Capitolul 1

Capitolul 1

ISTORIC I OBIECTIVE ALE OBSTETRICII I GINECOLOGIEI

I.V.Surcel Pe urmele naintailor notri

Definiia: Obstetrica i Ginecologia (Ob/Gyn) este disciplina care studiaz fenomenele normale i patologice legate de funcia genital i de reproducere. Practica obstetrical este considerat cea mai veche form de asisten medical, ea aprnd ca o necesitate obiectiv pentru om, n condiiile n care trecerea craniului fetal prin filiera pelvigenital, strmtat ca urmare a staiunii bipede, se desfoar cu dificultate, solicitnd un ajutor medical. n evoluia sa ndelungat, care ncepe n perioada preistoric Ob/Gyn a cunoscut o serie de evenimente majore: descoperirea ovulului, inventarea forcepsului, recunoaterea infeciei puerperale, primele seciuni cezariene, analgezia obstetrical, prima operaie abdominala reuit pentru un chist ovarian. Toate acestea constituie etape ale unui proces de maturare, care au dat un caracter distinctiv specialitii, definind obiectivele i ntrezrind perspectivele. ASISTENA LA NATERE Moitul a constituit prima form de asisten la natere fiind efectuat de femei laice autointitulate moae care supravegheau naterile normale. Ele sunt cunoscute din timpurile biblice, nainte de apariia medicilor. n Vechiul Testament este consemnat rolul moaei la naterea Rachelei, soia lui Iacob. Pentru medici, asistena la natere era considerat sub demnitatea lor, ei participnd doar la naterile complicate ce puteau implica mutilarea mamei sau a ftului. Astfel n scrierile lui Hipocrate (460-370 i.e.n.) Corpus hipocraticum sunt descrise embriotomiile, sucusiunile i versiunea cefalic pentru rezolvarea naterilor distocic. Deasemenea este menionat Soranus (98-177 e.n.) cel mai vestit obstetrician din antichitate, recunoscut pentru faptul c a salvat nenumrai fei prin versiunea intern podalic. Importana moaelor a crescut progresiv, monopoliznd asistena la natere pn n sec. XIV; cu toate c instrucia lor de cele mai multe ori precar era autodidact sau de la moae mai vechi. n aceste condiii cele mei bine instruite i ndemnatice ajung s fie celebre (Margueritte De La Marche Louise Bourgeois). Despre o art obstetrical se poate vorbi doar de la nceputul sec. XVII odat cu accesul brbailor la activitatea obstetrical. Aceasta a fost favorizat de popularizarea versiunii podalice prin Ambroise Pare (1510-1590), cunoaterea i utilizarea forcepsului inut secret de familia Chamberlen aproape 100 ani. n felul acesta primii obstetricieni au fost chirurgi. Urmeaz o perioad lung pn la nceputul sec. XX cnd se dezvolt o serie de manevre obstetricale, se stabilesc principii i conduite la natere, multe dintre acestea fiind valabile i astzi. Artizanii acelor vremuri sunt personaliti vestite ale cror nume au rezonan chiar i n zilele noastre. Francois Mauriceau (1637-1709) preconizeaz versiunea podalic i ruptura de membrane, ca msur terapeutic a hemoragiilor n placenta praevia i lsa numele su faimoasei manevre a lui Mauriceau, de extragere a capului la naterea n pelvian. Sigault introduce n 1777 simfiziotomia pentru rezolvarea naterilor n bazinele strmtate, iar William Smeillie (1697-1763) n Anglia i Andre Levret (1703-1780) n Frana aduc ameliorri forcepsului. Jean Louis Baudelogue (1748-1810) n lucrarea sa Arta naterilor aprut n 1871 descrie mecanismul naterii, al decolrii placentei i descrie pelvimetria extern i importana diametrului anteroposterior al bazinului, cunoscut i azi ca i conjugata extern Baudelogue. Lui Pajot (1816-1896) i datorm legile acomodrii ftului n uter i cteva aforisme rmase perfect valabile i astzi: Pentru a fi un bun obstetrician trebuie tiin i rbdare; pentru delivren trebuie atenie i blndee.
1

Istoric i obiective

Adolphe Pinard (1844-1934) n Frana, introduce mpreun cu Leopold (1846-1912) n Germania, metoda palprii uterului gravid, pentru aprecierea poziiei ftului n uter i este promotoriul puericulturii ca tiin ce studiaz nmulirea, conservarea i ameliorarea speciei umane. SECIUNEA CEZARIAN Este cea mai veche intervenie chirurgical. Ea este cunoscut din antichitate, cnd era folosit postmortem, pentru a salva copilul dintr-o mam decedat recent. Prima consemnare este din timpul mpratului roman Pompilius (715-653 .e.n.) care a decretat prin LEX REGIA obligativitatea extragerii unui copil prin caeso matris utero din mama moart. Se pare c de aici provine termenul de cezarian folosit de Rousset n 1581 n cartea sa Histerotomia sau naterea cezarian. Cezariana la o femeie vie s-a crezut c a fost efectuat prima oar de Jacques Nufer, un castrator de ponei n rile de Jos (1500 e.n.), care a extras prin seciune abdominal un ft viu de la propria sa soie. n realitate a fost o SEU abdominal, pentru c ulterior otia sa a mai nscut natural 6 copii, din care i o pereche de gemeni. Prima cezarian autentic la o femeie vie a fost efectuat n 21 aprilie 1610 de doi chirurgi Trautmann i Gusth, pacienta trind doar 25 zile, dar mai mult dect marea majoritate a femeilor supuse seciunii cezariene n urmtoarele 2 secole. Cele mai multe mureau prin hemoragie imediat sau ntr-o sptmn prin infecie ntruct uterul era lsat nesuturat. Nici introducerea suturii uterului de ctre Freuchman Lebas 1769 nu a sczut rata mortalitii, femeile continund s decedeze prin peritonite. O adevrata revoluie a fost efectuat de Edoardo Porro n 1876, n Italia, care a efectuat seciunea cezarian urmat de histerectomie i n felul acesta au crescut ansele femeilor de a tri. Abia cu introducerea msurilor de antisepsie de ctre Joseph Lister (1872-1912), modificrile de tehnic a cezarienei, efectuat de Max Sauger (1822) i Kehrer s-au bucurat de succes, iar prognosticul s-a ameliorat simitor. ASISTENA ANTENATAL Pn n secolul XVII puini obstetricieni recunoteau importana supravegherii sarcinii. Mauriceau scrie n Tratamentul bolilor femeilor gravide i a celor care nasc (1668): Femeia gravid este ca i o corabie pe o mare furtunoas i un bun pilot trebuie s aib grij s conduc cu pruden pentru a evita naufragiul. De abia la nceputul secolului XX obstetricienii i asum responsabilitatea asistenei prenatale. n Scoia (1901) John Ballantyne pledeaz pentru necesitatea supravegherii gravidelor n timpul sarcinii, n Frana se iniiaz consultaiile pentru gravide i luze, iar la New York (1907) Asociaia de mbuntire a condiiilor celor sraci au angajat surori-instructori menite s se ngrijeasc de asistena gravidelor nainte de natere. Astfel rata morii copiilor nscui din mame ce au primit asisten prenatal a sczut de la 17,0% la 4,9%. FEBRA PUERPERAL Infecia tractului genital dup natere a fost cauza principal de deces matern, fiind cunoscut din timpul lui Hipocrate ca i rezultat al suprimrii sngerrilor uterine. Furia laptelui cum era denumit, a generat epidemii record, cum au fost cele de la Hotel Dieu din Paris (1964) sau la Viena (1821) cnd una din cinci femei care nteau, murea. n 1795 dr. Alexander Gordon din Aberdeen semnaleaz posibilitatea de transmitere a bolii prin personalul care asist o gravid cu febr. Mai trziu (1846) Gnacee-Philippe Semmelweis (1818-1865), asistent la clinica prof. Klein din Viena, unde febra puerperal fcea ravagii, face o interesant observaie mortalitatea matern era de 10 ori mai mare n secia unde naterile erau asistate de studenii care veneau de la orele de disecii comparativ cu secia unde nvau elevele de la coala de moae. Era evident c studenii prin consultaiile repetate fcute gravidelor vehiculau flagelul bolii de la cadavrele pe care le autopsiau. Ulterior convingerea sa i-a fost confirmat de o ntmplare nefericit: colegul sau dr. Kolletschka a decedat printr-o stare febril, ca urmare a unei zgrieturi accidentale suferite n timpul autopsierii unei lehuze. Modificrile observate de Salmolweis la autopsia prietenului su erau identice cu cele de la mamele decedate prin febra puerperal. Proba era evident ceea ce l-a fcut s proclame: Oricine examineaz o femeie gravida fr s-i spele minile este un criminal. Concluziile sale au fcut obiectul unei lucrri capitale:
2

Capitolul 1

Etiologia febrei puerperale i etiologia ei (1850) iar rezultatele msurilor de asepsie nu s-au lsat ateptate, mortalitatea matern scznd spectaculos la 0,85%. Curnd, Louis Pasteur (1822-1895) aduce dovada tiinific a observaiilor lui Semmelweis, descoperind n 1860 Streptococul n lochiile unei luze atins de febra puerperal, iar n 1879 n edina celebr a Academiei Medicale, declara Streptococul hemolitic microbul periculos al infeciei. Introducerea ac. carbolic ca dezinfectant n slile de operaie din Glasgow de ctre Joseph Lister (1872-1902) au deschis era listerian a dezinfeciei, la care obstetricienii au aderat ncepnd cu Stephane Tarnier (1828-1897) n Paris, care utiliznd ca antiseptic o soluie fenic reuete s scad mortalitatea prin infecie puerperala de la 9,3% la 0,31%. ANALGEZIE LA NASTERE Pn n sec. XIX orice msur de ameliorare a durerii la natere era considerat o violare a scripturii, considerndu-se c femeia trebuie s sufere la natere pentru pcatul Evei. n 1591 o aristocrat din Edinburgh a fost ars pe rug din ordinul regelui James al VI-lea pentru c a solicitat n secret moaei o poiune pentru calmarea durerilor la natere. Introducerea anesteziei n obstetric se datoreaz lui James Young Simpson, care n ianuarie 1847 folosete pentru prima data eterul pentru a efectua o versiune intern la o femeie cu bazin strmtat. n acelai an Fanny Longfellow nate ntr-un spital din Massachusetts sub anestezie cu eter efectuat de dr. Nathan Cooley Keep. Metoda a ntmpinat o acerb rezisten din partea bisericii i a unor profesori de renume Ch. D. Meigs din Philadelphia, pentru care naterea este un proces natural n care durerea este o component esenial. Cerina pacientei a constituit fora major de rspndire a anesteziei, a crei acceptare a crescut spectaculos dup 1853 cnd regina Victoria a solicitat anestezia cu Cloroform la a 8-a sa natere (viitorul prin Leopold), medicul curii fiind John Snow. n 1902 Steinbuchel din Gratz (Germania) introduce ca metod de analgezie o combinaie de scopolamid + morfin, metod care a fost receptat rapid n SUA ca i somnul crepuscular. Apariia complicaiei asfixiei la natere a mai sczut interesul pentru anestezia la natere, ceea ce a favorizat dezvoltarea metodei naterea natural preconizat de Dick Read n 1913 i mai trziu (1951) Lamaza Fernard n Paris, Velvovsky i Nikolaeu n Rusia. Conform principiilor lor frica la natere genereaz tensiune i durere i de aceea combaterea ei prin coala mamei, exerciii de relaxare muscular i alturi de atitudinea optimist a obstetricianului, sunt eficiente pentru a realiza o natere fr dureri. Extinderea acestei metode nu i-a mpiedicat ns pe obstetricieni s caute n continuare metoda cea mai bun de analgezie obstetrical. PRACTICA GINECOLOGIC Pentru multe secole bolile femeilor aparineau practicii medicinii generale, cunotinele i tehnicile nu justificau specializarea. n antichitate, Hipocrate utiliza fumigaiile vaginale i ovule pentru diferite afeciuni genitale i interzicea avortul provocat; medicul bizantin Paul dEngine n lucrarea sa DERE MEDICA vorbete de frecvena mare a cancerului la uter i la sn, iar recidivele sunt aa de rapide nct face inutil tratamentul chirurgical. n sec. XVII-XIX, ginecologia era o disciplin nechirurgical i era combinat cu pediatria. Multe din crile din aceast perioada erau consacrate bolilor femeilor i copiilor. n aceasta perioad toate suferinele femeilor se puneau pe seama deplasrii uterului, iar tratamentul de elecie era aplicarea pensrii. nceputul ginecologiei ginecologice era legat de introducerea msurilor de asepsie i a metodelor de anestezie. Totui prima operaie ginecologic se efectueaz n 1809 de ctre dr. E. Mc Dowell care reuete prima chistectomie ovarian. Urmeaz lunga perioad a ligamentopexiilor n care vestit a rmas Dr. Alexander din Liverpool. coala francez reprezenta avangarda chirurgiei ginecologice prin: Koeberle (din Strasburg) care efectueaz prima histerectomie abdominal n 1863, Le Fort n 1877 descrie operaia de ocluzie a vaginului n prolaps pelvian, Segond descrie histerectomia vaginal, pentru ca mai trziu Jean Faure (1863-1944) s codifice tehnicile chirurgicale i indicaiile operatorii ntr-un tratat de ginecologie scos mpreun cu Siredey. Marea chirurgie ginecologic a cancerului genital are ca precursori pe austriacul Wertheim i romnul Toma Ionescu la sfritul secolului XIX (1898).
3

Istoric i obiective

OBSTETRIC I GINECOLOGIE N ROMNIA Prima form de instrucie o reprezint coala de moae din Bucureti, 1839. ntre anii 1839-1854 erau angajai obstetricieni strini la curile domneti. n 1852 la Iai se nfiineaz prima catedra de Obstetric condus de Anastasie Ftul. Prima cezarian este publicat la Iai de ctre Prof. Bojan, n 1889. n 1927 A. Babe i ginecologul C. Daniel definesc noiunea de precancer al colului i introduc metoda de citologie exfoliativ de depistare a cancerului genital. Aportul obstetricienilor i ginecologilor romni la dezvoltarea specialitii este demonstrat de prof. Svulescu, care introduce metoda dirijrii medicale a delivrenei sau de prof. Aburel, care are contribuii semnificative n descrierea inervaiei uterului, n introducerea unor metode de analgezie obstetrical i n dezvoltarea miomectomiei. n Cluj, prof. Vini I. este cel care introduce consultaia premarital i prenatal ca mijloc de profilaxie a accidentelor reproducerii. OBSTETRICA I GINECOLOGIA ZILELOR NOASTRE Obstetrica a cunoscut n ultimii 40 de ani o dezvoltare deosebit prin adaptarea seciunii cezariene segmentare transverse, controlul infeciei puerperale cu ajutorul antibioticelor, dezvoltarea mijloacelor de apreciere antenatal a ftului, introducerea unei conduite active la natere prin utilizarea ocitocicelor i prin introducerea mijloacelor analgetice. Rezultatul a fost reducerea impresionant a mortalitii materne i perinatale. n ginecologie se desprind: performanele tratrii sterilitii, prin introducerea microchirurgiei trompelor (Kurt Swolin 1966), prima fertilizare in vitro reuit n 1978 de ctre Edward i Steptoe la Londra. O mare dezvoltare cunoate Oncologia prin introducerea metodelor de screening i performanele tratamentului complex radio-chimio-chirurgical. Sfritul secolului XX este ns confruntat cu o cretere ngrijortoare a populaiei, ce a impus: planificarea familial ca mijloc de control a acestui fenomen. Aceasta a dus la o dezvoltare a industriei contraceptivelor hormonale, deschiznd calea conceptului de planificare familial n toata lumea. n 1972 se nfiineaz Federaia Internaional de Planificare Familial, la care a aderat i Romnia. Bibliografie
1. 2. Dumont M., Morel P. Histiore de lobstetrique et de la Gynecologie; Lyon 1968 Alecsandrescu D. Probleme de practic i tehnic obstetrical; Editura medicala Bucureti, 1965

MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

Morfologia aparatului genital Fiziologia aparatului genital Examinri ale coninutului vaginal

Morfologia aparatului genital

Capitolul 2

MORFOLOGIA APARATULUI GENITAL

I.V.Surcel

Aparatul genital feminin este structurat pentru exercitarea a 3 funcii principale: de menstruaie, de copulaie i de reproducere. n componena sa se descriu organele genitale externe (vulva i anexele sale) i organele genitale interne (vagin, uter, trompe i ovare). De-a lungul vieii componentele aparatului genital sufer modificri legate de o anumit perioad de vrst copilrie, maturitate, menopauz, la care se adaug cele de adaptare la funciile sale principale, fiind receptiv la stimularea hormonilor steroizi sexuali. VULVA n structura ei se descriu: muntele lui Venus, pliurile labiale, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe. (Fig.2.1.) Muntele lui Venus este constituit dintr-un panicul adipos ce corespunde regiunii pubiene, fiind delimitat lateral de pliurile inghinale. ncepnd cu pubertatea tegumentele se acoper cu peri. n condiiile unei impregnri hormonale normale, pilozitatea pubian are dispoziie de triunghi cu baza n sus i vrful spre vulv, n excesul de androgeni ascensioneaz pe linia alba, lund un aspect rombic, iar n deficitul hormonal (infantilism genital sau menopauz) lipsete sau este rarefiat. Formaiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari i mici. Labiile mari sunt corespondentul scrotului de la brbat i sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimiteaz vulva. n structura lor se afla esut adipos, vase limfatice, resturi ale muchiului Dartos, glande sudoripare i sebacee. Anterior se pierd n muntele Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului ntr-o comisur posterioar. Faa extern este pigmentat i la pubertate se acoper cu peri. Faa intern este neted acoperit cu secreiile glandelor sudoripare i sebacee. Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate, ce au suferit o transformare spre mucoas, fiind dispuse interior fa de labiile mari. Anterior se divid n dou, realiznd prepuul i frenulum-ul clitorisului, posterior se unesc i formeaz mpreun comisura labiilor mici. Pn la pubertate sunt slab difereniate i la menopauz se atrofiaz. Datorita vascularizaiei lor bogate se prezint ca un esut semierectil, devenind turgescente n timpul excitaiei sexuale. Spaiul interlabial cuprinde: Vestibulul - o mic zon triunghiular delimitat de labiile mici, clitoris i orificiul vaginal. La acest nivel se deschid orificiile glandelor periuretrale i juxtauretrale Skene. Meatul urinar - are un diametru de 3-4 mm, fiind situat median. Orificiul vaginal - este acoperit de himen o membran fibroelastic tapetat de epiteliu pavimentos. n condiii normale este perforat sub forma semilunar, inelar sau cribriform. Rareori este neperforat, evideniindu-se la pubertate cu ocazia formrii unui hematocolpos. La debutul vieii sexuale (deflorare) se rupe cu o sngerare deobicei mic, iar dup natere rmn fragmente de mucoas numite carunculi mirtiformi.

Capitolul 2

Aparatul erectil cuprinde clitorisul i bulbii vestibulari. Clitorisul este corespondentul penisului, un organ erectil n lungime de 1,5 cm. Este format din 2 corpi cavernoi inserai pe ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia median i fixai de simfiz prin ligamentul suspensor (fremium clitoridian). Poriunea sa terminal este glandul - format din esut spongios, bine irigat de artera clitoridian i bogat inervat, coninnd corpusculii voluptii. Este partea cea mai sensibil n timpul excitaiei sexuale. n cazurile de teleclitoridie (situat la peste 2,5 cm de orificiul vaginal) este afectat realizarea sexual. Bulbii vestibulari sunt 2 mase de esut erectil situate de o parte i alta a orificiului vaginal, la baza labiilor mari, unindu-se anterior pe linia median sub clitoris. Sunt acoperii de muchii bulbospongioi i ca i clitorisul devin turgesceni n timpul excitaiei sexuale.

Fig.2.1. Morfologia vulvei (adaptat dup Netter) Glandele anexe sunt reprezentate n principal de: Glandele Skene, 2 conducte glandulare juxtauretrale care se deschid n regiunea vestibular de o parte i de alta a meatului urinar. Glandele Bartholin care sunt corespondentul glandelor Cowper de la brbat, sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mrimea unor boabe de mazre, se deschid ntre labia mic i himen printr-un conduct de 2 cm. Secreia lor mucoas este deversat n timpul actului sexual prin comprimarea glandei de ctre bulbii vestibulari turgesceni i contracia muchilor bulbo-cavernosi, contribuind la lubrifierea vaginului.

Morfologia aparatului genital

VAGINUL Este un conduct fibromuscular, lung de aproximativ 8 cm., ce se ntinde de la nivelul vulvei pn la colul uterin, pe care se inser circular formnd 4 funduri de sac, cel posterior fiind mai profund i n contact cu fundul de sac peritoneal Douglas. Are orientare postero-superioar, fcnd cu orizontala dus prin extremitatea sa inferioar un unghi de 65-75o. n structura sa sunt fibre musculare longitudinale la exterior i circulare la interior, intercalate cu fibre conjunctive elastice. Mucoasa este de tip pavimentos, este ncrcat cu glicogen. Coninutul vaginal are aspectul albuului de ou i n lipsa unor glande proprii, este rezultatul transudatului vaginal al secreiilor glandelor cervicale i celor anexe vulvei. n compoziia sa exist o flor saprofit format din bacilii Doderlein, care metabolizeaz glicogenul din mucoas n acidul lactic, conferind coninutului vaginal un pH acid 4,5 i care este principalul factor protector fa de infecii ! Raporturile sale sunt n principal anterior cu vezica i uretra, posterior cu rectul i fundul de sac peritoneal Douglas iar lateral cu ligamentele cardinale i ureterele superior i cu muchi ridictori anali i fosa ischiorectal n poriunea medie i inferioar. Vaginul este organul copulaiei i al fecundaiei, este canalul de evacuare al sngelui menstrual i al naterii. UTERUL Este un organ muscular cavitar situat ntre rect i vezica urinar i continuat inferior cu vaginul. Are forma i mrimea unei pere pduree inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm lungime, 5-6 cm lime i 2-3 cm grosime. n structura sa se disting cteva poriuni cu particulariti morfo-funcionale diferite. Corpul uterin - este partea mai voluminoas ce reprezint aproape 2/3 din uter i care la nivelul coarnelor prezint zona de inserie a trompelor. Colul - este 1/3 inferioar, cu o poriune vaginal i alta supravaginal. Istmul - este o zona de civa milimetri situai ntre corp i col i care cunoate o dezvoltare important n timpul sarcinii, cnd devine segment inferior.

Fig.2.2. Morfologia uterului i anexelor

Capitolul 2

Poziia normal a uterului este cu axul longitudinal orientat fa de vagin ntr-un unghi anterior (vezi subcapitolul statica organelor genitale). Aproximativ 20% din femei au n mod normal uterul situat n retroversie i retroflexie, fr a avea vreo semnificaie patologic, mai ales cnd i conserv mobilitatea. Structura sa difer n cele 3 poriuni. Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) i mucoasa uterin sau endometru. Peritoneul nvelete anterior i posterior uterul, iar pe laturi formeaz cele 2 foie ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior fibrele musculare au o dispoziie circular mai ales spre coarne i spre orificiul intern cervical. Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezint invaginaii n corion sub forma unei glande tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variaz ntre 1 i 15 mm. Pe seciune frontal cavitatea uterin are o form triunghiular. Colul uterin (cervixul) este o formaiune cilindric de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structur fibromuscular, cu predominana componentei conjunctive. n poriunea supravaginal este acoperit de peritoneu, iar n cea vaginal de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul cervical este tapetat de o mucoas cu dispoziie n falduri radiale numite arborele vieii. Este un epiteliu cilindric cu invaginaii glandulare care secret un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamo-cilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale. Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin. Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin, posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul. Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic, unde ncrucieaz artera uterin.

Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop protector. TROMPELE UTERINE Cunoscute i sub numele de salpinge, sunt 2 conducte musculo-mucoase de aproximativ 10 cm lungime, ce pornesc de la nivelul coarnelor uterine, urmeaz un traseu sinuos la nivelul marginii superioare a ligamentului larg i se termin spre cavitatea abdominal. Se disting cteva poriuni: cea interstiial situat n cornul uterin, de 1 cm lungime i cu un diametru sub 1 mm, poriunea istmic, relativ dreapt, are o lungime de aproximativ 2 - 4 cm i un diametru de 0,5 cm, poriunea ampular mai lung (5 cm), mai dilatat i sinuoas i poriunea pavilionar de 2 cm, deschis ca o trompet i cu mucoasa franjurat realiznd fimbriile pavilionarelor, dintre care una, fimbria ovarica, asigur contactul trompei cu ovarul. Structura trompei este de organ cavitar cu 3 straturi. Peritoneul le nvelete la exterior, mai puin n poriunea fimbriilor i se unete inferior pentru a forma mezosalpingele, important pentru asigurarea unei mari mobiliti a trompei. Stratul muscular este mai bine reprezentat cu fibre musculare longitudinale la suprafa i circulare spre interior. Mucoasa este de tip cilindric dispus n pliuri longitudinale, mai ales n poriunile ampulare i pavilionare. Celulele prezint cili, care mpreun cu micrile peristaltice ale trompei, asigur ascensiunea spermatozoizilor i transportul oului spre uter. Printre aceste celule se gsesc i celulele secretorii. Funcional, trompa este organul fecundaiei. Poriunea pavilionar are rolul de captare a ovulului prin perierea ovarului n timpul ovulaiei. La nivelul ampulei are loc fecundaia propriu-zis prin cuplarea
9

Morfologia aparatului genital

ovulului cu spermatozoidului. Poriunile interstiial i istmic ale trompei au rol n selectarea spermatozoizilor i n temporizarea transportului oului, pentru a ajunge n cavitatea uterin cnd atinge dezvoltarea potrivit pentru nidaie. OVARELE Reprezint glandele sexuale feminine sau gonadele. Au dimensiunile aproximative ale unei nuci uscate (3x2x2 cm), sunt de aspect oval, albicios, cu suprafaa brzdat. Sunt situate pe faa posterioar a ligamentului larg, n poriunea sa superioar, fiind suspendate ntre ligamentul utero-ovarian median i ligamentul lombo-ovarian sau infundibulo-pelvic lateral. Poziia ovarelor este ntr-o mic depresiune situat pe peretele lateral pelvian, numit fosa ovarian a lui Waldeyer i care este delimitat anterior de vasele iliace externe iar posterior de ureter i vasele hipogastrice. Aceste raporturi strnse cu ureterul sunt importante n abordul chirurgical al unei tumori ovariene sau al unui ovar prins n aderene inflamatorii sau endometriozice. Pe seciune se disting zona extern cortical n care se afl foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare i zona intern, medular, cu vase i nervi n esutul conjunctiv al stromei, precum i cu vestigii ale cordoanelor genitale medulare din cursul dezvoltrii gonadei primitive, numite rete ovarii. La suprafa, ovarele nu sunt acoperite de peritoneu; acesta se oprete la nivelul hilului ( formeaz mezovarul) i se continu apoi cu un epiteliu superficial, care permite ponta ovular, cu expulzia ovocitului. Aceast form de adaptare funcional face din ovar singurul organ abdominal cu adevrat intraperitoneal. VASCULARIZAIA PELVISULUI Vasele ce traverseaz pelvisul, respectiv cele care asigur nutriia organelor pelviene constituie elemente de mare importan pentru chirurgul ginecolog. Vascularizaia arterial Cele mai importante trunchiuri vasculare arteriale ale pelvisului sunt cele dou artere iliace, externe i interne, care apar prin divizarea la nivelul vertebrei lombare L5 a arterei iliace comune. Dei nu este implicat direct n vascularizaia pelvisului, artera iliac extern reprezint prin plasament (alturi de vena iliac extern) axul vascular principal al pelvisului. Traverseaz pelvisul pe marginea medial a muchiului psoas i l prsete la nivelul canalului inghinal, pentru a se continua cu artera femural. Pe acest traseu emite urmtoarele artere colaterale: a. ureteral, a. epigastric inferioar i a. circumflex iliac. Artera iliac intern reprezint principala surs de nutriie a organelor pelviene. Traseul su este submprit n dou segmente. Prima poriune coboar n pelvis, medial i posterior fa de artera iliac extern, nu d ramuri colaterale i are o lungime de aproximativ 3,5 cm. Acest prim segment mai este numit i segment de ligatur, ntruct reprezint zona de elecie pentru realizarea unei ligaturi cu rol hemostatic n cazul unor hemoragii pelviene necontrolabile (este necesar ligatura bilateral). Fr s anuleze n totalitate fluxul sangvin (din cauza circulaiei colaterale), aceste ligaturi au meritul de a scdea nivelul presional n ramurile colaterale subiacente ligaturii, pn la valori similare unor vene, ceea ce va facilita formarea trombilor n zonele lezate. n mod oarecum surprinztor, aceast ligatur nu are consecine funcionale pe termen lung, capacitatea reproductiv nefiind afectat (8). Cel de-al doilea segment i are originea n dreptul marii incizuri sciatice, este mai scurt, cu o dispoziie mai posterioar i d natere principalelor trunchiuri vasculare: - trunchiul anterior (continu a. hipogastric) din care pornesc: - ramuri viscerale: a uterin, a ombilico-vezical, a. hemoroidal medie i a. vaginal - ramuri parietale: a. obturatorie, a. gluteal inferioar i a. ruinoas intern - trunchiul posterior prsete pelvisul prin marea scizur sciatic i este responsabil de ramuri parietale: a. iliolombar, a. sacrat lateral i a. gluteal superioar.
10

Capitolul 2

Vascularizaia organelor genitale este asigurat n principal de trei artere: artera uterin, artera ovarian i artera ruinoas. (Fig.2.3.)

Fig.2.3. Vascularizaia aparatului genital Artera uterin provine din artera iliac intern (a.hipogastric), coboar de-alungul peretelui lateral al pelvisului n aceiai direcie cu ureterul, pn la baza ligamentului larg i ptrunde n uter n poriunea sa istmic. Aici va da o ramur descendent ce va iriga colul i vaginul superior (a.cervico vaginal) i o ramur ascendent, care urc de-alungul corpului uterin i, dup un traseu foarte sinuos, la nivelul cornului uterin se divide ntr-o ramur ce particip la vascularizaia ovarului i o ramur tubar, ce contribuie la irigaia trompei. Artera ovarian descinde direct din aorta abdominal, chiar sub artera renal i dup ce coboar pe faa anterioar a muchiului psoas, la intrarea n pelvis, ncrucieaz ureterul i vasele iliace primitive i prin ligamentul lomboovarian (infundibulopelvic) ajunge la ovar. Aici artera se divide, dnd ramuri ctre ovar i tromp, care se vor anastomoza cu ramurile ovariene i tubare ale arterei uterine, asigurnd irigarea celor dou organe. Artera ruinoas intern este ramura a arterei iliace interne. Ea prsete pelvisul prin orificiul sciatic i dup ce ocolete spina ischiatic ptrunde n fosa ischiorectal, de unde ramurile ei terminale vor participa la irigarea perineului, a vaginului inferior, a vulvei inclusiv a aparatului erectil, format din clitoris i bulbii vestibulari. Circulaia arterial colateral este implicat indirect n susinerea vascular a organelor genitale, prin anastomozele pe care le realizeaz cu ramuri ale arterei hipogastrice. Ramuri cu origine direct din aort: - a. ovarian face anastomoze cu a. uterin - a. mezenteric inferioar (prin ramura terminal- a. hemoroidal superioar) face anastomoze cu a. hemoroidal medie i inferioar - a. vertebro-lombar i a. sacrat medie fac anastomoze cu a. iliolombar respectiv sacrat lateral. Ramuri cu origine n a.iliac extern (vezi mai sus) Ramuri cu origine n a. femural: - a. circumflex medie face anastomoze cu a. gluteal inferioar - a. circumflex lateral face anastomoze cu a. gluteal superioar
11

Morfologia aparatului genital

Vascularizaia venoas Venele hipogastrice reprezint principala form de de drenaj a organelor genitale interne i constituie, alturi de vena iliac extern, principalele structuri venoase ale pelvisului. Originea v. hipogastrice este la confluena dintre v. ischiadic i un arc venos cu dispoziie profund descris de Gregoire drept curentul venos profund al pelvisului. La baza arcului venos se gsesc vase parietale, v. ruinoas intern, v. obturatorie precum i vase ce aparin plexurilor viscerale. Similar cu dispoziia arterial, la nivelul v. hipogastrice interne se dreneaz i vasele parietale iliolombare respectiv sacrate medii. Drenajul venos visceral este asigurat de o reea bogat de vene, concentrate n cteva plexuri venoase, din care mai importante sunt: plexul uterovaginal i plexul pampiniform. Plexul venos uterovaginal colecteaz sngele venos din teritoriul tributar arterei uterine i apoi l dirijeaz ctre vena iliac intern (v.hipogastric) sau profund spre arcul venos. Plexul venos pampiniform dreneaz sngele venos dinspre ovare i trompe precum i dinspre uter ctre vena ovarian, care se vars apoi n vena cav inferioar n dreapta i vena renal, n stnga. Sistemul circulator venos prezint la rndul su numeroase anastomoze importante: - plex Santorini v. ruinoas: cale de derivaie parietal extrapelvin - plexuri ale organelor genitale plexul hemoroidal mijlociu: conexiune cu vena port Reeaua venoas pelvian sufer o dezvoltare foarte mare n timpul sarcinii, pn la veritabile varice pelviene, care pot persista i dup natere cauznd durerile specifice sindromului de congestie pelvian. DRENAJUL LIMFATIC Drenajul limfatic al vulvei i poriunii inferioare a vaginului este n principal spre ganglionii inghino-femurali i de aici spre lanul iliac extern. Drenajul poriunii superioare a vaginului i a colului are loc prin parametre ctre ganglionii pelvieni (hipogastrici, obturator i grupul iliaci externi) i apoi spre lanurile ganglionare ale arterei iliace comune i para-aortic. De la endometru drenajul limfatic se face prin ligamentul larg i ligamentul infundibulo-pelvic ctre staiile ganglionare pelviene i para-aortice. Limfaticele ovarelor trec prin ligamentul infundibulo-pelvic spre ganglionii pelvieni i para-aortici.

Fig.2.4. Drenajul limfatic al zonei genitale (adaptat dup Netter)

12

Capitolul 2

INERVAIA APARATULUI GENITAL Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelviene sunt dispuse n partea posterioar a pelvisului. Ele aparin sistemului autonom vegetativ pentru ovare, uter, trompe, vagin superior i sistemului somatic, cu nervi spinali periferici, pentru vaginul inferior, vulv, perineu. ntre cele dou sisteme sunt numeroase anastomoze. Inervaia de tip vegetativ este format de fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase. Plexul hipogastric inferior, numit i plexul lui Lee i Frankenhauser sau plexul uterovaginal, este principala formaiune nervoas ce asigur inervaia organelor genitale interne. La acest nivel sunt concentrate fibre simpatice din lanul simpatic lombar, via plexul hipogastric superior i nervii hipogastrici i care sunt conectate prin ramurile comunicante albe la segmentele medulare T5-L3. Fibrele parasimpatice din componenta plexului hipogastric inferior ajung la nivel medular intrnd n constituia rdcinilor posterioare S2-S4 (nervii erigeni). Fibrele simpatice sunt principala cale de transmitere a senzaiilor dureroase de la uter i parial de la anexe, iar calea parasimpatic este pentru col i vaginul superior. Perceperea durerii este proiectat la nivelul metamerelor la care s-a fcut conectarea sistemului vegetativ la mduv. Astfel durerea nu este receptat la nivelul organelor afectate ci la nivelul hipogastrului, foselor iliace i regiunii lombosacrate.

Fig.2.5. Schema inervaiei aparatului genital (adaptat dup Netter)

13

Morfologia aparatului genital

Fig.2.6. Inervaia vegetativ a aparatului genital (adaptat dup Netter) Plexul ovarian adun fibrele receptoare de tip simpatic postganglionare de la nivelul ovarului i treimea extern a trompei i trimite fibre ce nsoesc artera i vena ovarian spre lanul ganglionar simpatic, de unde sunt dirijate spre segmentele medulare toracice inferioare. Inervaia de tip somatic este asigurat, n principal, de nervul ruinos intern, nervul ilioinghinal, nervul posterior cutanat al coapsei, nervul genito-femural. Nervul ruinos intern este principalul nerv ce inerveaz perineul i organele genitale externe. i are originea la nivelul plexului sacrat S2-S3-S4 i ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic, trecnd posterior de inseria ligamentului sacro-spinos pe spina sciatica. Ramurile sale terminale inerveaz vaginul inferior, vulva, inclusiv esuturile erectile i perineul. Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3, nsoete ligamentul rotund n canalul inghinal i inerveaz tegumentele pubiene i labiile mari n poriunea lor superioar. Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1-S2-S3, ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic i prin ramurile lui perineale contribuie la inervaia labiilor mari. Nervul genitofemural i are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1-L2, strbate pelvisul alturi de vasele iliace externe, parcurge cu ramurile genitale canalul inghinal asigurnd inervaia perineului anterior i a regiunii inghinale. Inervaia de tip somatic transmite senzaiile de durere vii, lancinante, de sfiere, cu percepere la nivelul organului afectat.

14

Capitolul 2

Fig.2.7. Inervaia somatic a organelor genitale externe (adaptat dup Netter) STATICA ORGANELOR GENITALE Situaia intrapelvian a organelor genitale este condiionat de o anumit orientare a lor asigurat de un sistem de mijloace de suspensie i susinere. Astfel ntre corpul uterin i col exist un unghi (unghiul de flexie) deschis nainte i care msoar 140170 grade, iar ntre axele longitudinale a colului i vaginului se formeaz unghiul de versie, deschis tot nainte i msoar 90-140 grade. n acest fel uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului reprezentat de centrul tendinos. Astfel, aceast poziionare este, prin ea nsi, un mijloc de conservare a staticii organelor pelviene.

Fig.2.8. Schema dispoziiei pelvine a organelor genitale feminine

15

Morfologia aparatului genital

Mijloacele de suspensie sunt formate din ligamentele largi i ligamentele rotunde. Ligamentele largi sunt dou pliuri peritoneale ce pleac de pe prile laterale ale uterului i se fixeaz pe pereii laterali ai bazinului. Au form patrulater cu marginea superioar mai ngust, liber, coninnd trompa (mezosalpinge), care astfel i conserv o mare mobilitate. Baza ligamentului larg, lrgit, conine esut conjunctiv subperitoneal dens i poart numele de parametru fiind unul din cele mai puternice mijloace de susinere. Ligamentele rotunde sunt cordoane musculo-conjunctive perechi ce pleac de la coarnele uterine, strbat ligamentul larg, ptrund subperitoneal n fosa iliac, ncrucieaz vasele iliace externe i nainte de a intra n canalul inghinal formeaz o curb cu concavitatea n jos i medial pentru a mbria vasele epigastrice inferioare; strbat apoi canalul inghinal dup care se rsfir n esutul adipos al muntelui lui Venus. Au un rol important n imprimarea poziiei de anteflexie-versie a uterului.

Fig. 2.9. Mijloace de suspensie (adaptat dup Netter)

Mijloacele de susinere sunt concentrate n planeul pelviperineal, format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul. (Fig.2.9.) Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal reprezint densificri ale esutului conjunctiv ce urmresc principalele axe neurovasculare ale pelvisului, realiznd aa numitul retinaculum uteri,( descris de Martin i Mackenrodt), o structur esenial n fixarea organelor pelviene. n plan sagital se distinge o lam conjunctiv sacro-recto-genito-pubian, dezvoltat n principal prin condensarea tecilor conjunctive n jurul arterei hipogastrice i a ramurilor sale viscerale, sub forma ligamentelor uterosacrate i pubouterine, pentru ca n plan transversal s se diferenieze ligamentul cardinal. (Fig.2.10.) Ligamentele cardinale, numite i pars media a retinaculului sau ligamentele Mackenrodt, sunt cele mai puternice condensri conjunctive; ele fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului. Sunt situate n parametru, la baza ligamentului larg i au n compoziia lor pediculul vascular uterin. Ureterul, n parcursul su postero-anterior prin grosimea esutului conjunctiv densificat latero-uterin, mparte acest esut ntr-un pedicul supraureteral i un pedicul subureteral. Ligamentele uterosacrate (pilieri rectali) sunt componente ale lamelor conjunctive sacro-rectogenito-pubiene i leag poriunea supravaginal a colului de rect i osul sacru. n interiorul lor se gsesc
16

Capitolul 2

vasele uterosacrate, o important reea limfatic i extrem de important, nervii hipogastrici, care se vor ntlni pe faa posterioar a ligamentului larg pentru a forma plexul utero-vaginal. Ligamentele pubouterine (pilieri vezicali), sunt poriunea anterioar a acelorai lame sacro-rectogenito-pubiene ce leag colul uterin de fundul vezicii i de oasele pubiene i nglobeaz n poriunea vezicouterin, n afar de vasele vezicale, ureterul (poriunea juxtavezical). Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii, bine conturate: - spaiul prevezical (a lui Retzius) - spaiul paravezical - spaiul retrovezical - spaiul prerectal - spaiul retrorectal - spaiul pararectal

Fig.2.10. Mijloace de susinere Aceast zon este strbtut de plexuri venoase foarte bogate. Coninutul su conjunctiv, lax, srac n elemente histiocitare, predispune la dezvoltarea supuraiilor. Procesele patologice aprute n aceste spaii rmn, cel puin temporar, limitate la aceste zone, urmnd ca pe msura amplificrii procesului s se extind iniial n zonele limitrofe, pentru ca n formele avansate s aib tendina de depire a pelvisului prin spaiile pre, latero i retroperitoneale, prin regiunea inghino-femural (spre faa anterioar a coapsei ), prin regiunea obturatorie (spre faa medial a coapsei) sau prin regiunea perineal (spre zona fesier i faa posterioar a coapsei). Planeul pelvian const ntr-un diafragm muscular format din muchii ridictori anali i muchii coccigieni, acoperii de fascia pelvian parietel sau fascia endopelvian. El este strbtut de uretr, vagin i rect prin hiatul urogenital. Muchii ridictori anali, dispui n evantai, coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene i faa posterioar a pubelui spre linia median, formnd mpreun cu muchii coccigieni (situai n perineul posterior) o plnie (Fig.2.10.). Fibrele musculare ce delimiteaz hiatul urogenital deoparte i de alta, muchii pubococcigieni, formeaz anse musculare n spatele vaginului, ce se pierd n centrul tendinos, precum i n spatele rectului i apoi se termin pe ligamentul ano-coccigian. Prin contracia acestor anse musculare uretra, vaginul i rectul sunt mpinse n sus i nainte, constituindu-se astfel (alturi de sficterele proprii) ntr-un al doilea sistem sficterian.

17

Morfologia aparatului genital

Fig. 2.11. Planeul pelvin (adaptat dup Netter) Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul ano-coccigian, posterior. Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern. Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului. Regiunea urogenital cuprinde vulva cu meatul urinar i orificiul vaginal. Elementele de rezisten ale acestei regiuni formeaz diafragma urogenital, un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i solid care servete la susinerea uretrei i a vaginului. n structura ei intr mai multe formaiuni musculare, dispuse n dou straturi. Muchii transveri profunzi se desprind de pe ramurile ischipubiene, se ndreapt transversal i se termin pe centrul tendinos al perineului, delimitnd alturi de muchiul ridictor anal prelungirea anterioar a fosei ischio-anale. Sfincterul uretrei se gsete situat naintea muchilor transveri profunzi i nconjoar uretra membranoas. ntr-un plan mai superficial se gsesc alte formaiuni musculare ce delimiteaz alturi de structurile mai profunde loja bulbo-clitoridian, o prelungire anterioar i superficial a fosei ishio-anale. Muchii ischiocavernoi inserai pe ramurile ischipubiene acoper rdcinile clitorisului. Muchii bulbospongioi acoper faa lateral a bulbilor vestibulari i se ntind de la corpul clitorisului la centrul tendinos. Este considerat muchiul constrictor al orificiului vaginal. Muchiul transvers superficial al perineului este o lama muscular ngust ce pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiatice, merge transversal i se termin n centrul tendinos.
18

Capitolul 2

Fig.2.11. Perineul superficial la femeie(adaptat dup Netter)

Fig.2.12. Perineul profund la femeie (adaptat dup Netter) Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi
19

Morfologia aparatului genital

ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps pelvian. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL INFERIOR Anatomia peretelui abdominal inferior este important a fi reamintit pentru c cele mai multe din interveniile chirurgicale ginecologice se efectueaz prin incizii la acest nivel. Dup incizia tegumentelor a esutului celulo-grsos subcutanat, a fasciei superficiale (a lui Camper) i profunde (a lui Scarpa), se ajunge la teaca drepilor abdominali. Teaca drepilor abdominali este un compartiment fibros puternic format din aponevrozele a trei muchi abdominali laterali. Aponevrozele celor trei muchi se unesc pe linia median, formnd linia alb i particip la formarea tecii n care se gsesc muchi drepi abdominali. Structura tecii drepilor abdominali difer n poriunea ei superioar i inferioar. Deasupra jumtii distanei dintre ombilic i simfiz teaca este format anterior de aponevroza muchiului oblic extern i de foia anterioar a aponevrozei muchiului oblic intern, iar posterior este format din aponevroza muchiului transvers abdominal i foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic intern. Urmeaz fascia transversalis i peritoneul. Terminarea poriunii inferioare a stratului aponevrotic posterior se face ntr-o creast fibroas liber, numita arcada semilunar a lui Douglas. n poriunea ei inferioar teaca drepilor abdominali este lipsit de stratul aponevrotic posterior, iar anterior este format de aponevrozele muchilor oblic extern, oblic intern i transvers.

Fig.2.13. Structura peretelui abdominal anterior deasupra i sub arcada semilunar Fiecare muchi drept abdominal este situat de o parte i de alta a liniei mediane i se inser superior pe cartilajele costale 5, 6, 7 iar inferior pe simfiz, printr-o puternic aponevroz. De-alungul lor prezint, la intervale variabile, trei pn la cinci intersecii tendinoase i cu fiecare incizie chirurgical ce secioneaz transversal muchii se formeaz o alta intersecie tendinoas, n procesul de vindecare. Muchii drepi abdominali nu sunt fixai de faa posterioar a tecii i dup separarea de faa anterioar a tecii ei pot fi retractai lateral, ca n incizia Pfannenstiel sau Joel Cohen.
20

Capitolul 2

Arterele epigastrice inferioare, ce provin din artele iliace externe, ajung la peretele abdominal anterior chiar lateral de muchii drepi abdominali, insinundu-se ntre fascia transversalis i peritoneu. Ele ptrund n teac la nivelul arcadei semilunare i continu drumul lor superior, posterior de muchii drepi abdominali. n inciziile transverse arterele epigastrice pot fi retractate lateral sau ligaturate, pentru a permite o incizie ct mai larg a peritoneului.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Albu I, Georgia R.- Anatomie topografic, Ed. ALL Bucureti l998 Clayton S.G., Lewis CBE T.L.T.Pinker G. - Gynaecology by Ten Teachers, Edward Arnold (Publishers) 1980 Dobre Alex. - Anestezia n obstetetric. Editura Medical Bucureti 1983 Hacker N.F., Moore J.G. Essentials of Obstetrics and Gynecology 3rd Edition, W.B.Saunders Company Philadelphia 1998. Sanz L.E. Gynecology Surgery, Medical Economics Books, Oradell, New Jersey 07649 1988. Srbu P., Chiricu I., Pandele A., Setlacec D. Chirurgia ginecologic II, Editura Medical. V.Papilian Anatomia omului, Ed.V-a, Ed. Didactic i Pedagogic, 1979 Mengert WJ., Burchelll RC., Blumstein RC., Pregnancy after bilateral ligation of the internal iliac and ovarian arteries Obstet Gynecol 1969 34 664: Robert HG, Nouveaux traite de tehnique chirurgicale Ed Masson Paris 1977

21

Fiziologia aparatului genital

Capitolul 3

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

I.V.Surcel
Fenomenul reproductiv, element specific femeii mature, este n mod indisolubil legat de aparatul genital i presupune funcia menstrual, funcia sexual i funcia de reproducere - efectiv. Integrarea, coordonarea i reglarea funciei de reproducere este asigurat de un aparat complex gonadostatul, format din structuri nervoase i endocrine: hipotalamus, hipofiz i ovar. Fiecare component are un rol bine stabilit. Hipotalamusul - convertete impulsuri nervoase n semnale neurohormonale; Hipofiza - elibereaz hormoni specifici de stimulare asupra glandelor endocrine; Ovarul - produce hormoni cu aciuni metabolice asupra organelor genitale i sistemice.

Fig.3.1. Gonadostatul i efectele hormonilor steroizi ovarieni ntre cele 3 segmente ale gonadostatului se stabilesc circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feedback), ce permit adaptarea aparatului genital la factorii de mediu interni i externi, respectnd fenomenele de automatism celular i de interferene intercelulare i interorganice. Se disting 2 uniti funcionale: sistemul hipotalamo-hipofizar i ovarul. Sistemul hipotalamo-hipofizar asigur secreia principalilor hormoni implicai n funcia de reproducere: gonadotrop releasing hormon (Gn-Rh), prolactin inhibiting hormon (PIH), ocitocina, prolactina, foliculostimulant hormon (FSH), hormonul luteinizant (LH). n lipsa unor influene modulatoare, secreia este continu, aciclic.
22

Capitolul 3

Ovarul prezint, n schimb, o funcie ereditar ciclic rezultat din evoluia foliculilor. Foliculul ovarian n evoluie, prin secreia de hormoni steroizi (estrogen, progesteron), cu caracter ciclic, acioneaz ca un ceasornic, care prin mecanisme de feed-back imprim ritmul de activitate a gonadostatului, modelnd secreia de hormoni gonadotropi (FSH, LH) i prin aceasta ntreaga funcie gonadic. 1. SISTEMUL HIPOTALAMO HIPOFIZAR Hipotalamusul i hipofiza realizeaz o unitate morfo-funcional. Din punct de vedere structural, hipotalamusul face parte din diencefal i reprezint planeul i pereii laterali ai ventriculului III. Este delimitat anterior de chiasma optic, posterior de corpii mamilari, superior de talamus i inferior de eminena median i tija pituitar. Este format din arii celulare grupate n nucleii hipotalamici. De interes special pentru funcia de reproducere sunt nucleii supraoptic i paraventricular din hipotalamusul anterior i nucleul arcuat din hipotalamusul medio-bazal sau eminena median. Hipofiza este localizat ntr-o depresiune a eii turceti i se afl n contact direct cu hipotalamusul printr-o tij ce strbate dura mater. Se descriu un lob anterior de dimensiuni mai mari: adenohipofiza i unul posterior mai mic: neurohipofiza. Hipotalamusul prezint conexiuni nervoase cu sistemul mezencefalo-limbic i talamo-cortical pe de o parte i conexiuni vasculo-nervoase cu hipofiza prin intermediul tijei pituitare pe de alt parte. Datorit acestor conexiuni hipotalamusul reprezint staia central de analiz i integrare funcional a procesului de reproducere, sub aspect comportamental (funcia sexual, comportament matern) i endocrin (funcia menstrual). Astfel prin mezencefal (trunchi cerebral) sunt nmagazinate informaiile senzitive senzoriale, prin formaiunile corticale i subcorticale (nucleul amigdalian i nucleii septali) ale sistemului limbic, informaiile hormonale, iar prin talamus i neocortex factorii sociali i psihici. Prelucrarea acestor informaii la nivel hipotalamic permite reacii mai adecvate, mediate nervos i neuro-hormonal, att sub aspect comportamental ct i al funciei gonadotrop-hipofizare. Se descriu sistemul hipotalamo-retrohipofizar i sistemul hipotalamo-adenohipofizar. 1.1 Sistemul hipotalamo-retrohipofizar Este reprezentat de tractul supraoptic-retrohipofizar care i are originea n nucleii supraoptic i paraventricular cu neuroni mari, ai cror axoni, urmnd tija pituitar, se termin n hipofiza posterioar (pars nervosa). Cu alte cuvinte retrohipofiza este o prelungire direct a hipotalamusului.

Fig.3.2. Sistemul hipotalamo-retrohipofizar

Celulele nervoase din nucleii supraoptic i paraventricular produc 2 hormoni, vasopresina i ocitocina precum i proteina lor de transport, neurofizina I i II. Fiecare neurohormon este mpachetat cu
23

Fiziologia aparatului genital

neurohipofizin n granule de 1000 3000 , care migreaz apoi de-alungul tractului nervos (n 30 minute) i sunt depozitai n terminaiile dilatate ale axonilor din retrohipofiz. Eliberarea neurohormonului i a neurohipofizinei se face prin exocitoza granulelor n urma unui stimul nervos, acetia fiind deversai n circulaia sanguin a capilarelor sinusoidale ale lobului hipofizar posterior, n sngele circulaiei porte din eminena median sau n lichidul cefalorahidian. Ocitocina i vasopresina sunt polipeptide cu 9 aminoacizi, cu structur foarte asemntoare, ceea ce face ca fiecare neurohormon s exprime ntr-o mic msur i activitatea celuilalt. Ocitocina stimuleaz contraciile musculare ale uterului, a celulelor mioepiteliale din sn i musculatura vulvoperineal. Ca urmare este implicat n natere, lactaie i actul sexual. Secreia ei se face reflex prin distensia colului n timpul naterii (reflex Ferguson), prin supt i prin stimulare vaginal i cervical n timpul actului sexual; stimuli vizuali, olfactivi sau auditivi pot deasemenea influena secreia de ocitocin iar stressul i frica o inhib. Exist i o sintez de ocitocin la nivelul uterului, unde exercit un control paracrin al contraciei miometriale prin interaciuni cu receptorii miometriali de ocitocin i prin stimularea prostaglandinei F2a, la nivelul corpului galben unde este implicat att n luteinizare ct i n procesul de luteoliz. Vasopresina are n principal efect antidiuretic, vasopresor, reacionnd la creterea presiunii osmotice i la scderea volumului sanguin. I se recunoate un rol n motilitatea uterin i tubar n timpul menstruaiei i n favorizarea maturrii cerebrale la ft. Ambii neurohormoni circul liber n snge, avnd un timp de njumtire de 1-3. Ocitocina i vasopresina pot ajunge i n hipofiza anterioar unde influeneaz secreia de ACTH (vasopresina) i de gonadotropi (ocitocina particip la eliberarea de LH preovulator i sensibilizeaz celule luteotrofe la GnRH). 1.2. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Este format din nucleii hipotalamusului medio-bazal, eminena median (ce constituie o expansiune a planeului ventriculului III), sistemul port hipotalamo-hipofizar din tija pituitar i hipofiza anterioar.

Fig.3.3. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Neuronii nucleilor din hipotalamus, n special nucleul arcuat, produc neurohormoni cu rol de chemiteri, prin care informaia nervoas este transmis pe cale sanguin la receptorii specifici din hipofiz, favoriznd (releasing hormon) sau inhibnd (inhibiting hormon) sinteza de hormoni hipofizari. Cu
24

Capitolul 3

importan pentru funcia de reproducere sunt: gonadotrop releasing hormon (GnRH) i prolactin-inhibiting hormon (PIH). Neurosecreia este transportat sub forma unor granule secretorii de 500-700 de-alungul axonilor (ce formeaz tractul tubero-infundibular) pn la nivelul eminenei mediane, unde iau contact cu reeaua capilar primar a sistemului port hipotalamo-hipofizar. La nivelul acestor contacte neurovasculare (sinapselike), prin exocitoza granulelor, neurohormonii sunt deversai direct n circulaia sanguin i prin vasele portale ale tijei pituitare ajung n circulaia capilar secundar ce nconjoar celulele adenohipofizei. 1.2.1. Neurohormonii hipotalamici Gonadotrop releasing hormon (GnRH sau LH-RH) este secretat n nucleul arcuat de ctre neuronii de tip peptidergici i asigur sinteza i eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari FSH i LH. Are structura unui decapeptid (cu 10 aminoacizi) fiind izolat, definit chimic i sintetizat de Schully i colab. n 1971. Secreia de GnRh are loc sub form pulsatil, cu o anumit frecven i amplitudine. Secreia de baz (ca la femeia n menopauz) prezint pulsaii la 75-85/ minute. La femeia n activitate genital, acelai neurohormon va stimula secreia de FSH sau LH, n funcie de o anumit frecven a pulsaiilor. Astfel, pulsaiile cu frecven joas vor induce secreia de FSH iar pulsaiile cu frecven mai ridicat pe cea de LH. n orice caz, la o frecven mai mare de 2 pulsaii/or, este abolit secreia de hormoni gonadotropi printr-un mecanism de down-regulation. Reglarea secreiei GnRH se efectueaz prin modelarea permanent a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor la semnalele venite de la centrii nervoi superiori hipotalamusului sau de la periferie, fie pe cale neural fie hormonal. n reglare intervin n principal neurotransmitorii (noradrenalina i dopamina), sistemul peptidelor opioide endogene i hormonii steroizi. Neurotransmitorii acioneaz la nivelul sinapselor interneurale unde prin declanarea potenialelor de aciune asigur transmiterea informaiei nervoase. Noradrenalina, eliberat de terminaiile neuronilor din sistemul monoaminergic la nivelul nucleului arcuat, va facilita secreia de GnRH. Dopamina secretat de corpii neuronilor tractului tubero-dopaminergic din acelai nucleu arcuat va aciona la nivelul eminenei mediane, inhibnd secreia de GnRH. Peptidele opioide endogene, n special -endorfina, sunt eliberate la nivelul SNC-ului n condiii de stress, efort fizic i la durere. Ele acioneaz tot prin intermediul neurotransmitorilor catecolaminergici, printr-un mecanism de neuromodelare, modificnd excitabilitatea celulelor nervoase. Astfel, ele scad secreia de GnRH prin diminuarea eliberrii de noradrenalin la nivelul nucleului arcuat i prin creterea eliberrii de dopamin la nivelul eminenei mediane. Hormonii steroizi, n principal estrogenii, manifest un mecanism de feed-back negativ asupra secreiei de GnRH, prin intermediul unor compui cathecol-estrogeni, produi n hipotalamus i care scad eliberarea de noradrenalin sau prin stimularea eliberrii de opioide endogene cerebrale.

25

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.4. Reglarea sintezei de GnRH Aciunea GnRH se exercit la nivelul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioar, unde ajung pe calea sanguin a sistemului port. Are un timp de njumtire de 2-8 minute, fiind rapid degradat de o endopeptidaz hipofizar. Principalele sale aciuni sunt: sinteza i stocarea de gonadotropi la nivelul celulelor hipofizare, activarea i mobilizarea rezervelor i eliberarea sau secreia lor. Mecanismul de aciune celular al GnRH este Ca++ dependent i cunoate urmtoarele etape: cuplarea GnRH cu un receptor specific de membran activarea enzimei fosfolipazei C cu sinteza celui de-al 2-lea mesager format din inozitil 1-4-5 trifosfat (InsP3) i diasilglicerol (DAG). mobilizarea rezervelor de Ca++ intracelulare i deschiderea canalelor pentru Ca++ extracelular sub efectul InsP3. Ca++ cuplat cu calmodulina, receptorul lui celular, activeaz mpreun cu DAG proteinkinaza C responsabil de sinteza hormonilor gonadotropi Prolactin inhibiting hormon (PIH) Secionarea tijei pituitare duce la apariia unei secreii lactate continue, demonstrnd astfel existena unui control inhibitor hipotalamic asupra secreiei de prolactin hipofizar. Majoritatea studiilor au identificat PIH cu dopamina, care se secret la nivelul tractului tuberoinfundibular dopaminergic din eminena median i se deverseaz n sistemul port, prin care este transportat spre celulele lactotrofe din adenohipofiz. Droguri ca alcaloizii Rauwolfia, fenotiazidele i haloperidolul scad eliberarea de dopamin i provoac apariia galactoreei. Pe de alt parte s-au sintetizat agoniti de dopamin Bromergocriptina - din alcaloizii de ergotin, care se fixeaz pe receptorii de dopamin i mimeaz efectul de inhibiie a secreiei de prolactin hipofizar.
26

Capitolul 3

Dopamina acioneaz la nivel celular prin intermediul unui receptor de membran, inhibnd activitatea adenilciclazei membranare, responsabil de sinteza celui de al 2-lea mesager, AMPc. 1.2.2. Hormonii hipofizari Hormonii gonadotropi (FSH, LH) sunt glicoproteine cu greutate molecular de aproximativ 30.000 D, constituii din 2 lanuri polipeptidice i i o component glucidic. Subunitatea confer specificitatea de aciune. Sinteza lor are loc la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare, unde sunt depozitai sub form de granule. Secretai n circulaia sanguin, au un timp de njumtire de aproximativ 30 pentru LH i de cteva ore pentru FSH. Secreia lor se face sub form de pulsaii, cu frecven i amplitudine variabil, ce corespund pulsaiilor GnRH. Prezint variaii circadiene (scad n cursul somnului) i sezoniere (cresc n perioadele cu lumin mai mult), dar cele mai importante variaii sunt de-a lungul unui ciclu menstrual, sub efectul reglator al hormonilor steroizi. n perioada folicular, dominat de estrogeni, pulsaiile sunt cu frecven ridicat i amplitudine sczut. n perioada luteal, dominant de progesteron, pulsaiile sunt rare dar amplitudinea aproape se dubleaz. Aciunea hormonilor gonadotropi se exercit asupra foliculilor ovarieni, cnd ei au atins dimensiunile de 4-6 mm. FSH: este esenial pentru creterea foliculilor; induce multiplicarea celulelor granuloase activeaz sistemul enzimelor aromataze cu rol n sinteza de estrogeni n celulele granuloase. induce formarea receptorilor LH la nivelul foliculilor. LH: induce maturarea foliculilor i formarea corpului galben mpreun cu FSH declaneaz ponta ovulatorie stimuleaz sinteza de androstendion i testosteron n celulele tecale, principalii precursori pentru estrogeni i progesteron la nivelul celulelor granuloase stimuleaz producia de inhibin contribuie la maturarea ovulului. Mecanismul de aciune al hormonilor gonadotropi se exercit prin intermediul unor receptori de membran specifici, cu activarea adenilciclazei i formarea AMPc, ca al 2-lea mesager, ce activeaz proteinkinaza C specific. Reglarea secreiei hormonilor gonadotropi se realizeaz prin circuite cibernetice de retrocontrol de tip feed-back, cu bucle lungi cu ovarul prin intermediul hormonilor steroizi i a inhibinei cu efect frenator, feed-back scurt cu hipotalamusul, prin intermediul GnRh al crui efect variaz n funcie de frecvena i amplitudinea pulsaiilor, i bucle ultrascurte la nivelul hipofizei nsi cu implicarea celorlalte celule secretante: lactotrope, tireotrope, corticotrope. n plus, secreia de hormoni gonadotropi este influenat de producia unor factori locali cu efect paracrin, secretai de celulele din jur sau - autocrin, produi de celulele gonadotrope nsele: angiotensina II, vasopresina, substana P, factori de cretere (epidermal growth factor, IGF, fibroblast growth factor).

27

Fiziologia aparatului genital

2. CICLUL OVARIAN Ovarul are dou funcii: gametogenetic (ovogenetic) prin care se produce un ovul matur, apt pentru a fi fecundat i funcia hormonal, secretorie de hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progesteron) i hormoni nesteroizi (inhibina, factori de cretere) care pregtesc receptorii genitali (uter, trompe) pentru fecundaie i nidaie pe de-o parte, iar pe de alt parte modeleaz activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar prin mecanisme de retrocontrol (feed-back). Cele dou funcii se realizeaz n cadrul procesului de foliculogenez prin care, n mod ciclic, din stocul de foliculi primordiali cu care se nate femeia, se recruteaz un anumit numr, care vor crete i se vor dezvolta. Din aceti foliculi numai unul se va selecta pentru maturare, ovulaie i formare de corp galben, iar restul se vor opri n diverse faze de evoluie i vor involua (atrezie). 2.1. Formarea i evoluia capitalului folicular Capitalul folicular (rezerva ovarian de foliculi) se formeaz nainte de natere, ncepnd cu sptmna 3-a de sarcin, cnd din mezenchinul extraembrionar (sacul Yolk) se difereniaz 1000-2000 celule sexuale primordiale (gonocitele primordiale). Acestea vor coloniza pn n sptmna a 5-a creasta genital primitiv (care va deveni astfel ovar), dup care se vor multiplica prin diviziune (mitoz) i se vor transforma n ovogonii ctre luna a 5-a de sarcin. Ovogoniile vor ncepe procesul de meioz (diviziunea reducional), care le transform n ovocite de ordinul I, cnd i pierd capacitatea de multiplicare. Procesul de meioz rmne ns blocat n stadiul de metafaz I pn trziu, la pubertate, cnd se reia odat cu apariia ciclurilor menstruale i a ovulaiei. Ovocitele de ordinul I, nconjurate de un strat de 15-20 celule foliculare (provenite din creasta genital) se vor constitui n foliculi primordiali (cu diametru de 45 6) i mai apoi n foliculi primari, cu un diametru mai mare de 46 6. Astfel, n luna V, n ovarul fetal se afla aproximativ 7 milioane foliculi primordiali i primari, n ambele ovare, care formeaz capitalul folicular sau rezerva ovarian. Soarta acestor foliculi este de dispariie prin involuie (mecanism de liz celular de tip apoptoz), care ncepe intrauterin i continu n ritm diferit, i dup natere pn ctre vrsta de 50 ani, cnd se vor epuiza. La pubertate, ajung s fie n fiecare ovar un numr de 250.000-500.000 foliculi primordiali i foliculi primari, care vor intra n procesul de foliculogenez, cu ansa ca unul la fiecare ciclu s devin folicul ovulator. 2.2. Foliculogeneza Desfurat pe durata a 3 cicluri menstruale, foliculogeneza cuprinde dou perioade: de cretere folicular, independent hormonal i perioada de maturare final, realizat sub efectul stimulrii hormonilor gonadotropi. (Fig.3.5)

28

Capitolul 3

Fig.3.5. Foliculogeneza (dup Gougeon A.) Creterea folicular - este iniiat genetic la intervale de 85 zile cnd din rezerva ovarian un lot de 400-500 foliculi lipsii de receptori hormonali ncep s creasc i s se dezvolte. Aceast iniiere a creterii foliculare se desfoar continuu, de la pubertate la menopauz, nefiind influenate de ciclurile menstruale, sarcin, tratamente hormonale, contraceptive. n procesul creterii foliculii primordiali i primari vor suferii transformri importante care constau n: multiplicarea celulelor foliculare pn la un numr de aproape 2000; ovocitul de ordinul I se detaeaz i se separ de celulele foliculare prin formarea membranei pelucida din glicoproteine, sintetizat de el nsui; la periferia foliculului se difereniaz stratul celulelor tecii interne, ce provin din parenchimul ovarian; se constituie cavitatea folicular prin secreia celulelor foliculare, care ncep s ctige receptori pentru FSH. Astfel, dup aproape 70 zile ajung n faza luteal al celui de-al 3-lea ciclu menstrual un numr de 15-20 foliculi cavitari (foliculi secundari) cu diametrul de 2-5 mm i care, prin prezena receptorilor pentru hormonii gonadotropi, devin api pentru maturarea final. Restul foliculilor se vor opri n dezvoltare i vor disprea. Maturarea foliculilor ncepe n momentul n care unul din foliculi va ajunge la ovulaie. Din cei 2-5 foliculi rmai n curs n fiecare ovar, n primele 5 zile ale ciclului ovulator se va selecta un folicul, care n zilele 6-10 devine dominant, avnd un diametru de 12 mm, ceilali vor sfri prin involuie.
29

Fiziologia aparatului genital

Mecanismul de selecie a foliculului dominant nu este complet elucidat. S-a constatat o corelaie ntre soarta foliculilor i concentraia de estrogeni i androgeni n mediul folicular: la un nivel ridicat al receptorilor de FSH, n foliculi mai mari, are loc o producie corespunztoare de estrogeni care stimuleaz creterea foliculilor selecionabili, din care, cel mai mare devine dominant; n foliculii mai mici cu un nivel sczut al receptorilor de FSH, n favoarea receptorului LH, crete cantitatea de androgenii locali, iar foliculii involueaz. Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mrimea de 20-25 mm i este constituit din trei straturi succesive din afar spre interior: teaca extern, o condensare a stromei corticale, care conine i celule musculare netede, teaca intern bine vascularizat, format din celule cilindrice (prin metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprieti de sintez hormonal i granuloasa alctuit din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rnduri. n cavitatea folicular plutete n lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul nconjurat de celule granuloase dispuse radiar coroana radiata i care este ataat de folicul printr-un pedicul fin. Ovulaia are loc la 36 ore dup o descrcare masiv de LH stimulat de un nivel crescut de estrogeni (> 200 pg/ml), produi prin creterea folicular. Pick-ul de LH are urmtoarele efecte: n primul rnd se reia procesul de gametogenez cu terminarea diviziunii meiotice a ovocitului de ordinul I, i formarea a 2 celule inegale cu 23 de cromozomi, ovocitul de ordinul II care ncepe i a 2-a diviziune ce se va desvri n momentul fecundaiei i o celul mai mic primul globul polar - sortit dispariiei. n acelai timp descrcarea de LH iniiaz sisteme enzimatice cu efect proteolitic (sistemul fibrinolitic, colagenaze) ce duc la eliberarea complexului cumulus-ovocit, disoluia peretelui folicular orientat spre suprafaa ovarului i apoi la eliberarea de prostaglandine ce declaneaz o activitate contractil la nivelul tecii externe, cu ruperea i expulzia cumulusului proliger.

Fig.3.6. Structura foliculului de Graaf Alturi de pick-ul de LH are loc i o descrcare mai slab de FSH, necesar inducerii de receptori de LH, la nivelul corpului galben ce urmeaz s se formeze. Corpul galben rezult din umplerea foliculului golit i retractat prin invazia de vase, celule tecale luteinizate i esut conjunctiv. La rndul lor celulele granuloase sufer procesul de luteinizare: se opresc din multiplicare, se hipertrofiaz, se ncarc cu picturi de lipide i un pigment carotenoid, luteina, ce confer culoarea glbuie sau portocalie a corpului luteinic. Celulele luteinizate sunt bogate n mitocondrii, reticul
30

Capitolul 3

endoplasmic, corpi Golgi ce atest o activitate intens de sintez. Din momentul formrii corpului galben alturi de estrogeni se sintetizeaz i cantiti importante de progesteron (15-30 ng/ml). Durata de via a acestuia este programat pentru o perioad constant de 14 zile, dup care, n lipsa sarcinii, regreseaz i se transform ntr-un esut avascular, cicatricial, corp albicans. Mecanismul luteolizei nu este clarificat, dar prezena stimulrii LH-ului este indispensabil; de aceea n prezena sarcinii, stimularea corpului galben este preluat de hormonul coriogonadotrop, care-i prelungete durata de via.

Fig.3.7. Eliberarea ovulului din foliculul de Graff

Reglarea foliculogenezei este asigurat de sinteza unor factori de cretere locali i prin steroidogeneza ovarian. Factorii de cretere acioneaz printr-un control paracrin i autocrin, asupra foliculilor n dezvoltare. Dintre acetia unii (Epidermal Growth Factor, Transforming Growth Factor, Fibroblast Growth Factor) stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor granuloase i tecale, alii (Insulina i Insulin-like Growth Factor) poteniaz activitatea FSH-ului i LH-ului asupra receptorilor foliculari, iar inhibina, o glicoprotein sintetizat de celulele granuloase frneaz producia hipofizar de FSH. 2.3. Steroidogeneza ovarian Ovarul sintetizeaz i elibereaz n circulaie hormoni steroizi difereniai dup numrul de carboni n estrogeni (C18), progesteron (C21) i androgeni (C19), produi la nivelul foliculilor n cursul procesului de foliculogenez. (Fig.3.8) Steroidogeneza se iniiaz la nivelul foliculilor cavitari, odat cu apariia receptorilor de FSH, LH i se realizeaz mai ales n foliculul dominant i n corpul galben. La biosinteza de steroizi particip att celulele tecale ct i cele granuloase n sistemul celor dou celule, aflate sub efectul FSH-ului (celulele granuloase) i ale LH-ului (celule tecale). Principalele enzime implicate n procesul de steroidogenez aparin grupului de enzime oxidative cytochrome 450: P450 sec coninut n celulele tecale i granuloase asigur clivajul colesterolului n pregnenolon i progesteron; P450C17 se afl numai n celulele tecale i mediaz activitatea enzimatic (3 hydroxisteroid dehidrogenaz i 17 hidroxysteroid dehidrogenaz) ce transform pregninolona i
31

Fiziologia aparatului genital

progesteronul n hormoni de tip androgenici (DHEA, androstendion, testosteron) i P450 aro ce se afl numai n celulele granuloase i care activeaz aromatizarea hormonilor androgeni n estrogeni (estrona, estradiol).

Fig.3.8. Reprezentarea schematic a steroidogenezei ovariene

Prin urmare steroidogeneza se desfoar dup cum urmeaz: n celulele tecale LH activeaz sistemele enzimatice, care transform colesterolul preluat din circulaie n androgeni, via pregranolon i progesteron; hormonii androgeni trec apoi n celulele granuloase, unde sunt convertii n estrogeni (n principal 17-estradiol), sub efectul sistemului enzimatic de aromatizare, activat de FSH. Hormonii steroizi circul legai de o globulin, o protein de transport cunoscut ca Sex Hormon Binding Globulin (SHBG).

Fig.3.9. Steroidogeneza sistemul celor dou celule

32

Capitolul 3

Mecanismul de aciune al hormonilor steroizi, este asemntor pentru estrogeni, progesteron i androgeni i se exercit prin intermediul unor receptori specifici pentru fiecare din hormoni. Mecanismul de aciune include: difuziunea lor n celula transferul prin membrana nucleara i fixarea pe receptor interaciunea complexului hormono-receptor cu ADN nuclear sinteza ARN mesager (m ARN) transferul m ARN la ribozomi sinteza de proteine specifice n citoplasm, dup informaia transmis de mARN de pe ADN. urmeaz recompletarea receptorilor pentru nucleu prin sinteza lor n microzomi. Hormonii steroizi au efecte metabolice generale i efecte specifice n funcie de concentraia receptorilor hormonali coninui n diferite esuturi i organe. Astfel, efectul hormonilor steroizi depinde de concentraia receptorilor specifici (genetic programai n unele structuri) i concentraia plasmatic a hormonilor. n cursul foliculogenezei, exist o producie variabil de hormoni steroizi care prin mecanisme de retrocontrol vor induce o activitate ciclic hipotalamo-hipofizar cu o secreie variabil de hormoni gonadotropi, care, cum s-a vzut, comand faza terminal a foliculogenezei (formarea foliculului preovulator, ovulaia, formarea corpului galben) iar pe de alta parte, prin secreia de hormoni steroizi vor realiza ansamblul de modificri al ciclului menstrual, prin care periodic pregtesc aparatul genital feminin pentru instalarea unei sarcini, iar n lipsa ei, apariia menstruaiei.

3. CICLUL MENSTRUAL Ciclul menstrual reprezint perioada de 25-35 zile dintre dou menstruaii i cuprinde: faza folicular, ce corespunde formrii foliculului preovulator i faza luteal, ce urmeaz ovulaia i care este controlat de corpul galben. 3.1. Profilul hormonal al ciclului menstrual Faza folicular ncepe n prima zi a ciclului, cnd, ca urmare a unui nivel sczut de estrogeni (< 50 pg/ml) scade feed-back-ul negativ asupra FSH-ului, care ncepe s creasc, inducnd dezvoltarea folicular. (Fig.3.10 a, b) Pe msura ns ce estrogenii cresc (ca urmare a dezvoltrii foliculilor), se exercit efectul de feedback negativ la nivel hipotalamo-hipofizar i FSH diminu. Aceasta scdere a FSH este important n procesul de selecie folicular; foliculul cel mai bine dezvoltat va continua s creasc (prezint mai muli receptori de FSH fiind astfel sensibil i la un nivel sczut de FSH), iar ceilali vor involua. n acest timp LH rmne la un nivel sczut, suficient ns pentru a stimula sinteza de androgeni la nivelul tecii interne. Cu o sptmn nainte de ovulaie sinteza de estrogeni crete n foliculul dominant i cu 72 ore nainte de ovulaie atinge un nivel maxim (> 200 pg/ml) care prin efect de feed-back pozitiv va provoca descrcarea de LH, concomitent i cu o uoar cretere a FSH-ului i declannd astfel ponta ovulatorie (ovulaia).

33

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.10: Faza folicular: A precoce, B - trzie + ovulaia Faza luteal urmeaz ovulaiei i formrii corpului galben i se caracterizeaz printr-o cretere progresiv a sintezei de progesteron (pn la nivelul de 15-30 ng/ml) i concomitent de estrogeni, dar care nu ating valorile maxime preovulatorii. Valorile ridicate ale progesteronului i estrogenilor vor exprima un feed-back negativ asupra FSH i LH, care nu vor mai susine corpul galben, ce va involua (n lipsa sarcinii) dup 14 zile de existen. (Fig.3.11A, 3.12)

Fig.3.11: A - Faza luteal precoce i mijlocie; B faza luteal tardiv

34

Capitolul 3

Involuia corpului galben va atrage dup sine scderea secreiei de estrogeni i progesteron. Nivelele sczute de estrogen vor fi suficiente pentru exercitarea unui feedback pozitiv cu creterea secreiei de FSH (i mai puin a LH-ului) necesar inducerii unui nou ciclu de foliculogenez. (Fig.3.11B)

Fig.3.12. Profilul hormonal al ciclului ovarian

3.2. Modificrile aparatului genito-mamar Structura aparatului genito-mamar prezint concentraii crescute de receptori, pentru hormonii steroizi i ca urmare, vor prezenta modificri ciclice specifice, dependente de ritmul secreiei hormonale. Cele mai importante modificri sunt la nivelul uterului i privesc endometrul, miometrul, colul. 3.2.1. Ciclul endometrial Endometrul sufer modificri ciclice n toate elementele sale structurale - nveliul epitelial, strom i vase. (Fig.3.13) n faza menstrual endometrul se dezintegreaz i se descuameaz n proporie de 2/3 din stratul funcional, urmnd sa regenereze din stratul bazal. Cu ct descuamarea este mai rapid cu att sngerarea este mai scurt. n faza folicular (proliferativ), sub efectul estrogenilor, endometrul crete progresiv n grosime, cu alungirea glandelor, ce rmn ns rectilinii i fr coninut, stroma ncepe dezvolte la rndul ei, lund treptat aspectul de sinciiu iar arteriolele se dezvolt spre epiteliu fr a da ramuri colaterale. Faza luteal (secretorie) se caracterizeaz prin dezvoltarea continu a stromei glandele creasc i devin tot mai sinuoase (contorsionate), fapt ce le confer un aspect dantelat pe seciunile histologice i apare secreia de glicogen. Se accentueaz edemul, apar celulele pseudo-deciduale prin modificarea celulelor stromale, apare un infiltrat limfocitar premenstrual, iar arteriolele devin din ce n ce mai spiralate. Aceste modificri sunt determinate de efectul progesteronului, dar ele trebuie s fie precedate de aciunea estrogenilor asupra endometrului.

35

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.13. Ciclul endometrial

Faza menstrual, are loc n absena fertilizrii i epuizrii aciunii corpului galben: Scderea secreiei de estrogen i progesteron va induce modificri vasculare importante, urmate de necroze, hemoragii i descuamarea endometrului sub forma menstruaiei. Hemostaza se va realiza prin vasoconstricie, coagularea bonturilor vasculare i refacerea endometrului din baza glandelor ramase, sub efectul proliferativ al estrogenilor. Menstruaia este un amestec de snge arterial i venos (aproximativ 30 ml) necoagulat sub efectul activitii fibrinolitice locale, i cu fragmente de celule epiteliale, stromale, mucus cervical, celule vaginale. 3.2.2. Ciclul miometrial Structura i contractilitatea miometrului se modific de-alungul unui ciclu menstrual fiind dependent de hormonii steroizi, dar i de ali factori: ocitocin, prostaglandine, monoamine. Astfel estrogenii au efect proliferativ asupra fibrelor musculare, cresc sinteza proteinelor contractile, modific potenialul de membran, cresc sinteza prostaglandinelor PGE2 i PGF2 cresc fluxul sanguin, cresc receptorii de ocitocin i vasopresin. Progesteronul are efect miorelaxant, prin hiperpolarizarea membranelor celulare, scderea sintezei de prostaglandin i creterea concentraiei receptorulor adrenergici. Ca urmare contractilitatea miometrului crete n perioada periovular i n timpul menstruaiei i scade n faza luteal. Prostaglandinele eliberate de descuamarea endometrului secretor, motiveaz augmentarea contraciilor, cu apariia dismenoreei. Se consider prin aceasta c dismenoreea este o dovada a unei impregnri luteale i permite aprecierea posteriori a caracterului ovulator al unui ciclu. 3.2.3. Ciclul cervical Colul este nchis i glera cervical, secretat de celulele epiteliale endocervicale, este puin abundent, constituind un obstacol pentru spermatozoizi dar i pentru o infecie ascendent din vagin.

36

Capitolul 3

Sub efectul secreiei crescute de estrogeni, preovulator au loc modificri importante cervicale pe o perioad de 3 zile; colul se deschide iar glera devine abundent i filant, ceea ce permite ascensiunea spermatozoizilor. 3.2.4. Ciclul vaginal Epiteliul vaginal este i el sub efectul hormonilor steroizi, iar modificrile se traduc asupra celulelor descuamate prin capacitatea de fixare a coloranilor i prin raportul nucleu/citoplasm. Astfel estrogenii stimuleaz proliferarea epiteliului vaginal, creterea eozinofiliei i picnozei. De aceea frotiurile din faza folicular sunt bogate n celule superficiale, cu indici maximi de kariopicnoz i eozinofilie periovulatorie. Progesteronul are efecte inverse, iar frotiurile din faza luteal sunt cu celule turtite, plicaturate, eliminate n placarde i cu indici picnotici i de eozinofilie mai mici. 3.2.5. Ciclul mamar Estrogenii determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor galactofore, n faza folicular a ciclului. Progesteronul induce dezvoltarea esutului glandular, alveolar.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ardaens Y, Cornud F. Imagerie et Infertilite du couple. Masson Paris. 1998, pag.63-68 Mock P The menstrual cycle Infertility and Gynecologic Endocrinology Clinic. Geneva University Hospital Matweb Rabe T, Diedrich K, Strowitski T Manual on Assited Reproductions. Springer Heidelberg, 2000, pag.11-66 Speroff L, Glass RH, Kase NG Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1994 Tribollet E Oxitocin in Reproductive Biology. Dept. of Phisiology, CMU Matweb Zorn JR, Savale M Sterilite du couple. Masson Paris 1999, pag.22-32 Gougeon A, Dinamics of follicular growth, Human Reproduct. 1986, 1:81

37

Examinri ale coninutului vaginal

Capitolul 4

EXAMINRI ALE CONINUTULUI VAGINAL

Silvana Apostol

Vaginul i colul uterin alctuiesc un colposistem care adpostete o microbiocenoz bogat, al crui echilibru i evoluie sunt controlate de constante biochoimice (pH, oxigenare) i de o bun funcie endocrin. Coninutul vaginal, descris frecvent sub denumirea de secreie vaginal sau leucoree fiziologic, este alctuit din transudatul i produsul de descuamare al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, o bogat varietate de germeni i mucus. Alb, inodor, cremoas, secreia vaginal normal se acumuleaz mai ales n fornixul vaginal posterior, n cantitate crescut n perioada de ovulaie i premenstrual, n sarcin sau sub efectul contraceptivelor. Prepubertar, poate s apar cu aproximativ doi ani nainte de instalarea ciclului menstrual, fr a avea o semnificaie patologic. n climax este prezent n cantitate redus . Examinarea secreiei vaginale ofer informaii despre: - gradul de maturitate al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, respectiv statusul hormonal al femeii; - microbiocenoza vaginal; - rspunsul inflamator local.

COMPONENTA EPITELIAL CERVICO-VAGINAL Celulele epiteliale descuamate n vagin provin din epiteliul malpighian sau scuamos, polistratificat. Impregnarea estrogenic a epiteliilor, indus de maturaia gonadostaului i a ovarelor, face ca odat cu apariia menstrei, coninutul vaginal s fie dominat de prezena celulelor scuamoase bine maturate, mari, poligonale, cu nuclei mici, prepicnotici sau picnotici, foarte bogate n glicogen, mai frecvent superficiale n faza foliculinic i intermediare, n perioada progestronic a ciclului menstrual. Prepubertar i la menopauz, apar obinuit celule parabazale, imature, rotunde sau ovalare, cu un nucleu mare, voluminos, dispus central. Patologic, acest tip de celule apar n caz de: - castrare chirurgical sau alte situaii care evolueaz cu insuficien estrogenic - leziuni vaginale, cervicale, care evolueaz cu denudarea straturilor superficiale ale mucoasei. Ph-ul vaginal. Celulele epiteliale scuamoase, din stratul intermediar, mature funcional, acumuleaz glicogen care este descompus n monozaharide. Eliberate prin liza celulelor superficiale, acestea, sub aciunea florei dominante a vaginului, lactobacilii Dderlein, sunt metabolizate n acid lactic i peroxid de hidrogen.(1,14,15) Acidul lactic rezultat confer vaginului pH-ul acid caracteristic ntre 3,5 -5. - constant de importan major pentru microbiocenoza vaginal, pH-ul controleaz, ca factor de mediu, metabolismul, echilibrul i dispoziia speciilor componente. Modificri de pH determin ruperea acestui echilibru urmat de patogenizarea unor specii comensale. - aciditatea normal a vaginului, ofer acestuia o protecie permanent fa de ageni patogeni strini.(14),(15)
38

Capitolul 4

Ovar

Funcie hormonal echilibrat

Gonadostat

Sintez, secreie normal de estrogeni

Acid lactic
pH-ul vaginal = 3,5 ~ 5,0
Fermentaie lactic a monozaharidelor

Epiteliul squamos

Glicogen Monozaharide

Lactobacili Dderlein

Fig. 4.1. Modul de realizare al Ph-ului vaginal Datorit vectorilor implicai n formarea pH-ului (hormonii estrogeni i flora bacilar), exist fluctuaii normale ale pH-ului determinate de fazele ciclului menstrual. n perioada de gestaie, marcat de creterea concentraiei estrogenilor, valorile pH-ului scad 3,5-4,5). O dat cu intrarea n menopauz se remarc o cretere a valorilor pH-ului (>5) Flora vaginal n vagin triesc n echilibru dinamic, bacterii, fungi, virusuri, care alctuiesc aa numit flor comensal (peste 100 de specii diferite).(2,15) n perioada activ genital, lactobacillus vaginalis sau acidophylus (descoperit de Dderlein n 1892), domin biosistemul vaginal. lactobacilii snt germeni gram-pozitivi, aerobi sau anaerobi facultativi. Intervin n metabolizarea monozaharidelor eliberate prin liza celulelor pavimentoase favoriznd eliberarea de acid lactic i peroxid de hidrogen. aceast specie, prin proprietile sale (produce acid lactic, bacteriocine, peroxid de hidrogen), numr (ase subspecii) i biomas, are un rol hotrtor n biocenoz, dirijnd viaa microflorei n ecosistemul vaginal.(15) limiteaz sau mpiedic nmulirea unor microorganisme patogene. lactobacilii evolueaz ciclic, urmnd ciclul menstrual, avnd reprezentare relativ modest imediat postmenstrual (cnd pH-ul se apropie de aproximativ 6,6); domin n perioada de mijloc a ciclului i ia aspect de cocobacil premenstrual. (13,14,15) n perioada premenarhic i la menopauz n lipsa estrogenilor, a glicogenului i a lactobacililor, pHul alcalin permite ca n vagin s se dezvolte o flor asemntoare zonei vulvare i pielii: stafilococi, streptococi, difteromorfi, neisserii nepatogene, clostridii, Haemophilus Vaginalis, mycoplasme, etc.(2),(13) Spectrul larg al bacteriilor care acompaniz lactobacilii cuprinde: streptococi (lactici, viridans, piogenes, beta hemolitici de grup B) stafilococi (aureu, epidemidis, saprofiticus), Gardnerella Vaginalis (Haemophilus vaginalis), neisserii comensale (sibflora, perfloora, cataralis, sica),
39

Examinri ale coninutului vaginal

enterobacterii (E. coli, Proteus vulgaris Klebsiella), anaerobi (peptostreptococi, bacteroides, clostridii, fusobacterii).

Acetia evolueaz ca germeni saprofii, comensali i se pot constitui n patogeni odat cu modificri severe ale mediului vaginal i diminuarea sau dispariia lactobacililor, antrennd inflamaii cunoscute ca vaginite nespecifice sau vaginoze.(2,13,15) Modificri ale pH-ului n cadrul unor disfuncii endocrine, cervicitele, colpitele i neoplaziile cervicale care evolueaz cu citoliz intens, distrugerea epiteliului vaginal pn la straturile profunde i infiltrat leucocitar bogat, scad semnificativ cantitatea de glicogen i flor bacilar, favoriznd patogenizarea comensalilor. Flora vaginal patogen Se refer la microorganisme care ajung n vagin pe cale sexual sau prin contact direct vulvar cu produse infectate (urin, sperm, lenjerie folosit n comun) Aceste microorganisme pot fi bacterii, parazii i virusuri. Bacterii: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis- serotipurile D-K, Treponema pallidum. Parazii: Trichomonas vaginalis Virusuri: Herpes simplex, n special tip 2, Papilloma virus i virusuri care pot fi prezente n vagin fr s determine infecii vaginale: Citomegalovirus, HIV, virusurile hepatitei B i C.

EXAMINRI DE LABORATOR ALE CONINUTULUI VAGINAL Se refer n primul rnd la investigaii ale florei vaginale, n condiiile derulrii unor infecii vaginale. Diagnosticul de laborator al infeciilor vaginale depinde de o corect recoltare, prelucrare i interpretare a probelor prin examinri de laborator i se desfoar urmnd pai bine stabilii. 1. Recoltarea probelor Se recolteaz : - secreie vaginal din fornixul vaginal posterior cu speculum sau valve sterile, fr a se folosi lubrifiante, nainte de a se efectua tueul vaginal - secreie cervical, din orificiul cervical sau endocervix cu un tampon steril. - n unele cazuri secreie de la nivelul glandelor Bartholin - la fetie i virgine recoltarea se face cu ansa steril sau cu pipeta Pasteur cu vrful rodat. Recoltarea probelor se face : - n primele 10 zile dup terminarea ciclului menstrual, - la 48 de ore de la ultimul du vaginal, - 24 ore de la ultimul contact sexual, - la 7 zile de la ultimul tratament vaginal cu ovule. n primul rnd, se recolteaz secreie vaginal sau cervical pe tampoane sterile din care se pot efectua apoi preparatele microscopice directe, colorate i se vor nsmna culturi.(2,13) 2. Examenul macroscopic Se examineaz aspectul macroscopic al secreiei recoltat cu valva steril i se determin: pH ul vaginal cu hrtie indicator; existena unei vaginoze prin efectuarea testului aminelor volatile WIFF-test. Se picur n valv cteva picturi de KOH soluie 10%, care n caz de vaginoz cu Gardnerella vaginalis, determin degajarea imediat a unui miros puternic de pete alterat. Probele recoltate, se prelucreaz n continuare n vederea examenului microscopic sau pentru examenul bacteriologic prin culturi.(2,14)
40

Capitolul 4

Examenul microscopic: Se prepar: un preparat proaspat, nativ sau direct dou frotiuri colorate. a. Preparatul nativ se realizeaz ntre lam i lamel prin diluarea unei cantiti mici de secreie ntro pictur de ser fiziologic. Se examineaz cu ocular x 10 i obiectiv x 40.(2) Se apreciaz : - natura celulelor epiteliale, - flora, prezena paraziilor, - intensitatea rspunsului inflamator (numr mediu de leucocite per cmp) Relaia dintre acestea se poate exprima prin gradele de puritate I-IV : I - celule scuamoase superficiale i intermediare - lactobacili Doderlein - 2-3 leucocite pe cmp II - celule scuamoase superficiale i intermedare - lactobacili Doderlein (eventual levuri candidozice) - ~5 leucocite pe cmp III - pe lng celulele de suprafa pot s apar i celule din straturile profunde ale epiteliului scuamos (col lezional) - preparat dominat de prezena cocilor - posibil prezena fungilor i/sau a paraziilor - ~10 leucocite pe cmp IV - celule din straturile superficiale i profunde ale epiteliului scuamos - coci, fungi i/sau parazii - >10 leucocite pe cmp Primele dou grade de puritate semnaleaz pH-ul vaginal normal certificat de prezena lactobacililor. Absena acestora n urmtoarele dou grade de puritate orienteaz spre un pH vaginal alcalin. n funcie de datele obinute, se poate detalia informaia prin: b. Frotiuri colorate - frotiurile colorate Gram aduc informaii despre tipul florei si rspunsul inflamator - frotiurile colorate n tehnica Papanicolaou, May-Grunwald Giemsa, albastru cresyl brillant aduc informaii mai degrab despre natura celulelor epiteliale i prezena fungilor sau a parazilor. 4. nsmnarea pe medii de cultur, cu sensibilitate i specificitate crescute, completeaz diagnosticul de laborator atunci cnd rezultatul examinrilor anterioare nu este clar. Se efectueaz : - culturi pe medii caracteristice dezvoltrii germenilor care intereseaz. n acest caz, produsul patologic recoltat iniial pe unul din tampoanele sterile, se descarc pe medii prenclzite la 370C i se trimite laboratoarelor de specialitate n aproximativ 1-2 ore de la recoltare.(2) - testarea sensibilitii tulpinilor izolate - la antibiotice , prin antibiogram - la antimicotice, prin antifungigram 5. Teste de biologie molecular - tehnica de amplificare ADN prin PCR (polymerase chan reaction) - secvenializarea i tiparea ADN - tehnici de hibridizare in situ
41

3.

Examinri ale coninutului vaginal

6.

Teste imunoenzimatice: - determinarea antigenelor prin imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali. Acestea sunt tehnici de mare sensibilitate i specificitate, care pot oferi diagnostice de certitudine, dar sunt mai rar folosite pentru diagnosticul infeciilor vaginale.(15,17)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINITELOR SPECIFICE 1 . Vaginita candidozic Infeciile vaginale fungice sunt produse n marea lor majoritate de tulpini ale genului Candida. Dei face parte din flora normal a vaginului, fiind considerat un comensal saprofit, toate tulpinile acestui gen (peste 200 izolate din vagin), se pot patogeniza dezvoltnd vulvovaginite. Dintre acestea, Candida albicans este responsabil de aproximativ 80-90%, restul fiind determinate de alte tulpini: Saccharomyces cerevisiae, Torulopsis glabrata (~15%), Candida tropicales, candida krusei.(3),(15),(17) Diagnosticul de laborator prin examinarea coninutului vaginal, confirm suspiciunea de vaginit micotic ridicat de prezena simptomelor i a semnelor clinice. Macroscopic: Secreia vaginal recoltat din fornixul vaginal posterior este de obicei de consisten crescut, grunjoas, brnzoas, alb glbuie, fr miros caracteristic. Sunt destul de numeroase situaiile n care prezena simptomelor i a semnelor clinice nu este confirmat de modificri ale secreiei vaginale, aceasta pstrindu-i aspectul normal.(2),(3) pH-ul: Literatura de specialitate consemneaz dezvoltarea candidozelor vaginale n cadrul unor limite normale de pH 4- 4,(6),(14),(15),(17) Exist totui, numeroase situaii n care candida se dezvolt n paralel cu o trichomoniaz sau o vaginit nespecific cu gardnerella vaginalis, la un pH 6-9. Examenul microscopic: a) preparatul nativ pune n eviden blastospori sau celule levuliforme de 3- 4 microni, rotunde sau ovalare, izolate sau nmugurite, uor refringente i/sau pseudohife (micelii) cu aspect tubular septat de bee de bambus.(2),(3) Rspunsul inflamator nu este ntotdeauna intens. Preparatul se poate ncadra n gradele de puritate II, III, IV. b) - frotiul colorat Gram, evideniaz levuri i pseudomicelii gram pozitive.(2) - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden mai ales prezena formaiunilor miceliene, sporii fiind uor confundai cu lobulii nucleari rezultai din liza leucocitelor PMN. Examenul bacteriologic prin culturi Cultura pe mediul Sabouraud, Nickerson, Biggy sau Chromagar este cea mai indicat, (sensibilitate de 95%), fiind necesar pentru obinerea de material n vederea identificrii definitive la nivel de gen i specie i testarea sensibilitii tulpinii la antifungice (n laboratoarele de specialitate).(2,3,15) 2. Vaginita trichomoniazic Boal cu transmitere sexual, se datoreaz infectrii cu Tricomonas vaginalis, protozoar flagelat, cu motilitate caracteristic. Prezena lui n vagin determin modificri ale pH-ului, care devine alcalin ( 5,8 -6,3), favoriznd diminuarea florei bacilare i dezvoltarea n paralel a unor germeni saprofii, cel mai frecvent Gardnerella vaginalis. Este frecvent implicat n formarea i intreinerea leziunilor colului uterin. Modificrile pe care le produce la nivelul epiteliului cervicovaginal pot fi sugestive sau suspecte pentru neoplazia intraepitelial cervical.Tratamentul corect al infeciei reduce aceste modificri.(12-15) Examenul macroscopic al coninutului vaginal - se constat prezena unei secreii abundente, care poate fi alb, cremoas, sau galben verzuie, aerat, inodor sau cu miros fetid, de pete alterat, cnd se dezvolt Gardnerella vaginalis.(2,12,13)

42

Capitolul 4

Examenul microscopic: a) pe preparatul nativ se evideniaz parazii cu aspect piriform sau ovalari de mrimea aproximativ a unui monocit (24/15 ). Formele mobile prezint micri intense, sacadate, de basculare i rsucire, datorate celor 4 flageli liberi anteriori i flagelului recurent ataat corpului parazitului sub forma membranei ondulante. Micrile dimininu n 5-10 minute de la recoltare. Formele imobile rotunde bine circumscrise, fin granulare, pot fi uor confundate cu leucocitele PMN prezente n numr considerabil . De obicei preparatul se ncadreaz n gradele de puritate III si IV.(12-14) b) Frotiul colorat May Grunwald Giemsa elimin erorile de diagnostic, trichomonas-ul avnd un aspect extrem de caracteristic n aceast coloraie (aspect de ochi de mongol): protoplasma se coloreaz n albastru- deschis, iar nucleul, complexul blefaroplastic, membrana ondulant, ca i flagelii n rou violet. Alte coloraii folosite pentru frotiu sunt: Gram, Pappenhain i acridin-orange. Examenul prin culturi (mai puin utilizat) se face pe medii selective, Loffler, de pe care se izoleaz apoi parazii mobili.(2),( 12),(13) Exist i posibilitatea de diagnostic serologic, ns acesta nu se practic frecvent avnd o specificitate sczut, anticorpii putnd fi prezeni ca urmare a unei infecii anterioare. Tehnicile folosite sunt IF, ELISA i latex-aglutinare.(6),(12)(17)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINOZELOR BACTERIENE n cazul vaginozelor, are loc o modificare a proporiei speciilor componente ale biocenozei vaginale normale. Flora bacilar Doderlein diminu fiind nlocuit de alte specii, a cror cretere numeric poate ajunge la 1000 de ori valoarea normal. Gardnerella vaginalis este cauza cea mai frecvent. Aceasta poate evolua i n asociere cu diverse specii anaerobe (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides) sau cu Mycoplasma hominis.(2),(14),(15) Macroscopic - Leucoreea alb-cenuie sau verzuie, spumoas, aerat, mirosul puternic de pete alterat, orienteaz diagnosticul spre vaginoz. - Testul whiffcu KOH 10%, care se picur peste secreia vaginal recoltat cu valva steril, accenturaz mirosul de pete alterat i confirm prezena gardnerellei .(2,14) - pH-ul este alcalin (>6) Examenul microscopic - preparatul proaspat, pune n eviden celule epiteliale tapetate cu cocobacili, cu margini citoplasmatice dantelate, numite de H.Gardnerclue cells.Lipsesc bacilii Doderleine. Rspunsul inflamator poate fi: - minim - atunci cnd proliferarea gardnerellei are loc n condiiile unei disfuncii hormonale ce determin un pH alcalin, - intens n cazul asocierii cu o infecie trichomoniazic sau candidozic, n prezena unei leziuni de col uterin sau de IUD. Se poate ncadra n gradele de puritate III i IV. - frotiul colorat Gram, pune n eviden cocobacili gram negativi ataai celulelor pavimentoase. - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden, de asemenea dispoziia caracteristic a cocilor gardnerella sub forma de nori care tapeteaz celulele epiteliale.(2) Aceste examinri sunt n general suficiente pentru diagnosticul corect al vaginozei cu gardnerella vaginalis.
43

Examinri ale coninutului vaginal

Examenul bacteriologic prin culturi pe medii geloz Martin cu snge, cu amestec reductor pentru anaerobi, sau pe agar snge, au semnificaie n msura n care se prezint monomorf, cu caracteristici care coincid cu aspectul morfologic al germenilor din frotiu i cu prezena leucocitelor. (2,14,15,17) Vaginita atrofic apare in condiii de insuficient impregnare estrogenic a epiteliior vaginale, care se instaleaz mai ales n perioada de climax sau n caz de castrare medicamentoas sau chirurgical . Simptomele: senzaia de uscciune, arsura, pruritul, se datoreaz atrofiei i fragilitii mucoasei vaginale. Epiteliul pavimentos, imatur, nu mai elibereaz glicogenul necesar susinerii florei bacilare i fermentaiei lactice. n consecin, pH-ul va crete >6,0 iar secreia vaginal este redus, fr un aspect caracteristic. Preparatul proaspt pune n eviden: - celule bazale si prabazale atrofice, - numeroase leucocite PMN, - flor mixt: coci, cocobacili. Frotiul colorat Gram prezint bacili gram- negativi nespecifici, coci gram- pozitivi. Frotiul colorat Giemsa confirm atrofia vaginal prin prezena celulelor bazale i parabazale atrofice.(4,17)

CERVICITE: DIAGNOSTIC PRIN EXAMINRI DE LABORATOR Infecia gonococic Boal cu transmitere sexual, cauzat de Neisseria gonorrhoeae, la femei infecia gonococic evolueaz frecvent ca o cervicit.(14), (15) Germenii se dezvolt sub form de diplococi Gram negativi localizai intracelular, antrennd un rspuns inflamator considerabil. 1. Examenul microscopic Frotiul colorat Gram ( sensibilitate de 60%) - evideniaz coci in diplo gram negativi, cu aspect reniform, intracelulari - un intens infiltrat leucocitar Prezena neisseriilor comensale vaginale, cu aceleai caracteristici morfo- tinctoriale (cu excepia amplasamentului extracelular) reduce mult sensibilitatea i specificitatea acestei examinri. ( 14),(15) 2. Diagnosticul prin culturi ( sensibilitate de 90%), se face prin : cultivarea produselor patologice (secreii cervicale, uretrale, de la nivelul glandei Bartholin) pe medii specifice: geloz ocolatie Mller-Hinton i Thayer-Martin n atmosfer de dioxid de carbon urmat de identificarea germenilor dezvoltai pe baza proprietilor morfotinctoriale, de cultur, biochimice stabilirea tipului antigenic pe baza testelor de aglutinare cu seruri imune specifice de serotip. 3. Teste imunoenzimatice (imunofluorescena direct cu anticorpi monoclonali) 4. Teste de identificare a ADN-ului -(sensibilitate de pn la 100%).(15)(17) Infecia genital cu Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis, bacterie din clasa Chlamidiaceae, paraziteaz celulele epiteliului glandular endocervical formnd incluziuni intracitoplasmatice caracteristice. Infecia cu chlamydia este semnalat ca cea mai frecvent infecie cu transmisie sexual, fiind frecvent implicat n formarea i recidiva leziunilor de col uterin .
44

Capitolul 4

Cervicita chlamidian se formeaz prin organizarea corpusculilor elementari n citoplasma celulelor glandulare endocervicale sub form de incluziuni.(4,14,15) Dezvoltarea acestora, conduce n final spre: liza celular diseminarea infeciei distrucie tisular formarea de leziuni la nivelul colului uterin. Diagnosticul paraclinic 1. Citodiagnosticul - necesit o recoltare atent, corect a celulelor epiteliale glandulare din endocol i de la nivelul zonelor de ectopie glandular. Materialul recoltat se ntinde n strat subire pe lame care apoi vor fi colorate - Coloraia Papanicolaou pune n evident prezena incluziunilor azurofile intracitoplasmatice caracteristice infeciei cu chlamydia.(15,14) - Coloraia Gram evideniaz corpusculi intractoplasmatici gram negativi i un numr crescut de leucocite polimorfonucleare (>10 pe cimp optic )(6,14,15) Diagnosticul citologic are sensibilitate sczut, dar specificitate nalt . 2. Detectarea de antigene prin metode de mare sensibilitate si specificitate : - metoda imunofluorescenei directe pe lama cu anticorpi monoclonali (sensibilitate 75%; specificitate 95%).(4,15) -teste imunoenzimatice rapide (sensibilitate 81% ; specificitate 99%)(17) -probe de hribidizare a aczilor nucleici Teste de identificare a ADN prin : - PCR (polimerase chain reaction); - TMA (transcription mediated amplification); - LCR (ligase chain reaction) (sensibilitate 90%; specificitate 93-99%) (15,17) 3. Izolarea germenilor n culturi de celule, testul cu specificitatea cea mai crescut (aprox. 100%). Metoda este limitat de tehnica dificil i costul ridicat.(17)

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PRECANCREOASE I A CANCERULUI DE COL UTERIN PRIN INTERPRETAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Etiopatogenie Se poate vorbi de un context favorizant, sub aciunea comun a unor factori de risc, n cadrul cruia se produc modificri ale ADN- ului celular, urmate de exprimarea unor anomalii celulare cu formarea de neoplazii intraepiteliale i carcinom in situ. Debutul precoce al vieii sexuale, boli cu transmisie sexual n antecedente, parteneri sexuali multipli, prima natere la o vrsta tnr, multiparitatea, parteneri infectai cu virusul papilomatozei umane (HPV) sau cu antecedente de cancer penian, reprezint factori de risc care se regsesc cel mai frecvent n istoricul bolii, dndu-i caracter de boal cu transmisie sexual. La acestea se adaug factori care se intersecteaz cu scderea rezistenei organismului: fumatul, standardul socio-economic sczut, contracepia oral utilizat mai mult de 5 ani, imunosupresia n caz de transplant sau SIDA.(10,11,8) Studii de biologie molecular au evideniat rolul determinant al infeciei cu virusul papilloma uman (HPV), n apariia leziunilor intraepiteliale i a cancerului de col uterin. In peste 90% din cazurile de cancer s-au identificat poriuni de ADN al HPV incluse n genomul celulelor canceroase. Aproximativ 40 de tipuri HPV infecteaz organele genitale feminine i masculine cu transmisie prin contact sexual.(11,10) Tipurile 6 i 11 sunt asociate cu displaziile de grad sczut, cu risc sczut de progresie spre cancer.
45

Examinri ale coninutului vaginal

Tipurile cele mai frecvent asociate oncogenezei sunt: 16, 18, 31, 33, 35, 45. (10,11) HPV-16 este asociat apariiei tumorilor keratinizante cu celule mari i o rat sczut de recidiv, HPV-18 evolueaz spre carcinoame slab difereniate frecvent recidivante.(11) Integrarea ADN- ului viral activ transcripional n celula gazd este obligatorie pentru dezvoltarea malign.(10) Transformarea malign presupune exprimarea oncoproteinelor E6 si E7 produse de HPV. Din punct de vedere celular, infecia determin apariia koilocitelor (Koss-1956), celule cu nivele crescute de ADN HPV i antigen capsidic. Citologic, se caracterizeaz prin prezena unui halou perinuclear i a unor uoare discarioze nucleare, semnalnd un prim stadiu al infeciei. (8,10,11) Pe msur ce leziunile devin mai severe, koilocitele dispar, virusul nefiind capabil de reproducere n celulele mai puin difereniate.(8) Citomorfologia colului uterin descrie trei zone distincte: Exocervixul (exocolul) este tapetat ca i vaginul de epiteliu pavimentos, (scuamos), polistratificat, dup cum urmeaz: Stratul baza l: alctuit din celule mici, tinere, rotunde, cu nuclei mari, citoplasm bazofil, dispuse ntr-un singur rnd pe membrana bazal cu funcie de celule de rezerv. Stratul parabazal format din 2-4 rnduri de celule rotunde sau uor poliedrice, imature, dominate n continuare de nuclei mari, unite prin puni intercelulare . Stratul intermediar sau stratul clar al lui Traut format din 6-12 rnduri de celule poliedrice cu raportul nucleo-citoplasmatic net n favoarea citoplasmei, unite prin puni intercelulare vizibile microscopic. Citoplasma este ncrcat cu glicogen. Stratul superficial format din celule de talie mare (35-60m), plate, cu nuclei mici, picnotici i citoplasma bogat n glicogen. Acestea se exfoliaz n vagin sub form de scuame.(8,10) Endocervixul (endocolul) - este tapetat de epiteliu glandular monostratificat, alctuit din celule cilindrice nalte,ciliate, i mucosecretante. ntre acestea i membrana bazal snt dispuse celule mici, de rezerv. Epiteliul cilindric prezint pliuri, scizuri, lund aspectul caracteristic de degete de mnu sau de arbore al vieii, dar nu formeaz glande reale.(8)

Fig. 4.2. Epitelii de acoperire ale colului uterin normal

46

Capitolul 4

Jonciunea Scuamo Columnara (JSC) este zona de fuziune i de tranziie ntre epiteliul scuamos malpighian i cel cilindric columnar. Sediul acesteia variaz n funcie de vrst si funcia ovarian. n prepubertate JSC este situat endocervical, imediat deasupra orificiului extern al colului uterin. n timpul vieii sexuale active, sub aciunea modificrilor hormonale, fiziologice sau induse prin contracepie, n contextul sarcinii sau chiar post-abortum, JSC se poate expune la nivelul orificiului extern cervical, sub forma unei ectopii cervicale, sau ectropion.(8) Dup menopauz JSC migreaz, fiind situat endocervical. Aceast zon este instabil, fiind sediul unor procese active de remaniere, al unor faze succesive de dezintegrare, regenerare i metaplazie celular, nsoite de reacie inflamatoare, fiind astfel cea mai susceptibil de a dezvolta, n prezena factorilor de risc i etiologici, anomalii celulare, de la simple atipii pn la discarioze severe sau modificri sugestive pentru malignitate.(11) Metaplazia (nlocuirea unui tip de epiteliu normal cu un alt tip de epiteliu normal), este un proces histologic obinuit al acestei zone. (7,9) Celulele de rezerv, subcilindrice i cele bazale pavimentoase, au un dublu potenial de maturaie, difereniindu-se fie spre epiteliu pavimentos, fie spre cel de tip cilindric, n funcie de contextul n care evolueaz i de stimulii pe care i recepioneaz (hormonali, pH, flor). (7) n zona de tranziie a JSC, la nivelul ectopiei cervicale, odat cu expunerea epiteliului cilindric spre vagin, este prezent astfel, un intens proces de metaplazie pavimentoas. Maturaia epitelial i metaplazia pavimentoas de la nivelul zonei de tranziie, se desfoar la modul tipic, sub control neuro-hormonal i genetic, respectnd un tipar propriu de regenerare celular. Sub incidena factorilor de risc, este posibil apariia unui proces de maturaie atipic, anormal, cel mai frecvent la nivelul zonei de transformare a JSC, care conduce la constituirea unor focare unice lezionale, care au tendina de a evolua prin extensie orizontal. Modificrile citologice de debut sunt marcate de apariia unor celule atipice, cu uoare modificri de volum i cromazie. Afectarea nucleului, a dispoziiei cromatinei nucleare, semnalat prin apariia discariozelor (uoare, moderate, severe), imaturitatea i dezorganizarea celular, activitatea mitotic intens, indic formarea unor leziuni displazice (uoare, moderate, severe)(8,9,10). n 1968 Richart grupeaz acest tip de transformri epiteliale ca neoplazii intraepiteliale cervicale CIN (cervical intraepithelial neoplasia) i atrage atenia asupra potenialului lor de a evolua spre carcinom in situ (CIS) i invazie.(8,10) Diagnosticul CIN se face pe baza interpretrii citologiei exfoliative n cadrul aa numitului Paptest.(8,7)

CLASIFICAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Istoric 1927 - Aurel. A. Babe i profesorul C. Daniel, comunic Societii de Ginecologie Bucureti tehnica citologic de detecie a cancerului de col uterin, prezentnd criteriile citologice de malignitate valabile i astzi. Se avanseaz ideea unui stadiu preinvaziv de cancer intraepitelial care poate fi diagnosticat prin citodiagnostic exfoliativ.(5,10) - 1928 04. 11. Revista francez Presse Medical Nr. 29, public articolul Diagnostic du cancer du col uterin par les frottis semnat de Aurel A. Babe. Prima clinic din lume n care metoda s-a aplicat a fost Clinica de Ginecologie din Bucureti .(5) - 1928 04. 01. Nicholas Papanicolaou face o prim comunicare n S.U.A. legat de tehnica de diagnostic a cancerului de col uterin prin examen citovaginal. - 1941-1943 - Urmeaz lucrri n care Papanicolaou expune pe larg metoda de citire i tehnica coloraiei originale, difereniaz afectarea celulelor cervicale n 5 clase, particulariznd tipurile III, IV, V, ca fiind predictive i concludente pentru leziuni precanceroase, carcinom in situ, microinvazie. mpreun cu F. Traut, ginecolog i colaborator al su, recomand folosirea metodei ca screening populaional.(10)
47

Examinri ale coninutului vaginal

Clasificarea citologic Papanicolaou cuprinde urmtoarele categorii: Frotiu tip I : celule epiteliale de aspect normal; Frotiu tip II : celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie care apar ntr-un context inflamator (infecios, viral, parazitar). Frotiu tip III: celule epiteliale suspecte, fr caractere certe de malignitate. Frotiu tip IV: celule maligne n numr redus. Frotiu tip V : celule maligne numeroase, n placard.(5) - 1952 OMS (Reagan) stabilete o clasificare histologic, descriptiv, care prevede urmtoarele categorii: - displazie (forma uoar, medie, sever ), - carcinom in situ, - carcinom microinvaziv, - carcinom invaziv .(10) - 1968 Richart introduce sistemul de cilasificare CIN (neoplazie intraepitelial cervical ) cu stabilirea unui limbaj comun ntre citologi, colposcopiti i histologi. Cele trei grade CIN indic grosimea epiteliului afectat(10) CIN I : modificrile intereseaz treimea inferioar a epiteliului scuamos; CIN II : modificrile intereseaz dou treimi din epiteliul scuamos; CIN III : modificrile intereseaz ntreaga grosime a epiteliului scuamos, (10) - 1988 Sistemul de Raportare Citologic Bethesda elaborat n cadrul Centrului Naional de Cancer, Bethesda, U.S.A., aduce o completare nuanat i o standardizare a informaiilor citologice. Este revizuit in 1991 i n 2001.(10) Se descriu urmtoarele tipuri de modificri: Inflamatorii, de tip: infecios, viral, parazitar, reactiv, reparator; Celule atipice de semnificaie nedeterminat: o scuamoase ASCUS o glandulare AGUS Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad Sczut: LSIL (low intraepithelial scuamous lesion), cuprind: o modificri celulare tipice infeciei cu HPV: koilocite o displazia uoar CIN I Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad nalt : HSIL (high intraepitnelial scuamous lesion), ce cuprind modificri de tip: o displazie moderat i sever, CIN II i CIN II o carcinom in situ CIS o Modificri celulare de tip carcinom invaziv

48

Capitolul 4

Tabelul 4.1: Corespondena dintre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin: Papanicolau Clasa I Clasa II CIN OMS/Displazie Normal Atipie inflamatorie (microorganism specificat) CIN 1 Atipie scuamoas Atipie HPV Displazie uoar Displazie moderat Displazie sever Carcinom in situ Carcinom invaziv scuamos Carcinom scuamos invaziv Lezine scuamoas intraepitelial cu grad ridicat HSIL n limite normale Infecie (microorganism specificat) Modificri reparatorii si reactive Anormaliti ale celulelor scuamoase Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat ASC-US Leziune scuamoas intraepitelial cu grad scazut LSIL Bethesda

Clasa IIR

Clasa III Clasa IV Clasa V

CIN 2 CIN 3

Dup BerekJs, HACKERNF, eds. Practical Gynecologic Oncology. 2ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994:205.

Calitatea informaiilor obinute prin citologie exfoliativ este condiionat de recoltarea corect n scopul obinerii unui frotiu satisfctor pentru evaluare. Un frotiu este interpretabil i reprezentativ doar dac prezint celule endocervicale i/sau de metaplazie (din zona de transformare a JSC), respectiv celule scuamoase mature.(10) Recoltarea frotiurilor Este bine ca recoltarea s nu se fac n timpul menstruaiei. Se recomand: - evitarea splturilor vaginale, - a nu se folosi tratamente vaginale cu ovule sau crme. - evitarea contactului sexual, cteva zile nainte de recoltare((8),(10) Este de dorit ca materialul recoltat s conin ct mai multe celule epiteliale. Abordul dificil al endocolului n cazul unui orificiu extern punctiform i prezena n cantitate mare a glerei cervicale mai ales n perioada de ovulaie, pot afecta recoltarea celulelor endocervicale. Asemenea situaii sunt soluionate de folosirea unor dispozitive de recoltare adecvate: peria de tip Cytobrush sau peria de recoltare endo si exocervical Cervex Brush. Pentru situaiile obinuite, care permit un abord normal al endo- i exocolului n cazul lipsei dispozitivelor de recoltare standardizate, se poate utiliza pens i burete. Se recolteaz: - un eantion de celule endocervicale care se pot recolta cu periua Cytobrush, pens i burete steril sau n ultim instan, cu dispozitiv de tip port-cotton, umectat n prealabil n ser fiziologic. Dispozitivul de recoltare se introduce n endocol i se rotete de 3-5 ori n interiorul canalului. - celulele exocervicale se recolteaz folosind dispozitiv Cervex-Brush, pensa cu burete steril,sau spatul (Ayre sau Aylesbury). Se rotete dispozitivul 360 n sens orar, la nivelul cervixului, mai ales la nivelul jonciunii i a zonei de tranziie.(7,8,10)

49

Examinri ale coninutului vaginal

Materialul recoltat din endocol i de la nivelul exocolului se ntinde pe dou lame separate, n strat subire, ntr-o singur direcie. Se fixeaz cu Cell-fix sau n etanol de75% i se coloreaz apoi, urmnd tehnica Papanicolaou sau May-Grunwald-Giemsa. Se citete n laboratoare specializate, de ctre citologi calificai.(7,10)

Fig. 4.3: Modul corect de recoltare

Factori care altereaz calitatea frotiurilor: Este important depistarea acestor factori i nregistrarea lor pe formularul de nsoire a frotiului, mpreun cu informaiile clinice relevante. Menstruaia sau sngerrile vaginale de alt cauz Inflamaia / infecia vaginal necesit tratament nainte de recoltare Atrofia genital sever (menopauza) necesit tratament hormonal Sarcina i perioad de lactaie timp de trei luni post partum nu se recomand recoltarea Iritaia fizic sau chimic prin: tueu vaginal care precede recoltarea, folosirea de creme dezinfectante sau lubrifiante, medicaie vaginal ( 48 h naintea recoltrii frotiului), duuri vaginale (cu mai puin de 24 h nainte), colposcopie (cu mai puin de 24h nainte), chirurgia colului uterin cu mai puin de trei luni nainte, recoltarea ultimului frotiu cu mai puin de trei luni nainte. Radioterapia (10,8)
50

Capitolul 4

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Akienazy-Elbhar Myriam Flore vaginale et infections genitales. Validite de deux marqueurs; pH vaginal et score de le flore. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28:502-508 Blbe V., Bacteriologie medical, vol.II, Editura Medical, 1984. Cojocaru I. Metode i tehnici folosite in examenul micologic,Diagnosticul micologic prin culturi,n METODE DE LABORATOR de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag.260-264. Fischbach, A manual of Laboratory&Diagnostic Tests, Fourth Edition; Study of the Female Genital Tract .1990; pag. 700707. Galatr Natalia, ndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce a cancerului colului uterin,cu recomandri practice pentru organizarea actiunilor de depistare n mas. Edit. Medic.Bucuresti,1978; pag.34-45. Garth Essig in Zuspan&Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Sexually Transmitted Diseases. The C. V. Mosby Company.1990; pag. 273-277. GhislaineD.,Roux F., Berrebi A., Defense et bon usage du Frottis Cervical de depistage Hatch K.D., Hacker N.F., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a douasprezecea, Seciunea a IV-a, Ginecologia general, Cap. 16: Leziuni intraepiteltiale ale cervixului, vaginului i vulvei. Edit.Med. CALLISTO. 1999; p 447-455. Husain O.A.N., Butler E.B., Color Atlas of Gynecological Cytology, YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHER, INC.1989 Irimie Al., Nicula Al. Florian, uteu O., Coz D., Neamtiu L.; Programul de Prevenie si Control in Patologia Oncologica. Edit. Medic. Universsit Iuliu Hatieganu.Cluj-Napoca.2002 Muresan M Chirurgie Oncologic Edit Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2001 Panaitescu D., Diagnosticul de laborator n bolile parazitare ,n METODE DE LABORATOR - de uz curent-, Vol. II, Editura medical,1977 pag.239-242. Rusu V., Examene bacteriologice, Tehnica examenului produselor patologice, Secreia vaginal i uretral, n METODE DE LABORATOR - de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag. 239-2422. Soper David f., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a dousprezecea, Seciunea, a IV-a, Ginecologia general, Cap. 15: Infecii genitourinare i boli transmisibile pe cale sexual. Editura Medical CALLISTO.1999; p. 429-437. Stamatian Fl.;Preda Gh.;Infectiile in ginecologie.Edit.Echinox 2003.p.66-102;117-137. Zuspan Frederik P., in Zuspan & Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Vulvovaginitis. The C. V. Mosby Company. 1990; pag. 291-299. Wallach J., INTERPRETAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC ,Ediia a-VII-a. Editura tiintelor Medicale, pag.100-1008; 1023-1030; 1035; 1042-1044

51

Examinri ale coninutului vaginal

52

ACTUL REPRODUCERII

Fiziologia actului sexual Fecundaia i Nidaia Dezvoltarea embrio-fetal Anexele fetale

Fiziologia actului sexual

Capitolul 5

FIZIOLOGIA ACTULUI SEXUAL

I.V.Surcel

Funcia sexual reprezint un aspect particular al comportamentului uman ce se datoreaz diferenierii sexuale dintre indivizi i se exprim printr-o serie de reacii asociate dorinei de plcere ce nsoete copulaia i asigur unirea gameilor masculin i feminin, necesar conservrii speciei. Activitatea sexual are dou componente: motivaia sexual (libidoul), care reprezint motorul comportamentului sexual i are la baz mecanisme centrale psihice i realizarea sexual sau actul sexual ca form de exprimare a comportamentului sexual. n acest caz predomin mecanismele neuro-endocrine i vasculare periferice. Motivaia sexual (libidoul) Este definit ca un complex psihic n care elementele dobndite n timpul vieii au un rol hotrtor. Libidoul este determinat de existena unor condiii biologice (structuri anatomice nervoase, secreii hormonale) i este provocat de existena unor stimuli externi, care n funcie de experiena individual (memoria faptelor trite) determin o secven de reacii sexuale care dirijeaz indivizii ctre sexul opus i sunt direct asociate copulaiei. Cu alte cuvinte, motivaia sexual are o dimensiune biologic, nnscut, nedirecionat i alta motivaional-afectiv i cognitiv, care este direcionat spre un anumit individ. Dimensiunea biologic are la om un rol secundar i ine de structurile anatomice ale aparatului genital, circuitele nervoase din hipotalamus, sistemul limbic, mduva spinrii, cortex, precum i de bilanul hormonilor steroizi secretai i ai neurohormonilor. Dintre structurile nervoase, hipotalamusului i se atribuie un rol esenial n crearea strii de motivaie sexual prin reglarea secreiei hormonilor gonadotropi implicai n secreia hormonilor steroizi i chiar prin componente efectorii ale actului sexual (erecia penian poate fi declanat prin stimularea unor puncte din hipotalamus). Sistemul limbic particip la mecanismele de rentrire pozitiv sau negativ a motivaiei sexuale pe baza rezultatului activitii sexuale i a experienei dobndite. Aici se pun n funcie mecanisme facilitatoare, dar mai ales inhibitoare, selective, care exclud reaciile inadecvate i permit un comportament adaptat la sexul genetic, la mediul extern, ct i la unele particulariti ale organismului. Mduva spinrii prezint centri vegetativi care controleaz reaciile vasomotorii ale actului sexual necesare ereciei peniene (seciunea medular se nsoete de priapism). Cortexul asigur caracterul discriminatoriu al comportamentului sexual, i confer complexitate i sensibilitate. Rolul hormonilor sexuali const n dezvoltarea, maturizarea tractului genital i apariia caracterelor sexuale secundare, influennd atractivitatea sexual (estrogenii) i receptivitatea sexual (androgenii). Testosteronului i se atribuie un rol organizaional n perioada embriofetal, n sexualizarea sistemului nervos central, mai precis n virilizarea hipotalamusului, cruia i imprim un model funcional (endocrin i comportamental) de tip masculin. n lipsa androgenilor se dezvolt un comportament sexual feminin, la masculi genetici i castrai. Ali hormoni i neurotransmitori sunt implicai n comportamentul sexual; prolactina n exces deprim comportamentul sexual, iar VIP (peptidul intestinal vasoactiv) secretat de neuronii periferici (fibre vipergice) la nivelul organelor genitale induce modificrile vasomotorii pentru erecie, lubrefierea vaginului. Aceste componente nnscute, dei sunt necesare, ele nu sunt suficiente pentru a permite desfurarea unui act sexual i aceasta pentru ca nu exist un stimul nnscut automat, care s declaneze un comportament sexual. Incitaia sexual este condiia esenial pentru funcia sexual, dar ea se realizeaz doar consecutiv procesului de nvare din experiena celor din jur i din viata proprie.
54

Capitolul 5

Componenta motivaional - afectiv reprezint trezirea motivaiei sexuale i asigur orientarea comportamentului sexual. Ea asigur direcionare corect a motivaiei sexuale, maturizarea motivaiei sexuale dealungul vieii, rentrirea ei pe baza experienei proprii, ncadrarea ei n regulile sociale, corelarea motivaiei sexuale cu alte motivaii psihice. Orientarea sexual are loc nc de la natere, cnd societatea atribuie un anumit rol sexual copilului pe baza caracterelor sexuale primare (aspectul morfologic al organelor genitale), continu apoi printr-o anumit educaie ntr-un anumit comportament sexual (o anumit mbrcminte, participarea la un anumit tip de jocuri). Debutul actelor sexuale consolideaz rolul sexual, iar orientarea sexual are ca scop satisfacia motivaiei sexuale, care devine dorin sexual (libidou). n realizarea componentei motivaional - afective particip stimuli din mediul extern (aspectul unui brbat sau o femeie, un gest, o conversaie) stimuli imaginari, sau fantasme (imagini mentale ale unui obiect stimulant din punct de vedere erotic), experiene anterioare care-i mbogesc imaginaia i-i dezvolt motivaia sexual. Realizarea sexual (actul sexual ) Rspunsul sexual se realizeaz printr-un ciclu de reacii sexuale desfurate n patru faze: de excitaie, de platou, orgasm i rezoluie. Ele reprezint modificri la nivelul organelor genitale externe i interne, caracterizate prin congestie, cu tumefierea diferitelor segmente, umectare prin transsudaie i secreia glandelor, creterea tonusului muscular i contracii ale musculaturii pelvigenitale. Fazele actului sexual nu sunt foarte distincte una de alta i pot varia considerabil la aceeai persoan sau indivizi diferii. Faza de excitaie se exprim cu modificri specifice la femeie i brbat. La femeie se produce o congestie a clitorisului cu o mrire de dou trei ori a dimensiunilor, labiile mici se congestioneaz i ele, vaginul se umecteaz prin transudaie i secreia glandelor Bartholin i Skene i se lrgete mai ales n cele dou treimi interne, uterul ascensioneaz i este deplasat posterior. Are loc erecia mameloanelor. La brbat penisul devine erect i se mrete prin creterea fluxului sanghin n corpul cavernosa, testicolele au tendina s ascensioneze, scrotul se ntinde i dispar cutele cutanate. n afara acestor modificri specifice sunt i modificri generale nespecifice la ambii parteneri: tahicardie, tahipnee, eritem facial i pe torace, ochii lucesc, apare midriaza, se modifica tonalitatea vocii, transpiraii. Prin urmare excitaia erotic este un proces afectiv de plcere intens, nsoit de somatizare puternic i care apare ca urmare a stimulrii unor zone erogene (penis, clitoris, buze, lobii urechilor, gat, faa intern a coapselor, mameloane) prin srut, mngiere sau i numai psihic, prin evocarea fantasmelor sexuale. Faza de platou continu faza de excitaie la un nivel i mai ridicat prin frecarea membrului viril de pereii vaginului, clitoris. Ea pregtete tensiunea sexual a orgasmului. La femeie are loc o ngustare a treimii externe a vaginului prin tumefierea labiilor mici care devin violacee, constricia muchilor bulbocavernoi i tumefierea bulbilor vestibulari, astfel c penisul este inut ntr-o strnsoare care mrete excitaia sexual. n schimb poriunea superioar a vaginului se lrgete, are loc o balonizare a lui, care pregtete ejacularea i recepia spermei. Corpul clitorisului se contracta i se retrage sub prepu, i numai este vizibil, dar zona din jurul lui rmne n continuare sensibil la stimularea sexual. La unele femei stimularea clitoridian este foarte sensibil, aproape dureroas. Spre sfritul perioadei de platou cresc snii, areolele se tumefiaz, mascnd erecia mameloanelor. La brbat se produce o uoar cretere a glandului care devine violaceu nchis. Testiculii cresc n volum i continu s ascensioneze, are loc contracia muchiului cremaster, i funiculul spermatic se scurteaz. La nivelul uretrei apare o mic secreie a glandelor Cowper. Faza de orgasm este caracterizat la ambele sexe prin creterea plcut a tensiunii sexuale, urmat de senzaia de satisfacie i dispariia tensiunii sexuale. Paroxismul voluptos al orgasmului dureaz doar cteva secunde. Reaciile care nsoesc orgasmul sunt diferite la femeie i brbat.
55

Fiziologia actului sexual

La femeie au loc contracii ritmice ale treimii externe a vaginului i a musculaturii pelviene, realiznd mica convulsie, o reacie motorie fulgurant, nsoit de pierderea contiinei mediului nconjurtor, tahipnee, nchiderea pleoapelor, congestia feei i o senzaie plcut de cldur n tot corpul. Se vorbete de un orgasm clitoridian, care este mecanic controlabil, prin mngierea clitorisului i un orgasm vaginal obinut numai la un contact sexual reuit. Sunt mari variaii n realizarea orgasmului de la o femeie la alta i chiar la aceeai femeie. Unele femei pot repeta orgasmul n acelai act sexual, altele l realizeaz foarte rar sau niciodat. Satisfacia sexual ns nu este dependent de prezenta orgasmului, ea putnd fi realizat i n absena lui. La brbat orgasmul se desfoar n dou faze: de emisie i ejaculare. Prin emisie lichidul seminal este evacuat i colectat n uretra posterioar. Ea se realizeaz prin contraciile canalului deferent ale prostatei i veziculele seminale i este precedat de nchiderea colului vezical, prin care lichidul seminal nu refuleaz n vezica urinar. Ejacularea const n contracii ritmice ale muchilor perineali i prostatei din jurul uretrei, prin care lichidul seminal este presat afar prin uretra penian. i la brbat ejacularea se nsoete de o stare de plcere resimit n tot organismul fiind urmat de o perioad refractar cnd nu mai rspunde genital la simulare sexual. Durata acestei perioade variaz la acelai individ i de la brbat la brbat. Faza de rezoluie definete perioada n care are loc detumescena structurilor sexuale, relaxarea muscular i se instaleaz o stare de calm, pn la somn. La femeie n lipsa orgasmului detumescena organelor genitale se face lent, dureaz i se nsoete de o senzaie de greutate n regiunea lombosacrat i n micul bazin i uneori chiar de dureri. Mecanismele neurologice care guverneaz actul asexual implic organele de sim, sistemul nervos central, centri refleci medulari, nervi periferici. Pentru erecie esenial este centrul reflex din mduva sacrat S2-S4 i este mediat de fibrele parasimpatice din nervii pelvieni. Ea poate fi declanat i reflex prin stimularea tactil a organelor genitale, astfel nct ea depinde numai de integritatea centrului reflex i al nervilor periferici, motiv pentru care poate fi conservat chiar i n cazul leziunilor medulare ce sunt situate ns deasupra centrului reflex. Erecia cerebral este declanat prin impulsuri transmise prin fibre simpatice ce prsesc mduva spinrii la nivelul junciunii segmentelor toracolombare. La femeie lubrefierea i umectarea vaginului ca urmare a creterii fluxului sanguin, corespunde ereciei de la brbat i se realizeaz prin aceeai nervi stimulai cerebral sau reflex. Faza de orgasm este iniiat de fibre simpatice de la nivelul segmentelor medulare T11-L2 i asigur emisia i nchiderea colului vezical, la brbat i contraciile uterine la femeie. Contraciile musculaturii planeului pelvian care nsoesc orgasmul la femeie i ejacularea la brbat sunt mediate prin fibrele nervilor somatici ai nervilor ruinoi cu rdcinile n mduva sacrat S2-S4. Durata actului sexual este variabil, de la cteva minute pn la ore, fiind influenat de calitatea relaiilor interpersonale, de experienele anterioare, de condiii de ambian sau de repetarea lui. Bibliografie
1. Sexology for health professionals. Aspects of sexuality and family planning. BLAT Centre for Health and Medical Education a WHO Collaborating Centre for Health Manpower Development, BMA House Tavistock Square. London 1996. Mahoney E.R. Human Sexuality. Mc Graw Hill Book Company, NY SUA, 1983.

2.

56

Capitolul 6

Capitolul 6

FECUNDAIA I NIDAIA
I.V. Surcel, Stela Leriniu

Fecundaia este un proces complex care implic: formarea gameilor, transportul lor n tractul genital feminin, fuziunea lor prin amfimixie cu formarea unei celule noi - oul (zigotul), transportul oului din tromp n uter i cuibrirea (nidaia) oului n endometru. Cei doi protagoniti ai acestui proces sunt: ovulul, care este unic, pasiv i rmne practic n teritoriul n care a fost eliberat i spermatozoidul care se selecteaz dintr-un numr foarte mare (de ordinul milioanelor) de spermatozoizi mobili, dup ce au parcurs un drum lung pn n 1/3 extern a trompei. GAMETOGENEZA Formarea celulelor sexuale mature ovulul i spermatozoidul se realizeaz pornind de la celulele germinative primordiale, de tip diploid (cu 46 cromozomi), care se multiplic, cresc n volum i se matureaz printr-o diviziune reducional (meioza) rezultnd cte dou celule de tip haploid, cu 23 de cromozomi. (Fig. 6.1)

Fig.6.1. Formarea celulelor sexuale mature printr-o diviziune meiotic Gametogeneza ncepe n viata intrauterin, de la 3 sptmni de sarcin, cnd din mezenchimul extraembrionar se formeaz 1.000-2.000 celule germinale primordiale (gonocite primordiale) care se multiplic i vor coloniza gonada primitiv, pn n luna V-a de sarcin, devenind ovogonie sau spermatogonie. De aici procesul de maturare (difereniere) rmne blocat pn la pubertate, cnd se reia, n mod diferit la femeie (ovogeneza) i la brbat (spermatogeneza). Ovogeneza n luna V-a de sarcin, n ambele ovare se gsesc n jur de 7 milioane de foliculi primordiali, ce cuprind ovogonia i un strat protector de celule foliculare (granuloase) n jur. Numrul mare de foliculi se va reduce treptat printr-un mecanism de liz celular, de tip apoptoz, astfel c la natere, n ambele ovare se gsesc ntre 250.000 500.000 foliculi primordiali i foliculi primari (cu celulele foliculare mai mari), constituind capitalul folicular sau rezerva ovarian a fiecrei femei.
57

Fecundaia i nidaia

Procesul de difereniere a ovogoniei ncepe n perioada fetal, la natere fiind n stadiul de ovocit de ordinul I, n profaza diviziunii reductibile (metafaza I a meiozei). Dup natere pn la pubertate procesul de maturare a ovocitului I rmne blocat prin efectul unor factori paracrini din foliculii primordiali i primari. ntre timp fenomenele de atrofie tonic a foliculilor continu, dar mult mai atenuat. Debutul ciclurilor menstruale nseamn reluarea gametogenezei n cadrul procesului de foliculogenez, care se desfoar n reprize cu durata de 75 zile, ce se suprapun pe dou cicluri i jumtate de menstruaie. Cu fiecare repriz de cretere folicular, dintr-un numr de 20-50 foliculi primari se va selecta unul singur care, sub efectul hormonilor gonadotropi, va atinge stadiul de folicul matur preovulator folicul de Graaf. Ceilali foliculi vor suferi procesul de atrezie n diferite faze a evoluiei lor. La ovulaie se desvrete diviziunea meiotic, cu formarea a dou celule haploide inegale ovocitul de ordinul II i primul globul polar, sortit dispariiei. Ovocitul de ordinul II ncepe urmtoarea diviziune, care rmne blocat tot n stadiul de metafaz pn cnd are loc fertilizarea ovocitului. n acest moment se termin diviziunea cu formarea ovulului matur i cu eliminarea celui de-al doilea globul polar. Structura ovulului Ovulul este cea mai mare celul din organism, cu un diametru de 120-140 microni; prezint un singur nucleu (vezicula germinativ) cu 23 cromozomi ncrcai cu ADN ce poart codul genetic specific. Citoplasma este foarte bogat n ARN, (purttor al mesajului genetic), i organite necesare sintezelor (ribozomi, mitocondrii). n organizarea citoplasmei se delimiteaz vitelusul nutritiv, bogat n granule coninnd substane proteice, lipide, polizaharide i vitelusul formativ ncrcat cu ARN asociat cu anumite proteine. Organogeneza ovulului are dou componente fundamentale: polaritatea i simetria, prin care vitelusul nutritiv se orienteaz spre un pol al ovulului, ce va prefigura polul vegetativ, iar vitelusul formativ se va repartiza la polul opus, ce va reprezenta viitorul pol animal.

Fig.6.2. Structura ovulului

58

Capitolul 6

Spermatogeneza Spermatogeneza este un proces continuu care ncepe la pubertate i dureaz pn trziu n andropauz. Formarea spermatozoizilor se realizeaz la nivelul testiculilor n tubii seminiferi pornind de la spermatogonii, care sunt celule componente ale epiteliului seminifer, alturi de celulele Sertoli, cu rol nutritiv i de susinere a spermatozoizilor. Spermatogoniile se multiplic i se rennoiesc constant, iar de la pubertate ncep procesul de maturizare (difereniere) care se realizeaz n valuri la 16 zile i se ntinde pe o perioad de 74 zile. Fiecare spermatogonie este susceptibil s se divid de 4 ori, dar de fiecare dat diferenierea n spermatocit de ordinul I intereseaz doar una din cele 2 celule fiice (cu 46 cromozomi), cealalt celul, nedifereniat, rennoind rezerva de spermatogonii. Spermatocitul de ordinul I, se divide prin meioz n dou celule haploide, spermatocit de ordinul II, care la rndul su va da natere la dou spermatide, care nu se mai multiplic. n ultima faz de maturare spermatidele, celule rotunde, mari, vor suferi modificri morfologice importante (spermiogeneza), ce le va schimba complet nfiarea, lund aspectul flagelat al spermatozoidului matur. Structura spermatozoidului Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni i are trei segmente: cap, piesa intermediar, coad (flagel) (Fig.6.3).

Fig.6.3. Structura spermatozoidului Capul are o form oval i este constituit din nucleu acoperit de un capion numit acrozom, o vezicul ce reprezint aparatul Golgi i care conine enzime necesare fertilizrii. Piesa intermediar format din gt, cu cei doi centrioli, unul proximal i altul distal i piesa mijlocie ce conine mitocondrii dispuse n spiral i care sunt sursa de energie. Coada (flagelul) lung de 45-50 microni conine dou filamente tubulare, nconjurate de 9 perechi de microfilamente bogate n ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate ntre ele prin puni formate din proteine contractile ce asigur mobilitate flagelului. Coada este nvelit de o teac fibroas, iar n poriunea terminal, de o membrana plasmatic.
59

Fecundaia i nidaia

Reglarea spermatogenezei Controlul hormonal al spermatogenezei este asigurat de FSH, care induce multiplicarea celulelor primordiale i iniierea diferenierii. LH stimuleaz secreia de testosteron n celulele Leydig din testicule care este absolut necesar continurii spermatogenezei. Spermatogeneza este favorizat de o temperatur < 350C. TRANSPORTUL GAMEILOR Captarea ovocitului Ovocitul impreun cu coroana radiata (cumulus proliger) este captat de tromp cu ajutorul unor zone adezive existente la nivelul mucoasei fimbriilor pavilionare care, prin micri complexe mtur ovarul n momentul ovulaiei. Este posibil captarea ovocitului i de pe ovarul contralateral sau chiar din fundul de sac peritoneal Douglas, dar numai aproximativ 44% din ovocite sunt recuperate, n timp ce restul se pierd. Transportul ovocitului spre poriunea ampular a trompei se realizeaz prin curentul fluidului folicular i peritoneal, dirijat spre tromp de micrile cililor epiteliului tubar. n mai puin de 7 ore ovocitul ajunge n ampul, unde supravieuiete 72 ore, dar este fecundabil numai 18-36 ore. n acest timp, nutriia ovocitului este asigurat de celulele foliculare din coroana radiat, care trimit prelungiri canaliculare citoplasmatice ce se fixeaz pe ovocit prin desmozomi i care permit pasajul unor substane necesare ovocitului. Transportul spermatozoizilor Dup eliberarea lor din celulele Sertoli, spermatozoizii, nc imobili, sunt transportai n cile intratesticulare prin micrile cililor epiteliului canalelor seminifere i curentul fluxului intraluminal, ntreinut de contraciile albugineei (tot la 14 minute). Progresiunea spermatozoizilor n epididimul lung de 5 m i foarte contorsionat se face prin micri peristaltice ale acestuia, i dup aproximativ 2 ore, sunt depozitai n poriunea sa caudal. Aici spermatozoizii sufer un proces de concentrare, prin absorbia lichidului seminal i prin adausul de glicoproteine, caroteni i ali produi i definitiveaz maturizarea funcional, ctignd capacitate de mobilitate i de fixare pe zona pellucida a ovarului. n timpul raportului sexual, spermatozoizii sunt antrenai prin contraciile ritmice ale canalului deferent, n poriunea sa ampular, de unde cei mai muli sunt eliminai prin ejaculare, iar restul sunt refluai spre coada epididimului, (meninnd rezerva epidimal) sau trec prin uretr n urin. Sperma ejaculat este o suspensie de spermatozoizi (n concentraie de 60-200 milioane/ml) n plasma seminal, format de secreiile glandelor anexe, (veziculele seminale i prostat), care adaug lichidului seminal fructoz, prostaglandine, proteine ale coagulrii, enzime proteolitice, fosfataz acid, acid citric, zinc. Lichidul seminal constituie astfel un mediu de transport al spermatozoizilor n afara corpului i prin pH alcalin (7,3- 7,6), i protejeaz de pH-ul acid al vaginului. Ejaculatul ajuns n vagin, n cantitate de 2-6 ml, coaguleaz imediat, dar dup 20-30 minute se lichefiaz, prin efectul enzimelor proteolitice din lichidul seminal. Din fundul de sac vaginal posterior, ascensionarea spermatozoizilor se face prin micri proprii (2-3 mm/minut) i n mod pasiv, prin micrile peristaltice ale cilor genitale feminine i activitatea cililor epiteliului tubar. Evoluia lor este favorizat de poziia de anteversie a colului, contraciilor ritmice ale uterului i aspirarea lor n timpul orgasmului. ntr-o or strbat aproximativ 18 cm. n drumul lor, spermatozoizii vor ntlni cteva obstacole care vor selecta aproximativ 200 din ei, ce vor avea ansa de a fertiliza ovulul. Un prim obstacol l constituie glera cervical, care numai n perioada periovulatorie (1-3 zile) permite ascensiunea lor. Sub efectul pick-ului estrogenic de la mijlocul ciclului, mucusul cervical alcalin i filant formeaz travee de glicoproteine, care dirijeaz spermatozoizii spre criptele epiteliului cervical, unde persist mai mult timp i de unde, n valuri i urmeaz cursul n cile genitale. Un prim val de spermatozoizi ajunge n poriunea ampular a trompei n cteva minute. Jonciunea utero-tubar
60

Capitolul 6

constituie o alt barier care, acionnd ca un sfincter ce se deschide periodic, permite pasajul intermitent al celor mai activi spermatozoizi. Doar 1% vor strbate tot drumul, restul spermatozoizilor sunt fagocitai de macrofage i leucocite la nivelul uterului n trompe i n cavitatea peritoneala i apoi eliminai prin col sau pe cale limfatic, cu posibilitatea inducerii unor reacii imunitare i producie de anticorpi antispermatozoizi. Puterea de fertilizare a spermatozoizilor n tractul genital se estimeaz la aproximativ 30 ore. Fertilizarea ovulului ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul are loc la nivelul ampulei tubare unde, n urmtoarele 48-72 ore se realizeaz unirea celor doi gamei dar care presupune mai multe etape: Capacitarea i activarea spermatozoizilor, prin care devin api pentru fertilizare. Capacitarea const n ndeprtarea nveliului seminal protector de pe suprafaa spermatozoizilor, sub efectul enzimelor proteolitice i a concentraiei crescute de ioni din mediul uterin i tubar. Prin capacitare crete motilitatea spermatozoizilor, sunt expui receptorii de recunoatere a ovocitului si, prin scderea stabilitii membranei celulare, se pregtete reacia acrozomului. Activarea spermatozoizilor ncepe prin reacia acrozomului dependent de Ca++ i const n tumefierea acrozomului, fuziunea membranei sale externe cu membrana celular, fragmentarea acestor membrane i eliberarea enzimelor acrozomale, necesare evoluiei n continuare a spermatozoizilor. Activarea spermatozoizilor este indus de factori din coninutul folicular al coroanei radiate i proteine din zona pellucida (ZP3). Penetrarea spermatozoizilor spre ovul este facilitat de destrmarea coroanei radiate, prin aciunea cililor epiteliului tubar i prin efectul unor enzime eliberate de acrozom: hialuronidaza i enzima de dispersie a coroanei radiate. Fixarea spermatozoizilor pe zona pellucida (o structur ce nconjoar ovocitul, format din filamente de glicoproteine, denumite ZP1, ZP2, ZP3), se face prin interaciunea dintre lanurile glucidice de pe ZP3 i proteine specifice (P20) ale membranei plasmatice a spermatozoizilor. Traversarea apoi a zonei pellucida (cu o grosime de 12 m) se realizeaz prin canale cu dispoziie oblic, formate prin presiunea exercitat de micrile proprii ale spermatozoizilor, completat de intervenia enzimelor proteolitice, hialuronidaz i acrozin, eliberat de acrozom. Fuziunea gameilor urmeaz momentului n care spermatozoizii ajung n spaiul perivitelin, din jurul ovocitului, unde i pierd motilitatea i se fixeaz pe membrana ovocitar. Fuziunea spermatozoidului cu ovocitul este mediat de o protein specific (P30) de pe membrana postacrozomal. Prin fuzionare membrana plasmatic (postacrozomal) a capului spermatozoidului se integreaz n cea a ovocitului, iar spermatozoidul, n ntregime, este incorporat n ovocit. nglobarea unui singur spermatozoid declaneaz n ovocit o serie de procese, numite activarea ovocitului, i care corespund cu eliberare masiv de Ca++. n primul rnd are loc o eliberare de granule corticale de-a lungul membranei ovocitului (reacia cortical), care prin exocitoz vor deversa enzime proteolitice n spaiul perivitelin, modificnd zona pellucida i membrana ovocitar nsi, ce vor deveni impermeabile pentru ceilali spermatozoizi (blocajul polispermiei). n al doilea rnd activarea ovocitului, antreneaz reluarea celei de-a 2-a diviziuni meiotice, rmas blocata n stadiu de metafaza II, cu expulzia celui de-al doilea globul polar i transformarea ovocitului n ovul matur pentru fertilizare. Amfimixia (n grecete amphi = din ambele pri, mixis = contopire), reprezint actul final al fertilizrii i const n contopirea celor doi pronuclei, masculin i feminin, rezultai din capul spermatozoidului i vezicula germinal a ovulului, dup pierderea nveliului nuclear (Fig.6.4). Cei doi pronuclei migreaz spre centrul celulei, fuzioneaz, prin dispunerea cromozomilor paterni i materni pe acelai fus metafazic restabilind formula cromozomial complet (46 cromozomi), iar noua celul format devine zigotul (oul). Dup 25 ore de la primul contact ntre gamei oul continu mitoza de segmentare n maniera obinuit realiznd prima diviziune, cu formarea a doua celule (blastomere) cnd fertilizarea se consider terminat. Prima diviziune a zigotului depinde n mod exclusiv de genomul matern, adic de ARN-ul ribozomic ovocitar, care asigur sinteza proteic necesar acestui stadiu. Activitatea genomic embrionar cu origine, mixt matern i patern, apare n zigotul de 4-8 celule.
61

Fecundaia i nidaia

Fig.6.4. Etapele trecerii de la ovulul fecundat la celula zigot Transportul oului n uter Migrarea oului spre uter se efectueaz prin curentul secreiilor tubare, provocat de micrile cililor i prin peristaltism. Ctre ziua 4-a de la ovulaie oul, debarasat de celulele foliculare ale coroanei radiate, este expulzat n uter, unde rmne liber n cavitatea uterin 48- 72 ore. Acest transfer este facilitat de mediul hormonal din faza luteal, secreia crescut de progesteron relaxnd jonciunea utero-tubar (la nivelul istmului). (Fig.6.5) ntre timp oul continu s se dezvolte, trecnd prin faza de morul compact, cu 16 celule (blastomere) i apoi de blastocist format dintr-o cavitate i 32- 64 celule. Pe msura multiplicrii, cavitatea blastocistului crete, iar blastomerele se repartizeaz n doua populaii distincte: o mas celular intern, butonul embrionar (embrioblast), reprezentnd originea viitorului embrion i celulele periferice, trofectodermul, ce vor deveni trofoblast. Nidaia Implantarea (cuibarirea) oului are loc ntre ziua 6-8 de la ovulaie i necesit o perfecta sincronizare ntre dezvoltarea blastocistului i maturarea endometrului. Faza pregtitoare. Blastocistul, nc inclus n zona pellucida, continu s se dezvolte i dei atinge numrul 180 de celule, mrimea sa nu depete 120 microni n diametru, ceea ce nseamn c, pe msura multiplicrii, blastomerele devin din ce n ce mai mici. n stadiul de blastocist liber, dezvoltarea i supravieuirea oului este asigurat prin aportul de O2 i metabolii materni, provenii din secreia tubar i uterin (o nutriie de tip histiotrof). nc din stadiul de preimplantare oul transmite semnale care, fie vor stimula producerea n ovar a unor proteine specifice sarcinii (early pregnancy factor, EPF), fie vor fi reprezentate de secreia proprie de hormoni choriogonadotrop (hCG). Acest hormon a fost detectat la mam n zilele 6-7 dup ovulaie i continu s susin corpul galben (devenit gestaional), care este esenial pentru meninerea sarcinii n primele 7-9 sptmni. Sub efectul hCG-ului, ovarul secret cantiti crescute de estrogeni i progesteron, ce vor pregti endometrul pentru nidaie. Endometrul se gsete n stadiul secretor, de predecidualizare, avnd o grosime de 10-14 mm, cu glandele alungite, torsionate i ncrcate cu glicogen, stroma edemaiat cu arteriolele spiralate i capilare dilatate, iar celulele conjunctive (fibroblati) din jurul arteriolelor sufer o transformare decidual: prolifereaz i se difereniaz n celule mai mari, rotunde sau poliedrice ncrcate cu glicogen i lipide. Aceast reacie decidual se extinde n tot endometrul fiind maxim la locul implantrii, dovedind c este determinat de semnale trimise de ou (eliberare de CO2, histamine). Rolul endometrului, astfel pregtit, este de a asigura pentru o vreme, nutriia oului i de a limita invazia trofoblastului. De aceea el este receptiv pentru implantare o perioad scurt de timp, ntre zilele 1619 de ciclu (fereastra de implantare), dup care devine refractar sau chiar toxic pentru ou.

62

Capitolul 6

Fig.6.5. Migrarea i implantarea oului n uter

Mecanismul implantrii Nidaia la om, este invaziv (oul se strecoar printre celulele endometrului), interstiial (implantarea se realizez n profunzimea endometrului) i antimesometrial (se situeaz la fundul uterului, pe peretele posterior i n plan mediosagital). Procesul de nidaie este precedat de eliberarea oului din zona pellucida, sub efectul unor factori proteolitici de origine uterin i de la ou, i se nfptuiete n mai multe etape: faza de ataare prin care blastocistul se orienteaz cu polul embrionar spre endometru, cu care ia contact; faza de aderen cnd se stabilesc conexiuni strnse ntre suprafaa oului i prelungiri ale celulelor epiteliale endometriale (pinopode). De acum oul nu mai poate fi dislocat din uter. faza de penetrare prin care oul se insinueaz printre celulele epiteliale ale endometrului cu ajutorul unor prelungiri ale celulelor trofectodermale (invadopode) i apoi, prin eliberarea unor enzime proteolitice metaloproteaze matriciale (MMP- matrix metalloproteinases), care produc liza membranei bazale i a matricei din strom (compus din glicoproteine, colagen, elastine), i croiete astfel loc pentru cuibrire. Capacitatea de fagocitoz a trofoblastului este mai puin implicat n invazia propriu-zis, fiind folosit n primul rnd pentru ndeprtarea celulelor moarte i a detritusurilor tisulare. n ziua a 10-a de la ovulaie oul este complet inclus n endometru, devenit decidu i care se difereniaz n decidua bazal, ce particip la formarea placentei, decidua capsular (sau reflectat) care acoper oul i decidua vera din restul cavitii uterine care va participa la formarea membranelor fetale. Reglarea implantrii Nidaia este un proces complex, controlat cu mare strictee n timp i spaiu, ca rezultat al unui echilibru ntre receptivitatea endometrului i puterea de invazie a trofoblastului. Orice dezechilibru n acest proces este cauz de eec a nidaiei i de patologie a sarcinii.
63

Fecundaia i nidaia

Endometrul decidualizat controleaz ntr-o manier paracrin i autocrin gradul de invazie trofoblastic n timpul implantrii i a placentaiei. Alturi de reacia decidual, care limiteaz extinderea trofoblastului se gsesc componente ale reaciei de tip inflamator. Apare un infiltrat limfocitar i de macrofage care secret citokine reglatoare a invaziei trofoblastice. Dintre acestea s-a demonstrat efectul inhibitor al transforming growth factor (TGF1) care induce secreia decidual de inhibitori ai metaloproteazelor (TIMP- tissue inhibitors of metalloproteinases) i rolul de stimulare a capacitii de invazie trofoblastic de ctre epidermal growth factor (EGF) i colony stimulating factor 1 (CSF-1). i ali factori secretai local, precum histamina i prostaglandinele, influeneaz rspunsul stromal, prin inhibarea reaciei deciduale. Una din caracteristicile importante ale rspunsului decidual este creterea permeabilitii vasculare i dezvoltarea de noi capilare (procesul de angiogenez) modelat de TGF1 i de un factor de control placentar (PIGF) i care sunt necesare creterii placentei i a ftului. Dup nidaie, dezvoltarea oului urmeaz doua direcii: pe de o parte trofoblastul emite vilozitile primare care se vor deschide n vasele endometrului, iniiind procesul de placentaie, iar pe de alta parte embrioblastul, discul embrionar, care se va diferenia n cele trei straturi: ectoderm, endoderm i mezoderm, premergtoare procesului de embriogenez.

ANOMALII ALE FECUNDAIEI Complexitatea proceselor biologice ale fecundaiei face ca instalarea (stabilirea) unei sarcini s reprezinte, o performan biologic, ntr-un ir de erori i de eecuri. Din ce se cunoate pn n prezent, erorile fecundaiei in, n primul rnd, de calitatea slab a gameilor, care prezint anomalii cromozomiale rezultate din defecte ale meiozei, n procesul de gametogenez. Aceasta poate explica rata slab a fertilitii la cuplurile n vrst. Perturbarea procesului de diviziune celular face ca 1/3 pn la jumtate din zigoi s nu ating stadiul de blastocist. Un produs de concepie anormal sau un endometru nereceptiv mpiedic procesul de implantare i se ajunge astfel ca aproximativ 46% din sarcini s se piard nainte de a fi recunoscute biologic. Dup implantare intervin n plus, mecanismele locale de reacie a organismului matern, tolerana sa imunitar fa de produsul de concepie. Se consider ca doar 58% din ovule nidate supravieuiesc n urmtoarele 2 sptmni, iar din acestea 16% sunt avortate n sptmna ce urmeaz. Din avorturile precoce 50-60% prezint anomalii cromozomiale letale. Avnd n vedere c aproximativ 7,5% din produii de concepie au aberaii cromozomiale i c doar 1/200 din nou nscui prezint anomalii genetice, nseamn can timpul procesului de fecundaie are loc o important selecie natural. Lungul drum ctre via se dovedete foarte spinos, pentru c n fiecare ciclu ovulator, doar 25% din cuplurile fertile, ajung s dea natere unui copil. Bibliografie
1. 2. 3. Moore K.L., Persaud XX - Before we are born, 5th Edition 1998, W.B.Saunders Company; Sadler T.W. - Langmans Medical Embriology, 6th Editions 1995, Lippincott Williams and Wilkins; Mader S. Sylvia - Human Biology, 1992, w.m. C. Brown Publishers.z

64

Capitolul 7

Capitolul 7

DEZVOLTAREA EMBRIO-FETAL
I.V. Surcel, Nadia Schmidt

Dezvoltarea organismului uman cunoate trei faze care, ntr-o oarecare msur, se ntreptrund: Faza de cretere se realizeaz prin diviziunea celulelor i elaborarea de produi celulari. Morfogeneza este procesul prin care masa celular se mobilizeaz ntr-o interaciune i secven ordonata pentru a forma esuturi i organe. Diferenierea, este faza de maturare a proceselor fiziologice, cnd esuturile i organele devin capabile s efectueze funcii specializate. Desfurarea acestor procese se ntinde din momentul nidaiei i pn aproape de natere. Se disting dou perioade: de dezvoltare embrionar (embriogeneza) i de dezvoltare fetal. Dezvoltarea embrionar Embriogeneza sau organogeneza se realizeaz n primele dou luni de sarcin (sptmna 3-8), timp n care se formeaz toate esuturile i organele. n sptmna a 2-a oul este complet implantat i se afl n stadiul de blastocist n care se disting: (Fig.7.1 i Fig.7.2). - discul embrionar (embrioblastul) format din ectoblast, spre exterior i endoblast spre interior; cavitatea blastocistului i trofoblastul din jur; - din ectoblast se va diferenia cavitatea amniotic spre exterior, iar din endoblast sacul vitelin (sacul York), spre cavitatea blastocistului; - din trofoblast se va desprinde o populaie de celule, ce vor forma mezoblastul extraembrionar care va umple cavitatea blastocistului.

Fig.7.1. Blastocist aflat n ziua a 8-a

65

Dezvoltarea embrio-fetal

Fig.7.2. Blastocist la mijlocul celei de-a 2-a sptmni Curnd, n mezoblast vor apare caviti care, prin confluare, formeaz celomul extraembrionar (Fig.7.3). Prin extinderea acestuia, mezoblastul (devenit mezoderm extraembrionar) se va restrnge n jurul discului embrionar (cu cele dou caviti: amniotic i sacul Yolk), n pediculul mezodermal de fixare a embrionului i va participa la formarea vilozitilor coriale (viloziti secundare).

Fig.7.3. Aspectul blastocistului la sfritul celei de-a 2-a sptmni

66

Capitolul 7

n sptmna 3-a (prima de amenoree) procesul de cretere continu n ritm alert i au loc modificri importante n discul embrionar: - din ectoblast se desprinde o populaie de celule, care va forma mezoblastul embrionar i se vor individualiza cele 3 straturi germinale: ectoblast (ectodermul), mezoblast (mezodermul) i endoblast (endodermul) (Fig.6.4); - la nivelul ectodermului apare un an din care se va forma tubul neural primitiv (originea sistemului nervos central); - n mezodermul embrionar i extraembrionar ncepe procesul de angiogenez i hematogenez: se formeaz tubul cardiac primitiv i vasele mari embrionare, care sunt conectate prin vasele pediculului de fixaie (viitoarele vase ombilicale) la vasele vilozitilor coriale (care devin teriare). ncepnd cu ziua 21-22 de sarcin (sptmna 5-a de la ultima menstruaie normal) inima ncepe s bat i se stabilete circulaia embrio-placentar; - n mezodermul embrionar vor aprea caviti care vor deveni cavitatea pleural, pericardic i peritoneal; - cavitatea amniotic se dezvolt, ajungnd s nconjoare tot embrionul, iar din sacul Yolk se va desprinde o prelungire, alantoida, care va participa la formarea elementelor sanguine i va fi inclus n pediculul embrionar (Fig.7.5).

Fig7.4. Discul embrionar n sptmna a 3-a de gestaie

n sptmnile 4-8 se desvrete organogeneza. Pentru aceasta, iniial discul embrionar sufer modificri de form: se ncurbeaz att n sens craniocaudal (Fig.7.6) ct i n sens median (dorsolateroventral) i ia forma de C orientat ventral i orizontal prin prile sale laterale, transformndu-se ntr-un cilindru care nglobeaz i o parte din sacul Yolk (ce va forma intestinul primitiv) (Fig.7.7).

67

Dezvoltarea embrio-fetal

Fig.7.5: Curbarea extremitii craniale (sptmna 5-a)

Fig.7.6. Curbarea embrionar cranio-caudal

68

Capitolul 7

Urmeaz apoi procesul de morfogenez cu formarea esuturilor i organelor din foiele embrionare primitive: - ectoderm: pielea i anexele, sistemul nervos i organele de simt, poriunea medular a glandei suprarenale, hipofiza anterioar, glandele salivare; - mezoderm: sistemul conjunctiv (muchi, oase, cartilaje), sistemul cardiovascular, rinichi, tractul genital, seroasele cavitilor (peritoneal, pericardic, pleurale), splina, poriunea cortical a suprarenalei; - endoderm: tractul gastro-intestinal, glandele anexe digestive (ficat, pancreas), vezic biliar i cile biliare, tractul respirator, celulele germinale (ultimele par a fi de origine ectodermal).

Fig.7.7. Curbarea embrionar n sens dorso-latero-ventral i formarea intestinului primitiv din sacul vitelin (Yolk) La sfritul lunii a II-a embrionul are un aspect uman: este lung de 4 cm. i are 11 g. greutate. Ultrasonografic se evideniaz btile cordului fetal (BCF). Dezvoltarea fetal Din luna III-a, de cnd produsul de concepie ia aspect uman i placenta este funcional, se poate folosi termenul de ft. Perioada fetal se caracterizeaz prin cretere rapid i difereniere (maturizarea funcional) a esuturilor i organelor. Rata de cretere n lungime este foarte rapid, n special ntre sptmna 9-16, iar creterea n greutate devine maxim n ultimele sptmni de sarcin. Creterea ftului dup luna a IV-a are o evoluie constant; lungimea lui se poate aprecia dup formula L = l x 5 + 5 (l = luna sarcinii), iar greutatea se calculeaz de la 1000 g.: n luna VI + 750 g. pentru fiecare lun. Creterea ftului i principalele caracteristici morfologice (Tabel 6.1) sunt criterii de apreciere a vrstei sarcinii. Caracteristicile ftului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea i lungimea sunt criterii importante. Alte semne sunt: unghiile de la mini depesc degetele, lanugo este aproape disprut, intestinul conine meconiu, ombilicul are dispoziie central, ambele testicule sunt coborte, epifiza distal femural osificat i apar centrii de osificare n epifizele proximale ale humerusului i tibiei.
69

Dezvoltarea embrio-fetal

Tabel 7.1
Luna/ sptmna Luna III (spt. 12-14) Luna IV (spt. 16-18) L (cm) 9 cm. 16 cm. G (gr) 55 gr 270 gr Caracteristici morfologice Craniul este dominant Se distinge sexul Raportul craniu/corp se normalizeaz Se percep micrile active Osificarea scheletului, eviden radiologic Tegumente roz Parul pe cap i corp (lanugo vizibil) Se percep BCF-urile Ft viabil Ochi deschii Se vad unghiile Se dezvolt esutul subcutanat Tegumente roz albstrui Ft prematur Testiculii descind n scrot Circumf. cranian/circumf. abdominal = 1 Ft matur

Luna V (spt. 20-22)

25 cm.

650 gr

Luna VI (spt. 24-26)

35 cm.

1000 gr

Luna VII (spt. 28-30) Luna VIII (spt. 32-36) Luna IX (spt. 38- 40)

40 cm. 45 cm. 50 cm.

1750 gr 2500 gr 3000 gr.

Circulaia fetal. Dei la 4-5 sptmni de sarcin btile cardiace sunt prezente, circulaia fetal este definitivat la 11-12 sptmni. Circulaia fetal difer de cea a adultului pentru c placenta (i nu plmnii) este organul schimburilor gazoase. Adaptarea circulaiei fetale const n dou modificri eseniale care urmresc dirijarea circulaiei ctre placent i asigurarea unei distribuii optime a sngelui oxigenat ctre cap i corp. Aceste modificri sunt: ambii ventriculi pompeaz sngele n paralel i nu n serie, ca la adult i exist 3 unturi vasculare: canalul venos Arantius, foramen ovale i canalul arterial - Botallo. n aceste condiii sngele oxigenat (cu un grad de saturaie de 90%) este adus de la placent prin vena ombilical i n cea mai mare parte scurt-circuiteaz ficatul prin canalul venos Arantius, trecnd n vena cav inferioar (unde se amestec cu snge mai puin oxigenat). n atriul drept ajunge snge amestecat cu un grad de saturaie n O2 de 67% care, n mod predominant, trece direct n atriul stng prin foramen ovale, iar aici se mai amesteca i cu snge venos care vine de la plmni. Totui cu un grad de saturaie satisfctor (62% O2) sngele este pompat din ventriculul stng n aorta ascendent i, n mod preferenial, n trunchiul brahiocefalic, arterele carotide i coronare - pentru irigarea creierului i inimii. O alt parte din sngele oxigenat din zona venei cave inferioare se amestec la nivelul atriului drept cu sngele adus de vena cav superioar din teritoriul cefalic iar apoi este pompat din ventricolul drept n artera pulmonar. Din cauza rezistenei vasculare crescute din teritoriul pulmonar nefuncional, o mare parte din snge va unta prin canalul arterial, n aorta descendent, de unde o parte trece s irige restul corpului; iar alt parte, prin arterele hipogastrice, trece n circulaia placentei, via arterele ombilicale, pentru remprosptarea cu O2 (Fig.7.8) La natere, dup prima respiraie, dispare rezistena vascular n teritoriul pulmonar i, prin nchiderea unturilor, ca urmare a schimbului gradienilor de presiune, se trece de la circulaia placentar la cea pulmonar (Fig.7.9). Din trimestrul III de sarcin intr n funcie centrii cardio-respiratori i vasopresori ai sistemului autonom de reglare a inimii.
70

Capitolul 7

Fig.7.8. Circulaia feto-placentar

Fig.7.9. Transformarea circulaiei fetoplacentare n circulaie definitiv

nregistrarea ritmului cardiac fetal de baz cu oscilaiile sale fiziologice i variaiile patologice (acceleraii, deceleraii) st la baza principiilor cardiotocografiei i reprezint un mijloc modern de apreciere a strii fetale. Maturizarea pulmonar. Micrile respiratorii fetale sunt prezente de la 12 sptmni de sarcin. Ele sunt neregulate ca amplitudine i frecven, survin n episoade de pn la 30/minut, urmate de perioade de apnee.Prin micrile respiratorii se genereaz o presiune intratoracic negativ care mobilizeaz lichidul amniotic (LA) nspre i dinspre plmni. Maturizarea funcional pulmonar se realizeaz dup sptmna 35-a, cnd celulele alveolare de tip II (pneumocitele tip II), produc o substan tensioactiv, surfactantul, care scade tensiunea de suprafa a lichidului pulmonar, permind expansiunea alveolelor n timpul primelor respiraii la natere. Surfactantul este un complex fosfolipidic, format din lecitin i sfingomielin. Sinteza lui este stimulat de hormonii corticosteroizi fetali, iar deficiena de sintez (la prematuri) determin apariia sindromului de detres respiratorie idiopatic (boala membranelor hialine). De aceea n evaluarea maturitii pulmonare, n practic se urmrete creterea nivelului de lecitin n LA, ca semn al sintezei corespunztoare de surfactant. Funcia digestiv. Din trimestrul II de sarcin sunt prezente glandele mucoasei gastrointestinale, sunt secretate aproape toate enzimele digestive (mai puin amilaza, care se produce numai dup natere). Tot acum sunt prezente micri de peristaltism, iar ftul nghite lichid amniotic, ajungnd, ctre termen, la o cantitate de 500 ml/zi. Apa, electroliii i glucoza din LA nghiit sunt reabsorbite n intestin, detritusurile celulare, de pe tegumente i din tractul respirator sunt acumulate n intestin, mpreun cu bila, formnd meconiul care, n condiii normale se elimin dup natere. Funcia renal. Formarea rinichilor ncepe n sptmna 5-a, dar maturarea definitiv are loc numai dup natere. Cu toate acestea structurile renale (glomeruli i tubi urinari) ncep nc din sptmna 10-a s
71

Dezvoltarea embrio-fetal

produc urin al crei grad de concentrare va crete doar spre sfritul sarcinii odat cu maturizarea structurilor celulare tubulare. Dezvoltarea sistemului nervos reprezint o serie foarte bine organizat de stadii complexe ce apar ntr-o secven temporal specific. Se disting ase stadii principale: formarea structurilor creierului ( 0-20 sptmni); migrarea neuronal (6-20 de sptmni); proliferarea celular i creterea creierului (0-12 ani); dieferenierea, maturarea, sinaptogeneza (12 sptmni-12 ani); moartea celular programat (pn la 6 luni postnatal); mieinizarea (13 sptmni-30 ani). Hormonii steroizi i tiroidieni de origine fetal, particip la dezvoltarea creierului. Ftul rspunde la stimuli externi, de zgomot, lumin puternic, dureroi, prin micri active i modificri ale ritmului cardiac fetal. De la 18-20 de sptmni mama percepe micri fetale, ce sunt neregulate ca amploare i frecven i survin n perioadele vigile ale ftului. n practic sunt folosite pentru evaluarea strii ftului, ntre micrile percepute de mam i cele nregistrate obiectiv, existnd o mare corelaie. Diferenierea sexual. n viaa intrauterin se stabilesc elemente eseniale ale diferenierii sexuale sexul genetic, gonadic (hormonal), morfologic (caracterele sexuale primare) care, dup natere, se vor completa cu un anumit aspect fenotipic (caracterele sexuale secundare) i de comportament, diferit pentru brbat i femeie. Sexul genetic se stabilete n momentul fecundaiei cnd celula nou format, oul, are compoziia cromozomial de tip masculin 44XY sau feminin 44XX. Sexul gonadic rezult din diferenierea progonadei primitive (de origine mezenchimal) populat cu celule germinale primordiale, n testicul sau ovar n primele 8 sptmni de sarcin. Acest proces este dependent de prezena cromozomului sexual Y, purttor al unei gene, SRY, care conecteaz dezvoltarea progonadelor nedifereniate spre testicul. n absena cromozomului Y i al genei SRY dezvoltarea progonadei este spre ovar. Gena SRY este esenial pentru procesul de dezvoltare sexual, pentru c ea se exprim predominant la nivelul crestei genitale (a progonadei) i numai n perioada embrionar de difereniere. n plus au fost descrise cazuri de indivizi masculini XX n care gena SRY era transferat (translocaie) pe un cromozom autozomal sau pe un cromozom sexual X, precum i indivizi feminini XY, cnd gena SRY lipsete de pe cromozomul Y. n continuare dezvoltarea organelor genitale interne pornete de la dou conducte genitourinare primordiale - mezonefric (canalul Wolff) i paramezonefric (canalul Muller); iar organele genitale externe de la o structur cu potenialitate dubl: tubercul genital, sinus urogenital, pliurile labioscrotale. Diferenierea n sens masculin este tot un proces activ pentru c se desfoar sub efectul a doi factori hormonali masculinizani, produi de testicul: hormonul de inhibiie mllerian (HAM) sau factorul de inhibiie mllerian (din categoria transforming growth factor ) i testosteronul secretat de celulele Leydig (Fig.7.10). Sub efectul HAM, structurile de tip mllerian sunt supresate n schimb se dezvolt canalul Wolff cu formarea epididimului, a canalului deferent i veziculele seminale, n timp ce testosteronul, transformat n forma sa activ, dihidrotestosteron (sub efectul enzimei 5 -reductaza) va controla dezvoltarea primordiilor organelor genitale externe spre penis i scrot (Fig.7.11). n absena acestei configuraii hormonale, la indivizi feminini XX sau XO (cu sindrom Turner), se vor dezvolta structurile canalului Mller trompe, uter, vaginul superior, iar la nivelul organelor genitale externe se formeaz clitorisul, vaginul inferior i labiile. Perturbarea procesului de difereniere, la fiecare etap va conduce la apariia cazurilor de intersexualitate sau de sexualizare incomplet.

72

Capitolul 7

TDF

Celulele cordoanelor sexuale ale medularei se difereniaz n celule Sertoli i secret hormonul antimllerian AMH n timp ce celulele din cordoanele sexuale ale corticalei degenereaz.

AMH

TDF determin diferenierea celulelor mezenchimale din creasta gonadal spre celule Leydig care secret testosteron.

AMH induce degenerarea paramezonefrice.

ductelor

Testosteron

Dihydrotestosteron

n timpul vieii fetale testosteronul induce diferenierea masculin (inclusiv a ductelor genitale i a creierului).

n timpul vieii fetale conversia testosteronului spre dihydrotestosteron determin diferenierea organelor genitale externe spre penis i scrot precum i dezvoltarea i diferenierea altor structuri masculine (prostata).

La pubertate testosteronul determin canalizarea tubilor seminiferi, spermatogeneza ca i caracterele sexuale primare i secundare.

Fig7.10. Succesiunea dezvoltrii sistemului genital masculin (dup Larsen, 1997)

Fig. 7.11. Dezvoltarea organelor genitale masculine externe

73

Dezvoltarea embrio-fetal

ANOMALII N DEZVOLTAREA I CRETEREA FETAL Dezvoltarea intrauterin a ftului poate fi expus unor factori nocivi intrinseci sau extrinseci, care afecteaz procesul de morfogenez i maturizare funcional, genernd anomalii congenitale i tulburri n creterea fetal. Se descriu cteva tipuri de anomalii congenitale: Malformaii congenitale sunt anomalii structurale rezultate ca urmare a interveniei unui factor intrinsec (motenit, genetic), extrinsec (din mediu) sau o combinaie multifactorial. Deformaiile congenitale sunt reprezentate de anomalii de form, nfiare sau poziie a unei pri a corpului, induse de fore mecanice, ce au acionat intrauterin (ex. picior eqvin din oligoamnios) Displazia n care anomalia morfologic este rezultatul unei organizri anormale a celulelor n esuturi, un defect de histogenez (ex.: displazia congenital epidermal) Cauzele apariiei anomaliilor congenitale sunt genetice, de mediu i de cele mai multe ori sunt necunoscute (tabel 6.2). Tabel:7.2. Incidena estimativ a cauzelor malformaiilor congenitale materne
Cauza Anomalii cromozomiale Mutaii genetice Factorii de mediu Moteniri multifactoriale Etiologie necunoscut Incidena 6-7 % 7-8 % 7 10 % 20-25 % 50-60%

Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale (a cromozomului sexual sau autozomali), de numr, de tip aneuploidii (monosomii, trisomii) sau poliploidii (triploidii cu 64 cromozomi); de structur (translocaii, deleii. mutaii genetice). Factorii genetici perturb procesul de morfogenez n intimitatea lui, cu referire la acele caractere al cror determinism genetic este anormal. Factorii de mediu, numii i factori teratogeni, ce pot afecta procesul de embriogenez sunt: drogurile i medicamentele, produii chimici industriali sau aditivi alimentari, infeciile virale (virusul rubeolei, virusul citomegalic, virusul varicelei, HIV), infeciile bacteriene (sifilis), bolile parazitare (toxoplasma gondi), radiaiile ionizante. Aceti factori perturb un proces normal de morfogenez, prin intervenia lor nociceptiv n mecanismele moleculare ale dezvoltrii (sau blocnd activitatea de control genetic), ntr-un moment critic al organogenezei. Efectul lor se coreleaz cu amploarea impactului (cantitatea de substane, severitatea infeciei) i al genotipului embrionului, care controleaz un anumit rspuns la factorul teratogen. De cele mai multe ori anomalia congenital este rezultatul interveniei combinate; a unei predispoziii genetice cu factori de mediu repetai, ceea ce d un caracter familial, al unei moteniri multifactoriale anormale. Incidena anomaliilor congenitale este diferit n funcie de prezena unei anomalii sau a mai multora, de semnificaia lor clinic: minor sau major. Aproximativ 3% din nou nscui au o anomalie major evident, iar altele sunt recunoscute dup natere: astfel c incidena lor crete la 6% la 2 ani i la 8% la 5 ani de via. Alte anomalii (aproximativ 2%) ajung s fie depistate cu ocazia unei intervenii chirurgicale sau la autopsie.
74

Capitolul 7

O anomalie minor este prezent la 14% din nou nscui. Dei nu au consecine clinice deosebite, ele atrag atenia asupra unor alte anomalii; 90% din copii cu multiple anomalii minore au una sau mai multe anomalii majore. ntrzierea n creterea intrauterin este definit printr-un deficit n greutatea ftului la natere sub 5 percentile fa de greutatea corespunztoare vrstei gestaionale. Muli factori pot afecta creterea intrauterin a ftului: unii in chiar de ftul nsui (factori genetici, gemelaritatea) alii sunt de origine matern (subnutriia, consumul de droguri: alcoolul, fumatul, diabetul, fenilcetonuria matern); sau au o cauz placentar (tulburri n circulaia utero-placentar, patologia placentei). Cnd aceti factori acioneaz de-a lungul sarcinii se realizeaz un retard n creterea fetal simetric, iar cnd acioneaz numai n ultimul trimestru, deficitul n cretere privete numai greutatea, lungimea i dimensiunile craniului rmnnd corespunztoare vrstei gestaionale. EVALUAREA ANTENATAL A FTULUI Perceperea micrilor fetale de ctre mam sau medic, ascultarea btilor inimii fetale, sunt mijloace consacrate de supraveghere a strii ftului. Progresele tehnologice din ultimele 3 decenii au perfecionat mijloacele de asisten antenatal a ftului, care n calitatea sa de pacient nenscut devine subiectul de cercetare a unor noi discipline medicale medicina perinatal (perinatologia). Principalele direcii de cercetare a ftului sunt: o Identificarea precoce a anomaliilor congenitale care se realizeaz prin: - evidenierea unor markeri feto-placentari (alfa-fetoproteina, hCG, estriolul) n sngele matern sau/i n LA; - recunoaterea unor aberaii cromozomiale din celulele trofoblastice (prin biopsii de viloziti coriale), din celule ale LA (prin amniocentez) sau din sngele fetal (prin cordocentez); - vizualizarea precoce a unor anomalii structurale sau a unor stigmate morfologice pentru bolile genetice prin ultrasonografii bi- i tridimensionale. Aprecierea strii biologice a ftului i a maturitii sale funcionale urmrete: - dozarea lecitinei i a raportului lecitin/sfingomielin n lichidul amniotic pentru evaluarea maturitii pulmonare; - analiza unor parametrii fizici fetali (tonus, micri, respiraii) n cadrul scorului biofizic, - aprecierea ritmului cardiac fetal, n repaus i la stimulri, prin cardiotocografie; - examinri spectofotometrice a LA, prin cuantificarea bilirubinei rezultate din hemoliza hematiilor fetale n izoimunizarea Rh. Monitorizarea creterii fetale, prin evaluarea unor parametrii ultrasonografici ai dimensiunilor fetale (diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina abdominal, lungimea femurului). n sfrit, s-au creat posibilitile unor tratamente intrauterine fetale (exanguino-transfuzia intrauterin, corectura chirurgical a unor anomalii fetale). Bibliografie:
1. 2. Schimdt A, Embriologie special Edit Intelcredo 2002 Grigorescu-Sido F. Embriologie General i Special Casa Crii de tiin 1998

75

Anexele fetale

Capitolul 8

ANEXELE FETALE
I.V. Surcel

Prin anexele fetale se neleg: placenta, cordonul ombilical i membranele. Formarea lor se realizeaz n procesul de dezvoltare a oului; ncepe odat cu nidaia i se termin la sfritul sptmnii a 12a de sarcin. n structura lor sunt elemente de origine ovular i matern i sunt eseniale pentru nutriia, dezvoltarea i protecia ftului.

PLACENTA Placenta este organul esenial de legtur ntre mam i ft ce se formeaz din trofoblastul de origine ovular i decidua matern. Placenta uman este de tip hemocorial, vilozitile coriale fiind n contact direct cu sngele matern. Organ prin excelen vascular, placenta sufer modificri n cursul sarcinii, cu dezvoltarea unei bogate reele capilare prin care se realizeaz schimburile materno-fetale (membrana placentar). Dezvoltarea placentei Cronologic se pot distinge cteva perioade n dezvoltarea placentei: - perioada de formare (placentaia) de la nidaie pn n sptmna 12-a de sarcin; - perioada de maturare pn n sptmna 36-a; - perioada de senescen ctre termenul sarcinii; Placentaia ncepe din ziua 6-8-a cnd oul este complet cuibrit n decidu i este nvelit n totalitate de trofoblast, difereniat ntr-un strat sinciial, cu nuclei liberi sincitiotrofoblast i un strat celular citotrofoblastul. n zilele 11-12 postovulaie n sinciiotrofoblastul invadant n decidu, se formeaz mici lacune, care conflueaz i cresc, constituind originea spaiilor interviloase, printre care se delimiteaz trabecule de trofoblast, ce reprezint vilozitile primare, formate din sinciiotrofoblast, la exterior i citotrofloblast spre interior. n acelai timp, capilarele endometriale dilatate sunt atinse, erodate i invadate de trofoblast, stabilindu-se o comunicare ntre reeaua lacunar interviloas i vascularizaia matern; astfel se constituie circulaia interviloas primitiv. Din zilele urmtoare (15-16) i pn la sfritul sptmnii a 3-a, vilozitile primare se ramific continuu, sunt ocupate de mezodermul extraembrionar n care ncepe procesul de angiogenez cu formarea vaselor vilozitare. Din mezodermul embrionar se dezvolt inima primitiv care curnd se conecteaz la sistemul vascular vilozitar prin intermediul vaselor pediculului alantoidian, viitorul cordon ombilical. Astfel din ziua 23, inima ncepe s bat i s pompeze sngele dinspre embrion n sistemul vascular vilozitar, stabilind circulaia intraviloas.

76

Capitolul 8

Fig.8.1. Circulaia placentar la 4 sptmni de gestaie Pn la sfritul sptmnii a 12-a se definitiveaz structural placenta. Pe msur ce sarcina crete i sacul gestaional proemin spre cavitatea uterin, vilozitile coriale orientate spre decidua reflectat degenereaz devenind corion laeve i vor participa la formarea membranelor fetale. n compensaie vilozitile coriale orientate spre decidua bazal se hipertrofiaz i se nmulesc, devenind corion frondosum care va constitui discul placentar. n arborescena vilozitilor coriale se disting viloziti crampon, ce ancoreaz placenta la esuturile materne i viloziti libere, ce plutesc n camera interviloas, scldat de sngele matern. n acest stadiu de dezvoltare, vilozitatea corial este structurat dintr-un ax mezodermal cu vase i un nveli format din sincitio- i citotrofoblast i reprezint unitatea funcional a placentei ce asigur schimbrile feto-materne. Pn n sptmna 24-a, placenta continu s creasc n grosime i suprafa, prin nmulirea vilozitilor coriale, ramificate ntr-o arborizaie bogat i prin expansiunea concomitent a spaiului intervilozitar, delimitat prin septuri incomplete, plecate dinspre decidua matern. Vilozitile sufer modificri: se subiaz i prin dispariia citotrofoblastului, i reducerea stromei conjunctive, endoteliul capilar vine n contact intim cu sngele matern din camera interviloas printr-o membran vilozitar ce scade n diametru de la 0,05 mm la 0,002 mm n placenta matur. Creterea placentei, care continu pn aproape de termen este relativ proporional cu cea fetal i se realizeaz printr-un consum mare de O2 i glucoz (jumtatea din cantitatea de O2 i 70% din glucoza ce trece de la mama sunt reinute n placent). Printre factorii ce stimuleaz creterea placentei se consider: condiiile ce scad concentraia de O2 n esuturi (anemia, thalasemia, anasarca fetoplacentar), hormonul coriogonadotrop, insulina i factorii de cretere: insulin-like factor I i II, factorul epidermal de cretere (EGF).
77

Anexele fetale

Fig.8.2. Circulaia placentar la 18 sptmni de gestaie Spre termen placenta sufer modificri de senescen, care pregtesc decolarea ei, dup natere: vilozitile se subiaz prin degenerarea i moartea celulelor, au loc depuneri de fibrinoid la suprafaa vilozitilor, calcificri i sunt prezente tromboze intraviloase. STRUCTURA PLACENTEI MATURE Aspect macroscopic Placenta are form discoidal cu dimensiunile aproximative: diametru 20 cm, grosimea la centru 2,54 cm, iar greutatea este de 500 g, reprezentnd cam 1/6 din greutatea ftului. Faa matern, cea care corespunde peretelui uterin, este lucioas, are o culoare roie nchis, cu pete mici alb-cenuiu, suprafaa neregulat; este format din cotiledoane mase crnoase separate de incizuri. Faa fetal, corespunde cavitii amniotice, este neted-lucioas, albstruie i este acoperit de amnios prin transparena cruia se vad vasele placentare, dispuse radiar dinspre inseria cordonului ombilical. De la marginile placentei se desprind membranele fetale formate din amnios, corionul laeve i resturi de decidu. Aspect microscopic Masa placentar corespunde bogiei vilozitilor coriale ce se gsesc ntr-un spaiu ce conine snge matern, delimitat spre ft de placa corial iar spre mam de placa decidual. Prin urmare pe seciune se identifica urmtoarele elemente structurale: (Fig.8.3)
78

Capitolul 8

Placa corial format dintr-un strat de mezenchim strbtut de vasele ombilicale (artera i vena), acoperit de amnios spre ft i de resturi de trofoblast spre cavitatea interviloas. De la margine placenta se continu cu lama corial din membranele fetale. Arborele vilozitar se desprinde din placa corial i este reprezentat de ansamblul de viloziti plecate dintr-un trunchi principal, constituind un cotiledon. Sunt 15-20 cotiledoane ce rezult din arteriolele terminale ale celor dou artere ombilicale. Fiecare trunchi principal se ramific n 15-20 lobuli, care la rndu-i se ramific ntr-un buchet de viloziti terminale, cunoscut ca i tamburul Wilkin. n fiecare sistem vilozitar, dispus n umbrel, se disting viloziti crampon ce se fixeaz pe placa bazala i viloziti libere provenite din ramificaii sau din vilozitile crampon inversate spre cavitatea intraviloas. Camera interviloas cu o capacitate de 150- 250 ml, este mprit prin septuri incomplete plecate din placa bazal, n caviti cotiledonare, comunicante ntre ele. Placa bazal sau caduca, rezult din partea de endometru, respectat de eroziunea trofoblastic. Este format din elemente deciduale tapetate spre camera interviloas de material trofoblastic i de fibrinoidul lui Nitabuch, spre miometru. Ea este strbtut de orificiile vaselor uteroplacentare artere i vene. Structura vilozitilor coriale este diferit pentru vilozitile crampon i cele libere; se modific cu vrsta sarcinii. Vilozitile crampon sunt mai groase, iar axul mezenchimal este format din conjunctiva fibrilar. Vilozitile libere sunt mai subiri, cu esut mezenchimal foarte lax. Reeaua vascular vilozitar este format din trunchiuri axiale arterial i venos i o reea de capilare foarte bogat subtrofoblastic. La termen vilozitile sunt acoperite doar de un singur strat subire de sincitiotrofoblast, care prezint microvili, ce mresc i mai mult suprafaa de schimb i care dovedesc o intens activitate secretorie prin prezena mitocondriilor, ribozomilor, a vacuolelor i granulelor de secreie. Sistemul vilozitar asigur o mare suprafa de schimb (aproximativ 14 m2), efectuat de o reea vascular extrem de bogat (aproximativ 50 km), printr-o membran vilozitar subire pn la 0,02 mm.

Fig.8.3. Structura placentei. 1. Viloziti crampon; 2. Viloziti libere

79

Anexele fetale

Fig.8.4. Structura placentei i circulaia placentar CIRCULAIA PLACENTAR La nivelul placentei exist dou sisteme circulatorii: fetal i matern, separate prin membrana vilozitar (Fig.8.4.). Circulaia fetal (ombilico-placentara) Sistemul circulaiei fetale, este un sistem circulator nchis ntr-o reea de capilare vilozitare, unde sngele fetal este adus de arteriolele provenite din cele dou artere ombilicale i apoi este returnat prin venule spre vena ombilical. Debitul sanguin fetal este de 300-400 ml/min., iar sngele circul prin capilarele vilozitare cu o presiune de 30 mmHg, mai mare dect cea din camera interviloas (15 mmHg). Sngele fetal se primenete de aproximativ 5 ori ntr-un minut. Circulaia ombilico-placentar, lipsit de inervaie, este controlat de o serie de substane cu efect asupra tonusului muscular al arterelor ombilicale: produi adrenergici, oxid nitric, prostaglandine. Variaiile n fluxul sanguin din vasele ombilicale sunt reglate prin presiunea de perfuzare i reciproc. n acest fel presiunea de perfuzare a placentei (sectorul fetal), reprezentat de diferena dintre presiunea arterelor ombilicale i cea din vena ombilical rmne constant. Circulaia matern (utero-placentar) Este un sistem de circulaie deschis, fiind reprezentat de circulaia din camera interviloas. Aici sngele matern este adus de 100-200 artere utero-placentare prin placa bazal i este proiectat n jet ca o fntn artezian (jetul lui Borre) n mijlocul unui sistem vilozitar cu o presiune mare de 70-80 mmHg. Debitul sanguin utero-placentar este foarte ridicat (500-700 ml/min), din care 400-500 ml traverseaz camera interviloas n aproximativ 15 secunde, fiind drenat prin venele utero-placentare cu o presiune de 8 mmHg. Capacitatea camerei interviloase este de 150-250 ml, iar presiunea sanguin de 15 mmHg.
80

Capitolul 8

Circulaia n camera intraviloas are o oarecare autonomie fa de circulaia matern sistemic prin modificrile importante suferite de arterele spiralate i radiale, dup implantare. Trofoblastul invadeaz arterele spiralate i poriunea terminal a arterelor radiale (din care provin arterele spiralate) nlocuind elementele musculare i elastice. Astfel arterele spiralate sunt transformate din vase nguste n vase uteroplacentare mai largi i mai puin receptive la stimulii vasoactivi. Acest proces are loc la nceputul sarcinii (primul val de invazie trofoblastic) i devine complet la 20 de sptmni de sarcin (valul al 2-lea). Datorit acestor remanieri vasculare, variaiile tranzitorii a presiunii de perfuzie placentar din circulaia matern nu afecteaz circulaia intervilozitar n msur s compromit schimburile materno-fetale i creterea fetal. Perfuzia placentar poate fi afectat de scderea debitului sanguin matern, contraciile uterine, diminuarea suprafaei sau modificrile structurale ale placentei. Modificri persistente sau instalate brutal ale debitului sanguin matern afecteaz circulaia utero-placentar: hipotensiunea sistemic (oc, colaps), sindroamele de decubit (sindromul de ven cav, sindromul Poseiro). Contraciile uterine cnd depesc o presiune intramiometrial de 80 mmHg, ce nu mai este contracarat de presiunea intraamniotic de maxim 60 mmHg, pot ntrerupe circulaia matern. Reducerea suprafeei placentare prin decolare (placeta praevia, hematomul retroplacentar) sau prin modificri patologice structurale (diabet, fumat, izoimunizare) va avea repercusiuni asupra fluxului sanguin placentar.

Fig. 8.5. Circulaia placentar

Evaluarea hemodinamicii placentare Ultrasonografia Doppler este o metod neinvaziv ce face posibil aprecierea perfuziei placentare, att la nivelul versantului fetal la nivelul fluxului sanguin din arterele ombilicale, ct i pentru versantul matern al circulaiei utero-placentare la nivelul arterelor uterine. La nivelul arterei ombilicale fluxul sanguin se apreciaz prin raportul dintre sistol i diastol. n sarcina normal se constat absena undei diastolice n primul trimestru ca expresie a unei rezistene crescute n fluxul feto-placentar. n trimestrele urmtoare, pe msur ce crete debitul cardiac i se nmulesc vilozitile coriale, rezistena n circulaia ombilical scade iar traseul Doppler evideniaz creterea progresiv a undei diastolice. Absena sau inversarea undei diastolice n trimestrul III de sarcin reflect alterri importante n circulaia ombilico-placentar, se asociaz n 83% din cazuri cu retard n creterea intrauterin i cu deces la natere n 35% din cazuri.
81

Anexele fetale

Circulaia utero-placentar se evalueraz prin velocimetria arterelor uterine cu calcularea indicelui de rezisten dup formula: IR = S-D/ S n condiiile sarcinii normale, velocimetria arterei uterine arat un traseu caracteristic cu unda sistolic nalt cu panta abrupt i prezena de noch la nceputul undei diastolice, iar IR > 0,85, ceea ce dovedete prezena unei rezistene n fluxul sanguin utero-placentar. Acest aspect poate fi evideniat n mod normal pn la 26 sptmni de sarcin. Dup sptmna 20-a, n mod normal, pe msur ce scade rezistena n circulaia utero-placentar, noch-ul diastolic dispare, iar IR scade < 0,85. Un IR > 0,85 dup sptmna 28-a reflect rezistena crescut n fluxul sanguin din camera interviloas i se ntlnete n afeciunile cu rsunet placentar ce au compromis funcia acesteia n procent de peste 50%. FUNCIILE PLACENTEI Placenta este organul de legtur ntre mam i ft care asigur, pe de-o parte dezvoltarea i creterea fetal, prin aportul de oxigen i substane nutritive iar pe de alt parte, este esenial pentru adaptarea organismului matern la sarcin, prin participarea la sinteza unor hormoni i produi specifici strii de graviditate, precum i prin contribuia la realizarea toleranei imunologice fa de noul intrus, ftul. Principalele sale funcii sunt: cea de transfer, de sintez i imunologic. Funcia de transfer (transport) n placent se efectueaz schimburile de gaze (O2, CO2 ), se asigur aportul de substane nutritive i tot prin ea, se excret produii de degradare a metabolismelor fetale. Condiiile care influeneaz schimburile materno-fetale sunt: grosimea i suprafaa efectiv a membranei vilozitare, fluxul sanguin matern i fetal, greutatea molecular, liposolubilitatea i concentraia substanelor de schimb n sngele matern i fetal, consumul placentar, tipul de mecanism de transport. Membrana vilozitar are o permeabilitate selectiv. Schimburile dintre mam i ft se fac prin mai multe mecanisme: Difuziunea simpl este utilizat pentru transportul moleculelor mici, prin diferenele de concentraie dintre sngele matern i fetal. Prin acest mecanism are loc transferul de O2, CO2, ap i electrolii (Na i K) i sunt excretai produii de degradare metabolic fetal (ureea, acidul uric). Difuziunea facilitat transferul se face n sensul gradientelor de concentraie sau electric, dar la un ritm mai accentuat, fiind condiionat de proprietile fizico-chimice ale substanelor (forma i structura molecular, liposolubilitate, ncrcare electric). Aceasta este forma predilect de transport pentru glucoz. Transportul activ se efectueaz mpotriva gradientului, printr-un sistem special de transport cu consum de energie i n combinaie cu sisteme enzimatice. Prin acest mecanism sunt transportai aminoacizii, mono- i dizaharidele, acizii grai liberi, vitaminele hidrosolubile i ionii anorganici (Fe, Mg, Ca, Co). Pinocitoza reprezint un proces de endocitoz mediat prin receptori de membran situai n microvilii sinciiotrofoblastului. Complexul receptor-substan este internalizat (nghiit) n citoplasma trofoblastului i prelucrat enzimatic la nivelul lizozomilor, dup care este deversat n circulaia fetal. Transportul din trofoblast spre capilar poate fi facilitat i de fagocite specializate ale trofoblastului (celule Hofbauer). Acest mecanism servete transportului globulinelor, fosfolipidelor, lipoproteinelor i imunoglobulinelor (singura transferabil fiind IgG).

82

Capitolul 8

Transportul de celule intacte privete hematiile fetale care, spre sfritul sarcinii, prin defecte de ordin microscopic ale membranei placentare, trec n circulaia matern. Acest pasaj este facilitat de presiunea relativ mai mare n capilarele fetale fa de cea din camera interviloas. O clasificare a lui Page mparte substanele transportate prin placent n patru grupe, dup semnificaia lor pentru ft i crora le corespunde i o anumit rat de transfer. - Grupa I = substane vitale pentru ft: O2, CO2, H2O, electrolii; rata de transfer n mg/secund. - Grupa II = substane necesare nutriiei fetale: glucoza, aminoacizi, acizi grai, ioni organici, vitamine; rata de transfer n mg/minut. - Grupa III = substane necesare creterii ftului i meninerii sarcinii: hormoni proteici i steroizi; rata de transfer n mg/or. - Grupa IV = substane cu importan imunologic: imunoglobuline, anticorpi; rata de transfer n mg/zi. Schimburile gazelor respiratorii prezint unele caracteristici care fac ca ftul s supravieuiasc ntr-un mediu hipoxic. Transferul de O2 i CO2 se efectueaz prin difuziune rapid pe baza gradientelor de presiune ntre cele dou compartimente: matern i fetal. O analiz a acestor gradiente (tabel 1) arat c, dei presiunea de O2 din sngele fetal care prsete placenta (din vena ombilical) este mai mic dect n sngele matern (explicat prin consumul mare de O2 n placent), totui, saturaia de oxigen nu este cu mult mai mic dect n sistemul matern. Cum oxigenul este transportat pe hemoglobin (oxihemoglobin) adaptarea ftului la un nivel de oxigenare sczut similar celui de pe vrful Everest, se face prin numrul mai mare de hematii (5,5 milioane/mm3), cantitatea mai mare de hemoglobin (18 gr.%) i cu afinitate crescut pentru oxigen. n plus, curba de disociere a oxigenului este deviat spre dreapta prin creterea n ioni de hidrogen (H+), PCO2, temperatur (efect Bohr). n acest fel, nivelul de oxigenare fetal este reglat simplu prin necesitile fetale de O2. Transportul de CO2 se face predominant n stare solubil, ca bicarbonat sau acid carbonic, determinat tot de o diferen de gradient a PCO2 (5 mmHg) n sens feto-matern. La nivelul camerei interviloase, presiunea parial a oxigenului (PO2) se menine ntre 30-60 mmHg, reprezentnd rezerva placentar care asigur necesarul de oxigen n condiii de hipoxie pentru aproximativ 2 minute (ntre 60-90). Pasajul transplacentar al medicamentelor i drogurilor, care sunt substane chimice, se realizeaz n aceeai msur ca i substanele nutritive. Rata de transfer este dirijat de liposolubilitate, greutatea ionilor moleculari i de grosimea trofoblastului. Astfel, toate medicamentele folosite n dirijarea naterii (mai puin miorelaxantele) sedativele, antibioticele, citostaticele, traverseaz bariera placentar i pot aciona direct asupra ftului sau indirect prin interferarea metabolismelor placentare sau materne. Tabel 8.1: Compoziia n O2 i CO2 a sngelui matern i fetal
Snge arterial matern 1. Presiunea O2 (PO2) mmHg 2. Saturaia n O2 % 3. Coninutul n O2 vol. % 4. Presiunea CO2 (PCO2) mmHg 5. pH 90 95 14 30 7,43 Sngele venos fetal 35 70 10 35 7,40 Artera ombilical 15 25 5 53 7,26 Vena ombilical 30 65 13 40 7,35

83

Anexele fetale

Funcia de sintez Placenta este locul sintezei de substane importante pentru sarcin, unele secretate exclusiv de placent (hormoni proteici, proteine specifice sarcinii), iar altele (hormonii steroizi) necesitnd i participarea suprarenalei fetale, ntr-o unitate funcionala feto-placentar. Principalul loc de sintez l reprezint sinciio-trofoblastul; Substanele produse de placent sunt deversate aproape n exclusivitate n circulaia matern, unde iau parte la remanierile morfo-funcionale ale organismului matern. Hormonii proteici specifici de sarcin sunt: hormoni trofici, de tip hipotalamic, factori de cretere, citokine i alte proteine de sarcin. Hormonul coriogonadotrop (hCG) este o glicoprotein cu dou subuniti, alfa identic cu hormonul hipofizar i beta, care confer specificitate. Singura funcie a lui pare s fie meninerea activitii corpului galben de sarcin. Hormonul hCG este detectat n sngele matern la 7 zile de la concepie, concentraia sanguin la data ateptatei menstruaii este de 100 UI/l i atinge maximumul (100.000 UI/l) la sarcina de 8-10 sptmni. n urin, testele imunologice devin pozitive la dou sptmni de amenoree, la 97% din sarcini. Hormonul lactogen placentar (coriosomatotrop) este un hormon proteic cu structur similar hormonului somatotrop hipofizar, dar cu numai 3% din activitatea hormonului hipofizar. I se recunoate un efect diabetogen, prin inducerea rezistenei la insulin i intoleran la glucide. Nivelele sale sanguine au fost corelate cu funcia placentar, dar prin sensibilitatea mic a testelor, utilizarea lui pentru supravegherea sarcinii, a fost nlocuit cu alte mijloace de monitorizare fetal (cardiotocografia, ultrasonografia). Alte proteine de sarcin Beta 1 glicoproteina specific de sarcin, este secretat de trofoblast din ziua 18-23-a postovulator, crete exponenial prin dublare la 2-3 zile i atinge maximum ctre termen. Are un rol imunologic, cu efect imunosupresor asupra proliferrii limfocitare i n prevenirea rejetului fetal. Proteina C placentar este o glicoprotein produs de sincitiotrofoblast. Este detectat din ziua 42a postovulator, crete pn la termen. Prin aciunea ei de tip antitrombinic i antiplasminic este un inhibitor al coagulrii, activ la locul implantrii.

Hormonii steroizi sunt sintetizai la nivelul unitii feto-placentare. Placenta folosete pentru steroidogenez materie prim din compartimentul matern (colesterolul) i o serie de precursori din compartimentul fetal. Astfel, la nivelul placentei se realizeaz: - hidroliza lipoproteinelor cu densitate mic ce provin din sngele matern, cu eliberare de colesterol; - sinteza progesteronului din colesterol i pregnenolona de origine matern. Placenta devine sursa principal de progesteron dup involuia corpului galben din sptmna a 10-a de sarcina. La termen, progesteronul atinge valori de 100-200 ng/ml. din care placenta produce 250 mg/zi. - sinteza estrogenilor din precursori androgeni din sngele matern i din compartimentul fetal. Dehidroepiandrosteronul (DHEA) de origine corticosuprarenal matern i fetal este convertit n androstendion i testosteron de ctre enzima 3 -OH-dehidrogenaza, de origine placentar. Un alt sistem enzimatic placentar, aromatazele transform produii androgenici n estrogeni (estriol, estrona, estradiol). - n sfrit, placenta posed grupul de enzime al sulfatazelor ce cliveaz formele inactive sulfatate de DHEAS i estrogeni n forme active, lipsite de gruparea sulfuric.

84

Capitolul 8

Importana dozrii hormonilor de sarcin Interesul practic al dozrii hormonilor de sarcina pentru evaluarea unitii feto-placentare (hCG, hormonul lactogen placentar, estriolul) a sczut n ultimul timp din cauza factorilor multiplii ce influeneaz rezultatele i dezvoltarea tehnicilor moderne de monitorizare fetal. Dozarea sanguin a beta hCG-ului rmne util n practica curent i are cteva indicaii: Diagnosticul sarcinii. Valori ale hCG de 100 mUI/ml la data menstruaiei absente este un test precoce de sarcin. Cnd valorile de hCG ating aa numita limit discriminatorie: 6.500 mUI/ml sacul ovular poate fi vizualizat ultrasonografic. Absena sacului gestaional intrauterin la valori ale hCG peste discriminatorie, este un indiciu de sarcin extrauterin. Aprecierea viabilitii sarcinii presupune creterea progresiv a valorilor hCG ntr-o sarcin normal pn la 10 sptmni. Aceast cretere a concentraiei a hCG-ului a fost definit prin timpul de dublare, care crete cu sarcina; pn la sptmna a 7-a timpul de dublare este de 2 zile, dup sptmna a 8-a el se prelungete la 4-5 zile. Supravegherea sarcinilor molare. Valori de peste 40.000 mUI/ml ale hCG-ului n lipsa sarcinii gemelare, meninute n trimestru II, se coreleaz cu o degenerescen molar a sarcinii. Scderea valorilor beta hCG-ului dup evacuarea molei este un indiciu de evoluie normal, persistena sau creterea valorilor semnificnd prezena de esut trofoblastic viabil. Diagnosticul anomaliilor fetale. Asocierea dozrii beta hCG-ului cu alfa-fetoproteina (AFP) i estriolul n sngele matern st la baza testului multiplu de screening al anomaliilor fetale. Efectuarea acestui test n sptmna 16-18 de sarcin permite detectarea defectelor de tub neural i a anomaliilor genetice (sdr. Down, sdr. Turner) Funcia imunologic Sarcina este considerat o stare imun unic, pentru c produsul de concepie, prin antigenele de origine patern se comport ca o semialograf, care nu este rejetat, fie prin lipsa prezentrii antigenelor fetale celulelor imunocompetente materne, fie prin supresia funcional a acestor celule implicate n rspunsul imun. Se tie c rejetul grefelor este sub control genetic, localizat n cromozomul 6, genele implicate fiind numite complex major de histocompatibilitate (MHC). Pentru c sistemul de gene a fost descris iniial pe leucocite, mai este cunoscut i ca sistemul HLA. Sistemul de gene MHC codific producia de glicoproteine cu rol n iniierea i controlul mecanismelor imune. Sistemul de clasa I se gsete pe suprafaa majoritii celulelor n timp ce cel de clas II se afl numai pe celule imunologic active (limfocite, macrofage), ce-i au originea n sacul Yolk n primele 4 sptmni de sarcin. n realizarea toleranei imunologice de sarcin se pare ca intervine cu precdere rspunsul imun celular i mai puin rspunsul imun umoral (prin producie de anticorpi). Particulariti ale rspunsului imun n sarcin n perioada de preimplantare se consider ca zigotul beneficiaz de protecie imunologic, deoarece antigenele paterne nu sunt exprimate suficient n acest stadiu de dezvoltare, iar oul este nconjurat de zona pellucida protectoare, de origine matern. nc din acest stadiu, produsul de concepie emite semnale ctre organismul matern care rspunde prin eliberarea unor proteine specifice ce induc modificri morfologice, biochimice i imunologice la nivelul uterului, cunoscute sub numele derecunoaterea matern a sarcinii. Aceste modificri urmresc: - pregtirea endometrului care devine receptiv pentru implantare (fereastra de implantare); - controlul invaziei trofoblastice i formarea placentei, printr-o reacie local de tip inflamator; - asigur o imunosupresie local eficient pentru supravieuirea unittii fetoplacentare.

85

Anexele fetale

n realizarea toleranei de sarcin, un rol central revine placentei, respectiv trofoblastului care se situeaz la interfaa cu sngele matern din camera interviloas i cu caduca uterului. Rolul trofoblastului este de a forma o barier protectoare ntre mam i ft, iar intervenia s s-ar datora mai multor mecanisme: Trofoblastul este un esut imunologic privilegiat, fiind lipsit de antigenele HMC clasa I i II, responsabile de reacia de rejet. Prin aceast calitate mascheaz antigenitatea produsului de concepie fa de reacia imun matern; Trofoblastul se sustrage agresiunii celulelor imunocompetente materne prin existena la nivelul citotrofoblastului extravilos a antigenului HLA-G (un antigen non-clasic MHC clasa I) care blocheaz activitatea celulelor NK (natural killer) sau prin prezena unor molecule inhibitorii ale sistemului complement i chiar a unor sisteme de aprare (Fas- ligand) ce induc apoptoza limfocitelor activate. n placent sunt sintetizai hormoni proteici i proteine, cu efect imunosupresor local. Dintre acetia, progesteronul este cel mai activ imunomodulator, el acionnd prin intermediul unei proteine speciale Progesteron Induced Blocking Factor (PIBF) n sfrit, trofoblastul ca i caduca elibereaz o serie de factori paracrini din categoria citokinelor care deviaz reacia imun mediat de celulele T, de tip proinflamator (dependent de celulele T Hellper, Th1) la o reacie predominent supresiv (mediat de celulele Th2). Acest rspuns corespunde modelului monocitar al lui Sacks i colab. Conform ipotezei lor, rspunsul imun se realizeaz prin dou sisteme: unul nnscut, prin prezentarea antigenelor MHC clasa I i II, celulelor limfocitare T i altul adjuvat adaptativ. n cursul sarcinii, are loc o activare a sistemului imun nnscut, dar cu predominena reaciei de tip supresor (dependent de Th2) prin dou mecanisme: blocarea rspunsului proinflamator (Th1 dependent) prin factori inhibitori din sarcin i prin activarea monocitelor care prin semnalul P (produs tot de sarcin) vor elibera un anumit tip de citokine (IL 12, factorul de necroz tumoral alfa, factor 1 chemotaxic monocitar) care vor stimula rspunsul local imunosupresor. n ce privete posibilitatea migrrii de celule fetale n circulaia matern, ea este posibil sporadic i n unele sarcini, dar ele sunt recunoscute i ndeprtate din sistemul imun matern prin anticorpi blocani. Sunt studii care atest rolul unor factori spermatici n furnizarea unor semnale antigenice preconcepionale i care vor facilita un rspuns imun matern adecvat fa de produsul de concepie. Semnificaia clinic a modificrilor imunologice de sarcin. Particularitile rspunsului imun n sarcin, cu nclinaie spre un rspuns celular de tip supresor, crete susceptibilitatea matern ctre infecii. n plus, exist i o susceptibilitatea particular a ftului prin imaturitatea propriului sistem imun i prin mediul relativ stagnant al lichidului amniotic, n care triete. n aceste condiii, infeciile feto-placentare i amniotice au o evoluie mai agresiv i pot complica viitorul sarcinii (infecii congenitale fetale, ruperea prematur a membranelor, natere prematur). Pe acelai fond de rspuns imun, boli caracterizate prin imunodeficien (SIDA, Lupus Eritematos Sistemic) au evoluie mai sever n sarcin. Pe de alta parte, un rspuns imun anormal poate s conduc la manifestri de tip rejet. O reacie imunologic defectuoas afecteaz invazia trofoblastului n perioada de placentaie conducnd la anomalii placentare de tipul molei hidatiforme, a placentei acreta. n schimb, un rspuns imun local exagerat poate limita invazia endovascular a arterelor spiralate cu afectarea dinamicii circulaiei utero-placentare, condiie incriminat n apariia preeclampsiei, a insuficienei placentare. Unele avorturi recurente pot fi expresia unei protecii imune inadecvate a alogrefei produsul de concepie, care este rejetat - avort alloimun. n acest caz, se discut posibilitatea ca o distribuie genetic asemntoare a antigenitii HLA ntre parteneri s duc la o recunoatere mai slab a antigenelor paterne de ctre sistemul imun matern, perturbnd mecanismele de protecie a sarcinii. ncercrile de presensibilizare a
86

Capitolul 8

femeilor cu avorturi repetate prin administrare de antigene paterne (leucocite) pentru stimularea rspunsului matern la o sarcin urmtoare, nu au influenat ns prognosticul sarcinilor. Prin urmare, datele actuale sunt insuficiente pentru a susine o imunoterapie de prevenire i tratament al accidentelor de tip imun ale reproducerii umane. Anomalii placentare Placente multiple (bi/trilobate), lobi accesorii Reprezint situaii relativ rare (1/500) cu impact minor asupra ftului sau al sarcinii. Aceste circumstane pseudopatologice sunt de dorit a fi diagnosticate antepartum pentru evitarea surprizelor din perioada delivrenei sau a luziei imediate cnd retenia unor resturi placentare ar pute fi cauza unor hemoragii imoprtante sau s-ar constitui ntr-un mediu propice dezvoltrii endometritei. Placente cu forme particulare (fenestrat) Sunt cel mai frecvent cauzate de anomalii n vascularizaia placentei (inserie joas sau n zone afectate) ce s-au soldat cu atrofia placentei n zona respectiv i dezvoltare compensatorie n regiuni adiacente. Placenta membranaceea Este o situaie patologic rar ntlnit n care placenta are o grosime foarte redus pe care ns ncearc s o compenseze printr-o cretere foarte mare a suprafeei. Riscurile pe care le asociaz sunt legate n principal de momentul delivrenei: dezlipirea se face lent i este urmat adesea de hemoragie difuz. Placenta extracorial: circummarginal / circumvalat Este rezultatul unei discrepane ntre dimensiunile prii fetale a placentei fa de segmentul matern (placa bazal). (vezi fig 8.5.). Hemoragiile antepartum sunt mult mai frecvente la pacientele cu placent extracorial.

Fig.8.6. Anomalii de placentaie

87

Anexele fetale

Placenta acreta/increta/percreta Sunt rezultatul invaziei necontrolate a trofoblastului, gradul de invazie fiind apreciat prin cele trei variante prezentate mai sus. (vezi capitol placenta previa) Infarctele placentare Consituie cel mai frecvent fenomen patologic legat de placent. n afara situaiilor n care angajeaz o regiune mai mare de placent pot trece fr rsunet clinic, neavnd nici un fel de impact asupra evoluiei fetale. Infeciile placentare Prezena lor este favorizat de ruptura prematur de membrane sau de tehnici invazive de evaluare a strii fetale. Diagnosticul definitiv are la baz exclusiv criterii histologice. n timp ce infeciile cu ageni evideniabli (direct sau prin culturi) sunt relativ rare, formele cu etiologie neclarificat (se obiectiveaz doar markeri de inflamaie) au o inciden mult mai mare (3-5% din totalul naterilor la termen) i pot explica cel puin o parte din cazurile insuficien placentar de cauz aparent idiopatic.
CORDONUL OMBILICAL Cordonul ombilical face legtura ntre ft i placent asigurnd prin vasele sale schimburile fetoplacentare. Se formeaz n primele dou luni de sarcin din pediculul embrionar (provenit din mezodermul extraembrionar), sacul vitelin (care apoi se atrofiaz de-a lungul sarcinii) i alantoida din vasele creia se formeaz vena ombilical i arterele ombilicale. La suprafa este nvelit de membrana amniotic, care se reflect la inseria cordonului pe suprafaa ventral a ftului. n primele 2 luni exist, n mod fiziologic, o herniere a anselor intestinale la baza cordonului ombilical pentru ca spre sfritul lunii a III-a de sarcin ansele intestinale s revin intraabdominal, iar peretele abdominal s se nchid. Cordonul ombilical are o lungime medie de 55 cm i o grosime de 1-2 cm. Pe seciune prezint vena ombilicala nconjurat de cele dou artere ombilicale dispuse n spiral, incluse ntr-o mas conjunctiv mucoid gelatina lui Warthon, iar la suprafa se gsete membrana amniotic, lucioas i transparent. Inseria cordonului ombilical se face de obicei n zona central a placentei. La suprafaa placentei cele dou artere ce aduc sngele de la ft, prezint o anastomoz ce asigur egalizarea presiunii i fluxului sangvin n toat placenta, i apoi se ramific dinspre centru spre periferie sau dup ce au ajuns aproape de marginea placentei, sub forma vaselor coriale. Anomaliile cordonului ombilical Cordonul prea lung (peste 80-100cm) constituie o circumstan ce poate favoriza accidente de tipul prolabrii, formrii nodurilor adevrate sau strangulrii anselor n jurul ftului cu stnjenirea circulaiei ombilicale i afectarea oxigenrii ftului. Cordonul prea scurt este vzut n schimb, ca o posibil cauz de dezlipire de placent n timpul travaliului. Prezena unei singure artere ombilicale este o situaie identificat la aproximativ 0.5-1% din totalul naterilor. Riscul principal la aceste sarcini e reprezentat de perfuzia insuficient a ftului (risc de dezvoltare a ICIU). Deasemenea este foarte important de reinut faptul c n 15-55% din cazuri poate asocia anomalii ale aparatului genitourinar sau cardio-vascular. Inseria marginal presupune inseria cordonului ombilical la marginea placentei (max 2 cm de margine). Majoritatea autorilor convin c nu exist repercursiuni clinice.
88

Capitolul 8

n cazul inseriei velamentoase originea cordonului ombilical se gsete la o distan mai mare de 2 cm de marginea placentei. Spre deosebire de forma anterioar existena unei poriuni n care vasele ombilicale sunt protejate doar de amnion, predispune la riscuri majore (n special n varianta previa) o sngerare de origine fetal chiar i aparent redus poate fi fatal pentru acesta. Prezena mai frecvent a malformaiilor congenitale la aceti fei este discutabil. (vezi capitol placenta previa).

Fig.8.7. A. Inserie velamentoas. Prolabarea cordonului ombilical este un accident rar ntlnit (1/200 1/700 de nateri) aprut n timpul naterii dup ruperea membranelor i se definete prin plasarea acestuia n faa prezentaiei. Se asociaz mai frecvent cu prezentaiile nalte, transverse, pelviene sau cefalice deflectate, marilor multipare, sarcinilor gemelare, unor stri patologice (nateri premature, polihidramnios) precum i unor manevre obstetricale intempestive. Diagnosticul se stabilete clinic prin vizualizarea i paplarea cordonului ombilical. n acelai timp CTG poate nregistra aspecte patologice de tipul deceleraiilor variabile. Atitudinea de urmat este legat n principal de stadiul naterii. ntr-o faz avansat dilatare complet, prezentaie situat la nivelul strtorii inferioare se recomand naterea pe cale natural cu eventual ajutor instrumental. n schimb, cnd dilatarea nu este complt iar prezentaia este sus situat se indic terminarea naterii prin seciune cezarian. n ncercarea de a scdea compresiunea exrcitat asupra cordonului ombilical s-au propus o serie de gesturi de multe ori eficiente: deplasarea manual n sus a prezentaiei i meninerea n aceast poziie pn n momentul operaiei, umplerea vezicii urinare pentru destinderea segmentului inferior cu ascensionarea prezentaiei, respectiv deplasarea efectiv a cordonului ombilical printr-o manipulare delicat din faa prezentaiei. MEMBRANELE FETALE Membranele fetale sunt reprezentate de membrana amniotic cu origine din ectoderm ce fuzioneaz cu corionul laeve, prin expansiunea cavitii amniotice, pentru a forma membrana corioamniotic i care ulterior, cnd sarcina ocup toat cavitatea uterin (dup sapt.12-a) ader de decidua parietal (unit n prealabil cu decidua capsular). Se continu cu placenta delimitnd mpreun cu acestea cavitatea amniotic. Formarea lichidului amniotic are mai multe surse. Iniial este produs prin secreia celulelor amniotice i cu o important contribuie matern prin fluidul spaiului interstiial ce traverseaz prin difuzune
89

Anexele fetale

membrana corioamniotic. Sursa fetal este reprezentat de apa i srurile, ce difuzeaz prin tegumentele necheratinizate, dinspre cordonul ombilical, secreia tractului respirator i, dup sptmna 11-a, prin eliminrile de urin. Volumul lichidului amniotic creste progresiv de la 30 ml n sptmna 10-a i ajunge la aproximativ 1000 ml n sptmna 36-a dup care scade treptat. Lichidul amniotic este schimbat tot la 3 ore. Cantiti mari de lichid amniotic se schimb ntre ft i mam prin intermediul membranei placentare. Lichidul amniotic este nghiit de ft (pn la 400 ml/zi) i este absorbit n cile respiratorii i tractul digestiv; de aici ajunge n circulaia fetal i prin placent ajunge n circulaia matern. Compoziia lichidului amniotic este reprezentat de ap n 99%, substane organice (proteine, glucide, lipide, enzime, hormoni, pigmeni), sruri anorganice i celule epiteliale fetale descuamate. Examinarea compoziiei lichidului amniotic prin amniocentez, aduce informaii importante asupra ftului, cruia i se poate determina sexul i eventuale anomalii cromozomiale Prin studiul celulelor descuamate se poate aprecia maturitatea pulmonar prin aprecierea nivelului creatininei sau poate fi detectat o malformaie de tub neural cnd nivelul alfa-fetoproteinei este ridicat. Lichidul amniotic joac un rol major n creterea i dezvoltarea fetal: permite o cretere simetric, acioneaz ca o barier pentru infecii, previne aderena amniosului la embrion, permite ftului s se mite liber n cavitatea amniotic i l protejeaz de ocuri mecanice, menine o temperatur constant i contribuie la meninerea homeostaziei lichidelor i electroliilor. n timpul naterii, punga amniotic particip la mecanismul dilatrii colului.

Fig.8.8. Embrionul cu cordonul su ombilical inclui n sacul amniotic

90

Capitolul 8

Bibliografie: 1. Giles WB, Trudinger BJ, Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance correlation

Br J Ob Gy 1985 92 31: 2. Redline RW, Patterson P Patterns of placental injury: correlations with gestational age, placental weight and clinical diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1994 118 698: 3. Russell P, Inflammatory lesions of the human placenta Placenta 1980 1 227: 4. Altshuler G Russell P The human placenta villitides : a review of chronic intrauterine infection In Grundman, Kirstein eds Current topics in pathology Berlin 1975 5. Bryan EM, Kohler HG, The missing umbilical artery Paediatric follow up Arch Dis Child 1975 50 714: 6. Benirschke K, Kaufman P, pathology of the human placenta Edit: Springer-Verlag 2000 7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill

91

Anexele fetale

92

ASISTENA PRENATAL

Modificri adaptative ale organismului matern Diagnosticul sarcinii Asistena prenatal Sarcina cu risc obstetrical crescut. Metode de supraveghere Metode de screening n depistarea anomaliilor congenitale

Modificri adaptative ale organismului matern

Capitolul 9

MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN

M. Surcel

INTRODUCERE Obinerea i meninerea sarcinii pn la termen sunt rezultatul unor procese fiziologice de o complexitate excepional. Modificrile adaptative anatomice, fiziologice i biochimice ale organismului matern la sarcin au o amploare deosebit. n spatele acestor modificri se afl pe prim plan produsul de concepie care va avea rolul de coordonator. Aciunea sa va fi direct (legat n special de dezvoltarea sa) dar mai ales indirect, prin influenarea sistemelor de control materne. Mijloacele efectoare propriu-zise vor fi endocrine (reglarea metabolismului matern) i paracrine (control extrem de precis al interaciunii maternofetale, tolerana imunologic a sarcinii, declanarea naterii). n realitate aceast delimitare este strict didactic, cele dou mecanisme fiind ntr-o foarte strns interrelaie, motiv pentru care se prefer evaluarea aciunii lor globale sub forma aa numitelor iniiative embrio fetale: A) Implantarea i tolerana produsului de concepie (vezi capitol implantare ) B) Mecanisme de protecie a sarcinii C) Modificri ale organelor materne D) Dezvoltarea fetal ( vezi capitol embriologie ) E) Naterea (vezi capitol fiziologia naterii)

MODIFICRI HORMONALE Originea hormonilor se afl n trei sectoare: matern, fetal i n teritoriul anexelor fetale: corpul galben iniial, placenta, decidua, corionul i membranele amniotice ulterior. Toate glandele materne vor traversa modificri pe durata gestaiei. O evoluie aparte o vor avea hipofiza, CSR, tiroida, paratiroida, pancreasul. Adenohipofiza parcurge o cretere major (volumul su crete de 2x) pe seama proliferrii celulelor prolactio-secretante. Nivelul prolactinemiei urmeaz creterea estrogenic la un interval de 1-3 zile punndu-se astfel n eviden un mecanism feed-back pozitiv. Astfel de la un nivel de 50 ng/ml n primul trimestru se ajunge n trimestrul III la 200 ng/ml. Sursa este matern (n principal), placentar respectiv fetal. Rolul prolactinei este n principal axat pe dezvoltarea glandei mamare. Nu trebuie uitat ns de aciunea sa pe metabolismul carbohidrat (hiperglicemiant) precum i de implicarea sa n controlul homeostaziei apei i electroliilor lichidului amniotic prin aciune la nivelul membranelor amniotice (lichidul amniotic are osmolaritate inferioar plasmei sangvine)(26). Surprinztor ns, n ciuda amplelor modificri pe care le sufer, hipofiza nu este o gland esenial pentru meninerea sarcinii i nici chiar pentru mecanismul naterii. Pacientele hipofizectomiate care au primit glucocorticoizi, hormoni tiroidieni i vasopresin au parcurs cele 9 luni de sarcin fr incidente. Tiroida crete n dimensiuni cu precdere n luna a V-a. Sintezele la nivel tiroidian sunt crescute, n special datorit unor produi placentari cu rol n stimularea tiroidian, fr ca n mod obinuit s existe fenomene de hipertiroidism. Aceasta se datoreaz creterii sintezelor hepatice de proteine transportoare, hormonii tiroidieni fiind consecutiv legai ntr-o proporie mai mare, motiv pentru care fraciunea liber este similar cu cea din afara sarcinii. n schimb sarcina se asociaz cu scderea disponibilitii de iod pentru tiroid n condiiile marilor necesiti din teritoriul fetal. Fr s se constituie ntr-un proces patologic,
94

Capitolul 9

aceast modificare predispune ns la decompensarea unei patologii tiroidiene preexistente. Hormonii tiroidieni nu traverseaz placenta (dect eventual n doze mici) n schimb medicamentele administrate pentru hipotiroidism pot s o fac, avnd repercusiuni asupra tiroidei fetale. Rolul hormonilor tiroidieni este legat de procesele de sintez. Glandele paratiroide cunosc o uoar hipertrofiere pe durata sarcinii. innd cont de marele necesar de calciu, mecanismele de control ale acestuia vor fi direcionate n sensul meninerii unui flux constant de calciu spre unitatea feto-placentar. Rolul principal este deinut de PTH (crete de 2x) care acioneaz la nivelul intestinului, rinichiului i oaselor, fenomen ce se va concretiza ntr-un hiperparatiroidism fiziologic de sarcin (12). Creterea calcitoninei ca hormon de contrareglare are rol n meninerea noului echilibru creat. n ciuda nivelului crescut al PTH nu s-a constatat o spoliere masiv a calciului din oase, foarte probabil aceasta datorndu-se efectului protector al estrogenilor la acest nivel. CSR nu sufer modificri morfologice deosebite. Nivelul cortizolului n sarcin este crescut ns nu att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin scderea metabolizrii sale n contextul creterii proteinelor transportoare (corticotropin-binding protein). Deasemenea se consider n prezent c ar exista o anumit refractaritate a unor esuturi la cortizol. Aciunea acestui hormon este n special orientat spre metabolismul glucidic avnd efect diabetogen, pe plan secund existnd i o serie de manifestri pseudocushingoide (vergeturi). Aldosteronul este sintetizat n exces pe durata sarcinii, probabil pentru a contrabalansa efectul natriuretic al Progesteronului. Rolul su pe durata gestaiei este n principal cel de a susine modificrile volemice necesare pentru meninerea sarcinii. Androgenii la rndul lor sunt prezeni n cantitate crescut i se constituie n precursori pentru sinteza de Estrogeni. Pancreasul endocrin va crete sinteza de insulin n special ca rspuns la creterea rezistenei tisulare. n cazul n care funcia pancreatic nu se va putea adapta noilor nivele impuse de sarcin se va dezvolta diabetul gestaional. Placenta, mpreun cu accesoriile sale membranare, chorion i amnion, se constituie ntr-un organ cheie n meninerea sarcinii. Dintre numeroasele sale valene vom insista n acest capitol asupra funciei sale de sintez. Din pleiada de substane sintetizate la acest nivel reinem prezena a o serie de hormoni cu structur chimic, respectiv aciune biologic similar omologilor lor hipotalamo-hipofizari. Se afirm n prezent tot mai insistent similitudinea dintre placent i creier cu privire la sinteza hormonilor. Citotrofoblastul e responsabil de sinteza neuro-hormonilor hipotalamic-like: GnRh-like, CRH-like, TRHlike, STH-like i a hormonilor de reglare: inhibin, activin, urocortin n timp ce sinciiotrofoblastul ar imita funcia hipofizei, elibernd HCG, HLP, TSH-like, POMC-like, .a.m.d.). Aceti hormoni funcioneaz n primul rnd ca i factori autocrini i paracrini cu rol determinant n: - diferenierea trofoblastic - dezvoltarea, maturizarea placentei - creterea i maturarea fetal - reglarea circulaiei uterine - mecanismele ce iniiaz naterea - influenarea aciunii glandelor materne i fetale, n special n condiii de agresiune, iniiind mecanisme de adaptare la stress ncercnd o sistematizare a produilor cu rol efector, eliberai de placent, se disting: - hormoni proteici - hormoni steroizi - factori de cretere / citokine

95

Modificri adaptative ale organismului matern

1. Hormoni proteici HCG, sintetizat de sinciiotrofoblast i avnd o structur similar LH ului, are funcia principal de a recupera corpul galben (vezi capitol anexe fetale). HLP sintetizat deasemenea de sinciiotrofoblast, similar ca i structur cu STH acioneaz n principal prin creterea rezistenei tisulare la insulin. n plus prezint i o puternic aciune lipolitic ce va contrabalansa aciunea insulinei, rezultnd acizi grai liberi - n acest fel oferind resurse energetice pentru organismul matern i fetal. Relaxina este sintetizat iniial de CG pentru ca ulterior s provin n special din placent. Structura sa este asemntoare cu IGF, dar aciunea este n principal orientat spre tonusul miometrului determinnd relaxare, respectiv pe colul uterin unde produce ramolire. Alte proteine hormonale placentare. n aceast categorie se gsesc proteinele hipotalamic-like (GnRh, CRH, TRH, SRH) precum i hormoni cu structur similar cu cei sintetizai n hipofiz POMC (din care se cliveaz ACTH, lipotropin, endorfin i MSH), TSH, STH, PTH a cror aciune ns nu este lmurit. Inhibina A i activina au constituit un punct de atracie particular n ultima decad, fiind intens studiate. Rolul lor principal este acela de a controla hormonogeneza placentar, intervenind i n maturarea placentei sau n invazia trofoblastic. n plus secreia celor dou peptide este modificat n cazul diferitelor boli gestaionale, constituindu-se astfel n markeri extrem de utili n special n preeclampsie, ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU), corioamniotit sau naterea prematur. 2. Hormoni steroizi Steroidogeneza este un proces deosebit de complex, care presupune interaciunea mai multor organe cu echipaje enzimatice complementare. Ftul i placenta se constituie n aa-numita unitate feto-placentar, care este racordat la compartimentul matern att pentru obinerea substratului steroizilor ( colesterolul) ct i pentru clearance-ul ulterior al acestora. Pn la 20 SS suprarenala matern este sursa major de corticosteroizi. n schimb dup 20 SS suprarenalele fetale parcurg un important episod de dezvoltare, producnd cantiti foarte mari de DHAS, pentru a deveni astfel principala surs de precursori steroidieni(31). Ftul se va proteja de aceast avalan de hormoni steroidieni prin sulfatarea acestora, proces care este aproape ubicuitar, cu o uoar predilecie pentru plmn, ficat, intestin i corticosuprarenal, rezultnd: - pregnenolon sulfat - 17 OH pregnenolon sulfat - DHAS Placenta n schimb va deconjuga aceti hormoni i va realiza sintezele finale n vederea obinerii hormonilor steroizi fundamentali (vezi capitolul anexe fetale). Estrogenii, prin cei trei reprezentani majori ai si (Estradiol, Estriol i Estrona) sunt rezultatul conjugrii resurselor materne, fetale i placentare, avnd ca i precursori DHAS pentru estron i estradiol, respectiv DHEAS pentru estriol. Nivelele acestor hormoni cunosc o cretere masiv pe durata gestaiei (Estrona i Estradiolul cresc de 100x, n timp ce estriolul crete de 1000x ). O meniune particular este necesar pentru estriol, care dei este cunoscut ca un estrogen slab, pe durata sarcinii, n condiiile creterii impresionante a concentraiei sale, se dovedete extrem de potent. n plus se constituie ntr-unul din markerii cei mai sensibili ai bunstrii fetale (valoare cu semnificaie patologic: scderea estriolului sangvin cu > 40%). Schematic, funciile majore ale estrogenilor sunt: 1. Estrogenii se constituie n mari sintetizatori proteici, intervenind esenial n toate procesele de hiperplazie i hipertrofie prezente n sarcin (n teritoriul sferei genito-mamare mai ales); 2. Acioneaz pe metabolismul hidric, determinnd n special retenie hidric prin sinteza reninei, via aldosteron;
96

Capitolul 9

3. Acioneaz la nivel vascular scznd receptivitatea fa de agenii vasopresori i crescnd permeabilitatea vascular; 4. Au impact deosebit pe metabolismul lipidic i glucidic (cresc rezistena la insulin) Progesteronul este sintetizat n imensa lui majoritate prin cooperarea dintre compartimentele matern i placentar. Din acest motiv, progesteronul nu este un marker al evolutivitii sarcinii. Nivelul lui seric crete de la 10 ng/ml la 150 ng/ml la termen. Funciile principale ale progesteronului: 1. Funcia major a progesteronului este de protecie a sarcinii, iniial prin prepararea endometrului pentru nidaie, ulterior prin conservarea endometrului, relaxarea miometrului, respectiv formarea dopului gelatinos cervical. Tot n acest sens, protejeaz de rejet produsul de concepie prin valenele sale imunosupresoare (vezi capitol implantare); 2. Este implicat alturi de estrogeni (i moduleaz reciproc aciunea) n adaptarea sferei genito mamare la sarcin; 3. Impactul pe metabolism are puncte comune cu al Estrogenilor ( prin creterea rezistenei la insulin); n plus acioneaz lipogenetic; 4. Acioneaz sincron cu Estrogenul pe metabolismul apei stimulnd indirect sinteza de aldosteron datorit aciunii sale natriuretice; 5. Prezint o aciune de relaxare muscular favoriznd astfel staza urinar i constipaia.

ENOCRINOLOGIA FETAL Reglarea dezvoltrii structurilor fetale continu s rmn un teritoriu obscur. Pare ns tot mai evident faptul c sistemul endocrin este unul dintre primele, dac nu chiar primul dintre sistemele homeostatice care apar n timpul vieii fetale. n trimestrul I nici un mecanism endocrin nu poate fi considerat explicit implicat, dezvoltarea embrionar fiind rezultatul aciunii unor factori locali de cretere - EGF, TGF, IGF2 (sistem paracrin), pe fondul unui suport constant de nutrieni (19). n partea a doua a sarcinii rolul hormonilor de origine fetal sau placentar este mult mai consistent ns nu att n dezvoltarea propriu-zis a ftului (care este apanajul acelorai factori de cretere) ct mai ales n coordonarea utilizrii resurselor nutritive existente. Axul neuro-endocrin hipotalamo-hipofizar cunoate o dezvoltare foarte precoce, avnd ntregul repertoriu de neurotransmitori funcional la sfritul primului trimestru (10 SS). n general, majoritatea structurilor endocrine prezint capaciti secretorii chiar de la nceputul vieii fetale.Fa de perioada adult unele din aceste glande vor avea ns o importan mai aparte. Hipofiza fetal prezint 3 lobi: lobul anterior (adenohipofiza), ale crui celule se difereniaz n 5 direcii: a) celule lactotrope sintetizeaz Prolactina, b) celule somatotrope sintetizeaz STH, c) celule corticotrope sintetizeaz Proopiomelanocortin din care se cliveaz ACTH, endorfin, lipotropin i MSH, d) celule tireotrope sintetizeaz TSH i e) celule gonadotrope care sintetizeaz LH, FSH; - neurohipofiza, care sintetizeaz vasopresina i ocitocina, cu rol n conservarea apei; - lobul intermediar, avnd ca principali produi de secreie MSH i endorfine; MSH are un rol destul de consistent n dezvoltarea fetal; este de reinut faptul c acest lob intermediar dispare complet n viaa adult. Glanda suprarenal fetal este un organ cu o importan covritoare pentru ft. La mijlocul sarcinii volumul suprarenalei l depete pe cel al rinichiului. 80% din volumul glandei este reprezentat de o 97

Modificri adaptative ale organismului matern

aa-numit zon fetal intern care nu se regsete n viaa adult. Restul de 20% este reprezentat de zona adult a glandei adrenale care se va constitui n viaa extrauterin n corticosuprarenal. Cei doi produi majori ai glandei adrenale sunt cortizolul (cu origine n zona adult) i DHAS (cu origine n zona fetal). Corticosteroizii ndeplinesc multiple roluri pe parcursul gestaiei: 1. stimuleaz dezvoltarea i maturarea diferitelor sisteme enzimatice hepatice cu rol vital n metabolism; 2. determin citodiferenierea celulelor alveolare tip II sintetizante de surfactant; 3. intervin n maturizarea sistemelor enzimatice placentare (expresie a receptorilor ocitocinici), etap esenial n iniierea travaliului. La aceasta se adaug i secreia crescut de DHAS, precursor cheie n formarea estrogenului, la rndul su necesar pentru declanarea naterii (vezi cap. Mecanismele de declanare a naterii). Tiroida fetal este capabil de a concentra iodul, respectiv de a produce hormoni tiroidieni chiar de la sfritul trimestrului I, ns va rmne la un nivel funcional bazal pn la mijlocul perioadei de gestaie. Hormonii tiroidieni sunt necesari n dezvoltarea tuturor esuturilor fetale, avnd ns un rol particular la nivelul creierului. Sinteza hormonilor tiroidieni se afl sub controlul TSH dar i al HCG. Pancreasul fetal ncepe s secrete insulin la 9 10 SS. Insulina nu traverseaz placenta, astfel nct ftul se bazeaz strict pe propriile sale resurse. Rolul major al insulinei n dezvoltarea fetal e sugerat de prezena unor fei hipotrofici n cazurile cu nivel insulinic sczut, respectiv macrosomi la pacientele diabetice care prin fluxul crescut de glucoz spre ft au indus hiperinsulinism. Factorii de cretere, respectiv citokinele au rol major n modularea funciei placentare i n dezvoltarea i maturarea fetal. Din pcate mecanismele paracrin / autocrin sunt slab nelese, astfel c n aceast direcie cunotinele acumulate sunt fragmentare i ntr-o foarte mare msur speculative. IGF II este considerat un factor major n dezvoltarea fetal avnd un rol important n controlul steroidogenezei precum i al sintezei HLP. EGF este eliberat n LA pentru ca ulterior s ajung n contact cu epiteliile pulmonare i digestive pe care le matureaz. Aciunea acestor factori de cretere se extinde i la nivelul glandei mamare materne. Subiectul este fr ndoial deschis i pe msur ce va fi mai bine neles va oferi rspunsurile necesare pentru nelegerea fenomenelor legate de dezvoltarea produsului de concepie.

MODIFICRILE METABOLICE N SARCIN Modificrile metabolice aprute pe durata gestaiei au o amploare deosebit, uor de explicat innd cont de urmtoarele aspecte: 1. apariia a noi teritorii metabolice (placenta) 2. dezvoltarea rapid a produsului de concepie (mari necesiti energetice i plastice) 3. suprasolicitarea funcional a majoritii aparatelor i sistemelor materne (pentru susinerea produsului de concepie) Rezultatul acestor noi direcii metabolice se constituie ntr-un echilibru funcional mult mai puin stabil - homeostazia gravidic - echivalat de Hare cu o adevrat stare de rzboi ntre mam i ft. Pe de o parte, ftul are nevoi energetice i plastice eseniale att creterii ct i realizrii unor depozite absolut necesare pentru tranziia la viaa extrauterin, pe de alt parte, organismul matern la rndul su va ncerca s acumuleze resurse energetice, nu doar pentru susinerea sarcinii ci i pentru efortul pe care l va presupune naterea i luzia.
98

Capitolul 9

n consecin, sarcina este per ansamblu o stare anabolic, cuprinznd dou sisteme (sistemul matern i cel fetal) care se intercondiioneaz (sunt legate n serie) i care mpreun vor sintetiza aproximativ 1000 gr de proteine, 3500 gr de lipide distribuite ntre mam, ft i placent. n prima parte a sarcinii organismul matern este direcionat spre un metabolism de tip anabolic concretizat n special prin sinteze proteice i acumulare de grsimi, respectiv creterea major a volumului sangvin. Vechiul concept potrivit cruia produsul de concepie ar dirija progresiv organismul mamei n funcie de necesitile sale (precum un parazit) este fr ndoial depit. Acumulrile din prima parte a sarcinii pe care le face organismul matern depaesc cu mult necesarul embrionului/ftului, astfel nct putem vorbi de o anticipare (probabil codat genetic) a nevoilor fetale de ctre mam. n partea a doua a sarcinii ns statusul metabolic al organismului matern devine preponderent catabolic, resursele acumulate n prima perioad fiind treptat consumate att de ctre organele materne suprasolicitate, ct mai ales de ctre ft, ale crui necesiti cresc foarte mult. n aceast perioad, creterea mamei n greutate se datoreaz n primul rnd creterii ftului i placentei. n ceea ce privete ftul, metabolismul este aproape exclusiv anabolic, prezentnd o serie de particulariti: - creterea fetal este dependent de un suport constant de glucide, aminoacizi i lipide; - procesele enzimatice decurg frecvent ntr-un mediu srac n oxigen, ftul dispunnd de numeroase enzime pentru glicoliza anaerob (utilizeaz lactat n aceste condiii); - sursa principal de energie o reprezint totui glucoza (este considerat glucozo-dependent), pe plan secundar aflndu-se lactatul, respectiv alanina; - nivelul glicemiei fetale este asemntor cu nivelul glicemiei materne ( ~10-20 mg/dl sub nivelul matern), transportul realizndu-se pe baza acestui gradient prin difuziune facilitat; - lipogeneza are o pondere incomparabil mai mare dect lipoliza; - nivelul aminoacizilor n sngele fetal este semnificativ mai mare dect cel din sngele matern, motiv pentru care transferul de la mam la ft se face printr-un mecanism activ. Un alt aspect caracteristic metabolismului fetal l reprezint maturizarea mult mai precoce a receptorilor pentru insulin n comparaie cu cei pentru glucagon, practic mecanismul de control al glucozei insulin-glucagon fiind funcional dup natere. Rezultatul este tendina spre depozitare a glucozei sub form de rezerve de glicogen, respectiv de grsimi, preponderent n ficat n primele 20-26 SS iar ulterior n esutul muscular i n cord. Foarte important este i faptul c utilizarea glucozei de ctre ft este independent de disponibilitatea de glucoz a mamei. Concret, indiferent ct de sczut va fi nivelul sangvin al glucozei materne, ftul va utiliza glucoza transferat fr nici un fel de restricii, n timp ce mama va uza de alte resurse energetice (lipide) n vederea meninerii unui transfer constant de glucoz spre ft. n momentul n care glucoza devine insuficient pentru necesarul energetic, ftul va recurge la produii de oxidare ai lipidelor: lactat, respectiv cetone (transferai uor prin placent) i care n principiu reprezint sursa principal de energie ntre mese, ftul fiind un mare consumator de lactat. Singurul dezavantaj al acestei forme de alimentare este dat de impactul nefavorabil pe dezvoltarea creierului atunci cnd este folosit pe termen lung. Concluzia care se impune este urmtoarea: agresiunile acute sunt deobicei fr consecine pentru ft, n schimb o alterare cronic asociaz mai frecvent afectare fetal. Metabolismul carbohidrat matern - este generat de necesarul de glucoz. n acest sens, principalul efector este reprezentat de insulin, att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin modificarea dramatic a receptivitii sale tisulare pe msur ce sarcina avanseaz. Producia de insulin este de 2 ori mai mare n condiii bazale dect este n afara sarcinii, n timp ce rspunsul insulinic la administrarea de glucoz la sfritul sarcinii este de 4 ori mai mare.

99

Modificri adaptative ale organismului matern

Cele mai importante modificri privesc ns receptivitatea tisular la insulin. Teritoriile cele mai afectate sunt ficatul, respectiv esutul adipos i cel muscular. Antagonitii principali ai insulinei sunt hormonul lactogen placentar, pe plan secund aflndu-se prolactina, cortizolul, estrogenul i progesteronul. Blaird sintetizeaz astfel evoluia i impactul modificrilor insulinice: n primul trimestru exist o cretere uoar n sintez de insulin precum i n numrul de receptori insulinici pe adipocite, asociat cu o foarte mic cretere a rezistivitii tisulare la insulin (31). Rezultatul este o foarte uoar cretere a toleranei la glucoz, la care se adaug creterea sintezelor hepatice cu producerea de trigliceride i avnd ca finalitate depunerea de grsimi, respectiv sinteze proteice. n trimestrul III, crete n continuare nivelul plasmatic al insulinei, n schimb numrul receptorilor insulinici adipocitari revine la stadiul premergtor sarcinii, n plus rezistena tisular la insulin fiind foarte crescut, n special ca rezultat al aciunii hormonilor placentari. Finalitatea acestor modificri este scderea asimilrii glucozei i trigliceridelor n esuturile materne i creterea major a lipolizei. n acest context dac gravida nu este n stare s-i creasc secreia de insulin pentru a depi rezistena tisular crescut, va dezvolta DZ gestaional. Se poate concluziona c sarcina, prin toate modificarile pe care le produce va determina: uoar hipoglicemie preprandial hiperglicemie postprandial pe fond de hiperinsulinism Gravida trece rapid de la stadiul postprandial hiperglicemic la cel preprandial hipoglicemic, dar cu nivelul acizilor grai crescut. Frienkel and Co (1985)(18), referindu-se la acest schimb rapid n folosirea nutrienilor (se recurge la lipide pentru menajarea glucozei), compar sarcina cu o stare accelerat de denutriie. n acest sens, prelungirea excesiv a intervalului dintre mese precum i alimentaia cu un nivel sczut caloric i srac n carbohidrai va conduce la cetonemie. Din acest motiv, iniierea unor regimuri de slbire n timpul sarcinii poate avea impact nefast att asupra mamei ct i asupra ftului. Metabolismul lipidic trece la rndul su prin dou faze distincte n funcie de necesarul energetic al organismului matern (al cror element comun este transferul permanent de acizi grai transplacentar). n primul i parial i al II-lea trimestru, necesitile materne i fetale fiind reduse, lipidele i glucoza excedentare vor lua calea lipogenezei, avnd ca rezultat formarea de trigliceride, adic o surs important de grsimi de rezerv. Aceast direcie metabolic este imprimat n primul rnd de aciunea lipogenetic a insulinei, pe un plan secund fiind situai cortizolul i progesteronul. n prezent exist tendina de a i se atribui un rol chiar mai consistent progesteronului, despre care se crede c prin aciunea sa la nivelul hipotalamusului ar recalibra centrul de control lipostatic. n ultima parte a sarcinii depozitele de grsime acumulate iniial devin eseniale n contextul marilor cheltuieli energetice, att materne ct i fetale. Astfel, pe fondul creterii rezistenei esuturilor la insulin, precum i datorit nivelului tot mai crescut de HPL (18), lipoliza este favorizat. Cu toate acestea, la majoritatea gravidelor se observ o cretere semnificativ a esutului adipos chiar i n trimestrul III. Modificarea stilului de via (reducerea marcat a activitilor fizice) este explicaia cea mai pertinent pentru acest fenomen. Metabolismul proteic de asemenea trebuie vzut din dou perspective. n primul rnd asigur un transfer permanent de aminoacizi spre ft pe toat durata sarcinii. n al doilea rnd prezint o serie de particulariti legate pe de o parte de modificrile de tip hiperplazic i hipertrofic materne i pe de alt parte de necesarul energetic matern. n prima jumtate a sarcinii sintezele proteice sunt aproape generalizate, constituind principalul element plastic n dezvoltarea ftului i a diferitelor organe materne (n special uter, sni, placent) precum i n realizarea unor depozite extrem de utile n trimestrul III, respectiv post-partum.
100

Capitolul 9

Spre sfritul sarcinii proteinele survenite din alimentaie nu mai in pasul cu necesitile fetale i materne, motiv pentru care metabolismul matern va fi predominant catabolic, recurgnd la depozitele anterioare. Un alt aspect particular legat de metabolismul proteic este constituit de sintezele de proteine plasmatice. Chiar dac sinteza acestora este mult crescut, totui nu au amploarea reteniei hidrice, motiv pentru care n realitate va exista o scdere a proteinemiei totale. Rezultatul imediat al hipoproteinemiei va fi n special scderea presiunii coloid-osmotice cu tendina de cretere a lichidului extracelular (vezi modificri hematologice). Nu se poate stabili de ce sinteza unor anumite proteine are o pondere mai mare n sarcin (fibrinogen, proteine transportoare a hormonilor tiroidieni), ns per ansamblu proteinele cu rol transportor sunt sczute. Din acest motiv absorbia, distribuia i eliminarea medicamentelor va fi alterat, n sarcin fiind n majoritatea cazurilor necesare doze mai mari administrate la intervale mai scurte. Pe de alt parte exist variaii individuale care, dei au urmri neplcute, nu pot fi ncadrate n sfera patologicului (hirsutismul datorat deficitului transportorului proteic al androgenilor, .a.m.d.).

APARATUL RENAL Rinichiul deine un rol cheie n organism: 1. meninerea homeostaziei prin controlul metabolismului apei i electroliilor precum i prin excreia produilor strini sau de metabolism; 2. controlul TA prin sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron precum i prin controlul balanei de sodiu; 3. sinteza de eritropoietin Sarcina va expune rinichiul la solicitri suplimentare, cele mai importante fiind: 1. efectele unui volum intravascular mult crescut; 2. creterea semnificativ a produilor de metabolism, att proprii ct i de origine fetal; Pentru a face fa acestor noi ndatoriri, vor exista o serie de modificri structurale i funcionale. Rezultatul net al acestora va fi retenia de sodiu i creterea volumului extracelular (10). Modificrile structurale vizeaz n primul rnd rinichiul i ureterele, hidronefroza i hidroureterul fiind ntlnite la 80-90% dintre gravide, fr ns a traduce un fenomen patologic. Apariia acestor modificri ncepe n primul trimestru, devenind importante dup 20 SS. Rinichii sunt crescui n volum n special ca rezultat al creterii volumului sangvin renal, la care se adaug o uoar hipertrofiere celular generalizat. Ureterele la rndul lor se alungesc i devin tortuoase, determinnd o cretere a cantitii de urin aflat n teritoriul lor de peste 100 mg (unii autori avanseaz chiar cifra de 300 mg) (8). Foarte posibil, n spatele acestei modificri se afl compresiunea la care este supus ureterul la nivelul strmtorii pelvine superioare prin uterul gravid, artera iliac precum i pachetele venoase ovariene foarte bine dezvoltate. De asemenea este foarte probabil ca i progesteronul s fie implicat, innd cont de apariia acestor modificri chiar din primul trimestru, cnd factorii mecanici nu pot fi invocati. n plus, progesteronul, prin aciunea sa pe structurile musculare, va determina scderea motilitii ureterale. n concluzie, prin combinarea creterii volumului rezidual cu scderea motilitii ureterelor se creeaz premise favorabile pentru dezvoltarea unor infecii urinare superioare. Legat de aspectele funcionale, exist 4 elemente majore care sunt modificate: hemodinamica renal; filtrarea glomerular; reabsorbia tubular;
101

Modificri adaptative ale organismului matern

stabilirea i meninerea unui nou nivel al homeostaziei. Hemodinamica renal Fluxul sangvin renal crete extrem de mult (35-60%) la sfritul primului trimestru, ulterior scznd treptat. Aceast cretere este datorat unui debit sangvin mult mai mare, precum i scderii rezistenei vasculare renale, n timp ce scderea uoar din partea a doua a sarcinii s-ar datora revenirii TA sistolice i diastolice la valorile anterioare sarcinii (n comparaie cu hipotensiunea din primul trimestru) care ar determina reflex o uoar cretere a rezistenei vasculare. Filtratul glomerular Acesta crete la valori cu 40-50% mai mari dect n afara sarcinii (120-150 ml/min) (8), fenomen care se datoreaz creterii hemodinamicii renale precum i scderii presiunii coloidosmotice. Aceste modificri se instaleaz de asemenea rapid dup concepie, atingnd un maxim n sptmnile 9-16 de sarcin. S-a constatat c absena creterii funciei renale (hemodinamic i mai ales filtrat glomerular) se asociaz cu risc foarte mare de avort (8). n afara beneficiului pe care l presupune epurarea energic a produilor de catabolism, concomitent se filtreaz n aceleai proporii aminoacizii, glucoza, electroliii precum i vitaminele. De asemenea, ca rezultat al filtrrii glomerulare mult crescute, majoritatea medicamentelor au un timp de njumtire semnificativ mai sczut, motiv pentru care dozele trebuie crescute iar intervalele dintre administrri sczute. Reabsorbia tubular Funcia de resorbie tubular este de asemenea mult crescut, ns cu excepia majoritii electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate n cantiti mult mai mari dect n afara sarcinii. Practic, n cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor i al majoritii vitaminelor, resorbia tubular nu ine pasul cu filtrarea glomerular. Homeostazia fluidelor Retenia hidric, respectiv reabsorbia electroliilor sunt elemente fundamentale pentru susinerea sarcinii. La sfritul sarcinii volumul de lichid acumulat este n medie de 6,2-8,5 l, repartizat astfel: 3,5 l ft, placent i lichid amniotic; 3 l intravascular, n constituia snilor i uterului; 1-1,5 l n interstiii (cnd se depete aceast cantitate apare edemul). n ceea ce privete retenia net de sodiu, aceasta este de 500700 mEq, repartizai ntre ft, placent i plasm (10). Rezultatul acestei creteri masive lichidiene este o stare de hipervolemie extracelular fiziologic asociat cu o uoar scdere a concentraiei de Na i a celorlaltor electrolii (a cror cretere nu are amploarea reteniei hidrice). Situaiile n care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu preeclampsie, respectiv ICIU. Modificri similare (retenie hidric, recuperarea major a Na, apariia edemelor) s-au observat i ntr-o serie de stri patologice (ciroza, insuficiena cardiac), sarcina distingndu-se ns de acestea prin dou elemente particulare: 1. vasodilataia generalizat nu se asociaz cu scderea fluxului renal ci dimpotriv, cu creterea lui; 2. n ciuda filtratului glomerular foarte crescut, nivelul aldosteronului este ridicat (4); Pornind de la aceste constatri unii autori au speculat prezena n timpul sarcinii a unui vasodilatator extrem de puternic, cu aciune general dar cu un tropism particular pe vasele renale. Muli hormoni au fost evaluai pentru un astfel de efect, nici unul ns neavnd o asemenea poten. n momentul actual cea mai pertinent teorie este legat de aciunea hormonilor steroizi (estrogeni, progesteron) asupra vaselor, pe trei direcii distincte: 1. vasodilatator direct, n special pe teritoriul venos cu scderea sensibilitii vasculare la aciunea factorilor vasopresori (AgII, endotelina, noradrenalina);
102

Capitolul 9

amorsarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron resetarea baroreceptorilor i n special a osmoreceptorilor, n sensul stabilirii unui nou nivel de osmolaritate, cu aproximativ 10 mOsm/kg mai sczut fa de valorile din afara sarcinii. Acest ultim element mpreun cu modificarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron par s reprezinte elementele cheie n retenia hidric, respectiv a electrolitilor, restul hormonilor implicai n meninerea homeostaziei hidroelectrolitice acionnd n principal prin meninerea acestui nou echilibru. Orice deplasare de la acest nivel, indiferent de direcie, va declana un rspuns similar cu cel din afara sarcinii. Sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron este stimulat att de ctre estrogeni ct i de ctre progesteron. Estrogenii vor determina la nivel hepatic creterea sintezei de renin, n timp ce progesteronul, prin natriureza pe care o determin va stimula indirect producia de aldosteron al crui rezultat va fi recuperarea Na precum i retenia hidric. n mod normal nivelul reninei, angiotensinei i aldosteronului este crescut de 2-4 ori (8), absena acestei creteri fiind ntlnit n cazul preeclampsiei i a restriciei n dezvoltarea intrauterin (4,8,9). Meninerea balanei sodiului este multifactorial, fiind implicai: factori natriuretici (filtrat glomerular crescut, presiune coloidosmotic sczut) i hormoni natriuretici (progesteron, factor natriuretic atrial) iar de cealalt parte hormoni antidiuretici n afara aldosteronului fiind: estrogenii, cortizolul precum i o serie de modificri locale ce limiteaz aciunea hormonilor natriuretici (proteina sintetizat la nivelul rinichiului cu rol n limitarea aciunii progesteronului) (5). Nivelul ADH rmne la valorile anterioare sarcinii, eventualele modificri aparnd consecutiv alterrii noului echilibru osmolar. n plus trebuie reinut faptul c o serie de parametri de explorare a funciei renale sunt afectai n timpul sarcinii, motiv pentru care afeciuni subclinice pot evolua fr a fi diagnosticate n timp util. Creterea filtratului glomerular se asociaz cu scderea nivelului de uree i creatinin, astfel c valori ale creatininei > 0,8mg/100 ml, respectiv ale ureei >14 mg/100 ml la mijlocul gestaiei sunt considerate anormale, demonstrnd scderea funciei renale i necesitnd analize suplimentare . Clearance-ul creatininei este un indicator bun chiar i n timpul sarcinii, fiind cu 45% mai mare dect valorile din afara sarcinii.Testele de determinare a capacitii de concentrare a urinii sunt alterate n timpul sarcinii ( Davids ) (28).De reinut sunt i valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (< 350mg/zi), aminoaciduriei (< 2 g/zi), proteinuriei (< 300 mg /zi). O meniune particular o necesit momentul naterii. Administrarea de lichide i mai cu seam de glucoz - folosit ca vehicul pentru Oxistin, nu este lipsit de riscuri. n primul rnd, glucoza hiperton administrat n exces ( la mai puin de ase ore de momentul naterii ) se asociaz cu hiperglicemie i hiperinsulinism iar ulterior cu hipoglicemie neonatal. Oxistinul, cunoscut ca un antidiuretic puternic, n contextul administrrii necontrolate de lichide poate s conduc la hiponatremie i intoxicaie cu ap cu risc de convulsii att la mam ct i la ft (6). Din acest motiv se prefer administrarea oral de lichide (7), iar n cazul n care se impune administrarea de Oxistin se va monitoriza atent i statusul lichidian, respectiv debitul urinar, fiind de preferat n acest caz administrarea de ser fiziologic. Vezica urinar sufer modificri n special de tip congestiv, asociate cu o uoar hipertrofie, la care se adaug n special din lunile IV-V compresiunea pe care o exercit uterul. n aceste condiii, contenia vezical este redus, n plus existnd posibilitatea refluxului vezico-ureteral.

2. 3.

MODIFICRI HEMATOLOGICE Volumul sangvin parcurge pe durata gestaiei modificri impresionante prin ambele componente plasmatic i celular.
103

Modificri adaptative ale organismului matern

Volumul plasmatic prezint o cretere n medie de 50%, n principal prin mecanism de retenie hidric. n spatele acestor modificri se afl modificari hormonale: Progesteronul, prin descreterea tonusului venos, stabilind premise pentru acomodarea la un volum lichidian crescut i prin stimularea sintezei de aldosteron secundar efectului su natriuretic i Estrogenul prin stimularea sintezei hepatice de renin (subiect dezvoltat la capitolul despre retenia hidric). Creterea volumului plasmatic debuteaz la 6-8 SS atingnd maximul la 30-34 SS pentru ca ulterior s se menin n platou pn la natere. Volumul plasmatic, masa placentar i greutatea la natere se afl n corelaie pozitiv. S-a observat c pacientele care au dezvoltat preeclampsie sau restricie n dezvoltarea intrauterin au asociat un volum plasmatic insuficient crescut (9). Componentele celulare ale volumului sangvin sufer la rndul lor modificri majore fr ns a atinge amploarea reteniei hidrice. Numrul hematiilor crete cu 33% la gravidele care au primit supliment de Fe i doar cu 18% la cele care nu au primit Fe. n spatele acestei creteri se gsete pe primul plan eritropoietina stimulat la rndul ei de hemodiluie, pe un plan secundar aflndu-se o serie de hormoni (prolactina, HLP, progesteron ) cu rol mai cu seam n trimestrele II i III. Dup cum se observ, disproporia dintre creterea volumului plasmatic i cea a volumului eritrocitar va conduce la anemie, considerat ca fiziologic pn la valori de 11 g/l. n ceea ce privete linia alb celular, limitele ntre care variaz numrul leucocitelor sunt foarte largi: 5000-11000/mm3 (chiar 15000) i se datoreaz neutrofilelor, celelalte fraciuni suferind modificri minore. Explicaia pentru aceste modificri rmne n continuare controversat, observndu-se ns creteri similare n condiiile unor mari eforturi fizice sau pe fondul unui stress psihic major. n plus numrul leucocitelor mature este preponderent, fapt ce sugereaz rentoarcerea leucocitelor circulante din esuturile materne i nu sinteza suplimentar. Datele privind plachetele sangvine au constituit mult timp un subiect controversat. n prezent se accept c pe durata sarcinii numrul plachetelor nu se modific semnificativ (VN: 150000-400000/mm3), n schimb exist o uoar cretere a volumului acestora, denotnd apariia unor plachete mai tinere, probabil pe fondul unui uor consum, prezent fiziologic n timpul sarcinii. Creterea exagerat a acestui parametru este de obicei asociat cu preeclampsia (23). Componentele plasmatice. Dei sintezele proteice cresc, datorit reteniei hidrice majore va rezulta o descretere a proteinelor plasmatice totale cu 10-14%, n special pe seama albuminelor. Consecinele imediate vor fi: scderea presiunii coloidosmotice cu favorizarea apariiei edemelor precum i o scdere a capacitii de transport a diferitelor substane (hormoni, medicamente). Celelalte componente proteice se vor modifica astfel: alfa i beta globulinele cresc uor; gamma globulinele scad uor; fibrinogenul crete semnificativ (50-80 %). Lipidele serice vor cunoate o cretere important pe durata sarcinii (cu 40-60%) fiind precursori fundamentali (colesterolul) pentru sinteza hormonilor steroizi, n plus reprezentnd sursa energetic matern major n special n trimestrele II i III. Electroliii serici vor suferi, n cifre relative n raport cu creterea volemic o uoar scdere pe durata sarcinii (vezi modificrile renale). O meniune aparte este necesar n ceea ce privete Fe. Pe durata sarcinii necesarul de Fe este extrem de mare: - 350-450 mg pentru dezvoltarea ftului i a placentei; - 300-500 mg pentru hematii;
104

Capitolul 9

150-450 mg reprezentnd echivalentul pierderii de snge de la natere( 500 ml pentru naterea vaginal i 1000 ml pentru naterea prin seciune cezarian). n aceste condiii organismul matern va necesita 2,5mg Fe pe zi la nceputul sarcinii, pentru ca spre termen necesarul s creasc pn la 6,5 mg/zi. innd ns cont de faptul c absorbia maxim este de 3,5 mg/zi, pare evident faptul c din trimestrul III este recomandat suplimentarea dietei gravidei cu preparate de Fe. Coagularea Sarcina induce o stare de uoar hipercoagulabilitate reflectat ntr-un risc crescut de a dezvolta tromboze i coagulopatie de consum. Factorii coagularii, cu excepia factorului XI i XII prezint o uoar cretere, la aceasta adugnduse scderea activitii factorilor anticoagulani C, S (22,25), precum i creterea fibrinogenului. Tendina balanei coagulrii de a se nclina spre hipercoagulare este evideniat pe de o parte de testele globale ce obiectiveaz o uoar hipercoagulare (APTT uor sczut, creterea rezistenei la proteina C) i pe de alt parte de prezena n snge a martorilor activrii hemostazei (complexe de trombin, complexe solubile fibrin fibrinogen, produi de degradare a fibrinei). n spatele acestei tendine la hipercoagulare se afl foarte probabil estrogenul precum i prolactina (crete agregabilitatea plachetar) (21). Totui acest proces este relativ limitat, variaiile fa de normal fiind reduse n principal datorit creterii plasminogenului ( dei are activitate redus ) precum i a o serie de proteine specifice sarcinii cu aciune similar heparinei. Aceste modificri sunt eseniale pentru evitarea unor hemoragii catastrofale din patul placentar dup expulzia placentei n perioada a IV-a a naterii. n plus stratul muscular al arterelor spiralate, reactiv la agenii vasopresori este nlocuit la sfritul trimestrului I- nceputul trimestrului II cu o matrice de fibrin care permite acumularea unui volum de snge mare, mpiedicnd n acelai timp colabarea vaselor. Dealtfel integritatea sistemului vascular este meninut prin creterea capacitii de generare a trombilor precum i de inhibare a fibrinolizei . n timpul travaliului apar suplimentar o serie de modificri. Hematocritul crete uor n special datorit deshidratrii dar i eritropoiezei crescute determinate de stress. Leucocitele prezint o cretere major tot ca i rspuns la stress (25000-30000/mm3). Hemostaza traverseaz o activare suplimentar fa de perioada antepartum, n special datorit deversrii n circulaie a unor cantiti mari de tromboplastin i de la nivelul placentei (activarea coagulrii pe calea extrinsec). Rezultatul va fi scderea semnificativ a APTT n perioada a III-a i a IV-a a naterii, urmat de scderea fibrinogenului i a numrului plachetelor sangvine (cu 20%) datorit consumului de la nivelul patului placentar cu o cretere a riscului de trombembolism (13), de 6 ori mai ridicat dect n populaia general.

MODIFICRI CARDIOVASCULARE Modificrile cardiovasculare au amploare deosebit i se constituie ntr-o reacie adaptativ anticipativ pe de o parte fa de nevoile fetale, pe de alt parte rspunznd noilor necesiti materne confruntate cu susinerea simultan a dou organisme. Din punct de vedere al hemodinamicii, aproape toi parametrii care determin debitul cardiac sunt modificai. DC----------- volum btaie --- presarcin (volumul sangvin n principal) --- contractilitate --- postsarcin = rezistena vascular ----------- frecvena cardiac Volumul sanguin crete pe durata sarcinii cu aproximativ 30-50%. Debutul modificrilor este relativ precoce n jurul vrstei de 5-6 SS, volumul sangvin crescnd ulterior rapid pn la mijlocul trimestrului II iar apoi lent pn spre sfritul sarcinii ( 32-33 SS ) dup care se menine n platou pn la natere (28).
105

Modificri adaptative ale organismului matern

Contractilitatea miocardului pare s fie puin modificat n sarcin, n ciuda speculaiilor privitoare la o posibil accentuare a mecanismului Frank - Starling, prin creterea volumului sangvin. Postsarcina, determinat n primul rnd de rezistena vascular, prezint o scdere major n primele 2 trimestre, cu o uoar tendin de revenire spre sfritul sarcinii. Explicaia pentru aceste modificri este dat n primul rnd de aciunea estrogenului, progesteronului i foarte probabil a oxidului nitric (posibil i alte proteine sintetizate n teritoriul placentar) asupra tonusului vascular. n plus aceti hormoni prezint o aciune la fel de important prin scderea receptivitii vasculare fa de agenii vasopresori (n principal angiotensina II) cu precdere la nivel renal, respectiv n teritoriul utero - placentar. Tensiunea arterial (determinat de volumul btaie - volumul sistolic, respectiv rezistena vascular valoarea diastolei) va avea n primele dou trimestre valori mai mici dect n afara sarcinii; ulterior pe fondul creterii DC va rezulta o uoar cretere a tonusului vascular i consecutiv revenirea TA spre valorile iniiale (nu depete valorile din afara sarcinii). Per ansamblu presiunea din teritoriul venos rmne constant pe durata gestaiei. Scderea tonusului venos se asociaz creterii volumului sangvin. n schimb sub nivelul uterului exist o cretere constant de la 10 cmH2O (la 10 SS) la 25 cmH2O (la termen) foarte probabil prin factorul mecanic reprezentat de uterul gravid, astfel fiind create premisele pentru edemele membrelor inferioare. Frecvena cardiac crete la rndul ei progresiv pe toat durata gestaiei, ajungnd la termen la valori cu 10-15 b/min mai mari fa de perioada din afara sarcinii. n timp ce n primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se justific strict prin aciune hormonal direct asupra nodului sinusal, n trimestrele II i III cauzele principale sunt untul de la nivel placentar, respectiv catabolismul accelerat. Suma tuturor acestor parametri constituie DC, fiind n esen indicativul cel mai valoros al funciei cardiace. Creterea DC ncepe precoce, ntre 5-8 SS, atingnd maximul la 24-28 SS, tendina ulterioar fiind de uoar descretere pn la termen. Amploarea acestor modificri se datoreaz creterii volumului sistolic n prima jumtate a sarcinii, pentru ca ulterior frecvena cardiac s fie factorul principal n obinerea DC maximal de la sfritul trimestrului II. Efecte mecanice asupra circulaiei uterului gravid Sindromul de hipotensiune de decubit este determinat de obstruarea fluxului venos prin compresiunea exercitat de uterul gravid n afara travaliului asupra venei cave inferioare n poziie de decubit. Clinic se manifest prin fenomene de hipotensiune (anxietate, ameeli), confirmate prin criterii obiective: scderea TA sistolice cu >15-30 mmHg, creterea FC cu > 20 bti/min i care se remit la schimbarea poziiei. Surprinztor ns, dei mai mult de 90% din gravide prezint compresie pe vena cav inferioar, doar 8% va suferi de acest sindrom. Acest fapt se explic n primul rnd prin existena unei bogate circulaii colaterale paravertebrale ce poate unta obstrucia produs de uter. Deasemenea unii autori sugereaz existena unei hiperreactiviti a baroreceptorilor la gravidele ce vor prezenta acest sindrom (31). Efectul Poseiro este tot o consecin a compresiunii uterului gravid, n timpul travaliului n acest caz, asupra aortei i a ramurilor sale, fiind suspectat la constatarea absenei pulsului la nivelul arterei femurale. Uneori aceast compresiune se poate asocia cu suferin fetal. O meniune particular este necesar pentru perioada intrapartum, elementele suplimentare aprute fiind reprezentate de: contraciile uterine contribuie cu 300-500 ml suplimentar la DC, anxietatea i durerea care sunt surse de catecolamine. Anestezia peridural, prin relaxarea vascular pe care o faciliteaz i prin limitarea durerii, are avantajul de a ameliora hemodinamica.

106

Capitolul 9

APARATUL RESPIRATOR Modificrile pe care le parcurge aparatul respirator sunt predominent funcionale. Diafragmul este ascensionat cu 4 cm de ctre uterul gravid. n paralel ns crete diametrul cutiei toracice ca urmare a relaxrii structurilor cartilaginoase costo - sternale i costo-vertebrale. Debitul ventilator cunoate cea mai impresionant cretere (30-40%) dintre toi parametrii funciei pulmonare. Mecanismul de producere a acestei modificri este hormonal, progesteronul determinnd dilataie bronic. Ceilali parametri sufer modificri minore, cu excepia volumului rezidual care scade cu 20%. n ceea ce privete schimburile gazoase, consumul de oxigen crete cu 15%, PaO2 ajungnd la 104-108 mmHg, n schimb PaCO2 sufer modificri cu amploare mai mare, scznd de la 40 mmHg nafara sarcinii la 25-35 mmHg n partea a doua a sarcinii. Foarte probabil aceast modificare este rezultatul aciunii iritative a progesteronului asupra unor centrii respiratori. Efectul imediat al scderii PaCO2 este ceerea n compensaie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul de CO2 de la ft la mam. Pentru a menine nivelul pH-ului n limite normale organismul va excreta bicarbonat, astfel nct pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori sczute (18-31 mEq/l) (27). O meniune special este necesar pentru dispneea prezent la 50-70% dintre gravide, avnd foarte probabil ca i justificare efortul respirator suplimentar aprut ca urmare a recalibrrii centrului de control al nivelului presiunii pariale a CO2.

APARATUL DIGESTIV Aparatul digestiv parcurge o serie de modificri adaptative, rezultat al influenelor hormonale ca rspuns la intensificarea proceselor metabolice. Estrogenul induce o cretere a sintezelor proteice la nivel hepatic n timp ce progesteronul, prin aciunea sa miorelaxant conduce la scderea motilitii digestive realiznd premise pentru o absorbie mai consistent. La nivelul cavitii bucale este frecvent remarcat (60-75% dintre gravide) prezena unei gingivite datorat creterii fluxului sangvin de la nivelul gingiei precum i scderii grosimii epiteliului gingival pe fondul accenturii turn - over - ului celular (sub aciunea estrogenului). Forma extrem a acestei gingivite este epulis gravidorum, o form foarte sever, avnd aspect pseudotumoral, ns care va remite n totalitate dup natere. Gravidele prezint numeroase alte acuze (sialoree, creterea sensibilitii dentare) care ns nu au semnificaie patologic. Tractul digestiv per ansamblu este orientat spre absorbie printr-o scdere general a motilitii, avnd ca rezultat creterea n cifre absolute a majoritii elementelor nutritive. Efectele secundare ale acestor modificri de tranzit vor consta n pirozis (prin relaxarea cardiei), senzaie de plenitudine gastric (evacuarea mai lent a coninutului stomacal), constipaie (la aceasta contribuie i compresiunea uterului gravid). Ficatul este ascensionat prin dezvoltarea uterului gravid, fiind astfel camuflat cel putin iniial o eventual patologie hepatic asociat cu hepatomegalie. Modificrile structurale prezente la nivelul ficatului pe durata gestaiei mimeaz ntr-o oarecare msur aspectul de degenerescen grsoas (28). n realitate este doar un proces adaptativ prin care ficatul acumuleaz rezerve de lipide ce vor fi utilizate n principal de ctre organismul matern ca form de energie n a doua parte a sarcinii (vezi modificri de metabolism). n plus exist o serie de modificri n sinteza diferitelor proteine: fibrinogen, proteine transportoare de hormoni, majoritatea crescute prin aciunea estrogenilor, fr a se constitui ntr-un proces patologic. Majoritatea indicatorilor funciei hepatice se menin n limite similare celor din perioada premergtoare sarcinii. O meniune special o necesit prezena greurilor i vrsturilor n timpul primului trimestru. Explicaia cea mai plauzibil este dat de creterea foarte important a nivelului HCG n primul trimestru
107

Modificri adaptative ale organismului matern

(de la 0 la 100.000 UI/ml) pentru ca ulterior s se menin n jurul unor valori mai reduse (aproximativ 15.000). Argumente suplimentare pentru aceast ipotez sunt oferite pe de o parte de exacerbarea acestor acuze n cazul bolilor trofoblastului, care se asociaz cu nivele foarte mari de HCG, pe de alt parte de dispariia simptomelor n situaia n care sarcina este oprit n evoluie i deci nivelul de HCG coboar spre 0. TEGUMENTUL Pe durata sarcinii se obiectiveaz o serie de modificri la nivelul tegumentelor, a cror amploare ns variaz foarte mult. Hiperpigmentarea este cea mai frecvent modificare cutanat ntlnit n sarcin (90% dintre gravide) i se prezint ca o pigmentare generalizat mai accentuat n teritoriile expuse la soare precum i n cele cu o receptivitate mai mare la hormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale). Deasemenea linia alb, zonele expuse la friciune (axila) precum i cicatricile mai vechi au tendina la pigmentare mai accentuat. La nivelul feei se descrie cloasma gravidic (50-75% dintre gravide), pigmentarea interesnd n mod particular fruntea, pomeii obrajilor, nasul, buza superioar. Nevii pigmentari la rndul lor pot crete n dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare n timpul sarcinii. Explicaia acestor modificri const n primul rnd n aciunea hormonilor steroizi (estrogen n principal) precum i a proopiomelanocortinei, o polipeptid precursor pentru o serie de hormoni cu aciune melanogenic important. n schimb hormonul melanocitostimulator prezint doar o uoar cretere n timpul trimestrului III. Toate aceste modificri vor retroceda postpartum. Modificrile de la nivelul dermului sunt reprezentate n primul rnd de striae gravidorum (vergeturi). Acestea sunt determinate de fragmentri ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv nlocuite de esut conjunctiv colagenic, fr esut de granulaie prealabil (cicatrizare intracutanat fr soluie de continuitate), avnd ca i cauze un factor hormonal (estrogenul, relaxina i n special corticosteroizii) precum i un factor mecanic distensia tegumentar produs de uterul gravid, creterea snilor, ctigul ponderal etc. Astfel, aspectul iniial va fi rou-purpuriu, ulterior devenind alb-sidefiu, fr ns s dispar. ncercrile de a limita dimensiunile acestor vergeturi prin masaj sau tratamente topice nu au avut nici un rezultat. Modificrile vasculare prezente la nivelul tegumentului au un rol imediat extrem de important n termoreglare innd cont de metabolismul mult accentuat al gravidei. Estrogenii n principal vor determina creterea fluxului sangvin al microcirculaiei facilitnd apariia steluelor vasculare, respectiv a eritemului (palmar, plantar). n plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizri vasculare ducnd la formarea varicelor. Hirsutismul n sarcin nu este cauzat de sinteza n exces a androgenilor ci de o insuficient sintez proteic de factori transportatori ai androgenilor, crescnd astfel fraciunea lor liber.

SISTEMUL MUSCULO-ARTICULAR Sistemul musculo-articular, la fel ca i celelalte sisteme prezint o serie de modificri aflate n primul rnd sub control hormonal, cel mai frecvent incriminai hormoni fiind estradiolul, progesteronul, cortizolul i relaxina. Modificrile principale vizeaz articulaiile pelvisului (simfiza pubian, articulaia sacro-iliac, articulaia sacro-coccigian) probabil datorit prezenei unui numr mai mare de receptori n acest teritoriu i constau n primul rnd n relaxarea articulaiilor (prin ramolirea structurilor fibro-cartilaginoase) i a ligamentelor, conducnd astfel la creterea semnificativ a mobilitii lor. Trebuie reinut deasemenea apariia progresiv la gravid a unei lordoze lombare precum i a unei cifoze toracale, ca mecanism compensator la tendina de deplasare a centrului de greutate spre anterior ca
108

Capitolul 9

urmare a dezvoltrii uterului. Un simptom frecvent reclamat de gravide este reprezentat de durerea cu localizare lombar (45-90% n luna IX) (2) i care n principiu poate persista pn la un an dup natere (2). S-a ncercat justificarea acestor dureri prin nivelul crescut al relaxinei ( sau al celorlali hormoni ) sau prin accentuarea laxitii articulaiilor, ns majoritatea studiilor nu au putut stabili corelaii dect cu modificrile de postur, creterea greutii corporale a gravidei i scderea mobilizrii articulare prin reducerea activitii (32). Pornind de la observaia c durerile musculo-articulare sunt prezente precoce n sarcin (naintea dezvoltrii semnificative a uterului i a apariiei lordozei compensatorii) rmne totui n discuie eventualul rol al acestor 4 hormoni (estradiol, progesteron, cortizol, relaxin), nu att prin valorile lor serologice ct prin modificarea expresivitii receptorilor lor. Mult timp s-a considerat c sarcina se asociaz cu un nivel mai sczut al densitii osoase prin scderea calcemiei datorit excesului de parathormon n condiiile sintezelor crescute n teritoriul fetal ce necesit cantiti foarte mari de Ca. Studiile actuale sunt mai degrab sceptice vis--vis de acest lucru i n marea lor majoritate nu au gsit diferene semnificative fa de perioadele din afara sarcinii. Excesul de PTH se manifest n special la nivelul intestinului subire, crescnd absorbia de Ca i la nivel renal limitnd pierderile de Ca, n timp ce structurile osoase sunt protejate de aciunea PTH prin intervenia calcitoninei i mai ales a estrogenilor (12).

MODIFICRI MAMARE Pentru ca snul s-i poat ndeplini funcia sa primordial lactaia, este nevoie s parcurg urmtoarele trei faze: - mamogeneza = dezvoltarea glandei mamare - lactogeneza = declanarea secreiei lactate - galactopoeza = meninerea secreiei lactate Dezvoltarea glandei mamare presupune existena a patru etape: Etapa I ( embrionar i fetal ) Glanda mamar este identificat chiar de la 5 sptmni de via intrauterin; celulele epiteliale derivate din ectoderm invadeaz mezodermul constituindu-se n substrat pentru diferenierea vaselor sangvine i limfatice i a esutului conjunctiv. La natere se descrie o gland mamar rudimentar cu un duct primtiv. Intervalul dintre natere i pubertate este lipsit de impact pe dezvolarea glandei mamare, puinele modificri aprute fiind de natur izometric. Etapa II Telarha debuteaz ntre 8 i 14 ani i dureaz 4 ani. Iniial dezvoltarea vizeaz proliferarea i ramificarea sistemului ductal pentru ca ulterior s se dezvolte structurile terminale (alveolele). Depunerile de esut adipos precum i dezvoltarea esutului conjunctiv prezente la sfritul telarhi vor conferi aspectul de sn matur. Etapa III Modificrile aprute n timpul sarcinii vizeaz n primul rnd structura, dimensiunile i pigmentarea structurilor supraiacente. Creterea glandei mamare se obiectiveaz foarte precoce i este iniial determinat de creterea fluxului sangvin de 2x, modificrile ulterioare fiind rezultatul dezvoltrii structurilor alveolare. La nivelul tegumentelor se vor descrie urmtoarele modificri: hiperpigmentarea areolei mamare, apariia unei areole secundare, dezvoltarea tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate) precum i apariia reelei vasculare subcutanate Haller. La nivelul structurilor glandei mamare asistm la o adevrat
109

Modificri adaptative ale organismului matern

explozie a tuturor liniilor celulare epiteliale. n primele 3 luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi i ramifica. Ulterior modificrile vor viza n primul rnd unitatea lobulo-alveolar, iniial fiind vorba de un proces activ hiperplazic urmat apoi de o hipertrofie celular asociat cu difereniere, rezultnd celule cu valene secretorii. n aceast faz celulele alveolare rmn nc simple, cuboidale, cu un numr de organite sczut. Spre sfritul sarcinii ns alveolele ncep s acumuleze material de tip lipidic i protidic, fr a se asocia ns cu secreia ductal a acestora. Structurile stromale diminu pe durata gestaiei, astfel nct la termen lobulii vor fi separai doar de septe fine de esut conjunctiv (13). Etapa IV (luzia) Imediat dup natere celulele alveolare cresc rapid n volum devenind columnare i organitele vor cunoate o dezvoltare important. n aceast perioad alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense compresiuni care n absena golirii snilor va determina fenomene ischemice. Dup cum se observ, glanda mamar cunoate dezvoltarea complet doar cu ocazia sarcinii. Mecanismele care controleaz mamogeneza sunt endocrine i paracrine. n ceea ce privete linia endocrin hormonii cei mai importani sunt steroizii (estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflndu-se cortizolul, insulina, HLP, tiroxina (13,15). Pentru a sublinia complexitatea acestui proces trebuie menionat faptul c n afara prezenei acestor hormoni este esenial i secvenializarea lor corect. Dezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se afl n primul rnd sub controlul estrogenilor. Progesteronul are un rol mult mai redus, aciunea sa fiind cea de a limita numrul mitozelor i indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor sistemului ductal. Aceasta se va realiza n special sub aciunea prolactinei (26,15). Acinii glandulari n schimb necesit n primul rnd prezena progesteronului (14) dar dup o prealabil aciune a estrogenilor, cortizolului, insulinei i tiroxinei. Ca i n cazul sistemului ductal maturizarea deplin se va realiza sub aciunea prolactinei (15,26,14). Aciunea estrogenilor i progesteronului este n general antagonic; n timp ce estrogenii determin amplificarea mitozelor cu proliferare celular, respectiv creterea vascularizaiei n esutul conjunctiv, progesteronul are rolul de a limita aceste efecte ( n realitate este mai degrab o modulare reciproc a aciunii celor doi hormoni ). n schimb estrogenii i progesteronul vor aciona sinergic inhibnd efectul lactogenic al prolactinei, motiv pentru care, atta timp ct placenta va fi prezent ( sursa de estrogen si progesteron ) lactaia va fi inhibat. De la sfritul trimestrului II se poate constata n unele cazuri prezena unei secreii mamelonare - colostrul, avnd aspect alb-glbui i care este format din transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grsos descuamate (13). O meniune particular este necesar pentru componenta mezenchimal aflat n contact direct cu celulele epiteliale. Este foarte probabil c n acest teritoriu se sintetizeaz numeroi factori de cretere (EGF, TGF, IG 1), cu rol n dezvoltarea i diferenierea epiteliilor prin mecanisme paracrine (14).

MODIFICRI LOCALE Pe durata sarcinii uterul cunoate o dezvoltare exploziv care vizeaz att aspecte structurale ct i elemente funcionale. Pornind de la dimensiuni de 8/4/2,5 cm, o greutate de 40-70 gr i o capacitate de 10 ml, uterul ajunge la sfritul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate de 8001200 gr i o capacitate de 4500-5000 ml. Modificrile cele mai consistente se ntlnesc la nivelul corpului uterin, n special la nivelul tunicii musculare. Fibrele musculare sunt dispuse la nivelul corpului n trei straturi: un strat extern cu fibre cu dispoziie alternativ transversal / longitudinal, responsabil de 15% din contractilitatea miometrului, un strat mijlociu care conine sistemul arterial i venos responsabil de 70% din contractilitatea miometrului i un strat intern cu dispoziie circular, responsabil de 10-15 % din contractilitatea miometrului. Miocitele
110

Capitolul 9

traverseaz un proces intens de hipertrofie i ntr-o msur mai redus i de hiperplazie, la care se adaug o serie de modificri structurale. Maturizarea celulelor musculare prezent la sfritul sarcinii se va concretiza prin dezvoltarea sistemului gap junction cu rol fundamental n propagarea concordant a excitaiei i deci crearea premiselor unei contractiliti uterine deosebit de viguroase, necesare n timpul parturiiei. n plus se vor dezvolta receptori pentru majoritatea hormonilor implicai n travaliu (mai cu seam ocitocici). Un alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri fibroelastice cu rol n compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui uterin o mare rezisten i care va da un caracter unitar contraciei uterine cu direcie dinspre fundul uterului spre cervix. Endometrul va parcurge la rndul su modificri majore prin procesul de decidualizare, transformndu-se ntr-un esut cu valene metabolice deosebite. Toate aceste transformri se afl n primul rnd sub control hormonal - estrogenul i progesteronul fiind cei mai importani hormoni implicai. Deasemenea distensia produs de dezvoltarea produsului de concepie i de lichidul amniotic va contribui la creterea dimensiunilor uterului prin aciune mecanic, n special n partea a doua a sarcinii . La femeia negravid istmul are un rol nesemnificativ fiind de fapt o zon de transfer ntre col i corpul uterin, avnd n componena sa un singur strat muscular. n sarcin istmul va cunoate o dezvoltare major, n special n apropiere de termen, ajungnd la o nlime de 6-8 cm, pentru a se transforma ntr-un aa-numit segment inferior. Rolul acestui segment inferior va fi pe de o parte acela de a facilita acomodarea prezentaiei (vezi mecanismul naterii), iar pe de alt parte se va constitui ntr-o ching fibro-muscular cu rol n transmiterea efortului contractil la colul uterin, determinnd dilatarea acestuia.

Fig.9.1. Modificrile istmului uterin n sarcin O meniune special este necesar n legtur cu linia de demarcaie dintre istm (segmentul inferior mai subire, avnd un singur strat muscular) i corpul uterin (segmentul superior) inelul lui Bandl, vizibil la gravidele fr depozit adipozitar excesiv. n cazul iminenei de ruptur uterin, pe fondul hipercontractilitii musculare, inelul lui Bandl este mult ascensionat i devine mult mai evident. (vezi capitol traumatism matern) Colul va parcurge modificri predominant structurale, concretizate prin scderea progresiv a consistenei, datorat n principal imbibiiei gravidice i restructurrilor de la nivelul matricei conjunctive. n concluzie, modificrile ntlnite la nivelul uterului vor asigura n primul rnd spaiu pentru dezvoltarea produsului de concepie i n al doilea rnd vor creea premisele pentru declanarea i meninerea travaliului. Legat de cea de-a doua funcie a uterului trebuie reinut importana deosebit a maturizrii
111

Modificri adaptative ale organismului matern

miocitelor prin prisma modificrilor de excitabilitate i contractilitate. Astfel, n cazul naterilor premature sau a celor induse farmacologic riscul distociilor este mai mare (vezi declanarea naterii ). Ovarele n primul trimestru (7-10 SS) ovarul este principalul organ de susinere a sarcinii datorit corpului galben de gestaie, care la rndul lui este susinut de hormonul coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului. Ulterior, pe msur ce placenta i preia funciile, corpul galben involueaz (dup 16 SS). Pe durata gestaiei, pe fondul unor mari cantiti de hormoni steroizi (iniial corp galben, ulterior placent) ovulaia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi. Prin aceast punere n repaus a ovarului (absena ovulaiei) sarcina se constituie ntr-un element protectiv fa de cancerul ovarian. Vaginul i perineul n timpul sarcinii vaginul i perineul parcurg la rndul lor modificri importante avnd ca scop final asigurarea unui pasaj care s se preteze la o destindere major fr s determine delabrri tisulare semnificative. Creterea vaginului n lungime i lime precum i creterea elasticitii pereilor si sunt rezultatul hipertrofiei fibrelor musculare precum i a imbibiiei gravidice. n plus va exista o cretere a vascularizaiei, conjugat cu o destindere cavernoas a sistemului venos. Foarte frecvent se constat virarea pH-ului vaginal spre aciditate, rezultat al transformrii glicogenului n acid lactic sub aciunea lactobacililor. Consecina imediat a acestei modificri a ecosistemului vaginal va fi predispoziia pe care o au gravidele la dezvoltarea colpitelor micotice. Tabel 9.1: CONSTANTE BIOLOGICE N SARCIN

n afara sarcinii Greutate Hematii Hb Fe Feritin Leucocite Trombocii Timp Howell(calea intrinsec) Timp Quick(calea extrinsec) APTT(calea intrinsec) Factorii coagulrii Fibrinogen(calea comun) Produi de degradare ai fibrinei (PDF)(fibrinoliza) Test de retracie a cheagului(fibrinoliza) Proteine totale Albumin Creatinin 200-400mg/dl <10 g/dl >3 ore 6.5-8.5g/dl 3.5-4.8 g/dl 0.6-1.1 mg/dl 4.6milioane 13g/dl 60-120 g/dl 30-100 ng/ml 4000-4500/mm 1500000-3000000 1,5-2,5 min 10-16 sec 30-35 sec

n timpul sarcinii crete cu 20-25% 3.8-4.1 milioane 10,8-11,9 g/dl 25-85 g/dl 7-20ng/ml 60000-12000/mm nemodificat nemodificat/uor prelungit nemodificat/uor prelungit uor sczut cresc mult F VII VIII, IX,X, scade F XI 400-650 mg/dl nemodificat/cretere uoar cretere uoar 5.5-7.5g/dl 2.5-3.8g/dl 0.3-0.8 mg/dl

Comentarii

crete ponderea formelor tinere

rezultat global : Hipercoagulabilitate

cretera cea mai important pn la 20SS

112

Capitolul 9
Uree Ca Na K Fosfataza alcalin GT TGO,TGP Colinesteraza Bilirubina (ambele componente) Amilazemia Creatinemie Clearence creatinin Cortizol Prolactina Hormoni tiroidieni (T4, T3) 23-84 IU/l 0.6-1.1 mg /dl 90-130 ml/min/ 1.73 m 8-21 g/dl 25 ng/ml 12-30 mg/dl 9-10mg/dl; 135-145 mEq/l 3.5-4.5mEq/l 25-85UI/l 6-15 mg /dl 8-9mg/dl 130-140mEq/l 3.3-4.2mEq/l 50-160UI/l nemodificat nemodificate nemodificat nemodificat crete cu 50-100% scade cu 0.3 mg/dl crete cu 40-50% crete cu 20 g/dl crete cu 50-400 ng /ml cresc cu 50 % maximum este atins la termen pe seama fraciunii placentare scderea este maxim la mijlocul trim II maximul este atins la sfritul trim.I creterea se datoreaz fraciunii placentare

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Quinkler M, Bunke-Vogt. C ; The human kidney is a progesterone metabolising and androgen produsing organ. J.Clin Endocrinol. Metab 2003 Jun 88(6) 2803-9 Elshekh A, Creastas G ; The renin aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy Arch . Gy. a Ob .2001 Jan 264 (4) 182-5 Chapman AB, Abraham WT, Zamurdino S ; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Kidney Int. 1998 Dec 54(6) 2056-63 Brown MA, Wang J; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Clin Exp Hypertens 1997 Jul Aug 19 713-26 Quinkler M, Johanssen S, Bunke-Vogt C ; Enzyme mediated protection of the mineralocorticoid receptor against Progesteron in the human kidney Mal. cell Endocrinol. 2001 Jan 22 171 21-4 Tarnow-Mardi WO, Show JC, Liv D ; Jatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study Br .Med . J. 1981 Sep 5 283 639-42 Omigbodun AO, Fajimi JL ; Iatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study East Afr. Med. J. 1991 Feb 68(2) 88-92 Winston J, Lewit S, Baltimore William and Wilkins ; Effect of using either saline or glucose as a vehicle for infusion in labour 1985 pp 142-173 Schrier RW, Briner VA ; Peripheral arterial vasodilatation hipothesis of Na and water retentia in pregnancy.Implications for pathogenesis of preeclapsia-eclampsia Ob. Gy. 1991 Apr 77 (4 ) 632-9 Theunissen IM, Parer JT ; Fluid and electrolites in pregnancy Cl Ob Gy 1994 37 3-15 RattinSanson ML, De Keizer Y ; Proopiomelanocortin a polypeptide precursor with multiple functions : from physiology to pathological conditions Eur. J. Endocrinol . 2003 Aug. 149 (2) 79-90 Kalkworf HJ, Specker BL ; Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine 2002 Feb 17 (1) 4953 Ferguson DJ, Anderson TJ ; Morphological changes in the human breast during pregnancy Arch A Pathol .Anat. Histopathol. 1983 401 (2) 163-75 Shinala G J ; Mammary Gland. Biol . Progesterone signaling and mammary gland morphogenesis Neoplasia 1999 Jan 4 (1) 89-104 Brisken C, Kaur S ; Dev. Biol. Prolactin controls mamary gland developement via direct and indirect mechanisms 1999 Jun 1 210(1) 96-106 Matthew Dowes, Philip Chowiereczyk ; Pharmacokinetics in pregnancy Ob Gy 2001 15 819: Muellers O. ,Clark JA ; Mamary gland developement in adult mice recquires epithelial and stromal estrogen receptor alpha Endocrinology 2002 Jan 143 (6) 2357-69

113

Modificri adaptative ale organismului matern

18. Handwergens S ; Endocrinol. Rew. 1991 Nov. 12(4) 329-36 19. Evain-Brian D ; Hormonal regulation of fetal growth Horm Res 1994 ( 42 ) 207-19; 20. Forsyth IA ; J Dary Variation a many species in the Endocrine control of mamary growth and function;.the roles of prolactin growth hormon and placental lactogen Sci 1986 ( Mar ) 69 (3) 886-903; 21. Wallashafski H, Danne M ; Prolactin as a novel potent cofactor for platelet agregation J Clin Endocrinal Metab 2001 Dec 86 (12) 5912-9 22. Dati F, Plzer H ; Relevance of maker of hemostasis activator in obstetrics Semin Thromb Hemost 1998 29 (5) 443-8 23. Ahmed Y, Vann Iddem Kije B; Br J Ob Gy 1993 Mar 100 (3) 216-20 24. Helgren M ; Hemostasis during normal pregnancy and puerperium Semin Thromb Hemost 2003 Apr 29 (2) 125-30 25. Onic S, Sarac M ; Changes in the plasma activities of Prot C and Prot S during pregnancy Aust NZ J Ob Gy 2000 Nov 40(4) 448-50; 26. Stroe M, Gozariu L ; Prolactina. Afeciuni mamare benigne 1997 27. Steven Gabbe, Jennifer Niebyl ; Obstetrics normal and problem pregnancies second edition 1991 28. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill 29. Lean, Sferoff ; Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; Fifth edition 1996 30. Munteanu I ; Tratat de obstetric 2000 31. Bernhardt Heidemann ; Changes in maternal phisiology during pregnancy Br J of Anaesthesia nr 3 65-68 2003; 32. Mary L Marnach, Kirk D Ramin, Patrick Ramsey ; Characterisation of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy ; Ob Gy 101 (2) Feb 2003 331-335

114

Capitolul 10

Capitolul 10

DIAGNOSTICUL SARCINII
D. Ona. I.V. Surcel

Diagnosticul de sarcin presupune o mare responsabilitate din partea medicului prin implicaiile sale medicale, medicolegale i sociale care le poate genera. Diagnosticul clinic, unicul posibil uneori, este dificil i preteaz la confuzii; datele anamnestice pot fi inexacte, mai ales cele legate de ultima menstruaie, elemente ale examenului obiectiv ngreuneaz examinarea (obezitatea, asocierea unui fibrom), iar apariia complicaiilor (sngerarea), ngreuneaz suplimentar situaia. De aceea diagnosticul sarcinii pornete de la date subiective, din anamnez i se completeaz cu elemente clinice i examinri paraclinice (teste de sarcin, examen ecografic). Diagnosticul sarcinii are semnificaie i se bazeaz pe elemente diferite n cele trei trimestre de graviditate.

DIAGNOSTUL SARCINII N TRIMESTRUL I (primele 12 sptmni) Are ca scop: un diagnostic pozitiv de sarcin diagnostic diferenial Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic este incert pentru c se bazeaz pe elemente materne, dintre care unele sunt subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate. Semnele de presupunere sunt: Amenoreea, care este un semn important, dar incert cnd Tulburri digestive manifestate prin greuri i vrsaturi matinale, sialoree, meteorism, constipaie; sunt simptome care se ntlnesc n afeciunile digestive. Modificri psiho-afective: astenie, adinamie, somnolen irascibilitate, gusturi pervertite (tip pica) Tulburri urinare de tipul polakiurie Manifestri la nivelul snilor: tensiune mamar i chiar dureri. Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificrile obiective la nivelul sferei genitale, cele mai importante fiind la nivelul uterului: Crete n volum: la 4-6 sptmni este ct o mandarin, ntre 7-9 sptmni este ct o portocal, la 10-11 sptmni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 sptmni poate fi palpat suprasimfizar. Devine mai moale, ia o consistent pstoas. Clasic se descriu cteva semne: la nceput, la 6 sptmni, colul devine catifelat, istmul se ramolete (semnul lui Hegar), ceea ce face s creasc mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai trziu, dup 8 sptmni, uterul mpstat n totalitate nu mai scap de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
115

Diagnosticul sarcinii

i modific forma devenind globulos i poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul Noble, Budin), iar alteori deformeaz cornul uterin n care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).

Fig, 10.1. Examinarea bimanual a uterului. Semnul Hegar. La nivelul colului i a vaginului mucoasa ia o coloraie violacee (semnul lui Jacquemier sau semnul Chadwick). Diagnosticul paraclinic este singurul care certific cu siguran diagnosticul de sarcin n primul trimestru. El se bazeaz pe testele de sarcin i examenul ecografic. Testarea beta-hCG ului secretat de citotrofoblast i sincitiotrofoblast n sngele i urina femeii gravide permite un diagnostic precoce de sarcin. Metodele curente de detectare a beta-hCG n snge confirm sarcina chiar nainte de menstruaia absent (la un titru > 10 mIU/mL), iar kiturile comerciale cu anticorpi momoclonali identifica beta-hCG urinar la un titru de 50 mIU/mL, corespunznd la 12-15 zile dup concepie. Rezultate fals pozitive se pot datora unor reacii ncruciate cu hormonii gonadotropi hipofizari, unor afeciuni locale sau sistemice (infecii urinare, hematurie, lupus eritomatos sistemic) sau ca efect al unor medicamente (fenitiazine, barbiturice, penicilina). Examenul ecografic transabdominal identific sacul gestaional intrauterin la 6-7 sptmni de amenoree, embrionul i activitatea cardiac la 8 sptmni, iar la 9 sptmni structurile osoase ale craniului. Ecografia endovaginal permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este evident la 5 sptmni de amenoree, polul embrionar apare ntre 5-6 sptmni, iar activitatea cardiac se constat ntre 7-8 sptmni. Diagnosticul diferenial Se refer la situaii clinice ce preteaz la confuzii cu sarcina precum i la diferenierea unei sarcini normale de una patologic. Diagnosticul diferenial clinic are n vedere excluderea unei amenoreei de alt natur (cum este sarcina psihogen - pseudocyesis). Pentru difereniere, un test clinic util este testul la progesteron;
116

Capitolul 10

administrarea de 25mg Progesteron trei zile consecutiv declaneaz menstruaia dup aproximativ 10-12 zile, dac femeia nu este gravid. Absenta menstruaiei dup acest interval de timp, asociat cu o cretere evident a uterului fa de consultaia precedent fac foarte probabil sarcina. Uterul mai mare (fibros sau fibromatos, adenomioza) ca i alte tumori pelviene (de ovar, glob vezical) sunt cu uurin excluse printr-un examen ecografic.

Fig.10.2. Evoluia concentraiei hCG n sarcinile normale i patologice

Diagnosticul de sarcin patologic intr n discuie mai ales cnd survine sngerarea. n acest caz sunt utile urmrirea n dinamic a beta-hCG i examenul ecografic care pot recunoate foarte timpuriu o sarcin extrauterin, o sarcin oprit n evoluie sau un avort precoce. Creterea titrului beta-hCG are loc exponenial, cu o dublare a valorilor la 1, 2 zile n primele 7 sptmni de amenoree i apoi la 3, 5 zile dup dou luni de la ultima menstruaie. (Fig.5.2) Se descrie de asemenea o zon discriminatorie , cnd la un anumit titru al beta-hCG trebuie ca sacul gestaional intrauterin s fie vizualizat ecografic. Aceasta zon discriminatorie difer dup metoda de determinare a hCG; pentru unii ea este la un titru de 6500 mIU/ml, dar n medie se consider ntre 1500-2000 mIU/mL. Sarcina extrauterin poate fi recunoscut n primele 8 sptmni de amenoree, cnd titrul de betahCG crete lent (timpul de dedublare se prelungete), rmne n platou sau descrete i cnd atinge zona discriminatorie i nu se vizualizeaz ecografic sac ovular. Sarcina oprit n evoluie se nsoete de o stagnare a creterii hCG sau chiar o scdere a titrului iar ecografic este aspectul de ou clar, sau lipsa btilor cardiace dup 7 sptmni de amenoree. Atenie la aspectul de pseudosac gestaional care este o structur circular hiperecogen dat de un ecou decidual accentuat. Avortul precoce se recunoate n prezena sngerrii care se accentueaz, a scderii titrului de hCG i a prezenei intrauterine de mase de esut ecogene.
117

Diagnosticul sarcinii

DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL II (14-27 sptmni) Are ca scop recunoaterea sarcinii i aprecierea caracterului ei normal sau patologic. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic se bazeaz pe elemente clinice certe, (semne sigure de sarcin) care pun n eviden prezena ftului; de aceea se numesc i semne fetale Palparea ftului prin balotare transabdominal sau combinat cu tueul vaginal este posibil din sptmna 16 de sarcin datorit plutirii ftului n lichidul amniotic. Ctre sptmna 24 se pot percepe prile fetale mari (mai ales capul) dar i membrele. Ascultarea btilor cardiace fetale cu stetoscopul obstetrical face diagnosticul de sarcin ncepnd cu sptmna 20 de graviditate. Focarul asculttoric variaz n funcie de poziia ftului, zgomotele fiind iniial estompate, apoi devin din ce n ce mai intense pe msur ce sarcina se dezvolt. Perceperea micrilor fetale de ctre medicul examinator este un alt semn sigur de sarcin, dar care este realizabil dup sptmna 24 de sarcin. Acest semn nu trebuie confundat cu perceperea de ctre mam a micrilor fetale, care fiind subiective nu sunt sigure. Diagnosticul de sarcin patologic O sarcin anormal este sugerat de examenul clinic, cnd se constat discordane ntre mrimea uterului i durata anamnestic a sarcinii sau cnd se complic cu dureri i sngerare. Cnd uterul este mai mare dect durata de amenoree, se pune n discuie o sarcin gemelar, sarcina molar, polihidramniosul sau asocierea unui fibrom uterin. Ecografia traneaz de obicei diagnosticul, dar sunt necesare examinri complementare pentru identificarea unui ft anormal. Cnd uterul este mai mic pune n discuie, n principal, o sarcin oprit n evoluie, sau un oligohidramnios, ca expresie a unei malformaii fetale congenitale sau ruperea prematur de membrane. Diagnosticul presupune investigaii pentru elucidarea cauzelor acestor situaii. De cele mai multe ori ruperea prematur de membrane este primul semn clinic al unei insuficiene cervicale, o complicaie posibil a sarcinii de trimestrul II.

DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL III (28-40 sptmni) n aceast perioad diagnosticul de sarcin are ca obiective stabilirea situaiei obstetricale (aezare, prezentaie, poziie) i a prognosticului de natere. Este un examen de mare responsabilitate care de cele mai multe ori este fcut cnd gravida vine s nasc i cuprinde anamneza, examen clinic general i un examen obstetrical minuios. Anamneza Este foarte important prin datele care le ofer dar i pentru realizarea unei comunicri ct mai deschise cu gravida. De aceea anamneza trebuie luat cu gravida mbrcat, respectndu-i intimitatea i evitnd ntrebri stnjenitoare. Datele personale i condiiile socio-economice se refer la vrsta gravidei statusul marital, locul de munc cu factori risc profesional, (expuneri la toxice), obiceiuri nesntoase (fumat, abuz de alcool, folosirea de droguri). Astfel un anumit stil de via poate afecta evoluia sarcinii. Antecedentele heredo-colaterale atrag atenia asupra posibilitii unei sarcini gemelare, a unor boli cu transmitere la descendeni (boli congenitale, diabet, hipertensiune arterial).
118

Capitolul 10

Antecedentele personale: intereseaz n primul rnd prin cele fiziologice: vrsta primei menstruaii (menarha), caracterul regulat sau nu a ciclurilor, durata lor, dac se nsoesc de molimen catamenial (dureri, mastodinii, tulburri nervoase) i dac a recurs la contracepie. Antecedentele obstetricale se vor referi la numrul de nateri i avorturi. Este foarte important de tiut dac sarcina actual a survenit dup tratament de sterilitate, sau dup mai multe avorturi. Referitor la sarcinile i naterile anterioare este de tiut cnd au fost, dac sarcina s-a complicat, a evoluat pn la termen sau a fost o natere prematur. Apoi intereseaz dac naterea a fost pe ci naturale sau printr-o intervenie (cezarian, aplicaie de forceps), ce fel de analgezie obstetrical s-a folosit, dac au fost accidente anestezice, complicaii materne, inclusiv n perioada delivrenei, starea nou nscutului, greutate, starea la natere, complicaiile imediate sau tardive. Dintre antecedentele ginecologice mai importante sunt interveniile chirurgicale pe sfera genital, pentru o sarcin ectopic, chist ovarian, fibrom uterin sau malformaie uterin. Conteaz de asemenea decelarea unor simptome sugestive pentru o patologie cervical. Antecedentele medicale i chirurgicale pot evidenia prezena unor boli ce pot afecta evoluia sarcinii, precum diabetul, bolile cardiace, afeciunile renale Un traumatism de bazin sau fracturi ale membrelor inferioare ce au necesitat imobilizare prelungit poate diminua capacitatea pelvisului, mai ales dac au fost la vrst tnr. Interveniile chirurgicale trebuie nregistrate ca tip de intervenie, data operaiei, eventuale complicaii. Istoricul sarcinii consemneaz pentru nceput cteva date relevante pentru aprecierea vrstei sarcinii i data probabil a naterii. Data ultimei menstruaii are valoare n cazul ciclurilor regulate. Estimarea datei probabile a naterii opereaz dup regula lui Naegele: se adug 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaii iar ulterior se adun 9 luni sau se scad 3 luni . Data perceperii primelor micri fetale de ctre mam, ine cont de faptul c o primipar le percepe la 4 luni i jumtate, iar o multipar la 4 luni. Data contactului sexual fecundant poate fi consemnat uneori, adugarea a 280 zile (durata unei sarcini) stabilete data probabil a naterii. Tehnicile de asisten medical a reproducerii (fertilizare n vitro) ofer date i mai precise n funcie de data embriotransferului. Evoluia sarcinii este urmrit anamnestic ncepnd cu data lurii n eviden, a consultaiilor prenatale, consemnarea unor situaii cu repercusiuni asupra sarcinii, cum sunt: expunerea la factori teratogeni n primul trimestru de sarcina (iradieri, toxice, infecii) prezena unor infecii urinare repetate n trimestrul doi de sarcina sau semnalarea semnelor unor complicaii de trimestrul trei, adic a sngerrilor unei placente praevia sau creterea n greutate, apariia edemelor i chiar a unor valori tensionale ridicate, sugestive pentru o preeclampsie. Se vor solicita date despre evoluia unor boli asociate (diabet, boli cardiace) dac au necesitat internri, tratamentele urmate. La fel de important este de tiut evoluia anticorpilor anti Rh, n caz de izoimunizare. n sfrit ne vom interesa dac sau efectuat vaccinrile, profilaxia rahitismului, i a fcut tratamentul anemiei de sarcina. Examenul clinic general Va fi fcut minuios consemnnd orice anomalie constatat. Se va acorda atenie nlimii ; sub 1, 60 m, se suspicioneaz un bazin la limit. Ctigul ponderal nu depete 12-13 Kg ntr-o sarcin normal. Va atrage atenia asupra unui bazin anormal un mers de chioptare, o deviaie de coloan vertebral. Examenul pe aparate va nota orice modificare anormal ce poate atrage atenia asupra unei patologii necunoscute pn atunci.

119

Diagnosticul sarcinii

Examenul obstetrical Are ca scop stabilirea situaiei obstetricale cu care gravida se prezint pentru natere. El cuprinde: inspecie, palpare, ascultaie, examenul cu valve, tueul vaginal, msurtorile. Inspecia evideniaz modificrile de sarcin de la nivelul feei, snilor, abdomenului membrelor inferioare. Astfel se va remarca la unele gravide, masca de sarcin cu pigmentarea caracteristic a frunii, pomeilor, brbiei. Semnele de sarcin la nivelul snilor sunt: creterea n volum, hiperpigmentarea mamelonului a areolei mamare, apariia areolei secundare a tuberculilor Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola) precum i apariia unui desen vascular venos pe tot snul (reeaua venoas Haller). La abdomen se remarc mrirea n volum (se va consemna axul longitudinal sau transversal), tergerea cicatricii ombilicale, prezena unor vergeturi care sunt roz la prima sarcina i rmn albe la urmtoarele. La nivelul membrelor inferioare apariia unor varice superficiale sau accentuarea unora mai vechi sunt considerate modificri de sarcin. Palparea urmrete s stabileasc situaia ftului n uter, definit prin aezare, prezentaie, poziie. Prin aezare se nelege raportul dintre axul lung fetal i axul lung al uterului; ea poate fi longitudinal, transvers sau oblic. Prezentaia se refer la partea fetala care ia prima contact cu strmtoarea superioar a bazinului; ntro aezare longitudinal prezentaia va fi cefalic sau pelvian, iar ntr-o aezare transvers partea prezentat este umrul. Poziia se definete prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaiei i repere ale bazinului; pentru craniu reperul este occiputul, pentru pelvis este sacrul, iar pentru umr acromionul. La bazin reperele sunt pubele, sacru, eminentele ileopectinee, articulaia sacroiliaca i extremitile diametrului transvers maxim al bazinului. Palparea se efectueaz dup manevrele lui Leopold, care cuprind 4 timpi. (Fig. 10.3.) Pentru timpul I examinatorul este orientat ctre pacient n partea ei dreapt i palpeaz fundul uterului; se va aprecia nlimea lui, forma i tonusul uterin care este considerat normal cnd, prin balotare abdominal se poate palpa partea fetal de la fundul uterului. n timpul II se palpeaz cu ambele minii flancurile abdomenului, de la fundul uterului spre bazin pentru a stabilii situaia spatelui fetal care se prezint ca un plan ferm i regulat. Pe partea opus se pot simi prile moi fetale i extremitile. Situaia spatelui corespunde poziiei ftului. n anumite situaii, un abdomen mai voluminos, spre exemplu, spatele se palpeaz mai greu, n acest caz o apsare pe fundul uterului i accentueaz convexitatea i-l face mai accesibil minilor care l palpeaz (manevra Budin) . Pentru timpul III examinarea se face cu o singur mn, plasat deasupra simfizei i urmrete stabilirea naturii prezentaiei. ntre police i degetul trei se prinde partea fetal prezentat: craniul fetal se prinde mai uor, este ferm i rotund, iar pelvisul fetal este mai voluminos, mai moale i mai neregulat. Pentru stabilirea situaiei prezentaiei n raport cu strmtoarea superioar a bazinului se efectueaz timpul IV al manevrelor Leopold. n acest caz examinatorul se orienteaz spre picioarele pacientei cu plasarea minilor pe abdomenul inferior chiar deasupra strmtorii superioare a bazinului. Cu aceast palpare se apreciaz dac craniul este flectat sau deflectat i dac prezentaia este fixat, angajat sau cobort. Cnd craniul este flectat i fixat, partea mai proeminent care se palpeaz (fruntea) este opus spatelui ; dac craniul este deflectat atunci partea mai proeminent (occiputul) este corespunztoare spatelui fetal. La un craniu flectat i angajat nu se mai palpeaz dect fruntea situat opus spatelui, occiputul fiind deja intrat n bazin. Cnd craniul este cobort, nu se mai simte deasupra simfizei. n situaia cnd craniul este mobil, aprecierea compatibilitii cu bazinul se poate face prin manevra Muller: cu o mn se mpinge prezentaia spre bazin iar cu cealalt se marcheaz marginea superioara a simfizei ; dac prezentaia se situeaz sub nivelul simfizei nseamn ca bazinul este compatibil.

120

Capitolul 10

Fig.10.3. Cei patru timpi ai manevrei lui Leopold

Ascultaia efectuat cu stetoscopul obstetrical identific zgomote materne i fetale, dintre care cu importan pentru diagnosticul sarcinii sunt btile cardiace fetale (BCF) i suflurile supraadugate. Ascultaia se efectueaz concomitent cu palparea pulsului gravidei pentru a se face distincie ntre zgomotele de origine matern i cele de cauz fetal. Btile cardiace fetale se ascult pe linia ce unete ombilicul cu spina iliaca anterosuperioar, n prezentaia cranian, de partea spatelui fetal i pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, n prezentaia pelvian. ntr-o aezare transvers BCF se percep deasupra sau dedesubtul ombilicului. BCF se percep ca btile de ceasornic, egale ca interval (euritmice) i nu sunt sincrone cu pulsul mamei. Suflurile sunt de dou tipuri: suflurile de cordon i uterine. Suflurile de cordon sunt de tonalitate fin, se suprapun peste BCF, nu sunt sincrone cu pulsul mamei i, prin faptul c se datoreaz unui obstacol pe cordonul ombilical, au semnificatei patologic. Suflul uterin este mai aspru ca tonalitate, este concominent cu pulsul mamei i reflect circulaia uteroplacentar, ca urmare nu are semnificaie patologic.

121

Diagnosticul sarcinii

Examenul cu valve apreciaz la nceput aspectul coninutului vaginal, putnd evidenia o leucoree, ca expresie a unei infecii, snge sau lichid amniotic, n cazul unei complicaii a sarcinii. Examinarea colului este foarte important nu numai din punct de vedere obstetrical, pentru c poate evidenia leziuni necunoscute pn atunci, o cervicit, un polip sau chiar un cancer manifest clinic (peste stadiul IB). Apoi ne intereseaz modificrile de col, scurtarea lui sau dilatarea, cnd se poate evidenia punga amniotic i aspectul lichidului amniotic. Tueul vaginal se recomand s fie efectuat la sfritul sarcinii cnd imbibiia gravidic face esuturile mai moi, mai extensibile iar examinarea devine mai puin neplcut i mai precis. n afara informaiilor pe care le ofer privind starea colului (gradul de ramolire, dilatare) natura prezentaiei, raportul ei cu bazinul, tueul vaginal este foarte important pentru examinarea bazinului prin pelvimetria intern care, dei are o valoare estimativ, este util n aprecierea compatibilitii prezentaie-bazin. Strmtoarea superioar a bazinului se poate aprecia prin diametrul ei anteroposterior, msurndu-se conjugata diagonal. Pentru aceasta prin tueu vaginal se ncearc palparea promontoriului i se marcheaz pe degetul examinator marginea inferioara a simfizei, (Fig.10.4.). Din valoarea conjugatei diagonale se scad 1, 5-2 cm i se calculeaz diametrul promonto-mipubian, conjugata vera sau conjugata obstetrical, care la o valoare mai mare de 10 cm denot de obicei o strmtoare superioar adecvat. Cnd promontoriul nu se poate atinge semnific o dimensiune a conjugatei diagonale peste 11, 5 cm, ceea ce sugereaz tot un bazin normal.

Fig.10.4. Pelvimetria intern. Msurarea conjugatei vera Strmtoarea mijlocie se apreciaz prin examinarea iniial a pereilor excavaiei. Faa anterioar a sacrului are o uoar concavitate i nu se palpeaz false promontorii, iar pereii laterali sunt aproape paraleli, ntr-un bazin normal. Accentuarea sau dimpotriv reducerea concavitii sacrului, ca i pereii laterali convergeni sugereaz un bazin patologic. n continuare se palpeaz spinele sciatice, proeminena lor, dac pot fi palpate n acelai timp (se consider c n mod normal nu pot fi palpate concomitent), apreciindu-se astfel diametrul interspinos (Fig.10.5.). n sfrit excavaia posterior se consider adecvat cnd spaiul sacro sciatic accept trei limi de deget.
122

Capitolul 10

Strmtoarea inferioar se apreciaz prin msurarea diametrului biischiatic, care trebuie s fie mai mare de 9 cm i s fie permisibil pentru pumnul examinatorului (proba Greenhill). Unghiul de deschidere a simfizei se apreciaz prin marcarea cu ambele police a marginii inferioare a pubelui; normal el este de 90 grade (Fig.10.6.). O reducere a acestui unghi semnific un bazin strmtat la strmtoarea inferioar. Diametrul anteroposterior se evalueaz cu aproximaie prin aprecierea supleii articulaiei sacrococcigiene.

Fig.10.5. Pelvimetria intern. Palparea spinelor sciatice

Fig. 10.6. Explorarea digital a arcului pubian Msurtorile ncheie examenul obstetrical. Se msoar nlimea fundului uterin care este un reper clinic de vrst a sarcinii. Din formula nlimea / 4 +l se calculeaz vrsta sarcinii n luni. Circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este n mod normal 92-96 cm. Ea ofer date privind numrul i mrimea feilor, cantitatea de lichid amniotic. Msurarea unor repere externe ale bazinului prin pelvimetrie extern a devenit mai puin important n obstetrica modern. Clasic se msurau: diametrul antero posterior sau conjugata extern, de la marginea superioar a simfizei la cea de a 5-a vertebr lombar (vrful rombului lui Michaelis), normal peste 20 cm ; diametrul bispinos, ntre spinele iliace anterosuperioare (normal 24-26 cm), diametrul bicrest, ntre crestele iliace (normal 28-30 cm); diametrul bitrochanterian ce msoar distana dintre marile trchantere, normal 32-34 cm. Mai important este aprecierea rombului lui Michaelis,
123

Diagnosticul sarcinii

delimitat de depresiunea corespunztoare vertebrei lombare 5, superior, de anul interfesier, inferior, iar lateral de depresiunile date de spinele sciatice posterosuperioare. Diametrul transvers l mparte n dou triunghiuri isoscele, aproape egale. Intereseaz la el mai mult simetria lui dect dimensiunile sale de 11 cm nlime i 10 cm lime. ntr-un bazin viciat rombul este deformat i cu dimensiunile modificate. La sfritul unui examen complet al gravidei, ctre termenul sarcinii, un diagnostic de sarcin va cuprinde: N - gest, N - par, a ctea sarcin i a ctea natere; Vrsta sarcinii n sptmni sau luni; Sarcin monofetal sau multifetal; Ftul este viu sau mort; Situaia obstetrical; aezare, prezentaie, poziie; Cu / fr semne de disproporie feto-pelvian; Travaliul este declanat sau nu La travaliul declanat perioada naterii Cu / fr boli asociate Prognosticul de natere; Prognosticul de natere va lua n calcul fiecare dintre elementele diagnosticului. Astfel un prognostic favorabil este de ateptat la o primipar tnr cu sarcin la termen, cu ft viu, n prezentaie cranian, fr semne de disproporie feto-pelvian i fr patologie asociat. Orice abatere de la normal privind datele de diagnostic vor indica un prognostic rezervat de natere. Bibliografie: 1. Munteanu I; Tratat de obstetric edit Academiei Romne 2000 2. Steven Gabbe, Jennifer Niebyl ; Obstetrics normal and problem pregnancies second edition 1991 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams
Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill

124

Capitolul 11

Capitolul 11

ASISTENA PRENATAL
I.V. Surcel

Reprezint totalitatea aciunilor ntreprinse n vederea scderii mortalitii materne i perinatale. Expresia ei practic consultaia prenatal - are ca scop: Reducerea riscului obstetrical matern i fetal astfel ca sarcina s decurg n condiii normale; Naterea unui ft la termen, eutrofic, sntos biologic, cu posibiliti de dezvoltare fizic i psihic normal; Asigurarea unei refaceri complete a organismului femeii dup perioada de lehuzie, cu o integrare perfect social, apt pentru o nou sarcin. De aici decurg principalele obiective ale asistenei prenatale: Identificarea factorilor de risc ce pot complica evoluia sarcinii, naterea i lehuzia; ei pot fi de natur medical, obstetrical i socio-economic; Reducerea efectelor acestor factori prin msuri corespunztoare, inclusiv terapeutice; Supravegherea strii ftului; Educarea femeii gravide pentru o participare activ la propria-i ngrijire, prin informaii privind igiena sarcinii, pregtirea pentru natere, alptare, ngrijirile nou-nscutului, precum i recunoaterea unor semne de alarm respectiv, primele msuri de urgen ce pot fi luate.

Cele mai multe din sarcini au o evoluie normal i se soldeaz cu naterea unor copii sntoi, totui este nevoie de supravegherea tuturor gravidelor ntruct foarte adesea gravide aparent sntoase prezint sau dezvolt diferite tipuri de patologie pe durata sarcinii cu impact major att asupra mamei ct i a ftului. Astfel studii de mare anvergur au pus n eviden o scdere major a morbiditii i a mortalitii fetale i materne n cazurile supravegheate corect antepartum. n plus s-a observat c 1/3 din factorii de risc sunt prezeni nainte de sarcin, 1/3 din ei survin n timpul sarcinii, iar 1/3 apar n timpul naterii i post partum. Pornind de la aceste constatri apare ca evident utilitatea extinderii acestui program de supraveghere i n afara sarcinii sub forma consultului preconceptual. Cu aceast ocazie se va evalua potenialul funcional al pacientelor cu afeciuni cronice (pe prim plan aflndu-se patotologia cardiac respectiv renal) pentru a se putea stabili gradul de risc pe care l va ridica o sarcin la aceste paciente. Pentru pacientele cu pusee acute se va recomanda un interval de cel puin 6 luni de la sistarea fenomenului acut, n care s se evite sarcina. Pe de alt parte este nevoie de o atenie sporit pentru acele afeciuni sau circumstane nefiziologice ce atrag un important risc malformativ. Diabetul zaharat dezechilibrat este frecvent asociat malformaiilor fetale. Pacientele aflate sub tratament cu anticonvulsivante sau warfarin, cele aflate n contact cu posibili ageni agresori (toxice, virui) sunt la rndul lor considerate la risc de a dezvolta patologie fetal malformativ. Controlul diabetului, schimbarea clasei de medicament utilizat pentru anticoagulare, tratamentul cu acid folic al pacientelor cu epilepsie sau al celor cu antecedente de fei cu malformaii a tubului neural (dar i n populaia general!!) s-au soldat cu reducerea masiv a consecinelor fetale. Deasemenea, pacientelor la risc de a contacta diferite infecii respectiv celor aflate n medii toxice li s-a recomandat vaccinarea corespunztoare (Hep B., anti gripal .a.m.d n funcie de context) respectiv scoaterea temporar din mediu. Punerea n practic a acestui program este din pcate extrem de dificil ntruct o mare parte din sarcini au un caracter neprogramat.
125

Asistena prenatal

n ceea ce privete ritmul consultaiilor prenatale Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a stabilit urmtorul program de consultaii (preluat de marea majoritate a sistemelor naionale de sntate): prima consultaie n primele trei luni, o consultaie lunar n primele 6 luni, dou consultaii pe lun n urmtoarele dou luni de sarcin, i o consultaie sptmnal n luna IX-a de sarcin.(3) n practic, n rile cu nivel de dezvoltare mai sczut (din pcate ara noastr este inclus n aceast categorie), s-a constatat c foarte rar sunt respectate cele 12 consultaii ale asistenei prenatale standard ori sunt efectuate examinri i tratamente nejustificate n raportul cost/eficien. Pentru acest motiv Organizaia Mondial a Sntii a efectuat n perioada l996-1998 un studiu multicentric randomizat n patru ri (Argentina, Cuba, Arabia Saudit, Tailanda).(2) Au fost antrenate 53 de clinici de asisten antenatal din care 26 au aplicat sistemul standard al rilor dezvoltate i 27 clinici n care a fost experimentat un nou model OMS care limita numrul de consultaii, reducea necesitile de examinri i interveniile medicale doar la cele care s-au dovedit ca asigurau o stare de sntate bun pentru femeia gravid i nou-nscut. Au fost examinate un numr de 24.678 gravide i s-a luat ca i criterii de evaluare incidena anemiei severe, preeclampsiei, a infeciilor urinare, a copiilor cu greutate mic la natere. S-a mai avut n vedere numrul de internri, frecvena eclampsiei, a mortaliti materne i perinatale. Rezultatele au artat c nu exist o diferen semnificativ ntre sistemul standard i modelul nou propus de OMS. Astfel ncepnd din 2000 OMS face recomandarea implementrii noului model de asisten prenatal de baz (1) care se adreseaz tuturor gravidelor fr factori de risc, cu precdere n zonele n care sistemul sanitar este deficitar. Noul model este simplu, reduce numrul de consultaii la patru, este uor acceptat de gravide i personalul medical (medicii de familie i moae) i s-a dovedit eficient n raport cu costurile. Coninutul unei consultaii cuprinde n mod obligator : Anamneza, cu obinerea de informaii privind datele personale, antecedentele medicale i obstetricale, evoluia sarcinii actuale din punct de vedere al strii mamei i ftului; Un examen clinic general i obstetrical; Efectuarea unor examinri de laborator; examen cografic Evaluarea continurii asistenei n sistemul de baz sau transferarea n sistemul de asisten a gravidelor cu risc; Recomandri pentru gravid i programarea urmtoarei consultaii; nregistrarea datelor obinute n fi i carnetul gravidei. De mare importan este prima consultaie care va ncadra gravida ntr-o categorie fr risc (ceea ce reprezint cam 75% din sarcini) i care va urma componentele de baza ale consultaiei prenatale sau va face parte din cele 25% de gravide considerate cu risc crescut i care vor beneficia de o dispensarizare special, cu examinri suplimentare, internri repetate cu tratamente i o conduit mai activ fa de sarcin. Supravegherea ecografic: Primul examen ecografic se poate efectua cu ocazia primei vizite (nainte de 12 SA). Acesta poate clarifica vrsta gestaional, mai ales dac data ultimei menstruaii este incert. n aceast faz, dimensiunile fetale sunt nc strns dependente de vrsta gestaional, i lungimea craniu pelvis este un indice foarte bun pentru aprecierea vrstei gestaionale. Alte avantaje ale examenului ecografic n acest stadiu sunt identificarea sarcinilor gemelare. Dac examenul ecografic este realizat n primul trimestru, se va efectua i msurarea edemului nuchal ca screening pentru sindromul Down. n sarcin sunt obligatorii nc dou examinri ecografice cea de la 20-22 SA, care va permite identificarea unor eventuale anomalii structurale fetale i cea de la 32-34 SA care va aprecia dezvoltarea fetal.

126

Capitolul 11

PRIMA CONSULTAIE PRENATAL Aceast consultaie se recomand s fie n primul trimestru de sarcin i se ateapt s dureze 30-40 minute. Este deosebit de important pentru c va decide n final dac gravida va urma asistena prenatal de baz, n lipsa factorilor de risc sau va fi dispensarizat ca i gravid cu risc. Anamneza va obine informaii: Date personale: Vrst; Starea marital; Adres i telefon; Obiceiuri nesntoase: fumat consum de alcool, droguri; Nivel de educaie, condiii de locuit (numr de camere, condiii sanitare); Resurse economice; Ambiana familiar; Condiiile de munc, cu efort fizic mare, poziii vicioase, expuneri la noxe cu efect teratogen. Antecedente personale: Boli medicale: tuberculoz, diabet zaharat, afeciuni cardiace, afeciuni cronice renale, epilepsie, boli hepatice, alergii; Intervenii chirurgicale, tipul de operaie, data interveniei; Boli ginecologice: boli cu transmitere sexual (inclusiv HIV), intervenii pe sfera genital; Transfuzii de snge, izoimunizri; Folosirea de rutin a unor medicamente. Trecutul obstetrical: - Numrul naterilor i avorturilor i data lor; - Nateri premature; - Complicaii ale naterilor anterioare: intervenii obstetricale (forceps, cezarian), rupturi perineale, accidente ale delivrenei; - Complicaii ale sarcinilor anterioare: preeclampsie, placenta praevia, diabet gestational; - Evoluia lehuziei: durata alptrii, infecii puerperale. Evenimente perinatale: Sarcini gemelare, sarcini multiple; Greutate mai mic de 2500 gr. sau peste 4500 gr la natere; Fei malformai; Necesitatea resuscitrii la natere; Evoluia ulterioar a copiilor. Istoricul sarcinii actuale: - Data ultimei menstruaii; - Semnele subiective de sarcin; - Evenimente neateptate: sngerri, dureri sau altele; - Expuneri la factori teratogeni: infecii, iradieri, noxe profesionale. Examenul clinic general: Se caut semnele de anemie Se nregistreaz nlimea i greutatea; Examenul pe aparate i sisteme
127

Asistena prenatal

Se nregistreaz tensiunea arterial, cu atenie special pentru valoarea diastolei;

Examenul genito-mamar: Se recomand un singur examen vaginal n timpul sarcinii Se efectueaz cu acceptul pacientei i poate fi amnat pentru urmtorul consult; Se identific bolile cu transmitere sexual; Se recolteaz examenul citologic, Babe-Papanicolau; Se ndrum la specialist gravidele cu trecut de avort mare, natere prematur, sngerri la sarcinile anterioare, sau pentru simptome ca dureri abdominale Examinri paraclinice obligatorii: Hemogram, coagulogram Glicemie Examenul sumar de urin, care poate indica o urocultur Determinarea grupei de snge i Rh, pentru suspiciunea de izoimunizare se vor determina anticorpii anti-Rh; Test pentru sifilis; Determinare de Ac anti toxoplasma, Ig G anti Rubeol, HIV, Hepatit B,C Examenul secreiei vaginale i examenul citologic s-au efectuat cu ocazia examenului vaginal. Examenul ecografic: confirm sarcina i evolutivitatea ei, stabilete vrsta gestaional i poate detecta edemul nuchal (vezi capitol metode de screening...) n urma acestei prime consultaii se va stabili dac gravida va urma sistemul de asisten prenatal de baz sau va fi ndrumat spre specialist i va urma o dispensarizare special ca i gravid cu risc (tabel 11.l). Tabel. 11.1: Criterii pentru clasificarea femeilor pentru componenta de baz a noului model de asisten prenatal
Trecutul obstetrical 1. Mori fetale sau decese neonatale in antecedente ? 2. 3 sau mai multe avorturi consecutive n antecedente? 3. Greutatea la natere a ultimului copil nscut sub 2500 g? 4. Greutatea la natere a ultimului copil nscut peste 4500 g? 5. Ultima sarcin: internare in spital pentru hipertensiune sau preeclampsie/eclamsie? 6. Intervenii chirurgicale anterioare pe sfera genital? (miomectomie, malformaii uterine, conizaie, seciune cezarian, cerclajul clasic) Sarcina actuala 7. Diagnosticat sau suspectat de sarcin multipl? 8. Vrsta mai mic de 16 ani? 9. Vrsta mai mare de 40 ani? 10. Izoimunizare Rh (neg) n cursul sarcinii sau n sarcini anterioare? 11. Sngerri vaginale? 12. Tumori pelviene? 13. TA diastolica mai mare sau egala cu 90 mmHg.? Antecedente personale patologice 14. Diabet insulino-dependent? 15. Boli renale ? 16. Boli cardiace? 17. Consum de substane toxice (alcool)? 18. Alte boli grave sau condiii de viata necorespunztoare? (se vor specifica) Nu % % % % % % Nu % % % % % % % Nu % % % % % Da Da Da

128

Capitolul 11

Intervenii medicale: Suplimentare cu fier (o tablet de 60 mg) i acid folic (250 gr) una sau dou tablete pe zi se recomand la toate gravidele cu anemie (n rest nu este indispensabil); la o Hb < 7 gr % se indic dublarea dozelor; Administrare de acid folic (se continu, dac tratamentul a fost iniiat preconceptual) Se trateaz bolile cu transmitere sexual riscul teratogen al Metronidazolului administrat n primul trimestru este practic nul - (meta-analiz condus de Burtin)(4); la fel i n caul antimicoticelor (clotrimazol) (Rosa)(5); Primele recomandri Privesc sexul n siguran; Se sftuiesc s renune la fumat sau alte obiceiuri nesntoase; Indicaii privind igiena sarcinii; Se indic unde s se adreseze n caz de sngerri, dureri abdominale sau alte urgene; Se ntocmete Fia gravidei i se stabilete data consultaiei urmtoare.

