Fiebre de origen desconocido.

El reto de la Medicina Interna Gerardo Palafox Casteln,* MedIntMex 2011;27(6):573-585 Tambin llamada fiebre de origen a determinar o fiebre de origen oscuro, requiere un protocolo guiado y orientado, basado en los elementos de la historia clnica, con apoyo de diversos procedimientos, sin ser vlido que a todos los pacientes se les someta a estos estudios de forma rutinaria. La fiebre es provocada por procesos infecciosos, inflamatorios, neoplsicos o inmunolgicos. Este signo clnico se acompaa, casi siempre, de: taquicardia, hipotensin, polipnea, ocasionalmente anorexia, sed, retraso en el vaciamiento gstrico, cefalalgia, astenia, adinamia, insomnio o sueo intranquilo, aumento de la excitabilidad neuronal, convulsiones, delirio, enrojecimiento facial, diaforesis, calosfros, mialgias, artralgias, disuria, entre otros. Cuando la padecen pacientes adultos mayores los sntomas pueden precipitar padecimientos subyacentes, como: insuficiencia cardiaca o manifestar hipoxemia en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Cuando la fiebre es mayor de 40.5C, el paciente tendr desorientacin y las cifras mayores de 43.3C pueden desencadenar coma. En la fiebre de origen oscuro, el primer requisito consiste en corroborar la fiebre e identificar un patrn de presentacin. El segundo requisito es que la fiebre haya persistido durante un determinado tiempo (tres semanas). En 1991 Durak y Street redefinieron el concepto: consideraron un estado febril mayor a 38.3C en mltiples ocasiones, durante un periodo de ms de cuatro semanas en pacientes no hospitalizados o tres das en pacientes hospitalizados, con resultados microbiolgicos negativos luego de dos das de incubacin. As mismo, clasificaron la fiebre de origen oscuro de la siguiente manera: A) Fiebre de origen oscuro clsica en pacientes inmunocompetentes; B) Fiebre de origen oscuro nosocomial; C) Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropnicos; D) Fiebre de origen oscuro asociada con VIH. Una sugerencia del protocolo de estudio es la propuesta por Arnow y Flaherty, acerca del mnimo de investigaciones que deben tener los pacientes para ser incluidos en la definicin de fiebre de origen oscuro de manera apropiada, para mostrar la totalidad de estudios, que recomienda la revisin de la cita bibliogrfica proporcionada. Estudios de laboratorio en su primera fase; estudios sencillos, BH max. de 6, para muestra de anaerobios y hongos, con tiempo mnimo promedio de cultivo de 2 sem, EGO, sangre oculta en heces (considerando que la causa principal de los resultados positivos en las personas jvenes son los plipos y colitis ulcerosa y en personas adultas el cncer de colon o recto). Estudios de gabinete en su primera fase; Rx de senos paranasales, trax y abdomen, US abdominal (va hepatobiliar, riones y bazo) y US plvico (vejiga, prstata, tero y anexos), ecocardiografa transtorcica-transesofgica (endocarditis bacteriana, criterios de Duke, pericarditis, endocarditis trombtica no bacteriana, mixomas auriculares), ultrasonido Doppler de miembros superiores e inferiores. Estudios de laboratorio complementarios; PCR toma importancia cuando se secreta por el hgado, IL- 6 y FNT; se produce en las 4 a 6 horas posteriores a la lesin del tejido o inflamacin del mismo. Su valor se encuentra con pico a las 36 horas del proceso de dao tisular. Todos los pacientes con un gamagrama con leucos marcados 111In (+) tendrn un valor de PCR elevado. En los nios, la elevacin de la PCR sugiere, en la mayora de los casos, procesos infecciosos, pero tambin suele observarse en otras afecciones inflamatorias, no as en casos de fiebre peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical en pacientes menores de cinco aos. Est demostrado que hay mayor riesgo de infeccin si las cuentas de neutrfilos y linfocitos estn disminuidas (con evolucin desfavorable con neutropenia aislada respecto a la linfopenia aislada). Estudios de gabinete, estudios invasivos y biopsias; endoscopia alta y baja, la toma de biopsia. La ltima fase de estudio; laparotoma o laparoscopia exploradora. Medicina nuclear; En la fiebre de origen oscuro se revisaron diversos mtodos diagnsticos que llevaron a la conclusin de que: la biopsia heptica tiene rendimiento diagnstico de 14 a 17% y la biopsia de mdula sea slo 2%, criterios de Dukecon especificidad de 99%. La TAC de abdomen aporta una sensibilidad y especificidad de 71%. El gamagrama con Tc99 tiene sensibilidad de 40 a 75% y especificidad de 93 a 94%. La IgG marcada con In111 tiene 69 a 79% y 47 a 82% de especificidad y sensibilidad, respectivamente. Los leucocitos marcados con In111 tienen especificidad de 78 a 86% y sensibilidad de 45 a 60%, el galio 67 sensibilidadde 54-67% y especificidad de 70-78%. La laparoscopialaparotomadiagnstica no se recomienda en la actualidadporque se cuenta con estudios novedosos, como la tomografa y Medicina Nuclear, que slo proporcionan mayor morbilidad y mortalidad. El estudio de FDG-PET tiene una sensibilidad de 81 a 84%y especificidad de 86% para detectar la causa del cuadrofebril y el estudio de 67galio-citrato tiene una sensibilidadde 67% y especificidad de 78%; sin embargo, el marcadorFDG contribuye hasta en 55% con el diagnstico final de la fiebre de origen oscuro; adems cualquier foco anormalevidenciado por el galio, que indudablemente ser detectadopor el FDG-PET.

Ana Laura Reyes Snchez

25/04/12