema CV s outras.

Como iniciar o tratamento?

impossvel predizer qual vai ser a resposta de um indivduo a uma droga especfica Vrios estudos mostraram a reduo da morbimortalidade cardiovascular e cerebrovascular com o uso de tiazdicos. Essa classe de drogas preferida como tratamento inicial,na ausncia de contra-indicaes ou de caractersticas do paciente que recomende o incio de outra droga Antagonistas de canal de clcio e iECA tambm mostraram-se adequados para monoterapia inicial

Ajustes no plano teraputico

Se uma segunda droga necessria, podemos escolher outro dos agentes de primeira linha. Em caso de resposta inadequada, o mdico deve investigar possveis causas de insucesso adeso do paciente ao tratamento, uso de drogas antagonistas, consumo excessivo de sdio, de lcool

Diurticos
Diurticos diminuem a PA por depletar o sdio. Inicialmente reduzem o volume sanguneo e o DC; isso aumenta a RVP. Esse efeito compensado aps 6 a 8 semanas. O mecanismo exato incerto. Entretanto, tiazdicos promovem vasodilatao em vasos isolados em laboratrio Tiazdicos so efetivos em diminuir a PA em 10-15 mmhg, portanto so adequados como monoterapia em HAS leve a moderada, com funo renal e cardaca normais. Diurticos mais poderosos so mais indicados em situaes de reteno de sdio- ICC, IRC, cirrose, associao com drogas que retm sdio

Diurticos
A resposta pressrica aos tiazdicos satisfatria com doses elevadas(100-200mg) ou com doses baixas( 2550mg). J com os diurticos de ala, o efeito pressrico aumenta com a dose. Efeitos colaterais: 1. Tiazdicos: hipocalemia, hiperlipidemia; cimbras, fraqueza, impotncia, hiperglicemia, hiperuricemia, hiponatremia, pancreatite. Raros em doses baixas 2. Diurticos de ala: hipocalemia, hiponatremia. Rara ototoxicidade irreversvel 3. Espironolactona: hipercalemia, ginecomastia Tiazdicos atravessam a placenta e esto presentes no leite materno. Risco de hipoperfuso placentria

Diurticos
Ateno a algumas interaes medicamentosas: A depleo de potssio pode potencializar arritmias induzidas por digitlicos. Corticides potencializam a hipocalemia produzida pelos diurticos Todos os diurticos diminuem o clearance do ltio, aumentando o nvel srico e potencializando efeitos colaterais. AINEs reduzem o efeito hipotensor dos diurticos

Antagonistas do receptor B-adrenrgico

Mecanismo de ao- inibio competitiva do efeitos das catecolaminas nos receptores, diminuindo a FC e o DC. Muito til em prevenir a taquicardia induzida por vasodilatadores diretos. Podem ser divididos em cardioseletivos e noseletivos. Os seletivos podem ser usados com cautela em pacientes com DPOC, diabetes e doena vascular perifrica. Efeitos adversos- BAV, fenmeno de Raynaud, impotncia. Propranolol- insnia, pesadelos, depresso. Suspenso abrupta pode desencadear angina, pico hipertensivo propranolol- dose 80mg/dia. Efeito- FC em repouso

Outros B-bloqueadores
Metoprolol: potncia similar com relativa cardioseletividade Atenolol bastante cardioseletivo. Meia-vida mais longa, dose nica diria. Produz menos efeitos colaterais de SNC

Antagonistas do receptor a1-adrenrgico

Estudos mostraram que so menos eficazes em monoterapia que outras classes Reduz a PA por vasodilatao, que mais efetiva em p que em decbito. Reteno de sal e gua ocorre se no associado a um diurtico. Efeitos colaterais- tonteira, palpitao, hipotenso ortosttica, cefalia. Melhora o perfil lipdico, diminuindo colesterol total e triglicrides e aumentando o HDL. Doxasozin MID, iniciando em 1mg e at 4 mg Labetalol e carvedilol tem efeitos a- e bbloqueadores

Metildopa
um antihipertensivo de ao central. potente, mas seus efeitos colaterais limitam seu uso a hipertenso grave e DHEG, pois sua segurana na gravidez j foi demonstrada. Efeitos colaterais- sedao, perda da concentrao,pesadelos, depresso , vertigem, hiperprolactinemia, Coombs+(hemlise rara). Interrupo geralmente normaliza os sintomas Dose inicial- 250mg 2x/dia

Bloqueadores de canal de clcio

So agentes efetivos no tratamento da HAS, possuem poucos efeitos colaterais de SNC, e tratam comorbidades, como angina e arritmias. Mecanismo- inibe o influxo de clcio nas clulas da musculatura lisa da parede arterial. Verapamil/ diltiazem e dihidropiridinasamlodipina, nifedipina, nicardipina,etc. As dihidropiridinas tem mais efeitos vasodilatador que cardio-depressor. Levam a leve taquicardia e aumento do DC Todos tem metabolismo heptico

Bloqueadores de canal de clcio

Efeitos adversos: Verapamil- nusea, cefalia, hipotenso ortosttica, constipao Diltiazen-nusea, ceflia e rash Dihidropiridinas- edema de extremidades, rash, cefalia No iniciar aps um IAM, pois aumenta a mortalidade agravam DRGE por dificultar a contrao do esfncter O uso da nifedipina para reduo urgente da PA foi abandonado. A administrao SL no atinge concentrao plasmtica mais rpido que VO Efetiva em tratar HAS sistlica isolada em idosos

Inibidores da enzima conversora de angiotensina

A ECA converte angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritor e retentor de sdio) e inativa a bradicinina( potente vasodilatador) + comuns: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril Indicaes: pacientes com doena renal, ICC, ps-IAM, diabetes. Reduzem efeitos metablicos dos diurticos Efeitos colaterais- tosse seca,edema, hipotenso. Raros- leucopenia, glomerulopatia. Hipercalemia, piora funo renal em pacientes com estenose de artria renal. Idosos e negros tem menor atividade do sistema renina-angiotensina

Bloqueadores do receptor de angiotensina

Losartan , telmisartan e valsartan so os mais comuns. + seletivos: menos efeitos colaterais, > efeito Mesmas indicaes e contra-indicaes

Vasodilatadores diretos
Hidralazina: antihipertensivo potente, reservado para HAS refratria e gravidez. Hidralazina+ nitratos uma combinao til para pacientes com ICC. Efeitos colaterais: cefalia, nusea, vmitos, taquicardia, hipotenso postural, FAN +, lupus induzido por drogas Minoxidil: vasodilatador arteriolar. Efeitos colaterais: reteno de sal e gua, hipertricose, pode induzir isquemia em pacientes com Ico. Nitroprussiato: vasodilatador potente de meiavida curta, usado nas emergncias hipertensivas.

Escolha da droga
Muitas drogas no mercado. Cuidado com o representante farmacutico Maioria dos guidelines recomenda diurticos em HAS estgio 1, sem comorbidades. Opes-B-bloq, iECA, bloq canal de Ca. Estgio 2- diurtico + outra classe. A dose deve ser modificada at atingir o objetivo de pa<140/90 mmhg