CONSULTAIA DIN TRIMESTRUL II Are ca obiective principale: Evaluarea strii gravidei i a ftului Depistarea preeclampsiei sau a diabetului gestaional Prevenirea anemiei. Anamneza va consemna: Modificri n starea socio-marital; Prezena unor boli intercurente; Medicamente folosite; Tolerana la tratamentul cu fier (n caz de greuri se poate renuna) i acid folic; Prezena unor simptome de alarm; durei abdominale, sngerri, pierderi de lichid amniotic; sau alte acuze; Eventuale consulturi medicale sau internri n spital; Data perceperii primelor micri fetale. Examenul clinic: Creterea ponderal. Se are n vedere o cretere de 9-12kg 2,5kg n cursul sarcinii, cu o rat sptmnal de 1/2kg; nregistrarea tensiunii arteriale; Msurarea nlimii uterului i marcarea pe grafic. Ea poate fi calculat dup formula: I = (vrsta sarcinii n luni 1) x 4. O cretere normala nseamn: n sptmna 16 = 10-12 cm; n sptmna 20 = 15-16 cm n sptmna 24 = 18-20 cm n sptmna 28 = 22-24 cm respectiv corespondena dintre vrsta gestaional (n sptmni) i nlimea la care a ajuns fundul uterin. Aceast regul este valabil pe intervalul 18 30 sptmni. Se apreciaz tonusul uterin prin palparea prilor fetale prin balotare abdominal;
129

Asistena prenatal

Se consemneaz prezena edemelor sau altor semne clinice de alarm (tuse, dispnee).

Examinri paraclinice: Examen complet de urin cu atenie la proteinurie; Se testeaz hemoglobina dac sunt semne clinice de anemie sever i dac la prima consultaie valorile au fost sub 7gr %. Test de toleran la glucoz pentru pacientele la risc de a dezvolta diabet gestaional (ntre 24-28 sptmni) Determinarea nivelului alfa feto-proteinei (la 15-18 sptmni n cadrul programului de screening al malformaiilor fetale Screening pentru vaginoze bacteriene sau infecie cu chlamidia la gravidele cu risc de natere prematur Elemente ce ncadreaz pacienta ntr-o categorie de risc ce necesit o urmrire mai atent: Prezena semnelor sugestive pentru preeclampsie (cretere important n greutate, edeme, HTA); Prezena unor alte acuze precum sngerrile vaginale, scurgeri de lichid amniotic; scderea numrului micrilor fetale; Creterea discordant a uterului, sugestiv pentru o sarcin gemelar sau exces de lichid amniotic; Suspiciunea de retard n creterea intrauterin (nlimea uterului sub 10 percentile); Valori ale Hg < 7gr % la prima i a doua consultaie; Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier (sau se iniiaz) i se ajusteaz doza la valori ale Hg sub 7 gr %; Se trateaz patologia intercurent. Administrarea profilactic de Ig Anti D la pacientele neimunizate (la 28 de sptmni) Recomandri: Se repet recomandrile de la prima consultaie; Se stabilete data proximei consultaii.

CONSULTAIA DIN TRIMESTRUL III

Coninutul consultaiei este similar celei precedente. Se va acorda atenie suplimentar: Bolilor intercurente; Medicamentelor folosite; Semnelor sugestive pentru preeclampsie, placenta praevia; Detectrii unei sarcini multiple nerecunoscute anterior; Absena micrilor fetale impune explorri suplimentare; nlimea uterului sub valorile normale creeaz suspiciunea unor tulburri n creterea intrauterin fetal. Se evalueaz oportunitatea continurii asistenei prenatale n sistemul de baz sau gravida se ndrum la medicul specialist pentru: Acuze neateptate; Suspiciunea de preeclampsie, placenta praevia, gemelaritate, retard n creterea intrauterin, ameninare de natere prematur.

130

Capitolul 11

Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier; Se face profilaxia rahitismului la nou-nscut cu o doz buvabil de vitamina D2 de 30.000 UI, repetat la 36 sptmni de sarcin. La gravidele nevaccinate sau incomplet vaccinate se administreaz prima doza de vaccin diftero-tetanic tip adult, 0,5ml injectat i.m. n regiunea deltoidian, doza se repet la 38 sptmni, iar pentru revaccinare se administreaz aceeai doz la 6-12 luni i la 5 ani. Recomandri: Privesc msurile ce trebuie luate n caz de ameninare de natere prematur, sngerri pierderi de lichid amniotic; Se ncurajeaz pregtirea psiho-fizic pentru natere; Se insist cu pregtirea snilor pentru alptat; Se stabilete data consultaiei urmtoare.

CONSULTAIA GRAVIDEI AJUNSE LA TERMEN Se programeaz ntre sptmna 36-38 i are ca obiectiv principal stabilirea prognosticului pentru natere. n consecin se va acorda atenie suplimentar: Examenului obstetrical cu stabilirea aezrii i prezentaiei fetale; Recunoaterea unei prezentaii anormale; Decelarea semnelor de disproporie feto-pelvian (prin msurtorile abdomenului i pelvimetrie extern); Suspiciunea retardului n creterea intrauterin fetal; Suspiciunea suferinei fetale prin modificarea frecvenei micrilor fetale; Apariia unor simptome de alarm. Evaluarea unor factori de risc : Anomaliile de prezentaie; Suspiciunea de disproporie feto-pelvian; Prezena semnelor de preeclampsie, de placenta praevia, retard n creterea intrauterina fetal; Apariia altor acuze de alarm. Recomandrile se refer la : Continuarea pregtirii pentru natere i alptat; Monitorizarea micrilor fetale; Indicaii privind semnele debutului de natere; Stabilirea datei internrii profilactice n caz de uter cicatricial; Internarea n spital la mplinirea a 41 de sptmni de sarcin. Screening al infeciei cu Streptococ grup B i tratament corespunztor (Ampicilin) Datele consultaiilor prenatale vor fi consemnate n Carnetul gravidei care o va nsoi la internarea n spital.

131

Asistena prenatal

ELEMENTE DE IGIEN A SARCINII Ele vin s susin obiectivele asistenei prenatale i au n vedere solicitrile suplimentare la care este supus organismul matern i care pot conduce la dezechilibre biologice, fizice i psihice, cu repercusiuni asupra strii de sntate a mamei i a dezvoltrii fetale. Alimentaia gravidei Are n vedere necesitile crescute ale sarcinii. Regimul alimentar va urmri: - s respecte obiceiurile alimentare ale gravidei; se va lua atitudine fa de obiceiurile nesntoase (consum de alcool, fumat). Un regim vegetarian se va ajusta la aport corespunztor de proteine; - s fie complex, s conin principii energetice, sruri, vitamine, lichide; - s asigure un aport caloric de 2400-2800 calorii; - cantitativ s nu genereze polifagie. Un astfel de regim alimentar va asigura o cretere normal n greutate a gravidei de 10-12 Kg repartizat aproximativ : - 1 Kg n primul trimestru; - 4-5 Kg n trimestru doi; - 5-6 Kg n trimestru trei. Sunt ns acceptate ca normale variaii foarte largi, cu amendamentul c pentru pacientele ce intr n sarcin cu deficit ponderal, o cretere greutate <5 kg n primele 24 de sptmni sau < 8 kg n primele 32 de sptmni) este un element de alarm: risc de retard de cretre intrauterin(5). n ciuda hemodiluiei, a transferului de nutrieni respectiv a pierderilor urinare cauzate de creterea filtratului glomerular, o alimentaie corespunztoare este capabil s asigure ntregul necesar de vitamine i nutrieni pentru o gravid sntoas (3). Cu excepia administrrii acidului folic din perioada preconcepional respectiv a primului trimestru sau a preparatelor de fier din partea a doua a sarcinii Colegiul American de Obstetric i Ginecologie consider inutil orice suplimentare de nutrieni sau vitamine pentru gravidele fr risc! n cazurile defavorizate social, cu alimentaie deficitar preparatele polivitaminice i poliminerale (tip Prenatal, Centrum, Materna) sunt totui considerate ca utile i recomandate pe toat durata sarcinii. Igiena corporal mbrcmintea s fie lejer i adaptat la anotimp. Se vor evita obiectele vestimentare ce comprim abdomenul sau favorizeaz staza venoas la membrele inferioare. ngrijirea pielii presupune pstrarea cureniei prin bi n cad i duuri (n trimestrul III) cu condiia s nu fie foarte fierbini. Sunt permise expunerile la aer i soare, se recomand masaje. Pregtirea snilor pentru alptare, presupune fricionarea mameloanelor cu un prosop aspru pentru tbcirea tegumentelor, traciuni pe mameloane ombilicate. Snii voluminoi vor fi susinui n sutiene lejere. Igiena sexual i genital are n vedere creterea secreiilor vaginale i riscul declanrii unor contracii uterine. De aceea viaa sexual nu este contraindicat n primele dou trimestre iar la gravidele fr risc obstetrical (natere prematur, placenta praevia) nici n trimestrul III. Igiena genital presupune toalet local dup fiecare miciune sau scaun, fr irigaii vaginale. Nu sunt recomandate tampoanele vaginale sau vulvare zilnice. Activitatea fizic Gimnastica i exerciiile fizice sunt benefice ntreinerii condiiei fizice a gravidei i dezvoltrii ftului (mai ales exerciiile respiratorii). Dintre sporturi se recomand cele cu solicitri fizice moderate: excursiile, tenisul; doar n primele dou trimestre de sarcina. Activitatea profesional este permis pn la 33 sptmni de sarcin, cu evitarea eforturilor fizice mari, a suprasolicitrilor de concentrare, a turelor de noapte, i a locurilor de munc cu expuneri la noxe. Cltoriile lungi sunt de evitat pentru c sunt obositoare, expuse accidentelor i sunt dependente de ngrijiri medicale. Cltoriile cu avionul sunt interzise n trimestrul III de sarcin.
132

Capitolul 11

Medicamentele n sarcina Pentru a avea un efect asupra dezvoltrii fetale medicamentele trebuie s depeasc bariera placentar n doze suficient de mari pentru un efect direct sau n doze care s altereze metabolismul matern sau placentar cu un efect indirect nefavorabil. Perioada embrionar (pn la 8 sptmni) este cea mai susceptibil unui efect teratogen al medicamentelor. Medicamente interzise n sarcin pentru efecte teratogene cunoscute sunt: alcoolul, anticonvulsivantele, compuii de Warfarin, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului (ACE), hormonii, antineoplazicele, iar dintre antibiotice, cloramfenicolul, tetraciclinele, sulfamidele. Medicamente permise cu restricii n anumite perioade ale sarcinii: antiepilepticele (n primul trimestru), carbamazepin (n trimestrul I) beta-blocantele (n trimestrul III), nitrofurantoinul i rifampicina (trimestrul III). Tratamentul simptomelor minore ale sarcinii Greurile i vrsturile sunt considerate simptome de sarcin pn la un numr de 5-6/ zi. Ele beneficiaz de un regim alimentar cu micul dejun luat mai trziu, mese dese i nencrcate. La nevoie se poate apela i la un antiemetic (Emetiral, Metoclopramid). Pirozisul este favorizat de relaxarea sfincterului cardial cu refluxul coninutului gastric i apare mai ales n poziii care permit refluxul gastric (n poziia culcat). Efectul favorabil al unor preparate antiacide este de scurt durat. Cariile dentare se evit printr-o igien bucal corespunztoare i pot fi tratate stomatologic n timpul sarcinii. Constipaia explicat prin relaxarea musculaturii gastrointestinale beneficiaz de o alimentaie bogat n rezidii vegetale, de laxative uoare (supozitoare cu glicerin, uleiul de parafin). Sunt contraindicate uleiurile minerale care perturb asimilarea vitaminelor solubile n grsimi. Varicele la membrele inferioare beneficiaz de folosirea ciorapilor elastici doar pentru diminuarea durerilor. Orice tratament al lor este contraindicat n sarcin. Hemoroizii se manifest prin prurit, arsuri anale i sngerri. Frecvent se inflameaz. Tratamentul lor presupune msuri conservative ca: combaterea constipaiei, repunerea delicat manual, bi de ezut, topice locale anestezice i antiinflamatoare (Hemorzon) sau Detralex 500 (fraciune flavonoid purificat) 6 comprimate/zi, patru zile apoi cte patru comprimate/zi n urmtoarele 3 zile. Durerile lombare se datoreaz accenturii curburii lombare prin creterea abdomenului. Se recomand evitarea ortostatismului prelungit, a nclmintei cu toc nalt i beneficiaz de o medicaie miorelaxant i de aplicaii locale de cldur. Paresteziile la mini i membre inferioare nu au o etiologie cunoscut i nici o semnificaie deosebit. De aceea linitirea gravidei c nu este un simptom alarmant este de obicei suficient. Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i reprezint un semn neltor de preeclamsie.Cu toate acestea, o accentuare brusc a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea ndeaproape a tensiunii arteriale i a analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit n decubit dorsal; nu se vor administra diuretice. Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative, dar se poate ncerca s se administreze tablete de calciu i magneziu. Sindromul de tunel carpian se datoreaz reteniei de lichid care comprim nervul median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ. Tratamentul se face cu o atel fixat de ncheietura minii. Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune n sarcin i dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
133

Asistena prenatal

Oboseala este de asemenea des ntlnit i asociat adesea incorect cu anemia, de aceea
nainte de suplimentarea dozelor de fier este recomandat aflarea valorii Hb.

Bibliografie :
1.
WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for implementation of the New Model. World Health Organization, Geneva 2002. 2. Project Concern Internaional, PARINI SNTOI COPII SNTOI Cluj, 2000 Program finanat de Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). 3. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for prenatal Care 1997 4. Burtin P, Taddio A, Safety of metronidazole in pregnancy A meta-analysis Am J Ob Gy 1995 172 525: 5. Rosa FW, Baum C, Pregnancy outcomes after first trimester vaginitis drug therapy Obstet Gynecol 1987 69 751: 6. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M Intrauterine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation pediatrics 1963 32 793:

134

Capitolul 12

Capitolul 12

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT METODE DE SUPRAVEGHERE

F. Stamatian

Creterea i dezvolatarea normal embrio fetal este un fenomen determinat genetic i condiionat de interrelaia mam produs de concepie. Aceast interrelaie include un schimb complex de semnale ntre mam, placent i ft, proces la care contribuie citokinele, hormonii, factorii de cretere, substratele proceselor metabolice. Adesea aceste interaciuni ncep nainte de sarcin, un exemplu fiind citokinele care pregtesc endometru pentru gestaie. Studii epidemiologice au demonstrat influena pe care o au asupra creterii fetale, bolile cronice materne ca: hipertensiunea arterial, bolile ischemice cardiace, diabetul zaharat, bolile cronice obstructive pulmonare, etc. Au fost descrise de asemenea asocieri ntre diveri factori antenatali care pot induce ntrziere de cretere intrauterin, malformaii sau cerebral palsy. n esen ftul este n suferin atunci cnd creterea i dezvoltarea neurologic nu beneficiaz de condiii optime.Terminologia nu este bine definit, dar este bine s facem diferena ntre suferina fetal, ca problem cronic i suferina fetal ca problem acut, aceasta din urm fiind cauzat de hipoxie i care n lipsa unor msuri specifice, sau declanarea de urgen a naterii are ca rezultat moartea sau afectarea ireversibil a ftului. Rmne o problem major suprapunerea unei suferine fetale acute pe un ft marcat deja de o suferin cronic, suferin ce i-a epuizat capacitile adaptative la stress, suferina fetal acut declanat de evenimente materne (dezlipirea de placent normal inserat, travaliu hiperton hiperchinetic) putnd reprezenta un punct terminus n evoluie. Cauzele suferinei fetale n ultimii 10 ani, datorit utilizrii pentru studiu a sngelui obinut prin cordocentez, s-a putut stabili statusul metabolic i endocrin al ftului cu ntrziere de cretere intrauterin. n absena infeciilor i a aberaiilor cromosomiale, feii hipotrofici sunt hipoxemici i prezint policitemie. Gradul de hipoxemie poate fi corelat cu hipoglicemia, creterea concentraie de lactat, scderea concentraiei de aminoacizi, scderea pH-ului. Cele mai multe cazuri de suferin fetal au ca substrat transferul nutritiv deficitar la nivelul placentei insuficien placentar. Acest situaie o ntlnim n cazul complicaiilor sarcinii sarcina cu risc obstetrical crescut. Aceste afeciuni din sarcin, uneori reduc rata de cretere fetal (ex. preeclamsie i hipertensiune, boli materne renale, fumat, infecii i sarcini multiple) alteori nu (ex. diabetul matern sau sarcina suprapurtat).Totui cele mai multe dintre sarcinile care fac parte din categoriile anterioare se finalizeaz cu naterea de fei sntoi, spre deosebire de multe sarcini fr risc, din care rezult fei compromii, i datorit unei slabe supravegheri a acestora. n cadrul acestui context general, n faa obstetricianului apar mai multe ntrebri: - cum diagnosticm suferina fetal; - care este n principiu cauza acestei suferine; - cum supraveghem un astfel de ft;
135

Supravegherea prenatal

- cum diagnosticm suferina fetal acut; - cnd lum o atitudine activ. Pentru a rspunde la aceste ntrebri trebuie s cunoatem i s nelegem foarte bine ce se petrece la cele trei nivele care sunt n interrelaie: mam, placent, ft. Primul i cel mai important pas este reprezentat prin identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut, grup ce poate fi identificat dac supravegherea prenatal este efectuat corect (vezi capitolul precedent). Identificarea acestor factori de risc vor determina aplicarea unor mijloace specifice de supraveghere fetal care ntr-o ierarhizare temporar ar fi: 1. Msurarea cu atenie a nlimii fundului uterin. 2. Urmrirea creterii progresive lunare n greutate (matern). 3. Evaluarea micrilor fetale. 4. Cardiotocografia NST i OCT. 5. Profilul ecografic al creterii. 6. Scorul biofizic. 7. Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal. n travaliu: 8. Carditocografia extern i intern. 9. EKG-ul fetal. 10. pH-ul din scalpul fetal. 11. Pulsoximetria fetal. Msurarea nlimii fundului uterin metod simpl care poate detecta ICIU fetal printr-o insuficient cretere a diametrului longitudinal al uterului. Exist diagrame dar se poate utiliza i o regul empiric (Fournier 1987): ntre 16 i 32 sptmni nlimea fundului uterin, n cm, este normal dac ea este egal cu numrul de sptmni de amenoree mplinite +1 i 4. De exemplu la 28 de sptmni IF trebuie s fie ntre 29 i 24 cm sau egal cu una dintre aceste valori. Diagrama micrilor fetale Mama i va nota numrul de micri fetale pe care le percepe n fiecare zi fiind considerat ca normal un minimum de zece micri / zi. Aceste micri trebuie s varieze ca intensitate i frecven pe parcursul zilei. Aceast variabilitate fiind mai important dect numrul lor absolut. Majoritatea feilor cu suferin fetal prezint o scdere a micrilor n zilele sau orele premergtoare decesului. Reducerea micrilor fetale reprezint indicaie pentru efectuarea de teste mai complexe deoarece exist o rat mare de rezultate fals pozitive care poate conduce la intervenii nejustificate. Totui diagrama este simpl ieftin i poate reduce anxietatea matern. Testele de snge Gonadotropina corionic uman (HCG) i alfa fetoproteina (FP) sunt folosite mpreun cu estriolul pentru depistarea anomaliilor cromozomiale (triplu test). Nivele crescute de FP pot indica fei cu malformaii de SNC i digestive. Un nivel seric crescut de HCG i estriol cu FP sczut ne poate indica un ft cu risc pentru sindromul Down; nivele serice sczute ale celor trei parametri indic un risc pentru trisomia 18. Aceste teste ne permit identificarea unor fei cu risc n sarcini aparent fr risc obstetrical i cu dezvoltare fetal normal.

136

Capitolul 12

Evaluarea ecografic a creterii fetale Principalul mijloc de diagnostic al suferintei fetale cronice n afara travaliului rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin intermediul creia putem supraveghea evoluia ftului. Se poate defini un adevrat profil ecografic al creterii prin: a. urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBP), lungimii femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale (CA). b. Urmrirea volumului lichidului amniotic cel mai comun semn al ICIU este oligoamniosul, n 90% din cazuri este cel mai precoce semn ecografic. c. Raportul CC / CA n sarcina normal este > 1 nainte de 32 SA; = 1 la 32 34 SA i < 1 dup 34 SA. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este semnificativ mai mare dect CA. d. Raportul femur / abdomen creterea femurului este foarte puin influenat de ICIU, n sarcina normal LF / CA rmne constant dup 20 SA i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru ICIU. Pentru a evalua rata de cretere i a face diferena ntre ftul mic dar sntos (mic constituional) i ftul cu ICIU este nevoie de cel puin o examinare ecografic, la un interval de cel puin dou sptmni. La feii cu ICIU de obicei abdomenul se oprete n cretere naintea extremitii cefalice. Au fost descrise dou tipuri de ICIU: 1. Hipotrofia asimetric care este cea mai frecvent, este mai ntlnit n ICIU de cauz vascular i se caracterizeaz printr-o discordan de cretere ntre DBP i CA, aceasta din urm fiind mai sever afectat. 2. Hipotrofia simetric, mai rar, caracterizat printr-o diminuare simetric a DBP i CA i care este caracteristic patologiei malformative cromozomiale sau unei patologii vasculare cu debut foarte precoce. Evaluarea ecografic a profilului biofizic i a volumului lichidului amniotic Exist patru parametrii (micrile membrelor, tonusul fetal, micrile respiratorii i volumul de lichid amniotic) care sunt notai de la 0 la 2 fiecare, pentru un total de 8. n profilul biofizic clasic, este inclus i cardiotocografia (NST), scorul total fiind 10. Aceast evaluare se face de dou ori pe sptmn n cazul sarcinilor cu risc crescut i dureaz pn la o jumtate de or. Un scor mic sugereaz suferin fetal. Volumul sczut de lichid amniotic este asociat cu un risc crescut de suferin fetal la natere. Exist circumstane care pot modifica acest scor: - Marea prematuritate n care reactivitatea fetal i frecvena micrilor respiratorii sunt diminuate (test efectuat nainte de 32 33 SA). - Fumatul diminu micrile respiratorii fetale. - Anumite substane medicamentoase diminu motilitatea fetal i / sau reactivitatea. - Anumite patologii, altele dect suferina fetal cronic modific parametrii scorului: oligoamniosul poate nsoii sindroame malformative, o patologie fetal congenital poate determina diminuarea micrilor fetale. Unul dintre principalele avantaje este faptul c un scor biofizic normal reduce probabilitatea morii fetale intrauterine n urmtoarele 7 zile de la examinare la 1: 3000 de sarcini cu risc obstetrical crescut. Majoritatea factorilor stresani care conduc la suferin fetal cronic sau acut indiferent la ce nivel acioneaz, matern, placentar sau fetal, produc modificri identificabile i cuantificabile pe sistemul cardiovascular.
137

Supravegherea prenatal

Bolile cronice sau acute materne cu potenial de a afecta creterea intrauterin se caracterizeaz printr-o reducere a aportului sanguin i respectiv a elementelor nutritive i energetice la nivelul patului placentar. Analiza fluxului hematic placentar Placenta joac un rol esenial n schimburile feto materne i este alctuit din dou componente una fetal i una matern. Principala component a prii materne este arborele vascular utero placentar care este alctuit din ramificaiile celor dou artere uterine. Ultimele poriuni sunt reprezentate de arterele arcuate, radiale i cele spiralate. n timpul sarcinii normale modificrile morfologice majore care au loc la nivelul acestor vase determin o cretere a fluxului sanguin uterin de la aproximativ 50 ml / min. la 700 ml / min la termen. esutul trofoblastic care invadeaz arterele spiralate modific pereii vasculari, acetia devenind canale largi fr potenial contractil. n primele sptmni de gestaie circulaia utero placentar are o rezisten vascular mare care este evideniabil prin vizualizarea notch-ului diastolic de la nivelul arterei uterine (ecografia Doppler pe artera uterin). n mod normal acest aspect Doppler dispare dup 26 S.A. Astfel n a doua parte a sarcinii circulaia placentar este caracterizat printr-o vitez sanguin mare n timpul diastolei, semn a unei rezistene vasculare sczute. Aceast rezisten vascular scade treptat n cursul sarcinii. Studiul Doppler al arterelor uterine ne permite diagnosticul etiologic al ICIU. Orice diminuare a fluxului sanguin n patul placentar avnd ca rezultat hipotrofia fetal. Patul vascular placentar fetal este alctuit din mai multe ramuri principale ale arterelor ombilicale care se subdivid n arteriole foarte subiri. Acestea ptrund n vilii coriali i se termin n reeaua capilar care se gsete pe suprafaa vililor, vili care plutesc liber n spaiul intervilos n sngele matern. O reea capilar venoas conduce sngele spre vena ombilical i de aici la ft. Membrana capilar foarte subire care separ sngele matern de sngele fetal permite un schimb eficient de substane nutritive i gaze. Fluxul hematic placentar matern poate fi esenial modificat de tonusul musculaturii uterine. O contracie care depete 30 mmHg oprete fluxul matern i ftul va trebui s recurg la rezervele disponibile n spaiul intervilos. Circulaia placentar este determinant pentru ft dar nu n mod deosebit important pentru mam. Circulaia fetal Sngele plecat de la ft este condus la placent prin arterele ombilicale. Dup efectuarea schimburilor gazoase i extragerea din sngele matern a substanelor nutritive sngele este transportat spre ft prin vena ombilical. Sngele din arterele ombilicale are un foarte sczut coninut n O2 i o concentraie mare n anhidrid carbonic. O2 este transportat de la placent spre ft legat de hemoglobin. n mod normal 98% din oxigen este transportat n snge legat de hemoglobin, procent ce reprezint SaO2, restul fiind dizolvat n plasm i reprezentnd presiunea parial a O2 n plasm sau PaO2. Afinitatea pentru oxigen a hematiei este capacitatea acesteia de a-l fixa pe acesta in condiii fiziologice normale. Curba de disociere a oxihemoglobinei este reprezentarea grafic a afinitii hemoglobinei pentru O2 i arat relaia ntre PaO2 i SaO2. Una dintre cele mai importante caracteristici ale ftului este deplasarea spre stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei i aceasta datorit faptului c hemoglobina fetal are o mai mare afinitate pentru O2 i o dependen mai redus de concentraie de 2,3DPG. n aceste condiii la PaO2 identice saturaia n O2 la ft este mai mare dect la adult. Cnd diferite stri patologice determin un deficit de O2, n funcie de gradul acestui deficit i de durata persistenei factorului de stress, ftul trece prin trei situaii particulare: Hipoxemia, faz iniial a carenei n O2, caracterizat printr-o concentraie de O2 sczut doar la nivelul sngelui arterial. Scderea saturaiei n O2 nu afecteaz procesele energetice tisulare care sunt intacte. Un ft sntos reacioneaz la hipoxemie prin: - creterea eficienei captrii O2;
138

Capitolul 12

reducerea micrilor active i a micrilor respiratorii cuantificabile prin supraveghere matern i ecografie; o reducere a ratei de cretere dac starea de hipoxemie devine cronic.

Toate aceste procese determin de fapt o scdere a consumurilor energetice i deci o scdere a necesitilor tisulare n O2, n consecin la meninerea strii de echilibru energetic. Starea de hipoxemie poate fi controlat de ft zile i chiar sptmni. O stare hipoxemic prelungit poate determina o reacie a sistemului nervos vegetativ fetal reprezentat de cele dou tipuri de ramuri simpatice i parasimpatice. Intervenia sistemului parasimpatic va determina bradicardie, scopul fiind adaptarea rapid a sistemului cardio vascular la un proces evolutiv (reflex vagal), urmat de intervenia sistemului nervos parasimpatic care va determina creterea frecvenei cardiace fetale (tahicardie fetal) cu o diminuare ns a reactivitii adaptative normale a ftului NST areactiv. Toate aceste evenimente sunt obiectivabile prin cardiotocografie i scorul biofizic ecografic. Epuizarea mecanismelor de aprare fetale sau creterea intensitii factorului stressant conduc la apariia strii de hipoxie, faz n care lipsa de O2 afecteaz esuturile periferice. Prima reacie fetal la hipoxie este eliminarea hormonilor de stress care vor determina o redistribuire a fluxurilor hematice centralizarea circulaiei i iniierea la nivelul esuturilor perifice a metabolismului anaerob. Toate aceste reacii vor asigura un echilibru la nivelul organelor centrale pentru cteva ore sau cteva zile. Un rol esenial n aceste reacii adaptative o are sistemul nervos simpatic care induce eliminarea de la nivelul glandelor suprarenale a hormonilor de stress: adrenalina i noradrenalina. Adrenalina, principalul hormon de stress, activeaz metabolismul anaerob care va utiliza ca suport energetic glucoza din snge i glicogenul nmagazinat n esuturi. Dac produii metabolismului aerob sunt reprezentai de energie i respectiv anhidrid carbonic i ap care sunt eliminate din celule, n cursul metabolismului anaerob cantitatea de energie obinut va fi mult mai mic eventual suficient pentru activitile bazale, n schimb, n celul se acumuleaz cantiti mari de acid lactic. Retrecnd n revist procesele ce au loc constatm c reducerea fluxului sanguin placentar determin reducerea schimburilor gazoase cu reducerea SaO2 i acumularea de anhidrid carbonic - hipoxemie, rezultatul fiind o acidoz respiratorie respectiv reducerea pH-ului. Reducerea i mai marcat a SaO2 cu inducerea strii de hipoxie determin iniierea metabolismului anaerob cu acumularea de acid lactic care este descompus n ioni de lactat i hidrogen care eliberai n plasma fetal determin o acidoz metabolic. Acidoza respiratorie este caracteristic hipoxemiei fetale, perioad n care dei fluxul hematic este redus se asigur nc o cantitate suficient de glucoz i O2 care prin utilizarea n metabolism aerob conduc la producerea de energie, anhidrid carbonic i ap, dar datorit diminurii schimburilor de la nivel placentar aceti produi se acumuleaz n snge iar anhidrida carbonic i apa sunt foarte repede transformai n ioni de hidrogeni i bicarbonai. Ioni de hidrogen sunt legai de hemoglobin i n mod normal capacitatea de legare e suficient. Fluxul sanguin lent ns duce la scderea capacitii de tamponare a hemoglobinei, ionii de hidrogen intr n plasm determinnd o reducere a pH-ului. Ioni de bicarbonat se acumuleaz n acelai timp, trec n esuturi unde vor fi folosii la tamponare, respectiv la protecia ftului fa de acidoza metabolic. Reducerea marcat a aportului de O2 i epuizarea mijloacelor de adaptare fetal duce la apariia acidozei metabolice. Lipsa de O2 la nivelul esuturilor determin iniierea metabolismului anaerob, proces cu o eficien sczut, producerea de energie fiind minim, n schimb se produce acid lactic care este disociat n ioni de hidrogen i lactat. Majoritatea ionilor de hidrogen sunt tamponai la nivelul esuturilor dar parte din ei trec n plasm determinnd o reducere i mai marcat a pH-ului. Aa cum am vzut hipoxia determin o redistribuie a fluxurilor sanguine ceea ce protejeaz organele vitale dar conduce la apariia acidozei metabolice periferice. Principalele mijloace de investigaie utilizabile n acest moment pentru definirea gravitii afectrii fetale sunt: cardiotocografia i ecografia Doppler a sistemului vascular fetal.
139

Supravegherea prenatal

Evaluarea prin ecografie Doppler a hemodinamicii fetale Velocimetria Doppler ombilical Indicele de rezistivitate placentar (IRP) este considerat patologic dac pe curba de referin l vom gsi mai mare cu 2 deviaii standard dect valorile normale pentru vrsta gestaional. Absena diastolei (index diastolic nul sau IRP egal 1) este semnalul unei situaii critice fetale. Aceast modificare circulatorie fetal poate preceda cu cteva sptmni modificrile de frecven cardiac fetal care ne-ar indica o hipoxie fetal evident. Apariia fluxului diastolic invers (reverse flow) este un semn de mare gravitate. El nsoete o hipoxie fetal major, indicnd c moartea fetal poate s survin n urmtoarele 2 3 zile (insuficien fetal cardiac congestiv). Ecografia Doppler pe arterele cerebrale O cretere a fluxului diastolic i o diminuare a rezistivitii vasculare pe artera cerebral medie este expresia eco Doppler a centralizrii circulaiei i trebuie interpretat ca o hipoxie fetal sever. Cardiotocografia Studiul ritmului cardiac rmne metoda principal pentru evaluarea strii de bine fetal. Analiza traseului un traseu este constituit din dou pri omogene distincte una de cealalt i care corespund frecvenei cardiace fetale (FCF) de baz i cealalt ce corespunde variaiilor acceleraii i / sau deceleraii. Frecvena de baz normal este cuprins ntre 110 i 150 bt. / min., vorbim despre bradicardie moderat ntre 110 i 100 bt./min i sever sub 100 bt./min. Bradicardiile moderate sunt adesea fiziologice; - ntre ora 2 i 6 dimineaa 12% din trasee au o frecven de baz inferioar la 120 bt/ min. Tahicardiile sunt calificate ca moderate ntre 150 i 180 bt / min. i severe la peste 180 bt / min. Bradicardiile i tahicardiile trebuie s dureze cel puin 10 minute, durata n timp fiind cea care le difereniaz de acceleraii i deceleraii. Frecvena cardiac fetal prezint i oscilaii ce caracterizeaz variabilitatea pe termen scurt. Amplitudinea acestora i uneori numrul lor se analizeaz n ferestre de 1 minut. Amplitudinea acestor oscilaii este definit ca diferena existent ntre frecvena maxim i frecvena minim notate n minutul de analiz. Amplitudinea oscilaiilor ne permite s definim: - un traseu plat: amplitudinea este egal sau inferioar la 5 bt / min. - un traseu cu variabilitate sczut: amplitudine cuprins ntre 6 i 9 bt/ min. - un traseu cu variabilitate normal: amplitudinea cuprins ntre 10 i 24 bt/min. - un traseu saltator cu o variaie de peste 25 bt /min. Alturi de aceast variabilitate pe termen mediu exist i o variabilitate denumit pe termen scurt care este reprezentat de variaia frecvenei btaie cu btaie. Acceleraiile sunt variaii ale FCF cu o amplitudine de cel puin 15 bt/min. i care dureaz cel puin 15 secunde, calculul fiind fcut fa de linia de baz. Acceleraiile pot s apar adesea spontan dar i cu ocazia micrilor fetale sau a contraciilor uterine, concept ce st la baza analizei NST-ului. Deceleraiile trebuie s dureze cel puin 15 secunde i s aib o amplitudine de cel puin 15 bt/min. Ele pot surveni cu ocazia contraciei uterine i sunt definite ca precoce sau tardive n funcie de raportul dintre vrful contraciei uterine i maximul deceleraiei. Interpretarea traseului. Se va studia un segment unde oscilaiile vor avea aceiai amplitudine, traseul normal cuprinde oscilaii cu amplitudine mai mare de 10 bt/min. iar procentul de traseu plat nu depete 10%. Vom vorbi despre un traseu reactiv dac vom avea cel puin 2 episoade de acceleraie. Prezena deceleraiilor trebuie s fie considerat ca i un element de alarm. n situaia suferinei fetale vom constata deci o diminuare a reactivitii cardiace fetale, obiectivabil prin scderea variabilitii frecvenei cordului fetal mergnd pn la scderea marcat a variabilitii pe termen scurt (sub 5 bt/min).
140

Capitolul 12

Cnd hipoxia devine grav asistm la apariia acidozei metabolice la nivelul organelor centrale ceea ce determin de fapt starea de asfixie cu insuficiene organice majore. Reacia ftului este brutal, cu activarea sistemului nervos simpatic i printr-o nou eliberare a hormonilor de stress. Metabolismul anaerob utilizeaz rezervele hepatice i cardiace de glicogen epuizarea acestor mecanisme, ce pot funciona de la cteva minute pn la cteva ore, conducnd la moartea fetal. Aa cum am vut majoritatea mijloacelor de investigaie se bazeaz pe studiul frecvenei cardiace fetale (FCF), dar nu trebuie scpat din vedere c schimbrile frecvenei cardiace fetale au la baz cauze multiple i diverse multe dintre ele neavnd nimic n comun cu carena n O2. Cel mai adesea schimbarea FCF face parte din reaciile de adaptare ale ftului la modificri normale din ambientul su. FCF-urile n situaii fiziologice depind i de cele patru stri comportamentale: 1F - stare de somn linitit n care micrile corpului (MC) sunt absente, micrile globilor oculari (MO) sunt absente iar cardiotocografic nu se constat variabilitatea pe termen lung a FCF. Starea 2F de somn agitat n care MC sunt incidentale, MO sunt prezente iar FCF-ul este fr o variabilitate important. Starea 3F de veghe linitit n care MC sunt periodice, MO sunt prezente iar NST este reactiv. Starea 4F de veghe activ cu micri active, MO prezente i FCF cu o mare variabilitate. Alte cauze ale modificrilor FCF sunt: - modificri ale fluxului hematic placentar; - hipoxia; - creterea temperaturii; - medicamentele. Travaliul poate fi considerat ca un stress care testeaz n permanen capacitatea de adaptare cardio vascular. Factorii principali sunt stressul i presiunea mecanic cauzate de contracia uterin care conduce la diminuarea fluxului hematic placentar. n prima faz a contraciei uterine are loc o compresiune a placentei, moment n care se transfer la ft circa 250 ml snge crescnd astfel presiunea intravascular. Deoarece cordul trebuie s pompeze o mai mare cantitate de snge crete FCF. Creterea n continuare a presiunii intrauterine determin o compresiune a venei ombilicale care va opri fluxul sanguin de la placent la ft provocnd o reducere a volumului hematic care se ntoarce la cord. Avnd o cantitate mai mic de pompat cordul se adapteaz rapid printr-o scdere a FCF. n aceast situaie sngele fetal este sechestrat n masa placentar. Cnd presiunea uterin scade fluxul prin vena ombilical se reia rapid, o nou cantitate de snge este mpins spre cord ceea ce va determina creterea FCF. n situaia unei contracii uterine prelungite sunt comprimate i arterele ombilicale, fapt ce va determina o cretere a presiunii intravasculare fetale cu activarea baroreceptorilor i apariia unei bradicardii prelungite. Odat cu ncetarea contraciei frecvena se ntoarce la normal. Contraciile uterine de intensitate i frecven mare pot determina reducerea aportului de O2 n esuturi inducerea acidozei ceea ce va activa chemoreceptorii fapt ce determin apariia deceleiilor dup apogeul contraciei uterine. Cnd hipoxia e cronic, n travaliu poate aprea asfixia, situaie n care este posibil ca SNC s fie afectat respectiv s aib o capacitate de control i reacie redus, FCF-ul i va pierde att reactivitatea ct i variabilitatea pe termen scurt. Pe CTG vom avea traseul sinusoidal fapt ce indic o suferin fetal major preterminal. Introducerea cardiotocografiei ca mijloc de monitorizare fetal a avut ca scop identificarea feilor cu asfixie n timpul naterii, diagnosticul bazndu-se pe modificrile frecvenei cordului fetal, dar aa cum am mai artat modificrile FCF adesea nu sunt secundare hipoxiei, fapt ce a dus la creterea interveniilor obstetricale datorit unor interpretri eronate ale traseului CTG sau dimpotriv prin nerecunoaterea traseelor patologice la temporizarea unor intervenii, rezultatul fiind noi nscui cu asfixie grav. Astzi este unanim acceptat faptul c nregistrarea CTG este foarte util pentru a identifica o stare de normalitate fetal dar nu ne poate furniza informaii asupra gravitii stressului hipoxic.
141

Supravegherea prenatal

Pentru a obine o ameliorare a diagnosticului n anii 70 Saling a introdus studiul pH-ului sanguin fetal, snge obinut din scalpul fetal, tehnic invaziv i nu lipsit de incidente sau accidente (abcces al scalpului, hemoragie fetal). Investigaia se utilizeaz n situaia de membrane rupte, o dilataie de minimum 3 cm sub control amnioscopic. Interpretarea rezultatelor se face pornind de la urmtoarele premize: - PCO2 n travaliu are valori stabile inclusiv n cursul eforturilor expulzive materne; - PaO2 fetal este ntotdeauna inferior celui matern; - Deficitul de baze poate agrava mai ales n faza de expulzie reflectnd o hipoxie fetal sau o acidoz matern transmis; - pH-ul sngelului fetal are valori relativ constante pn n momentul depirii capacitii sistemelor de tampon fetale; - se consider un ft n preacidoz la un pH cuprins ntre 7,20 i 7,25 i n acidoz la un pH sub 7,20; Un pH sub 7,20 trebuie ns reconfirmat printr-o nou examinare. Pentru a lua ns o decizie va trebui fcut diferena ntre o acidoz matern transmis ftului i o acidoz metabolic fetal real. n aceste circumstane, n ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai fidele n aprecierea suferinei fetale. Traseul EKG fetal ne va da informaii despre funcia miocardic i indirect despre condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor undei ST de pe complexul EKG. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta fiind format din unda P corespunztoare contraciei arteriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele moderne analizeaz computerizat intervalul R R cu evaluarea schimbrilor n intervalul ST. Raportul dintre nlimea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a ne furniza date despre schimbrile n structura undei T. Trebuie menionat c acest raport este constant i are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului anaerob. Simpla studiere a nscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte importante. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei T n sensul c intervalul ST devine bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic: Gradul I care se caracterizeaz printr-un ST negativ, ntreg complexul aflndu-se deasupra liniei de baz. Gradul II cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz. Gradul III cnd tot segmentul ST este sub linia de baz. Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stress. Gradul II i III pot fi considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice fetale. Un alt aspect particular al undei T este creterea n nlime aceast cretere fiind datorat punerii n funciune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice, proces ce nseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid lactic. Cu ct glicogenoliza este mai accentuat cu att crete nlimea undei T. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i necesitatea extragerii ftului. Pulsoximetria fetal - este poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale fetale n travaliul. Aa cum am artat n prima parte a lucrrii mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei i a unui SaO2 de 30% ftul este nc n siguran.
142

Capitolul 12

Centralizarea circulaiei o putem obiectiva ecografic i astzi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataeaz capului fetal. Metoda este puin invaziv i const n introducerea unui senzor n cavitatea uterin, senzor ce este n contact intim cu regiunea temporo facial a ftului. Condiiile necesare sunt membranele rupte i o dilatare de cel puin 2 cm, evaluarea fcndu-se ns n strns relaie cu CTG. Senzorul introdus n cavitatea uterin emite 2 fascicole luminoase unul n spectru de rou iar cellalt n spectru de infrarou. Metoda se bazeaz pe capacitatea divers de absorbie a acestor fascicole luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel rou. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobin i suma oxihemoglobin + dezoxihemoglobin ne va permite s obinem valoarea SaO2. O scderea a SaO2 sub 30% indic o hipoxie cerebral grav i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de urgen. Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? n acest sens Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase: Clasa I un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru includerea n clasa II sau III. Clasa II sau de alarm cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem: 1. deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii. 2. traseu sinusoidal. 3. deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii adiionale: - bradicardie < 100 bt/min cu o durat > de 60 secunde - ntoarcere lent la linia de baz - variabilitate pe termen lung < 5 bt/min - tahicardie > 160 bt/min. 4. deceleraii recurente prelungite (dou sau mai multe sub 70 bt/min. pentru mai mult de 90 sec.) 5. tahicardie > 160 bt/min. cu variabilitate < de 5 bt/min. mai mult de 60 min. 6. scdere persistent a variabilitii pe termen lung < 5 bt/min. pentru mai mult de 60 min. Clasa III traseu periculos de ru augur: deceleraii sub 70 bt/min mai mult de 7 min. Pulsoximetria este indicat n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte importante pentru diagnostic. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Neilson JP.; Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000116. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, Lindoff C, Mansson M, Martensson L, Olofsson P, Sundstrom A, Marsal K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8. Agence National d'Accreditation et d'Evaluation en Sante. [Indications for fetal heart rate monitoring during normal delivery (March 2002)] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Apr;32(2):183-6. French. Siristatidis C, Salamalekis E, Vitoratos N, Loghis C, Salloum J, Kassanos D, Panayotopoulos N, Creatsas G. Intrapartum Surveillance of IUGR Fetuses with Cardiotocography and Fetal Pulse Oximetry. Biol Neonate. 2003;83(3):162-5. Gagnon R, Van Den Hof M, Bly S, Farquharson D, Gagnon R, Lewthwaite B, Morin L, Salem S, Skoll A.The use of fetal Doppler in obstetrics.J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jul;25(7):601-14. Cholewa D, Kowalski T, Kaminski K. New methods of monitoring the fetus during labor--detection of intrapartum fetal hypoxia by electrocardiography, Ginekol Pol. 2002 Dec;73(12):1205-12. Review. Polish Noren H, Amer-Wahlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marsal K, Olofsson P, Rosen KG. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):183-92. Frishman G. Preconceptional counseling and care: a unique window of opportunity. Med Health R I. 2003 Jan;86(1):16-8. Review. No abstract available.

143

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Capitolul 13

METODE DE SCREENING N DEPISTAREA ANOMALIILOR CONGENITALE

F.Stamatian, Tnde Kovacs

1.

DEFINIIA I OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI PRENATAL

Depistarea antenatal a anomaliilor embrio fetale (sindrom Down, trisomia 18, defectele de tub neural, sindrom Turner) se afl n interesul obstetricienilor nc de la nceputul secolului XX . Datorit progreselor din ultimii ani n domeniul geneticii medicale, FIV i n acelai timp perfecionrii metodelor de diagnostic, s-au creat oportuniti noi n cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei fetale, permind n prezent diagnosticul prenatal al majoritii defectelor congenitale [17]. Dac n urm cu doar civa ani termenul de diagnostic prenatal era sinonim cu cercetri citogenetice, n prezent termenul are un neles mult mai larg datorit accesabilitii fetale mult avansate. Definiia actual a diagnosticului prenatal se bazeaz pe conceptul de defect congenital, concept acceptat de OMS. Prin urmare, diagnosticul prenatal poate fi definit ca toate activitile perinatale care au ca obiectiv detectarea anomaliilor congenitale (anomalii morfologice, funcionale) i/sau detectarea prezenei unui agent care are potenialul de a induce anomalii[15]. Astfel, orice tip de anomalie sau perturbare n dezvoltarea embrio-fetal, defectele congenitale dismorfice, indiferent de origine (sporadic, motenit, multifactorial) i/sau modificarea materialului genetic (malformaii, disrupii, deformri sau displazii) pot fi ncadrate n aceast definiie. Pornind de la aceast premis obiectivele screeningului prenatal sunt: - eliminarea incertitudinii i totodat oferirea oportunitii de a decide asupra evoluiei sarcinii (aduce i un avantaj psihologic) - printr-un diagnostic precoce asigurarea unui tratament optim sarcinilor afectate - pregtirea echipei medicale pentru naterea unui copil afectat; asigurndu-se astfel o asisten optim la natere i un tratament postnatal adecvat. - pregtirea psihic a cuplului care este n faa unei sarcini cu risc, oferind o evaluare precoce a strii de sntate fetal [20]. Anomaliile congenitale apar n timpul dezvoltrii embrionare prin perturbarea unor mecanisme n timpul maturrii gameilor i/sau n timpul dezvoltrii fetale, cauznd diferite tipuri de anomalii n funcie de patogenie. Aceasta poate fi intern sau extern, familial sau sporadic, ereditar sau nonereditar, simpl sau multipl [21]. Clasificarea clinic a anomaliilor congenitale a. Malformaia este un defect structural primar ce afecteaz parial sau complet un anumit organ, aprut prin stoparea sau direcionarea greit a morfogenezei unui anumit esut sau organ[16,21]. b. Deformaia reprezint un defect structural determinat de aciunea forelor mecanice anormale asupra structurilor embriofetale, mai ales n ultima parte a sarcinii. Deformaia are un prognostic bun, riscul de recuren este sczut[16, 21]. c. Disrupia este un defect structural aprut ca urmare a interferrii factorilor externi, de tipul ischemiei sau traumatismelor mecanice, cu procesul normal de morfogenez[16, 21].
144

A.

Capitolul 13

d. Displazia reprezint organizarea anormal a celulelor n esuturi[16,21]. e. Sindromul reprezint anomalii multiple (malformaii, disrupii, deformri sau displazie), care afecteaz multiple arii de dezvoltare [16, 21]. B. Clasificarea etiologic a anomaliilor congenitale a. Anomalii determinate de factori genetici Factorii genetici pot fi cele mai importante cauze a anomaliilor congenitale. Din punct de vedere numeric acestia sunt responsabili de aproximativ 1/3 din numrul total de cazuri, i 85% din anomaliile cu etiologie cunoscut [16, 21]. Anomaliile cromozomiale pot fi mprite n trei categorii principale: 1. anomalii numerice (sau aneuploidii) n care numrul cromozomilor este fie mai mare, fie mai mic dect 46; 2. anomalii structurale n care materialul cromozomial este n minus, n plus, sau rearanjat pot afecta unul sau mai muli cromozomi; 3. mozaicism n care dou sau mai multe linii celulare diferite citogenetic sunt prezente la acelai individ [16, 21]. 1. Anomalii numerice Anomaliile numerice rezult n urma fenomenului de nondisjuncie (distribuia inegal a cromozomilor n cursul diviziunii celulare), ce poate surveni n cursul meiozei sau mitozei. Cele mai frecvente anomalii numerice sunt trisomiile, respectiv prezena unui cromozom supranumerar. Majoritatea trisomiilor autosomale sunt depistate la feii rezultai din avorturile spontane ceea ce sugereaz c acest tip de dezechilibru genetic este incompatibil cu o dezvoltare normal. Cele mai frecvente i bine studiate trisomii sunt trisomiile 21, 13 i 18. Monosomiile (absena unuia din cromozomii unei perechi) sunt mult mai rare n practic, majoritate fiind letale nc din perioada embriogenezei precoce. Majoritatea anomaliilor cromozomilor sexuali sunt de natur numric. Cele mai frecvent ntlnite sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner, genotipul XYY i trisomia X. Monosemia X sau sindromul Turner reprezint cea mai comun aberaie citogenetic identificat n avorturile spontane[16,21]. 2. Anomalii structurale Deleia se caracterizeaz prin pierderea de material genetic de la nivelul unui cromozom. n funcie de localizare, deleiile pot fi terminale sau interstiiale. Ca mecanism de apariie, deleiile pot surveni spontan, sau ca rezultat al distribuiei meiotice, a unei rearanjri de material genetic motenit. Variaiile fenotipice sunt largi, n funcie de cantitatea de material genetic pierdut. Dintre sindroamele mai cunoscute citm sindromul Wolf Hirschorn (del 4 p) i sindromul cri du chat (del 5 p) [16, 21]. Translocaia survine prin clivri la nivelul a doi cromozomi diferii cu schimbul materialului genetic ntre cei doi. Translocaiile robertsoniene survin atunci cnd punctul de clivare este la nivelul centromerului a doi cromozomi acrocentrici, n final rezultnd un mic fragment centric ce se pierde n diviziunea celular i un nou cromozom metacentric. Dac o astfel de anomalie structural afecteaz cromozomul 21 (14q21q) i (21q22q) exist un risc semnificativ de trisomie 21 prin translocaie. Translocaiile reciproce echilibrate nu se asociaz cu pierderea de material genetic, iar purttorii nu vor prezenta anomalii fenotipice. Rearanjrile cromozomiale neechilibrate vor avea ns expresii clinice variate, de la oprirea n evoluie n perioada embrionar, pn la anomalii minime de dezvoltare [16, 21].
145

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Cromozomii inelari rezult prin deleia segmentelor terminale ale aceluiai cromozom, cu fuziunea celor 2 capete. Semnificaia clinic depinde de cantitatea i importana materialului genetic pierdut [16, 21]. Inversiunea cromozomial rezult din clivarea i realipirea unui fragment cromozomial ntors cu 180 n timpul interfazei. Inversiunea poate afecta centrometrul (pericentric) sau poate surveni distal de centromer (paracentric). Expresia clinic a acestor aberaii structurale o reprezint gameii neviabili sau anormali [16,21]. Anomalii monogenice (Single-Gene Defects) reprezint o form particular de anomalii structurale i provoac afeciuni ce se caracterizeaz prin modul de transmitere mendelian, determinnd anomalii fenotipice la 1% din totalul nou-nscuilor. Prevalena acestora n populaie este ns mult mai mare, multe dintre aceste afeciuni devenind manifeste la vrste mai naintate sau deloc. Pn n prezent au fost identificate i catalogate cca 4.000 de astfel de anomalii. n funcie de modul de transmitere, acestea pot fi clasificate n: autosomal dominante, autosomal recesive i legate de cromozomii sexuali (sex-linked). Transmiterea autosomal dominant; gena mutant i produce efectele, fiind prezent ntr-o singur copie gen dominant. Transmiterea se face din generaie n generaie, n linie direct aa-zisa transmitere vertical. Transmiterea autosomal recesiv. Boala are exprimare clinic doar dac sunt prezente dou copii ale genei mutante, cte una la fiecare printe. Individul afectat este homozigot, iar prinii purttori ai genei mutante heterozigoi. Transmiterea legat de cromozomii sexuali. Este vorba de anomalii ale cromozomului X. Se clasific n dominante, recesive i sindromul cromozomului X fragil [16,21]. 3. Mozaicism Aceast entitate genetic este expresia prezenei a dou sau mai multe linii celulare citogenetic distincte. Survine prin nondisjuncie n cursul diviziunii precoce a zigotului. Mozaicismul poate afecta placenta, ftul sau ambele[16,21]. Anomalii determinate de factorii de mediu Cu toate c embrionul uman este bine protejat n uter, anumii factori de mediu interfereaz cu procesul normal de dezvoltare embriofetal, consecutiv expunerii materne la elementele nocive. n perioadele de difereniere rapid embrionul este cel mai susceptibil la aciunea factorilor teratogeni, cei mai importani fiind [16, 21]: - substanele toxice ; - medicamente; - substane chimice din mediu; - radiaii; - infeci - factori materni; - factori mecanici. c. Anomalii cu etiologie multifactorial Majoritatea anomaliilor congenitale au o distribuie familial explicabil doar prin mecanismul ereditii multifactoriale. Acesta poate fi reprezentat printr-un model n care susceptibilitatea la o anumit anomalie este o variabil continu condiionat de interaciunea complex factori genetici-factori de mediu. Cele mai multe anomalii apar izolat, ca anomalii majore unice, dar pot face parte i din fenotipul sindroamelor plurimalformative determinate de boli monogenice, aberaii cromozomiale, etc. [16, 21]. b.

146

Capitolul 13

d.

Anomalii cu etiologie necunoscut 50-60% din numrul total al anomaliilor congenitale au o cauz neprecizat. Frecvena i etiologia defectelor congenitale

2.

Afeciunile congenitale reprezint o cauz major de mortalitate infantil, fiind responsabile pentru 20% din decesele infantile n rile industrializate. Anomaliile structurale majore afecteaz aproximativ 3% din nou-nscuii vii, diagnosticarea lor postnatal crescnd incidena la 6% la copii de 2 ani, la 8% la copii de 5 ani. Dei n majoritatea anomaliilor congenitale (50-60 %) etiologia rmne necunoscut, n apariia lor sunt incriminai factorii genetici responsabili de 13-15% din cazuri i factori de mediu, responsabili de 710% din cazuri. Este recunoscut faptul c n peste 50% produii de concepie sunt avortai spontan nainte de confirmarea sarcinii (avort menstrual) iar aproximativ 15% sunt avortai spontan n primul trimestru de sarcin. Aproximativ 50% din aceste avorturi spontane se datoreaz aberaiilor cromozomiale. n avorturile spontane din trimestrul II frecvena anomaliilor cromozomiale este de 20-30%. Dac lum n calcul i numrul mare al nou-nscuilor mori (peste 28 de sptmni) aceast valoare este mult mai mare [19]. 3. Screeningul defectelor congenitale

Dezvoltarea exploziv n ultimii ani a screeningului prenatal a marcat profund medicina perinatal. Pentru numeroase anomalii depistarea precoce crete ansa de recuperare a ftului, permite efectuarea unor terapii intrauterine iar n cazurile severe permite terminarea selectiv a sarcinii. Testele aplicate pacienilor pot fi: - teste de depistare (depistarea mbolnvirii); - teste de diagnostic (clarificarea etilogiei unei mbolnviri); - teste de verificare a tratamentului (evaluarea rspunsului la tratament, verificarea eficienei unei terapii) [15, 23, 24]. Diferenele dintre testele de depistare i testele de diagnostic sunt reprezentate n Tabelul 13.1. Tabelul 13.1[15]:
Test screening inta populaional Scop Aplicare la nivel Constituie baza unui tratament Precizie Pre de cost Persoane (aparent) sntoase Depistarea bolii Populaional Nu Redus Sczut Test de diagnostic Persoane bolnave Diagnosticarea cazului Individual Da Mare Crescut

Criteriile care justific aplicarea unui screening sunt: a. Criteriile referitoare la populaia pentru care se aplic testul (criterii de selecia populaiei). Populaia-int trebuie s prezinte un risc crescut de mbolnvire, i s poat asigura urmrirea n continuare a pacienilor cu test pozitiv [15, 23, 24]. b. Criteriile referitoare la boala pentru care se aplic testarea sunt: boal grav sau potenial grav, cu prevalen mare, care reprezint o problem de sntate public. Boala trebuie s fie cu istorie natural
147

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

cunoscut (perioad de laten lung), care beneficiaz de criterii precise de diagnostic, i pentru care exist tratament eficient, cu cost redus [15, 23, 24]. c. Criteriile de selecie a testului aplicat sunt: test sigur, cu sensibilitate i specificitate ridicat, uor de aplicat la numr mare de indivizi, acceptabil pentru populaie, cost redus i continuitate n depistare [15]. Parametrii de validitate pentru testul screening sunt: - sensibilitatea mare; - specificitatea ridicat; - valorile predictive (pozitiv i negativ) bune (la oprevalen sczut) [15, 23, 24]. Cu ani n urm screeningul prenatal s-a bazat exclusiv pe istoricul familial i semne clinice. Screeningurile bazate pe istoricul familial au fost relativ simple, dar majoritatea anomaliilor nu au fost depistate i avnd astfel rezultate minime pentru screeningul primar. n prezent istoricul familial are o corelaie nesemnificativ cu frecvena apariiei unor anomalii la o nou sarcin. Pe de alt parte semne clinice frecvent asociate cu feii malformai (polihidramnios) apar rar nainte de trimestrul II de sarcin, astfel nct diagnosticul stabilit la aceast vrst de sarcin este inoperant pentru o intervenie terapeutic. Programe de screening folosite n diagnosticul prenatal Nici unul din screeningurile prenatale existente nu poate detecta cu certitudine toi factorii de risc, sau toate tipurile de anomalii, ntruct numrul acestora este forte mare. n practic cinci tipuri de screening s-au dovedit eficiente n depistarea anomaliilor congenitale: - screening cromozomial - care n esen se bazeaz pe analiza grupului de vrst creia i aparine mama, pe antecedentele obstetricale dar i pe date ecografice i biochimice. - screening ecografic prin care pot fi detectate malformaiile severe incompatibile cu viaa extrauterin i unele defecte cromozomiale (trisomii). - screening biochimic care selecteaz cazurile cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale numerice sau structurale (malformaii ale SNC, digestive, trisomii). - screening imunologic care poate detecta infeciile asimptomatice sau poate identifica femeile cu risc de a fi infectate mai trziu n sarcin. - screeningul bolilor ereditare are ca i obiectiv identificarea indivizilor heterozigoi i a purttorilor asimptomatici [1;14]. Diferitele tipuri de screening se pot completa crescnd acurateea diagnostic. Astfel pentru screeningul defectelor de tub neural folosirea combinat a screeningului biochimic (AFP) i a celui ecografic asigur o inciden sczut a rezultatelor fals pozitive i fals negative. Pentru ca un test s poat fi utilizat n screening trebuie s mplineasc cinci condiii eseniale: 1. S fie simplu i uor aceast condiie de obicei este mplinit de toate tehnicile de examinare incluznd istoricul bolii, recoltare sangvin (pentru examinri biochimice i imunologice), examinarea ecografic (acum accesibil la toate centrele medicale). 2. S fie eficient, avnd o sensibilitate i specificitate ridicat. Testul ideal ar trebui s depisteze toate anomaliile congenitale cauzale (sensibilitate 100%) i ar trebui s fie negativ n cazul sarcinilor normale (specificitate 100%). Clinicianul ar trebui s fie sigur c n urma unui rezultat pozitiv ftul este sigur afectat (valoare predictiv pozitiv 100%), iar faa unui test negativ ftul este sntos (valoare predictiv negativ 100%). Pn n prezent nu exist un asemenea test. 3. S fie profitabil relaia cost-beneficiu s fie optim. 4. S fie fr efecte secundare asupra ftului i mamei. 5. S fie confortabil neagresiv i fr durere pe ct se poate [15, 23, 24].

148

Capitolul 13

Rezultatele unui program de screening depind n primul rnd de pragul de decizie, care afecteaz att specificitatea ct i sensibilitatea, precum i prevalena care condiioneaz valoarea predictiv. Orice screening este un compromis ntre sensibilitate i specificitate, motiv pentru care este esenial stabilirea pragului de decizie, valoare care separ rezultatele normale (negative) de cele patologice (pozitive). Cnd pragul de decizie este la limita inferioar un numr mai mare din persoanele afectate vor fi depistate (sensibilitate crescut), dar n acelai timp numrul de indivizi sntoi detectai ca bolnavi va fi mai mare (specificitate sczut). Cnd pragul de decizie este la limita superioar vom avea o sensibilitate sczut i o specificitate crescut. n mod obinuit o sensibilitate crescut se va asocia cu o specificitate sczut, condiie care poate fi acceptat i n situaii particulare inndu-se cont de gravitatea defectului, prognosticul su, calitatea testelor de diagnosic, etc[15, 23, 24]. n general alegerea punctului de decizie depinde de: 1. Severitatea i gravitatea defectelor. Pentru detectarea unei boli grave care poate fi tratat ntr-un mod satisfctor, fr riscuri este foarte important ca sensibilitatea s fie maxim. Specificitatea va fi de o importan mai mare cnd boala este mai puin grav sau netratabil i n special cnd un rezultat fals pozitiv poate provoca consecine medicale, economice i psihologice severe. 2. Disponibilitatea unor teste de linia a doua. Acest al doilea test, tot neinvaziv, completeaz primul. Astfel de exemplu este screeningul AFP din serul matern care are o sensibilitate ridicat i o specificitate sczut n detectarea defectelor de tub neural i astfel testul trebuie completat de un test cu specificitate ridicat cum ar fi ecografia. 3. Testele diagnostice invazive, care implic diferite riscuri, trebuie s fie fcute doar dac testul screening este pozitiv. Medicii trebuie s-i informeze pacienii despre semnificaia unui test screening prenatal, aceasta fiind diferit de un test de diagnostic. Testele diagnostice trebuie fcute doar cnd anumii factori de risc sau anumite semne sunt prezente sugernd existena unui defect congenital. n general, programele sunt mai eficiente dac populaia interesat e adecvat informat, de preferin de la nceput, naintea apariiei unei sarcini, permind astfel detectarea unor boli ereditare.

Screeningul anomaliilor congenitale

Aplicarea pe scar larg (la toate gravidele) a unor teste diagnostice (amniocentez, cordocentez, biopsie de vilozitate corial) pentru determinarea anomaliilor genetice este nerealist att prin prisma riscurilor pe care o investigaie invaziv le presupune ct i a costurilor. Din acest motiv doar gravidele cu risc crescut de a avea un ft malformat beneficiaz de aceste metode de diagnostic prenatal. Selectarea gravidelor cu risc de patologie malformativ fetal se face la ora actual att pe baza screeningului clinic criteriile principale fiind vrsta matern, antecedentele obstetricale, cele personale patologice sau expunerea la factori teratogeni (medicamente, substane troxice, infecii, factori mecanici) ct i pe baza unor indicatori biofizici i biochimici, [14, 22]. Vrsta mamei. Vrsta mamei joac un rol esenial n apariia aneuploidiilor fetale. O sarcin la care vrsta mamei este peste 35 de ani are un risc crescut de a se asocia cu urmtoarele anomalii cromosomiale: 47, +21; 47, +18; 47,+13; 47, XXX. Dac la 35 ani frecvena trisomiei 21 depistat prin amniocentez este de 0,35% ea ajunge la 3,24% la 43 de ani [14, 25]. 1.

149

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Antecedente cu fei sau nou nscui cu anomalii cromosomiale Toate studiile publicate n literatur arat c riscul de recuren a trisomiilor autosomale este sczut cu excepia unor familii foarte rare n care exist din punct de vedere genealogic anomalii cromozomiale. n cadrul studiului European Collaborative Study s-a constatat o medie de recuren a anomaliilor cromozomiale fetale depistate prin amniocentez de 1,4%, iar prin biopsie de vilozitate corial de 1% [26]. Anomalii cromozomiale prezente la unul din prini n acest grup de ncadreaz translocaiile reciproce, translocaiile robertsoniene i inversiile. Aproximativ 1 persoan din 400 este purttor, ceea ce nseamn c un cuplu din 200 prezint riscul de a avea un ft afectat. Dintre cuplurile cu risc mai puin de 5% cer diagnosticul prenatal. Riscul de a dezvolta o anomalie cromozomial atunci cnd exist unul din prini afectat/purttor este mult mai mare dect riscul pe care l prezint vrsta avansat a mamei. Riscul anomaliei cromozomiale depistate prin amniocentez n trimestrul II este de 8,5%, respectiv de 13,3%.n trimestru I prin biopsie de vilozitate corial [21,26] 4. Coexistena unor patologii materne sau a unor foactori externi cu potenial teratogen Este de notorietate asocierea dintre diabetul zaharat neechilibrat metabolic i malformaiile fetale. n egal msur warfarina, anticonvulsivantele, citostaticele sau unele antibiotice pot interfera cu embriogeneza sau organogeneza. Anamneza va trebui s rein i eventuale expuneri la substane toxice, precum i diferite agresiuni microbiologice [20,21]. 5. 3.

2.

ntrziere de cretere intrauterin Frecvena hipotrofiilor fetale asociate cu cariotip anomal este de aproximatic 10%. n cazul n care hipotrofia este asociat cu alte malformaii fetale diagnosticate ecografic acest asociere o vom gsi n 26% din cazuri. [14, 21, 22].

Screeningul ecografic
1. Screeningul ecografic malformaiilor Examinarea ecografic este astzi o component de baz a practicii obstericale, i acesta i datorit faptului c nu exit dovezi despre existena unor efecte fizice nedorite. Sensibilitatea (fals negativele) i specificitatea (fals pozitivele) ecografiei pentru detectarea anomaliilor fetale depind n principal de experiena examinatorului i de calitatea echipamentului folosit [17, 22]. De obicei trei examinri ecografice sunt recomandate ca test de diagnostic pentru anumite anomalii, dar exist opinii diferite referitoare la utilizarea ei ca metod de screening primar, eficiena real n detectarea anomaliilor i condiiile specifice n care ar trebui utilizate ca practic de rutin [22]. n populaiile cu risc crescut (prevalen peste 20%) utilizarea ecografiei pentru diagnosticul anumitor malformaii este coroborat cu o excelent sensibilitate (de la 89-99%) i specificitate (de la 99% la 100%), chiar dac excludem malformaiile cardiovasculare care au cea mai mare prevalen. n literatura de specialitate gsim foarte rar referiri la screeninguri pentru anomalii congenitale n populaiile cu risc sczut. ntr-un studiu multicentric Belgian Multicentric Study [27] (1991) pe o durat de 5 ani au fost urmrite 16072 de femei nsrcinate crora li s-a fcut cel puin o examinare ecografic. Au fost detectate numai 2,8% din anomaliile structurale. A rezultat o sensibilitate de 40,4% i o specificitate de 99,9%. Studiul colii belgiene este de o importan deosebit datorit metodologiei riguroase, eantionului mare de studiu i analizei critice a rezultatelor, care au inclus i o comparaie cu alte loturi. Aparent sensibilitatea poate fi
150

Capitolul 13

crescut la aproape 70% acordndu-se mai mult atenie anomaliilor cardiace i unei mai bune instruiri a examinatorilor. Chiar i cnd este confirmat faptul c beneficiile sunt mai mari dect costurile, rolul ecografiei de rutin i validitatea sa ca test screening pentru malformaiile fetale n populaa general, rmne un subiect controversat. Principalul obiectiv este clarificarea aspectului cost eficien printr-o metod riguros tiinific. Nivele de examen ecografic Deoarece pn n prezent s-a demonstrat c nivelul de experien a examinatorului i calitatea echipamentului utilizat sunt n relaie direct cu rezultatele obinute prin screeningul ecografic se recomand s se stabileasc nivele de calitate pentru examinare. Astfel sunt recunoscute n mod obinuit trei nivele. Nivelul I va efectua o manoper simpl prin care va aprecia: inspecia general a anatomiei fetale, vrsta gestaional prin biometrie, volumul lichidului amniotic, numrul feilor, viabilitatea i poziia fetal. Examinarea poate fi efectuat n ambulator i la nivelul spitalelor mici orneti [22, 28]. Nivelul II presupune specialiti care cunosc foarte bine anatomia fetal. Ei trebuie s fie familiarizai cu aspectele patologice ale diagnosticului prenatal. Screeningul anomaliilor fetale trebuie s fie realizat la nivelul II pe baza unor formulare standard. Numrul i complexitatea structurilor anatomice investigate depind foarte mult de regulile fiecrui serviciu de screening. Momentul optim pentru screeningul malformaiilor severe, care d posibilitatea pacientei s opteze pentru o ntrerupere de sarcin, este ntre 1820 SA. n ultima vreme se utilizeaz ecografia de la sfritul trimestrului I, ceea ce nu exclude ns pe cea de 18-21 SA. n cazul detectarea unor anomalii care necesit investigaii suplimentare pacienta este ndrumat ctre o unitate de nivelul III.[22,28] Nivelul III . Examinarea este efectuat de un ecografist cu o mare experien n tehnica ecografic, i n diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale. Activitatea se desfoar integrat ntr-un Centru de Diagnostic Prenatal care ofer ecografistului posibilitatea de a colabora cu: genetician, cardiolog, neonatolog, pediatru, chirurg pediatric etc. Nivelul III de ecografie implic i ecografia intervenional respectiv coriocentez, amniocentez, cordocentez, tehnici invazive ce impun colaborarea cu servicii de genetic, de biologie celular, laboratoare de biochimie performante [14,17, 22, 28].

Gravid Fr risc Cu risc crescut

Ecografie de nivelul I

Ecografia de la 18-20 sptmni

Ecografie de nivelul II

Ecografie de nivelul III [28]

Un studiu francez, n care au fost incluse 8.000 de gravide la care s-a detectat ecografic o malformaie i la care s-au efectuat cariotipul, confirm importana ecografiei n depistarea anomaliilor congenitale. Urmtorul tabel reprezint relaia ntre malformaiile congenitale depistate ecografic i cariotipul fetal.
151

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Tabelul 13.2 [French Collaborative Study 1985/1989]:

Diagnosticul ecografic Malformaie unic Malformaie multipl Oligohidramnios ICIU IUGR i oligoamnios TOTAL Nr. de gravide 4362 1242 1142 702 527 7978 Nr. de anomalii cromozomiale 458 325 40 37 39 899 Procentul anomaliilor cromozomiale 10,5 26,2 3,5 5,2 7,5 11,3

2. Screeningul ecografic al cromozomopatiilor Ideal orice suspiciune ecografic de malformaie fetal trebuie s fie urmat de investigarea cariotipului fetal. Aceast regul se aplic n mod special la acele cazuri unde se tie clar c malformaia este frecvent asociat cu anomalii cromozomiale (omfalocel, atrezie duodenal, higroma chistic, etc.) Incidena cromozomopatiilor este ntre 10-14% la malformaiile unice, crete la 26% cnd sunt detectate prin ecografie malformaii multiple. Mai mult cnd se asociaz cu insuficien de cretere intrauterin rata cromozomopatiilor crete la 17,6% pentru malformaiile unice i la 47,1% pentru malformaiile multiple[17; 22; 37]. n ultimii 15 ani cercettorii au ncercat s studieze rezultatele ecografiei utilizate ca screening n cromozomopatii pentru a defini grupurile de risc independent de vrst, antecedente sau condiii de via [29]. Unii dintre aceti markeri ecografici sunt de tip biometric (insuficien de cretere intrauterina de tip I, hipo- i hipertelorism, femur scurt, edem nuchal, etc.), alii se refer la trsturile faciale ale ftului (micrognaie, cheilo-gnato-palatoschizis, absena osului nazal i urechi jos inserate) sau la structura minii (polidactilie, clinodactilie, hipoplazia degetului 5). Ali markeri care pot sugera trisomie sunt: pielectazie, reducerea diametrului transversal al cerebelului, intestin hiperecogen, focare hiperecogene intracardiace [37]. n prezent nu exist un consens asupra valorii fiecrui marker. Unii markeri apar foarte trziu n sarcin iar despre alii nu exist evidene statistice privind utilitatea n populaiile cu risc sczut, chiar dac sau dovedit eficiente ntr-o oarecare msur n populaiile cu risc crescut [8; 9; 17; 22; 29].

Screeningul ecografic n trimestrul I Este bine cunoscut faptul c ecografia de trimestrul I are un rol deosebit n stabilrea vrsei gestaionale. n acelai timp ea permite i diagnostuicul sarcinilor multiple i evaluarea corect a corionicitii. Folosind sonda transvaginal la 12-13 sptmni putem vizualiza majoritatea structurilor anatomice, dar dignosticul de certitudine al unei anomalii se face doar n trimestrul II. [8; 9; 30; 31; 32;37] Introducerea ecografiei transvaginale, respectiv mbuntirea frecvenei de examinare n cazul ecografiei transabdominale a permis detectarea percoce a unor anomalii la vrste gestaionale mici. Intervalul optim pentru detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru este ntre 11-14 sptmni. n 1992, a fost observat pentru prima dat o asociere ntre acumularea de lichid subtegumentar (edem nuchal) i apariia trisomiilor n special sindromul Down, iar peste numai 2 ani a fost descris un nou screening pentru trisomii care s-a bazat pe msurarea edemului nuchal, corelat cu vrsta matern. Rata de detectare a sindromului Down prin acest metod este de 77 %, iar rata fals pozitiv de 2-5% [31; 32;37] Msurarea edemului nuchal depinde n mare msur de experiena examinatorului i respectiv de echipamentul folosit. Criteriile standard pentru msurarea edemului nuchal sunt: - LCP cuprins ntre 45-84 mm, la o sarcin de 11-14 sptmni. - O seciune sagital corespunztoare prin ft foarte corect care s permit msurarea
152

Capitolul 13

poziia ftului trebuie s fie neutr (trebuie evitat flexia sau hiperextensia) distincie clar ntre pielea fetal i amnios se msoar distana ntre pielea cervical i esutul moale ce acoper coloana cervical. trebuie evitat includerea cordonului n msurtori, dac acesta este n jurul gtului [33].

Fig.13.1: Edem nuchal

Creterea edemului nuchal poate fi un semn de apel nu numai pentru sindromul Down ci i pentru alte aneuploidii cum ar fi troisomia 13, 18 i monosomia X (Turner) [22; 37]. Modificrile hemodinamice precoce pot fi de asemenea un semn apel pentru aneuploidii. Apare o cretere a BCF urilor n trisomia 13 i monosomia X, indicele de pulsatilitate la nivelul cordonului ombilical este crescut n trisomia 18 i 13, iar indicel de pulsalititate la nivelul ductului venos este crescut n toate trisomiile. n predicia prenatal precoce a sindromului Down, doar ductul venos ne poate fi de folos. Rata de depistare a feilor cu sindrom Down pe baza modificrilor fluxului din ductul venos este asemntoare cu rata detectrii acestora prin msurarea edemului nuchal, dar introducerea ei n screening este destul de dificil datorit complexitii lui. Astfel, studiul ductului venos este folosit ca screening de linia a doua, pentru reducerea ratei de fals pozitive, necesitnd completarea ei i cu alte examinri [22]. Screeningul ecografic n trimestrul II Depistarea ecografic a malformaiilor fetale n trimestrul II respectiv rata fals pozitiv raportat de diveri autori este foarte diferit. Tabelul 13.3:
Autor Rosendahl & Kivenen (Finlanda) [34] Shirley et al. (UK) [35] Luck (UK) [36] An 1989 1992 1992 Nr. 9 012 6 183 8 523 Vrsta gestaional < 24 19 19 Sensibilitatea 58.1% 73 85 Specificitatea 99.9% 99.98% 99

153

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Explicaia pentru aceast diferen ar fi: - experiena i ndemnarea examinatorului - vrsta gestaional la care s-a efectuat examinarea (dup 18 sptmni toate structurile anatomce fetale pot fi uor vizualizate) - complexitatea anomaliei. Defectele structurale reprezint un risc crescut pentru aneuploidii. Mai mult dect att, unele modificri subtile ale morfologiei fetale pot fi asociate cu aneuploidii, ele au primit denumirea de markeri ecografici [17; 22;37]. Primul marker ecografic descris, care se asociaz cu sindromul Down a fost femurul scurt, pe baza cruia se pot identifica aproximativ 65% din cazuri, astzi fiind descrise peste 100 de markeri ecografici cum ar fi: pielectazie renal bilateral, femur i humerus scurt, chist de plex coroid, arter ombilical unic, intestin hiperecogen, polidactilie, etc [17; 22; 37]. Ace;ti markeri ecografici le putem gsii n aproape toate aneuploidiile [18]. Intervalul optim pentru efectuarea screenigului de trimestrul II ar fi ntre 18-20 de sptmni, cnd toate structurile sunt bine vizualizabile. Examinarea trebuie efectuat pe baza unui protocol bine stabilit, n care s fie incluse verifiarea fiecrei structuri fetale [22]. n ceea ce privete rata depistrii anomaliilor, n cazul malformaiilor cranio spinale anencefalia este detectat 100%, restul anomaliilor avnd o rat mai sczut (80%). Recunoaterea semnului lmii sau bananei n spina bifid a crescut rata depistrii acestei anomalii, ns metodele biochimice sunt mai fiabile n depistarea ei. Anomaliile cardiovasculare, dei frecvente sunt rar depistate antenatal (50%) Screeningul ecografic n trimestrul III Examinarea ecografic n trimestrul III joac un rol deosebit n detectarea hipotrofiei fetale i apariia unor malformaii structurale tardive (atrezie duodenal su esofagian, hidronefroz, acondrodisplazia, hernie difragmatic). O hipotrofie fetal depistat n trimestrul II este n 10% din cazuri asociat cu o anomalie cromozomial [22].

Screeningul biochimic
1. Screeningul biochimic pentru defecte structurale A fost confirmat o corelaie linear ntre valorile nalte a AFP serice materne i unele anomalii fetale structurale. Aceast corelaie care la nceput s-a crezut ca este doar pentru defectele de tub neural n prezent a fost confirmat i pentru alte defecte congenitale[1; 22]. Situaiile asociate cu nivele crescute ale AFP din serul matern 1. Defectele de tub neural (anencefalie, spina bifid, etc). n toate cazurile nivelele crescute AFP n serul matern sunt nsoite i de nivele crescute de AFP n lichidul amniotic, consecin a transusdrii lichidului din esutul neural expus. 2. Expunerea altor structuri fetale la lichidul amniotic: defectele de perete abdominal, teratom sacrococcigian, higroma chistic, defectel ale tegumentului. 3. Obstrucii gastro-intestinale nalte. 4. Anomalii renale 5. Adenomatoze pulmonare 6. Unele anomalii cromozomiale 7. Calcularea incorect a vrstei sarcinii este cea mai frecvent cauz a rezultatelor fals pozitive.
154

Capitolul 13

8. Sarcinile multiple sunt rspunztoare de aproximativ 10% din valorile ridicate AFP din programele de screening, dar o valoare crescut a AFP n serul matern n asociere cu o sarcin multipl poate avea i o cauz patologic. Incidena defectului de tub neural la sarcinile gemelare este semnificativ mai mare (pn la de 20 de ori) fa de sarcinile unice [20; 38; 39;40]. Programe de screening biochimic n mai multe ri au fost introduse programele screening biochimic, respectiv determinarea de rutin la toate sarcinile a mai multor parametri biochimici n serul matern: n special AFP, eventual asociat cu beta HCG, asociate sau nu cu estriolul seric (screening triplu). Un asemenea program permite screeningul biochimic simultan pentru aneuploidii i defecte de tub neural. Pentru ca aceste programe s fie eficiente este necesar: 1. s se determine AFP ntre 15-18 sptmni de sarcin. 2. s se exprime valorile AFP ca i multipli ai valorii mediane (MoM), n felul acesta comparaiile sunt mai uor de efectuat. 3. control ecografic adecvat [39; 40]. Metodologia de diagnostic Dac se stabilete pragul de decizie la 2,5 MoM doar 3-5% dintre paciente cu un index mare al AFP serice sunt susceptibile pentru un defect congenital structural. n mod evident incidena anomaliilor congenitale crete cnd nivelul AFP seric crete, astfel nct dac parametrul biochimic este mai mare de 7,5 MoM 56% din defectele congenitale sunt confirmate [20; 39,40]. n termeni statistici se poate spune, la fel ca pentru majoritatea procedurilor screening, c determinarea de rutin a AFP serice are sensibilitate ridicat (85-100%) i specifiictate sczut (45%), necesitnd s fie combinat cu alte proceduri (ex. ecografia, care are o specificitate nalt 78-90% efectuat la nivelele 2 i 3). Cele mai adecvate proceduri sunt: 1. fiecare determinare a AFP serice trebuie corelat cu examinarea ecografic pentru a identifica vrsta gestaional corect, sarcina multipl, avort tardiv. 2. cnd sunt detectate nivele crescute de AFP serice (mai mult de 2 2,5 MoM n diferite programe) o examinare ecografic detaliat trebuie fcut la nivel 3. Rezultatele fals negative sunt destul de frecvente la nivelele 1 i 2. 3. dac valoarea AFP este ridicat (dar sub 3 MoM) iar examenul ecografic este efectuat la o unitate de nivelul 3 nu este neaprat necesar amniocenteza. n aceste cazuri riscurile asociate amniocentezei pot fi mai mari dect avantajele. n fiecare situaie pacienta trebuie informat nu doar n ceea ce privete riscurile dar i avantajele (de exemplu creterea sensibilitii i specificitii pentru defectele de tub neural datorit determinrii AFP i acetilcolinesterazei din LA i posibilitatea analizei cromozomiale etc.) 4. dac AFP seric este mai mare dect 3 MoM amniocenteza este obligatorie, indiferent de rezultatele ecografiei. Se determin AFP i acetilcolinesteraza din lichidul amniotic, putnd astfel depista defecte nchise de tub neural (spina bifida ocult) [20; 39;40;41].

2. Screening biochimic pentru anomaliile cromozomiale Unul dintre primele screeninguri pentru detectarea sindromului Down a fost cel propus de Stein i colab. n 1973, care sugerea introducerea amniocentezei la toate gravidele indiferent de vrst. Acest schem nu a fost implementat niciodat n totalitate, amniocenteza recomandndu-se-se doar la gravidele peste 35 de ani. Prin aceast metod de screening a fost posibil depistarea a aproximativ 30% din totalul feilor afectai [10; 42].
155

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Aproape simultan cu propunerea lui Stein n 1972 Brock i Sutcliffe au demonstrat posibilitatea detectrii antenatale a unor malformaii fetale. Ei au introdus n diagnosticul antenatal screeningul defectelor deschise de tub neural bazate pe valori crescute ale AFP serice i au pus bazele unui studiu multicentric al crui rezultat a fost publicat n 1977. n urma acestui studiu s-a stabilit c perioada optim pentru determinarea AFP-lui este ntre 16-18 SA, rata de detecie fiind de 88% pentru anencefalie, 79% pentru spina bifida, rata fals pozitiv fiind 3%, iar valoarea predictiv pozitiv de 10%. [43] n 1982, o gravid de 28 de ani a nscut un ft cu trisomie 18. n timpul sarcinii ea a efectuat screeningul pentru detectarea defectelor de tub neural, rezultatul fiind o valoare a AFP mult sczut. Cu numai o lun mai trziu n 1984 Cuckle i colab. public un studiu n care a demonstrat c nivelele sczute de AFP pot fi asociate cu sindromul Down. [44] n urma acestor studii cele dou grupuri au sugerat corelarea nivelelor sczute de AFP cu vrsta matern, ncercnd mbuntirea screeningului pentru depistarea sindromului Down. Astfel ncepnd din 1984 screeningul sindromului Down s-a bazat pe vrsta matern (peste 35 ani) i AFP seric sczut. Dei utiliznd aceti doi markeri, rata depistrii anomaliilor cromozomiale a crescut la 35%, ea a rmas destul de nesatisfctoare. n 1987 ali doi markeri biochimici s-au dovedit sensibili pentru detectarea sindromului Down: hCG, (care are valori de 2 ori mai crescute n sarcini afectate) i free estriolul (care este cu aproximativ 25% mai sczut n sarcinile afectate). n acelai timp s-a mai demonstrat c aceti trei markeri pot fi folosii mpreun pentru detectarea i a altor anomalii cromozomiale cum ar fi trisomia 18. Introducerea celor trei markeri biochimici cunoscui ulterior sub numele de triplu test a crescut rata depistrii anomaliilor cromozomiale la 60% n cazul femeilor sub 35 de ani, respectiv la 75% n cazul femeilor peste 35 de ani. Dezavantajul acestui test este c nu poate fi efectuat dect n trimestrul II i are o rat fals pozitiv de aproximativ 30% n cazul sindromului Down respectiv 40% n cazul trisomiei 18. Dei Spencer ncepe s studieze noi markeri biochimici nc din 1994, doar din anul 1999 atenia a fost ndreptat spre detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru de sarcin utiliznd doi markeri specifici trimestrului I PAPP-A i free beta hCG asociat cu msurarea edemului nuchal. Aceast metod de screening, care este nc i acum n stadiul de studiu multicentric, pare s aib sensibilitate de 90% n detectarea sindromului Down la gravidele sub 35 de ani respectiv 95-97 % n cazul femeilor peste 35 de ani [6; 45; 46]. Prin introducerea unui nou marker, inhibina A, n triplul test clasic rata de depistare a anomaliilor cromozomiale pare s creasc la 70% n cazul femeilor sub 35 de ani respectiv la 87% n cazul femeilor peste 35 de ani, reducnd de asemenea rata fals pozitiv la 10-12% [47]. Parametrii biochimici nu sunt singurii markeri folosii n detectarea anomaliilor cromozomiale. n practica curent se folosesc i semnele de apel ecografic, care combinate cu markerii biochimici cresc rata de depistare a anomaliilor cromozomiale. Ideal testele screening pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuate la toate gravidele, dar datorit posibilitilor financiare precare a sistemului sanitar din Romnia testele de screening se propun doar la pacientele cu risc. ncadrarea pacientelor cu risc se bazeaz pe [1; 10;]; - vrst matern peste 35 ani; - expunerea la factori teratogeni; - anomalii cromozomiale n antecedente; - anomalii fetale detectate ecografic - msurarea unui edem nuchal peste 6 mm la screeningul ecografic de trimestrul I Dup selectarea pacientelor se va efectua un screening biochimic i ecografic n trimestrul I i II. Principalii markeri biochimici folosii sunt [6;7;10]: - AFP - Beta-hCG - E3
156

Capitolul 13

PAPP-A Inhibina A

Alpha feto proteina a fost descris pentru prima dat de Bergstrand i Czar n 1956 [48]. Sinteza de AFP este iniiat mpreun cu hemopoeza embrionar la nivelul sacului yolk. Mai trziu cnd hemopoeza embrionar este nlocuit cu hematopoeza fetal, sinteza AFP i a altor proteine serice este transferat la nivelul ficatului. AFP este excret prin urina fetal ajungnd n lichidul amniotic n concentraie redus. Prin transfer placentar intr n circulaia matern ea putnd fi determinat prin serul matern. Producia fetal maxim este atins ntre 10-13 SA, urmnd o scdere n trimestul II i III. AFP n serul matern crete treptat atingnd producia fetal maxim ntre 28-32 SA, iar dup aceast perioad scade pn la natere. n cazul sindromului Down i al trisomiei 18, concentraia seric a AFP este sczut. De asemenea trebuie inut cont c n diabetul matern de tip I, putem avea nivele sczute de alpha feto protein. Defectele de tub neural, sarcina gemelar, defectele de peretele abdominal de obicei sunt asociate cu nivele foarte crescute de alpha feto protein [10; 39]. hCG-ul este cel mai studiat hormon placentar. Este o glicoprotein cu o greutate molecular de 39 000 daltoni, format din 2 lanuri de aminoacizi (subunitile alfa i beta, legate ntre ele prin fore hidrostatice i hidrofobe), secretat la nceput de ovulul fecundat iar dup nidaie de sinciiotrofoblastul ovular i placentar. Subunitatea alfa este format din 92 de aminoacizi iar subunitatea beta de 145 de aminoacizi. Activitatea specific este dat de lanul beta care este foarte asemntor ca structur cu cel al LH-ului, diferind doar cei 30 de aminoacizi terminali. Biosinteza este realizat de trofoblastul placentar (sinciiotrofoblast). Placenta, serul matern i urina conin diferite concentraii de subuniti alfa i beta variabile pe parcursul sarcinii. Gena pentru sinteza hCG lui este pe cromozomul 6. Transcripia genic a hCG ului este prezent n celulele embrionare din stadiul de 8 celule i hCG este secretat imediat dup ecloziune cnd blastocitul s-a debarasat de zona pelucida. Gonadotropina corionic (hCG) poate fi detectat n circulaia matern din a 8-a zi de la fecundaie. Funcia primar al acestui hormon este meninera corpului galben, iar secundar stimularea la acest nivel producerea de progesteron i estrogeni pentru meninerea sarcinii. Corpul galben este dependent de secreia de hGC iar meninerea sarcinii reclam steroidogeneza de la nivelul corpului galben pn n sptmna a 7-a de sarcin. ntre sptmna 7 i 10 corpul galben gestaional treptat se atrofiaz i funcia sa este progresiv nlocuit de secreia placentar a steroizilor. Concentraia seric crete rapid n primele sptmni, atingnd valoarea maxim ntre 0 -90 de zile de gestaie i scade apoi progresiv pentru a atinge un platou la aproximativ 15-20 SA. Timpul de njumtire este de 32-37 de ore iar secreia e pulsatil la 2-4 ore. Concentraia este influenat de greutatea matern, paritate i vrsta gestaional. n sarcina precoce (pn la 6 SA) hCG ul i dubleaz valorile n aproximativ 1,4 zile iar ulterior aceast dedublare are loc 3,5 zile. Aproximativ 1% din subunitatea beta a hCG-lui se afl n form liber, aceasta este free beta hCG, care se dozeaz din serul matern. Concentraia medie a acestuia n cazul sarcinilor neafectate este de 1 MoM, iar n cazul sarcinilor cu Down, crete la 1,9 MoM i scade semnificativ la 0,18 n cazul trisomiei 18. Este singurul marker care este sensibil att n trimestrul I ct i n trimestrul II. Substan similar cu hCG a fost identificat n urina femeilor cu sterilet sugerndu-se c blastocistul este sursa acestui hormon. [1; 10; 39].

157

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Estriol liber Estriolul este un hormon steroid derivat din colesterol. Este produs ntr-o prim etap de corpul galben i n acest perioad are rol n dezvoltarea vascularizaiei placentare i reglarea sistemului circulator matern. In etapa urmtoare estriolul este sintetizat la nivelul sinciiotrofoblastului dintr-un precursor fetal 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Suprarenalele fetale secret dehidroepiandrosteron care este hidroxilat la nivelul ficatului fetal de enzima 16 alfa hidroxilaz n 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Cnd 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat ajunge la nivelul placentei, grupul sulfat este scindat de enzima steroid sulfat i molecula deconjugat i este convertit n estriol printr-o serie de reacii ce implic prezena a 3 beta hidroxisteroid dihidrogenaz i aromataze. Estriolul este trecut apoi n circulaia matern fiind supus la nivelul ficatului matern unei conjugri glucuronide sau sulfate pentru ca apoi s fie excretat prin urina matern sub form conjugat. Aproximativ 10% din estriol rmne neconjugat n circulaia matern (estriol liber), acesta find folosit ca marker pentru depistarea unor anomalii cromozomiale. Concentraia seric a estriolului crete progresiv de-alungul sarcinii. n cazul anomaliilor cromozomiale, concentraia seric n trimestrul II este mult sczut [1; 10]. PAPP A (pregnancy associated plasmatic protein A) sau proteina plasmatic A asociat sarcinii este secretat de trofoblast chiar din ziua a 28-32-a de la fecundaie. Are rolul de proteaz cu efect inhibitor servind ca barier matern mpotriva atacului proteolitic al invaziei vilozitare. Proteina plasmatic asociat sarcinii este o glicoprotein cu o greutate molecular de 720.000 daltoni, care a fost descris pentru prima dat n 1974 de Lin i colaboratorii si. Gena PAPP-A este localizat pe cromozomul 9q33.1 (Silahtaroglu i colab. 1993) [8;9; 39]. Funcia ei exact nu este nc suficient de clar, dei studii recente au demonstrat secreia sa i la nivelul celulelor granuloase ale ovarului, fapt ce sugereaz c PAPP-A ar fi un factor favorizant n selectarea foliculului dominant i formarea corpului galben (Conover 2001). La gravide PAPP-A este secretat de celulele sinciiotrofoblastului i de celulele X placentare. n primul trimestru de sarcin concentraia PAPP-A n serul matern crete rapid cu avansarea vrstei gesaionale n cazul sarcinilor normale i este semnificativ sczut n cazurile cu sindrom Down sau trisomie 18. n primul trimestru de sarcin concentraia seric este de 1 MoM n sarcinile normale i scade semnificativ n sindromul Down i trisomia 18 la valori de 0,44 MoM. Trebuie inut cont i de faptul c la gravidele fumtoare, concentraia seric de PAPP-A este sczut, dar neatingnd nivelul sarcinilor afectate. Deoarece diferena este nesemnifiativ ntre sarcinile normale i cele afectate n trimestul II, acest marker nu are nici o relevan dup 12 SA. Brizot i colaboratorii au ncercat s studieze cauza pentru care PAPP A este sczut n sarcinile afectate. Ei au investigat legtura ntre expresia mARN lui placentar i concentraia PAPP-A att n sarcinile afectate ct i n cele normale. Concentraia PAPP-A a fost semnificativ sczut n grupul afectat, dei nu a existat o asociaie semnificativ ntre nivelul placental de mARN i concentraia PAPP-A la sarcinile normale i cele afectate. Acest argument vine n sprijinul teoriei c scderea concentraie de PAPP-A n sarcinile afectate se datoreaz att alterrii evenimentelor post translaionale ct i alterrii stabilitii proteinelor de transport. n urma acestor modificri se va deteriora transportul transplacentar sau se va modifica stabilitatea seric a PAPP-A. O alt ncercare de a explica valorile sczute a PAPP-lui n sarcinile cu trisomii este ipoteza compensrii placentare. Acest teorie sugereaz c, foarte devreme n sarcinile afectate cu trisomie 21, toi markerii placentari au o concetraie seric redus. Odat cu avansarea sarcinii, markerii placentari (nu cei fetali) treptat cresc i adesea ating sau depesc valorile normale.
158

Capitolul 13

Determinarea PAPP-A se poate face din serul matern prin metoda Eliza, metod binecunoscut la noi n ar i care nu ridic probleme deosebite [1; 10; 39]. Schema circuitului metabolic al estriolului n sarcin
Suprarenala dehidroepiandrosteron ficat 16-alfa hidroxi dehidroepiandrosteron-sulfat circulaie

rinichi FT urin LA

Placent Enzima steroid-sulfat

dehidroepiandrosteron-sulfat 3-beta- hidroxisteroid-dehidrogenoza aromataza

MAM

ESTRIOL

circulaia matern conjugare ficat

glucoronidaz sulfataz

rinichi

urin

ESTRIOL conjugat

Inhibina A Este un hormon glicoproteic heterodimeric, secretat de celulele granuloase din ovar la femeie , respectiv celulele Serolti la brbai. n timpul sarcinii este secretat i de placent mai precis de sinciiotrofoblast. Are o greutate molecular de 32.000 daltoni i prezint o subunitate alpha i una beta. Fiecare subunitate este codificat pe o alt gen, delimitndu-se astfel dou tipuri distincte: inhibina A i B n diagnosticul prenatal interesul principal este legat de inhibina A. Rolul acestui hormon n cazul femeilor aflate n perioada fertil este de a inhiba secreia de FSH, fiind folosit ca marker n depistarea diferitelor cancere respectiv n infertilitate.
159

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

n cazul femeilor nsrcinate Inhibina A este secretat n cantiti mari n primele 10 SA, se menine la un nivel stabil n intervalul 15-22 SA, dup care crete din nou. mpreun cu ali markeri biochimici poate fi folosit n depistarea trisomiei 18, 21, defectelor de tub neural respectiv preeclampsie i sindrom Turner, unde nivelul seric a fost foarte crescut. n cele mai multe protocoale de screening de trimetrul II pentru anomaliile fetale inhibina A este introdus ca al patrulea marker biochimic. Determinarea Inhibinei A se poate face din serul matern asemntor PAPP-A ului printr-o metod Eliza. Interpretarea ei nu ridic probleme deosebite, avnd valori crescute n trisomia 21 i valori sczute n trisomia 18 [2; 4; 39; 47]. Valoarea markerilor biochimici sugestive pentru aneuploidii este urmtoarea:

Trisomie 21 Trisomie 18 Triploidie (origine matern) Triploidy (origine patern) 45 X (hidrops) 45 X (fr hidrops)

AFP AFP AFP AFP AFP AFP

hCG hCG hCG hCG hCG hCG

E3 E3 E3

inhibina inhibina

PAPP-A

E3 E3

inhibina inhibina Wald and Hackshaw 2000

Screeningul imunologic
a. Screeningul imunologic pentru bolile infecioase cu potenial teratogen Apariia anumitor boli infecioase la o femeie gravid poate afecta ftul n diverse grade. Printre cele mai importante infecii care pot afecta ftul sunt: rubeola, citomegalovirusul, herpesul, varicela i complexul TORCH. Pentru toate infeciile amintite exist un protocol de screening relativ asemntor [18; 20;22 ]. Principul general al screeningului matern pentru bolile infecioase. Screeningul permite detectarea gravidelor cu risc de a dezvolta o anumit infecie sau pe cele care sunt deja infectate. Scopul screeningului pentru boli infecioase la gravide este de a demonstra existena infeciei curente, recente sau n antecedente. Prezena IgG i absena IgM arat o infecie veche n antecedente, fr existena unei imuniti complete. Detectarea ratelor crescute de IgG (care cresc de 2-3 ori n 2-3 sptmni) i pozitivitatea IgM certific o infecie prezent. Pentru toxoplasmoz, rubeol i varicel grupul cu risc include femeile sero-negative deoarece detectarea imunglobulinelor G confirm existena unei infecii anterioare i sugereaz faptul c riscul unei malformaii congenitale este minim. Pentru CMV i herpes simplex , recurena este posibil, nivelele semnificative de IgG nu le exclud din grupul la risc. Pentru HIV i sifilis seropozitivitea indic o infecie activ i risc de a dezvolta o infecie congenital.
160

Capitolul 13

Tabelul 13.4: [18;20]

Toxoplasma gondi Microcefalie Hidrocefalie Calcificri periventriculare Malformaia Dandy Walker Anomalii oculare Microcefalia Sindrom Dandy Walker Anomalii oculare Malformaii cardiace Hepatosplenomegalie Hidrops Microcefalie Atrofie cerebral Hidrocefalie Calcificri periventriculare Sindromul Dandy Walker Hepatosplenomegalie Hidrops Microcefalie Hidrocefalie Hepatoplenomegalie Hidranencefalie Hidrops Hipoplazia membrelor, degete rudimentare Atrofie cerebral, retard mintal Microcefalie Anomalii oculare Anomalii oculare Hidrops Hidrocefalie Retard mental Infecii cogenitale

Rubeola

Citomegalovirus

Herpes simplex

Varicella

Parvovirus B19 Sifilis HIV

Programe de screening Screeningul trebuie restrns la infeciile cele mai teratogene. Trebuie cunoscut faptul c unele infecii sunt relativ rare, transmiterea lor la ft nu apare n toate cazurile iar dac ftul este infectat doar unii dezvolt anomalii congenitale. Screeningul serologic trebuie fcut n primul trimestru de sarcin i cnd este posibil chiar preconcepional. Proporia de femei gravide susceptibile de a dezvolta una dintre urmtoarele infecii difer de la o ar la alta, prin nivelul socio-economic i infeciile specifice rilor.

1. Toxoplasmoza Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi. Rezervorul de infecie este reprezentat de animalele domestice. Dintre femeile nsrcinate 12-35% sunt seronegative, depinznd de sensibilitatea testului utilizat. Seroconversia apare n timpul sarcinii la 1-10% dintre femei. Consilierea profilactic n timpul sarcinii poate reduce rata seroconversiei de la 6,5% la 2%. Testele screening trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni la femeile seronegative.
161

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Riscul de a dezvolta o infecie congenital i anomalii congenitale consecutive este legat de vrsta gestaional la care apare infecia la mam [49]. Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin, iar malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (vezi tabelul 5). 2. Rubeola Este o afeciune benign pentru gravid dar cu aciune malformativ asupra ftului. Incidena rubeolei la gravide este n prezent sub 1% datorit vaccinului antirubeolic care este utilizat pe scar larg. Aceast boal, altdat comun, a devenit un risc doar pentru 5-10% dintre femei. Riscul de infecie congenital i anomalii este n relaie cu vrsta gestaional la care apare infecia la mam [18; 20; 49]. Riscul este aproape 100% n primele 11 sptmni, 35% n sptmnile 11-16, iar ulterior 0,5%. 3. CMV 50-95% din gravide sunt imune la CMV. Incidena infeciei materne primare n timpul sarcinii este de 1%, iar de infecie intrauterin este de 0,5%. Incidena recurenelor la gravide este ntre 5-15%. Transmiterea intrauterin poate aprea oricnd n timpul sarcinii, dar riscul de malformaii fetale este mai mare (ntre 10-15%) dac infecia apare n prima jumtate a sarcinii. Riscul fetal este mai mic dac infecia matern este recurent (vezi tabelul 5) [18; 20; 49]. 4. Herpes simplex Incidena infeciei primare cu herpes simplex este de 1%. n situaiile excepionale de transmitere intrauterin riscul de malformaii congenitale este de 50%. Infecia herpetic neonatal reprezint principalul risc la herpesul genital, putnd s duc la o encefalit herpetic neonatal (vezi tabelul 5). [18; 20; 49]. 5. Lues La 1,2-2,4 % dintre femeile gravide poate aprea lues n timpul sarcinii. Acestea sunt asimptomatice iar diagnosticul este pus obinuit prin screeningul serologic realizat n timpul sarcinii. Pentru a preveni sifilisul congenital femeilor gravide ar trebui s li se fac un screening de rutin ca i parte a evalurii antenatale. Monitorizarea unor grupuri de risc indic necesitatea repetrii screeningului n trimestul III. Dac VDRL este pozitiv diagnosticul trebuie confirmat printr-un test specific pentru Treponela [18; 20; 49]. 6. Ali ageni infecioi: varicela, HIV. Parvovirus beta 19. Doar 2% dintre femeile adulte nu prezint anticorpi pentru varicel. Infecia la gravide are o inciden foarte sczut (0,01 - 0,07%). Nu se cunosc cifre exacte pentru incidena HIV i parvovirus. Dac varicela sau parvovirusul apar n timpul sarcinii riscul de a inuce anomalii congenitale este ntre 10-12%. Aproximativ 50% din feii infectai cu parvovirus beta 19 dezvolt hidrops [18; 20; 49].

Procedee de diagnostic pentru depistarea afeciunilor fetale Schemele de diagnostic pentru o afectare fetal posibil includ: Diagnosticul infeciei materne Screeningul infeciei fetale se face doar dup confirmarea infeciei materne. Diagnosticul poate fi clinic (pe baza simptomatologiei) sau serologic. Diagnosticul serologic se bazeaz pe determinarea IgG i IgM -ului pentru infeciile suspicionate. Dac infecia se confirm se urmrete urmtorul algoritm. Dac infecia matern este confirmat urmeaz confirmarea sau excluderea unei posibile infecii fetale. 1.

162

Capitolul 13

Diagnosticul infeciei fetale Infecia matern nu se transmite obligatoriu ftului. Barierea placentar permite transmiterea doar a anticorpilor IgG, Ig M-ul netrecnd aceast barier, datorit greutii moleculare mari. S-a demonstrat c ftul sintetizeaz Ig M din sptmnile 15-16 dar nainte de sptmnile 19-20 nu apar n concentraie suficient i nu sunt suficient de specifice pentru ca agentul infectant s poate fi detectant. n prezent cordocenteza este singura tehnic disponibil pentru detectarea IgM specifice n serul fetal. Valorile Ig M n mod normal trebuie s fie negative; dac este pozitiv aceasta poate fi un semn de infecie fetal i necesit identificarea agentului infecios prin tehnica de hibridizare ADN. Diagnosticul anomaliilor fetale Pozitivitatea IgM n serul fetal nu indic neaprat un grad de afectare fetal. Tabelul IX rezum riscul de anomalii congenitale pe baza evidenei existente a infeciei materne. Literatura descrie cazuri de afectare fetal cu ser fetal Ig M negativ i invers: feii fr nici o patologie evident, cu ser Ig M pozitiv (de obicei negativ pentru Ig A.). Dar aceste diferene se reduc semnificativ cnd se folosete tehnica de hibridizare ADN. De aceea afectare fetal trebuie confirmat prin ecografie i alte mijloace biofizice, ea neputndu-se baza doar pe valoarea IgM. Cteva anomalii fetale produse de infecii sunt rezumate n tabelul 6. Tabelul 13.5:[20]
Infecia Toxoplasm Risc de transmitere < 6 sptmni 6-12 sptmni 13-24 sptmni > 24 sptmni < 8 sptmni 9-12 sptmni 13-16 sptmni 17-22 sptmni > 22 sptmni Primoinfecie Recuren Oro-labial Primoinfecie genital Primoinfecie Recuren 1% 4% 20% 20-80% 90% 70% 55% 36% <25% 25-50% 10% ? ? 20% ? 20-60% 50% 0-16 sptmni 17-42 sptmni 2% 0% Risc pentru anomalii congenitale 6-15%

2.

3.

Rubeol

90% 80% 18% 0% 0% 10-15% Sczut Crescut (50%) 4-5% fr risc ? 6-12% ?

CMV Herpes simplex Varicela HIV Parvovirus B19 Sifilis

b. Screeningul pentru Rh Screeningul antenatal pentru incompatibalitatea eritrocitar feto-matern se bazeaz pe fenotipizarea sistematic a sngelui matern asociat cu determinarea alo-antigenilor eritrocitari chiar de la nceputul sarcinii Principalele tipuri de imunizare potenial responsabile pentru izoimunizarea grav intrauterin sunt anti D sau C+D, anti c, i anti Kell. Pentru stabilirea situaiilor n care este necesar amniocenteza, examinarea serologic se asociaz cu examinarea ecografic i dac este necesar amniocenteza poate fi asociat cu cordocenteza. Obiectivul principal al ecografiei din trimestrul I este evaluarea anemiei fetale prin monitorizarea micrilor fetale i a cordului fetal. Scderea micrilor fetale i/sau apariia tahicardiei fetale n cazul sarcinilor mici i apariia hidramniosului, din trimestrul II sau III iar la sarcinile mai mari colecia pericardic
163

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

urmat de hidrops generalizat indic o anemie fetal sever. Un rol important n stabilirea suferinei fetale o are i examinarea Doppler. Obiectivul principal al amniocentezei este evaluarea concentraiei de bilirubin din lichidul amniotic, i gravittea se apreciaz prin raportarea la curba Liley. Transfuzia intrauterin se efectueaz cnd anemia fetal pune n pericol viaa acestuia [20].

Screeningul bolilor ereditare

Un grup mare al bolilor congenitale este reprezentat de bolile cauzate de alterarea funciei unui singur locus genic, cunoscute i sub denumirea de transmitere unic sau Mendelian. Frecvena bolilor ereditare genice, care variaz de la o boal la alta, este mai redus dac bolile sunt considerate separat. Toate aceste afeciuni mpreun au o rat a incidenei de aproape 1%. Acest fapt, alturi de problema scderii calitii vieii la cei afectai, evoluia progresiv a acestor tulburri, rata mare a mortalitii, cheltuielile mari sociale i mai ales probabilitatea mare de recuren n aceeai familie, duc la necesitatea punerii n practic a anumitor proceduri care au ca scop reducerea prevalenei acestor boli, la ntreaga populaie, dar n special la familiile direct afectate. n prezent prevenirea este realizat prin screening, prin consiliere genetic i diagnostic prenatal pentru acele cupluri cu risc de a avea un descendent afectat. Unul din cele mai importante obiective ale screeningului i a consilierii genetice este de a identifica acei indivizi heterozigoi (purttori de una sau dou gene alele afectate), care aparent sunt sntoi n momentul examenului medical dar au un risc crescut de transmitere a bolii genetice la descendeni. Posibilitatea de detectare a purttorilor pre- sau asimptomatici reprezint una dintre armele cele mai eficiente n prevenirea bolilor ereditare. Purttori siguri pot fi considerai urmtorii : 1. pentru bolile cu transmitere autosomal dominant (AD) indivizii care au att un printe ct i un copil afectat; 2. n bolile cu transmitere autosomal recesiv (AR) prinii unui copil afectat i descendenii acestuia; 3. n bolile recesive X linkate, toate descendentele unui brbat afectat i de asemena acele femei cu un fiu i cel puin o rud (unchi din partea mamei) afectai. Posibili purttori pot fi considerai: 1. pentru transmiterea AD indivizii care au un printe sau un copil afectat; 2. pentru transmiterea AR fraii i surorile celor afectai; 3. pentru cele X linkate mamele cu un singur fiu afectat i surorile purttorilor siguri.

Metode de studiu al purttorilor Testele disponibile pentru specificarea genotipului purttorului difer n funcie de natura afeciunii genetice i de cunotinele caracteristicelor metabolice i moleculare. Ele sunt foarte diverse i datorit marii complexiti ale multora dintre bolile Mendeliene este esenial s existe o colaborare ntre diferitele discipline care pot n oarecare msur s contribuie la acurateea diagnosticului cerut. Tabelul 7 rezum cele mai importante mijloace avute la dispoziie n momentul actual.

164

Capitolul 13

Tabelul 13.6:
Procedee Clinic Biochimic Fiziologic Radiologic Microscopic Citogenetic Analiza ADN Probe specifice Examinare clinic meticuloas Determinarea enzimelor, proteinelor i altor metabolii Electromiografie, electroretinografie RX, ecografie, RMN, CT Snge, biopsie

Indiferent de natura transmiterii Mendeliene strategia general a screeningului pentru bolile ereditare const n urmtoarele etape: 1. Diagnosticul precis al cazului, acordndu-se o atenie special pentru excluderea heterogenitii. 2. Studiul familiei prin realizarea arborelui genealogic indispensabil pentru identificarea potenialilor purttori sau al celor siguri 3. Aplicarea celui mai potrivit test pentru detectarea purttorilor pentru tulburarea genetic studiat. Dintre toate metodele utilizate pentru detectarea i studierea caracteristicilor purttorului fr ndoial analiza ADN a realizat o adevrat revoluie datorit specificitii sale, posibilitilor de aplicare i datorit faptului c a reuit s rspund unor probleme nerezolvate pn n momentul respectiv.(de exemplu cazuri fr markeri biochimici). Analiza ADN poate fi abordat prin studierea direct a genelor (dac se cunoate i dac heterogenitatea permite) sau indirect recurgnd la utilizarea markerilor genetici care sunt larg distribuii n genom. Aceti markeri localizai n principal n zonele necodificabile ale ADN (fr repercusiune asupra fenotipului), difer de la o persoan la alta. Ei sunt exprimai n genotip ca polimorfism, inserii, deleii, etc. i sunt depistate prin probe adecvate. Ei sunt codominani i sunt localizai n interiorul i n exteriorul genelor, permind identificarea unei mici poriuni din cromozom n pedigree . Aplicarea acestor teste necesit ndeplinirea urmtoarelor condiii : 1. avantajul unui studiu molecular pentru un individ afectat; 2. obligatoriu lrgirea studiului pentru a include i ali membri ai familiei prin care se va determina valoarea markerului i faza din gen; 3. studiul tatlui unei presupuse femei purttoare (n bolile recesive X linkate), ca fiind markerul unui cromozom X sntos; n acele sitaii n care tehnologia ADN nu este posibil aceasta va fi nlocuit cu o examinare clinic amnunit, studii biochimice (enzimatice sau metabolice) sau diferite alte tehnici care sunt prezentate n tabelul 7. n funcie de acurateea acestor metode ele pot nlocui analiza ADN sau pot complementa cu analiza acestuia. Boli cu transmitere AD Prin definiie, toi pacienii care au o boal care se transmite AD sunt definii ca heterozigoi. Identificarea clinic a bolilor AD este uneori dificil cnd expresia alelei mutante este inexistent (unele tulburri genetice sunt exacerbate prin medicaie), penetrarea i expresia sunt variabile (distrofie Duchene) sau cnd debutul apare dup ce descendentul a fost conceput (coree Hungtinton). Datorit acestor factori detectarea statutului de purttor, naintea unei sarcini viitoare, este important. Pe de o parte permite descoperirea cazurilor pre- sau asimptomatice, pe de alt parte permite diagnosticul prenatal pentru cei crora statutul de purttor a fost confirmat.
165

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

n prezent utilizarea markerilor genetici (intra sau extra genici, linkai cu gena cu gena studiat) permite detectarea prospectiv a purttorilor n unele boli precum: scleroz tuberoas, distrofie Duchene, neurofibromatoz, rinichi polichistic adult, coree Hungtonton i vor putea acoperii mai multe afeciuni n viitorul apropiat. Boli cu transmitere AR Bolile cu acest tip de transmitere constituie majoritatea cazurilor. n mod caracteristic cei cu statutul de purttor sunt aproape ntodeauna detectai retrospectiv dup o natere afectat. Interesul screeeningului purttorilor const n determinarea frecvenei bolii (care poate varia de la foarte rar la destul de frecvent), existena cosangvinitii sau posibila legrtur ntre subiectul afectat i ali membri ai familiei care sufer de acelai tip de boal. Doar n cazuri rare examinarea clinic singur poate descoperi purttorii, deoarece acetia fiind heteroziogoi sunt asimptomatici sau cel mult oligosimptomatici. Acelai lucru este valabil pentru majoritatea testelor biochimice (enzime proteine); rezultatele suprapunnd uneori homozigoii sntoi cu homozgoii bolnavi. Din acest motiv detectarea statutului de purttor prin metodele descrise anterior trebuie rezervate doar pentru acele boli pentru care sunt eficiente sau pentru cei la care tehnica ADN nu este nc disponibil. Exemplele acestei situaii sunt date de diagnosticul purttorilor de deficit de alfa anti tripsin, fibroza chistic, deficit de 21 hidroxilaz sau celor care prezint hemoglobinopatii. n prezent screeningul populaiilor este deja posibil pentru anumite minoriti etnice care prezint o frecven crescut pentru anumite alele mutante i care determin creterea probabilitii unei conexiuni heterozigot. Metodologia implicat este cea a markerilor genetici sau PCR, bazat pe amplificare genic i utilizarea oligoprobelor pentru mutaii genice, pentru bolile moleculare bine definite. Detectarea alelelor purttoare pentru boala Tay Sachs, siclemie, unele beta-talasemii i fibroza chistic reprezint o adevrat realizare datorit scderii incidenei la nivelul populaiei. TESTE DIAGNOSTICE Cnd rezultatul testelor de screening este pozitiv devine obligatorie efectuarea unui test de diagnostic. Cea mai utilizat metod de diagnostic prenatal folosit n Romania este amniocenteza. Principalele indicaii ale amniocentezei sunt: detectarea anomaliilor cromozomiale i detectarea bolilor genetice necromozomiale. Amniocenteza pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuat la toate gravidele peste 37 de ani, gravidele care au avut in antecedente un copil cu anomalii cromozomiale, cuplurilor care sunt purtatori unor translocatii sau inversii, respective celor care au prezentat teste de screening pozitve (ecografic, biochimic) Pentru detectarea bolilor genetice necromozomiale amniocenteza ar trebui efectuata la cuplurile cu risc crescut de a avea un copil cu talasemie, hemofilie, etc. Suspiciunea infeciei fetale cu CMV sau Toxoplasmoz este deasemenea o indicaie pentru un test diagnosatic. n timp ce pentru afeciunile genetice prelevarea de celule fetale din lichidul amniotic ofer rspunsuri foarte exacte, n cazul unor eventuale infecii fetale cordocenteza este superioar amniocentezei i reprezint n consecin metoda de referin.

166

Capitolul 13

Screening primar Cromozomopatii: Vrsta matern peste 35 ani Ft afectat n antecedente Anomalii cromozomiale n arborele genealogic ntrziere de cretere intrauterin simetric n antecedente Dublu i triplu test PAPP A Free beta HCG AFP Beta hCG E3

Teste diagnostice Teste obstetricale Teste de laborator coriocentez/ amniocentez

cariotip

cordocentez/amniocentez

cariotip

Existena unor semne de apel eco

ecografie niv. III amniocentez/ cordocentez

cariotip ADN viral anticorpi fetali

Sindroame malformative Serologie TORCH, IgG (2-3X mai mare), IgM +

amniocentez cordocentez

AFP crescut Suspiciuni ecografice Istoric familial ncrcat Diabet

eco niv II/III amniocentez cordocentez AFP acetilcolinesteraz cariotip

Bibliografie
1. Benn PA. - Advances in prenatal screening for Down syndrome: I. General principles and second trimester testing. Clin Chim Acta 2002 Sep;323(1-2):1-16 2. Debieve F, Bouckaert A, Hubinont C, Thomas K.- Multiple screening for fetal Down's syndrome with the classic triple test, dimeric inhibin A and ultrasound. Gynecol Obstet Invest 2000;49(4):221-6 3. Hackshaw AK, Wald NJ. - Inaccurate estimation of risk in second trimester serum screening for Down syndrome among women who have already had first trimester screening. Prenat Diagn 2001 Sep 21(9):741-6. 4. Reynolds T, Zimmermann R, Wright E. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 5. Jenkins TM, Wapner RJ. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 6. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. - Antenatal screening for Down's syndrome. J Med Screen 1997;4(4):181246 7. Wald NJ, George L, Smith D, Densem JW, Petterson K. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. International Prenatal Screening Research Group. Br J Obstet Gynaecol 1996 May;103(5):407-12 8. Odibo A. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1173-4 9. Wallace EM. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1174-5 10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7 11. Bold HM; Overgaard M, Laursen Lisbeth S., K Mutational analysis of the proteolytic domain of pregnancyassociated plasma protein-A (PAPP-A): classification as a metzincin Biochem. J. (2001) 358, (359367)

167

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

12. Schneider-Kolsky M, D'Antona D, Evans LW, et al.(2000) Maternal serum total activin A and follistatin in pregnancy and parturition BRIT J OBSTET GYNAEC 107: (8) 995-1000 13. Toth A, Szabo J. Ethical aspects of disclosing information on prenatal screening for Down's syndrome Orv Hetil. 2005 Feb 6;146(6):259-65. Review 14. D. Bonthron, D. FityPatrick, M.Porteous&A.Trainer, Clinical Genetics, W.B. Saunders1998 15. Curs de metologie a cercetaristiintifice medicale cu aplicaie in sanatatea reproducerii- Targu Mures, mai 2004 16. Ioan Victor Pop, Dina Coprean Genetica umana, Vol I, Ed. Rosprint 2002 17. Radu I Badea, Sorun M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian Tratat de ultrasonografie clinica, Editura medcala Bucuresti, 2000 18. Beryl R. Benacerraf Ultrasound of Fetal Syndromes, Churchill Livingstone1998 19. Boris M. Petrikovsky, Fetal disorders, Wiley Liss, 1999 20. Asim Kurjak, Textbook of Perinatal Medicin vol 1-2, The Parthenon Publishing Group 1998 21. Mircea Covic, Dragos tefnescu, Ionel Sandovici Genetic Medical, Editura Polirom 2004 22. Ioan Munteanu Tratat de Obstetric, Editura Academiei Romne,Bucureti 2000 23. Knapp R. G, Miller M.C. Clinical epidemiologz and biostatics, Harwal Publishing Company, Malvern, 1992 24. Landrivon G., Delahaze F. La recherche clinique, Masson, Paris, 1995 25. Hook EB, Carothers AD, Hecht CA., Elevated maternal age-specific rates of Down syndrome liveborn offspring of women of Mexican and Central American origin in California, Prenatal Diagnosis. 1999 Mar;19(3):245-51. 26. Ferguson-Smith MA, Yates JR: Maternal age specific rates for chromosome aberrations and factors influencing them: report of a collaborative European study on 52,965 amniocenteses. Prenatal Diagosis 1984; 4: 5-44 27. Levi S, Hyjazi Y, Schaapst JP, Defoort P, Coulon R, Buekens P. Sensitivity and specificity of routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound: the Belgian Multicentric Study Ultrasound Obstet Gynecol 199 Mar 1;1(2)102-10 28. Consensus Conference: The use of diagnostic ultrasound imaging during pregnancy, JAMA. 1984 Aug 3;252(5):669-72. 29. Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA A sonographic sign for the detection in the second trimester of fetus with Downs szndrome. Am. J. Obstet Gznecol 1985:151:1078 30. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database System Review 2000;2:CD000182. 31. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 1992;304:8679. 32. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJM. Fetal nuchal translucency thickness: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:7826. 33. http://www.fetalmedicine.com/nuchal.htm 34. H Rosendahl and S Kivenen, Antenatal detection of congenital malformations by routine ultrasonography, Obstetrics & Gynecology 1989;73:947-951 35. IM Shirley, F Bottomley and VP Robinson , Routine radiographer screening for fetal abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population, The British Journal of Radiology, Vol 65, Issue 775 564-569 36. Luck CA Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries BMJ 1992 Jun 6; 304:1474-1478. 37. Martin D, Gardner MO, Rappaport VJ. Identifying Ultrasound Markers for Down Syndrome. MedGenMed 1(2), 1999. 38. Huerta-Enochian, G., et al. The association of abnormal alpha-fetoprotein and adverse pregnancy outcome: does increased fetal surveillance affect pregnancy outcome? American Journal of Obstetrics & Gynecology, volume 184, nr 7, June 2001, pg 1549-1555. 39. Tulchinsky&Little, Maternal-Fetal Endocrinology, WB Saunders Company, 1994 40. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Maternal Serum Screening for Birth Defects. ACOG Education Pamphlet APO89, April 2000. 41. Canick JA, Kellner LH, Bombard AT. Prenatal screening for open neural tube defects. Clin Lab Med. 2003 Jun;23(2):38594 42. ACOG Practice Bulletin. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 97(5 Pt 1):suppl 1-12, May 2001 43. Philip and Wald , Historical Perspectives: Maternal Serum Alpha-fetoprotein and Fetal Abnormalities Neoreviews.2004; 5: 507-510. 44. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG: Estimating a woman's risk of having a pregnancy associated with Down's syndrome using her age and alpha-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 387-402 45. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. 1999. A screening program for trisomy 21 at 1014 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein- A. Ultrasound Obstet Gynecol 13: 231237. 46. Spencer K, Tul N, Nicolaides KH. 2000. Maternal serum free betahCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester. Prenat Diagn 20: 390394. 47. Wenstrom_KD, Owen_J, Chu_DC, Boots_L Elevated second-trimester dimeric inhibin A levels identify Down syndrome pregnancies Am. J. of Obstetrics and Gynecology, 1997, Vol.177, 5, 992-996 48. Bergstrand CG, Czar B. Demonstration of a new protein fraction in serum from the human fetus. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory and Investigations 8: 174-179; 1956. 49. Florin Stamatian Obsteric i Ginecologie, Editura Echinox, Cluj-Napoca 2003

168

HEMORAGIILE DIN TIMPUL NATERII

Avortul Boala trofoblastic gestaional Sarcina ectopic Placenta praevia Abruptio placentae

Avortul

Capitolul 14

AVORTUL
Dan Ona

DEFINIIE Prin avort se nelege ntreruperea spontan sau provocat a cursului normal al sarcinii nainte de viabilitatea produsului de concepie. Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat, depinznd de condiiile de progres n puericultur. Astfel, OMS consider limita de viabilitate a produsului de concepie n condiii extrauterine, la 500g corespunznd la 20-22 sptmni de gestaie. Condiiile de asisten medical din ara noastr, impun ca avortul s fie considerat ca ntrerupere intempestiv a cursului unei sarcini nainte de 28 sptmni de gestaie sau expulzia unui ft sub 1000g. Frecventa avortului este de 15-20% din numrul total de sarcini. CLASIFICARE n funcie de forma anatomic, avortul se clasifica n: - ovular, ce se produce n primele sptmni de gestaie, cu eliminarea in toto a oului, ntr-un singur timp, - embrionar, cnd se elimin embrionul i anexele, de obicei n doi timpi cu retenie de resturi ovulare i manifestri clinice consecutive, - fetal, cu expulzia ftului i anexelor fetale, similar mecanismului naterii. n funcie de modalitatea de efectuare, avem urmtoarele forme: avortul spontan, n afara oricrei tentative voluntare de producere, ce apare fie izolat, accidental, fie n repetiie, habitual sau recurent. avortul provocat n scop terapeutic avortul provocat delictual

n funcie de manifestrile clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepie ajunge s fie expulzat din uter, avortul trece prin mai multe etape: - avort iminent - avortul incipient - avortul n curs de efectuare - avortul efectuat complet sau incomplet n funcie de cauza de efectuare i simptomatologia clinic, avortul poate evolua necomplicat sau complicat. MECANISMELE DE PRODUCERE Producerea unui avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare local sau general a organismului, la condiiile de sarcin, aprnd contracii uterine intempestive i precoce. Modificrile cromozomiale de numr, form, configuraie, anomaliile morfofiziologice ale gameilor duc la un produs de concepie neviabil, oul fiind expulzat. Nidaia defectuoas, anomaliile placentare, sunt consecina unor modificri survenite la nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine, ce mpiedic evoluia normal a oului.
170

Capitolul 14

Alterarea mecanismului imunologic de meninere a unei sarcini mediate prin inducerea factorului de blocare de progesteron (P1BF), datorit maturrii neadecvate a endometrului i reglrii inadecvate a mediatorilor inflamatori, genereaz o stabilizare insuficient a endometrului i relaxare a miometrului prin producia de prostaglandine endometriale i secreia de citokine i ali mediatori ai inflamaiei (1,2,3,4). ETIOLOGIE Factorii etiologici a unui avort sunt multiplii i deseori se intric, existnd cauze decelabile, probabile sau de etiologie necunoscut. Orice factori din mediul intern sau extern ce intervin asupra produsului de concepie i a organismului matern pot duce la ntreruperea cursului normal al unei sarcini. Avortul genetic este determinat de modificri de form, configuraie i numr al cromozomilor, aprnd cu o frecven de 50% n avortul de trimestru I (3). Cea mai des ntlnit anomalie cromozomial este trisomia autosomal 16,21,22 determinat de o nondisjuncie meiotic. Alte cauze le reprezint triploidia, asociat de obicei cu degenerescena hidropic a placentei, pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali (X0, Y0, 00) deleia sau ctigarea unor fragmente cromozomiale sau cromozomi (inserie, translocaie). Incidena modificrilor cromozomiale crete la femeile cu mai multe avorturi spontane n antecedente. (4) Factorii materni locali, anatomici sau funcionali pot aciona determinnd tulburri n mecanismul de nidaie i de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentai de anomaliile congenitale sau dobndite i de incompetena cervico-istmic. Anomaliile de fuziune a ductelor Mlleriene duc la malformaii ce pot conduce la modificri de excitabilitate a muchiului uterin. Anomaliile dobndite posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale, ce mpiedic dezvoltarea oului prin lipsa de extensibilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauz mecanic sau reflex de avort. Incompetena cervico-istmic este de obicei secundar dilatrii mecanice a colului cu alterarea fibrelor musculare circulare, sau n contextul unei anomalii congenitale a uterului, aprnd lipsa de contenie a sarcinii de ctre istm i col, cu deschiderea precoce a cavitaii uterine n trimestrul II de sarcin, alterarea polului inferior al membranelor i ruperea consecutiv a lor. Cerclajul colului fcut la timp la cazurile corect selectate, mpiedic accidentul (5). Cauze endocrine. Avortul endocrin este produs de un defect al relaiei corp galben-trofoblast, cu o insuficient secreie a endometrului pentru nidaie iar dezvoltarea insuficient a trofoblastului va produce o cantitate redus de hCG ce va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben. n sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obinuit generat de creterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncii tiroidiene i suprarenaliene, bolile hipofizei, influeneaz dezvoltarea produsului de concepie, pn la afectarea i eliminarea lui. Bolile infecioase acute, prin aciunea local a agentului microbian asupra produsului de concepie, hipertermie i oc septic sunt considerate o cauz de avort. Infeciile cronice cu Treponema pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcin. Infeciile latente uneori inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi o cauz de avort (12,13). Sunt incriminate ca i cauze posibile de avort, prin manifestrile clinice acute sau cronice, infecia cu virusul HIV i TBC-ul. Avortul de cauz imunologic. O serie de avorturi repetate de cauz inexplicabil au fost considerate ca avorturi determinate de reacii inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fa de alogrefa ovular, prin lipsa de formare de anticorpi protectori materni. Pentru un rspuns imunitar protector indus de ft sau
171

Avortul

trofoblast, acesta trebuie iniial s fie recunoscut ca esut strin pentru care nu exist nc factori imuni protectori. Reacia imunitar protectoare se poate traduce prin mascarea antigenelor strine prin anticorpi non citotoxici. Este principiul aplicat la administrarea anticorpilor anti D mamelor Rh negative cu fei Rh pozitivi. La o sarcin normal, ftul sau trofoblastul induc producerea de anticorpi protectori care impiedic fenomenul de rejet. (6,7). n cazurile n care exist o asemnare genetic ntre soi, cu multiple antigene HLA (Antigen leucocitar uman) diminuarea diferenei genetice ntre mam i ft poate mpiedica producerea de anticorpi protectori, aprnd avortul. Se descriu 2 mecanisme n explicaia avortului imunologic. Mecanisme autoimune. Printre etiologiile imunologice ale avortului spontan, au fost propuse att explicaii celulare ct i umorale. Conform primei ipoteze produsul de concepie poate fi inta rspunsului imun local mediat celular de ctre citokinele celulelor T helper 1 i T helper 2, ce inhib dezvoltarea embrionului sau contribuie la dezvoltarea unei sarcini normale. Citokinele sunt molecule importante mesagere ce controleaz i coordoneaz rspunsurile imune ale gazdei la diferii ageni patogeni. Aceste rspunsuri sunt reciproc inhibitoare, existnd o predilecie puternic a citokinelor TH1 la femeile cu avort habitual, sarcina fiind caracterizat de o predilecie a citokinelor TH2. n cadrul sistemului imun celular, sinteza citokinelor a limfocitelor T helper, este influenat de inducia de ctre antigenii ftului a limfocitelor ce n prezena progesteronului produc un factor de blocare (PIBF). Cu un rol important n meninerea unei situaii tipice de sarcin reuit conform ipotezei mecanismului imunitar umoral mediat prin anticorpi, n avortul habitual apar anticorpi antifosfolipidici ce prin creterea tromboxanului i scderea prostaciclinelor conduc la o cretere a aderentei plachetare la vasele placentare, cu infarct placentar i dezlipire placentar. (8,9,10,11) Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici n sarcin constituie un factor de risc deoarece aceti anticorpi sunt ndreptai mpotriva glicerofosfolipidelor, testele de coagulare dependente de fosfolipide sunt prelungite, (APTT = timpul parial de tromboboplastin activat) fiind n condiiile unui avort recurent sau episoade trombembolice, suficiente pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic. Mecanismul alogenic, consider ftul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai muli factori de meninere a alogrefei. Apariia unui rspuns imun anormal fa de antigenele placentare i fetale, sunt o cauz de avort. n condiiile unei sarcini normale, histoimunocompatibilitatea feto-matern este esenial. n cazul n care exist o cretere a fraciunilor asemntoare materne i paterne a antigenilor limfocitari, HLA de clasa I i HLA de clasa II, recunoaterea imunologic pe alogref poate s duc la rejet. Pentru meninerea unei sarcini este nevoie i de dezvoltarea de anticorpi circulani materni, cu rol de blocare a antigenelor paterne. S-a demonstrat lipsa acestor anticorpi blocani la femeile cu avorturi recurente i nuligeste, dar aceast supoziie nu este suficient de argumentat. Deficiena factorilor supresori locali secretai de limfocitele T supresoare, cu rol de a deprima rspunsul imun pot s fie o cauz de avort. Absena anticorpilor materni antileucocitozici antipaterni, necesari procesului imun de reinere a grefei duce la avort (6). Factorii de mediu extern, carenele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriie, hipoproteinemie) fie prin obiceiuri culinare, pot produce avorturi prin lipsa de elemente energetice biocatalitice. Aportul insuficient de aminoacizi, vitamine, acid folic, minerale, pot produce alterri sau malformaii ale oului. Intoxicaiile externe involuntare (saturnism, hidrargism, benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente) duc la alterarea oului cu afectarea procesului de morfogenez placentar. Consumul zilnic sau sptmnal de alcool i cafea duce la apariia riscului de avort spontan. Expunerea la radiaii poate fi o alt cauz de avort. Traumatismele fizice violente prin lovire sau cdere, precum i traumatismele minore repetate (trepidaiile) sunt considerate cauz de avort. Traumatismul psihic prin afectarea suportului emoional, declaneaz secreia de neuro-mediatori, ce poate fi cauz de avort. (14, 15, 16).
172

Capitolul 14

DIAGNOSTICUL SARCINII PATOLOGICE DIN PRIMUL TRIMESTRU

Amenoree + sngerare dureri

ECOGRAFIE Sac intrauterin Supraveghere echo Sarcin n evoluie ou clar Chiuretaj Chiuretaj Vilozit. Fr vilozit. = Avort SEU Laparoscopie SAC Supraveghere Fr sac Echo Fr sac intrauterin hCG > 6500 miu/ml hCG < 6.500 n cretere

staionar

Fig.14.1. Diagnosticul sarcinii patologice n trimestrul I

Formele clinice de avort sunt diagnosticate pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i a examenului local. Prin anamnez se obin date legate de semnele subiective de sarcin, cu caracter prezumtiv la care se asociaz prezena durerilor abdominale cu localizare pelvin, cu caracter de cramp i succesiune intermitent. Circumstanele n care au aprut contraciile uterine, caracterul durerilor, demonstreaz debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort. La examenul obiectiv, trebuie cutai factorii materni generali incriminabili n declanarea unui avort, apreciindu-se starea clinic a bolnavei n contextul decelrii semnelor unei complicaii asociate. Examenul sferei genitale, cu aprecierea consistenei uterului sau dispariia semnelor locale de sarcin, caracterele hemoragiei, modificrile canalului cervical, contribuie la stadializarea clinic a avortului, apreciindu-se dac este vorba de un avort accidental, n repetiie (habitual) sau provocat. Metodele de explorare paraclinic a patologiei de prim trimestru de sarcin, sunt reprezentate de examenul ultrasonografic i dozrile hormonale a hCG. Prin explorarea ecografic se poate decela concordana ntre datele de cronologie i dimensiunile sacului ovular. Aprecierea vrstei gestaionale i a viabilitii produsului de concepie, precum i prezena modificrilor canalului cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluie a sarcinii. Dozarea valorilor hCG constituie un element important n stabilirea viabilitii sarcinii. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic i explorrilor paraclinice se poate stabili urmtorul algoritm n diagnostic i atitudinea n avort (fig.12.1).

173

Avortul

COMPLICAIILE AVORTULUI n funcie de forma anatomo-clinic de avort, spontan sau provocat, terapeutic sau empiric, sunt posibile complicaii ce afecteaz starea sntii sau pot pune n pericol viaa femeii. a. Dintre complicaiile imediate, trebuie amintit moartea prin inhibiie determinat la stimulii ce acioneaz pe zona reflexogen a colului, bogat inervat. Embolia amniotic aprut cnd se tenteaz declanarea avortului prin ruperea membranelor, poate s duc la accidente letale prin ptrunderea lichidului amniotic n circulaia matern. Emboliile toxice, grsoase, gazoase pot produce leziuni grase importante n tentativele de provocare de avort. b. Complicaiile hemoragice sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut i durata hemoragiei. Este o complicaie redutabil ce poate duce la anemierea bolnavei. c. Complicaiile infecioase apar de obicei mai tardiv, n funcie de circumstanele n care s-a efectuat avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni patogeni n uter, fie prin ascensionarea lor din flora patogen cervico-vaginal. Infecia poate fi iniial localizat, interesnd structurile oului ntreg i endometrul, apoi ea poate s intereseze uterul, iar n final poate s se generalizeze. O prim etap a infeciilor localizate chorioamniotita, reprezint afectarea ovular, membranar, placentar i a lichidului amniotic. Semnele clinice generale constau n febr moderat iar local apare o secreie cu aspect purulent. Propagarea infeciei la nivelul endometrului se manifest prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea strii generale iar local, uterul este mrit n volum, moale, sensibil la palpare i mobilizare. Depirea de ctre infecie a barierei endometrului o reprezint metrita, ce apare n cazul propagrii infeciei de la bariera endometrial cu invadarea muchiului uterin. Semnele generale se manifest printr-o alterare a strii generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu sensibilitate marcat la palpare. Infarctul uterin se caracterizeaz printr-o veritabil necroz a organelor genitale interne, secundar unor manopere mecanice, cu prezena pe un plan a elementelor toxice ce progreseaz rapid. Examenul local evcideniaz: metroragie cremoas, fetid, asociat cu durere spontan sau provocat n pelvis i fenomene de aprare muscular. Principiile terapeutice n cazul infeciei localizate o reprezint tratamentul cu antibiotice, antitermice, reechilibrare hidroelectric i atitudine fa de invazia procesului infecios la nivelul uterului, ce const n chiuretaj uterin sau histerectomie. Complicaiile secundare propagrii procesului infecios, de la nivelul uterului. Ele sunt reprezentate de pelviperitonite, peritonita generalizat, septicemiile i tromboflebitele. n pelviperitonit, febra este ridicat n concordan cu pulsul. Durerea abdominal este vie, cu predominen n pelvis. Apar manifestri locale digestive i urinare nsoite de alterarea strii generale. Netratat duce la peritonit generalizat cu simptome i semne clinice specifice. Depirea barierei uterine de ctre procesul infecios, cu trecerea germenilor n circulaia general duce la apariia tabloului clinic al septicemiei. Complicaiile septice: Insuficiena renal acut, este generat de aciunea ischemic i toxic. Coagularea intra-vascular diseminat declanat de ocul hemoragic, ocul toxic, septic, aciunea direct bacterian, este o complicaie deosebit de grav. Afectarea funciei hepatice, prin mecanismele mai sus amintite duc la fenomene de insuficien hepatic grav. Centralizarea circulaiei n stare de oc, ocul septic, microemboliile din CID, agresiunea microbian primar i secundar sunt mecanisme de instalare a plmnului de oc. d. Complicaiile tardive mbrac forme clinice diferite, locale, stri neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale, SEU, placentaii vicioase).
174

Capitolul 14

CONDUITA
Este impus de algoritmul anterior prezentat, necesitnd o atitudine imediat n funcie de forma clinic de avort i complicaiile ei, i o atitudine ulterioar aplicabil n cazul avorturilor n repetiie. n avortul iminent se face urmrirea ecografic n dinamic a evoluiei sarcinii i a modificrilor cervicale, completat cu monitorizarea HCG i a progesteronului seric. Aspectul sacului ovular, cu prezena sau absena ecourilor embrionare, coroborate cu dozrile serice sunt un indice de prognostic al evoluiei sarcinii. Se impune repausul la pat, iar tratamentul medicamentos const n administrarea de analgetice pentru combaterea durerilor. Pentru inhibarea contraciilor uterine se indic diverse tocolitice de tipul clorhidrat de papaverin, Scobutil, -mimetice i amestecuri litice. Eficiena tratamentului cu progesteron administrat oral sau parenteral este discutabil, i terapia trebuie aplicat cazurilor cu viabilitatea sarcinii confirmat. n formele n care hemoragia se accentueaz i apar modificrile de col, internarea este obligatorie. Se urmrete ecografic evoluia sarcinii, combaterea durerii, a contraciilor uterine i eventual corectarea anemiei dac este nevoie. n avortul n curs, se apreciaz integritatea membranelor, prezena dilataiei cervicale i cantitatea de snge pierdut. n sarcinile mici n care pierderea de lichid amniotic precede durerea i hemoragia, se recomand repausul la pat cu urmrirea ecografic a evoluiei sarcinii. n caz de persisten a pierderii de lichid amniotic, cu accentuarea durerii i a cantitii de snge pierdut sau n caz de apariie a febrei, avortul se considera inevitabil, impunndu-se evacuarea uterului. In avortul incomplet, se procedeaz la cateterizarea unei linii venoase, combaterea durerii i evacuarea sarcinii prin vacuum, aspiraie. Tratamentul cu antibiotice se aplic cazurilor cu suspiciune de infecie. Avortul complet, apanajul sarcinilor mici, nu impune chiuretajul cavitaii uterine. Avortul reinut se caracterizeaz prin apariia hemoragiei pe cale vaginal i dispariia simptomelor subiective i a semnelor obiective de sarcin, dup ce embrionul s-a oprit din evoluie. n cazul n care produsul de concepie reinut este avortat spontan, atitudinea este la fel ca n orice form de avort. Dac procesul dureaz cteva sptmni, produsul de concepie se ratatineaz i pot aprea grave tulburri de coagulare. n sarcinile mici, dup confirmarea clinic i paraclinic a diagnosticului, se practic evacuarea prin aspirare a coninutului uterin, iar n trimestrul II de sarcin se induce medicamentos avortul, sub controlul echilibrului fluido-coagulant. Avortul habitual, recurent, beneficiaz de un tratament profilactic. Dac avortul spontan poate fi considerat un fenomen ocazional, n avortul habitual, o condiie esenial o reprezint depistarea i tratamentul factorului cauzal. n contextul datelor furnizate de anamnez i examenul clinic, se apreciaz i se combat circumstanele etiologice ale avortului habitual. Se evit astfel, expunerea la noxe, factori traumatici fizici i psihici. Anomaliile uterine beneficiaz de tratament chirurgical pentru corectarea malformaiilor, rezecia histeroscopic a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase. Insuficiena cervico-istmic impune cerclajul colului. Operaia poate fi executat profilactic sau de urgen. Momentul interveniei este n trimestrul II de sarcin, rezultatele interveniei depinznd de modificrile cervicale. Se trateaz afeciunile materne infecioase cronice (sifilis, listerioz, toxoplasmoz) metabolice i endocrine (diabet, obezitate, hipo-hipertiroidism). Cazurile cu defect de meninere luteal se trateaz prin administrare de progesteron, util att n formele de avort iminent ct i n avortul n repetiie. n sarcina normal, raportul receptorilor de progesteron din limfocite celule pozitive, crete, iar n avortul spontan scade. Datorit induciei prin antigenii fetusului, limfocitele femeilor nsrcinate devin activate i dezvolt receptori de progesteron, producnd un factor de blocare indus.
175

Avortul

Progesteronul i derivaii lui induc n funcie de doz, producerea de limfocite a factorului de blocare, cu efecte imunologice celulare i umorale, ce se caracterizeaz printr-o producie de citokine T helper 2 mai mare ce favorizeaz o sintez crescut de imunoglobuline. Aceste cercetri demonstreaz utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston). n insuficiena luteal diagnosticat anterior prin biopsie de endometru, dozri hormonale, curba termic bazal matinal, se administreaz gonadotropine choriale. n suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament pe parcursul ntregii sarcini cu Aspirina (80mg / zi) i heparin (10.000 ui s.c./ zi) (17). TRATAMENTUL FORMELOR COMPLICATE DE AVORT n cazul complicaiilor imediate, reprezentate de anemia post-hemoragic i infecie, tratamentul este specific, de reechilibrare volemic, hidroelectrolitic i atitudine fa de invazia procesului infecios, ce const n evacuarea uterului sau extirparea lui. Tratamentul antibiotic energic va precede orice gest agresiv (chiuretaj). n cazul propagrii infeciei, se eradicheaz focarul septic cu tratamentul complicaiilor asociate iar complicaiile nespecifice beneficiaz de o atitudine medico-chirurgical n funcie de gravitatea lor. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Thellin O., Heinen E. Pregnancy and the immune system: between tolerance and rejection. Toxicology, 2003, Apr. 1, 185(3) 179-84. Sebire N.J., Backos M., Ed Gaddals, Goldin R.D., Regan L. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome n recurrent miscariage patients, Obst Gynecol, 2003, feb.101 (2) 258-63. Duzcan F., Atmaca M., Cetin C.O., Bagci H. Cytogenetic studies n patients with reproductive failure, Acta Obstet Gynecol Scand 2003, Jan, 82(1), 53-6 Yu M.Y., Chen Y.L., Qiu J. Cytogenetic analysis on patients with a history of spontaneous abortion Zhejiany Da Xue, Bao Yi, Xue Bau 2002, Aug, 31(5) 375-378 Owen J, Iams J.D., Hanth J.C. Vaginal sonography and cervical incompetence Am. J. Obstet Gynecol 2003, Feb 188(2) 586-96 Schwarzenau E. Aspects immunologique de lavortement, Triangle XXXI , 2, 1991 Jabara S., Baruhart K.T. Is immune globulin needed n early first-trimester abortion? A review, Am.J. Obstet Gynecol 2003, Mar, 188(3) 623-7 Kwak-Kim J.Y., Chung Dang H.S., Ntrivalas E.I. Increased T helper cytokine responses by circulating T cells are present n women with recurrent pregnancy loses and n infertile women with multiple implantations failures after IVF, Hum. Reprod 2003, Apr, 18(4) 767-73 Takakuwa K., Adachi H., Hataya I., Ischii K., Tamura M., Tanaka K. Molecular genetic studies of HLA-DRB 1 alleles n patients with unexplained recurrent abortion n the Japanese population, Hum. Reprod. 2003, Apr; 18(4) 728-53 Makino T. Recurrent reproductive wastage and immunologic factors, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Oct, 48(4) 266-8 Jablonowska B., Palfi M., Matthiesen L., Selbing A., Kjellberg S., Ernerudt J. T and B lymphocyte subsets n patients with unexplained recurrent spontaneous abortion: I.V.IG versus placebo treatment, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Nov, 48(5) 3128 Macmillan S., McKenzie H., Templeton A. Paralles observation of four methodes for screening women under 25 years of age for genital infection with chlamydia trachomatis, Eur. J. Obstet.Gynecol. Reprod.Biol. 2003, Mar (26) 107, 68-73 Corsaro D., Valassina M., Venditti D. Increasing diversity within chlamydiae, Crit. Rev.Microbiol. 2003, 29(1), 37-78 Rasch V. Cigarette, alcohol and caffeine consumption: risk factors for spontaneous abortion, Acta. Obste. Gynecol. Scand. 2003, Feb, 82(2) 182-8 Koren G. Exposure to electromagnetic fields during pregnancy, Cam.Fam.Physician 2003 , Feb 49, 151-153 Faghihzadeh S., Babace G., Lunyian M., Mansourian F., Rezasoltani P. Factors associated with unwanted pregnancy, J. Sex. Marital Ther., Mar-Apr, 29(2) 157-64 Triolo G., Ferrante A., Ciccia F., Accardo Palumbo A., Perino A., Castelli A. Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin versus intravenous immunnglobulin n the treatment of recurrent fetal loos associated with antiphospholipid antibodies, Artritis Rheum. 2003, Mar, 48(3) 728-31 Luca V. Hemoragiile obstetricale, Edit.Cerna 1994 Hacker N., Moore G.Essentials of Obstetrics and Gynecology, 1992 Danforths Obstetrics and Gynecology, Sixth Editions 1990

20.

176

Capitolul 15

Capitolul 15

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

Dan Ona Boala trofoblastic gestaional (BTG) definete un grup de entiti nozologice cu punct de plecare placentar. ntre aceste entiti nu exist o delimitare strict, ceea ce explic i multitudinea de clasificri i terminologii existente. n 1983, OMS stabilete o clasificare bazat pe criterii histopatologice i clinice, complectat pe parcursul anilor cu alte criterii anatomice, radiologice i factori de risc, ce au ncercat s standardizeze terminologia, clasificarea i principiile de tratament. Astfel, n cadrul BTG se delimitau dou mari categorii: mola hidatiform i neoplazia trofoblastic gestaional (NTG). Cu toate aceste eforturi controversele au persistat, motiv pentru care Societatea de Ginecologie Oncologic propune n anul 2000 urmtoarea clasificare(1): A. Mola hidatiform - complet - parial B. Neoplazia trofoblastic gestaional (cu grad crescut sau sczut de risc) - non-metastatic - metastatic C. Tumora trofoblastic localizat placentar

ETIOPATOGENIA BTG Incidena global a BTG, este mai ridicat n rile asiatice i ale Americii de Sud, dect n Europa sau America de Nord, fiind cuprins pentru mol ntre 1-2000 i 1-120 de nateri iar pentru coriocarcinom, ntre 1-15.000 i 1-500 de nateri. Un rol important pare s revin factorului rasial i obiceiurilor alimentare, dezvoltarea economic i socio-medical, avnd la rndul lor o pondere important n incidena BTG (6). De un interes special sunt modificrile genetice, ce apar mai frecvent la femeile peste 35 de ani. Mola complet provine din fertilizarea unui ovul gol, de un spermatozoid 23X. care apoi se duplic (homozigot), rezultnd o structur cromozomial final 46XX de origine strict patern. Ocazional, fertilizarea ovulului gol se poate realiza i cu 2 spermatozoizi, rezultnd configuraia 46 XY (heterozigot). Mola parial reprezint cea mai frecvent triploidie, cu dou seturi cromozomiale paterne, i unul matern, ce rezult din fecundarea unui ovul cu 2 spermatozoizi. Ocazional mola parial poate fi diploid i rareori tetraploid, cu trei seturi cromozomiale paterne i unul matern. Trecerea din esut trofoblastic normal n cel tumoral este relativ uoar, trofoblastul normal avnd intrinsec caracter de esut neoplazic. Fenotipul tumorilor placentare benigne sau maligne apare asemntor cu al celulelor trofoblastice normale. El exprim numeroase protooncogene, factori de cretere, molecule imunoreglatoare, factori hematopoetici, hormoni, neuropeptide i reglare autocrin(8). Expresia protooncogenelor este cu att mai activ cu ct celulele trofoblastice sunt mai tinere, iar potenialul lor asemntor cu cel al celulelor tumorale. Exist o cretere autocrin a celulelor trofoblastice (in vivo i n culturi) la care contribuie factorii proprii de cretere. Chiar hormonii placentari (cum este HCG) sunt factori de cretere autocrini ai celulelor trofoblastice. Sinteza n exces a subunitii hCG poate face distincia ntre o sarcin normal, o mol, sau cazurile ce vor dezvolta metastaze. Cercetri recente sugereaz faptul c anumite gene ale trofoblastului cu activitate normal operative n sarcin sunt responsabile de protecia imunologic faa de rejetul alogrefei.

177

Boala trofoblastic gestaional

A. Clasificarea histopatologic Mola hidatiform traduce n esen o proliferare trofoblastic anormal i este definit histologic prin urmtoarele 3 elemente: degenerare hidropic i edem al vilozitilor stromale; absena vaselor sangvine n vilozitile edemaiate; proliferarea epiteliului trofoblastic. Se prezint sub forma a dou entiti distincte: mol complet i mol parial . Mola parial se difereniaz de forma complet prin prezena de structuri fetale sau embrionare. n mod curent sarcina (dac exist) nu este n evoluie sau nu are potenialul de a ajunge la termen. Mola invaziv este inclus n categoria tumorilor trofoblastice gestaionale, difereniindu-se de celelalte tipuri de mol prin potenialul su invaziv. Va penentra n profunzime miometrul, cu eventual extensie la peritoneu, n parametre sau inferior n vagin. Spre deosebire ns de neoplaziile adevrate, mola invaziv are o capacitate de metastazare mult mai limitat Coriocarcinomul se prezint din punct de vedere histologic prin celule cito i sinciiotrofoblastice cu diferite grade de anaplazie i n mod caracteristic prin absena unei organizri tisulare care s se apropie cel puin de aspectul vilozitilor coriale. n mod particular, gradul de displazie al acestor celule este mai puin definitorie pentru gradul de malignitate. Tumorile trofoblastice localizate placentar sunt relativ rare comparativ cu alte entiti maligne ale bolii trofoblastice gestaionale (BTG). Ele deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuite din celule citotrofoblastice cu puin sau absent sinciiotrofoblast fapt ce le difereniaz de coriocarcinoame i explic nivelele sczute de hCG. Forurile de specialitate recomand ca acest tip de neoplazie s fie ncadrat distict de celelalte tipuri de NTG avnd o evolutivitate i o expresie clinic.

Macroscopic n mola hidatiform vilozitile coriale degenerate hidropic apar sub forma conglomeratelor de vezicule translucide, de dimensiuni variabile, unite prin pediculi subiri, friabili, avnd ca suport o mas crnoas central. n mola total, nu exist embrion sau ft, dimensiunile ei variind n funcie de vrsta sarcinii, volumul uterului fiind mai mare dect vrsta gestaional. n mola parial, tumora poate fi i embrionat, degenerescena atingnd numai o parte a placentei. De obicei embrionul estre atrofiat sau mort. Coriocarcinomul apare ca o tumor sngernd, friabil, cu suprafa ulcerat, dezvoltat n peretele uterin cu o tendin exagerat la penetrare n miometru. Chistele luteinice apar ca formaiuni cu suprafaa neted, de culoare glbuie, cu dimensiuni variabile i posibilitate de torsiune, infarctizare i hemoragie.

DIAGNOSTICUL MOLEI HIDATIFORME Simptomatologia molei hidatiform este reprezentat de: Sngerri pe cale vaginal, cu caracter intermitent i n cantitate variabil. Hemoragia poate fi premonitorie unei stri abortive, sau trenant ducnd la anemierea bolnavei. Eliminarea de snge maroniu, sau rou proaspt, nu este nsoit n principiu de contracii uterine, semnul patognomonic constnd n eliminarea de vezicule molare. Pacienta nu percepe micri fetale, dei dimensiunile uterului pot ajunge s corespund unei sarcini peste 20 sptmni.
178

Capitolul 15

Exagerarea semnelor subiective de sarcin, poate realiza tabloul clinic al unei hiperemeze gravidice severe, rebel la tratament, cu tulburri hidro-electrolitice secundare. Preeclampsia aprut precoce, la nceputul trimestrului II de sarcin. Hipertiroidismul determinat de aciunea secreiei n exces de hCG, ce stimuleaz funcia tiroidian. Pacientele prezint tahicardie, tremurturi, tegumente calde i umede, iar diagnosticul este confirmat de nivelurile serice crescute de T3 i T4. Cu ocazia evacurii unei mole se poate declana o criz tireotoxic. Tulburrile respiratorii minore de tipul dispneii i tahipneii sunt destul de frecvente. Manifestrile severe ce sugereaz o embolie molar, dureri toracice, cianoza, tahicardia, hemoptizii i fenomene de insuficien ventricular dreapt dei foarte rar, pot totui s apar n timpul manoperelor de evacuare a unei mole.

n mola parial, simptomele subiective nu sunt de severitatea celor expuse anterior, tabloul clinic mbrcnd aspectul unui avort incomplet sau al unei sarcini oprite n evoluie. La examenul clinic colul este violaceu, moale, dehiscent. Prin el se evacueaz snge fluid, cheaguri sau vezicule molare. Uterul este mrit n volum, datorit proliferrii trofoblastice excesive discordant cu datele cronologice, globulos, de consisten sczut, flasc, cu variaii de volum de la o examinare la alta, (uter n acordeon) ( la peste 50% din cazurile cu mol complet) . Dimensiunile uterului depind de masa de esut molar. Semnele fetale de sarcin sunt absente. Palpatoric se pot decela chistele ovariene luteinice tecale, ce apar prin hiperstimularea ovarian. Ele sunt bilaterale, de dimensiuni variabile, se pot complica cu torsiune sau ruptur i regreseaz dup evacuarea molei. n caz de persisten, se suspicioneaz resturi molare sau transformare n boal trofoblastic tumoral. Este important de reinut faptul c acest mod de prezentare este reprezentativ n primul rnd pentru forma complet a molei hidatiforme. Mai mult chiar, n forma parial, din cauza placentaiei anormale embrionul/ftul are o dezvoltare necorespunztoare, motiv pentru care uterul poate avea chiar dimensiuni subnormale. n plus prezena chistelor ovariene este mult mai rar ntlnit. Diagnosticul paraclinic al molei Examinarea ecografic arat o cavitate uterin cu un coninut hiperecogenic, punctat de multiple imagini transonice, date de degenerescena chistic, cu dimensiuni variabile, n funcie de vrsta sarcinii cu sau fr prezena ecourilor embrionare, n funcie de tipul de mol. Latero-uterin, apar mase transonice multiloculare, de obicei bilaterale, ce reprezint imaginea chistelor luteinice. Examenul ecografic n dinamic, nainte sau dup evacuarea molei, este important n stabilirea prognosticului de evoluie (11). Aspectul clasic este de imagine ce sugereaz o furtun de zpad. Dozrile serice de hCG, cu valori peste 80.000 mUI/ml sunt un marker de valoare n diagnosticul i urmrirea dup tratament a BTG (9,10,19). n prezena unui tablou clinic tipic i a dozrilor serice de hCG, diagnosticul histopatologic nu mai este indispensabil pentru diagnosticul de certitudine. n schimb se va recurge la examinri suplimentare, concepute pentru obiectivarea unor eventuale metastaze. Radiografia pulmonar este absolut necesar n faa diagnosticului de mol hidatiform i n general al tumorilor trofoblastice gestaionale. Tomografia computerizat, ecografia abdominal pot decela metastaze cerebrale, hepatice, pulmonare, sau osoase fiind indicate n prezena unor simptome sugestive. Se recomand deasemenea un bilan serologic avnd ca puncte principale coagulograma (APTT, fibrinogenul), gradul de anemie, probele hepatice sau renale i eventual funcia tiroidian.

179

Boala trofoblastic gestaional

Diagnosticul diferenial Hemoragia i creterea n volum a uterului, ca manifestri clinice n mol trebuie difereniate de: - alte cauze de hemoragie din primul trimestru de sarcin; - sarcina gemelar, hidramnios, fibrom asociat sarcinii; Deasemenea trebuie excluse : - disgravidia din primul trimestru; - chistele ovariene sau fibromul uterin. Din punct de vedere histopatologic se impune diagnosticul diferenial cu dou entiti. Prima se refer la reacia placentar fiind un termen folosit pentru a descrie prezena de celule trofoblastice i inflamatorii n patul placentar. Este o stare pseudo-fiziologic i nu constituie o boal propriu-zis. A doua entitate se refer la edemaierea hidropic a stromei vilozitare fr hiperplazie trofoblastic i reprezint o afeciune benign fr sechele neoplazice. Evoluia i complicaiile molei Avortul spontan complet sau incomplet, cu completare instrumentar, fr complicaii imediate sau tardive este evoluia cea mai favorabil i este forma cel mai frecvent ntlnit n special pentru mola parial. Elementele de prognostic favorabil sunt: dispariia hemoragiei n 3-4 zile dup evacuare, involuia uterin, regresarea chistelor luteinice, mbuntirea strii generale i revenirea hCG la normal aproximativ n 9 sptmni. Persistena hemoragiei, subinvoluia uterin, chisturi luteinice cu diametru peste 6 cm, alterarea strii generale i apariia metastazelor denot o evoluie nefavorabil ( rar pentru forma parial, pn la 25% n forma complet) Meninerea n platou sau creterea nivelului seric de hCG suspicioneaz o degenerescen molar tumoral (13). n caz de evoluie sever, apar deseori hemoragii abundente complicate cu anemie i infecie, fenomene toxice, manifestri pulmonare, perforaia uterin cu inundaie peritoneal n molele invazive, fenomene de embolie pulmonar sau manifestri de metastazare pulmonar. Degenerescena malign n coriocarcinom este complicaia cea mai de temut. Apare n 6-32% din formele complete i n mai puin de 5% n formele pariale (1)

1.

2.

3.

4.

Tratamentul molei. Se instituie dup evaluarea corespunztoare a strii biologice a pacientei i corectarea eventualelor complicaii (anemie, infecii, HTA...) Indiferent de vrsta sarcinii, evacuarea uterului este tratamentul de elecie. n timp ce pentru sarcinile mici dilatarea i chiuretarea cavitii uterine este suficient i facil pentru sarcinile mai mari manoperele de dilatare i evacuare vor fi efectuate n sala de operaie, n anestezie cu monitorizarea funciilor vitale (15). Unii specialiti accept i varianta induciei travaliului prin perfuzie de Oxistin, ns complicaiile, cu precdere hemoragice limiteaz aceast opiune. Dup aspiraia coninutului uterin, uterul scade n volum i se recomand folosirea chiuretei pentru evacuarea esutului molar rezidual. n funcie de starea biologic i cantitatea de snge pierdut, este necesar transfuzarea bolnavei. Pacientele Rh negative vor beneficia de profilaxie cu imunoglobuline anti-Rh. Complicaii posibile sunt hemoragice, infecioase sau traumatice prin perforaii uterine. Histerectomia poate reprezenta o variant terapeutic pentru pacientele cu copii, urmrindu-se ns conservarea anexelor (14). Criteriile de supraveghere i conduit ulterioar Indiferent de tehnica terapeutic aplicat, dup evacuarea unei mole pacientele sunt monitorizate prin determinri sptmnale a hCG, pn se obin 3 rezultate negative, apoi lunar pn se obin valori normale timp de 6 luni consecutiv. n aceast perioad este ncurajat contracepia prin metode hormonale sau de barier (16,17).
180

Capitolul 15

Clinic se apreciaz oprirea hemoragiei, involuia uterin, dispariia chisturilor luteinice. Ecografic se urmrete dispariia maselor molare i a chisturilor luteinice. Chimioterapia nu trebuie recomandat de rutin cazurilor corect urmrite ntruct remisia este spontan n majoritatea cazurilor (peste 80%), iar agenii chimioterapici sunt recunoscui pentru complicaiile severe pe care pot determina. n schimb, aceasta devine util pentru pacientele ce nu pot fi urmrite prin monitorizarea hCG-ului sau n prezena unor elemente de risc: HCG peste 100000mUI/ml, dimensiunile uterului mult peste vrsta gestaional, respectiv ovare cu dimensiuni peste 6 cm. n aceste situaii rata de NTG post molar, dup tratament s-a redus de la 47% la 14,3% (18) GHID PENTRU MANAGEMENTUL MOLEI HIDATIFORME MOL HIDATIFORM BILAN INIIAL - Anamnez, Ex. clinic - Rx pulmonar - HCG - Probe sangvine

FR METASTAZE

METASTAZE

EVACUARE

DETEREMINARE SPTMNAL A HCG

REZOLUIE SPONTAN

PERSIST HCG CRESCUT - crete > 14 zile - plataou persistent > 21 zile -nivel HCG detectabil peste 6 luni

URMRIRE TIMP DE 6-12 LUNI DIAGNOSTIC NEOPLAZIE TROFOBLASTIC GESTAIONAL

181

Boala trofoblastic gestaional

DIAGNOSTICUL TUMORILOR TROFOBLASTICE GESTATIONALE n general se accept c acest tip de neoplazie este precedat n peste 60% din cazuri de o mol hidatiform, n 30 % din cazuri de avort, pentru ca n 10 % din cazuri s urmeze unei sarcini normale duse la termen. Acest diagnostic este suspectat n prezena urmtoarelor elemente clinice - persistena de sngerri minime; - alterarea progresiv a strii generale; - colul violaceu, pstos; - oprirea involuiei uterului sau chiar mrirea lui n volum; O atenie deosebit trebuie acordat unor acuze ce pot reprezenta manifestri ale metastazelor. n mod curent metastazarea se realizeaz pe cale sangvin, pe plan secund aflndu-se interesarea direct prin continuitate. Localizarea lor n ordinea frecvenei sunt: plmnul 80%, vaginul 30%, pelvisul 20%, ficat i creier 10%, tract digestiv i urinar 5%. Metastazele pulmonare se manifest clinic prin dispnee, tuse hemoptoic, junghi toracic, fenomene ce pot avea o evoluie acut sau cronic. Diagnosticului radiologic este obligator. Metastazele vaginale sunt intens vascularizate, pot sngera n momentul biopsiei. Sunt localizate la nivelul fornixurilor sau suburetral i se manifest printr-o leucoree fetid sau sngerri neregulate. Metastazele digestive sunt localizate predilect la nivel hepatic, avnd manifestri dureroase epigastrice sau n hipocondrul drept, respectiv hemoragice cu evoluie dramatic prin ruptura hepatic. Metastazele cerebrale, apar n formele avansate i se pot manifesta prin fenomene neurologice de focar. Examenul paraclinic este de multe ori singurul element ce atrage atenia asupra acestei patologii: - nivele persistente crescute ale HCG-ului - examen histopatologic din produsul de chiuretaj De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistena hemoragiei putnd fi interpretat ca fiind determinat de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite postabortum sau postpartum. Alterarea strii generale i manifestrile de organ date de apariia metastazelor poate fi atribuit unei stri septice sau unei infecii specifice (TBC). Hemoragiile genitale de alt cauz dect obstetrical pot s mascheze sau s ntrzie diagnosticul. Evoluia acestui tip de tumor n era prechimioterapic era catastrofal: evoluie fulminant i o rat de deces ce se apropia de 90% pentru formele metastazate. Tergiversarea tratamentului permite tumorii s erodeze miometrul n profunzime i eventual chiar pedicolul vascular uterin determinnd hemoragie masiv. Deasemenea metastazarea are o mai mare anvergur. Algoritmul terapeutic recomandat de Societatea Ginecologilor Oncologi n faa acestui diagnostic presupune reevaluarea foarte riguroas a cazului avnd ca obiectiv stabilirea stadiului bolii respectiv a factorilor de risc. n acest sens se impune urmtorul bilan clinic, biologic i imagistic. anamneza, examenul clinic general, examen ginecologic; dozaj al valorilor serice a HCG; hemoleucograma, coagulograma, trombociii; bilan biologic hepatic, renal, tiroidian; radiografie pulmonar; ecografie abdominal sau alte mijloace imagistice (CT, RMN) n prezena metastazelor pulmonare sau atunci cnd exist suspiciuni clinice; Clasificarea FIGO adoptat n 1985, folosete un sistem avantajos prin simplitate i uniformitate, utiliznd criterii clinice i radiologice, stabilind o stadializare similar cu alte neoplazii genitale. Are inconvenientul de a nu specifica mijloacele de metastazare, monitorizarea hCG -ului i nu include factorii de prognostic.
182

Capitolul 15

Stadializarea tumorilor trofoblastice gestaionale : Stadiul I: TTG limitata la uter Stadiul II: TTG ce se extinde n afara uterului dar este limitat la anexe, vagin, ligamentele largi: Stadiul III: TTG extins la plmni, cu sau fr afectare cunoscut genital: Stadiul IV: Celelalte localizri ale metastazelor: Tabel 15.1. Factorii de prognostic (Scorul FIGO adaptat 2000) (2)
Scor Factori de prognostic Vrsta Antecedentele sarcinii Intervalul intre sfritul sarcinii i nceputul chimioterapiei (luni) HCG (mlU/ml) Tumora cea mai mare (cm.) Localizarea metastazelor Nr. Metastazelor identificate Chimioterapia anterioara < 39 Mola hidatiform <4 < 103 35 0 > 39 Avort 46 103 - 104 >5 Splina, rinichi 14 Tractul digestiv 48 1 CT Creier, ficat >8 = 2 CT Termen 7 12 104 - 105 > 12 > 105 1 2 3

Scorul total pentru o pacient este obinut prin adunarea scorurilor individuale pentru fiecare factor de prognostic. Un scor mai mic de <7 = risc sczut, , > 7 = risc crescut. Pacientele cu risc crescut necesit polichimioterapie. Diagnosticul histologic al carcinomului este un factor de prognostic slab i dup cum se observ nu este inclus n sistemele de clasificare i nici n cele de stabilire a prognosticului(3,4,5). Mijloacele terapeutice efective constau n chimiterapie (pe prim plan), chirurgie i n anumite circumstane radioterapie. Prognosticul acestor tumori s-a ameliorat enorm dup introducerea chimioterapicelor, astfel nct chiar i formele ncadrate n categoria de risc crescut prezint o supravieuire ce ajunge la 84% (24) Din acest motiv interveniile chirurgicale radicale au indicaii mai restrnse, fiind rezervate formelor rezistente la chimioterapie respectiv pacientelor cu vrst mai avansat ce nu mai doresc copii. Recurgerea la radioterapie este controversat, avnd un rol relativ bine stabilit n metastazele inabordabile chirurgical, cu o rat de vindecare de pn la 75% n cazul metastazelor cerebrale (25). Chimioterapia Exist numeroase scheme de tratament, de la utilizarea singur a methotrexatului sau actinomicinei D sau asociere cu acidul folinic, a methotrehatului, la chimioterapia combinat ntre etopozid, methotrexat, actinomicina D i ciclofosfamid i vincristin (EMA-CO) (21,22). Dei extrem de eficient, aceast asociere atrage un risc important de dezvoltare a leucemiei.(26) Dozrile HCG indic prin evoluia titrului, numrul de celule trofoblastice distruse, permind aprecierea tratamentului. Principiul polichimioterapiei const n aciunea diverilor ageni n moduri i momente diferite ale multiplicrii celulare. Ca monoterapie se utilizeaz cu succes: - Methotrexat 1mg/kg, i.m. n zilele 1,3,5,7,9 i - Acid folinic 0,1 mg/kg i.m. n zilele 2,4,6,10.
183

Boala trofoblastic gestaional

Acest ciclu, ce duce n 88% a cazurilor la normalizarea titrului de HCG, se repet o singur dat, dac nivelul HCG rmne n platou 3 sptmni sau crete. Administrarea chimioterapiei combinate impune evitarea apariiei unor efecte toxice, pn la obinerea a 3 nivele consecutive normale de HCG. Pacientele din grupa cu risc crescut, tratate cu EMA-CO au prezentat cel mai rapid ritm de remisie, rat de recidiv cea mai mic, respectiv nivelul cel mai redus de toxicitate : - Etoposid 100mg/ m2 - Methotrexat 200mg/m2 - Acid folic 15 mg - Actinomicina 0,5 mg la 7 zile - Citoxan 600 mg/m2 - Vincristin 1 mg/ m2 Tratamentul chirurgical const n histerectomia de urgen n cazul apariiei complicaiilor, i n histerectomia tardiv, dac persist valori ridicate ale HCG n ciuda tratamentul chimioterapeutic corect aplicat. (7, 18, 19, 23, 24, 25) Metastazele hepatice, pulmonare sau cerebrale ce nu remit dup chimioterapie pot s fie abordate radiologic i n ultim instan chirurgical (evident n funcie de numrul i localizarea lor). Principiile de urmrire i tratament n cazul pacientelor cu boal trofoblastic recomandate de FIGO au fost standardizate n funcie de stadiul bolii respectiv scorul FIGO. Sunt ncadrate n categoria de risc sczut pacientele cu NTG ce dateaz de mai puin de 4 luni, cu un nivel HCG sub 40000 mUI/ml, cu un scor FIGO sub 7 respectiv cu stadiul ntre I i III. n categoria de risc crescut se ncadreaz pacientele cu scor FIGO peste 7 sau aflate n stadiul IV. n stadiul I la pacientelor ce doresc s-i pstreze fertilitatea, li se aplic monochimioterapia sau n caz de rezisten, plurichimioterapia. Pacientelor ce nu i doresc meninerea fertilitii li se practic histerectomie cu chimioterapie adjuvant aplicat n momentul interveniei cu scopul de a reduce riscul de diseminare i de a trata metastazele oculte. Tumorile trofoblastice localizate placentar fiind rezistente la chimioterapie, necesit histerectomie. n stadiile II i III histerectomia se impune pentru controlul hemoragiilor pe cale vaginal i pentru ndeprtarea tumorii ce afecteaz organele genitale adiacente. La pacientele cu risc sczut se practic monochimioterapia, iar la pacientele cu risc crescut plurichimioterapia. Perioada de monitorizare hormonal depinde de rspunsul la chimioterapie. Aceasta se face sptmnal pn la obinerea a trei rezultate normale i lunar pn la obinerea a 12 rezultate consecutiv normale. n stadiul IV este indicat plurichimioterapia asociat selectiv cu radioterapia i tratamentul chirurgical. Monitorizarea HCG-ului se face 24 de luni. Se vor utiliza mijloace de contracepie (evident n cazul interveniilor conservatoare) pentru o perioad de cel puin 12 luni de la terminarea chimioterapiei.(22)

184

Capitolul 15

GHID DE MANAGEMENT PENTRU NEOLPAZIA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

MOL HIDATIFORM cu persistena titrului crescut de HCG

NTG diagnosticat prin prezena metastazelor

CORIOCARCINOM

DIAGNOSTIC DE NTG Investigaii clinice, biologice, imagistice pentru stabilirea stadiului i a grupei de risc

STADIUL I Factor de risc 6

STADIUL II Factor de risc 6

STADIUL III Factor de risc 6

STADIUL IV sau Factor de risc > 7

MONOCHIMIOTERAPIE

FR RSPUNS

Schimbarea agentului chimioterapic Asocierea unui alt chimioterapic Histercetomie total (dac exist leziune uterin)

REZOLUIE Monitorizare 6-12 luni

POLICHIMIOTERAPIE Monitorizare cel puin 1 an (aceste cazuri sunt ndreptate spre centre specializate )

Tumora trofoblastic localizat placentar, este o form relativ rar, ce deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuit din celule citotrofoblastice cu puin sinciiotrofoblast ce poate chiar s absenteze (fapt ce le difereniaz de coriocarcinom), explicnd astfel nivelele sczute de hCG. Pot apare dup o mol complet, un avort non-molar sau o natere la termen (1, 20). Au o cretere mai lent, metastazeaz tardiv, dar n schimb au un grad mai mare de chimiorezisten. Pentru aceast form de NTG, histerectomia total constituie prima opiune terapeutic, n special pentru formele limitate la uter. Polichimioterapia EMA-CO este indicat n formele cu metastaze, izolat sau asociat chirurgiei.
185

Boala trofoblastic gestaional

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. The Society of Gynecologic Oncologists Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: Rationale and benefits: Trophoblastic disease Gynecol Oncol 2000 78 S13- 21 Kohorn, El, The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and clinical assessment. Int J Gynecol Canceer 2001 11 73-7 K.F.Tham, S.S. Ratnam- The classification of gestational trophoblastic disease; International Journal of Gynecology and Obstetrics; 60,Suppl.1, 1998, S 39-49 T.Hando, M.Ohno, T.Kurose Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan; Int. Journ. Of Obstetrics and Gynecology; Suppl.1, 1997, S 71-576. J.L.Lewis jr. Past, present and future of gestational trophoblastic diseases; Int. Journ. Of Gynecology and Obstetrics, Suppl.1 (1998) S 121-127 S.J.Kim, S.Bae, J.H.Kim Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic disease in Korea; Int. Journ. Gynecol.Obstet., Suppl 1, 1998, S 33-38 Alici S., Eralp Y., Saip T., Argon A. Clinical characteristics of gestational trophoblastic disease at a single institute; Tohoku J.Exp.Med., 2002 Jun., 197(2) 95-100; Fulop V., Mok S., Gati J., Berkowitz R., - Recent advances in molecular biology of gestational trophoblastic diseases. A review; J.Reprod..Med.2002, May 47(5) 369-70. L.A.Cole Production, structure, clinical detection and monitoring of .hCG in trophoblast disease; Int. J. of Gynecology and Obstetrics 60, Suppl.1 (1998), J.E. .Mok Tumor marker in the management of GTD; Int.J.of Gynec.Obstet., 60, Suppl.1, 1998, S 132 I.E.I. Kohorn D o imaging technique, grey scale ultrasound, color Doppler flow, provide clinically useful information during the therapy of nonmetastatic GTN; Int. J. of Obst., 60, Suppl.1, 1998, S 133 N.Y.S. Ngan, A. Cheung, D.Cheung, T.Y.Chenng Post molar hCG surveillance programme chemotherapy stratification in GTD; Int. J. of Gynec. And Obstet., 60, Supl.1, 1998, S 134 F.J.Paradinas The diagnosis and prognosis of molar pregnancy; Int.J. of Gynec. And Obst., 60, Supl.1, 1998, 557-64 Sebire N.J., Fisher R.A., Forkett M., Rees H. Risk of recurrent hydatiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete of partial hydatiform molar pregnancy; B.J.O.G., 2003, Ian. 110 (7) 22-6 Kim DS, Moon H, Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatiforme mole. Obstet Gynecol 1986 67 690-4 Suzuka K., Matsui H., Iitsuka Y., Sekiya S. Detection of submit hCG mRNA, in the peripheral blood of patients with nonmetastatic GTD; Gynecol. Oncol.2002, Jul, 86 (1) 53-6 Papadopoulos A.J., Foskett M., Seckl M., Mc Neish I. Twenty five years clinical experience with placental in trophoblastic tumors; J.Reproductive Med., 2002, Jun., 47(6), 460-4 A.H. Gerulath, Ehlen T.G., Besette P., Jolicoer L., Savoie R. Gestational trophoblastic disease; J.Obst.Gyn. Can., 2002, May, 24(5), 434-46 L.A.Cole, S.Butler Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience; J.Reprod.Med. 2002, June, 47(6) 433-44 L.B. Twiggs, E.Hartenbach, A.K. Saltzmann, L.A. King Int. J.Obst.Gyn., 60, Supl.1, 1998, S 51-55 E.S.Newlands, M.Bower, L.Holden, D. Short The management of high risk GTT; Int.J.Obst.Gyn., 60, supl.1, 1998; S6570 S.J. Kim, S.N. Bal, J.H.Kim, C.T.Kim - Effects of multiagent chemotherapy and independent risk factors n the treatment of high risk CTP; Int.J.Gyn.Obst., 60, suppl.1, 1998, S 85-96 V.Sivanesaratuam The management of GTD in developing countries such as Malaysia; Int.J.Gyn. Obst., 60, Suppl.1, 199X, S 105-109 N. Pisal, C. North, J. Tidy, B. Hancock - Role of hysterectomy in management of GTD; Ginecol. Oncol., 2002, Nov.87(2), 190-2 Soper JT, Evans AC, Evaluation of prognostic factors and staging in gestational trophoblastic tumor Obstet Gynec 1994 84 969-73 Evans AC, Soper JT, Gestational trophoblastic disease metastastatic to the central nervous system Gynecol Oncol 1995 59 226-30 Soto-Wright V, Goldstein DP, The management of trophoblastic tumors with etoposide, metotrexate, and actinomycin D, Gynecol Oncol 1997 64 156-9 F.Parazzini, S.Cipriani, G.Mangili, G. Garaveglia Oral contraceptives and risk of GTD; Contraception, 2002, Jun., 65(6), 425-427

186

Capitolul 16

Capitolul 16

SARCINA ECTOPIC
F. Stamatian Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural). n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauza de deces matern n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical. INCIDENA Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite pri ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate de 1 la 241 de nateri n SUA. n ultimii 2530 de ani se constat o cretere continu i dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4- 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: - 17 - 19,7/1000 de nateri n SUA; - 8,3/1000 de nateri n Marea Britanie; - 10,2/1000 de nateri n Olanda; - 15,8/1000 de nateri n Frana. Cauzele care au determinat aceasta tendin sunt: - incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic; - folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovarian, fertilizare in vitro). Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani. Riscul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35-44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10- 15% din sarcinile ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de face o sarcin ectopic este de 1,6-2 ori mai mare la negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice. FIZIOLOGIE n mod normal intre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alta parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale. Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o parte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alta parte capteaz ovulul prin fimbriile pavilionare i apoi l transport spre ampul unde este fecundat. Tot trompa asigura nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin.
187

Sarcina ectopic

Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate dintre care cele mai importante sunt cele secretoare. Proporia celulelor ciliate scade progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde deasemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea i frecvena micrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4-5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie ndeplinite cteva condiii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contractilitatea musculaturii tubare sa fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecundarea ovulului a avut loc n afara trompei; - migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului. ETIOPATOGENIE Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei/infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate sa apar i ntr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei morning after , a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pills), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie. Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini ectopice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcin tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente.
188

Capitolul 16

Boala inflamatorie pelvin - sarcina ectopic asociata cu BIP este bine documentat i a crescut dramatic n ultimii 15-20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este singura cauz bine stabilit de sarcin ectopic (16). Endosalpingita (cel mai des post-abortum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, tcut i n consecin netratat, determin leziuni ale mucoasei - distrugerea cililor sau a celulelor. Denudarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care pe de o parte duc la apariia unor buzunare, adevrai diverticuli, unde oul este prins i nu mai poate s scape, iar pe de alta parte altereaz motilitatea tubar i transportul oului spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin episoade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopic s creasc la 75%. Folosirea contraceptivelor - dispozitivele contraceptive intrauterine (IUD) inerte sau cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine cat i a celei extrauterine. Dar o purttoare de IUD care rmne nsrcinata are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai mare ca sarcina s fie ectopic dect o femeie care nu are IUD. IUD cu progesteron sunt mai puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din sarcinile care apar la purttoarele de acest tip de IUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata sarcinilor ectopice la femeile ce folosesc IUD cu progesteron este mai mare dect la femeile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv. Durata utilizrii unui IUD nu crete riscul absolut de apariie a unei sarcini ectopice. Totui, femeile care folosesc un IUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au un risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin pentru o perioad mai scurt (mai puin de 25 de luni). Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de IUD, cauza ar fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre mastocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar. Riscul ca o sarcin s fie ectopic la femeile ce folosesc contraceptive orale este de 0,5- 4%. Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant) protejeaz de apariia unei sarcini att intra- ct i extrauterine. Dac totui apare o sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopic este de 4-10% pentru mini pills i de pn la 30% pentru implant. Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp - chirurgia conservativ n caz de sarcina ectopic poate crete ansa de a avea o nou sarcin ectopic dei nu este clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopic este de vin. Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia, anastomoza i liza aderenelor peritubare i periovariene) determin un risc de apariie a unei sarcini ectopice de 2-7%. Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o statistic citata de Hill (14) identifica 22 poteniali factori de risc). Dintre acestia menionm: Procedurile de sterilizare tubar - s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopic la femeile care prezint o sarcina dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de electrocauterizare laparoscopic. Intervenii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin ectopic au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie sunt considerate factori de risc. Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopic i avortul spontan. n caz de avort recurent riscul de sarcin ectopic crete de 2 - 4 ori. n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopic este foarte crescut probabil datorit infeciei. Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului. Teoretic hiperstimularea
189

Sarcina ectopic

produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut de SE (prima sarcina obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar - (30)). Factorii predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni. - Salpingita istmic nodoas - este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie i semnificaie clinica nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins. - Expunerea la DES - femeile expuse in utero la dietilstilbestrol au un risc crescut de sarcin ectopic dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic. - Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6- 3,5 ori mai mare dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu cat numrul de igri fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme care ar juca un rol n apariia SE: ovulaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea micrii cililor, mecanisme imune. - Endometrioza tubar. CLASIFICARE n funcie de localizare, SE poate s fie: - tubar: ampular; pavilionar; istmic; interstiial. uterin: cervical; intramural; angular; cornual; n diverticul uterin. ovarian; abdominal; intraligamentar; sarcina ectopic multipl; sarcina heterotopic; sarcina n trompe accesorii; sarcina n corn rudimentar; sarcina dup histerectomie.

SIMPTOMATOLOGIE SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragic. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv.

190

Capitolul 16

Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor. SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea - apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuita (sfietoare), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crurala sau umr. Amenoreea secundara i/sau metroragiile - apar n aproximativ 75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb Gulissaz). Alte simptome: - semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendin la lipotimii (5-10% din cazuri); - durere rectal cu tenesme; - hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); - eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5-10%).

EXAMENUL FIZIC Palparea abdomenului este dureroas. Tactul vaginal: - un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas; - n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut pentru c crete la fel ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup durata amenoreei; - durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero- uterin se palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil. Semne secundare: - Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - ipatul Douglas-ului (semnul lui Proust); - semnul lui Solovij: consistena special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea vezical, mai ales la miciune; - semnul lui Herzfeld: senzaia imperioas de miciune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului; - semnul lui Meylan i Mossadegh: durere la nivelul anusului;
191

Sarcina ectopic

semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul; semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale; semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri; semnul lui Adler: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

EXPLORRI PARACLINICE Examene hormonale diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c numai n 80% din cazuri reaciile sunt pozitive; actualmente se folosete dozarea cantitativ a subunitii beta a HCG-ului. Este o metod foarte specific (specificitate 99- 100%) i este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 1525 mUI/ml. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat n sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a pune diagnosticul de sarcin fr a putea preciza unde este localizat. Se consider c un nivel al beta HCG de sub 2000 UI/l este caracteristic pentru SE (22 ). n practic s-a introdus conceptul de timp de dublare care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal n timpul primelor 6-8 sptmni de sarcin, nivelul beta HCG seric creste exponenial, ceea ce face ca n aceast perioad timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3-3,5 zile (20). Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att ntr-o SE cat i ntr-o sarcin intrauterin. Totui, cnd valoarea beta HCG crete n primele 48 de ore cu peste 50% din valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea n platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG (30). dozarea progesteronului seric - n general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, n timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml (30). ali markeri: n efortul de a mbuntii diagnosticul precoce al SE s-au studiat numeroi ali markeri printre care estradiolul i creatin kinaza seric. Creatin kinaza matern este crescut n sarcinile tubare dar valoarea predictiv este doar de 52%, i nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.

Ecografia Dei ecografele de ultima generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic precoce al unei sarcini att intra- ct i extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28 de zile dup concepie (20). Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de sarcina nainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, aceasta din urm fiind superioar. Cu sonda abdominal un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni.
192

Capitolul 16

Rolul ecografiei este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent n caz de sarcina heterotopic, eventualitate foarte rar. n 8-29% din cazuri apare imaginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii cardiace ntr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se ntlnete doar n 18-27% din cazuri (30, 1). De cele mai multe ori se observ o formaiune inelar cu un mijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat n anex. La 15-35% din pacientele cu SE, n ciuda examenului ecografic meticulos, nu se observ formaiuni anexiale dar, n 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid n Douglas (examenul cu sonda vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca ntr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul Doppler color, n sperana de a mbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce informaii utile ntr-un numr limitat de cazuri cei mai muli specialiti nu susin utilizarea metodei pentru diagnosticul de SE. Chiuretajul uterin biopsic Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este suficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau valoarea beta HCG este n platou (2). Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini intrauterine iar examenul histopatologic ntrete suspiciunea de SE prin: - absenta vilozitilor coriale; - prezena deciduei cu eventuale atipii Arias Stella. Culdocenteza Datorita introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei transvaginale este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a determina prezena sngelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de SE rupt. n 70- 90% din cazuri este pozitiv. Exist cazuri (aproximativ 6%) cnd puncia este pozitiv i totui femeile nu au SE. Dac puncia este negativ nu nseamn ca nu poate s fie o SE. Laparoscopia Laparoscopia este considerat gold standard pentru diagnosticul SE. Diagnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3-4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic (30). Dei este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 4060% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar dect ca ultim soluie pentru diagnostic. Laparotomia Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.

DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii integritii funciei de reproducere. Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La o femeie care prezint triada: durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%). Urmtorii pai sunt: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginal. Interpretarea corect a imaginilor ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml. Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd
193

Sarcina ectopic

valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ ml indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin. Practic la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, nu avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG iar situaia clinic ne permite, cel mai bine este s repetam ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se schimb. Daca apare o simptomatologie sugestiv se practica laparoscopie. Dac situaia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ se face chiuretaj (cel mai probabil este un avort incomplet).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic diferenial cu o SE sunt: - avortul incomplet sau iminena de avort; - decolarea parial precoce a oului un rol important n evidenierea i localizarea hematomului periovular l are ecografia; - boala inflamatorie pelvin; - ruptura de corp galben; - apendicita; - metroragia disfuncional; - chist ovarian torsionat; - endometrioza. n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt i care au fost consultate anterior o dat (aproximativ 33%), de dou ori (aproximativ 11%) sau chiar de trei ori (aproximativ 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.

VARIETI ANATOMO CLINICE 1. SARCINA TUBAR Localizarea la nivelul trompei este cea mai frecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE. Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt la nivelul ampulei; urmeaz ca i frecven localizarea istmic (10-12%), infundibular (pavilionar + fimbriar) 5-7% i cea interstiial (aprox. 2%). Particularitile nidaiei i placentaiei Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa tubar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine. Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie limitat pe un singur pol fie pe toat circumferina ceea ce duce la obliterarea lumenului. Trofoblastul nu ntlnete nici caduca, nici vascularizaie propice pentru a constitui lacurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei. Histologic trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz n uter. Pe msur ce trofoblastul penetreaz peretele acesta devine extraluminal. Penetrarea n vasele sanguine din perete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge i prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu nainte s se rup trompa.
194

Capitolul 16

Reacia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule deciduiforme i limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului ca mucoasa tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri n evoluie i s fie rezorbit. Penetrarea i dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce la perforaia trompei i ruperea ei. Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale - Uterul: i mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias -Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate de endometru i sunt prezente pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din apariia unor mase sinciiale de celule cu nlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de balonizare, i nuclei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare. Endometrul din jur conine tubi glandulari n stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore fiind prezente n glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar n 3-100% din SE i nu sunt caracteristice, putnd s apar i n sarcina normal, n avort, coriocarcinom, carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioz sau paciente care fac tratament de lung durat cu preparate estroprogestative. - Ovarul: prezint corpul galben de sarcin; - Trompa contralaterala: poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie. Semne i simptome a. Sarcina tubar necomplicat (n evoluie) n aceast faz simptomatologia este inconstant i adesea neltoare ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea de intensitate diferit, continu sau colicativ este localizat deobicei ntr-un punct fix, predominant ntr-o fos iliac. Dei considerat semn de sarcin tubar rupt, semnul Laffont (durere n umr) poate s apar i n cazul n care iritaia peritoneal este produs de o mic revrsare de snge. Se descrie i semnul lui Adler: sensibilitate fix ntr-un punct cnd bolnava se ntoarce de pe o parte pe alta. Metroragiile apar deobicei dup o ntrziere a menstruaiei. De cele mai multe ori metroragia este continu, rareori intermitent, cu snge rou. Caracteristic este hemoragia redus cu snge negricios (hemoragia distilant Pozzi). Examenul fizic: - durere la palpare ntr-o fosa iliac Tactul vaginal: corpul uterin este uor mrit de volum, globulos, dar nu corespunztor vrstei de sarcin apreciat dup amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaz o masa tumoral de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un contur difuz, imprecis, de consisten redus, sensibil la palpare, i ale crei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard) Diagnostic diferenial: - Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de crazie sanguin). Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragie de implantare) sau s fie patologic (endometrit decidual). - Avortul: - sindrom de debut de sarcin; - sngerarea precede durerea sau apare concomitent; - tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri, - tueul vaginal: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei lipsa tumorii latero-uterine; - ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine - Boala trofoblastic gestaional:
195

Sarcina ectopic

sindrom de sarcin sever (hiperemeza); sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu, sngerarea domin tabloul clinic; uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei; n 30-50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale (chisturi luteinice); HCG foarte crescut; ecografic imagine tipic.

b. Sarcina tubar complicat Dezvoltarea oului la nivelul trompei determina apariia unui dezechilibru ntre creterea acestuia i posibilitile trompei de a-l gzdui. n caz c sarcina este localizat la nivelul ampulei sau este ampulopavilionar, de cele mai multe ori iniial se produce o hemoragie intratubar ce duce la formarea unui hematosalpinx n continuare, datorit decolrii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea n totalitate a peretelui cu ruptura trompei i inundaie peritoneal. - Avortul tubar (ruptura intracapsular Werth) Condiiile precare de irigaie ale oului duc la atrofie vilozitar, sinusurile sanguine n care sunt vilozitile se deschid producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat ntre peretele trompei i ou care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului n cavitatea peritoneal. Simptomatologie: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicat, sau la o pacient asimptomatic, apare o durere colicativ de intensitate mic sau moderat, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dup care i revine). Semnele de iritaie peritoneal i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arterial scade doar dup cteva zile. - Hematocelul Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului. Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al Douglas-ului) i mai rar peritubar sau anteuterin. Simptomatologia: este asemntoare celei din sarcina tubar necomplicat dar mai accentuat: - durere pelvin mai mult sau mai puin intens, uneori dureri n regiunea anal (semnul lui Meylan i Mossadegh); - stare de oboseal persistent i inexplicabil; - subfebriliti sau chiar febr 38,20 C; - paloare uneori subicter; - tulburri urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase); - tulburri ale tranzitului (constipaie, tenesme). Tactul vaginal: - n caz de hematocel al Douglas-ului: - colul ascensionat sub simfiz, uterul mpins spre peretele abdominal de o masa pelvin fr limite nete, consisten moale, inegal, care bombeaz n fundul de sac vaginal posterior i este foarte sensibil la palpare. Hematocelul peritubar sau anteuterin: - abdomen discret meteoristic uneori sensibil; - palparea unei mase renitente ntr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate crete n dimensiuni de la o examinare la alta; - uterul deplasat lateral de o mas tumoral ramolit (consistena aluatului), sensibil, difuz delimitat, care crete n volum ntr-un timp scurt putnd s ajung la dimensiunile unui pumn de brbat sau mai mare. Fundul de sac vaginal lateral corespunztor este dureros. Examinri paraclinice: - determinarea beta HCG poate sa fie negativ; - anemie progresiv;
196

Capitolul 16

- n hematocelele vechi poate sa creasc bilirubina; - ecografia i culdocentaza pun diagnosticul. Evolutie: - organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o retroversie uterin fix, dureroas; - continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal; - suprainfecia cu apariia tabloului clinic al unei colecii pelvine sau abdominale; - excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii. - Hematosalpinxul Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei. Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2-3 sptmni nainte de a se decola i s apar avortul tubar. Simptomatologia este aceeai cu cea din sarcina tubar necomplicat la care se adaug: - prezena, laterouterin, a unei mase tumorale mpstate, sensibile, ce crete n volum n pusee; - sindrom anemic important. Examinri paraclinice: - scderea progresiv a Hb i Ht; - ecografia. Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar. - Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth). Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul vital al femeii din primele minute i de aceea este ncadrat n urgenele chirurgicale absolute. Este deobicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc. Poate sa debuteze: - n plin sntate aparent; - n perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE; - agravnd un hematocel. Simptomatologie: forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: - durere ca o senzaie de ruptur, foarte intens, sincopal (taie respiraia) cu iradiere n etajul abdominal superior sub rebord i n umr (semnul Laffont); - sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid, pulsul este tahicardic i filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale i n flancuri. Mondor a descris pulsul paradoxal, ca un puls normal sau chiar bradicardic, dar care se accelereaz la cel mai mic efort. - abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare. Percuia este dureroas (semnul lui Stir), matitate deplasabil pe flancuri, nu exist contractur muscular. Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis (semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros (iptul Douglas-ului - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuen (semnul lui Solovij) Examinri paraclinice: - puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul)
197

Sarcina ectopic

- ecografia; - laparoscopie. Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de hemoragie intern, iptul Douglas-ului i culdocenteza pozitiv. Forme atipice de inundaie peritoneal: - Forma atenuat - este de 10 ori mai frecvent dect forma tipic. Se ntlnete n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent instalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii periombilicale i iptul Douglas-ului sunt semne constante. Laparoscopia confirm diagnosticul. - Forma pseudoapendicular - cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, subfebriliti sau chiar febr (37,5-380C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit; - Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular, hipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal - Forma pseudoocluziv - predomina vrsturile i meteorismul accentuat (radiografia pe gol are o valoare enorm); - Forma pseudohemolitic - cu icter; - Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat - Ruptura trompei pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul inferior. Diagnosticul diferential: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: - torsiune de tumor; - rupturi de tumori chistice; - peritonita; - infarct intestino-mezenteric; - ocluzie intestinal; - hemoragii interne de cauza genital: rupturi ale vascularizaiei unui nodul fibromatos, ruptura de chist folicular sau luteinic; - tumori maligne, infarct sau gangren uterin, perforaii uterine, endometrioza; - hemoragii interne de cauza extragenital: ruptura de splin, ficat sau de anevrism. c. Sarcina interstiial Reprezint implantarea oului n poriunea uterin a trompei, fiind o localizare rar (aproximativ 12% din SE). Oul se poate dezvolta strict n poriunea interstiial (sarcina intramural), s evolueze ctre tromp (sarcina tubo-interstiial), sau s evolueze ctre ostiumul uterin (sarcina tubo-uterin). Evoluia sarcinii deformeaz cornul uterin respectiv i duce de cele mai multe ori la ruptur i inundaie peritoneal cu stare de oc (poriunea respectiv este sediul terminal al arterei uterine). Este greu de diagnosticat clinic. n afara semnelor clinice generale i locale i a examinrilor paraclinice mai mult sau mai puin asemntoare cu cele din celelalte localizri tubare, apar unele semne specifice. Examenul genital descrie dezvoltarea oblic a fundului uterin ctre unul din coarne, i la nivelul acestui corn se constata apariia unei mase tumorale cu baz larga de implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale dect restul uterului i sensibil.
198

Capitolul 16

Laparoscopic se pune n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin, deplasarea fundului uterin de partea opus (semnul lui Ruge-Simon), rotaia uterului n axul sau longitudinal. Tumora se continu cu trompa iar inseria ligamentului rotund este situat nainte, inferior i median de tumor.

2. SARCINA OVARIAN Este o varietate foarte rar de SE n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin extrauterin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE. Etiopatogenia este nc extrem de discutat. Spre deosebire de sarcina tubar, sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete nici boal inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioz. Singurul factor de risc asociat de unii specialiti cu apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de mini pills. Cercetrile actuale n ceea ce privete biologia reproducerii confirm necesitatea maturizrii nucleare i citoplasmatice a ovocitului n afara foliculului de Graaf pentru a putea fi fecundat. Aceasta infirm ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin fecundarea unui ovul neexpulzat n interiorul unui folicul rupt. Actualmente se accept doar localizarea secundar, adic nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat i fecundat n afara foliculului (3). Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat i placenta cu ft. Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i s se vindece spontan prin rezorbie (mai rar se transform n litopedion). De regul se produce ruptur precoce. Se consider c atunci cnd localizarea este intrafolicular este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu (caz descris de Williams n 1982). Simptomatologia este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil. Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune laparoscopia iar diagnosticul de certitudine l pune examenul histopatologic. Exista patru forme histologice (26): - intrafolicular (sarcin ovarian intern); - juxtafolicular; - juxtacortical; - interstiiala. Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg n 1978: - trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte; - sacul fetal s ocupe poziia ovarului; - ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian; - peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.

3. SARCINA ABDOMINAL Reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cavitatea peritoneal. Frecvena este ntre 0,3-1% din SE. Este ntlnit mai frecvent la femeile n vrst cu paritate sczut i la rasa neagr. Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut, riscul de deces matern fiind de 7-8 ori mai mare dect la sarcina tubar.

199

Sarcina ectopic

Clasificare: - implantarea primar a oului n cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a putea fi etichetat ca i primar o sarcina abdominal trebuie s ndeplineasc criteriile stabilite de Studdiford n 1942: - trompe i ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni; - absena fistulei utero-placentare; - sarcina este n legtur doar cu peritoneul; - secundar: este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o sarcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici, fistul) sau ovarian. Grefarea oului se face cel mai des n fundul de sac Douglas i peretele uterin posterior, dar teoretic se poate face oriunde n cavitatea peritoneal inclusiv ficat, splin, hemidiafragm. Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de dezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu nglobnd organele vecine crora le altereaz pereii i vascularizaia. Nidaia se face pe o zon nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a hemoragiei la extracia placentei. Ftul este coninut n sacul amniotic mai mult sau mai puin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind coninut ntr-o pung virtual format de organele vecine foarte aderente. Nefiind protejat de peretele uterin ftul este adesea malformat (20-40% din cazuri) i n marea majoritate a cazurilor moare, evoluia dup luna a VI-a fiind rar. Dac ajunge la termen majoritatea nounscuilor prezint malformaii congenitale (hipoplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i resorbie, iar ftul poate fi expulzat ntr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de mumificare transformndu-se n litopedion ce poate fi reinut ca atare timp de foarte muli ani. Datorit contactului cu ansele intestinale sarcina abdominal se poate suprainfecta, dar ruptura urmat de inundaia peritoneala reprezint cea mai frecvent complicaie. Simptomatologia: difer n funcie de vrsta gestaional: - n primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. n caz c sarcina este secundar aceasta poate fi suspectat dac n antecedente au existat semne de sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar. - n sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare neobinuite, intense iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i sunt dureroase. Examenul fizic: - se palpeaz cu uurin pari fetale i se percep micrile fetale direct sub peretele abdominal; - ftul este sus situat de obicei ntr-o aezare anormal (transvers sau oblic); - se poate palpa separat ftul i uterul; - BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat; - tact vaginal: col lung, dur, deplasat Examinri paraclinice: - testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de oxistin; - radiografia abdominal pe gol: prezentaie nalt, scheletul fetal este de o claritate neobinuit; - ecografia.

200

Capitolul 16

4. SARCINA CERVICAL Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cervical intern. Este o localizare extrem de rar, reprezentnd aproximativ 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la ar, la noi fiind de 1 la 151.000 - 161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri (se pare ca este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia fiind puin folosit n Japonia). Etiologia rmne n continuare ipotetic (12): - s-a sugerat posibilitatea unui transport rapid al oului n cavitatea uterin, ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical nainte de a avea capacitatea de a se nida; - anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli cervicali, fibromiom uterin; - patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repetate - se ntlnesc n 50% din cazuri; - operaie cezarian n antecedente - n 10% din cazuri; - multiparitatea; - s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro. Patogenie: Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului pe care o strbate, invadnd i dilacernd fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze. Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii este regula. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca mortalitatea prin aceasta localizare s fie foarte ridicat (4060%). Simptomatologie: n general sarcina cervicala se prezint ca o iminen de avort sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis. Examenul fizic: - precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin. - la 7-8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis lsnd uneori sa se vad produsul de concepie. Tactul vaginal: colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit foarte net fa de corp (uter n clepsidr). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire. Criterii clinice de diagnostic: - uterul este mai mic dect colul destins; - orificiul cervical intern este nchis; - chiuretajul cavitaii uterine nu extrage esut placentar; - orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan. Criterii ecografice de diagnostic: - lipsa sarcinii intrauterine sau eventual un pseudo- sac gestaional; - transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens; - structura peretelui uterin este difuz; - form de sticl de ceas a uterului; - canalul cervical balonizat; - sacul gestaional n endocervix; - esut placentar n canalul cervical;
201

Sarcina ectopic

orificiul intern nchis.

Rubin stabilete urmtoarele criterii histopatologice de diagnostic: - prezena glandelor cervicale n zona de ovoimplantaie; - viloziti coriale n structura colului; - situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale. Diagnostic diferenial: - se face n primul rnd cu un avort n curs sau avort incomplet. - clinic: n avort corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern este deschis. - ecografic: n cavitatea endometriala-hiperecogenitate data de produsul de concepie sau resturile post-avort. - orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul cervical ce continu cavitatea uterin. - mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai n col sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.

5. SARCINA ANGULAR Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei. Reprezint 0,65% din SE. Etiologie: - factori anatomici: uter malformat; - factori infecioi: endometrita; boala inflamatorie pelvin; - factori biologici: migrare lent a oului; - factori funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv. Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normal a oului, aprnd astfel tendina la avort, dezlipiri pariale, contractilitate uterin dureroas, ruptur spontan a uterului. Simptomatologie: metroragie moderat cu snge rou; dureri surde situate ntr-o fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse. Examen fizic: uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare delimitat de uter datorita nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul Hegar superior). Datorita posibilitii confuziei cu sarcina interstiial se pot lua n considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: - n sarcina angulara boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); - boselarea este anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n cea interstiial; - examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumor retrouterin n sarcina interstiial, i preuterin n cea angular. Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcina normal fie cu o sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajuta la confirmarea diagnosticului. Evoluia de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie.
202

Capitolul 16

6. SARCINA INTRALIGAMENTAR Este o form extrem de rar ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost definit de Kobak n 1955 (20) ca o sarcin ce este localizata sub tromp, mrginit de foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele micului bazin lateral i uterul medial. Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: - ruptura tubar - fistula uterin - sarcina ovarian La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic sau pereii micului bazin. Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal. La tactul vaginal uterul este deplasat spre partea opus sarcinii. Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.

7. SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT) Reprezint coexistenta sarcinii ectopice cu o sarcin n uter. Este extrem de rar, dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservat (pentru c o dat descoperit sarcina intrauterin nu se mai caut i una ectopic). Frecvena este variabila situndu-se n jurul la 1 la 30.000 de nateri. Incidena ei este n continua cretere odat cu utilizarea pe scara tot mai larga a tratamentelor de inducere a ovulaiei i a tehnicilor de reproducere asistat. n centrele de reproducere asistat sarcina heterotopic apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute. Sarcina heterotopic este o gestaie dizigotic, cu o ovulaie dubl, n care ambele ovocite provin din acelai folicul sau din foliculi separai i o dubl fertilizare care se efectueaz aproximativ n acelai timp (n timpul aceluiai coit). Diferena de mrime dintre cei doi embrioni, prezent n majoritatea cazurilor se datoreaz probabil condiiilor diferite de dezvoltare de la locul nidaiei. Clinic exista forme n care predomina semnele de sarcina ectopica i forme n care pe primul plan sunt semnele de sarcina intrauterina care la un moment dat i poate ntrerupe evoluia printr-un avort dar s persiste n continuare semnele de sarcin i n plus apar dureri i lipotimii. Diagnosticul este greu de pus pentru c de cele mai multe ori descoperind sarcina intrauterin nu se mai caut i o sarcin ectopic. Nivelul beta HCG nu ne este de nici un folos datorit prezenei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare, ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Dac diagnosticul este pus precoce, SE se poate rezolva (laparoscopic) i sarcina intrauterin poate evolua la termen.

8. SARCINA DUP HISTERECTOMIE Cea mai neobisnuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie vaginal fie abdominal. n histerectomia supracervical (subtotal) apare pentru c pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal.

203

Sarcina ectopic

EVOLUIE I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3 luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntampl acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG este n scdere. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar, dar posibil. De aceea este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios al piesei operatorii, monitorizarea clinic i prin HCG. Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n momentul diagnosticului exist deja metastaze. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retract, devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se ratatineaz i se mumific, ulterior calcificandu-se (litopedion), putnd s fie reinut astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt infecia i supuraia.

II.

III.

COMPLICAII Dei rata mortalitii n ultimele dou decade datorit diagnosticului i tratamentului precoce este n continu scdere, SE este nc o important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (n rile dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt n legtur cu o SE). Sarcina ectopic persistent apare dup un tratament chirurgical conservativ (dup o salpingostomie liniara, incidena este ntre 3-20%). n aceast intervenie chirurgical poate s rmn esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni dup evacuarea SE. Trofoblastul persistent se poate manifesta la locul de implatare sau se poate rspndi n cavitatea peritoneala. Incidena SE persistente a crescut odat cu folosirea pe scar tot mai larg a tehnicilor de chirurgie conservativ. De cele mai multe ori este asimptomatic, singurul indiciu fiind persistena n platou sau chiar creterea nivelului de beta HCG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin msurarea beta HCG n ziua 6-a postoperator i apoi tot la 3 zile interval. n unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominal care necesit laparotomie de urgen. TRATAMENT Rareori o SE poate fi doar inut sub observaie. Aceast atitudine este adoptat la pacientele la care suspiciunea de SE este puternic dar ecografia este negativ iar chiuretajul uterin nu ne ofer date concludente. Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul iniial al HCG este sub 1000 UI/l. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi inute sub observaie n siguran i care nu. SE poate fi tratata chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de care dispune serviciul respectiv. Tratamentul chirurgical Dei nu mai este singurul, continu sa fie cel mai folosit. n ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai conservativ care ncearc s pstreze funcia de
204

Capitolul 16

reproducere. Aceast atitudine a devenit posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate de laparoscopie. nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual, interstiial, ovarian sau abdominal. Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte, cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mai scurt, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai reduse. Sarcina tubar n evoluie Salpingostomia linear este procedura de elecie n cazurile care vor s-i pstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopic (este considerat ca i gold standard al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioar (ante-mezenteric) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau foarfece. Hemostaza la locul enucleerii se poate face prin folosirea unei soluii diluate de vasopresin, electrocoagulare, laser cu CO2 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutur. Dei exist riscul formarii unei fistule s-a constatat ca majoritatea inciziilor s-au nchis prin reepitelizare. Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul unde este sarcina este serios lezat. Se ndeparteaz poriunea respectiv din tromp i apoi se face o anastomoz terminoterminal, fie imediat fie tardiv la cteva luni. Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar. Salpingectomia continu sa fie cea mai folosit metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc cea mai ortodox metod de tratament a unei SE mai ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n special la pacientele cu o a doua SE, ntr-o trompa deja tratat conservativ, paciente care nu mai doresc sarcini, paciente care au un sindrom aderenial extins care nu justific o intervenie conservativ. Expresia tubar mulgerea trompei- se poate face n caz de sarcini mici, localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl, macroscopic normal. De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE recurent este dubl fa de salpingostomie. Sarcina tubar rupt Salpingectomia este procedeul de elecie n caz de leziuni severe i extinse sau n caz de hemoragie masiva, sau dac pacienta nu mai dorete o alta sarcin. Se poate face prin laparotomie dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate. Tratamentul medicamentos n anumite cazuri bine selectate se poate ncerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitor este methotrexatul. Acesta este un analog de acid folic care blocheaz sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat n urmtoarele condiii: - SE s aib dimensiuni de cel mult 4 cm (tumor anexial 4 cm); - s nu existe activitate cardiac fetal; - pacienta s fie stabila hemodinamic, i fr semne de hemoperitoneu; - titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.

205

Sarcina ectopic

MTX se poate administra fie ntr-un regim cu mai multe doze fie ntr-o doz unic. Regimul multi-doze const din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi n zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu citrovorum factor (Leucovorin) 0,1 mg/kg/zi n zilele 2, 4, 6, 8. Tratamentul se oprete dac dup dou doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel puin 15% din valoarea iniial. Dezavantajul dozelor mari de MTX este ca prezint numeroase i serioase efecte secundare: supresie medular (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate (creterea transaminazelor), stomatit, gastrit, fibroz pulmonara, alopecie, fotosensibilitate. Dup terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG sptmnal pn la negativare. Dac HCG rmne n platou sau crete din nou, se administreaz o nou cur cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure). Regimul n doz unic folosete o doz de 50 mg/m2 care rezolva SE n proporie de 85-95% cu efecte adverse minime i puine complicaii (apar la sub 1% din cei tratai). Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi- doze dar are avantajul ca este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac dup administrarea dozei, la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul iniial al HCG se mai administreaz o doza de MTX 50 mg/m2 n ziua 7-a. Dac nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmarit sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/l. Mai nou se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX. Criteriile pentru injectarea direct sunt (33): - sarcina tubar, cornual sau cervical, nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; - fr semne de hemoperitoneu; - pacient echilibrat hemodinamic, asimptomatic; - beta HCG sub 2000 UI/l; - vrsta sarcinii pn la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm). Se administreaz MTX 25-100mg sau KCl 20% 1-2 ml (nu exist evidene c doze mai mari dau rezultate mai bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile ce fac tratament cu MTX, n timpul tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore. Sarcina interstiial Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim. II) ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia. Sarcina ovarian Tratamentul depinde n general de precocitatea diagnosticului i de extinderea leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. n general este nevoie de ovarectomie (parial sau total), dar uneori ovarul este greu de difereniat n masa anexial ce nglobeaz i trompa i se face anexectomie. Actualmente
206

Capitolul 16

se ncearc tot mai des excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interveniile se fac prin laparotomie dar laparoscopia ctig teren (26). Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau prostaglandine. Sarcina abdominal Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical. ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem. Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri, ndeprtarea ei nu trebuie ncercat pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil, se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea de MTX n caz de placent rezidual, dar acest metoda este contraindicat datorita complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces. Sarcina cervical Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament. Hemoragia care este uneori redutabil, poate fi eventual controlata printr-un tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de 30-45 mm, sutura latero-cervical (la ora 3 i 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea vaselor cervico-vaginale. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei iliace interne ceea ce conduce la histerectomie. S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i KCl. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral poate fi adaugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. Sau raportat i cazuri ce au fost tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj. Sarcina angulara Este aproape imposibil s se evacueze o sarcina angular prin chiuretaj chiar i repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de tip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal (25). Se poate ncerca, uneori cu succes, injectarea n sarcin de MTX sau KCl. Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an. Sarcina intraligamentar Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie important care necesit chiar histerectomie. Sarcina heterotopic Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu existe semne sau simptome de avort, 75% din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand tratamentul cu injectarea n SE a KCl transvaginal sau laparoscopic.

207

Sarcina ectopic

REZULTATELE TRATAMENTULUI Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, n ceea ce privete posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin i care sunt riscurile ca aceasta s fie din nou ectopic. Rezultatele tratamentului SE sunt evaluate deobicei determinnd: permeabilitatea tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente. Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie cat i laparoscopie, ct i n caz de tratament cu MTX (16, 34). Rata unei sarcini ulterioare este n jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut o SE nu numai c prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt ameninate i de o sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile (30). Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea ambele trompe.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Burry K.A.,Thurmond S.Amy, Suby-Long T.D.,Patton P.E.,Rose P.M.,Jones Marla, Choffel J.K.,Nelson D.W. Transvaginal ultrasonographics findings n surgically verified ectopic pregnancy.Am.J.Obstet.Gynecol.1993;168:1796-1802. Buster J.E.,Carson A. Sandra Ectopic pregnancy:new advances n diagnosis and treatment, Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7 :168-176. Chahtane A.,Dehayni M.,Rhrab B.,Kharbach A.,El Amrani S.,Chaoui A.La grossesse ovarienne.Apropos de 4 observations avec revue de la litterature.Rev.Fr.Gynecol. Obstet.1993;88:35-38. Clausen I.Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy.A review.Acta Obstet Gynecol.Scand.1996;75:8-12. De Cherney A.H. Ectopic pregnancy.Aspen Publication 1986 Duchatel F.C.Ectopic pregnancy.Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7:472-476 Fernandez H.,Lelaidier C.,Doumerc S.,Fournet P.,Olivennes F.,Frydman R. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases.Fertil.Steril. 1993;60:428-432 Fishman D.A.,Padilla L.A.,Joob A.,Lurain J.Ectopic pregnancy causing hemotorax managed by thoracoscopy and actinomycin D.Obstet.Gynecol.1998;91:837-838. Frates C.Mary,Laing C.Faye.Sonographic evaluation of ectopic pregnancy:an update A.J.R.1995;165:251-259 Graczykowski J.W.,Mishell D.R.Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after consrevative treatment by salpingostomy.Obstet.Gynecol.1997; 89:118-22 Grainger D.A.,Seifer D.B.Laparoscopic management of ectopic pregnancy.Curr.Op. Obstet.Gynecol.1995;7:277-282. Guerrier C.,Wartanian R.,Boblet V.,Rohmer E.,Le Lirzin R.La grossesse cervicale Apport de lechographie au diagnostic et a la prise en charge therapeutique.Rev.Fr. Gynecol.Obstet.1995;90:7-9 Hagstrom H-G.,Hahlin M.,Bennegard-Eden B.,Sjoblom P.,Thorburn Jane,Lindblom B.Prediction of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy, Obstet.Gynecol.1994;84:798-802 Hill G.A.,Herbert C.M. Ectopic pregnancy n Textbook of Gynecology ( ed.Copeland L.J.) W.B.Saunders Company , Philadelphia 1993, pp:242-260. Horn L.C., Bilek K., Pretzsch G., Baier D. Choriocarcinoma n extrauterine tubal pregnancy. Gebyrts. Frauenheilkd. 1994; 54:375-377. Kadar N.Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancies.Raven Press, New York 1990 Kim M.H.Ectopic pregnancy n Current therapy n Obstet.and Gynecol. (ed Zuspan F.P.,Quilligan E.J.) W.B. Saunders Company, Philadelphia 1994 pp:245-248 Kircheler H.C., Seebacher S., Alge A.A., Muller-Holzner Elisabeth, Fessler S., Kolle D. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes n tubal blood flow evaluated by endovaginal color doppler sonography. Obstet.Gynecol.1993;82:561-565 Lipscomb G.H.,Bran D.Rita,McCord Marian,Portera C.,Ling F.W.Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate.Am.J. Obstet.Gynecol.1998;178:1354-1358 Margara R.A.,Trew G.H. Ectopic pregnancy n Gynaecology (ed Shaw R.W., Soutter W.P., Stanton S.L.) Churchill Livingstone, New York,1997;pp:329-342 Marinescu B.Sarcina extrauterina n Tratat de patologie chirurgicala vol.VII (ed Proca E.) Ed.Med.Bucuresti 1983;pp:387-408

19. 20. 21.

208

Capitolul 16
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Milad P.Magdy, Klein E., Kazer R.R.Preoperative serum hCG level and intraopertive failure of laparoscopic linear salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet.Gynecol. 1998;92:373-376 Mishell D.R.Jr.Ectopic pregnancy n Comprehensive Gynecology (ed Herbst A.L., Mishell D.R.Jr., Stenchever M.A., Droege-Mueller W.) Mosby Year Book, St.Louis 1992;pp:457-490 Ransom M.X.,Garcia A.J.,Bohrer M.,Corsan G.H.,Kemmann E.Serum progesterone as a predictor of methotrexate succes n the treatment of ectopic pregnancy.Obstet. Gynecol.1994;83:1033-1037 Rica N.,Gherman V.,Vaduva C.Dificultati de diagnostic i tratament n sarcina angulara.Obstetrica i Ginecologie1995;nr 1-2:67-70 Riethmuller D.,Sautiere J.L.,Beniot S.,Roth P.,Schaal J.P., Maillet R.Ultrasonic diagnosis and laparoscopic tretment of an ovarian pregnancy.A case report and review of the literature.J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. (Paris)1996;25:378-383. Saraiya Mona,Berg J. Cynthia,Kendrick S. Juliette,Straus T. Lilo,Atrash K. Hani, Ahn Y.W.Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancyAm.J.Obstet. Gynecol.1998;178:493-498. Skjeldestad F.E.,Hagdu A.,Eriksson N.Epidemiology of repeat ectopic pregnancy:A population-based prospective cohort study.Obstet.Gynecol.1998;91:129-135. Stika S. Catherine,Anderson Lanetta,Frederiksen C. Marilynn Single-dose metho-trexate for the treatment of ectopic pregnancy:North-western Memorial Hospital three-year experience.Am.J.Obstet.Gynecol.1996;174:1840-1848. Stovall T.G.,McCord L. Marian Early pregnancy loss and ectopic pregnancy n Novak s Gynecology (ed Berek J.S.) Williams &Wilkins,Baltimore 1996; pp:487-523. Stovall T.G.mLing F.W.Single-dose methotrexate:An expanded clinical trial.Am.J. Obstet.Gynecol.1993;168:1759-1765 Svare J.,Norup P.,Thompsen S G.,Hernnes P.,Maigaard S.,Helm P.,Petersen K., Andersen A.N.Heterotopic pregnancies after n vitro fertilization and embrio transfer a Danish survey.Human Reproduction 1993;8:116-118. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo Ana, Lerner J.P. Ultrasound-guided transvaginal procedures Curr. Op. Obstet. Gynecol. 1996; 8:200-210 Trio D., Strobelt N., Picciolo C., Lapinski R.H., Ghidini A.Prognostic factors for succesful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1995; 63:469 472. Vandermolen D.T., Borzelleca J.F. Serum creatine kinase does not predict ectopic pregnancy Fertil. Steril.1996;65:916921, 36 Vartej P.Ginecologie Ed All 1997 pp:212-228.

209

Placenta praevia

Capitolul 17

PLACENTA PRAEVIA
M. Surcel

Hemoragiile reprezint, alturi de preeclamspie i infecii, principala cauz de morbiditate n timpul sarcinii. n mod particular hemoragiile obstetricale din partea a doua a sarcinii se constituie ntr-o mare provocare pentru clinicieni att datorit caracterului lor imprevizibil, ct mai ales prin prisma extrem de abundentei circulaii utero-placentare, ce poate atrage accidente fatale. Cauzele majore de hemoragie antepartum sunt reprezentate de: - placenta praevia 30 % - abruptio placentae 25 % - ruptura uterin < 5 % - vase praevia < 1 % Cauze minore de hemoragie: - cervicite 8-10 % - varicoziti vulvo-vaginale 2-4 % - traumatisme locale < 5 % - modificri cervicale aprute cu ocazia debutului de travaliu < 5% - alte cauze < 0.5% (fiecare) Trebuie reinut faptul c exist situaii n care, n ciuda unei evaluri riguroase, nu se poate pune n eviden sursa de hemoragie.

DEFINIIE Placenta praevia este definit ca inserie a placentei pe segmentul inferior i reprezint cauza cea mai important de hemoragie n partea a doua a sarcinii. Dup cum rezult i din definiie, acest diagnostic se poate stabili cu rigurozitate doar n trimestrul III, mai precis dup formarea segmentului inferior. n timp ce la 24 sptmni de sarcin 28% dintre gravide prezint o localizare joas a placentei, la termen aceai localizare se regsete doar la 3% din cazuri.(3) Din acest motiv, pentru orice situaie n care placenta se va gsi relativ apropiat de orificiul cervical, se va prefera cel puin pn n trimestrul III termenul de placent jos inserat. Mecanismul propriu-zis pentru aceast migrare placentar este n continuare disputat. n timp ce unii autori consider c acest fenomen este rezultatul dezvoltrii segmentului inferior, alii propun ca mecanism principal pentru acest fenomen ( n special pentru placenta cu localizare parial central) atrofia poriunilor de placent aflate la nivelul cervixului (vascularizaie slab) i dezvoltarea compensatorie n alte zone mai bine vascularizate proces definit ca trofotropism.(4)

CLASIFICAREA PLACENTEI PRAEVIA - placenta praevia central acoper orificiul intern; - placenta praevia parial central acoper parial orificiul intern; - placenta praevia marginal marginea placentei atinge orificiul intern; - placenta praevia lateral nu atinge orificiul intern;

210

Capitolul 17

Fig.17.1: I - placenta praevia lateral; II - placenta praevia marginal; III - placenta praevia parial central; IV - placenta praevia central Aceast clasificare are un mare rol prognostic, att n ceea ce privete amploarea unei hemoragii (placenta jos inserat la o distan mai mare de 3 cm de orificiul cervical are un risc mic de hemoragie abundent) (6) precum i n anticiparea cii de natere (dac marginea placentei se afl la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical se ajunge la seciune cezarian n 90% din cazuri)(3)(5). Din acest motiv se vorbete tot mai insistent n prezent de o limitare a terminologiei de placent previa doar pentru acele cazuri n care placenta se gsete la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical intern. INCIDENA Incidena placentei praevia este situat n jurul a 0,5% (1) (2), valoare relativ nemodificat n ultimii 20 ani, spre deosebire de mortalitatea matern i perinatal, care au sczut de la 5% la 0,1%, respectiv de la 126 la 42 (15). ETIOLOGIE Etiologia continu s rmn nelmurit. Foarte probabil anomaliile endometriale aprute la marile multipare, n prezena unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului ntr-o zon mai joas. Asocierea cea mai clar se face cu seciunea cezarian: o seciune cezarian atrage un risc de inserie placentar previa de 0.65 % n timp ce dup patru astfel de intervenii procentul crete la 10%.(8) Deasemenea, fumatul crete riscul dezvoltrii placentei previa de 2x, probabil prin hiperplacentoza dezvoltat reacional la hipoxia cronic.(13) Dezvoltarea sarcinii la nivelul segmentului inferior atrage dup sine o serie de riscuri materne i fetale. Principala cauz de morbiditate n placenta praevia o reprezint hemoragia. Mecanismele prin care aceasta se declaneaz difer n funcie de localizarea placentei, respectiv de momentul n care se manifest. Placenta previa lateral poate sngera n afara travaliului prin dezvoltarea disproporionat a segmentului inferior fa de placent. Rezultatul va fi punerea n tensiune a vilozitilor coriale urmat de ruperea acestora. n timpul travaliului o placent previa marginal sau lateral va sngera datorit decolrii placentei prin presiunea exercitat de membranele amniotice aflate n tensiune. n cazul unei placente previa centrale, sngerarea va aprea pe msur ce se va deschide colul. n perioada a IV-a a naterii, hemoragia poate fi cauzat de ineficiena ligaturii pe care o realizeaz fibrele musculare mai puin numeroase ale segmentului inferior, precum i de existena unor laceraii la nivelul segmentului inferior i chiar al colului n cazul unor placente mai aderente, cu precdere n situaiile n care este necesar extracia manual de placent.
211

Placenta praevia

Localizarea placentei n zona segmentului inferior atrage n plus i riscul unei inserii anormale. Invazia necontrolat a trofoblastului este favorizat de existena la nivelul segmentului inferior a unei decidue mai subiri cu un plan de clivaj foarte redus sau chiar absent (stratul fibrinoid ), cotiledoanele placentare aflndu-se n contact direct cu decidua bazal sau chiar cu miometrul, determinnd prin aceasta un grad de aderen mult crescut. n funcie de profunzimea la care se gsete esutul placentar se delimiteaz trei categorii: - placenta acreta: vili placentari ajung n contact cu miometrul dar fr a-l invada - placenta increta: vilozitile coriale invadeaz miometrul - placenta percreta: invcazia depete miometrul interesnd seroasa uterin, vezica urinar sau parametrele Dei incidena acestei patologii (condiionate frecvent de prezena placentei previa > 75%) este foarte redus 1 / 2500 de nateri, complicaiile extrem de grave pe care le atrage (mai cu seam n forma percreta) au transformat acest subiect ntr-un capitol al obstetricii de mare interes. Pentru a sublinia caracterul adesea dramatic pe care l constituie managementul placentei perccreta trebuie amintit fatul c peste 90 % din aceste paciente vor pierde intraoperator ntre 3000 i 5000 de ml (6), 80 % vor necesita histerectomie pentru controlul hemostazei (7) iar mortaliatea matern se situeaz n jurul a 10 % n ciuda tuturor mijloacelor de control a hemoragiei (9). Invazia extrauterin a placentei antreneaz dezvoltarea unei hipervascularizaii regionale n care sunt implicate, n afara vaselor uterine sau a pachetului lombo-ovarian i vase provenite de pe pereii pelvini.(6) n aceste condiii gesturile chirurgicale vor fi mult ngreunate att din cauza vascularizaiei extrem de abundente ct i prin modificrile anatomice induse respectiv prin pierderea spaiilor de clivaj. Observaiile acumulate n ultimii 50 de ani au pus n eviden o asociere foarte clar ntre placenta previa aprut pe un uter cicatriceal i placenta acreta / percreta. Astfel 25 % din pacientele cu placent previa ce au suferit n antecedente o seciune cezarian vor prezenta placent accreta / perccreta, procentul crescnd la 50 % la pacientele cu mai mult de dou seciuni cezariene.(8) Inseria placentar joas expune gravida la riscul dezvoltrii de vase previa. Aceast situaie patologic este definit de o dispoziie anormal a vaselor de origine fetal care traverseaz membranele fetale fr s aib suportul placentei sau al cordonului ombilical i sunt plasate sub prezentaie n dreptul sau proximitatea orificiului cervical intern. Ruptura spontan sau artificial de membrane, ante sau intrapartum conduce aproape invariabil la hemoragie fetal cu efect letal n aproape toate cazurile (10). Incidena raportat este de aproximativ 1 / 6000 de nateri. (11) Dei mecanismul efectiv prin care se dezvolt aceast patologie este neclarificat majoritatea specialitilor apreciaz c acest fenomen este legat de procesul de migrare placentar.(10) n acest sens Lee i colaboratorii public un studiu de mare anvergur (cel mai mare pn n prezent pe acest subiect) ce confirm asocierea ntre placenta cu inserie joas indiferent dac se menine sau nu previa pn la termen , sarcina multipl sau placenta bilobat i vasele previa (11). n condiiile n care la aceste paciente membranele amniotice sunt mai rugoase, riscul unei rupturi premature de membrane este semnificativ crescut. Naterea prematur se constituie n principala cauz de morbiditate i mortalitate perinatal, indiferent dac urmeaz unor episoade hemoragice ce impun terminarea sarcinii sau sunt rezultatul rupturii premature de membrane. Localizarea placentei n poriunea inferioar a uterului face ca prezentaiile distocice s fie cu mult mai frecvente la aceste gravide. Fr s existe o explicaie logic, este general acceptat faptul c feii provenii din sarcini cu placent previa au un risc de malformaii congenitale de 2x mai mare.(14)

MANIFESTRI CLINICE Semnul cardinal n placenta praevia este reprezentat de hemoragia cu snge rou aprut brusc i, foarte caracteristic, fr durere.
212

Capitolul 17

n general, cu ct este mai jos inserat placenta, cu att va sngera mai precoce, va recidiva mai frecvent i mai abundent, se va asocia mai des cu naterea prematur i n consecin va avea un prognostic mai rezervat (12). Cantitatea de snge pierdut se coreleaz cu starea mamei dar fr a afecta ftul, cu excepia hemoragiilor abundente ce determin oc hipovolemic la mam. n cazul apariiei contraciilor uterine hemoragia se va agrava. Examenul clinic va evidenia foarte caracteristic un uter relaxat (n afara travaliului), nedureros. Examenul cu valve ar putea obiectiva placenta praevia n cazul variantei centrale i a unui col uterin dilatat. La tueul vaginal se poate palpa o mas crnoas reprezentnd placenta (semnul saltelei). n prezent FIGO contraindic ferm acest mijloc de examinare din cauza riscului de hemoragie, n contextul existenei unor mijloace de diagnostic neinvazive (la 25 de cazuri examinate prin tueu vaginal rezult cel puin un caz de hemoragie masiv care se va solda cu oc hipovolemic)(14). DIAGNOSTIC Diagnosticul placentei previa are la baz examenul ecografic acesta precednd sistematic tueul vaginal la gravidele cu hemoragie n trimestrele II i III. n timp ce pentru ecografia abdominal rezultatele fals negative ajung pn la 7%, ecografia transvaginal reduce acest procent la sub 3% (17) fapt ce o impune ca investigaie de referin. Este deasemenea important de reinut faptul c aceast explorare nu atrage riscuri hemoragice(3). Eventualele rezultate fals pozitive sunt deobicei fie cheaguri de snge organizate fie reacii deciduale mai pronunate. Modul de prezentare clinic antepartum al placentei acreta / percreta este complet silenios. Chiar i n eventualitatea invaziei vezicii urinare, hematuria este prezent doar accidental. Cunoscute fiind riscurile majore pe care aceast afeciune le atrage, diagnosticul preoperator devine esenial pentru o conduit corespunztoare pregtire preoperatorie (rezerv de snge), consult multidisciplinar: obstetrician, urolog, anestezist, neonatolog, chirurg vascular. Suspiciunea de placent acreta va fi ridicat de asocierea placentei previa cu uterul cicatriceal. Etapa urmtoare este reprezentat de examenul ecografic, cu o atenie deosebit asupra interfeei uteroplacentare. Aspectele ecografice cele mai sugestive pentru placenta acreta / percreta sunt:

subierea / absena zonei miometriale (n mod normal aspect hipoecogen) mai ales n localizarea anterioar a placentei (sensibilitate 93 %, specifivitate 79%)(18) prezena lacunelor vasculare n parenchimul placentar aspect Swiss chease sensibilitate 87.5%(18) disrupia spaiului vezico uterin sau vizualizarea de esut placentar n afara uterului.

Fig 17.2 Aspecte ecografice sugestive pentru placenta acreta / percreta n mod adiional, cnd suspiciunea perist se va recurge la explorarea Doppler mod B i n ultim instan la RMN.
213

Placenta praevia

Elementele clinice pe care se pune diagnosticul de vase previa sunt reprezentate de: evidenierea direct n cadrul examenului cu valve, percepia digital a vaselor sau modificrile majore ale patternului cardiac fetal n contextul unei sngerri cu origine din aria colului. Prin prisma prognosticului ftului este esenial ns diagnosticul antepartum (bazat pe elemente paraclinice) cu o supravieuire neonatal de 97 %, fa de doar 44 %, cnd diagnosticul de pune intra sau postpartum.(19) Din acest motiv se consider c toate sarcinile, ce prezint factori de risc (placent jos inserat n trimestrul II, sarcini multilpe), vor trebui examinate cu mult atenie parcurgnd de rutin urmtoarele etape: identificarea zonei de inserie a cordonului ombilical, iar n cazul unei inserii joase evaluarea Doppler.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Cele mai importante i frecvente afeciuni care se pot preta la confuzie sunt abruptio placentae i ruptura uterin. n ambele situaii durerea este prezent i este foarte exprimat iar ftul este afectat.Trebuie ns reinut faptul c n 10% din cazuri placenta praevia se asociaz cu dezlipirea prematur de placent, situaie n care durerea este prezent fcnd diagnosticul mai dificil. O atenie particular o necesit vasele praevia al cror mod de sngerare este foarte asemtor cu al placentei praevia. Diferena capital ntre cele dou afeciuni este dat de caracterul fatal pentru ft al hemoragiei n aceast ultim situaie. Diagnosticul diferenial de urgen se poate face foarte uor prin determinarea Hb fetale. Procedura APT test: - se recoltez o prob de snge din vagin cu o sering; - n 2 eprubete de 10 ml se pun cte 5 ml de ap distilat; - n prima eprubet se adaug 2 picturi de snge matern (proba martor); - n a doua eprubet se adaug snge din vagin pn se obine o nuan de rou similar cu cea din prima eprubet; - se adaug 1ml KOH 1% n fiecare eprubet; - n eprubeta martor culoarea va vira spre galbenmaroniu n 2 minute; - n a doua eprubet, n cazul prezenei sngelui fetal, datorit particularitilor hemoglobinei fetale culoarea se va menine mai mult timp CONDUITA TERAPEUTIC Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere atent. Apariia unor sngerri pasagere constituie argumente pentru internare i eventual supraveghere intraspitaliceasc chiar i dup sistarea acesteia. Dei singurul studiu prospectiv conceput s compare utilitatea internrii fa de ngrijirea la domiciliu nu a evideniat nici un beneficiu pentru prima variant (22), forurile de specialitate (Royal Colledge of Obstetritians and Gynecologists) opineaz totui pentru o abordare pruden. n acelai timp folosirea cerclajului ca mijloc de prevenie nu a convins, studiile realizate pn n prezent neavnd suficient putere pentru a putea impune o concluzie definitiv, n ciuda unor rezultate preliminare satisfctoare. (24) n cazul prezenei hemoragiei conduita terapeutic se va ghida dup urmtorii 4 parametri majori: 1) volumul de snge pierdut i impactul asupra mamei 2) starea ftului 3) vrsta gestaional 4) varietatea placentei praevia

214

Capitolul 17

Primul pas l reprezint estimarea volumului hemoragiei, att prin aprecierea direct a cantitii de snge care se exteriorizeaz, ct mai ales prin evaluarea strii materne (TA, puls, circulaie periferic, Hb, Ht). n cazul unei hemoragii masive, dup prealabila reechilibrare hemodinamic, sarcina se va finaliza prin seciune cezarian indiferent de vrsta ftului. n situaia unei hemoragii moderate sau reduse care nu duce mama n oc hipovolemic, decizia privind momentul naterii se va lua n funcie de starea ftului i de vrsta gestaional. n prezent recomandarea general este de a amna momentul naterii pn cnd ftul se dovedete a fi matur (vrsta gestaional >3436 SS sau, la o vrst mai mic, dar cu raportul lecitin/sfingomielin > 2). Pe durata internrii (pacientele cu hemoragie, indiferent de volumul acesteia, vor fi internate) se vor administra tocolitice (contraciile uterine agraveaz hemoragia) (16) respectiv glucocorticoizi pentru accelerarea maturrii pulmonare a ftului. Corectatea volemiei va fi o prioritate, ncercnd a se menine un nivel al Hb de minim 10g/dl i al Ht de 30%. Acest tendin la temporizare s-a dovedit a fi eficient, chiar i n situaiile cu hemoragie moderat, unii autori raportnd pe fondul administrrilor libere de produse de snge o morbiditate i o mortalitate serios ameliorate, fr afectarea prognosticului matern (21)(22). Calea de natere rmne la latitudinea clinicianului (recomandare RCOG), cu amendamentul csngerarea abundent sau o placent aflat la mai puin de 2 cm de orificiul cervical intern constituie contraindicaii pentru naterea vaginal. n cazul n care ftul se afl n prezentaie cranian, placenta este lateral i hemoragia lipsete sau este redus se poate tenta naterea pe cale natural cu ruperea artificial a membranelor ( suprim traciunea membranelor asupra placentei iar craniul fetal va comprima placenta limitnd hemoragia ) i administrarea de Oxistin. Chiar i pentru o placent previa marginal unii obstetricieni consider ca posibil naterea vaginal, evident cu o monitorizare foarte atent a modului n care se modific poziia placentei pe durata dilatrii. Celelalte varieti de placent praevia vor reprezenta indicaii de seciune cezarian. innd cont de complicaiile deosebite ce pot s apar intraoperator (hemoragie abundent n momentul inciziei parenchimului placentar placent cu localizare anterioar sau din patul placentar n varianta unei placente aderente) forurile de specialitate ACOG, RCOG recomand ca acast intervenie s fie realizat de un obstetrician cu mult experien. Hemoragiile importante (n varianta unei placente accreta) din patul placentar vor beneficia iniial de sutur local i n absena rspunsului se va recurge la alte gesturi chirurgicale mai agresive: ligatur bilateral uterin, ligatur iliac intern bilateral i n ulim instan histerectomie. n principiu anestezia regional este contraindicat acestor gravide (fiind preferat cea general), n ideea evitrii vasodilataiei periferice, ce ar scdea suplimentar tensiunea arterial. Totui pentru cazurile cu sngerare minor majoritatea anestezitilor o consider varianta de prim alegere. n postpartum riscul unor hemoragii majore este real, motiv pentru care se vor administra uterotone. Depistarea sau suspicionarea antepartum a unei placente percreta implic un mangement foarte riguros realizat de preferin de o echip care s includ: obstetrician, urolog, neonatolog, anestezist, hematolog i eventual ginecolog oncolog sau un chirurg vascular.(6) n general se accept c naterea se va realiza doar prin seciune cezarian dup 34-35SS n momentul confirmrii maturitii pulmonare. Rata deceselor materne crete semnificativ dup 35SS (ajunge la 50%) att datorit hemoragiilor mai abundente ct mai ales n urma creterii numrului mai mare de intervenii realizate n condiii de urgen.(25) Pregtirea preoperatorie este extrem de important: 8-10 uniti de snge prezente n sal la nceputul operaiei, cel puin 2 linii venoase prinse respectiv tratament cu glucocorticoizi administrai mamei cu cel puin 48 de ore mai repede. Anestezia va fi general iar n echipa operatorie se vor regsi obligator chirurgi cu mult experien (vasculari sau oncologi). Incizia recomandat pentru tegument este cea vertical, n timp ce pentru uter, mai ales n cazurile cu hipervascularizaie masiv pe segmentul inferior se va prefera o incizie fundic vertical. n cazurile de placent increta sau percreta, ( sugerat intraoperator de invazia efectiv a placentei, de deformarea segmentului inferior sau de vascularizaia masiv) imediat dup naterea ftului,
215

Placenta praevia

uterul va fi suturat fr a se mai ncerca eliminarea placentei;i se vor administra uterotone oxistin sau prostaglandine practicndu-se n timpul doi histerctomia. Pentru cazurile n care acest diagnostic rmne incert chiar i intraoperator, naintea oricrui gest de dislocare a placentei se recomand a se practica ligatura arterelor hipogastrice. Postoperator se va realiza obligator profilaxie antibiotic. n egal msur este esenial i profilaxia trombembolismului: operaii cu durat lung ce implic disecii lrgite. Morbiditatea prezent n aceste cazuri rmne redutabil chiar i n cazul unei conduite ireproabile: rata infeciilor ajunge la 50%, sindromul de detres respiratorie sau necroz tubular acut 3-5%, reintervenii chirurgicale pentru hemoragie 7%, reacii posttransfuzionale, fenomene trombotice sau de CID i o rat general de mortalitate de 10%(6).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Frederiksen MC, Glassenberg R; Placenta praevia, A 22 year analysis, Am J Ob Gy, 1999 180: 1432 Faiz AS, Etiology and risk factors for placenta previa an overview and meta-analysis of obsevational studies J Maternal Fetal and Neonatal Medicine 1 March 2003 vol 13 nr 3 175: Oppenheimer L, Holmes P Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18 100: Timor-Trisch IE, Yunis RA, Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa Obstet Gynecol 1993 81: 742: Blide A, Prefune F, Moore J; Placental edge to internal as distance in the latte third trimester and mode of delivery in placenta praevia; BJOG 2003, sep 110 (9): 860 Hudon Lynda, Belfort Michael Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A review Obstet Gynecol Survey vol 53 (8) Aug 1998 509: Finberg G, Williams J, Placenta accreta: Prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section J Ultrasound Med 1992 11 333: Clark S, Kooning P Placenta previa and prior cesarean section Obstet Gynecology 1985 66 89: Price F, Resnik E, Placenta previa percreta involving the urinary bladder: A report of two cases and review of the literature Obstet Gynecol 1991 78 508: Oyelse KO, Turner M Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol. Survey 1999 54 138: Lee W, Lee V Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome Obstet Gynecol 2000 95 572: Hibbard BM, Bleeding in late pregnancy. In Hibbard ed. Principles of Obstetrics 1988 Williams MA , Mittendorf R., Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta praevia Am J Ob Gy 1991 165 28: Fernando Arias; Practical guide to high risk pregnancy and delivery. Second edition 1992 Mc Shane PM., Heil PS., Maternal and perinatal mortality resulting from placenta praevia ; Ob Gy 1985 65: 176 Besinger RE, Moniak CW, The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa Am J Ob Gy 1995 172 1770: Leerentveld RA, Gilberts ECAM; Accurency and safety of transvaginal sonographic placental localization; Ob Gy 1990, 76 759: Gay G, Peisner S Ultrasonographic evaluation of utero-placental blood flow patterns of abnormally located and adherent placentas Am J Ob Gy 1990 163 723: Oyelse Y, Catanzarite V, Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes Obstet Gynecol 2004 103 937: Mc Clure N Dornan JC, Early identification of placenta praevia British J Ob Gy 1990 97 959: Silver R., Depp R., Placenta praevia : aggresive expectant management Am J Ob Gy 1984 150 15 : Wing DA, Paul RH Management of the symptomatic placenta previa: a randomised controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management Am J Ob Gy 1996 175 806: Cotton DB., Read JA The conservative aggresive management of placenta praevia Am J Ob Gy 1980 137 687: Arias F, Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta previa Obstet Gynecol 1988 71 545: O Brien JM, Barton JR, The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies Am J Ob Gy 1996 175 1632:

216

Capitolul 18

Capitolul 18

ABRUPTIO PLACENTAE
M. Surcel

DEFINIIE Abruptio placentae reprezint decolarea accidental a placentei normal inserate. Acest eveniment survine dup 20 SS i constituie alturi de placenta praevia principala cauz de hemoragie n partea a doua a sarcinii. INCIDENA Incidena sindromului este raportat ca fiind ntre 1/155 i 1/290 (2). Mortalitatea perinatal asociat dezlipirii premature de placent ajunge pn la 119 la 1000 de nateri n condiiile n care n mod obinuit aceasta se situeaz n jurul a 8,2 la 1000 de nateri i cumuleaz 15 20 % din totalul deceselor fetale antei intrapartum (1). Mortalitatea matern se gsete n prezent sub 1% (3). ETIOLOGIE Chiar dac etiologia continu s nu fie pe deplin neleas, majoritatea autorilor accept ca punct de pornire pentru aceast patologie anomalii n procesul de placentaie, respectiv malformaii n structura vaselor utero-placentare (5)(6). Pornind de la aceste considerente, apare ca foarte probabil faptul c iniierea fenomenelor implicate n dezlipirea prematur de placent s aib loc chiar din prima parte a sarcinii. n mod concret se invoc n primul rnd anomalii n invazia trofoblastic endovascular (5). n condiiile n care, cu excepia traumatismului abdominal, factorii etiologici rmn necunoscui, atenia cercettorilor s-a concentrat asupra situaiilor patologice ce ar putea favoriza declanarea acestui sindrom. Astfel se accept n prezent un risc relativ pentru hipertensiunea indus de sarcin de 2-4x, pentru hipertensiunea cronic de 1,8-3x, pentru ruptura prematur de membrane de 2,5-3x, fumat 1,4-1,9x iar pentru recurena dezlipirii premature de placent de 10-25x (4)(7). Cocaina, recunoscut pentru efectele sale vasospastice, atrage deasemenea un risc semnificativ statistic de dezlipire de placent (OR: 3.92 IC 2.77-5.4) la persoanele dependente de acest drog (8). Detectarea de nivelele crescute de alfa feto-protein n trimestrul II, explicabile n contextul anomaliilor de placentaie, poate fi un mijloc de identificare a pacientelor aflate la risc de a dezvolta aceast patologie (9). Au existat o mulime de ali factori suspectai a interfera cu aceast patologie ns fie au fost infirmai (vrsta avansat a mamei, deficiena de acid folic, alcoolismul, cordonul ombilical scurt), fie nu exist suficient documentare n sprijinul lor (multiparitatea, fibromul uterin retroplacentar) (4). n aceast categorie se gsete i trombofilia matern, rezultatele acumulate pn n prezent pe acest subiect fiind controversate (4). FIZIOPATOLOGIE Punctul de pornire n declanarea acestei patologii este reprezentat de un spasm arteriolar major la nivelul deciduei bazale i eventual a poriunii interne a muchiului uterin (artera spiralat). n linii mari mecanismele determinante pot fi grupate astfel: creterea brusc a tensiunii arteriale creterea receptivitii vaselor la factori vasopresori (HTIS ) creterea presiunii intraviloase (compresie pe vena cav inferioar )
217

Abruptio placentae

Indiferent de modul de iniiere, acest spasm va conduce la o serie de fenomene hipoxice / anoxice la nivelul deciduei bazale cu hemoragie consecutiv. Hematomul rezultat va diseca decidua i membranele fetale i va deveni un factor compresiv asupra zonelor placentare adiacente, cu impact negativ att asupra strii ftului ct i a mamei. Se descriu trei tipuri de hematoame: subchorionic (ntre placent i membrane), retroplacentar (ntre placent i miometru) respectiv preplacentar (ntre placent i amnion). Dimensiunile i localizarea acestora n raport cu structurile anexiale fetale sunt elemente importante de prognostic: un hematom de mari dimensiuni cu dispoziie subchorionic va determina o mortalitate fetal de 10%, n timp ce unul de dimensiuni similare dar cu localizare retroplacentar va atrage o mortalitate de 50% (14). Pornind de la descrierea iniial a lui Couvelaire acest proces poate fi submprit n trei perioade distincte. Etapa I este consecina imediat a spasmului vascular arterial i va cunoate iniial un episod de vasodilataie capilar i venoas urmat de lezarea i n ultim instan distrucia acestora cu hemoragie consecutiv. Aceast etap este de obicei lipsit de rsunet clinic. Etapa a II-a presupune decolarea propriu-zis (total / parial) a placentei i ncepe efectiv n momentul constituirii hematomului la nivelul deciduei bazale. n continuare hematomul se va extinde prin dislocarea altor vase i va crea compresiune asupra placentei limitndu-i i mai mult funcia. Insinuarea sufuziunilor sangvine spre miometru reprezint un moment important n evoluia clinic. Pe fondul efectului iritativ al sngelui precum i n prezena hipoxiei tot mai accentuate, funcia fibrei musculare va fi alterat. ntr-un prim stadiu, datorit reducerii ATP-ului, desfacerea fibrelor de actin i miozin (cel mai sensibil fenomen muscular la hipoxie) va fi prelungit i se va concretiza clinic prin hipercontractilitate i normotonie. n stadiile mai avansate hipercontractilitatea va asocia i hipertonie (> 30 mmHg) pentru ca n final s se poat ajunge la distrucia fibrei musculare cu atonie uterin (cazuri foarte rare). Etapa a III-a reprezint perioada complicaiilor generale cu rsunet clinic extrem de grav. Parcurgerea tuturor acestor etape nu este ns obligatorie. Dealtfel prezena complicaiilor materne cu posibil impact letal este limitat la un procent redus din cazuri. Complicaiil materne principale sunt reprezentate de ocul hipovolemic respectiv de coagularea intravascular diseminat. ocul hipovolemic, dei rar ntlnit, este o complicaie ce poate surprinde clinicianul, cu precdere n cazurile n care hematomul nu se exteriorizeaz. Volumul de snge acumulat depete n aceste situaii 1000 de ml. Afectarea hemodinamicii se va manifesta n special la nivel renal, scderea fluxului sangvin ducnd la IRA cu necroz tubular i n final necroz cortical. Coagulopatia de cosum aprut n sarcin este frecvent legat de abruptio placentae. Tromboplastina eliberat de la nivelul leziunilor ischemico-necrotice din decidu i miometru va declana coagularea intravascular rezultnd creterea depunerilor de fibrin cu risc major de microtromboze i hipofibrinogenemie. Consecutiv acestei reacii, n perspectiva protejrii microcirculaiei, fibrinoliza va fi stimulat prin activarea plasminei, la aceasta adugndu-se i fibrinolizinele eliberate la nivelul deciduei. n final va rezulta coagulopatia de consum, foarte sever, ce nu va putea fi corectat dect prin administrare de snge. Viteza de instalare a coagulopatiei precum i amploarea acesteia sunt dependente de gradul de dezlipire: odezlipire total de placent poate antrena n numai 2 ore o form fulminant. Complicaiile fetale sunt n mod surprinztor legate n primul rnd de prematuritate i doar pe plan secund de fenomene hipoxice.(22) Acest fapt se datoreaz ponderii sensibil mai mari a formelor uoare / medii (gradul I: 40%, gradul II: 45%, gradul III: 15%). O alt explicaie este dat de prezena unei forme particulare de dezlipire de placent, mult mai frecvente (Fox raporteaz existena a mici hematoame n 4-5% din totalul naterilor)(25), dar mai puin agresive care nu implic circulaia arterial de la nivelul deciduei. Totui n formele medii / severe cu afectarea circulaiei fetale riscul relativ de deces intrauterin este de 8.9, cel de ntrziere de cretere intrauterin de 2 iar cel de natere prematur de 4.(2) Feii proveni din sarcini complicate cu abruptio placente prezint mai frecvent encefalopatie hipoxic-ischemic, anemie i hierbilirubinemie.
218

Capitolul 18

Este important de menionat existena aa-numitei forme cronice de dezlipire prematur de placent. Dei titulatura este asemntoare, acest proces prezint o serie de particulariti care l disting de forma acut clasic. Astfel, mecanismul propriu-zis de sngerare nu are la baz o surs arterial (consecutiv spasmului) ci o disrupie a sinusurilor placentare periferice (canale venoase dilatate). n condiiile n care circulaia fetal nu este afectat, riscul principal la care sunt expui aceti fei este legat de prematuritate i nu de fenomene hipoxice. Acelai autor propune ca mecanism de declanare a naterii disecia progresiv a membranelor, cu alterarea progresiv a nutriiei chorionului i amnionului, cu necroz i ruptur consecutive (15). Incidena acestei forme o depete cu mult pe cea clasic i este foarte probabil rspunztoare de o mare parte din naterile premature considerate de cauz idiopatic. Cel mai frecvent se prezint sub forma unei sngerri pe cale vaginal ce nu are rsunet asupra strii ftului.

ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopie Hematomul retroplacentar este uneori singurul element obiectiv n susinerea diagnosticului i se afl n diferite stadii de organizare n funcie de vechimea accidentului. Foarte important este ns starea uterului din perspectiva deciziei pe care trebuie s o ia operatorul dup extragerea ftului prin seciune cezarian. Prezena unui uter cu aspect marmorat, cu eventuale echimoze dar care se contract spontan sau dup administrare de oxistin nu va reprezenta indicaie de histerectomie. n schimb un uter moale, necontractat, de culoare violaceu-negricioas, este considerat compromis. Microscopic Dei informaiile obinute provin de la studii de mic amploare (necesit confirmri) biopsiile placentare recoltate de la pacientele cu abruptio placentae form sever au evideniat n marea majoritate a cazurilor anomalii vasculare: invazie trofoblastic endovascular limitat, dispoziie i structur anormal (dilataie) i evident, semne recente de tromboz (5). TABLOUL CLINIC Forma clasic de apoplexie utero-placentar este definit de o serie semne i simptome inconfundabile: stare general alterat (eventual oc), durere abdominal extrem, metroragie cu snge negricios, necoagulabil, uter tetanizat i care i mrete volumul de la o examinare la alta, BCF absente. Acest tablou clinic este prezent ns, doar n formele severe (din fericire rare). n majoritatea cazurilor simptomatologia este incomparabil mai srac, de obicei limitndu-se la unul sau dou din semnele prezentate anterior i care n plus pot s nu aib amploare. Durerea este foarte probabil determinat de extinderea sufuziunilor sangvine la nivelul miometrului. n multe cazuri aceasta poate lipsi (forme uoare, localizare posterioar a placentei), la fel cum n unele situaii poate fi confundat cu debutul de travaliu. Hurd i colab. au raportat un procent important de cazuri (22%) de abruptio placentae care au fost interpretate iniial ca natere prematur idiopatic, diagnosticul real fiind stabilit dup reevaluarea cazului n momentul apariiei suferinei / decesului sau naterii ftului(10). Un alt element de confuzie l poate reprezenta suprapunerea acestui accident vascular peste durerile determinate de contraciile uterine din timpul travaliului ( n 50% din cazuri dezlipirea de placent survine n timpul travaliului). Fr s reprezinte un element decisiv, prezena a mai mult de 5 contracii n 10 minute orienteaz totui spre abruptio placentae(10). Sngerarea este, alturi de durere, principalul motiv pentru care pacientele se adreseaz medicului n cadrul acestei patologii i este descris n majoritatea cazurilor ca fiind redus cantitativ (discordant cu impactul hemodinamic), de culoare negricioas i cu snge necoagulabil (reducerea rezervelor de fibrinogen). Exist i un important numr de cazuri n care fie hemoragia nu se exteriorizeaz, fie dimpotriv, este abundent, cu snge rou, coagulabil (dezlipire prematur de placent jos inserat) (10).
219

Abruptio placentae

n cazul unor pierderi sangvine majore (peste 1000 ml), gravida poate suferi modificri hemodinamice care vor culmina cu ocul hipovolemic. Tahicardia este primul semn, urmat de hipotensiune iniial postural (pot exista factori asociai care s mascheze aceast manifestere HTA recional). Coagulopatia poate fi manifest clinic n aprox. 30% dintre formele severe (11). Trebuie reinut faptul c un numr mare de cazuri nu prezint nici un fel de acuze, diagnosticul stabilindu-se retrospectiv, n msura evidenierii postpartum a unui hematom retroplacentar aflat n diferite stadii de organizare. n mod concret cel mai frecvent tablou clinic pe care l prezint pacientele cu aceast patologie (forma cronic) este urmtorul: hemoragie uoar trenant n partea a doua a sarcinii cu sau fr contracii i sau durere de spate cu non-stress test fetal reactiv.(24) ntr-un studiu prospectiv Hurd raporteaz prezena sngerrii la 78% din cazurile cu dezlipire acut, sensibilitate uterin sau durere la 66%, contracii uterine cu frecven exagerat respectiv uter hiperton la 34%. EXAMINRILE PARACLINICE Examinrile paraclinice sunt recunoscute pentru ponderea lor mai redus n diagnosticul dezlipirii de placent normal inserat. Cu toate acestea, utilitatea ecografiei este n afara oricrei discuii. Astfel, n prezena unei sngerri pe cale vaginal primul gest diagnostic l constituie excluderea prin mijloace imagistice a placentei praevia ( a nu se uita c cele dou patologii pot coexista n 10% din cazuri). n plus hematoamele de dimensiuni semnificative pot fi obiectivate direct ( vizualizarea acestora) sau indirect prin punerea n eviden a ngrorii placentei (21). Aspectul ecografic al hematomului depinde foarte mult de momentul examinrii: hiperecogen/ izoecogen n comparaie cu placenta ( poate fi confundat cu o placent mai groas) imediat dup accident, hipoecogen la o sptmn i transonic la dou sptmni (13). n prezent, n contextul creterii performanelor tehnice n ecografie, exist o serie de autori care atribuie o valoare diagnostic important, cu o sensibilitate a acestei tehnici de peste 90% dar cu o specificitate redus, aproximativ 63% (12). Chiar i aceste studii atrag ns atenia asupra faptului c un examen ecografic normal nu exclude prezena dezlipirii de placent constituirea hematomului necesitnd o perioad de timp. Monitorizarea ritmului cardiac fetal (NST, CTG) este esenial n evaluarea strii fetale i realizarea unei atitudini terapeutice corecte. innd cont de caracterul acut al acestei patologii, un traseu reactiv nu poate dect s confirme buna stare a ftului n momentul examinrii, fr s poat fi o garanie i pentru perioada urmtoare (16), motiv pentru care, atunci cnd se suspicioneaz aceast patologie, se recomand o monitorizare foarte intens (CTG continu n timpul travaliului). Semnele i simptomele unei sngerri majore sunt frecvent camuflate de capacitatea extraordinar a gravidei ( hipervolemie) de compensare a pierderilor volemice. n consecin este adesea necesar i evaluarea unor ali parametri dect cei uzuali (frecven cardiac, TA): hemodinamici ( fluxul renal, PVC) i hematologici ( Hb, Ht). Coagularea este probabil segmentul cel mai delicat din aceast patologie, prin impactul major i extrem de greu de controlat pe care l dezvolt. Pentru anticiparea i evitarea evoluiei acestei complicaii sunt obligatorii urmtoarele determinri, ale cror valori normale le prezentm mai jos: fibrinogen = 300 - 400 mg/dl; trombocii = 150000 - 300000 /mm3; Produi de degradare ai fibrinei < 10 ng/ml; timp de trombin = 18 - 20 s; timp de tromboplastin parial activat = 30 - 35 s; timp parial de liz al cheagului < 3ore

220

Capitolul 18

CLASIFICAREA ABRUPTIO PLACENTAE gr.I - sngerare vaginal uoar - uoar sensibilitate uterin - stare matern neafectat ( TA n limite normale) - starea ftului bun ( BCF normale) - fibrinogen cu valori normale - sngerare vaginal uoar sau moderat - uter sensibil, cu contractilitate crescut i tendin la tetanie - starea matern uor afectat tahicardie - starea ftului uneori afectat - fibrinogenul = 150-250 mg/dl sngerare sever ( exteriorizarea nu este obligatorie) uter tetanizat, dureros hipotensiune matern ft mort fibrinogen < 150 mg/dl i alte anomalii ale testelor de coagulare

gr.II

gr.III

Diagnosticul diferenial va presupune n principal excuderea altor boli ce atrag sngerare uterin, respectiv durere abdominal. Afeciunile obstetricale ce preteaz cel mai frecvent la confuzie sunt: placenta praevia pentru formele de abruptio placentae n care hemoragia este elementul dominant, respectiv a rupturii uterine n formele dureroase. De multe ori ns diagnosticul este greu de stabilit din cauza formelor fruste sau a contraciilor uterine din timpul travaliului care mascheaz simptomatologia. Nu trebuie neglijate nici maladiile cu alt origine dect genital, cu att mai mult cu ct modul lor de prezentare este frecvent modificat de prezena sarcinii. CONDUITA TERAPEUTIC Conduita terapeutic va fi individualizat pe baza urmtoarelor 4 elemente: - severitatea bolii ( starea mamei n primul rnd) - starea ftului - vrsta gestaional - condiiile locale - stadiul travaliului (dilatare, nivel prezentaie) A) Forma uoar n cazul unui ft la termen, opinia general este n favoarea declanrii naterii pe cale natural dac sunt ndeplinite condiiile locale (prezentaie cranian flectat). Declanarea se poate face prin administrare de PG sau perfuzie cu Oxistin, ns cu deosebit atenie, existnd oricum o tendin la hipercontractilitate (10,16,26). Ruperea artificial a membranelor este un gest unanim acceptat (pentru ft la termen), att prin prisma favorizrii declanrii travaliului i a limitrii sngerrii ct mai ales printr-un presupus efect de limitare a transferului tromboplastinei n circulaia matern prin scderea presiunii intrauterine. Monitorizarea ritmului cardiac fetal este obligatorie, apariia suferinei fetale fiind indicaie de seciune cezarian. n cazul unui ft prematur, expectaia este considerat cea mai logic variant. Este obligatorie evaluarea sistematic a urmtorilor parametri: starea fetal, creterea fetal, evoluia hematomului (dimensiuni) precum i apariia hemoragiei. Alterarea unuia dintre aceti parametri necesit reevaluarea cazului i probabil ncadrarea sa ntr-un alt stadiu care va presupune o conduit corespunztoare noii situaii.
221

Abruptio placentae

Pornind de la premisa c tratamentului tocolitic n abruptio placentae poate duce la camuflarea simptomatologiei forurile de specialitate recomandau n mod constant evitarea acestui tratament(10). Totui datele acumulate n ultimii 15-20 de ani repun n discuie acest subiect. Astfel o serie de studii prospective au evideniat faptul c tocoliza administrat unor forme uoare/medii de abruptio placente, n condiiile unui NST fetal reactiv a condus la o amnare de cel puin 7 zile a naterii, fr s existe repercursiuni asupra strii ftului respectiv a mamei.(22,23) Cu toate aceste evidene ACOG i BCOG rmn n continuare rezervate cu privire la utilizarea acestui tratamentului, n ateptarea unor date mai concludente. B) Forma medie n multe din aceste cazuri suferina fetal este prezent, motiv pentru care, n ciuda tuturor dezavantajelor pe care le presupune (risc hemoragic n principal), seciunea cezarian va fi preferat naterii pe cale vaginal. Rezultatele studiilor efectuate pe acest subiect sunt covritoare, existnd o mortalitate perinatal de 52% n cazul naterii pe cale vaginal fa de 16% n cea prin seciune cezarian (17). Mai mult dect att, unii autori consider c eecurile ntlnite n seciunile cezariene s-ar datora tergiversrii cazului (18), pornindu-se de la observaia c majoritatea deceselor fetale au survenit n cazurile n care naterea s-a produs dup mai mult de 2 ore de la momentul internrii (19). Naterea pe cale vaginal va fi acceptat doar n cazul n care accidentul survine ntr-un moment n care travaliul este foarte avansat ( prezentaie cranian angajat). Ruperea artificial a membranelor poate fi un mod de dinamizare a travaliului iar n cazul meninerii unei dinamici uterine nesatisfctoare se poate recurge la perfuzie cu Oxistin (atenie ns la riscul de hiperstimulare!!!).(10,26) Concomitent vor trebui atent monitorizai parametrii hematologici i hemodinamici, corectnd ct mai prompt eventualele lor modificri. C)Forma sever Aceasta este o situaie extrem de grav din mai multe puncte de vedere: ftul este compromis, pierderile sangvine materne sunt mari (> 1500 ml) i de obicei asociaz tulburri de coagulare n stadiu latent dar i manifeste clinic (30%). Pornind de la aceste premise, tratamentul are pe prim plan reanimarea gravidei, att din punct de vedere hidric ct i hematologic. Reechilibrarea volemic va cuprinde n principal soluii cristaloide i bineneles snge ( de preferin proaspt). Uneori sunt necesare transfuzii majore ( 1-1,5 x volumul sangvin al pacientei, > 10 uniti de snge), avnd ca obiectiv final obinerea unui Ht > 30%, flux urinar > 60 ml/h, PVC = 10 cm H20. Tratamentul tulburrilor de coagulare a suscitat un enorm interes fr ns a se putea conveni asupra unui algoritm terapeutic clar. Tendina spre hipercoagulare din prima faz a sindromului CID concretizat prin apariia microtrombozelor (n special n teritoriul renal), va fi urmat relativ repede de faza hemoragic. Din acest motiv, administrarea iniial de heparin este aproape unanim contraindicat (20). Pe de alt parte, procesul fibrinolitic este evident unul reactiv, cu rol protector al microcirculaiei, astfel nct la rndul lor agenii antifibrinolitici se pot dovedi duntori (19). n concluzie, n prezent, conduita n CID este de: - corectare a tulburrilor de coagulare prin administrare de snge (4,19) i evitarea heparinei i a agenilor antifibrinolitici (n situaii excepionale microtromboze renale, tratamentul va fi condus de hematolog); - evacuarea sursei de factori ce altereaz homeostazia; - meninerea unui volum lichidian suficient Legat de conduita obstetrical, naterea pe cale vaginal este varianta cea mai sigur, chiar i pentru cazurile asociate cu hemoragie important. Argumentul principal pentru aceast opiune pornete de la premisa c ntr-o form sever este foarte posibil s existe o coagulopatie major care s nu poat fi controlat intraoperator. S-a observat c evoluia coagulopatiei nu a fost influenat, n principal de intervalul
222

Capitolul 18

de timp scurs de la debutul acesteia, cu ntreruperea ct mai precoce a cercului vicios, ci de calitatea reechilibrrii (4). Seciunea cezarian va fi preferat n formele cu hemoragie masiv, cnd exist o infarctizare major a uterului i deci se impune histerectomia de necesitate. n celelalte situaii ns, cnd sunt respectate condiiile locale, se va recurge la naterea pe cale vaginal. Declanarea se va face prin administrare de PG, ruptura artificial a membranelor, eventual administrare de Oxistin i se vor utiliza spasmolitice MgSO4 n caz de hipercontractilitate. n postpartum uterul i va regsi tonusul sub administrare de Oxistin sau n ultim instan dup masajul pe pumn, riscul unei hemoragii majore fiind incomparabil mai mic dect dup cezarian. Riscul unei hemoragii fatale este extrem de redus n cazul unui uter bine contractat chiar i n eventualitatea unei coagulopatii severe (4).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ananth CV, Wilcox AJ, Placental abruption and perinatal mortality in the United States Am J Epidemiol 2001 153 332: Ananth CV, Bercovitz GS; Placental abruptio and adverse perinatal outcomes; JAMA 1999 262, 1646: Department of Health 1996. Report on confidential enquires into maternal death in the Unied Kingdom 1991-1993. Kramer MS, Usher RH, Bllack R, Boyd M; Ethiologic determinants of abruptio placentae; Ob.Gy. 1997 89, 221: Dormissee J, Tiltman AJ, Placental bed biopsies in placental abruption Br j Ob Gy 1992 99 651: Ananth CV, Savitz DA, Influence of hypertensive disorders and cigarette smoking on placental abruption and uterine bleeding during pregnancy Br J Ob Gy 1997 104 572: Ananth CV, Snulian JC, Vintzileas AM; Incidence of placental abruption in relation to cigarettes smoking and hipertensive disorders during pregnancy. A meteanalysis of observstional studies;1999 Ob.Gy. 93, 622: Hulse GK, Milne E, Assessing the relationship between maternal cocaine use and abruptio placentae Adiction 1997 92 1547: Van Rijn M, Van der Schouw YT, Adverse obstetric outcome in low and high risk pregnancies: Predictive value of maternal serum screening Obstet Gynecol 1999 94 929: Hurd WW, Miodovnik M, Lavin GP ; Selective management of abruptio placentae: a prospective study; Ob.Gy. 1983 61, 467: Green -Thompson RW; Antepartum haemoragie; Ob and Gy 1982 9 479: Yeo L, Vintzileas DM; The sonographic diagnostic accuracy of abruptio placentae in pacients with premature rupture of membranes vs intact membranes; Am. J Ob Gy 1999 ; 33, 422: Nyberg DA, Cyn DA, Mack LA, Sonographic spectrum of placental abruption; Am J Ob Gy 1987 148 161: Nyberg DA, Mack LA, Placental abruption and placental hemorrhage: Correlation of sonopgraphic findings with fetal outcome Radiology 1987 358 357: Harris BA, Gore H, Flowers CE Peripheral placental separation: a possible relationship to premature labor. Obstet Gynecol 1985 66 774: Seski JC, Compton AA; Abruptio placentae following a negative oxitocin test; Am J Ob Gy 1976 125, 276: Okonafua FE, Olatubosun CA; Caesarean versus vaginal delivery in abruptio placentae associated with live fetuses; Int J Ob Gy 1985, 23, 471: Hibbard BM; Bleeding in late pregnancy/ Principles of Obstetrics, London 1988 Clark SL., Hankins GDV, Amniotic fluid embolism : Analysis of the National Registry Am J Ob Gy 1995 172 1159: Green JR, Placental abnormalities : Placenta praevia and abruptio placentae Creasy RK, Resnik R ,(eds) 1989 Kikutani Mariko, Ishihara Kaisuke Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption J Nippon Med Sch 2003 70(3) 227: Henderson CE, Goldman B, Divon MY, Rotodrine therapy in the presence of chronic abruptio placentae Obstet Gynecol 1992 80 510: Towers CV, Pircon RA, Heppard M Is tocolyisis safe in the third trimester bleeding? Am J Ob Gy 1990 180 1572: Scholl J Abruptio placentae Clinical management in non-acute cases Am J Ob Gy 1987 156 40: Fox H Pathology of the placenta London WB Saunders 1978 Hladkey Katherine, Yankowitz J, Placental abruption Obstet and Gynecol Survey 2002 vol 57 nr 5 299:

20. 21. 22.

23. 24. 25. 26.

223

Abruptio placentae

224

COMPLICAIILE SARCINII

Bolile asociate sarcinii Hipertensiunea indus de sarcin Izoimunizarea Ruperea prematur de membrane Sarcina suprapurtat Suferina fetal cronic. ntrzierea de cretere intrauterin

Bolile asociate sarcinii

Capitolul 19

BOLILE ASOCIATE SARCINII

Gh. Cruciat

19.1. BOLILE CARDIO-VASCULARE I SARCINA

Frecven Incidenta gravidelor suferind de boli cardio-vasculare este n cretere, etiologia acestora fiind aproximativ egal distribuit ntre valvulopatiile reumatismale, hipertensiunea arterial esenial i malformaiile congenitale. Se consider c ntre 1-2% din gravide prezint o afeciune cardio-vascular (1). Caracteristicile asocierii sarcin - boal cardio-vascular Principiile generale ale asocierii sarcin boal cardio-vascular sunt urmtoarele: - sarcina influeneaz cardiopatia - sarcina este permis cardiopatelor ncadrate n grupele NYHA I i II - sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA - cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale - leziunile valvulare de tip stenotic duc mult mai frecvent la complicaii comparativ cu insuficienele valvulare - decompensrile care apar sunt n special de tip pulmonar - tratamentul medical este primordial Adaptarea fiziologic cardio-vascular n sarcin Modificrile cardio-vasculare n sarcina normal apar precoce, evolueaz pe toat durata sarcinii i sunt complet reversibile. Solicitrile cordului cresc i consecutiv crete i consumul de oxigen, sarcina constituind un stres suplimentar care poate duce la decompensarea unei afeciuni cardio-vasculare. Modificrile cardio-vasculare n timpul sarcinii se datoresc: - apariiei unitii feto-placentare i creterii nevoilor metabolice i de oxigen - apariiei circulaiei placentare, echivalentul unui unt arterio-venos - compresiunii vaselor mari de ctre uterul gravid - modificrilor metabolice i neuroendocrine (creterea hormonilor estrogeni, corticosuprarenalieni, cu retenie hidrosalin). Examenul clinic i paraclinic al aparatului cardio-vascular n sarcin Datorit adaptrii aparatului cardiovascular n timpul sarcinii apar modificri fiziologice observate la examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular: - dispneea ca rezultat al hiperventilaiei - prezena edemelor - tahicardia - modificri ale zgomotelor cardiace: ntrirea zgomotului I apariia zgomotului III (la 83% din gravide)
226

Capitolul 19

apariia de sufluri cardiace funcionale (la 75% din gravide) La examinarea EKG se nregistreaz urmtoarele modificri: - devierea axului inimii spre stnga - aplatizarea sau negativarea undei T (n DIII) - subdenivelare ST n toate derivaiile - subvoltarea complexelor QRS - frecven mai crescut a extrasistolelor i a tahicardiei supraventriculare Diagnosticul afeciunilor cardiace se face cel mai frecvent anterior sacrinii. Cu toate acestea exist situaii n care o patologie cardiac aflat ntr-un stadiu latent se manifest clinic cu ocazia modificrilor induse de sarcin. Manifestrile cele mai sugestive pentru o afeciune cardiac sunt reprezentate de: dispnea progresiv i eventual ortopnee, tuse nocturn, hemoptizie i dureri precordiale. Examenul clinic se va concentra asupra urmtoarelor semne: cianoz, hipocratism digital, suflu sistolic peste gradul III, sufluri diastolice, aritmie persistent, cardiomegalie, turgescen jugular sau elemente sugestive pentru hipertensiunea pulmonar. Pentru stabilirea gradului rezervei funcionale cardiace se utilizeaz clasificarea NYHA: Stadiul I: la eforturile obinuite nu apar semne de decompensare. Capacitatea de munc nu este influenat Stadiul II: apar semne de decompensare cardiac la eforturi fizice mari, dar afeciunea rmne stabil, nu evolueaz n timp. Stadiul III: apar decompensri la eforturi fizice mici care evolueaz progresiv, alternd scderea capacitii de munc Stadiul IV: apar fenomene de decompensare cardiac chiar i n repaus, cu incapacitate total de munc

Examinrile paraclinice sunt ns determinante pentru afirmarea bolii i mai cu seam pentru aprecierea funciei cardiace. n mod concret se respect acelai algoritm diagnostic folosit la pacientele ce nu sunt gravide: EKG, RX, Ecocardiografia. Aceasta din urm este de departe cea mai frecvent utilizat, att pentru caracterul ei neinvaziv, ct i pentru acurateea ei n evaluarea eventualelor modificri structurale respectiv a hemodinamicii intracardiace. Influena bolii cardiace asupra sarcinii n cazul cardiopatiilor ncadrate n grupele I i II NYHA nu se nregistreaz modificri semnificative ale strii fetale. n schimb la grupele NYHA III mortalitatea fetal ajunge la 12%, iar la grupa IV la 31%. De asemenea n formele grave se nregistreaz o frecven crescut a retardului de cretere intrauterin i a prematuritii. Influena sarcinii asupra bolii cardiace (prototip stenoza mitral) Apariia i frecvena complicaiilor n cazul unei boli cardiace asociate sarcinii depind de nivelul rezervei funcionale cardiace.

227

Bolile asociate sarcinii

Clase de risc pentru afeciunile cardiace (dup ACOG 1992) Grupa I: Risc minim mortalitate matern 0-1 % Defect de sept atrial Defect de sept ventricular Persistena canalului arterial Afectarea valvei pulmonare Tetralogia Fallot corectat Valve biologice Stenoz mitral NIHA clasa I, II Grupa III: Risc major - mortalitate matern: 25-30 % Hipertensiune pulmonar Coarctaie de aort cu interesare valvular Sindrom Marfan cu afectarea aortei Complicaiile cardiace posibile n cursul sarcinii sunt: - edemul pulmonar acut/ dispneea paroxistic - hemoptizii datorate edemului pulmonar acut, trombozelor, emboliilor - insuficiena cardiac global (cardiomiopatie) - aritmii (n special de tip supraventricular) - tromembolism - recurena reumatismului articular acut Mortalitatea matern este evident influenat de gravitatea patologiei de baz ajungndu-se la o rat de deces global ntre 5.6% i 15% (4). Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de cardiomiopatie, endocardit i de complicaiile pulmonare. Riscurile sunt mai mari: - n ultimul trimestru de sarcin - n timpul expulziei (cnd solicitudinea cordului este maxim) - imediat dup expulzie (cnd debitul cardiac crete cu 25-30%) - decomprimarea brusc a uterului din timpul operaiei cezariene constituie de asemenea un moment n care se poate produce decompensare cardiac (datorit creterii brutale a rentoarcerii venoase) VALVULOPATII Stenoza mitral este cea mai frecvent afeciune cardiac ntlnit la gravide. Modificrile cardiovasculare din timpul sarcinii au o influen profund negativ asupra bolii, ceea ce face ca n 25% din cazuri s apar staz pulmonar. Prognosticul matern depinde de clasa NYHA i de suprafaa util a orificiului mitral (5, 6). Deobicei simptomatologia este prezent la o suprafa util sub 2.5cm. Insuficiena mitral reprezint o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii. Scderea tensiunii arteriale i scderea rezistenei periferice duc la scderea volumului de snge regurgitat prin orificiul mitral, cu ameliorarea bolii. Prolapsul de valv mitral reprezint o afeciune congenital frecvent ntlnit la femei. De cele mai multe ori boala este asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la auscultaia cordului. Afeciunea se caracterizeaz printr-o regurgitare mitral.
228

Grupa II: Risc moderat mortalitate matern 5-15 % Stenoz mitral NIHA clasa III, IV Stenoz aortic Coarctaie de aort fr interesare valvular Tetralogia Fallot necorectat Imfarct miocardic anterior sarcinii Sindrom Marfan dar fr afectarea aortei

Capitolul 19

n timpul sarcinii nu se produc complicaii, afeciunea fiind n general bine tolerat. Stenoza aortic este o afeciune ce se ntlnete mai rar la gravide, dar este o boal cu gravitate crescut. Creterea debitului cardiac din timpul sarcinii duce la suprasolicitarea suplimentar a inimii stngi cu risc de decompensare. Formele uoare i medii de stenoz aortic sunt n general bine tolerate pe parcursul sarcinii, n schimb formele severe duc la o mortalitate matern de pn la 20%. Insuficiena aortic este considerat o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii, putndu-se nregistra chiar ameliorri ale bolii. Conduit i tratament Urmrirea i tratarea gravidei cardiopate trebuie fcut de ctre obstetrician i specialistul cardiolog. Pe parcursul sarcinii sunt necesare evaluri repetate ale strii cardiace materne. n primul trimestru de sarcin cardiologul va stabili gradul rezervei funcionale cardiace a gravidei i va recomanda n funcie de severitatea afeciunii necesitatea ntreruperii terapeutice a sarcinii. Decizia final va aparine ns mamei dup ce n prealabil a fost informat pe larg despre riscurile pe care le presupune gestaia n circumstanele date. Msuri generale Prezena unei afeciuni cardio-vasculare impune anumite msuri cu caracter preventiv: 1. repausul fizic i scoaterea gravidei dintr-un mediu stresant (concediu medical) 2. regim alimentar moderat hiposodat (1,5-2 g/zi) i normocaloric 3. prevenirea infeciilor i a recurenelor reumatismului articular acut. Se vor utiliza antibiotice din grupa -lactamicelor. 4. prevenirea/tratamentul anemiilor. Anemiile duc prin ele nsele la o suprasolicitare cardiac, de aceea tratamentul acestora reprezint o msur obligatorie n cazul gravidelor cardiopate. 5. Tratamentul anticoagulant cronic cu preparate heparinice cu greutate molecular mic mbuntete prognosticul matern n special n cazurile cu fibfilaie atrial respectiv n prezena valvelor mecanice(3, 6).

Tratamentul complicaiilor cardiace 1. Edemul pulmonar este cea mai frecvent complicaie. Tratamentul presupune digitalizare rapid, diuretice cu administrare intravenoas (Furosemid) 2. Aritmiile. Tulburrile de ritm care apar sunt de obicei de tip supraventricular (tahicardie, flutter sau fibrilaie atrial). Tratamentul indicat este reprezentat de digitalizarea rapid (0,125-0,250 mg Digoxin i.v. i apoi 0,125-0,250 mg oral sau Propranolol 1-3 mg i.v. urmat de 10-40 mg oral). Se poate utiliza la nevoie conversia electric. 3. Complicaiile trombembolice. Prevenirea i tratarea complicaiilor trombembolice se va face numai cu heparin (sau derivai). Derivaii cumarinici orali nu sunt recomandai n timpul sarcinii deoarece sunt teratogeni. 4. Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale se va face dac suprafaa orificiului este sub 1,5 cm2 (3). Mortalitatea fetal n cazul interveniilor pe cord la gravid este de 40% (7). Ca alternativ se poate utiliza valvuloplastia mitral percutanat cu balon care este mai puin riscant pentru mam i ft (8).

229

Bolile asociate sarcinii

Atitudinea obstetrical n cazul gravidelor cardiopate se recomand n general naterea vaginal n condiiile unui travaliu declanat spontan, cu o durat normal, cu expulzia scurtat prin aplicaie de forceps. Naterea vaginal este recomandat i cardiopatelor din grupele III i IV NYHA, evident n absena unor alte indicaii materne, fetale sau obstetricale. Seciunea cezarian este preferabil a fi evitat ntru-ct aceste paciente au o capacitate foarte diminuat de a tolera o asemenea agresiune. Se recomand n aceste cazuri anestezia epidural (9). Supravegherea travaliului trebuie fcut de ctre obstetrician, cardiolog, medic anestezist i neonatolog. Pe parcursul travaliului se recomand: - administrarea continu de oxigen - corectarea contractilitii prin administrarea de ocitocin, pentru a se evita un travaliu prelungit, obositor - cuparea durerii prin utilizarea anesteziei peridurale continue. Aceasta trebuie atent condus i efectuat de un anestezist cu experien n domeniu. n acelai scop se pot utiliza doze mici de benzodiazepine, utile n special pentru ameliorarea anxietii - profilaxia infeciilor cu antibiotice cu spectru larg - monitorizare fetal - ruperea membranelor se face cu pruden pentru a se evita o decompresiune brusc a uterului Expulzia: - va fi spontan la multipare - scurtat la primipare prin efectuarea epiziotomiei i aplicare de forceps (sau vidextractor) Postpartum Se recomand administrarea de diuretice pentru evitarea apariiei edemului pulmonar acut. Dup natere ntoarcerea venoas crete cu pn la 40% i de aceea unii autori recomand aplicarea pe abdomen n zona vaselor mari a unei greuti (scule cu nisip). n primele zile postpartum se va continua administrarea profilactic de antibiotice i se va efectua profilaxia complicaiilor tromembolice prin administrarea de preparate heparinice cu greutate molecular mic (Clexane). Alptarea Va fi permis n funcie de starea cardiac, fiind recomandat cardiopatelor din grupa I NYHA i contraindicat celor din grupele II, III i IV.

CARDIOPATIILE CONGENITALE Cardiopatiile congenitale reprezint cele mai frecvente afeciuni cardiace la gravide n rile dezvoltate. Riscul este n special matern i const n decompensarea cardiac. Din puncte de vedere fetal exist posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliei cardiace (3-16%). Riscul de transmitere a cardiopatiei congenitale este de 50% n cazul bolilor autosomal dominante (sindrom Marfan, sindrom de QT prelungit congenital i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv). 1. Cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (necianogene) n cazul unui unt mic nu exist repercursiuni materne. n cazul defectelor cu debit stnga-dreapta mare apar: hipertensiunea pulmonar, insuficiena ventricular dreapt, aritmii i complicaii embolice. n timpul sarcinii nu se nregistreaz creteri ale debitului stnga-dreapta. a. Defectul de sept atrial este bine tolerat n timpul sarcinii. Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de aritmiile cardiace.
230

Capitolul 19

b. Defectul de sept ventricuar este o afeciune care se agraveaz n timpul sarcinii n special dac untul este mare, iar localizarea este n poriunea membranoas. Sarcina va fi permis doar la pacientele cu defect de sept ventricular mic i fr complicaii n circulaia pulmonar c. Persistena canalului arterial. Afeciunea este bine tolerat pe parcursul sarcinii dac boala nu este complicat cu hipertensiune pulmonar. n cazul prezenei complicaiilor riscul de deces matern devine considerabil. 2. Cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga (cianogene) Cardiopatiile congenitale cianogene apar n dou situaii: - obstrucie la ejecia sngelui din ventriculul drept, acesta trecnd n ventriculul stng printr-un defect de sept ventricular - inversarea untului n cazul cardiopatiilor congenitale necianogene complicate cu hipertensiune pulmonar (sindrom Eisenmeger) a. Sindromul Eisenmeger presupune existena n antecedente a unei cardiopatii congenitale necianogene care s-a complicat cu inversarea untului prin apariia hipertensiunii pulmonare. Riscurile materne sunt majore, mortalitatea fiind cuprins ntre 30-70%. b. Tetralogia Fallot este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen i const n asocierea mai multor leziuni cardiace: stenoz pulmonar, defect de sept ventricular nalt, aort clare pe septul interventricular i hipertrofia ventriculului drept. Riscurile materne sunt majore, n cursul sarcinii creterea untului dreapta-stnga fiind favorizat de scderea rezistenei vasculare periferice. Riscurile sunt maxime cnd hematocritul depete 60% i PaO2 este sub 80% (3), antrennd o rat a avorturilor ce se apropie de 100%. 3. Leziuni congenitale obstructive a. Coarctaia de aort apare datorit unei stenoze congenitale cu localizare variat la nivelul aortei. Se traduce clinic prin hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipoperfuzie i hipotensiune n jumtatea caudal. Afeciunea poate duce att la complicaii materne (formarea unui anevrism aortic care se poate rupe) ct i fetale (retard de cretere intrauterin datorit hipoperfuziei uteroplacentare). b. Stenoza valvei pulmonare apare mai rar izolat, fiind asociat de obicei altor anomalii congenitale cardiace. Formele uoare i medii sunt bine suportate, n schimb formele severe pot pune n pericol viaa mamei. Conduita n cardiopatiile congenitale Conduita obstetrical va fi individualizat n funcie de tipul cardiopatiei congenitale (necianogen sau cianogen) i gravitatea afeciunii. n principiu formele uoare sau medii de cardiopatii congenitale necianogene nu influeneaz evoluia sarcinii. n schimb n cazul formelor severe de cardiopatii congenitale necianogene sau a cardiopatiile congenitale cianogene se recomand corectarea chirurgical preconcepional, iar dac sarcina a aprut ntreruperea acesteia. n mod excepional se poate corecta chirurgical anomalia cardiac n timpul sarcinii (mortalitatea matern 3-8%). n toate cazurile de cardiopatie congenital asociat sarcinii se recomand profilaxia infeciilor prin administrare de antibiotice cu spectru larg. ALTE AFECIUNI CARDIACE 1. Hipertensiunea pulmonar Poate fi primar dar cel mai frecvent este secundar unor afeciuni cardiace (constituie Sindrom Eisenmenger) sau pulmonare (fibroza chistic). n formele severe hipertensiunea pulmonar are consecine nefaste att asupra sarcinii ct i asupra gravidei. Din acest motiv pentru aceste paciente sarcina este contraindicat.
231

Bolile asociate sarcinii

n schimb, formele uoare sau moderate sunt relativ bine tolerate, cu simptomatologie minim ce remite cel mai frecvent la repaus i n ultim instan, la administrare de oxigen, diuretice sau vasodilatatoare. Urmrirea travaliului poate ridica ns serioase probleme: scderea ntoarcerii venoase cauzat de pierderi de snge sau vasodilatie periferic anestezie regional putnd conduce, pe fondul patologiei existente la insuficien cardiac i implicie deces. 2. Cardiomiopatie peripartum Este considerat o afeciune acut care se manifest peripartum, cel mai adesea printr-o insuficien cardiac de tip congestiv a crei etiologie rmne n continuare neclarificat. Diagnosticul acestei patologii este unul de excludere. Elementul diagnostic central l reprezint eco-cardiografia, respectiv examenul Doppler ce vor pune n eviden o scdere a fraciei de ejecie sub 45%.(14) Tratamentul este cel obinuit pentru o insuficien cardiac de tip congestiv (administrare de oxigen, diuretice, digoxin) i va fi condus de cardiolog. Prognosticul acestor paciente este unul rezervat, chiar dac n 50% din cazuri se constat postpartum o recuperare cel puin parial a funciei cardiace. 3. Endocardita infecioas Este o afeciune foarte rar ntlnit pe durata sarcinii cel mai adesea favorizat de existena unei valve mecanice. Se caracterizeaz prin afectarea endoteliilor cardiace cu vegetaii consecutive. Modul de manifestare este diferit n funcie de caracterul acut sau subacut al maladiei. Astfel formele subacute pot trece adesea neobservate, n timp ce formele acute atrag un tablou clinic mai zgomotos dar nespecific, cu subfebriliti / febr persistent, fatigabilitate, dureri precordiale difuze, nespecifice i nu rareori manifestri datorate emboliilor ( peteii tegumentare, fenomene neurologice). Diagnosticul se bazeaz pe hemoculturi (n plin frison germeni specifici: S. aureu, S. epidermis) i ecocardiografie. Este important de reinut c un aspect ecografic normal nu exclude aceast patologie. Tratamentul pentru formele acute const n penicilin G i gentamicin timp de 2 sptmni n administrare injectabil. Pornind de la gravitatea acestei afeciuni, Asociaia Cardiologilor Americani(15) recomand pacientelor aflate la risc profilaxia antibiotic dup orice procedur invaziv. Sunt ncadrate n categoria de risc crescut gravidele cu valv mecanic, cele cu endocardit n antecedente respectiv cele cu afeciuni cardiace cianogene. Profilaxia va consta n administrarea de ampicilin 2 gr inj + gentamicin 1.5 mg/kg 30 de min naintea procedurii respectiv doar ampicilin 1 gr inj la 6 ore dup prima doz. Se vor ncadra n grupa de risc medie paciente cunoscute cu alte afeciuni cardiace congenitale, cele cu cardiopatie hipertrofic respectiv cele cu disfuncii valvulare dobndite. n aceste cazuri profilaxia va respecta acelai orar dar va consta doar n administrarea de ampicilin.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. DeLaRosa J, Sharoni E, Guyton RA., Pregnancy and valvular heart disease, Heart Surg Forum. 2002;6(1):E7-9. Oechslin E, Turina J, Lauper U, Weiss B, Vogt P, Luscher T, Jenni R., Cardiovascular disease in pregnancy, Ther Umsch. 1999 Oct;56(10):551-60. Horstkotte D, Fassbender D, Piper C., Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy, Herz. 2003 May;28(3):227-39. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, Goodwin I, Zapadinsky N, Elkayam U., The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy, J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 1;37(3):893-9. Demir I, Yilmaz H, Basarici I, Altekin E, Zorlu G., Prognostic factors of mitral stenosis during pregnancy, Anadolu Kardiyol Derg. 2002 Sep;2(3):213-7.

5.

232

Capitolul 19
6. Ayala F, Murillo H, Lepe L, Solorio S, Almazan A, Enciso R, Madrid R, Antonio L, Martinez O, Garcia Manzano A., Low molecular weight heparin in pregnancy. Report of three cases with pure mitral stenosis, Arch Inst Cardiol Mex. 1999 Jul-Aug;69(4):344-9. Salazar E., Pregnancy in patients with rheumatic cardiopathy, Arch Cardiol Mex. 2001 Jan-Mar;71 Suppl 1:S160-3. de Andrade J, Maldonado M, Pontes Jr S, Regina Elmec A, Eduardo M R De So, The role of mitral valve balloon valvuloplasty in the treatment of rheumatic mitral valve stenosis during pregnancy, Rev Esp Cardiol. 2001 May;54(5):573-9. Kubota N, Morimoto Y, Kemmotsu, Anesthetic management for cesarian section in a patient with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension, Masui. 2003 Feb;52(2):177-9. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 433-443. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 103-138. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 351-362. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 51-68. Hibbard JU, Lindheimer M A modified definition for peripartum cardiomiopathy and prognosis based on ecocardiography Obstet Gynecol 1999 94 311: Dajani As, Taubert KA, Prevention of bacterial endocarditis Recomandation of the American Heart Association JAMA 1997 277 1794:

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

233

Bolile asociate sarcinii

19.2. AFECIUNI HEMATOLOGICE N SARCIN

Modificrile hematologice din cursul sarcinii Pe parcursul sarcinii apar o serie de modificri fiziologice ce intereseaz toate liniile sangvine. 1. Linia eritrocitar. Sarcina fiziologic se caracterizeaz prin creterea volumului plasmatic cu aproximativ 45-50% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare). Masa eritrocitar crete n schimb cu doar 25%. Aceast discrepan face s apar aa numita anemie fiziologic de sarcin. Aceasta explic n parte i creterea VSH-ului. Valorile de la care se poate afirma anemia n timpul sarcinii sunt de sub 11 g/dl pentru hemoglobin (Hb) i de sub 34% pentru hematocrit (Ht). Unii autori consider limita normal a hemoglobinei n ultimul trimestru de 10 mg% (1). 2. Linia leucocitar.ncepnd cu luna 2-a de sarcin apare o leucocitoz cuprins ntre 9.00015.000/ml, datorat creterii hormonilor steroizi i a titrurilor interleukinelor. 3. Linia trombocitar. Pe parcursul sarcinii se observ o scdere a numrului trombocitelor (dar nu sub 150.000/mm3), n special datorit hemodiluiei. Agregarea plachetar crete n ultimul trimestru. 4. Factorii de coagulare. Sarcina se caracterizeaz printr-o stare de hipercoagulabilitate. Concentraia majoritii factorilor de coagulare crete, cu excepia factorilor XI i XIII. Cantitatea de fibrinogen se dubleaz pn la termen. Factorul VIII crete marcat, factorul IX rmne nemodificat, iar factorul XIII scade marcat. Antitrombina III i antifactorul Xa scad uor. 5. Sistemul enzimatic fibrinolitic. Creterea concentraiei plasminogenului se face n paralel cu cea a fibrinogenului. Activitatea fibrinolitic scade treptat pn la termen. Scade aciunea activatorilor plasminogenului i cresc fibrinogenul i produii de degradare ai fibrinei.

19.2.1 ANEMIILE I SARCINA

Frecven Anemiile reprezint una dintre cele mai frecvente afeciuni din timpul sarcinii, fiind ntlnit la 1775% dintre gravide (n funcie de factorii socio-economici, educaionali, alimentari, paritate, etc.).Afeciunea este mai frecvent ntlnit la grupurile populaionale cu un nivel socio-economic sczut, cu asisten medical precar. Multiparitatea, cu lipsa de spaiere a sarcinilor, reprezint de asemenea un factor favorizant. Clasificarea anemiilor n sarcin 1. Prin diluie (anemia fiziologic de sarcin) 2. Prin pierdere de snge (acut sau cronic) 3. Distrugere crescut a hematiilor (hemoliz) de cauz: - Corpuscular (eritrocitar): - congenitale - dobndite - Extracorpuscular (extraeritrocitar): -mecanism imun -ageni mecanici, fizici 4. Prin scderea produciei de hematii: - Prin deficit nutriional de: -fier -acid folic - Prin reducerea precursorilor eritroizi n: -aplazia medular -infiltraia mduvei osoase: -leucemie -carcinoame -mielom multiplu -limfoame maligne
234

Capitolul 19

Prin mecanism plurifactorial:

-anemia din bolile cronice -insuficiene endocrine: tiroidian, hipofizar -anemia din insuficiena renal

1. ANEMIA FERIPRIV Este cea mai frecvent anemie n sarcin, afectnd 3,5-7,4% din gravidele de prim trimestru i pn la 50% din gravide n trimestrul II i III.Anemia feripriv izolat sau n asociere cu deficitul de folai reprezint 85% din totalul anemiilor (2). Etiologie. Anemia feripriv din timpul sarcinii este corelat cu factori socio-economici i geografici. Se datoreaz n special unui aport necorespunztor (caren alimentar) de fier. Fumatul la gravide reprezint de asemenea un factor de risc (3). Fiziopatologie. Necesarul de fier este de 5-6 mg/zi n ultimul trimestru. Organismul are rezerve de aproximativ 1 g fier. De aceea anemia feripriv din timpul sarcinii apare n special la organisme cu depozite de fier preexistente deficitare. Apariia anemiei feriprive parcurge mai multe etape: 1. diminuarea depozitelor de fier cu scderea feritinei plasmatice la 16-20mg% 2. scderea fierului plasmatic sub 30 mg% i creterea capacitii de legare a fierului peste 350 mg/ml, dar fr anemie 3. apariia unei anemii normocrome normocitare 4. apariia unei anemii hipocrome microcitare caracterizat paraclinic prin: Hb sub 10 g/dl, Ht sub 33%, concentraia medie de hemoglobin (CMH) sub 28%, Fe sub 30 mg % i capacitate de legare a fierului peste 400 mg/ml. Riscuri fetale. Complicaiile fetale apar de obicei n formele severe de anemie (cu Hb sub 6 g/dl) i constau n creterea incidenei prematuritii, a retardului de cretere intrauterin i a mortalitii fetale (4). Anemia matern se asociaz mai frecvent cu hipertensiunea arterial indus de sarcin i hemoragiile din postpartum. Placenta este n general mai mare dect normalul. Exist studii care au ajuns la concluzia c o cretere a feritinei plasmatice se asociaz cu un risc crescut de natere prematur (5). Profilaxie. Tratament. Dozele indicate pentru profilaxia anemiei feriprive sunt de 30 mg/zi ncepnd cu luna a doua de sarcin. n ceea ce privete tratamentul acesteia se va face cu preparate de fier, n doze de 180-300 mg/zi i administrarea concomitent de vitamin C pentru a se facilita absorbia. n cazul terapiei parenterale se recomand administrarea intravenoas a preparatelor de fier, ducnd la rezultate superioare administrrii intramusculare (6).n formele severe de anemie se prefer transfuziile cu mas eritrocitar. 2. ANEMIILE MEGALOBLASTICE N SARCIN Anemiile megaloblastice se caracterizeaz prin prezena macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate n sngele periferic i apariia megaloblastozei n mduva hematopeotic. Cea mai frecvent cauz de anemie megaloblastic n timpul sarcinii este reprezentat de deficitul de acid folic i mult mai rar de deficitul de vitamina B12.

235

Bolile asociate sarcinii

Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic Frecvena este estimat ntre 1-30%, fiind a doua anemie ca i frecven n timpul sarcinii. Incidena este n relaie direct cu nivelul socio-economic al gravidei.Exist ri, cum ar fi China, unde anemia prin deficit de acid folic ocup primul loc la gravide i copii (7). Etiopatogenie. Cantitatea zilnic necesar de acid folic este de aproximativ 50 g, sursa fiind exclusiv exogen, din alimentaie, organismul uman neputndu-l sintetiza. n organism exist rezerve de aproximativ 5 mg folai. Sarcina presupune un necesar crescut de folai, de aproximativ 100 g/zi. n condiiile unui aport alimentar insuficient, rezervele din organism se epuizeaz i se poate manifesta anemia megaloblastic prin deficit de acid folic. Afeciunea este mai frecvent la: - gravidele cu nivel socio-economic sczut - multipare - lipsa de spaiere a sarcinilor - sarcini gemelare - infecii urinare cu E . Coli (antreneaz un consum crescut de acid folic) Diagnostic Tabloul clinic se caracterizeaz prin: - instalare lent a afeciunii, ceea ce face s fie bine tolerat - paloare marcat cu tent icteric - glosita Hunter (limb roie, zmeurie, depapilat) - tulburri digestive: vrsturi, diaree - edeme, proteinurie - subfebriliti Paraclinic anemia megaloblastic prin deficit de acid folic se caracterizeaz prin: - prezena n sngele periferic a macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate - VEM (volum eritrocitar mediu) peste 110 3 - bilirubina, LDH i fierul crescut - scderea folailor intraeritrocitari sub 20 ng/ml i a celor serici sub 3 ng/ml Influena anemiei megaloblastice asupra sarcinii Deficitul de acid folic se asociaz cu o frecvena mai crescut a: - preeclampsiei - dezlipirii premature de placent normal inserat - retardului de cretere intrauterin - defecte fetale de tub neural - defecte de nchidere a boltei palatine Exist studii care gsesc o inciden crescut a sindromului HELLP la gravidele cu deficit sever de folai (8). Tratament. Gravidele cu risc de a dezvolta o anemie megaloblastic prin deficit de acid folic sau la cele cu antecedente de nateri cu fei malformai (tub neural, despicturi palatine) se recomand administrarea profilactic de 1-3 mg/zi acid folic.La gravidele cu anemie megaloblastic prin deficit de acid folic se recomand administrarea de acid folic 3-4 mg/zi, tratament administrat i n perioada de luzie i lactaie.Administrarea profilactic de acid folic scade riscul de apariie a retardului de cretere intrauterin (9).
236

Capitolul 19

Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 este mult mai rar dect cea prin deficit folic (1:6.000-8.500 nateri). Etiologie. Cauzele sunt fie lipsa factorului intrinsec (anemie Biermer), fie aportul insuficient de vitamin B12 (malnutriie, sindroame de malabsorbie intestinal, regim vegetarian). Clinic. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, n plus aprnd manifestri neurologice specifice. Diagnostic. Se stabilete paraclinic utiliznd aceiai parametri ca i la anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, diferenierea fcndu-se prin dozarea nivelului seric al vitaminei B12 (sub 50 pg/ml). Riscurile fetale. Sunt mult mai mici dect n cazul deficitului de acid folic. Se citeaz defecte de formare a sistemului nervos asociate cu deficitul de vitamin B12 (10). Tratament. Se va administra vitamin B12 100 gama/zi 1 sptmn i apoi 100 gama/sptmn, cure prelungite. 3. ANEMIILE PRIN PRODUCIE INSUFICIENT I CONSUM PERIFERIC Afeciunile cronice de tipul IR cronice, neoplaziilor, tratamentelor cu imunosupresoare sau chimioterapice antreneaz frecvent forme moderate de anemie, n primul rnd prin supresia medular mediat de rspunsul inflamator, determinat de boala de baz. Nu exist modificri medulare, motiv pentru care tratamentele cu eritropoetin recombinat sunt cel mai adesea eficiente. 4. ANEMIILE PRIN PIERDERE DE SNGE n cazul pierderilor acute de snge indiferent de cauz, obstetricianul trebuie s se concentreze n primul rnd asupra refacerii volemiei. Transfuziile sunt necesare doar n cazurile cu Hb sub 7 mg% sau atunci cnd n ciuda eforturilor de reanimare situaia nu se stabilizeaz. n toate celelalte circumstane anemia se va trata prin administrare oral de produse pe baz de Fe, timp de 3 luni. 5. ANEMIILE HEMOLITICE Anemiile hemolitice cuprind un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin distrugerea prematur a eritrocitelor, cu scurtarea duratei lor de via. Hemoliza se poate produce acut sau cronic, intravascular sau extravascular. Anemiile hemolitice pot fi congenitale sau dobndite. Manifestrile clinice ale anemiilor hemolitice includ: semnele generale ale anemiilor, apariia icterului hemolitic (cu creterea bilirubinei indirecte), hepato-splenomegalie, scderea duratei medii de via a eritrocitelor, reticulocitoz. n plus apar semnele caracteristice fiecrui tip particular de anemie hemolitic. Clasificarea anemiilor hemolitice Anemii hemolitice congenitale: 1. membranopatii: sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar, piropoikilocitoza ereditar 2. enzimopatii: deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaz, deficitul de piruvat kinaz 3. hemoglobinopatii calitative: drepanocitoza, alte hemoglobinopatii (cu afinitate crescut sau sczut pentru oxigen) 4. hemoglobinopatii cantitative: talasemiile
237

Bolile asociate sarcinii

Anemii hemolitice dobndite: 1. mecanism imun: medicamentoase cu autoanticorpi sau alloanticorpi (anemii hemolitice neonatale sau posttransfuzionale) 2. mecanism mecanic traumatic: coagulare intravascular diseminat, turbulen local, tumori maligne, eclampsia, hipertensiunea malign, proteze valvulare, stenoze valvulare strnse, anemie microanghiopatic 3. n context infecios: endotoxine bacteriene (stafilococ auriu sau gram negativi), infecii parazitare, malaria 4. hemoglobinuria paroxistic nocturn Sferocitoza ereditar Sferocitoza ereditar este o afeciune genetic (defect al cromozomului 8) care duce la alterarea citoscheletului eritrocitar. Clinic afeciunea se caracterizeaz prin crize de hemoliz, care n cazul debutului n copilrie duc la dismorfism facial, deficit de dezvoltare somato-psihic i tulburri endocrine. Diagnosticul se face pe baza antecedentelor familiale, iar biologic prin prezena sferocitelor n frotiul periferic. De asemenea testele de fragilitate osmotic i autohemoliz sunt pozitive. Asocierea sarcinii cu sferocitoza ereditar are urmtoarele caracteristici: - de obicei sarcina nu influeneaz negativ evoluia sferocitozei ereditare - morbiditatea i mortalitatea fetal nu este de obicei influenat (11) - boala poate debuta n timpul sarcinii prin crize majore - exist posibilitatea motenirii afeciunii de ctre ft, cu apariia icterului neonatal intens ce pune probleme de diagnostic diferenial cu icterele din izoimunizarea Rh sau incompatibilitatea de grup ABO. Tratament Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei (prin transfuzii), administrarea de acid folic i colecistokinetice. n cazurile severe se recomand splenectomie. Nou-nscutul cu sferocitoz ereditar necesit exsanguino-transfuzie. Talasemiile Talasemiile sunt afeciuni congenitale prezente n populaie cu o frecven de 1/300-500 caracterizate prin sinteza necorespunztoare a lanurilor alfa i beta ale hemoglobinei. Exist 2 forme majore: alfa-talasemia i beta-talasemia. n cazul beta-talasemiilor se descriu 2 forme: forma major i respectiv forma minor. n cazul beta-talasemiei majore sarcinile sunt o raritate. n cazul apariiei sarcinii se recomand ntreruperea ei datorit riscurilor materne ridicate. n cazul formelor minore sarcina este bine tolerat. n toate formele de talasemie exist riscul de transmitere vertical la ft a afeciunii, fiind obligatorie efectuarea cariotipului la ft.(biopsie vilozitar ntre 9-13 sptmni) Drepanocitoza Drepanocitoza reprezint o hemoglobinopatie calitativ cu determinism genetic ce duce la apariia HbS. Aceast anomalie duce la modificarea formei eritrocitelor n condiii de hipoxie, cu hemoliz consecutiv. Crizele de hemoliz determin pe de-o parte apariia unei anemii hemolitice i pe de alt parte tromboze n diverse teritorii vasculare. Diagnosticul se bazeaz pe izolarea drepanocitelor pe frotiul periferic, izolarea HbS prin electroforez i testul de siclizare cu metabisulfit. Influena sarcinii asupra drepanocitozei Sarcina agraveaz drepanocitoza ducnd la o mortalitate matern de pn la 1,1% n SUA i 2-9% n Nigeria i una fetal de pn la 50%. Exist cazuri n care o drepanocitoz asimptomatic devine manifest
238

Capitolul 19

clinic doar n timpul unei sarcini (12).Starea de hipercoagulabilitate, staza vascular i prezena placentei accelereaz hemoliza i trombozele vasculare. Complicaiile materne posibile sunt reprezentate de: crizele aplastice, frecvena crescut a infeciilor, accidente trombembolice, preeclampsie i eclampsie, accidente hemoragipare.Transfuziile repetate pe parcursul sarcinii scad riscul complicaiilor de tipul preeclampsiei i a trombemboliei (13). Influena drepanocitozei asupra sarcinii Riscurile fetale sunt reprezentate de o rat crescut a avorturilor, a morilor in utero i a retardului de cretere intrauterin. Conduit i tratament Atitudinea profilactic presupune administrarea de acid folic, colecistokinetice i evitarea factorilor predispozani ai crizelor. n crize se administreaz analgezice, oxigenoterapie, hidratare. n trimestrul III de sarcin se recomand transfuzii periodice avnd ca obiectiv meninerea Hb peste 7 mg%, prin aceasta mbuntindu-se prognosticul fetal. La natere se recomand evitarea anesteziei generale sau efectuarea nainte a exsanguinotransfuziei. Ca i n cazul talasemiilor este obligatorie efectuarea cariotipului la nounscut (14). Anemia hemolitic autoimun Pe durata sarcinii afeciunea tinde s se agraveze. Se descrie deasemenea i o form de anemie hemolitic indus de sarcin a crei etiologie este ns necunoscut. Tratamentul are la baz administrarea de glucocorticoizi (1mg/kg/zi) Hemoglobinuria paroxistic nocturn Este o afeciune foarte rar, dar care atrage o morbiditate matern foarte important (tromboze venoase ) n pn la 50% din cazuri i o mortalitate de 10%. Din pcate, n afara transplantului de mduv nu exist nici un alt tratament eficient . 6. ANEMIA APLASTIC Este deasemenea o afeciune extrem de rar a crei asociere cu sarcina este strict o coinciden. Transplantul medular este singura opiune terapeutic. Bibliografie
Sifakis S, Pharmakides G., Anemia in pregnancy, Ann N Y Acad Sci. 2000; 900:125-36. Viteri FE., A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements, Biomed Environ Sci. 1998 Mar;11(1):46-60. 3. Chelchowska M, Laskowska-Klita T., Effect of maternal smoking on some markers of iron status in umbilical cord blood, Rocz Akad Med Bialymst. 2002;47:235-40. 4. van den Broek N., Anaemia in pregnancy in developing countries, Br J Obstet Gynaecol. 1998 Apr;105(4):385-90. 5. Goel A, Jain V, Gupta I, Varma N., Serial serum ferritin estimation in pregnant women at risk of preterm labor, Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Feb;82(2):129-32. 6. Wali A, Mushtaq A, Nilofer, Comparative study--efficacy, safety and compliance of intravenous iron sucrose and intramuscular iron sorbitol in iron deficiency anemia of pregnancy, J Pak Med Assoc. 2002 Sep;52(9):392-5. 7. Ronnenberg AG, Goldman MB, Aitken IW, Xu X., Anemia and deficiencies of folate and vitamin B-6 are common and vary with season in Chinese women of childbearing age, J Nutr. 2000 Nov;130(11):2703-10. 8. Walker SP, Wein P, Ihle BU., Severe folate deficiency masquerading as the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets, Obstet Gynecol. 1997 Oct;90(4 Pt 2):655-7. 9. de Onis M, Villar J, Gulmezoglu M., Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials, Eur J Clin Nutr. 1998 Jan;52 Suppl 1:S83-93. 10. Frenkel EP, Yardley DA., Clinical and laboratory features and sequelae of deficiency of folic acid (folate) and vitamin B12 (cobalamin) in pregnancy and gynecology, Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Oct;14(5):1079-100. 11. Brabec V., Cermak J., Pregnancy in patients with hereditary spherocytosis, Vnitr Lek. 1999 Apr;45(4):220-3. 12. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D., Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, Am J Obstet Gynecol. 2001 May;184(6):1127-30. 1. 2.

239

Bolile asociate sarcinii

13. Salque C., Berrebi A., Alie-Daram S., Sickle cell anemia and pregnancy: considerations on systematic prophylactic transfusion, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Apr;30(2):160-5. 14. Whitten CF, Whitten-Shurney W., Sickle cell, Clin Perinatol. 2001 Jun;28(2):435-48. 15. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 450-456. 16. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 253-269. 17. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 472-489. 18. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 71-103

19.2.2 TULBURRI DE HEMOSTAZ N SARCIN

Tulburrile de hemostaz reprezint situaii relativ frecvent ntlnite pe parcursul gestaiei, sarcina producnd modificri specifice biologice i hematologice. 1. TROMBOCITOPENIILE Trombocitopeniile se definesc ca scderea sub 150.000/mm3 a numrului trombocitelor i reprezint dup anemii a doua patologie hematologic ca si frecventa n sarcin. Trombocitopeniile pot s apar n mai multe ipostaze: A. trombocitopenii specifice sarcinii: - trombocitopenia gestaional - preeclampsie/eclampsie - ficatul gras de sarcin - purpura trombotic trombocitopenic i sindromul hemolitic uremic din sarcin - coagularea intravascular diseminat (din embolia amniotic, ft mort i reinut, abruptio placentae, preeclampsie, eclampsie) B. trombocitopenii generale, nespecifice sarcinii, dar cu posibil apariie n cursul gestaiei: - purpura trombocitopenic idiopatic - imune secundare (lupus, infecia HIV, postmedicamentoase, sindromul anticardiolipidic) - limfoame - din deficitul de acid folic i vitamin B12 - prin depresie medular: alcool, medicamente, androgeni - prin invazie medular: leucemie acut, leucemie limfatic cronic, mielom multiplu, metastaze medulare - aplazie medular Dintre acestea cele mai frecvente cauze de trombocitopenie sunt reprezentate de preeclampsie, lupusul eritematos sistemic i purpura trombocitopenic idiopatic. Studii recente arat c trombocitopeniile gestaionale pot fi cauzate i de tratamentele prelungite cu heparin (1). Trombocitopeniile din bolile specifice sarcinii 1. Trombocitopenia din preeclampsie/eclampsie Trombocitopeniile apar n aproximativ 18-20% din cazurile cu preeclampsie i 30% din cazurile cu eclampsie. Cauzele sunt reprezentate de consumul trombocitelor printr-un proces de coagulare intravascular diseminat cronic i distrucia mecanic crescut a acestora la nivelul circulaiei periferice. Sindromul HELLP este definit de asocierea hemolizei (H), a hepatocitolizei (Elevated Liver function test) i a trombocitopeniei (Low Platet Count) i se ntlnete n 4-12% din preeclampsii.
240

Capitolul 19

Tratamentul este cel al preeclampsiei/eclampsiei n general, rar fiind necesar administrarea de mas trombocitar. 2. Trombocitopenia gestaional Este o patologie cu etiologie imprecis conturat ce afecteaz n jur de 5% din gravide, caracterizat prin scderea moderat a trombocitelor (ntre 100.000-150.000/mm3) i nu este asociat cu fenomene hemoragipare. Trombocitopenia gestaional apare n ultimul trimestru de sarcin, fiind complet reversibil dup natere. Pacientele sunt asimptomatice. Afeciunea nu are impact fetal. 3. Trombocitopenia din distrofia acut hepatic din sarcin Distrofia acut hepatic din sarcin este o afeciune grav din timpul sarcinii cu manifestri asemntoare cu ale sindromului HELLP, n plus aprnd sindromul de hepatocitoliz leucocitar. Mortalitatea matern i fetal sunt impresionante. Trombocitopenii generale asociate sarcinii 1. Purpura trombocitopenic idiopatic Purpura trombocitopenic idiopatic aparine clasei de trombocitopenii cu etiologie neprecizat, probabil imun, al cror diagnostic se face prin excluderea altor stri patologice hematologice. Afecteaz 34% din gravide. Particulariti: - n general afeciunea este cunoscut naintea graviditii; - frecven mai mare are forma cronic de boal; - gravidele cu purpur trombocitopenic idiopatic au un risc mai mare de avort spontan; - pupura trombocitopenic idiopatic crete incidena complicaiilor hemoragice intra- i postpartum; - copii mamelor cu pupur trombocitopenic idiopatic prezint n 30-70% din cazuri trombocitopenie i hemoragii. Diagnostic. Aa cum am precizat diagnosticul pupurei trombocitopenice idiopatice este n cele din urm unul de excludere, nedepistndu-se alte etiologii posibile ale trombocitopeniei. Elementele de diagnostic pozitiv sunt reprezentate de: - clinic: sindrom hemoragipar cutaneo-mucus acut (rar) sau cronic; - biologic: trombocitopenie sub 100.000/mm3, hemoleucogram normal, probe de coagulare normale, mduv osoas normal, timp de sngerare crescut; - imunoserologic: prezena anticorpilor antiplachetari (PA-IgG). Riscuri materne Se consider c sarcina nu agraveaz purpura trombocitopenic idiopatic. n schimb n timpul naterii i al luziei sunt posibile complicaii hemoragice exprimate mai ales la nivelul plgilor de epiziotomie sau cezarian. Riscuri fetale Nou-nscuii provenii din mame cu form sever de pupur trombocitopenic idiopatic au un risc de 30-70% de a prezenta trombocitopenie la natere. Mortalitatea perinatal ajunge la 15-25% la nou-nscuii cu trombocitopenie, n special datorit hemoragiilor intracraniene. Frecvena hemoragiilor intracraniene la nou-nscut este estimat la 7% (2). Naterea pe cale natural constituie un factor suplimentar de risc neonatal pentru hemoragie intracranian. Conduit. Tratament
241

Bolile asociate sarcinii

Obiectivul tratamentului este reprezentat de prevenirea crizelor de trombocitopenie, medicaia administrat trebuind s fie bine tolerat i de ctre ft. Tratamentul se introduce la apariia manifestrilor hemoragice sau n lipsa acestora dac trombocitele sunt sub 50.000/mm3. Posibilitile terapeutice ale purpurei trombocitopenice idiopatice pe parcursul sarcinii sunt reprezentate de: 1. Cortizon: sub form de prednison n doze de 0,5-1 mg/kgc/zi pn la remisia fenomenelor. n timpul travaliului se poate administra hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg. 2. Imunoglobulinele. Se realizeaz prin administrarea de IgG polivalente (Octagam) 400 mg/kgc/zi timp de 5 zile. Tratamentul cu imunglobuline este rezervat formelor severe de purpur trombocitopenic idiopatic precum i la cele refractare la tratamentul cortizonic. Eficiena tratamentului cu imnglobuline este n jur de 70%. 3. Splenectomia. Se va efectua la gravidele cu pupur trombocitopenic idiopatic care nu rspund la tratamentul cu cortizon sau imunglobuline. Riscurile splenectomiei pe parcursul graviditii sunt reprezentate de creterea incidenei avorturilor i o mortalitate fetal de 25%. n 70% din cazuri metoda este eficient. Exist autori care recomand administrarea concomitent de heparin cu greutate molecular mic (3). Din punct de vedere obstetrical se recomand naterea prin operaie cezarian pentru evitarea riscurilor hemoragice fetale, dei exist nc controverse privind relaia dintre numrul de trombocii din sngele fetal i alegerea modalitii de natere (4). naintea interveniei chirurgicale se recomand administrarea de mas trombocitar. Anesteziile rahidiene sunt contraindicate datorit riscului hemoragic (5).

2. Trombocitopenia din lupusul eritematos sistemic 20% din cazurile de lupus n timpul sarcinii se complic cu trombocitopenie. Tabloul clinic al trombocitopeniei din lupus este asemntor cu cel din purpura trombocitopenic idiopatic. 3. Trombocitopenia din infeciile virale O serie de infecii virale se pot complica cu trombocitopenie. Principalele boli virale care pot duce la trombocitopenie sunt: mononucleoza infecioas, rujeola, rubeola, hepatitele virale B i C. 4. Trombocitopeniile toxice O serie de medicamente pot s determine apariia unor trombocitopenii tranzitorii. Dintre tratamentele administrate pe parcursul sarcinii urmtoarele se pot complica cu apariia unei trombocitopenii: diureticele tiazidice, estrogenii, penicilina, ampicilina, rifampicina, heparina, aspirina, indometacinul,fenitoina, cimetidin, ranitidin, digitala. Trombocitopeniile aprute sunt n general uoare i rapid reversibile dup ntreruperea tratamentului. 5. Trombocitopenia din infecia cu HIV Infecia cu HIV se nsoete n aproape 25% din cazuri de trombocitopenie cu tablou clinic asemntor cu purpura trombocitopenic idiopatic.

2. COAGULOPATIILE I SARCINA Tulburrile de coagulare pot fi cauzate pe parcursul sarcinii, intra- i postpartum de boli ereditare ce afecteaz cantitativ sau calitativ factorii de coagulare sau se datoresc unor modificri complexe plurietiologice ce determin apariia coagulopatiei de consum (CID).
242

Capitolul 19

Datorit transmiterii ereditare a majoritii coagulopatiilor preexistente sarcinii este necesar sfatul genetic preconcepional precum i determinarea cariotipului nou-nscutului (6). n cazul tehnicilor de fertilizare in vitro se recomand chiar diagnosticul genetic preimplantare, acesta permind selectarea embrionilor sntoi genetic (7). Coagulopatiile ereditare i sarcina 1. Boala von Willebrandt Reprezint cea mai frecvent coagulopatie congenital ntlnit la gravide. Este o boal cu transmitere autosomal dominant. Factorul von Willebrandt are rolul de transportor plasmatic al factorului VIII i intervine n hemostaza primar. Clinic. Boala von Willebrandt se caracterizeaz prin hemoragii variate aprute n special posttraumatic i postoperator. Diagnosticul paraclinic se pune pe baza prelungirii timpului de sngerare, scderea nivelului de factor VIII:C i a factorului VIII:R.Ag. n sarcin. Datorit creterii marcate a factorului VIII n ultimul trimestru manifestrile hemoragice apar mai frecvent n trimestrul I i II de gestaie. Postpartum n 30% din cazuri apar complicaii hemoragice (8)..Au fost comunicate cazuri de hemoragie intracranian fetal aprute antepartum (9). Conduita. Se recomand naterea pe cale vaginal i evitarea pe ct posibil a epiziotomiei i a rupturilor perineale. Cezariana se va efectua doar din considerente obstetricale (10). Datorit transmiterii autosomal dominante se va avea n vedere examinarea genetica a nou-nscutului. 2. Hemofilia A i sarcina Hemofilia A este o boal cu transmitere gonosomal recesiv, defectul fiind situat la nivelul cromozomului X, ce duce la o sintez necorespunztoare a factorului VIII de coagulare. Boala este foarte rar la femei, cromozomul X sntos compensnd defectul. Manifestarea hemofiliei A la femeie se face doar n cazul inactivrii (lionizrii) cromozomului X. n sarcin ,datorit creterii fiziologice a factorului VIII , hemoragiile sunt excepionale. 3. Hemofilia C i sarcina Hemofilia C este o afeciune congenital ce afecteaz formarea factorului IX. Boala se caracterizeaz prin apariia hemoragiilor n special n condiii de traumatisme, operaii, natere. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe prelungirea PTT i determinarea factorului IX. n sarcin pot s apar hemoargii n special postpartum (la 46% din bolnave). Conduita. Se recomand administrarea antepartum de preparate de snge pentru creterea titrului factorului IX (optim 50 UI/dl). Pentru aceasta se administreaz plasm proaspt. Naterea este recomandat s se fac pe cale natural. Se va evita anestezia peridural.

Bibliografie
1. 2. Dager WE, White RH., Pharmacotherapy of heparin- induced thrombocytopenia., Expert Opin Pharmacother. 2003 Jun;4(6):919-40. Radder CM, Brand A, Kanhai HH., Will it ever be possible to balance the risk of intracranial haemorrhage in fetal or neonatal alloimmune thrombocytopenia against the risk of treatment strategies to prevent it?, Vox Sang. 2003 May;84(4):318-25. Bowles L, Cohen H., Inherited thrombophilias and anticoagulation in pregnancy, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Jun;17(3):471-89. Itoh H, Sagawa N, Fujii S., Management of pregnant women complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura, Nippon Rinsho. 2003 Apr;61(4):638-43.

3. 4.

243

Bolile asociate sarcinii

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Abramovitz S, Beilin Y., Thrombocytopenia, low molecular weight heparin, and obstetric anesthesia, Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):99-109 Oyesiku JO, Turner CF., Reproductive choices for couples with haemophilia, Haemophilia. 2002 May;8(3):348-52. Ingerslev HJ, Hindkjaer J, Jespersgaard C, Lind MP, Kolvraa S., Preimplantation genetic diagnosis. The first experiences in Denmark, Ugeskr Laeger. 2001 Oct 1;163(40):5525-8. Guth U, Tsakiris DA, Reber A, Holzgreve W, Hosli I., Management of patients with Type 2B von Willebrand's disease during delivery and puerperium, Z Geburtshilfe Neonatol. 2002 Jul-Aug;206(4):151-5. Folkerth RD, McLaughlin ME, Levine D., Organizing posterior fossa hematomas simulating developmental cysts on prenatal imaging: report of 3 cases, J Ultrasound Med. 2001 Nov;20(11):1233-40. Burlingame J, McGaraghan A, Kilpatrick S, Hambleton J, Main E, Laros RK., Maternal and fetal outcomes in pregnancies affected by von Willebrand disease type 2., Am J Obstet Gynecol. 2001 Jan;184(2):229-30. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 456-459. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 269-277. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 489-496. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 105-124.

244

Capitolul 19

19.3. BOLILE PULMONARE I SARCINA

n timpul sarcinii pot s apar boli pulmonare acute (pneumonii, embolia pulmonar sau embolia amniotic) sau sarcina poate s survin la paciente cu patologie respiratorie cronic (astm bronic, tuberculoz, sarcoidoz). n general bolile bronho-pulmonare sunt bine tolerate n timpul sarcinii datorit rezervei funcionale remarcabile a aparatului respirator (ventilaia poate s creasc cu 1000% dac este necesar). Modificrile fiziologice ale aparatului respirator n sarcin Modificri anatomice Prin creterea n volum a uterului gravid are loc ridicarea diafragmului (cu aproximativ 4 cm la termen) i creterea diametrului transvers al toracelui. Mobilitatea diafragmului nu este modificat, dar tipul respirator se transform din cel costo-diafragmatic n cel predominant costal. Modificri funcionale Consumul de oxigen crete cu aproximativ 10-15%, iar afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade (faciliteaz cedarea oxigenului ctre ft). Ventilaia alveolar crete cu 40% fr modificarea frecvenei respiratorii. Consecina hiperventilaiei este reprezentat de scderea presiunii pariale a CO2 (PaCO2). Aceste modificri se datoresc efectului stimulator al progesteronului asupra centrului respirator. Ceilali parametri funcionali respiratori nu se modific semnificativ. 1. ASTMUL BRONIC I SARCINA Astmul bronic reprezint o obstrucie generalizat a cilor aeriene care apare la persoane cu hiperreactivitate bronic, manifestat clinic prin dispnee cu wheezing i tuse i este reversibil spontan sau cu tratament. Frecvena ntre 1-7% dintre gravide sufer de astm bronic iar 20% de rinita alergica (1). Cel mai frecvent este vorba de o form alergic (extrinsec), crizele fiind determinate de alergeni variai (praf de cas, polen, etc.). Influena sarcinii asupra astmului bronic Evoluia astmului bronic pe parcursul sarcinii este variat: la aproximativ 50% din cazuri nu s-au nregistrat modificri, la 25% s-a observat o ameliorare a bolii, n timp ce la 25% a aprut agravarea simptomatologiei. Creterea cortizonului plasmatic din timpul sarcinii influeneaz pozitiv evoluia astmului bronic n unele cazuri. Criza astmatic nu are particulariti n timpul sarcinii; declanarea se produce la contactul cu alergenii, cu apariia dispneei, wheezing-ului i a tusei seci. Obiectiv se constat polipnee, tiraj intercostal, expir prelungit, prezena ralurilor sibilante i ronflante, tahicardie, anxietate. Influena astmului bronic asupra sarcinii n general astmul bronic nu influeneaz evoluia sarcinii, morbiditatea sau mortalitatea fetal. Se accept o frecven mai mare a retardului de cretere intrauterin, a prematuritii (aceasta fiind mai frecvent iatrogen) i a oligoamniosului pentru formele severe de stm bronic(2). Studii recente au demonstrat un risc crescut al gravidelor cu astm de a dezvolta preeclampsie (3). Tratament. Conduit. Gravida suferind de astm bronic nu necesit n general internare, tratamentul cronic i al crizelor fcndu-se n ambulator cu ajutorul acelorai medicamente ca i n afara graviditii.

245

Bolile asociate sarcinii

Internarea este necesar n crizele prelungite, complicate cu confuzie mintal, semne de epuizare i puls paradoxal sau dac biologic PaO2 este sub 60 mmHg, PaCO2 este peste 40 mmHg sau dac pH-ul sanguin este sub 7,35. Tratamentul cronic sau al crizelor astmatice se bazeaz pe utilizarea bronhodilatatoarelor: mimeticele (salbutamol, fenoterol, terbutalin) i aminofilin (miofilin). Sunt utile antihistaminicele de prima generaie (chlorpheniramine sau tripelenamine) sau cele de generaia a doua (loratadine sau cetirizine) (5). Ambele categorii de medicamente sunt permise n sarcin. n formele severe de astm se pot utiliza i corticosteroizii, de asemenea fr efecte nocive fetale. Naterea se indic s se produc pe cale natural, cezariana fiind rezervat formelor severe de astm (stri de ru astmatic) ce produc modificri importante ale gazelor sangvine sau ale pH-ului sangvin. 2. TUBERCOLOZA PULMONAR I SARCINA Tuberculoza (TBC) reprezint o afeciune ntlnit la 0,6-1% din gravide. Incidena este n cretere att datorit condiiilor socio-economice ct i datorit creterii incidenei gravidelor HIV-pozitive (infecia cu HIV favoriznd apariia TBC). n SUA tuberculoza la gravide este cea mai frecvent form a acestei afeciuni (6). Majoritatea formelor de TBC la gravid sunt cele pulmonare. Foarte rar, la paciente imunodeprimate sau la cele infectate cu HIV, apar forme generalizate, extrapulmonare. Influena sarcinii asupra tuberculozei pulmonare De-a lungul timpului au existat controverse privind influena sarcinii asupra TBC. Astzi se accept c n condiiile unui tratament adecvat nu apare o accelerare a evoluiei bolii. Influena tuberculozei asupra sarcinii Tuberculoza pulmonar poate duce la creterea incidenei avorturilor i naterilor premature. Principala complicaie o constituie mbolnvirea nou-nscutului prin contactul cu mama infectat. Diagnostic Confirmarea infeciei tuberculoase se face prin metodele cunoscute: intradermoreacia la PPD, radiografie pulmonar i izolarea bacilului prin culturi din sput. Conduit. Tratament Prezena TBC nu modific atitudinea n timpul sarcinii i a naterii dac infecia este corect tratat. Indicaia de ntrerupere a sarcinii se va face doar n formele grave de TBC, cu insuficien respiratorie restrictiv sever. Tratamentul TBC n timpul sarcinii se va face innd cont de toxicitatea fetal a antibioticelor. Se recomanda tratarea doar a formelor active de tuberculoza, formele latente necesitnd doar supraveghere (7). Hidrazida i Etambutolul se pot administra pe toat perioada sarcinii. Rifampicina i Pirazinamida sunt contraindicate n primele 3 luni de sarcin, iar Streptomicina este contraindicat pe tot parcursul sarcinii. Schema de tratament are 2 etape: 1. prima etap, cu durata de 2 luni, presupune administrarea zilnic a asocierii: hidrazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol 2. etapa a doua: se va administra hidrazid i rifampicin de 2 ori pe sptmn timp de 4 luni Postpartum nou-nscutul va fi izolat de mam dac aceasta este bK pozitiv n sput. Se va administra nou-nscutului profilactic hidrazid timp de 3 luni, iar vaccinarea BCG se va face doar dup aceast perioad. Alptarea va fi permis la luzele BK negative.

246

Capitolul 19

3. PNEUMONIILE N SARCIN Frecven Frecvena pneumoniilor acute la gravide este estimat la 0,1-0,8%. n trecut pneumoniile bacteriene reprezentau una din princiopalele cauze de deces matern. n prezent o importan crescut au pneumoniile virale, n special cele gripale. Pneumoniile bacteriene Se manifest prin febr, frison, junghi toracic, sput productiv. Germenii cei mai frecvent implicai sunt: pneumococul, Klebsiella pneumoniae i stafilococul. Riscurile fetale in de declanarea prematur a travaliului datorit febrei. S-au nregistrat si cazuri de retard de cretere intrauterina (9). Cauza travaliului prematur este reprezentat de hipercapnie. Din punct de vedere matern evoluia este n general bun n condiiile unui tratament adecvat. Tratamentul este antibiotic n funcie de etiologie. Unul din obiective este reprezentat de scderea febrei n scopul evitrii travaliului prematur. Pneumoniile virale Etiologia este variat, cel mai frecvent fiind cauzate de virusurile gripale i paragripale. Tabloul clinic poate s fie frust, diagnosticul punndu-se doar pe baza modificrilor radiologice. Manifestri tipice se ntlnesc doar n cazurile complicate cu suprainfecie bacterian. Pneumoniile gripale erau pe vremuri responsabile de o mortalitate matern de pn la 30% n timp ce cele variceloase de 45%. Tratamentele actuale au sczut foarte mult mortalitatea, dar cu toate aceste pneumoniile rmn una din cele mai frecvente i mai importante cauze de morbiditate. Administrarea de acyclovir a dus la o ameliorare marcat a prognosticului matern n infeciile cauzate de varicela-zona zoster (10). Din punct de vedere fetal riscurile sunt reprezentate de avortul spontan, prematuritate i suferin fetal. 4. SARCOIDOZA Sarcoidoza reprezint o afeciune cu etiologie necunoscut ce afecteaz mai ales femeile, caracterizat prin dezvoltarea de granuloame necazeificate cu precdere n plmni i ganglionii limfatici. Se consider c nu exist interrelaii negative ntre sarcin i sarcoidoz, mai mult afeciunea putndu-se ameliora n graviditate datorit nivelurilor crescute de cortizon plasmatic (11). Sarcina este contraindicata doar dac sarcoidoza este complicata cu tulburri cardiace sau nervoase (12). Datorit restriciei pulmonare pot s apar probleme de anestezie n cazul necesitii naterii prin operaie cezarian (13). Tratamentul se face doar n formele avansate i const n administrarea de cortizon. Metotrexatul este contraindicat pe parcursul sarcinii.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, D'Amato M, D'Amato G, Passalacqua G., General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy, Respir Med. 2003 Jul;97(7):778-89. Beckmann CA., The effects of asthma on pregnancy and perinatal outcomes, J Asthma. 2003 Apr;40(2):171-80. Mihrshahi S, Belousova E, Marks GB, Peat JK; Childhood Asthma Prevention Team, Pregnancy and birth outcomes in families with asthma, J Asthma. 2003 Apr;40(2):181-7. Adams BK, Cydulka RK., Asthma evaluation and management, Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):315-30. Blaiss MS., Management of rhinitis and asthma in pregnancy, Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):1622.

247

Bolile asociate sarcinii

6. 7. 8. 9. 10. Bergeron KG, Bonebrake RG, Allen C, Gray C.J., Latent tuberculosis in pregnancy: screening and treatment, Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):303-8. Toyota E, Minoura S, Miyazawa H., Management of tuberculosis during pregnancy and puerperium, Kekkaku. 2002 Nov;77(11):703-8. Leiner S, Mays M., Pharmacologic management of common lower respiratory tract disorders in women, J Midwifery Womens Health. 2002 May-Jun;47(3):167-81. Jin Y, Carriere KC, Marrie TJ, Predy G, Johnson DH., The effects of community-acquired pneumonia during pregnancy ending with a live birth, Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):800-6. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A, Momirova V, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P, Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women, J Infect Dis. 2002 Feb 15;185(4):422-7. Epub 2002 Jan 17. Chapelon Abric C, Ginsburg C, Biousse V, Wechsler B, de Gennes C, Darbois Y, Janse Marec J, Godeau P, Piette JC., Sarcoidosis and pregnancy. A retrospective study of 11 cases, Rev Med Interne. 1998 May;19(5):305-12. Ellafi M, Valeyre D., Sarcoidosis and pregnancy, Rev Pneumol Clin. 1999 Oct;55(5):335-7. Euliano TY, White SE, Aleixo L., Sarcoidosis in a pregnant woman, J Clin Anesth. 1997 Feb;9(1):78-86. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 443-446. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 139-164. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 363-381. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 321-334.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

248

Capitolul 19

19.4. BOLILE RENALE I SARCINA

Clasificare A. Boli renale legate de sarcin: - bacteriuria asimptomatic - infecia urinar simptomatic - litiaza reno-ureteral - insuficiena renal acut (IRA) B. Boli renale preexistente sarcinii. Adaptarea aparatului urinar n sarcin Modificri anatomice n timpul sarcinii se produc anumite modificri considerate fiziologice: - creterea n volum a rinichilor - apariia unui grad minor de hidronefroz (n special pe partea dreapt), datorit creterii progesteronului, prostaglandinei E2, compresiunii exercitate de uterul gravid, relaxrii musculaturii netede. Modificri funcionale - crete fluxul plasmatic i filtrarea glomerular cu 50-70% - crete clearence-ul creatininic cu 25-40%; ca i consecin scad concentraiile sangvine ale creatininei (sub 0,5 mg%) i ale azotului (18-20 mg%) - crete excreia de proteine (250-300 mg/24 ore), a acidului uric (ajunge la o concentraie de 3-4 mg% n snge) i a glucozei - se produce o retenie lichidian (apa total crete cu 6-8 litri) i de sodiu (aproximativ 900 mEq)

1. INFECIILE URINARE N SARCIN Infeciile urinare n sarcin se definesc ca prezena a cel puin 100.000 germeni/ml n urocultur, prezena infeciei putnd fi simptomatic sau asimptomatic. S-a constatat c prezena infeciei urinare, chiar asimptomatice, se poate asocia cu unele complicaii materne sau fetale i de aceea trebuie depistat i tratat (1, 2). Frecven Se accept c n jur de 4-7% din gravide prezint o infecie urinar pe parcursul sarcinii. Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestndu-se ca cistite acute sau infecii nalte pielonefrite acute. Etiologie n jur de 90% din infeciile urinare n sarcin sunt determinate de E Coli, fiind vorba de o contaminare local n condiiile specifice graviditii. Aproximativ 9% din infeciile urinare sunt determinate de coci gram pozitivi (n special stafilococi) i sub 1% din cazuri se datoreaz infeciei cu germeni patogeni (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeroginosa). Condiii favorizante Frecvena mare a infeciilor urinare este explicat de condiiile specifice sarcinii, tolerana imunitar sczut, hipotonia i compresiunea cilor urinare. La acestea se pot aduga prezena unor eventuale malformaii renale, uretra scurt feminin i activitatea sexual. S-a constatat un risc crescut pentru infeciile urinare la gravidele cu vaginoz bacterian (3). Infeciile urinare pot s apar oricnd pe parcursul sarcinii, dar o frecven mai mare a acestora s-a constatat n trimestrul II de gestaie.
249

Bolile asociate sarcinii

Clinica infeciilor urinare Infeciile urinare simptomatice se manifest ca i cistite sau pielonefrite acute. Cistita acut se manifest prin dureri suprasimfizare permanente sau n timpul miciunii, disurie, senzaie de arsur, polakiurie, miciuni imperioase, hematurie terminal. Urina este frecvent tulbure. Febra nu este prezent. Pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare intense uni- sau bilaterale, dureri abdominale cu caracter colicativ, loji renale sensibile, febr ridicat cu frisoane, transpiraii, cefalee, vrsturi, alterarea strii generale. Diagnostic Diagnosticul infeciilor urinare se face pe baza semnelor clinice (n formele simptomatice) i este confirmat prin mijloace paraclinice. Sumarul de urin cu sediment urinar are rolul de a orienta diagnosticul prin: prezena piuriei, leucociturie, hematurie, flor abundent, cilindri leucocitari. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezena a peste 100.000 germeni/ml. n formele grave de pielonefrit se poate nregistra scderea filtrrii glomerulare i creteri ale creatininei i ureei plasmatice. Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activ a infeciilor urinare prin efectuarea periodic a uroculturii (4). Consecine Infeciile urinare pot produce o cretere a incidenei naterilor premature i sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia i hipotrofia fetal. Exist studii care gsesc o cretere a mortalitii perinatale i un risc crescut pentru retard neuropsihic (5). Din punct de vedere matern formele grave de pielonefrit se pot complica cu insuficien renal acut (IRA). De asemenea exist posibilitatea recidivei infeciei urinare (n 15-20% din cazuri). Recidivele se datoresc n general preexistenei unei patologii urinare (malformaii, litiaz, tulburri funcionale). De aceea la aceste paciente este necesar investigarea postpartum a arborelui urinar prin metode invazive (urografie intravenoas). Tratament Tratamentul infeciilor urinare se bazeaz pe administrarea de antibiotice conform uroculturii i antibiogramei. Antibioterapia se impune i n formele asimptomatice de infecie urinar, deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrit acut (6).Infeciile urinare asimptomatice i cistitele manifeste clinic se pot trata n ambulator. n schimb pielonefritele acute necesit internare i completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice i antialgice, reechilibrare lichidian i electrolitic. Administrarea de antibiotice va ine cont de: 1. dozele vor fi crescute datorit creterii volumului plasmatic i creterii eliminrii renale a antibioticului 2. vor fi alese antibiotice fr efecte toxice fetale. n general se prefer administrarea de Colistin (3 mil./zi injectabil) sau a antibioticelor din grupa lactamicelor. Ca alternativ la administrarea de Colistin se recomand Nitrofurantoinul sau Depivmecilinam (7), deoarece administrarea de Colistin ar duce la selecionarea unor sue patogene, chimiorezistente de E Coli (8). Eficiena tratamentului va fi verificat prin urocultur de control la 10 zile dup tratament i periodic ulterior (lunar). n formele recidivate, dup cum am artat, sunt necesare investigaii postpartum mai amnunite ale aparatului urinar. 2. LITIAZA RENO-URETERAL Prezena litiazei urinare afecteaz ntre 0,05-0,35% din gravide. Mai multe studii au stabilit c sarcina nu constituie un factor de risc pentru apariia sau evoluia mai accelerat a litiazei reno-ureterale. La 10% din gravidele cu litiaz reno-ureteral s-a constatat prezena unui hiperparatiroidism. Afeciunea este mai frecvent la rasa alb i n majoritatea cazurilor rmne asimptomatic pe parcursul gestaiei (9).
250

Capitolul 19

Clinic: Litiaza reno-ureteral poate fi asimptomatic sau manifest sub forma colicilor reno-ureterale. ntre 20-45% din paciente prezint infecii urinare repetate.Exist autori care recomand efectuarea de rutin a urografiei intravenoase dup 32 de sptmni de gestaie pentru stabilirea tipului de obstacol urinar (10). Conduit. Tratament Gravidelor cunoscute cu litiaz reno-ureteral li se recomand efectuarea lunar de uroculturi i administrarea profilactic periodic de antibiotice (nitrofurantoin, ampicilin, amoxicilin). n cazul prezenei colicilor renale se recomand internare i administrarea de antispastice, sedative, antialgice. Uneori este necesar administrarea de antialgice majore (mialgin, morfin, fortral) sau efectuarea unei anestezii peridurale continue. De multe ori calculul se elimin spontan. n situaiile n care colicile se repet frecvent, apar dilataii importante ale arborelui urinar sau infecii urinare repetate se recomand tratament chirurgical minim invaziv (endoscopic). Se consider c n 57% din cazuri tratamentul conservativ este eficient, la 41% din gravidele cu litiaz renal i hidronefroz este necesar nlturarea endoscopic a obstacolului i n 2% din cazuri este necesar o derivaie urinar cutanat (11).

3. INSUFICIENA RENAL ACUT N SARCIN Insuficiena renal acut (IRA) reprezint un sindrom plurietiologic caracterizat prin incapacitatea rinichiului de a epura produii de metabolism ai organismului. Frecven Frecvena a sczut n ultima perioad n special datorit diminurii numrului de avorturi toxicoseptice din prima jumtate a sarcinii. Incidena este estimat la 0,02-0,25%. Clasificare Exist mai multe clasificri: A. n funcie de perioada de apariie: 1. IRA din primul trimestru este legat n special de avortul toxico-septic 2. IRA din ultimul trimestru: a. prepartum b. intrapartum c. postpartum B. n funcie de etiologie: 1. IRA de cauze generale (comune): infeciile urinare severe (pielonefrite), intoxicaii cu substane nefrotoxice, septicemii (mai ales cu germeni gram-negativi), dezechilibre hidro-electrolitice, ocul de diverse cauze, accidente posttransfuzionale 2. IRA de cauze specifice sarcinii: preeclampsia sever, eclampsia, apoplexia utero-placentar, embolia amniotic, CID, retenia uterin de ft mort, corioamniotit C. n funcie de tipul leziunilor anatomo-patologice: 1. IRA prin necroz tubular acut apare n general datorit unor cauze intercurente sau mai rar obstetricale: preeclampsie, dezlipire prematur de placent normal inserat. Leziunile sunt reversibile. 2. IRA prin necroz cortical bilateral sunt caracteristice celor de etiologie obstetrical: apoplexie utero-placentar, ft mort reinut, CID. Leziunile sunt ireversibile sau parial reversibile. 3. IRA prin microangiopatie trombotic. Se manifest ca un sindrom hemolitic-uremic. Este caracteristic preeclampsiei severe. Uneori manifestarea clinic se produce postpartum, aparent fr legtur cu preeclampsia.

251

Bolile asociate sarcinii

Clinic: IRA se nsoete de hipertensiune arterial progresiv, purpur i anemie hemolitic (microangiopatic). Diagnostic Diagnosticul IRA se bazeaz pe prezena oligo-anuriei (diurez sub 100 ml/24 ore), reteniei azotate, creterea creatininei serice, hipercalciemie i hipermagneziemie, acidoz metabolic, scderea capacitii de concentrare renal.De multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia bolii de baz (preeclampsie, oc hemoragic, CID, etc.).IRA poate duce la instalarea unor complicaii variate: infecioase (pneumonii, tromboflebite), hidroelectrolitice, hemoragice. Conduit. Tratament n tratamentul IRA la gravide se urmresc 2 obiective: 1. tratarea afeciunii de baz (medico-chirurgicale sau obstetricale) 2. asigurarea epurrii substanelor toxice i refacerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic prin dializ. Tratamentul trebuie s fie energic i n general impune o atitudine obstetrical agresiv: evacuarea sarcinii n formele severe de preeclampsie, evacuarea sarcinii i histerectomie n apoplexia utero-placentar sau fei mori i reinui, corioamniotit, avort toxico-septic, etc. n jur de 10% dintre pacientele cu IRA necesit hemodializ (12).De mare importan este compensarea rapid, prin transfuzii, a pierderilor de snge pentru meninerea unui flux sangvin renal corespunztor. Prognostic Prognosticul matern depinde de gravitatea bolii cauzatoare, dar mortalitatea este ridicat. Evoluia pacientelor care supravieuiesc poate fi grevat de apariia insuficienei renale cronice. Mortalitatea fetal este ridicat i se datoreaz n parte prematuritii indus iatrogen. Mortalitatea variaz ntre 10% pentru feii la termen i 75% pentru prematuri. Forme particulare 1. IRA din avortul toxico-septic Reprezint forma cea mai frecvent din primul trimestru de sarcin. Tabloul clinic este dominat de starea septicemic, consecinele coagulrii intravasculare diseminate i IRA. Tratamentul presupune nlturarea focarului septic (histerectomie), tratament antiinfecios complex, corectarea tulburrilor de coagulare, dializ. Mortalitatea matern este n jur de 15-20%. 2. Degenerescena gras acut a ficatului este o complicaie grav, specific ultimului trimestru de sarcin sau primelor zile postpartum, manifestat prin insuficien hepato-renal. Etiopatogenia este neclar, fiind incriminai factori hemodinamici sau tulburri de coagulare. Tabloul clinic este dominat de semnele insuficienei hepatice, mortalitatea matern fiind important peste 70%. 3. Sindromul hemolitic uremic (insuficiena renal acut postpartum, insuficiena renal idiopatic postpartum, nefroscleroz malign postpartum) reprezint o complicaie specific sarcinii, cu debut la cteva zile pn la 1-2 luni dup natere. Sarcina i naterea decurg fiziologic pentru ca din postpartum s se instaleze HTA sever, uremie, anemie hemolitic microangiopatic i trombocitopenie. n evoluie pot s apar (n 40% din cazuri) tulburri neurologice manifestate prin: cefalee, confuzie, pareze sau parestezii, afazie, tulburri de vedere, convulsii, com. Etiopatogenia este necunoscut, fiind incriminate leziuni endoteliale vasculare renale ce ar declana procesul de CID local i apariia microangiopatiei trombotice. Au mai fost incriminate unele infecii virale sau administrarea unor medicamente (ergomet, ocitocice, anticoncepionale orale). Evoluia este nefavorabil chiar cu tratament, majoritatea pacientelor decednd. 4. IRA prin mecanism obstructiv este o situaie rar ntlnit caracterizat prin compresiunea ureterelor de ctre uterul gravid i blocaj renal bilateral. Apare n special la gravidele cu polihidramnios sau sarcin gemelar i se remite dup puncie evacuatorie sau dup natere.

252

Capitolul 19

4. BOLILE RENALE PREEXISTENTE SARCINII Un numr mare de afeciuni renale pot s complice o sarcin, dar principalul element comun care poate s influeneze evoluia gestaiei este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale i mai puin tipul lezional al bolii renale. Pe de alt parte influena sarcinii asupra bolii renale a fost se pare supraestimat. Frecven: Se estimeaz c n jur de 1% din gravide prezint o patologie renal preexistent sarcinii. Influena sarcinii asupra bolii renale Dup cum am precizat elementul cel mai important este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale. Se consider ca dac creatinina este sub 1,4 mg% i tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg sarcina nu va influena funcia renal. Mai fidel este msurarea ratei filtrrii glomerulare, care trebuie s fie de minim 25%. Prezena hipertensiunii arteriale i ale unor valori crescute ale creatininei (insuficien renal medie) duc de obicei la sterilitate, iar dac sarcina a aprut, prognosticul bolii renale este rezervat. Influena bolii renale asupra sarcinii Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de apariia sau agravarea hipertensiunii arteriale i a proteinuriei, consecinele fiind preeclampsia sau eclampsia. Consecinele fetale sunt reprezentate de riscul crescut pentru prematuritate, hipotrofie fetal, mortalitate in utero sau perinatal. Afectarea fetal este n relaie direct cu prezena i valorile hipertensiunii arteriale: Starea ftului este influenat n principal datorit fenomenelor vasculare placentare, cu formarea de microtrombi la acest nivel datorit hiperagregabilitii trombocitelor (13). Elementele comune ale diverselor boli renale preexistente asociate sarcinii sunt urmtoarele: 1. Boala renal nu se agraveaz dac se gsete ntr-un stadiu compensat sau dac funcia renal este uor alterat 2. Agravrile care apar pe parcursul sarcinii sunt n general reversibile dup natere 3. Prognosticul la distan al bolilor renale nu pare a fi influenat de ctre sarcin. 4. La gravidele la care apare hipertensiunea arterial sever, dar fr insuficien renal, funcia renal se poate altera tranzitoriu sau definitiv. 5. Prezena hipertensiunii arteriale severe poate duce la alterarea brutal a funciei renale, punnd n pericol viaa gravidei. 6. Evoluia sarcinii i starea fetal n cazul nefropatiilor cronice va fi n funcie de stadiul evolutiv al bolii renale precum i de tipul leziunii histologice glomerulare. 7. n cazul nefropatiilor cronice compensate evoluia matern i fetal este frecvent favorabil n condiiile unei atente supravegheri i a tratamentului complicaiilor aprute. Conduita n sarcina asociat cu boli renale preexistente Obiectivele n cazul asocierii sarcinii cu o boal renal preexistent sunt reprezentate de: 1. Evitarea agravrii bolii renale 2. Tratamentul complicaiilor, n special a hipertensiunii arteriale 3. Supravegherea strii fetale i depistarea alterrii acesteia 4. Alegerea momentului optim al naterii. 1. Evitarea agravrii leziunilor renale. Se realizeaz prin msuri generale: supraveghere atent, repaus fizic, regim dietetic i necesit cooperarea dintre obstetrician i nefrolog.Pe parcursul sarcinii este necesar depistarea infeciilor urinare i tratamentul antibiotic adecvat al acestora (cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate). Se recomand repaus fizic prelungit n scopul ameliorrii circulaiei utero-placentare. Regimul alimentar va fi n general hiperprotidic, pentru a compensa pierderile urinare, uor hiposodat. Exist situaii care impun puncia biopsie renal pe parcursul sarcinii, n scopul orientrii diagnosticului i a tratamentului . Biopsia renal permite stabilirea diagnosticului histologic al bolii renale, orienteaz tratamentul i permite stabilirea oportunitii ntreruperii sarcinii (14): a. Deteriorarea brusc a funciei renale, fr o cauz evident, nainte de sptmna 30-32 de sarcin.
253

Bolile asociate sarcinii

b. Sindromul nefrotic aprut nainte de 30-32 sptmni de gestaie. n aceast situaie puncia biosie renal trebuie s precead nceperea corticoterapiei. c. n cazul gravidelor cu alterare moderat a funciei renale i proteinurie, fr o cauz evident. n aceast situaie exist o probabilitate crescut a unei colagenoze cu determinri renale (sclerodermie, poliartrit reumatoid sau lupus eritematos sistemic). d. Exist situaii care presupun riscuri majore ce pun n pericol viaa mamei. - nefropatiile inflamatorii floride; - sindromul nefrotic ce necesit administrarea de cortizon; - glomeruloscleroza diabetic; - nefropatiile lupice sau asociate altor boli de colagen; - scderea cu 50% a funciei renale n nefropatiile cronice; - hipertensiunea arterial malign de cauz renal. Meninerea sarcinii la aceste paciente se face dup prealabila informare a acesteia despre riscurile pe care le presupune gestaia. 2. Tratamentul complicaiilor. Hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent complicaie a bolilor renale asociate sarcinii. De multe ori pot s apar probleme de diagnostic diferenial ntre: - hipertensiunea arterial esenial complicat cu preeclampsie; - boal renal complicat cu hipertensiune arterial i proteinurie. Pot s ajute la diferenierea formelor amintite o serie de elemente: - preeclampsia apare frecvent la primipare, debutul hipertensiunii este dup 20 de sptmni de gestaie, nu exist antecedente de boli renale; - hipertensiunea arterial esenial asociat cu preeclampsie este caracteristic multiparelor obeze, cu antecedente familiale de hipertensiune arterial, apariia hipertensiunii se face frecvent nainte de 20 sptmni de gestaie sau este preexistent sarcinii, nu exist antecedente de boli renale; - bolile renale complicate cu hipertensiune arterial i proteinurie. De maxim importan este recunoaterea unor leziuni renale preexistente sarcinii, discordana ntre hipertensiunea arterial i proteinuria cu valori crescute. n practic diferenierea poate fi foarte dificil. Se consider c prezena insuficienei placentare i a retardului de cretere intrauterin sunt mai frecvent asociate bolilor renale complicate cu preeclampsie dect celorlalte dou forme. Tratamentul hipertensiunii arteriale de cauz renal trebuie s fie precoce i susinut. cele mai utilizate antihipertensive sunt metildopa i hidralazina, deoarece acestea au pe lng efectul hipotensor i o aciune de cretere a fluxurilor sangvin renal i utero-placentar. Ca i anticonvulsivant se va folosi sulfatul de magneziu. Persistena unei hipertensiuni arteriale severe, necorectate medicamentos, impune ntreruperea sarcinii. Diureticele sunt formal contraindicate, administrarea acestora fiind rezervat nefropatiilor grave complicate cu oligo-anurie, hipertensiune arterial sever cu retenie hidro-salin important. Prezena unei proteinurii masive necesit administrarea de preparate de albumin uman i derivate proteice. Administrarea de diltiazem (blocant al canalelor de calciu) este util pentru ameliorarea proteinuriei (15). n bolile renale grave cu decompensare sever se indic efectuarea dializei. Experiena este redus, fiind comunicate doar cteva cazuri de gravide dializate. Se recomand efectuarea mai precoce, mai frecvent, iar edinele de dializ s fie mai ndelungate. Prognosticul matern i fetal rmne ns rezervat (16). Rata de supravieuire a feilor provenii din mame cu hemodializ cronic este apreciat la 50% (17).
254

Capitolul 19

Anemia de cauz renal (frecvent asociat pielonefritelor cronice) se va trata prin administrare de fier i eritropetin uman recombinat (18). 3. Supravegherea strii fetale. Alegerea momentului naterii. Supravegherea fetal se realizeaz prin mijloacele cunoscute: - ecografie: urmrirea dezvoltrii fetale (biometrie), scor biofizic, examinare Doppler, depistarea unor eventuale malformaii. - non-stress test, ocitocin stress-test - maturitatea pulmonar fetal din lichidul amniotic prin metodele cantitative sau calitative Ca metod de natere se recomand calea vaginal n general n jur de 38 de sptmni de gestaie. Peste aceast vrst gestaional riscul de deces fetal crete datorit apariiei insuficienei placentare. Apariia complicaiilor grave, a decompensrii renale sau orice alt stare ce pune n pericol viaa gravidei va duce la terminarea imediat a sarcinii, chiar n condiiile compromiterii ftului. n cazul complicrii cu o form sever de preeclampsie la un ft viabil, se recomand operaia cezarian, rezultatele fetale fiind superioare unei nateri pe cale vaginal. Forme particulare 1. Glomerulonefrita acut difuz Etiologia este streptococic i se caracterizeaz prin apariia la 10-21 de zile de la o infecie streptococic acut faringian. Glomerulonefrita acut difuz este o situaie foarte rar ntlnit n timpul sarcinii i n general prognosticul matern i fetal nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. n cazul formelor rapid progresive prognosticul este sever, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 2. Glomerulonefritele cronice Cuprind un grup heterogen de afeciuni, cele mai frecvente fiind: glomerulonefrita membranoproliferativ, mezangio-proliferativ, scleroza focal i extramembranoas. Sarcina apare rar n formele de glomerulonefrit cronic cu insuficien renal. Evoluia sarcinii i respectiv a bolii renale este difereniat: a. Pacientele cu proteinurie i anomalii ale sedimentului urinar. Evoluia sarcinii este favorabil, iar boala renal nu se agraveaz. b. Pacientele cu proteinurie i hipertensiune arterial. Prognosticul sarcinii depinde de valorile tensiunii arteriale. Preeclampsia apare la aceste paciente n 70% din cazuri. Dac apar crizele eclamptice mortalitatea fetal ajunge la 60-70%. Boala renal are tendin de agravare. c. Pacientele cu proteinurie, hipertensiune arterial i insuficien renal cronic. Prognosticul matern i fetal este grav, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 3. Sindromul nefrotic Se caracterizeaz biologic prin proteinurie peste 3 g/24 ore, hipoproteinemie (sub 6 g%) i hipoalbuminemie (sub 3 g%) i hiperlipidemie. Clinic apar edemele. Etiologic sindromul nefrotic poate fi idiopatic (2/3 din cazuri) sau secundar (1/3 din cazuri). Sindromul nefrotic secundar n cursul graviditii poate fi cauzat de: preeclampsie, nefropatia lupic, nefropatia diabetic, amiloidoz, glomerulonefrita proliferativ, glomerulonefrita mezangio-capilar, nefrita membranoas, tromboza venei renale, intoxicaii. Sindromul nefrotic este una din situaiile n care este necesar puncia biopsie renal, deoarece o bun parte din formele de sindrom nefrotic nu rspund la tratamentul cortizonic. n evoluie pot s apar complicaii infecioase sau trombembolice. Sarcina duce la agravarea bolii renale datorit creterii fluxului renal i a permeabilitii glomerulare. Prognosticul fetal este grav n situaia n care se asociaz hipertensiunea arterial i insuficiena renal.
255

Bolile asociate sarcinii

4. Nefropatiile tubolo-interstiiale Sunt consecina infeciilor urinare nalte (pielonefrit acut), sarcina constituind o stare favorizant pentru acest tip de patologie. Cronicizarea afeciunii se poate afirma n cazul unui istoric de peste 3 luni. n condiiile pstrrii unei funcii renale corespunztoare starea i prognosticul fetal nu sunt influenate. Din punct de vedere matern pielonefrita cronic constituie un factor de risc pentru apariia hipertensiunii arteriale secundare i a insuficienei renale cronice. 5. Tuberculoza renal Afeciunea este n general rar ntlnit, avnd o evoluie favorabil n cazul sarcinii n condiiile unui tratament adecvat. Prognosticul matern i fetal sunt bune n forma de tubercoloz renal focal. n forma diseminat i n cea n care leziunea tuberculoas se asociaz cu nefropatii nespecifice pot s se asocieze hipertensiunea arterial i insuficiena renal, prognosticul fetal fiind rezervat. 6. Transplantul renal ansele unei femei transplantate renal, fr alte acuze genitale, de a rmne gravid sunt estimate la 92% din cazuri. Complicaiile materne sunt reprezentate de apariia hipertensiunii arteriale, agravarea proteinuriei i rejetul grefei (9% din cazuri). Procentul de rejet nu este n mod semnificativ crescut fa de femeile negravide (19). Complicaiile fetale in de apariia hipertensiunii arteriale, dar ntr-o msur important i de tratamentul imunosupresor administrat gravidei. Criteriile pe care o pacient transplantat renal trebuie s le ndeplineasc pentru a duce o sarcin la termen sunt urmtoarele(20): - Funcie renal stabil timp de 1 an (n cazul donatorilor vii) sau 2 ani n cazul transplantului de pe cadavre. - Lipsa semnelor de rejet - Creatinin seric sub 1,5 mg% - Tensiune arterial normal - Valori reduse ale proteinuriei - Absena dilatrilor pielo-caliceale - Terapie imunosupresiv redus la doze de ntreinere (prednison sub 15 mg/zi, azatioprin sub 2 mg/kgc/zi, ciclosporin sub 5 mg/kgc/zi).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N., Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy?, Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(4):281-5. Wiersma TJ, Timmermans AE., Summary of the 'Urinary tract infections' guideline (first revision) of the Dutch College of General Practitioners, Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Apr 14;145(15):735-9. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V, Khandelwal M., Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis, Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):916-7. MacLean AB., Urinary tract infection in pregnancy, Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):273-6; discussion 276-7. McDermott S, Daguise V, Mann H, Szwejbka L, Callaghan W., Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary-tract infections, J Fam Pract. 2001 May;50(5):433-7. Smaill F., Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490 Christensen B., Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?, J Antimicrob Chemother. 2000 Sep;46 Suppl 1:29-34; discussion 63-5.

256

Capitolul 19
8. Arriaga-Alba M, Rivera Sanchez R, Romero Diaz G, Hernando Aguilar N, Garcia Jimenez E, Flores Paz R., Frequency of colicin and hemolysins in Escherichia coli isolated from pregnant patients with urinary tract infection, symptomatic and asymptomatic, Ginecol Obstet Mex. 2000 Jul;68:275-81. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM., Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome, J Reprod Med. 2003 Jan;48(1):28-32. Irving SO, Burgess NA., Managing severe loin pain in pregnancy, BJOG. 2002 Sep;109(9):1025-9. Micelyte S, Glinskis G, Cekauskas Z, Dasevicius V., Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volume, Medicina (Kaunas). 2002;38 Suppl 1:22-9. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J., Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit, Am J Obstet Gynecol. 2002 Feb;186(2):253-6. Kozlovskaia NL, Tareeva IE, Krylova MIu, Artem'eva VB., Platelet dysfunction and pregnancy in gestational exacerbation of chronic glomerulonephritis, Ter Arkh. 1999;71(6):43-5. Chen HH, Lin HC, Yeh JC, Chen CP., Renal biopsy in pregnancies complicated by undetermined renal disease, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):888-93 Khandelwal M, Kumanova M, Gaughan JP, Reece EA., Role of diltiazem in pregnant women with chronic renal disease, J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Dec;12(6):408-12. Luciani G, Bossola M, Tazza L, Panocchia N, Liberatori M, De Carolis S, Piccioni E, De Carolis MP, Caruso A, Castagneto M., Pregnancy during chronic hemodialysis: a single dialysis-unit experience with five cases, Ren Fail. 2002 Nov;24(6):853-62 Toma H, Tanabe K, Tokumoto T, Kobayashi C, Yagisawa T., Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide survey, Nephrol Dial Transplant. 1999 Jun;14(6):1511-6. Kashiwagi M, Breymann C, Huch R, Huch A., Hypertension in a pregnancy with renal anemia after recombinant human erythropoietin (rhEPO) therapy, Arch Gynecol Obstet. 2002 Nov;267(1):54-6. Tan PK, Tan AS, Tan HK, Vathsala A, Tay SK., Pregnancy after renal transplantation: experience in Singapore General Hospital, Ann Acad Med Singapore. 2002 May;31(3):285-9. Davison JM, Linheimer MD, Renal disorders Maternal -Fetal Medicine 4th ed Philadelphia Saunders 1999 Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 446-450. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 166-185. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 382-399. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 197-209. Zosin si colab., Rinichiul si sarcina, Ed.Facla,Timisoara,1985.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

257

Bolile asociate sarcinii

19.5. BOLILE HEPATICE I SARCINA

Se apreciaz c n jur de 3% dintre gravide prezint probleme hepatice, formele grave (sindromul Hellp, distrofia acut hepatic) fiind mai frecvente dect se credea.(1) Modificri fiziologice ale ficatului n sarcin Pe parcursul sarcinii se produc o serie de modificri morfologice i funcionale hepatice. Histologia hepatic este uor modificat ntlnindu-se infiltrare gras, hipertrofia celulelor Kupffer, minim proliferare ductal. Biologic se nregistreaz (n special n trimestrul III de sarcin) creteri ale fosfatazei alcaline, colesterolului, 1 i 2 globulinelor, transferinei, ceruloplasmina, 1-antitripsinei i 1fetoproteinei i a acizilor biliari. Transaminazele, GT i bilirubina pstreaz valori normale. Clinic se pot nregistra apariia steluelor vasculare i a eritozei palmare fr semnificaie patologic. Modificrile amintite se datoresc influenei hormonilor specifici sarcinii i n special creterii nivelurilor estrogenilor sangvini. n ceea ce privete vezica biliar se nregistreaz creterea volumului bazal i a celui rezidual postprandial i datorit nivelului crescut de colesterol creterea indicelui litogenic al bilei. Clasificarea bolilor hepatice n timpul sarcinii Pe parcursul sarcinii se disting trei tipuri de boli hepatice: - Boli specifice sarcinii - Icterele din disgravidia precoce forma grav - Icterele din disgravidia tardiva forma grav - Colestaza intrahepatica de sarcin - Steatoz acut gravidic - Sindromul Hellp - Ruptura, hematomul subcapsular i infarctul hepatic - Boli hepatice care pot surveni n cursul sarcinii - Hepatitele acute virale - Hepatitele toxice - Sindromul Budd-Chiari - Boli hepatice preexistente sarcinii - Icterele metabolice constituionale - Hepatitele cronice - Cirozele hepatice - Boala Wilson - Litiaza biliar 1. COLESTAZA INTRAHEPATIC DE SARCIN Colestaza intrahepatic de sarcin afecteaz n jur de 0,2% dintre gravide, apare n ultimul trimestru de sarcina i recidiveaz la urmatoarele sarcini. Patogenia este incomplet elucidat, fiind incriminat o hipersenibilitate hepatocitar la nivelurile crescute de estrogeni. Mecanismul principal pare s fie reprezentat de o alterare n transportul canalicular al aizilor biliari. Aceste femei sunt susceptibile s prezinte icter i la administrarea de contraceptive hormonale. Clinic afeciunea se manifest prin prurit generalizat, mai ales nocturn, urmat la 1-2 sptmni de apariia icterului nsoit de urini colurice i scaune decolorate. Pot s mai apar greuri, vrsturi, anorexie. Starea general a gravidei este nsa bun, nu apare hepatomegalia sau durerile abdominale. Toate acuzele dispar n cteva zile postpartum. Biologic se constat creterea bilirubinei conjugate, a fosfatazei alcaline, transaminazelor i a acizilor biliari. GT-ul este normal. TQ poate fi prelungit.
258

Capitolul 19

Boala este benign pentru mam i ft. S-a inregistrat o frecven mai crescut a naterilor premature i respectiv a hemoragiilor din postpartum. S-a dovedit c hepatopatia colestatic de sarcin nu influeneaz circulaia feto-placentara i nici oxigenarea ftului.(2) Afeciunea nu modific conduita obstetrical. Tratamentul este doar simptomatic, recomandnduse administrarea de antihistaminice i colistiramin pentru combaterea pruritului precum i vitamina K n ultimele sptmni de sarcin, pentru prevenirea hemoragiilor intercraniene fetale. n ultima perioad s-a studiat aciunea acidului ursodezoxicolic n combaterea pruritului i scderea nivelului transaminazelor fr a se nregistra efecte adverse materne sau fetale.(3) 2. STEATOZA ACUT GRAVIDIC (degenerescena hepatic gras acut de sarcin) Steatoza acut gravidic este o afeciune sever cu o frecven de aproximativ 1/10.000 de nateri caracterizat prin apariia semnelor de insuficien hepatic acut i este asociat mai frecvent cazurilor cu preeclampsie sau sarcin gemelar. Incidena maxim a afeciunii este n ultimul trimestru de gestaie. Etipatogenia este necunoscut fiind incriminai factori virali, nutriionali sau toxici (administrarea de tetracicline). S-a sugerat existena unui deficit congenital al unei enzime (3-hidroxi CoA dehidrogenaza cu lan lung). Clinic afeciunea se manifest prin instalare brusc cu: astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi, prurit, urmat de apariia icterului i a semnelor encefalopatiei hepatice. n evoluie apar complicaiile insuficienei hepatice: hemoragiile digestive superioare, sindromul hemoragipar (CID), pancreatita acut, crizele de hipoglicemie, coma hepatic sau hipoglicemic. Mortalitatea matern i fetal este foarte ridicat atingnd 75% din cazuri. Biologic se nregistreaz creterea ureei, creatininei, acidului uric, transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, hipoglicemie. De asemenea se nregistreaz leucocitoz cu neutrofilie, trombocitopenie i alterarea probelor de coagulare. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu formele fulminante de hepatite virale acute, sindromul hemolitic-uremic, purpura trombocitopenic idiopatic. Probleme deosebite de diagnostic diferenial sunt n special cu formele fulminante ale hepatitelor virale acute. n tabelul de mai jos sunt redate criteriile de diagnostic diferenial (Shearman): Tabel 19. 1.
Manifestare Hepatomegalie Transaminaze Preeclampsie Leucocitoza CID Hemoliza Hipoglicemie Uremie Markeri virali Histopatologic SAG Rar Cretere sub 10X Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Negativi Steatoz HAV Frecvent Creteri peste 10X Rar Rar Rar Rar Rar Rar Pozitivi Necroz

Exist autori care recomand puncia biopsie hepatic n diagnosticul tuturor hepatopatiilor grave de sarcin cu etiologie neprecizat.(4) Se accept c singurul tratament eficient este reprezentat de ntreruperea imediat a cursului sarcinii. n rest tratamentul vizeaz meninerea i susinerea funciei hepatice. n formele severe se poate apela la transplantul hepatic. La pacientele care supravieuiesc recuperarea este bun, vindecarea fcndu-se
259

Bolile asociate sarcinii

n general fr sechele. Afeciunea nu recidiveaz la urmtoarele sarcini i de aceea acestor paciente le este permis o noua gestaie. 3. SINDROMUL HELLP Sindromul Hellp (SH) este o afeciune rar care complic o sarcin, caracterizat prin asocierea urmtoarelor elemente: anemie hemolitic (H), hepatocitoliz (L liver) i trombocitopenie (low platelet). Afeciunea apare cu predilecie n ultimul trimestru de sarcin, la primipare i se asociaz n 15% din cazuri cu preeclampsia. Etiopatogenia bolii este necunoscut. Sunt incriminai factori vasculari (spasmul vaselor hepatice) ce ar conduce la lezarea celulelor endoteliale. SH se poate asocia cu tromboza carotidian. Tabloul clinic este necaracteristic, pacientele acuznd alterarea strii generale, fatigabilitate, dureri epigastrice, icter, grea, vrsturi, cefalee. Biologic se nregistreaz o cretere moderat a transaminazelor, creterea bilirubinei indirecte i a azotului. Hematologic nregistrm anemie hemolitic, CID, trombocitopenie. Se consider c trombocitopenia i reducerea activitii antitrombinei III precede instalarea tabloului clinic complet al sindromului Hellp, monitorizarea numrului de trombocii pe parcursul sarcinii fiind util pentru depistarea gravidelor cu risc (5) . Diagnosticul diferenial este dificil, fcndu-se cu hepatitele acute virale sau toxice, preeclampsie, purpura trombocitopenic ,sindromul antifosfolipidic. Conduita acceptat este aceea de ntrerupere prematur a cursului sarcinii, manifestrile bolii disparnd n postpartum. 4. INFARCTUL, HEMATOMUL INTRAHEPATIC I RUPTURA FICATULUI Sunt complicaii foarte rare (1/45000 nateri) asociate de obicei preeclampsiei/eclampsiei, steatozei acute gravidice sau sindromului Hellp. Apar mai frecvent la multiparele peste 35 ani. Ruptura hepatic se manifest printr-o durere acut n hipocondrul drept, nsoit de vrsturi i stare de oc. Diagnosticul se face de urgen prin examen ecografic sau computer tomografie. Mortalitatea matern este crescut, ajungnd la 60% din cazuri. Tratamentul const n intervenia chirurgical de urgen cu sutura i drenajul leziunii hepatice asociat cu operaie cezarian. Hematoamele intrahepatice se pot trata i conservativ sub o atent monitorizare ecografic. Infarctul hepatic se manifest prin dureri n hipocondrul drept i febr. Biologic se nregistreaz o cretere marcant a transaminazelor i trombocitopenie. Diagnosticul se face cu ajutorul tomografiei computerizate. Tratamentul presupune ntreruperea sarcinii. 5. SINDROMUL BUDD CHIARI Sindromul Budd-Chiari reprezint tromboza venelor suprahepatice cu apariia stazei i a necrozei centrolobulare hepatice. Afeciunea are o frecven mai crescut la gravide, datorit strii de hipercoagulabilitate caracteristic sarcinii (scderea antitrombinei III). Clinic afeciunea se manifest acut prin dureri, hepatomegalie cu dezvoltare rapid, ascit, creterea transaminazelor i a bilirubinei. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea Doppler ce evideniaz trombozele i punciabiopsie hepatic (exclude alte cauze). Tratamentul este medicamentos: tratament antifibrinolitic administrat pe calea arterei hepatice i tratament anticoagulant. n cazul eecului tratamentului conservativ se recomand intervenia chirurgical de tipul untului porto-cav sau transplantul hepatic. Din punct de vedere obstetrical se va recurge la ntreruperea cursului sarcinii.
260

Capitolul 19

6. HIPERBILIRUBINEMIILE CONGENITALE Hiperbilirubinemiile congenitale sunt reprezentate de sindromul Gilbert (n care crete bilirubina neconjugat) i respectiv sindromul Dubin-Johnson i Rotor (n care crete bilirubina conjugat). Evoluia sarcinii este bun. Tratamentul aplicat este doar simptomatic. 7. HEPATITELE CRONICE Hepatitele cronice (HC) au o etiologie variat, la femeile tinere fiind mai frecvente formele autoimune i cele de etiologie viral.(6) HC autoimune se pot agrava pe parcursul sarcinii. Se nregistreaz o cretere a ratei avorturilor (3033%) i a naterilor premature. Tratamentul recomandat este cu Prednison (10-20mg/zi) i Azothioprina (1,52 mg/kg/zi). HC de etiologie viral nu sunt n general influenate de sarcin. Din punct de vedere fetal exist riscul transmiterii bolii. Tratamentul formelor active apeleaz la terapia antiviral. 8. CIROZA HEPATIC Asocierea cirozei hepatice cu sarcina este excepional datorit sterilitii i infertilitii crescute a acestor paciente. Sarcina nu influeneaz n mod semnificativ evoluia bolii hepatice. Prognosticul cel mai bun l are ciroza biliar primitiv i cirozele postvirale. Cirozele hepatice determin o rat crescut a avorturilor (10%), naterilor premature (25%) i a mortalitii neonatale (7%). Din punct de vedere matern cea mai frecvent complicaie este reprezentat de ruptura varicelor esofagiene (13% din gravide) cu o mortalitate crescut (70%). n general se recomand ntreruperea cursului sarcinii n primul trimestru. La pacientele care doresc pstrarea sarcinii se recomand: repaus fizic 12-14 ore/zi, diet hipoproteic, hiposodat, evitarea consumului de alcool, administrarea de hepatoprotectoare i vitamine. Naterea nu pune probleme deosebite. Pentru evitarea complicaiilor hemoragice se recomand administrarea peripartum de vitamin K i plasm proaspat. 9. BOALA WILSON Sarcina este rar n cazul bolii Wilson datorit sterilitii i infertilitii. Dac sarcina a aprut se nregistreaz chiar ameliorri ale afeciunii. Este important continuarea tratamentului cu ageni chelatori: D-penicilamin (1500 mg/zi), asociat cu vitamina B6. 10. LITIAZA BILIAR Sarcina creeaz condiii favorizante suplimentare pentru apariia litiazei biliare. Bila devine mai litogen prin scderea secreiei de acid chenodezoxicolic. Estrogenii cresc sinteza hepatic de colesterol, dar scad secreia de sruri biliare. Progesteronul crete esterificarea colesterolului i determin hipotonie i hipochinezie veziculara. Consecinele sunt reprezentate de staza biliar i creterea litogenitii bilei (creterea concentraiei de colesterol). Litiaza biliar este considerat a doua afeciune chirurgical neobstetrical din timpul sarcinii (dup apendicita acut). Incidena ei este apreciat ntre 2,5 i 11% dintre gravide. Cel mai frecvent afeciunea este asimptomatic. Boala se poate complica cu colic biliar, colecistite acute (0,1% dintre gravide) sau pancreatit. Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice, iar paraclinic prin utilizarea ultrasonografiei.
261

Bolile asociate sarcinii

Formele asimptomatice nu necesit tratament. n cazul formelor simptomatice (colici biliare) rezistente la tratamentele medicamentoase uzuale se recomand intervenia chirurgical. Aceasta se va efectua n trimestrul II de sarcin prin metoda clasic (laparotomie). Metoda laparoscopiei este considerat mai riscant datorit pneumoperitoneului, hipercapneei i necesitii anesteziei generale. Exist i autori care pe studii largi au demonstrat lipsa efectelor nocive la mam i ft ale chirurgiei biliare laparoscopice.(7) Colecistita acut se trateaz iniial conservativ prin administrarea de antibiotice, antispastice, antipiretice, analgetice, repaus alimentar i sond naso-gastric. n formele rezistente se recomand intervenia chirurgical. n cazul litiazei coledociene tratamentul de elecie este cel endoscopic, constnd n sfincterotomie i extragerea calculilor. Metoda este considerat sigur pentru mam i ft.(8) 11. HIPEREMEZA DE SARCIN Este o afeciune rar, cu o prevalen ce variaz semnificativ n funcie de zona geografic (ntre 3 i 1%). ncadrarea sa ntre afeciunile hepatice este oarecum artificial, neexistnd pn n momentul actual o teorie etiopatogenetic general acceptat. Majoritatea autorilor incrimineaz creterea rapid a nivelelor de HCG sau a estrogenilor (patologie mult mai des ntlnit n mola hidatiform) cu impact iritativ asupra tractului digestiv superior sau asupra ficatului. Sarcina asociaz n mod curent (peste 60% din gravide), pe durata primului trimestru acuze digestive de tipul greurilor i a vrsturilor, fr ca acestea s reprezinte un fenomen patologic. Astfel termenul de Hiperemez de sarcin trebuie rezervat pentru acele cazuri, aprute pn la 16 sptmni, n care acuzele sunt severe, nu remit la tratamentul antiemetic uzual (metoclopramid tb) i antreneaz alterarea strii generale, cu scdere n greutate (peste 3 kg), dezechilibre hidroelectrolitice deshidratare, acidoz (denutriie) sau alcaloz ( emez), hipopotasemie i necesit reechilibrare prin rehidratare intravenoas. Complicaiile pe care le poate provoca aceast boal vizeaz exclusiv mama: rupturi esofagiene, sindrom Mallory-Weiss sau dezhidratare masiv cu creterea azotemiei. Managementul acestor cazuri pornete de la o serie de msuri generale: mese reduse cantitativ la intervale mici, cu evitarea alimentelor ce nu sunt agreate de gravid i n ultim instan internare. De multe ori aceast patologie este augumentat de o serie de factori psihosociali, astfel nct scoaterea din mediu poate s fie suficient pentru ameliorarea suferinei. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face cu soluii cristaloide, glucoz, K, Na. Administrarea de antiemetice este adesea indispensabil, recurgndu-se la prometazin, clorpromazin sau metoclopramid injectabil. Persistena acuzelor dup un astfel de tratament oblig la cutarea unor alte patologii, deobicei digestive: gastroenterite, colecistite. Riscul de recuren la o nou sarcin este de pn la 50%.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales, Gut. 2002 Dec;51(6):876-80. Wang X, Liu S, Heng Z. Influence of placenta on fetal hypoxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2002 Jan;33(1):108-10, 114. den Dulk M, Valentijn RM, Welten CA, Beyer GP. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Neth J Med. 2002 Oct;60(9):3669. Loganathan G, Eapen CE, Chandy RG, Jasper P, Mathai M, Seshadri L, Ramakrishna B, Jana AK, John G, Chandy GM. Acute fatty liver of pregnancy: a report of two cases. Natl Med J India. 2002 Nov-Dec;15(6):336-8. Minakami H, Yamada H, Suzuki S. Gestational thrombocytopenia and pregnancy-induced antithrombin deficiency: progenitors to the development of the HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2002 Dec;28(6):515-8 Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):407-36, ix. Rizzo AG. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Feb;13(1):115.

6. 7.

262

Capitolul 19
Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, Ferrari AP, Lichtenstein DR, Van Dam J, Nawfel RD, Soetikno R, Carr-Locke DL. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003 Feb;98(2):308-11. 9. .Grigorescu M., Pascu O.. Tratat de gastroenterologie clinica, vol.II, ed. Tehnica, Bucuresti, 1997, pg.519-532. 10. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 505-512. 11. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 211-225. 8.

263

Bolile asociate sarcinii

19.6. BOLILE ENDOCRINE I SARCINA

O varietate larg de boli endocrine pot s complice o sarcin. Cea mai frecvent i bine studiat afeciune este reprezentat de diabetul zaharat. Bolile tiroidiene reprezint un alt grup de afeciuni cu o frecven relativ crescut la gravide. O caracteristic comun este aceea c orice boal endocrin grav i netratat duce n general la dezechilibre hormonale severe cu apariia sterilitii. Pe de alt parte exist influene reciproce ntre evoluia bolilor endocrine i cea a sarcinii; formele grave ale bolilor endocrine vor influena evoluia sarcinii i dezvoltarea fetal iar modificrile hormonale specifice sarcinii vor influena evoluia afeciunii endocrine. 1. AFECIUNILE GLANDEI HIPOFIZE I SARCINA O funcionare corespunztoare a glandei hipofize reprezint una din condiiile apariiei i evoluiei corespunztoare a unei sarcini. Modificri fiziologice hipofizare n sarcin Pe parcursul sarcinii se produc urmtoarele modificri adaptative: - Creterea n volum a glandei hipofize n special pe seama mririi lobului anterior. Au fost descrise chiar cazuri de hemianopsie bitemporal tranzitorie pe parcursul sarcinii. - Celulele somatotrope scad n timpul sarcinii - Creterea secreiei de prolactin (de aprox 10%) - Scderea secreiei de FSH i LH i rezistena celulelor secretante de gonadotropine la aciunea GnRh - Creterea progresiv a secreiei de ACTH - Scderea n primul trimestru a secreiei de TSH. Aceasta se normalizeaz n trimestrul II i crete n trimestrul III - Creterea ocitocinei (hormon secretat de hipotalamus i eliberat de hipofiz) atingand un maxim n timpul naterii TUMORILE HIPOFIZARE N SARCIN Prolactinoamele Tumorile hipofizare reprezint 10% din totalul tumorilor intracraniene. Dintre acestea majoritatea (peste 70%) sunt secretante de prolactin (prolactinoame). n general femeile cu prolactinoame prezint sterilitate anovulatorie. Odat cu introducerea tratamentului specific (2 Bromergocriptina) fertilizarea acestor paciente a fost mult ameliorat iar evoluia sarcinii s-a apropiat de normal. Pentru un diagnostic corect este necesar efectuarea RMN-ului (1). Efectele prolactinomului asupra sarcinii La gravidele cu prolactinom tratat nu s-a nregistrat o morbiditate crescut. Tratamentul cu Bromcriptin este permis pe parcursul sarcinii, neexistnd dovezi c ar fi teratogen. Efectul sarcinii asupra prolactinomului Influena sarcinii este defavorabil n sensul creterii n volum a tumorii i apariia complicaiilor specifice tumorilor hipofizare. Conduit. Tratament Tratamentul specific este reprezentat de administrarea de Bromcriptin. Muli autori recomand continuarea administrrii Bromcriptinei i pe parcursul sarcinii deoarece exist riscul exacerbrii afeciunii la
264

Capitolul 19

ntreruperea acestuia. Nu s-au dovedit efecte malformative dup administrarea de Bromcriptin. Cabergoline are eficien mai bun dect Bromocriptina i este mai bine tolerat (2). n macroadenoamele hipofizare cu modificri neurologice oculare se recomand terminarea naterii sau intervenia chirurgical de extirpare a tumorii hipofizare. La celelalte paciente se va supraveghea sarcina dup metodele cunoscute i n plus se va urmri dezvoltarea prolactinomului (examen neurologic, oftalmologic, CT). Naterea poate s decurg normal, dar se recomand aplicarea de forceps la parturientele cu macroadenoame, pentru evitarea apariiei hipertensiunii intracraniene. Alptarea la pacientele cu prolactinoame este permis deoarece s-a dovedit c aceasta nu influeneaz dezvoltarea tumorii. Acromegalia Acromegaliile reprezint boala determinat de hipersecreia de STH, cel mai frecvent datorit unui adenom eozinofil hipofizar. Acromegalia este o complicaie rar a sarcinii n special datorita fertilitaii sczute a bolnavelor secreia de FSH i LH este diminuat n acromegalie (3). n acromegalie este crescut secreia de prolactin de asemenea cu efecte inhibitorii asupra ovulaiei. Influena sarcinii asupra acromegaliei Se consider c n lipsa tratamentului, acromegalia se agraveaz. Influena acromegaliei asupra sarcinii Evoluia sarcinii nu pare s fie influenat de acromegalie. Nivelurile serice de STH fetale sunt normale. Acromegalia poate determina macrosomie fetal. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic, prezena tumorii hipofizare i dozarea STH. Conduit. Tratament Evoluia sarcinii si naterii la gravidele tratate nu pune probleme deosebite. Tratamentul const n administrarea de L-Dopa (Bromcriptin). n cazul macroadenoamelor i simptomatologiei neurologic sau oftalmologic se recomand extirparea chirurgical a adenomului. n formele severe ce determin deficit hormonal politrop se recomand substituie hormonal (cortizon, hormoni tiroidieni)

2. BOLILE TIROIDIENE I SARCINA Frecvena. Se consider c n jur de 5-10% dintre gravide prezint disfuncii ale glandei tiroidiene. Funcia tiroidian n sarcin Starea de graviditate determin modificri importante ale funciei tiroidiene i ale metabolismului iodului dar femeia gravid este o netiroidian Principalele modificri sunt: - creterea TBG (tiroane-binding globulina) protein sintetizat n exces n ficat sub influena creterii titrului de estrogeni. TBG reprezint transportul plasmatic al hormonilor tioroidieni - valorile TSH hipofizar sunt normale dar apar hormoni placentari cu funcie asemntoare - T4 total crete dar T4 liber rmane normal - glanda tiroid crete n volum Hipertiroidia (boala Graves) i sarcina Boala Graves reprezint o boal autoimun caracterizat prin apariia unor anticorpi cu efect stimulant asupra secreiei de hormoni tiroidieni. Frecvena afeciunii la gravide este de 1-2 %.
265

Bolile asociate sarcinii

Aciunea sarcinii asupra bolii Graves Datorit supresrii rspunsului imun din timpul sarcinii se pot inregistra ameliorri ale afeciunii.n ultimul trimestru, postpartum i n perioada alptrii se pot inregistra agravri ale bolii Graves cu apariia cauzelor de hipertiroidism Aciunea bolii Graves asupra sarcinii Hipertiroidismul poate determina creterea incidenei avorturilor - 35% din cazuri (4), morii fetale in utero, retardul creterii intrauterine i a naterii premature. n cazul administrrii unui tratament adecvat riscurile sunt mult diminuate. Postpartum nou-nscutul poate prezenta crize de tireotoxicoza (5), datorit transferului transplacentar de anticorpi stimulatori tiroidieni, sau de hipotiroidism, datorit excesului de medicamente utilizate n tratamentul bolii Graves (6). Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe prezena semnelor clinice caracteristice (slbiciuni musculare, palpitaii, tahicardie, intoleran la caldur, labilitate psihic, scadere n greutate etc) i pe probele paraclinice (TSH sczut i anticorpi anti TPO pozitivi). Conduit i tratament. n timpul sarcinii boala Graves va fi tratat prin administrare de propiltiouracil n doze de 50-100 mg/ zi. Preparatul nu are efecte teratogene fetale. Dozele vor fi sczute dup 15 sptmni datorit riscului inducerii hipotiroidismului fetal (4). n formele severe se poate recurge la extirparea chirurgical a glandei tiroide. Se recomand continuarea tratamentului medicamentos pe toat perioada sarcinii. Complicaia majora a bolii Graves este criza de tireotoxicoz care apare n special n travaliu, postpartum sau n luzie i duce frecvent la decesul parturientei. Cauza se manifest prin hipertermie, tahicardie, vrsturi, tulburri venoase. Tratamentul trebuie s fie energic i const n reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea de propranolol, propiltiomacil in doze mari (300 mg), iodura de sodiu, hidrocortizon (300 mg). La gravidele cu boala Graves tratat naterea poate s decurg pe cale natural n bune condiii. Prin transferul de stimuleni de la mam la ft la 1% din nou nascui pot s apar manifestri de hipertiroidie tranzitorie. Alptarea este permis. Hipotiroidismul i sarcina Exist o multitudine de forme extrapatogenetice de hipotiroidie, cea mai frecvent fiind cea detreminat de mecanisme autoimune. Frecvena hipotiroidismului la gravide este de sub 1% Influena hipotiroidismului asupra sarcinii Hipotiroidismul netratat la gravide duce la avort n 50% din cazuri i la deces fetal n 20% din cazuri. Malformaiile sunt mai frecvente. 10-25% din nou nascui pot prezenta hipotiroidism. Hipotiroidismul determin tulburri n formarea structurilor cerebrale fetale (7). Studii pe animale au artat i influene asupra creterii normale a oaselor lungi (8).Travaliul este n general diskinetic, prelungit. Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice (astenie, fatigabilitate, bradipsihie, tegumente uscate, infiltrate etc) i pe teste paraclinice (anemie hipocrom, TSH crescut, T3, T4 sczute). Esenial pentru diagnostic este creterea TSH (9). Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de tiroxina (100-200 mg levotiroxina/zi). n sarcin nu este necesar suplimentarea datelor anterioare. Naterea se recomand s se fac prin operaie cazarian datorit tendinelor hipokinetice i posibilelor malformaii de bazin materne. Alptarea este permis.
266

Capitolul 19

3. BOLILE GLANDEI SUPRARENALE I SARCINA Pe parcursul sarcinii au loc o serie de modificri adaptative ale glandei suprarenale: - creterea n volum a glandei datorit hipertrofiei zonei fasciculate, responsabil de secreia glucocorticoizilor; - creterea ACTH-ului hipofizar i apariia unor hormoni placentari cu efect stimulator al secreiei de cortizon (10); - creterea proteinei plasmatice transportatoare a cortizonului (CBG) sub influena stimulului estrogenic; - creterea cortizonului total datorit creterii sintezei i creterea cortizonului liber datorit dislocrii acestora de ctre prostaglandin; - creterea secreiei de andosteron; - creterea secreiei de testosteron i andostendion. Dup cum se observ, sarcina fiziologic se caracterizeaz printr-o stare de hipercorticism. Insuficiena corticosuprarenal (Boala Addison) i sarcina Insuficiena corticosuprarenal este o afeciune plurietiologic, cel mai frecvent autoimun (85%) sau cauzat de TBC, tumori sau infecia meningococic grav. Influena sarcinii asupra bolii Sarcina are n general influene negative asupra insuficienei corticosuprarenale. Momentele diferite sunt reprezentate de primul trimestru (datorita vrsturilor i pierderilor de electrolii) i travaliul i postpartum prin efectele conjugate ale hipoglicemiei, hemoragiei, deshidratrii, tulburrilor hidroelectrolitice, infeciei i stresului. Complicaia major este reprezentat de criza addisonian. nainte de introducerea tratamentului cortizonic mortalitatea matern atingea 77%. n general persistena sindromului de vrsturi dup primul trimestru de sarcin trebuie s ne fac s ne gndim i la prezena unei insuficiene corticosuprarenale (11). Influena insuficienei corticosuprarenale asupra sarcinii n condiiile unui tratament corespunztor sarcina i ftul nu sunt influenai. Se inregistreaz greutai mai mici la natere, datorate hipoglicemiei materne.

Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice: cefalee, vrsturi, tendin la hipotermie i persistena, hiperpigmentare, scderea n greutate i persistena tulburrilor gastro-intestinale i dup primul trimestru de sarcin. Paraclinic se nregistreaz hipoglicemia (creterea ACTH-ului) scderea cortizonului
plasmatic i prezena anticorpilor specifici anti corticosuprarenalei. Conduit i tratament Tratamentul insuficienei corticosuprarenale const n administrarea de preparate cortizonice (Prednison 5 mg a.m. si 2,5 mg p.m.) i preparate mineralocorticoide (0,5 1 mg /zi). Intraoperator sau preoperator se recomand administrarea de preparate cortizonice injectabile hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg/zi. n condiiile n care nu se realizeaz suplimentarea tratamentului cortizonic perioperator exist riscuri majore de apariie a crizei addisoniene i de deces matern (12). Criza addisonian se manifest prin astenie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, hipotensiune arterial iar tratamentul const n reechilibrarea hidroelectrolitic, glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg iv. Prognosticul matern i fetal sunt bune n condiiile unui tratament adecvat (13, 14).

267

Bolile asociate sarcinii

Sindromul Cushing i sarcina Sindromul Cushing se caracterizeaz printr-o hipersecreie de glucocorticoizi cauzat de hiperplazii sau tumori corticosuprarenale, adenoame hipofizare secretante de ACTH, tumori ectopice secretante de ACTH. Tumorile corticosuprareale reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului Cushing n sarcin (15). Frecvena sindromului Cushing la gravide este foarte mic n special datorit sterilitii i infertilitii cauzate de boal (16). n literatur sunt raportate 125 de sarcini aprute la femei cu sindrom Cushing (16). Influena sarcinii asupra sindromului Cushing Sarcina agraveaz evoluia bolii. Exist situaii n care graviditatea constituie momentul declanator al afeciunii. Prognosticul matern depinde de apariia hipertensiunii, preeclampsiei, diabetului i a complicaiilor sindromului Cushing (16). Influena sindromului Cushing asupra sarcinii i ftului Sindromul Cushing determin modificri vasculare placentare ce duc la o rat crescut a avorturilor, naterilor premature (50%). Principala complicaie este reprezentat de apariia HTA. Mortalitatea perinatal ajunge la 40%. Prognosticul fetal depinde de cel matern, fiind posibil apariia naterii premature, a hipotrofiei sau a morii fetale in utero (16). Diagnosticul bazeaz pe semnele clinice specifice i paraclinice (cortizonul crescut, testul de supresie la dexametazon, dozarea ACTH-ului. Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de cyproheptadin (Peritol -24mg/zi) n sindromul Cushing cauzat de o secreie crescut de ACTH. n formele tumorale se recomand adrenalectomia. Naterea se recomand s se produc pe cale natural.

4. BOLILE GLANDEI PARATIROIDE Aspecte ale metabolismului calciului n sarcina fiziologic Pe parcursul sarcinii necesarul de calciu crete datorit consumului fetal, hemodiluiei, creterea pierderilor renale de calciu, scderea aportului (pierderi datorate hiperemezei de prim trimestru). Meninerea unei calcemii normale pe parcursul sarcinii se realizeaz printr-o secreie crescut de parathormon (PTH) ce ns nu va duce la o mobilizare crescut a calciului din scheletul matern din cauza proteciei exercitate de nivelele crescte de estrogeni. Sarcina nu influeneaz nivelurile circulante ale vitaminei D2. Hiperparatiroidismul Prevalena hiperparatiroidismului primar n populaia general este de 0,15% (17). Hiperparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Afeciunea poate s fie primar (adenoame sau hiperfunciii paratiroidiene) sau secundar altor afeciuni (insuficien renal cronic, malabsorbii intestinale, deficit de vitamin D, etc.). Cea mai frecvent cauz este reprezentat de adenomul paratiroidian (18). Influena hiperparatiroidismului asupra sarcinii. La gravide hiperparatiroidismul poate determina hiperemez, contracturi musculare, hipertensiune arterial, astenie, calculoz renal, pancreatit, tulburri fetale (19). Hiperparatiroidismul poate determina o rat crescut a avorturilor spontane i o inciden crescut a morii fetale. n absena tratamentului apar complicaii materne n 67% din cazuri i fetale n 80% din cazuri (17). n condiiile unui tratament adecvat se consider c prognosticul matern i fetal este favorabil (18). Postpartum poate s apar criza de tetanie hipocalcemica a nou-nscutului.
268

Capitolul 19

Tratament Msurile generale n cazul hiperparatiroidismului asociat sarcinii sunt: - dieta hipocalcemic - hidratare (2,5- 4 l ser fiziologic/zi) La pacientele asimptomatice (50%) se recomand administrarea de calcitonin (4-8 UI/ kg la 6-12 ore i.m. sau s.c.) i bifosfonai (Etidronat 7,5 mg/kg i.v. sau Mithramycin 25 mg/kg la 48- 72 ore i.v.). La pacientele simptomatice (50%) la care tratamentul medicamentos nu da rezultate se recomand intervenia chirurgical (paratiroidectomia), acesta fiind considerat tratamentul optim i definitiv (17). Hipoparatiroidismul Hipoparatiroidismul se datoreaz cel mai frecvent distrugerii glandei paratiroide n cursul tiroidectomiilor (20). Hipoparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Manifestrile clinice la gravide sunt reprezentate de parestezii, stridor, crampe musculare, tulburri psihice. Semnele Chwostek i Trouseau sunt pozitive. Uneori singura manifestare poate fi criza sever de hipocalcemie aprut n postpartum (21). Complicaiile fetale ale hipoparatiroidismului sunt reprezentate de hiperparatiroidismul neonatal ce duce la demineralizare osoas i ntarzieri de cretere. Tratamentul const n administrarea de sruri de calciu (1- 1,5 g/zi) i vitamina D (50.000- 10.000 U/zi) ; nu este necesar ajustarea dozelor n timpul sarcinii (20).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soto-Ares G, Cortet-Rudelli C, Delmaire C, Pruvo JP., Pituitary adenomas and pregnancy: morphological MRI features, J Radiol. 2002 Mar;83(3):329-35. Mah PM, Webster J., Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis, and management, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):36574. Betea D, Valdes Socin H, Hansen I, Stevenaert A, Beckers, Acromegaly and pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):457-63. Dorangeon PH, Quereux C, Wahl P., Hyperthyroidism and pregnancy. A retrospective multicenter study Nord-PicardieChampagne. Report of 48 cases, Rev Fr Gynecol Obstet. 1989 Dec;84(12):905-13. Nicaise C, Gire C, Bremond V, Minodier P, Soula F, d'Ercole C, Palix C., Neonatal hyperthyroidism in a premature infant born to a mother with Grave's disease, Arch Pediatr. 2000 May;7(5):505-8. Schlienger JL, Dreyfus M., Pregnancy and the thyroid gland, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1993;22(5):521-7. Lavado-Autric R, Auso E, Garcia-Velasco JV, Arufe Mdel C, Escobar del Rey F, Berbel P, Morreale de Escobar G., Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny, J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82. Ahmed M, Janjua Z., Effect of hypothyroidism and thyroxin replacement on growth of long bones in prenatally treated albino rats, J Pak Med Assoc. 2003 Jan;53(1):18-21. Mitchell ML, Klein RZ, Sargent JD, Meter RA, Haddow JE, Waisbren SE, Faix JD., Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism, Clin Endocrinol (Oxf). 2003 May;58(5):612-6. Trainer PJ., Corticosteroids and pregnancy, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):375-80. Glazier MG, Waldron WM., An unusual cause of postpartum vomiting, Arch Fam Med. 2000 Mar;9(3):284-6. Schelling M, Schneider KT., Complications after cesarean section in untreated Addison disease, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993 Jun;53(6):416-9. Xia Y, Pan M, Zhang Z., Addison's disease in pregnancy: a report of six cases, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1996 Apr;31(4):226-8. Roth B, Kribs A, Kribs M, Solbach GH., Pregnancy in Addison disease and diabetes mellitus, Z Geburtshilfe Perinatol. 1990 Mar-Apr;194(2):95-7. Bertherat J, Billaud L, Guilhaume B., Cushing's syndrome and adrenal insufficiency in pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):452-6. Lubin V, Gautier JF, Antoine JM, Beressi JP, Vexiau P, Cushing's syndrome during pregnancy, Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1706-13.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

269

Bolile asociate sarcinii

17. Schnatz PF, Curry SL., Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management, Obstet Gynecol Surv. 2002 Jun;57(6):365-76. 18. von Poblotzki M, Strauss A, Schulze A, Hepp H., Primary hyperparathyroidism with persistent hypercalcemia in pregnancy, Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2003;43(1):36-8. 19. Cherry TA, Kauffman RP, Myles TD., Primary hyperparathyroidism, hypercalcemic crisis and subsequent seizures occurring during pregnancy: a case report, J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Nov;12(5):349-52. 20. Mestman JH., Parathyroid disorders of pregnancy, Semin Perinatol. 1998 Dec;22(6):485-96. 21. Durst R, Meirovitz A, Gross D, Kolker O, Muszkat M., Post-partum hypocalcemia: idiopatic hypoparathyroidism manifested early in lactation, J Endocrinol Invest. 2002 Jun;25(6):561-3. 22. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 495-503. 23. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 187-221. 24. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 400-422. 25. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 125-173.

270

Capitolul 19

19.7. DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

Asocierea dintre diabetul zaharat i sarcin este considerat o patologie modern. Bonchardt 1876- afirma c nu-mi amintesc s fi vzut nici o sarcin ntre diabeticele consultate. Odat cu descoperirea insulinei i ulterior prin mbuntirea asistenei femeii gravide s-a ajuns ca prognosticul matern s fie nemodificat fa de femeile nediabetice, n schimb mortalitatea fetal rmne ridicat, de aproximativ 7-8%. Inciden. Frecvena diabetului zaharat n rndul populaiei este de 2,5-3%. n rndul gravidelor este de aproximativ 1-2%, dintre care 1/5 vor necesita tratament insulinic. 90% din aceste cazuri sunt reprezentate de DZ gestaional. Factorii de risc la gravid sunt reprezentai de: - vrst incidena crete o dat cu naintarea n vrst; - paritatea diabetul zaharat este mai fracvent la multipare; - obezitate; - antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat la prini, rudele de gradul I. Clasificarea diabetului zaharat la gravide 1. Femei cu diabet zaharat cunoscut nainte de sarcin 2. Femei cu diabet zaharat aprut n timpul sarcinii diabet gestaional: 10-15% dintre aceste gravide dezvolt ulterior un diabet zaharat persistent, cel mai frecvent de tip II (1). O importan practic crescut o au vrsta de debut a bolii, durata evoluiei i prezena complicaiilor majore. Pornind de la aceste criterii Priscila White propune urmtoarea clasificare a diabetului n timpul sarcinii (preluat i de ACOG n 1986): Tabel 19.2.
Clasa A1 A2 B C D F R H Vrsta de debut gestaional gestaional > 20 10-19 < 10 oricare oricare oricare Durata evoluiei bolii < 10 10-19 > 20 oricare oricare oricare Complicaii Retinopatie benign Nefropatie Retinopatie proliferativ Macroangiopatie Tratament cu insulin + + + + + + +

Metabolismul glucidic n sarcina normal Starea de graviditate determin apariia unui nou echilibru al metabolismului glucidic datorat n special hormonologiei specifice gestaiei, modificrile fiind evidente n cea de-a doua jumtate a sarcinii.Creterea titrurilor de estrogeni i progesteron determin hiperplazia celulelor beta pancreatice i hiperfuncia acestora. n consecin va crete secreia de insulin cu efect hipoglicemiant. Totodat trebuie luat n considerare necesarul de glucoz al ftului.Pe de alt parte scade sensibilitatea periferic la insulin (insulinorezisten), crete secreia de hormoni diabetogeni: glucocorticoizi, hormonul lactogen placentar, estrogenii, somatotropii, prolactina, etc., iar placenta are o capacitate crescut de degradare a insulinei. Se
271

Bolile asociate sarcinii

poate afirma c sarcina reprezint o stare de stress n ceea ce privete glicoreglarea, putnd constitui momentul declanator al unui diabet, latent pn n acel moment. Dei glicozuria poate s apar n mod fiziologic n sarcin (crete filtratul glomerular), obstetricianul trebuie s efectueze analize suplimentare (TTGO) ntruct aceast situaie poate avea semnificaia unui prediabet. Necesarul de insulin este maxim n ultima lun de sarcin. Pe de alt parte consumul de glucoz crescut din timpul travaliului poate expune parturienta la crize de hipoglicemie. Influena sarcinii asupra diabetului zaharat Sarcina are un efect nefavorabil asupra diabetului, la 90% dintre diabeticele gravide aprnd diferite complicaii n absena unei supravegheri i a unui tratament adecvat. Unii autori afirm c la aproximativ 10% din gravide apar ameliorri ale diabetului, datorit compensrii nivelului insulinei prin secreia fetal. Complicaiile materne posibile sunt: - hipoglicemia; - creterea frecvenei infeciilor urinare; - retinopatia; - nefropatia; - modificri tiroidiene. 1. Hipoglicemia este caracteristic n special primului trimestru de sarcin i se datoreaz scderii apetitului i vrsturilor. De asemenea aceast complicaie poate s apar n cursul travaliului i n postpartumul imediat datorit consumului crescut de glucoz din timpul travaliului. 2. Infeciile urinare sunt mai frecvente la gravidele diabetice. Alturi de ceilali factori favorizani din timpul sarcinii (compresiunea cilor urinare de ctre uterul gravid, hipotonia cauzat de creterea progesteronului), la diabetice se adaug glicozuria; prezena glucozei n urin constituind un mediu de dezvoltare a germenilor patogeni. 3. Retinopatia. n jur de 15% din gravidele diabetice acuz tulburri de vedere pe parcursul sarcinii cauzate de modificrile vasculare. Din fericire n marea lor majoritate sunt expresia clinc a unei forme benigne, complet reversibile postpartum background retinopathy, caracterizat prin prezena de microanevrisme cu microhemoragii punctiforme, exudat i un discret edem macular(2). Pentru gravidele cunoscute cu retinopatie proliferativ, sarcina pare s aib un efect agravant, n absena unui control metabolic foarte precis. 4. Nefropatia. Prezena nefropatiei crete riscurile materne i fetale direct proporional cu nivelurile serice ale creatininei (3). 5. Modificri tiroidiene. Studii recente arat c diabetul zaharat de tip I se asociaz frecvent (22,5%) cu prezena anticorpilor antitiroidieni i disfuncii tiroidiene importante (4). De aceea Gallai propune dozarea preconcepional a TSH i a anticorpilor antitiroidieni la femeile diabetice. Influena diabetului zaharat asupra sarcinii Se consider c fertilitatea femeilor diabetice nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. Complicaiile posibile sunt: 1. Frecvena crescut a avorturilor spontane. 2. Exacerbarea fenomenelor vegetative din primul trimestru (hiperemeza de sarcin). 3. Frecvena mai crescut a infeciilor urinare i a vulvo-vaginitelor. 4. Naterea prematur este de 5-6 ori mai frecvent datorit: hidramniosului cu ruperea prematur a membranelor, insuficienei placentare, iatrogen. 5. Preeclampsia complic aproximativ 25% din sarcini la diabetice. 6. Polihidramniosul apare la 25% din gravide. De asemenea se nregistreaz o cretere a volumului placentar. n formele severe de diabet complicat cu angiopatii sau nefropatii se pot nregistra placente hipotrofice cu oligoamnios.
272

Capitolul 19

7. Moartea intrauterin a produsului de concepie se datoreaz insuficienei placentare (3% pn n sptmna 25, 25% pn n sptmna 37-a). 8. Travaliul distocic cauzat n special de macrosomia fetal. Influena diabetului zaharat asupra ftului Diabetul zaharat are influene negative asupra dezvoltrii ftului. Un risc suplimentar l reprezint posibilitatea motenirii bolii de ctre ft. Cauza afectrii fetale este reprezentat de hiperinsulinismul acestuia determinat de hiperglicemia matern. 1. Macrosomia fetal este prezent la 50-80% din feii nscui din mame diabetice. Nou-nscuii sunt n medie cu 550 g mai grei (4000-5000 g). Lungimea fetal este de asemenea mai mare. Ftul este asemnat cu un gigant cu picioare de lut. Hiperinsulinemia fetal determin sintez crescut de glicogen, lipogenez i sintez crescut de proteine. Macrosomia este datorat n special adipozitii i edemelor, ftul avnd un aspect cushingoid. Vitoratos (5) sugereaz c un rol important n apariia macrosomiei l-ar avea nivelele leptinei din circulaia feto-placentar, aceasta avnd un rol antagonist fa de insulin. 2. Malformaiile congenitale. Frecvena malformaiilor congenitale la feii nscui din mame diabetice este de 3-4 ori mai mare dect media (6). Dezechilibrul diabetului n primele dou luni de sarcin conduce cel mai frecvent la apariia malformaiilor congenitale. Nu se cunosc exact mecanismele etiopatogenetice. Whittaker (7) arat c secreia inadecvat a relaxinei ar fi implicat n apariia anomaliilor fetale. Anomaliile pot s apar la nivelul oricrui sistem. Mai frecvent sunt descrise urmtoarele malformaii: -sindromul de regresie caudal: -agenezia i hipoplazia oaselor membrelor inferioare -malformaii articulare -malformaii genito-urinare -malformaii cardiace -malformaii renale -anencefalia i meningomielocelul 3. Retardul de cretere intrauterin apare n cazul formelor grave de diabet zaharat asociat cu afectri vasculare importante ce duc la insuficien placentar. 4. Patologie perinatal a) Sindromul de detres respiratorie i boala membranelor hialine este de 6 ori mai frecvent. Studii experimentale la animale au artat c hiperinsulinemia blocheaz secreia de surfactant. Maturitatea pulmonar la feii din mame diabetice apare n sptmna 37-38 de sarcin. Boala membranelor hialine este mai frecvent n cazul feilor nscui prin seciune cezarian. b) Hipoglicemia neonatal apare la aproximativ 50% din feii provenii din mame diabetice i se datoreaz persistenei perinatale a hiperinsulinismului n condiiile sistrii aportului matern de glucoz. c) Hipocalcemia neonatal 10-22% din nou-nscui d) Hiperbilirubinemia precoce a nou-nscutului 33% e) Policitemie f) Tromboza venei renale g) Hipomagneziemie h) Traumatismele obstetricale sunt mai frecvente n cazul naterilor naturale. Se datoreaz macrosomiei fetale. i) Mortalitatea neonatal este crescut ajungnd pn la 4,5%. Mortalitatea este direct influenat de greutatea fetal, fiind mult crescut la feii peste 4000 g (8). j) Transmiterea ereditar a diabetului zaharat la ft.
273

Bolile asociate sarcinii

5. Studii recente arat c morbiditatea copiilor nscui din mame diabetice este mult crescut fa de medie. Aproximativ 20% dintre aceti copii au necesitat spitalizare pentru diverse afeciuni n primul an de via (9). Diabetul zaharat gestaional trebuie abordat distinct de DZ franc deoarece antreneaz riscuri sensibil mai mici att din punct de vedere matern ct i fetal. Se definete ca o form de intoleran la glucoz ce apare pentru prima dat n cursul sarcinii. n aceste condiii valori ale glicemiei peste 200 mg% sau aprute precoce (prima parte a sarcinii) sunt elemente ce orienteaz spre un DZ franc neglijat pn n momentul sarcinii. DZ gestaional nu atrage riscuri malformative(16). Pentru tipul A1 riscul de deces fetal antepartum este considerat a fi nesemnificativ ( similar populaiei generale). Pentru tipul A2 ns riscul de deces rmne la fel de mare ca i pentru DZ de clas B. Macrosomia fetal este prezent frecvent, dar are o amploare mai redus pentru tipul A1. Complicaiile materne descrise la DZ de clas cel puin D nu se regsesc n diabetul gestaional. Diagnostic Diagnosticul paraclinic al diabetului zaharat pe parcursul sarcinii se bazeaz pe: - dozarea glicemiei; - testul oral de toleran la glucoz (TTGO); - testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV); - decelarea glicozuriei; - dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c); - dozarea glucozei din lichidul amniotic. 1. Dozarea glicemiei este metoda cea mai facil. Se consider ca valori normale glicemiile a jeun de sub 90 mg%. Valorile a jeun ntre 140-180 mg% definesc diabetul gestaional, iar cele de peste 180 mg% diabetul clinic. n cazul valorilor ntre 100-120 mg% se recomand efectuarea TTGO sau TTGIV. 2. Testul de toleran la glucoz oral (TTGO) i testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV). Dup adminitrsarea a 100 g glucoz per os valorile normale ale glicemiei gravidei (n cursul celei de a doua jumti a sarcinii sunt urmtoarele: - a jeun 90 mg% - la 1 or: 165 mg% - la 2 ore: 145 mg% - la 3 ore: 125 mg% Modificarea unui singur parametru este considerat sugestiv pentru un diabet gestaional. TTGIV este considerat superior i const n administrarea i.v. a 0,5 g glucoz/kgc n 2 minute urmat de 4 determinri ale glicemiei la 15 minute interval. TTGO se poate utiliza i ca metod de screening. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand efectuarea TTGO ntre 24-28 sptmni de gestaie la gravidele cu risc crescut: - obezitate; - diabet zaharat n familie; - nateri premature repetate; - nateri de fei macrosomi; - glicozurie; - mori fetale inexplicabile; - nateri cu fei malformai; - preeclampsie;
274

Capitolul 19

polihidramnios; diabet la o sarcin anterioar; infecii urinare i vaginale repetate; fertilitate sczut.

Studii mai recente (10) arat c un factor major de risc pentru dezvoltarea unui diabet zaharat gestaional l constituie prezena diabetului zaharat tip II la prinii gravidei. De asemenea mai pot fi luai n considerare (10): - greutatea mic la natere a mamei; - creterea trigliceridelor plasmatice; - sedentarismul cu lipsa exerciiilor fizice. 3. Dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Glucoza sangvin se leag n form stabil ketaminic de azotul terminal al fraciunii C al lanului beta al hemoglobinei (HbA1c). La adult procentul de HbA1c este n mod normal de 5-6%. La gravid valorile ale HbA1c aflate sub 7% corespund unui control metabolic foarte bun. Valorile HbA1c permit i verificarea eficienei tratamentului cu insulin: - HbA1c 8-10% - control satisfctor - HbA1c 10-12% - control mediocru - HbA1c > 12% - control prost 4. Msurarea glicozuriei/24 ore este folosit n trecut att pentru diagnosticul diabetului zaharat ct i pentru ajustarea terapiei. n momentul actual utilitatea acestui test este limitat, fiind doar un indicator pentru ncadrarea gravidei ntr-o grup de risc ce necsit pentru lmurire TTGO. La gravidele normale glicozuria se accept pn la un maximum de 300 mg/24 ore. 5. Dozarea glucozei din lichidul amniotic. Hiperglicemia matern determin transferul glucozei spre lichidul amniotic, scderea ulterioar a nivelului glucozei n acest compartiment fcndu-se lent. Aceasta face ca nivelul glucozei din lichidul amniotic s reflecte nivelele glicemiilor materne din ultimele 7 zile. Nivelul glucozei din lichidul amniotic scade odat cu creterea sarcinii, iar valorile maxime admise sunt de 20 mg%. Nivelele crescute de glucoz n lichidul amniotic se asociaz frecvent cu scoruri Apgar mici la natere i sindroame de detres respiratorie ale nou-nscutului. Utilitatea n practic a acestui test este n momentul actual extrem de redus. Exist studii care arat c prezena diabetului zaharat gestaional se asociaz cu o cretere a proceselor inflamatorii nespecifice. Sandler gsete o cretere semnificativ a proteinei C reactive la gravidele diabetice (11). Conduita terapeutic este evident individualizat n funcie de tipul i clasa de DZ. Preconceptual pentru scderea la maximum a riscului malformativ se impune echilbrarea balanei glucidice avnd ca i inte concrete urmtoarele valori(17): Glicemie jeune: 70-100 mg% Glicemie la 1h postprandial: < 140 mg% Glicemie la 2h postprandial: < 120 mg% Hb A1: ct mai aproape de limitele normale Urmrirea i tratarea gravidei diabetice necesit colaborarea dintre obstetrician, diabetolog, neonatolog i anestezist. Pentru formele severe de diabet (clasele White D, F, R i H) meninerea sarcinii este la latitudinea pacientei dup o corect informare a riscurilor pe care le presupune gestaia n circumstanele respective. Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: - meninerea unui echilibru glucidic matern ct mai aproape de normal; - prevenirea complicaiilor materne; - supravegherea dezvoltrii fetale;
275

Bolile asociate sarcinii

- detectarea apariiei suferinei fetale; - prevenirea prematuritii; - prevenirea complicaiilor neonatale precoce. Aceste deziderate sunt atinse, conform datelor ACOG (18) atunci cnd valorile glicemiei sunt meninute sub control: Glicemie jeune < 105 mg % Glicemie postprandial la 2 h < 120 mg % Gravida diabetic necesit internare periodic cu urmtoarea ritmicitate: - lunar n primele 5 luni; - de 2 ori pe lun n lunile 6-7; - permanent dup luna 7-a.

Regimul dietetic. Dieta trebuie s fie echilibrat cuprinznd 30 kcal/kgc, cu o cretere fiziologic n greutate pe parcursul sarcinii comparabil cu a gravidelor nediabetice. Alimentaia trebuie s asigure: 250-300 g/zi glucide, 1,5-2 g/kgc/zi proteine. Dieta trebuie s fie srac n grsimi. De asemenea trebuie asigurat un aport adecvat de vitamine (A, C, D, K i grupul B). Raia alimentar va fi repartizat n trei mese principale i 3 gustri, pentru a se evita strile de hiposau hiperglicemie. Deasemenea este important de reinut c pentru formele necomplicate exerciiile fizice uoare sunt binevenite facilitnd consumul periferic de glucoz Tratamentul medicamentos. Diabeticele cu valori glicemice sub 105 mg% a jeun nu necesit n general administrarea de insulin, echilibrarea metabolismului glucidic facndu-se doar prin diet. Peste valorile de 105 mg % a jeun ce nu se corecteaz prin diet i exerciii fizice forurile de specialitate (compuse din obstetricieni i diabetologi) indic nceperea administrrii de insulin. Tipul de insulin, modul de asociere, dozajul i ritmul de administrare vor fi stabilite de ctre diabetolog n aa fel nct glicemia s nu scad sub 80 mg%(29). Clasic se consider c antidiabeticele orale sunt contraindicate n sarcin deoarece ar fi teratogene. Studii recente arat ns c glyburidul poate fi un nlocuitor eficient al insulinei, iar metforminul administrat pe parcursul sarcinii ar avea calitatea de a preveni apariia diabetului zaharat gestaional (12). Terapia insulinic va ine cont de riscul hipoglicemiei din primul trimestru de sarcin i din travaliu i respectiv de hiperglicemia din ultimul trimestru de sarcin. Tratamentul complicaiilor. Cea mai grav complicaie a diabetului zaharat este reprezentat de cetoacidoza diabetic. Tratamentul trebuie s fie energic deoarece complicaia poate s fie letal att pentru ft ct i pentru mam. n cazul cetoacidozei diabetice tratamentul const n: 1) Insulin 10-20 UI i.v. n bolus i 5-10 UI/or intravenos, intramuscular sau subcutanat 2) Lichide: NaCl 0,9%: 1000 ml/or 3) Potasiu n funciei de nivelul potasemiei 4) Bicarbonat de Na se administreaz intravenos n funcie de pH (se administreaz la un pH < 7,2 i nu se administreaz la un pH peste aceast valoare). Coma hipoglicemic se trateaz prin administrarea de glucoz (20%, 33%) intravenos, aceasta fiind tamponat cu insulin. De mare importan este diferenierea clinic a celor dou forme de com. Redm mai jos principalele elemente de diagnostic diferenial:
276

Capitolul 19

Tabel 19.3. Diagnosticul diferenial ntre coma hipoglicemic i cea cetoacidotic

Parametrii Circumstane apariie Instalare Manifestri prodromale Clinic de Coma hipoglicemic -aport alimentar redus -supradozarea insulinei -efort fizic excesiv Rapid (minute) Senzaie imperioas de foame, transpiraii reci, cefalee, ameeli, palpitaii, instabilitate, astenie -com profund, hipotermie -hidratare normal, paloare -respiraie stertoroas -tahicardie, TA crescut -abdomen fr modificri -convulsii, contracturi, Rot exagerate, Babinski pozitiv bilateral Coma cetoacidotic -excese alimentare -suprimarea/subdozarea insulinei -infecii, stress Lent (ore, zile) Polidipsie, poliurie, vrsturi, astenie anorexie, greuri,

-com mai superficial -deshidratare intens, oligurie -respiraie Kssmaul cu halen acetonic (patognomonic) -tahicardie, hipotensiune -parez intestinal cu sensibilitate abdominal -hipotonie, ROT diminuate, Babinski negativ -glicemie crescut -glicozurie, cetonurie -hiponatremie, hiperkaliemie -acidoz metabolic Fr efect

Paraclinic

-glicemie sczut -glicozurie, cetonurie inconstant -ionogram normal -echilibru acido-bazic normal Revine, cu efect spectacular

Perfuzie cu glucoz

Prezena diabetului poate s duc i la afectarea precoce n timpul sarcinii a cordului (13), fapt ce trebuie depistat i avut n vedere pentru a preveni complicaiile n timpul naterii. Supravegherea fetal Parametrii urmrii pe parcursul sarcinii vor fi urmtorii: - Detectarea malformaiilor congenitale ecografic; - Detectarea suferinei fetale cronice i a retardului de cretere intrauterin (RCIU) ecografie, non-stres test, ocitocin test, scor biofizic, monitorizare Doppler, monitorizarea micrilor fetale active; - Detectarea macrosomiei fetale ecografic; - Verificarea maturitii pulmonare prin amniocentez i teste calitative i cantitative ce msoar nivelul secreiei de surfactant (un raport lecitin/sfingomielin > 2 nu este suficient; este necesar i dozarea fosfatidilglicerolului cu valori peste 3%). Atitudine obstetrical. Atitudinea obstetrical prezint nc unele controverse privind momentul optim i calea de natere n cazul gravidelor diabetice. n general se consider c naterea trebuie s se produc (spontan sau declanat) nainte de 38 de sptmni de amenoree deoarece dup aceast vrst crete mult riscul decesului fetal cauzat de insuficiena placentar (14). Pe de alt parte maturitatea pulmonar fetal apare mai trziu la feii provenii din mame diabetice, n jur de 36-37 sptmni de amenoree, datorit hiperinsulinismului fetal care blocheaz secreia de surfactant. n consecin se recomand internarea gravidelor diabetice dup 35 sptmni de amenoree i monitorizare matern i fetal. Monitorizarea fetal va include:
277

Bolile asociate sarcinii

- non-stress test de 2 ori/sptmn - scor biofizic sau ocitocin test 1 dat/sptmn - urmrirea creterii i greutii fetale - amniocentez sptmnal pentru determinarea maturitii pulmonare Calea de natere. Rata cezarienelor la gravidele diabetice este cuprins ntre 30-50%. Alegerea cii de natere va ine cont de: - vrsta gestaional i starea colului (scorul Bishop); - estimarea greutii fetale; - prezena complicaiilor acute sau cronice materne sau fetale; - prezena maturrii pulmonare fetale; - asocierea altor condiii morbide: bazine distocice, placent praevia, etc. La gravidele cu diabet controlat eficient, fr hipertensiune arterial, cu fei cu dezvoltare normal i fr semne de suferin cronic se prefer naterea pe ci naturale spontan sau declanat, dar fr a se depi 40 sptmni de amenoree. Se consider c naterea natural previne ntr-o oarecare msur complicaiile neonatale precoce. Una din complicaiile specifice ale naterii la gravidele diabetice este distocia de umeri care apare n aproximativ 16% din cazuri spre deosebire de 3-5% la gravidele normale. Datorit frecvenei crescute a acestei distocii, care confer naterii un grad crescut de hazard, Fournie (15) propune n cazul feilor macrosomi urmtoarea atitudine: - dac circumferina abdominal fetal (apreciat ecografic) este peste 38 cm natere prin operaie cezarian de principiu - dac circumferina abdominal fetal este ntre 35-38 cm declanarea naterii n momentul prezenai maturrii pulmonare fetale Decizia de natere imediat trebuie luat n urmtoarele condiii fetale sau materne: Condiii fetale: -non-stress test nereactiv cu ocitocin test pozitiv -ocitocin test pozitiv, reactiv, cu ft matur -semne ecografice de RCIU -oligoamnios -gestaie peste 40-41 sptmni de amenoree Condiii materne: -preeclampsie sever -preeclampsie form medie cu ft matur -afectarea funciei renale (clearence creatininic < 40%) Atitudinea n timpul travaliului i a naterii Naterea se caracterizeaz printr-un consum metabolic crescut datorat efortului muscular, stressului i durerii. Aceasta duce la riscul apariiei hipoglicemiei. Pe parcursul travaliului se recomand admnistrarea de glucoz 5% tamponat cu insulin cristalin (1 UI la 2 g glucoz) n perfuzie, care se menine pe toat durata naterii. Se recomand dozarea repetat a glicemiei i a glicozuriei pentru a se putea ajusta administrarea de insulin. n cazul naterii prin operaie cezarian se vor scdea dozele de insulin n dimineaa operaiei. n postpartum se vor reajusta dozele de insulin, necesitile fiind n mod fiziologic mai reduse. Alptarea la femeile diabetice este permis, asigurndu-se un supliment de 600-800 kcal/zi cu ajustarea corespunztoare i a dozei de insulin. Reintegrare. Contracepie n luzie i perioada de lactaie femeia cu diabet gestaional va fi supravegheat clinic i biologic pentru a se constata persistena strii diabetice.
278

Capitolul 19

La 2-3 luni de la natere sau la reluarea ciclurilor menstruale se va stabili metoda de contracepie. La femeile care au nscut prin operaie cezarian se poate opta (n funcie de paritate, gravitatea diabetului, dorina cuplului) pentru sterilizarea chirurgical definitiv. n rest, se vor expune pacientei riscurile contracepiei hormonale i se va recomanda utilizarea steriletului ca metod de elecie sau folosirea metodelor de barier (prezervativ, diafragm). Bibliografie :
1. 2. Vambergue A, Valat AS, Dufour P, Cazaubiel M, Fontaine P, Puech F., Pathophysiology of gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S3-4S10. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Kilavuz O, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen JW, Vetter K., Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus or impaired glucose tolerance, Diabetes Care 2003 Jan;26(1):193-8. Khoury JC, Miodovnik M, LeMasters G, Sibai B., Pregnancy outcome and progression of diabetic nephropathy. What's next?, J Matern Fetal Neonatal Med 2002 Apr;11(4):238-44. Gallas PR, Stolk RP, Bakker K, Endert E, Wiersinga WM., Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1, Eur J Endocrinol 2002 Oct;147(4):443-51. Vitoratos N, Chrystodoulacos G, Salamalekis E, Kassanos D, Kouskouni E, Creatsas G., Fetoplacental leptin levels and their relation to birth weight and insulin in gestational diabetic pregnant women, J Obstet Gynaecol 2002 Jan;22(1):29-33. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ., Maternal diabetes mellitus and infant malformations, Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):925-30. Whittaker PG, Edwards JR, Randolph C, Bullesbach EE, Schwabe C, Steinetz BG., Abnormal relaxin secretion during pregnancy in women with type 1 diabetes, Exp Biol Med (Maywood) 2003 Jan;228(1):33-40. Mondestin MA, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM., Birth weight and fetal death in the United States: the effect of maternal diabetes during pregnancy, Am J Obstet Gynecol 2002 Oct;187(4):922-6. Svenningsen L, Glerup M, Knudsen A, Klebe JG., Morbidity of infants born to diabetic mothers, Ugeskr Laeger 2002 Nov 18;164(47):5511-4. Ouyang F, Shen F, Jiang F, Hu H, Pan M., Risk factors in women with gestational diabetes mellitus, Diabetologia 2002 Nov;36(6):378-81. Wolf M, Sandler L, Hsu K, Vossen-Smirnakis K, Ecker JL, Thadhani R., First-trimester C-reactive protein and subsequent gestational diabetes, Diabetes Care 2003 Mar;26(3):819-24. Glueck CJ, Goldenberg N, Streicher P, Wang P., The contentious nature of gestational diabetes: diet, insulin, glyburide and metformin, Expert Opin Pharmacother 2002 Nov;3(11):1557-68. Schannwell CM, Schneppenheim M, Perings SM, Zimmermann T, Plehn G, Strauer BE., Alterations of left ventricular function in women with insulin-dependent diabetes mellitus during pregnancy, Diabetologia 2003 Feb;46(2):267-75. Lepercq J., Obstetrical management of progestational diabetes mellitus, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S11-4S7. Fournie A, Le Digabel JF, Biquard F, Vasseur C, Gillard P, Descamps P., Induce or not induce labor in gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S21-4S9. Reece EA, Hobins JC, Diabetic embriopathy ; Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention Obstet Gynecol Survey 1986 41 325: American Diabetes Associations: Clinical practice recomandation Diabetes Care 1999 23 S10 American College of Obsetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancies December 1994

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

279

Bolile asociate sarcinii

19.8. BOLILE INFECIOASE I SARCINA

Frecven i importan Bolile infecioase reprezint una dintre cele mai frecvente patologii asociate sarcinii. Aproximativ 5% din femeile gravide prezint o boal infecioas pe parcursul sarcinii i 4-7% o infecie urinar manifest clinic (aceast afeciune este tratat n cadrul capitolului Bolile renale i sarcina). Se consider c bolile infecioase ale gravidei determin aproximativ 30% din mortalitatea neonatal. Datorit riscurilor fetale majore n rile dezvoltate se efectueaz de rutin dozrile serologice pentru bolile din complexul TORCH, parvovirusul B19, HIV i virusurile Coxacki (1). Modul de infectare a ftului Transferul germenilor de la gravid la ft se poate face: - transplacentar; - intrapartum: din secreiile din canalul genital; din snge; - ascendent datorit unei corioamniotite cu sau fr membrane rupte; - din lapte. Factori favorizani a. igiena deficitar a sarcinii b. aciuni iatrogene: amniocentez, anestezii locale, etc. c. Scderea imunitii la gravide face parte din modificrile adaptative ale organismului matern la sarcin i presupune: - scderea aprrii nespecifice prin diminuarea titrurilor opsoninelor, properdinei, interferonilor, ionilor de calciu. - scderea aprrii specifice:

- mediate celular explic frecvena bolilor virale n sarcin - imunitii umorale prin reducerea n special a IgG (transfer la ft i creterea catabolismului)
Influena sarcinii asupra bolii infecioase n sarcin bolile infecioase au tendina de agravare i generalizare n special n ultimul trimestru de sarcin. Luzia este de asemenea un moment dificil datorit anergiei consecutive travaliului, cu exacerbarea bolilor infecioase. Influena bolii infecioase asupra sarcinii Infeciile severe pot s duc la avort sau moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor uterine sunt mai frecvente naterile premature. Se consider c patologia infecioas este principala cauz a naterilor premature (25% din cazuri) (2).Luzia imediat se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale. Aciunea bolii infecioase asupra ftului Afectarea ftului se poate produce prin mai multe mecanisme: a) Transferul transplacentar al germenilor sau toxinelor acestora. Acest mecanism este posibil pentru toate virusurile i pentru majoritatea bacteriilor. Transferul transplacentar este mai accentuat n ultimul trimestru de sarcin cnd se produce mbtrnirea placentei. Este necesar bacteriemie/viremie, tradus clinic prin frison. Placenta are printre alte funcii i una de distrugere activ a germenilor patogeni. n plus ftul posed o imunitate activ proprie (datorit transferului de IgG de la mam).
280

Capitolul 19

b) Afectarea placentei i caducei cu producerea de infarctizri, hemoragii, dezlipiri pariale. Exist infecii care pot conduce la excluderi placentare, cum ar fi: TBC, sifilisul, malaria, rubeola, infecia cu virus citomegalic. c) Infectarea intra- i postpartum. Consecinele infeciilor fetale: - moartea intrauterin - avortul - naterea prematur - retardul de cretere intrauterin - aciune malformativ - infecii ale nou-nscutului Tabel 19.4. Consecinele infeciilor fetale transplacentare.
Efecte asupra ftului Agentul etiologic sau boala Rubeola Citomegalovirus Herpes simplex Virus varicelo-zosterian Oreion Rujeol Virus Coxsackie B Virus Echo Poliomielit Grip Hepatit Sifilis TBC Listerioz Febr tifoid Stafilococ auriu Leptospiroz, Pasteureloz, Toxoplasmoz Malarie Prematuritate + + + + + + + + + ? RCIU i greutate sczut la natere + + ? ? + Tulburri de dezvoltare + + ? ? Boal congenital + + + + ? + + + ? + + + + + + + Infecie persistent dup natere + + + + ? + + + +

Aciunea bolii infecioase asupra lactaiei n cazul infeciilor acute materne instalarea lactaiei se face mai trziu. Majoritatea germenilor infecioi trec n lapte i de aceea lactaia este n general contraindicat. Principiile tratamentului antibiotic n sarcin i lactaie Se apreciaz c ntre 17-40% dintre gravide primesc tratamente antibiotice pe parcursul sarcinii. Particularitile farmacodinamicii antibioticelor n sarcin Modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin duc i la aspecte particulare ale farmacodinamicii antibioticelor: a. Datorit creterii volumului plasmatic crete volumul de distribuie al antibioticelor
281

Bolile asociate sarcinii

b. Datorit creterii clearence-ului renal crete eliminarea urinar a antibioticelor c. Datorit impregnrii progesteronice scade motilitatea intestinal cu absorbia ntrziat a antibioticelor i pe de alt parte crete metabolizarea hepatic a acestora. d. Nivelele serice ale antibioticelor scad i datorit transferului la ft. Datorit modificrilor amintite n cursul sarcinii se recomand: -administrarea antibioticului pe ct posibil pe cale parenteral -dozele trebuiesc crescute -intervalele de administrare trebuiesc reduse Categorii de antibiotice n funcie de efectele asupra ftului i deci de posibilitatea administrrii n timpul sarcinii antibioticele se mpart n 3 categorii: 1. antibiotice lipsite de risc 2. antibiotice contraindicate n anumite perioade ale sarcinii 3. antibiotice total contraindicate n sarcin. Tabel 19.5. Utilizarea antibioticelor n sarcin*
Antibioticele Penicilina G Ampicilina Amoxicilina Oxacilina Cefalosporine Macrolide (eritromicina, spira-micina, josamicina, azitromicina); excepie claritromicina Sinergistine (pristinamicina) Polipeptide (colistin) Lincomicina Clindamicina Tetraciclinele Cloramfenicol Cotrimoxazol Aminoglicozide (kanamicina, strep-tomicina, gentamicina) Chinolone (norfloxacina, pefloxa-cina, ciprofloxacina) Izoniazida Etambutol Rifampicina Pirazinamida Fosfomicina Acid fusidic Vancomicina Metronidazol Ketoconazol Amfotericina B Nitrofurantoin Trimestrul I + + + + + + + + + + + + + Trimestrul II + + + + + + + + + + +/+ + + + + Trimestrul III + + + + + + + + + + +/+ + + -

* + poate fi administrat; - este contraindicat

282

Capitolul 19

Tabel 19.6. Utilizarea antibioticelor n cursul sarcinii

Antibiotice indicate n sarcin Penicilinele Cefalosporinele Macrolidele Cloramfenicolul Tetraciclinele Chinolonele Aminoglicozidele Rifampicina Metronidazolul Trimetroprimul Sulfamidele Nitrofurantoina Acidul nalidixic (negram)

Antibiotice absolut contraindicate n sarcin

Antibiotice contraindicate, cu excepia infeciilor severe i a tratamentelor scurte Antibiotice de evitat n trimestrul I i III

Antibiotice de evitat n trimestrul III

. n principiu ori de cte ori germenele este sensibil se va administra un antibiotic din grupa lactamicelor, administrarea se va face parenteral n doze mari i la intervale minime. Excreia antibioticelor prin laptele matern n funcie de excreia lor prin laptele matern antibioticele se mpart n mai multe categorii: 1. Antibiotice care realizeaz concentraii mari n laptele matern (50-100% din cele serice): eritromicina, lincomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, izoniazida 2. Antibiotice ce realizeaz concentraii mici (2-20% din cele serice): -lactamice, metronidazolul 3. Antibiotice ce realizeaz concentraii foarte reduse n lapte: aminoglicozidele.

1. BOLILE DIN COMPLEXUL TORCH 1.Infecia herpetic i sarcina Afeciunea este cauzat de virusurile herpes simplex 1 i 2 (HSV1, HSV2) fiind o boal specific uman. Calea de transmitere este reprezentat de contactul interuman i n particular de contactul sexual. Particularitatea bolii const n caracterul ei persistent, primoinfecia este urmat de cantonarea virusului n ganglionii nervoi (sacrai pentru HSV2 i trigeminal Gosser pentru HSV1) cu instalarea infeciei latente. Reactivarea virusului apare n special n strile de imunodepresie, cu manifestrile cutanate specifice. La gravide o importan major o au infeciile acute genitale prezente n tipul naterii. Infeciile genitale sunt cauzate n 75% din cazuri de HSV2 i n 25% din cazuri de HSV1. Exist ri cum ar fi Olanda unde infeciile genitale sunt cauzate n special de virusul herpes simplex tip 1 (3). Evoluia infecei are caracter de boal viral persistent cu 3 stadii: - primoinfecie cu anticorpi abseni - primul episod genital dup primoinfecie, cu anticorpi ncruciai preexisteni; apare la aproximativ 12 zile de la primoinfecie - infecii recurente, cu anticorpi de acelai tip cu virusul Frecven. Importan Infecia herpetic genital afecteaz ntre 0,02-1% din femeile gravide.
283

Bolile asociate sarcinii

Proporia populaiei adulte seropozitive pentru virusurile herpetice este foarte crescut: aproximativ 90% din aduli prezint anticorpi antiHSV1; 25% prezint anticorpi antiHSV2 (acest procent ajunge la 80% n rndul prostituatelor). Infecia herpetic genital prezint urmtoarele caracteristici: - transmiterea bolii se poate face i n absena semnelor clinice; - aproximativ 43% din infeciile herpetice sunt inaparente clinic (4); - diferenierea unei infecii primare de una recurent este foarte dificil; - n cazul infeciei primare incubaia este de aproximativ 3-6 zile; - clinic infecia herpetic genital se manifest printr-o faz prodromal caracterizat prin simptome locale (arsuri, prurit, dureri), urmat de apariia unui placard eritematos pe care apar vezicule cu coninut clar (perianal, perivulvar, cervical). Frecvent leziunile se pot suprainfecta, evoluia complicndu-se. - tratamentul antiviral (Acyclovir) nu mpiedic excreia virusului, bolnavul rmnnd contagios (5). Riscuri materne n general infecia herpetic n timpul graviditii este bine suportat, neaprnd complicaii majore. Rar sunt descrise complicaii, n special la gravide imunodeprimate, cu deficit alimentar sau consumatoare de toxice. Complicaii locale: ulceraii vulvare extinse cu coalescena labiilor mari; suprainfecia cu abcese vulvare; retenia acut de urin (datorat n special disuriei); boal inflamatorie pelvin acut; potenial oncogen al infeciei herpetice (cancer de col uterin). Complicaii generale: radiculomielopatie acut; meningit limfocitar benign aseptic; hepatit herpetic; extensia extragenital a infeciei (buze, cavitate bucal, ochi). Trebuie avut n vedere ntotdeauna i posibilitatea asocierii altor boli cu transmitere sexual (lues, HIV, etc.). Riscuri fetale Transmiterea infeciei la ft se poate face pe mai multe ci: - contaminare din secreiile genitale n timpul naterii (n peste 90% din cazuri); - infecia in utero prin transferul transplacentar al virusului (aproximativ 5% din cazuri); - contaminare postpartum, prin contacul nou-nscutului cu persoane infectate din anturaj (5% din cazuri). Dup cum se observ n majoritatea cazurilor este vorba de o infecie fetal intrapartum, de la o parturient cu infecie herpetic genital acut. Riscurile contaminrii sunt suplimentar crescute n cazul: prematurilor, ruperii premature de membrane, prezena de leziuni cutanate la ft (traumatism obstetrical), diverse metode invazive (cardiotocografie intern, pH-metrie din scalp). Riscurile de transmitere la ft sunt reduse prin evitarea manevrelor invazive n timpul sarcinii i naterii i prin utilizarea cezarienei ca metod de natere (6). Consecine fetale n cazul primoinfeciei materne n primele 2 sptmni de gestaie pot s apar: - avortul spontan (n 25% din cazuri) - moarte in utero - malformaii (?) efect controversat n cazul contaminrii ftului intrapartum, din secreiile genitale, apare herpesul neonatal. Herpesul neonatal reprezint cea mai frecvent form de afectare fetal. Incidena este de 1/5000-1/10.000 nateri (7) i are 3 forme: 1. Afectarea tegumentar, a ochilor i gurii (SEM: skin, eye, mouth) reprezint 50% din formele neonatale, fiind i cea mai uor de diagnosticat. Se manifest prin leziuni cutanate specifice (n special la nivelul prezentaiei), leziuni oculare (conjunctivit, keratoconjunctivit) i gingivo284

Capitolul 19

stomatite sau faringite herpetice. Semnele clinice apar n zilele 2-7 de via. Evoluia este grav n 90% din cazuri prin apariia complicaiilor nervoase. 2. Afectarea SNC (CNS: central nervous system) reprezint 40% din cazuri, debutul fiind tardiv (dup ziua 11-a de via). Clinic se manifest ca o meningo-encefalit grav. Mortalitatea este de 70%, iar nou-nscuii care supravieuiesc au o rat de sechelaritate neuro-psihic nalt (peste 90%). 3. Herpesul diseminat neonatal reprezint 10% din infeciile herpetice neonatale. Se manifest n primele sptmni de via sub forma unei septicemii neonatale cu afectare multivisceral. n 50% din cazuri apar erupii cutanate eritemato-veziculoase. Complicaiile cuprind: afectarea SNC 50% din cazuri, hepatit necrozant, miocardit, pneumonii interstiiale, cheratit. Mortalitatea este de peste 80%. Diagnosticul herpesului neonatal poate fi uneori dificil, acesta trebuind s fie suspectat la orice nounscut cu iritabilitate, stare letargic, febr, reflexe diminuate (8). Diagnosticul: recunoaterea bolii se poate face clinic prin prezena leziunilor specifice la gravid sau la nou-nscut. Deoarece n aproape jumtate de cazuri infecia neonatal nu se nsoete de erupii genitale materne specifice este necesar un diagnostic paraclinic al bolii. Acesta const n izolarea virusului, determinarea anticorpilor specifici i respectiv examen histopatologic. 1. Izolarea virusului: se realizeaz prin: - Evidenierea HSV n culturi de celule. Metoda asigur certitudinea diagnostic, dar este tardiv, nu face diferenierea ntre cele dou tipuri de virusuri herpetice i nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea particulelor virale: d rezultate tardive i incerte - Evidenierea antigenelor virale (ELISA): rezultatele sunt rapide, dar recoltarea se face din leziunile active, deci nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea ADN-ului viral prin hibridare molecular sau polimerase chain reaction (PCR): este cea mai modern i mai rapid metod, recoltrile se pot face din orice esut presupus infectat (diagnosticheaz i excreia asimptomatic), face diferenierea ntre cele 2 virusuri herpetice i precizeaz ce tulpini sunt rezistente la tratament. Este o metod costisitoare. 2. Diagnostic serologic apeleaz la dozarea anticorpilor specifici tip IgM i IgG. Anticorpii de tip IgM apar precoce i persist 3-8 sptmni. Anticorpii de tip IgG apar dup 7-21 de zile de la primoinfecie i persist nedefinit. Pentru infecia acut pledeaz prezena anticorpilor de tip IgM sau creterea titrului de 4 ori a anticorpilor de tip IgG la un interval de 2 sptmni. Teste serologice mai fidele sunt cele de tip Western blot (WB), acestea permind serotiparea tipului de virus (costisitoare). 3. Diagnostic histopatologic se realizeaz prin efectuarea unor frotiuri colorate hematoxilin-eozin din raclatul leziunilor suspecte. Frotiurile se caracterizeaz prin apariia unor celule gigante, balonizate, multinucleate i incluziuni eozinofilice intranucleare (celule Unna). Metoda este ieftin i rapid, dar cu sensibilitate mic. Conduit. Tratament Atitudine obstetrical n practic apar mai multe situaii: 1. Primoinfecia n prepartum (sau cu o lun naintea naterii). Este o situaie rar ntlnit, dar cu risc major de infecie neonatal. Se recomand evitarea manoperelor invazive (ex.: amniocentez) i natere prin operaie cezarian. Se recomand administrarea de Acyclovir la mam i la ft.

285

Bolile asociate sarcinii

2. Recurena n prepartum (sau cu o sptmn naintea naterii). Este de asemenea o situaie rar ntlnit. Riscul de infecie neonatal este redus (2-5%). Se recomand naterea prin operaie cezarian. 3. Antecedente de herpes genital la gravid sau partener. Riscul de infecie neonatal este redus. Se recomand naterea natural. 4. Gravid fr antecedente de herpes genital i fr leziuni genitale sugestive. Este situaia cea mai frecvent ntlnit i care duce la cele mai multe cazuri de infecie neonatal. Naterea se produce pe cale natural i nu au fost descrise metode fiabile de limitare a cotaminrii produsului de concepie. Tratamentul medicamentos Medicaia specific face apel la: -Acyclovir (Zovirax) -Famcyclovir (Zamvir) -Valacyclovir (Valtrex) Din experiena de pn acum nu s-au nregistrat efecte teratogene sau toxice la ft indiferent de luna sarcinii n care s-a efectuat tratamentul cu Acyclovir. Tabel 19.7. Schemele de tratament ale infeciei herpetice
Acyclovir Primul episod 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 7-14 zile 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 5 zile Valacyclovir 1000 mg x 2/zi 7-14 zile 500 mg x 2/zi 5 zile Famcyclovir 30 mg x 3/zi 7-14 zile 25 mg x 2/zi 5 zile

Recuren

Dup cum am precizat tratamentul specific nu mpiedic excreia de virusuri i de aceea nu schimb conduita obstetrical (5). Herpesul neonatal se trateaz prin administrarea intravenoas de Acyclovir n doze de 30 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile. Profilaxia i pune speranele n apariia unui vaccin eficient mpotriva HSV2. n practic s-a dovedit c determinrile serologice preconcepionale nu amelioreaz apariia herpesului neonatal (9). 2. RUBEOLA I SARCINA Rubeola reprezint una dintre primele boli virale studiate n ceea ce privete efectele malformative asupra ftului. Importana ei este n scdere datorit introducerii vaccinrii obligatorii. Frecven. Importan n rile cu vaccinare obligatorie incidena rubeolei congenitale este n scdere fiind estimat la 0,45/100.000 de nateri n 1990 i de 0,1/100.000 n 1999 (10). n rile fr vaccinare obligatorie 15-20% din femeile tinere nu sunt imunizate pentru boal. Infecia rubeolic n copilrie confer imunitate pentru tot restul vieii. La gravid boala se manifest prin febr, erupie cutanat, microadenopatie i are ntotdeauna o evoluie favorabil. Consecinele asupra sarcinii i ftului Infecia rubeolic n timpul sarcinii poate avea mai multe consecine: 1. Frecven mai crescut a: -avortului spontan
286

Capitolul 19

-naterii premature 2. Efect malformativ: depinde de sptmna de sarcin n care s-a produs infecia, afectnd organele gsite n formare n acea perioad: - n primele 11 sptmni riscul malformativ este 100% - n sptmnile 12-16 risc malformativ 35% - n sptmnile 17-40 risc malformativ 0. Cele mai frecvente malformaii sunt: - oculare: microftalmie, glaucom, cataract, iridociclit - auditive: surditate - cardiovasculare: parsistena canalului arterial, stenoz de arter pulmonar, defect de sept ventricular, coarctaie de aort - neuropsihice: microcefale, encefalit, meningit, panencefalit cronic progresiv - renale 3. Rubeola congenital evolutiv. Este o infecie cronic a nou-nscutului cu evoluie de pn la 6 luni, timp n care sugarul este contagios.Manifestrile acestei forme sunt: - retard al creterii intrauterine, microftalmie, micrognaie, microcefalie - leziuni pluriviscerale: hepatomegalie (50% din cazri), splenomegalie (25%), adenopatii, meningit, pneumonie interstiial - purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, leucopenie Prognosticul este prost: 30% decedeaz, restul rmnnd cu diverse sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea bolii se poate face clinic, prin prezena semnelor la gravid, dar certitudinea este dat de dozrile serologice. O importan major o reprezint dozarea anticorpilor antirubeolici tip IgM (de faz acut). n cazul dozrii anticorpilor tip IgG (de faz cronic) este important creterea n evoluie de 4 ori a titrului la un interval de 2 sptmni. Izolarea virusului n culturi este puin utilizat. n cazul infeciilor din trimestrul II se recomand recoltarea de snge fetal prin amniocentez i dozarea ARN-ului viral (11). Conduit n cazul infeciei n primele 11 sptmni de sarcin se recomand avortul terapeutic. Dup aceast perioad gravida va fi informat asupra riscurilor i va lua decizia ntreruperii cursului sarcinii. Profilaxie. Cea mai bun metod este reprezentat de vaccinarea de rutin (dar nu i n timpul sarcinii). n cazul contactului gravidei cu un bolnav de rubeol se recomand administrarea de imunglobulin uman specific n doze de 0,3-0,5 mg/kgc n primele 72 de ore.

3. INFECIA CU VIRUS CITOMEGALIC I SARCINA Citomegalovirusul (CMV) face parte din grupul virusurilor ADN, din aceiai familie cu virusurile herpetice, avnd un efect citopatic, cu apariia celulelor gigante cu incluziuni intranucleare (ochi de bufni). Importan. Frecven Infecia cu CMV este o afeciune specific uman cu transmitere n special aerogen (dar i sexual), care traverseaz placenta.
287

Bolile asociate sarcinii

CMV produce o infecie latent cu persisten pe tot parcursul vieii, care parcurge mai multe etape: - primoinfecia n copilrie, frecvent asimptomatic, cu apariia anticorpilor specifici dar care nu mpiedic reactivarea - persistena CMV n anumite esuturi ale organismului - reactivarea infeciei n special n strile de imunodepresie (ex.: sarcina) Se apreciaz c 80% pn la 100% din populaia adult prezint anticorpi specifici. n prezent CMV este considerat principalul agent infecios malformativ la om, afectnd ntre 0,52,5% din sarcini. Dintre copii infectai 10% sunt simptomatici de la natere, 90% nu prezint simptome, dar pot dezvolta ulterior diverse sechele neuro-psihice (n 10-15% din cazuri). Manifestarea infeciei. Riscuri La gravid Majoritatea infeciilor la adult sunt inaparent clinic. Formele manifeste pot mbrca diverse forme clinice: - sindrom febril prelungit (38-40C) care dureaz peste 15 zile, nsoit n general de adeno-hepatosplenomegalie. - tablou de mononucleaoz infecioas, dar cu reacia Paul-Bunell-Hngnuiu negativ - hepatit cu CMV La femeia gravid infecia cu virus citomegalic se manifest clinic n 60% din cazuri n situaia primoinfeciilor i la 19% n cazul infeciilor recurente (12). La ft i nou-nscut Cile de infectare ale produsului de concepie sunt multiple. Cel mai frecvent infectarea ftului se produce in utero prin transferul transplacentar al CMV. n cazul n care parturienta prezint o recuren a infeciei cu CMV, contaminarea se poate produce din secreiile genitale (n aproximativ 50% din cazuri). De asemenea alptarea poate constitui o surs de transmitere a infeciei (la 27,5% din luzele cu infecie acut). - Infecia in utero a ftului se poate manifesta prin: retard al creterii intrauterine, oligoamnios, anasarc feto-placentar, calcifieri intraventriculare, microcefalie, calcifieri intrahepatice, moarte fetal. Riscul de infecie depinde de trimestrul sarcinii: 40-50% n trimestrul I, 8-25% n trimestrul II, 0-7% n trimestrul III - Infecia prezent la nou-nscut a. Se manifest clinic n 10% din cazuri prin aa numita boal cu incluziuni citomegalice a nounscutului, cu urmtoarele aspecte: hipotrofie (30-50% din cazuri), hepato-splenomegalie (7080% din cazuri), purpur trombocitopenic (70-80% din cazuri), microcefalie (50% din cazuri), alte anomalii ale SNC (convulsii, paralizii, encefalit, hidrocefalie), pneumonie interstiial, corioretinit (15% din cazuri).Mortalitatea este estimat la 30%, restul copiilor care supravieuiesc vor dezvolta sechele neuro-senzoriale importante. b. 90% nu se manifest clinic de la natere (13). Pe parcursul vieii 5-15% dintre ei vor dezvolta sechele n special auditive (surditate), retard psihic, corioretinit. n cazul sarcinilor de prim trimestru infecia cu virus citomegalic determin modificri ale nivelurilor oxidului nitric (14) . Diagnostic Confirmarea infeciei cu CMV se bazeaz pe: a. izolarea virusului b. diagnosticul serologic, confirmarea bolii fcndu-se dac: - apar anticorpi de tip IgM - titrul anticorpilor de tip IgG crete de 4 ori la un interval de 2 sptmni
288

Capitolul 19

Profilaxie. Conduit. Tratament n prezent nu exist un vaccin eficient mpotriva infeciei cu CMV. Pe de alt parte, datorit transmiterii aerogene a virusului nu se poate vorbi de o profilaxie eficient pe parcursul sarcinii. n cazul infeciei acute, confirmat serologic, n primul trimestru de sarcin, se recomand avortul terapeutic. La femeile cu infecie acut virusul se excret prin lapte, ns nu s-au dovedit mbolnviri ale nounscuilor alimentai natural (15). n ultima perioad s-au descoperit i introdus n practic o serie de chimioterapice eficiente mpotriva CMV, dar care sunt contraindicate la gravid i nou-nscut (Gancyclovir, Cygalovir, Foscarnet, etc.). Screeningurile serologice preconcepionale i n primele luni de sarcin nu i-au dovedit eficiena n practic (16).

4. TOXOPLASMOZA I SARCINA Toxoplasmoza reprezint o zoonoz produs de protozoarul Toxoplasma Gondi, parazit intracelular cu tropism preferenial pentru celulele nervoase i retiniene. Infecia la om are o importan redus, cu excepia persoanelor imunodeprimate i a gravidelor. Importan. Frecven Toxoplasmoza este o boal a carnivorelor i cu precdere a pisicilor domestice, la care infestarea ajunge la 100%. Omul i alte mamifere (porcii, ierbivorele: vaci, oi) sunt gazde intermediare ale parazitului, la ele avnd loc multiplicarea asexuat a Toxoplasmei Gondi. Infestarea n rndul populaiei, cu prezena anticorpilor specifici, atinge cote foarte ridicate: 85% n Frana, 40% n Anglia, 30% n SUA, 45% n Romnia. Se consider ns c doar primoinfecia prezint risc malformativ la om. Infestarea omului se poate face pe mai multe ci: - ingestia de ap contaminat - contactul direct cu pisica infectat - consumul de carne (porc, vit, oaie) infestat - transfuzii, transplante Infecia fetal se produce prin transferul transplacentar al Toxoplasmei Gondii, riscurile crescnd spre sfritul sarcinii. Nu exist dovezi concludente n ceea ce privete rolul toxoplasmozei n etiopatogenia bolii abortive (17). Incidena primoinfeciei toxoplasmice la gravide este estimat la 0,2-1%. Riscuri materne Primoinfecia toxoplasmic este n 80% din cazuri asimptomatic. Cnd se manifest (20%) poate mbrca diverse forme: - stri febrile de etiologie neprecizat - poliadenopatie persistent - splenomegalie - tablou hematologic mononucleozic - foarte rar form sistemic cu miocardit, sindrom nefrotic, poliradiculonevrit, cu evoluie frecvent infaust Riscuri fetale

289

Bolile asociate sarcinii

Toxoplasmoza acut poate determina avorturi n repetiie (efect controversat), moartea produsului de concepie i malformaii. Efectul malformativ al Toxoplasmei Gondii depinde de perioada sarcinii n care s-a produs infecia. 1. Infecia n primul trimestru de sarcin are un risc malformativ de pn la 17%, anomaliile aprute purtnd denumirea de leziuni de stadiu teriar: microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale cu convulsii, leziuni oculare 2. Infecia n trimestrul II de sarcin are un risc malformativ de 25%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu secundar, manifestate prin encefalomielit progresiv. 3. Infecia n trimestrul III de sarcin are un risc malformativ de 65%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu primar, manifestate prin hepato-splenomegalie, icter, erupii cutanate, adenopatie, purpur trombocitopenic, pneumonii, defecte osoase. Manifestrile clinice sunt evidente numai la 30% din nou-nscuii infectai, restul putnd dezvolta ulterior sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea infeciei cu Toxoplasma Gondii se bazeaz pe dozrile anticorpilor specifici de tip IgM i IgG. Dozarea concomitent a celor dou tipuri de anticorpi permite stabilirea fazei bolii i conduita optim de urmat. Tabel 19.8. Interpretarea serologiei n toxoplasmoz
IgG 10 UI 10-300 UI 300-3000 UI 0-300 UI 300-3000 UI IgM negativ negativ negativ pozitiv pozitiv Interpretare Subiect neinfectat, neprotejat Infecie veche, subiect protejat Infecie evolutiv, infectare n urm cu 2-4 luni Infecie evolutiv foarte recent Infecie evolutiv recent A 2-a prelevare Supraveghere lunar n caz de sarcin Inutil Util pentru a urmri evoluia anticorpilor Idem Idem

Profilaxie. Conduit Pentru detectarea gravidelor susceptibile se recomand dozarea naintea sarcinii a anticorpilor antitoxoplasma gondii (IgG i IgM). La gravidele seronegative (IgG negativ) se recomand dozarea lunar a acestora pentru a se putea diagnostica o primoinfecie toxoplasmozic. Igiena sarcinii const n: - Evitarea contactului (ndeprtarea) cu animalele domestice, n special pisici - Igiena minilor - Igiena alimentaiei: pregtire termic corespunztoare a preparatelor de carne, splarea fructelor i legumelor, etc. Se consider c femeile care au nscut un copil cu toxoplasmoz congenital au un risc minim de a mai nate un ft afectat. n sarcinile mici cnd se confirm serologic infecia acut se recomand ntreruperea sarcinii doar dac apar anomalii fetale evideniabile ecografic (18). Tratament Infecia cu Toxoplasma Gondii beneficiaz de tratament specific. n timpul sarcinii se recomand administrarea de Spiramicin (Rovamicin) 3 g/zi n 2 prize n cure de 30 de zile, cel puin 2 cure pn la natere. Spiramicina este un antibiotic din grupa macrolidelor, fr efecte teratogene la ft.
290

Capitolul 19

n afara sarcinii se recomand administrarea de Biseptol 4 tb./zi + Pirimetamin 15-20 mg/zi n cure prelungite. 2. INFECIA CU HIV I SARCINA HIV (Human Immunodeficiency Virus) este un virus ARN din familia retroviridae, cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (limfocitele T CD4 helper cu predilecie) i care este capabil s transcrie ARN-ul viral n ADN proviral (prin intermediul reverstranscriptazei), acesta din urm fiind integrat n genomul limfocitelor T CD4 infectate. Renceperea multiplicrii virale va distruge limfocitele T CD4 cu efecte nefavorabile asupra imunitii. Prbuirea sistemului imunitar i marea variabilitate genetic a HIV fac ca tratamentul s nu fie cu eficien maxim i au mpiedicat pn n prezent punerea la punct a unui vaccin eficient. Inciden Procentul gravidelor HIV pozitive variaz mult ntre diferitele zone ale globului i de asemenea ntre diversele pturi sociale. Incidena n rndul gravidelor este estimat ntre 30-40% n Africa de SE i 0,030,3% n SUA. n Romnia incidena este necunoscut. Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV Dei clasic se consider c bolile infecioase se agraveaz n timpul sarcinii, nu exist dovezi concludente c infecia cu HIV ar avea o evoluie mai accelerat la gravide comparativ cu femeile negravide. Evoluii grave n timpul graviditii s-au nregistrat doar la cazurile la care limfocitele T CD4 au fost sub 300/mm3. Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii i ftului Infecia cu HIV crete riscul pentru natere prematur, retard al creterii intrauterine, mortalitate peripartum. Nu s-au dovedit efecte malformative ale HIV. Principalul risc al infeciei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale a infeciei la produsul de concepie. Cile de transmitere sunt reprezentate de: 1. Calea transplacentar cu un risc de 25-30%. Transferul viral este posibil n orice perioad a sarcinii 2. Peripartum din secreiile genitale i snge, cu un risc de 50-60% 3. Postpartum prin laptele matern, cu un risc de 25-30%. Factorii de risc ai transmiterii infeciei sunt reprezentai de: 1. Factori materni: - ncrcarea viral matern crescut; - concentraie sczut a limfocitelor T CD4 i CD8; - stadiile avansate ale infeciei cu HIV; - nivele serice sczute ale vitaminei E. 2. Factori obstetricali: - ruperea precoce a membranelor asociat cu travalii prelungite (19); - manevre obstetricale invazive; - hemoragiile din timpul naterii; - naterea vaginal; naterea prin operaie cezarian scade riscul transmiterii infeciei. Creterea nivelurilor -fetoproteinei i a -hCG se coreleaz cu formele evolutive ale infeciei cu HIV (20)
291

Bolile asociate sarcinii

Formele de manifestare ale infeciei neonatale 1. Forma rapid evolutiv apare n 20% din cazuri i are un debut precoce dup natere. Evoluia este grav, cu deces n primele 18 luni de via. 2. Forma lent progresiv apare n 80% din cazuri i are un debut mai tardiv. Evoluia bolii este asemntoare cu a adultului, cu apariia SIDA n 2-10 ani. Conduit. Tratament n cazul diagnosticrii infeciei n primele sptmni de sarcin gravidei i se va recomanda avortul terapeutic. Pe parcursul sarcinii se recomand tratament specific antiviral cu urmtoarele preparate: Tabel 19.9. Chimioterapice antiretrovirale existente n prezent
Clasa Inhibitori ai reverstranscriptazei, din familia analogilor nucleozidici Inhibitori ai reverstranscriptazei non- nucleozidici Denumirea comun internaional Zidovudina (AZT) Dideoxiinozina (ddI) Dideoxicitidina (ddC) Stavudina (D4T) Lamivudina (3TC) Nevirapina Delavirdina Efavirez Denumiri comerciale (firma productoare) Retrovir (Glaxo-Wellcome) Didanozina, Videx (Bristol-Myers) Zalcitabina (Roche) Zerit (Bristol-Myers) Epivir (Glaxo-Wellcome) Nevirapina Delavirdina Stocrin

S-a dovedit c cel mai bun efect l are Zidovudina (AZT Retrovir), aceasta scznd riscul de transmitere materno-fetal a infeciei. Tratamentul antiretroviral este obligatoriu pe perioada sarcinii i a luziei, dar s-au nregistrat efecte malformative (5,7% malformaii majore i 30% malformaii minore) dup aceste preparate (21). n ceea ce privete modalitatea de natere s-a dovedit c operaia cezarian scade riscul de infecie al nou-nscutului. Anestezia regional nu este contraindicat n sarcin (22). Alptarea este contraindicat. Tratamentul antiviral specific nu mpiedic excreia HIV n lapte (23). n ceea ce privete msurile de profilaxie, acestea sunt cele general acceptate pentru infecia cu HIV.

3. HEPATITELE VIRALE I SARCINA Hepatitele acute virale cuprind un grup polimorf de afeciuni avnd ca i element comun afectarea ficatului. Sunt descrise n prezent 5 forme: hepatit acut viral A, B, C, D i E, iar n ultimii ani se vorbete i de hepatit acut viral F i G. ntre cele 5 forme exist diferene majore privind etiologia, modul de transmitere, gravitatea, evoluia, precum i influenele asupra sarcinii i ftului. Hepatita acut viral A i sarcina Virusul hepatitic A face parte din familia Picornaviridae, cu transmitere fecal-oral. Infecia are aproape ntotdeauna evoluie benign, conferind imunitate definitiv. Se consider c datorit viremiei scurte hepatita acut viral A nu are influene negative asupra ftului sau gravidei. Tratamentul este doar simptomatic. Hepatita acut viral B i sarcina Virusul hepatitic B este un virus ADN din familia heapadnaviridae cu transmitere predominent parenteral, ce determin o infecie cu evoluie variat, cu potenial crescut de cronicizare.
292

Capitolul 19

Cile de transmitere sunt: - parenteral; - sexual; - vertical: mam-ft; - obiecte de uz comun (rar) Frecven: procentul gravidelor HBS pozitive variaz ntre 2% n rile dezvoltate pn la 20% n rile srace (Africa, Asia). Influena sarcinii asupra hepatitei acute virale B n general sarcina nu agraveaz evoluia hepatitei. Sunt descrise mai frecvent forme colestatice prelungite. Sarcina nu reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Influena hepatitei acute virale B asupra sarcinii i ftului Riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: - trimestrul I risc 0% - trimestrul II risc 10-25% - trimestrul III risc 80-100% Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul de transmitere la ft. Cile de transmitere sunt reprezentate de: - pasaj transplacentar - la 3-10% din cazuri - din secreiile genitale n timpul naterii 90% din cazuri - contactul cu mama infectat a nou-nscutului 5% din cazuri Riscurile fetale n cazul infeciei cu virus hepatitic B sunt: - avortul spontan - prematuritatea - mortalitatea perinatal crescut - hepatita viral acut a nou-nscutului manifestat clinic doar n 10% din cazuri. Evoluia este spre cronicizare n 40% din cazuri. Diagnostic Stabilirea formei hepatitei se va face clinic, prin prezena simptomelor la gravid i va fi confirmat serologic prin dozrile antigenilor i anticorpilor specifici. Profilaxie Exist n prezent mijloace eficiente de profilaxie a hepatitei virale B la gravide. n cazul contactului infectant al gravidei cu un bolnav de hepatit viral B se recomand administrarea de imunoglobulin specific anti-HbS 0,08 ml/kgc, intramuscular n primele 24 de ore (eficien de 90%). Vaccinarea specific (Engerix B) a populaiei reprezint probabil cea mai eficient metod pe termen lung de scdere a incidenei hepatitei virale B. Vaccinarea se poate efectua i n timpul sarcinii, conferind o bun imunitate gravidei (24). Conduit. Tratament Dup cum am prezentat, principalul risc fetal este reprezentat de posibilitatea transmiterii virusului hepatitic B de la mam n timpul naterii. Nu este dovedit c naterea prin operaie cezarian ar scdea incidena transmiterii bolii. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima lun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod eficient i sigur de reducere a riscului de transmitere vertical a infeciei (25). Nou-nscutului provenit din mam purttoare de virus hepatitic B i se va administra urmtorul tratament:

293

Bolile asociate sarcinii

1. Imunglobulin specific anti-HbS n primele 12 ore dup natere, intramuscular 100 UI/kgc dac mama este antigen Hbe negativ i 200 UI/kgc dac mama este antigen Hbe pozitiv 2. Vaccinul antivirus hepatitic B 10 g la 12 ore dup imunglobulin, urmat de alte 2 rapeluri la 1 lun i 6 luni de via. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%. Alptarea este contraindicat. Hepatita acut viral C i sarcina Hepatita acut viral C este cauzat de un virus ARN din familia Flaviviridae, caracterizat printr-o mare variabilitate genetic; infecia avnd un mare risc de cronicizare (60-80%). Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei (5%), cu precdere n timpul naterii i n postpartum prin contactul cu mama infectat. Transmiterea vertical a infeciei este posibil doar dac apare viremia (26). Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de transmitere a infeciei (27). n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.

4. INFECIA CU PARVOVIRUSUL B19 I SARCINA Parvovirusul B19 determin la om: - boal eruptiv (megaleritemul epidemic) - artropatia parvoviral - crize de eritroblastopenie la bolnavi cu anemii hemolitice cronice Frecven. Importan Prezena anticorpilor pentru parvovirusul B19 este crescut n rndul populaiei adulte: 50-75%. Gravidele care nu au fcut boala (25-50%) sunt susceptibile de a face aceast infecie n timpul sarcinii. Infecia se transmite aerogen, riscuri mai crescute prezentnd gravidele care lucreaz n colectiviti de copii. Parvoviroza afecteaz 1% dintre gravide (28). Riscuri fetale Infecia acut a gravidei determin transferul transplacentar al virusului cu afectarea ftului. Principala consecin a infeciei fetale este reprezentat de apariia unei anemii aplastice care se traduce clinic prin prezena hidropsului fetal neimun. Riscul de afectare fetal n cazul gravidelor cu parvoviroz este estimat la 10%. Diagnostic se bazeaz pe evidenierea anticorpilor specifici n sngele gravidei. n faa unei gravide cu anemie i trombocitopenie trebuie s avem n vedere i posibilitatea unei parvoviroze. Metoda cea mai sigur de diagnostic a afectrii fetale este hibridizarea ADN din sngele fetal obinut prin cordonocentez (29). Tratament. Profilaxie: Nu exist vaccin specific i nici tratament etiologic eficient. n cazul apariiei hidropsului fetal singurul tratament posibil este reprezentat de transfuzia intrauterin (30). 5. INFECIA LUETIC I SARCINA Sifilisul este o infecie specific uman cauzat de treponema pallidum, afeciunea avnd o transmitere preponderent sexual, dar i prin snge sau secreii din leziunile specifice. Frecven.Importan Incidena afeciunii n rndul gravidelor este estimat la 1,5-2,7. n ultima perioad se observ o recrudescen a bolii n ara noastr, n absena unor mijloace active de depistare. Ftul se poate infecta prin transferul transplacentar al treponemei, posibil dup sptmna 18 de sarcin (prin celulele trofoblastice placenta realizeaz o barier n primele 4 luni de sarcin). Studii mai
294

Capitolul 19

recente au descoperit treponema la ft i nainte de 18 sptmni, dar fr apariia sifilisului congenital (probabil datorit imaturitii sistemului imun fetal). Riscuri fetale Consecinele infectrii in utero a ftului sunt multiple: 1. avortul (2-7% din totalul avorturilor spontane) 2. natere prematur 3. moarte intrauterin (25% din feii infectai) 4. sifilisul congenital al nou-nscutului apare la 50% din feii nscui din mame luetice (25% sunt doar seropozitivi, iar 25% nu sunt infectai). Manifestrile clinice se datoresc aciunii directe a treponemei pallidum, dar i consecinelor rspunsului imun declanat. Manifestrile sifilisului congenital mbrac 2 forme: sifilisul prenatal precoce i sifilisul prenatal tardiv. a. Sifilisul congenital precoce. Manifestrile clinice apar n primii 2 ani de via cuprinznd: - la natere: greutate mic, hepato-splenomegalie, icter, trombocitopenie - rinit persistent cu ulcerarea septului nazal - leziuni osoase: osteocondrit, fracturi ale metafizei oaselor lungi, cu dureri (acestea determin pseudoparalizia lui Parrot), craniotabes - leziuni muco-cutanate: asemntoare celor din sifilisul secundar - limfadenopatie generalizat - corioretinit, glaucom, uveit - afectarea SNC: rigiditate muscular, iritabilitate b. Sifilisul congenital tardiv. Apar leziuni asemntoare cu sifilisul teriar al adultului. Se manifest clinic dup 2 ani de via prin: - anomalii dentare (dinii Hutchinson) - keratit interstiial - surditate bilateral - tulburri neurologice variate - modificri osoase - hemoglobinurie paroxistic la rece - gome cutanate c. Sifilisul postconcepional. Se datoreaz infeciei gravidei pe parcursul sarcinii. - infecia n primele 3 luni determin avort n aproape 100% din cazuri - infecia dup luna 4-a determin mortalitate fetal n circa 85% din cazuri Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea treponemei n leziunile active (prin ultramicroscopie) i dozri serologice. a) Teste nespecifice: - reacia VDRL (este nespecific, fiind pozitiv i n alte afeciuni)r - testul carbolipidic la rece - RPR (rapid plasma reagin), etc. b) Teste specifice (cu specificitate i sensibilitate apropiate de 100%): - FTA-Abs (flourescent treponemae antibody absorbtion) - ELISA - dozarea IgM antitreponemice Tratament Tratamentul sifilisului se bazeaz pe administrarea de penicilin V sau peniciline retard. La persoanele alergice se poate administra eritromicin (cu eficien mai redus).
295

Bolile asociate sarcinii

Exist diverse scheme de tratament, toate innd cont de posibilitatea apariiei reaciei Herxheimer. n Romnia se folosete urmtoarea schem de tratament: 1. Pentru gravid: - Penicilin V: -1/2 tb n prima zi -1 tb ziua 2-a -2 tb ziua 3-a - Ziua 4 pauz - Penicilin G 1.600.000 UI/zi 20 zile - Pauz 2 luni - Repetarea schemei 2. Pentru nou-nscut: a. Sifilisul congenital precoce Penicilin G: -100 UI x 2 ziua 1 -1000 UI x 2 ziua 2 -10.000 UI x 2 ziua 3 -50.000 UI x 2 ziua 4 -50.000 UI x 4 12-15 zile b. Sifilisul congenital tardiv: -Penicilin G: -200 UI ziua 1 -25.000 UI ziua 2 -50.000 UI ziua 3 -100.000 UI din ziua 4 pn n ziua 12, urmat de -Moldamin 600.000 UI la 3 zile, 6 injecii -pauz 2 sptmni -se repet cura cu Moldamin Complicaii ale tratamentului antibiotic: 1. Reacii alergice la Penicilin 2. Reacia Herxheimer se datoreaz eliberrii masive de antigeni microbieni. Se manifest la 6-12 ore de la prima injecie cu penicilin prin: febr, cefalee, transpiraii, curbatur, rar colaps cardiovascular. Profilaxia const n administrarea de doze progresiv crescnde de penicilin i Prednison 30-40 mg 6. LISTERIOZA Listerioza reprezint o afeciune cauzat de infecia cu Listeria monocytogenes, bacil gram-pozitiv, cu evoluie benign la adult dar cu impact negativ asupra ftului dac boala survine n timpul sarcinii. Etiopatogenie Listeria monocytogenes se gsete pe sol, plante, ap, de unde contaminarea se face pe cale digestiv sau mai rar aerogen. n general germenele nu produce infecii la adult, acetia fiind purttori sntoi ai Listeriei monocytogenes. La imunodeprimai (copii, btrni, gravide, transplantai, tratamente cu imunosupresoare) poate produce infecii severe, principalele organe afectate fiind ficatul, sistemul nervos central i placenta (la gravide). Frecven: se consider c 2-5% dintre gravide sunt purttoare de Listeria monocytogenes.

296

Capitolul 19

Manifestri clinice la gravide n majoritatea cazurilor listerioza la gravide are manifestri nespecifice: tulburri gastro-intestinale, stri febrile cu aspect pseudogripal, cistite, pielonefrite. Rar pot s apar meningite sau septicemii. Se consider c orice sindrom febril la o gravid, fr o cauz evident, trebuie suspicionat ca fiind produs de Listeria monocytogenes. Riscuri fetale Infectarea produsului de concepie se poate produce: - transplacentar - transmembranar - intranatal din secreiile vaginale - postnatal (rar) prin contactul cu persoanele infectate Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Consecinele fetale sunt reprezentate de: 1. avort, cu un risc de 4% n trimestrul I i 23% n trimestrul II 2. hipotrofie fetal i natere prematur (54%), dac infecia survine tardiv 3. suferin fetal intrapartum 36% (31) 4. listerioza neonatal cnd infecia se produce antepartum. Exist 2 tipuri de manifestare a listeriozei neonatale: a. forma precoce (granulomatoza septic infantil) cu debut n primele 4 zile de via i mortalitate crescut (75%). Starea nou-nscutului este profund alterat, cu prezena strii septice, pneumonie, conjunctivit, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar b. forma tardiv cu debut dup ziua 7-a de via i mortalitate 25-30%. Clinic se manifest ca o meningit acut purulent. Copii care supravieuiesc prezint un risc crescut de sechelaritate neuro-psihic. Diagnostic n cazul listeriozei manifestrile clinice sunt puin sugestive pentru diagnostic. De aceea este necesar diagnosticul de laborator care se bazeaz pe izolarea din culturi a Listeriei monocytogenes. Recoltrile se fac din snge, LCR, sput exudat faringian, secreie vaginal. Se vor efectua prelevri multiple i de la nounscuii suspectai de infecie. Diagnosticul serologic are o importan redus n cazul listeriozei. Tratament n scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de Ampicilin 6 gr/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide (32). n cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i tratament antibiotic. Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria monocytogenes este rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar bacteriostatice. Schemele de tratament recomandate sunt: 1. Tratamentul gravidei: - fr atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 6-12 gr/zi i.v. + gentamicin 2 mg/kg/zi timp de 10-15 zile - cu atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 200 mg/kg//zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 15 zile 2. Tratamentul nou-nscutului: Ampicilin sau Amoxicilin 200-300 mg/kg/zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 2-3 sptmni

297

Bolile asociate sarcinii

Tabel 19.10.
Tipul vaccinului Numele vaccinului Cale de administrare Intra-dermic Oral Oral Populaia int Utilizarea la gravid

Vaccinuri cu bacterii vii atenuate Vaccinuri cu virusuri vii atenuate

BCG V. antitifoidic V.antipoliomielitic

La natere, la toi nou-nscuii Subieci expui, voiajori n ri endemice Copii, nc de la natere, aduli voiajori n ri endemice Copii dup vrsta de 9 luni Idem Idem Copii imunodeprimai (forme severe), dup 6 luni Voiajori n ri endemice

NU NU NU

V. antirujeolic V. antirubeolic V. antiurlian V. antivaricelos V. antiamaril (antifebra galben) Vaccinuri inactivate bacteriene a) complete V. antipertusis

IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC

NU NU NU NU NU

Copii, dup vrsta de 6 spt.; contraindicat dup vrsta de 3 ani Subieci expui, voiajori n ri endemice (dup 1 an) Subieci expui, dup 6 ani Dup vrsta de 6 spt, la orice vrst Dup vrsta de 6 spt. n caz de epidemie, contact infectant; dup 1 an Risc de infecii pneumococice severe, dup vrsta de 2 ani Copii, dup 2 luni Subieci expui, dup 5 ani Copii dup 6 spt.

NU

V. antiholeric V. antileptospirotic b) fracionate antitoxice Anatoxina tetanic (ATPA) Anatoxina difteric polizaharidice Antimeningococic (AC) Antipneumococic (23valent) Anti-haemophilus (H. influenze) Anti-tifoidic Vi Altele Vaccinuri virale inactivate a) complete Antipertusis acelular

IM/SC IM/SC IM/SC

Posibil, la risc mare de infecie Idem DA, rapel n luna 7 de sarcin pt. a preveni tetanosul neonatal Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie (infecii severe) Posibil, la risc mare de infecie Idem De evitat

IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC

Antipoliomielitic inactivat Antigripal Antirabic Antihepatit A

IM/SC

Copii dup 6 spt., aduli

IM/SC IM IM/SC IM

b) recombinate (fracionate)

Antihepatit B

Risc de infecii severe Subieci expui Subieci expui, voiajori n ri endemice Subieci expui, la orice vrst (nc de la natere)

DA, caz de contact sau voiaj n ri endemice DA DA, la nevoie DA, la nevoie DA, la nevoie

298

Capitolul 19

Bibliografie
1. 2. 3. Gerber S, Hohlfeld P., Screening for infectious diseases, Childs Nerv Syst. 2003 Jun 14. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J., Micronutrients and intrauterine infection, preterm birth and the fetal inflammatory response syndrome, J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1668S-1673S. Gaytant MA, Steegers EA, van Laere M, Semmekrot BA, Groen J, Weel JF, van der Meijden WI, Boer K, Galama JM., Seroprevalences of herpes simplex virus type 1 and type 2 among pregnant women in the Netherlands, Sex Transm Dis. 2002 Nov;29(11):710-4. Morand P., Natural history of HSV1 and HSV2 infection. Asymptomatic viral excretion. Mother-infant transmission. Indirect transmission, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):577-85. Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L., A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):836-43. Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A., Selke S., Zeh J., Corey L., Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant, JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9. Braig S, Chanzy B., Clinical management of genital herpes: what can be done in pregnancy?, : Pathol Biol (Paris). 2002 Oct;50(8):472-6. Rudnick CM, Hoekzema GS., Neonatal herpes simplex virus infections., Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42. Huraux JM., Genital herpes and pregnancy. Preventive measures for neonatal HSV infections: 1993 consensus conference and new proposals, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):646-51. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee Opinion: number 281, December 2002. Rubella vaccination, Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1417. Tang JW, Aarons E, Hesketh LM, Strobel S, Schalasta G, Jauniaux E, Brink NS, Enders G., Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy, Prenat Diagn. 2003 Jun;23(6):509-12. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV., Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection, BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7. Leung AK, Sauve RS, Davies HD., Congenital cytomegalovirus infection, J Natl Med Assoc. 2003 Mar;95(3):213-8. Wang H, Wen L, Ling X., Relationship of nitric oxide with intrauterine human cytomegalovirus active infection during early pregnancy, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Nov;37(11):663-5. Yasuda A, Kimura H, Hayakawa M, Ohshiro M, Kato Y, Matsuura O, Suzuki C, Morishima T., Evaluation of cytomegalovirus infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay, Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1333-6. Audibert F., Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile?, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1 Suppl):1S50-5. Qublan HS, Jumaian N, Abu-Salem A, Hamadelil FY, Mashagbeh M, Abdel-Ghani F., Toxoplasmosis and habitual abortion, J Obstet Gynaecol. 2002 May;22(3):296-8.. Wallon M, Gaucherand P, Al Kurdi M, Peyron F., Toxoplasma infections in early pregnancy: consequences and management, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 Sep;31(5):478-84. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V., Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission, Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):17-23. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Kuczkowski KM., Human immunodeficiency virus in the parturient, J Clin Anesth. 2003 May;15(3):224-33. Ogundele MO, Coulter JB., HIV transmission through breastfeeding: problems and prevention, Ann Trop Paediatr. 2003 Jun;23(2):91-106. Gupta I, Ratho RK., Immunogenicity and safety of two schedules of Hepatitis B vaccination during pregnancy, J Obstet Gynaecol Res. 2003 Apr;29(2):84-6. Zonneveld M, Nunen AB, Niesters HG, Man RA, Schalm SW, Janssen HL, Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection, J Viral Hepat. 2003 Jul;10(4):294-7. Ferrero S, Lungaro P, Bruzzone BM, Gotta C, Bentivoglio G, Ragni N., Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a 10-year survey (1990-2000), Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Mar;82(3):229-34. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H., Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood, J Infect Dis. 2003 Feb 1;187(3):345-51. Epub 2003 Jan 08. Jensen IP, Thorsen P, Jeune B, Moller BR, Vestergaard BF., An epidemic of parvovirus B19 in a population of 3,596 pregnant women: a study of sociodemographic and medical risk factors, BJOG. 2000 May;107(5):637-43.

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20.

21.

22. 23. 24. 25. 26. 27.

28.

299

Bolile asociate sarcinii

29. Peters MT, Nicolaides KH., Cordocentesis for the diagnosis and treatment of human fetal parvovirus infection, Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 2):501-4. 30. Levy R, Weissman A, Blomberg G, Hagay ZJ., Infection by parvovirus B 19 during pregnancy: a review, Obstet Gynecol Surv. 1997 Apr;52(4):254-9. 31. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, Rahav G, Ariel I, Rojansky N., Listeria infection during pregnancy: a 10 year experience, Isr Med Assoc J. 2002 Oct;4(10):776-80. 32. Nolla-Salas J, Bosch J, Gasser I, Vinas L, de Simon M, Almela M, Latorre C, Coll P, Ferrer MD., Perinatal listeriosis: a population-based multicenter study in Barcelona, Spain (1990-1996), Am J Perinatol. 1998 Aug;15(8):461-7. 33. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 535-552. 34. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 279-314. 35. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 437-471. 36. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 227-319.

300

Capitolul 19

19.9 COLAGENOZELE I SARCINA

1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC I SARCINA Lupusul eritematos sistemic reprezint o boal cu etiologie neprecizat caracterizat prin producerea de autoanticorpi mpotriva propriilor structuri tisulare. Modul de prezentare clinic aparine unei game foarte largi de posibiliti, cele mai frecvente manifestri fiind un sindrom febril prelungit, astenie, fotosensibilitate, alopecie, nefrit, artrit, vasculit, serozit sau afectarea sistemului nervos central. Evoluia este n general imprevizibil, existnd remiteri spontane dar i agravri fulminante. Frecven LES afecteaz cu predilecie sexul feminin (90-95%), n 60% din cazuri boala aparnd n perioada fertil a femeii. Incidena n rndul populaiei generale este de 6-100/100.000. Asocierea sarcinii cu LES este o situaie rar, dar cu repercursiuni att asupra gravidei ct i asupra ftului. Etiopatogenie Etiologia LES nu este cunoscut. Sunt incriminai o serie de factori: factori genetici, factori de mediu, (expunerea la raze ultraviolete, o serie de medicamente), infeciile virale (rujeola, rubeola, EbsteinBarr), factori hormonali (rol favorizant al estrogenilor). Boala se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a limfocitelor B i scderea activitii limfocitelor Ts. Hiperfuncia limfocitelor B duce la o supraproducie de anticorpi ndreptai n special mpotriva structurilor nucleare i membranare. Interaciunea autoanticorpilor cu antigenele celulare duce la formarea de complexe imune ce vor angrena sistemul complement cu declanarea reaciilor inflamatorii. Influena sarcinii asupra LES Datele raportate cu privire la influena sarcinii asupra bolii au subliniat odat n plus caracterul capricios al LES. Asfel n unele situaii s-a dovedit c sarcina ar avea un rol benefic (ameliorarea LES) n altele unul nefavorabil iar n 10 pn la 30% din cazuri nu a avut nici un fel de influen. Influena negativ asupra LES este datorat creterii titrului estrogenilor (blocheaz activitatea de supresie imunologic) i descrcrii n circulaie a antigenilor fetali. n majoritatea cazurilor agravarea bolii se produce postpartum (sau postavort), cnd dispare supresia imunologic din timpul sarcinii), scade nivelul de cortizon i are loc o descrcare masiv de antigeni fetali. Complicaiile apar la 30-50% din gravide i luze i pot conduce n formele fulminante (din fericire rare) chiar i la deces. Pe de alt parte creterea nivelului cortizonului plasmatic poate avea influen favorabil asupra bolii, explicnd asfel remisiile aprute pe durata sarcinii Influena LES asupra sarcinii Fertilitatea femeilor cu lupus este normal n condiiile unui tratament corespunztor. LES duce la o hiperproducie de anticorpi ceea ce la gravide se traduce printr-o rat crescut a avorturilor spontane 20-50% (1) i a naterilor premature 30-40% (2). Pe lng mecanismul imunologic sunt incriminate i fenomenele vasculare placentare i actiunea direct a anticorpilor asupra produsului de concepie. n formele de lupus complicat cu fenomene vasculare i n special n cele n care evolueaz cu nefrit sarcina se complic cu preeclampsie i eclampsie n 13-32% din cazuri (6, 7). Deasemenea la aceste gravide incidena sindromului antifosfolipidic este mult mai mare. S-a constatat c mortalitatea fetal este corelat cu prezena anticorpilor anticardiolipinici i a anticoagulantului lupic (3, 4, 5). Aceti anticorpi favorizeaz trombozele placentare cu apariia hipoxiei i a morii fetale. Influena LES asupra ftului LES are o influen negativ asupra produsului de concepie. Mecanismele prin care ftul poate fi afectat sunt reprezentate de afectarea placentei, mecanism vascular n formele renale, efect direct al anticorpilor, prematuritatea i aciunea medicamentelor administrate gravidei.
301

Bolile asociate sarcinii

Consecintele fetale sunt: prematuritatea, suferina fetal, retardul creterii intrauterine, moartea produsului de concepie, boala lupic neonatal, efect malformativ (controversat).

Lupusul neonatal se datoreaz transferului transplacentar de anticorpi tip IgG i se manifest de la natere prin: bloc atrio-ventricular, trombocitopenie, leucopenie, anemie hemolitic i manifestri cutanate (rush discoidal). Este prezent la 2-5% din fei i conduce la un prognostic rezervat, n special n cazurile cu afectare cardiac (8). Prognosticul acestor sarcini este inflenat major de starea bolii, precum i de eventuala patologie dezvoltat pe parcursul gestaiei. Prezena nefropatiei lupice este un element de prost augur, asociind frecvent HTA de cauz renal, preeclampsie sau afectarea suplimentar a funciei renale. n schimb meninerea bolii ntr-un stadiu latent pentru cel puin 6 luni anterior sarcinii, absena unei afectri renale importante (nu apare proteinuria sau alte tipuri de disfuncie renal), lipsa dezvoltrii preeclampsiei sau a sindromului antifosfolipidic pe durata sarcinii sunt premise pentru un prognostic foarte bun.
Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice (vezi criteriile la capitolul boli autoimune) i a probelor biologice: n primul rnd anticorpilor antinucleari (AAN) i antimitocondriali, scderea complementului seric (n special C3) leucopenie, trombocitopenie, anemie precum i alte probe renale sau hepatice. Conduit i tratament Sarcina este contraindicat n formele grave de LES complicate cu glomerulonefrite lupice severe, endocardit Libman-Sacks, miocardit, pericardit, vasculite, polinevrite, crize epileptiforme. Supravegherea acestor sarcini se va face n echip: obstetrician i reumatolog atenia acestora fiind centrat pe de o parte pe semnele de activare a bolii, iar pe de alt parte asupra ritmului de cretere i a strii ftului. Testele biologice se vor repeta frecvent pe parcursul sarcinii, o valoare predictiv avnd titrul de anticorpi AAN, fraciunea C3 a complementului, (scderea C3 se asociaz cu agravrile LES). n egal msur vor fi evaluai i parametrii hematologici, renali si hepatici, precum i titrul de anticorpi lupus anticoagulant i anticardiopinici specifici sindromului antifosfolipidic. Supravegherea sarcinii se va face cu mijloacele cunoscute, dar cu ritm mai intens i o atenie sporit spre circulaia fetal i placentar (examen Doppler ombilical) S-a dovedit c administrarea cronic de aspirin n doze mici i heparin previne avorturile (9, 10). Tratamentul LES n timpul sarcinii se va face cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, acetaminofen) n formele usoare. n formele grave se vor administra prednison (15-200 mg/ zi n funcie de gravitatea bolii). Azothioprina precum i celelalte imunosupresoare sunt n principiu rezervate pentru pacientele care nu sunt gravide. Naterea se recomand s se fac pe ci naturale. Intra i postpartum se va crete doza de corticoizi, se vor administra profilactic antibiotice cu spectru larg i se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor hemoragice. Alptarea este permis. Contracepia recomandat este cea de tip mecanic sau cea hormonal bazat strict pe progesteron.

2. ARTRITA REUMATOID I SARCINA Artrita reumatoid este o boal imunologic cu etiologie neprecizat, caracterizat prin afectarea n principal a sinovialei articulaiilor, dar i a altor organe (piele, aparat respirator, cord, sistem nervos, rinichi, etc.). Se consider c n etiopatogenia bolii un rol important l au factorii genetici i de mediu (11). Artrita reumatoid este cea mai frecvent artropatie de tip inflamator, afectnd cu precdere sexul feminin. Afeciunea este n general bine suportat pe parcursul sarcinii, asistnd chiar la remisiuni ale bolii (70-75%), probabil datorit creterii titrului de cortizon. Din punct de vedere fetal nu s-au nregistrat creteri
302

Capitolul 19

semnificative ale morbiditii sau moratalitii. S-a constatat o rat mai crescut a macrosomiei fetale la pacientele cu poliartrit reumatoid (12). n luzie n schimb apar frecvent recderi ale bolii, datorit creterii titrului prolactinei (aceasta avnd funcie imunoreglatoare important). De aceea n formele severe de boal se recomand ablactare. Tratament O serie de medicamente larg utilizate n tratamentul artritei reumatoide nu pot fi folosite n timpul sarcinii datorit efectului lor teratogen. n aceast categorie intr: srurile de aur, antimalaricele de sintez, D-penicilamina i metotrexatul (13). n timpul sarcinii sunt recomandate antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoterapia sau tratamentul cu Azathioprin.

3. SPONDILITA ANCHILOZANT Spondilita anchilozant este o afeciune reumatismal acut ce afecteaz n special coloana vertebral i articulaiile bazinului. Afeciunea este mai frecvent la brbai. Debutul este de obicei la nivelul articulaiilor sacroiliace. Sarcina nu influeneaz negativ evoluia bolii. Din punct de vedere fetal se nregistreaz un procent mai crescut al avorturilor (15%).Tratamentul se bazeaz pe administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene i a cortizonului.

4. SCLERODERMIA Sclerodermia este o boal a esutului colagen determinat de leziuni fibrotice ale arteriolelor i capilarelor tegumentare i ale unor viscere (tract digestiv, rinichi, plmn, cord). Boala afecteaz n special femeile tinere. Influenele asupra sarcinii depind de forma evolutiv a sclerodermiei. n cazul formelor cutanate limitate evoluia sarcinii nu este influenat. n schimb n formele cu afectare visceral evoluia gestaiei este grevat de mai multe complicaii. Afectarea rinichiului duce la apariia preeclampsiei. Afectarea plmnului duce la disfuncie respiratorie de tip restrictiv, hipertensiune pulmonar i insuficiena cardiac dreapt.. Uterul gravid exacerbeaz refluxul gastro-esofagian aprnd sindrom Mallory-Weiss. Tratamentul este doar simptomatic, deoarece medicamentele utilizate n mod curent (Dpenicilamina, colchicina) sunt teratogene pentru ft.

5. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC I SARCINA Sindromul antifosfolipidic (SAF) reprezint o entitate patologic cu etiopatogenie incomplet elucidat, caracterizat prin apariia unor autoanticorpi (anticoagulantul lupic i anticorpii anticardiolipinici), principalele consecine fiind reprezentate de apariia strii de hipercoagulabilitate cu tromboze arteriale i venoase, trombocitopenie i pierderi recurente de sarcin. Afeciunea este mai frecvent la femei (sex ratio 1/15). n condiiile unui tratament adecat 70% din sarcini au o evoluie bun (14). Clasificare Sindromul antifosfolipidic recunoate mai multe forme: 1. Forma primar: apare ca o boal distinct, diagnosticul fiind unul de excludere 2. Forma secundar, se asociaz cu alte afeciuni: - boli autoimune: lupus eritematos sistemic, purpur trombocitopenic imun, sindrom Sjgren, sindrom Behet - neoplazii
303

Bolile asociate sarcinii

infecii: hepatita C, HIV, rujeol, rubeol, varicel, adenoviroze, malarie, infecia cu mycoplasme - postmedicamentoase: fenitoin, chinidin, hidralazin, procainamid, fenotiazine, interferon n funcie de implicarea factorului factorului genetic SAF se clasific n: - forme sporadice - forme familiale (cu transmitere ereditar) Manifestri clinice Tabloul clinic este polimorf, putnd fi practic afectat orice organ sau sistem. Exist i forme asimptomatice. Manifestrile mai frecvente sunt reprezentate de: trombozele venoase (n 22% din cazuri), prezente n special la nivelul membrelor inferioare; manifestri cutanate: livedo reticularis: manifestare considerat specific, cianoz digitala, gangrena degetelor, ulcer gambier; tulburri neurologice: ischemii tranzitorii, AVC, demen; tulburri cardio-vasculare: angin, infarct miocardic, etc. (15) Diagnostic Se bazeaz pe detectarea n ser la pacienii cu manifestri clinice sugestive a anticorpilor antifosfolipidici: anticorpul lupus anticoagulant, anticorpii anticardiolipinici i anticorpii anti-beta-2glicoproteina 1 (16). Originea anticorpilor aFL nu este nca cunoscuta, dar se pare c se datoreaz imunizrii cu antigene de origine bacterian sau viral ce determin infecii intercurente la om. Detectarea anticorpilor se face prin metode directe ELISA sau indirecte prin teste de coagulare, dar metoda optim n prezent este considerat tehnica PCR (polymerase chain reaction). Influena sarcinii asupra SAF Se consider c sarcina nu influeneaz evoluia SAF. Influena SAF asupra sarcinii SAF poate influena evoluia sarcinii prin mai multe mecanisme (17): - afectarea vaascular placentar ce determin tromboze, infarcte i vasculopatii ale arterelor spiralate - consecinele trombocitopeniei - efectul direct al autoanticorpilor asupra ftului - efectul malformativ - consecinele negative ale bolii care a determinat SAF (n cazul formelor secundare) Influenele SAF asupra sarcinii sunt: 1. avorturile recurente, risc cuprins ntre 10-48% (18). Mecanismele incroiminate sunt reprezentate de patologia vascular placentar i mecanismul imunologic. 2. moartea fetal in utero 15-20% (18) 3. RCIU (30%) 4. suferina fetal ante- i peripartum (50%) 5. naterea prematur (12%) 6. inciden crescut a preeclampsiei 18-48% (16) 7. efect malformativ Creterea titrului anticorpilor anticardiolipinici duc la o morbiditate crescut n timpul sarcinii (19). n postpartum exist un risc crescut pentru tromboze i poate s se manifeste un sindrom pseudogripal sau lupus-like (febr, frisoane, dispnee, serozite, cardiomiopatie). Conduit i tratament Consultaia preconcepional are un rol important n prevenirea complicaiilor obstetricale ale SAF. Se recomand n acest sens un screening al anticorpilor aFL la pacientele cu avorturi n repetiie sau boli care se pot asocia cu SAF (LES, infecii, etc.).
304

Capitolul 19

Supravegherea gravidelor cu SAF va urmri apariia complicailor materne (tromboze, preeclampsie, etc.) sau fetale (RCIU, suferin fetal). Mijloacele de supraveghere fetal sunt cele cunoscute. Tratamentul medical al gravidelor cu SAF este controversat. Se consider c pacientele cu SAF fr antecedente obstetricale nu necesit tratament. La gravidele cu antecedente obstetricale se recomnad administrarea cronic de aspirin n doze mici (80 mg/zi). Unii autori recomand asocierea de cortizon (Prednison 5-80 mg/zi) i heparin (5000-10.000 UI la 12 ore) tratamentul continundu-se i n timpul naterii i n postpartum (14). Rata de eec a tratamentului aspirin + heparin este n jur de 30% (16). Dozajul heparinelor cu greutate molecular mic pe parcursul sarcinii trebuie adaptat datorit modificrilor n activitatea factorului Xa activat (20). Ali autori recomand administrarea de cortizon doar n cazul LES sau alt boal autoimun asociat cu SAF. n cazul n care asocierea aspirin-heparin nu este eficient se recomand administrarea de gama-globulin i.v. (Octagam, Sandoglobuline) n doze de 1-3 g/lun. n cazul tratamentelor cu gama-globuline rata de supravieuire comunicat este de 70-100%. Postpartum se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor trombembolice, fiind necesar profilaxia cu heparin sau anticoagulante orale.Contracepia hormonal este contraindicat, preferndu-se mijloacele de barier.

Tabel 19.12 Recomandrile Colegiului American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) - 1998

Aspect clinic Gravide SaFL cu tromboze sau AVC n antecedente Heparin n doze anticoagulante eficiente sau Heparin n doze profilactice (15.000-20.000 UI/zi heparin convenional) subcutanat n doze fracionate plus aspirin n doze mici zilnice. Suplimentare cu Ca i vit.C Tratamentul optim nc nu e clar. Opiunile includ lipsa tratamentului, tratament zilnic cu doze mici de aspirin, tratament zilnic cu doze profilactice de heparin i doze mici de aspirin Tratamentul optim nc nu e clar. Opiunile includ lipsa tratamentului, tratament zilnic cu doze mici de aspirin, tratament zilnic cu doze profilactice de heparin i doze mici de aspirin Atitudine Negravide Warfarina administrat zilnic n doze care s menin raia internaional normalizat la > 3:0

SaFL fr pierderi anterioare de sarcin sau tromboze AaFL fr SaFL lupus anticoagulant (LA) sau IgG aCL medii sau mari

Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB., Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1998; 25: 1526-30. Julkunen H, Kaaja R, Palosuo T, Gronhagen-Riska C, Teramo K., Pregnancy in lupus nephropathy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 258-63. Packham DK, Lam SS, Nicholls K, Fairley KF, Kincaid-Smith PS., Lupus nephritis and pregnancy. Q J Med 1992; 83: 315-24. Lockshin MD, Druzin ML, Goei S, Qamar T, Magid MS, Jovanovic L, Ferenc M., Antibody to cardiolipin as a predictor of fetal distress or death in pregnant patients with systemic lupus erythematosous. N Engl J Med 1985; 313: 152-6. Loitzou S, Byron MA, Englert HJ, David J, Hughes GR, Walport MJ., Association of quantitative anticardiolipin antibody levels with fetal loss and time of loss in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1988; 68: 525-31. Lockshin MD., Pregnancy does not cause SLE to worsen. Arthritis Rheum 1989; 32: 665. Burkett G., Lupus nephropathy and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 310-23.

305

Bolile asociate sarcinii

8. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, Cimaz R, Faden D, Pisoni MP, Muscara M, Vignati G, Stramba-Badiale M, Catelli L, Lojacono A, Cavazzana I, Ghirardello A, Vescovi F, Gambari PF, Doria A, Meroni PL, Tincani A. Risk of congenital complete heart block in new borns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44: 1723-7. Kutteh WH, Ermel LD., A clinical trial of the treatment of antiphopholipid antibody associated with recurrent pregnancy loss with lower dose heparin and aspirin. Am J Reprod 1996; 4: 402-7. Rai R, Cohen H, Dave M, Reagan L., Randomized controlled trial of aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). Br Med J 1997; 314: 2537. MacGregor A J, Snieder H, Rigby AS, Kosenvuo M, Kaprio J, Aho K, Silman AJ., Characterizing the quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins. Arthritis Rheum 2000;43: 30-7. Jacobsson LT, Jacobsson ME, Askling J, Knowler WC., Perinatal characteristics and risk of rheumatoid arthritis, BMJ. 2003 May 17;326(7398):1068-9. Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM., The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes, J Rheumatol. 2003 Feb;30(2):241-6. Branch DW, Khamashta MA., Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies, Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1333-44. Mahnken AH, Brandenburg VM, Frank RD, Haage P, Gunther RW., Hemolysis, hemorrhage, headache, and hidden abortion: imaging findings in antiphospholipid syndrome, Eur Radiol. 2003 Jun 19. Heilmann L, von Tempelhoff GF, Pollow K., Antiphospholipid syndrome in obstetrics, Clin Appl Thromb Hemost. 2003 Apr;9(2):143-50. Tincani A, Balestrieri G, Danieli E, Faden D, Lojacono A, Acaia B, Trespidi L, Ventura D, Meroni PL., Pregnancy complications of the antiphospholipid syndrome, Autoimmunity. 2003 Feb;36(1):27-32. Galli M, Barbui T., Antiphospholipid antibodies and pregnancy, Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun;16(2):211-25. Carmo-Pereira S, Bertolaccini ML, Escudero-Contreras A, Khamashta MA, Hughes GR., Value of IgA anticardiolipin and anti-beta(2)-glycoprotein I antibody testing in patients with pregnancy morbidity, Ann Rheum Dis. 2003 Jun;62(6):540-3. Sephton V, Farquharson RG, Topping J, Quenby SM, Cowan C, Back DJ, Toh CH., A longitudinal study of maternal dose response to low molecular weight heparin in pregnancy, Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1307-11. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 461-490. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 316-333. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 337-346.

9. 10.

11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

306

Capitolul 20

Capitolul 20

HIPERTENSIUNEA N SARCIN
I.V.Surcel

GENERALITI Se definete prin: - valori ale TA 140/90 mmHg. - complic 6-20% din sarcini - figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern[ - este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii - hipertensiunea arteriala poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii (n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%) - recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin pot ameliora prognosticul matern i fetal. CLASIFICARE Terminologia utilizat pentru definirea acestei patologii a creeat de-a lungul timpului numeroase confuzii i a condus la abordri terapeutice duntoare att pentru ft ct i pentru mam. nc din 1972 International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO), propune o clasificare orientat etiopatogenetic, delimitnd formele cronice, anterioare sarcinii de cele induse de sarcin. ntr-o variant mbuntit, principalele foruri n domeniu, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) i Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) respectiv American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) convin n 1986 asupra urmtoarei clasificri(1): I. Hipertensiunea indus de sarcin: A. Preeclampsia: 1. Forma uoar; 2. Forma sever; B. Eclampsia. II. Hipertensiunea arteial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii III. Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcina supraadugat. A. Preeclampsie supraadugat B. Eclampsie supraadugat IV. Hipertensiunea tranzitorie n anul 2000 NHIBPEP revine asupra clasificrii iniiale cu o serie de ajustri, concepute pentru a sublinia compexitatea acestei maladii i a atrage atenia asupra faptului c HTA este n sine doar un marker al bolii, rezultat al modificrilor globale ce afecteaz ntregul organism.(2) Se delimiteaz astfel urmtoarele categorii: I. Hipertensiunea tranzitorie (gestaional) II. Preeclampsie III. Eclampsie IV. Preeclampsie supra-adugat Hipertensiunii arteriale cronice V. Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii

307

Hipertensiunea n sarcin

n timp ce primele trei tipuri reprezint forme clinice diferite de expresie ale aceluiai proces patologic, HTA cronic are o alt linie patogenetic de aciune, respectiv un prognostic diferit, motiv pentru care va fi abordat separat.

Gravid cu TA > 140 / 90

Sub 20 sptmni de gestaie

Peste 20 sptmni de gestaie

Fr proteinurie sau proteinurie stabil

Proteinurie de novo sau agravarea unei proteinurii preexistente sau creterea nivelului TA sau Sdr. Hellp

Proteinurie prezent

Proteinurie absent

HTA CRONIC

PREECLAMPSIE PREECLAMPSIE HTA SUPRAADUGAT HTA CRONICE TRANZITORIE

PREECLAMPSIA Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoza, nefropatie gravidic, sindrom vascular renal gravidic). n prezent este definit (2, 3,52) : afeciune multisistemic ce se dezvolta dup sptmna 20-a de sarcin; recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic = 90 mmHg. asociat cu proteinurie; apare de obicei la primipare evoluia cuprinde un spectru larg de posibiliti: de la vindecare complet, fr sechele, pn la complicaii grave posibil fatale (sindrom HELLP, ficatul gras acut de sarcin, eclampsia); reapariia la o sarcin urmtoare este legat strict de existena unor forme severe care implic leziuni organice importante. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: apariia bolii nainte de sptmna 20 n dou situaii: la o sarcin cu degenerescen molar i n prezena sindromului antifosfolipidic. (3) sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg. (2)

308

Capitolul 20

EPIDEMIOLOGIE Frecvena este raportat, ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona geografic, ras, standarde socio-economice i modul de evaluare i raportare. (n SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%). Studii de epidemiologie au identificat o serie de factori de risc, vrsta tnr (5x), nuliparitatea (6x), rasa neagr (12x), sarcina gemelar (5x), antecedente familiare de preeclampsie (6x), obezitatea (3x), n timp ce standardul socio-economic sczut i subnutriia atrag evoluii mai severe a bolii (2). n schimb, avorturile anterioare i fumatul ofer o uoar protecie, prin expunerea la antigene fetale respectiv prin influena nicotinei asupra sintezei de prostaglandine (4, 5). PATOGENEZA Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz dup natere, survine la sarcini cu hiperplacentoz (s. gemelar, n mol, chiar i fr ft), sau la sarcinile abdominale. La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala constatare este alterarea procesului de invazie trofoblastic a arterelor spiralate, ce are loc n mod normal (n primul trimestru i apoi dup sptmna 16), pn la originea lor n 1/3 intern miometrial (decidualizarea arterelor spiralate), transformndu-le n conducte vasculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenti vasomotori, i care asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale din circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu preeclampsie i conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori vasomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin de 2-3 ori fa de sarcinile la femei normotensive (7). Ischemiei uteroplacentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar, denumite atherosis acut i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie: leziuni ale endoteliului vascular, cu fragmentarea membranei bazale, necroz fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, cu depuneri de trombi intravascular, vasospasm i diminuarea lumenului vascular (8). Ischemia utero-plecentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale, cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelar, anasarca placentar, sarcina molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen, boli vasculare). Rolul central al ischemiei uteroplacentare n apariia preeclampsiei este susinut de studii experimentale citate n literatur (9), care au produs modificri asemntoare bolii la om, prin reducerea volumului uterin i implicit a perfuziei placentare. Placentaia anormal, este mediat imunologic (sarcina este o alogref), fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor de toleran imunitar matern. n acest sens pledeaz dezvoltarea bolii la primipare, protecia oferit de un avort anterior, riscul crescut la o nou paternitate i reducerea acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat, creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie, iar leziunile placentare sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe (10,11,12). Caracterul familial al bolii, care apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de snge, fa de cele prin alian pune n discuie existena unui determinism genetic n transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet (13,14), dar care explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordan n apariia bolii la gemenii monozigoti i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali factori implicai n patogeneza preeclampsiei (15). n prezent se accept ca din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul interaciunii ntre genotipul matern i fetal asemntor cu situaia din izoimunizarea Rh (16). Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, fapt susinut i de modificrile ntlnite n preeclampsie ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron (24).
309

Hipertensiunea n sarcin

CONSECINE FIZIOPATOLOGICE Hipoperfuzia placentar din preeclampsie reprezint o stare de stress oxidativ pentru celule, cu producie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care trecnd n circulaie determin o disfuncie a celulelor endoteliale vasculare. Cercetri din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, i n relaie cu severitatea bolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale i o scdere a activitii antioxidante n sngele bolnavelor cu preeclampsie (17,18,19,20,21). Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu muli ani n urm n rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c dispar dup natere. Aceast endotelioz glomerular, cum a denumit-o Sparco (22), se caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale, cu depuneri de derivai de fibrinogen subendotelial i fragmentarea membranei bazale i explic apariia proteinuriei, ca simptom esenial al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemanatoare cu cele descrise la nivel uteroplacentar i se ntlnesc i n alte organe (ficat, creier), demonstrnd caracterul generalizat al disfuncei endoteliale. Disfuncia endotelial, crete reactivitatea vascular la factorii vasopresori, altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagularii, iar consecutiv apare vasospasmul generalizat, hemoconcentraia, coagularea intravascular, considerate principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie (23). Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresin (24). Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama unei producii crescute de tromboxan A2 (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei i a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional (25,26). n plus sunt studii (27,28) care au evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii (23). Creterea permeabilitii vasculare: n preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic, care precede apariia semnelor clinice. n condiiile n care volumul lichidelor intracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown i Gallery (29), scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale cu creterea permeabilitii capilarelor. Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea hematocritului i sunt n acord cu severitatea bolii (30). Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organe la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atragnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. ntradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai multe cazuri de preeclampsie, fr a conduce ns la tulburri de hemostaz, dect n formele foarte severe (30). Trombocitopenia este o constatare constant n formele severe de preeclampsie, existnd situaii n care precede debutul clinic (32). Studii n vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu vasopresin nc din primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu au dezvoltat preeclampsie (33).
310

Capitolul 20

Activitatea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explic nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III i 2 antiplasmin la bolnavele cu preeclampsie (34,35). n formele severe de preeclampsie s-au identificat factori de risc trombogen la 40% din paciente (anticorpi antifosfolipidici, proteina C rezistent la activare, hiperhomocisteinemie), factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare (35). n concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de complicaii materne i fetale.

Boli materne vasculare

Cauz imunogenetic

Trofoblast excesiv

Tulburri n dezvoltarea placentei

Reducerea perfuziei uteroplacentare

Ageni vasoactivi: Prostaglandine Oxid nitric Endoteline Activare endotelial

Ageni toxici Citokine Lipoperoxidaze

Vasospasm

Creterea permeabilitii capilare Edeme Hemoconcentraie Proteinurie

Activarea coagulrii

HTA Oligurie Abruptio placentae Ischemie hepatic ICIU (adaptat dup Friedman)(36) Trombocitopenie

311

Hipertensiunea n sarcin

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, sistemul nervos central, ficatul i evident patul uteroplacentar. Implicaiile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaional i asocierea cu alte afeciuni medicale. Manifestri clinice ale preeclampsiei : Consecine cardiovasculare: Principala modificare vascular este reprezentat de vasoconstricia sistemic i are ca i consecin alterarea generalizat a perfuziei. Dac n mod obinuit, ntr-o sarcin normal exist hipervolemie asociat cu hemodiluie, n preeclampsie expansiunea volemic este mult diminuat (29). Tensiunea arterial 140/ 90 mmHg. este markerul clinic cel mai important; Apariia edemelor generalizate, respectiv creterea brusc n greutate (peste 2,5 kg / sptmn) este cauzat de asocierea dintre leziunile vasculare periferice ce induc creterea permeabilitii vasculare i scderea presiunii oncotice (prin pierderea de proteine la nivel renal). Insuficiena cardiac de tip congestiv poate s apar, cu precdere iatrogen, n cazurile n care se ncearc ameliorarea parametrilor hematologici prin ncrcare hidric. Consecine hematologice Creterea permeabilitii vasculare este responsabil de apariia hemoconcentraiei i deci un risc mai crescut pentru trombembolism (n forme severe) i CID. Subiectul de cel mai mare interes din perspectiva clinicianului l reprezint ns coagulopatia. Trombocitopenia este prezent la 15-30% din pacientele cu preeclampsie, dar numai cnd coboar sub 100000 se poate vorbi de risc hemoragipar. Explicaia cea mai plauzibil pentru aceast constatare este legat de consumpia periferic a trombocitelor n cursul procesului de activare endotelial. Hemoliza microangiopat este apanajul formelor severe i antreneaz anemie i trombocitopenie. Alterarea factorilor coagulrii (fibringenul) este prezent n cazul dezlipirii de placent normal inserat. Consecine renale: Endotelioza glomerular va conduce n prim faz la creterea proteinelor urinare (Valori patologice > 0,3 g/litru). n formele foarte severe, cu scdere major a perfuziei rinichiului, funcia renal este alterat cu consecine att asupra biochimiei serice ct i asupra fluxului urinar. Astfel poate s apar oligurie, creterea nivelului seric de produi de azot, creatinin sau acid uric i n ultim instan insuficien renal acut cu necroz tubular(48). Este important de reinut faptul c n sarcin, n mod normal, nivelul creatinemiei este mai sczut, motiv pentru care, o revenire la normal a acestui parametru este un semn de agravare. Dei iniial acidul uric a fost folosit ca un mijloc de predicie al preeclampsiei, n prezent se consider c ar fi mai degrab util n diferenierea unor forme cronice de HTA(68). Consecine asupra aparatului digestiv: Afectarea ficatului este ntotdeauna apanajul unor forme severe de preeclampsie. Ischemia hepatic este principalul factor agresional determinnd necroz hemoragic periportal. n funcie de amploarea acestor fenomene modul de prezentare poate varia ntre forme subclinice cu transaminaze crescute, pn la forme acute i supraacute cauzate de apariia hemoragiei: hematom subcapsular, ruptur hepatic i inundaie peritoneal. Pacienta va acuza n aceste condiii o stare general alterat, greuri, vrsturi i oarecum specific pentru distensia capsulei Glisson: durerea epigastric. Prezena hemoragiei de origine hepatic presupune un prognostic rezervat chiar i n cazul unei intervenii chirurgicale prompte(54). Icterul este o prezen inconstant pentru aceast patologie. Asocierea dintre leziunea hepatic (creterea transaminazelor),
312

Capitolul 20

sindromul hemolitic i trombocitopenie constituie sindromul Hellp. Consecinele asupra sistemului nervos: n spatele manifestrilor clinice se gsete n primul rnd vasospasmul cerebral. n funcie de gradul de ischemie, esutul cerebral poate fi afectat minor cu rezultat clinic: cefalee, tulburri de vedere sau major cu leziuni cerebrale hemoragice avnd ca i consecin clinic apariia convulsiilor, comei i n final decesul. Clinicianul trebuie s se alerteze n momentul n care obiectiveaz prezena hiper-reflexivitii sau al altor manifestri cerebrale. Consecine respiratorii Sunt ntlnite arareori, dar exprim situaii dramatice cauzate de apariia edemului. Edemul pulmonar ntlnit n preeclampsie este cel mai frecvent de tip necardiogen. Nu trebuie uitat ns, nici posibilitatea apariiei unor fenomene respiratorii obstructive cauzate de ngustarea edematoas a cilor respiratorii superioare. Consecine uteroplacentare Alterrile aprute n procesul de placentaie, invazia necorespunztoare a trofoblastului, recrutarea insuficient de artere spiralate respectiv meninerea tunicii musculare n cele recrutate se gsesc la baza perfuziei necorespunztoare utero-placentare. Dup cum se tie, originea lanurilor patogenetice dezvoltate n preeclampsie se gsete n zona placentei. n acelai timp ns, este evident faptul, c n paralel cu fenomenele specifice acestei patologii, ftul ar putea avea la rndul su de suportat o reducere a fluxurilor de schimb ntre el i mam. Consecinele acestei restricii se vor concretiza n apariia suferinei fetale cronice. (vezi capitol corespunztor) Cele mai redutabile complicaii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, edemul pulmonar acut, insuficiena renal acut, dezlipirea de placent normal inserat. Eclampsia Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la o valoare a TA < 140/90 mm Hg. Incidena eclampsiei este raportat la 1/1600 sarcini fiind mai ridicat n rile n curs de dezvoltare. Survine n 50% din cazuri antepartum i ctre termen, n 25% intrapartum i 25% din cazuri imediat postpartum (23). Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum, impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral, tumor cerebral, meningoencefalit. Apariia crizelor eclamptice se datoreaz vasospasmului arterelor cerebrale, cu ischemie acut, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descrcri electrice ce se rspndesc i produc convulsii. Clinic, criza de eclampsie se manifest prin crize tonicoclonice generalizate precedate de fasciculaii ale musculaturii feei i micri ritmice ale globilor oculari i ale limbii, crize care sfresc ntr-un somn profund cu respiraii stertoroase sau com. n condiiile unei supravegheri defectuoase a sarcinii, criza de eclampsie poate aprea brusc i pe neateptate ca un trznet pe cer senin. De cele mai multe ori semnele de severitate a preeclampsiei, avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, edem acut, dureri violente n etajul abdominal superior. Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut gastric, tulburri neurologice, psihoz postpartum i sunt cauz de deces matern n 0,5-14% din cazuri(78).

313

Hipertensiunea n sarcin

Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor semne ale bolii: hemoliz (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului de plachete sanguine (LP) (37). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav caracterizat fizio-patologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze n vasele mici ale ficatului (38). Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) i creterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor serice peste 70 UI/l i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/l, precum i scderea trombocitilor sub 100.000/ mm3. Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%) (42). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: durerea n bar n etajul abdominal superior cu aprare muscular n hipocondrul drept (86-90%), greuri i/sau vrsturi (45-84%), cefalee (50%) (37). Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, ficatul gras acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic (40). Mortalitatea este raportat la peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic)(39) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent. Mortalitatea matern Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele trei cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% n SUA pn la 41,7% n Panama (44), reflectnd n mare msur standardul socio-economic al populaiei i calitatea asistenei prenatale. n Romania (45) la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/ 100.000 nateri n 1992, preeclampsia a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragic. n majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest caz cauza principal fiind hemoragia cerebral favorizat i de trombocitopenie ( <50.000/ mm3 )(41,46). Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese (47). Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile hipovolemiei prezente n preeclampsie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut, pentru corectarea hemodinamicii, reprezint un alt factor agravant ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. n sfrit, insuficiena renal acut este cauz de deces mai ales n formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP (43,48). Complicaii fetale Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg., i de apte ori cand se asociaz cu o proteinurie semnificativ (2). Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio placentae, sunt circumstane de risc major pentru ft. n 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane agravante pentru ft, care este expus unuei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sanghin.
314

Capitolul 20

Evolutia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), respectiv greutate mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu (49). Mult timp s-a considerat c boala membranelor hialine, este mai rar, n contextul stress-ului dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic. Studiile ultimilor 10 ani au infirmat ns aceast teorie. (vezi capitol Suferina fetal cronic)

DIAGNOSTICUL PREECLAMPSIEI Diagnosticul pozitiv Criteriile de diagnostic au cunoscut o serie de modificri n ultimii ani: (49) hipertensiunea arterial 140/90 mmHg,.; valori crescute ale tensiunii arteriale trebuie s fie nregistrate de cel puin 2 ori la interval de 6 ore. proteinurie 300 mg/l n urina colectat pe 24 ore sau proteinurie 1 gr/l determinat la cel puin dou probe diferite, efectuat la 6 ore sau mai mult. simptomele survin la o gravid cu sarcin peste 20 sptmni i dispar dup natere. nregistrarea tensiunii arteriale este supus unor erori de msurare, care in de poziia gravidei, braul folosit, i situaia fa de nivelul inimii, mrimea manetei, repausul dinaintea msurrii. De aceea, se recomand ca tensiunea arterial s fie luat la nivelul braului drept, situat la nivelul inimii, cu gravida n poziie eznd sau semieznd, nregistrndu-se presiunea sistolic la primul zgomot clar, iar presiunea diastolic la prima asurzire a zgomotelor (faza IV Karatkoff). Constatarea unor valori ridicate impune reluarea nregistrrii dup 10 minute de repaus. Determinarea calitativ a proteinuriei se face cu testul la acid sulfosalicilic 30% i se apreciaz dup gradul de turbiditate astfel: + 1 (0,3g/l) turbiditate fin; + 2 (1 gr/l) turbiditate granular; + 3 (3 gr/l) turbiditate cu flocoane; + 4 (>10 gr/l) cu depozite solide n eprubet. Erorile n aprecierea proteinuriei se datoreaz unei urini prea diluate (D <1010) sau prea concentrat (D >1030), cu un pH >8, recoltate ntr-un recipient contaminat, sau dup eforturi fizice mari. Creterea valorii sistolice a tensiunii arteriale pe durata gestaiei cu > de 30mmHg respectiv a celei diastolice cu > 15mmHg nu mai este privit ca un element diagnostic pentru preeclampsie (49). n egal msur i edemele au fost scoase din criteriile indispensabile pentru acest diagnostic. Aceste decizii au la baz o serie de studii care au surprins modificri ale celor doi parametrii la paciente care nu au dezvoltat preeclampsie: peste 75% din gravidele normale vor avea o cretere a valorii(50) diastolei de peste 15mmHg, n timp ce edemele sunt prezente la peste 80% din acestea. (51) Diagnosticul de form clinic Hipertensiunea tranzitorie (gestaional), apare deobicei ctre sfritul sarcinii sau imediat n puerparium, nu se nsoete de proteinurie i retrocedeaz n primele sptmni postpartum. Dei este privit ca o form mai uoar de boal, clinicianul nu trebuie s scape din vedere i posibilitatea apariiei de complicaii (sugerate de dureri n epigastru, cefalee sau alterarea diferiilor markeri biologici). Formele uoare de preeclampsie se definesc prin TA diastolic sub 100 mmHg Proteinurie uor peste limit: 1+ Absena semnelor i simptomelor clinice: cefalee, durere n epigastru...) Absena oricror semne de laborator
315

Hipertensiunea n sarcin

Forma sever de preeclampsie se recunoate prin: hipertensiune arterial cu valori 160/110 mmHg.; proteinurie persistent peste > 3-5 gr/l; 3 +,. 4 + oligurie < 400- 500 ml/ 24 ore; tulburri cerebrale i vizuale (cefalee, scatoame, tulburri de contiin), edem pulmonar sau cianoz; durerea n bar, n etajul superior abdominal; alterarea funciei hepatice; trombocitopenie < 100.000/ mm3; creterea transaminazelor, a creatinemiei retard n creterea intrauterin a ftului. Preeclampsia supraadaugat, survine la gravide cu hipertensiune arterial cronic preexistent sarcinii. Este o form clinic particular, pe care Ness i Roberts (9), o ncadreaz n acelai sindrom al preeclampsiei, dar care are o alt istorie natural i alte implicaii materno-fetale (13,23). Se distinge de preeclampsia esenial, de cauz pur placentar prin urmtoarele: hipertensiunea este deobicei anterioar sarcinii debuteaz nainte de 20 de sptmni (nu a fost documentat anterior) survine i la multipare cnd apare la primipare, se va repeta la sarcinile urmtoare hipertensiunea ia forme mai severe (cu TAD > 100 mmHg). i asociaz modificri organice: hipertrofia ventricolului stng, leziuni de nefroscleroz persist dup 6 sptmni postpartum

Supraadaugarea preeclapsiei la gravide cu hipertensiune arterial cronic i cu diabet, crete rata mortalitii perinatale la 101/1000, respectiv 60/1000 nateri. Diagnosticul diferenial n ciuda unor criterii precise, ce definesc preeclampsia, lipsa specificitii simptomelor, ca i asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor, fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd difereniere de afeciuni cu manifestri asemntoare. Hipertensiunea arterial cronic se caracterizeaz prin faptul c apare nainte de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i este descris mai frecvent la multipare. Absena proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial, dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug preeclampsia. n aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru afeciunile renale sau de afectare a altor organe, din preeclampsie. n formele severe de preeclampsie, cu afectare hepatic, i cu durere n hipocondrul drept, diferenierea de ficatul gras acut de sarcin este foarte dificil n condiiile n care ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie, hiperuricemie, iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de sarcin (54). Asemnarea dintre cele dou entiti patologice ridic problema existenei a dou forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grav n ambele situaii, impun terminarea rapid a naterii i msuri energice de terapie intensiv, ceea ce este mai important pentru pacient, dect a le diferenia. Purpura trombotic trombocitopenic n timpul sarcinii se diferentiaz foarte greu de preeclampsia n form sever, pentru c se manifest prin trombocitopenie, afectare renal i semne neurologice cu
316

Capitolul 20

tulburri de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu este cunoscut dinaintea sarcinii, chiar n absena semnelor certe de preeclampsie, se consider rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indus de sarcin s se adauge plasmaferez (55). Sindromul hemolitic uremic se manifest prin hemoliz microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal, tuburri de contiin i uneori convulsii. n acest caz ns se recunoate o infecie viral sau bacterian gastrointestinal n trecutul imediat, iar insuficiena renal apare precoce i este deobicei sever. Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intr n discuia diagnosticului diferenial cu crizele de eclampsie: convulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilaie. Diferenierea este dificil n absena semnelor de preeclampsie, i cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale (56). Cu toate dificultile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, n evitarea greelilor este bine de avut n vedere urmtoarele (53): preeclampsia sever nu este obinuit la o multipar. n acest caz prezena unei hipertensiuni severe, suspecteaz existena unei afeciuni de baz: hipertensiunea arterial cronic, afectare renal, boal autoimun; cu ct hipertensiunea sever survine mai timpuriu n sarcin, cu att este mai probabil s fie cauzat de o condiie independent de sarcin; hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni cu manifestri asemntoare preeclampsiei severe ce pot aprea n sarcin epilepsie, hepatit, purpur trombocitopenic i altele nu se nsoesc de valori crescute ale TA; n schimb orice tablou clinic cu aspect neobisnuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie dac hipertensiunea arterial este prezent. Aceast observaie nu trebuie ns absolutizat, existnd cazuri de preeclampsie sever ce nu au asociat creteri tensionale importante. Diagnosticul precoce Recunoaterea timpurie a preeclampsiei reprezint unul din cele mai importante obiective ale asistenei prenatale. Pn n prezent au fost propuse peste 100 teste clinice, biofizice i biochimice, care s prevad dezvoltarea bolii. Din pcate un test ideal, simplu, uor de efectuat, neinvaziv i cu mare sensibilitate i valoare predictiv nc nu s-a gsit. n prezent, studiile sunt ndreptate n trei direcii: identificarea unor factori clinici de risc, recunoaterea reactivitii vasculare crescute i evidenierea unor markeri biochimici ai disfunciei endoteliului vascular, caracteristic preeclampsiei. Printre factorii clinici de risc sunt mentionai n prezent (57): primiparitatea; riscul de a face preecampsie este de 10-20 de ori mai mare la prima sarcin; antecedentele familiale de preeclampsie; o nulipar a crei sor a fcut preeclampsie are un risc de 100 ori mai mare, ca o multipar, a crei mm i surori nu au avut preeclampsie; hipertensiunea arterial decelat nainte de sptmna 20 de sarcin crete de 10 ori riscul de a face preeclampsie (9); diabetul zaharat i testul de toleran la glucoz pozitiv s-au corelat cu risc crescut de hipertensiune n sarcin (53,58); obezitatea crete de 2,7 ori riscul de preeclampsie (59).

317

Hipertensiunea n sarcin

Reactivitatea vascular a fost testat prin civa parametrii clinici n trimestrul II de sarcin: creterea presiunii arteriale medii (PAM = (PS + 2PD)/3 ) la valori peste 90 mmHg., a fost considerat un factor de risc pentru dezvoltarea mai trziu a preeclampsiei (60); schimbarea presiunii sanguine diastolice cu peste 20 mmHg. de la poziia de supinaie a gravidei, la cea de decubit lateral drept (rollover test), alturi de PAM > 90 mmHg crete riscul de preeclampsie de 2-4 ori (61). Din pcate, dei simple i inofensive, aceste teste s-au dovedit a avea o slab specificitate i sensibilitate n predicia preeclampsiei(49). Testul la angiotensina II se bazeaz pe scderea strii refractare a sistemului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg. la gravidele normotensive, care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficient o doz mai mic de 8 ng/kg/minut, fa de 13,5-14,9 ng/kg minut, ct este necesar la gravidele care vor rmne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o specificitate de 90% i respectiv 91%, el nu se preteaz la o folosire de rutin (62,63). Velocimetria Doppler color a arterelor uterine a evideniat creterea impedanei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificrilor specifice preeclapmsiei. Prezena unei notch diastolic la nivelul ambelor artere uterine n sptmnile 24-26 de sarcin a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, naintea apariiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3% i o specificitate de 93,9% (64). Efectuarea ultrasonografiei Doppler color, n trimestrul II de sarcin, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii n acest sens. Disfuncia endoteliului vascular a fost testat prin determinarea unor markeri biochimici: fibronectina, endotelina, acidul uric. Fibronectina este o glicoprotein ce constituie o component a esutului conjunctiv i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s-a sugerat c precede apariia semnelor clinice de preeclampsie (64). Studii mai recente (Sud i colab. 1999) (66) au demonstrat o cretere progresiv a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar nainte de sptmna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie ns s se stabileasc valoarea de referin a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiv pentru preeclampsie. Endotelina 1 este o peptida vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II. ntr-un studiu recent, Shaarawy i colab. (1999) (67) au testat nivelul plasmatic al endotelinei 1 n primul trimestru de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5% din gravidele cu risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie) n trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2%. ntr-un alt studiu Paternoster i colab. (1999) (68) au urmrit 6 markeri biochimici din snge i urin (fibronectina, antitrombina III, l-microglobulina, u-N- acetil beta-glucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie albuminal) la gravide ntre sptmna 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/24 ore. Din cei 6 markeri doar fibronectina, acidul uric i microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta preeclampsie, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv i specificitatea cea mai mare (87,5%, respectiv 98,9%). n concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil doar prin combinarea mai multor teste.
318

Capitolul 20

CONDUITA TERAPEUTIC Msuri preventive Carenele existente n cunotinele privind etiopatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii evoluiei severe a bolii i anume: Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze de o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar. Repausul la pat n decubit lateral de cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero-placentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este recomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II de sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg., a celei diastolice > 10 mmHg., sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei. Diminuarea anxietii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei. Regimul alimentar are n vedere un aport corespunzator de proteine, care s asigure cel puin o balan azotat la 0 (1g proteine/kg corp/zi). Restricia de sare nu este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin-angiotensin, ce conduce la vasoconstrictie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice . Suplimentrile alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente(1)(3) ( 54). Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune sunt recomandate de necesitatea evalurii strii materne i fetale i pentru individualizarea conduitei. Tratamentul profilactic Se face cu Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi), fiind justificat prin efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo-oxigenazei eseniala n sinteza prostaglandinelor, i n primul rnd a Tromboxanului A2, cu potenial vasoconstrictor. Efectul benefic n reducerea preeclampsiei comunicat de primele cercetri (69), nu a fost clar demonstrat nici chiar pentru gravidele cu risc, ntr-un studiu efectuat pe 9.364 gravide (CLASP) (70). Tratamentul curativ Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib n vedere cteva principii: terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv; traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadaugat unui spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente; iar starea ftului nu trebuie s primeze fa de apariia complicaiilor materne. Obiectivele tratamentului sunt: 1. Prevenirea sau controlul convulsiilor i stabilizarea statusului cardiovascular. 2. Aprecierea gradului de afectare matern i fetal. 3. Stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai bine procesul naterii, iar ftul s aib ans maxim de supravieuire. 1. Prevenirea/combaterea convulsiilor i stabilizarea tensiunii arteriale Sulfatul de magneziu (MgSO4) este la ora actual, preferat celorlalte anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) (1), n
319

Hipertensiunea n sarcin

prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice, n formele severe de preeclampsie, n timpul naterii i n perioada postpartum. Mecanismul de aciune const n blocarea tensiunii la nivelul jonciunii neuromusculare i n plus i sa demonstrat i un efect anticonvulsivant central. Dei nu este antihiperensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan A2 (71) i prin inhibarea activrii plachetare (72), contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect protector asupra ftului. Se desciu mai multe scheme de tratament (75, 76): Protocol Pritchard 4 g. i.v. n 5-10 minute urmat de 10g. i.m., 5g n fiecare fes 5 g i.m. la interval de 4 ore Protocol Sibai 6 g i.v. n 20 minute

Doza de atac

Doza de ntreinere

2-3 g/h i.v. n perfuzie continu (10 g / 1000 ml glucoz 5%), cu un ritm de 200 ml/or (2g/h)

* 1 fiola de Mg SO4 = 2 g/ 10 ml. Se prefer administrarea intravenoas, n perfuzie continu nefiind astfel nevoie de doze mari care s afecteaze activitatea cardiac. Monitorizarea tratamentului cu MgSO4 urmrete ca: - reflexele osteotendinoase s diminue (dar nu s fie abolite!!) - frecvena respiraiilor > 12 /minut - nivelul magneziemiei s fie ntre 4-8 mg% n ciuda eficienei incontestabile n prevenirea i combaterea convulsiilor, tratamentul cu MgSO4 se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei (76). Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doz > 6 g. administrat n bolus, sau cnd nivelul plasmatic > 9-12 mg%. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen, vedere dubl, greutate n vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10% 1 f. (1 g.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei. Combaterea hipertensiunii arteriale severe urmrete evitarea complicaiilor materne i n primul rnd accidentul vascular cerebral. O scdere nejudicioas a tensiunii arteriale se va repercuta n primul rnd asupra perfuziei utero-placentare cu diminuarea transferurilor de gaze i nutrieni ctre ft. ACOG recomand iniierea tratamentului antihipertensiv doar atunci cnd presiunea arterial diastolic > 105 mmHg. avnd ca i int o valoare de 100 mmHg. pentru TA diastolic, respectiv ntre 140-160 mmHg. pentru cea sistolic. (73) Sunt mai multe posibiliti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea oral n formele mai puin severe folosete preparatele de metyldopa, beta-blocani (labetalol) i blocani ai canalelor de calciu (nifedipin). n formele acute de hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta-blocani (labetalol), nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente n tabelul urmtor:

320

Capitolul 20

Tabel 20.1
Preparat Hidralazina (scade rezistena vascular periferic) Metildopa (cu efect control de diminuare a descrcarilor simpatice) Labetalol (beta-blocant) Doza/ calea de administrare - 5 mg i.v.; apoi 5-10 mg tot la 20-30 minute pn TA = 140-150/ 90-100 mmHg - 2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi per os Efecte secundare - cefalee, tahicardie, vrsturi, trombocitopenie la nou nscut - tratamentul de ales n administrarea pe lung durat - greuri, vrsturi, colaps i hipostenie la nou nscut

- 3x 100 mg pn la 3x 800 mg/ zi per os sau - 20 mg i.v. apoi 20-80 mg tot la 10-20 min, pn la max. 300 mg total 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi 1x 20 mg la 3-6 h per os - 0,5 mg/ kg/min. n perfuzie continu

Nifedipin Nitroprusiat de sodiu

- congestie facial, cefalee, tahicardie, MgSO4 poteneaza efectul su cu hipotensiune marcat - rezervat numai pentru secia de terapie intensiv.

n vederea limitrii suferinei fetale n timpul tratamentului cu hipotensoare, se recomand un aport de fluide n perfuzie de 400 500 ml, care s previne scderea brusc a perfuziei arteriale la pacientele hipovolemice. Exist dificulti n creterea efectiv a volumului vascular, din cauza presiunii coloid osmotice sczute i a permeabilitii vasculare crescute, motiv pentru care aportul de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei i al presiunii venoase centrale. Riscul de apariie al edemului pulmonar n aceste condiii este unul major. Corectarea volumului sanguin, n condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este i mai dificil la gravida n travaliu cnd pentru siguran se recomand un ritm de perfuzare de 50 ml/or. O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulaia pulmonar) i a arterei radiale (pentru circulaia sistemic) este rezervat doar formelor complicate de preeclampsie (77): edem pulmonar; oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic; hipertensiune arterial rezistent la hidralazin; asocierea unor alte indicaii medicale pentru monitorizare hemodinamic. 2. Aprecierea gradului de afectare materno-fetal Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare n spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi transferate n secia de terapie intensiv. Aprecierea strii materne se face prin: evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de vedere, dureri n bar, parestezii); examenul clinic, n afara nregistrrii TA, urmrete evidenierea hipereflectivitii osteotendinoase, sensibilitii dureroase la nivelul hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteiilor sau oliguriei; examinri paraclinice: examen oftalmologic al fundului de ochi (edem, spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal, computer tomograf / rezonan magnetic, pielografie;

321

Hipertensiunea n sarcin

teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/24h, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de tromboplastin parial activat. Starea ftului se apreciaz prin ultrasonografie simpl i Doppler, cardiotocografie, amniocentez.(vezi capitol suferin fetal cronic) Este important de stabilit: vrsta gestaional i eventualul retard de dezvoltare fetal; prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios); flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppler color a arterei ombilicale; gradul de maturitate fetal (raport lecitin/sfingomielin > 2,3, shake test, tap test pozitive n lichidul amniotic)

3. Atitudinea obstetrical Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul naterii se apreciaz n funcie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului (49,74). Naterea imediat (n 72 ore) este indicat n urmtoarele situaii: agravarea evoluiei preeclampsiei: hipertensiune arterial sever necontrolat crize de eclampsie trombocitopenie < 100.000 mm3 probe hepatice de 2 ori mai mari dect valorile materne, asociate cu durerea epigastric sau sensibilitatea dureroas n hipocondrul drept edem pulmonar compromiterea funciei renale (Azot > 30 mg%, creatinina > 1,2 mg%, oligurie) cefalee sever persistent sau tulburri de vedere gravidele peste 35 sptmni cu semne de suferin fetal cronic n curs de acutizare (NST areactiv, OCT pozitiv, profil biofizic anormal, - flux diastolic inversat) gravide cu vrst gestaional mai mic, dar care prezint semne de maturitate fetal Nasterea poate fi amnat cnd: hipertensiunea arterial este controlat oliguria care se amelioreaz prin aport adecvat de fluide probele hepatice uor modificate i fr s asocieze durere epigastric sau sensibilitate n hipocondrul drept sarcin sub 32 sptmni sau ft cu semne de imaturitate pulmonar dar cu o stare acceptabil (profil biofizic 6, n doza de lichid amniotic > 2) n ce privete modalitatea de natere se prefer calea vaginal n: formele uoare i medii ale preeclampsiei; n formele severe cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7); nu sunt contraindicaii obstetricale, Seciunea cezarian este indicat cnd declanarea naterii a euat, sunt semne de disproporie fetopelvin, ft n prezentaie pelvin, ft < 1500g, ft cu suferin acutizat, uter cicatricial.
322

Capitolul 20

Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru ft, n condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei. Anestezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru c se nsoete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei coninutului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea hipertensiunii arteriale (78).

4. Atitudinea terapeutic n funcie de gravitatea bolii Severitatea bolii se apreciaz n practic dup valoarea presiunii arteriale diastolice cu/fr celelalte semne de preeclampsie. 4.1. Forma uoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin TAD ntre 90-99 mmHg., fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (n ambulator): gravida este examinat de dou ori/sptmn: greutate, TA , examen urin; aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, n fiecare sear, n decubit lateral, timp de o or (VN = 6 micri percepute); se recomand alimentaie bogat n proteine, fr restricie de sare; activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, n decubit lateral 1 or/zi, postprandial; gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii. 4.2. Forma medie, cnd TAD = 100-110 mmHg. i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l: necesit internare n spital; se face evaluarea strii materne i fetale; tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale constant crescute > 100 mmHg. i se prefer medicaia oral cu Metildopa sau Nifedipin; dac travaliul se prevede a fi declanat prematur se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi , Betametazona 2x 12 mg/zi); n prezena unei condiii stabile a gravidei, se ateapt declanarea naterii sau se induce travaliul.

4.3. Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg., proteinurie > 3g/l., hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere "n bar", respectiv modificri de laborator sugestive pentru o afectare pluriorganic. Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare, cu internare n secie de terapie intensiv. Conduita presupune : evaluarea strii materne clinic i biologic; monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal; tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la doza de 1g/or i cu atenta monitorizare a semnelor de intoxicaie; tratament antihipertensiv cu hidralazin n bolus de 2,5-5 mg, repetat la nevoie la 20 minute, pn la obinerea valorilor TAD ntre 90-100 mmHg.; HELLP, convulsii tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom eclamptice; declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8-12 ore, n lipsa contraindicaiilor obstetricale.

323

Hipertensiunea n sarcin

4.4. Combaterea crizelor eclamptice are n vedere: evitarea mucrii limbii; poziionarea gravidei n decubit lateral; controlul convulsiilor cu sulfat de magneziu, 4 g i.v. n timp de 5'-10', aspirarea secreiilor orofaringiene, asigurarea ventilaiei, corectarea hipoxiei i acidozei (oxigen pe masc); decizia terminrii naterii n urmtoarele 4 ore, continuarea tratamentului anticonvulsivant nc 24 de ore postpartum, pentru evitarea repetrii crizelor. 4.5. Sindronul HELLP, beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva particularitii (53, 78): iniierea imediat a inducerii naterii; corectarea trombocitopeniei la valori < 50.000/ mm3; perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i coagulopatiei; pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide n perfuzie trebuie fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase centrale; n cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi (80), n administrare continu i plasmaferez (81).

PROGNOSTICUL PREECLAMPSIEI / ECLAMPSIEI Prognosticul nefavorabil al preeclampsiei este determinat de 3 factori menionai de Zuspan (82): subestimarea gravitii bolii; ncredere exagerat n tratamentul medical; ezitare n naterea gravidei.

Mortalitatea matern se datoreaz eclampsiei (0,4-5,8%), sindromului HELLP (2-4%) sau edemului pulmonar 10% (83). Morbiditatea matern este determinat de principalele complicaii ale preeclampsiei: hemoragii grave din abruptio placentae complicat cu coagulopatie de consum, pneumopatie de aspiraie, insuficien renal acut, hemoragie cerebral, ruptur de ficat, deslipire de retin. Mortalitatea perinatal este grevat de hipotrofia fetal i prematuritatea condiionat de agravarea bolii, la care se adaug hipoxia acut indus de stressul naterii sau secundar unei hipotensiuni materne prin decolarea prematur a placentei, sau printr-o vasodilataie, provocat de medicaia antihipertensiv. n continuare, evoluia neonatal este influienat de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicaiei primite de mam. Prognosticul ndepartat se refer la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltrii ulterioare a unei morbiditi cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991) (84), rezult c probabilitatea de recuren la viitoarea sarcin este n mare msur influenate de vrsta gestaional la care a debutat preeclampsia; Acelai autor arat c incidena dezvoltrii hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare dac preeclampsia s-a repetat i la sarcina urmtoare (25%), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 sptmni de sarcin.
324

Capitolul 20

Aceste date indic faptul c dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate fi anticipat la multiparele cu preeclampsie, la cele cu recidive i la cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcin (9).

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC N SARCIN Definiie. Hipertensiunea cronic se definete prin existena unei TA 140/90 mmHg., la o sarcin nainte de 20 sptmni i persistena ei dup 42 zile postpartum. Recunoaterea ei este uneori dificil din cauza scderii fiziologice a presiunii arteriale n sarcin, n trimestrul II, cnd pacienta se prezint ca o normotensiv pentru o bun parte din timpul sarcinii. Incidena hipertensiunii cronice este raportat ntre 0,5-3% (85). n 90% din cazuri este vorba de hipertensiune arterial esenial. Alte cauze de HTA cronic sunt: bolile endocrine (diabet, tireotoxicoza, feocromocitom), bolile de colagen cu component vascular (lupus eritematos sistemic), precum i bolile renale. Riscul materno- fetal n formele uoare i necomplicate riscul de morbiditate materno-fetal i mortalitate nu este crescut fa de populaia general. n schimb acesta crete dramatic n urmtoarele situaii : - formele severe de hipertensiune (valori ale TA > 160/110 mmHg.); - la femeile peste 40 ani; - durata hipertensiunii de peste 15 ani; - asocierea cu diabet, boli ale esutului conjunctiv, coarctaia de aort; - supraadaugarea preeclampsiei (este de 10 X mai frecventa la gravidele cu hipertensiune arterial cronic)(9). Tratamentele cu medicaie antihipertensiv nu previn dezvoltarea preeclampsiei i nici a abruptio placentae (86), n schimb supraadugarea ei unei hipertensiuni cronice anterioare crete riscul matern prin: accentuarea hipertensiunii, insuficien cardiac congestiv, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, tulburri de coagulare. Decesul fetal n trimestrul II de sarcin este mai frecvent la gravidele cu hipertensiune cronic (3). Asistena prenatal Gravidele cunoscute cu hipertensiune arterial cronic, sau care au fost depistate n primul trimestru de sarcin vor fi ncadrate n categoria gravidelor cu risc i vor beneficia de o asisten prenatal special. La prima consultaie se evalueaz antecedentele gravidei privind bolile cardiace, renale, tiroidiene, diabet i modul cum au evoluat sarcinile anterioare. n funcie de caz se vor face investigaii pentru elucidarea cauzei hipertensiunii i/sau pentru evaluarea gradului de afectare sistemic (analize de urin, proteinurie, cleareance creatininic, examen oftalmologic, EKG, testarea anticorpilor antinucleari i antifosfolipidici, explorri imagistice pentru evaluarea rinichilor sau excluderea unui feocromocitom). Evaluarea prognosticului sarcinii se va face n consult cu specialitii cardiologi, nefrologi, iar la cazurile cu risc mare intr n discuie i ntreruperea cursului sarcinii. Dispensarizarea gravidei are n vedere : - recunoaterea semnelor de agravare a hipertensiunii, asocierea manifestrilor de preeclampsie; - Tratamentul antihipertensiv poate fi ntrerupt pn cnd tensiunea arterial diastolic nu depete 100110 mmHg. n formele severe de hipertensiune se prefer administrarea oral de Metildopa i Labetalol i se evit tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei i diureticele;
325

Hipertensiunea n sarcin

Supravegherea ftului include pe lng monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, ultrasonografii repetate pentru evaluarea creterii fetale i aprecierea profilului biofizic ncepnd cu sptmna 34-a pentru formele uoare de hipertensiune i din sptmna 26-a de sarcin n formele severe sau cu preeclampsie supraadaugat.

Atitudinea obstetrical n formele uoare de hipertensiune, cnd nu se suprapune preeclampsia, iar starea ftului este bun, inducerea naterii nu intr n discuie dect dup sptmna 41 de gestaie. Asocierea preeclampsiei confer gravidei un risc crescut iar pentru evitarea complicaiilor se recomand declanarea naterii dup atingerea maturitii fetale. n formele severe cu preeclampsie supraadugat i cu debut precoce, meninerea sarcinii va fi condiionat de starea mamei, care primeaz fa de riscul fetal. Asistena intrapartum va fi condus astfel: - controlul hipertensiunii cu Hidralazin i.v. (n formele severe) sau cu aceiai medicaie din timpul sarcinii cu administrare oral (n formele uoare i medii); - administrarea de perfuzii se face cu precauie sub controlul TA; - monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal, pulsoximetria, EKG fetal pentru aprecierea modului n care ftul tolereaz naterea. Asistena postnatal Primele 48 de ore dup natere sunt importante de a fi supravegheate pentru riscul creterii hipertensiunii cu encefalopatie, edem pulmonar i chiar insuficien renal. n acest sens se poate folosi medicaia antihipertensiv cu administrare i.v. i asocierea diureticelor, n special cnd crete riscul edemului pulmonar. n perioada alptrii se permite continuarea tratamentului cu antihipertensive ntruct prezena acestora n lapte este minimal, fr efect asupra nou-nscutului (86). Se vor evita diureticile tiazide, care sau dovedit c inhib secreia lactat (87). La 6 sptmni postpartum, luzele care rmn hipertensive sau la care persist proteinuria, vor necesita investigaii obligatorii pentru stabilirea potenialului funcional. Este deosebit de important aprecierea funciei renale (proteinuria/l pe 24 ore, clearance creatininic, ecografie renal, pielografie) i excluderea celorlalte cauze secundare de hipertensiune (stenoza de arter renal, hiperaldosteronism primar, feocromocitom). Decizia pentru o nou sarcin ine cont n primul rand de starea funciei renale. Femeile cu nivel de creatinin seric < 0,8 mg% i cu valori tensionale normale pot avea o nou sarcin, fr o amnare inutil. Femeile cu hipertensiune i cu alterri grave a funciei renale trebuie n schimb sftuite s evite o nou sarcin. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. American College of Obstetrics and Gynecologists (1986) Management of preeclampsia. Technical bulletin no. 91 Report of the National High Blood Presure Education Program Working Group on High Blood Presure in Pregnancy Am J Ob Gy 2000 183 S1: Wagner Lana, Diagnosis and Management of Preeclampsia Am Fammily Phisician 2004 vol 70 nr 12 2317: Strickland DM, Guzick DS, Cox K et al. The relationship between abortion n the first pregnancy and development of pregnancy induced hypertension n the subseqment pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1986; 154: 146-8 Marcoux S, Brisson J, Fabian J The effect of cigarette smoking on the risk of preeclampsia and gestational hypertension. Am. J. Epidemiol. 1989; 130:950-7 Pierin WF, Garancis JG, Becker CG, et all Preeclampsia related to a functioning extrauterine placenta: raport of a case and 25 year follow up. Am. J. Kidney Dis. 1993; 21: 310-13

326

Capitolul 20
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Brosens JA- Morphological changes n the utero-plecental bed n pregnancy hypertension. Clinical Obstetrics and Gynecology 1977; 4: 573-593 De Wolf, Robertson WB, Brosens I The ultrastructure of acute atherosis n hypertensive pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol 1975; 123: 164-174 Ness B. Roberta Heterogeneong causes constituing the single syndrome of preeclampsia: A hypothesis and its implications. Am. J. Obstet Gynecol 1996; 175 (5): 1366-1370 Marti JJ, Herman U Immunogestosis: a new etiologic concept of essential EPH gestosis, with special consideration of the primigravid patient Am.J. Obstet. Gynecol 1977; 128(5): 489-493 Robillard PV, Deker GA, Hulsey TC Primipatrenities n families: is the incidence of pregnancy induced hypertensive disorders n multigravidas an anthropological marker of reproduction? Aus NZJ Obstet .Gynecol 1998; 38(3): 284-7 Massobrio M, Benedetto C, Bertini E, Tetta C, Camussi G Immune complexes n preeclampsia and normal pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 1985; 152: 578-83 Chesley LC, Cooper DW Genetics af hypertension n pregnancy, possible single gene control of preeclampsia and eclampsia n the descendans of eclamptic women. Br. J. Obstet. Gynecol. 1986; 93: 898-908 Arngrimsson R, Bjornsson S, Geirsson RT, Bjornsson H, Walker JJ, Snaedal G Genetic and familal predisposition to eclampsia and preeclampsia n a defined population. Br. J. Obstet. Gynecol 1990; 97: 762-769 Symonds EM Genetics of hypertension n pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol. 1986; 93:897 16.Cooper W, Brennecke SP, Wilton AN Genetics of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 1993; 12: 1-23 Lutnicki K, Zych I, Rola R, Paszkowski T, Wrobel J Levels of lipid peroxidation products n blood serum and placental tissue of women with pregnancy induced hypertension. Ginekol Pol. 1998; 69(12): 895-901 Yanik FF, Amanvermezr R, Yanik A, Celik C, Kockcu A Preeclampsia and eclampsia associated with increased lipid peroxidation and decreased serum vitamin E levels. Int. J. Gyn. Obstet 1999; 64: 27-33 Wang Y, Walsh SW, Kay HH Placental lipid peroxides and tromboxan are increased and prostacyclin is decreased n woman with preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 946-949 Shaarawy M, Aref A, Emadsalem M, Sheiba M Radical scavenging antioxidants n preeclampsia and eclampsia. Int. J. Gynecol. Obstet 1998; 60: 123-128 Sagol S, Orkinay E, Ozsener S Impaired antioxidant activity n women with preeclampsia. Int. J. Gynecol Obstet. 1999; 64: 121-127 Spargo B, Mc Cartney CP, Winemiller - Glomerular capilary endotheliosis n toxemia of pregnancy Arch. Pathol. 1959; (689): 593-594 Sibai BM Preeclampsia eclampsia. Curr. Probl. Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45 Talledo OE, Chesley LC, Zuspan FP - Renin- angiotensin system n normal pregnancies. III Diferential sensitivity to angiotensin II and norepinephrine n toxemia of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1968; 100:218-221. Walsh SW preeclampsia: An imbalance n placental prostacyclin and tromboxane production. Am.J. Obstet.Gynecol 1985; 152:335-340 Liu HS, ChuTY, Yu MH, Chang YK, Ko CS, Chao CF Tromboxane and prostacyclin n maternal and fetal circulation n preeclampsia, Int. J. Obstet. Gynecol. 63 (1998): 1-6 Poston L Maternal vascular function n pregnancy. I. Hum. Hypertension. 1996; 10:391-4 de Groot CJM, Taylor RN The role of endotelium n pregnancy and pregnancy related disease. Current Obstetric Medicine, St. Louis, Moshy 1993; 2:107-40 Brown MA, Gallery EDM Volume homeostasis n normal pregnancy and preeclapsia: phisiology and clinical implications. Bailliers Clin. Obstet Gynecol. 1994; 8:287-310 Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia evaluation of 245 cases. Am. J. Obstet. Gynecol 1984; 148:951-963 Perry KG, Martin JN Abnormal hemostasis and coagulopathy n preeclampsia and eclampsia. Clin. Obstet. Gynecol 1992;35:338-63 Redman CWG, Bonnar J, Beilin L Early plateled consumption n preeclampsia. Br. Med. J. 1978; 1: 467-9 Zemel MB, Zemel PC Correction: plateled calcium metabolism n the prediction of preeclampsia. N. Engl. J. Med 1992; 326: 647 Stubbs TM, Latarchick J, Horger EO Plasma fibronectine levels n preeclampsia: a possible biochimical marker of vascular endohelial damage Am. J. Obstet Gynecol 1984; 150:885-887 van Pampus MG, Dekker GA, Wolf H, Huijgens PC, Koopman MW, von Blomberg BM, Buller HR High prevalence of hemostatic abnormalities n women with a history of severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol 1999; 180 (5): 1146-50 Friedman SA, Taylor RN Pathophysiology of preeclampsia Clin Perinat 1991 18 661: Weinstein I.- Sindrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count : a severe consequence of hipertension n pregnansy, Am. J. Obstet.Gynecol ,1982; 142: 159 - 67 Stratta P, Canavese C, Vercellone A HELLP microangiopatic hemolitc anemia and preeclampsia. Hypertens. Pregnancy. 1993; 12: 487-96 Barton JR, Riely CA, Adamec TA et al. Herpetic histopatologic condition does not correlate with laboratory abnormalities n HELLP syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-43

327

Hipertensiunea n sarcin
40. Martin JN, Stedman CM Imitators of preeclampsia and HELLP syndrom. Obstet. Gynecol. Clin.North Am. 1991; 18: 181-98 41. Vigil De Garcia P, Garcia- Caceres E Trombocytopenia and mortality by eclampsia. Int. J. Obstet. Gynecol 1997; 56: 61-62 42. Zuberi NF, Arif K, Khan FM, Pal JA A comparison of severe pre-eclampsia/ eclampsia n patients with and without HELLP Syndrome. JPMA J. Pak. Med Assoc. 1998: 48(2): 29-35 43. Sibai BM, Ramadan MR Acute renal faillure n pregnancies complicated by hemolysis , elevated liver enzymes , and low platelets . Am. J. Obstet. Gynecol 1993; 168 (6Pt 1): 1682 7 44. Vigil De Garcia P Maternal mortality n Panama City. Int. J. Obstet. Gynecol 1998; 61: 283-284 45. Prevenirea mortalitii materne n Romnia Proiect realizat de Ministerul Sntii Direcia pentru Asistena Mamei i Copilului, Fondul Naiunilor Unite pentru copii, OMS, mai/iunie 1993 46. Zhou BH Analysis on the cause of maternal death with pregnancy induced hypertension n Shanghai from 1981 to 1990. Chinese J. Obstet. Gynecol. 1993; 28 (5): 269-271 47. Li XF, Fortney JA, Kotelchuck M, Glover LH The postpartum period: the key to maternal mortality. Int. J. Gynec. Obstet 54 (1996): 1-10 48. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC Acute renal failure n hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy outcome and remote prognosis n thirty-one consecutive cases. Am. J. Obstet. Gynecol 1990; 162: 777-783 49. American College of Obstetricians and Gynecologists Management of preeclampsia ACOG Tech Bull 1996 219 50. Villar MA, Sibai BM; Clinical significance of elevated blood presure in second trimester and threshold increase in systolis and diastolic blood presure during third trimester Am J Ob Gy 1989 160 419: 51. Mishra DP The effect of pregnancy induced hypertension on fetal growth: a review of literature. Paediatr. Perinatal Epidemiol. 1996; 10: 244-63 52. Rippmann ET Definition of edema, proteinuria and hypertension n pregnancy Obstetrica i Ginecologie XLVI (1996) nr. 3: 89-90 53. Arias F. - Practical Ghide to High Risk Pregnancy and Delivery . Mosby Year Book 1993; 184- 207 54. Rolfes DB, Ishak KG Liver diseases n toxemia of pregnancy. Am. J. gastroenterology 1986; 81: 1138-1144 55. Schwartz ML, Brenner WE The obfuscation of eclampsia by thrombotic thrombocitopenic purpura. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 131: 18-24 56. Sibai BM Eclampsia. n Rubin PC (ed). Handbook of hypertension; Hypertension n Pregnancy 1988 p. 320-340 57. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, Mc Nellis D et all Risk factors for preeclapsia n healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. Am. J. Obstet Gunecol 1995; 172: 642-8 58. Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ, Clemens JD, Ewell MG, Sibai BM, Calacano PM The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy n healthy nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179(4): 1032-7 59. Eskenazi B, Fenster I, Sidney SA A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia . JAMA 1991; 266: 237-41 60. Page EW, Christianson R The impact of mean arterial pressure n the middle trimester upon the outcome of pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol 1976; 125: 740-745 61. Gant NF, Chand S, Worley RJ, Whalley PJ, Grosby UD, Mac Donald PC A clinical test useful for predicting the development of acute hypertension n pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1974; 120: 1-7 62. Decker GA, Makovitz JW, Wallenberg HCS Prediction of pregnancy- induced hypertensive disorders by angyotensin II sensitivity and supine pressor test. Br. J. Obstet. Gynecol 1990; 97: 817- 821 63. Nakamura T, Ito M, Matsui K, Yoshimura T, Kawasaki N, Macyama M Significance of angiotensin sensitivity test for pregnancy induced hypertension. Obstet. Gynecol. 1986; 67: 388-394 64. Harrinston K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching n the prediction of preeclampsia, placental abruption or delivery of a small for gestational age baby. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996; 7: 182-188 65. Lockwood CJ, Peters JH Increased plasma levels of EDI celular fibronection procede the clinical signs of preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol 56 (1997); 1: 3-7 66. Sud GS, Gupta I, Dhalival LR, Kaur B, Ganguly NK Serial plasma fibronectin levels n preeclamptic and normo tensive women. Am. J. Obstet. Gynecol1990; 162: 358-362 67. Shaarawy M, Abdel Magid MA Plasma endothelin-1 and mean arterial pressure n the prediction of pre-eclampsia. Int. J. Gynecol Obstet. 68(2000) 105-111 68. Paternoster DM, Stella A, Mussap M, Plebani M, Gambaro G, Grella PU Predictive markers of pre-eclampsia n hypertensive disorders of pregnancy. Int. J. Gynaekol Obstet. 1995; 66(3): 237-43 69. Imperiale TF, Stollenwerk Petrulisa A A meta-analysis of low dose aspirin for the prevention of pregnancy induced hypertensive disease. J. Am Med.Assoc. 1991; 266: 261- 5 70. CLASP (Collaborative Low Dose Aspirin Study n Pregnancy) A randomised trial of low dose aspirin for prevention and treatment of preeclampsia among 9364 prezent women lancet 1994; 343: 619-29 71. Walsh SV, Romney AN, Wang Y, Walsh J- Magnesium sulfate attenuates peroxid induced vasoconstrictions n the human placentae -Am.J.Obstet.Gynecol. 1998; 178: 7-12

328

Capitolul 20
72. Leparth WL, Hall SR - Adhenosine diphosphate - induced plateled activation inhibited by magnesium n a dose -dependent manner- Obstet. Gynecol. 1998; 91: 422-425 73. Report of the National High Blood Presure in Pregnancy Am J Ob Gy 2000 183 (1) S1: 74. Pritchard JA Management of severe preeclampsia and eclampsia Seminars n Perinatology 1978; 2: 83-97 75. Sibai BM Magnesium sulfat is the ideal anticonvulsivant n preeclampsia eclampsia. Am J. Obstet. Gynecol. 1990; 162: 1141-1145 76. Witlin AG, Sibai BM Magnesium sulfate therapy n preeclampsia and eclampsia Obstet. Gynecol. 1998; 92(5): 883-9 77. American College of Obstetricians and Gynecology (1998) Invazive hemodynamic monitoring n obstetrics and gynecology. Technical Bulletin no. 125 78. Repke JT, Robinson JN The prevention and management of preeclampsia and eclampsia. Int. J. Gynecol. Obstet 62 (1998): 1-9 79. Wallace DH, Leveno KY, Cunningham FG et all randomized comparision of general and regional anesthesia for caesarean delivery n pregnancyes complicated by severe preeclampsia- Obstet.Gynecol. 1995; 86: 193-9 80. Magann EF, Bass D, Chauhann SP et al. -Antepartum corticosteroids : disease stabilization n patients with the sindrom of hemolysis, elevated liver, enzymes and low platelets ( HELLP)- Am.J.Obstet.Gynecol. 1994; 171: 1148- 1153 81. Martin JN, Files JK, Blake PG et al - Plasma exchange for preeclmpsia I Postpartum use for persistently severe preeclampsia with HELLP syndrom- Am.J. Obstet.Gynecol. 1990; 152:126-137 82. Zuspan FP - Preeclampsia - Eclampsia . Manual of Obstetrics and Gynecology Jans YD, Zuspan FP,C.V.Mosby Company 1990 : 173- 174 83. Sibai BM Preeclampsia - eclampsia , maternal and perinatal outcomes. Comtemporary Obstetrics and Gynecology ,1998 ; 32:109-118 84. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C.- Severe preeclampsia n the second trimester-Reccurrance risk and long term prognosis .Am.J.Obstet.Gynecol 1991; 165: 1408-1412 85. Sibai BM- Chronic hypertension n pregnancy . -Clinics n perinatology , 1991; 18: 833- 844 86. American Academy of Pedeatrics Committee on Drugs.Transfer of drugs and other chemicals n human milk.- Pedeatrics 1989; 84:924-936 87. Healy M.- Suppresing lactation with oral diuretics. -Lancet : i,1353 -1354

329

Afeciunile imunologice n sarcin

Capitolul 21

AFECIUNILE IMUNOLOGICE N SARCIN

Clara Mironiuc

Principalul rol al sistemului imunitar este meninerea integritii corpului prin reperarea i distrugerea invadatorilor cu proprieti antigenice de origine extern. Realizarea acestui deziderat presupune o bun funcionare a sistemului imunitar n a distinge n sens biologic ce este propriu i strin. Dac abilitatea distingerii antigenelor self de non-self este perturbat, rezult o boal autoimun. Dei fiina uman are un sistem imunitar eficient, este bine cunoscut acceptarea dezvoltrii tumorilor, a alogrefelor, a unor infecii i a dezvoltrii intrauterine a ftului. Pe de alt parte este bine cunoscut lupta mpotriva eliminrii grefelor de esuturi i organe. Aparatul imunitar este capabil de rspuns gradual de la toleran complet pn la competen imunitar maxim. Modificrile imunologice n sarcin ncep din momentul fertilizrii, oul fecundat fiind hipoantigenic pentru a nu fi vulnerabil n faa reaciei materne. n primele 6 sptmni de sarcin trofoblastul menine antigenia redus, motiv pentru care nu apare fenomenul de rejet nici n implantrile ectopice, dect dup aceast perioad. Implantarea sarcinii n endometrul matern n multe privine este analog cu alogrefa de tegument, dei este clar c unitatea fetoplacentar nu va fi ca i alte alogrefe convenionale. Uterul este nzestrat cu un suport vascular i limfatic capabil s eludeze imunitatea transplantrii. Studiile recente au demonstrat existena unor factori specifici imunologici de protejare a ftului mpotriva rejetrii, att n serul matern, ct i n decidu. Cele mai des ntlnite probleme imunologice n sarcin sunt urmtoarele situaii patologice: 1. gravide purttoare de transplant 2. izoimunizarea Rh 3. bolile autoimune n sarcin (lupus eritematos, artrita reumatoid, miastenia gravis, purpura trombocitopenic) 4. bolile neoplazice n sarcin. 1. SARCINA LA FEMEILE PURTTOARE DE TRANSPLANT Sfritul secolului XX a fcut ca medicina s fie confruntat din ce n ce mai des cu problema alogrefelor. Se pot efectua grefe de dimensiuni mici cum ar fi corneea, cristalinul, pn la organe mari, vitale, cum ar fi ficatul, cordul, rinichii. Numrul bolnavilor transplantai crete vertiginos incluznd i categoria femeilor la vrsta de reproducere, punnd medicii n postura de a sftui i de a ngriji aceast categorie de bolnave. Cel mai des ntlnit transplant la femeia n perioada reproductiv este transplantul renal. Boala de baz care a impus transplantul deseori a atras dup sine tulburri menstruale; sunt obinuite amenoreile n IRCr datorit creterii nivelului de creatinin de la 5 la 10 mg%. De asemenea i n perioada de dializ se poate menine amenoreea, dei nivelurile de FSH sunt normale i LH moderat crescute, asemntor bolii polichistice a ovarului. Amenoreea este varianta mai bun a tulburrilor de ciclu, probleme mai serioase n dializ se pun n cazul apariiei tulburrilor de ciclu n exces. Metroragiile disfuncionale n special sub form de hipermenoree pot duce la anemie marcat. Chiar dac tratamentul hormonal este de obicei cu rezultate bune se administreaz contraceptive bihormonale monofazice sau progestative de sintez n cur intermitent sau continu exist eecuri din cauza dializei intermitente i a tratamentului anticoagulant saltant cu aceste ocazii.
330

Capitolul 21

Faza posttransplant poate restabili ciclurile menstruale normale n strns corelaie cu funcia renal, nefiind exclus restabilirea chiar i a ciclurilor ovulatorii cu posibilitatea apariiei sarcinilor. Astfel chiar dac dup transplanturi reuite femeile rmn cu cicluri neregulate, contracepia se impune. Administrarea imunosupresoarelor crete de 100 de ori riscul apariiei neoplaziei. Din punct de vedere ginecologic cea mai expus zon la neoplazii este cervixul. Cancerul de col are o rat de apariie de 14 ori mai mare fa de populaia general, ceea ce impune dispensarizarea acestei categorii de femei prin examinare repetat i screening citologic. Dac pentru a-i crete calitatea vieii, femeia transplantat cu cicluri ovulatorii restabilite alege asumarea riscului reproducerii, rolul medicului este de ncurajare i insuflarea optimismului, pe lng aducere la cunotin a tuturor problemelor existente i posibile s apar n cursul sarcinii. Femeia trebuie s tie c transplantul nu este obligatoriu s funcioneze n stare bun sau s fie tolerat pn cnd viitorul copil ar putea ajunge la maturitate. Acceptarea unei sarcini va fi permis minim dup 2 ani de la transplant, timp n care nivelul creatininei a variat sub 2 mg%. Se va considera inoportun apariia unei sarcini n cazul coexistenei altor probleme medicale cum ar fi infeciile repetate, apariia de efecte secundare din partea imunosupresoarelor, coexistena cu diabetul. Dispensarizarea unei gravide cu transplant renal are o periodicitate aparte i anumite particulariti. Luarea n eviden trebuie s fie ct mai precoce, iar odat sarcina stabilit va avea o dubl supraveghere de specialitate, att din partea nefrologului, ct i din partea obstetricianului. Medicului de familie i revine rolul de centralizator de informaii, orientarea gravidei pentru efectuarea investigaiilor i a tratamentelor propuse. De asemenea va trebui s intermedieze ntre specialitii amintii, anumite indicaii contradictorii (ex. regim hiposodat sau normosodat, regim hipoproteic sau nu, felul tratamentului hipotensiv dac se impune, ntreruperea sau schimbarea imunosupresoarelor, etc.) Graficul dispensarizrii se modific n felul urmtor: I. prima vizit la luarea n eviden este recomandabil s fie ct mai precoce. Se impune: a) anamneza amnunit legat de boala de baz b) examen general i ginecologic (eventual asociat cu ecografia) pentru confirmarea unei sarcini n evoluie ntr-o situaie normal c) nregistrarea greutii i a TA d) examinri de laborator ca punct de plecare - examen sumar de urin - urocultur - proteinuria pe 24 ore - clearance creatininic - hemoleucograma - grup sanguin i Rh - RBW (sau VDRL) - test HIV - ionogram, Astrup, azot, creatinina, glicemie, GPT, GOT, fosfataza alcalin, bilirubina - test Babe-Papanicolau. II. vizitele urmtoare se fac din 3 n 3 sptmni pn la 28 de sptmni de sarcin, apoi sptmnal, i se urmresc: - starea general de sntate cu evaluarea apariiei oricrei infecii - greutate, TA, proteinurie, glicemie - nlimea fundului uterin i BCF - clearance creatininic i urocultura periodic (la 2-3 ntlniri) - examinarea ecografic lunar pentru biometrie fetal urmrirea dezvoltrii intrauterine pe baza unor parametri: diametrul biparietal (DBP), lungimea femurului (LF), circumferina abdominal (CA), circumferina craniana (CC), diametrul toracic transvers (DT), raportul diametrului biparietal i cel abdominal, etc.) i screening (malformaii, anomalii de anexe fetale, apariia unor semne predictive nefavorabile ex. modificri de col, maturaie placentar)
331

Afeciunile imunologice n sarcin

repetarea analizelor de snge la 32 de sptmni de sarcin repetarea citologiei vaginale la 32 de sptmni de sarcin, asociat eventual cu culturi bacteriologice i virusologice din col determinarea maturitii fetale i spitalizare la nevoie.

Gravidele se vor spitaliza la primele semne de anomalii. Filtratul glomerular crete n mod normal i de obicei i revine la normal dup natere, cu rare excepii. Se ntlnete mai frecvent asocierea disgravidiei tardive, naterii premature, hipotrofiei fetale, ruperea prematur a membranelor. Poziia pelvian a rinichiului transplantat nu este neaprat un obstacol n naterea normal mai ales dac survine prematur sau este un ft hipotrofic. Indicaia pentru natere prin seciune cezarian se face de la caz la caz, n primul rnd din considerente obstetricale, dar ea se preconizeaz cnd travaliul este declanat i craniul nu s-a angajat putnd fi vorba de o distocie de pri moi, intrapelvian, legat de actul transplantului. De asemenea se va lua n considerare c ftul este preios, mai fragil din cauza imunosupresiei la care s-a expus i va avea nevoie de o evaluare atent a sistemului imunitar i o urmrire pe timp ndelungat. Chiar dac studiile pe animale au artat o posibil cretere a anomaliilor sub imunosupresoare, n statistica literaturii de specialitate nu exist o inciden crescut semnificativ la gravidele cu transplant renal. Au fost gsite totui ceva mai frecvent: stenoza arterei pulmonare, stenoza piloric, hernia diafragmatic, cromozomopatii, supresia corticosuprarenal, infecii cu virus hepatitic i citomegalovirus.(18)

II. IZOIMUNIZAREA DE GRUP ABO I RH Incompatibilitatea de grup sanguin sau de Rh este o situaie care definete genitorii incompatibili ai unui produs de concepie. Este condiia de baz pentru apariia unei incompatibiliti n cadrul binomului mam-ft i ulterior a izoimunizrii care ns survine doar n 5% din cazuri. Izoimunizarea matern se definete prin prezena unor alo-anticorpi n circulaia matern fa de care hematiile fetale nu posed antigeni corespunztori. Izoimunizarea Rh presupune ptrunderea stimulului antigenic n circulaia matern cu rspuns de producere a izo-anticorpilor i aciunea acestora asupra hematiilor-int, n timp ce n sistemul ABO acioneaz anticorpii serici preformai. Izoimunizarea Rh este o boal specific uman care din cauza unitii binomului mam-ft poate fi considerat chiar o boal autoimun. Istoric Prima descriere a unui nou-nscut cu posibil boal hemolitic dateaz din 1609. Aceast boal misterioas este posibil s fi lsat multe case regale fr urmai. n 1938 incompatibilitatea Rh este nc necunoscut, dar legat de un caz de anemie inexplicabil asociat cu eritroblastoz important la un nounscut, autoarea Ruth Darrow lanseaz ipoteza originii imunologice. n 1940 Landsteiner descoper antigenul eritrocitar D i astfel se descoper grupele Rh. n acest mod s-a lmurit misterioasa boal a serului indus la iepuri prin injectarea unor eritrocite provenite de la maimuele Maccacus Rhesus, care nu a fost altceva dect reproducerea experimental a izoimunizrii. n prima jumtate a secolului XX, boala hemolitic perinatal a fost cauz a peste 45% din decesele perinatale. (Actualmente acest procentaj a sczut pn la 5% datorit elucidrii etiopatogeniei, tehnologiilor perinatale avansate dar n primul rnd profilaxiei.) Formele grave de izoimunizare de grup i Rh au fcut multe victime att n perioada ante- ct i postnatal. 1946 este anul unui pas salutar n terapia anemiei hemolitice grave n perioada neonatal prin efectuarea primei exsanguino-transfuzii. n timp ce n literatura de specialitate se anun decelarea unor noi tipuri de antigene eritrocitare capabile de izoimunizare, anul 1960 este anul unei noi premiere: se efectueaz prima amniocentez cu determinarea bilirubinemiei din lichidul amniotic i se coreleaz gravitatea hemolizei fetale cu nivelul bilirubinei, deschizndu-se noi orizonturi n conduit. n 1962 Liley execut prima transfuzie intraperitoneal la un caz de anasarc imun, fiind considerat prima terapie fetal intrauterin.
332

Capitolul 21

Corectnd anemia fetal n ciuda riscurilor, a reuit ctigarea unui timp preios pn la o posibil natere prematur. Profilaxia prin administrare de Ig antiD, singura metod eficient n faa evoluiei de cele mai multe ori imprevizibil a izoimunizrii, a prins contur din 1967. Prima ar care si-a asumat rolul de pionier n profilaxie a fost Anglia, la care s-a raliat din 1969 i ara noastr. Considerndu-se c reprezint o problem de sntate public, profilaxia a fost susinut financiar de stat. Din 1970 se introduce i n Frana, iar n anii care au urmat putem vorbi de o generalizare rapid n lume, perfecionndu-se metodologia. n ara noastr, odat cu schimbrile sociale survenite dup 1990, dezmembrarea conducerii centralizate n paralel cu ineficiena economic au condus la incapacitatea statului de a susine un astfel de program costisitor. n aceste condiii efortul financiar necesar asigurrii profilaxiei izoimunizrii a fost preluat fie de programe extraguvernamentale, fie a revenit cuplurilor n cauz. Din 1995 un nou tip de izoimunizare dezarmeaz obstetricienii. Este vorba de izoimunizarea antiplachetar, care nu aduce probleme de tipul anemiei fetale, ci un risc hemoragic n plus, lundu-i un serios tribut perinatal. Antigenele grupului Rh Cercetrile efctuate pentru lmurirea complexului Rh, au identificat o serie de antigene eritrocitare care pot juca un rol identic, cum ar fi: antigenele Weinstein, Kell, Kidd, Duffy, complex MNS, Diego, Lutheran, Ika, Ikb, Fya, Vell, Cellano, Tj, Xg. Conform statisticilor lui Chavinie din 1993 n incidena izoimunizrii exist o distribuie diferit a antigenelor implicate n izoimunizare: Antigen D (C E) 48% E 26% CW 6% c (E) 5% M 5% Kell 3,5% Ika 2,5% C 2% Fya 1% S,e,Ikb < 1% Pentru grupul antigenic Rh locusul genetic este pe braul scurt al cromozomului nr. 1, dar numrul genelor care controleaz sinteza antigenului Rh nu este nc elucidat complet. Antigenele pasibile de izoimunizare, rspndite pe membrana fosfolipidic a eritrocitului, respectiv numrul locurilor antigenice specifice depind de genotip. S-au propus multe tipuri de terminologii genetice pentru a defini antigenitatea eritrocitar, dar universal acceptat este doar nomenclatura Fischer-Race care a fost ulterior recomandat i de OMS. Nomenclatura Fischer-Race accept prezena a 3 locusuri genetice pentru sistemul antigenic Rh, n cadrul crora, fiecrei gene i corespunde o pereche de gen alel. Astfel cele 6 gene se grupeaz n 3 perechi: cC, dD, eE, iar acestea pot forma urmtoarele complexe genice: CDc, cDE, cde, cdE, Cde, CDE. i CdE. Genotipurile sunt perechile de gene alele (triplete ale genelor alele) n care perechile de gene pot fi de tip homozigot (CC, DD, dd, etc.) sau heterozigot (cC, Dd, Ee, etc.). Toate variantele cu prezena genei D duc la apariia antigenului de suprafa a eritrocitului care se traduc clinic n apartenena la grupa Rh pozitiv. Exist un polimorfism n secvena aminoacizilor ce alctuiesc genele sistemului Rh n special n poziiile 103 i 226, ceea ce face posibil conversia genelor. S-a putut observa chiar deleia de gene, fcnd s apar fenotipul Rh-nul, care nu are ns putere antigenic. S-au mai descris i gene suprapuse sau gene multiple pe un singur locus, care de asemenea modific valoarea antigenic. Exist multiple variante ale antigenelor D din punct de vedere morfologic (genotipic) care formeaz grupul variantelor Du (cum a fost denumit de autorii Kochenour i Scott n 1984). Din acest grup expresia antigenic (fenotipic) poate varia de la o expresie puternic de tip D (tip Rh pozitiv) pn la o expresie tip d (tip Rh negativ fa de care se disting cu
333

Afeciunile imunologice n sarcin

mare dificultate). Aceste variante explic i diferenele n rspunsul imunologic. Eritrocitele Rh negative au o fragilitate osmotic crescut i deseori i o form anormal. Antigenele sistemului ABO Antigenelor de pe suprafaa eritrocitului (numite i aglutinogene datorit efectului lor biologic) de grup ABO le corespund o serie de aglutinine serice. Pentru grupul A(II) i B(III), aglutininele, deci anticorpii preformai, sunt nite imunoglobuline IgM cu greutate molecular mare (19S) incapabili de a strbate bariera placentar. La grupul O(I) aglutinina este o imunoglobulin IgG cu greutate moleculara mic (7S), care poate trece transplacentar i poate afecta ftul dar de cele mai multe ori minor sau moderat. Tabel 21.1.
Antigen eritrocitar Grupa O (I) Grupa A (II) Grupa B (III) Grupa AB (IV) A B AB Aglutinina seric i (sau antiA i antiB) (sau antiB) (sau antiA) -

Epidemiologie Populaia Romniei are 85% din indivizi Rh pozitivi i 15% Rh negativi, rat asemntoare existnd i n Anglia. n SUA rata persoanelor albe Rh pozitive depete 85% din care incompatibilitatea genitorilor albi atinge rata de 10%, fa de cuplurile incompatibile de culoare care este de doar 5%, iar n cazul orientalilor este de 1%. n SUA femeile albe Rh negative ajung s fie incompatibile cu partenerul n 60% din cazuri, dar i fr profilaxie doar 12% vor dezvolta izoimunizare. Izoimunizarea la prima sarcin este extrem de rar (1-2%), la sarcinile ulterioare n absena profilaxiei riscul crete la 15-20%. n Argentina 13% din cupluri sunt incompatibile, rata izoimunizrii variaz ntre 7-14%, dar boala hemolitic apare cu o frecven de 1:150 de nateri.

Patogenie
Izoimunizarea este o patologie imunologic care cunoate mai multe etape de dezvoltare: A. Factorul etiologic este reprezentat de existena incompatibilitii de sistem Rh sau grup ABO. B. Declanarea procesului de izoimunizare difer n sistemul ABO i Rh. Pentru gravidele cu incompatibilitate n sistemul Rh elementul determinant este reprezentat de ptrunderea stimulului antigenic n circulaia femeii vulnerabile (Rh negative), riscul imunizrii fiind n proporie direct legat de volumul sngelui transferat. Mecanismul principal este reprezentat de microtransfuzia feto-metern. Aceasta poate surveni excepional i cu ocazia unei sarcini extrauterine dar n sarcina normal, probabilitatea este sensibil mai mare. n cursul sarcinii n trimestrul I riscul apariiei microtransfuziei feto-materne este de 5%, n trimestrul II riscul este de 15-16% dar n trimestrul III crete pn la 28-30%, iar n travaliu i expulzie ajunge la 47%. Prognosticul transfuziei feto-materne la o natere spontan este de 36,2%, care crete la 58% cnd se utilizeaz perfuzie ocitocic sau manevre obstetricale. Delivrena prin dezlipire i extracie manual de placent crete riscul la 70,8%, cifr atins i cu ocazia seciunii cezariene. Explorrile obstetricale invazive (cordocenteza, amniocenteza, biopsia de viloziti coriale), traumatismele abdominale la gravide precum i apoplexia uteroplacentar pot reprezenta momente de transfuzie feto-matern. Transfuzia materno-fetal este o variant de inducere a izoimunizrii, mult mai rar, dar nu neglijabil i presupune ptrunderea n circulaia unui ft de sex feminin, Rh negativ de hematii materne Rh pozitive. Volumul transfuziei materno-fetale este deobicei mic, rspunsul imunologic fetal nu prea vehement, dar se
334

Capitolul 21

va nate o viitoare femeie Rh negativ imunizat deja intrauterin, proces cunoscut sub termenul de imunizarea congenital. Aceast patogenie este cunoscut i sub termenul de sindromul bunicii buclucae (grandmother theory) i este combtut de autorii americani. Dac femeia Rh negativ imunizat i un brbat Rh pozitiv vor deveni genitori, pot avea surpriza apariiei izoimunizrii n ciuda absenei antecedentelor favorizante (hemotransfuzie, gref cu antigen neeritrocitar, avort sau natere). Condiiile pentru apariia izoimunizrii sunt ndeplinite i atunci cnd n antecedentele unei femei Rh negative (plauzibil viitoare gravid cu un partener Rh pozitiv) se regsesc transfuzii de snge sau grefri de esuturi sau organe. C. Mecanismul efectiv de realizare a procesului de izoimunizare Gravidele cu grup O(I) sunt purttoare de anticorpi serici antiA i antiB care sunt de tip IgG, deci cu greutate molecular relativ mic. n consecin strbat placenta i se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice eritrocitare A sau B fetale. Avnd n vedere ca aceti antigeni A sau B se gsesc i la alte nivele celulare (antigene neeritrocitare), n special pe epiteliile mucoaselor, efectul se disperseaz determinnd o afectare mai redus a hematiilor fetale. Incompatibilitatea de grup ABO duce mult mai rar la izoimunizare, doar n 2% din sarcini apare hemoliza eritrocitelor fetale. Eritroblastoza este rar, hiperbilirubinemia moderat. Forme grave apar doar dac este alterat clearence-ul placentar pentru bilirubin. Pentru grupul A(II) i B(III), aglutininele, deci anticorpii preformai, sunt imunoglobuline IgM cu greutate molecular mare (19S) incapabili de a strbate bariera placentar. n sistemul Rh, indiferent de ce constelaie antigenic este vorba (Cc, Dd, Ee, Cu, cw, Du, Eu), categoria Rh negativ nu posed anticorpi preformai. Pentru a se declana procesul izoimunizrii, este nevoie de apariia n organismul femeii Rh negative de antigene Rh pozitive neeritrocitare (grefe) sau eritrocitare (transfuzie de snge, microtransfuzie feto-matern). Cantitatea minim de snge fetal care poate declana formarea de anticorpi este de 0,05- 0,1 ml snge Rh pozitiv, riscul imunizrii crescnd proporional cu volumul sngelui transfuzat i cu vrsta sarcinii. n primele 72 ore hematiile Rh pozitive ajunse n circulaia femeii Rh negative, circul liber reliznd momentul optim al profilaxiei izoimunizrii. Doar dup acest interval se va declana sistemul imunitar: fagocitarea particulelor Rh pozitive, prelucrarea antigenelor de plasmocite, limfocite i sinteza de anticorpi n replic. Primii anticorpi formai sunt de tip IgM cu greutate molecular mare, fr pasaj transplacentar. Ulterior vor fi nlocuii de anticorpi de tip IgG cu greutate molecular mult mai mic ce nu recunosc placenta drept barier ajungnd rapid la int: hematia fetal. Odat iniiat procesul acesta este ireversibil, sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie este reglat prin mecanisme de tip feed-back. Orice repetare a stimulului antigenic determin o puternic reactivare a sintezei, evoluia procesului putnd deveni implacabil, proces cunoscut sub termenul de reacie amnestic. La femeile neimunizate rspunsul imun dup stimulul antigenic apare relativ tardiv; cel mai devreme la 6 sptmni, cel trziu dup 6 luni. Este logic presupunerea c n cursul primei sarcini posibilitatea apariiei trzii a izoimunizrii nu poate duce la forme prea grave, iar de cele mai multe ori n cursul sarcinii nu survine microtransfuzia feto-matern dect n ultimul trimestru: n travaliu sau n delivren cnd nu mai acioneaz asupra primei sarcini. De aici se ajunge la confirmarea c prima sarcin n viaa unei femei Rh negative este cea mai preioas, avnd ansa s fie i cea mai sntoas. D. Impactul fetal al izoimunizrii: anticorpii materni (indiferent de tipul lor) ce traverseaz placenta se fixeaz de hematiile fetale i atunci cnd sunt n cantitate suficient, n prezena complementului seric, vor induce hemoliza acestora. Anemia hemolitic rezultat va declana mecanismele compensatorii conducnd astfel la hiperfuncia organelor hematoformatoare, chiar i a celor de rezerv. Hematopoeza hepatic este predominant ntre 10-24 sptmni. Dei din sptmna 16 apare i hemaopoeza medular, ficatul rmne totui un organ hematoformator de rezerv pn la sfritul sarcinii, ceea ce face posibil apariia hepatospenomegaliei. n funcie de capacitatea ftului de a face fa procesului de hemoliz se descriu dou perioade: etapa anemiei compensate i cea a anemiei decompensate.
335

Afeciunile imunologice n sarcin

I. Etapa anemiei compensate se realizeaz prin:

Creterea debitului cardiac (msurabil prin velocimetrie Doppler)

creterea eritropoezei medular (moderat) hepatic (important)

modificri sanguine fetale ( nr. hematii nr. reticulocite)

ecografic hepatomegalie

Cnd se depete limita, aceast mecanism se constituie ntr-o autoagresiune aprnd insuficiena hepatic cu hipoproteinemie i tulburri de coagulare. n consecin apar edemele fetale, ascita, care se accentueaz cu instalarea hipertensiunii portale i a insuficienei cardiace. Placenta prin edem i staz devine o megaplacent dar insuficient funcional pe linie metabolic, hormonal i circulatorie ceea ce se repercut asupra troficitii i dezvoltrii ftului. Anasarca fetoplacentar este indubitabil forma cea mai grav a izoimunizrii chiar dac acest tablou clinic poate avea i etiologie nonimun (infecii congenitale, talasemie, afeciuni cardiovasculare congenitale, tromboza venei ombilicale, afeciuni congenitale ale aparatului urinar, diabet matern, etc.). II. Etapa anemiei decompensate ANOXIE insuficien cardiac funcional insuficien renal METAPLAZIE ERITROPOETIC HEPATIC leziuni endoteliale insuficien hepatic hipertensiune portal

creterea presiunii venoase i capilare

pierderea de proteine

ntoarcerea venoas deficitar

Sindrom edem + ascit = anasarc edem cutanat transsudat pleural i pericardic edem placentar hidramnios

Feii la natere i n perioada neonatal pot dezvolta tablouri clinice variate. Eritroblastoza congenital n funcie de gravitate poate avea corespondent clinic fetal diferit: nou-nscut aparent sntos, nou-nscut cu anemie hemolitic i implicit icter congenital moderat, anemia hemolitic grav congenital a nou-nscutului (boala Ecklin) sau icterul grav congenital al nou-nscutului (boala Pfannenstiel cu icter nuclear). ansele de recuperare din impasul congenital in de capacitatea ftului de conjugare a bilirubinei, de clearence-ul renal, de ali factori agravani (prematuritate, hematoame n resorbie, coexistena cu malformaii, enzimopatii, coafectarea hepatic) i bineneles de promptitudinea i complexitatea interveniei terapeutice n perioada neonatal.
336

Capitolul 21

Gravitatea formelor de eritroblastoz fetal ine de etiologia bolii. n cadrul sistemului ABO formele ntlnite sunt uoare sau medii, datorit implicrii n patogenie a imunoglobulinelor cu greutate mare care nu trec bariera placentar, antigenele tisulare i umorale rein o mare cantitate de anticorpi limitnd intensitatea procesului. Nu trebuie s uitm nici faptul c factorii eritrocitari A i B fetali au o capacitate antigenic slab, dar mama putea s fie imunizat anterior prin produse biologice ce conin fraciuni antigenice A i B (cum ar fi vaccinul antitetanic, antidifteric) sau de produse biologice provenite de la bacterii coagulazopozitive (cum ar fi bacilul coli). n cadrul sistemului Rh factorii care vizeaz limitarea patogenitii antigenelor rmn n continuare neelucidai. Cert este c incompatibilitatea de grup surclaseaz incompatibilitatea Rh i limiteaz desfurarea acestuia. Cnd ftul i mama au acelai grup sanguin, hematiile fetale ajunse n circulaia matern au o durat mai mare de supravieuire deci timp mai ndelungat de aciune ca stimul antigenic. Timpul de aciune a stimulului antigenic este se pare un factor important n gravitatea formei clinice, ns Santarelli a demonstrat c, cu ct mai trziu apare izoimunizarea n sarcin, cu att mai bun este prognosticul i forma mai uoar. Un alt factor de limitare este coexistenta izoimunizrii i la nivel antigenic C sau E. Capacitatea antigenic a factorului D este reprimat de antigenele C sau E, sistemul imunitar fiind pus n situaia s lupte pe mai multe fronturi, noiune cunoscut sub termenul de peristazia Race. Celelalte antigene eritrocitare au capacitate antigenic slab i n consecin tabloul clinic niciodat nu mbrac aspectul sever, excepie fcnd antigenele Kell. E. Mecanismele care regleaz sinteza de anticorpi n cursul sarcinii au punct de plecare comun: starea imunologic special a sarcinii care este modificat pentru tolerarea unei hemiheterogrefe. Starea de graviditate reduce rspunsul imun n general, deci i formarea anticorpilor n general. Sinteza i eliberarea anticorpilor n circulaie depinde de nivelul anticorpilor circulani, deci este o relaie de feed-back. Scderea titrului dup un pasaj transplacentar va revigora sinteza, dar creterea necesitilor metabolice va duce ulterior la stagnarea produciei.

Diagnosticul izoimunizrii parcurge etapele consacrate oricrui diagnostic: anamnez, examen

clinic i explorri paraclinice. 1. Datele anamnestice folositoare diagnosticului sunt referitoare la: a. incompatibilitatea genitorilor i ulterior posibil i a ftului fa de mam, este prima condiie n apariia izoimunizrii. Capabile de a genera izoimunizarea de grup ABO sunt femeile de grup O (fa de parteneri incompatibili grup A, B i AB). n ceea ce privete sistemul Rh riscul izoimunizrii la genitori incompatibili ine i de genotipul partenerului Rh pozitiv. Dac partenerul este un homozigot, avnd combinaia de gene DD incompatibilitatea se regsete n 100% i n binomul mam-ft. Heterozigoii Rh pozitiv genereaz incompatibilitatea prin perechea de gene Dd sau dD doar n 50% din cazuri. b. antecedentele femeii ne pot furniza circumstanele n care antigenele responsabile de izoimunizare ar fi putut ptrunde n organismul femeii. Aceste situaii ar putea fi: transfuzii de snge (dei prin transfuzia izogrup izoRh se exclud izoimunizrile de grup Rh, rmn n discuie autoimunizrile posttransfuzionale i cele legate de alte antigene eritrocitare), avorturi, nateri, traumatisme abdominale n cursul sarcinii, metroragii n cursul sarcinii, explorri obstetricale invazive(amniocentez, recoltare de viloziti coriale), grefe de organe, sarcina extrauterin De asemenea probabilitatea izoimunizrii devine mai mare i riscul unor forme severe crete, dac n antecedentele femeii au existat deja fenomene de izoimunizare (titrul de anticorpi la sarcini anterioare, icter neonatal patologic). 2. Diagnosticul clinic Tabloul clinic al izoimunizrii este extrem de srac i deloc patognomonic. Semne mai caracteristice sunt de fapt semne indirecte fetale i apar doar n cazurile severe de afectare fetal. Apariia hidramniosului se va trda la mam printr-un uter mrit, globulos, neconcordant cu amenoreea, cu tonus uterin crescut cu semnul trill-ului pozitiv. Att tonusul ct i lichidul n exces fac dificil palparea ftului. Excesul de
337

Afeciunile imunologice n sarcin

dezvoltare uterin se poate asocia cu accentuarea circulaiei abdominale colaterale, ntinderea exagerat a tegumentelor pe abdomen i cu semne de insuficien respiratorie la sarcina avansat. Hidramniosul apare de obicei doar dup sptmna a 30-a de sarcin, constituirea este treptat, excepional galopant, cnd fenomenele respiratorii se instaleaz acut. Fa de excesul de lichid, ftul este disproporionat de mic i deseori asocierea hipotrofiei i suferinei fetale se poate depista. Din cauza hidramniosului, se ntmpin uneori dificuti n palparea unui ft disproporionat de mic i situat atipic, deoarece legile acomodrii ftului n uter nu acioneaz n aceste condiii. BCF-urile sunt greu perceptibile i din cauza distanei focarului cardiac fa de peretele abdominal. MF rare sau absente pot fi considerate semne de alarm. Ulterior i ritmul de baz poate deveni bradicardic. Prezena hidramniosului va altera percepia MF de ctre mam. 3. Diagnosticul paraclinic al izoimunizrii n timpul sarcinii are o importan mult mai mare dect cel clinic care este de fapt o constatare incomplet i retrospectiv a evenimentelor patologice, fr valoare prospectiv i utilitate prognostic redus n dispensarizare. a. Determinarea titrului de anticorpi anti Rh a fost prima metod de diagnostic antenatal al izoimunizarii. Are avantajul c este repetabil, are valoare diagnostic prin faptul c exprim boala i n afara semnelor fetale i totodat are i o valoare prognostic fetal chiar dac nu exist un paralelism ntre titru i gravitatea afectrii fetale. Tehnicile de identificare i dozare a anticorpilor antieritrocitari sunt reacii de aglutinare. Astfel: - anticorpii de tip IgM, cu greutate molecular mare se aglutineaz n mediu salin, motiv pentru care anticorpii astfel depistai se numesc anticorpi salini cu prognostic mai favorabil, netrecnd bariera placentar. Este cazul anticorpilor antiD de prim faz, nainte de a fi nlocuii de IgG-uri. - tehnica de hemaglutinare n mediu albuminos evideniaz i titreaz anticorpii de tip IgM i IgG fr diferenierea acestora. Poate fi un indicator al afectrii fetale, dar necesit o investigaie ulterioar prin tratarea hematiilor cu o enzim (ex. papaina) care i difereniaz. - Testul antiglobulinic Coombs sau testul Coombs direct a fost introdus n practic n 1945 de autorii Coombs, Mourant i Race pentru determinarea anticorpilor anti Rh de tip IgG. Testul pune n contact serul antiglobulin uman a lui Coombs ce conine anticorpi anti Rh preformai (obinui de la animale sensibilizate), cu sngele gravidei, iar hemaglutinarea obinut evideniaz anticorpii IgG fixai pe eritrocite. Testul Coombs direct nu este util n diagnosticul izoimunizrii antiD, dar este util n alte izoimunizri n care se demonstreaz mai fidel dect cu celelalte teste de aglutinare nivelul anticorpilor IgG - Testul Coombs indirect pune n contact serul Coombs cu sngele fetal, deci este un test util n postpartum. Serul Coombs va precipita acele hematii fetale care au ataai anticorpi materni IgG la aceste celule. - Tehnica incubrii eritrocitelor cu papain urmrete eliberarea situsurilor antigenice membranare prin digestia parial a lipoproteinelor membranei eritrocitare. Aceste situsuri libere, neblocate vor reaciona prin hemaglutinare n momentul n care se pun n contact cu sngele gravidei ce conine anticorpi IgG Evidenierea prezenei anticorpilor prin metode calitative (cum ar fi tehnica hemaglutinrii n mediu albuminos) necesit cuantificarea ulterioar a procesului (metoda cantitativ a eritrocitelor papainate). Identificarea aglutininelor, deci a anticorpilor care au aprut n urma imunizrii fa de antigenii eritrocitari au i un rol prognostic asupra apariiei i a gravitii bolii hemolitice. n acest sens autorii francezi recomand repetarea lunar a titrurilor n grupa cu risc redus i bilunar n grupa cu risc crescut. b. Ultrasonografia diagnostic este o metod frecvent utilizat n evaluarea izoimunizrii. Examinarea ecografic transabdominal este un mijloc de investigaie neinvaziv foarte agreat de paciente i
338

Capitolul 21

aparintori, repetabil i dovedit inofensiv asupra ftului. Face parte n mod curent din protocolul supraveghere a oricrei gravide i n special din supravegherea gravidelor cu incompatibilitate. Dac acceptm ideea c la 16 sptmni de sarcin 95% din hematopoez este extramedular iar la 40 sptmni de sarcin 95% devine medular, este clar c primele semne ale hemolizei vor consta n hipertrofia organelor de hematopoez extramedular. Deci primul semn detectabil ecografic n izoimunizare va fi hepatomegalia care se traduce prin creterea dimensiunii abdominale (DAT i respectiv circumferina abdominal). Pentru ca biometria fetal abdominal s devin de valoare real i s nu fie dependent de dezvoltarea fetal, se utilizeaz raportarea la dezvoltarea polului cefalic, deci: DAT/ DBP; CA/ CC < 0,880.90. O limitare major a utilizrii raportului CC/CA apare din faptul c valorile normale se modific cu vrsta sarcinii i n plus exist o mare variabilitate individual n dinamica dezvoltrii fetale. De aceea muli autori consider c dac vrsta gestaional este bine cunoscut, pentru a cuantifica creterea dimensiunii abdomenului pe seama hepatomegaliei ne este suficient msurarea CA pe o seciune corect. n vederea creterii acurateii ecografiei ca mijoc de evaluare n izoimunizare unii autori au propus realizarea unui profil de cretere al parametrilor urmrii. Nu exist date suficiente pentru a spune care este momentul optim al msurtorii i nici numrul optim al acesteia. Ca pentru orice gravid cu risc crescut conduita adecvat a diagnosticului ecografic ar fi: stabilirea vrstei sarcinii n sptmna 10-12 cnd nc sigur nu acioneaz imunizarea. Evaluarea parametrilor ecografici n cretere se repet la 6 sptmni interval ntre 18 i 30 sptmni i la 3 sptmni interval ntre 30-40 sptmni. Dac n paralel titrul de anticorpi se modific sau dac apar valori anormale, intervalul dintre msurtori se scurteaz. nc din 1979 Tarro a stabilit elementele dispensarizrii ecografice a izoimunizrii: - biometria placentar, adic msurarea grosimii maxime placentare i aprecierea calitativ a extinderii sale, deci a suprafeei, arat depirea limitei (normale la termen) de 5 cm. Edemul placentar se traduce printr-un aspect mai transsonic al acesteia, lipsind gradele de maturaie. - Biometria fetal permite depistarea hepatosplenomegaliei i a ascitei fetale nainte ca acestea s devin clar vizibile. Se urmrete raportul DBP/DAT (DBP = diametrul biparietal, DAT= diametrul abdominal transvers) care are valoare normal de 0,88-0,9. Cnd valoarea scade pe seama creterii DAT hepatosplenomegalia devine o certitudine. Din cauza modificrilor DAT n cursul micrilor respiratorii fetale se poate recurge la utilizarea raportului: circumferina cranian (CC) / circumferina abdominal (CA). - Vizualizarea ascitei fetale, a coleciei pleurale, pericardice i a edemului generalizat contribuie la conturarea diagnosticului de hidrops fetal. Chiar i la ftul viu, conturul craniului devine dublu, prin edemul scalpului. Din cauza abdomenului mrit i a edemului membrelor ftul nu-i poate flecta membrele n poziie fetal i adopt o atitudine tip Buddha prin lipsa flexiunii. Concluziile studiilor din literatura de specialitate pentru a gsi un parametru ideal care s certifice proporionalitatea corpului fetal sunt ns dezarmante. Principalul neajuns al ecografiei este legat de incapacitatea acesteia de a diferenia formele uoare de anemie, de cele severe.(23) n egal msur hematocritul fetal se poate schimba foarte rapid n urma unui transfer masiv de anticorpi, astfel nct ftul s devin hidropic n mai puin de o sptmn de la o ultim examinare ecografic de aspect normal.(24) Din punct de vedere strict ecografic, Wiener a clasificat n 3 grupe de gravitate afectarea fetal: - afectarea uoar, tradus prin moderat hepatomegalie, ascit minim sau nedetectabil; - afectare medie, tradus prin hepatosplenomegalie, ascit moderat, hidramnios moderat; - afectarea sever, cuprins n tabloul ecografic de anasarc fetoplacentar (hepatosplenomegalie, ascit apreciabil, eventual poliserozit, edem generalizat fetal i edem placentar, hidramnios masiv). Ultrasonografia standard tinde s se mbogeasc cu posibilitile ecografiei Doppler care are ansa diagnosticrii unor tulburri de flux placentar nc naintea apariiei placentei cu anasarc. Exist ansa de a depista modificri de flux n cordon dup apariia hipertensiunii portale, untul portocav ce duce la agravarea
339

Afeciunile imunologice n sarcin

splenomegaliei. De asemenea semnele insuficienei cardiace consecutive anemiei pot fi recunoscute prin reducerea fluxului aortic care se asociaz att cu agravarea edemelor ct i cu suferina fetal iniial compensat prin centralizarea circulaiei.(10) Ultrasonografia standard n unele cazuri se asociaz cu ecografie intervenional att cu scop diagnostic (amniocentez, biopsie de viloziti, cordocentez) ct i terapeutic fetal (transfuzie fetal, exsanguinotransfuzie endouterin). c. Amniocenteza n izoimunizare are scop preponderent diagnostic i doar rarisim terapeutic, impus de tulburrile respiratorii materne asociate unui hidramnios acut, galopant. Amniocenteza diagnostic se impune ori de cte ori nivelul critic al titrului de anticorpi a fost depit sau se asociaz cu elemente diagnostice nefavorabile (creterea sau scderea brusc a titrului de anticorpi, apariia sau agravarea semnelor ecografice de izoimunizare, depistarea suferinei fetale prin monitorizare). Din lichidul amniotic extras se determin: hemoglobina (VN= 1,67 g%), bilirubina (VN 0,42mg%), proteinele, titrul anticorpilor, nivelul LDH, transaminazelor, colinestrenazelor (fr valoare predictiv), sau raportul lecitin/sfingomielin (VN peste 2) dac se impune cunoaterea maturaiei pulmonare. Determinarea spectrofotometric a nivelului bilirubinei din lichidul amniotic dei mult controversat, rmne totui cea mai util metod a evalurii prognostice a ftului. Dei bilirubina nu se excret prin urina fetal n cantiti semnificative, ea apare n LA prin difuziune transplacentar, transtegumentar i prin cordonul ombilical. Bilirubina, la apariia hidramniosului, i pierde valoarea real, motiv pentru care puterea sa predictiv pierde mult din precizie la sarcina avansat. Tehnica amniocentezei este relativ simpl, cu riscuri reduse, indiferent de calea aleas (abdominal sau vaginal transsegmentar). Odat cu apariia erei sonografiei, tehnica amniocentezei transabdominale echoghidate aduce un plus de siguran prin controlul evitrii punciei placentei, iar cnd acest lucru nu este posibil se va alege calea transvaginal (n ultim instan se poate trece chiar i prin placent). Riscurile amniocentezei sunt relativ reduse (10-20% din cazuri), dar cresc exponenial cu repetarea metodei, lucru necesar de cunoscut att de pacient ct i de obstetrician. Accidentele cele mai importante sunt: - transfuzia fetomatern (motiv pentru care la o gravid neimunizat se va administra imunoglobina anti D profilactic) - hematom placentar cu compromiterea evolutivitii sarcinii - declanarea avortului sau al naterii premature fie prin modificarea presinii intrauterine, fie prin traumatizarea miometrului, care induce ulterior contractilitatea Amniocenteza precoce (pentru izoimunizare) se efectueaz n trimestrul II de sarcin (dup Arias la 24 sptmni, dup Wiener la 22 sptmni de sarcin) i are o acuratee prognostic ridicat n afara prezenei hidramniosului. Deoarece amniocenteza precoce este mai dificil de executat tehnic i cu riscuri mai mari, ea se impune doar n cazul evoluiei patologice a sarcinii n curs (asocierea cu hidramnios sau cu o alt patologie a sarcinii cum ar fi hipertensiunea cu debut n trimestrul II) sau cnd anamnestic au existat semne grave de izoimunizare la sarcinile precedente. Determinarea cantitativ a bilirubinei din LA se face printr-o metod indirect dar foarte precis a spectrofotometriei LA i calcularea indicelui optim de absorbie () n lumin monocromatic cu lungimea de und de 450 milimicroni (). Densitatea optic se calculeaz din curba lui Liley (vezi fig. 21.1a) i n scop prognostic se ncadreaz n diagrama lui Liley (vezi fig. 21.1b). Aceast diagram raporteaz nivelul bilirubinei din LA la vrsta sarcinii, prognosticheaz afectarea fetal n minim, moderat i sever i recomand conduita cea mai favorabil. O nou variant a diagramei lui Liley (vezi fig. 21.1c) prognosticheaz prezena sau absena anemiei fetale doar dup 22 sptmni cnd intr n discuie amniocenteza i determinarea bilirubinemiei.

340

Capitolul 21

Fig. 21.1 a Diagrama modificat a lui Liley

Fig. 21.1b

Fig. 21.1 c Studiind evaluarea LA obinut prin amniocentez, s-a observat de multe ori o discordan ntre nivelul de bilirubin (oglinda hemolizei) i nivelul de hemoglobin (oglinda anemiei fetale). Corelarea actual a impus modificarea diagramei lui Liley (fig 21.1c.), care a primit denumirea de diagrama Liley modificat, sau prelungit. Difereniem urmtoarele zone: - deasupra liniei superioare - anemia fetal sever este foarte probabil - dedesuptul liniei inferioare absena anemiei fetale - zona intermediar a. partea joas - absena unei anemii severe b. partea superioar - anemie fetal sever probabil prezent.
341

Afeciunile imunologice n sarcin

O alt metod a aprecierii afectrii fetale a fost propus n 1965 de Breda, metod ce coreleaz valoarea absolut a indicelui optic al bilirubinei cu concentraia bilirubinei n LA.

Grupele de afectare fetal sunt etalate n 4 grade lsnd, n funcie de statusul fetal prognosticat, alegerea conduitei considerate optime n condiiile existente, la latitudinea obstetricianului. d. Cordocenteza este o metod invaziv, ce comport riscuri semnificative, dar este singura metod ce poate aprecia gradul real al anemiei fetale avnd n acelai timp avantajul altor informaii suplimentare: grup sanguin, Rh, trombocii, efectele hipoxiei. Metoda fiind riscant, i pstreaz indicaia doar n prezena nevoii i posibilitilor de efectuare a transfuziei fetale. n ultimii ani ns, s-au dezvoltat o serie de centre de profil care raporteaz rezultate excelente prin utilizarea acestei tehnici cu un numr limitat de accidente.(25)(26) e. Biopsia placentar i recoltarea de probe din vilozitile coriale au fost considerate metode tehnic dificile i riscante, cu utilitate diagnostic redus. Totui marele avantaj al punciei vilozitilor coriale este precocitatea unui diagnostic genetic i a determinrii fenotipului de Rh al produsului de concepie ceea ce este un indiciu prognostic valoros la gravida cu izoimunizri severe la sarcinile precedente. Tot ca indiciu prognostic ar fi determinarea din viloziti a PCR-ului, acel sistem de amplificare care poate modifica fenomenul izoimunizrii spre evoluie implacabil. f .Amniografia este o evaluare radiologic a sarcinii dup nlocuirea unei cantiti de LA cu o substan radioopac. Substana radioopac este lipofil i se ataeaz de vernix conturnd limitele ftului, ptrunde n tubul digestiv i-l vizualizeaz, delimiteaz marginea placentar. Este o metod adjuvant amniocentezei i transfuziei intrauterine. g. Amnioscopia este o metod de diagnostic calitativ n izoimunizare i n unitile mai puin utilate poate nlocui amniocenteza. Amnioscopul, prin transparena membranelor, apreciaz aspectul optic al LA, care se coloreaz glbui n prezena bilirubinei. Valoarea metodei (oricum redus) scade suplimentar n prezena unor patologii de anexe fetale (placenta praevia, membrane opace, rugoase, oligoamnios); precum i a colorrii LA meconial n suferina fetal cronic. h. Monitorizarea cardiotocografic a strii intrauterine a ftului se impune att n cursul trimestrului III ct i n travaliu, cunoscut fiind c un ft cu izoimunizare este suferind i fragil. n ultimul trimestru al sarcinii NST-ul i scorul biofizic ecografic evalueaz satisfctor starea ftului, dar necesit personal i aparatur. Ocitocin-stress-testul (OST) i respectiv contractil-stress-testul (CST) sub monitorizare cardiotocografic permit evaluarea rezistenei ftului la contracia uterin i oportunitatea declanrii naterii pe cale natural. Din pcate nu se poate afirma existena unui pattern al BCF care s aprecieze cu rigurozitate gradul de anemie respectiv cel de oxigenare.(29)

342

Capitolul 21

Mijloacele terapeutice se mpart n: conservative i intervenioniste sau agresive.

Mijloacele terapeutice conservative se pot folosi n orice perioad a sarcinii, dar cu rezultate relativ modeste i temporare, motiv pentru care este recomandabil ca dup obinerea maturaiei pulmonare conduita fa de sarcin s fie mai agresiv, cu extragerea ftului din mediul neprielnic: - Prometazina administrat n doze de 100-300 mg/ zi intervine prin mecanisme neelucidate n scderea hemolizei eritrocitelor acoperite de anticorpi i n inducerea conjugrii bilirubinei la nivel hepatocitar; - Corticoterapia cu betametazon, dexametazon sau prednison n doze terapeutice medii scade concentraia bilirubinei n LA printr-un mecanism incomplet elucidat, intervenind probabil prin veriga imunosupresoare. Marele su avantaj este grbirea maturaiei pulmonare; - Fenobarbitalul administrat mamei ajunge n cantiti reduse i la ft stimulnd glicuronoconjugarea bilirubinei cu reducerea riscului icterului nuclear; - Administrarea per os a unei cantiti de eritrocite liofilizate Rh pozitive are drept scop transferul conflictului imunologic de la nivelul eritrocitar al liniei IgG-urilor, la nivelul mucoasei digestive pe linia IgA-urilor. Chiar dac teoretic acest mijloc terapeutic ar putea avea o eficien relativ, inconvenientele sale au fcut s nu se utilizeze n practica curent. - Plasmafereza: i propune reducerea nivelului titrului de anticorpi circulani prin filtrarea plasmei materne. Metoda este utilizabil din sptmna a 20-a de sarcin, filtrnd sptmnal ntre 2,5-7 litri de plasm, fr modificarea hemolizei, fr posibilitatea blocrii sintezei de anticorpi. Este deasemenea o metod intrat n istorie. Mijloacele intervenioniste sunt incomparabil mai eficiente dar mai agresive i mai riscante: Transfuzia intrauterin a debutat n 1963 odat cu imunoprofilaxia antiD i a avut drept scop salvarea cazurilor de izoimunizare grav n faza de hidrops fetal. Metoda const n introducerea n ascita fetal prin puncie abdominal dup o prealabil amniocentez echoghidat, a unei cantiti de snge izogrup Rh negativ lipsit de leucocite, egal cu numrul sptmnilor de sarcin x 10. Cnd ascita fetal este marcat, se impune nlocuirea lichidului ascitic cu suspensia eritrocitar Rh negativ, de unde eritrocitele ajung n circulaia fetal fr s fie distruse de anticorpi corectnd astfel anemia. Astzi metoda a pierdut din popularitate. Transfuzia intrauterin intravascular a aprut ca metod terapeutic din 1981 i iniial a fost precedat de fetoscopie, iar abordul venos a fost ghidat ecografic. Principala indicaie a transfuziei intrauterine (TIU) este anemia fetal grav ntlnit n urmtoarele forme: - anemia hemolitic prin izoimunizare Rh este principala cauz a anemiei fetale grave; este o anemie regenerativ cu o hiperbilirubinemie evolutiv; - anemia fetal dup hemoragie feto-matern masiv; este rar i genereaz o anemie normocrom normocitar regenerativ; - anemia aregenerativ prin disfuncie medular n infecia fetal cu parvovirus B19 este cauza cea mai frecvent a hidropsului nonimun.

Efectuarea TIU necesit o echip complex format din obstetrician + hematolog + anestezist, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie n sala de operaie. Sub ecoghidaj, n anestezie local se face amniocentez apoi cordocentez cu un ac de 22G, ct mai aproape de inseria placentar a cordonului. Din sngele prelevat se determin dozarea hemoglobinei, titrul de anticorpi, fenotipul Rh i eventual cariotipul. Dac anemia este confirmat (hemoglobina fetal ntre 8-10 gr%) se administreaz n cordon Norcuron 0,1 mg/kg ft pentru a obine imobilizarea ftului urmnd apoi pe o perioad maxim de 20 minute s se fac TIU propriu-zis. Se utilizeaz snge O (I) Rh negativ concentrat i lipsit de leucocite, compatibilizat cu sngele matern. Acest snge trebuie s fie negativ pentru CMV, HIV, HBS i HCV. Volumul transfuziei se calculeaz cu formula: V = Vfp (Hbf - Hbi) / Hbc
343

Afeciunile imunologice n sarcin

Ritmul transfuziei este de 2-3 ml/ minut, supravegherea ftului realiznsu-se prin monitorizarea ritmului cardiac fetal, respectiv a parametrilor fluxului din cordonul ombilical. Determinnd la intervale regulate hemoglobinemia, aceasta se poate aduce n funcie de vrsta sarcinii pn la 15-17 gr %. Cele mai frecvente incidente ale TIU sunt eecul (se permit maximum 3 tentative de cordocentez), urmnd hemoragia de la locul punciei (care nu are voie s dureze mai mult de 5 minute), leziunea ireversibil sau trombozarea cordonului. Bradicardia fetal n cursul TIU poate fi tranzitorie sau prelungit i se datoreaz fie hTA materne n cadrul unui sindrom de ven cav inferioar fie unei reacii reflexe datorit puncionrii cordonului. Complicaii suplimentare sunt reprezentate de: decesul fetal 4-9%, corioamniotita, ruptura prematur a membranelor respectiv de riscul unui transfer major de snge fetal n circulaia matern cu o cretere consecutiv a titrului de anticorpi.(25) Marele avantaj al TIU este corectarea anemiei fetale ceea ce va permite dublarea masei corporeale ntre 20-24 sptmni i 24-30 sptmni de sarcin. Trebuie ns inut cont c urmeaz o inhibare a eritropoezei medulare fetale, iar hematiile fetale au o rat de degradare de 1 gr./ sptmn ceea ce va impune repetarea TIU. Intervalul dintre dou TIU se calculeaz n funcie de: - vrsta sarcinii - hemoglobina fetal de la sfritul TIU i acesta variaz ntre 2-5 sptmni. - test Kleihauer-Betke Rezultatele raportate de centrele de profil sunt entuziasmante: o supravieuire de peste 80% (25)(26) chiar pentru forme severe i o rat sczut a accidentelor. n acelai timp ns, trebuie reinut faptul c aceste performane sunt atinse doar n centrele de profil. Exsanguinotransfuzia intrauterin (ETIU) este o metod terapeutic de combatere a anemiei fetale care este utilizabil i n anasarca fetoplacentar, existnd un echilibru ntre intrare i ieire, fr riscul ncrcrii circulaiei. Practic printr-o cordocentez se extrage o cantitate de snge fetal care se nlocuiete cu o cantitate asemntoare de snge izogrup Rh negativ compatibil matern, preparat i verificat ca pentru TIU. ETIU este o metod mai dificil de realizat, dar permite obinerea unor nivele mai ridicate ale hemoglobinemiei (ntre 16-18 gr. %) fr riscul suprancrcrii. Durata unei ETIU este mai mare, se poate prelungi pn la 45 min., existnd de asemenea riscul mai mare al afectrii cordonului ombilical (leziuni vasculare la cordocentez, tromboz). Volumul transfuzat variaz n funcie de vrsta sarcinii ntre 2 i 15 ml la sarcina cuprins ntre 18 i 34 sptmni i trebuie repetat pn la obinerea unei hemoglobinemii de 15-18 gr. %. Aceast corecie bun permite spaierea ETIU-lor la 3-4 sptmni. Riscul posttransfuzional este activarea allo-imunizrii n curs sau apariia altor allo-imunizri noi. n ciuda acestor riscuri deja la nivelul anului 1995 s-au obinut rezultate favorabile n 98% din cazuri, dac sarcinile au fost luate n eviden la timp, dispensarizare biologic i ecografic de un specialist calificat i dac tratamentul intervenional prin TIU sau ETIU s-a instituit la timp. ntreruperea cursului sarcinii are drept scop extragerea ftului din mediul intrauterin neprielnic pentru a putea fi expus metodelor terapeutice mai eficiente ale perioadei postpartum. Trebuie avut n vedere c suntem n faa unor fei afectai, fragili i de cele mai multe ori prematuri. Inducerea naterii pe cale natural este logic prin prisma riscurilor mai reduse a unei noi transfuzii fetomaterne i se aplic doar n cazul sarcinilor ajunse la 36-37 sptmni cu maturaia pulmonar verificat prin determinarea raportului lecitin/sfingomielin, ntr-o stare fetal bun cu traseu de monitorizare fr cusur. De cele mai multe ori ns ftul este prematur, cu rezervele srcite, predispus la traumatism hipoxic i din cauza unui col nepregtit respectiv a unei dinamici uterine mai puin fiziologice. Dac mai adugm i faptul c de cele mai multe ori nou-nscutul are nevoie de terapie imediat, eficient i competent este clar c managementul ideal se poate realiza doar prin programarea naterii ntr-un centru teriar. Doar aa se poate asigura echipa cea mai competent format din obstetrician, neonatolog, anestezist adecvat profilului i nu n ultimul rnd hematolog.
344

Capitolul 21

Dac o sarcin cu izoimunizare minor sau moderat ajunge n travaliu prematur sau la termen monitorizarea ftului trebuie s fie riguroas i la orice semn nefavorabil se va indica cu mult larghee seciunea cezarian n scop vital pentru ft. Dac o gravid cu incompatibilitate Rh, dar fr izoimunizare (deci fr anticorpi) ajunge la natere, va fi supravegheat printr-o monitorizare atent respectndu-se anumite reguli menite s-i protejeze viitorul obstetrical tiut fiind c momentul cel mai critic al realizrii transfuziei feto-materne este n travaliu i n special n delivren. Se recomand: - natere pe cale natural fa de cezarian; - evitarea pe ct se poate a manevrelor obstetricale (versiuni, aplicare de forceps, extracie manual de placent, mic sau mare extracie); - evitarea folosirii ocitocicelor i implicit a analgeziei peridurale care poate impune folosirea acestora; - clamparea ct mai rapid a cordonului ombilical dup expulzia ftului; - evaluarea situaiei transfuziei feto-materne prin determinarea titrului de anticorpi i testul KleihauerBetke din sngele matern iar testul Coombs direct din sngele fetal. La ft se impune determinarea grupei ABO i Rh-ului, dozarea hemoglobinei i bilirubinei n evoluie, precum i efectuarea testului Coombs indirect. Nou-nscutul va fi evaluat de neonatolog i supravegheat ndeaproape pentru a decide necesitatea unei terapii. CONDUITA TERAPEUTIC n sarcinile cu incompatibilitate de grup sau Rh i izoimunizare, astzi este bine codificat i este inadmisibil diagnosticul retrospectiv al acestei patologii n urma afectrii grave fetale. Conduita n sarcinile cu incompatibilitate de grup i Rh mparte responsabilitatea medical ntre medicul de familie i obstetrician. Prima vizit medical cnd din partea obstetricianului se cere doar confirmarea sarcinii i eventual o evaluare de prim trimestru, trebuie s fie complectat din partea medicului de familie cu o evaluare general anamnestic, clinic i paraclinic care selecteaz grupa de risc de incompatibilitate. Dac gravida nu se adreseaz dect obstetricianului - ceea ce nu trebuie ncurajat acestuia i revine toat aceast sarcin. La toate gravidele luate n eviden se determin grupa i Rh-ul, iar la cele din grupa O(I) (pentru eventuala incompatibilitate de grup) i la cele cu Rh negativ (pentru eventuala incompatibilitate de Rh) se va cere obligatoriu determinarea grupei i Rh-ului genitorului. Pe baza acestor investigaii gravidele se vor ncadra n categoria de risc pentru: a. izoimunizare de grup; dac gravida este de grup O (I) iar partenerul de grup A (II), B (III) sau AB (IV), respectiv gravid A (II) cu genitor B (III) ori gravid B (III) cu genitor A (II). Pentru o evaluare mai bun a riscului ar fi util la grupele A i B s se cunoasc varietatea homozigot (AA) sau heterozigot (AO) b. izoimunizare Rh; dac gravida este Rh negativ i genitorul Rh pozitiv. Se consider factor de gravitate apartenena ambilor genitori la grupa O (I), grup lipsit de antigeni hematici i incapabil de a induce izoimunizare de grup, lsnd cmp liber izoimunizrii Rh. Aflarea Rh-ului fetal se poate efectua prin biopsia vilozitilor coriale; hematiile din capilarele trofoblastice permit precizarea fenotipului de Rh. Din LA sau din trofoblast pot fi determinate nite proteine specifice ale genei D, c i E (numite PCR) care acioneaz ca adevrate sisteme de amplificare a fenomenului izoimunizrii. Aceste tehnici dei utile nu prezint un interes major pentru urmrirea gravidelor cu izoimunizare i au doar rol prognostic (sunt recomandate doar pentru gravidele ce au prezentat forme severe de izoimunizare la sarcinile anterioare). ntrun cuplu cu incompatibilitate Rh apartenena ambilor genitori la acelai grup sanguin A (II), B (III) sau AB (IV) trebuie considerat factor de gravitate. Ali factori de risc trebuie cutai n anamneza femeii Rh negative: transfuzii, grefe, avorturi, nateri, sarcini ectopice, fei cu icter neonatal sau izoimunizare dovedit. Din anamnez se pot obine i informaii despre factorii limitani ai procesului de izoimunizare Rh: imunizarea profilactic anti D la o sarcin precedent, apartenena genitorilor la diferite grupe n sistemul ABO sau trecerea a peste 2-3 ani de la o precedent sarcin, timp necesar scderii memoriei imunitare. Odat cu ncadrarea gravidei n categoria de risc se va face o contientizare a situaiei i riscurilor existente printr-o educaie sanitar n cuplu, militnd pentru pstrarea primelor sarcini cu riscurile cele mai
345

Afeciunile imunologice n sarcin

mici de izoimunizare. Gravida informat este cooperant i evaluarea mai atent a sarcinii nu i se va prea o povar agasant. Metodologia dispensarizrii sarcinii cu risc de izoimunizare de grup nu difer cu nimic de orice alt sarcin, n schimb grupa de risc de izoimunizare Rh va avea nevoie de determinarea titrului de anticorpi anti Rh i evaluare ecografic la intervale regulate (corespunde Decretului 92-143 din 14 februarie 1992 din Frana): - sfritul primului trimestru (sptmna 10-12) - sfritul trimestrului II (sptmna 26-28) - sptmna 36 Diagnosticul izoimunizarii Rh este certificat prin prezenta anticorpilor anti D determinate initial prin metode calitative, nlocuite apoi prin metode cantitative ce permit totodat i cuantificarea gravitii izoimunizarii i a consecinelor sale n riscul anemiei fetale. Dozarea titrului de anticorpi prin tehnica incubrii eritrocitelor cu papain efectuat din sangele matern este un mijloc excelent de cuantificare a riscului fetal. Astfel se certifica lipsa riscului anemiei fetale majore sub urmatoarele titruri n functie de vrsta sarcinii. Tabel 21.2.
Titru anticorpi < 3 g/ ml sau 750 U CHP* < 2 g/ ml sau 500 U CHP < 1 g/ ml sau 250 U CHP < 0,7 g/ ml sau175 U CHP Varsta sarcinii 24 SS 28 SS 35 SS 40 SS

* dup Centrul de Hemobiologie Perinatal din Paris Aceste date sunt considerate suficiente pentru evitarea altor explorari fetale intervenioniste abuzive i periculoase (amniocenteza, cordocentez). Dup uzana local (i n acelai timp a marii majoriti a centrelor de profil) titrul se exprim n fracii, unde numitorul este multiplu de 2. Sub titrul de anticorpi de 1/8 afectarea fetal este deobicei absent, n timp ce peste 1/16 este deja posibil dar oricum este minor. Se consider titrul critic valoarea de 1/32-1/64, care pe lng obinuita evaluare ecografic, de cutare a semnelor anemiei fetale, impune fie terminarea sarcinii fie o evaluare intervenionist pentru aprecierea gravitii anemiei fetale. Ecografia fetal i a anexelor fetale trebuie s depisteze cele mai mrunte semne ecografice care trdeaz decompensarea i apariia anemiei: anse intestinale anormale sau ecogene, vizualizarea pereilor intestinali, colecie pericardic discret, creterea moderat a cantitii de LA. Agravarea hemolizei i a anemiei fetale poate fi rapid, motiv pentru care la pacientele cu titru crescut, reevaluarea ecografic se va face sptmnal. Prezena formelor grave (colecii seroase importante) consituie indicaie de terminare a sarcinii respectiv de transfuzie intrauterin. La sfritul primului trimestru un titru de anticorpi negativ i o evaluare ecografic favorabil, este un fapt linititor nsemnnd lipsa stimulului antigenic n antecedentele femeii. Un titru pozitiv poate nsemna o imunizare anterioar, restant sau foarte puin probabil aprut n cursul sarcinii actuale. Are un prognostic nefavorabil pentru izoimunizare trezind reacia amnestic a procesului imun cu posibil evoluie grav. Singura situaie favorabil ar putea fi prezena unui ft Rh negativ care nu interfereaz n procesul imun. Gravida informat despre riscurile sarcinii pe care o poart trebuie s decid asumarea sau nu a riscurilor, iar n cazul continurii sarcinii va fi dispensarizat i reevaluat lunar . Dac la sfritul trimestrului II nu au aprut anticorpi i evaluarea ecografic a sarcinii este bun, prognosticul este favorabil, probabilitatea apariiei izoimunizrii dei nu este exclus, deobicei se va ajunge la rezultat fetal pozitiv, viabilitatea fetal fiind mult mai apropiat. Prezena anticorpilor certific izoimunizarea i evaluarea paraclinic a situaiei fetale va decide conduita.
346

Capitolul 21

Dac pn la 36 sptmni de sarcin nu au aprut anticorpii, se poate garanta rezultatul fetal favorabil. Apariia titrului de anticorpi i determinarea lor cantitativ impune o evaluare paraclinic mai amnunit i o conduit n consecin. Amniocenteza / cordocenteza sunt mijloace de evaluare a ftului mult mai consistente dect ecografia sau orice alt examinare neinvaziv i vor fi indicate n prezena unui titru crescut de anticorpi sau n prezena unor elemente suplimentare de risc(creterea sau scderea brusc a titrului de anticorpi, apariia sau agravarea semnelor ecografice de izoimunizare, existena n antecedente a unei sarcini ce a dezvoltat o form sever de izoimunizare). Pe baza rezultatelor obinute din LA n urma amniocentezei se va obiectiva gradul de afectare fetal i se va stabili conduita corespunztoare: - zona I - afectare fetal minim sau absent (ft Rh negativ); Se recomand supraveghere neinvaziv sau invaziv, n funcie de evoluia titrului de anticorpi sau al aspectului ecografic. - zona II afectare fetal moderat, ft sigur Rh pozitiv, necesit repetri sptmnale n expectativ, eventual asocierea unei terapii conservatoare. Staionarea n zona II peste vrsta obinerii maturaiei pulmonare impune extragerea ftului; - zona III afectare fetal sigur i sever impune transfuzia intrauterin, grbirea maturrii pulmonare i extragerea ftului. O evaluare i mai pretenioas a afectrii fetale prin izoimunizare este ncadrarea indicelui optic al bilirubinei n schema lui Robertson (1969) care ofer o conduit complex n funcie de zona de ncadrare

A = amniocenteza se repet la fiecare patru sptmni, iar naterea se produce la termen B1 + B2 = amniocenteza se repet la fiecare patru sptmni i naterea se produce la termen C1 = amniocenteza se repet la fiecare trei sptmni C2 = amniocenteza se repet la fiecare trei sptmni, iar naterea se declaneaz la 39 sptmni D1 + D2 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni i naterea se provoac la 38 sptmni E = amniocenteza se repet n fiecare sptmn sau la fiecare dou sptmni i naterea se provoac ntre 36-38 sptmni F1 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni pn n momentul cnd este posibil s se declaneze naterea F2, G1, G2 = amniocenteza se repet la fiecare dou sptmni pn cnd este posibil sa se declaneze naterea sau oblig la transfuzie intrauterin X1 = transfuzie intrauterina (TIU) X2 = natere imediat sau TIU Y = natere imediat

Algoritmul managerial propus de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor(29) A. Gravide cu risc sczut paciente ce nu au n antecedente o sarcin complicat cu morbiditate fetal sau neo-natal prin izoimunizare (hiperbilirubinemia corectat prin fototerapie nu este considerat patologic):
347

Afeciunile imunologice n sarcin

titrul de anticorpi va fi evaluat la I vizit medical prenatal, la 20 de sptmni i ulterior la intervale de 4 sptmni meninerea titrului de anticorpi sub 1/8 nu oblig la investigaii suplimentare naterea se face la termen, de preferat pe cale natural creterea titrului de anticorpi peste 1/32 oblig la investigaii suplimentare neinvazive (ecografia) i invazive (amnicentez)

B. Gravide cu risc crescut sarcini anterioare complicate cu afectare fetal ce a necesitat exsangvinotransfuzie sau transfuzie fetal intrauterin: - amniocenteza / cordocenteza se va efectua independent de valoarea titrului de anticorpi cu 4-8 sptmni nainte de momentul din care s-a manifestat boala n cursul sarcinii precedente Rezultatele amniocentezei (interpretate pe diagrama Lilley adaptat) vor conduce la urmtoarea schem de monitorizare i tratament: Zona III i zona II (poriunea superioar): semnific hemoliz sever cu deces n 7-10 zile - se recomand natere imediat (pentru ft cu maturizare pulmonar documentat) - transfuzie fetal intrauterin (pentru ft imatur) cu repetarea procedurii la interval de 7-14 zile (la nceput), 21-28 zile ulterior i natere n momentul maturrii pulmonare Transfuzia este considerat indispensabil de la valori ale Ht-ului fetal sub 25% i se va repeta n momentul n care se apreciaz c nivelul Ht-ului a ajuns n intervalul 20-25%.(27) n general se estimeaz o scdere a Ht-ului cu 1 % / zi.(28) Zona I: este considerat o zon de relativ siguran - se recomand monitorizarea neinvaziv (titrul de anticorpi, ecografie, NST) Nu exist date cu privire la oportunitatea unor noi amniocenteze (n absena unor semne de alarm), repectiv la intervalul dintre acestea. - exsanginotransfuzia poate fi uneori necesar pentru aceti nou-nscui - se accept contiunuarea sarcinii pn la termen Zona II (mijlocie / inferioar): reprezint o zon intermediar - monitorizarea neinvaziv este obligator completat de cea invaziv la intervale ce variaz ntre 1-4 sptmni (n funcie de evoluie) - se recomand natere la termen pentru zona II inferioar, respectiv 36-38 sptmni pentru zona II mijlocie. Calea de natere recomandat este cea natural i se poate tenta inducerea medicamentoas a travaliului.

Boala hemolitic neonatal prin imunizare anti D poate mbrca forme de la cele mai uoare pn la formele grave ale tabloului clinic cunoscute sub termenii de: - boala Eckstein sau anemia grav neonatal - boala Pfannenstiel sau icterul grav neonatal n zilele noastre este o raritate apariia acestor forme grave de boal hemolitic neonatal din cauza unei dispensarizri atente. n schimb n viitor trebuie s ne ateptm din ce n ce mai mult la naterile programate ale unor fei tratai din viaa intrauterin. Preluarea unui asemenea nou-nscut de ctre neonatolog dup o pensare rapid a cordonului ombilical i aspirarea cilor respiratorii superioare impune un prim examen general care caut semnele de anemie, icterul, edemele sau hepato-splenomegalia. Urmeaz apoi evaluarea gradului agresiunii izoimunizrii prin determinarea titrului de anticorpi de la mam i ft, iar din sngele recoltat de la ft se dozeaz gradul de anemie i bilirubinemia (total, liber i conjugat).

348

Capitolul 21

Supravegherea postnatala difer foarte mult n funcie de timpul trecut de la natere: a. primele 10 zile b. de la 10 pn la 90 zile. Urmeaz apoi o perioad de recuperare, ca dup vrsta de 3 luni izoimunizarea s rmn doar un antecedent fr consecine sau repercusiuni asupra viitorului, dac conduita urmat a fost prompt i corect. a. Perioada primelor 10 zile de via debuteaz cu momentul naterii decis i realizat de echipa format din obstetrician + anestezist + neonatolog + hematolog, cnd nou nscutul intr n atenia echipei neonatolog + hematolog pentru examinri i decizia conduitei necesare; - Exsanguinotransfuzia postnatal nlocuiete o cantitate de snge fetal cu snge izogrup Rh negativ verificat imunologic, srcit de leucocite i compatibil cu sngele matern. Este de fapt o mas eritrocitar, care la asocierea icterului este recomandabil s aib plasm solidarizat. Exsanguinotransfuzia se indic n caz de: o titru crescut de anticorpi sau creterea recent a titrului de anticorpi o hiperbilirubinemie situat n zonele superioare ale diagramei Liley o antecedente familiare de anemie grav, icter grav sau moarte fetal n postpartum o existenta tulburrilor ritmului cardiac la monitorizarea fetal prenatal, mai ales dac acest traseu a fost sinusoidal - Fototerapia are rolul de a transforma bilirubina neconjugat n biliverdin fr toxicitate nuclear. n prezena icterului neonatal fototerapia se instituie de urgen i intensiv, pentru siguran, minimum 3 zile fr ntrerupere, care la nevoie se poate prelungi pn n ziua a 4-a sau a 5-a postpartum. Nu exist indicaie de exsanguinotransfuzie pentru icter, cu excepia cazurilor ajunse tardiv ntr-un serviciu corespunztor sau dup o fototerapie inadecvat cnd icterul este asociat cu un grad oarecare de anemie. Dup exsanguinoterapie apare tranzitoriu o trombocitopenie cu posibile complicaii. - Fenobarbitalul joac un rol n inducia enzimatic a glicuroniltransferazei ce conjug bilirubina reducnd pericolul icterului nuclear. b. De la a 10-a pn la a 90-a zi de via nou-nscutul trebuie supravegheat n familie, monitoriznduse micrile, gradul de anemie i reticulocitele, existnd riscul deglobulinizrii care necesit o nou exsanguinotransfuzie. Acest risc este major la o sptmn dup procedeu, n ciuda suplimentrii cu preparate de Fe. Din pcate aceast supraveghere hematologic nu ntotdeauna se efectueaz, motiv pentru care este bine de rechemat nou-nscutul la control hematologic la 4-5 sptmni interval, iar la o hemoglobinemie < 5 gr.% se impune de urgen o nou transfuzie. La sfritul intervalului se recomand reevaluarea titrului de anticorpi iregulari, tabloului sanguin i gradului de anemie, transaminaze, HIV, HBS i HBC. Profilaxia izoimunizrii Rh este metoda cea mai eficient de evitare a agresiunii fetale prin aceast maladie. Profilaxia general este etapizat pentru perioada preconcepional, n cursul sarcinii i la natere urmrind anihilarea condiiilor ce pot genera izoimunizare. a. perioada preconceptional cuprinde toat perioada parcurs de o femeie pn la prima sarcin. Ideal ar fi ca orice persoan de sex feminin s aib determinat grup i Rh-ul din momentul naterii, ceea ce ar fi prea costisitor i greu de realizat. n orice caz transfuziile i grefele de esuturi i organe dac nu pot fi evitate, trebuie realizate n maxim siguran imunologic, lucru pe deplin realizabil n zilele noastre. Totui transfuziile iterative necesare n anumite boli hematologice pot avea drept urmare apariia imunizrii anti c sau anti Kell. Un rol important n evitarea situaiilor generatoare de izoimunizare i revine educaiei sanitare n familie, n coal i n societate prin mijloacele mass-media.
349

Afeciunile imunologice n sarcin

Prenupial viitoarelor cupluri li se determin grupa i Rh-ul, iar cu aceast ocazie este necesar educaia cuplurilor incompatibile asupra riscurilor ce-i ateapt n procreere. Importana profilaxiei speciale dup avort sau natere dac este neleas de genitori - va depi inconvenientul efortului financiar deseori lsat doar pe seama familiei. Spaierea sarcinilor la peste 3 ani chiar i n prezena izoimunizrii are efect favorabil prin reducerea reaciei amnestice. b. n cursul sarcinii gravidele cu incompatibilitate Rh vor fi ncurajate la pstrarea primei sarcini, educate pentru contientizarea situaiei lor particulare care necesit o dispensarizare special n grupa de risc crescut, obinndu-se astfel i colaborarea pentru o profilaxie special. c. La naterea unei gravide incompatibile sau slab imunizate se va prefera calea natural cu evitarea manevrelor obstetricale, a perfuziilor ocitocice. Profilaxia este conceput pentru prevenirea izoimunizrii gravidei antiD i const n administrarea unei gammaglobuline specifice sau imunoglobulin anti D. Este indicat femeilor Rh negative neimunizate (fr anticorpi) care au trecut printr-o situaie obstetrical cu risc de transfuzie feto-matern cum ar fi: avort spontan, la cerere sau provocat, sngerri de prim trimestru, sarcina extrauterin, recoltare de viloziti coriale (biopsie de trofoblast), cerclaj, amniocentez (mai ales transplacentar) sau cordocentez, traumatism n cursul sarcinii n zona abdomino-pelvin, intervenii chirurgicale, natere. Indicaia sistematic a imunoglobulinei antiD n trimestrul III de sarcin la femeia Rh negativ neimunizat este discutabil. Se aplic n Statele Unite i Anglia, nu se aplic n Frana sau Romnia. Aceast profilaxie este menit s anihileze n perioada cea mai riscant transfuzia feto-matern (ultimul trimestru, expulzie, delivren) prin administrarea fie a dou doze de 100 g n sptmna 28 i 34 fie a unei doze unice de 300 g la 28 sptmni. Modul de prezentare a imunoglobulinei este n fiole de 50 g, 100 g i 300 g administrabile i.m. sau i.v. Momentul administrrii este n primele 72 ore de la evenimentele amintite mai sus, timp n care hematiile Rh pozitive nu au fost nc atacate de sistemul de aprare imunologic. Doza necesar variaz n funcie de situaia obstetrical i vrsta sarcinii. Se va folosi doza de 50-100 g imunoglobulin la evenimentele din primul trimestru, la amniocentez, cordocentez sau traumatisme. Doza unic standard de 200-300 g imunoglobulin anti D se recomand deja la avorturile mari de trimestrul II i la natere, cnd se mplinesc urmtoarele condiii: - femeile Rh negative cu ft Rh pozitiv compatibili n sistemul ABO; - anticorpi negativi n sngele matern (Papaianat negativ); - anticorpi maternali negativi n sngele fetal (test Coombs direct). Doza standard asigur profilaxia izoimunizrii dup natere n 85-90% din cazuri. Pentru a crete eficiena preveniei se poate recurge la evaluarea efectiv a volumului de snge transferat din circulaia fetal n cea matern. Determinarea microtransfuziei, adic a prezenei hematiilor fetale n circulaia matern s-a realizat prima dat prin metoda KLEIHAUER- BETKE care a reuit s diferenieze hematiile fetale de cele materne. Acest test se bazeaz pe expunerea hematiilor materne i fetale pe un mediu tampon acid care prin permeabilitatea marcat a membranei eritrocitare adulte duce la distrugerea hemoglobinei i decolarea acestuia, ceea ce nu survine la hematia fetal. Volumul sngelui transferat s-a calculat prin urmtoarea formul: = X (volumul transfuziei n ml) nr. hematii fetale nr. hematii materne volumul total al sngelui matern O apreciere mai puin precis dar mai simpl se face prin numrarea hematiilor fetale la 1000 hematii materne. Pentru cte o hematie fetal numrat considerndu-se c s-au transfuzat 7 ml snge fetal. Dup autorii francezi (Milliez) numrarea unei hematii fetale la 10.000 hematii materne ar nsemna 0,5 ml snge transfuzat n circulaia matern. Cu ct mai precoce n cursul sarcinii intervine aceast transfuzie cu att este mai grav, nu trebuie s uitm c volumul sanguin al unui ft de 20 sptmni este de 50,5 ml n total.
350

Capitolul 21

Doza de 100 g imunoglobulin asigur anihilarea a 20 hematii fetale/10.000 hematii materne, adic 7-10 ml snge fetal transfuzat. Doza standard de 200-300 g este suficient pentru blocarea unui pasaj de 15-25 ml snge fetal. Dac transfuzia depete aceast cantitate, se poate mari doza de imunoglobulin, cu administrare la 12 ore, maximum admis fiind 4 doze a 300 g. O alt posibilitate de verificarea eficienei preveniei este repetarea testului Kleihauer-Betke dup 24 ore de la administrarea imunoglobulinei cnd testul ar trebui s se negativeze. n caz contrar se va administra o nou doz necesar. Administrarea imunoglobulinei este considerat inutil n urmtoarele situaii: - prezenta anticorpilor n sistemul Rh; - coexistena incompatibilitii n sistemul ABO; - depirea celor 72 ore de la evenimentul obstetrical. Izoimunizarea feto-matern n sistemul ABO este mult mai frecvent dect izoimunizarea Rh, dar in utero nu produce niciodat afectarea grav a ftului. Din acest motiv nu necesit o supraveghere special n cursul sarcinii. Cele mai obinuite situaii de apariie sunt sarcinile cu mam de grup O(I) i ft cu grupa A(II) sau B(III). Titrul anticorpilor preformai anti A() sau anti B() din serul matern nu are nici o valoare diagnostic, i nici prognostic pentru ft. Tabloul clinic fetal al izoimunizrii din sistemul ABO este unul asemntor formelor minore de izoimunizare Rh dominnd o hiperbilirubinemie cu debut mai tardiv, fa de o anemie moderat regenerativ. Ca mijloace terapeutice se apeleaz doar la fototerapie i eventual la mijloace terapeutice adjuvante (fenobarbital, supliment alimentar de Fe). n sistemul ABO nu exist profilaxie, anticorpii implicai fiind deja prezeni. Diagnosticul de anasarc fetoplacentar. Forma cea mai grav a afectrii fetale prin izoimunizare, const n placentomegalie, hidramnios i anasarc fetal, caracterizat prin edem generalizat cu poliserozit (ascit, colecie pericardic) i hepatosplenomegalie adunate ntr-un tablou clinic numit anasarc fetoplacentar imun. Prima descriere a unui caz de anasarc fetoplacentar dateaz din 1892 de Ballantyne, iar primul caz de hidrops non-imun descris n literatur, dateaz din 1943 i aparine lui Potter. Pn n 1982 doar 298 de cazuri au fost publicate i analizate de Turkel. Odat cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal s-a putut demonstra o varietate mare de cauze non-imune generatoare de hidrops, cum ar fi: hematologice, cardiovasculare, pulmonare, renale, gastrointestinale, hepatice, neoplazice, cromozomiale, ereditare, infecioase i placentare. n concluzie anasarca fetoplacentar i hidropsul fetal se mpart n 2 categorii: - imune prin incompatibilitatea fetomatern i - non-imune cu etiologie polimorf mprit n: o cauze genetice i o non-genetice. Clasificarea hidropsului fetal dup etiologie arat astfel: anasarca fetoplacentar imun (hidrops imun) anasarca fetoplacentara non-imun (hidrops non-imun) A. de cauz genetic boli cromozomiale (sindrom Down sau trisomia 21, sindrom Turner, trisomia 18, 13, 16, triploidie) boli hematologice ( thalasemie, hemoglobinopatia Bart) displazii scheletale (sindromul membrelor scurte Noonan, acondrogenezis, condrodistrofia tip I, osteogeneza imperfecta tip III) disfuncii lizozomale i metabolice (enzimopatii, sindrom Gaucher, mucopolizaharidoze) sindroame noi neclasificabile (sindrom Pena- Shokeir tip I, sindromul pterigiumului multiplu, sindromul congenital de artrogripoza) B. de cauz non-genetic infecioas (CMV, parvovirus B19, toxoplasma, sifilis, herpes simplex tip I, rubeola, leptospiroza)
351

I. II. 1. 2. 3. 4. 5.

1.

Afeciunile imunologice n sarcin

2. 3. 4. 5. -

matern polihidramnios idiopatic (familiar) HTA indus de sarcin anemia matern infecii urinare hemoragii n sarcin diabet zaharat (inclusiv gestaional) fetal anomalii cardiace i aritmii anomalii genitourinare anomalii respiratorii anomalii gastrointestinale i hepatice anexial anomalii placentare i ale cordonului ombilical sindromul transfuzor-transfuzat din sarcina gemelar iatrogen abuz de indometacin pentru tratamentul iminenei de natere prematur supradoza diureticelor

Patogenia hidropsului imun are ca punct de plecare anemia hemolitic care va induce hematogenez extramedular cu hepatosplenomegalie i hipertensiune portal, cord hiperdinamic. Apare edemul placentar, insuficiena hepatic i cardiac cu acumularea de lichid n spaiul extracapilar i n cavitile fetale naturale. Hidropsul non-imun survine prin urmtoarele mecanisme fiziologice: - creterea presiunii hidrostatice intravasculare - scderea presiunii oncotice a plasmei - creterea permeabilitii capilare - obstrucie limfatic Anasarca fetoplacentar imun este definit prin: 1. Hidrops fetal a. revrsate seroase: - ascita este cel mai sigur semn, dnd contur dublu organelor cavitare (vezica urinar, intestine, vezica biliar, stomac) i zone transsonice interileale triunghiulare. Trebuie difereniat de pseudoascita diafragmului, unde de obicei nu se acumuleaz lichid dect tardiv; - colecia pericardic este cel mai precoce semn, dar ca s fie semnificativ trebuie s fie peste 3-4 mm; - colecia pleural nu apare fr ascit, este mai tipic pentru hidropsul non-imun; b. edemul subcutanat este cel mai tardiv semn, pentru a fi semnificativ trebuie s depeasc 5 mm (se msoar abdominal, frontal sau occipital) c. hepatosplenomegalia - hepatomegalia este semnul cel mai tipic al hidropsului imun i cel mai precoce. Este sigur cnd ficatul ajunge la creasta iliac i se urmrete prin msurarea n dinamic a circumferinei abdominale sau diametrul transvers abdominal la nivelul seciunii de la nivelul bifurcaiei venei porte, raportat la dimensiunile craniului; - splenomegalia este secundar hepatomegaliei, apare dup instalarea hipertensiunii portale, este semnificativ cnd depete rebordul cu 2 cm.

352

Capitolul 21

Creterea velocitii (viteza de circulaie a sngelui) n vena ombilical i aorta descendent (n special n zona toracic) depistat la Doppler este semnul precoce al instalrii anemiei fetale i valoros n diagnostic. 2. Hidramniosul poate preceda semnele fetale i placentare. Rareori se ntlnete oligoamniosul (index de LA sub 10) prevestind stadiul terminal. 3. Anasarca placentar poate fi afirmat atunci cnd grosimea placentei depete 4 cm. Structura placentei se modific i treptat ctig aspect de sticl mat, pierznd arhitectura cotiledonar. Placa corial se cudeaz accentuat, dispar lacunele de la placa bazal. Anasarca fetoplacentar non-imun prezint aceleai semne ecografice ca i cea imun cu excepia hepatosplenomegaliei care poate lipsi. Pentru diagnostic diferenial ne bazm pe semne ecografice directe: - edem cutanat; - ascit i revrsat n cel puin 2 caviti seroase; - edem placentar; - edem al cordonului ombilical; - hidramnios; i indirecte: - tulburri de ritm cardiac - turgescena vaselor mari (ombilicale, carotide) Diagnosticul hidropsului non-imun este incomplet fr un diagnostic etiologic, ceea ce este extrem de dificil i se impun anumite etape de diagnostic: A. Etapa de diagnostic matern - hemoleucograma - hemoglobinemia - titrul Atc antivirali (CMV, parvovirus B19, herpes tip I, sifilis i grupul TORCH toxoplasma, rubeola, chlamydia) - testul de toleran la glucoz B. Etapa de diagnostic fetal - eco-morfologie pentru malformaii - ecocardiografie cu ECG + Doppler la ft - amniocenteza pentru cariotip, culturi, -fetoproteina - cordocenteza i analiza sngelui fetal (cariotip, analize metabolice, hematologice, albumina) Diagnosticul hidropsului imun pe lng aspectul ecografic necesit i stabilirea criteriilor pentru: a. prognosticul gravitii izoimunizrii (din anamnez i conform titrului de anticorpi) b. prognosticul anemiei fetale (anamneza, antecedentele obstetricale, eco Doppler, amniocentez, cordocentez) c. prognosticul suferinei fetale (monitorizarea cardiotocografic, scorul biofizic ecografic) Pe baza tabloului ecografic i al profilului biofizic (NST, scor biofizic), Harman i colaboratorii au clasificat stadiul de anasarc n 5 clase de gravitate:

353

Afeciunile imunologice n sarcin

Tabel 21.3.
Clasa Placenta 0 1 2 3 4 + + + + Aspect ecografic Ascita + + + Revrsate + + Edeme + + + Profil biofizic anormal

FORME ATIPICE DE IZOIMUNIZARE Izoimunizrile de alt tip dect D, realizeaz afectri fetale de gravitate variat, dup cum reiese i din tabelul urmtor: Tabel 21.4.
Risc de anemie sever intrauterin Anti D (+C sau + E) Anti c (sau c+ E) Anti Kell Risc redus de boal hemolitic postnatal Anti Fya, Fyb Anti Jka, Jkb Anti S, s, M Anti E Anti C Anti e Fr risc de boal hemolitic Anti Lea, Leb Anti P1 Anti H, H1

Imunizrile anti Kell, anti c i anti E sunt capabile s genereze anemii fetale la fel de grave i precoce ca i anti D. Izoimunizarea anti Kell de origine transfuzional are ans de incompatibilitate feto-matern redus (1:20) n msura n care genitorul are ansa de a fi Kell-pozitiv doar ntr-un procent de 1:10 i aproape ntotdeauna heterozigot. Dac izoimunizarea este gestaional riscul este mare, partenerul obligatoriu trebuie s fie Kell pozitiv i deobicei homozigot. Anemia fetal produs poate fi sever i precoce, supravegherea special trebuie declanata din luna a IV-a la titru de 1/128, din luna VI-a la titru de 1/64 i din luna a VII-a la titru de 1/16. Supravegherea se bazeaz pe ecografie i cardiotocografie. Dac exist antecedente de izoimunizare sau titrul de anticorpi de la nceput este foarte ridicat este recomandabil cordocenteza, eventual TIV. Izoimunizarea anti c este a doua cauz ca frecven de imunizare non ABO. Poate fi de etiologie transfuzional sau gestaional, n 2-5% din cazuri realizeaz forme clinice severe. Titrul de anticorpi deobicei nu depete 1/8 - 1/16, dar dozarea cantitativ n uniti CHP este la valori ridicate n jur de 750, fiind singura modificare cert. Supravegherea i conduita este identic ca la izoimunizarea anti D. Izoimunizarea anti E este pe locul trei ca frecven n izoimunizarea non ABO. De cele mai multe ori are cauz natural prin heteroimunizare, genernd anticorpi la titru neglijabil. Doar determinarea cantitativ n uniti CHP poate depi 500 UI. Supravegherea atent se impune doar n ultimele 2 luni de sarcin, pentru c numai n aceast perioad este posibil instalarea unei anemii severe.

354

Capitolul 21

Izoimunizarea cu anticorpi particulari individuali. Rarisim poate apare o imunizare mpotriva unui antigen de origine parental cu rspndire foarte restrns, nefiind detectat prin testele obinuite. Se suspicioneaz cu ocazia unei mori intrauterine sau la o anasarc fetal. La o sarcin urmtoare se recomand dispensarizarea ecografic din luna a IV-a, cordocenteza impunndu-se la 20-25 sptmni de sarcin pentru ncadrarea nosologic pe baza testului Coombs direct, chiar i n absena modificrilor ecografice. Genitorul obligatoriu se dovedete a fi heterozigot. Izoimunizarea unui grup de indivizi cu anticorpi particulari este excepional de rar n forma sever. Femeile de ras neagr prezint anticorpi anti U ce devin agresivi doar peste titrul de 1/128. Dei mijloacele terapeutice n izoimunizare nu difer ntre formele etiologice nici n perioada intrauterin i nici postpartum, singura diferen semnificativ este c nu exist mijloace de profilaxie specific dect pentru izoimunizare anti D. II. Incompatibilitatea fetomatern antiplachetar este echivalentul plachetar al incompatibilitii eritrocitare feto-materne n cursul sarcinii, ce expune unui conflict imunologic ntre anticorpii materni i trombociii ftului rezultnd o trombocitopenie cu risc de hemoragie fetal sau neonatal. Pe suprafaa trombocitelor se gsesc antigene din clasa ABO (niciodat implicate n allo-imunizare plachetar), din clasa HLA (excepional sau niciodat implicate) i antigenele specifice care stau la originea allo-imunizrii plachetare ntotdeauna de origine gravidic, explicnd cvasitotalitatea trombocitopeniilor fetale i neonatale izoimune. Din fericire este o patologie relativ rar. Se descriu cinci sisteme principale: HPA 1, HPA 2, HPA 3, HPA 4, HPA 5. Cele mai frecvente imunizri antiplachetare ntlnite n populaia Europei occidentale sunt cauzate de antigenul PlA1 - clasa HPA 1(80% din cazuri) i de antigenul Bra clasa HPA5(15% din cazuri). Izoimunizarea anti PlA1 se realizeaz i se manifest la prima sarcin, ceea ce se explic prin prezena antigenelor PlA1 i pe alte tipuri de celule (endoteliale, fibroblati, fibre musculare netede). Incidena naterilor cu acest tip de izoimunizare este de 1:1000 nateri, din nou-nscui fiind simptomatici, existnd risc de hemoragie intracranian, ceea ce poate s apar deja n cursul sarcinii, uneori chiar din luna a IV-a. (rata de 1: 20.000-50.000 sarcini). Acest accident hemoragic survine doar la trombocitopenia grav (< 100.000 trombocii/ml) i este responsabil de fei mori intrauterin sau sechele neurologice. Accidente similare pot fi ntlnite i n grupul antigenic HPA3 i HPA 4, dar mult mai rar n HPA 5 (Bra i Brb). Sarcinile urmtoare n 80-90% din cazuri repet afectarea fetal de acelai grad sau i mai sever. Tabloul clinic la natere este aspectul tipic al unui copil trombocitopenic cu purpur echimotic i peteii. Forma gravissim cu hemoragii viscerale i cerebrale este foarte rar, ea poate surveni deja in utero ducnd la deces. Diagnosticul este sugerat de: - trombocitopenia grav cu nr. trombocii ntre 30-50.000/ ml; - absena trombopeniei n antecedentele mamei. Diagnosticul va fi confirmat de: determinarea fenotipului trombocitar la nou-nscut ceea ce uneori este imposibil de efectuat din cauza trombocitopeniei grave; punerea n eviden a anticorpilor antiplachetari maternali, prin punerea n contact cu antigenele plachetare paterne; efectuarea fenotipului plachetar al prinilor.

Trombocitopenia necesit un tratament de urgen cnd numrul este < 30.000/ ml. Cel mai bun tratament const din transfuzie de mas plachetar matern splat i iradiat, dar uneori urgena oblig la practicarea unei exsanguinotransfuzii cu snge proaspt provenit de la un donator plachetar PlA1 negativ.
355

Afeciunile imunologice n sarcin

Corticoizii (Prednison 10 mg/zi) i imunoglobulinele administrate i.v. (1g./kg corp/spt) reduc durata trombocitopeniei dup natere. Urmrirea unei sarcini cu izoimunizare plachetar se refer la acele gravide care au nscut un copil trombocitopenic, ocazie cu care s-a confirmat imunizarea. n lipsa posibilitii efecturii sptmnal n cursul sarcinii de TIU cu trombocii din cauza accidentelor hemoragice, se poate efectua: - amniocentez simpl pentru efectuarea fenotipului de grup plachetar - supraveghere clinic i ecografic sub tratament corticoid - efectuarea sistematic de TIV cu trombocii la 37 sptmni de sarcin pentru a limita riscul hemoragiei cerebrale - luarea n tratament imediat al nou-nscutului cu posibilitatea transfuziei i exsanguinotransfuziei plachetare la natere. La ora actual depistarea prenatal sistematic a izoimunizrii PlA1 este prea dificil, dar se impune n contextul trombocitopeniilor familiare i la femeile cu imunizare cunoscut. Schema de dispensarizare a sarcinilor cu izoimunizare antiplachetar cunoscut, propus de CHP Hopital Saint Antoine din Paris arat astfel:
SS = 20 Determinarea fenotipului plachetar din sngele fetal

Fat PlA1 negativ

Fat PlA1 pozitiv

Nr. trombocii normal mama (corticoterapie imunoglobulin)

Trombocitopenie

fatul (TIU repetat cu trombocii)

SS= 37 prelevare de sange fetal

Tr > 50.000/ml Sarcina normala fr risc

Tr < 50.000/ ml TIU cu trombocii

natere pe cale naturala Tr > 100.000/ml Tr < 100.000/ ml

Natere naturala n urmtoarele 3 zile

Cezarian

IV. Bolile autoimune i sarcina au o relaie reciproc nefavorabil: n timpul sarcinii bolile autoimune se pot agrava sau pot influena negativ cursul sarcinii. 1. Lupusul eritematos sistemic este o boal frecvent ntlnit n perioada reproductiv, care necesit cel puin 4 din urmtoarele criterii de diagnostic:
356

Capitolul 21

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

roea malar (eritemul lupoid) lupusul discoidal fotosensibilitate artrit prezena celulelor lupice, anticorpi anti ADN, test serologic fals pozitiv pentru sifilis proteinurie pleurit sau pericardit ulceraii bucale (aftoz bucal) psihoz sau tulburri psihice anemie hemolitic, leucopenie sau trombocitopenie titru anormal de anticorpi antinucleari

Cele mai frecvente manifestri clinice sunt artritice (90%), dermatologice (70-80%), renale (46%), hematologice (50%) sau cardiovasculare (30-50%). Complicaiile materne legate de lupus n puerperium sunt date de implicaiile cardiace sau renale. n sarcin glomerulonefrita lupic predispune la afectare renal, hipertensiune i disgravidie tardiv grav. Sunt mai frecvente avorturile, naterile premature, moartea intrauterin la gravidele cu lupus. Paradoxal exist o tendin trombotic mai ales la nivelul placentei i totui feii vii se obin preponderent sub tratament cu prednison (40-60 mg/zi) i aspirin (75 mg/zi). i n aceste condiii deseori apare hipotrofia fetal, suferina fetal, trombocitopenia, preeclampsia, febra i bolile cardio-pulmonare n luzie. Totui dac sarcina pornete de pe un teren de remisie a lupusului, rata de obinere a unui ft viu depete 90%. Sarcina asociat lupusului este o sarcin cu risc crescut. Dispensarizarea prin analize urinare, nivelul creatininei, proteinuriei sunt utile pentru statusul renal, dar evolutivitatea bolii se monitorizeaz prin nivelul complementului. Dispensarizarea ecografic, monitorizarea fetal ante i intrapartum sunt utile pentru depistarea hipotrofiei fetale i reducerea riscului de pierderi fetale. Calea naterii trebuie s aib indicaie obstetrical, lupusul nu este o indicaie de cezarian. Cele mai comune manifestri fetale legate de lupus eritematos, sunt dermatologice i cardiace. Manifestrile dermatologice n lupusul neonatal sunt leziunile tegumentare discoidale i eritematoase la nivelul feei i toracelui superior care dispar dup vrsta de 12 sptmni. Tulburarea cardiac cea mai uzual este blocul cardiac complet congenital, aprut pe fondul unei fibroze endomiocardice sau fibroelastoze. Deseori un asemenea copil nscut dintr-o mam sntoas este primul avertisment al lupusului care va debuta la mam dup civa ani. 2. Artrita reumatoid este o boal inflamatorie cronic care afecteaz mai multe organe, dar n primul rnd punctele sinoviale care se ngroa i devin dureroase. Dintre urmtoarele 11 criterii pentru diagnosticul artritei reumatoide clasice sunt necesare 7, deja 5 definesc, 3 fac probabil i 2 criterii fac posibil diagnosticul. Aceste criterii sunt : 1. rigiditate matinal 2. durere, sensibilitate articular 3. inflamarea unei articulaii 4. inflamarea altei articulaii 5. inflamarea articulaiilor simetrice (perechi) 6. noduli subcutanai 7. modificri tipice radiologice pentru artrita reumatoid 8. test pozitiv al factorului reumatoid 9. lichidul sinovial srac n precipitat de mucin 10. modificri histologice tipice sinoviale 11. modificri histologice tipice ale nodulilor

357

Afeciunile imunologice n sarcin

Avnd n vedere c 1% din aduli pot fi afectai de boal cu preponderen pentru sexul feminin, artrita reumatoid este o asociere posibil strii de graviditate. Din punct de vedere imunologic bolnavele de artrit reumatoid prezint factorul reumatoid, o imunoglobulin IgM care nu traverseaz placenta, deci nu afecteaz ftul. Tratamentul n cursul sarcinii pe lng repausul relativ i exerciiile indicate, cldura i fizioterapia, se bazeaz pe administrare de salicilai (3-6 gr/zi). Chiar dac apar modificri moderate de coagulare la ft i posibila prelungire a termenului, aspirina rmne cea mai util terapie antiinflamatoare la aceste paciente. Corticoterapia n cur cronic va fi acceptat doar la cazurile acutizate, la care celelalte metode terapeutice au fost ineficiente. 3. Bolile sistemice reumatismale, sau colagenoza vascular definesc acele tulburri autoimune care se asociaz produciei de autoanticorpi ori altor aberaii imunologice. Acest grup include variate afeciuni ale esutului conjunctiv, sindromul Sjrgen, poliartrita nodoas, dermatomiozita i sclerodermia. Semnificaia lor n sarcin seamn cu a lupusului eritematos. Exist risc att matern ct i fetal, mortalitatea perinatal fiind maxim la bolnavele cu poliartrit nodoas i sclerodermie. 4. Hipertiroidismul autoimun i boala Hashimoto implic modificri imunologice att umorale ct i celulare. n serul acestor bolnave se gsesc imunoglobuline cu efect stimulator tiroidian care prin pasaj transplacentar afecteaz semnificativ ftul. S-a demonstrat recent c gravidele care au prezentat tireotoxicoz dau natere unor copii cu manifestri similare. Prognozarea acestora din viaa intrauterin se va face pe baza ritmului cardiac fetal care este tahicardic i pe baza testului imunoglobulinelor stimulatoare tiroidiene la mam. Situaia hipertiroidismului neonatal va fi apreciat la natere prin recoltarea unei probe de snge din cordon pentru determinarea TSH-ului i a tiroxinei (T4). De asemenea aceste determinri se vor repeta peste 2 zile din sngele nou-nscutului dac semnele de hipertiroidism sunt prezente. Tireotoxicoza neonatal se manifest printr-o greutate mic i curb ponderal sczut, tahicardie, tahipnee, gu i diaree. Recuperarea din aceast situaie nu depete 3 luni, chiar i cei mai afectai copii recupereaz fr incidente. 5. Miastenia gravis este o boal autoimun neuromuscular manifestat prin fatigabilitate i hipotonia muchilor palpebrali, faciali, faringeali i respiratori. Boala deseori se asociaz cu tumori timice, hiperplazie de timus i alte afeciuni autoimune. Evoluia n cursul sarcinii este variabil, chiar dac n luzie exist o tendin la ameliorare. Se trateaz prin repaus relativ i inhibitori ai colinesterazei ai cror doz se ajusteaz n funcie de necesiti, adic pn la obinerea unei puteri musculare optime. Semnele supradozrii sunt crampele abdominale, flatuena, diaree, grea i vom, secreie salivar i lacrimal excesiv. Dozele insuficiente duc la apariia greutii n respiraie, n cazuri grave se poate instala criza miastenic mimic care poate fi i fatal. n timpul sarcinii se recomand un repaus de activitate fizic limitat, combaterea agresiv a tuturor infeciilor deoarece n cursul infeciilor boala se agraveaz. Se vor evita antibioticele din categoria aminoglicozidelor pentru c pot provoca criza miastenic. Pentru natere se va prefera calea vaginal, travaliul i expulzia deobicei decurg normal, uneori chiar prea rapid, cezariana este de evitat. Dac n cursul travaliului apar tulburri respiratorii se recomand protezarea. Aceste paciente sunt extrem de sensibile la sedative, tranchilizante, narcotice, de asemenea este contraindicat sulfatul de magneziu, i nu anestezicele locale. Aproximativ 15-20% din copii nscui din mame miastenice vor prezenta un tablou asemntor care dureaz de la cteva ore pn la zile. Fenomenele deobicei nu apar n prima sau a doua zi de via, nou-nscuii par sntoi i numai mai trziu dezvolt insuficien respiratorie pn la asfixie. Devin atoni, nu mic, reflexul Moro este slab sau absent, copii sunt incapabili s plng, s sug i respir dificil. La mame cu forme grave au fost ntlnite i cazuri de artrogripoz din cauza lipsei micrilor intrauterine.

358

Capitolul 21

6. Purpura trombocitar imunologic (sau autoimun) Cea mai frecvent boal hemolitic imunologic asociat sarcinii este purpura trombocitopenic care se diagnosticheaz pe baza urmtoarelor criterii: 1. trombocitopenie sub 100.000/mm3 cu sau fr prezena megatrombocitelor n frotiul periferic. 2. puncia sternal cu megacariocite 3. excluderea altor boli trombocitopenice sau a utilizrii unor droguri cu asemenea posibile efecte n cursul sarcinii se impune inerea bolii n remisiune. Acest deziderat se realizeaz prin administrare de doze mari de corticoizi (prednison 1-2 mg/kg corp), care trebuie s in trombociii n jur la 100.000/ ml. Se ncearc reducerea dozei dac numrul plachetelor rmne n jur la 100.000/ml. Splenectomia este adesea utilizat pentru asigurarea remisiei chiar i la cazurile rebele la corticoterapie. Splenectomia este util chiar i n cursul sarcinii, dei trebuie efectuat n trimestrul II, sau n timpul seciunii cezariene. n cursul sarcinii se mai poate utiliza terapia cu imunoglobuline n doze mari i.v. (400 mg/ kg corp la 5 zile). Chiar dac teoretic aceast terapie are efecte benefice asupra ftului, ea nu garanteaz un nivel normal de trombocii, dealtfel sau raportat fei cu trombocitopenie i la mame tratate astfel. Boala nu se agraveaz n cursul sarcinii, principalul risc matern rmnnd totui hemoragiile din leziunile canalului de natere sau la seciune cezarian. Riscul fetal const n pasajul transplacentar al anticorpilor antiplachetari ceea ce duce la 50% din nou-nscui la trombocitopenie i la riscul manifestrii acesteia prin purpur, hematurie, melen sau hemoragie cerebral, care este cauza cea mai frecvent a decesului perinatal. n literatura de specialitate este mult controversat calea de natere din cauza eventualei traume a polului cefalic fetal la naterea natural. Se consider totui c cezariana nu este necesar la 50% din cazuri, dac nivelul trombociilor fetali este normal. Dar numrul trombocitilor materni nu poate fi corelat cu numrul plachetelor fetale. Dac determinarea numrului de trombociti fetali nu se poate realiza tehnic prin puncia cordonului sau dac numrul este sub 50.000/ml va fi preferat cezariana. Oricare s fie situaia, pentru natere trebuie s fie pregtit snge integral, mbogit cu trombocii i plasm proaspt congelat. Neonatologii vor fi pui n gard s poat interveni prompt la orice complicaie hemoragic. Purpura trombocitar izoimun va fi suspectat cnd mamele au numr normal de trombocii iar copii nscui au trombocitopenie. Boala poate surveni prin izoimunizarea mamei cu un antigen plachetar n cadrul incompatibilitii materno-fetale. n contrast cu izoimunizarea Rh aceast patologie survine la primipare neimunizate anterior. Chiar dac purpura trombocitopenic autoimun i izoimun au o patogenie diferit, rezultatul fetal este similar deci msurile obstetricale i neonatale sunt identice (vezi subcapitolul incompatibilitate feto-matern antiplachetar). V. Bolile neoplazice i sarcina. Incidena neoplasmului la vrsta reproducerii este de aproximativ 0,06% i acesta nu se modific cu sarcina. Rata de supravieuire peste 5 ani de asemenea nu este modificat nici n leucemie, boala Hodgkin sau tumori solide, nici chiar n neoplaziile hormonodependente cum ar fi cea de sn. Metastazarea fetoplacentar nu a devenit niciodat problem, nu s-a raportat niciodat invazia placentei nici mcar la neoplasmul de col. Doar melanomul malign iese din aceste coordonate, nivelele rmnnd necunoscute. De asemenea neoplaziile fetale (ex. neuroblastomul, melanomul, leucemia) nu se transmit mamei. Se pare c sistemul vilozitar al placentei este o adevrat barier. Dac totui aceast barier a fost depit de vreo celul neoplazic matern, aceasta va fi sechestrat n ficatul fetal. Deoarece esuturile materne i fetale sunt diferite, celula metastazat n mod logic - ar trebui considerat o alogref. Grefarea celulei se ntmpl naintea dobndirii imunocompetenei fetale, motiv pentru care celulele tumorale materne nu vor fi recunoscute ca strine. Astfel se pot explica regresiile spontane dup natere ale melanoamelor materne metastazate la ft, printr-un real proces de respingere a grefei, dup ctigarea imunocompetenei. Poate acest proces se ntmpl destul de frecvent dar nu se diagnosticheaz.

359

Afeciunile imunologice n sarcin

Bibliografie
G. Chamberlain Obstetrics by Ten Teachers (17th Edit)- Edit. Arnold, London, 1995 F.A. Chervenak, A. Kurjak Fetal Medicine; The clinical Care of the Fetus as a Patient Edit. Pantheon, New York- London 1994 3. A.C. Fleischer, F.A. Manning, P. Jeanty, R. Romero Sonography n Obstetric and Gynecology: Principles and practices Edit Prent. Hall. Internat. Inc. Appleton& Lange, 1996 4. H.L. Frederickson, L. Wilkins- Hang - Ob/Gyn Secrets- Edit. Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 1991 5. Huchet J Immunisation antirytrocytaire chez la femme enciente Concurs Medical 1994, 116-16: 1349- 1354 6. J. D. Iams, Fr. P. Zuspan, E.J. Quilligan Manual of Obstetrics and Gynecology (sec. Edit) Edit Mosby, St. Louis, 1990 7. Jacquetin B, Meyer JL, Furbain M and al. Intrauterine exchange transfusion of the fetus under ultrasound guidance: First succesful report- Fetal Ther. 1986, 1: 181-185 8. E. Jauniaux, L. Van Maldergen, Claudine De Munter, G. Mosco, Y. Gillerot Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalies- Obstet Gynecol, vol 75, No 3, part2, march 1990, pg 568-571 9. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Morce- Kopp M.C., Tehernia G Management of fetal and neonatal trombocytopenia, Vox. Sang. 1994; 67-53; 85-88 10. A. Kurjak, S. Kupesis Textbook on Color Doppler n Gynecology, Infertility and Obstetrics Edit. Panthenon, 1994 11. Liley A.W. Intrauterine transfusion of the fetus n haemolytic disease BMJ, 1963, 2: 1107- 1109 12. Luca V-Diagnostic i conduita n sarcina cu risc crescut 1989 13. K.A. May, L.R. Mahmeister Comprehensive Maternal Nursing (Sec. Edit)- Edit. Lippincot Comp, Philadelphia, 1989 14. J. Milliez Formation Medicale Continue; Progres recent en medicine Foetale: les Transfusion Intra Uterines- CHP, Hospital Saint Antoine, Paris 2 oct. 1997 15. D. Pelinescu- Onciul- Ecografia n obstetrica Edit. Med. Amaltea, Bucuresti, 1998, pag 122-126 16. Poissonier M.H., Brossard Y, Demeideros N et al- Two hundred intrauterine exchange- transfusion n severe blood incompatibilities AJOG, 1989, 61: 709-713 17. Rodeck C.H., Nicolaides K.H., Warsof S.L. et al The management of severe Rhesus isoimunisation by foetoscopic intravascular transfusions AJOC, 1984, 150: 769-774 18. J.R. Scott, Ph. J. Di saia, Ch. B. Hammound, W.N. Spellacy Danforths Obstetrics and Gynecology (Six Edit)- Edit Lippincot Comp, Philadelphia, 1990 19. Sender A, Maigret P- Mise on oeuvre rationelle de la phototerapie La Medicine Infantile, Maloine, fevr. 1987, 153- 172 20. J. Studd Progress n Obstetrics & Gynaecology. Vol 12 Edit Churchill, Livingstone, New York 1996 21. Vladareanu R Afeciunile medicale asociate sarcinii; Bucureti; Infomedica 1999 22. Garrey M., Goran ADT, Hodge C., - Obstet. Illustr. Sec. Ed. Chuirchill Livingstone, Edinburgh, London, New York 1974 23. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in Rhesus isoimunisation Am J Ob Gy 1988 158 920: 24. Vintzelos AM, Campell WA, Fetal liver ultrasound measurements in isoimmunized pregnancies Obstet and Gynecol 1986 68 162: 25. Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Management of fetal hemolytic disease by cordocentesis Outcome of treatment Am J Ob Gy 1991 165 1302: 26. Harman CR, Bowman JM, Intrauterine transfusion intraperitoneal versus intravascular approuch: a case control comparison Am J Ob Gy 1990 162 1053: 27. Nicolaides KH, Studies on fetal physiology and pathophisiology in Rhesus disease. Semnin Perinatol 1989 13 328: 28. Reece EA Copel JA, Diagnostic fetal umbilical blood sampling in the management of isoimmunisation Am J Ob Gy 1988 159 1057: 29. ACOG educational bulletin Management of isoimmunisation in pregnancy Nr 227 Int J Ob Gy 1996 55 183: 1. 2.

360

Capitolul 22

Capitolul 22

RUPTURA PREMATUR DE MEMBRANE

I.V.Surcel, M. Surcel

Ruptura prematur de membrane este n mod comun definit ca o soluie de continuitate la nivelul membranelor aprut cu cel puin o or naintea declanrii travaliului. Elementul fundamental n stabilirea evoluiei, riscului i atitudinii terapeutice este constituit de vrsta gestaional. n funcie de acest parametru se disting dou entiti: A. Ruptura la termen a membranelor (vrsta gestaional >37SS) este varianta cea mai favorabil, att din perspectiv matern ct i fetal, deoarece: 1. perioada de laten pn la momentul declanrii travaliului este redus, deci riscul de infecie sau alte complicaii este redus 2. ftul este matur B. Ruptura membranelor nainte de termen Acest capitol se va orienta cu precdere asupra celei de a doua situaii datorit problematicii extrem de complexe pe care o ridic, n special asupra riscurilor majore materno-fetale precum i a controverselor legate de management. Incidena rupturii premature de membrane este situat ntre 2 i 12%, n ara noastr fiind acceptat o valoare medie situat n jurul a 10-11% (1). n majoritatea cazurilor ns, evenimentul se produce la termen i doar n 2% din totalul sarcinilor nainte de termen (3). Ruptura membranelor nainte de 26SS reprezint o complicaie prezent la doar 0,6-0,7% din sarcini (4). Etiopatogenie RPM continu s rmn un subiect nelmurit. Se ncearc o sistematizare a factorilor implicai, n dou categorii: A) Factori ce cresc solicitarea mecanic asupra membranelor: - distensia uterin excesiv (hidramnios, sarcin gemelar) - traumatisme locale (de importan mai redus) - incompetena cervico-istmic B) Factori ce scad rezistena membranelor: - infecia vaginal; - placenta praevia ( membrane rugoase, inextensibile); - aderene anormale ntre amnios i corion (explic ruptura membranelor la alt nivel dect polul inferior); - deficiena de calciu. n ncercarea de a anticipa ruptura de membrane nainte de termen s-au efectuat o serie de studii orientate spre evidenierea unor elemente ce ar putea fi corelate cu aceast patologie. n prezent se consider c cele mai frecvente asocieri cu RPM le prezint(4,29): - cervixul scurtat (<25 mm); - test pozitiv la fibronectina fetal; - antecedente de RPM.
361

Ruptura prematur de membrane

Multiparele care asociaz aceste 3 elemente au un risc de RPM de 31x mai mare (8). O meniune particular este necesar n cazul factorului infecios. Literatura de specialitate publicat pe acest subiect insist asupra legturii strnse ntre infecia bacterian subclinic a tractului genital i ruptura prematur de membrane, respectiv apariia a o serie de complicaii n timpul sarcinii precum i n puerperium. n ceea ce privete mecanismul prin care agentul microbian se constituie ntr-un factor favorizant n fragilizarea membranelor fetale, experimentele efectuate susin aciunea distructiv a bacteriilor, la care se adaug o serie de ali factori din partea organismului gazd.(29) Majoritatea microorganismelor cervico-vaginale au capacitatea de a produce proteaze (metaloproteaze 1, 8, 9) cu efect explicit colagenolitic, la aceasta adugndu-se eliberarea de fosfolipaz A2, enzim ce va determina producerea de PG cu rol n maturarea colului i declanarea travaliului (4). Deasemenea germenii responsabili de vaginoza bacterian (bacteroides, peptostreptococi) produc mucinaze, respectiv IgA proteinaze, enzime ce distrug cele dou componente eseniale de protecie cervical, mucina i IgA din mucoas. n plus rspunsul inflamator local i general al organismului matern se constituie ntr-o form de agresiune, macrofagele activate de la nivel coriodecidual elibernd o serie de citokine (IL 1, 6, 8, TNF) creterea acestor proteine fiind asociat cu o intens activitate colagenolitic.(29)

CONSECINELE RUPTURII PREMATURE DE MEMBRANE A) Riscuri materne Corioamniotita Incidena corioamniotitei (confirmat prin culturi pozitive din lichidul amniotic) este de aproximativ 28% i antreneaz consecine impresionante - infecii neonatale grave, sindrom de detres respiratorie, respectiv morbiditate matern infecioas de pn la 59% (n absena tratamentului).(31) Tabloul clinic complet al corioamniotitei cuprinde asocierea urmtoarelor elemente: febr > 38C, sensibilitate uterin spontan i la palpare, scurgere cervical purulent, cu miros alterat, semne de suferin fetal obiectivat la cardiotocograf. Din pcate acest stadiu asociaz un risc mult crescut de mortalitate materno-fetal, fapt ce susine necesitatea unui diagnostic n forme incipiente (eventual subclinice). ncercarea de a detecta semnele precoce ale acestui sindrom include elemente clinice: tahicardie fetal (cel mai frecvent), ascensiune termic matern i n special paraclinice (proteina C reactiv (PCR), determinarea n dinamic a numrului leucocitelor sangvine, cultur din lichidul amniotic, modificarea comportamentului fetal). Vrtej P. et al. au evaluat eficiena determinrii PCR prin tehnica Mancini n determinarea precoce a infeciei chorioamniotice ajungnd la urmtoarea concluzie: PCR este un marker sensibil (mai cu seam variaiile rapide ale acestuia), pe baza cruia se poate decide necesitatea demarrii tratamentului antibiotic respectiv oportunitatea terminrii sarcinii(2). Creterea nivelului PCR precede cu 2-3 zile debutul clinic. Modificarea comportamentului fetal este deasemenea un element sugestiv pentru aceast patologie cu o bun aplicabilitate practic, innd cont de precocitatea acestei manifestri. Se explic prin hipoxia tisular determinat de produii de faz acut ai inflamaiei (IL 1) din lichidul amniotic. Raussia i colab.(6) raporteaz prezena infeciei n 75% din cazurile n care timp de 30 min. se evideniaz doar o micare respiratorie sau o singur micare fetal n prezena unui NST nereactiv. Cea mai riguroas evaluare a acestor teste a fost obinut n urma unui studiu randomizat condus de Lewis (17): specificitate bun (84.6 % pentru NST i 92.6% pentru scorul biofizic) dar sensibilitate slab (39.1 % pentru NST i 25% pentru scorul biofizic). Au fost evaluate deasemenea o serie de proteine ce s-ar putea constitui n factori predictivi ai chorioamniotitei (valori ale defensinei serice >1500 ng/ml cu sensibilitate 76% i specificitate 95%)(5).
362

Capitolul 22

n ciuda acestor performane continu s lipseasc un algoritm unanim acceptat n diagnosticul corioamniotitei subclinice. Abruptio placentae - apare n 4-7% din cazurile cu RPM fa de doar 2% la pacientele cu membrane intacte. Aceast complicaie este frecvent asociat oligohidramniosului prelungit i sever. Dei nu este foarte riguros stabilit, mecanismul de apariie este probabil legat de scderea progresiv a suprafeei uterine, urmat de decolarea progresiv a placentei. Fr s reprezinte o form sever de abruptio placentae (deces fetal, CID), aceast complicaie poate atrage dup sine suferin fetal i trebuie s fie exclus la fiecare examinare. Tot din acest motiv, orice hemoragie aparut n contextul RPM trebuie evaluat foarte serios, excluznd n primul rnd aceast patologie. Prezentaiile distocice, mult mai frecvent ntlnite n cadrul RPM, se pot constitui n complicaii intrapartum. Deasemenea, afectarea dinamicii uterine (pe fondul scderii presiunii intrauterine) la care se poate aduga patologie legat de compresia cordonului ombilical ( n contextul prematuritii fetale i deci a unei rezistene la hipoxie mai sczute) explic frecvena mai crescut a seciunilor cezariene. B) Riscuri fetale Prematuritatea este cel mai important factor asociat cu creterea morbiditii i mortalitii perinatale la nou-nscuii rezultai din sarcini complicate cu RPM. Latena declanrii travaliului este n majoritatea cazurilor invers proporional cu vrsta gestaional. Tratamentul antibiotic reprezint cel mai energic mod de prelungire a acestui interval (de la 5,3 la 8,9 zile) (8), n timp ce, surprinztor, tratamentul tocolitic s-a dovedit a fi ineficient (7). Infeciile neonatale reprezentate n special de pneumonii, meningit i n ultim instan chiar septicemii, sunt cele mai grave complicaii survenite la nou-nscut. Din fericire chorioamniotita (fiind incluse i formele subclinice) atrage sepsisul n doar 2-4% din cazuri(7). Streptococii de grup B sunt cel mai des incriminai n apariia acestor infecii, motiv pentru care chiar i n prezena unor culturi ano-vaginale negative este recomandat administrarea de antibiotice intrapartum, cu rol profilactic. Postpartum medicul neonatolog va trebui s demareze analizele cu rol de screening n depistarea infeciilor nou-nscutului. Modificarea florei intestinale fetale prin tratament antibiotic cu spectrul larg faciliteaz apariia unor tulpini bacteriene neobinuite i extrem de agresive (cu rezisten deosebit). Deasemenea pornind de la alterarea florei comensale, se speculeaz prezena mult mai frecvent a alergiilor la copiii din rile vesteuropene (13). Dei cel mai solid studiu realizat pe RPM (Oracle1) a evideniat o foarte bun eficien a eritromicinei (9), nu a stabilit care sunt consecinele pe termen mediu i lung asupra copilului. Din acest motiv muli autori recomand n continuare tratamentul cu ampicilin, cu risc minor pentru dezvoltarea unor germeni cu multiple rezistene. Asocierea amoxicilin acid clavulanic este unanim contraindicat datorit riscului mare de dezvoltare a enterocolitei necrozante la nou-nscut. Reducerea major a nivelului LA pentru o durat lung de timp (mai cu seam n situaia de ruptur prematur de membrane sub 28 SS) este cauza aa-numitului sindrom tetrada oligoamniotic neonatal(4) care cuprinde anomalii faciale, defecte pariale ale membrelor, hipoplazie pulmonar, respectiv o cretere fetal inadecvat. Acest sindrom reprezint forma extrem a patologiei induse de oligohidramnios. n practic, acesat situaie este foarte rar ntlnit, mult mai des fiind prezent hipoplazia pulmonar izolat. Patogenia hipoplaziei nu este pe deplin clarificat fiind invocate pe rnd compresiunea toracic sau absena micrilor respiratorii fetale, factori ce diminu circulaia pulmonar. O teorie recent reia n discuie rolul direct al lichidului amniotic n aceast patologie, att datorit efectului mecanic, de expansiune pulmonar, ct i al celui umoral prin coninutul de factori de cretere indispensabili dezvoltrii structurale . Suferina fetal poate s apar intrapartum datorit compresiei cordonului ombilical.

363

Ruptura prematur de membrane

CONDUITA N RMP Etapa I - Confirmarea diagnosticului se constituie n primul pas necesar managementului RPM. Cel mai sigur mod de a confirma ruptura membranelor este evidenierea la examenul cu valve a scurgerii de lichid amniotic prin orificiul cervical. n multe situaii ns examenul clinic este neconcludent ( pierderea unei cantiti mari de LA urmat de un nivel lichidian restant foarte redus sau o ruptur minor), motiv pentru care se recurge la examinri paraclinice. 1. Determinarea pH-ului vaginal (n sarcin VN sunt 4,5-5,5). n condiiile scurgerii de LA, pH-ul alcalin al acestuia va modifica pH-metria vaginal. Din pcate exist o serie de situaii ce determin reacii fals pozitive: vaginoza bacterian, prezena sngelui sau a mucusului cervical; 2. Testul ferigii: uscarea srurilor din lichidul amniotic este urmat de dispunerea cristalelor ntr-o form caracteristic, asemntoare unei ferigi. 3. Testul Zeiwang : tratarea cu eozin a produilor recoltai din vagin va induce o coloraie roz a tuturor elementelor (se obine un fond roz), cu excepia celulelor fetale, care daorit particularitilor lor (dein cantii mari de lipide ) nu vor fixa eozina i deci, nu i vor modifica aspectul 4. Determinarea fibronectinei fetale n secreiile cervico-vaginale este o evaluare foarte pretenioas, necesar n cazul unor pierderi de LA foarte reduse(30). Se speculeaz ns c acest test ar sugera mai degrab disrupii ale deciduei dect ruptur a membranelor i n consecin tinde s fie folosit ca marker pentru diagnosticul naterii premature. Datorit preului crescut acest test nu se recomand a fi folosit de rutin. Etapa a II-a n acest stadiu se realizeaz o evaluare clinic riguroas absolut indispensabil pentru stabilirea oportunitii meninerii sau terminrii sarcinii: a) excluderea unor complicaii majore ale RPM (chorioamniotita, abruptio placentae, suferina fetal acut); b) excluderea unui stadiu avansat al naterii; c) stabilirea vrstei gestaionale; d) evaluarea riguroas a strii de bine a ftului. Etapa a III-a presupune selecionarea propriu-zis a abordrii terapeutice. Expectativa se limiteaz la monitorizarea atent a strii materno-fetale. Detectarea chorioamniotitei n stare preclinic se va realiza prin examinri paraclinice sptmnale (proteina C reactiv, culturi din lichidul amniotic, modificarea comportamentului fetal). Evaluarea strii fetale se va realiza n funcie de vrsta sarcinii prin ecografie sau monitorizare a ritmului cardiac. De o importan deosebit, cel puin n cazul RPM sub 24 SS este evaluarea indexului LA precum i a gradului de dezvoltare al plmnilor n contextul oligoamniosului persistent-(circumferina toracic, raportul circumferin toracic / circumferin abdominal). Recomandarea repausului la pat, dei sprijinit de raionamente viabile scderea pierderilor de LA, refacerea integritii membranare n cazul unor rupturi minore nu are i suport faptic (nu exist studii concludente pe acest subiect(30)). n schimb, crete semnificativ riscul de tromboflebit. Managementul activ (tratament conservator) aduce suplimentar fa de varianta anterioar (monitorizare) o serie de gesturi terapeutice efective. Antibioticele dein un rol central n tratamentul RPM, att prin prisma limitrii complicaiilor infecioase ct i a prelungirii sarcinii (8,9,14,15,20). Morbiditatea fetal (sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventricular, enterocolit necrotizant, displazie bronhopulmonar) este indicatorul cel mai bine corectat prin tratament antibiotic energic.Tipul de antibiotic cel mai des recomandat este Ampicilina, dei rezultate foarte bune s-au obinut i cu Eritromicin (9,10). Rezerva care mai persist fa de Eritromicin se datoreaz absenei unor studii care s evalueze pe timp lung riscul selectrii unor tipuri mai
364

Capitolul 22

agresive de germeni. n ceea ce privete durata acestui tratament s-a convenit c nu sunt necesare mai mult de 7 zile (dup unii autori chiar sub 5 zile (11)). naintea demarrii tratamentului se recomand efectuarea unor culturi pentru Streptococul de grup B, Gonorrhea i Chlamidia din produsul recoltat n timpul examenului cu valve, precum i realizarea unei uroculturi. Se iniiaz tratamentul profilactic, care va cuprinde n primele 48 h Ampicilin i.v. 2 g la 6 h pentru ca n urmtoarele 3 zile s primeasc 500 mg p.o. la fiecare 6 h. n infeciile cu Streptococ tratamentul profilactic deja iniiat se consider a fi suficient, dar n timpul travaliului pacienta va primi nc o doz de Ampicilin (8). n prezena unor culturi pozitive pentru Chlamidia se recurge la tratament adjuvant cu Azitromicin p.o. 1 g n doz unic. n infeciile cu Gonorrhea : Ceftriaxon i.m. 250 mg n doz unic; n cazul prezenei ambelor infecii : Azitromicin + Ceftriaxon. Tratamentul cu glucocorticoizi este unanim acceptat (Dexametazon 5 mg i.m. la 12h timp de dou zile). n urma evalurii a 15 trialuri (1400 paciente), Harding and co.(16) au obiectivat o scdere semnificativ a detresei respiratorii, a hemoragiilor intraventriculare i a enterocolitei necrotizante fr s existe un risc suplimentar de infecie matern sau fetal. Reluarea tratamentului dup 1 sptmn n cazul n care naterea nu s-a declanat (dei practicat de majoritatea clinicienilor) este n continuare un subiect de disput . Tratamentul tocolitic, dei aplicat de rutin, are slabe rezultate chiar i n formele cele mai agresive. Administrarea MgSO4 i.v. nu a reuit s prelungeasc sarcina mai mult de 48 h (7). Cu toate acestea este prescris n continuare n vederea obinerii timpului necesar pentru ca tratamentul cu glucocorticoizi s devin eficient. Amnioinfuzia const n infuzia de soluii cristaloide (250-500 ml n timp de 30-60 min), n ideea refacerii volumului lichidian intraamniotic. Este folosit cel mai frecvent n timpul travaliului, n contextul oligohidramniosului, pentru evitarea compresiei cordonului ombilical. Eficiena acestei abordri a fost evaluat prin numeroase studii,cel mai consistent fiind realizat de Pierce care a cuprins n metaanaliza 13 studii randomizate(26). Rezultatele acestui studiu au evideniat utilitatea acestui tratament la gravidele cu RPM care prezentau lichid meconial vscos (consistent crescut): reducie important a patologiei de cordon, a sindromului de aspiraie meconial, a acidemiei neo-natale precum i a numrului de seciuni cezariene pentru suferin fetal. Complicaiile posibile, dei rar ntlnite, includ: hipertonia uterin, corioamniotita, prolabarea de cordon. Cea de a doua indicaie este reprezentat de oligohidramniosul sever persistent la vrste gestaionale mici. Aminoinfuzia profilactic n cazul rupturii premature de membrane sub 25 SS, a indus o reducie a cazurilor cu hipoplazie pulmonar de la 86 % la 46%(27). Cu toate acestea continu s existe rezerve fa de aceast abordare terapeutic, datorit numeroaselor aspecte neclarificate: vrsta sarcinii la care se demareaz tratamentul, intervalul dintre infuzii i nu n ultimul rnd, criterii clare de selecie pentru cazurile cu RPM care se preteaz la acest tratament. Managementul agresiv se refer la terminarea sarcinii, indiferent de modalitate. Se impune n urmtoarele trei situaii : - apariia complicaiilor materne sau fetale (corioamniotit, abruptio placentae, suferin fetal) sau n cazul unui travaliu avansat - atingerea maturitii pulmonare (RPM dup 34 SS sau documentarea maturitii prin amniocentez + raport lecitin / sfingomielin >2)
365

Ruptura prematur de membrane

- sarcini mici, sub limita viabilitii sau ndeprtate de termen care prezint oligohidramnios respectiv hipoplazie pulmonar sever cnd amnioinfuzia nu se poate aplica sau este ineficient RPM sub 23 SS (nainte de atingerea viabilitii) este o situaie deosebit de critic ntruct ansele meninerii sarcinii pn spre termen sunt foarte mici iar riscul dezvoltrii complicaiilor este mare. Astfel, mai mult de 50% vor avorta n prima sptmn i doar 22% vor mai menine sarcina peste 1 lun (4). Riscul hipoplaziei pulmonare severe depete 30% n timp ce riscul chorioamniotitei este de 39%. Dezvoltare neonatala normal se va regsi n mai puin de 40 % din supravieuitori chiar i dup cele mai optimiste studii (23). n aceste condiii prinii vor trebui s fie informai despre riscurile pe care le presupune meninerea sarcinii. n varianta n care prinii si vor asuma acest risc, expectativa este conduita de recomandat, evident dup excluderea complicaiilor. Dup o scurt perioad de spitalizare n care va fi evaluat exhaustiv, pacienta va fi externat urmnd a se prezenta sptmnal pentru monitorizare clinic i paraclinic (22). n momentul n care sarcina va depi limita viabilitii pacienta va fi reinternat pentru iniierea managementului activ. Un argument pentru recomandarea expectativei, n special n cazurile cu ruptur minor este dat de existena unor cazuri (rare:4%) de refacere spontan a integittii membranelor amniotice. Aceste situaii au fost raportate la gravide tinere, cu vrst gestaional mic i care au prezentat de la prima examinare un index LA bun. Evoluia ulterioar a sarcinii a fost lipsit de complicaii(28). Obiectivarea oligohidramniosului sever persistent sau a hipoplaziei pulmonare sunt indicaii de amnioinfuzie, iar n cazul eecului, de terminare a sarcinii. Inducia travaliului se poate face cu perfuzie de Oxistin respectiv administrare de PG. Dilatarea i evacuarea vor fi utilizate n cazul eecului induciei medicamentoase i vor necesita un obstetrician cu experien. RPM ntre 24 i 31 SS (departe de termen) este deasemenea asociat cu un prognostic fetal rezervat, prin prisma prematuritii, hipoplazia pulmonar letal fiind descris n 20% din cazuri (23). n aceast situaie tratamentul conservator (management activ) este unanim acceptat i apreciat. Suplimentar mijloacele de monitorizare fetal vor prezenta o serie de particulariti. n prezena oligohidramniosului, pe fondul riscului compresiei cordonului ombilical, NST va fi efectuat zilnic, chiar i n eventualitatea unor teste anterioare reactive (riscul de compresie 31-76% (4). Dac sunt surprinse episoade intermitente de compresie, chiar dac nu exist afectare fetal, amnioinfuzia se impune iar monitorizarea trebuie s devin continu. Pentru sarcinile mai mici, n care centrii de control a ritmului cardiac nu sunt maturizai, evaluarea fetal prin scor biofizic este cea mai bun soluie. n prezenta complicaiilor se impune naterea. Calea de natere se va decide n funcie de starea ftului precum i de prognosticul su. n cazul feilor cu greutate mic s-a constatat c nu exist o diferen semnificativ n ceea ce privete mortalitatea neonatal dup naterea pe cale vaginal n comparaie cu cea prin seciune cezarian (24). n schimb, n cazul prezentaiilor pelviene la fei sub 32SS de greutate corespunztoare, seciunea cezarian a atras dup sine o reducere a incidenei hemoragiei intraventriculare (25). RPM ntre 32-36 SS asociaz o morbiditate perinatal mult diminuat. Tratamentul conservator (antibiotic, corticosteroizi, tocolitic) continu s fie recomandat sarcinilor sub 34 de SS. Peste aceast dat (sau n cazul confirmrii maturitii pulmonare), managementul agresiv este considerat a fi soluia de elecie: complicaii neonatale similare cu cele rezultate n urma tratamentului conservator dar un risc mult mai mic de corioamniotit (2% fa de 12%)(4). Legat de modalitatea de natere n afara cazurilor de suferin fetal sau prezentaii distocice se tenteaz naterea pe cale vaginal. Se va recurge la administrarea de PGE2 local, instrumental (se evit contactul manual), respectiv perfuzie cu Oxistin, rezultatele fiind bune n ambele variante (12). n absena rspunsului sau n cazul existenei suferinei fetale se va practica seciune cezarian. Expectativa poate deasemenea s fie luat n considerare, ntruct n majoritatea cazurilor declanarea travaliului este spontan (80 % travaliu declanat n primele 24 h). Amnioinfuzia este tot mai des
366

Capitolul 22

recomandat n cazurile cu oligohidramnios sever, datorit rezultatelor bune (scade incidena compresiei cordonului ombilical) i a riscurilor mici (21).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Munteanu I, Tratat de obstetric 2000 Vrtej P Valoarea proteinei C reactive n depistarea infeciei amniotice n caz de ruptur prematur de membran Rev Obst i Ginec vol XL 1992 nr 3 48: Mercer B, Miodovnik M, Thurnau-Mordi Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm prelabour rupture of the membranes: a randomised controlled trial YAMA 1997 278 989: Mercer B ;Preterm Premature Rupture of the Membranes Ob Gy 2003 101 178:

367

Ruptura prematur de membrane

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Jan A Grable, Phillips Heine; Neutophiles granule products. Can they identify subclinical chorioamniotitis in patients with preterm premature rupture of membranes; Am J Ob Gy 2003 189 808: Raussia P Preterm premature rupture of membranes.Am J Ob Gy 1991 165 1091: Jazoyen A; Tocolysis does not improve neonatal outcome in patients with preterm rupture of membranes; Am J Perineonat. 2003 May 20 (4) 189: Mercer BM, Arheart KL, Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of membranes;Lancet 1995 346 1271: Kenyon SL, Taylor Mordi; Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of fetal membranes:The Oracle 1 randomised trial: Lancet 2001 357 978: Kenyon SL, Taylor Mordi Oracle Antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes :short term and long term outcomes Lancet 2002 359 765: Sally Segal, Annette Miles; Duration of antibiotic therapy after preterm premature of fetal membranes Am J Ob Gy 2003 189 799: Bilgin T, Kadioglu M, Yildrim V; A randomised trial of intracervical PG gel and intravenous Oxytocin in prelabour rupture of membranes with unripe cervix at term;Clin Exp Obstet Gynec. 1998 25 ( 1-2) 46 Murch SH ; Toll of allergy reduced by probiotics. Lancet 2001;357 1057: Lewis D F Adair A Antibiotic therapy in preterm premature rupture of membranes : Are seven days necessary ?A preliminary randomised clincal trial Am J Ob Gy 2003 188(6) 1413: Ovalle A, Martinez F Antibiotic administration in patients with preterm premature rupture of membranes reduces the rate of histological chorioamniotitis: a prospective randomised controlled trial J Matern Fetal Neonatal Med 2002 Jul 12(1) 35: Harding JE, Pang J Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes ? Am J Ob Gy 2001 Jan 184 (2) 131: Lewis DF, Adair CD A randomised clinical trial of NST testing versus biophisical profile in the management of preterm premature rupturre of membranes Am J Ob Gy 2000 Sep 183 (3) 7778: How HY, Cook VD Preterm premature rupture of membranes : aggresive tocolysis versus expectant management J Matern Fetal Med 1998 Yan-Feb (1) 8: Naef RW 3rd , Albert JR Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks gestation aggresive versus conservative management Am J Ob Gy 1998 Yan 178 (1) 126: Grable Ia, Garcia Pm Group B Streptococus and preterm premature rupture of membranes : a randomised double blind clincal trial of antepartum ampicilin Am J Ob Gy 1996 Oct 175 1036: Lameier LN Aminoinfusion : a review Ob Gy Surv 1993 Dec 48 (12)75: Helewa M, Menticoglu S,Spontaneous preterm premature rupture of membranes: experience with comunity based care vs traditional in hospital care at two Canadian tertiary centers Am J Ob Gy 1997 176 147: Kilbride HW, Yeast J Defining limits of survival :Lethal pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J Ob Gy 1996 175 675: Sanchez-Ramos L, Walker C Decreasing cesaian section rates in very low-birthweight infants:Effect on perinatal outcome Am J Ob Gy 1992 166 444: Weiner C Estle E. Vaginal breech delivery in the 1980s :preterm gestationAm J Ob Gy 1992 159 1028: Pierce J., Gaudier FL, Intrapartum amnioinfusion for meconium stained fluid : Meta-analysis of prospective clinical trials Ob Gy 2000 95 1051: Vergani P., Locatelli A., Strobelt N ,Aminoinfusion for prevention of pulonary hypoplasia in second trimester rupture of membranes . Am J of Perinatology 1997 145 325: Carlan SJ, OBrien WF, Clinical characteristics and outcome of patients with resealed, preterm premature rupture of membranes Am J Ob Gy 1992 166 445: Canavan TP, Simhan HN, An evidence based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes Part I Obstet and Gynecolog Survey 2004 vol 59 nr 9 669: Canavan TP, Simhan HN, An evidence based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes Part II Obstet and Gynecolog Survey 2004 vol 59 nr 9 678: Gerite TJ, Freeman JK, Chorioamnioitites in the preterm gestation Obstet Gynecol 1982 59 539:

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

368

Capitolul 23

Capitolul 23

SARCINA SUPRAPURTAT
M Surcel

Prin definiie, sarcina suprapurtat presupune depirea limitei de 42 SS ( 294 zile) de la data ultimei menstruaii (ACOG 1997)(1). Dup cum se observ, este vorba de o noiune cronologic, care fr a impune obligatoriu prezena unei stri patologice atrage atenia asupra intrrii ntr-o perioad cu riscuri suplimentare. Termenul de sindrom postmatur, dei definitoriu pentru sarcina suprapurtat, nu poate fi utilizat dect postpartum, n urma examinrii nou-nscutului. Aceast insuperpozabilitate dintre cei 2 termeni: sarcin suprapurtat/ sindrom postmatur poate fi explicat i prin imposibilitatea stabilirii cu rigurozitate a datei exacte a fecundaiei, respectiv implantrii (exceptnd FIV) din cauza variaiilor ciclurilor menstruale. INCIDENA n funcie de modul de stabilire a vrstei gestaionale ( data ultimei menstruaii, examen ecografic n primul trimestru), incidena variaz ntre 3% i 10% (1), n timp ce sindromul de postmaturitate este prezent la doar 10-20% dintre sarcinile suprapurtate(3). ETIOLOGIE Cu excepia unui numr redus de cazuri n care prezena unor malformaii fetale (anencefalie, hipoplazie de gland suprarenal) se pot constitui ntr-un factor etiologic, n majoritatea situaiilor acesta este complet necunoscut. Dei s-au ncercat o serie de corelaii cu vrsta, paritatea, respectiv nivelul socioeconomic, singura asociere confirmat statistic a fost reprezentat de existena n antecedente a unei sarcini suprapurtate(7). n consecin efortul de a prevedea suprapurtarea este cel puin n momentul de fa aproape inutil(1). CONSECINE FIZIOPATOLOGICE Degenerescena placentar reprezint foarte probabil primum movens n derularea evenimentelor ce ar putea conduce la afecterea fetal. Dei n 85% din cazuri aspectul macroscopic este normal, la nivel microscopic se pot obiectiva elemente ce confirm nceputul senescenei placentare (vascularizaie vilozitar srac, fibrozarea stromei, depozite la nivelul sinciiului previlozitar)(13). n spatele degenerescenei placentare se afl foarte probabil un fenomen codat genetic cu debut n jurul vrstei de 41-42 SS, i anume apoptoza celulelor placentare(5). Consecutiv, va rezulta disfuncie / insuficien placentar, urmat de uoar hipoxie fetal, obiectivat iniial prin creterea eritropoietinei(6), iar ulterior (pe fondul agravrii hipoxiei), prin modificri hemodinamice, concretizate prin scderea fluxului renal(17). Aceste fenomene sunt minore sub 42 SS(creterea fetal continu pe aceast perioad), ns pot deveni importante peste aceast dat. n concluzie, feii rezultai din sarcini suprapurtate sunt mai fragili datorit hipoxiei cronice la care sunt supui. Reducerea volumului lichidului amniotic - (se numete oligohidramnios cnd indicele de lichid amniotic este sub 5) n sarcinile ce depaesc termenul este frecvent asociat cu nceputul maturizrii renale fetale (crete capacitatea de a concentra urina) sau cu aciunea a o serie de hormoni responsabili de controlul volumului lichidului amniotic prin modularea transferului apei la nivelul membranelor amniotice (Prolactina, Ocitocina precum i ali factori paracrini sintetizai la nivel de chorion laeve i decidu) (5)(18). Impactul acestor hormoni este tot mai consistent pe msur ce sarcina avanseaz, ca o consecin a maturizarii celulare (crete potenialul metabolic, apar receptori pentru aceti hormoni). Suplimentar, senescena placentar, prin modificrile hemodinamice renale compensatorii pe care le induce va antrena i o scdere a fluxului urinar .
369

Sarcina suprapurtat

O meniune particular este necesar i pentru ritmul foarte accentuat n care scade LA dup 42 SS. La 40 SS LA este ~800 ml, la 42 SS - 480 ml, la 43 SS - 250 ml, la 44 SS - 160 ml(7). Rezultatul imediat al scderii nivelului lichidului amniotic va fi riscul mult mai mare de a se dezvolta o patologie de cordon antepartum i mai ales intrapartum. Deasemenea, pe fondul oligohidramniosului, volumul lichidian prezent va fi insuficient pentru o diluare corespunztoare a meconiului, motiv pentru care va rezulta un lichid amniotic meconial, cu o consisten vscoas i care se asociaz mult mai frecvent cu disfuncii pulmonare severe n contextul unui sindrom de aspiraie. Scderea lichidului amniotic poate reprezenta n sine un fenomen patologic, n msura n care exprim centralizarea circulatiei fetale cauzat de hipoxie. Din acest motiv, innd cont de viteza cu care evenimentele se pot derula, trebuie cunoscut faptul c decesul fetal poate surveni brusc chiar i n condiiile unor teste prealabile favorabile (deces sub 1 zi de la un NST reactiv ! )(8).

RISCURI MATERNE Pe prim plan se afla o inciden mult mai mare a naterilor prin seciune cezarian, fie pentru suferin fetal, fie pentru imposibilitatea iniierii travaliului n condiiile depirii semnificative a termenului. Deasemenea, riscul unor nateri prelungite, laborioase respectiv cel al unui traumatism matern prin distocia umerilor este semnificativ mai mare pe fondul frecvenei crescute a macrosomiei fetale (43% la 42 SS fa de 10% la 40 SS)(7). RISCURI FETALE Suferina fetal obiectivat prin creterea semnificativ a decesului perinatal reprezint principala problem a sarcinilor suprapurtate. Riscul de deces crete dup 40 SS triplndu-se (creterea este accelerat dup 42SS) ntr-un interval de trei sptmni(3). Cele mai frecvente cauze de deces (3/4) sunt reprezentate de asfixia intrapartum respectiv sindromul de aspiraie meconial (1). Un aspect interesant este reprezentat de frecvena mai mare a deceselor intra i postpartum fa de cele antepartum, fapt justificat n principal de existena unei suferine latente prealabile (hipoxie cronic) care fragilizeaz ftul (1). Sindromul de postmaturitate, dei specific este ntlnit n doar 10-20% din cazuri i const n: - piele ridat, uscat, n special palmar i plantar, descuamabil; - aspect de copil slab, cu esut adipos subcutan mult redus, dar de lungime normal; - ochi deschii, privire alert, cu facies matur; - unghii lungi. CONDUITA TERAPEUTIC Prima etap este reprezentat de stabilirea cu maxim rigurozitate a vrstei gestaionale n vederea confirmrii suprapurtrii. n acest sens, cel mai util element de reper l costituie un examen ecografic n primul trimestru de sarcin. Deasemenea sunt folositoare: data ultimei menstruaii, un examen ginecologic n primul trimestru, fr a avea ns aceai acuratee. Un element suplimentar l-ar putea constitui evidenierea unor puncte de osificare: Todt (tibial superior), Beclard (femural inferior), prezente la 38 SS, respectiv punctul de osificare humeral prezent la 41 SS. n funcie de vrsta gestaional, respectiv starea ftului se va opta pentru o variant conservatoare sau pentru o variant agresiv. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL CERT PESTE 41 SS Dei o sarcin de 41 SS nu este considerat ca fiind prelungit patologic, exist o serie de obstetricieni care consider c apropierea de data limit de 42 SS necesit o atenie sporit, mergnd chiar mai departe, n a susine avantajele induciei travaliului n aceast perioad, lipsit de riscuri majore. Meta370

Capitolul 23

analiza elaborat de Crowely (19) a evideniat o scdere a mortalitii perinatale n cazurile cu inducie a travaliului de rutin dup 41SS, fr s existe o cretere a numrului seciunilor cezariene. Dei consistent din puct de vedere statistic (i n aceai linie cu alte studii de amploare (15)) acest studiu nu rspunde la problema de fond : n ce msur este necesar intervenionismul nainte de 42SS. Adepii tratamentului conservator consider c riscul declanrilor medicamentoase nu a fost suficient evaluat (i n consecin nu poate fi ignorat) i n orice caz, n marea majoritate a cazurilor este un gest inutil, ntruct travaliul demareaz spontan n cteva zile. n aceste condiii atitudinea cel mai frecvent utilizat este monitorizarea strii materno-fetale, declanarea naterii fiind rezervat doar cazurilor n care coexist i o afeciune legat de sarcin ( placenta praevia, preeclampsie) sau n eventualitatea obiectivrii unor semne de suferin fetal. Fr s existe dovezi n ceea ce privete utilitatea intensificrii evalurii fetale dup 41 SS, aceata se practic totui de rutin.(21,22) Dei a fost confirmat ca un marker eficient pe durata sarcinii, monitorizarea micrilor fetale active nu s-a dovedit la fel de util i n suprapurtare(10). Acest fapt se datoreaz n principal modului relativ brutal de instalare a suferinei fetale (compresie cordon ombilical). NST are la rndul su (din aceleai motive) o valoare limitat n suprapurtare, existnd situaii cnd n ciuda unui test reactiv s-a nregistrat deces fetal la mai puin de o sptmn de la examinare (11). Cu toate acestea,valoarea de predicie pozitiv poate fi considerat suficient de bun, pentru ca n prezena unui NST areactiv, mai cu seam n context de oligohidramnios (!), s fie suspicionat afectarea fetal. Aspectele cardio-tocografice patologice cel mai frecvent ntlnite care au necesitat seciune cezarian nu au fost reprezentate de deceleraii tardive ci de deceleraii prelungite, precedate n marea majoritate a cazurilor de deceleraii variabile (obiectiveaz compresia de cordon)(8) i n unele situaii de variabilitate bazal mai mare de 25 bti / min. n absena acceleraiilor. n aceste condiii, n suprapurtare se recomand efectuarea NST de 2x/sptmn(1). Efectuarea unui test de stimulare cu ocitocin, n prezena unui test areactiv este privit cu rezerv de unii autori, datorit caracterului su invaziv.(22) Evaluarea ecografic Scorul biofizic este unul din markerii frecvent utilizai n sarcina suprapurtat. Evaluarea micrilor fetale, a tonusului fetal, a micrilor respiratorii i a volumului de lichid amniotic, n asociere cu NST ( fiecare dintre aceste variabile primind o not ntre 0 i 2 ) a condus la o apreciere bun a strii fetale (vezi capitol ntrziere de cretere intrauterin). Interpretarea acestui scor este bine stabilit (12): scor > 8 : testare peste 3 zile scor ntre 6 -8 : retestare peste 6 ore scor < 4 : indicaie de teminare a sarcinii Din cauza timpului uneori ndelungat pe care l necesit efectuarea scorului biofizic, unii obstetricieni au recurs, cu rezultate foarte bune, la evaluarea strii fetale prin combinarea NST-ului cu indexul lichidului amniotic ILA (20) . ILA sub 6 este un element de alarm n condiiile n care, pe de o parte, poate reprezenta un debut de suferin fetal, iar pe de alt parte, chiar dac oligohidramniosul nu e rezultatul centralizrii circulaiei, rmne riscul de afectare fetal prin compresia cordonului ombilical sau prin dezvoltarea unui sindrom de aspiraie mult mai sever(20).

371

Sarcina suprapurtat

NST + ILA ( Index lichid amniotic )

NST echivoc NST reactiv ILA < 5 ILA >5 ILA > 5 scor biofizic Natere >8 repetare NST 2 x/spt. ILA <6

NST patologic

Natere

Examenul ecografic al placentei (Pl. gr. III dup clasificarea Grannum) nu s-a dovedit a avea utilitate n stabilirea afectrii fetale(1,22). Amnioscopia poate ridica suspiciunea de suprapurtare prin obiectivarea scderii volumului LA, dispariiei flocoanelor de vernix caseosa precum i evidenierea LA meconial. Examenul Dopller poate obiectiva relativ precoce suferina fetal (mai ales cea datorat insuficienei placentare) fr s aib ns un rol foarte bine precizat n protocolul de urmarire a gravidelor cu suprapurtare. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL CERT PESTE 42 SS Confirmarea riguroas a unei vrste gestaionale de peste 42SS impune declanarea travaliului, chiar dac exist autori ce consider c expectativa poate fi prelungit n contextul unor parametri de monitorizare a strii fetale n limite normale. SARCINA CU VRSTA GESTAIONAL INCERT Expectativa este varianta cea mai agreat, cu respectarea ritmului i tipului de monitorizare descris mai sus. Declanarea travaliului se va face odat cu apariia semnelor de alarm. Declanarea artificial a travaliului a fost privit mut timp cu reinere, n primul rnd datorit riscului de apariie a distociilor de dinamic ( avnd ca rezultat final creterea numrului seciunilor cezariene), pe plan secund aflndu-se un eventual risc de hipercontractilitate uterin. Studiile care au evaluat rezultatele induciilor medicamentoase nu au gsit ns justificate aceste temeri, numrul seciunilor cezariene la pacientele care au preferat expectativa fiind similar (dup unii autori chiar mai mare ) cu cel al pacientelor care au urmat inducia (15)(19). Factorii de prognostic importani pentru rezultatul induciei sunt: paritatea, scorul cervical Bishop i tipul induciei (Oxistin + Ruperea artificial de membrane vs Prostaglandine)(21). Multiparele rspund bine chiar i n condiiile unui col insuficient pregtit pentru natere. n cazul nuliparelor cu un scor Bishop sub 7 rezultatele induciei prin perfuzie cu Oxistin respectiv ruperea artificial de membrane a fost n jur de 55%(23). Inducia prin perfuzie cu Oxistin + RAM are avantajul de a induce travaliul mult mai prompt, motiv pentru care este preferat n situaiile n care naterea se impune n timp scurt. Dezavantajul principal este legat de necesitatea supravegherii cu atenie sporit n vederea surprinderii unei eventuale suferine fetale, validat
372

Capitolul 23

mai repede dup iniierea induciei. Din acest motiv este contraindicat n cazurile n care se suspecteaz afectare fetal. Tabel 23.1.
Scor Bishop Dilatare (cm) Grad tergere Consisten Poziie Poziie prezentaie 0 0 < 30 % ferm posterioar nalt : -3 1 1-2 40-50 % medie central -2 2 3-4 60-70 % moale anterioar -1 joas : +1, + 2 3 >5 >80 %

Administrarea de Prostaglandine intravaginal este varianta preferabil n cazurile n care nu exist elemente de alarm care ar viza mama sau ftul. Avantajele acestei inducii privesc posibilitatea relurii tratamentului de mai multe ori - n eventualitatea eecului - , precum i un efect de maturare a colului. Surprinztor ns, dei maturarea suplimentar a colului nu a fost confirmat pe studii ample (24), rezultatele induciei au fost mulumitoare (superioare perfuziei cu Oxistin)(16). ACOG recomand n consecin administrarea de PGE2 (eventual mai multe zile consecutiv cte 2mg) urmat dup a 3-a tentativ euat de declanarea naterii prin RAM i administrarea de Oxistin. ncercarea de declanare a travaliului prin Mifepriston s-a dovedit ineficient, n schimb decolarea polului inferior la 38-40 SS s-a soldat cu o scdere a frecvenei sarcinilor suprapurtate fr s existe un risc suplimentar de infecie matern sau fetal (14). Managementul intrapartum prezint o serie de particulariti care trebuie reinute: - Monitorizarea ritmului cardiac fetal trebuie nceput ct mai devreme i cu o frecven mai mare dect n mod obinuit (la 1-2 ore n absena complicaiilor i chiar continuu dac exist factori de risc suplimentari aspecte cardiotocografice suspecte, perfuzie cu Oxistin... ). - Amniotomia rmne un subiect de disput n condiile n care, pe fond de oligohidramnios, diminuarea i mai mare a lichidului prin RAM ar putea precipita colabarea cordonului ombilical. Pe de alt parte, cu aceast ocazie s-ar putea stabili cu mai mult precizie prezena suferinei fetale (prezena meconiului) i s-ar putea plasa un electrod pe craniul fetal pentru o monitorizare mai precis. Prezena lichidului meconial este o contraindicaie explicit pentru administrarea de Oxistin! n cazul unei nulipare care prezint lichid amniotic meconial i distocie de dinamic sau se suspicionea o disproporie cefalo-pelvin, ansa unei nateri vaginale reuite pare a fi redus, motiv pentru care se recomand seciune cezarian(16). - n vederea reducerii patologiei de cordon, respectiv a severitii sindromului de aspiraie s-a ncercat infuzia intraamniotic de soluie salin la pacientele cu sarcina suprapurtat care intr n travaliu i asociaz oligohidramnios respectiv un debut de suferin fetal obiectivat cardiotocografic. Meta-analiza studiilor realizate pe acest subiect a evideniat o reducere important a numrului de sceiuni cezariene cauzate de afectare fetal precum i o reducere a cazurilor de afectare pulmonar sever n urma sindromului de aspiraie(25). Din pcate lipsesc date foarte precise n ce privete momentul efectiv n care trebuie iniiat acest tratament. - Aspiraia naso-faringian trebuie realizat imediat ce capul fetal apare la nivelul perineului matern ( nainte ca ftul s respire ), mai cu seam dac s-a pus n eviden lichid meconia(4) . - Macrosomia fetal este frecvent cauza distociilor de umeri. n cazul unei distocii unilaterale (umrul posterior a depit strmtoarea superioar) se recomand manevra Mc Roberts: accentuarea abduciei coapselor i flectarea lor pe abdomen, exercitarea unei presiuni suprasimfizar (nu fundic) nspre n jos i lateral de ctre un ajutor, concomitent cu tracionarea
373

Sarcina suprapurtat

constant a capului fetal. n cazul distociei bilaterale (ambii umeri sunt deasupra strmtorii superioare) se va tenta reintroducerea capului fetal n vagin urmat apoi de seciune cezarian(4).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists:Management of postterm pregnancy. Practice Pattern No 6 Oct 1997 Eik Mes SH, Okland C, Aure JC; Ultrasound screening in pregnancy: a randomised controlled trial; Lancet I, 1984, 1367-1370 Divon MY, Haglund B, Perinatal outcome in a large cohort of postadates pregnancies Am J Ob Gy 1996 174 726: Bakketeig LS, Bergsjo; Postterm pregnancy: Magnitude of the Problem. Effective care in pregnancy and childbirth; Oxford 1991 Ruxandra Stnculescu; Inflamaia i infecia sistemului paracrin la nivel de amnios, chorion i decidu 2000 Jazayeri A, Tsibris Jc, Spellacy WN; Elevated umbilical cord plasma eritropoietin levels in prolonged pregnancy; Ob Gy 1998 92: 61-67; Obstetrics : Normal and Problem pregnancies; sec. edition 1991 Diculescu D; Monitorizarea ritmului cardiac fetal 2002 Grubb DK, Rabello YA; Postterm pregnancy ; Fetal death rate with antepartum surveillance; Ob Gy 1992; 79: 1024 -1026 Grant A, Elbourne D, Valentin L; Routine formal fetal mouvement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons; Lancet I 1989 345-346 Flynn AM, Kelly J; A randomised controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography; Br J Ob Gy 1982 89 427432 Manning FA, Morrison I; Fetal assesment based on fetal biophysical profile scaring: experience in 19221 referred high risk pregnancies; Am J Ob Gy 1987 157 880-885 Leveno KJ, Quirk JG; Prolonged pregnancy. Observations concerning the causes of fetal distress; Am J Ob Gy 1984 150 465-470 Boulvain M, Irion O, Marcan S; Sweeping of the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour. A sistematic review; Br J Ob Gy 1999 106: 481-484 Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J; Induction of labour as compared with serial antenatal monitoring in postterm pregnancy N Engl J Med 1992 326 1587 Krup A, Shua S, Anulkmaran S; Induction of labour in multiparus with poor cervical score; Oxytocin or Prostaglandin vaginal pessaries?; Australian and New Zeeland Journal of Ob and Gy 1991 31: 223-226 Veille J., Penry M., Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies Am J Ob Gy 1993 169 882: Stroe M, Gozariu L ; Prolactina. Afeciuni mamare benigne 1997 Crowely P. Intervention to prevent or improve outcome for deliveries at or at beyound term The Cochrane Library Issue 4 Oxford : Update Software 1997 Anandakumar C., Biswas A., Should assesment of amnitic fluid volume form an integral part of antenatal fetal surveillance of high risk pregnancy Austral. and New Zealand J Ob Gy1993 33 272: Bresadola M., LO-Mastro F., Arena V., Prognostic value of biophisical profile score in postdate pregnancy Clinic. and Experimental Obstetetrics and Gynecolgy 1995 22 330: Damarawz H., Sibaie F., Antepartum fetal surveillance in postdate pregnancy Int J Ob Gy 1993 43 145: Arulkman S., Gibb DMF., Failed induction of labour Australian New Zealand J of Ob Gy 1985 25 190: National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal -Fetal Medicine Units: A clinical trial of induction of labour versus expectant management in postterm pregnancy Am J Ob Gy 1994 179 716: Hofmeyr GJ., Amnioinfusion in intrapartum umbilical cord compresion The Cochrane Collaboration ;Issue 2 Oxford Update Software 1995

374

Capitolul 24

Capitolul 24

SUFERINA FETAL CRONIC NTRZIEREA DE CRETERE INTRAUTERIN

M Surcel

Suferina fetal cronic este n continuare termenul cu cea mai larg accepiune pentru a descrie hipoxia fetal progresiv, care n absena nlturrii agentului cauzal va conduce la decompensarea mecanismelor fiziologice de protecie, cu leziuni organice permanente i n ultim instan deces. ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU) este prima form de manifestare a suferinei fetale cronice i constituie unul din cele mai delicate subiecte ale obstetricii patologice. Importana deosebit care i se acord este legat de impactul foarte mare pe care aceast patologie l are asupra prognosticului ftului i nou-nscutului: un retard de cretere ce plaseaz ftul la limita de 10 percentile (pe normograma adaptat regiunii respective) asociaz un risc de deces n post-partum de 4x mai mare dect la feii normali; n cazul unui retard situat ntre 3 i 10 percentile riscul este de 8x mai mare, pentru ca n cazul unui retard major (sub 3 percentile) riscul s fie de 20x mai mare i evident o morbiditate proporional crescut.(1) n plus rata prematuritii (natere impus de starea grav a ftului) este deasemenea mai mare dect cea ntlnit n populaia general, constituindu-se ntr-un factor agravant suplimentar.

Fig.24.1: Rata morbiditii i mortalitii n funcie de greutatea la natere

375

Suferina fetal cronic

n esen acest subiect se adreseaz unei patologii extrem de complexe, ce presupune incapacitatea ftului de a-i atinge potenialul de dezvoltare. n realitate, afirmarea acestui diagnostic ntmpin multe greuti i n consecin terminologia este n continuare n disput. Se utilizeaz n prezent termenii: mic pentru vrsta gestaional, greutate mic la natere respectiv ntrziere de cretere intrauterin. Dei parial superpozabili, aceti termeni au totui individualitate, subliniindu-se prin aceasta dificultile ntlnite n stabilirea unor limite fiziologice precise, n contextul multiplelor variabile implicate: zestre genetic, ras, regiune, sex. Termenul greutate mic la natere este uzitat pentru nou-nscuii cu greutatea sub 2500 gr. (definiia OMS pentru un ft cu retard de cretere). Are avantajul de a fi uor de folosit, dar este din pcate prea rigid, nedifereniind prematurii cu dezvoltare corespunztoare pentru vrsta de sarcin. Diagnosticul de mic pentru vrsta gestaional (mic se refer la greutate), propus de Lubchenco nc din 1967 (2) se stabilete deasemenea dup natere i este n fond o definiie statistic ce are la baz o normogram adaptat la vrsta de sarcin. Utilizarea n practic este relativ facil considerndu-se ca i limit inferioar percentila 10 a normogramei reprezentative pentru populaia din care provin. (zona 1).

Fig.24.2: Repartiia feilor n funcie de greutatea la natere Termenul de ntrziere de cretere intrauterin se folosete antepartum i are o conotaie patogenetic afirmnd existena unei anomalii de dezvoltare. Modul de utilizare a acestui termen are la baz evaluarea biometric a ftului considernd ca i patologic aceai limit de 10 percentile. Obiectivul principal al definiiei este de a delimita din populaia general feii care nu s-au validat corespunztor i care vor necesita o supraveghere mai atent ante i post partum. Problema cea mai dificil const n diferenierea antepartum a feilor mici constituional de cei agresai. Introducerea indecelui ponderal (definit prin raportul dintre greutate i cubul lungimii cranio-caudale) are valori relative constante fiind recunoscut pentru faptul c depete inconvenientele trsturilor particulare ale unor subpopulaii a reuit s rezolve cel puin parial acest subiect. Astfel, cea mai realist formul de diagnostic de ntrziere de
376

Capitolul 24

cretere se afirm prin abaterea sub limita de 10 percentile a acestui index. Au existat i alte forme de definire pentru eliminarea cazurilor de fei mici constituional dar au fost considerate prea limitate (sub 2 DS echivalent sau sub 3 percentile), pierzndu-se multe cazuri de ICIU. Pe de alt parte este deasemenea posibil ca o parte dintre feii agresai s nu se regseasc n categoria de ICIU ntruct n ciuda unei deficiene de cretere, dimensiunile lor s fie totui peste limita inferioar stabilit. Incidena acestei afeciuni, dup rapoartele OMS, este foarte variabil, n funcie n primul rnd de regiune, gama de posibiliti oscilnd de la 31.1% n Sudul Asiei, 14% n Africa, la 6.8% America de Nord i 6.5% n Europa ( cu 2.9% i 4.1% n Islanda respectiv Finlanda) (3). Pentru Romnia cifra raportat n 1993 a fost de 8.2% (penultimul loc din Europa). Creterea i dezvoltarea ftului este unul dintre cele mai interesante i n acelai timp greu accesibile subiecte din punctul de vedere al fiziologiei umane. Derularea acestui proces este departe de a fi unul uniform. Din acest motiv agresiunile externe (suplimentar fa de particularitile lor) pot conduce la rezultate foarte variate n funcie de momentul n care acioneaz. Pe durata primului trimestru creterea produsului de concepie ( embrion, ulterior ft) se realizeaz n primul rnd prin multiplicarea celulelor. Diviziunile celulare se realizeaz aproape simultan n toate structurile embrionare/fetale prezente. Per ansamblu, n aceast perioad crete foarte mult numrul celulelor i implicit cantitatea de ADN, ns gradul lor de maturare este foarte redus. Deasemenea matricea intercelular are o pondere foarte redus. Pe msur ce sarcina avanseaz procesele hiperplazice au o pondere mai redus n timp ce cele de hipertrofiere ( de maturizare ) ctig o importan mult mai mare. n consecin, creterea ftului n trimestrul III va avea la baz n principal creterea masei celulare. Matricea intercelular va cunoate la rndul su o ampl dezvoltare. n partea a doua a sarcinii dezvoltarea celular i pierde caracterul sincron, astfel nct se vor descrie perioade specifice pentru fiecare aparat sau sistem, n care dezvoltarea va fi mai accentuat ( i vor fi deci mai vulnerabile la agresiuni). Din considerente didactice se delimiteaz dou categorii de fenomene: creterea i dezvoltarea. Creterea este un termen care subliniaz modificrile privind dimensiunile fetale (prin hiperplazia, hipertrofia celulelor, respectiv prin apariia substanei intercelulare) n timp ce dezvoltarea exprim maturizarea acestora, avnd ca rezultat achiziia diferitelor funcii. Evoluia n parametri fiziologici a produilor de concepie se poate afirma prin 2 elemente definitorii pentru cele dou procese: greutate, respectiv comportament fetal. Greutatea la natere a ftului este adesea parametrul cel mai important pentru prognosticul su. O greutate sub 400 gr. nu este compatibil cu supravieuirea (se recomand renunarea la resuscitarea nounscutului American Academy of Pediatrics). Performanele serviciilor de pediatrie sunt deasemenea de o importan covritoare prin posibilitatea compensrii disfuncionalitilor cauzate de imaturitate. n SUA ansele de supravieuire a unui nou-nscut cu greutatea de 1000 gr.sunt sensibil mai mari comparativ cu alte zone n care mijloacele de asisten neonatal sunt mai modeste. Prin termenul de comportament fetal se definete suma tuturor aptitudinilor fetale. Sistematizarea acestora conduce la delimitarea urmtoarelor categorii de funcii: 1. Funcii bazale - asigurarea homeostaziei; - manipularea (managementul ) resurselor: - implicare direct asupra resurselor proprii - implicare indirect asupra distribuiei materne a nutrienilor (n cadrul modificrilor adaptative materne); - controlul efectiv al propriei creteri i dezvoltri
377

Suferina fetal cronic

2. Funcii vitale pentru viaa extrauterin dar care au o importan minor in utero: - producia de urin; - micri respiratorii; - digestie; 3. Reacii motorii: - micri ample de trunchi, membre; - micri fine; - alte tipuri de micri; 4. Atitudini comportamentale condiionate de anumite circumstane: stimulare acustic, prin administrare de glucoz sau prin modificarea poziiei mamei sau legate de ritmul circadian, respectiv de starea ftului n momentul respectiv: - modificarea ritmului cardiac; - rapid eye movement; (REM) - reacii motorii; 5. Dezvoltarea a o serie de aptitudini: - senzoriale: tactile, auz, miros, gust; - capacitatea de a nva; - gesturi aparent inutile: supt, nghiit .a.m.d. Marea majoritate a acestor funcii sunt prezente ( n diferite stadii ) nc de la 20 SS, evident urmnd a se mbunti progresiv ulterior. Cu toate acestea, ncercarea de a anticipa o eventual suferin fetal prin evaluarea comportamentului fetal este departe de a avea rezultate concrete. Aceasta se datoreaz n principal gamei foarte largi de variante comportamentale pe care o poate prezenta un ft (variabilitate individual, n funcie de vrsta gestaional sau de momentul consultului n raport cu ritmul circadian al ftului). n aprecierea strii ftului este obligatoriu s se in cont de faptul c acesta prezint un bioritm similar adultului, cu ciclicitate circadian, respectiv modificri comportamentale adaptative la diferite conjuncturi (acustic, metabolic- hiperglicemie). Profilul biofizic este, cel puin pn n momentul actual, singurul mijloc prin care se poate surprinde o alterare comportamental fetal major. Din pcate, n afara faptului c surprinde de obicei doar forme foarte avansate de suferin fetal, are i dezavantajul de a avea o specificitate discutabil. Evaluarea antepartum a creterii i dezvoltrii fetale se va face prin biometrie pentru estimarea greutii ftului, respectiv prin profilul biofizic - pentru aprecierea strii fetale, ambii parametri avnd din pcate o sczut valoare de predicie. Etiopatogenie Creterea i dezvoltarea fetal este controlat genetic i mediat prin factori de mediu. Pornind de la acest element generic, ICIU poate fi definit ca o anomalie de cretere primar cnd exist o alterare intrinsec a celulelor, i respectiv secundar (precoce sau tardiv) cnd sub aciunea unui agent agresor, fie sunt afectate direct diviziunile celulare (aciune precoce), fie sunt alterate resursele structurale sau energetice indispensabile validrii potenialului genetic existent aciune tardiv). De-a lungul timpului s-au ncercat multiple moduri de a clasifica ICIU, nu doar n ideea sublinierii liniei patogenetice, ct mai ales pentru anticiparea atitudinii obstetricale optime, respectiv a prognosticului fetal. Cunoscndu-se particularitile de dezvoltare embriofetal (etapele dezvoltrii cuprind fenomene hiperplazice iniial i preponderent hipertrofice ulterior), respectiv modul de aciune a diferiilor ageni agresori (alterarea potenialului genetic, respectiv limitarea resurselor energetice) s-a considerat c o delimitare pe criterii biometrice a feilor cu ICIU ar avea un serios suport teoretic. Astfel, este de ateptat ca alterrile genetice mpreun cu agresiunile precoce (n prima parte a sarcinii) s aib repercusiuni asupra diviziunilor celulare determinnd un ft cu retard de cretere datorat n
378

Capitolul 24

primul rnd unui numr redus de celule. Cunoscut fiind faptul c n aceast perioad, dezvoltarea sistemelor i organelor este sincron, restricia de cretere este uniform: CC / CA = VN. n schimb agresiunea tardiv se va manifesta n principal printr-o reducere a resurselor fetale cu afectarea progresiv a diferitelor organe n funcie de mijloacele de adaptare fetale. n consecin, circumferina abdominal va fi prima afectat, ca rezultat al consumului de glicogen depozitat n ficat, n timp ce creierul va fi menajat, cel puin pentru o perioad de timp: CC / CA sczut. n aceste condiii s-au descris urmtoarele tipuri de ICIU: a) Forma simetric (ICIU tip I); Debutul retardului este precoce, dimensiunile fetale sunt reduse uniform i nu se pun n eviden modificri hemodinamice fetale (se exclude hipoxia). Cauzele principale pentru aceast form sunt reprezentate de alterrile genetice (cromozomiale, mendeliene, datorate unor factori teratogeni), respectiv de feii mici constituional. Prezena anomaliilor genetice este deobicei sugerat de debutul foarte precoce al retardului (sub 22 de sptmni) i mai cu seam de dezvoltarea progresiv a dismorfismelor. Feii mici constituional prezint un decalaj de cretere de maximum 2 sptmni i cu debut mai tardiv dect forma anterioar (30 de sptmni). Caracteristic pentru acetia este meninerea unei dinamici de cretere cvasinormale, precum i faptul c nu exist anomalii structurale. b) Forma asimetric ICIU extrinsec (tip II) este forma cea mai frecvent ntlnit (peste 50%) i se caracterizeaz printr-un debut mai tardiv (frecvent trimestrul III), cu inducerea unei dezvoltri asimetrice: diametrul abdominal este afectat preponderent, CC/CA este sczut ntr-un context de hipoxie ( obiectivat prin modificri adaptative hemodinamice) sau n urma unor carene alimentare materne. c) Forma intermediar este definit de existena unei scderi relativ uniforme a dimensiunilor fetale dar cu menajarea femurului. Are ca i mecanism etiopatogenetic intricarea mai multor factori. n realitate ns delimitarea simetric/asimetric nu s-a validat ca i mod de stabilire riguroas a etiopatogeniei motiv pentru care aceast clasificare are doar valoare desciptiv. Complexitatea deosebit a procesului de cretere este n continuare departe de a fi neleas, astfel nct nu trebuie s surprind faptul c se descriu afeciuni cromozomiale ce conduc la fei cu ICIU tip asimetric, respectiv fei cu ICIU tip simetric provenii din sarcini ce au dezvoltat insuficien placentar (context preeclampsic). Speculaiile potrivit crora feii asimetrici ar fi protejai de afectarea hipoxic cerebral suplimentar fa de cei simetrici au fost infirmate categoric de o serie de studii de mare anvergur.(4) Din acest motiv, n momentul actual se prefer o clasificare patogenetic a ICIU. Tabel 24.1

379

Suferina fetal cronic

Cea mai frecvent cauz de ICIU este fr ndoial insuficiena placentar (50-60%). n acest cadru se regsete o varietate foarte larg de afeciuni care altereaz funcia placentei prin dou mecanisme principale: scderea perfuziei utero-placentare (adic a segmentului placentar matern) respectiv prin alterarea suprafeei de schimb (adic a segmentului placentar fetal). Afectarea placentar poate s fie primar sau secundar unor afeciuni materne. Patologia vascular matern de tipul HT induse de sarcin ( preeclampsia) sau preexistente sarcinii, DZ clas F (cu leziuni vasculare) este rspunztoare pentru aproape jumtate din cazurile de insuficien placentar. Examenul macroscopic va evidenia hipotrofie placentar i adesea chiar i teritorii infarctizate. Deobicei consecinele sunt evidente din trimestrul III i induc o ICIU cu tendin spre asimetrie. n cazul unor afeciuni materne foarte severe, manifestarea poate fi ns mai precoce. Leziunile inflamatorii vilozitare dezvoltate n urma unor infecii specifice sau nespecifice reprezint o a doua mare cauz de afectare placentar. Acest diagnostic se poate pune doar n urma evidenierii histologice a modificrilor inflamatorii, respectiv dup depistarea microorganismului la nivelul membranelor, deciduei sau vilozitilor coriale. Vilita cronic specific se definete ca un tip de patologie placentar inflamatorie asociat unei infecii fetale cronice documentate. Cel mai frecvent aceste infecii specifice antreneaz germeni aparinnd sindromului TORCH (n primul rnd CMV) i Treponema pallidum. Modul de prezentare depinde de agentul agresor: - placente excesiv de mari, cauzate de edemul vilozitar, n cazul infeciei sifilitice (cel mai frecvent) i infeciei cu toxoplasma - placente excesiv de mici, caracterizate histologic prin scleroz vilozitar sunt descrise n cazul Herpes Simplex, CMV, rubeol. Vilita de etiologie necunoscut (idiopatic), este definit ca un proces inflamator distructiv ce afecteaz predominant vilozitile terminale n absena unei imagini histologice caracteristice, respectiv n absena unor elemente clinice sau de laborator sugestive pentru infecia specific (12). Aspectul macroscopic este frecvent similar unei placente normale (doar n ICIU sever exist modificri notabile). Examenul histopatologic evideniaz doar fibroz, aglutinarea vilozitilor afectate i infiltrat mononuclear de origine matern (fr s pun n eviden un aspect infecios sau vreun alt tip de agresiune). Mecanismul de apariie este evident nelmurit. Este posibil ca aceast patologie s fie rezultatul unei reacii inflamatorii disproporionate i autoaugumentate a organismului matern fa de un agent minor care ntre timp a fost anihilat. Atenia care i se acord acestei afeciuni placentare rezid din frecvena relativ mare a acestora (35% din sarcinile la termen) (13), respectiv pentru faptul c este considerat cauza cea mai important a ICIU la gravidele nehipertensive (20). ntr-o msur mai mic sunt luate n discuie ca i cauze de insuficien placentar localizarea anormal a placentei (placenta praevia), dezlipirea progresiv de placent normal inserat sau anomaliile structurale placentare ( placenta circumvalat). Un subiect relativ recent aprut este constituit de aa numitul mozaicism limitat la placent, reprezentnd segmentul de afeciuni placentare intrinseci. Dac n mod obinuit trisomia 16 este considerat incompatibil cu supravieuirea, n varianta limitat la placent, posibila afectare fetal este consecutiv alterrilor structurale placentare. Fr s fie cunoscut frecvena real a acestei patologii este de ateptat s se ncadreze, alturi de infecia vilozitr ( ce nu afecteaz ftul), n categoria afeciunilor practic nedetectabile antepartum care constituie substratul patogenetic pentru diagnosticul de insuficien placentar stabilit prin excluderea altor cauze. Contribuia afeciunilor trombofilice la apariia ICIU este discutat tot mai intens n ultima perioad. Chiar dac nu se cunoate foarte precis dinamica acestui proces patologic, majoritatea autorilor consider c n principal este rezultatul apariiei de microtromboze n teritoriul placentar.(8) Sindromul antifosfolipidic poate fi suspectat n urmtoarele circumstane: context de boal autoimun, debut al preeclampsiei nainte de 20 de sptmni (deobicei forme severe), decese fetale de
380

Capitolul 24

trimestrul II neexplicate sau recurente, retard de cretere fr o cauz evident. n aceste cazuri se impune evaluarea Ac anticardiolipinici, respectiv Lupus anticoagulant, prezena lor fiind sugestiv pentru acest diagnostic.(nu trebuie uitat faptul c prezena acestor anticorpi a fost observat i la gravide sntoase)(5). Mecanismul patogenetic nu este foarte precis definit, cea mai pertinent explicaie pornind de la alterarea agregrii plachetare cu formare de microtrombi, microinfarcte placentare i n cele din urm afectare fetal cauzat de apariia microtrombozelor la nivelul placentei. n paralel se discut i de implicarea acestor anticorpi n dezvoltarea placentei, prin blocarea sintezei deciduale de vasodilatatoare(6). n acest mod s-ar putea justifica absena tulburrilor hemodinamice (artera ombilical fr modificri) la feii cu ICIU determinat de acest sindrom. Afeciunile materne pot induce ICIU (fr implicarea major a circulaiei placentare) prin incapacitatea organismului matern de a se adapta la rigorile strii de graviditate. Perioada critic (din perspectiva acestei patologii) este plasat la nceputul sarcinii, att prin prisma organogenezei ct mai ales prin consumul energetic deosebit pe care l reclam fenomenele de angiogenez de la nivelul placentei. n absena unei adaptri corespunztoare (expansiune volemic, creterea filtratului glomerular, dezvoltarea circulaiei uterine, .a.m.d. vezi capitol Modificri adaptative n sarcin) placentaia va fi alterat, vascularizaia uteroplacentar deficitar i n consecin va rezulta un transfer insuficient de oxigen i nutrieni Cele mai frecvent incriminate cauze sunt: hipoxia cronic matern (indiferent de cauz - de la regiuni aflate la altitudini mari pn la patologii cardiace cianogene), anemia matern, afeciuni renale, malnutriia matern respectiv un context socio-economic nefavorabil. Dei este rar ntlnit n regiunile dezvoltate, malnutriia reprezint cauza principal de ICIU pentru rile lumii a treia. Implicarea fumatului (prin mecanism vasoconstrictor n teritoriul placentar) n retardul de cretere este chiar cuantificat - fumatul a mai mult de 10 igri/zi duce la o greutate mai mic cu 150-300 gr.(1) Un ctig ponderal necorespunztor (<8 kg la 32SS) la o gravid cu un indice ponderal < 20, respectiv restricia caloric < 1500 k cal/zi atrage sistematic ICIU.(7) Mamele mici constituional prezint frecvent fei ce sunt ncadrai sub limita celor 10 percentile. n afara contribuiei genetice muli specialiti iau n considerare i riscul efectiv al unei dezvoltri inadecvate pe fondul unei capaciti de adaptare matern la sarcin mai limitate. Sarcina multipl este deasemenea frecvent asociat cu ICIU. n mai mult de 20% (chiar pn la 50%) din cazuri cel puin unul din fei prezint retard de cretere. Sindroamele malformative reprezint cea de-a doua mare cauz de ICIU. Anomaliile cromozomiale sunt ntlnite cu o frecven de 7-10% la feii cu ICIU sub 10 pecentile, respectiv 19% la cei cu retard de cretere care i plaseaz sub limita de 5 percentile(39). n ciuda numeroaselor anomalii cromozomiale detectate antepartum, interesul clinicienilor este concentrat spre cele 3 forme ( trisomia 21- sindrom Down, trisomia 13 i 18) care sunt compatibile cu naterea unui ft viu (39,40). Din aceste 3 tipuri, ultimele 2 asociaz retard de cretere chiar din trimestrul II. Deleia cromozomului X (sindromul Turner) poate la rndul su antrena o dezvoltare subnormal, fr s ating ns amploarea din formele precedente . Anomaliile mendeleene (o singur gen afectat) pornesc de la un anumit pattern patologic motenit i prezint dou forme principale: displazie nonscheletic cu o dezvoltare proporionat a ftului, respectiv forma clasic cu displazie scheletic cel mai frecvent prezentnd o dezvoltare disproporionat (10). Afeciunile genetice multifactoriale sunt, dup cum le spune i numele, alterri genetice rezultate n urma interrelaiei mediu gene. Una din cele mai frecvente malformaii este de natur cardiac, care ns pe plan secundar asociaz i ICIU(11). Orice substan toxic poate fi considerat ca potenial teratogen i s induc n consecin malformaii congenitale i ICIU. Gama posibilitilor este foarte larg i cuprinde medicamente (n primul rnd anticonvulsivante), toxice (alcool, cocain, e.t.c.) i n ultim instan infecii virale sau bacteriene. Incriminarea medicamentelor n aceast patologie este mai degrab exagerat, ntruct cu excepia ctorva clase dovedite a fi teratogene anticonvulsivante: fenitoin (9), carbamazepin, trimetadion, acid valproic;
381

Suferina fetal cronic

warfarin; antineoplazice; thalidomid celelalte medicamente discutate (anumite antibiotice n principal) sunt doar suspectate pe baza unor cazuri izolate i n consecin, n cazul gravidelor vor fi rezervate doar pentru situaiile foarte grave. Infeciile fetale nu sunt o cauz direct frecvent de ICIU (sub 10%) (13) ntruct n majoritatea cazurilor au o evoluie rapid concretizat prin avort, natere prematur, deces fetal sau rezoluie complet fr sechele. Cei mai frecvent implicai ageni sunt virusul rubeolei ( afectarea endoteliilor vasculare), respectiv CMV (implicat n citoliz). Mai frecvent ns, infeciile materne atrag retard de cretere prin afectarea izolat a placentei (dup cum a fost prezentat anterior). Infecie matern

Nu sunt interesate ftul sau placenta Infecie fetal

Infecie placentar

Avort spontan

Malformaii congenitale

Natere prematur

ICIU

NN normal

Infecie persistent postpartum

Fr consecine aparente

Afectare organic progresiv

Deces

ntr-o formul sintetic, asimilabil marii majoriti a cazurilor de ICIU ntlnite, se descriu trei categorii principale: A) fei mici constituional, cu evoluie i prognostic similar populaiei generale 20% B) fei cu ICIU datorate unei alterri genetice ( cromozomiale, mendeliene, teratogene) 40% C) fei cu ICIU datorate transferului neadecvat de nutrieni i gaze (insuficien placentar) 40% Aceast ultim categorie se constituie n aa numitul grup de fei aflai la risc de deces perinatal prevenibil i reprezint teritoriul de maxim interes prin prisma posibilitilor actuale de management. Din acest motiv acestui subiect i se va atribui un spaiu suplimentar.

382

Capitolul 24

MECANISMUL INSUFICIENEI PLACENTARE Placenta este un organ hemocorial esenial pentru meninerea sarcinii, att prin asigurarea unor funcii vitale fetale (respiraie, excreie, nutriie), ct i prin implicarea n recalibrarea funciilor materne n vederea adaptrii homeostaziei la un alt nivel funcional (vezi capitol anexe fetale). Rolul placentei n transferurile de gaze i nutrieni este departe de a fi unul pasiv, distribuia acestora ctre ft fiind manageriat activ, printr-un mare consum energetic (placenta utilizeaz pentru propriul consum aproximativ jumtate din cantitatea de oxigen i glucoz ce ajunge la acest nivel). Datorit rolului su major n realizarea unui transfer constant ctre ft, placenta este obligat nu doar s rspund acestor necesiti, dar i s fie capabil de reacii adaptative prompte n cazul apariiei unor circumstane nefavorabile. n condiiile unui nivel inadecvat de nutrieni, placenta va folosi preferenial aminoacizii pentru cheltuielile energetice proprii, asigurnd ftului, cel puin temporar, glucoza necesar cheltuielilor energetice curente.(14) Deasemenea, este cunoscut faptul c aminoacizii necesit pentru transferul n circulaia fetal (contra-gradient) un mare consum energetic, motiv pentru care n condiiile deficienelor energetice ce apar n malnutriie, dar i n alte situaii debilitante ce atrag hipoxie placentar, primele transferuri sacrificate vor fi cele ale aminoacizilor(15,16). n plus, placenta se poate constitui ntr-o ultim form de protecie prin asigurarea de nutrieni din rezervele proprii sau n ultim instan poate oferi ftului substratul pentru propriile sale sinteze (capacitate care se dezvolt pe msura maturizrii sistemelor enzimatice ). Pe plan structural sunt de reinut o serie de modificri specifice pentru acest organ. n vederea realizrii unei perfuzii ct mai abundente, vasele ce asigur fluxul sangvin spre camera vilozitar vor cunoate o dezvoltare de mare amploare la toate nivelele (capilare, arteriole). Fenomenele de angiogenez sunt controlate n primul rnd paracrin, VEGF, FGF sau angiopoetina fiind factorii cei mai importani(18). Suplimentar arterele spiralate vor cunoate i modificri structurale (vezi capitol anexe fetale) n urma crora fluxul sangvin utero-placentar se menine la un nivel constant crescut (600-800 ml/min la termen), independent de factorii vasopresori. Segmentul fetal al placentei prezint la rndul su o serie de particulariti structurale: capilarele au diametre sensibil mai mari dect n alte organe i prezint o dispoziie sinusoidal. n acest fel la acest nivel viteza de circulaie a sngelui va fi mai sczut iar suprafaa de schimb va crete favoriznd prin aceasta o ct mai bun dinamic a schimburilor ntre ft i placent. n plus arteriolele provenite din arterele ombilicale posed tunic muscular fapt ce va permite dirijarea sngelui fetal preponderent spre zonele n care placenta este mai bine oxigenat. n prezena hipoxiei primele reacii adaptative vor viza modificri ale tonusului vascular (vilozitar) prin mecanisme locale avnd la baz factori paracrini endoteliali. Ulterior va fi stimulat suplimentar angiogeneza conducnd la hipercapilarizarea vilozitar reactiv. Mecanismele prin care afeciunile descrise antereior (capitol etio-patogenie) sunt responsabile de apariia insuficienei placentare sunt reprezentate de(19,20): - scderea perfuziei utero-placentare - alterarea suprafeei de schimb Vascularizaia utero-placentar poate fi afectat primar din cauza unei anomalii de structur a celulelor trofoblastice sau secundar n urma unei agresiuni ce limiteaz angiogeneza (aciune precoce) sau altereaz funcia endotelial a vaselor deja formate. n aceast categorie se regsesc toate anomaliile materne sistemice care direct, prin eliberarea de substane cu aciune asupra endoteliilor (tromboxani) sau indirect ca urmare a incapacitii organismului matern de a se adapta strii de gestaie limiteaz transferul de oxigen i nutrieni spre placenta i conduc la hipotrofie, hipoxie i n cele din urm insuficien placentar. Preeclampsia va determina insuficien placentar cel mai frecvent spre sfritul trimestrului II, respectiv trimestrul III chiar dac afectarea vascular debuteaz precoce n perioada invaziei trofoblastice a arterelor spiralate(19). Indiferent care este cauza primordial, hipoxia placentar rezultat antreneaz sistematic modificri ale endoteliului cu alterarea sintezelor factorilor reglatori avnd ca i rezultat final,
383

Suferina fetal cronic

vasoconstricia, agregarea plachetar cu activarea local a coagulrii i n final depunerea de depozite de fibrin i de lipide cu obliterarea vaselor i scderea fluxului sangvin. Cea mai frecvent constatare fcut cu ocazia examenului histopatologic al placentelor provenite de la feii cu ICIU ce nu au o patologie malformativ a fost scderea numrului de arteriole la nivelul vilozitilor teriare. Acest fenomen poate fi cauzat de o dezvoltare deficitar per primam (angiogenez deficitar) sau rezult din obliterarea vascular secundar unor afeciuni ce acioneaz asupra vilozitilor. Trebuie reinut faptul c, n definitiv, chiar i agresiunile ndreptate iniial asupra sectorului matern vor conduce n final, dup epuizarea mijloacelor de aprare placentar (incluznd hipercapilarizarea vilozitar iniial), la leziuni ale vilozitilor teriare, ca urmare a hipoxiei placentare. n stadii avansate vasele vilozitare sufer pe scar larg un proces de hiperplazie a tunicii medii a vaselor urmat de obliterarea acestora, pentru ca n formele finale s apar: hemoragii vilozitare stromale, endovasculit hemoragic, necroze placentare extinse fenomene ce reduce dramatic suprafaa de schimb placentar.(18). Modificrile cele mai importante ale flancului placentar matern sunt legate de apariia preeclamsiei. n afara unei conversii vasculare deficitare ( din artere spiralate n artere uteroplacentare doar 80 fa de 120 pentru un ft sntos), se descriu (pentru formele severe) i fenomene de ateroz acut leziuni vasculare necrotizante.(19) Evaluarea macroscopic a acestor placente va evideniaz cel mai frecvent , zone extinse de fibroz i foarte caracteristic o greutate placentar redus O distrucie placentar ce depete un anumit nivel (40-60% din suprafaa placentei) va atrage inevitabil o reducere a schimburilor de gaze i nutrieni. n cazul unei reduceri cu 80% a numrului de viloziti se nregistreaz stoparea circulaiei n artera ombilical la sfritul diastolei. (19) n mod obinuit organismul fetal este capabil de o reacie compensatorie care s limiteze carenele aprute. Modul lent progresiv n care se instaleaz hipoxia permite ftului o ealonare relativ sistematic a reaciilor de adaptare i n acelai timp ofer medicului posibilitatea de a distinge diferite etape n evoluia strii fetale. Mecanismele principale de adaptare sunt hemodinamice i biochimice. n linii mari, derularea modificrilor vasculare parcurge un traseu relativ bine stabilit. Iniial, ca rezultat al reducerii patului placentar se constat o cretere a rezistenei vasculare pe artera ombilical. Pe msur ce se instaleaz hipoxia, modificrile neuro-endocrine aprute reacional vor determina centralizarea progresiv a circulaiei, cu menajarea teritoriilor nobile: inim, creier, suprarenal, n detrimentul altor organe cu rol mai puin important: plmni rinichi, intestin. Pn la un anumit punct se consider c acest mecanism protejeaz suficient de bine organismul meninndu-i homeostazia. n schimb cnd vasoconstricia periferic antreneaz fenomene ischemice, se consider c acest mod de aprare nu este nu doar depit ci chiar periculos, innd cont de alterrile biochimice suplimentare pe care le presupune acest fenomen. Debitul cardiac este meninut mult timp la un nivel normal n ciuda modificrilor prezente n periferie. Prima reacie adaptativ este reprezentat de creterea presarcinii prin direcionarea preferenial a fluxului sngelui venos ombilical spre ductul venos (de la 40% crete la 60%).(20,24) n acelai timp acest mecanism este implicat i n protecia creierului prin asigurarea unui flux sangvin un coninut mai mare de oxigen ( sngele ajuns n ductul venos evit pasajul ficatului) direcionat de o manier foarte specific prin foramen ovale spre atriul stng ventriculul stng i n final la creier. (fig.3) La nivel cardiac se descriu o serie de modificri hemodinamice cauzate de noile circumstane presionale periferice. Dup cum se tie, sngele pornit prin artera pulmonar din ventriculul drept, are dou direcii principale: direct spre plmni, respectiv n urma untrii plmnilor, a inimii stngi i a primelor trunchiuri vasculare ce se desprind din aort trunchiul brahiocefalic drept, artera carotid comun stng, artera subclavie stng prin ductul arterial spre periferie. n acelai timp din ventriculul stng sngele pornete spre periferie prin aort, asigurnd ns i perfuzia creierului, respectiv a segmentelor superioare. n condiiile n care rezistena vascular periferic este crescut pe seama distruciilor placentare, respectiv a vasoconstriciei adaptative, iar vasele cerebrale sufer un proces de dilatare, va rezulta apariia
384

Capitolul 24

unei diferene presionale intracardiace - ventriculul drept ntmpin o rezisten mult mai mare dect ventriculul stng fenomen ce va conduce la redistribuia fluxurilor intracardiace cu ncrcarea preferenial a ventriculului stng. Fracia de ejecie a ventriculului stng va fi meninut ntre limite normale pn cnd fenomenele hipoxice i mai ales acidotice vor depi mijloacele de adaptare local, determinnd leziuni miocardice cu scderea n consecin a contractilitii.

Fig.24.3 Direcia fluxului sangvin la nivelul atriului drept n funcie de provenien Apariia de modificri n teritoriul venos (pulsaii), echivalat cu arterializarea circulaiei venoase traduce apariia insuficienei cardiace, sistematic asociat cu decompensarea homeostaziei fetale. Mecanismele invocate sunt creterea excesiv a postsarcinii ventriculului drept i evident disfuncia contractil. n formele foarte avansate (practic depite) vasele i pierd reactivitatea i rezult o vasoplegie generalizat ce antreneaz intrarea n circulaie a produilor de distrucie celular ( radicali acizi). Modificrile biochimice sunt probabil elementele cu cel mai mare impact asupra prognosticului fetal ntruct este cunoscut faptul c leziunea organic propriu-zis este indus n special de acidemie. Scderea transferurilor placentare determin n primul rnd o reacie de adaptare endocrinometabolic care n linii mari respect acelai tipic ntlnit i la adult: o conversie de la o stare anabolic pe toate liniile (fiziologic) spre una catabolic. Tendina organismului n faa unei deprivri nutritive (directe sau ca rezultat al hipoxemiei cronice care antreneaz un consum nejudicios al nutrienilor) este de a-i conserva energia pentru esuturile nobile n detrimentul creterii (iniial), apoi n formele mai avansate prin consumul rezervelor proprii de energie i n final prin convertirea n energie a diferitelor structuri organice. n mod concret ftul afectat cronic va prezenta un nivel crescut al hormonilor de stress hiperglicemiani (cortizol, catecolamine), respectiv o scdere a hormonilor anabolizani, n principal insulin i IGF I. Una dintre primele reacii de adaptare a organismului fetal la hipoxie cronic o reprezint creterea nivelului de eritropoietin.(21) Sinteza acestui hormon este amorsat att de hipoxie ct i de ctre nivelul sczut al glucozei, respectiv al aminoacizilor. Aceasta va determina accentuarea hematopoiezei cu ameliorarea consecutiv a nivelului de oxigenare fetal, dar avnd ca i efect secundar creterea hematocritului. n formele foarte avansate (ce presupun un nivel foarte crescut al Ht ) va crete mult i riscul trombozelor.
385

Suferina fetal cronic

Este arhicunoscut rolul covritor al insulinei pe toate liniile metabolice ale organismului fetal: sinteze proteice (rol structural), depunerea de lipide i evident facilitarea consumului de glucoz ( sursa principal de energie). n condiiile unui stress cronic se va dezvolta o tendin spre hipoglicemie pe care organismul va ncerca s o compenseze prin creterea rezistenei periferice la insulin, mediat prin hormoni hiperglicemiani. Reducerea consumului periferic de glucoz va avea ca i consecin blocarea sintezelor periferice cu redirecionarea glicemiei pentru esuturile vitale n vederea meninerii necesarului energetic pe o perioad ct mai larg. n formele trenante sinteza de insulin va scdea progresiv, constituindu-se astfel ntr-un marker foarte bun pentru aprecierea amplorii procesului(21). Catecolaminele i corticosteroizii sunt principalii hormoni de stress, acionnd n principal prin blocarea insulinei. Dei aciunea lor iniial este benefic, pe termen lung, n condiiile apariiei anaerobiozei, vor antrena o spoliere energetic major. Un alt marker al deprivrii nutritive, cruia i se acord o mare atenie n ultimul timp este leptina. Valori crescute ale acesteia au fost gsite la feii cu ICIU sever(21). n mod obinuit ftul are o capacitate superioar adultului de a tolera hipoxia. Aceasta se datoreaz unui sistem enzimatic mai bine adaptat anaerobiozei precum i rezervelor energetice mai importante dect cele ale adultului ( n special n trimestrul III). Din pcate acest sistem de obinere a energiei este unul cu un randament slab i asociaz producerea de acizi. Astfel, n timp ce n condiii de oxigenare normal, dintr-o molecul de glucoz rezult 38 molecule ATP i 6 molecule de CO2 i H2O, n anaerobioz energia obinut din aceeai cantitate de glucoz este de doar 2 molecule ATP, aprnd n schimb i 2 molecule de acid lactic. Din acest motiv funcionarea sistemelor fetale n condiii de anaerobioz este fr ndoial o soluie satisfctoare pe termen scurt, dar meninut pe termen lung conduce invariabil la spolierea resurselor energetice i apariia acidemiei. ntr-o prim etap acidoza este respiratorie, fiind cauzat de incapacitatea organismului de a elimina CO2, n timp ce ulterior devine metabolic pe fondul conversiei metabolismului fetal spre anaerobioz. Sistemele tampon constituie ultima form de rezisten n blocarea acidemiei. Efectul Bohr (eliberarea unor cantiti mai mari de oxigen n prezena acidozei) este extrem de util att prin creterea nivelului de oxigen ct i prin utilizarea hemoglobinei ca i sistem tampon. Utilizarea, ct mai ales refacerea rezervelor de ATP necesit prezena oxigenului. Carenele celulare de ATP vor afecta integritatea membranelor i transferurile de ioni. Modificarea concentraiei ionilor intra i extracelular va altera potenialul electric al celulei i se va solda cu depolarizri i deschiderea consecutiv a canalelor de calciu. ncrcarea excesiv cu calciu va afecta progresiv organitele celulare ( calciul n exces este toxic), pentru ca n final s determine distrucie celular. Deasemenea, n condiii de hipoxie cAMP nu mai poate fi convertit napoi n ATP i va urma calea degradrii, rezultnd iniial adenozin i inozin, ulterior hipoxantin (considerat ca marker de hipoxie), pentru ca n final, sub aciunea a o serie de enzime s conduc la eliberarea de acid uric i radicali liberi. Asocierea dintre acidemie i diferiii produi toxici va conduce la moarte celular. Celulele distruse vor constitui la rndul lor o surs foarte important de toxine. Se delimiteaz 3 categorii principale: - PG, TX, radicali liberi - produi rezultai din degradarea hipoxantinei - aminoacizi excitatori n formele finale cnd se instaleaz vasoplegia generalizat cu reluarea circulaiei, aceti produi vor invada ntregul sistem, cu precdere acele teritorii care au fost protejate prin arsenalul de adaptare al ftului. Apariia disfunciilor i n ultim instan a distruciilor organice este rezultatul aciunii concertate a hipoxiei, acidemiei i al toxinelor. Debutul agresiunii celulare este legat de acel nivel de hipoxie la care vasoconstricia periferic adaptativ depete nivelul de protecie i atrage apariia ischemiei.
386

Capitolul 24

La nivel renal modificrile iniiale sunt strict funcionale, cu rol n meninerea unui volum circulator suficient filtrarea glomerular scade i crete reabsorbia tubular. La fel ca i n cazul adultului, persistena/accentuarea vasoconstriciei va atrage distrucii celulare glomerulare i tubulare. Pasajul preferenial al fluxului sangvin dinspre venele ombilicale spre ductul venos are drept consecin scderea fluxului sangvin hepatic cu scderea consecutiv a funciilor hepatice. Prezena vasoconstriciei pulmonare va altera dezvoltarea fiziologic a plmnilor, imaturitatea pmneumocitelor conducnd la o deficien a sintezei de surfactant. Afectarea miocardului i a cortexului este prezent doar n formele foarte avansate. Depresia miocardului, respectiv alterarea comportamental major (profil biofizic < 4) traduc existena leziunilor organice. Prima care cedeaz este relaxarea miocardic din diastol, determinnd scderea fluxului sangvin la nivelul miocardului i ischemie consecutiv. Afectarea celulei miocardice este obiectivat n plan biochimic prin creterea nivelului seric de NT-proANP (peptidul N-terminal al prohormonului natriuretic atrial), ca i creterea nivelului CTnT (troponina T). Prezena acestor markeri n artera ombilical poate fi decelat odat cu redistribuirea fluxurilor sangvine intracardiace, ridicnd suspiciunea unei leziuni miocardice la nivel celular nc din stadii adaptative relativ precoce(1). n ncercarea de a avea o imagine de ansamblu despre mecanismele ce stau la baza adaptrii fetale vom distinge urmtoarele 4 perioade majore: A) Perioada silenioas agresiune asupra placentei B) Perioada precentralizrii crete fluxul n artera ombilical C) Perioada centralizrii acutizarea suferinei cronice D) Perioada descentralizrii circulaiei leziuni organice ireversibile A) Perioada silenioas este dup cum i spune i numele o faz linitit, fr nici o manifestare clinic sau biochimic i care este diagnosticat retroactiv. Durata este variabil (ntre 2 i 6 sptmni), n funcie de agresivitatea agentului respectiv i de capacitatea de adaptare a placentei. Att timp ct distruciile placentare sau de viloziti teriare n principal nu depesc pragul de 60% se consider c rezerva funcional a placentei este suficient pentru a asigura necesitile fetale(4,44,50). n consecin perioada silenioas se va caracteriza printr-o hemodinamic fetal n limite normale, cu valori biochimice nealterate. Probele funcionale fetale sunt normale iar mortalitatea perinatal a feilor aflai n acest stadiu este similar populaiei generale. B) Perioada de precentralizare se caracterizeaz prin depirea mijloacelor de protecie placentar i reprezint debutul agresiunii efective asupra ftului. Prima modificare notabil n registrul endocrin este creterea treptat a eritropoietinei. n plan hemodinamic elementul principal l reprezint creterea rezistenei vasculare pe traseul arterei ombilicale (n principiu fr s fie implicate i alte teritorii). Deasemenea trebuie reinut i prima modificare adaptativ hemodinamic: meninerea/redeschiderea ductului venos ca mijloc de amnare a centralizri circulaiei. Nici n aceast perioad nu sunt modificri biochimice semnificative, nivelul de oxigenare fetal fiind n limite acceptabile. Dei probele funcionale fetale sunt nealterate, ritmul de cretere este diminuat (crete ponderea ICIU), iar rata de suferin aprut intrapartum este semnificativ crescut fa de populaia general. n esen precentralizarea definete acea perioad n care ftul recurge i epuizeaz rezervele proprii de energie. C) Centralizarea circulaiei reprezint din punct de vedere fiziopatologic un mijloc suplimentar de adaptare hemodinamic, necesar n momentul n care celelalte mecanisme au fost depite (deschiderea ductului venos, eritropoietina crescut) i se instaleaz hipoxia. Redistribuia circulaiei se va desfura progresiv, cu o cretere treptat a rezistenei n teritoriile periferice i respectiv o cretere a fluxului coronarian i mai ales cerebral. ntr-o form iniial, alturi de creterea rezistenei pe artera ombilical, se mai observ o scdere a indicelui placento-cerebral, pentru ca ulterior creterea fluxului pe artera cerebral medie s fie franc iar nivelul fluxului ombilical n telediastol s se apropie de 0. Concomitent, n aceast
387

Suferina fetal cronic

perioad mecanismele neuroendocrine alimentate de produii eliberai din zonele afectate de hipoxie vor declana la rndul lor reacia de adaptare metabolic. Ultima faz abordabil terapeutic se caracterizeaz prin modificri hemodinamice i pe traseul venos, n timp ce la nivelul arterei ombilicale se descrie fenomenul de reverse-flow. Din punct de vedere biochimic hipoxia este moderat/sever asociind diferite grade de acidemie(23). Prezena modificrilor biofizice (BP, NST) este legat n principal de prezena acidemiei. Indexul amniotic este frecvent sub 5. Prognosticul acestor fei depinde foarte mult de vrsta gestaional respectiv de atitudinea obstetrical. Marea majoritate vor avea la natere diferite grade de acidemie iar rata morbiditii i mortalitii n post partum este mult mai mare dect la ceilali nou-nscui. Naterea pe cale vaginal este aproape imposibil, rata seciunilor cezariene pentru aceste cazuri fiind de ~ 100%. D) Descentralizarea circulaiei reprezint n esen pierderea controlului nervos asupra vaselor ca i consecin a agresiunii hipoxice i mai ales acidotice. Reluarea circulaiei n condiiile distruciilor celulare masive va conduce practic la o autointoxicare ce va viza n special teritoriile vitale: creier, cord. Reprezint un stadiu depit, cu modificri ireversibile, decesul fiind doar o problem de timp. Din punctde vedere hemodinamic, suplimentar fa de faza anterioar se costat revenirea fluxului arterial diastolic pe artera cerebral medie la valori similare perioadei de precentralizare. Evaluarea biochimic pune n eviden sistematic forme foarte severe de acidemie. Probele funcionale sunt alterate major ( aspect preterminal). Prognosticul este foarte prost, practic ftul este considerat compromis, motiv pentru care n unele centre se prefer naterea pe cale natural (63).

uor ICIU (ecografie) + + Doppler arterial N N Prezent Doppler venos N N N CTG antenatal N N N Distrucie tisular Nu Nu Nu

moderat + Prezent Prezent N Posibil

sever + Prezent Prezent Prezent Da

Fig.24.4: Modul de evoluie a agresiunii hipoxice

388

Capitolul 24

COMPLICAIILE ANTEPARTUM, INTRAPARTUM I POSTPARTUM sunt n principal rezultatul hipoxiei. Decesul intrauterin Chiar dac hipoxia cronic (indiferent de originea ei) nu contribuie foarte mult la rata deceselor in utero (vezi capitol deces fetal intrauterin), asocierea ICIU- deces antepartum este indubitabil i reprezint evoluia natural a acestui proces patogenetic. Astfel studii de mari proporii au stabilit pentru feii cu retard de cretere un risc de deces antepartum de 10 x mai mare. (1) Asfixia fetal intrapartum reprezint, la fel ca i forma anterioar o etap previzibil n derularea procesului hipoxic. Dei exist situaii n care asfixia poate apare antepartum (forme severe) n majoritatea cazurilor decompensarea unei suferine fetale cronice este declanat de asocierea unui stress suplimentarcontraciile uterine. n aceste cazuri, reducerea fiziologic a fluxului sangvin placentar nu va putea fi compensat de rezerva placentar, conducnd astfel la hipoxie sever i acidemie. Rezultatul final va fi o cretere a naterilor prin seciune cezarian cu > 5% (4) cu toate consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical (vezi capitol traumatism matern).(25) Oligohidramniosul nu este o complicaie n sensul real, ci mai degrab un marker al agravrii patologiei hipoxice existente. Complicaiile neonatale pot s apar ca rezultat al fenomenelor asfixice ante sau intrapartum (persistena circulaiei de tip fetal, sindromul de aspiraie meconial, encefalopatie hipoxic-ischemic), al inadaptabilitii metabolice cauzate de prematuritate i agravate de hipoxemie (hipoglicemie, hipocalcemie, hipotermie), respectiv al cauzei primare ce a determinat suferina fetal ( infecie, cromozomopatii). 1.Sindromul de detres respiratorie este ntlnit mai frecvent la copiii cu retard de cretere, n special n cazurile care asociaz i prematuritate. Aspiraia de lichid meconial poate contribui la rndul ei la apariia acestui sindrom. Amnioinfuzia este n acest sens o opiune terapeutic pentru situaiile n care lichidul amniotic este mult diminuat. n mod clasic se considera c un ft cu RCIU prezint dimensiuni mai reduse ca rezultat al unor fenomene adaptative care n paralel i confer o rezisten mai mare fa de complicaiile obinuite neonatale (n special n situaia prematuritii). Studiile efectuate n ultima decad au evideniat ns n mod surprinztor rezultate opuse fa de cele ateptate. Astfel nou-nscuii prematuri cu ICIU s-au dovedit a fi mai vulnerabili dect prematurii de aceai vrst (nscui prematur din alte motive) att prin prisma mortalitii (RR: 2.69 IC: 2.26-3.19), ct i a complicaiilor pe care le presupune prematuritatea: sindromul de detres respiratorie (RR: 1.34 IC: 1.19-1.52) enterocolita necrozant sau hemoragia intraventricular (26) 2. Persistena circulaiei fetale este ntlnit mult mai frecvent n contextul preexistenei acidozei. Apariia att a vasoconstriciei periferice, ct mai ales a vasodilataiei cerebrale n fenomenul de adaptare a circulaiei la hipoxie, induce redistribuii ale fluxului sangvin cu modificri presionale importante. Persistena acestor diferene presionale la nivelul arterei pulmonare respectiv a aortei va favoriza meninerea circulaiei n ductul arterial ( unt dreapta-stnga). 3. Encefalopatia hipoxic-ischemic este un termen destul de larg ce cuprinde modificrile cerebrale induse de hipoxie intrapartum. Gama leziunilor prezente variaz de la edem cerebral pn la sngerare intracranian. Prezenei encefalopatiei hipoxic ischemice este considerat markerul cel mai valoros pentru suferina hipoxic intrapartum. 4. Hipoglicemia neonatal este influenat direct de gradul de prematuritate i de amploarea agresiunii hipoxice antepartum iar n mod adjuvant de o serie de ali factori (hipotermia). Mecanismul principal const n spolierea antepartum a resurselor de glicogen, pe plan secund aflndu-se alterarea
389

Suferina fetal cronic

enzimatic hepatic hipoxic. Modul de manifestare const, n ordine descresctoare n: letargie, anomalii de respiraie, hipotonie, convulsii. 5. Hipocalcemia devine o problem real doar pentru copiii cu retard de cretere care au suferit intrapartum. Simptomatologia indus este similar hipoglicemiei. 6. Tulburrile de termoreglare sunt deasemenea rezultatul spolierii resurselor energetice, la aceasta adugndu-se i lipsa proteciei conferite de ctre esutul adipos. 7. Hipervscozitatea este prezent n formele cu hipoxemie cronic prelungit i poate antrena complicaii severe (tromembolice), cnd se depete pragul limit Ht>65 (22). CONSECINE PE TERMEN LUNG Evoluia pe termen lung a feilor cu greutate mic la natere depinde n primul rnd de cauza ce a determinat retardul de cretere. Feii mici constituional au un prognostic excelent att ante sau intrapartum ct i postpartum, neexistnd diferene fa de populaia general (fr risc)(37). n schimb prognosticul feilor cu ICIU de cauz genetic sau rezultat n urma unei agresiuni precoce este n general unul rezervat. Pentru cea de a treia categorie (insuficien utero-placentar) concluzia general este c un rol determinant l au gradul retardului i n special cel al prematuritii. Dezvoltarea fizic ulterioar a acestor copii este influenat n primul rnd de cauza ce a condus la retardul de cretere. Astfel feii cu un potenial genetic diminuat primar mici constituional, anomalii genetice, sau secundar aciune precoce a teratogenelor, vor avea o statur sub medie pe ntreaga lor via. n schimb feii cu retard de cretere cauzat de un transfer necorespunztor de nutrieni (insuficien uteroplacentar) vor recupera relativ repede, n postpartum (n primele 6 luni 90%), decalajul de dezvoltare(30). Handicapul psihomotor a fost frecvent legat de ICIU, n special pentru formele severe (sub 3 percentile) sau/i care asociaz prematuritate important (sub 30 sptmni). Chiar i dup excluderea feilor cu leziuni cerebrale primare (anomalii cromozomiale, alte tipuri de malformaii, infecii fetale) ICIU prin insuficien placentar rmne o cauz important de patologie psiho-neurologic prin leziunile cerebrale induse de hipoxia ante sau intrapartum respectiv prin eventuala prematuritate. Evaluarea masei cerebrale a acestor copii (RMN) a evideniat reducerea volumului cerebral. Consecinele psiho-motorii propriu-zise au inclus: tulburri de comportament cu hiperexcitabilitate, anorexie, insomnie, afectarea funciei cognitive sau tulburri de vorbire.(28,29) Agresiunea antepartum a axului neuro-endocrin pare s atrag modificri cu caracter permanent n structura i fiziologia organelor implicate (ficat, pancreas). n acest fel suferina cronic antepartum este responsabil de afeciuni metabolice i consecinele inerente, n perioada vieii adulte. Urmrirea pe termen lung a pus n eviden un risc sensibil mai mare de dezvoltare a aterosclerozei, HTA, cardiopatiei ischemice sau a DZ tip II(30,31). MIJLOACE DIAGNOSTICE Stabilirea ct mai precoce a diagnosticului de ICIU este primul pas pentru un management corect. n acelai timp ns reprezint i o modalitate de precizare sau cel puin orientare etiologic element foarte important prin prisma prognosticului acestei sarcini sau al urmtoarelor . Aprecierea cu maxim rigoare a vrstei gestaionale este absolut indispensabil pentru afirmarea unei eventuale ntrzieri de cretere intrauterin (ICIU). n acest sens un examen ecografic de prim trimestru este extrem de util. Suspiciunea de ICIU pornete de la o serie de elemente reinute din anamnez: - existena n APP a unor sarcini anterioare cu retard de cretere intrauterin - cretere n greutate necorespunztoare (<5 kg n primele 24 de sptmni sau < 8 kg n primele 32 de sptmni) a unor mame ce intr n sarcin cu deficit ponderal (2) - scderea micrilor fetale
390

Capitolul 24

creterea AFP (analiz efectuat cu ocazia screeningului pentru cromozomopatii) se asociaz cu o cretere de 5-10 x a riscului de ICIU (vezi capitol diagnostic prenatal).

Anamneza este deasemenea n msur s ofere informaii ce pot orienta asupra cauzei ICIU i n acest sens se va insista pe urmtoarele elemente: - existena unor afeciuni materne ce au rsunet general (induc hipoxemie), - expunerea mamei la diferite noxe, sau consumul de substane toxice - prezena n cursul acestei sarcini a unor simptome ce sugereaz o eventual infecie - consagvinitatea (poate valida anomalii genetice autosomal recesive) A doua etap n depistarea ICIU o reprezint examenul clinic. Dup vrsta de 18-20SS se poate stabili o corelaie satisfctoare ntre dimensiunile uterului i modul de dezvoltare a ftului. Un decalaj mai mare de 3 cm ntre nltimea preconizat a fundului uterin pentru o vrst gestaional dat i valoarea real obinut trebuie vzut ca semnal de alarm. Prin prisma ratei crescute a rezultatelor fals pozitive sau negative examenul clinic nu se constituie ntr-un mijloc propriuzis de diagnostic, fiind privit n principal ca un mijloc de sereening (3,4). n marea majoritate a cazurilor, examenul clinic izolat nu aduce date edificatoare pentru patologia ce st la baza ICIU. Dincolo de anumite afeciuni materne ce au putut fi neglijate cu ocazia examinrilor anterioare, examinarea clinic poate pune n eviden talia redus a ambilor prini sugernd diagnosticul de ft mic constituional, sau diferite tipuri dismorfisme - n condiiile n care retardul de dezvoltare se poate stabili cu certitudine doar dup natere, evaluarea ecografic antepartum (biometria) rmne instrumentul cel mai performant pentru afirmarea acestui diagnostic. n afara celor trei examene ecografice obligatorii, feii vor fi evaluai biometric ori de cte ori vor exista elemente de suspiciune (anamneza, examen clinic). Parametrii biometrici folosii n prezent sunt: DBP, circumferina cranian (CC), circumferina abdominala (CA), LF, raportul LF/CA. Dintre acetia circumferina abdominal reflect cel mai bine starea de nutriie fetal (5)(6), cu o sensibilitate de 72,9-94,5% i o specificitate de 50,6-83,8%(7). Dei au fost privite iniial cu mult entuziasm, combinaiile dintre mai muli parametri nu au reuit s cresc puterea de diagnostic a ICIU (s-au cumulat factorii de eroare). S-au imaginat o serie de formule pentru estimarea ct mai aproape de realitate a greuttii la natere a ftului. Cele mai eficiente s-au dovedit a fi formulele propuse de Shephard (parametri utilizai:DBP i CA), Aoki (parametric utilizai: DBP, LF i aria abdominal fetal) i Hadlock (parametri utilizai: CA, LF, DBP) (8). n afara diagnosticului de ICIU (cu limitele menionate anterior) ecografia este n msur s dea informaii i despre patologia de baz (morfologie fetal) respective de gradul de afectare fetal. Examinarea ecografic a ftului la 20 de sptmni, cu o abordare sistematic a principalelor organe ar trebui s surprind complexele malformative specifice diferitelor cromozomopatii. Exist ns numeroase situaii n care ICIU asociaz malformaii discrete, ce pot scpa examinrii ecografistului, cu precdere n cazurile n care acesta nu suspecteaz o patologie genetic sau teratogen. Din acest motiv, forururile de profil au fcut o serie de recomandri cu privire la anumite situsuri ce necesit o explorare mai amnunit, subliniind n acelai timp existena unor aspecte ecografice ce trebuie s atrag atenia clinicianului asupra unei eventuale patologii malformative: - microcefalie (frecvent cauzat de anomalii cromozomiale sau agresiuni teratogene)(40); - hidramnios (apare n multe sindroame malformative i e prezent cvasiconstant n trisomia 18 )(9); - prezena unor anomalii faciale: macroglosie, nas hipoplazic, hipotelorism, hipertelorism, microftalmie, cheilopalatoschizis (10); - prezena unor anomalii a extremitilor membrelor superioare (trisomia 13) : degete supranumerare, tulburri de postur(39).
391

Suferina fetal cronic

Explorarea Doppler a cunoscut o dezvoltare exploziv n ultimii 15 ani i ocup n momentul de fa un rol extrem de important n managementul ICIU, devansnd foarte clar celelalte mijloace de evaluare a strii fetale: CTG, profil biofizic. Analiza semnalului Doppler (semnal emis cu o anumit frecven, reflectat de o int aflat n micare - hematiile din snge - i recaptat cu frecvena modificat, ca rezultat al acestei interaciuni) i propune s ofere informaii cu privire la viteza de curgere a sngelui. Interpretarea acestor rezultate trebuie s stabileasc statusul hemodinamic (sistola legat de fracia de ejecie, diastola - determinat de rezistena vascular). Indicatorii cel mai des utilizai sunt: - Indicele de pulsatilitate - IP = Vs-Vd / Vm - Indicele Stuart - IS = Vs/Vd

Indicele de rezisten placentar (Pourcelot)

IR = Vs-Vd / Vs Vs -viteza maxim din sistol Vd - viteza minim din diastol Vm - viteza medie

Dup cum a fost prezentat anterior, teritoriul vascular fetal precum i cel utero-placentar se caracterizeaz printr-o rezisten relativ redus a vaselor, fenomen ce se traduce hemodinamic printr-un flux vascular crescut chiar i la sfritul diastolei. Afeciunile ce induc ICIU prin hipoxie atrag din partea organismul o serie de reacii adaptative biochimice, metabolice i evident hemodinamice. Creterea progresiv a rezistenei vasculare n teritoriile periferice reprezint primul pas adaptativ hemodinamic ce poate fi evaluat antepartum. Pe fondul agravrii hipoxemiei (apare hipoxia) modificrile hemodinamice vor cuprinde i teritoriile specializate (creier, cord, suprarenal) pentru ca n final (acidoz metabolic), odat cu instalarea insuficienei cardiace s fie interesat i teritoriul venos. Explorarea Doppler monitorizeaz foarte bine modificrile vasculare i n consecin poate stabili relativ precoce prezena suferinei fetale de natur hipoxic i gradul de compensare hemodinamic. Teritoriile care prezint un interes deosebit pentru examenul Doppler sunt: artera uterin, artera ombilical, artera cerebral medie, respectiv vena ombilical, ductul venos i vena cav inferioar. Explorarea altor situsuri (aorta fetal, artera renal, .a.m.d.) nu au dovedit cel puin pn n prezent a avea importan practic. Explorarea Doppler a arterei uterine evalueaz fluxul sangvin utero-placentar i urmrete s stabileasc, la modul concret, n ce msur invazia trofoblastic a arterelor utero-spiralate s-a desfurat n condiii normale. n urma acestei invazii rezistena acestor vase scade foarte mult (i n egal msur i
392

Capitolul 24

reactivitatea la factori vasopresori), permind un flux sangvin de la mam spre ft constant, practic independent de eventualele situaii de stress pe care le poate ntlni mama. n consecin, aspectul doppler al arterelor uterine dup 22SS (cnd se finalizeaz invazia) evideniaz prezena unui important flux sangvin cu direcie anterograd chiar i n perioada diastolei. Existena unor anomalii pe parcursul acestui proces atrage dup sine modificri de diferite grade ale hemodinamicii uterine. Semnalul cel mai precoce l reprezint persistena Notch-ului (incizura protodiastolic ce se menine i dup sptmna 24-26), agravarea ulterioar fiind surprins cel mai corect de indicii prezentai anterior. n acest sens o valuare a IR > 0.6 peste 26 ss trebuie interpretat ca patologic.

Fig. 24.5 Aspect Doppler al A. uterine: diferite grade de afectare

Cnd alterarea fluxului placentar este evident, devine esenial evaluarea impactulului eventualei insuficiene placentare asupra strii ftului. Legat explicit de rolul examenul Doppler al arterei uterine n predicia retardului de cretere sau a mortalitii perinatale datele accumulate sunt contradictorii. Metaanaliza efectuat de Chien (nivel de eviden Ia) a stabilit lipsa oricrui beneficiu pentru populaia fr risc i un rol discutabil (sau n orice caz minor) pentru populaia cu risc(41). Dopplerul ombilical este considerat n present cel mai bun mijloc de apreciere a strii fetale n ICIU, devansnd foarte clar toate celelate teste existente n prezent(ecografie, NST)(1,44,45,56). Pornind de la faptul c placenta este singurul organ n aval de artera ombilical, s-a considerat c evaluarea velocimetric a acestui vas reflect de o manier foarte precis rezistena vascular placentar. n mod normal rezistena arterei ombilicale este relativ redus, cu tendina la scdere progresiv pe durata sarcinii. Factorii agresori induc creterea impedanei vasculare doar dup ce mai mult de 60% din patul placentar este alterat(11). Dei aprecierea cantitativ (prin indici) are limitele ei (i n plus trebuie raportat la normograma adaptat vrstei gestaionale ) se accept ca o valoare a IS peste 3,5 la o vrst de sarcin mai mare de 24 sptmni este considerat patologic. Cu toate c scderea fluxului sangvin ombilical traduce n mod cert un fenomen patologic, s-a constatat c, cel puin pn la un anumit punct, prognosticul fetal nu este afectat. Concret, cu impact asupra morbiditii i mortalitii perinatale vor fi doar acele aspecte velocimetrice n care fluxul sangvin n diastol devine 0 (AFSD) sau este inversat (reverse flow - RF). Din momentul apariiei modificrilor hemodinamice majore trec n medie 14 zile (spectrul de variaie 1-26) pn la primele modificri funcionale - alterarea scorului biofizic, NST (1,44).

Fig.24.6 Aspect Doppler al A. ombilicale: diferite grade de afectare

393

Suferina fetal cronic

Nicolaides (44) a constatat (dup efectuarea cordocentezei) la feii cu AFSD o prezen a hipoxemiei n peste 80% din cazuri respectiv a acidemiei n 46% din cazuri i (citndu-l pe Kardorf) afirma un risc relativ de mortalitate perinatal de 1 - pentru alterri uoare-medii ale diastolei (comparative cu un ft normal de aceeai vrst), 4 - pentru diastola nul i 10 - pentru reverse flow. Acest fapt subliniaz buna corelaie dintre aceste aspecte eco-doppler i acidemie (incomparabil mai bune dect oricare din mijloacele de investigare neinvazive), n condiiile n care vrsta gestaional, greutatea la natere i evident acidemia sunt singurii factori care pot fi asociai direct cu prognosticul nou-nscutului (43,44,45). n acelai timp este evident faptul c aceast legtur nu trebuie totui absolutizat, motiv pentru care, renunarea la celelalte teste de evaluare fetal (profil biofizic), cu precdere pentru populaia cu risc major de afectare fetal, este privit cu reticien. Analiza rezultatelor acumulate pe acest subiect, reunite sub forma unei mataanalize de clas Ia a fost covritoare. Astfel ACOG indic Doppler-ul ombilical ca examinarea cea mai important n managementul ICIU (45). n acelai timp ns, subliniaz lipsa oricror avantaje prin folosirea sa pe scar larg, n populaia considerat fr risc. Deasemenea atrage atenia asupra utilitii discutabile a acestei examinri n alte patologii cronice: sarcin suprapurtat, diabet, LES sau sindrom antifosfolipidic (1). Evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii devine indispensabil n momentul n care apar modificri pe artera ombilical. n timp ce evaluarea arterei ombilicale ofer informaii n principal legate de schimburile placentare (flanc fetal), examinarea arterei cerebrale ofer date despre prezena unei forme avansate de hipoxie ce necesit forme locale de protecie pentru menajarea centrilor nervoi. Chiar dac mecanismele propriu-zise de adaptare local nu sunt pe deplin clarificate, majoritatea specialitilor consider c principalii factori implicai sunt nivelul sczut al presiunii pariale de O2 i mai ales presiunea parial crescut a CO2.(22) Vasodilataia cerebral instalat reactive anticipeaz cu aproximativ 2 sptmni modificrile ritmului cardiac fetal.(1,44).

Fig.24.7 Aspect Doppler a A.cerebrale medii: diferite grade de afectare

Dup ce mecanismele de adaptare sunt epuizate, aspectul velocimetric revine, aparent paradoxal, la forma iniial. Acest fenomen are ns la baz o alterare vascular sever cu edem cerebral i compresie vascular consecutiv. Apariia cefalizrii" circulaiei crete foarte mult valoarea de predicie pozitiv a Doppler-ului ombilical, dar din pcate nu ofer informaii despre gradul de decompensare cardiac (dect n forma extrem). Din acest motiv utilitatea acestei explorri este limitat la confirmarea hipoxiei fr ns s aib, cel puin n prezent, un rol bine precizat n deciziile ce privesc managementul feilor cu ICIU. Explorarea sistemului venos devine esenial n momentul n care circulaia cerebral este modificat sau cnd Doppler-ul ombilical surprinde AFSD. Apariia modificrilor n sistemul venos (pulsaii monofazice / bi / trifazice ) traduce decompensare cardiac, asociat sistematic cu acidemie sever (24,61). n aceste condiii decesul fetal survine n cel mult 24 de ore. Chiar dac nu este nc stabilit cea mai important ven pentru examinarea Doppler, valoarea explorrii sistemului venos este de necontestat, cu precdere pentru sarcinile sub 32 de sptmni, cnd eficiena testelor biofizice este limitat.
394

Capitolul 24

Fig.24.8 Aspect Doppler al ductului venos: diferite grade de afectare

Profilul biofizic a fost conceput ca o metod de evaluare a strii ftului ce integreaz elemente despre mediul intrauterin respectiv informaii despre starea ftului i poate fi echivalat, n linii mari, cu o replic antepartum a scorului APGAR. Elementul agresional principal este hipoxia. Aceasta induce modificri la nivelul SNC, att direct (scderea nivelului de O2 induce depresia funciilor celulare) ct i indirect prin diminuarea perfuziei. Componentele scorului biofizic sunt controlate de centrii diferii ai SNC. n acest mod se poate realiza o evaluare mai corect (exhaustiv) a amplitudinii injuriei hipoxice. S-a dovedit faptul c cele mai sensibile teritorii la hipoxie sunt de obicei cele care controleaz abilitile mai recent achiziionate. Astfel primele modificri vor privi centrul de control al RCF, maturat la sfritul trimestrului II- 28-30 SS); urmeaz MRF (devin ritmice la 20-21 SS) n timp ce micrile fetale, respectiv tonusul fetal sunt considerate achiziii vechi (7,5-9 SS) i n consecin vor fi ultimele afectate(59). ncercnd un paralelism ntre nivelul acidemiei i teritoriile cerebrale afectate s-a observat supresia reactivitii cardiace, respectiv a MF la un pH < 7,2 n timp ce abolirea micrilor fetale sau a tonusului fetal a aprut la un pH < 7,1.(59) Utilizarea profilului biofizic pe scar n larg, n populaia general s-a dovedit a avea o utilitate redus, n principal din cauza specificitii limitate a acestui test (70,71). Mortalitatea perinatal i scorul biofizic
(dup Manning FA i colab) (70)

Distribuia profilului scorului biofizic

(dup Manning FA i colab))71)

SCOR 8-10 6 4 2 0

MORTALITATE PERINATAL/1000 1,86 9,76 26,3 94,0 285,7 0,8/1000 pentru feii normali structural i test normal la 7 zile

SCOR 8-10 6 4 2 0

DESCRIERE normal echivoc anormal anormal anormal

PROCENT 97,52 1,72 0,52 0,18 0,06

Principalul rol al BPP este de a afirma starea de bine fetal excluznd un deces in utero pentru cel puin o sptmn. ncercarea de a determina cauzele de deces intrauterin n condiiile unui BP bun a condus sistematic la identificarea unei patologii cu instalare acut prezentate n ordinea frecvenei (72): - Matern: abruptio placentae, cetoacidoz diabetic, siclemie (criz), supradoz de droguri, traumatism, infarct miocardic, ingestie exagerat de alcool.
395

Suferina fetal cronic

Fetal: hemoragie feto-matern, prolabarea cordonului ombilical, ruptur de membrane, vase previa, strangulare prin cordon ombilical, tromboz de arter ombilical Pe de alt parte rezultatele fals pozitive sunt n majoritate cauzate de interpretarea eronat a strii de somn linitit a ftului drept stare patologic. Astfel, n cazul unor rezultate echivoce/neconcludente/anormale (dar n absena unei maladii de fond) se recomand repetarea examinrii. Dei n majoritatea studiilor (prospective randomizate) care au folosit ca mijloc de urmrire a strii fetale scorul biofizic nu s-a putut pune n eviden vreun beneficiu privind mortalitatea perinatal (26)!!, exist o mare reinere n renunarea la acest mijloc de evaluare fetal. Convingerea forurilor de specialitate este c pe loturi mai strict selectate (ICIU cu modificri Doppler) evaluarea biofizic se constituie ntr-un mijloc suplimentar de siguran (are o bun valoare predictiv negativ) (7). Evaluarea LA este acceptat n continuare ca o investigaie util n stabilirea gradului de afectare fetal. Rezultatul unei meta-analize a peste 10000 de cazuri (58) a evideniat un risc mai mare de afectare fetal la pacientele cu ILA < 5.(RR : 5,2 IC 2,4-11,3) Monitorizarea electronic a BCF are la baz aceleai principii de evaluare ca i n cazul profilului biofizic n definitiv patternul de reacie al cordului se ncadreaz n categoria de reacii comportamentale. Avnd n spate un serios suport teoretic aceast tehnic a strnit un deosebit entuziasm n urm cu 40 de ani i a constituit pentru mult timp pilonul principal n supravegherea strii ftului. Pe msura trecerii timpului i acumularea de date tot mai solide, euforia iniial a fost mult temperat astfel c n momentul de fa exist numeroase voci care i contest utilitatea. Thacker i colab. comparnd monitorizarea electronic cu ascultaia intermitent au constat n urma metaanalizei ce a cuprins toate studiile randomizate publicate n intervalul 1966 1994 un beneficiu minim asupra sechelelor pe termen lung a asfixiei la natere, dar cu o cretere important a ratei seciunilor cezariene(85). Majoritatea autorilor convin c predictibilitatea negativ este foarte bun ( 93 - 99%) (75) cazurile de decesul fetal fiind rezultatul unei agresiuni asfixice acute ce nu poate fi anticipat prin NST similare cazurilor de deces fetal cu profil biofizic normal(73). n schimb rezultatele privind predictibilitatea pozitiv au strnit numeroase controverse cifrele obinute situndu-se ntre 8-25% dup unii autori (74) i 30-40 % dup alii (75). Din cei patru parametri ai RCF, prezena deceleraiilor tardive repetitive, respectiv absena variabilitii (traseu plat ) par s fie elemente cu predictibilitate mai bun, n special cnd sunt asociate( 77). Una din explicaiile pentru capacitatea limitat de predicie pozitiv a acestui test este dat de faptul c apariia hipoxiei (cauzatoare a cel puin unei pri din aspectele patologice a CTG) nu este sistematic asociat acidemiei (care este factorul agresional principal). Astfel chiar i n cazul traseelor considerate cel mai periculoase (tahicardie sever, scderea variabilitii, deceleraii tardive severe repetitive), doar 50-60% au prezentat acidoz (74). n plus Fleicher consider c, din momentul apariiei deceleraiilor tardive, obstreticianul are la dispoziie 125-145 minute pn la apariia acidemiei, n timp ce n cazul unui traseu aplatizat timpul este de 180 minute (78). Exist deasemenea un curent puternic de opinie ce consider c apariia n timpul travaliului a unui grad redus de acidemie poate fi vzut i ca un mecanism adaptativ ce demonstreaz prezena resurselor de rezerv, astfel nct un element fundamental pentru prognosticul acestor fei l va reprezenta capacitatea individual de adaptare (86). Un element comun rezultat din toate aceste studii este reprezentat de necesitatea completrii investigaiei prin alte mijloace (77). Cardiotocografia utilizat izolat n ICIU este vzut n prezent ca o msur nefolositoare sau chiar duntoare prin creterea nejustificat a ratei interveniilor. n spatele acestei concluzii surprinztoare se gsesc studii de mare anvergur conglomerate ntr-o metaanaliz - nivel eviden Ia (60). Interpretarea controlat de computer a acestor diagrame pare s revitalizeze aceast explorare ( studii suplimentare fiind ns necesare). Cordocenteza este n mod cert mijlocul cel mai corect de evaluare a biochimiei fetale. Pe de alt parte, prin prisma invazivitii pe care o presupune, aceast explorare atrage serioase riscuri fetale. Din acest motiv exist o ampl disput pe acest subiect cu privire la oportunitatea cordocentezei la feii cu ICIU. Rezervele fa de acesat investigaie sunt susinute de o serie de alte elemente: - riscuri fetale: hematom la locul punciei, bradicardie sever - evaluarea doppler ofer informaii cu valoare apropiat
396

Capitolul 24

cariotipizarea se poate realiza i la celule recoltate prin amniocentez depistarea unor titruri de anticorpi specifici pentru anumii ageni dei certific etiologia infecioas nu modific abordarea terapeutic antenatal a acestor sarcini

n aceste condiii ACOG recomand limitarea cordocentezei la cazurile cu malformaii importante (45). Explorri suplimentare sunt necesare n vederea stabilirii etiologiei retardului de cretere. Algoritmul de evaluare cuprinde: - probe biologice materne (hemogram, coagulogram, probe hepatice, probe renale, glicemie) - explorri serologice materne pentru diferii ageni infecioi (rubeol, CMV, toxoplasma) - depistarea anticorpilor specifici sindromului antifosfolipidic - cariotipizare (celule recoltate prin amniocentez) - examenul histopatologic al placentei n postpartum !!

CONDUITA N NTRZIEREA DE CRETERE INTRAUTERIN n momentul actual nu exist un tratament cu adevrat eficient pentru ICIU, indiferent de cauza acesteia. Din multitudinea de gesturi terapeutice ncercate pentru prevenirea/limitarea retardului de cretere, singurele care s-au dovedit a fi eficiente au fost: renunarea la fumat (46), respectiv asiguarea unei balane nutritive corespunztoare n zonele afectate de malnutritie (47). n schimb spitalizarea, sau examinrile repetate la intervale mult mai scurte, repausul la pat (54), tratamentele cu vaso-dilatatoare (51), hormonoterapia (52), ncrcarea volemic (53) sau terapia nutriional (la gravide fr semne de malnutriie)(50) nu au avut nici un rezultat. Terapiile avnd la baz hiperoxigenarea matern (49), respectiv administrarea de Aspirin (100mg/zi) (48) au condus la rezultate contradictorii i n consecin nu pot fi impuse, cel puin n prezent ntr-un algoritm de management. Utilizarea Aspirinei a fost confirmat ca fiind util doar ca mijloc de prevenia i aceasta doar pentru grupe selectate.(15,48) Singura intervenie medical care a mbuntit efectiv prognosticul acestor sarcini (dei nu acioneaz asupra cauzei) a fost administrarea de glucocorticoizi. Mult timp s-a considerat c un ft cu ICIU beneficiaz, n urma stressului cronic, de un nivel de corticosteroizi mult peste normal. Pornind de la acest principiu s-a conturat imaginea unui organism fetal cu un grad de rezisten mai mare comparativ cu cea a unui ft neagresat de vrst similar. Datele acumulate n ultimii 10 ani au infirmat foarte tranant aceast ipotez. ntr-un studiu de foarte mare anvergur Bernstein (26) subliniaz fragilitatea nou-nscuilor cu retard de cretere (fa de cei cu greutate normal pentru VG) i n egal msur confirm eficiena tratamentului cu glucocorticoizi prin scderea mortalitii perinatale (RR: 0,54 IC: 0,48-0,64), scderea riscului de detres respiratorie (RR: 0,51 IC: 0,44-0,58) respectiv scderea riscului de detres respiratorie (RR: 0,67 IC:0,61-0,73). n aceeai direcie Colegiul Regal de Obstetric i Ginecologie recomand acest tratament chiar i la vrste gestaionale avansate (pn la 36SS)(46). Deasemenea se discut n prezent de o evaluare a strii fetale i n funcie de rspunsul la corticosteroizi (ameliorarea circulaiei pe A. ombilical). ntr-un studiu recent Simchen(55) distinge dou tipuri de rspuns la feii cu retard de cretere ce asociaz modificri hemodinamice importante (absena fluxului pe A. ombilical la sfritul diastolei): o prim categorie cu rspuns tranzitor (obiectivat prin examen Doppler) i o a doua categorie, fr rspuns - cu risc foarte mare de a dezvolta acidoz. Stratificarea managementului ftului cu o dezvoltare necorespunztoare conduce la trei etape distincte. A. Identificarea pacientelor ce dezvolt aceast patologie presupune parcurgerea traseului descris anterior : anamnez (factori de risc), examen clinic, ecografie ( programat sau n prezena unor elemente clinice de alarm). B. Depistarea feilor mici constituional respectiv a celor cu malformaii congenitale
397

Suferina fetal cronic

pornete de la o examinare ecografic foarte atent (n afara biometriei se va realiza i o evaluare morfologic exhaustiv) continu prin examen Doppler al arterei ombilicale i se va ncheia prin explorri adiionale, menite s stabileasc etiologia, atunci cnd dubiile persist. Tabel 24.2
FEI MICI CONSTITUIONAL FEI CU MALFORMAII (CROMOZOMIAL, TERATOGENE) Rata de dezvoltare mult diminuat Deobicei anormal Normal / Hidramnios / Oligo (rar, cnd exist afectare renal) D. ombilical normal, PB variabil Kariotipizare / Teste de detectare a infeciilor FEI CU ICIU DE CAUZ PLACENTAR

Rata i ritmul de cretere Anatomie Lichid amniotic

Linia de dezvoltare este sub limita normal dar paralel cu aceasta Normal Normal

Dezvoltare variabil, mai frecvent asimetric Normal Sczut

Teste de evaluare fetal Teste adiionale

PB, Dopller ombilical normale Nu sunt necesare

D. ombilical alterat, PB n scdere Eventual teste de evaluare a maturizrii pulmonare

Un ft mic constituional are un deficit ponderal minor, Doppler ombilical normal (toi parametrii bunstrii fetale n limite normale), dinamic de dezvoltare relativ constant i nu prezint malformaii. (1) Feii cu defecte cromozomiale asociaz frecvent retard sever de cretere (peste 20% din feii cu greutate estimat sub limita celor 5 percentile aparin acestei categorii), anomalii structurale importante, avnd n schimb o circulaie sangvin respective un nivel al lichidului amniotic n limite normale.(39) C. n faa unui ft cu dimensiuni aflate sub limita normal conduita va fi dirijat n primul rnd n funcie de etiologie. Feii mici constituionali nu vor necesita investigaii suplimentare, iar atitudinea ante/intra/postpartum va fi similar feilor provenii din sarcini fr risc. Pentru feii cu malformaii atitudinea se va individualiza n funcie de severitatea anomaliilor structurale, de posibilitile de asisten pediatric (chirurgie!) i nu n ultimul rnd de dorina prinilor. Evaluarea i tratarea feilor infectai antepartum rmne extrem de delicat. Cu excepia cazurilor n care exist o interesare placentar extins, aceti fei se bucur n general de un nivel de oxigenare satisfctor, motiv pentru care, toate mijloacele actuale direcionate n principal spre depistarea hipoxiei au o valoare modest n aprecierea strii reale a acestor fei. Tratamentul propriu-zis al acestor infecii se afl n continuare la stadiul de experiment. n post-partum este recomandat izolarea tuturor nou-nscuilor asupra crora planeaz suspiciunea infeciei, chiar i n absena unor semne evidente de boal. Interesul maxim este ns concentrat n jurul feilor cu ICIU cauzat de transferul necorespunztor transplacentar. Din pcate n momentul de fa nu exist nici un tip de intervenie medical care s poat frna cursul fenomenelor hipoxice. Din acest motiv, stabilirea momentului propice pentru natere rmne punctul cardinal al atitudinii medicale n ICIU. n varianta ideal ftul ar trebui extras ct mai matur posibil, dar nainte de a se dezvolta acidemia. n aceste condiii obstetricianul se afl n situaia de a pune n balan riscul unei prematuriti nejustificate ( atitudine agresiv exagerat) i riscul dezvoltrii de leziuni organice datorate acidemiei n cazul unei atitudini de expectativ prelungit. n ceea ce privete mijloacele respectiv secvenialitatea acestora, se poate vorbi de un consens de principiu al lumii medicale.
398

Capitolul 24

Astfel examinarea Doppler a arterei ombilicale reprezint primul i dealtfel i cel mai important gest n faa unui ft suspectat (pe baza biometriei) de ICIU. Paii urmtori, indispensabili n cazul unor rezultate anormale, sunt deasemenea concentrai spre teritoriul vascular, urmrindu-se rezistena la nivelul arterei cerebrale medii (n cadrul fenomenului de centralizare), respectiv, n formele foarte avansate, teritoriul venos (cnd se suspecteaz insuficiena cardiac). Probele de evaluare efectiv a funcionalitii (NST, PB) sunt folosite curent, chiar i n forme compensate. n ciuda absenei oricror dovezi privind utilitatea lor n formele incipiente (n definitiv alterarea acestor teste apare doar cnd exist hipoxie sever/acidemie ) clinicienii recurg la ele sistematic, privindu-le n principal ca un mijloc suplimentar de siguran Ritmul de examinare este influnat de vrsta gestaional i evident de gradul de afectare fetal. n cazul unui retard de cretere ce nu asociaz modificri hemodinamice (Doppler ombilical n limite normale / uor alterat dar fr interesarea circulaiei cerebrale) monitorizarea sarcinii va presupune: - Doppler ombilical 1x/2 sptmni (62) - profil biofizic (include i NST) 1x/sptmn, - evaluarea creterii fetale 1x/2 sptmni Acest regim de supraveghere va continua pn la termen, respectiv pn la apariia semnelor ce sugereaz agravarea bolii interesarea altor teritorii vasculare. n absena unei formule stas de supraveghere a formelor care se degradeaz s-au propus o serie de sisteme de monitorizare. Harman i Baschat au delimitat 5 categorii de severitate. (61) Forma I: caracterizat prin prezena retardului de cretere (confirmat prin biometrie CA), probe funcionale fetale normale Scor biofizic > 8, ILA normal i modificri hemodinamice minore D. ombilical anormal dar cu circulaie cerebral nealterat (D a. cerebral medie: normal ) Interpretare: ICIU prezent, fr hipoxie, cu risc practic nul antepartum, dar posibil intrapartum. Atitudine: D. ombilical 1x / 2 sptmni, profil biofizic sptmnal Forma II: caracterizat prin retard de cretere, profil biofizic fetal normal, dar cu modificri hemodinamice mai ample: D. ombilical AFSD sau chiar RF respectiv scderea rezistenei vasculare cerebrale (ACM) Interpretare: ICIU cu fenomene de centralizare, hipoxemie posibil, risc important de suferin intrapartum. Atitudine: D. ombilical, D ACM, D. venos 1x / sptmn; profil biofizic realizat de 3x / sptmn. Forma III : caracterizat prin ICIU cu modificri hemodinamice ce confirm cefalizarea circulaiei, dar fr interesarea teritoriului venos, probele funcionale fetale cu nceput de alterare (Scor biofizic 6, oligohidramnios. Interpretare: ICIU cu centralizarea important a circulaiei, hipoxemia prezent n mod constant, acidemia posibil. Atitudine: peste 34 SS natere imediat; sub 34 SS administrare de sterozi (recomandat deasemenea de ACOG (45) i repetarea zilnic a tuturor testelor. Forma IV : similar formei anterioare, dar la care se adaug creterea indicilor venoi (vena cav inferioar sau ductul venos) dar cu flux ombilical venos normal. Interpretare: ICIU cu centralizarea important a circulaiei, hipoxemia prezent n mod constant, acidemia probabil, risc mare de afectare fetal. Atitudine: peste 34 SS natere imediat; sub 34 SS individualizarea tratamentului: administrare de sterozi, CTG continu, administrare de oxigen, amnioinfuzie i repetarea tuturor testelor de 3x pe zi. Forma V: caracterizat prin compromiterea accelerat a strii fetale, probe hemodinamice alterate la toate nivelele (inclusiv prezena de pulsaii la vena ombilical)
399

Suferina fetal cronic

Interpretare: decompensarea ftului instabil cardiovascular, hipoxemie cert, axfixie frecvent, deces imminent Atitudine: natere imediat Dei este un algoritm foarte bine structurat, acceptabilitatea sa este n discuie. n absena unor studii convingtoare, muli clinicieni consider c o atitudine de expectativ n forme avansate de degradare hemodinamic va conduce la apariia de leziuni neurologice cu consecine pe termen lung. Dac pentru un ft cu maturare pulmonar dovedit (peste 36SS sau cu test pozitiv dup amniocentez) naterea este unanim acceptat, n cazul feilor premature atitudinea este controversat. n acest sens Universitatea din Missuri a propus urmtorul ghid(63): Internarea acestor paciente cu sarcin sub 32 SS va fi indicat n urmtoarele circumstane: - Doppler ombilical - flux sangvin la sfritul diastolei: absent - ILA < 5 (sau sub 2,5 percentile fa de valoarea normal pentru VG) chiar dac Dopple-rul ombilical este n limite normale Naterea se va impune n momentul n care apare cel puin 1 din urmatoarele situaii : - anhidramnios peste 30SS - deceleraii repetitive ale ritmului cardiac fetal - absena unei creteri fetale pentru mai mult de 3 sptmni (de preferat dup verificarea maturizrii pulmonare) Pentru fei cu ICIU aprut dup 32 sptmni Spitalizarea va fi recomandat n urmtoarele situaii: - Doppler ombilical - flux sangvin la sfritul diastolei: absent/reverse flow - ILA < 5 - profil biofizic < 6 (din 10) Naterea este indicat: - Doppler ombilical anormal la vrsta gestaional peste 36SS - Doppler ombilical cu flux absent n diastol la vrsta gestaional peste 34SS - Doppler ombilical cu reverse flow la vrsta gestaional peste 32SS - Doppler ombilical flux absent n diastol ce asociaz NST anormal sau oligohidramnios - scor biofizic sub 4/10 sau scor biofizic 6/10 repetitiv - NST : deceleraii tardive - absena creterii fetale >3 sptmni - peste 36SS: oligohidramnios <5 - anhidramnios n ciuda avalanei de date acumulate n ultimii 20 de ani legat de managementul ICIU nu au existat studii prospective care s stabileasc efectiv momentul naterii. Exceptnd cazurile extreme cu alterare foarte clar a parametrilor funcionali ( NST deceleraii tardive, BP<4), sau sarcinile aflate la termen (atitudinea este foarte clar: natere imediat) obstetricianul se afl de multe ori n situaii considerate la limit, n care trebuie s decid n ce msur se impune naterea imediat, avnd ns de nfruntat riscurile prematuritii sau se poate temporiza naterea cu riscul de a apare leziuni organice ireversibile sau chiar deces. n acest sens FIGO a sprijinit dezvoltarea unui grup de studiu compus din specialiti n perinatologie The growth Restriction Intervention Trial Group avnd ca obiectiv final stabilirea momentului optim al naterii. Studiile elaborate de acest colectiv sunt fr ndoial cele mai consistente n domeniu. Cu toate acestea rezultatele sunt din pcate neconclusive: n urma comparaiei dintre varianta agresiv- natere imediat, sub 48 h i varianta expectativ- natere amnat cu 4 zile) rezultatele obinute au fost similare: o uoar cretere a patologiei legate de prematuritate n favoarea primei variante, cu o rat a mortalitii perinatale aproape egal pentru cele dou variante. (65)
400

Capitolul 24

n ceea ce privete calea de natere ACOG recomand o abordare difereniat n funcie de starea ftului. n varianta n care nu sunt elemente ce ar susine decompensarea strii fetale este indicat naterea pe cale vaginal (sau cel puin o prob de travaliu). Pe durata travaliului este ns necesar foarte mult atenie ntruct rezistena acestor fei la stresul pe care l presupune n mod obinuit naterea, este mult diminuat. Astfel instalarea unei posibile hipotensiuni arteriale facilitate de anestezia regional (dar i de compresia exercitat de uterul n decubit dorsal) sau reducerea suplimentar a fluxului placentar pot avea consecine letale aspra unui ft cu fragilizat. Din aceste motive se dorete ca aceste travalii s se desfoare n centre teriare, pentru potenialul superior de supraveghere, cu monitorizare cardiotocografic permanent (66), cu posibilitatea realizrii seciunii cezariene n regim de urgen i nu n ultimul rnd pentru o asisten pediatric de calitate. n cazul apariiei unor semne de suferin fetal atitudinea terapeutic va fi direcionat iniial pe urmtoarele 4 direcii: a) corectarea poziiei materne b) corectarea volemiei ( terapie fluide chiar vasoconstrictoare), efedrin- 25-50 g (fr efect asupra circulaiei fetale) (67). c) scderea tonusului uterin oprirea Oxistinului - simpaticomimetice d) administrare de O2 10 l/min pe masc Dac suferina persist sau se agraveaz, evident se va recurge la o natere pe cale abdominal. Pornind de la riscurile sensibil mai mici pe care le presupune o anestezie regional, anestezitii recomand limitarea indicaiei de anestezie general doar pentru cazurile cu deces fetal iminent. n condiiile n care se recurge la seciunea cezarian anestezia regional este varianta de preferat avnd n vedere rata sensibil mai mic de decese (32,3 la 1 milion fa de 1,8 la 1 milion) sau complicaii intra sau postoperatorii (68). Cu toate acestea anestezia general i pstreaz un rol bine definit pentru cazurile de urgen obstetrical. Pornind de la premisa c majoritatea seciunilor cezariene pentru suferin fetal au fost anticipabile este de presupus c o planificare mai riguroas n colaborare cu anestezistul ar limita numrul anesteziilor generale. DECESUL FETAL Terminologia utilizat pentru a defini moartea ftului este n continuare n disput . Acest eveniment trebuie privit ntotdeauna ca un eec al asistenei sarcinii care atrage n plus consecine psihologice majore asupra prinilor i pune medicul curant ntr-o situaie foarte delicat. Aceste cazuri necesit o abordare foarte atent, att n privina stabilirii ct mai corecte a cauzei decesului ( pentru corectarea unor eventuale patologii materne ce ar putea afecta i viitoarele sarcini) ct i pentru a ajuta cuplul s depeasc acest moment ntr-o manier ct mai puin traumatizant. n mod clasic, OMS recomand din raiuni de sistematizare statistic urmtoarea clasificare: - gr. I sub 20 SS ( deces fetal precoce) - gr. II 20-28 SS ( deces fetal intermediar) - gr. III - > 28 SS ( deces fetal tardiv) - gr. IV vrst de gestaie ce nu poate fi inclus n niciuna din cele trei grupe anterioare dar care probabil depete 20 SS Pornind de la ncercarea de a separa avorturile spontane la vrst gestaional mic de cazurile de deces fetal, OMS i Colegiul American de Obstetric i Ginecologie au propus ulterior rezervarea termenului de deces fetal doar pentru decesele aprute n uter la feii ce cntresc peste 500 g sau cnd apar dup 22 SS . Dei este definiia cel mai frecvent ntlnit ea nu este i general acceptat (doar definiia ACOG), existnd i alte moduri de raportare ( peste 350 g Arizona i peste 20 SS Alaska, Alabama).
401

Suferina fetal cronic

Incidena variaz semnificativ n funcie de ar. Astfel, n SUA aceasta este de aproximativ 6,5/1000 de nateri (80). Factorii de risc cel mai frecvent asociai cu decesul intrauterin sunt (81) : factori materni - vrsta prea mic sau prea avansat a mamei, statutul marital ( este mai frecvent la mamele necstorite), marea multiparitate; factori fetali sexul masculin, alt tip de prezentaie dect cea cranian. Cauzele de deces fetal pot fi sistematizate astfel (82): Materne ( 5-10%) afeciuni sistemice : - HTIS - HTA esenial - afeciuni metabolice decompensate (DZ mai frecvent) - afeciuni materne cauzatoare de septicemie cu hipotensiune Fetale (15-30%) - malformaii structurale / cromozomiale - infecii virale / bacteriene - hemoliza mediat autoimun - accidente ale cordonului ombilical Pacentare i anexiale (cordon ombilical) (10-20%) - insuficien placentar cronic asociind hipoxie - abruptio placentae - placenta praevia - sindrom transfuzor-transfuzat - hemoragie fetalo-matern Neelucidat ( >25% 50% !!) Diagnosticul de deces fetal este cel mai frecvent suspectat n situaiile n care mama observ lipsa micrilor fetale. Examenul clinic completat de ecografie nltur orice dubiu legat de evolutivitatea sarcinii. Conduita terapeutic cuprinde 2 etape deosebit de importante: evaluarea mamei i a ftului, respectiv naterea ftului. Analizele necesare n aceste situaii sunt structurate pe direcia afeciunilor cel mai des ntlnite. Cu ct evaluarea este mai riguroas cu att ansa unui diagnostic corect crete. I. n momentul constatrii decesului intrauterin se vor efectua: - anamneza ampl - ecografie: - evalueaz eventualele malformaii fetale - evalueaz volumul lichidului amniotic - amniocentez: - investigaii citogenetice - culturi din lichidul amniotic (CMV, bacterii aerobe / anaerobe) - examen sanvin complet: - atenie suplimentar: - glicemie jeun - trombocite, fibrinogen - probe hepatice - probe renale - serologie - Citomegalovirus - Toxoplasma - Parvovirus - VDRL - test Kleihauer - test Coombs indirect - anticorpi anticardiolipinici i lupus anticoagulant
402

Capitolul 24

n egal msur o contribuie foarte important n afirmarea cauzei decesului o poate avea examinarea i autopsia ftului. n acest sens este de dorit ca naterea s aib loc ct mai repede iar ftul s fie evaluat ct mai prompt, pentru a evita fenomenele de macerare care vor limita mult acurateea examinrii. II. Imediat dup natere - examinarea extern a ftului de ctre neonatolog / anatomopatolog (descrierea ftului malformaii, culoarea pielii, grad de macerare) - examinare detaliat macroscopic a placentei i a cordonului ombilical - cariotipizare ( dac nu a fost efectuat antepartum ) - culturi faringiene / din sngele fetal / din produs obinut prin pucia cordului tabel 24.3
Grade de macerare 0 I II Caracteristici piele roie aspect "fiert" piele flasc cu nceput de descuamare descuamare extins a pielii efuziuni sero-sangvinolente la nivelul toracelui i al abdomenului ficat cu aspect gaben-maroniu efuziuni cu un coninut turbid poate fi mumificat Durata de la deces < 8 ore > 8 ore 2-7 zile

III

> 8 zile

III. Explorri suplimentare n cazul n care nu se gsete nici o cauz evident: - test de toleran la glucoz - test pentru detectarea trombofiliei ( 8-12 sptmni post partum) Din cauza contextului emoional n care se desfoar naterea, ansa omiterii unor elemente importante fetale sau anexiale este suficient de mare pentru a impune obligativitatea unui algoritm de evaluare (care s urmreasc parametrii descrii anterior). Terminarea sarcinii ct mai repede este justificat nu doar de plusul de acuratee diagnostic al unei evaluri ct mai apropiate de momentul decesului fetal ci i de scurtarea presiunii emoionale induse de prezena ftului mort. n schimb riscul de a se dezvolta o coagulopatie pe fondul fenomenelor de macerare din teritoriul fetal sunt considerate n prezent nesemnificative, cel puin pentru primele 3 sptmni dup moartea ftului. n mod spontan, naterea / avortul se declaneaz spontan n primele 2-3 sptmni n peste 90% din cazuri(82). Totui, pornind de la argumentele prezentate anterior, varianta activ de tratament este preferat expectativei. Pentru sarcini sub 15 sptmni dilatarea i chiuretajul repreznit soluia de referin.(chiar dac nu aparin conform definiiei iniiale categoriei de deces fetal) Pentru toate celelalte cazuri se prefer inducia travaliului. Aceasta este cu att mai dificil cu ct sarcina este mai departe de termen. Administrarea izolat de oxistin s-a dovedit ineficient, cu precdere pentru sarcinile mici, n schimb introducerea n practic a PGE pe cale oral sau vaginal a scurtat foarte mult perioada de laten. Relativ frecvent acest mod de inducie a asociat fenomene secundare de tipul greurilor i vrsturilor. Pe baza datelor acumulate n ultimii 10 ani ACOG recomand utilizarea fr rezerve a prostaglandinelor pentru toate sarcinile sub 28 de sptmni (atenie doar n caz de uter cicatriceal peste 24 de sptmni) cu rezultate n peste 80-90% din cazuri (83). Peste aceast vrst exist n continuare
403

Suferina fetal cronic

rezerve, n ciuda faptului c rezultatele majoritii studiilor sunt favorabile acestor tehnici i utilizarea lor este aproape universal. Utilizarea serului hiperton prin injectare intraamniotic este o metod n retragere din cauza riscului de deces pentru mam. Pentru toate situaiile n care nu se reuete declanarea travaliului n 3 sptmni devine obligatorie, monitoriarea sptmnal a fibrinogenului i trombociilor materni. Cazurile reprezentate de decesul unui ft dintr-o sarcin gemelar sunt abordate separat. (vezi capitol sarcina gemelar). Psihoprofilaxia deine un rol esenial n tratamentul acestor paciente. Este foarte important ca medicul s ncurajeze pacientele pornind de la faptul c riscul recurenei ( n afara anomaliilor cromozomiale i dup corectarea unor eventuale afeciuni materne) este totui unul mic.

Bibliografie
1. Resnik R., Intrauterine growth restriction Obstet Gynecol 2002 vol 99 nr 3 490: 2. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M Intrauterine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation pediatrics 1963 32 793: 3. National Center for Health Statistics Advance report of final natality statistics , 1991 Monthly Vital Statistics Report vol 42 No 3 Public Health Service 1993 4. Crane JP, Kopta MM, Comparative newborn anthropometric data in symmetric versus asymmetric intrauterine growth retardation Am J Ob Gy 1980 138 518 5. Kutteh WH, Rote NS, Antiphospholipid antibodies and reproduction : The antiphospholipid antibody syndrome AJRI 1999 41 133 6. Pierro E, Cirino G, Bucci A Antiphospholipid antibodies inhibit prostaglandin release by decidual cells of early pregnancy: Possible involvement of extracellular secretory phospholipase A2 Fertil Steril 1999 71 342: 7. Abrahams BF, Laros RK, Pre-pregnancy weight, weight gain and birthweight Am J Ob Gy 1980 154 503: 8. Martinelli P, Grandone E, Familial thrombophilia and the occurance of fetal growth restriction. Haematologica 2001 86 428: 9. Hanson JW, Myriantopoulos NC, Risks to the women treated with hydantoin anticonvulsivants with emphasis on the fetal hydantoin syndrome J Pediatrics 1976 89 662: 10. Mahoney BS, Ultrasound evaluation of the fetal musculoskeletal system Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 3rd ed Philadelphia WB Saunders Company 1994 258: 11. Rosentthal GL, Wilson PD, Birth weight and cardiovascular malformation : A population-based study Am J Epidemiol 1991 133 1273: 12. Altshuler G Russell P The human placenta villitides: a review of chronic intrauterine infection In Grundman, Kirstein eds Current topics in pathology Berlin 1975 13. Russell P, Inflammatory lesions of the human placenta Placenta 1980 1 227: 14. Owens JA, Owens PL, Experimental fetal growth retardation Advances in Fetal Physiology Fetal Physiology Ithaca Perinatology Press 1989 263: 15. Milley JR, Uptake of exogenous substrates during hypoxia in fetal lambs Am J Phsiology 1988 254: E572 16. Carver TD Leucine metabolism in chronically hypoglycemia growth restricted fetal sheep Pediatric Res 1993 33, 44A, 251: 17. Giles WB, Trudinger BJ, Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance correlation Br J Ob Gy 1985 92 31: 18. Salafia C. M., Pezzulo J. C., Minior V. K., Divon M. Y. Placental pathology of absent and reversed end-diastolic flow in growth restricted fetuses. Obstet Gynecol 1997 ;90 :830-6. 19. Maigaard S. Contraction and relaxion of human uterine and placental smooth muscle. Acta Ostet. Gynecol. Scand. 1987; Suppl. 143: 1-39. 20. Redline RW, Patterson P Patterns of placental injury: correlations with gestational age, placental weight and clinical diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1994 118 698: 21. Nordstrom L., Arulkumaran S. Intrapartum fetal hypoxia and biochemical markers : a Review. Obstet Gynecol Surv 1998 Oct ;53(10) :645-57. 22. Potts P, Connors G, The effect of carbone dioxide on Doppler flow velocity in the human fetus, J Dev Physiol 1992 17 119: 23. Ferrazzi E, Bozzo M, Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus Ultrasound Obstet Gynecol 2002 19 140: 24. Tchirov M, Rybakovski C Blood flow through the ductus venosus in sing pregnancies and in fetuses with intrauterine growth retardation Am J Ob Gy 1998 178 943: 25. Thornberg E, Thiringer K Birth asfixia: incidence, clinical course and outcome in Swedish population Acta Paediatr. 1995 84 927:

404

Capitolul 24
26. Bernstein IM., Horbar JD., Badger GJ., Morbidity and mortality among very-1 birth-weight neonates with intrauterine growth restriction: the Vermont Oxford netw~ Am J Ob Gy 182 (1)198: 27. Singh H, Singal PK, Policytemia in the newborn: do asymmetric babies need exchange transfusion ? Indian Pediatr 1990 27 61: 28. Pena IC, The premature small-for-gestational-age infants during the first year of life: comparison by birth weight and gestational age. J Pediatr 1988 113 1066: 29. Wieerroither H, Steinder H, Intrauterine blood flow and long term intellectual, neurologic, and social development Obstet Gynecol 2001 97 449: 30. Reynolds RH, Phillips DIW, Long term consequences of intrauterine growth retardation Hormone Research 1998 49 28: 31. Fraser R, Creswell J, What should obstetricians be doing about the Barker hypothesis? Br J Ob Gy 1997 104 645: 32. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Changes of pulsatility index from vessels preceeding the onset of late decelerations in growth retarded fetuses. Obstetetrics and Gynecology 1992 79 605: 33. Abrams BF, Laros RK, Pre-Pregnancy Weight, Weight Gain and Birthweight Am J Ob Gy 1980 154 503: 34. Gardosi J., Francis A., Controlled trial of fundal hight measurement platted on customised antenatal growth charts. Br J Ob Gy 1999 106 309: 35. Neilson JP, Symphsis-fundal height measurement in pregnancy Cochrane DatabasE Syst Rev 2000 CD000944 36. Snuth GCS., Smith MFS, The relation between fetal abdominal circumference birthweight: Findings in 3512 pregnancies Br J Ob Gy 1997 186 104: 37. The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus Royal College of Obstetricians and Gynecologists Guideline No. 31 Nov 2002 38. Rebecca Smith-Bindman, Chu P., Ecker J., US evaluation of fetal growth : prediction of neonatal outcomes. Obstetric Imaging 2002 vol 223 no 1. 153: 39. Snijder RJM, Sherrod C, Gosden CM, Fetal growth retardation : Associated malformations and cromosomial abnormalities Am J Ob Gy 1993 168 547: 40 Nicolaides KH, Salvesen DR, Snijders RJ Fetal facial defects: Associated malformations and cromosomial abnormalities Fetal Diagn 1993 8 1: 41. Chien PF, Owen P, Validity of ultrasound estimation of fetal weight Obstet Gynecol 2000 95 856: 42. Zelop Cm, Richardson DK, Heffner LJ, Outcomes of severely abnormal umbi artery Doppler velocimetry in structurally normal singleton fetuses Obstet GYnecol 87: 434 43. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview BJOG 2000 107 196: 44. Nicolaides K, Rizzo J, Hecker J, Doppler in Obstetrics 2002 - medline 45. American College of Obstetricians and Gynecologysts Intrauterine growth restriction Practice bulletin interventions. Am J Ob Gy 1994 171 1328: 46. Dollan-Mullen P., Ramirez G., A meta-analysis of randomised trials of prenat smoking cessation interventions. Am J Ob Gy 1994 171 1328: 47. Gulmezoglu M., de Onis Mo, Villar J., Effectiveness of interventions to preve~ treat impaired fetal growth. Obstet Gynecol Surv 1997 feb 52(2) 139: 48. Leitich H., Egarter C., Husslein P., A meta-analysis of low-dose aspirin for tl~ prevention of intrauterine growth retadation Br J Ob Gy 1997 104 450: 49. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000137 50. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Nutrient treatment for suspected impaired fetal growth Cochrane Database Syst Rev 1997 (1) 51. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Betamimetics for suspected impaired fetal grc Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000036 52. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Hormones for suspected impaired fetal grow Cochrane Database Syst Rev 2000 CD00109 53. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Plasma volume expansion for suspected impai fetal growth Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000167 54. Gulmezoglu M., Hofmeyr Gj., Hospitalization for bedrest for suspected impa~ fetal growth Cochrane Database Syst Rev 1997 55. Simchen MJ., Alkazaleh F., The fetal cardiovascular response to antenatal steroids in severe early-onset intrauterine growth restriction Am J Ob Gy 2004 feb 1 (2) 296. 56. Alfirevic Y., Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Ob Gy 1995 172 1379: 57. Gudmunson S, Tulzer G, Huhta GT, Venous Doppler velocimetry in fetuses with absent end-diastolic blood velocity in the umbilical artery J Maternal Fetal Investigation 1993 3 196: 58. Cauhan SP., Sanderson M., Hendrix NW., Perinatal outcome and amniotic index in the antepartum and intrapartum periods: A meta-analysis Am J Ob Gy 19 181 1473: 59. Alfirevic Z, Neilson JP, Biophisical profile for fetal assesment in high-ri~ pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 1997 (4) 60. American College of Obstetricians and Gynecologisits Intrauterine growth restriction Practice Bulletin No 12 Jan 2000a. 61. Pattison N, McCowan L, Cardiotocography for antepartum fetal assesment Cochrane Database Syst Rev 2000 CD 001068 62. Harman CR, Baschatt AA, Arterial and venous Dopplers in IUGR Clin Obstet Gynecol 2003 dec 46(4) 931:

405

Suferina fetal cronic

63. Mc Cowan LM, Harding JE, Roberts AB, Barker SE, A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small-for-gestational-age fetuses with normal results of umblical artery doppler velocimetry Am J Ob Gy 2000 182 81: 64. The University of Missouri Health Care: MUHC Guidelines for Intrauterine Growth Restriction Guideline Developed 4 / 2000. medline 65. Li H, Gudmunson S, Olofsson P, Prospect for vaginal delivery of growth restricted fetuses with abnormal umbilical artery flow Acta Obstet Scand 2003 sep 82 (9) 828: 66. The GRIT study group Infant wellbeing at 2 years of age in the Grouth Restriction Intervention Trial (GRIT) : multicenter randomized controlled trial Lancet 2004 364 513: 67. Hornbuckle J, Vail A, Bayesian interpretation of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring. BJOG 2000 107 3: 68. Ramanathan S, Grant GH, Vasopressor therapy for hypotension due to epidural anesthesia for cesarean section Acta Anaestiol Scand 1988 32 559: 69. Hawkins JL, Koonin LM, Anesthesia related death during obstetric delivery in the United States 1979-1990 Anesthesiology 1997 86 277: 70. Manning FA, Morrison I, Fetal assesment based on fetal biophisical profile scoring: Experience in 12620 referred high-risk pregnancies. Perinatal mortality by frecquency and etiology Am J Ob Gy 1985 151 343: 71. Manning FA, Fetal Biopysical Profile scoring Theoretical considerations and clinical applications Chapter 6 Norwalk CT, Appleton and Lange 1995 a 72. Dayal AK, Manning FA, Berck DJ Fetal death after normal bophysical profile score: an eighteen year experience Am J Ob Gy 1999 181 1231: 73. Smith CV, Nguyen HN, Fetal death following antepartrum fetal heart rate testing a review of 65 cases Obstet Gynecol 1987 70 18: 74. Tamizian O, Arulkumaran S; The second world congress an controversis in obstetrics; Gynecology & Infertility, Paris sept. 6-9 2001 (149-151) 75. Donker D.K., Van Geijn H.P., Hassmann A; Interobserver variation in the assessment of fetal heart recording. Eur J Ob Gy Bial 1993 (52) 21: 76. Spencer JAD Clinical overview of cardioticography; Br J OB Gy 1993 100 suppl 9 4: 77. Low JA, Lynn L Simson The clinical diagnosis of asphyxia responsible for brain damage in human fetus Am J Ob Gy 1992 167 11: 78. Fleicher A., Schulman M, Jagarni N; Developement of fetal acidosis in the presence of an abnormal FHR tracing the average for gestational age fetus; Am J Ob Gy 1982 144 55: 79. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System: Arias E, Anderson RN, Kung HC, Murphy SL, Kochanek KD. Deaths: Final data for 2001. National vital statistics reports. vol 52 no 3. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2003. 80. Froen JF, et al. Risk factors for sudden intrauterine unexplained death: epidemiologic characteristics of singleton cases in Oslo, Norway, 1986-1995. Am J Obstet Gynecol; 184: 694: 81. Oron T, Sheiner E, Shoham-Vardi I, Mazor M, Katz M, Hallak M. Risk factors for antepartum fetal death. J Reprod Med. 2001 Sep; 46 (9) 825: 82. ACOG: Diagnosis and management of fetal death. ACOG Technical Bulletin Number 176-January 1993. Int J Gynaecol Obstet 1993; 42: 291: 83. ACOG: Induction of labor. ACOG Practice Bulletin Number 10-November 1999. 84. Donker D.K., Van Geijn H.P., Hassmann A; Interobserver variation in the assessment of fetal heart recording. Eur J Ob Gy Bial 1993 (52) 21: 85. Thacker SB, Stroup DF, Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an up-date Obstet Gynecol 1995 86 613: 86. Diculescu D, Monitorizarea ritmului cardiac fetal Edit Napoca Star 2002

406

NATEREA NORMAL

Fiziologia naterii Naterea n prezentaie cranian Naterea n prezentaie pelvian Conduita n naterea normal

Fiziologia naterii

Capitolul 25

FIZIOLOGIA NATERII
I.V. Surcel

Naterea se definete prin totalitatea fenomenelor active i pasive, care conduc la expulzia ftului i anexelor sale, cnd acesta atinge vrsta viabilitii. Naterea este considerat : Prematur (ntre 24-37 sptmni recomandare OMS sau ntre 28-37 sptmni dup legislaia romn); La termen (ntre 37-42 sptmni ); Cu termen depit (peste 42 sptmni). Naterea este spontan, cnd se declaneaz prin mecanisme naturale sau poate fi indus artificial prin mijloace farmacodinamice, cnd sunt exist indicaii materne sau fetale de terminare a cursului sarcinii. Determinismul naterii Factorii incriminai n declanarea naterii sunt incomplet elucidai; printre ei se numr factori imunologici, biochimici, mecanici, hemodinamici, hormonali. Rolul lor este de a pregtii momentul declanrii naterii. Din punct de vedere imunologic naterea apare ca un moment n care tolerana imunologic de sarcin se pierde, iar alogrefa, reprezentat de unitatea fetoplacentar, este rejetat de mecanismele imunocompetente materne. n acest sens vin cu argumente o serie de lucrri (1,2,3) care evideniaz o activare a reaciilor imuno-inflamatorii, reglate de celulele imunocompetente materne, n preajma naterii. Factorii biochimici sunt reprezentai de creterea concentraiei proteinelor contractile actina i miozina, i a depozitelor de glicogen n celula muscular neted a miometrului, sub efectul estrogenilor. Ca urmare are loc o cretere a masei musculare prin hipertrofia celulelor musculare cu o cretere a lungimii de la 50 la 500 m i a grosimii la 2.5 la 5-10 m. Factorii mecanici acioneaz n principal prin supradistensia uterin, n special la nivelul regiunii cervicoistmice i induc creterea reactivitii fibrelor musculare la potenialele electrice de aciune i eliberarea a o serie de substane implicate n inducerea contraciilor uterine (ocitocina). Factorii hemodinamici intervin prin modificri ale circulaiei uteroplacentare, cu hipoxie decidual, locul principal de sintez de prostaglandine (E2, F2), importante n iniierea contraciei uterine (4) Factorii hormonali au fost mprii n uterotropine, care promoveaz relaxarea muscular (progesteron, hCG, CRH, relaxina) i uterotonine care stimuleaz contracia uterin (ocitocina, endotelina-1, prostaglandine); predominena ultimilor (prin creterea lor efectiv sau scderea hormonilor protectori) precede declanarea naterii. Declanarea naterii Inducerea travaliului este supusa interveniei multiplelor variabile reprezentate de : - Schimburile biochimice dintre mama i ft, cu evenimente endocrine, paracrine i autocrine; factorii implicai n actul naterii au origine matern i fetal; - Implicarea i a altor esuturi dect fibra muscular (membranele fetale, esutul conjunctiv uterin); este cazul, de exemplu, al endotelinei-1 care este sintetizat de amnios, corion, decidu, macrofage. - Declanarea naterii pare mai mult un efect de dispariie a influenelor inhibitorii ale sarcinii asupra miometrului, dect un proces activ susinut de factorii de stimulare a contraciei uterine; scderea
408

Capitolul 25

progesteronului, s-a demonstrat la animale c se nsoete de declanarea naterii. La om aceast scdere a progesteronului, premergtoare declanrii naterii nu s-a dovedit. n schimb a fost identificat de ctre Casey i Mac Donald n 1996 (citai de 5) un agent selectiv, cu specificitate genic, cu efect de inhibiie a aciunii progesteronului de relaxare miometrial, i care este transforming growth factor-beta (TGF-). n acest fel se suprim i efectul de activare a enzimelor de inactivare a uterotoninelor (ocitocinaza, prostaglandin dehidrogenaza, endotelin-enkefalinaza), care astfel vor iniia procesul parturiiei. Se acord un rol tot mai mare ftului n iniierea travaliului. Ftul este privit ca un ceas biologic de programare a momentului declanrii naterii, mecanismele materne (mai degrab de tip neuronal dect hormonal) avnd doar un rol de modulare a acestui moment la cteva ore din zi sau noapte. Astfel prin maturarea hipofizei fetale crete sinteza de ACTH i ocitocina fetal; ca urmare apare o producie crescut de cortizol fetal ce va activa aromatazele placentare, cu virarea steroidogenezei spre estrogeni i schimbarea raportului estrogeni/progesteron. Aceast nou configuraie hormonal va stimula formarea canalelor transmembranare (gap junctions) ntre celulele miometriale, sinteza receptorilor pentru ocitocin n miometru i membranele fetale i biosinteza prostaglandinelor E2 i F2. La rndul ei i ocitocina de origine iniial fetal i apoi i din surs matern, hipofizar (declanat prin distensia segmentului inferior, reflexul Ferguson) va stimula sinteza acelorai prostaglandine. Eliberarea de prostaglandine la nivel decidual este favorizat i de hipoxia uteroplacentar, (prin modificrile de senescen a placentei), de formarea pungii amniotice i de expunerea membranelor la flora vaginal. Prostaglandina F2 este principalul activator al evenimentelor mecanice ale naterii, contraciile uterine i ramolirea colului.

Din pcate, marea majoritate a teoriilor legate de determinismul i declanarea efectiv a naterii au la baz studii de anvergur redus, cu rezultate adesea contradictorii sau experimente realizate pe animale (fiecare specie prezint particulariti, motiv pentru care extrapolarea la om atrage inevitabil un grad de eroare). n aceste condiii subiectul este considerat, n continuare deschis. Fiziologia contraciei uterine Contracia miometrului se realizeaz prin interaciunea dintre proteinele contractile, miozin i actin n prezena adenozin trifosfatului (ATP) i a calciului (Barany i colab. 1990, Sanborn i colab 1994, citai de 5). Miozina este o protein cu greutate molecular de 500.000 Daltoni, format din 4 lanuri grele i 2 lanuri uoare dispuse ntr-o nlnuire n ax helicoidal n filamente groase (aproximativ 200 molecule). Actina are o greutate molecular de 42.000 Daltoni i formeaz filamente subiri, prin nlnuirea a 300 molecule. Din filamentele groase de miozin se desprind puni transversale, formate din lanurile uoare ce conin ATP, ca surs de energie necesar contraciei musculare. Interaciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin punile lanurilor uoare de miozin i va conduce la activarea enzimei ATP-aza, cu hidroliza ATP-ului i eliberare de energie. Unirea miozinei cu actina presupune un proces enzimatic de fosforilare a lanului uor de miozin, indus de myosin light chain kinase, activat de calciu. (Fig. 22.1 dup Cunningham i colab. Ref. bibl. 5). Creterea concentraiei intracelulare a Ca ionic, legat de proteina sa reglatoare, calmodulina, este esenial pentru iniierea contraciei miometriale. Ea se realizeaz prin deschiderea canalelor de calciu, sub efectul potenialelor de aciune i prin activarea rezervelor intracelulare, sub efectul stimulrii de ctre prostaglandine i ocitocin, a cror receptori au fost evideniai n reticulul endoplasmatic, unde este stocat calciul ionic. Prin urmare factorii care cresc concentraia de calciu intracelular, uterotoninele - ocitocina prostaglandina i endotelina-1, vor induce contracia uterin, n schimb cele care scad concentraia de calciu prin creterea concentraiei intracelulare de adenozin monofosfat ciclic (AMPc) i guanozin monofosfat

409

Fiziologia naterii

ciclic (GMPc), vor promova relaxarea miometrial (uterotropinele - progesteron, hCG, relaxina, CRH). Mecanismul prin care AMPc i GMPc scad concentraia de calciu intracelular nu este complet elucidat.

Fig.25.1 Biochimia contraciei musculare.

Fig.25.2. Biofizica contraciei musculare

410

Capitolul 25

Din punct de vedere biofizic contracia miometrial se realizeaz prin glisarea filamentelor subiri de actin printre filamentele groase de miozin prin activarea punilor transversale a lanurilor uoare (micare de vsl) de pe filamentele groase (Fig. 22.2 dupa Fuchs i colab. Ref. bibl. 6) Declanarea contraciei musculare se realizeaz prin potenialele de aciune emise n mod spontan din pacemakeri existeni n miometru i care, cnd ating un anumit prag, vor induce depolarizarea membranelor celulare, care se va transmite de la celul la celul prin canalele intercelulare (gap junction), iniiind creterea calciului intracelular. Unele particulariti ale muchiului neted cresc eficiena contraciilor uterine: gradul de scurtare a fibrelor musculare este mai mare dect cel al muchilor striai; filamentele de miozin i actin sunt dispuse n toate direciile i nu n axul celulei ca n cazul muchiului striat; prin urmare forele exercitate de contracia muscular se exercit n toate direciile, ceea ce confer muchiului uterin posibilitatea direcionrii forelor spre expulzia ftului, indiferent de aezarea i particularitile lui. n aceste condiii contracia uterin este unic, global i se caracterizeaz printr-o anumit amplitudine sau intensitate (msurat n mmHg peste tonusul de baz) i frecven (numrul de contracii pe unitatea de timp). Ramolirea colului Pregtirea colului pentru natere presupune modificri importante a structurii sale. n mod normal acesta este format din fibre de cloagen dispuse ntr-o matrice de proteoglicani. Modificrile biochimice constau ntr-o fragmentare a fibrelor de colagen, care vor fi solubilizate prin enzime proteolitice, n timp ce la nivel de matrice glicosaminoglicanii dermatan i condroitin vor fi nlocuii cu acidul hialuronic mai hidrofil, ce va atrage apa n spaiul intercelular. Consecina acestor modificri va fi o nmuiere a colului, ce devine mai distensibil, favorabil dilatrii n travaliu. Ramolirea colului este sub control hormonal. Studiile experimentale cu antagoniti de progesteron (RU486) au evideniat un efect marcant de nmuiere a colului, demonstrnd astfel, n mod indirect, rolul inhibitor al progesteronului asupra ramolirii cervicale (7). La fel utilizarea curent a prostaglandinelor E2 i F2, administrate intravaginal sau intracervical pentru pregtirea colului n vederea declanrii naterii (8,9), demonstreaz implicarea lor i n procesul natural de ramolire cervical. n concluzie evenimentele parcurse de miometru cu ocazia sarcinii au fost sistematizate n 4 faze (Casey i Mac Donald 1966, citai de 5): Faza 0 de linite miometrial, cnd muchiul uterin este refractar la stimulii contractili. Aceast faz dureaz din momentul nidaiei pn, aproximativ cu dou sptmni nainte de natere i se datoreaz influenelor inhibitorii ale sarcinii asupra miometrului, guvernate de o serie de factori, dominai n principal de progesteron; Faza 1 de activare a miometrului, cnd au loc modificri morfologice i funcionale, pregtitoare pentru declanarea naterii: sub efectul predominent al estrogenilor cresc receptorii de ocitocin, cresc proteinele de legtur ntre fibrele musculare (gap junctions), uterul devine iritabil, se nmulesc contraciile nedureroase, se formeaz segmentul inferior i prezentaia coboar, iar colul se ramolete; Faza 2 de stimulare a travaliului, cnd sub efectul uterotoninelor (ocitocina, prostaglandine endotelina-1), se iniiaz activitatea contractil a uterului i dilatarea colului, cu expulzia ftului i a anexelor; Faza 3 a puerperiului, cnd are loc involuia uterului, lactaia i restabilirea spre final a fertilitii.

411

Fiziologia naterii

Fenomenele naterii Naterea reprezint confruntarea dintre mobilul fetal i rezistena canalului de natere, sub efectul contraciilor uterine expulzive. n acest proces sunt implicate fenomene active i pasive. Fenomene active - contraciile uterine - contracia muchilor abdominali Fenomene pasive - formarea segmentului inferior - tergerea i dilatarea colului - formarea pungii amniotice - ampliaia vaginului, vulvei, perineului - atitudini i micri ale mobilului fetal (mecanismul naterii) - modificrile plastice ale ftului Contraciile uterine sunt spontane i involuntare, dureroase, ritmice i intermitente, progresive ca intensitate dureroas i frecven. Se msoara n uniti Montevideo: 1UM = o contracie care crete tonusul bazal cu 1 mmHg. Contraciile nedureroase (Braxton Hicks) ating 30 UM, iar n travaliu contraciile uterine sunt ntre 80 400 UM. Contracia muchilor abdominali este o contracie voluntar, care se adaug contraciilor uterine n efortul expulziv. Pacienta este educat n pregtirea pentru natere i este dirijat n perioada de expulzie a ftului. Formarea segmentului inferior rezulta din istm, care se ntinde, (aproximativ 8 cm) i se subiaz. Prin formarea lui se distinge poriunea superioara a uterului, mai groas i mai ferm i care va reprezenta partea activ a uterului n travaliu i segmentul inferior, cu rol pasiv ce va favoriza acomodarea ftului pentru natere i va reprezenta poriunea de mic rezisten ce va permite dirijarea efectelor contraciilor uterine spre expulzia coninutului uterin. ntre cele dou poriuni se poate palpa inelul de retracie, care ntr-o natere distocic va ascensiona mult i va lua caracterul anormal al inelului Bandl . tergerea i dilatarea colului este facilitat de ramolirea sa prealabil. tergerea i apoi dilatarea colului se realizeaz sub presiunea hidrostatic exercitat prin membrane, sau direct de prezentaie, (dac membranele sunt rupte), ca urmare a forei imprimate de contraciile uterine. Structurile cervicale sunt supuse unei continue distensii prin traciunea centrifug exercitat de contraciile uterine asupra colului. Astfel, iniial are loc tergerea colului, prin distensia orificiului cervical intern i prin includerea structurilor sale n segmentul inferior, apoi urmeaz dilatarea orificiului cervical extern (devenit prin tergerea colului, orificiu uterin) prin acelai efect al contraciilor uterine. La multipare aceasta secven este mai puin respectat, dilatarea orificiului intern i extern efectundu-se aproape concomitent. Formarea pungii amniotice are loc n procesul de tergere i dilatare a colului i reprezint principalul factor de dilatare, nainte de coborrea prezentaiei. Prin traumatismul realizat prin clivajul pungii amniotice la nivelul deciduei parietale, a fragmentelor de decidu devascularizate, rmase ataate de punga amniotic, ca i prin expunerea lor la flora vaginal, se elibereaz prostaglandina F2 i mediatori ai reaciei inflamatorii (interleukina-1 i interleukina-6) care ar facilita dilatarea colului (Winkler i Rath 1999, citat de 5). Ampliaia vaginului, vulvei i perineului se realizeaz sub presiunea de distensie exercitat de membrane i, dup ruperea lor, de ctre prezentaie, fiind favorizat de imbibiia gravidic. Aceasta distensie exagerat presupune o ntindere a muchilor ridictori anali i o subiere a perineului, care ajunge, nainte de expulzie, aproape ca o membran, mai puin de 1 cm grosime. Prin ampliaia vaginului, vulvei i perineului se desvrete canalul de natere, prin care ftul i anexele vor fi expulzate (Fig.10.3 dup Wiliams Obstetrics, Ref. bibl.5).
412

Capitolul 25

Mecanismul naterii cuprinde totalitatea micrilor pe care le execut ftul n timpul naterii i anume: micarea de propulsie, schimbrile de atitudine respectiv de orientare i care se produc pe baza unor legi fizice, ca urmare a corelaiei dintre activitatea contractil a uterului, forma canalului de natere i forma mobilului fetal. Toate fenomenele mecanice ale naterii se petrec conform legii rezistenei celei mai mici, enunat de Gauss i aplicat de Selheim la mecanismul naterii (10); Astfel, ftul i orienteaz n aa fel diametrele sale, n diferitele etaje ale filierii pelvi-genitale, nct s i se adapteze ct mai bine, pentru a fi supus unei ct mai slabe compresiuni i pentru a avea atitudinea cea mai comod. Forma complicat a filierei pelvi-genitale i a mobilului fetal va face s acioneze legea tendinei spre concordana formelor i legea tendinei spre concordana curburilor. n conformitate cu aceste legi ftul i va orienta diametrele n diametrele cele mai mari ale filierei pelvi-genitale (oblice, la strmtoarea superioara i diametrul anteroposterior, la strmtoarea inferioar) i va schimba atitudinea prin flectarea unor segmente pentru reducerea diametrelor i va face o micare de rotaie intern pn cnd sensul celei mai uoare ndoiri a diferitelor segmente fetale va coincide cu sensul curburii canalului genital. Astfel principalele micri efectuate de ft n drumul su prin canalul de natere sunt orientarea, flectarea unor segmente i rotaia intern, toate efectuate prin tensiunea realizat asupra filierei pelvigenitale i a mobilului fetal sub presiunea contraciilor expulzive n conformitate cu legea minimei rezistene.

Fig.25.3. Canalul de natere

413

Fiziologia naterii

Modificrile plastice ale ftului reprezint o modelare a mobilului fetal sub presiunea la care este expus n timpul naterii. Modificrile intereseaz mai ales craniul i ele se refer la ngustarea suturilor, pn la nclecarea lor (n cazul unei preiuni excesive), formarea bosei serosanghinolente ntre tegumente i calot ( nu respect suturile), ce-i confer craniului aspectul de caput succedaneum, iar n naterile traumatizante formarea cefalhematomului (acumulare serosanghinolent sub periostal, cu conservarea suturilor). Perioadele naterii Principalele evenimente ale naterii au fost mprite n patru perioade distincte: Perioada I-a sau de dilatare Perioada II-a, de expulzie a ftului Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale (Delivrena) Perioada IV-a, de stabilizare a parturientei

Perioada I-a, de dilatare a colului ncepe cnd contraciile uterine sunt suficient de frecvente, de intense (sunt dureroase) i corespunztoare ca durat pentru a induce scurtarea, tergerea i dilatarea colului. Aceast perioad este anticipat de dureri n etajul inferior abdominal, sub forma de presiune pelvian i de o scurgere vaginal mucoas, sanghinolent (nsemnare), reprezentnd eliminarea dopului mucos cervical. Perioada de dilatare se consider terminat la o dilatare suficient a colului (aproximativ 10 cm) pentru a permite expulzia ftului. n funcie de ritmul dilatrii, n anii 50 Friedman mparte aceasta perioada ntr-o faz latent i o faza activ. n faza latent dilatarea colului este lent i, dei nceputul naterii este adesea dificil de stabilit, ea dureaz n medie 8 ore, cu o limit de 20 ore pentru primipare i 14 ore pentru multipare i se consider terminat la o dilatare de 3-4 cm, cnd contraciile devin mai frecvente i mai intense (11,12,13). Faza activ se caracterizeaz prin accelerarea dilatrii, curba nregistrat (Fig.10.4.) lund o pant ascendent, pn la o dilatare de 8-9 cm, dup care dilatarea devine un proces pasiv, rezultat din retracia colului pe prezentaia care coboar (faza de deceleraie). Ritmul dilatrii nu difer mult la primipare (1 cm/or) de multipare (1,2 cm/or). Reevaluri mai recente ale curbei naterii (14,15) arat c durata fazei active este mai lung dect cea menionat de Friedman (2,5 ore), fiind ntre 4,4 i 5,5 ore, iar faza de deceleraie nu mai este considerat constatat.

Fig.25.4.
414

Capitolul 25

Perioada II-a, de expulzie a ftului, ncepe la dilatare complet i se termin dup expulzia ftului. n aceast perioad fenomenul naterii cel mai important este coborrea prezentaiei. La multe primipare prezentaia se fixeaz i chiar se angajeaz nainte de nceputul naterii (aproximativ cu dou sptmni) i coborrea are loc trziu n timpul naterii. Prezentarea grafic a naterii, cu marcarea coborrii prezentaiei, conduce la formarea unei curbe de tip hiperbol n care se poate distinge o faz latent i una activ. n faza latent coborrea este lent, cu 1-2 cm/or i dureaz pn la sfritul dilatrii; ea este urmarea efectului contraciilor uterine. Faza activ a coborrii ncepe n plin faz de accelerare a dilatrii colului, atinge maximum la sfritul dilatrii, cu un ritm de 3,3 cm/or pentru primipare i 6,6 cm/or pentru multipare. Acest ritm continu pn cnd prezentaia ajunge la planeul perineal i cnd coborrea este susinuta i de efortul expulziv al contraciilor muchilor abdominali generat de senzaia de screamt dat de compresiunea prezentaiei pe rect. Durata acestei perioade este foarte variat: ntre 30 minute i 3 ore la o primipar i 5 minute i 30 minute la o multipar, cu o medie de 50 minute la o primipar i 20 minute la o multipar. Aceasta variaie de durat este sub influena calitii contraciilor uterine, a utilizrii analgeziei i chiar a unor particulariti etnice (16). Perioada III-a, a delivrenei. Separarea placentei are loc n primele 2-10 minute dup expulzia ftului. Prin reducerea drastic a volumului i retracia uterului dup expulzia ftului; placenta, ca mas inextensibil, nu urmeaz pereii uterini i la nivelul deciduei se formeaz nenumrate falduri care se vor rupe, sub efectul unor contracii uterine insesizabile, cu formarea unui hematom retroplacentar care, prin cretere, va duce la decolarea ntregii placente. Aceast decolare poate s aibe loc spre centrul placentei (mecanismul Schultze), cnd hematomul retroplacentar se exteriorizeaz dup expulzia placentei, sau separarea placentei se face dinspre periferie (mecanismul Duncan) cnd sngerarea hematomului se exteriorizeaz prin vagin. Dup separare placenta alunec n vagin, de unde sub efectul contraciilor abdominale, este expulzat din vagin cu faa fetal (ntoars ca un deget de mnu), i cu membranele centrate de orificiul prin care a fost nscut ftul. n funcie de etapele decolrii placentei se vorbete de o delivren spontan, cnd placenta se dezlipete, alunec n vagin i de acolo este expulzat prin efortul de screamt determinat de presiunea pe rect, o delivren natural, cnd dup ce alunec n vagin este expulzat prin presiunea exercitat pe fundul uterin i o delivrena artificial, cnd placenta nu se dezlipete spontan i trebuie extras manual sau instrumental. Perioada a IV-a, de luzie imediat, este perioada primelor 6 ore dup natere, cnd starea parturientei se stabilizeaz dup efortul naterii. n aceast perioad uterul este bine contractat (globul de siguran a lui Pinard), este situat sub ombilic, iar sngerarea vaginal global este estimat ntre 250 300 ml.

Bibliografie
1. 2. Athayde N, Romero R, Maymon E, et al A role for the novel cytokine RANTES n pregnancy and parturition. Am. J. Obstet Gynecol 1999; 181(4): 989-94. Steinburn A, Sohn C, Heger S et al Labor associated expression of intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) in placental endothelial cells indicates participation of immunological processes in parturition. Placenta 1999; 20 (7): 56773. Steinburn A, Sohn C, Sayehli C et al Spontaneous labor at term is associated with fetal monocyte activation. Clin Exp Immunol 1999; 117(1): 147-52. Cheung PYC, Challis JRG Prostaglandin E2, metabolism in human fetal membranes. Am. J. Obstet Gynecol 1989; 160: 973. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill p: 251-290

3. 4. 5.

415

Fiziologia naterii
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Fuchs AR, Fuchs F Physiology of parturition. OBSTETRICS Normal and problem pregnancies Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL . Churchill Livingstone Inc New York 1991 p:147-170. Wilf JP, Sinosich M, Anderson TL et al Progesterone antagonist (RU 486) for cervical dilatation labor induction and delivery in monkeys: effectiveness in combination with oxyticin. Am. J. Obstet. Gynecol 1987,160:45. Rayburn WF Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor. A critical analysis Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 529. Sanchez-Ramos L, Kunitz AM et al Misoptostol for cervical ripening and labour induction. A meta-analysis.Obstet Gynecol 1004; 89:633. Martius H Naterea normal, Manual de Ostetric Ed. Medical Bucureti 1966 p: 323-325. Kilpatrick SJ, Laros RK Characteristics of normal labor. Obstet. Gynecol 1989; 74: 85. Peisner DB, Rosen MG Latent Phase of Labor in Normal Patients. A Reassessment. Obstet.Gynecol.1985; 66:644 Peisner DB, Rosen MG Transition from Latent to Native Labor Obstet. Gynecol 1986; 68:448. Zhang J, Troendle JF, Vancey MK Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187(4): 824-8. Jones M, Larson E Length of normal labor in women of Hispanic origin. J. Midwifery Womens Health 2003; 48 (1): 2-9. Diegman EK, Andrews CM, Niemczura CH The length of second stage of labor in uncomplicated nulliparous. African American and Puerto Rican women. J. Midwifery Womens Health. 2003; 45 (4): 351-2.

416

Capitolul 26

Capitolul 26

NATEREA N PREZENTAIE CRANIAN

I.V.Surcel

Prezentaia cranian este o prezentaie cefalic cu craniul flectat. Este cea mai frecvent prezentaie (96%) iar naterea n prezentaie cranian este cea mai eutocic, fiind considerat prototipul naterii normale. Varietile de poziie ale prezentaiei craniene se stabilesc n funcie de reperul de pe craniul fetal (occiputul) i reperele de la strmtoarea superioar a bazinului reprezentate de extremitile diametrelor oblice, eminenele ileopectinee i articulaiile sacroiliace. Astfel vor fi varieti anterioare i posterioare (Fig.26.1 dup DHalluin. Ref. Bibl.1):

Fig.26.1.: Varietile prezentaiei craniene Varieti anterioare o Occipito-iliac stng anterioar (OISA) o Occipito-iliac dreapt anterioar (OIDA) Varieti posterioare o Occipito-iliac stng posterioar (OISP) o Occipito-iliac dreapt posterioar (OIDP).

Cele mai frecvente varieti sunt cele n care craniul folosete diametrul oblic stng pentru acomodare i anume OISA, 57% i OIDP, 33%.

417

Naterea n prezentaie cranian

Naterea n general reprezint confruntarea dintre mobilul fetal i rezistena bazinului mamei sub efectul contraciilor uterine expulzive. Mobilul fetal Extremitatea cefalic este partea cea mai voluminoas a mobilului fetal, care trebuie s-i adapteze diametrele cele mai mari la dimensiunile unei filiere pelvigenitale ncurbat i mai ngust. Craniul este format din 7 oase, dou frontale, dou parietale dou temporale i osul occiput, separate ntre ele prin suturi i fontanele cartilaginoase, ce permit o modelare a craniului n timpul naterii (Fig.11.2 dup Bochner, Ref.bibl.2). Se descriu: sutura sagital situat ntre cele dou oase parietale, cu dispoziie antero-posterioar ce se ntinde ntre fontanela anterioar sau bregmatic i fontanela posterioar, lambdoid. Sutura transversal sau coronal separ parietalul de oasele frontale, iar sutura lambdoid sau parietooccipital se situeaz ntre oasele parietale i occiput. Se descriu dou fontanele: fontanela mare, anterioar sau bregmatic, are form rombic i se afl la ntretierea suturilor sagital cu transversal i cu sutura ce separ cele dou oase frontale; fontanela mic, posterioar sau lambdoid are form de Y i se gsete la jonciunea dintre sutura sagital i parietooccipital. nchiderea fontanelelor are loc dup natere, cea posterioar la aproximativ 6 sptmni iar cea anterioar la 18 luni. Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt urmtoarele; occipito-frontal de 12 cm, care se ntinde de la occiput la glabel (proeminena dintre arcadele orbitare) i este diametrul craniului deflectat; suboccipito-bregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat; supraoccipito-mentonier, cel mai mare diametru antero-posterior, de 13,5 cm; submento-bregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la maximum, ca n prezentaia facial. (Fig.26.2. dupa Bochner, Ref. bibl.2)

Fig.26.2. Diametrele craniului fetal

418

Capitolul 26

Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm i diametrul bitemporal de 8 cm. Circumferina craniului, msurat n planul occipito-frontal, este n medie de 34,5cm. Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului, sunt mai puin importante pentru mecanica naterii, fiind inferioare diametrelor craniene. Forma mobilului fetal este ovoid i rezult din modelarea pe care o sufer intrauterin i n timpul naterii prin flectarea membrelor, flectarea craniului n articulaia occipito-atlantoidian, sub efectul forei de rezisten opus de bazin asupra unei articulaii cu prghii inegale i prin ndoirea dorsal a coloanei cervicale. La aceasta atitudine se adaug modificrile plastice din timpul naterii. Bazinul mamei Este reprezentat de bazinul obstetrical (filiera pelvigenital) cu importan pentru mecanismul naterii i const ntr-un canal dur, bazinul osos, tapetat i nchis n partea sa inferioar de formaiuni musculoaponevrotice ce alctuiesc bazinul moale. Bazinul osos este o centur format din cele dou oase coxale, sacru i coccige articulate prin dou amfiartroze (simfiza pubian i articulaia sacrococcigian) i dou diartroze (articulaiile sacroiliace), articulaii, care n condiiile modificrilor de sarcin, ctig o oarecare mobilitate ce confer bazinului proprietatea de a fi configurabil n timpul naterii. Liniile nenumite ale oaselor coxale mpart bazinul osos n bazinul mare i bazinul mic, sau excavaia. Bazinul mare are forma unei plnii incomplete, situat deasupra liniilor nenumite i care are o valoare mai mic n mecanismul naterii, dar care constituie obiectul msurtorilor externe (pelvimetria), ce permit o apreciere a dimensiunilor ntregului bazin. Bazinul mic este un canal curb anterior, excavaia, delimitat de strmtoarea superioar i de strmtoarea inferioar. Strmtoarea superioar este delimitat de marginea superioar a pubelui, crestele ileopectinee, liniile nenumite, articulaia sacroiliac, aripioarele sacrului i promontoriul (prima vertebr sacrat). Are forma oval i i de desrciu urmtoarele diametre (Fig.26.3. dup Bochner Ref.bibl.2) :

Fig.26.3. Diametrele strmtorii superioare

419

Naterea n prezentaie cranian

Promonto-suprapubian (conjugata anatomic) se ntinde de la promontoriu la marginea superioar a simfizei i are 11 cm; Promonto-retropubian (conjugata obstetrical) unete promontoriul cu mijlocul feei posterioare a simfizei i are 10,5 cm; Promonto-subpubian (conjugata diagonal) reprezint distana dintre promontoriu i marginea inferioar a simfizei, are 10,5 cm i servete pentru msurarea diametrului util al excavaiei (conjugata obstetrical) la pelvimetria intern. Diametrele oblice, unesc eminena iliopectinee cu articulaia sacroiliac opus; se denumesc ca diametru oblic stng (dup eminena iliopectinee) i drept i au 12-12,5 cm; Diametrul transvers maxim are 13,5 cm i definete distana dintre punctele cele mai ndeprtate ale liniilor nenumite; Diametrul transvers anterior situat ntre eminenele iliopectinee, msoar 11 cm.

Planul de nclinare al strmtorii superioare este de 600 fa de orizontal, iar axul su corespunde unei linii ce unete ombilicul cu coccigele. Excavaia osoas este delimitat anterior de faa posterioar a simfizei pubiene i de cele dou fose obturatoare i are 4-5 cm nlime; posterior este format din sacru i coccige cu nlime de 12-15 cm; iar lateral de suprafaa patrulater a coxalului (cavitatea cotiloid), spinele sciatice i ischioane i are 10 cm. La nivelul spinelor sciatice se definete strmtoarea mijlocie, cu un diametru transvers de 10,5 cm. Planul i axa strmtorii mijlocii corespund aproximativ cu cele ale strmtorii inferioare. Strmtoarea inferioar este delimitat de marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile ischiopubiene, tuberozitile ischiatice, ligamentele sacrosciatice i coccige. (Fig.23.4. dup Bochner Ref.bibl.2). Diametrul anteroposterior, cocci-subpubian are 9,5 cm dar se poate extinde prin micarea de mutaie a coccigelui. Diametrul transvers este biischiatic i msoar 11 cm. Planul strmtorii inferioare are o nclinaie de 100 fa de orizontal, iar axul ei trece la 1 cm anterior de promontoriu i la 1 cm posterior de orificiul anal. n ansamblu axa excavaiei rezultat din suprapunerea tuturor axelor planurilor suprapuse, are forma unei curbe cu concavitatea anterioar.

Fig.26.4. Diametrele strmtorii inferioare

420

Capitolul 26

Forma bazinului osos. Are importan n mecanismul naterii i n conduita de adoptat. Caldwel i Moloy (citai de 3), descriu 4 tipuri normale de bazin osos, care sunt valabile i astzi (Fig.26.5. dup Niswander Ref.bibl.3)

Fig.26.5. Tipurile de bazin osos Ginecoid: are strmtoarea superioar cu diametrul anteroposterior uor mai mic dect diametrul transvers, ceea ce i confer o form aproape rotund. Pereii laterali sunt drepi, arcul pubian este larg, diametrul interspinos nu este micorat, iar sacrul este bine ncurbat i scobitura sacrosciatic este larg. Acest tip de pelvis este varianta cea mai frecvent la femeie; Android: n timp ce diametrele anteroposterioare i transverse ale strmtorii superioare sunt la fel ca la tipul ginecoid, cu un aspect mai triunghiular, arcul pubian este ngustat pereii laterali sunt convergeni i cu spine sciatice mai proeminente i cu curba sacrului puin exprimat. Antropoid: prezint un diametru anteroposterior mult mai mare ca diametrul transvers, la strmtoarea superioar, arcul subpubian ngustat, pereii laterali nu converg dar spinele sciatice pot fi mai proeminente, iar sacrul este drept, nclinat posterior. Platipeloid.: exceptnd o micorare marcat a diametrului anteroposterior al strmtorii superioare, cei d o form oval, n rest are aceleai caracteristici ca la tipul ginecoid.

Bazinul moale sau planeul pelviperineal, este o formaiune musculo-aponevrotic romboid, strbtut de uretr, vagin i rect, prin fanta pubococcigian a lui Farabeuf i Varnier. Este format din planul profund al muchilor ridictori anali i planul superficial al diafragmului urogenital (vezi i morfologia aparatului genital). n timpul naterii, sub presiunea craniului, planeul pelvian este lrgit i destins i este transformat mpreun cu vaginul i vulva ntr-un tub moale, care prelungete canalul pelvigenital, realiznd canalul de natere, curb anterior. (Fig.26.6. dup Martius Ref.bibl.4)

421

Naterea n prezentaie cranian

Fig.26.6. Canalul de natere Mecanismul naterii Naterea n cranian este consecina corelaiei dintre activitatea contractil a uterului, forma canalului genital i forma mobilului fetal. Fenomenele mecanicii naterii, aa cum am mai amintit, se supun legii minimei rezistene realizat prin tendina de concordan a formelor i tendina de concordan a curburilor. Ca urmare trebuie avut n vedere c la nivelul bazinului, la strmtoarea superioar diametrele cele mai ncptoare, deci utile, sunt cele oblice, n timp ce la strmtoarea inferioar este diametrul anteroposterior. n consecin ftul va trebui s-i micoreze diametrele prin flectare, s se orienteze n diametrele cele mai accesibile ale bazinului i, prin urmare s efectueze o micare de rotaie intern. n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare, restul segmentelor respectnd mai puin secvena lor i fiind oricum ajutai prin manopera de moit. (Fig.26.7. dup Williams ref.bibl.5) Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior. Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern, ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar se poate efectua i posterior spre sacru. Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s se nasc nasul, gura i brbia.
422

Capitolul 26

Fig.26.7. Timpii naterii Rotaia extern a craniului readuce craniul la poziia sa de la nceputul naterii i se nsoete de o rotaie intern a umerilor, care ajung la strmtoarea inferioar cu diametrul lor biacromial n diametrul anteroposterior. Degajarea umerilor se realizeaz n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare Iniial se elibereaz umrul anterior iar apoi cel posterior. Naterea trunchiului i a pelvisului nu mai respect timpii naterii, fiind extrai prin moit.

Variaii ale mecanismului naterii survin n funcie de factori individuali ce in de forma bazinului, forma i mrimea mobilului fetal respectiv de calitatea contraciilor uterine.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. DHalluin G, Magnin G Accouchement normal en presentation du sommet. La Revue de Praticien 2000; 50: 1579-1586. Bochner C - Anatomic Characteristics of the Fetal Head and Maternal Pelvis. Essentials of Obstetrics and Gynecology, Haecker and More 3rd Ed.p140-149, Niswander KR Obstetrics Essentials of Clinical Practice Little, Brown and Company 1975 p: 241-261, Martius H Naterea normal. Manual de obsteric, Ed. Medical Bucureti, 1966 p: 367 i 373-374. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill p: 302

423

Naterea n prezentaia pelvian

Capitolul 27

NATEREA N PREZENTAIA PELVIAN

I.V.Surcel

Prin prezentaie pelvian se nelege situaia n care ftul, fiind n aezare longitudinal, se prezint la strmtoarea superioar cu polul su caudal. Naterea spontan este posibil, dar riscul fetal este de 3-4 ori mai mare comparativ cu cel ntlnit la o prezentaie cranian, fapt ce o situeaz la limita dintre eutocic i distocic; Frecventa este de 3-5% i ajunge la 25% la naterile premature. Varieti Se descriu dou varieti principale. (Fig.27.1.).

Fig.27.1. Varieti ale prezentaiei pelviene. A. Modul feselor, B. Pelvi-podalic, C. Modul picioarelor

1. Prezentaia pelvian complet n care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectai i ncruciai pe coapse, astfel nct la strmtoarea superioar apar pelvisul i picioarele (pelvipodalic). 2. Prezentatia pelviana incomplet cu diferite moduri: modul feselor n care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fetal, cu gambele n extensie, astfel c la strmtoare se prezint numai pelvisul; modul genunchilor, cu coapsele n extensie, iar gambele flectate; modul picioarelor (prezentaie podalic) n care la strmtoarea superioar se prezint cu unul sau ambele picioare, gambele i coapsele fiind n extensie.

Varietile de poziie rezult din raportul punctului de reper al pelvisului sacrul (S) cu extremitile diametrelor oblice i transverse ale strmtorii superioare: SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SISP.

424

Capitolul 27

Etiopatogenie. Prezentaia pelvian este rezultatul perturbrii mecanismului de acomodare al ftului n uter : - ftul este mai mobil i nu pstreaz atitudinea luat dup culbut: feii mici, prematuri, hipotonia uterului sau a peretelui abdominal (la multipare), hidramnios; - ftul este mai puin mobil, mpiedicndu-se efectuarea culbutei: oligoamnios, cordonul scurt (sau scurtat prin circulare), sarcinile multiple; - anomalii de form ale uterului sau ale ftului care perturb culbuta: malformaii uterine, tumori praevia (fibromiom), placenta jos inserat, malformaiile fetale (hidrocefalia, anencefalia) i anomaliile de bazin. DIAGNOSTICUL PREZENTAIEI PELVIENE Diagnosticul prezentaiei pelviene difer n timpul sarcinii de cel din timpul travaliului. Diagnosticul n timpul sarcinii - Anamneza relev uneori o jen dureroas n epigastru sau n hipocondru, precum i existena n antecedente (n 20-21%) a unor nateri n prezentaie pelvian. - Inspecia sugereaz o aezare longitudinal i evideniaz cteodat un uter cu o morfologie deosebit (cilindric, cordiform); - Palparea rmne metoda esenial de diagnostic. Ea permite identificarea pelvisului la strmtoarea superioar, sub forma unui pol fetal cu contur neregulat, voluminos i de consisten mai moale. La fundul uterului polul fetal are caracterele craniului: este dur, rotund, regulat i baloteaz. ntre cei doi poli, pe unul din flancurile uterine se palpeaz un plan rezistent, convex, continuu, neted, care este spatele. ntre spate i cap se constat o depresiune semnul anului cefei (Pinard). - Ascultaia nu furnizeaz date importante, focarul de ascultare a BCF-urilor se gsete mai frecvent la nivelul ombilicului sau deasupra, pe linia costo-ombilical, de partea spatelui. - Tueul vaginal arat o excavaie goal, cnd prezentaia nu este angajat sau permite evidenierea de pri mici fetale, cnd pelvisul fetal coboar sub strmtoarea superioar Diagnosticul n timpul travaliului. Elementele de diagnostic cele mai importante sunt obinute prin tueul vaginal. Pelvisul se recunoate prin palparea a dou mase moi i netede, care sunt fesele, separate prin anul interfesier, ce se termin la o extremitate printr-o ridictur triunghiular, care este piramida sacro-coccigian, iar la cealalt extremitate printr-o adncitur, corespunznd organelor genitale. Cutarea membrelor inferioare este indispensabil pentru a diferenia o prezentaie pelvian complet de una incomplet, iar recunoaterea lor se face prin palparea a trei proeminene osoase (maleolele i calcaneul), identificarea unghiului calcaneului i dispoziia n aceeai linie a degetelor, fr opoziia degetului mare. Diagnosticul de poziie se face repernd dispunerea spatelui, focarul de ascultaie i apoi orientarea crestei sacrate fa de diametrele bazinului. Diagnosticul diferenial se face cu : prezentaia cranian cu bos voluminoas, cnd se recunosc suturile; prezentaia facial foarte tumefiat, dar la care nasul, arcadele orbitare i dentare rmn nemodificate; prezentaia umeral, unde se recunosc anul axilar i grilajul costal.

425

Naterea n prezentaia pelvian

Examinri paraclinice Ultrasonografia este important n luarea deciziei asupra modului de natere n prezentaia pelvian. Ea confirm prezentaia, poate localiza placenta, detecteaz anomaliile fetale, precum hidrocefalia i hiperextensia craniului, stabilete numrul de fei i apreciaz greutatea fetal i volumul lichidului amniotic. Aplicat de rutin dup sptmna 34, ultrasonografia este o metod de screening pentru proba de natere i a sczut numrul de cezariene efectuate de urgen, traumatismul fetal i mortalitatea perinatal (1). Examenul radiologic permite o evaluare a bazinului mamei i evideniaz hiperextensia craniului fetal. Pelvimetria beneficiaz de tehnicile moderne radiologice (inclusiv tomografia computerizata), mai exacte i cu expunere mai mic la iradiere. Ea este indicat la primipare cu talia sub 160 cm, la multipare cu trecut de nateri distocice i n toate cazurile cnd exist suspiciunea unui bazin la limit. Criteriile radiologice pentru un bazin normal, stabilite de Todd, Steer i Gimovsky (2), un diametru antero-posterior mai mare de 11 cm i diametru transvers mai mare de 12 cm, la strmtoarea superioar, iar la strmtoarea mijlocie diametrul bispinos peste 10 cm, fac posibil o natere n pelvian n 85% din cazuri cu o mortalitate perinatal acceptabil (1 din 200). Hiperextensia craniului se ntlnete n aproximativ 5% din prezentaiile pelviene i se datoreaz mai multor cauze: circulare multiple de cordon n jurul gatului, tumori cervicale, torticolis, anomalii neurologice. Ea este diagnosticat cnd unghiul dintre mandibul i coloana cervical este mai mare de 105 grade. Identificarea acestei anomalii contraindic o natere pe cale vaginal i creaz probleme chiar i la extracia ftului prin cezarian. MECANISMUL NATERII N PREZENTAIA PELVIAN Micrile pasive pe care le execut segmentele mai voluminoase ale mobilului fetal (pelvis, umeri craniu), urmeaz cei trei timpi ai naterii n cranian, cu unele diferene. Pelvisul fiind separat de umeri printr-o distan mai mare dect lungimea bazinului, va executa timpii naterii independent (mecanism disociat). Umerii i craniul vor efectua micri simultane (mecanism asociat), ntruct gtul este mai scurt dect lungimea bazinului. Naterea pelvisului Timpul I const n angajarea pelvisului i se realizeaz prin orientarea diametrului sacro-pretibial n unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrohanterian n celalalt diametru al bazinului mamei. Aceast orientare se efectueaz concomitent cu o reducere, prin tasare, a diametrului sacropretibial de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face, deobicei, n asinclitism, fesa posterioar intrnd prima n excavaie. Timpul II de coborre a pelvisului n excavatie. La sfritul acestui timp, cnd pelvisul atinge planeul, se efectueaz rotaia intrapelvian, astfel c diametrul bitrohanterian ocup diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare. Timpul III comport degajarea pelvisului i se efectueaz cu diametrul sacro-pretibial n diametrul transvers al strmtorii inferioare. Coapsa anterioar se degajeaz prima i se fixeaz sub simfiz, urmnd apoi degajarea coapsei posterioare, dup ce a destins perineul. Naterea umerilor i a craniului. Sub aciunea contraciilor uterine capul i umerii formeaz un bloc unitar, solidar i care constituie o condiie necesar pentru degajarea spontan a acestor ultime dou segmente fetale. n acest fel timpul IV, de angajare, se face prin orientarea craniului ntr-unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare, iar umerii n cel opus. Timpul V coborrea se realizeaz fr desolidarizarea celor dou segmente i printr-o rotaie intrapelvian. Timpul VI, de degajare, se va face cu umerii n diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-frontal n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare.

426

Capitolul 27

Anomalii ale naterii n pelvian. Se apreciaz c durata travaliului este mai lung dect la prezentaia cranian (9-16 ore) i aceasta se datoreaz n primul rnd formrii defectuoase a segmentului inferior, pelvisul fetal fiind un agent dilatator mai puin eficace dect craniul. n plus rata de anomalii ale naterii este semnificativ mai mare: ruptura prematur sau precoce de membrane se nsoete de tulburri n declanarea travaliului, riscul infeciei amniotice, prolabarea unui membru sau a ambelor, prolabarea de cordon; - distociile de dinamic, sub forma travaliilor hipotone hipochinetice, datorate stimulrii defectuoase a regiunii cervico-istmice de ctre pelvis; - mecanismul naterii poate fi perturbat prin craniul din urm, cu diametre mai mari dect pelvisul, cu un grad de extensie i care nu are timp pentru a suferi modelrile trecerii prin filiera pelvigenital ca n prezentaia cranian. Se mai adaug riscul rmnerii braelor pe lng cap, reinerea craniului la strmtoarea superioar datorit unor traciuni intempestive pe ft, hiperextensia capului, rotaia posterioar a craniului, cu nclecarea mentonului pe simfiz. Conduita la naterea n pelvian Conduita ideal la naterea n pelvian nu este nc standaridzat i constituie un motiv de dezbatere privind locul seciunii cezariene planificate, rolul versiunii externe respectiv al naterii asistate vaginal. Cezariana planificat este justificat n condiii obstetricale i patologice nefavorabile, asociate prezentaiei pelviene; printre ele se regsesc bazinul distocic, inseria joas de placent, uterul cicatricial, perineul cicatricial, primiparitate n vrst, sterilitate sau infertilitate tratat, fei mari sau prematuri, deflexiunea primitiv a craniului, boli asociate sarcinii (hipertensiune arterial, diabet). Prematurii ntre 1500gr i 2000gr beneficiaz de extragere prin seciune cezarian, naterea vaginal fiind mai traumatizant, din mai multe motive: circumferina cranian este disproporionat mai mare dect circumferina abdominal, ceea ce face dificil adaptarea craniului din urm la forma i dimensiunile bazinului matern; varietile pelviene, mai puin favorabile naterii (modul genunchilor, modul picioarelor) sunt mai frecvente i expun mai des la riscul prolabrii de cordon; frecvena mai mare a rupturii premature de membrane perturb dilatarea colului, compromite circulaia ombilical i placentar; prematurii suport mai greu stressul naterii; dificulti n diferenierea ntre retardul n cretere la termen i prematuritate. n ultimele decenii se constat o extindere a indicaiilor de cezarian la naterea n pelvian. Astfel n SUA, frecvena cezarienei a crescut de la 10% n anii 60 la peste 80% n 1980. Aceast tendin a fost mai recent susinut de trialul internaional efectuat n 121 de centre din 26 de ri (3), care evideniaz o reducere semnificativ a mortalitii perinatale, neonatale i a morbiditii perinatale la 1,6%, comparativ cu 5,0%, la naterile asistate vaginal. Ca urmare a acestui studiu, Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) recomand n 2001 (4) naterea prin cezarian planificat n prezentaia pelvian cu ft la termen, excepiile fiind pelviana n travaliu avansat i al doilea ft din gemelar n pelvian. Aceast atitudine exclusivist nu a fost mprtit de toata lumea, mai ales n Europa i rile n curs de dezvoltare, unde versiunea extern i naterea vaginal, judicios indicate constituie alternative ale naterii prin cezarian, cu rezultate perinatale i neonatale comparabile (5, 6). Versiunea extern cefalic, cunoscut de pe vremea lui Hipocrate, revine n actualitate cu scopul transformrii prezentaiei pelviene n prezentaie cranian, accesibil naterii vaginale, i reducerea astfel a frecvenei seciunii cezariene. Este recomandat (8) n prezentaiile pelviene cu ft unic, care au mplinit 36 de sptmni, cnd perioada culbutei spontane a trecut, riscul reducerii spontane este mai mic, iar apariia unei complicaii n timpul versiunii ce indic cezarian de urgen este fr riscul extragerii unui ft imatur. Contraindicaiile versiunii sunt date de pelvian n travaliu, uterul malformat, uterul cicatricial, membranele rupte sarcina gemelar i cnd sunt alte indicaii de cezarian. Condiiile de efectuare presupun: un tonus i o conformaie uterin normal, o stare bun fetal, cu un scor biofizic linititor i existena condiiilor pentru o cezarian de urgen. Adjuvantele versiunii, tocoliza i anestezia peridural, cresc ansele reuitei interveniei (12).
427

Naterea n prezentaia pelvian

Din punct de vedere tehnic (13), versiunea cefalic presupune doi timpi: mobilizarea pelvisului de la strmtoarea superioar ntr-una din fosele iliace i apoi mutarea pelvisului spre fundul uterin prin aciunea asupra celor doi poli fetali, n sensul flectrii fetale (Fig.27.2.).

Fig. 27.2. Versiunea cefalic extern Intervenia trebuie abandonat cnd nu poate fi efectuat cu uurin i este fr succes n scurt timp, produce discomfort la mam sau se nsoete de o bradicardie fetal semnificativ. Postoperator se efectueaz o evaluare a strii fetale, se monitorizeaz pacienta pn la o stare stabil, iar la gravidele cu Rh negativ se administreaz imunoglobulina anti-D. Declanarea imediat a naterii nu a minimalizat riscul reducerii spontane a prezentaiei pelviene. Rata de succes comunicat oscileaz ntre 51% i 75,68%, cu o medie de 58% (9,10,11), fiind afectat de nuliparitate, greutatea ftului mai mic de 2500gr., situaia anterioar a placentei, prezentaia jos situat. Dei riscul complicaiilor majore este mic, potenial ele sunt posibile i de aceea trebuie pruden n aplicarea interveniei i asigurarea condiiilor pentru o cezarian de urgen pentru un ft n suferin sau o decolare de placent (de exemplu). Modificri ale traseului CTG sunt obinuite n timpul versiunii, dar efectele negative severe nu sunt frecvente, iar decese fetale nu s-au asociat cu intervenia atunci cnd a existat o bun monitorizare a ftului. Cu toate ca reprezint o soluie demn de luat n considerare, versiunea cefalic extern se impune cu greu ca o metod de asisten a prezentaiei pelviene, opiunea obstetricienilor (de multe ori sub presiunea pacientelor) fiind pentru seciunea cezarian din raiuni fetale, cu riscul unei morbiditi materne, substanial crescute (peste 50%). Naterea pelvian asistat vaginal este atitudinea de preferat pentru un ft la termen n prezentaie pelvian, dar ea presupune o prob de natere prin care sunt selecionate cazurile care se preteaz la o natere pe cale vaginal, cu minimum de risc fetal i neonatal. Proba de natere presupune o bun evaluare a bazinului (clinic, radiologic), estimarea greutii fetale i determinarea atitudinii ftului (varietatea de pelviana, flectarea craniului) prin ecografie. Condiiile probei de natere, acceptate cvasiunanim sunt(5, 6): prezentaia pelvian complet sau modul feselor, bazin normal, stare bun fetal cu posibilitatea monitorizrii electronice continue a ritmului
428

Capitolul 27

cardiac, greutatea fetal apreciat ntre 2000-4000 gr., cu un diametru biparietal sub 10 cm, craniul flectat, absena uterului cicatricial i consimmntul parturientei. Se urmrete progresiunea dilataiei cervicale (1,2 cm/or la primipare i 1,5 cm/or la multipare), coborrea prezentaiei i se respect punga amniotic. Utilizarea analgeziei la natere trebuie fcut cu pruden, iar perfuzia ocitocic este recomandat adesea pentru stimularea travaliului. Aproximativ 50% dintre prezentaiile pelviene se preteaz la o prob de travaliu, din acestea, cam jumtate pot s ajung la cezarian de urgen, pentru lipsa de progresiune a naterii (semn dedisproporie feto-pelvin), ruperea precoce de membrane cu prolabare de cordon sau a unui picior. Dintre tehnicile de asisten vaginal a prezentaiei pelviene cea mai practicat la noi este metoda descris de Erich Bracht n 1935 (14). Este o metod de ajutor manual, prin care se evit complicaiile naterii n pelvian (rmnerea braelor pe lng cap, deflectarea craniului) asigurnd naterea n bloc a umerilor, (n diametrul transvers al strmtorii inferioare) i a craniului (n diametrul antero-posterior).Tehnic, metoda parcurge urmtoarele etape: se ateapt naterea spontan a pelvisului i a trunchiului fetal pn la vrful omoplailor, fr a se face ans la cordonul ombilical i fr a se atinge ftul (se susine numai pelvisul n cazul prezentaiei complete). La apariia omoplailor se face priz invers pe pelvis (policele pe coapse i celelalte degete pe sacru, coapsele fiind flectate pe abdomen) i, accentundu-se lordoza, ftul se rstoarn pe abdomenul mamei, timp n care un ajutor apas craniul transabdominal.(Fig.27.3.).

Fig.27.3. Manevra Bracht (dup D.Alessandrescu, ref.biblio.13) n condiiile unei probe de natere pozitiv asistena expulziei se asigur n echip, obstetrician, neonatolog, anestezist, i consta n: - continuarea monitorizrii ritmului cardiac fetal (eventual ascultarea BCF dup fiecare contracie); - se aplic o perfuzie ocitocic, pentru controlul dinamicii uterine; - se face o epiziotomie larg, dup naterea pelvisului fetal; - se las se evolueze spontan naterea pn la ombilic, cnd se face sau nu ans de cordon; - cnd naterea trunchiului a ajuns la vrful omoplailor, se face manevra Bracht. Incidentele posibile constau n: rmnerea braelor pe lng cap, care este semnalat de oprirea expulziei la nivelul ombilicului (peste 6 minute); se corecteaz cu o manoper de extragere a braelor (Muller, Lvset) (Fig.27.4),
429

Naterea n prezentaia pelvian

reinerea capului din urm, n timpul efecturii manoperei Bracht; se va extrage prin manevra Mauriceau (Fig. 27.5). Manevra Mauriceau presupune urmtorii timpi: se face priza prin nclecarea ftului pe antebra i introducerea a dou degete n cavitatea bucal. Extragerea se efectueaz prin flectarea i orientarea craniului n diametrul bun al bazinului, se trage n jos pn cnd occiputul ajunge sub simfiz, dup care trgnd n sus de ft, se extrage restul feei.

Fig.27.4. Degajarea umerilor. Manevra Lvset (dup D.Alessandrescu, ref.biblio.13) A. extragerea braului anterior prin rotaie ventral a ftului B. extragerea celuilalt membru prin rotaia n sens opus primei rotaii

Fig. 27.5. Manevra Mauriceau

430

Capitolul 27

O situaie particular o reprezint asistena n prezentaia pelvian la feii foarte mici, sub 26 sptmni (sub 1500 gr.), unde o seciune cezarian nu este recomandabil din mai multe motive: valoarea biologic a feilor este foarte precar, riscul mai mare al malformaiilor, iar seciunea cezarian s-ar face pe un segment inferior incomplet format, ceea ce ar necesita o incizie longitudinal, cu o calitate ulterioar a cicatricii ndoelnic. De aceea metoda en caul propusa de Royal Victoria Hospital, Montreal Canada (15), de asisten vaginal a sarcinilor sub 26 sptmni, n travaliu cu membrane intacte, apare ca o soluie rezonabil, care ofer o ans mai mare de supravieuire fetal, fr a expune mama la neajunsurile cezarienei. Principalele elemente ale metodei sunt: - Gravida este aezat n Trendelenburg pentru a minimaliza efectul forelor gravitaionale asupra membranelor n tensiune; - Se asigur o buna tocoliz (cu sulfat de magneziu n perfuzie) pentru a reduce activitatea uterin i a diminu senzaia de screamt a gravidei; - Se menajeaz pe cat posibil membranele - Dilatarea colului se face prin punga amniotic; - Se administreaz cortizon; - Perfuzia cu tocolitice se ntrerupe cnd pelvisul fetal a ajuns pe perineu i apoi se ncurajeaz mama sa mping. Cu aceasta metod Richmond i colab. comunic un procent de 55% de fei nscui cu Apgar sub 7, din care 22% au decedat n prima sptmn dup natere, comparativ cu un procent de 66% de feti cu Apgar mai mic de 7 i un procent de 50% decese, dup natere prin cezarian. EVOLUIA COPIILOR DIN NATERI N PREZENTAIE PELVIAN Mortalitatea perinatal este raportat n literatura de specialitate (16) ntre 9-25%, fiind de trei, patru ori mai mare dect n prezentaia cranian. Principalele complicaii care greveaz naterea n pelvian sunt: asfixia intrapartum, prolabarea de cordon, traumatismul obstetrical, rmnerea capului din urm, hiperextensia capului, prematuritatea i malformaiile fetale. Dac se exclud prematuritatea (16-33%) i malformatiile (6-18%), morbiditatea neonatal nu a fost major influenat de calea naterii. Kayem i colab. (2002) nu constat diferene importante privind morbiditatea sever neonatal dup naterea vaginal (4,5%) i cezarian (4%), traumatismul obstetrical (leziuni ososase sau nervoase) nu a fost semnificativ mai mare la naterea asistat vaginal (0,9%) comparativ cu seciunea cezarian (0,06%); mortalitatea neonatal nu a fost mai mare n naterea vaginal (7), iar 75% din copii cu Apgar mic la natere nu au avut sechele neurologice (17). n schimb mortalitatea perinatal n pelvian la termen a fost influenat de calitatea asistenei perinatale i de selectarea cazurilor pentru calea de natere cea mai adecvat. Se consider (18) c 58% din decesele neonatale pot fi evitate printr-o bun asisten prenatal a retardului n creterea uterin, a preeclampsiei, apoplexiei placentare, a sarcinilor suprapurtate, precum i a momentului deciziei pentru seciunea cezarian. n ce privete selectarea cazurilor pentru o anumita modalitate a naterii, ea poate fi sistematizat astfel (Fig.7.6.): - sarcinile ntre 26 32 sptmni sunt cel mai bine asistate pe cale vaginal; - sarcinile de 32-35 sptmni ca i sarcinile suprapurtate beneficiaz mai bine de seciunea cezarian; - sarcinile ntre 36-42 sptmni se preteaz la o prob de versiune cefalic extern i la o prob de natere.

431

Naterea n prezentaia pelvian

Fig. 27.6. Conduita la natere n prezentaie pelvian

Aceast conduit poate fi optimizat printr-o evaluare individualizat (clinic, ecografic, radiologic, cardiotocografic) a cazurilor de prezentaie pelvian. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Seffach JD, Armach JO Antenatal ultrasonography for breech delivery. J.Gynecol.Obstet. 2000; 68(1):7-12. Gimovsky ML, - Breech Presentation.Operative Obstetrics. OGrady JP, Gymovsky ML, McIlharge CJ.Williams&Wilkins, A Waverly Co.1995, p.219. Hannah ME, Hannach WJ, et al Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentric trial. Term Breech Collaborative Group. Lancet 2000; 356:1375-1383 ACOG Committee Mod of term singleton Breecfh Delivery. No 265, 2001. Int.J.Gynec.Obstet.2002; 77:65-66. Hauth JL, Cunningham FG Vaginal breech delivery, is still justified?, Obstet. Gynecol.2002; 99(6): 1115-1116. Giuliani A,Wolfgang MJ,et al Mod of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries. Am. J. Obstet, Gynecol. 2002; 187(6):1695 Kayem G,Goffinet F,Clement D et al Breech presentation at term: morbidityand mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity Hospital from 1993 through 1999. Eur. J Obstet.Gynec.Reprod Biol. 2002; 102(2):137-142 ACOG practice bulletin External cephalic version. No13 2000,Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int. J. Gynec.Obstet. 2001; 72(2)198-204. Karatanis E,Alcock D et al Introducing external cephalic version to clinical practice. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynecol. 2001; 41(4):395-7. Ruangchainikom W, Charfontorn C External cephalic version at Bhumibol Adulyadej Hopital J. Med. Asoc. Thai 2001; 84(9):1258-62. Tunde-Byass M,Hannach MF, - Breech vaginal delivry at or term. Semin. Perinatol. 2003; 27(1): 34-45. Hofmeyer GJ, - Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst.Rev. 2002(2) CD 000184. Alessandrescu D, Luca V.Gheorghiu D, Dumitrescu A. Probleme de practic i tehnic obstetrical. Ed. Medical Bucureti, 1965, p.338. Dunn M,- Erich Bracht (1882-1969) of Berlinb and his Breech manoeuvre. Arch Dis. Child Fetal Neonatal.Ed.2003; 88(4):F56-7. Richmond JP, Morin L, Benjamin A Extremely Preterm Vaginal Breech Delivery en caul Obstet.Gynecol.2002;99(6):102530. Seeds JW Malpresentations. Obstetrics normal & problem pregnancies. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Churchill Livingstone Inc.1991 p.558-9. Krebs L,Langhoff-Roos J,Thorngrre-Jerneck K Long-term uotcome n term breech infants with low Apgar score a populationbased follow-up. Eur.J. Obstet. Gynecol Reprod Biol.2001; 100(1): 5-8. Krebs L,Langoff-Roos J,Bedker B. Are intrepartum and neonatal deaths n breech delivery at term potentially avoidable ? a blind controlled audit. J. Perinat Med 2002; 30(3):220-4.

432

Capitolul 28

Capitolul 28

CONDUITA LA NATEREA NORMAL

I.V.Surcel

Clasic prin natere normal se nelegea naterea care se termina fr complicaii materne sau fetale. Majoritatea naterilor n cranian decurg dup un mecanism fiziologic, dar care n anumite momente prezint mici tulburri funcionale care prelungesc naterea i istovesc parturienta. Adesea parturientele termin naterea mult prea obosite i dei nu au fost subiectul unor intervenii obstetricale, ele pot fi greu convinse s repete experiena. Pe de alt parte, n cursul naterii ftul este expus unor agresiuni multiple, ce constituie un risc potenial. S-a demonstrat c durata hipoxiei este mai periculoas dect intensitatea ei. Prin urmare ncadrarea naterii ntr-un interval de timp, considerat optim, reprezint un deziderat al conduitei la naterea normal. Definirea naterii normale a suscitat multe discuii (4) i n final s-au acceptat urmtorii parametri principali: Sarcina cu evoluie fr complicaii; Declanarea spontan a naterii; Vrsta sarcinii ntre 37-42 sptmni; Sarcina monofetal cu ft n cranian; Lichid amniotic clar; Debutul unor contracii regulate, ce cresc n intensitate i frecven; tergerea i dilatarea progresiv a colului; Punga amniotic n tensiune n timpul contraciei uterine; Coborrea progresiv a craniului cu naterea spontan a unui ft fr suferin; Delivrena complet a placentei i a membranelor. n obstetrica modern s-a adoptat o atitudine mai activ la naterea n prezentaia cranian i care are ca obiective: Supravegherea n deplin cunotin i nelegere a fenomenelor fiziologice ale naterii; Corectarea n timp util a oricrei anomalii de contracii, ce ar prelungi travaliul peste limitele considerate optime; Menajarea pe ct posibil a parturientei prin suprimarea sau diminuarea durerii; Evitarea i corectarea suferinei fetale. CONDUITA LA NCEPUT DE TRAVALIU Are n vedere (5): Asigurarea confortului psihic i fizic al parturientei prin - o comunicare plin de nelegere din parte personalului slii de natere; - ncurajarea participrii la natere a unei persoane agreate din anturajul gravidei; - instruirea gravidei n tehnicile de respiraie pentru natere, iar a persoanei de nsoire n masajul zonelor de percepere a durerii n timpul contraciilor uterine; - asigurarea cureniei parturientei prin du, toaleta organelor genitale; - evacuarea cu regularitate a vezicii urinare i eventual clisma evacuatorie atunci cnd rectul este plin de schibale;
433

Conduita la naterea normal

Primul examen obstetrical urmrete : - aprecierea strii de sntate a gravidei; - situaia obstetrical prezent, diagnosticul de declanare a naterii (contracii regulate ce nu cedeaz la antispastice, modificri de col), situaia prezentaiei, starea colului, a membranelor, starea ftului; - stabilirea prognosticului de natere; pentru prognostic bun pledeaz parturienta tnar n prezentaie OISA fixat sau angajat, un segment inferior bine format, bazin normal, stare buna fetal; Examinri de efectuat : - parametrii clinici: temperatur, puls, TA; - testarea sensibilitii la anestezice locale; - verificarea grupei sanguine i Rh; - efectuarea primei cardiotocografii, pentru aprecierea strii ftului i ca examinare de reper pentru restul naterii.

CONDUITA N PERIOADA DE DILATARE Se recomand : - mobilizarea gravidei dup preferin, iar n pat poziia de decubit lateral pentru a nu afecta circulaia utero-placentar; - ingestia de lichide i alimente n perioada latent a naterii; - monitorizarea strii materne, la cel puin, 4 ore (TA, puls, temperatur, mai ales dac membranele s-au rupt); Controlul calitii contraciilor uterine se face prin palparea uterului la 30 minute, apreciindu-se frecvena ntr-un interval de 10 minute i durata contraciei. n caz de monitorizare electronic aprecierea contraciilor se face pe cardiotocogram. Frecvena i durata contraciilor cresc pe msur ce naterea progreseaz, ajungnd, n faza activ, la interval de 3 minute i durat pn la 60 secunde. Supravegherea dilatrii colului se efectueaz prin examenul cu valve i mai ales, tueul vaginal, efectuat la cel puin 4 ore, n faza de laten i la 2 ore n faza activ a naterii. Se urmrete supleea i extensibilitatea colului (n mod normal colul este subire i extensibil) i ritmul de dilatare, care, n faza activ este de 1-2 cm/or. Estimarea dilatrii se efectueaz n centimetrii, considerndu-se dilatarea complet la 10 cm. Evoluia dilatrii colului se nregistreaz pe partogram (Fig.28.1.); Progresiunea prezentaiei intereseaz din punct de vedere al orientrii prezentaiei, al gradului de flectare si, mai ales al raportului cu strmtorile pelvisului ( gradul de angajare). Orientarea i gradul de flectare se apreciaz prin tueul vaginal urmrind dispunerea suturii sagitale i situaia micii fontanele; cu ct mica fontanel (se percepe ca un Y unde se ntlnesc trei suturi) este mai aproape de centrul excavaiei cu att prezentaia este mai bine flectat. n varietile posterioare se poate palpa la nceputul naterii i marea fontanel (locul de unire a patru suturi) la extremitatea opus diametrului de angajare. Angajarea craniului este cel mai important element n supravegherea mecanismului naterii n aceast perioad a ei. Angajarea prezentaiei semnific o evoluie normal a naterii, din punct de vedere mecanic i face posibil o extracie instrumentar, la nevoie. Craniul se consider angajat cnd a depit stramtoarea superioar, iar cele dou oase parietale se afla sub diametrul promonto-retropubian.

434

Capitolul 28

Fig.28.1. Partograma

435

Conduita la naterea normal

Angajarea craniului, pe ct de important este, pe att de greu se apreciaz, deoarece se bazeaz numai pe elemente clinice, expuse subiectivismului examinatorului i ngreunate de prezena bosei serosanguinolente. Clasic s-au descris mai multe semne: Semnul lui Farabeuf (Fig.28.2. dup Gernez Ref.bibl.3) apreciaz posibilitatea introducerii a trei degete (craniu neangajat) sau a dou degete (craniu angajat), ntre craniu i faa anterioar a sacrului;

Fig.28.2. Regula lui Farabeuf Semnul Demelin semnific angajarea craniului dac degetul palpator la tueul vaginal, perpendicular i razant cu simfiza ntlnete partea cea mai decliv a craniului (Fig.28.3. dup Gernez Ref.bibl.3);

Fig.28.3. Semnul lui Demelin

436

Capitolul 28

Semnul Fabre (sau Le Lorier) este operant cnd exist bosa sero-sanguinolent; se apreciaz distana dintre umrul anterior i marginea superioar a simfizei i se consider c prezentaia este angajata cnd aceast distan este mai mic de trei degete sau 6 cm.;

Fig.28.4. Semnul Fabre n literatura anglosaxon se prefer o cuantificare a situaiei prezentaiei innd cont c prezentaia este angajat cnd partea decliv a craniului este la nivelul spinelor sciatice, ceea ce se noteaz cu cifra 0 (a se vedea cap. Naterea distocic). Aceast modalitate de apreciere a progresiunii craniului se preteaz pentru ntocmirea partogramei. ntr-un studiu recent (7) se evalueaz acurateea examinrii clinice fa de evaluarea ultrasonografic a poziiei craniului fetal n faza activ a naterii i se raporteaz o concordan n 58% din cazuri, estimarea clinic nefiind semnificativ influenat de paritate, vrsta sarcinii, anestezia peridural, dilatarea colului, greutatea ftului i experiena examinatorului. Starea membranelor i aspectul pungii amniotice sunt indicatori semnificativi pentru evoluia naterii. O punga amniotic plat, ce se pstreaz pn aproape de dilatarea complet a colului nseamn o natere cu evoluie normal. n schimb dac punga este voluminoas, membranele se rup precoce (sub 5 cm de dilatare a colului), iar colul se retract, are semnificaia unei proaste acomodri a prezentaiei la bazinul mamei. Ruperea artificial a membranelor se recomand cnd faza activ a naterii este trenant, sau la dilatare complet; ea se efectueaz n timpul unei contracii uterine, pentru a evita o prolabare de cordon ombilical i n condiiile unei pungi plate, cnd craniul este angajat iar dilatarea este de cel puin 6 cm. Modificrile plastice ale craniului ntr-o natere normal se limiteaz la formarea unei bose care s modeleze mobilul fetal, fr o nclecare a oaselor craniene. Menajarea parturientei se refer la diminuarea durerilor de natere. n afara mijoacelor de analgezie (a se vedea cap. Analgezia obsterical), benefice sunt unele msuri mai simple. Astfel: se sugereaz schimbarea poziiei; se ncurajeaz mobilizarea parturientei; respiraia controlat i masajul zonelor dureroase, duul cald pot oferi un grad mai mare de confort gravidei. Monitorizarea strii fetale se realizeaz prin ascultarea btilor cordului fetal la interval de 30 minute, la sfritul unei contracii uterine. Acelai lucru se poate face i prin nregistrarea cardiotocografic. n plus aspectul lichidului amniotic este i el un indicator al strii fetale: aspectul clar,
437

Conduita la naterea normal

ca apa de stnc semnific o stare bun fetal. Modificarea ritmului cardiac fetal impune schimbarea poziiei gravidei n decubit lateral i verificarea TA, care n condiii normale restabilesc ritmul normal al BCF-urilor. CONDUITA N PERIOADA DE EXPULZIE Este perioada cnd colul este complet dilatat, craniul coboar pe planeul pelvian i este apoi expulzat prin eforturile conjugate ale contraciilor uterine i al contraciilor abdominale voluntare. Pregtirea pentru natere : - se ncurajeaz poziia preferat de gravid, de obicei poziia stnd pe vine sau decubit lateral drept. Cnd capul ftului este n vulv i bombeaz perineul, iar gravida are bine senzaia de a mpinge, se recomand poziia cu coapsele bine flectate pe abdomen, pentru favorizarea micrii de mutaie a coccigelui i mrirea diametrului anteroposterior al strmtorii inferiore; - eforturile expulzive ale parturientei sunt susinute de echipa de asisten a naterii i de ctre aparintor; - se face toaleta vulvoperineal, iar raderea pilozitii pubiene i vulvare nu este obligatorie; - pregtirea echipei i a trusei pentru asistena expulziei; Supravegherea progresiunii craniului urmrete rotaia i coborrea craniului, care ajunge cu sutura sagital n diametrul anteroposterior, iar mica fontanel orientat ctre simfiz, urmnd ca expulzia s se efectueze n poziie de OP. Coborrea este considerat realizat cnd conform regulii lui Farabeuf ntre craniu i sacru este acceptat doar un deget, craniul ocup toata faa posterioar a simfizei, transabdominal nu mai poate fi palpat, iar BCF sunt percepute suprasimfizar. ntr-un studiu recent (8), care a luat ca reper aprecierea ecografica a progresiunii craniului n perioada a II-a naterii, se arat c rata de eroare este de 65%, fr o diferen semnificativ ntre medicii specialiti i rezideni. Monitorizarea strii materne se refer la decelarea unor semne de suferin, cum sunt: tahicardia, semne de deshidratare care necesit aport oral sau n perfuzie de lichide; hipotensiunea arterial sugereaz o hemoragie; halena de aceton suspecteaz o slaba nutriie i impune perfuzie cu glucoz. Monitorizarea strii ftului se face continuu, prin nregistrarea ritmului cardiac fetal, sau intermitent, la 5 minute, prin ascultaia BCF-urilor. n mod normal n timpul contraciilor apare o bradicardie (prin compresiunea craniului i a cordonului ombilical), dar care dispare dup contracie. Persistena deceleraiilor, sau o revenire lent a BCF-urilor impun o manoper de extracie a ftului. Expulzia ftului este asistat i se urmrete evitarea unei degajri brute sau rapide a capului pentru evitarea ruperii perineului. n acest sens perineotomia de rutin nu se recomand, deoarece s-a constatat un risc mai mare al rupturii sfincterului anal i deirarea rectului, n schimb manevra Ritgen (Fig.28.5. dup Martius Ref.bibl.10) permite o degajare dirijat a capului fetal, respectnd timpii naterii: astfel, cnd capul fetal a luat punct fix sub simfiz i nu se mai retrage ntre contracii, cu mna posterioar, prin presiune dinspre rect, se faciliteaz deflectarea craniului, care este controlat cu cealalt mn anterioar, prin contrapresiune pe occiput; manopera este de preferat s fie efectuat ntre contracii numai sub efectul contraciilor abdominale voluntare. Degajarea capului n poziie occipitosacrat solicit i mai mult perineul, de aceea, dup ce ia punct fix cu fruntea sub simfiz, se favorizeaz degajarea occiputului prin flectare, i pivotare n jurul simfizei, dup care se controleaz deflectarea restului feei i a brbiei. Dup degajarea capului se elibereaz caile respiratorii, prin aspirarea, sau tergerea mucozitilor din gur i nas.

438

Capitolul 28

Fig.28.5. Manevra Ritgen Se verific prin tueu vaginal prezena unei eventuale circulare de cordon n jurul gtului, care este ndeprtat prin trecerea peste capul ftului, cnd este lax, sau se secioneaz ntre dou pense, cnd este foarte strns. n continuare urmeaz degajarea umerilor, precedat de rotaia extern a capului, n poziia iniial de la nceputul naterii, dup care tracionnd cu blndee de cap n jos se degaj umrul anterior, apoi, prin traciune n sus, se degaj i umrul posterior (Fig.28.6. dup. Ross Ref.bibl.9).

Fig.28.6. Degajarea umerilor Dup degajare ftul este culcat pe abdomenul mamei, este acoperit i i se acord primele ngrijiri. Clamparea i secionarea cordonului ombilical poate fi amnat 3 minute (excepie fac doar cazurile cu Rh negativ), timp n care are loc o transfuzie de snge dinspre placent (aproximativ 80 ml), binevenit pentru evitarea anemiei neonatale. Clamparea i secionarea se face cam la 20 cm de inseria lui la ft.

439

Conduita la naterea normal

CONDUITA N PERIOADA DE DELIVREN Are ca scop asigurarea unei decolri complete a placentei, cu eliminarea ei i a membranelor fr lipsuri. Este perioada marilor hemoragii i de aceea asistena ei reclam rbdare i blndee din partea obstetricianului; ori ce gest intempestiv poate deveni periculos (!). Conduita clasic prevede o expectativ atent cu urmrirea mecanismului decolrii placentei i eliminarea ei cu minimum de gesturi. Semnele decolrii placentei sunt: - uterul devine globulos i ferm i este ascensionat de placenta cobort n segmentul inferior; - apare brusc un val de snge prin vagin; - cordonul ombilical coboar (semnul Alfeld), iar ascensionarea uterului prin presiune suprasimfizar nu este urmat i de ridicarea cordonului (semnul Kustner). Expulzia placentei se face prin efortul de mpins al parturientei, sub efectul contraciilor muchilor abdominali, sau prin presiune asupra fundului uterin, care acioneaz ca un piston. n lipsa semnelor de decolare, dup 30 minute se face extracia manual de placent. Conduita activ a delivrenei a fost adoptata de multe coli printre care i coala romaneasc prin profesorii Svulescu i O. Rusu. Aceast atitudine urmrete dirijarea medicamentoas a delivrenei, cu asigurarea unei bune dezlipiri a placentei i limitarea sngerrii. Ea const n: asigurarea unei bune retracii a uterului prin administrarea i.v. a 10 u de Oxystin sau de 0,2 mg Ergomet, imediat dup expulzia ftului (Ergometul se va evita la gravide cu preeclampsie i hipertensiune arterial); se ateapt semnele de dezlipire a placentei dup care placenta este expulzat prin eforturile parturientei sub efectul contraciilor abdominale voluntare, sau prin presiunea exercitat pe fundul uterului, care acioneaz ca un piston;

Fig.28.7. Delivrena dup Brandt Andrew o variant de extracie a placentei este traciunea controlat a cordonului (manevra Brandt Andrew) (Fig.28.7. dup Niswander Ref.bibl.6) i care se practic dup administrarea ocitocicului i presupune: o traciune lejer i continu pe cordon cu una mini, n timp ce cu cealalt mn se mpinge transabdominal uterul n sus; delivrena se realizeaz n aproximativ 5 minute.
440

Capitolul 28

Controlul integritii placentei este un timp foarte important i necesar pentru evitarea hemoragiilor din post partum. Faa fetal a placentei se examineaz prin suspendarea ei de ctre cordon. Se urmrete orificiul de rupere a membranelor care trebuie s fie regulat i fr lipsuri; membrane franjurate, cu lipsuri i cu vase placentare deschise la marginile lor, sugereaz retenia unui lob placentar aberant i impune un control manual uterin. Mai intereseaz inseria cordonului, care poate fi la marginea placentei sau chiar pe membrane (inserie velamentoas) Faa matern a placentei se examineaz cu placenta expus pe un plan plat. Se evideniaz prezena cotiledoanelor, cu suprafa lucioas; lipsa unui cotiledon este evident prin prezena unor arii mate, neregulate; La nivelul cordonului intereseaz lungimea lui (50-70 cm), prezena unor noduri adevrate, sau a unor tumori i, mai ales dispoziia normal a vaselor: dou artere i o ven ombilical. PRIMELE NGRIJIRI ALE NOU NSCUTULUI Atitudinea fa de nou nscut n sala de natere are n vedere: asigurarea unei bune adaptri la viaa extrauterin i a strii de normalitate a nou nscutului, favorizarea instalrii relaiei mam-copil. Adaptarea nou nscutului se apreciaz la 1 minut, la 5 minute respectiv la 20 de minute dup natere i se face i n prezent dup scorul Apgar, prin care se consemneaz ca principali parametrii: ritmul cardiac, micrile respiratorii, tonusul muscular, reactivitatea la stimuli, coloraia tegumentelor. Se consider un nou nscut normal cu un Apgar peste 7. Cnd se poate efectua pH din sngele arterial fetal atunci imediat dup expulzie se clampeaz cordonul cu dou pense, de partea matern i partea fetal, nainte de secionarea lui. Cu semnificaie de normalitate este un pH > 7,20. Gesturile urmtoare prevd evitarea hipotermiei, completarea dezobstruciei bucofaringiene, identificarea copilului, msurtorile, profilaxia oftalmiei gonococice cu instilare de nitrat de argint 1%, administrarea de vit. K pentru prevenirea bolii hemoragice a nou nscutului. Nou nscutul se pred mamei care poate deja s-l pun la sn. CONDUITA N PERIOADA IV-A Dup natere luza este inut n observaie n sala de natere 2 ore. Se urmrete retracia uterului (globul de siguran a lui Pinard), cantitatea de snge pierdut, constantele hemodinamice, temperatura, evacuarea vezicii urinare. Imediat post partum este de recomandat un control al parilor moi, mai ales cnd sngerarea vaginal este mai mare sau luza se plnge de dureri pelviene, iar pulsul i TA se modific (sugereaz formarea unui hematom vaginal). Identificarea unor leziuni de pri moi impune rezolvarea lor chirurgical. Nu se recomand efectuarea de rutin a controlului instrumental uterin post partum (!). Refacerea perineotomiei o preferm (7) s fie efectuat dup tehnica Rucker, care este o sutur cu fir continuu, fr noduri i care are avantajul c se efectueaz dinspre profunzimea planurilor, evit creerea unor spaii libere, cu formarea de hematoame iar, prin lipsa nodurilor, sutura este supl i bine tolerat de ctre luz. Tehnic sutura Rucker presupune (Fig.28.8. dup Christhilf. Ref.bibl.8): se ncepe din unghiul inferior al plgii, lsnd pentru ultimul strat 1/4 din fir, se sutureaz muchiul transvers superficial al perineului, apoi fasciculele longitudinale ale muchilor ridictori anali, se continu cu sutura fasciei rectovaginale pn la unghiul superior vaginal al plgii; se trece firul prin mucoasa vaginal i se sutureaz vaginul pn la inelul himenal; se ptrunde din nou n planurile profunde suturndu-se planul submucos al vulvei, refcnd foseta navicular pn la originea perineal a labiilor mici; se continu sutura planurilor superficiale ale perineului pn la unghiul inferior al plgii, unde este scos prin tegumente la distan de orificiul anal; apropierea tegumentelor se face cu firul restant, suturndu-se stratul subcutanat pn la foseta navicular, unde se exteriorizeaz prin tegumente. Capetele firelor nu se nnoad (!).
441

Conduita la naterea normal

n final luza este transferat n salon mpreun cu nou nscutul.

Fig.28.8. Perineorafia Rucker Bibliografie

1. 2. 3. 4. Gould D. Normal labour: concept analysis. J. Advance Nurs 2000; 31(2): 418-427. .IMPAC Managing Complications n Pregnancy and Childbirth.A guide for midwives and doctors.WHO 2ooo,SHR Departement of Reproductive Health and Research Normal labour and childbirth C-57-77. Gernez L, - Tete engagee ou nonengagee Considerations sur le signe de Farabeuf, J.Gyn Obst Biol Repr 1981; 10: 365368. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley Ks, Langer O Intrapartum fetal head position I-Comparison between trasvaginal digital examination and transabdominal ultrasoud assessment during the active stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(3): 258-263. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS,Langer O Intrapartum fetal head position II- Comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the second stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(13): 264-8. Niswander KR, - Obstetrics. Essentials for clinical Practice. Little, Brown and Company. Boston Ed.1976 p: 261 Surcel I.V. Procedeul Rucker de perineorafie post partum. Obstetrica i Ginecologie 1984; XXXII (1): 71-74. Christhilfe SM, Monias MB Knotless episiorrhaphy as a positive approach toward eliminating postpartum perineal distress. Am. J. Obstet. Gynecol. 1962; 84(6):812-818. Ross MG, Hobel CJ, Normal Labor deliverz and the puerperium, n Essentials of Obstetrics and Gynecology, Hacker and Moore, W.Saunders Co. 3-rd Edition 1998 pag.158 Martius H Naterea normal. Manual de obstetric, Ed. Medical Bucureti, 1966 p: 367 i 373-374.

5.

6. 7. 8. 9. 10.

442

NATEREA PATOLOGIC

Naterea distocic Naterea n aezare transvers Naterea n prezentaii cefalice deflectate Distocia umerilor Sarcina gemelar Naterea prematur

Naterea distocic

Capitolul 29

NATEREA DISTOCIC
I.V.Surcel

Naterea anormal este definit n prezent (22) ca o natere ce nu se efectueaz pe cale natural, sau care dureaz mult timp, provoac lezri psihologice i fizice majore sau/i permanente mamei i copilului i constituie o experien extrem de neplcut pentru mam. Din 1989 Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) prin buletinul informativ (2,3) recomand utilizare unui termen comun - distocia - pentru toate anomaliile naterii care privesc colul i uterul, ftul, pelvisul matern sau combinaia lor. n felul acesta se prevenea folosirea inadecvat a mai multor termeni (disproporie feto-pelvian, naterea prelungit, lipsa de progresiune a naterii, travaliu hipotonic, travaliu hipertonic), care au pretat la confuzie n interpretarea evenimentelor naterii i au condus la creterea incidenei cezarienei primare. n mod tradiional naterea distocic are trei cauze: contracii uterine slabe sau ineficiente, ft prea mare sau n aezare anormal, pelvis matern nepotrivit ca mrime, form i consisten. Din nefericire recunoaterea acestor cauze, n practic, nu este uoar ntotdeauna i adesea nu este suficient pentru a estima evoluia naterii. Aprecierea activitii uterine prin palpare, tocodinamometrie, extern sau, i mai sofisticat, prin senzori de presiune intrauterin, permite identificarea unor contracii anormale, dar i contracii cu amplitudine mai mic i cu frecven neregulat, suficiente, ns, uneori pentru o natere vaginal cu succes. Evaluarea ftului n relaie cu distocia const n estimarea mrimii lui, a poziiei i atitudinii. n lipsa unor anomalii majore (aezare transvers, hidrocefalie) aprecierea mrimii craniului chiar i ecografic este inexact, iar gradul de asinclitism i de deflectare sugereaz doar importana modelrii lui n travaliu i nu compatibilitatea fa de un anumit bazin. n aceeai msura sunt limitate i mijloacele de apreciere a bazinului matern. Anomaliile majore ale bazinului sunt rare, iar pelvimetria clinic i radiologic ofer date numai privind dimensiunile bazinului osos i mai puin rezistena esuturilor moi. n plus dimensiunile craniului fetal n cauz pot fi diferite de cele raportate n mod obinuit. Clasic se spunea c: cel mai bun pelvimetru este craniul fetal. Pornind de la aceast ultim aseriune apare ca raional un alt mod de abordare a aprecierii evoluiei unei nateri, i anume, prin fenomenele ei mai bine definite: dilatarea colului i coborrea prezentaiei, evenimente care reflect n acelai timp i calitatea dinamicii uterine. Datorita lucrrilor lui E.A. Friedman din anii 60 (5-9), completate ulterior de alii, s-a impus ca metod de supraveghere a naterii nregistrarea pe partogram a dilatrii colului i coborrea prezentaiei raportate la timp. Analiza statistic a unui mare numr de partograme i-a permis lui Friedman s stabileasc o curb a dilatrii, ce caracterizeaz naterile normale. Ulterior s-a realizat i o curb a progresiunii prezentaiei, care se suprapune n bun msur, ca timp, pe cea a dilatrii colului. Partograma naterii normale Curba Friedman, rezultat din nregistrarea pe abscis a dilatrii colului, de la 0 la 10 cm (dilatare complet), iar pe ordonat a timpul de natere n ore (Fig. 29.1), are un aspect sigmoid i distinge, pentru prima perioad, a naterii dou faze: o faz latent i o faz activ de progresiune a dilatrii colului.

444

Capitolul 29

Fig.29.1. Partograma normal n faza latent dilatarea colului este lent i ncepe odat cu instalarea unor contracii uterine eficiente, chiar dac sunt mai rare i neregulate. Dei nceputul naterii este adesea dificil de stabilit, ea dureaz n medie 8 ore, cu o limit de 20 ore pentru primipare i 14 ore pentru multipare i se termin la o dilatare de 3-4 cm., cnd contraciile devin mai frecvente i mai intense (17,23). Faza activ se caracterizeaz prin accelerarea dilatrii, curba lund o pant ascendent, aproape vertical, pn la o dilatare de 8-9 cm., dup care dilatarea este un proces pasiv, rezultat din retracia colului pe prezentaia care coboar. n aceast faz ritmul dilatrii colului este n funcie de paritate: 1,2 cm./or la primipare i 1,5 cm./or la multipare. Corespunztor dilatrii colului, dar nu n concordan deplin cu el, are loc i coborrea prezentaiei, care descrie o curb hiperbolic rezultat din nregistrarea situaiei prezentaiei raportat la planurile pelvisului matern. Pentru a fi n coresponden cu notarea colului, aprecierea situaiei prezentaiei se face de la 5 pentru prezentaia aplicat, spre 0, cnd este angajat n dreptul spinelor sciatice i cu + 5 cnd a cobort pe perineu. i la curba de progresiune a prezentaiei se recunoate o faz latent, cnd coborrea este lent cu 12 cm./or i dureaz pn aproape de sfritul dilatrii. Faza activ de coborre ncepe n plin faz de accelerare a dilatrii colului, atinge maximum la sfritul dilatrii cu un ritm de 3,3 cm./or pentru primipare i 6,6 cm./or pentru multipare i continu n perioada a II-a a naterii. Prin urmare partograma unei nateri normale se caracterizeaz printr-o interrelaie constant ntre curba dilatrii i cea de coborre a prezentaiei. Anomaliile survenite n natere se vor exprima prin ntrzierea sau oprirea dilatrii colului i/sau coborrea prezentaiei i vor realiza configuraii particulare ale partogramei (Fig. 29.2). Anomaliile naterii survin deci n perioada de dilatare i n perioada de expulzie i se descriu mai multe tipuri de anomalii (26), cu semnificaie diferit pentru prognosticul naterii i care beneficiaz de o conduit selectiv.

445

Naterea distocic

Prelungirea fazei latente A fost definit de Friedman ca o lips a modificrilor colului sau de progresiune a dilatrii peste 20 ore la o primipar i 14 ore la o multipar, din momentul n care parturienta percepe contracii uterine dureroase. Se ntlnete cu o frecven de 1,45% la primipare i 0,33% la multipare i are drept cauze un col nepregtit pentru natere i o sedare excesiv, n timp ce n peste 50% din cazuri se dovedete a fi fost un fals travaliu.

Fig.29.2. Anomaliile naterii. A prelungirea fazei latente; B dilatare ntrziat; C coborre ntrziat; D oprirea secundar a dilatrii; E oprirea coborrii; F lipsa coborrii Diagnosticul este dificil de fcut, pentru c nu sunt criterii obiective de estimare a nceputului de natere i, de aceea, se consider o prelungire a fazei latente atunci cnd, dup 8 ore de la prezentare n sala de nateri, nu se realizeaz o dilatare a colului de 3-4 cm. (25). Diferenierea de un fals travaliu se poate face dup o observaie de 2 ore, timp n care pacientele n travaliu prezint contracii regulate, care cresc n intensitate i frecven i se nsoesc de unele modificri de col. Oricum o recunoatere retroactiv a unui fals travaliu nu are prea mare importan, atta timp ct o prelungire a fazei latente nu are o semnificaie prognostic nefavorabil. Conduita terapeutic trebuie individualizat dup situaia obstetrical i dup starea de anxietate i fatigabilitate a parturientei. Sunt dou atitudini recomandate: expectativ cu sedarea parturientei sau stimularea cu ocitocice a travaliului. Expectativa i sedarea cu Mialgin 50 mg. se recomand parturientelor anxioase i obosite, cu membrane intacte i fr anomalii de prezentaie sau bazin distocic evident. Aceasta atitudine permite ca aproximativ 85% din parturiente s se relaxeze ntr-un somn de 4-5 ore, dup care se trezesc n plin faz activ a naterii, iar 10% din ele se dovedesc a fi fost doar ntr-un fals travaliu. Stimularea dinamicii uterine cu perfuzie ocitocic rmne rezervat pentru aproximativ 5% din parturiente care i dup sedare au o dinamica insuficient, precum i n cazurile care sunt cu membrane rupte n faza latent a naterii.

446

Capitolul 29

Amniotomia pentru accelerarea naterii nu este recomandat, pentru c aduce un beneficiu prea mic fa de riscul infeciei amniotice; cum tot la fel de neindicat este i seciunea cezarian n aceasta faz a travaliului, n absena altor indicaii obstetricale. Prognosticul acestei anomalii a naterii este bun pentru 75% din parturiente, care vor avea o natere normal. O parte din ele ns vor putea dezvolta ulterior alte anomalii ale naterii, precum prelungirea fazei active sau oprirea secundar a dilataiei. Anomaliile fazei active Perioada de dilatare a naterii se poate complica: cu o prelungire a fazei active (naterea disfuncional primar), cnd ritmul este mai lent (sub 1,2 cm./or pentru multipare), cu oprirea secundar a dilatrii pentru 2 sau mai multe ore, sau cu o combinaie a celor dou anomalii. Prezentarea acestor anomalii mpreun este justificat de asocierea lor n peste 70% din cazuri, avnd aceleai cauze i beneficiind de aceeai conduit terapeutic. Frecvena acestor anomalii se apreciaz ntre 2-4% din toate naterile, iar oprirea secundar a dilatrii este considerat cea mai comun anomalie, ce survine la 6,8% din primipare i la 3,5% din multipare (28). Factorii cauzali incriminai cel mai frecvent sunt anomaliile de poziie fetal, disproporia fetopelvian (DFP), contracii uterine hipotonice, anestezia de conducie. Pentru conduita terapeutic este important de tiut ca DFP este prezent la 20-50% din cazuri, iar malpoziiile fetale se ntlnesc la 78,8% din situaii (6,7). Analgezia peridural efectuat nainte de o dilatare de 5 cm. s-a nsoit de o prelungire a perioadei de dilatare i de o inciden crescut a seciunii cezariene la primipare (29). Printre celelalte cauze mai sunt menionate, sarcina peste 41 sptmni, cu un col necopt pentru natere (18), amniotomia efectuat prematur sau precoce (6). Diagnosticul anomaliilor fazei active a naterii presupune recunoaterea lor i identificarea cauzelor ce le-au determinat, pentru o atitudine adecvat. Pentru diagnosticul de anomalie de dilatare este necesar ca parturienta s fie n faz activ, cu o dilatare de cel puin 4-5 cm. i aprecierea s se fac prin examinri repetate la interval de 1 or, timp de 2-3 ore. O metod simpl i practic de diagnostic a anomaliilor de faz activ a fost introdus la Maternitatea din Dublin, Irlanda (25). Ea consta n nregistrarea pe partogram a evoluiei dilatrii colului raportat la dou linii ghid: linia de alert ce indic o rata de dilatare de 1cm./or, ceea ce este sub rata normal, i n paralel, la 2 ore, este linia de intervenie a crei intersectare cu curba de dilatare, indic o distocie avansat, ce reclama o intervenie obstetricala (Fig. 29.3). Dup recunoaterea distociei, cel mai important este s se exclud o DFP, care indic seciunea cezarian. n lipsa unor mijloace obiective i precise de evaluare a raportului ft/bazin, diagnosticul de DFP se bazeaz pe semne indirecte (Tabel 29.1) (1): debordarea craniului peste simfiz, gradul modificrilor plastice a craniului i lipsa progresiunii lui n bazin. Pentru evaluarea compatibilitii craniu/bazin se recomand manevra Mller-Hillis, modificat de Philpott-Vacca (21), care const n aprecierea prin tueu vaginal a coborrii, flectrii i rotaiei craniului n timpul unei contracii uterine, completat cu o presiune aplicat pe fundul uterului. Lipsa progresiunii prezentaiei cu cel puin 1 cm., asociat cu important nclecare a oaselor craniene fetale, ce nu se reduce la presiune digital, face foarte posibil diagnosticul de DFP.

447

Naterea distocic

Fig.29.3. Cervicograma cu linii ghid (dup Philpott) Tabel 29.1. Semnele DPF Examen abdominal Ft mare Capul fetal debordeaz simfiza Examen pelvian Col retractat dup amniotomie Edem al colului Craniu neaplicat pe col (craniu sus situat) Craniu neangajat (nu atinge spinele sciatice) Craniu cu bos Oase craniene nclecate Craniu deflectat (se palpeaz fontanela mare) Asinclitism cranian Altele Eforturi expulzive la mam naintea dilatrii complete Anomalii ale ritmului cardiac fetal Manevra Muller-Hillis negativ

Situaia nalt a craniului mai este semnalat i de golul lsat n scobitura sacrat (tradiionalul Farabeuf III), precum i imposibilitatea palprii urechii ftului. n absena DFP adevrate, se caut o malpoziie fetal (varieti transverse sau posterioare) sau o dinamic insuficient, pentru care se indic un examen ultrasonografic respectiv o nregistrare tocografic a contraciilor uterine. Conduita terapeutic oscileaz ntre expectativ i stimularea naterii prin amniotomie i perfuzie ocitocic.

448

Capitolul 29

Expectativa asociat cu un suport psihologic i social important i cu reinere de la orice medicaie, ce ar putea afecta i mai mult travaliul, este recomandat tocmai de Friedman, iniiatorul probei terapeutice la ocitocin (16). S-a luat n considerare, c beneficiile stimulrii uterine nu justific riscurile accenturii unui deficit de oxigenare fetal, printr-o insuficien utero-placentar sau compresiune pe cordon, necunoscute anterior. Proba de travaliu consta n observaia pe o perioad de 4 ore a evoluiei dilatrii colului i a progresiunii prezentaiei, n condiiile stimulrii dinamicii uterine prin amniotomie i perfuzie ocitocic. Aceasta atitudine este recomandat i de ACOG (3) i are ca scop recunoaterea unei DFP relativ (cnd proba de travaliu este negativ) sau susinerea progresiunii dilatrii i a prezentaiei, prin stimularea unor contracii hipotone i/sau corectarea unei anomalii n mecanismul naterii. Amniotomia este indicat, pentru c singur poate accelera travaliul, permite evidenierea aspectului lichidului amniotic i face mai eficient efectul ocitocicelor, cu evitarea emboliei amniotice pe membrane intacte. n ce privete administrarea de ocitocin, s-au descris mai multe regimuri, cu doze reduse sau cu concentraii mai mari (1,4,27). Mai important este ca administrarea de ocitocice s ating eficiena (adic 5 contracii n 10 minute) i s evite hiperstimularea (contracii la 1 minut sau cu durata de 2 minute). Pentru aceasta, se realizeaz o concentraie de 10 UI/1000 ml. ser fiziologic i se ncepe administrarea la un ritm de 10 picturi/ min., cu o cretere progresiv la 15 minute, pn la atingerea dozei eficiente, dar nu mai mult de 60 picturi/ minut. n timpul probei se urmresc progresiunea dilatrii i progresiunea craniului fetal i se monitorizeaz ritmul cardiac fetal la 15 minute. n lipsa progresiunii naterii n 2-4 ore (3 ore pentru Friedman), sau dac apar anomalii ale ritmului cardiac fetal (tahicardie, deceleraii tardive sau variabile), ce nu se corecteaz prin reducerea dozei de ocitocin, la schimbarea poziiei parturientei, prin creterea fluidelor perfuzate sau la administrare de oxigen la mam, proba de travaliu este considerat negativ i se recurge la seciune cezarian. Din fericire o mare parte din parturiente (70-80%) rspund la stimularea cu ocitocice prin progresiunea naterii. Dirijarea activ a naterii a fost iniiat de Kieran ODriscoll la Maternitatea din Dublin n 1968 i s-a generalizat i n alte centre din lume (4). Metoda are un caracter, mai degrab profilactic, pentru prevenirea anomaliilor naterii din prima perioad i const n utilizarea sistematic a amniotomiei la un nceput cert de travaliu (contracii regulate, col ters, dilatare mai mare de 3 cm.), n afara semnelor de DFP. Dac dilatarea colului nu progreseaz cu 1 cm./or, la aproximativ 40% din parturiente este necesar s se adauge perfuzia ocitocic cu doze crescute (6-44 mU/ minut). Supravegherea ftului se face prin ascultaie, la interval de 15 minute. Dac n aceste condiii, naterea nu s-a efectuat ntr-un interval de 12 ore, se recurge la seciune cezarian. Rezultatele comunicate de Boylan din dou centre diferite (Dublin i Houston) n 1989, sunt ncurajatoare: rata naterii pe cale vaginal a crescut la aproape 75%, cu o reducere a duratei travaliului de la 12,7 ore la 7,7 ore, incidena seciunii cezariene s-a redus la 5-7%, cu o scdere a indicaiei pentru distocie de la 16,7% la 7,4%, iar mortalitatea perinatal s-a pstrat la 14,5/1000 de nateri. Prognosticul. Conform datelor comunicate de Friedman i Sachtleben (6,7), 42% din parturientele cu distocie de faz activ a naterii au necesitat seciune cezarian, iar la 20% a fost nevoie de o aplicaie de forceps. Prognosticul depinde de paritate i de dilataia colului n momentul instalrii distociei. Dac anomalia survine nainte de o dilatare de 6 cm., prognosticul este mai nefavorabil; iar multiparele rspund mai bine la conduita de stimulare dect primiparele.

449

Naterea distocic

Anomaliile perioadei a II-a a naterii Perioada a II-a a naterii reprezint intervalul de la dilatarea complet a colului pn la expulzia ftului. Clasic se accept o durat de dou ore, cu o medie de 20 minute pentru multipare i 50 minute pentru primipare (21). n condiiile anesteziei peridurale se accept o prelungire cu 1 or, fa de regula de 2 ore. Doar 3% din nateri depesc 2-3 ore durata expulziei i n acest caz se suspicioneaz o anomalie de natere. Anomaliile acestei perioade se manifest prin: - prelungirea coborrii prezentaiei la un ritm de 1 cm./or la primipare, i 2 cm. la multipare (normal ritmul este ntre 3,3-6,6 cm./or) - oprirea coborrii prezentaiei caracterizat prin lipsa progresiunii la 2 consultaii consecutive, la interval de 1 or - lipsa coborrii prezentaiei la dilatare complet ntr-un interval de 1 or. Se asociaz frecvent cu oprirea secundar a dilatrii (94,1%) i cu prelungirea perioadei de dilatare (78,4%) (1). Frecvena apariiei acestor anomalii este ntre 3,6% pentru lipsa coborrii prezentaiei i 5-6% pentru oprirea coborrii prezentaiei (16). Cauzele implicate sunt aceleai ca la anomaliile perioadei I-a naterii: n peste 50% este vorba de DFP, varietile de poziie posterioare i transverse se ntlnesc la 75,9% din cazuri, iar anestezia peridural a fost asociat la 80,6% din travaliile complicate cu oprirea coborrii prezentaiei. De cele mai multe ori, sunt asociai mai muli factori (1). Diagnosticul nu este uor de fcut, pentru c aprecierea coborrii prezentaiei este mai puin precis ca la col, lungimea pelvisului variaz ntre 11-15 cm., iar apariia bosei serosanghinolente ofer o fals impresie a coborrii prezentaiei. Pentru aceste motive, este recomandat ca evaluarea situaiei prezentaiei s se fac att prin palpare abdominal, ct i prin examen vaginal. La palparea abdominal se apreciaz situaia craniului fa de simfiz. Philpott recomand metoda Steward de notare n cincimi din suprafaa craniului ct este deasupra simfizei: la 5/5 craniul este mobil, 4/5 este aplicat, 3/5 fixat, 2/5 angajat i la 0/5 este cobort pe perineu. La examinarea vaginal raportarea se face fa de spinele sciatice, la nivelul crora craniul este angajat. Conform scalei ACOG din 1990 situaia craniului se noteaz de la 5, cnd craniul este mobil la strmtoarea superioar a bazinului, la nivelul 0 al spinelor sciatice i + 5 cnd este cobort pe planeul perineal (Tabel 29.2). Tabel 29.2. Estimarea situaiei prii prezentate Scala ACOG (cm) Prezentaia cranian -5 La strmtoarea superioar -4 -3 -2 -1 0 Spinele iliace (angajat) +1 La perineu +2 +3 +4 +5 In vulv Diagnosticul distociei reclam apoi o reevaluare a contractilitii uterine, a strii mamei i ftului i a compatibilitii feto-pelviene.
450

Capitolul 29

Pentru diagnosticul de DFP, esenial pentru conduit, elementele cercetate sunt: situaia prezentaiei deasupra simfizei, mrimea bosei craniene i amploarea nclecrii oaselor craniene, pentru care Philpott propune notarea de la 0 la + 3 (Tabel 29.3). n acelai sens, March i colab. (1996), recomand folosirea metodei Mller- Hillis i pentru perioada a II-a a naterii: se determin gradul de coborre a craniului prin tueu vaginal n plin efort expulziv, sprijinit de expresia manual pe fundul uterului. n lipsa progresiunii prezentaiei cu peste 1 cm., s-a considerat proba ca fiind negativ i s-a asociat cu anomalii ale expulziei n 68,4% din cazuri i cu o inciden a seciunii cezariene de 42,1%. Tabel 29.3. Modificrile plastice ale craniului n timpul naterii 0 Formarea bosei sanguine nclecarea oaselor craniului Absent Separate 1 Mic Apropiate 2 Moderat nclecate reductibil 3 Exagerat nclecate ireductibil

Conduita este dictat i n aceast perioad a naterii tot de prezena sau absena DFP. n absena DFP o prelungire a expulziei peste 2 ore (respectiv 3 ore la analgezie peridural), se datoreaz unui glob vezical, rezisten crescut a perineului, eforturi expulzive ineficiente, sedare excesiv i dinamic insuficient. Fiecare din aceti factori beneficiaz de msuri specifice precum: sondajul vezical, perineotomie, ncurajarea eforturilor expulzive, reducerea anesteziei i stimularea contraciilor cu ocitocice. Majoritatea parturientelor rspund favorabil la aceste msuri, n timp de 1-2 ore. Dac expulzia nu se realizeaz n 3 ore, la o dinamic uterin bun, posibilitatea unei DFP este foarte mare. n ce privesc interveniile obstetricale de extracie a ftului (aplicaie de forceps sau vacuum), majoritatea autorilor (1,16,20), recomand reinere n utilizarea lor, cu o expectativ prelungit, suport psihologic susinut, atta timp ct nu sunt semne de suferin fetal. Cnd sunt condiii pentru o aplicaie joas de forceps, la un craniu cobort i cu indicaie de terminare a naterii rapide, pentru o suferin acut matern sau fetal, intervenia de extracie este soluia de ales. Prognosticul naterii depinde de natura anomaliei pentru c la o prelungire a coborrii prezentaiei, cu o expectativ susinut de o stimulare ocitocic, aproximativ 65% din parturiente vor nate, fr complicaii, pe cale vaginal, n schimb, cnd se adaug i staionarea prezentaiei n expulzie, rata de seciune cezarian ajunge la 43%, iar n 18% din cazuri naterea se termin printr-o aplicare de forceps. Prognosticul matern i fetal este rezervat la asocierea anomaliilor, pentru c: sngerrile n postpartum se ntlnesc la 12,5% din paciente, se nregistreaz un scor Apgar mic la 21,9% din nou-nscui, iar riscul distociei umerilor crete la 14,1% din aceste cazuri (1). Naterea precipitat Definiie. Naterea precipitat se caracterizeaz printr-o rat crescut exagerat a dilatrii colului i coborrea prezentaiei mai mare de 5 cm./or la primipare i 10 cm./or la multipare. Diagnosticul se stabilete deobicei retroactiv, din analiza partogramei. Prezena unei suferine fetale poate ateniona asupra caracterului anormal al evoluiei naterii. Etiologie. Nu sunt clare condiiile determinante. Dei importana unei stimulri cu ocitocice poate fi luat n vedere, Friedman i colab. raporteaz asocierea probei de travaliu cu ocitocice la naterea precipitat, doar la 11,1% din cazurile studiate (9). Conduita se refer doar la situaiile cnd diagnosticul de natere precipitat a fost fcut naintea expulziei, fiind sesizata de prezena suferinei fetale.
451

Naterea distocic

Conduita prevede ntreruperea unei perfuzii ocitocice i administrarea de tocolitice intravenos, din categoria beta-simpaticomimeticelor (Ritodrine 300 g/minut), relaxante ale musculaturii netede (sulfat de magneziu n doza iniiala de 6 g., susinut apoi de 2 g./or). Prognosticul de natere este bun n general, dar riscul rupturilor de col i de vagin este mai mare ca la o natere normal. Prognosticul fetal i neonatal este periclitat de hipoxia consecutiv unor contracii uterine frecvente i intense i de aceea crete riscul suferinei intrapartum, a detresei respiratorii sau a bolii membranelor hialine (1). Evoluia imediat i ndeprtat a copiilor din natere distocic Riscurile fetale ale unei nateri prelungite au fost sesizate nc din 1920, cnd De Lee a recomandat limitarea duratei naterii, mai ales n perioada de expulzie. De atunci i pn n prezent au fost numeroase studii care au vizat suferina intrapartum i impactul ei asupra evoluiei neonatale i ndeprtate a copiilor. Singurul studiu prospectiv, ce a urmrit efectul anomaliilor de natere asupra evoluiei feilor i copiilor n timp, este cel al colectivului condus de Friedman (6). Pe un lot de 1194 parturiente au fost urmrite evoluia copiilor imediat la natere, la 8 luni i la 3-4 ani. Evoluia imediat a fost studiat prin prisma mortalitii perinatale i a detresei respiratorii neonatale. Rata mortalitii perinatale a fost de 34,8/1000 de nateri, la naterile anormale, comparativ cu 18,6/1000 de nateri necomplicate. Interesant este, c la naterile cu evoluie clinic normal, rata mortalitii a crescut de 4 ori atunci cnd partograma a fost anormal (40,6/1000 v.s. 10,3./1000 de nateri). Aceeai situaie s-a constatat i n ce privete detresa neonatal, care a fost de 2 ori mai frecvent la cazurile cu anomalii ale partogramei. Efectele ndeprtate au fost urmrite, n principal, prin indicele de inteligen (IQ). Acesta a fost influenat de tipul de anomalie i de modul de terminare a naterii. Astfel dac IQ a fost echivalent pentru naterea normal i pentru anomaliile fazei latente, n schimb IQ cel mai sczut a fost constatat la cazurile cu anomalii ale fazei active a dilatrii i n perioada a II-a a naterii. Cel mai sczut scor al inteligentei s-a obinut printre naterile terminate prin aplicaie de forceps la strmtoarea mijlocie i la extracia n pelvian. Observaia este valabil i n ce privete mortalitatea perinatal, care crete de peste 3 ori la naterile cu aplicaie de forceps. n concluzia acestor studii, Friedman remarc posibilitatea existenei unor factori intrinseci periculoi pentru ft, n anomaliile de natere, iar efectul lor nefavorabil, se accentueaz n ncercarea terminrii naterii cu orice pre pe cale vaginal. n rezumat este de apreciat c naterea distocic/disfuncional reprezint o ncercare pentru obstetricianul care trebuie s aleag ntre o natere pe cale natural i una prin seciune cezarian. n afara unor indicaii absolute de cezarian (prezentaii anormale, placenta praevia, bazinul distocic), decizia de natere se ia dup evaluarea activitii uterine, mrimea ftului n relaie cu canalul de natere, ce nseamn bazinul osos, dar i rezistena esuturilor moi. La aceasta se adaug i ali factori, mai puin precii, precum: excesul de lichid amniotic, infecia uterin i, mai ales, analgezia i anestezia la natere (n mod special anestezia peridural). n lipsa unor mijloace obiective de apreciere a acestor factori, s-a recomandat supravegherea evoluiei unei nateri prin nregistrarea grafic a dilatrii colului i a progresiunii prezentaiei. Diagnosticul acestor anomalii este uurat de analiza partogramei, dar pentru conduit, mai important este identificarea semnelor de disproportie feto-pelvian, completat cu o prob de travaliu de 2-4 ore, pentru cazurile incerte. Dup excluderea DFP i corectarea unei dinamici insuficiente, prin reducerea unei sedri excesive i prin amniotomie i perfuzie ocitocic, conduita recomandat este expectativa, cu un suport psihologic adecvat, n condiiile posibilitilor actuale de monitorizare a strii ftului (Fig. 29.4).
452

Capitolul 29

Fig.29.4. Conduita fetal din anomaliile fazei active i perioada a II-a a naterii

Regula de doua ore pentru perioada a II-a a naterii se poate prelungi dac se utilizeaz analgezie peridural, i atta timp ct nu sunt semne de suferin fetal. Fa de interveniile de extracie pe cale vaginal (forceps, vacuum) se manifest mult reinere, de cnd s-au constatat efecte nefavorabile neurologice i de dezvoltare asupra feilor i copiilor. Atitudinea activ la natere, preconizat de Maternitatea din Dublin, i care presupune utilizarea sistematic a conducerii naterii prin amniotomie i/sau perfuzie ocitocic, a fost preluat de tot mai multe centre, pentru c a reuit s creasc rata naterilor pe cale vaginal, s scad incidena seciunii cezariene i, n mod special, a celor efectuate pentru distocii ale naterii.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Arias F: Abnormal Labor and Delivery, Practical Guide to high risk pregnancy and delivery, 1993 p. 385-411 American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia, ACOG technical bulletin 137- Washington DC 1989 ACOG: Distocia and the augumentation of labor, technical bulletin N. 218. December 1995. Int. J. Obstet Gynecol 53 (1996) 73-80 Boylan P.C.: Active Management of labor: Results n Dublin, Houston , London, New Bronswick, Singapore and Valparaiso, BIRTH 1989; 16: 114-118

453

Naterea distocic
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor I. Prolonged latent Phase n the Nullipara, Obstet Gynecol. 1961; 17: 135-148 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor II. Protracted Active Phase Dilatation n the Nullipara, Obstet Gynecol 1961; 17: 566-578 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor III. Secondary Arrest of Dilatation n the Nullipara, Obstet Gynecol 1962; 19: 576-590 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor IV. Combined Aberrant Dilatation Patterns n the Nullipara, Obstet Gynecol 1962; 20: 761-773 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Dysfunctional Labor V. Therapeutic Trial of Oxytocin n Secondary Arrest, Obstet Gynecol, 1963: 21: 13-21 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Station of the fetal presenting part V. Protracted descent patterns, Obstet Gynecol 1970; 36: 558 Friedman E.A., Sachtleben M.R.: Station of the fetal presenting part VI. Arrest of descent n nullipara, Obstet Gynecol, 1976; 117: 942 Friedman E.A.: Labor: Clinical Evaluation and Mangement 2nd ed. New York Appleton. Century. Crafts 1978 Friedman E.A., Sachtleben M.R, Bresky P.A.: Dysfunctional labor XII. Long term effects on infant. Am J. Obstet Gynecol 1977; 127:779-783. Friedman E.A., Niswander K.R., Sachtleben M.R: Dysfunctional labor XI. Neurologic and Developmental effects on Surviving Infants. Obstet Gynecol 1969; 63: 785-791 Friedman E.A., Niswander K.R., Sachtleben M.R, Naftaly N: Dysfunctional labor X. Immediate Results to Infant. Obstet Gynecol 1969; 33: 776-784 Friedman E.A: Graphic control of normal and abnormal labor. Textbook of Perinatal medicine. Asim Kurjak 1998: 17051731 Kilpatrick S.j., R. K. Laros: Characteristics of Normal Labor, Obstet Gynecol , 1989;74: 85 Magann E.F., Chauhan S.P., Mobley S. A., Klausen J. H, Martin Jr. J. N., Morrison J. C.: Risk factors for Secondary arrest of labor among woman > 41 weeks gestation with an unfavorable cervix, undergoing membrane sweping for cervical ripening. Int. J. Obstet Gynecol 65 (1999): 1-5 March M. r., Adair C.D., Veile J.C., Burrus D.R.: The modified Mller- Hillis maneuver n predicting abnormalities n second stay labor. Int. J. Obstet Gynecol 55(1996): 105-109. OBrien W.F., Cefalo R.C.: Labor and Delyvery- Obstetrics normal and problem pregnancies. Churchill Livingstone. 1991 p. 427-440 OGrady J.P., Petrie R.H., Gimovsky M.L., Knee D.G., Les Weissbroad J.D.: Normal and Abnormal labor. Operative Obstetrics Ed. Williams & Wilkins 1995: 153-176 Pajnar M: Normal and abnormal labor. Textbook of Perinatal Medicine. Volume 2. Parthenon Publishing 1998 p. 17051708 Peisner D.B., M. S. Rosen: Latent Phase of Labor n Normal Patients: A Reassessment. Obstet Gynecol 66: 644, 1985 Peisner D.B., Rosen M.G.: Transition form Latent to Native Labor. Obstet Gynecol 68: 448, 1986 Philpott R.H., Castle W.M.: Cervicographs n the management of labor n primigravidae. The action line and the treatment of abnormal labor. J. Obstet Gynecol Br. Commonw 1972, 79: 592-598 Schfrin B.S., W.R. Cohen: Labors disfunctional lexicon. Obstet Gynecol 1989.74; 1: 121-124 Seitchik J, Amico J.A., Castillo M: Oxytocin augumentation of dysfunctional labor V. An alternative Oxytocin regimen. Am. J. Obstet Gynecol 1985; 151: 757-61 Sokol R.S., Stojkov J, Chir L et al.: Normal and abnormal labor pregress: I. Quantitative assessment and survey of the literature. J. Reprod. Med. 1977; 18: 47-53. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M, McNitt J., Meyer B.A., Cohen G.R. et all.: The effect of intrapartum epidural anagesia on nuliparous labor. A randomized controlled, prospective trial. Am. J. Obstet Gynecol. 1992; 169: 851-858.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

454

Capitolul 30

Capitolul 30

NATEREA N AEZARE TRANSVERS

Clara Mironiuc

Aezarea transvers sau transversal a ftului n timpul naterii definete acea prezentaie distocic n care axul longitudinal al ftului este perpendicular pe axul longitudinal al uterului, astfel nct n fosele iliace sau n flancuri se regsesc craniul i pelvisul, iar strmtoarea superioar este atins de una din laturile trunchiului. Aceast situaie a permis folosirea termenului de prezentaia trunchiului, drept sinonim a aezrii transverse. Termenul s-a perimat deoarece n cursul travaliului partea premergtoare a trunchiului care depete strmtoarea superioar este umrul, astfel termenul a fost nlocuit cu prezentaia umrului. Frecvena cu care apare aceast distocie de prezentaie la natere variaz ntre 0,3-0,5%, adic 1:200300 nateri, atingnd un procent n jur de 10% la al doilea ft n gemelar. n funcie de condiiile de apariie exist dou tipuri etiologice n aezarea transvers (AT): 1. AT primitiv apare cnd ftul, prin legile acomodrii , va fi obligat s ocupe diametrul transvers mai mare al uterului.Asemenea situaii ntlnim la uterele malformate (bicorn, septat, cordiform), tumori uterine sau tumori ale organelor pelvine ce modific, prin compresiune, forma si volumul uterului. Predispune la repetiie cu ocazia naterilor viitoare. 2. AT secundar sau accidental apare prin lipsa aciunii legilor de acomodare. n asemenea situaii pot aciona factori care fac ca ftul s nu fie obligat la acomodare (multiparitate, hidramnios, ft mort, prematuritate) sau care tulbur procesul de acomodare (vicii de bazin, tumori praevia, placenta praevia, malformaii sau tumori fetale, cordon scurt absolut sau relativ). Definirea varietilor existente n aezarea transvers se poate face fie dup nomenclatura german, fie dup cea francez. Nomenclatura german recunoate drept reper matern fosa iliac n care se gsete polul cefalic al ftului, iar reperul fetal este coloana vertebral care, n travaliu, din cauza tendinei de angajare a umrului, poate fi orientat anterior sau posterior. Astfel, avem cele 4 varieti cunoscute:

= CIDDA = CISDA = CIDDP = CISDP

Fig. 30.1. Varietile AT

455

Naterea n aezare transvers

Nomenclatura francez ia drept reper fetal acromionul, existnd 2 varieti ale prezentaiei humerale: a umrului drept i a umrului stng. Punctele de reper ale strmtorii superioare sunt reperele materne care dau cte 8 varieti de poziie pentru fiecare acromion, respectiv umr. De remarcat este faptul c umrul drept este mai des implicat dect cel stng. Avnd n vedere c definirea varietii de poziie n AT dup terminologia german satisface pe deplin nevoile practicii curente n diagnostic, marea majoritate a serviciilor din SUA i Europa folosesc aceast nomenclatur. Naterea n AT prezint riscuri majore i pentru mam i pentru ft, avnd particularitatea de a fi cea mai distocic dintre toate prezentaiile distocice, considerndu-se chiar imposibil naterea pe cale natural a unui ft eutrofic. Diametrele fetale expuse n cursul naterii depesc cu mult diametrele bazinului, deci nu exist mecanism de natere pentru un ft normal , doar realizarea situaiei de transvers neglijat. Naterea pe ci naturale este extrem de rar i survine de obicei doar la multipare cu fei mici (prematuri sau hipotrofici). Exist 3 posibiliti de rezolvare spontan a AT n travaliu i o situaie grav de impas. 1. Versiunea spontan la declanarea travaliului ntr-o aezare longitudinal, fie n cranian, fie n pelvian. Aceast rezolvare spontan survine de obicei la multipare unde ftul, doar n acest moment va fi obligat s se supun legilor acomodrii. Pentru aceast rezolvare spontan exist nite semne prognostice favorabile pe fondul multiparitii, pe care le cuprindem n termenul de AT instabil. La manevrele Leopold ftul este gsit cnd n transvers cnd n oblic, iar creterea tonusului uterin are tendina s deplaseze polul cefalic fie spre fundul uterului fie ntr-una din fosele iliace. Mecanismul naterii -n continuare- depinde de partea prezentat. Nu ne putem atepta la aceast rezolvare dect dac membranele sau rupt deja. 2. Conduplicatio corpore este un mecanism de natere spontan ce poate avea loc doar n cazul feilor vii mici sau avortoni , respectiv n cazul feilor mori i macerai. Poate avea loc prin plierea extrem a feilor n aa fel nct polul cefalic s turteasc accentuat toracele sau abdomenul pentru a avea compatibilitate cu dimensiunile bazinului i ansa de expulzie.

Fig. 30.2. Condublicatio corpore. a. Plierea craniului pe torace; b. Plierea craniului pe abdomen Derularea mecanismului naterii n situaia corpului conduplicat este urmtoarea:

456

Capitolul 30

Fig. 30.3. angajarea ftului cu corpul conduplicat i cu un membru superior procident; derularea trunchiului conduplicat i transformarea AT ntr-o aezare longitudinal cu polul pelvian expulzat i partea din urm compus din polul cefalic i membrele inferioare, eventual i din membrul inferior restant; degajarea membrului restant i a prii din urm, compus din craniu i membrele inferioare. 3. Naterea spontan n AT - posibil doar n condiiile amintite mai sus - recunoate un mecanism ce deruleaz ftul n jurul umrului angajat i degajat. Are urmtorii timpi: angajarea umrului i a membrului superior cnd polul cefalic i cel pelvian se gsesc n cele dou fose iliace opuse. Ca timp secundar este coborrea umrului pn ce acromionul prinde punct fix sub simfiz. Acesta presupune n acelai timp, flectarea trunchiului fetal i rotarea craniului anterior, pe marginea superioar a pubelui pn ce occiputul ajunge la simfiz;

Fig. 30.4.
457

Naterea n aezare transvers

angajarea i coborrea toracelui merge n paralel cu rotarea i coborrea occiputului pn pe marginea superioar a pubelui i a acromionului sub simfiz. Urmeaz apoi naterea toracelui ce merge n paralel cu angajarea prii din urm compus din polul cefalic i cellalt membru superior ridicat lng craniu.

Fig. 30.5. naterea pelvisului este asociat cu coborrea prii din urm

Fig. 30.6. Naterea umrului restant i a polului cefalic cu membrul ridicat ncheie mecanismul naterii.

Fig. 30.7.
458

Capitolul 30

4. n situaii normale cu fei eutrofici n travaliu spontan, fr norocul versiunii spontane, se poate ajunge n situaia transversei neglijate. Sub influena contraciilor uterine, n punga apelor se acumuleaz o cantitate mai mare de lichid amniotic din cauza lipsei de parte prezentat voluminoas care s mpiedice acumularea. Aceast pung voluminoas dilat parial sau considerabil colul, pierzndu-i astfel piedica i survine ruperea spontan a membranelor. Decompresiunea rapid favorizeaz prolabarea cordonului cu valul de lichid amniotic evacuat i n scurt timp colul, nc flasc, se va mula pe partea prezentat-membrul superior angajat. Dup o scurt pauz de lips de contractilitate, treptat se instaleaz contracia uterin , ceea ce face ca uterul s se muleze pe ft i s compromit orice tentativ de manevr obstetrical. Consecinele retraciei uterine sunt foarte grave, compromit circulaia utero-placentar i n consecin ftul permite destinderea segmentului inferior, favoriznd apariia rupturii uterine. Diagnosticul AT n timpul travaliului nu este ntotdeauna simplu fa de faza neglijat. Totui, o conduit optim se bazeaz pe un diagnostic corect. 1. Diagnosticul clinic are drept scop stabilirea AT i a varietii de poziie. Anamneza are o valoare relativ n diagnostic, putnd s aduc date subiective despre vrsta sarcinii, prezena i locul micrilor fetale i modul de declanare i derulare a travaliului. Valoarea acestor date nu este foarte important n diagnostic, dar amenoreea calculat n comparaie cu inspecia abdomenului este un prim element surprinztor, suspectndu-se existena unei sarcini mai mici. Msurarea nlimii FU i a circumferinei abdominale arat un uter puin ascensionat supraombilical i cu un diametru transversal mult mrit, ceea ce face ca circumferina abdominal s corespund cu amenoreea sau chiar s-o depeasc. Palparea polilor fetali este dificil ntr-un abdomen obez, ntr-un uter mulat pe ft sau n cursul contraciei uterine. n perioadele dintre contracii, la manevrele Leopold se constat c fundul uterin este insuficient ascensionat i nu conine parte fetal. Flancurile uterine sunt locul unde se gsesc cei doi poli fetali, n pri opuse, ei putnd fi situai n fosa iliac, n flanc sau n hipocondru. Spatele fetal cu orientarea anterioar se palpeaz ca o suprafa regulat ce unete cei doi poli fetali; n cazul orientrii posterioare este posibil doar palparea de pri mici fetale. Auscultaia deceleaz focarul btilor cardiace n jurul ombilicului, la dreapta sau la stnga i, cel mai frecvent, sub ombilic, cu o frecven variabil, n funcie de gradul de alterare a strii ftului. Examenul intern al parturientei, care const din examen cu valve i tueu vaginal, d indicii diferite n funcie de evoluia travaliului: a. ntr-un travaliu incipient, modificrile de col sunt absente sau doar incipiente. Membranele sunt de obicei ntregi sau rupte recent. Segmentul are deja coninut, dar partea prezentat este nc sus situat i greu de definit. Pentru certificarea diagnosticului, obligatoriu se apeleaz la ajutorul ecografiei. b. n travaliul mai avansat colul prezint dilatare care nlesnete explorarea coninutului uterin. Membranele pot fi rupte dar pot fi i ntregi, punga apelor n tensiune realiznd dilatarea, dar face dificil palparea prii angajate a ftului. Punga poate fi piriform, prolabnd n vagin, sau dimpotriv, rigid i n tensiune. n niciuna dintre variante nu este favorabil ruperea artificial a membranelor. n aria colului fie direct fie prin intermediul membranelor, se poate palpa umrul, cotul sau mna. Diagnosticul diferenial se face ntre umr, fes sau chiar fa; pentru mai mult precizie ajut palparea grilajului costal n apropierea umrului. Orientarea axilei, a cotului sau depistarea n aria colului sau n vagin a prezenei uneia dintre mini ajut la clarificarea varietii de poziie. n obstetrica clasic pe baza tueului vaginal s-au identificat varietile evolutive ale AT i respectiv a prezentaiei humerale: varietatea acromial, cu prezena umrului; varietatea cubital, cu prezena cotului; varietatea brahial, cu prezena mini.

459

Naterea n aezare transvers

Astzi se consider lipsit de interes aceast varietate, putnd fi chiar faze intermediare de evoluie, fr impact asupra conduitei de urmat. 2. Diagnosticul paraclinic este deseori salutar cnd diagnosticul clinic nu poate preciza situaia. Pe primul plan este ecografia care cu mare acuratee poate stabili aezarea i varietatea de poziie, viabilitatea ftului i eventual cauzele neefecturii culbutei; tumori praevia, placent praevia, cordon scurt, hidramnios. Astzi radiografia a pierdut complet terenul n faa ecografiei, se utilizeaz ns cardiotocografia care poate certifica starea intrauterin a ftului pentru luarea deciziilor de conduit terapeutic. Obstetrica modern a clarificat pe deplin conduita n diferitele situaii survenite n travaliu cu un ft n AT, lund n calcul toate posibilele riscuri materne i fetale. Exist 4 opiuni: a. versiunea extern sau mixt b. versiunea intern cu marea extracie c. seciunea cezarian d. embriotomia a. Versiunea extern a fost susinut de obstetricienii clasici i reluat de coala american. Din cauza tendinei la recidiv a intrat n penumbr fa de alte metode. Indicaia sa major era la multipare dup 34 sptmni, dar obstetrica modern a modificat-o la 38 de sptmni. Ea necesit prezena condiiilor favorabile pentru natere din partea colului, moment n care versiunea extern obligatoriu se continu cu declanarea naterii pentru a reduce riscul recidivei. Deseori versiunea se realizeaz spontan la multipare la declanarea travaliului sau la ruperea spontan a membranelor. n travaliu versiunea extern necesit condiii optime i nu este o indicaie de elecie. Ea a fost nlocuit cu versiunea mixt pentru care se recomand asigurarea analgeziei prin anestezie peridural sau intravenoas, cu inducerea unei atonii uterine de scurt durat prin administrarea i.v. de Nitroglicerin, pentru realizarea condiiilor locale de manevr.

Fig. 30.8. Versiunea extern sau combinat se adreseaz doar multiparelor la debut de travaliu, sarcin unic cu ft uor mobilizabil, bazin matern normal. Se prefer membranele intacte, eventual rupte recent, dar fr mularea uterului pe ft. Riscurile manevrei sunt: euarea sau recidiva ce impune rezolvarea ulterioar prin seciune cezarian; lezarea cordonului ombilical; dezlipirea prematur a placentei normal inserate; ruptura uterin.
460

Capitolul 30

Contraindicaiile versiunii externe: uter cicatricial; suferin fetal; parturient necooperant; lipsa certitudinii compatibilitii ntre bazinul matern i volumul fetal. Versiunea mixt Braxton-Hicks este un procedeu folosit n cazul naterilor premature cu ft neviabil sau avorton. Combin metoda versiunii mixte , cnd doar dou degete manevreaz intrauterin pentru rsturnarea ftului, cu versiunea intern. Cele 2 degete apuc un membru inferior care se extrage n afara uterului i a vaginului , iar o traciune continu pe acest membru asigur expulzia. Nu este o manevr salutar pentru ft, care se consider neviabil i sacrificat. b. Versiunea intern asociat cu marea extracie are indicaie restrns: multipar cu dilatare complet, membrane ntregi i ft viu mic; la gemelar, al doilea ft n AT.Astzi deseori se recurge la seciune cezarian, versiunea intern asociat cu marea extracie fiind considerat o manevr traumatizant. c. Embriotomia este o manevr obstetrical indicat n situaia transversei neglijate cu ft mort, ceea ce presupune dilatare mare i lichid scurs. Aceast manevr tinde s aparin trecutului, fiind o manevr nedemn pentru care tot mai puini obstetricieni sunt pregtii i pentru care tot mai puine uniti spitaliceti de specialitate posed instrumentarul adecvat. Se tinde treptat spre abandonarea metodei n favoarea seciunii cezariene. d. Seciunea cezarian este opiunea cea mai logic pentru rezolvarea naterii unui ft n AT i tinde s nlocuiasc orice alt indicaie de manevr obstetrical, chiar i n faa unui ft mort. Orice parturient fie multipar, fie primipar - cu membrane rupte, indiferent de vrsta sarcinii, dar cu ft potenial viabil necesit seciune cezarian de urgen. Urgen major se consider i prolabarea de cordon sau transversa neglijat, ori ruptura uterin deja instalat. Seciunea cezarian pentru AT n ciuda recomandrilor clasicilor se prefer a fi realizat prin histerotomie segmentar transvers chiar dac uneori este necesar prelungirea corporeal. Seciunea cezarian la transversa neglijat se consider a fi caz septic, mai ales dac ftul este deja mort. Dac se asociaz, n asemenea cazuri infecia intrauterin cu ruptura uterului, se va prefera continuarea seciunii cezariene cu histerectomie de principiu. Obstetrica modern a codificat foarte precis atitudinea care trebuie adoptat n faa travaliului cu ft n AT. Metoda de elecie de rezolvare va fi seciunea cezarian, cu cteva excepii relative: multipara cu dilatare complet, membrane rupte i ft mic poate beneficia de versiune intern i mare extracie; al doilea ft la gemelar n AT poate beneficia de versiune intern i mare extracie; ftul mort, macerat n dilatare complet, mai ales n situaia transversei neglijate, poate fi extras prin embriotomie; avortonii neviabili sau marii prematuri malformai sau mori, pot fi nscui pe cale natural, fie spontan, fie dup versiune mixt Braxton-Hicks. Prognosticul naterii n aezare transvers pentru mam este bun i se confund cu cel al seciunii cezariene, putnd avea riscuri imediate i tardive. Greu se poate concepe astzi apariia unor cazuri de transvers neglijat sau ruptur uterin pe AT , care au un prognostic matern mai rezervat. Morbiditatea matern prin asocierea frecvent cu placenta praevia sau tumori praevia de asemenea modific prognosticul prin propria patologie.

461

Naterea n aezare transvers

Prognosticul fetal rmne ns rezervat, att datorit prematuritii ct i traumatismului obstetrical major prin manevre obstetricale. Transversa neglijat prezint o mortalitate fetal de 60%, dar riscurile nu sunt de neglijat nici la versiunea intern cu marea extracie sau la prolabarea de cordon.

Bibliografie selectiv:
J.R. Scott, Ph.J .DiSaia, Ch.B. Hammond,W.N.Spellacy-Danforths Obstetrics and Gynecology-J.B.Lippincott Company, Sixth Edition, Philadelphia, 1990; 2. V.Luca-Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut-Editura Medical , Bucureti, 1989; 3. P.Vrtej Obstetric fiziologic i patologic, Editura All, Bucureti, 1996; 4. M.M.Garey, A.D.T. Govan, C.Hodge, R.Callender-Obstetrics Illustrated, Sec. Edition, Churchill Livingston, Edinburgh, 1974; 5. K.R.Niswander- Manual of Obstetrics-Sec. Edit., Little, Brown and Company, Boston, 1983; 6. O.Rusu-Propedeutic ginecologico-obstetrical- Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1975; 7. D. Svulescu- Obstetrica- Editura Medical, Bucureti, 1955; 8. D. Vinatier, P. Dufour, J. Berard-Utilizatin of intravenous nitroglycerin for obstetrical emergencies-Int. J. Of Gynec& Obstet 55(1996) 129-134; 9. H. L. Frederickson, L. Wilkins-Hang-Ob/Gyn secrets-Hanley&Belfus Inc., Philadelphia, 1991; 10. J. D. Ianus. , F.P.Zuspan, E.J. Quilligan-Zuspan& Quillegans Manual of Obstetrics and Gynecology-C.V.Mosby Company, Sec.Edit., St.Louis, 1990. 1.

462

Capitolul 31

Capitolul 31

PREZENTAIILE CEFALICE DEFLECTATE

I.V.Surcel

Caracteristici generale Reprezint momente ale unei micri largi, de la flectarea accentuat a craniului (prezentaia cranian) la deflectarea complet (prezentaia facial). n timpul travaliului se produc mutaii ale prezentaiei. Naterea pe cale vaginal este posibil, pentru c 70% din prezentaiile frontale se transform n facial sau cranian, dar cezariana este singura alternativ a unei nateri distocice, ce se asociaz cu o prezentaie deflectat. Renunarea la manoperele de transformare ntr-o prezentaie mai favorabil, ca i posibilitaile moderne de monitorizare intra-partum a ftului au sczut riscurile materne i mortalitatea perinatal. Atitudinea normal a craniului fetal la natere este cea de flexie, cu brbia aplicat pe torace, pentru ca s se prezinte la strmtoarea superioar cu diametrul cel mai mic, suboccipito-bregmaic, de 9,5 cm. Prin deflectare diametrul antero-posterior al craniului se mreste pn la cel mai mare, occipito-metonier de 13,5cm, pentru ca prin hiperextensie, s se micoreze la 9,5 cm, diametrul submentobregmatic. (fig.31.1).

Fig.31.1. Modificarea diametrelor prii prezentate prin deflectare. A. Prezentaie cranian flectat; B. Prezentaie bregmatic; C. Prezentaie frontal; D. Prezentaie facial Singura posibilitate de natere pe cale natural n prezentaia facial este n varietatea mentopubian, datorit nlimii simfizei pubiene i lungimii gtului fetal. n celelalte variante de prezentaie, mecanismul de natere este blocat i naterea imposibil pe cale natural. n aceast micare, craniul neflectat se prezint la strmtoarea superioar a bazinului n dou tipuri de prezentaie cefalic deflectat: Prezentaia facial, cnd craniul este n deflexie maxim, cu ceafa pe spate; partea prezentat este faa, iar diametrul de angajare este cel mai mic, submentobregmatic; Prezentaia frontal, cu craniul n atitudine intermediar i deflectare partial, avnd partea conductoare fruntea i diametrul de prezentare cel mai mare, occipito-mentonier.
463

Prezentaiile cefalice deflectate

n obstetric modern, prezentaia bregmatic a autorilor clasici este considerat un moment temporar al deflectrii n cursul travaliului; ea se poate transforma ntr-o prezentaie cranian flectat sau se continu ntr-o prezentaie deflectat definitiv, de tip facial sau frontal. Deflectri mai mici sunt posibile i n varietaile de prezentaii posterioare i transverse ale prezentaiei craniene, dar ele se corecteaz prin flectare n timpul progresiunii i rotaiei prezentaiei. Epidemiologie Frecvena: este apreciat variat, n funcie de criteriile aplicate i de tipul de prezentaie deflectat. Astfel, prezentaia facial este raportat cu o frecven de 1/380- 1/800 de nateri, cu o medie de 1/500 de nateri (4,11,16). Pentru feii peste 2.500 g, Benedetti i colab.(1) raporteaz o inciden de 1/1.250 de nateri. n ce privete prezentaia frontal, frecvena ei este apreciat ntre 1/468- 1/3.534 din nateri, cu o medie de 1/1.400 de nateri (4). Cauzele deflectarii rmn neclare. O serie de factori materni i fetali sau anexiali au fost gasii frecvent asociai cu prezentaiile deflectate (tabelul 1), fiind incriminai n vicierea mecanismului de flectare a craniului, fie prin mpiedicarea acomodrii pelviene a prezentaiei (n bazinul moderat strmtat), fie prin presiunea uterin exercitat oblic asupra ftului, aa cum se ntampl n abdomenul balant al multiparelor, fie prin configuraia craniului de tip brahicefal al feilor mari sau prea mici (9,11,16). Semnificaia acestor factori a fost interpretat diferit, de la, a fi implicai n 90% din prezentaiile deflectate (6), pn a nu li se acorda nici o importan (4). Tabel 31.1. Factori asociai n prezentaiile deflectate Malformaii fetale Multiparitate Disproporia feto-pelvin Fei mari Fei cu greutate mic la natere Circularele de cordon 60% 15% 10-40% 12% 11-13% 10%

Feii anencefali frecvent asociai cu prezentaia facial ar trebui, dupa Cruikshank4, exclui dintre cauzele deflectrii, pentru c, mecanismul i cursul naterii, conduita n expulzie i evoluia perinatal este cu totul alta fa de feii normali. Asocierea cu prezentaia facial ar avea numai o importan de diagnostic prezumtiv pentru o anomalie fetal, care trebuie recunoscut ct mai devreme. Multiparitatea este greu de susinut ca i cauz a prezentaiilor deflectate, pentru c la 34% din cazuri este vorba de primiparitate. Bazinul lejer strmtat poate fi incriminat n mpiedicarea convertirii unei prezentaii frontale n facial sau cranian, n schimb asocierea cu prezentaia facial este discutabil, pentru c la un numar de 215 cazuri de bazin distocic, demonstrat radiologic, White20 nu gsete nici un caz de prezentaie facial. Ct priveste prematuritatea, este greu de a fi considerat o cauz a prezentaiilor deflectate, atta timp ct incidena de 11% este aceeai ca i n prezentaiile craniene flectate. Aceeai situaie se ntlneste i n relaia circularelor de cordon n jurul gtului cu prezentaia facial, deoarece frecvena de 10% se gsete i la feii cu craniul normal flectat. n prezena incertitudinilor ce privesc rolul factorilor care actioneaz n travaliu, originea prezentaiilor deflectate i n mod particular, a celei faciale, se interpreteaz printr-o cauz intrinsec fetal,
464

Capitolul 31

dat de o predominen a tonusului muchilor extensori ai gtului n contextul unui craniu mobil la sfrit de sarcin, aa cum se ntlnete la multipare, spre deosebire de primipare. Diagnostic Diagnosticul prezentaiilor deflectate se face, de obicei, n timpul travaliului, fiind de cele mai multe ori o surpriz a examenului intern, vaginal, efectuat n perioada a 2-a a naterii. Totusi, un examen obstetrical extern poate suspecta o prezentaie deflectat. La palparea Leopold, la strmtoarea superioar se constat o formaiune rotund, voluminoas, cu caracteristicile occiputului, care, spre deosebire de prezentaia cranian, se gsete de aceeai parte cu spatele fetal, de care este separat printr-un an adnc. De partea opus, se poate palpa mentonul, sub forma unei proeminene in potcoava (semnul Budin). La auscultaie, planul ventral al ftului fiind foarte aproape de planul abdominal, btile cordului fetal se percep foarte accentuat, uneori chiar palpatoric (16). Tueul vaginal la nceput de travaliu pune n eviden o lips de acomodare a craniului la bazin, prin prezena unei pungi amniotice voluminoase, care se rupe precoce. Dup ruperea membranelor i la o dilatare avansat, se identific ns elementele feei: gura ca un orificiu rotund, mrginit de crestele gingivale, marginile orbitelor, cu globi oculari rotunzi, bombai i reniteni, piramida nazal cu cele dou narine i proeminena brbiei. La o prezentaie frontal, se simte sutura longitudinal frontal mai scurt, marea fontanel i rdcina nasului. Formarea unei bose sero-sangvine ce tumefiaz faa face dificil diferenierea de o prezentaie pelvian. n acest caz, gura se recunoate de orificiul anal prin faptul c face un triunghi cu proeminentele oaselor malare, iar anusul se gsete la acelai nivel cu spinele sciatice. n plus, se palpeaz arcadele orbitare (11). Datorit apariiei modificrilor plastice de la nivelul gurii (buzelor), n primele zile de viat se pot ntlni dificulti n actul suptului, motiv pentru care nou-nascuii necesit o supraveghere mai aparte din partea neonatologului, n sensul aportului alimentar. Diagnosticul de poziie se stabilete n funcie de deschiderea narinelor, care indic direcia mentonului, ce poate fi, n unele cazuri, palpat (fig. 31.2).

Fig.31.2. Prezentaia facial. A. Poziie dreapt varianta posterioar; B. Poziie dreapt varianta anterioar; C. Poziie stng varianta anterioar; D. Poziie stng varianta posterioar

465

Prezentaiile cefalice deflectate

Dintre examinarile paraclinice, n evaluarea anomaliilor de prezentaie, ultrasonografia este singura care aduce elemente utile (13). Ea poate evidenia un ft malformat, poate identifica natura prezentaiei i, prin orientarea planului orbital, apreciaz gradul de deflectare fa de coloana vertebral. n practic, ns, mai puin de 1 din 20 de prezentaii faciale sunt recunoscute prin palpare abdominal, o jumatate din cazuri sunt descoperite n timpul naterii i cealalt jumtate rmn nediagnosticate pn n expulzie (18). n momentul diagnosticului de prezentaie facial, 59% sunt n varietate mento-anterioar (MA), 15% sunt n mento-transvers (MT) i 26% n mento-posterioar (MP) (4). NATEREA N PREEZENTAIE FACIAL Caracteristicele generale ale naterii n prezentaie facial sunt prezentate n tabelul 31.2. Tabel 31.2. Caracteristicile generale ale naterii n prezentaie facial Partea prezentat: Punctul de reper: Planul de angajare: Punctul cel mai decliv: Zone de sprijin n degajare: Configuraia accentuat a craniului n diametrul mento-occipital: Bosa sero-sanguin: Faa Mentonul Planul feei cu diametrul submento-bregmaic Mentonul Regiunea submento-cervical Cap dolicocefal (fig. 28.3) Pe fa (fig. 28.4)

Fig.31.3.Deformarea craniului n prezentaie facial

466

Capitolul 31

Fig. 31.4. Deformarea craniului n prezentaia facial. Bosa serosanguin a feei

Mecanismul naterii difer n variantele anterioare i posterioare. A. Naterea n prezentaia facial mento-anterioar Angajarea se face prin deflectarea maxim a craniului fetal (occiputul atinge spatele fetal) i prin orientarea n unul din diametrele oblice ale stramtorii superioare. Coborrea se realizeaz cu punctul cel mai decliv, mentonul, prin accentuarea deflectrii i rotaia intern pe 1/8 de cerc, plasnd mentonul sub simfiz; prin aceast rotaie anterioar se realizeaz corespondena dimensional ntre lungimea gtului i nltimea peretelui anterior al excavaiei (ambele de 45 cm). Degajarea se efectueaz cu mentonul : n primul rnd; se ia ca sprijin regiunea submento-occipital i apoi se degajeaz prin flectare restul feei, fruntea i occiputul (fig. 31.5).

Fig. 31.5. Degajarea capului n prezentaie mento-anterioar (MA). A. Degajarea mentonului; B. Continuarea degajrii craniului prin flectare
467

Prezentaiile cefalice deflectate

B. Naterea n prezentaia facial mento-posterioar Angajarea are loc ca i n varietile anterioare. Coborrea este limitat din cauza disproporiei dimensionale ntre lungimea gtului (4-5 cm) i cea a nlimii peretelui posterior al excavaiei (12-15 cm). De aceea, este obligatorie rotaia mare de 3/8 de cerc a mentonului spre anterior, proces trenant, dificil i cu suferin fetal. n lipsa rotaiei anterioare, naterea spontan este imposibil. Degajarea se realizeaz n mento-pubian, ca n varietile anterioare. Principalele anomalii care blocheaz naterea spontan sunt lipsa unei deflectri complete i a rotaiei anterioare a mentonului. n tratatele clasice16 se descrie posibilitatea naterii n mento-sacrat pentru fei mici, prin convertirea spontan n prezentaie cranian (mecanismul Dubois). Pentru fei peste 2500 g se raporteaz1 o rat a naterii spontane pe cale vaginal de 88% n varietile anterioare, 45% n varietile mento-transverse i 27% n cele mento-posterioare. NATEREA N PREZENTAIE FRONTAL n tratatele clasice, prezentaia frontal e descris ca o varietate posterioar a prezentaiei faciale (madame Lachapelle). ntr-adevr, majoritatea prezentaiilor frontale (65-75%) se convertesc spontan, n timpul travaliului, n prezentaie facial sau cranian. Persistena prezentaiei frontale s-ar datora, dup un studiu radiologic efectuat de Borrel i Fernstrom2, deschiderii gurii ftului n timpul naterii, ceea ce ar mpiedica flectarea sau deflectarea complet a craniului. Caracteristicile generale ale naterii n prezentaie frontal sunt prezentate n tabelul 31.3. Tabel 31.3. Caracteristicile generale ale naterii n prezentaia frontal Partea prezentat: Punct de reper: Planul de angajare: Punctul cel mai decliv: Zona de sprijin pentru degajare: Bosa sanguin: Configuraia puternic a capului: Fruntea (deflectare ncompleta) Nasul Maxilo-parietal Nasul Fruntea Pe frunte in triunghi, cu alungirea diametrului occipito-frontal la 14-15 cm i turtirea craniului prin micorarea diametrului sincipito-facial (fig. 28.6.)

Naterea n prezentaie frontal reclam adaptarea diametrului cel mai mare al craniului (mentooccipital de 13,5 cm) la diametrele mai mici ale bazinului. De aceea, cu toat configuraia craniului, naterea nu este posibil dect la copii mici i n bazine mari. n principiu, trebuie considerat c, naterea n prezentaia frontal adevrat nu este posibil pe ci naturale. n tratatele clasice se mai descria aa zisa prezentaie bregmatic, care de fapt, este o prezentaie intermediar, ce se modific n mecanismul de natere n sensul celor doua variante: ctre cele deflectate sau ctre varietatea flectat. Angajarea este lent n diametrul transvers al bazinului (n medie 13 cm) i cu preul unei configuraii a craniului periculoase. Coborrea este dificil prin rotaie intern, care plaseaz faa sub simfiz.
468

Capitolul 31

Degajarea se efectueaz n doi timpi: iniial, prin flectare, apare fruntea, maxilarul superior, nasul i, lund sprijin pe frunte, se continu cu degajarea fontanelelor i a boltei craniene pn la occiput, apoi, prin deflectare, se nate restul feei, gura i mentonul.

Fig. 31.6. Configuraia capului n prezentaia frontal

PREZENTAIA BREGMATIC Capul fetal este fixat la nivelul strmtorii superioare n deflexiune uoar (1/3); fontanela mare este punctul decliv aflat n centrul excavaiei. Reperul prezentaiei este fruntea. Deseori este confundat cu prezentaia cranian occipito-sacrat sau cu prezentaia frontal. Frecvena sa este variabil, n medie 1%. Este recunoscut de unii ca prezentaie, n timp ce alii neag existena sa. Caracteristicile generale ale naterii n prezentaia bregmatic sunt prezentate n tabelul 31.4. Tabel 31.4. Caracteristici generale ale naterii n prezentaie bregmatic Partea prezentat: Punctul de reper: Planul de angajare: Punctul cel mai decliv: Zone de sprijin n degajare: Bosa sero-sangvin: Configuraia puternic a craniului: Bregma (deflectare uoar) Fruntea Occipito-frontal Fontanela mare Glabela (cel mai frecvent fronto anterioar) Pe regiunea bragmatic, n faa fontanelei mari n turn.

Simptome i diagnostic Palparea i inspecia nu ofer informaii importante. Tueul vaginal identific prezentaia n cursul travaliului, dup ruperea membranelor. n centrul excavaiei se palpeaz marea fontanel cu cele patru unghiuri ale sale. Mic fontanel nu poate fi palpat, difereniindu-se de prezentaia cranian n occipitopubian. La dilataie complet se poate palpa fruntea, arcadele orbitare, i rdcina nasului; nasul n totalitate
469

Prezentaiile cefalice deflectate

nu se poate palpa. Radiografia efectuat n cursul travaliului permite punera diagnosticului de prezentaie bregmatic. Diagnostic diferenial Deoarece n anumite situaii prezentaia bregmatic este tranzitorie, marea fontanel nu se afl tot timpul n centrul excavaiei, astfel nct se mai poate palpa i mic fontanel. n aceste situaii se impune diferenierea de o prezentaie cranian occipito-pubian, care se va flecta. Dac este vorba de prezentaia cranian n varietatea de pozitie occipito-sacrat, mica fontanel se va palpa posterior, mecanismul de degajare este similar i poate induce confuzii. Diagnosticul diferenial se mai poate face i cu prezentaia frontal, la care, pe lng marea fontanel, se palpeaz nasul i maxilarul superior. Mecanismul naterii Strmtoarea superioar este ocupat n centrul ei de fontanela mare. Diametrul de angajare al prezentaiei este cel occipito-frontal, de 11,5-12 cm, care se orienteaz pe unul din diametrele oblice, astfel nct occiputul va ocupa o poziie posterioar i fruntea se va afla anterior. Angajarea, coborrea i degajarea sunt lente. Rotaia n micul bazin va orienta fruntea spre simfiza pubian, situaia invers fiind destul de rar. Degajarea: glabela ia punct fix sub simfiza pubian, capul se flecteaz, pivotnd n jurul acestui punct fix. La nivelul vulvei se degajeaz astfel oasele frontale, parietale i occiputul. Ulterior subocciputul ia punct fix la nivelul comisurii vulvare posterioare i se degaj faa prin deflectare. Foarte rar se realizeaz degajarea din OP. Evoluia travaliului Prezentaia bregmatic este considerat o prezentaie potential distocic. Evoluia naterii este spontan i nu este indicaie de operaie cezarian; avnd n vedere dificultile de diagnostic i faptul c statisticile disponibile sunt rare, s-ar putea s nu avem date corecte. Durata perioadei de dilatare este mai lung, comparativ cu prezentaia cranian. Se ntalnesc mai frecvent leziunile perineale, deoarece perineul este mai puternic solicitat. Urmrirea travaliului este aceeai ca la prezentaiile craniene. Uneori se impune o corectare medicamentoas a travaliului, cu perfuzie ocitocic, datorit unei evoluii mai lente a travaliului. Se consider util analgezia, n special cea peridural. Integritatea membranelor se va pstra ct mai mult timp posibil, cu excepia cazurilor de suferin fetal sau a opririi secundare a dilataiei. Expulzia este prelungit. Uneori poate fi necesar o extracie instrumental, precedat de o epiziotomie profilactic. Coborrea capului fetal se va face astfel, nct glabela s ia punct fix sub simfiz, astfel c dup extragerea lingurilor de forceps, capul se va degaja, fr s necesite o for de traciune. Deasemenea nu este necesar rotaia capului cu ajutorul forcepsului. Prognostic obstetrical Cu toate c travaliul este prelungit i poate aprea suferina fetal, totui prognosticul fetal este bun. Operaia cezarian se indic n caz de eec n dirijarea travaliului. Procentajul cezarienelor este comparabil cu cel din prezentaia cranian occipito-iliac dreapt posterioar (pentru fei cu greutate normal). La natere, deformarea craniului este caracteristic n turn, deformarea fiind minim dac naterea decurge mai rapid.

470

Capitolul 31

n concluzie, aceast prezentaie mai puin recunoscut, este relativ eutocic, necesitnd o urmrire atent i cu rbdare a travaliului. Anomaliile n timpul expulziei sunt mai frecvente dect n prezentaiile craniene. CONDUITA LA NATERE N PREZENTAIILE CEFALICE Atitudinea fa de prezentaiile deflectate are n vedere cteva consideraii. n absena suferinei fetale, sub observaie, se poate permite travaliului s avanseze, deoarece, este posibil transformarea prezentaiei frontale n facial, cu natere pe cale vaginal, n special la multipare. n absenta disproportiei feto-pelviene, naterea pe cale vaginal este posibil pentru 70-80% din prezentaiile faciale i pentru 75% din prezentaiile frontale, care se transform spontan n prezentaie facial sau cranian. De aceea, rmne valabil principiul lui Posher i Buch: cnd o prezentaie facial progreseaz, lsai naterea s decurg singur. Manevrele obstetricale de convertire a unei prezentaii deflectate n cranian (tehnic Demelin) nu sunt recomandate de obstetrica modern, din cauza ratei de morbiditate matern i mortalitate fetal pe care le genereaz. Prin aceste manevre se raporteaz deces fetal pn la 60% din cazuri (3). i totui, atunci cnd cezariana nu este posibil (din considerente religioase), conversia manual a unei varieti mento-posterioare n occipito-anterioar rmne singura alternativ pentru natere (10). Extracia cu forcepsul se accept numai n prezentaie facial mento-anterioar, la strmtoarea inferioar, pentru a grbi naterea. Forcepsul rotator, n prezentaiile deflectate, este considerat de Martius nenatural i inutil. Evoluia naterii este grevat de o serie de complicaii care pun n pericol viaa i snttea mamei. ntr-un studiu efectuat n Slovenia pe o perioad de 9 ani (1987-1995), Novak-Antoli (12) arat c naterea n prezentaie deflectat s-a asociat cu prolabare de cordon de 5 ori mai frecvent dect la naterea n cranian, ruptura uterin de 17 ori mai frecvent n prezentaia facial i de 30 de ori n cea frontal, necesitile de transfuzii de 3 ori mai frecvent, iar infeciile post-partum de 4-5 ori mai des (12). Ftul n timpul travaliului este supus unui risc de suferin de 10 ori mai mare (17) dect ntr-o prezentaie cranian, prin compresiunea de cordon ntre cap i bazin sau prin circulare, tensiunea realizat n vase i nervi prin hipertensiunea craniului. Astfel, mortalitatea perinatal se citeaz la 5,8% n prezentaia facial i 1,6% n prezentaia frontal comparaiv cu 0,7% n prezentaia cranian (12). Majoritatea autorilor (1,12,15) sunt de acord c, n prezentaiile deflectate, monitorizarea ritmului cardiac fetal este operant numai prin cardiotocografie extern, depistarea acidozei din sngele scalpului fetal fiind rareori posibil. n aceste condiii, totusi, evidenierea unor deceleraii variabile n repetiie sau deceleraii tardive, precum i lipsa unor acceleraii ale ritmului cardiac fetal la stimularea feei, identific o suferin fetal incipienta i evit o asfixie intra-partum. Benedetti (1) i colab. (1980) comunic prezena unor trasee anormale ale ritmului cardiac fetal la 58% din cele 29 nateri n prezentaie facial cu fei peste 2500g. Doar 14% nu au avut trasee nesigure. n aceste condiii, naterea s-a terminat prin seciune cezarian n 50% din cazuri i a fost doar un singur deces fetal intra-partum. Calitatea ftului este un alt factor determinant pentru conduita ntr-o prezentaie deflectat, deoarece anencefalia este frecvent asociat. De aceea, cnd se depisteaz o prezentaie facial, se impune un examen ultrasonografic, pentru excluderea unui ft malformat. Atitudinea recomandabil ntr-o prezentaie deflectat urmrete cteva principii: - Un diagnostic ct mai precoce de prezentaie i poziie, cu excluderea unei malformaii fetale; - Observaia dinamic a evoluiei travaliului, ntr-o prob de travaliu judicios condus (ntre 6-8 ore), cu utilizarea precaut a ocitocicelor i urmrirea mecanismului naterii; - n condiiile monitorizrii cardiotocografice a ftului, intervenia n timp util a unei nateri distocice, folosind metoda care comport cele mai mici riscuri pentru mam i ft. Sectiunea cezarian reprezint modalitatea de natere n 69% din prezentaiile frontale i 44% n cele faciale, cu o medie de 50%, fiind rezervat: naterilor distocice prin bazin strmtat, n prezena unor fei mari, a
471

Prezentaiile cefalice deflectate

suferinei fetale, sau a lipsei de progresiune a travaliului prin anomalii n mecanismul naterii. Aplicaia de forceps este ndicat numai n prezentaia facial coborat n mento-pubian, iar manevrele de conversie, ntr-o prezentaie mai favorabil, rmn ca o alternativ pentru condiii excepionale. O problem important este legat de nou-nascutul n prezentaie facial. Datorit bosei serosangvine la nivelul feei se produc edeme marcate ale buzelor care mpiedic alptarea, de unde necesitatea ca nou-nascutul s fie alimentat artificial pn la dispariia bosei.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Benedetti ThJ, Lowensonn RI, Truscott M: Face presentaion at term, Obstet Ginecol, 2, 1980, p 55. Borrell U, Fernstrom I: The mecanism of labor, Radiol Clin North Am, 5, 1996, p. 73 Campbell JM: Face presentaion, Aust Nz Obstet Ginecol, 5, 1996, p. 231 Cruikshank DP, White CA: Obstetric Malpresentaion:Twenty years experience, Am J Obstet Ginecol, 116, 1973, p. 1097 Cruikshank DP: Malpresentaion and ombilical cord complicaion. Danforts Obstetrics and Gynecology, 1990 Duff P: Diagnosis and mangement of face presentaion, Obstet Ginecol, 55, 1981, p. 501 Hellman LM, Epperson JW, Connaly F: Face and brow presentaion, Am J Obstet Ginecol, 1989 Lenehan PM, Mac Donald D, Turner MJ: Face and brow presentaion, J Obstet Ginecol, 1986 Martius H: Manual de obstetrica, Ed Medical, Bucuresti, 1966 Neuman M, Bellar U, Lavie O, Aboulafia Rabinowitz R, s.a.: Intrapartum bimannol tocolytic assisted reversal of face presentaion: preliminary report, Obstet Ginecol, 1994 Niswander RR: Obstetrics Essential of Clinical Practice, Little Brown and Company, 1976 Nowak-Antoli Z: Abnormal presentaions: transverse, lie brow and face presentaion, Textbook of Perinatal Medicine, Editor Asim Kuryak Partheon Publishing, vol 2, 1998 O Grady JP, Gimovsky ML, Mc Ilhargie CJ: Operaive obstetrics, Williams and Wilkins, 1995 Posner AC, Buch IM: Face and persistent brow presentaion, Surg Ginecol Obstet, 1943 Quiel V: Face presentaion in labor, Zentral bP Gynakol, 1991 Ribemond-Dessaignes A, Lepage G: Precis aObstetrique, 1903 Salzaman B, Soled M, Gilmour T: Face presentaion, Obstet Gynecol, 1960 Seeds JW, SG Gabbe, JR Niebyl, JL Simpson: Obstetrics. Normal and problem pregnancies, 1991 Tucker BE, Solomkin M, Abrams B: A study of face presentaion in the normal, mature fetus, Surg Gynecol Obstet, 1957 White TG: Deflexion attitudes of feetus in utero with special reference to the etiology and diagnosis of face and brow presentaion, J Obstet Gynecol B Emp, 1954.

472

Capitolul 32

Capitolul 32

DISTOCIA UMERILOR
I.V.Surcel

Distocia umerilor este o urgen obstetrical, definit prin dificultatea naterii umerilor, dup naterea capului i care impune manopere adiionale traciunii pe prezentaie, pentru extragerea lor. Ea se datoreaz blocrii umerilor la strmtoarea superioar, fie prin reinerea umrului anterior la simfiz, fie a umrului posterior la promontoriul sacrat. Distocia umerilor se recunoate prin retracia capului nscut cu fixarea brbiei pe perineul mamei, cu gura semideschis (semnul broatei). Dac eforturile expulzive ale mamei continu, faa ftului devine cianotic, semnificnd pericolul la care este expus. Frecvena distociei umerilor este raportat puin sub 1% i uor peste 4% (1). Aceast rat de inciden variat se datoreaz, pe de o parte raportrii diferite la naterile n prezentaiile cefalice sau la toate naterile iar, pe de alta parte faptului c formele mai uoare de distocie pot fi sub sau supraestimate. COMPLICAIILE DISTOCIEI UMERILOR Complicaiile materne sunt reprezentate de hemoragiile postpartum (11%) i de rupturile complete de perineu (3,8%), iar manevrele eroice de rezolvare a cazurilor severe de distocie (precum manevra Zavanelli, simfiziotomia), se nsoesc de o morbiditate matern mai grav (fistule digestive i urinare, dilacerri vaginale extinse, rupturi de uter) (2). Complicaiile neonatale. Morbiditatea i mortalitatea neonatal este crescut n distocia umerilor; Boyd i colab. (3) consemneaz o cretere a asfixiei severe la natere la 143/1000 din naterile complicate cu distocia umerilor, fa de numai 14/1000 din toate naterile. Morbiditatea neonatal este evident imediat doar la 20% din distociile de umr, fiind manifestat prin paralizii de plex brahial, fractur de clavicul i de humerus. Aceste complicaii survin, mai ales, cnd se insist pe traciunea pe cap combinat cu presiune pe fundul uterului (metota Kristeler). Incidena paraliziilor de plex brahial este raportat ntre 4% i 40%, din care majoritatea se rezolv fr sechele tardive; doar mai puin de 10% rmn cu paralizie persistent. De notat este, c paraliziile de plex brahial pot surveni i la nateri fr distocia umerilor i chiar dup cezarian. Disfuncii neuropsihice tardive au fost consemnate de McCall (citat de 4) n 28% din naterile complicate cu distocia umerilor, 5-10 ani mai trziu, i puine din aceste cazuri au manifestat suferin la natere. ETIOPATOGENIA DISTOCIEI UMERILOR Mecanismul blocrii umerilor la strmtoarea superioar presupune anomalii n desfurarea fenomenelor pasive ale naterii. Aceste anomalii survin, n primul rnd, n prezena unei disproportii fetopelviene, mai ales prin fei mari, dar i cnd pelvisul matern este la limit pentru dimensiunile fetale. n aceste situaii angajarea umerilor la strmtoarea superioar nu se face n diametrul util, cel oblic, umerii blocndu-se n diametrul anteroposterior. Astfel un anumit grad de disproporie fetopelvian poate reprezenta un impediment neateptat n evoluia normal a angajrii umerilor, ceea ce face din aceasta situaie o condiie variabil, imprevizibil, care poate surprinde pe orice obstetrician, indiferent de experiena lui. Distocia umerilor poate surveni i ca urmare a unei insuficiente modelri a umerilor, cu lipsa reducerii (prin tasare) a diametrului biacromial, ceea ce poate perturba adaptarea umerilor la curburile
473

Distocia umerilor

bazinului mamei. Acest incident poate surveni n dou situaii clinice, la multipare i dup aplicaiile de forceps sau vacuum, cnd naterea capului este prea rapid pentru ca umerii s se poat modela angajrii la strmtoarea superioar. i aceste situaii sunt greu de prevzut, pentru ca naterea la multipare decurge, deobicei, fr complicaii, iar extragerea capului printr-o intervenie obstetrical nu se nsoete n mod sistematic de dificulti la naterea umerilor. Factori de risc. Macrosomia i diabetul zaharat, cu fei peste 4000 gr. au fost cel mai frecvent asociai cu distocia umerilor. Feii mari se ntlnesc i la obeze, sarcini suprapurtate, multipare sau pot fi suspectai n travalii trenante, mai ales n faza activ, sau cnd se impune o aplicaie de forceps sau de vacuum pentru o expulzie prelungit peste dou ore. Valoarea acestor condiii clinice este relativ pentru c n 30% din feii peste 4000 gr ele au lipsit. Mai mult, macrosomia i diabetul zaharat nu au nici ele o valoare predictiv real, fiind prezente doar la 55% din distociile de umr (6), iar n 47% din cazuri, accidentul a survenit la sarcini cu fei sub 4000gr. (7). Prin urmare distocia umerilor este un accident obstetrical care nu poate fi prevzut i n consecin, nici prevenit. Este concluzia pe care i ACOG Committee on Practice a acceptat-o (1,2). POSIBILITI DE CONDUIT Cezariana programat pentru feii macrosomi a fost sugerat ca o metod de evitare a distociei umerilor, n lipsa identificrii unor ali factori cu valoare predictiv. Pentru aceasta era nevoie de o corelaie strns ntre macrosomie i distocie, s existe criterii convingtoare de diagnostic a feilor mari i aceast atitudine s nu duc la o cretere nejustificat a frecvenei seciunii cezariene, n comparaie cu riscurile la care sunt expui mama i ftul. La femeile fr diabet aceast conduit este discutabil, pentru c ntr-un studiu a lui Gross i colab, incidena cezarienei a crescut cu 28%, cnd a fost fcut pentru toi feii peste 4000 gr., iar numrul distociilor umerilor s-a redus doar cu 42% (8). Aceiai autori consider rezonabil cezariana efectuat pentru fei mai mari de 4500gr, dar i n acest caz 8,6% din distociile de umr au survenit la fei ntre 4000 i 4499gr. La femeile cu diabet, la care aproximativ 70% din fei au peste 4000gr, Langer i colab. (9) au comunicat o reducere cu 76% a distociilor umerilor, cnd cezariana s-a fcut la fei peste 4250 gr. Pe de alt parte diagnosticul de macrosomie nu are criterii clinice i ecografie de acuratee. La toat populaia de gravide ecografia a putut identifica macrosomia fetal doar n 60% din cazuri (10). Dificultatea este i mai mare deoarece estimarea greutii fetale trebuie fcut la nceput de natere sau cu puin timp nainte, cnd parametrii ecografici (diametrul biparietal, diametru toracic sau circomferina abdominal) sunt greu de apreciat. n aceste condiii efectuarea sistematic a cezarienei pentru fei estimai peste 4000 gr apare nejustificat, deoarece se consider c implic efectuarea unui numr de 3695 cezariene pentru evitarea unui singur caz de traumatism fetal permanent, i la un cost anual de 8.7 milioane $ (10). Seciunea cezarian trebuie luat n considerare totui la fei estimai peste 4500 gr la gravide fr diabet i cnd greutatea fetal se apreciaz peste 4000 gr. la femeile diabetice. Manopere de degajare a umerilor. De-a lungul timpului au fost imaginate mai multe metode de deblocare a umerilor, unele urmrind degajarea umrului anterior (metoda McRoberts, presiunea suprapubian), altele extragerea umrului posterior sau rotaia umerilor i pn la manopere mai eroice, ca metoda Zavanelli, simfiziotomia. Metoda McRoberts este cea mai simpl (Fig.32.1) i const n flectarea accentuat a coapselor mamei pe abdomen, prin care se realizeaz o redresare uoar a curburii sacrului i o reducere a inclinaiei simfizei pubiene de la 25 grade la 10 grade care, chiar dac nu crete dimensiunile canalului de natere uureaz deblocarea umrului anterior.

474

Capitolul 32

Fig.32.1. Metoda McRoberts. A. Flectarea coapselor mamei pe abdomen; B. Redresarea curburii sacrului i reducerea nclinaiei simfizei pubiene; C. Deblocarea umrului anterior (dup Nocon JJ. Ref.bibl.14) ntr-un model experimental Gonick i colab. (11) au demonstrat c fora de extragere a ftului i elongaia plexului brahial se reduc semnificativ prin hiperflexia coapselor pe abdomenul mamei. Manopera poate fi combinat cu presiunea suprapubian (metoda Hibbard i Resnick) i poate servi i ca o conduit profilactic pentru evitarea distociei la feii mari. Prin aceste metode McFarland i colab. (12) au reuit s rezolve 58% din distociile umerilor.

Fig.32.2. Presiunea suprapubian (metoda Hibbard i Resnick)(dup Nocon JJ. Ref.bibl.14)

475

Distocia umerilor

n cazurile euate aceiai autori au recurs la metoda Woods, metoda tirbuonului (Fig.32.3), prin care umrul posterior este rotat anterior, n sensul occiputului, cu facilitarea degajrii umrului anterior.

Fig.32.3. Metoda tirbuonului (Woods i Rubin)(dup Nocon JJ. Ref.bibl.14) Degajarea umrului posterior (metoda Schwartz, Dixon) poate fi favorizat prin flectarea antebraului, prin presiune n plica cotului i extragerea minii, care terge faa anterioar a toracelui (Fig.32.4). Aceste dou ultime manopere necesit realizarea unui spaiu larg posterior, ceea ce impune efectuarea unei perineotomii largi cu secionarea inclusiv a rectului.

Fig.32.4. Metoda Schwartz, Dixon n cazurile disperate metoda Zavanelli s-a dovedit salvatoare. Ea const n rotaia capului n diametrul occipitoanterior, repunerea lui n vagin, prin flectare i presiune lent i extragerea apoi a ftului prin seciune cezariana (Fig.32.5). Cu aceast metod Sandberg comunic rezolvarea a cinci cazuri din opt cu distocie de umeri. (13)

Fig.32.5. Metoda Zavanelli (dup Sandberg EC. Ref.bibl.13)

476

Capitolul 32

CONDUITA N DISTOCIA UMERILOR Blocarea umerilor la strmtoarea superioar constituie o mare urgen obstetrical care necesit din partea obstetricianului sim de anticipaie a accidentului, stpnire de sine, i cunotine n ceea ce are de fcut. Nocon (14) sintetizeaz aceast atitudine astfel: Anticiparea distociei va avea n vedere prezena unor factori care s sugereze un ft mare, se va aprecia calea de natere i se va acorda atenie anomaliilor naterii; Se solicit prezena anestezistului i a pediatrului, unul din ei fiind la nevoie util i pentru a efectua presiunea supra-pubian; Se efectueaz epiziotomie larg pentru a uura manoperele de extracie; Se folosete manopera McRoberts i presiune supra-pubian prin care se rezolv majoritatea distociilor; Se evit traciunile excesive pe cap Nu se aplic presiune pe fundul uterului ! ! Se va menine poziia coloanei cervicale pe cea a umerilor pentru a se evita angulaiile cervicale i elongaia plexului brahial; Se recurge la o manopera de rotaie sau de extragere a umrului posterior, cu extinderea epiziotomiei, dac metoda McRoberts i presiunea exercitat supra-pubian au euat; n ultim instan se repune capul n vagin i se efectueaz cezarian Se consemneaz cu rigurozitate desfurarea naterii pentru eventualele implicaii medico-legale. IMPLICAIILE MEDICO-LEGALE ALE DISTOCIEI UMERILOR Distocia umerilor este un subiect controversat, cu implicaii litigioase, ca urmare a unor sechele tardive, permanente, (paralizii de plex brahial la copil). n aceste situaii acuzaiile ce se aduc practicianului obstetrician sunt dou: lipsa anticiprii distociei i, ca urmare, alegerea inadecvat a cii de natere i apoi, erori n rezolvarea distociei cu traciuni exagerate pe cap. Caracterul imprevizibil al distociei, ca i lipsa unor mijloace de estimare corect a greutii fetale sunt elemente n aprarea obstetricianului, dar un avocat bine informat l poate acuza de neglijen pentru neluarea n considerare a unor condiii ce puteau sugera riscurile apariiei distociei. Mai mult, acuzaia de malpractice este uor de susinut cnd n documentele naterii nu sunt consemnate efectuarea manoperelor adecvate i justificarea aplicrii lor. De aceea prin pruden pot fi prevenite acuzaiile juridice de neglijen medical innd cont de cteva recomandri (8,14): Se va evalua clinic cu atenie pelvisul i ftul la nceputul naterii i se va recurge la metodele moderne accesibile (ultrasonografia) ori de cte ori exist indicii de ft mare sau bazin la limit; Decizia cii de natere s fie luat, n aceste cazuri n mod expres, n consens cu pacienta/familia care vor fi bine informate, iar consimmntul s fie consemnat n foaia de observaie; Dac distocia survine neateptat obstetricianul s fie pregtit s efectueze manoperele standard, de extracie a umerilor, aa cum sunt ele recomandate n manualele de specialitate; Modul de evoluie a naterii i conduita intrapartum s fie nregistrate n foaia de observaie cu exactitate i cu toate detaliile referitoare la manoperele utilizate; n concluzie dac obstetricianul i justific pe baze rezonabile conduita adoptat i care este consemnat n documentele naterii, evidena traumatismului obstetrical nu constituie o dovad de neglijen sau de malpractice medical.

477

Distocia umerilor

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ACOG-practice patterns Shoulder dysticia ,1997,no 7 ,Int .J. Gynecol & Obstet 1998; 60:306-13, ACOG-Practice bulletin No.40,2002 Shoulder Dyatocia, Obstet. Gynecol 2002;100 (5):1045-49, Boyd ME, Usher Rh,McLean FH Fetal macrosomia prediction,risks anf proposed management.Obstet Gynecol 1983;61:715-22 Seeds JW Malpresentation. OBSTETRICS normal & problem pregnancies, Gable SG, Niebyl JR, Simpson JL, Churchill Livingston Inc.1991.p 563 Morrison JC, Sanders JR, Magahh ET, Wiser WL The diagnosis and management of Dystocia of the shoulder. Surg. Gynecol. Obstet 1992;175:515-22, Acker DB, Sachs BP, Friedmann EA Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1085; 67:614-18, Acker DB, Sachs BP Friedmann EA Risk factors for shoulder dystocia n the average weight infant. Obstet Gynecol 1985; 67:614-8, Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K Shoulder dyatocia: a fetal physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(6):1408-18, Langer O,Berkus MD, Huff RW, Samueloff A Shoulder dystocia; should the fetus weight > 4000gr be delivered by cesarean section ?, Am J Obstet Gynecol 1991;165:831-7, Rouser DY, Owen J et al The effectineness and costs of elective cesarean deliverry for fetal macrosomia diagnoserd by ultrasound.JAMA 1996;276:1480-86, Gonik B, Allen R, Sorab J, - Objective Evaluation of the Shoulder Dystocia Phenomenon: Effect of Maternal pelvic orientation on force Reduction. Obstet Gynecol 1989; 74(1):44-8. McFarland MB,Langer O,Piper JM,Berkus MD Perinatal outcome and type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynecol Obstet 1996; 55(3):219-24, Sandberg EC The Zvanelli maneuver extended: progresion of a revolutionary concept. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1347-53, Nocon JJ Shoulder dystocia Operative Obstetrics. OGrady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ. Williams & Wilkins 1995:348-9.

478

Capitolul 33

Capitolul 33

SARCINA GEMELAR I MULTIPL

A.Roca, I.V. Surcel

Prin sarcina gemelar sau multipl se nelege dezvoltarea simultan n cavitatea uterin a doi sau mai muli fei. Face parte din categoria sarcinilor cu risc crescut prin complicaiile fetale i materne care o nsoesc: riscul mortalitii perinatale este de nou ori mai mare pentru primul ft i de unsprezece ori mai mare pentru al doilea ft, comparativ cu sarcinile monofetale; 10% din prematuritate se datoreaz sarcinii gemelare; tulburrile de cretere intrauterin sunt obinuite iar anomaliile congenitale sunt duble fa de sarcina cu un singur ft; complicaiile materne sunt reprezentate de frecvena mai mare a hipertensiunii arteriale, intoleranei la glucoz, anemie, placentei praevia, apoplexiei utero-placentar, anomaliilor de prezentaie, sngerrilor n postpartum. Din punct de vedere embriologic sarcinile gemelare pot fi homozigote (monozigotice) dac provin din divizarea unui singur ovul i vor duce la naterea a doi fei numii identici, sau hetereozigote (dizigotice) dac provin din ovule diferite i vor da natere unor gemeni numii fraterni. 67% dintre sarcinile gemelare sunt dizigotice i 33% monozigotice (1). Frecvena Frecvena sarcinii gemelare este variabil ntre 1/42 i 1/85 de nateri. Dup formula lui Hellin frecvena sarcinii multiple este pentru sarcina gemelar 1/851, trigemelar 1/852, quadrupl 1/853 s.a.m.d. (2). Incidena real a sarcinii gemelare este mult mai mare datorit fenomenului geamnului tranzitoriu (the vanishing twin), frecvent n primul trimestru de sarcin. Peste 20% dintre gemeni dispar n primul trimestru de sarcin, iar ftul rmas unic se va dezvolta normal, n acest fel neevidenierea gemelaritii face ca sarcina s fie etichetat ca monofetal; acest fenomen se poate produce i la sarcina multipl. Diagnosticul de gemelaritate, fcut n primul trimestru, trebuie reconfirmat ulterior, mai ales dac gravida acuz sngerri fr o cauz evident. Pacientele cu probleme de sterilitate ce au recurs la stimulare ovarian respectiv la tehnici de reproducere asistat au prezentat o cretere semnificativ a numrului de sarcini gemelare i multiple (24,4%, cu o variaie ntre 21 i 33% )(3). Etiopatogenie Sarcina gemelar presupune evoluia i naterea a doi fei. Gemenii monozigoi rezult din scindarea unui singur zigot n primele 2 sptmni de sarcina (Fig. 30.1). Dac diviziunea ncepe n primele 72 ore de la fecundare vor rezulta doi embrioni cu dou placente i doi saci amniotici, sarcina va fi bicorial i biamniotic (frecvena - 20%). Dac diviziunea ncepe ntre zilele 4 i 7 de la fecundaie gemenii vor avea placent comun i doi saci amniotici, deci vor fi monocoriali i biamniotici (frecvena 70%). Dac diviziunea are loc dup ziua a 8-a, cnd amniosul este deja format vor fi 2 embrioni, o singur placent i o singur cavitate deci gemenii vor fi monocoriali i monoamniotici (frecven 10%). n eventualitatea n care diviziunea are loc mai tardiv, dup ce discul embrionar este format, gemenii vor fi incomplet separai, deci, parial unii. Frecvena gemenilor conjugai variaz ntre 1/33.000 i 1/65.000 de nateri i se numesc dup zona alipit: craniopagi, toracopagi, xifopagi, celiopagi.

479

Morfologia aparatului genital

Fig.33.1. Geneza sarcinilor gemelare Gemenii dizigoti rezult prin ovulaii multiple spontane sau induse cu fertilizarea consecutiv cu doi spermatozoizi, embrionii vor fi diferii ca genotip i fenotip. Superfecundaia: definete procesul prin care o serie de ovule ajunse la maturaie n cursul aceluiai ciclu sunt fecundate concomitent; duce de obicei la sarcin multipl polizigot. Superfetaia: este procesul prin care are loc o nou ovulaie i fecundaie n condiiile unei sarcini n evoluie - este frecvent ntlnit la mamifere i rar, chiar ipotetic la om. Condiiile de apariie a sarcinii gemelare sunt puin cunoscute, dar statistic ele ar putea fi : factori rasiali: sunt unanim acceptai. Myrianthopoulos -1970 (cit. 4), constata pe un lot mare de nateri c frecvena gemelaritii este de 1/100 de nateri, la femeile albe i de 1/79 de nateri la femeile de ras neagr. factori ereditari: au fost studiai de muli autori. Analiza fcut de Bulmer (1960 cit. 4) arat c riscul gemelaritii este mai mare n cazul n care, la rndul lor, unul din prini provine dintr-o sarcin gemelar (cu o pondere mai mare din partea mamei). Vrsta i paritatea mamei preznit o corelaie pozitiv; incidena gemelaritii la femeile cu vrsta sub 20 de ani este doar 1/3 din cea descris la femeile cu vrsta ntre 35 i 40 de ani. Pettersson (1976- cit. 7) afirma creterea ansei de gemelaritate cu paritatea. La primipare frecvena de sarcini multiple este de 1,27% iar la 4- pare este de 2,67%. Factori de sezon: n anotimpurile cu zile lungi se concep un numr mai mare de gemeni prin stimularea hipofizei de ctre lumin i creterea produciei de gonadotropi. Nivelul de gonadotropine: Benirshke i Kim n lucrarea lor Sarcina multipl (cit. 4) au artat c nivelul crescut de FSH este direct implicat n apariia sarcinii biovulare, bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au sarcini dup oprirea tratamentului cu contraceptive hormonale orale dar nu n primele luni (Rothman 1977 cit. 4). Cauza pare a fi naltul ritm al produciei de FSH dup defrenarea
480

Capitolul 33

prin oprirea contracepiei. Stimularea ovarian cu Clomifen respectiv cu gonadotrofine crete ansa de sarcini multiple la 6,8-17% iar cu gonadotrofine pn la 18-53%.

DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE De multe ori sarcina gemelar nu este recunoscut nainte de natere. Dac pn n 1980, un sfert din sarcinile gemelare nu erau diagnosticate dect la natere, introducerea examinrii ecografice face ca acest diagnostic s fie stabilit nainte de declanarea travaliului n 90-95% dintre cazuri. Diagnosticul ecografic se bazeaz pe identificarea mai multor saci amniotici sau a mai multor poli fetali; de la 12 sptmni de sarcin este preferabil a se numra craniile dect sacii amniotici, pentru a evita confuziile; rata de diagnostic ecografic urc la 90% (5). Diagnosticul clinic Anamneza sugereaz o sarcina gemelar prin prezena unor semne de sarcin subiective mai accentuate, femeia sau cuplul are n familie sarcini multiple, dac sarcina a survenit dup ntreruperea anticoncepionalelor sau dup tratamente cu inductori de ovulaie. Inspecia evideniaz n ultimele luni un abdomen destins cu tegumente subiate i cu vergeturi multiple. Se constat frecvent edeme suprapubiene i varice exagerate ale organelor genitale externe i ale membrelor inferioare. Palparea se face uneori cu dificultate din cauza abdomenului destins. La palpare uterul este mai mare dect vrsta gestaional; uterul care conine gemeni este mult mai mare dect cel care conine un singur ft. Prin palparea Leopold se pot identifica doi poli fetali cu aceleai caractere (de obicei craniile fetale) sau trei poli fetali diferii, de obicei un pol fetal ocup segmentul, iar ceilali doi se pot identifica la fundul uterului. Auscultaia evideniaz dou focare de BCF distincte ca frecven. Tueul vaginal efectuat n timpul sarcinii evideniaz frecvent o extremitate fetal aplicat, iar una identic palpabil n alt regiune a uterului, de obicei craniu. Micrile imprimate prii fetale prin peretele uterin nu se transmit prezentaiei palpate prin vagin. n plus, prezentaia palpat transvaginal este mai mic de volum dect vrsta sarcinii. Aezarea feilor n uter. n timpul sarcinii feii pot gsi n urmtoarele trei ipostaze: - juxtapui - cnd unul este n dreapta i altul n stnga liniei mediane. - antepui - cnd unul este aezat n faa celuilalt. - suprapui - cnd unul este aezat deasupra celuilalt. n ceea ce privete prezentaia, n ordinea frecvenei: - ambii n cranian 45% - unul n cranian i unul n pelvian 35% - ambii n pelvian 10% - unul n pelvian i unul n transvers 6% - ambii n transvers 1%

481

Morfologia aparatului genital

Fig.33.2: Manevrele Loeopold n sarcina gemelar

Diagnosticul paraclinic 1. Diagnosticul ecografic n sarcina gemelar. (1, 12, 31) Un examen ecografic atent poate evidenia saci amniotici diferii la sarcina gemelar ncepnd din sptmna 6-10. Dup 10 sptmni se pot evidenia craniile a cror diametru biparietal se poate uor msura dup 14 sptmni. Daca feii sunt mai muli de doi, evidenierea clar a craniilor se face cu dificultate. Din cauza naltei rate de morbiditate i mortalitate care survine la sarcinile gemelare monocorionice fa de cele bicorionice se impune, pentru a se putea pregti o conduit adecvat n supravegherea antenatal a sarcinii, o evaluare ct mai exact a tipului de placent i a numrului de saci amniotici. Diagnosticul zigotismului, dar mai ales a corionicitii este foarte important, att pentru evoluia antenatal a feilor, ct i pentru perspectiva neonatal imediat i asistena medical ulterioar. Zigotismul poate fi afirmat cu certitudine n urmtoarele situaii: a) dizigot: cnd feii sunt de sex diferit (diagnostic ecografic dup 18 SS) b) monozigot: n caz de monocorionicitate sau monoamniocitate.

482

Capitolul 33

Diagnosticul corionicitii se poate realiza parcurgnd mai muli pai. n primul rnd se vizualizeaz masa placentar, numrul de placente i localizarea lor (ntre sptmnile 15-16 de sarcin cu o acuratee de 95%); dac sunt dou placente distincte, sarcina se definete ca bicorionic - biamniotic. Dac este numai o mas placentar se examineaz membrana de separare interfetal; n absena ei, sarcina este monocorial - monoamniotic; cnd membrana este mai groas de 2 mm, este format din patru straturi (dou amniosuri i dou straturi de corion), sarcina este bicorial biamniotic (> 5mm diagnostic: 100%) (17). Cnd dubiile persist se recurge la examinarea punctului de origine a membranelor separatoare. Proiecia triunghiular a esutului placentar de la nivelul plcii coriale ntre foiele membranelor amniotice reprezint semnul twin peak descris de Findberg n 1992, sau semnul lambda (fig. 33.3) - i este caracteristic pentru sarcinile bicorionice. Acest semn se vede cel mai bine ntre 10 i 16 sptmni de sarcin n timp ce dup 20 sptmni prezena lui este incert (18). n sarcinile monocorionice - biamniotice membrana separatoare a feilor este format numai din dou straturi de amnios i este subire ca firul de pr. Scordo i colab. raporteaz un succes de 91% n diagnosticul corionicitii i amnionicitii prin examen ecografic, recurgnd la parametrii anterior amintii (localizare placent, grosime membrane separatoare, semnul twin peak i sexul feilor).

Fig.33.3. Diagnosticul corionicitii n primele 10 sptmni de sarcin diagnosticul zigotismului ia n considerare numrul de saci amniotici i numrul de vezicule amniotice. Dac sacii amniotici sunt bine conturai sarcina poate fi considerat bicorial biamniotic. Identificarea a dou vezicule amniotice n doi saci amniotici definete biamniocitatea mono sau bicorial. n sarcina monoamniotic se evideniaz o singur vezicula amniotic, frecvent divizat ntre cei doi gemeni. Cu o examinare ecografic atent, diagnosticul zigotismului se face cu o acuratee de 80-90% din cazuri. 2. Probe biologice. Titrul gonadotrofinelor cresc mult n sarcina gemelar, ns insuficient pentru a se stabili cu rigurozitate diagnosticul. Diagnosticul diferenial se face cu: Mola hidatiform: care este sugerat clinic de hemoragie cu eliminri de vezicule, expansiunea brusc a volumului uterin i creterea gonadotrofinelor coriale peste 80.000 U.I/dl. Examenul ecografic n mol evideniaz veziculele molare cu aspectul considerat clasic de imagine n fulgi de zpad.
483

Morfologia aparatului genital

Sarcina cu ft mare, unic: prin examen clinic se poate palpa ftul macrosom, iar prile fetale sunt unice; ecografic se va evidenia un ft unic, mrimea lui apreciindu-se prin biometrie fetal. Hidramniosul: la examenul clinic uterul gravid este destins, sub tensiune i nu permite palparea prilor fetale. Examenul ecografic va evidenia disproporie evident ntre volumul cavitii uterine i volumul fetal. Tumorile genitale uterine (fibrom), sau masele tumorale aderente de uter asociate sarcinii pot crea confuzia cu o sarcin multipl n primul trimestru de sarcin. n acest caz examenul ecografic evideniaz structurile tumorale distincte de ft i anexele sale. Tumorile genitale: apartenena lor la uter sau anexe se face prin examenul ginecologic; sediul precis al tumorii se precizeaz prin examen ecografic care permite i evaluarea mrimii tumorii.

EVOLUIA SARCINII GEMELARE este grevata de complicaii fetale i materne. Mortalitatea perinatal este de 4-6 ori mai frecvent la sarcinile multiple fa de cele monofetale (7); riscul crete cu numrul feilor, ajungnd de 14 ori mai mare n cele trigemelare. Sarcinile monozigotice asociaz un risc mult mai mare dect cele bizigotice. Rata complicaiilor antenatale n sarcinile multiple crete cu 83% n comparaie cu sarcinile monofetale. Aceste complicaii sunt reprezentate de ctre decesul intrauterin, travaliul prematur, preeclampsia i eclampsia, placenta praevia (8). Avortul i naterea prematur sunt de trei ori mai frecvente dect la sarcina monofetal; ntre 4,610% dintre sarcinile gemelare se termin prin avort ntre lunile 4 i 6 de sarcin (17). La sarcinile gemelare travaliul se declanseaz, de regul, n medie la 37 sptmni de gestaie, la sarcinile triple scade la 33 sptmni, iar la sarcina cvadrupl vrsta medie de declanare a travaliului este de 27 sptmni. Este evident faptul c gradul de prematuritate i deci riscul fetal crete o dat cu numrul feilor. Greutatea sczut la natere este de 9 ori mai frecvent la feii din sarcini multiple; dac la o sarcin monofetal greutatea medie este de 3380 gr. la sarcinile gemelare greutatea este, n medie, de 2390 gr i de 1818 gr la triplei. Pornind de la aceast diferen fiziologic, n ideea separrii de cazurile patologice o serie de autori au propus diferite curbe de cretere n funcie de numrul feilor. n general decalajul de greutate fa de sarcinile monofetale apare de la mijlocul trimestrului II respectiv nceputul trimestrului III i este rezultatul insuficienei placentare. Aceasta se va manifesta cu att mai repede cu ct numrul feilor i deci masa total fetal este mai mare. Din acest motiv sarcina gemelar peste 40 SS prezint riscurile suprapurtrii (19). Un aspect suplimentar l reprezint frecvena mult mai mare a situaiilor patologice ce se asociaz cu greutate sczut la natere, aprnd discordanele ntre fei: anomalii ale cordonului ombilical, inserie velamentoas, anomalii genetice, i comunicri vasculare intraplacentare. Sindromul geamnului tranzitoriu (vanishing twin). Acest fenomen se refer la dispariia unuia sau mai multor saci amniotici (cu sau fr pol embrionar) - la o examinare ecografic ulterioar, dup ce la prima examinare s-au evideniat mai muli saci amniotici. ntr-un studiu efectuat de Landy i colab. (9) se raporteaz o rat de frecven a acestui sindrom ntre 13% i 78%, cu incidena cea mai mare cnd prima examinare ecografic s-a fcut n primele 10 sptmni de sarcin. Dispariia unei sarcini se nsoete uneori de o sngerare vaginal care nu afecteaz sarcina rmas. Este deci prudent ca diagnosticul de sarcin multipl s fie fcut doar cnd se evideniaz saci amniotici separai, cu mase embrionare distincte i cu demonstrarea activitii cardiace. Sindromul transfuzional fetal cronic (Sindromul de transfuzie geamn geamn), a fost descris pentru prima dat de Schatz n 1882.
484

Capitolul 33

Sindromul transfuzional fetal (STF) apare, n marea majoritate a cazurilor doar la gemenii monocorionici i rezult din existenta unor anastomoze arterio-venoase placentare care leag dou sisteme vasculare cu presiuni diferite rezultnd un unt dezechilibrat, care face posibil transfuzia de la un ft la altul. Situaia poate fi compensat prin existena anastomozelor arterio-arteriale, care asigur balana vascular. Dei prezena anastomozelor e evaluat la 75-100% pentru sarcinile monocorionice i 2,5% pentru sarcinile dicorionice, incidena sindromului este de doar 4-35% n sarcinile monocorionice i 1,5 % pentru sarcinile dicorionice, formele severe aprnd n 1% din cazuri (exclusiv n sarcini monocorionice). Aceast diferen se datoreaz faptului c n condiii hemodinamice normale anastomozele sunt nefuncionale, deschiderea lor datorndu-se alterrii majore a debitului cardiac fetal aa cum se ntmpl n compresia cordonului ombilical sau al unor infecii fetale. Donatorul sufer, de obicei cronic, prezentnd anemie, hipoproteinemie, hipovolemie, microcardie, oligohidramnios, hipoplazie pulmonar, ntrziere n creterea intrauterin i scdere a mobilitii fetale pn la aa numitul stadiu de geamn fix sau stuck fetus. Primitorul este mai mare cu cel puin 500gr, hiperemiat, prezint policitemie, organomegalie la nivelul cordului, ficatului, rinichilor, iar hidropsul fetal apare la 30% din ei. Diagnosticul prenatal se face ecografic avnd ca i criterii: placenta unic, fei de acelai sex, membran de separare foarte subire, discordan ntre greutatea fetal (de peste 20%) i volumul de lichid amniotic (oligo i polihidramnios), prezena hidropsului la un ft, discordana ntre dimensiunile cordoanelor ombilicale, respectiv diferena ntre valorile Hb fetale > 5g/dl (21). Acest ultim parametru se evalueaz antenatal, doar prin cordocentez i este esenial n stabilirea diagnosticului. n absena lui se va prefera termenul de sindrom oligohidramnios polihidramnios.

Fig.33.4. Sindromul transfuzional fetal cronic Moartea ftului n uter survine ntr-un procent de 0,5-6,8% din sarcinile gemelare i ajunge la 19% n sarcinile cu tripleti. Cauzele sunt multiple: sindromul transfuzional, accidente de cordon ombilical, malformaii fetale. Dac moartea intrauterin a ftului are loc devreme, trimestrul II, fluidele tisulare i lichidul amniotic se resorb, ftul mort este comprimat de cel viu i nfurat n membrane - fetus papiraceus. n cazul deceselor fetale mai tardive, riscul mortalitii ftului supravieuitor crete de 6 ori. Mult timp s-a crezut c moartea celui de-al II-lea ft s-ar datora proceselor trombembolice declanate de tromboplastina eliberat de
485

Morfologia aparatului genital

la nivelul primului ft dup deces. Surprinztor ns, s-a constatat c dup o scdere iniial a fibrinogenului, asociat cu creterea produilor de degradare ai fibrinei, aceti produi s-au normalizat spontan, la natere constatndu-se c placenta ftului viu este de aspect normal, n timp ce placenta ftului mort avea depozite mari de fibrin. Riscul coagulopatiei a fost apreciat ca fiind considerabil dup 3 SS, cnd oricum probabil nu mai sunt legturi vasculare ntre cei doi fei (22). n aceste condiii cauza afectrii celui de-al doilea ft pare a fi legat de prbuirea tensional rezultat din transferul de snge n teritoriul vascular al ftului decedat (care i-a pierdut tonusul vascular), cu modificri secundare hipoxico-ischemice. Complicaiile materne sunt reprezentate de o dublare a incidenei preeclampsiei (11), eclampsia se ntlnete de 3-6 ori mai frecvent ca la sarcinile monofetale, apoplexia utero-placentar se ntlnete n 2,2% din sarcinile multiple, anemia este de 4 ori mai frecvent i mai sever, scade tolerana la glucoz i diabetul gestaional este mai frecvent. Alte complicaii observate cu o inciden mai mare sunt: pielonefrita i colestaza, tulburri de respiraie prin creterea abdomenului, creterea refluxului esofagian, constipaia cronic, varice vulvare i ale membrelor inferioare. Malformaiile Malformaiile sunt de dou ori mai frecvente n sarcinile multiple i se clasific n 3 categorii: A) Malformaii datorate unor anomalii cromozomiale (situs inversus, anencefalii) B) Malformaii datorate unor anomalii vasculare ale unor esuturi iniial normale (hidrocefalie, prozencefalie, necroz cortical renal) C) Anomalii datorate unor restricii de spaiu (hipoplazie pulmonar, anomalii ale membrelor)

ASISTENA PRENATAL are ca scop prelungirea duratei sarcinii i obinerea unei greuti fetale maxime prin identificarea complicaiilor i rezolvarea lor n timp util. Dispensarizarea gravidei are n vedere : - Informarea cuplului asupra posibilelor complicaii i simptomele care le dau, pentru a fi recunoscute i a se putea adresa medicului; - Se recomand consultaii o dat pe sptmn ncepnd cu sfritul trimestrului II de sarcin; - Regimul dietetic trebuie s asigure un aport caloric mai mare cu 300 calorii, dect la sarcina monofetal i un ctig ponderal de 20 kg; aportul suplimentar de multivitamine, acid folic i fier se va face zilnic i va avea n vedere i hematocritul efectuat la nceputul sarcinii i n sptmna 30-32 de sarcin. - Evaluarea ecografic urmrete s stabileasc zigotismul, anomaliile morfologice (ntre sptmnile 1618) retardul n creterea intrauterin i discordana de cretere ntre fei. Examinrile ecografice se vor face la 3-4 sptmni n trimestrul III i la 2 sptmni dac se suspecteaz retard n cretere sau discordan de cretere ntre fei. Parametrii ecografici utili pentru evidenierea discordanei de cretere sunt: o diferen de 5 mm mai mare ntre DBP, o diferen mai mare de 5 mm ntre circumferinele celor dou cranii i o diferen mai mare de 20 mm ntre circumferinele abdominale. Evaluarea genetic. Sarcina mutipl, prin ea nsi, nu este o indicaie pentru proceduri invazive de diagnostic prenatal. Criteriile pentru astfel de proceduri sunt ca i la sarcina monofetal (vezi cap. Diagnosticul prenatal). Pentru o anumit vrst a gravidei, riscul aneuploidiei este mai mare la sarcina dizigot, dect la sarcina monofetal, prin simplul fapt c un numr mai mare de fei crete riscul fa de un singur ft. De aceea, acest risc s-a calculat la femeia de 32 ani cu o sarcin multipl, la care posibilitatea unui sindrom Down este aceai ca la femeia de peste 35 ani, cu un singur ft, adic de 1/179 (12). Riscul complicaiilor dup amniocenteza fiecrui sac amniotic se pare ca nu este mai mare ca la sarcina monofetal (3,2%). Din pcate att alfa-fetoproteina ct i acetilcolinesteraza, traverseaz membrana de separare ntre fei i de aceea un ft neafectat poate avea aceleai valori crescute, ca i cel bolnav.
486

Capitolul 33

Evitarea naterii premature urmrete examinarea sptmnal pentru decelarea modificrilor de col. Repausul la pat se impune cnd lungimea colului este mai mic de 2,5 cm, n rest recomandarea sistematic dup 25 sptmni a repausului la pat nu i-a dovedit eficiena. La fel i celelalte msuri de profilaxie a naterii premature, cum este administrarea sistematic de tocolitice, cerclajul colului, nu-i au justificarea dect n insuficiena cervical. Administrarea de corticoizi pentru maturizarea pulmonar trebuie individualizat n iminena de natere prematur. Evaluarea strii fetale. Opinia cea mai larg acceptat este c, testarea suplimentar a strii feilor n sarcinile multiple s fie fcut numai la cele complicate - cu risc de natere prematur, discrepan n creterea fetal, boli ale mamei precum preeclampsia, diabetul, hidramniosul inexplicabil. Examinarea, pe ct posibil simultan a celor doi fei, prin non-stress test, ofer o valoare predictiv pozitiv i negativ asemntoare cu cele de la sarcinile monofetale (13). Amniocenteza, necesar pentru aprecierea maturitii fetale, intr n discuie cnd exist discrepan n creterea intrauterin mai mare de 25%. Utilitatea ultrasonografiei Doppler este contoversat i de aceea se recomand s fie utilizat doar ca un mijloc adjuvant de evaluare antepartum. CONDUITA N SITUAII PARTICULARE A) Fei discordani Momentul apariiei este deobicei mijlocul trimestrului II (discordan simetric) sau nceputul trimestrului III (discordan asimetric). Cauza acestei discordane poate fi fiziologic potenial biologic diferit (sarcin dizigot, diferena de greutate <20%), sau patologic, cauzat de anastomoze vasculare placentare necompensate sau insuficiena placentar prin plasament suboptimal. Discordana se apreciaz ecografic prin diferena de greutate > 25-30%, respectiv diferena ntre circumferinele abdominale > 20 mm (23). De la acest nivel riscul bolilor respiratorii, hemoragiilor intraventriculare, convulsiilor i enterocolitei necrotizante crete exponenial. n aceast situaie se recomand monitorizarea atent a strii celor doi fei (NST, scor biofizic), cu amnarea naterii pn cnd se obiectiveaz suferina fetal sau se atinge vrsta gestaional ce permite supravieuirea. B) Sindrom transfuzor - tranfuzat Sindromul transfuzor transfuzat se asociaz n absena tratamentului cu o mortalitate de 75-100%. Amniocenteza iterativ (500-2000 ml) la interval de 3-4 zile (durata de refacere) urmrete limitarea presiunii intraamniotice cu o reluare a perfuziei placentei la un nivel optimal, scznd i riscul naterii premature. Recent a fost propus o tehnic de ocluzie a vaselor amniotice prin coagulare cu laser cu ajutorul fetoscopului (25). Avantajul teoretic este obinerea izolrii hematologice i hemodinamice a celor doi fei. Din pcate metoda este limitat la vasele de la suprafaa placentei, existnd n plus i riscul de lezare al placentei. Cu toate acestea rezultatele sunt ncurajatoare. Ryan, evalund mai multe situaii a stabilit o supravieuire de 60% dup amniocenteze repetate i 75-80% dup coagulare sub fetoscop (24). C) Moartea unui ft Pornind de la premisa c perioada cea mai periculoas pentru ftul supravieuitor este cea imediat urmtoare decesului primului ft, se consider c n momentul diagnosticului acesta a traversat deja acest moment critic i n absena suferinei fetale, expectativa pn la maturare este cea mai bun opiune. Evident c n intervalul de timp urmtor starea ftului va fi evaluat extrem de riguros i mama va fi investigat hematologic sistematic pentru depistarea precoce a semnelor de CID. Majoritatea autorilor consider c riscul prematuritii este mai mare dect cel al unor eventuale complicaii secundare decesului primului ft (22).

487

Morfologia aparatului genital

CONDUITA LA NATERE Naterea n sarcina multipl se poate complica prin distocii de prezentaie, declanare prematur, tulburri de dinamic uterin, decolare prematur de placent, prolabare de cordon, hemoragie n perioada III a i a IV-a . Modalitatea de natere se stabilete, n primul rnd, dup poziia feilor, dar trebuie avute n vedere i alte elemente: vrsta gestaional, aprecierea greutii fetale, posibilitatea monitorizrii fetale intrapartum, accesul la examinare ecografic, anestezie i seciune cezarian. S-au conturat trei situaii (14), (tabel 1). S-au descris mai multe protocoale sugernd algoritmuri de asisten a naterii n sarcina gemelar; dintre acestea algoritmul propus de Chervenak are urmtoarele linii directoare:
Geamn A - vertex Geamn B - vertex Geamn A Geamn A Vertex Geamn B non Vertex Geamn B Geamn A non vertex

> 2000 g condiii de natere in pelviana versiune externa

< 2000 g fr condiii de natere in pelvian versiune externa

nereuit

reuit reuit

nereuit

Natere n craniana ambii feti

Natere n craniana

Natere in pelviana

Natere n Natere cranian vaginal

Seciune cezarian

Seciune cezarian

Gemenii A i B sunt n prezentaie cranian naterea va fi pe cale vaginal. Geamnul A nu este n cranian, este prudent s se efectueze seciune cezarian. n aceasta situaie, dac geamnul B este n cranian exist riscul acrorii lor, ceea ce face imposibil naterea vaginal cu efect dezastruos asupra feilor. Accidentul se ntlnete la aproximativ 1/1000 de sarcini gemelare i atrage o mortalitate fetal de 31%. Cu att mai mult este indicat cezariana dac primul ft este n transvers. Geamnul A este n cranian i geamnul B nu este n cranian atitudinea este discutabil ntre seciunea cezarian, pentru scderea traumatismului fetal (14) la geamnul B i naterea pe cale vaginal, unde sunt studii care arat c nu exist o diferena n mortalitatea perinatal i scorul Apgar, cnd al doilea ft este nscut pe cale vaginal (15). Dac se alege calea vaginal este nevoie de o evaluare ecografic a celui de-al doilea ft pentru a adopta conduita cea mai potrivit; se va aprecia greutatea ftului, poziia lui, atitudinea capului de flexie sau deflexie. Sunt trei opiuni pentru naterea pe cale vaginal al geamnului B: - versiunea cefalic extern care se realizeaz cu uurin n majoritatea cazurilor. Aceasta intervenie se aplic cnd al doilea ft este n pelvian sau n aezare transvers. O contraindicaie relativ o reprezint situaia cnd al doilea ft se estimeaz c are o greutate mai mare cu peste 500 gr fa de primul ft. n aceasta situaie conduita cea mai bun este cezariana;
488

Capitolul 33

naterea spontan n pelvian este o soluie dac sunt ndeplinite urmtoarele condiii: greutatea ftului estimat s fie ntre 2000 i 3500gr; bazinul mamei s fie adecvat, craniul fetal flectat; dac criteriile nu sunt ndeplinite se recomand cezariana. extracia pelvian, pentru o prezentaie pelvian sau urmarea unei versiuni interne, intr n discuie dac criteriile pentru naterea n pelvian sunt ndeplinite i dac obstetricianul este antrenat pentru o astfel de intervenie; n caz contrar i aici este indicat cezariana.

Intervalul optim de timp ntre naterea primului ft i al doilea se consider a fi 30 minute, dei nici dup acest interval nu s-a constatat o cretere a decesului perinatal. Excepii de la conduita standard: - Feii sub 1500gr, se consider c naterea prin cezarian le-ar crete ansa de supravieuire. Totui dac ambii fei sunt n cranian naterea vaginal reprezint o soluie rezonabil; - Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejai prin seciune cezarian dup 34 sptmni; se evita prolabarea de cordon, acroarea feilor; - Sarcina gemelar pe uter cicatriceal se poate preta la o prob de natere dac feii sunt n cranian, cicatricea uterin este transvers pe segmentul inferior, nu exist contraindicaii obstetricale, seciunea cezarian este accesibil n orice moment, i exist consimmntul informat al pacientei. ntr-un studiu al lui Strong i colab. (16) efectuat pe 56 gravide cu sarcini gemelare i seciune cezarian anterioar, se raporteaz o reuit a probei de natere la 72% din cazuri, cu dehiscena cicatricii doar la 4% din lotul studiat. - Fetii acroai nu mai sunt sacrificai pentru natere; n acest caz se recurge la seciune cezarian. - Naterea n sarcina mutipl, cu peste trei fei se recomand s fie efectuat prin seciune cezarian pentru a se evita foarte multe complicaii ale naterii vaginale; prematuritatea mare, riscul acrorii feilor, decolarea prematur de placent, prolabarea de cordon.

PROGNOSTICUL NATERII N SARCINA GEMELAR I MULTIPL Prognosticul matern este, n general bun. Mortalitatea matern este redus, n schimb morbiditatea este mai crescut prin asocierea bolilor sarcinii (preeclampsie, anemie), complicaiile n timpul travaliului (distocii de dinamic, ruperea prematur sau precoce de membrane, acroarea feilor, prolabarea de cordon, placenta praevia) ca i riscul mai mare al hemoragiilor din perioada III-a i a IV-a prin decolare parial sau incomplet de placent, atonia dup un uter supradestins. Prognosticul fetal este mai rezervat, gemenii fiind, n general, prematuri iar interveniile obstetricale cresc mortalitatea perinatal, cel mai expus fiind al doilea ft (de 11 ori fa de 9 ori pentru primul ft). Prognosticul sarcinilor monozigotice este mai rezervat dect al sarcinilor dizigote, fenomen direct dependent de faptul c, din punct de vedere embriologic, monozigozitatea este de fapt un eveniment teratogen, spre deosebire de dizigotism care este rezultatul unei variaii fiziologice sau induse hormonal. Se apreciaz ca mortalitatea neonatal este de 7 ori mai mare ca la naterea monofetal, iar cea perinatal de 4 ori mai mare (4).

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. Vidaeff A -Tratat de Obstetrica sub red I.Munteanu, Ed Academiei Romane 2001, p 868-885 Arias F. Practical guide to high risk pregnancu and delivery .Ed.Mosby USA, 1993 p 131-150 Lunenfeld B,Lunenfield E,Insler V Human gonadotropins,Manual of Assisted Reproduction, 2nd Ed.T.Rabe, K Dietrich.T Strowinski.Springer-Verlag,Heidelberg,2000 p:119. Pritchard Mac Donald Williams Obstetrics, 6th Ed.Appleton-Century-Crofts, New York, 1976 p:639-665 Groot MC,Buchmann EJ,- Where there is no ultrasound delay and failure of antenatal diagnosis of twin pregnancy. Trop Doct 2003:33(1):5

489

Morfologia aparatului genital

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. DAlton Me,Didley DKL Ultrasound n the antenatal management of twin gestation. Semin.Perinatol,1986;10:3038. Demissie K Fetal and neonatal mortality amongtwin gestations n the Unitet States ; the role of intrapair birth weight discordance. Obstet,Gynecol.2002;100(3):474-82. Tarter JG, - Demographic and obstetric factors influencing pregnancy outcome i twin gestations.Am J Obstet Gynecol 2002; 186(5):910-912. Landy HJ, Weiner S et al The vanishing twin,ultrasonographic assessment of fetal disapearance n the first trimester, Am J Obstet Gynecol 1986;155:14-19. Benanti JM, Quirks G Multiple gestations .Operative Obstetrics.OGrady JP.Gimovsky ML McIlhargie .Williams & Wilkins A Waverly Company 1995 p:297 Yu CK et al Screening for preeclampsia and fetal growth restriction n twin pregnances at 23 weeks of gestatuin by transvaginal uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;56(10)818-819. Rodis JF Egan JFX et al Calculated risk of chromosomal abnormalities n twin gestation. Obstet Gynecol 1990; 76: 1037-1041. Lenstrup C Predictive value of antepartum non-stress test n multiple pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 63:597-401. Cetrulo C The controvrsy of mod of delivery n twins The intrapartum management of twin gestation. Semin Perinatol 1986;10:39. Acker D Leiberman M et al Delivery of the second twin. Obstet Gynecol 1982; 59:710-711. Strong TM Phelan JP et al Vaginal birth after cesarean section n the twin gestation Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 2932. Winn HN, Gabrielei S Ultrasonographic criteria for the perinatal diagnosis of placental chorionicity n twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1540-1544. Findbirg HG The twin peak sign: reliable evidence of dichorionic twinning. Journal of Ultrasound n Medicine. 1992; 11:571-575 Minkami H, Sato I; Reestimated date of delivery n multifetal pregnancies; JAMA 1996; 275-278. Ville Y; Monochorionic twin pregnancies Les liaisons dangereuses. Ultrasound Obstet Gynecol; 1997; 10: 82-87. Brunner J, Anderson T. Management of the twin oligohydramnios/polihydramnios secquence and twin to twin transfusion. Am J Obstet Gynecol; 1996; 174: 379-385 Williams Obstetric's 21-st edition 780-782 Hill LM, Guzick D, Chennvey P; The sonographic assesment of twin discordency. Obstet Gynecol ; 1994; 84: 501-505. Ryan G. Laser as an alternative to amnioreduction; Obstet Gynecol News 2000; 1: 351-356 Brditeanu- Dumitracu I, Deprest JA; Time related cotyledonary effects of laser coagulation of superficial chorionic vessels n an ovine model; Prenatal Diagnosis 1999; 19:205-210.

490

Capitolul 34

Capitolul 34

NATEREA PREMATUR
Antonia Neamu Naterea prematur reunete orice natere care are loc nainte de 37 sptmni de amenoree (SA). Limita inferioar, care separ naterea de avort este la noi n ar 28SA. OMS consider ca prematur orice nou-nascut care cntrete cel puin 500g, respir sau prezint semne vitale. OMS cere includerea n statisticile perinatale a tuturor naterilor care au loc dup 22SA. Prematuritatea este o importanta problem de sntate public att prin consecinele medicale (reprezentnd una din principalele cauze de morbiditate i mortalitate prenatal) ct i prin consecinele psihologice asupra mamei. n Frana naterea prematur reprezint 6% dintre nateri (n Europa variaz ntre 5% i 7%) iar n SUA reprezint 11%. CONSIDERAII ETIOPATOGENICE Naterea prematur poate fi: iatrogen - determinata de o decizie medical impus de o anumit patologie matern, fetal sau materno-fetal (hipertensiune arterial, retard de cretere intrauterin, izoimunizare, diabet, placenta praevia hemoragic, hematom retroplacentar, suferin fetal) spontana - dei exist muli factori asociai cu naterea prematur, n multe cazuri etiologia nu poate fi clar stabilit.

Cauzele naterii premature spontane pot fi: I. Cauze materne: factori generali: o patologie infecioas asociata cu hipertermie (grip, rubeol, citomegalovirus, toxoplasmoz, listeria, infecie urinar, pielonefrit, pneumonie) o disgravidie o diabet o anemie factori locali: o malformaii uterine congenitale (uter hipoplazic, uter bicorn) o fibrom uterin o sinechie uterin o insuficienta cervico-istmic factori favorizai: o condiii socio-economice precare o multiparitatea o tabagism o vrsta (<18 ani sau >35 ani) o antecedente de natere prematura, avort II. Cauze fetale: - sarcinile multiple - malformaii fetale - retard de cretere intrauterin
491

Naterea prematur

III. Cauze anexiale: - placenta praevia - insuficienta placentara - hidramnios - dezlipire prematura de placenta normal inserata - ruptura prematura de membrane FIZIOPATOLOGIA TRAVALIULUI PREMATUR Patogeneza travaliului prematur nu este nc suficient neleas, fr a cunoate exact dac naterea prematur este rezultatul unei activri idiopatice, precoce a procesului normal al travaliului sau este rezultatul unui mecanism patologic. Exist cteva teorii referitoare la declanarea naterii. Cortizolul fetal stimuleaz activitatea 17 -hidroxilazei trofoblastice care descrete secreia de progesteron i duce la creterea ulterioar a produciei estrogenice. Inversarea raportului concentraiilor estrogen/progesteron determin o cretere a formrii de prostaglandine care vor duce la modificri succesive culminnd cu declanarea travaliului. Teoria ocitocic consider ocitocina ca declanator al travaliului (pornind de la ideea ca administrarea intravenoas de ocitocin crete frecvena i intensitatea contraciilor uterine).

Fig. 34.1 Lansac J - Pratique de laccouchement (2000) (1)

492

Capitolul 34

Acceptarea acestei teorii este dificil deoarece s-a constatat faptul ca nivelul sangvin al ocitocinei nu crete naintea travaliului iar clearance-ul acesteia rmne constant n sarcin. Astfel, dei ocitocina ar putea fi important n susinerea travaliului, rolul ei n declanarea acestuia nu este stabilit. O alta teorie se refer la activarea decidual prematur. Dei aceasta activare poate fi mediata printrun sistem paracrin fetal-decidual sau de o sngerare intrauterin, n majoritatea cazurilor ea apare n contextul unei infecii oculte a tractului genital superior. Exist mai multe studii care susin c infecia deciduei, a membranelor fetale i a lichidului amniotic este asociat cu naterea prematur. Corioamniotita clinic complic 1-5% din naterile la termen i 25% din naterile premature. ntr-un studiu recent, colonizarea corioamniotic a fost gsit n 83% din naterile premature (cel mai frecvent fiind identificate Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, peptostreptococi, Bacteroides)(4, 5). Figurile urmtoare (fig. 34.1 i fig. 34.2) ilustreaz cascadele de modificri (nc insuficient cunoscute la specia uman) ce pot duce la declanarea travaliului prematur.

Fig. 34.2. Goldenberg R - The Management of Preterm Labor (2002) (4)

493

Naterea prematur

Consecintele prematuritii: Mortalitatea neonatal a sczut n ultimii ani datorita mbuntirii terapiei intensive neonatale precum i a accesului la aceste servicii. n Satele Unite rata supravieuirii este de 20-30% n cazul naterii la 22-23SA, de peste 50% pentru naterile la 25SA i peste 90% n cazul naterilor care au loc la 28-29%. Aceti copii nscui prematur adesea prezint probleme neurologice pe termen lung.

Fig. 34.3. Lansac J - Pratique de laccouchement (2000) (1) DIAGNOSTICUL POZITIV Iminena de natere prematur se bazeaz pe asocierea: contracii uterine dureroase cel puin la 10 minute (5-6 contracii/or) pierderea dopului gelatinos dezvoltarea precoce a segmentului inferior prezentaie care solicit colul modificri la nivelul colului privind consistena, poziia i lungimea

494

Capitolul 34

Travaliul prematur se bazeaz pe asocierea: contracii uterine dureroase avnd o frecven de cel puin 4/20 min. sau 8/60 min., acestea fiind descrise de gravid n anamnez i fiind regsite la palpare i cardiotocografie. iar asociat: - fie membrane rupte - fie col ters 80% - fie dilatare de 2 cm. sau mai mare Evaluarea acestor condiii se face prin examen obstetrical i cardiotocografie. Examinri complementare necesare: - fibronectina fetala este o glicoprotein a matricii extracelulare, cu greutate molecular mare care este secretat de trofoblast la interfaa materno-fetal. Poate fi gsita n condiii normale n secreiile cervico-vaginale nainte de 16-18 SA precum i spre sfritul sarcinii normale, pe msur ce se apropie naterea. Detectarea fibronectinei n secreiile vaginale ntre 22 i 37 SA este un indicator al rupturii premature a membranelor sau a iminenei de natere prematur. O concentraie de peste 50 ng/ml indic o probabilitate crescut de natere prematur (6). Se pare c un beneficiu mai mare l are un rezultat negativ al testului, acesta prnd a fi util cnd: - exista simptome ntre 24-34 SA - membranele sunt intacte i dilatarea este mai mic de 3 cm. - rezultatele sunt disponibile n cteva ore (< 6-8ore) - clinicianul dorete ca n cazul unui rezultat negativ s nu iniieze tratamentul.

Recoltarea probei pentru determinarea fibronectinei n secreiile cervicale trebuie efectuat naintea oricrei examinri vaginale (fie prin tueu vaginal fie cu sonda endovaginal). n practic, acest test este rareori disponibil n urgen. aprecierea lungimii colului uterin prin ecografia endovaginala este o examinare utilizat ncepnd cu anii 90. Lungimea canalului cervical msurat n trimestrul II i nceputul trimestrului III de sarcina variaz ntre 10 i 50 mm., cu o median (percentila 50) de 35 mm., percentila 10 de 25 mm. iar percentila 90 de 45 mm. Dei studii diferite raporteaz valori prag diferite, se consider ca valoarea prag optim care permite excluderea diagnosticului de travaliu prematur la o pacient simptomatic este de 30 mm. O lungime a canalului cervical de 18-20 mm. la o pacient cu iminen de natere prematur este predictiv pentru o natere prematur (6). Golirea insuficient a vezicii urinare, presiunea excesiv exercitat cu sonda endovaginal, msurtori efectuate transabdominal pot determina valori eronate. n afara lungimii endocolului, n cazul unui col n plnie se va aprecia i lungimea i lrgirea acesteia (3).

A - lungimea canalului endocervical B - largimea palniei C - lungimea palniei Index cervical: (C+1)/A (valoare prag 0,52)

495

Naterea prematur

Totui, nu exist nc studii randomizate care s demonstreze c msurarea lungimii colului uterin cu ajutorul ecografiei endovaginale ar ameliora rata morbiditii i a mortalitii perinatale. Utilizarea combinat a determinrii fibronectinei i a lungimii colului este deasemenea discutat, unii autori considerndu-le complementare n stabilirea diagnosticului, alii considernd ca asocierea lor nu este superioar fiecrui test n parte. Aceste teste sunt utilizate mai mult pentru a exclude dect pentru a stabili diagnosticul de natere prematur. - bilant etiologic (2): - la mam se realizeaz: - test Zeiwang, antibiograma din col - proteina C reactiv - examenul urinii - la ft: monitorizarea ritmului cardiac fetal, examen ecografic ( scor biofizic) CONDUITA Conduita n iminenta de natere prematur - Preventiv - eliminarea eventualilor factori favorizani ai declanrii travaliului prematur, dispensarizarea corect a gravidelor n general i a celor cu risc obstetrical n mod special. Mai multe tipuri de scoruri care in cont de diveri factori de risc au fost stabilite n scopul depistrii naterii premature. n practica ele s-au dovedit a fi puin performante. - Curativ, se bazeaz pe 4 elemente: - repaus - tocoliza - prevenirea bolii membranelor hialine - eventual tratament etiologic A. Repausul la pat este una dintre cele mai frecvent utilizate metode att n prevenirea ct i n tratamentul iminenei de natere prematur. Din pcate nu exist studii prospective randomizate care s evalueze eficacitatea repausului la pat n cazul sarcinilor monofetale. B. Tocoliza: Conform American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), indicaiile tocolizei sunt: - vrsta gestational de cel puin 20SA dar sub 37SA; - contracii uterine regulate, la intervale frecvente (de preferat documentate prin cardiotocografie); - modificri cervicale documentate, tergere sau dilatare cervical. naintea iniierii tratamentului, urmtoarele trebuie ndeplinite (ACOG): - statusul cervical cunoscut; - cunoaterea vrstei gestaionale i a statusului fetal; - repaus complet la pat; - hidratare adecvat; - examen de urin efectuat (pentru eliminarea unei infecii urinare); - cultur cervical pentru determinarea streptococului de grup B. Pe parcursul tratamentului se urmrete: monitorizarea contraciilor uterine i a btilor cordului fetal; bilanul hidric (aport de lichide - diurez); observarea pacientei n vederea unor eventuale complicaii ale terapiei.

496

Capitolul 34

Contraindicaii absolute ale tocolizei - orice condiie medical sau obstetrical care contraindic prelungirea sarcinii: - malformaii fetale grave, non viabile i neoperabile; - suferina fetal acut; - moartea fetal n utero; - infecia amniotic; - afeciuni materne: cardiopatii, HTA, preeclampsie, nefropatie. Contraindicaii relative: hemoragie matern (se discut n funcie de abunden i etiologie); suferina fetal cronic, retard de cretere intrauterina; malformaii uterine; hidramnios; cardiopatii, nefropatii, HTA cronic sever, dezechilibre endocrine sau metabolice - n funcie de severitatea cazului.

Diveri ageni tocolitici pot fi utilizai. Mecanismul de aciune al tocoliticelor uzuale poate fi schematizat astfel:

CALCIU Etanol (-) Ocitocina (+) Antiprostaglan PG F2 (+) ((((-) Antagonisti de MgSO4 Progesteron cAMP (+) Miozina (lanturi usoare) (-) mimetice (+) cAMP

Posforilare

Actina+Miozina

Actinomiozina

CONTRACTII UTERINE

Fig. 34.4 Lansac J - Pratique de laccouchement (2000) (1)

497

Naterea prematur

mimeticele - sunt agenii tocolitici cei mai utilizai. Exista trei tipuri de receptori -adrenergici: 1 - localizai la nivelul inimii, intestinului subire, esutului adipos, 2 - localizai la nivelul uterului, vaselor sangvine, bronhiolelor i ficatului i 3 - localizai la nivelul adipocitelor. Agenii utilizai n tocoliz sunt considerai selectivi i acioneaz la nivelul receptorilor 2adrenergici de la nivelul muchiului neted determinnd relaxarea miometrului. Aceti receptori prezint fenomenul numit down-regulation: n caz de stimulare continu este necesar creterea dozelor pentru a obine acelai efect. Pentru prescrierea lor este necesar respectarea contraindicaiilor tocolizei n general i mai ales a contraindicaiilor mimeticelor, precum i cunoaterea efectelor secundare determinate de acestea asupra mamei i a ftului. Contraindicaiile administrrii mimeticelor: cardiopatie sever decompensat, mai ales cardiomiopatie obstructiv; tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial, extrasistole, tahicardie ventriculara); tireotoxicoz; hipercalcemie; hemoragie grav determinat de placenta praevia sau decolare prematur de placent normal inserat; HTA necontrolat; diabet decompensat; hipotensiune sever, oc; glaucom; afeciuni psihiatrice (mai ales psihotice)

Complicaiile -mimeticelor sunt determinate de aciunea acestora asupra receptorilor cu alta localizare dect cea uterin. Cele mai importante complicaii materne sunt reprezentate de: tahicardie, hipotensiune, edem pulmonar acut, ischemie miocardic, stop cardiac, hiperglicemie, hipokaliemie. Pot determina deasemenea cefalee, greuri, vrsturi, nervozitate, anxietate. Complicaiile fetale sunt reprezentate de: tahicardie pasager, hipocalcemie, hiperglicemie fetal (hipoglicemie neonatal). Cunoscnd aceste date, administrarea -mimeticelor va fi precedat de o anamnez i un examen clinic general, riguroase. Pe parcursul tratamentului, vor fi urmrite: - pulsul matern - a crui valori trebuie sa fie cuprinse n intervalul 100-120 batai/minut; - tensiunea arterial; - diureza; - valorile hemoglobinei i a hematocritului - scderea acestora sub 10g% i respectiv sub 30% indicnd o retenie lichidian; - glicemia - la nceputul tratamentului se ntlnete frecvent o hiperglicemie, valori foarte crescute orientndu-ne spre un diabet; - kaliemia - cel mai frecvent apare o scdere a potasiului seric n primele 24 ore urmat de revenire la valori normale. O kaliemie sub 3mEq/l impune administrarea de KCl. - nregistrarea ritmului cardiac fetal. Factori de risc pentru apariia de accidente pe parcursul tratamentului sunt: tratamentele prelungite, sarcinile multiple, existenta unui bilan hidric pozitiv, asocieri medicamentoase (IMAO, alfa-blocante, atropina, barbiturice, fenotiazide). Calea de administrare poate fi sub form de perfuzie endovenoas (mai ales n urgen) sau per os.

498

Capitolul 34

Studii iniiale privind -mimeticele sugereaz c administrarea acestora crete durata sarcinii cu scderea morbiditii i mortalitii neonatale. Studii ulterioare multicentrice concluzioneaz ca utilizarea lor ntrzie naterea pentru 24-48 ore dar nu mbuntesc rezultatele perinatale, eforturile de a opri naterea prematur, odat declanat, se soldeaz cu eec (4, 7, 9). Astfel, comparnd reaciile adverse ale mimeticelor i sulfatului de magneziu, autorii americani opteaz pentru terapia mai sigur cu sulfat de magneziu. Protocol de tocoliz: ritodrina: 50g/min i.v., doza poate fi crescut la maxim 350g/min (coala american). coala francez recomanda doze de 12-48mg/h (i.v. n sering automat) urmat ulterior de administrare oral 10-20mg/4h. terbutalina: 5-10g/min i.v., doza poate fi crescut la maxim 80g/min. Poate fi administrat i subcutanat n doze de 0,25mg la fiecare 20-30min (4-6 doze) sau oral 2,5-5mg/4-6h. salbutamolul: este utilizat n special de coala francez n doze de 0,8-3,4mg/h (i.v. n sering automat dac este posibil) urmat de doz p.o de 2mg/4h

Antagonotii calciului (inhibitori ai canalelor de calciu) - reprezentai n principal de Nifedipin sunt o alt clas de tocolitice utilizate n iminena de natere prematur. Moleculele acestor medicamente reduc fluxul transmembranar al calciului din spaiul extracelular n compartimentul intracelular prin nchiderea canalelor de calciu membranere. Simplicitatea administrrii lor (per os sau sublingual) i efectele adverse mai puin numeroase (reprezentate n principal de hipotensiune, ameeal, cefalee, rush cutanat i datorate efectului vasodilatator) le fac mai uor de utilizat. Contraindicaiile utilizrii: hipertensiune sau hipotensiune matern, insuficien cardiac congestiv, stenoza aortic, administrare simultan de MgSO4. Pe parcursul tratamentului va fi monitorizat tensiunea arterial. Protocol de tocoliz: nifedipin - 20mg p.o urmat de 10-20mg p.o la 6-8 ore sau 10mg sublingual, se poate repeta doza la 15min n cazul persistenei contraciilor uterine i n absena hipotensiunii (maxim 40mg ntr-o or)

Sulfatul de magneziu (MgSO4) acioneaz probabil ca antagonist al calciului la nivelul jonciunii neuromusculare. Este tocoliticul cel mai utilizat n SUA, considerat de autorii americani ca agentul tocolitic de prim alegere. Contraindicaiile absolute ale administrrii sulfatului de magneziu sunt reprezentate de miastenia gravis i bloc atrial iar cele relative sunt afeciuni renale, infarct miocardic recent, administrare concomitent de blocani ai canalelor de calciu (datorit hipotensiunii severe ce poate apare). Complicaiile determinate de administrarea sa sunt: edemul pulmonar acut (prezint risc crescut sarcinile multiple i pacientele care primesc asociat i alte tocolitice), diminuarea reflexelor osteotendinoase (apare la concentraii sangvine ale magneziului care depesc 12mg/dl), insuficiena respiratorie (la magneziemie peste 14-18mg/dl), stop cardiac (la concentraii sanguine ale magneziului de peste 18mg/dl). Reaciile adverse sunt reprezentate de reacii vasomotorii, vertij, tulburri vizuale, grea, vrsturi. La ft nu s-au constatat modificri ale statusului neurologic la natere sau ale scorului Apgar la concentraii ale magneziului n cordonul ombilical de 4mg/dl sau mai mici, iar la concentraii cuprinse ntre 4-11mg/dl pot apare tulburri respiratorii i motorii. Pe parcursul tratamentului cu sulfat de magneziu vor fi urmrite: reflexele osteotendinoase, diureza (>30ml/h), frecvena respiratorie (>14respiratii/minut), magneziemia (niveluri terapeutice de 5-8mg/dl).
499

Naterea prematur

Protocol de tocoliz: doza de atac - 4g i.v. (administrare lent, n 15 minute); doza de ntreinere - 1-3g/or; n caz de supradozare se administreaz ca antagonist gluconat de calciu 1g i.v.

Antagonitii ocitocinei sunt reprezentai de atosiban, un analog nonapeptidic al ocitocinei. Travaliul prematur se nsoete de o cretere a numrului receptorilor ocitocinei la nivelul miometrului iar atosiban este un antagonist competitiv al ocitocinei la nivelul acestor receptori. Trialurile desfurate sugereaz c acest medicament are eficacitate tocolitic similar cu a betamimeticelor dar cu mai puine efecte adverse materne (3). Protocol de tocoliz: bolus de 6,75mg urmat de administrarea n perfuzie intravenoas de 300 g/min timp de 3 ore apoi 100 g/min pn la 18 ore

Inhibitorii sintezei de prostaglandine (cel mai utilizat este indometacinul) acioneaz prin inhibarea activitii ciclooxigenazei i astfel supresia sintezei prostaglandinelor. Indometacinul traverseaz placenta astfel nct poate determina efecte adverse fetale: nchiderea precoce a canalului arterial, oligoamnios, afectarea funciei renale n perioada neonatal, enterocolita ulceronecrotic, hemoragie intraventricular. Contraindicaiile materne ale administrrii sunt: ulcer gastro-duodenal, disfuncii hepatice, renale sau hematologice, astm indus medicamentos. Contraindicaiile fetale sunt reprezentate de: ologoamnios preexistent, boli cardiace congenitale fetale. Protocol de tocoliz: indometacin - doza iniial de 50-100 mg p.o sau intrarectal urmat de 25-50 mg la 6 ore

Donorii de oxid nitric (nitroglicerina) pot fi utilizai n scopul relaxrii uterine pornind de la observaia c sinteza sczut de oxid nitric la nivel uterin este corelat cu iniierea contraciilor uterine i declanarea travaliului prematur sau la termen. Oxidul nitric stimuleaz guanilat ciclaza care are ca rezultat transformarea GTP n cGMP i o cascad de alte reacii care duc la relaxarea muscular prin scderea calciului intracelular (8). Efectele secundare sunt reprezentate de cefalee, bufee vasomotorii. Avnd n vedere posibilele efecte hemodinamice pe circulaia central i periferic sunt recomandai cu precauie la femeia gravid. Protocol de tocoliz: utilizarea clinic a donorilor de oxid nitric n tratamentul iminenei de natere prematur rmne experimental.

C. Corticoterapia Administrarea coricosteroizilor antenatal reduce semnificativ incidena sindromului de detres respiratorie la nou-nscut (boala membralelor hialine). Administrarea lor a fost asociata deasemenea cu reducerea incidenei entrocolitei ulcero-necrozante, a hemoragiilor intraventriculare i a mortalitii neonatale (3). Studiile efectuate recomand utilizarea lor ntre 24-34SA, dup aceast vrst gestaional eficacitatea lor nu a putut fi demonstrat. Utilizarea lor intramuscular este mai eficace dect cea per os. Un interval de timp de 24 ore de la prima administrare este necesar pentru a fi eficace, efectul lor durnd 7 zile.
500

Capitolul 34

Contraindicaiile administrrii corticosteroizilor sunt reprezentate de: antecedente de ulcer gastroduodenal la mam, diabet, ruptura prematur de membrane. Protocol de administrare: betametazon sau dexametazon: 12 mg i.m., doza se repet dup un interval de 24 ore

Unii autori recomand repetarea curei la 7-10 zile n cazul n care naterea nu a avut loc dar fr a depi 3 cure n timp ce ali autori consider ca repetarea curei de corticosteroizi nu aduce nici un beneficiu. Conduita n naterea prematur Naterea prematur este indicat s se desfoare ntr-o unitate spitaliceasc dotat, n special cu un serviciu de neonatologie i de reanimare neonatal. Cnd vrsta gestaional este mai mic de 32 sptmni, autorii francezi recomanda seciunea cezarian n cazul prezentaiei pelviene, a sarcinilor multiple i a patologiei materno-fetale asociate. Autorii americani recomanda naterea prin seciune cezarian a tuturor prematurilor n prezentaie pelvian. n cazul prezentaiei cefalice, indicaiile seciunii cezariene sunt similare indicaiilor de cezarian pentru naterile la termen. n cazul naterii vaginale trebuie inut cont de faptul c feii prematuri sunt mult mai vulnerabili la traumatismul din timpul travaliului dect feii la termen. Din acest motiv se acord asisten special n cazul naterilor premature astfel nct traumatismul n cursul naterii sa fie minim: - se va pstra integritatea membranelor ct mai mult timp, pn la o dilatare ct mai mare; - nregistrarea ritmului cardiac fetal se face continuu (la nevoie, determinarea ph-ului din scalpul fetal nu este o manoper contraindicat); - n expulzie se efectueaz epiziotomie larg (dar validitatea acesteia, la fel ca i a aplicrii forcepsului protector n expulzie nu au putut fi demonstrate). Reanimarea neonatal este un factor determinant al prognosticului fiind foarte important existena unei uniti de terapie intensiva neonatal. n concluzie, naterea prematur rmne o important problem clinic avnd n vedere faptul c dei n ultimele decade s-au fcut progrese n nelegerea fiziopatologiei acesteia, o terapie efectiv care s duc la scderea naterilor premature nu a fost descoperit.

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lansac J, Body G, Perrotin F, Marret H - Pratique de laccouchement, Ed Masson, Paris 2002 Lansac P, Berger C, Magnin G - Obstetrique pour le practicien, Ed Masson, Paris 2000 Haddad J, Langer B - Medecine foetale et neonatale, Ed Springer Paris 2001 Goldenberg R - The Management of preterm Labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-1035 Goldenberg R, Hauth J, Andrews W - Intrauterine infection and preterm birth. N Engl J Med 2000, 342: 1500-15007 Iams J - Prediction and Early Detection of Preterm Labor. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-411 Tchobroutsky C, Herion R, Dumez Y, Dommergues M - Decisions obstetricales, Ed Pradel, Paris 1996 Leszczynska-Gorzelak B, Laskowska M, Marciniak B, Oleszczuk J - Nitric oxide for the Treatment of Threatened preterm Labor, Int J Gynecol Obstet 2001, 73:201-206 Papatsonis D, van Geijn h - Extending the opportunity of tocolysis beyond 48 hours, particularly at more extreme gestational ages, The 4th World Congress on Controversies n Obstetrics, Gynecology and Infertility, berlin, Germany, April 24-27, 2003

501

Naterea prematur

502

COMPLICAIILE DELIVRENEI

Patologia perioadei a III-a i a IV-a a naterii

Patologia perioadei a III-a i a IV-a a naterii

Capitolul 35

PATOLOGIA PERIOADEI a III-a i a IV-a NATERII

R. Micu
n aceste perioade ale naterii pot apare dou entiti patologice i anume hemoragiile post partum i inversiunea uterin. HEMORAGIA POSTPARTUM Este cea mai frecvent complicaie a perioadelor III i IV i una din primele 5 cauze de mortalitate matern (1). A fost definit ca o pierdere de snge ce depete 500 ml n primele 24 ore dup natere. Exist ns numeroase studii clinice ce arat c n mod frecvent dup naterea pe cale joas pierderea de snge pe cale joas depete 600 ml n primele 24 ore i n 5% din cazuri poate ajunge la 1000 ml, astfel nct la ora actual se consider c o sngerare ce depete 500 ml trebuie s atrag atenia obstetricianului asupra unei posibile hemoragii periculoase. Deasemenea o atenie deosebit trebuie acordat pierderilor de snge la pacientele cu hipertensiune arterial indus de sarcin deoarece la aceste paciente hipervolemia ce apare n mod obinuit n sarcin, dispare i pierderile de snge n cantitate considerat normal pentru o natere sunt tolerate greu. Cauzele hemoragiei postpartum sunt: - sngerri din patul placentar atonie uterin retenie de esut placentar - leziuni ale tractului genital rupturi perineale, vaginale cervicale sau uterine. - tulburri de coagulare ce pot aprea n preeclampsie, retenia de ft mort, embolie cu lichid amniotic, sepsis, transfuzii masive, tratament anticoagulant, coagulopatii congenitale. Diagnosticul etiologic al hemoragiei poate fi intuit clinic i anume: - n atonie hemoragie cu snge venos care coaguleaz, glob de siguran absent; - n retenia de esut placentar uterul mai mare, cu contracii intermitente, hemoragie cu snge venos care coaguleaz; - n leziunile de tract genital hemoragie cu snge arterial coagulabil, uterul contractat (cu excepia n rupturii uterine); - n tulburrile de coagulare sngerare de tip arterial cu snge ce nu coaguleaz, glob de siguran prezent. Atonia uterin Are ca i cauz, alterri ale fibrei musculare, cum ar fi n: - multiparitate, corioamniotite; - travaliu lung sau foarte rapid; - distensie uterin n sarcini gemelare, hidroamnios; - perfuzie uterin slab n hipotensiune; - unele anestezice generale. Retenia de esut placentar Apare n cazul unor fragmente placentare, lobi aberani placentari, rare n cazul placentelor cu inserie anormal accreta, percreta, increta. De aceea inspecia placentei dup delivren trebuie s fie o rutin. n cazul lipsei unei poriuni uterul trebuie explorat i fragmentele extrase.
504

Capitolul 35

Placentele cu inserie anormal nu prezint spaiul de clivaj decidual i au o aderen crescut la peretele uterin. n placenta acreta vilozitile sunt ancorate n miometru, n placenta increta invadeaz miometrul i placenta percreta practic penetreaz prin stratul miometrial. Aceste tipuri de placentaie se asociaz frecvent cu multiparitatea, placenta praevia, cicatrici uterine (seciuni cezariene anterioare) sau chiuretaje n antecedente(2). Manifestrile clinice pot apare din cursul travaliului n cazul inseriei miometriale pe zona de cicatrice uterin, cnd pot apare rupturi uterine. De obicei ns manifestrile apar n perioada delivrenei i severitatea lor depinde de zona de implantare, adncimea penetrrii miometriale i numrul de cotiledoane implicate. Cnd este un singur cotiledon implicat (placenta accreta focal) este foarte probabil ca acesta este smuls din miometru n momentul dezlipirii placentei cu o sngerare ceva mai abundent sau este rupt din placent i rmne aderent la locul de implantare manifestndu-se deasemenea printr-o sngerare mai abundent. Implicarea mai multor cotiledoane se manifest prin hemoragie abundent pe msur ce ateptm expulzia placentei. Placenta total accreta nu se manifest prin sngerri pn cnd nu se ncearc dezlipirea manual, care n general este fr succes. Traciunea pe cordon n acest caz poate determina inversiunea uterin. Leziunile de tract genital Aceste leziuni trebuie suspectate ori de cate ori avem de a face cu o hemoragie postpartum, cu glob de siguran prezent. Pot apare rupturi perineale, vaginale, cervicale sau uterine. Este necesar inspecia postpartum a vaginului i colului uterin, iar evidenierea unor soluii de continuitate la acest nivel impune sutura lor. Ruptura uterin cnd este identificat presupune laparotomie i histerorafie, uneori histerectomie. Conduita n hemoragiile postpartum n perioada a III-a - Msuri profilactice Dirijarea delivrenei cu ocitocina; Evitarea traciunii pe cordon i a exprimrii manuale a uterului. - Msuri curative Verificarea contraciei uterului i eventual masaj uterin transabdominal; n lipsa semnelor de decolare extracie manual de placent; n cazul placentei cu inserie anormal histerectomie de necesitate. n perioada a IV-a - Dac uterul nu este contractat se practic masaj al fundului uterin urmat de administrare 0,2 mg ergonovin. - Alt metod presupune administrarea a 20 u. oxitocin n 1000 ml aproximativ egal 10ml/min (1), sau pe sering automat 200u oxitocina /min. - Mai recent se administreaz prostaglandine de tipul F2 carbaprost 0,25/mg i.m. cu repetarea dozei la nevoie la intervale de 15-90 min. pn la maxim 8 doze (3) (4). - Administrarea de misoprostol intrarectal 800g (5). Dac i dup administrarea de prostaglandine sngerarea persist, trebuie exclus o hemoragie prin rupturi de pri moi nediagnosticat anterior. n lipsa rupturilor de pri moi conduita ulterioar este: - compresie uterin bimanual - transfuzie de snge izogrup izoRh - control manual al cavitii. Utilizarea tamponamentului uterin a devenit destul de restrns deoarece uterul postpartum poate fi dilatat prin compresia tamponamentului i prin aceasta poate ntreine o hemoragie mascat ce poate fi fatal. (2) Aa cum menionam anterior hemoragiile datorate reteniei de esut placentar beneficiaz de control manual i eventual histerectomie n cazul placentelor cu inserie anormal, iar hemoragiile prin rupturi de pari moi, de sutur.
505

Patologia perioadei a III-a i a IV-a a naterii

Hemoragiile prin tulburri de coagulare necesit corectarea acestor deficite i eventual tratament specific seciei de terapie intensiv. Metode noi de tratament al hemoragiilor postpartum Aceste metode presupun conservarea uterului n scopul pstrrii fertilitii ulterioare a pacientei i sunt: - ligatura bilaterala a arterelor iliace - embolizarea arterelor uterine cu balona metod radiologic (6) - coagularea bipolar laparoscopic a vaselor uterine (7) - ligatura vaginal a arterelor uterine (8) INVERSIUNEA UTERIN Este o situaie ce apare frecvent ca i consecin a traciunii puternice de cordon pe o placent inserat la fundul uterului n momentul cnd uterul e relaxat (9). Apare mai frecvent n cazul placentelor cu inserie anormal. Conduita activa n perioada a III-a a naterii reduce riscul apariiei acestei situaii (9). Clinic se manifesta printr-o hemoragie abundent i stare de oc. Tratament este o urgen major i n acest scop conduita va fi: - abord venos pe dou ci pentru administrare de snge sau ser, n scopul meninerii volemiei; - dac placenta e detaata se poate repune uterul normal prin mpingerea fundului uterin n axul vaginului (2) - dac placenta nu este dezlipit, nu se va detaa pn cnd nu s-au administrat fluide i.v, anestezie general i tocolitice (ritodrina, MgSO4) pentru a uura repoziionarea uterului (9) - dup detaarea placentei se aplic palma pe fundul uterului i degetele spre col pentru identificarea marginilor i apoi se mpinge cu mna fundul uterin prin cervix (2). - Se oprete agentul tocolitic i concomitent se administreaz oxitocin. Nu este indicat a se administra oxitocin nainte ca uterul sa fie n poziie normal (9). n cazul n care repoziionarea normal eueaz, de obicei din cauza unui inel de contracie se impune laparotomia i repoziionarea uterului prin traciune transabdominal i presiune de jos. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mousa H.A., Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst R. 2003; (1):CD003249 Cunningham F.G., MacDonald P.C., Levono K.J., Gant N.F., Gilstrap L.C. Williams Obstetrics 19th Edition Appleton & Lange 1993:615-27 Selo-Ojeme D.O. Primary postpartum haemorrhage J.Obstet.Gynaecol 2003 Sep; 22(5):463-9 Gulmezoglu A.M., Forna F., Villar J., Hofmeyr G.J. Prostaglandin for prevention of postpartum haemorrhage Cochrane Database Syst. R. 2002: (3):CD 000494 Villar J., Gulmezoglu A.M., Hofmeyr G.J., Forna F. Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum haemorrhage Obstet.Gynecol. 2002 Dec; 100(6): 1301-12 Oei S.G., Kho S.N., Ten Broeke E.D., Brolmann H.A. Arterial ballon occlusion of hypogastric arteries: A life saving procedure for severe obstetric haemarrhage. Am.J.Obstet.Gynecol. 2001 Nov; 185(5): 1255-6 Chou Y.L., Wang P.H., Yuan C.C., Yen Y.K., Liu W.M. Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to manage delayed postpartum haemorrhage J.Am.Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002 Nov; 9(4): 541-4 Hebisch G., Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood loss and puerperal hysterectomy n postpartum haemorrhage. Obstet.Gynecol. 2002 Sep; 100(3):574-8 Baskett T.F. Acute uterine inversion A.Review of 40 cases J.Obstet.Gynaecol.Can. 2002 Dec; 24(2):953-6

9.

506

ANALGEZIA OBSTETRICAL

Durerea la natere. Percepia n societate Psihoprofilaxia la natere

Durerea la natere

Capitolul 36

DUREREA LA NATERE. PERCEPIA N SOCIETATE

K. Orosz , M. Leriniu

nelegerea i controlul durerii asociate naterii a preocupat umanitatea nc din cele mai vechi timpuri. naintea erei noastre, durerea era considerat n general expresia unui spirit malefic. Primele scrieri referitoare la durerea din travaliu apar la civilizaiile egiptene, chineze i n vechiul testament. Ulterior durerea este perceput ca o pedeaps a zeilor (Platon, Aristotel). n era noastr durerea este interpretat ca o vin, un pcat. Cuvintul pain = durere deriv din latina poena = pedeaps. Etica cretin a militat pentru importana durerii la natere ca un dat divin (Geneza 3:16). Prin durere obineai iertarea. Femeia accepta durerea voluntar, fr tentative de cupare a acesteia. Acelai concept apare i n alte religii orientale. Dezbaterile dintre biseric i oamenii de tiin referitoare la durerea la natere au continuat pn n secolul XIX. O alt percepie asupra durerii a venit din partea lumii medicale prin concepul de durere fiziologic la natere. Doar durerea din expulzie are un oarecare rol, limitnd puternica senzaie de screamt i presiune dat de prezenatie, evitnd astfel ruptura perineului. S-a susinut c durerea la natere este un produs al civilizatiei umane. Argumentele aduse de Lee, Behan sunt legate de faptul c alte procese fiziologice nu sunt nsoite de durere iar femeile din civilizaiile primitive nu aveau dureri la natere. Opozanii acestei teorii (Ford, Freedman) au artat, studiind societile primitive, c durerea la natere a fost similar cu cea observat la femeia actual. Fiecare cultur a inventat cntece, ritualuri, metode pseudomedicale care urmreau contracararea durerilor la natere. ntr-un studiu efectuat pe animale s-a artat c 78% din primatele nonumane prezint durere moderat pna la sever n momentul naterii. Martius sustine c durerea la natere este un tribut al omului pentru obinerea poziiei bipede prin creterea rezistenei aparatului de nchidere a abdomenului. Depirea acestei rezistene declaneaz durerea. Durerea la natere este considerat una din cele mai intense dureri din experiena uman. Poziia femeii din orice perioad a civilizaiei este un indiciu al progresului acelei civilizaii. Poziia femeii se judec cel mai bine dup ngrijirea care i se acord la naterea copilului su . DUREREA ACUT Durerea la natere este similar din punct de vedere al fiziopatologiei cu orice alt durere acut. Neurofiziologie i biochimie Sistemul periferic este format din aferenele neuronilor situai n ganglionul senzitiv. Terminaiile distale ajung la nivelul esuturilor iar terminaiile proximale fac sinaps cu neuronii secundari la nivelul mduvei spinrii. Receptorii durerii sunt formai din terminaiile libere ale fibrelor A delta i C. n funcie de stimulii care declaneaz durerea se submpart n: nociceptori mecanici A delta (stimuli mecanici puternici), nociceptori mecanici mielinizai (stimuli termici i mecanici inteni), nociceptori polinodali CPNs (stimuli mecanici inteni, termici, chimici). La nivelul viscerelor stimulii care declaneaz durerea sunt reprezentai de inflamaie, spasm, distensie, ntindere, contracie izometric. Informaia senzorial este transmis la celulele din coarnele posterioare medulare.
508

Capitolul 36

Cornul posterior este un centru de procesare a informaiei, format din 6 straturi distincte de neuroni - laminele Rexed (stratul I - stratul marginal, stratul II - substana gelatinoas, straturile III-VI - nucleus proprius). Lamina I primete un mare flux de aferene nociceptive i muli dintre neuronii si au specificitate nociceptiv (neuroni nociceptivi specifici NS). Celulele WDR primesc aferene multireceptive i aferene nociceptive cu prag redus, fiind implicate n fenomenul de sensibilizare. Aceast structur complex din cornul posterior (numr mare de celule, sinapse) are funcie nu doar de recepie i de transmisie, dar realizeaz i o mare procesare senzorial (1) . Cile ascendente Impulsurile dureroase sunt conduse ascendent prin sistemul lateral i sistemul medial (2). Sistemul lateral (tractul neospinotalamic) n compoziia acestei ci intr fibre lungi, groase, cu conducere rapid, cu organizare somatotropic. Face conexiuni n talamusul ventro-bazal i nucleii talamici posteriori. De aici pleac impulsuri spre cortexul somatosenzitiv. Acest sistem are rolul de transmitere rapid a injuriei cu debut i localizare precis iniiind un rspuns exact i prompt. Sistemul medial (tractul paleospinotalamic) Acesta este format din fibre scurte, subiri, neoorganizate somatic. Acest sistem se proiecteaz spre substana cenuie periapeductal, hipotalamus, nuclei talamici mediali, intralaminari i sistemul reticular. Este responsabil de rspunsul afectiv la durere, reflexele vegetative i endocrine (suprasegmentale) i activeaz sistemul de control descendent. De aici pornesc proiecii spre structurile limbice i alte zone difuze din cortex. Integrarea superioar a durerii Formaiunea reticular - are o funcie integrativ, constitue sistemul activator ascendent. Hipotalamusul - integreaz i regleaz SNV, determin rspunsul neuroendocrin la stress. Sistemul limbic - nu are o funcie primar dar determin o supresie a ateniei, a motivaiei. Cortexul somatosenzitiv - regleaz activitatea subcortical referitoare la durere. Cortexul frontal - mediaz activitatea cognitiv i modificrile motivaionale i afective produse de durere (primete informaii de la toate structurile senzoriale i trimite proiecii la structurile reticulare i limbice). MODULAREA DURERII Stimulul dureros, recepionat i transmis la nivelele superioare ale sistemului nervos, determin o mare procesare senzorial pe tot parcursul cilor de transmitere ale durerii (3). Sensibilizarea periferic. La locul de aciune a stimulului dureros are loc o descrcare de histamin (determin edemul local). Fibrele C stimulate, prin conducere antidromic, elibereaz substana P care determin dilataie arteriolar. Apoi intervin mediatorii inflamaiei: bradikinina (sensibilizeaz nociceptorii i elibereaz peptide excitatorii - substana P), monoamine-serotonin, norepinefrin (eliberat de terminaiile simpatice postganglionare), prostaglandine, leucotriene. Efectul acestor modificri locale pe fibrele C este de sensibilizare, sczind pragul durerii ( stimuli mai puin inteni declaneaz durerea ) i totodat cresc numrul de receptori pentru durere. Sensibilizarea central are loc la nivelul celulelor WDR din cornul posterior care primesc impulsuri de la fibrele C i fibrele A . Mecanismul este activarea receptorilor NMDA. Dup sensibilizare central, la un flux informaional celulele WDR transmit mai departe informaia, mult augmentat. Relaia dintre input informational i output la nivelul celulelor WDR n fenomenul de sensibilizare nu este liniar, ci crete exponenial. Cu ct frecvena de stimulare este mai mare, cu att rspunsul va crete progresiv. Acest rspuns exagerat dependent de frecven se numeste wind-up
509

Durerea la natere

Sensibilizarea periferic i central determin hiperalgezia (rspuns exagerat la stimul dureros) i alodinia (durere dup stimulare nondureroas). Convergena central. La acest nivel exist un fenomen de interferen a impulsurilor de la periferie cu cele transmise de interneuronii locali, segmentali i impulsurile de la nivelurile superioare ale SNC. Convergena dintre aferenele cutanate i aferenele musculare este responsabil de hiperestezia cutanat asociata cu stimuli dureroi musculari. Convergena aferenelor viscerale cu aferenele somatice la acelai nivel medular st la baza durerii vicerale referate. Controlul de poart al durerii este descris de Melzack i Wall n I965. Aceast teorie are la baz ideea c influxul informaional spre maduva spinrii (prin fibrele A i C) este modulat la nivelul substanei gelatinoase (controlul medular) i de ctre sistemul descendent de la nivelul creierului (controlul central). Controlul medular A + NI C NI neuroni inhibitori NT neuroni transmitatori + efect stimulator efect inhibitor Fibrele A stimuleaz neuronul inhibitor din substana gelatinoas iar acesta nchide poarta (nu se transmite impulsul dureros). Fibrele C inhib neuronul intermediar din substana gelatinoas iar poarta este deschis (se transmite impulsul dureros). n practic, frecarea intens a zonei dureroase (sau TENS stimularea electric nervoas transcutan) prin stimularea fibrelor A reduce durerea (4). Controlul central (cortical) se realizeaz prin sistemul descendent inhibitor. zone importante din creier stau la baza cilor descendente inhibitorii: substana cenuie periapeductal (PAG) (5) i medula rostrala ventromedian (RVM). Aceste centre primesc informaii de la alte zone corticale i sunt bogate n opioizi endogeni i receptori pentru opioizi. Mecanismul de control cortical al porii explic tolerana la durere n timpul diferitelor activiti (sportive, rzboi) prin concentrarea ateniei spre alt eveniment. n cadrul acestor influene superioare sunt importani factorii educaionali, personalitatea, factorii etnici, culturali i de mediu. Anxietatea, motivaia poteneaz sau reduc durerea. Neurotransmitorii n procesul de modulare a transmisiei dureroase intervin i o serie de neurotransmitori: Excitatori: neuropeptide (substana P, neurokine, somatostatin) (6), amine (glutamat, NMDA- N metil D- aspartat). Inhibitori : norepinefrina, 5-hidroxi triptamina. NT + +

510

Capitolul 36

RSPUNSUL LA DUREREA ACUT Durerea acut determin: o reacie de aprare a organismului prin ndeprtarea zonei lezate de agentul cauzator pentru a evita leziunile ulterioare imobilizarea zonei lezate pentru a preveni leziunile suplimentare n cazul durerii viscerale, alertarea strii de bine a individului i direcionarea spre medic

Durerea acut antreneaz o serie de reflexe segmentale, suprasegmentale i corticale ce menin homeostazia. Anumite tipuri de durere (durerea postoperatorie, din infarctul miocardic, durerea sever din travaliu) nu au funcie biologic i mai mult produc reacii fiziologice anormale. Aceste efecte secundare ale durerii sunt determinate de modificarea reflexelor segmentale, suprasegmentale i de rspuns cortical. Reflexele segmentale (spinale) n cornul posterior medular, dup ce sunt subiectul modulaiei, unele impulsuri nociceptive ajung la celulele din coarnele anterioare i antero-laterale unde stimuleaz neuronii somatomotori (pentru musculatura scheletic ) i neuronii simpatici (pentru vase sangvine, viscere, glande sudoripare) realiznd reflexul segmental. Acest reflex crete percepia durerii i altereaz ventilaia, circulaia, funcia urinar i gastrointestinal. Stimularea celulelor somatomotorii are ca urmare creterea tonusului mucular cu scderea complianei toracice, ceea ce genereaz prin feed back pozitiv impulsuri dureroase de la muchi. Stimularea neuronilor simpatici preganglionari determin: creterea frecvenei cardiace, volumului btaie, consumului de O2 miocardic, aritmii cardiace, ileus, oligurie. Aceste efecte nu sunt produse prin potenare vagal ci prin hiperactivitate simpatic. Reflexele suprasegmentale Impulsurile nervoase conduse ascendent stimuleaz centrii nervoi ai ventilaiei, circulaiei i hipotalamusul ce elibereaz catecolamine n cadrul rspunsului neuroendocrin la stress. Are loc o stimulare a circulaiei i ventilaiei suplimentar fa de cea produs de reflexul spinal. n cadrul rspunsului neuroendocrin la stress cresc hormonii catabolizani (cortizol, ACTH, glucagon) cu modificri metabolice crescnd glicemia, acizii grai liberi i lactatul, determind o stare catabolic i un bilan azotat negativ. Rspunsul cortical Augumenteaz rspunsul hipotalamic la stress. Determin i un rspuns propriu cu creterea vscozitii sangvine, agregare plachetar, modificri n echilibrul coagulare-fibrinoliz.

DUREREA LA NATERE
Originea durerii la natere. Cile de conducere Durerea n perioada I: Ipoteze ale durerii n prima perioad: - presiunea pe terminaiile nervoase dintre fibrele musculare ale uterului - contraciile miometrului ischemic (vasoconstricie prin hiperactivitate simpatic) - modificri inflamatorii ale miometrului - hiperactivitatea simpatic ce determin contracia cervixului i segmentului uterin inferior
511

Durerea la natere

dilataia cervixului i segmentului uterin inferior (7)

Actual se consider c durerea n prima perioad este determinat de dilataia cervixului i segmentului uterin inferior la care se adaug contracia izometric a uterului. Explicaii: dilataia brusc i larg a cervixului la pacientele ginecopate expune la o durere similar cu cea din contracie; ntr-o anestezie local (perete abdominal) uterul poate fi manipulat i incizat fr disconfort dar dilataia cervixului i a segmentului inferior determin durere major; ntre debutul contraciei i debutul durerii apare un decalaj ( mai mare la nceput, mai mic la sfrit), ce reprezint timpul necesar pentru a crete presiunea intrauterin pn la 15 mmHq care iniiaz dilataia cervixului i segmentului uterin inferior; contraciile uterului pe gol (presarcin, postpartum) pot fi de 2-3 ori mai puternice fr s exprime o durere mai mare deoarece nu dilat cervixul; contraciile sunt foarte dureroase n poziiile fetale anormale sau n dilatarea dificil a colului deoarece i contraciile sunt mult mai puternice pentru a nvinge un obstacol mai mare. Conducerea impulsurilor dureroase n prima perioad Corpul uterin, segmentul uterin inferior i partea superioar a cervixului au aferene care acompaniaz nervii simpatici pe urmtorul traseu: plexul uterin, plexul cervical, plexul hipogastric inferior, plexul hipogastric mijlociu, plexul hipogastric superior, plexul aortic, lanul simpatic lombar, lanul simpatic toracic inferior i de aici prin ramurile comunicante ale nervilor T10, T11, T12, L1 i rdcinile lor posterioare ajung la nivelul mduvei spinrii i n cornul posterior. Aceast inervaie este de tip visceral. Durerea n perioada a-II-a Origine: traciunea peritoneului parietal pelvian, a ligamentelor uterine; ntinderea i tensionarea vezicii, a uretrei, a rectului; ntinderea i tracionarea ligamentelor, fasciei, musculaturii cavitii pelviene; presiunea pe rdcinile nervoase ale plexului lombo-sacrat. Cile de conducere a durerii din perioda a-II-a Fiind o inervaie de tip somatic, impulsurile dureroase sunt conduse prin nevul ruinos intern (S2S4), posterior cutanat al coapsei (S1- S4), ilioinghinal (L1), genitofemural (L1- L2). De la nivelul mduvei, durerea la natere urmeaz acelai traseu i aceeai modulare ca i orice alt durere acut. Caracteristicile durerii la natere Incidena dup Nettelbladt, n funcie de severitatea durerii n travaliu se repartizeaz astfel: Primipare 9% 28% 37% 35% Multipare 24% 29,6% 35,2% 11,1%

Durere scazut Durere moderat Durere sever Durere intolerabil

Dup Bonica: Durere uoar 15% Durere moderat 35% Durere sever 30% Durere extrem de sever 20%
512

Capitolul 36

Intensitate Pentru aprecierea durerii Javert i Hardy au imaginat un dolorimetru cu unitatea de durere un dol. Minimul de durere este 1 dol iar maximum 10 1/2 dol. Intensitatea durerii n travaliu crete odat cu dilataia astfel: Perioada de latena din prima perioad 2-3 dol Faz activ prima perioada 3-4 dol 6-8 cm 5-7 dol dilataie complet 8-9 dol expulzie 9-10 dol Melzack a elaborat cea mai extensiv i multidimensional modalitate de chestionare a durerii (McGill pain Questionnaire MPQ) (8) care folosete 20 de seturi de cuvinte ce reprezint descrierea afectiv, senzorial i dimensional a durerii. MPQ determin doi parametri: PRI (pain rating index) i PPI (prezent pain intansity). 0 reprezint absena durerii iar 5 cea mai puternic durere. Pe un lot de primipare i multipare cu sau fr pregatire pentru natere PRI mediu a fost de 34 la primipare i de 30 la multipare. S-a comparat durerea la natere cu alte tipuri de durere i s-a constatat c durerea la natere este cu 8-10 puncte mai mare dect durerea de spate, durere din accidente (arsur, tiere, fractur), durerea neoplazic sau durerea din membrul fantom. Din ntreaga experien algic uman este depit de durerea la amputarea unui deget i de durerea din cauzalgie. Exemple comparative cu alte tipuri de durere: 10-20 puncte durerea dentar, durerea din traumatisme, 20-30 puncte durerea de spate, cancer, membru fantom, arsur, 30-40 puncte durerea la natere, 40-50 puncte amputaia unui deget, cauzalgia. Din MPQ rezult c: Durerea uoar, moderat apare la 10% din primipare i 24% din multipare Durerea sever 30% primipare 30% multipare Durerea foarte sever 38% primipare 35% multipare Durerea terifiant 23% primipare 11% multipare PRI mediu n fucie de training i analgezie epidural este: Primipar fr training 37 Primipar cu training 33 Multipar cu/fr training 30 Dup analgezie epidural 8 i dup parametrii PRI intensitatea durerii crete pe msur ce se apropie naterea. Localizarea durerii n travaliu Durerea visceral (i durerea din prima perioad a travaliului) este referat dermatoamelor deservite de segmentele medulare care primesc impulsurile de la cervix i uter. n timpul fazei latente din prima perioad durerea este perceput moderat la nivelul dermatoamelor T11-T12. n faza activ din prima perioad durerea devine mai sever i se extinde la dermatoamele adiacente T10-L1. n finalul fazei de dilatare i nceputul expulziei, durerea este perceput intens n dermatoamele T10-L1 i moderat la nivel perineal, sacrat, coapse. n finalul expulziei durerea este perceput sever la nivel perineal. Unele femei au durerea rspndit pe o arie larg din abdomen i spate iar altele o percep pe arii mult mai restrnse. Melzack i Schaffelberg au stabilit c 100% din femei au durere abdominal (96% numai n contracie) i 74% au i durere lombar (40% n timpul contraciei iar 34% durere lombar continu - cea mai dificila durere ca i percep-ie).

513

Durerea la natere

Caracteristica durerii Gaston i Johonsson au imaginat un Pain Meter utilizind 11 termeni afectivi i 12 termeni senzoriali. Percepia senzorial este mai mic la nceput iar percepia afectiv este maxim la sfritul dilatrii. Descrierea durerii prin termeni senzoriali este foarte variat: ascuit, arsur; prin termeni afectivi: obositoare, istovitoare; termeni evaluativi: intens, variabil. FACTORI CARE INFLUENEAZ DUREREA LA NATERE Factori demografici Vrsta - adolescentele au dureri mai mari (anxietatea faciliteaz durerea). Primiparele n vrst au dureri mai mari decit primiparele tinere. Paritatea - primiparele au dureri mai mari dect multiparele. Greutatea - greutatea mai mare este asociat cu dureri mai mari. Factori etnici i culturali - culturile latine, evreii, mediteraneenii, exagereaz printr-o component emotiv durerea. Anglo-saxonii, scandinavii sunt mai stoici. n aceste cazuri nu exist o diferen n experiena senzorial de percepie a durerii ci o diferen de atitudine n faa acesteia. Poziia parturientei - n perioada I poziia vertical determin o durere mai mic. n finalul perioadei de dilatare i expulzie poziia lateral este asociat cu diminuarea durerii (9). Profilul pacientei - durerile menstruale excesive se asociaz cu dureri mai mari n travaliu ( productie excesiv de prostaglandine ). Distociile feto-pelvine, prezentaia vicioas, oboseala, insomnia, toate contribuie la exacerbarea durerilor la natere. Factori fiziologici i biochimici n sarcin are loc o cretere progresiv a substanelor endogene cu rol analgetic (-endorfine, ACTH). Aceste substane ajung la un titru de 8-10X valoarea normal n momentul naterii. Studiile efectuate au postulat ideea de analgezie indus de sarcin avnd la baz opioizii endogeni. S-a demonstrat c n placent i lichidul amniotic exist o substan denumit Placental Opioid Enhancing Factor ( POEF ) care poteneaz efectul analgetic al opioizilor endogeni. Mamiferele nonumane non acvatice prezint instictiv fenomenul de placentofagie care crete efectul analgetic natural indus de sarcin. Factori psihologici Frica,anxietatea - cresc percepia dureroas (10). Anxietatea este determinat n special de lipsa de informare i educaie referitoare la natere (11,12). Pacientele primipare cu sarcini neplanificate, ilegitime sau cele cu o reacie negativ la sarcin au durerile cele mai mari. Scorul durerii afective este mai mare dac este prezent soul n sala de natere. Daca soul a fost implicat de-a lungul sarcinii, parturienta prezint dureri mai mici n prezena acestuia, rezultnd importana prezenei tatlui n pregtirea prenatal. Informaia, ncrederea, motivaia sunt factori care cu singuran aduc o percepie mai mic a durerii la natere. Efectele durerii la natere Impulsurile nervoase generate de durere determin: la nivel medular, un transfer de informaie spre celulele din coarnele anterioare i anterolaterale, rezultnd un rspuns reflex segmental la nivelul trunchiului cerebral, rspunsul reflex suprasegmental la nivel cortical, rspunsul cortical. La acest nivel are loc percepia durerii, reacia psihologic (emoie, anxietate, team, motivaie, judecat) i reacia comportamental (verbal, motorie).

514

Capitolul 36

Efecte asupra mamei Modificrile funciilor vitale Ventilaia Durerea este un puternic stimul respirator (prin rspunsul reflex suprasegmental) determinnd creterea volumului curent, creterea minut ventilaiei, creterea ventilaiei alveolare, scderea PaCO2 de la 30mmHg la 16-20 mmHg sau chiar 10-15 mmHg, creterea pH la 7,55-7,60 (alcaloz respiratorie). Odat cu ncheierea contraciei, lipsind stimulul dureros, n conditii de hipocapnie are loc o hipoventilaie tranzitorie care determin scderea PaO2 cu 25-30%. La gravidele la care s-a administrat i opioid se sumeaz efectul depresor respirator al acestuia cu hipoventilaia indus de alcaloza respiratorie. Cnd PaO2 matern scade sub 70 mmHg, efectul hipoxiei este sesizat i la ft cu apariia deceleraiilor tardive. Efectul analgeziei Mialginul: scade hiperventilaia din contracie i accentueaz hipoventilaia dintre contracii. Analgezia peridural: previne hiper- i hipoventilaia din travaliu, rezultnd un PaCO2 constant, cu o mbuntire a oxigenrii Modificarile cardiovasculare Durerea i anxietatea determin o cretere a tonusului simpatic cu urmtoarele consecine: creterea debitului cardiac (tahicardie i creterea volumului btaie). n timpul travaliului debitul cardiac este cu 50% mai mare iar la fiecare contracie crete cu nc 25-30% ( din cauza plusului sangvin expulxat din uter n circulaia sistemic); prin creterea rezistenei vasculare periferice crete TAs i TAd cu 20-30 mmHg n timpul contraciilor; crete sarcina ventricului stng. Aceste modificri sunt tolerate bine la o pacient sntoas dar sunt nocive la pacientele cu boli cardiace preexistente, hipertensive, preeclampsie, hipertensiune pulmonar, anemie. Efectul analgeziei Prin cuparea hiperactivitatii simpatice indus de durere i a rspunsului neuroendocrin se reduc la 50% modificrile de debit cardiac i tensiune arterial. Efecte neuroendocrine: durerea sever i anxietatea determin o cretere de 3-6X a adrenalinei, de 2-4X a noradrenalinei i de 2-3X a cortizolului. Analgezia, anulnd impulsurile nervoase determinate de durere, reduce eliberarea de catecolamine i cortizol. Analgezia nu influeneaz eliberarea la ft de catecolamine necesare pentru adaptarea la mediul extrauterin (eliberarea i sinteza de surfactant, resorbia de lichid pulmonar, termogeneza, homeostazia glucozei, modificrile cardiovasculare, metabolismul apei). Efecte metabolice. n timpul travaliului are loc o cretere progresiv a deficitului de baze i acidozei metabolice materne care este transferat la ft. Aceste modificri metabolice sunt determinate de: creterea eliberrii de catecolamine cu lipoliz i apariia acizilor grai liberi i a lactatului; efortul fizic de mpingere; creterea metabolismului i a consumului de O2 prin simpaticotonie; pierderea de bicarbonat renal (pentru compensarea alcalozei respiratorii induse de durere). Deoarece analgezia cupeaz simpaticotonia, scade acidoza matern i fetal. Chiar i n condiiile unei analgezii perfecte i a evitrii efortului fizic din expulzie prin aplicare de forceps, tot rmne un grad de acidoz fetal (stressul naterii). Funcia gastro-intestinal. Durerea, anxietatea, stressul emoional determin creterea secreiei de gastrin, inhib motilitatea gastrointestinal i ntrzie golirea stomacului. Administrarea de opioizi parenteral agraveaz acest efect. Analgezia peridural, prin cuparea reflexelor induse de durere, nltur aceste modificri la nivelul tubului digestiv.
515

Durerea la natere

Efectele psihice. Durerile severe la natere pot induce modificri emoionale negative att n relaia cu copilul ct i cu soul sau fa de ideea unei sarcini ulterioare. Aceste modificri apar n special n cazul n care convingerea ntr-o natere natural uoar este profund nelat (13). Pacientele trebuie s primeasc o instruire teoretic, fizic i psihic temeinic n prenatal dar s existe sigurana unei alternative analgetice n cazul n care durerile devin severe. Durerea lombar. Durerea intens determin o sensibilizare la nivelul neuronilor din cornul posterior, o stimulare a eferenelor simpatice cu o cretere ndelungat a excitabilitii neuronilor, o expansiune a cmpului cutanat de percepie cu o stare de hiperalgezie, spasm muscular rezultnd durerea lombara dup natere. Activitatea uterin i travaliul Durerea i stressul emoional modific contraciile uterine i durata travaliului prin creterea nivelului de catecolamine. Noradrenalina crete activitatea uterin iar adrenalina i cortizoloul o diminu. n cazul durerilor severe, nivelul de adrenalin poate fi att de crescut nct activitatea uterin s fie inhibat. Durerea poate determina un travaliu cu contracii sczute, frecven ridicat i tonus uterin crescut. Totodat durerea determin creterea tonusului musculaturii pelviperineale, cu tulburri de dinamic i de progresiune a travaliului ce accentueaz durerea. Analgezia, prin scderea hiperactivitii simpatice combate hiper- sau hipoactivitatea uterin iar contraciile necoordonate pot fi transformate n travaliu normal. Ftul n timpul contraciei are loc o alterare a transferului la nivel placentar (14). Hiperventilaia sever i alcaloza respiratorie induse de durere agraveaz aceste schimburi prin: devierea spre stnga a curbei de disociere a hemoglobinei (scade transferul de O2 de la mama la ft); hipoxemia matern ntre contraciile uterine. Creterea de noradrenalin, cortizol determin o reducere a fluxului uterin. n condiiile unui travaliu normal aceste modificri de transfer placentar sunt suportate de un ft normal (rezerve de O2 n circulaia fetal, spaiul intervilos; modificri compensatorii fetale: redistribuia sangvin spre creier, miocard, creterea debitului cardiac). Dac activitatea uterin este excesiv, hipoxia fetal, hipercapneea i acidoza vor fi tolerate doar de ftul normal i pe o perioad limitat. n cazul unui ft cu risc datorit unor complicaii obstetricale sau materne - preeclampsie, boli cardiace, diabet -, aceast alterare a schimburilor de O2 i CO2 indus de durere poate deveni critic. Acidoza matern transferat la ft l face i mai vulnerabil la asfixia intrauterin determinat de compresiunea cordonului, prolabarea sau alte cauze obstetricale. Efectul analgeziei n cazul ftului critic - este foarte important cuparea durerii i mbuntirea schimbului placentar. n cazul pacientelor cu preeclampsie, HTA, diabet zaharat i alte condiii asociate cu scderea fluxului placentar, prin analgezie epidural crete fluxul sangvin intervilos prin cuparea vasoconstriciei. Studiile efectuate pe paciente cu preeclampsie sever i analgezie epidural au aratat o cretere cu 34-77% a fluxului placentar. MIJLOACE DE ANALGEZIE LA NATERE Nu exist o schem fix: Intervenia farmacodinamic se va referi la: 1. Suprimarea durerii - suprimarea perceperii durerii = anestezice generale - delimitarea perceperii durerii = sedative, hipnotice - interceptarea durerii pe cile de transmitere516

Capitolul 36

2. Corectarea factorilor de coordonare a contractiei (n caz de tulburri de comportament) - neuroleptice - psihoprofilaxie 3. Corectarea tulburrilor de contracie - spasmolitice - RAM 4. Corectarea tulburrilor de metabolism - oxigen - glucoz - ATP I. DIMINUAREA PERCEPERII DURERII

1. Psihoprofilaxia A fost iniiat de Dick Read (1944) i reluat de Lamaze (1950). Considerm c teama de natere este invatat, fiind un produs al civilizaiei. Ea este cauza durerilor prin tensiunea muscular pe care o induce. ndeprtarea acesteia duce la naterea fr durere . Metoda urmrete transformarea unei atitidini pasive sau negative a femeii fa de natere ntr-o atitudine activ de participare contient i controlat. Acest lucru const n: - instruirea femeii asupra mecanismului naterii. - manevra de distragere a ateniei respiraii controlate fricionarea zonelor dureroase n urma numeroaselor studii ce au evaluat acest mijloc de limitare a durerii s-a ajuns la urmtoarea concluzie: - psihoprofilaxia este compatibil cu alte mijloace analgetice - necesitatea individualizrii fiecrui caz i crearea unui ambient care s in cont de necesitile fiecrei femei 2. Analgetice sistemice: - au efect temporar, necesitd repetarea dozei - riscul supradozarii duce la apariia efectelor secundare - depresie respiratorie neonatal - afectarea contraciilor uterine - tulburri hemodinamice - scderea perfuziei utero-placentare

OPIOIDE Mialginul (Petidina) este cel mai folosit analgezic n obstetric, cu efect i asupra dilat.rii cervicale Efecte negative: - depresie respiratorie neonatal - dependen de intervalul de timp administrare - natere; depresia respiratorie la ft apare dac parturienta nate ntr-un interval de 1-3 ore de la administrare - s-a demonstrat c metabolitul su norpetidina - este mai convulsivant i depresor respirator dect petidina, putnd cauza schimbri neurocomportamentale la nou-nascut. Efectul depresor respirator poatefi antagonizat de naloxon; este necesar anunarea neonatologului cnd se foloseste acest drog. La mama produce: greuri, vrsturi hipotensiune postural
517

Durerea la natere

Efectul maxim apare la 5-10 minute de la administrarea i.v.i la 40 de minute dup administrarea i.m. Este utilizat n clinica noastr n mod uzual. Reguli de administrare: - la 3-4 cm la primipare - la 5-6 cm la multipare - se administreaz cnd se anticipeaz naterea dup mai mult de 3 ore - se evit repetarea dozei nainte de natere - se recomand n tratamentul distociilor de debut sau fals travaliu Antagoniti ai opioizilor: antagonizeaz efectul depresor respirator att la mam ct i la ft - Naloxonul este cel mai folosit medicament n zilele noastre. Doza utilizat la nou-nscut este de 0,1mg/Kg,corp Sunt nc o multitudine de opioide ca: morfina, fentanilul, nalbufina, butorfanolul sau fortralul care pot fi folsite pentru analgezia sistemic la natere dar aceste droguri nu au intrat n practica uzual de la noi. Diazepamul este rezervat pentru strile de preeclampsie i eclampsie, avnd efecte secundare la ft - detres respiratorie, hipotonie, hipotermie. II. ANALGEZIA INHALATORIE

La ora actual cea mai rspandit metod este analgezia cu ENTOMOX / 50% protoxid de azot, 50% oxigen. Analgezia poate fi autodministrat de parturient. Administrearea trebuie fcut naintea apariiei contraciei, ceea ce presupune prezena unor contracii regulate. Deoarece este utilizat intermitent nu are efecte negative la ft. Anestezicele halogenate pot relaxa uterul. Ele se dau n asociaie cu N2O/O2 pentru scderea dozei necesare. Azi se mai utilizeaz izofluranul. Sevofluranul i Desfluranul nu au fost nc studiate suficient pentru utilizarea lor n obstetric. Aceste analgezii inhalatorii au mai multe neajunsuri: polueaza aerul din sala de natere, nu asigur o analgezie satisfctoare, necesit aparatur special i exist posibilitatea pierderii reflexelor faringiene, deci riscul aspiraiei. III. INTERCEPTAREA TRANSMITERII SENZAIILOR DUREROSE Proprietile unui agent anestezic local ideal: - s nu produc leziuni asupra fibrelor nervoase i a esuturilor infiltrate - actiunea s fie reversibil - s nu fie toxic i s aib o limit de siguran mare - efectul s fie rapid - s aib proprietile analgetice adecvate - s aib o durat de aciune convenabil - s fie compatibil cu alte anestezice - bloc motor minim sau absent - s nu produc vasoconstricia arterei uterine - s nu aib efecte asupra ftului i nou-nscutului 1. FARMACOLGIE Farmacologia perinatal este influenat de trei factori: mama, placenta i ftul.Trebuie avut n vedere faptul c, exceptnd cteva medicamente (insulina, heparina), aproape toate medicamentele trec prin placent i deci pot avea efecte fetale. La mam, concentraia plasmatic a drogurilor depinde de cantitatea
518

Capitolul 36

administrat i de locul administrarii. Cea mai mare concentraie plasmatic apare la administrarea i.v. apoi la cea paracervical, epidural, i.m. i subarahnoidian. Traversarea placentei de ctre anestezicele locale, nafar de concentraia plasmatic matern, mai este influenat de activitatea i starea placentei n momentul respectiv. Substanele liposolubile trec uor placenta pe cnd cele care au capacitate mare de fixare pe proteinele plasmatice trec prin placent ntr-o msura mai mic deorece prin placent trec doar moleculele nelegate de receptorii proteici. Concentraia real a anestezicelor n plasma ftului depinde de cantitatea ajuns la ft, de repartizarea n esuturi, de metabolism i de eliminare la acest nivel. Trebuie avut n vedere i faptul c la un ft cu acidoz disociaia este mai mare, existnd posibilitatea creterii concentraiei anestezicului deoarece formele disociate nu se pot ntoarce n circulaia matern.Trebuie s lum n considerare i circulaia specific fetal, tiut fiind c, datorit untului dreapta-stnga, 57% din cantitatea de snge se rentoarce direct n placent. Acest lucru ne arat c n mod real doar jumtate din cantitatea de anestezic trece prin organele ftului. n prima perioad a naterii (de la debut pn la dilatare complet), durerea se datoreaz stimulilor din col, segmentul inferior i contraciilor uterine. Durerea este transmis prin fibrele de tip C (nemielinizate) care pornesc din col, trec prin esutul paracervical, prin plexul hipogastric nsoind fibrele nervoase simpatice i ajug n mduv la T10 i L1. Combaterea durerii se poate face prin: blocaj paracervical, blocaj simpatic lombar sau prin anestezie peridurala (P.D). n aceast perioad, durerea este slab localizat dei este sever. n cea de-a doua perioad a naterii (expulzia ) durerea se datoreaz distensiei planeului pelvin, a perineului i vaginului. Durerea este transmis prin fibre somatice, plexul sacrat (n. rusinoi) n segmentul S2-S4 din mduv. Acest tip de durere somatic se trasmite prin fibre cu viteza mare A delta, poate fi bine localizat de ctre parturient i este mai greu de combtut dect cea din prima perioad. Se poate realiza prin blocarea n. ruinoi, rahianestezie, anestezie caudal. Anestezicele locale cu care putem realiza acest lucru se mpart n dou grupe: - esteri (procaina, procainamida ) - amide (xilina, marcaina etc) PROCAINA este un ester: - anestezic de referin cu poten 1 - metabolizare rapid prin hidrolizare de pseudoclinesteraz - se poate utiliza la infiltraii ,rahianestezie, anestezie troncular i P.D. - doza maxima este 500mg, durata de aciune 40-60min. BUPIVACAINA: - amid - mult utilizat n anestezii de conducere - poten 8 - durat lung de aciune 3-6 ore - doza 2 mg/kg, maxim 400 mg/24ore - cncentraia utilizat n obstetric este 0,125-0,5% - bloc senzitiv mai pronuntat dect cel motor - transfer transplacentar mic - n doze toxice poate cauza stop cardiac - folosit la anestezia peridural sau la rahianestezie, LIDOCAINA: - amid - uor sterilizabil - poten 2,5 - efect rapid, durat medie, maniabil
519

Durerea la natere

poate fi utilizat n toate tipurile de anestezie local are efect topic la mucoase doza 5 mg/kg, maxim 400 mg

ROPIVACAINA; - amida - bloc motor minim,pe langa o analgezie buna - analgezie la nastere solutii 0,2%10-15 ml - cezarian - soluii 0,75% - nu se utilizeaz curent n rahianestezie Anestezicele locale menionate mai sus se folosesc toate n clinica noastr. Dup prerea noastr, xilina este cea mai maniabil dar cele mai mari satisfacii, att n ceea ce privete parturienta ct i din punct de vedere medical le-am obinut cu ropivacaina. Metodele de realizare a combaterii durerii din timpul travaliului i nasterii sunt urmtoarele: infiltraia perineului; se face de obicei cu xilina 0,5-1% pentru epiziotomie i epiziorafie. Difuziunea anestezicului fiind lent, trebuie ateptat 7-10 minute pentru ca efectul s fie maxim. Se execut de ctre obstetrician. Se face o puncie posterior de spina sciatic, la jumtatea distanei fa de rect. Se schimb direcia acului i se infiltreaz, ncepnd cu labiile i structurile paralabiale. Se realizeaz infiltraia esutului celular subcutanat, apoi, avansnd spre fosa ischio-rectal prindem ramurile nervilor hemoroidal i perineal. - trebuie s amintim metoda de infiltraie H1,H2 descris de profesorul Aburel care are doi timpi: n primul timp se ptrunde cu acul la jumtatea distanei ntre comisura posterioar i spina sciatic, direcionnd acul spre orificiul vaginal i se nainteaz infiltrnd. Apoi se schimb orientarea acului spre partea paraanal i ano-vulvar. Aceasta este varianta H1. Varianta H2 const n infiltrarea i a muchilor perineali i a ridictorilor anali. Insistm asupra faptului c toate aceste manevre se fac cu o singur neptur. - blocul paracervical: se infiltreaz plexul utero-vaginal din parametre prin fundurile de sac vaginale laterale; este eficient doar n prima perioad a travaliului. Se utilizeaz rar, mai ales cnd nu exist posibilitatea realizrii unei anestezii peridurale. Nu are efect la fibrele senzitive de la poriunea inferioar a perineului i vaginului. - blocajul n. ruinoi: calmeaz durerea doar n perioada expulziei, n special la primipare. Permite aplicarea forcepsului. Se poate combina cu blocaj paracervical, ambele combinate asigurnd o analgezie bun pentru toat perioada naterii. Nervii ruinoi sunt nervi micti (senzitivi i motori) i se formeaz din rdcinile anterioare ale nervilor sacrai (S1-S2-S3). Este senzitiv pentru vagin (inferior), vulv i perineu. Are aciune motorie pentru muchii perineali i ridictori anali. Exist doua tehnici: prin abord transvaginal i prin abord transperineal. Abordul transvaginal fiind mai puin traumatizant pentru pacient se folosete mai des. La pacienta n poziie ginecologic se face reperarea tuberozitii sciatice, mna rmnnd pe loc pentru a ghida acul, care, orientat posterior i lateral se nainteaz pn la ntmpinarea unei rezistene. De aici se retrage cam 1cm i se infiltreaz. Are eficien de aproximativ 50%. - anestezia peridural lombar este azi metoda de elecie pentru obinerea unei analgezii bune la natere. Ea este acceptat de parturient, de obstetrician i de neonatolog.Are efect att n perioada de dilatare ct i n cea de expulzie. Pe lng aceste efecte, poate fi util la perineotomie i rafie, extracie manual de placent i la anestezia n seciunea cezarian dac aceasta se impune. Exist dou metode de realizare: anestezia peridural simpl cu injecie unic i anestezia peridural continu care const n introducerea unui cateter n spaiul peridural, n acest fel avnd posibilitatea prelungirii anesteziei att ct este necesar. n caz de nevoie putem asigura i anestezia pentru seciune cezarin. Se pot introduce n spaiul
520

Capitolul 36

peridural i dou catetere, unul caudal i altul cranial pentru a obine anestezia diferitelor segmente n funcie de perioada I sau a II-a a naterii. Tehnica anesteziei peridurale; pentru realizarea A.P. sunet necesare cteva condiii i anume: - excluderea contraindicaiilor - explicarea tehnicii n amnunt, cu avantaje i dezavantaje i acordul scris al parturientei - aparatur pentru anestezie i pentru combaterea complicaiilor posibile - msurarea T.A. i a pulsului - cale venoas sigur, cu debit suficient i perfuzarea a 500 ml de ser fiziologic Bolnava va fi pus n decubit lateral stng, cu genunchii flectai pe abdomen, capul n flexie anterioar. Creasta iliac corespunde nivelului L3-L4. Se face dezinfecia pielii din aceasta regiune. Se izoleaz ca pentru o intervenie. Puncia se poate face la nivel L3-L4 sau L2-L3. Cu un ac subire se infiltreaz pielea, esutul celular sucutanat i se injecteaz anestezic, naintnd cu acul pn la ligamentul galben. Acul TUOHY se introduce apoi prin piele, ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos, pn la ligamentul galben. Aici sesizm o rezisten elastic. n continuare naintm cu acul dar n acelai timp executm i o apasare pe pistonul seringii ataate de ac. n momentul ptrunderii n spaiul peridural simim o scpare a pistonului seringii (metoda scderii rezistenei a lui Dogliotti ). n timpul urmtor se introduce pe ac fie anestezicul, fie un cateter pe care se va introduce ulterior substana anestezic. Ultima injectare pe cateter se va face n poziie ezad (cnd ncepe expulzia) astfel nct substana anestezic s migreze n jos datorit gravitaiei. n perioada dilataiei trebuie s interceptm zona T10-L1, pe cnd n cea de expulzie, zona S2-S4, lucru realizabil prin poziionarea cateterului. Efectele A.P. se rsfrng att asupra mamei ct i asupra ftului. La mam are urmtoarele efecte: - scade stressul - scade hiperventilaia, tahicardia - crete gradul de cooperare medic/ pacient - relaxeaz perineul - scurteaz timpul de dilatare la primipare Asupra nou-nscutului: - nu are efect n mod practic - efectul indirect se poate manifesta prin hipotensiune la mama, care poate nruti circulaia placentar Anestezia spinal este uor realizabil tehnic, rapid. La natere are indicaii speciale, inducnd bloc motor, ceea ce face uneori imposibil colaborarea cu parturienta. Este foarte util n anesteziile pentru seciune cezarian. Azi exist posibilitatea realizrii unei anestezii rahidiene continue. Complicaia caracteristic este cefaleea post rahianestezie, al carei procent s-a redus mult datorit folosirii unor ace foarte subtiri (25-27G). Anestezia epispinal, adica anestezia combinat spinal / peridural se realizeaz printr-un singur ac special: se depisteaz spaiul peridural, prin acul mai gros se introduce un ac subire, se puncioneaz dura i se face rahianestezie. Apoi se introduce cateterul peridural. Avantajul metodei este c analgezia se instaleaz repede apoi cnd efectul ei trece se poate continua cu anestezie peridural. Eliminam astfel perioada de instalare a acesteia din urm. Trebuie s tim c att n anestezia rahidiana ct i n cea peridural anestezicul local poate fi combinat cu analgetice majore (morfina, mialgin, fentanyl etc), combinaie care prelungete n mod semnificativ durata blocului anestezic, reducnd n acest fel necesitateta administrarii ulterioare de analgetice sistemice. Anestezia spinal i peridural are anumite contraindicaii absolute pe care trebuie neaprat s le menionm: - refuzul pacientei - cogulopatie sau tratament anticoagulant
521

Durerea la natere

- soc hipovolemic (SEU ) - infecie local, seps - alergie la anestezice locale - presiune intracranian crescut n clinica noastr se practic A.P. la natere din 1987. Azi aproximativ 10-12% din nateri se fac cu A.P.ceea ce corespunde cu datele din literatur. ANESTEZIA N SECIUNEA CEZARIAN Anestezia pentru cezarian, pe lng realizarea ei, presupune cel puin patru elemente: - evitarea aspiraiei (chiar pe stomac gol); se realizeaz prin administrarea de substane H2 blocante: axid, 1fi /30 minute naintea interveniei - poziionarea parturientei n decubit stng pentru evitarea sindromului de ven cav - administrare de oxigen pe masc - alegerea anesteziei n funcie de statusul mam / ft, experiena anestezistului i urgena interveniei. Dac a fost montat un cateter peridural pentru analgezie la natere, prin mrirea dozei i concentraiei de anestezic se poate continua cu intervenia chirurgical. Este foarte important ca anestezia s fie eficient de la S3 la T4 (simfiz - apendice xifoid ). Trecerea de la analgezie la anestezie chirurgical necesit o perioad de timp, care, din diferite motive (urgen, nerbdarea chirurgului ) nu se respect ntotdeauna din pcate. n cazul cnd parturienta nu a beneficiat de analgezie la natere, rahianestezia sau anestezia general pot fi folosite n funcie de experiena anestezistului sau de obiceiurile locale. Una dintre situaiile neplacute n caz de A.P.este reprezentat de situaia n care A.P nu este suficient. Dac timpul (i rbdarea ) o permit, se mai injecteaz o doz sau se repet A.P. Dac nu, trecerea la anestezia general se impune. Experiena i priceperea anestezistului i spun cuvntul cnd, dup o analgezie la natere se trece la anestezie general, deoarece n acest caz efectele anestezicelor locale injectate anterior se pot suma cu cele ale anestezicelor generale, putnd genera reacii greu controlabile, avnd ca efect n special efecte depresive cardio-circulatorii. O noua metod de inducie a anesteziei n seciunea cezarian este cea cu etomidat / esmeron, metod studiat i elaborat la Clinica Obstetric-Ginecologie I din Cluj-Napoca. Datorit ns costului ridicat, are indicaii speciale la pacientele cu boli grave asociate sarcinii (cardiace).

Bibliografie
1. Iurie Acalovschi; Anestezia clinica; 2001 2. G.Edward Morgan , M.S. Mikhail ; Clinical Anesthesiology ; McGray-Hill, 2001 3. Alan R Aitkenhead, David J. Rowbothan ; Textbook of Anaesthesia ; Churchill Livingston, 2001 4. Carrall D., Tramer M. ; Transcutaneous electrical nerve stimulation n labor pain, a systematic review ; Br J Obstet Gynaecol 1997 5. Tracey I., Ploghaus E. ; Imaging attentional modulation of pain n the periaqueductal gray n humans ; J. Neurosci ; 2003-12-06 6. Panula P., Kalso E. ; Neuropeptide FF and modulation of pain , Brain Res 1999 7. Priti Bajaj ; Controlled dilatation of the uterin cervix an experimental model; Pain ; 2002 8. John J. Bonica, John S. McDonald; Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia; Williams-Wilkins; 1995 9. Adochi k, The relantionship between the parturients position and perceptions of labor pain intensity; Nurs Res 2003 10. Chany M; Factor related to perceived labor pain n primipars ; Kaohsiung J Med Sci 2002 11. Saisto T; Fear of childbirth, a neglected dilema ; Acta Obstet Gynecol Scand 2003 12. Soet JE; Prevalence and predictors of womens experience of psicological trauma during chilbirth; Birth 2003 13. Van den Hout J; The effects of failure feedback on pain report; European Journal of Pain 2000 14. Andre Van Zundert, Gerard W. Ostheimer; Pain relief anesthesia n obstetrics; Churchill Livingstone; 1996

522

Capitolul 37

Capitolul 37

PSIHOPROFILAXIA LA NATERE
V. Kricsfalissy I. V. Surcel

Psihoprofilaxia la natere cunoate n ultimul timp o cretere a interesului fa de ea, ca o reacie la medicalizarea excesiv a actului naterii. Caldeiro Barcia afirm c naterea nu poate fi considerat un eveniment medico-chirurgical, ci un episod fiziologic, natural al vieii. Aa numita natere natural la om este o noiune mai mult filozofic pentru c, n cadrul procesului de evoluie filogenetic, naterea, din punct de vedere mecanic, a devenit un proces esenialmente nenatural i traumatizant. Mersul n poziie vertical, cu un centru de gravitate mobil i instabil, a dus la formarea unui bazin turtit anteroposterior, prin lrgirea distanei dintre coapse, ovalizarea strmtorii superioare i ngustarea la nivelul unui promontoriu sacrat fix. Pe de alt parte, n cadrul aceluiai proces evoluionist, craniul fetal uman crete mai rapid dect restul corpului i atinge dimensiuni, la sfritul perioadei intrauterine, ce ar face imposibil traversarea unei filiere genitale rigide i complicate, dac osificarea oaselor ar fi complet, ca la celelalte vertebrate; ori adaptarea evoluionist a constat n pstrarea mobilitii suturilor cartilaginoase ntr-o manier s permit deformarea craniului ntr-un elipsoid, accesibil pentru natere. n plus, pentru a traversa un canal dur i curb, craniul trebuie s adopte o alt atitudine, de la extensie la flexie i s efectueze o rotaie pe msur ce coboar n pelvis (1). n drumul sau complicat craniul copilului, sub efectul forelor fizico-mecanice, se comport ca un instrument obstetrical de dilatare i destindere a esuturilor materne pn la limita de provocare a durerii de natere, fiind supus unei presiuni de aproximativ 10 Kg i unui traumatism proportional. i astfel natura a acceptat ca naterea la om s fie un proces dureros i periculos, care reclam necesitatea unei asistene n toate fazele ei. Revoluia tehnico-tiinific din ultimii 100 ani, a servit obstetricii moderne pentru dezvoltarea mijloacelor tehnice de combatere a durerii i pentru o supraveghere a parametrilor mecanici, vasculari i metabolici n toate fazele naterii n msura unei intervenii prompte i eficiente. Un exemplu l constituie atitudinea activ la natere, iniiat de K. ODriscoll n 1968, la Dublin, prin care se urmrete dirijarea naterii (prin amniotomie precoce i perfuzie ocitocic) n anumii parametri, considerai optimi. Astfel naterea a devenit mai puin dureroas i periculoas, dar cu preul participrii mai mult pasive a femeii, supus efectelor drogurilor, imobilizat n poziii neconfortabile, nconjurat de un anturaj strin, i care rmne, de cele mai multe ori cu o amintire vag sau neagreabil despre un eveniment esenial din viaa ei. Privit ca un eveniment clinic, naterea astfel asistat, se ndeprta i mai mult de caracterul ei natural i contravenea drepturilor femeii la autonomie, n ce privete rolul ei n maternitate. n plus aceast atitudine a condus la creterea excesiva a seciunii cezariene (pn la 40% n rile latino-americane) i a cultivat frica de natere. Ca urmare a avut loc n noiembrie 2000 n Brazilia (Fortaleza) Conferina Internaional de Umanizare a Naterii. Cu aceasta ocazie s-a stipulat c umanizarea naterii nseamn c femeia care nate este o fiin uman i nu o main sau un container de fcut copii i c numai ea, i nu doctorii sau oricine altcineva, trebuie s decid asupra a ceea ce urmeaz s se ntmple(2). Aceast nou optic asupra naterii a adus n actualitate psihoprofilaxia obstetrical sau pregtirea fizic i psihic pentru natere. Iniiatorii acestei metode de asisten a naterii, Dick Read n Anglia, Lamaze n Frana i Velvoski n Rusia, au plecat de la surprinztoarea constatare ca sunt femei care i nasc copilul ntr-o manier surztoare, deplin lucid i care refuz anestezia i au tras concluzia c frica de natere este cea care genereaz tensiune nervoas i muscular i intensific durerea. Suferina la natere este perceput diferit, 25% din primipare i 10% din multipare acuz dureri extreme, n timp ce pentru 10% din primipare i 25% din multipare ele sunt foarte mici. (3). Diferena de reacie diferit fa de suferina la natere dovedete c factori, alii dect cei mecanici, o influeneaz. ntr-

523

Psihoprofilaxia la natere

un studiu personal (4) s-au identificat patru categorii de factori care determin creterea anxietii i menin sentimentul fricii n timpul sarcinii i travaliului; la 89% din gravide s-a constatat lipsa unor cunotine structurale despre fiziologia sarcinii i a naterii, 41% se temeau de patologia sarcinii, 51% le lipsea convingerea c pot face fa situaiei de gravid, 17,5% aveau o atitudine negativ fa de sarcin, iar 44% din gravide au declarat c m sperie ceea ce lumea vorbete despre sarcin i natere. Psihoprofilaxia la natere urmrete, ndeprtarea fricii de natere prin tehnici de nvare condiionat, prin care gravidele sunt instruite s nlocuiasc un set de reacii negative (frica, emoiile, durerea) cu altele pozitive, centrate pe relaxare i control muscular. n esen pregtirea psihosomatic pentru natere are n vedere activarea, aa numitului cod comportamental al naterii naturale (5), care este prezent n incontientul femeii nc de la natere i care, conform concepiei lui Jung, cuprinde toate informaiile ctigate din experienele repetate ale omenirii privind naterea natural, uoar i rapid. Acest cod intr n funcie n momentul apariiei sarcinii, dar mituri legate de natere, experiene anterioare negative, climat socio-familial nefavorabil, lipsa unor factori stimutatori, l mpiedic s se declaneze, iar femeia acumuleaz o tensiune interioar, a crei motivaie principal este frica de natere. n schimb, factori precum instinctul matern, bucuria de viitoare mam, suportul familial, exemple pozitive din experiena personal sau ale anturajului, mobilizeaz codul n direcia repetrii experienelor trecutului. Psihoprofilaxia la natere urmrete deci, ca femeia gravid s devin un participant activ la actul naterii, n care ea s aibe rolul decizional i nu un obiect al unui act medical. Ea se realizeaz n echip cu obstetrician, moae, psiholog, profesor de cultur fizic medical i are ca obiective: ndeprtarea fricii de natere; Asigurarea unui comportament adecvat i de cooperare n timpul travaliului printr-o pregtire fizic prealabil; Diminuarea sau chiar suprimarea suferinei la natere. ndeprtarea fricii de natere are ca scop combaterea miturilor legate de natere printr-o bun informare a gravidelor asupra fiziologiei sarcinii, naterii, lehuziei. Ea se realizeaz prin lecii de coala mamei susinute de medici i moae. De asemenea, prin discuii individuale sau n grup conduse de psiholog i /sau moae se urmrete reducerea principalilor factori anxiogeni. Pregtirea fizic pentru natere se realizeaz prin exerciii fizice care permite gravidei s fie ntr-o forma fizic bun n timpul sarcinii, s respire corect i s se relaxeze convenabil n timpul travaliului i si regseasc mai rapid talia dinaintea sarcinii. Exerciiile fizice pot ncepe oricnd n timpul sarcinii, ele trebuie s fie progresive s nu oboseasc gravida i sa nu fie n timpul digestiei. Ele au fost grupate de ctre noi (6) n exerciii respiratorii, altele destinate ntririi alungirii i asuplizrii muchilor care vor juca un rol preponderent n cursul naterii i a treia categorie sunt micri de nvare a relaxrii musculare. Diminuarea durerii rezult din beneficiile pregtirii psihosomatice pentru natere. n studiul nostru (6, 7) pe un numr de 135 gravide i utiliznd o scal de culori cuantificate de la 1-10, pentru aprecierea intensitii durerii de natere am constatat un efect benefic asupra perceperii durerii; valoarea durerii n perioada de dilatare a fost peste cota 8 la 19,8% din gravidele cu pregtire pentru natere, fata de 73,6% la lotul martor, iar n expulzie a fost de 28,2% comparativ cu 75,5% la lotul nepregtit. Efectul a fost mai evident la primipare, unde cota medie de percepere a durerii a fost de 6,1 n perioada de dilatare, respectiv 7,85 la lotul martor, iar n expulzie s-a ridicat la 7,34, dar mai puin ca la lotul martor, 8,91. Alte avantaje ale pregtirii pentru natere au fost: o scdere a prematuritii la 0,44% fata de 11,32% la lotul martor, incidena interveniilor obstetricale a fost de 22% la lotul pregtit, comparativ cu 41% la martor, iar cezariana s-a practicat la 23,8 % vs. 47,4 % la lotul nepregatit.

524

Capitolul 37

Aceste constatri sunt ntrite de Nesbitt (8) care scria sunt suficient de multe dovezi n literatura de specialitate care indic c o femeie bine pregtit i cu un suport la natere bun, este improbabil s necesite analgezie obstetrical i s aibe nevoie de seciune cezarian. n situaiile n care nu s-a putut face o pregtire fizic i psihic pentru natere Profesorul Aburel, la noi, nc din 1966 recomanda psihoanalgezia extemporanee, prin care, odat naterea fiind pornit, gravida era instruit s-i controleze respiraiile i s se concentreze asupra lor n timpul contraciilor uterine, s-i maseze zonele dureroase i s apese pe spinele iliace antero i postero-superioare. n felul acesta se asigur o mai bun oxigenare, care pot micora excitabilitatea sistemului nervos cu scderea perceperii durerii n ariile de reflecie a durerii obstetricale (corespunztor analgeziei loco dolenti). Psihoprofilaxia se nscrie ntr-un sistem de 10 recomandri pe care le-au fcut recent Larimore i Cline (10) pentru conservarea unei nateri normale, pornind de la constatarea ca 90% din femei nu necesit nici o intervenie la natere. Naterea trebuie privit ca un proces natural, i nu o stare patologic, iar femeia este capabil s-i conduc singur propria experien de natere; Suportul psihic, fizic i spiritual la natere este esenial; gravida nu trebuie lsat singur la natere! Ea poate fi susinut de moae, so, rude apropiate, prietene. ntr-un studiu randomizat Madi i colab., (11) comunica c prezena rudelor la natere s-a asociat cu naterea vaginal n 91%, fa de 71% la lotul de control, necesitile de analgezie au fost de 53% vs. 73%, i a fost nevoie de mai puine ocitocice (13% vs. 30%), intervenii obstetricale (4% vs. 16%) i seciune cezarian (6% vs. 13%), fa de lotul martor. n acelai sens Page (12) scria recent cel mai important lucru ce-l putem face pentru o femeie care nate este s stai cu ea, s o asiguri de o prezen constant, s o mngi cu palpare confortabil i s-i adresezi cuvinte de ncurajare i ncredere. Se accentueaz rolul moaelor n asistena la natere, care n comparaie cu naterile asistate de medicii obstetricieni (13), se soldeaz ntr-o msur mai mic cu o intervenie (cezarian 4% vs. 15,1%, epiziotomia 15,5% vs. 32,9%), anestezie peridural (12,9% vs. 23,7%), utilizare de droguri intravenoase, iar durata spitalizrii se reduce. Controlul dureri printr-o bun pregtire fizic i psihic pentru natere trebuie s rmn o preocupare, atta timp ct o parte din parturiente poate beneficia de ea i nu solicit o metod analgetic. Utilizarea de rutin a unor intervenii, cum este perineotomia sau monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal, s-a dovedit de multe ori inutil i nu lipsite de consecine nefavorabile (leziuni ale rectului, creterea incidenei cezarienei). Rbdarea la natere era un dicton al obstetricii clasice i el trebuie actualizat. Astfel continu s se constate ca amnarea unei intervenii reclam un timp n care naterea poate progresa. Numrul mare de cezariene pentru distocie poate fi evitat dac parturienta mai este lsata n travaliu. Trebuie respectat dorina femeii s se mobilizeze n timpul travaliului i s-i aleag poziiile cele mai confortabile la natere. Alegerea unei poziii ct mai confortabile este o component major a controlului durerilor de natere. Este important de tiut c nu exist o singur poziie ideal pentru natere i c adoptarea poziiei de decubit lateral, eznd, ghemuit pe vine, n genunchi, pot contribuii la creterea confortului. Pentru Andrew schimbarea poziiei este favorabil rotaiei craniului n poziie anterioari sau pentru rezolvarea unei distocii (14). Costul naterii pare s fie un element important n decizia pentru o intervenie. Astfel deoarece naterile normale, fr intervenii sunt mai puin costisitoare, practici ca recurgerea la ascultaie a BCF-urilor, evitarea anesteziilor i un suport mai mare la natere au o mai mare ans de a fi acceptate (8). numita credin religioas vine n sprijinul capacitii de a trece peste un moment de ncercare n via i de aceea o stare spiritual special poate avea un efect benefic direct asupra confortului la natere.

525

Psihoprofilaxia la natere

Pregtirea fizic i psihic pentru natere este, n ultim instan, o form de respect pe care obstetrica modern trebuie s o acorde femeii care nate, iar noile achiziii tehnico-tiinifice necesit o evaluare critic i folosirea lor s fie decis doar de gravid. Meritele doctorului Dick Read, promotorul naterii fr fric au fost recunoscute i onorate, dar suprema recompens pentru un medic englez a venit de la o tnr femeie, care avea deja doi copii i-l atepta pe al treilea. ntr-o zi, n ferma sa din Sussex a primit o scrisoare n care era scris n aceasta lume guvernata de durere i fric dumneavoastr aducei un mesaj de speran ; era semnat Regina Angliei. Bibliografie
1. Stewart DB The pelvis as a passage way I. Evolution and adaptation. Brt. J. Obstet Gynecol 1984;91:611-617. 2. Wagner M Fish cant see water; need for humanization birth. Int. J. Gynecol Obstet 2001;75:S25-S37. 3. Melzck R, Kinch R Labour is still painful. Can Med Assoc. J. 1982; 126:357. 4. Kricsfalussy V, Szucs S, Szabo E Pregtirea psihosomatic a gravidei, modalitate de reducere a anxietii. Ostetrica Ginecologia 1996; XLVI:135-139 5. Balint S Ipoteza naterii naturale. Congresul Internaional de psihosomatic n obstetric i ginecologie, Basel 1995. 6. Kricsfalussy V, - Pregtirea psihosomatic a naterii, Teza de doctorat, 2000. 7. Kricsfalussy V, Szucs S, Kiss E, Szabo E, Drmbreanu E, Surcel I.V Beneficii ale psihoprofilaxiei suferinei la natere, Clujul Medical 1998; 4:495-500. 8. Nesbitt TS Rural maternity care; New models of access Birth 1996; 23:161-165. 9. Aburel E Obstetric i Ginecologie Ed. Medical Bucureti 1966 p:222-224. 10. Larimore WL, Cline MK Keeping normal labour normal Primary care 2000; 22(1):221-236. 11. Madi BC, Sandall J, Benett R, MacLeod C Effects of female relative suport n labor; a randomized controlled trial Birth 1999; 26(2):9-10. 12. Page L The humanization of birth Int. J. Gynecol Obstet 2001; 75:S55-S58. 13. Harvey S, Jarrell J et al Arandomized controlled trial of nurse midwifery care Birth 1966; 23128-133 14. Andrew CM Changing fetal position J. Nurse Midwifery 1980;25:7-12.

526

LUZIA NORMAL I PATOLOGIC

Luzia fiziologic i patologic

Capitolul 38

Capitolul 38

LUZIA FIZIOLOGIC I PATOLOGIC

Antonia Neamu

Asistena luzei normale Luzia este perioada de 6-8 sptmni, care ncepe dup natere i se termin cnd organismul femeii i recapt starea anterioar gestaiei i implicit, aparatul reproductor a revenit la condiia sa negravidic. n luzie distingem 3 mari perioade (1): - luzia imediat cuprinde primele 24 ore dup natere, cu meniunea c primele 4 ore dup delivren sunt ncadrate n perioada a IV-a a naterii - numit i perioada marilor hemoragii - luzia propriu-zis sau secundar cuprinde primele 10-12 zile dup natere - luzia tardiv sau ndeprtat care dureaz pn la 6-8 sptmni Revenirea organismului femeii la starea anterioar gestaiei cuprinde: 1. Modificri generale n luzie Aparatul circulator - imediat dup natere apare o uoar cretere volemic prin resorbia edemului (imbibiia gravidic), ulterior volemia revine la parametri normali. n primele 48 ore dup natere exist o cretere a volumului sangvin cardiac i datorit ntoarcerii venoase crescute legat de dispariia circulatiei placentare i scderii irigrii uterine. Pulsul i tensiunea arterial redevin normale. Modificrile hemostazei din cursul sarcinii (hipercoagulabilitatea) persist i n luzie, revenirea lor la normal avnd loc dup 4-6 sptmni. Se remarc existena leucocitozei (cu creterea predominant a granulocitelor), trombocitozei, limfopeniei relative i eozinofiliei absolute (2). Aparatul respirator i reia amplitudinea normal (eliberat de stnjenirea uterului gravid). Frecvena respiratorie revine la normal. Aparatul digestiv - apetitul este normal. Constipaia (fenomen obinuit n sarcin) persist prin atonia tubului digestiv. Hemoroizii se pot manifesta prin criz hemoroidal. Aparatul urinar se caracterizeaz prin poliurie (tranzitorie). Atonia vezicii urinare este frecvent dup operaii cezariene, iar uneori apare i dup naterile laborioase pe cale vaginal. Sistemul nervos i recapt reactivitatea. Unele luze pot s prezinte, n primele zile dup natere, o labilitate neuro-vegetativ i psihic marcat. Sistemul endocrin - placenta fiind eliminat, hormonii placentari se metabolizeaz i nu mai contracareaz aciunea prolactinei (de declanare a secreiei lactate). Nivelul estrogenilor scade rapid dup natere, cel al progesteronului nregistrnd o scdere mai lent. Gonadotropinele sunt sczute, prolactina este crescut. Spre sfritul luziei, hipofiza i ovarul i reiau treptat activitatea ciclic i poate aprea o nou sarcin. Sistemul osos - un transfer important de calciu de la mam la ft are loc pe parcursul sarcinii i a alptrii, plasnd teoretic mama ntr-o grup potenial de risc de osteoporoz pe parcursul vieii. Mamele prezint o pierdere tranzitorie de aproximativ 3 7% din densitatea osoas pe parcursul alptrii dar aceasta este rapid i complet recuperat dup oprirea alptrii (3). Sistemul muscular i articular - hipotonia musculaturii abdominale persist o perioad mai ndelungat de timp. Ligamentele se debaraseaz de imbibiia de sarcin i involueaz. Planseul pelvin i recapt treptat forma i rezistena uneori putnd persista o relaxare pelvin.
528

Capitolul 38

2. Modificrile locale (genitale) n luzie Vulva i reia tonicitatea, edemul dispare, dar fanta vulvar rmne beant n primele zile dup natere. Himenul este dilacerat de trecerea ftului iar cicatrizarea lambourilor himenale determin formarea carunculilor mirtiformi. Vaginul, destins n actul naterii, revine la dimensiunule normale; pliurile vaginale sunt mai puin reliefate dect nainte de sarcin. Eroziunile superficiale se cicatrizeaz. Leziunile mai profunde sau extinse au tendin la epitelizare spontan dar uneori aceasta se face n dauna supleei i a eupareuniei. n primele zile poate persista un colpocel moderat care va dispare treptat. Uterul - revenirea sa la starea normal se numete involuie uterin. Ea intereseaz volumul, greutatea, consistena, structura, situaia i funciile uterului. Caracteristicile involuiei normale sunt: involuie de 1 deget/zi (1-1,5 cm), uter contractat, uter nedureros. Procesul de involuie apare cu predominan la nivelul corpului uterin. Corpul uterin scade n volum datorit reducerii vascularizaiei (vasele sunt obliterate prin procese hialine), dispariiei imbibiiei gravidice, reducerii dimensiunii i numrului celulelor musculare. nainte de sarcin, uterul este un organ pelvin avnd o lungime de 6-8 cm i cntrind aproximativ 60g. nainte de natere uterul are o nalime de 30-35cm deasupra simfizei pubiene i o greutate de aproximativ 1500g. Imediat dup natere, dup expulzia placentei i a membranelor, uterul se gsete la jumtatea distanei ombilico-pubiene, este ferm i contractat (globul de siguran a lui Pinard). n orele urmtoare (datorit acumulrii de snge i cheaguri n cavitatea uterin i a modificrilor n vascularizaie) uterul se afl de obicei la nivelul ombilicului, n ziua a 6-a de luzie se gsete la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiz, iar n ziua a 12-a nu se mai poate palpa deasupra simfizei, redevenind organ pelvian. Involuia uterin este foarte rapid n primele dou sptmni apoi mult mai lent i va fi complet la sfritul luziei. Endometrul evolueaz n 4 faze: 1. faza de regresie: dureaz de la natere pn n ziua a 5 a iar caracteristic este prezena fundurilor de sac glandulare ocupate cu celule deciduale i cheaguri ce vor fi lizate i eliminate. 2. faza de refacere (fr stimulare hormonal) dureaz din ziua a 5 a pn n ziua 25 i se caracterizeaz prin reepitelizarea cavitii uterine pornind de la fundurile de sac glandulare 3. faza de proliferare (sub efectul stimulului estrogenic) dureaz ntre zilele 25-45 i se caracterizeaz prin proliferarea endometrului. 4. faza de reluare a ciclului menstrual are loc aproximativ n zilele 40-45 (n cazul femeilor care nu alpteaz fiind ntrziat n caz contrar). Segmentul inferior va involua redevenind istm (zona de jonciune col-corp). Colul uterin i reia treptat dimensiunile din afara sarcinii, orificiul extern va avea form de fant transversal (uneori cu cicatrici la comisuri). Lungimea i consistena sa ferm sunt refcute dup aproximativ o sptmn. Orificiul extern se va nchide n 7-12 zile cu persistena unei dehiscene la nivelul orificiului extern mai ales la multipare. Mucoasa endocervical poate rmne vizibil sub forma unui ectropion care se va reduce spontan, uneori doar n 3-6 luni (atitudinea n cazul observrii ectropionului trebuie sa fie conservatoare: urmrire, eventual dezinfectare dar n nici un caz electrocoagulare) (4). Lohiile sunt scurgeri vaginale caracteristice luziei, schimbndu-i calitatea, cantitatea i culoarea. La formarea lohiilor contribuie: plaga placentar-prin liza cheagurilor formate n procesul de hemostaz, caduca necrozat care se detaeaz n prima spmn de luzie, transudatul uterin i exudatul format la nivelul plgilor cervicale i vaginale. Din punct de vedere microscopic, conin: eritrocite, leucocite, celule deciduale, celule epiteliale i microorganisme.
529

Capitolul 38

Mirosul lohiilor este fad. Cantitatea lohiilor difer de la luz la luz. n zilele a 2-a i a 3-a este de aproximativ 50ml pentru a scdea apoi treptat. Scara colorimetric a lohiilor (1): n primele zile lohiile sunt sanguinolente - motiv pentru care sunt numite lochia rubra n ziua a 4-a i a 5-a sunt serosangvinolente n urmtoarele 6-10 zile lohiile devin seroase, uneori discret colorate n brun-rocat, numite lochia fusca dup 10 zile, devin de nuan glbuie, aproximativ pn n ziua 21 de la natere- lochia flava dup 3 sptmni, se reduc cantitativ pn la dispariie, iau aspect de secreie alb lptoas- lochia alba Lactaia este cea mai particular i mai durabil manifestare a luziei. Glanda mamar se dezvolt n cursul sarcinii sub influena estrogenilor i a progesteronului placentar. Estrogenii determin dezvoltarea canalelor galactofore iar progesteronul este responsabil de dezvoltarea acinilor glandulari. Hormonul lactogen placentar actioneaz avnd ca efect creterea glandei mamare. Estrogenii i progesteronul sensibilizeaz snul la aciunea i a altor ageni responsabili de multiplicarea celular cum ar fi: insulina, prolactina, glucocorticoizii, hormonul de crestere, IGF. Fenomenele secretorii ncep din luna a treia de sarcin i duc la formarea colostrului. Bogat n proteine, lactoza, imunoglobuline acesta se va secreta pn la declanarea secreiei lactate care va apare la 34 zile dup natere. Declanarea secreiei lactate se face sub efectul prolactinei, a crei aciune dup natere nu mai este blocat de aciunea estro-progesteronic. ntreinerea secreiei lactate se face n primele sptmni printr-un reflex neuro-hormonal: suptul mamelonului este la originea unui influx nervos ce acioneaz la nivel hipotalamo-hipofizar i antreneaz secreia de prolactin. Ulterior se va stabili un automatism mamar astfel nct golirea regulat a glandei este suficient pentru meninerea secreiei lactate, nefiind necesare nivele crescute de prolactin. Ejecia laptelui se produce printr-un mecanism similar: suptul declaneaz secreia de ocitocina care acioneaz la nivelul celulelor mio-epiteliale determinnd contracia lor. Ocitocina eliberat reflex n timpul suptului acioneaz i asupra musculaturii uterine, contraciile muchiului uterin fiind percepute de ctre luze sub forma unor colici (rsuri). Colostrul este mai mult un transudat dect un produs de secreie. n raport cu laptele matern conine mai multe sruri minerale i proteine (n majoritate globuline) dar mai puine glucide i grsimi. Conine deasemenea celule epiteliale ncrcate cu grsimi i imunoglobuline. Laptele matern este un produs de secreie care conine: proteine (lactalbumin, lactoglobulin, casein), glucide (lactoz), grsimi, minerale (concentraie sczut de fier), vitamine (cu excepia vitaminei K), ap i imunoglobuline. Studii efectuate n Statele Unite, Canada i Europa evideniaz faptul c alptarea la sn scade incidena i/sau severitatea infeciilor respiratorii, otitei medii, meningitei bacteriene, infeciilor de tract urinar, diareei, enterocolitei necrotizante. Este sugerat i un posibil efect protectiv al alimentaiei naturale pentru moartea subit infantil, diabetul zaharat insulino-dependent, boala Crohn, colita ulcerativ, bolile alergice (America Academy of Pediatrics) (2). Avnd n vedere faptul c majoritatea medicamentelor ajung n laptele matern, conform American Academy of Pediatrics i American College of Obstetricians and Gynecologists (2), n cursul alptarii la sn sunt contraindicate o serie de medicamente ca: - bromcriptina - determin supresia secreiei lactate - ciclofosfamida, metotrexat - posibil imunosupresie, efect necunoscut asupra creterii sau asocierii cu carcinogeneza, determin neutropenie - ciclosporina - posibil imunosupresie, efect necunoscut asupra creterii sau asocierii cu carcinogeneza
530

Capitolul 38

- doxorubicin - determin vom, diaree, convulsii - litiu - elemente radioactive

a. Fig.38.1:

b.

De ales, la pacientele care alpteaz ar fi urmtoarele medicamente (5): amntibiotice: aminoglicozide, ceflosporine, peniciline, macrolide anticoagulante: acenocumarol, heparina, heparina cu greutate moleculara mic, warfarin antidepresive: sertralin, antidepresivele triciclice antiepileptice: carbamazepin, fenitoin, acid valproic analgezice: acetaminofen, ibuprofen, acid mefenamic antagoniti -adrenergici: labetalol, propanolol glococorticoizi: prednison, prednisolon antihistaminice: loratadine

CLINICA I ASISTENA LUZIEI Luzia imediat Clinic Starea general a luzei este bun. Oboseala poate fi consecina unui travaliu prelungit (uneori, imediat dup natere poate aprea un adevrat frison - fiziologic datorat pierderii de cldur, hemoragiei, activittii musculare i nervoase). Pulsul i tensiunea arterial sunt stabile. Febra vesperal se poate datora deshidratrii (trebuie exclus infecia amniotic sau o boal febril intercurent). Uterul este retractat, cu fundul la ombilic, globulos, ferm. ngrijirile necesare: Vor fi urmrite:
531

Capitolul 38

starea general, pulsul, tensiunea arterial - la intervale de timp suficient de scurte (15 minute) starea uterului: nivelul fundului uterin, caracteristicile involuiei caracteristicile pierderilor sangvine (abundena, prezena cheagurilor i n general a sngelui rou atrag atenia asupra unei hemoragii din postpartum) golirea periodic a vezicii urinare (o vezic prea plin poate s perturbe buna retracie uterin i s agraveze pareza vezical) hidratarea i reluarea alimentaiei normale mobilizarea precoce (pacientele operate vor fi mobilizate activ, la pat i ridicate din pat, ct mai repede posibil, pentru perioade scurte de timp).

Luzia propriu-zis Clinic Luza poate prezenta o labilitate neuro-vegetativ i psihic. La examenul local: uterul involueaz cu 1-1,5cm/zi, lohiile sunt caracteristice zilei de luzie. Plaga perineal se cicatrizeaz. Poate exista un grad de atonie vezical, iar constipaia este frecvent n prima sptmna dup natere n ziua a 3-a poate apare furia laptelui. Se datoreaz exacerbrii vascularizaiei venoase i limfatice care precede declanarea secreiei lactate. Luza acuz: nelinite, indispoziie, cefalee suprtoare, sete pronunat, jen dureroas la micarea braelor din cauza unei reacii a ganglionilor axilari, sni turgesceni i foarte sensibili, cu pielea suprajacent lucioas (angorjai), mamelonul turgescent, puls tahicardic, temperatur n jur de 38C (care nu dureaz mai mult de 24 ore), uneori grea i vrsturi. n timpul furiei laptelui, la nevoie se va recurge la analgezice i resticie hidric. Sunt utile compresele reci sau punga cu ghea. Golirea mecanic a snilor este util atunci cnd nou-nscutul nu prezint o suficient for de suciune. ngrijirile necesare (6): Termometrizarea, controlul pulsului i al tensiunii arteriale sunt obligatorii, de 2 ori/zi, la toate luzele. Zilnic va fi urmrit progresiunea involuiei uterine, aspectul, mirosul i abundena lohiilor, cicatrizarea plgii perineale. Administrarea de rutin a unui ocitocic cu scopul favorizrii involuiei uterine i reducerii complicaiilor hemoragice este controversat; se consider c nu prezint avantaje n luzia fiziologic. Examinarea snilor i supravegherea alptrii const n urmrirea aspectului snilor n general, al strii mameloanelor i adaptarea femeii la alptare. Se insist asupra dificultilor legate de angorjarea snilor, de anomalii ale mameloanelor sau de apariia ragadelor. Luza va fi nvat c splarea corect a minilor i a snilor nainte de fiecare supt este obligatorie. Va fi asigurat o tehnic corect a suptului: punerea ct mai precoce a copilului la sn, n primele 12 ore (reflexul de supt este prezent foarte precoce). Necesitatea unei scheme rigide de alptare nu mai este de strict actualitate. Este recomandat punerea la sn a nou-nscutului n raport cu solicitrile acestuia, ori de cte ori i manifest senzaia de foame, la intervale nu mai mari de 3 ore pentru normoponderali i nu mai mari de 2 ore pentru prematuri. Durata suptului va fi de cel mult 15 minute, sugarul va fi pus la fiecare sn, alternativ. Toaleta regiunii vulvo-perineale se efectueaz de 2 ori/zi cu o soluie slab antiseptic (cloramin, soluie de rivanol) de ctre personalul medical. Regiunea perineal va fi protejat cu toroane sterile. Firele la piele neresorbabile vor fi suprimate la 5-7 zile de la natere. Perineorafiile, epiziorafiile sau rupturile perineale se pot infecta date fiind: secreiile septice vaginale, apropierea de rect dar i igiena personal deficitar. Toaleta vulvovaginal se va face des i obligatoriu dup fiecare emisie de scaun sau urin (toalet
532

Capitolul 38

fcut de ctre luza nsi, cu ap i spun). Regiunea va fi tamponat atent pn la uscare (pentru a evita macerarea pielii) i se va aplica un toron. Pentru corectarea atoniei vezicale (ce poate apare datorit edemului colului vezical i compresiunii vezicii ntre simfiz i prezentaie) sunt importante mobilizarea activ precoce i hidratarea corect. n cazul reteniei acute de urin, vezica va fi golit prin cateterism uretral. Nu se administreaz purgative saline pentru c acestea deriv apa spre tubul digestiv. Mobilizarea precoce i trecerea rapid la o alimentaie complet, cu un coninut suficient de fibre au rol preventiv al constipaiei. n cazul naterilor prin seciune cezarian, nereuita restabilirii tranzitului intestinal pn n zilele 5-6 de la intervenie are o semnificatie grav (ileus paralitic). Examinarea membrelor inferioare va fi efectuat zilnic pentru a sesiza eventuala durere local, a edemelor pretibiale sau maleolare (semnificative pentru complicaiile tromboembolice).

Luzia tardiv Clinic Este dominat de lactaie. Uterul, redevenit organ pelvian, continu s involueze, la 6-8 sptmni revenind la dimensiunile anterioare naterii. Muchii abdominali i ai planeului perineal i recapt tonicitatea normal. La 3 sptmni poate s survin o mic sngerare (mica menstruaie hemoragie de privaie) de una sau dou zile. La 6 sptmni, dac femeia nu alpteaz, reapar menstrele. Activiatea sexual este admis numai la terminarea luziei. ngrijirile necesare: n acest perioad, luza nu mai este spitalizat. Recomandrile la externarea din maternitate se refer la: igiena general (corporeal) i local: duul zilnic, toaleta vulvoperineal igiena snilor i respectetarea tehnicii suptului (nsuit n maternitate) asigurarea contracepiei n cazul semnelor de alarm (febr, dureri, modificarea aspectului tegumentelor snilor, persistena anormal a lohiilor sangvinolente sau aspectul modificat al lohiilor, tumefieri pe traiectul venelor membrelor inferioare, apariia edemelor gambiere) s apeleze la medic.

Alimentaia n luzie Regimul alimentar n luzie trebuie s fie complet (proteine, grsimi, hidrai de carbon, enzime, vitamine). Surplusul caloric mediu zilnic va fi de 800-1000 calorii. Ingestia suplimentar de lichide (lapte n primul rnd) va fi necesar. Vor fi excluse din alimentaie: alcoolul, cafeaua, tutunul, condimentele n general, ceapa, usturoiul (altereaz gustul laptelui). Se vor restrnge din alimentaie: fasolea, varza murat, ciocolata, cacao. Contracepia in luzie se realizeaz utiliznd metode de barier sau contraceptive orale numai cu progesteron. American College of Obstetricians and Gynecologists recomand iniierea administrrii contraceptivelor orale cu progesteron la 2 - 3 sptmni postpartum. Montarea unui sterilet se poate realiza numai dup 2 luni iar sterilizarea chirurgical definitiv, la cererea pacientei, numai dup ieirea din luzie. Gimnastica luzei Mobilizarea precoce: previne boala tromboembolic, uureaz involuia organelor genitale, favorizeaz o mai bun evacuare a vezicii, stimuleaz evacuarea intestinului i are pronunat efect psihic, crescnd ncrederea luzei.
533

Capitolul 38

Exerciiile lui Kegel (o activitate izometric - contracia muschilor perineali) faciliteaz vindecarea perineal, tonifierea muscular, cresc circulaia perineal i ajut la prevenirea relaxarii pelvine i a incontinenei urinare de efort. Se recomand micri de gimnastic uoar necesare pentru redarea elasticitii musculaturii generale i mai ales a muchilor abdominali i perineali. Considernd naterea i luzia fenomene fiziologice, luza nu trebuie privit ca o bolnav.

COMPLICAIILE LUZIEI 1. COMPLICAIILE INFECIOASE (infeciile puerperale) au ca poart de intrare a agenilor patogeni cile genitale, se localizeaz la nivelul aparatului genital i apar pe parcursul celor 6-8 sptmni de luzie. Etiologie - practic orice agent patogen, aerob sau anaerob poate produce infecie puerperal (mai frecvent bacili Gram (-): E. Coli; coci Gram (+): streptococ, stafilococ; anaerobi: Perfringens, Bacteroides fragilis, peptostreptococcus). Sursa poate fi exogen (instrumente, materiale neaseptizate corespunztor ntrebuinate la asistena naterilor, bolnave sau personal medico-sanitar purttori de germeni) sau endogen (flora vaginal saprofit cu multiplicarea anormal a germenilor determinat de anumite condiii favorizante, flora intestinal sau urinar). Forme clinice n raport cu extinderea lor i cu aspectul anatomo-clinic, se descriu: - infecii localizate la vulv, perineu, vagin i uter (vulvovaginite, endometrite..) - infecii propagate la anexe, parametru, peritoneu, vene (anexite, pelviperitonite, tromboflebite...) - infecii generalizate (septicemii) Infeciile vulvo-vagino-perineale Incidena infeciilor vulvo-vagino-perineale este surprinztor de mic (0,35 - 0,8%) innd cont de prezena leziunii i sursa microbian apropiat. Plgile superficiale vulvare i perineale nesuturate, epizio- sau perineorafiile sunt edemaiate, cu marginile roii, pot prezenta secreii purulente i false membrane. Plaga poate deveni dehiscent, fundul plgii este difterizat, acoperit cu detritusuri i secreie purulent. Excepional infecia poate s se propage de la plaga de epiziotomie la esutul conjunctivo-grsos al fosei ischiorectale. Plgile devin dureroase, contactul cu urina (la sfritul miciunilor) determin usturimi. Starea general a luzei nu este afectat. Temperatura nu depete 37,5C - 38,5C (dup drenarea plgii revine la normal). Evoluia este spre vindecare dac se respect regulile de igien local este rapid. Treptat, fundul plgii revine la normal i se acoper cu esut de granulaie. Tratamentul plgilor perineale infectate este n primul rnd chirurgical. Trana de epiziorafie se va drena prin suprimarea firelor de sutur i se va toaleta cu soluii antiseptice. n mod clasic, n cazul infeciei plgii asociat cu dehiscen, sutura secundar era recomandat la un interval de 3 - 4 luni. Studii recente (7) recomand sutura secundar precoce n momentul n care plaga este curat i acoperit cu esut de granulaie (n medie dup 6 zile de la dehiscen). Preoperator se administreaz terapie antibiotic intravenoas iar plaga este drenet i debridat. Hematoamele vulvare (vezi traumatismul matern). Fasciita necrozant este o complicaie foarte rar dar foarte sever care afecteaz esuturile moi profunde, muchii, faciile. Apare ca o complicaie a infeciilor vulvare la pacientele cu diabet zaharat sau
534

Capitolul 38

imunocompromise. Debuteaz la 3 - 5 zile postpartum i intereseaz structurile perineale superficiale sau profunde cu extindere spre coapse, fese sau peretele abdominal. Flora microbian este similar celorlalte infecii puerperale. Simptomatologia este variat i diagnosticul diferenial cu infecia superficial a plgii perineale este dificil; diagnosticul se suspicioneaz n cazul persoanelor la risc. Evoluia bolii este rapid. Tratamentul const n tratament chirurgical agresiv (debridarea larg a esuturilor afectate), terapie antibiotic (clindamicin asociat cu -lactamine), msuri de terapie intensiv. Dianosticul i tratamentul precoce sunt importante, rata decesului ajunge la 50% chiar dup un tratament optim (2).

Infeciile uterine Infeciile uterine postpartum sunt cunoscute n literatur sub diferite denumiri: endometrite, endomiometrite, endoparametrite. Infecia ncepe la nivelul plagii placentare i afecteaz decidua i miometrul adiacent. Clinic este dificil de stabilit momentul n care s-a depit endometrul. Endometrita puerperal este forma clinic cea mai frecvent a infeciei puerperale. Incidena sa variaz ntre 1,3% i 6% (n cazul naterilor la risc, n prezena condiiilor favorizante). n cazul naterilor prin seciune cezarian, incidena sa poate ajunge la 13% (2). Condiiile favorizante sunt: - locale: - naterea prin seciune cezarian - ruptura prematur de membrane - travaliile lungi, examinrile vaginale numeroase - monitorizarea fetala intern - infecia amniotic - hemoragiile, resturile placentare - manoperele obstetricale (aplicare de forceps la natere, extracie manual de placent) -colonizarea bacterian a tractului genital inferior cu microorganisme ca: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, streptococul de grup B, Gardnerella vaginalis - generale: - strile de rezisten sczut (anemia, malnutriia) - deficite hepatice, sanguine, renale, infecii cronice Simptomele clinice apar spre ziua 3 - 4 de luzie i retrocedeaz dup 5 - 7 zile de tratament (rareori spontan). Luza prezint, n mod clasic: febr 38-39C (indicatorul principal, proporional cu gradul extinderii infeciei), frisoane repetate (sugereaz prezena bacteriemiei), tahicardie, cefalee, astenie, inapeten. La examenul local se constat: subinvoluie uterin dureroas (uter moale, pstos, sensibil n flancuri) i lohii cu aspect lucios, purulente, fetide. n cazul infeciei cu streptococ -hemolitic de grup A lohiile sunt n cantitate redus i fr miros. Lohiometria reprezint retenia de lohii, caracterizat prin scderea brusc sau absena drenajului lohiilor. Consecina reteniei lohiilor ntr-un spaiu nchis este dezvoltarea florei microbiene, n special anaerobe. Uterul rmne mare, dureros, colul este uneori nchis, temperatura crete. Poate avea ca i cauze: angulaia exagerat a uterului, spasm de col, obstrucia colului cu cheaguri sau resturi de cotiledoane. Prin redresarea angulaiei uterine, dilatarea digital a colului se obine un drenaj de lohii purulente, ciocolatii, mirositoare. Dintre examinarile paraclinice, cultura microbian din lohii (prelevat din endocol), efectuat de rutin naintea administrrii antibioterapiei, are utilitate clinic redus. Tratamentul profilactic al complicaiilor infecioase din luzie const n: - asigurarea asistenei obstetricale n servicii spitaliceti de specialitate - respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
535

Capitolul 38

evitarea travaliilor prelungite, a examinrilor inutile, a interveniilor obstetricale nejustificate, a epuizrii mamei i a complicaiilor hemoragice din delivren i postpartumul imediat izolarea bolnavelor cu complicaii septice puerperale

n tratamentul curativ antibioterapia este esenial. Se are n vedere c n prezent infeciile puerperale se datoreaz mai adesea unor asocieri de germeni (nu lipsesc flora enteric gram negativ i anaerobii). Administrarea antibioticelor comport unele discuii: n formele severe se administreaz antibiotice n asociere, n doze mari, parenteral, avnd n vedere flora microbian mixt care este implicat de obicei (ampicilin + gentamicin + metronidazol; cefalosporin + gentamicin + metronidazol). Cel mai studiat regim, considerat n prezent ca gold standard este asocierea dintre clindamicin (900mg) i gentamicin (1,5mg/kg) care are o eficacitate de 95%. Asocierea ampicilinei sau vancomicinei se poate face iniial sau dac nu apare rspuns favorabil n 48 - 72 ore (8). Avnd n vedere necesitatea cuantificrii valorilor serice ale gentamicinei i potenialul sau efect nefrotoxic i ototoxic, American College of Obstetricians and Gynecologists recomand asocierea dintre clindamicin i aztreonam. Asocierea dintre imipenem i cilastatin este rezervat infeciilor severe. Alte msuri terapeutice pot fi necesare: analgezice, antipiretice, uterotone, corectarea anemiei, a dezechilibrelor hidro-electrolitice. Tratamentul chirurgical poate consta n chiuretaj uterin cu o chiuret mare, boant pentru evacuarea unor eventuale resturi placentare sau fragmente de caduc nedetaate (cnd examenul ecografic evideniaz prezena acestor resturi).

Infeciile propagate a) salpingo-ovaritele sunt rareori ntlnite n postpartum. Mai frecvent ntlnit este perisalpingita. Abcesul ovarian este rar, de obicei unilateral i apare la 1 - 2 sptmni postpartum. La examenul local se constat laterouterin formaiunea anexial imprecis conturat, dureroas, cu tendin de cdere n Douglas. Tratamentul de baz este reprezentat de terapia antibiotic; ruptura unui abces constituit va duce la peritonit care necesit tratament chirurgical. b) flegmonul parametrial reprezint infecia esutului conjunctiv periuterin (cel mai frecvent pe cale limfatic). Semnele generale sunt ale unei infecii severe. Poate fi suspectat n cazul cnd febra persist peste 72 ore n condiiile unui tratament antibiotic corect instituit pentru o complicaie infecioas pelvin ce complica o natere prin seciune cezarian. La examenul local se constat infiltrat de obicei unilateral care fixeaz uterul i se afl n contact cu fundul de sac vaginal lateral respectiv. Evoluia natural poate fi spre: - extindere spre pereii pelvini laterali sau posterior spre spaiul rectovaginal - abcedare (flegmonul ligamentului larg poate apoi s fistulizeze n fosa iliac, n vagin, rar n viscerele cavitare) n majoritatea cazurilor, rspunsul clinic este favorabil n urma unui tratament antibiotic masiv intravenos. c) peritonita reprezint propagarea infeciei la seroasa peritoneal. Poate apare ca urmare a: - extensiei infeciei uterine prin intermediul limfaticelor n cavitatea abdominal (rar n cazul terapiei prompte) - dehiscenei tranei de histerorafie dup operaia cezarian - unui abces parametrial sau unui abces anexial rupt n cavitatea peritoneal. Debutul este insidios (obinuit n a 4 - 5-a zi). Tabloul clinic este similar unei peritonite chirurgicale dar cu observarea unei tendine de aprare abdominal mai puin ampl.
536

Capitolul 38

Tratamentul care se impune n cazul unei peritonite avnd ca punct de plecare o infecie uterin este n primul rnd medical (antibioterapie masiv) n timp ce n cazul peritonitei prin dehiscena histerorafiei, prin ruptura unui abces, sau n cazul absenei rspunsului dup un tratament medical este necesar intervenia chirurgical (laparatomia, toaleta cavitii peritoneale, tratarea leziunii cauzale, drenaj larg) asociat cu antibioterapie i msuri de terapie intensiv.

Infeciile generalizate Septicemiile puerperale Tabloul clinic poate fi al septicemiei chiar de la debutul complicaiei septice (septicemie primitiv) sau poate succede unei infecii locale severe (septicemie secundar). Cele mai frecvente i grave septicemii sunt produse de stafilococi, bacilli Gram negativi sau anaerobi. Tabloul clinic cuprinde: stare febril, frison, tahicardie, dispnee, stare toxico-septic. Evoluia este rapid, terapia antibiotic cu spectru larg poate stpni agresiunea microbian.

2. COMPLICAIILE HEMORAGICE Hemoragiile puerperale pot avea ca i cauz: - resturile placentare care determin atonie uterin sau involuia anormal a patului placentar - atonie uterin - rupturi de pari moi - tulburri de coagulare preexistente naterii Sunt mai frecvente n perioada a IV-a a naterii i se va urma conduita corespunztoare acestei perioade (se va efectua sutura eventualelor soluii de continuitate, chiuretej uterin sub protecie de stiptice i antibiotice, tamponament utero-vaginal, reechilibrare sangvin, histerectomie de hemostaz). Hemoragia tardiv din postpartum apare dup 1-2 sptmni de luzie. Cel mai adesea se datoreaz involuiei anormale a patului placentar sau reteniei unei poriuni placentare (acest lob placentar va suferi un proces de necroz i depunere de fibrin astfel nct uneori poate forma un aa numit polip placentar). Tratamentul iniial va utiliza uterotone administrate intravenos iar n cazul persistenei hemoragiei se recomand chiuretaj uterin.

3. COMLICAIILE NEURO-ENDOCRINE Sindromul Sheehan Este foarte rar fiind secundar necrozei ischemice a lobului anterior i a tijei hipofizei survenite n postpartum. Necroza se datorete spasmului arterial instalat n strile de oc hemoragic cu prbuire tensional de lung durat. Primul simptom l reprezint agalactia primar (deficit de prolactin) - lipsa secreiei lactate este complet i definitiv. Al doilea simptom relevant este amenoreea (deficit de hormoni gonadotropi) iar alte simptome precoce sunt: apatia, astenia, oboseala, intolerana la frig. Apare hiperinvoluie uterin; vulva i vaginul sunt atrofice, libidoul diminu. Pilozitatea axilar i pubian dispar. Tratamentul este de substituie (administrare de cortizon i tiroid). Dup ce au fost corectate insuficiena tiroidian i corticosuprarenal, se corecteaz deficitul secretor ovarian prin administrarea de estrogeni i progestative Sindromul amenoree-galactoree Galactoreea este definit prin persistena secreiei lactate peste 6 luni de la natere n cazul femeilor care nu alpteaz, sau mai mult de 6 luni din momentul ntreruperii alptrii.
537

Capitolul 38

Disfuncii tiroidiene postpartum Patologia autoimun tiroidian relevat de modificrile din postpartum are o frecvena de 2 11%. Diagnosticul este rareori stabilit clinic datorit modificrilor necaracteristice: oboseala persistent, semne de tireotoxicoz. Se dozeaz hormonii tiroidieni (TSH, T3, T4). n majoritatea cazurilor, modificrile regreseaz spontan n 5 10 luni.

4. COMPLICAIILE TROMBO-EMBOLICE (Tromboflebita) n sarcin i n luzie exist condiii anatomice, circulatorii, modificri ale coagularii care favorizeaz boala tromboembolic. Factorii determinani sunt: leziunea endotelial, factorul de staz venoas, factorii biochimici (se modific coagulabilitatea sngelui), factorul infecios (asociat strii puerperale). Femeile cu factori de risc de boal tromboembolic n luzie sunt cele care prezint: - nateri peste 35 ani - antecedente tromboembolice, cardiopatii tromboembolice - varice - patologia sarcinii ce a necesitat spitalizare prelungit i repaus la pat - seciune cezarian Forme clinice: trombozele superficiale - cuprind venele superficiale ale membrului inferior care sunt dureroase, albastre-roii i prezint un uor edem n jurul lor tromboflebitele profunde se caracterizeaz prin semne funcionale reprezentate de apariia de crampe spontane n gamb, glezn, plant, parestezii, impotena funcional a membrului afectat. Semnele generale sunt reprezentate de accelerarea pulsului (puls carator Mahler) i creterea temperaturii (semnul Michaelis). Semnele locale sunt reprezentate de: edem al membrului inferior cu cretera circumferinei acestuia, creterea temperaturii locale, durere prezent la compresiunea gambei trombozate i durere n molet la dorsiflexia piciorului (semnul Homans). tromboflebita septic pelvian - reprezint inflamaia peretelui venos nsoit de tromboza oricruia dintre vasele venoase ale pelvisului. Infecia patului placentar poate duce la tromboza venelor miometriale i ulterior afectarea venelor ovariene (care dreneaz poriunea superioar a uterului). Procesul este de obicei unilateral, mai frecvent pe partea dreapt i se poate extinde la vena cav. Flebita septic a venei ovariene stngi se poate extinde la vena renal. Embolizarea pulmonar este rar. Grade diferite de tromboflebit pelvin nsoesc probabil multe cazuri de metrit sau parametrit. La pacientele cu febr persistent sub antibioterapie cu spectru larg, cu sau fr mas parametrial palpabil, se recomand efectuarea computer-tomografiei pentru excluderea tromboflebitei pelvine. naintea apariiei acestei metode paraclinice se efectua testul terapeutic la heparin n urma cruia aprea liza febrei.

Tratament Tratamentul profilactic: vizeaz corectarea factorilor favorizani i determinani ai complicaiilor venoase (combaterea stazei prin mobilizare precoce, prevenirea infeciei, heparinoterapie preventiv n cazul femeilor la risc). Tratamentul curativ: - formele superficiale necesit: repaus cu membrul inferior afectat ridicat, aplicaii locale de unguente cu aciune antiinflamatorie, antialgic i anticoagulant (Fenilbutazon, Hepatrombin, Lasonil), tratament antiinflamator, bandaj elastic
538

Capitolul 38

n formele profunde i n tromboflebita septic pelvian se va imobiliza bolnava la pat, sub terapie anticoagulant cu heparin cel puin 7 zile urmat de cumarinice pe cale oral, antialgice i antibiotice (9).

5. ALTE COMPLICAII

Amenoreele din postpartum prin sinechii uterine Sinechia uterin este aderena patologic a pereilor cavitii uterine. Se manifest sub forma hiposau amenoree, dup cum alipirea este parial sau total. Pot antrena avort sau sterilitate ulterior. Pot fi suspectate n cazul unei amenorei prelungite peste 2 luni de la natere dac femeia nu alpteaz sau cteva sptmni de la ntreruperea alptrii. Tratamentul const n histerometrie cu debridarea cervico-istmic, desfacerea sinechiei i evitarea alipirii pereilor uterini prin aplicarea unui IUD (asociat se recomand tratament hormonal substitutiv). Psihozele postpartum Stri depresive pasagere, puin importante pot s survin adeseori pe parcursul primei sptmni de luzie i chiar mai trziu. Psihozele din postpartum se pot manifesta prin tentative de suicid, violene f de nou-nscut, delir. Consultul psihiatric de specialitate se impune. Eclampsia postpartum n 25% dintre cazuri, criza eclamptic poate surveni n postpartum; ea are aspectul clinic cunoscut, msurile terapeutice fiind cele clasice.

6. TULBURRI DE LACTAIE Hipogalactiile primare, caracterizate prin absena instalrii secreiei lactate, sunt excepionale. Sunt prezente n caz de leziuni hipotalamo-hipofizare. Hipogalactiile secundare, aprute dup instalarea secreiei lactate, sunt mai frecvente. Pot fi datorate oboselii, anxietii sau unei stri emoionale particulare. n general nu sunt durabile iar trecerea la alimentarea nou-nscutului exclusiv cu ajutorul biberonului i ntreruperea suptului la sn constituie o greeal. Se va ncerca reducerea anxietii luzei, golirea snilor dup fiecare supt, administrare de Metoclopramid. Anomalii ale mamelonului exist situaii n care deschiderea canalelor galactofore are loc la nivelul unei depresiuni situate n centrul areolei sau mamelonul este ombilicat. n unele cazuri (prin pregtire efectuat n ultimele luni de sarcin) mamelonul devine accesibil suptului nou-nscutului. n caz contrar se va utiliza o pomp pentru evacuarea laptelui din snul afectat. 7. INFECIILE SNULUI Localizarea microbilor la nivelul snilor determin infecia glandei mamare realiznd tabloul clinic al mastitei puerperale. Agentul patogen, n marea majoritate a cazurilor este stafilococul aureu hemolitic. Sursa agentului patogen este reprezentat de flora bacterian a cavitii nazofaringiene a nou-nscutului, care la rndul ei provine din cavitatea nazofaringian a luzelor, a personalului ngrijitor sau din infecia indirect aerogen att a nou-nscutului ct i a mamelonului. Condiii favorizante: - locale: leziuni ale mamelonului, lipsa de igien - generale: scderea rezistenei organismului, infecii ale mamei
539

Capitolul 38

particulare: sni hipoplazici, mameloane ombilicate, primiparitatea

Simptomatologia debuteaz cu o nrutire a strii generale, febr, frison. Snul bolnav este dureros spontan, la palpare i mai ales n cursul alptrii. n zona mamelonului se gsesc leziuni de la care pornesc cile limfatice corespunztoare inflamate i congestionate: limfangit reticular i troncular. Snul este mrit n volum, mai cald ca cellalt, turgescent, cu desenul venos mai accentuat. Ganglionii limfatici axilari se tumefiaz i devin dureroi. Afeciunea este evolutiv, netratat la timp sau ineficace ajunge la supuraie. Formele acute: Fisurile sau ragadele sunt mici soluii de continuitate la nivelul mamelonului create printr-un supt neraional (inerea la sn a copilului timp prelungit favorizeaz macerarea pielii) i lips de igien. Nu reprezint propriu-zis o infecie ci o poart de intrare a agentului patogen. Limfangita snului este descris ca o form de debut a infeciei snilor. Este caracterizat prin durere, temperatur, roeata tegumentului snului i traiecte limfatice roii-inflamate, ganglioni axilari palpabili, sensibili. Poate apare febra, tahicardia i frisonul. Laptele nu conine puroi deci poate fi administrat nou-nscutului. Se ntlnete mai ales n zilele 5 - 10 de luzie. Galactoforita este inflamaia canalelor galactofore. Debuteaz mai trziu, pe parcursul sptmnii a 2-a de luzie. Prin exprimare, prin unul din orificiile galactofore se scurge puroi amestecat cu lapte. Se poate vindeca spontan sau evolueaz spre abces. Mastita este infecia n plin parenchim a snului. Tabloul su clinic poate s succead limfangitei sau galactoforiei. I se descrie un stadiu presupurativ i un stadiu de abcedare (neobligatoriu). Supuratiile snului pot fi: - superficiale: abcesul subcutanat, abcesul areolar - profunde: abcesul glandular, flegmonul retromamar Formele cronice: Abcesul cronic are o evoluie lent de cteve sptmni, are pereti groi i ndurai. Debuteaz mai ales la data nrcrii, la femei care au avut n cursul alptrii infecii acute ale snului Galactocelul este un abces glandular cronic n care s-a vrsat coninutul mai multor canale galactofore. Apare sub aspectul unei formaiuni rotunde, mobil pe planul toracic, neaderent la piele, renitent sau fluctuent. La puncie se evacueaz lapte modificat. Tratament Tratamentul profilactic: Profilaxia cea mai eficace a infeciilor snului o constituie prevenirea i ngrijirea atent a fisurilor i ragadelor mamelonului. Se impune respectarea regulilor de igien att de ctre personalul medico-sanitar ct i de ctre mame nainte de manipularea nou-nscuilor sau nainte de alptarea lor precum i depistarea i sterilizarea surselor de infecie i a purttorilor de microbi Tratamentul curativ: Leziunile mamelonului se trateaz prin aplicare de glicerin taninat, unguent cu tetraciclin, unguente cicatrizante. Alptatul la snul respectiv poate fi ntrerupt pentru cteva supturi, pn la nchiderea fisurii, iar snul va fi golit cu ajutorul unei pompe. Fisurile adnci se cauterizeaz cu soluie de nitrat de argint 5%. n cazul limfangitei se recomand antiinflamatoare, antibiotice active pe stafilococ (oxacilin), oxistin, meninerea suptului i golirea manual a snului afectat. n cazul galactoforitei se recomand ntreruperea alptarii de la snul afectat (acesta va fi golit manual iar laptele va fi aruncat), se administreaz tratament antibiotic i antiinflamator.
540

Capitolul 38

n cazul mastitei acute se administreaz antibiotice de tipul oxacilinei, eritromicinei, cefalosporinelor, antipiretice, analgezice, pung cu ghea (mai ales n forma nesupurat de mastit). Tratamentul chirurgical este esenial n formele abcedate i const n incizie radiar i debridare digital, eventul mesaj. Dac localizarea este profund incizia se realizeaz n pliul submamar. Ablactarea Exist anumite situaii (natere cu ft mort, contraindicaii medicale ale alptrii) n care este necesar oprirea secreiei lactate. S-a ncercat supresia secreiei lactate utiliznd hormoni (estrogeni singuri sau n asociere cu androgenii) dar s-a renunat la aceast terapie hormonal considernd c este un factor de risc trombotic. Agonitii dopaminergici de tipul bromcriptinei s-au dovedit eficace pentru inhibarea secreiei lactate. Se administreaz 2 comprimate pe zi, tratamentul fiind nceput i oprit progresiv (cu cte o jumatate de tablet pe zi). Pe parcursul tratamentului se controleaz tensiunea arterial. n cazul apariiei hipo sau a hipertensiunii arteriale, a cefaleei persistente, tratamentul trebuie ntrerupt. Ca adjuvant se recomand o restricie hidric i un bandaj al snilor.

Bibliografie
1. Negru I, Rusu O - Ginecologie i Obstetric, Ed Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 2. Cunningham, F. Gary et al - Williams Obstetrics, 21th edition, McGraw-Hill Professional Publishing, 2001

3. Kalkwarf HJ, Specker BL - Bone mineral changes during pregnancy and lactation. Endocrine; 17:49-53, 2002
4. Lansac P, Berger C, Magnin G - Obstetrique pour le practicien, Ed Masson, Paris 2000 5. Ito S - Drug Therapy for Breast-Feeding Women, N Engl J Med, 343:118-126, 2000 6. Martin L, Reeder S - Essentials of Maternity Nursing, Ed Lippincott, Philadelphia, 1991 7. Ramin SM, Gilstrap LC Episiotomy and early repair of dehiscence. Clin Obstet Gynecol, 37:816, 1994 8. Brumfield CG, Hauth JC, Andrews WW - Puerperal infection after cesarean delivery: evaluation of a standardized protocol. Am J Obstet Gynecol;182:1147-51, 2000 9. Witlin AG, Mercer BM, Sibai BM - Septic pelvic thrombophlebitis or refractory postpartum fever of undetermined etiology. J Matern Fetal Med;5:355-8, 1996.

541

Capitolul 38

542

TRAUMATISMUL MATERNO-FETAL

Suferina fetal acut Asfixia i resuscitarea neonatal Traumatismul matern, Mortalitatea matern ocul n obstetric CID n patologia obstetrical Plmnul de oc n obstetric

Suferina fetal acut

Capitolul 39

SUFERINA FETAL ACUT

D.Murean

Suferina fetal reprezint tulburarea homeostaziei fetale i este determinat de agresiuni diferite a cror aciune se exercit asupra ftului, n mod principal prin hipoxie. Aceast agresiune nedetectat i netratat duce la moartea intrauterin a ftului sau determin o mortalitate i morbiditate neonatal mare. Deasemenea, prezena suferintei fetale la natere poate duce i la sechele tardive, de tip neurologic: infirmitate psiho-motorie i retard intelectual. Fenomenele naterii reprezint pentru ft o prob de efort, deoarece interfereaz cu fluxurile sangvine placentare determinnd modificri ale schimburilor gazoase materno-fetale. Un ft normal n cazul unei nateri eutocice face fa fr probleme fenomenelor naterii. n decursul unei nateri normale, poate aprea o acidoza metabolic uoar n timpul fazei active i nceputul expulziei i o acidoz respiratorie la sfritul perioadei de expulzie. Astfel putem considera c exist o tendin normal spre un grad de acidoz la natere, care ns nu afecteaz un ft sntos. n cazul unei nateri care deviaz de la normal prin alterarea primar sau secundar a dinamicii naterii, pot aprea modificri severe ale schimburilor gazoase i apoi ale echilibrului acido-bazic, ducnd la asfixie fetal i acidoz sever. Alterarea aportului de oxigen ctre ft n timpul naterii poate determina progresiv urmtoarele etape patologice: Hipoxemia: definit ca scderea coninutului de oxigen numai n sngele arterial fetal. Hipoxia: definit ca scderea coninutului de oxigen n esuturile periferice. Asfixia: caracterizat printr-o deficien general de oxigen care afecteaz att esuturile periferice ct i organele fetale vitale. Din punct de vedere biochimic, asfixia la natere este definit ca alterarea schimburilor gazoase materno-fetale n travaliu care determin hipoxemie (pO2 < 6,5 mmHg), hipercapnie (pCO2 > 65 mmHg) i acidoz metabolic (pH < 7,10 i deficit de baze >16mmol/l la nivelul arterei ombilicale ).(1) Cnd transferul transplacentar de O2 se reduce sub punctul critic, ftul declaneaz o serie de modificri adaptative metabolice i hemodinamice de supravieuire, care pot fi detectate clinic i paraclinic. Scopul urmririi intrapartum a ftului l constituie depistarea hipoxiei i prevenirea morbiditii i a mortalitii determinate de aceasta. Parametrii de ieire ai urmririi hipoxiei intrapartum i constituie prezena acidozei metabolice i a morbiditii neo-natale, mai ales a celei de tip neurologic. Incidena. Se consider c aproximativ 20% din nou-nscui prezint n travaliu hipoxie cu anomalii ale gazelor sangvine i ale echilibrului acido-bazic, dar cei mai muli dintre ei sunt viguroi la natere i n continuare se dezvolt normal, neaprnd semne de afectare neurologic. Acest fapt este datorat activrii mecanismelor de compensare fetal. Pentru a aprea suferina fetal la natere, este necesar ca asfixia s fie sever, factorii agresori s acioneze asupra unui ft afectat anterior naterii ( cu suferina fetal cronic), i ca mecanismele de compensare fetal s fie depite. Fiziopatologia hipoxiei. Oxigenul are cea mai sczut rat de depozitare-utilizare dintre toate substanele necesare vieii fetale, astfel nct ftul are nevoie de un aport de oxigen permanent i suficient cantitativ. Elementul esenial al oxigenrii fetale l constituie existena unui flux sangvin corespunztor pe
544

Capitolul 39

ambii versani placentari, deoarece difuziunea transmembranar a oxigenului nu este limitat. Realizarea unei oxigenri fetale corespunztoare depinde i de saturaia i presiunea parial a oxigenului n sngele matern. Nivelul de oxigenare matern depinde de o ventilaie adecvat, de integritatea pulmonar i de existena unei circulaii eficiente. Transferul de oxigen ctre ft depinde de mai muli factori, principali i secundari (5): Tabel 39.1. Fluxul sangvin utero-placentar i ombilical PO2 matern i fetal Saturaia O2 matern i fetal Concentraia Hb n sngele matern i n sngele fetal PCO2 i pH-ul matern i fetal ( efectul Bohr) Capacitatea de difuziune placentar Geometria vascular placentar Raportul circulaiei materno-fetale n ariile de schimb Sunturi vasculare n jurul ariilor de schimb Consumul de oxigen al placentei

Mecanismele de compensare a hipoxiei sunt reprezentate de: 1. caracteristicile hemoglobinei fetale care permit o utilizare mai eficient a O2 Aportul adecvat de oxigen la ft este asigurat de transportul n snge al oxigenului preluat la nivelul placentei sub form fizic dizolvat n plasm (PO2) i sub form combinat cu hemoglobina (SO2). Hemoglobina fetal este compus din patru lanuri de globine, care conin n centru cte un nucleu hem, cu un fier bivalent Fe2+ care permite legarea reversibila a oxigenului. Lanurile de globine sunt dou de tip a ca la adult, i dou sunt de tip care sunt diferite de cele de tip a ale adultului prin modificarea aminoacidului de la pozitia 136 unde se leag 2.3 difosfo-glicerolul (2.3 DPG). n acest fel este format hemoglobina fetal (HbF), care exist din luna III-a, pn la cteva luni dup natere. Hemoglobina fetal are o afinitate mai mare dect cea a adultului pentru oxigen. Curba de disociere a hemoglobinei reprezint grafic modul n care hemoglobina preia oxigenul de la placent i modul n care l elibereaz n esuturi pentru a se ncrca cu bioxid de carbon. Aceast curb este dependent de urmtorii factori (1): - caracteristicile hemoglobinei fetale - presiunea parial a oxigenului - PO2 - saturaia hemoglobinei n oxigen SO2 - pH-ul sangvin - temperatura corporal - presiunea parial a CO2 - concentraia n 2.3 DPG Datorit acestor caracteristici, curba de disociere a hemoglobinei este deplasat la stnga fa de cea a adultului, cea ce se concretizeaz prin preluarea de ctre HbF a unei cantiti mai mari de O2 la aceeai presiune parial a oxigenului, deci o oxigenare mai bun a esuturilor chiar n caz de hipoxie uoar.

545

Suferina fetal acut

2. trecerea la metabolismul anaerob n organele vitale, prin utilizarea glicogenului depozitat n ficat i cord. Deoarece creierul nu are dect depozite minime de glicogen, acesta este dependent de glicogenul hepatic. 3. Rspunsul cardiovascular la hipoxie prin modificarea frecvenei cardiace fetale. Este un mecanism care se realizeaz rapid, i este sub control nervos prin baro i chemo-receptori i hormonal. Creterea concentraiei de H+ i ulterior a CO2 antreneaz creterea eliminrii placentare de CO2, prin creterea fluxului ombilical. Deoarece la ft modificarea fluxului circulator se realizeaz numai prin modificarea frecvenei cardiace, debitul btaie fiind constant, rezult c tahicardia fetal reprezint pn la un anumit punct un mecanism de compensare a acidozei 4. apare o reacie de rspuns la stress prin creterea activitii alfa-adrenergice i a secreiei de adrenalin i noradrenalin din suprarenalele fetale cu vasoconstricie selectiv. Aceasta determin fenomenul de centralizare a circulaiei cu direcionarea preferenial a sngelui oxigenat ctre organele vitale: creier, cord, suprarenale cu excluderea teritoriilor periferice: muchi, piele, intestin, splin, rinichi. n esuturile protejate debitul/100ml esut crete n aceste condiii de 3-5x i asigur astfel un aport suficient de oxigen. 5. creterea concentraiei de eritropoietin cu eritropoieza fetal accentuat, i cu apariia unei concentraii de hemoglobin de 15g% ml la un ft la termen care realizeaz astfel o capacitate de transport mrit pe 100 ml. snge 6. scderea consumului de oxigen prin scderea activitii motorii fetale i a micrilor respiratorii 7. ncetinirea creterii fetale dac hipoxia apare n trimestrul III de sarcin, Aceste mecanisme compensatorii permit ftului s supravieuiasc perioade de pn la 30 minute de hipoxie medie, fr decompensarea organelor vitale : creier i inim. Dac ns asfixia este sever i prelungit, aceste mecanisme nu mai pot fi meninute i apare o acidoza sever, scderea debitului cardiac, a tensiunii arteriale, i a debitului sangvin ctre creier i cord cu apariia de leziuni organice i deces fetal. Studiile efectuate pe modele animale au artat ca posibilitile unui ft de a tolera hipoxia sunt dependente de intensitatea glicolizei anaerobe i depind de rezervele sale de glicogen cardiac i hepatic (4). Acest mecanism pare s se aplice i la om, astfel nct un ft cu ntrziere de cretere intrauterin i cu rezerve de glicogen reduse, suport mai greu hipoxia i se decompenseaz mai repede. Acest fapt este aplicabil i la feii prematuri la care depozitele de glicogen nu au ajuns nc la valoarea nominal, i care vor suporta astfel mai greu i pe o durat mai scurt de timp stresul hipoxic. Reacia adrenergic de adaptare la stress cu eliberarea de catecolamine determin o accentuare a glicogenolizei i a glicolizei care pentru moment asigur un aport rapid de energie. Dac aceast reacie se prelungete, ea determin consumarea rezervelor de glicogen fetale, aceti fei nemaiputnd reaciona optimal la o nou insult hipoxic. Aceste mecanisme de compensare a hipoxiei sunt utilizate n mod diferit n funcie de starea anterioar a ftului. n cazul unui ft sntos, cu toate mecanismele de aprare intacte, are loc o compensare optim a hipoxiei. Apar semne caracteristice pe CTG i ECG de SFA i riscurile de sechele neurologice sunt minime. n cazul unui ft care a fost expus anterior la episoade repetate de hipoxie cronic, sau n cazul feilor din sarcinile suprapurtate, mecanismele de compensare sunt reduse. n cazul apariiei unei suferine fetale acute n travaliu, reacia de aprare este parial, semnele CTG sunt necaracteristice i crete riscul de sechele neurologice. n cazul unor fei cu suferin fetal cronic sever, care i-au consumat toate rezervele, adaptarea la apariia unei suferine acute n travaliu este minim, semnele CTG i ECG sunt necaracteristice i riscul apariiei sechelelor este maxim. Pentru aceti feti chiar i un travaliu normal poate reprezenta o solicitare prea mare.
546

Capitolul 39

Fiziopatologia acidozei. Gradul afectrii fetale depinde de durat i severitatea asfixiei. Efectul final asupra structurilor fetale se manifest prin modificrile pH-ului, care sub o anumit valoare devin improprii desfurrii proceselor enzimatice metabolice i energetice celulare. Prima etap a modificrilor metabolice este acidoza respiratorie, apare mai frecvent, este trectoare i reacioneaz bine i prompt la tratament. Acidoza metabolic apare secundar i este datorat unor alterri a schimburilor gazoase materno-fetale severe sau ndelungate. Echilibrul acido-bazic la ft i nou-nscut este meninut prin intervenia sistemului tampon al bicarbonai lor. Eficiena acestui sistem este mai redus din cauza imposibilitii eliminrii CO2 direct, acesta trebuind eliminat prin intermediul placentei la mam i apoi prin respiraia matern n atmosfer. Difuziunea CO2 prin placent se face uor, datorit existenei unui gradient de presiune feto-matern, cu un PCO2 de 3844 mm Hg n circulaia fetal i un PCO2 matern de 18-24 mm Hg. (4) Sistemul tampon al bicarbonailor:

FT

H+ + HCO3

H2CO3

H2O + CO2

PLACENTA MAMA H+ + HCO3 H2CO3 H2O + CO2

Acidoza respiratorie rezult din scderea eliminrii CO2 cu creterea PCO2 cu deplasarea ecuaiei spre stnga i formarea n exces de H+. Aceast modificare apare n compresiunile uoare pe cordonul ombilical i n hiperkineziile de intensitate uoare, n care este afectat fluxul sangvin ombilical venos, cu scderea vitezei eliminrii CO2. Acidoza metabolic este determinat de scderea aportului de oxigen ctre ft, cu apariia unei hipoxemii i ulterior a unei hipoxii tisulare. Necesarul de oxigen pentru ntreinerea glicolizei aerobe fetale este de 5-10 ml O2 / kg / min, sub acest nivel aparnd glicoliza anaerob. Scderea aportului de oxigen fetal apare n situaii multiple, n cursul sarcinii su n cursul travaliului. n cursul travaliului, condiiile care determin compresia sever a cordonului ombilical, decolarea prematur de placent, su hiperkineziile de frecven i de intensitate a dinamicii uterine mpiedic n diverse grade circulaia arterial determinnd scderea aportului de oxigen. Metabolismul energetic fetal este dependent n mod principal de glucoz, care este adus prin transport transplacentar de la mam, i numai o mic parte provine din glicogeneza fetal. Utilizarea glucozei glicoliza are loc la nivel intracelular. Primele secvene ale oxidrii glucozei, pn la piruvat i lactat se fac prin glicoliz anaerob (nu are nevoie de O2) dar elibereaz numai 2 molecule de ATP. De la nivelul piruvatului direcia catabolismului depinde de prezena n cantitate normal a O2 n celula. n prezena O2, piruvatul intr n ciclul Krebs, fiind oxidat complet la CO2 i H2O i se produc i cantiti mari de flavin i piridinnucleotid reduse. Aceste nucleotide sunt apoi oxidate n mitocondrii, realizndu-se nc 36 molecule ATP pentru o molecul de glucoz. Structurile eseniale ale ftului: cord i SNC au o anumit capacitate de protecie fa de hipoxie, prin dezvoltarea unor enzime ce permit o glicoliz anaerob mai ampl. Aceast rezerv este ns limitat, i folosirea cii glicolizei anaerobe are dou mari repercursiuni: 1. o pierdere energetic nsemnat; randamentul glicolizei anaerobe fiind mic: 2 molecule ATP / molecula de glucoz fa de 38 ATP la glicoliza aerob, cu scderea brutal a rezervelor de glicogen. 2. Producerea unei acidoze sanguine fetale prin producerea unei cantiti crescute de lactat i piruvat, care n final elibereaz H+ .
547

Suferina fetal acut

Acidul lactic i piruvic traverseaz mult mai greu placenta dect CO2 i se acumuleaz n sectorul fetal, determinnd acidoza metabolic. Deasemenea se elibereaz n exces ioni de H care vor consuma sistemul tampon al bicarbonailor i vor deplasa ecuaia spre dreapta, cu creterea consecutiv a concentraiei de CO2, n final rezultnd astfel o acidoz mixt, metabolic i respiratorie. n tamponarea ionilor de H+ eliberai n exces intervine pe lng sistemul tampon al bicarbonailor i capacitatea de tamponare a hemoglobinei i a proteinelor. n timpul travaliului, o contractilitate uterin excesiv, ce antreneaz scderea acut a fluxului sangvin ombilical sau uterin, va determina ntr-o faz iniial eliminarea insuficient a CO2, cu scaderea pHul, dar cu meninerea deficitul de baze n limite normale. Acest context biochimic definete acidoza respiratorie i apare mai frecvent n timpul expulziei. Modificrile acido-bazice sunt n general rapid reversibile dup ncetarea contraciei i reluarea perfuziei placentare. Dac deprivarea de oxigen a ftului continu, acesta va trece la o glicoliz anaerob, ineficient, cu acumulare de lactat i cu apariia acidozei metabolice. Dac persist, scderea fluxului placentar, cu ncetinirea eliminrii CO2 se va aduga i o component respiratorie a acidozei, rezultnd n final o acidoz mixt. Dac hipoxia este sever i prelungit poate determina o acidoz sever cu deces fetal.(9) Dac ns hipoxia este moderat i apare n timpul trimestrului III al sarcinii, pe lng apariia unei acidoze metabolice, prin utilizarea ineficient a glucozei va determina i o ncetinire a creterii fetale i a capacitii acestuia de a tolera diverse solicitri, rezultnd un ft fragil, cu o rezerv funcional redus sau absent, care se poate decompensa la cea mai mic solicitare n timpul travaliului.

ETIOLOGIA SUFERINTEI FETALE ACUTE Suferina fetal acut n travaliu poate aprea n situaii n care dinamica uterin este modificat n exces i perturb astfel schimburile materno-fetale, sau n situaii n care dinamica uterin este normal, perturbarea oxigenrii fetale fiind dependent de alte mecanisme (1). A. Cea mai frecvent cauz de suferin fetal acut este cea determinat prin anomalii ale dinamicii uterine n travaliu, care determin anomalii de durat i de intensitate ale perfuziei camerei interviloase cu snge matern oxigenat i duc la perturbarea schimburilor gazoase materno-fetale. Aceste anomalii sunt prin exces i pot fii primitive, dar cel mai frecvent sunt secundare unei disproporii fetopelvine, traducnd lupta uterului n faa unui obstacol. Trei anomalii de dinamic pot perturba schimburile feto-materne: 1. Hiperkinezia de intensitate a CU cu o intensitate > 80-100 mmHg, care la fiecare CU reduce aportul de snge matern n camera interviloas su chiar l poate opri. 2. Hiperkinezia de frecven, n care CU se repet sub 2 minute, i scderea pauzei dintre contracii, n care se produce oxigenarea fetal, duce la scderea aportului de O2 i crete retenia de CO2 3. Hipertonia care cumuleaz mecanismul din hiperkinezia de frecven cu cel din hiperkinezia de intensitate B. Suferina fetal acut poate aprea i n naterile cu dinamic uterin normal cnd schimburile materno-fetale sunt alterate de cauze intercurente. Aceste cauze pot fi materne, anexiale sau fetale. 1. Cauzele materne pot fi datorate unui aport cantitativ sau calitativ inadecvat de snge oxigenat la nivelul placentei. Insuficiena cantitativ de aport placentar de snge oxigenat poate fi cronic sau acut. Insuficiena cronic apare n diabetul zaharat de clas vascular, n sarcin prelungit, n boli autoimune i n hipertensiunea indus de sarcin. n aceste boli apar modificri morfologice i funcionale la nivel placentar care determin tulburri circulatorii cu scderea debitului sanguin placentar i alterri ale schimburilor
548

Capitolul 39

transmembranare. Aceste boli duc de obicei la suferina fetal cronic, dar aceast suferin se poate acutiza n decursul unui travaliu hiperkinetic sau chiar n cursul unui travaliu normal. Insuficiena acut de snge oxigenat n camera interviloas poate aprea prin perturbri regionale i generale a circulaiei sanguine materne. Sindromul hipotensiv de decubit, determinat de compresia venei cave inferioare de uterul gravid determin o scdere a ntoarcerii venoase ctre cordul drept, urmat de o scdere a debitului cardiac matern cu hipoperfuzie periferic: cerebral matern i utero-placentar. Alt cauz de insuficien acut de snge oxigenat poate fi reprezentat de orice oc hemoragic matern, care scade debitul utero-placentar prin scderea tensiunii arteriale materne i centralizarea circulaiei materne, cu excluderea teritoriilor splanhice (inclusiv a uterului). Exist situaii n care manopere medicale pot determina hipotensiune iatrogen cu suferin fetal hipoxic: n tratamente hipotensoare incorect dozate su la anestezii peridurale incorect dirijate cu vasoplegie periferic. Insuficiena calitativ de oxigenare a sngelui matern poate determina hipoxie fetal, cum se poate ntmpla n insuficiena respiratorie acut, anemia sever sau n cardiopatii decompensate II. Cauzele anexiale pot fi date de patologia placentar su de anomalii ale cordonului ombilical. Cauzele placentare sunt cel mai frecvent datorate apariiei unui hematom retroplacentar, n hipertensiunea indus de sarcin sau n afara ei (9,10), care prin decolarea parial a placentei scade suprafaa de schimb materno-fetal. Apariia unui corioangiom modific structura vascular a placentei i scade pasajul transplacentar de O2. Anomaliile cordonului ombilical: prociden, circular strns, nod, anomalii de lungime, sau mai rar anomalii morfologice a vaselor ombilicale pot determina frecvent asfixie fetal la natere. III. Cauze fetale din cauza fragilitii proprii unii fei sunt cu risc de suferine fetal acut la natere, datorit unui potenial biologic sczut intrinsec su deteriorat de o suferin fetal cronic. Grupul de risc pentru acetia este reprezentat de feii prematurii, cu ntrziere de cretere intrauterin, gemenii, feii infectai i feii anemiai . DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASFIXIEI FETALE Suferina fetal acut este consecina perturbrii schimburilor gazoase materno-fetale n timpul naterii. Cnd scderea trecerii transplacentare de O2 este prea mare i determin hipoxemie, ftul declaneaz o serie de modificri adaptative metabolice i hemodinamice de supravieuire, care pot fi detectate clinic i paraclinic constituind semnele de suferin fetal acut. Consumul de O2 a unui ft la termen este de 6 ml/ min/ kg, fiind de 2 ori mai mare ca a adultului. Cantitatea de O2 disponibil n ft i sngele din spaiul camerei interviloase este de aproximativ 36 ml, aceasta reprezentnd o rezerv care permite oxigenarea timp de 2 minute a unui ft de 3 kg (9). Deci ftul are nevoie de un aport permanent de O2. Un travaliu normal, cu CU n expulzie la 3, durnd 1 i cu intensitate de 60-80 mmHg permite o oxigenare normal a ftului ntre contracii. Diagnosticul clinic al suferinei fetale acute se bazeaz pe 2 semne: a. pe modificrile de culoare a lichidului amniotic, cu apariia unui lichid amniotic meconial b. pe modificrile auscultatorii a zgomotelor cardiace. Apariia meconiului proaspat n lichidul amniotic la examenul clinic, dup ruperea membranelor, n afar de prezentaia pelvian, reprezint un semn de suferin fetal acut. Existena hipoxiei fetale determin o cretere a tonusului vagal care duce la o stimulare a peristaltismului intestinal i relaxarea sfincterului anal, cu eliminarea de meconiu. prezena meconiului nu este ns specific asfixiei la natere fiind prezent i n alte condiii: malformaii cardio-vasculare, izoimunizarea Rh, corioamniotita, suferina fetal hipoxic cronic. Prezena lichidului meconial nu este ns totdeauna semn de suferin fetal. Exist suferina fetal acut cu lichid clar i exist cazuri cu lichid amniotic meconial care nu prezint suferina fetal acut. Totui, suferina fetal acut este mai frecvent ntlnit n cazurile cu lichid
549

Suferina fetal acut

amniotic meconial dect n cazurile cu lichid amniotic clar, mai ales dac meconiul apare n cursul travaliului. Deoarece ftul rspunde la hipoxie prin mecanisme hemodinamice (10), auscultaia zgomotelor cardiace fetale n timpul travaliului permite o apreciere semicantitativ a asfixiei fetale, constituind a doua metod de diagnostic. Se efectueaz cu stetoscopul obstetrical la intrarea gravidei n sala de natere i apoi periodic la 30 n travaliile normale i la 15 la sarcinile cu risc. De asemenea trebuie efectuat dup ruperea spontan sau artificial a membranelor, cnd se modific regimul presional intrauterin i dup efectuarea analgeziei peridurale. n expulzie zgomotele cardiace se ascult dup fiecare contracie. Modificrile BCF-urilor pot fi de tip tahicardie, bradicardie, aritmie, i zgomotele cardiace devin ndeprtate i asurzite. De asemenea poate aprea suflu de cordon ombilical, fin, sincron cu BCF care traduce o comprimare a cordonului ombilical, cu o circulaie sanguin turbulent. Deoarece auscultaia zgomotelor fetale este uneori dificil, se consider c modificrile care au semnificaie clinic i care indic suferin fetal sunt persistena unei bradicardii < 100/ la >30 dup contracie sau existena unei tahicardii > 160/ pe toat durata travaliului. n concluzie, semnele clinice de suferin fetal acut sunt imperfecte, i pot expune 2 tipuri de greeli: - dac le acordm prea mare ncredere, riscm s intervenim prea devreme i s extragem inutil ftul. - dac le acordm ncredere prea mic, riscm s intervenim tardiv i s extragem un copil

care deja are instalate sechelele neuromotorii.

Deci, urmrirea strii ftului n travaliu trebuie completat cu metode paraclinice.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASFIXIEI FETALE Metodele paraclinice de diagnostic a asfixiei fetale sunt: 1. Cardiotocografia 2. Studiul pH-ului i a gazelor sanguine fetale 3. Analiza EKG fetale 4. Pulsoximetria fetal Cardiotocografia reprezint investigarea frecvenei cardiace fetale i a contraciilor uterine n travaliu, n scopul de a detecta apariia hipoxiei fetale. Semnificaia tulburrilor de ritm depinde n mare masur de cronologia lor n raport cu contracia uterin. nregistrarea contraciilor uterine se poate realiza cu captator extern sau intern. nregistrarea contraciilor cu captator extern msoar de fapt modificarea diametrului antero-posterior al uterului i reprezint o metod semicantitativ de apreciere a travaliului , deoarece permite determinarea fidel a frecvenei i duratei contraciilor, dar nu poate aprecia intensitatea absolut a CU sau tonusul de baz. Apreciaz numai semicantitativ intensitatea contraciei, pe o scal de la 1-100. n cazul n care este necesar cunoaterea exact a intensitii contraciei uterine i a tonusului de baz ( de ex. la gravide cu uter cicatriceal la care se accept o natere pe cale natural) se utilizeaz un captator intrauterin care se etaloneaz n uniti de presiune. Acesta se introduce n cavitatea uterin cnd exist o dilatare mai mare de 3 cm i sunt membranele rupte i msoar valoarea absolut a contraciei i a tonusului de baz. Valorile CU variaz n timpul travaliului i trebuie interpretate n funcie de stadiul dilatrii. Dintre anomaliile contraciilor uterine, numai cele prin exces pot duce la perturbarea schimburilor maternofetale la nivel placentar. n mod normal, frecvena contraciilor uterine evolueaz de la 1-2 contracii / 10 la ncep utul travaliului la 3-4/10 n expulzie. Intervalul dintre contracii este perioada n care ftul se reoxigeneaz. Ftul
550

Capitolul 39

are nevoie de 60-90 ntre contracii pentru a-i reface gazele sangvine. Scderea acestui interval poate duce la hipoxie fetal. Durata CU este la nceputul travaliului de 30-60, ajungnd n expulzie la 90. Intensitatea contraciei uterine progreseaz de la 40-60 mm Hg. la nceput de travaliu la 60-80 mmHg. n expulzie. n momentul n care intensitatea CU depsete 30 mmHg. compresia cordonului ombilical i a spaiului intercotiledonar determin oprirea temporar a schimburilor gazoase. Rezult ca ftul este expus n timpul travaliului la perioade scurte, intermitente i repetitive de hipoxie. Un ft normal face fa fr probleme acestui stress hipoxic n decursul unui travaliu eutocic. Cele mai importante anomalii ale dinamicii uterine care pot determina hipoxie fetal prin perturbarea sever a schimburilor placentare sunt (11). - hipekinezia de intensitate n care CU au > 60 mmHg la debut de travaliu sau > 80 mmHg la sfrit de travaliu - hiperkinezia de frecven n care exist > 5 CU pe 10 - hipertonia cnd tonusul de baz este > 11 mmHg la debut de travaliu sau > 18 mmHg la sfrit. nregistrarea RCF se efectueaz prin nregistrarea cu ultrasunete prin efect Doppler a micrii pereilor cardiaci, cu captatori externi, pe abdomenul mamei, n focarul de auscultaie. Determinarea se face prin autocorelare, aparatul calculnd media frecvenei pe trei bti consecutive. n unele situaii: obezitate matern, mobilitate fetal crescut, nregistrarea extern nu permite o nregistrare corect a variabilitii cardiace. n aceste situaii este indicat analiza frecvenei cardiace prin captator intern, care este constituit dintr-un electrod care se fixeaz pe scalpul fetal i analizeaz EKG-ul fetal. Prin analiza computerizat a intervalului R-R se determin cu exactitate frecvena cardiac fetal instantanee. Baze fiziologice: RCF este controlat de nodul sinusal care este sub influena SNV i de baroreceptorii aortici, carotidieni i cardiaci. Diveri factori pot modifica RCF, actionnd fie direct pe nodul sinusal (pO2, pCO2, pH), fie prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Activarea sistemului nervos parasimpatic are loc rapid, determinnd modificri adaptative imediate de tip bradicardie a RCF. Activarea sistemului nervos simpatic are loc prin intermediul catecolaminelor eliberate din suprarenalele fetale i prin fibrele simpatice, determin tahicardie, i este mai lent. Graie acestui sistem cordul i adapteaz n fiecare moment ritmul la nevoile hemodinamice ale ftului. Unul dintre factorii eseniali ai RCF este coninutul n O2 al sngelui ce irig centrii cardioreglatori. Orice modificare a concentraiei de O2 fetal din momentul n care va atinge o anumit amplitudine, va determina modificri a RCF. Deci, analiza RCF poate evolua indirect, oxigenarea esuturilor fetale, n special a creierului. Frecvena cardiac fetal reflect adaptarea permanent a debitului cardiac la necesitile ftului. Deoarece ftul nu este capabil s-i modifice adaptativ tensiunea arterial i debitul btaie de o manier similar adultului, modificarea frecvenei cardiace constituie o metod esenial de adaptare la multiplele necesitai ale organismului fetal. Astfel frecvena cardiac constituie o cale final comun de rspuns a organismului fetal i poate fi influenat de multipli factori. Cele mai frecvente cauze de modificare a frecvenei cardiace sunt (1): - hipoxia - strile comportamentale fetale - modificrile fluxului sangvin placentar determinate de contracia uterin - stimuli externi - modificri ale temperaturii materne - medicamentele administrate mamei Datorit acestor multiple influene, analiza RCF trebuie efectuat cu meticulozitate, innd cont de toi factorii care o pot influena.
551

Suferina fetal acut

Analiza RCF nu a permis gsirea unor patternuri care s permit predicia leziunilor cerebrale, dar s-a demonstrat existena unei puteri predictive semnificative a RCF pentru hipoxia i acidoza fetal. Utilizarea RCF ca unic metod de supraveghere a strii ftului n travaliu a determinat o cretere a numarului interveniilor obstetricale n travaliu pentru suferina fetal (seciune cezarian i forceps) care s-a nsoit pn la un punct de scderea mortalitii intrapartum i a morbibitii neo-natale, creterea n continuare a ratei interveniilor nu s-a nsoit de o ameliorare a rezultatelor. Acest fapt este datorat existentei unui procent de 5-8% de rezultate fals negative, care nu permit identificarea tuturor feilor cu acidoz sever ( DB< 16mmol/l). Deasemenea analiza RCF are un procent de aprox. 15-40% de rezultate fals pozitive, care ridic suspiciunea de suferin fetal, determin o intervenie obstetrical care nu se confirm la natere. nregistrarea RCF se poate efectua n travaliu continuu sau intermitent. Studiile efectuate arat c nregistrarea continu nu este superioar fa de cea intermitent n predicia asfixiei fetale, i n plus se nsoete de o cretere nejustificat a seciunii cezariene. Ameliorarea rezultatelor fals pozitive ale RCF se poate efectua prin utilizarea stimulrii vibroacustice i tactile a feilor cu RCF cu variabilitate sczut i cu deceleraii tardive. Dac dup aceast manopera apare o accelerare a RCF, se poate exclude existena unei acidoze. Analizarea computerizat a traseului RCF pare s permit a creterea a specificitii metodei i o ameliorare a performantelor ei. Utilizarea CTG la natere este foarte rspndit din cauza simplitii ei de utilizare, dar deoarece este grevat de un procent crescut de rezultate fals pozitive, este considerat ca o metod de screening i n cazurile incerte trebuie completat cu nc o metod paraclinic de confirmare a hipoxiei fetale. Interpretarea CTG Analiza corect a CTG necesit n primul rnd o nregistrare de calitate, efectuat pe o durat de cel puin 20 minute, fr pierderea focarului n timpul nregistrrii (1,11) Studiul RCF este constituit din analiza urmtoarelor patru elemente: - frecvena cardiac de baz - variabilitatea frecvenei cardiace de baz - activitate cardiac reflex - accidente ale traseului (modele periodice) A. Frecvena de baz i anomalii persistente: Frecvena de baz a RCF este definit ca frecvena medie nregistrat ntre contracii pe o perioada de 5- 10 minute i este n mod normal este ntre 120-160 btai/minut. Aceast reflect echilibrul sistemului nervos vegetativ. Exist autori care apreciaz c datorit predominanei parasimpaticului n ultimele sptmni de sarcin, frecvena de baz la termen este de 110-160 btai/min. Modificrile patologice ale frecvenei de baz sunt bradicardia i tahicardia. Bradicardia reprezint scderea frecvenei de baz sub limita normal, i poate fi medie dac este ntre 100 -120b/ min. i sever dac este < 100 b/ min. O bradicardie ntre 100-120 care persist toat naterea, nu constituie de obicei semnul unei hipoxii. Bradicardiile < 100b/ de la nceputul naterii, pe toat durata naterii, evoca o malformaie cardiac su o tulburare de ritm fetal. O bradicardie tranzitorie < 100 b/min i care dureaz > 3 traduce o hipoxie sever. Tahicardia care persist toat naterea este patologic. O tahicardie ntre 160-180 b/min reprezint adaptarea ftului la o hipoxie uoar. Creterea RCF peste 180 b/min reprezint o tahicardie severt, are o semnificaie prognostic negativ, mai ales dac este asociat cu deceleraii tardive. Uneori tahicardia fetal poate avea alt origine dect hipoxia: hipertermie matern su infecie fetal. Traseul sinusoidal este definit ca un traseu fr variabilitate, n care frecvena de baz sufer modificri de aspect sinusoidal, cu 3-5 cicli / minut, cu o amplitudine de 5-15 bpm deasupra i dedesuptul liniei de baz i cu o durat peste 10 minute. Apare la feii cu suferin hipoxic sever sau cu anemie sever. Apariia lui coincide cu instalarea sechelelor neurologice severe.
552

Capitolul 39

B. Variabilitatea frecvenei cardiace de baz Frecvena de baz prezint o variaie btaie cu btaie numit variabilitate. Aceast variabilitate pe termen scurt reflect capacitatea sistemului nervos fetal de a controla i adapta activitatea sistemului cardiovascular. Se msoar ca diferena ntre cea mai mare i cea mai mic frecven pe un interval de un minut. La un traseu normal aceste oscilaii au amplitudinea ntre 5-25 bti/ min. i atunci traseul se numete oscilant. Dac variabilitatea este mai mare de 25b/ traseul este definit ca saltatoriu. Apariia unei hipoxii severe determin o reducere a variabilitii la < 5 b/min. Reducerea variabilitii < 5 bti / min. peste 40 minute, dar sub 90 minute indic o variabilitate nelinititoare. Dispariia variabilitii peste 90 minute duce la un traseu plat i atest o depresie fetal hipoxic grav, preterminal. Acest tip de traseu corespunde unei afectri severe a centrilor cardioreglatori care nu mai sunt capabili s reacioneze la modificrile concentraiei de O2 din sngele fetal. Traseul cu variabilitate redus poate fi prezent i n somnul fetal, dar atunci nu depete 40/min (durata max. de somn) i apar oscilaii la stimularea fetal, prin apsarea craniului fetal la TV. C. Activitatea cardiac reflex Reactivitatea traselului este definit ca apariia unor acceleraii tranzitorii pe RCF, cu o amplitudine > 15 b/min i care dureaz > 15. Un traseu reactiv trebuie s aib cel puin 2 acceleraii n 20 de minute. Acestea arat existena bunstrii fetale, cu o oxigenare normal a esuturilor i de obicei sunt sincrone cu micrile fetale. D. Accidente ale traseului. Sunt reprezentate de modificri ale RCF aprute n condiiile stimulrii fetale(cel mai frecvent contraciile uterine). Deceleraiile sunt reprezentate de scderi ale frecvenei cardiace mai mari de 15 b/ i care dureaz mai mult de 15 secunde. Deceleraiile pot fi periodice sau variabile. 1. Deceleraiile periodice sunt decelerri ale BCF declanate de CU i au raporturi temporale variabile cu CU, aceste raporturi definindu-le semnificaia. a. deceleraii precoce, de tip I, apar n timpul CU, debutnd odat cu aceasta i se termin odat cu contracia. Nu sunt ample, n general > 100 b/ min. Aspectul lor este regulat, simetric i sunt declanate printr-un reflex vagal determinat de compresiunea craniului fetal n timpul CU, dup ruperea membranelor i apar mai ales n expulzie. Aceste deceleraii nu traduc o hipoxie fetal i nu au semnificaie patologic. b. deceleraii tardive, de tip II, apar dup nceperea CU (>20) au o amplitudine mare (coboar sub 100 b/ min) i revin la normal trziu dup ncetarea CU. Aspectul lor este asimetric, panta de revenire fiind mai lung i mai plat. Aceste deceleraii se pot instala fie pe un ritm de baz normal, fie pe o tahicardie, fie n cazuri de asfixie grav pe o bradicardie. Aceste deceleraii au semnificaie patologic i indic hipoxia fetal de scurt durat, repetitiv, determinat de obicei de reducerea fluxului sangvin uterin printr-o dinamic uterin excesiv. Intervalul de timp de la nceputul contraciei pn la nceputul deceleraiei reprezint timpul n care presiunea partial a oxigenului scade sub un nivel critic. Fiziopatologia: n CU aportul de snge oxigenat n camera interviloas scade, i dac contracia uterin este patologic prin exces, sau la CU normale avem un ft fragil, cu suferin fetal cronic care nu suport nici stresul unui travaliu normal, apare hipoxia fetal. Bradicardia tardiv apare prin aciunea hipoxiei asupra chemoreceptorilor din SNC cu declanarea unui reflex vagal sau/i prin aciunea depresiv miocardic direct. 2. deceleraiile variabile au aspect variabil, nceputul lor nu este legat de nceputul CU, RCF scade < 100 b/ min, dureaz de la cteva secunde la cteva minute. Sunt cele mai frecvente deceleraii ntlnite n travaliu. Acestea pot fi complicate su necomplicate.
553

Suferina fetal acut

a. Deceleraiile variabile necomplicate au o scdere a a frecvenei cardiace cu mai puin de 60b/ i dureaz mai puin de 60. Sunt datorate compresiei venei ombilicale n contracie, cu scderea ntoarcerii ctre ft. De obicei sunt precedate i urmate de acceleraii pe CTG. Reducerea aportului de oxigen ctre ft este redus i nu dureaz mult, astfel nct ftul poate suporta bine timp ndelungat acest tip de deceleraii. b. Deceleraiile variabile complicate sunt cele n care durata deceleraiei depete 60. n aceste situaii datorit compromiterii mai ndelungate a fluxului ombilical i a scurtrii intervalului pn la contracia urmtoare, timp n care ftul trebuie s-i refac oxigenarea, poate apare hipoxia fetal asociat cu acidoza respiratorie. Aceste deceleraii se pot nsoi i de alte modificri ale CTG, cu scderea variabilitii, deceleraii bifazice, continuarea liniei de baz la un nivel mai sczut, tahicardie >180b/ sau bradicardie. 3. deceleraii prelungite: reprezint scderea brusc a FHR sub linia de baz care dureaz peste 3 minute, adic se ntind peste 2 CU. Acceleraiile sunt reprezentate de creterea frecvenei cardiace cu > 15 bpm si care dureaz > 15 secunde n timpul contraciilor. Izolate nu au semnificaie patologic. Dac sunt asociate cu pierderea variabilitii, cu deceleraii tardive sau deceleraii variabile complicate, aceste acceleraii reprezint un semn precoce de suferina fetal. Din analiza acestor modificri a ritmului cardiac fetal se pot desprinde anumite concluzii. Astfel, cardiotocografia permite recunoaterea unor trasee care: - afirmar starea de bine fetal - evideniaz cu acuratee suferina fetal sever - suspicioneaz existena unei suferine fetale uoare sau medii Caracteristicile unui CTG normal, care permite afirmarea strii de bine fetal, i a faptului ca ftul suport bine travaliul sunt: - existena unui ritm cardiac de baz intre 120-160 b/ - prezenta variabilitii ritmului cardiac - lipsa deceleraiilor, sau existena unor deceleraii precoce, sau variabile necomplicate, nerepetitive, care apar pe o frecvena de baz normal i cu variabilitate normal - prezena acceleraiilor n timpul micrilor fetale sau n timpul contraciilor (existena a dou acceleraii ntr-un interval de 20) Caracteristicile unui CTG anormal, n care suferina fetal este sigur sunt: - tahicardie > 180b/ asociat cu scderea variabilitii <5b/ - bradicardie persistent < 100 b/ peste 10 minute - absena variabilitii RCF asociat cu deceleraii largi - absena sau scderea variabilitii asociat cu deceleraii variabile complicate repetitive (durata >60 i cu BCF < 80/) - deceleraii tardive repetitive sau deceleraii variabile complicate repetitive - absena sau scderea marcat a variabilitii i bradicardie prelungit dup deceleraii tardive repetitive ( durata >60 cu RCF< 70b/) Traseul preterminal apare cnd avem un traseu cu absena total a variabilitii: traseu plat su sinusoidal n situaia existenei unui traseu anormal, cu suferin fetal cert, naterea trebuie s aib loc n cel mult 30 de minute. Exist situaii n care modificrile RCF ridic suspiciunea de suferin fetal, CTG intermediar, sau dubios fr a o putea afirma cu certitudine. Aceasta se ntmpl cnd apare:
554

Capitolul 39

scderea variabilitii RCF < 5 b/ cuprins intre 40-60 persistenta deceleraiilor variabile minore i moderate cu durata <60 dar cu RCF > 80b/ deceleraii tardive i variabile accidentale, nerepetitive deceleraii variabile moderate sau severe n perioada a II-a a naterii bradicardie ntre 100-120b/ tahicardie ntre 160-180b/ traseu saltatoriu (variabilitate >25b/) care nu prezint acceleraii combinaii ntre aceste caracteristici

Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor a mprit traseele CTG n trei clase: Clas I un traseu normal (traseu reactiv, cu variabilitate prezent, fr deceleraii) Clas II sau traseu intermediar cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem: 1. deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii; 2. traseu sinusoidal; 3. deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii adiionale: bradicardie > 70bat/min cu o durat > de 60 secunde; ntoarcere lent la linia de baz; variabilitate pe termen lung < 5bat/min; tahicardie > 160 bt/min. 4. deceleraii recurente prelungite (dou su mai multe sub 70 bat/min. pentru mai mult de 90 de secunde ) 5. tahicardie > 160 bt/min cu variabilite < de 5 bat/min mai mult de 60 min. 6. scderea persistent a variabilitii pe termen lung < 5bat/min pentru mai mult de 60 min.

Clas III traseu anormal: deceleraii sub 70 bt/min mai mult de 7 min.
Scderea variabilitii RCF poate aprea i n timpul somnului fetal, sub efectul medicaiei administrate gravidei n travaliu (atropina, diazepam, fenobarbital, mialgin) su la feii prematuri. Deceleraiile tardive pot aprea i dup instalarea unei anestezii peridurale, n travaliile hipertonice i/sau hiperkinetice spontane sau dup perfuzii ocitocice i dup administrarea unor hipotensoare. n aceste situaii deceleraiile sunt tranzitorii i dispar dup tratamentul cauzei, i nu reflect o suferina fetal. Bradicardia moderat, ntre 80-120 b/, cu pstrarea variabilitii, mai ales cnd apare n expulzie ( reflex vagal fetal la comprimarea craniului) i dac nu este nsoit de deceleraii nu semnific o suferin fetal. n situaiile cu RCF care sugereaz o suferina fetal se poate efectua stimularea tactil a scalpului fetal su stimularea vibroacustic a ftului. La feii fr suferin fetal apare o accelerare a RCF cu 15b/ i care dureaz > 15. Aceste manopere permit reducerea numrului de rezultate fals pozitive ale RCF de suspiciune. (2). Aceste modificri a RCF nu sunt astfel totdeauna sinonime cu existena unei suferine fetale sau arat ca exist o hipoxie mai mult su mai puin sever, dar nu pot arta exact din ce moment apar leziuni cerebrale, deoarece rezistena fiecrui ft este variabil. Pentru a evalua exact nivelul de oxigenare a ftului i consecinele metabolice a hipoxiei, este necesar efectuarea unui diagnostic biochimic prin determinarea pH-ului din sngele fetal. Utilizarea CTG n travaliu se poate face intermitent sau continuu (6). Utilizarea continu trebuie efectuat la sarcinile cu risc crescut, cu patologie asociat sau anterioar sarcinii, la cazurile la care se utilizeaz perfuzii occitocice. Utilizarea intermitent este indicat la gravidele sntoase, cu o sarcin normal. Auscultaia trebuie efectuat dup o contracie uterin, trebuie s dureze cel puin 60 sec. i trebuie efectuat:
555

Suferina fetal acut

la 15 minute n perioada de dilatare la 5 minute n perioada de expulzie

Trecerea de la auscultaia intermitent la monitorizarea continu trebuie efectuat dac la auscultaie apar: - bradicardie sub 110 bpm sau tahicardie peste 160 bpm - apariia oricarui tip de deceleraie - dac apar factori noi de risc n travaliu: tulburri ale mecanismului naterii, anestezie peridural. Utilizarea CTG ca test de admisie n sala de natere la pacientele sntoase, corect dispensarizate nu este necesar. Dac gravida nu a fost dispensarizat corespunztor, chiar dac clinic nu prezint factori de risc, necesit efectuarea unui CTG la intrarea n sala de natere pentru a evalua starea ftului i a modului n care acesta suport stressul travaliului. Momentele cele mai riscante pentru apariia SFA sunt: - la debutul naterii - la ruperea membranelor cnd se schimb regimul presional intrauterin i modul de transmitere a presiunii asupra craniului fetal - la apariia unor tulburri n exces a dinamicii uterine - la nceputul i pe ntreaga perioad a expulziei.

DIAGNOSTICUL BIOCHIMIC AL ASFIXIEI FETALE Modificrile de RCF care ridic suspiciunea de suferin fetal constituie un semn de alarm i pentru elucidarea lor este necesar analiza gazelor sangvine i a echilibrului acido-bazic fetal. Aceasta se efectueaz prin prelevarea de snge din scalpul fetal, la o dilatare de 3-4 cm., dup ruperea spontan su artificial a membranelor. Studiile efectuate pn n prezent arat ca cea mai bun corelaie cu starea fetal la natere o are pHul fetal, ca indicator final al mediului aerob su anaerob n care se desfsoar glicoliza. Determinarea pH-ului din sngele capilar din scalp concord bine cu cel din vena ombilical, i rezultatele astfel obinute sunt utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulaia fetal general. Determinarea pH-ului poate avea n 6-20% din cazuri rezultate fals pozitive i fals negative. Recoltarea sngelui cu pacienta n decubit dorsal sau ritmul lent de recoltare a sngelui fetal determin o scdere fals a pH-ului, iar alcaloza matern determinat de hiperventilaie crete n mod fals pH-ul. De asemenea contaminarea sngelui fetal cu snge matern sau lichid amniotic, sau intrarea n contact cu aerul atmosferic duce la scderea rapid a pCO2 i afecteaz evaluarea acidozei metabolice. Pentru a obine valori ct mai corecte a pH-ului recoltarea trebuie efectuat cu pacienta n decubit lateral i recoltrile trebuie efectuate n dinamic. Electrozii moderni de analiz a pH-ului permit o evaluare continu a acestuia n timpul travaliului. n practic, se folosesc n prezent determinari secveniale. Se consider valori normale ale pH-ului cele > 7,25. Valori ale pH cuprinse ntre 7,20 i 7,25 sunt n zona de alarm, iar un pH < 7,20 este patologic i indic o suferin fetal. Gazele sangvine reprezint parametrii asociai pH-ului, i se consider patologici la valori ale pO2< 6.5 mmHg, pCO2 > 72 mmHg i un exces de baze < -12. (8) Indicaia determinrii pH-ului o constituie cazurile cu CTG intermediare i anormale care nu se modific dup: - regularizarea dinamicii uterine (oprirea unei perfuzii occitocice, administrarea de beta-mimetice) - stimularea tactil a scalpului fetal. - adoptarea poziiei de decubit lateral stng - corectarea unei eventuale hipotensiuni - administrarea de oxigen gravidei
556

Capitolul 39

n caz de anomalie a RCF, valoarea pH-ului ne permite s interpretam mai bine anomalia. Dac pH > 7,25 se adopt o atitudine conservativ, se efectueaz stimularea tactil a scalpului fetal i se urmrete RCF, anomaliile disprnd n majoritatea cazurilor. Dac nu dispar, repetm determinarea dup 15, pregtindu-ne n acelai timp s extragem ftul dac starea lui se degradeaz. Dac pH-ul este < 7,20 i modificrile RCF persist, ftul trebuie extras imediat. Dac pH-ul este <7,25 i modificrile RCF dispar, se reface un control al pH-ului dup 15. Msurarea pH-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o SFA i de a-i aprecia gravitatea. (7,8) Rezultatele valorilor pH-ului trebuie interpretate n funcie de valorile iniiale ale acestuia, de viteza cu care s-au modificat n travaliu i de contextul obstetrical. Contraindicaiile recoltrii sngelui fetal sunt: - infecii materne: HIV, hepatit, herpes simplex - tulburri de coagulare fetale: hemofilie - prematuritate < 34 sptmni ANALIZA EKG FETALE n timpul travaliului EKG fetal poate fi nregistrat permanent i traseul EKG fetal ne va da informaii despre metabolismul celulei miocardice i despre sistemul de conducere intracardiac. Primele EKG fetale au fost nregistrate de Cremer n 1906, dar informaii utile au putut fi obinute dup anii 1930 cnd s-au realizat progrese n achiziionarea i procesarea semnalului EKG fetal n travaliu. Creierul i cordul fetal sunt organele cele mai importante n economia fetal i au aceleai grad de protecie fat de hipoxie. Analiza EKG permite astfel o evaluare indirect a oxigenarii creierului fetal n timpul travaliului. Aspectul i durata undelor i intervalelor EKG sunt influenate de: - substratul de ATP disponibil n celula miocardic - de efectul saturaiei n O2 asupra baro i chemoreceptorilor , dar i prin efect direct asupra nodului sino-atrial i atrio-ventricular - de creterile nivelului adrenalinei n perioadele de hipoxie - de tonusul vagal i de cel simpatic - de acidoza metabolic. Analiza se bazeaz pe studierea morfologiei, dimensiunilor i intervalelor undelor de pe EKG, acestea fiind puse n corelaie cu starea de hipoxemie i acidoza fetal. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod special, fixat prin nurubare pe scalpul fetal, n situaia existenei unei dilatri a colului de 3-4 cm i membrane rupte. Unda EKG este format din unda P corespunztoare contraciei atriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerri active a potenialelor de membran ale celulei miocardice. Cele mai utile informaii sunt cele obinute din analiza: - intervalului P-R - morfologiei segmentului ST - modificarea raportului R/S care definete axa inimii - raportului dintre nlimea undei T i a complexului QRS, care n mod normal este de 0.148 cu SD de 0.048. Metodele de adaptare a cordului fetal la hipoxie n timpul travaliului constau n creterea fluxului sangvin miocardic, centralizarea circulaiei fetale i trecerea la utilizarea temporar a glicolizei anaerobe ca surs de energie. Raportul dintre nlimea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a ne furniza date despre starea de hipoxemie i acidoz fetal. Creterea n nlime a undei T apare cnd creterea debitului
557

Suferina fetal acut

coronarian nu mai este suficient pentru a face fat hipoxiei din travaliu i la nivelul miocardului se utilizeaz glicogenoliza i apoi glicoliza anaerob pentru obinerea de energie. Aceste mecanisme determin eliberarea de ioni de potasiu i acumularea de acid lactic. Creterea n nlime a undei T reflect o adaptare activ i eficient la hipoxie. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, acesta este obinut printr-o glicogenoliz anaerob i creterea raportului T/QRS pe o durat mai lung de 10 min. indic suferina fetal i necesitatea extragerii ftului (1). Aspectul undei ST se modific n cursul hipoxiei miocardice i indic efectul depresant direct asupra funciei miocardice. Apar modificri n nlimea segmentului ST, asociat cu creterea n nlime su inversarea undei T. Segmentul ST poate fi bifazic i n anomalii ale funciei miocardice determinate de infecii fetale sau malformaii cardice. De asemenea, la feii prematuri aspectul bifazic al ST apare mai frecvent, acetia avnd o capacitate redus ( rezerve de glicogen reduse) de a compensa hipoxia. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei T n sensul c intervalul ST devine bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic. Gradul I se caracterizeaz printr-un ST negativ, toat unda fiind deasupra liniei de baz. Gradul II cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz, intersectnd-o Gradul III cnd segmentul ST este n ntregime sub linia de baz. Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stres. Gradul II i III sunt patologice, semnificnd epuizarea rezervelor energetice fetale i a posibilitilor acestuia de a compensa hipoxia. n cazuri de suferin fetal progresiv are loc o evoluie secvenial de la ST bifazic de gradul I la gradul II i III. Studiul raportului R/S prin determinarea ncrcrii crescute a cordului drept sau stng permite evaluarea tipului de hipoxie. Axul cordului este deviat la dreapta n cazuri de hipoxie acut cu acidoz metabolic sau de compresiune pe cordonul ombilical. n cazuri de hipoxie cronic axul cardiac deviaz la stnga. Aspectul normal al EKG fetal n timpul travaliului trebuie s aib un raport relativ stabil T/QRS , s nu apar creteri ale intervalului ST i s nu apar ST bifazic. Modificrile EKG n timpul travaliului. Modificrile raportului T/QRS pot fi tranzitorii su persistente. Se consider modificare tranzitorie cnd apare o cretere cu mai mult de 0.10 urmat de revenire la normal n 10 minute. Aceast modificare corespunde cu o hipoxie tranzitorie la care ftul s-a adaptat activ. Creterea raportului T/QRS care dureaz mai mult de 10 minute se considera a fi o modificare persistent, i reprezint o situaie n care hipoxia este continu, cu posibiliti reduse de refacere a ftului. Apariia undei ST bifazice se consider patologic dac este de grad II sau III i dac este repetitiv. Aceasta semnific o afectare direct a cordului fetal care nu se poate adapta la hipoxie. Modificrile EKG n timpul travaliului trebuie interpretate n corelaie cu CTG-ul. Modificrile EKG fetal constituie o indicaie asupra gravitaii stresului hipoxic i a modului i posibilitilor de compensare fetal, i are valabilitate clinic la sarcini mai mari de 36 SS. n interpretarea EKG fetal sunt importante modificrile n timp a parametrilor studiai, i nu valorile lor absolute. De aceea pentru a obine rezultate corecte este necesare ca nregistrarea EKG s nceap ct mai precoce n travaliu. Existena unui CTG normal semnific o adaptare bun a ftului la travaliu, se accept creteri tranzitorii ale raportului T/QRS mai scurte de 10 minute, avnd semnificaia unei adaptri active. n cazul existenei unui CTG intermediar creterea tranzitorie a raportului T/QRS > 0.15, sau creterea persistent > 0.10 semnific o hipoxie sever i necesit extragerea rapid a ftului. Apariia unui ST bifazic de grad II sau III care dureaz n mod continuu mai mult de 5 minute sau care apar n mai mult de dou episoade repetate constituie deasemenea o indicaie de intervenie obstetrical. n cazul existenei unui CTG anormal creterea episodic a T/QRS mai mare de 0.10 i creterea persistent mai mare de 0.05 constituie semnul unei afectari hipoxice fetale severe i necesit o intervenie
558

Capitolul 39

obstetrical rapid. Existena undei ST bifazice care dureaz mai mult de dou minute sau apariia a mai mult de un episod repetat de ST de grad II sau III are aceeai semnificaie. PULS-OXIMETRIA FETAL Determinarea continu a saturaiei Hb n O2 SaO2 - n snge reprezint o metod standard de monitorizare a pacienilor n anestezie, terapie intensiv i n neo-natologie. Utilizarea acestei metode n urmrirea strii ftului n travaliu a fost introdus n ultimii ani, odat cu perfecionarea tehnicilor de msur. Aceast metod este eficient pentru evaluarea aportului de oxigen ctre ft, deoarece 99% din O2 din sngele fetal este legat de hemoglobina, i numai 1% circul legat dizolvat n plasm. Hemoglobina i deoxihemoglobina au absorbii diferite n spectrul rou i infrarou, aceste diferene permind calcularea raportului dintre ele n snge (3). Deoxihemoglobina are o absorbie mai mare n spectrul rou i hemoglobina n spectrul infrarou. Senzorul are o diod luminiscent (LED) care emite n rou i n infrarou, i doi senzori care msoar semnalul reflectat de sngele fetal. Saturaia n oxigen a hemoglobinei se definete ca fiind raportul dintre concentraia oxihemoglobinei i suma dintre concentraia oxihemoglobinei i deoxihemoglobinei. SaO2 = [HbO] / [HbO+Hb] Aceast metod este minim invaziv i este uor de efectuat. Const n introducerea unui senzor n cavitatea uterin, n condiiile unui travaliu declanat, cu o dilatare de 2-4 cm. i cu membrane rupte. Senzorul trebuie s ajung n contact cu regiunea temporal su cu obrazul ftului. Poziionarea corect a senzorului este confirmat prin automsurarea impedanei dintre contactele de pe senzor. n sngele fetal, saturaia normal n oxigen n timpul travaliului este de 42-50%, fr diferene semnificative ntre valorile din faza de dilatare i cele din expulzie. Toate valorile individuale se nscriu ntre 30-80%. Pot exista scderi sub 30%, dar acestea sunt de scurt durat cu revenirea rapid la normal. Studiile efectuate au artat c n cazul scderii SaO2 sub 30% pe o durat mai mare de 10 minute apare o hipoxemie sever, cu acidoz metabolic (pH < 7.15). Studiile lui Carbonne i colab (1997) au artat ca stabilirea unui prag de 30% sub care s se considere existena unei afectri fetale semnificative are aceeai valoare predictiv ca i existena unui pH < 7.20 n sngele din scalpul fetal. Administrarea de oxigen n concentraie 40-100% la gravidele ale cror fei trec prin perioade de hipoxie acut, se nsoete de creterea semnificativ a SaO2 fetal. n momentul de fa puls-oximetria fetal constituie o metoda complementar studiului CTG i este util n cazurile n care avem un traseu CTG dubios, de clas II. Puls-oximetria nu poate fi nc utilizat ca metod independent de evaluare a strii fetale i nu se pot nc lua decizii terapeutice numai pe baz ei. Utilizarea puls-oximetriei permite o mai bun evaluare a strii de oxigenare fetal, o interpretare mai adecvat a traseelor CTG de clas II (cu rezultate asemntoare determinarii pH-ului din scalp) i o scdere a interveniilor obstetricale inutile. Are n plus avantajul de a determina n continuu oxigenarea fetal, analiznd evoluia acesteia n travaliu. DIAGNOSTICUL SFA LA NATERE Realitatea SFA diagnosticate in utero va fi confirmat la natere. Parametrii finali care confirm o hipoxie fetal sever sunt: - decesul perinatal - apariia paraliziei cerebrale (cerebral palsy) - sechele neurocomportamentale. Deoarece aceti parametrii definesc o hipoxie sever iar sechelele neurocomportamentale apar n timp, diagnosticul SFA neonatale se bazeaz pe scorul Apgar la 20 minute, pe determinarea echilibrului
559

Suferina fetal acut

acido-bazic din artera ombilical la natere, pe calcularea unor scoruri neurologice neo-natale i n special pe apariia encefalopatiei neo-natale. Evaluarea nou-nscutului trebuie s precizeze dac: - a existat hipoxie intrapartum - Ct de sever a fost hipoxia - Ct de mult a durat hipoxia i cnd a aprut ( n travaliu sau anterior) - Exist riscul apariiei unor sechele neurologice - Dac nou-nscutul are nevoie de asisten suplimentar pentru a suporta adaptarea neo-natal Scorul Apgar reprezint o modalitate global de a aprecia starea unui nou-nscut la termen, prin cuantificarea clinic a 5 parametrii la 1, la 5 i la 10 minute de la natere. Fiecare parametru este notat de la 0 la 2, valorile obinute se nsumeaz i se calculeaz scorul Apgar. Parametrii cuprini n scorul Apgar sunt: 1. frecvena cardiac 2. respiraia 3. culoarea tegumentelor 4. tonusul fetal 5. excitabilitatea fetal Se consider c un scor Apgar cuprins intre 8 i 10 reflect un ft sntos, un scor Apgar intre 5 i 7 reflect o suferin fetal medie, iar un scor intre 1 i 4 corespunde unei suferine fetale severe. Scorul Apgar are un procent semnificativ de rezultate fals pozitive n diagnosticarea unei suferine fetale, mai ales n situaiile n care s-au administrat mamei intrapartum medicamente de tipul analgeticelor sau sedativelor. n aceste situaii, chiar dac la natere copii prezint o reactivitate i/sau un tonus sczut, acetia sunt sntoi, i i revin spontan ulterior. Deasemenea, scorul Apgar nu pare a fi indicat n evaluarea feilor nscui prematur, deoarece etajele neuronale care coordoneaz funciile evaluate de scor nu sunt complet maturizate. Dei este folosit pe scar larg, acest scor are anumite limitri de care trebuie s fim contieni, pentru a nu evalua greit starea nou-nscutului. Scorul Apgar se coreleaz cu gradul de hipoxie la care a fost supus ftul intrapartum. Scorul Apgar poate fi ns influenat i de ali factori: prematuritatea, traumatismele mecanice ale travaliului, infecii intrauterine, suferina fetal cronic, aspiraia de meconiu, administrarea de analgetice n timpul travaliului sau activarea unor reflexe prin manipularea cilor respiratorii superioare ale ftului. Utilizarea scorului Apgar nu permite stabilirea momentului instalrii suferinei fetale: n travaliu sau anterior travaliului. Evaluarea scorului Apgar se face la 1 minut de la natere i se repet la 5 minute, cnd ftul a avut timp suficient pentru a-i adapta sistemul circulator i respirator pentru viaa extrauterin. Valoarea scorului Apgar la 5 minute este mai valoroas dect a celui la 1 minut n evaluarea suferinei fetale intrapartum (12), fapt confirmat de corelarea mai buna a acestuia cu valoarea pH-ului din scalp i din vena ombilical (8). Determinarea echilibrului acido-bazic i gazometria sangvin din vasele cordonului ombilical permit confirmarea post-partum a existenei unei hipoxii n timpul travaliului, i a tipului de suferin fetal: acut su cronic. Determinarea echilibrului acido-bazic trebuie efectuat ntotdeauna la natere dac: - s-a efectuat seciune cezarian de urgen - natere prin aplicare de forceps - s-a efectuat determinarea echilibrului acido-bazic n travaliu - scorul Apgar indic suferin fetal Tehnica determinrii echilibrului acido-bazic i a gazometriei sangvine const n pensarea cordonului ombilical imediat dup natere ntre dou pense care s includ 10-20 cm. de cordon, urmat de
560

Capitolul 39

recoltarea n condiii stricte de anaerobioz n seringi heparinizate a 5-15 ml. de snge din artera i vena ombilical. Sngele recoltat trebuie prelucrat n urmtoarele 30 minute de la recoltare i trebuie pstrat n condiii de anaerobioz, orice contact cu aerul determinnd modificarea parametrilor. Valorile pH-ului i a gazelor sangvine din artera ombilical reflect cel mai fidel oxigenarea i starea acido-bazic a ftului, i permit diagnosticarea existenei unei expuneri fetale la hipoxie n timpul naterii. Determinarea acelorai parametri din vena ombilical permite aprecierea eficienei schimburilor gazoase la nivel placentar. Calcularea diferenei ntre vena i artera ombilical pentru pH, PCO2 i PO2 permite aprecierea consumului fetal de oxigen i a eficienei schimburilor gazoase. Valori normale ale acestor parametrii dup J.A.Low ( 4) sunt cele redate n tabelul 39.2. Tabel 39.2.
Parametru Ph pCO2 pO2 DB (deficit baze) -1.0 9.0 Vena ombilical Valori 7.17-7.48 Media 7.340 40.4 27.2 3.0 SD 0.07 7.7 6.1 2.7 -2.5 10.0 Artera ombilical Valori 7.15- 7.40 Media 7.248 54.5 15.1 6.8 SD 0.069 9.7 5.1 3.2

Calitatea recoltrii i analizrii echilibrului acido-bazic impune: - existena unei diferene veno-arteriale a pH-ului > 0.02 - existena unei diferene veno-arteriale a pCO2 > 4 mm Hg. - Deficitul de baze trebuie s fie la valori apropiate Dac aceste criterii nu sunt ndeplinite, exist posibilitatea ca sngele recoltat s fi intrat n contact cu aerul atmosferic i s fi aprut modificri ale pO2 i pCO2. n aceste situaii se va interpreta numai valoarea pH-ului. Un nou-nscut sntos are valori ale pH-ului arterial >7.25. Un ft cu pH-ul cuprins ntre 7.20 i 7.25 a fost supus unei hipoxii uoare tranzitorii n travaliu. Existena unui pH arterial < 7.20 confirm existena unei hipoxii severe n timpul travaliului, cu apariia unei acidoze semnificative. Deoarece acidoza respiratorie reflect perturbarea schimburilor de CO2 n travaliu, se consider (5) c valoarea acidozei metabolice (creterea lactatului i piruvatului) ar reflect mai bine deficitul tisular de oxigen acumulat de ft n timpul travaliului. De aceea s-a considerat c deficitul de baze (DB) poate fi un indicator mai bun al hipoxiei fetale, i c valori ale DB > 12 mmol/l constituie un criteriu de asfixie fetal. Studiul valorilor deficitului de baze (DB) n vena i artera ombilical permit obtinerea de informaii despre durata hipoxiei. Existena unui DB mare n artera ombilical i a unui DB normal n vena ombilical denot o hipoxie de durat scurt. Dac DB este mare n artera i n vena ombilical, hipoxia este de durat ndelungat i riscul leziunilor hipoxice este crescut. Analiza pH-ului i a valorilor gazelor permite definirea tipului de acidoza: respiratorie, metabolic su mixt. Acidoza respiratorie este determinat de scderea schimburilor gazoase prin compresiunea vaselor cordonului ombilical. Are loc o acumulare rapid de CO2 care dup prima respiraie a nou-nscutului dispare. Acidoza metabolic apare datorit deficitului tisular de O2, prin glicoliz anaerob. Apare iniial la nivelul esuturilor, deci n afar curentului sangvin. Apare progresiv, persist timp mai indelungat i are efect aditiv, episoade repetate de hipoxie determinnd accentuarea ei. Ca i secven de rspuns al ftului la hipoxie, modificrile echilibrului acido-bazic apar dup cele hemodinamice realizate prin centralizarea circulaiei. Scderea fluxului n teritoriile periferice face ca iniial acidoza s apar n esuturile periferice. Dac hipoxia este sever i prelungit apare n timp i o acidoz
561

Suferina fetal acut

central, la nivelul creierului, cordului i suprarenalelor. Aceast acidoz central prezint un risc crescut de afectare neurologic neo-natal. Acidoza mixt apare n cazul n care o suferin hipoxic acut se prelungete n timpul travaliului. La componenta respiratorie iniial, se adaug n timp componenta metabolic. Existena unei acidoze fetale permite afirmarea existentei unei hipoxii fetale semnificative n timpul travaliului i posibilitatea crescut ca s apar complicaii neonatale moderate su severe. Cu ct acidoza este mai sever ( DB > 12, sau > 16 mmol/l), cu att riscul complicaiilor neurologice fetale este mai mare. Cea mai bun msur a morbiditii determinat de hipoxia intrapartum este paralizia cerebral (cerebral palsy) exprimat prin encefalopatia neonatal moderat su sever. Nu toi nou-nscuii cu paralizie cerebral rmn cu leziuni cerebrale i handicap major. Metaanalizele efectuate dup cele mai bune studii arat c handicapul fetal determinat de leziuni cerebrale apare la 20% din feii cu encefalopatie medie i la 80% din feii cu encefalopatie sever. Studiile indic o prevalena a hipoxiei fetale severe, cu leziuni cerebrale i handicap la 1-2 cazuri la 1000 de nateri. Tabelul 35.3. Aceste rezultate indic faptul c numai un mic numar, aproximativ 8%, din feii expui la hipoxie semnificativ intrapartum, confirmat prin existena unei acidoze metabolice cu DB>12mmol/l ajung la leziuni cerebrale definitive cu handicap. Tabel 39.3.
Nr. cazuri / 1000 de nateri Acidoz metabolic cu: DB arterial >12 mmol/l DB arterial > 16 mmol/l Acidoz metabolic cu paralizie cerebral Acidoza metabolic cu leziuni cerebrale 20 5 3 1-2

Pentru a putea afirma existena unei hipoxii severe intrauterine care a cauzat o leziune cerebral sechelar trebuie s fie ndeplinite simultan urmtoarele trei criterii: 1. confirmarea unei acidoze metabolice severe n cordonul ombilical: pH< 7.00 i DB > 12 mmol/l 2. debutul precoce a unei encefalopatii neonatale moderate su severe 3. existena unei paralizii cerebrale de tip spastic cvadriplegic su diskinetic Pentru a putea afirma ca hipoxia a aparut n timpul travaliului, i c nu a fost anterioar acestuia urmtoarele cinci criterii trebuie s fie indeplinite simultan: 1. detectarea ( CTG, EKG, pH ) a unui eveniment hipoxic n timpul travaliului 2. apariia unui traseu CTG anormal dup o perioad clar de CTG normal 3. scor Apgar < 6 la 10 i la 20 minute 4. afectarea multisistemic aparut precoce dup natere care necesit reanimare neo-natal 5. detectarea precoce ecografic a unei anomalii cerebrale la nou-nascut Corelarea separat a acestor parametrii cu apariia leziunilor hipoxice nu este foarte bun, astfel nct dac ftul are un scor Apgar > 6 la 5 minute, posibilitatea apariiei unei leziuni hipoxice sechelare travaliului este mult sczut.

TRATAMENTUL SUFERINTEI FETALE ACUTE Tratamentul profilactic Constituie cel mai bun tratament al SFA. Nu trebuie s lsm o natere s se desfoare spontan, dac aceasta este apreciat potenial periculoas pentru copil.
562

Capitolul 39

nainte de declanarea travaliului trebuie stabilit prognosticul fetal pentru o natere natural i depistate cazurile n care naterea poate constitui un pericol pentru copil. Stabilirea prognosticului fetal pentru natere se efectueaz prin calcularea unor scoruri de risc care nglobeaz parametrii care in de evoluia sarcinii, de starea ftului, de condiiile obstetricale, de patologia asociat sarcinii i de modul n care evolueaz travaliul. Evaluarea strii fetale se face la feii cu suferin fetal cronic, la prematuri, la feii cu izoimunizare sever, fei macrosomi, la feii infectai i la cei cu prezentaii distocice. Gradul suferinei fetale cronice permite evaluarea momentului i cai de natere optime pentru acel ft. Studiile efectuate (1,6,7) au demonstrat faptul c stabilirea unui scor de risc nu este eficient i suficient pentru selectarea feilor cu risc de suferin acut hipoxic n travaliu. Astfel, nici unul dintre factorii de risc enumerai nu s-a asociat semnificativ cu apariia hipoxiei. Valoarea predictiv pozitiv a acestor factori este foarte mic, de 3-6%. Lips factorilor de risc, nu permite definirea unor fei ca fiind cu risc sczut de a prezenta hipoxie n travaliu, deoarece suferina fetal acut apare i la sarcini fr nici un factor de risc asociat. Din aceste studii se poate desprinde concluzia c toate sarcinile sunt cu risc de a prezenta hipoxie fetal n travaliu, i de aceea toate trebuie atent monitorizate. Prevenirea i depistarea precoce a suferinei fetale n travaliu necesit: 1. monitorizarea sistematic a tuturor naterilor. n sarcini cu suferin cronic este obligatorie i trebuie efectuat pe toat durata naterii. n sarcinile normale monitorizarea trebuie efectuat la nceputul travaliului (pentru a avea un punct de reper n evoluia travaliului), dup ruperea membranelor, dup administrarea unor medicaii, la apariia unor tulburri de dinamic i pe toat durata expulziei deoarece poate aprea oricnd un accident acut. 2. poziia pacientei: decubitul lateral stng este poziia recomandat n travaliu deoarece evit compresia venei cave inferioare ntre CU i a aortei terminale n CU. Aceste modificri pot duce la scderea debitului utero-placentar cu SFA 3. tratamentul durerii i anxietii materne. Frica i durerea matern, anxietatea, determin eliberarea de catecolamine materne ca reacie la stress, acestea determinnd vasoconstricia splahnic cu scderea debitului utero-placentar. Scderea durerii i a anxietii se realizeaz prin metode de pregtire psihoprofilactic pentru natere, analgezie medicamentoas, analgezie peridural i ncredere n echipa obstetrical. 4. corecia anomaliilor prin exces a contraciilor uterine 5. asigurarea unei evoluii eutocice a travaliului 6. depistarea precoce a SFA Tratamentul curativ SFA diagnosticat reprezint o urgen. Tratamentul const n naterea copilului ct mai repede i n cele mai bune condiii. Diagnosticul suferinei fetale hipoxice n travaliu se face prin utilizarea asociat a tuturor metodelor de diagnostic accesibile. n evaluarea strii fetale trebuie inut seama i de ceilali factori : anamneza, modul n care progreseaz travaliul, frecvena i intensitatea contraciilor, medicaia utilizat n travaliu i timpul estimat pn la natere. Analiza CTG constituie un test de screening. Dac acesta este normal nu mai sunt necesare alte metode de diagnostic. Existena unui CTG preterminal (traseu plat sau sinusoidal) impune o intervenie obstetrical imediat. Existena unui CTG intermediar sau anormal, care nu se normalizeaz dup reglarea dinamicii uterine sau dup stimularea tactil fetal necesit evaluarea echilibrului acido-bazic fetal i a EKG fetal, pentru a evalua gradul hipoxiei i posibilitile fetale de compensare a acesteia. n aceste situaii se aplic un tratament etiologic sau msuri generale de corectare a hipoxiei
563

Suferina fetal acut

n situaiile n care semnele de hipoxie acut apar datorit unor contracii uterine excesive ca durat, intensitate sau frecven se administreaz antispastice (Papaverin 1-2 f. i.v.) sau/i betamimetice (1f 2ml. Duvadilan n 500 ml glucoza 5% cu un debit de 0.2-0.5 mg./min. pe cale intravenoas, sau Salbutamol tb. de 2mg. sublingual). Corecia anomaliei de contracie se nsoete frecvent de dispariia semnelor de hipoxie. n caz de hipotensiune matern prin anestezie peridural sau prin compresia venei cave inferioare se realizeaz corectarea valorilor tensionale. Se administreaz 500-1000 ml ser fiziologic sau glucoza 5% n debit rapid, se corecteaz poziia matern sau se administreaz efedrin. Au existat studii, confirmate de metaanalize, care au demonstrat utilitatea amnioinfuziei n cazuri cu deceleraii variabile i lichid amniotic meconial, amnioinfuzia permind ameliorarea strii fetale i scderea numarului de seciuni cezariene efectuate pentru suferin fetal. Se administreaz 800 ml. ser fiziologic sau soluie Ringer n ritm de 10-15 ml/min. Efectul apare dup 20-30 de minute i se traduce prin ameliorarea CTG. Dac dup aceste msuri generale CTG se amelioreaz i pH-ul, deficitul de baze i analiza EKG sunt normale se continu naterea sub monitorizare strict. Dac CTG nu se amelioreaz i pH-ul i EKG indic hipoxie sever cu acidoz metabolic se indic terminarea rapid a naterii. Momentul extragerii copilului depinde se gravitatea semnelor de hipoxie stabilit pe baz CTG i a pH-metriei din scalpul fetal. Dac s-a constatat existena unei hipoxii severe, i s-a stabilit necesitatea naterii imediate, metoda extragerii copilului depinde n primul rnd de stadiul travaliului n care a survenit SFA: 1. dac SFA apare n prima parte a travaliului se efectueaz seciune cezarian 2. dac SFA apare n expulzie este necesara naterea ct mai rapida. Se administreaz O2 mamei, i dac condiiile obstetricale sunt favorabile se efectueaz extracie instrumental cu ajutorul forcepsului sau a ventuzei i se efectueaz epiziotomie de principiu. 3. n toate celelalte condiii se efectueaz seciune cezarian. Pn n momentul naterii se aplic msuri generale de corectare a hipoxiei: 1. administrarea de O2 la mam pentru a mbuntii saturaia i presiunea O2 n sngele matern i a ameliora transferul transplacentar al O2 2. administrarea de glucoza la mam pentru a crete substratul energetic utilizabil de ft, glucoza trecnd rapid n sectorul fetal 3. Diminuarea contraciilor uterine excesive prin ndeprtarea perfuziilor ocitocice dac exist su prin administrarea de beta mimetice 4. Administrarea de soluii alcaline mamei: bicarbonat, THAM 5. Decubit lateral stng pentru ameliorarea perfuziei placentare Naterea unui copil cu suferin acut diagnosticat trebuie s fie asistat n echip de medicul obstetrician i de medicul neo-natolog, astfel nct tratamentul neonatal s poat fi nceput imediat. n concluzie tratamentul SFA trebuie considerat ca fiind esenial preventiv i const n a evita situaiile obstetricale periculoase pentru ft. Dac ns o SFA apare, aceasta trebuie diagnosticat precoce. Diagnosticul precoce permite o intervenie n timp util i o asisten neonatal imediat, pentru a evita agravarea strii copilului. Metodele actuale de urmrire intrapartum a strii fetale au dus la o scdere semnificativ a mortalitii neo-natale i a morbiditii sechelare. Deasemenea posibilitatea evalurii EKG fetal i a echilibrului acido-bazic fetal au permis reducerea numarului de seciuni cezariene i naterii instrumentale efectuate excesiv pentru trasee CTG de tip intermediar.

564

Capitolul 39

MANAGEMENT DE SUPRAVEGHERE AL TRAVALIULUI (ghid oferit de Societatea Obstetricienilor i Ginecologilor Canadieni 2002)(13)

ASCULTAIE BCF

TEST REACTIV BCF 110-160/min Acceleraii

TEST NEREACTIV BCF< 110/min sau >160/min BCF anormale (deceleraii,

variabiltate redus)

Se continu ascultaia intermitent conform protocolului Asigurarea confortului mamei i oxigenare fetal continu (schimbarea poziiei, msuri de reducere a anxietii i durerii) Se ofer suport emoional i informaional

Auscultarea din nou a BCF pentru clarificarea caracteristicilor Evaluarea cauzelor posibile Examen clinic: TA, puls, temperatura Consult obstetrical

Da

Problema rezolvat ?

Nu

MANAGEMENT Se ncearc eliminarea cauzei sau reducerea impactului ei Intervenii centrate pe urmtoarele 4 obiective: 1. creterea fluxului sangvin uterin 2. creterea fluxului sangvin ombilical 3. ameliorarea oxigenrii

INVESTIGAII SUPLIMENTARE n funcie de tabloul clinic se va stabili gradul de urgen i se va aciona n consecin: Ascultaia BCF n special dup contracii, cu excepia cazurilor n care BCF sunt considerate periculoase (clasa III) Se recurge la mijloace suplimentare de evaluare fetal: - monitorizare electronic a BCF (pentru atabilirea patternului) - recoltare de snge din scalpul fetal Se informeaz medicul principal (primar) Se recurge la terminarea naterii prin seciune cezarian dac problema nu se rezolv Recoltarea la natere de snge din artera ombilical pentru

DETERMINAREA PH-ULUI FETAL ESTE IMPUS DE

565

Suferina fetal acut

ANOMALII SEVERE SAU PERSISTENTE A CTG (ghid oferit de Colegiul Regal al Obstetricienilor i Ginecologilor 2001) (11)
Ph fetal > 7.25 7.21 7.24 Atitudine obstetrical Dac persist BCF alterate se repet recoltarea de snge fetal Se repet recoltarea n urmtoarele 30 de minute sau se decide naterea, dac scderea ph-ului a fost brusc fa de ultima examinare

< 7.20

Se indic naterea imediat

Bibliografie:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Anna-Karin Lundstrom, David Rosen Fetal Surveillance, Goteborg, May 2000, pag. 6-36 Bower Sarah, Campbell S., Doppler n obstetrics Ultrasound n Obstetrics and Gynaecology, p.251-269, Churchill Livingstone , New-York, 1995 Carbone B., Langer B., Goffinet F., Clinical importance of fetal pulse oximetry. II. Comparative predictive values of oxymetry and scalp pH. Multicentric study J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., Paris, 1999, May; 28(2), pag. 137-144. Carrera J.M., Di Renzo G.C., Intrauterine growth retardation Textbook of Perinatal Medicine, The Parthenon Publishing Group, London-New York, 1998, pag. 1171-1289 Fabre E., Gonzales De Aguero R., Agustin J.L., Ezquerra, Intrauterine growth retardation: concept and epidemiology Textbook of Perinatal Medicine, The Parthenon Publishing Group, London-New York, 1998, pag. 1162- 1260. Impey L., Reynolds M., Macquillan K. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial Lancet 2003 Feb. 8;361 (9356) pag. 465-470. Kruger K., Blennow M., Kblickas M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disability, Am. J. Obstet. & Gynecol., 1999, Nov., nr.181., pag. 1072-1078. Muresan D., Surcel I.V., Dancu Angela Valoarea determinrii parametrilor Astrup din cordonul ombilical n evaluarea strii nou nascutului - Revista de Obstetrica si Ginecologie, vol. XLV, oct.1997, pag. 68-73 Muresan Daniel Modificri ale circulaiei placentare n sarcinile cu risc crescut Teza de doctorat, U.M.F. ClujNapoca, 2000. Neilson J.P., Alfirevic Z., Doppler ultrasound for fetal assessment n high risk pregnancies Cochrane Database Systematic Revue, 2000(2) CD 000073 The use of Electronic Fetal Monitoring Royal College of Obstetricians and Gynecologysts Press, London 2001 Uzan S, Berkane N, Verstraete L, Mathieu E, Breart G. Acid base balance n the fetus during labor: pathophysiology and exploration methods J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 Feb;32(1 Pt 1):68-78 SOGC Clinical Practice Guidelines Fetal Health Surveillance in Labour nr 112 2002

566

Capitolul 40

Capitolul 40

ASFIXIA I RESUSCITAREA NEONATAL

A. Popescu

GENERALITI Respiraia fetal Dup multe controverse s-a constatat ca ftul respir (1). Respiraia fetal este predominant diafragmatic, neregulat ca frecven i amplitudine (30 70 respiraii/minut) iar volumul Tidal este mic. Perioadele de apnee la ft pot dura i o or. Respiraia fetal prezint ritm circadian: are o frecven mai sczut dimineaa devreme, frecvena crete dup masa (n a II-a parte a zilei) i devine maxim n cursul serii (1). Debutul respiraiei fetale are loc n sptmna a 10-a de gestaie i pe msur ce se apropie momentul naterii, respiraiile se rresc probabil datorit mbogirii plasmei cu prostaglandine. Unele medicamente (cofeina, izoproterenolul) administrate gravidei pot avea efect stimulator asupra SNC al ftului, situaie n care respiraia fetal se accelereaz sau dimpotriv pot avea efect inhibitor urmat de rrirea respiraiilor fetale (anestezice, narcotice, barbiturice, alcoolul, fumatul). Rrirea respiraiilor fetale poate s survin i n condiiile hipoglicemiei materne, iar hiperglicemia i alimentaia le stimuleaz. Hipoxemia medie deprim respiraia fetal n timp ce hipoxemia sever este urmat de gaspinguri. Se presupune c chemoreceptorii carotidieni sensibili la hipoxie au efect stimulator continuu asupra respiraiei fetale. Efectul lor asupra neuronilor din centrul respirator este contracarat ns de efectul supresor al prostaglandinelor, endorfinelor i adenozinei care se afl n concentraie mare n snge (1, 14). Hipercarbia are efect stimulator asupra respiraiei fetale. O stimulare similar are i acidoza metabolic, dar numai dup un interval de laten, necesar difuziunii valenelor acide n sistemul circulator venos. Se pare c ar fi imposibil declanarea respiraiei postnatale eficiente fr o practic antenatal (1). Creterea i dezvoltarea plmnilor, inclusiv producerea de surfactant sunt strns dependente de forele elastice care acioneaz n cursul respiraiei fetale (1, 4 , 14). Aspecte ale respiraiei fetale i neonatale Dac nainte de natere respiraia fetal este episodic i dependent de activitatea electric cortical, dup natere respiraia devine continu i independent de aceasta (1). Un stimul puternic pentru continuarea respiraiei dup natere se pare a fi stimularea somatosenzorial din cursul travaliului. Asfixia fetal medie cu hipoxemie i hipercarbie rezultate dup ligatura cordonului ombilical poate induce respiraie continu chiar i n lipsa stimulului somatosenzorial. Dup natere PO2 arterial crete la 70mmHg fa de valorile antenatale de 30mmHg, n timp ce PCO2 arterial scade de la 45mmHg din viaa fetal, la 35mmHg la nou-nscut (1). Rezult c pentru continuarea respiraiei dup natere sunt necesari numeroi factori, dar hipercapnia este cel mai important. Rezerve fetale. Ftul este n mod normal hipoxemic avnd un PO2 = 30mmHg. Dup ntreruperea schimburilor gazoase care n viaa fetal sunt asigurate de placent. Deci ftul prezint risc de asfixie n cursul naterii. El dispune ns de mecanisme compensatorii pentru a-l proteja. Printre acestea menionm: prezena HbF care are o mare afinitate pentru oxigen i esuturile fetale care dispun pe de o parte de o mare capacitate de a extrage oxigenul, iar pe de alt parte au o mare rezisten fa de acidoz (1).

567

Asfixia i resuscitarea neonatal

Reaciile compensatorii ale ftului fa de asfixie sunt reprezentate i de bradicardie, cu distribuia preferenial a fluxului sanguin n creier, suprarenale, cord, evitnd plmnul, intestinul, ficatul, rinichii i pielea. Totodat ftul este capabil s reduc i consumul de oxigen. ASFIXIA FETAL I NEONATAL Este determinat de disfuncia unitii feto-placentare i reprezint cauza major a morbiditii i mortalitii neonatale. Este foarte important recunoaterea asfixiei fetale, situaie n care se recomand grbirea naterii, astfel crendu-se condiiile de a avea un nou-nscut sntos. Rspunsul ftului la asfixie este similar cu al nou-nscutului i se traduce printr-o scdere iniial a activitii i funciilor sistemului nervos central (depresie) i decompensare cardiovascular. Asfixia fetal acut survine n contextul unor urgene obstetricale ca prolapsul de cordon i abruptio placentae. Cei mai muli fei cu asfixie prezint ins, att semne subacute, ct i cronice de hipoxie intrauterin. Spre exemplu ftul care asociaz insuficien uteroplacentar va prezenta episoade intermitente de hipoxemie care sunt induse de contraciile uterine. n afara contraciilor, ftul va prezenta doar fenomene minime de hipoxemie. Simptomele asociate hipoxemiei sunt condiionate de: durata bolii, de evoluia i frecvena contraciilor uterine care induc hipoxemie. O modalitate de evaluare a efectelor hipoxemiei cronice intermitente cumulate, este examinarea ecografic. Acestea se traduc prin tulburri de dezvoltare ale ftului, ca dismaturitatea, insuficiena creterii intrauterine i oligohidramniosul. Oligohidramniosul este sugestiv pentru asfixia fetal numai n absena unei suferine fetale renale (agenezia renal) sau a rupturii membranelor amniotice. In cursul hipoxemiei fetale se produce alterarea rspunsurilor din partea organismului fetal, care reacioneaz prin reducerea tonusului muscular i bradicardie important. Administrarea unor medicamente depresoare la mam induce alterri la nivelul SNC i activitatea biofizic fetal va evidenia un ft inactiv. Profilul biofizic fetal reprezint modaliti de evaluare a riscului fetal pentru asfixie. Scopul este diferenierea ntre ftul compromis i ftul normal pentru reducerea morbiditii neonatale. i-a dovedit utilitatea n acest sens examenul ecografic care permite diagnosticul prenatal al unor cauze de asfixie fetal acut cum sunt: prolabarea de cordon, abruptio placentae. Fiziologia asfixiei. Asfixia se definete ca o combinaie a hipoxemiei, hipercapniei i acidozei metabolice care se manifest clinic prin lipsa instalrii spontane imediat dup natere a respiraiei (1, 4). n faza de debut a asfixiei se constat creterea efortului respirator definit ca hiperpnee primar. Aceasta este urmat de apneea primar care dureaz aproximativ un minut. n continuare, respiraia se va manifesta prin gasping ritmic cu o frecven de 8-10 gasping-uri/minut, durata fiind de cteva minute. Ulterior gasping-ul devine tot mai slab i rar, pn nceteaz prin instalarea apneei secundare. Etiologia asfixiei. O multitudine de factori care interfereaz cu ventilaia fiziologic pot induce asfixie neonatal. Printre acetia menionm: aspiraia de meconiu, pneumonia congenital sever, adenomatoza chistic i hernia diafragmatic, malformaiile congenitale ale cilor respiratorii superioare reprezentate de atrezia choanal, sindromul Pierre Robin, diafragmul laringian etc. Unele malformaii cardiace congenitale cum este foramen ovale patent pot fi cauz de asfixie neonatal. Nu se va pierde din vedere nici pneumotoracele, mai ales n condiiile n care nou-nscutul a fost viguros la natere. Dac malformaiile sunt cauza asfixiei, pe lng msurile de resuscitare este obligatorie intervenia chirurgical corectoare. Forme clinice de asfixie neonatal Apneea tranzitorie (asfixia gradul I) situaie n care nou-nscutul este normal, dar ntrzie s ipe. El i va reveni spontan sau prin mijloace simple de stimulare. Aceast stare clinic corespunde unui scor Apgar de 7.
568

Capitolul 40

Apneea primar (asfixia gradul II sau asfixia albastr) se caracterizeaz prin: cianoz generalizat, respiraie neregulat sau sub form de gasping (respiraie neregulat, ineficient) (1). Dei zgomotele cardiace sunt bine btute, exist tendina la bradicardie, alura ventricular fiind ntre 80-100 / minut. Tonusul muscular este bun. Scorul Apgar n formele moderate de asfixie este ntre 5-7, iar n formele severe ntre 3-5. Apnee secundar (asfixia gradul III sau asfixia alb). Prezint clinic paloare generalizat cu extremiti reci, absena respiraiei (sau rare gasping-uri), zgomotele cardiace sunt de intensitate redus, bradicardice (AV = 80 / minut), absena pulsaiilor cordonului ombilical i a circulaiei periferice. Reflexele sunt abolite, prezint midriaz i atonie generalizat. Aceast stare clinic corespunde unui scor Apgar = 2. Cnd tabloul clinic al asfixiei mbrac aspectul unui stop cardio-respirator (bti cardiace imperceptibile), tabloul clinic corespunde unui scor Apgar 0 sau 1(asfixie gradul III) (1, 14). Durata i intensitatea asfixiei neonatale se apreciaz cu ajutorul scorului Apgar introdus de Virginia Apgar n anul 1952 (tabel 40.1). Acesta permite evaluarea strii nou-nscutului la natere. Se recomand, de regul, ca evaluarea prin scorul Apgar s se fac la 1, 5, 10 minute, iar dac nounscutul are nevoie de resuscitare se va evalua i la 15, 20 minute dup natere. Tabel 40.1: Scorul Apgar
Parametri evaluai Frecvena cardiac Efortul respirator Culoarea tegumentelor Tonusul muscular Reflexe de iritabilitate 0 puncte 0 apnee palide absent absente 1 punct < 100/min Respiraii neregulate, gasping albastre diminuat grimase 2 puncte > 100/min ipt viguros roz micri active prezente tuse, strnut

Scorul Apgar definete nou-nscutul care are nevoie de resuscitare; este un indicator al rspunsului la tratament, definind nou-nscutul care prezint factori de risc crescut n evoluie. Este mult mai predictiv scorul Apgar la 5 minute, cu privire la prognosticul vital i statusul neurologic, spre deosebire de scorul Apgar la 1minut. Rspunsul bun la reanimare dovedete c intervenia a fost prompt, c suferina nu a fost prenatal i nici de lung durat.

REANIMAREA NOU-NSCUTULUI CU ASFIXIE Msuri generale de resuscitare Prima msur, n vederea unei ct mai bune resuscitri neonatale, este pregtirea personalului pentru asistena nou-nscutului. n faa nou-nscutului cu asfixie, medicul trebuie s aib in vedere att cauzele materne ct i cauzele fetale care au survenit nainte, n timpul sau dup natere. Pentru prevenirea unui travaliu anormal, este necesar descoperirea femeilor cu risc crescut la natere. Acest lucru este posibil numai printr-o bun comunicare ntre obstetrician i neonatolog. Este absolut necesar anticiparea nevoii de resuscitare i a modalitilor de resuscitare. Cea mai bun resuscitare se realizeaz n sala de natere sau ntr-o camer special amenajat n imediata apropiere pentru a reduce la maximum timpul ntre natere i iniierea resuscitrii. n cazul asfixiei de cauz prenatal, nou-nscutul trebuie resuscitat rapid prin metodele standard. Dac nu rspunde la manoperele de resuscitare este vorba, de cele mai multe ori, de o acidoz sever fetal (14).
569

Asfixia i resuscitarea neonatal

Asistena de urgen i resuscitarea neonatal este necesar, n egal masur i n asfixia constituit dup natere, avnd ca i cauz obstrucia cilor respiratorii. De cele mai multe ori, obstrucia cilor respiratorii este secundar aspiraiei de meconiu, situaie n care, prin aspiraia secreiilor din cile respiratorii, starea copilului se amelioreaz. Msuri curente ale resuscitrii Resuscitarea imediat a nou-nscutului cu depresie la natere const n: - Prevenirea pierderilor de cldur prin plasarea nou-nscutului pe o mas cu surs de cldur radiant, i uscarea tegumentelor prin tergere cu prosoape calde. - Poziionare corect a nou-nscutului, n vederea permeabilizrii cilor respiratorii, prin aspirarea orofaringelui i apoi a cavitilor nazale. Aspirarea secreiilor se realizeaz fie folosind o pomp de aspiraie, fie prin aspirare endotraheal cu o sond, dac nou-nscutul a aspirat lichid amniotic meconial. Este util ligaturarea dubl a cordonului ombilical i recoltarea de snge prin abord vascular ntre cele 2 noduri pentru analiza gazelor sanguine, pentru aprecierea suferinei hipoxice. - Aprecierea respiraiei. Dac nou-nscutul nu respir, pentru iniierea respiraiei se va proceda la stimularea tactil uoar fie prin lovirea plantelor cu palma, fie prin frecare pe spate, de-a lungul coloanei vertebrale (figura 40.1, 40.2).

Fig.40.1: Stimularea tactil (dup Bloom) Se vor evita vechile metode de stimulare care pot avea efecte nocive. Printre acestea menionm: comprimarea cutiei toracice, lovirea spatelui cu palma, flexia coapselor pe abdomen, dilatarea sfincterului anal, folosirea compreselor sau a bilor calde sau reci, sau orientarea unui jet de aer sau oxigen rece ctre faa copilului. Astfel de practici pot avea consecine dintre cele mai grave, de la fracturi costale, sternale, pneumotorax, depresie respiratorie, hemoragie prin ruptura hepatic, splenic, hipotermie pn la deces.

570

Capitolul 40

Fig.40.2: a. Stimularea tactil la nivelul plantelor; b. Stimularea tactil prin frecionarea spatelui

RESUSCITAREA NEONATAL N FUNCIE DE VALOAREA SCORULUI APGAR Nou nscutul cu scor Apgar peste 7 Nou nscutul viguros, n general, nu are nevoie de resuscitare, n afara unor perioade foarte scurte n care i se poate administra oxigen n apropierea cavitii bucale. Aceste cantiti minime de oxigen nu reprezint risc pentru fibroplazia retrolental. Administrarea oxigenului determin scderea rezistenei vasculare pulmonare i creterea fluxului sanguin pulmonar (1, 14). Este important de precizat faptul c la natere plmnii nou-nscutului sunt, n mod normal, plini cu lichid care se va rezorbi n sistemul limfatic. Aspiraia excesiv a secreiilor din cile respiratorii poate contribui la constituirea atelectaziei pulmonare. Toate manoperele reprezentate de tergerea nou-nscutului, permeabilizarea cilor respiratorii i stimularea iniial nu vor depi durata de 30 de secunde. Este important de precizat c orice nou-nscut are nevoie de aceste manevre curente de resuscitare, pentru declanarea primei respiraii. Nou nscutul cu scor Apgar ntre 4 - 6 necesit stimulare tactil i adesea, administrare de oxigen pe masc. Uneori este necesar chiar ventilaia cu balon i masc pentru expansionarea plmnilor. Cel mai frecvent, dup aceste msuri se instaleaz respiraiile spontane. Ca msur complimentar, la nou nscuii astfel ventilai, se impune evacuarea aerului din stomac pe sond orogastric sau nasogatric. Nou-nscutul cu scor Apgar 0-1-3 Scorul Apgar 0 exprim producerea intrauterin a stopului cardiac i resuscitarea n aceste cazuri este o problem de etic medical. n faa unui nou-nscut asfixiat cu scor Apgar 0, n lipsa activitii cardiace, frecvent este imposibil recuperarea sa. n aceste cazuri se va proceda totui ca i pentru nounscuii cu scor Apgar ntre 1-3, dup schema prezentat n figura 40.3.
571

Asfixia i resuscitarea neonatal

Fig. 40.3. Algoritmul resuscitrii neonatale (dup Bloom) n prezena unui nou-nscut cu scor Apgar ntre 1-3, pentru adoptarea celei mai eficiente msuri terapeutice, se vor evalua: Respiraiile a cror frecven i amplitudine trebuie s creasc dup aplicarea metodelor de stimulare (lovirea tlpilor cu palma sau degetele, fricionarea spatelui). Dac micrile respiratorii sunt prezente, se continu evaluarea activitii cardiace (frecvena cardiac). n lipsa rspunsului respirator, manevra de stimulare se mai poate repeta o singur dat, iar dac, dup cele 2 tentative de stimulare, nou-nscutul este n continuare apneic, se va iniia ventilaia cu presiune pozitiv (VPP). Pentru VPP se poate folosi balonul cu masc sau balon ataat la sond endotraheal. Ultima variant se recomand la nou-nscuii suspeci de hernie diafragmatic. Aceasta se justific prin faptul c organele abdominale (stomac, intestin) sunt situate intratoracic. Ventilaia pe sond endotraheal mpiedic intrarea aerului n tractul gastro-intestinal care prin distensie ar agrava detresa respiratorie fcnd reanimarea ineficient. Dup 15-30 de VPP se va evalua frecvena cardiac prin auscultarea cordului sau prin nregistrarea pulsaiilor vasculare la baza ombilicului prin palparea acestuia. Pentru a nu pierde mult timp cu evaluarea funciei cardiace, aceasta se va numra doar pe o durat de 6 secunde: prin nmulirea rezultatului cu 10 (zece) aflm frecvena cardiac ntr-un minut. De exemplu dac frecvena cardiac n cele 6 secunde este de 10, nseamn c frecvena pe un minut este egal cu 100. Pentru efectuarea acestei operaii este nevoie de un ceas cu secundar. n continuare, modalitatea de resuscitare va depinde de rspunsul frecvenei cardiace la ventilaie. Prezena respiraiilor nu nseamn ntotdeauna i o funcie cardiac normal, adic o frecven cardiac > 100 bti/minut (1, 3, 11, 13). Dac nou-nscutul respir spontan i frecvena cardiac este > 100/minut, se va ntrerupe VPP, continund cu stimulare tactil uoar. n aceast situaie, urmtorul pas va fi evaluarea coloraiei tegumentelor. Echipa de reanimare se poate confrunta cu dou situaii: coloraia tegumentar s ia un aspect normal roz, expresie a creterii concentraiei de oxigen n snge, sau tegumentele rmn cianotice dovedind
572

Capitolul 40

insuficiena aportului de oxigen pentru oxigenarea esuturilor (cianoz central). n aceast situaie, se administreaz oxigen n debit liber. Nu trebuie pierdut din vedere c persistena cianozei centrale n prezena respiraiilor normale i a unei frecvene cardiace > 100 bti/minut, poate fi cauzat de boli cardiace congenitale, sau chiar de o hernie diafragmatic. n aceste cazuri nu se recomand VPP ci administrarea de O2 n debit liber . Dac nou-nscutul nu respir spontan i frecvena cardiac este >100/minut, se continu VPP. Dac nou-nscutul respir spontan, dar frecvena cardiac este <100 bti/minut, ntre 60100/minut i este n cretere, se continu VPP. Dac frecvena cardiac se menine ntre 60-100/minut i nu crete, se continu ventilaia cu O2 100%, verificnd prezena micrilor toracelui. Dac frecvena cardiac este mai mic de 80 bti/minut, se ncepe masajul cardiac extern. Dac nou-nscutul nu rspunde la ventilaie adecvat i la compresii cardiace prin creterea frecvenei cardiace > 80/minut n timp de 30, se va lua in considerare administrarea medicaiei i eventualitatea intubaiei traheale (3). ADMINISTRAREA DE OXIGEN N DEBIT LIBER Oxigenul n debit liber se administreaz fie prin apropierea unei sonde de oxigen de nasul copilului, fie prin aplicarea unei mti de oxigen deasupra gurii si nasului (figura 40.4.). Astfel, copilul va respira aer mbogit cu oxigen.

Fig.40.4: Administrarea de oxigen n debit liber: a) pe masc, b) pe tub Administrarea oxigenului n debit liber are urmtoarele indicaii: - Cnd persist cianoza de tip central dup instalarea respiraiilor, n prezena unei frecvene cardiace > 100 bti/minut; - Cnd cianoza reapare la ntreruperea administrrii O2 n debit liber. Dup normalizarea coloraiei tegumentare n roz, se va face suprimarea treptat a administrrii oxigenului n debit liber, astfel nct culoarea s se menin roz la respirarea aerului din mediu. n prezena cianozei de tip central concentraia de O2 administrat n debit liber, trebuie s fie mare, cel puin de 80%. Concentraia de O2 care ajunge la nou-nscut depinde de concentraia realizat n sursele de oxigen i de cantitatea de aer prin care trece oxigenul pentru a ajunge la pacient. Avnd n vedere c aerul conine doar 21% oxigen, prin amestecul cu oxigenul 100% oferit de sursa de oxigen, concentraia de O2 care ajunge la nou-nscut va fi mai mic de 100%. S-a constatat c, prin apropierea sondei prin care se administreaz
573

Asfixia i resuscitarea neonatal

oxigen de nasul copilului, crete concentraia oxigenului administrat. Asigurarea unui debit de O2 de 5 l/minut, prin aplicarea ct mai etan a mtii pe faa copilului, corespunde unei concentraii n oxigen de 6080%. Pentru a se evita uscarea mucoasei respiratorii i pierderile de cldur, se recomand ca oxigenul administrat s fie umidifiat i nclzit. Dup reanimarea de urgen, administrarea oxigenului se va monitoriza pe baza gazelor sanguine PaO2 i SaO2, avnd n vedere efectele secundare ale unei administrri abuzive, att ca i concentraie (FiO2) ct i ca durat n timp. VENTILAIA CU BALON I MASC Echipamentul necesar este reprezentat de balonul, masca de resuscitare i sursa de oxigen. Se pot folosi dou tipuri de baloane de resuscitare (figura 36.5): 1. Balonul de anestezie cu umplere sub presiune are dou pri componente: Orificiul de intrare a gazului (locul n care gazul comprimat intr n balon). Acesta poate fi situat la oricare dintre extremitile balonului. Orificiul de ieire a gazului, adic locul unde se ataeaz sonda endotraheal sau masca la balon. Unele baloane de anestezie pot fi prevzute cu o valv pentru controlul debitului. Aceasta reprezint un orificiu ce permite evacuarea gazului n exces care ar ptrunde forat n cile respiratorii. Prin ajustarea valvei se poate regla fluxul gazului ce se evacueaz din balon. Reglarea cantitii de aer/O2 care intr n balon se face ajustnd debitmetrul, iar reglarea cantitii de aer/O2 care iese din balon se face ajustnd valva pentru controlul debitului. n apropierea orificiului de ieire a gazului, baloanele de anestezie sunt prevzute cu un loc pentru ataarea unui manometru cu scopul de a controla valoarea presiunii folosite pentru ventilarea nou-nscutului. Umflarea balonului de anestezie survine cnd se aplic etan masca pe faa copilului (odat cu blocarea cii de ieire a aerului). Intre dou inspiraii, pentru o bun distensie, balonul trebuie s se umfle pe jumtate. Balon de anestezie Balon autogonflabil

Fig.40.5: Tipuri de baloane utilizate pentru VPP (dup Bloom) Un alt aspect care trebuie precizat este c balonul de anestezie furnizeaz copilului oxigen nediluat. Cu alte cuvinte dac tubul de O2 este conectat la o surs de O2 100%, nou-nscutul va primi O2 100%. Balonul de anestezie cu masc poate fi folosit i pentru administrarea O2 n flux liber. Pentru acest mod de utilizare balonul nu trebuie s fie umflat. 2. Balonul autogonflabil. Acest tip de balon pentru a se umfla nu necesit o surs de gaz comprimat i revine la forma iniial (se umfl) dac nu mai este comprimat (figura 40.6).

574

Capitolul 40

Fig. 40.6: Balon autogonflabil (dup Bloom)

Are urmtoarele pri componente: - Orificiul de intrare a aerului. Acesta este reprezentat de o valv cu sens unic situat la unul din capetele balonului. Dup comprimare, pe msur ce balonul se destinde, aerul ptrunde n balon. - Orificiul de intrare a oxigenului este situat n vecintatea orificiului de intrare a aerului. Se poate ataa la tubul de oxigen dac nou-nscutul necesit reanimare cu aer mbogit cu O2. - Orificiul de ieire ctre pacient (n care aerul iese din balon). Acesta corespunde locului de ataare a mtii sau a sondei endotraheale. Capacitatea baloanelor pentru nou-nscui variaz ntre 240 250 ml. - Ansamblul valvular este situat ntre balon i orificiul de ieire spre pacient. Reprezint un sistem care funcioneaz astfel: prin comprimarea balonului se deschide valva i oxigenul sau aerul sunt dirijate spre pacient. n timpul expirului, cnd balonul se umple din nou, valva este nchis evitndu-se astfel intrarea aerului expirat n balon. Balonul nu se va folosi dac sistemul valvular lipsete sau nu funcioneaz corect. Este important de tiut c n baloanele autogonflabile fluxul de oxigen nu este continuu. Din acest considerent, baloanele autogonflabile nu se pot folosi pentru a furniza oxigen n debit liber, aplicnd masca pe faa copilului. - Manometrul se poate ataa n apropierea orificiului de ieire ctre pacient (dac balonul este prevzut cu loc pentru manometru). - Rezervorul de oxigen: nou-nscuii care necesit ventilaie cu presiune pozitiv (VPP) au nevoie de concentraii ale oxigenului de 90-100%. Umplerea balonului autogonflabil cu oxigen se face prin conectarea acestuia prin intermediul unui tub la sursa de oxigen. Cnd balonul se reumple, odat cu oxigenul va ptrunde n balon prin orificiul de intrare a aerului i aer atmosferic care va reduce concentraia oxigenului furnizat n concentraie de 100% de la surs. n urma acestui amestec, concentraia de oxigen furnizat ctre pacient va fi de aproximativ 40%. Obinerea concentraiilor necesare de oxigen (90-100%) n cazul baloanelor autogonflabile se poate realiza prin folosirea tubului sau rezervorului de oxigen. Rezervorul de O2 conine oxigen n cantitate mare i astfel mpiedic ptrunderea unei cantiti mari a aerului atmosferic. Toate baloanele autogonflabile folosite n sala de nateri trebuie s fie prevzute cu rezervoare pentru a asigura concentraii ridicate de oxigen. Pentru prevenirea unor complicaii (rupturile alveolare i pneumotoracele) ce pot surveni secundar hiperventilaiei, toate tipurile de baloane de resuscitare (balonul de anestezie i balonul autogonflabil) trebuie s fie prevzute cu sisteme de siguran. Acestea asigur controlul presiunii oxigenului sau a aerului introdus n plmn. Sistemele de siguran sunt reprezentate de valva de siguran (valva de evacuare a presiunii). Ea se deschide la presiuni de 3035cm H2O, evitndu-se astfel transmiterea oxigenului sau a aerului ctre pacient cu presiuni crescute. Singura modalitate de a ti exact presiunea utilizat n timpul ventilaiei este msurarea acesteia de ctre un manometru care reprezint un al II-lea dispozitiv de siguran. n lipsa manometrului, se vor observa cu atenie micrile de ridicare i coborre ale toracelui pacientului pentru a se evita hiperinflaia.
575

Asfixia i resuscitarea neonatal

Mtile de resuscitare Pentru resuscitarea nou-nscutului cu masc i balon, se utilizeaz mti cu marginea gonflabil. n acest fel se asigur o bun etaneizare i riscul de lezare al ochilor este mult mai redus, n cazul n care masca ar fi aplicat incorect sau este prea mare. Forma mtii poate fi rotund sau anatomic, cu o poriune mai ngust care se va aplica deasupra nasului (figura 40.7). Acest tip de masc permite o mai bun etaneizare, riscul de leziuni oculare fiind mult mai redus (3). Masca potrivit pentru resuscitare trebuie s acopere brbia, gura i nasul.

Fig.40.7: Tipuri de mti pentru resuscitarea nou-nscutului Ordinea de asamblare a componentelor balonului folosit n resuscitare este urmtoarea: conectarea balonului la sursa de oxigen, dup ce ne-am asigurat c balonul este prevzut cu rezervor de oxigen, apoi se ataeaz masca. n cazul utilizrii balonului de anestezie se va proceda astfel: - se ataeaz balonul la sursa de O2, reglndu-se debitul la 5-8l, pentru umplerea balonului; - se regleaz valva pentru controlul debitului; - se blocheaz orificiul de ieire ctre pacient pentru a verifica dac balonul se umple suficient. Umplerea insuficient a balonului poate s apar n urmtoarele situaii : balon fisurat ; valva pentru controlul debitului este complet deschis ; lipsete manometrul ; orificiul de ieire ctre pacient este complet blocat (1, 3, 14). Dac balonul se umple suficient, prin comprimare, manometrul va nregistra o presiune de 30-40 cmH2O. Verificarea balonului autogonflabil se face blocnd masca sau orificiul de ieire ctre pacient printro ct mai bun etaneizare. Dac balonul se afl ntr-o bun stare de funcionare, dup comprimare se va nregistra presiunea exercitat asupra minii, manometrul va nregistra o presiune de 30 cmH2O i se va putea fora deschiderea valvei de siguran care funcioneaz normal. Un balon autogonflabil n stare bun de funcionare se umple rapid cnd nu mai este comprimat. Msuri de siguran pentru ventilare n condiii bune Sonda orogastric. n timpul ventilaiei cu masc i balon aerul introdus n orofaringe poate ptrunde n trahee, dar i n esofag i apoi n stomac. Aerul din stomac va exercita presiune asupra diafragmului, mpiedicnd expansiunea complet a plmnilor, regurgitarea coninutului gastric i aspirarea
576

Capitolul 40

acestuia n cile respiratorii n cursul ventilaiei, sau ajunge n intestin producnd distensie abdominal i presiune asupra diafragmului urmat de tulburri de respiraie. De aceea, oricrui nou-nscut care necesit VPP cu balon i masc mai mult de 2 minute i se va introduce o sond orogastric pentru evacuarea coninutului gastric i pentru asigurarea eliminrii aerului din stomac n timpul resuscitrii, prin lsarea sondei pe loc. Pentru efectuarea acestei manopere este nevoie de sonde de gavaj de 8 Fr i o sering de 20 ml. Lungimea sondei trebuie s fie egal cu distana de la baza nasului la tragus i de la tragus la apendicele xifoid (figura 40.8). Introducerea sondei se va face pe gur lsnd narinele libere pentru ventilaie Dup introducerea corect a sondei se va adapta seringa de 20 ml i se va evacua coninutul gastric. Apoi seringa se va detaa i prin captul liber al sondei se va elimina aerul care a ptruns n stomac. Sonda se va fixa cu leucoplast pe obrazul nou-nscutului fcnd posibil o bun etaneizare a mtii i continuarea ventilaiei cu presiune pozitiv.

Fig. 40.8: Stabilirea reperului pn la care se introduce sonda orogastric Pipa. Folosirea pipei este necesar n timpul VPP n caz de atrezie choanal bilateral, sindrom Pierre Robin, situaii n care ventilaia se va face meninnd gura copilului deschis, pentru a obine expansionarea toracelui. Atrezia choanal reprezint o obstrucie uni- sau bilateral a orificiilor choanale prin obstacol membranos sau osos congenital. n condiiile n care nou-nscuii au numai respiraie bucal, n cazul atreziei choanale bilaterale, vor prezenta, la scurt timp dup natere, o form sever de detres respiratorie. Aceasta se poate ameliora prin fixarea unei pipe orofaringiene care permite trecerea aerului. Pipa va rmne pe loc chiar dac este nevoie de VPP (3). O alt mprejurare n care este nevoie de pip este sindromul Pierre Robin care se caracterizeaz prin: micrognaie, retrognatism i obstrucia cilor respiratorii cu detres respiratorie prin cderea limbii n faringele posterior. Inconstant poate asocia palatoschizis. Folosirea pipei mai poate fi util i n cazul cnd ventilaia cu masc si balon nu determin micri de ridicare a toracelui. Dup introducerea pipei se va continua ventilarea cu gura deschis. Pipele trebuie s completeze echipamentul de reanimare i s aib dimensiuni potrivite pentru nou-nscutul prematur i pentru copilul la termen. Poziionarea nou-nscutului i a reanimatorului n vederea ventilaiei cu masc i balon. Se recomand aezarea nou-nscutului n decubit dorsal cu gtul n uoar extensie pentru meninerea permeabilitii cilor respiratorii (figura 40.9). Aceasta se poate realiza prin fixarea unui scutec sub form de rulou sub umerii copilului. Pentru o reanimare eficient, reanimatorul va sta fie la capul nou-nscutului, fie lateral de acesta. Balonul se ine n mna dreapt, mna stng servind pentru etaneizarea mtii. Din aceste poziii se pot observa cu uurin micrile de ridicare i coborre a toracelui.
577

Asfixia i resuscitarea neonatal

Fig.40. 9: Poziionarea nou-nscutului n timpul resuscitrii

Masca se va aplica mai nti pe brbie i apoi se va acoperi nasul. Fixarea mtii se face cu policele, indexul i mediusul, n timp ce degetul 4 va menine brbia n interiorul mtii. Prin exercitarea unei presiuni uoare asupra mtii se obine etaneizarea. n timpul etaneizrii se vor evita presiunile excesive care pot duce la aplatizarea occiputului sau se poate leza faa. Compresiunile asupra traheei pot bloca respiraia. O atenie deosebit se va acorda proteciei ochilor. n timpul resuscitrii, comprimarea balonului se va realiza numai cu vrful degetelor, nu cu toat palma. n felul acesta se evit exercitarea unor presiuni excesive i administrarea unor volume prea mari de aer. Pentru ventilarea nou-nscutului, balonul nu se va comprima niciodat n ntregime. Prezena micrilor de ridicare i coborre a toracelui confirm o bun etaneizare a mtii i o bun ventilaie a plmnilor. n cazul n care aceste micri sunt ample (copilul are respiraii profunde), presiunea de ventilaie este prea mare i exist riscul de pneumotorax. Perceperea murmurului vezicular la auscultaie bilateral este un alt argument n favoarea unei bune ventilaii. Dac toracele nu se expansioneaz corespunztor, aceasta se datoreaz obstruciei cilor respiratorii, etaneizrii neadecvate. Este absolut necesar controlul etaneizrii, al poziiei nou-nscutului, verificarea prezenei de secreii, snge, lichid de vrsatur n orofaringe i aspirarea lor. Furnizarea unei presiuni insuficiente poate fi o alt cauz a lipsei de expansionare a plmnilor. n acest caz se va crete presiunea pn la 20-40 cm H2O sau, n cazul balonului autogonflabil, pn la intrarea n funcie a valvei de siguran. Frecvena i presiunea ventilaiei. Ventilarea nou-nscutului trebuie s se fac cu o frecven de 40 respiraii/minut, corespunztor frecvenei respiratorii normale. Aceasta corespunde la 10 compresiuni n 15 secunde. Presiunea necesar pentru expansionarea plmnilor variaz cu dimensiunile nou-nscutului, cu starea plmnilor i prezena primelor respiraii. Pentru iniierea primei respiraii i realizarea expansionrii pulmonare dup natere este necesar o presiune de 30-40 cmH2O (3). n prezena unor suferine pulmonare ca boala membranelor hialine sau aspiraia de meconiu, situaii n care scade compliana pulmonar, presiunea necesar este de 20-40 cmH2O (3, 4). Cnd nu dispunem de manometru, se consider c folosim o presiune adecvat atunci cnd se constat micri uoare de ridicare i coborre a toracelui fr activarea valvei de siguran.
578

Capitolul 40

MASAJUL CARDIAC EXTERN Principiile de baz ale resuscitrii cardiopulmonare reprezint ,,ABC-ul renimrii neonatale (1, 3, 14): A asigur permeabilitatea cilor respiratorii B asigur iniierea respiraiei C asigur funcia cardio-circulatorie Hipoxia urmat de hipoxemie are rsunet asupra cordului care va reaciona prin scderea frecvenei si reducerea contraciilor cardiace. n aceste condiii scade fluxul sanguin i aportul de oxigen la nivelul esuturilor cu producerea unor leziuni ireversibile la nivelul creierului, inimii, rinichilor i intestinului. Rezult necesitatea meninerii circulaiei, pentru asigurarea funciilor vitale. n condiii de hipoxie, ameliorarea circulaiei se poate realiza prin masaj cardiac extern care trebuie s fie nsoit ntotdeauna de ventilaie cu O2 100% (VPP). Masajul cardiac extern const n exercitarea unei presiuni suficiente pentru comprimarea treimii inferioare a sternului, la o adncime de 1,3-2 cm, dup care se nltur presiunea (fr a se ridica degetele de pe stern!). Astfel, se asigur comprimarea cordului (situat ntre stern i coloana vertebral) i creterea presiunii intratoracice, iar sngele este propulsat n artere. Dup ncetarea presiunii asupra sternului, sngele ptrunde prin vene n cord. Decizia pentru iniierea masajului cardiac extern este frecvena cardiac a nou-nscutului, i anume: dac frecvena cardiac este mai mic de 60/minut sau ntre 60-80/minut si nu crete dup VPP cu oxigen 100% timp de 15 secunde, se ncepe masajul cardiac extern. Pentru aplicarea acestei manevre, nou-nscutul va fi aezat n decubit dorsal pe o suprafa dur, cu gtul n uoar extensie. Este nevoie de prezena a dou persoane: una pentru continuarea ventilaiei i cea de a doua pentru efectuarea masajului cardiac extern. Reanimatorii se vor aeza de aa manier nct s se realizeze o bun ventilaie n paralel cu masajul cardiac (figura 40.10).

Fig.40.10: Efectuarea masajului cardiac extern Pentru localizarea ariei de compresiune, reanimatorul se va folosi de linia imaginar care unete mameloanele. Imediat sub aceasta se afl treimea inferioar a sternului. Niciodat nu se vor aplica compresiuni asupra apendicelui xifoid. Se cunosc dou metode de realizare a compresiunilor toracice: Metoda policelor se practic cuprinznd trunchiul cu ambele mini (figura 40.11). Cele 2 police se vor aeza unul peste cellalt, dac copilul este foarte mic, sau unul lng cellalt dac copilul este bine dezvoltat, iar celelalte degetele sunt sub copil. Efectuarea compresiunilor se va face cu grij astfel nct s nu se foloseasc toat fora reanimatorului, existnd riscul de fracturi costale i pneumotorax.
579

Asfixia i resuscitarea neonatal

Fig.40.11: Efectuarea masajului cardiac extern; Metoda policelor (dup Bloom)

Metoda celor dou degete se practic cu vrfurile mediusului i a indexului sau degetului 4, cea de a doua mn servind de suport sub spatele copilului (figura 40.12).

Fig.40.12: Masajul cardiac extern; Metoda celor 2 degete (dup Bloom)

Dup ce se repereaz treimea inferioar a sternului i se aplic compresiuni, ritmul compresiunilor fiind de 120/minut cu o adncime de 1,3-2 cm. Aceasta se poate realiza la un ritm de 10 compresiuni n 5 secunde. n practic, pentru asigurarea unei resuscitri eficiente, reanimatorii vor efectua trei compresiuni urmate de o ventilare. VPP cu oxigen 100% va nsoi ntotdeauna masajul cardiac extern asigurnd o frecven de 40-60/minut. Cel mai frecvent, se ventileaz cu masc i balon. Ritmul este de 3/1 (o insuflare la fiecare a treia compresiune). n practic, pentru asigurarea unei sincronizri perfecte, se apeleaz la numrtoarea cu voce tare (unu i, doi i, trei i). Eficiena masajului cardiac se verific prin palparea pulsului brahial, carotidian, femural sau la nivelul ombilicului i prin evaluarea frecvenei cardiace. Decizia de ntrerupere sau continuare a masajului
580

Capitolul 40

cardiac se ia n funcie de frecvena cardiac care se va verifica tot la 30 secunde. n acest interval de timp se va sista i ventilaia pentru a nu se suprapune zgomotele respiratorii peste zgomotele cardiace. Dac frecvena cardiac este < 60/minut sau ntre 6080/minut i nu crete dup 1530 secunde de VPP cu O2 100%, aportul sanguin la organele vitale este insuficient, deci trebuie continuat masajul cardiac extern (3). Dac frecvena cardiac este de minimum 80/minut, masajul cardiac se poate ntrerupe, dar VPP trebuie s continue pn cnd frecvena cardiac va fi mai mare de 100/minut i nou-nscutul respir spontan. INTUBAIA ENDOTRAHEAL Indicaiile intubaiei endotraheale sunt urmtoarele (1, 3, 11, 13): - Ventilaia ineficient cu balon i masc - Necesitatea ventilaiei cu presiune pozitiv prelungit - Necesitatea aspiraiei traheale - Suspiciunea de hernie diafragmatic - Copilul prematur Materiale i echipamente necesare: - Laringoscop cu baterii i bec de rezerv - Lame de laringoscop - Sonde endotraheale - Stilet - Rulou sub umeri - Band de leucoplast i foarfece - Tubulatur pentru oxigen - Masc i balon de resuscitare Pregtirea materialelor i a echipamentului necesar Sonda endotraheal. Alegerea sondei endotraheale se face n funcie de greutatea la natere i vrsta gestaional (tabel 40.2, figura 40.13).

Tabel 40. 2: Alegerea sondei corespunztoare pentru intubaie endotraheal (2)

Greutate (g) <1000 1000 2000 2000 3000 > 3000 Vrsta gestaional (sptmni) < 28 28 34 34 38 > 38 Diametrul sondei (mm) 2,5 3 3,5 3,5 4

581

Asfixia i resuscitarea neonatal

Fig.40.13: Tipuri de sonde endotraheale.

Dup alegerea sondei corespunztoare se poate proceda la scurtarea acesteia (opional) pn la marcajul 13 cm. Scopul scurtrii este manevrarea cu uurin eliminnd riscul de cudare i reducerea spaiului mort. Dup scurtare se va avea grij ca deasupra buzelor (dup intubare) s nu rmn mai mult de 4 cm i s se repun piesa de legtur. Pentru facilitarea intubaiei pe sonda endotraheal se poate introduce un mandren de srm care se va avea grij s nu depeasc vrful sondei i se va fixa de aa manier (ndoire la captul extern) nct s nu poat avansa n timpul intubaiei. Laringoscopul i echipamentul ajuttor Se va pregti lama nr. ,,0 pentru prematuri i lama nr. 1 pentru nou-nscui la termen. Se va adapta la mnerul laringoscopului i se va aprinde becul pentru a verifica funcionarea bateriilor i a becului. nainte de intubaie vor fi pregtite: - Echipamentul de aspiraie: recipient pentru mucus i sond de 10 Fr, sau aspirator mecanic cu sond de 10 Fr. pentru aspirarea periodic a sondei endotraheale se vor utiliza sonde de 5, 6 sau 8 Fr, n funcie de dimensiunile sondei endotraheale. O atenie deosebit se va acorda presiunii de aspiraie care nu trebuie s depeasc 100 mmHg presiune negativ. - Oxigen i tuburi conectate la o surs de O2 100%. Acestea sunt necesare pentru a se putea adapta la balonul cu masc i pentru mbogirea n oxigen a aerului inspirat n timpul intubaiei. - Balonul i masca de resuscitare. Acest echipament este necesar pentru a ventila nou-nscutul ntre tentativele nereuite de ventilaie. Balonul fr masc este necesar pentru ventilarea pacientului dup intubaie, fie cu scopul continurii ventilaiei, fie pentru verificarea poziiei sondei. - Alte accesorii. Echipa de reanimare va avea n trusa de urgen leucoplast pentru fixarea sondei dup intubaie i o foarfec. Pregtirea pentru intubaie. Pentru efectuarea intubaiei, reanimatorul trebuie s cunoasc urmtoarele repere anatomice (figura 40.14) (3): 1. Valecula este o depresiune situat ntre baza limbii i epiglot. 2. Epiglota este formaiunea anatomic ce acoper orificiul glotic
582

Capitolul 40

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Glota este orificiul traheal care conine i corzile vocale. Corzile vocale sunt reprezentate de pliuri ale mucoasei situate n interiorul glotei de o parte i de alta a traheei. Esofagul reprezint calea de trecere ntre faringe i stomac Traheea Carina este locul de bifurcare a traheei n cele dou bronhii principale. Bronhiile principale sunt cile aeriene rezultate din bifurcarea traheei. Ele fac legtura ntre trahee i plmni.

Fig.40.14: Reperele anatomice ce trebuie cunoscute n cazul intubaiei (dup Bloom) Poziionarea nou-nscutului. Pentru reuita intubaiei nou-nscutul se va aeza pe o suprafa plan, n decubit dorsal, cu capul n poziie median i gtul n uoar extensie. Pentru obinerea extensiei se recomand aezarea unui rulou sub umerii copilului. Acest mod de poziionare faciliteaz vizualizarea optim a glotei dup plasarea lamei laringoscopului. Reanimatorul va sta n picioare la capul copilului. Aprinde becul laringoscopului i l ine cu mna stng ntre police i primele trei degete, cu lama ndreptat spre copil. Cu mna dreapt fixeaz capul copilului. n continuare se procedeaz la introducerea lamei laringoscopului aeznd-o deasupra limbii, cu vrful fixat ntre baza limbii i epiglot n regiunea anatomic denumit Vallecul. Pentru vizualizarea glotei, odat ce lama laringoscopului a fost fixat corect, urmeaz o micare uoar de ridicare, trgnd-o n sus n direcia mnerului i astfel se poate vizualiza orofaringele. n acest moment, dac vrful lamei este corect plasat se va vizualiza epiglota orientat superior i glota dedesubt (figura 40.15). Introducerea incorect a lamei laringoscopului se traduce fie prin introducere insuficient sau prea profund, fie lama este poziionat spre partea dreapt sau spre partea stng. Uneori vizualizarea glotei poate necesita aplicarea unei presiuni din exterior asupra traheei. Aceasta se poate efectua de ctre persoana care ajut la intubaie sau de ctre medicul care face intubaia, folosind degetul 5 de la mna stng. Dac nu se vizualizeaz glota sau ncercarea de intubaie a depit 20 secunde, se scoate lama i se ventileaz nou-nscutul cu balon i masc, urmnd o nou tentativ de intubaie.

583

Asfixia i resuscitarea neonatal

Fig.40.15: Algoritmul intubaiei traheale

Introducerea sondei endotraheale. Dup vizualizarea glotei se va introduce sonda endotraheal (ET) pe partea dreapt a cavitii bucale. Introducerea sondei se va face pn cnd reperul pentru corzile vocale va ajunge la nivelul acestora. n acest moment sonda va fi poziionat n trahee la jumtatea distanei dintre corzile vocale i bifurcaie (deasupra carinei). Uneori corzile vocale sunt lipite i nu permit introducerea sondei ET prin orificiul glotic. n aceast situaie se recomand fie ateptarea distanrii corzilor vocale, fie renunarea la intubaie, timp n care se va continua ventilarea cu balon i masc. Apoi se va proceda la o nou tentativ de intubare (figura 40.15). Precizarea poziionrii sondei endotraheale. Dup scoaterea lamei laringoscopului, sonda endotraheal se va fixa cu benzi nguste de leucoplast la buza superioar de ctre persoana de ajutor din echip. n acest timp se va ventila nou-nscutul cu balon conectat la piesa de legtur a sondei ET i se vor ausculta ambele cmpuri pulmonare i epigastrul. Dac sonda este corect plasat aerul va ptrunde n ambele hemitorace i murmurul vezicular va fi de intensitate egal bilateral. Totodat nu se va percepe zgomot produs de ptrunderea aerului n stomac. Pentru a nu se crea confuzii auscultaia celor doua hemitorace se va face n partea anterosuperioar deasupra liniei mamelonare. Observnd toracele i abdomenul, dac sonda este corect poziionat se va constata : - ridicarea toracelui cu fiecare ventilaie; - lipsa distensiei gastrice n timpul ventilaiei; - murmurul vezicular se va percepe bilateral i egal. Pentru recunoaterea unei eventuale deplasri a sondei, se va nota marcajul n centimetri pe sond, la nivelul buzei superioare. Apoi aceasta se va fixa cu benzi nguste de leucoplast pe buza superioar. Sonda poziionat incorect poate fi situat: a) ntr-o bronhie principal cnd se constat: - murmur vezicular prezent unilateral; - murmur vezicular inegal (prezent bilateral);
584

Capitolul 40

lipsa ptrunderii aerului n stomac; lipsa distensiei gastrice.

n aceast situaie se va retrage sonda cu aproximativ 1 cm verificndu-i din nou poziia. b) n esofag, cnd se constat: - murmur vezicular absent; - ptrunderea aerului n stomac i distensie gastric. Se va proceda la scoaterea sondei, ventilarea nou-nscutului cu balon i masc i reintroducerea sondei. n cele din urm, confirmarea plasrii corecte a sondei ET se va face prin examen radiologic la care se va constata poziionarea endotraheal deasupra bifurcaiei traheei. Complicaii posibile n cursul intubaiei endotraheale n cursul intubaiei ET pot s survin o serie de complicaii care ns pot fi evitate n cele mai multe cazuri de un bun reanimator. Acestea sunt reprezentate de hipoxie, cauzat de prelungirea duratei intubaiei mai mult de 20 secunde i de poziionarea incorect a sondei. La rndul su, hipoxia va genera bradicardie. Nou-nscutul mai poate prezenta apnee ca urmare a rspunsului vagal declanat de introducerea lamei laringoscopului, de sonda endotraheal sau de sonda de aspiraie care stimuleaz faringele posterior. Prin introducerea sondei de intubaie ntr-o bronhie principal va rezulta hiperventilaia unui singur plmn (cel mai frecvent plmnul drept) complicndu-se cu pneumotorace. Prin manipularea necorespunztoare a laringoscopului i a sondei endotraheale pot rezulta leziuni, contuzii ale limbii, gingiilor, faringelui, epiglotei, traheei, corzilor vocale sau ale esofagului. Dac mandrenul folosit pentru sonda de intubaie depete vrful acesteia poate rezulta perforarea traheei sau a esofagului. n sfrit, utilizarea echipamentului insuficient dezinfectat reprezint risc de infecie. Persoana care ajut la intubaie va administra oxigenul pe o sond conectat la o surs de oxigen cu un debit de 5 L/minut, sond care este inut ct mai aproape de nasul i gura copilului (flux liber). O alt modalitate de reducere a riscurilor hipoxiei este limitarea ncercrilor de intubaie la 20 secunde i asigurarea ventilaiei nainte i ntre ncercrile de intubaie. Rolul asistentei n timpul practicrii manevrei de intubaie traheal. Nu se poate face intubaie orotraheal fr o persoan de ajutor care a mai participat i la alte intubaii. nainte de intubaie asistenta va pregti echipamentul necesar: sonda ET de mrime potrivit, laringoscop, balon i masc, echipament de oxigen, de aspiraie, leucoplast, foarfec. n timpul interveniei poziioneaz nou-nscutul, ofer reanimatorilor laringoscopul, sonda endotraheal, face aspiraia secreiilor, administreaz oxigenul n debit liber, dac nou-nscutul prezint efort respirator. Aplic presiunea pe trahee dac i se cere, monitorizeaz frecvena cardiac, efortul respirator i coloraia. Msoar timpul scurs de la nceputul manevrei de intubaie i atenioneaz reanimatorul dac s-au depit cele 20 secunde. Dac este cazul, asigur ventilaia cu balon i masc ntre tentativele de intubaie (3). Dup intubaie, asistenta va ajuta la fixarea sondei cu leucoplast, ataeaz balonul la sond i ventileaz dac i se cere, observ micrile toracelui i abdomenului n cursul ventilaiei. Noteaz marcajul de pe sond la nivelul buzei superioare i scurteaz sonda dac aceasta depete nivelul buzelor cu mai mult de 4 cm (se va tia sonda pn la marcajul 13). Se repune piesa de legtur ct mai etan.

585

Asfixia i resuscitarea neonatal

CI DE ADMINISTRARE A MEDICAIEI DE URGEN Hipoxia accentuat poate determina la nou-nscut bradicardie i stare de oc. Dac n ciuda ventilaiei cu presiune pozitiv (VPP), administrare de oxigen 100% i masaj cardiac extern efectuat timp de 30 secunde persist bradicardia (frecvena cardiac sub 80 bti/minut sau este zero), se vor administra medicamente. Cea mai accesibil cale de administrare intravenoas este vena ombilical, aceasta fiind uor de abordat. Personalul reanimator trebuie s fie obinuit att cu abordul venei ombilicale ct i cu meninerea cateterului la acest nivel. Pentru aceasta se va seciona cordonul ombilical cu un bisturiu special la 1 cm deasupra tegumentului i se va ligatura bine pentru a preveni hemoragia. Vena ombilical este unic i are perei groi. Spre deosebire de aceasta, arterele ombilicale sunt dou, au pereii subiri, diametrul mic i sunt de regul contractate. Lumenul venei este mai larg dect al arterelor i de aceea, cea care va continua s sngereze dup secionarea cordonului ombilical va fi vena (figura 40.16).

Fig.40.16: Vasele cordonului ombilical ; amplasarea i fixarea corect a cateterului Cateterizarea venei ombilicale. Se utilizeaz un cateter cu dimensiunea de 3,5 sau 5 Fr care, n prealabil, se va hepariniza cu heparin 0,5 1,0 U/ml ser fiziologic. Se introduce cateterul n vena ombilical pe o distan de 5-6 cm, astfel nct vrful s fie chiar sub piele. Se vor aspira eventualele bule de aer i snge. Un cateter ombilical este bine inserat numai dac prin aspirare se obine snge cu uurin. Amplasarea corect a cateterului ombilical nseamn ptrunderea sa n vena ombilical pe o adncime de 1-4 cm, evitndu-se astfel vena port i circulaia hepatic. Prin amplasarea prea profund a cateterului ombilical se pot produce accidente hepatice sau hemoragii prin administrarea unor soluii hipertone sau alcaline precum THAM sau bicarbonat de sodiu, care pot ajunge n vena port. Se suspecteaz o implantare hepatic a cateterului ombilical, dac la aspirare cu seringa nu se obine snge. n aceast situaie se va extrage cateterul rapid pentru a preveni infecia de cateter i tromboza de ven port. Dac ns vrful cateterului se afl n vena ombilical distal, pe aceast cale se pot administra medicamente care se vor dilua cu sngele, nainte de a ajunge la ficat. Pe cateterul ombilical se pot recolta i probele de snge pentru evaluarea de urgen a nou-nscutului pentru: glicemie, uree, creatinin, electrolii (Na+, K+, Ca++), pH-metrie, hematocrit, hemoglobin. Cateterizarea arterei ombilicale, dei mai laborioas i mai greu de efectuat, este necesar n primul rnd pentru monitorizarea unor probe biochimice cum sunt gazele sanguine i parametri acido-bazici care sunt mult mai edificatori, asupra statusului real al organismului, comparativ cu valorile n sngele venos. Abordul venelor periferice i ale scalpului este recomandat n cazurile n care nu este posibil administrarea de lichide i medicamente pe vena ombilical. n situaii critice se poate fixa un cateter intraosos care creeaz accesul spre o ven necolabat a plexului venos. Locul de inserie a cateterului intraosos este partea medial a tibiei, imediat sub tuberozitatea
586

Capitolul 40

tibial. Se va recurge la aceast cale de administrare a medicaiei i lichidelor doar n situaii extreme. Este absolut necesar ca medicul reanimator s aib suficient experien n folosirea acestei modaliti terapeutice. Calea endotraheal (ET) poate servi pentru administrarea unor medicamente ca epinefrina i naloxonul n aceleai doze calculate pentru administrarea intravenoas. nainte de administrarea ET a acestor medicamente se vor dilua n 35 ml ser fiziologic i se va continua VPP pentru ca medicamentele s fie vehiculate n cile respiratorii inferioare. Nu se va administra niciodat adrenalin intracardiac! MEDICAMENTE UTILIZATE IN CAZ DE URGEN Epinefrina (Adrenalina) este un medicament cu aciune stimulatoare asupra cordului, crescnd fora de contracie i frecvena cardiac. Are urmtoarele indicaii: - Stopul cardiac - Frecvena cardiac sub 80/minut n ciuda unei VPP cu oxigen 100% i masaj cardiac extern, efectuate timp de 30 secunde. Concentraia necesar este 1/10.000. n cazul n care dispunem numai de adrenalin 1, pentru obinerea concentraiei recomandate se va dilua 1 ml soluie adrenalin prin adaosul de 9 ml ser fiziologic. Aceast soluie final va fi aspirat n seringi de 1 ml. Doza recomandat este de 0,1-0,3 ml/Kgc din soluia 1/10000. Aceasta corespunde la o concentraie de 0,01-0, 03 mg/Kgc soluie adrenalin. Calea de administrare este pe cateterul ombilical (intravenos). Dac nu se obine rspunsul scontat, se poate repeta o doz identic sau mai mare pe aceeai cale dup 3 5 minute de la prima administrare. Nu exist ns standarde pentru doze mai mari. Pe de alt parte, dozele mai mari pot duce la hipertensiune arterial, iar aceasta poate fi cauz de hemoragie intracranian, mai ales la nou-nscutul prematur care prezint tulburri de adaptare a circulaiei cerebrale, n caz de fluctuaii ale tensiunii arteriale sistemice. n consecin, se va prefera administrarea unei doze de 0,01-0,03 mg/Kgc epinefrin pe cale intravenoas sau pe sond ET. Se va alege calea ET numai n cazul n care nu a fost posibil accesul vascular i nu a rspuns la VPP, oxigen 100%, masaj cardiac. Doza de epinefrin administrat ET va fi mai mare, adic 0,1 mg/Kgc soluie 1/10000. Ritmul de administrare va fi rapid. Efectele pe care le ateptm sunt: creterea forei de contracie a miocardului, a ritmului contraciilor cardiace i vasoconstricie periferic. Frecvena cardiac trebuie s creasc la minim 100/minut, n timp de 30 secunde. Dac frecvena cardiac rmne sub 100 bati/minut i dup repetarea celei de-a II-a doze de adrenalin (i.v. sau ET), se vor administra volum expanderi, pentru umplerea patului vascular i bicarbonat de sodiu. Volum expanderi. Acetia se recomand n caz de hipovolemie care se poate realiza prin sngerri acute n sala de natere sau n secia de nou-nscui. Se va suspiciona hipovolemia la orice nou-nscut care necesit reanimare. Este bine de tiut c o pierdere de 10 15% din volumul sanguin se manifest doar prin uoar scdere a tensiunii arteriale sistolice. Numai pierderi de 20% sau mai mari prezint semne clinice de hipovolemie. Cele mai sugestive sunt: paloare persistent n ciuda unei bune oxigenri, puls cu amplitudine sczuta n prezena unei frecvene cardiace bune, lipsa de rspuns la reanimare n ciuda unei ventilaii adecvate. Se pot nregistra valori sczute ale tensiunii arteriale care n multe cazuri sunt greu de confirmat. Indicaia administrrii de volum expanderi este prezena semnelor clinice de hemoragie cu hipovolemie. Dup 510 minute de reanimare, n cazul unei hemoragii certe, cel mai indicat volum expander este: - Sngele integral (grup 0I, Rh negativ, compatibil cu sngele matern). Pn la sosirea acestuia de la Centrul de Transfruzie se recomand utilizarea de:
587

Asfixia i resuscitarea neonatal

Ser fiziologic (NaCl 9 0/00) Soluie Ringer lactat

Doza pentru orice tip de volum expander este de 10 ml/Kgc. Ritmul de administrare n 5-10 minute, cu seringa. Calea de administrare este cea intravenoas. Efectele ateptate sunt cele de cretere a volumului vascular i de reducere a acidozei prin ameliorarea perfuziei tisulare. n consecin, pulsul va fi mai amplu, se reduce paloarea, crete tensiunea arterial. Dac semnele de hipovolemie persist, se poate repeta administrarea. Dac nici dup a II-a tentativ de refacere a patului vascular nu se obine ameliorare, se va lua n discuie prezena acidozei metabolice i necesitatea corectrii acesteia prin administrarea bicarbonatului de sodiu. Dac persist hipotensiunea arterial, se va lua n discuie administrarea dopaminei. Ameliorarea acidozei se poate realiza printr-o bun oxigenare a sngelui i mbuntirea perfuziei tisulare. n unele cazuri, pentru ameliorarea acidozei este ns nevoie i de administrarea soluiilor antiacide de tipul bicarbonatului de sodiu. Bicarbonatul de sodiu este recomandat numai n cazul n care interveniile anterioare s-au dovedit ineficace i atunci cnd reanimarea se prelungete (3, 14). Se va folosi soluia de bicarbonat n concentraie semimolar (4,2%) din care 0,5 mEq corespund la 1 ml soluie. Doza de administrare standard este 2 mEq/Kgc. Calea de administrare este cea intravenoas, n ritm lent1 mEq/Kgc n timp de 2 minute.Efectele se traduc prin corectarea acidozei metabolice (pH-ul sanguin crete) i expansionarea volumului sanguin circulant. n cele din urm, ar trebui ca frecvena cardiac s creasc la minim 100/minut n timp de 30 secunde dup ntreruperea administrrii. Echipa de reanimare trebuie s tie c ! - VPP trebuie s precead i s nsoeasc administrarea bicarbonatului de sodiu. - Administrarea bicarbonatului de sodiu se va face n dozele i ritmul menionat pentru a preveni riscul hemoragiei intraventriculare. Bicarbonatul de sodiu este util n caz de asfixie prelungit cu acidoz metabolic confirmat. Nu se recomand ns, n stopul cardiac de scurt durat! Naloxone clohidrat este cunoscut i sub denumirea de NARCAN (Dupont Pharmaceuticals) sau NALORPHINE (Wellcome, Medimpex) (3). Are aciune antagonist specific pentru substanele morfinomimetice. El nsui este un narcotic, care ns nu produce depresie respiratorie. Este indicat pentru a combate eventuala depresie respiratorie indus de administrarea unor narcotice mamei, n decursul celor 4 ore nainte de natere. Nu este eficient n depresia respiratorie care nu este cauzat de opiacee. Reanimatorul va asigura VPP a nou-nscutului care este obligatorie pn la administrarea de Naloxon. n cazul n care durata de aciune a narcoticelor o depete pe cea a naloxonului, se va continua VPP i dup administrarea acestuia. Administrarea naloxonului se va face cu pruden n cazul n care nou-nscutul provine dintr-o mam dependent de narcotice, situaie n care pot s apar convulsii! Aceti pacieni vor avea nevoie de VPP prelungit. Este indicat n caz de anamnez matern pozitiv pentru administrare de opiacee n ultimele 4 ore nainte de natere i depresie respiratorie sever; Doze: 0,1 mg/Kgc (0,1 ml/Kgc din soluia cu concentraie 1mg/ml sau 0,25 ml/Kgc din soluia de 0,4 mg/Kgc). Concentraie: 0,4 mg/ml ; 1 mg/ml. Doza iniial se poate repeta dup 2-3 minute. Calea de administrare intravenoas i ET sunt de preferat. Se accept i administrarea i.m. i subcutanat. Se aspir 1 ml ntr-o sering din care se reine cantitatea necesar n funcie de doza/Kgc. Ritmul de administrare este
588

Capitolul 40

rapid. Durata de aciune a narcoticului administrat mamei o poate depi pe cea a Naloxonei i de aceea uneori este necesar repetarea dozei. Prin antagonizarea narcoticelor, naloxone va avea ca efect apariia respiraiilor spontane. Se va monitoriza respiraia i frecvena cardiac. Dopamina. n cursul asfixiei neonatale, pe lng deprimarea centrului respirator, poate s survin reducerea contraciilor i a debitului cardiac i s apar semne de oc (perfuzie periferic necorespunztoare, puls slab, hipotensiune) chiar dup administrarea de epinefrin, volum expanderi sau bicarbonat. n aceast situaie se recomand dopamin care are ca efect ameliorarea contraciilor cardiace, creterea debitului cardiac i creterea tensiunii arteriale. Modul i calea de administrare este n perfuzie endovenoas sub monitorizarea continu a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale. n prepararea soluiei se va ine cont de doz, greutatea copilului i volumul de lichid necesar pentru a fi administrat. Doza iniial va fi de 5 g/Kgc/minut. Aceasta se poate crete pn la 20 g/Kgc/minut. Calculul necesarului de dopamin la nou-nscut se va face dup urmtoarea formul (3):

6 G (kg ) doza dorit (g/kgc/minut ) g dopamin = Cantitatea de lichid ce se doreste a fi administrat 100 ml solutie

Prin nmulirea cifrei 6 cu greutatea copilului n kilograme i doza de dopamin in mcg/kgc/minut i apoi mprind la cantitatea de lichid care se dorete a fi administrat n ml/or, se obine cantitatea de dopamin care trebuie adugat la 100 ml soluie de perfuzie. Pentru asigurarea unui control sigur al ritmului de perfuzie, administrarea se va face folosind pompa de perfuzie. Efectele ateptate sunt: ameliorarea contraciilor, a debitului cardiac i creterea tensiunii arteriale. Dac efectul este nesatisfcator se poate crete ritmul de perfuzie la 8 g/Kgc/minut. Se va monitoriza frecvena cardiac n primele 15 minute tot la 30-60 secunde i tensiunea arterial tot la 2 minute. Dup 15 minute de perfuzie, monitorizarea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale se va face tot la 5 minute pn cnd se obine o stabilizare. Administrarea dopaminei n perfuzie poate fi necesar pe parcursul mai multor ore. Doza maxim de dopamin ce se poate administra pentru obinerea rspusului dorit este de 20 g/Kgc/minut. Pentru nelegerea modului de calcul al necesarului de dopamin se prezint urmtorul exemplu:

Nou-nscut de 1500 grame (1,5 Kg) - doza dorit.5 g/Kgc/minut - cantitatea de lichid.3 ml/or

6 1,5 kg 5 g/kgc/minut = 15,8 mg dopamin pentru 100 ml soluie 3 ml/or

La 100 ml soluie se va aduga 15,8 mg dopamin cu ritmul de 3 ml/or, doza primit fiind de 5 g/Kgc/minut.
n tabelul 40.3 se prezint medicaia utilizat n reanimarea neonatal, dup indicaiile Asociaiei Americane de Cardiologie (13, 14).

589

Asfixia i resuscitarea neonatal

Tabel 40.3. Medicamente utilizate n reanimarea nou-nscutului (3, 14)

ALTE ASPECTE DIN REANIMAREA NEONATAL Corectarea acidozei meabolice Se va proceda la corectarea acidozei numai dup determinarea parametrilor acidobazici din sngele recoltat din artera ombilical, sau din artera radial (14). n practic, abordul arterei ombilicale fiind mult mai laborios dect cel al venei ombilicale, se poate evalua echilibrul acido-bazic din sngele venos. Cel mai esenial lucru este s nu se administreze bicarbonat nainte de aceast evaluare! De asemenea, nu se va administra soluie de bicarbonat dac PaCO2 este normal sau sczut i niciodat nainte de reanimarea nou-nscutului ! (14) De regul, nou-nscutul cu asfixie sever prezinta valori ale pH-ului de 7,0 sau sub 7,0, deficit de baze de 25 mEq/l sau chiar mai mult, n timp ce valorile PaCO2 sunt mult mai crescute. Dup ventilaie cu masc i balon i dup administrare de oxigen, este posibil ca circulaia s se normalizeze, situaie n care deficitul de baze se reduce la circa 10 mEq/l, iar pH-ul va crete peste 7,0. Dup unii autori, n aceste condiii necesarul de bicarbonat ar trebui s se reduc la din doza calculat nainte de ventilaie (14). Formula de calcul a necesarului de bicarbonat va fi:

mEq baze =

0,3 G (kg ) deficitul de baze (mEq/L ) 4

Administrarea de bicarbonat se va face dup diluare 1:1 cu soluii sterile, n ritm foarte lent. Este necesar msurarea tensiunii arteriale nainte i dup administrarea bicarbonatului, deoarece aceast administrare poate s demate o hipovolemie care nu a fost evident din cauza vasoconstriciei (14). Se poate concluziona c administrarea de rutin a bicarbonatului n tratamentul nou-nscutului cu asfixie este periculoas fr cunoaterea natremiei i a osmolaritii sanguine (pericol de hipernatremie si hiperosmolaritate).
590

Capitolul 40

Pe de alt parte i evitarea total a administrrii de bicarbonat la nou-nscutul cu asfixie sever poate fi duntoare. Supravegherea cardio-circulatorie Prematurul cu asfixie la natere poate asocia pierderi sanguine mult mai greu de compensat fa de nou-nscutul la termen. Prezena hipotensiunii la aceast categorie de nou-nscui poate s in de variaiile fiziologice, de o hipovolemie sau de o depresie cardio-vascular. Hipotensiunea poate acompania o hipocapnie sau dimpotriv, s fie o fals hipotensiune care survine dup o ventilaie prelungit (over ventilation). Nou-nscutul cu detres respiratorie poate avea valori tensionale fals crescute. Acidoza metabolic poate favoriza hipertensiunea arterial i normalizarea ei dup corectarea echilibrului acido-bazic. Valorile normale ale tensiunii arteriale la nou-nscutul cu prematuritate extrem pot masca o hipotensiune. Este important deci, ca medicul s tie c o tensiune arterial (TA) normal la un nou-nscut presupune: oxigenare normal, circulaie periferic bun (fr semne de colaps, cu timp de recolorare normal), cu diurez prezent (1, 3, 14). La nou-nscutul care nu urineaz se pot administra doze mici de dopamin, 2-5 g/kg pentru normalizarea TA i a perfuziei renale. n primele 2 ore dup natere este necesar evaluarea hematocritului: valorile sczute n acest interval de timp sunt expresia hipovolemiei. n stare de oc, nou-nscutul nu asociaz tahicardie i deci, frecvena cardiac crescut nu reprezint un indicator pentru un volum circulator sczut. Tratamentul strilor de oc const n adminisrarea de volum expanderi n cantiti mici (10ml/kg), mas eritrocitar sau clorur de sodiu (soluie 9), rspunsul terapeutic bun constnd din normalizarea TA, a perfuziei renale i a oxigenrii (SaO2 i PaO2). Pn la primirea masei eritrocitare se poate administra albumin 5% diluat n ser fiziologic. Administrarea volum expanderilor se va face lent, pentru c unele zone vasculare (n primul rnd cea de la nivelul sistemului nervos central) se dilat la maximum ca rspuns la hipotensiune. Administrarea rapid a soluiilor poate duce la creterea presiunii la nivelul acestor zone cu vascularizaie fragil, favoriznd hemoragia cerebral. Persistena hipotensiunii dup reanimare la nou-nscutul cu asfixie sever este expresia insuficienei cardiace datorat reducerii contraciilor miocardice n conditii de hipoxie. n aceste mprejurri, dopamina n doze de 2,5-5 g/kg/minut (doze care la nevoie pot fi crescute pn la 15-20 g/kg/minut) s-a dovedit eficient. Reanimarea n caz de aspiraie de lichid amniotic meconial Aspirarea de meconiu n cile respiratorii reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate neonatal. Este cauz de detres respiratorie i hipoxemie la nou-nscut i se asociaz frecvent cu pneumonia meconial, pneumotoraxul i hipertensiunea pulmonar persistent n cazurile grave. Lichidul meconial poate fi vscos, cu aspect de ,,pireu de mazre. Dup unii autori, 11% dintre nou-nscui prezint aspiraie de lichid amniotic meconial, dar numai 2% dezvolt o simptomatologie de grade diferite, de la semne minore de tahipnee pn la asfixie sever, n pneumonia meconial cu hipertensiune pulmonar (HPN) (14). Primele msuri de ngrijire ale nou-nscutului constau n aspirarea orofaringelui din momentul apariiei capului la nivelul perineului, nainte de ieirea umerilor i a toracelui. Se folosete o sond de aspiraie cu diametrul mare de 12F sau 14F. Dac nu avem la ndemn un astfel de cateter de aspiraie, se poate folosi o sond ataat la o sering.
591

Asfixia i resuscitarea neonatal

Dup natere, nou-nscutul va fi amplasat pe masa cu cldur radiant, n scutece calde i nainte de a i se acorda ngrijirile obinuite, se va proceda la: - aspirarea sub laringoscop a resturilor meconiale. - intubarea traheal i aspirarea secreiilor din cile respiratorii inferioare. Aspirarea se poate face i direct din trahee prin introducerea tubului endotraheal. Aspiraia mecanic nu se va face cu o presiune mai mare de 100mmHg n prezena unei cantiti semnificative de meconiu (confirmat de aspirarea unei cantiti mari) se indic repetarea intubaiei i continuarea aspiraiei pn ce materialul aspirat devine clar. La circa 20-30% dintre nou-nscui, n ciuda aspiraiei secreiilor din cile respiratorii inferioare, meconiul rmne n trahee nainte de instalarea primei respiraii. Aceste date sugereaz o inciden crescut a aspiraiei intrauterine (3). Cnd starea copilului este grav, s-ar putea s nu fie posibil evacuarea n totalitate a meconiului din trahee. n aceast situaie, se recomand iniierea ventilaiei cu presiune pozitiv. Dup stabilizarea nou-nscutului se va fixa o sond nazo-gastric pentru evacuarea meconiului din stomac, care ar putea fi regurgitat i aspirat n cile respiratorii. Pneumonia meconial este deosebit de grav cnd aspiraia s-a produs n cavitatea uterin. Nounscutul apare asfixiat, cu gasping datorit aspirrii unei cantiti apreciabile de meconiu naintea naterii. Hiperreactivitatea vaselor pulmonare, prezent la aceti nou-nscui, se traduce prin vasoconstricie. Hipoxia va accentua i mai mult vasoconstricia, ceea ce creeaz premisele hipertensiunii pulmonare. Particulariti n reanimarea nou-nscutului cu prematuritate extrem Asistena ante-, peri- i postnatal a nou-nscutului cu prematuriatate extrem va fi fcut de o echip complex de obstetricieni i neonatologi. (3, 14). n lipsa unei dotri complexe, aceti prematuri vor fi transferai, sub ngrijiri respiratorii, n centre cu dotare special. Riscul pentru hipotermie este mult mai mare la nou-nscutul prematur, fa de nou-nscutul la termen. Avnd o suprafa corporal mult mai mare n raport cu greutatea, pierderile de cldur sunt, de asemenea, mai mari. Din acest considerent, ngrijirile nou-nscutului prematur vor avea n vedere prevenirea pierderilor mari de cldur; va fi plasat imediat sub cldur radiant, n vederea reanimrii i i se va administra oxigen umidifiat i nclzit. Riscul crescut al prematurului de a dezvolta boala membranelor hialine i insuficien respiratorie impune, de cele mai multe ori, intubaie i ventilaie asistat imediat dup natere, pentru aspirarea lichidului pulmonar i administrare de surfactant. Cea mai mare grij, dup intubaie, este s nu se prelungeasc ventilaia care ar putea cauza emfizem interstiial, pneumotorace sau interfer cu activitatea cardiac. Un obiectiv important n reanimarea nou-nscutului cu prematuritate extrem este evitarea hiperoxiei! Se ncepe oxigenoterapia la un FiO2 de 40%, iar ulterior se scade, ct mai repede posibil. Se menine un FiO2 crescut, numai dac apare cianoza (14). Este deosebit de util fixarea unui cateter n artera ombilical pentru monitorizarea gazelor sanguine i cateterizarea venei ombilicale, n vederea administrarii de fluide i medicamente (1, 3, 14). Pentru evaluarea volumului de snge din patul circulator se va monitoriza TA. Limitele medii ale TA la prematurul extrem de mic sunt largi i la nceput valorile pot fi chiar sczute, pn la 28-30 mmHg. La nou-nscutul bine oxigenat, care are o perfuzie periferic bun, se va lua n considerare administrarea de volum expanderi, numai pe baza valorilor tensionale! Dac se indic administrarea de dopamin, se impune i monitorizarea glicemiei. Numai dup aplicarea acestor msuri prematurul va fi plasat n salonul de reanimare, continundu-se supravegherea atent, deoarece evoluia se poate schimba rapid de la o or la alta. Creierul nou-nscutului prematur prezint, n zona subependimal, un esut fragil (matricea germinativ) care are susceptibilitate mare pentru hemoragie, n caz de: hipoxemie, fluctuaii rapide de presiune sanguin sau ale osmolaritii serului. Astfel, pe ct posibil, se va evita administrarea de soluii
592

Capitolul 40

hiperosmolare sau volum expanderi n bolus. Manipularea nou-nscutului prematur se va face cu mult blndee. Particulariti n reanimarea nou-nscutului cu anasarca (hidrops) Evaluarea pentru resuscitare a nou-nscutului cu anasarc se va face prin colaborare interdisciplinar a unor echipe de evaluare perinatal a ftului ce vor decide momentul optim al naterii. Se recomand administrarea la gravid de corticosteroizi, nainte de natere. Pe baza evalurii ecografice, se va decide dac este necesar evacuarea antenatal de lichid abdominal sau din cavitile pleurale. Obiectivele principale, imediat dup natere, cnd lichidul de la nivelul seroaselor ar putea ngreuna ventilaia nou-nscutului, sunt practicarea toracocentezei i paracentezei. Dac se decide asistarea prin ventilaie mecanic, se va avea n vedere faptul c plmnii nou-nscutului cu anasarc sunt duri i va necesita presiune crescut de ventilaie precum i creterea presiunii end-expiratorii pentru stabilizarea iniial. Totodat, se va administra oxigen la presiune nalt pn cnd nou-nscutul devine activ. Imediat dup natere, este necesar administrarea de surfactant. Dac sunt argumente etiologice n direcia unei anemii, se va pregti mas eritrocitar. n formele severe, se recomand i administrarea unei doze de diuretic, chiar n sala de natere. Este necesar cateterizarea att a venei, ct i a arterei ombilicale, pentru msurarea presiunii venoase centrale i a presiunii sistemice. Se procedeaz la exanguinotransfuzie, ceea ce va ameliora hematocritul. La nou-nscutul cu anasarc, electrozii cutanai sau senzorul cutanat de msurare a saturaiei n oxigen, pot s nu funcioneze. Reanimarea nou-nscutului cu malformaii severe se face uzual. Nu vor beneficia de reanimare malformaiile incompatibile cu viaa sau malformaiile grave pentru care familia refuz reanimarea (14). n alte cazuri, se poate face reanimarea pn la stabilizarea nou-nscutului n vederea precizrii diagnosticului, urmnd ca urmtoarele decizii s se ia mpreun cu familia. Resuscitarea cu aer atmosferic O serie de autori sugereaz posibilitatea reanimrii nou-nscutului cu asfixie cu aer atmosferic i renunarea la reanimarea cu O2 100% datorit lezrii esuturilor, cu precdere a SNC, de ctre radicalii de O2 care se produc n exces (12, 14). Experiena pe animale i unele studii preliminare pe om, acrediteaz posibilitatea resuscitrii neonatale cu aer atmosferic (din camer) evitndu-se astfel toxicitatea radicalilor liberi de oxigen (14). Durata resuscitrii Nou nscutul cu scor Apgar 0, care nu rspunde rapid la o ventilaie adecvat, la masaj cardiac extern i administrare de medicamente, nu trebuie resuscitat mai mult de 15-20 minute. De regul, acei nounscui care nu rspund dup acest interval de timp optim de reanimare, fie decedeaz, fie rmn cu leziuni neurologice foarte severe.

INGRIJIRILE NOU-NSCUTULUI DUP REANIMARE Dup reluarea activitii cordului i dup ventilaia cu presiune pozitiv, ngrijirile nou-nscutului i propun urmtoarele obiective: 1. asigurarea temperaturii adecvate a mediului i evaluarea ritmic a temperaturii 2. determinarea glicemiei i corectarea hipoglicemiei
593

Asfixia i resuscitarea neonatal

3. 4. 5. 6.

evaluarea gazelor sanguine, a parametrilor acido-bazici i corectarea acidozei severe asigurarea accesului vascular evaluarea perfuziei prin timpul de recolorare capilar (normal sub 3 secunde) i tratamentul hipoperfuziei cu volum expanderi, ageni inotropi sau ambele pentru precizarea locului sondei de intubaie i pentru o eventual fixare a cateterului de evacuare a unui pneumotorace se va face radiografie toracic.

Dup aplicarea msurilor de reanimare, nou-nscutul necesit supraveghere atent pentru c pot s survin evenimente care s compromit evoluia favorabil Printre acestea menionm: dislocarea sondei de intubaie, obstruarea sondei cu mucus sau meconiu i pneumotoracele. Dislocarea sondei de intubaie poate fi cauzat de modificri de poziie a capului. Sonda endotraheal poate merge n profunzime prin flectarea sau extensia gtului. Poziia necorespunztoare a sondei endotraheale este sugerat de reducerea amplitudinii pereilor toracali, de reapariia bradicardiei i scderea saturaiei n oxigen; Obstrucia sondei endotraheale ar putea cauza o hipercarbie inexplicabil. Ventilaia cu presiune pozitiv se poate complica cu pneumotorace. Acesta este greu de diagnosticat prin ascultaie pentru c murmurul vezicular la nou-nscut cu peretele toracic subire, se transmite n toate ariile pulmonare. Se va suspecta pneumotorace dac dup rspunsul iniial bun la ventilaie cu presiune pozitiv, starea nou-nscutului se agraveaz sau dac lipsete rspunsul la eforturile de reanimare. Se pot lua n considerare i alte semne precum reducerea amplitudinii micrilor unui hemitorace i creterea rezistenei la ventilaia manual.

ASPECTE DE EVITAT IN CURSUL REANIMRII Obiectivele reanimrii neonatale sunt: Combaterea hipoxiei Normalizarea echilibrului acido-bazic Evitarea interveniilor iatrogene. Pentru atingerea acestor obiective se vor respecta urmtoarele reguli: Nu se va intra n panic dac sonda endotraheal nu se poate fixa; Se va continua ventilaia pe masc i balon i se va solicita ajutor; Medicaia nu nlocuiete ventilaia mecanic; Nu se va aspira frecvent lichidul pulmonar prin nazofaringe, deoarece acesta se resoarbe n plmn n mod normal; Pentru expansionarea plmnilor nu se va folosi presiune mare la ventilaie! Presiunea pulmonar crescut poate reduce ntoarcerea venoas la inim i scderea activitii cardiace cu efecte dauntoare asupra esutului pulmonar; Se va evita hipocapnia, tiut fiind c distensia pulmonar exagerat crete riscul pentru displazie bronhopulmonar; Nu se va administra uzual volum expanderi i bicarbonat de sodiu, deoarece pot favoriza hemoragia intracranian: La nou-nscutul la termen i cel suprapurtat cu asfixie sau aspiraie de meconiu se va administra suficient oxigen. Vasele pulmonare prezint vasoconstricie la administrare insuficient de oxigen.

1. 2. 3.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

594

Capitolul 40

ASPECTE CONTROVERSATE N REANIMAREA NEONATAL Administrarea de rutin a bicarbonatului de sodiu n asfixia neonatal poate fi duntoare prin creterea rapid a hiperosmolaritii sanguine i a creterii riscului de hipernatremie (14). Pe de alta parte, evitarea complet a bicarbonatului de sodiu la un nou-nscut cu asfixie sever i poate agrava situaia. De aceea, cel mai bine ar fi s se administreze bicarbonat de sodiu cu mari precauii. Intubaia de rutin a nou-nscutului cu greutate extrem de mic n S.U.A., multe secii de terapie intensiv neonatal au adoptat atitudinea de a intuba i ventila imediat dup natere toi nou-nscuii care au greutatea < 1000 g. n alte centre se prefer mai nti stabilizarea i observarea atent a nou-nscutului i numai dac dezvolt tabloul clinic al sindromului de detres respiratorie se asigur suport respirator prin ventilaie mecanic (3, 4, 14). Acetia din urm recomand asigurarea suportului respirator prin presiune continu pozitiv n cile respiratorii pe tub nazal (CPAP nazal) pentru a favoriza stabilizarea peretelui toracic la nou-nscuii care prezint un tiraj costal i nfundare sternal i alte semne de sindrom al detresei respiratorii (SDR).

Bibliografie selectiv:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Avery B Gordon, Mary Ann Fletcher, Mhairi G MacDonald. Neonatology, Pathophisiology and Management of the Newborn. 4th Edition. J P Lippincott, 1994. Blair E. Stanley J. Intrapartum asphyxia: A rare cause of cerebral palsy. J Pediatr 1988; 112: 515. Bloom R S, Catherine Cropley R N, Charls R. Textbook of Neonatal Resuscitation. California. American Heart Association American Academy of Pediatrics, 1994. Cloherty P John, Stark R Ann. Manual of Neonatal Care. 4th Edition. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1997. Cunningham A S. Tracheal suction and meconium: A proposed standard care. J Pediatr 1990; 116: 53. Drew J H. Immediate intubation at birth of the VLBW infant; Effect on survival. Am J Dis Child 1982, 136: 207. Kitterman J A, Phibbs R H, Tooley W H. Catheterization of umbilical vessels in newborn infants. Pediatr Clin North Am 1970; 17: 895. Mc Crirrick A, Kestin I. Haemodynamic effects of tracheal compared with intravenous adrenaline. Lancet 1992; 340: 868-870. Paneth N, Fox H E. The relationship of Apgar score to neurologic handicap; A survey of clinicians. Obster Gynecol 1983; 61:547. Paneth N, Stark R I. Cerebral palsy and mental retardation in relation to indicators in perinatal asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 960. Parelman J M, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 2025. Parelman J M, Tack E D. Renal injury in the asphyxiated newborn infant; Relationship to neurologic outcome. J Pediatr 1988; 113: 875. Saugstad O D. Resuscitation of newborn infants; Do we need new guidelines? Prenatal Neonatal Med 1996; 1: 2628. Taeusch, Ballard. Averys Diseases of the Newborn. W B Saunders, 1998: 319-333.

595

Traumatismul matern

Capitolul 41

TRAUMATISMUL MATERN. MORTALITATEA MATERN

I.V.Surcel, M.Surcel

Traumatismul obstetrical se submparte n dou mari categorii fetal i matern . Traumatismul matern cuprinde leziuni ale canalului de natere i ale esuturilor din jur. Leziuni ale canalului de natere : rupturile uterine rupturile perineo-vaginale leziunile cervicale afectarea muchilor ridictori anali inversiunea uterin (vezi capitol Hemoragii n post partum) Leziuni ale esuturilor vecine : hematoame: - vulvare - paravaginale - retroperitoneale fistule leziuni nervoase disjuncii ale simfizei

RUPTURA UTERIN
Este una din urgenele obstetricale cele mai grave pentru c antreneaz frecvent decesul fetal, iar viaa mamei este aproape ntodeauna ameninat. DEFINIIE: Ruptura uterin se definete ca o soluie de continuitate la nivelul peretelui uterin ce afecteaz integritatea uterului gravid. Se disting: ruptur complet presupune comunicarea direct a cavitii peritoneale cu uterul ruptur incomplet presupune persistena unei poriuni din peretele uterin (cel mai frecvent peritoneul visceral) n condiiile n care, n prezent, marea majoritate a rupturilor uterine se dezvolt pe uterul cicatriceal este logic interesul suplimentar acordat acestui nou cadru nosologic. Ruptura vechii cicatrici uterine se prezint sub dou forme: Ruptura propriu-zis a vechii cicatrici o se extinde pe aproape toat lungimea ei i concomitent asociaz ruperea membranelor (ruptur complet) o sngerarea este deobicei important, iar la examenul obiectiv se poate palpa prezena ftului sau a unor poriuni fetale n afara uterului Dehiscena vechii cicatrici o leziunea este deobicei mai redus, iar membranele fetale sunt ntregi o sngerarea este minim sau chiar absent o peritoneul supraiacent este integru
596

Capitolul 41

INCIDENA variaz n intervale largi (1/93 1/11365 sursa OMS) n funcie de valoarea profilaxiei obstetricale precum i de calitatea supravegherii travaliului. ETIOPATOGENIE: Ruptura uterin poate apare n timpul travaliului (cel mai frecvent) sau n afara lui. Cauzele predispozante sunt reprezentate de: distensia uterin exagerat : sarcini gemelare, hidramnios leziuni congenitale ale uterului : uter didelf, uter unicorn leziuni ctigate ale uterului (sechele dup chiuretaje) multiparitatea i intervalele mici ntre sarcini Cauze determinante antepartum: mola disecant traumatisme Cauzele determinante intrapartum pot fi sistematizate n trei categorii : A. Ruptur uterin spontan prin distocie neglijat prezentaii distocice (transvers neglijat ) distocie prin exces de volum al prezentaiei fetale (hidrocefalie ) distocie prin defect de adaptare, lipsa rotaiei, flectarea insuficient distocie osoas distocia prilor moi sau prezena de tumori praevia Exist dou teorii prin care se poate justifica acest fenomen: Teoria lui Bandl pornete de la distensia excesiv a segmentului inferior sub aciunea prelungit i exagerat a contraciilor uterine. Rezultatul va fi iniial alungirea, subierea progresiv i n cele din urm ruperea uterului la nivelul segmentului inferior. Conform teoriei luii Brens, mecanismul principal const n compresia segmentului inferior pe o proeminena osoas a unui bazin strmtat. Factorul mecanic alturi de ischemia astfel indus vor conduce la deirarea prin uzur a peretelui uterin. B. Ruptur uterin provocat poate apare n trei sItuaii : Sub impactul unor gesturi obstetricale manuale: versiune aplicat n absena condiiilor de securitate (dilataie complet, membrane intacte, uter suplu, bazin normal).Vechii obstetricieni afirmau c o versiune care se desfoar prea uor trebuie s ridice suspiciunea unei astfel de complicaii. marea extracie a pevisului (n special n momentul extraciei capului din urm pe un col insuficient dilatat) extracie manual de placent increta / percreta Sub impactul unor manopere instrumentale: forcepsul aplicat n condiiile unui col insuficient dilatat poate prinde (prin aplicarea incorect sau derapare) un lambou cervical, a crui deirare s se extind pn la segmentul inferior. embriotomia pe un ft prea sus situat bazinotripsia Sub administrarea necontrolat de ocitocice cnd nu sunt respectate condiiile lui Palliez (lipsa disproporiei feto-pelvine; prezentaie cefalic bine flectat; uter necicatriceal; supraveghere medical continu). Este interzis folosirea lor la multipare dup a patra natere.

597

Traumatismul matern

C. Ruptura uterelor fragilizate Uterul cicatriceal este n momentul actual cea mai des ntlnit cauz de ruptur uterin. Aceasta se datoreaz scderii numrului de nateri nesupravegheate, limitrii interveniilor instrumentale sau manuale i n principal creterii numrului de femei ce au necesitat intervenii prealabile pe uter (seciune cezarian sau miomectomie). Uterul marilor multipare. ANATOMIE PATOLOGIC Leziunea este deobicei longitudinal cu localizare la nivelul segmentului inferior cu eventual extindere spre col sau corpul uterin. n cazul uterului cicatriceal leziunea este situat, evident, n dreptul vechii cicatrici. Un element esenial n prognosticul fetal i chiar matern l reprezint caracterul complet sau parial al rupturii. n cea de a doua situaie stratul cel mai frecvent respectat este cel superficial: foia peritoneal. TABLOUL CLINIC Se contureaz dou situaii distincte n funcie de prezena i implicarea unei cicatrici n sindromul de ruptur uterin. A. Ruptura uterului indemn n mod clasic aceasta parcurge trei timpi: Timpul I Uterul i intensific ritmul i durata contraciilor iar tonusul uterin se menine crescut i ntre contracii. Gravida este agitat, durerile sunt deobicei foarte mari i n mod caracteristic nu cedeaz ntre contracii. n aceste condiii se constituie sindromul de preruptur uterin Frommel-Bandl definit prin urmtoarele elemente obiective: 1. Hipertonie uterin 2. Deformarea uterului prin ascensionarea inelului Bandl . Inelul lui Bandl reprezint zona de demarcaie ntre segmentul superior i cel inferior. Pe fondul creterii contractilitii uterine, partea activ (corpul uterin) va fora partea pasiv (segmentul inferior) determinnnd alungirea i subierea acesteia cu o i mai clar delimitare a celor dou zone. n forma extrem uterul prin poriunea sa superioar se va retracta pe ft, n timp ce poriunea inferioar se va destinde conferind astfel uterului, un aspect de clepsidr. 3. Tensiune dureroas a ligamentelor rotunde. Acestea sunt percepute ca dou cordoane ntinse i foarte sensibile. Fr s fie observaii sistematice n aceast etap pot s mai apar: semne de suferin fetal, modificri plastice ale ftului (bosa), edem suprasimfizar (semnul Pinard), sngerare redus sau distensia vezicii. Valoarea izolat a acestor semne este redus ! Timpul II reprezint momentul rupturii propriu-zise i este marcat de apariia unei dureri atroce (la nivelul zonei de ruptur ).Uneori pacientele descriu concomitent o senzaie asemntoare scurgerii unui lichid cald n abdomen. Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate. o Semne materne: n mod tradiional se considera c ruptura uterin atrage dup sine oprirea complet a travaliului i ameliorarea durerilor cu instalarea unei aa numite perioade de linite. Observaiile sistematice realizate n ultimele decenii au infirmat aceast aseriune (1)(2), raportndu-se numeroase cazuri n care contraciile uterine au persistat chiar i dup ruptur. Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraii, tahicardie, hipotensiune). Peritoneul matern are un grad mare de tolerana fa de snge, motiv pentru care fenomenele de iritaie peritoneal pot s lipseasc. Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci cnd apare este puin abundent ns cu tendin de accentuare.
598

Capitolul 41

o Semne fetale: Examinarea abdominal evideniaz prezena a dou formaiuni tumorale de Consisten i volum inegale formaiunea mic i rotund corespunde uterului contractat, n timp ce formaiunea mai mare corespunde ftului care, nefiind flectat, pare neobinuit de lung. Aceast situaie este ns rar ntlnit, deoarece n mod curent, brea nu permite exteriorizarea dect a unor pri fetale. Schimbarea poziiei ftului (retracia prezentaiei din pelvis) sau palparea lui ntr-un plan superficial (practic sub peretele abdominal) confirm diagnosticul de ruptur uterin. Absena BCF este definitorie pentru acest stadiu. Sunt descrise o serie de forme clinice: Ruptura subperitoneal apare mai frecvent n urma deirriicolului propagat pe segmentul inferior (post traumatic) sau secundar dehiscenei unei vechi cicatrici uterine.Este sugerat de hemoragia din postpartum neinfluenat de ocitocice. Se prezint sub forma unei soluii de continuitate latero-uterin cu un hematom ce disec ligamentul larg. Cnd ruptura se face n spaiul vezico-uterin, fundul de sac peritoneal anterior este mpins n sus, constituindu-se astfel hematomul anterior a lui Jolly. Colporexis a lui Hugenberger reprezint ruptura propagat la domul vaginal, deobicei rezultat al unei cicatrici inelare stenozante a colului. Ruptura complicat intereseaz prin extinderea lateral unul din marii pediculi vasculari, antrennd o hemoragie cataclismic. Rupturi propagate sunt rare i intereseaz n principal vezica urinar. Simptomatologia const n sngerare uterin i hematurie. Forme silenioase sunt deobicei limitate la segmentul inferior (slab vascularizat) i respect seroasa peritoneal. Promptitudinea cu care se stabilete diagnosticul este hotrtoare pentru viaa ftului i a mamei. Din pcate formele majore, uor de diagnosticat (ruptur important cu hemoragie masiv, ft dislocat n abdomen) au un prognostic fetal sumbru chiar i n cazul unei intervenii rapide - mortalitate : 50-70% (12) Pe de alt parte n formele intermediare sau minore (ruptur complet dar cu bre redus, ruptura incomplet) simptomatologia este de foarte multe ori necaracteristic. Atrag atenia pentru acest diagnostic fenomenele dureroase continue sau de intensitate crescut, sngerarea pe cale vaginal sau elementele care sugereaz o hemoragie intern , aprute la gravide cu risc pentru aceast patologie (mari multipare, travalii laborioase sau probe de travaliu la paciente la care se suspecteaz disproporia feto-pelvin). Cel mai constant element (78%) i cel mai precoce este reprezentat de obiectivarea modificrilor ritmului cardiasc fetal.(1)(11) . n situaia unui tablou clinic caracteristic pentru sindromul de preruptur uterin atitudinea recomandat este evident seciunea cezarian, fiind n acest caz preferat incizia segmentar vertical. B. Ruptura uterului cicatriceal Incidena seciunilor cezariene a cunoscut o cretere exploziv dup anii 1970 (cnd era sub 6%) atingnd un maximum n jurul anului 1985 (~25% n SUA)(3). Motivele care au condus la aceast cretere au fost sistematizate astfel: - suferin fetal suspectat pe baza unor aspecte cardiotocografice considerate anormale. - reducerea naterilor vaginale asistate instrumental pentru cazuri de staionare a prezentaiei la o staie superioar strmtorii mijlocii - uterul cicatriceal (deobicei dup seciune cezarian) - prezentaii pelviene (sau alte prezentaii potenial distocice) - primipare nvrst - raiuni socio-economice Se definesc n prezent trei tipuri de incizii uterine n seciunea cezarian : 1. Incizia transversal joas. Este cel mai frecvent folosit (peste 90%) datorit uurinei de sutur, hemoragiei mai reduse, riscului mai redus al dehiscenei/rupturii sau de formare de aderene .
599

Traumatismul matern

2. Incizia joas vertical la nivelul segmentului inferior. Reclam n prealabil o decolare mai ampl a vezicii urinare fiind folosit n circumstane particulare: segment inferior neformat (incizia transversal se poate extinde lateral pn la nivelul vaselor uterine cu hemoragie masiv consecutiv formarea inelului Bandl poate fi un impediment n extragerea ftului prin seciune segmentar transvers poate fi preferat n cazul unor prezentaii distocice sau n caz de gemelaritate Aceast incizie are avantaje similare inciziei transverse, suplimentar, existnd posibilitatea extinderii seciunii n funcie de necesitile intraoperatorii. Din pcate riscul unei extensii spontane a inciziei spre cervix sau corpul uterin (crete predispoziia spre ruptura uterin la o sarcin ulterioar) dei mic, nu este de neglijat. 3. Incizia vertical superioar la nivelul corpului uterin considerat clasic este o metod n retragere din cauza dificultilor de sutur, a hemoragiei abundente precum i al riscului mare de aderene , respectiv ruptur uterin la o sarcin ulterioar. Rezultatele acumulate n ultimii 20 de ani cu privire la introducerea pe scar larg a seciunii cezariene au fost n msur s tempereze foarte mult aceast tendin. Astfel nu s-a putut pune n eviden o o scdere semnificativ a afeciunilor fetale neurologice cauzate de suferina intrapartum (6). Pe de alt parte seciunea cezarian a asociat mult mai mult patologie dect naterea vaginal: riscuri intraoperatorii (mortalitate matern de 4x mai mare, pierdere mult mai mare de snge) postoperatorii (endometrita cu 10-20% mai frecvent, chiar i sub terapie antibiotic (3), risc de troboflebit profund 3-6x mai mare(4) sau infecii urinare cu 2-16% mai frecvente precum i un risc semnificativ de a dezvolta placenta praevia sau acreta respectiv ruptur uterin la o sarcin viitoare.(5) Din aceste considerente exist un efort generalizat de limitare a naterilor prin seciune cezarian. S-au realizat numeroase studii pentru evaluarea posibilitii naterii pe cale vaginal n condiiile unui uter cicatriceal. Rezultatele obinute au fost foarte bune: mortalitatea matern nu a crescut, n schimb morbiditatea matern (anemie, histerctomie de hemostaz, endometrit, tromboflebit profund) a sczut considerabil. Riscul de ruptur uterin a fost ns mai crescut dect n cazul naterilor prin seciune cezarian (7) (8). American Coledge of Obstetrics and Gynecology (ACOG) a recomandat nc din 1995 pentru gravidele cu uter cicatriceal o prob de travaliu cu condiia respectrii urmtoarelor condiii(9): - seciune cezarian anterioar necomplicat (de preferat transversal) - absena altor circumstane obstetricale (ft macrosom, prezentaii distocice sau parial distocice, gemelaritate, pelvis strmtat) Elemente de predicie favorabile pentru o natere pe cale natural cu succes sunt: - absena distociei de dinamic drept cauz pentru seciunea cezarian anterioar - existena unei nateri vaginale anterioare (nainte sau dup seciunea cezarian) - BCF n limite normale (reactivitate prezent) - travaliu declanat spontan - o singur seciune cezarian anterioar Dei riscul de ruptur uterin este mic (0.2-1.5%), implicaiile foarte grave pe care le poate determina a obligat ACOG s revin asupra recomandrilor iniiale cu dou amendamente majore(10): obligativitate unei asistene calificate continue existena unei sli de operaie disponibile pentru o seciune cezarian de urgen n aceai direcie s-a ncercat evaluarea paraclinic a cicatricii uterine ca factor prognostic pentru naterea vaginal. Cnd ecografia postpartum (>3 luni dup natere) evideniaz o grosime a miometrului mai mare de 3.5 mm riscul de ruptur uterin este extrem de mic (valoarea de predicie negativ : 99.5%)(12).n schimb valoarea de predicie pozitiv a acestui test nu a fost satisfctoare. Radiografia pelvin nu a fost dovedit a avea eficien n anticiparea rupturii uterine.
600

Capitolul 41

Simptomatologia cauzat de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai srac dect cea a uterului integru. Durerea este adesea redus ca intensitate sau mascat de anestezia peridural. Hemoragia este n majoritatea cazurilor nesemnificativ, cicatricea segmentar fiind slab vascularizat. Din aceste considerente diagnosticul n faz operativ ntmpin serioase dificuli. Semnele de suferin fetal obiectivate prin alterarea BCF reprezint datorit precocitii i sensibilitii elementul major de diagnostic . Conducerea travaliului va presupune : monitorizare atent a progresiunii prezentaiei monitorizare continu a BCF nu se va recurge la administrarea de Oxistin (10)(14) vor fi evitate manevre de tip Kristeller nu trebuie s exist rezerve vizavi de anestezia regional controlul manual al cavitii uterine este recomandat doar cnd exist hemoragie ! (14) Seciunea cezarian va fi impus de alterarea BCF (chiar i de trasee considerate doar suspecte!!) sau lipsa de progresie a prezentaiei n condiiile unei bune dinamici. C. Ruptura uterin rezultat n urma manoperelor obstetricale Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale ) reclam adesea anestezie, motiv pentru care reaciile dureroase declanate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea semnele fetale lipsesc, ftul fiind ncurs de extracie sau deja extras. n plus, diagnosticul este ngreunat i de faptul c, n ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Exist n schimb dou semne de importana capital pentru acest diagnostic : - nu se realizeaz delivrena, iar n schimb apare o hemoragie important cu tendin spre accentuare. - starea general a femeii se agraveaz progresiv n aceste circumstane se impune verificarea integritii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva - explozia colului propagat pe segmentul inferior - delabrare segmentar corporeal prin ruperea inelului lui Bandl DIAGNOSTICUL DIFERENIAL va lua n discuie toate situaiile n care apar semne ce pot fiu sugestive pentru ruptura uterin (durere continu, hemoragie, stare de oc). Cele mai frecvente afeciuni ce se pot preta la confuzie sunt: abrupio placentae, placenta praevia intrapartum, sau toate afeciunile ce atrag hemoragie n postpartum: rupturi ale colului, resturi placentare, atonie uterin. Poate ns i mai important este ca medicul curant s fie avizat de riscul dezvoltrii acestei patologii, mai ales n contextul unor factori predispozani i n consecin s ncerce a decela ntr-un stadiu incipient, elemente ce avertizeaz asupra acestui fenomen( ex: modificri ale ritmului cardiac fetal). TRATAMENTUL Ruptura uterin oblig n marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei dup o prealabil reechilibrare (atunci cnd este necesar). Extragerea ftului este deobicei facil, exceptnd situaiile n care craniul este angajat profund. Modul de oprire al hemoragiei este dictat de o serie de circumstane. Se impune histerectomia din motive de securitate n urmtoarele situaii: hemoragie masiv cu risc vital pentru mam leziune anfractuas sau care implic i alte organe de vecintate mari multipare cu vrst naintat Histerorafia este preferat la femeile tinere care i mai doresc copii, n condiiile n care leziunea nu este major iar amploarea hemoragiei nu pericliteaz viaa pacientei. n aceast eventualitate, o sarcin
601

Traumatismul matern

viitoare se va finaliza prin seciune cezarian programat n jurul vrstei gestaionale de 36 sptmni (dup confirmarea maturizrii pulmonare) n conformitate ce recomandrile ACOG(10). Conduita n dehiscena minor necomplicat a vechii cicatrici rmne un subiect de disput. Se consider n prezent c evoluia acestor paciente este favorabil chiar i n absena oricrei intervenii, motiv pentru care atitudinea indicat n aceast situaie este monitorizarea atent. Explorarea manual a cavitii uterine nu mai este recomandat sistematic datorit riscului de amplificare a unei rupturii existente, respectiv celui de infecie. Se va recurge la acest gest doar n cazul persistenei hemoragiei postpartum .

RUPTURI PERINEO-VAGINALE
Sunt relativ frecvent ntlnite la natere, fiind rezultatul lipsei de elasticitate a esuturilor (edem local, primiparitate), expulziei precipitate, prezentaiilor voluminoase sau interveniilor obstetricale. Rupturile perineale atrag aproape sistematic dup ele i rupturi vaginale. Dup amploarea leziunii se disting trei tipuri de rupturi: gradul I : leziunea este limitat la perineul anterior gradul II : leziunea afecteaz i perineul posterior menajnd ns sfincterul anal gradul III : leziunea se ntinde la sfincterul anal gradul IV : leziunea intereseaz mucoasa rectal sau uretral (acest grad nu are recunoatere general) Tratamentul const n sutura acestor leziuni, respectnd dispoziia anatomic a straturilor. Profilaxia pornete de la asistarea corect a travaliului (fr manopere agresive inutile). Conceptul epiziotomiei profilactice a fost lansat n vederea limitrii laceraiilor vaginale. Aceast intervenie se realizeaz n timpul unei contracii, n momentul n care capul fetal se evideniaz la nivelul vulvei. n mod concret epiziotomia protejeaz perineul anterior, dar afecteaz suplimentar perineul posterior. Astfel, centrul tendinos nu este protejat, iar riscul unor rupturi perineale de gradul III/IV este mai mare dect n cazul pacientelor la care aceast intervenie nu s-a efectuat(15). Din acest motiv n prezent se recomand epiziotomia doar n cazuri selectate: nulipare cu fei mari, prezentaii pelvine, prematuritate sau alte situaii ce pot s fie factori de risc pentru rupturile perineale. n ceea ce privete tipul de epiziotomie, exist dou variante, ambele cu avantaje i dezavantaje. Epiziotomia median este preferat cnd nu se anticipeaz rupturi tisulare majore, deoarece are un risc mai mare de extindere; n schimb are avantajul de a fi uor de suturat, cu sngerare redus, un risc de dehiscen diminuat i cu rezultate anatomice i funcionale superioare. Epiziotomia oblic medio-lateral are riscul extinderii mai redus dect tipul precedent dar are dezavantajul unei suturi mai dificile, cu un risc mai mare de incongruene tisulare, ce pot atrage dehiscena plgii sau dispareunie.

RUPTURI CERVICALE
Pot fi determinate de un travaliu precipitat, dup aplicare de forceps sau dilatare manual a colului. Intereseaz mai mult de 50% din nateri, ns nu oblig la sutur dect n cazul n care dimensiunile lor depesc 2 cm sau sunt hemoragice. Hemoragiile profuze aprute pe un uter contractat sunt extrem de sugestive pentru existena laceraiilor cervicale sau vaginale. Examinarea colului este obligatorie dup orice natere. Se descriu o serie de situaii particulare: 1. Extindere n jos spre vagin 2. Avulsia cervixului dup rotaia craniului fetal asistat cu forceps. 3. Extinderea spre segmentul inferior /peritoneu. Dei foarte rar, aceast complicaie poate fi extrem
602

Capitolul 41

de grav n msura n care intereseaz marii pediculi vasculari. Orice leziune extins a bolii vaginale trebuie examinat cu deosebit atenie, iar n cazul n care se suspicioneaz perforaia peritoneal sau hemoragia intra sau retroperitoneal se indic laparotomia.

AFECTAREA MUCHILOR RIDICTORI ANALI

Este ntlnit cu ocazia travaliilor laborioase, cu fei mari. Supradistensia fibrelor musculare va conduce la rarefierea i ruperea lor, alternd astfel funcia de diafragm exercitat de muchii ridictori anali. n majoritatea cazurilor tonusul acestor muchi se va recupera progresiv, n caz contrar existnd premisele dezvoltrii prolapsului genital.

HEMATOAMELE PUERPERALE
Sunt rezultatul unor distrucii tisulare ce intereseaz diferite ramuri vasculare care, n contextul absenei soluiilor de continuitate, nu se pot exterioriza. Se descriu trei sedii distincte: hematoame vulvare sau vulvovaginale (sub diafragmul muchilor ridictori anali) hematoame paravaginale (deasupra diafragmului mucilor ridictori anali) hematoame retroperitoneale Hematoamele vulvovaginale apar n urma afectrii ramurilor arterei ruinoase i se manifest prin dureri perineale de intensitate foarte mare. Obiectiv se evideniaz o formaiune fluctuent, foarte sensibil cu localizare evident vulvovaginal. Hematoamele paravaginale sunt datorate rupturilor unor ramuri a arterei uterine i la rndul lor angreneaz o simptomatologie dominat de durere. n unele situaii acest hematom comprim uretra mpiedicnd miciunile, n timp ce n formele mai grave se poate extinde spre ligamentul larg. Tueul vaginal evideniaz o formaiune pelvian distinct de uter, de dimensiuni variabile. Acestea sunt situaii foarte delicate, deoarece hemoragiile antrenate sunt adesea majore i au ca form prim de manifestare semnele de hipovolemie (tahicardie, hipotensiune). Tratament: n hematoamele vulvovaginale de dimensiuni reduse (sub 5 cm) expectativa este conduita de urmat(comprese reci, analgezice, antibiotice cu spectru larg)(16). Dac durerile sunt insuportabile, hematomul continu s creasc sau dimensiunile sale iniiale depesc 5 cm se impune incizia urmat de drenaj i ligaturarea surselor de hemoragie. Uneori sursa hemoragiei nu poate fi gsit, caz n care se recomand meajul compresiv al vaginului. Hematoamele supravaginale extinse /retroperitoneale ridic probleme deosebite. Obstetricianul trebuie s fie contient de faptul c aceste hematoame antreneaz o hemoragie mai mare dect se evideniaz clinic. Examenul obiectiv poate evidenia o formaiune recto-vaginal dureroas, cu extindere spre ligamentul larg. Exist ns forme n care din cauza dezvoltrii spre spaiul retroperitoneal, hematomul este inaccesibil palprii, existena lui fiind sugerat de instabilitatea hemodinamic. Diagnosticul necesit uneori o explorare paraclinic deosebit de complex (ecografie, CT, sau angiografie selectiv). Laparotomia este metoda de elecie n tratarea acestor cazuri (cu eventuala plasare a unui cateter de siguran(13)).

LEZIUNI NEUROLOGICE
Leziunile de acest tip sunt foarte rare i sunt n principal rezultatul compresiunii plexurilor lombosacrate sau a nervului ruinos la nivelul canalului Alcok n timpul travaliilor laborioase respectiv, al procedurilor de analgezie regional (leziune direct, hematoame epidurale).
603

Traumatismul matern

Afectarea senzorial sau motorie a membrelor inferioare indiferent de nivel, precum i apariia incontinenei urinare sau anale trebuie s ridice suspiciunea acestui tip de leziune i s oblige la realizarea unui consult neurologic. Foarte rar aceste afeciuni devin permanente, n majoritatea cazurilor, recuperarea fiind total dup 2-3 luni chiar i n absena unui tratament. Leziuni majore de tipul herniei de disc sau a unor hematoame epidurale voluminoase vor obliga ns la intervenie chirurgical.

DISJUNCIA SIMPTOMATIC A SIMFIZEI PUBIENE

Este o situaie patologic rar ntlnit (1/300) fiind favorizat de laxitatea articulaiei indus de modificrile adaptative ale organismului matern n sarcin(vezi capitol Modificri adaptative...) i determinat de traumatismul expulziei. Disjuncii sub 5 mm sunt relativ frecvente fr ns a avea repercursiuni. Sindromul de disjuncie este definit de o separaie articular ce depete 1 cm.(17). Simptomatologia este dominat de durere pubian. Conduita terapeutic presupune susinerea articulaiei prin diferite mijloace de contenie precum i analgezice, cu un prognostic funcional bun.

Bibliografie
1.Sckka Al , Hansh O., Rupture of the uterus 21year review Int J Ob Gy 1998 Nov 63(2) 105: 2. Rodriguez MH, Masaki DI Uterine rupture : are intrauterine pressure catheters useful in the diagnosis ? Am J Ob Gy 1989 161 666: 3.Duff P, Pathophisiologyb and management of postcesarean endometritis Ob Gy 1986 67 269: 4.Macklon NS, Greer IA The deep venous system in the puerperium : an ultrasound study British J Ob and Gy 1997 104 198: 5.Clark SL , Koonings PP, Placenta praevia /acreta and prior cesarean section Ob Gy 1985 66 89: 6.Scheller JM, Nelson KB ,Does cesarean delivery prevent cerebral phalsy or other neurologic problems of childhood ?Ob Gy 1994 83 624: 7.Chauhon SP, Martin JN Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142075 who attempted vaginal birth after cesarian delivery. A review of the Literature. Am J Ob Gy 2003 Aug 189 (2) 408: 8.Mozurkenich EL ,Hutton EK Elective cesarian delivery versus trial of labour : a meta-analysis of the literature from 1989-19999 Am J Ob Gy 2000 Nov 183 (5) 1187: 9.ACOG practice patterns Vaginal delivery after previous cesarean birth Int J Ob Gy 1995 52 90: 10. ACOG Vaginal birth after previous cesarean delivery . Practice Bulletin 1999 no.5 Jully 11. Ridgeway JJ, Benedetti TJ Fetal heart changes associated with uterine rupture Ob Gy 2004 Mar 103(3) 506: 12. Regnard C., Nasbusch M., Fellmans C. Cesarian section scar evaluation by saline contrast sonohisterography Ultrasound Ob Gy 2004 Mar 23(3) 289: 13.Munteanu I. Tratat de Obstetric Edit.Academiei Romne Bucureti 2000 14.High Risk Pregnancy Management Options Harcourt Brace and Company 1second edition 1999 15.Carroli G., Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2:CDoooo81 ,2000 16.Ridgway LEpuerperal emergency:vaginaland vulvar hematomas Ob and GY Clin. of North Am.1995 22 275: 17.Taylor RN, Sonson RD Separation of the pubic symphysis : an unrecognised peripartum complication. Journal of reproductive medicine 1986 31 203:

604

Capitolul 41

MORTALITATEA MATERN
Mortalitatea matern este probabil indicatorul cel mai important n evaluarea strii de sntate a populaiei fiind rezultatul unei foarte complexe interrelaii ntre o serie de elemente socio-economice, culturale, respectiv de politic sanitar. Mortalitatea matern direct cuprinde numrul de decese materne rezultate din complicaii obstetricale ale sarcinii, naterii, sau puerperiumului. Mortalitatea matern indirect cuprinde numrul de decese materne rezultate din boli preexistente sau dezvoltate n cursul sarcinii, naterii sau puerperiumului care au fost ns agravate de modificrile adaptative induse de sarcin. Conform datelor publicate de OMS n 1990 au fost nregistrate un numr de 585000 de decese pe an, echivalnd unei medii mondiale de 430 de decese la 1000000 de nateri.(1) Repartiia pe glob evideniaz o discrepan enorm ntre diferite regiuni n fucie de standardele economice. Astfel n rile dezvoltate (America de Nord, Europa vestic ) rata mortalitii este sub 10 la 100000de nateri (8 n SUA i cu obiectiv pn n 2010 de reducere pn la 3(2)), n timp ce, n anumite regiuni din Africa se depesc 1800 de decese la 100000 de nateri. Dealtfel 99% din decesele materne sunt nregistrate n ri n curs de dezvoltare (Africa Central, Asia, America Latin i zona Caraibelor). n Romnia rata deceselor materrne era estimat n 1990 la aproximativ 41 /1000000. Cauzele de deces sunt similare indiferent de regiune, n schimb ponderea lor este diferit n funcie de aceleai criterii socio-economice (hemoragiile i infeciile avnd o mai mare amploare n rile slab dezvoltate) hemoragiile : 30-40% n Romnia, 25-28% n SUA preeclampsie : 15-16% n Romnia, 24-26% n SUA embolia pulmonar :13-14% n Romnia, 23% n SUA sindromul infecios :15-16% n Romnia, 12-14% n SUA alte cauze, determinate de sarcin (degenerescen hepatic acut de sarcin) sau amorsate de sarcin (cardiopatii - 6% n SUA(3)) Marile hemoragii obstetricale produc decesul prin oc hipovolemic. Hemoragiile fatale din primul trimestru sunt datorate sarcinii extrauterine, avortului i sarcinii molare (o pondere mult mai mic pentru aceasta din urm). Hemoragiile fatale din trimestrele II i III au cel mai frecvent ca si cauz placenta praevia, dezlipirea de placent normal inserat, ruptura uterin i coagulopatiile. Tulburrile de coagulare sunt mult mai frecvente dect se apreciaz clinic cauzele fiind foarte variate: apoplexia utero-placentar, sindromul Hellp, degenerescena hepatic acut, embolia, retenia de ft mort (se valideaz n 3-4 sptmni) Hemoragiile perioadei a III-a i a IV-a sunt rezultatul resturilor placentare, atoniei uterine rupturii uterine i coagulopatiilor. Mortalitatea matern datorat preeclampsiei este rezultatul agresiunii brutale a factorului presional hemoragie cerebral, insuficien cardiac sau a modificrilor vasculare induse progresiv pe durata sarcinii concretizate prin insuficiene de organ Sindrom de detres respiratorie acut, spasme a vaselor cerebrale, CID, Insuficien hepatic, Insuficien renal, Sindrom Hellp. Infeciile sferei genitale sunt cele mai serioase complicaii n puerperium, fiind deasemenea a doua complicaie letal a avortului(dup hemoragie). Prezena lor este favorizat de modificrile adaptative induse de sarcin, anemie, consum energetic intrapartum precum i de apariia unor soluii de continuitate ale sferei
605

Traumatismul matern

genitale (pe primul loc fiind aria de inserie placentar dup expulzia acesteia). Acest context patogenetic favorizeaz i propagarea respectiv generalizarea infeciei, decesul survenind deobicei prin oc toxico-septic. Embolia pumonar (amniotic, gazoas, i in special secundar tromboflebitei profunde) rmne o cauz important de deces (este prima cauz de deces n Marea Britanie)(4). Agresiunea iniial va induce decesul prin Sindrom de detres respiratorie acut(SDRA). Pacientele care depesc acest moment se vor confrunta cu un al doilea risc major: CID masiv. Cauzele cele mai frecvente de boli preexistente sarcinii care se pot decompensa ante, intra sau postpartum sunt reprezentate de cardiopatii (cardiomiopatii, valvulopatii). Hipertensiunea pulmonar primar sau secundar (stenozelor mitrale respectiv defectelor de sept atrial sau ventricular) va fi agravat n cursul sarcinii. Modificrile vasculare i volemice induse de gestaie vor fi prost tolerate i vor favoriza decompensarea cardiac. Conduita profilactic: Ameliorarea acestor indici de sntate populaional necesit eforturi sinergice att din partea medicilor ct i a forurilor guvernamentale, n vederea dezvoltrii unei politici sanitare similar cu cele promovate de rile dezvoltate. Primul pas este reprezentat de asigurarea condiiilor necesare urmririi sistematice a tuturor sarcinilor i depistarea n timp util a celor cu risc obstetrical crescut. Vigilena medicilor n estimarea corect a cazului, respectiv n stabilirea unei conduite corespunztoare (de preferin urmrirea unui algoritm) sunt fundamentale n perspectiva mbuntirii supravieuirii materne. n cazul marilor hemoragii, viteza de reacie a medicilor este esenial, reechilibrarea volemic fiind primul pas indiferent de originea hemoragiei. Trebuie reinut faptul c n multe situaii amploarea hemoragiei este mai mare dect cea anticipat n urma examenului clinic. Un al doilea element fundamental l reprezint evaluarea funciei coagulrii, prin prisma riscului existenei unei coagulopatii neexprimat clinic, n special n contextul deciziei de terminare a sarcinii prin seciune cezarian. Tratamentul infeciilor puerperale necesit mult rigurozitate. Se recomand asocieri de antibiotice cu spectru larg, administrate n doze mari (volum plasmatic crescut, proteinemie sczut). n cazul absenei rspunsului n 48 de ore cazul trebuie reevaluat (hematom, tromboz a venelor ovariene). Nu trebuie neglijat examenul clinic general al gravidei, n vederea diagnosticrii unor afeciuni ce se pot decomensa pe durata sarcinii. Consultul interdisciplinar este absolut obligator n cazul existenei unei stri patologice asociate iar deciziile ce privesc conduita n sarcin, vor fi luate n echip (cardiolog obstetrician , .a.m.d.) Mijloacele de planificare familial aplicate pe scar larg sunt soluia de fond pentru reducerea numrului avorturilor i consecutiv a complicaiilor acestora.

Bibliografie:
1. 2. 3. Abou-Zahr C., Royston E. Maternal Mortality A global factbook Geneva: WHO 1991 Centers for Disease Control and Prevention and Health Resources and Service Administration :Maternal, infant and child health .In Healty People 2010 conference ed Atlanta , GA CDC, 2000 Koonin LM ,MacKay AP, Pregnancy related mortality surveilance United States ,1987-1990. MNWR 1997 127 46:

606

Capitolul 42

Capitolul 42

OCUL N OBSTETRIC
K. Orosz

Dac ar fi s definim ocul am putea spune c: ocul este incapacitatea circulaiei de a asigura suficient snge oxigenat la nivelul esuturilor, consecina imediat fiind reducerea drastic sau oprirea metabolismului tisular. Peste jumtate din manevrele obstetricale pot fi considerate urgene, deoarece ele survin n mod neprogramat sau neplanificat (1). Cele mai redutabile complicaii din obstetric sunt: ocul (hemoragic, septic, anafilactic) i tulburrile de coagulare (C.I.D.) care, n anumite condiii, pot duce att la pierderea mamei, ct i a ftului. ocul obstetrical, sau mai bine zis, ocul n obstetric, poate avea diferite cauze. Cel mai frecvent apare ocul hemoragic (hipovolemic) care survine n urma pierderilor mari i rapide de snge. Aceste hemoragii pot s apar, fie n primul, fie n ultmele trimestre ale sarcinii. Indiferent de perioada apariiei lor, necesit o intervenie terapeutic rapid i competent, n caz contrar putnd deveni ireversibile, ducnd fie la suferina organic ulterioar a diferitelor organe i sisteme, fie la pierderea pacientei. n primul trimestru de sarcin, ocul hipovolemic poate avea urmatoarele cauze: avort spontan, avort terapeutic, mola hidatiform, perforaie uterin, sarcina extrauterin, tumori maligne. Cauzele hemoragiilor n ultimele dou trimestre ale sarcinii pot fi: placenta praevia, deslipirea prematur de placent normal inserat, ruptura uterin, tulburri de cogulare, atonia uterin, rupturi de pri moi n cursul naterii, sngerare intraoperatorie. Bineneles c ocul hipovolemic n sarcin poate avea i alte cauze: hemoragia digestiv de diferite naturi, exicoza, politraumatismele etc., dac ele survin n timpul graviditii. ocul hipovolemic este cel mai frecvent tip de oc i constituie un exemplu tipic pentru reacia hemodinamic a organismului. n cazul apariiei ocului hipovolemic organismul reacioneaz printr-o serie de msuri de aprare. Pierderea unei cantiti mari de lichid intravascular iniial nu apare evident din cauza centralizrii circulaiei. Apare o reacie simpaticoton care duce la vasoconstricie n teritoriul renal, cutanat i splanhnic care menine un volum sanguin circulant efectiv (VSCE) suficient. Tot datorit acestei reacii crete frecvena i debitul cardiac. Aceste reacii contribuie la meninerea circulaiei i oxigenrii la nivelul organelor vitale (creier, cord). O consecin a vasoconstriciei renale este apariia oligo - anuriei. Necesitile energetice crescute ale organismului supus agresiunii ocului, provoac o mobilizare a substanelor energetice prin glicogenez, lipoliz, gluconeogenez. Deoarece mobilizarea glucozei este suboptimal, gradul de hipoglicemie poate fi corelat cu severitatea socului. n aceste condiii supravieuirea este condiionat de funcionarea ficatului n proporie de 15%, a rinichilor - 25%, de 35% din totalul hematiilor, 45% din suprafaa de hematoz a plamnului i de un volum plasmatic de minim 70%. Datorit perfuziei tisulare neadecvate la nivel celular apare o insuficien metabolic progresiv. Iniial acest fenomen este compensat de creterea extraciei de oxigen, dar epuizarea acestui mecanism duce la apariia unei hipoxii tisulare, la apariia acidozei lactice i la scderea rezervelor de ATP. Acumulndu-se diveri metabolii, microcirculaia nu mai rspunde la catecolii endogeni i apare consecutiv deschiderea sfincterelor capilare i dilatarea capilarelor; ulterior dilatndu-se metaarterteriolele i arteriolele. n acest fel
607

ocul n obstetric

datorit stazei survenite (venele se dilat cel mai trziu) se accentueaz hipovolemia, ceea ce duce la o i mai mare scdere a ntoarcerii venoase i debitului cardiac. n fazele avansate ale ocului apar pe de o parte substane vasoactive: bradikinina, histamina etc. iar pe de alt parte radicalii liberi de oxigen lezeaz endoteliul vascular ducnd la creterea permeabilitii capilare. Datorit decompensrii microcirculaiei, TA scade avnd drept consecin insuficienta irigare la nivelul organelor vitale. Apariia CID-lui agraveaz tabloul clinic i poate fi un semn de alarm ce atrage atenia asupra unei eventuale ireversibiliti a ocului. n ultima faz a ocului apare autodigestia celulei prin distrugerea lizozomilor i eliberarea de enzime proteolitice. n acest stadiu ocul este ireversibil. Tabelul de mai jos ilustreaz aspecte clinice precoce i tardive ale ocului hipovolemic (2, 3). Tabel 42.1.
Sistem Cardiac oc precoce Tahicardie Hipotensiune ortostatic Oligurie Tahipnee Normal Normal Anemie Normal oc tardiv Insuficien cardiac Aritmie Hipotensiune Anurie Tahipnee Insuficien respiratorie Insuficien hepatic Hemoragie mucoas Coagulopatie Acidoz Hipocalcemie Hipomagneziemie Obnubilare

Renal Respirator Hepatic Gastrointestinal Hematologic Metabolic

SNC

Status mental alterat

Simptomatologia ocului este dat de semnele afeciunii care a determinat apariia ocului, semnele de suferin visceral. Principalele simptome sunt: extremiti reci cianotice, paloare, oligurie, tahicardie, tahipnee, absena pulsului capilar, sete, confuzie, agitaie, com. Tabelul de mai jos indic o clasificare a ocului hipovolemic dup simptomatologia clinic (2, 4, 5):

Tabel 42.2.
Clasa I Pierdere de snge Procentaj Volum TA Sistolic Diastolic Frecvena cardiac; bti/min Reumplere capilar < 15 750 Clasa II 15 - 30 800 -1500 Clasa III 30 - 40 1500 - 2000 > 40 > 2000 Clasa IV

Nemodificat Nemodificat

Normal Crescut

Redus Redus

Foarte mic Foarte mic (nemasurabil) > 120 filiform > nedetectabil

Tahicardie usoar normal

100 - 120 Intrziat > 2 sec

120 (slab) Intrziat 2 sec

608

Capitolul 42
Frecvena respiratorie Debit urinar; ml/or Extremiti Stare de constien normal > 30 Culoare normal Alert normal 20 - 30 palide Anxios sau agresiv Tahipnee 20/min 10 - 20 palide Anxios Agresiv Obnubilat > Tahipnee 20/min 0 - 10 Palide reci Obnubilat Confuz Comatos >

Examenele paraclinice care trebuie urmrite sunt: hemoglobin, hematocrit devin operabile la aproximativ 4-6 ore de la producerea hemoragiei, ureea i creatinina (funcia renal), ionograma seric i urinar, GPT, GOT, LDH (indic citoliza), glicemia, Astrup (gazele sanguine), pulsoximetrie (Sa O2), PVC cnd e posibil ne d indicaii despre suprancarcarea bolnavului cu lichide. n toate cazurile de oc hemoragic intervenia terapeutic multidisciplinar de urgen este obligatorie i cel mai des salutar. Indicele de oc (IS) este un element de prognostic. Se obine mprind frecvena cardiac (FC) la valoarea tensiunii arteriale sistolice (TAS) (6). Obiectivul principal al terapiei este refacerea volemic. Msurile terapeutice care se vor lua n consecin sunt: administrare de soluii (cristaloide, coloidale) pe cale intravenoas. Cile intravenoase se vor asigura prin plasarea mai multor branule n mai multe vene periferice sau se va asigura plasarea unui cateter venos central (subclavie, jugular) tot cu debit mare. Acest din urm cateter are avantajul de a permite msurarea presiunii venoase centrale (PVC), dar poate da i complicaii redutabile, cum ar fi pneumotoraxul. Inseria lor necesit personal specializat. Refacerea volemiei se poate face cu soluii cristaloide: ser fiziolgic, Ringer lactat. Aceste soluii sunt mai disponibile i au un pre de cost sczut. Se prefer soluia Ringer care evit acidoza hipercloremic. Dezavantajul lor principal este trecerea rapid din spaiul intravascular n cel extracelular, putnd duce la apariia edemelor. Soluiile coloidale, datorit greutii moleculare mai mari, ramn mai mult timp n spaiul intavascular, meninnd volemia. Ele sunt dextranii, albumina uman, gelatine, HESS. Sunt mai scumpe dect soluiile cristaloide. S-a pus problema ordinii de administrare a acestor soluii. Se pare c administrarea lor concomitent d rezultatele cele mai bune. Sngele integral sau derivai ai sngelui se administreaz n mod obligatoriu n ocul hemoragic. Acesta asigur transportul de oxigen pe de o parte, iar pe de alt parte nlocuiete factorii de cogulare pierdui. Cel mai frecvent n ocul obstetrical hemoragic se folosete mas eritrcitar, care reface volumul intravascular i crete capacitatea de transport a oxigenului. Nu exist un prag minim de evaluare a hemoglobinei la care bolnavul necesit transfuzie. Se consider ns c la o valoare de 6-7g% administrarea de snge este obligatorie. Soluiile trombocitare se vor administra numai n caz de trombocitopenie marcat (30-80.000/mm3) Plasma proaspt congelat (PPC) asigur aportul de factori de coagulare. Substanele vasoactive de tipul dopaminei, dobutaminei i adrenalinei se folsesc mai rar n ocul hemoragic obstetrical. n funcie de doz, dopamina are efect renal (1-3mcg/ kg/ min); efect inotrop pozitiv (5-10mcg/ kg/ min) sau efect vasoconstrictor (10-20mcg/ kg/ min). Dobutamina are avantajul stimulrii receptorilor 1 i 2; congestie pulmonar mai mic i tahicardie mai puin marcat. Doza este de 510/mcg/ kg/min. Adrenalina crete TA prin creterea rezistenei periferice. Aceste substane se folosesc cel mai frecvent n timpul transportului pacientei. Una din msurile cele mai importante este oprirea sursei hemoragiei. Acest lucru se poate realiza de multe ori numai chirurgical. Dac ocul survine n postoperator, gsirea sursei sngerrii i realizarea hemostazei prin ligatura de vas este dificil. Din acest motiv, de multe ori se recurge la ligatura de artera hipogastric uni sau bilateral. Alte msuri terapeutice vizeaz corectarea tulburrilor electrolitice i acido - bazice care pot s apar. De obicei acestea se corecteaz prin refacerea volemiei. Doar n cazuri de acidoz sever se impune
609

ocul n obstetric

administrarea de soluii alcaline. Pstrarea unui grad mic de acidoz contribuie la o mai bun eliberare de oxigen. n caz de oligurie sau insuficien renal acuta (care se poate instala repede) si care se menine i dup refacerea volumului sanguin, administrarea de diuretice este obligatorie. O complicaie redutabil este cogularea intravascular diseminat (CID) care impune tratament cu plasm proaspt congelat (PPC), crioprecipitat sau mas trombocitar. Reluarea diurezei urinare eficiente (30 ml/or) i stabilizarea valorilor tensiunii arteriale indic reuita tratamentului (7). Un alt tip de oc, care din fericire apare tot mai rar n obstetric i care chiar ar trebui s dispar este ocul septic. n acest tip de oc, din cauza activitii germenilor sau a toxinelor acestora se produce o maldistribuie a fluxului sanguin periferic care scade aportul de oxigen. Acest lucru are drept consecin apariia hipoxiei tisulare cu toate consecinele ei. ntr-un stadiu iniial, la mediatorii eliberai de endotoxine, organismul reacioneaz prin aprare natural. Dac organismul nu poate nvinge prin acest mecanism infecia, ca o consecin poate s apar ocul septic. Endotoxinele eliberate au mai multe efecte. Au un efect toxic la nivelul celulelor endoteliale, avnd drept rezultat fuga lichidelor din vase datorit creterii permeabilitii. Prin lezarea endoteliului apare aderena leucocitelor i trobocitelor la acest nivel. Coagularea este pornit prin activarea factorului XII (Hageman). La fel se activeaz i sistemul kininelor. Apar astfel citokinele care sunt proteine elberate de endoteliu i macrofage. Cele mai active dintre acestea sunt interleukinele i TNF (factor de necroz tumoral). Citokinele acioneaz asupra neutrofilelor care prin traversarea ulterioar a endoteliului elibereaz radicali liberi de oxigen i enzime care lezeaz esuturile. Mediatorii inflamaiei au influen asupra hemodinamicii n cadrul ocului septic (8). Astfel n prima faz al acestuia exist o circulaie cu debit cardiac (DC) crescut i rezistena periferic sczut. Arteriolele i venulele se dilat sub aciunea mediatorilor. Se elibereaz oxidul nitric (NO) care contribuie la rndul lui la vasodilataie. Catecolaminele nu mai acioneaz asupra vaselor. n aria pulmonar rezistena este crescut. Acest lucru are drept consecin o hiperactivitate la nivelul ventricolului drept. Cu toat vasodilataia periferic apare o scdere a aportului de oxigen prin maldistribuie. Datorit hipoxiei de la nivelul esuturilor crete debitul cardiac, prin frecvena i prin scderea rezistenei periferice apare o hipovolemie relativ. Prin administrare de lichide se mrete presarcina i n acest fel se menine aceast faz a ocului numit i faza hiperdinamic a ocului septic. Cnd sub actiunea endotoxinei scade fora de contracie a cordului, apare depresia miocardic avnd drept consecin hipotensiunea i vasoconstricia periferic, vorbim de faza hipodinamic a ocului septic (9). Caracteristicile acestei faze sunt aidoma celor din ocul hipovolemic. Cu timpul, prin incapacitatea esuturilor de a utiliza oxigenul apar tulburri la nivelul mai multor organe rezultnd o disfuncie multipl de organe. Cu ct sunt atinse mai multe organe cu att prognosticul ocului septic este mai sever. n afara insuficienei multiple de organ trebuie luai n considerare i urmtorii factori de risc: vrsta, boala rapid progresiv, utilizarea anterioar de antibiotice, germeni ce secret beta lactamaz (10). Simptome n faza hiperdinamic: tahicardie, polipnee, tegumente normal colorate, calde, diferen ntre temperatura periferic i central normal, tendina la hipotensiune, senzoriul se poate altera. In faza hipodinamic: tahicardie, oligoanurie, absena pulsului capilar, extremiti cianotice i reci, hipotensiune marcat, suferina diferitor organe. Diagnosticul ocului septic se bazeaz pe prezena focarului septic i a simptomelor enumerate mai sus. n fazele iniiale acest diagnostic este destul de dificil, avnd ca manifestri primare ileusul, intolerana digestiv, creterea nevoilor lichidiene, oliguria.
610

Capitolul 42

Obiectivele principale ale tratamentului sunt: asanarea focarului septic; n tot acest timp se va asigura suportul metabolic, energetic i hemodinamic. Dac apar suferine de organe, fiecare se va trata n mod specific. n faza hiperdinamic se va asigura un aport de oxigen prin corectarea valorilor hemoglobinei i hematocritului. Administrarea de oxigen pe masc este obligatorie. Vom cuta s meninem saturaia arterial de oxigen la valoarea de 93-95%. Terapia lichidian cu cantiti relativ mari este obligatorie. Ea crete ntoarcerea venoas. Se face cu coloizi i nu cu alt tip de lichide pentru a mpiedica apariia edemului pulmonar acut. Dac avem posibilitatea de a monitoriza administrarea de lichide aceasta trebuie fcut cu ajutorul sondei SWAN-GANZ care ne arat presiunea din capilarul pulmonar. Dac se ating 12-15 mmHg se consider aportul volemic suficient. Cnd nu avem aceast posibilitate ne vom orienta dup presiunea venoas cental (PVC). Dac aportul lichidian nu crete n masur suficient debitul cardiac vom recurge la administrarea de substane vasoactive care pe lng alte aciuni au i aciune inotrop vezi tabelul de mai jos (2, 11). Tabel 42.3.
Suportul farmacologic al sistemului cardiovascular Medicament 1-3 Dopamina Ageni inotropi 2-10 > 10 Dobutamina Ageni vasopresori Fenilefrin Noradrenalin Adrenalin 2-10 1-5 1-4 1-8 g/kgc/min g/kgc/min g/kgc/min g/kgc/min g/kgc/min g/kgc/min Doza g/kgc/min Crete diureza Vasodilataie Crete frecvena cardiac Corecteaz debitul cardiac Vasoconstricie periferic Crete frecvena i contractilitatea cardiac Crete frecvena i contractilitatea cardiac Scade rezistena periferic Vasoconstricie periferic Vasoconstricie periferic Vasoconstricie periferic Efect

Acidoza metabolic se combate cu soluii alcaline. Aportul nutritiv este foarte important n acest tip de oc, care este caracterizat prin hipercatabolism. Necesitile nutritive ajung la 40 cal/kg/24h i la 1-2g proteine/kg/24h. Preferabil este administrarea enteral fa de cea parenteral. ndeprtarea focarului septic este obligatorie atunci cnd se poate face. n caz de suferin organic multipl (ARDS, CID, HDS, insuficiena hepato-renal) fiecare din aceste organe i suferina lor necesit un tratament adecvat. Antibioterapia se ncepe cu cefalosporine din generatie a III-a (Fortum) i aminoglicozizi. Cnd bnuim o infecie cu microbi anaerobi antibioticul de nceput este imipenemul (tienam). Dup realizarea culturilor i antibiogramei, tratamentul antibiotic se va adapta. Tratamentul imunologic se asociaz n mod obligatoriu. Ca tratament de ultim or n ocul septic trebuie s amintim XIGRIS (drotrecogin alfa activat protein C activat uman recombinat) care se pare c este eficace n cazurile foarte grave, dar este un tratament deosebit de costisitor. Ca terapie de viitor se discut despre o metod privind extragerea endotoxinelor prin circulaie extracorporeal (12). Cnd organismul prezint o reacie acut i dramatic la un medicament, venin de insect, substan de contrast etc., la care organismul a fost deja sensibilizat apare ocul anafilactic. n cadrul acestui tip de oc mediatorii eliberai declaneaz vasodilataie, creterea permeabilitii capilare, hipovolemie (nu se manifest prin hemoragie).
611

ocul n obstetric

Tensiunea arterial se prbuete. Hipoxia apare foarte repede. Ulterior pot aprea manifestri cutanate, vrsturi, spasm bronic i/sau edem glotic. Ca tratament se administreaz de urgen adrenalin i oxigen. Adrenalina poate fi administrat intravenos 2mg/100ml sau repetat subcutan 0,2-0,4mg. Refacerea volemiei este obligatorie. Se face cu soluii coloidale. Oxigenoterapia este indispensabil. Dac apare edemul glotic manifest intubaia se va executa ct mai repede. Ca tratament etiologic se vor administra antihistaminice i cortizon.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Claire Thomas, Tamara Madej, Obstetric emergencies and the anaesthetist, Br. J. of Aneasthesia, vol 2, nr. 6, 2002, pag 174. Marie-Jocelyne Martel et al., Hemorrhagic Shock, SOGC Clinical Practice Guidelines, nr. 115, Jun 2002, pag 1-7 Smith H.Q., Shock in the gynecologic patients, Te Lindes operative gynecology, Lippincott-Raven, 1997, pag 245-261. Falk J.L., OBrien J.F., Kerr R., Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock, Crit. Care Clin., 1992:8 (2), pag 323340. The American College of Surgeon. Shock, Advanced trauma life support, 1990, pag 59-73. Birkhahn R.A., Gaeta T.J., et al., The shock index in early acute hypovolemia, Acad. Emerg. Med., 2003 May; 10 (5): 494495. Martel M.J., MacKinnon K.J., Arsenault M.Y., Hemorrhagic Shock, Clinical Practice Obstetrics Committee and Executive Council, Canada, Aug. 2000. Fletcher A. et al, Cytopathological changes associated with continuous and intermittent exposure to glucocorticoids using raw cell line as a model, Biomed. Sci. Instrum., 2003; 39: 477-486. Sereno Colo J.A., Pineda Marquez J.C., Septic Shock in obstetrics, Ginecol Obstet Mex, Dec. 1990; 58:338-345. Endimiani A., Tamborini A. et al, A two-year analysis of risk factors and outcome in patients with bloodstream infection, Jpn. J. Infect. Dis., 2003 Feb.; 56(1):1-7. Domsky M.F., Wilson R.F., Hemodinamic resuscitation, Crit. Care Clin., 1993;10(4): 715-726. Venkataraman R., Subramanian S., Kellum J.A., Clinical rewiev: Extracorporeal blood purification in severe sepsis, Crit. Care, 2003 Apr.;7(2):139-145. Acalovschi Iurie, Manual de anestezie si terapie intensiva, Tipografia UMF, 2001. Purcaru Fl., Georgescu I., Ciurea P., Cupsa A., sabetay C., Sepsis.Soc Septic. Disfunctii multiorganice, Ed. Med. Universitara, Craiova, 2000. Chiorean M., Cardan E., Cristea I., Medicina intensiva, vol I, ed. Prisma, Tirgu Mures, 1999.

612

Capitolul 43

Capitolul 43

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT N PATOLOGIA OBSTETRICAL

M. Leriniu

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC Mecanismele fundamentale ale hemostazei includ intervenia peretelui vascular, a plachetelor sangvine i a coagulrii, iar eventualul exces de fibrin este ndeprtat prin activarea sistemului fibrinolitic. O hemostaz fiziologic asigur oprirea hemoragiei i previne tromboza. Integritatea peretelui vascular mpiedic aderarea trombociilor. Leziunile endoteliului exteriorizeaz structurile subendoteliale ce determin agregarea trombociilor n prezena factorului von Willebrand. Agregarea trombociilor determin activarea lor cu eliberarea de substane vasoactive din vezicule ce conduc la vasoconstricia vasului (serotonina, tromboxani A2). Aceast interaciune dintre peretele vascular i plachetele sangvine definete hemostaza primar, ce se investigheaz prin timpul de sngerare: incizie la lobul urechii 3mm/1mm i tamponare cu hrtie de filtru la margine. Valorile normale sunt mai mici de 5 minute. Timpul de sngerare este prelungit cnd scade numrul de trombocii, n trombopatii i cnd factorul vW este sczut. Coagularea sngelui const din transformarea fibrinogelului solubil n fibrin insolubil sub aciunea catalitic a trombinei. Activarea coagularii se face pe dou ci: intrinsec (factori XII, XI, IX, VIII) i extrinsec (factor VII). Factorul X reprezint calea comun a coagularii care va duce la transformarea protrombinei n trombin. Explorarea coagularii: - Numrul de trombocii (V.N 150-400000/mm cub) -calea intrinsec: - Timp Howell (TH) V.N. 1,5-2,5 minute - APTT (timp de tromboplastin parial activat) V.N. 30-35 secunde - TCA (timp de coagulare activat) V.N 90-110 secunde -calea extrinsec: - Timp Quick (TQ, PT) V.N. 10-16 secunde - Activitatea protrombinic (AP) V.N. 70-100% - I.N.R (international normalized ratio) asigur o exprimare mai exact n raport cu o valoare standard -calea comun: - Timpul de trombin V.N 12-20 secunde - Dozarea fibrinogenului V.N 200-400 mg/dl Fibrinoliza implic transformarea fibrinei n produi de degradare sub aciunea plasminei. Se exploreaz prin: -Timpul de liz al euglobulinelor V.N. peste 3 ore -Produii de degradare ai fibrinei (pdf) V.N. <10g/ml - D-dimeri Test negativ <400-500 ng/ml

613

CID

Testul de liz al euglobulinelor reflect activarea plasminogenului rezultnd fibrinoliza. PDF (produsii de degradare ai fibrinei) pot fi crescui n traumatisme, status postoperator, seps, afeciuni renale la valori cuprinse ntre 20-40 g/ml. Valorile mai mari ale PDF definesc fibrinoliza i CID.(1) Inhibitorii naturali ai coagulrii sunt: antitrombina III, proteina C, proteina S. n caz de deficit ai inhibitorilor exist o predispoziie la tromboze. Heparina acioneaz la nivelul antitrombinei III. n caz de deficit al acesteia, rspunsul la heparinoterapie este mult diminuat. Aportul de antitrombin III poate fi realizat din plasm proaspat congelat. Pentru explorarea componentei vasculare n hemostaz se folosete Testul Hess. MODIFICRILE HEMOSTAZEI N SARCIN Sarcina este asociat cu modificarea ntregului mecanism hemostatic: vase, trombocii, factori de coagulare, anticoagulani naturali, sistem fibrinolitic. Balana global a sistemului hemostatic este nclinat spre o stare de hipercoagulabilitate. Factorii VIII, vW, VII cresc semnificativ. Este modificat i echilibrul sistemului fibrinolitic. Concentraia de plasminogen crete semnificativ. De asemenea cresc inhibitorii activatorilor plasminogenului. Acesti factori deprima activitatea fibrinolitic. Dup separarea placentei activitatea fibrinolitic revine la normal. PAI-2 este produs exclusiv n sarcin. EXPLORAREA COAGULRII CALEA INTRINSEC vWf F XII F XI F IX F VIII APTT<35 sec TH 90-120 sec Deficit de factor VIII,IX CALEA EXTRINSEC tromboblastina

FXa

FVII TQ 13-15 sec I.P. , I.N.R Deficit de factor VII, boli hepatice Deficit de vitam. K, anticoagul. orale

Protrombina

Trombina (F II)

Heparina

negativ AT III

Fibrinogen Fibrina Timpul de trombin 10-15 sec Crescut n hipofibrinogemii, adm. de heparin

614

Capitolul 43

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

FIBRINOLIZA

(testul de liz al euglobulinelor) Plasminogen Plasmin Negativ AC

Fibrin

PDF PDF < 10 g/ ml

TERAPIA DE SUBSTITUIE Transfuzia este o metod de tratament care const n administrarea de snge sau preparate de snge. Indicaiile transfuziei sunt: refacerea volumului sangvin circulant, creterea capacitii de transport a oxigenului i combaterea tulburrilor de hemostaz prin deficit de trombocii sau de factori ai coagulrii.(2) n acest cadru pot fi inclui i unii ageni farmacologici care stimuleaz hematopoeza sau factorii precoagularii, la care se adaug factorii coagulrii recombinai precum: eritropoetina uman recombinat, desmopresina (stimuleaz eliberarea de fvW, F VII), fact VIII, fact IX, fact VII recombinant (Novoseven), proteina C recombinat (Xigris).(3) n cazul refacerii volemiei transfuzia de snge este indicat n pierderile masive de snge cnd hipovolemia se nsoete de anemie acut. Mai important este ns corectarea volemiei. O concentraie a hemoglobinei normal i un volum sangvin redus (ex. n deshidratri masive) este mai periculoas dect o hemoglobin sczut i un volum sangvin normal (ex. n anemii cronice). n cazul mbuntirii transportului de O2 transfuzia este indicat n evenimentele acute. n anemiile cronice intervin mecanismele de adaptare, iar scderea Hb este bine tolerat. Decizia de transfuzie depinde de gradul i durata anemiei, starea volemiei, vrsta, afeciunile coexistente. De regul la un pacient far patologie asociat major, administrarea de snge se impune la o Hb< 6 g/ dl. La un bolnav cu afeciuni cardiace, cerebrale, respiratorii este indicat obinerea unei Hb >10 g/ dl. Pentru combaterea tulburrilor de hemostaz se utilizeaz preparatele de snge. -Sngele proaspt integral este dificil de obinut datorit timpului necesar pentru testrile virale (HIV, hepatit). -pentru corecia factorilor de coagulare stabili se poate administra snge conservat - pentru factorii labili (V, VIII) se administreaz PPC - n trombocitopatii i trombocitopenii se administreaz concentrat trombocitar. - n cazul deficitului de fibrinogen se administreaz snge integral, PPC i crioprecipitat.(4) Complicaiile transfuziei sunt numeroase de aceea indicaia de transfuziei trebuie efectuat cu responsabilitate. Dup momentul apariiei pot fi imediate (acute) sau tardive (zile, sptmni-luni). Dup mecanismul de apariie sunt imune cu afectarea hematiilor, leucocitelor, trombociilor, plasmei, proteinelor i neimune reprezentate de boli transmisibile, bacterii, emboli, suprancrcare lichidian, citrat, Fe, dezechilibre electrolitice. (5)
615

CID

Preparatele de snge: - snge integral - componente ale acestuia (separate prin centrifugare): mas eritrocitar, mas trombocitar, plasm proaspat congelat, crioprecipitat. - derivai de snge (precipitare, purificare, donatori multipli): albumina, imunoglobuline, factori antihemofilici Sngele integral. O unitate are 500ml. Trombocitele i pierd viabilitatea n 24h, granulocitele dup 2-3 zile, factorii V,VIII se degradeaz n 24 ore iar factorii II, VII, IX, XI raman stabili. Administrarea unei unitai de snge creste hemoglobina cu aproximativ 1 g/ dl. Se consider c a transfuza un pacient cu doar o unitate de snge de fapt reprezint lipsa unei indicaii de transfuzie. Indicaia de trasfuzie n general a coborit sub hemoglobina de 7 i hematocritul de 25%. Masa eritrocitar. Se obine prin centrifugarea sngelui integral, sedimentare i resuspendarea hematiilor n soluie salin. O unitate are un volum de 250-300 ml. Se indic n anemiile far hipovolemie sau n terapia ocului hemoragic prin tulburri de coagulare n asociere cu PPC. Plasma proaspat congelat (PPC). Prin congelare se pstreaz toate componentele coagulrii, fibrinolizei, respectiv, proteinele plasmatice. Se indic n tulburrile de coagulare cu sngerare difuz n care timpii de coagulare sunt de peste 1,5 ori valoarea normalului, n antagonizarea anticoagulantelor orale, n corectarea deficitului de antitrombina III. Nu conine trombocii. Se administreaz n doze de 10-15 ml/kg . Masa trombocitar. n volum de 50 ml conine trombocite pstrate la temperatura camerei, valabile 24-48 ore. Concetratul trombocitar se administreaz n coagulopatiile asociate cu reducerea numrului sau funciei trombociilor. ntr-o trombocitopenie fr sngerare se administreaz mas trombocitar la valori mai mici de 10 000/ mm3. n cazul unor sngerari active se administreaz mas trombocitar la valori mai mici de 50 000/ mm3. Transfuzia profilactic cu mas trombocitar este indicat naintea interveniei chirurgicale la pacienii cu trombocitopenie prin scderea produciei la un numar de trombocii mai mic de 50 000/ mm3. O unitate de mas trombocitar crete numrul trombociilor din snge cu 10 000/ mm3. Pentru interveniile chirurgicale se administreaz 1 unitate mas trombocitar/ 10 kg mas corporal. Crioprecipitatul are indicaii specifice n deficitul anumitor factori de coagulare (fvW, fibrinogen). Albumina uman (5 sau 25%) are indicaie n refacerea volumului circulant prin creterea presiunii oncotice i migrarea apei din spaial extravascular intravascular. Se administreaz n strile preeclamptice cu oligurie i n sindromul de hiperstimulare ovarian. Nu are indicaie i valoare nutritiv. Nivelele minime ale factorilor coagularii necesare pentru o intervenie chirurgucal sunt: - fibrinogen 60-100 mg/ dl - factori de coagulare 20-30 % - trombocii 50 000/ mm3

616

Capitolul 43

Schema pentru interpretarea testelor de laborator n cazul unui deficit de hemostaz evident clinic.
Tulburri de coagulare

PT, APTT

Anormale

Normale

Defect de coagulare APTT APTT APTT N PT N PT PT

Defect vascular sau trombocitar

Trombocitopenie

trombocii normali

Testare functiei tr.

Normal

Anormal

Defect vascular

Trombocitopatie

APTT PT N hemofilia A, B; Boala vWillebrand APTT PT disfuncie hepatic sever, deficit sever de vitamina K, supradozare de heparin APTT N PT exces de cumarin

COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT N OBSTETRIC Coagularea intravascular diseminat este un sindrom care predispune la numeroase confuzii deoarece: 1) etiologia acestuia este divers 2) manifestrile clinice sunt variabile 3) exist confuzii n parametrii de laborator 4) protocoalele terapeutice sunt neclare (6) Etiologie n sarcin CID se asociaz cu marile complicaii obstetricale: - embolia cu lichid amniotic - dezlipirea prematur de placent normal inserat - hemoragiile masive (placenta praevia, acreta, ruptura uterin, sarcina extrauterin)
617

CID

- preeclampsia- eclampsia, sindromul HELLP (7) - retenia de ft mort - AFLP(distofia acut hepatic de sarcin) - sepsa (corioamniotita, avortul septic) - alte cauze: mola hidatiform, avortul provocat cu soluii hipertone (8) Fiziopatologie CID implic activarea hemostazei excesiv i necontrolat. Exist trei mecanisme principale de activare: - tromboplastina tisular ajuns n circulaie (retenia de ft mort, dezlipirea prematur de placent, embolia amniotic, avortul indus cu soluii hipertone, mola hidatiform) - distruciile mari endoteliale (eclampsie- preeclampsie, hipovolemie, seps) - mecanismul intravascular prin fosfolipide (hemoliza intravascular, transfuzia de snge incompatibil), endotoxine bacteriene care activeaz direct coagularea. Dup intervenia (aciunea) agentului etiologic are loc o activare sistemic a trombinei cu depunere de fibrin n micro i macrocirculaie care mpreun cu agregarea trombocitar realizeaz o tromboz sistemic. Acest proces are ca i conseci consumul factorilor de coagulare i a trombociilor, ce duce la diateza hemoragic. n paralel are loc i o depleie a factorilor anticoagulani (antitrombina III). Secundar se activeaz fibrinoliza prin plasmina circulant ce elibereaz produii de degradare ai fibrinei i fibrinogenului (au rol anticoagulant foarte puternic) ce agraveaz diateza hemoragic. Tromboza din microcirculaie prin hipoperfuzia tisular conduce la insuficiena de organe vitale (renal, respiratorie, cerebral, coronarian). Totodat are loc i o traumatizare mecanic a hematiilor care trec prin microcirculaia trombozat cu apariia hemolizei microangiopate. TRIGGER

Activarea local a coagulrii

Refacere

Activare avansat

CID

Consum de factori de coagulare i trombocii

Depunere de fibrin

fibrinoliza PDF

trombi n vase mici

SNGERARE
618

DISFUNCII ORGANICE

Capitolul 43

Tabloul clinic Pacienta cu CID este palid, ocat, cu hemoragii manifeste i insuficiene multiple de organ. Tabloul clinic este dominat de sindroamele definitorii: Sindromul hemoragic : - purpur, peteii, bule hemoragice - hematoame subcutane, hemoragie cerebral, hemoragie digestiv, hemoragie intraabdominal, retroperitoneal, pulmonar, hematurie - sngerare difuz la nivelul plgilor abdominale- perineale, la nivelul zonelor de puncie venoasarterial - hemoragia uterin Sindromul trombotic: tromboze n microcirculaie dar i n vasele mari ce determin disfuncii n organele de importan vital (infarct- ischemie): rinichi, creier, plmn, ficat, necroze cutanate, ischemii digitale. Datorit hemoragiilor din CID pacienta dezvolt o stare de oc care prin hipoperfuzie agraveaz circulaia n organele vitale, oricum compromis prin tromboze. Se instaleaz o anemie acut att posthemoragic ct i hemolitic microangiopat. CID-ul obstetrical este de obicei acut. n situaii particulare (retenia de ft mort, preeclampsia) acesta poate mbrca un aspect cronic dominat de componenta trombotic. Exemplu: lauz ziua 5-a, cu HTA indus de sarcin, prezint un accident vascular cerebral, n contextul unui puseu HTA relativ mic 180/100 mmHg, care are o evoluie fatal. La examenul anatomopatologic se pun n eviden tromboze extinse n circulaia cerebral. Diagnosticul de laborator: Se adreseaz n special testelor de coagulare care orienteaz diagnosticul i monitorizeaz efectele terapeutice. Testele globale ale coagulrii ( PT, APTT, TT ) vor fi prelungite Trombocitopenie Fibrinogenul scazut PDF, D-dimerii crescuti Tabloul sangvin: numr redus de trombocii n sngele periferic, schizocite, eritroblati, celule fragmentate, numr de hematii redus (anemie hemolitic microangiopat) (9) Pentru diagnostic se pot utiliza markeri moleculari (peptide) cu mare sensibilitate. (10) Investigaiile uzuale pun n eviden sindromul anemic cu numr de hematii, hemoglobin i hematocrit sczut. Se exploreaz statusul electrolitic, acido- bazic (parametrii astrup- de ateptat acidoz metabolic prin hipoperfuzie periferic), funcia renal, hepatic. Sonda de aspiraie gastric, sonda urinar obiectivizeaz situaia local (HDS, hematurie). EKG, RX pulmonar, fundul de ochi evalueaz eventualele cointeresri cardiace, pulmonare sau craniene. Rx abdominal, echografia, tomografia pot analiza situaia intraabdominal i retroperitoneal.

619

CID

TRATAMENT Diagnosticul de CID reprezint una din cele mai dramatice condiii din practica obstetrical. Atitudinea terapeutic este agresiv, imediat i life saving. Singura condiie esential pentru a putea aplic o terapie eficient suportiv general este ndepratarea factorului declanator. Tratamentul etiologic Evacuarea sau ndeprtarea uterului. n condiiile n care naterea este iminent, este de preferat ca aceasta s se realizeze pe cale vaginal. Un uter contractat nu va prezenta o sngerare major. Posibilitatea de hemoragii ulterioare la pacienta cu CID este determinat de amploarea rupturilor de canal genital sau de plgile de epiziotomie. La gravida la care naterea, cu ft viu, nu este apreciat ca fiind imediat urgena terminrii sarcinii prin seciune cezarian este determinat de starea ftului i de posibilitile i disponibilitile de terapie intensiv. Intervenia chirurgical salvatoare pentru ft i esenial pentru mam, pentru a putea opri factorul declansator al CID, se poate efectua doar n condiiile n care, concomitent se poate aplica resuscitarea matern: aborduri venoase multiple, compensarea pe parcursul interveniei a ocului (soluii cristaloide, coloizi), rezerve corespunztoare de snge, PPC, mas trombocitar. Intervenia chirurgical trebuie s fie ngrijit cu ligaturarea sau cauterizarea tuturor puctelor hemoragice, iar drenajul abdominal trebuie s fie larg. O intervenie chirurgical la o pacient ocat cu tulburari de coagulare fr aborduri venoase multiple i fr snge i plasm n cantitai suficiente, n condiii de compensare ineficient a ocului i a CID va avea un prognostic infaust. Atitudinea agresiv i imediat este impus de CID aprut n marile urgene obstetricale: dezlipirea prematur de placent normal inserat, embolia amniotic, marile hemoragii obstetricale n care CID este acut i sever. n HTA indus de sarcin, retenia de ft mort, CID mbrac un aspect subacut, care permite o reechilibrare a pacientei naintea interveniei obstetricale. (11) Terapia intensiv Terapia ocului: monitorizarea TA, Puls aborduri venoase multiple i de calibru mare cateter venos central pentru aprecierea volemiei prin msurarea PVC cristaloide (ser fiziologic, Ringer lactat), coloizi (HES, Gelofusin) Obiective terapeutice 1. Compensarea hemodinamic: TAs > 100 mmHg, P < 100/ minut, PVC >5 cm H20. 2. Terapia anemiei i a tulburrilor de coagulare: - Mas eritrocitar pn la o Hb 7 mg/ dl i un Ht 25% - PPC pn hemostaza devine eficient - Mas trombocitar n trombocitopenii cu hemoragie manifest. Efectul terapeutic este validat de stabilizarea gradului de anemie, corecia tulburrilor de coagulare, stabilizarea numrului de trombocii, creterea fibrinogenului, scderea titrului produilor de degradare ai fibrinei. 3. Se asigur o bun oxigenare cu O2 pe masc, sau intubaie orotraheal i ventilaie artificial. 4. Antibioterapie. 5. Monitorizarea i terapia suportiva renal. n cazul apariiilor disfunciilor de organ determinate de tromboza din CID i hipoperfuzia prin hipovolemie, se aplic terapia intensiv specific fiecarui organ. 6. Corecia tulburrilor metabolice i electrolitice Heparina este indicat doar n cazurile de CID n care predomin componenta trombotic iar arborele vascular este indemn (in formele cronice de CID) . Dozele administrate sunt subterapeutice sau heparina cu
620

Capitolul 43

greutate molecular mic, iar eficiena terapeutic este evideniat prin scderea produilor de degradare ai fibrinei. Inhibitorii fibrinolizei de tipul acidului aminocaproic, Gordox nu-i au locul n tratamentul modern al CID, deoarece nu fac altceva dect s agraveze tromboza cu insuficiene multiple de organ. Factorul VII activat recombinant reprezint noua provocare n marile hemoragii complicate cu tulburri de coagulare. Aciunea acestuia este la nivelul trombocitelor activate. El acioneaz compartimentalizat i nu induce activarea general a coagulrii. Incidena complicaiilor trombotice majore este foarte sczut (<1%). Doza terapeutic este de 60- 120 mg/ kg n funcie de severitatea hemoragiei cu efecte spectaculoase n oprirea hemoragiei. n clinca noastr s- a administrat acest preparat n trei cazuri obstetricale extrem de grave, cu rezolvarea prompt i definitiv a simptomatologiei. n CID asociat cu seps, terapia cu drotrecogin alfa activat reprezint o intervenie la nivelul lanului patogenetic att la nivelul inflamaiei ct i al coagulrii.(12)

Bibliografie
1. 2. 3. Oh TE, Haemostatic failure, Intensive care manual, Butterworth Heinemann, forth edition Acalovschi I, Transfuzia i terapia lichidian, Manual de ATI, Clusium 2002 Kobayashi T, Terao T,Maki M,Ikenoe T, Diagnosis and management of acute obstetrical DIC, Semin Thromb Hemost, 2001, 27 (2) 4. Filipescu Daniela, Indicaiile generale ale transfuziei alogene perioperatorii, Revista romn de ATI, 1999, vol 7 5. Filipescu Daniela, Riscurile transfuziei alogene, Revista romn de ATI, 1999, vol 7 6. Bick RL, Dissemeneted intravascular coagulation: a review of etiology, pathophysiologie, diagnosis and management: guidelines for care, Clin Appl Thromb Hemost, 2002 Jan 8 (1), 1- 31 7. Maya SS, The high-risk obstetric patient, Anesthesiology Clinics of North America, vol 16, jun 1998 8. Bick RL, Syndromes of disseminated intravascular coagulation n obstetrics, pregnancy and gynecology; Objective criteria for diagnosis and management, Hematology/oncology Clinics of North America, vol 14, nr. 5, oct 2000 9. Yu M, Nardella A, Pechet L, Screening test of disseminated intravascular coagulation: guidelines for rapid and specific laboratory diagnosis, Crit Care med, 2000 Jun, 28 (6) 10. Levi M, de Jonge E, Meijers J, The diagnosis of disseminated intravascular coagulation, Blood Rev, 2002, 16 (4) 11. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,Clark SL, Hypovolemic shock and disseminated intravascular coagulation, Williams Obstetrics, 20 th edition 12. Demplfe CE, Coagulopathy of sepsis, Thrombosis and Haemostasis, 2004; 91

621

Plmnul de oc

Capitolul 44

PLMNUL DE OC N OBSTETRIC
M. Leriniu

n obstetrica modern, odat cu progresele aprute n atitudinea terapeutic, tehnicile anestezice, disponibilitatea de snge, seciile de terapie intensiv, marile drame obstetricale acum stpnite sunt nlocuite de sindroame noi cu prevalen mai redus dar cu o gravitate deosebit. Noiunea de plmn de oc, edem pulmonar acut necardiogen, sindromul de detres respiratorie acut a adultului (ARDS) a aparut n rzboiul din Vietnam unde soldaii cu traumatisme severe i transfuzii masive mureau prin insuficien respiratorie. Etiologie n practica obstetrical plmnul de oc poate s apar prin: - aspiraia coninutului gastric n arborele traheo-bronic ex: n anestezia general, criza eclamptic - transfuziile masive n marile hemoragii: dezlipire de placent, placenta praevia, ruptur sau atonie uterin - evenimente embolice pulmonare: embolia de lichid amniotic - sepsa: avortul septic, corioamniotita, pielonefrita - preeclampsia- eclampsia - tocoliza n iminena de natere prematur Fiziopatologie Toi aceti factori declaneaz procesul fiziopatologic cu un singur rspuns la nivel pulmonar: migraia extravascular a lichidelor la nivelul membranei capilare pulmonare. Aceast injurie la nivelul microcirculaiei pulmonare este susinut de mediatorii eliberai de la nivelul neutrofilelor, radicali liberi de O2, sistemul complement, kininele, metaboliii acidului arahidonic, produii de coagulare, factori activatori plachetari. Insuficiena respiratorie este determinat de untul intrapulmonar dreapta- stnga prin alveolele neventilate (colabate datorit creterii presiunii din interstiiu i pierderii surfactantului) dar perfuzate. Presiunea n artera pulmonar este mult crescut. Compliana pulmonar scade iar rezistena n cile aeriene i n parenchimul pulmonar crete.(1) Patofiziologia ARDS este agravat la gravida prin: - compliana extratoracic sczut n sarcina avansat. n caz de ventilaie artificial presiunile din sistemul respirator vor fi mai mari - capacitatea rezidual functional este redus agravnd microatelectaziile pulmonare n sarcin cu ARDS nevoile de oxigen sunt mai mari compresiunea utero-cav compromite debitul cardiac anemia fiziologic a gravidei scade capacitatea de transport. Tabloul clinic n istoricul imediat al pacientei care dezvolt tabloul clinic de ARDS trebuie s existe obligatoriu condiia declanatoare. Coafectarea pulmonar apare rapid n primele 24 de ore i nu mai tarziu de 72 de ore de la incidental iniial.(2)
622

Capitolul 44

Pacienta devine dispneic, cu respiraii laborioase, cianotic, tahicardic cu raluri crepitante asemanator unui edem pulmonar dar far s existe vreo implicare cardiac. Saturaiile n O2 ncep s scad i n ciuda suplimentarii aportului de O2 i a efortului ventilator suplimentar, hipoxia se agraveaz. n final pacienta necesit protezare respiratorie n ncercarea de meninere a unei oxigenri adecvate. Investigaiile suplimentare: Parametrii Astrup- hipoxemie arterial PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 mai mare de 50 mmHg Radiografia toracic: infiltrate difuze bilaterale Cateterul n artera pulmonar face diagnosticul diferenial ntre edemul pulmonar acut cardiogen i cel noncardiogen. n ARDS presiunea de ocluzie a capilarului pulmonar este sub 18 mmHg. Rezistena vascular pulmonar este crescut. Compliana pulmonar este sczut Raportul PaO2/ FiO2 mai mic de 200 mmHg Elementul cel mai important de diagnostic este hipoxia refractar la administrarea de O2 Complicaii, evoluie Deoarece aceast cretere a permeabilitii capilare nu este limitat doar pulmonar ci devine sistemic, are loc o migrare masiv a lichidelor n interstiiu cu hipovolemie i risc crescut de insuficien renal acut . Odat ARDS aparut suprapunerea infecioas este foarte frecvent. La pacienii care supravieuiesc insuficienei respiratorii acute evoluia nefavorabil este determinat de apariia infeciei i a insuficienei multiple de organ. n evoluia ARDS se descriu 3 faze: 1. exudativ, caracteristic pentru primele 6 zile cu transudarea lichidelor n interstiiul pulmonar. n aceast faz se depun membranele de hialin la nivelul alveolelor. 2. proliferativ, ntre zilele 4-10 de la injuria iniial. Edemul scade i este nlocuit de fibroza interstiial. Membranele hialine ncep s fie rezorbite. Procesul interstiial este de tipul inflamaiei cu granulocite i celule mononucleare. 3. cronic fibrotic. Din ziua a 8-a pn la vindecare Tratament Tratamentul este suportiv general i specific pulmonar.(3) Internarea n secia de terapie intensiv se face de la debut. Tratamentul se face n echip impreun cu un specialist n terapia intensiv respiratorie, infecionist, nefrolog. Avnd n vedere mortalitatea ridicat (pn la 50%) datorit bolii n sine sau a complicaiilor suprapuse familia trebuie prevenit asupra gravitii bolii. Una din problemele discutabile este indicaia de natere i modul acesteia. Decizia trebuie individualizat. Cnd cauza poate fi tratat (ex. infecia) i ftul nu este compromis, se poate amna naterea. Daca se indic terminarea sarcinii, se prefer naterea vaginal, cezariana fiind rezervat indicaiilor obstetricale standard. S-a raportat natere vaginal la pacient ventilat mecanic. La pacienta la care terapia suportiv respiratorie este ineficient ar putea fi terminat sarcina pentru a elimina factorii agravani asupra aparatului respirator determinai de modificrile din sarcin. Aspiraia pulmonar de lichid gastric n anestezia general, a fost pn n anii 80 a patra cauz de deces matern.(4) Aceast risc de mortalitate al anesteziei generale n seciunea cezarian a impus migrarea
623

Plmnul de oc

spre tehnicile de anestezie regional i aplicarea anesteziei generale doar la cazurile cu indicaie absolut (sub 10% din totalul anesteziilor). Totodat sunt importante cteva msuri de reducere a riscului de aspiraie prin administrarea doar a unui regim lichidian n sala de natere iar n cazul seciunii cezariene se aplic msurile de alcalinizare a coninutului gastric prin administrare per os de citrat i de antiH2 i metoclopramid iv. n caz de anestezie general inducia este obligatoriu n secven rapid cu manevra Sellick. Terapia pulmonar Este suportiv i protectiv.(5) Riscul ventilatiei mecanice agresive este reprezentat de: - barotrauma cu pneumotorace, - toxicitatea oxigenului administrat timp ndelungat n concentraii crescute - riscul de infecie al pacientului ventilat care depinde de nursing- ul aplicat. Terapia intensiv respiratorie are ca obiectiv o saturaie n oxigen de 90% cu minimul de impact ventilator asupra plmnului i cu o concentraie n O2 ct mai sczut. Plmnul n ARDS este format din zone sntoase, zone bolnave i zone recrutabile. Schimbul de gaze se efectueaz doar n zonele sntoase i n cele recrutabile. Aceste dou zone reprezint 20- 30 % din plmnul cu ARDS i de aici expresia de baby lung pe care va trebui sa-l ventilm. Ventilaia este de tipul controlat de presiune la care se adaug: - raportul inspir - expir inversat (inspirul lung permite o mai bun oxigenare iar expirul scurt ine alveolele deschise) - PEEP (presiune pozitiv de la sfritul expirului) are rolul de a mpiedica colabarea alveolelor. Nivelul obinuit la aceste paciente este de 8- 10 cm H2O - ventilaia n poziie supin i schimbarea frecvent a poziiei pare s mbunteasc schimburile de gaze prin implicarea altor zone alveolare(6) - protecia mpotriva barotraumei prin volume curente mici (5- 8 ml/ kg) i acceptarea unui grad de hipoventilaie cu o cretere gradual a PaCO2 (hipercapnie permisiv) Obiective n ventilaia pacientului cu ARDS: Volum curent mic 6 ml/ kg FiO2 < 0,6 PEEP optim 8-10 cm H2O PaCO2 50- 77 mmHg pH 7,2 presiunile inspiratorii < 30 mmHg

Alte msuri pentru ameliorarea funciei pulmonare: Scderea edemului pulmonar se poate realiza prin restricia de lichide i.v. sub controlul presiunii de ocluzie din capilarul pulmonar i administratrea de diuretice i coloizi astfel nct s nu fie compromis hemodinamica i funcia renal. Suportul respirator extracorporeal (CEC) este rezevat cazurilor care risc s moar prin hipoxie. Oxidul nitric inhalat va imbuntii perfuzia sangvin n alveolele ventilate Inhalarea de beta agoniti

Terapia general se face prin identificarea i tratarea cauzei determinante. Pentru a nu compromite i mai mult oxigenarea este important s avem o hemoglobin aproape de normal, un debit cardiac corespunztor i s scdem cheltuielile metabolice suplimentare (febra, agitaie); nutriie eficient; suportul inotrop; sedare i analgezie; profilaxia ulcerelor gastrice de stress; profilaxia trombozelor venoase profunde. Corticoizii sau antibioterapia administrat profilactic nu i-au demonstrat eficiena.
624

Capitolul 44

Date statistice: Incidena:1 /3000 nateri Apare att antepartum (majoritatea n trimestrul III) ct i postpartum imediat Principala cauz este infecia apoi preeclampsia, tocoliza n iminena de natere prematur, aspiraia pulmonar i hemoragiile. Insuficiena multipl de organ s-a dezvoltat n 75% din cazuri. Complicaiile ventilaiei mecanice au aprut n 80% din cazuri. Mortalitate matern de 40-50%(7)

Datele din literatur sunt n general prezentri de cazuri sau loturi mici cu pretenii reduse de relevan statistic. n clinica noastr, am avut un caz evident de ARDS, la o gravid cu sarcina de 28 de sptmni care a avortat dar a prezentat hemoragie masiv ce a necesitat transfuzie i anestezie general pentru histerectomie hemostatic i care a dezvoltat imediat postoperator, hipoxie refractar la administrarea de O2. Terapia intensiv a acoperit toate disfuciile cu ventilaie mecanic, dar n cursul tratamentului a survenit un pneumotorace cu agravarea leziunilor pulmonare i evoluie nefavorabil n 72 ore. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:3-11 Takala J, Acute respiratory distress syndrome in Oh TE, Intensive care manual, Butterworth Heinemann, forth edition Lewandowski K, Lohbrunner H, Treatment of ARDS: state of the art, European Society of anesthesiologists, refresher courses, 1999 Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1994-1996. HMSO, London. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, Magaldi RB, De Paula Pinto Schettino G, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:473-478. Kenneth PG, Rick M, Maternal mortality associated with adult respiratory distress syndrome, Southern medical journal, vol 91, may 1998 25

6. 7.

625

Plmnul de oc

626

ETAPELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII

Etapa copilriei Pubertatea normal i patologic Perioada de activitate genital Menopauza

Etapele fizilogice ale femeii

Capitolul 45

ETAPELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII

I.V. Surcel

Particularitile morfofiziologice ale femeii sunt dependente de funcia reproductiv care n cursul vieii are o evoluie cu cteva etape distincte: perioada copilriei, pubertatea i adolescena, perioada de maturitate (de activitate genital) i menopauza. n determinismul acestor perioade elementul esenial l reprezint gonadostatul feminin, axul hipotalamo-hipofizo-ovarian care coordoneaz, regleaz i integreaz aparatul genito-mamar. I. PERIOADA NEONATAL Foarte precoce, nc din perioada fetal, sistemele implicate n axul hipotalamo-hipofizo-ovarian ating un nivel de dezvoltare care le permite sinteza hormonal. Cu toate acestea, nivelul de gonadotropine este sczut datorit inhibiiei exercitate de hormonii steroizi (origine placentar) asupra hipofizei. n perioada imediat urmtoare naterii, organismul fetiei este expus unei aciuni hormonale foarte energice datorate transferului antepartum de hormoni steroizi placentari n teritoriul fetal (i care nu mai este preluat napoi pentru metabolizare de placent). Se vorbete de o adevrat criz hormonal, care se manifest prin edemaierea i hiperemia labiilor(vulv n general, modificri secretorii ale endometrului, proliferarea epiteliului vaginal, uoar secreie vaginal i intumescen mamar n cteva zile ns, nivelul hormonilor steroizi va scdea foarte mult la un nivel care se va menine pn la pubertate. II. PERIOADA COPILRIEI De la natere pn la vrsta de 10 ani este o perioad de linite n care gonadostatul, dei funcional, se gsete ntr-un stadiu inhibitor. La nivelul ovarelor foliculii funcioneaz oarecum autonom independent de gonadotropine producnd o cantitate minim de estrogeni. n contextul unei sensibiliti deosebit de crescute a gonadostatului (de 6-15 ori mai crescut dect la adult), nivele foarte sczute de estrogeni (sub 10 pg/ml) exercit un efect inhibitor asupra hipotalamusului printr-un mecanism de feed-back negativ (n special n prima parte a copilriei). Un al doilea mecanism esenial n supresia gonadostatului l reprezint inhibiia central intrinsec (n special n a doua parte a copilriei). Leziunile SNC care implic aceste arii (sector limbic) se vor solda cu pubertate precoce. n aceast perioad copilul este indefinit sexual, cu excepia organelor sexuale externe i interne. Dezvoltarea somatic este infantil iar caracterele sexuale secundare sunt absente. Gonadele sufer un proces lent de maturizare iar tractul genital se dezvolt n procesul general de cretere a organismului, n mod pasiv. Organele genitale sunt de tip infantil, cu vulva situat mai anterior dect la femeia adult, clitorisul destul de evident, labiile mari uor proeminente, mucoasa vulvar este palid, subire, vaginul este lung de 5-6 cm cu flor saprofit i pH alcalin. Uterul prezint un col mic dur, iar corpul abia se simte (raportul corp/col: 2/3). Patologia genital mai frecvent este reprezentat de traumatism prin leziuni accidentale, viol sau introducerea de corpi strini n vagin, vulvovaginite specifice sau nespecifice respectiv tumori ovariene. Tratamentul va fi difereniat dup afeciune i cauza ei.
628

Capitolul 45

III. PERIOADA PUBERTII I ADOLESCENEI Este perioada n care se maturizeaz caracterele sexuale somatice i psihice. Se instaleaz ntre 12 i 18 ani i este marcat de un eveniment central, apariia primei menstruaii (menarha) n jurul vrstei de 13 ani. Elementele implicate n activarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian constau n: 1. scderea inhibiiei produse de sistemul limbic 2. scderea sensibilitii hipotalamo-hipofizare la feed-back ul negativ al estrogenilor 3. maturizarea gonadostatului GnRh acioneaz asupra celulelor pituitare inducnd apariia de noi receptori ai GnRh (fenomenul up regulation). Urmarea acestor modificri va consta n creterea frecvenei i amplitudinii. GnRh urmat de creterea gonadotropinelor, iniial n timpul somnului iar ulterior pe toat durata zilei. Foliculii ovarieni vor reaciona prin creterea sintezei de estrogeni. Endometrul va prolifera i n condiiile unui peak episodic de estrogeni se va produce prima descuamare a mucoasei menarha. Ciclurile ovulatorii vor aprea mai trziu, la sfritul pubertii, cnd se va desvri maturizarea gonadostatului care va rspunde prin secreie de LH la creterea nivelului de estrogeni (feed-back pozitiv). n declanarea succesiv a evenimentelor ce caracterizeaz pubertatea particip urmtorii factori (C. Rdulescu): a) factori genetici programatori b) creterea staturo-ponderal cu atingerea unei mase corporale critice i mai ales a unei mase adipoase implicate n conversia periferic a androgenilor n estrogeni c) creterea androgenilor suprarenalieni d) diminuarea activitii secretorii a epifizei e) creterea secreiei de hormoni ovarieni Corespunztor acestor evenimente, cronologic n evoluia pubertii se disting trei subperioade: Perioada de prepubertate situat ntre 10 i 12 ani n care se observ o cretere accelerat, saltul statural i debutul dezvoltrii snilor (telarha). Rezultatul modificrilor gonadostatului descrise anterior se va concretiza iniial prin creterea nivelului estrogenilor. Acetia vor stimula STH i mai cu seam IGF I (considerat astzi factor cheie) inducnd astfel creterea osoas. Perioada de pubertate este situat ntre 12 i 18 ani i reprezint momentul de apariie, iniial incomplet, a activitii ciclice a gonadostatului. Adrenarha se declaneaz n jurul vrstei de 6-8 ani, ns doar din aceast perioad se face simit efecul hormonilor steroizi, prin apariia pilozitii pubiene (pubarha) i axilare. Sinteza androgenilor evolueaz progresiv, atingndu-se nivelul organismului adult n jurul vrstei de 13-14 ani. n spatele acestui fenomen se gsete dezvoltarea zonei interne a corticalei suprarenaliene. Dei n majoritatea cazurilor adrenarha precede activarea gonadostatului cu 2 ani, numeroasele studii efectuate pe acest subiect nu au putut stabili o cauzalitate direct. Se completeaz fenotipul feminin prin dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, se largete bazinul i se depune o mas adipoas caracteristic sexului feminin. Se instaleaz prima menstruaie, ciclurile fiind ns anovulatorii. Perioada postpubertar (nubil) se caracterizeaz prin oprirea creterii staturale, prin nchiderea cartilajelor de cretere (fenomen datorat deasemenea hormonilor steroizi) i se se desvrete maturarea sexual prin apariia ciclurilor ovulatorii i definitivarea trsturilor psihice feminine (apar procese afective
629

Etapele fizilogice ale femeii

cu coloratur emoional, apare dorina sexual). Dei nc ru definit, se pare c un rol important l au hormonii tiroidieni, alturi de configuraia hormonal nou creat. Tabelul 45.1(5): Stadiile Tanner
Dezvoltarea snilor B1 B2 Creterea n volum a mamelonului Cretere uoar a glandei mamare i mrirea areolei mamare vrsta medie: 9,8 ani Dezvoltare concomitent a snilor i a areolei vrsta medie: 11,2 ani Apariia unei denivelri secundare la nivelul areolei vrsta medie: 12,1 ani regresiune uoar a areolei la nivelul snului vrsta medie: 14,6 ani P1 P2 Dezvoltarea pilozitii Lipsa pilozitii pubiene Pilozitate pubian discret la nivelul labiilor mari vrsta medie: 10,5 ani Pilozitate pubian intens care se extinde pn la simfiza pubian vrsta medie: 11,4 ani Pilozitate de tip adult, limitat ns la zona pubian vrsta medie: 12,0 ani Pilozitate cu aspect i distribuie de tip adult vrsta medie: 13,7 ani

B3

P3

B4 B5

P4 P5

Atingerea maturitii se apreciaz prin urmtoarele elemente: Vrst: o 3-5 ani dup menarh Caracteristici ale ciclu menstrual o absena neregularittilor (oligomenoree, hemoragii uterine disfunctionale) Stadiile Tanner o prezena ovulaiei o snii >B3 o prul pubian >P3 o prezena prului subaxilar Vrsta osoas o >14 ani

ANOMALIILE PUBERTII PUBERTATEA PRECOCE se definete prin dezvoltarea snilor nainte de 8 ani sau apariia menarhi nainte de 10 ani (Kulin 1987). Apare cnd are loc o secreie timpurie de gonadotropi cu stimulare ovarian sau cnd periferic se produc autonom estrogeni sau androgeni. Pubertatea precoce poate fi adevrat, cnd concomitent cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare exist i ovulaie sau poate fi pseudopubertate precoce, ce se manifest prin sexualizae precoce de origine gonadic sau extragonadic, dar fr gametogenez. 1. Pubertatea precoce adevrat este constituional n 85% din cazuri i are un caracter feminin, cu o dezvoltare precoce dar armonioas i cu posibilitatea fecundrii. Este celebr o peruan Linda Mendina, cu o nlime de 1,15 cm, greutate de 28,5 kg i care are ciclu menstrual de la 3 ani, rmne gravid la 4 ani i 10 luni i nate la 5 ani i 7 luni un biat de 2940 gr.

630

Capitolul 45

Printre cauze se menioneaz hipotiroidismul primar n care secreia crescut de TRH o antreneaz i pe cea de LRH. Mult mai rar este pubertatea precoce de cauz neurogen (5%) ca urmare a unor tumori n hipotalamusul posterior, epifiz sau cea din sindromul Albright McCune i caracterizat prin precocitate sexual, chiste osoase multiple diseminate predispun la fracturi i pete pigmentare pe tegumente. 2. Pseudopubertatea poate fi izosexual cnd este produs de estrogenii secretai de tumori ovariene aprute n copilrie (tumori cu celule granuloase sau cu celule tecale) sau tumori secretante de HCG i care stimuleaz secreia ovarian de estrogeni (teratoblastoame, coriocarcinoame). Pseudopubertatea ia un aspect heterosexual cnd se datorez unei producii precoce i masive de androgeni, n corticosuprarenal sau n ovar: hiperplazie congenital sau tumori de suprarenal, tumori ovariene masculinizante (arenoblastom, disgerminom,ginardoblastom). n sfrit, terapiile intempestive cu estrogeni i androgeni aplicate la copii pot duce la pseudopuberti precoce. Maturizarea sexual precoce se nsoete de o nchidere precoce a cartilajelor de cretere (determinnd astfel o talie final mic a fetielor), cu o dezvoltare psihic ce corespunde ns vrstei. Diagnosticul are n vedere aprecierea vrstei osoase prin radiografia scheletului (centrii osoi de la nivelul articulaiei radio-carpiene), determinarea gonadotropinelor pentru diferenierea cauzelor centrale (hipotalamo-hipofizare) de cele periferice, identificarea tumorilor prin ultrasonografie, CT, laparoscopie. Pubertatea precoce constituional se recunoate prin excluderea celorlalte forme de pubertate precoce. Modificri de laborator n afeciuni care determin pubertatea precoce Tabelul 45. 2
Sediul Idiopatic Cerebral Gonadal Sd. Allbright Adrenal Dimensiunea gonadelor crescut crescut crescut unilateral crescut mic FSH/LH bazal crescut crescut sczut sczut sczut Estradiol sau Testosteron crescut crescut crescut crescut crescut DHAS crescut crescut crescut crescut crescut Rspunsul GnRh pubertal pubertal plat plat plat

Tratamentul are ca scop regresiunea caracterelor sexuale secundare, prevenirea nchiderii premature a cartilajelor de cretere i ndeprtarea cauzei. n prezent se prefer tratamentul cu agoniti ai GnRh (buserelin,nafarelin) care, administrai continuu i pe perioade lungi (luni, ani) n doze de 4-6 g/kg corp/zi realizeaz o desensibilizare hipofizar cu inhibarea eliberrii de hormoni gonadotropi, blocarea foliculogenezei ovariene i sintezei de estrogeni. Cu acelai efect de blocare hipotalamo-hipofizar se mai pot folosi medroxiprogesteron n doz de 100 mg/sptmn, danazol 200-400 mg/zi sau ciproteron acetat n doz de 50-200 mg/zi. Hiperplazia congenital de CSR beneficiaz de tratament cronic cu corticoizi (Dexametazon 0,250,75 mg/zi) n timp ce tumorile hormonosecretante necesit extirpare chirurgical. PUBERTATEA TARDIV se definete prin absena telarhi pn la vrsta de 14 ani sau a menarhi pn la 16-18 ani. Aspectul este al unei fetie impubere, cu talie mic, organe genitale infantile, cu nivele hormonale alterate: concentraii sczute/crescute ale hormonilor gonadotropi i sczute ale hormonilor sexuali.
631

Etapele fizilogice ale femeii

Cauzele sunt multiple: Afeciunile centrale se caracterizeaz prin hipogonadism hipogonadotrop n forma constituional, familial, se admite un mecanism de maturare tardiv a gonadostatului, iar ancheta familial relev ntrzieri similare i la ali membri ai familiei. Alteori pubertatea se instaleaz tardiv prin ntrzierea dezvoltrii generale ca urmare a unor afeciuni cronice (nefropatii, diabet zaharat, cardiopatii) sau alimentaiei deficitare. Sportul de performan, prin aciunea opioidelor endogene cu rol inhibitor asupra pulsaiilor de GNRH vor perturba axul hipotalamo-hipofizar cu o secreie inadecvat de hormoni gonadotropi. Afectarea hipotalamo-hipofizar poate fi urmarea unor leziuni hipotalamice (tumorale, vasculare, inflamatorii..) sau tumori de vecintate, conturnd sindromul Babinski-Frlich (adipozo-genital) cnd alturi de hipogonadism este prezent i obezitatea. Unele hipogonadisme au cauze genetice i un tablou clinic bine conturat. Sindromul De MorsierKallman (disgenezie olfacto-genital ) asociaz hipogonadism i anosmie iar din punct de vedere neurologic se observ agenezia parial sau total a lobilor olfactivi. Sindromul Monn-Biedl-Brodet se caracterizeaz prin hipogonadism i malformaii variate: retinit pigmentar, strabism, malformaii ale extremitilor i malfomaii viscerale, obezitate i oligofrenie. Cauzele ovariene (periferice) se caracterizeaz prin hipogonadism hipergonadotrop. Este vorba de o insuficien ovarian primar cu sex cromozomial competent (cariotip 46xx) sau incompetent (cariotip 45x). Aceast ultim form definete sindromul Turner cu stigmatele sale: talie mic, gt scurt, linia de inserie a prului cobort pe ceaf, cubitus valgus, nevi pigmentari tegumentari, dezvoltare intelectual normal, lipsa caracterelor sexuale secundare, amenoree, organe genitale infantile. Deficiena de 17 alfa hidroxilaz (afecteaz ovarele i suprarenala) va determina hipogonadism asociat cu HTA.

Tratamentul pubertii tardive este etiologic (n formele constituionale nu se administreaz tratament). De aceea se vor nltura factorii de stress, se corecteaz alimentaia, se trateaz afeciunile cronice, se suprim tratamentul cu neuroleptice i psihotrope. Cauzele hipotalamice beneficiaz de stimulare ciclic cu agoniti GnRh care declaneaz mecanismele normale ale gonadostatului. Tratamentul substitutiv estroprogestativ ameliorez procesul de sexualizare i induce apariia menstruaiilor.

IV. PERIOADA VIEII GENITALE Este caracterizat prin prezena ciclurilor menstruale, ntrerupte doar de apariia unei sarcini. Menstruaiile survin cu regularitate ntre 24 i 32 de zile. Cantitatea medie total de snge pierdut este de 37-43 ml, 70% din cantitate fiind pierdut n primele 48 ore. Se consider ca valoare limit a unei menstruaii normale o pierdere de 50ml/menstruaie (RyBo 1966). Durata medie este de 3-5 zile. Menstruaia se nsoete de o serie de simptome: dureri, balonri, irascibilitate, care uneori devin foarte suprtoare, impunnd msuri terapeutice. Dismenoreea (algomenoreea) este o menstruaie nsoit de dureri pelviene cu caracter colicativ ce iradiaz n lombe. n formele severe durerile se prelungesc afectnd viaa i activitatea femeii. Dismenoreea este primar cnd survine la femei tinere, cu cicluri regulate ovulatorii i la care nu se constat o cauz organic. n determinismul ei se recunoate o cretere a produciei de prostaglandin PG F2 i a unor endoperoxizi care sunt ageni excitomotori ai fibrei miometriale. De aceea tratamentul dismenoreei primare se face cu preparate antiprostaglandinice (Aspirin, Indometacin).
632

Capitolul 45

Recomandm urmtoarea receptur: Aspirin 0,25g Papaverin 0,01g Luminal 0,01g

per caet, administrndu-se 3 caete pe zi

Dismenoreea secundar, provocat de o stare patologic (endometrioz, malformaii, IUD, BIP, beneficiaz de tratamentul afeciunii cauzale. Sindromul premenstrual se caracterizeaz prin tensiune dureroas a snilor, distensie abdominal dureroas, edeme ale extremitilor, iritabilitate psihic, care preced cu 3-5 zile menstruaia i cedeaz odat cu declanarea ei. Frecvena este foarte diferit raportat 5-95% !! Etiologia acestui sindrom este nc necunoscut. n absena unor modificri endocrine, sindromul premenstrual poate reprezenta un rspuns exagerat la modificrile hormonale dintr-un ciclu ovarian normal deseori se constat prezena unor modificri psihice de fond. n absena unor explicaii etiologice tratamentul este empiric (cu diuretice, bromergocriptin...) iar efectul placebo este foarte mare. De multe ori se obin rezultate bune prin eliminarea fenomenelor ciclului ovarian, administrnd contraceptive orale. Sindromul intermenstrual survine n perioada ovulatorie, cnd femeia acuz dureri pelviene uneori violente, nsoite de tenesme rectale sau vezicale i o metroragie inconstant. Se ntlnete mai ales la femei tinere, adesea nulipare. Sindromul apare ciclic, durerea este provocat de ruperea brusc a unui folicul ovarian matur iar congestia pelvin i iritaia peritoneal se datoreaz lichidului folicular eliberat prin ovulaie i sngerrii datorate dehiscenei foliculare. Uneori amploarea manifestrilor poate duce la confuzia cu o sarcin ectopic rupt sau cu debutul unei apendicite acute. Tratamentul formelor uoare se face cu analgezice, iar n formele repetate i severe se suprim ovulaia cu contraceptive orale.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Mishell D.R. Management of common problems in Obstetrics and Gynecology Ed Med Economics 1988 Rdulescu C. Ginecologie Ed Medical 1988 Shaw R. Soutter P. Gynecology Churchill Livingstone Edinburgh 1992 Surcel I. Tratamentul hormonal al menopauzei ntre indicaie i riscuri. Ob Gi nr 1 1988 pg.43 Tanner JM, Growth at Adolecence 2nd edit Blackwell Scientific Publications Oxford 1962

633

Menopauza

Capitolul 46

MENOPAUZA
M. Surcel

Introducere Menopauza este un proces fiziologic care atest oprirea definitiv a menstruaiilor (n greac, menas = lun iar pause = oprire). Reprezint un eveniment central al unei perioade mai ndelungate climacteriul care definete declinul natural al funciei axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Vrsta medie de instalare a menopauzei este de 51 de ani, cu limite cuprinse ntre 45 i 55 de ani. Momentul instalrii este programat genetic, nefiind influenat de factori socio-economici, ras, greutate sau nlime. Excepie de la aceast regul o face fumatul care este responsabil de coborrea vrstei menopauzei cu aproximativ 2 ani. Involuia gonadostatului ncepe cu aproximativ 10 ani nainte de menopauz i se manifest iniial prin creterea activitii hipotalamo-hipofizare datorit modificrii rezistenei ovariene la stimularea gonadotrop. n plus, n timp ce n pubertate numrul foliculilor primordiali era n jur de 500000, acesta scade spre menopauz la numai cteva mii. Pe fondul acestor modificri apar tot mai frecvent ciclurile anovulatorii sau cu deficit de faz luteal, avnd ca rezultat direct producia continu i necompensat de estrogeni ale cror efecte pe endometru vor fi hiperplazia endometrial i sngerrile uterine disfuncionale. Treptat insuficiena ovarian va viza i sinteza de estrogeni, ceea ce va duce la sistarea menstruaiilor. Stroma ovarian i menine ntr-o oarecare msur proprietile de sintez i alturi de corticosuprarenal va continua s produc androstendion i testosteron, modificnd raportul dintre hormonii steroizi n favoarea androgenilor. Acetia vor fi convertii parial la nivelul esutului celular subcutanat n estron (estrogenul cel mai important din postmenopauz) i estradiol. Rata conversiei estrogenice este dependent de adipozitate, determinnd prezena sau absena simptomelor climacterice (20% dintre femei nu au simptome). Aceast legtur nu trebuie ns absolutizat, existnd femei obeze ce prezint totui fenomene de deprivare hormonal. Raportul dintre estron i estradiol se va modifica la rndul su: estradiol: 10-20 pg/ml n timp ce estrona: 30-70 pg/ml. Nivelul gonadotropinelor coboar pe msur ce pacienta nainteaz n vrst iar glanda pituitar involueaz. Corespunztor acestei involuii n trepte a gonadostatului climacteriul este mprit n 3 perioade.

Fig.46.1: Cele trei perioade ale climacteriului

634

Capitolul 46

Premenopauza: ncepe n jurul vrstei de 40 ani i precede oprirea menstruaiei cu 8-10 ani. n afara reducerii fecunditii (prin cicluri anovulatorii), pot surveni menometroragii funcionale precum i alte fenomene de nceput de sindrom climacteric tulburri psihovegetative. n multe situaii premenopauza trece neobservat. Hormonologia acestei perioade se va caracteriza prin: - nivele ale estrogenilor relativ normale sau uor sczute; - progesteron sczut; - inhibina (hormonul care definete cel mai riguros funcia ovarian) scade progresiv; - FSH crete n paralel cu descreterea inhibinei (inhibina reprezint factorul principal n controlul secreciei FSH); - LH rmne n limite normale. Menopauza corespunde opririi definitive a menstruaiilor i se definete retroactiv dup 1 an de la ultima menstruaie. Acuzele principale n aceast perioad sunt legate de tulburrile vasomotorii, uneori extrem de zgomotoase, precum i de manifestrile psihice. Statusul hormonal al acestei perioade cuprinde: - estrogen sczut; - progesteron sczut; - inhibina foarte sczut; - FSH mult crescut; - LH crescut (nu are anvergura creterii FSH-ului datorit unui timp de njumtire mult mai sczut: 30 de minute fa de 4 ore). Postmenopauza se extinde de la ultima menstruaie pn la sistarea complet i definitiv a funciei axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (aproximativ 60 ani). n aceast perioad survin o serie de modificri specifice datorate carenelor de estrogeni care vor ntregi sindromul climacteric (fenomene cardiovasculare, osteoporoz, modificri cutanate). Statusul hormonal prezint: - estrogen foarte sczut; - progesteron foarte sczut; - inhibin foarte sczut; - FSH foarte crescut; - LH crescut (FSH > LH). Senescena reprezint perioada de timp ce urmeaz dup climacterium i se caracterizeaz printr-o degenerare psiho-somatic. Nivelele FSH i LH revin la normal pe fondul involuiei hipofizei.

CONSECINELE INSUFICIENEI OVARIENE CLIMACTERICE Tulburrile ciclului menstrual sunt de obicei primele manifestri ale premenopauzei i constau ntr-o palet larg de modificri, de la sngerare abundent ce necesit chiuretaj hemostatic pn la spoting (definit ca sngerare ce nu necesit protecie sanitar) (18) respectiv cicluri menstruale neregulate sau oligomenoree. Cauza este evident: menometroragiile apar n principal pe fondul dezvoltrii unei mucoase hiperplazice foarte friabile, rezultat al unei expuneri exagerate la estrogeni. n realitate nivelul estrogenilor este rar peste valorile normale, cu excepia unor situaii patologice (tumori ovariene, suprarenaliene, boli hepatice), n schimb progesteronul necesar pentru contrabalansarea efectelor estrogenilor este sczut (cicluri anovulatorii).
635

Menopauza

n faa acestor hemoragii, naintea demarrii oricrui tratament pe prim plan se afl excluderea unei cauze organice de sngerare (fibrom, polip dar n principal neoplasm de endometru), motiv pentru care apare obligatorie efectuarea unui chiuretaj biopsic etajat (cervical i uterin). Tulburrile vasomotorii sunt la rndul lor foarte caracteristice pentru sindromul climacteric. Incidena acestor fenomene este influenat de o serie de factori geografici dar i individuali (exces de esut adipos), situndu-se n medie n perimetrul european n jurul a 75%.(1) Modul n care pacientele descriu aceast simptomatologie este foarte variat, existnd ns ca i numitor comun apariia intermitent de valuri de cldur ce debuteaz n zona superioar a corpului (fa, gt, piept) asociind palpitaii, anxietate, ulterior transpiraii profuze. Durata acestor episoade este de 30 secunde pn la 5 minute (uneori chiar mai mult), putnd s se repete de mai multe ori n cursul aceleiai zile. Fenomenele sunt mai frecvente n cursul nopii, respectiv n condiii de stress. Frecvena i intensitatea lor sunt deosebit de intense la femeile intrate brusc n menopauz (menopauza chirurgical) i tind s descreasc progresiv n civa ani (la 25% dintre femei persist i dup 5 ani).(1) Fiziologia acestor fenomene implic n linii mari un proces de disipare a cldurii mediat central (vasodilataie periferic, transpiraii) datorat modificrilor hormonale preclimacterice. Incriminarea strict a estrogenilor (scderea nivelului) sau a gonadotropinelor (peak LH) este nerealist. Complexitatea fenomenului este sugerat pe de o parte de prezena tulburrilor vasomotorii la femeile hipofizectomizate sau la brbaii castrai, iar pe de alt parte de absena acuzelor la femeile cu deficit primar estrogenic (disgenezii ovariene congenitale). S-au lansat numeroase ipoteze pe acest subiect, ns, n absena studiilor experimentale, au rmas la stadiul de speculaii. Cea mai plauzibil explicaie pn n prezent, agreat de majoritatea cercettorilor (1) afirm coborrea nivelului temperaturii corporale prin resetarea centrilor termoreglrii. Aceasta se realizeaz prin 2 mijloace distincte: - n primul rnd se consider c centrii nervoi responsabili de secreia GnRh i vor augmenta aciunea pe fondul scderii secreiei de hormoni steroizi i secundar, datorit proximitii anatomice vor influena i centrii termoreglatori - n al doilea rnd este cunoscut aciunea modulatoare a hormonilor steroizi asupra secreiei multor neurotransmitori centrali (adrenalin, noradrenalin, dopamin, serotonin, endorfine) cu impact asupra sistemului central adrenergic. Implicarea catecolaminelor este discutat prin prisma unor nivele de adrenalin prodromal crescute cauznd palpitaii, respectiv a declinului nivelului de noradrenalin dup 30 secunde determinnd vasodilataie. Au fost menionate o serie de alte modificri legate de mecanismul de declanare a bufeurilor de cldur (creterea nivelului de cortizol, ACTH) fr ns a se putea stabili n ce msur alterarea acestor parametri este cauz sau rezultat. Modificri psihologice Anxietatea, lipsa capacitii de concentrare, insomnia sunt frecvent ntlnite la femeile n climacteriu. Etiologia rmne nelmurit, ns spre deosebire de celelalte fenomene climacterice unde modificrile hormonale erau clar implicate, aceste manifestri par a fi mai degrab rezultatul unor probleme psihologice determinate de factori socio culturali i individuali. Se acord un rol important tulburrilor vasomotorii considerate ca trigger pentru iritabilitate, insomnie i n ultim instan tensiune psihic (2). Bufeurile de cldur din timpul nopii, chiar i n eventualitatea n care nu au o amploare suficient pentru a trezi pacienta, vor determina totui un somn agitat, neodihnitor (3). Un rol suplimentar n instalarea unei stri psihice proaste l are i observarea modificrilor corporale survenite n menopauz: hirsutism, cretere n greutate, modificarea tonusului pielii.
636

Capitolul 46

Se discut i de un eventual rol al hormonilor steroizi, a cror diminuare ar cauza alterarea a o serie de neurotransmitori cu impact pe statusul emoional al pacientei. Eficiena tratamentului de substituie hormonal (TSH) este intens evaluat, att asupra acestor manifestri, ct mai cu seam asupra bolii Alzheimer. Administrarea estrogenilor s-a dovedit a mbunti calitatea vieii doar la femeile ce prezentau i tulburri vasomotorii (4). Boala Alzheimer pare s fie mai rar ntlnit la pacientele care au urmat TSH. (5) Modificri ale tegumentelor i mucoaselor Pielea prezint receptori pentru hormonii steroizi, ns ntr-o msur mult mai mic dect n teritoriul genito-mamar. Estrogenii, prin aciunea lor de stimulare a mitozelor, influeneaz grosimea pielii, stimuleaz sinteza fibrelor de elastin i de colagen precum i a substanei fundamentale, asigurnd astfel tonusul pielii. Sevrajul estrogenic va fi urmat de subierea, fragilizarea i pierderea tonusului pielii. Ponderea mai crescut a androgenilor se va asocia cu fenomene de hirsutism. n timp, scderea numrului receptorilor androgenici tegumentari va determina i scderea pilozitii, preponderent n zonele pubian i axilar. La nivelul vulvei i vaginului modificrile au o amoloare mult mai mare. Vulva i pierde tonusul i devine palid i uscat. La nivelul vaginului fenomenele atrofice sunt i mai manifeste. Scderea vascularizaiei, subierea mucoasei, reducerea secreiilor vor conduce la o simptomatologie uneori foarte suprtoare: prurit, senzaie de uscciune i consecutiv dispareunie. Reducerea numrului celulelor mature va fi urmat de alterarea florei vaginale predominant bacilar cu virarea pH-ului vaginal de la 5 la 7-8, limitnd astfel i mai mult mijloacele de protecie antiinfecioas. Tulburri ale aparatului urinar Prezena acestora este uor de justificat innd cont de originea embriologic comun a aparatului genital i urinar. Carena estrogenic va afecta aparatul urinar pe multiple ci: - alterarea componentelor pereilor vezicali prin dezvoltarea structurilor fibroconjunctive n detrimentul celor musculare, crescnd astfel presiunea intravezical, la care se adaug scderea numrului receptorilor adrenergici cu rol n relaxarea muscular - alterarea pliurilor mucoasei uretrale precum i a plexurilor venoase submucoase cu rol major n contenie (scad presiunea intrauretral) transform uretra ntr-un tub inert, rigid care nu se mai poate oblitera complet - atrofia structurilor nervoase responsabile de controlul activitii muchiului detrusor (rezultnd o hiperactivitate a acestuia) - scade imunitatea local pe fondul alterrii mucoasei tractului urinar crescnd astfel riscul de apariie a cistitelor. Toate aceste deficiene se vor concretiza prin apariia incontinenei urinare funcionale, manifeste clinic prin senzaie de miciune imperioas, polachiurie, nicturie. Este extrem de important a se diferenia incontinena de cauz funcional (cauzat frecvent de sevrajul estrogenic) de cea organic incontinena urinar de efort rezultat al prolabrii jonciunii vezico-uretrale sub nivelul planeului pelvin (vezi capitol prolaps). n timp ce incontinena urinar de efort se trateaz chirurgical, cea funcional necesit strict tratament medicamentos. Incontinena urinar de efort (IUE), dei este frecvent ntlnit n menopauz nu este cauzat de carena estrogenic. Mai mult, unii autori sugereaz chiar corectarea unor forme uoare de IUE prin fibrozarea i scurtarea ligamentelor sferei genitale cu ridicarea consecutiv a jonciunii vezico-uretrale. Osteoporoza se definete ca o boal sistemic ce altereaz microarhitectura esutului osos, determinnd fragilizarea acestuia i creterea riscului fracturilor. Acest proces vizeaz mai ales matricea organic, pierderile de Ca avnd un rol minor (7).
637

Menopauza

esutul osos este recunoscut a avea un metabolism foarte activ cu un turn-over celular crescut. Pe msura naintrii n vrst (dup 40 de ani) apare un dezechilibru ntre resorbie i formare osoas, care se va solda cu o pierdere anual de mas osoas de 1%. Femeile prezint o serie de particulariti ale metabolismul esutului osos, care vor face ca intrarea n menopauz s altereze suplimentar turn-over-ul celular, pierderea osoas crescnd la 2-5 % pe an. Vor fi afectate preferenial structurile spongioase de la nivelul coloanei vertebrale respectiv poriunea proximal a femurului i cea distal a radiusului(8) Se disting 2 tipuri de osteoporoz fiziologic : 1. Osteoporoz senil ce afecteaz ambele sexe 2. Osteoporoz steroidopriv -prezent la femeile cu deprivare hormonal (estrogenic n primul rand)(Dumitrache 2003)(27) Incidena fracturilor vertebrale crete relativ repede n menopauz (sugernd un fenomen osteoporotic steroidopriv). Majoritatea lor sunt asimptomatice .n timp ns, vor conduce la apariia cifozei i a lordozei cu reducerea nlimii cu 6-7 cm. respectiv apariia durerii cronice dorsale. Fracturile de col femural apar mai trziu (peste 70 de ani) sunt mai puin influenate de carena estrogenic i au o gravitate mult mai mare (1/6 vor deceda prin complicaii) Mecanismul fiziopatologic din spatele acestor modificri are o complexitate deosebit, numeroi factori fiind incriminai n acest proces fr ns a se putea stabili cu rigurozitate ponderea fiecruia. Aciunea estrogenilor asupra esutului osos se manifest la diferite nivele. inta principal sunt osteoclastele, a cror aciune este modulat (diminuat) de ctre estrogeni. n afara aciunii directe (osteoclastele prezint receptori pentru estradiol), acetia se interpun resorbiei osoase prin inhibarea sintezelor unor citokine cunoscute ca stimulatoare a osteoclastelor (IL1, IL2, IL6). Impactul asupra osteoblastelor este mai redus. n schimb se admite creterea resorbiei de Ca precum i creterea disponibiltii metaboliilor activi ai vitaminei D. Aciunea progesteronului la acest nivel este sinergic cu cea a estrogenilor, fr s aib ns aceai amplitudine. Evaluarea densitii osoase este un element important n stabilirea necesitii prelungirii/demarrii TSH, n evaluarea rspunsului la tratament i n ultim instan n stabilirea msurii n care sunt necesare tratamente adjuvante (10). n prezent se utilizeaz tehnicile de densitometrie osoas (uzeaz de radiaii ionizante) recunoscute pentru faptul c au o acuratee mai mare dect markerii biochimici (osteocalcin, dezoxipiridinolin). Modificri de metabolism Schimbarea raportului dintre hormonii steroizi cu predominan androgenic va conduce n primul rnd la creterea rezistenei esuturilor periferice la insulin (risc de DZ tip II). esutul adipos va avea tendina de a-i modifica dispoziia periferic ginoid trecnd spre o form centralizat de tip android. Obezitatea android este considerat a fi mult mai activ metabolic i deci se va asocia cu riscuri cardiovasculare mai mari. n ceea ce privete metabolismul lipidic, carena estrogenic va fi urmat de creterea nivelelor de LDL i de scderea nivelului HDL. LDL i HDL sunt transportori ai colesterolului cu roluri diferite: LDL faciliteaz depunerea colesterolului n pereii arteriali, n timp ce HDL are un rol protector (valori sub 35mg / 100ml reprezint un factor de risc). Suplimentar estrogenul este cunoscut a avea i valene antioxidante, limitnd astfel sinteza lipoproteinei a cunoscut pentru tendina de a se depune pe pereii vaselor i prin asta implicat n sinteza plcii de ATS n consecin, modificrile hormonale la femeile n menopauz vor fi asociate cu creterea n greutate, modificarea tipului de depunere al adipozitii, creterea rezistenei la insulin i un risc aterosclerotic mult crescut.

638

Capitolul 46

Modificri cardiovasculare Este cunoscut faptul c femeile cu funcie ovarian prezent sunt mai protejate fa de afeciunile cardiovasculare dect brbaii de aceeai vrst. Raportul dintre riscurile la care sunt expui brbaii fa de femei variaz ntre 3:1 (25-35 ani), 2:1 (35-50 ani) pentru ca dup menopauz s existe tendina spre egalizare (7). Aceste diferene au ncercat s fie explicate prin efectul protector al estrogenilor la diferite nivele: 1. Riscul aterosclerotic este mai mic la femei (nivelul HDL este mai mare cu 10mg/100ml) 2. Adipozitatea dispus ginoid 3. Estrogenii acioneaz la nivelul endoteliului prevenind depunerile de colesterol prin scderea LDL, lipoproteinei a i prin creterea HDL i influeneaz reactivitatea vasomotorie prin limitarea factorilor vasoconstrictori i stimularea celor dilatatori (sinteza de oxid nitric). Pornind de la aceste premise teoretice, terapia de substituie hormonal ar trebui s reprezinte un factor de protecie. Rezultatele studiilor pe acest subiect sunt ns contradictorii. n timp ce n anii '70-'80 se afirma o reducere a morbiditii cu pn la 50% (11) (la femeile care au urmat TSH fa de loturile martor) i chiar existena unui rol protector la pacientele cu risc crescut (13)(12), studiile din ultimii ani au temperat mult acest entuziasm. Astfel, majoritatea autorilor contest n prezent rolul protector al terapiei de substituie hormonal, afirmnd chiar prezena unui risc suplimentar pentru infarctul miocardic acut n primul an de tratament la pacientele cu afeciuni coronariene preexistente(15)(29). Creterea riscului de IMA a fost justificat att prin aciunea proinflamatorie a Estrogenilor care ar destabiliza placa de aterom ct i prin efectul lor procoagulant. Deasemenea presupusul efect vasodilatator prin creterea sintezei de oxid nitric, respectiv limitarea producerii de endotelin-1, nu a fost obiectivat la femeile n postmenopauz ce au utilizat TSH (24). Dimpotriv se s-a evideniat o dublare a riscului trombozelor venoase profunde i asociat un risc mai mare de trombembolism(29). Aceste constatri sugereaz o modificare marcat a aciunii estrogenilor n postmenopauz fa de perioada fertil. Din acest motiv se speculeaz c menopauza se asociaz nu doar cu insuficien ovarian ci i cu modificri n metabolismul estrogenilor (25) respectiv cu alterarea expresivitii receptorilor estrogenilor. n plus factorul individual pare s aib un rol important n rezultatele contradictorii oferite de literatura de specialitate. n concluzie, n momentul actual se consider c TSH nu aduce nici un beneficiu (profilaxie primar sau secundar) n teritoriul cardiovascular (22)(24)(25). Pe de alt parte nu se poate vorbi de un risc major indus de TSH la pacientele fr patologie cardivascular, astfel nct decizia oportunitii tratamentului se va face dup abordarea global a statusului pacientei.

CONDUITA N CLIMAX Menopauza se asociaz frecvent cu o simptomatologie deranjant, la aceasta adugndu-se riscurile majore pe care le presupune deprivarea estrogenic pe termen lung. n aceste condiii terapia de substituie hormonal pare a fi cea mai logic abordare n menopauz. Nu trebuie uitat ns faptul c menopauza este un fenomen natural, femeia fiind programat s suporte aciunea estrogenilor un interval de timp bine definit. Depirea acestei perioade, chiar dac se face cu preparate naturale este pn la urm un gest agresiv. Astfel se va recurge la acest tratament doar dup informarea pacientei asupra avantajelor i riscurilor la care se expune (consimmnt informat).

639

Menopauza

Preparate hormonale de substituie Preparatele hormonale folosite n TSH, dei sunt obinute prin sintez au structur identic celor produse de organism, motiv pentru care sunt considerate naturale. n administrare oral se acetia se gsesc sub form de prohormoni (valerat, sulfat, succinat) care vor deveni activi dup primul pasaj hepatic sau sub form micronizat de 17 estradiol (n forma sa natural cristalin nu se absoarbe digestiv). Un caz particular l reprezint estrogenii conjugai equilini (EEC) a cror origine este cabalin. Gruparea equilin se depune n esutul adipos pentru a se elibera ulterior treptat n snge, avnd astfel o aciune mai prelungit. Nivele de 80-100 pg/ml necesare pentru ameliorarea simptomatologiei i protecia osoas (16) se obin astfel : administrare a 2 mg estradiol valerat sau 0,625 mg EEC, respectiv 100 g estradiol-patch. Majoritatea produilor sunt pe baz de estradiol, celelalte dou forme ale estrogenilor estrona i estriolul - mai puin active, fiind preferate n tratamentul local. Progestativele sunt administrate aproape sistematic alturi de estrogeni pentru a contracara efectele acestora pe endometru i a crete eficiena lor la alte nivele (SNC, esut osos) (18). n plus pot fi administrate singure n hemoragiile disfuncionale din perimenopauz. Progesteronul n forma sa natural are marele dezavantaj de a fi rapid metabolizat dup administrarea oral, motiv pentru care n TSH se folosesc produi sintetici: A) Derivai de progesteron natural: - progesteron micronizat - retroprogesteron ( didroprogesteron) - ciproteron acetat - medroxiprogesteron acetat B) Derivai de nortestosteron: - Linestrenol - Norethisteron - Levonorgestrel - Desogestrel Progesteronul natural are n afara efectului antiestrogenic (la nivelul endometrului) i un efect antiandrogenic. Variantele derivate din nortestosteron au avantajul unei aciuni mai puternice, n schimb au dezavantajul de a exercita efecte androgenice cu impact nefavorabil pe metabolism. Tabelul 46.1.: ESTRO-PROGESTATIVE ORALE
Cyclo Proginova (Schering) CycloPremella (Wyeth) Climen (Schering) Cyclo Menorette (Wyeth) Trisequens (Novo Nordisk) Kliogest (Novo Nordisk) Premella (Wyeth) 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 0,5 g norgestrel 0.625mg estrogen equin conjugat(EEC) 0.625mg EEC + 5/10mg MPA 2 mg estradiol valerat 2 mg estradiol valerat + 1 mg ciproteron acetat 1 mg estradiol valerat + 2 mg estriol 1 mg estradiol valerat + 2 mg estriol + 0, 25 levonorgestrel 2 (4) mg estradiol 2 (4) mg estradiol + 1mg norethisteron acetat 1 mg estradiol 2 mg estradiol + 1 mg estriol + 1 mg norethisteron acetat 0, 625 mg EEC + 2,5/5 mg MPA (medroxiprogesteron acetat) 11 zile 10 zile 14zile 14zile 11 zile 10zile 11 zile 10 zile 10 zile 12 zile 6 zile 28 zile 28 zile

640

Capitolul 46

Tabelul 46.2: MONOPREPARATE ESTROGENICE ORALE

Progynon (Schering) Premarin (Wyeth) Ovestin (Organon) 2 (1) mg estradiol valerat 21 zile

0,3 (0,625; 1,25; 2,5) mg estrogeni equini conjugai 21 (28) zile 1 (2) mg estriol 30 zile

Tabelul 46.3: MONOPREPARATE PROGESTERONICE ORALE

Duphaston (Duphar) Primolut-Nor (Schering) Norgestrel (Jenapharm) Orgametril (Organon) 10 mg dydrogesteron 5 (10) mg norethisteron acetat 0,5 (5) mg levonorgestrel 5 mg lynestrenol

Tabelul 46.4: PREPARATE ESTROGENICE N ADMINISTRARE NON-ORAL

Preparatul Climara (forte) (Schering) Estraderm (Ciba-Geigy) Ovestin (Organon) Oestradiol (UK) (Organon) Riselle (Organon) Mod de administrare trandermic transdermic Compoziie 3,9 (7,8) mg estradiol 4 patch-uri

50 (25; 100) g estradiol/zi 6; 8 patch-uri

topic

1 mg estriol/g de emulsie 0,5 mg estriol/ovul 25 (50; 100) mg estradiol 25 mg estradiol / 6 luni

implant implant

641

Menopauza

Tabelul 46.5: ESTRO-PROGESTATIVE TRANSDERMICE

Preparatul Estracombi (TTS) (Ciba-Geigy) Compoziia 50 g estradiol/zi 4 patch-uri 50 g estradiol/zi + 0,25 mg norethisteron acetat/zi 4 patch-uri

Preparate particulare Tibolonul este reprezentantul cel mai important al gonadomimeticelor n TSH. I se atribuie o aciune la nivel central dar i periferic prin efectele sale parial estrogenice, parial progesteronice i ntr-o anumit msur chiar i androgenice. Eficiena tibolonului este recunoscut n special prin prisma corectrii tulburrilor vasomotorii. Deasemenea este cunoscut pentru aciunea sa protectiv la nivelul endometrului, n schimb crete incidena cancerului de sn ( 18) Dozele recomandate sunt 2,5 mg/zi timp de 1-2 ani. Din categoria modulatorilor selectivi ai receptorilor estrogenici, Raloxifenul (Evista) este preparatul cel mai reprezentativ. Acioneaz ca un antagonist al Estrogenilor la nivel mamar, avnd aciune agonist n teritoriul osos i cardiovascular. Efectul asupra endometrului este foarte redus. Dezavantajul acestui produs const n absena efectelor pe manifestrile vasomotorii. Impactul favorabil asupra sistemului osos este unanim acceptat n timp ce pentru sistemul cardiovascular sunt necesare studii mai ample ( 26) Riscul neoplaziilor nu este suficient de bine documentat cu aceste tipuri de preparate pentru a se putea stabili n ce msur sunt o alternativ viabil la estrogenii neselectivi. Dozele recomandate sunt de 2-3 mg/zi timp de 2-3 ani. Fitoestrogenii sunt substane naturale similare structural i funcional cu 17estradiolul. Pornind de la incidena mult mai mic a fenomenelor preclimacterice n regiunile n care registrul alimentar include multe alimente vegetale bogate n fitoestrogeni, s-a ncercat folosirea acestor produi n TSH. Efectele lor principale sunt: - creterea SHBG, avnd ca rezultat scderea fraciei libere n special a androgenilor (se amelioreaz raportul Estrogeni/Androgeni) - acioneaz la nivel enzimatic inactivnd o serie de factori de cretere (IGF, TGF, EGF) Cu toate acestea, rezultatele acestei terapii n alte regiuni au fost foarte slabe. Din acest motiv se consider c, n absena schimbrii stilului de via (modificarea tipului de alimentaie), terapia n sine este insuficient de consistent. Indicaia TSH TSH poate fi recomandat fr rezerve pacientelor cu manifestri climacterice (insuficien progesteronic i estrogenic) care nu asociaz afeciuni, sau predispoziii pentru anumite stri patologice ce ar putea fi agravate sau validate de prezena hormonilor steroizi. n consecin, este necesar ca naintea instituirii TSH pacienta s urmeze un examen clinic complet. Vor fi deasemenea obligatorii mamografia i un examen citologic Babe-Papanicolau. Suplimentar, n anumite situaii pot fi solicitate: ecografia, coploscopia, chiuretajul biopsic, EKG, densitometria osoas, diferite probe de laborator(evaluare hepatica, metabolic sau renal ),examen genetic (gena BRCA) Aceste examinri vor fi reluate anual pe durata tratamentului, cu excepia primului an n care examinrile clinice vor fi mai frecvente. Contraindicaii absolute: - tromboflebit acut; trombembolism pulmonar; stare post AVC - cancer de sn; anomalie genetic BRCA1 i 2; antecedente heredocolaterale ncrcate (cancer de sn) - hematoporfirie; boli hepatice acute; sindrom Dubin-Johnson; sindrom Rotor
642

Capitolul 46

Contraindicaii relative stare post cancer de sn/ endometru,/ ovar/ operat HTA form sever, stare post IM, DZ complicat cu fenomene vasculare anomalii genetice ale metabolismului lipidic pancreatit, colecistit imobilizare prelungit epilepsie form sever, migrene severe fibroame care evolueaz sub TSH, endometrioz sever, mastopatie proliferativ (18)

n perioada premergtoare unor intervenii chirurgicale programate TSH va fi temporar suspendat(3-4 sptmni). Sindromul climacteric propriu-zis este datorat n special sevrajului estrogenic. Cu toate acestea formula de tratament preferat n prezent este estro-progestativ, att pentru a evita stimularea excesiv a endometrului ct i pentru un presupus rol benefic al progesteronului la nivelul SNC i al oaselor. Administrarea lor va fi secvenial sau continu n funcie de dorina pacientei de a mai avea sau nu menstruaie. Monoterapia cu estrogen este acceptat la pacientele histerectomizate; deasemenea este acceptat la pacientele cu manifestri locale urogenitale, n care preparatele topice pot fi eficiente fr a stimula endometrul. Tulburrile menstruale necesit o meniune special. n faa acestei situaii, primul gest pe care trebuie s l fac ginecologul este acela de excludere a unei afeciuni organice (fibrom uterin dar mai ales cancer de endometru). Chiuretajul uterin biopsic este obligator chiar dac riscul de cancer este de doar 1%. n cazul unor hemoragii disfuncionale de premenopauz tratamentul va consta n administrarea unui progestativ ntre zilele 15 i 25 ale ciclului menstrual (Medroxiprogesteron acetat 10 mg/zi). Dac hemoragia persist, fie se crete temporar doza de progesteron, fie se adaug o doz redus de estrogen (etinil estradiol 0,02 mg) pentru ca n ciclurile ulterioare pacienta s urmeze o substituie hormonal estro-progestativ. n eventualitatea n care chiuretajul biopsic a obiectivat hiperplazie de endometru va fi necesar repetarea acestuia dup 3 luni de tratament cu progestativ. Meninerea aceleiai forme histopatologice i la cea de a doua biopsie va constitui indicaie de ablaie endometrial (rezecie endoscopic, histerectomie). n momentul n care sngerrile, sub tratament cu progestativ (de privaiune) vor sista, se va considera c insuficiena ovarian este mixt (estro-progestativ), necesitnd reajustarea tratamentului. Tulburrile vasomotorii acompaniaz n majoritatea cazurilor intrarea n menopauz i remit foarte repede sub TSH. Exist ns i alte situaii care pot determina tulburri vasomotorii (boal tiroidian, probleme psihice) care vor trebui n prealabil excluse. Un nivel de FSH > 30 UI/ml certific insuficiena ovarian. TSH va trebui urmat pn la stabilizarea climacteriului. n acest interval de timp orice abatere de la tratament va fi urmat de reapariia simptomatologiei. Modificrile urogenitale sunt deasemenea cauze frecvente ce determin pacienta s recurg la TSH. Preferina pentru preparatele locale pornete de la tendina de minimalizare a riscurilor pe care le ridic aciunea prelungit sistemic a estrogenilor. Corectarea fenomenelor atrofice genitale, prin administrare local (creme 1-4 grame) vor amenda pruritul respectiv dispareunia. Dei exist argumente teoretice puternice legate de TSH pentru compensarea fenomenelor estrogenoprive urinare, rezultatele practice nu sunt foarte spectaculoase. Fr s existe un acord unanim, se accept totui c substituia estrogenic amelioreaz simptomatologia, chiar dac nu modific nici un parametru obiectiv (presiunea intrauretral)(29). Simptomele reapar imediat dup sistarea tratamentului.
643

Menopauza

n afara ameliorrii acestor acuze TSH are un rol substanial n prevenirea pierderilor de mas osoas i chiar n limitarea involuiei cerebrale. Nivelul sangvin critic de estradiol necesar pentru meninerea masei osoase este de 40-50 pg/ml i acesta trebuie meninut minim 5 ani pentru a determina o scdere major a numrului de fracturi la 75 ani (16). Produii hormonali cu aciune selectiv (Evista 60mg/zi) sunt recomandai cu tot mai mult insisten prin prisma rezultatelor bune i a reducerii efectelor secundare. Dei studiile anilor 80, 90 citai n (9) au oferit rezultate extrem de bune pentru TSH (scderea ratei fracturilor 30-50%) evidenele mai recente oblig la reevaluarea situaiei. Astfel, la pacientele n menopauz care au urmat tratament de substituie hormonal pe termen lung s-a obiectivat o cretere a densitii osoase cu 3,7%. n mod surprinztor ns, numrul fracturilor nu a sczut n maniera n care se preconiza iniial (8,6% la femeile sub TSH fa de 11,1% la femeile netratate)(6). Pentru obinerea de rezultate consistente s-a stabilit obligativitatea meninerii tratamentului pe termen lung (peste 65 de ani). n schimb sistarea tratamentului hormonal a fost urmat de o pierdere accelerat de mas osoas n intervalul imediat urmtor. Relativ recent, Asociaia Endocrinologilor Americani, (citai de 27) afirm ca administrarea continu de estrogeni, chiar dac limiteaz osteoporoza steroidopriv, nu influeneaz semnificativ riscul de fractur peste 75 de ani. n consecin dei TSH este indiscutabil legat de reducerea pierderilor de mas osoas, efectele sale trebuie privite cu realism prin prisma amplorii eficienei i mai ales a perioadei efective n care beneficiile sunt reale i nu sunt contrabalansate de riscurile cardiovasculare sau oncologice. Tendina actual este de a se recurge la TSH pn la stabilizarea climacteriului, pentru ca ulterior s se prefere alte categorii de preparate. Bifosfonaii (aleondrat, etindronat) funcioneaz ca i inhibitori ai resorbiei osoase, prin limitarea aciunii osteoclastelor. Rezultatele sunt foarte bune, determinnd o scdere impresionant a numrului de fracturi vertebrale (Weinstein citat de 27). Dozele recomandate, cu administrare ndelungat (5-7 ani): - Etindronat 400mg/zi 2 sptmni la fiecare 3 luni - Aleondrat 5 mg/zi Vitamina D n administrare 400-800 UI/zi asociind Ca 1200mg/zi se poate constitui ntr-un element de protecie .Exist ns multe situaii n care pacientele nu rspund la tratament. Tratamentele izolate cu Ca sau Flor s-au dovedit ineficiente. Efortul fizic este fr ndoial un mijloc eficient de prevenire a fracturilor. Eficiena TSH asupra involuiei cerebrale este discutabil. Nu exist suport tiinific practic pentru a se recomanda estrogeni n acest scop n populaia general. n schimb, dei nu exist un acord general, se crede c boala Alzheimer ar putea fi prevenit sau n orice caz, evoluia ei controlat n acest fel. Limitarea sintezelor apoproteinei E, responsabil de formarea de plci amiloide cerebrale, pare s fie mecanismul prin care TSH ar putea fi un factor de protecie. Un caz aparte l reprezint menopauza instalat prematur n urma unei intervenii chirurgicale. n aceste situaii TSH este aproape obligatorie (dup excluderea situaiilor care reprezint contraindicaii), cel puin pn cnd pacienta se apropie de 45-50 ani. Mijloace de administrare Administrarea oral este varianta cea mai frecvent utilizat, la care se preteaz majoritatea tipurilor de estrogeni (estradiol valerat, estradiol micronizat, EEC) i toate preparatele de progesteron. Pasajul hepatic are o serie de consecine: Avantaje: - stimuleaz producia de HDL i o limiteaz pe cea de LDL; - determin creterea sHBG scznd astfel aciunea androgenilor (reduce fraciunea lor liber).

Dezavantaje: - determin un raport nefiziologic estron/estradiol (5:1);

644

Capitolul 46

stimuleaz sinteza trigliceridelor; stimuleaz sinteza reninei; efect procoagulant prin scderea proteinei S i antitrombinei III (riscul de trombembolism crete de 2-3 ori) (22).

Administrarea transdermic are avantajul de a fi mai fiziologic dect cea oral, implicnd doze mai mici i un raport estron-estradiol 1:1 (mai aproape de normal). Suplimentar, prin evitarea pasajului hepatic se pierd i inconvenientele administrrii orale. n aceast categorie poate fi inclus i implantul, care are avantajul de a se menine activ 6 luni. Administrarea local (intravaginal) este preferat la pacientele cu simptome locale urogenitale (23). Are avantajul de a nu crea nivele sangvine agresive (exclud riscurile TSH) limitndu-i aciunea strict n teritoriul urogenital. Din pcate, dac tratamentul este eficient pe o mucoas atrofic, ulterior, cnd aceasta se reface, absorbia este mult limitat. n plus, n mod evident nu se poate conta pe protecia cerebral sau asupra esutului osos. Evaluarea eficienei tratamentului Sub tratament estro-progestativ acuzele se remit rapid: tulburrile vasomotorii n cteva zile, fenomenele psihice n 1-2 sptmni, acuzele vaginale i fenomenele de incontinen urinar n 1lun/1 lun i jumtate(20)(18). Administrarea unor doze insuficiente de estrogeni se va trda prin meninerea fenomenelor de sevraj estrogenic. Supradozarea va fi suspectat n cazul apariiei greurilor, reteniei hidrice, migrenelor, asteniei, iritabilitii sau mastodiniei. Pentru preparatele ce conin derivat de nortestosteron exist riscul apariiei unor fenomene androgenice: acnee, hirsutism, afectarea nivelului HDL, cretere n greutate. Tratamentul va fi ntrerupt n momentul apariiei oricreia dintre contraindicaiile menionate mai sus. Pe durata terapiei pacienta trebuie s se prezinte la controale periodice, iniial la 3, 6, 12 luni i ulterior anual. Se va efectua anual examen citologic, respectiv mamografie. Riscurile majore pe care le presupune acest tratament sunt ns de natur oncologic. Preparatele estrogenice au fost ntotdeauna suspectat de implicare n apariia cancerului de sn respectiv a celui de endometru. Asocierea progesteronului s-a dovedit a fi un mijloc de protecie pentru mucoasa endometrial (riscul de dezvoltare a cancerului endometrial similar populaiei generale), motiv pentru care preparatele estro-progestative au fost mult timp preferate celor pe baz de estrogeni. Din pcate, dei util la nivel endometrial, progesteronul s-a dovedit a fi un factor suplimentar de risc pentru cancerul de sn. Rezultatele celui mai amplu studiu efectuat pe acest subiect (Million Women Study) sunt covritoare: 5 ani de terapie de substituie hormonal la paciente aflate peste 50 ani s-a soldat cu o cretere semnificativ a cancerelor de sn i endometru. Astfel comparnd riscul de apariie al cancerului de sn la pacientele ce au recurs la TSH fa de grupul reprezentat de grupul ce nu a utilizat preparate hormonale s-a constatat o cretere cu 100% n cazul preparatelor combinate estroprogestative, cu 45% pentru tibolon i 30% pentru preparatele pe baz de estrogeni. Dup 10 ani de TSH numrul cancerelor invazive suplimentare a crescut cu 5% (3-7) pentru preparatele strict pe baz de estrogeni, respectiv cu 19% (18-20) pentru estro-progestative (20). Cancerul de endometru este deasemenea favorizat de TSH bazat doar pe estrogeni, crescnd cu 4 dup 5 ani de tratament, respectiv cu 10 dup 10 ani. Preparatele estro-progestative nu au asociat un risc mai mare fa de populaia general. n condiiile n care incidena cancerelor de sn este mai mare dect cea a cancerelor endometriale, recurgerea la aceste preparate din motive oncologice este cel puin discutabil. Autorii studiului au estimat c n primii 2-3 ani riscul oncologic este foarte mic, similar populaiei
645

Menopauza

generale i menioneaz faptul c dup sistarea unui tratament de lung durat ansa de apariie a unui cancer de sn sau endometru scade vertiginos n urmtorii ani. n plus forurile de specialitate reevalund datele acestui studiu (multe paciente folosiser TSH i anterior nceperii studiului) au apreciat c intervalul de siguran poate fi extins chiar pn la 4 ani. n toate aceste cancere determinate de TSH nu s-au constatat diferene ntre diferitele tipuri de estrogeni (equini estrogen, estradiol) sau de progestative (MPA, norethisteron). n plus, chiar i preparatele considerate mai puin agresive (tibolon) au fost gsite ca factori favorizani ai cancerului. Dei incidena neoplaziilor a fost dovedit ca fiind semnificativ crescut, nu exist pn n momentul de fa date care s stabileasc n ce msur este influenat mortalitatea. n ciuda proteciei dovedite a contraceptivelor orale asupra cancerului ovarian, la pacientele care urmeaz TSH date foarte recente afirm o cretere a riscului de a dezvolta acest tip de neoplazie (21). n schimb, pacientele ce au utilizat estro-progestative au avut, cel puin pe durata administrrii, un risc mai mic de a dezvolta cancer colorectal. Durata TSH a reprezentat dintotdeauna un subiect de disput. O serie de autori au insistat pe efectul major de protecie asupra sistemului osos, cerebral respectiv cardiovascular n administrarea prelungit (peste 10-15 ani), existnd chiar voci care recomandau tratament pe durata ntregii viei. n lumina noilor evidene i anume: - absena proteciei cardiovasculare - risc crescut de cancer - implicare mai redus n protecia osoas putem afirma c riscurile TSH pe termen lung depesc beneficiile. Sistarea tratamentului se va face progresiv pe durata a 6-12 sptmni pentru evitarea fenomenelor de sevraj. Se va accepta tratamentul de lung durat n cteva situaii explicite: 1. Menopauz chirurgical la vrst relativ tnr (se recomand administrarea pn la 50 de ani); 2. Risc crescut de osteoporoz sugerat de antecedentele heredo-colaterale i personale patologice i obiectivat prin densitometrie osoas; 3. Risc crescut de deteriorare a funciilor cerebrale (AHC de boal Alzheimer). Recurgerea la preparate cu aciune selectiv pe receptorii estrogenici pare a fi o variant mai sigur, fr ns s existe garanii pentru un risc mai sczut de cancer n ciuda unor studii iniiale optimiste. (11) (14) Studiile elaborate n ultimii ani au adus prin amploarea lor mai mult consisten n evaluarea TSH. Suntem ns, fr ndoial, departe de a putea trage concluzii definitive. n prezent exist un acord cvasiunanim cu privire la administrarea, fr rezerve (dup excluderea pacientelor cu contraindicaii) a preparatelor substitutive hormonale la pacientele cu fenomene climacterice deranjante pn la nceputul stabilizrii climacteriului (primii 2-3 ani dup instalarea menopauzei) . Dup aproximativ 5 ani, se consider c riscurile oncologice devin semnificative statistic, motiv pentru care se recomand sistarea tratamentului (n condiiile stabilizrii climacteriului). Continuarea TSH peste aceast limit se va face n cazuri foarte bine individualizate (descrise anterior).

646

Capitolul 46

Bibliografie
1. Freedman BR, Woodwards S.Behavioral treatment of menopausal hot flushes: evaluation by ambulatory monitoring; Am J Ob Gy 1992 167 436: 2. Jaffe E, Hall JE. Vasomotor symptoms are associated with depression in premenopausal women seeking primary care; Menopause 2002 Nov Dec. 9 (6) 392: 3. Birkhauser M. Depression, menopause and estrogen: is there a correlation; Maturitas 2002 Apr 15 41 Suppl 1 S 3-8 4. Hlatky MA, Bachtroyd D. Quality of life and depression symptoms in postmenopausal women after receiving hormone therapy: results from the Heart Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) trial; YAMA 2003 Oct 1 290 (13) 1765: 5. Yoon BK, Kim DK. Hormone replacement therapy in postmenopausal women with Alzheimer's disease: a randomised prospective study; Fert Steril 2003 79 (2) 274: 6. Cauley JA, Robbins J, Chere Z. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral dendity: the women's Health initiative randomised trial; YAMA 2003 Oct 1 290 (13) 1729: 7. Robert Show, Pat Sautter Gynecology 1992 8. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC. Bone density at various sites for prediction of hip fractures; Lancet 1993 72 341: 9.Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility fifth edition - 1994 10. Stampfer MJ, Calditz GA. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten year follow-up from Morses Health Study New Engl J Med 1991 325 756: 11.Graham CD, William JH, Endometrial effects of raloxifene assesed by bleeding rate, ultrasonography and biopsy. Menopause. 1998 5 282: 12. Henderson BE, Paganini- Hill A. Estrogen replacement therapy and protection from acute myocardial infarction; Am J Ob Gy 1988 159 312: 13. Perlman J, Wolf P. Menopause and epidemiology of cardiovascular disease in women; Prog Clin Biol Res 1989 283 320: 14. Barrett- Connor E, Grady D. Raloxifen and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women; JAMA 2002 Feb 287 847: 15. Manson JE, Hosia J. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease; N Eng J Med Aug 7 349(6) 523: 16. Lindsey R, Hart DM. The minimum effective dose of estrogen for postmenopausal bone loss; Ob Gy 1984 63 739: 17. Ution WH, Shaupe D. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxiprogesterone acetate; Fertil Steril 2001 75 1065: 18. Menopause Andropause Hormonal replacement therapy through the ages 2001 19. Felson DT, Zhang Y. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women; N Engl J Med 1993 329 1141: 20. Million Women Study Collaboraters Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study; Lancet 2003 362 419: 21. Anderson GL, Judd HL. Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancers and associated diagnostic procedures: the women 's Health initiative randomised trial; JAMA 2003 Oct 1 201 1739: 22. The Writing Group for 3rd European Conference on Sex steroids and Cardiovascular disease. The Sex steroids and cardiovascular diseases; Maturitas 2003 44 60: 23. Simunc V, Banovic I. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptyoms; Int J Ob Gy 2003 Aug 82(2) 187 24. Cagnacci A, Tarquini R. Endothelin 1 and nitric oxide levels are related to cardiovascular risk factors but are not modified by estradiol replacement in healthy postmenopausal women; A cross sectional and randomised cross over study; Maturitas 2003 44 117: 25. Pelinescu Onciul D. Controverse n terapia de substituie hormonal; Obstetric i Ginecologie iulie-decembrie 2003 215: 26. Barrett-Connor E, Grady D, Sashegy A, Anderson PW, Cox DA, Hoszowski K, Rautaharju P, Harper KD Raloxifene and Cardiovascular Events in Osteoporotic Postmenopausal Women; Four-Year Results From the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) Randomized Trial; JAMA 2002 Feb 20 847: 27.Dumitrache C. Menopauza Certiutudine, dileme, controverse Edit. Medical2003 28.Hulley S, Grady D. Randomised trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women YAMA 1998 280 605: 29.Cardozo L. The role of estrogens in urogynecology : low-dose therapy .European Consensus development conference on menopause, Montreux 1996 59:

647

Menopauza

648

ANOMALII MENSTRUALE

Menometroragiile Amenoreea

Tulburrile ciclului menstrual

Capitolul 47

TULBURRILE DE CICLU MENSTRUAL

Clara Mironiuc

Tulburrile de ciclu menstrual au o importan clinic deosebit reprezentnd ntre 1-3% dintre motivele solicitrii consultului ginecologic, se consider c > 20% din femei sunt afectate de menoragie. ISTORIC Menstruaia, caracteristic proprie doar mamiferelor superioare, a fost nc din antichitate recunoscut ca fiind o caracteristic exclusiv a femeii, care i intensific astfel puterea. Plinius consider c, din acest punct de vedere, femeia are puteri nelimitate: furtuna de declanare i vrtejurile din organism sunt exteriorizate cu lichidul menstrual i vremea furtunoas nceteaz. n timpul ciclului atingerea femeii poate provoca scrofuloz, tumori parotidiene, abcese superficiale, erizipel sau inflamaii oculare. Acelai autor recomand pentru menstruaii excesive i pentru durerile menstruale drept merite speciale tratamente cu bil de viel, arpe uscat, ulei de ricin i usturoi, aceste remedii putnd fi administrate transdermal, oral, vaginal pe pessar sau prin fumigaie. Nici femeia victorian nu a fost mult mai bine tratat. Pentru dismenoree i metroragie i se aplicau lipitori pe col sau se fceau puncii pe col cu un stilet. S-a considerat a avea efect favorabil i aplicarea de pessar ocluziv pe col sau badijonri ale uterului cu acid nitric concentrat, nitrat de argint sau acid fenic. Aceste terapii au fost considerate extrem de eficiente i nu surprinde pe nimeni c pacientele nu s-au mai rentors niciodat la medic. Pe parcursul timpurilor, menstruaia, din subiect tabu nconjurat de mister, a devenit o tem de studiu i treptat s-au acumulat cunotine noi n fiziologia menstrual putnd fi abandonate practicile vechi fr fundament tiinific. Controlul endocrin al menstruaiei a fost demonstrat de Allen (1927), cunotinele despre modificrile microcirculaiei uterine sub efect hormonal au fost lmurite de Daron (1936), Markee (1940) i Bartelmez (1957). Un pas nainte s-a realizat prin descoperirea rolului prostaglandinelor n procesul menstrual (Pickles i colab. 1965) iar n cei 30 ani care au urmat au fost elucidate efectele difereniate ale tipurilor de prostaglandine asupra hemostazei i activitii miometriale incriminate n dismenoree i menoragie. Chiar dac ultimele decenii au avansat semnificativ nelegerea i tratamentul tulburrilor menstruale, mai rmn nc multe necunoscute responsabile de eecul terapiilor, situaii care impun uneori soluia final prin chirurgie radical. Cu trecerea timpului din ce n ce mai puine femei vor consimi la chirurgie radical, optnd pentru ablaia endometrial cu laser (Goldrath 1981) sau rezecie endometrial (De Cherney i colab 1987), nepierzndu-i sperana n noi remedii conservatoare. MENSTRUAIA este o sngerare periodic a uterului care se exteriorizeaz dac organele genitale subiacente sunt normale, constnd de fapt din eliminarea stratului funcional al endometrului n lipsa concepiei. Aceast eliminare reflect activitatea ciclic a gonadostatului, iar menstruaia marcheaz nceputul unui nou ciclu ovarian i demonstreaz lipsa concepiei, de unii fiind chiar considerat un eec reproductiv sau o fraud la natur. La femeia adult menstruaia se repet dup un bioritm autonom i ereditar, avnd origine endogen i spontan, putnd fi influenat cu greu i n timp de variaiile factorilor externi, pentru a reveni apoi la euritmia de baz dup ncetarea acestora (vezi tulburrile menstruale de stress, prin modificri climatice).
650

Capitolul 47

Orologiul biologic se gsete n hipotalamus i n structurile reticulate iar sincronizarea este realizat de un vast circuit rombencefalo mezencefalo hipotalamo preoptico septo habenulo mezencefalo rombencefalic legat de formaiunea reticulat activatoare, de amigdala pontin, hipocamp etc. n cadrul acestor structuri morfofuncionale apar i se desfoar marile evenimente ale femeii ca pubertatea, ciclul catamenial, sarcina, menopauza etc. Menstruaia este de fapt rezultatul unui fenomen hormonal asupra substratului histologic al endometrului. Endometrul este pregtit att pentru gestaie (ciclu gestativ) ct i pentru eliminare printr-un proces hormonal (ciclu generativ). Sngerarea menstrual apare printr-un mecanism de privaie hormonal. Ambii hormoni sterioizi ovarieni pot produce hemoragie de privaiune, n mod natural fiind mai obinuit privaiunea progesteronic. Ambii hormoni pot s previn hemoragia, cu specificarea c hemoragia de privaiune progesteronic nu poate fi prevenit cu ajutorul estrogenilor. Sngerarea de privaie estrogenic este prelungit, inegal, abundent i cu cheaguri, difer mult de cea progesteronic, care este limitat n timp, cantitativ moderat i fr cheaguri. Endometrul influenat numai estrogenic (indiferent de grosimea stratului funcional) prezint arteriole spiralate relativ dilatate, cu pereii subiri lipsind formarea reelei arteriolare i a vaselor terminale din straturile superficiale luminale. Prostaglandina F2 (PGF2) cu efect vasoconstrictor selectiv este secretat de celulele stromale sub influena progesteronului, iar n procesul sngerrii vor interveni alte prostaglandine perturbnd hemostaza i contractilitatea uterin. Endometrul luteinizat trece prin fazele normale ale proliferrii reelei vasculare care printr-o circulaie labirintic va duce la staza i extinderea maxim a patului vascular. Progesteronul favorizeaz apariia PGF2 care duce la vasoconstricie i hipoxie, cu deteriorri ischemice ale celulelor stromale. Se produce fenomenul de retracie a endometrului, care duce la tasarea arteriolelor spiralate i accentuarea stazei. Se elibereaz PGF2 exclusiv sub influena progesteronului, procesul fiind inhibat moderat de estrogeni. Se produc rupturi arteriolare cu formare de lacuri sanguine ce decoleaz endometrul. Se elimin relativ rapid i complet endometrul, ajutat fiind de activitatea contractil a miometrului, realiznd un chiuretaj hormonal endogen, fiziologic. Coagularea sngelui menstrual este prevenit prin secreia celulelor stromale numite monocite care elibereaz o substan heparinoid la a crei aciune i aduc aportul i alte prostaglandinele (PGI2 i TXA2). ncetarea sngerrii menstruale se realizeaz prin nchiderea vaselor uterine i tergerea efectelor progesteronului prin sinteza crescnd de estrogeni. Plaga uterin se vindec prin regenerarea epiteliului funcional i repararea vaselor. Diferenele dintre sngerarea menstrual dat de un endometru estrogenic i unul luteinizat sunt realizate prin structurarea diferit a stratului funcional al endometrului i jocul prostaglandinelor, controlat tot hormonal. Mecanismul de realizare a menstruaiei, n ciuda cunotinelor acumulate, nu este nc complet neles, chiar dac modificrile endometriale au nceput s fie elucidate i s-a demonstrat c endometrul produce o serie de substane active (prolactina, relaxina, proteine specifice) care interacioneaz. Ciclul endometrial (pornind de la menstruaie) parcurge urmtoarele etape: I. - faza folicular sau proliferativ a ciclului este sub influena predominant a FSH-ului i mult mai puin a LH-ului care la nivel ovarian induce secreia de estrogeni. La nceput endometrul eliminat este refcut printr-un proces de reepitelizare, endometrul crete n grosime i realizeaz aspecte relativ simple de glande inactive. Faza folicular a ciclului uterin natural este variabil n funcie de momentul ovulator, se consider c la femeia tnar este mai lung i se scurteaz la femeia peste 40 ani. Modificrile celulare nu sunt semnificative la nceputul fazei; nucleii ovoidali, mari, se situeaz n poriunea bazal i conin un nucleol proeminent, angajat ntr-o fervent activitate sintetic. Citoplasma bogat n polizomi prezint cteva cisterne izolate ale reticulului endoplasmatic. Mitocondriile sunt normale, aparatul Golgi, slab dezvoltat n polul apical al citoplasmei, ncepe s prezinte structuri asemntoare lizozomilor. n aceast faz creterea
651

Tulburrile ciclului menstrual

II.

III.

grosimii endometriale se datoreaz i creterii arborelui vascular dinspre arterele bazale spre cele spiralate. - faza ovulatorie se induce printr-un nivel estrogenic crescut care prin feed-back negativ inhib producia hipotalamic de GnRF scznd secreia de FSH hipofizar. Tot nivelul estrogenic crescut prin feed-back pozitiv iniiaz i secreia rapid de vrf a LH-ului, considerat iniiatorul pontei ovulare. Histologic se matureaz complexul reticular Golgi i se acumuleaz mici cantiti de glicogen n citoplasm. Reeaua vascular continu s se mbogeasc, att la nivelul arteriolelor bazale ct i al celor spiralate care prezint strat muscular cu redus coninut elastic. Capilarele ncep s ptrund n glandele endometriale i strom. - faza luteal sau secretorie a ciclului este influenat hormonal de activitatea corpului galben i aduce o reorganizare spectaculoas a endometrului, sub influena secreiei progesteronului. Nucleolul continu hiperactivitatea de sintez n cadrul nucleului mare. Citoplasma i accentueaz polarizarea, apar treptat muli ribozomi liberi, se acumuleaz material bogat n glicogen ocupnd zona bazal, apar mitocondrii gigantice, corpusculi Golgi, apare sistemul canalicular al nucleului. n faza luteal tardiv citoplasma ncepe s-i piard polarizarea, nucleolul i reduce activitatea, apar interdigitaii ntre celulele alturate i simpla ngroare a membranei. Diferenierea predecidual a celulelor stromale ncepe cu o faz de edem: celulele se umfl, nucleii devin rotunzi, reticulul endoplasmatic se dilat, aparatul Golgi i lizozomii sunt mult mai vizibili. Pe la mijlocul fazei luteale arterele spiralate urc din stratul bazal spre cel funcional realiznd un adevarat plex capilar. Ramurile vaselor spiralate spre suprafaa epiteliului este de tip digitaie terminal. Lumenul capilar se mrete progresiv, iar naintea instalrii menstruaiei survin 2 modificri vasculare demonstrate de Markee (1940): cu 1-5 zile naintea declanrii sngerrii apare o staz asociat sau nu cu vasodilatarea. Cu 4-24 ore naintea sngerrii apare vasoconstricia arterelor spiralate. Aceasta dureaz pn la sfritul sngerrii menstruale i este ntrerupt doar de o scurt perioad de relaxare a arteriolelor spiralate rezultnd hemoragia. n concluzie rolul dominant n producerea sngerrii menstruale le revine arteriolelor spiralate de unde i provine majoritatea pierderii de snge. Hemoragia continu atta timp ct arteriolele sunt relaxate i se termin odat cu contracia lor. Arteriolele bazale nu sunt supuse acelorai modificri vasculare. Diferite tipuri de prostaglandine au efecte diferite asupra hemostazei i activitii miometriale: prostaglandina E2 (PGE2) i prostaglandina I2 (PGI2) produc vasodilataie. prostaglandina F2 (PGF2) i tromboxanul A2 (TXA2) produc vasoconstricie tromboxanul (TXA2) stimuleaz agregarea plachetar prostaciclina (PGI2) inhib agregarea plachetar PGE2 inhib contractilitatea uterin PGF2 stimuleaz contractilitatea uterin PGI2 inhib contractilitatea uterin, dar administrat injectabil direct n uter induce o contractilitate treptat i prelungit.

Endometrul produce n special PGF2, PGE2 i n cantiti reduse PGI2 i TXA2. Miometrul n schimb produce n special PGI2. Rspunsul la stimulul prostaglandinic depinde i de numrul receptorilor prostaglandinici din endometru i din miometru.n ceea ce privete receptorii steroizi din vascularizaia endometrial, acetia rmn sub semnul contradiciilor, n consecin este incert intervenia hormonilor steroizi n mod direct asupra vaselor endometriale. Ciclul endometrial de tip generativ, considerat un eec reproductiv, se intercaleaz n viaa femeii adulte cu ciclurile endometriale gestative, existnd ansa fertilitii doar la 20% din ciclurile naturale nealterate de metode contraceptive. n consecin, ciclul generativ nu este o fraud la natur ci un fenomen natural, fiziologic. n rile dezvoltate-- n plus-- funcia sexual a fost disociat de cea reproductiv; funcia menstrual este controlat prin mijloace contraceptive, iar procreerea este controlat voluntar i planificat.
652

Capitolul 47

Menstruaia fiziologic se caracterizeaz prin parametrii definitorii cu anumite limite, cum ar fi: ritmicitate, durat, cantitate, calitate i asocieri morbide. Limitele vieii menstruale sunt legate de activitatea ovarian. Menarha sau debutul vieii menstruale este parte component a unor secvene fiziologice care alctuiesc pubertatea. Declanarea ciclurilor menstruale apare la vrsta cuprins ntre 11-15 ani, iar declinul funciei ovariene va duce la ncetarea menstruaiilor, adic la menopauza survenit la vrsta curpins ntre 48 - 54 ani. Ambele marcheaz extremele vieii menstruale i (implicit dar nu superpozabil) ale activitii ovariene. Ritmicitatea cu care survine menstruaia marcheaz durata ciclului endometrial. Media normal este n jur de 28 3-4 zile, dar se accept variaiile cuprinse ntre 21-40 zile. Fluxul menstrual dureaz n medie 3-5 zile cu variaii acceptabile ntre 2-7 zile. Cantitatea de snge eliminat variaz ntre 30-180 ml, fiind considerat moderat, fr rsunet asupra homeostaziei organismului, recuperabil n cursul ciclului endometrial. Calitatea sngelui menstrual variaz individual, dar n general are miros fad, nu coaguleaz i este cremos gelatinoas, culoarea variind de la roz - rou la brun - maroniu nchis. Asocierile morbide ale menstruaiei respect ciclicitatea acesteia, motiv pentru care sunt denumite patologii catameniale. Ele sunt: dismenoreea, migrena catamenial, herpesul catamenial i chiar i candidoza recidivant. CLASIFICAREA tulburrilor menstruale dup criterii clinice, legat de parametrii definitorii ai fluxului menstrual arat tulburri de: 1. - Ritm menstrual sau durata ciclului endometrial a. polimenoreea sau tahimenoreea constituie existena a peste 12 cicluri menstruale n decursul unui an b. oligomenoreea sau bradimenoreea nseamn mai puin de 12 cicluri menstruale pe un an, care poate fi: -primar, existent de la debutul vieii menstruale -secundar, aprut la un moment dat al vieii menstruale -progresiv, cnd intervalele ciclurilor sunt n cretere 2. - Durata fluxului menstrual poate fi redus, normal sau exagerat (ceea ce constituie menoragia) 3. - Cantitatea fluxului menstrual a. hipermenorea nseamn o cantitate exagerat a fluxului menstrual ( de unii denumit tot menoragie) b. hipomenoreea marcheaz o sngerare redus fa de normal Pentru a simplifica aceast clasificare, unii autori au propus clasificarea acestor devieri de la normal ale ciclului menstrual n dou categorii: 1. - Tulburrile de ciclu menstrual prin insuficien sau n minus, care cuprind: hipomenoreea, oligomenoreea, spaniomenoreea i amenoreea 2. - Tulburrile de ciclu menstrual prin exces sau n plus, care cuprind: menoragia, metroragia, polimenoreea i hipermenoreea. O categorie aparte o reprezint devierile ciclului endometrial nelegate propriu-zis de parametrii definitorii ai fluxului menstrual, este o categorie heterogen i cuprinde: - sindromul intermenstrual - sindromul premenstrual - dismenoreea Nici una din clasificrile amintite nu a satisfcut pe deplin. S-a propus mprirea acestei patologii dup originea lor organic sau disfuncional. Indiferent de natura sa, organic sau funcional, localizarea
653

Tulburrile ciclului menstrual

disfunciei poate fi la orice nivel al gonadostatului, motiv pentru care oricare din tulburrile amintite poate purta i numele nivelului incriminat (ex: amenoree uterin, ovarian, hipofizar, hipotalamic, etc) Clasificarea cronologic raporteaz tulburarea funciei menstruale la etapele fiziologice ale femeii, etiologia variind mult dup aceste epoci tranzitorii (hemoragii pubertare, hemoragii la vrsta reproductiv, hemoragii preclimacterice, hemoragii n climax). Clasificarea endocrin i ea imperfect difereniaz 2 mari categorii de hemoragii funcionale: hemoragii ovulatorii i anovulatorii care beneficiaz de terapie difereniat. Nu trebuie s uitm c 5% din hemoragiile uterine sunt cauzate fie de boli generale (HTA, discrazii sanguine, insuficien hepato-renal, boli endocrine) fie de cauze iatrogene (metode contraceptive: sterilet, contraceptive orale sau injectabile, administrare de medicaie: anticoagulante, spironolacton, prednison, etc). SINDROMUL INTERMENSTRUAL este un tablou clinic de hemoragie uterin survenit aproximativ la mijlocul intervalului dintre dou menstruaii avnd cantitate inconstant i variabil nsoit de fenomene dureroase n abdomenul inferior cu intensitate variabil, localizare imprecis i durat variabil. Durerea poate fi localizat sau cu iradiere n lombe ori n centur, se poate nsoi cu senzaie de balonare, tenesme rectale sau polakiurie. Metroragia variaz de la aspectul de gler cu striuri sanguinolente, spotting, pn la a semna cu o nou menstruaie, pacienta contabiliznd menstruaii din 2-2 sptmni. Patogenia sindromului intermenstrual are la baz cel mai frecvent ponta ovular ce se grefeaz pe o congestie pelvin produs fie de peak-ul estrogenic n colaborare cu prostaglandinele, fie de un proces inflamator evolutiv sau sechelar. Simptomele satelite de tipul balonare, discomfort abdominal sau chiar greuri i vrsturi, cefalee i palpitaii sunt n corelaie cu prostaglandinele n exces, iar congestia mamar probabil se datoreaz excesului estrogenic sau prolactinic. Examenul clinic ginecologic evideniaz un abdomen balonat i sensibil, uter normal dar sensibil la mobilizare, anexa incriminat sensibil. Douglas-ul uneori mpstat i sensibil pune probleme de diagnostic diferenial cu sarcina ectopic, chist eclatat sau boal inflamatorie pelvin (BIP). Ecografic prezena lichidului n Douglas cu o eventual mas anexial i cu coninut lichid n cavitatea endometrial ntrete suspiciunea sarcinii ectopice, de care se difereniaz pe baza reaciei de sarcin sau a determinrii nivelului de estradiol i HCG. Diagnosticul diferenial se mai face cu o apendicit acut, BIP, chist ovarian eclatat, torsiune de anex sau o litiaz urinar. Sngerri intermenstruale mai pot surveni sub contraceptive orale sau n prezena unor leziuni genitourinare (leziuni cervicale sngernde, polipi cervicali sau uretrali, cancer de col sau endometru, hiperplazie de endometru), care ns prezint modificri locale sau ecografice. n preclimax n absena semnelor locale chiuretajul bioptic i explorator devine o etap aproape obligatorie de diagnostic, dac sngerarea se repet. Rezolvarea sindromului intermenstrual este de obicei spontan, rareori necesit repaus i antispastice. La cazurile n repetiie administrarea contraceptivelor este o bun profilaxie. Laparoscopia uneori se impune pentru evacuarea coninutului Douglas-ului i hemostaz ovarian. SINDROMUL PREMENSTRUAL este un tablou clinic polimorf al unor semne premonitorii care preced cu 3-5 zile apariia fluxului menstrual. Sindromul premenstrual este dominat de mastodinie, tulburri digestive, cefalee sau dureri lombosacrate, manifestri tegumentare, tulburri neuropsihice, retenie hidric i alte manifestri patologice. Sindromul premenstrual poate debuta la menarh, dar de cele mai multe ori se instaleaz odat cu ciclurile ovulatorii sau dup un episod patologic din viaa femeii (avort, infecii genitale, stri psihoafective negative, stress). Sindromul premenstrual afecteaz un procent variabil al populaiei feminine, dup autori fiind cuprins ntre 11 i 90% (care probabil nu ine cont de gradul de suferin).
654

Capitolul 47

Etiopatogenia acestui sindrom a preocupat generaii ntregi de medici, elaborndu-se de la interpretri intuitive pn la explicaii tiinifice parial documentabile. Acestea n ordinea lor istoric sunt: 1. teoria vitamino - carenial implic o serie de factori alimentari ce intervin n metabolismul estrogenilor. 2. teoria toxic incrimineaz menotoxina, o toxin de origine endometrial nedocumentat. 3. teoria inflamatorie e rezumat pn la urm la o congestie hormonal hiperfoliculinic favorizat de unele infecii 4. teoria dismetabolismului glucidic explic printr-o instabilitate a metabolismului glucidic fenomenele de tip: astenic, nervozitate, debilitate 5. teoria intoxicaiei apoase explic simptomatologia prin retenia apoas cu efect citotoxic 6. teoria permeabilitii capilare mpreun cu retenia apoas contribuie la formarea edemelor, hipoxiei i suferinelor organice 7. teoria hormonal incrimineaz steroizii ovarieni. Majoritatea adepilor acestei teorii pledeaz pentru hiperestrogenemie, mai puin pentru hipoestrogenemie i hipoprogesteronemie 8. teoria dizarmoniei cuplurilor endocrine (teoria neurohormonal) incrimineaz prolactina care via progesteron declaneaz un hiperaldosteronism secundar, excitaia sistemului dopaminergic i creterea endorfinelor. 9. teoria alergic susine drept cauz sensibilizarea alergic a organismului realizat de hormonii steroizi, majoritatea autorilor innd partea estrogenilor i doar o minoritate pe cea a progesteronilor 10. teoria neurovegetativ implic sistemul neurovegetativ n apariia sindromului, dup unii autori aceast implicare survine prin efectul foliculinei asupra receptorilor tisulari 11. teoria neuropsihic situeaz n vrful lanului patogenetic tulburrile psihice i afective care pot dezechilibra gonadostatul Odat cu apunerea modei teoriilor au mai fost elucidti i ali factori cu implicare n sindromul premenstrual: patologia vascular local, dezechilibre intracelulare i n special prostaglandinele. Tabloul clinic variaz ca intensitate i perioad, dar cedeaz sau se transform odat cu declanarea fluxului menstrual. n majoritatea cazurilor sindromul premenstrual este relatat drept deranjant dar suportabil i numai ntr-un procent infim oblig femeia la absenteism i automedicaie. Mastodinia se manifest ca o senzaie de tumefacie dureroas a snilor cu cretere n volum, temperatur local crescut i senzaie de greutate. Durerea maxim este resimit deobicei n cadranele laterale, la nivelul prelungirii axilare a snului sau la nivel mamelonar sau retromamelonar. Uneori diferenele pot fi semnificative la nivelul celor doi sni, fiind paralel cu dezvoltarea anatomic asimetric, dnd senzaia unilateralitii. Deseori se palpeaz acinii glandulari congestionai drept noduli dureroi. Mastodinia catamenial dispare n momentul declanrii fluxului menstrual, cu o zi nainte sau dureaz 1-2-3 zile pe parcursul menstruaiei. Tulburrile digestive debuteaz cu o senzaie de balonare care devine chiar real cu intensitate maxim pelvian. Se instaleaz treptat o constipaie prin scderea motilitii intestinale (posibil cauzat de efectul opiaceu al endorfinelor i resorbiei exagerate a apei) care apoi se transform n scaune repetate, chiar diareice, odat cu debutul menstruaiei (cauzat de creterea PGE1 dup scderea endorfinei). Se modific apetitul care crete selectiv pentru dulciuri i alimente intenssrate asociate cu o senzaie permanent de sete (i ingestie n consecin de ap) Retenia hidric este mai marcat la nivelul membrelor i al pleoapelor, diureza este mai sczut transformndu-se n poliurie odat cu declanarea menstrei. Cefaleea surd dar progresiv poate deveni intens i tenace, dar de cele mai multe ori devine migrenoas la debutul menstrei, nedepind primele 2 zile. n asemenea situaii cefaleea ia caracter pulsatil, cu epicentrul retro-ocular sau cu iradiere occipital, mai rar senzaie de
655

Tulburrile ciclului menstrual

compresie cefalic. Se nsoete cu fotofobie, vertij, grea i vom de tip central. Cefaleea cedeaz la antialgicele obinuite sau reflexoterapie ori presopunctur, dac sunt utilizate n fazele nemigrenoase. Manifestrile cutanate pot lua aspect de angioneuroz (pete congestive, erupii, prurigo, dermografism), acneea care predomin n perioada pubertar i adolescentin sau herpes bucal ori genital. Tulburrile neuropsihice sunt frecvente i uneori stau pe primul plan: iritabilitate, instabilitate psihic, depresie care stau la baza conflictelor familiale, sociale, accidentelor de munc sau de circulaie. Pot aprea adevarate decompensri psihice, crescnd rata sinuciderilor i violenelor, chiar a crimelor. Randamentul fizic i intelectual scade,vigilena i reflexele se altereaz. n formele mai uoare ale tulburrilor neuropsihice poate aprea perturbarea gustului sau mirosului, percepia eronat a culorilor. Manifestrile patologice din partea altor organe sunt deobicei recidivele unor boli preexistente (astm, prurit vulvar, colpita micotic, afte bucale, herpes catamenial, crize de epilepsie sau tetaniforme). Pot fi implicate aparatele cardiovascular, respirator, urinar ori sistemul neurovegetativ.

Tratamentul progestativ n faza luteal a ciclului s-a dovedit mult mai puin eficient dect tratamentul contraceptiv, dar un procent remarcabil dup folosina ndelungat de contraceptive au relatat reapariia sau agravarea simptomatologiei. Antiinflamatoarele nesteroidiene cu efect antiprostaglandinic pot ameliora starea general i durerile, poate chiar i a dismenoreei cu care se asociaz frecvent. Antiprolactinemiantele nu i-au dovedit eficiena, tratamentul simptomatic antialgic i are rolul lui. Vitaminele, antialergicele, betablocantele nu au convins n eficien, diureticele au ameliorat simptomele legate de retenia hidric. S-a recomandat psihoterapia i tranchilizantele la persoanele cu psihic labil. Tot legat de terapia hormonal trebuie amintit tratamentul cu danazol avnd drept rezultat supresia secreiei de gonadotrofine i abolirea ciclurilor, cu efect benefic pentru dispariia sindromul premenstrual, care ns este nlocuit cu efecte androgenice nedorite: ctig ponderal, hirsutism, acnee. Bineneles, aceste neajunsuri apar numai la doze mari i terapii ndelungate dar care totodat sunt i cele mai sigure. S-a ncercat n ultimele decenii i terapia cu analogi GnRH n cazurile severe de sindrom premenstrual. Simptomele neplcute ale unei menopauze brusc instalate i riscul osteoporozei ce se poate instala a fcut ca acest tip de tratament s nu ajung popular n alegerea pacientelor, poate i din cauza costurilor ridicate. DISMENOREEA este termenul uzual al menstruaiilor dureroase, dei tabloul clinic presupune o menstruaie nsoit de dureri pelvine cu caracter colicativ, adesea asociate i cu tulburri de ordin general. Peste 50% din femei acuz dureri menstruale, dar doar 10% din ele prezint forme severe care le exclud din viaa socio-profesional pe durata ctorva zile (1-3) sau le reduc randamentul de munc. Deoarece dismenoreea este apanajul doar a ciclurilor ovulatorii, ea apare doar la 10% din persoane n primul an menstrual, la fetele ntre 14-16 ani frecvena crete la 35% i dup 17-20 ani la 56%. Patogenia dismenoreei se pare c recunoate un factor genetic, ntlnindu-se n aceeai familie la mame i fiice sau la surori. Se ntlnete mai frecvent la persoanele cu labilitate psihic i utere hipoplazice, dar se pare c gestaia poate ameliora tabloul clinic pn la dispariie. La baza sindromului dureros se pare c st o activitate contractil uterin crescut, indus de prostaglandinele secretate, datorat scderii premenstruale a progesteronului. Dintre prostaglandine, rolul cel mai activ i revine PGF2 fa de PGE2 cu efect relaxant, raportul lor n sngele menstrual al dismenoreicelor fiind de 15:1. Contracia prelungit a fibrei musculare provoac ischemie ce amplific i mai mult secreia de PGF2. Leziunile vasculare endometriale duc la eliberarea tromboxanului (TxA2) i a prostaciclinei (PGI2) cu
656

Capitolul 47

efect de vasoconstricie i agregare plachetar urmat de vasoplegie, ce accentueaz i mai mult hipoxia. Substanele biologic active eliberate din esuturile anoxice vor stimula i mai intens terminaiile senzitive. Clasificarea dismenoreei se face n funcie de momentul apariiei n timpul vieii menstruale, astfel 1. dismenoreea primar numit i spasmodic apare la scurt timp dup menarh, odat cu declanarea ciclurilor ovulatorii. Particularitatea sa const ntr-o durere colicativ n abdomenul inferior cu iradiere sacrat, n fosele iliace sau n centur. Frecvent precede cu cteva ore declanarea fluxului menstrual, persistnd 1-2 zile. Nu are o cauz organic, incriminat fiind sistemul hormonal i prostaglandinele. Mai rar apare la sportive i la femeile cu ciclu neregulat. Posibil (dar nu obligatoriu) se asociaz cu sindrom premenstrual. Durata perioadei dureroase este proporional cu durata ciclurilor. 2. dismenoreea secundar sau congestiv apare pe un fond patologic n sfera genital (malformaie, endometrioz, BIP, stenoz cervical post-avort, polip endometrial, la purttoare de sterilet, retroversie uterin fixat, varice pelviene, fibrom acuat, adenomioz, etc). Afecteaz femeile dup 10-20 ani de via menstrual, dup trecut obstetrical ncrcat i se asociaz des cu menoragia. Durerea este descris mai degrab ca un disconfort dureros pelvian augmentat de apariia menstruaiei, rareori mbrac tablouri dramatice cu asocieri de fenomene generale. Dup momentul de debut al dismenoreii fa de debutul fluxului menstrual se vorbete despre: 1. dismenoree precoce - care se declaneaz nainte, deodat sau imediat dup apariia fluxului menstrual. Este tipic pentru dismenoreea secundar 2. dismenoree tardiv cu debut la distan de declanarea fluxului menstrual, cu augumentarea treptat i cu maximum uneori dup terminarea fluxului. S-a considerat pn nu demult c este particularitatea dismenoreii secundare cauzate de endometrioz, dar astzi practica infirm aceast constatare. Cert este c nu caracterizeaz dismenoreea primar i este mult mai rar dect forma precoce. O form particular dar tipic a dismenoreii primare este dismenoreea membranoas. Debuteaz precoce, cu o durere pelvian ce poate incepe ca un sindrom premenstrual, se accentueaz odat cu debutul fluxului menstrual aprnd exacerbri colicative de 15-20 minute, i diminu sau sisteaz doar dup eliminarea mulajului endometrial sub form de lambouri. Adesea se asociaz cu fenomene generale nu odat alarmante pentru anturaj. Tabloul clinic al dismenoreii este dominat de durere. S-a ncercat cuantificarea durerii n grade de intensitate, dar coloratura subiectiv nu permite obiectivizarea. Durerea este colicativ, n valuri n dismenoreea primar i n dismenoreea secundar cu obstacol n evacuare (stenoze cervicale, fibrom pe cale nascendi, polip endometrial voluminos). Durerea este constant n pelvis cu aspect de cramp sau tensiune dureroas n dismenoreile secundare cnd exacerbrile violente sunt inexistente, dar este n schimb frecvent iradierea sacrat sau asocierea cu o durere cu localizare sacrat. Cefaleea este prezent la 1/3 din bolnave, are uneori caracter de migren. Dar migrena catamenial nu este obligator s se asocieze cu dismenoreea. Migrena asociaz fotofobie, stare general alterat, grea i chiar vrsturi de tip central. Tulburrile digestive tipice mai ales dac exist i sindrom premenstrual marcat de constipaie, pervertirea gustului i mirosului, sete exagerat sunt apariia unor colici sigmoidiene, balonare predominant n abdomenul inferior, urmate de scaune moi repetate, chiar diareice. n patogenia acestora se implic tot PGF2. Tulburrile vasomotorii nu sunt particulare; apare paloarea generalizat cu cearcne vineii, extremiti reci, uneori umede, transpiraii reci sau valuri de cldur, ameeli, hTA marcat.
657

Tulburrile ciclului menstrual

Tulburrile psihice apar mai ales la femeile cu psihic labil i cenestopate; pot s apar iritabilitatea sau dimpotriv depresia accentuat, n aceast perioad fiind mai frecvente tendinele spre agresiune, autoizolare sau autoagresiune. Tabloul clinic rareori necesit completare prin examinri paraclinice n scop de diagnostic diferenial cu un avort, sarcin extrauterin, torsiune de organ pelvian. Deobicei doar ecografia singur lmurete situaia, permind decizia terapeutic. Rareori se apeleaz la investigaii de laborator: hemoleucogram, glicemie, calcemie, ionogram. Terapia dismenoreei primare este valabil i la dismenoreea secundar, cu amendamentul c patologiile care induc dismenoree trebuie tratate n paralel (ex: extragerea steriletului, dilatarea canalului cervical, tratamentul chirurgical al fibromului, chiuretajul evacuator al polipului endometrial, tratamentul endometriozei sau al bolii inflamatorii pelvine). Terapia dismenoreii ncepe cu msuri generale n funcie de severitate: repaus relativ sau general, n orice caz un regim de cruare (evitarea eforturilor fizice i intelectuale intense) ntr-un climat de nelegere, diet uoar sau numai lichidian n funcie de toleran, psihoterapie. Cldura aplicat pe abdomen are anse s amelioreze secvenele dureroase. Nu exist poziie antalgic, dar aprarea antalgic oblig la adoptarea poziiei genupectorale. Medicaia iniial simptomatic (antalgic) i antispastic pentru a combate durerile colicative a fost treptat nlocuit cu terapii care intervin n patogenie. n ordinea eficienei lor acestea sunt: Antiprostaglandinele sunt antiinflamatoare nesteroidiene care intervin prin blocarea sintezei de prostaglandine sau prin scderea afinitii receptorilor prostaglandinici din miometru i n consecin reduc contractilitatea uterului. Contractilitatea diminuat reduce secreia de tromboxan (TxA2), ameliornd circulaia uterin i implicit se reduce percepia dureroas. Dintre drogurile folosite se numr aspirina i paracetamolul (eficien relativ redus), fenilbutazona i indometacinul (eficien mai bun), ibuprofen, naproxen i piroxicam (eficien superioar), dar ele au efecte gastrointestinale nedorite pe un posibil fond de intoleran gastric. Deseori din cauza diareii administrarea intrarectal nu intr n discuie. Pentru a nu folosi doze mari de medicamente se recomand nceperea terapiei deja premenstrual i administrarea dozelor n funcie de necesitile minime innd cont i de faptul c aceste medicamente sunt contraindicate n patologia gastric i discrazii sanguine, nu se vor asocia cu anticoagulante, nu se recomand n insuficiena cardiac, hepatic i renal. Medicaia contraceptiv asigur un endometru relativ atrofic, care particip minim la secreia de prostaglandine la menstruaie, motiv pentru care este recunoscut o eficien de 80% n combaterea durerii. n schimb este posibil s se accentueze migrena catamenial, are i anumite contraindicaii i tolerana nu este 100%. Progestativele de sintez ntr-un procent destul de mare amelioreaz durerea. Sub forma administrrii continue chiar se poate suprima menstruaia ceea ce se obine i cu Danazol sau analogi de GnRH. Aceste din urm terapii ns aduc simptomele unei menopauze artificiale nu prea agreate de paciente. Medicaia mimetic (Salbutamol, Ritodrin, Gynipral, etc) cu efect tocolitic favorabil, are efecte secundare, ceea ce reduce aplicabilitatea sa. Inhibitorii de calciu (Nifedipina) i-au dovedit eficiena dar genereaz ameeli i accentueaz cefaleea n dozele necesare combaterii durerii. Acupunctura, presupunctura pot fi salutare n momentele dificile, dar nu sunt accesibile oricnd pacientelor. Dintre metodele chirurgicale de terapie unele au fost amintite la dismenoreea secundar. Excepional se poate apela la rezecia nervului presacrat sau la histerectomie, n scopul obinerii unei vindecri definitive n dismenoreea primar.
658

Capitolul 47

TULBURRILE DE CICLU MENSTRUAL PRIN INSUFICIEN

Amenoreea Funcia menstrual normal necesit prezena unor interaciuni hormonale complexe n cadrul gonadostatului i aciunea acestora asupra uterului, respectiv asupra dezvoltrii endometriale care sisteaz odat cu ntreruperea aciunii hormonale, avnd drept consecin detaarea stratului funcional printr-o sngerare ce se exteriorizeaz prin canalele genitale. Oricare din componentele sistemului mai sus amintit n caz de nefuncionare se va solda cu lipsa sngerrii menstruale, altfel spus cu amenoreea. Amenoreea, dei este doar un simptom, are o cauzalitate polimorf punnd probleme dificile de diagnostic etiologic i diferenial. Amenoreea poate fi determinat de o serie de condiii fiziologice, funcionale sau organice, motiv pentru care clasificarea s-a realizat n funcie de mai multe criterii, urmrindu-se uurarea diagnosticului diferenial i adoptarea unei conduite terapeutice etapizate. nainte de clasificarea propriu-zis a amenoreilor exist cteva clasificri orientative, premergtoare, la care se recurge naintea celei etiologice. Amenoreea adevrat i falsa amenoree (sau criptomenoree) delimiteaz dou entiti diferite. n falsa amenoree sau criptomenoree fluxul menstrual se produce dar nu se poate exterioriza din cauza unor anomalii ale cilor genitale (himen imperforat, diafragm vaginal, stenoz cervical, cavitate uterin necomunicant cu organele genitale externe). Amenoreea adevrat este o noiune care desemneaz lipsa producerii fluxului menstrual. Amenoreea primar i secundar departajeaz inaintea investigaiilor clinice dou categorii de amenoree deosebite ca etiologie i prognostic. Amenoreea primar este definit drept absena instalrii menstruaiilor pn la vrsta de 16 ani n prezena caracterelor sexuale secundare normale sau pn la vrsta de 14 ani n absena caracterelor sexuale secundare vizibile. Amenoreea secundar este definit prin absena menstruaiilor pentru 3 cicluri menstruale la o femeie cu menstruaii regulate n antecedente sau de-a lungul a 6 luni la femeia cu menstruaii neregulate. Se consider c de la debut cel puin 1 an ciclul menstrual a funcionat. Amenoreea fiziologic sau patologic difereniaz tipurile de amenoree viznd evitarea unor terapii inutile n condiii ce nu le impun. Amenoreea fiziologic este lipsa menstruaiei n condiii fiziologice: nainte de pubertate, n timpul sarcinii, alptrii i dup menopauz. Amenoreea patologic este lipsa menstruaiilor dat de cauze organice sau funcionale la nivelul axului hipotalamo hipofizo - ovarian, uterului sau cilor genitale externe, necesit conduit terapeutic adecvat dup stabilirea etiologiei. Clasificarea etiologic a amenoreii a fost propus de Novak n 1965 i mparte cauzele n 5 categorii: centrale, intermediare, periferice, fiziologice i cu etiologie nedeterminat, fiecare cu subgrupeI. Amenoreea de origine central A. Cauze neurogene 1. Organice: a. malformaii congenitale hipotalamice (sindrom LawrenceMoon-Biedl) b. leziuni neurologice degenerative (scleroza multipl, sechele posttraumatice sau postinfecioase) 2. Disfuncionale hipotalamice (sindrom Stein-Leventhal) 3. Inhibiia factorului inhibitor al prolactinei (sindrom Chiari-Frommel) B. Cauze hipofizare 1. Insuficiena prin procese distructive (sindrom Sheehan, sindrom Simmonds) 2. Tumori: a. adenom cromofob (tumori prolactigene, sindrom del Castillo) b. adenom acidofil (acromegalie) c. adenom bazofil (boala Cushing, sindrom adipozo-genital) 3. Defecte congenitale (sindrom Kallman, sindrom Morsier)
659

Tulburrile ciclului menstrual

C. cauze psihogene (psihoze majore i minore, anorexia mental, sarcina nchipuit, oc emoional, etc.) II. Amenoree de origine intermediar A. Boli cronice B. Moli metabolice 1. tiroida: hipo- sau hipertiroidism 2. pancreas: diabet zaharat 3. suprarenal: sindrom adrenogenital, sindrom Cushing, obezitate de stress C. Boli de nutriie (obezitate, malnutriie) D. Boli metabolice i de excreie (ciroz, nefrit cronic) III. Amenoree de origine periferic (uterin i ovarian) A. Amenoree ovarian 1. prin insuficien a) defecte congenitale de dezvoltare (sindrom Turner, hermafroditism, sindrom Klinefelter) b) disgenezii ovariene (sindromul ovarului pauper) c) distrucii ovariene (abcese, TU, castrare chirurgical sau radiocastrare) 2. tumori (arenoblastom, tecom) B. Amenoree uterin i criptomenoree 1. Defecte congenitale: himen imperforat, atrezie vaginal (sindrom Mayer- RokitanskyKster- Huser), diafragm vaginal, absena congenital a uterului 2. Sechele posttraumatice sau infecioase (stenoza vaginal, cervical, simfiz uterin, metroz de receptivitate) IV. Amenoree fizologic (prepubertar, din sarcin i luzie, postmenopauz) V. Amenoree cu etiologie nedeterminat O clasificare funcional adjuvant se bazeaz pe rezultatul testului la progesteron, un punct central n aprecierea clinic a amenoreilor care de fapt evalueaz statusul estrogenilor endogeni. Acest test permite delimitarea a dou grupe de amenorei: a. grupa cu test pozitiv, la care se consider nivelul estrogenilor normal putnd rspunde cu flux menstrual. b. grupa cu test negativ la progesteron, la care se consider nivelul estrogenilor sczut, insuficient pentru a dezvolta un endometru care s rspund cu flux menstrual la privaia progesteronic. Din pcate, aceast categorie se confund cu amenoreea fals (criptomenoreea) sau cu defecte uterine ce fac imposibil realizarea menstrei (absena uterului, sinechie uterin, metroza de receptivitate), care necesit un diagnostic diferenial n continuare. Odat cu apariia posibilitilor de determinare a nivelurilor hormonale, a devenit oportun i clasificarea gonadotrofinic i androgenic a amenoreilor iniiat nc de Fayle n 1962. Aceast clasificare conine 3 categorii n funcie de nivelul gonadotrofinelor i o categorie de exces androgenic. I. Amenoreea eugonadotrofinic este sinonim cu amenoreea uterin, deoarece gonadostatul este funcional: 1. uter nefuncional: - congenital (sindrom Mayer- Rokitansky Kster- Huser), - ctigat (sindrom Asherman, posttraumatic sau post tbc). 2. uter funcional cu obstrucie la evacuare: - congenital (himen imperforat, diafragm vaginal), - ctigat (sinechie col). Amenoreea hipergonadotrofinic este sinonim cu amenoreea prin insuficien ovarian:
660

II.

Capitolul 47

III.

1. formele cu cariotip 46XY (disgenezie gonadal XY, sindrom congenital de insensibilitate la androgeni), 2. formele cu cariotip 46XX (distrucii ale ovarelor, ovar pauper, ovar rezistent la gonadotrofin, deficiena 17 hidroxilazei). Amenoreea hipogonadotrofinic; amenoreea hipotalamo - hipofizar i de alte cauze sistemice, nu implic steroidogeneza ovarian. 1. congenital (s. Kallman), 2. ctigat (tumori hipofizare, sindrom Sheehan, sindrom Simmonds, amenoreea iatrogen), 3. amenoreea psihogen i de stress (anorexia mental, sarcina nchipuit, hipogonadism n malnutriie, hiperprolactinemia hipogonadotrofinic), 4. maladii endocrine (hipo- i hipertiroidism, hipo- i hipercorticism), 5. maladii cronice neendocrine (insuficiena renal cronic, insuficiena hepatic cronic), 6. sindrom amenoree - galactoree (sindrom Chiari- Frommel, sindrom del Castillo, sindrom Forbes- Albright).

Amenoreea n prezena caracterelor sexuale secundare: A. asociat cu anomalii anatomice la nivelul vaginului, cervixului sau uterului. Majoritatea sunt amenorei primare dar pot fi i amenorei secundare. 1. anomalii congenitale: himen imperforat, diafragm vaginal complet sau sept vaginal transvers, sindromul Mayer- Rokitansky- Kster- Huser 2. disgenezii gonadale: rezisten la androgeni, hermafroditism 3. cauze endometriale a. congenitale: absena congenital de endometru b. ctigate: sindromul Asherman prin cicatrici endometriale sau cervicale cu etiologie traumatic (chiuretaj, conizaie, electroexerez histeroscopic) sau infecioas (tbc, schizostomiaz, asociat steriletului, BIP) B. de cauze non - anatomice genitale, traducndu-se ntr-un tablou de insuficien ovarian. Din aceast categorie se exclud amenoreile de sarcin i cele care asociaz hipotiroidismul i hipeprolactinemia. Aproximativ 50% din paciente indiferent de vrsta apariiei insuficienei ovariene acuz bufeuri i uscciunea mucoasei vaginale, la examenul local prezentnd atrofia mucoasei vaginale (paloare, tergerea pliurilor) i absena mucusului cervical. Dac insuficiena ovarian se instaleaz sub 40 ani, trebuie considerat patologic. Totui, n unele cazuri funcia ovarian se redreseaz spontan existnd chiar i ansa reinstalrii funciei reproductive. Etiologia este extrem de variat: 1. etiolgia cromozomial; mozaicism cu 45XO sau 46XY, cariotip 47XXX sau cariotip 46 XX dar cu deleia cromozomului X, cel mai frecvent n regiunea Xq26-28 numit critic. 2. cauze iatrogene: iradiere (insuficiena se poate instala la 15cGy dar radiocastrarea apare doar la 800cGy), chimioterapia (mai ales cu ageni alchilani, cel mai activ fiind ciclofosfamida) sau afectarea chirurgical a aportului sanguin ovarian (sterilizare tubar, aderene, ligaturi). 3. cauze autominune: afeciune tiroidian autoimun, miastenia gravis, purpur trombocitopenic idiopatic, artrit reumatoid, vitiligo, anemie hemolitic autoimun, diabet zaharat etc. 4. procese distructive i degenerative locale: infecii (abces tuboovarian), tumori, endometrioz, galactozemia (lipsa galactozo- 1- fosfat- uridil- transferazei duce la acumularea metaboliilor galactozei cu efecte toxice asupra foliculilor ovarieni), fumatul. 5. sindrom Savage: rezistena ovarului la stimulare FSH (fie prin lipsa receptorilor fie prin defect postreceptor), avnd drept urmare lipsa maturrii foliculare. 6. etiologia idiopatic, nedetectabil nc prin posibilitile actuale are un procent nc mare n aceast categorie.
661

Tulburrile ciclului menstrual

C. de cauze hipotalamo-hipofizare. Amenoreile din aceast categorie pot prezenta leziuni hipotalamo-hipofizare sau doar anomalii ce altereaz secreia hipotalamic de GnRh. 1. Leziuni hipotalamo-hipofizare sau doar hipofizare a. leziunile hipotalamo-hipofizare sunt de cele mai multe ori tumori (craniofaringiom, germinom, granulom tubercular, granulom sacroid, chist dermoid) care pot mpiedica secreia hormonal adecvat (GnRh i/ sau FSH i LH). Tabloul clinic pe lng amenoree se caracterizeaz i prin anomalii neurologice, cefalee, tulburri de vedere dar i prin alte anomalii provocate de secreia inadecvat i a altor hormoni hipotalamici i hipofizari. b. leziunile hipofizare, fie ele tumorale (adenoame nonfuncionale sau secretante de hormoni: (prolactinom, boala Cushing, acromegalie, hipertiroidism primar), vasculare (infarct, sindrom Sheehan, vasculit diabetic) sau distructive (ablaie chirurgical sau radiologic) doar rareori mbrac aspectul clinic de hipopituitarism, cum ntlnim n forma sever a sindromului Sheehan cauzat de o apoplexie hipofizar. n orice form de insuficien hipofizar ctigat postpubertar de cauzele anterior amintite exist o asociere de hiposecreie de ACTM, TSH i gonadotrofine asociind amenoreei i semnele alterrii funciilor tiroidei i CSR. n cazul unor tumori secretante de STH, TSH, ACTM sau prolactin apare dereglarea secreiei pulsatile de GnRH cu efecte periferice n consecin i nu aceti hormoni hipofizari acioneaz nefavorabil asupra steroidogenezei ovariene. 2. Alterarea secreiei hipotalamice de GnRh poate s survin i n absena unor leziuni organice locale. Secreia pulsatil a GnRH este modulat de interaciunea neurotransmitorilor i a steroizilor ovarieni. Dintre neurotransmitori efect inhibant au opoidele endogene, corticotropin-releasing-hormonul, melatonina i acidul acidobutiric; efect stimulator au catecolaminele, peptidul vasoactiv intestinal, pe cnd dopamina i serotonina pot avea efecte variabile. De asemenea excesele sau insuficienele hormonale prin feed-back nefavorabil- pot deregla secreia pulsatil de GnRh. Cnd alterarea acestei secreii este sever apare amenoreea, iar cnd este moderat sau uoar apare anovulaia sau mcar defectul fazei luteale. Anomaliile ce afecteaz eliberarea GnRH pot evolua cu un nivel estrogenic neafectat, dar n alte situaii acest nivel este determinat de boala de baz, iar cu ct aceasta este mai sever cu att este mai probabil secreia insuficient de estrogeni. a. afectarea secreiei GnRh cu nivel estrogenic normal o ntlnim n: obezitate, hiperandrogenism (ovar polichistic, sindrom Cushing, hiperplazia congenital suprarenal, TU suprarenale secretante de androgeni, TU ovariene secretante de androgeni), TU granuloase ale ovarului, sau idiopatic, fr o cauz evident, decelabil. b. afectarea secreiei GnRh dar cu status estrogenic inconstant survine n: disfuncii severe (anorexia mental, amenoreea de stress, amenoreea de efort a sportivelor, sarcina nchipuit, malnutriie) boli cronice consumptive (diabet zaharat, afeciuni renale, pulmonare, hepatice, infecii cronice supurative, boala Addison) boli endocrine (hiperprolactinemie, hiper- sau hipotiroidism sever, hiper- sau hipocorticism, excesul hipofizar de somatotrop, ACTH, TSH) Conduita n amenoree Diagnosticul amenoreilor se bazeaz pe elemente de anamnez (primar sau secundar, evoluie anterioar a ciclurilor, debutul menarhei i fenomenele ce asociaz amenoreea), dar complicatul proces de diagnostic diferenial al amenoreii se bazeaz pe o examinare clinic amnunit (prezena caracterelor sexuale secundare, situaie anatomic i funcional a organelor genitale) asociat cu o baterie de determinri hormonale, genetice, imunologice, biochimice care se pot completa cu teste de provocare. I. Algoritmul de conduit n amenoreea primar fr prezena caracterelor sexuale secundare depinde de rezultatul consultului genital (clinic i ecografic).
662

Capitolul 47

Normal

Consult genital Absena uterului

Determinare FSH

Cariotip

46 XY cu deficit de 5 reductaz, 17-20 desmolaz, 17 hidroxilaz

Normal sau sczut Crescut

Sindrom Kallman ntrzierea fiziologic (insuf. estrogenic prepubertar) TU ale SNC disfuncii hipotalamo-hipofizare (malnutriie, malabsorbie, anorexie, stress, exerciiu fizic excesiv, boli consumptive, marijuana)

Cariotip

45 XO sau sindrom Turner n mozaicism deleie parial X galactozemie 46XX cu deficit de 17 hidroxilaz

Pentru diagnostic diferenial putem avea nevoie de: laparoscopie pentru confirmarea disgeneziei gonadale, ocazie cu care se poate face biopsie ovarian. la disgenezia gonadal tip Turner ecocardiografia este necesar pentru constatarea coarctaiei de aort i determinarea hormonilor tiroidieni pentru coafectarea tiroidian. pentru confirmarea deficitului de 17 hidroxilaz (care evolueaz cu nivel progesteronic crescut) testul de provocare cu ACTH va duce la creterea marcat a progesteronului, nu i al 17 hidroxiprogesteronului. computer-tomografia (CT) cranian sau RMN-ul cranian sunt utile n diagnosticul tumorilor SNC ntrzierea fiziologic i sindromul Kallman pot fi difereniate pe baza vrstei osoase i se delimiteaz de hipogonadismul hipogonadotrop cauzat de TU ale SNC pe baza CT-ului sau RMNului pacientele cu ntrziere fiziologic rspund la stimularea cu GnRh printr-o cretere a nivelelor de LH i FSH fa de alte cazuri de hipogonadism hipogonadotrop care rspund srac prin secreie de LH i FSH.

Tratamentul amenoreei primare fr caractere sexuale secundare dezvoltate al hipogonadismului hipogonadotrop necesit instituirea ct mai precoce a unei terapii estroprogestative ciclice. Terapia estroprogestativ va folosi estrogeni conjugai n doz de 0,625 mg/ zi, estradiol de 1 sau 2 mg/ zi sau etinilestradiol de 0,05 mg/ zi, n administrare zilnic pn la ziua 25-a a lunii de tratament la care lunar sau bilunar se suprapune terapia progestativ din ziua 12-14 a fiecrui interval estrogenic. Se pot folosi preparatele progesteronice cu scopul de a antagoniza stimularea excesiv a endometrului sau snului. Aceast terapie substitutiv n unele cazuri este permanent,cum ar fi cazurile de aplazie gonadal, dar exist i persoane cu mozaicism care pot ajunge la menstruaii normale sau aproape normale dup ntreruperea terapiei, pot exista cazuri de ovulaie i concepie spontan. n cazuri particulare terapia estroprogestativ trebuie completat. Astfel n deficitul confirmat de 17 hidroxilaz se impune asocierea n terapie i a corticosteroizilor care trebuie meninui i dup eventuala ntrerupere a terapiei estroprogestative.
663

Tulburrile ciclului menstrual

Pe ct este posibil se recomand tratamentul ct mai exact etiologic. Astfel craniofaringioamele se rezec transsfenoidal sau prin craniotomie, germinoamele radiosensibile se iradiaz, microprolactinoamele i hiperprolactinemia beneficiaz de tratament antiprolactinic (Bromcriptina, Dostinex). n malnutriie, malabsorbie, bolile cronice consumptive, n anorexia nervoas, amenoreea indus de stress sau efort fizic excesiv, fr nlturarea cauzei de baz terapia estroprogestativ nu are n timp anse de reuit, necesitnd ca n sindromul Kallman i hipogonadismul hipogonadotrofic de origine hipotalamic substituie permanent. La cazurile cu hipogonadism hipogonadotrop, obinerea ovulaiei pe fondul terapiei (mcar estrogenice dac nu estroprogestative secveniale) nu are anse de reuit cu clomifen-citrat, anse mai bune exist cu terapia FSH-like (Humegon, Puregon, Choriogonyn, Gonal F etc). Doar cazurile cu funcie hipofizar normal au anse de reuit cu administrare pulsatil de GnRh. Cazurile cu disgenezie gonadal cu prezena cromozomului Y (46XY, sau mozaicismele de tip 45X/46XY) n general prezint anomalii gonadale cu gonade ectopice de tip masculin sau resturi de tubi seminiferi sau celule Leydig care pot degenera n tumori ale crestei gonadale cu posibilitate de transformare malign. Este raiunea pentru care se indic extirparea gonadelor acestor persoane, existnd ca alternativ de reproducere apelarea la donatori de ovocite. II. Algoritmul de conduit n amenoree n prezena caracterelor sexuale secundare necesit ca prim etap excluderea unei sarcini (clinic, ecografic, reacie de sarcin dar cel mai sigur prin determinarea nivelului de HCG). Dac sarcina a fost exclus (fie ea de natur intra- sau extrauterin, n evoluie sau compromis , normal sau molar) se vor obine date legate de tipul amenoreei (primar sau secundar), iar examenul clinic general i local va trana n continuare linia conduitei. (vezi pagina urmtoare). n diagnosticul amenoreilor primare n prezena semnelor sexuale secundare se impune: 1. examen general i genital 2. determinri hormonale (TSH, prolactina, FSH, LH, Estrogeni) 3. cariotip dac examenul fizic este anormal i obligatoriu cnd depistm o hipergonadotrofinemie. Dac amenoreea este secundar n primul rnd se impun: 1. excluderea unei sarcini (clinic, ecografic,valori HCG) 2. consultul clinic general i genital (pentru semne extragonadale) 3. determinrile hormonale a. TSH ( FT4) b. Prolactina c. FSH ( LH) d. Estradiol ( progesteron) e. Evaluarea hipotalamo-hipofizar complet Dac sarcina este exclus iar consultul general i genital nu aduce informaii n plus (hirsutism, anomalii genitale dobndite sau discrinii complexe) investigaia hormonal va orienta conduita.

664

Capitolul 47
Amenoreea n prezena caracterelor sexuale secundare Primar Secundar ANORMAL - cariotip Consult + examen general ANORMAL - Anomalii mlleriene (sindrom Rokitansky) - Rezisten la androgeni (sindrom Swyar) - Hermafroditism adevrat TSH normal Prolactina Normal FSH Normal ESTROGENI Normali - anovulaie cronic - boala polichistc a ovarelor - idiopatic - TU ovariene nesecretante (maligne, benigne, inflamatorii) - TU ovariene cu secreie androgenic crescut (tumori de granuloas) - tulburri de feed-back - obezitate - sindrom Cushing - TU secretante de androgeni, de suprarenal - hiperplazia congenital de suprarenal Sczui Ex neurologic + CT, RMN, EEG Normal Crescut Insuficien ovarian - castrare chirurgical, radioterapeutic, chimioterapeutic - cauze cromozomiale - cauze autoimune - sindrom Savage - galactozemie - idiopatic Anormal - cauze hipotalamo i/sau hipofizare (leziuni traumatice, radioterapice i/sau chirurgicale, tumori, infarcte, infecii) - vasculita diabetic - intoxicaie cu Pb Crescut - hiperprolactinemie funcional - microprolactinom - macroprolactinom - medicamente hiperprolactinemiante NORMAL determinri hormonale NORMAL - cauze uterine - sindrom Asherman - stenoz cervical (confirmat HSG) -metroza de receptivitate (test EP negativ) - idiopatic

TSH TSH anormal - hipo tiroidism - hiper tiroidism

- disfuncie hipotalamic - anorexie mental - sarcin nchipuit - terapie psihiatric - amenoree de stress - amenoree de efort - malnutriie - boli cronice consumptive - neoplazii - supuraii cronice - boli grave pulmonare, renale, hepatice - diabet neechilibrat - boal Addison

665

Tulburrile ciclului menstrual

a. TSH-ul anormal este dovada unei endocrinopatii tiroidiene care necesit investigaia complementar pentru a depista etiologia hipo-sau hipertiroidian i a indica terapia necesar (chirurgical, substitutiv, imunologic). b. Hiperprolactinemia att funcional ct i tumoral este inductoarea anovulaiei i secundar a posibilei amenorei. Dac ea se asociaz i cu valori crescute ale TSH-ului, naintea tratamentului antiprolactinic se impune terapia hipotiroidismului care poate normaliza prolactinemia, ciclul menstrual i chiar i posibilitile de procreere. Dac nivelul prolactinemiei nu scade sub tratament sau la ntrerupere din nou crete, prezena prolactinomului este aproape cert fie sub form micro- fie de macroprolactinom. Se impune CT sau RMN cerebral sau mcar radiografia de a turcic i terapie n consecin. c. Determinarea FSH-ului este necesar la delimitarea amenoreilor n hiper-, hipo- sau eugonadotrofinice. Hipergonadotrofismul denot o amenoree de origine ovarian nnscut (disgenezie) sau ctigat (castrare, iradiere, tumori, distrucii inflamatorii, efectele toxice ale metaboliilor galactozei asupra foliculilor producnd distrucia lor prematur i instalarea sindromului de ovar pauper). Investigaiile suplimentare lmuresc cauza i indic conduita necesar de urmat. Hipogonadotrofismul este de origine hipotalamic, rareori este o tumor ovarian secretant ce acioneaz prin feed-back negativ, fapt dovedit cu ocazia investigaiei nivelului de estrogeni. Aici se ncadreaz i sindromul Savage (rezistena la gonadotropine) i insuficiena ovarian autoimun. Eugonadotrofismul este rar, survine la un numr mic de paciente cu disgenezie gonadal pur (46XX), deleie parial a cromozomului X sau n mozaicism, cnd sinteza estrogenilor este posibil s fie satisfctoare. Insuficiena ovarian hipergonadotrofinic de cauz autoimun poate surveni n multe afeciuni autoimune, motiv pentru care s-a recomandat screeningul prin determinarea: anticorpilor antinucleari (ANA) + factor reumatoid (FR) + VSH prezena anticorpilor antifosfolipidici poate fi exclus dac timpul parial de tromboplastin (TQ) este normal. prezena anticorpilor antiparatiroidieni se testeaz prin determinarea ionogramei, calcemiei i fosforemiei pentru diagnosticul tiroiditei autoimune este necesar determinarea de TSH, anticorpi antitireoglobulin, anticorpi antimicrozomali pentru depistarea anticorpilor antiadrenali se folosete determinarea cortizolului liber/ urina pe 24 ore determinarea anticorpilor antiadrenali, anti-insule celulare Langerhans, anti-celul parietal sunt alte investigaii imunologice utile. n amenoreea hipergonadotrofinic nu se recomand biopsia ovarian nefiind elocvent, putnd exista afeciuni autoimune tranzitorii, ori biopsia exploreaz doar o parte limitat a ovarului. d. Evaluarea statusului estrogenic se poate face prin: - testul la progesteron - evaluarea impregnaiei estrogenice n frotiul vaginal - determinarea nivelului seric de estradiol Dac testul la progesteron este negativ dar frotiul vaginal sau estradiolul seric este normal, suntem n faa unui caz de amenoree primar prin absena congenital de endometru sau de amenoree secundar prin sindrom Asherman, care necesit confirmare prin histerosalpingografie sau histeroscopie diagnostic care poate deveni i terapeutic.

666

Capitolul 47

e. Evaluarea hipofizei i hipotalamusului se impune ori de cte ori nivelul sczut de estradiol nu se asociaz cu valori crescute de FSH, certificnd cauza central a suferinei. Leziunile organice se diagnosticheaz pe baza unui examen neurologic completat de EEG, CT sau RMN, iar dac nu se depisteaz sechele posttraumatice, postinfecioase sau postiradiere, tumori sau infarcte, rmne de exclus o intoxicaie cu plumb sau vasculit diabetic. n afara leziunilor organice, disfuncia hipotalamic se ntlnete n malnutriie, anorexie mental, tulburri psihatrice sau tratamente psihotrope, n eforturi excesive susinute i n stress. Similar acioneaz i bolile consumptive cronice i boala Addison. Se va impune de asemenea evaluarea hipotalamo-hipofizar pe lng un nivel estrogenic normal dac pacientele prezint semne de acromegalie, aspecte cushingoide, hirsutism (boala polichistic ovarian, tumori ovariene de granuloas, hiperplazia congenital de suprarenal, tumori de suprarenal secretante de androgeni) sau obezitate. Tratamentul amenoreilor cu prezena caracterelor sexuale secundare este dependent de etiologie i se trateaz n funcie de posibiliti. Dac etiopatogenia este polimorf, prima etap de tratament se adreseaz tiroidei care necesit fie tratamentul substitutiv (n caz de hipotiroidism), fie antitiroidiene de sintez, ablaie chirurgical sau iod radioactiv (n formele de hipertiroidism n funcie de natura patologiei). A doua etap de tratament se adreseaz hiperprolactinemiei care de cele mai multe ori beneficiaz de tratament antiprolactinic (Bromcriptin, Dostinex) i doar prolactinoamele voluminoase sau tumorile hipofizare voluminoase necesit ablaie. Etapa a treia este corectarea insuficienei ovariene, a hipogonadismului. Aceste deziderat este obinut de cele mai multe ori dup corectarea dezechilibrelor centrale sau conexe, cu excepia cauzelor ovariene care necesit tratament substitutiv estrogenic, estroprogestativ secvenial sau de tip contraceptiv mai puin recomandabil datorit feed-back-ului nepotrivit. Dac ns insuficiena ovarian are etiologie tumoral, tratamentul chirurgical se impune, ca i n disgeneziile gonadale care coexist cu prezena cromozomului Y. Gonadectomia n aceste situaii are rol profilactic, exclude posibilitatea malignizrii sau transformrii tumorale a gonadelor disgenice. Formele complexe de endocrinopatie din cadrul sindromului Sheehan sau Simmonds necesit substituie estrogenic (sau estroprogestativ), corticosteroid, tiroidian i de vasopresin deopotriv. Disfuncia hipotalamic psihogen (anorexia mental, sarcina nchipuit, psihopatiile) beneficiaz de terapii psihiatrice adecvate (psihoterapie, medicaie). Obezitatea, malnutriia de cauze sociale sau patologice (boli consumptive, tulburri digestive grave, boala Addison), diabetul necesit terapie indicat de specialistul n boli de nutriie pentru a echilibra situaia. Sindromul bolii polichistice ovariene se trateaz n funcie de tabloul clinic al bolii i opiunea pacientei. Se poate manifesta prin tulburri de ciclu cu perioada de amenoree, oligomenoree sau spaniomenoree, dar pacientele pot fi deranjate doar de hirsutism, seboree, acnee ori anovulaie i sterilitate.Tulburrile de ciclu pot fi corectate prin administrare ciclic de progesteron sau progestative de sintez (medroxiprogesteron 10 mg/zi, linestrenol 5-10 mg/zi, didrogestron 10mg/zi n faza luteal) care protejeaz endometrul de transformare hiperplazic avnd consecine de tulburri de ciclu n exces. Opiunea poate fi i alegerea unui contraceptiv cu sau fr efect antiandrogenic, iar pentru a obine concepia se va utiliza terapia inductorilor de ovulaie sau alte mijloace terapeutice (drilling sau decorticare ovarian laparoscopic). Hirsutismul asociat amenoreei sau oligomenoreei se asociaz obligatoriu cu anovulaie cronic (mai rar intermitent) i infertilitate. Pentru un tratament adecvat necesit excluderea sau corectarea componentei legate de suprarenal (tumori secretante de androgeni, hiperplazia andrenal congenital), dup care se poate opta pentru: - Contraceptive obinuite (care i ele reduc nivelul androgenilor liberi circulani) sau cu efect antiandrogenic (avnd n compoziie ciprotenat). - Ciproteronul acetat este folosit pentru efectul antiandrogenic mai mult n Europa (Androcur). - Agonitii de GnRh supraadugai terapiei estroprogestative se utilizeaz cu precdere n SUA obinndu-se eliminarea produciei ovariene de androgeni i protejnd mpotriva osteoporozei.
667

Tulburrile ciclului menstrual

Spironolactona cu administrare cronic (50-100 mg/zi) are efect cert antiandrogenic dar induce o diurez forat i poate produce metroragii disfuncionale. Tratamentul amenoreei-oligomenoreei cu inductor de ovulaie este de elecie pentru obinerea sarcinii dac acest lucru este dorit de pacient. Aceste terapii au anse de reuit doar dac ovarul este normal anatomic i funcional. Se poate alege din urmtoarele categorii: - Clomifen-citratul este indicat cu nivel estrogenic, de FSH i prolactin normal - Substanele FSH-like (Humegon, Puregon, Choriogonyn, Gonal F, etc) sunt mai active dar i sindromul de hiperstimulare indus este mai frecvent. Pentru ultima faz de maturare folicular, pont ovulatorie i iniierea corpului galben se asociaz cu preparate de hCG (Pregnyl) - Analogii de GnRh se recomand a fi administrate i.v. sau subcutanat pulsatil i numai la cazurile care prezint funcionalitate normal inclusiv la nivel hipofizar. Hiperstimularea este excepional, sarcinile multiple mult mai rare. Necesit susinerea fazei luteale cu hCG. Terapia cu inductori de ovulaie este relativ costisitoare i nu e lipsit de riscuri, dar nu crete rata anomaliilor congenitale. Riscurile constau n hiperstimularea ovarian, sarcini multiple i discutabil i de cancer ovarian (care ns nu a fost ferm confirmat). Dac tratamentul hipogonadismului sau disgeneziei gonadale nu aduc succesul producerii de ovocite, pacientele mai au doar ansa obinerii sarcinii prin preluare de la donatoare de ovocite, fertilizare in vitro i embriotransfer n endometrul pregtit hormonal. Celelalte categorii de tulburri de menstruaii prin insuficien caracterizeaz reducerea sngerrii menstruale ca frecven, cantitate sau durat. - Oligomenoreea este termenul folosit pentru menstrele care survin la intervale peste 40 zile i deobicei neregulate. - Hipomenoreea este termenul folosit pentru un flux menstrual redus, care de obicei se asociaz cu oligomenoreea. - Spaniomenoreea definete acele menstre care survin la intervale mai mari de 4-6 luni. Deseori aceste anomalii menstruale se intercaleaz cu cicluri relativ regulate i normale marcnd probabil alternarea ciclurilor ovulatorii cu anovulatorii. Etiologia amenoreilor secundare n prezena caracterelor sexuale secundare se poate recunoate i n etiologia acestor tulburri de ciclu prin insuficien, doar severitatea mai redus a tulburrilor permite declanarea fluxurilor menstruale. Tulburrile fazei luteale, anovulaia sau infertilitatea de asemenea se pot asocia. Tulburrile de flux menstrual prin exces cuprind urmtoarele entiti: - Polimenoreea sau tahimenoreea reprezint sngerri regulate sau neregulate ce survin la intervale mai mici de 22 zile, putnd avea flux normal, dar mai frecvent abundent i prelungit. - Menoragia este termenul ce se traduce prin menstruaii de obicei regulate dar i cantitativ excesive, prelungind i durata normal. - Metroragia definete o sngerare cantitativ n limite normale, survenit la intervale neregulate, avnd de cele mai multe ori durat prelungit. - Menometroragia este sngerarea excesiv cantitativ i prelungit ca durat, ce poate interveni la intervale regulate i/ sau neregulate. Sngerrile uterine anormale dei pot aprea la orice etap a vieii femeii, totui predomin la vrsta reproductiv. Etiologia variat atrage dup sine un tablou clinic divers, ncadrndu-se ntre rezolvare spontan fr semnificaie morbid, pn la situaia critic ce necesit o intervenie rapid. La vrsta reproductiv la o femeie sexual activ (chiar i dac a folosit metode contraceptive) primul gnd trebuie s fie legat de patologia de sarcin complicat cu hemoragie (sarcin patologic, avort, extrauterin). Doar dup excluderea acestei etiologii urmeaz cutarea altor posibile cauze: locale anatomice,
668

Capitolul 47

boli generale, cauze psihosomatice sau iatrogene. Doar dup excluderea acestora se poate stabili diagnosticul de hemoragie uterin disfuncional. Cauzele anatomice, locale ale sngerrilor n exces n perioada reproductiv domin etiologia fa de cauzele generale, disfuncionale sau iatrogene. Menoragii sunt produse de fibromioame, adenomioz, endometrioza pelvian, inflamaiile anexiale i dispozitivele intrauterine. Metroragii ntlnim n prezena polipilor cervicali sau endometriali, a fibroamelor acuate, a cancerului de col sau corp uterin sau din cauza unor tumori ovariene secretante (inclusiv chiste funcionale, tumori de granuloas sau tecale). Fibromiomul uterin este o patologie des ntlnit n perioada reproductiv, mai ales dup vrsta de 35 ani. Poate s se asocieze cu sngerri uterine anormale, chiar dac majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. Este adevrat c simptomatologia este dependent de localizarea fibromului, sngerri anormale apar la formele submucoase cu pol endocavitar dar nu este exclus s ntlnim i n localizrile intramurale i excepional la cele subseroase. Mecanismul sngerrii anormale asociate fibromioamelor este incomplet cunoscut; se vehiculeaz urmtoarele supoziii teoretice: - nodulii submucoi induc o dezintegrare endometrial de suprafa ducnd la necroz ulceraie drept surs a hemoragiei locale, - creterea suprafeei endometriale apare att n localizrile submucoase ct i la cele intramurale, - anovulaia asociat fibromioamelor cu modificrile endometriale n consecin, poate cauza sngerarea uterin excesiv, - fibromiomul poate interfera cu secreia prostaglandinelor i cu contractilitatea uterin, - staza din plexurile venoase endometriale sau miometriale cauzat de prezena fibromioamelor poate sta la baza hemoragiilor uterine excesive. Diagnosticul se bazeaz pe examenul genital care constat uterul mrit i deobicei neregulat, iar ecografia documenteaz localizarea i dimensiunile nodulilor, precum i prezena patologiilor asociate (tumori ovariene, varice pelviene, endometrioz, patologie endometrial, complicaiile fibromiomului). Adenomioza i endometrioza pelvian pot avea cteva din mecanismele mai sus amintite n inducerea hemoragiilor anormale uterine. Beneficiaz de confirmare ecografic, histeroscopic sau laparoscopic i se amendeaz tot chirurgical. Dispozitivele intrauterine prin procesul inflamator local precum i efectul hemoragic al cuprului din firul metalic al steriletului induc o congestie local cu modificri locale n hemostaz. Dac acest proces se mai asociaz cu o patologie infecioas cervicouterin sau endometrial, hemoragia indus va fi insurmontabil fr extragerea corpului strin. Dispozitivele intrauterine cu coninut hormonal ncearc s exclud cteva din mecanismele endometriale ale sngerrilor excesive, dar nici ele nu pot garanta sngerri regulate. Polipii cervicali i fibromul acuat induc sngerri neregulate intermenstruale i postcoitale. Polipii endometriali cauzeaz menometroragii de obicei cu rsunet asupra gradului de anemie. Examenul histopatologic dup un chiuretaj explorator, hemostatic i bioptic sau intit histeroscopic rezolv temporar situaia. Leziunile exo- i endocervicale infecioase (Chlamydia, herpes genital, papilomavirus, bacteriene, micotice, parazitare) pot determina sngerri uterine neregulate i/ sau postcoitale, dar deobicei fr rsunet asupra organismului. Examenul citologic, bacteriologic sau imunologic al infeciei cu amendarea etiologic completat de alte procedee terapeutice locale (diatermocauterizare, conizaie) rezolv situaia. Cnd infecia prinde i endometrul, fluxul menstrual va fi excesiv. Neoplazia este o cauz frecvent de hemoragii anormale, cele mai frecvente manifestri fiind hemoragiile postcoitale n cazul neoplaziilor de col i menometroragiile n cazul neoplaziilor de endometru. Orice leziune exo- sau endocervical mai ales dac este sngernd la atingere necesit biopsiere (fie intit colposcopic pe exocol, fie prin raclaj din endocol) chiar i n prezena testului Papanicolaou normal. Examenul citologic exfoliativ poate fi fals negativ n prezena neoplaziilor invazive ca rezultat al necrozei
669

Tulburrile ciclului menstrual

tumorale. Neoplaziile endometriale se diagnosticheaz doar pe baza biopsiei, care devine obligatorie mai ales la femeile obeze sau cu trecut de anovulaie. Cauzele de ordin general care se asociaz cu sngerri uterine anormale sunt endocrinopatii, boli hematologice, boli grave cardiace, renale, hepatice, boala hipertensiv sau uneori doar tulburri psihosomatice. Cauzele endocrine cele mai frecvente care duc la sngerri uterine anormale sunt patologiile tiroidiene. Hipotiroidismul induce menoragii n perioada reproductiv, iar hipertiroidismul se asociaz la nceput cu oligomenoree sau amenoree, care ulterior alterneaz cu perioade de menometroragii probabil prin inducerea anovulaiei. Diabetul zaharat se asociaz frecvent cu obezitatea, anovulaia i hiperandrogenemia pe lng factorul lezional n microcirculaie cu care intervine n patogenia hemoragiilor uterine. Hiperandrogenemia, pe lng disfunciile hipotalamo-hipofizare (prin feed- back nefavorabil) cu anovulaie consecutiv induce i apariia HTA i a problemelor cardiovasculare aferente, care contribuie i ele la augumentarea sngerrilor uterine anormale. Puseele hipertensive pe un teren endometrial la limita patologicului vor putea induce metroragii. Sngerri uterine anormale mai apar i n insuficiena cardiac congestiv, n insuficiena renal sau hepatic, patogenia fiind diferit i deseori polimorf. Sngerrile uterine anormale sunt uneori satelite coagulopatiilor sau bolilor hematologice, nu odat boala hematologic ia acest tablou, al menoragiei. Evaluarea statusului hematologic ar trebui s fie de rutin n tulburrile de ciclu n exces (hemoleucograma, coagulograma, tablou sanguin i numrul de trombocii). Leucemia, boala von Willebrand, tulburrile de coagulare din insuficiena hepatic sau trombocitopeniile sunt doar cteva din aspectele patologice n etapa reproductiv a femeii care nu rspund nici la tratamentul contraceptiv (care crete nivelul factorului VIII) i nici la uzualele hemostatice generale dar care se impun totui n timpul pregtirilor cnd este necesar o intervenie chirurgical. Deseori ns sngerrile uterine anormale sunt determinate iatrogen. Aceast situaie o ntlnim cel mai frecvent cu ocazia administrrii exogene de preparate hormonale. O situaie particular este ntlnit cu ocazia folosirii contraceptivelor orale, cnd la 30-40% din cazuri n decursul primelor 1-3 luni de administrare apar mici sngerri n afara perioadei menstruale, care ns scad cu fiecare lun pn la dispariie. Sngerarea neregulat i imprevizibil este aproape o regul n primul an al implanturilor hormonale cu levonorgestrel. Tablou clinic asemntor ntlnim deseori i la dispozitivul uterin asociat cu levonorgestrel (tip Mirena) constnd din sngerri imprevizibile de tip spotting, prelungirea sngerrii menstruale care scade n cantitate, metroragii capricioase, rareori abundente alternnd cu perioade de oligomenoree sau amenoree. Sngerarea uterin este rezultatul aciunii levonorgestrelului asupra endometrului i nu reflect nivelul steroidogenezei ovariene. Levonorgestrelul are un puternic efect antiestrogenic inhibnd sinteza endometrial a receptorilor pentru estrogeni. Tot n categoria sngerrilor uterine anormale de cauz iatrogen se ncadreaz i sngerrile aprute sub terapii anticoagulante. Aceste inconveniente apar la purttoarele de proteze valvulare, la pacientele tratate pentru boal tromboembolic, la pacientele supuse dializei cronice pentru insuficien renal cronic. S-au nregistrat asemenea acuze i sub tratament cu spironolacton sau prednison, dei mecanismul de producere este cu totul diferit. Este totui necesar amintirea faptului c sngerrile uterine anormale pot avea cauze multiple i tulburarea nu ar fi aprut dac nu s-ar fi cumulat factorii. Din acest motiv, chiar dac exist o explicaie evident a sngerrilor anormale (tratament anticoagulant, contracepie oral sau dispozitiv intrauterin, fibrom uterin, etc.) trebuie excluse ntotdeauna cauzele infecioase locale la femeia activ sexual. Cervicita cu Chlamydia este o patologie des ntlnit la adolescentele cu relaii poligame, este mai frecvent ntlnit la utilizatoarele de contraceptivele orale. Endometrita cronic este apanajul persoanelor cu trecut obstetrical ncrcat, la purttoare de sterilet i la cele cu trecut de boli sexual transmisibile sau recidive ale bolii inflamatorii pelvine.

670

Capitolul 47

Stressul, modificrile climatice prin disfuncii psihosomatice pot conduce la apariia sngerrilor uterine anormale. Chiar dac patogenia nu este lmurit, practica demonstreaz veridicitatea acestor situaii. Persoanele cu labilitate psihic sunt mult mai predispuse la asemenea tulburri. Metroragia disfuncional sau sngerarea uterin disfuncional este un termen folosit pentru sngerrile anormale uterine pentru care nu s-a putut descoperi nici o cauz specific. Termenul reprezint un diagnostic de excludere, care din pcate nu aduce avantajul explicrii etiopatogeniei i mai degrab creeaz confuzie. Metroragia disfuncional din punct de vedere al patogeniei este mprit n dou categorii: ovulatorie i anovulatorie. n absena ovulaiei i a produciei de progesteron, endometrul prin stimulul estrogenic intens i prelungit se hipertrofiaz. Proliferarea n lipsa eliminrilor periodice va duce n final la necroze, rupturi sau detari ale unor poriuni ale endometrului fragilizat prin imposibilitatea asigurrii unei circulaii adecvate. Zonele endometrului detaat se vindec printr-o regenerare neregulat i asincron. Stimularea prin niveluri relativ sczute de estrogeni determin sngerare prelungit i neregulat (menometroragii), iar nivelurile crescute de estrogeni cauzeaz sngerri acute, abundente (metroragii) ce urmeaz unor episoade de amenoree. Anovulaia se consider fiziologic doar n dou etape fiziologice ale femeii: n pubertate i n premenopauz. Din acest motiv exist centre de specialitate care au adoptat termenul de metropatie hemoragic juvenil i respectiv preclimacteric pentru aceste tipuri de sngerri anormale de cauz cvasifiziologic. Orice alt anovulaie (cu excepia perioadei de sarcin i luzie) se consider patologic i nu poate fi etichetat tulburarea cu diagnosticul de sindrom mai sus amintit. Patogenia metroragiilor disfuncionale cunoate 2 mecanisme de realizare, care mpart aceast morbiditate n ovulatorie i anovulatorie. Metroragiile disfuncionale ovulatorii survin datorit unei disfuncii a corpului galben, traducndu-se prin defecte ale fazei luteale care deseori preced anovulaia care se va instala. Funcia corpului galben depinde de o stimulare adecvat de LH n perioada postovulatorie. Pentru ca efectul LH-ului s fie normal este necesar ca i FSH-ul s fie normal la fel i estrogenii foliculari care stimuleaz formarea proteinelor cu rol de receptor de LH n membrana celulelor granuloase. Doar asupra unor astfel de celule granuloase precondiionate poate aciona LH-ul pentru a determina secreia adecvat de progesteron. De asemenea este o necesitate ca celulele endometriale s poat s rspund la stimulul progesteronic i s induc acele modificri histologice bine definite care realizeaz menstruaia. Discrepanele histologice fa de evenimentele endometriale normale trdeaz o insuficien luteal. Dac producia de progesteron se desfoar pe o durat prea scurt, se va scurta faza luteal a ciclului i menstrele vor surveni mai frecvent. Dac faza luteal are durat normal dar are o rat mai redus insuficiena luteal se traduce n timp prin sngerri uterine anormale sau infertilitate datorit unui endometru nefavorabil nidaiei, rezultnd avorturi habituale. Anomalia funciei luteale poate fi i rezultatul unei stimulri FSH anormale asupra foliculului preovulator datorit unei disfuncii hipotalamo-hipofizare. Asemenea anomalii survin n hiperandrogenemie genernd o stimulare inadecvat de LH la momentul ovulator i dup ovulaie, rezultnd un endometru slab luteinizat. Mai rar acesta poate apare prin imposibilitatea endometrului de a rspunde unui stimul progesteronic normal, ceea ce ntlnim mai ales n preclimax (dealtfel i n pubertate). O situaie similar se ntlnete la femeile sterile tratate cu inductori de ovulaie. Insuficiena luteal la aceste cazuri poate fi consecina unei stimulri foliculare inadecvate survenite la doze mari de clomifen-citrat. Efectul antiestrogenic al medicamentului poate fi manifest la nivel folicular sau endometrial. Eliminri endometriale neregulate pot surveni ocazional si din cauza scurtrii att a fazei foliculare ct i a fazei luteale, sau a persistenei corpului galben, numit boala lui Halban. Diagnosticul sngerrilor anormale ovulatorii se bazeaz (dup excluderea amintit anterior) pe anamnez, examen genital, interpretarea atent a curbei temperaturii bazale precum i pe baza disfunciei
671

Tulburrile ciclului menstrual

hipotalamo-hipofizare care prevestete debutul unei endocrinopatii asociate cu anovulaie care se va instala n curnd. Diagnosticul de metroragie disfuncional necesit o anamnez riguroas care s evalueze sngerrile anormale, istoricul medical i ginecologico-obstetrical complet, s exclud sarcina i orice suferin genital sau general implicabil n etiologia tulburrilor de ciclu. De asemenea se vor obine date despre eventualele tratamente urmate. Astfel doar pe baza constatrilor clinice se includ n categoria pacientelor cu metroragie disfuncional femeile cu greutate normal, la vrst reproductiv pn n perioada premenstrual, fr riscuri de boal sexual - transmisibil, fr semne de androgenizare, care nu utilizeaz hormoni exogeni, anticoagulante, spironolacton sau prednison i care nu prezint semne de afeciuni genitale. Metroragiile disfuncionale ovulatorii survin de obicei cu un preludiu de amenoree cauzat de nerealizarea ovulaiei prin nesincronizarea evenimentelor dei stimularea folicular s-a produs, la fel i producia de estrogeni a fost n limite normale. Aceste disfuncii hipotalamo- hipofizare pot fi produse din cauze psihogene, stress, exerciii fizice excesive. Pot fi implicate droguri ilicite, contraceptivele orale sau alte administrri exogene de hormoni steroizi. Dintre tulburrile endocrine care induc asemenea stri se numr suferine ale tiroidei sau suprarenalei care datorit feed- backul-ui nefavorabil induc disfuncia. Alterarea metabolismului hepatic care att prin modificarea proteinelor de legare a hormonilor steroizi precum i prin anomalii enzimatice se implic n metabolismul hormonilor sexuali. n general distruciile esutului ovarian prin procese inflamatorii, tumorale benigne sau maligne, secretante sau nesecretante au drept urmare o suferin ovarian prematur. Tulburrile funcionale n axul hipotalamo- hipofizo- ovarian din pubertate i premenopauz, ca i anomaliile din ovarul polichistic sau sindrom Stein-Leventhal au la baz o producie anormal de gonadotrofine ce nu reuesc s finalizeze ovulaia, dar stimularea folicular produs duce la o secreie estrogenic mai mult dect suficient pentru proliferarea endometrial. Sngerrile care survin sunt frecvente, puternice i prelungite existnd un risc crescut pentru hiperplazie i neoplazia endometrial (precum si neoplazie mamar) dac nu se corecteaz. Diagnosticul clinic se completeaz obligatoriu cu explorri paraclinice constnd din: - explorri de laborator, - explorri imagistice, - histeroscopie, - examen citologic, - examen histopatologic Explorrile de laborator utile pentru excluderea sau includerea n diagnosticul de metroragie disfuncional n perioada reproductiv trebuie s nceap cu reacia de sarcin. Cazurile pozitive se exclud din grup, se exploreaz n acest sens i conduita este dictat de patologia sarcinii diagnosticate. Hemoleucograma, numrul de trombocii i coagulograma ne pot furniza date despre o anemie, leucemie sau coagulopatie, chiar dac pentru unele asemenea afeciuni (ex. boala von Willebrand) este nevoie de investigaii suplimentare. Determinrile hormonale sunt costisitoare i uneori derutante putnd deturna atenia exploratorie pe o pista falsa. Totui, aceste investigaii lmuresc cel mai tiinific patologia ovulatorie sau anovulatorie a tulburrilor. Dac tulburarea nu este foarte accentuat i nu exist posibiliti de explorare hormonal n diagnosticul diferenial ne putem baza pe curba termic, dei cu acestea amnm amendarea terapeutic. Dintre hormonii care pot fi implicai n patogenia sngerrilor uterine disfuncionale sunt n primul rnd hormonii axului hipotalamo- hipofizo- ovarian (FSH, LH, prolactin, estradiol, progesteron, testosteron) dar i hormoni tiroidieni (TSH, FT4) sau adrenali (cortisol, DHEA). Examenul citologic Babe- Papanicolaou confirm sau infirm patologia de col, dei poate aprecia ca i examenul citohormonal vaginal (astzi mai puin folosit) impregnaia hormonal steroidian. Nimeni nu poate nega c este posibil s se surprind n frotiul tip Babe-Papanicolaou i elemente citologice endometriale, dar ele sunt deobicei inconstante i insuficiente pentru un diagnostic citologic endometrial
672

Capitolul 47

pretenios. Din acest motiv s-a propus citologia endometrial prin lavaj, metod de explorare dealtfel valoroas, putnd s detecteze neoplazia endometrial invaziv la rate comparabile cu metode mai agresive dar nu prea agreat din cauza sensibilitii sczute n detectarea leziunilor premaligne. Biopsia endometrial este o metod de investigaie de mare precizie care evalueaz att modificrile endometriale induse hormonal (hiperplazia) sau de alte cauze locale, ct i patologia endometrial care exclude cazurile din grupa hemoragiilor disfuncionale (polipi endometriali, carcinom). Din acest motiv chiuretajul uterin efectuat cu scop explorator ( examineaz volumul i pereii cavitii uterine), bioptic (recolteaz material pentru examen histopatologic) deseori devine i hemostatic. Metoda clasic a chiuretajului uterin este i astzi o metod de elecie n diagnosticul modificrilor endometriale, fie ele disfuncionale sau organice. I se aduce drept critic faptul c este o manoper oarb i nu aduce indicii asupra extinderii i respectiv localizrii patologiei iar din grosimea endometrului se extrage pentru biopsie mai puin de jumtate. Fa de metoda clasic, dispozitivele moderne de recoltare a endometrului, ataate de siringi aspiratorii pentru biopsie, extrag material din straturile i mai superficiale dar marele lor avantaj este c nu necesit dilatare i se pot utiliza n ambulator, chiar i fr sau cu minim anestezie. Indiferent care din metodele mai sus amintite le folosim, recoltarea rmne oarb. Dac presupunem c n metroragiile disfuncionale modificrile endometriale ar trebui s fie uniforme n toat cavitatea uterin, biopsia intit orientat histeroscopic nu i-ar avea indicaia. Histeroscopia i menine indicaia relativ de efectuare n urmtoarele condiii: 1. stenoza cervical ce mpiedic biopsierea cu dispozitive moderne 2. refuzul chiuretajului bioptic de ctre pacient 3. factori anatomici care mpiedic biopsia endometrial prin chiuretaj (ex. obezitatea masiv, imposibilitatea anatomic de a sta pe masa de chiuretaj sau de a efectua examenul vaginal) 4. pacienta este n anestezie general pentru o alt intervenie chirurgical Histeroscopia este o metod de investigaie care se poate transforma ntr-o metod terapeutic. Ecografia genital este de mare folos; aceasta evideniaz cauzele tumorale ale sngerrilor anormale (tumori uterine, anexiale, IUD), evalueaz cavitatea uterin i coninutul endometrial dnd gir chiuretajului uterin bioptic. Conduita n managementul sngerrilor uterine anormale n perioada reproductoare depinde de etiologie i de morbiditatea indus. Hemoragia uterin sever impune urmtoarea conduit la femeia n perioada reproductiv: 1. anamnez, examen general cu recoltare de probe pentru grad de anemie, numar de trombocii, coagulogram, test de sarcin, electrolii, grup de snge i Rh 2. examen genital cu evacuarea cheagurilor i recoltarea probelor tisulare care se evacueaz 3. prinderea liniei venoase cu tratament de deocare i la nevoie transfuzie de snge 4. chiuretaj uterin hemostatic i bioptic 5. terapie estrogenic administrat parenteral intr n discuie dup excluderea patologiei locale Dac hemoragia este abundent dar nu pericliteaz homeostazia organismului femeii se poate elimina punctul 3 al conduitei, anemia fiind tratat n timpul II, n paralel cu stabilirea etiologiei i orientarea ulterioar a terapiei. n aceste cazuri, din arsenalul de diagnostic nu poate lipsi ecografia care orienteaz chiuretajul bioptic dac nu cumva confirm o patologie de sarcin. Dac hemoragia nu are rsunet asupra organismului etapele conduitei decurg mai lin dup urmtoarea schem:

673

Tulburrile ciclului menstrual

ANAMNEZA + EXAMENUL GENERAL - antecedente personale fiziologice i patologice - istoricul sngerrii - date generale: aport exogen de hormoni, anticoagulante sau alte droguri (spirinolacton, prednison, antiinflamtoare), stress, efort excesiv, boli endocrine sau generale EXAMEN GENITAL Obstetrical (patologia sarcinii) NEGATIV POZITIV Ginecologic fibrom adenomioz tumori ovariene procese inflamatorii neoplazii

Diagnosticul de excludere de sngerare uterin anormal METRORAGIE DISFUNCIONAL METRORAGIE HEMORAGIC Diagnostic clinic suficient femeia tnr 25-35 ani - fr obezitate - androgenizare - boli sexual trasmisibile prob terapeutic - estroprogestativ secvenial continu (COC) - progestativ

asociat

Diagnostic paraclinic - ecografic - de laborator (test de sarcin, hemoleucogram, coagulogram, determinri hormonale) - citologic - histopatologic - histeroscopic

TERAPIE - conservatoare hormonale estroprogestative discontinu (scurt, doar de productive faz luteal sau prelungit de - intervenionale chiuretajul hemostatic faz estroprogestativ) histeroscopie terapeutic histerectomie radiocastrare continu (oral, Mirena)

Terapia aleas trebuie s inteasc controlul sngerrilor anormale n perioada reproductoare. Terapia conservatoare rezolv majoritatea sngerrilor sau mcar amelioreaz temporar situaia pn se impune o terapie mai agresiv sau se recupereaz morbiditatea indus (ex. anemia). Se cunoate faptul c unii ageni antiiflamatori nesteroidieni precum ibuprofenul sau acidul mefenamic reduc fluxul menstrual cu 30-40%. De asemenea etamsilatul sau acidul tranexamic cu efect hemostatic general reduce fluxul cu 50%, dar o terapie ndelungat cu aceste preparate va predispune la tromboze. Unele preparate larg utilizate n practic (vit K, adrenostazin, venostat) nu i-au dovedit n timp eficiena prognosticat dect n cazuri limitate. Efectul lor placebo ns nu poate fi contestat i este de remarcat dezvoltarea terapiilor naturiste ale cror efecte secundare mcar sunt nesemnificative. Terapia hormonal cel mai larg utilizat este cea contraceptiv, uor acceptat de ctre paciente la aceast etap de vrst. Primele contraceptive cu doze mari estroprogestative i-au demonstrat deja eficiena n practic, dar la fel se comport i cele micro- i mini- dozate i n plus pot fi utilizate i n premenopauz
674

Capitolul 47

la femeile sntoase i nefumtoare, fr alte riscuri cardiovasculare. Beneficiile terapiei hormonale estroprogestative sunt mai mari dect potenialele riscuri. Cnd terapia estroprogestativ continu sau secvenial (tip terapie hormonal substitutiv) este contraindicat, se poate recurge numai la terapie progestativ cu administrare ciclic (Medroxiprogesteron, Linestrenol, Didrogeston) care prin hemoragiile intermitente de privaie previne apariia hiperplaziei. Tot monoterapie progestativ continu este considerat i implantarea intrauterin de dispozitiv uterin cu un progestativ cu eliberare lent (tip Mirena). Efectul hormonal local este favorabil dar nu asigur menstre regulate, ceea ce i scade valoarea. Tratamentul progestativ continuu fie sub form de contracepie oral continu (Noriday, Exluton), fie sub forma administrrii ndelungate pn la obinerea hemostazei sau amenoreei (Medroxiprogesteron sau Linestrenol administrat fluctuant n funcie de oprirea sngerrii), este o terapie fr suport tiinific i fr reuit n timp. Terapiile mai agresive sunt intervenioniste. Clasic, chiuretajele repetate n funcie de necesiti au fost considerate o modalitate terapeutic astzi contestat. Opiunea chirurgical variaz de la histeroscopie pn la histerectomie care se consider ultima variant, definitiv, ireversibil i uneori cu sechele psihologice semnificative dar totui cea mai sigur. Histeroscopia n ultimele decenii ctig mult simpatie, mai ales datorit faptului c s-a demonstrat c la 50% din piesele de histerectomie efectuat pentru sngerri uterine rebele nu exista patologie uterin. S-a considerat c s-a nlturat de fapt un organ sntos iar vinovat de fapt a fost doar endometrul. Concluzia a fost c dac s-ar fi folosit metode de distrucie a endometrului pe cale histeroscopic rezultatele puteau fi identice. Dintre acestea amintim: - distrugerea fizic sau chimic a endometrului - ablaia endometrului cu laser - ablaia endometrului cu rezectoscop pe cale histeroscopic Distrugerea chimic a endometrului (inclusiv cu Mepacrin), din cauza substanelor folosite deseori sa dovedit a fi toxic (tinctur de iod, nitrat de argint). Daca endometrul nu s-a necrozat n toat grosimea sa, sngerrile abundente reapar ulterior. Criocoagularea endometrial de asemenea a fost o intervenie oarb, complicndu-se adesea cu hemato- sau piometrie din cauza sinechiilor cervicale instalate. n ultimii ani aceast ablaie se execut sub control histeroscopic i se folosesc sonde de ablaie termic ce lucreaz pe baz de unde cu frecven de tip radio. Nici aceast metod nc nu i-a putut demonstra eficiena n timp, fiind relativ recent. Ablaia endometrial cu laser are un trecut de peste 20 de ani. Necesit aparatur special, ncpere securizat, personal utilizator foarte bine instruit, dar ablaia realizat i-a dovedit eficacitatea n 95,5% din cazuri, iar complicaiile postoperatorii au fost minime. Acceptabilitatea metodei este mare, pacientele nu sufer i se pot externa n aceeai zi din spital. Pentru eficientizarea metodei, care distruge doar 4-5 mm din grosimea endometrului este necesar o terapie postoperatorie cu Danazol, agoniti de GnRH, progestative n doze mari sau contraceptive orale. Dup ablaie volumul cavitii uterine se reduce cicatricial, nu i volumul ntregului uter. Nu se mai evideniaz esut endometrial restant n cavitatea uterin. Intervenia este costisitoare, relativ ndelungat (40-120 min), dar eficient. Rezectoscopul histeroscopic este un instrument suplimentar al histeroscopului care realizeaz raderea endometrului, ceea ce se poate asocia cu electrocoagularea. Aceast rezecie poate fi complet sau parial, n funcie de opiune i este o alternativ la histerectomie. Se exclud de la aceast terapie hipertrofiile uterine peste 12 cm histerometrie i cazurile cu displazii sau neoplazii endometriale sau cervicale constatate la o biopsie preoperatorie obligatorie. Dintre metodele clasice radicale folosite la amendarea sngerrilor uterine anormale amintim miomectomia, histerectomia subtotal sau total cu pstrarea anexelor sau asociat cu anexectomia uni- sau bilateral. Opiunea chirurgical depinde de patologia genital asociat, de vrsta pacientei i de bolile asociate. Este o metod sigur. definitiv dar puin agreat de paciente.
675

Tulburrile ciclului menstrual

Cnd hemoragia uterin disfuncional survine n perioada de premenopuz, metodele conservatoare cu eficien nedemonstrat n timp pot fi utile n ateptarea sistrii menstrelor odat cu instalarea climaxului. Tot n aceast perioad i-a demonstrat eficiena i radiocastrarea, n vog ntr-o perioad n care nu existau prea multe alternative. Aceast rezolvare, dei radical dar nechirurgical totui, astzi nu mai este utilizat aproape de loc. Indicaia metodei a fost pentru vrsta de premenopauz dup o biopsie uterin care a exclus orice neoplazie uterin i era urmat de tabloul menopauzei brusc instalate. i aceast metod este o alternativ a histerectomiei dar prezena genitalelor indemne nu scutete de patologia ce poate surveni n climax. Bibliografie
1. Abbot J.,Hawe J.,Hunter D.,Garry R.A double-blind randomised trial comparing the Cavaterm and the Novasure endometrial ablation system for the treatment of dysfunctional uterine bleedingFertil Steril 2003 Jul;80(1):203-8 2. Azziz R.,Bradley E.L.,Potter H.D.,Boots L.R.3 Beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency in hyperandrogenism Am.J.Obstet Gynecol,1993;168:889-95 3. Azziz R.,Boots L.R.,Parker C.R.Jr.,Bradley E.,Zacur H.A.11-hydroxylase deficiency in hyperandrogenismFertil Steril,1991;55:733-41 4. Badarau L.,Negura A.,Mihailescu A.Probleme de ginecologie functionala.Edit.Acad.RSR.1985 5. Berek J.S., Adashi E.Y.,Hillard P.A.Novak:Ginecologie.Edit.Med.Callisto,1999 6. Berek J.S.,--Novaks GynecologyLippincot Williams and Wilkins Obstet and Gynecol,13th Edit. 7. Bonnar J.,Sheppard B.L.Treatment of menorrhagia during menstruation;A randomised controlled trial of ethamsylate,mefenamic and tranexamic acidBMJ 1996;313:579-82 8. Cook I.,Lethaby A.,Farquhar C.Antifibrinolytics for heavy menstrual blood loss in women suffering from idiopathic menorrhagia with a novel antifibrinolytic drug(Kabi 2161)Br J Obstet Gynaecol 1995;102:401-6 9. Cooper K.G.,Bain C.,Lawrie L.,Parkin D.E.A randomised comparison of microwave endometrial ablation with transcervical resection of endometrium;follow up at a minimum of five yearsBJOG 2005,Apr,112(4):470-5 10. Drife J.O.Baillieres Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol 3.Nr.2.June 1989:Dysfunctional Uterine Bleeding and MenorrhagiaEdit Bailliere Tindall,1989 11. Fraser I.S.Menorrhagia-a pragmatic approach to the understanding of causes and the need for investigationsBJOG 1994;Supplement 101:3-7 12. Gleicher N.Autoimmunity in reproductionImmunol Allergy Clin NA 1995;14:725-38 13. Habek D.,Habek J.C.,Babir A.Using acupuncture to the treatment premenstrual syndromeArch Gynecol Obstet 2002.Nov,267(1):23-6 14. Halmesmaki K.,Hurskainess R.,Tutinen A.,Teperi J.,Grenman S.,Kivela A.,Kujansun E.,Yliskoski M.,Paavonen J.A randomised controlled trial of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of menorrhagia-effect of FSH levels and menopausal symptomsHum Reprod.2004 Febr;19(2):378-82 15. Iams J.D.,Zuspan F.P.Zuspan and Quiilingans Manual of obstetrics and gynecology.Sec.Edit.CV Mosby Comp.1990 16. Kennedy A.D., Schulper M.J., Dweyer N.,Recs M.,Abrams K.R.,Horsley S.,Cowley D.Kidson C.,Kirwin C.,Naish C.,Stirrat G.Effects of decision aids for menorrhagia on treatment choices,health outcomes and costs:a randomised controlled trialJAMA 2002 Dec,4;288(21);2701-8 17. Kurman R.J.Blausteins Pathology of the Female Genital Tract,4th Edit.,New-York,Springer Verlag,1994;597-645 18. LaBarbera A.,Miller M.M., Ober C.,Rebar R.W.Autoimmune ethiology in premature ovarian failureAm.J.Reprod Immunol 1988;16:114-8 19. National Health Commitee New-Zeeland Guidlines for the management of heavy menstrual bleedingNHC 1998 20. New M.I.Steroid 21-hydroxylase deficiency(congenital adrenal hyperplasia).Am.J.Med.1995;98:2S-8S 21. Radulescu ConstantinGinecologie 1Edit.Med.Bucuresti,1985 22. Rakoczi I.,Gero Gy.Nogyogyaszati endoszkopiaEdit Golden Book,Budapest 1994 23. Rosenfeld J.O.Treatment decisions in the management of menorrhagiaMedscape Womens Health.1997;2-6 24. SultanC.,Jeandel C.,Paris F., trimenche S.Adolescent Dysmenorrheea-Pediatric and Adolescent Gynecology Evidence-Based Clinical Practice.Endocr.Dev.Basel,Karger,2004,Vol 7:140-7 25. Warfel W.Thyroid regulation pathways and its effect on humAn lutheal functionGynakol Gebursthilfliche Rundsch.1992;32:145-9

676

ALTE STRI PATOLOGICE

Sindromul hiperandrogenic. Hirsutismul Planificarea familial Sterilitatea de cuplu Tulburri ale sexualitii. Disfunciile sexuale Durerea pelvian cronic

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

Capitolul 48

SINDROMUL HIPERANDROGENIC. HIRSUTISMUL

M.Surcel

Hirsutismul este o afeciune relativ frecvent, cu o prevalen ce variaz n funcie de diferii factori ntre 5-15% (8% n SUA)(7) i care traduce n majoritatea cazurilor o stare de hiperandrogenemie. Ocazional, poate s reprezinte prima manifestare a unei afeciuni cu impact major asupra strii de sntate (hiperplazie adrenal congenital, Sdr. Cushing) sau chiar cu potenial letal (neoplazie). n mod obinuit pacientele cu hirsutism se adreseaz medicului din cauza presiunii psihosociale deosebite pe care o creeaz aceast afeciune n afara modificrilor ce implic unitatea pilosebacee (alopecie, acnee, virilism) hiperandrogenismul este responsabil de o influen nefavorabil i asupra aparatului reproductiv (cicluri anovulatorii) respectiv asupra metabolismului i a aparatului cardiovascular. Acneea este frecvent printre adolescente (50%), fr ns s reprezinte, cel puin n aceast perioad, un element de suspiciune pentru o posibil endocrinopatie. Hiperandrogenismul poate fi pus n discuie n cazul persistenei acneei i dup vrsta de 20 de ani, n special n cazurile ce nu rspund la tratamente dermatologice locale i oblig la demararea demersurilor diagnostice. La 45% din aceste paciente se va pune diagnosticul de sindrom de ovar micropolichistic (SOPC). Asocierea cu hirsutismul dei frecvent nu este obligatorie, n msura n care nivelul hiperandrogenemiei nu se coreleaz ntotdeauna cu amploarea tabloului clinic. Alopecia este deasemenea o form a excesului hormonilor androgeni. Teritoriul scalpului i al sprncenelor este cunoscut pentru reacia paradoxal la nivele crescute de androgeni. Se estimeaz c 15% din pacientele cu alopecie dar fr alte semne de hiperandrgenism au n realitate un nivel crescut de androgeni. Iniial este interesat zona vertexului, pentru ca n formele cu hiperandrogenism sever alopecia s aib aspect masculin (afectare bitemporal). Hirsutismul se definete prin dezvoltarea excesiv a pilozitii cu interesarea unor zone anatomice cunoscute pentru receptivitatea lor la hormonii androgeni. Virilismul este consecina unor nivele androgenice foarte mari i se exprim printr-un hirsutism extrem de manifest, completat de o serie de alte semne de defeminizare i masculinizare: regresiunea prului n regiunea temporal, ngroarea vocii, pierderea conturului feminin al corpului (crete masa muscular, adipozitatea are o dispoziie masculin, scderea esutului mamar), hipertrofie clitoridian. n absena unui exces de androgeni, creterea pilozitii numai la nivelul extremitilor, n arii androgen independente, este definit prin hipertricoz.

BIOLOGIA CRETERII PRULUI Aparatul pilosebaceu este compus din foliculul de pr, glandele sebacee i muchii erectori. Structura firului de pr n principal reprezentat de o coloan de celule melanocitare, keratinizate, compresate n mai multe straturi care pornete spre tegument printr-o teac extern de la nivelului bulbului firului de pr. Din punct de vedere morfologic se descriu dou regiuni distincte: a. Poriunea liber la suprafaa tegumentului reprezentat strict de filamentul pilos
678

Capitolul 48

b. Poriunea profund cuprinde filamentul pilos nconjurat de mai multe structuri ( organizate n teci epiteliale i conjunctive) i care n poriunea inferioar prezint o dilatare (bulbul firului de pr) ce cuprinde papila dermic.

Fig.48.1: Anatomia unitii pilo-sebacee n funcie de numrul de celule compactate, de gradul de pigmentare, de prezena mai multor straturi (apare structura medular) se disting trei tipuri de fir de pr. Firul lanugo este moale, subire, slab pigmentat, nu conine medular i aparine perioadei vieii intrauterine. Firul vellus este la rndul su moale, subire, scurt (< 2 mm), nepigmentat, fr medular, fiind responsabil de acoperirea zonelor aparent fr pilozitate. Firul terminal este gros, intens pigmentat, cu medular i populeaz scalpul, sprncenele, genele axila, regiunea pubian. Dezvoltarea folicului pilos Foliculul pilos i are originea n epiderm. Dezvoltarea acestuia ncepe foarte timpuriu (8-10 sptmni de gestaie) cnd se distinge o coloan solid de celule compactate ce protruzeaz spre derm, incluznd n poriunea inferioar celule cu origine mezodermic spre a forma bulbul. Spre mijlocul trimestrului II se poate considera c procesul de difereniere al aparatului pilosebaceu este n mare parte definitivat. Dup natere foarte puini foliculi se vor mai forma. Sunt aproximativ 50 milioane foliculi din care 20% sunt pe scalp, iar dup vrsta de 40 ani numrul lor vor scdea. Creterea prului se realizeaz ciclic, delimitndu-se trei perioade distincte: anagen, catagen, telogen.
679

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

A. Faza de cretere activ (anagen) este definit prin creterea unui nou fir de pr (dureaz ani). Debutul acestei faze este marcat de apariia brusc a mitozelor n zona profund a vechiului bulb, care vor contacta papila i o vor ingloba determinnd apariia unui nou bulb folicular. Pe msura dezvoltrii (creterii i diferenierii) noului fir de pr, vechea structur este ndeprtat. Astfel, n faza anagen la nivelul ostiumului folicular se vor gsi dou fire de pr: cel vechi (degenerat) aflat superficial, respectiv cel nou aflat n profunzime. B. Faza catagen corespunde diminurii progresive a activitii foliculilor, cu sistarea mitozelor la nivelul matricei i involuia acesteia pn la dispariie (dureaz sptmni). C. Faza telogen este considerat etap de repaus, n care practic firul de pr nceteaz s mai fie o structur vie. Firul de pr este slab ataat de zona profund a bulbului, iar papila dermic este atrofiat (dureaz 3-6 luni). Senzaia de cretere continu a firului de pr este cauzat de evoluia asincron a ciclurilor de dezvoltare. n mod normal 80-90% din firele de pr se afl n faz activ, 1% n catagen i 10-15% n telogen. Lungimea, dimensiunile i gradul de pigmentare sunt determinate n faza activ. Dispoziia pilozitii, respectiv amploarea acesteia este influenat rasial, familial, genetic i hormonal. Androgenii sunt hormonii cu cel mai mare impact asupra dezvoltrii firului de pr. n funcie de receptivitatea tegumentului se disting trei zone : 1. zone care nu sunt influenate de androgeni; 2. zone dependente de androgeni (arii vecine sferei genitale, axil...); 3. zone influenate de androgeni n concentraii crescute (fa, torace, abdomen inferior, poriunea superioar a coapselor). Aceast clasificare este extrem de important n vederea diferenierii hirsutismului de hipertricoz. Hipertricoza este n esen o cretere difuz a firelor de pr de tip vellus, neinfluenat de androgeni. Ponderea celorlali hormoni implicai n dezvoltarea folicular este mult mai mic. STH-ul n exces (acromegalie) atrage o cretere exagerat i generalizat a ntregii piloziti. Disfunciile tiroidiene pot induce la rndul lor modificri de pilozitate: hipertiroidismul determin un fir subire i fragil, n timp ce hipotiroidismul induce formarea unui fir aspru dar deasemenea fragil. n ambele variante exist tendina de pierdere a firelor de pr. Glucocorticoizii administrai n exces pot deveni cauz de hipertricoz. Impactul estrogenilor i al progesteronului este minim (estrogenii au tendina de a contrabalansa androgenii). Se consider eseniali pentru ciclul de cretere postnatal al prului receptorii nucleari pentru vitamina D i retinoid X (1). Originea i modul de aciune al androgenilor Principalele surse de androgeni la femeie sunt ovarul i corticosuprarenala, care vor produce androgeni n proporii diferite (vezi distribuia n Fig.2), pornind de la colesterol, via pregnenolon (vezi i cap. Fiziologia aparatului genital). Secreia de androstendion este de 0,8-1,6 mg/zi, dehidroepiandrosteron 0,3-3,0 mg/zi, dehidroepiandrostendion sulfat, DHAS, 6-8 mg/zi i androstendion 0,8-1,6 g/zi. Producia de testosteron zilnic la femeie este de 0,20,3 mg i este sintetizat n proporie egal (25%) n ovar i suprarenal, restul de 50% provenind din conversia androstendionului, DHA i DHAS (considerai androgeni slabi) n special n piele (dar i ficat sau plmn). Aciunea testosteronului asupra aparatului foliculo-sebaceu se realizeaz printr-un metabolit foarte activ, dihidrotestosteronul, produs sub efectul enzimei 5 -reductaz. Acesta va fi metabolizat la rndul su n periferie n 3 androstanediol i conjugat ulterior hepatic. Valorile acestui ultim metabolit evolueaz n paralel cu cele ale 5 reductazei i se coreleaz excelent cu amploarea manifestrilor clinice ale hiperandrogenismului.(3)

680

Capitolul 48

Fig.48.2: Producia de androgeni Testosteronul circul n snge legat de o globulin specific, steroid hormon binding golbulin (SHBG), n proporie de 80%, 19% circul legat de albumin i doar1% este liber. Aciunea biologic a androgenilor se exercit n principal prin fraciunea liber, pe plan secund, cu o valoare limitat aflndu-se fraciunea legat de albumin. Modul de aciune n esuturile int este cel al hormonilor steroizi, prin intermediul receptorilor citozolici i folosind ca al doilea mesager ARNm. Efectul androgenilor se exercit asupra unor zone cutanate specifice numite arii sexuale i anume regiunea pubian i axilele. n alte zone, cum sunt brbia i faa, toracele, abdomenul inferior, regiunea sacrat, efectul androgenilor se exercit numai la niveluri crescute hormonale. Pilozitatea de la nivelul sprncenelor i genelor este foarte slab dependent (i paradoxal) fa de androgeni. Stimularea n exces a foliculilor pilo-sebacei i n ariile mai puin sensibile va determina o pilozitate de tip masculin, realiznd hirsutismul, forma cea mai comun a sindromului hiperandrogenic. Epidermul a fost recent evideniat ca esut steroidogenic (9), demonstrndu-se c are sistemele enzimatice de conversie a colesterolului n pregnenolon. Aceasta explic creterea prului ca urmare a unor iritani cutanai, respectiv a creterii temperaturii locale cutanate. ETIOLOGIA HIRSUTISMULUI A. Exces androgeni (75-80%) (producie crescut, creterea fraciunii libere, alterarea metabolismului, aport exogen) - Boala polichistic ovarian (70-80%) - Hiperplazia corticosuprarenalian congenital (8-10%) - Acantosis Nigricans (3%) - Sindromul Cushing (foarte rar) - Tumori secretante ovariene sau corticosuprarenaliene (sub 1%) - Administrarea de medicamente B. Hirsutism idiopatic
681

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

BOALA POLICHISTIC OVARIAN Introducere Reprezint cea mai frecvent endocrinopatie la femei, cu o prevalen ce variaz ntre 5-10% i 2025% n funcie de criteriile de diagnostic. Interesul deosebit manifestat pentru acest tip de patologie este datorat att impactului nefavorabil asupra aparatului reproductiv, ct i consecinelor cosmetice induse de hiperandrogenism. Contabilizeaz 7080% din cazurile de hirsutism i este responsabil pentru 75-85% din cazurile de sterilitate de cauz anovulatorie. Din acest motiv acest subcapitol al hirsutismului va primi un spaiu mai amplu. Prima descriere a acestei maladii aparine autorilor Stein i Leventhal care au raportat nc din 1935 asocierea dintre alterarea anatomic ovarian (corticala groas, cu aspect de porelan) cu tulburrile menstruale/amenoreea i infertilitatea. Cercetrile ulterioare au surprins o patologie de o complexitate fascinant, care din pcate ridic n continuare foarte multe semne de ntrebare. Astfel, nu exist nici o ipotez privind etiologia care s poat explica toate formele de prezentare, patogenia este intens disputat, fr s existe un acord general cu privire la ponderea diferitelor segmente angajate n aceast boal, nu s-a cristalizat nici o clasificare util din punct de vedere clinic, iar tratamentul este n continuare doar patogenetic: abordeaz izolat infertilitatea, tulburrile menstruale respectiv hirsutismul. Dincolo de complexitatea bolii, una din cauzele cele mai importante pentru aceast contraperforman este absena unui mod unitar de referire. n timp ce europenii preferau o definiie care pornea de la constatri morfologice (obiectivate ecografic), americanii utilizau criterii biochimice (creterea androgenilor). Definirea pe criterii morfologice a fost propus de Adams n 1985 i const n evidenierea ecografic a 10 respectiv 15 chiste n funcie de tipul de sond (abdominal respectiv vaginal) cu dimensiuni ntre 2-9 mm cu dispoziie periferic relativ simetric n jurul unei strome dense i abundente. (21) Institutul Naional American de Sntate propune urmtoarele criterii(22): Ovare polichistice: prezena ovarelor polichistice obiectivate ecografic; absena anomaliilor menstruale sau a defectelor cosmetice (hiperandrogenism). Sindromul ovarelor polichistice: prezena anomaliilor menstruale + anovulaie prezena hiperandrogenemiei obiectivat clinic i/sau paraclinic absena altor situaii patologice ce ar putea induce modificri clinice sau paraclinice similare: o hiperprolactinemie (valori importante) o boal tiroidian o hiperplazie corticosuprarenalian congenital o sindrom Cushing

Cele dou definiii (morfologic i biochimic) surprind etape distincte n evoluia aceluiai proces. Iniial, o form compensat, n care alterarea structural (aspect eco) nu se asociaz cu modificri biochimice ntruct, homeostazia mediului intraovarian este consevat. Sindromul ovarelor polichistice este prezent n momentul decompensrii funcionale, cu alterarea sintezelor ovariene i hiperandrogenism consecutiv. Aspectul ecografic propus de Adams este prezent la toate (aproape toate) femeile cu Sindrom al ovarelor policistice, dar i la femei ce nu prezint manifestri clinice (eventual sub contraceptive orale, adolescente) precum i la paciente cu hipogonadism hipogonadotrop.
682

Capitolul 48

Cu ocazia Congresului de Ginecologie Endocrilogic din Roterdam (2003) dou din cele mai importante foruri n domeniu din America i Europa convin asupra urmtoarei formule de definire a sindromului: Sindromul ovarelor micropolichistice e definit de prezena a dou din urmtoarele trei condiii : prezena ecografic a aspectului de ovare micropolichistice hiperandrogenism clinic sau biochimic disfuncii menstruale cu anovulaie Etiopatogenia acestui sindrom este n continuare departe de a fi complet elucidat. Muli autori consider c sub terminologia de sindrom al ovarelor polichistice se afl o gam larg de afeciuni. n orice caz, exist un acord unanim n ce privete complexitatea i heterogenitatea acestei maladii. Legat de modul de apariie al acestui sindrom, foarte probabil are la baz un substrat genetic care se valideaz n contextul unei agresiuni. Indiferent care este tipul injuriei, va demara un cerc vicios care va cuprinde treptat toate staiile axului hipofizo-hipotalamo-ovarian precum i staii adiacente (metabolic n principal hiperinsulinismul ), inducnd alterarea funciei ovariene cu hiperandrogenism consecutiv. Chiar dac sistemele de funcionare ale acestui cerc vicios sunt extrem de numeroase (practic ntre oricare dintre segmentele axului) se desprind dou tipuri de disfuncionaliti fundamentale pentru dezvoltarea acestui sindrom: - secreia excesiv de LH - creterea rezistenei la insulin i hiperinsulinism Substratul genetic al acestei maladii (dei foarte probabil), este n continuare insuficient documentat. Majoritatea cercettorilor susin implicarea mai multor gene (nu neaprat un numr mare) care, n conjuncie cu anumite particulariti de mediu (pe prim plan un anumit tip de nutriie) pot creea predispoziia spre aceast boal (stadiul de ovare micropolichistice) i pot modula modul de manifestare al acesteia (exprim heterogenitatea). n sprijinul acestei ipoteze se gsete frecventa agregare familial (dac nu se manifest sub forma de sindrom, cel puin exist aspectul de ovare micropolichistice) precum i asocierea frecvent cu o serie de anomalii metabolice (hiperinsulinism, rezisten crescut la insulin, dislipidemii) care sunt recunoscute pentru contextul genetic n care apar. Referinele din literatura de specialitate pun un accent deosebit pe anomaliile a dou gene : - CYP11a responsabil de sinteza steroizilor (34) - I VNTR gena de codare a insulinei (35) Pe un plan secund se gsesc modificri ce intereseaz gena ce codeaz LH-ul (vLH este rezultatul acestei alterri, i are o poten superioar formei standard), respectiv gena ce codeaz 17 dehidroxilaza. Definirea factorulului agresor este, cel puin pentru momentul actual, un subiect ce aparine strict speculaiilor, gama posibilitilor fiind extrem de larg: de la un agent banal din mediu cu aciune minor dar trenant, pn la dezechilibre endocrino-metabolice. Modificri ovariene 1. Creterea numrului de foliculi ovarieni este cea mai constant modificare obiectivat n cadrul ovarului micropolichistic i reprezint substratul pentru modificrile endocrino-metabolice existente n aceast boal. Cea mai ampl evaluare morfopatologic (Hughedson) orientat pe acest subiect a pus n eviden ca modificare patologic o dublare a numrului de foliculi ovarieni n cretere (primari i preantrali) respectiv un numr proporional crescut de foliculi atretici(24). ntr-o lucrare mai recent (25) condus pe aceeai direcie autorii observ n plus fa de Hughedson i o cretere semnificativ a numrului de foliculi primordiali. Aceast deosebire este susinut n practic de o durat a vieii reproductive similar femeilor
683

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

normale, n condiiile n care, n conformitate cu turn-overul crescut al foliculilor, epuizarea acestora ar atrage instalarea precoce a menopauzei. Creterea densitii foliculare pe unitatea de esut ovarian este rezultatul unor modificri ce privesc etapele incipiente de formare a foliculilor ovarieni cnd practic se definitiveaz numrul total al acestora (perioada intrauterin). Suplimentar, exist i o tendin exagerat de recrutare indus de facori locali de cretere (GDF9), la rndul lor condiionai probabil genetic. n acelai timp rata de progresie a foliculior ovarieni ctre stadiile finale de maturare este perturbat major n SOPC. Ovulaia nu este exclus, ns peste 70% din femei prezint anovulaie cronic(28). Procesul de atrezie este similar pacientelor sntoase (crescut proporional cu numrul de foliculi recrutai), infirmndu-se astfel ca i explicaie pentru creterea numrului de foliculi, o rat sczut de atrezie.

Fig.48.3. Repartizarea ponderii foliculilor n SOPC comparativ cu situaia normal(25) (Ov.P = Ovar Polichistic) 2. Secreia ovarian exagerat de androgeni este elementul definitor pentru SOPC. Originea androgenilor este considerat un subiect tranat: cea mai mare parte provine din ovar, pe plan secund aflndu-se corticosuprarenala. Explicaia pentru aceast hiperfuncie ovarian a strnit un interes enorm. Se discut pe de o parte despre o problem de fond, care vizeaz structura ovarului, n special cele dou tipuri de celule cheie implicate n steroidogenez, iar pe de alt parte, despre o reacie ovarian exagerat ca rspuns la un stimul din afara ovarului. n afara modificrilor numerice SOPC presupune i o alterare funcinal a celulelor tecale i de granuloas. Aceast disfuncie este cel mai bine dovedit prin alterarea raportului androstendiol : estradiol (considerat golden standard pentru un folicul ovarian sntos). Concomitent nivelul 5alfa reductazei s-a dovedit a fi de 5 ori mai mare la pacientele cu SOPC (23). Dincolo de o hiperplazie a celulelor tecale, s-a observat i o capacitate de sintez exagerat a acestora n prezena LH-ului, cu o cretere major a androstendionului respectiv a 17 OH Progesteronului (33). Celulele de granuloas prezint la rndul lor o serie de anomalii. Dei cea mai flagrant este conversia insuficient a androgenilor n estrogeni, cauza nu pare a fi una structural, ci mai degrab o disfuncie a aromatazei indus de androgenii n exces. n schimb s-a constatat un rspuns exagerat al acestor celule la stimularea cu FSH (30,40). Celulele stromale sunt la rndul lor implicate n hiperandrogenism, n principal prin creterea lor numeric.
684

Capitolul 48

3. Anovulaia cronic este un element definitor pentru SOPC, fiind ntlnit la peste 70% din paciente. Mecanismul patogenetic nu este ns complet clarificat. Primul element incriminat este reprezentat de nivelul subnormal al FSH-ului (specific pentru perioada mediociclic). Explicaia principal este legat de existena unui hiperestrogenism relativ. Chiar dac n cifre absolute, sinteza ovarian de estradiol nu este crescut, per total n condiiile conversiei periferice a androstendionului (prezent n exces), respectiv a scderii valorii SHBG (proteina transportator), cu o cretere consecutiv a fraciunii libere, nivelul total poate fi considerat suficient de crescut nct s determine inhibiia hipofizar a FSH-ului. n mod cert problema este de natur disfuncional, ntruct stimularea cu gonadotropine exogene induce dezvoltare folicular(40). Rolul factorilor paracrini este intens disputat fr ns a se putea stabili, cel puin pn n prezent n ce msur excesul acestor factori este cauz sau efect. Blocarea dezvoltrii foliculare (cu anovulaie consecutiv) poate fi justificat i prin mecanismul de de luteinizare prematur. Studiile efectuate pe acest subiect au evideniat un rspuns al celulelor de granuloas la stimularea LH-ului chiar i la foliculi ovarieni sub 5 mm (n mod normal receptorii pentru LH apar la dimensiuni ce depesc 9,5 mm), fapt ce conduce (pe fondul unor nivele crescute de LH) la luteinizare prematur cu oprirea dezvoltrii foliculilor(33). Dei modificrile eseniale pentru amorsarea acestui cerc vicios pot proveni de la orice nivel concepia actual despre patogenia SOPC atribuie o importan deosebit urmtoarelor dou mecanisme: - hipersecreia de LH - creterea rezistenei periferice la insulin i hiperinsulinism consecutiv Hipersecreia de LH este prezent la 40% din pacientele cu SOPC (33). Cauzele sunt n continuare disputate, oscilndu-se ntre o modificare a ritmului de secreie a GnRh sau o stimulare hipofizar excesiv indus eventual chiar de hiperinsulinism. Consecinele creterii LH-ului sunt: A. stimularea excesiv a celulelor tecale cu hiperandrogenism consecutiv B. anomalii ale endometrului (alterarea sintezelor locale de PG) C. maturaia prematur a ovocitului cu afectarea calitii produsului de concepie (n varianta n care se obine totui o sarcin) Privit iniial ca un fenomen adjuvant n derularea acestui sindrom, hiperinsulinismul este considerat astzi ca un factor major n apariia i ntreinerea bolii, marcnd trecerea de la stadiul de ovare micropolichistice la cel de sindrom. Hiperinsulinemia i creterea rezistenei la insulin sunt fenomene frecvent (dac nu chiar sistematic) evideniate n cadrul SOPC. n mod particular ovarul i glanda suprarenal spre deosebire de celelalte esuturi sunt extrem de sensibil la aciunea insulinei, chiar i la pacientele ce prezint o tendin spre creterea rezistenei periferice fa de acest hormon. Importana acestei observaii este esenial prin prisma legturii foarte strnse dintre hiperinsulinism i hiperandrogenism. n aceste condiii corectarea hiperinsulinemiei este relativ repede urmat de ameliorarea nivelului androgenilor (26). Insulina induce creterea sintezei de androgeni prin aciune la diferite nivele: - ficat : scade sinteza de SHBG; - celule tecale : crete sinteza de androgeni ( coaciune cu LH); - stimularea sintezei de IGF 1 i 2 cu aciune puternic la nivelul celulelor tecale. Pe de alt parte androgenii sunt recunoscui pentru implicarea lor n modificrile metabolice prin creterea rezistenei celulare periferice la insulin. Cu toate acestea antiandrogenicele nu s-au dovedit utile n corectarea hiperinsulinemiei. Toate aceste modificri apar ntr-un context metabolic foarte amplu: obezitate, alterare a toleranei la glucoz (20%) i chiar DZ tip II. n ciuda eforturilor de sistematizare a legturii SOPC Sindrom metabolic X, rezultatele sunt n continuare neconcludente.
685

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

MECANISMUL ANOVULAIEI N SOPC

(dup Insler V)
HIPOTALAMUS HIPOFIZA LH-RH Cretere neadecvat a FSH LH-RH Cretere exagerat a LH

Feedback negativ anormal

Feedback pozitiv aciclic

OVAR

Lipsa maturrii foliculare

Creterea secreiei ovariene de androgeni

PERIFERIE

Nivel sczut de progesteron Estrogeni necontracarai

Crete nivelul androgenilor

Producie periferic de estrogeni

CSR

Crete producia de Androgeni la nivel de CSR

PACIENTA NON-OBEZ

PACIENT OBEZ

Cretere relativ a gonadotropinelor

Cretere a LH-ului

Rezisten crescut la insulin Hiperinsulinism

Stimuleaz producia de IGF 1

Cresc receptorii IGF 1 la nivel ovarian

Descresc proteinele de transport IGFBP1

Stimularea celulelor tecale

Crete fraciunea liber de IGF 1

PRODUCIE DE ANDROGENI
686

Capitolul 48

Pe de alt parte rolul hiperinsulinismului nu trebuie absolutizat. Faptul c nu toate pacientele cu DZ tip II dezvolt SOPC susine caracterul adjuvant al hiperinsulinismului care practic nu se poate valida singur. MODUL DE PREZENTARE AL PACIENTELOR CU SOPC Heterogenitatea patogenetic a acestui sindrom se regsete i n modul de prezentare al acestor paciente. Spectrul clinic i paraclinic este prezentat n continuare (Ballen)(27). Tabelul 48. 1: Simptome Asocieri endocrino-metabolice Obezitate 38% Cresc androgenii (testosteron + androstendion) Tulburri menstruale 66% Crete LH-ul Hiperandrogenism 48% Crete raportul LH : FSH Infertilitate 73% Crete nivelul global al estrogenilor Asimptomatic 20% Crete insulina a jeune Crete prolactina Scade SHBG Debutul SOPC este de obicei plasat n adolescen, cel mai frecvent sub forma hirsutismului i a acneei, respectiv a tulburrilor menstruale. Cauza principal a anomaliilor funcionale ce intereseaz aparatul reproductiv este anovulaia cronic. Clinicianul trebuie s fie la curent cu faptul c prezena unor menstruaii regulate nu certific prezena ovulaiei. Astfel 21% din pacientele cu hiperandrogenism nu prezint ovulaie spontan, dei menstruaiile erau regulate(28). Se vorbete chiar de o tendin spre regularizarea menstrelor (fr ovulaie) pe msura naintrii n vrst (29). Pe de alt parte, existena intermitent a unor cicluri ovulatorii este un fenomen posibil. Infertilitatea reprezint cauza de adresare la medic pentru 40% din pacientele cu SOPC (30). n afara anovulaiei cronice (subiect discutat anterior), se descrie i o rat crescut a avorturilor respectiv un grad de risc suplimentar pentru anumite tipuri de patologie specific sarcinii: DZ gestaional (31) i eventual HTIS (date contestate (32)). Legat de rata mai mare a avorturilor (30% fa de 15% n populaia general) factorii cel mai frecvent incriminai sunt: hipersecreia de LH i sau de androgeni (33). n comparaie cu persoanele de aceeai vrst, pacientele cu SOPC au nivele mai crescute ale TA, trigliceridelor, LDL, respectiv un grad mai mare de insulino-rezisten. Sindromul dismetabolic este ntlnit mai frecvent n SOPC dect n celelalte forme de patologie ce antreneaz hiperandrogenismul. Obezitatea rmne n continuare un subiect intens disputat. Este evident faptul c pacientele cu SOPC asociaz mai frecvent obezitate dect populaia general. Asocierea obezitate hiperinsulinism hiperandrogenism este consacrat. Pe de alt parte exist foarte mari variaii ntre diferii autori cu privire la stabilirea prevalenei, a gradului i mai cu seam n cuantificarea relaiei obezitate hiperinsulinism. Din acest motiv este greu de stabilit rolul su real n dezvoltarea/agravarea SOPC. Manifestarea clinic a hiperandrogenismului a fost descris anterior. n SOPC hirsutismul este deobicei uor/moderat, formele severe fiind extrem de rare. Pacientele complet asimptomatice (disfuncii compensate) reprezint aproximativ 20% din pacientele cu SOPC. Cu toate acestea, aceste femei vor putea dezvolta n timp, prin avansarea progresiv a cercului vicios descris anterior, disfuncii mai ample care s aibe rsunet clinic. PROFILUL ENDOCRIN al pacientelor cu SOPC dei heterogen, este axat n principal pe parametrii descrii n tabel. Gonadotropinele (GT) prezint frecvent modificri n modul lor de secreie. Creterea raportului LH/FSH n special pe seama componentei LH este descris la 55-75% din cazuri. Mecanismul de cretere al LH-ului a fost discutat anterior. Alterarea nivelului FSH-ului poate fi deasemenea consecina schimbrii
687

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

frecvenei i amplitudinii GnRh. Nu este nc stabilt care este ponderea real a blocrii/alterrii mecanismelor de feed-back consecutiv modificrii nivelelor sangvine ale hormonilor steroizi(36). Implicarea sistemelor de neuroreglare hipotalamic (directe - centrii opioizi i dopaminergici sau indirecte - leptina: prin intermediul neuropeptidei Y) a fost deasemenea intens disputat. Tratamentele cu naloxon sau metoclopramid (inhibitori ai acestor centre) nu au indus modificri majore n secreia de GT (38). Hiperandrogenismul reprezint trstura cheie a acestui sindrom. Trebuie reinut faptul c dei rare, exist situaii ncadrate n SOPC care nu prezint nivele crescute ale androgenilor (cresc doar anumite fraciuni). De asemenea, manifestarea clinic nu este obligatorie. SOPC este cunoscut pentru nivele crescute ale androstendionului, testosteronului, dar i a 17OH Progesteronului respectiv a DHEAS. Caracteristic pentru acest sindrom este originea preponderent ovarian a androgenilor, fapt obiectivat prin inhibarea majoritii tipurilor de androgeni n urma administrrii de antagoniti ai GnRh (a fost inhibat i 17OH P subliniind creterea sa n SOPC prin hiperfuncie ovarian)(37) sau creterea lor consecutiv administrrii de agoniti GnRh. Dei n mod clasic se vorbete despre un hiperandrogenism ovarian (inclusiv definia puncteaz acest element), CSR nu trebuie ignorat. ntruct mecanismele hiperandrogeniei ovariene au fost discutat anterior, n acest subcapitol se va insista pe sursa adrenal de steroizi. n 50% din cazuri DHEAS (origine strict suprarenalian) prezint valori crescute. Acestea pot fi reduse prin inhibiia suprarenalei cu Dexametazon. Cauzele posibile pentru hiperandrogenismul funcional adrenal sunt: - rspuns anormal la stimularea obinuit cu ACTH - disfuncie enzimatic (similar cu cele din ovar) : hiperactivitatea 17 hidroxilazei - rspuns la nivele crescute a prolactinei Hiperinsulinismul este invocat n toate aceste mecanisme ca un factor adjuvant (39). Excesul androgenic de origine adrenal este relativ redus i se constituie n principal n substrat pentru conversia periferic n estron. Creterea nivelului estrogenic este explicat doar parial de hiperfuncia ovarian. Astfel dei numeric foliculii se gsesc n exces, cantitatea de estradiol prezent ntr-un folicul este redus (echivalent unor stadii incipiente de dezvoltare)(40). Conversia periferic a androgenilor reprezint n schimb mecanismul principal de producie i explic ponderea mai mare a estronei n raport cu estradiolul. Un alt mecanism major pentru dezvoltarea hiperestrogenismului o reprezint scderea proteinei de transport SHBG, cu o cretere consecutiv a fraciunii libere. Consecinele principale imediate sunt legate de alterarea mecanismelor de feed-back (cu amplificarea disfunciilor: efect tonic pentru secreia de LH i inhibitor pentru cea de FSH). n contextul anovulaiei cronice nu se vor obine nivele ale progesteronului corespunztoare fazei luteale. Pe de alt parte nivelele de 17OH P vor fi crescute consecutiv disfunciilor ovariene i suprarnaliene. n afara anomaliilor cantitative ale acestor hormoni (gonadotropine, estrogeni, progesteron) foarte important i definitor pentru anovulaia cronic sunt nivelele lor constante pe durata ciclului, fr oscilaiile specifice ciclurilor fiziologice. Hiperprolactinemia se regsete la 20-30% dintre pacientele cu SOPC. Mecanismule de apariie propuse sunt: - hiperestrogenismul cronic - aciunea GnRh i asupra unor zone adiacente : celule hipofizare lactotrope Nivelele raportate sunt deobicei doar uor crescute, astfel nct se ridic ntrebarea n ce msur hiperprolactinemia este o consecin, un fenomen asociat sau un element de distincie pentru un subgrup al acestui sindrom. Scderea SHBG este n principal rezultatul aciunii inhibitorii a insulinei i a androgenilor la nivelul ficatului i atrage dup sine creterea fraciunii libere a estrogenilor.

688

Capitolul 48

CONSECINELE PE TERMEN LUNG sunt legate de tulburrile de metabolism (sindrom X) fiind similare celorlalte patologii ce induc hiperandrogenism, dar cu o amploare sensibil mai mare. DZ tip II este ntlnit n peste 10% din cazuri (27). Suplimentar este obligator de reinut riscul mai mare al acestor paciente de a dezvolta patologie de endometru. Prevalena hiperplaziei de endometru la pacientele peste 30 de ani cu anovulaie cronic a fost de chiar 35% (41). Dei nu exist studii consistente care s evalueze asocierea dintre SOPC i carcinomul de endometru este de anticipat un risc real i n consecin se recomand mult pruden n tratarea hemoragiilor aparent disfuncionale. Asocierea cu alte tipuri de cancere ginecologice (ovarian i mamar) este discutabil, rezultatele nefiind concludente. O forma distinct de hiperandrogenism ovarian o reprezint sindromul acantosis nigricans insulinorezistent care este o anomalie ereditar, afecteaz 3% din femeile cu hiperandrogenism i se caracterizeaz prin valori foarte ridicate ale insulinei (peste 80 U/ml, valoare bazal i peste 500U/ml dup ncrcare oral cu glucoz). Insulina fiind un factor puternic mitogen va induce o hiperplazie a stratului bazal al tegumentelor cu apariia unor pete tegumentare catifelate, hiperpigmentate (acantosis nigricans) localizate vulvar i la ncheieturile coapselor. n acelai timp insulina n exces va stimula teaca intern a foliculilor ovarieni realiznd hipertecoza, productoare de androgeni n cantitate mare.(7) HIPERPLAZIA ADRENAL CONGENITAL reprezint un termen general, utilizat pentru a defini afeciunile cauzate de alterarea genetic a uneia din cele 6 enzime implicate n biosinteza cortizolului. n condiiile unui nivel de cortizol sczut secreia defrenat de ACTH va induce proliferarea glandei adrenale. Cea mai frecvent form (90%) este hiperplazia congenital adrenal (HCA) cu debut tardiv prin deficit de 21 hidroxilaz (forma parial). n mod obinuit acest diagnostic se pune cu ocazia evalurii unei adolescente cu o form sever de hirsutism sau chiar de virilism.
Colesterol
20-22 desmolaza 18-HSD

Aldosteron

Pregnenolona
17- OH

3 HSD

Progesteron
17- OH

21- OH

DOC

11 - OH

CMPD

17OH Pregnenolona
17- 20. desmolaza

3 HSD

17OH Progesteron
17- 20. desmolaza

21- OH

11 - OH

CMPD S

Cortizol

3 HSD

DHEA

Androstendion

Aromat

Estron

17- HSO

17-HSO 3 HSD

17-HSO Aromat

Androstendiol

Testosteron

Estradiol

Fig:48.4 Sinteza hormoni steroizi la nivelul suprarenalei Metabolitul principal care se acumuleaz prin aceast dereglare de sintez este 17 OH Progesteronul. Un nivel sub 200ng/dl exclude aceast patologie n timp ce valori peste 800 ng/dl confirm HAC. Pentru
689

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

valori intermediare un rspuns anormal la testul de stimulare cu ACTH impune n final acest diagnostic. n paralel poate coexista i o sintez insuficient de aldosteron, avnd ca i repercursiune imediat pierderea de sodiu. Deficitul de 11hidroxilaz se constituie n o a doua cauz de hiperplazie adrenal congenital. Datorit locului de aciune (n aval fa de enzima anterioar- vezi grafic) va rezulta un exces de 11deoxicorticosteron care va induce fenomene de hiperandrogenism, respectiv n ciuda sintezei reduse de aldosteron, retenie de sodiu i HTA consecutiv. Mult mai rar HAC este determinat de un deficit de 3 hidroxisteroid dehidrogenaz, cu un deficit consecutiv de mineralocorticoizi, glucocorticoizi i testosteron, dar cu un exces de DHEAS. Pacientele ce prezint aceste anomalii necesit investigaie genetic pentru un diagnostic prenatal. Esenial este s fie verificat i partenerul pentru a se stabili riscul la ft . SINDROMUL CUSHING este definit printr-o hiperfuncie (indus autonom) a CSR concretizat n primul rnd printr-o secreie persistent excesiv de cortizol, asociat pe plan secund cu o cretere a androgenilor. Forma de prezentare a acestui sindrom este extrem de ampl. n mod caracteristic pacientele prezint obezitate de tip masculin, facies n lun plin, pierderea masei musculare, striuri cutanate, HTA, osteoporoz i alterarea rezistenei periferice la insulin. Sindromul hiperandrogenic este prezent n diferite grade, de la forme uoare (uor hirsutism, acnee) pn la forme de virilizare. Se disting dou forme majore: A. exces de ACTH de cauz central (boala Cushing) B. Hiperfuncie autonom de CSR respectiv o serie de alte forme mult mai rare, caracterizate prin sinteza ectopic de ACTH sau de CRH. Dei este una din cauzele cele mai rare de dezvoltare a hiperandrogenismului, acest diagnostic trebuie luat n discuie ntr-un context clinic de mare anvergur. Nivele ale cortizolului liber urinar /24h peste 90g impun evaluri suplimentare pentru afirmarea existenei acestui sindrom i stabilirea originii sale. n acest sens testele de supresie adrenal se dovedesc a fi foarte eficiente. Asociaia american a endocrinologilor propune o abordare n dou etape: Etapa I: Test de supresie nocturn: Dexametazon 1 mg seara Interpretare: cortizol sub 5 g/dl exclude Sd Cushing Etapa II: Test de supresie de 2 zile se adreseaz cazurilor neclarificate n prima etap. Supresia const n administrare de Dexametazon 2 zile consecutiv (0,5mg/zi timp de 3 zile) precum i n dimineaa celei de a trei zi. Impactul supresiei este evaluat prin recoltarea Testosteronului (T), a DHEAS, respectiv a cortizolului. Interpretare: A. Suprimarea T peste 40% i a DHEAS cu peste 60% din valorile iniiale: sursa este glanda adrenal; B. Scderea DHEAS respectiv a cortizolului dar fr rspuns din partea T: sursa este ovarul; C. Varianta anterioar (B) + un rspuns parial al T: sursa este mixt ovar + CSR. TUMORILE ADRENALE SAU OVARIENE sunt cauze foarte rare de hirsutism (1/10000 de cazuri). Tumorile de ovar cu acest potenial sunt: tumorile cu celule Sertoli-Leydig, tumorile de granuloas, ginandroblastoamele, tumorile cu celule Brenner (8). Caracteristic pentru acest tip de hiperandrogenism este instalarea brusc i intens a tabloului clinic. Nivele foarte crescute de testosteron (peste 200 ng/dl) sunt sugestive pentru o cauz tumoral i oblig la investigaii suplimentare, n special imagistice. HIRSUTISM IATROGEN. Aceste cazuri reprezint o pondere aproape neglijabil i sunt favorizate de un fond genetic mai susceptibil al pacientei. Preparatele farmacologice cu coninut de androgeni folosite pentru tratamentul hormonal de substituie n menopauz, anabolizantele steroidiene,
690

Capitolul 48

fenotiazinele, contraceptivele orale cu norgestrel, cremele coninnd androgeni pentru tratamentul distrofiilor vulvare sau danazolul se asociaz n unele cazuri cu hirsutism i extrem de rar cu virilizare(44). Studii recente (10,11) incrimineaz n producerea hiperandrogenismului tratamentul cu valproat pentru epilepsie. Acesta ar inhiba metabolismul hormonilor steroizi cu creterea androgenilor i dezvoltarea unui fenotip cu semne de hirsutism. Hipertricoza iatrogen poate fi indus de tratamente cu ciclosporine, diazoxid, hidrocortizon, minoxidil, fenitoin sau streptomicin. (44) HIRSUTISM IDIOPATIC. Este un diagnostic de excludere, pentru o pacient cu expresie clinic evident de hirsutism dar la care funcia ovulatorie este nealterat, iar nivelele androgenilor circulani sunt n limite normale. Excesul de pilozitate poate fi justificat fie prin hiper-reactivitatea 5 reductazei, care convertete un procent mai mare de testosteron, fie printr-o sensibilitate mai mare a esuturilor int, care rspund disproporionat de mult pentru un nivel androgenemic normal.(2) ncercarea de stabilire al caracterului constituional a acestei forme de hirsutism prin evaluarea 3 androstanediolului este ineficient. Valori crescute pot fi explicate att printr-o preluare periferic excesiv, ct i printr-un nivel androgenic crescut sau printr-o alterare a raportului dintre diferitele fraciuni ale testosteronului.(3) Componenta genetic pentru acest tip de hirsutism este foarte consistent. Dei n practica obinuit se vorbete de o pondere a formei idiopatice de 5-15%, cifra real este greu de afirmat. Foarte probabil o mare parte din aceste paciente, n ciuda ciclurilor regulate, prezint disfuncie ovulatorie, fiind n realitate forme incipiente a bolii polichistice ovariene. De obicei manifestarea clinic este uoar, n cel mai ru caz moderat i debuteaz n jurul pubertii. CONSECINELE HIPERANDROGENISMULUI n parale cu boala de baz i cu patologia specific acesteia, excesul de androgeni rezultat determin o serie de consecine suplimentare a cror amploare este evident legat de nivelul androgenemiei. 1. Impactul pe aparatul reproductiv. Disfuncia ovarian este prezent sistematic la pacientele cu hiperandrogenism, chiar i n eventualitatea n care patologia iniial nu este de origine ovarian. Expresia clinic variaz de la menometroragii, pn la oligomenoree i amenoree. 2. Sindromul dismetabolic cauzat de hiperandrogenism a fost mult timp privit cu superficialitate fiind considerat a nu avea suficient anvergur pentru a necesita o monitorizare sistematic. Prin prisma cercetrilor din ultima decad, modificrile metabolice au o amploare considerabil, iar inter-relaia hiperandrogenism hiperinsulinism dislipidemie este unanim acceptat(26,33). Consecina direct a dislipidemiilor este favorizarea apariiei aterosclerozei cu HTA i patologie cardio-vascular. Aceast asociere a fost fcut mai frecvent cu SOPC. Sindromul dismetaboic este definit prin prezena a cel puin dou condiii din urmtoarele trei componente. Tabelul 48. 2: DISLIPIDEMIA Trigliceride >140 mg/dl HDL <40mg/dl REZISTEN LA INSULIN Glucoz a jeune > 110mg/dl sau DZ tipII OBEZITATE IMC > 25kg/m Circumferina taliei >100cm Raport talie/old >0.85 3. Consecinele psihosociale sunt uneori devastatoare mai cu seam prin momentul instalrii (femeie tnr cu o sensibilitate particular). Hirsutismul poate determina n aceste condiii dezvoltarea unor complexe de inferioritate care vor conduce la anxietate, depresie i n ultim instan la izolare i autoexcludere din comunitate.
691

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

MANAGEMENTUL HIRSUTISMULUI Datorit complexitii sale patogenetice, abordarea diagnostic a hirsutismului reclam cunotine aprofundate de endocrinologie. Din acest motiv, dei este o afeciune relativ comun, recomandarea forurilor de specialitate este de a limita stabilirea diagnosticului i a tratamentului n special la medici care neleg n intimitate acest fenomen. Primul pas este reprezentat de stabilirea corect i complet a diagnosticului. Pentru acest obiectiv este necesar a se obine informaii privind 5 elemente: 1. Tipul de androgen implicat (testosteron total, testosteron liber, androstendion, DHEAS) 2. Gradul de hipersecreie 3. Organul principal implicat n secreie 4. Patogeneza excesului de producie (disfuncie, hiperplazie, neoplasm) 5. Efectul hiperandrogenismului asupra: a. unitii pilosebacee b. aparatului reproductiv c. metabolismului d. aparatului cardio-vascular e. psihicului Anamneza va ncepe prin stabilirea momentului i modului de debut. Apariia hirsutismului n jurul adrenarhi (pubertate precoce) este specific pentru hiperplazie de CSR, n timp ce debutul pubertal sugereaz SOPC. Debutul recent exploziv pledeaz pentru o tumor. Legat de aparatul reproductiv informaiile cele mai importante privesc momentul adrenarhi, pubarhi i menarhi, caracterul regulat sau neregulat al menstruaiilor, precum i existena avorturilor spontane (de prim trimestru) sau a sterilitii. Se vor urmri deasemenea: consumul unor medicamente (pill contraceptive, tratamente de substituie hormonal, medicaie pentru epilepsie), expunerea la iritani cutanai sau creterea n greutate. Din antecedentele heredocolaterale se vor reine existena unor boli ce au condiionare genetic: hiperplazie adrenal congenital, SOPC, hirsutism idiopatic, dar i DZ tip II sau alte afeciuni metabolice. Nu trebuie neglijat componenta psiho-afectiv. Examenul clinic are o importan deosebit. n primul rnd stabilete diagnosticul i gradul de hirsutism, excluznd eventuale forme normale respectiv hipertricoza, iar n al doilea rnd poate orienta pentru o anumit stare patologic prin identificarea unor stigmate fizice sugestive. Pentru evaluarea severitii hirsutismului s-au imaginat mai multe metode care cuantific densitatea pilozitii n diverse zone ale corpului (exemplu este metoda Ferriman-Gallwey care ia n considerare 19 arii tegumentare). O metod mai simpl este cea propus de Hatch i Rosenfield care evalueaz 9 arii reprezentative, punctate fiecare de la 0 la 4 n funcie de amploarea fenomenului (vezi fig 3)(43). Examenul tegumentelor va urmri i alte semne de hiperandrogenism ( acnee, alopecie) precum i eventuale pete pigmentare specifice pentru acantosis nigricans. Examenul general va trebui s evalueze gradul de adipozitate (evaluat prin indicele de mas corporeal), consecinele dislipidemiilor asupra aparatului cardiovascular (TA). Organe posibil implicate n etiopatogenia hirsutismului cum sunt tiroida i glanda mamar (galactoree) vor necesita o atenie sporit. Examenul sferei genitale poate aduce elemente importante pentru susinerea diagnosticului de virilism: hipertrofie clitoridian. Deasemenea se poate pune n eviden o eventual tumor ovarian. Examinrile de laborator necesare unui diagnostic complet ar cuprinde n mod clasic evaluarea principalilor hormoni implicai (n primele 7 zile ale ciclului menstrual) n fenomenul hiperandrogenemic: Testosteron total, Testosteron liber, DHEAS, 17 OHP, LH/FSH, Prolactina, Cortizol.
692

Capitolul 48

Fig.48.5: Mod de evaluarea clinic a hirsutismului Tabelul 48.3: Cauze de hirsutism, date de laborator i teste suplimentare recomandate
Diagnostic Sindr. ovarului polichistic Testosteron Normal/ crescut 17OHP normal LH/FSH LH normal/ crescut FSH sczut/ normal Prolactina normala/ crescuta DHEAS normal/ crescut Cortisol normal Teste suplimentare n principal este un diagnostic clinic. Testele de laborator i ecografia ovarelor pot exclude alte boli sau tumori. Se evalueaz lipidele i glicemia stimularea ACTH poate fi necesara pentru stabilirea diagnosticului teste de supresie corticosuprarenalian ecografie sau CT pentru evidenierea tumorilor ecografie sau CT pentru evidenierea tumorilor

Hiperplazia suprarenal congenital

Normal/ crescut

crescut

normal

normal

normal/ crescut

normal/sczut

Sindrom Cushing Tumor ovarian

normal/ crescut crescut

crescut

normal

normal

normal/ crescut normal

sczut

normal

normal

normal

normal

Tumor de suprarenal

crescut

normal

normal

normal

crescut

normal/crescut

Hirsutism ididiopatic

normal

normal

normal

normal

normal

normal

693

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

n cazul n care persist dubii cu privire la originea androgenilor, repectiv mecanismul de producere, se va recurge la teste suplimentare de stimulare sau supresie suprarenaliene sau ovariene (vezi subcapitolul de etiologie: HAC, Sdr. Cushing). n practica medical curent apar ns o serie de neajunsuri. Rezultatele obinute nu sunt ntotdeauna relevante pentru c unii markeri hormonali (androstendionul) au variaii foarte mari, valorile ridicate ale testosteronului au avut valoare predictiv pentru o tumor androgen secretant doar n 9% din cazuri (13), iar n hirsutismul idiopatic dozrile hormonale arat valori normale. Suplimentar trebuie reinut faptul c n peste 90% din cazuri hirsutismul este cauzat de SOPC sau este idiopatic. n aceste condiii Gilchrist i Hecht (42) propun un algoritm de diagnostic care are o acoperire suficient de larg pentru a nu exclude nici o maladie responsabil de hirsutism, dar care nu recurge din start la ntreaga baterie de analize (de multe ori inutile) i care s permit o individualizare a explorrilor.

Fig.48.6: Algoritm de evaluare a hirsutismului(42)

17-OHP = 17-hidroxiprogesteron; DHEAS = sulfat de dihidroepiandrosteron; HCSR = hipertrofia congenital de corticosuprarenal 694

Capitolul 48

Dei reprezint o abatere de la algoritm, exist o serie de specialiti care consider c gestul iniial n faa unei paciente cu hirsutism (cu precdere ntr-un context clinic particular: debut brusc, form sever de hirsutism, virilism) l constituie screeningul pentru o eventual tumor. Pentru diferenierea sursei de androgeni (ovarian sau CSR), dozarea testosteronului i a DHEAS se pare c este suficient, ntr-un algoritm propus de ACOG n 1995 (vezi poza 6)(14). Explorrile imagistice sunt recomandate cu precdere n cazurile n care se suspicioneaz o tumor (elemente clinice, valori ale T sau DHEAS mult crescute). Deasemenea este curent utilizarea ecografiei transvaginale n SOPC. Evaluarea sindromului metabolic este foarte important (intens recomandat de endocrinologi) cu precdere pentru pacientele peste 35 de ani cu SOPC. Vor fi efectuate: test de toleran la glucoz, teste pentru obiectivarea dislipidemiilor (colesterol, LDL, HDL, TG). Stabilirea impactului asupra aparatului reproductiv se face cel mai simplu prin obiectivarea ovulaiei. Aceasta se poate verifica prin curba termic sau dozarea progesteronului n zilele 20-24 de ciclu; valori sub 3-5 g/ml pledeaz pentru disfuncie ovarian.

TRATAMENTUL HIRSUTISMULUI Managementul acestei afeciuni trebuie s porneasc de la premisa c hirsutismul este un semn i nu o boal. Astfel vor trebui iniial excluse afeciuni severe de tipul tumorilor androgen secretante, a sindromului Cushing i a hiperplaziei CSR congenitale, care necesit tratamente specifice. Ulterior terapia se va adresa modificrilor tegumentare, respectnd ns dorinele pacientei i innd cont de eventualele anomalii asociate hirsutismului (infertilitatea, anovulaia, rezistena la insulin). Tratamentul hirsutismului este recunoscut pentru rata mare de rezultate incomplete (chiar i atunci cnd sunt respectate indicaiile medicului), respectiv pentru recrudescena fenomenelor la o durat variabil de la terminarea terapiei. Aceste inconveniente se datoreaz mai multor factori: stoparea definitiv a creterii pilare este foarte greu de obinut ntruct necesit distrugerea papilei dermice, exist mari variaii n ciclul de dezvoltare a firelor de pr (n funcie de arie faza telogen: 15 zile pentru musta, 6 luni pentru pilozitatea de pe coapse), implicarea a o serie de factori locali ce nu pot fi controlai. Este de dorit ca tratamentul s fie iniiat ct mai rapid ntruct rezultate obinute la formele tratate prompt sunt net superioare celor neglijate mult timp. n mod concret terapia medicamentoas urmrete normalizarea nivelelor de androgeni (oprete agresiunea) i blocheaz fenomenele mitotice, inducnd stoparea dezvoltrii suplimentare a firelor de pr (oprete conversia fir vellus fir terminal) i previne aparia de noi fire. Eficiena maxim este atins atunci cnd firele sunt surprinse n faz anagen: induce conversia prematur spre telogen, poate determina o transformare distrofic i nu n ultimul rnd s-ar prea c poate induce n timp degenerare matriceal.(45) Din aceste considerente asocierea unor terapii locale, dup o prealabil corectare androgenemic pare a fi cea mai bun variant pentru obinerea unor rezultate vizibile. Durata tratamentului este n principiu de de 2 ani, cu efecte semnificative dup 6-8 luni. Dup sistarea acestuia reapariia manifestrilor este condiionat de boala de baz (persistena bolii de baz cu refacerea hiperandrogenemiei va conduce n timp la reapariia hirsutismului). Dup mecanismul de aciune, abordarea tratamentului hirsutismului se va face prin: Supresia excesului de androgeni; Blocajul periferic al androgenilor Tratament cosmetic

695

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

Fig.48.7: Impactul diferitelor terapii asupra foliculului pilos

Supresia excesului de androgeni. Se va realiza diferit n funcie de originea principal a excesului androgenic. Principalele familii de medicamente utilizate sunt: contraceptivele hormonale orale, analogi de GnRH n administrare ndelungat, medicamente insulin-sensibilizante, respectiv glucocorticoizii sau bromcriptina. Contraceptivele hormonale orale sunt cel mai frecvent folosite n tratamentul hirsutismului. Mecanismele prin care scad nivelurile de androgeni sunt urmtoarele: - suprimarea funciei ovariene scade i sinteza de androgeni - scad concentraia plasmatic de ACTH i prin aceasta reduc i producia CSR de androgeni; - prin componenta estrogenic cresc sinteza hepatic de SHBG i astfel fraciunea liber a androgenilor, cea activ biologic, se reduce; - progestativele din compoziia contraceptivelor antagonizeaz activitatea enzimei 5 -reductaz i receptorii de androgeni. n utilizarea contraceptivelor se vor prefera cele cu coninut progestagen cu efecte antiandrogenice de tipul noretindron acetat, cyproteron acetat, desogesterol, gestoden, iar ca i estrogen, etinil estradiol n doze mici de 30-35grame. Rezultatele comunicate arat o reducere a hirsutismului n 36% din cazuri, alopecia pn la 80%, acneea ntre 59-70% (14). Analogi de GnRH, att agoniti ct i antagoniti acioneaz asupra axului hipotalamo-hipofizoovarian cu supresia secreiei de gonadotropi i realizarea unei ovarectomii medicale. Preparatele de tip Diphereline (3,75 mg), Zoladex, Lupron, administrate lunar, timp de 3 luni deobicei asociate cu contraceptive orale (add back therapy) s-au dovedit eficiente n reducerea pilozitii. Medicamente insulin-sensibilizante, cum este metforminul (troglitazona a fost scoas de pe pia din cauza efectelor secundare) sunt folosite pentru tratamentul rezistenei la insulin. Alturi de diet, de scdere n greutate, metforminul n doz de 500 mg, de trei ori pe zi, timp de 8 sptmni, s-a demonstrat a fi foarte eficient la bolnavele cu PCOS, la care indicele de mas corporal i nivelul testosteronului total au sczut,, sa reglat ciclul menstrual, a sczut glicemia jeune i s-a ameliorat scorul de hirsutism (15). Glucocorticoizii sunt recomandai cnd sursa de androgeni este mixt, ovarian i CSR (valori uor crescute ale DHEAS). Ei sunt utilizai n tratamentul anovulaiei asociat inductorilor de ovulaie (dexametazon 0,25-0,50 mg/zi seara la culcare) ns cu o valoare discutabil. Administrarea lor de rutin nu este justificat dect la pacienii cu deficit de 21-hidroxilaz.
696

Capitolul 48

Blocajul periferic al androgenilor n aceast categorie sunt cuprinse medicamentele care acioneaz fie prin blocarea receptorilor de androgeni (spironolactona, cyproteron acetat, flutamida), fie prin inhibiia enzimei 5 -reductaz i conversia periferic a testosteronului n dihidrotestosteron (finasteride). Aceste preparate au un potenial teratogen putnd perturba dezvoltarea normal a aparatului genital masculin la ft i de aceea utilizarea lor se asociaz cu contracepie. Durata tratamentului este de cel puin 2 ani pentru a se obine efectul maxim. Spironolactona este un antagonist al aldosteronului i are un uor efect diuretic. Este un agent foarte activ asupra hirsutismului chiar i administrat singur. Mecanismele antiandrogenice sunt (7): - intr n competiie cu receptorii de androgeni, cu enzima 5-reductaza; - are efect supresiv asupra unor enzime importante n sinteza androgenilor. Doza zilnic de tratament este de 100 mg, dar ea poate fi crescut progresiv cu 25 mg/zi pn la 200300 mg/zi, n formele severe de hirsutism. n acest fel i efectele secundare sunt limitate: greuri, nicturie, mastodinii, scderea libidoului, cefalee. Flutamida este un blocant al receptorilor de androgeni, folosit n tratamentul cancerului de prostat. El s-a demonstrat c este eficient i n tratamentul hirsutismului n doze ntre 250-500 mg/zi (16). Efectele secundare remarcate sunt: coloraia verzuie a urinii, uscciunea pielii i chiar hepatotoxicitate. Cyproteron acetat este un progestativ puternic ce antagonizeaz efectul periferic al androgenilor, dovedindu-se foarte eficient n tratamentul hirsutismului n doz zilnic de 100mg (17). n combinaie cu etinilestradiol 30-35g i cu spironolactona 100 mg/zi s-a dovedit a fi cel mai eficient tratament medical prezent(18). n schimb cyproteron acetat n doz de 2 mg/zi asociat etinil estradiolului n doz contraceptiv din preparatul Diane35 este mai puin eficient asupra hirsutismului. Printre efectele secundare s-au semnalat insuficien adrenal, scderea libidoului, depresie psihic. Finasteride este un preparat folosit n tratamentul adenomului de prostat, fiind un inhibitor al enzimei 5--reductaza. n doza de 5 mg/zi este folositor n tratamentul hirsutismului. Este mai puin eficient dect ali blocani periferici ai androgenilor (19), dar i efectele secundare sunt mai reduse (mai mic riscul teratogen). Tratamentul cosmetic Este un adjuvant util tratamentelor de supresie hormonal i de blocaj androgenic, mai ales pentru ndepartarea mecanic a pilozitii pe zone limitate, restante. Cele mai folosite sunt: raderea prului, epilarea, terapia prin laser i electroliza.. Raderea prului conduce doar aparent la un pr aspru i n mod cert nu induce o cretere a ratei de cretere (45). Dei are efecte secundare foarte limitate este o metod evitat de marea majoritate a pacientelor. Intervalul la care manopera trebuie repetat este de aproximativ 1-3 zile. Epilarea reprezint metoda cu cea mai larg accepiune. Prin aceast tip de abordare se urmrete distrugerea firului de pr incluznd i bulbul pe o durat ce variaz ntre 6-8 sptmni. Pentru o eficien maxim este necesar ca intervenia s aib loc n faz anagen (scurteaz durata fazei anagene). n plus se afirm c prin aplicare repetitiv se poate induce distrucia matricei celulare. Nu are aplicabilitate pentru arii largi. Efectele secundare sunt mai frecvente, mai ales cnd este folosit excesiv i const n iritaia tegumentelor cu o eventual hiperpigmentare postinflamatorie. Fototermoliza cu laser acioneaz selectiv asupra bulbului firului de pr, neafectnd esuturile din jur. De obicei este nevoie de repetarea procedurii dup trei luni. Dup tratament pot apare eritem i edem pentru 48 ore, vezicule i cruste la 10-15% din paciente, respectiv hiperpigmentare temporar (20). Electroliza este tehnica cel mai puin standardizat a crei eficien depinde foarte mult de experiena practicianului.(45). Principiul de fucionare presupune efectul distructiv al curentului electric asupra poriunii inferioare a foliculului de pr. Dei se poate atepta chiar i o distrucie
697

Sindromul Hiperandrogenic Hirsutismul

permanent, din cauza lipsei de standardizare, rezultatele variaz ntre diferii practicieni. Prezena unui pace-maker reprezint o contraindicaie absolut.Dintre efectele secundare se pot reine pe prim plan consecinele inflamatorii. Tratamentul topic cu eflornithin are aplicabilitate special pentru cazurile cu dezvoltare pilozitar facial. Eficiena acestui tratament este evaluat ca fiind bun (32% din paciente constat o modificare major) (46). La 8 sptmni de la terminarea tratamentului firul de pr i reia creterea. Dintre efectele secundare pe prim plan se afl acneea i eritemul. Monitorizarea tratamentului folosete ca marker principal evaluarea clinic dup scara propus de Hatch i Rosenfield. Suplimentar se poate recurge la determinri de laborator de tipul testosteron sau SHBG, a cror valoare este ns inferioar examenului clinic. Trebuie reamintit faptul c primele rezultate pot fi observate n cel mai bun caz dup 4 luni (de obicei 6-8 luni) cu o amploare ce variaz semnificativ ntre paciente. Agravarea hirsutismului n condiiile unui tratament bine condus oblig la reevaluarea cazului. Consilierea pacientelor cu hirsutism Avnd n vedere ca tratamentul hirsutismului este de lung durat (12-24 luni) cu rezultate ce nu se las imediat evidente, pacientele necesit un suport psihic susinut. Ele trebuie informate asupra faptului c tratamentul hirsutismului se adreseaz n primul rnd cauzei care-l produce determinnd ncetinirea creterii prului i n final stoparea apariiei prului de novo. De asemenea pacientele trebuie prevenite asupra unei recrudescene a hirsutismului dup menopauz, cnd are loc o cretere a secreiei de androgeni necontracarai de estrogenii n scdere. Aceasta situaie se ntlnete mai ales la femeile care nu fac tratament de substituie hormonal. n sfrit pacientele cu SOPC trebuie avertizate asupra posibilelor dificulti de procreere respectiv asupra riscului de a dezvolta diferite afeciuni metabolice (n primul rnd DZ tip II). Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Alonso LC, Rosenfield RL Molecular genetic and endocrine mechanisms of hair growth. Horm.Res.2003; 60 (1):1-13 Azziz R, Carmina E, Sawaya ME Idiopathic hirsutism. End.Rev.2000; 21:347-62. Horton R, Hawks D, Lobo R 3 17 androstendiol glucuronide in plasma; a marker of androgen action in idiopathic hirsutism J.Clin.Invest 1982;69:1203-6. Fukushuma A, Okada Y et al Virilising adrenocortical adenoma with Cushing syndrome, thyroid papillary carcinoma and hypergastrinemia in middle aged women. Endocr, J.2003;50(2):179-187. Glickman SP, Rosenfield R et al Multiple androgenic abnormalities including elevated free testosterone in hyperprolactinemic women. J. Clin. Endocrinol Metab.1982;55:583-6 Grunwald K, Rabe T, Runnebaum B. Physiology of the menstrual Cycle. Manual on Assisted Reproduction 2nd ed. T.Rabe, K.Dietrich, T.Strowitzki, Springer, Heidelberg, 2000 p:63-64. Azziz R The evaluation and management of hirsutism, Obstet. Gynecol 2003;101 (5 Pt 1): 995-1007 Silva PD, Caplan RH, Virata RL Diagnosis of small androgenizing Brenner cell tumor in post menopausal women. A case report. J. Reprod Med.2003;48 (5):381-3. Thibutot D, Jabara S et al Human skin is a steroidogenic tissue; steroidogenic enzymes and cofactors are expressed in epidermis, normal sebocytes and immortalized sebaceus cell line. J. Invest. Dermatol.2003;120(^): 905-16. Morrell MJ, - Reproductive and metabolic disorders in women with epilepsy. Epilepsy 2003;44 Suppl 4:11-20 Morrell Mj Isojarvi J Taylor AE et al Higher androgens and weight gain with valproate, compared with lamotrigine for epilepsy. Epilepsy Res.2003;54(2-3):189-199. Bardin CW, Lipsett MB Testosterone and androstendione blood production rates in normal women and women with idiopathic hirsutism or polycystic ovaries.J.Clin.Invest.1967; 46:891-192. Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Total testosterone and DHEAS levels as predictors of androgen secreting neoplasms. A populational study. Gynecol. Endocrionl. 1999;13:1-7. Raudrant D, Rabe T, - Progestogens with antiandrogenic properties Drugs; 2003; 63(5):463-92. Kazerooni T, Dehghan-Kooshkghazi M,- Effects of metformin therapy on hyperandrogenism in women with polycystic ovarian syndrome Gynecol. Endocrinol 2003;17(1):51-6. Erenus M, Gurbuz O et al Comparison of the efficacy of spironolactone versus flutamide in the treatment of hirsutism. Fertil.Steril.1994;61:613-6.

698

Capitolul 48
17. Belisle S, Love EJ Clinical efficacy and safety of cyproterone acetate in severe hirsutism. Results of multicentrical Canadian study. Fertil. Steril 1986;46:1015-20 18. Sert M, Tetiker T Kirim S Comparison of efficiency of anti androgenic regimes consisting spironolactone, Diane 35, cuproterone acetate in hirsutism. Acta Med. Okayama 2003; 57(2): 73-6. 19. Moghetti P, Tosi F et al Comparison of spironolactone, flutamide, finasteride efficacy in the treatment of hirsutism / A randomized double blind placebo-controlled trial. J. Clin Endocrinol Metal. 2000; 85:89-94 20. Sanchez LA, Perez M, Azziz R Laser reduction in the hirsutism patients A critical assessment. Human Reprod Update 2002;8:169-81. 21. Adams J, Franks S, Polson DW, et al. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropine releasing hormone. Lancet 1985 2 1375: 22. Zawadski JK , Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome:towards a rational approach Dunaif A , Givens JR, Haseltine F editors Polycystic ovary syndrome Boston 1992 377-384 23. Rosenfield R. Current concepts of polycystic ovary syndrome Bailliere's Clinical Obstetrics and Gynecology 1997 11 307: 24. Hughesdon PE Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of so-colled hiperthecosis. Obstet Gynecol Surv 1982 37 59: 25. Webber LJ, Stubbs J, Trew GH, Margara R, Formation and early development of follicles in the polycystic ovary Lancet 2003 362 1017: 26. Kazeroni T. Effects of metformin therapy on hyperandrogenism in women with polycystic ovarian syndrome. Gynecol Endocrinol. 2003 Feb;17(1):51-6. 27. Adam H Ballen, Jane MacDougall and Howard Jacobs Polycystic ovaries and their relevance to assisted conception In Vitro Fertilisation and Assisted reproduction second edition Edited by Peter Brinsden 1999 pg 109: 28. Carmina E, Lobo RA, Do hyperandrogeninemic women with normal menses have polycystic ovary syndrome? Fertil Steril 1999 71 319: 29. Elting MW, Korsen TJM, Women with polycystic ovary syndrome gain regular menstrual cycles with ageing Hum Reprod 2000 15 24: 30. Franks S Polycystic ovary syndrome N Engl. J Med 1989 333 853: 31. Lanzone A, Caruso A, Polycystic ovary disease. A risk factor for gestational diabetes? 32. Mikola M, Hiilesma V, Obstetric outcome in women with polycystic ovary syndrome Hum Reprod 2001 16 226: 33. Regan L, Owen EJ, Hypersecretion of luteinizing hormone , infertility, and miscariage. Lancet 1990 336 1141: 34. Ghrani N, Waterworth DM, Association of the steroid syntesis gene CYP11a with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism Hum Mol Genet 1997 6 397: 35. Waterworth DM, Benett ST, Ghrani N Linkage and association of insulin gene VNTR regulatory polymorphism with polycystic ovary syndrome Lancet 1997 349 986: 36. Liu JH, Yen SSc, Induction of midcycle gonadotropin surge by ovarian steroids: a critical evaluation J Clin Endocrinol. Metab. 1983 57 792: 37. Ehrman DA, Barnes RB, Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperandrogenism due to dysregulation of androgen secretion Endocr Rev 1995 16 322: 38. Marshall JC, Eagleson CA Neuroendocrine aspects of polycystic ovary syndrome Endocrinol. Metab Clin North Am 1999 28 295: 39. Rosenfield RL, Current concepts of polycystic ovary syndrome Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997 11 (2) 307: 40. Venturoli S Fabbi R, Episodic pulsatile secretion of FSH, LH, prolactin, estradiol, estrone, and LH circadian variations in polycystic ovary syndrome Clin Endocrinol 1998 28 93: 41. Cheung AP Ultrasound and menstrual history in predicting endometrial hyperplasia in polycystic ovary syndrome Obstet Gynecol 2001 98 325: 42. Gilchrist VJ, Melby JC, A practical approuch to hirsutism Am Fam Physician 1995 52 1841: 43. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Hirsutism : Implications, etiology and management Am J Ob Gy 1981 140 815: 44. Leung AK, Robson WL, Hirsutism Int J Dermatol. 1993 32 773: 45. Olsen EA, Methods of hair removal J Am Acad Dermatol 1999 40 (2) 143: 46. Small S. New topical cream reduces facial hair Skin & Aging 2000: 8

699

Planificarea familial

Capitolul 49

PLANIFICAREA FAMILIAL
A. Roca

RAIUNILE PLANIFICRII FAMILIALE (PF), ( 1) La anul 1 dup Christos, populaia globului era estimat la cel mult 250 de milioane de locuitori. Sporul natural al populaiei era redus, bolile, animalele slbatice i fenomenele naturale sczndu-l evident. Multe secole, sporul natural al populaiei a fost de aproximativ 0,1%. Din aceasta cauz, numai la 1830 populaia planetar atinge cifra de 1 miliard; progresele medicinii i condiiile mai bune de trai fac s se ating 2 miliarde dup 100 de ani, al 3 lea este atins dup numai 30 de ani, n 1960, n 1975, dup 15 ani populaia atinge cifra de 4 miliarde. n 1987 se ajunge la 5 miliarde de locuitori, iar la sfritul mileniului, n 1999 se nate al 6 miliardelea cetean al planetei noastre. Ritmul de cretere al populaiei globului este de 1,7% pe an deci 90 de milioane; la aproximativ 9 ani se aduga 1 miliard de locuitori, iar n 1987 se nteau 250.000 de locuitori n fiecare zi. Cu muli ani n urm, un economist i cleric englez, Thomas Malthus publica n 1798 un eseu asupra principiilor dezvoltrii populaiei i a modului cum aceasta influeneaz viitorul societii; el explica faptul c populaia crete n proporie geometric iar mijloacele de trai cresc n proporie aritmetic i deci vom ajunge la un moment dat s nu mai avem suficient, moment n care se vor declana conflicte ntre grupuri de oameni, etnii i popoare genernd rzboaie, care vor reduce populaia globului. Fr a putea fi aplicat ca atare, aceasta idee genereaz necesitatea gsirii unei ci pentru controlul sporului populaiei, tema fiind reluata de diveri autori, n diverse ri i epoci. n 1952 se nfiineaz Federaia Internaionala de Planificare Familial, cu sediul la Londra; tot n 1952, India instituie primul program naional de PF. n 1990 se nfiineaz la Bucureti Societatea de Educaie Contraceptiv i Sexual SECS care este recunoscut de ctre federaia internaional n 1992. n anii care au urmat se organizeaz o reea naional de cabinete de Planificare Familiala cu centre de referin n fiecare jude, s-a instituit competena n planificare familial, iar prin programele MSF se organizeaz o reea de contracepie la nivelul cabinetelor medicilor de familie. SCOPURILE PLANIFICRII FAMILIALE Dei scopul principal al planificrii familiale este reducerea creterii haotice a populaiei planetare, PF din Romnia are drept scop reducerea marelui numr de avorturi la cerere i nu reducerea naterilor; din pcate sporul natural al populaiei noastre este negativ, fiind la sfritul mileniului n jur de 2 %. PF caut s creeze cuplurilor posibilitatea de a avea copii cnd ei consider c au condiiile necesare i nu la ntmplare, putnd hotr i asupra numrului acestora. De asemenea prin PF se realizeaz spaierea naterilor, deoarece se consider c o femeie i revine la parametri biologici de dinaintea naterii n cel puin 2-3 ani. n final, n cazul existenei unei sarcini nedorite aceasta poate fi terminat prin avort la cerere, cu care ocazie se prezint femeii n cauz i modalitile de evitare n viitor a acestei situaii. Avortul la cerere nu este o metod de contracepie. Pentru a realiza toate aceste deziderate, PF face apel la contracepie. PRINCIPIILE CONTRACEPIEI (1,2,11) Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care este mpiedicat ntlnirea spermatozoidului cu ovulul, fecundaia, deci concepia. Contracepia poate fi realizat pe mai multe ci.
700

Capitolul 49

Contracepia hormonal. Prezena n circulaia sanguin a unei cantiti constante de hormoni steroizi sexuali, estrogeni i progestative n combinaie sau numai progestative reduce eliberarea central de hormoni gonadotropi scznd astfel producia de FSH i LH. Astfel nu se va mai produce peak-ul mediociclic de LH i deci nu se va mai realiza ovulaia. Concomitent, endometrul nu va mai avea modificrile fiziologice ciclice cunoscute, rmnnd ntrun stadiu precoce de dezvoltare, subire i fr, glande fiind impropriu nidaiei. n plus, existena constant n circulaie a componentei progestative va face ca la nivelul glerei cervicale s nu se mai produc modificrile induse de faza estrogenic a ciclului, glera rmnnd dens i vscoas sub efect progesteronic. Astfel, glera va mpiedica accesul n canalul cervical al spermatozoizilor. Acest ultim mecanism este folosit ca principiu de baz n cazul contracepiei numai cu progesteron (PNP), efectul central i cel de suprimare a ovulaiei fiind mai puin active. Contracepia prin Dispozitivul Intrauterin (sau sterilet). Dispozitivele intrauterine DIU sunt piese mici de mas plastic neutr chimic care introduse n cavitatea uterin produc n intimitatea mediului intrauterin modificri multiple care l vor face ostil spermatozoizilor sau unui eventual ou care ar urma s nideze. Aceste modificri ale mediului intrauterin sunt amplificate de adugarea la sterilet a unei spirale metalice, de obicei din cupru. Contracepia prin metode de barier. Metodele de barier, masculine sau feminine realizeaz o bariera mecanic, chimic sau mixt care mpiedic accesul spermatozoizilor n cavitatea uterin, mpiedicnd fecundaia. Contracepia prin metode naturale. Aceste metode caut s realizeze contracepia dirijnd contactele sexuale n perioadele de infertilitate fiziologic ale femeii, nefolosind nici un fel de substane chimice sau dispozitive. Sterilizarea masculin i feminin. n momentul n care cuplul consider c are copii suficieni poate apela voluntar la limitarea capacitii de reproducere prin sterilizare, care se poate face att femeii ct i brbatului pe cale chirurgical sau nechirurgical. Aprecierea eficienei metodelor contraceptive. Pentru aprecierea eficienei metodelor contraceptive cel mai utilizat este indicele Pearl care reprezint practic rata de eec a acestora prin numrul de sarcini nedorite survenite n timpul folosirii unei metode contraceptive de ctre 100 de femei timp de 12 luni. Astfel indicele Pearl este pentru: - contracepia hormonal 0,5 1. - contracepia prin sterilet 0,5 2. - metode de barier 3 20. - metode naturale 1 20 - sterilizarea 0,5. CRITERII DE ELIGIBILITATE - OMS ( 8,9 ) Criteriile de selecionare vor ine seama de avantajele i dezavantajele acestora, prin prisma individului. Pe acest principiu, colectivele de experi ai OMS (Grupul tiinific de Lucru) au pus la punct criterii de eligibilitate pentru mijloacele contraceptive, preciznd atitudinea fa de diversele stri patologice care pot fi ntlnite n cursul selecionrii unei metode de contracepie.
701

Planificarea familial

Termenul de stare se definete fie ca o caracteristic a individului (vrsta, antecedente reproductive, etc.) fie ca o afeciune preexistent (diabet, HTA, etc.). Strile care afecteaz eligibilitatea metodelor de contracepie Au fost clasificate n 4 categorii: 1. O stare pentru care nu exist nici o restricie pentru utilizarea metodei contraceptive. 2. O stare n care avantajele utilizrii metodei depesc n general riscurile teoretice sau dovedite. 3. O stare n care riscurile depesc avantajele utilizrii metodei. 4. O stare care reprezint un risc inacceptabil pentru sntate n cazul utilizrii metodei. n principiu. Categoriile 1 i 2 semnific posibilitatea utilizrii unei metode contraceptive, iar categoriile 3 i 4 semnifica interzicerea utilizrii metodei. Pentru sterilizarea chirurgical sistemul de clasificare este diferit, cuprinznd urmtoarele categorii specifice: Categoria A (Accept). Nu exist nici un motiv pentru a refuza intervenia. Categoria C (Caution). Procedura se poate efectua ntr-o unitate de rutin, cu precauii i investigaii preliminare. Categoria D (Delay). Procedura trebuie amnat pn cndstarea este reevaluat i tratat; pentru acest interval trebuie oferit o metod de contracepie alternativ. Categoria S (Special). Procedura trebuie efectuat ntr-o unitate de nivel superior, cu dotri corespunztoare, de ctre personal experimentat, n condiii care asigur eventuale intervenii de urgen. CONTRACEPIA HORMONAL (11, 12) Contracepia hormonal se poate realiza pe dou ci: A. Contracepia oral. B. Contracepia hormonal de lung durat. A. Contracepia oral hormonal. Aceasta se poate realiza folosind n preparatul contraceptiv asocierea ntre estrogeni i progestative Contracepie Oral Combinat - COC sau folosind tablete care conin numai progestative Progestin Only Pills POP, sau Preparate Numai cu Progesteron PNP Contracepia Oral Combinat Folosete asocierea ntre un estrogen, de regula etinil-estradiolul i un progestativ. Componenta estrogenic.

Estrogenii sintetici sunt derivai de 17 -estradiol; n practic se folosesc doi dintre acetia Mestranolul i Etinilestradiolul. Preponderent se folosete etinilestradiolul, din cauza c mestranolul, pentru a deveni activ, se metabolizeaz n prealabil n etinilestradiol.
702

Capitolul 49

Aceti estrogeni sintetici sunt activi prin administrare pe cale oral i au efect estrogenic mai intens dect doza similar de estrogeni naturali, pstrnd toate efectele acestora. Efectele estrogenilor sintetici: Introdui n organism, estrogenii sintetici se vor cumula cu estrogenii endogeni produi n ovar i cu cei obinui prin conversie din androgeni, la nivelul esutului adipos subcutanat, rezultnd un efect estrogenic total (Hatcher-4): - Se realizeaz un grad nalt de inhibiie a ovulaiei (90-95%) prin suprimarea oscilaiilor fiziologice de FSH i LH. - Endometrul rmne ntr-un stadiu proliferativ precoce, iar n structura sa apar zone cu edem alternnd cu zone cu celularitate dens. - Se accelereaz procesul de luteoliz n urma modificrilor n titrul de prostaglandine, indus de ctre estrogeni. Componenta progesteronic. La administrarea pe cale oral progesteronul nu are efecte specifice, motiv pentru care s-au inventat o serie de compuii sintetici denumii generic progestative, deoarece au efecte similare progesteronului. Dup hormonii steroizi care stau la baza acestor preparate, ele se clasific n: A. Derivate de 17-hidroxi-progesteron - pregnan progestative: - medroxiprogesteron acetat - clormadinon acetat - ciproteron acetat

Efectele acestor progestative sunt: efect inhibitor asupra endometrului, inhibiia ovulaiei, dei progestative, nu pot fi folosite n cursul sarcinii pentru efectul de masculinizare fetal, efecte centrale mai puternice dect ale progesteronului natural, asigurnd o bun inhibiie a ovulaiei, not particular are ciproteronul acetat care are efecte progesteronice de 1000 de ori mai puternice dect progesteronul natural i are un marcat efect antiandrogenic, fiind folosit n mod curent n terapia hiper-androgenizrii feminine, efecte minime asupra metabolismului glucidelor, trigliceridelor i componentelor colesterolului, medroxiprogestertonul acetat produce o cretere a plasminogenului, cu efect de cretere a tensiunii arteriale B. Derivate de 19-nortestosteron prima generaie - estran progestative: - noretisteron (noretindron) - noretisteron acetat
703

Planificarea familial

noretinodrel etinodiol diacetat linestrenolul

Preparatul de baza biologic activ este noretisteronul, din care deriv ceilali produi ai grupei. C. Derivate de 19-nortestosteron a doua generaie - gonan progestative: - norgestrel - levonorgestrel (izomerul biologic activ) are cel mai pronunat efect androgenic

Gonan progestative - generaia a treia: - desogestrel - gestoden - norgestimat

704

Capitolul 49

O clasificare mai nou, epidemiologic mparte contraceptivele orale combinate n: prima generaie (50 micrograme de etinil-estradiol sau peste), a doua generaie (30-35 micrograme etinil-estradiol asociate cu levonorgestrel, norgestimat sau alt progestagen din familia noretindronului), generaia a treia (20-30 micrograme etinil-estradiol iar ca progestagene gestoden sau desogestrel). Efectele progestative ale derivailor de 19-nortestosteron sunt: asupra endometrului - efectul de atrofie glandular i decidualizare marcat a stromei celulare, efecte androgenice de diferite grade, masculinizarea ftului feminin, ceea ce le contraindic n tratamentul conservator al sarcinii, efect anti-ovulator remarcabil prin inhibiia sistemului hipotalamo-hipofizar, efecte metabolice - reduc trigliceridele, scad nivelul HDL colesterolului (noretisteronul i linestrenolul), creeaz hiper-insulinemie, cresc plasminogenul, deci i tensiunea arterial (noretisteronul i derivatul sau acetat), produc retenie hidro-sodat, reduc nivelul antitrombinei III (linestrenolul) favoriznd coagularea, numai noretisteronul se fixeaz pe receptorii progesteronici, linestrenolul, etinodiol diacetatul i acetatul de noretisteron, pentru a fi biologici activi vor fi metabolizai n noretisteron, levonorgestrelul i gestodenul sunt active ca atare, ct vreme norgestimatul i desogestrelul trebuiesc convertii nti n forma biologic activ, acetatul de noretisteron este mai puin androgenic dect noretisteronul, fiind mai greu metabolizat n androgeni i are efect dublu asupra endometrului la doze egale.

D. Ultimul progestagen creat i folosit n contracepia orala este un derivat de 17 spironolacton, Drospirenonul. Acesta are efecte asemntoare cu progesteronul natural, avnd n plus efecte anti mineralocorticoide i anti-androgenice; acest progestagen acioneaz inhibitor asupra receptorilor mineralocorticoizi i agonist asupra celor progesteronici. Drospirenonul anuleaz stimularea indus de ctre estrogeni n sistemul renin-angiotensin-aldosteron i blocheaz aciunea testosteronului ocupndu-i receptorii specifici. Noutatea este efectul de reducere a pierderii de sodiu i deci i a reteniei hidrice, paralel cu efecte hipertensinogenice minime (12).

Efectele progestativelor ( 4,11 ): produc o gler cervical dens, redus cantitativ i cu vscozitate crescut, care mpiedic ptrunderea spermatozoizilor n cavitatea uterin, mpiedic capacitaia spermatozoizilor, reduc cantitatea de enzime la nivelul acrozomului spermatozoizilor, reducnd capacitatea de penetrare a ovulului, creeaz un endometru impropriu nidaiei, slab decidualizat, cu glande atrofiate i glicogen intracelular n cantitate redus, reduc reactivitatea ovarului la gonadotropi, reduc peristaltismul trompei i secreia epiteliului tubar. Efectele combinaiei estro-progestative ( 4,11 ) : suprimarea ovulaiei, blocarea penetrrii glerei de ctre spermatozoizi, crearea unui endometru impropriu nidaiei,
705

Planificarea familial

sngerarea asimilat cu menstruaia este o sngerare de privaie hormonal dup ncetarea administrrii combinaiei estro-progestative, producia de gonadotrofine i steroizi sexuali endogeni nu se reduce complet fiind la un nivel asemntor cu cea din faza folicular timpurie a ciclului natural.

n ce privete preparatele pentru COC, tendina productorilor de medicamente este de a folosi micro-dozarea, adic doza minim eficace de hormon. COC pot fi mprite dup cantitatea de hormon pe tablet n: mono dozate, care au aceiai cantitate de hormoni n fiecare tableta. Acesta este cel mai frecvent folosit tip de COC. secveniale, care imit profilul hormonal al ciclului menstrual, avnd n primele tablete mai mult estrogen i n celelalte mai mult progestativ dar care dau sngerri intermenstruale, motiv pentru care sunt puin folosite. fazice, care au la nceput mai mult estrogen dect progestativ, apoi progestativul crete cantitativ, iar n faza a 3-a scade mult concentraia de estrogen, crescnd progestativul. Acest tip de COC se mai numesc i trifazice. Modul de prezentare - tabletele sunt prezentate pe plachete cu 21 sau 28 de tablete. n plachetele cu 28 tablete ultimele 7 tablete sunt inactive, fr hormoni, coninnd de obicei placebo (fumarat fieros i glocoz sau fructoz), rolul lor fiind de a ntri reflexul de a lua tableta n fiecare zi.

Contracepia oral cu preparate numai cu progesteron - PNP Aceast categorie de contraceptive orale conine ca i substan activ progestativi sintetici, derivai de 19-nortestosteron, care acioneaz: la nivel hipotalamo-hipofizar - interfereaz cu producia pulsatil de GnRH pe care o reduce, cu efect asupra produciei hipofizare de LH, la nivel ovarian - afecteaz funcia luteal. Efectul asupra funcionarii ovariene este n proporie de 16% suprimarea complet a funciei ovariene, n proporie de 23% o dezvoltare exagerat a foliculilor care vor produce n exces estrogeni fr ovulaie i fr formare de corp galben, foliculul degenernd chistic. n proporie de 21% activitatea folicular va fi normal dar cu reducerea funciei luteale i producie insuficient de progesteron, iar n proporie de 40% foliculii ajung la ovulaie dar ciclurile nu sunt fertile, avnd o faz folicular prelungit i una luteal scurt, la nivelul endometrului - inhib faza proliferativ reducnd dezvoltarea stromei endometriale i a glandelor. Stroma va fi edemaiat i cu aspect celular decidual dar cu glandele atrofiate i fr activitate secretorie. De asemenea PNP blocheaz receptorii de progesteron din endometru, la nivelul glerei cervicale - are loc reducerea volumului, creterea vscozitii i a celularitii i modificarea arhitecturii moleculare. Toate aceste efecte cumulate vor aciona asupra penetrrii de ctre spermatozoizi a glerei n sensul reducerii sale, la nivelul trompelor altereaz structura epiteliului tubar, reduce secreia acestuia i scade motilitatea tubar. Efecte secundare. efect redus asupra metabolismului lipidelor - fraciunea HDL colesterol este redus de ctre levonorgestrel i noretisteron,
706

Capitolul 49

nu influeneaz coagularea sngelui, agregarea plachetar i fibrinoliza. n cazul folosirii levo norgestrelului, scade nivelul de tromboxan, nu are efect asupra tensiunii arteriale.

Preparate existente pe pia - Microlut - 35 de trablete care conin levonorgestrel 300 micrograme, Micronor - 35 de tablete care conin 350 micrograme de noretindron, Ovrette - 28 de tablete care conin 75 micrograme de norgestrel. Criterii de eligibilitate PNP (9) 1.Categoria 4 OMS - sarcina - contracepia n sarcin nu are nici o raiune - afeciuni ale snului - cancerul de sn este considerat hormono-dependent dar evoluia sa este mai puin influenat de ctre PNP n comparaie cu COC. 2. Categoria 3 OMS alptarea - sub 6 sptmni de la natere cardiopatia ischemic n antecedente - prin efect hipoestrogenic de scdere a HDL colesterolului accident vascular cerebral n antecedente - prin reducerea HDL colesterolului cefalee sever, migren cu semne neurologice de focar - abandonarea PNP poate reduce intensitatea durerilor. Nu produce accidente vasculare cerebrale. sngerri vaginale de cauz neprecizat - trebuie nlturat eventualitatea unui cancer uterin, cancerul de sn - prin prisma sensibilitii la steroizii sexuali, hepatita viral acut - exist temeri n ce privete o eventual suprasolicitare a funciei hepatice deficitar n hepatit, tumori hepatice - exist riscul ca folosirea PNP sa accelereze evoluia tumorilor hepatice, n special cele maligne. INDICAIILE CONTRACEPTIVELOR ORALE Contraceptivele orale combinate (COC) sunt o opiune atractiv prin faptul c nu interfereaz cu actul sexual i pot fi folosite fr supraveghere medical. n principiu, ele sunt indicate: femeilor tinere active sexual, cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite, n cazul n care este necesar o contracepie de scurt durat, lauzelor care nu alpteaz, imediat dup avort, n caz de acnee, n dismenoree accentuat, n chist ovarian, n caz de antecedente familiale de cancer ovarian. Indicaii mai particulare sunt necesare la preparatele PNP, care sunt indicate: femeilor care alpteaz - deoarece nu au efect negativ asupra lactaiei, femeilor ncepnd din decada a 4-a de vrst, femeilor care nu pot folosi estrogeni din diverse motive medicale.

707

Planificarea familial

Criterii de eligibilitate (9) Stri care limiteaz alegerea metodei Contraceptive orale combinate 1. Categoria 4 OMS sarcina - nici o metod contraceptiv hormonal nu se folosete n sarcin,. alptarea (sub 6 sptmni de la natere) - se consider c exist un risc fetal, afectarea lactaiei i un risc trombogen la mam, fumtoare peste 20 de igri pe zi i peste 35 de ani - raportul risc/avantaje se poate degrada, hipertensiunea arterial - la valori peste 160/100, diabetul zaharat - mai ales cel complicat cu nefropatie, retinopatie sau neuropatii, tromboza venoas profund n antecedente sau n prezent, cardiopatie ischemic sau accidente vasculare cerebrale n antecedente, cardiopatie valvulara complicat cu fibrilaie atrial, endocardit bacterian, cefalee sever, recurent, migren, cancer de sn n prezent, hepatita viral i ciroza decompensat, tumori hepatice maligne i benigne. 2. Categoria 3 OMS. alptarea dup 6 sptmni de la natere, sub 21 de zile dup natere la femei care nu alpteaz - coagularea i fibrinoliza sunt nc modificate, hipertensiunea arterial esenial - valori ale TA peste 140/90, hiperlipidemie cunoscut, sngerri genitale de cauza neprecizat, cancer de sn n antecedente, fr semne de evolutivitate n ultimii 5 ani, afeciuni recente ale tractului biliar, antecedente de colestaz. Efecte secundare Folosirea COC este ngreunat de exagerarea practicat n mod curent de celelalte specialiti medicale. Frica de efectele secundare ale contraceptivelor este cauzat de rezultatele unor statistici ample i retrospective efectuate pe loturi de paciente care foloseau contraceptivele din primele generaii care conineau cantiti mari de hormoni. n principiu, folosirea COC afecteaz metabolismul glucidic, producnd n mod obinuit un hiperinsulinism care se datoreaz n mod obinuit faptului ca hormonii steroizi sexuali ocup mare parte dintre receptorii de insulin periferici, situaie tranzitorie care nu duce n mod obinuit la apariia unui diabet. De asemene, preparatele microdozate din ultimele generaii au efecte minime asupra pacientelor diabetice i pot fi folosite fr pericol, sub supraveghere medical. Efecte secundare certe au asupra metabolismului lipidic, la nivelul cruia, sub efectul componentei progesteronice din COC, are loc o reducere la nivelul lipidelor dense, reducnd astfel protecia antiaterogen. Acest efect secundar este compensat prin reducerea dozei de hormoni n preparatele microdozate. De asemenea, folosirea COC produce o stare asemntoare cu cea din sarcin, favoriznd creterea coagulrii, efect cu risc tromb-embolic la marile fumtoare, la sedentare supraponderale i obeze, hipertensive, diabetice peste 50 de ani, la femei cu nivelul colesterolului i al lipidelor crescut. Folosirea COC este fcut responsabil de creterea de ase ori a incidenei trombozelor cerebrale, de o uoar cretere a tensiunii arteriale, dar numai 2,5% dintre utilizatoare prezint hipertensiune clinic. Mult controversat este efectul carcinogenetic frecvent afirmat, dar nedovedit cert de nici un studiu statistic. n principiu, folosirea contraceptivelor orale ofer protecie mpotriva cancerului de endometru, a celui ovarian, protecie cu att
708

Capitolul 49

mai evident cu ct contraceptivele sunt folosite de la vrste tinere i n perioade ct mai ndelungate. Acest efect protectiv rmne evident nc muli ani dup ntreruperea tratamentului. Mult discutat este efectul teratogenetic care ns, dup studii ample, s-a dovedit a fi acelai ca i la femeile care nu folosesc contraceptive 7 la 100.000 de sarcini (4). Efecte necontraceptive. Practica arat c folosirea COC are mai multe efecte benefice pentru starea de sntate a pacientelor, ceea ce face ca ele s fie folosite i n tratamentul unor afeciuni. Folosirea COC reduce durerile premenstruale i durerile de ovulaie, reduce cu 40% pierderea de snge menstrual, scade incidena chistelor ovariene, reduce simptomele premenstruale, reduce frecvena bolii inflamatorii pelviene i a sarcinii extrauterine. Relaia cu patologia ( 11, 13 ) n cei aproape 50 de ani de cnd se utilizeaz efectiv COC au fost identificate mai multe efecte secundare, care expun utilizatoarele la un anumit grad de risc care nu trebuie neglijat. Aparatul cardio-vascular Aici intr n discuie tromb-embolismul venos, aterogeneza, infarctul miocardic i hipertensiunea arterial. Boala tromb-embolic n 1960 se semnaleaz primul caz de tromb-embolism venos, iar n 1970 se face legtura ntre acest fenomen i componenta estrogenic a COC. Ulterior se recomand scderea dozei de estrogen la 50 de micrograme, riscul de tromboz venoas profund i de embolie pulmonar este crescut ntre de 3 i 11 ori la doze de estrogeni peste 50 micrograme, mecanismul prin care estrogenii favorizeaz tromboza nu este pe deplin elucidat, dar se consider c ei acioneaz probabil la nivelul intimei i mediei peretelui vascular favoriznd formarea trombilor, progestativele nu afecteaz coagularea; n 1995, Comitetul Britanic pentru Sigurana Medicamentului face unele aprecieri asupra progestativelor de generaia a 3-a (gestoden i desogestrel), afirmnd, n lumina unor studii aflate nc n curs de evaluare, c acestea dau un risc dublu de embolie. Civa ani dup aceea au fost emise preri contradictorii; concluziile a trei studii unul OMS, unul britanic i unul transnaional european (11) spun c aceste progestative nu afecteaz coagularea, riscul emboligen este de 9/100.000/an, direct influenat de criteriile de selecionare a utilizatoarelor. Aterogeneza Este prevenit de estrogeni i favorizat de componenta progestativ, prin efectul acestora asupra echilibrului intre DHL i LDL colesterol estrogenii cresc DHL i scad LDL colesterolul, pe cnd progestativele acioneaz invers. Cercetrile recente se concentreaz asupra reducerii dozei de progestativ i a identificrii de noi progestative n scopul obinerii eficienei cu minime modificri ale profilului lipidic. Infarctul miocardic Chiar dac reducerea dozei de hormoni face ca modificrile metabolice induse de COC s fie reduse, exist un risc de infarct miocardic care nu trebuie neglijat. La nivelul COC utilizate n 1986-87 riscul de infarct miocardic era estimat de 4 ori mai mare la utilizatoare fa de neutilizatoare; la nivelul preparatelor cu doz mic de hormoni, riscul este apreciat a fi de sub 2 ori fa de neutilizatoare. Studii recente efectuate n SUA apreciaz riscul crescut de 1,7 ori i atribuie numai 5% dintre infarctele care survin la femeie utilizrii COC i numai n proporie de 3/100.000 de cazuri n primul an de utilizare (15). Riscul de infarct miocardic n cursul utilizrii COC este accentuat de fumatul a peste 20 de igri/zi de ctre femeile peste 35 de ani.
709

Planificarea familial

Estrogenii din COC i fumatul produc creterea concentraiei factorului de activare plachetar; efectul se datoreaz scderii concentraiei plasmatice a acetilhidrolazei factorului activator plachetar, care este responsabil de lizarea sa. Are loc de asemenea o scdere a concentraiei plasmatice de prostaciclin i o cretere a concentraiei tromboxanului (11). Accidentul vascular cerebral AVC cel mai frecvent ntlnit la femei este hemoragia subarahnoidian; riscul de accident vascular a fost estimat a fi de 5 ori mai mare dect la neutilizatoare la nivelul COC din anii 60-70 i numai de 2,5 ori la nivelul ultimei generaii de contraceptive (studiu OMS din 1996 - 13). Trebuie luat n consideraie i o grup de risc reprezentat de fumtoarele de peste 40 de ani, cu HTA n antecedente, cu antecedente de tromb-embolism, diabet i migrene intense. Riscul este atribuit cantitii de estrogeni, iar dozele sub 50 de micrograme au un risc de AVC minim, fapt confirmat de studii efectuate n Anglia (11). Hipertensiunea arterial 4-5% dintre utilizatoarele de COC prezint riscul de a dezvolta HTA, fa de riscul general de 2% al neutilizatoarelor. Creterea valorilor tensionale este n medie cu 6 mmHg la valoarea sistolic i de 2 mmHg la valoarea diastolic, peste valoarea de 140/90. Un amplu studiu efectuat n SUA pe 68.000 de femei ntre 25 i 42 de ani evideniaz un risc de HTA crescut de 2 ori la utilizatoarele de COC fata de neutilizatoare (14). Carcinogeneza (1,11,13) Este una dintre problemele cele mai controversate n ceea ce privete efectele secundare ale contracepiei hormonale, tiut fiind faptul c tumorile aparatului genital feminin sunt hormono-dependente. Cancerul de col uterin n ce privete leziunile preinvazive se recunoate o cretere a riscului de 2 ori la utilizatoare fa de neutilizatoarele COC, cu tendina de a crete cu durata de folosire (Ylitalo 1999-16). n contrast, un studiu epidemiologic (Coker A.L 1992 - 17) nu gsete nici o asociere ntre utilizarea COC i leziunile canceroase ale colului. Studiile epidemiologice din ultimii 10 ani sugereaz o cretere a riscului de leziuni canceroase ale colului, asociate cu utilizarea COC, n special legat de durata de folosire. O analiz a 14 studii (17) arat o cretere progresiv a riscului de leziuni canceroase invazive de col de la 1,37 la 1,60 i 1,77 la 4, 8 i 12 ani de utilizare a COC. Efectele utilizrii COC asupra epiteliului cervical par a se concentra n mai multe direcii (13): stimuleaz dezvoltarea leziunilor pre-existente, produc modificri ale mucusului cervical care genereaz o cretere a sensibilitii la infecia cu HPV, altereaz rspunsul imunitar la infecia cu HPV, produc o deficien de acid folic care pare s stimuleze dezvoltarea leziunilor epiteliale cervicale stimuleaz replicarea genetic a HPV. Se adaug un numr de factori de risc suplimentari pentru cancerul de col, reprezentai de comportamentul sexual (vrsta tnr a debutului vieii sexuale, numrul de parteneri, folosirea sau nu a metodelor de barier) i de fumat. Mai multe studii au ajuns la concluzia c fumatul crete de dou ori riscul de cancer de col. Un studiu danez afirm chiar c asocierea ntre COC i fumat crete riscul de cancer de col de la 2,2 la nefumtoare la 6 la fumtoare (Kjaer S K - 1993 cit. 1). n relaia cu HPV se apreciaz c, accelerarea diviziunii celulare a epiteliului endo-colului, produs de COC, se manifest prin producerea ectropionului, favoriznd infecia cu HPV (13).

710

Capitolul 49

Cancerul uterin ( 11 ) Cancerul uterin se poate dezvolta n endometru sau n esuturile corpului uterin i are renumele de a fi un cancer cu evoluie lent. Nu exist date epidemiologice asupra creterii riscului de cancer uterin n cazul folosirii COC, ba dimpotriv se descrie un efect protector. Riscul de cancer de endometru este redus cu 20% n primul an de utilizare al COC, iar folosirea lor timp de 4, 8 sau 12 ani reduce riscul de cancer cu 51%, 64% i respectiv 71%. Protecia se prelungete pn la 15 ani de la ncetarea tratamentului contraceptiv. Acest efect se datoreaz componentei estrogenice din COC, probabil prin ocuparea receptorilor estrogenici. Cancerul ovarian ( 1,11) Este un cancer agresiv cu evoluie rapid; n peste 50% dintre cazuri, n momentul diagnosticrii metastazele sunt prezente, iar rata de supravieuire peste 5 ani este sub 40%. Rata de risc teoretic este de 0,5%, iar utilizarea contracepiei orale combinate scade frecvena acestor cancere cu 50%, efect care se prelungete pn la 10 ani, dup renunarea la tratament. Efectul protector pare a fi ntreruperea ovulaiilor (1) - un lot de nulipare, neutilizatoare de COC fac mai frecvent cancer de ovar dect multiparele i utilizatoarele COC. Cancerul de sn n ultimii 30 de ani s-au efectuat multe studii asupra eventualei asocieri ntre utilizarea COC i epidemiologia cancerului de sn. n 1996, Grupul Colaborativ de Studiu al Factorului Hormonal n Cancerul de sn, public datele epidemiologice din 54 de studii efectuate n 25 de ri, cuprinznd datele furnizate de analiza a 53.000 de cazuri de cancer i 100.000 lot martor, ncercnd s fac legtura ntre utilizarea COC i neoplazie (13). Unele dintre concluzii sunt urmtoarele: se consider c, utilizarea pn la 10 ani a COC produce o cretere a incidentei cancerului de sn, riscul relativ de cancer de sn este crescut de 1,24 ori la utilizatoarele curente, de 1,16 la femeile care au ntrerupt contracepia hormonala ntre 1 i 4 ani naintea diagnosticului de cancer i de 1,07 pentru femeile ce au ntrerupt contracepia hormonala ntre 5 i 9 ani naintea diagnosticrii cancerului de sn, nu se poate face nici o legtura ntre ntreruperea utilizrii COC cu peste 10 ani nainte i diagnosticul de cancer, nu este nici o legtura ntre utilizarea COC nainte sau dup natere i riscul de cancer de sn, durata utilizrii COC nu influeneaz riscul de cancer de sn, nu se poate stabili nici o legtura ntre tipul de estrogen i progestativ i riscul de cancer de sn. Se poate presupune c, relaia ntre utilizarea COC i cancerul de sn se datoreaz ori stimulrii dezvoltrii unei tumori preexistente utilizrii, ori examinrii mai frecvente a snului n cursul dispensarizrii, deci unei false creteri. Cancerul hepatic Studii efectuate n mai multe ri dezvoltate las s se evidenieze un risc crescut pentru cancerul hepato-celular datorit utilizrii COC (13). Acest risc este considerat crescut ntre de dou ori i de douzeci de ori la utilizatoarele de COC fa de neutilizatoarele din lotul martor. n contrast, un studiu efectuat n 6 ri europene n 1997 i n Africa de Sud n 1990 (13) nu poate stabili nici o legtura ntre riscul de cancer hepatic i utilizarea COC. ntr-un studiu amplu, condus n SUA , Suedia i Japonia (18) n 1996 nu se poate gsi nici o dovad a creterii riscului de cancer hepatic de ctre COC, dei lotul de studiu i durata folosirii contraceptivelor este deosebit de mare n SUA i Suedia. n Japonia riscul de cancer hepatic i mortalitatea prin aceasta boal este n comparaie mult mai crescut, iar utilizarea COC este relativ redus.
711

Planificarea familial

Iniierea tratamentului ( 1, 2, 5, 11 ) Consultaia iniial pentru nceperea tratamentului oral hormonal cuprinde: 1. Anamneza: vrsta, antecedente heredo-colaterale, antecedente fiziologice (menarha, nateri, avorturi) i patologice, boli cronice sub tratament. 2. Examenul obiectiv: examenul pe aparate i sisteme, greutate corporal, msurarea tensiunii arteriale, examenul snilor, examenul ginecologic. 3. Examinri de laborator: hematologice, ex urin (glicozuria), ex citologic Babe-Papanicolaou; pentru evaluarea riscului cardio-vascular - colesterol (HDL, LDL colesterol) lipide (totale, trigliceride) hiperglicemie provocat. Mamografie - o dat ntre 35-40 de ani i anual peste 40 de ani. 4. Prezentarea simptomelor pentru care trebuie s se solicite consult medical - cefalee, migrene, tulburri de vedere sau de cmp vizual, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, dureri n molet sau senzaia de "picioare grele", amenoreea, amenoree urmat de sngerari cu snge nchis la culoare. Urmrirea pacientelor (1, 2, 4, 11) La trei luni: evaluam gradul de satisfacie obinut cu metoda, dac au aprut probleme, rspundem ntrebrilor pacientei, reamintim simptomele pentru care trebuie s vin la cabinet n afara planificrii. Vizita anual: evalum satisfacia obinut prin folosirea metodei, examenul obiectiv, inclusiv snul i examen ginecologic, msurarea TA, greutate corporal, ex. de laborator (sumar de urin, citologie cervical). Modul de folosire a COC ( 10, 11 ) n principiu, administrarea tabletelor contraceptive ncepe cu prima zi a ciclului menstrual, la menstruaie. Tabletele se administreaz zilnic, iar dup epuizarea celor 21 de tablete se face o pauz de 7 zile, n care, n mod obinuit la 4 zile dup ntreruperea tratamentului se declaneaz sngerarea menstrual. n ziua a 7-a se ncepe administrarea plachetei urmtoare de contraceptiv, ncepnd cu tableta nr.1. n situaii speciale, n care femeia nu-si poate asigura condiiile optime solicitate de apariia menstruaiei, declanarea acesteia poate fi manevrat prin administrarea fr ntrerupere a tabletelor contraceptive. Menstruaia va putea fi declanata prin ntreruperea tratamentului contraceptiv, fr complicaii i efecte secundare deosebite. Mai exist o modalitate de administrare mult folosit de femeile tinere a cror activitate sexual se concentreaz din anumite motive n perioadele de week-end. n aceast situaie, nceperea tratamentului contraceptiv se va face ntr-o zi de vineri; peste 21 de zile cnd trebuie fcut pauza n administrarea tabletelor, va fi tot vineri, iar fluxul menstrual se declaneaz la 4 zile dup ntreruperea tratamentului; reuim astfel s evitam coincidena ntre menstruaii i week-end. La preparatele care au 28 de tablete pe plachet, trecerea la placheta urmtoare se face fr pauz de 7 zile, ultimele 7 tablete neavnd n compoziia lor hormoni. n cazul folosirii PNP tratamentul se ncepe tot n prima zi de menstruaie, cu precizarea c aceste tablete se iau fr ntrerupere i trebuiesc luate la or fix, ntrzierea cu peste 2 ore n administrarea tabletelor fcnd ca glera cervical s se lichefieze, iar efectul contraceptiv s dispar. De aceea, este bine ca tabletele s fie administrate la ora micului dejun asigurnd o bun protecie contraceptiv n a doua jumtate a zilei. Incidente n folosirea COC ( 3, 6, 8) Aceste situaii apar de obicei cnd pacienta uit s ia la timp tabletele. Astfel: dac este omis o tablet, aceasta va fi administrat n momentul cnd pacienta realizeaz omisiunea, tableta zilei respective fiind luat la ora obinuit, dac sunt omise dou tablete, acestea se administreaz n ziua a treia, iar la ora obinuit se vor mai administra dou tablete,

712

Capitolul 49

dac sunt omise trei tablete sau mai multe, atunci se nceteaz administrarea contraceptivului, ateptndu-se declanarea menstruaiei; folosirea contraceptivului va fi reluat din prima zi de menstruaie.

n ce privete PNP, efectul de concentrare al glerei cervicale dispare dac ora de administrare a tabletei este depit cu 2 ore, dup acest interval glera devenind fluent.

CONTRACEPIA HORMONAL DE LUNG DURAT ( 1, 2, 7, 8, 13 )

Acest tip de contracepie se efectueaz practic prin: preparate injectabile lunar sau trimestrial, implante subdermice, inele vaginale cu hormoni i sterilete cu progestative. n principiu, substanele active folosite sunt numai progestative. Preparate injectabile (20) Componente n principiu, aceste preparate sunt pe baz numai de progesteron; substanele active sunt: Medroxiprogesteron Acetat Depozit (MPAD), derivat de 17 hidroxiprogesteron (pregnan progestativ). Numele comercial al preparatului este Depo-Provera, care este o suspensie microcristalizat coninnd 150 mg/doz. Ritmul de administrare este o dat la 3 luni. Noretisteron Enanthat (NET- EN), derivat de 19-nortestosteron (estran progestativ), cu numele comercial de Noristerat sau Dorixas - 200 mg/doz, n soluie uleioas. Produsul devine activ dup hidrolizare n noretisteron. Ritmul de administrare este o doz la 2 luni. Ambele grupe de preparate se administreaza n ziua a 5-a de ciclu. Preparatele injectabile lunar sunt foarte populare deoarece nu duc la dispariia menstruaiei. Ele sunt de obicei contraceptive injectabile combinate. Combinaiile folosite sunt multiple, de exemplu: MPAD 25 mg, Estadiol cypionat 5 mg (Cyclofem) sau NET-EN 50 mg i estradiol valerat 5 mg. (HRP 102 sau Mesigyna). Aceste preparate se administreaz n ziua a 5-a a ciclului menstrual. Mecanismul de aciune. n prevenirea sarcinii DMPA i NET-EN acioneaz prin: inhibiia ovulaiei prin efect antigonadotrofic i antiestrogenic, creterea vscozitii glerei cervicale, transformarea endometrului, care devine impropriu nidaiei, reducerea motilitii i a secreiilor tubare.

Efecte secundare asupra metabolismului lipidic - produc scderea HDL colesterolului, efect evident n special la prima doz ntr-un procent de 10-25%, nesemnificativ n ce privete riscul de ateroscleroz i boli vasculare, asupra metabolismului glucidic - efectul este de scdere a toleranei la glucoz, hiperinsulinemie i rezisten la insulin, fenomene care scad ca amploare cu continuarea tratamentului; OMS nu consider ca acest risc limiteaz alegerea metodei, asupra sintezei proteice - nu interfereaz cu sinteza globulinelor i a angiotensinogenului, a factorilor de coagulare II, VII, X, XII, XIII, a antitrombinei 3 i a antifactorului Xa, asupra factorilor de coagulare - nu s-au evideniat efecte asupra factorilor coagulani, anticoagulani i fibrinolitici,
713

Planificarea familial

alte efecte secundare ale preparatelor injectabile sunt n primul rnd cele progesteronice cretere n greutate, pigmentarea feei, galactoree, cefalee, depresii, ameeli. De regul folosirea preparatelor cu injectare trimestrial produce dispariia menstruaiei dup 2-3 doze, fenomen care face ca multe paciente s renune la acest tip de contracepie.

Indicaii: aceste preparate sunt recomandate de obicei n situaii n care pacientele nu suport COC sau prezint un factor de risc la estrogeni. Astfel, ele sunt folosite la femeile peste 35 de ani, la cele care alpteaz sau n situaii cnd progestativul are un efect benefic cum ar fi n situaia sindromului algic premenstrual la fete tinere i n premenopauz. Stri care limiteaz eligibilitatea: (4 OMS): sarcina sau suspiciunea de sarcin, sngerri uterine de cauz nediagnosticat, cancere de sn sau cancere genitale, boli acute sau cronice ale ficatului, tromboze arteriale. Categoria 3 OMS - sunt reprezentate de perioada imediat dup natere, fiind necesar un interval liber de 4-6 sptmni, diabet, hiperlipidemii sau dislipidemie, hipertensiune arterial preexistent, obezitate marcat.

Implantele subdermice Sunt n principiu mici rezervoare (confecionate din silastic, o mas plastica poroas), n numr de 6 la preparatul Norplant, sau unic la preparatul Implanon. Substana activ este levonorgestrelul sau desogestrelul. Mecanismul de aciune Implantele contraceptive hormonale asigur contracepia prin: inhibiia ovulaiei, ngroarea glerei cervicale care nu va permite penetrarea spermatozoizilor, suprimarea dezvoltrii endometrului, care devine impropriu nidaiei.

Marele avantaj al acestor preparate este faptul c elibereaz o cantitate constant de hormoni, asigurnd o contracepie de lung durat, de 5 ani, respectiv 3 ani. Substana activ este reprezentat de Levonorgestrel n preparatul Norplant i de Ceto-desogestrel n preparatul Implanon. Ele se introduc subcutanat de obicei pe fa intern a braului, deasupra articulaiei cotului, folosind un trocar special. Efectele secundare sunt aceleai ca la preparatele injectabile. Inele vaginale cu hormoni Sunt nite inele confecionate de obicei din silastic, cu diametrul de 6 cm. i grosime ntre 7 i 9mm, care conin n interior substana activ care poate fi: levonorgestrel, progesteron natural sau o combinaie estro-progestativ. Inelele cu progestative se pstreaz n vagin timp de trei luni, putnd fi pstrate dup ce pacienta se obinuiete cu ele chiar i n timpul contactului sexual. Inelele cu estroprogestative se scot din vagin la trei sptmni pentru o sptmn, pentru a permite apariia menstruaiei.

714

Capitolul 49

Steriletele cu progestative Sunt de obicei sterilete n form de T care conin n braul vertical o capsul de silastic care conine un progestagen. Primul sterilet de acest tip coninea progesteron i se numea Progestasert i avea durata de via de 12 luni. Noua generaie de sterilete cu hormoni este reprezentat de sistemul intrauterin hormonal MIRENA care conine levonorgestrel i este activ timp de 5 ani de zile. Aceste sterilete acioneaz pe lng efectul de corp strin i prin efectul progestativului eliberat (11).

Contracepia prin Dispozitivul Intrauterin (sau Steriletul) Aceast metoda contraceptiv este printre cele mai populare n Romnia i n special n Transilvania. Pe plan mondial dispozitivul intrauterin (DIU) a fcut carier dup 1950 iar dup 1960, a devenit o prezen constant n practica planificrii familiale. Modul de aciune: acesta este complex, i nc nu pe deplin lmurit. n principiu, au loc modificri morfologice ale endometrului, datorate unei reacii de corp strin manifestat prin modificri asemntoare cu reacia inflamatorie edem, infiltraie leucocitar cu multe mononucleare i macrofage, modificri biochimice care duc la schimbarea caracteristicilor fluidului intrauterin (mai evident la steriletele care conin i metal sau hormoni). Astfel, se modific activitatea enzimelor din endometru, metabolismul glicogenului i rspunsul endometrului la estrogeni. Mai au loc modificri induse de prostaglandine i de substanele similare lor, avnd efect luteolitic i afectnd metabolismul spermatozoizilor sau a unui eventual ou (1, 11, 28). Evoluia modelelor de sterilete cunoate dou perioade distincte (2, 30): - steriletele nemedicate, inerte, confecionate din polietilena neutr, avnd form de spiral sau inel;

Fig. 49.1: DIU inert, Lippes Loop steriletele active, medicate, la care pe lng polietilen se mai folosete un metal, de regula cupru (11, 29).

715

Planificarea familial

Fig. 49.2: DIU active Forma lor este sub forma de T sau alte forme, diferite de la un model la altul. Denumirea prescurtat a modelelor de sterilet conine practic toate informaiile legate de acesta: TCu-220, nseamn un sterilet n forma de T care are ca metal activ cuprul, cu o suprafaa de 220 mm2 . Steriletul poate fi aplicat imediat dup menstruaie sau n cursul acesteia, dup avort sau dup natere. n principiu steriletul este o metod contraceptiv aplicat la femeile care au o natere i mai puin la nulipare. Stri care limiteaz folosirea metodei ( 8,9) Categoria 4 OMS: Sarcina sau suspiciunea de sarcina, sngerri genitale de cauze neprecizate, neoplasme genitale i de sn - cu referire direct la DIU cu hormoni, boala inflamatorie pelvian n prezent sau n ultimele 3 luni, boli cu transmitere sexual, uter cu malformaii, tuberculoza genital. Categoria 3 OMS. Cardiopatia ischemic, valvulopatii cardiace, cord operat, ntre 48 de ore i 4 luni de la natere (risc major de expulzie), risc de BTS - parteneri sexuali multipli, hepatita viral acut, boala trofoblastic. Complicaiile folosirii steriletului sunt perforarea uterului la introducerea lui, reactivarea bolii inflamatorii pelviene, sarcina extrauterin, sarcina endouterin ( 22, 23, 24, 25). Tehnica introducerii steriletului depinde de tipul de sterilet. La un sterilet standard de tipul T, se folosete un tub aplicator, n care se introduce braul vertical al T-ului, iar dac braele orizontale nu sunt elastice se introduc i acestea n tubul aplicator. Dispozitivul mai are o parte care joac rolul unui piston de sering cu care steriletul va fi expulzat din tubul aplicator. Pentru aplicare, se vizualizeaz colul cu valvele, se prinde buza anterioar cu pensa de col, i se efectueaz histerometria. Pe tubul aplicator exist un cursor care va fi fixat la lungimea indicat de histerometru, pentru a limita accesul tubului n cavitatea uterin. Tubul aplicator, care contine steriletul va fi introdus cu blandete pn atingem fundul cavitatii uterine. Cu tija mpingtoare, inut n loc, tubul aplicator va fi retras, elibernd steriletul n cavitate. Se retrage tija mpingtoare din tub, apoi se extrage cu grija tubul aplicatorului rmnnd pe loc firul de reper al steriletului, care va fi scurtat la 2 cm de col. Pacienta revine la control dup prima menstruaie, ocazie cu care dac firul de reper deranjeaz contactul sexual, va fi scurtat dup necesiti ( 26, 35).
716

Capitolul 49

Iniierea tratamentului. Se face examenul ginecologic cu valve i tueu, completat dac exist simptome cu examenul de secreie vaginal i citologie cervical n caz de leziuni de col. Se vor prezenta simptomele care necesit revenirea la cabinet, n special amenoreea, menstruaii reduse, neregulate, cu snge nchis la culoare, dureri pelviene, leucoree abundent sau fetid, absena firului de control sau palparea DIU n col. Urmrirea pacientelor. Vizitele de control se vor programa la 6-8 sptmni, 6 luni i apoi anual. La fiecare vizit se va evalua gradul de satisfacie obinut prin folosirea metodei, se va verifica prezena DIU, diagnosticul eventualelor complicaii, indicarea tratamentului necesar, reamintirea simptomelor complicaiilor, iar dac exist leziuni cervicale, examen citologic.

Contracepia prin metode de barier (2, 19) Metodele de barier pot fi mprite n metode fizice, chimice, sau mixte, putnd fi masculine i feminine.

Metode de bariera masculine - Prezervativul Ca metod contraceptiv, prezervativul a fost folosit prima dat n Roma antic, fiind confecionat din vezic urinar de ap. El avea forma unui manon cilindric legat la unul din capete.

Fig.49.3: Prezervativul

Cariera mondial a prezervativelor ncepe dup inventarea tehnicii de vulcanizare a cauciucului la 1840. La ora actual, pentru economisirea cauciucului ca materie prim s-au inventat prezervativele nonlatex confecionate din elastomeri sintetici, de regul poliuretan. Ca form, prezervativul este un manon cilindric nchis la un capt unde poate avea un mic rezervor pentru colectarea ejaculatului. La captul rmas deschis, are forma unui manon mai elastic care joaca rol de fixare. Pentru aplicare, se scoate prezervativul din ambalaj dup verificarea prealabil a termenului de valabilitate, i se aeaz nederulat pe gland, dup care se deruleaz de-a lungul penisului pn la baz. Ulterior, el se retrage 0,5 cm dac nu are rezervor pentru ejaculat. Dup consumarea actului sexual, prezervativul se retrage de la baz spre vrf, colectnd tot ejaculatul. Precizam c dac contactele sexuale se repet, este necesar folosirea de fiecare dat a unui prezervativ nou.
717

Planificarea familial

Avantajele folosirii prezervativului nainte de toate el constituie cea mai eficient metod de protecie mpotriva bolilor cu transmisie sexual. Nu necesita reet pentru procurare, este ieftin, uor de folosit, i mrete durata ereciei. Dezavantajele interfereaz cu mersul spontan al actului sexual, ntrerupndu-l pentru momentul aplicrii lui. De asemenea, reduce sensibilitatea glandului la brbat, reducnd plcerea sexual, iar dac este confecionat din cauciuc, poate crea alergie sau jen prin friciune. Prezervativul este mult folosit n lume, nainte de toate pentru protecia mpotriva bolilor venerice. Cea mai mare utilizatoare a prezervativelor n lume este Japonia, unde peste 60% dintre cupluri l folosesc. Stri care s limiteze eligibilitatea nu exist, n grupa a 3-a OMS intrnd n discuie alergia la latex sau la spermicide. Iniierea metodei. Se explic pe nelesul utilizatorului tehnica de folosire a prezervativului folosind mulajele; se precizeaz ca prezervativul nu se refolosete, c este cea mai bun metoda de protecie mpotriva BTS i se descriu eventualele incidente de folosire.

Metode de barier feminine (2, 5 , 7 ) Metode de barier mecanice Diafragmul vaginal. Acesta este o emisfer confecionat dintr-un material similar cu cel folosit la prezervative, care este ntins pe un inel elastic. Dimensiunile diafragmelor vaginale variaz de la 50 mm diametru, pn la 105 mm; msurile cele mai comune sunt ntre 65-80 mm. Diafragmul vaginal este o barier mecanic, obturnd vaginul fixndu-se cu marginea anterioar n spatele simfizei pubiene, iar cu marginea posterioar n fundul de sac vaginal posterior. Pentru sporirea eficienei sale, este bine s se foloseasc o pomad sau un gel spermicid, care se aplic pe ambele fee ale sale nainte de aplicare.

Fig.49.4: Diafragmul

Indicaii: Cnd femeia dorete o metod de contracepie de barier, cnd femeia nu poate sau nu vrea s foloseasc contracepie hormonal, sau ca metod alternativ pentru protecie contraceptiv de scurt durat. Stri care limiteaz eligibilitatea (9, 10): n cazul prolapsului genital care modific anatomia local sau n prezena unui cistocel sau rectocel. n caz de uter n retroversie, cnd fundul de sac vaginal posterior este redus, n caz de infecii urinare repetate, cnd femeia nu dorete sa efectueze manopere cu degete n vagin i n caz de alergie la latex.
718

Capitolul 49

Avantajele folosirii diafragmului vaginal: poate fi introdus naintea actului sexual, deci nu l ntrerupe, are puine efecte secundare, reduce riscul de afectare malign a colului, nu interfereaz cu lactaia. Dezavantaje i efecte secundare: necesit fixarea de ctre un personal calificat la primele aplicri; folosirea spermicidului poate crea senzaia de murdrie; nu protejeaz mpotriva SIDA, reduce sensibilitatea colului i poate produce infecii urinare prin comprimarea uretrei. Tehnica de folosire: Se comprim diafragmul ntre degete, pn ia forma unei scoici i apoi se introduce cu captul anterior n vagin pn n fundul de sac vaginal posterior; apoi se mpinge cu degetul marginea anterioar ct mai sus, retrosimfizar. Pentru extragere, se va retrage nti marginea anterioar. Dup folosire, diafragmul se spal cu apa cldu i un spun neutru, fiind ulterior uscat la temperatura camerei. Pentru conservare nu se folosete talcul deoarece altereaz elasticitatea cauciucului. Din acest motiv, diafragmul poate fi pudrat cu amidon i va fi pstrat n cutia lui original. Iniierea metodei. Se face examenul ginecologic, iar n caz c exist leziuni cervicale se practic examen citologic. Se apreciaz mrimea diafragmei necesare i se instruiete utilizatoarea asupra tehnicii de aplicare. Cupolele sau diafragmele cervicale ( 5, 7, 11 ) Diafragmele cervicale sunt o variant de dimensiuni mai reduse a diafragmului vaginal, care se aplic pe col. n principiu exist trei dimensiuni, mrimile fiind cresctoare din 5 n 5 mm. Ele acioneaz ca bariere mecanice i nu permit accesul spermatozoizilor n cavitatea uterin, eficiena lor contraceptiv putnd fi sporit prin folosirea unui spermicid. n momentul introducerii i fixrii sale pe suprafaa colului, relundu-i forma, diafragmul va produce o aspiraie, fixndu-se pe col.

Fig.49.5: Cupola sau diafragmul cervical

Indicaii: Diafragmele cervicale pot fi folosite ca metod de barier alternativ la diafragmul vaginal, de ctre femeile cu musculatura planeului pelvian slbit, care prezint prolaps sau cistorectocel. Stri care limiteaz eligibilitatea (9): Colul conic sau cu leziuni, colul cicatricial deformat, colul sus situat care nu poate fi atins cu degetele, alergie la materialul din care este confecionat diafragmul cervical sau la spermicidul folosit mpreun cu diafragmul cervical. Tehnica de folosire: nainte de introducere, se aplic un spermicid pe ambele fete ale cupolei cervicale, apoi acesta este introdus n vagin ntre index i police pn la col, unde este aplicat iar n momentul eliberrii dintre degete se va crea o aspiraie care l fixeaz de col. Pentru extragere, diafragmul va fi desprins de col i va fi extras cu indexul.

719

Planificarea familial

Iniierea metodei. Se efectueaz examen ginecologic pentru a se constata starea colului, la nevoie se face examen citologic cervical. Se alege mrimea dispozitivului i se explic tehnica de aplicare.

Prezervativul feminin ( 11 ) Prezervativul feminin este o invenie a anilor notri i a aprut pe pia n 1992 fiind comercializat sub diverse nume - Femidom n Anglia, Reality n SUA, Femy n Spania. Modelul american Reality (fig.6) este confecionat dintr-o folie de poliuretan de 0,05 mm grosime, are 7,8 cm n diametru i 17 cm n lungime. El este practic similarul prezervativului masculin i este o metod de contracepie folosit de ctre femeile care doresc s aib control asupra contracepiei. Ca i tehnic de folosire, inelul superior se introduce n vagin la fel ca diafragmul vaginal, ct mai sus, iar inelul extern se pstreaz lipit de vulv. Dup consumarea actului sexual prezervativul se retrage din vagin. Cu toat reclama comercial, acest dispozitiv contraceptiv nu a avut succesul scontat.

Fig.49.6: Prezervativul feminin

Metode de barier chimice. Substanele spermicide (1, 2, 5, 11 ) Ca definiie, spermicidele sunt substane de obicei tensioactive care imobilizeaz i distrug spermatozoizii. Cele mai folosite sunt cele care au ca substane active nonoxynolul, menfegolul i clorura de benzalkoniu. Dup tipul de substan folosit ca i vehicul, spermicidele pot fi: creme care au substana vehicol liposolubil. geluri cu substana vehicol hidrosolubil. supozitoare vaginale conin spermicidul nglobat n glicerin, gelatin sau cear. tablete spumante, aerosoli (spume n spray) filme solubile. Modul de aciune. n principiu, aplicate n vagin naintea actului sexual, spermicidele vor lubrefia vaginul, dup ejaculare substana vehicol va imobiliza sprmatozoizii, iar substana activ va altera membrana capului spermatozoidului, distrugndu-l.
720

Capitolul 49

Dat fiind rata de eec ca i contraceptiv (20 i peste) spermicidele nu sunt indicate a fi folosite singure ci asociate metodelor de bariera mecanice crora le mresc eficiena. Modul de utilizare. Pentru folosire, spermicidul va fi aplicat n vagin naintea contactului sexual innd cont c are nevoie de un interval de 10-15 minute pentru a se topi i omogeniza, ceea ce face s interfereze cu actul sexual. Pentru o eficien mai mare este bine ca spermicidele s fie folosite cu metodele de barier mecanice, crescndu-le eficiena contraceptiv. Eligibilitatea este limitat de alergia la spermicid sau la substana vehicol. Metode de bariera mixte. Buretele contraceptiv ( 2, 11) Acest mijloc de contracepie este o barier mixt, el fiind practic un dispozitiv ocluziv (mecanic) care este mbibat cu un spermicid (bariera chimic).

Fig.49.7: Buretele spermicid

Buretele contraceptiv (modelul Today, SUA Fig.7) are forma unei plrii de ciuperc confecionat din poliuretan, cu diametrul de 6 cm care conine 1 g de nonoxynol 9. Este conceput pentru o singur utilizare; pentru folosire, se scoate din ambalaj, se umezete cu o lingur de ap i apoi se introduce n vagin, cu concavitatea spre col. Are avantajul c poate fi introdus din vreme, fr a interfera cu mersul spontan al actului sexual, poate fi pstrat pe loc 24 de ore, indiferent de numrul contactelor sexuale. Pentru extragere, (aceasta se face la cel puin 6 ore dup ultimul contact sexual) buretele contraceptiv are o benti textil prinsa de margine; o data extras, buretele contraceptiv nu se refolosete. Eficienta contraceptiv n indici Pearl este ntre 9 i 27. Eligibilitatea poate fi limitat de ctre alergie la poliuretan sau la spermicid. Metode naturale de contracepie (1,2,4,10) Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul ca nu folosesc nici un fel de substane sau dispozitive; majoritatea acestor metode asigur efectul contraceptiv prin dirijarea contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fiziologic ale femeii. Aceste metode nu au stri care s le limiteze eligibilitatea.

721

Planificarea familial

A. B. C. D. E. F. G.

Aceste metode sunt: Coitul intrerupt. Metoda calendarului (Ogino Knauss) Metoda temperaturii bazale. Metoda glerei cervicale.( Billings ) Metoda simpto termal. Palparea colului uterin. Controlul fertilitii prin alptare.

A. Coitul intrerupt. Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintit chiar i n Vechiul Testament i este una dintre putinele metode contraceptive acceptate de ctre biseric. n principiu, metoda const din finalizarea contactului sexual prin ejaculare n afara cilor genitale feminine; pentru a fi eficient necesit un bun antrenament al brbatului n a sesiza iminena ejaculrii. Este foarte popular n ara noastr, n special n Transilvania. Metoda este folosit curent i n Asia, Africa i America de Sud. Eficiena contraceptiv depinde de abilitatea cuplului n a folosi metoda, rata de eec fiind relativ ridicat ntre 10 i 20%. B. Metoda calendarului. A fost inventata de ctre Ogino i Knauss la 1930. Pentru nceput, se vor monitoriza ciclurile menstruale timp de 6-12 luni, nregistrnd ciclul cel mai scurt i ciclul cel mai lung; pentru a afla prima zi de ciclu probabil fertil vom scdea din numrul de zile al ciclului cel mai scurt cifra 20, iar pentru a afla ultima zi fertil, scdem din ciclul cel mai lung cifra 10. Astfel dac ciclul cel mai scurt este de 24 de zile, iar cel mai lung de 28 de zile, abstinena este recomandat ntre zilele 4 i 18. Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de abstinen este mare. Eficiena contraceptiv este relativ, cu o rata de eec de 9-28%. C. Metoda temperaturii bazale La momentul ovulaiei, n locul foliculului ovarian se va dezvolta corpul galben secretor de progesteron. Progesteronul are un efect hipertermizant la nivelul hipofizei, ceea ce face ca temperatura bazal a femeii s creasc, fenomen care poate fi ilustrat pe nregistrarea acesteia prin trecerea temperaturii n ziua 14-a de ciclu peste 37 de grade, fenomen numit defazaj termic. n scop contraceptiv, contactele sexuale sunt permise dup a 3-a zi de la momentul defazajului termic, ns nregistrarea TB nu poate da informaii despre fertilitate n restul ciclului. Aceast metod de contracepie poate fi folosit de femeile care au cicluri regulate i o via sexual care le permite abstinena pn n ziua a 3-a dup defazajul termic. Eficiena contraceptiv a metodei este ntre 6 i 10% indice Pearl. D. Metoda glerei cervicale (Billings). Aceast metod de contracepie se bazeaz pe contientizarea de ctre femeie a modificrilor fiziologice la nivelul glerei cervicale. Pentru aceasta, n fiecare zi, pacienta va testa calitatea glerei cervicale, respectiv filana acesteia ntre degete sau ntre dou foi de hrtie igienic; imediat dup menstruaie glera va fi putin i vscoas, iar apoi, progresiv, ea devine apoas i filant pentru ca, dup momentul ovulaiei s devin dens i puin. Perioadele fr secreii se definesc ca i zile uscate, fiind considerate infertile, iar cele cu secreii abundente, zile umede sunt considerate fertile, cu ct glera este mai mult i mai filant. Contactele sexuale vor fi dirijate spre zilele uscate, creterea secreiilor impunnd abstinena.
722

Capitolul 49

Succesul metodei este limitat de faptul c multe femei au oroare de manevrarea zilnic a glerei cervicale i apoi i rata de eec de pn la 20% este relativ mare. E. Metoda simpto-termal Este practic obinut prin asocierea metodei temperaturii bazale cu metoda glerei cervicale, reducnd perioada de abstinen pn la apariia secreiilor vaginale abundente i permind contactele sexuale din a treia zi dup momentul defazajului termic. F. Palparea colului uterin Aceasta metod se bazeaz pe constatarea c imediat dup menstruaie, n perioada infertil colul poate fi atins fr dificultate cu degetul n vagin i are consisten cartilaginoas asemntoare cu a nasului. Cu ct ne apropiem de perioada fertil, colul se ramolete (va avea consistena lobului urechii) i ascensioneaz n vagin pentru ca apoi, dup ovulaie s devin n scurt timp din nou ferm i uor accesibil. G. Controlul fertilitii prin alptare Se poate realiza datorit faptului c, n perioada n care mama alpteaz, stimularea mecanic a mamelonului de ctre nou-nscut menine un nivel nalt al secreiei de prolactin, care inhib ovulaia. Studii statistice ample arat ca aceast protecie este redus de reducerea ritmului alptrii ca urmare a diversificrii alimentaiei i ca efectul contraceptiv scade drastic dup luna a 4-a de alptare. Sterilizarea feminin i masculin ( 1, 2, 11, 21 ) n momentul n care partenerii dintr-un cuplu considera c au copii suficieni i c nu mai doresc alii, pot s solicite limitarea capacitaii lor de reproducere prin sterilizare. Selecia pacienilor are o seam de reguli care trebuiesc respectate. Astfel cuplul trebuie s fie stabil, s aib cel puin doi copii i dac se poate de sexe diferite, cel mai mic copil s aib cel puin 2 ani, femeia s aib peste 30 de ani, ambii soi s fie de acord cu sterilizarea, sub semntur. De asemenea, cuplul trebuie s cunoasc toate metodele alternative de contracepie i s fi avut suficient timp de gndire nainte de a lua decizia. Partenerii trebuie s fie contieni c aceast metoda de contracepie este definitiv, iar posibilitatea de reversibilitate este limitat. Sterilizarea se poate face att femeii ct i brbatului, pe cale chirurgical sau nechirurgical. A Sterilizarea feminin. I. Sterilizarea chirurgical. Poate fi realizat: n timpul interveniilor chirurgicale pe micul bazin, de tradiie la a doua seciune cezarian pentru a nu risca o ruptur uterin la o eventual a treia sarcin. prin minilaparatomie, printr-o incizie de 2-3 cm. pe cale celioscopic. Sterilizarea prin minilaparatomie. Minilaparatomia se poate efectua la interval, deci imediat post menstrual, dup efectuarea unui avort sau n a doua zi dup natere. n primele dou situaii vom efectua incizia suprapubian, iar post-partum incizia se va efectua sub ombilical. n cazul inciziei suprapubiene vom folosi un elevator cu care vom manevra uterul pentru a avea acces la trompe, rotind uterul pentru a aduce n plag succesiv cele dou coarne. Dup evidenierea trompei, aceasta se va lega la unirea treimii externe cu cea mijlocie (tehnica Pomeroy) pentru a nu intercepta artera
723

Planificarea familial

utero-ovarian, ligatura ei putnd produce distrofie ovarian care pare a fi cauza temutei ngrri a pacientelor dup intervenie. n cazul sterilizrii post partum vom efectua incizia subombilical, paralel cu cicatricea ombilical pentru a avea acces la fundul uterului. Vom deplasa peretele ombilical care este relaxat, cu ajutorul valvelor introduse prin plaga de incizie, pn la nivelul cornului uterin drept i apoi stng evideniind trompa i ligaturnd-o dup metoda Pomeroy. Intervenia se poate face cu anestezie local, strat cu strat, sub protecie de mialgin i atropin sau n rahianestezie care d un confort operator maxim. Sterilizarea pe cale celioscopic. Folosind accesul celioscopic pentru vizualizarea trompelor, sterilizarea se poate face prin mai multe mijloace: 1. Ligatura Pomeroy cu ajutorul ansei de catgut (loop). 2. Diatermocoagulare cu cauterul electric urmat de secionarea trompei. 3. Aplicarea de clipuri sau agrafe. 4. Aplicarea de inele elastice (Yoon). II. Sterilizarea nechirurgical Se face transcervical folosind mijloace fizice sau chimice. Mijloacele fizice folosite sunt: diatermocoagularea electric a orificiilor intrauterine ale trompelor cu electrozi curbi, metoda oarb sau la vedere folosind histeroscopul. S-a mai experimentat crio-coagularea orificiilor tubare endouterine sau coagularea lor cu lichide fierbini aplicate local; au fost imaginate mai multe modele de dispozitive ocluzive introduse n trompe din uter sub control histeroscopic. S-au mai folosit polimeri cu solidificare in situ, introdui cu o sond aplicatoare sub control histeroscopic, care realizeaz obstrucie tubar. Mijloacele chimice sunt n principiu substane chimice care au efect sclerozant i care sunt introduse n uter prin col. Acestea au fost tetraciclina, pasta de fenol-atebrin iar cea mai controversata este Quinacrina sau Mepacrinul (dup nomenclatorul nostru), folosit n tratarea malariei. Metoda const n introducerea de dou ori, la un interval de o menstruaie, ntre zilele 8-15 ale ciclului menstrual a cte 252 de mg de Mepacrin i 36 de mg de Ibuprofen. Acestea se topesc dup 100 de minute, produc o necroz a endometrului, urmat de eliminarea acestuia. Ulterior se declaneaz o fibroz n bazala endometrului care va prinde n peste 50% dintre cazuri orificiile trompelor, obturndu-le. Protecia contraceptiv n celelalte 50% din cazuri este realizat prin metaplazia endometrului, care i pierde glandele, devenind pavimentos i impropriu nidaiei. B. Sterilizarea masculin La fel ca sterilizarea feminin, aceasta se poate face chirugical sau nechirurgical. 1. Sterilizarea chirurgical. Se realizeaz prin vasectomie, ligaturarea i secionarea canalului deferent, izolat din funiculul spermatic. Clasic, dup anestezia pielii scrotului prin infiltrare cu Xilin se practic o incizie prin care vom extrage funiculul spermatic; vom inciza tunica acestuia i vom evidenia canalul deferent, care este alb, sidefiu. Dup ce l vom lega n dou locuri vom efectua secionarea ntre ligaturi urmat de reintroducerea captului proximal n funiculul spermatic, urmat de refacerea tunicilor sale. Manopera se repet i de cealalt parte. Aceast metod are mai multe variante de tehnic, dintre care o amintim pe cea cu o incizie median prin care se efectueaz secionarea ambelor deferente i pe cea fr bisturiu a specialitilor chinezi. Aceasta ultim metod folosete ca instrument specific o pens cu vrfurile foarte ascuite, cu ajutorul creia se practic o puncie a peretelui scrotal n locul inciziei. Pensa, care se poate bloca deschis permite accesul la funiculul spermatic, iar dup terminarea manoperei se extrage lsnd n loc un punct care nu necesit sutur.
724

Capitolul 49

2. Sterilizarea nechirurgical. Studiile n acest domeniu s-au fcut cu substane sclerozante - past de fenol atebrin injectat n canalul deferent, cu substane care polimerizeaz in vivo metil ciano-acrilat sau cu dispozitive ocluzive introduse n canalul deferent printr-o mic incizie. Eficiena contraceptiv a sterilizrii este deosebit de bun, eecurile fiind sub 1% i se datoresc repermeabilizrilor spontane. Posibiliti de repermeabilizare. Statistica arat c, orict de bine vom seleciona pacienii, vom avea solicitri de repermeabilizare n jur de 1-3% dintre cazuri. Refacerea continuitii trompelor sau a canalelor deferente are o rat de succes de sub 50% dintre cazuri. Contracepia de urgen ( 11, 13) Se definete ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, n situaia unui contact sexual neprotejat contraceptiv n perioada fertil, sau n cazul unui incest sau viol. Acest deziderat se poate realiza prin folosirea estrogenilor, a tabletelor contraceptive, a steriletului sau a antiprogesteronicelor. Folosirea estrogenilor. Se folosesc estrogeni n doze mari: Etinilestradiol - 5 mg pe zi timp de 5 zile Premarin - 10 mg pe zi timp de 5 zile Folosirea contraceptivelor orale. Contraceptive orale combinate: facem calculul dozei de levonorgestrel ca s ajungem la 1 mg, iar doza o mprim n dou prize care se administreaz pn la 72 de ore de la contactul sexual, la 12 ore interval. Calculul este simplu - cu Microgynon de exemplu, care are 150 micrograme de Lng vom folosi doza total de 8 tablete n 2 prize de cte 4. Contraceptive orale numai cu progesteron: calculul se face la fel, excepie fcnd preparatele special concepute n acest scop, de exemplu preparatul Postinor. Acesta conine 750 de micrograme de Lng / tablet, doza necesar realizndu-se din 2 tablete.

Mecanismul de aciune: nu este pe deplin lmurit, dar se consider c previne ovulaia, fecundaia i mpiedic nidaia. 1. ntrzierea ovulaiei. Ovulaia este de obicei inhibat sau amnat dac tratamentul este nceput precoce n ciclu, nainte de creterea preovulatorie a estrogenilor. Feed back-ul pozitiv al creterii estrogenilor este inhibat, pick-ul de LH este anulat, iar n consecin ovulaia nu mai are loc. 2. Modificri specifice ale endometrului. n faza luteal principalul mod de aciune este la nivelul endometrului. S-a evideniat ntrzierea hiperplaziei n biopsiile de endometru, dup tratamentul hormonal postcoital. Etinilestradiolul n doza mare i Norgestrelul suprim n mod eficient proteina endometrial asociat progesteronului la jumtatea fazei luteale. S-a evideniat de asemenea o reducere a concentraiei de receptori estrogenici i progesteronici n endometru. n urma acestor modificri ale endometrului, el devine impropriu nidaiei. 3. Luteoliza. Administrarea preparatelor hormonale pentru obinerea contracepiei de urgen n faza luteal interfereaz cu funcia corpului galben, avnd drept urmare scderea progesteronului plasmatic i scurtarea fazei luteale. 4. Este posibil i o interferen cu transportul oului; dac procesul de implantare este nceput, contracepia hormonal de urgen nu are eficien. Eficienta contraceptiv: dac preparatele medicamentoase sunt folosite corect, rata de eec a metodei este de pn la 2%.
725

Planificarea familial

Stri care limiteaz eligibilitatea: acestea se reduc la sarcina deja instalat. Indiferent de coninutul i de tipul hormonilor folosii, contraindicaiile clasice la COC sau PNP nu se aplic, dat fiind doza redus i repetarea ei numai o dat. Efecte secundare: sunt reprezentate de greuri, vrsturi i tulburri de ritm menstrual, menstruaia debutnd mai precoce. n general, fenomenele digestive nu dureaz peste 24 de ore, dar dac se produc vrsturi la mai puin de 2 ore de la ingestia tabletelor, doza va trebui repetat. Pentru a evita aceste fenomene se poate asocia administrarea de lapte sau un aliment uor naintea tabletelor sau administrarea lor la culcare seara. Steriletul Se poate obine protecie contraceptiv de urgen prin aplicarea unui sterilet la cel mult 5 zile dup contactul sexual neprotejat. Dup prima menstruaie se va evalua oportunitatea folosirii n continuare a steriletului ca mijloc contraceptiv. Antiprogesteronicele Este vorba n principiu de RU 486 sau mifepriston. Efectul su contraceptiv se bazeaz pe efectul de a bloca receptorii de progesteron, anulnd efectul acestuia. Se folosete o doz unic de 600 mg, administrat la cel trziu 72 de ore de la contactul sexual. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Roca A, Ona D - Elemente de planificare familial si contracepie - Ed Quo Vadis, Cluj-Napoca, 1999. FIGO Manual of human reproduction Vol 2 Family Planning Ed. Parthenon Publishers, London 1990. Guillebaud J Contraception, your questions answered, Second Edition, Churchill Livingston, London 1993. Hatcher R. and coll. Contraceptive technology, Sixteenth Edition, Irvington Publ. New York 1994. IPPF Family Planning handbook for doctors, IPPF, London 1988. IPPF SECS Ghid al serviciilor de planificare familiala, Bucuresti 1992. Loudon N Handbook of family planning, Third Edition, Churchill Livingston, London 1995. OMS - IEESR Recomandari de practica pentru utilizarea contraceptivelor - 2002 OMS - IEESR Criterii medicale de eligibilitate pentru utilizarea contraceptivelor-2001 SECS UNFPA Contraceptia. Ghid practic. Bucuresti 1999. OMS, IEESR - Manual de planificare familiala - Red Horga, Ludicke, Campana - ed Univ Geneva - IEESR Tg Mures 2000. Oelkers W - Antimineralocorticoid activity of a novel orel contraceptive containing drospirenone, a unique progestogen resembling natural progesterone - The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care - Vol 7, Suppl 3, April 2002, 19-25.) Population Reports - Oral contraceptives-an update - Vol XXVlll, No 1, 2000, J Hopkins Univ, Baltimore, Maryland, USA Chasan-Taber L et al - Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women n the US- Circulation 94 (3), August, 1996, 483-489 ) Sidney S et al - Myocardial infarction n users of low-dose oral contraceptives - Obstetrics and Gynecology, 88(6), Dec 1996, 939-944 Ylitalo N et al - Smoking and oral contraceptives as risk factors for cervical carcinoma n situ - Cancer, 81 (3), May 1999, 357-365 Coker A.L et al - Oral contraceptive use and cervical intraepitelial neoplazia - J Clinical Epidemiology, 45 (10), Oct 1992, 1111-1118 Waetien LF, Grimes DA Oral contraceptives and primary liver cancer; temporal trends n three countries Obstetrics and Gynecology, 88 (6), Dec 1996, 945-949 Population Reports - Condoms-now more than ever - Serie H, No 8, Sept 1990. Johns Hopkins Univ, Baltimore, Maryland, USA WHO - Injectable contraceptives, their role n family planning care - WHO, Geneva, 1990 Wilson E - The evolution of methods for female sterilization - Int J of Obst & Gyn, Suppl 1, 1996, 5 - 10.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

726

Capitolul 50

Capitolul 50

STERILITATEA DE CUPLU
R. Micu

Cea mai larg acceptat definiie a sterilitii este lipsa apariiei sarcinii, indiferent de cauz, dup un an de relaii sexuale normale fr a utiliza nici o metod contraceptiv. Trebuie fcut diferena ntre sterilitate i infertilitate, cea de-a doua reprezentnd imposibilitatea de a menine o sarcin deja aprut, conform literaturii franceze i romne. Literatura anglo- saxon reunete ambele entiti sub denumirea de infertilitate (infertility). Sterilitatea afecteaz aproximativ 10-15% din cuplurile de vrst reproductiv. Fertilitatea femeii scade n mod natural odat cu naintarea n vrst. Astfel dac fertilitatea maxim este observat la grupa de vrst 20- 24 ani: aproximativ 93% pe an, scade ajungnd la grupul de vrst 3539 ani (vrsta majoritii pacientelor care se adreseaz pentru sterilitate) la aproximativ 52%. (1) Aceast scdere natural a fertilitii ine mai probabil de alterri ale calitii gameilor odat cu naintarea n vrst. Procesul reproductiv necesit integritatea i interaciunea tracturilor genitale feminine i masculine care n esen au urmtoarele roluri: 1. eliberarea unui ovocit normal la ovulaie, 2. producerea de spermatozoizi n cantitate i calitate adecvat, 3. transportul normal al gameilor n poriunea ampular a trompei (locul fertilizrii), 4. transportul embrionului rezultat n cavitatea uterin pentru implantare i dezvoltare uterin. Evaluarea cuplului steril i propune n mod concret s stabileasc tipul de sterlitate, i n egal msur s surprind o eventual patologie asociat, care netratat s afecteze cursul sarcinii (+/- ftul) sau care s se poat decompensa n contextul modificrilor adaptative pe care le presupune gestaia. Colectarea datelor ncepe printr-o discuie comun cu ambii parteneri urmat apoi i de o abordare separat a acestora. Anamneza se va concentra asupra antecedentelor personale i familiale (sarcini anterioare, afeciuni medicale sau chirurgicale), asupra condiiilor de mediu (atenie deosebit la consumul de toxice) dar i asupra unor elemente actuale sugestive pentru diferite patologii asociate cu infertilitatea (cicluri neregulate, dismenoree, galactoree). Dei este un subiect delicat, comportamentul sexual al partenerilor nu trebuie neglijat: n definitiv diagnosticul de sterilitate are inclus ca i condiie obligatorie existena de contecte sexuale neprotejate regulate (cel puin de 2x / sptmn). Examenul clinic va aprecia n linii mari statusul organic al celor doi parteneri (cu o atenie suplimentar pe sfera genital). Deasemenea va urmri gradul de impregnare hormonal (hormoni steroizi) sau alte elemente sugestive pentru endocrinopatii cu posibil efect asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Explorrile paraclinice destinate evalurii statusului matern presupun n primul rnd o baterie de analize serologice pentru depistarea infeciilor cu HIV, rubeol, hepatita B, C, toxoplasma sau Treponema pallidum. Existena unor acuze suplimentare indic necesitatea unui consult de specialitate. Este important de reinut faptul c forurile de specialitate (ESHRE) recomand sistematic pentru toate cuplurile sterile tratament preconcepional cu acid folic dovedit a reduce incidena defectelor de tub neural. (evidene de clasa A). Doza recomandat este de 0.4mg/zi i se va administra pn la obinerea sarcinii inclusiv primele 12 sptmni de gestaie. n cazul cuplurilor ce au un copil cu defect neural sau care prezint epilepsie, doza va crete la 4mg/zi. Deasemenea exist date covritoare (eviden de clas A) pe baza crora ESHRE indic scderea n greutate la pacientele cu IMC > 30, ca mijloc de cretere a fertilitii. Renunarea pacientelor la fumat este un alt mod de a ameliora fertilitatea.
727

Capitolul 50

Investigarea propriu-zis a cuplului din prisma sterilitii se va desfura n dou etape. Iniial se va realiza o apreciere de ansamblu a factorilor majori implicai n fenomenul reprductiv: spermatogeneza i integritatea tractului genital masculin spermogram, teste de determinare a ovulaiei respectiv de determinare a integritii cilor genitale feminine HSG. Ulterior examinrile vor deveni mai specifice fiind centrate pe elementele patologice depistate anterior. Dac n ceea ce privete explorrile adresate partenerului sunt relativ reduse (precizarea patologiei care altereaz factorul masculin s-a dovedit de cele mai multe ori inutil abordarea terapeutic fiind relativ constant: inseminare intrauterin, FIV sau ICSI) gama de teste aplicabile partenerei este incomparabil mai larg. n esen se disting trei mari categorii de teste: cele necesare unui bilan organic respectiv pentru un bilan funcional. Bilanul organic cuprinde: metode imagistice de vizualizare a organelor genitale interne o ecografie, o histerosalpingografie; metode imagistice de vizualizarea hipofizei o CT, RMN; metode endoscopice pentru vizualizarea organelor genitale interne o Laparoscopie, o Histeroscopie; Bilanul funcional al axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. cuprinde: Curba termic bazal (CTB) Hormonologie o Dozari statice, o Teste dinamice. Biopsie de endometru Foliculometrie Ecografie Doppler pentru endometru i ovare. Bilan infecios examen bacteriologic al secreiei vaginale antibiogram din col (n special chlamidia, mycoplasma) explorri serologice: chlamydia (celelalte investigaii serologice au fost descrise la explorarea statusului pacientei)

FACTORUL MASCULIN Spermograma condiii de recoltare: 3-5 zile de abstinen sexual, repetare dup cel puin 2 sptmni n cazul unui rezultat anormal. Valorile unei spermograme normale sunt date de (3): examenul macroscopic: volum: 2-5 ml aspect gri-opalescent lichefiere: 15-30 minute pH: 7,2-8 examenul microscopic: nr.:20-200 mil/ ml mobilitate progresiv > 50% celule rotunde < 5 mil/ ml
728

Capitolul 50

absena fenomenului de aglutinare examenul morfologic: forme normale > 50% atipii cap < 40%

Kruger (4) a publicat o nou clasificare bazat pe criterii strict morfologic dup fixare n colorarea spermatozoizilor. Astfel morfologia normal la mai mult de 14% din spermatozoizi este considerat n limite acceptabile pentru capacitatea de fertilizare. Modificrile survenite n spermogram trebuie investigate ulterior de ctre medicul urolog. BILANUL ORGANIC FEMININ Ecografia pentru explorare n ginecologie se folosete ecografia endovaginal ce permite obinerea unor imagini cu rezoluie crescut. Astfel se pot studia: aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului menstrual i dezvoltarea foliculilor ovarieni. Fazele endometrului o n faza proliferativa precoce - endometrul are aspect liniar ecodens cu grosime < 5 mm; o Faza proliferativa tardiva endometrul crete 10 mm n dimensiuni, devine mai transonic i capt aspectul tristrat; o Faza preovulatorie datorita secreiilor glandelor endometriale poate apare o mic zon transonic n cavitate; o Faza secretorie precoce endometrul devine ecodens, omogen, i se menine n grosime de aproximativ 8-10 mm; o Faza secretorie medie aspectul este identic cu cel anterior dar cu grosime redus; o Faza secretorie tardiv premenstrual capt aspect inomogen dar cu ecogenitate crescut. Dezvoltarea foliculilor ovarieni va fi descris la capitolul de foliculometrie. Histerosalpingografia este o examinare radiologic cu substan de contrast ce permite evidenierea cavitii uterine i trompelor. Uneori are i rol terapeutic (n obstrucii tubare) fiind semnalate sarcini obinute spontan n anul ce a urmat examinrii (1). Contraindicatii infecii genitale joase sau nalte datorit riscului de ascensionare a germenilor; sarcina de aceea e indicat de a fi efectuat n zilele 7-9 (imediat postmenstrual); alergia la iod este o contraindicaie relativ ce necesit o premedicaie special. Tehnica se injecteaz substana de contrast printr-o canul n canalul cervical; substana de contrast folosit este hidrosolubil (Hysteropac) i permite imagini mai fine dect lipiodolul. se efectueaz dou filme la interval de timp unul fa de celalalt pentru a permite substanei s ajung n trompe. se observ: aspectul cavitaii uterine: forma triunghiular, omogenitate; traseul trompelor i permeabilitatea acestora; trecerea substanei de contrast n peritoneu proba Cotte - pozitiv n cazul trompelor permeabile i negativ n cazul obstruciei.

Avantajele metodei Este o metod relativ ieftin, efectuat ambulator, ce permite o evaluare destul de precis a cavitii uterine i trompelor.
729

Capitolul 50

Dezavantaje Frecvent rezultate false de obstrucie tubar posibil prin spasm tubar la emergena trompelor din uter. De aceea histerosalpingografia anormal trebuie verificat prin histeroscopie sau laparoscopie. Metode radiologice de evaluare a hipofizei CT i RMN. Indicaii: amenoree secundar cu insuficien hipofizar, amenoree secundar normo gonadotrop, hiperprolactinemie, supravegherea tratamentului medical al prolactinoamelor. Metode endoscopice de vizualizare a organelor genitale interne laparoscopia i histeroscopia. Laparoscopia are un rol esenial n diagnosticul diferitelor afeciuni ginecologice n special n sterilitate; este cu interes diagnostic i terapeutic. presupune anestezie general, crearea pneumoperitoneului i introducerea trocarelor pentru optic i instrumente. inspecia pelvisului o prelevare de lichid peritoneal o uterul poziie, forma, mobilitate, aderene, anomalii o trompele n zona istmic: suplee, prezena de noduli. zona ampular: form, suplee, mobilitate, anomalii. pavilionul: starea fimbriilor, ostiumul tubar, aderene. o ovarele dimensiuni, form, prezena sau absena urmelor de ovulaie (corp galben), aderene n foseta ovarian. o fundul de sac Douglas aderene, leziuni de endometrioz. o controlul permeabilitii tubare prin injectarea de albastru de metil prin canula fixat n canalul cervical. Histeroscopia Metod endoscopic de vizualizare a cavitii uterine efectuat cu interes diagnostic i terapeutic uneori. Este obligatorie de efectuat n cazul cnd HSG arat o cavitate anormal. Presupune distensia cavitii uterine n mediu lichid sau gaz i se face n anestezie generala i.v.. Permite evidenierea canalului cervical, cavitii uterine i endometrului n diferitele faze, i orificiile tubare. Imagini de hiperplazie endometrial denot un dezechilibru hormonal. Permite ghidarea unei biopsii. n scop terapeutic, pot fi tratate: polipi, sinechii, fibroame submucoase de dimensiuni reduse.

o o o o o o

BILANUL FUNCIONAL FEMININ Curba termica bazal aduce informaie despre caracterul ovulator sau anovulator al unui ciclu menstrual, prin efectul termogenic al progesteronului secretat de corpul galben. Tehnica Se efectueaz dimineaa nainte de orice activitate cu acelai termometru i n acelai loc: axilar, rectal, bucal sau vaginal. Se nregistreaz pe un grafic n care sunt nscrise data ultimei menstruaii i data calendaristic.
730

Capitolul 50

Rezultate n cazul unui ciclu ovulator curba are un aspect bifazic datorat unei creteri cu 0,3 0,5C corespunztor momentului ovulaiei i care apoi se menine pn naintea menstrei. (curba bifazic). Curbe atipice: n ceea ce privete temperatura, n faza folicular mai sczut de 36C sau peste 37C nu este patologic daca are aspect bifazic. n ceea ce privete durata mai lung fazei foliculare cu durat normal a fazei luteale nu are deasemenea semnificaie patologic.(1) Curbe anormale: Curba monofazic aspect plat, fr decalaj n a doua parte. Apare n ciclurile anovulatorii. Faza folicular scurt sub 10 zile, este unul din primele semne de insuficien ovarian. Faza luteal scurt sub 10 zile, denot mai probabil o insuficien de corp galben.(1)

Dozrile hormonale - contribuie la evaluarea funciei ovariene, a hipotalamusului, hipofizei i uneori a tiroidei i suprarenalelor ce pot interveni indirect asupra activitii ovariene. ntruct axul hipotalamo-hipofizo-ovarian are modificri ciclice i aceste dozri hormonale se vor efectua n diferitele faze ale ciclului hormonal ntr-o manier static sau dinamic. Tabelul 50.1: DOZRI HORMONALE STATICE, VALORILE NORMALE
Axa hipotalamo-hipofizo-ovarian Uniti FSH LH Prolactina Inhibina B Estradiol Progesteron 170H Progesteron Testosteron Androstendion DHA Sulfat de DHA Cortisol dimineaa Cortisol seara Dezoxicortisol Corticosteron DOC TSH aduli T4 liber T3 liber UI/L UI/L ng/ml pg/ml pg/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/mL ng/mL ng/mL ng/mL pg/mL Funcia tiroidian U/mL pg/mL pg/mL 0,2 4,0 7,8 19 2,2 4,7 Faza folicular Sptmna 1-a 2,3 6,5 1,0 4,6 1,0 25 > 45 19 - 94 < 0,05 1,3 0,3 0,8 0,10 0,70 0,4 2,8 57 260 < 0,05 0,5 0,3 1,10 0,15 0,75 0,7 3,3 1,2 8,0 370 - 2700 Funcia cortico-suprarenal 70 250 20 90 0,5 1,2 1,0 8,9 25 124 100 420 0,4 2,8 1,40 3,10 0,20 0,85 0,8 3,8 70 - 250 5 25 1,7 5,2 0,15-0,75 0,7 3,3 Faza folicular Sptmna 2-a 1,5 4,6 1,4 6,0 1,0 25 Faza preovulatorie 4,0 12 10 45 1,0 28 Faza luteal 0,5 5,0 0,5 6,0 1,0 16

731

Capitolul 50

HORMONII STEROIZI Estrogenii Estradiolul msurat n primele 5 zile de ciclu are valori < 50 pg/ml. Valorile peste 80 pg/ml au un prognostic slab n ceea ce privete fertilitatea pacientei. Monitorizarea unui ciclu stimulat, permite asociat cu ecografia, aprecierea mai bun a mturarii foliculare. n cazul amenoreei, confirm prezena sau absena impregnrii estrogenice. Progesteronul Hormonul secretat de corpul galben, a crui prezen poate fi afirmat la valori > 5 ng/ml. Nivelele peste 11 ng/ml la mijlocul fazei luteale sunt considerate c reflect o activitate luteal normal. Valorile sczute trebuie completate cu biopsie de endometru. Apariia progesteronului n prima parte a ciclului este anormal i trebuie cutat cauza la nivel suprarenalian. Androgenii La femeie, principalii adrogeni circulani sunt testosteronul, androstendionul, dehidroepiandrosteronul (DHA) i sulfatul de dehidroepiondrosteronul (SDHA). Testosteronul - secretat n mic msur de ovar i de suprarenale i provine n special din conversia periferic a DHA i androstendionei. Androstendiona - secretat de suprarenale i ovar n proporii aproximativ egale. DHA - secretat 80% de suprarenal ACTA dependent i n cantiti crescute n condiii de stress. SDHA - secretat 95% de suprarenal Dozarea acestor hormoni nu este util dect n cazul tulburrilor de ovulaie n cazul ciclurilor menstruale regulate, valorile sunt normale. Hormonii peptidici Reprezentai de FSH, LH, secretai n urma aciunii GnRH FSH - bazal are nivele < 12 mUI/ml; valorile mai mari ntre zilele 3-5 de ciclu menstrual relevnd o insuficien ovarian. - Valorile trebuie interpretate n coroborare cu valorile estradiolului care n prima faz de insuficien ovarian pot fi crescute i pot inhiba secreia FSH, deci o dozare doar a FSH poate masca problema. LH - nivelele bazale sunt sczute n hipogonadismul hipogonadotropic i crescute n distrofiile ovariene. Inhibina - se msoar n primele 5 zile i are valori normale > 45 pg/ml. - valorile inhibinei sunt un martor mai precis al calitii foliculare dect FSH, deoarece este produs de celulele granuloase, deci reflect direct funcia, actualmente fiind dozat curent pentru evaluarea rezervei ovariene. Prolactina - valori normale 25 ng/ml cu foarte mici variaii n cursul ciclului. - valorile peste 200 ng/ml semnaleaz prezena unui adenom. - valorile peste 25 ng/ml pot avea diverse cauze cum ar fi: stressul, estrogenoterapie, insuficiena renal sau tiroidian, sau iatrogen antiemetice, antidepresive, antihipertensive. TESTE DINAMICE Testul la progesteron - se efectueaz n caz de amenoree. se administreaz un progestativ fr efect estrogenic 8-10 zile
732

Capitolul 50

apariia unei hemoragii de privaiune dup oprirea tratamentului arat existena unei impregnri estrogenice minimale deci elimin o suspiciune de hipoestrogenemie testul negativ arat lipsa impregnrii estrogenice.

Testul la LHRH - determin creterea LH 300% n 40 minute i creterea FSH 200% n 60 minute. nu permite distincia ntre un deficit hipotalamic i unul hipofizar dar poate evidenia creterea exploziv a LH n distrofii ovariene micropolichistice sau FSH-ului n insuficiene ovariene fruste (6). se administreaz GnRh ce determina creterea 300% n 40 minute a LH i 200% n 60 minute a FSH. utilizarea lui a devenit destul de restrnsa n ultimul timp. Test TRH const n injectarea i.v. a 250 g TRH i dozarea PRL cu 15 minute nainte de injectare, la injectare, la 15, 30, 45 i 60 dup injectare. n mod normal PRL crete cu 100%.(3) n cazul unei hiper PRL tumorale, creterea este slab sau nul. n cazul unei hiper PRL funcionale, creterea este exploziv.(4) Testul TRH-metoclopramid const n injectarea i.v. de 200 g TRH urmat la o or de injectarea de 10 ng Metoclopramid i.v.. Dozarea PRL se efectueaz cu 20 minute nainte de injectarea TRH, n XX injecteaz i la 15, 30, 60, 76, 90 i 120 dup injectarea TRH. Rezultatele sunt n tabelul 50.2. (1) Tabelul 50. 2: Test TRH -metoclopramid
Timpul T-20. Montarea unui cateter venos Timpul T 0. TRH 200 g i.v. Timpul T60. Metoclopramid 10 mg i.v. Dozarea prolactinei: T-20, T0, T15, T30, T60, T76, T90 si T120 Creterea prolactinei dup TRH > 100% < 100% > 100% Creterea prolactinei dup metoclopramid > 200% < 100% < 200% Semnificaie Rspuns normal Hiperprolactinemie functionala Prolactinom Hiperprolactinemie de deconexiune (scderea tonusului dopaminergic hipotalamic)

EVALUAREA REZERVEI OVARIENE Termenul de rezerv ovarian este utilizat pentru a defini aptitudinea ovarului de a produce unul sau mai multe ovocite fecundabile n ciclul spontan sau stimulat, sau cu alte cu alte cuvinte, pentru a preciza ansele de a obine o sarcin spontan sau dup tratament.(5) Evaluarea rezervei ovariene se face prin dozri statice i teste dinamice. Dozri statice FSH, inhibina B i estradiolul sunt cei trei hormoni care se dozeaz pentru evaluarea funciei ovariene. Dozarea se face simultan n primele 5 zile ale ciclului. Dozarea simultan aduce mai multe informaii dect dozarea lor separat; valorile FSH > 12 mUI/ml, E2 > 80 pg/ml i inhibina B < 45 pg/ml sunt anormale i prezic anse de obinere a unei sarcini mai mici de 1%.(6)
733

Capitolul 50

Teste dinamice Testul la Clomifen Administrarea de Clomifen la debutul ciclului determin eliberare de FSH care stimuleaz ovarul. Celulele granuloase produc estradiol i inhibin care va inhiba hipofiza determinnd scderea FSH. n cazul unei insuficiene ovariene, ceea ce nseamn o calitate slab a foliculilor, aceast inhibiie nu se produce i FSH-ul rmne crescut.(7) Tehnica de efectuare o se dozeaz FSH i E2 n ziua a 3-a. o se administreaz 10 mg clomifen din ziua 5-a pana n ziua a 9-a inclusiv. o Se dozeaz FSH n ziua 10-a. Rezultate: Tabelul 50.3: Testul la Clomifen
Test la Clomifen Clomifen, 10 mg n fiecare sear din ziua a 5-a pn n ziua a 9-a de ciclu, inclusiv Normal Ziua a 3-a E2 pg/ml Ziua a 10-a FSH Progesteron ng/ml FSH (p90 = a 90-a percentila) < p90 < 50 Diminuat < 1,1 Patologic > p90 > 50 > p90 > 1,1

Valoarea predictiv este bine stabilit: n cazul testului anormal fertilitatea este mult sczuta (80%). Este inutil de efectuat cnd FSH-ul bazal este crescut. Testul la FSH Se efectueaz n ziua a 3-a. Se dozeaz estradiolul nainte, apoi se administreaz 300 U.I. FSH i se dozeaz din nou estradiolul la 24 ore de la administrarea FSH-ului. Un rspuns normal este caracterizat prin creterea estradiolului cu = 30pg/ml, cretere ce garanteaz un bun rspuns la o eventual stimulare ovarian.(7) Biopsia de endometru Are indicaii pentru: evaluarea corpului galben, diagnosticul de endometrit. Tehnica: Se efectueaz cu un cateter de plastic semirigid (Pipelle) n care se aspir lent esut endometrial, sau sonda metalica Novack. Evaluarea funciei corpului galben se face n a doua parte a fazei luteale n timp ce pentru endometrite se poate face indiferent de perioada ciclului exceptnd perioada menstrual. Rezultate: Aspectul secretor al endometrului se caracterizeaz prin glande ncrcate cu glicogen. Aspectul se schimb de la o zi la alta ceea ce face posibil dotarea aspectului histologic dup criteriile clasice Noyes i Dallenbach-Hellweg. n mod normal cele dou date, histologic i clinic trebuie s coincid 2 zile. O diferen mai mare de 2 zile este considerat anormal. Cel mai frecvent aspect anormal ntlnit este retardul de maturaie secretorie a endometrului ce traduce o insuficien de corp galben.(8) Calitatea corpului galben se evalueaz prin compararea datelor histologice cu data ciclului calculat ideal dup peak-ul de LH (7-14).
734

Capitolul 50

Endometrita se caracterizeaz prin placarde de infiltrate de polinucleare i zone de necroz. Aspectul trebuie difereniat de infiltratul limfo-plasmocitar fiziologic din perioada premenstrual. Hiperplazia este un alt aspect frecvent ntlnit i traduce un dezechilibru hormonal cu o hiperestrogenemie absolut sau relativ. Hiperplazia simpl este frecvent ntlnit n cazurile de disovulaie sau anovulaie i n timp, n cazul unei hiperestrogenemii prelungite, poate deveni glandulo-chistic sau polipoid. Foliculometria Presupune monitorizarea creterii foliculare ntre: ziua 1 ziua 5 foliculii sunt mici < 3 mm; n ziua 8 apare foliculul dominant cu un diametru de 8-10 mm, transonic; n ziua 10 foliculul dominant se individualizeaz, are un diametru de aproximativ 15 mm i crete cu 2 mm / zi. Perioada periovulatorie - talia foliculului este de 18-24 mm i se poate vizualiza cumulus oophorus Ovulaia foliculul colabeaz i se evideniaz lichid n fundul de sac Douglas. Postovulator uneori se evideniaz corpul galben care are aspect inomogen cu perei neregulai. Ecografia Doppler Indicaii: Aprecierea vascularizaiei endometrului ca factor prognostic pentru implantare. Identificarea vascularizaiei perifoliculare pentru aprecierea mai bun a mturarii foliculului i pentru prezicerea unui eventual sindrom de hiperstimulare.(9) Vascularizaia uterin indicele de rezistenta (IR) al arterelor uterine variaz n decursul ciclului: 0,8 n faza foliculara i 0,7 n faza luteala i creste n aval la arterele arcuate pana la 0,9. Vascularizaia subendometrial e vizibila n modul power Doppler, absena ei prezice eecul implantrii n 92-95% din cazuri.(10,11) Vascularizaia ovarian IR sunt crescui n faza folicular = 0,9 i scad n faza luteal. Valorile sczute de IR n faza folicular prezic n cazul stimulrii ovariene un sindrom de hiperstimulare.(12) Investigarea cuplurilor conduce la urmtoarele categorii de sterilitate: Steriltate de cauz masculin Sterilitate de cauz cervical Sterilitate de cauz uterin Sterilitate de cauz anovulatorie Sterilitate prin factori tubari i peritoneali Sterilitate idiopatic Factorii feminini fiind implicai n aproximativ 46% din cazuri i sunt repartizai astfel: factori ce in de ovul aproximativ 10-15% factori ce in de tractul genital: cervicali aproximativ 10-15%, utero-tubari 25-30% (2) Factorii masculini sunt implicai n aproximativ 19,5- 20% din cazuri. Asocierea factorilor feminini i masculini se ntlnete n aproximativ 17,5% sterilitatea de etiologie necunoscut reprezint aproximativ 9,7% n timp ce celelalte cauze nsumate constituie 5,7% din cazuri. Cauzele necunoscute se apreciaz c in de calitatea embrionului i de posibile disfuncionaliti n procesul de implantare.(2) 1.Sterilitatea de cauz masculin poate apare ca rezultat al unei patologii ce intereseaz spermatogeneza sau cile genitale. Azoospermia indic o concentraie sczut sub 20 mil/ ml i poate fi frecvent asociat cu disfuncii ejaculatorii (ejaculare retrograd). Astenozoospermia indic mai puin de 50% spermatozoizi cu mobilitate progresiv. Teratospermia reprezint creterea numrului de spermatozoizi cu forme anormale. Hipospermia reprezint un volum al ejaculatului sub 2 ml.
735

Capitolul 50

n prezena unei spermograme anormale partenerul va fi reevaluat traversnd etapele consacrate ale investigrii de o manier ns mult mai detaliat. Anamneza va ncerca s determine eventuale infecii anterioare (virus urlian), cu efect asupra funciei testiculare, traumatisme locale, intervenii chirurgicale locale sau afeciuni genetice ce se regsesc i la ali membri ai familiei. Examenul general va ncerca s depisteze afeciuni cronice cu repercursiuni asupra homeostaziei, endocrinopatii sau alte circumstane patogenetice cu impact asupra fertilitii. Examnenul local poate pune n eviden prezena fimozei, a varicocelului i se va completa cu tueul rectal atunci cnd se suspecteaz o interesare inflamatorie a prostatei sau a veziculelor seminale. Explorrile paraclinice urmresc n linii mari aceleai direcii descrise la femeie. Explorrile hormonale FSH, LH, Prolactin, Testosteron (eventual estradiol n caz de ginecomastie) vor delimita tulburrile de spermatogenez de cele de tract genital respectiv cele centrale de cele periferice. Explorrile imagistice au o utilitate mai limitat n explorrile masculine. Ecografia poate pune n eviden dilataiile varicoase tipice pentru varicocel i eventuale anomalii ale testiculelor sau a prostatei. Prezena unei infecii va fi confirmat prin cultura lichidului seminal. Este important de reinut faptul c 10-30 % din cazurile cu oligoastenospermie sever au la baz o afeciune condiionat genetic, motiv pentru care prealabil oricrui gest de asisten a reproducerii este necesar un consult genetic.(49) Soluiile terapeutice etiopatogenetice sunt din pcate cu rezultate modeste, chirurgia reconstructiv (n caz de obstrucii) sau ncercrile de stimulare a spermatogenezei prin gonadotropine avnd rezultate modeste asupra ratei de sarcini. Din acest motiv acestor cupluri li se vor recomanda tehnici de asisten a reproducerii, evident adaptate amplorii patologiei. n formele cu oligospermie uoar sau medie se vor recomanda cicluri consecutive de inseminare intrauterin (IIU) asociate eventual cu poliovulaie. n schimb, pentru formele de azoospermie (oligosperrmie sever) obstructiv sau nonobstructiv sau n cazurile n care calitatea probei este foarte slab ( morfologia normal n mai puin de 4% din spermatozoizi ) se va recurge la fertilizare in vitro(FIV), cu injectarea de spermatozoid intracitoplasmatic n ovocit (ICSI). Inseminarea cu prob recoltat de la un donor se va indica pentru toate cazurile descrise anterior completate cu: anomalii genetice sau infecioase ale partenerului respectiv izoimunizare sever. 2.Sterilitate de cauz cervical Glera cervical are un rol important n transportul i capacitatea spermatozoizilor, carecteristicile ei modificndu-se odat cu concentraiile de estradiol din cursul ciclului menstrual. La nceputul ciclului menstrual mucusul cervical este redus cantitativ, vscos, cu celularitate bogat i organizat ntr-o structur de reea ce nu permite pasajul spermatozoizilor. Producia de mucus crete pe parcursul impregnrii estrogenice ajungnd la un maxim cu 24-48 ore nainte de ovulaie. Deasemenea se modific i structura acestuia devenind alcalin, acelular i foarte elastic (spinbarkeit); se organizeaz sub forma unor multiple canale prin care spermatozoizii pot trece, i totodat devine un filtru pentru spermatozoizii anormali. Bariera antiinfecioas este asigurat n aceast perioad de prezena lactoferinei i lizozimului.(3) Sterilitatea de cauz cervical se refer la anomalii ale interaciunii mucus - sperm, interaciune ce este evaluat in vitro prin testul Sims - Huhner, iar in vitro prin testul de penetrare i testul de penetrare ncruciat. Testul postcoital Sims-Huhner - se face n perioada preovulatorie (aproximativ 48 ore nainte de data presupus a ovulaiei) ceea ce nseamn ziua 13-14 la femeile cu ciclu menstrual de 28 de zile. La pacientele cu menstruaii neregulate se indic a se folosi un test urinar pentru LH.(5) Este de preferat a se efectua iniial n ciclul natural pentru a putea aprecia rspunsul cervical la maturarea folicular. Inductorii de ovulaie pot fi folosii atunci cnd nu exist cretere folicular spontan cu meniunea c administrarea citratului de clomifen altereaz calitatea glerei n special dac este administrat tardiv, cu ncepere din ziua a 5-a.(6)
736

Capitolul 50

Din partea partenerului trebuie s existe o abstinen sexual de 3-5 zile similar cu condiiile de efectuare a spermogramei. Dup 9-12 ore de la contactul sexual se aspir din endocol cu ajutorul unui cateter rigid sau pipet Pasteur, secreie cervical, care este apoi examinat din punct de vedere macroscopic i microscopic. Examenul macroscopic stabilete cantitatea, transparena, filana care n mod normal n aceast perioad este de aproximativ 10 cm i pH-ul care trebuie s fie n zona bazic. Examenul microscopic studiaz: cristalizarea secreiei care n aceast perioad a ciclului menstrual are form de frunz de ferig,(fig 50.1) celularitatea care trebuie s fie srac, ocazional, numrul de spermatozoizi mobili/ cmp (x 250).(3) Rezultate: peste 10 spermatozoizi mobili /cmp - indic un test normal, ntre 5-10 spermatozoizi mobili /cmp - indic un test mediu, sub 5 spermatozoizi mobili /cmp - indic un test slab.(7) Prezena spermatozoizilor cu mobilitate staionar poate sugera prezena anticorpilor antispermatici. Cele mai frecvente cauze ale unui test anormal sunt nesincronizarea cu ovulaia, sperma de slab calitate, mucus cervical ostil ce apare frecvent n cazul cervicitelor, pH acid al mucusului, administrarea de antiestrogenice ca inductori de ovulaie.(7)

Fig.50.1 Dac n urma repetrii testului postcoital obinem rezultate nesatisfctoare este indicat a se efectua teste in vitro i anume testul de penetrare sau testul de penetrare ncruciat.(3) Testul de penetrare in vitro studiaz capacitatea spermatozoizilor partenerului de a ptrunde n glera partenerei. Glera este aspirat ntr-un tub capilar care este imersat n sperm. La dou i la patru ore sunt investigai numrul de spermatozoizi ce a ascensionat n tub, distana parcurs n centimetri, mobilitatea lor i procentul de supravieuire. Un test pozitiv elimin orice suspiciuni cu privire la calitatea spermatozoizilor, un test negativ este indicaie pentru efectuarea testului de penetrare ncruciat.
737

Capitolul 50

Practic indicaia este de a se efectua ambele teste concomitent pentru a evita necesitatea rechemrii cuplului la laborator. Testul de penetrare ncruciat studiaz in vitro penetrarea spermatozoizilor partenerului n glera partenerei i o gler martor funcional precum i penetrarea glerei partenerei de ctre spermatozoizii partenerului i spermatozoizii martori. Fenomenul de aglutinare a spermatozoizilor n gler, spermatozoizi cu mobilitate staionar sau testul de penetrare ncruciat negativ pentru gler sugereaz prezena anticorpilor antispermatici. Acetia trebuie corelai n ser i gler prin diferite metode ELISA, reacia de aglutinare la sperma donor, reacii de mobilizare sau spermotoxicitate. Pentru a fi considerai responsabili de sterilitate titrul anticorpilor trebuie s fie mai mare de 1/64 n ser i 1/32 n gler.(8) n cazul glerei acide, prezena cervicitei sau a polinuclearelor n gler este indicat efectuarea unui examen bacteriologic i pentru Chlamydia i Mycoplasma din secreia cervical. Anomalii calitative ale glerei glera inadecvat, glera infectat, glera acid, glera ostil. Glera inadecvat este o gler vscoas fr filan, iar modalitatea de tratament difer n funcie de existena sau neexistena maturrii foliculare. Dac se asociaz tulburri de maturare folicular se indic stimulare ovarian. Dac exist ns ovulaie se indic efectuarea de estrogenoterapie direct: ovule de estriol administrate timp de 5 zile preovulator intravaginal, 1 ovul/ zi(9) 17 estradiol 2 mg/ zi 6-8 zile(10) etinilestradiol 25-50 g/ zi(10) Estrogenoterapia indirect se face prin administrarea de hMG 75 UI/ zi n zilele 8, 10, 12 de ciclu. Unii autori sugereaz posibilitatea administrrii concomitente de carbocistein sau acetilcistein cu scopul de fluidificare al secreiei cervicale.(10) Glera infectat sugerat de prezena polimorfonuclearelor i dovedit n urma examenului bacteriologic se trateaz conform rezultatului antibiogramei, cu antibiotice cu bun difuziune tisular administrate ntre zilele 6 i 15 ale ciclului menstrual timp de 3 cicluri consecutive asociat cu estrogenoterapie. n general sunt utilizate macrolide chinolone sau cicline. Glera acid se trateaz prin splturi vaginale cu ap bicarbonatat (2 linguri bicarbonat de Na n 1 litru de ap) sau soluie Palmer (NaCl 7 g, KCl 0,2 g, CaCl2 0,2 g, bicarbonat de Na 1 g, glucoz 1 g). Splturile se efectueaz timp de 4-5 zile nainte de data probabil a ovulaiei.(11) Glera ostil: este glera aparent normal fr anomalii fizico-chimice dar care nu permite penetrarea spermatozoizilor, cel mai frecvent este datorat prezenei anticorpilor antispermatici, nivelul acestora n ser mai mic de 1/64 i n gler mai mare de 1/16 este indicaie de inseminare intrauterin, nivelul seric mai mare de 1/128 este indicaie de fertilizare in vitro.(12)

738

Capitolul 50

Deasemenea i n celelalte cazuri dac n urma tratrii cauzei identificate nu se reuete optimizarea calitii glerei i a testului postcoital, inseminarea intrauterin i eventual fertilizarea in vitro rmn singurele alternative terapeutice. 3. Sterilitatea de cauz uterin . Uterul este destinaia final a embrionului i locul de dezvoltare al ftului pn la natere. Factorii uterini implicai n sterilitate pot fi congenitali sau dobndii. Pot afecta endometrul sau miometrul i sunt responsabili de 2-5% din cazurile de infertilitate. Defectele congenitale implicate n sterilitate sunt: anomalii ale ductelor mleriene ncepnd de la cele majore cu lipsa uterului i vaginului (sindrom Rokitansky- Kster- Huser) i sfrind cu cele minore de genul septelor vaginale transversale sau longitudinale. cele mai frecvente malformaii uterine ntlnite n ultimii ani sunt cele datorate expunerii la diferite medicamente cum ar fi dietil-stilbestrol (DES). S-a dovedit c pot apare malformaii ale canalului cervical, ale cavitii uterine i trompelor n urma expunerii intrauterine a feilor de sex feminin la aciunea DES. Factorii dobndii sunt: endometrita, sinechiile, polipii placentari sau fibroamele intracavitare sau submucoase. Acetia pot fi responsabili de lipsa implantrii precum i de infertilitate. Diagnosticul factorilor uterini implicai n sterilitate se face cel mai simplu prin histerosalpingografie, metod care ne aduce informaii despre canalul cervical, cavitatea uterin i trompe. Ecografia poate depista noduli fibromatoi uterini sau polipi endometriali. Orice modificri observate pe histerosalpingografie sau ecografic, cu privire la cavitatea uterin trebuie obligatoriu verificate prin histeroscopie. Aceasta este o metod de vizualizare direct a cavitii uterine i permite n anumite situaii i terapia acestor modificri (ex. polipi, fibroame intracavitare sau submucoase, sinechii).(fig.50.2, 50.3) O grup distinct n cadrul acestor factori uterini sunt factorii endometriali. Acetia au fost descrii din 1950, cnd Novak i Noyes au stabilit criteriile pentru datarea endometrului i se datoreaz defectelor de faz luteal. Pentru a ndeplini criteriile de diagnostic trebuie s existe mai mult de dou zile diferen ntre datarea endometrului i ziua ciclului menstrual. Defectele de faz luteal sunt datorate urmtorilor trei factori:(13) dimensiunile foliculului sunt mici la momentul ovulaiei, descrcarea de LH este inadecvat pentru a induce ruptura foliculului i funcia normal a corpului galben, receptorii endometriali de progesteron au o afinitate sczut pentru progesteron i au nevoie de o cantitate mai mare de progesteron pentru a rspunde adecvat. Posibiliti terapeutice. n cazul factorilor uterini, tratamentul este n general chirurgical i vizeaz corectarea defectului congenital sau dobndit. n msura n care este posibil este de preferat chirurgia minim invaziv (histeroscopia sau laparoscopia). Factorii endometriali datorai defectului de faz luteal se corecteaz prin administrarea de progesteron postovulator la 48 ore n doze de 200-300 mg/ zi intravaginal (administrarea intravaginal realizeaz concentraii serice superioare administrrii per os).(14) Imposibilitatea corectrii factorilor uterini nu nseamn c pacienta respectiv nu va putea avea proprii copii. La ora actual tehnicile de asisten a reproducerii permit obinerea unui copil de ctre astfel de cupluri prin intermediul unei mame surogat.

739

Capitolul 50

Fig.50.2 Polip endometrial

Fig.50.3 Sinechie uterin

4. Sterilitate prin factori tubari i peritoneali. Trompa uterin are un rol extrem de important n reproducere fiind responsabil de preluarea ovocitului i fiind sediul fertilizrii gameilor i al iniierii diviziunii embrionului. Anomaliile trompelor uterine pot determina lipsa contactului ntre gamei sau implantarea anormal a embrionului (sarcina ectopic). Aceste anomalii se prezint n general sub forma obstruciilor distale cu acumulare de lichid tubar n tromp ce determin dilatarea ei i distrucia epiteliului ciliar, sau sub forma obstruciilor proximale. Acestea pot fi congenitale sau dobndite i se evideniaz prin HSG sau laparoscopie. Factorii tubari sunt foarte frecvent determinai de aciunea sau coexistena unor factori peritoneali.(15)

740

Capitolul 50

Fig.50.4: Hidrosalpinx Factorii peritoneali. Importana factorilor peritoneali este subliniat de faptul c lichidul folicular n care plutete ovocitul eliberat cu ocazia ovulaiei se acumuleaz n fundul de sac Douglas. De la acest nivel ovocitul este preluat de fibriile tubare i transportat apoi n urma ampular pentru a fi fertilizat. Defectele anatomice sau disfuncii ale cavitii peritoneale cum ar fi infecii, aderene, tumori anexiale sunt implicate n sterilitate. Boala inflamatorie pelvin, aderene secundare interveniilor chirurgicale anterioare, endometrioza, pot compromite motilitatea trompelor sau aglutinarea fimbriilor i dezvoltarea unui hidrosalpinx. Fibroamele masive, tumorile pelvine sau obliterarea fundului de sac Douglas interfereaz cu acumularea de lichid peritoneal periovulator i cu mecanismul de preluare al ovocitului. Aderenele periovariene ce ncapsuleaz ovarul interfereaz cu eliberarea ovocitului n cavitatea peritoneal devenind astfel un factor mecanic ce determin sterilitate. Aceti factori sunt identificai prin ecografie pelvin i cel mai direct i cu posibiliti terapeutice n anumite situaii, prin laparoscopie. Aceasta este indicat la pacientele care au suferit episoade de boal inflamatorie pelvin (risc de aderene), obstrucia tubar sau tulburri de permeabilitate tubar confirmate prin HSG, suspiciunea de endometrioz i sterilitatea neexplicat.(16)

Fig.50.5: Obstrucie proximal

741

Capitolul 50

Asocierea endometriozei cu infertilitatea este unanim acceptat. Mecanismele prin care aceste paciente ntmpin dificulti n procreere sunt multiple i incomplet clarificate. (vezi capitol endometrioz) n timp ce pentru formele incipiente alterarea mediului intaperitoneal reprezint principala problem, n formele avansate cicatricile masive postinflamatorii sau distruciile ovariene (endometrioame) trec pe primul plan, limitnd foarte mult ansele de obinere a unei sarcini fr tehnici de asisten a reproducerii.

Fig.50.6: Endometrioz pelvin

Fig.50.7: Endometriom Posibilitile de tratament al factorilor tubari i peritoneali n ultimii 25 de ani modul de abordare a terapiei n cazul factorilor tubari i peritoneali implicai n sterilitate a suferit modificri majore. Pn la apariia tehnicilor de asisten a reproducerii, reconstrucia tubar era singura speran pentru aceste paciente. Sigur c rmn n continuare valabile principiile tratamentului antibiotic n cazul unei boli inflamatorii pelvine surprinse n faz acut, dar cel mai frecvent ne confruntm cu sechelele acestei afeciuni. La ora actual se prefer chirurgia minim invaziv laparoscopia care s-a dovedit a fi mai eficient dect chirurgia clasic prin prisma prevenirii formrii aderenelor.
742

Capitolul 50

Laparatomia rmne ca indicaie n cazurile cu aderene extinse ce intereseaz ansele intestinale, ovarele, trompele. Intraoperator este recomandat a se folosi instrumente fine, iar irigarea constant a cmpului operator cu soluie Ringer i heparin previne formarea fibrinei i a aderenelor ulterioare. La ora actual singura indicaie pentru microchirurgia tubar cu reanastomoz este reversul sterilizrii chirurgicale. n restul cazurilor rezultatele ulterioare s-au dovedit a fi mai slabe dect n cazul FIV (rata de sarcini aprox. 20%, sarcini ectopice 5-7%).

Fig.50.8: Aderene peritubo-ovariene n cadrul laparoscopiei se pot efectua adezioliz, salpingoliz, neosalpingostomie, ovarioliz.(fig.50.8) Neosalpingostomia este indicat a se efectua doar n cazurile n care intraoperator se apreciaz c trompa este funcional i dilatarea tubar nu a determinat distrucia structurilor peretelui tubar.(fig.50.9).

Fig.50.9: Hidrosalpinx n cellalt caz se indic efectuarea salpingectomiei, uni- sau eventual bilaterale cu efectuarea ulterior a tehnicilor de asisten a reproducerii potrivite.(17)
743

Capitolul 50

Exist studii care au demonstrat c un hidrosalpinx restant prin ntreinerea unei stri inflamatorii subclinice la acel nivel i implicarea unor mediatori ai inflamaiei perturb procesul de implantare al embrionului n cavitatea uterin. Tratamentul obstruciei proximale este prin fertilizare in vitro, cu meniunea ca aceasta trebuie s fie diagnosticat prin laparoscopie i nu numai prin histerosalpingografie. n cursul efecturii histerosalpingografiei poate apare un spasm cornual bilateral ce poate sugera n mod eronat o obstrucie tubar proximal. Examinarea n anestezie general aa cum se face cromotubaia n cursul laparoscopiei depete acest impediment. Dac dup efectuarea unei cure chirurgicale ce conserv trompele nu se obine sarcina n 6-8 luni, cazul trebuie ndrumat spre centre specializate n tehnici de asisten a reproducerii. Tratamentul endometriozei este prezentat ntr-un capitol aparte. 5.Sterilitatea de cauz anovulatorie Disfuncia ovulatorie trebuie ntotdeauna suspicionat la o pacient ce prezint o alterare n frecvena i durata ciclului menstrual. Confirmarea acestui diagnostic are ns la baz elemente foarte precise: curb termic, nivelul de progesteron (ziua 21), biopsia de endometru. Curba termic monofazic este asociat cu anovulaie n aproximativ 80% din cazuri. Valori ale progesteronului seric sub 2ng/ ml, biopsia endometrial care arat lipsa transformrii secretorii sau foliculometria care nu evideniaz creterea foliculului ovarian, sunt criterii mai eficiente i mai sigure de diagnosticare a lipsei ovulaiei. Stabilirea etiologiei acestui tip de sterilitate presupune o serie de analize, n primul rnd hormonale: FSH, LH, estradiol, testosteron. Pe baza lor se delimiteaz urmtoarele dou mari categorii: patologie cu aciune central (acioneaz la etajul superior al axului hipotalamo-hipofizo-ovarian) respectiv patologie ovarian reprezentat n primul rnd de ovarul micropolichistic. Tabelul 50. 4: DOZARI HORMONALE STATICE, VALORI SEMIOLOGICE.
FSH = LH = E2 = = sau Insuficien ovarian primitiv Rezerv ovarian diminuat Distrofie ovarian micropolichistic Amenoree hipotalamic sever Amenoree hipofizar

Factorii incriminai n sterilitatea anovulatorie de cauz central ocup un spectru foarte larg de posibiliti. Traumele psihice sunt frecvent incriminate n disfunciile ovariene cu forme de manifestare diferite n funcie de amploarea stressului, de la dereglri menstruale pn la amenoree. Dezechilibrele majore ale homeostaziei (afeciuni cronice hepatice, renale, denutriie sever) sunt deasemenea o cauz important de sterilitate. Endocrinopatiile pot avea la rndul lor rsunet asupra axului hipotalamo-hipofizoovarian, cu precdere cele care intereseaz tiroida, suprarenala sau adenohipofiza. Determinarea nivelului TSH-ului respectiv a prolactinemiei sunt obligatorii la toate pacientele fr ovulaie spontan care prezint tulburri menstruale. Depistarea unor valori crescute a prolactinemiei oblig la explorri suplimentare (imagistice) pentru diferenierea formelor funcionale de cele tumorale. Forma funcional este mult mai frecvent dect cea tumoral, este adesea asociat altor endocrinopatii (atenie la formele funcionale iatrogene) i n cele mai multe cazuri este autolimitat (valorile se normalizeaz sub tratament iar ulterior se vor menine n parametrii normali chiar i fr acesta). Forma tumoral este sugerat de valori a prolactinemiei mult crescute (peste 250 ng/ml). Prezena tumorii va fi ntrit de lipsa de rspuns la probele dinamice i va fi confirmat prin CT sau RMN.
744

Capitolul 50

Cauzele organice, dei rare, atrag o alterare profund a secreiei de gonadotropine. Se descriu n aceast categorie malformaii congenitale hipotalamice sau hipofizare, tumori hipofizare (n special adenom), leziuni neurologice degenerative sau alte procese distructive (vezi capitol tulburri menstruale). n ceea ce privete cauzele periferice de anovualaie prim planul este ocupat de Sindromul ovarului micropolichistic. Aceste paciente se prezint cu un tablou clinic polimorf: obezitate, tulburri menstruale, hirsutism, acnee i infertilitate. Laparoscopic ovarele apar mrite cu corticala neted, sidefie, ngroat (fig.50.11) Elementul definitor din punct de vedere biochimic este reprezentat de excesul de androgeni. Deasemenea se pot observa modificri n secreia de gonadotropine (crete LH) dar i metabolice (crete nivelul insulinemiei).(vezi capitol Hiperandrogenemism) Ecografia arat ovare mrite n volum cu multiplii foliculi mici (sub 10 mm) dispui la periferie.(fig.50.10) Insuficiena ovarian se caracterizeaz prin nivele crescute a gonadotropinelor i sczute a hormonilor steroizi. Este prezent n momentul n care capitalul de foliculi ovarieni este epuizat (menopauza precoce). Anomaliile genetice sindrom Turner, deleia braului scurt sau lung al cromozomului X sau mozaicisme X/ XXX (rezerv foarte redus de foliculi), diferitele alterri enzimatice congenitale deficitul de 17 hidroxilaz sau 17, 20 desmolaz sunt deasemenea cauze de sterilitate. Diagnosticul acestor afeciuni se stabilete ns cu mult nainte ca procreerea s devin o problem, aceste paciente fiind n prealabil investigate pentru amnenoree primar respectiv absena pubarhi sau a telarhi.

Fig.50.10: Boala polichistica ovariana aspect ecografic

Fig.50.11: Boala polichistic ovarian aspect intraoperator

745

Capitolul 50

Sindromul foliculului luteinizat nerupt (LUF) este o entitate mai recent descris i se caracterizeaz prin absena ruperii foliculare dup descrcarea de LH. Se pare c este datorat unui peak de LH, insuficient ca durat sau amplitudine, sau imaturitii foliculare. Este frecvent asociat cu endometrioza, inflamaiile i infeciile pelvine. Dei apare pe fondul unor cicluri ovulatorii, insuficiena de faz luteal poate fi asimilat i acestei categorii de sterilitate ntruct traduce o disfuncie ovulatorie i reprezint n esen rezultatul unei funcionaliti necorespunztoare a corpului galben. Afirmarea acestui diagnostic pornete de la urmtoarele elemente: sterilitate de cauz aparent neprecizat, avorturi n repetiie respectiv o curb termic ce prezint un platou n faza luteal cu o durat nesatisfctoare. Dei majoritatea clinicienilor prefer o evaluare neinvaziv determinarea nivelului de progesteron (sub 15 ng/ml) golden standardul este reprezentat de biopsia de endometru. Conduita terapeutic este dictat n primul rnd de etiologie. n aceste condiii tratamentul va ncepe prin corectarea dezechilibrelor aprute, rezecia tumorilor, tratarea endocrinopatiilor sau suport psihologic. n cazul n care, n ciuda tratrii afeciunii iniiale, ovulaia nu se reia spontan, se va recurge la inducerea medicamentoas a ovulaiei. Stimularea ovarian reprezint n mod evident rspunsul terapeutic cel mai logic pentru sterilitatea de cauz anovulatorie. n egal msur ns, datele acumulate n ultimii 15-20 de ani suin utilitatea (hiper)stimulrii ovariene (poliovulaie) chiar i pentru cazurile de sterilitate de alt etiologie. Conceptele de inducie au la baz fiziologia dezvoltrii foliculare. Foliculogeneza definete procesul prin care foliculii primordiali parcurg toate etapele de dezvoltare necesare pentru producerea unui oocit matur. Se descriu urmtoarele dou perioade: Gonadotropin independent (preantral) Gonadotropin dependent (antral) n perioada preantral recrutarea i dezvoltarea foliculilor se afl strict sub controlul factorilor locali de cretere fiind n consecin un teritoriu inaccesibil terapiilor de stimulare ovarian actuale. Cea de a doua perioad a foliculogenezei are o durat mult mai scurt i rspunde la aciunea gonadotropinelor, n mod direct sau indirect, n toate etapele sale: recrutare, selecie i dominan. Rolul cel mai important n creterea efectiv a foliculilor l are FSH-ul. (vezi capitolul fizilogie...) n acest sens Brown lanseaz n 1978 ipoteza unor doze minim necesare de FSH pentru stimularea foliculilor. Acest concept este dezvoltat ulterior de Baird sub forma aa-numitei pori de FSH interval pe durata ciclului n care nivelul de FSH este suficient de mare pentru a influena creterea foliculilor.

Fig.50.12: Foliculogeneza (dup Baird DT, 2003) (46)

746

Capitolul 50

n aceste condiii devine evident faptul c stimularea ovarian are ca principiu de baz creterea nivelului sau/i a duratei de aciune a FSH-ului, direct, prin aport exagen sau indirect prin inhibarea sistemelor de control a produciei endogene. (antiestrogene)
Clomifenul citrat - este un antiestrogenic nesteroidic care inhib competitiv receptorii estrogenici din nucleul arcuat, ceea ce induce perceperea unui status hipoestrogenic, cu dezinhibarea secreiei de GnRh, respectiv FSH i LH. Doza standard este 50 mg/ zi timp de 5 zile, ncepnd din ziua 2-3, dar n cazurile rezistente se pot administra 150-200 mg/ zi.(18) Efectul este monitorizat prin ecografie pelvin transvaginal ncepnd cu ziua 10-12; pn cnd dimensiunile foliculului ajung la 20-22 mm, moment cnd se poate administra 5000 UI HCG sau se poate urmri ovulaia spontan. (fig.50.13)

Fig.50.13: Folicul preovulator Datorit efectului antiestrogenic, clomifenul poate modifica glera cervical sau creterea endometrului. De aceea testul postcoital trebuie efectuat n ciclurile cnd nu se administreaz clomifen. Principala indicaie a administrrii clomifenului este la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice sau celor cu defect de faz luteal datorat unui folicul cu dimensiuni mici. Este contraindicat administrarea clomifenului n cazul chistelor ovariene, sarcinii sau afeciunilor hepatice. Introducerea gonadotropinelor pentru stimularea ovarian a reprezentat un pas crucial n tratamentul sterilitii: extrem de utile pentru pacientele cu anovulaie cronic (n special cele rezistente la clomifen) i absolut indispensabile n cadrul procedurilor de asistare a reproducerii. HMG (human menopausal gonadotropin) sunt produi obinui din urina femeilor aflate la menopauz i conin 75 UI FSH/ 75 UI LH i au reprezentat pentru muli ani singura terapie existent de stimulare ovarian. Din pcate, n afara dificultilor tehnice de prelucrare pe care le ridica (necesit cantiti foarte mari de urin) acestor produse li s-a reproat parazitarea cu proteine exogene non-FSH (peste 90%). n plus nivelele crescute de LH (raport1/1) au fost vzute ca factori ce au limitat calitatea endometrului sau a embrionilor rezultai dup administrarea acestor preparate. Apariia gonadotropinelor urinare purificate a reprezentat fr ndoial un important pas nainte att prin reducerea gradului de impuritate ct i prin scderea nivelelor de LH (Metrodin: 75 UI FSH i 1 UI LH). Rezultatele obinute prin compararea celor dou tipuri de gonadotropine, condensate printr-o meta-analiz de nivel Ia, a dovedit o cretere semnificativ a ratei sarcinilor pentru pacientele ce au recurs la preparate purificate. FSH-ul recombinat este un produs obinut prin inginerie genetic fiind un FSH pur, cu activitate FSH 100% (prezent n doze de 50 UI, 75UI sau 150UI). n momentul actual se comercializeaz dou tipuri
747

Capitolul 50

de preparate: follitropin A (Gonal F) i follitropin B (Puregon). ntrct sinteza celor dou produse s-a produs n paralel, prezint o serie de particulariti structurale fapt ce le confer individualitate. Tabel 50.5.:
PREPARATE Gonadotropina uman menopauzal (HMG) FSH urinar purificat FSH urinar nalt purificat FSH recombinat DENUMIRE COMERCIAL Humegon, Menogon, Pregonal Metrodin Metrodin HP Puregon, Gonal F

S-au conceput mai multe sisteme de administrare fr a se putea vorbi ns de o formul ideal: Sistemul step-up: presupune o cretere progresiv a dozelor de gonadotropine, pornind de la 1-2 fiole/zi . Are avantajul de a permite o manipulare mai facil i de a avea, n consecin o agresivitate mai redus. Sistemul step-down: pornete de la doze mari cu o scdere progresiv ulterioar. Se consider c mimeaz cel mai bine etapele fiziologice a unui ciclu hipofizo-ovarian ns este riscant de folosit n practic. Sistemul secvenial: pornete de la doze mici ce sunt crescute dup 3 zile i coborte ulterior n funcie de rspunsul ovarian. n clinica noastr este preferat protocolul step-up cu rezultate similare centrelor de referin. Dozele de administrare depind att de patologia de baz, ct i vrsta pacientei sau de ali factori asociai. Pentru gonadotropinele urinare (hMG) doza standard este de 75 UI, n timp ce pentru FSH-ul recombinat este de 50 UI. Monitorizarea se realizeaz prin ecografie pelvin. n cazul rezistenei ovarelor se poate crete doza la 250 UI/ zi, pn la obinerea unuia sau a doi foliculi cu diametrul mediu de 20-22 mm. n acest moment se administreaz 5.000 UI HCG. Administrarea de gonadotropine poate fi urmat de o serie de efecte adverse sau complicaii, incluznd sarcinile multiple, torsiunea de ovar, sindrom de hiperstimulare ovarian. GnRh. Administrarea de GnRh sintetic (Factrel, Lutrepulse) care are compoziie similar cu GnRh-ul natural este indicat n cazul pacientelor cu disfuncii hipotalamice n special celor care nu rspund la terapia cu clomifen. Acesta se administreaz pulsatil la fiecare 60- 120 g i.v. sau s.c. cu ajutorul unei pompe. Doza iniial este de 5 g i.v. sau 5- 25 g s.c. i administrarea se extinde i pe parcursul fazei luteale. 6. Sterilitatea idiopatic este termenul folosit pentru situaiile n care n ciuda unor investigaii de mare anvergur (incluznd laparoscopia) nu s-a putut stabili etiologia. Incidena acestui tip de sterilitate variaz foarte mult n funcie de facilitile diagnostice a fiecrui centru. Conduita terapeutic are pe prim plan tehnicile de asistare a reproducerii. Se va ncepe prin inseminare intrauterin asociat eventual poliovulaiei. Dup 6 cicluri fr reuit se poate recurge la FIV.

748

Capitolul 50

Fig.50.14:Protocoale de stimulare: a). Regim step-up b) Regim step-down c) Rgim secvenial Tabel 50.6: Rata de sarcini obinute dup diferite tipuri de tratament la pacientele cu sterilitate idiopat. (50)
PROTOCOL FR TRATAMENT IIU CLOMIFEN + CONTACT DIRIJAT CLOMIFEN + IIU GONADOTROPINE + CONTACT DIRIJAT GONADOTROPINE + IIU FIV RATA DE SARCINI 1.3 4.1% 3.8 % 5.6 % 8.3 % 7.7 % 17.1 % 25 %

749

Capitolul 50

STRATEGIE MANAGERIAL

EXAMINAREA PARTENERULUI

EXAMINAREA PARTENEREI

SPERMOGRAM

DETERMINAREA OVULAIEI Anovulaie

HSG

Obstrucie tubar bilateral

Anomalii majore

Anomalii moderate

Determinri hormonale (zilele 2-5) - FSH, LH - estradiol, testosteron - prolactina, TSH FIV

ICSI

IIU

Explorri suplimentare - ecografie - laparoscopie - HSG + histe roscopie - test postcoital

Stimulare ovarian (adaptat etiologiei)

Endometrioz

Sterilitate cervical

Sterilitate uterin

Sterilitate idiopatic

Forma uoar

Forma medie-sever

Stimulare ovarian + IIU

FIV

IIU

Tratament chirurgical

Reproducere asistat

ELEMENTE DE REPRODUCERE ASISTAT Tehnicile de asisten a reproducerii se clasific n dou mari grupe: tehnici ce se limiteaz la favorizarea fecundrii in vivo - inseminarea artificial sau transferul intrafalopian de gamei GIFT tehnici ce realizeaz fertilizarea gameilor in vitro fertilizarea in vitro clasic sau injectarea intracitoplasmatic a spermatozoidului Pe lng aceste tehnici exist o serie de proceduri auxiliare cu scopul de a optimiza efectul tratamentului aa cum sunt crioconservarea gameilor i embrionilor i asistarea implantrii.
750

Capitolul 50

Inseminarea artificial Procedura de inseminare artificial const n introducerea instrumental de spermatozoizi n tractul genital feminin la nivelul colului, cavitii uterine sau trompelor. Procedeul utilizeaz sperma soului sau a unui donator. Inseminarea intracervical presupune punerea n contact a ejaculatului cu glera cervical dup lichefierea acestuia, cu ajutorul unei canule. Inseminarea intrauterin presupune prepararea probei de sperm n scopul concentrrii spermatozoizilor care sunt ulterior resuspendai n aproximativ 0,25-0,3 ml dintr-un mediu special pentru inseminare. Inseminarea intratubar presupune injectarea spermatozoizilor resuspendai n 3 ml de lichid de transport special ( Earl), cu ajutorul unei canule cervicale sau prin cateterism tubar retrograd. n momentul actual att inseminarea intratubr prin cateterism retrograd ct i cea intracervical sunt metode n retragere, ntruct prima este invaziv n timp ce inseminarea intracervical are o eficien modest (sensibil mai slab dect cea intrauterin)(20)(38). Inseminarea intratubar prin cateterism transcervical (dup trecerea cateterului se blocheaz orificiul cervical, crescnd astfel rata spermatozoizilor ce ajung la nivelul tubei) este privit cu mult ncredere prin prisma rezultatelor sensibil mai bune obinute prin aceast tehnic comparativ cu cele rezultate prin tehnica intrauterin.(39) Etapele inseminrii sunt urmtoarele: 1. monitorizarea dezvoltrii foliculare i endometriale (stimulare ovarian atunci cnd nu exist ovulaie spontan) 2. declanarea ovulaiei 3. prelevarea spermei i prelucrarea ei 4. inseminarea propriu-zis Alegerea datei pentru inseminare pornete de la faptul c rata cea mai mare de sarcini se obine n condiiile n care n momentul ovulaiei spermatozoizi se gsesc deja n tractul genital feminin. Foliculii ovarieni sunt considerai maturi cnd depesc 18 mm n diametru. n cazul stimulrii cu gonadotropine, n eventualitatea n care se dezvolt mai muli foliculi dominani, declanarea ovulaiei se recomand a se face n momentul n care exist 2-3 foliculi peste 15 mm (n ideea evitrii luteinizrii premature). Indicaiile clasice pentru aceast tehnic se adresau sterilitii de cauz cervical, respectiv celei de cauz masculin- oligospermie moderat. n ultimii ani aceast tehnic a cunoscut o extindere deosebit fiind practic recomandat pentru toate cazurile de cupluri sub fertile (reprezint marea parte a cuplurilor ce se adreseaz medicului pentru infertilitate). n aceste condiii inseminarea intrauterin se indic tuturor cuplurilor sterile ce ndeplinesc dou condiii : A. proba recoltat de la partener cuprinde n forma final (dup prelucrare) cel puin 1-3 milioane de spermatozoizi din care peste 20% mobili B. permeabilitate tubar bilateral (confirmat prin HSG sau laparoscopie) Superioritatea IIU fa de contactul sexual dirijat (monitorizare ovarian + declanare prealabile) este indiscutabil. (40) Rezultatele sale variaz ns foarte mult n funcie de o serie de factori asociai: Rata cea mai mare de reuite este obinut n cazul asocierii IIU cu poliovulaia (dup stimulare cu gonadotropine)(41), (42): Meta-analiza elaborat de Hughes a evideniat o rat de reuit de 10-12% pentru asocierea stimulare cu gonadotropine + IIU, fa de 5% cnd se practic IIU izolat. Exist o serie de studii care avanseaz cifre mult mai optimiste (18% chiar 33%!!) dar din pcate sunt de dimensiuni prea mici pentru a asigura o omogenitate corespunztoare a subiecilor. Calitatea slab a probei finale poate fi un factor de limitare a performanelor acestei tehnici. Singura metaanaliz elaborat pe acest subiect a impus urmtoarele concluzii (43) - limita inferioar ce mai permite anse reale de reuit nu este nc riguros stabilt fiind situat ntre 0.8 5 milioane de spermatozoizi - n intervalul 5 15 milioane rezultatele sunt progresiv cresctoare - peste 15 milioane nu mai exist beneficii
751

Capitolul 50

ncercarea de a optimiza fecunditatea prin efectuarea a dou inseminri (diferite protocoale) nu are un suport faptic suficient de consistent. (44) Transferul intrafalopian de gamei -GIFT const n plasarea spermatozoizilor i ovocitelor n ampula tubar n cursul unei laparoscopii i este indicat mai ales n cazul sterilitii idiopatice. Utilizarea metodei este ns destul de restrns deoarece rezultatele sunt comparabile cu cele ale fertilizrii in vitro iar n caz de eec nu se poate trage nici o concluzie cu privire la obinerea sau nu a embrionilor.(21)

Fertilizarea in vitro (FIV) const n realizarea unirii gameilor n afara tractului genital feminin ntr-un mediu de cultur. Embrionul ulterior obinut este transferat intrauterin sau crioconservat. Indicaiile FIV sunt grupate n indicaii absolute i indicaii relative. Indicaii absolute: obstrucie tubar inoperabil sau operat fr succes, tbc genital, absena trompelor, endometrioza tubar, cauze masculine - oligospermia: 500.000-1.000.000 spermatozoizi/ ml Indicaii relative: trompe cu permeabilitate alterat, sterilitate cervical tratat iar succes, endometrioza, tulburri de ovulaie, sterilitate imunologic, sterilitate idiopatic, oligospermie > 1 mil./ml, eecul inseminrilor intrauterine. Tehnica presupune parcurgerea a cinci etape succesive: maturarea folicular recoltarea gameilor fecundarea in vitro i cultura embrionilor transferul embrionilor suportul de faz luteal a) Maturarea folicular Dei prima fertilizare in vitro reuit s-a efectuat dup un ciclu spontan (a rezultat 1 singur folicul matur) succesul metodei este legat i de numrul de embrioni transferai iar acesta este legat n mod direct de numrul de ovocite obinute dup stimularea ovarian. Conform teoriei lui Baird (22), n cursul unui ciclu spontan dei se dezvolt mai muli foliculi, unul singur va deveni dominant, demonstrnd c a atins un anumit nivel de dezvoltare i maturare nainte ca nivelul FSH s creasc n cursul fazei foliculare precoce. Aceast perioad caracterizat prin niveluri crescute de FSH este cunoscut sub numele de FSH gate" (poarta FSH) dup teoria lui Baird. Numai cel mai dezvoltat folicul antral va fi capabil s ,,intre" prin poarta FSH i s se dezvolte ca folicul dominant. (vezi figura 50.15) n concordan cu aceast teorie exist dou modaliti prin care se pot dezvolta mai muli foliculi concomitent. Teoretic s-ar putea crete numrul de foliculi antrali (2-4 mm) care s se dezvolte simultan. n cazul speciei umane ns, numrul de foliculi ce trec n faza antral este predeterminat genetic, aa c aceast ipotez nu este aplicabil. n schimb o a doua modalitate ce vizeaz creterea duratei perioadei caracterizate de niveluri crescute de FSH este posibil. Cu alte cuvinte poarta FSH poate fi lrgit, fapt ce permite mai multor foliculi s creasc simultan i s se
752

Capitolul 50

dezvolte la nivelul necesar pentru a putea intra" pe poarta FSH". Aceasta se poate realiza prin stimularea secreiei de FSH endogen sau administrarea de FSH exogen. Dezvoltarea simultan a mai multor foliculi va determina realizarea nivelului de estradiol circulant capabil de a declana feed-back-ul pentru peak-ul de LH, la dimensiuni foliculare mai mici dect n ciclul spontan.

Fig 50.15: Selecia foliculuilui dominant ntr-un ciclu normal (a), respectiv mijloace de cretere numrului de foliculi ce ptrund n fereastra FSH (b), (c). Baird 1987 (47)

Aceasta atrage riscul luteinizrii ovocitelor imature sau luteinizarea prematur, fapt ce reduce considerabil ansele ca aceste ovocite s fie fertilizate. De aceea apare necesar supresia hipofizar n cursul stimulrii ovariene pentru FIV, supresie ce se poate realiza cu agoniti sau antagoniti ai GnRH. Iniial au fost folosii agoniti ai GnRH n dou modaliti - protocol scurt sau protocol lung. Protocolul scurt - folosete efectul iniial de stimulare hipofizar (flare-up) observat n primele 4 zile de administrare a analogului. Debutul protocolului scurt este ziua 2 iar din ziua 5 se administrez concomitent i gonadotropinele. n protocolul lung se ncepe tratamentul din ziua 21 iar dup aproximativ 10-14 zile supresia hipofizar este instalat i se adaug la tratament gonadotropinele. Dei are costuri mai reduse, protocolul scurt prezint o rat de reuite inferioar protocolului lung. Chiar dac numrul foliculilor dezvoltai sau al embrionilor obinui au fost foarte apropiate rata de sarcini a fost mult mai mic. (45). Principalul factor incriminat a fost endometrul, considerat a fi afectat de nivelele crescute de LH, ns nu a putut fi exclus nici eventualul efect toxic al LH-ului direct asupra oocitului. Antagonitii GnRH au efect imediat asupra hipofizei, de aceea sunt administrai dup nceperea stimulrii ovariene, n momentul cnd cel mai mare folicul are 14 mm n diametru sau nivelul LH circulant este mai mare de 10 mUI/ml (23,24). Dozele n care antagonitii sunt administrai pot fi unice sau doze zilnice repetate. Rezultatele obinute sunt similare celor obinute cu antagoniti. (48) Medicaia de stimulare ovarian este cea cunoscut - gonadotropine umane sau FSH recombinat n doze crescute 150-450 UI/zi n funcie de vrsta pacientei, rspunsul la eventuale stimulri anterioare sau patologia existent. Eficiena diferitelor tipuri de preparate a fost comparate prin numeroase studii (n special ntre produii cu grad nalt de purificare i cei obinui prin inginerie genetic).

753

Capitolul 50

Fig.50.16 Protocoale de stimulare ovarian pentru FIV

Rspunsul ovarian este monitorizat prin ecografie transvaginal i nivelul de estradiol seric iar dozele sunt ajustate corespunztor. n momentul cnd majoritatea foliculilor au 17-18 mm diametru (cel puin 3) se administreaz 10000 UI hCG iar recoltarea ovocitelor are loc 35-36 ore mai trziu. Recoltarea ovocitelor Iniial aceast procedur era efectuat laparoscopic, ulterior ns metoda recoltrii prin puncie transvaginal ecoghidat s-a impus ca o tehnic eficient, minim invaziv i care necesit doar o analgosedare.(fig.61.14) Dup recoltarea ovocitelor, acestea sunt evaluate n laborator i pregtite pentru inseminare cu spermatozoizi. Ulterior acestea sunt incubate n atmosfera cu 5% CO2 i 98% umiditate la 37C. La 24 ore se verific dac sunt fertilizate (prezena a doi pronuclei) iar ulterior incubate n mediu de cretere pn n momentul embriotransferului.

Fig.50.17: Ovar stimulat in cursul fertilizrii in vitro

754

Capitolul 50

Fig.50.18: Schema punciei foliculare

Fig.50.19: Ovocit matur

Fig.50.20: Ovocit fertilizat. Stadiul 2 pronuclei

755

Capitolul 50

Fig.50.21: Embrion stadiul 8 celule

Fig.50.22: Embrion stadiul 10-12 celule

Transferul embrionar Este o procedur care se realizeaz transcervical sub control ecografic transabdominal, cu ajutorul unui cateter special. Embriotransferul se face de obicei la 48-72 ore dup inseminarea ovocitelor dar n anumite cazuri i cnd legislaia permite se pot transfera embrioni tardiv, cnd au ajuns la stadiul de blastocist.

Fig.50.23: Blastocist
756

Capitolul 50

Suportul de faz luteal La 24 ore dup recoltarea ovocitelor se administrez suport progesteronic n scopul de a induce transformarea secretorie a endometrului. Raiunea administrrii const n faptul c n momentul aspirrii foliculului se aspir i o mare parte din celulele granuloase.(25) Administrarea intravaginal a progesteronului realizeaz concentraii serice mai mari dect administrarea oral i de aceea este preferat. Durata administrrii este de aproximativ 2 sptmni, practic pn la efectuarea testului de sarcin iar dac acesta este pozitiv se continu pn la 8-12 sptmni de sarcin. Dozarea hCG-ului seric pentru diagnosticul de sarcin se efectueaz la 14 zile dup embriotransfer. Rezultate obinute prin FIV n centrul nostru de Reproducere Asistat se situeaz ntre 25-30%, cifre similare centrelor de profil de referin.

ALTE TEHNICI DE REPRODUCERE ASISTAT I ASISTAREA FERTILIZRII I IMPLANTARE Transferul intrafalopian de zigoi (ZIFT) este o combinaie ntre FIV i GIFT. Fertilizarea are loc n laborator iar zigoii obinui sunt transferai n tromp prin laparoscopie (n stadiul a doi pronuclei). Metoda necesit deci o manoper chirurgical n plus pe lng puncia folicular ce implic cheltuieli i riscuri suplimentare. Problemele majore ale FIV sunt ntlnite atunci cnd spermatozoizii sunt n concentraie mai mic de 1 mil./ml sau de o calitate ce nu permite fertilizarea ovocitelor. n aceste cazuri sunt indicate procedeele de asistare a fertilizrii reprezentate de injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI), disecia parial de zon pellucida (PZD) sau injectarea de spermatozoid subzonal (SUZI). PZD const n crearea unei mici bree n zona pellucida, mecanic sau chimic ( soluie Tyrode), bre de care pot profita spermatozoizii i pot lua contact cu membrana citoplasmic a ovocitului. Riscul major al procedurii l constituie polispermia.(26) SUZI este indicat atunci cnd FIV clasic sau PZD nu au dat rezultate. n acest scop ovocitul este iniial deshidratat pentru a mri prin aceasta spaiul perivitelin. Ulterior n acest spaiu sunt injectai 3-5 spermatozoizi. i aceast tehnic prezint un risc crescut de polispermie iar rata de fertilizare este relativ redus situndu-se ntre15-20%.(27) Datorit acestor neajunsuri ambele metode menionate mai sus au fost nlocuite de ICSI, metod prin care spermatozoidul este iniial imobilizat apoi injectat cu ajutorul unei micropipete n citoplasm ovocitului. Rata de fertilizare prin ICSI este de aproximativ 95 % i rata de sarcini asemntoare cu cea n urma FIV.(27)

Fig.50.24: ICSI
757

Capitolul 50

Implantarea asistat se utilizeaz in ultimul timp dup ce mai muli autori au artat c unii embrioni obinui dup FIV au o zon pellucida groas, fapt ce ar putea reprezenta un obstacol n calea implantrii.(28,29) Asistarea implantrii vizeaz efectuarea unor bree n zona pellucida, fapt ce uureaz eclozarea blastocistului. Aceasta se poate realiza mecanic, chimic sau cu ajutorul unui microlaser. Se recomand a fi efectuat pacientelor peste 38 ani, cuplurilor cu insuccese anterioare ale FIV i embrionilor crioconservai.(30) n scopul de a beneficia la maximum de o stimulare ovarian pentru FIV este recomandat ca embrionii excedentari obinui s fie crioconservai n azot lichid. Aceasta se face pe baza legislaiei n vigoare ce difer de la ar la ar. n general este acceptat crioconservarea embrionilor n stadiul de doi pronuclei. Acetia pot fi ulterior utilizai pentru embriotransfer n cicluri spontane sau cicluri ce vizeaz pregtirea endometrului.

SINDROMUL DE HIPERSTIMULARE OVARIAN Reprezint complicaia major iatrogen a tehnicii de stimulare ovarian i care se manifest prin creterea n dimensiuni a ovarelor, ascit i cretere n greutate. Incidena sindromului variaz ntre 0,1-2%.(31) Patogenia acestuia nu este bine cunoscut dar se constat acumulare masiv de fluide extravascular ce determin depleia volumului intravascular cu deshidratare, hemoconcentraie, hiponatremie, hiperpotasemie. Sindromul de hiperstimulare ovarian (SHSO) poate fi uor, mediu sau sever. SHSO uor se caracterizeaz prin ovare mrite n volum pn la 5 cm diametru, ascit minim. n SHSO mediu ovarele au 5-12 cm diametru, ascit moderat, greuri, vrsturi, dureri abdominale. SHSO sever se manifest prin ovare mult mrite n volum, palpabile, ascit sever, hidrotorace, oligurie, hemoconcentraie i posibil insuficien renal i tromboze.(32) Pacientele cu risc crescut de SHSO sunt cele cu boal polichistic ovarian i pacientele ce rspund cu foliculi multipli (peste 15) i nivele crescute de estradiol seric ( peste 3000 pg/ml) la stimulare.(33) Sindromul evolueaz de obicei n dou faze. Prima faz se dezvolt ntre ziua 2 i 7 dup declanarea ovulaiei iar a doua apare doar dac pacienta devine gravid. Tratamentul sindromului de hiperstimulare variaz cu forma acestuia. Formele uoare i medii pot fi tratate la domiciliu cu repaus la pat i monitorizare strict a consumului de lichide i a diurezei, regim hiperproteic. Formele severe trebuie internate i tratate cu fluide i.v. (ser fiziologic ) pn la atingerea hemodiluiei, moment n care se foreaz diureza cu furosemid. Dac diureza nu crete se administreaz albumin 25% iv 50 ml/h 4 ore.(34) Pentru prevenirea riscului de accidente trombotice se administreaz heparin 5000 U se la 12 ore. Paracenteza i toracocenteza sunt indicate cnd acumularea de lichid creeaz discomfort.(35) n studii recente s-a dovedit c administrarea de prednisolon 16-20 mg la pacientele cu risc de SHSO nainte de administrarea hCG are rol benefic n prevenirea sindromului sau a gravitii formei de manifestare.(36) Mai recent s-a dovedit c utilizarea antagonitilor GnRH pentru supresia hipofizar i a agonitilor pentru inducerea ovulaiei are un efect benefic pentru prevenirea sindromului de hiperstimulare ovarian.(37)

758

Capitolul 50

Bibliografie
1: Menken J, Trussell J, Larsen U: Age and infertility. Science 1986 Sep 26; 233(4771): 1389-94[Medline]. 2: Mueller BA, Daling JR: Epidemiology of infertility. In: Soules MR, ed. Controversies in Reproductive Endocrinology and Infertility. New York, NY: Elsevier Science; 1989 3: World Health Organization: WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction. 3rd ed. Cambridge, United Kingdom; Cambridge Unviersity Press; 1992. 4: Kruger TF, Menkveld R, Stander FS, et al: Sperm morphologic features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril 1986 Dec; 46(6): 1118-23[Medline]. 5. van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, van der Veen F, Bossuyt PM, Hompes PG, Mol BW. Should the post-coital test (PCT) be part of the routine fertility work-up? Hum Reprod. 2004 Jun;19(6):1373-9. Epub 2004 Apr 7. Erratum in: Hum Reprod. 2004 Sep;19(9):2173. 6: Elstein M, Fawcett GM. Effects of the anti-oestrogens, clomiphene and tamoxifen, on the cervical factor in female infertility. Ciba Found Symp. 1984;109:173-9. 7: Doody MC, Good MC. The postcoital test: a quantitative method J Androl. 1993 Mar-Apr;14(2):149-54. 8: Lombardo F, Gandini L, Lenzi A, Dondero F. Antisperm immunity in assisted reproduction. J Reprod Immunol. 2004 Jun;62(1-2):101-9. Review. 9: Kofler E. [Therapeutic effect of intravaginal application of estriol tablets in the treatment of pathological cervical factor as a cause of sterility] Geburtshilfe Frauenheilkd. 1984 Apr;44(4):236-42. 10: Punnonen R, Multamaki S, Honkonen E. Estrogen in the treatment of abnormal cervical mucus infertility. Acta Eur Fertil. 1984 May-Jun;15(3):171-4. 11: Vazquez E, Birlain M, Saad A. [Treatment of the cervical factor in infertility. Preliminary report] Arch Invest Med (Mex). 1988 Jul-Sep;19(3):241-4. Spanish 12: Kutteh WH, Byrd W, Blankenship L, Kutteh CC, Carr BR. Cervical mucus anti-sperm antibodies: treatment with intrauterine insemination. Am J Reprod Immunol. 1996 Apr;35(4):429-33. 13: Balasch J, Fabregues F, Creus M, Vanrell JA. The usefulness of endometrial biopsy for luteal phase evaluation in infertility. Hum Reprod. 1992 Aug;7(7):973-7. 14: Fanchin R, De Ziegler D, Bergeron C, Righini C, Torrisi C, Frydman R. Transvaginal administration of progesterone. Obstet Gynecol. 1997 Sep;90(3):396-401. 15: Lavy Y, Lev-Sagie A, Holtzer H, Revel A, Hurwitz A. Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 May 10;114(1):64-8. 16: Corson SL, Cheng A, Gutmann JN. Laparoscopy in the "normal" infertile patient: a question revisited. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug;7(3):317-24. 17: Bontis JN, Dinas KD. Management of hydrosalpinx: reconstructive surgery or IVF? Ann N Y Acad Sci. 2000;900:260-71. 18: Sovino H, Sir-Petermann T, Devoto L. Clomiphene citrate and ovulation induction. Reprod Biomed Online. 2002 May-Jun;4(3):303-10. 19: Comhaire F, Depypere H, Millingos S. Statement on intra-uterine insemination. Int J Androl. 1995 Dec;18 Suppl 2:76-7. Review. 20: Cohlen BJ, te Velde ER, van Kooij RJ. Is there still a place for intra-uterine insemination as a treatment for male subfertility? A review. Int J Androl. 1995 Dec;18 Suppl 2:72-5. Review. 21: Ranieri M, Beckett VA, Marchant S, Kinis A, Serhal P. Gamete intra-Fallopian transfer or in-vitro fertilization after failed ovarian stimulation and intrauterine insemination in unexplained infertility? Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2023-6. 22: Baird DT A model for follicle selection and ovulation; lessons from superovulation J Steroid Biochem. 1987 27:15-23. 23: Olivennes F, Fanchin R, Bouchard P, Taieb J, Selva J, Frydman R. Scheduled administration of a gonadotrophinreleasing hormone antagonist (Cetrorelix) on day 8 of in-vitro fertilization cycles: a pilot study. Hum Reprod. 1995 Jun;10(6):1382-6. 24: Olivennes F, Cunha-Filho JS, Fanchin R, Bouchard P, Frydman R. The use of GnRH antagonists in ovarian stimulation. Hum Reprod Update. 2002 May-Jun;8(3):279-90. Review. 25: Daya S, Gunby J. Luteal phase support in assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004830. Review. 26: van Rumste MM, Evers JL, Farquhar CM, Blake DA. Intra-cytoplasmic sperm injection versus partial zona dissection, subzonal insemination and conventional techniques for oocyte insemination during in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001301. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001301. 27: Abdalla H, Leonard T, Pryor J, Everett D. Comparison of SUZI and ICSI for severe male factor. 759

Capitolul 50 Hum Reprod. 1995 Nov;10(11):2941-4. 28: Gabrielsen A, Bhatnager PR, Petersen K, Lindenberg S. Influence of zona pellucida thickness of human embryos on clinical pregnancy outcome following in vitro fertilization treatment. J Assist Reprod Genet. 2000 Jul;17(6):323-8. 29: De Vos A, Van Steirteghem A. Zona hardening, zona drilling and assisted hatching: new achievements in assisted reproduction.Cells Tissues Organs. 2000;166(2):220-7. Review. 30: Rufas-Sapir O, Stein A, Orvieto R, Avrech OM, Kotler N, Pinkas H, Bar J, Fisch B. Is assisted hatching beneficial in patients with recurrent implantation failures?Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31(2):110-2. 31: Avecillas JF, Falcone T, Arroliga AC. Ovarian hyperstimulation syndrome. Crit Care Clin. 2004 Oct;20(4):67995, ix. Review. 32: Aboulghar MA, Mansour RT. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures. Hum Reprod Update. 2003 May-Jun;9(3):275-89. Review. 33: Cunha-Filho JS, Samama M, Fanchin R, Righini C, Kadoch IJ, Frydman R, Olivennes F. Clinical and laboratory evaluation of hospitalized patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Reprod Biomed Online. 2003 Jun;6(4):448-51. 34: Aboulghar M, Evers JH, Al-Inany H. Intravenous albumin for preventing severe ovarian hyperstimulation syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod. 2002 Dec;17(12):3027-32. Review. 35: Levin I, Almog B, Avni A, Baram A, Lessing JB, Gamzu R. Effect of paracentesis of ascitic fluids on urinary output and blood indices in patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2002 May;77(5):9868. 36: Al-Shawaf T, Grudzinskas JG. Prevention and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Apr;17(2):249-61. Review. 37: Tay CC. Use of gonadotrophin-releasing hormone agonists to trigger ovulation. Hum Fertil (Camb). 2002 Feb;5(1):G35-7; discussion G38-9, G41-8. Review. 38. Goldberg JM, Mascha E, Comparison of intrauterine and intracervical insemination with frozen donor sperm: a meta-analysis. Fertil Steril. 1999 Nov;72(5):792-5. 39. Cantineau AE, Cohlen BJ, Intrauterine insemination versus fallopian tube sperm perfusion for non tubal infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001502. Review. 40. Zeynologly HB, Arici A, Olive DL, Comparison of intrauterine insemination with timed intercourse in superovulated cycles with gonadotropins: a meta-analysis.Fertil Steril. 1998 Mar;69(3):486-91. 41. Motorras R, Diaz T, Intrauterine insemination a randomized study comparing clomiphen citrate in fixed protocol versus highly purified urinary FSH Hum Reprod 2002 aug 17(8) 2107: 42. Hughes EG, The effectiveness of ovulation induction and intrauterine insemination in the treatment of persistent infertility: a meta-analysis.Hum Reprod. 1997 Sep;12(9):1865-72 43.van Weert JM, Repping S, Van Voorhis BJ, Performance of the postwash total motile sperm count as a predictor of pregnancy at the time of intrauterine insemination: a meta-analysis. Fertil Steril. 2004 Sep;82(3):612-20. 44. Osuna C, Matorras R, One versus two inseminations per cycle in intrauterine insemination with sperm from patients husbands: a systematic review of the literature. Fertil Steril. 2004 Jul;82(1):17-24. Review. 45.Rahvon A, Lawrie Henrietta, A prospective randomized controlled trial comparing the efficacy of recombinant tfollicle-stimulating hormone in three different in vitro fertilization protocols Fertil Steril 2000 vol 73 nr 5 908-911 46. Baird DT, Current concepts on role of LH and FSH in follicle development The 4th World Congress on controversies in Obstetrics,Gynecology and Infertility Berlin 2003 47. Baird DT, A model for follicle selection and ovulation: lessons for superovulation J Steroid Biochem 1987 27 15: 48.Huirne JAF, Lambalk CB, Janssens R GnRH Agonists Versus Antagonist, Where Are We Today? The First World Congress On: Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility Prague, Czech Republic 1999 49. Johnson MD Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility : recomandation for genetic conceling and screening Fertil Steril 1998 70 397-410 50. Crosignani PG, Collins J Recomandation of the ESHRE workshop of Unexplained Infertility Hum Reprod 1993 jun 8 (6) 977-978 51. Daya S, Gunby J, Follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization cycles: a meta-analysis Fertil Steril 1995 64 (2) 347: 52. Berg C, Howles CM, Recombinant human FSH (Gonal F) versus highly purified urinary FSH (Metodrin) : results of a randomized comparative study in women undergoing assisted reproductive techniques Hum Reprod 1997 12 52: 53. Out HJ, Mannaerts BMJ, A prospective randomized assessor blind multicentre study comparing recombinant and urinary follicle-stimulating hormone (Puregone versus Metrodine) in in-vitro fertilization Hum Reprod 1995 10 2534:

760

Capitolul 51

Capitolul 51

TULBURRI ALE SEXUALITII DISFUNCIILE SEXUALE

I.V. Surcel

Disfunciile sexuale reprezint o patologie particular generat de lipsa realizrii sexuale; modul lor de prezentare i prognosticul depind de ceea ce individul i anturajul ateapt de la un contact sexual; de obicei au o cauz psihogen cu o puternic somatizare; deseori sunt depistate cu ocazia unor alte tulburri funcionale i de aceea frecvent ajung la ginecolog sau urolog. Au un impact major asupra calitii vieii, provocnd suferin, derut i afectarea relaiilor interpersonale. Sunt o problem multicauzal i multidimensional, ce combin factori biologici (invaliditi fizice, slab stimulare sexual), psihogeni (contiine reduse de sexualitate sau concepii greite, teama de actul sexual, slab identitate sexual) de relaii interpersonale (comunicare defectuoas ntre parteneri, conflicte maritale) i medicamentoase. Disfunciile sexuale sunt considerate primare cnd satisfacia sexual nu s-a realizat niciodat i sunt secundare cnd anterior toate fazele realizrii sexuale au funcionat.

DISFUNCIILE SEXUALE LA BRBAT Tulburri ale ereciei (impotena sexual) se definesc prin incapacitatea brbatului de a obine sau a menine o erecie suficient de ferm pentru a permite un contact sexual vaginal (1). Dorina sexual este prezent dar fluxul sanguin ctre organele genitale nu este suficient de crescut prin stimularea sexual. Frecvena dificultilor de erecie este greu de stabilit pentru c episoade izolate sunt obinuite, fiind determinate de anumite situaii conjuncturale (emoii puternice, condiii improprii pentru sex), sau boli intercurente. Se apreciaz ca n SUA aproximativ 30 milioane de brbai sufer de impoten sexual, iar n Romnia aproximativ 1,3 milioane brbai au probleme de erecie. Cel mai adesea impotena sexual este secundar. Cauzele impotenei sunt multiple: Psihogene sunt cele mai frecvente (85-90%), fiind reprezentate de o maturizare sexual inadecvat datorat unor dificulti n identificarea cu o personalitate a tatlui prea slab sau dimpotriv prea puternic, o atitudine prea rigid a prinilor fa de exprimarea sexualitii fiului lor, factori intrapsihici (anxietate, sentiment de vinovie, lipsa de ncredere n sine), homosexualitatea. Organice prin afectarea cilor nervoase ale excitaiei sexuale. Diabetul zaharat prin vasculopatia i neuropatia ce-l caracterizeaz poate fi cauz de impoten. Alte cauze sunt: traumatismul coloanei vertebrale, spina bifida, scleroza multipl (2). Bolile cardiovasculare asimptomatice (coronaropatia aterosclerotic) pot avea ca prim simptom disfuncia erectil (3). Modificrile date de vrst se exprim prin erecii mai puin ferme, pierderea rapid a ei, perioade refractare prelungite. S-a constatat o corelaie strns ntre nivelul testosteronului seric, SHBG (sex hormon binding globulin) i tulburrile de erecie (4). Medicamente cu repercusiuni asupra funciei de erecie sunt cunoscute. Printre ele se numr antidepresivele, mai ales SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), care afecteaz pn la 60% din brbai (5), stimulentele nervoase (cocaina, amfetamina, alcoolul) antiandrogenicele (clomiphenul, estrogenii) care se opun efectelor stimulente ale androgenilor, anticolinergicele (probantin, atropima), antihipertensivele (produi Rauwolfia, Metil Dopa, guanetidina)
761

Disfunciile sexuale

Ejacularea prematur. Este definit de Asociaia de Psihiatrie American ca o ejaculare la o stimulare sexual minim, nainte, n timpul sau imediat dup penetrare i nainte ca persoana s o fi dorit. Masters i Johnson (6) o caracterizeaz ca i incapacitate a brbatului de a exercita un control voluntar al reflexului de ejaculare. Ea nu este n relaie cu tulburri de erecie. Este cea mai frecvent disfuncie sexual (pn la 39% din brbai). n prezent n determinismul ei sunt incriminate, n primul rnd, mecanisme neurobiologice (7) cu o perturbare a sistemului serotoninergic (care n condiii normale exercit un efect inhibitor asupra ereciei) printr-o tulburare sau o adaptare proast a receptorilor 5-HT2C din zonele specifice din creier. Inhibitori ai receptorilor serotoninergici (SSRIs, paroxetine, clomipramine) reuesc s ntrzie ejacularea. Se consider de asemenea c n ejacularea prematur ar participa i o descrcare crescut de ocitocin. Ejacularea prematur mai poate fi, n mod secundar, influenat i de o serie de factori psihogeni precum: o atitudine egoist a brbatului, c satisfacerea lui este cel mai important scop al actului sexual, experiene sexuale precoce, contextul efecturii actului sexual, teama de partener. Ejacularea inadecvat, ejaculare intravaginal ntrziat, o ejaculare obinut prin alte mijloace de stimulare (manual, oral) sau absena ei la orice form de stimulare sexual. Cauzele cele mai frecvente sunt psihogene reprezentate de o educaie inadecvat n copilrie, cu influenarea unei atitudini negative fa de sex (masturbarea fiind considerat cu efecte negative asupra sntii), apoi relaii inadecvate cu partener, o form de dominaie fa de femei. Priapismul este o erecie prelungit i dureroas care persist i dup ejaculare 4-6 ore. Este considerat ca o tulburare a mecanismelor de detumescen, care se pot datora unui exces n eliberarea neurotransmitorilor, obstrucia venelor de drenaj, prelungirea relaxrii musculaturii netede a corpului cavernos. Se descriu dou forme de priapism (7): forma ischemic care este dat de staz, prin scderea drenajului venos, cu hipoxie i acidoz consecutiv i care este foarte dureroas i forma neischemic, datorat unui aport crescut de snge arterial, n condiiile unui reflux venos normal i care n mod obinuit nu este dureros. El este secundar unui traumatism medular, poate fi idiopatic sau n cadrul anemiei sickle cell. Ejaculare dureroas (odynorgasmia) nu este uor recunoscut. Cnd survine indic o patologie precis (9). DISFUNCIILE SEXUALE LA FEMEIE Interpretarea disfunciilor sexuale feminine este mai dificil pentru c, spre deosebire de brbat unde exprimarea sexual este mai evident, la femeie n comportamentul sexual componenta psihic, a fanteziilor sexuale, are un rol primordial iar exprimarea somatic este greu de explorat, n lipsa unor modele experimentale i a unor mijloace de investigat adecvate. Aceste dificulti au condus la apariia unor mituri sau concepte eronate care au fcut ca multe femei s fie considerate, cu uurin, frigide. Cele mai multe din aceste mituri se refer la orgasm, ca expresie a satisfaciei sexuale (10). Unele femei nu realizeaz orgasmul n timpul coitului vaginal, dar pot realiza un orgasm prin stimulare clitoridian, pentru cele mai multe dintre ele, reprezentnd o variaie normal a reaciei sexuale. Astfel 53% obin orgasm prin stimulare clitoridian cu mna proprie sau a partenerului, n afara inseriei vaginale a penisului; 45% prin stimulare clitoridian n timpul inseriei peniene; 44% prin stimulare clitoridian oral; iar 14% prin frecarea clitorisului de corpul partenerului; Orgasmul nu se obine, el trebuie creat, produs. n realizarea lui este important implicarea partenerului (cu ct partenerul este mai tandru, mai ndrgostit cu att rspunsul sexual al partenerei este mai puternic), a femeii nsi (cu ct femeia este mai ndrgostit cu att devine mai sensibil la cerinele partenerului) i tehnica actului sexual. Pentru femei cu educaie tradiional poziia brbatului deasupra i d senzaia c este subiectul dragostei, al actului sexual i nu
762

Capitolul 51

obiectul lui. Poziia invers o poate deranja; este observat, studiat, ceea ce o distaneaz emoional. Pentru femeile cu educaie feminist poziia ei deasupra i confer libertate n micri, i poate controla mai bine reaciile fizice i i d sentimentul de dominare, de siguran. Unele femei leag capacitatea de orgasm de sentimentul dragostei i cred c lipsa orgasmului nseamn c-i iubesc mai puin partenerul. Este clar c numai sentimentul de dragoste nu este suficient, pentru obinerea orgasmului este nevoie i de stimularea sexual. Alteori dragostea este att de intens, nct nu se pot concentra suficient asupra orgasmului i cred c sunt prea egoiste, concentrndu-se mai mult asupra lor n timpul actului sexual. Cu timpul orgasmul nvat se declaneaz numai prin incitaii senzoriale fizice. Se crede c femeile fr orgasm sunt mai puin interesate de sex. Pentru acestea de cele mai multe ori este mai important implicarea spiritual dect obinerea orgasmului (contrar a ceea ce cred brbaii); plcerea de a fi mpreun, mbriarea conteaz mai mult. Exist i credina c orgasmul nu este important pentru femei. i totui un studiu efectuat n Olanda arat ct de frecvent este masturbarea i la femei: 54% din ele, cu partener sau mritate se masturbeaz o dat sau de dou ori pe sptmn, ceea ce demonstreaz ct de important este realizarea orgasmului. O alt concepie greit este legat de obinerea orgasmului i sexualitatea de tip lesbian. ntr-un studiu efectuat de Gerda de Bruin (citat de 10) 68% din lesbiene realizeaz orgasmul numai prin mngieri, sau srut, spre deosebire de femeile cu partener masculin care l realizeaz numai n proporie de 40-50%. Aceasta dovedete c n sexualitatea de tip heterosexual se acord mai puin atenie preludiului. Multe femei simt nevoia continurii srutrilor i mngierilor i dup ce partenerul ejaculeaz.

Frecvena real a disfunciilor sexuale la femei, n aceste condiii, este greu de apreciat. ntr-un studiu recent (11) efectuat la femei peste 20 ani, disfunciile sexuale au fost semnalate ntr-un procent de 26,6%, la o vrsta medie de 36,7 ani, dar doar 17% au solicitat ajutor medical. Disfunciile sexuale la femeie sunt definite prin perturbarea proceselor ce caracterizeaz ciclul rspunsului sexual sau prin contact sexual dureros. Sunt cteva clasificri ale disfunciilor sexuale; Clasificarea Internaional a Bolilor dup OMS (ICD-10) i cea a Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSMIV), ambele avnd la baz, ciclul rspunsului sexual a lui Kaplan (tulburri ale libidoului, ale excitaiei sexuale i ale orgasmului). n 1998, la Boston, 19 experi n disfuncii sexuale din 5 ri elaboreaz un raport de consens interdisciplinar privind definirea i clasificarea disfunciilor sexuale la femeie. Noua clasificare cuprinde: I. Tulburri ale dorinei sexuale; A. Scderea dorinei sexuale B. Aversiunea sexual II. Tulburri ale excitaiei sexuale; III. Tulburri ale orgasmului; IV. Tulburri sexuale algice: A. Dispareunia, B. Vaginismul, C. Alte tulburri sexuale nsoite de durere. n definirea disfunciilor sexuale, conform acestei clasificri sunt importante: caracterul lor persistent sau repetat, generarea de suferin i afectarea relaiilor interpersonale. Scderea dorinei sexuale (a libidoului) este definit prin insuficiena sau absena fanteziilor/gndurilor sexuale ca i a atraciei ctre o activitate sexual i care determin suferin proprie. Printre cauzele acestei tulburri se recunosc:
763

Disfunciile sexuale

Afectarea relaiilor interpersonale ca urmare a unei slabe comunicri exprimate prin nesatisfacere sexual, dezamgiri fa de partener, nencredere; Tocirea sensibilitii sexuale, apare la cuplurile monogame cu trecerea timpului. Disfunciile apar la trecerea de la o activitate sexual bazat pe emoii afective la acte sexuale de tip instinctiv, cnd trebuie ctigat gustul pentru sex. Femeile care nu ctig acest gust i rmn la stadiul iniial, necesit mult fantezie pentru a accepta un act sexual i de aceea se simt folosite. Probleme psihice ca urmare a unei maturizri sexuale inadecvate determinat de o educaie n copilrie, mpotriva interesului pentru sexul propriu (prescripii religioase, morale), formarea unor idealuri nerealiste. Alteori depresiile apar dup nateri, dup ce cresc copii, n premenopauz, lipsa unor perspective profesionale sau ca urmare a unui viol. Alte cauze sunt: efectul unor medicamente (contraceptivele orale, medicaia antidepresiv), operaii invalidante (histerectomii, stome digestive)

Aversiunea sexual este o aversiune de tipfobic, persistent sau repetat, fa de un contact sexual cu partenerul sexual i care cauzeaz suferin proprie. n acest caz frica de sex dezvolt o atitudine negativ fa de orice form de activitate sexual. Cauzele sunt aceleai ca i la scderea libidoului, atunci cnd ajung s genereze fobia fa de sexualitate. Tulburrile de excitaie sunt definite prin incapacitatea, persistent sau repetat de a obine o stare de excitaie suficient. Determin o suferin proprie care se exprim prin absena lubrefierii vaginale sau alte rspunsuri somatice. Cauzele sunt aceleai ca i ale scderii libidoului, de aceea o diminuare a dorinei sexuale, un preludiu scurtat de ctre partener, efectul unor medicamente se vor nsoi de o scdere a strii de excitaie sexual. Tulburrile de orgasm sunt dificultile, persistente sau repetate, caracterizate prin ntrzierea sau absena atingerii orgasmului dup o stimulare sexual i o excitaie suficient, i care cauzeaz suferin femeii. Se vorbete de disfuncie de orgasm primar cnd nu s-a obinut orgasm n nici o modalitate de activitate sexual, disfuncie de orgasm secundar cnd anterior a realizat orgasm i disfuncie de orgasm situaional (conjunctural), cnd actul sexual se efectueaz n condiii inadecvate, ce genereaz team. Cauzele sunt n 95% de natur psihogen, prin afectarea relaiilor interpersonale: lipsa comunicrii ce genereaz conflicte ntre parteneri nepotrivire psihologic; fiecare ateapt altceva de la sex i se nvinuiesc reciproc. evitarea partenerului pentru un altul, mai excitant, conduce la repulsie psihogen. Cauzele psihice in de personalitatea femeii cu o atitudine negativ fa de sexualitate printr-o sexualizare deficitar, sau datorit unor tulburri neurotice severe. Factori psiho-sociali precum violul, incestul, seducia masculin pot genera o atitudine negativ fa de sexualitate, dar nu este obligatorie. n ultimul timp se discut introducerea unei noi categorii de disfuncie sexual, tulburri ale satisfaciei sexuale, cnd ciclul rspunsului sexual, dorina, excitaia i orgasmul decurg n mod adecvat dar satisfacia sexual nu se realizeaz. n acest sens Graziottin (13) formuleaz un model cibernetic al funciei sexuale, n care include i satisfacia sexual, ca expresie a unui rspuns sexual adecvat. Acest model permite o mai bun nelegere a simptomelor disfunciilor sexuale care se suprapun pe diversele faze ale rspunsului sexual i reflect mecanismele de feedback, pozitive sau negative pe care fiecare component o poate avea asupra celeilalte. Vaginismul se definete prin contractura involuntar, persistent sau recurent a musculaturii treimii externe a vaginului care mpiedic penetrarea penian i provoac durere. Se asociaz cu o reacie de aprare
764

Capitolul 51

a ntregului corp; adopt o atitudine de lordoz cu strngerea coapselor. O parte din paciente pot avea dorin sexual i chiar excitaie adecvat. Vaginismul se poate ntlni la femeile tinere la debutul vieii sexuale sau la femeia n vrst i este de intensitate variabil. De multe ori se evideniaz cu ocazia unui consult ginecologic. Originea vaginismului poate fi o varietate de factori psihi-sociali determinai, o educaie familial represiv fa de sexualitate, influene etico-religioase, triri sexuale traumatizante. Dispareunia nseamn durere genital persistent sau repetat asociat actului sexual. Dup excluderea unor cauze obiective (inflamaii locale, cicatrici, atrofii, anomalii congenitale), ea poate reflecta conflicte psihologice, ca form de refuz al actului sexual. Durerea sexual noncoital este o durere persistent sau recurent indus de stimulare sexual noncoital.

DIAGNOSTICUL DISFUNCIILOR SEXUALE Reprezint o ncercare pentru medicii practicieni care trebuie s aprecieze natura disfunciei, s ofere informaii i sperane, s descopere cauzele organice sau medicamentoase i s realizeze necesitatea interveniei unui psihoterapeut. Recunoaterea acestor tulburri presupune mult tact, medicii s aib cunotinele de baz despre sexualitate i s existe un cadru adecvat de discuii, care nseamn condiii de discreie, discuia trebuie purtat cu femeia mbrcat, cu evitarea termenilor anatomici sau a unui vocabular indecent. Problemele sexuale pot fi dezvluite direct de pacieni, pot fi sesizate n timpul unui consult medical sau cu ocazia unor investigaii pentru alte acuze. Uneori solicitarea unui consult pentru probleme sexuale este fcut pentru o verificare dac comportamentul lor sexual este normal, sau pentru a li se oferi permisiunea de a fi mai puin activi sexuali. Informaiile solicitate se adreseaz mai multor variabile: Natura problemei sexuale cu referire la libido, excitaie, orgasm; Debutul simptomelor; cu ct durata tulburrii este mai ndelungat cu att va fi mai rezistent la tratament; Evoluia acuzelor: situaiile n care apar, evenimente care le precipit, dac apar i cu ali parteneri, dac acuzele se amelioreaz prin autostimulare. Experiena sexual se apreciaz n funcie de frecvena actului sexual, cine are iniiativa, dac unul sau altul din parteneri i arat insatisfacia, ct dureaz preludiul i timpul pn la ejaculare; Semnificaia pe care o are sexualitatea pentru comportamentul personal; Relaia cu partenerul. Pentru o sistematizare a informaiilor obinute s-au propus diverse grile de evaluare, una din ele fiind cea a lui Maddock (14) prin care se urmrete stabilirea severitii suferinei sexuale, necesitatea unor consulturi suplimentare i orientarea spre anumite terapii. Grila propus se refer la elementele rspunsului sexual pe care le raporteaz la anumite circumstane i la natura relaiilor interpersonale ntre parteneri. Probleme circumstaniale nefavorabile se refer la situaii contextuale de desfurare a sexualitii (lipsa unor condiii de intimitate, grijile materiale ale familiei, teama de a nu rni ftul n timpul sarcinii) i sunt n general puin severe, relativ necomplicate i pot fi tratate prin educaie, schimbri n viaa de familie i autosugestii.

765

Disfunciile sexuale

Probleme de relaii interpersonale sunt variate, de la simple conflicte pn la sentimente de repulsie. Aceste tulburri au fost categorisite de Sanderson i Maddock (14) n trei tipuri de tulburri relaionale afectate. Tulburri relaionale de tip I pot fi simple conflicte asupra unor probleme de familie, i care se rezolv prin negocieri sau sunt date de diferene n stilul de comunicare care poate afecta relaia sexual dar care pot fi influenate prin msuri simple i prin creterea toleranei fa de aceste diferene. Tulburri relaionale de tip II n care conflictele sunt mai severe i reflect aspecte fundamentale ale relaiilor care pot merge pn la veritabile crize psihologice cu pierderea ncrederii n partener, cu acuzaii reciproce de vinovie. Adeseori aceste probleme i au originea n relaia cu familia partenerului. Tulburrile relaionale de tip III sunt i mai serioase i se refer la aspecte fundamentale pentru stabilitatea relaiei nsi. Repulsia fa de partener poate avea o motivaie extern, o relaie extramarital cu un partener mai activ sexual, sau o motivaie intern dat de lipsa dorinei sexuale sau o team exagerat de intimitate. Probleme de natur psihic sunt persistente i greu de tratat. Ele nu in de o anumit situaie i nici de partener. Printre situaiile generatoare se menioneaz violul (orice partener apare ca un agresor) i aversiunea fa de sexualitate. Aceste tulburri reclam consult psihiatric i intervenia unui psihoterapeut sau a unui specialist n terapie sexual.

TRATAMENTUL DISFUNCIILOR SEXUALE Reclam masuri generale i specifice, n funcie de natura disfunciei sexuale. Printre msurile generale sunt de menionat : Imprimarea responsabilitii ambilor parteneri Informaii i o educaie specific cu nlturarea miturilor i recomandri pentru activiti sexuale alternative Schimbarea de atitudine a partenerului Eliminarea anxietii performanelor n sex; cuplul trebuie s nvee s se bucure unul de cellalt fr a se concentra pe disfuncie i fr anxietatea c unul din ei va eua Cultivarea unei mai bune comunicri ntre parteneri n legtur cu ce le place i ce le displace n actul sexual Schimbri n stilul de via cu efecte negative asupra sexualitii, precum asigurarea intimitii actului sexual, modificarea rolului sexualitii n viaa de zi cu zi, soluionarea grijilor familiare i sociale.

Tratamentul disfunciilor sexuale la brbat Impotena Tratamentul cu Viagra (sildenafil citrat) un inhibitor oral al fosfodiesterazei-5, a revoluionat tratamentul acestei disfuncii. De la aprobarea lui n 1998 peste 100 de trialuri clinice, efectuate pe mai mult de 8000 brbai, au demonstrat eficiena acestui produs n toate cazurile de impoten, chiar i la brbai cu hipertensiune arterial, diabet, hipercolesterolemie, afeciuni ale prostatei, leziuni medulare. Precauiile tratamentului se refer la deformaii ale penisului, insuficiena hepatic sau renal. Singura contraindicaie este asocierea n tratamente cu donori de oxid nitric. Efectele secundare, apreciate la aproximativ 1%, sunt reprezentate de cefalee, ameeli, congestie nazal, priapism. Doza de tratament este de 25-50 mg, administrat cu o jumtate de ora nainte de actul sexual. Se constat ns o reinere n utilizarea acestui
766

Capitolul 51

preparat. ntr-un studiu recent (15) efectuat pe un numr de 1276 pacieni se evideniaz aceste reineri pe baza urmtoarelor constatri: impotena este recunoscut cu greu de ctre pacieni (50% din medicii practicieni nu chestioneaz asupra acestei disfuncii), eficiena tratamentului crete cu numrul de aplicaii (peste 8), nu ntotdeauna se ine cont de condiiile educaionale i psiho-sociale ce influeneaz funcia sexual, asocierea altor medicamente cu repercusiuni asupra funciei de erecie. n final studiul relev importana ca acest tratament sa fie efectuat sub control medical, cu o evaluare a factorilor de risc, instruciuni privind utilizarea preparatului, o implicare a partenerei; n aceste condiii tratamentul ofer satisfacie n 82% din cazuri. i-au mai dovedit eficiena n tratamentul impotenei, testosteronul, n aplicaii transdermice pe scrot, injeciile n corpul cavernos cu prostaglandine sau papaverin + fentolamin, precum i tratamentul cu Naltrexone, un antagonist al receptorilor de opioizi. (16, 17, 18) Ejacularea prematur Beneficiaz de cteva metode de terapie sexual. Unele urmresc stimularea penisului pn n preajma senzaiei de ejaculare cnd se oprete i se reia stimularea cnd senzaia de excitaie scade (metoda Seman oprete-pornete). Acest antrenament se repet pn se atinge o stare de excitaie maxim fr s se ejaculeze. Se ajunge astfel s se identifice semnele apropierii ejaculrii. n metoda Masters i Johnson tehnica comprimrii este implicat partenera, care exercit o compresiune puternic a glandului cnd partenerul simte apropierea ejaculrii. Cu efect benefic s-au dovedit antidepresivele de tipul inhibitorilor serotoninergici, Paroxetine (40mg/zi), Clomipramina (25-50mg/zi ).

Tratamentul disfunciilor sexuale la femeie Scderea apetitului sexual (libidoul) Are mare importan sfatul medical, care trebuie s deceleze o cauz psihic (frica de sex, lipsa ncrederii n partener, resentimente), s exclud efectul nefavorabil al unor medicamente, impactul menopauzei. Un rol n creterea dorinei sexuale se acord testosteronului din configuraia endocrin a femeii (aproximativ 20% din valorile de la brbat). ntr-un studiu al Universitii din Boston (19) se coreleaz o scdere a interesului sexual, a excitaiei i orgasmului cu valori sczute ale androgenilor, iar tratamentul cu preparate androgenice (dehidroepiandosteron) a ameliorat insuficiena androgenic i disfunciile sexuale. Tulburrile de orgasm Tratamentul acestor disfuncii trebuie individualizat i, pe ct posibil, adresat cauzei. Femeilor cu impresie eronat privind lipsa orgasmului, scopul tratamentului va fi ndeprtarea miturilor, evitarea situaiilor conjuncturale nefavorabile; Lipsa unei stimulri sexuale suficiente recomand realizarea orgasmului prin alte mijloace (prin masturbare, de exemplu), modificri ale tehnicii sexuale, alternative la sexul vaginal; Femeile care sunt sub presiunea partenerului trebuie asigurate ca reacia lor este normal, ceea ce le va ajuta s nu se simt complexate fa de partener; n absena unei alterri ale relaiilor cu partenerul, cauza disfunciei sexuale va fi cutat n leziuni organice (atrofie genital, infecii vulvovaginale, dispareunie profund), care beneficiaz de tratamente specifice. Se va lua n considerare efectul nefavorabil al unor medicamente, a cror nlturare se va nsoi de ameliorarea orgasmului. Mai greu de influenat este lipsa primar a orgasmului, care reflect tulburri de sexualizare. Tratamentul acestei disfuncii necesit un program ndelungat de educare sexual (2-3 luni), n care participarea partenerului este obligatorie. Femeia va fi nvat s-i cunoasc propriul corp, se vor evidenia prin mngieri, masturbare zonele cu efect maxim de senzaie de plcere. Treptat apar reacii sexuale care s permit dup un timp un act sexual normal.
767

Disfunciile sexuale

Vaginismul Tratamentul vaginismului presupune cteva etape: iniial se realizeaz cunoaterea organelor genitale apoi urmeaz un program de desensibilizare local prin introducerea treptat a degetului propriu n vagin, apoi a partenerului i n final permisiunea unui act sexual cu iniiativ din partea femeii. n concluzie se poate aprecia c fiecare om este apt pentru o trire sexuala pozitiv, fiecare problem sexual necesit un tratament individualizat, terapia comportamental rezolv cele mai multe din disfunciile sexuale iar consultul psihiatric trebuie rezervat strict tulburrilor de personalitate, care apoi pot beneficia de serviciile psihoterapeuilor i de psihanaliz.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. .. Aspects of Sexuality and Family Planning. Sexology for Health Professionals. WHO, BLAT Centre for Health and Medical Education, Denmark, 1987. Yang C C, Bowen J D, et al. - Physiologic studies of male sexual dysfunction in multiple scerosis.Mult.Scler.2001, 7(4):249-54. Jackson G. Betteridge J. Dean J. et al. - A systematic approach to erectil dysfunction in the cardiovascular patient. A consensus statement-update 2002.Int.J.Clin.Pract.2002;56 (9):631. Ahn H S. Park CM. Lee SW. - The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male. BJU Int.2002;89 (6):526-30. Montejo AL. Llorea G. et al Incidence of sexual dysfunction associated with antidepresant agents:a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J. Clin. Psychiatry, 2002;63(2):168. Masters WH, Johnson VE, - Human sexual Response, Boston. Little Brown 1966. Waldinger MD, - The neurobiological approach to premature ejaculation. J. Urol. 2002, 168(6): 2359-67. Melman A, Serels S, - Priapism. Int. J. Impot. Res. 2002;12 (suppl.4): S133-9. Donnellan P, Breathnach O, Crown JP. - Odynorgasmia. Scand. J. Urol. Nephrol. 2001; 35(2):158 Bezemer W, - Seven Misunderstandings Regarding the Orgasm, or trying for the Almost Impossible. Kadri H, McNichi Alami KH, McHakia Tahiri S. - Sexual dysfunction in women: population based epidemiological study. Arch. Women Ment. Health, 2002; 592:59-63. Basson R, Berman J, Burnett A et al. - Report of the International consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J. Urol. 2000;163 (3):818-93. Graziottin A Studd. J. Year book of Royal College of Obstetricians and Gynecologiats. Press. Parthenon Group, 1996 p.235-43. Sanderson MO, Maddock JW Guidelines for assessment and treatment of sexual dysfunction. Obstet. Gynecol. 1989, 73:130. McCullough AR, Barala JH, et al Achieving treatment optimization with sildenafil citrat (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology. 2002; 63 (suppl. 2): 28-38. Monga M, Kostelec M, Kamarei M. - Patient satisfaction with testosterone supplementation for treatment of erectile dysfunction. Arch. Androl. 2002; 48(6): 433-42. Slob AK, Verhulst AC et al. - Intracavernous injection during diagnostic screening for erectile dysfunction five year experience with over 600 patients. J. Sex. Marital. Ther.2002;28(1):61-70. Sathe RS, Komisaruk BR, et al- Nalthrexone induced augmentation of sexual response n men. Arch. Med. Res. 2001; 32(3): 221-6. Munarriz R, Talacoub L et al. Androgen replacement therapy with dehydroepiandtosterone for androgen insuffiency and female sexual dysfunction. J. Sex. Marital Ther.2002; 28(suppl1):165-73. Kaplan HS, - Disorders of Sexual Desire. New York. Brunner/Mazel 1979.

768

Capitolul 52

Capitolul 52

DUREREA PELVIAN CRONIC

I.V. Surcel, M. Surcel

Durerea pelvian cronic (DPC) este o durere inexplicabil, persistent peste 6 luni, cu localizare pelvi-abdominal. n lipsa unei patologii intrapelviene evidente, este descris cu simptome specifice pentru stri lezionale, arsuri, crampe, junghi. Este o durere real, obiectivizat prin palpare abdominal sau pelviabdominal. Se nsoete i de alte simptome ca: leucoree, sngerri uterine, simptome urinare, dureri rectale, frigiditate, cefalee, depresie. Lipsesc semne, simptome fizice i de laborator precum: febra, aprarea muscular, leucocitoza, VSH-ul crescut. Profilul femeilor cu DPC a fost definit de Reiter (1990) pe o cazuistica de 106 paciente: vrsta medie 28,6 ani; cu sarcini i avorturi n antecedente; consum de 3 ori mai multe medicamente (antibiotice, sedative, antialgice); au suferit de 5 ori mai multe intervenii chirurgicale; asociaz de 4 ori mai des alte simptome (cefalee, palpitaii, slbire n greutate); au un trecut psihosexual ncrcat, cu parteneri multiplii, agresiuni sexuale (n 48%). Incidena acestui sindrom a fost apreciat n cteva studii recente. Mathias i colab. (1996) (cit. de 2) supraveghind 5000 femei ntre 18-50 ani constat c l din 7 femei sufereau de DPC, iar 61% din ele nu aveau o cauz determinat; impactul asupra calitii vieii este important, 15% trebuie s lipseasc de la locul de munc, 45% au capacitate de munc redus; costurile pentru diagnostic i tratament depesc 800 milioane $. ntr-un alt studiu Martin i Ling raporteaz ca DPC reprezint 10% din motivele consultaiilor din ambulator, o treime din laparoscopii sunt efectuate pentru DPC; la 80% din ele nu se constat o leziune evident i 12% din histerectomii sunt efectuate pentru acelai motiv. Fiziopatologia DPC Se accept c durerea este o experien complex ce integreaz trei aspecte majore: percepia durerii (componenta senzorial discriminativ) reaciile afectiv emoionale i motivaionale (componenta motivaional afectiv), evaluarea ameninrii care o reprezint pentru starea de sntate sau via i comunicarea acestei experiene celor din jur printr-un anumit comportament. Cu ct durerea este mai veche, cu att comportamentul este mai afectat. Durerea pelvian cronic i are originea n structurile somatice (prile moi pelvi-abdominale) cu inervaie de tip spinal i organele pelviene, cu inervaie de tip vegetativ. Durerea de origine visceral plecat de la uter, ovare, trompe, vezic, intestin, este o durere reflectat la nivelul dermatomerului segmentului medular, unde are loc convergena nervoas abdominal-visceromedular n cornul medular dorsal. Astfel durerea este perceput la nivelul peretelui abdominal n etajul inferior i n regiunea sacrat. esuturile moi ale zonelor de referire a durerii viscerale pot i ele s fie sursa unei suferine considerabile, realiznd focare dureroase sau puncte trigger. Hiperalgia ce acompaniaz durerea referit este probabil dat de reflexe viscero-musculare i viscerocutanate (Rapkin 1990). Caracteristicile acestor focare dureroase au fost remarcate de Slocumb (1990): hiperestezie cutanat prin care stimuli cutanai inofensivi (atingere, ciupire uoar) declaneaz o durere vie local i reproduc durerea referit reclamat de bolnav; aceste puncte dureroase induc o hipersensibilizare n toate esuturile somatice i viscerale aparinnd aceluiai segment medular ceea ce face ca fenomene fiziologice din pelvis distensia vezicii, ovulaia, menstruaia, coitul, orgasmul s declaneze i s accentueze durerea pelvian; blocarea cu anestezice a acestor puncte trigger realizeaz o desensibilizare nu numai local dar i a durerii referite pentru
769

Durerea pelvian cronic

o perioad ce depete durata de aciune a anestezicului. Aceste caracteristici sugereaz c n determinismul durerii viscerale referite cu hiperalgie, intervine un mecanism neurologic n care este implicat o disfuncie a cornului dorsal medular cu alterarea pragului la durere, pentru toate senzaiile cu punct de plecare somatic i visceral, dar adunate n acelai segment medular. Este vorba de afectarea porilor neuronale de control, prin care senzaiile dureroase sunt filtrate i modulate. Rolul factorului psihic n determinismul DPC se exprim n trei direcii. n primul rnd modific pragul sensibilitii la durere. Natura personalitii i starea afectiv-emoional prezent sau de fond influeneaz pragul de reacie la durere. Anxietatea, stressul, depresia pot stimula zone din creier care au capacitatea de a preveni sau facilita transmiterea influxurilor nociceptive n cornul dorsal medular. n al doilea rnd, factorul psihic influeneaz comportamentul durerii prin semnificaia pe care o are durerea pentru bolnav. Fordyce (citat de 6) remarc: cnd se ia n considerare durerea cronic ntrebarea este dac comportamentul durerii este consecina unui stimul nociceptiv sau apare n totalitate sau parial din cauza rentririlor din mediu. n acest ultim caz este vorba de un comportament operant. Astfel medicaia analgetic aplicat prea repede poate aciona ca o rentrire direct. O rentrire indirect se realizeaz prin eluri noi urmrite, obinerea unei compensaii, evitarea unui act sexual. n alte situaii comportamente bolnvicioase (hipocondriace, isterice) induc un anumit comportament al durerii cu reacii de tip fobic. n sfrit factorul psihic poate fi cauza durerii (psihalgia). Aceast situaie se ntlnete fie la femei cu personaliti la limit, fie atunci cnd se realizeaz o conversie n durere a unor conflicte psihologice (concept creat de Eugel). Bekker (1990) efectund un examen psihologic la 109 femei cu DPC a constatat la 39% din ele dificulti n identificarea lor ca femei, iar la 41% un puternic sentiment de nesiguran. n concluzie, conform opiniei lui Renaer bolnavele cu DPC, fr o patologie evident constituie un grup heterogen realizat de un spectru de condiii intricate; la un capt sunt bolnavele cu stimuli periferici nociceptivi foarte slabi, dar cu preponderena unor factori psihogeni, iar la cealalt extrem sunt bolnavele cu stimuli periferici inteni i cu influente psihogene slabe sau absente. (Fig: 52.l.).

Disfunctie neurogena hipersensibilizare Stimuli nociceptivi perferici DUREREA cai somatice cai vegetative COMPORTAMENTUL Factori psihogeni

SUFERINTA
Fig: 52.1. Mecanism de iniiere i ntreinere a sindromului durereros Etiologia DPC n varietatea de cauze ale DPC se disting: durerea organic dat de leziuni tisulare oculte genitale sau extragenitale; durerea pelvi-abdominal de origine neurogen; durerea psihogen. n practic se constat o discrepan ntre severitatea leziunilor tisulare i intensitatea suferinei acuzate de bolnav. nseamn ca n cazul DPC ntre componenta lezional i cea de ordin psihic exista relaii de reciprocitate.
770

Capitolul 52

Leziunile organice rmn oculte n cele mai multe din cazurile de DPC, aa cum o arat un studiu pe 14 ani, menionat de Brosens i colab. (2001). Dintre leziunile organice cel mai frecvent asociate cu DPC sunt endometrioza i aderenele peritoneale. Implicarea lor i a altor afeciuni genitale (tabel.52.1) este foarte variat i controversat. Astfel endometrioza, cel mai frecvent incriminat ca i cauza a DPC, a fost subiectul unui studiu a lui Stovall i colab.(citat de 2). Dup o supraveghere de 15 ani bolnavele cu endometrioz i DPC tratat, peste 50% mai aveau dureri, iar din ele aproximativ 80% acuzau aceleai neplcute dureri ca la nceput. Tabelul 52. 1. Constatri laparoscopice la paciente cu durere pelvian cronic (recenzie a literaturii 1981- 1994)(13)
Medie (%) Fr elemente patologice Endometrioz Aderene BIP cronic Chiste ovariene Varicoziti pelviene Mioame 35 33 24 5 3 <1 <1 Gama de posibiliti (%) 0- 92 2- 80 0 52 0 29 0- 17 0-3 0-5

Dintre cauzele extragenitale Reiter gsete la 122 femei cu DPC i laparoscopie negativ, o cauza urologic (sindromul uretral, cistita interstiial) la 5% din paciente i la 7% o patologie digestiv i anume sindromul de colon iritabil. O constatare interesant este fcut de acelai autor, i anume 70% din aceste paciente aveau asociat o psihopatologie (depresie, isterie, hipocondrie). Componenta psihogen a DPC a fost studiat cu ani n urma de Denis Morison (1980), care n funcie de participarea factorilor psihosomatici identific 4 tipuri de durere pelviana cronic: - DPC avnd o cauza organic identificat, fr relaie cu nici un factor psihologic precis; - DPC fr o cauza organic, dar cu evidenierea unui factor psihologic precipitant precis; - DPC avnd o cauza organic, dar insuficient pentru a justifica intensitatea i persistena durerii; - DPC fr o cauza organic decelabil i fr o cauz sau un factor psihologic precipitant specific. Ultimele dou situaii fac apel la mecanismul conversiunii, fie instalat pe o leziune deja prezent, fie ca factor explicativ asociat la o experiena de via conflictual i la trsturi de personalitate patologice. Acestea caracterizeaz durerea psihogen. Psihalgiile nu sunt explicate de un singur factor psihic ci de un ansamblu de factori. n funcie de aceti factori Netter (1974) atrage atenia asupra 4 categorii de bolnave: - cele care acuza dispareunie cu relaii sexuale disarmonice; - altele reclam condiii familiale i sociale nefavorabile (tirania soului, salarii insuficiente). n acest caz acestea sunt pretexte i nu cauz, conteaz ns personalitatea i beneficiul pe care-l trage din suferina ei; - femeile cu nevroze reprezentate de narcisismul clasic, cu o plcere nevrotica de a se complace n durere. Durerea apare ca o modalitate de a atrage atenia; - n sfrit sunt pacientele cu fobia cancerului, pentru care orice semn pelvian este un simptom alarmant cu fixaie dureroas pelvian.

771

Durerea pelvian cronic

Diagnosticul DPC Este dificil, cere mult timp, cu vizite repetate i chiar internri cu intervenii uneori agresive. ntrun studiu al Asociaiei Nord Americane de Endometrioz (NAEAS) pe un numr de 4000 paciente cu endometrioz (11) se arat c trec aproximativ 4,5 ani de la debutul durerii pn la prima consultaie i apoi nc 4,5 ani pn la stabilirea unui diagnostic. Anamneza este deosebit de important avnd n vedere c jumtate din durerile pelviene au un substrat psihosocial. Anamneza urmrete pe de o parte aprecierea personalitii, condiiile psihoemotive ale bolnavei i relaiile interpersonale. Aceste femei provin din familii cu mam neafectuoas sau orfane de un printe, avnd o copilrie nefericit. n viaa adult sunt confruntate cu relaii maritale nesatisfctoare, cu atitudine negativ fa de sexualitate, sunt femei ce au complexe privind feminitatea lor. Pe de alt parte anamneza va analiza caracterele durerii. Durerea de cauza lezional este bine localizat, consistent n calitate, fiind caracteristic leziunii (de ex. endometrioz), iradierea urmeaz distribuia nervilor implicai, este accentuat de efort i la consultaie. Cu toate acestea nu este descris de bolnav pe un anumit organ i nu se nsoete de alte simptome. Durerea fr o leziune identificabil, dar cu caracterul durerii psihogene este vag definit, inconsistent n caracter, ru localizat i migratoare, nu iradiaz deobicei, nu este accentuat de efort i consultaie i se nsoete de alte multe simptome (parestezii, insomnii, slbire n greutate). Durerea este descris adeseori pe un anumit organ. Examenul obiectiv urmrete identificarea sursei durerii n pelvis, abdomen sau peretele abdominal. Pentru o durere de cauz visceral pledeaz o sensibilitate pelvian profund, ru delimitat, declanat de mobilizarea blnd a colului sau compresiunea dureroas a uterului i palparea unei tumori dureroase. Durerea de origine neurologic este sugerat de prezena hiperesteziei cutanate abdominale, prezena punctelor trigger la nivelul regiunii sacrate, la nivelul treimii medii a vaginului (locul de inserie a ridictorilor anali), paracervical sau la nivelul cicatricii vaginale dup histerectomie, sau introitul vulvar. Atingerea acestor puncte declaneaz dureri vii ce iradiaz n tot pelvisul. Examinrile complementare sunt impuse de srcia informaiilor oferite de examenul clinic. Printre ele se numr ultrasonografia, screeningul de laborator (leucograma, examenul urinii, examen bacteriologic din col, examen citologic), consultaii de specialitate (urologie, gastroenterologie, psihiatrie) examen psihologic i laparoscopia. Mult vreme laparoscopia a fost examinarea de baz a pacientelor cu DPC, ea oferind posibilitatea unei explorri mai exacte a abdomenului i pelvisului cu identificarea unor leziuni ce scpau examenului clinic i care puteau fi chiar tratate prin aceeai intervenie iar n final avnd un impact psihologic pozitiv. n timp s-a realizat c n multe cazuri laparoscopia era negativ, aceleai leziuni erau prezente i la paciente fr DPC, iar tratamentele efectuate nu aduceau remisiunile scontate; n plus laparoscopia nu este o interventie inofensiv. Ca urmare se propune de ctre ACOG (American Committee of Obstetricians and Gynecologists) un algoritm de conduit bazat pe simptom i care exclude laparoscopia (12) i care trateaz pacientele cu DPC n funcie de constatrile examenului clinic, ultrasonografic i efectele unor tratamente de prob cu antiinflamatoare, contraceptive orale, analogi de GnRH. Principii de tratament al DPC Durerea pelvian cronic reprezint astfel o ncercare serioas pentru practicianul ginecolog care este expus la capcane, erori i gesturi intempestive. Pentru evitarea lor prezentm cteva reflecii ale lui Renaer privind conduita fa de DPC: Acuzele dureroase trebuie ntotdeauna luate n serios, chiar dac ele par sau nu s fie semnele unei afeciuni severe; Bolnavele nu trebuie speriate prin afirmaii cu caracter definitiv, ireversibil. Eventualele leziuni constatate la laparoscopie vor fi considerate cauz a durerii numai dup o evaluare foarte exact, deoarece leziunea nu este obligatoriu s fie cauza durerii;
772

Capitolul 52

Nu se recomand perioade lungi de repaus, mai ales cu beneficii de boal, nici prescrierea din belug a analgeticelor sau un comportament prea protector din partea familiei; Dac consultul psihiatric este necesar, el nu trebuie s traumatizeze bolnava;

La acestea adugm aportul psihoterapiei efectuat de ginecolog sau psihoterapeut, care s explice i s asigure bolnava ca organele genitale sunt sntoase i c nu sufer de o boal grav, cum este cancerul. n schimb este nevoie de sprijin n abordarea i corectarea unor factori psihologici i a unor relaii interpersonale defectuoase. n prezent, o conduit chirurgical agresiv de tipul neurectomiilor i histerectomiilor trebuie evitat i nlocuit cu o conduit plin de nelegere a contextului medical i psihosocial cu care se prezint o pacient cu DPC.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Reiter R.C. A profile of Women with Chronic Pelvic Pain,Clinical Obstetrics and Gynecology, vol33, 1, 1990, 130-136; Duffy S. Chronic pelvic pain:defining the scope of problem. Int.J.Gynec,Obstet.74 Suppl.1(2001)S3-S7. Martin DC, Ling FW Endometriozis and pain.Cin.Pbstet.Gynecol 1999;42(3):664-668 Rapkin AJ Neuroanatomy,neurophysiology and neuropharmacology of Pelvic pain.Clin.Obstet.Gynecol.vol.33,1,1990 Slocumb JC Neurological factors n chronic pelvic pain.Trigger points and the abdominal pelcic pain syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 149, 536, 1984. Renaer M Reflections on chronic pain n gynecological practice.Europ.J.Obstet GynecReprod.Biol.18,1984,245-254. Bekker F. Peters L. Bayer-Rots M. The pelvic pain syndrome as a psyhosomatic symptom n women with conflicts n gender identity.J/Psuchosom.Obstet.Gynecol.10,1989,231-245. Brosens IA, R.Campo.S. Gords,JJ Brosens. An appraisal of the rol of laparoscopy: past, present, and future. Int. J. Gynecol. Obstet. 74 Suppl.1(2001)S9-S14 Morrison D. Les douleurs psychosomatiques.L Union Medicale,Tome 110,9,1981. Netter A Les douleurs pelviennea,Gynecologie Tome XXV 2.1974. Walker JJ A post-presentation discussion 74,Suppl.11(2001),S21-S24. Winkel CA Role of a symptom-based algorithmic approachto chronic pelvic pain.74 Suppl.1(2002) S15-20. Howard FM, The role of laparoscop in chronic pelvic pain Obstet Gynecol Surv 1993 48 (6) 357-62

773

Durerea pelvian cronic

774

ANOMALII GENITALE

Anomalii genitale congenitale Anomalii genitale dobndite o tulburrile de static genital la femeie

Anomalii genitale congenitale

Capitolul 53

ANOMALII GENITALE CONGENITALE

I.V.Surcel, Nadia Schmidt

Anomaliile genitale congenitale sunt urmarea perturbrii procesului normal de sexualizare i de embriogenez. Ele sunt depistate la natere (sindroamele de intersexualitate) sau mai trziu, la pubertate i la femeia adult cu ocazia investigaiilor pentru tulburri menstruale, sterilitate, infertilitate, algii pelviene (malformaiile tractului genital). Diferenierea sexual ncepe n momentul concepiei i continu pn la pubertate i adolescen. Identitatea sexual a individului este rezultanta influenelor factorilor genetici, hormonali, morfologici i de mediu (Fig.53.1), care vor determina sexul genetic, sexul gonadic, sexul gonoforic (sexul morfologic) i sexul psihosocial.

Fig.53.1. Diferenierea sexual

776

Capitolul 53

DIFERENIEREA SEXUAL NORMAL Sexul genetic se hotrete n momentul fertilizrii ovulului de ctre spermatozoid cnd se restabilete formula cromozomial de tip diploid, cu 46+XX pentru sexul feminin i 46+XY pentru sexul masculin. Sexul gonadic. Dezvoltarea gonadelor ncepe n sptmna 5-a de sarcin dintr-o structur indiferent pereche, creast genital (progonada), situat aproximativ la nivelul vertebrei toracale a zecea i care rezult din proliferarea celulelor mezonefrosului (ductele Wolffiene) i a epiteliului celomic adiacent. n aceeai perioad[ (sptmna a asea) chiar lateral de ductele mezonefrice apare o nou pereche de ducte ductele paramezonefrice Mllerene prezente la ambele sexe. (Fig.53.2). n sptmna a cincea celulele germinative primordiale vor migra de la nivelul sacului vitelin, via mezenterul dorsal i vor popula mezenchimul progonadei. n timpul sptmnii a asea celulele din mezonefros i epiteliul celomic invadeaz mezenchimul n regiunea viitoarei gonade pentru a forma agregate de celule de suport, aa numitele cordoane sexuale primitive, care vor mbrca celulele germinative primordiale i vor forma regiunea cortical i medular a progonadei. Astfel n aceasta faz progonada conine celule germinale, epiteliu special (cu potenial de difereniere n celule granuloase/celule Sertoli), mezenchim (cu potenial de difereniere n celule tecale/celule Leydig), ductele mezonefrice i paramezonefrice.

Fig.53.2: Primordiile embrionare ale organelor genitale Diferenierea progonadei bipoteniale n testicul sau ovar are loc n sptmna a aptea i este determinat de prezena sau absena unei gene pe braul scurt al cromozomului Y, numita iniial TDF (testes determining factor), iar ulterior identificata ca SRY (sexdetermining region of Y cromosome). n prezena acestei gene are loc diferenierea testiculului, prin dezvoltarea medularei cu agregarea celulelor Sertoli n cordoane spermatogenice, tubi seminiferi, urmate de formarea celulelor Leydig, care sub stimularea hCG vor ncepe s secrete testosteron ncepnd cu sptmna a opta, pentru a atinge un maxim n sptmnile 15-18 de sarcin. n absena genei SRY progonada se va diferenia spre ovar, prin dezvoltarea corticalei cu proliferarea celulelor germinale (care ajung un numr la 5-7 milioane ctre sptmna 20 de sarcin),
777

Anomalii genitale congenitale

formarea foliculilor primordiali, iar medulara regreseaz rmnnd resturi din cordoanele sexuale primordale i celulele Leydig (rete ovari). Sexul gonoforic (sexul morfologic sau fenotipic) se realizeaz prin diferenierea ductelor wolffiene i mlleriene, pentru organele genitale interne i tuberculul genital, sinusul urogenital i pliurile labioscrotale, ca primordii embrionare ale organelor genitale externe. Diferenierea organelor genitale interne este sub dependen hormonal, dat de secreia de ctre testicul de testosteron i a unui factor de inhibiie mllerian (MIF), ce aparine familiei factorilor de cretere transforming growth factor (1). n prezenta secreiei testiculare diferenierea ductelor primordiale se va face spre sexul masculin prin dezvoltarea epididimului, canalului deferent i veziculele seminale, din canalele wolffiene, iar canalele mlleriene vor involua. Efectele testosteronului se realizeaz prin intermediul dehidrotestosteronului (DHT), rezultat din metabolizarea testosteronului sub efectul enzimei intracelulare 5--reductaza. Fiecare androgen este implicat n diferenierea sexual masculin: testosteronul n diferenierea ductelor wolffiene, iar 5 dehidrotestosteronul n diferenierea organelor genitale externe i a prostatei. Aciunea androgenilor este mediat prin receptorul de androgeni, un receptor nuclear, a crui gen este localizat pe cromozomul X, la X1112 i codific o protein cu mas molecular de aproximativ 110 kDa. Experimental au fost identificai receptori pentru androgeni n testicule i mezenchimul i celulele epiteliale ale ductelor mezonefrice (2). n lipsa secreiei specifice testiculare, diferenierea sexual se va face n sens feminin prin fuziunea canalelor mlleriene cu formarea de trompe, uter, vagin superior, iar canalele wolffiene vor involua. Diferenierea organelor genitale externe este tot sub dependen testosteronic i ncepe odat cu secreia testicular i este complet la 14 sptmni de sarcin. Sub efectul stimulrii androgenice tuberculul genital formeaz penisul, pliurile scrotale fuzeaz pentru a forma scrotul, iar pliurile sinusului urogenital vor forma uretra penian[ (Fig.48.3). n absena impregnrii androgenice marginile sinusului urogenital rmn deschise i formeaz labiile mici, pliurile labioscrotale devin labii mari, tuberculul genital formeaz clitorisul, iar sinusul urogenital se difereniaza n vaginul inferior i uretr.

Fig:53.3: Diferenierea organelor genitale externe

778

Capitolul 53

Prin urmare sexul morfologic este definitivat la 14 sptmni de sarcin i este evident ctre sptmna 20-a. Descinderea gonadelor (masculine i feminine) din poziia lor toracic spre scrot i pelvis se realizeaz n perioada embriofetal i depinde de un cordon ligamentar denumit gubernaculum, o condensare longitudinal a fasciei subperitoneale deoparte i de alta a coloanei vertebrale i care este ataat de gonad prin extremitatea superioar i de formaiunile labioscrotale inferior. Descinderea testiculelor spre scrot ncepe din sptmna 7-a, se realizeaz prin canalul inghinal sub efectul scurtrii treptate a gubernaculului, ca urmare a pierderii matricei mucoide (ce formeaz o mare parte din structura lui) i este facilitat de creterea presiunii intraabdominale, determinat de creterea viscerelor abdominale. n luna a noua, chiar naintea termenului, testiculele sunt complet intrate n sacul scrotal i gubernaculum este redus la o band mica, ligamentar, ce ataeaz polul inferior al testiculului de scrot. La femei gubernaculum nu se scurteaz, dar el determina descinderea ovarului n timpul lunii a treia de sarcin i antrenarea lui ntr-o plic peritoneal denumit ligamentul larg al uterului. Aceasta micare este favorizat de ncruciarea canalelor mlleriene cu gubernaculum i de fuziunea lor distal, prin aceasta ovarele sunt antrenate n ligamentele largi. n absenta hormonilor androgeni gubernaculum rmne intact, crete proporional cu restul corpului i devine ligamentul rotund, n poriunea sa inferioar i ligamentul utero-ovarian, n poriunea superioar. Sexul psihosocial se dobndete la natere prin acordarea identitii sexuale n funcie de aspectul organelor genitale i apoi se desvrete n perioada copilriei, prin efectul factorilor de mediu social i educaie, la pubertate prin apariia caracterelor sexuale secundare, sub efectul secreiei hormonilor sexuali specifici pentru testicule i pentru ovare. Comportamentul sexual este indus prenatal prin diferenierea sistemului nervos central sub efectul virilizant al androgenilor, care vor imprima programe de secreie hormonal i de comportament de tip masculin, iar n lipsa androgenilor modelele funcionale vor fi de tip feminin. nceputul vieii sexuale, la adolescen, este expresia exercitrii rolului sexual al individului i reprezint sfritul procesului de sexualizare. Anomaliile procesului de sexualizare. Intersexualitatea Ambiguitatatea sexual este determinat de tulburri n dezvoltarea gonadelor i o virilizare insuficient la sexul genetic masculin, realiznd pseudohermafroditismul masculin sau, dimpotriv, o virilizare parial la sexul genetic feminin, ca n cazurile de pseudohermafroditism feminin. La nou nscui au fost recunoscute cu o frecven de 4,7 la 10000 nateri (3). O clasificare a acestor anomalii este dificil deoarece fenotipuri similare sau identice pot sa aibe cauze diferite. Cauzele intersexualitii sunt : Tulburri n dezvoltarea gonadei cu absena gonadei (sindromul Turner), regresiunea ei embrionar (sindromul Swyer) sau formarea unei gonade anormale - ovotestis ca n hermafroditism adevrat Pseudohermafroditismul feminin apare prin expunerea primordiilor genitale unei stimulri androgenice, fie ca urmare a unui blocaj enzimatic, ca n hiperplazia corticosuprarenal congenital, fie prin deficiena n aromataza placentar sau expunerea mamei la tratamente androgenice n primele 14 sptmni de sarcin, respectiv ca urmare a unor tumori secretante de androgeni (luteoame, arenoblastoame, adenoame corticosuprarenale). Pseudohermafroditismul masculin se datoreaz unui deficit n funcia testicular fie printr-un blocaj enzimatic n sinteza de testosteron sau prin deficit de 5--reductaz, fie datorit insensibilitii primordiilor genitale embrionare la stimularea androgenic (sindromul testicului feminizant). DISGENEZII GONADICE Sindromul Turner se datoreaz absenei ovarelor ca urmare a lipsei unui cromozom X (60%) sau a unei formule cromozomiale cu cromozom anormal sau cu mozaicism. n lipsa gonadelor dezvoltarea fenotipului va fi de tip feminin. Incidena acestei anomalii este apreciat intre 1/2000 1/5000 nscui n
779

Anomalii genitale congenitale

viata. n forma sa clasic morfotipul sindromului Turner se caracterizeaz prin: statur mic (n jur de 140 cm), cu un aspect dizarmonic ndesat dat de un gt scurt, torace lat, trunchi ceva mai alungit, comparativ cu membrele inferioare scurte. Extremitatea cefalic este cu frunte ngust i lat, inseria joas a prului pe frunte i ceaf, urechi jos situate, uneori cu lobul urechii sudat, ochi oblici, putnd prezenta epicantus, ptoz palpebral, sclere albastre, nasul nfundat la rdcin, anomalii bucodentare cu malocluzie dentar, palat nalt i boltit n ogiv, gtul este scurt i gros, prezentnd pterygium colli (fald musculo-tegumentar ntins n evantai pe fetele posterioare ale gatului). Toracele este larg i malformat de tipul n caren, n scut sau n butoi, iar mameloanele sunt ndeprtate. Membrele prezint cubitus valgus, sindactilie. Se adaug malformaii cardiovasculare, renale, nevi pigmentari, tulburri senzoriale cu hipoacuzie, retinit pigmentar sau cataract (4). Dei la natere poate fi recunoscut prin prezena limfedemului membrelor inferioare (dat de hipoplazia vaselor superficiale), diagnosticul sindromului nu se face pn la pubertate, cnd prezint amenoree i lipsesc caracterele sexuale secundare. n viaa adult evoluia este marcat de bolile cardiovasculare, osteoporoz, hipotiroidism, diabet, sau boli autoimune precum tiroidita Hashimoto, boala Addison, alopecia, vitiligo (5). n formele de sindrom Turner prin mozaicism, menstruaia poate fi prezent i chiar exist posibilitatea reproducerii; n acest caz incidena aneuploidiei la produsul de concepie este aproape 50% (6). Tratamentul are ca obiective ameliorarea creterii staturale, dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, cu inducerea menstruaiei i prevenirea osteoporozei, bolii coronariene. De aceea se recomand nceperea tratamentului cu hormon de cretere recombinant, n doz de 0,27 sau 0,36mg/kg corp pe sptmn, de la vrsta de 2-5 ani i tratament estrogenic sau combinat cu progestative ncepnd de la vrsta de 12-15 ani (7). Sindromul Swyer afecteaz indivizi cu kariotip XY, cu o regresiune a testiculelor n perioada embrionar (zilele 43-59 de sarcin), care rmn ca nite benzi fibroase. Ca urmare dezvoltarea este de tip feminin, dar cu lipsa caracterelor sexuale secundare la pubertate. Tratamentul urmrete dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, prin administrare de estrogeni sau estroprogestative i ndeprtarea rudimentelor gonadice pentru riscul malignizarii. Hermafroditismul adevrat este o disgenezie gonadal asimetric, n care diferenierea sexual anormal rezult ca urmare a existenei a dou gonade distincte, ovar i testicul, sau a unei gonade cu esut ovarian i testicular - ovotestis. n aceste cazuri structurile genitale interne corespund gonadei adiacente, iar organele genitale externe sunt ambigue, dar cu un suficient caracter masculin pentru ca individul s fie clasat ca biat. Oricum trei-ptrimi din ei au ginecomastie iar jumtate prezint menstruaie. Din punct de vedere genetic 60% au sex feminin 46XX, puini sunt de sex masculin cu 46XY iar restul prezint mozaicisme (45X/46XY; 46XX/47XXY) sau 46XX/46XY. Indivizii 46XX, fr SRY pot avea o mutaie a unei gene autosomale care permite diferenierea testicular n absenta factorului de determinare testicular (8). Pseudohermafroditismul feminin Sindromul adrenogenital (hiperplazia corticosuprarenal congenital) este determinat de un defect nnscut, n sinteza steroizilor corticosuprarenali, cu transmitere autosomal recesiv. Cauza cea mai frecvent (95% din cazuri) a sindromului este deficitul de 21-hidroxilaz, iar n restul de 5% sunt implicate deficitul de 11-hidroxilaz , 3 hidroxisteroid dehidrogenaz sau 22 colesterol desmolaz. Deficitul de 21-hidroxilaz mpiedic transformarea 17-hidroxiprogesteronului (17OHP) n 11deoxicortizol (11DC), cu consecine de hipocortizolism, datorat scderii sintezei de cortizon i hiperandrogenism, explicat prin acumularea precursorilor metabolici proximali care vor fi utilizai n sinteza de androgeni. Boala se datoreaz unor mutaii ale genelor CYP21, gena funcional a enzimei 21-hidroxilaz i a pseudogenei inactive, CYP21P, situate pe braul scurt al cromozomului 6 (citat de 9). Sindromul se caracterizeaz la femei prin masculinizarea organelor genitale externe, printr-o producie excesiv de androgeni. Organele genitale interne sunt de tip feminin deoarece nu sunt anomalii n secreia factorului de inhibiie mllerian. Gradul ambivalenei organelor genitale externe depinde de
780

Capitolul 53

momentul debutului stimulrii androgenice, excesul de androgeni i durata expunerii; o expunere timpurie (7-12 sptmni de sarcin) va determina o masculinizare complet, iar mai trziu (18-20 sptmni) androgenii vor determina modificri limitate ale aspectului feminin al organelor genitale externe, iar postnatal expunerea la androgeni n exces vor determina o virilizare progresiv cu apariia pilozitii pubiene de la 2-4 ani, i apoi dezvoltarea unui aspect masculin cu exces de pilozitate pe corp i fa, acnee, voce groas, iar de la pubertate amenoree primar, infertilitate. n funcie de particularitile anatomo-clinice, sindromul adrenogenital a fost clasificat n forma clasic i neclasic. n forma sa clasic virilizant, Prader (cit.de 9) descrie cinci tipuri: tipul I, cu hipertrofie clitoridian simpla; tipul II, hipertrofie clitoridian i fuziune labial posterioar; tipul III, clitoris peniform i sinus urogenital deschis la distanta de baza clitorisului; tipul IV, sinus urogenital deschis printr-un orificiu punctiform la baza clitorisului peniform; tipul V, masculinizare complet, cu pliuri labioscrotale sudate, formarea unui sinus urogenital, cu nchiderea parial a uretrei dealungul unui clitoris peniforn, sub form de hipospadias. Forma clasic cu pierdere de sare, sindromul adrenogenital se manifesta dup natere la 2 zile, cnd pe lng ambiguitatea organelor genitale se adaug fenomenele grave de hipocortizolism, cu pierdere de sare i tulburri hidroelectrolitice i metabolice severe, ca urmare a vrsturilor, diareei i poliuriei. n forma neclasic a sindromului sau forma uoar, cu debut tardiv, nou-nscuii nu prezint semne de virilizare, iar manifestrile hiperandrogenismului apar trziu, sub forma unei pseudopuberti precoce cu hirsutism acnee, oligomenoree i chiar mai trziu, la femeia adult, unde se manifest prin ovare polichistice i infertilitate. Pentru diagnostic elementele eseniale sunt kariotipul 46XX, masculinizarea organelor genitale externe i lipsa palprii gonadelor. La aceste elemente se adaug valorile crescute plasmatice ale 17hidroxiprogesteronului (de 50 400x valori peste normal), a 21-dezoxicortizolului, ACTH-ului, a precursorilor androgenici, 17-hidroxipregnenolona, dehidroepiandrosteronul (DHEA), aldosteronul i a testostosteronului i dehidrotestosteronului. Genitografia este important pentru a stabilii raporturile organelor genitale externe cu vezica urinar, uretra i pentru a confirma sau a exclude prezena unui sinus urogenital, n vederea conduitei chirurgicale. Diagnosticul prenatal se bazeaz pe evidenierea nivelelor ridicate ale 17-OHP, ale 21dezoxicortizolului i a androstendionului n lichidul amniotic. La nou-nscui msurarea 17-OHP arat valori ntre 3000 i 40000ng/dL (90-1200nmol/L) i reprezint baza screeningului neonatal din unele ri. Frecvena sindromului adrenogenital este apreciat diferit; n forma sa clasic la 1 la 15000 nateri, forma tardiv la 1/1000 nateri, pentru ca n unele grupuri etnice s ajung la 1/20 nateri (10). Tratamentul este cu glucocorticoizi n doze (10mg hidrocortizon/zi, sau prednison 3,5-5mg/m2) care s supreseze secreia glandei suprarenale (la valori ale 17-OHP ntre 500 i 4000 ng/dL), la care se adaug mineralocorticoizi pentru normalizarea dezechilibrului hidroelectrolitic i activitatea reninei plasmatice. Un tratament inadecvat se poate complica cu sindromul Cushing sau cu o influenare insuficient a hiperandrogenismului. Tratamentul prenatal cu dexametazon n doz de 1,5mg/zi poate influena virilizarea ftului feminin dar eficiena lui urmeaz sa fie mai bine demonstrat. O monitorizare clinic a creterii i dezvoltrii pubertare este foarte important n optimizarea tratamentului. Pseudohermafroditismul masculin Sindromul de testicul feminizant (insensibilitate la androgeni) n forma sa complet este cunoscut i sub denumirea de sindrom Morris sau sindromul femeilor fr pr i se caracterizeaz prin prezena de organe genitale externe de tip feminin, la subieci cu sex genetic masculin, purttori de gonade exclusiv masculine. Incidena bolii se apreciaz la 1/20.000 femei. Caracterul familial al bolii (11) sugereaz o boal cu transmitere genetic Xlinkat, gena responsabil fiind situat pe cromozomul X, n Xq1.3. n 75% din cazuri prezint un defect al genei ce codific receptorul pentru hormonii androgeni, care este anormal ca structur i funcie (12).
781

Anomalii genitale congenitale

Morfotipul este feminin, cu talie relativ nalt, cu pilozitatea sexual absent, sni cu aspect pubertar, organele genitale externe de tip feminin, dar slab dezvoltate, cu labii nepigmentate, vagin scurt terminat n fund de sac, iar uterul i trompele absente (activitatea factorului antimllerian este prezent). Gonadele sunt testicule care pot ocupa cele mai variate poziii: la nivelul labiilor, n regiunea inghinal, pe traiectul canalului inghinal, sau alteori ocupa o poziie intraabdominal i nu pot fi evideniate dect laparoscopic. Testiculele pot fi normale sau disgenetice, n ultimul caz putnd coexista structuri mlleriene. Dezvoltarea psiho-intelectual este normal, cu comportament feminin. n formele incomplete insensibilitatea la androgeni este parial, ceea ce va conduce la forme clinice variate de la simpla hipertrofie clitoridian, cu fuziune labial parial, hipospadias perineoscrotal i micropenis cu criptorhidie uni sau bilateral, pn la ambiguitate genital semnificativ (toate aceste cazuri sunt ncadrate n sindromul Reifenstein). De multe ori aceste forme incomplete se recunosc tardiv la pubertate, cnd apariia semnelor de androgenizare, sau chiar de virilizare accentueaz ambiguitatea caracterelor sexuale primare i secundare, genernd conflicte psihologice la o femeie XY, cu comportament psiho-sexual i integrare social de tip feminin (13). La sexul masculin sindromul de insensibilitate la androgeni poate fi recunoscut la indivizi infertili, cu azoospermie i oligospermie sever (aprox. 40% din cazuri). Profilul endocrinologic n ambele forme de pseudohermafroditism masculin este acelai: nivel crescut al testosteronului seric, nivel normal sau crescut al FSH, valori uor ridicate ale LH, nivel crescut al estrogenilor prin conversie periferic a androgenilor i rspuns pozitiv la stimularea cu hCG. Frecvent sindromul de insensibilitate la androgeni s-a asociat cu tumori renale Wilms, boala Kennedy (atrofie spinal i muscular), cancer de prostat (14). Identificarea sexual este o problem n caz de ambiguitate sexual. La cazurile cu pseudohermafroditism complet, identificarea este de tip feminin, n sindroamele Reifenstein, penisul poate fi suficient de mare pentru o ncadrare la natere ca sex masculin. Dup pubertate, deficitul masculinizrii este i mai evident, apar semne de feminizare cu ginecomastie, ca expresie a predominenei stimulrii estrogenice, iar administrarea de androgeni este fr efect. Pseudohermfroditism masculin prin deficit de 5 -reductaz are un caracter familial, cu transmitere genetic autozomal recesiv, datorat unor mutaii ale genei responsabile de activitatea enzimei situate pe cromozomii 5 i 2. Acest defect enzimatic se va exprima prin perturbarea sexualizrii organelor genitale externe, ca urmare a deficitului de dehidrotestosteron, n schimb structurile dependente de stimularea testosteronic sunt prezente (veziculele seminale, epididim, canalul deferent). Morfotipul este asemntor testiculului feminizant, forma incomplet, cu hipospadias perineoscrotal i un vagin insuficient dezvoltat, de aceea la natere apar ca fetie cu un clitoris mrit. Diagnosticul se stabilete prin raportul T/DHT crescut, n special dup stimulare cu hCG. Funcia normal a testiculelor va conduce la pubertate la o masculinizare important cu o pornire psihologic spre inversare sexual de tip masculin. De aceea gonadectomia se recomand nu att pentru riscul cancerizrii, ci pentru evitarea masculinizrii pubertare. Pseudohermafroditism masculin prin deficit n sinteza de androgeni se datoreaz unei funcii secretorii testiculare deficitare n perioada critic de difereniere sexual. Deficitul n sinteza de testosteron afecteaz unul din sistemele enzimatice care asigur metabolizarea colesterolului n testosteron: P450scc (20-22-desmolaza), 3hidroxisteroid-dehidrogenaza, P450c17 (17--hidroxilaza) 17--hidroxisteroid dehidrogenaza. Acest defect enzimatic se transmite printr-o gen recesiv autosomal, iar morfotipul variaz de la forme pariale pn la complete de pseudohermafroditism masculin. Diagnosticul se bazeaz pe creterea nivelelor sanguine de androstendion i estrogeni i valori sczute de testosteron. Avnd n vedere c blocajul enzimatic este la nivelul corticosuprarenalei, n formele severe insuficiena CSR poate duce la deces n perioada neonatal.
782

Capitolul 53

Aceti indivizi au la natere organe genitale externe de tip feminin i testicule, localizate mai ales n canalele inghinale. La pubertate se pot viriliza (falusul se mrete, dispoziia pilozitii i a masei musculare este masculin, vocea se modific), sau feminiza (apare ginecomastie), ca urmare a conversiei periferice predominante a androstendionului spre testosteron sau estrogeni. i n acest caz gonadectomia este recomandat pentru evitarea virilizrii pubertare i a cancerizrii gonadelor. Sindromul herniei uterine inghinale se caracterizeaz prin aspectul masculin al indivizilor cu asocierea unor structuri mleriene relativ bine dezvoltate. Sindromul survine ca un deficit al funciei factorului de inhibiie mllerian (MIF), fie ca urmare a unei secreii insuficiente n celulele Sertoli, fie prin lipsa de rspuns a canalelor mlleriene la MIF. Anomalia este datorat unei trsturi recesive autozomale sau legat de cromozomul X .

DIAGNOSTICUL INTERSEXUALITII Constatarea la natere a unor organe genitale externe ambigue pune probleme serioase de identificare sexual a nou-nscutului avnd n vedere c acelai aspect genital anormal poate avea cauze multiple i nu ntotdeauna este concordant cu sexul genetic, iar dezvoltarea psihosexual se poate modifica la pubertate, prin apariia semnelor de virilizare sau de feminizare; ori reorientarea ulterioar sexual este foarte dificil i traumatizant. Mai mult decizia stabilirii sexului este i sub presiunea prinilor i de aceea nu poate fi amnat prea mult; oricum este de preferat o decizie corect, amnat pn chiar la 18 luni, dect o schimbare a sexului mai trziu, la pubertate sau adolescen. Diagnosticul intersexualitii poate fi orientat prin date din anamnez, aspectul organelor genitale externe, palparea gonadelor, sexul genetic i configuraia hormonal. Anamneza poate releva existena n familie a unor cazuri asemntoare etichetate ca testicul feminizant sau sindrom adrenogenital, precum i expunerea mamei la tratamente cu androgeni. Examenul obiectiv ofer cteva repere de diagnostic: Palparea gonadelor n sfera genital sau regiunea inghinal este foarte important, pentru c ele sunt ntotdeauna testicule i orienteaz diagnosticul spre un testicul feminizant. Lipsa palprii gonadelor nu exclude ns prezena testiculelor cu situaie intraabdominal, care necesit verificare prin laparotomie (laparoscopic pot scpa evidenierii). n lipsa testiculelor trebuie luat n considerare, n primul rnd, sindromul de hiperplazie corticosuprarenal. Examinarea falusului se face n sensul aprecierii dimensiunilor i al diferenierii penisului de clitoris. Msurarea lui de la nivelul pubelui pn la vrful glandului mai puin de 2,5 cm pentru penis (normal este 2,8-4,2cm) este considerat ca anormal la un nou-nscut. Diferenierea penisului de clitoris se face pe lng dimensiuni (clitorisul are 1cm lungime) i prin prezenta frenulumului median ventral, spre deosebire de clitoris care prezint doua pliuri ventrale ce se extind spre labiile mici. Poziia anormal a meatului uretral poate varia de la un hipospadias discret pn la o deschidere perineal la nivelul sinusului urogenital. Hipospadiasul se nsoete totdeauna de o curbur ventral a falusului prin scurtarea uretrei. Gradul fuziunii pliurilor labioscrotale variaz de la lipsa unirii labiilor mari ca la femeia normal, pn la grade diferite de fuziune posterioar, de la aspect de scrot bifid sau chiar de scrot masculin. Raportul dintre distana ntre anus i vagin, pe deoparte, i distana ntre anus, i baza clitorisului, pe de alta parte, mai mic de 0,5cm, presupune un anumit grad de fuziune labioscrotal. Examinarea organelor genitale interne urmrete identificarea vaginului i a colului, a unei pungi vaginale sau a sinusului urogenital, ca i a uretrei (prin injectare de substan de contrast retrograd prin orificiul urogenital), evidenierea uterului prin tueu rectal (la nou-nscut uterul fiind mai mare ca rspuns a stimulrii materne estrogenice, se palpeaz mai uor) sau prin ultrasonografie.
783

Anomalii genitale congenitale

Exist o serie de alte semne fizice sunt importante. Hiperpigmentarea ca rspuns al nivelelor ridicate de ACTH ca i vrsturile, diareea, deshidratarea atrag atenia asupra unui sindrom adrenogenital. Edemul la mini i picioare, prezena malformaiilor renale sau cardiace orienteaz diagnosticul spre un sindrom Turner.

Testele de laborator se adreseaz efectuarii kariotipului, dozrii din ser a androgenilor (testosteron, amdrostendion, dehidroepiandrosteron), a 17-hidroxi-progesteronului, 11-deoxicorticosteronului, 11deoxicortizolului, ca i a electroliilor. Datele obinute vor orienta n final diagnosticul dup urmatorul algoritm (Fig.53.4). Pentru diferenierea testiculului feminizant (sindromul de insensibilitate parial la androgeni) de deficitul de 5 -reductaz se recurge latestul de stimulare la hCG, care va duce la o cretere a raportului androgeni/dihidrotestosteron, n cazurile cu deficit de 5-reductaz i va fi negativ n sindromul de testicul feminizant parial. Deficitul n sintez de androgeni va indica un blocaj enzimatic la P450scc, cnd nu se evideniaz precursori ai cortizolului i androgenilor, un blocaj al enzimei P450c17, cnd se constat nivele crescute ale progesteronului i un deficit al enzimei 3-hidroxisteroid-dehidrogenaza, cnd cresc valorile DHA i a 17hidroxi-pregnenolonei. Laparotomia i gonadectomia este indicat n cazurile cu disgenezie gonadal, hermafroditism adevrat i testicul feminizant.

Kariotip Androgeni (A) 17-OHP XX A, 17-OHP crescut Sindrom adrenogenital XY A crescui 17-OHP normali A, 17-OHP normali sau sczui Sindrom adrenogenital cu bloc enzimatic la 3-dehidrogenaz
Fig.53.4: Diagnosticul intersexualitii
784

Kariotip anormal cu Y A, 17-OHP normal - disgenezie gonadic - hermafroditism adevrat - exces de A materni

testicul feminizant deficit de 5-reductaz sintez anormal de A

- Laparotomie - Gonedectomie

Capitolul 53

Conduita n cazurile de intersexualitate

Ambiguitatea sexual la natere ridic problema stabiliri sexului nou-nscutului, impune uneori msuri medicale de urgen (n cazurile de sindrom adrenogenital cu pierdere de sare), presupune o chirurgie anatomic i cosmetic a organelor genitale i apoi antrenarea anturajului ntr-o educaie ulterioar psihosexual ct mai adecvat sexului stabilit la natere. Decizia n acordarea sexului la natere trebuie s in cont de capacitatea viitoare de fertilitate, de aspectul genital probabil de la pubertate i de dimensiunile adecvate ale penisului pentru funcia coital. Funcia de reproducere este conservat la cazurile de pseudohermafroditism feminin cu organe genitale interne normale, de aceea toate cazurile de femei masculinizate vor fi declarate de sex feminin. n situaiile de pseudohermafroditism masculin, fertilitatea este conservat la cazurile cu hipospadias, criptorhidie izolat, sindromul herniei uterine inghinale. Chirurgia plastic i reparatorie se adreseaz mai ales soluiilor de feminizare pentru cazurile de intersexualitate i mai puin pentru normalizarea organelor genitale masculine. Interveniile constau n dilatarea vaginului, deschiderea sinusului urogenital, reajustarea labiilor, reducie clitoridian (Fig.53.5).

Fig.53.5: Tehnica chirurgical pentru reducia clitoridian. A. Incizia tegumentului dorsal de clitoris; B. Izolarea corpului clitoridian; C. ndeprtarea corpului; D. Transplantarea glandului la pube. (Dup Graves Ref.bibl.15)

785

Anomalii genitale congenitale

Iniial aceste intervenii erau recomandate s fie efectuate n copilrie, dar ele necesitau reintervenii dup pubertate care puteau compromite sensibilitatea organelor genitale. De aceea n ultimul timp se recomand ca aceste intervenii sa fie efectuate dup adolescen cnd anomalia genital se definitiveaz, individul este implicat n luarea deciziei, iar sensibilitatea n sfera genital este mai bine conservat (16). Rezultatele estetice ale chirurgiei de feminizare sunt satisfctoare n 90% din cazuri, aa cum o arat un studiu recent (17), dar orientarea sexual la adult este influenat de expunerea prenatal la androgeni i de aceea, n unele cazuri, comportamentul este de tip masculin, cu preferine pentru partenere feminine, dei a fost crescut ca femeie. Aceste tendine pot fi controlate contient. Tratamentul hormonal adjuvant chirurgiei trebuie iniiat la pubertate i urmrete dezvoltarea caracterelor sexuale corespunztoare sexului declarat. La brbai feminizai gonadectomia prepubertar se impune pentru evitarea virilizrii. Dezvoltarea psiho-sexual este influenat n mod esenial de ctre prini care particip la decizia sexului la natere i apoi prin educaie pot imprima comportamentul sexual concordant cu ncadrarea sexual iniial. Pe msura maturizrii individul trebuie informat asupra condiiei sale sexuale pentru o participare contient la o ncadrare social ct mai confortabil.
MALFORMAIILE GENITALE

Sunt anomalii congenitale rezultate din intervenia unor factori teratogeni ce opresc dezvoltarea canalelor mlleriene n sptmna 7-a de embriogenez. Aa se explic asocierea frecvent (42%) a malformaiilor reno-ureterale (18), organogeneza aparatului urinar coinciznd cronologic cu cea a aparatului genital. Aceste embriopatii privesc absenta dezvoltrii structurilor canalelor mlleriene i anomalii n fuziunea lor lateral i cu structurile rezultate din sinusul urogenital; ele sunt malformaii ale vaginului i ale uterului. Identificarea lor se face trziu dup pubertate, cnd se prezint ca amenoree primar, cu sau fr manifestri de retenie menstrual (colpohematometrie) sau sunt recunoscute cu ocazia investigaiilor pentru sterilitate sau boala abortiv.
Malformaiile vaginale sunt raportate cu o frecven ntre 1/4000 i 1/10000 i iau aspectul imperforaiei himenale, ageneziilor vaginale totale sau pariale (cnd apar ca diafragme vaginale transversale) i vaginul dublu (cu sept vaginal longitudinal). Rezolvarea lor presupune metode nesngernde de creare a unui vagin prin presiune progresiv cu dilatatoare metalice la nivel vulvar (metoda Frank), intervenii chirurgicale minore, precum secionarea unui himen imperforat, excizia unui sept longitudinal sau intervenii mai laborioase de creare a unui neovagin. Tehnicile de vaginoplastie presupun realizarea clivajului spaiului recto-vezical i meninerea neocavitii prin autogrefe cu piele (operaia Abee-McIndoe), sau segmente de tub digestiv; la ultimele renunndu-se n ultimul timp. O tehnic simpl lipsit de riscuri i care ofer rezultate funcionale satisfctoare (19) este cea a lui Williams care folosete labiile mari pentru crearea unui neovagin (Fig.53.6). Vaginoplastiile se recomand s fie efectuate dup adolescen, cnd exist perspectiva conservrii neovaginului printr-o activitate sexual activ.

Fig.53.6. Operaia Williams. Timpul I incizia labiilor mari; Timpul II sutura marginilor interne ale labiilor mari; Timpul III sutura marginilor externe ale labiilor mari (Ref.bibl.19)
786

Capitolul 53

O form particular de agenezie vaginal se ntlnete n sindromul Mayer-Rokitansky-KusterHauser, unde anomalia genital se nsoete de absena uterului i prezena ovarelor care sunt funcionale i asigur o sexualizare feminin normal. n majoritatea cazurilor sexul gonadic corespunde sexului genetic (XX) i cromatinian (test Barr pozitiv). Descrierea unor cazuri de agenezie gonadal asociat cu sindrom MRKH chiar cu kariotip XX (20), ridic problema i a interveniei unui factor genetic care perturb diferenierea gonadelor i imprim perturbri n dezvoltarea canalelor Mller. Sindromul se manifest prin amenoree primar, iar mai trziu prin imposibilitatea realizrii sexuale, ceea ce genereaz complexe psihice importante. Malformaiile uterine apar ca o consecin a tulburrilor de fuziune lateral a canalelor mleriene ntre sptmna 6 i a 17 de sarcin. Dintre clasificrile propuse mai didactic rmne cea a lui Musset i Belaisch (citai de 21) care mparte malformaiile uterine astfel: Grupa A: agenezie uterin, Grupa B: hemiutere cu persistenta mai mult sau mai puin persistent a celor dou canale mlleriene, cu trei varieti; o uter bicorn-bicervical (uter didelf ); o uter bicorn unicervical; o uter unicorn, Grupa C: uter septat total sau partial, Grupa D: uter comunicant, sau uter n H (Fig.53.7) Frecvena acestor malformaii este greu de stabilit, (unele din ele nefiind niciodat recunoscute): la examinarea ultrasonografic standard, n populaia general, frecvena a fost raportat ntre 0,38%-0,50% (22), iar la explorrile pentru sterilitate i infertilitate, histerosalpingografic/laparoscopic incidena a fost de 4,0%, ultra-sonografic de 5,4%, iar histeroscopic de 10% (23,24). Uterul septat i bicorn reprezint aproximativ 75% din anomaliile uterine.

Fig.53.7. Malformaiile uterine. (Dup Srbu. Ref.bibl.21)

787

Anomalii genitale congenitale

Impactul malformaiilor uterine asupra funciei de reproducere este demonstrat de diferena ntre incidena anomaliilor la femeile fertile (0,17%) i infertile (3,5%) (25). Ele sau asociat cu prezentaii anormale, nateri premature sau avorturi repetate; riscul de repetare a accidentului obstetrical este de aproximativ 87%. Tratamentul chirurgical, metroplastia, amelioreaz funcia de reproducere rezultatele variind cu tehnica utilizat. Dintre tehnicile propuse pentru uterul bicorn i septat, tehnica lui Bret i Guillet ofer avantajele: nu rezec masa muscular, conserv n totalitate endometrul i respecta poriunea interstiial a trompelor prin incizia median a uterului (Fig.53.8). Performanele interveniei sunt satisfctoare, rata sarcinilor duse la termen fiind de 77% (26). n ultimul timp sunt comunicate rezultate foarte bune n tratamentul histeroscopic al uterului septat,ce au condus la cu sarcini cu fei viabili n 83% din cazuri (27).

Fig.53.8. Procedeul Bret-Guillet. A. Secionarea septului pe sonda canelat; B. Reconstruirea uterului (Dup Srbu. Ref.bibl.21)

Mai dificil de tratat sunt malformaiile uterine cu agenezie cervico-vaginal i uter funcional. n aceste cazuri se recurge la o tehnic de canalizare cu vaginoplastie sau, n ultima instan la histerectomie. Tot la histerectomie se apeleaz n cazurile de hemiuter cu uter hipoplazic, dar funcional, complicat cu hematometrie.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Behringer RP The mllerian inhibitor and mammalian sexual development. Philos. Trans. R. Soc. London B. Sci.1995;350 (1333): 285-8 Majdic G, Millar MR. Saunders PT Immunolocation of androgen receptor to interstitial cells n fetal rat testes and to mesenchymal and epithelial cells of associated ducts. J. Endocrinol. 1995; 147 (2):285-93. Hubner ME, Hazer J, Cifulentes G, - Ambiguous sex: prevalence at birth in the maternity ward of the clinical hospital of the university of Chile. Rev. Med. Chile, 2001;129 (5)509-14 Ionescu B. Dumitrache C. Semiologia bolilor endocrine. Ed. Medical Bucureti 1983; p.349-51. Conway GS The impact and management of Turners syndrome in adult life. Best Pract Res cin Endocrinol Metab 2002;16 (2):243-61. Speroff L, Glass RH, Kasse NG Normal and abnormal Sexual Development. Cilical Endocrinology and Infertility; Williams & Wilkins Baltimore,1995, p.346. Quigley A, Crowe BJ, Auglin DG, Chipman JJ Growth hormone and low dose estrogen n Turner Syndrome: results of United States multicenter trial to near-final height. J. Endocrinol Metab 2002;87 (5): 2033-41. Berkovitz GD, Fechner RY et al The role of sex-dermining region of the Y cromosome (SRY) n the etiology of 46XY true hermafroditism. Human Genet.1992; 88:411. Grigorescu Sido A, Deficitul de 21 hidroxilaz: genetic patogenez, diagnostic. Clujul Medical LXXIV, 2001;4:435-445.

788

Capitolul 53
10. Merke D. Kabbani M. Congenital adrenal hyperplasia; epidemiology, management and practical drug treatment. Pediatr. Drugs, 2001;3 (8):599-611. 11. Pop V, Militaru M, Papp RA, Coprean D, Surcel IV Sindromul de feminizare testiculara, forma complet. Obstetric i Ginecologie XLVIII, 2000:171-173. 12. Loy CJ,Yong EC. Sex, infertility and molecular biology of the androgen receptor. Curr. Opin. Obstet. Gynecol.2001;13 (3):315-321. 13. Surcel V., Mironiuc C.- Testicul feminizant cu androgenizare Obstetric i ginecologie, 1984, XXXII, 3:245-249. 14. Brinkman AO Molecular basis of androgen insensibility. Mol. Cell. Endocrionol.2001; 179 (102): 105-9. 15. Graves KL, Wilson EA, Grene JW Surgical technique for clitoral reduction. Obstet. Gynecol.1982; 59 (6):758-761. 16. Creighton SM, Minto CL Steele SJ Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood. Lancet 2001: 124-25. 17. Schober JM Sexual behaviors, sexual orientation and gender identity n adult intersexuals: a pilot study. J. Urology. 2001; 165: 2350-2353. 18. Rzymski P, Szpakowska-Rzymska I et al Coexistence of female sexual organ malformation and urinary tract anomalies. Ginekol Pol.2001;72(2):67-72. 19. Surcel IV, Vinti D, Pop C Tratamentul sindromului Rokitansky Kuster-Hauser prin vaginoplastie Williams. Obstetric i ginecologie, 1982; XXX (4):375-380. 20. Gorgojo JJ, Almodor F, Lopez E, Donnay S Gonadal agenesis 46XX associated with atypical form of Rokitansky syndrome. Fertil. Steril. 2002; 77 (1): 185-7. 21. Srbu P Chirurgia funcional a uterului. Ed. Medical Bucureti 1971 p.42. 22. Byrne J,Hussbaum Blask A,et al Prevalence of Mllerian duct anomalies detected at ultrasound. Am. J. Med. Genetics 2000; 44 (1):9-12. 23. Jurkovic D, Gruboeck K, Tailor A, Nicolaides RM Ultrasound screening for congenital uterine anomalies. Brit. J. Obstet. Gynecol.1997; 104(11):1320 24. Maneschi F, Zupi E et al Hysteroscopically detected asymptomatic mllerian anomalies Prevalence and reproductive implications. J.Reprod.Med.1995;40 (10): 654-8. 25. Nanuta GG Uterine anomalies. How common are they and what is their distribution among sbtypies?. J.Reprod.Med.1988; 43 (10):877-887. 26. Surcel IV, Surcel M., Achimas-Cadariu P, Micu R, Orosz K, Popescu V, - Reproductive performance after Bret-Guillet metroplasty. Proceedings of 33Int.Congress of Pathophysiology of pregnancy.2001:507-510 27. Jourdain O Dabysing F et al Management of septat uterus by flexible hysteroscopy and Nd; Yag laser .Int J Gunecol Obstet 1988; 63 (2)159-162.

789

Tulburrile de static genital la femeie

Capitolul 54

TULBURRILE DE STATIC GENITAL LA FEMEIE

G.Cruciat

Organele pelviene feminine: uter, vagin, rect, vezic, prezint mijloace comune de susinere i suspensie. Deteriorarea acestora duce la modificri ale poziiei tuturor organelor amintite cu expresie clinic specific fiecruia. Organul cel mai expus prolabrii este uterul i aceasta datorit actului parturiiei. n mod normal, uterul se gsete n anteversieflexie ceea ce are ca i consecin plierea acestuia pe vagin n timpul creterii presiunii intraabdominale i sprijinirea colului pe centrul tendinos perineal. Orice modificare de poziie (uterul n poziie intermediar sau retorversieflexie ) precum i deteriorarea calitii planeului pelviperitoneal duce la telescoparea uterului prin vagin i la apariia diverselor forme de prolaps. Odat cu uterul sunt antrenate i organele nvecinate cu apariia simptomatologiei specifice urinare sau digestive.

Fig. 54. 1: Modul de aciune al muchilor ridictori anali 1. uter; 2. vagin; 3. centru tendinos; 4. simfiza; 5. RA n contracie; 6. RA la creterea presiunii abdominale. Prolapsul pelvi-genital reprezint cea mai important i frecvent modificare de static genital la femeie, dar nu este singura. Redm mai jos clasificarea acestora:

790

Capitolul 54

Clasificarea tulburrilor de static genital I. Deviaii uterine: 1. n sens antero-posterior: anterioare: o hiperanteversieflexie; o hiperanteflexie; retrodeviaii: o retroflexie; o retroversie; o retroversieflexie (RVF); o retroversie anteflexie; 2. laterodeviaii: dextrodeviaii; sinistrodeviaii; Deplasri uterine: n plan orizontal (ante-, retro-, lateropoziii); n plan vertical: o elevaia; o descensul uterului (prolaps); Prolapsul genital: 1. descensul vaginal izolat: o colpocel anterior; o colpocel posterior; 2. descensul vaginal asociat: o colpocel anterior cu uretro i/sau cistocel; o colpocel posterior cu rectocel; o elitrocel; 3. prolapsul vaginal dup histerectomie; 4. prolapsul uterin = prolaps pelvicentral, asociat prolapsului vaginal i al organelor vecine; Forme clinice rare: rotaia uterului; inversiunea uterin; sindrom Masters-Allen: retroversie flexie mobil, mobilitate exagerat a colului, algii pelviene cronice. Dintre formele amintite o frecven i importan crescut o au retrodeviaiile uterine i prolapsul genital.

II.

III.

IV.

1. RETRODEVIAIILE UTERINE Definiie Retrodeviaiile uterine reprezint modificri n plan sagital ale poziiei uterului fa de un ax transversal de la nivelul istmului , avnd ca i consecin bascularea colului spre simfiz i respectiv a corpului uterin spre Douglas. Frecven i importana Se estimeaz ca n jur de 25% din femei prezint o retrodeviaie uterin. Retrodeviaiile uterine nu sunt ntotdeauna simptomatice i nu au la toate pacientele repercusiuni asupra sntii. De multe ori retordeviaiile uterine reprezint doar o particularitate.
791

1.1

1.2

Tulburrile de static genital la femeie

1.3. Clasificare Retrodeviaiile uterine pot fi clasificate dup mai multe criterii: A. Etiologic retrodeviaiile uterine pot fi: primare congenitale; secundare dobndite. Clinc retrodeviaiile uterine sunt: mobile sau fixate. Etiologia retrodeviaiilor uterine este variat. Formele mobile au ca i cauz: factorul constituional (n special cnd este prezent i hipoplazia uterin); parturiia; factorul endocrin carena estrogenic. Formele fixate pot fi cauzate de: bolile inflamatorii pelvine; tumorile genitale; endometrioza. Fiziopatologie Prezena unei retrodeviaii uterine poate avea mai multe consecine: a. Tulburri n drenajul sngelui menstrual cu apariia dismenoreei. b. Tulburri circulatorii arteriale dar n special ale drenajului venos pelvian care pot duce la: sindrom de varice pelviene cu apariia sindromului algic pelvin cronic i hipermenoree; distrofie ovarian cu tulburri menstruale i scderea fertilitii. c. Proiecia anterioar a colului produce iritaia trigonului vezical cu polakiurie i simptome de urgen micional.

B. 1.4.

1.5

Simptomatologie. Formele mobile sunt frecvent asimptomatice. Este cazul retordeviaiilor uterine constituionale sau a celor datorate carenei hormonale (din menopauz). Alteori pacientele pot prezenta o serie larg de simptome: tulburri menstruale: neregulariti de cicluri menstruale, hipermenoree, dismenoree; sindrom algic pelvian cronic, senzaie de presiune perineal; scderea fertilitii, dispareunie profund; fenomene urinare:polakiurie, senzaie de miciune imperioas, nicturie; fenomene digestive: constipaie. n cazul formelor fixate se vor asocia simptomele bolii de baz (endometrioza, inflamaie, tumora). Conduit Tratament n general formele mobile nu necesit tratament chirurgical. Acestea pot beneficia de balneofizioterapie, masaj ginecologic, exerciii perineale. Formele fixate beneficiaz de tratament etiologic, ce poate impune histerectomia. n aceasta situaie este obligatorie cloazonarea Douglasului. Interveniile clasice de histeropexie (direct sau indirect) au fost prsite datorit complicaiilor ulterioare.
792

1.6

1.7

Capitolul 54

2.PROLAPSUL PELVIGENITAL 2.1.Definiie. PPG reprezint entitatea clinic care exprim hernierea asociat, polimorf i concomitent a tuturor organelor i structurilor pelviene prin hiatul uro-genital. Prezint diferite grade de gravitate. Procesul are caracter progresiv, de agravare n timp. PPG reprezint consecina staiunii bipede a omului i are ca i principal factor favorizant, parturiia. 2.2.Forme anatomo-clinice: 1. prolapsul vaginal izolat 2. prolapsul vaginal asociat: anterior: colpocel anterior uretrocistocel posterior: colpocel posterior rectocel sau elitrocel anterior i posterior prolapsul vaginal posthisterectomie 3. prolapsul uterin presupune existena unui prolaps vaginal asociat. Are 3 grade: gradul I: prolaps uterin incipient = colul se gsete n vagin, deasupra introitului vulvar gradul II: prolaps uterin parial = colul este prezent la nivelul vulvei sau se exteriorizeaz la presiune gradul III: prolaps uterin total = vaginul este inversat n deget de mnu, iar uterul este complet exteriorizat (herniat) 2.3.Etiologie Factori favorizani: 1. Factorul gestaional, prin triplu mecanism: nmuierea, relaxarea i ntinderea aparatului ligamentar de suspensie uterin i a structurilor planeului pelvian cu lrgirea hiatusului uro-genital traumatismul mecanic din timpul naterii cu dilacerarea structurilor de susinere: naterea cu fei mari, stagnarea prelungit a craniului fetal n excavaie, suturile incorecte, nateri precipitate, manevre de expresie manual, perfuzii ocitocice energice, vezic urinar neevacuat n expulzie n luzie: subinvoluia uterin, prin mobilizare tardiv sau endometrit (favorizeaz instalarea unei RVF) 2. Factorul constituional: deficiene ale esutului conjunctiv (prolapsul poate s apar chiar la nulipare). Aceste femei prezint frecvent uterul n RVF 3. Factorul endocrin: carena estrogenic care apare n special postmenopauzic, cu atrofia structurilor conjunctive 4. Factorul iatrogen: manevre brutale de expresie manual la natere, aplicaii incorecte de forceps, intervenii chirurgicale nejustificate (ligamentopexii fr excluderea Douglasului) Factori determinani: sunt reprezentai de cauzele care produc creterea presiunii intraabdominale: eforturi fizice mari nsoite de ortostatism prelungit afeciuni respiratorii cronice cu tuse constipaia cronic obezitate, prin creterea presiunii intraabdominale, dilacerarea i slbirea structurilor pelviene

793

Tulburrile de static genital la femeie

Toi factorii determinani prezentai acioneaz n condiiile ortostatismului ceea ce presupune sumarea forei gravitaionale. innd cont de etiopatogenia prezentat vom observa c 95% din cazurile de prolaps pelvi-genital apar la multipare ce depun eforturi fizice intense. 2.4. Fiziopatologie O bun static pelvian presupune: integritatea structurilor de susinere ale planeului pelvian o corect orientare i suspensie a uterului: integritatea ligamentelor utero-sacrate, cardinale i rotunde Poziia fiziologic a uterului este de anteversieflexie, n acest fel uterul sprijinindu-se prin intermediul vaginului pe centrul tendinos perineal n timpul eforturilor fizice ce cresc presiunea intraabdominal.

Fig.54.2: Rezultanta forelor presiunii abdominale aplicate pe suprafaa uterului pune n tensiune ligamentele, colul descinde i se sprijin pe peretele vaginal posterior i centrul tendinos. Distrugerea structurilor perineale, cu lrgirea hiatusului uro-genital i lezarea structurilor de ancorare cu modificarea poziiei uterului (RVF) determin telescoparea acestuia prin vagin cu apariia diferitelor grade de prolaps.

Fig.54.3: Deirarea muchilor ridictori anali (a), relaxarea sistemului ligamentar cu telescoparea i prolabarea uterului (b).
794

Capitolul 54

Concomitent cu prolabarea vaginului i uterului vor fi antrenate vezica i rectul, acestea prezentnd mijloace comune de susinere i suspensie cu uterul. Parturiia poate determina modificri ale tuturor elementelor ce asigur statica pelvin: a. Suspensia: este afectat prin alungirea ligamentelor uterosacrate precum i de modificrile muchiului ridictor anal (relaxarea i alungirea ligamentelor pubo-cervicale i a fasciculelor puborectale); b. Susinerea: lrgirea hiatusului uro-genital, afectarea sfincterelor; c. Orientarea: este afectat tot ca i consecin a alterrii structurii muchiului ridictor anal. O form particular de prolaps este reprezentat de elitrocel. Acesta apare n condiiile unei hiperanteflexii i a unui Douglas adnc (congenital sau dobndit postchirurgical). n aceast form are loc hernierea fundului de sac peritoneal la nivelul spaiului recto-vaginal cu exteriorizarea la nivelul vaginului prin intermediul unui colpocel posterior.

Fig.54.4: Elitrocel 2.5.Aspecte clinice: n cazul tuturor formelor de prolaps se vor aprecia urmtoarele elemente: a. Din anamnez sunt de reinut: pacientele se adreseaz n general pentru: durere, manifestat n general ca o senzaie de presiune n pelvis; exteriorizarea unei formaiuni la nivelul vulvei; tulburri urinare: IUE, disurie, retenie acut de urin; tulburri digestive: constipaie, incontinen anal; tulburri de dinamic sexual, dispareunie. b. La examenul clinic se poate observa: beana vulvei prezena cicatricilor perineale aprecierea distanei ano-vulvare (normal peste 2,5 cm) troficitatea mucoasei vaginale volumul i poziia corpului uterin tonicitatea ridictorilor anali (se va cere femeii s contracte muchii perineali pe degetul examinatorului)
795

Tulburrile de static genital la femeie

existena elitrocelului (tueu vaginal i rectal combinat) Examenul clinic ne va permite s clasificm prolapsul genital i s apreciem gravitatea afeciunii.

2.6.Forme clinice 1. Prolapsul vaginal izolat. Reprezint faza incipient a prolapsului genital. Se manifest sub forma colpocelului anterior i/sau colpocel posterior. Cel mai frecvent aceast form este asimptomatic. Obiectiv se constat prolabarea mucoasei vaginale a peretelui anterior i/sau posterior, fr antrenarea vezicii sau rectului. Tratamentul este chirurgical i are n general mai mult un caracter profilactic pentru prevenirea evoluiei prolapsului. 2. Prolapsul vaginal asociat. n aceast situaie prolapsul vaginal se asociaz cu: Uretrocistocel Rectocel elitrocel Clinic, n cazul colpocistocelului, simptomul principal este reprezentat de IUE. La examinarea clinic se indic efectuarea manevrei Bonney: cele 2 degete intravaginale ale examinatorului se plaseaz de o parte i de alta a uretrei i se mpinge colul vezical n spatele simfizei. Dac n aceast situaie n cursul unui efort voluntar nu apare pierdere de urin putem spera c o intervenie chirurgical care pune la locul su normal colul vezical va duce la vindecare. 3. Prolapsul uterin. Presupune prezena obligatorie a unui prolaps vaginal. Gradul I: colul nu este exteriorizat; se manifest clinic ca un prolaps vaginal asociat: tulburri urinare (IUE), tulburri anale, leucoree, senzaie de greutate n pelvis; Gradul II: colul apare la introitul vulvar, iar ca simptomatologie IUE devine inconstant; la nivelul colului poate apare alungirea hipertrofic datorat tulburrilor circulatorii, cu leziuni de decubit la polul inferior; Gradul III: uterul este complet prolabat; dispare incontinena urinar i uneori e prezent retenia acut de urin. Apar modificri ale tractului urinar i renale (30% din cazuri) datorit stazei i infeciilor ascendente. Apar tulburri de defecaie. n cazul prolapsului de gradul III pot apare complicaii acute cum ar fi: retenia de urin, ireductibilitatea; sau cronice: insuficien renal cronic. 2.7.Tratament Profilaxie: conduit i asisten corect la natere; supleerea carenei hormonale preclimacterice i climacterice; aplicarea tehnicilor chirurgicale corecte; prevenirea i tratamentul obezitii; tratamentul afeciunilor cronice respiratorii, constipaiei; evitarea eforturilor fizice intense. Curativ: tratamentul prolapsului este chirurgical: n prolapsul vaginal asociat i uterin gradul I se aplic operaiile tip Kelly de plastie vaginal i plicaturare suburetral (i pentru tratamentul IUE); n prolapsul uterin gradul II cu alungire hipertrofic de col se aplic tripla operaie de la Manchester, care are aceiai timpi ca i operaia Kelly, dar n plus se efectueaz i amputaia colului alungit;
796

Capitolul 54

n prolapsul uterin de gradul III se efectueaz de elecie histerectomia total pe cale vaginal. Alt intervenie posibil este colpocleizisul (nchiderea vaginului).

n situaiile n care datorit diverselor afeciuni asociate nu e posibil intervenia chirurgical se indic utilizarea pesarelor, acestea fiind nite inele de cauciuc care reduc i menin organele genitale interne prolabate.

Fig.54.5: Principalele zone anatomice ce trebuiesc abordate n cursul tratamentului chirurgical al prolapsului genital

Fig.54.6: Colporafie anterioar, cura cistocelului

797

Tulburrile de static genital la femeie

Fig.54.7: Colpoperineoplastie posterioar cu miorafia ridictorilor anali (dup Herbst A.L., 1992).

INCONTINENA URINAR LA FEMEIE

Incontinena urinar la femeie a fost considerat mult timp (i continu s fie considerat de unii ginecologi) o consecin a modificrilor anatomice rezultate n urma naterilor sau a eforturilor fizice mari, fiind perceput ca un simptom al prolapsului pelvi-genital. Acest punct de vedere unilateral a dus la tratarea nedifereniat i abuziv a tuturor bolnavelor cu IU prin diverse intervenii chirurgicale, rezultatele nefiind ntotdeauna pe msura ateptrilor. Se spune c pentru a diagnostica o boal, trebuie s te gndeti la ea, iar pentru a te gndi la ea trebuie s o cunoti i s o studiezi. IU este rezultatul asocierii i influenrii reciproce a unor cauze cu substrat anatomic cu o serie de factori (foarte variai) care determin tulburri ale funcionalitii vezicii i uretrei. n funcie de predominena unuia sau a celuilalt element sau de asocierea lor, putem discuta de un tip ,,anatomic al IU, de o IU ,,funcional i respectiv de IU mixt. Modificrile organismului femeii din perioada climacteric nu constituie prin ele nsele cauze ale incontinenei urinare ci se sumeaz condiiilor morbide preexistente. n consecin, menopauza agraveaz sau declaneaz incontinena urinar i nu o determin. Pe de alt parte, menopauza i confer incontinenei urinare o anumit ,,coloratur determinat n principal de carena hormonal estrogenic i de aceea, pe msur ce femeia nainteaz n vrst, vom ntlni din ce n ce mai rar forma de efort pur. 1. Definiie Incontinena urinar (IU) reprezint pierderea involuntar de urin ce determin probleme sociale, de igien sau psihice i care poate fi demonstrat obiectiv.
798

Capitolul 54

2. Clasificare ( ncadrare nosocomial): IU la femeie face parte dintr-un context mai larg de probleme uro-genitale. 1. Acumulare anormal: incontinena la efort incontinena la stimulare incontinena mixt incontinena incontient miciuni la intervale scurte nicturia enurezisul nocturn 2. Evacuare anormal: ntrziere n iniierea fluxului urinar efort de a miciona flux urinar redus flux urinar intermitent evacuare incomplet curgere post-miciune retenie urinar acut 3. Senzaie anormal: senzaia imperioas de miciune disuria durerea vezical durerea vezical durerea n flanc senzaia de presiune vezical pierderea senzaiei vezicale 4.Coninut vezical anormal: culoare anormal miros anormal hematurie pneumaturie calculi corpi strini

Clasificarea acceptat a incontinenei urinare este urmtoarea (1): I. Incontinena extrauretral: A. Congenital: Ureter ectopic; Extrofie vezical; Altele. B. Dobndit = fistule: Ureterale; Vezicale; Uretrale; Combinaii complexe. II. Incontinena transuretral A. Incontinena real de efort: Deplasarea colului vezical; Disfuncie sfincterian intrinsec; Disfuncie sfincterian intrinsec; Combinate. B. Hiperactivitatea detrusorului: Instabilitatea idiopatic a detrusorului; Hiperreflexia nervoas a detrusorului; C. Incontinena mixt D. Retenia urinar cu distensie vezical i eliminare Incontinen real de efort; Hiperactivitatea detrusorului cu contractilitate alterat. E. Diverticul uretral. F. Anomalii uretrale congenitale (epispadias). G. Relaxare uretral neinhibat (instabilitate uretral). H. Incontinen funcional i tranzitorie.

Dintre formele prezentate se detaeaz dou n ceea ce privete frecvena i importana: incontinena real de efort (IUE) i incontinena urinar prin dissinergie a detrusorului Simplificnd lucrurile, putem discuta de o IU ,,anatomic = IUE cauzat de modificri morfofuncionale cauzate n special de parturiie i de o IU ,,funcional, avnd ca substrat prezena contraciilor involuntare ale detrusorului n faza de umplere vezical.
799

Tulburrile de static genital la femeie

Referitor la IU prin dissinergia detrusorului, o mic parte (sub 10%) din forme sunt cauzate de tulburri neurologice (hiperreflexia nervoas a detrusorului), n celelalte situaii nereuindu-se decelarea cauzelor (instabilitatea idiopatic a detrusorului). Combinaia celor 2 forme (IUE i IUDD) duce la apariia IU mixte. Referitor la terminologia utilizat pentru IU, ea este destul de restrns pentru forma de efort: (IU ,,real, genuin, ,,de efort), n schimb forma ,,funcional recunoate o multitudine de termeni care uneori pot s creeze confuzii. n literatur ea poate fi regsit sub denumirea de IU prin urgen micional, IU prin disinergie de detrusor, IU prin vezic hiperactiv, IU prin instabilitate de detrusor, IU prin instabilitate vezical, IU prin vezic neurogen .a., termeni oarecum superpozabili i fcnd referire la aceeai problem. 3. Incidena Frecvena real a IU la femeie nu este cunoscut. Se admite c incidena crete odat cu vrsta, fiind maxim la femeile n menopauz. Studii populaionale extinse gsesc incidene ale IU cuprinse ntre 20 45% n funcie de vrst. Sengler raporteaz o inciden global de 21% cu urmtoarea distribuie pe grupe de vrst: sub 30 de ani 19.9%, n intervalul 31-50 de ani 36% iar n intervalul 51-70 de ani 46%.(16) 4. Etiopatogenia IU - Fiziopatologie Condiia necesar pentru o bun continen urinar este ca presiunea uretral maxim s fie mai mare dect presiunea vezical total. Diferena dintre cele dou reprezint presiunea de nchidere uretral, aceasta avnd valoare poziiv n timpul fazei de umplere vezical. Pentru aceasta sunt necesare 2 tipuri de condiii: funcionale i anatomice. Funcionale: a. tonus normal al musculaturii netede i striate ce formeaz sfincterele uretrale; b. elasticitate normal a fibrelor conjunctive din submucoasa uretral; c. integritatea plexului vascular cavernos din submucoasa uretral; d. prezena pliurilor fiziologice ale mucoasei uretrale; e. o reactivitate normal a detrusorului (contraciile fiind prezente numai n faza de micionare); f. integritatea inervaiei somatice i vegetative loco-regionale. Anatomice: a. o corect poziionare a jonciunii cisto-uretrale (intraabdominal); b. un unghi posterior de 100-110 ntre vezic i uretr i un unghi posterior de 600.

Fig.54.8: Unghiul posterior vezical. A. aspect normal; B. diferite grade de herniere vezical.
800

Capitolul 54

Dup cum se observ incontinena urinar este un sindrom prezentnd: o form de efort, datorat modificrilor anatomice, aceasta beneficiind de tratament chirurgical; o form funcional = dissinergia de detrusor, se datoreaz modificrilor funcionale i se caracterizeaz prin apariia contraciilor involuntare ale detrusorului n faza de umplere vezical. Beneficiaz de tratament medicamentos: forme mixte, sunt foarte frecvente n menopauz i beneficiaz de tratament combinat, medicochirurgical.

IU recunoate la femeia n menopauz o multitudine de factori etiopatogenetici, din a cror interrelatie rezult diversele forme clinice: IUE, IUDD, IU Mx. Printre factorii care contribuie la apariia pierderilor involuntare de urin se regsesc: modificri anatomice, fie de tipul prolabrii jonciunii uretro-vezicale, fie a defectelor anatomice ale aparatului sfincterian uretral; tulburri nervoase centrale sau periferice; modificri hormonale de tipul carenei estrogenice ce afecteaz structura i funcia vezico-uretral; factor tisular-constituional reprezentat de calitatea esutului conjunctiv; factori endocrini, infecioi, metabolici etc. La o parte din bolnave nu se pot decela modificri morfologice sau funcionale care s explice IU. Aproximativ 80-90% din formele prin dissinergie de detrusor sunt considerate idiopatice, nereuindu-se gsirea modificrilor generale sau locale sau determinrii acestei afeciuni. Uneori IU se datoreaz unor factori iatrogeni, medicamentoi (ex.: administrarea de diuretice) sau chirurgicali. Se cunoate ca dup tratamentul chirurgical al IUE pot s apar fenomene de IUDD mai ales la cazurile la care s-a intervenit de mai multe ori la nivelul sferei genito-urinare.

Rolul factorului anatomic n etiopatogenia IU

Rolul modificrilor anatomice n etiopatogenia IU a fost de mult stabilit, efectundu-se numeroase studii i experimente care au dovedit c hernierea jonciunii uretro-vezicale este urmat de pierderi involuntare de urin. Statica organelor genitale interne, a vezicii i a rectului este asigurat de planeul pelvi-perineal, n cadrul cruia un rol important l au muchii ridictori anali i structurile conjunctivo-fibroase. Exist 5 sisteme care asigur suportul organelor pelviene: esutul conjunctiv subperitoneal, retinaculele, ligamentele largi, inclusiv musculatura neted i ligamentele rotunde complexele formate din ligamentele cardinale i uterosacrate diafragma urogenital mpreun cu ligamentele pubouretrale diafragma pelvic i n special componenta pubo-coccigian a ridictorilor anali perineul cu centrul tendinos al acestuia. Toate aceste sisteme de susinere i suspensie fac ca uterul i vezica s aib o anumit poziionare n plan vertical i o angulaie n sens antero-posterior. Afectarea factorului anatomic se va materializa prin dezvoltarea incontinenei urinare de efort. Teorii care explic IUE A. Teoria acceptat astzi privind etiopatogenia incontinenei urinare de efort este cea a transmisiei presionale formulat de Enhrning (2).

801

Tulburrile de static genital la femeie

Aceasta arat c o poziie normal a uretrei proximale, n ,,incinta manometric abdominal, face ca o cretere a presiunii intraabdominale s aib aceleai repercusiuni asupra vezicii i uretrei, iar presiunea de nchidere uretral s rmn pozitiv. Dac uretra proximal nu se gsete n momentul efortului fizic n ,,incinta manometric abdominal se va produce pierderea de urin n momentul n care presiunea suplimentar depete presiunea de nchidere uretral.

Fig.54.9: Schema teoriei lui Enhrning. A. Poziia normal a jonciunii: creterea presiunii intrabdominala (1) se repercut n mod egal asupra vezicii (2) i jonciunii (3).B. Hernierea jonciunii uretro-vezicale: creterea presiunii intrabdominale (5) va crete numai presiunea intravezical cu apariia IU. B. Principiile enunate de Enhrning au fost combtute de unii autori cum ar fi Petros i Ulmsten (3) care arat c pe lng modificarea poziiei uretrei proximale, un rol important l are i funcia intrinsec de nchidere a uretrei.

Fig. 54.10: Planeul pelvi-perineal: structurile fibro-conjunctive de susinere. 1. vezica; .2 uter; 3. ureter; .4 artera hipogastric; 5. plexul hipogastric; 6. rectul; 7. sacru; 8. pilierul vezical; 9. parametru; 10. ligament utero-sacrat; 11. fasciculul anal al RA.
802

Capitolul 54

Fig 54.11: Modul de aciune al RA. 1. uter; 2. vagin; 3. centru tendinos; 4. simfiza; 5. RA n contracie; 6. RA la creterea presiunii abdominale. C. Exist i teorii integrative cum este cea a lui Yung (4) sau teoria reflex care arat c modificrile anatomice de tipul plnierii uretrei proximale stau la baza pierderilor involuntare de urin. Autorul arat c prin iritaia uretrei plniate de ctre urin se produce reflex relaxarea sfincterelor uretrale cu apariia incontinenei urinare. Teoria lui Enhrning are ns meritul c fundamenteaz principiile tratamentului chirurgical ale IUE. Astfel, operaiile care vizeaz tratamentul formei de efort presupun ca timp obligatoriu repunerea intraabdominal a jonciunii cisto-uretrale, fie c este vorba de abord pe cale vaginal, abdominal sau mixt.

Rolul factorului hormonal n etiopatogenia IU

Datorit dezvoltrii embriologice comune, receptorii pentru estrogen i progesteron sunt localizai att la nivelul organelor genitale precum i a tractului urinar inferior: vezic, trigon, uretr, precum i n muchii planeului pelvian. Distribuia receptorilor estrogenici (RE) este inegal la nivelul tractului urinar inferior, ei fiind mai slab reprezentai la nivelul poriunii anterioare a colului i a planeului vezical. Carena estrogenic climacteric determin apariia simptomatologiei urinare, considerat ca fcnd parte integrant din sindromul de menopauz. Studii populaionale extinse au artat c n jur de 40% din femeile aflate n menopauz prezint probleme de continen. IUE: Majoritatea studiilor neag o relaie direct ntre menopauz i declanarea sau agravarea IUE i consider c privaiunea estrogenic nu determin n mod izolat apariia acestui tip de incontinen, fiind eventual n msur s adauge o component funcional, cu apariia unei incontinene urinare mixte. Sherburn concluzioneaz n urma unui amplu studiu c incontinena urinar este n principal consecina factorilor mecanici i nu rezultatul deficitului hormonal din menopauz (24). Pe baza unor studii statistice s-a observat o scdere a incidenei IUE odat cu naintarea n vrst, introdcndu-se chiar termenul de ,,vindecare a IUE n menopauz (24). IUDD: Deficitul estrogenic din menopauz se repercuteaz asupra troficitii i reactivitii vezicii cu apariia fenomenelor urinare de tipul miciuni imperioase i nicturie. Exist date de fiziologie i fiziopatologie care pot lega carena estrogenic de apariia IUDD.
803

Tulburrile de static genital la femeie

1. Aciunea estrogenilor asupra vezicii urinare: modificarea raportului esut muscular/colagen, cu influen asupra complianei vezicale. receptorii adrenergici, bogat reprezentai la nivelul colului vezical, cresc sub aciunea E modificarea imunitii locale cu influen asupra apariiei infeciilor urinare. Aciunea estrogenilor asupra uretrei: modificri structurale n coninutul de colagen influen asupra plexurilor vasculare submucoase influen asupra pliurilor mucoasei uretrale influeneaz lungimea anatomic respectiv funcional a uretrei. Teoretic, deficitul hormonal ar putea determina, n mod izolat, apariia IUDD. Studii recente au artat c IUDD nu este determinat de carena estrogenic izolat (25), aceasta conducnd ns la apariia unor fenomene urinare ce pot acompania o incontinen urinar preexistent.

CARENA ESTROGENIC

SCDEREA IMUNITII LOCALE

VEZICA

URETR

INERVAIE

MODIFICRI PSIHICE

-colagen -receptorii -adrenergici

-colagen -atrofie plex venos -atrofie pliuri mucoase -scurtare

Atrofie: -nervi somatici -fibre proprioceptive

CISTITE

PIV

PIU

REFLEXULUI DE ANTICIPAIE

INCONTINEN URINAR PRIN DISINERGIE DE DETRUSOR

Efectele carenei hormonale asupra aparatului urinar

Se cunoate c atrofia urogenital favorizeaz infeciile urinare joase recurente (cistitele). n mod normal, pH-ul vaginal 4,5 i este dat de degradarea glicogenului la acid lactic de ctre lactobacil. n
804

Capitolul 54

menopauz scade glicogenul vaginal (estrogeno-dependent), iar lactobacilul este nlocuit de enterobacili, ceea ce duce la creterea pH-ului. De asemenea se produce atrofia uretral joas, toate acestea favoriznd colonizarea microbian i apariia de infecii vezicale recurente. Studiile au demonstrat c substituia estrogenic n menopauz contribuie la tratamentul/prevenirea infeciilor vezicale recurente. (26).

Rolul factorului nervos n etiopatogenia tulburrilor urinare la femeie

Nervul ruinos intern (NRI) i are originea n neuromerele S3-S4 i accesor S2 i S5, dup care coboar n foseta ischio-rectal, napoia muchiului obturator intern i a ischionului. Traverseaz la nivelul excavaiei pelviene, acompaniat de artera i vena ruinoas, un veritabil defileu osteo-musculo-aponevrotic denumit Canalul lui Alcock. Ramurile terminale ale NRI sunt prinse ntre dou puncte relativ fixe: canalul Alcock, pe de o parte, i inseria pe structurile inervate pe de alt parte. Neuropatia perineal de elongaie (Neuropathie perineale detirement; Stretch neuropathy) NPE definete afectarea bilateral a structurii NRI survenit n cursul eforturilor fizice intense ce cresc presiunea intraabdominal i consecinele viznd statica pelvian i funcionarea vezicii i rectului ce decurg din aceasta. Studiile privind afectarea structurii nervului ruinos intern prin elongarea fibrelor sale n cursul eforturilor fizice intense au nceput s fie fcute dup anii 1980. Laurberg (27) dovedete c o parte din incontinenele urinare considerate idiopatice au la baz o alterare neurologic periferic. La nceputul anilor 1990, Amarenco G. (28) are meritul de a defini afeciunea, precum i de a stabili elementele diagnosticului pozitiv i diferenial i implicaiile fiziopatologice ale bolii. Studierea i cunoaterea tulburrilor neurologice locale de tipul NPE arat Gunnarsson (29), deschide noi perspective n interpretarea patofiziologiei incontinenei urinare la femeie. Din punct de vedere patogenetic NPE este consecina dispoziiei anatomice a NRI i anume a fixrii acestuia la nivelul canalului Alcock ceea ce face ca ramurile terminale s fie prinse ntre 2 puncte fixe: canalul Alcock i locul de inserie. Datorit acestei dispoziii particulare a NRI, pot s apar urmtoarele efecte: 1. Rupturi ale fibrelor componente ale NRI n timpul eforturilor fizice violente i scurte care fac s coboare planeul pelvian sau a celor mai reduse, dar cronice. 2. Datorit fixitii de la nivelul canalului Alcock este impiedicat fuga nervului n timpul contraciilor musculaturii pelviene, acesta putnd fi compresat de ligamentul falciform sau prins n pensa format de ligamentul sacro-spinal i inseria ligamentului sacro-tuberal pe spina sciatic. 3. Posibilitatea compresrii NRI ntre peretele osos i craniul fetal n cazul expulziilor prelungi. Efectele alterrii fibrelor NRI (prin rupere sau compresiuni) pot fi tranzitorii sau permanente n funcie de gradul leziunii nervoase. Exist posibilitatea refacerii pariale a structurii nervului n perioada de luzie (1). Consecinele periferice ale NPE sunt: A. Alterarea fibrelor senzitive duce la : hipoestezie perineo-vulvar modificarea percepiei pasajului uretral al urinii tulburri genito-sexuale de tipul hipo- sau anorgasmiei B. Alterarea fibrelor vegetative duce la: tulburri anale de tipul incontinenei fecale diminuarea capacitii de nchidere uretral cu apariia incontinenei urinare disinergie vezico-sfincterian cu apariia disuriei datorit spasmului sfincterului intern n perioada de miciune sau chiar retenie acut de urin.
805

Tulburrile de static genital la femeie

C. Alterarea fibrelor motorii duce la afectarea musculaturii pelviene de tipul atrofiei de denervare cu favorizarea sau agravarea prolapsului pelvi-genital. D. Alterarea fibrelor proprioceptive duce la diminuarea sau dispariia reflexului de anticipare perineal, cu consecine de asemenea asupra favorizrii prolapsului. Reflexul perineal de anticipaie realizat prin intermediul fibrelor propriceptive este declanat de ntinderea fibrelor muchilor ridictori anali din timpul eforturilor fizice ce duc la creterea presiunii intraabdominale. Rezultatul este reprezentat de creterea reflex a tonusului musculaturii planeului pelviperineal, acesta fiind pregtit s fac fa unei solicitri suplimentare. Circumstanele de apariie cele mai frecvente 1. Cauze obstetricale. Naterea este considerat principalul factor etiologic. Afectarea NRI a fost dovedit prin studii electromiografice la 80-97% din luze. NPE apare pe fondul denervaiei fiziologice de sarcin. Benson estimeaz c datorit efortului de expulzie din timpul naterii, aproximativ 20% din structura nervului ruinos intern este afectat prin ntinderea fibrelor nervoase. Nu exist o corelaie ntre numrul de nateri i apariia NPE, determinant fiind prima natere. De asemenea este foarte important calitatea esutului conjunctiv de suspensie uretro-joncional. 2. Prolapsul pelvi-genital. Acesta reprezint att cauz ct i efect, coborrea planeului pelvian determinnd alungirea ramurilor terminale ale NRI 3. Eforturile cronice i repetate ce cresc presiunea intraabdominal: tuse sau constipaie cronic, obezitatea. 4. Eforturile intense i repetate, de exemplu la sportivele de performan. Astfel NPE apare la 38% din maratoniste, 27% tenismene, 6% cicliste. 5. Consecinele chirurgiei pelviene. NPE se manifest clinic prin: tulburri de sensibilitate perineo-vulvare de tipul hipoesteziei, parestezii, senzaii de arsur tulburri de dinamic sexual de tipul hipo- sau anorgasmiei agravarea unui prolaps pelvi-genital incontinena anal pentru gaze i/sau materii fecale fenomene urinare de tipul: disuriei (datorit disinergiei vezico-sfincteriene) retenie acut de urin incontinena urinar prin mecanism mixt : - modificri anatomice prin favorizarea sau agravarea unui prolaps - afectarea capacitii de nchidere uretral - disinergia vezico-uretral Multe din cazurile de eec ale chirurgiei incontinenei urinare de efort se datoreaz NPE care face ca mecanismul IU s fie mixt. Diagnosticul pozitiv parcurge etapele consacrate: anamnez, examen clinic i explorri paraclinice. Din anamnez se rein prezena factorilor etiologici, iar din punct de vedere clinic este sugestiv asocierea fenomenelor urinare cu cele de tipul incontinenei anale. La examenul local se constat: diminuarea sensibilitii perineo-vulvare, diminuarea sau dispariia reflexelor cutanate perineale: clitoridian sau bulbo-cavernos i scderea tonusului sfincterului anal. Paraclinic, diagnosticul NPE se face cu ajutorul electromiografiei analitice, studiului latenei distale motrice a NRI i studiului latenei distale senzitive a NRI.
806

Capitolul 54

Nevralgia perineal (Sindromul canalului Alcock) Sindromul canalului Alcock reprezint afectarea unilateral a NRI secundar unei compresiuni acute sau cronice a nervului la acest nivel. Poate fi asemnat cu sindromul de canal carpian. Cauzele constau n: compresiuni acute (de exemplu la cicliste) situaie n care simptomele sunt reversibile n cteva ore i compresiuni cronice consecutiv unor fibroze conjunctive la nivelul canalului Alcock cu nglobarea NRI (cel mai frecvent sunt idiopatice). Clinic sindromul se manifest la nivel vulvo-perineal, unilateral, prin: dureri cu caracter electric, de arsur, parestezii, hipoestezii sau anestezii. Toate aceste fenomene se accentueaz n poziie eznd (datorit punerii n tensiune a nervului) i se amelioreaz n ortostatism sau la mers (semnul lui Tinel). Diagnosticul se face pe baza simptomatologiei, caracteristic fiind absena oricror altor semne de afeciune genital, urologic, colo-proctologic sau neurologic. Paraclinic este prezent un traseu electromiografic de tip periferic patologic + latena distal mrit unilateral a NRI.

INCONTINENA URINAR DE EFORT Reprezint pierderea involuntar de urin provocat de un efort fizic n absena contraciei muchiului detrusor. Are caracter intermitent i apare n perioada de cretere a presiunii intraabdominale, cnd presiunea intravezical crete depind presiunea de nchidere uretral. Caracteristici: IUE apare dac vezica este plin; Structura neuromuscular a detrusorului este normal; Uretra este intact; n forma pur nu este asociat cu alte simptome urinare; Neinfluenat de carena hormonal; Este cauzat de modificri anatomice locale prolapsul pelvi-genital. Aspecte clinice Din anamnez este de reinut: prezena n antecedente a cel puin o natere pe cale vaginal. Frecvent pacienta este multipar; evoluie ndelungat a afeciunii cu agravare constant n timp (nu exist perioade de remisiune); fr caracter sezonier.

Obiectiv Examenul clinic se recomand a se efectua cu vezica plin. Se vor observa semnele clinice ale unui prolaps vaginal asociat (colpocistocel) sau a unui prolaps uterin gradul I. La efortul de tuse se va putea obiectiva pierderea de urin. Cu aceeai ocazie se va putea efectua manevra Bonney: cu indexul i mediusul plasate intravaginal de-a lungul uretrei, se ridic colul vezical spre simfiz. Prin replasarea jonciunii uretrovezicale n incinta abdomenului nu se mai produce pierderea de urin la efortul de tuse. Clasificare sunt descrise 3 grade de gravitate ale IUE: grd.I pierderea de urin apare la eforturi fizice mari (tuse, strnut); grd.II IU apare la eforturi fizice medii (urcarea scrii); grd.III IU apare la eforturi fizice mici (schimbare de poziie);

807

Tulburrile de static genital la femeie

INCONTINENA URINAR PRIN DISSINERGIE DE DETRUSOR Reprezint IU precedat de un impuls brusc, incontrolabil de a urina, cauzat de hiperactivitatea detrusorului. Aceast form de IU se datoreaz deci unor contracii patologice ale detrusorului n perioada de umplere vezical. Clasificare. 1. Hiperreflexia detrusorului ( 20%) cauzat de o patologie neurologic central sau periferic (AVC, b. Parkinson, scleroz multipl, etc.). 2. Instabilitatea detrusorului ( 80%) indiopatic. Caracteristici: asocierea cu alte simptome urinare: disurie, polakiurie, senzaie de miciune imperioas, nicturie, agravarea la stimuli (frig, umezeal, etc.) evoluie oscilant n timp; evoluie sezonier (agravare n anotimpurile reci); frecven mai crescut n menopauz. Aspecte clinice Anamneza are un rol important n orientarea diagnostic prin punerea n eviden a simptomelor urinare asociate amintite. IUDD apare i la nulipare. Frecvent pacientele sunt n climax, prezentnd i alte manifestri ale menopauzei. Obiectiv nu exist elemente patognomonice pentru IUDD. Uneori IU nu poate fi obiectivat n momentul examinrii.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL INCONTINENEI URINARE Examinrile paraclinice sunt obligatorii pentru diferenierea celor 2 forme principale de IU. Anamneza i examenul clinic reuesc s stabileasc diagnosticul corect n 70-80% din cazuri dar nu confer certitudinea, de aceea sunt necesare aplicarea unor metode paraclinice de diagnostic. Stres testul Efectuarea lui urmeaz umplerii vezicale la capacitatea maxim i const dintr-o baterie de exerciii, obiectivnd astfel pierderea de urin prin observarea tamponului vulvar nainte i dup activitile depuse. Q testul Se realizeaz cu ajutorul unei sonde metalice introduse n uretr. Testul a fost introdus de Crystle (5) n 1971 i are ca scop verificarea axei uretrale i mobilitatea jonciunii cistouretrale. Se consider c rezultatele patologice ale Q-testului semnific o modificare anatomic ce st la baza unei IUE. De fapt Qtestul ar verifica deplasarea jonciunii cistouretrale, aa cum a fost postulat de Enhrning (2) n teoria sa ce explic fiziopatologia IUE. Dei exist unele controverse, muli autori l recomand ca element obligatoriu al diagnosticului IUE. Bergman (6) arat c aceast examinare este obligatorie pentru alegerea tipului de intervenie chirurgical. n mod normal orientarea sondei este sub orizontal iar la efortul de tuse sonda tinde s se orizontalizeze, excursia acesteia fiind de sub 30. Patologic sonda se gsete la orizontal sau deasupra acestei linii, iar la efortul de tuse excursia sondei este mai mare de 30.

808

Capitolul 54

Cistometria Reprezint cea mai simpl metod urodinamic, cu o bun valoare n diagnosticul formelor de IU. Clarke B. (7) arat c cistometria simpl este metoda ideal de diagnostic a formelor de IU, fiind uor de efectuat i obinndu-se rezultate foarte bune: sensibilitate de 95% pentru IUE, 96% pentru IUDD i 64% pentru IU mixt. Se utilizeaz o sond vezical, sering fr piston de 50 ml i ap steril, realizndu-se umplerea treptat a vezicii pn la un volum de 300-350ml. Se nregistreaz: volumul rezidual din care se recolteaz i urocultura volumul minim la care a aprut prima senzaie de miciune volumul vezical total prezena contraciilor involuntare ale detrusorului n perioada de umplere. n IUE: reziduul vezical este n general sub 50ml; prima senzaie de micionare apare la 150-250ml; volumul vezical total este de 400-600ml; nu apar contracii n perioada de umplere (lichidul nu reflueaz); n IUDD: reziduul vezical este frecvent crescut ( 50ml); prima senzaie de micionare apare la un volum de sub 150ml; volumul vezical total este redus (sub 350ml); apar contracii n perioada de umplere (refluarea lichidului); Ureterocistomanometria computerizat Aceasta metod urmrete n esen aceiai parametri ca i cistometria simpl, utiliznd 3 transductori: uretral, vezical i rectal (msoar presiunea intraabdominal).

Fig.54.12. Tehnica cistometriei

Pad - testul (testul tamponului) Pad-testul sau testul tamponului reprezint o metod relativ facil de obiectivare a pierderilor de urin ntr-un anumit interval de timp.
809

Tulburrile de static genital la femeie

1. Principiul metodei const n msurarea greutii tamponului vulvo-perineal nainte i dup efectuarea unei baterii de exerciii, diferena gsit fiind reprezentat de urin pierdut. 2. Tehnica: - a fost propus de Societatea Internaional de Continen (ICS - 1983) i cuprinde urmatoarele etape: Tamponul este cntrit i aplicat pacientei care nu a urinat n prealabil Pacienta inger 500 ml lichid ntr-un interval de 15 minute (lichidul nu trebuie s conin sodiu) Pacienta efectueaz o baterie de exerciii Tamponul se cntrete din nou. Pacienta urineaz. 3. Orarul testului este urmtorul: minutul 0 se aplic tamponul minutele 0-15 pacienta inger lichidul minutele 15-45 pacienta se plimb n ncpere minutele 45-60 pacienta efectueaz urmtoarele activiti: se aeaz i se ridic de 10 ori tuete de 10 ori alearg 1 minut ridic obiecte de pe podea de 5 ori se spal pe mini cu ap rece timp de 1 minut minutul 60: cntrirea tamponului i pacienta este invitat s urineze i se msoar cantitatea de urin 3. Interpretarea testului: Tabelul 54.1: Interpretarea Pad-testului.
Pierdere de urin Sub 2 gr / or ntre 2 10 gr / or ntre 10 50 gr / or Peste 50 gr / or Incontinen urinar de efort Absent Moderat Sever Foarte sever

Pad-testul se poate utiliza att pentru verificarea rezultatelor operaiilor efectuate pentru IUE, ct i pentru evaluarea tratamentului conservativ cu pesare. Eficiena testului este estimat la valori n jur de 95% (8). 6. Alte metode: cistografii micionale, cistoscopie, examen citohormonal.

810

Capitolul 54

TRATAMENUL INCONTINENEI URINARE 1. Tratamentul IUE: A. Tratamenul nechirurgical: apeleaz la exerciiile perineale i respectiv la utilizarea pesarelor. Exerciiile perineale (cura Kegel), constau n serii de contracii de contenie ale musculaturii perineale. Practic se efectueaz 4 -5 edine zilnice a 15 20 de contracii perineale fiecare. Se pot utiliza i dispozitive care obiectiveaz intensitatea contraciilor (biofeed-back). Metoda duce la vindecri (15 20 %) sau ameliorri importante (pn la 60% din cazuri). Pesarele sunt inele din material plastic cu forme speciale i de diferite dimensiuni care introduse n vagin realizeaz un suport pentru jonciunea cisto-uretral prolabat. Se utilizeaz n special la pacientele vrstnice care prezint patologii asociate ce contraindic o intervenie chirurgical. B. Tratamentul chirurgical Incontinena urinar de efort reprezint o consecin a parturiiei( n principal) la care se adaug o serie de factori innd de condiiile de via i munc. n consecin, IUE este n principal boala care apare ca urmare a efectelor anatomice ale naterii asupra structurilor i organelor pelvi-perineale. Incidena IUE n rndul nuliparelor este foarte mic, sub 5% dintre pacientele cu IUE neavnd nici o natere n antecedente (9, 10). Prolapsul i IUE este o asociere obinuit, cele 2 afeciuni avnd o etiopatogenie i un tratament asemntor sau intercorelat. n tratamentul chirurgical al IUE gsim un numr impresionant de intervenii descrise: peste 200. Aceasta ne arat pe de o parte preocuparea specialitilor vis a vis de tratamentul chirurgical al acestei afeciuni, dar n acelai timp subliniaz incapacitatea gsirii unei intervenii optimale care s rspund tuturor dezideratelor: s aib o amploare mic i n consecin s fie uor de suportat de ctre paciente (n general la o vrst cnd prezint diverse patologii asociate); s aib o eficien bun n vindecarea pierderilor involuntare de urin; s aib complicaii imediate i tardive minime (n special n ceea ce privete apariia postoperator a urgenei micionale); s aib rezultate durabile n timp. Forurile de specialitate recomand maxim rigurozitate n selectarea tehnicii operatorii ntruct cea mai bun ans de vindecare se obine dup o prim intervenie chirurgical reuit. Interveniile ulterioare vin pe un teren anatomic deja modificat (reacie fibroas) i n consecin au rate de succes sensibil diminuate. Deasemenea atrag atenia asupra necesitii evalurii riguroase anteoperatorii a pacientei, n vederea depistrii unor disfuncii de tipul hiperreactivitii detrusorului sau al dificultilor n iniierea miciunii. n aceste cazuri operaia poate avea un impact agravant iar pacienta trebuie informat (n vedera consimmntului) despre riscurile suplimentare aprute n aceste circumstane. Eficacitatea tratamentului chirurgical depinde de: a. tipul de intervenie ales. b. respectarea de ctre pacient a indicaiilor i restriciilor n anii ce urmeaz operaiei. c. Nivelul de pregtire i ndemnare a chirurgului. Exist mai multe categorii de intervenii chirurgicale: a. Operaii pe cale vaginal (colporafie). Prototipul este operaia Kelly. Operaiile tip Kelly sunt relativ facile att pentru chirurg ct i din punctul de vedere al pacientelor, dar au din pcate, o rat de reuit inferioar procedurilor cu abord retropubian sau al operaiilor de tip earf.
811

Tulburrile de static genital la femeie

Metaanaliza efectuat de Jarvis (17) pe baza studiilor elaborate asupra acestei tehnici a evideniat o rat de corectare a conteniei de 67-72%, cu o rat a complicaiilor sub 1%, un risc de declanare a unei hiperreactiviti a detrusorului sub 6%, hemoragii cu 50% sub nivelul altor proceduri i nu s-au evideniat dificulti importante n iniierea miciunii (au fost practic absente). Per ansamblu aceast tehnic a fost apreciat ca avnd riscuri minime, relativ uoar din punct de vedere tehnic, uor acceptat de paciente i cu un timp de spitalizare redus. Dezavantajul principal este reprezentat de rata mare de recidive pe termen lung. Astfel dup 2 ani contenia urinar a mai fost prezent la 63% din paciente n timp ce la 5 ani aceasta a cobort la 37%.(18) n consecin Asociaia Urologilor Americani plaseaz aceast tehnic pe ultimul loc (din marile categorii prezente ) n ceea ce privete eficiena asupra incontineniei urinare, meninndu-i indicaia doar pentru cazurile ce asociaz prolaps genital. b. Operaia pe cale abdominal (uretropexia retropubian) Colposuspensia Burch este considerat n prezent tehnica cea mai eficient prin prisma rezultatelor asupra conteniei urinare pe termen scurt i lung: 85-90% n primul an i 70% dup 5 ani(19)(20). Este important ns de menionat existena unor riscuri suplimentare fa de tehnica anterioar: probleme n iniierea miciunii au fost raportate n 10,3% din cazuri, hiperreactiuvitatea detrusorului a aprut la 17% din paciente iar prolapsul genital a fost prezent la 5ani la 13.6% din paciente. Deasemenea s-au citat cazuri de lezare a ureterelor. Operaia Marschall-Marchetti-Krantz este considerat inferioar tehnicii Burch, att datorit eficienei mai modeste asupra patologiei de baz ct i prin prisma complicaiilor mai numeroase: morbiditate global de 22%, i o mortalitate de 0.2%. n plus trebuie menionat i riscul de apariie a osteitei pubiene (2,5%). Colposuspensia laparoscopic practicat de chirurgi cu experien n acest domeniu ofer rezultate similare tehnicii Burch(19)(21). Avantajele acestei tehnici sunt legate de scderea pierderii de snge intraoperatorii, reducerea durerilor postoperatorii i scurtarea duratei de internare. n schimb ascociaz o rat de complicaii mai mare, durata operaiei este mai mare iar costurile globale crescute. Rolul efectiv al acestei tehnici este n continuare n discuie. Cel puin pentru momentul actual forurile de specialitate recomand ca aceast tehnic s fie rezervat doar centrelor specializate n laparoscopie.(19) c. Uretropexiile (ex.: operaia Pereyra) sunt considerate a avea o eficien mult inferioar procedeelor retropubiene, asociind n plus o rat mult mai mare de complicaii. d. Operaiile tip earf cu utilizarea de materiale sintetice sau autoloage Acest tip de intervenie prezint o rat de reuit de aproximativ 80%, cu scdere mic de-a lungul timpului. (19) Grefele autologe (fascia rectus sau fascia lata) sunt cele mai frecvent utilizate. Grefele sintetice tind s prezinte n timp fenomene de eroziune (0-16%) Riscul de hiperactivare a detrusorului variaz ntre 3.7-66%, iar fenomenele de tipul dificultilor de miciune sunt ntlnite n pn la 10% din cazuri.(23) e. Utilizarea unui sfincter urinar artificial asociaz o rat de reuit de pn la 80%. Datorit morbiditii mari pe care o atrage (ex: hiperactivitatea detrusorului pn la 90%) aceast procedur este rezervat cazurilor nerezolvate prin alte tehnici chirurgicale. Merit menionat faptul c n 17% din cazuri vor fi necesare noi intervenii chirurgicale.(19) f. Utilizarea de ageni injectabili (diferite tipuri de colagen) are o rat de succes limitat avnd n schimb avantajul de a nu prezenta complicaii importante. Se recomand pacientelor a cror simptomatologie nu s-a ameliorat n urma procedurilor clasice (deficien intrinsec sfincterian).
812

Capitolul 54

n urma bilanului general al tuturor tehnicilor chirurgicale de tratament a IUE, Asociaia Urologilor Americani consider c tehnicile retropubiene respectiv cele de tip earf sunt cele mai eficiente, dar asociaz o morbidiotate uor crescut fa de alte tehnici. Din acest motiv aceste dou tehnici vor fi propuse acelor paciente care i asum un risc imediat uor crescut n favoarea uor rezultate pe termen lung mult mai bune. Tehnicile de tip earf vor avea prioritate n cazul pacientelor cu operaii anterioare euate.(19) 2. Tratamentul IUDD A. Tratamentul medicamentos Tratamentul farmacologic al tulburrilor urinare la femeie apeleaz la un numr mare de clase de medicamente. Multe dintre acestea ar interveni din punct de vedere fiziopatologic n incontinena urinar prin urgen micional i n apariia simptomatologiei asociate, dar de multe ori nu i dovedesc eficiena, neexistnd diferene notabile fa de administrarea de placebo. Principalele grupe de medicamente utilizabile n tratamentul vezicii hiperreactive sunt (11, 12, 13): 1. Medicaie colinergic utilizat n tratamentul reteniei de urin (Betanechol chlorid); 2. Medicatie anticolinesterazic utilizat de asemenea n retenia de urin (Prostigmina); 3. Medicaie anticolinergic (antimuscarinice) utilizat pentru tratamentul hiperreflexiei vezicale i a aparatului uretral (Oxybutynyn, Emepronium bromid); 4. Medicaie antihistaminic cu efect anticolinergic (Clorfeniramina); 5. Medicaie musculotrop relaxant (Ferodiline); 6. Medicaie stimulatoare alfaadrenergic stimuleaz nchiderea uretral (Prazosin); 7. Medicaia inhibitoare alfaadrenergic utilizat n retenia de urin (Fentolamina); 8. Medicaia stimulant beta-adrenergic relaxarea detrusorului (Epinefrina); 9. Medicaia inhibitoare beta-adrenergic utilizat n retenia de urin; 10. Medicaia blocant a canalelor de calciu (Nifedipine); 11. Estrogen terapia; 12. Prostaglandinele PgE i PgF stimuleaz contraciile detrusorului; 13. Inhibitorii prostaglandinici (11); 14. Anestezice locale (Marcaina). Dintre toate aceste grupe de medicamente i-au dovedit eficiena doar anticolinergicele (n special la persoanele mai nvrst), celelalte fiind fie cu o eficien sczut, fie asociaz reacii adverse fapt ce le face periculoas utilizarea.(1)(11)(30) Estrogeno-terapia este o msur general de tratament n menopauz cu ameliorarea calitii vieii, dar nu acioneaz n mod direct i selectiv asupra incontinenei urinare prin vezica hiperreactiv. Eficacitatea tratamentului substitutiv depinde de tipul de estrogen, doz i calea de administrare. Nu s-a dovedit o eficien crescut asupra aparatului urinar n cazul asocierii estrogenilor cu un progestativ. (14). 1. Calea de administrare. S-a ajuns la un consens n aceast privin: calea de administrare local este ineficient n doze mici. Este necesar administrarea de doze crescute pentru o bun eficien, fiind vorba n acest caz de un efect general prin administrare local. calea de administrare general este recomandat, fiind mai uoar dozarea/doza, efectele fiind mai sigure i mai bune. 2. Tipul de estrogeni. Aciunea depinde de afinitatea lor fa de receptori estrogenici. Dac se consider 100 aciunea 17 estradiolului, efectele altor estrogeni sunt egale cu: estrogeni eqvini- 40; 17 dihidroeqvini 31; estrona 11; estriol - 10; estrogeni sulfatai 2.
813

Tulburrile de static genital la femeie

3 .Doza. Se recomand administrarea acelor doze de estrogeni care s asigure nivele serice de 50 pg/ml, similare cu cele din faza folicular incipient a ciclului menstrual (15). Trebuie inut cont de faptul c la doza optim de administrat (50 pg/ml) se poate realiza i stimularea endometrului cu reapariia menstruaiilor. Acestea apar la 10-50% din femeile cu THS. La nivelul vezicii exist receptori progesteronici, modul de aciune al progesteronului la femeia n menopauz i postmenopauz fiind asmntor cu cel al estrogenilor. 4. Contraindicaiile TSH sunt cele clasice (vezi capitol menopauz) n funcie de forma IU, tratamentele medicamentoase propuse sunt (14): Pentru incontinena urinar prin disinergie de detrusor: o anticolinergice; o antidepresive triciclice; o agoniti alfa adrenergici; Pentru incontinena urinar de efort: o agoniti alfa adrenergici; Pentru enurezis nocturn: antagoniti ai hormonului antidiuretic. Pentru favorizarea golirii vezicii: o antagoniti alfa adrenergici; o parasimpaticomimetice; o postmenopauz: tratament estrogenic substitutiv. n practic, IUDD beneficiaz n primul rnd de tratament cu anticolinergice nalt selective vezical, ce inhib contraciile involuntare din perioada de umplere. Efectele se datoresc blocrii activitaii acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici. Anticolinergicul cel mai eficient este oxybuthyrinchloride (Driptane), acesta prezentnd i o aciune miorelaxant. B. Terapia comportamental urmrete reinstituirea controlului cortexului cerebral asupra funciei vezicale. Practic const n stabilirea unui orar micional i n creterea treptat a intervalului dintre miciuni. Scopul este reprezentat de dispariia senzaiei de miciune imperioas i a nicturiei. 3. NPE beneficiaz de urmtoarele soluii terapeutice : A. Tratament simptomatic: antialgice, sedative, neurotrofice. B. Tratament patogenetic: anticolinergice (oxibuthynin) pentru tratarea disinergiei vezicale parasimpaticomimetice, pentru tratarea plegiei vezicale alfa blocante, miorelaxante pentru reducerea spasmului sfincterian C.Tratament etiopatogenetic de refacere a structurilor nervoase: cura Kegel electroterapia.

4. Neuropatia Alcock va fi tratat prin infiltraii cu 5 mg Dexametazon sub control tomografic, acesta constituind totodat i un test clinic care dovedete prezena nevralgiei perineale. n cazurile grave se recomand decompresiunea chirurgical a nervului

814

Capitolul 54

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Wall L.L., Incontinena, prolapsul i tulburrile planeului pelvian, Novak Ginecologie, Ed. n limba romn, Ed. Callisto, 1999: 619-676 Enhorning G., Simoltaneous recording of the intravesical and intraurethral pressures, Acta Chir. Scand., 1961; 276 (suppl.):1. Petros P.E., Ulmsten U.I., An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations, Acta Obst Gyn Scand, 1990; 153: 7. Yung S.F., Fraser M.D., Ozawa H. et al, Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex: implication for the relationship between stress incontinence and detrusor instability, J. Urol, Jul. 1999; 162(1): 204-212. Crystle C.D., Charme L.S., Copelandwe, Q-tip test n stress incontinence, Obst. Gynecol, 1971; 38: 313. Bergman A., Office work-up of lower urinary tract dysfunctions and indications for referral for urodynamic testing, J Am Obst Gynecol Urogynec, Dec. 1989; 16(4): 787794. Clarke B., The role of urodynamic assessement n the diagnosis of lower urinary tract disorders, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., 1997; 8 (4): 196-199. Fantl J.A., Harkins S.W., Wyman J.F., Fluid lose quantitation test n women urinary stress incontinence: A test-retest analysis, Obstet Gynecol, 1987; 70: 739-745. Carley M.E., Turner R.J., Scott D.E., Alexander J.M., Obstetric history n women with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse, J Am Gynecol Laparosc., Feb. 1999; 6 (1): 85-89. Groutz A., Gordon D., Keidar R. et al., Stress urinary incontinence: prevalence among nulliparous compared with primiparous and grand multiparous premenopausal women, Neurourol Urodyn, 1999; 18 (5): 419-425. Battcock T.M., Castleden C.M., Pharmacological treatment of urinary incontinence, Brit Medical Bulletin, 1990; 46 (1): 147-155. Beck R.P., Neuropharmacology of the lower urinary tract n women, N Am Obst and Gynecol Urogynec, 1989 Dec; 16 (4): 753-779. Dagues F., Costu P., Traitments medicamenteux des troubles vesico-sphincterienes, La Revu du Practicien, Paris 1995; 45: 337-341. Sullivan J., Abrams P., Pharmacological management of incontinence. Eur Urol, 1999; 36 supl 1: 89-95. Cardozo L., The role of oestrogens n urogynaecology: Low-dose therapy. European Consensus Development Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, Editions ESKA, 1996: 59-65. Sengler J, Minaire P, Epidemiologie et consequences psiho-sociales de l'incontinence urinaire Rev du Pract. 1995 45 281: Jarvis GJ, Surgery for genuine stress incontinecnce, Br J Ob Gy 1994 101 371: Bergman A, Elia G Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow up of a prospective randomised study Am J Ob Gy 1995 173 66: Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Surgical treatment of urodynamic stress incontinence Guideline No 35 2003 Lapitan MC, Cody DJ, Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2003 CD 002912 Moehrer B, Ellis G, Carey M, Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2002 CD 002239 Glazener CM, Cooper K, Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2002 CD003636 Bidmead J, Cardozo L, Sling tehniques in the treatment of genuine stress incontinence BJOG 2000 107 147: Sherbur N, Guthrie JR, Is incontinence associated with menopause? Obstet Gynecol 2001 98 (4) 628-633 Grady G, Brown J, Postmenopausal hormones and incontinence Obstet Gynecol 2001 97 116-120 Calafalsina J, Les estrogenes dans le traitment de la menopause es Europe Comumunication aux 2-es journees europeenes de la Ste Fse de la Gynecologie Verssailles 13-16 oct 1994 Laurberg S, Swash M, Neurologic cause of idiopathic incontinence Arch Neurol 1988 25 1250-53 Amarenco G, Kerdraon J, Neuropathie perineale d'etirement et incontinence urinaire Physiopathologie, diagnostic et implication therapeutique Ann Urol 1990 6 463-466 Gunnarson M, Mattiasson A, Female stress, urge and mixed urinary incontinence are associated with chronic and progressive pelvic floor/vaginal neuromuscular disorders An investigation of 317 healthy and incontinent women using vaginal surface electromyography Neurourol Urodyn 1999 18(6) 613-621 Manta D., Patologia urinar la femeie, Ed. Did. i Ped., Bucureti, 1996: 38-43. Rdulescu C., Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995: 75-82.

30. 31.

815

Tulburrile de static genital la femeie

816

PATOLOGIA INFLAMATORIE GENITAL

Boli cu transmitere sexual Boala inflamatorie pelvin

Bolile cu transmisie sexual

Capitolul 55

BOLILE CU TRANSMITERE SEXUAL B.T.S.

D. Ona

Bolile cu transmitere sexual necesit informarea opiniei publice i celei medicale n vederea reorganizrii reelelor de profilaxie, metodelor de diagnostic paraclinic i clinic i a celor de tratament. Ele sunt favorizate de libera circulaie a individului, urbanizarea, vagabondajul sexual i prostituia clandestin, vrsta tnr i numrul de parteneri. Consecinele acestor boli (1) sunt importante pentru familie i societate, reprezentnd o problem major de sntate public. Prevenirea i controlul B.T.S. trebuie s se bazeze pe urmtoarele concepte: - educaia persoanelor cu risc major de contaminare - identificarea persoanelor asimptomatice - diagnosticarea, tratarea i consilierea persoanelor infectate - vaccinarea persoanelor cu risc (4, 5) n aplicarea acestor concepte trebuie s se in cont de descrierea ntr-un limbaj adecvat a principalelor ci de contaminare i de importana tratamentului cu aprecierea beneficiilor cost-eficien (2, 3). Una din metodele cele mai eficiente de profilaxie o reprezint vaccinarea. De exemplu, vaccinarea pentru Hepatita B este obligatorie i vaccinarea pentru hepatita A este indicat la homosexuali. O alt metod const n profilaxia prin popularizarea B.T.S., ce se ntlnesc n orice colectivitate uman. Impactul lor negativ asupra strii de sntate este urmat i de consecine sociale: abandonul familial, divoruri. B.T.S. reprezint o problem major de sntate public att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare, n care incidena lor este mult mai mare. Astfel sifilisul este de 10-100 de ori mai frecvent, gonoreea de 10-15 ori iar infecia cu Chlamydia de 2-3 ori mai frecvent. Ele afecteaz n mare msur populaia tnr, fiind consecina comportamentului sexual riscant (1). Orict de multe estimri se fac, cifra real a B.T.S. este greu de stabilit din mai multe motive: - sunt cazuri de mbolnviri asimptomatice att la femei ct i la brbai. - n unele ri n curs de dezvoltare accesul la medic este dificil, frecvena mbolnvirilor fiind greu de apreciat. - oprobriul opiniei publice determin pe cei mbolnvii s se sustrag anchetei epidemiologice prin neprezentarea la medic. n funcie de agentul cauzal, B.T.S. mai sunt clasificate n infecii bacteriene, infecii cu protozoare, infecii fungice, infecii cu mycoplasma, infecii virotice i infestare cu artropode.

INFECII BACTERIENE Infecia gonococic Infecia gonococic sau gonoreea este provocat de gonococ, un diplococ gramm negativ, inactivat n scurt timp de ap, spun, razele solare. Poarta de intrare o constituie cel mai frecvent mucoasa uretral, dar mai pot fi luate n considerare i mucoasa anal, conjunctival i buco-faringian. Gonococul este prevzut
818

Capitolul 55

cu cili, ce-i permit ataarea de suprafaa epiteliului. Apoi microorganismul este transportat prin pinocitoz n celulele epiteliale i esutul submucos. Odat ataat ncepe s secrete endotoxine i substane enzimatice ce determin o reacie inflamatorie a crei intensitate depinde de forma clinic. Contaminarea se face de regul pe cale sexual i foarte rar indirect. Agentul patogen infecteaz att brbaii ct i femeile. Tabloul clinic mbrac aspectul unei uretrite, n 5% a cazurilor fiind interesat faringele. Perioada de incubaie este de 2-7 zile, dup care se instaleaz o uretrit purulent asociat cu disurie i edem al meatului uretral. La cazurile cu simptomatologie urinar sau cazuri asimptomatice netratate, dup o perioad de 8 sptmni apare n 5-10% a cazurilor complicaii locale ca stricturile uretrale. La femeie, simptomatologia acut este foarte rar (6) i se manifestat prin scurgeri uretrale purulente asociate cu disurie i polakiurie. Simptomatologia cronic are un debut insidios, cu manifestri diverse, de la cele ale tractului urogenital inferior necomplicate (9), la cele complicate cu interesarea organelor micului bazin i la distan. Simptomatologia predominant este datorat localizrii infeciei la epiteliul endocolului, realiznd o endocervicit. Dup o scurt incubaie, se poate remarca un ectropiom al mucoasei cervicale, regiunea fiind edemaiat i eritematoas, cu eliminarea unui exudat purulent care produce o scurgere abundent, glbuie, ce poate contamina rectul, uretra i glandele lui Bartholin. Ascensiunea infeciei din canalul cervical n cavitatea uterin dezvolt o endometrit. Pacientele acuz dureri n regiunea inferioar a abdomenului, schimbarea caracterului menstrual, fatigabilitate, cefalee, subfebriliti. Uterul este mrit n volum, dureros la palpare. Progresiunea infeciei duce la salpingit, frecvent bilateral, manifestat prin febr, dureri n flancuri, alterarea strii generale, sensibilitate la tueul vaginal cu anexele palpabile. La nceput este afectat numai tunica mucoas a trompelor; ulterior, dac procesul persist, sunt afectate submucoasa muscular i seroas. Lumenul tubar se oblitereaz, exudatul inflamator genernd o reacie inflamatorie peritubar i periovarian (7). Extinderea infeciei n pelvis produce pelviperitonita cu greuri, vrsturi, stare septic, iar local semne de iritaie peritoneal, cu consecine tardive de sterilitate sau prin evoluia procesului, apariia unei peritonite generalizate. Procesele gonococice extragenitale rezult prin contagiunea direct sau prin diseminare pe cale hematogen (8). Contagiunea direct provoac infecia ano-genital, peri-hepatic (sindromul Fitz- HughCurtis), conjunctivita i infecia faringian. Infecia ano-genital poate aprea la 35-50% din femei cu gonoree cervical. Simptomele sunt: pruritul, eliminri mucoide, tenesme. De regul, gonoreea anal este asimptomatic. Infecia faringian se prezint ca o faringit cu congestie, disfagie i febr, ulceraii moi ale faringelui. Localizarea exclusiv faringian apare n 5% a cazurilor. Conjunctivitele la aduli sunt consecina manipulrii agentului patogen de pe minile contaminate cu lichidul amniotic infestat la natere sau prin accidente de laborator. Diseminarea infeciei se ntlnete rar i nu n toate cazurile este diagnosticat (7) (8). Debutul gonococemiei se caracterizeaz prin febr, leziuni cutanate, poliartralgii. Endocarditele i meningitele sunt rare. Artrita septic evolueaz cu febr i exudat sinovial purulent. Infecia neonatal afecteaz de obicei conjunctivele, faringele, cile respiratorii i rectul. Conjunctivita este cea mai frecvent complicaie, de obicei bilateral. Simptomatologia debuteaz la 2-3 zile dup natere, printr-o secreie abundent ocular cu edem i congestie local. Netratat poate ulcera corneea i afecta cristalinul. Diagnosticul de laborator const n identificarea germenului din secreiile genitale, anale, faringiene sau oculare prin coloraia gram sau albastru de metilen, evideniindu-se un diplococ predominant intracelular. Cultura pe medii selective testeaz i sensibilitatea gonococilor la antibiotice. Cel mai fidel test este cultura din secreia endo-cervical, pozitiv n caz de gonoree la 80-90% dintre bolnave.
819

Bolile cu transmisie sexual

Tratamentul nu trebuie s fie rigid, trebuie s fie adaptat factorilor epidemiologici. Infeciile gonococice necomplicate (uretrita, cervicita, rectita) beneficiaz de tratament cu cefalosporine de tipul Ceftriaxon 250 mg. n doz unic sau Cefixime 400 mg. oral, n doz unic. Din grupul chinolonei se utilizeaz Ciprofloxacina 500 mg. sau Ofloxacina 400 mg. oral, n doz unic. Pacienii alergici la cefalosporine sau chinolone beneficiaz de tratament cu Spectinomicin 2 gr. i.m. doz unic. Trebuie inut cont de faptul c n sarcin, lactaie, la copii i adolesceni sunt contraindicate chinolonele. Scheme terapeutice alternative care se folosesc n caz de rezisten sunt cu Kanamicin 2 gr. i.m. doz unic, Cotrimoxazol 480 mg., 10 tb. oral n doz unic, 10 zile. n tratamentul infeciilor gonococice complicate se utilizeaz Ceftriaxona 1 gr. i.m. sau i.v. o dat pe zi, 7 zile sau Spectinomicina 2 gr. i.m. de 2 ori pe zi, 7 zile. n cazul endocarditei, tratamentul este de 4 sptmni. n caz de infecii mixte, gonococ + trichomonas sau gonococ + chlamydia se trateaz ambele forme, terapia ncepnd cu tratamentul gonoreei. Oftalmia gonococic neonatal beneficiaz de un tratament profilactic, prin injectarea nitratului de Ag 1% n sacul conjunctival. La cazurile manifeste clinic se indic: Ceftriaxon 50mg./kg. i.m. n doz unic; Kanamicin 25 mg./kg. i.m. n doz unic sau Spectinomicin 25 mg./kg. i.m. Tratamentul local este indicat n cazul recidivelor frecvente. n uretrite se face un lavaj uretral cu permanganat de potasiu, instilaii cu Protargol 1-2%, Colargol 1-3%, Nitrat de Ag 0,5%. n vulvo-vaginite se indic irigaii locale cu soluii antiseptice. n proctite se efectueaz microclisme cu soluie de Protargol. n oftalmia neonatal unguent oftalmic cu Tetraciclin 1% sau Eritromicin 2%. Eficiena tratamentului gonoreei se apreciaz la 7-10 zile de terapie antibacterian, efectundu-se examenul din secreia uretral, rectal i cervical.

Sifilisul Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, o bacterie foarte rspndit n natur, flagelat, activ i mobil. Este uor distrus de cldur, mediu uscat, ap i spun. Ea nu poate tri mult timp n afara organismului. Treponema pallidum se transmite prin mucoas sau prin leziunile micro sau macroscopice cutanate. Perioada de incubaie dureaz n medie 21 de zile, iar rata maxim de infecie este la paciente cu vrste cuprinse ntre 15-39 de ani.

Clasificarea sifilisului:
primar secundar latent teriar congenital

Sifilisul este infecios n stadiile primar, secundar i latent precoce i nu este infecios n stadiul latent tardiv i teriar.

820

Capitolul 55

Sifilisul primar. Leziunea principal a acestui stadiu este ancrul primar sau de inoculare, ce apare iniial ca o macul, apoi papul ce se va eroda, formnd o ulceraie mic, rotunjit, de culoare roz cu contur bine delimitat de margini n relief, cu baza indurat, nedureroas. Adenopatia inghinal acompaniaz frecvent sifilisul primar, se caracterizeaz prin ganglioni nedureroi, fermi, mobili, de dimensiuni variabile, uni sau bilaterali. Dup o existen de 3-6 sptmni, ancrul se cicatrizeaz locul su, epitelizndu-se. n realitate, la femei ancrul nu este depistat n 95% din cazuri. n general, ancrele sifilitice sunt genitale, afectnd labiile mici, labiile mari, clitorisul, pereii vaginului i colul. La nivelul colului leziunea este papulo-eroziv. ancrele extragenitale apar n regiunea anal, pe buze, limb, amigdale, pleoape, sni, brae, degete, etc. Diagnosticul diferenial al ancrului sifilitic se face cu herpesul genital, scabie, ancrul moale, sifilide secundare erozive. Sifilisul secundar apare la 6 sptmni dup apariia ancrului primar i se caracterizeaz prin leziuni cutanate i mucoase nsoite de cefalee, astenie, subfebriliti, mialgii i indispoziie. Leziunile cutaneo-mucoase sunt multiple, extrem de contagioase i reprezint de obicei primul semn al sifilisului recent la femei. Manifestrile cutanate ale sifilisului secundar sunt: leziuni maculare, dispuse n rozeol, separate de esut sntos, nepruriginoase, nescuamoase, ce acoper trunchiul i baza membrelor superioare, care se pot ntinde pe toat suprafaa corpului. papulare i papulo-scuamoase nepruriginoase, ce apar la nivelul feei i comisurii labiale. pustuloase foliculare sau nodulare, bine delimitate, generalizate. macule eritematoase pe torace. leziuni brun-roiatice pe palme forme atipice psoriaziforme Leziunile mucoase apar sub form de pete eritematoase indolore sau sub form de eroziuni albcenuii cu localizare pe buze, mucoasa bucal, amigdale, vlul palatin, faringe, vagin, col. Alte manifestri constau n: alopecia tranzitorie, n plci, temporo-occipital (n lumini) ce poate atinge i genele i sprcenele. adenopatie generalizat cu ganglioni nedureroi, mobili elastici. hepato-splenomegalie. anemie cu leucocitoz, limfocitoz. uveit anterioar, retinit, nevrit optic. Diagnosticul diferenial, dificil datorit polimorfismului leziunilor, se face cu herpesul genital, condiloame, lichen plan, erupii alimentare sau medicamentoase. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar examenul bacteriologic din leziuni, respectiv examenul serologic. Sifilisul latent. Este perioada cnd ncepe pozitivarea testelor serologice, semnele i simptomele clinice fiind absente. Aceast faz a sifilisului are 2 perioade, una precoce i una tardiv. n faza latent precoce, cu o durat de 1-4 ani, netratat, apar recderi cu leziuni cutaneo-mucoase, existnd pericolul de contagiune, aceasta survinenind n 25% din cazuri. n faza latent tardiv, ce apare dup 4 ani de la infecie, prin lipsa recderilor.(cu excepia unor situaii particulare: transfuzii de snge sau de la femeia gravid la ft). Boala poate rmne n acest stadiu pentru toat viaa sau poate evolua spre forma sifilisului tardiv sau teriar.
821

Bolile cu transmisie sexual

Sifilisul teriar. Este necontagios i poate fi considerat o complicaie a sifilisului netratat, fiind grav pentru individ prin leziunile viscerale i nervoase. Este o form care se ntlnete foarte rar n practic. Include goma sifilitic, sifilisul cardio-vascular, neuro-sifilisul. Sifilisul congenital. Este sifilisul transmis de o mam infectat ftului n uter. Afectarea este posibil dup 16 sptmni de gestaie, deoarece pn atunci stratul Langhans al corionului nu permite trecerea treponemelor (dup aceast perioad se atrofiaz). Dac mama este infectat n ultimele 2 luni de sarcin, este posibil ca ftul s nu prezinte nici un semn clinic sau serologic de sifilis, dar copilul va dezvolta sifilis congenital tardiv. Dac mama nu se trateaz, 25% dintre feii infectai mor nainte de natere, 20-30% mor la scurt timp dup natere, iar dintre cei care supravieuiesc 40% vor face sifilis manifestat tardiv. Exist de asemenea riscul de avort spontan n trimestrul II de sarcin, de natere prematur, de hipotrofie fetal. Clinic, sifilisul congenital se mparte n precoce pn la vrsta de 2 ani i tardiv, care survine dup vrsta de 2 ani. n sifilisul congenital precoce, prognosticul grav se explic prin masiva infecie treponemic pe cale transplacentar ce evolueaz pe un organism cu un sistem imun imatur. Gradul de afectare fetal se poate aprecia ecografic (10). Sifilisul congenital tardiv, apare dup vrsta de 2 ani i prezint un grad redus de contagiozitate. Diagnostic paraclinic. Depistarea de anticorpi IgM antitreponemici n sngele nou-nscutului, care nu pot proveni de la mam pentru c nu trec bariera placentar, reprezint elementul decisiv de diagnostic. Diagnosticul serologic al sifilisului n general prevede depistarea anticorpilor specifici. Testele serologice se mpart n teste pe baz de identificare a treponemelor i teste indirecte (care nu sunt bazate pe evidenierea treponemelor). Testele netreponemice msoar anticorpii reaginici IgG i IgM detectai cu un antigen cardiolipin-lecitina. Acest tip de teste nu este pe deplin specific, fiind pozitiv i la alte treponeme, dar sunt utilizate ca metod de screening. S-au utilizat mai multe teste: Wasserman, Eagle, Hinton. La ora actual n lume se folosesc testele: - V.D.R.L. Veneral Disease Research Laboratory - R.P.R. Rapid Plasma Reagin circle card test - U.S.R. Unheated Serum Reagin - R.S.T. Reagin Screen Test Aceste teste sunt calitative, identificnd prezena sau absena anticorpilor, sau cantitative, ce testeaz reactivitatea organismului. Teste ce folosesc treponema ca antigen, pentru a identifica prezena anticorpilor specifici au o mare specificitate, dar sunt greu de efectuat tehnic i sunt scumpe: - T.P.I. Testul de imobilizare a Treponemei - F.T.A. A.B.S. Testul de imunofluorescen Indirect Tratament. Exist mai multe scheme de tratament, medicamentul de elecie fiind Penicilina i derivatele ei, n special cele retard (10). Dozajul i durata tratamentului depind de stadiul i manifestrile clinice ale bolii. n timpul tratamentului, poate aprea o acut reacie febril, stare de ru, cefalee, dureri musculare i exacerbarea erupiei cutanate reacia Jarisch-Herzheimer. Cnd apare, aceasta se produce n primele 24 de ore de la iniierea tratamentului, fiind mai frecvent n sifilisul recent. Nu este o situaie care indic ntreruperea tratamentului, evoluia fiind mbuntit de repaus i antipiretice. Sifilisul primar, secundar i latent precoce tratament recomandat: Benzatin Penicilina G , 4.800.000 U.I. doza total, i.m. sub form de doze de 2.400.000.U.I. la o sptmn interval. n caz de alergie la penicilin, Doxiciclin 100 mg. oral, de 2 ori pe zi, 15 zile sau Tetraciclin 500 mg. oral, de 4 ori pe zi, 15 zile sau Eritromicin 500 mg. oral, de 4 ori pe zi, 15 zile.
822

Capitolul 55

Sifilisul latent tardiv i visceral Benzatin Penicilina G, 7.200.000 U.I. doza total, i.m. sub forma a trei doze de 2.400.000 U.I. la o sptmn interval. n caz de alergie la penicilin, Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, per os sau Tetraciclin 500 mg. de 4 ori pe zi, per os, 4 sptmni. Neurosifilisul Penicilin G cristalin, 4.000.000 U.I. i.v. la 4 ore, timp de 10-21 de zile sau Procain Penicilin, 2.400.000 U.I. i.m. pe zi, asociat cu Probenecid per os de 4 ori pe zi, ambele timp de 1014 zile sau Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 28-30 zile sau Ceftriaxon 1-2 gr. pe zi i.m. sau i.v. timp de 10-14 zile. Sifilisul la paciei H.I.V. pozitivi Toi pacienii cu sifilis trebuie ndrumai s se testeze pentru H.I.V., datorit frecvenei mari a infeciei duale. Se recomand n sifilisul primar tratament cu Benzatin Penicilina G 2.400.000 U.I. i.m. sptmnal, repetat de 3 ori. n sifilisul latent, 7.200.000 U.I. Benzatin Penicilina G, n 3 doze. Sifilisul n sarcin se trateaz conform schemelor terapeutice ca i la negravide, conform stadiului bolii. Pacientele alergice vor fi desensibilizate i apoi tratate. Tratamentul profilactic al sifilisului congenital se recomand gravidelor aflate n eviden clinico-serologic. Gravidele cu reacii serologice instabil pozitive la care diagnosticul clinico-epidemiologic nu poate fi confirmat, li se administreaz profilactic Penicilin, 500.000 U.I. i.m. la 4 ore, 14 zile. n cazul n care sarcina este pstrat, tratamentul ncepe n luna III-IV, iar cura a doua, aproape de termen. Cea mai periculoas perioad pentru transmiterea pe cale transplacentar o reprezint sifilisul secundar recent, virulent al mamei, n special n primii 2 ani de boal. Nou-nscuii trebuie tratai pentru sifilis congenital prezumptiv n situaia n care mamele au avut sifilis netratat n momentul naterii, sunt cu reacie serologic pozitive, au fost tratate cu mai puin de 4 sptmni nainte de natere, au fost tratate corect dar nemonitorizate serologic. Se administreaz Penicilin G cristalin, 50.000 U.I./kg. i.v. la 12 ore, 10-14 zile sau Procain Penicilin, 50.000 U.I./kg. i.m. zilnic, 10-14 zile.

Infecia cu Chlamydia Serotipurile D-K ale Chalmydiei, sunt cele mai frecvente boli cu transmisie sexual din rile dezvoltate, fiind de 4-6 ori mai frecvente dect gonoreea (11). Existena formelor asimptomatice, asocierea cu gonoreea i trichomoniaza, transmiterea perinatal, consecinele asupra fertilitii masculine sau feminine, complicaiile sarcinii, sunt factori ce explic interesul medical i socio-economic acordat (12). Chlamydiile sunt considerate bacterii patogene gram-negative, ce conin A.D.N., A.R.N. i ribozomi dar care se aseamn i cu viruii. Sursa de infecie sunt persoanele bolnave clinic asimptomatice sau simptomatice, raporturile sexuale fiind modul principal de transmisie. Perioada de incubaie este de 6-14 zile, manifestrile clinice depinznd de rspunsul imunitar al organismului. Cea mai frecvent localizare este colul, unde infecia produce o secreie muco-purulent i o fragilizare a epiteliilor ce favorizeaz hemoragia, la simpla atingere. Leziunile sunt mai frecvente la femei cu zone de ectopie a epiteliului cervical. Mecanismule aflate la baza distruciilor celulare sunt n principal de natur auto-imun rspuns al organismului gazd - (reacie de hipersensibilitate fa de antigenele chlamidiene), agresiunea direct a microorganismului aflndu-se pe plan secund. Chlamydia Trachomatis nu produce vaginite la femeile de vrst reproductiv, cu funcie hormonal normal, deoarece nu are capacitatea de a infecta epiteliul pavimentos. Cantonarea infeciei n cile urinare joase se manifest prin disurie, polakiurie i piurie, simptomatologia apare dup un contact sexual cu un nou partener i apare dup 14 zile. Afectarea epiteliului cilindric al glandelor lui Bartholin duce la apariia de procese inflamatorii locale Bartholinitele. Propagarea ascendent a infeciei, cu localizarea ei n uter, duce la apariia semnelor clinice ale unei endometrite, cu dureri hipogastrice, leucoree, febr, uter sensibil la palpare i mobilizare, meno-metroragii intermitente. Localizarea salpingian duce la completarea tabloului clinic al unei boli inflamatorii pelvine, ce
823

Bolile cu transmisie sexual

uneori este asimptomatic, alteori are evoluie lent, trenant, sau se poate complica cu o pelvi-peritonit. (11,13) Consecinele negative sunt demonstrate de faptul c peste 50% din femeile cu obstrucie tubar au avut manifestri clinice, epidemiologice sau serologice de chlamydiaz. Infeciile cu Chlamydia n sarcin. Un aspect particular este cel legat de posibilitatea declanrii premature a travaliului sau de ruperea spontan a membranelor la bolnavele la care s-a identificat prezena Chlamydiei trachomatis n secreia cervical. De asemenea, este posibil implicarea acestor microorganisme n patogeneza endometritelor post-abortum. Un alt aspect este posibilitatea transmiterii infeciei la ft, copii nscui pe cale natural fiind expui la riscul de a dezvolta o conjunctivit sau pneumonie cu manifestri atipice. Diagnosticul de laborator confirm tabloul clinic al bolii i prezint mai multe posibiliti: Cultura pe medii celulare utiliznd probe recoltate din cervix sau uretr este o metod invaziv de mare specificitate. Punerea n eviden a incluziunilor citoplasmatice n celulele epiteliului uretral, conjunctival, cervical dup recoltare i colorare Giemsa. Imunofluorescena direct cu detectarea direct a antigenelor este preferabil n depistarea cazurilor cu risc nalt de mbolnvire (11) fiind o metod laborioas. Hibridizarea A.D.N.-A.R.N. este rapid, dar necesit utilizarea de probe recoltate invaziv.

Tratamentul infeciei cu Chlamydia depinde de localizare i caracterul evoluiei bolii. n formele necomplicate, tratamentul de elecie este cu Azitromicin 1 gr., doz unic, oral sau Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile. Scheme alternative echivalente sunt cu Eritromicin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 7 zile, Ofloxacin 200 mg. oral de 2 ori pe zi, 7 zile, Roxitromicin (Rulid) 150 mg. oral de 4 ori pe zi, 7 zile, Claritromicin (Clacid) 250mg. oral de 2 ori pe zi, 7 zile. Ciclinele i fluorquinolonele sunt contraindicate n sarcin i lactaie. Eficacitatea tratamentului trebuie confirmat prin teste enzimatice i metoda culturilor (13). Sunt studii ce garanteaz eficiena tratamentului cu 1 gr. Azitromicin. n formele cronice se administreaz 3 gr. Azitromicin. n sarcin este indicat tratamentul cu Eritromicin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 7 zile. Conjunctivita neo-natal se trateaz cu sirop de Eritromicin 50 mg./kg./zi, divizat n 4 prize, 10-14 zile. Nu exist dovezi pentru beneficiul tratamentului topic. Pneumonia infantil se trateaz cu Eritromicin 50 mg./kg./zi, 14 zile. Tratamentul alternativ se face cu Cotrimoxazol 240 mg. oral, de 2 ori pe zi, 14 zile. Tratamentul profilactic o prim msur o constituie tratamentul de rutin al Chlamydiazei i n gonoree (6). Aplicarea profilaxiei cu Doxiciclin dup manopere pe col (chiuretaj uterin). Tratamentul gravidelor prentmpin propagarea infeciei la ft.

Limfogranulomatoza venerian (Boala Nicolas-Favre) Este o boal cu transmisie sexual cauzat de Chlamydia Trachomatis serotipurile L1-L2 i L3. Afeciunea se ntlnete n special n regiunile subtropicale din Asia i Africa, n India i America de Sud. Clinic. Perioada de incubaie este n medie de 15 zile, dup care apare un ancru limfogranulomatos, ce reprezint poarta de intrare i se manifest ca o mic vezicul herpetiform, ce n scurt timp se ulcereaz, cu localizare pe peretele vaginal posterior. Multiplicndu-se n macrofage, este transportat de acestea n ganglionii limfatici inghinali, producnd o adenopatie. Ganglionii cresc n volum, se unesc n mase
824

Capitolul 55

voluminoase printr-un proces de periadenit, apoi se ramolesc n centru i fistulizeaz, evacundu-se un puroi dens, glbui. Dup cteva sptmni, fistulele se cicatrizeaz, iar masele ganglionare devin dure, scleroase. Sunt afectate lanurile limfatice iliace extern, intern i sacrat, obstrucia limfatic producnd o elefantiaz vulvar, cu ulceraii vulvare i excrescene perianale. Prinderea uretrei duce la fenomene de uretrit, iar a rectului, la manifestri de rectocolit. n stadiile primare, boala evolueaz cu febr, stare general alterat, cefalee, astenie, slbire n greutate. Diagnosticul. Poate fi stabilit prin izolarea Chlamydiilor prin puncii sau biopsie, sau prin reacii serologice. Cel mai frecvent test pentru Limfogranulomatoza venerian este reacia de fixare a complementului cu anticorpii de grup, avnd avantajul de a nu avea reacii ncruciate cu sifilisul i gonoreea. Testul microimunfluorescen poate fi utilizat pentru aprecierea Chlamydiilor, dar se practic n puine laboratoare. Intradermoreacia utilizeaz un antigen din culturi de Chlamydia i este pozitiv dac n 48-72 de ore apare un eritem de peste 6 mm. Tratamentul Limfogranulomatozei Veneriene. Schema terapeutic recomandat este cu Doxiciclin 100 mg. oral de 2 ori pe zi, 21 de zile. Se mai poate da i Eritromicin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 21 de zile sau Tetraciclin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 21 de zile, contraindicate n sarcin. Terapia nu influeneaz evoluia ganglionilor, care este de 4-6 sptmni, dar reduce reacia inflamatorie, febra i mbuntete starea general. Ganglionii abcedai vor fi aspirai cu seringa, fistulele sau stricturile pansate i rezolvate chirurgical.

Vaginitele bacteriene Sunt produse de alte bacterii dect gonococul, ce sunt saprofite ale cilor uro-genitale i n anumite condiii devin patogene, nlocuindu-se euflora cu bacterii anaerobe de tipul Gardnerella sau Mycoplasma. Condiiile favorizante apariiei acestor vaginite sunt strile gripale, septicemii, afeciuni ale aparatului urinar, utilizarea preparatelor antiseptice vaginale, excesul de duuri vaginale, ovule anticoncepionale. Apartenena acestor infecii la bolile cu transmisie sexual este discutabil (14). Manifestrile clinice. Se caracterizeaz prin vulvo-vaginite i cistite. Apare o leucoree alb-cenuie, cu miros particular ca de pete, fr semne de prurit vaginal, fr iritaie vaginal, dar cu semne de cistit, n care disuria produce miciune foarte frecvent. Diagnosticul de laborator are n vedere: - pH-ul alcalin al secreiei vaginale (peste 5), - Examenul direct ntre lam i lamel arat frecvente celule epiteliale cu aspect granular din cauza bacteriilor aderente. - Testul olfactiv cu KOH 25% va emana un miros caracteristic prin amine volatile. - Culturile pe medii nu sunt ilustrative. Tratamentul este indicat cu Metronidazol 500 mg. per os, de 2 ori pe zi, 7 zile. Se mai pot folosi i scheme de tratament alternative cu Metronidazol 2 gr. oral doz unic sau Clindamicin 2% n crem vaginal, 7 zile sau Clindamicin 300 mg. oral, de 2 ori pe zi, 7 zile. Vaginitele bacteriene i sarcina. Asocierea vaginitelor bacteriene cu ruperea spontan a membranelor i naterea prematur a fost dovedit. Gravidele simptomatice sau cu simptomatologie recurent trebuie tratate. Metronidazolul nu este recomandat n primul trimestru de sarcin, dar poate fi folosit n trimestrele II i III.
825

Bolile cu transmisie sexual

ancrul moale (Boala Ducrey) Este o boal cu transmisie sexual inoculabil i autoinoculabil caracterizat prin ulceraii dermoepidermice cu localizare genital. Agentul etiologic este Haemophillus Ducrey, un bacil gram-negativ, greu de cultivat sau de obinut n cultur pur. Boala este endemic n rile tropicale sau subtropicale, n oraele mari, porturi i este contactat pe cale sexual, infecia nednd imunitate. Clinic. Incubaia este de 2-5 zile, leziunea iniial este o papul roie care se ulcereaz n scurt timp. Baza ulceraiei este moale, ulceraia este nedureroas, bine delimitat, cu fondul acoperit de puroi verdeglbui, friabil, sngereaz la atingere. La femeie, localizrile mai frecvente sunt pe labiile mari, comisura posterioar, labiile mici, clitoris, faa intern a coapselor i perianal. Exist i localizri atipice de tipul ulceraiilor herpetiforme. La o sptmn dup apariia ulceraiilor apare adenopatia inghinal, cu ganglioni mici, sensibili, ce abcedeaz i fistulizeaz. Diagnostic diferenial i pozitiv. n primul rnd trebuie exclus ancrul sifilitic. Se mai pune n discuie excluderea ulceraiilor din granulomatoza inghinal, herpesurile genitale(15). Cultura pentru H.Ducrey este dificil, practicndu-se nsmnarea pe mediu a puroiului din abcese. Tratament. Datorit rspndirii globale sunt preferate schemele terapeutice n doz unic. - Ciprofloxacin 500 mg. oral de 2 ori pe zi, 3 zile - Eritromicin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 7 zile - Azitromicin 1 gr. oral, doz unic - Ceftriaxon 250 mg. i.m. n doz unic. Tratamentul leziunilor locale const n aspirarea ganglionilor fluctueni i pansament local. Incizia i drenajul ganglionilor pot ntrzia vindecarea.

Granulomatoza inghinal (Donovanoza) Granulomul inghinal este cauzat de Colymmatobacterium granulomatos, o bacterie gram-negativ, imobil, nesporulat, ce nu crete n mediu extracelular. Este o boal endemic n India, Guineea, Caraibe, America de Sud i Africa i foarte rar n zone temperate. Simptome. Dup o incubaie de 3 sptmni, boala debuteaz cu una sau mai multe papule indurate, ce se vor ulcera. Localizarea genital este n 80% a cazurilor, putnd exista i localizri perianale i inghinale. Ulceraia are un fond rou, fr secreii i fr semne de inflamaie local. Leziunea crete progresiv, este friabil i sngereaz. Adenopatia inghinal este rar. Netratate, ulceraiile se cronicizeaz i se propag la organele din vecintate. Diagnosticul. Se face pe baza simptomatologiei clinice i poate fi confirmat pe baza coloraiei Wright sau Giemsa din fragmentele de esut, cu evidenierea incluziunilor bacteriene corpusculii Donovan. Testele serologice nu au specificitate dect pentru excluderea sifilisului. Tratamentul iniiat trebuie continuat pn la epitelizarea leziunilor. Scheme recomandate: - Azitromicin 1 gr. oral la 7 zile, o lun - Doxiciclin 100 mg. oral de 2 ori pe zi, 3 sptmni Scheme alternante: - Eritromicin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 21 de zile - Tetraciclin 500 mg. oral de 4 ori pe zi, 21 de zile - Cotrimoxazol 480 mg., 2 tb. oral de 2 ori pe zi, 21 de zile.

826

Capitolul 55

INFECII CU PROTOZOARE Trichomonas vaginalis Este un protozoar mobil, de form oval, cu o lungime de 5-15 microni, care are la polul anterior 4 flagele, iar la polul posterior o membran vibratorie terminat cu un flagel scurt. Este incriminat n 15-20% din vulvo-vaginite, fiind frecvent asociat de vaginoza bacterian (15). Parazitul este foarte mobil, fiind distrus repede de temperaturile nalte, condiiile de pH de via fiind de 5-7,5. Apariia formelor ronde constituie o form de aprare, formele aflagelate sunt degenerate, agonice sau moarte. Rezervorul de parazii l constituie femeia, 50% a cazurilor putnd fi asimptomatice. Transmisia este predominant sexual, transmisia extragenital fiind acceptat de unii, contestat de alii. Un factor de risc este numrul de parteneri sexuali. Factorii favorizai. n prezena estrogenilor, ca urmare a creterii coninutului de glicogen n celulele epiteliului vaginal, se dezvolt lactobacilii. Acidul lactic produs de lactobacili, flora saprofit asociat este responsabil de Ph-ul vaginal sub 4,5. Cnd Ph-ul vaginal crete, echilibrul florei vaginale se rupe, favoriznd dezvoltarea agenilor patogeni. Manifestri clinice. Incubaia dureaz 2-60 de zile, iar simptomele dominante sunt leucoreea fluid, spumoas, cenuie sau verzuie, cu un miros de urin de oarece, nsoit de prurit de intensitate variabil i arsuri vaginale, cu dispareunie i disurie. Din vagin, Trichomonasul poate ascensiona, provocnd o exocervicit cu un col cu aspect de cpun. Diagnostic. Semnele clinice sunt confirmate de examenul microscopic din secreia vaginal, ce identific Trichomonas vaginalis. Testul pe baz de frotiu Papanicolau este mai puin specific. Se mai poate utiliza o identificare rapid folosind o reacie de latexaglutinare avnd Trichomonasul drept antigen. Tratamentul. De elecie este cu: - Metronidazol 2 gr. oral n doz unic (15). - Metronidazol 500 mg. oral de 2 ori pe zi, 7 zile - Tinidazol 2 gr. oral n doz unic Mai exist scheme alternative cu: - Metronidazol 500 mg. oral de 2 ori pe zi, 7 zile - Tinidazol 500 mg. oral de 2 ori pe zi, 5 zile. Toi partenerii sexuali trebuie tratai. Pacientele care nu se vindec dup tratamentul iniial, rspund de obicei la repetarea tratamentului cu schema terapeutic de 7 zile. Legat de Trichomoniaz n sarcin, Metronidazolul este indicat doar n trimestrele II i III de sarcin, boala fiind incriminat ca factor de morbiditate perinatal (15).

INFECIILE CU MYCOPLASMA Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme capabile de via independent, afectnd n comun mucoasele cilor respiratorii i ale tractului vaginal. Ele ocup o poziie intermediar ntre bacterii i virusuri. Caracteristic este faptul c nu au perete celular, conin A.D.N. i A.R.N. i au capacitatea de cretere n mediul extracelular. Sunt descrise peste 60 de tipuri de mycoplasme, dar numai M. hominis i Ureaplasma Urealyticum colonizeaz aria genital. Existena lor saprofit pune sub semnul ntrebrii patogenia lor. Frecvena. M. hominis poate fi identificat n vaginul i colul a 21-53% dintre femeile adulte, iar M. Urealyticum n 40-80% a cazurilor. Factorii de risc la femeie sunt vrsta tnr, statut socio-economic redus,
827

Bolile cu transmisie sexual

parteneri sexuali multipli (16). Copiii devin colonizai cu mycoplasma intrapartum n proporie de pn la 40%. Infecia cu mycoplasma are de regul tendina de a se croniciza. Simptome. Rolul mycoplasmelor n patologia inflamatorie pelvin este apreciat n 10-30% din cazuri. Simptomatologia se caracterizeaz prin secreia vaginal discret, usturimi la miciune i disurie. Deoarece M. Hominis interacioneaz cu microorganismele ce condiioneaz vaginoza bacterian, se poate afirma influena sa n patogeneza maladiilor cu transmisie sexual. n general, mycoplasmele se localizeaz pe suprafaa mucoaselor i rmn strict extracelular. n condiii favorizante, ele disemineaz i se declaneaz boala, genernd infecii ascendente la femeie, inclusiv Boala Inflamatorie Pelvin (16). M. Hominis poate fi incriminat n 5% dintre cazurile de pielonefrit, iar ureaplasmele favorizeaz sedimentarea srurilor din urin. Se mai pot identifica mycoplasmele n cazuri de artrite septice, abcese subcutane, suprainfecii de plgi chirurgicale. Diagnosticul este dificil, deoarece mycoplasmele se cultiv greu pe medii celulare. n mod obinuit, se suspicioneaz o infecie cu mycoplasma, cnd n frotiul colorat cu albastru de metilen sau gram, nu se identific microorganisme, acestea neavnd perete celular colorabil. Tratamentul de baz este cu: - Tetraciclin, n doz de 2 gr. pe zi, 10 zile, 3 luni consecutiv - Doxiciclin 2x100 mg. pe zi, 10 zile. La formele rezistente la tetracicline i la gravide, se poate administra Eritromicin 2 gr. pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni consecutiv. Ureaplasma este sensibil la Eritromicin, iar M. Hominis la Clindamicin.

INFECIILE MICOTICE n 90% din cazuri, agentul etiologic al infeciilor micotice la femeie este Candida Albicans. Se estimeaz c circa 75% din femei au suportat pe parcursul vieii cel puin un episod de vulvo-vaginit candidozic, iar 45% dintre ele, dou sau mai multe. Ciupercile din genul Candida pot fi izolate n 19-22% din femei, fr manifestri clinice. n mod obinuit, la femeia sntoas sunt saprofite, pentru a deveni patogene, sunt necesare cauze locale i generale, ce distrug echilibrul ciuperc-organism. Tratamentul cu antibiotice distrug flora microbian, producnd un gol biologic al biocenozei vaginului, levurile se vor multiplica fiind scpate de aciunea inhibitoare a metaboliilor toxici bacterieni. Anticoncepionalele mresc de trei ori frecvena candidozelor prin creterea glucocorticoizilor sanguini, cu prelungirea turnover-ului epiteliului vaginal. Corticoizii, citostaticele inhib sistemul de imunitate celular i umoral. Sarcina, cu modificrile n coninut de glicogen a epiteliului vaginal i influenele hormonale asupra virulenei agentului patogen, duc la o inciden crescut de pn la 30% a infeciilor micotice. Epidemiologia candidozelor vaginale este dubl, sexual i extrasexual din tubul digestiv, existnd argumente i pro i contra ncadrrii lor n categoria bolilor cu transmisie sexual. Se consider c n lipsa unor simptome locale, partenerul sexual al femeilor cu candidoz vaginal, nu trebuie obligatoriu s fac tratament. Clinic. Simptomatologia infeciei cu candida este reprezentat de o leucoree patognomonic, abundent, alb-brnzoas cu miros neplcut acid sau dens, lipicioas, alb-verzui. Aceasta este nsoit de prurit tenace, congestia vulvei i vaginului, cu dispareunie, depuneri albe-cenuii pe organele genitale externe i interne. Bolnava poate acuza i disurie. Exist cazuri, n special la formele cronice, la care acuzele sunt mult diminuate sau pot lipsi. Diagnosticul se pune pe baza tabloului clinic i a datelor de laborator. Identificarea blastoporilor mici, rotunzi sau ovalari, nsoii de pseudofilamente, se face n preparat nativ prelucrat cu soluie de KOH 10%, sau prin coloraia gramm. Metoda de elecie o constituie izolarea tulpinilor de Candida prin
828

Capitolul 55

nsmnare pe medii de cultur. Modificarea Ph-ului vaginal pn la 5,5-6 i un numr mai mare de leucocite pe lam sunt legate de reacia inflamatorie local. Candidozele i sarcina. La circa 30% din gravide pe parcursul sarcinilor, apar micoze vaginale, care dei nu par a avea o influen negativ asupra evoluiei sarcinii, impun un tratament topic local, pentru a evita suprainfecia florei vaginale i transmisia la nou-nscut. Tratamentul este profilactic, de ndeprtare a factorilor favorizani i curativ. Nu se poate preciza dac brbatul este un vector sau el se infecteaz secundar. Tratamentul const n folosirea local a preparatelor pe baz de Imidazol (Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Ketoconazol) sau a Nistatinului. La gravide se utilizeaz Miconazolul sau Clotrimazolul. Cazurile cu recuren necesit repetarea tratamentului. Tratamentul sistemic nu este obligatoriu, se adreseaz formelor recidivante sau complicate i se face cu Fluoconazol 150 mg. n doz unic oral. Nu este elaborat tratamentul optimal al infeciei micotice. Cele mai uzitate scheme sunt: - Clotrimazol 1% crem, 5 gr intra-vaginal, 7-14 zile - Clotrimazol 100 mg tb. vaginale, 1tb./zi, 7 zile - Clotrimazol 500 mg. tb. vaginale, doz unic - Miconazole 2% crem, 5 gr intravaginal, 7 zile - Miconazole 100 mg. ovule vaginale, 1 ovul/zi, 7 zile - Miconazole 200 mg. ovule vaginale, 1 ovul la 3 zile - Nistatin 100.000 U.I. intra-vaginal, 1 tb./zi, 14 zile. Se mai folosesc Gyno-Pevaril (Econazol) 150 mg. sup. intra-vaginale, 3 zile sau Lomexin (Nitrat de Fenticonazol) ovule, 1ovul pe zi. n sarcin se administreaz tratament local cu derivai de Imidazol, ce nu trebuie s depeasc 7 zile.

INFECIILE VIRALE SIDA (Sindromul de Imunodeficien Dobndit) Agentul etiologic al acestei boli este virusul imunodeficienei umane (HIV), ce face parte din familia retroviruilor, avnd o enzim caracteristic, reverstranscriptaza, ce transmite informaia din A.R.N.-ul viral, A.D.N.-ului celulei gazd. n prezent se cunosc dou tipuri, HIV 1 i HIV 2.

HIV 1, izolat n 1983, este cel mai comun, rspndit i responsabil de majoritatea mbolnvirilor de pe glob. HIV 2, izolat n 1986, n Africa de Vest, este mai puin patogen. Se mai ntlnete n Europa, America de Sud, Canada, S.U.A. Infeciile de tipul 2 sunt cu evoluie mai lent.
Morfologia HIV. Particula viral HIV este sferic, cu diametrul de 1000 , fiind n exterior acoperit de un perete (anvelop) din glicoproteine i membrana lipidic, iar n interior, capsida ce conine proteina major, genomul A.R.N. i 3 enzime, dintre care reverstranscriptaza este semnul distinctiv. Capsida viral este nconjurat de o matrice proteic. Proteinele virale i glicoproteinele din anvelop difer ntre HIV 1 i HIV 2. Structura HIV 2 n 70% seamn cu cea a virusului simian. Ciclul de via. La baza topismului viral st afinitatea proteinelor din structura anvelopei virale fa de limfocitele T4. Virusul ptruns n celul, pierde anvelopa i elibereaz n interiorul acesteia reverstranscriptaza i A.R.N.-ul viral, ce este copiat de A.D.N.-ul celular, realiznd A.D.N.-ul proviral, ce este transferat n A.R.N., apoi n proteine, glicoproteine ale anvelopei i enzime. Virionii maturi nmuguresc
829

Bolile cu transmisie sexual

la suprafaa celulei gazd i sunt eliberai n circulaie. Virusul integrat poate rmne inactiv timp ndelungat, manifestrile clinice depinznd de tulburrile rspunsului imun, consecin a distrugerii selective a limfocitelor T4. Modaliti de transmisie Transmitere sexual este incriminat n 75% a cazurilor de mbolnvire. Cel mai riscant mod de transmitere este contactul anal, ceea ce explic prezena infeciei cu HIV printre homosexuali i brbaii bisexuali. n ordinea riscului de infecie urmeaz contactele vaginale, orale cu ejaculare. Factorii de risc sunt reprezentai de parteneri multipli, ocazionali, sex neprotejat, prezena bolilor cu transmisie sexual, parteneri n stadiu de boal, contact sexual n timpul menstrelor. Transmiterea parenteral reprezint 10-15% a cazurilor de mbolnvire. Aceasta cuprinde folosirea seringilor i a acelor pentru administrarea i.v. a drogurilor, utilizarea de produse de snge, esuturi, organe n cursul activitii profesionale medicale. Acele contaminate folosite de cei ce-i injecteaz drogurile reprezint o problem n Asia, Thailanda, India, America Latin, S.U.A. i Europa. Sngele sau produsele de snge sunt un factor incriminat n scdere, prin controlul antiHIV al donatorilor. Riscul infectrii cu HIV n cursul activitii profesionale medicale este redus, dar prezent pe cale percutan prin nepturi cu acul de sering ipotetic infectat sau pe cale mucoas. Transmiterea perinatal transmiterea de la mam la ft, n cursul sarcinii, naterii sau alptrii este responsabil de aproximativ 20% a cazurilor pe plan mondial.

Patogeneza infeciei. Este multifactorial i multifazic. n infecia cu HIV, inta pricipal este reprezentat de limfocitul T4 i de macrofage i monocitele din snge. Totodat, celule int sunt cele colorectale, celule cervicale uterine, celule din plmni, inim, ficat, glande salivare, ochi, prostat. Un rol important n determinismul tropismului celular se acord fenotipului viral care este corelat cu modificrile genomului viral. Infecia acut. Infecia celulelor int difer de calea de ptrundere a virusului. n calea de ptrundere prin contact sexual, celule int sunt reprezentate de celulele dendritice Langerhans din lamina propria subjacent epiteliului vaginal, care capteaz virusul i apoi l transport spre ganglionii linfatici regionali. Celulele dendritice sunt celule int i n cazul expunerii mucoasei rectale sau uretrale la secreii infectante. Mucoasa oral reprezint o alt poart de intrare pentru HIV, n cazul practicrii sexului genitaloral sau n cazul alimentaiei cu lapte matern infectat. Amigdalele palatine i nazo-faringiene joac un rol important n replicarea HIV. n calea sanguin de transmisie, virusul ajunge n curentul sanguin, fie prin snge i obiecte infectate, fie pe cale materno-fetal, fie prin relaii sexuale cu leziuni locale sngernde. Locul anatomic primar al infeciei cu HIV este ganglionul limfatic. Perioada de incubaie variaz de la 3-4 sptmni pn la 5-15 ani. O mare parte dintre infeciile acute cu HIV sunt asimptomatice, dar la 1-3 sptmni de la infectare apar manifestri clinice ale infeciei primare caracterizate prin: manifestri generale: stare de ru, febr, somnolen, anorexie, altralgii, mialgii i limfadenopatii. manifestri neurologice: cefalee, dureri retrobulbare, tulburri de memorie, fabulaii, neuropatie cu demen akinetice, meningoencefalite. Multiplele neuropatii vor produce afectri sistemice, manifestate prin hipotensiune postural, scderea funciilor renale, tulburri de dinamic sexual. manifestri gastro-intestinale: diareea se accentueaz progresiv, se asociaz cu greurile, vrsturile i malabsobia. manifestrile respiratorii sunt reprezentate de tuse. manifestri dermatologice de tipul urticariei, alopecia, ulceraia muco-cutanat. manifestrile hematologice se caracterizeaz printr-o pancitopenie moderat i o stare de hipercoagulabilitate.
830

Capitolul 55

n perioada latent, manifestrile clinice lipsesc, limfadenopatia persistent, care se menine pn la 3 luni, cu ganglioni nedureroi, peste 1 cm. diametru, cu afectarea lanurilor cervicale, axilare, submandibulare, submentoniene, postauriculare i retroperitoneale. Perioada de SIDA propriu-zis se manifest prin infecii oportuniste i tumori maligne. Cel mai tipic semn este limfadenopatia nsoit de febr, tuse i hepatosplenomegalie. Pot s apar boli grave provocate de fungi, Citomegalovirus, Toxoplasma, Herpes, Pneumocistis, leucoencefalopatia. Infeciile oportuniste constituie complicaii tardive ale infeciei cu HIV, unii ageni cauzali fiind ntradevr oportuniti, n timp ce alii determin boli n prezena unui sistem imunitar compromis. Tabloul clinic comun la imunodeprimaii primitiv este neurotoxoplasmoza. De asemenea, infectaii cu HIV au tendina mare de a dezvolta infecii cu germeni ncapsulai de tipul Streptococul pneumoniae i Haemophilus influenzae, o alt manifestare este infecia cu Pneumocystis carinii i Candida Albicans. Dintre afeciunile virale, trebuie amintite infeciile cu virusul Citomegalic, virusurile herpetice, papilomavirusuri. Neoplaziile, alturi de infeciile oportuniste, cresc mortalitatea la infectaii cu HIV. Cele mai frecvente neoplazii sunt Sarcomul Kaposi, limfoamele nonhodkiniene, neoplazia intraepitelial cervical i anal. Sarcomul Kaposi se caracterizeaz prin noduli ovoidali, de 1,5-2 cm., localizai subcutan, unde pot conflua i suferi necroze. Se ntlnesc frecvent pe mucoasa bucal, genital, intestinal, pulmoni. Evoluia bolii este variat, de la forme cu manifestri clinice nesemnificative, pn la atingeri viscerale severe. Caracteristicile limfoamelor nonhodkiniene sunt frecvena mare a localizrilor extraganglionare, predominana tipurilor histologice cu malignitate mare, prognosticul rezervat din cauza agresivitii tumorii i a deficitului imunitar existent. Cele mai frecvente forme sunt limfomul imunoblastic, limfomul Burkitt i limfomul cerebral primar. Diagnosticul serologic se face prin evidenierea anticorpilor antiHIV folosind un test imunoenzimatic ELISA. Este o reacie de screening, testele pozitive utilizeaz o reacie de confirmare, Western-blot, ce depisteaz anticorpii mpotriva unor componente antigenice. Exist i tehnici rapide de diagnostic, ce conin suspensii microscopice de particule cuplate cu antigen viral. Diagnosticul virusologic are la baz izolarea virusului din plasm sau mononucleare. Se execut n laboratoare speciale, avnd indicaii clinice limitate. Detectarea antigenemiei P24, const ntr-o reacie ELISA, ce detecteaz proteina viral P24 n sngele celor infectai. Bolnavii care prezint acest antigen fac de 10 ori mai frecvent SIDA. Se consider infectate persoanele cu dou teste ELISA pozitive, urmate de unul de confirmare prin test Western-blot Profilaxia SIDA include o serie de msuri orientate spre prevenirea contaminrii. Pentru aceasta este necesar a se evita contactele cu persoane din grupele poteniale de risc, prin cunoaterea partenerilor, reglementarea moral i juridic a homosexualilor, bisexualilor, prostituatelor i narcomanilor. De asemenea, este obligatorie selectarea minuioas a donatorilor de snge, respectarea strict a regulilor de utilizare i prelucrare a instrumentarului medical. Pentru a obine rezultatele scontate, este necesar educarea sanitar a maselor largi n ceea ce privete cile de contaminare SIDA i severitatea manifestrilor. Un rol important revine cunoaterii regulilor de igien sexual i corporal i tratamentului psihologic al persoanelor infectate. Tratamentul curativ este orientat n dou direcii: terapia aniviral specific terapia specific a infeciilor oportuniste

Terapia antiretroviral are ca drept scop supresia viral pe o durat de timp ct mai lung, restaurarea imunologic i reducerea transmisiei HIV. Primul agent antiretroviral a fost ZIDOVUDINA, n 1987, cu rol important n amnarea debutului infeciilor oportuniste, dar prin care nu s-a reuit o supresie
831

Bolile cu transmisie sexual

viral prelungit, motiv pentru care s-a trecut la biterapie i triterapie. Medicaia antiretroviral inhib enzimele cele mai importante pentru replicarea viral, reverstranscriptaza i proteaza. n prezent, azidatimidina (Zidovudin) se indic pacienilor maturi, HIV infectai, pacienilor asimptomatici, indivizilor cu simptome precoce de infecie HIV i celor cu simptome avansate. Doza iniial este de 3x100 mg. per os, ce se poate crete la 5x100 mg. Este bine absorbit din tubul digestiv, putnd duce la administrarea prelungit la anemie, neutropenie, greuri, vrsturi, diaree, oboseal, cefalee, stare de ru. Aceste efecte dispar pe parcursul tratamentului i rareori conduc la necesitatea ntreruperii lui. Nu exist date concludente privind superioritatea unui anumit regim terapeutic n comparaie cu altul. Alegerea este individualizat dup toleran, profilul reaciilor adverse. Tratamentul actual este terapia combinat de medicamente antiretrovirale. Alturi de Zidovudin, amintim ca preparate utilizate: Lamivudina, Combivirul, Didanozina, Stavudina, Abacavirul. Nevirapina i inhibitori ai proteazei virusale de tipul Ritonavir, Indinavir i Nelfinavir. Rezistena virusului legat de mutaiile la nivelul genelor care codific reverstranscriptaza i proteaza este cauza major a eecurilor de tratament. Terapia imunologic urmrete creterea imunitii specifice antiHIV i o stimulare general a imunitii, utiliznd imunocorectori naturali i sintetici. Tratamentul infeciilor oportuniste este specific factorului etiologic care le-a provocat.

Herpesul genital Este o infecie viral produs de herpesul simplex virus HSV cruia i s-au identificat 2 serotipuri, HSV 1 i HSV 2. Majoritatea cazurilor de infecie genital sunt produse de HSV 2, numrul cazurilor mbolnvite dar asimptomatice fiind redutabil (17). Calea de transmisie este sexual, prevalena infeciei cu HSV la copii fiind de 5%, care se contamineaz la natere, iar frecvena la populaia adult fiind de 15-30%, n permanent cretere (18). Epidemiologie. Bolnavele infectate transmit virusul prin secreiile genitale sau de la nivelul leziunilor de pe col, vulv, uretr sau rect, n timpul contactelor sexuale. Brbaii transmit boala de trei ori mai frecvent dect femeile. Infecia primar, cu localizare la nivelul mucoaselor este o reacie inflamatorie cu edem, necroz tisular i formarea de vezicule tipice (19). Dac mecanismele de limitare a infeciei sunt depite, virusul se va propaga prin axonii neuronilor senzitivi la neuroganglionii dorsali, cu blocarea viruilor n ganglionii sacrai, limitnd transmiterea lor spre structurile nervoase centrale. Clinic. Afeciunea debuteaz la 2-7 zile de la contactul infectant cu un partener simptomatic sau asimptomatic. Infecia primar se manifest prin stare de ru, febr, cefalee, greuri i mialgii. n 75% din cazuri apare adenopatie inghinal. Simptomele locale sunt dureroase, nsoite de prurit, disurie, leucoree i scurgeri uretrale. Leziunile ce apar frecvent pe labii, vagin, col, sunt mici vezicule ce conin un lichid limpede, ce se ulcereaz superficial, conflueaz i se extind. Ulceraiile dureaz pn la dou sptmni, se acoper de cruste i se reepitelizeaz. Ele sunt superficiale i au baza moale. Prin inocularea secreiei cervico-vaginale infectate, apar i localizri atipice: regiunea fesier, plicile inghinale, faringe. Infecia recurent se caracterizeaz doar prin semne locale, rata recidivelor fiind de 80%. Diagnosticul diferenial se face prin caracterul ulceraiilor herpetice ce sunt superficiale, dureroase, asociate cu adenopatie dureroas (diagnostic diferenial cu alte ulceraii). Diagnosticul de laborator. n mod obinuit, virusul poate fi izolat prin cultur pe medii. Testele serologice ce depisteaz anticorpii antiHVS pot diferenia cele dou tipuri virale (21). Prin reacii de neutralizare sau fixare a complementului, pot fi depistai anticorpii IgM, marker al infeciilor primare, dup
832

Capitolul 55

2-4 sptmni, avnd loc seroconversia la IgG, prezena acestor anticorpi fiind depistat n infeciile latente (21). Tratament. Nu exist deocamdat un tratament care s vindece herpesul genital. Preparatele utilizate stopeaz evoluia leziunilor, evit complicaiile i previne recurena. Preparatul utilizat este Acylovir (Zovirax), ce inhib sinteza A.D.N.-ului viral, fiind inofensiv pe celulele neinfectate. Se utilizeaz ca unguent 5%, i.v., capsule orale i suspensie oral. Tratamentul local produce doar o scurtare a episoadelor acute. Tratamentul i.v., n doz de 5 mg./kg. la 8 ore interval este utilizat n formele grave, 2-7 zile. La primul episod de herpes genital, este indicat tratamentul cu 200 mg. Acyclovir oral, de 5 ori pe zi, 7-10 zile sau Acyclovir 400 mg oral de 3 ori pe zi, 7-10 zile. Un tratament mai eficient este cel cu Valacyclovir 1 gr. pe zi, 7-10 zile. Ca medicaie alternant pentru infeciile rezistente se utilizeaz Famcyclovir 250 mg. de 3 ori pe zi, 7-10 zile. Pentru cazurile cu infecie herpetic recurent, aflate n perioada de debut, tratamentul poate fi iniiat n faza de prodrom. Pentru cazurile cu mai mult de 6 recurene pe an, se aplic tratamentul supresiv zilnic, n doze individualizate. Dup un an de tratament, se reevalueaz rata recurenelor, frecvena herpesului genital scznd cu 70-80%. La persoanele infectate cu HIV, pot aprea ulceraii muco-cutanate persistente, tipice sau atipice, ce vor rspunde la tratamentul cu Acyclovir. Doza i durata standard se adapteaz formelor clinice. n formele severe, se administreaz Acyclovir 5 mg./kg. la 8 ore i.v. Herpesul genital n sarcin. Riscul transmiterii infeciei nou-nscutului, de la mam este ridicat (30-50%), deoarece herpesul recurent este mai frecvent dect cel primar, la femeile gravide. n general, primul episod se trateaz cu Acyclovir. Dac infecia a survenit la debutul sarcinii, naterea pe cale vaginal este posibil. Dac infecia a survenit n ultima parte a sarcinii, riscul herpesului neonatal este mare. Nounscuii cu leziuni certe de herpes vor fi tratai cu Acyclovir 20 mg./kg. i.v. la 8 ore, 14-21 de zile.

Infecia genital cu Papilomavirus Mai mult de 30 de tipuri de papilomavirusuri pot infecta sfera genital, producnd leziuni vizibile, sub forma unor excrescene cu aspect caracteristic de condiloame, sau infecii subclinice. Tulpinile de elecie pentru calea de transmisie sexual sunt tipurile 6 i 11. Alte tipuri ca 16, 18, 31, 33, 35 sunt frecvent asociate cu neoplasmele cervicale (22).

833

Bolile cu transmisie sexual

Clinic. Dup o perioad de incubaie ce poate varia de la sptmni la luni de zile, apar modificrile genitale i extragenitale de la nivelul celulelor epiteliale, n celulele bazale de unde vor prolifera spre suprafa i vor da natere la leziunile caracteristice. Din punct de vedere histologic, caracteristic este apariia koilocitelor, celule modificate de agresiunea intracelular a virusului, recunoscute dup nucleul dezorganizat i picnotic. Leziunile de la nivelul colului nu pot fi evideniate de multe ori dect prin colposcopie. Leziunile caracteristice sunt condiloamele, excrescene moi de aspect conopidiform, cu localizare genital i perianal. La debutul bolii, ele apar ca mici formaiuni discrete, ce apoi prolifereaz n tumori ce se ulcereaz, suprainfecteaz, ducnd la o senzaie subiectiv de arsur i miros neplcut, leziunile avnd dimensiuni variabile. La nivelul colului, leziunile pot fi plate sau endofite. Diagnosticul poate fi sugerat de aspectul patognomonic al leziunilor. Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu moluscum contagios, condiloamele plate din sifilis, glandele sebacee mici, diferenierea fcnduse prin biopsia din leziune i prezena koilocitelor n frotiurile citologice. Tratamentul a) Chimic cu aplicarea sptmnal de Podofilin 0,5-25% pe leziunile splate atent sau Acid Tricloracetic 80-90% aplicat strict pe leziuni. b) Fizic: crioterapia cu Azot lichid, aplicaii ce se repet la 1-2 sptmni, electrocauterizarea leziunilor, excizia chirurgical sau laserchirurgia. Pentru condiloamele cervicale se renun la aplicarea de podofilin sau acid tricloracetic. Pentru condiloamele meatale sau uretrale se folosete podofilina sau crioterapia. Podofilina, ce se folosete cel mai des n infeciile cu papilomavirusuri, poate da iritaii locale, sau aplicat pe suprafee ntinse, poate da fenomene generale prin absorie. Nu se administreaz n sarcin. Infecia subclinic cu papilomavirus (fr formaiuni exofitice). Termenul de infecie subclinic (ISC) cu papilomavirus se refer la infeciile care nu prezint formaiuni exofitice (condiloame), iar infecia este depistat la testul Babes-Papanicolau, colposcopie, biopsie cutanat de pe penis, vulv sau tegumente ale ariei genitale, depistate prin declarare aceto-albe dup aplicare de acid acetic sau oricare dintre testele pentru HPV pozitive. Infecia subclinic cu HPV este mult mai frecvent, att la brbat ct i la femeie, dect infeciile de tip exofitic. Localizarea la colul uterin este diagnosticat de obicei la testele BPN de screening, prin depistarea de leziuni scuamoase intraepiteliale, aplicarea de acid acetic 3-5% este urmat de colorarea n alb a mucoasei. Trebuie s subliniem c reacia la acidul acetic nu este specific HPV, iar sensibilitatea acestei metode de screening nu este nc definit. Din aceste motive, folosirea reaciei la acidul acetic nu este recomandat ca procedur de screening pentru infecia subclinic cu HPV. Diagnosticul definitiv cu HPV se face prin evidenierea de acizi nucleici ai HPV (A.D.N. sau A.R.N.) sau a proteinei capsulare. Diagnosticul prin testul citologic BPN nu este ntotdeauna confirmat de evidenierea acizilor nucleici specifici. Din punct de vedere citologic, modificrile n infecia cu HPV sunt de tip SIL i pot regresa spontan, fr nici un tratament. Testele care evideniaz acizii nucleici specifici pentru HPV n celulele raclate de pe col, sunt utile n triajul femeilor cu celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat (ASCUS), dar nu i n alte tipuri de anomalii celulare. Din aceste motive, testele de determinare a acizilor nucleici specifici HPV nu sunt recomandate ca i teste screening.

834

Capitolul 55

Molluscum contagiosum Este o afeciune viral, contagioas, autoinoculabil, produs de un pox-virus. Virusul molluscum contagiosum este rspndit n toat lumea, boala putnd fi transmis indirect, prin apa de piscin, sau direct, prin contact sexual. Clinic. Perioada de incubaie este de 14-50 de zile, virusul se localizeaz n stratul bazal al pielii, leziunile fiind sub forma unor tumorete hemisferice ombilicate, albe, translucide, ferme, localizate mai frecvent pe trunchi sau pe regiunile ano-genitale, de mrimi diferite, de la o gmlie de ac la un bob de mazre. n timp, leziunile cresc i sunt nsoite de eczem. La presiune se elimin o materie granitoas. Diagnosticul diferenial se face cu granulomul piogen i epiteliomul. Examenul microscopic evideniaz corpusculii de molluscum, vacuole n citoplasma celular, n care se evideniaz virusuri. Tratamentul se face local i const n excizia chirurgical, crioterapia sau aplicaii locale de podofilin sau acid tricloracetic.

Hepatitele virale Hepatita de tip A Este cauzat de virusul hepatitei A (HAV) i are o perioad de incubaie de 4 sptmni (15-50 de zile). HAV se multiplic n ficat i se elimin n concentraie mare n fecale, cu 1-2 sptmni nainte de debutul clinic al bolii, ceea ce face ca boala s fie cu cea mai mare transmisie pe cale fecal-oral. Viremia este precoce i persist de regul multe sptmni dup amendarea fenomenelor clinice. HAV produce o boal hepatic limitat care nu se cronicizeaz de obicei. Recidivele se ntlnesc la 10-15% dintre fotii bolnavi, n primele 6 luni dup boal. Insuficiena hepatic acut este rar n hepatita de tip A (HA) - 0,3%, survine mai frecvent la persoanele n vrst (1,8% decese > 50 de ani) sau la persoanele cu ficatul bolnav nainte de contractarea HA. Simptomele de boal sunt mai frecvente la aduli (80%) care au simptome de hepatit virusal acut; la copii i adolesceni boala prezint simptome reduse sau este asimptomatic. Dup boal se dezvolt anticorpi care vor persista tot restul vieii i protejeaz mpotriva unei noi infecii. Sursele de infecie sunt: - convieuirea casnic cu o persoan bolnav (cel mai frecvent) - injectare de droguri cu seringa comun - contact sexual (cu anumite particulariti) - n 50% din cazuri sursa nu poate fi identificat. Transmisia sexual nu este frecvent; riscul crete cu numrul de parteneri sexuali, coitul oral i anal. De multe ori HA este asociat cu alte boli transmise sexual simultan, n special SIDA. Transmiterea sexual a bolii este facilitat de tehnicile de contact sexual alternative - oral-anal, anal-vaginal, etc. Folosirea prezervativului i igiena riguroas nu protejeaz eficient nu reduc semnificativ rata de infecie. Singura cale eficient de profilaxie este reprezentat de vaccinarea persoanelor cu risc crescut de infecie - prostituate, dependeni de droguri, etc.

835

Bolile cu transmisie sexual

Diagnostic. Diagnosticul se face de obicei pe baza semnelor clinice i necesit confirmare serologic. Identificarea anticorpilor IgM are semnificaia infeciei acute; prezena mai multor tipuri de anticorpi confirm imunitatea la HAV, dar nu poate diferenia formele de infecie de imunitatea dobndit dup boal sau prin vaccinare. Tratament. Tratamentul medicamentos este simptomatic, fr restricii dietetice speciale. Se spitalizeaz bolnavii deshidratai prin vrsturi sau diaree i cei care prezint semne de insuficien hepatic acut. Se vor suspenda temporar, pe perioada acut a bolii toate tratamentele care folosesc medicamente cu metabolizare hepatic. Profilaxia. Pentru profilaxia HA de tip A se folosesc vaccinul specific anti-hepatita A care asigur protecie 100% i imunoglobulina uman care conine mai multe imunoglobuline n asociere i care ofer protecie de 85% dac este administrat pn la 14 zile de la contactul infecios. Hepatita de tip B Hepatita B este cauzat de virusul hepatitei B (HBV). Timpul de incubaie a bolii este ntre 6 sptmni i 6 luni. HBV are un nalt grad de tropism hepatic, se gsete n concentraie mare n snge i mai redus n celelalte fluide biologice. Simptomatologia este prezent la 50% dintre cazurile survenite la aduli, iar n 1% dintre cazuri poate evolua cu insuficien hepatic acut i deces. Riscul de infecie cronic depinde de vrst, 90% dintre copiii infectai n general i 60% dintre cei < 5 ani prezint risc de infecie cronic, comparativ cu 2-6% dintre aduli. La bolnavii cu hepatit cronic, riscul de deces prin ciroz sau carcinom hepato-celular este de 15-25%. HBV se poate transmite transcutanat prin contactul cu fluide infectate i snge i foarte frecvent prin contact sexual. Diagnostic. Diagnosticul nu se poate pune numai prin manifestrile clinice, el trebuind s fie documentat serologic. Antigenul de suprafa al HAV-HbsAg este prezent att n infeciile acute ct i n cele cronice. Prezena anticorpilor anti HAV de tip IgM confirm infecia acut, anticorpii anti-HbsAg sunt singurii care confirm imunizarea. Prezena anticorpilor HbsAg fr prezena concomitent a celor de tip IgM confirm infecia cronic. Tratament. Sunt luai n eviden i dispensarizai numai bolnavii confirmai de testele de laborator, contacii lor fiind identificai i vaccinai. Trebuie s precizm c nu exist un tratament specific pentru hepatita de tip B. Terapia cu ageni anti-virali interferonul alfa i lamivudina intr n discuie n cazul hepatitelor cronice de tip B Profilaxia. Pentru imunizare profilactic se folosesc dou tipuri de produse imunoglobulina antihepatit de tip B i vaccinul anti-hepatit B. Hepatita de tip C Hepatita de tip C se datoreaz virusului specific HCV, are o perioad de incubaie de 8-9 sptmni, iar anticorpii sunt depistai la 97% dintre cazuri la 6 sptmni de la debutul bolii. 2/3 dintre cazuri sunt < 50 de ani, iar n majoritatea cazurilor boala este asimptomatic sau are acuze clinice reduse. Persoanele infectate sunt sursa de infecie pentru cei din anturaj, boala transmindu-se n principal prin: transfuzii de snge sau tratamente cronice cu produse din snge la hemofilici, dialize renale repetate, contact sexual, profesional sau perinatal. Nu se consider factori de risc viaa militar, lucrrile dentare, acupunctura. Se admite transmiterea HC prin contact sexual, factori care cresc acest risc fiind identificai: un numr crescut de parteneri sexuali
836

Capitolul 55

sexul neprotejat BTS n antecedente partener heterosexual

Diagnostic. Diagnosticul se face prin identificarea anticorpilor specifici anti HCV sau identificarea de A.R.N. al HCV. Tratament. Tratament specific se indic la hepatitele cronice, cu beta-interferon i cu ribavirin per os, 6-12 sptmni. Profilaxie. Nu exist vaccin specific, boala poate fi evitat prin identificarea bolnavilor care provin din grupe cu risc i a celor cu alte BTS: utilizatori de droguri injectabile cei care au primit snge sau transplanturi de organe nainte de instituirea regulilor de screening 1992 utilizatorii de produse din snge nainte de 1987 utilizatorii de dializ cronic.

BOLI TRANSMISE SEXUAL PRIN ARTROPODE Scabia Este o afeciune produs de Sarcoptes Scabiei, cu localizare n zona interdigital a minilor, pe degete, coate, axile, mamelon i n plicile din zona organelor sexuale, astfel nct transmisia pe cale sexual este posibil. n evoluia sa biologic, agentul etiologic al scabiei are stadii de dezvoltare de ou, larv, nimf i adult, ce dureaz 14 zile de la depunerea oulor de ctre femel la nivelul epidermei. Din punct de vedere epidemiologic, boala se poate ntlni pe tot globul, cu predilecie n zonele tropicale, transmisia fiind favorizat de aglomerrile umane din cmine, tabere, orfelinate, aziluri, unde condiiile de igien sunt precare. Simptome clinice. Scabia produce un discomfort la locul de intrare a parazitului, cu apariia de vezicule nsoite de senzaia de arsur i prurit accentuat noaptea i la cldur, ce prin grataj se nmulesc pe suprafaa corpului. Diagnosticul. Se pune pe baza simptomatologiei clinice i a evidenierii parazitului la examenul microscopic din veziculele negratate. Tratament. Pentru cazul de scabie dobndit sexual se impune tratamentul partenerilor sexuali. Se utilizeaz preparate n aplicare local: - LINDAN 1% mixtur sau crem, aplicat pe tot corpul, respectnd faa. Se spal dup 8 ore. nainte de aplicare nu se recomand splarea tegumentelor. - Benzoat de Benzil 25% n mixtur, aplicat pe tot corpul, n fiecare sear, 3 seri consecutiv. Se spal la 24 de ore dup ultima aplicare. - Crotamiton 10% 2 seri. Se spal la 24 de ore dup ultima aplicare. - Sulf 6-10% n vaselin, aplicat 3 seri. Se spal la 24 de ore dup ultima aplicare. Dup terminarea tratamentului, lenjeria de corp i pat trebuie splat sau curat chimic, la 50 C i pstrat n saci de plastic minimum 72 de ore. n caz de recidiv sau lips de ameliorare clinic se repet tratamentul nc o sear, putndu-se asocia i aplicarea unui antiinflamator topic.
837

Bolile cu transmisie sexual

Pediculoza pubian Agentul etiologic este Phtirus Pubis, o insect parazit, cu localizare predilect n pilozitatea pubian, abdominal i axilar. Se manifest clinic printr-un prurit intens localizat la nivelul ariei infestate, ce produce gratajul leziunilor i suprainfectarea lor. Transmisia se face prin contact direct cu ocazia actului sexual. Tratamentul. Se aplic pe zona infestat LINDAN 1% mixtur sau crem iar dup 8 ore se spal. O alternativ o reprezint Permetrina 1% care se aplic pe ariile infestate i n zonele adiacente, se spal dup 10 minute i se repet la 7 zile. Hainele de corp i lenjeria de pat contaminat se spal, usuc sau se cur chimic.

SCREENINGUL PENTRU CANCER DE COL LA FEMEILE CARE AU N ANTECEDENTE SAU PREZINT BOLI CU TRANSMISIE SEXUAL Femeile care au n antecedente sau au contactat boli cu transmisie sexual (BTS) trebuie considerate cazuri cu risc crescut pentru cancerul de col. Studii recente (Kamb-1995) arat o inciden de 5 ori mai mare a leziunilor precanceroase la femeile care se adreseaz cabinetelor de specialitate pentru BTS dect la cele care solicit servicii de planificare familial. Testul Babe-Papanicolau (BPN) este o metod eficient i relativ ieftin pentru screening-ul cancerului de col, intervalele la care el trebuie repetat fiind controversate, se consider de principiu c 3 teste negative consecutive, indic o frecven a testului mai redus. Recomandri. Cu ocazia consultaiei pentru BTS, medicul trebuie s se intereseze dac pacienta are teste BPN anterioare i care este rezultatul acestora. Dac pacienta nu are teste BPN, ea trebuie informat despre utilitatea acestui test, sau dac nu sunt condiii de efectuare a lui, unde se poate efectua. n cabinetele care efectueaz screening pentru BTS, testul BPN se impune la prima consultaie, deoarece o mare parte din paciente nu au acest test efectuat anterior, iar dac au testul la peste 12 luni n urm, acesta trebuie repetat. n vederea consultaiilor ulterioare, pacientei trebuie s i se dea o notificare scris asupra recoltrii testului BPN, iar ideal ar fi ca s i se prezinte i o copie a rezultatului testului. Dispensarizarea. Pentru o mai bun acuratee a interpretrii rezultatului BPN, este recomandat folosirea unui serviciu de laborator care lucreaz n sistemul Bethesda. Depistarea modificrilor SIL highgrade necesit ndrumarea pacientei la un serviciu clinic care va efectua examinarea colposcopic i biopsia intit. n caz de leziuni de tip SIL low-grade nu este obligatorie examinarea colposcopic i biopsia, cazurile fiind monitorizate prin testul BPN repetat la 4-6 luni, timp de 2 ani, iar dac acesta are 3 teste succesive negative pentru leziuni specifice, se poate renuna la dispensarizare. Dac leziunile persist sau au tendina la evoluie, se procedeaz la colposcopie i biopsie. De asemenea, dac se evideniaz o BTS, aceasta va fi tratat conform protocoalelor specifice, nainte de testele BPN de urmrire.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. The role of sequential and concurrent sexual relatioships in the risk of sexually transmitted diseases among adolescents Kelley S.A., Borawski E.A., Flocke S.A., Keen K.J. J Adolesc.health, 2003, apr 32(4) 296-305 Is Syndromic Management Better Than the Current Approach for Treatment of STDs in China? Lin H., Jamison D., Li X. Ma E., Yin Y., Detels R. - Sex Transm. Dis., 2003, apr, 30(4) 327-330 Evaluation of Community-basse Organisations Intervention to reduce the incidence of sexually trasmitted diseases Maher J.E., Peterman T.A., Osewe P.L., Scerba J.R. South Med. J., mar, 96(3) 248-253 S.T.D. prevention and treatment guidelines: a review from a managed care perpective Schobs D., Anderson L.A., Operskahki B.H. Am. J. Manag. Care, 2003, feb, 9(2) 181-191 Transferring policies for treating sexually transmitted infections: whats wrong with global guidelines? Lush L., Walt G., Ogden J. Health Policy Plan, 2003, mar, 18(1) 18-30

838

Capitolul 55
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Gonorrhea and Chlamydia screening among young women Banikarim C., Chacko M.R., Wieman C.M., Smith Ph. J. Adolesc. Health, 2003, apr, 32(4) 288-295 P.I.D. and sepsis Dulin J.D., Akers M.C. Crit. Care Nurs. Clin. North Am., 2003, mar, 15(1) 63-70 The role of porins in misserial pathogenesis and immunity Massari P., Ram G., Macleod H., Wetzler L. Trends Microbiol., 2003, feb, 11(2) 89-93 Role of bacteria associated with sexually transmitted infections in the etiology of lower urinary tract infections in primary care Gonzales A., Ortiz C., Mota R., Davila R. Euferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2003, feb, 21(2) 89-92 Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis Wendel G.D., Scheffield J.S., Hollier L.M., Hill J.B. Clin. Infect. Dis., 2002, oct 15, 35(suppl. 2) S200-209 Sample adequacy in detecting Chlamydia Trachomatis Rota S., Yildiz A., Kustiniur S. Akbas E. Int. J. Of Gyn. Obst., 1995, 51, S225-228 Early detection of genital Chlamydia Trachomatis infection among adolescent girls Baseviciene I., Labamanskar L., Vysnianskaide N. Medicina (Kansas), 2003, 39(2) 138-143 Diagnosis of Ch.Trachomatis infections in a sexually transmitted disease Jensen I.P., Fogh H., Pray J. Clin. Microbiol. Infect., 2003, mar, 9(3) 194-201 Bacterial vaginosis is a strong prediction of N. Gonorhoeae and Chlamydia Trachomatis infections Wiesefeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A., Landers A.V. Clin. Infect. Des., 2003, mar 1, 36(5) 663-668 Trichomoniasis whats new? Wendell K.A. Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, apr 5(2) 129-134 Mucopurulent cervicitis and Mycopl. Genitalium Manhart L.E., Critchlow C.W., Holmes K.K., Dutro S.M. I. Infect. Dis., 2003, feb 15, 187(4) 650-657 Incidence and prevalence of Herpes Simplex Virus type 2 infection in persons seeking repeat HIV counseling and testing Turner K.R., McFarland W., Kallog T.A., Wong E. Sex Transm. Dis., 2003, apr 30, (4) 331-334 Predictions of seropositivity to Herpes simplex virus type 2 in women Evans B.A., Kell P.D., Bond R.A., Mc.Rae K.D. Int. J. STD AIDS, 2003, jan, 14(1) 30 Determinants of disclosure of genital herpes to partners Green J., Ferrier S., Kocsis A., Shadrick J. Sex Transm. Infect., 2003, feb, 79(1) 42-44 Challenge in genital herpes simplex virus management Corey L I Infect. Dis., 2002, oct 15, 186 suppl. 1 S29-33 Serological testing for herpes simplex virus (HSV1-2) Wald A., Ashley M.R. Clin. Infect. Dis., 2002, oct 15, 35, suppl. 2, S1 173-182 Herpes simplex virus and risk of cervical cancer Lehtinen M., Koskela P., Jellum B., Bloiger A. Am. J. Epidemiol., 2002, oct 15, 156(8) 687-692 Elemente de planificare familial i contracepie - Roca A., Ona D. ed. Quo Vadis, Cluj, 1999 Infecia cu HIV Crstina D., Itu C. Ed. Medical Iuliu Haieganu Cluj, 2001 Maladiile sexual transmisibile Paladi Gh. Chiinu 1999 Sexually transmitted Diseases Treatment guidelines 2002 Centers for Disease Control and Prevention - Atlanta

839

Boala inflamatorie pelvin

Capitolul 56

BOALA INFLAMATORIE PELVIN

D. Murean

DEFINIIE BIP a fost definit n mod clasic un sindrom inflamator al tractului genital superior ce include oricare din combinaiile dintre endometrit, salpingit, abces tubo-ovarian, abces pelvin i pelviperitonit.(Centers for Disease Control and Prevention 1998). Exist ns n ultima vreme un curent de opinie tot mai puternic, direcionat spre nlocuirea acestui termen (BIP), mult prea general cu o noiune mai precis: Infecia tractului genital superior. Din cauza ineriei foarte mari n acceptarea unei schimbri terminologice de asemenea proporii Societatea Internaional a Bolilor Infecioase pentru Obstetric i Ginecologie (8) recomand ca i soluie intermediar limitarea termenului de BIP pentru cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarele criterii: - criteriu anatomic: procesul infecios interesaz cel puin endometrul i trompele uterine; - criteriu cauzal: are la baz ca i factor cauzal major ageni patogeni specifici, cu transmitere sexual ce au ca numitor comun caracteristicele fenotipice, respectiv conseciele pe termen lung Pentru procesele infecioase ce nu respect aceste condiii se va folosi termenul de Infecie a tractului genital superior (ITGS) i se va preciza agentul etiologic cauzal O alt noiune ce merit atenie aparte este endometrita. n termeni strict histologici se definete prin prezena la nivelul endometrului superficial a cel puin 5 neutrofile (pe cmp 400X), respectiv mai mult de 1 plasmocit n stroma endometrial (pe cmp 120X)(4). Constatrile histologice fcute n diferite contexte clinice au condus la diferenierea a cel puin trei situaii distincte prin mod de apariie, evoluie sau consecine pe termen lung. Prima ipostaz este caracterizat de relaia direct cu terminarea sarcinii, cu un tablou clinic zgomotos i cu un mare potenial de dezvoltare a unor complicaii grave, cu risc vital. A doua ipostaz vizeaz situaiile n care acest proces se dezvolt independent de sarcin fiind recunoscute pentru faptul c intereseaz sistematic i alte nivele ale aparatului genital superior (salpingit > 90% din cazuri) cu o evoluie i un prognostic pe termen lung diferit de forma precedent. Cea de a treia form, este relativ similar variantei anterioare, frecvent asociat cervicitelor cronice (chlamidiene sau gonococice) respectiv vaginozelor bacteriene dar care nu atrage dup sine un tablou clinic la fel amlpu (uneori complet asimptomatic) i mai ales fr s aib aceleai implicaii pe termen lung !(4). Dup cum se observ aceast entitate clinic este desprins oarecum artificial din cea anterioar, cu att mai mult cu ct unii autori consider aceast form, drept o etap intermediar naintea implicrii i a celorlalte staii. Tratamentul urmat de pacientele cu BIP, n regim ambulator s-a dovedit a fi eficient i pentru aceast form.(4) n momentul actual nomenclatura mondial prefer termenul clinic de endometrit n principal n context obstetrical (postpartum), n timp ce a doua form, cu extindere mai ampl, aprut n context ginecologic primete o denumire cu valene mai generale (ITGS sau BIP, cnd sunt ndeplinite condiiile descrise anterior). Pentru cea de a treia form, rmne ca studii ulterioare s stabileasc mai precis n ce msur aceasta reprezint doar o variant a BIP sau dimpotriv este o entitate clinic separat ce necesit o abordare personalizat. Dei exist mari dificulti n evaluarea numrului real de paciente care dezvolt BIP, se consider c cel puin 10% dintre femei vor dezvolta n perioada reproductiv mcar un episod acut. BIP este considerat
840

Capitolul 56

ca maladia cu cea mai mare prevalen dintre infeciile importante, ntlnit la femei i poate fi considerat responsabil pentru 30% din cazurile de infertilitate, 50% din SEU i de 18% durerea pelvian cronic evitabil (21)! ETIOPATOGENIE Din punct de vedere etiologic, n ultimii ani, a avut loc o modificare a frecvenei relative a germenilor implicai, astfel nct astzi ordinea lor este: chlamidia trachomatis implicat n 40-50% din cazuri d forme clinice atenuate care contrasteaz cu severitatea leziunilor tubare gonococul este astzi pe locul doi cu 20-30% din cazuri i d forme clinice cu o simptomatologie bogat, uor de diagnosticat avnd un tropism deosebit pentru trompe micoplasmele responsabile de 10% din cazuri asociaiile polimicrobiene aerob-anaerobe, (Peptostreptococi, Gardnerella, Escherichi Coli, Haemophilus influentzae sau Streptococi aerobi) sunt responsabile de aproximativ 20-40% din cazuri. Acestea nu sunt transmise pe cale sexual i reprezint flora obinuit a vaginului. Devin patogene n anumite condiii i infecteaz trompele fie n mod direct, fie mai ales n mod secundar, ca o suprainfecie dup o infecie iniial cu germeni specifici rareori apar infecii tuberculoase, parazitare ( bilharioza ) sau virale ( herpes) Factorii de risc implicai sunt multipli, dup cum reiese din tabelul urmtor: Tabelul 56.1: - paciente sexual active, mai ales cele sub 25 de ani - manopere endouterine ( avort, HSG, biopsie de endometru, montare de IUD ) - abandonul contracepiei mecanice ( prezervativ) n favoarea anticonceptionalelor - precocitatea raporturilor sexuale - multiplicitatea partenerilor - portul unui sterilet - episoade anterioare de BIP - status socio-economic sczut Infecia aparatului genital superior (endometru, miometru, esuturi parauterine, trompe, ovare, peritoneu pelvin) se poate face pe mai multe ci. Aceste segmente ale aparatului genital sunt n mod normal sterile i punerea n eviden a unui agent microbian la acest nivel semnific ntotdeauna infecie. 1. calea ascendent (canalicular) este cel mai frecvent utilizat. Conform teoriei lui Cates W Jr. (5) orice BIP acut polimicrobian pornete de la o infecie cervical (chlamidian sau gonoreic). Mecanismul propriu-zis de ascensionare presupune o serie de etape: Iniial, germenii cantonai endocervical modific micromediul cervicovaginal i produc o serie de toxine ce altereaz capacitatea de protecie a organismului. Gonococii sunt cunoscui pentru capacitatea de a sintetiza Ac anti Ig A favoriznd astfel etapa a doua a invaziei: aderena germenilor la nivelul mucoaselor. Ulterior acetia vor induce distrucia celular cu amorsarea consecutiv a sistemului imun. Reacia de aprare a organismului are, cel puin la nceput, un rol de protecie. Din pcate n multe situaii rspunsul imun (metabolii de oxigen, Heat Shock Protein sintetizat de Chlamidia .a.m.d.) este exagerat, conducnd la distrucie tisular. Este extrem de important de reinut faptul c procesul inflamator din cadrul BIP este unul dinamic. Un exemplu concret este reprezentat de infecia cu N. gonorrhoeae n care gonococul ( la nceput infecie monomicrobian) induce recrutarea, iniial a bacteriilor aerobe (se transform n infecie polimicrobian prin suprainfecie endogen) iar mai trziu a bacteriilor anaerobe. Legat de aceste constatri se ridic serioase suspiciuni cu privire la eficiena acelorai tratamente pentru toate etapele de dezvoltare a BIP. Din acest motiv necesitatea unei abordri selective (n funie de stadii ), apare indispensabil.
841

Boala inflamatorie pelvin

2. calea limfatic reprezint o variant de diseminare alternativ la ascensiunea tubular, fiind un mijloc de scurtcircuitare al uterului, de ctre o infecie cantonat cervical. 3. calea hematogen este folosit excepional, n cadrul bacteriemiilor sau al septicemiilor. 4. prin continguitate, intraperitoneal, de la apendicele infectat sau de la un proces tumoral intestinal sau retroperitoneal infectat. Aceti germeni pot ajunge la nivelul sferei genitale superioare direct, pe cile prezentate anterior sau pot beneficia de ajutorul unor vectori: spermatozoizii sau trichomonas vaginalis, pe care se pot ataa, i care datorit mobilitii proprii pot ajunge la nivelul endometrului i a trompelor, facilitnd contaminarea.

TABLOUL CLINIC Modul de prezentare clinic difereniaz dou mari categorii: 1. Formele acute: caracterizate printr-o simptomatologie zgomotoas, avnd ca semn cardinal durerea pelvian i care n peste 50% din cazuri asociaz semne infecioase. 2. Formele cronicizate: se manifest prin simptomatologie trenant, dominat de durerea pelvin sau dimpotriv, evolueaz asimptomatic mult timp, exprimndu-se direct prin complicaiile sale: SEU, infertilitate (aceast form va fi discutat mai pe larg n subcapitoloul dedicat evoluiei BIP). Tabloul clinic al pacientelor cu boal acut pornete deobicei de la o pacient de vrst tnr, cu activitate sexual, fr antecedente ginecologice, care consult medicul pentru urmtoarele acuze: - dureri abdominale n hipogastru i fosele iliace, care de obicei sunt bilaterale, continue i care pot iradia spre coapse, lombe sau perineu. Aceste dureri sunt accentuate la micri, la manevra Valsalva i la contact sexual. - sindrom infecios sever manifestat prin hipertermie de 38-39,5oC, tahicardie, frisoane i alterarea progresiv a strii generale. - leucorea poate fi un indiciu de BIP cnd are aspect purulent mai ales dac este de apariie recent. - metroragii reduse Modul de instalare al acuzelor poate orienta asupra agenilor implicai. n infeciile gonococice debutul este acut i apare n timpul menstruaiilor sau la terminarea acestora n timp ce n infeciile chlamidiene debutul este insidios i nu este asociat cu menstruatiile. Anamneza poate furniza date importante i trebuie urmrite o serie de elemente. Vrsta i paritatea pacientei sunt utile pentru precizarea prognosticului obstetrical. Dintre antecedentele ginecologice ne intereseaz data i caracterele ultimei menstruaii, existena antecedentelor de BIP sau de dureri pelviene, modalitatea de contracepie, prezena partenerilor multipli, obiceiurile sexuale i existena unor manopere endouterine recente. Se caut i existena unor semne de acompaniament urinare ( polakiurie, tenesme urinare), rectale ( tenesme rectale, rectita mucoas) sau peritoneale ( tulburri de tranzit, greuri,vrsturi). EXAMENUL CLINIC obiectiveaz: - la inspecie, se urmrete participarea abdomenul pacientelor la micrile respiratorii i eventual existena unei cicatrici de apendicectomie.( va fi util n diagnosticul diferenial) - la palpare abdomenul este suplu dar sensibil n hipogastru i fosele iliace. n formele necomplicate semnul Blomberg este negativ, dei poate exista o uoar aprare n hipogastru. Ca i semne negative, prin prisma diagnosticului diferenial punctul apendicular Mac Burney i lombele sunt nedureroase. - la examenul cu valve se constat leucoree sau metroragie redus, se poate evidenia un eritem vulvar i uneori exist o secreie purulent la nivelul meatului uretral i al orificiilor glandelor Skene i
842

Capitolul 56

Bartholin care evoc o infecie gonococic. Vaginul este eritematos, prezint o leucoree patologic iar glera cervical este opac, uneori chiar purulent. la tueul vaginal se identific elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea corpului uterin i la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile i se constat o mpstare dureroas. Uneori se poate palpa o mas tumoral, greu delimitabil i dureroas.

Boal inflamatorie pelvin se caracterizeaz printr-un spectru foarte larg de posibiliti. Simptomele sunt adesea neconcludente (durerea poate fi atroce, sau poate lipsi), iar semnele pot apare izolat (2). Tabelul 56.2:
SEMNE Durere abdominal joas Dureri unilaterale Leucoree T > 38 C Metroragii Semne urinare Tumor anexial sau mpstare VSH > 15 mm la 1 or Leucocitoz > 10.000
0

FRECVENA 98% 30% 50% 48% 40% 20% 50% 75% 45%

Sindromul Fitz-Hugh-Curtis este rezultatul unei complicaii a BIP soldate cu dezvoltarea unor aderene perihepatitice. Este o form rar ntlnit, pe care clinicianul trebuie s o ia n calcul cnd pacientele care au suferit recent o BIP, acuz simptomatologie digestiv dominat de dureri n etajul abdominal superior. EXPLORRILE PARACLINICE evaluarea serologic a inflamaiei poate aduce elemente pentru susinerea diagnosticului de BIP. VSH-ul i PCR sunt recunoscute pentru sensibilitatea lor bun ( 70-80%), avnd n schimb o specificitate modest. Leucocitoza este sugestiv la valori peste 10.000/mm3 (3). Din pcate chiar i n formele severe, leucocitoza este ntnit la mai puin de 50% dintre paciente (2). determinarea leucocitelor n secreia vaginal reprezint o metod diagnostic aflat n etapa de reevaluare. n ciuda faptului c specificitatea este modest (19,4%), o serie de specialiti consider c datorit sensibilitii sale foarte bun (88,9%) aceast tehnic ar putea avea un loc n algoritmul diagnostic. Astfel absena leucocitelor din secreiile recoltate din vagin face extrem de improbabil un astfel de diagnostic. examinrile bacteriologice ar trebui obinute, la modul ideal, prin recoltri de la nivelul trompei cu ocazia laparoscopiei. n practic, chirurgia este rezervat doar unor situaii limit motiv pentru care investigaiile microbiologice se realizeaz din multiple situsuri ale regiunii inferioare a aparatului genital (vagin, canal cervical) precum i din teritoriile limitrofe (regiunea anal i meatul urinar). Aceste examinri au ns o serie de neajunsuri. Prezena unor culturi cervicale pozitive nu certific obligator prezena unei BIP. n plus, chiar i n cazul unei BIP, s-a observat faptul c, relativ frecvent, germenii izolai la nivelul endocolului au fost diferii de cei identificai la nivelul trompei (doar tratamentul orientat asupra germenilor cu localizare nalt a avut eficiena scontat). De asemenea, un impediment e reprezentat i de durata relativ lung pn la obinerea rezulatelor. Astfel pe baza microbiologiei recoltate din aceste regiuni nu se poate stabili etiologia BIP, n schimb se

843

Boala inflamatorie pelvin

poate afirma implicarea unui agent cu transmitere sexual n dezvoltarea infeciei la nivelul tractului genital superior. n timpul frisoanelor se recoltez hemoculturi. examinrile serologice confirm prezena infeciei Chlamidiene fr ns s poat localiza situsul infeciei. examenul ecografic pune diagnosticul de hidrosalpinx, abcese tuboovariene i poate exclude alte cauze de durere pelvian acut. n faza acut se descrie mai frecvent o imagine mai neclar, flu, a organelor genitale interne, dar o ecografie normal nu exclude diagnosticul de BIP. Ecografia cu sonda endovaginal poate aduce date suplimentare. Sunt considerate elemente orientative: ngroarea tubar, colecie lichidian n Douglas sau o mas anexial alungit, prost delimitat cu ecostructura inomogen. Specificitatea ecografiei este de 94% pentru formele severe i doar 64% pentru formele uoare (14).

Mijloace invazive de diagnostic sunt proceduri rezervate formelor severe de boal n care diagnosticul rmne incert dup evaluarea indicatorilor obinuii. - biopsia endometrial stabilete diagnosticul cu o sensibilitate de 92% i o specificitate de 87% (reperul folosit: laparoscopia). Are avantajul de a fi mai sensibil dect ecografia i mai ieftin dect laparoscopia. n contextul ateniei sporite care se acord n ultima perioad formelor oculte, aceast tehnic pare s-i ctige un rol mult mai consistent(23). - celioscopia este n continuare golden standardul n stabilirea diagnosticului BIP, avnd ns din cauza caracterului su invaziv indicaie limitat la cteva situaii: 1. forme severe de BIP cu evoluie proast n ciuda tratamentului 2. suspicionarea altor cauze de durere pevin (SEU, apendicit) 3. abces tubo-ovarian ce necesit drenaj. Celioscopia permite aprecierea mult mai riguroas a diagnosticului prin vizualizarea leziunilor cu stabilirea unui scor lezional: trompe i peritoneu pelvin inflamate i aderene recente sau vechi. Criteriile minime laparoscopice pentru stabilirea acestui diagnostic sunt reprezentate de (3): A. trompe cu aspect eritematos B. unul din urmtoarele trei elemente: - puroi vizibil n poriunea distal a trompei; - aderene perianexiale recente ce pot fi uor lizate; - exudat vscos la suprafaa trompei. Eficiena acestui mijloc de diagnostic nu a putut fi pn n prezent evaluat riguros. Exist ns suspiciuni cu privire la o serie de situaii cnd pe loturi limitate, salpingita, confirmat prin biopsie tubar ghidat endoscopic, nu a fost obiectivat laparoscopic. n cursul interveniei se recolteaz probe bacteriologice din lichidul din Douglas i din secreiile purulente de la nivelul trompelor. Intraoperator se ncepe i tratamentul BIP prin drenarea abceselor existente, splarea cu soluii de antibiotice sau antiseptice i liza aderenelor. - puncia Douglasului se face n cazul n care s-a depistat ecografic o colecie lichidian i permite stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice i bacteriologice. - efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric constituie investigaii utile pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesit diagnostic diferenial cu BIP: sarcina extrauterin i infecia urinar nalt. - partenerul trebuie investigat la rndul su n cazurile n care se suspecteaz o infecie cu transmitere sexual.

844

Capitolul 56

EVOLUIA BIP Diagnosticat la timp i tratat corect i complet evoluia unui prim episod de BIP form acut se face spre vindecare cu amendarea complet a simptomatologiei i meninerea fertilitii n parametrii normali pentru majoritatea pacientelor (un risc de infertilitate de 11% fa de doar 3% n populaia general)(25). n absena tratamentului infecia evolueaz spre piosalpinx, abces i se poate transforma ntr-o urgen chirurgical prin ruperea abcesului cu peritonit generalizat. Dei riscul de mortalitate este sczut (chiar i n forma cu peritonit este de 8%), BIP este o problem major de sntate. Existena mai multor episoade de infectare a tractului genital superior atrage o scdere important a capacitii de procreare, proporional cu numrul acestora.(la dou episoade risc de infertilitate de 26%, fa de 54% pentru trei sau mai multe episoade) (25). Chiar i n varianta eradicrii tuturor agenilor cu potenial patogen de la nivelul tractului genital superior, fenomenele distructive respectiv cele reparatorii (restituire dezorganizat) dezvoltate n jurul acestui proces pot fi responsabile de apariia unor consecine pe termen lung( n afara sterilitii): risc de sarcin ectopic sau durere pelvian cronic. Formele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul nediagnosticrii (neglijena pacientei) sau interpretare eronat a medicului) respectiv a tratrii necorespunztoare a puseelor acute (spectru redus al antibioticelor, durat necorespunztoare, doz insuficient). n mod specific, BIP cronic induce formarea aderenelor (frecvent masive), cu interesarea tuturor organelor pelvine, conducnd ntr-o form final spre aa-numitul bazin ngheat. n marea majoritate a cazurilor durerea pevian cronic este simptomul cel mai frecvent reclamat. Poate fi localizat sau generalizat cu o intensitate suficient de mare pentru a deveni o boal debilitant. Tulburrile menstruale pot apare n situaia dezvoltrii unei fibroze de mare amploare, ce altereaz circulaia ovarian. Sterilitatea este prezent n mod sistematic! Originea ei este dubl: obstrucie tubar dar i alterarea mediului endouterin, datorat produilor de inflamaie. Interesarea tubului digestiv atrage fenomene digestive: crampe abdominale, constipaie. Datorit leziunilor tisulare de mare amploare, respectiv a modificrilor reparatorii dezorganizate, refacerea funcionalitii trompelor sau a endometrului este extrem de improbabil. n plus alterarea condiiilor locale face ca esuturile s fie mult mai vulnerabile la agresiunea unor ageni patogeni care iniial nu aveau impact asupra lor, facilitnd astfel apariia mult mai frecvent a recurenelor . Se discut deasemenea i despre unele forme silenioase (mai frecvent infecie chlamidian), care evolueaz lent, linitit din punct de vedere clinic, dar care prin procesul inflamator indus produc cicatrici, aderene sau obstrucii tubare i se manifest direct prin complicaiile consacrate: sterilitate de cauz obstructiv, sarcin extrauterin i durerea pelvian cronic. Diagnosticul lor n timp util este extrem de dificil. Tendina actual este de a se acorda o mai mare atenie unor elemente clinice asociabile infeciei chlamidiene oculte: spotting intermenstrual, scurgeri vaginale anormale sau simptomatologiei urinare. Paraclinic biopsiile de endometru par a avea un rol mai consistent(23) STADIALIZARE Prin evaluarea aspectului macroscopic cu ocazia laparoscopiei se descriu trei stadii: 1. n formele usoare, catarale, trompele uterine sunt congestionate, tumefiate, vascularizaia este modificat, seroasa este roietic, dar au mobilitatea pstrat. Deasemenea exist o congestie neuniform a peritoneului pelvin i o colecie lichidian redus n Douglas. Ovarele au aspect normal. 2. n formele medii, adezive, trompele sunt mai ngroate, rigide pe toat lungimea lor, apar depozite de fibrin care au tendina de a se organiza n aderene velamentoase, iar prin orificiul tubar se elimin o secreie purulent. 3. n formele severe, abcedate, apare congestia ntregului peritoneu pelvian, franjurii tubari se aglutineaz, apar aderene extinse ntre organele genitale, ansele intestinale i pereii pelvisului, i se formeaz abcesul tubar ( piosalpinx) sau abcesul tubo-ovarian.
845

Boala inflamatorie pelvin

Clasificare recomandat de CDC: Paciente care ndeplinesc criteriile minime de diagnostic i cel puin un criteriu auxiliar, care nu au peritonit (obiectivizabil clinic prin durerea indus prin decompresiune), respectiv antecedente cu ITGS cu ageni patogeni transmii sexual. STADIUL II. Pacientele ce ndeplinesc criteriile de diagnostic asociind suplimentar peritonita. STADIUL III. Pacientele la care se obiectiveaz clinic sau ecografic complexe/abcese tubo-ovariene. STADIUL IV. Paciente cu abcese tubo-ovariene rupte. Aceast ultim clasificare are marele avantaj de a delimita mai precis etape diferite ale BIP, care se disting prin condiiile locale, spectrul bacterian i implicit prin rspunsul diferit la antibiotice. Astfel, dac pentru stadiul I respectiv nceputul stadiului II Ofloxacina se dovedete a fi extrem de util, n stadii mai avansate (scade potenialul de oxido-reducere, suprainfecie predominant anaerob) eficiena acesteia devine discutabil (23). DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul n formele tipice este evident, dar datorit simptomatologiei variate i a multiplelor forme clinice posibile este necesar de multe ori efectuarea unui diagnostic diferential. Examinrile paraclinice, dei pot aduce informaii ce ntregesc imaginea BIP, nu au nc un rol suficient de amplu n stabilirea cu fermitate a diagnosticului. Testul ideal ar trebui s aib att sensibilitate i ct i specificitate foarte bune i suplimentar s poat fi interpretat n cel mult 20-30 minute (23). n prezent, diagnosticul se pune n momentul n care sunt ndeplinite cele trei criterii minime clinice i cel puin un criteriu adiional. Criterii diagnostice a BIP (dup recomandrile CDC)(8) Criterii minime: - sensibilitate n abdomenul inferior - sensibilitate anexial - sensibilitate la mobilizarea colului Criterii adiionale: - temperatur peste 38 grade C - secreie vaginal sau cervical anormal - VSH crescut - Proteina C Reactiv crescut - infecie cervical cu Neisseria gonorrheae sau Chlamidia trachomatis confirmat prin teste de laborator Dac dubiile persist i dup aceast etap, sunt indicate mijloace invazive de diagnostic (celioscopia n prim-plan). Criterii definitive: - endometrit confirmat pe baza examenului histo-patologic dup biopsie de endometru - trompe ngroate, pline cu lichid cu sau fr lichid liber n peritoneu sau complexe tubo-ovariene obiectivate prin ecografie transvaginal sau alte mijloace imagistice - imagini sugestive pentru BIP obinute prin laparoscopie STADIUL I.

Diagnosticele difereniale pot fi grupate n dou categorii: - boli care dau un abdomen acut chirurgical i la care punerea unui diagnostic de BIP poate duce la efectuarea unui tratament medical, cu neglijarea urgenei chirurgicale. Acestea sunt: apendicita acut,
846

Capitolul 56

colecistita acut, ocluzia intestinal, sarcina extrauterin, chistul ovarian torsionat i fibromul uterin complicat cu necrobioz sau peritonita generalizat de cauze diverse. boli care dau un abdomen acut medical i care necesit un tratament specific: colica reno-ureteral, pielonefrita, colita sau durerea psiho-somatic

CONDUITA TERAPEUTIC Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii: - controlul infeciei - ameliorarea acuzelor - prevenirea complicaiilor pe termen lung (alterare structural tubar) - eradicarea tuturor focarelor de infecie (n special Chlamidiene respectiv Gonococice) Din cauza riscului mare de dezvoltare a complicaiilor, chiar i n forme medii sau uoare, n condiiile n care modul de prezentare este uneori atipic, forurile de specialitate (5,8,9) recomand ginecologilor ca pragul de suspiciune legat de aceast maladie s fie mult cobort. Astfel, CDC (8) opineaz pentru demararea tratamentului ct mai rapid n prezena criteriilor minime la care se adaug un criteriu adiional. n majoritatea cazurilor BIP este o urgen medical i doar excepional una chirurgical. Tratamentul medical se bazeaz n primul rnd pe antibioterapie, pe plan secund aflndu-se analgeticele, antinflamatoarele i anticoncepionalele. Antibioterapia este demarat pe criterii empirice, avnd ca obiectiv acoperirea unui spectru bacterian ct mai larg, care s includ obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis, micoplasmele genitale sau flora bacterian endogen implicat n vaginozele bacteriene. Tratamentul se poate realiza ambulator pentru majoritatea pacientelor, ntruct internarea nu a condus la ameliorarea rezultatelor dect n situaii bine definite (22). Aceast abordare este recomandat pacientelor care au o form uoar sau medie de boal, nu au alt patologie asociat ce ar putea agrava evoluia BIP i (extrem de important!) se poate conta pe compliana lor (respect regimul recomandat i se prezint la control dup programul stabilit) . Regim antimicrobian recomandat de CDC (8) : Regim oral A: Ofloxacin 400 mg p.o. de 2x/zi timp de 14 zile + Metronidazol 500 mg p.o. de 2x/zi timp de 14 zile sau Clindamicin 450 mg p.o. de 4x/zi timp de 14 zile Regim oral B: Doxaciclin 100 mg p.o. de 2x/zi timp de 14 zile + una din urmtoarele Ceftriaxon 250 mg i.m. sau Cefoxitin 2g i.m. doz unic + Probenecid 1g p.o. sau Cefalosporin generaia III-a n administrare parenteral (Cefotaxime sau Ceftioxime) doz unic. n cazul alergiilor sau a lipsei unora din aceste preparate, se poate recurge i la alte formule care acoper spectrul bacterian, cu rezultate mulumitoare.(introducerea n schem a penicilinelor cu inhibitori de beta-lactamaz de tipul Augmentinului sau Unasynului) Monitorizarea tratamentului se face dup o schem ce presupune un prim recontrol dup 48h, urmat, n cazul unei evoluii favorabile, de reexaminri sptmnale. Examenul propriu-zis va consta ntr-o evaluare clinic (examen local) respectiv o evaluare paraclinic a probelor inflamatorii (VSH, leucocite). Vindecarea se confirm printr-un examen al secreiei vaginale, dup dou sptmni, n care nu se evideniaz leucocite. Eradicarea agenior patogeni se pune n eviden printr-un examen bacteriologic (cultur din endocol) la 4 sptmni de la terminarea tratamentului. n cazul unei evoluii nefavorabile internarea este obligatorie.

847

Boala inflamatorie pelvin

Indicaii pentru spitalizarea pacientelor cu BIP (dup recomandrile CDC) (8): - nu poate fi exclus o urgen chirurgical (apendicit, SEU) - pacienta este gravid - nu exist rspuns clinic dup tratamentul antibiotic oral - nu tolereaz tratamentul oral - form clinic sever : temperatur crescut, grea sau vrsturi - prezena sau suspicionarea complexelor tubo-ovbariene - imunodeficien Aceste paciente vor necesita tratament energic cu aplicare parenteral, pe o durat condiionat de evoluia bolii. Revenirea la un tratament oral se realizeaz doar dup 24h de la ameliorarea parametrilor clinici i paraclinici. Relativ frecvent sunt necesare o serie de alte gesturi terapeutice privind corectarea diferitelor deficiene amorsate de o infecie grav (rehidratare n primul rnd), respectiv ameliorarea acuzelor dureroase. Administrarea antiinflamatoarelor este controversat, cel puin pentru primele zile, ntruct poate camufla o evoluie nefavorabil. Anticonceptionalele se folosesc pentru a evita deschiderea ovarului la momentul ovulatiei intr-un mediu infectat. Suplimentar, perioada internrii trebuie utilizat i n scopul informrii i educrii pacientelor. Pornind de la etapele patogenetice pe care le parcurge BIP, este absolut indispensabil ca tratamentul s fie difereniat n funcie de stadiul acesteia: PENTRU STADILU I RESPECTIV NCEPUTUL STADIULUI II regimul antimicrobian recomandat de CDC (8) este urmtorul: Regim parenteral A: Doxacilin 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau Cefoxitin 2g i.v. de 4x/zi. Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m. (doza de ncrcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi. Regimuri parenterale alternative: a. Metronidazol 500 mg i.v. de 3x/zi + Ofloxacin 400 mg i.v. de 2x/zi sau Ciprofloxacin 200 mg de 2x/zi + Doxacilin 100 mg/zi i.v. sau p.o. de 2x/zi b. Ampicilin/sulbactam 3 g i.v. de 4x/zi + Doxacilin 100 mgi.v. sau p.o. de 2x/zi Tranziia de la terapia parenteral la cea oral se face dup 24h de la ameliorarea clinic i se recurge fie la Doxaciclin 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicin 450 mg p.o. 4x/zi. pn la completarea a 14 zile de tratament. Parametrii principali prin care se monitorizeaz rspunsul la tratament sunt: 1. rezoluia febrei n 36h (deobicei sub 24h); 2. dispariia semnelor de iritaie peritoneal respectiv, diminuarea marcat a sensibilitii locale n 36h; 3. normalizarea numrului leucocitelor n 48h (deobicei sub 24h). PENTRU STADIU III (vezi abcesul tubo-ovarian) terapia este individualizat. N CAZURILE CU PERITONIT GENERALIZAT (dup abces rupt) STADIUL IV, din cauza riscului vital pe care l presupune, se va recurge la schema clasic de securitate care cuprinde trei clase de antibiotice ce vor premerge i urma tratamentul chirurgical: - beta lactamin cu spectru larg de tip ampicilin, activ pe cocii gram pozitivi i pe unii anaerobi n doze de 2-12 g/zi - aminoglicozid de tip gentamicin cu aciune pe bacilii gram negativi (enterobacterii) n doze de 160 mg/zi - metronidazolul care este activ pe germenii anaerobi rezisteni la beta lactamine n doze de 1 g/zi
848

Capitolul 56

Aceast tripl asociere este bactericid pe majoritatea asociaiilor aerob-anaerobe i oprete temporar i dezvoltarea Chlamidiilor i mycoplasmelor. Tratamentul chirurgical este rezervat unor situaii bine definite. - abcese tubare rupte - formaiuni anexiale ce persist i dup tratament antibiotic - abcese evideniate ecografic cu dimensiuni ce depesc 4-6 cm. - formaiuni pelvine fluctuente ataate fundului de sac vaginal posterior, aflate pe linia median, ce pot fi uor drenate prin vagin - forme de BIP ce nu rspund la tratamentul medical Dei rolul su principal pare a fi diagnostic, laparoscopia poate avea i valene terapeutice. Plasarea unui tub de dren transcutan ghidat laparoscopic este recomandat abceselor pelvine persistente care prin plasamentul lor nu se preteaz la o drenare prin colpotomie posterioar. Tubul de dren va fi meninut pn cnd drenajul pe durata unei zile va fi sub 25cc (26). Puncia abcesului pelvin ghidat ecografic are indicaii tot mai largi, fiind o intervenie cu riscuri mici, eficien foarte bun i un cost redus. Colpotomia posterioar se poate realiza cnd sunt ndeplinite trei condiii (26): 1. abcesul este median 2. abcesul este aderent de fundul de sac vaginal 3. abcesul disec spaiul recto-vaginal Laparotomia este indicat n formele severe: abcese tubare rupte respectiv peritonit generalizat. Se efectueaz drenajul coleciilor purulente, lavajul cavitii peritoneale, liza aderenelor pe cale de formare i stropirea organelor genitale interne i a peritoneului pelvian cu soluii antiseptice sau antibiotice. Tendina actual este de a se opta pentru o intervenie ct mai conservatoare: salpingectomie unilateral (n msura posibilitilor - abces unic). Per ansamblu, rezultatele tratamentului depind foarte mult de precocitatea i de corectitudinea acestuia (spectru, doza, durata). Vindecarea BIP poate fi afirmat cu certitudine prin apariia unei sarcini intrauterine. Profilaxia BIP este un obiectiv deosebit de important, ns dificil de realizat. Cele mai bune rezultate au fost raportate n rile scandinave, unde eforturile de reducere a numrului purttorilor de ageni microbieni cu transmitere sexual a avut rezultate deosebite n limitarea episoadelor acute de BIP, respectiv a consecinelor pe termen lung (SEU, obstrucie tubar, durere pelvian cronic). Mijloacele avute la dispoziie au fost urmtoarele: - tehnici imunologice (polymerase chain reaction) de screening pentru Neisseria i Chlamidia n grupele cu risc. - creterea complianei la tratament al pacienilor infectai, dar fr acuze, prin formule de tratament n administrare unic : Azitromicin 1gr p.o. (infecie chlamidian) Cefixim 400mg sau Ofloxacin 400mg p.o. (infecie cu gonoree). - tratamentul obligator al partenerilor, chiar n lipsa unor probe biologice (criterii empirice).Eficiena tratamentului se evalueaz pe baza criteriilor bacteriologice. Vindecarea BIP cronice este extrem de dificil de obinut chiar i n cazul unui tratament condus corect. n primul rnd modificrile anatomice locale (structuri cicatriceale), precum i existena unor
849

Boala inflamatorie pelvin

eventual colecii purulente se constituie n obstacole ce limiteaz mult accesul antibioticelor n zonele infectate. Pe de alt parte esuturile lezate sunt mult mai uor expuse riscului reinfectrii. n aceste condiii exacerbrile sau recurenele n BIP cronic sunt fenomene frecvent ntlnite, iar chirurgia devine opiunea principal de tratamnet. Pentru pacientele care au funcia reproductiv mplinit, rezecia anexial bilateral +/histerectomie este soluia de referin. Pentru pacientele care i doresc obinerea unei sarcini, chirurgia reparatorie (adezioliz, microchirurgia corectiv a trompei) trebuie precedat de un tratament antibiotic energic, de lung durat (6-8 sptmni). Pentru a facilita accesul antibioticelor se recomand un tratament concomitent cu antiimflamatoare de tip steroidian (prednison). n cazul unor leziuni tubare majore se recomand extirparea trompei, pentru a evita meninerea unui potenial focar de infecie. Apariia BIP la o pacient purttoare de sterilet a reprezentat mult timp o indicaie clar pentru ndeprtarea acestia. Atitudinea actual este mai nuanat, considerndu-se c steriletul poate fi meninut n formele uoare (23). Sarcina este n mod clasic considerat un factor de protecie fa de o infecie a tractului genital superior. Dei extrem de rar aceast situaie poate totui s apar n cazul unei agresiuni microbiene majore.(aceast situaie nu contrazice nomenclatura BIP, ntruct aceast infecie apare independent de prezena sarcinii). Tratamentul va fi condus pe baza germenilor izolai. Se va evita tetracicilina, n schimb eritomicina sau amoxicilina pot fi utilizate fr probleme. Pacientele HIV pozitive vor parcurge aceleai etape de diagnostic i tratament, rezoluia bolii fiind, n cazul unui tratament corect, similar celorlate paciente. FORME PARTICULARE / COMPLICAII ABCESELE TUBO-OVARIENE sunt o form sever a BIP, care presupune extinderea infeciei dincolo de trompele uterine, cu implicarea ovarului i eventual a altor organe pelviene sau chiar abdominale ntr-o structur inflamatorie complex ce conine material purulent. Este important de fcut distincia dintre abcese i complexe inflamatorii. Acestea din urm, dei traduc la rndul lor o form sever, reprezint doar o aglutinare a structurilor pelviene inflamate. Evoluia acestei forme de BIP este sensibil mai bun, cu un rspuns mult mai prompt la antibiotice i cu anse mai mari de restituie ad integrum, cu prezervarea funcionalitii trompelor. Incidena real a acestor abcese este greu de estimat, ntruct studiile care au evaluat acest aspect au vizat doar pacientele cu BIP ce au fost internate. n acest subgrup populaional abcesele tubo-ovariene au fost prezente n 10-15 % din cazuri. Germenii implicai sunt cei identificai n mod curent i n celelalte forme de BIP, cu o pondere ns mai mare a bacteriilor anaerobe. Apariia abceselor tobo-ovariene exprim capacitatea organismului de a rspunde la o agresiune infecioas major printr-o ncercare de izolare, respectiv de limitare a evoluiei acestui proces. Mecanismul de dezvoltare al abcesului parcurge mai multe etape. ntr-o prim faz puroiul i aderenele datorate inflamaiei sunt responsabile de apariia unei obstrucii n poriunea distal a trompei cu formarea piosalpinxului. Ulterior structurile adiacente sunt atrase de procesul inflamator n vederea limitrii extinderii cu formarea unui perete ferm ce delimiteaz procesul. n interior structurile implicate sunt sever alterate, funcionalitatea fiind foarte frecvent compromis. Astfel se prezint un abces tubo-ovarian n forma sa final. Ruptura abcesului este o urgen chirurgical prin prisma celor dou complicaii majore: peritonita i starea septic. Stabilirea diagnosticului cunoate dificulti similare cu cele ale altor forme de BIP. Totui, asocierea durere abdomino-pelvin, temperatur peste 38 grade C., respectiv leucocitoz se regsete la 70850

Capitolul 56

80% din pacientele cu abcese tubo-ovariene (10). Tabloul clinic poate fi ns mascat n cazurile n care procesul este foarte bine izolat respectiv, n cazul pacientelor imunodeprimate. Examenul ecografic transvaginal are o valuare mult mai mare, cu o sensibilitate respectiv specificitate de aproximativ 80% (13). Imaginea tipic este cea de formaiune anexial chistic, cu multiple ecouri interne. n timp ce n trecut tratamentul abceselor era exclusiv chirurgical, astzi abordarea acestor cazuri este mai nuanat. Pentru abcesele unilaterale, de dimensiuni reduse tratamentul antibiotic s-a dovedit eficient n 7075% din cazuri. Schema de referin cuprinde asocierea Clindamicin + Gentamicin fiind ns acceptat i formula Ampicilin + Gentamicin + Metrnidazol (11) (12). Tratamentul este parenteral pentru primele 7 zile fiind uterior continuat pe cale oral pentru nc 14 zile. Asocierea drenajului abcesului prin puncie transvaginal s-a dovedit a fi superior tratamentului antibiotic izolat (13). Intervenia chirurgical rmne ns opiunea principal n urmtoarele situaii: - diagnosticul de abces tubo-ovarian este incert (nu se poate exclude apendicita, sau SEU) - se suspicioneaz ruperea abcesului: reapar acuzele dup o perioad de acalmie, sau dimpotriv se estompeaz pe fondul alterrii suplimentare a strii generale, pacienta dezvolt stare septic, tranzit digestiv redus/absent - nu exist rspuns la tratamentul antibiotic (cu sau fr drenaj ) ENDOMETRITA este definit ca i noiune clinic de infecia localizat la nivelul uterului n contextul preexistenei unei sarcini terminate prin natere sau avort (15). Se distinge de boala inflamatorie pelvin prin momentul n care apare pe parcursul ciclului reproductiv. n timp ce BIP reprezint o patologie ginecologic, endometrita constituie una din cele mai mari probleme obstetricale, fiind principala cauz de mortalitate matern. Prezint numeroase similitudini cu boala inflamatorie pelvin att n ce privete etiologia, patogenia sau modul de diagnostic, ct i n ce privete abordarea terapeutic. Incidena acestei infecii variaz foarte mult n funcie de condiiile de terminare a sarcinii. Dup o natere pe cale vaginal, endometrita este prezent n 3-13% din cazuri (15). n schimb, dup o natere prin seciune cezarian infecia apare n 20-40% din cazuri, iar profilaxia antibiotic nu reuete s reduc dect cu jumtate numrul mbolnvirilor (16). Mai mult dect att, n cazul coexistenei unor factori de risc suplimentari (travaliu laborios, cu membrane rupte de mult timp, examinri locale multiple, monitorizare intern prin pulsoximetrie, disproporie cefalo-pelvin) seciunea cezarian neprotejat de antibiotice se soldeaz cu endometrit n 90% din cazuri (17)!!! Germenii implicai n endometrit sunt aproximativ aceai cu cei descrii la BIP, cu observaia prezenei mult mai frecvente a asocierilor. Excepie de la aceast regul fac infeciile dezvoltate imediat post-partum (24-48 h), cnd agentul incriminat este deobicei unic (Streptococ). Diagnosticul endometritei parcurge, n linii mari, aceleai etape pe care la presupune i diagnosticul BIP (vezi detaliat la capitolul inf. puerperale). Anamneza insist asupra contextului n care se dezvolt aceast infecie factorii favorizani natere prin seciune cezarian, ruptur prematur de membrabe, examinri locale repetate excesiv, travalii laborioase, extracie manual de placent, sau status socioeconomic nefavorabil), respectiv pe modul de instalare al acuzelor prezente. Examenul clinic evideniaz semne generale foarte sugestive pentru un sindrom inflamator cauzat de infecie: febra, tahicardie, alterarea starii generale, precum i o serie de modificri locale care orienteaz asupra zonei afectate: uter uor mrit de volum, cu o consisten sczut, sensibil spontan i la palpare, leucoree fetid i uneori metroragie redus. Spre deosebire de BIP, unde simptomul cardinal este durerea, n endometrit acesta e reprezentat de sindromul febril. Din acest motiv diagnosticul diferenial se va orienta mai frecvent spre alte tipuri de patologie: infecii urinare, respiratorii sau tromboflebit. Formele asimptomatice sunt mult mai rare dect n BIP.
851

Boala inflamatorie pelvin

Evaluarea paraclinic include examinrile sangvine hemoleucograma (VSH crescut i leucocitoz), examinri bacteriologice din endocol, respectiv hemoculturi n timpul frisonului. Examenul ecografic poate evidenia resturi placentare sau ovulare. Criterii diagnostice (dup ACOG 1998) Criterii minime: - dureri pelvi-abdominale - uter sensibil la palpare - temperatur crescut (peste 38gr C) Criterii adiionale: - metroragie tot mai abundent - secreie vaginal modificat - leucocitoz - culturi pozitive pentru N. gonorrhoeae sau Chlamidia - culturi pozitive endometriale transcervicale Criterii definitive: - biopsie endometrial - hemoculturi pozitive Diagnosticul nu este ntodeauna definitiv, clinicianul fiind nevoit uneori s acioneze pe baza intuiiei sale. Evoluia endometritelor poate fi, n absena unui tratament n timp util, foarte grav conducnd la decesul pacientei. Complicaiile mai frecvente sunt reprezentate de abcese pelviene, seps sau tromboflebit septic. Din cauza severitii acestei maladii, exact ca i n cazul BIP, tratamentul trebuie demarat ct mai precoce, chiar i numai n prezena semnelor minime. Spitalizarea este obligatorie n marea majoritate a cazurilor. Antibioticele cu spectru larg, n administrare parenteral sunt principala linie de tratament. Se pornete iniial dup criterii de probabilitate, asocierea cu cea mai mare eficien fiind: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 1,5 mg/kg corp i.v. de 3x/zi sau n administrare unic/zi 5 mg/kg corp (19)(20). Asocierea Ampicilin 2-4 g/zi (coci gram pozitivi) + Gentamicin 80-160 mg/zi (sau alt aminoglicozid pentru germeni gram negativi) + Metronidazol 1 g/zi i.v. (pt. anaerobi) are deasemenea rezultate mulumitoare. Tratamentul se menine parenteral pn la 24h dup ameliorarea explicit a simptomatologiei, ulterior continundu-se n administraie p.o. nc 7 zile. n cazul n care dup 72h nu exist ameliorare clinic, se reevalueaz cazul cutndu-se o alt cauz. - n endometritele post-partum i post-abortum dup afebrilizare se efectueaz un chiuretaj al cavitii uterine pentru a elimina resturile placentare care ntrein infecia - administrarea de uterotone pentru evitarea stazei endouterine i pentru hemostaz: Oxistin 3 x 1 f/zi sau Ergomet 3 x 1 f/zi timp de 7-10 zile - inducerea farmacologic a unui ciclu artificial secvenial pentru regenerarea rapid a endometrului. OBSTRUCIA TUBAR este una din cele mai de temut complicaii pe termen lung. Factorii cauzali cel mai frecvent invocai sunt agenii microbieni implicai n BIP. Spectrul anatomo-patologic prin care salpingita se poate prezenta se ntinde de la o form uoar caracterizat prin edem al mucoasei, pn la forme severe- necroza epiteliului tubar, cu interesare muscular
852

Capitolul 56

i eventual extindere pn la seroas , respectiv forme recurente- caracterizate prin apariia aderenelor ntre plicile tubare cu dezvoltarea unor spaii adenomatoase. Inflamaia aprut la acest nivel poate conduce prin cronicizare la apariia obstruciilor. Rezultatul imediat al obstruciilor localizate istmic este n funcie de tipul de produs sechestrat hidrosalpinxul, respectiv piosalpinxul. Pacientele se adreseaz medicului pentru un tablou clinic dominat de un sindrom dureros pelvin aprut n urma unor BIP anterioare, respectiv a unor evenimente obstetricale (natere sau avort cu complicaii). Durerea aprut n acest context este deobicei de intensitate moderat, dar persistent n timp i exacerbat n perioda perimenstrual. Inferetilitatea este prezent cvasiconstant. Mecanismele patogenetice incriminate sunt de natur mecanic ( obstrucie efectiv preponderent distal, aderene peritubare ce blocheaz micrile trompei mpiedicnd captarea ovulului), funcional (alterarea cililor mucoasei tubare ) i toxic (lichidul acumulat la nivelul unui hidrosalpinx are potenial toxic att asupra endometrului blocheaz implantarea ct i asupra produsului de concepie.(26) Investigaiile se sistematizeaz pe dou linii: 1. bacteriologie 2. aprecierea extinderii afectrii tubare. Agenii microbieni depistai vor fi abordai printr-un tratament antibiotic energic. Cel de al doilea obiectiv este chiar mai dificil dect primul. HSG rmne primul test pentru aprecierea existenei unei obstrucii i este efectuat, evident n afara procesului acut. Meta-analiza efectuat de Swart i colab (26) evideniaz o sensibilitate modest (risc de rezultate fals pozitive datorit unui spasm tubar), dar n schimb o specificitate foarte bun a HSG. Concluzia acestui studiu este c o HSG normal exclude existena unei obstrucii tubare. HSG n asociere cu laparoscopia ofer rezultate cu o acuratee mult mai bun, avnd ns dezavantajuil unor preuri mai mari. Ecografia endovaginal poate pune n eviden existena unei formaiuni anexiale (hidro-piosalpinx). Tratamentul acestei patologii este adesea foarte dificil i de multe ori frustrant, n special n condiiile n care se dorete restabilirea fertilitii. Absena unei clasificri unitare care s diferenieze cazurile n funcie de localizare, tip sau de severitatea obstruciei este n continuare un impediment pentru elaborarea unei strategii unanim acceptate. Tehnicile reparatorii impun o serie de principii fundamentale pentru reuita interveniei : hemostaz foarte atent, respectiv o manipulare foarte delicat. Microchirurgia prin laparotomie este n prezent serios concurat de chirurgia laparoscopic. Tehnicile de reanastomoz pot fi utilizate pentru leziuni mediane limitate. n schimb au o eficien limitat n cazurile cu afectarea global cronic a tubului. coala chinez ofer o multitudine de metode de meninere a patenei trompei prin cateterizare tubal histeroscopic i hidrotubaie respectiv injectarea intrauterin a unui produscomplexul Angelicae, cu rezultate acceptabile (28) . Pentru leziuni distale se recurge la fimbrioplastie respectiv neosalpingostomie cu rezultate superioare pentru prima variant. Un subiect n disput l reprezint decizia optrii pentru un tratament de reconstrucie tubar n detrimentul unei variante mai eficiente cum este FIV dup o salpingectomie prealabil (evit riscul unei infecii cantonate la acest nivel), mai ales n contextul existenei unui hidrosalpinx. Din cauza preului crescut pe care l presupune FIV, se consider n prezent c pentru pacientele tinere cu leziuni ce se preteaz la corectare, s se recurg iniial la chirurgie reparatorie (laparoscopic sau microchirurgie). Pentru pacientele peste 35 de ani, sau cu leziuni extinse (pelvis ngheat ) FIV este varianta de preferat.

853

Boala inflamatorie pelvin

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Gilles R. Monif Pelvic Inflammatory Disease Redefined Infect Med 2001 18 (4) 190: McComack W M Pelvic Inflammatory disease The New England Journal of Medicine 1994 vol 330 115: ... Royal Colledge of Obstetricians and Gynecologists Guideline No. 32 May 2003 Management of Acute Pelvic Inflammatory disease Ross JDC, What is endometritis and does it require treatment? Sex Transmitted Infect. 2004 252: Cates W Jr, Pelvic inflammatory disease and tubal infertility: the preventable conditions Am N Y Acad Sci 1994 feb. 709 179: Goiton H., Angel E., Diaz R. Accuracy of five different tehniques in mild to moderate inflammatory disease. Infectious disease in Obstetrics and Gynecology 1 Noi 2002 vol 10 nr 4 171: Yudin MH Hillier SL Vaginal polymorphonuclear leucocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease Am J Ob Gy 2003 188 318: Information from 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep 1998; 47 81: Craig R Cohen Pelvic inflammatory disease Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000 2 7: Landers D, Sweet R Tubo-ovarian abscess : contemporary aprouch to management Rev. Infect. Dis. 1983 5 876: Reed S., Landers D. Antibiotic treatment of tubo-ovarian abscess : comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamicin containing regimens Am J Ob Gy 1991 164 1556: Walker CK, Kohn JC Pelvic inflammatory disease Meta-analysis of antimicrobial regimen efficacy J Infect Dis. 169 969 1993 Tukeva T., Aronen H. Paavonen T MR imaging in pelvic inflammatory disease : comparison with laparoscopy and ultrasound. Radiology 1999 210 209: Perez-Medina T., Huertas M., Early ultrasound guided transvaginal drainage of tubo ovarian abscesses : a randomised study Ultrasound Obstet Gynecol 1996 7 435: Scott Linda, Hasik K J, The similarities and differences of Endometritis and Pelvic Inflammatory Disease JOGNN 2001 30 332: Magann EF, Dodson MK, Does method of placental removal or site of uterine incision repair alter endometritis Infectious disease in Obstetrics and Gynecology 1993 1 65: DePalma RT, Cunningham FG, Continuing investigation of women at high risk for infection following cesarian delivery Obstet Gynecol 1982 60 53: Peipert J, Ness D Association of lower genital tract inflamation with objective evidence of endometrities Infectioaus Disease in Obstetetrics and Gynecolology 2000 8 83: .... American College of Obstetricians and Gynecologists Antimicrobial therapy for obstetric patient International J of Gynecology and Obstetrics 1998 59 299: Livingstone JC, Llata E Gentamicin and Clindamicin therapy in postpartum endometritis : the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hour Am J Ob Gy 2003 Ian 188 (1) 149: Washington E, Katz P, Cost and payment source for pelvic inflammatory disease JAMA 1991 266 2565: Ness RB, Doper DE, Effectiveness of inpatient and outpatient treatments strategies for women with pelvic inflammatory disease : results from the Pelvic inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health PEACH Randomizes Trial Am J Ob Gy 2002 186 929: Hemsel D.,Ledger W J Concerns Regarding the Centers for Disease Control' Published Guidelines for Pelvic Inflammatory Disease Clinical Infectious Diseases 2001 32 103: Yacobson L, Westrom L Objectivised diagnosis of acute pelvic inflammatory disease . Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy Am J Ob Gy 1969 105 1088: Westrom L. Influence of sexually transmitted diseases on sterility and ectopic pregnancy Acta Europaea Fertilitatis 1985 16 21: Craig R Cohen Pelvic Inflammatory disease Current Treatment Options in Infectious Diseases 2000 2 7: Swart P., Mol BW, The accuracy of histerosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis Fertil Steril 1995 Sep 64(3) 486: Li SC, Liu MN Hysteroscopic tubal catheterisation and hydrotubation for treatment of infertile women with tubal obstruction Chin Med J (Engl) 1994 Oct 107 (10) 790:

23. 24. 25. 26. 27. 28.

854

PATOLOGIA GENITAL BENIGN

Fibromiomul uterinl Endometrioza Patologia vulvar non-neoplazic

Fibromiomul uterin

Capitolul 57

FIBROMIOMUL UTERIN
I.V..Surcel

Fibromiomul uterin este cea mai frecvent tumor benign uman i se ntlnete la 25-40% (12) din femeile aflate n perioada reproductiv. Natura tumoral a fibromiomului uterin este unanim acceptat, n schimb patogeneza lui continu s ridice problema originii celulelor generatoare ale tumorii. Originea celulelor generatoare ale tumorii Exist un acord general legat de originea tumorii din elementele musculare ale uterului. Prerile difer ns dac tumora se dezvolt din fibrele musculare ale miometrului sau din musculatura pereilor vasculari. Prima teorie consider c fibromiomul uterin ia natere din celule musculare imature sau genitoblastele lui De Sana (1) care se maturizeaz n fibre musculare i conjunctive odat cu creterea uterului. O serie de studii realizate pe culturi de miometru au confirmat aceast ipotez (1), remarcndu-se n plus faptul c pe msura mbatrnirii culturii, celulele difereniate spre fibroblati deveneau preponderente meninndu-i potenialul de proliferare n dauna celulelor musculare. Astfel se explic ponderea crescut a stromei fibroase n majoritatea fibromioamelor uterine. Foarte probabil aceste celule imature sunt in realitate celule mezenchimale restante din canalele paramezonefrotice. Cea de-a doua teorie afirm ca punct de plecare celulele embrionare aflate in adventiia arteriolelor. Evoluia ulterioar a acestor celule se concretizeaz prin formarea unui manon n jurul vaselor cu aspect histologic relativ caracteristic: dispunere ordonat a nucleilor (serpetiform, n palisad) sub efectul creterii celulelor tumorale n jurul vaselor. De asemenea, la nivelul nucleilor miomatoi se constat o zon cu activitate metabolic intens, dezvoltat cu precdere n jurul vaselor. Un subiect aparte l-a constituit caracterul originii unicelulare sau multicelulare a tumorii fibromiomului. S-a discutat mult timp posibilitatea proliferarii concomitente a ambelor tipuri celulare (conjunctiv i muscular). Analiza celor doua fenotipuri a enzimei Glucozo -6 dehidrogenaza a adus argumentul decisiv. n timp ce omagenatele din miometru prezint ambele tipuri de enzim, fiecare miom analizat evidenia un singur tip de G-6 PD, ceea ce demonstreaz c toate celulele unui fibromiom sunt identice din punct de vedere al tipului de enzim sintetizat. ntruct aceast omogenitate enzimatic viza i elementele conjunctive ale tumorii se poate considera ca evident originea unicelular pentru toate elementele structurale ale fibromiomului uterin. Factorii responsabili pentru transformarea neoplastic a acestor celule imature sunt nelmurii. Cu privire la momentul declanrii acestui proces s-au emis doua teorii. Existena unui factor predispozant genetic este susinut de caracterul familial al acestei afeciuni respectiv de frecvena sensibil mai mare la rasa neagr (3x). Teoria infeciei lansat de Virckow a fost reactualizat prin identificarea unui adenovirus tip 3 n esuturile fibromiomatoase. Suplimentar pacientele cu antecedente de boala inflamatorie pelviana (n special Chlamidia) asociaz un risc mai crescut de a dezvolta aceasta patologie. n absena cunoaterii stimulului iniial se insist n prezent pe stabilirea factorilor favorizani proliferrii tumorale.

856

Capitolul 57

Factorii generali sunt reprezentai n primul rnd de hormoni. Rolul estrogenilor a fost de timpuriu suspectat n condiiile n care fibromiomul uterin a fost frecvent asociat cu menarha precoce, hiperplazia de endometru, chistele ovariene funcionale, terapia de substituie hormonal i obezitatea, n timp ce intrarea n menopauz sau alte stri hipoestrogenice au atras dup ele involuia sa. Teoria hiperestrogenismului a fost viguros combtut n urma evidenelor biochimice, nivelul estrogenilor la femeile cu fibrom uterin fiind similar celor sntoase. Implicarea altor hormoni in dezvoltarea acestor tumori a fost deasemenea intens dezbtut (STH androgeni,), fr ns a se putea stabili o corelaie evident. Factorii locali n schimb au rol mult mai mare in patogenia FMU. Ipoteza mediului local hiperhormonal ctig consisten prin apariia unor condiii locale particulare care modific reactivitatea uterului la stimulii hormonali. Studiile histopatologice au evideniat aproape sistematic creterea numrului de receptori estrogenici n miometru i ntr-o msur i mai mare la nivelul tumorii. (3) Progesteronul era cunoscut pentru efectul sau antiestrogenic la nivelul endometrului, avnd in principal o aciune antomitotic i de maturare celular. O serie de studii au scos n eviden valene neateptate ale acestui hormon. Astfel, dac n doze mari blocheaz aciunea proliferativ a estrogenilor, n doze mici s-au dovedit a fi inductori n dezvoltarea tumoral.(1) n consecin, se poate considera c progesteronul prin jocul concentraiilor poate mpiedica efectele estrogenilor, sau dimpotriv, poate avea efect sinergic producnd diferenierea celulelor de origine mezenchimal n celulele musculare netede. n sprijinul acestor constatri o serie de autori (citai de 1) au raportat un nivel crescut al receptorilor progesteronici la nivelul tumorii. Concluzionnd, rolul hormonilor sterioizi este indiscutabil in patogeneza fibromiomului uterin. Modul de aciune al acestora este ns, n special indirect, prin intermediul factorilor de cretere (IGF I, II, EGF, TNS , EGF etc). Congestia pelvian reprezint cel de-al doilea factor major local implicat. Studiile flebografice (Surcel i colab) au evideniat asocierea sistematic a congestiei pelviene la FMU. Suplimentar experimentele realizate de aceeai autori au confirmat participarea nemijlocit a componentelor vasculare n oncogenez toate aceste elemente, susinnd ideea unui teren vascular preexistent necesar pentru dezvoltarea FMU. Histogeneza nodulului fibromatos continu s rmn nelamurit. Cel mai probabil scenariu; presupune mobilizarea activ metaplaziant a celulelor mezenchimate multipotente (indiferent de origine) sub aciunea factorilor locali vasculari i hormonali. Prin originea lor comun mezoblastic, ntre vas, esutul conjunctiv i musculatura neted, exist corelaii foarte strnse mediate, paracrin. Factorul vascular este responsabil de localizarea procesului tumoral, n primul rnd prin creerea unui mediu hiperhormonal, i n al doilea rnd prin implicarea n oncogenez prin elementele sale structurale. Se disting trei etape evolutive: 1. Formarea focarelor de proliferare este precedat de o puternic reacie vascular manifestat prin hiperemie, staz i hemoragie. Sub impactul unui stimul declanator necunoscut, celulele mezenchimate (genitoblastele) vor suferi o mutaie somatic i vor prolifera rezultnd focare neuniforme cu celule slab difereniate cu aspect polimorf. Activitatea metabolic n aceste focare este deosebit de intens sintetiznduse materiale plastice (mucopolizadoriale) care se vor organiza intr-o reea fin de fibre de reticulin. 2. Apariia tumorii microscopice se realizeaz prin contopirea focarelor iniiale de proliferare i constituirea centrilor germinativi ai tumorii. ncepe diferenierea celular cu formarea de fibre musculare netede subiri i scurte cu dispoziie haotic. Prin acest aspect dezorganizat se dovedete caracterul atipic al esutului neoformat. Nodulii astfel constituii sunt localizai perivascular distingndu-se de miometrul
857

Fibromiomul uterin

sntos prin activitatea metabolic intens, respectiv prin modificrile structurale. Sintezele de polizaharide determin creterea subsantei fundamentale facilitnd astfel proliferarea celular. 3. Creterea i maturizarea tumorii este urmarea proliferrii i diferenierii continue a celulelor tumorale. Elementele conjunctive parcurg la rndul lor o dezvoltare semnificativ avnd ns o vitez de cretere mai redus. Maturizarea stromei se realizeaz prin ngroarea fibrelor conjunctive i dispunerea lor de la nivel perifascilar spre cel pericelular, formndu-se asfel un esut fibros macrofibrilar care face ca treptat miomul iniial s devin fibromiom. Vascularizatia parcurge la rndul ei modificari, iniial prin depunerea de mucopolizaharide perivascular i chiar la nivelul pereilor, iar ulterior prin dezvoltarea unui proces conjunctiv perivascular. Rezultatul va fi reducerea treptat a lumenului vascular cu hipoxie consecutiv. n acelai timp proliferarea celular nu se nsoete de o cretere similar a numrului de capilare. n aceste condiii, la nivelul tumorii, vor avea o pondere mai mare structurile tisulare cu metabolism mai redus, explicndu-se astfel transformarea fibroas a procesului iniial miomatos.
STIMUL DECLANSATOR NECUNOSCUT

FACTORI HORMONALI - estrogen - progesteron - prolactina ? - modificari de receptivitate hormonala

FACTORI VASCULARI - tulburari hemodinamice - elemente structurale

PROLIFERARE CELULE SLAB DIFERENTIATE - miometru - vase ELIBERARE MUCOPOLIZAHARIDE

NUCLEU GERMINATIV - fibre musculare imature - fibroblasti - substanta fundamentala

DIFERENTIERE ELEMENTE CELULARE

MIOM - celule miomatoase - fibre conjunctive putine - substanta fundamentala proliferare tesut fibros hipoxie

FIBROMIOM

CRESTE

MIGREAZA

DEGENEREAZA

REGRESEAZA

COMPLICAII (hemoragii, dureri, fenomene compresive)

858

Capitolul 57

Morfopatologie Localizare: 1. n funcie de raportul cu diferitele segmente ale uterului A. Localizare corporeal (96- 98%) Se disting: localizarea fundic, localizarea anterioar, localizarea posterioar, i localizrile pe flancurile uterine Varianta fundic este cea mai bine tolerat, n schimb varianta posterioar atrage frecvent dup sine retroversie uterin fix, dureroas. Tumorile localizate pe flancuri se dezvolt ntre foiele ligamentului larg i rmn ntotdeauna deasupra pediculului uterin. B. Localizarea cervical mult mai rar (0,5- 2,5%) poate fi supravaginal sau intravaginal. Localizarea supravaginal poate prezenta complicaii compresive redutabile. n cazul dezvoltrii anterioare, comprim vezica i uretra, n timp ce plasarea lateral poate fi foarte periculoas prin riscul compresiunii ureterului i a pediculului uterin. Localizarea posterioar este frecvent asociat cu dispareunie i trebuie difereniat de nodulii endometriozici. 2. n raport cu diferitele straturi ale uterului se descriu: fibromul subseros, intramural i submucos. Fibromul subseros poate fi sesil, modificnd conturul uterului sau pediculat. n aceast ultim eventualitate, datorit marii sale mobiliti fibromul se poate torsiona. Fibroamele interstiiale produc modificarea volumului uterului. Fibroamele submucoase (frecven 5%) au cea mai zgomotoas manifestare clinic, chiar i n cazul unor dimensiuni mici. Dei rar, se descrie uneori apariia unui fibrom pediculat similar unui polip endocavitar care are tendina de a se elimina prin col sub impactul contraciilor uterine sub forma miomului in status nascendi. Numrul nodulilor fibromatoi este variabil, deobicei multipli n cazul localizrii corporeale i unici n localizarea cervical. Consistena fibromului este influenat de ponderea celor dou tipuri celulare (mai ferm cnd predomina structurile conjunctive) respectiv de prezena fenomenelor de degenerescen (semifluctuen).

Fig.57.1: Localizarea fibromioamelor uterine

859

Fibromiomul uterin

Macroscopic, nodulii fibromatoi se prezint pe seciune sub form de fibre musculare cu aspect trabecular dispuse n vrtejuri separate prin esut fibros omogen alb sidefiu prezent n cantitate variabil. Fibromioamele nu au o capsul propriu-zis fiind separate de miometrul adiacent printr-un strat pseudocapsular, areolar laminat. Nodulii submucosi nu prezint capsul, fapt ce demonstreaz originea reacional a pseudocapsulei, prin supradistensie cronic. Structura microscopic Elementul histologic esenial este celula muscular neted. Dispoziia fascicolelor musculare se realizeaz pe un schelet de esut conjunctiv fibros. n organizarea tumorii fibromatoase se disting mai multe regiuni. - zone active de cretere, cu localizare periferic, prin care se realizeaz expansiunea tumorii; - zone de maturaie care conin celule conjunctive i miomatoase cu un metabolism diminuat. Ponderea celor dou tipuri de esuturi este influenat de vechimea fibroleiomiomului, localizarea, volumul i n special vascularizaia sa. Fr a se putea afirma sistematic o legtur direct ntre vechime i structura tumorii, n majoritatea cazurilor, la femeile in perimenopauz, predomin componenta conjunctiv. Tumorile colului sunt fibroase, spre deosebire de cele interstitiale, care sunt de obicei miomatoase. Leiomiomul tipic este forma histopatologic cel mai frcevent ntlnit i se caracterizeaz prin prezena de celule miomatoase cu un aspect foarte asemanator celulei miometriale sntoase. Elementele de distincie fa de acestea l reprezint n principal, dispunerea mai dens a celulelor si hipercolorabilitatea acestora. Suplimentar, nucleii sunt izbitori de uniformi n form, ceea ce presupune o periodicitate ritmic a mitozelor, ntr-o structur tisular dezvoltat n jurul unor axe vasculare. n afar de acest tip s-au individualizat o serie de forme histopatologice mai rare cu poteniale de proliferare variabil, de la benignitate absolut (leiomiom obinuit), pn la malignitatea cert a leiomiosarcomului. Leiomiomul celular este o variant de miom caracterizat printr-o mare bogaie celular cu foarte puin esut conjunctiv. Spre deosebire de leiomiomul tipic se poate evidenia pleiomorfism nuclear ceea ce exprim o capacitate mare de proliferare. Numrul mitozelor nu este ns crescut difereniindu-se prin aceasta de sarcomul leiomioblastic. Angiomiomul reprezint o form de dezvoltare exofitic a unui leiomiom. Aspectul este al unei tumori vegetante bine vascularizate, cu noduli multipli hemoragici dispui n ciorchine, albicioi pe seciune. Diagnosticul diferenial cu sarcomul se face pe baza examenului histopatologic care va evidenia celule dispuse n fascicule de form normal i care nu prezint mitoze. n general tumorile fibromiomatoase sunt slab irigate din cauza proceselor distrofice ce afecteaz n principal arteriolele. Exist i tumori bine vascularizate. Sistemul venos este n general colabat la nivelul nodulilor prin proliferarea tumoral, prezentnd n schimb dilatare i staz n periferie. Endometrul adiacent nodulilor submucoi are frecvent aspect atrofic, n timp ce n restul cavitii aspectul este normal sau chiar hiperplazic. Evoluia fibromiomului Prin prisma diversitii celulare, a particularitilor de vascularizare, a localizarii sau a receptivitii la factorul hormonal, fibromiomul se prezint, se manifest clinic i evolueaz foarte variat. De multe ori evidenierea tumorii este rezultatul unei evaluari de rutin n absena oricror manifestri clinice, iar n alte cazuri, n ciuda unor dimensiuni reduse, tabloul clinic este foarte zgomotos prin hemoragii uterine, dureri sau alte complicaii.
860

Capitolul 57

Pe de alt parte o serie de fibromioame rmn stabile n toat perioada genital i involueaz dup menopauz, n timp ce altele cresc n volum i dezvolt simptomatologie. 1. Variaiile de volum ale fibromului Creterea fibromului se realizeaz prin zonele active de cretere. Ritmul de dezvoltare tumoral este influenat n principal de modificrile hormonale majore sistemice (sarcina), de receptivitatea hormonal i de factorul vascular. Regresiunea este la rndul ei o etap fireasc n evoluia fibromiomului, innd cont de contextul morfopatologic pe care l presupune acest proces. Proliferarea tumoral nu asociaz o dezvoltare vascular corespunzatoare, ceea ce conduce la hipoxie cronic cu apariia secundar a esutului fibros. Acesta va accentua suplimentar hipoxia, prin jugularea cicatriceal a circulaiei conducnd la apariia unor modificri structurale tumorale cu limitarea creterii i n ultim instan, atrofie. Dup intrarea n menopauz, deprivarea hormonal se va aduga modificrilor vasculare asigurnd involuia fibromiomului. n general evoluia fibromiomului este lent. Sarcina prin modificrile generale (exces de hormoni steroizi) i locale (circulatorii) ce o nsoesc, atrage dupa sine (nu obligatoriu) transformri majore a tumorii. Creterea n volum este ntlnit frecvent i se datoreaz proliferrii elementelor structurale musculare i conjunctive (hiperplazie si hipetrofie) precum i edemului interstiial, n concordan cu modificrile generale ale uterului. n luzie tumora va regresa (rar pn la dispariie) prin citoliza celulelor miomatoase, n mod similar cu cele miometriale. Modificri de volum a fibromioamelor pot apare i pe fondul schimbrilor de plasament sau a modificarilor structurale tumorale care se pot asocia cu alterarea circulaiei. Jugularea circulaiei arteriale va determina scderea volumului tumorii n timp ce jenarea circulaiei venoase, va induce staza, edeme i cretere tumoral. 2. Transformrile structurale ale fibromului sunt consecina principal a modificrilor circulatorii, pe un plan secund aflndu-se modificrile hormonale. Distrofia hialin este cea mai comun alterare structural, prezent n special n caz de alterare circulatorie. Depunerile de hialin vizeaz iniial pereii vasculari, extinzndu-se la esutul conjunctiv i muscular din jur, pentru ca n forma final distrucia celular s fie cvasicomplet. Degenerescena chistic este considerat o etap evolutiv i mai avansat a distrofiei hialine (dar i a altor tipuri de distrofie), n care se lichefiaz hialinul, rezultnd pseudochiste cu aspect de fagure de miere. Degenerescena gras este rar i se ntlnete n fibroleiomioamele vechi, cu focare de lipomatoz, att n celule musculare, ct i n cele conjunctive. Degenerescena teleangiectazic apare n contextul creterii vascularizaiei tumorale specifice sarcinii. Necrobioza aseptic este rezultatul unui dezechilibru major, instalat brusc, ntre dimensiunile tumorii i resursele circulatorii. Se ntlnete mai frecvent n sarcin sau lauzie, precum i n eventualitatea unor accidente de tipul torsiune sau a dezvoltrii unor hematoame intracapsulare compresive. O varietate particular o reprezint degenerescena rosie, care este descris de Clyne n modul urmtor: arat ca i carnea crud i miroase ca i petele alterat. Infecia i supuraia pot complica fibromioame devitalizate, n urma unor fenomene de degenerescen. Mijlocul de contaminare este n principal prin continuitate, mai frecvent descris n cazul nodulilor submucoi. Degenerescena calcar, apare la femeile n vrst cu menopauz avansat, sub forma unor depuneri de sruri de calciu, iniial perivascular, ulterior difuz pentru ca n forma final s poat ocupa ntreaga tumor.
861

Fibromiomul uterin

Degenerescena sarcomatoas, dei rar, este (< 0,1%) cea mai grav complicaie. Suspiciunea este ridicat de creterea fibromiomului n menopauz, asociind sngerri uterine i eliminarea de fragmente tisulare. Diagnosticul se stabilete evident, prin examen histopatologic. 3. Migrarea fibroblastului este rezultatul compresiei vasculare exercitat intracapsular la unul din polii tumorii. Acest fenomen este deci condiionat de existena pseudocapsulei, respectiv, de dezvoltarea unei tumori cu un singur pol vascular. Contraciile uterine intervin suplimentar n mobilizarea fibromului avnd tendina de eliminare a acestuia prin col, sub forma de nodul in status nascendi. Simptomatologie Manifestrile clinice ale fibromului uterin sunt foarte variate. Repertoriul de exprimare se ntinde de la forme complet asimptomatice, pn la forme extrem de zgomotoase. Tabloul clinic, odat instalat, evolueaz de obicei spre agravare, fie prin accentuarea simptomatologiei obinuite bolii, fie prin apariia complicaiilor. Fibromiomul asimptomatic este prezent relativ frecvent n populaia general (printre femeile de vrst reproductibil), diagnosticul fiind stabilit n urma unui consult de rutin. Hemoragia uterin reprezint semnul cardinal pentru fibromiomul uterin. Modul de prezentare al acesteia este variabil, menoragia fiind ns forma cea mai obinuit i mai caracteristic. Instalarea acesteia nu este niciodat brusc, iar evoluia este lent, ns inexorabil. Acest scenariu clinic este orientativ n vederea diferenierii unor hemoragii disfuncionale frecvent ntlnite la femei n perimenopauz. Mecanismul sngerrilor uterine rmne un subiect de disput. Aciunea direct a fibromiomului este invocat n ulceraiile mucoasei supraiacente tumorii (noduli submucoi), n congestia plexurilor venoase, adiacente din miometru i endometru (noduli submucoi i interstiiali) precum i ntr-o presupus alterare a contractilitii miometrului, care va bloca mai greu vasele deschise din timpul menstruaiei. Deasemenea exist o serie de autori (Shegal si Haskins) (1), care au stabilit o corelaie ntre suprafaa endometrial (frecvent peste 20 cm2, n uterul miomatos) i severitatea hemoragiei. Modificarea local a fibrinolizei, a sintezelor de prostaglandine pot fi, la rndul lor, factori favorizani ai menoragiei. n prezent se accept ca foarte probabil, intricarea mai multor factori n apariia sngerrilor uterine. Cnd hemoragia devine suficient de abundent i asociaz anemia, se consider c a depait stadiul de simptom i a devenit complicaie. Hidroreea era considerat n mod clasic, un semn de mare valoare semiologic pentru un polip fibros intracavitar, sau pentru un nodul miomatos submucos. Este ns foarte rar ntlnit i descris ca o eliminare de lichid clar, gros n cantitate mare (pn la 1 l/ zi). Pioreea traduce suprainfectarea unui polip fibromatos necrobiozat. Att hidroreea, ct i pioreea pot fi semne ale cancerului de corp uterin. Examenul clinic evideniaz de obicei o formaiune tumoral de consisten ferm, nedureroas la palpare i care face corp comun cu uterul. Aceste caracteristici sunt foarte sugestive pentru un fibromiom uterin. Exist de asemenea situaii particulare cauzate de apariia complicaiilor sau a unui plasament mai aparte (submucos sau pediculat subseros), cnd evaluarea clinic nu are aceeai valoare diagnostic. (0,20,5%). A. Fibromioamele pelvine sunt percepute prin tueul vaginal i n afara complicaiilor, se prezint sub forma caracteristic, descris iniial.
862

Capitolul 57

Aprecierea sediului tumorii este uneori dificil, motiv pentru care trebuie reperat poziia colului. Situarea normal a colului este sugestiv pentru plasarea fundic a tumorii. Devierea lateral a colului este cauzat de un fibrom dezvoltat contralateral istmic, sau pe segmentul supravaginal al colului. Colul deviat anterior i scurtat apare n localizarea anterioar a fibromului, care suplimentar, face s bombeze fundul de sac vaginal anterior. Colul mpins nainte i n sus apare in dezvoltarea posterioar a fibromului. B. Fibromioamele abdominale sunt uor percepute, chiar i numai prin palparea abdominal. Apartenena lor uterin (diagnostic diferenial cu un chist paraovarian, sau alt formaiune tumoral pelviabdominal), este stabilit n condiiile n care micrile laterale imprimate tumorii se transmit la col. Cazuri particulare de fibromioame uterine Fibromiomul seros pediculat are o evoluie lent i este greu de difereniat de o tumor anexial. Fibromiomul submucos se manifest clinic prin sngerare, cu uter de aspect normal, eventual uor crescut. Poate asocia hidroree i n cazul suprainfectrii joase. n unele situaii, evolueaz ctre o structur polipoid, care n forma extrem, poate depi cavitatea uterin, exteriorizndu-se la nivelul colului sub forma de polip in status nascendi. Fibromiomul colului are deobicei o structur fibroas. n varianta intravaginal poate atinge dimensiuni mari, examinarea devenind foarte dificil. Localizarea supravaginal, ridic probleme deosebite att prin fenomenele expansive pe care le poate exercita asupra structurilor nvecinate (ureter, vase uterine) ct i prin dificultile operatorii (acces dificil, anatomie modificat). Sindromul Demon Meigs, a fost descris iniial prin asocierea unor tumori ovariene benigne, cu revrsat peritoneal i pleural. Salmon (citat de Surcel, 1990) (1) lrgete aceast definiie prin introducerea tumorilor benigne uterine. Explicaia pentru apariia ascitei este n continuare un subiect neclarificat. Dintre teoriile existente reinem modificrile degenerative de la nivelul tumorii (spontane sau induse de torsiune) i iritaia peritoneal, determinate de tumorile mari. Hidrotoracele apare probabil secundar prin transfer pe cale limfatic. Complicaiile fibromiomului Durerile. n general fibromiomul nu este dureros. Apariia acestora denot o complicaie trofic a tumorii, fenomene compresive exercitate asupra altor organe i nu n ultimul rnd asocierea unei alte patologii. Caracterul durerii este foarte variat, fiind determinat n principal, de substratul acesteia. Tumorile mari sunt frecvent acompaniate de o senzaie de greutate n pelvis. Tumorile submucoase de tip polipoid determin durere cu carcter colicativ, spasmodic i reflect efortul uterului de a le elimina. Torsiunea unui nodul subseros, pediculat este insoit de un tablou clinic foarte manifest, instalat brutal: alterarea strii generale, greuri, vrsturi, fenomene subocluzive i evident durere extrem de intens. Dureri cu amplitudine similar pot fi induse i de fenomenele de necrobioz. Asocierea unui sindrom febril sugereaz suprainfecia esutului devitalizat. Inclavarea unui fibromiom n micul bazin este deobicei rezultatul creterii rapide a volumului uterin, printr-un nodul cu localizare cel mai adesea istmic. Acest fenomen este favorizat de sarcin i se exprim prin dureri pelvine cu iradiere n membrele inferioare datorit compresiunii exercitate pe rdcinile sciaticului ( sub 1%). Fenomene compresive n funcie de mrimea i localizarea lui, fibromiomul uterin, poate creea presiune asupra organelor uterine, genernd o serie de simptome de mprumut de intensitate variabil, de la forme bine tolerate pn la veritabile complicaii, cnd fibromul se inclaveaz.
863

Fibromiomul uterin

Compresia pe cile urinare se manifest prin tulburri micionale. Polakiuria este cel mai frecvent reclamat i poate fi cauzat, att de un fibrom mare, ce mpiedic distensia vezicii, ct i de un nodul mic, cu localizare istmic, ce irit trigonul vezical. Retenia de urin este rar ntlnit i are ca i mecanism, compresia exercitat asupra colului vezical de ctre colul uterin mpins anterior, de o tumor fibromatoas mare care induce retroversia uterului. Impactul renouretral este probabil cel mai important, prin prisma afectarii silenioase a cilor urinare superioare, de ctre un fibrom dezvoltat lateral, nchis n ligamentul larg, cu hidronefroz i in forma final, cu compromiterea funciei renale. Aceste situaii sunt ns foarte rar ntlnite, ureterul fiind iniial dislocat, ulterior deplasat i doar n final, comprimat. Dezvoltarea posterioar a fibromului se poate acompania de tenesme sau constipaie cronic. Inclavarea fibromiomului este o complicaie majora rezultat din ncarcerarea uterului deasupra strmtorii superioare, producnd o jenare a circulaiei de intoarcere i o accentuare suplimentar, a mririi de volum a uterului. Tabloul clinic va cuprinde dureri abdominale pelvine violente, tensiune rectal retenie acut de urin, iar la examenul ginecologic se va obiectiva formaiunea tumoral cu origine uterin, sensibil i fixat n micul bazin. Fenomene degenerative Degenerescena necrobiotic sau sarcomatoas a fibromului, impun intervenia chirurgical. Transformarea malign dei foarte rar (Zancker i colab citat de IV Surcel) (1), trebuie suspectat n cazul creterii brute a fibromului n menopauz, concomitent cu apariia sngerrilor. Intraoperator, piesa extirpat prezint zone de ramolire, cu puncte hemoragice, fr elemente de demarcaie, fa de miometrul din jur. Desenul tubercular caracteristic fibroleiomiomului este absent, fiind nlocuit de un aspect de carne crud. Diagnosticul de certitudine se face histopatologic, prin punerea n eviden a atipiilor celulare, hipercromatozei uneori monstruase a nucelilor i a numarului de mitoze > 10 mitoze/ cmp. Urgenele chirurgicale sunt limitate la dou situaii particulare. 1. Torsiunea unui nodul subseros pediculat n forma complet induce un tablou clinic specific abdomenului acut i atrage dup sine intervenia chirurgical de urgen. 2. Hemoragia intern este o complicaie i mai rar cauzat de traumatizarea unei vene superficiale din periferia fibromului. Acest accident este favorizat de fragilitatea venelor periferice congestionate care n condiiile unor agresiuni se pot rupe. Influena fibromului asupra sarcinii Dei n multe situaii, sarcina evolueaz n prezena fibromului, n condiii satisfctoare, obstetricienii gsesc aceast asociere, ca fiind periculoas. Fibromiomul nu este cauz de sterilitate, n schimb este frecvent asociat cu infertilitatea, avorturile spontane fiind de 3 ori mai frecvente. n eventualitatea plasrii placentei n dreptul nodulului fibromatos, crete riscul decolrii premature de placent cu 57% (4) (a Rice i colab citat de I.V.Surcel). Anomaliile de prezentaie survin n cazul nodulilor fibromatoi interstitiali sau submucoi cu dispoziie la nivelul segmentului inferior i care duc la natere prin seciune cezarian. n cazul fibroamelor fundice, naterea pe cale natural este posibil dar trebuie contientizate riscurile pe care le presupune: distocii de dinamic, delivren patologic precum i hemoragii n postpartum, rezultat al leziunilor cauzate de extracia unei placente excesiv de aderente, sau a atoniei uterine. Sunt citate cazuri n care un fibrom uterin endocavitar a cunoscut o asemenea dezvoltare, nct prin restricia spatiului uterin, a produs malformaii fetale.

864

Capitolul 57

Influena sarcinii asupra fibromului n contextul avalanei hormonale, dezvoltarea fibromiomului n sarcin este un fenomen previzibil. Cu toate acestea, proliferarea tumoral se regsete n doar 10% din cazuri (5). n aceste situaii exist un risc suplimentar pentru apariia fenomenului de inclavare sau de degenerescen necrobiotica. Leziuni asociate fibromiomului uterin. Fibromiomul uterin coexist frecvent cu o serie de alte afeciuni ginecologice, distrofii ovariene, adenomioz, hiperplazia de endometru, care i mprumut cel puin parial simptomatologia. Rezultatul cel mai frecvent al acestei coabitari este interpretarea eronat, a unui fibrom asimptomatic drept complicat cu fenomene hemoragice, sau dureroase urmat de o intervenie chirurgical radical nejustificat. Asocierea unui cancer de endometru nu trebuie exclus, dect dup examinarea histopatologic a produsului de chiuretaj. Raportul prolaps - fibrom are importan practic din cel puin dou perspective. Fibromul uterin poate favoriza apariia acestuia (prin deplasarea uterului n axul vaginului) sau dimpotriv, l poate mpiedica aa numitul fibrom providenial (prin blocarea uterului n excavaie). Fibromatoza uterin este frecvent confundat cu o form difuz a fibromiomului uterin. n realitate nu prezint nici caractere neoplazice, nici inflamatorii, fiind de fapt o form de displazie difuz a uterului ce afecteaz miometrul i mucoasa. Uterul este crescut n volum, cu o consisten dur, cu mucoasa ngroat cu aspect uneori polipoid i cu o simptomatologie similar fibromiomului. Examinri paraclinice Ecografia va evidenia, n cazul unui fibromiom necomplicat, o mas tumoral uor hipoecogen, comparativ cu miometrul (poate fi izoecogena si chiar hiperecogena caz de calcifiere). Formaiunea este circumscris de o zona de lizier hipoecogen corespunztoare dispoziiei vasculare periferice. Fenomenele de degenerescen vor conduce la modificarea ecostructurii tumorale: hipoecogen / omogen n degenerescena necrobiotic. Acurateea diagnosticului este estimat a fi foarte bun n peste 80% din cazuri. Ecografia este absolut obligatorie n evaluarea oricaror mase tumorale pelviene, att pentru stabilirea originii i naturii formaiunii, ct i pentru detectarea coexistenei sarcinii, sau a unor stri asociate patologice (7). Limitele metodei sunt relevate de dificultile de diagnostic diferenial ntre un fibrom subseros pediculat i o tumor solid de ovar. Ecografia endovaginal este tot mai intens utilizat prin avantajele suplimentare pe care le ofer: o evaluare riguroas att a arhitecturii interne a uterului, ct i a anatomiei tumorii (6). Examinarea cavitii uterine este esenial n cazul fibroamelor submucoase, respectiv la pacientele care asociaz infertilitatea. Histeroscopia este mijlocul preferat att datorit calitaii imaginilor oferite ct i pentru posibilitatea unei eventuale atitudini terapeutice concomitente. Histerosalpingografia n schimb, i-a pierdut calificativul de metod de referin, fiind n prezent, n evident recul fa de histeroscopie. Rmne ns important n cazurile ce asociaz infertilitatea, pentru evaluarea permeabilitii trompelor. RMN este o metod imagistic de foarte mare performan oferind suplimentar ecografiei vaginale o cartografiere uterin, foarte riguroas precum i o caracterizare mai complet a structurii fibroamelor complicate. Utilizarea n fibroleiomiom, este limitat de eficiena foarte bun, n majoritatea cazurilor a celorlalte mijloace curente. O abordare paraclinic complet este necesar n vederea diagnosticarii leziunilor asociate, insistndu-se pe: - examen citologic Babe - Papanicolau - biopsie endometrial (histeroscopic sau prin chiuretaj uterin) la femeile peste 40 ani care priezint hemoragie.
865

Fibromiomul uterin

n cazurile n care, diagnosticul diferenial ia n discuie o formaiune intestinal (diverticul) este necesar evaluarea endoscopic / clisma baritat. De asemenea, fibromioamele cu dezvoltare lateral (n special cervical supravaginal) vor aduce n discuie riscul afectrii cilor urinare superioare, fiind astfel indicaie pentru urografie. Conduita terapeutic Conduita terapeutic n fibromiomul uterin trebuie s porneasc de la particularitile acestei tumori. 1. Este o tumor benign cu risc de transformare malign neglijabil. 2. Simptomatologia pentru care pacienta solicit consultul este determinat de complicaii i nu de fibromul n sine. n momentul n care sngerarea uterin devine abundent asociaz anemia, se consider c a depit stadiul de semn i a devenit complicaie. 3. Tumora recidiveaz n 20% cazuri (la 5 ani dup operaie). 4. Intrarea n menopauz este urmat de regresia tumorii. Se descriu dou linii distincte: A. Expectativa. B. Conduita activ (n principal chirurgical, adjuvant medical). A. Expectativa este recomandat n cazul tumorilor mici (sub 7-8 cm) staionare, asimptomatice. Dei exist voci care recomand miomectomia de principiu, la o femeie care dorete obinerea sarcinii, marea majoritate a autorilor convin c tumorile uterine benigne ce nu afecteaz cavitatea uterin, i nu depesc 7 cm, nu influeneaz implantaia, nu determin un risc crescut de avort spontan (Ranizy citat (8)) i asociaz complicaii, n mai puin de 10% din cazuri. B. Conduita activ este necesar n urmatoarele situaii: - fibrom uterin care prezint complicaii fenomene de degenerescen (necrobioz) fenomene de compresiune fenomene dureroase, hemoragii - fibroame cu dimensiuni mari (uterul depete volumul unei sarcini de 12-14 ss) care va constitui un obstacol n monitorizarea clinic i chiar ecografic a ovarelor. - fibroamele care cresc rapid, n mod particular n menopauz (riscul transformrii sarcomatoase, dei mic un trebuie exclus a priori). - fibroamele care sunt cauz de infertilitate sau se pot complica n timpul sarcinii Stabilirea tipului de intervenie, a cii de abord, a momentului interveniei precum i oportunitatea asocierii unor tratamente adjuvante se face n funcie de o serie de factori: - caracterele tumorii - leziunile asociate - vrsta - dorina de a avea copii - componenta psihosocial - modul de raportare a pacientei la absena menstruaiilor, respectiv la menopauza indus chirurgical. Miomectomia este prototipul operaiei ginecologice conservatoare care menajeaz uterul respectndu-i astfel funcia. Indicaia este fcut femeilor tinere al cror potenial gestativ nu este satisfcut, sau care i doresc meninerea menstruaiilor.
866

Capitolul 57

Dezavantajele acestui tip de intervenie sunt legate de riscul hemoragiilor intraoperator, al dezvoltrii ulterioare a aderenelor respectiv de riscul recidivelor (20% dup 50 ani). Laparotomia este preferat n prezent laparoscopiei din cauza scurtrii duratei interveniei (2 ore vs. 4 ore) i evident a dificultilor tehnice, pe care le ridic aceasta din urm. Rezultatele funcionale ns sunt superioare prin abordarea celioscopic, foarte probabil, prin limitarea aderenelor. n cazul fibromioamelor submucoase, se recomand miomectomia histeroscopic (Hart i colab. citai de (8)). Sunt n discuie o serie de alte tehnici conservatoare, a cror eficien ns, necesit studii suplimentare (coagularea pediculilor vasculari afereni fibroamelor, termoterapia interstiial prin laser, mioliza histeroscopic sau laparoscopic). Miometrectomia este deasemenea o intervenie conservatoare care presupune ns extirparea concomitent a nodulilor tumorali cu o parte din miometru. Se indic n cazul polifibromatozei uterine, cnd dispunerea dispersat a nodulilor n masa miometrial, mpiedic extirparea acestora n totalitate prin miomectomie. Rezultatele interveniei sunt bune n ceea ce privete meninerea funciei menstruale, avnd n schimb o eficien proast asupra fertilitii. Tot in categoria interveniilor conservatoare se nscrie i embolizarea arterei uterine. Indicaia se face n cazul pacientelor n perimenopauz, care prezint simptomatologie (sngerri) sau fenomene de compresiune, i nu asociaz alte afeciuni. Rezultatele sunt ncurajatoare, cu ameliorarea metroragiilor n 81-92%, respectiv a fenomenelor de compresiune n 79-92% (Wasthington si colab 1998 citat de 8). Dezavantajul principal este legat de riscul emboliei (15-30% sindrom postembolizare, existnd i cazuri de deces), motiv pentru care metoda trebuie amplu evaluat. Histerectomia reprezint varianta radical a tratamentului chirurgical. Este singura metod care asigur vindecarea definitiv a afeciunii i n plus, previne apariia cancerelor genitale (la femeile peste 50 de ani se asociaz sistematic anexectomia). Dezavantajele acestei intervenii privesc repercursiunile rezultate din absena principalelor funcii ale uterului: funcia reproductiv, menstrual, hormonal (consumator de hormoni steroizi), respectiv cea de asigurare a staticii organelor pelviene, precum i din impactul psihosocial pe care l presupune o asemenea intervenie mutilant. Histerectomia total este preferat variantei subtotale, datorit evitrii riscului cancerizarii ulterioare a bontului cervical. Asocierea anexectomiei se va face cu acordul pacientei, fiind recomandat pentru pacientele peste 45 de ani sau care prezint leziuni asociate (distrofii ovariene, endometrioza). n ceea ce privete calea de abord, histerectomia se poate realiza pe cale vaginal, (cnd volumul uterin este sub nivelul unei sarcini de 14 ss) (9) i nu se tenteaz anexectomia. n mod curent ns, calea de abord este abdominal (laparotomia fiind n prezent mult mai folosit dect laparoscopia). Tratamentul medicamentos a fost mult timp considerat a avea o importan secundar. Introducerea agonitilor GnRh a deschis ns, noi perspective terapeutice: controleaz simptomatologia, faciliteaz miomectomia (induce hipovascularizaia tumorii) i permite abordul vaginal pentru unele fibroame cu dimensiuni iniiale incompatibile cu aceast cale. Modul lor de aciune const n inducerea unei stri similare castrrii (bufeuri de cldur), ce poate fi ns corectat cu tratamentul substitutiv estroprogestativ(add-back therapy) fr s-i afecteze eficiena. Rezultatele efective sunt foarte bune, fiind dealtfel singurul tip de terapie medical dovedit cu mare eficien, att asupra simptomatologiei, ct i asupra tumorii nsi (reducndu-i volumul). Conform Colegiului American al Obstetricienilor i Ginecologilor acest tratament se indic n urmtoarele circumstane (10): 1. fibroleiomiom asimptomatic cu dimensiuni ce permit palparea abdominal i reprezint un element de ngrijorare pentru paciente. 2. sngerri uterine excesive evideniate prin: - sngerri cu cheaguri ce dureaz mai mult de 8 zile
867

Fibromiomul uterin

- anemie 3. tratament prealabil histerectomiei i miomectomiei n fibroamele mari n vederea facilitrii operaiei. Din cele trei condiii descrise anterior ultima este absolut indispensabil, accentundu-se prin aceasta caracterul adjuvant pe care l presupune tratamentul cu AgGnRh. Acesta se va iniia doar dup ce au fost excluse leziuni asociate (cancer de col, endometru, sau ovar, precum i hemoragiile disfuncionale) sau sarcina i evident, n msura n care pacienta i permite un asemenea efort financiar. Durata tratamentului este limitat la 3 luni, iar efectele sale se menin uneori chiar i peste 6 luni. Dei utilizarea Progestativelor n fibroamele complicate cu hemoragie este adesea ntlnit, nu exist studii care s fi confirmat aceast abordare. n schimb, alturi de estro-progestative au rspuns foarte bine unor afeciuni asociate care frecvent mprumut simptomatologia (disfuncii ovariene) fibroamelor. n aceste cazuri acest tratament se poate constitui i intr-un mijloc de diagnostic diferenial. Pornind de la efectul distorsionant pe care l au nodulii fibromatoi asupra cavitii uterine, Dispozitivele intrauterine au reprezentat mult timp o contraindicaie absolut pentru acest tip de paciente. ntr-un studiu de mare anvergur ce evalua eficiena diferitelor tipuri de DIU, s-a constatat faptul c pacientele ce au folosit DIU - Levonorgestrel au avut un risc sensibil mai mic de a dezvolta fibrom uterin (17). Mecanismul invocat a fost cel de blocare a aciunii factorilor de cretere sub aciunea local a Progesteronului (18). n ciuda acestor observaii promitoare se impune necesitatea unor studii de mare anvergur. Utilizarea contraceptivelor estro-progestative este la rndul ei controversat, n condiiile absenei unor studii care s-i dovedeasc eficiena (14). Eficiena Danazolului a fost confirmat prin o serie de studii nerandomizate (scderea n volum a tumorii) (14). Utilizarea sa n practic este limitat n principal datorit efectelor de hiperandrogenism (hirsutism, acnee). Gestrinona prin aciunea sa anti-estrogenic respectiv anti-progesteronic s-a dovedit extrem de util n tratamentul fibromului uterin att prin scderea volumului tumorii ct i prin limitarea simptomatologiei. Suplimentar s-a constatat faptul c efectele persist chiar pn la 1 an de la terminarea terapiei (15). Din pcate efectele secundare de tip hiperandrogenemic reduc foarte mult compliana pacientelor. Mifespristona (preparat anti-progesteronic) n doz de 5/10mg pe zi s-a dovedit eficient la rndul ei n tratamentul fibromului. Dei nu are nc un suport evidence-based foarte solid, aceast abordare se constituie ntr-o promisiune din cel puin dou perspective. n primul rnd reprezint o alternativ la tratamentul cu Ag GnRh, avnd eficien similar (att asupra simptomatologiei ct i a dimensiunilor tumorii), dar un pre mult mai mic. n al doilea rnd pare s fie lipsit de efecte secundare n administrare pe termen lung. Recurgerea la antiinflamatoare nesteroidiene s-a dovedit a fi ineficient pentru hemoragiilie cauzate de fibromul uterin (16). Utilizarea terapiei de substituie hormonal la pacientele ce prezint fenomene climacterice, n contextul unui fibrom uterin asimptomatic a suscitat multe controverse. Tendina actual pare a fi aceea de a accepta tratamentul estroprogestativ oral (ECE 0.625mg + 2.5 mg MPA nu induce cretere tumoral), dar de a evita tratamentele transdermice (19).

868

Capitolul 57

Bibliografie
1. 2. 3. Surcel I.V. Fibromiomul uterin, Ed Dacia, Cluj, 1990 Schwartz SM Epidemiology of Uterine leiomyomata. . XX Ob Gyn 2001 Nisolle M, Gillerot S, Casanas- Raux I Immunohistochemical study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal myometrium during and normal myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin- releasing hormone against therapy. Hum Reprod 1999 Nov 14 (11) 2844: Rice JP, Kay H H- The clinical significance of uterine leiomyomus in pregnancy. Am J Ob. Gyn, 1989, 160: 1212 Novak Ginecologie. Ed Medicala Callista 1999 Leibman AJ, Kruse B Transvaginal sonography: a comparition with transabdominal sonography: a comparision with transabdominal sonography in the diagnosis of pelvic masses. Am J Roentgenal. 1988, 151, 89: J. Andraens, F Cornud Imagerie et infertilite du couple. Ed. Masson 1998 Dragomir Dr, Onofriescu M Aspecte recente n tratamentul conservator al uterului. Congres Naional Obstetric Ginecologie, Bucureti 2002 Hacker Moan- Essentials of obstetrics and Gynecology, 1998 American College of Obstetrics and Gynecologists Uterine Leiomyota Educational Bulletin No 192, Washington DC, ACOG, May 1994 Scialli AR, Jestila KJ Susteined benefits of XX acetate with or without medroxyprogesterone, acetate in the nonsurgical treatment of leiomyomata uteri. Fertil Steril 1995, Aug 64 (2) 313 Vollenhoven B, Introduction : the epidemiology of uterine leiomyomas Baillieres Clin Obstet Gynecol 1998 12 169: Eisinger S, Meldren S, Low dose Mifepristone for uterine Leyomyomata Ob Gy feb 2003 102 nr 2 243: DeCherney AH, Maheux R, A medical treatment for myomata uteri Fertil Steril 1983 39 429: Coutinho EM, Goncalves MT, Long term treatment of leiomyomas with gestrinome Fertil Steril 1989 51 939: Makarainen L, Ylikorkala O, Primary and myoma-associated menorrhagia : a role of prostaglandin and effects of ibuprofen Br J Ob Gy 1986 93 974: Sivin I, Stern J, Health during prolonged use of Levonorgestrel 20g/d and the Copper TCu 380 Ag IUD a multicenter study Fertil Steril 1994 61 70: Guidence LC, Irwin JC, Insulin like gowth factor (IGF), IGF binding protein IGFB and IGF receptor gene expression and IGFBP syntesis in human uterine leiomyomata Hum Reprod 1993 8 1796: Sener AB, Seckin NC, The effects of hormone replacement therapy on uterine fibroids in postmenopausal women Fertil Steril 1996 65 354:

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

869

Endometrioza

Capitolul 58

ENDOMETRIOZA
M. Surcel

Este cea mai comun afeciune benign ginecologic i reprezint un segment de patologie intens cercetat prin prisma acuzelor pe care le produce i mai cu seam prin asocierea cu sterilitatea / subfertilitatea. Pn n urm cu 30 de ani interesul pentru endometrioz era foarte redus, diagnosticul acestei maladii fiind fcut deobicei accidental cu ocazia laparotomiilor pentru alte afeciuni sau pentru endometrioame voluminoase. Introducerea laparoscopiei i utilizarea sa pe scar larg a condus la acumularea de foarte multe date legate de aceast patologie. Dei puine afeciuni pot fi considerate asimilate patogenetic prin cunotinele actuale existente n medicin, termenul de boala teoriilor este rezervat strict endometriozei. Acest fapt se datoreaz volumului foarte mare de date conflictuale, cel mai bine subliniat de lipsa unor informaii certe pe principalele puncte de interes: - teoriile privind etiopatogenia - stabilirea precis a limitei dintre forma pseudofiziologic i cea patologic - determinarea unor mijloace sigure neinvazive de diagnostic - stabilirea unui algoritm terapeutic. DEFINIIE Endometrioza era definit n mod clasic prin prezena de esut endometrial glandular i stromal n afara cavitii uterine. Pe msura acumulrilor de date, a devenit tot mai evident faptul c multe femei prezint implanturi endometriale ectopice, fr ca acest fenomen s le afecteze n vreun fel viaa. Din acest motiv cele mai avizate personaliti europene au czut de acord asupra unei definiii ce delimita endometrioza pseudofiziologic de cea patologic prin prezena semnelor de activitate celular, concretizate prin distrucie tisular local i apariia de acuze dureroase (1). PREVALENA n momentul actual ancheta epidemiologic ntmpin dificulti majore din cauza lipsei unor mijloace de diagnostic neinvazive. n condiiile n care laparoscopia rmne singura form precis de diagnostic, prevalena bolii n populaia general este foarte greu de apreciat. n consecin gama rezultatelor obinute este foarte larg: 6-44%!!, dup cum sugereaz Vercellini(2), n urma unei evaluri exhaustive a studiilor conduse pe acest subiect. n timp ce pentru femeile fertile aflate n premenopauz (au cel puin o sarcin obinut spontan) prevalena este situat ntre 2.5-5.9% pentru femeile diagnosticate cu sterilitate aceasta crete pn la 20-50%. 80% din pacientele ce au necesitat laparoscopie pentru evaluarea sterilitii au prezentat focare endometriozice(3). Afeciunea este considerat hormono-dependent, astfel nct doar 2-4% din femeile ce au prezentat endometrioz se aflau n postmenopauz(4). ETIOPATOGENEZA Acest subiect a constituit terenul pentru dezvoltarea a nenumrate ipoteze. n prezent se disting dou teorii majore: A) Teoria metaplazic B) Teoria implantaiei A) Ipoteza metaplazic pornete de la faptul c mezoteliul celomic responsabil de dezvoltarea structurilor endometrului (n perioada embrionar) se afl i la originea mezoteliului ce acoper organele genitale interne, viscerele i cavitatea peritoneal. Acest mezoteliu posed potenial de cretere i difereniere
870

Capitolul 58

similar celulelor blastem genitale. n plus chiar i dup organogenez aceste celule i pot schimba nsuirile prin metaplazie sub aciunea unor factori inductori. Invaginarea acestor structuri epiteliale n profunzimea esutului conjunctiv subiacent este urmat de ramificarea lor, constituindu-se n formaiuni glanduliforme. Celulele i valideaz potenialul fertil rezultnd un esut similar celui endometrial, care va rspunde la stimularea hormonal. Aceast teorie explic apariia endometriozei chiar i n absena uterului sau chiar n caz de ligatur a trompelor dar nu i posibilitatea dezvoltrii unor focare endometriozice prin diferenierea altor epitelii (bronice, digestive). B) Ipoteza implantaiei este varianta cu cea mai larg susinere att din punct de vedere teoretic ct i practic, prin prisma rezultatelor acumulate. n linii mari, acest proces poate fi descris sub forma unui reflux menstrual abundent, cu fragmente mari de endometru, ce prezint o serie de particulariti structurale indispensabile implantrii, ntr-un context imunitar alterat, (ce tolereaz apariia ectopic a esutului endometrial) i evident, n prezena unei leziuni a peritoneului. ntr-o formul schematizat dezvoltarea acestei maladii presupune urmtoarele etape: 1- reflux menstrual 4- proliferare 2- adeziunea fragmentelor endometriale 5- angiogenez 3- proteoliz 6- inflamaie

Fig.58.1: Teoria implantaiei cu etapele sale Refluxul menstrual este un fenomen aproape obinuit la o femeie n perioada reproductiv (7090%). Pentru a se putea ns realiza grefarea sunt necesare fragmente mari de endometru care conin celule generatoare cu potenial de diviziune(2). Aceste condiii sunt frecvent ndeplinite n cazul unor menstruaii abundente (cicluri anovulatorii) sau al malformaiilor genitale de tip obstructiv. Particularitile celulelor endometriale ce predispun la apariia endometriozei sunt: - Protecia fa de sistemul imun - Potenial de implantare i invazie - Dezvoltarea unei reacii inflamatorii exagerate
871

Capitolul 58

A) Endometrioza este frecvent asociat cu existena unor anomalii antigenice - Ag HLA DR (constituionale sau dobndite). Modificrile fenotipice celulare rezultate pot fi o explicaie pentru rezistena esutului endometrial ectopic la agresiunea citotoxic a limfocitelor T(7,12). B) Implantarea i invazia sunt determinate de o serie de factori (proteinaze, factori de cretere) implicai n mod obinuit n reglarea remodelrii fiziologice a mucoasei endometriale n cursul ciclului menstrual. Metaloproteazele (MMP-7, MMP-3) sunt exprimate n exces pe toat durata ciclului, inclusiv n perioada secretorie, cnd n mod normal Progesteronul ar trebui s-i limiteze secreia(6,8). Agresiunea se exercit att la nivelul leziunii iniiale, facilitndu-i dezvoltarea n profunzime ct i n alte zone crend premise pentru apariia de noi focare. n plus inhibitorii metaloproteazelor TIMP 1 se afl n cantiti reduse n lichidul peritoneal (au valori crescute la paciente sntoase). Catepsina D este o proteaz acid, ce deine la rndul ei un rol important n procesul de invazie prin potenialul su distructiv augumentat n endometrioz. Dimensiunea invaziei este legat i de capacitatea celulelor endometriale de a produce factori angiogenetici indispensabili pentru neovascularizaie. Nivelul principalului factor vascular de cretere VEGF n lichidul peritoneal este semnificativ crescut n endometrioz ca rezultat probabil al reaciei inflamatorii(12). n plus, esuturile endometriale ectopice prezint o expresie mai accentuat a receptorilor acestor factori. C) Endometrioza este n mod curent echivalat cu o boal inflamatorie cronic de natur imun sau avnd la baz mecanisme imune. Exist n prezent un numr impresionant de studii care obiectiveaz alterarea lichidului peritoneal, cu o cretere major a macrofagelor activate respectiv a citokinelor proinflamatorii (IL1, IL6, IL8, TNF ...) ca rspuns la efectul iritativ produs de sngerrile iterative de la nivelul focarelor ectopice(8,9,16,19,22). n dinamica evenimentelor un rol foarte important l are dezvoltarea unui cerc vicios care va constitui mecanismul principal de ntreinere i agravare a acestei maladii. Astfel, structurile endometriale ectopice vor prezenta hemoragii ciclice ce vor conduce la formarea hematoamelor; la acest nivel se va declana o reacie inflamatorie, ce va contribui suplimentar la fenomenele distructive, mrind cavitatea existent i permind n consecin creterea masei de esut endometrial ectopic printr-o colonizare i o invazie i mai ampl. ntr-o form simplificat cercul vicios descris anterior este articulat prin trei centri principali avnd trei poli: hemoragia, inflamaia respectiv angiogeneza. Contextul imunitar Macrofagele reprezint n mod obinuit 85% din celulele lichidului peritoneal i au rol n debarasarea cavitii peritoneale de detritusuri endometriale, celule granuloase sau spermatozoizi. n endometrioz, numrul macrofagelor precum i activitatea lor este crescut, avnd ns particularitatea unei aciuni citotoxice limitate fa de celulele endometriale. (2,7) Deasemenea, macrofagele sunt implicate n dezvoltarea endometriozei prin facilitarea aderrii (secreie de fibronectin) sau stimularea factorilor de cretere (inclusiv angiogenez). Celulele NK au la rndul lor, un rol important n epurarea celulelor strine sau cu dispoziie ectopic. n endometrioz aciunea lor citotoxic e diminuat. n plus e deficitar sinteza de citokine implicate n controlul dezvoltrii endometrului IL2, IFN (efect antiproliferativ)(8,9). Aciunea limfocitelor T este perturbat. Citotoxicitatea specific este diminuat iar secreia factorilor antiproliferativi este redus(18,19). Imunitatea umoral este implicat la rndul ei n endometrioz, fapt obiectivat prin prezena depozitelor de imunglobuline i complement n focarele endometriozice respectiv n snge (12). Anomaliile imunitare explic incapacitatea organismului de a interveni eficient n disocierea fragmentelor endometriale. Un rspuns imunitar eficient s-ar solda cu dezintegrarea structurii tisulare
872

Endometrioza

iniiale, ceea ce ar echivala cu inactivarea sistemului proteolitic, celulele endometriale izolate fiind incapabile de implantare(36). Denudarea peritoneului este absolut obligatorie pentru realizarea unui situs de dezvoltare a endometriozei. Lezarea acestuia este ns relativ frecvent datorit fragilitii sale deosebite. Proteazele coninute de mediul peritoneal moduleaz expresivitatea moleculelor de adezivitate a celulelor endometriale (inactivare) fiind astfel un element important de protecie. n aceste condiii alterarea mediului peritoneal favorizeaz suplimentar dezvoltareaimplantelor. FACTORI DE RISC ntr-o form generic, factorii de risc se pot mpri n dou mari categorii: cei care antreneaz un reflux menstrual mai abundent, respectiv cei care induc o expunere exagerat la estrogeni. Anomaliile congenitale ale tractului genital (cele obstructive) se asociaz frecvent cu endometrioza(24,25). Vessey i colaboratorii raporteaz, n urma unui studiu longitudinal de mare anvergur o cretere cu vrsta a prevalenei endometriozei. Astfel frecvena maxim este situat n jurul vrstei de 40 ani (cu un risc relativ de 6,12) fa de un risc relativ de 4,5 la pacientele ntre 35-40 ani, respectiv 2,1 la 30-34 ani. n acelai timp autorii noteaz efectul protector al sarcinii respectiv al contraceptivelor orale(24). Tulburrile de ciclu (cicluri mai scurte, menstruaii abundente) se constituie deasemenea n factori de risc(25). Factorul genetic este la rndul su incriminat, n principal pentru rudele de gradul I(24,25). Nu sa putut stabili nici un fel de legtur cu nivelul socio-economic, rasa sau antecedentele obstetricale.(28) HISTOLOGIE Diagnosticarea leziunilor endometriozice se face prin examen histopatologic odat cu evidenierea esutului stromal i glandular endometrial. Diferena structural major fa de esutul endometrial eutopic este reprezentat de incapacitatea de ordonare spaial. La aceasta se adug o serie de alte modificri, mult mai subtile dar cu important rsunet funcional: modificarea antigenitii determin rezistena la agresiunea imnun, sinteza unei cantiti mai mari de proteaze rol n implantare i invazie, receptivitatea mai sczut fa de hormonii steroizi (n special progesteron) explic situaiile n care exist rezisten la tratamentul cu progestative, capacitatea de producie local de estrogeni (prezena aromatazei) (19) mecanism de autosusinere. Teritoriile predispuse pentru implanturile endometriozice sunt n ordine descresctoare, urmtoarele: ovarul (54,9%), regiunea posterioar a ligamentului larg (35.2%), fundul de sac utero-vezical (34.6%), fundul de sac posterior (34%), ligamentele utero-sacrate (28%)(32). Extraperitoneal sunt atinse mai frecvent vezica, aparatul digestiv i pielea. Se citeaz cazuri cu localizare n plmn, esuturi moi, os, rinichi, creier, precum i pe cicatricile postoperatorii. Spre deosebire de esuturile eutopice, esuturile ectopice nu prezint o cale de eliminare normal. Din acest motiv celulele endometriale rmn blocate la nivelul focarelor endometriozice unde continu s prolifereze i s invadeze esuturile subiacente organizndu-se in noduli, polipi, sau chiste. Evoluia procesului este determinat n principal de dou elemente: rezistena structurilor ectopice la imunotoxicitatea dezvoltat de structurile de epurare ale organismului, respectiv de dimensiunile sistemeului vascular neoformat. Se difereniaz 3 forme de endometrioz: A) Endometrioza peritoneal (polipoid) B) Endometrioza ovarian (polipoid, nodular sau chistic) C) Endometrioza nodular profund
873

Capitolul 58

1. ovar 2. ligamentele utero-sacrate 3. fundul de sac Douglas 4. regiunea posterioar a ligamentului larg 5. plica vezicouterin 6. septul rectovaginal

Fig.58.2: Localizrile endometriozei

A) Endometrioza preritoneal este cea mai frecvent form ntnit. Iniial leziunile sunt roii, fiind rezultatul unor manifestri hemoragice provenind din mici polipi endometriali ce pornesc din structurile glandulare bine vascularizate situate subperitoneal i traduc o form activ a endometriozei. Ulterior leziunile devin pigmentate (albastre, negre) i se caracterizeaz prin fibroz, vascularizaie diminuat, prezena de glande aflate n diferite stadii de distrucie i macrofage ncrcate cu hemosiderin. Leziunile albe apar n formele cu fibroz avansat, vascularizaie slab i puine resturi glandulare. Aceste ultime dou tipuri de leziuni sunt retractile, cicatriceale i sunt etape intermediare n evoluia spre vindecare. B) Endometrioza ovarian se poate prezenta fie sub forma unui chist endometriozic (endometriom) fie sub forma de focare endometriozice difuze dispuse n stroma ovarian. Endometrioamele sunt uniloculare n marea majoritate a cazurilor i unilaterale. Examenul macroscopic obiectiveaz coninutul lichidian al chistului, de aspect ciocolatiu reprezentnd snge hemolizat vechi i endometru descuamat. Dei acest aspect este foarte caracteristic pentru endometrioz, examenul citologic este obligator innd cont de posibilitatea unor aspecte macroscopice similare, n chistele luteale i chiar n chistele foliculare. Lichidul ciocolatiu a reprezentat n 68% din cazuri endometrioz, n 27% chist luteal i n 5% chist folicular (15). Deasemenea exist posibilitatea dezvoltrii unor chiste ovariene endometriozice cu un coninut lichidian citrin (probabil receptivitatea la variaiile hormonale este redus). Diagnosticul diferenial se poate face i prin determinarea nivelului de CA125 la nivelul chistelor(15). Dezvoltarea endometrioamelor este de obicei orientat spre interiorul ovarului, conducnd n timp la distrucia acestuia. n cazurile clasice endometriomul este delimitat de mucoas endometrial. n timp, pe msur ce se acumuleaz snge, mucoasa este supus unui fenomen de compresiune ce se va solda cu atrofie i dezvoltarea unui esut fibros reparator, dnd chistului un aspect nespecific (inclusiv la examenul histopatologic).

874

Endometrioza

C) Leziunile nodulare profunde apar tipic la nivelul septului rectovaginal. Aspectul histologic const n glande endometriale nconjurate de strom, ce sunt dispuse ntr-un esut muscular. Asemnarea cu adenomioza este completat i de absena rspunsului acestor esuturi la stimularea hormonal, motiv pentru care a fost propus la un moment dat termenul adenomioz extern. Cu toate acestea majoritatea autorilor evit aceast comparaie din cauza unor diferene de fond intre cele ntre cele dou entiti concretizate prin particulariti n mecanismele de apariie, vrsta la care se manifest , localizarea i simptomatologia pe care o determin. Prezena unor mici implante peritoneale este relativ frecvent i se constituie n aa numita endometrioz fiziologic. Dei se afirm c prezena focarelor endometriozice, chiar i n form redus, poate induce subfertilitate se admite ca i limit clar de trecere n patologic momentul n care apar: - focare extinse sau care determin aderene importante ce afecteaz fiziologia tractului genital - chiste endometriozice - noduli endometriozici profunzi (38) DIAGNOSTICUL Stabilirea diagnosticului este cel mai adesea extrem de dificil, ntruct att simptomatologia ct i explorrile paraclinice uzuale sunt cu un grad redus de sensibilitate i / sau specificitate, iar singurul mod cu adevrat performant de diagnostic presupune o intervenie chirurgical. Pentru a sublinia gradul mare de confuzie ce planeaz n jurul acestei patologii trebuie menionate rezultatele dezarmante oferite de grupul de cercetare Endometrosis Association (30): - intervalul mediu necesar stabilirii diagnosticului din momentul apariiei acuzelor a fost de 9.28 ani - 71% din paciente au prezentat dureri pe care le-au ncadrat n categoriile moderate i severe - 79% din paciente au fost n postura de a nu-i putea ndeplini sarcinile normale de servici - 45% din paciente au fost consultate de peste cinci or naintea stabilirii diagnosticului - consultul de specialitate a fost tergiversat n medie cu 4.67 ani Evaluarea cu maxim responabilitate a manifestrilor clinice continu s fie un element decisiv n diagnosticul precoce al acestei maladii. Simptomatologia prezent n endometrioz se caracterizeaz prin triada: - dismenoree - dispareunie - infertilitate Fenomenele dureroase sunt prezente n 75% din cazuri. S-a constatat oarecum surprinztor c amploarea simptomatologiei nu se coreleaz direct cu gradul i extinderea endometriozei(17). Dismenoreea n endometrioz era descris clasic ca fiind tardiv. Aceast situaie, dei foarte caracteristic, este rar ntlnit fiind cauzat de acumularea de snge intrachistic. n majoritatea cazurilor durerea este perimenstrual, surd, cu localizare nespecific (abdominal, lombar, pelvin) i poate fi explicat prin fenomenele inflamatorii reacionale datorate focarelor de endometrioz Exist n prezent un curent de opinie care prefer s foloseasc termenul de durere asociat endometriozei i nu durere cauzat de endometrioz. Argumentele pentru aceast abordare provin de la o serie de observaii: 1. Endometrioza poate fi prezent fr s asocieze durere 2. Exist o serie de cazuri n care pacientele acuz dureri pelviene fr s se poat obiectiva un substrat organic (vezi cap. Durerea pelvin cronic). Dispareunia este profund, persist dup contactul sexual i este cauzat de aderenele, respectiv nodulii endometriozici dezvoltai la nivelul ligamentelor utero-sacrate sau n spaiul recto-vaginal i care limiteaz mobilitatea colului. Dei, n mod clasic sterilitatea\infertilitatea erau vzute ca elemente de baz n tabloul clinic al endometriozei, n momentul actual, exist un consens internaional n delimitarea a dou situaii distincte.
875

Capitolul 58

n formele severe, modificrile anatomice (cu precdere cele care vizeaz funcionalitatea trompei) reprezint un impediment major n obinerea sarcinii, cobornd fertilitatea pn aproape de zero. n schimb n formele minime sau uoare cauzalitatea endometrioz infertilitate rmne discutabil. Se apreciaz c endometrioza este diagnosticat mult mai frecvent la pacientele care au probleme de fertilitate (20-68%) comparativ cu pacientele care au dus sarcini la termen (2,5-3,3%) (35). Pe de alt parte rata cumulativ de sarcini, n absena oricrui tratament, se apropie dup 5 ani de 90% (39). Din acest motiv, termenul endometrioz asociat sterilitii \ subfertilitaii are n prezent o foarte larg uzan fiind preferat pentru avantajul de a sublinia absena unei relaii explicite ntre cele dou patologii, insistnd n schimb pe coexistena lor. Alterarea lichidului peritoneal (crete in volum, i modific proporia componentelor) este probabil cauza principal a disfunciilor ce vizeaz evenimentele reproducerii, fiind ns ntlnit sistematic doar n prezena leziunilor ce depesc 5 cm i sporadic n cazul leziunilor minore. - disfuncia celulelor granuloase ce sunt mai puin receptive la LH (anovulaie) (19); - defect de captare a ovulului; - reducerea mobilitii spermatozoizilor datorat nivelului crescut de alfa TNF (23) i fagocitarea lor de ctre macrofagele peritoneale; - modificarea ferestrei de implantare prin alterarea vibronectinei (alfa3 beta 3 integrin)(24); - embriotoxicitate datorat creterii alfa TNF i VEGF (factor de cretere vascular) (20,23); - impactul prostaglandinelor aspra motilitii tubare sau asupra foliculogenezei (corelaia cu infertilitatea este speculativ neexistnd susinere practic) Asociat, pot fi incriminai o serie de ali factori: dispareunia - prin rrirea contactelor sexuale; insuficiena de corp galben (22); respectiv o reacie de tip autoimun declanat mpotriva esutului endometrial ectopic (chiar dac este ineficient - antigenitatea acestui esut fiind alterat)(21). Hemoragia pe cale vaginal, dei nu este specific pentru endometrioz, poate s apar pe fondul ciclurilor anovulatorii, respectiv sub form de sngerare la contact sexual n cazurile cu localizare cervical. Localizrile extragenitale pot fi cauze de hemoragie, motiv pentru care orice sngerare cu caracter ciclic acompaniind menstruaia trebuie s ridice suspiciunea unei endometrioze. Astfel, pot fi ntlnite: epistaxis, hemoptizie, melen sau hematurie. Examenul clinic poate oferi elemente foarte sugestive pentru diagnostic: uter aflat n retroversie fix sau cu mobilitatea mult diminuat, nodoziti la nivelul ligamentelor utero-sacrate, durere la mobilizarea colului sau la palparea ligamentelor utero-sacrate, Douglas obstruat. Din pcate toate aceste semne, dei au o specificitate ce depesc 90%, asociaz o sensibilitate cel mai adesea sub 10%(33). Deasmenea endometrioza poate fi identificat i prin obiectivarea de mase tumorale anexiale sau la nivelul septului rectovaginal. Pornind de la aceste date realizarea unui consultul ginecologic corect ctig o mare importan. Astfel, este de preferat ca examinarea s se realizeze perimenstrual i s se concentreze asupra urmtoarelor elemente: aspectul perineului, al vaginului i al colului (tumefacii nodulare albstrui), poziia, mobilitatea i sensibiltatea colului i a uterului, existena de formaiuni tumorale anexiale sau utero-sacrate respectiv supleea Douglasului. Manifestrile hemoragice ciclice ale diferitelor organe (altele dect cele menionate), dei foarte specifice sunt totui extrem de rare. Din perspectiva clinicianului diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu afeciuni ginecologice de tipul bolii inflamatorii pelvine, a sindromului dureros pelvian cronic, pe plan secund aflndu-se afeciuni ale unor organe adiacente (colon iritabil e.t.c.). n cea mai mare parte a cazurilor diagnosticul se stabilete intraoperator, fie n urma demersurilor pentru investigarea fenomenelor dureroase pelviene sau a sterilitii, fie accidental.
876

Endometrioza

Standardul de aur rmne laparoscopia completat cu examenul histopatologic. Cu aceast ocazie se face bilanul lezional stabilindu-se severitatea bolii. Este important de reinut faptul c nici chiar acest mijloc diagnostic nu este infailibil, formele cu infiltrare profund fiind cel mai adesea subestimate (26). ncercrile de diagnostic neinvazive prin deteminarea unor markeri serici nu au avut rezultatul scontat. Performanele diagnostice obinute prin msurarea CA125 au fost evaluate printr-o meta-analiz de nivel Ia. Per global, incluznd toate formele bolii, sensibilitatea metodei este de doar 28%, dar cu o specificitate de 90%. Pentru formele moderat-severe sensibilitatea crete la 47%, specificitatea rmnnd la 89%. n aceste condiii autorii studiului consider c folosirea CA-125 ca mijloc de screening sau diagnostic nu este justificat, pstrndu-i ns utilitatea pentru pacientele sterile (se delimiteaz grupul ce ar putea beneficia de laparoscopie), respectiv ca mijloc de monitorizare a tratamentului(27). Cercetri recente avanseaz ideea utilizrii IL6 serice respectiv TNF peritoneale cu rezultate foarte bune(28) chiar i n formele minore. Examenul ecografic (sonda endovaginal) evideniaz prezena chistelor, cu o acuratee mulumitoare, fr ns a le putea stabili natura. RMN este propus tot mai insistent ca mijloc de diagnostic prin prisma a o serie de avantaje (29): - absena iradierii - imagini extrem de precise, necesare n aprecierea afectrii anatomiei genitale i a formelor profunde - sensibilitate deosebit n obiectivarea sngelui (produi de degradare a hemoglobinei) - obine imagini ce pot fi comparate ulterior n vederea aprecierii eficienei tratamentului Din pcate are i o serie de limite, mai importante fiind: - incapacitatea evidenierii implantelor reduse respectiv a efectului leziunilor endometriozice asupra trompelor (ocluzia) - nu poate aprecia gradul de inflamaie - prezena aderenelor e doar suspectat prin mijloace indirecte CLASIFICARE n vederea alctuirii unui algoritm terapeutic, respectiv a stabilirii unui prognostic s-au ncercat o serie de clasificri ale acestei maladii. Tabelul 58.1: Clasificarea Societii Americane de Medicin Reproductiv
Endometrioz peritoneal - superficial - profund Ovarian dreapt - superficial - profund Ovarian stng - superficial - profund Obliterarea Douglasului Aderene Ovariene drepte - velamentoase - dense Ovariene stngi - velamentoase - dense <1/3 din suprafa 1 4 1 4 1/3 2/3 2 8 2 8 > 2/3 4 16 4 16 < 1 cm 1 2 1 4 1 4 1-3 cm 2 4 2 16 2 16 parial: 4 >3 cm 4 6 4 20 4 20 complet: 20

Capitolul 58
Tubare drepte - velamentoase - dense Tubare stngi - velamentoase - dense

1 4 1 4

2 8* 2 8*

4 16 4 16

(*) dac pavilionul tubar este nglobat n aderene = 16

Scor: - 1-5: minim - 6-15: uoar - 16-40: moderat - > 41: sever Acestei clasificri i se pot reproa o serie de neajunsuri: - neglijarea aspectului funcional - evaluarea rigid a diferitelor leziuni (acelai numr de puncte pentru leziuni complet diferite) - comasarea nedifereniat a leziunilor (endometrioamele ovariene, obliterarea Douglas-ului cu valoare prognostic deosebit) - evaluarea n dinamic este dificil (nu se poate preciza asupra cror leziuni a acionat tratamentul) Prin toate aceste deficiene valoarea prognostic este semnificativ limitat. Se propune n prezent o clasificare mai descriptiv FOATI care nltur cel puin parial o parte din neajunsurile primei clasificri. Tabel 58 2. Clasificarea FOATI
Factori principali (F) Focare peritoneale (diametru cumulat) (O) Endometrioame ovariene (evaluat ecografic) (A) Aderene absente Factori adiionali (T) Trompe (evaluare HSG) (I) Inflamaie 0 fr afectare 0 fr leziuni 1 < 1 cm 2 1-5 cm 3 > 5 cm sau profund

fr leziuni

< 1 cm

1-5 cm

> 5 cm sau bilateral absena mobilitii 3 afectare total bilateral

mobilitatea trompelor i ovarelor prezervat 1 afectare parial proximal sau distal

conservarea prii mobile a trompei i/sau ovarului 2 afectare total pe o parte i parial contralateral

hipervascularizaie + sau dac sngereaz la contact i > 50% din leziuni sunt roii fr afectare leziuni superficiale ale ligamentelor utero-sacrate leziuni profunde ale ligamentelor utero-sacrate noduli cu localizare la nivelul septului recto-vaginal

Fund de sac vaginal

878

Endometrioza

- form minim = F1O0A0T0I - form redus toi coeficienii 1 - form moderat cel mai mare coeficient = 2 - form sever cel puin un coeficient = 3 Din pcate, chiar i acest tip de clasificare are o proast eficien, n ceea ce privete corelaia cu fenomenele subiective (n primul rnd durerea). Rmne n schmb util n managementul pacientelor sterile(31). Evoluia natural a acestei boli este deobicei spre agravare (peste 50%), existnd ns i multe cazuri de ameliorare sau remisie spontan. O evaluare riguroas este ns imposibil n prezent n absena unor mijloace de diagnostic neinvazive. Momentul iniierii acestui proces este n cea de a treia decad de via, cu manifestare clinic dup 30 -35 de ani i cu involuie n menopauz. Riscul de cancerizare este mic 0,6-1% (41). Endometrioza este recunoscut pentru rata mare de recurene indiferent de tratamentul ales: la 5 ani de la sfritul tratamentului 50% din paciente vor prezenta din nou acuze(53).

TRATAMENTUL ENDOMETRIOZEI Obiectivele principale ale tratamentului pot fi sistematizate astfel: - reducerea simptomatologiei (n primul rnd a durerii) - blocarea evoluiei bolii - ameliorarea potenialului reproductiv Mijloacele avute la dispoziie sunt reprezentate de terapiile medicamentoase (hormonale, n principal), tratamentul chirurgical i n ultim instan tehnicile de asistare a reproducerii. A. Tratamentul medical Premisa de pornire are ca fundament dependena focarelor ectopice fa de stimulii hormonali. Din acest motiv se consider c blocarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian este gestul cel mai logic n ntreruperea evoluiei ciclice a endometrului. Este important de reinut faptul c tratamentul medical nu poate eradica focarele endometriozice (aceasta poate fi realizat doar chirurgical), ci poate doar preveni hemoragiile ciclice. n concluzie tratamentul medical are rolul de a bloca evoluia bolii i de a limita simptomatologia, iar modul de realizare este inducerea amenoreei (vechiul concept prin care scopul tratamentului era obinerea unei stri de hipoestrogenism a fost abandonat)(39). Prin prisma obiectivelor generale, tratamentul medical rspunde n special primelor dou obiective. Din perspectiva parametrilor reproductivi, s-au imaginat de-a lungul timpului o serie de algoritmi terapeutici care cuprindeau tratamente medicale izolate sau asociate tratamentului chirurgical ante i postoperator. Anteoperator tratamentul i propunea reducerea dimensiunilor focarelor endometriozice i limitarea procesului inflamator uurnd astfel intervenia chirurgical, n timp ce postoperator se urmrea completarea efectului acestuia. Rezultatele au fost ns n majoritatea cazurilor modeste. Muli chirurgi au atras atenia asupra efectului de camuflare al leziunilor mici endometriozice pe care l are tratamentul preoperator. Criticile aduse tratamentului postoperator sunt chiar mai vehemente i pornesc de la constatarea c rezultatele cele mai bune asupra fertilitii se obin n primul an dup intervenia chirurgical. Tratamentul medical izolat este deasemenea privit cu scepticism, fiind considerat ca o blocare suplimentar a fertilitii nejustifcat, prin prisma rezultatelor obinute dup tratament(51). Studii recente au reactualizat ns opiunea tratamentului medical prin utilizarea AgGnRh(Diferelin) pentru 3 luni prealabil fertilizrii in vitro (FIV)(37). Este evident ns, necesitatea unor studii de anvergur care s stabileasc criteriile de incluziune, respectiv durata de tratament.
879

Capitolul 58

Se descriu dou mai categorii de medicamente: cu aciune moderat de supresie Progesteron, Estro-progestative, respectiv cu aciune puternic de supresie AgGnRh, Danazol, Gestrinona. Progestativele i Estroprogestativele fac parte din categoria de medicamente cu aciune moderat. Progestativele induc ntr-o prim faz decidualizarea mucoasei endometriale, pentru ca apoi prin desensibilizarea receptorilor estrogenici, s conduc la dezvoltarea unui mediu local hipoestrogenic i atrofie endometrial consecutiv. Sunt administrate n mod continuu pentru a se induce amenoreea i a se evita hemoragiile de privaiune. Din cele dou mari categorii de progestative (similar structural testosteronului respectiv progesteronului) se prefer cele din cea de a doua categorie 3x 10mg Medroxiprogesteron per os (nu crete eficiena la doze mai mari) n administrare continu 6-12luni. Vercellini i colab. au analizat studiile elaborate ntre anii 1966 i 1996 pe acest subiect i au ajuns la urmtoarele concluzii(43): - simptomatologia s-a ameliorat n mai mult de 90% din cazuri, eficiena lor fiind n mod surprinztor comparabil cu cea a AgGnRh sau a Danazolului!! - acuzele reapar dup sistarea tratamentului la intervale variabile - ansa obinerii unei sarcini dup acest tratament nu este superioar pacientelor crora li s-a recomandat expectativa. Chiar dac implantele endometriale i-au redus dimensiunile de o manier similar tratamentului cu Danazol, impactul asupra dispareuniei profunde a fost mai redus(44). Cel mai frecvent inconvenient este reprezentat de hemoragia de privaiune(la 1/3 din paciente), situaie n care se recomand asocierea estrogenilor. n plus se mai descriu: alterri n metabolismul lipidic, cretere n greutate sau retenie hidric. Interesul fa de aceast clas de preparate este justificat, n primul rnd de preul lor redus, respectiv de absena de efecte secundare majore (eventual reduse), n contextul unor rezultate similare claselor majore(45). Pe de alt parte trebuie menionat faptul c numrul studiilor prospective bine construite este mult mai redus, comparativ cu cele existente pentru alte clase de medicamente (Ag GnRh, Danazol) i n consecin, se ateapt n continuare confirmarea valorii acestei categorii de medicamente prin studii cu putere mult mai mare. Contraceptivele orale estroprogestative funcioneaz dup un registru similar preparatelor pe baz de progestative, avnd n plus i aciune de inhibiie central. i n acest caz lipsete suportul unor studii de mare anvergur. Rezultatele existente susin eficiena acestui tratament, cu rezultate comparabile cu principalele clase n ceea ce privete fenomenele dureroase(46). Efectele secundare sunt arhicunoscute: spotting ( probabil datorate unor modificri de receptivitate a endometrului, fapt ce impune reajustarea dozelor de estrogeni), cefalee, scderea libidoului, sau modificri ale metabolismului lipidelor respectiv a coagulogramei. n marea majoritate a cazurilor toate aceste probleme au o magnitudine sczut. Sunt preferate estroprogestativele monofazice, n administrare oral, indiferent de tipul de preparat. Agonitii GnRh sunt derivai sintetici ai decapeptidului GnRh i reprezint alturi de Danazol sau Gestrinon cea de a doua mare clas de medicamente folosit n endometrioz preparate cu aciune puternic. Au fost omologate spre utilizare pn n prezent: buserelin, leuprolide, nafarelin, triptorelin i goserelin i se constituie n prezent golden-standardul terapiei medicamentoase. Mecanismul de aciune const n desensibilizarea receptorilor GnRh prin fenomen de downregulation. Rezultatul este scderea produciei ovariene de hormoni steroizi cu amenoree consecutiv. Eficiena acestei clase de medicamente n contextul simptomatologiei a fost dovedit prin numeroase studii. Astfel implantele endometriale s-au redus la 50-90% din paciente, acuzele s-au ameliorat major n 75% din cazuri(22,47,48). n ceea ce privete fertilitatea Ag GnRh sunt singurele preparate cu eficien explicit, n special n contextul FIV, concretizat prin creterea uoar a numrului de sarcini duse la termen (37). Fr s fie lmurit modul exact de aciune, se speculeaz c AgGnRh corecteaz disfuncionalittile de la nivelul endometrului din timpul ferestrei de implantare respectiv limiteaz embriotoxicitatea exercitat de lichidul peritoneal (21,22,23).
880

Endometrioza

Efectele secundare ale acestui tratament sunt legate n primul rnd de scderea foarte marcat a nivelului estrogenilor, determinnd simptomatogie climacteric (bufeuri de cldur, transpiaii) dar mai cu seam de scderea important a densitii minerale osoase. Impactul asupra turn-overului osos este influenat diferit de tipul de preparat. Astfel nafarelinul pare s induc o scdere a desitii minerale osoase mai puin semnificativ dect cea indus de leuprolid acetat(49). Introducerea ca i adjuvant a tratamentului estroprogestativ 2 mg 17 estradiol + 1mg norethisteron acetat (Add back therapy) s-a dovedit a fi extrem de benefic, acuzele disprnd fr ca eficiena tratamentului de baz s fie afectat (34). Protocol de administrare calea oral nu este utilizat datorit degradrii enzimatice gastroduodenale: Buserelin (intranazal)300-400g 3x/zi pn la 6 luni Nafarelin (intranazal) 200 g 2x/zi

Buserelin (sc) 1.2 mg /zi la 4 sptmni Goserelin(sc) 3.6 mg /zi la 4 sptmni pn la 6 luni Decapeptyl (Triptorelin) (im) 3.75 mg la 4sptmni Leuprolin (im) 3.75 mg la 4sptmni Se sugereaz n prezent faptul c o durat a tratamentului redus la 3 luni poate avea efecte similare asupra acuzelor dureroase, cu formula standard de 6 luni(60). AgGnRh reprezint clasa cel mai intens studiat i se consider c la o eficien similar (chiar superioar pe anumite segmente) cu celelalte tipuri de medicamente cu aciune puternic, are rata de efecte secundare cea mai sczut (47,48). Din acest motiv sunt considerai clas de prim linie n tratamentul endometriozei. Danazolul este un derivat de 17 etiniltestosteron cunoscut pentru efectele sale androgenice. Mecanismul su de aciune const n inhibarea central a steroidogenezei(supresie FSH, LH), n timp ce local, induce asupra endometrului modificri similare progestativelor. Rezultatul va consta n inducerea unui mediu preponderent androgenic, cu scderea estrogenilor la un nivel suficient de cobort pentru a induce amenoreea. Protocolul de administrare: - 400 mg/zi - st. I, II 6-12 luni - 600-800 mg/zi - st. II, II Eficiena sa asupra acuzelor dureroase respectiv asupra dimensiunilor implantelor endometriozice este similar AgGnRh, avnd ns dezavantajul unor rezultate mai proaste asupra fertilitii(44,50). Spre deosebire de celelalte clase de medicamente implicate n aceast patologie, danazolul are efect protector asupra oaselor. Efectele secundare privesc fenomene de hiperandrogenism (hirsutism, acnee, modificarea vocii), alterri ale metabolismului lipidic, pe plan secund aflndu-se cele legate de hipoestrogenism (bufeuri de cldur, depresie). Terapia substitutiv este recomandat ca i n cazul AgGnRh. Apariia spottingului oblig la creterea dozei. Dei pentru mult timp a fost considerat, n unele ri, prima linie de tratament utilizarea danazolului a sczut sensibil din cauza efectelor sale secundare, adesea de neacceptat pentru paciente, reprezintnd clasa cu cea mai mare rat de renunare. Gestrinona este un derivat de 19nortestosteron cu mecanism de aciune, avantaje i dezavantaje similare danazolului. Din acest motiv unii autori consider c n ciuda structurii lor diferite pot fi privii ca aparinnd aceleiai clase. Avantajul principal este reprezentat de modul mai facil de administrare: de doar 2* \pe sptmn 2,5-5mg oral timp de 6-9 luni. n acelai timp trebuie reinut faptul c incidena efectelor secundare este totui inferioar danazolului (51).
881

Capitolul 58

Antinflamatoarele nonsteroidiene de tipul ibuprofenului sau naproxenului sunt frecvent prescrcise pentru cazurile de endometrioz ce asociaz durere. Rezultatele sunt comparabile cu cele ale tratamentelor hormonale, n ceea ce privete controlul durerii, dar nu au efect asupra implantelor endometriozice(52). Din pcate nu pot fi utilizate peste 6 luni din cauza consecinelor negative asupra mucoasei gastro-intestinale. Au fost propuse i alte clase de medicamente n tratamentul endometriozei, fr a avea ns succes. Pentoxifilina ca agent antiinflamator (blocare a produciei alfaTNF) a fost privit i ca o soluie n controlarea cascadei inflamatorii. Rezultatele ulterioare pe studii ampe i-au infirmat eficiena . Deasemenea, a fost avansat imunoterapia (corticosteroizi) ca un mijloc de ameliorare a fertilittii, n special pacientelor cu titruri crescute de autoanticorpi care urmeaz FIV. Studii mai ample sunt ateptate pentru a-i stabili eficiena. Limitele tratamentului medical sunt sistematic legate de prezena: - aderenelor - endometrioamelor - leziunilor infiltrative profunde Nu exist un regim care s poat fi considerat ideal, motiv pentru care se impune individualizarea tratamentului, n funcie de statusul biologic al pacientei, de preocuprile acesteia (dorina de procreere sau ameliorarea durerilor), de consecinele pe care este dispus s le accepte (hirsutism, bufeuri de cldur, hemoragii de privaiune) i nu n ultimul rnd de resursele financiare de care dispune. n consecin, pacientelor cunoscute cu afeciuni cardiace sau cu predispoziie spre a dezvolta fenomene de hiperandrogenism nu li se vor recomanda Danazol (fiind preferai Ag GnRh), n timp ce pentru pacientele cu risc de osteoporoz, AgGnRh vor fi contraindicai. Pacientelor preocupate de fertilitate li se vor recomanda preparate ce stimuleaz funcia ovarian, chiar dac prin aceasta eventualele dureri vor fi probabil augumentate (tratatamentul durerii este evident contraproductiv din perspectiva fertilitii). Chiar dac tratamentul de referin este considerat a fi cel cu AgGnRh, preul crescut l limiteaz n general pentru pacientele la care se decide FIV.

B. Tratamentul chirurgical Reprezint, n principiu, o abordare superioar tratamentului medical, ntruct ofer rezultate mai bune prin prisma celor trei deziderate majore. n mod curent, pacientelor care sunt supuse laparoscopiei pentru identificarea cauzei acuzelor dureroase, li se aplic de rutin ablaia focarelor endometriotice. n unul din puinele studii prospective randomizate ce au comparat atitudinea activ (ce a inclus i ablaia nervului uterin) cu cea strict diagnosticat s-au constatat rezultate sensibil mai bune pentru prima variant. Aceiai autori au subliniat faptul c formele moderate de boal au beneficiat cel mai mult de aceast atitudine, n timp ce pentru formele minime avantajele au fost minore (din perspectiva durerii)(54). Deasemenea, prin coroborarea i a altor studii, se consider c ablaia nervului uterin nu este indispensabil pentru a se obine aceste rezultate. Per ansamblu se accept c durerea se amelioreaz postoperator la peste 75-95% din paciente i se menine la un nivel acceptabil pe o durat de timp apreciabil (peste 1 an, 90% din pacientele ce au rspuns iniial)(55). Existena nodulilor endometriozici cu dispoziie profund (spaiul rectovaginal) reprezint o provocare chiar i pentru chirurgii experimentai, n special, n cazul abordrii laparoscopice. Extirparea acestora este n cele mai multe cazuri unica soluie pentru ameliorarea dispareuniei i trebuie fcut complet pentru a evita apariia recidivelor, n condiiile n care o a doua intervenie ar fi mult mai dificil datorit fibrozei dezvoltate postoperator. Din perspectiva pacientelor cu infertilitate tratamentul chirurgical i propune n afara reducerii masei de esut endometrial ectopic i corectarea eventualelor anomalii anatomice cicatriceale prezente rezultate prin procesul de vindecare (aderenele). Datele cu privire la eficiena laparoscopiei prin prisma fertilitii sunt controversate. Doar dou studii sunt considerate a avea suficient amploare pentru a fi
882

Endometrioza

sugestive pe acest subiect(35,36). Metaanaliza lor indic o mbuntire a fertilitii la pacientele cu forme minime sau moderate, n urma tratamentului chirurgical prin ameliorarea tuturor factorilor implicai n procesul reproductiv (rata de implantare, rata de fertilitate). Nu exist date conclusive cu privire la impactul laparoscopiei terapeutice n formele severe de boal. Laparotomia poate fi vzut ca o opiune n contextul unor diformiti anatomice majore, dei nu exist studii care s susin aceast abordare (prea puine cazuri). Un caz aparte l reprezint endometrioamele, acestea pretndu-se la chirurgie laparoscopic chiar i n eventualitatea unor dimensiuni mai mari. Prognosticul n aceste cazuri depinde foarte mult de prezena focarelor endometriozice ovariene diseminate difuz - situaie n care rezultatele sunt mult mai proaste. Pentru chistele ovariene ce depesc 4cm renunarea la chistectomie n favoarea drenrii i coagulrii atrage un risc important de recidiv(56). Pe un plan secund se afl interveniile chirurgicale radicale (histerectomie total anexectomie), respectiv paleative (neurectomie presacral), n cazurile de endometrioz cu simptomatologie foarte manifest i care nu rspunde la tratamentul medical. Mijloacele de asistare a reproducerii sunt frecvent utilizate n endometrioz datorit asocierii frecvente cu infertilitatea. n stadii incipiente (I, II) cu trompe funcionale se recomand stimularea ovarian, urmat de inseminare intrauterin (IIU)(vezi capitol sterilitate). Puine studii au fost realizate pentru evaluarea eficienei acestor procedee. Fr s existe un consens (dimensiunile studiilor fiind reduse), senzaia general este c, dei mbuntete fecunditatea, rata cumulativ a sarcinilor nu este semnificativ influenat(57). Cu alte cuvinte, stimularea ovarian + IIU nu amelioreaz semnificativ fertilitatea, n schimb, valideaz mai repede potenialul reproductiv. Dup 6 cicluri n care nu s-a obinut sarcin se poate trece la FIV. n comparaie cu pacientele infertile de cauz obstructiv, se consider c rspunsul ovarian este mai slab - necesit doze mai mari de stimulare (datorat efectelor paracrine ale esuturilor endometriozice)(58), iar rata de implantare mai sczut(afectarea ferestrei de implantare) (59). n stadiile avansate (trompe alterate) FIV precedat de laparoscopie diagnostic i eventual corectiv este soluia de referin fiind dealtfel i singura care d rezultate. Conduita terapeutic este determinat de: - vrsta pacientei - dorina de procreere - prezena durerii - stadiul bolii Se vor distinge trei categorii principale de paciente: A. Paciente cu endometrioz care reclam acuze dureroase: n situaiile n care diagnosticul este suspicionat, dar nu se obiectiveaz mase tumorale pelviene (clinic sau ecografic), iar pacienta nu este preocupat de procreere se prefer cel puin ntr-o prim etap o prob terapeutic pe baz de contraceptive orale, progesteron sau doar antiinflamatoare nesteroidiene.(conform Guideline Royal College of Obstetricians and Gynecologists). Persistena durerilor oblig la stabilirea riguroas a diagnosticului prin laparoscopie. Cu aceast ocazie se va realiza i stadializarea i se ncerca distrucia implantelor abordabile chirurgical (dificulti pot fi anticipate n cazul nodulilor profunzi). Postoperator se poate ncerca un tratament hormonal cu aciune supresiv medie, iar n caz de eec (lipsa ameliorrii simptomatologiei) sau n cazul unor forme severe se va avansa la o treapt superioar (Danazol, AgGnRh). Tratamentul chirurgical radical se va indica pacientelor cu funcia reproductiv realizat, n eventualitatea unor forme de endometrioz severe, rezistente la orice tip de tratament.

883

Capitolul 58

B. Pacientele cu endometrioz care se adreseaz medicului din cauza infertilitii. Sunt n majoritatea cazurilor supuse unor investigaii ample care n ultim instan includ i laparoscopia. Cu aceast ocazie se va realiza stadializarea endometriozei i ablaia leziunilor macroscopice. Recurgerea la diferitele tehnici de asistare a reproducerii depinde de stadiul bolii (impactul asupra funcionalitii aparatului reproductiv), durata sterilitii i eventualii factori asociai. n stadii incipiente se prefer abinerea de la orice tratament specific, ncercndu-se doar corectarea unor eventuali factori suprapui ce pot fi cauz de sterilitate. Rezultatele acestui tip de abordare sunt neateptat de bune(40), existnd n continuare un numr mare de autori care contest avantajele unor mijloace active de tratament . Pacientele cu vrst sub 35 ani i cu o durat a sterilitii sub 3 ani vor urma aceast atitudine pentru cel puin 12 luni, n timp ce pacientelor care au vrsta mai avansat sau o durat de infertilitate mai lung li se recomand expectativa pentru 6 luni. Ulterior se vor demara mijloacele de asistare a reproducerii, iniial stimulare ovarian + inseminare intrauterin 6-8 cicluri, pentru ca, n caz de nereuit soluia final s fie FIV. C. O categorie aparte o reprezint pacientele care sunt diagnosticate ntmpltor cu endometrioza (laparotomie/laparoscopie pentru alt patologie) i care nu au dureri i nici nu-i doresc, cel puin temporar obinerea unei sarcini. Dei nu exist dovezi solide, opinia general este aceea de a indica pacientei tratament estroprogestativ n variant discontinu (amenoreea pe termen lung nu este acceptat ). Scderea nivelelor hormonilor steroizi i mai ales reducerea fluxului menstrual sunt importante pentru limitarea progresiei bolii. Rolul tratamentului medical ar fi acela de a mpiedica amorsarea mecanismelor prin care endometrioza progreseaz i induce infertilitate. Tratamentul recidivelor reprezint un segment de mare interes pentru clinicieni, cunoscut fiind rata mare de recuren. n principiu se consider c reapariia acuzelor la un interval mai mic de 6 luni de la terminarea tratamentului semnific eecul acestuia, n timp ce un interval liber de boal ce depete 6 luni echivaleaz cu reluarea cursului bolii n ciuda unui tratament iniial adecvat. Astfel prima categorie reclam o alt clas de medicamente, n timp ce pentru a doua se poate relua cura iniial. n cazul eecurilor repetate (forme severe, recurente i rezistente) se va recurge la chirurgia radical.

ADENOMIOZA
Adenomioza reprezint o form aparte a endometriozei i se definete prin prezena focarelor endometriozice n grosimea miometrului, la o distan ce depete cu cel puin 2 mm mucoasa bazal endometrial. Macroscopic nodulii se prezint ca formaiuni bine delimitate dar nencapsulate i care pe seciune au aspect trabecular. Uterul este deobicei crescut n volum cu miometrul ngroat. Microscopic aspectul histologic const n glande endometriale nconjurate de strom pe fondul unui esut muscular parial lizat. Receptivitatea hormonal este mult diminuat, mai ales pentru progesteron, motiv pentru care tratamentele medicale sunt frecvent ineficiente. Vascularizaia prezint o dispoziie diferit fa de esutul eutopic. n periferie se evideniaz fibroza, care n timp va nlocui structurile glandulare i stromale. Miometrul uterului negravid se structureaz n mod normal n dou zone distincte: I. Stratul miometrial propriu-zis. II. Stratul subendometrial zona de jonciune, avnd dimensiuni de aproximativ 5 mm., caracterizat printr-o densitate celular mai mare, cu activitate metabolic intens (raport citoplasm/nucleu mic). Se admite faptul c aceast zon reprezint punctul de pornire al contraciilor uterine. O serie de autori afirm existena unei corelaii ntre afectarea acestei regiuni i prezena tulburrilor menstruale (64).

884

Endometrioza

Adenomioza poate fi definit ca o disrupie a arhitecturii zonei interne a miometrului datorat infiltrrii endometriale. Concomitent dei nu este cunoscut cauzalitatea, adenomioza difuz asociaz ngroarea asimetric a acestei zone de jonciune. (66) Adenomioza este o afeciune frecvent subestimat, fiind n multe situaii cauza unor hemoragii uterine considerate disfunctionale, care nu au rspuns la tratament medicamentos. Etiopatogenia este n continuare un subiect de disput. Ipoteza cea mai consistent afirm insinuarea unei pri a mucoasei printre fibrele musculare. Se vor delimita dou forme: cavitar n care se menine legtura cu zona de origine, respectiv nodular n care se pierde legtura. Se descrie o form uoar, superficial, vizualizabil cu histeroscopul, o form sever, difuz, profund > 1 cm. i o form medie intermediar. Orientativ pentru diagnosticul adenomiozei este asocierea dintre hipermenoree, dismenoree i creterea n volum a uterului. Menometroragiile sunt ntlnite n peste 80% din cazuri. Analiza morfologic a endometrului evideniaz n mod obinuit la femeia n perioada reproductiv o cretere a suprafeei capilare n faza secretorie, mult mai important dect n faza proliferativ. Adenomioza n mod caracteristic asociaz o cretere vascular deosebit i n timpul fazei proliferative (11,6 x mai mult fa de cazurile obinuite) i n consecin pare foarte probabil ca mecanismul de apariie al menoragiei s aib la baz alterarea factorilor reglatori ai proliferrii vasculare. (61) Dismenoreea este prezent n doar 15% din cazuri i este rezultatul procesului inflamator declanat de menstruaie. Oarecum, surprinztor s-a observat o corelaie foarte bun a durerilor pelvine i a dismenoreei cu extensia i nu cu gradul de penetrare a adenomiozei.(62) Uterul mrit n volum este ntlnit n peste 50% din cazuri i foarte caracteristic (dei destul de rar) poate prezenta o cretere suplimentar de volum perimentrual asociind o sensibilitate uterin augumentat. (63) Tabloul clinic n forma complet este ntlnit n doar 8-15% din cazuri. n plus, acuzele nu sunt specifice i frecvent pot apare i n alte afeciuni (n special fibromul uterin), ce pot masca existena adenomiozei. Examinrile paraclinice au o marj de eroare considerabil n stabilirea diagnosticului. Histerosalpingografia a fost apreciat mult timp drept cel mai eficient mod de stabilire a diagnosticului adenomiozei. Se accept c prezena unei diverticuloze endometriale > 10 mm este un semn foarte sugestiv pentru forma cavitar. n prezent histeroscopia ctig tot mai mult teren prin valenele sale diagnostice i terapeutice. Semnul major pentru diagnostic l reprezint evidenierea unui orificiu diverticular sau prezena unor chiste albstrui. Hipervascularizaia local este considerat a fi un semn minor. RMN-ul obiectiveaz zone hipoecogene prost delimitate n cazul formei localizate, respectiv ngroarea zonei de jonciune (21 mm) n forma difuz (66). Este singura metod neinvaziv care poate distinge zonele de jonciune subendometrial a miometrului de restul structurii musculare. Ecografia vaginal este frecvent folosit datorit caracterului ei neinvaziv i al preului de cost relativ redus. Formele nodulare pot fi difereniate de fibrom prin absena unui contur net periferic, specific pentru acesta din urm. Formele cavitare pot fi deasemenea evideniate sub forma de zone anecogene (< 5 mm) nconjurate de o coroan miometrial cu densitate mai crescut. Acurateea acestei examinri variaz ntre diferii autori 90% 54% (81%, 71%, 74%) (67). Dintre diferitele criterii de diagnostic ecografic o corelaie mai bun s-a putut realiza cu prezena striurilor subendometriale, a nodulilor hiperecogeni subendometriali precum i cu ngroarea asimetric a miometrului.
885

Capitolul 58

Ecografia Doppler poate fi la rndul ei util prin diferenierea venelor miometrului de formele cavitare. n forma nodular, dispoziia radiar a vaselor (traverseaz focarele de adenomioz) face improbabil diagnosticul de fibrom uterin, a crui vascularizaie este predilect periferic.

Stabilirea diagnosticului ntmpin numeroase impedimente: tabloul clinic este necaracteristic,iar mijloacele de evaluare paraclinic sunt scumpe cu eficien nc n curs de evaluare. Chiar i anatomopatologii ntmpin dificulti n afirmarea cu rigurozitate a diagnosticului, incidena adenomiozei variind ntre 10- 88% !! (65). Conduita terapeutic este determinat n principal de simptomatologie. Chiuretajul uterin - sau biopsia sub histeroscop sunt obligatorii n cazul menometroragiilor aprute la femei peste 40 de ani, n vederea excluderii cancerului de endometru. Prima etap de tratament este medical opiunea iniial fiind progesteronul n administrare continu. Rspunsul este ns n majoritatea cazurilor slab, motiv pentru care fie se recurge la o form de tratament medical mai agresiv (agoniti GnRh), fie se intervine chirurgical. Cea de-a doua variant este deobicei preferat n condiiile n care aceste paciente sunt peste 40 de ani, cu funcie reproductiv mplinit, iar tratamentele medicale (AgGnRh) sunt scumpe i au eficien incert. Histerectomia total cu sau fr prezervarea anexelor (n funcie de vrst) a reprezentat n mod clasic metoda de referin. n prezent, se insist tot mai mult pe diferite tehnici de rezecie endometrial, urmat eventual de plasarea de DIU Levonorgestrel (Mirena), cu eficien pe termen scurt i mediu foarte bun (64). Suplimentar, prezint fa de varianta radical o morbiditate de 10x mai redus (64), precum i consecine psihosociale favorabile. Cazurile soldate cu eec s-au datorat unor forme severe de adenomioz. n consecin, indicaia de rezecie endometrial se face pentru femeile n perimenopauz, ce nu asociaz alt patologie uterin, nu prezint dureri pelviene iar dimensiunile uterului sunt sub 10 cm.(63). Se disting 3 variante tehnice de rezecie endometrial: a. rezecie cu laser b. rezecie prin coagulare cu electrod Roller-ball c. endometrectomie cu ansa de rezecie. Aceast ultim variant are avantajul de a permite evaluarea histopatologic a produsului rezecat. Forma uoar de adenomioz rspunde cel mai bine la rezecia endometrial indiferent de soluia tehnic aleas. n forma medie, tehnica Roller-ball pare a avea o rat de reuit mai mare. Forma sever, n msura n care poate fi evideniat paraclinic, este indicaie pentru intervenia radical. Embolizarea arterei uterine se poate constitui ntr-o soluie de viitor, rezultatele preliminare fiind ncurajatoare: simptomatologie ameliorat, reducerea volumului tumorii, reducerea dimensiunilor zonei de jonciune (68).

886

Endometrioza

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Audebert A, Backstrom T, Endometriosis: a discusion document Hum Reprod 1992 7 432: Vercellini P, Crosignani PG, Epidemiology of endometriosis Brosens I, Donez J editors The current status of endometriosis Carnforth UK Parthenon Publishing 1993 111-130 Thomas EJ, Prentice A, The aetiology and pathogenesis of endometriosis Reprod Med Rev 1992 1 21: Punnonen R, Klemi PJ, Postmenopausal endometriosis Am J Ob Gy 1980 11 195: Vercellini P , Bocciolone I , Is mild endometriosis always a disease? Hum Reprod. 1992 7 627: Nisolle M Berlier M Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women Fertil Steril 1990 53 984: Moen M.H. Endometriosis in infertile women Fertil Steril 1990 53 984: Wu M.Y, Chaok H. The suppresion of peritoneal cellular iminity in women with endometriosis could be restored after gonadotropin releasing hormone agonist treatment Am J Repr. Imunol. 1996 35 510: McLaren J. ,Dealtry G. Decreased levels of the potent regulator of monocyte/macrophage activation ,interleukin-13 in the peritoneal fluid of patients with endometriosis Hum. Reprod 1997 12 1307: HolmeJ., Becker S Accentuated cyclic activation of peritoneal macrophages in patients with endometriosis Am J Ob Gy 1984 184 85: Groothuis P.G.,Koks Cam Adhesion of human endometrium to the epitelium lining and extracellular matrix of amnion in vitro :an electron microscopic study Hum Reprod 19988 2275: Van der Linden P.J. Q.,Erkens H.Wh. Endometrial cell adhesion in an in vitro model using intact amniotic membranes Fertil Steril 1996 65 76 8: Nisolle M Immunohistochemical analysis of proliferative activity and steroid receptor expression in peritoneal and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1997 68 912: Metzger DA, Lessey BA,Hormone resistant endometriosis following total abdominal histerectomy and bilateral salpingooophorectomy:correlation with histology and steroid receptor content Ob Gy 1991 78 946 Konicks PR , Muyldermans M , CA 125 concentration in ovarian chocolate cyst fluid can differentiate an endometriotic cyst from a cystic corpus luteum Hum Reprod 1992 7 1314: Sutton C J ,Ewen SP Prospective double blind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal ,mild and moderate endometriosis Fertil Steril 1994 62 696: Vercellini P, Bocciolone L Peritoneal endometriosis : Morphologic appearence in women with chronic pelvic pain. JReprod Med 1991 36 533: Kurjak A ,Kupesic S Scoring sistem for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color and pulsed Doppler Songraphy Fertil Steril 1994 62 81: Cahill DJ ,Harlow CR Distinct abnormalities in infertile women with endometriosis :granulosa cells are less sensitive to luteinizing hormone Hum Reprod 2000 15 39: Taketani Y, Kwo T M ,Mizuno M. Comparison of cytokine levels and emriotoxicity in peritoneal fluid in infertile women with untreated or treated endometriosis Am J Ob Gy.1992 167 265: Ryan I, Taylor R. Endometriosis and infertility:New concepts .Obstetrical and Gynecological survey, 1997 vol 52 No. 6 365: Buyalos R. ,garwal S. Endometriosis-associated infertility. Current opinion in Obstetrics and Gynecology, 2000 12 377: Eisermann J. ,Reguster KB., The effect of tumor necrosis factor on human sperm motility in vitro J Androl 1989 Jul-Aug 10(4) 270: Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Epidemiology of endometriosis in women attending family planning clinics. Br Med J 1993 306 182: Goldman MB, Cramer DW, The epidemiology of endometriosis In Chada DR, Butram WC editors current concepts in endometriosis New York Liss 1990 15-31 Koninckx PR, Oosterlinch D, Deeply infiltrating endometriosis is a disease whereas mild endometriosis could be considered a non-disease Acad Sci 1994 734 333: Mol BW, Bayram N, The performance of CA-125 measurements in the detection of endometriosis: a meta-analysis Fertil Steril 1998 70 1101: Bedaiwy MA Falconet S Laboratory testing for endometriosis Clin Chim Acta 2004 Feb 340 (1-2) 41: Manfredi R, Valentini AL, Magnetic resonance imaging of pelvic endometriosis Rays 1998 23 702: Enometrisis Associations North Am Member Survey 1998 Chapron C, Fauconnier A, Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis:surgical diagnosis and proposition for a classification Hum. Reprod 2003 18 157: Jenkins S, Olive DL, Endometriosis: pasthogenetic implications of the anatomic distribution Obstet Gynecol 1986 67 335: Matorras R, Are there any clinical signs and symptoms that are related to endometriosis in infertile women? Am J Ob Gy 1996 174 620: Kiiholma P, Tuimala R. Comparison of the gonadotropin releasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estro-progestative add back therapy in the treatment of endometriosis Fertil Steril 1995 903: Parazzini F Ablation of lesions or no treatment in minimal mild endometriosis in infertile women: a randomised trial Hum Reprod 1999 May 19(5) 1332: Marcoux S Maheux R Berube S Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis N. Engl J Med 1997 Jul 24 337(4) 269: Surrey ES ,Silverberg KM Effects of prolonged GnRH agonist therapy on the outcome of IVF-ET in patients with endometriosis Fertil Steril 2002 Oct 78(4) 699:

887

Capitolul 58
38. Tummon IS ,Asher LJ Randomised controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal and mild endometriosis Fertil Steril 1997 Jul 68(1) 8: 39. Vinatier D. Dufour P ,Leroy J-L Phisiopatology de l`endomtriose in Belaisch J. L` endomtriose Masson 1999 40. Badaway SZA ,Elbakry MM Cumulative pregnancy rates in infertile women with endometriosis J Reprod Med 1988 33 757: 41. Martin DC Cancer and endometriosis.Do we need to be concerned ? Seminars in Reproductive Endocrinology Endometriosis.Speroff 1997 319: 42. Barnhart K ,Dunsmoor SUR Effect on endometriosis on in vitro fertilisation Fertil Steril 2002 Jun 77(6)1148 43. Vercellini P., Cortesi I. Progestins for symptomatic endometriosis : a critical analysis of the evidence Fertil. Steril. 1993 62 701: 44. Telimaa S, Puolakka J, Placebo-controlled comparison of Danazol and high-dose medroxyprogesteron acetate in the treatment of endometriosis Gynecol Endocrinol 1987 1 13: 45. Pretince A, Deary AJ, progestogens and anti-progestogens for pain associated endometriosis In The Cochrane Library 2004 Issue 3 ChichesterUK 46. Moore J, Kennedy SH, Modern combined oral contraceptives for pain associated to endometriosis. In The Cochrane Library 2004 Issue 3 ChichesterUK 47. Pretince A, Deary AJ,Gonadotrophin hormone analogues for pain associated endometriosis In The Cochrane Library 2004 Issue 3 ChichesterUK 48. Nafarelin Study Group Agarwal SK, Hamrang C, Nafarelin versus leuprolide acetate depot for endometriosis Changes in bone mineral density and vasomotorsymptoms J Reprod Med 1997 42 413: 49. Hornstein MD, Surrez GW, Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12 month study Obstet Gynecolk 1998 91 16: 50. Selak V, Farquhar C Danazol for pain associated endometriosis In The Cochrane Library 2004 Issue 3 ChichesterUK 51. Hughes E.C. Fedorkow D. M. A quantative overview of controlled trials in endometriosis-asociated infertility Fertil Steril 1993 59 963: 52. Kauppila A and Ronnberg L Naproxen sodium in dysmenorerrhea secondary to endometriosis Obstet Gynecol 1985 65 379: 53. Show RW, Treatment of endometriosis Lancet 1992 340 1267: 54. Jacobson TZ, Barlow DH, Laparoscopic surgery for pain associated with endometriosis Cochrane Review In The Cochrane Library 2004 Issue 3 ChichesterUK 55. Barlow D, Today's tretments: how do we choose? Int J Ob Gy 1999 64 supl 1 S15: 56. Chapron C, Vercellini P, Management of ovarian cyst endometrimas Hum Reprod 2002 8 6: 57. Karabak O.,Kambic R., Does ovulation induction affect the pregnancy rates after laparoscopic treatment of endometriosis? Int J Fertil Womens Med Jan-Feb 1999 44(1) 38: 58. Azemi M., Bernal A, Ovarian response to repeated controlled stimulation in in-vitro fertilisation cycles in patients with ovarian endometriomas Hum Reprod 2000 vol 115 no 1 72: 59. Arici A. ,Oral E. , The effect of endometyriosis on implantation : results from the Yale University in in-vitro fertilisation and emryo transfer program. Fertil Steril 1996 March 65(3) 603: 60. Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, Prospective randomised double-blind trial of 3 versus 6 month of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995 63 955: 61. Otta H, Tanaka T Stromal vascularisation in the endometrium during adenomyosis. Microsc. Res. Tech., 2003, Mar. 1, 60 (4), 445: 62. Sammour A, Perwany I Corelations between extent and spread of adenomyosis and clinical symptoms. Gyn. Ob. Invest., 2002, 54 (4), 213: 63. Boulanger JC, Vergne C Resection endometrial et adenomyose in Belaisch J L endometriose,Edit Masson 1995 64. Bratschi HU / Histeroscopic endometrial resection. Contrib. Gyn. Ob., 2000, 20, 121: 65. Seidman JD, Kjerulff KH Patologic findings from Maryland. Womens Health Study. Practise patterns in the diagnosis of adenomyosis. Int. J. Gynecol. Pathol. 1996, 15, 217: 66. Brassens JJ, Braker FG Myometrial zonal differention and uterine jonctional zone hyperplasia in the non pregnant uterus. Hum. Reprod. Update, 1998, Sep. Oct. 4 (5) 496: 67. Atri M, Reinhold C Adenomyosis US features with histologic corelation in an in vitro study. Radiology 2000, Yun, 215 (3), 783: 68. Siskin GP, Tublin ME Uterine artery embolisation for the treatment of adenpmyosis: clinical response and evaluation with MR imaginy. Am. J. Roentgen. 2002, Apr. 178 (4), 1028:

888

Capitolul 59

Capitolul 59

DIAGNOSTICUL CLINIC I TRATAMENTUL PATOLOGIILOR VULVARE NON-NEOPLAZICE

F. Stamatian

INTRODUCERE Abordarea clinic a patologiei vulvare necesit cunotine disciplinare specifice de dermatologie, ginecologie i histopatologie. n prezent, datorit acumulrilor fcute n domeniul patologiilor vulvare se pot furniza indicaii precise cu privire la metodologia abordrii diagnosticului bolilor vulvare eliminnd metode i atitudini nrdcinate n practica clinic ginecologic care astzi sunt considerate neadecvate sau depite.

ABORDAREA CLINIC Anamneza Strngerea datelor anamnezice este deseori complicat de anumii factori precum vrsta naintat a pacientelor, reticente n privina ntrebrilor despre zona genital, prezena simptomelor nespecifice precum pruritul, arsura i durerea, i nevoia de a investiga starea emoional ntr-o perioad relativ scurt pentru a evalua dereglarea din punct de vedere psihosomatic. Este deci fundamental, datorit caracterului lor nespecific, ncadrarea corect a simptomelor, innd cont de data apariiei, intensitate, momentul de acutizare n timpul zilei, factorii determinani, localizarea exact, condiiile care atenueaz sau accentueaz boala. Sunt de asemenea importante, lrgind aria de investigare, ntrebrile care permit evidenierea eventualelor stri alergice, prezena bolilor dermatologice localizate n alte pri ale corpului, prezena bolilor sistemice i metabolice, prezena bolilor autoimune i a patologiilor neoplazice ale aparatului genital feminin. n sfrit, este necesar s se afle dac pacient sau partenerul acesteia prezint boli cu transmitere sexual, dac au fost administrate eventuale tratamente medicale locale, dac au fost folosite produse pentru igiena personal (spunuri, deodorante, creme pentru depilare, etc.). Se vor investiga i obiceiurile igienice i de comportament (folosirea protej-slipurilor, a pantalonilor colani, a pantalonilor strmi, a lenjeriei intime sintetice sau colorate). Examenul clinic Femeia afectat de o tulburare vulvar este n general examinat de un ginecolog care deseori trimite pacienta la un colposcopist, considerat a fi mai specializat n bolile aparatului genital feminin. Colposcopistul transfer cunotinele sale i metodele de diagnosticare valabile pentru zona cervical i vaginal la afeciunile vulvei. Iat de ce examinarea vulvar este n general definit n literatura ginecologic chiar i internaional drept vulvoscopie, prin care se nelege examinarea colposcopic a vulvei dup aplicarea de acid acetic de 3-5%. Totui, suprafaa preponderent cutanat i nu mucoas a vulvei face folosirea acidului acetic prea puin folositoare n diagnosticarea bolilor vulvare iar n anumite cazuri chiar inutil ntruct n zona vulvar nu exist epiteliu de transformare iar reactivitatea la acid acetic a mucoasei
889

Patologia vulvar non-neoplazic

vestibulare, atunci cnd exist, are o semnificaie nespecific. Cu toate acestea, prin vulvoscopie nu se nelege examinarea colposcopic a vulvei ci examinarea rational i n cunotin de cauz, fcut cu ochiul liber la lumin adecvat, de ctre un specialist n boli vulvare, sau de un specialist cu pregtire ginecologic multidisciplinar, dermatologic i anatomopatologic. Examinarea vulvei trebuie fcut dup o metodologie standardizat. Un exemplu ar putea fi nceperea examinrii cu zona vestibular, labiile mici, prepuul clitorisului i spaiul interlabial. Examinarea continu cu labiile mari, pliurile genito-crurale, regiunea pubic i cea inghinal. Nu trebuie uitat regiunea perineal i perianal pn la o parte a spaiului intergluteal. n timpul examinarii se vor cauta eventuale modificri cromatice sub forma de zone rosii, albe sau pigmentate, prezena reliefurilor precum papule, noduli sau vezicule i pierderea de substan cum ar fi ulcerele sau fisurile. Testele de culoare folosite n diagnosticarea patologiei vulvare sunt doar de interes istoric. Testul lui Lugol nu prezint importan la nivel vulvar. Testul cu albastru de toluidin, cunoscut i sub numele de testul lui Collins, se utilizeaz nc pe scar larg dar trebuie subliniat c este nsoit de un procent mare de rezultate fals-pozitive (leziuni inflamatorii i ulceraii) i de un procent ce nu poate fi neglijat de rezultate fals-negative asociate cu leziunile neoplazice intraepiteliale. Din aceste motive, o abordare modern n diagnosticarea bolilor vulvare nu ar trebui s foloseasc acest test, ntruct nu furnizeaz nici un element diagnostic suplimentar fa de o examinare atent cu ochiul liber. La sfritul examinrii vulvare i a completrii fiei pacientei trebuie fcut o poz cu aparat Polaroid sau digital pentru a stabili aspectul clinic. Chiar i descrierea cea mai detaliat se dovedete adesea a fi prea subiectiv. Ea difer uneori de la o examinare la alta chiar dac medicul este acelai. Biopsia La sfritul examinarii vulvare ar putea fi necesar obinerea unei mostre pentru un examen bioptic fcut ambulator cu anestezie local. Biopsiile sunt de tip incizional i excizional. n primul caz au o semnificaie pur diagnostic n timp ce n al doilea pot s aib i rol terapeutic. Mostra se recolteaz cu ajutorul a diferite instrumente. Pensa ciupitoare se folosete pe mucoasa cervical i la nivel vulvar. Mostra este smuls i va fi analizat histologic n funcie de suprafa, dimensiune i iregularitatea marginilor. Keyes punch (Dermatomul lui Keye) este un instrument folosit iniial doar n practica dermatologic. Este compus dintr-un mic cilindru metalic cu extremitatea inferioar cav i cu margini tioase, portivit pentru biopsii prin incizie. Bisturiul confer o larg gam de aplicare, putnd controla att adncimea ct i suprafaa mostrei. Marginile plgii trebuie ntotdeauna suturate liniar, prin puncte separate de sutur i cu material reabsorbabil. Electrozi cu ans sau cu microac pentru electrochirurgie Diatermia la voltaj mic i frecven mare permite chiar i la nivel vulvar extirparea de esut fie pentru stabilirea diagnosticului, fie cu scop terapeutic, n cazul leziunilor superficiale. Una dintre modaliti prevede utilizarea funciei de tiere asociat cu coagularea. O alt modalitate const n utilizarea doar a funciei de taiere, care necesit suturarea plgii cu puncte separate de sutur. Laserul CO2 poate fi folosit la fel ca i n electrochirurgie dar n general nu este utilizat n scop bioptic ambulator datorit costurilor sale ridicate.

890

Capitolul 59

TERMINOLOGIE Numeroi termeni (leucoplazie, craurosis, lichen sclerosus, etc.) au fost folosii nc de la sfritul secolului trecut pentru a indica diferitele modificri ale troficitii pielii i mucoasei vulvare. n 1966, Jeffcoate, considernd c aceti termeni nu identificau entiti clinice diferite, ci doar aspecte diverse ale unui singur proces histopatologic, a propus reunirea diverselor denumiri ntr-un singur termen generic distrofie cronic vulvar. n 1976, ISSVD public o prim clasificare de tip histopatologic care a fost urmat de cea din 1987 care este valabil i astzi (tabelul I) n concordan cu ISGP. n aceast ultim clasificare nu mai apare termenul de distrofie ntruct acesta nu posed o semnificaie histologic specific. A disprut i termenul de atipism, introdus anterior alturi de distrofie, deoarece prevederea i acceptarea strilor celulare atipice de nivel mic, mediu sau mare n contextul unei leziuni distrofice nseamn accentuarea ideii c distrofiile vulvare sunt adevrate leziuni precanceroase. Este prin urmare incorect continuarea utilizrii termenului de distrofie pentru a identifica una sau mai multe entiti patologice, care se adapteaz greu la acest termen deoarece posed identitate nosologic specific i reprezint boli diferite. Nu din ntmplare clasificarea ISSVD din 1987 a fost numit: Modificri epiteliale vulvare non-neoplazice. Aici a fost introdus grupul dermatopatiilor. Denumirea de hiperplazie celular scuamoas este folosit ori de cate ori o hiperplazie nu este atribuit unei entiti patologice specifice ci este un rspuns tisular la stimuli iritativi de origine diferit (chimic, fizic, termic sau infecioas). n concluzie, trebuie menionat c termenul de distrofie vulvar este considerat nvechit ntruct nu posed nici o accepiune histopatologic i nu ar mai trebui utilizat, nici mcar din punct de vedere clinic, o astfel de definiie fiind caracterizat de o mare lips de specificitate patogenetic. Devine deci necesar pentru medicul ginecolog interesat de patologia vulvar dobndirea de cunotine interdisciplinare, adic nvarea termenilor specifici elementari din limbajul dermatologic pentru a descrie diverse aspecte clinice vulvare. La fel de important este i cunoaterea diferenei dintre terminologie - traducerea imaginii observate n termeni care permit comunicarea aspectului i a importanei entiti analizate i clasificare ncadrarea termenilor n grupe omogene din punct de vedere clinic, histopatologic i biologic. n aceste sens o clasificare, clinic sau histopatologic, ar trebui s cuprind concepte de patogenez i de comportament biologic al unei boli, i nu s se bazeze doar pe concepte morfologice. Astfel, clasificrile furnizeaz i indicaii asupra comportamentului clinic i sunt supuse modificrilor n timp, ele trebuind s se conformeze progresului tiinei. Pe baza acestor observaii, termenul de distrofie vulvar nu este util n sens clinic i terapeutic, el neputnd fi folosit ca i unitate de clasificare a bolilor cutanate i mucoase deja definite nozologic ca dermatopatii specifice precum lichen scleros, lichen plan, dermatite iritative i atopice, psoriazis, etc. Tabelul 59.1: Clasificarea histopatologic a bolilor vulvare epiteliale non-neoplazice INTERNATIONAL SOCIETY OF GYNAECOLOGICAL PATHOLOGIST 1989 SOCIETATEA INTERNATIONALA DE GINECOLOGIE PATOLOGICA 1. Hiperplazie celular scuamoas nespecificat altfel 2. Lichen sclerosus i atrophicus hiperplazie celular scuamoas 3. Alte dermatopatii

891

Patologia vulvar non-neoplazic

PATOLOGIA NON-NEOPLAZIC

Lichenul scleros Aceast dermatoz este bine cunoscut nc de la sfritul anilor 1800. Totui localizarea ei la nivel vulvar a generat o varietate de termeni diferii (craurosis, leucodistrofie atrofica, etc) care la rndul lor au fost deseori asociai cu leucoplazia vulvar. Asocierea cu acest termen vag, impropriu utilizat i n domeniul histologic, i frecvent legat de carcinomul invaziv al vulvei, a dus la considerarea lichenului scleros vulvar o adevarat boal precanceroas. Aceasta dermatoz a fos semnalat adiacent carcinomului invaziv cu o frecven care variaz ntre 10 i 62%. Puinele studii disponibile efectuate pe paciente afectate de lichenul scleros scot n eviden procente de carcinom invaziv care variaz de la 1 la 11% cu o medie global de 3%. Pe baza datelor disponibile n literatura de specialitate se consider n general c potenialul oncogen al lichenului scleros vulvar este sczut. Aceast dermatoz reprezint 15-20% dintre bolile epiteliale non-neoplazice ale vulvei. Afecteaz n principal femeile aflate la post-menopauz i nu este legat de carena de estrogen, fiind ntlnit i la femei aflate n perioada fertil i la fetie de vrst prepubertar. Aspectul clasic al acestei dermatopatii cutanate, aproape exclusiv localizat n zona organelor genitale externe, este reprezentat de o leziune de culoare alb, sidefie, aflat pe piele, care este de tip atrofic. Atrofia progresiv poate duce la dispariia nveliului clitoridian i a labiilor mici i la restrngerea orificiului vaginal ngreunnd astfel raporturile sexuale. Extinderea la nivel perianal a leziunii este responsabil pentru forma sa caracteristic de 8. Trebuie cutate cu atenie acele forme de lichen scleros primar, ntruct vindecarea total este mai uoar n acest stadiu. Totui, diagnosticul clinic a acestor forme puin evidente se face cu dificultate. Devine deci indispensabil biopsia tuturor leziunilor de culoare albicioas care nu dispar i sunt simptomatice. Suprapunerea cu factori flogistic-infectioi cauzeaz aa-numitul lichen scleros eritematos care este i mai neltor i necesit un diagnostic diferenial mai ales n cazul unui lichen planus eroziv. Simptomatologia clasic cuprinde prurit intens, care uneori dureaz de ani, amorsat suplimentar de leziunile de grataj. Tratamentul const n corticoizi de mare putere aplicai local, cum ar fi propionatul de clobetazol de 0,05%. Intervenia chirurgical precum i folosirea produselor anestezice i antihistaminice cu aplicare local nu sunt recomandate. Propionatul de testosteron de 2% nu mai este indicat datorit rezultatelor mai bune obinute cu corticoizi. Pentru a scdea pruritul intens se poate folosi un sedativ n timpul nopii. Antihistaminicele orale nu sunt eficace mpotriva pruritului care n acest caz nu este cauzat de eliberarea de histamin. Posologia i durata tratamentului cu corticoizi sunt personalizate n funcie de extinderea leziunii, gravitatea i durata simptomatologiei. Un exemplu de protocol posologic este: propionat de clobetazol de 0,05%, o dat pe zi timp de 5 zile pe sptmn, pentru 4-6 sptmni, trecndu-se apoi la un tratament de meninere cu 2-3 aplicri sptmnale. Acest tip de tratament poate s fie necesar pentru tot restul vieii, alternnd cu folosirea cremelor emoliente i hidratante.

892

Capitolul 59

Lichenul plan Este o dermatoz de tip cutanat-mucos. Apare pe pielea ncheieturii, a antebraului i a membrelor inferioare. Ca i frecven urmeaz localizarea mucoas la nivelul cavitii orale. Afecteaz rar organele genitale feminine i nu exist date precise asupra incidenei sale. Cnd dermatopatia este localizat la nivelul pielii vulvare i pstreaz aspectul tipic, cu papule violacee, translucide, care provoac mncrime puternic. n schimb, localizarea mucoas prezint aspect eritematos cu un grad divers de atrofie care se poate transforma n ulcerri cu o eventual adeziune a labiilor mici sau un aspect de esut reticular lptos. n funcie de localizare, simptomatologia poate s fie dominat de prurit (pe tegumente) sau s fie prevalent purulent (la nivelul mucoaselor) cu dispareunie introital i uneori apareunie. Dac se suspecteaz existena unui lichen plan vulvar trebuie cutate i alte localizri mai frecvente, cutanate sau orale. Diagnosticul diferenial se face fa de lichenul scleros, o dermatit sau o neoplazie intraepitelial. Efectuarea unei biopsii ar putea fi util pentru stabilirea diagnosticului. Tratamentul se bazeaz n principal pe folosirea corticosteroizilor locali pentru formele iniiale i a celor sistemici (oral sau parenteral) n cazul formelor avansate. Posologia este personalizat i poate urmri schema indicat pentru tratamentul lichenului scleros.

Dermatitele iritative Pielea i mucoasele reacioneaz la stimuli de tip chimic, mecanic i imunologic n diferite moduri n funcie de intensitatea, durata i localizarea stimulului. Rspunsul modificat la aceti stimuli se definete ca dermatit sau eczem. Aceti doi termeni sunt des utilizai impropriu ca i sinonimi, crend dificulti nosologice importante. Termenul de eczem este prevalent utilizat n sens clinic pentru a defini leziunile eruptive cu caracter exudativ, n timp ce termenul de dermatit este folosit n sens histopatologic. Dermatitele sau eczemele sunt patologii inflamatorii cutanate care pot fi acute sau cronice. Se mpart n dermatite iritative de contact i dermatite alergice sau atopice de contact. Dermatitele iritative sunt cauzate de ageni de diferite naturi care cauzeaz daune cutanate directe datorit capacitii lor intrinseci de iritare. Cei mai comuni ageni iritativi sunt mprii n ageni chimici (oxidani, acizi i alcalini, solveni, cheratolitice, substane de curire), fizici (microtraumatisme- activitate fizic- , variaii de mediu- lenjerie intim- sau biologici (vegetali, animali). Dermatitele alergice sau atopice de contact apar la pacienii care au dezvoltat o sensibilitate alergic n prezena anumitor substane chimice dup o perioad latent care variaz. Cauzele atopiei sunt necunoscute dar sunt legate de o patogenez genetic i ereditar. Riscul dezvoltrii unei sensibiliti alergice crete notabil n cazul creterii numrului substanelor alergenice sau dac contactul se prelungete n timp. Uzul impropriu de substane locale sau parafarmaceutice n scop igienic sau de curire este uneori responsabil de apariia pruritului, datorit modificrii funciei de barier la nivelul pielii sau a mucoasei. Aceast situaie duce adesea la o autoprescriere de medicamente de uz local, n ncercarea de a rezolva problema, care nu fac altceva dect s o agraveze. Agenii etiologici cel mai frecvent implicai n apariia unei dermatite alergice de contact pot fi medicamente de uz local (fie principiile active fie excipienii), produsele cosmetice (parfumurile, conservanii), coloranii textili i contraceptivele chimice sau mecanice. Din punct de vedere clinic, dermatitele iritative i alergice prezint aceleai caracteristici. Faza acut este caracterizat de eritem, edem, formarea de vezicule i de exsudat. Faza cronic se caracterizeaz printr-o variaie de culoare a pielii vulvare care din roiatic devine maroniu cenuie, se ngroa din cauza lichefierii i prezint leziuni de grataj care sunt lineare sau n form de unghie, n special dac scrpinarea este repetat. Pruritul devine intens n faza cronic i uneori nlocuiete senzaia de arsur prezent n faza acut.
893

Patologia vulvar non-neoplazic

Majoritatea dermatitelor iritative i alergice vulvare ajung n atenia medicului ginecolog n faza cronic, femeia prescriindu-i n general tratamente care produc doar un beneficiu de moment i care determin cronicizarea dermatitei. Din punct de vedere histopatologic se observ n general o hiperplazie epidermic cu grade diferite de hipercheratoz i modificri ale stratului malpighian al epidermului (acantoliza). Din punct de vedere clinic sunt folosii termeni diferii n funcie de ipoteza patogenetic ce st la baz procesului cutanat, chiar dac baza histopatologic este comun i prezint caracteristicile morfologice descrise mai sus. Termenul de neurodermatit se va utiliza de preferin atunci cnd se consider ca pruritul este legat de cauze psihologice. Termenul de lichen simplu cronic va fi preferat atunci cnd identific o patogenez legat de situaii iritative cronice de natur divers dar neindividualizate. Termenul vulvit alergic se folosete atunci cnd exista o predispozitie genetic la mbolnviri aa numit atopice (anamneza pozitiv pentru astm, rinit alergic, eczem atopic). n general, diagnosticul de dermatit vulvar iritativ sau alergic se face pe baza unei anamneze corecte i a unei examinri clinice atente. n cazurile care necesit diagnostic diferenial fa de dermatozele propriu-zise, precum lichen scleros, psoriazis, etc., ar putea fi util o biopsie cu anestezie local pe lng cutarea de posibile localizri extragenitale (cot, pielea capului, zona submamar, cavitatea oral). Abordarea clinic trebuie s in cont de natura multipl a acestor afeciuni cutanate. Obiectivul iniial al terapiei este ncetarea scrpinrii care se realizeaz n principal prin utilizarea de corticoizi locali i de tranchilizante anxiolitice sistemice. Este contraindicat uzul de antihistaminice ntruct eliberarea de histamine este rar i limitat la fazele iniiale, motiv pentru care cei care utilizeaz antihistaminicele le prefer pe cele cu efect sedativ exploatnd astfel aciunea asupra sistemului nervos central. Tratamentul iniial trebuie urmat de o terapie personalizat multipl. Principiile acestei terapii sunt urmtoarele : A. depistarea cauzei principale i corectarea acesteia B. nlturarea factorilor favorizani C. reducerea pruritului Vindecarea se va confirma prin : 1. dispariia acuzelor clinice 2. corectarea aspectelor histologice (dispare hiperplazia scuamoas) Cu toate c vindecarea depinde n mare msur de eliminarea cauzei iniiale a procesului cutanat, corticosteroizii rmn un punct principal al tratamentului. Motivul utilizrii lor se bazeaz pe reducerea inflamaiei prin reducerea eliberrii de chinin i a produciei de prostaglandin, reducerea mitozei n esuturile epiteliale, vasoconstricia i reducerea eritemului i a edemului, diminuarea proliferrii fibroblastice. Alegerea tipului de cortizon, a numrului de aplicri i a duratei tratamentului trebuie personalizate. Pentru obinerea unui rspuns terapeutic trebuie folosii steroizi puternici (valerian de diflucortolon 0,1%, acetonid de fluocinolon 0,025%, etc) sau foarte puternici (propinat de clobetazol 0,05%, mometazon furoat 0,01%) n primele 2 sptmni o dat pe zi timp de 5 zile pe sptmn de unde se ajunge la o doz de meninere eficace din punct de vedere terapeutic. Succesiv se poate trece la un tratament mai puin intensiv (butirat de clobetazol 0,05%, fluocortolon caproat 0,025%, etc.) o dat pe zi timp de 5 zile pe sptmn timp de alte dou sptmni, i apoi eventual la hidrocortizon acetat o dat pe zi de 2 sau 3 ori pe sptmn, pentru meninere, timp de o lun, exploatnd efectul de rezerv al stratului cornos. Pentru a evita senzaia de
894

Capitolul 59

uscare a pielii este recomandat folosirea pomezilor sau unguentelor, i nu a cremelor, dup splarea organelor genitale externe, pielea hidratat fiind mai permeabil la medicament dect pielea uscat. Nu trebuie uitate efectele colaterale ale corticoizilor locali: atrofie epidermic i dermic cu fragilitate cutanat i formarea de dungi; telangiectazie, depigmentare i pete roii, tahifilaxie (diminuare a efectului curativ), sporirea riscului de suprainfecii bacteriene i micotice; vasodilatare i inflamare ca urmare a ntreruperii administrrii de steroizi i nu n ultimul rnd riscul de autoprescriere. O ameliorare de durat este imposibil fr identificarea i eliminarea factorilor declanatori. n primul rnd igiena personal: pacienta, care tinde s mreasc frecvena splrilor cotidiene, trebuie sftuit s nu i spele organele genitale mai mult de o dat sau dou ori pe zi, cu ap cldu i uleiuri n loc de spun. Mrirea frecvenei splrilor, mpreun cu folosirea spunului i cu uscarea prin frecare, au ca unic efect nrutirea situaiei prin accentuarea senzaiei de uscciune. Se recomand mbrcmintea care permite aerisirea vulvei pentru a se evita ca transpiraia i cldura s acioneze ca i factori declanatori ai pruritului. n anumite cazuri factorii psihologici pot s aib un impact n geneza pruritului i n ceremonia de scrpinare. n acest sens se poate dovedi util un tratament sistemic cu anxiolitici i n special pentru pacientele mai n vrst, cu antidepresive triciclice. Nu sunt excluse eventuale tehnici de reducere a stresului precum biofeedback, hipnoza, etc. Este fundamental ca pacientei s i se explice natura de multe ori cronic i reacutizant a dermatitei de care sufer i importana unui comportament care s controleze abuzul de produse nepotrivite pentru splare, de mbrcminte strmt i de activiti fizice care pot determina frecare i transpiraie.

Psoriazisul Psoriazisul este o dermatoz cutanat papulo-scuamoas cronic, multifactorial, de etiologie necunoscut dar care se manifest pe un teren predispus din punct de vedere genetic. Se caracterizeaz prin pete cu margini nete, nconjurate de un eritem modest, translucide, acoperite de o pelicul scuamoas argintie subire. La nivelul vulvar este localizat pe pielea proas a prii externe a labiilor mari i a muntelui lui Venus. Semnul lui Auspitz, sau apariia de microhemoragii punctiforme ca urmare a scrpinrii i datorate rupturii vaselor papilelor dermice, este semnul clinic caracteristic al leziunilor psoriazice. Diagnosticul este uurat de identificarea altor leziuni psoriazice n alte pri ale corpului, n special la nivelul articulaiilor (cot, genunchi), unghiilor i al pielii capului. Psoriazisul vulvar ocolete de obicei marile pliuri cutanate. n cazurile n care este localizat la nivelul genito-crural, interlabial i al suturii perineale mediane se numete psoriazis invertita. n aceste cazuri aspectul clinic devine nespecific: leziunile aprute n locuri cu cute care sunt adesea umede, acoperite de mbrcminte, supuse microtraumatismelor i frecarii repetate i pierd componenta descuamativ, devin eriteme de diverse grade, de la rou la maroniu, i se complic datorit lichefierii i a excoriaiilor de grataj. Diagnosticul diferential se face ntre infecii micotice i dermatite iritative i alergice. n caz de leziune unic la nivelul vulvoperineal se recomand efectuarea unei biopsii. Tratamentul se face cu corticoizi locali de diferite intensiti n funcie de boal i sub forma de emulsie pentru a putea ajunge cu uurin la piele n zonele proase. Psoriazisul apare frecvent la pacientele cu o stare psihico-emoional special i prezint exacerbri n condiii de stress care, precum ntr-un cerc vicios, pot s agraveze i s menin boala. n astfel de cazuri este recomandat folosirea medicamentelor anxiolitice i antidepresive deoarece atenueaz implicarea psihologic, contribuind astfel la rezoluia simptomatologic i clinic a dermatozei.

895

Patologia vulvar non-neoplazic

896

PATOLOGIA GENITAL MALIGN

Neoplazia intraepitelial cervical Cancerul de col uterin Cancerul de corp uterin Cancerul ovarian Cancerul vulvar i vaginal

Neoplazia intraepitelial cervical

Capitolul 60

NEOPLAZIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

I.V.Surcel, M. Surcel

Neoplazia intraepiteial cervical (CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia) este un termen introdus de Richart (1967) pentru modificri histologice de arhitectur, form i maturare ale epiteliului cervical, la grania ntre normal i cancerul invaziv, avnd o evoluie dinamic regresiv sau progresiv. Acest termen vine s nlocuiasc pe cel de displazie introdus de Reagan n 1953 pentru hiperplaziile atipice ale epiteliului cervical, considerate stri precanceroase. nc n 1928 Aurel Babe, cel care mpreun cu Constantin Daniel efectuau primele citologii exfoliative pentru diagnosticul cancerului de col, a prefigurat strile precanceroase prin introducerea noiunii de cancer intraepitelial. Termenul de neoplazie cervical intraepitelial este de preferat pentru c diversele grade de displazii, uoare, medii i severe sunt incluse n aceeai stare patologic, recunoscndu-se astfel filiaia lezional de la displazia uoar pn la cancerul intraepitelial i cancerul invaziv. Neoplazia intraepitelial cervical rezult din anomalii ale proceselor reparatorii ce au loc la nivelul colului, ori de cte ori epiteliul endocervical este expus mediului acid din vagin. Procesele reparatorii cervicale La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu, cu origine embriologic diferit. Endocolul este tapetat de un epiteliu de tip secretor, columnar, cilindric, unistratificat, cu origine n mezodermul canalelor mulleriene. Exocolul are un epiteliu multistrastificat, de tip pavimentos, a crui origine este n endodermul sinusului urogenital. Zona de jonciune ntre cele dou epitelii, jonciunea scuamo-cilindric, se afl la nivelul orificiului cervical extern, evolund la menopauz spre endocol. n condiiile expunerii epiteliului endocervical, fragil la mediul acid din vagin, n perioada pubertar (prin creterea colului i deschiderea lui), sau dup rupturi la nateri, el este supus unui proces de remaniere, de nlocuire cu epiteliul pavimentos al exocolului. Aceast remaniere se realizeaz printr-un proces de metaplazie de tip scuamos, prin care celulele de rezerv situate la baza epiteliului cilindric vor prolifera, se vor diferenia i stratifica, nlocuind epiteliul cilindric cu un nou epiteliu, pavimentos. ntreg procesul se desfoar n, aa numita, zon de transformare tipic, cu dimensiuni de aproximativ 8-13 mm, situat la nivelul exocervixului, dar care se poate extinde 20-30 mm n canalul cervical. Aria de transformare este crescut la femeile n menopauz respectiv la gravide. n condiii normale zona de transformare va dezvolta un epiteliu metaplazic pavimentos, cu grade diferite de maturare. Dac maturarea noului epiteliu este realizat nu exist riscul apariiei unui cancer de col. n schimb dac procesul de metaplazie este afectat zona de transformare devine atipic i corespunde apariiei neoplaziei intraepiteliale cervicale. Histogeneza neoplaziei intraepiteliale Neoplazia intraepitepitelial intracervical rezult din perturbarea procesului normal de metaplazie, sub efectul unor factori cu potenial cancerigen. Se dezvolt cel mai frecvent pe un epiteliu metaplazic de tip pavimentos, imatur, incomplet difereniat. Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii: Anomalii n diferenierea, maturarea i stratificarea epiteliului cervical;
898

Capitolul 60

Anomalii nucleare cu creterea raportului nucleu/citoplasm, hipercromazie, polimorfism, anizokorie (variaii n mrime) Activitate mitotic prezent i n straturi superioare celui bazal.

Neoplazia intraepitelial cervical se clasific, din punct de vedere histologic n 3 grupe: CIN 1 (corespunde displaziei uoare). n acest caz anomaliile nucleare i mitozele sunt prezente numai n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea aspectului matur al straturilor superficiale. CIN 2 (displazie moderat), se definete prin maturizarea epiteliului n 1/3 superficial, n timp ce n cele 2/3 bazale sunt prezente anomalii nucleare i mitoze; CIN 3 (displazie sever i cancerul intraepitelial) se caracterizeaz prin absena complet a diferenierii i stratificrii epiteliulului, iar anomaliile nucleare i activitatea mitotic sunt prezente n toat structura epiteliului.

Evoluia neoplaziei intraepiteliale cervicale. Au fost efectuate numeroase studii care au ncercat s stabileasc riscul fiecrui tip de neoplazie - cervical intraepitelial de a progresa spre leziuni mai grave, de a persista sau regresa. ntr-o sintez a mai multor studii efectuate (1) pe o perioad ntre 1-18 ani s-au obinut urmtoarele date: Pentru CIN 1: regresie n 57% din cazuri, persisten n 32% i progresia la 11%; n cazurile cu CIN 2 rata de regresie a fost de 43%, persistena s-a ntlnit la 35% i progresia la 22% din cazuri. Prin urmare potenialul de progresie pentru CIN 2 a fost dublu fa de CIN 1; CIN 3 progreseaz spre un cancer invaziv n 79% din cazuri, dar exist i posibilitatea regresiei la aproximativ 15% dintre paciente.

Etiologia neoplaziei intraepiteliale Printre factorii etiologici incriminai se numr infecia cu virusul papiloma uman (Human papilomavirus HPV), fumatul, ADN-ul spermei, strile de imuno supresie. Infecia cu HPV a fost sugerat ca i cauz pentru cancerul anogenital de Hausen (1976), iar recent Syrijanen (2) a cutat prevalena HPV n cancerele de col invaziv i a constatat ca aproximativ 70% din ele conineau HPV-AND, n special tipurile HPV-16, HPV-18, HPV-33. n afara lor se mai descriu o serie de alte tipuri, mai rar ntnite, dar cu agresivitate oncogen similar, astfel nct per total, infecia cu HPV (cu tulpini agresive) se regsete la 99.7% din cancerele invazive.(3) Infecia cilor genitale cu HPV se realizeaz predominent pe cale sexual, dar i prin lenjerie, autoinoculare. n timpul actului sexual cu un partener infectat, virusul este inoculat n zonele de microtraumatism i ptrund n celulele stratului bazal al epiteliului cervical. Genomul viral este transcris n nucleul celular i prin aceasta celula devine capabil s produc proteine specifice virale. Transcripia oncogenelor virale E6 i E7 n celula gazd altereaz ciclul celular prin interaciunea i inactivarea proteinelor supresoare tumorale p53, p105Rb. Urmarea este apariia unor celule atipice, care multiplicndu-se vor conduce la diferite aspecte de CIN. n prezent se consider ca infecia cu HPV nu este singurul factor oncogen (infecia afecteaz 10% din populaia feminin i 90% din infecii nu exprim modificri citologice i histologice de CIN, fiind dealtfel rapid rezolvate de sistemul imun) fiind nevoie de intervenia altor cofactori oncogeni. Fumatul este considerat n ultimul timp un factor de risc pentru cancerul cervical: riscul de cancer este de 2 ori mai mare la fumtoare dect la nefumatoare; acest risc este n relaie cu durata i intensitatea fumatului; n mucusul cervical al fumtoarelor s-a pus n eviden nicotin, cotinin i alte substane mutagene, care ajung pe cale sanguin n esutul cervical (4); s-au demonstrat alterri ale ADN-ului n esutul cervical i n celulele exfoliate ale fumtoarelor. S-au sugerat mai multe mecanisme posibile de carcinogenez: un efect carcinogenic direct; un efect cocarcinogenic; un efect imunosupresiv asupra imunitii mediate celular; s-a demonstrat ca fumatul produce o cretere a interleukinei-6 (IL-6) n mucusul cervical, ceea ce reprezint un factor de risc, avnd n vedere efectele IL-6 de promovare a creterii celulare
899

Neoplazia intraepitelial cervical

i proliferare neoplazic (2,4). n plus, sunt studii (5) care arat c reducerea numrului de igri se nsoete de scderea celulelor Langerhans responsabile cu prezentarea antigenului la nivel cervical (5). Imunosupresia, ca i factor de risc este susinut de incidena mai mare a infeciilor cu HPV i CIN la femeile cu transplant renal, hepatic, la bolnavii dializai, la pacienii HIV-pozitivi sau cu lupus eritematos aflat sub tratament. Imunosupresia terapeutic induce modificri n profilul anticorpilor circulani (6), ori se tie c infecia cu HPV este dependent de interaciunea dintre virus, celulele gazd infectate i sistemul imunitar al gazdei (7). De aceea la bolnavele supuse imunosupresiei se preconizeaz depistarea leziunilor precursoare (CIN) printr-un frotiu citotumoral efectuat semestrial i un examen colposcopic anual (8). Diagnosticul neoplaziei intraepiteliale cervicale Strile preinvazive (inclusiv carcinomul in situ) nu determin nici un tip de simptome. Diagnosticarea lor n acest stadiu este rezultatul testelor screening respectiv a examinrii suplimentare a unui col lezional. 1. Diagnosticul citologic Din punct de vedere citologic CIN se caracterizeaz prin anomalii nucleare i citoplasmatice. Anomaliile nucleare sunt reprezentate de mrirea n volum, variaii n form i dimensiuni, hipercromazie, aspect i distribuie anormal a cromatinei, ngrori neregulate ale membranei nucleare, prezena de nucleoli, activitate mitotic. Modificrile citoplasmei sunt importante n raport cu dimensiunile nucleului; cu ct raportul nucleu/citoplasm este mai mare cu att celula este mai nedifereniat. Principiile citologiei exfoliative pentru depistarea leziunilor cervicale au fost elaborate n 1927 de A. Babe i C. Daniel, i mai trziu de Papanicolau, iar metoda citologic de depistare a leziunilor precursoare i diagnostic precoce al cancerului de col a intrat n practic n 1943, datorit lui Papanicolau i Traut, care au i clasificat aspectele citologice n 5 clase, n funcie de amploarea modificrilor. Dat fiind variaiile de situaii generatoare de citologie anormal, din considerente practice, pentru o mai bun delimitare a aspectelor benigne de cele cu semnificaie pentru evoluia CIN, ncepnd din 1991 s-a adoptat clasificarea Bethesda (9) (tabel 1). Conform acestei clasificri leziunile intraepiteliale sunt raportate la dou clase: Leziune scuamoas intraepitelial cu grad redus (low grade scuamos intraepithelial lesion, LGSIL), n care sunt incorporate infecia cu HPV i aspectele corespunztoare CIN 1. Leziune scouamoas intraepitelial cu grad nalt (high grade scuamous intraepitelial lesion, HGSIL), n care se include corespondentul citologic al CIN 2-3. Aspectele citologice atipice, dar fr a putea fi ncadrate n cele de CIN, au fost denumite ASCUS (athypical squamous cells of undeterminened significance) i AGUS (Athypical glandular cells of undetermined significance). n ultimul timp clasificarea Bethesda a suferit o serie de mbuntiri. Categoriea ASCUS a fost divizat n ASC-US (athypical squamous cells-undetermined significance) i ASCH (athypical squamous cells can not exclude high-grade squqmous intraepithelial lesion, HSIL). Astfel categoria ASC-H definete modificri citologice cu mare potenial de evoluie spre CIN 2-3 i care sunt asociate cu infecie HPV. Deasemenea, categoria AGUS tinde s fie eliminat de histopatologi ntruct preteaz la confuzii cu ASCUS. Anomaliile celulare glandulare sunt n consecin subdivizate n patru categorii, acordndu-se n plus atenie i originii celulelor glandulare (endocervical, endometrial, extrauterin). Termenul de citologie n limite normale a fost la rndul su nlocuit de formula: negativ pentru leziune intraepitelial(20). n ciuda scderii impresionante a numrului de cancere invazive, metoda convenional Pap este grevat de o rat important de rezultate fals negative. Rata de eecuri (fals negativ) variaz foarte mult n funcie de autori (13 70%) (19) cu o medie de 15-20% chiar 40-45% pentru adenocarcinoame. n schimb rezultatele fals pozitive sunt situate sub 1%.
900

Capitolul 60

Tabelul 60.1. Clasificri citologice

CLASIFICAREA PAPANICOLAU CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV CLASA V

SISTEMUL BETHESDA IN LIMITE NORMALE LG- SIL HG-SIL Suspiciune de invazie AGUS Adenocarcinom

Displazie uoar ASCUS Modificri celulare reactive i reparatorii Inflamaii, infecii, modificri de iradiere CIN 1

Displazie moderat

Displazie sever

CIN 2 Nu necesit intervenii Se recomand: repetarea citologiei, colposcopiei, biopsiei

CIN 3 Necesit intervenie imediat

cu sau fr modificri celulare HPV +

Examinrile repetate, n cadrul programului de screenining amelioreaz foarte mult aceste rezultate. Pentru ca recoltarea s fie considerat corect este indispensabil ca zona de transformare (jonciunea) s fie evaluat citologic. Acest fapt este certificat prin prezena celulelor glandulare endocervicale n frotiul recoltat. n vederea ameliorrii acestor rezultate, tehnicii clasice de screening Pap i s-au adugat o serie de alte metode. Pentru mbuntirea calitii examenului citologic se practic n unele centre examenul citologic n monostrat pe lam (CytoRich), care const n recoltarea n mediu lichid a produsului de prelevare citologic i prepararea frotiurilor dup o prealabil agitare i centrifugare ce ndeprteaz detritusurile celulare. Astfel calitatea frotiurilor crete prin mulimea de celule identice etalate n monostrat pe lam, iar rezultatele fals negative au diminuat. O alt metod de screening al leziunilor cervicale a fost reluat recent i const n inspecia colului la lumina alb, dup prepararea colului cu acid acetic 5%. Aspectul de LGSIL era de leziuni slab albite; pentru HGSIL leziunile erau aceto-albe dense cu margini bine delimitate; pentru cancer invaziv mase neregulate friabile. n studiul lui Belison i colab. (11) cu aceast metod s-au identificat aspecte normale n 72%, LGSIL la 21% din paciente, HGSIL la 1% i carcinom invaziv sub 0.3%. Examenul histopatologic din biopsii efectuate din col, la orele 2, 4, 8, 10, confirmarea CIN 2-3 s-a fcut n 72% din cazurile identificate de metod (sensibilitate de 71% i specificitate de 74%). Performantele metodei sunt afectate de leziunile mici (sensibilitatea este de numai 65%), respectiv de prezena inflamaiei i a metaplaziei.

901

Neoplazia intraepitelial cervical

Testarea HPV n forma sa subclinic infecia cu HPV ia aspectul colposcopic al zonei de transformare atipic, n care leziunile sunt evidente numai dup aplicare de acid acetic, sunt prezente i n afara zonei de transformare, au un aspect alb strlucitor, cu margini zimate, cu dispoziie a vaselor orizontal (aspect de pianjen) i sunt iod pozitive. Citologic, infecia subclinic cu HPV, se ncadreaz n LGSIL (CIN 1). Semnul patologic particular l reprezint prezenta koilocitelor (celule scuamoase cu nuclei hipercromatici, neregulai, nconjurai de un halou citoplasmatic), iar n lipsa koilocitelor diferenierea de CIN se face prin aspectul binucleat al celulelor, cu keratinizarea citoplasmei i prezena mitozelor. Testarea HPV i tipizarea viral s-a propus ca o metod de screening justificat prin: dificultile de diagnostic cito-colposcopic cnd leziunile virale i de CIN coexist; categoriile citologice considerate suboptimale, LGSIL i ASCUS s-au dovedit c omit leziuni cu grad ridicat de anomalii pn la 20% din cazuri; cazurile cu citologie negativ dar pozitive la testarea HPV cu risc crescut oncogen, au dezvoltat n urmtorii doi ani o form de CIN; pacientele cu citologie LGSIL i ASCUS (CIN 1), au prezentat o progresiune ctre CIN 3 n 9% din cazuri; toate aceste paciente au fost testate pozitiv pentru HPV cu risc ridicat. Ca urmare a acestor constatri s-a propus introducerea testrii pentru HPV n conduita fa de citologiile cu LGSIL i ASCUS (12). Un trial, ALTS (ASCUS, LSIL Triage Study) (13) a evaluat trei conduite fa de LGSIL i ASCUS: examen colposcopic imediat; testarea HPV i examen colposcopic la paciente testate pozitiv pentru HPV i urmrirea cazurilor prin citologii repetate. Rezultatele finale au scos n eviden faptul c testarea HPV este util doar n ASCUS (nu i n LSIL). ntr-un studiu elveian (14), care a abordat screening-ul leziunilor precursoare cervicale prin citologia n monostrat asociat cu testarea HPV-ADN i efectuarea colposcopiei i a biopsiei n cazurile de LGSIL i ASCUS doar la cele pozitive pentru HPV, autorii raporteaz o scdere a ratei colposcopiei cu 38% i o economie de 2,3 milioane franci elveieni prin reducerea cu 10% a recontroalelor citologice. Acestei conduite i s-au adus unele observaii, ceea ce a fcut ca introducerea ei n practica clinic s fie discutabil (15). Pornind de la scopul principal al screening-ului citologic cervical prevenirea dezvoltrii unui carcinom invaziv testarea HPV grbete ntr-adevr diagnosticul unui CIN 2-3 i permite un tratament imediat, dar acelai rezultat se obine i cu citologii repetate la 4-6 luni pn la un an, ceea ce nu prejudiciaz prognosticul leziunii, deoarece evoluia spre un cancer invaziv este de 3-20 ani; valoarea predictiv negativ pentru citologiile repetate este aceeai ca i n testarea HPV constatat n trialul amintit ALTS (95.8 % v.s. 98%); de importan este i anxietatea generat pacientei, cu repercusiuni asupra relaiilor de familie, la informaia c este infectat cu HPV. 2. Examenul colposcopic reprezint o metod diagnostic (spre deosebire de citologie care este n primul rnd un mijloc de screening), care presupune evaluarea macroscopic a colului (dar i vagin sau vulv) cu ajutorul unui instrument optic capabil s mreasc imaginea de 10-40 X. Se adreseaz pacientelor cu frotiuri citologice anormale sau celor cu un col lezional. Corespondena colposcopic a CIN este zona de transformare atipic care se definete prin cel puin una din urmtoarele modificri ale epiteliului cervical; Epiteliu acetoalb este cea mai important modificare care nsoete CIN i este descris ca o nlbire cervical dup aplicaie de acid acetic 3%, net delimitat de epiteliul normal din jur. Aceast nlbire s-ar datora coninutului bogat n proteine a celulelor atipice; Leucoplazia se prezint sub forma de pete albe n zona de transformare, care pot fi evideniate i cu ochiul liber i fr preparare cu acid acetic. Ea trebuie examinat colposcopic pentru c n spatele ei pot fi leziuni mai avansate care impun biopsia; Vascularizaia anormal prezint o serie de aspecte specifice ce pot si surprinse colposcopic. Punctuaiile reprezint vrfurile anselor capilarelor pe fondul epiteliului acetoalb; Mozaicul este
902

Capitolul 60

rezultatul dispunerii n paralel a vaselor sau prin confluarea punctuaiilor i dau aspectul de pavaj neregulat; Vasele atipice, nu respect ramificarea dicotomial a vaselor normale, sunt neregulate ca i calibru, sunt elongate, rsucite, cu spaii largi ntre capilare, dnd n ansamblu un aspect bizar (vase n tirbuon, vase cu aspect de virgul sau de ace de par). Reacia anormal de fixare a iodului. Epiteliul anormal din zona de transformare atipic nu fixeaz iodul, fiind srac n glicogen. Conturul ariilor afectate, n special dup aplicare de acid acetic sau soluie de Lugol, se constituie ntr-un important element de difereniere al leziunilor benigne, inflamatorii contur imprecis, de un cancer intraepitelial sau invaziv contur net delimitat Suprafaa epiteliilor : reliefarea evident este un semn de malignitate

Pentru a fi considerat relevant examinarea colposcopic trebuie s ndeplineasc o serie de criterii de acuratee pe prim plan aflndu-se urmtoarele condiii: - leziunea trebuie s fie vizibil n ntregime - aria patologic s reprezinte mai puin de 50% din aria colului - jonciunea scuamo-cilindric trebuie s fie obligator vizibil n aceste circumstane colposcopia trebuie s identifice urmtoarele situaii: - pacientele cu cancer invaziv - pacientele la care excizia este obligatorie - pacientele cu leziuni epiteliale minore ce pot fi supuse unui tratament distructiv fr s existe riscul unui cancer subiacent - pacientele fr leziune cervical Valoarea examenului colposcopic este dependent n mare msur i de experiena examinatorului. Existena unei colposcopii normale n contextul unor citologii anormale oblig la repetarea citologiei peste 3 luni. Leziunile ce intereseaz endocolul trebuiesc evaluate prin alte metode (chiuretaj endocervical, conizaie). Pentru uurina interpretrii imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantifice intensitatea aspectelor lezionale. Unul din aceste scoruri a fost propus de Reid n 1985 (10). Tabelul 60 2:
Semne colposcopice Margini 0 puncte Leziuni cu margini indistincte Slab aceto-alb, transparent, lucioas Desen vascular srac Fixare iod (col galben, mutar) 1 punct Contur regulat, distinct, margini ascuite. Alb-gri umbrit Fr vase superficiale Fixare parial 2 puncte Margini rotunjite, demarcaie intern ntre diferite arii Alb-cenuiu, mat leucoplazic Mozaic, punctuaie grosolan. Iod negativ

Culoare Vascularizaie Reacie la Iod

Notnd cu 0, 1, 2 puncte criteriile de examinare colposcopic se poate aprecia severitatea leziunii astfel: scor 0-2 este predictiv pentru leziuni minime CIN 1 i infeciile subclinice HPV; scor 3-5 corespunde unei leziuni CIN 2; scorul 6-8 prezice un epiteliu aneuploid CIN 3. n final medicul colposcopist trebuie s ofere un raport care s descrie urmtoarele elemente: 1. zona de jonciune scoamo-cilindric 2. zona de transformare
903

Neoplazia intraepitelial cervical

3. topografia leziunii 4. elementele ce indic severitatea leziunii Introducerea colposcopiei n evaluarea diagnostic a colului uterin a urmrit pe de o parte, surprinderea n timp util a unor leziuni precanceroase i pe de alt parte, reducerea tratamentelor inutile n cazul unor leziuni benigne (a indus o reducere cu 80% a numrului conizaiilor). Valoarea de predicie pozitiv a acestei examinri a fost evaluat de Hopman ntr-o recenzie de mare anvergur.(18) Rezultatul studiului a surprins o rat a eecului de 50% pentru cancerele microinvazive, respectiv 33% pentru cancerele invazive. Aceast rat mare a eecurilor ntrete convingerea colposcopitilor de confirmare a leziunilor vizualizate prin colposcop prin examen histopatoplogic (biopsie). Deasemenea, s-a observat c valoarea de predicie pozitiv crete n paralel cu severitatea leziunii.

3. Biopsia Examenul histopatologic este cel care confirm natura CIN, evideniaz microinvazia. El se poate efectua prin 2 metode: biopsia dirijat colposcopic sau multipl din mai multe arii ale colului (4, 8, 10) i conizaia. Biopsia dirijat colposcopic este recomandat cnd zona de transformare atipic este complet vizualizat, aceasta nsemnnd evidenierea i a noii jonciuni scuamo-cilindrice. Vor fi biopsiate aspectele colpo-citologice de HGSIL i cele cu ASCUS i LSIL, dar pozitive pentru HPV cu risc crescut. Comparativ cu biopsiile recoltate aleator, sau cu cele ghidate cu ochiul liber rezultatele sunt mult ameiorate (crete rata de diagnostic a CIN 3 cu 86%)(18). Conizaia este o metod cu valene diagnostice i terapeutice, cu eficien sensibil crescut fa de simpla biopsie. Variantele clasice sunt reprezentate de: conizaia cu bisturiu, conizaia cu laser i LLETZ (large loop excision of the transformation zone). Se indic n urmtoarele situaii : colposcopic nu se vizualizeaz noua jonciune, leziunea evolund spre endocol; la suspiciunea colposcopic de microinvazie; discrepan mare ntre citologie i aspectul colposcopic; citologie sugernd un CIN 3 +, de cancer intraepitelial; aspect de microinvazie la biopsia intit; Citologie AGUS, mai ales dac chiuretajul endocervical a fost pozitiv. Conizaia cu bisturiu este cea mai frecvent utilizat metod. Este important de reinut c piesa trebuie marcat la ora 12, gesturile ce pot altera epiteliile sunt prohibite (dilatarea canalului cervical), dimensiunea conului rezecat va fi determinat individual i conizaia va fi urmat de un chiuretaj al canalului cervical restant +/- a cavitii uterine. Conduita fa de neoplazia intraepitelial cervical Ea este stabilit de medicul ginecolog colposcopist, care trebuie s aibe cunotine cito-histologice, pentru a putea integra informaiile oferite de citolog i histopatolog ntr-o decizie final care s asigure: C leziunea este precanceroas cu adevrat i poate fi tratat; S evite tratamente inutile pentru leziuni fr semnificaie patologic; S conserve fertilitatea; s minimalizeze morbiditatea postterapeutic; S ofere pacientei informaii clare, pentru a o cointeresa activ n tratament.

904

Capitolul 60

Tratamentul distructiv local al CIN const n distrucia in situ sau excizia leziunilor. Sunt mai multe metode: electrocauterizarea, electro sau diatermo excizia cu ans, vaporizarea laser, conizaia cu bisturiu rece sau electroconizaii. Condiiile pentru efectuarea unui tratament local distructiv trebuie strict respectate: toat zona de transformare este vizibil colposcopic; biopsia concord cu rezultatul citologic; chiuretajul endocervical este negativ; nu exist suspiciuni colposcopice sau citologice de microinvazie.

Atitudinea terapeutic se decide n funcie de amploarea leziunilor de CIN i poate fi sistematizat astfel (vezi algoritmul de conduit): Tabelul 60.3:
Rezultat citologie nesatisfctor Negativ pentru leziune malign A. Conduit Se repet citologia peste 3 luni Screening obinuit Dac exist un agent patogen specific: tratament corespunztor B. Dac frotiul surprinde atrofie: estrogenoterapie Se repet citologia la fiecare 6 luni timp de 2 ani. n cazul unor citologii normale, dup acest interval de timp se reintr n programul obinuit de screening. n cazul unor citologii ASC-US sau mai severe, se recurge la colposcopie. Repetarea citologiei la interval de 6 luni timp de 2 ani. Conduita ulterioar este asemntoare celei descrise mai sus. Colposcopie Colposcopie Colposcopie + Chiuretaj endocervical +/- Chiuretaj endometrial Cazul este preluat de un ginecolog oncolog

ASC-US

LSIL ASC-H HSIL Atypical Glandular Cells Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom

n urma stabilirii colposcopice sau / i prin examen histopatologic a gradului de displazie se vor delimita dou mari categorii: LSIL ( CIN 1 HPV, ASC-US ) supraveghere citologic pn la 2 ani i n cazul meninerii aceluiai aspect (confirmat colposcopic) se poate opta pentru supraveghere n continuare sau tratament distructiv local. HSIL ( CIN 2 HPV, CIN 3, ASC-H, AGC) i cu susinere colposcopic sau bioptic se indic exiciziea sau ablaia zonei de transformare. Tratament distructiv local (este acceptat dac femeia este sub 35 ani, cu funcia de reproducere nerealizat i este dispus la o supraveghere mai frecvent, colposcopic leziunea este mai mic de 200 mm2,
905

Neoplazia intraepitelial cervical

jonctiunea este evident, iar histologic nu sunt semne de invazie stromal, citologia fiind concordant cu colposcopia i histologia, iar chiuretajul endocervical negativ. Dac leziunea evolueaz spre col sau este de tip AGC se recomand de la nceput conizaia + chiuretaj endocervical +/- chiuretaj endometrial.

Fig.60.1. Algoritm de conduita n CIN Se poate constata c examenul colposcopic este esenial n depistarea leziunilor precanceroase, fiind indicat cnd clinic, colul are aspect lezional sau cnd citologia este anormal. Histerectomia n tratamentul CIN intr n discuie dac sunt alte leziuni ginecologice asociate care o impun i la femei n perimenopauz l-a care s-au practicat conizaii largi, cu baz mai larg de 2 cm i care sunt considerate insuficiente terapeutic. Se descriu o serie de situaii particulare ce necesit o abordare individual. 1. Sarcina. n cazul n care nu exist o citologie recent, aceasta va trebui recoltat ct mai curnd. (primele 6 sptmni). Prezena unor anomalii oblig la repetarea acesteia peste 6 sptmni i n cazul persistenei modificrilor la examinri superioare : colposcopie, biopsie (nu conizaie). Obiectivul principal l constituie diferenierea leziunilor invazive de cele intraepiteliale. CIN 1-3 vor fi supuse procedurilor standard dup primele 6 sptmni n postpartum. 2. Riscul unui cancer invaziv la adolescente este practic nul. Este important de fcut diferena ntre CIN2 i CIN3. n cazul discariozelor severe se va recurge la tehnici de ablaie / excizie. 3. Menopauza este frecvent asociat cu leziuni atrofice care atrag aspecte celulare anormale (atrofia favorizeaz apariia de celule imature). Evaluarea acestor cazuri se va face mult mai corect dup o prealabil cur hormonal reepitelizant(2-4 sptmni). 4. Pacientele cu imunosupresie (HIV) vor beneficia de o evaluare mai atent, din cauza riscului mare de infecie concomitent cu HPV, respectiv a ratei mult mai mari de progresie a unei eventuale neoplazii.
906

Capitolul 60

Supravegherea leziunilor CIN post-terapeutic Deoarece leziunile CIN sunt plurifocale i de multe ori virusul HPV se regsete i n esut sntos se recomand un prim control cito-colposcopic la 3 luni de la tratament, cu controale la 6 luni timp de 2 ani. Orice suspiciune ivit impune biopsia. ntr-un studiu recent (16) urmrindu-se 390 cazuri cu CIN 3 i CIN 3+, dup conizaie cu bisturiul rece i cu interesarea marginilor conului, 78% din cazuri nu au mai prezentat aspecte de CIN 3, n 22% din cazuri aspectul de CIN 3 a persistat i la 6 paciente s-a evideniat cancer invaziv. Concluzia a fost obligativitatea supravegherii acestor cazuri, prin frotiuri citologice la 3 luni timp de cel puin 1 an. n schimb, acelai autor (Reich) urmrind 4417 femei cu CIN 3 confirmat histologic, dup conizaie cu bisturiul rece i la care marginile au fost libere, a observat c 99,65% din ele nu au mai prezentat aspecte de HGSIL, dup o perioad medie de supraveghere de 18 luni, 2 paciente (0,05 %) au avut citologie HSIL dup 14 i respectiv 17 luni. Astfel se consider c prezena marginilor libere dup conizaie reprezint un element de prognostic bun pentru leziunile CIN 3.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Pinto AP, Crum CP Natural history of cervical neoplasia, determining progresion and its consequence. Clin. Obstet, Gynecol 2000;43(2): 352-361. Syijanene akj, Syryuanen SM Papilloma virus infections in human pathology. John Wiley&sons Ltd 2000:189-206 Unger er, Duarte-Franco E, Human papillomaviruses : into the new millennium Obstet Gynceol. Clin North Am 2001 28 4 653: Eppel VY. Worda P et al The influence of cotinine on interleukin 6 expression in smokers with cervical preneoplasia. Acta Obstet. Gynecol Scand.2000; 79:105-11. Szaraewski A, Maddox P et al The effects of stipping smoking on cervical Langerhanscells and lymphocyte. Br. Obstet Gynecol 2001: 295-303. Schneider A Natural history of genital Papillomavirus infections.Intervirology 1994; 37:201-214. Schiffman MH, Liaw KL et al Support epideiologigique pour une vue simplifie de la carcinigenese cervical. Infections et neoplasie genitales 1999;1:5-10. Mougin C, Pretet JL, Dalstein V Papilloma virus humains et cancer de col de luterus. Place dun test de biologic moleculaire dans le depistage. Spectra Biologie 2001;20(116):29-37. Tabbada G,Saleh AM et al The Bethesda Clasification for scuamous intraepithelial lesions. Histologic, cytologic and viral correlates Obstet. Gynecol 1992; 79(3):338-46. Reid R, Camion HJ HPV associated lesions of cervix. Biology and colposcopic Features.Clin Obstet Gynecol1989;32(1):157-180. Belinson JL,Pretorius RG,Zhang WH et al Cervical cancer screening by simple visual inspection after acetic acid .Obstet Gybecol 2001, 98(3):441-4. Campion MJ, Greengerg Md, Turner F New horisons n cervical cancer screeining A monograf report . Solomon D, Schiffman S, Tarone R ASCUS, LSIL Triage Study (ALTS). Conclusions Reaffirmed Obstet Gynecol 2002; 99(14): 671-674. Carrel G, Yilmaz N, Vassilakos P Depistage du caner du col uterin. Nouvelles tehnologies pour une nouvelle strategie. Kaufman RM Is there a role for human Papillomatvirus testing clinical practice ?. Reich O, Manfred Lahousen et al, Follow-up after cold knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99(2):193-6. Reich O, Pickel H et al Cervical intraepithelial neoplasia III- Long term outcome after cold-knife conization with clear margins. Obstet Gynecol 2001; 97(3):428-30. Hopman E H, Kenemans P, Positive Predictive Rate of Colposcopic Examination of the Cervix Uteri: An Overview of Literature Ob Gy Survey 1998 53 2 97: Fahey M, Irwing L Meta-analysis of Pap test accuracy Am J Epidemiology 1995 141 680: Ball Carol, Joan E Madden Update on cervical cancer screening Current diagnostic and evidence-based management protocols Postgraduate Medicine 2003 vol. 113 nr. 2

907

Cancerul de col uterin

Capitolul 61

CANCERUL DE COL UTERIN, DIAGNOSTIC I TRATAMENT

I.V. Surcel, M. Surcel Considerat ca una din cele mai frecvente tumori maligne (aprox. 6% din totalul cancerelor la femei), cancerul de col a cunoscut n urma aciunilor de screenining o scdere major n rile vest europene i SUA: de pe locul nti pe locul trei, ntre cancerele tractului genital. n schimb n Romnia continu s ocupe locul nti ntre cancerele genitale i s fie a doua cauz de deces prin cancer la femei. Frecvena Datele privind situaia n Romnia au ca surs Centrul de Calcul, Statistic sanitar i Documentare medical a Ministerului Sntii (citate de 1). Riscul de a face un cancer de col pe parcursul vieii este apreciat astfel: n SUA o femeie din 125, n Scoia 1 din 106, Frana 1 din 83, iar n Romnia o femeie din 44. Incidena este deasemenea diferit de la ar la ar i este influenat de calitatea screening-ului citologic. Dac frecvena global este apreciat n jur de 21 la 100.000 femei, n ara noastr rata brut este de 29,550/0000, corespunznd unei rate standardizate pe vrst de 25,350/0000. Anual se nregistreaz 3000 cazuri noi. Vrsta cea mai afectat este ntre 45- 49 ani, la care incidena este de 95,84 0/0000. Mortalitatea prin cancer de col situeaz Romnia pe o poziie nefavorabil, ocupnd locul nti n Europa, cu o rat de 10,9 0/0000, n timp ce n Finlanda frecvena deceselor a fost de 1,30/0000. n mod concret, n fiecare an, n ara noastr se nregistreaz 1600 de decese prin acest tip de cancer. Situaia este explicat de faptul c frecvena cazurilor, considerate curabile (stadiile 0-II), este doar de 50%. Factorii de risc Virusul papiloma uman (subtipul 16 sau 18) este considerat cel mai important factor de risc, fiind implicat n dezvoltarea neoplaziei intraepiteliale cervicale, echivalat cu o stare precursoare pentru cancerul de col. Virusurile Herpes Simplex 2 sau Epstein Barr par a fi la rndul lor implicai n geneza acestui cancer. Ali factori epidemiologici asociai neoplaziei intraepiteliale i cancerului de col sunt: debutul precoce ale vieii sexuale, parteneri multipli, bolile cu transmitere sexual (inclusiv chlamydia), fumatul, strile imunosupresive. Anatomie Patologic Clasificarea tumorilor colului uterin: A. Tumori epiteliale - Carcinom epidermoid (cu celule mari, cu celule mici, keratinizant, nekeratinizant, bazocelular, verucos sau cu celule fuziforme) Adenocarcinom (papilar, mucos, endometrioid, cu celule clare, adenoid chistic) - Adenoscuamos B. Tumori nonepiteliale - Sarcom stromal - Leiomiosarcom - Carcinosarcom - Adenosarcom C. Tumori secundare
908

Capitolul 61

Carcinoamele scuamoase (sinonim: carcinom epidermoid, carcinom spinocelular) constituie marea majoritate a tumorilor maligne ale colului uterin (85%). Punctul cel mai frecvent de pornire al acestei tumori l reprezint jonciunea scuamo-columnar, locul de ntlnire ntre epiteliul pluristratificat al exocervixului i cel unistratificat al endocervixului. Dintre multiplele subtipuri de carcinoame, cele cu celule mari au prognostic mai bun. Se disting dou forme macroscopice de prezentare: forma exofitic: colul prezint o formaiune conopidiform, foarte friabil i hemoragic . forma endofitic: definit printr-o tumor infiltrativ dispus n structura mucoasei cu tendin de dezvoltare n profunzime. Adenocarcinomul are ca punct de plecare mucoasa cilindric a endocolului i reprezint aproximativ 10-15% din tumorile maligne ale colului. nainte de a se afirma acest diagnostic este obligatorie excluderea unui cancer endometrial. Acest tip histologic este considerat a avea o mai mare agresivitate dect precedentul. La rndul su poate fi de tip exofitic sau endofitic. Din cauza dezvoltrii intracervicale, momentul n care devine aparent clinic este legat de expansiunea pe care o induce colului uterin descris n form de butoia. Un moment foarte important pentru prognosticul acestor tumori este reprezentat de evoluia de la stadiul de tumor in situ la cel de tumor invaziv. O etap oarecum intermediar o constituie stadiul de microinvazie n care dei celulele tumorale i-au ctigat proprieti invazive, nu au ns capacitatea de a metastaza (se disting dou subtipuri de invazie, cea de a doua IA2 avnd deja un risc de invazie de 5%). Cile de extensie ale tumorilor colului uterin sunt n ordinea frecvenei: A. Prin invazie din aproape n aproape - spre epiteliul vaginal sau endometru (istm) - prin esutul grsos din parametre - spre vezic i rect (formele avansate) B. Calea limfatic este deasemenea frecvent utilizat i oarecum specific pentru acest tip de cancer, respectnd o anumit ordine n procesul expansiv cu interesarea iniial a grupului primar ganglionar( paracevicali, parametriali, obtuartori, ilaci interni i externi, presacrai) i doar ulterior a grupului secundar (iliaci comuni, periaortici, femurali profunzi) C. Metastazele hematogene sunt rare chiar i n cazurile cu boal locoregional avansat. Diagnosticul cancerului de col Se bazeaz pe examenul clinic, examenul citologic, examenul colposcopic, i n mod evident pe examenul histopatolgic. O serie de alte examinri sunt folosite pentru aprecierea extinderii tumorii. Evoluia acestui tip de cancer este n general lent, cel puin n stadiile incipiente. Se creeaz astfel o fereastr de cel puin civa ani n care boala poate fi surprins ntr-un stadiu vindecabil sau cel puin tratabil, cu prelungire semnificativ a supravieuirii. Examenul citologic. Este examinarea ce se preteaz la screening-ul cancerului colului Creeaz suspiciunea de cancer cu o acuratee de 99%, n stadiile foarte incipiente, precum i asocierea infeciei cu HPV Atrage atenia asupra unui cancer endocervical sau cu alte localizri. Screeningul cancerului de col Citologia cervical este una din cele mai eficiente mijloace de screening pentru cancer, cu rezultate excelente asupra controlului acestei boli (scdere cu 70% a cazurilor de cancer invaziv). FIGO recomand ca acest test s fie realizat anual la toate femeile sexual active. Definirea unor categorii cu risc sczut, pentru care screeningul s-ar putea realiza la intervale mai mari (2-3 ani) este controversat, din cauza rezervei pacientelor de a recunoate prezena partenerilor multipli respectiv absenei informaiilor despre comportamentul partenerului.
909

Cancerul de col uterin

Rata de rezultate fals pozitive este sub 1%, n timp ce rezultatele fals negative ajung pn la 10-20% (chiar mai mult pentru adenocarcinom). Interpretarea rezultatelor se face dup modul descris n capitolul Neoplazia cevical intraepitelial, rezultatele pozitive oblignd la examinri suplimentare necesare stadializrii cu demararea ulterioar a tratamentului, n timp ce rezultatele echivoce vor impune investigaii diagnostice adiacente (colposcopie, conizaie). Peste 65 de ani, n contextul unor teste anterior normale, pacienta este considerat a avea un risc foarte mic de dezvoltare a acestui tip de cancer i n consecin screeningul nu mai este necesar. Din anamnez, cel puin pentru stadiile incipiente (in situ sau microinvazie) nu se rein elemente substaniale pentru diagnostic. n faze mai avansate pot apare sngerrile la contact sexual precum i scurgerile sero-sanguinolente. Examenul clinic genital cuprinde examenul cu valve, tueul vaginal i tueul rectal. Aportul examenului clinic consta n: Examenul cu valve: evideniaz o zona roie periorificial la nivelul colului, cu fond granulativ, cu secreii i care poate sngera la atingere. Ulterior tumora se dezvolt printr-o form exofitic sau endofitic. Pentru un cancer avansat, pledeaz apariia unei tumori de dimensiuni importante avnd caractere mixte proliferative - infiltrative - ulcerative (tumor cu exulceraie cu margini neregulate, fond cenuiu, acoperit de membrane necrotice) . Stadializarea bolii se stabilete pornind de la tueul vaginal respectiv cel rectal, prin care se apreciaz parametrele i ligamentele utero-sacrate. Se urmrete infiltrarea lor, extinderea procesului tumoral pn la pereii excavaiei pelviene. n stadii avansate fundurile de sac vaginale sunt terse i infiltrate. Acest examen este de preferat s fie fcut n condiii de anestezie. Formele avansate pot asocia i simptomatologie general, rezultat al invaziei organelor nvecinate. Prezena durerilor de tip sciatic, a durerilor lombare sau edemul membrului inferior este foarte sugestiv pentru invazia masiv parametrial, pn la peretele pelvin. Extensia anterioar sau posterioar se poate solda cu fistule. Examenul colposcopic este util n leziunile preclinice Delimiteaz leziunile benigne; Face diagnosticul de neoplazie intraepitelial; Creeaz suspiciunea de cancer cu o acuratee de aproximativ 80%. Semnele de alarm colposcopice sunt: - epiteliu glbui (nepreparat) ce sngereaz la atingere; - eroziuni adevrate pe epiteliu alb; - complexe lezionale extinse, cu punctuaii i mozaic grosolane, reliefate, cu spaii intercapilare largi neregulate, cu vase atipice, aspecte colposcopice cu grad ridicat, evolund spre endocol, aspect de CIN 2-3 la femeia n menopauz. n cazul unui cancer de col uterin este obligatorie evaluarea colposcopic a vaginului pentru excluderea unui proces tumoral concomitent (vezi cancer vaginal) Sunt ns situaii cnd colposcopia este nesatisfctoare (nu se evideniaz zona de jonciune scuamo-cilindric). Examenul histopatologic El se efectueaz prin biopsie dirijat colposcopic, prin chiuretaj endouterin sau Conizaia are anumite indicaii (a se vedea cap. Neoplazia intraepitelial cervical). Este cel care confirm diagnosticul de cancer;
910

prin conizaie.

Capitolul 61

Evideniaz tipul histologic de cancer. n 80% din cazuri el este carcinom scuamocelular (cu variantele cheratinizant, necheratinizant, verucos), n 20% este un adenocarcinom iar restul cazurilor sunt cu variate tipuri (adenocarcinom cu celule clare, adenoscuamo-carcinom, carcinom cu celule mici, carcinom nedifereniat, carcinom adenoid-chistic) (2). Stabilete gradul de invazie, mai ales n formele microscopice, microinvazive. Aceasta a condus la o modificare a clasificrii FIGO n ce privete stadiul IA, n stadiul IA1 i stadiul IA2, prin stabilirea unor limite privind extinderea n profunzime i n suprafa (3). Aceast substadializare este foarte util ntruct cele dou forme au comportament invaziv diferit (invazie ganglionar pelvian sub 1% n IA1 fa de 5% n IA2) i n consecin beneficiaz de conduite terapeutice distincte.

n momentul stabilirii diagnosticului vor fi demarate o serie de alte investigaii ce vor viza: - extinderea tumorii (se stabilete operabilitatea) - Rx. pulmonar, urografie i.v. - obligatorii !! - cistoscopie , rectoscopie n caz de acuze specifice - CT sau RMN sau alte mijloace de evaluare a invaziei ganglionare ce orienteaz asupra prognosticului pacientei. Aceste examinri nu sunt folosite de rutin, deoarece rezultatele oferite nu modific ncadrarea stadial. (CT evideniaz o mare specificitate (96%) dar o slab sensibilitate (34%)(4), n timp ce RMN-ul ofer date mai precise, dar cu un cost mult crescut(5).) - bilanul biologic, absolut obligator naintea tratamentului ( chirurgie, radioterapie, sau chimioterapie) : probe hematologice (Hb, Ht, APTT, IP, trombocii, leucocite), probe hepatice, probe renale - bilan ginecologic: evideniaz patologie asociat ce schimb conduita terapeutic Clasificarea cancerului de col Are mare valoare n stabilirea preoperatorie a strategiei terapeutice. De aceea, cea care este folosit este clasificarea FIGO, care se bazeaz pe criterii clinice (Tabel 61.1). Tabelu.61.1 Clasificarea FIGO a cancerului de col
St 0 St I Carcinom n situ, neoplazie cervicala intraepiteliala gr III Carcinom limitat strict la nivelul colului. Extensia la corpul uterin nu are semnificaie IA Carcinom invaziv care poate fi diagnosticat strict prin microscopie Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, n timp ce extinderea pe orizontal nu va depi 5 mm. Interesarea unor spaii vasculare venoase sau limfatice nu modific ncadrarea stadiala. IA1 Profunzimea invaziei stromale < 3 mm, iar extensia pe orizontala < 7 mm IA2 Profunzimea invaziei stromale este intre 3-5 mm, iar extensia pe orizontala < 7 mm IB Leziune clinic vizibil la col sau cancer n stadiu preclinic cu dimensiuni mai mari dect IA. IB1 Leziune vizibil < 4 cm IB2 Leziune vizibil > 4 cm Cancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini sau treimea inferioar a vaginului IIA Fr interesare evident a parametrelor IIB Interesare evident a parametrelor Carcinom extins la peretii pelvini La tueu rectal nu exista spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor i pereii pelvini. Tumora invadeaz treimea inferioar a vaginului. 911

St II

St III

Cancerul de col uterin Toate cazurile: hidronefroza sau rinichi nefuncionali sunt incluse n acest stadiu, cu excepia situaiilor n care aceste modificri sunt rezultatul altei patologii. IIIA Tumora invadeaz treimea inferioar a vaginului fr extensie la pereii pelvini. IIIB Extensia la pereii uterului i/sau hidronefroz sau rinichi nefuncionali St IV Carcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa sau rectul (confirmat prin biopsie) IVA Invazie n organele adiacente IVB Invazie n organele la distan

Elementele care se iau n considerare sunt dimensiunile tumorii, gradul de interesare a parametrelor i extinderea la organele din jur. De multe ori examinarea clinic este dificil n aprecierea parametrelor, care sunt scurtate i ndurate ca expresie a extinderii canceroase sau exist modificri de tip inflamator. Parametre scurtate i infiltrate, fr a fi nodulare ncadreaz boala n stadiul IIB. n situaia cnd sunt nodulare sau extinderea este pn la pereii pelvisului cazul va fi ncadrat n stadiul IIIB. Ori de cate ori sunt dubii privind evaluarea stadial este indicat s fie ncadrat ntr-un stadiu inferior(!). O meniune aparte este necesar n cazul adenocarcinomului. Din cauza imposibilitii de afirmare riguroas a originii procesului neoplazic (poate fi att suprafaa mucoasei ct i periferia glandelor subiacente) microinvazia nu poate fi evaluat precis. Din acest motiv, pentru acest tip de tumori stadiul de microinvazie nu este folosit.

Clasificarea TNM se aplic n evaluarea postoperatorie. Criteriile sunt tumora primar, ganglionii afectai, prezena metastazelor i gradul de difereniere histologic. Tumora primara (T) se clasific: - Tis, carcinom in situ - T1, carcinom limitat la col, cu variantele T1a i T1b, n funcie de gradul de invazie a stromei; - T2, carcinom extins n afara colului, cu variantele T2a i T2b, cu referire la interesarea parametrelor; - T3, indic extinderea la peretele pelvian; - T4, carcinom extins la organele din jur; Ganglionii (N) se clasific: - Nx, ganglionii regionali nu pot fi evaluati; - N0, fr invazie ganglionar; - N1, cu invazie ganglionara, cu variantele N1a: cu 1-2 ganglioni sub artera iliac comun; N1b: peste 3 ganglioni sub artera iliac comun; N1c: ganglioni situai de-a lungul arterei iliace comune. Metastazele (M) se clasific n: - M0, fr metastaze la distan; - M1, cu metastaze prezente Gradul de difereniere histologic se consemneaz astfel: - Gx, gradul de difereniere nu poate fi apreciat; - G1, tumor bine difereniat, - G2, tumor moderat difereniat. - G3, tumor slab difereniat, sau nedifereniat.
912

Capitolul 61

Aceast clasificare este folosit n vederea stabilirii conduitei postoperatorii, respectiv pentru aprecierea mai precis a prognosticului. Conduita terapeutic n cancerul de col Conduita terapeutic este foarte complex, cuprinznd multiple mijloace terapeutice a cror aplicare/succesiune depinde n primul rnd de stadiul bolii, pe plan secund aflndu-se condiia biologic a pacientei, patologie asociat. n plus tratamentul ine cont de cteva particulariti ale acestei localizri : Evoluia lent a leziunii care face posibil o ealonare n timp a procedeelor terapeutice; Radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizrii leziunii primare prin brahiterapie intracavitar i radioterapie extern pentru ganglionii restani dup operaie; Limfotropismul cu interesarea staiei ganglionare primare (ganglioni ante i retro-ureterali, obturatori, iliaci externi). Ganglionii paraaortici sunt considerai metastaze. n aceste condiii evidarea ganglionar devine obligatorie ncepnd chiar din stadiul IA2. Tratamentul chirurgical are n primul rnd viz curativ, cu amploare diferit n funcie de stadiul bolii. Pentru stadiul de minim invazie (IA1) conizaia sau histerectomia total simpl extrafascial sunt suficiente. Pentru stadii mai avansate I A2, I B, II A tratamentul chirurgical va presupune histerectomia lrgit, urmat de limfadenectomie pelvian i biopsierea ganglionilor paraaortici cnd exist suspiciunea invaziei. Ca i grad de radicalitate, Institutul Oncologic Prof. dr. I. Chiricu Cluj-Napoca recomand operaia Wertheim - Toma Ionescu. Aceasta ndeplinete dou deziderate majore: elidare suficient de ampl pentru a satisface obiectivul oncologic i n al doilea rnd pstreaz n limite acceptabile structurile nervoase ce controleaz funcia vezicii urinare i a rectului. Concret n aceast intervenie vor fi parcuri urmtorii pai: incizie median larg, reverificarea operabilitii, seciunea ligamentelor infundibulo-pelvic i rotund cu deschiderea ligamentului larg, decolarea vezicii, prepararea ureterelor (cu aceast ocazie vor fi secionate pedicolele supraureterale), decolarea recto-vaginal i secionarea ligamentelor uterosacrate, extirparea parametrelor i a paracolposului, secionarea vaginului, iar n timpul doi limfadenectomie pevian (grupul ganglionar ilac extern i intern, biopsierea ganglionilor para-aortici (dac exist suspiciunea invaziei). Pentru stadii mai puin avansate, la femei tinere se pot pstra anexele (se va realiza pexia lor pentru evitarea agresiunii radiologice n cazul tratamentului adjuvant). Acest tip de operaie predispune la multe accidente intraoperatorii (secionarea ureterului, lezarea unor vase mari (iliaca extern) sau plexuri venoase (Gregoire)) a cror corectare reclam chirurgi cu foarte mult experien. Complicaia postoperatorie cea mai frecvent este disfuncia vezical. Este n principal cauzat de distrucia fibrelor nervoase ce controleaz contenia urinar. n majoritatea cazurilor aceast disfuncie se remediaz spontan n 1-3 luni. Tromboza venoas profund este o complicaie redutabil prin prisma riscului de embolie. Lezarea ureterelor este ns complicaia cu cel mai mare impact pe termen lung (strictur ureteral, fistul uretero-vaginal). Deasemenea edemul membrelor inferioare poate apare n urma acestei intervenii ca rezultat al lezrii colectoarelor limfatice. Eficiena chirurgiei n aceste stadii este bun, similar cu cea a radioterapiei, dar cu mai multe complicaii (deobicei exist invazie ganglionar sau ali factori de risc ce oblig asocierea unui tratament adjuvant). La pacientele n stadiul de microinvazie (IA2), care doresc pstrarea fertilitii se poate realiza o conizaie lrgit, eventual trahelectomie radical asociat cu limfadenectomie pelvian (chiar laparoscopic). Asocierea limfadenectomiei chiar i n acest stadiu este datorat tropismului limfatic deosebit al acestei tumori.(13) Pentru stadii mai avansate de IIA chirurgia are o eficien limitat, fiind n consecin restrns pentru cazuri particulare. Utilizarea ei n stadiul IIB este controversat i n principiu limitat la cazurile n care nu este foarte riguros stabilit n ce msur infiltraia parametrial nu se datoreaz inflamaiei post
913

Cancerul de col uterin

radioterapie. Pentru pacientele cu afectare rectal sau vezical (fistule) este propus, cu rezultate acceptabile, exenteraia pelvin. Este o intervenie de mari proporii ce sacrific caracterul de funcionalitate (rezecie vezic, rect ) i atrage o morbiditate important. Intervenia este condiionat de absena invaziei masive laterale (pn la peretele pelvin)!!, precum i n absena extensiei intraabdominale. Supravieuirea la 5 ani obinut astfel se ridic la 30-60%(15). Tot n acest stadiu, dar cu rol paleativ, este propus histerectomia total simpl pentru pacientele radiotratate care prezint hemoragie. Radioterapia are indicaii foarte largi n tumorile cervicale, att n aplicare extern ct i intern. Poate fi tratament unic n stadiile incipiente, sau adjuvant chirurgiei sau chimioterapiei, n stadiile mai avansate. Eficiena radioterapiei ca i tratament unic este similar cu cea a chirurgiei.(14) Legat de succesiunea terapiilor, exist dou tendine. Prima variant opteaz pentru radioterapie ca prim gest, pentru reducerea dimensiunilor tumorii (eventual convertirea la un stadiu operabil). Cea de a doua variant presupune ca prim pas intervenia chirurgical (dup stabilirea operabilitii), n vederea unei stadializri mai precise. n plus sensibilitatea la radioterapie pare s creasc dup reducerea volumului tumoral.(8) Complicaiile radioterapiei sunt clasificate n imediate (cistita hemoragic, recto-sigmoidit, depresie medular) i tardive, definite prin apariia lor la mai mult de 6 luni de la sistarea terapiei. Aceste complicaii au la baz fenomenele distructive induse radiologic: afectarea celulelor specializate, fenomene de endarterit i n final fibroz. Patologia cea mai sever este de natur urologic: fistul vezico-vaginal, strictur uretral prin fenomene de fibroz. Relativ frecvent sunt citate manifestri digestive cauzate de ulceraii sau stricturi sigmoido-rectale, respectiv fistule recto-vaginale. Necroza de bolt vaginal dei rar este o complicaie redutabil i preteaz la confuzie cu recidiva. Prin prisma acestor complicaii, i mai ales a riscului sporit pe care l presupune asocierea chirurgiei, FIGO recomand cel puin pentru stadiile incipiente selectarea cu mult atenie a terapiei pentru a evita asocierea unei terapii adjuvante. Chimioterapia (produsul principal: Cisplatin) a fost mult timp utilizat doar ca tratament adjuvant pentru formele avansate. Rezultate de dat recent au scos n eviden un impact deosebit asupra celulelor tumorale n forme incipiente ( I A2) (9)(10). n stadiul IB, IIA n care evaluarea histopatologic a obiectivat parametre cu margini pozitive sau ganglioni paraaortici sau iliaci comuni pozitivi asocierea chimioterapiei la radioterapie s-a dovedit a fi util.(11), (12). Din pcate nu exist date prezente care s stabileasc n ce msur toxicitatea rezultat din aceast asociere nu atrage complicaii pe termen lung. n formele avansate, n schimb dei indicat sistematic, nu s-a obiectivat vreun impact pe supravieuire. Redm, n continuare conduita terapeutic n cancerul de col, n funcie de stadiul bolii, dup recomandrile Comitetului de Ginecologie Oncologic al FIGO(15).

Carcinomul microinvaziv
Primul gest n faa unui cancer cervical probabil invaziv l reprezint conizaia. Rezultatul conizaiei confirm diagnosicul i stabilete gradul de invazivitate (IA1 sau IA2 ). n eventualitatea n care marginile esutului recoltat prin conizaie sunt pozitive, fie se va realiza o nou conizaie (i mai larg), fie cazul va fi ncadrat n stadiul IB1. Al doilea gest, considerat indispensabil de FIGO este realizarea unei colposcopii vaginale pentru excluderea unui cancer vaginal. Tratamentul va fi difereniat dup gradul invaziei i dup dorina pacientei de meninere a fertilitii. Stadiul I A1 pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii: Histerectomia total abdominal sau vaginal Extinderea interveniei i la bolta vaginului dac exist o leziune vaginal (VAIN)
914

Capitolul 61

pentru pacientele care doresc pstrarea fertilitii Conizaie Stadiul I A2 pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii: Histerectomia radical cu limfadenectomie pelvian Histerectomia simpl extrafascial cu limfadenectomie dac nu exist invazie limfo vascular- poate fi o opiune Radioterapie pentru paciente care nu pot fi abordate chirurgical din motive medicale pentru pacientele care doresc pstrarea fertilitii: Conizaie larg / Trahelectomie radical cu limfadenectomie pelvian(eventual laparoscopic)

Carcinomul invaziv (I B1, I B2, II A)

Primul gest este reprezentat de confirmarea biopsic a diagnosicului. Al doilea gest const, ca i n forma precedent, n excluderea unei leziuni vaginale maligne / premaligne prin colposcopie. Al treilea pas este legat de stabilirea operabilitii. (ex. clinic, Rx pulmonar, Urografie), CT sau RMN sunt opionale. Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4cm: se disting dou opiuni: Histerectomie radical cu limfadenectomie pevian Radioterapie: brahiterapie utero-vaginal i teleterapie n varianta n care pe piesele rezecate se evideniaz : margini pozitive, invazie ganglionar, parametre invadate se asociaz radio-chimioterapia. n aceai categorie de risc crescut intr i pacientele care dei nu au ganglioni invadai, prezint aspecte de neovascularizaie sau o invazie stromal ce depete treimea extern a stromei cervicale. Stadiul IB2 sau IIA cu tumor peste 4 cm: exist trei opiuni: Radioterapie externa pelvian , tehnica boxcu suprapresiune pe colul tumoral prin brahiterapie utero-vaginala, asociat concomitent cu Chimioterapie Chirurgie radical (Histerectomie radical i limfadenectomie pelvian) iar ulterior radioterapie adjuvant Chimioterapie urmat de Chirurgie radical i eventual postoprator radiochimioterapie Cnd se suspecteaz / obiectiveaz invazia ganglionilor paraaortici se recomand Radioterapie extended field.

Carcinom invaziv avansat (Stadiul II B, III A, III B, IV A)

Mijloacele terapeutice constau n: Radioterapie extern, tehnica box, cu suprapresiune pe volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitar i asociat Chimioterapie Rolul chirurgiei este n prezent mult limitat n aceste stadii. Intervenia chirurgical Exenteraie pelvian - este o opiune pentru formele cu invazie anterioar i posterioar (fistule) dac exist condiii locale (parametrele nu sunt invadate pn la peretele pelvin).

915

Cancerul de col uterin

Stadiul IVB (metastaze)

Chimioterapie cu cisplatin Radioterapie paleativ local pentru metastaze cerebrale, osoase...

Supravegherea post-terapeutic Are ca obiective : Decelarea precoce a recidivelor Pentru stadiile incipiente care au beneficiat de intervenii conservatoare: innd cont de faptul c n 35% din cazuri boala va persista sau recidiva, n primul an controalele vor fi la 3 luni, iar n al doilea i urmtorii (pn la 5 ani) la interval de 6 luni. Consultaiile vor consta n examen citologic, examen clinic genital, colposcopie i chiuretaj cervical. Pentru stadiile invazive tratate radical: examen citologic (bont vaginal), colposcopie i examen clinic n acelai ritm cu forma anterioar. Ecografia abdominal, radiografie pulmonar precum i alte mijloace de investigare vor fi utilizate n cazul acuzelor clinice. Se recomand ca n fiecare an s se realizeze un bilan biologic ( Ht, Hb, L, probe hepatice, probe renale, coagulogram, trombocii) (6,7). Asigurarea suportului psihologic prin pstrarea legturii cu pacienta. Efectuarea sistematic a examinrilor confer sigurana c este n continuare supravegheat. Tratamentul hormonal de substituie este indicat la pacientele care au fost ovarectomizate. Adenocarcinomul nu constituie o contraindicaie pentru tratamentul hormonal (7).

Cancer de col recidivat sau metastazat: atitudinea depinde de localizarea recidivei, de tratamentul primar, de dimensiunile recidivei precum i de statusul biologic al pacientei. pentru recidiva local dup chirurgie Radioterapie extern, cu/fr Chimioterapie Exenteraie pelvin n situaii limitate (fistule) pentru recidiv local dup Radiochimioterapie Exenteraie pelvian n situaii selectate Histerctomie radical pentru tumori sub 2cm.
pentru metastaze la distan tratament similar StadiuIVB

CANCERUL DE COL I SARCINA Consideraii generale ntre 2,7% i 3,5% din cancerele de col survin n timpul sarcinii; cele mai multe cazuri sunt n stadiul I, datorit screening-ului citologic la care femeia gravid este supus n cadrul consultaiei prenatale; sngerarea pe cale vaginal, neacompaniat de durere preteaz frecvent la confuzii cu o patologie legat de sarcin (iminen de avort, placent jos inserat); cancerul de col este excepional cauz de mortalitate matern; diagnosticul parcurge etape consacrate: citologie, colposcopie, biopsie; cnd se suspicioneaz acest diagnosic (forma microinvaziv) conizaia este obligatorie. Momentul optim pentru intervenie din puntul de vedere al meninerii sarcini este trimestrul II, cu riscuri sensibil mai mici dect n restul sarcinii. Chiuretajul uterin nu se practic din cauza riscului de ruptur prematur de membrane.

916

Capitolul 61

naterea este un traumatism n formele invazive de cancer i de aceea se recomand seciunea cezarian; conduita trebuie individualizat n funcie i de dorina femeii gravide !! (7).

Cancerul microinvaziv - Conizaie diagnostic urmat de o atitudine conservatoare pn la natere. n acest interval de timp supraveherea se va realiza n primul rnd prin colposcopie (la intervale de 8 sptmni) - Naterea la vrsta de viabilitate a ftului. n cancerul microinvaziv naterea poate fi i pe cale vaginal, dar se prefer serciunea cezarian i histerectomie total . - n cazul unui diagnostic precoce pacienta poate opta i pentru tratament radiologic de prim intenie, deobicei urmat de avort spontan Cancerul invaziv Dorina pacientei este fundamental, avnd ca i opiuni: fie chirurgie radical, cu limfadenectomie n primul trimestru sau seciune cezarian n trimestrul III de sarcin, urmat de histerectomie radical cu limf-adenectomie. De obicei pentru o sarcin ce depete 22 SS se prefer meninerea sarcinii, n timp ce sub 20 SS (mai ales n trimestrul I) se practic chiuretajul uterin. Cancer avansat ce nu se preteaz la tratament chirurgical: se recomand histerectomie subtotal ca procedur de avort, urmat de tratamentul radiologic iar pentru cancerele diagnosticate spre termenul sarcinii seciune cezarian continuat cu o histerectomie subtotal pentru scurtarea perioadei de lehuzie i urmat apoi de tratament radiologic.

PROGNOSTICUL CANCERULUI DE COL Prognosticul cancerului de col este n general bun, supravieuirea la 5 ani fiind de 91%, n stadiul I, de 83% n stadiul IIA, 66% n stadiul IIB, scznd apoi la 45% pentru stadiu IIIA, 36% pentru stadiul IIIB i 10-14 % n stadiul IV. Factorii care influeneaz prognosticul sunt (6): Calitatea screening-ului citologic. Este esenial n reducerea cazurilor de cancer cervical n forme invazive. Stadiul i volumul tumoral, tipul histologic i gradul de malignitate sunt considerai cei mai importani; Cu valoare de factor prognostic mai sunt: vrsta pacientei, numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular precum i nivelul hemoglobinei preterapeutice Asocierea sarcinii este un element defavorabil

917

Cancerul de col uterin

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. uteu O Epidemiologia cancerului de col. Programul de prevenie i control n patologia oncologic, Irimia A, Nicula Fl, uteu O, Coza D, Neamu L, Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca 2002, p: 57-74. Pecorelli S, Benedet JL, Creasman WT, Shepherd JH FIGO staging of gynecologic cancer. Int. J. Gynecol Obstet.1999; 64 (1): 5-10. ..Modifications in the staging for stge I vulvar and stage I cervical cancer. FIGO news, Int. J. Gynecol Obstet 1995; 52(2): 215- 216. Heller PB, Maletano J et al Clinical pathologic study of stage IIB, III and IVA carcinoma of cervic: extended diagnostic evaluation for paraaortic node metastases. A Gynecologic Group study. Gynecol.Oncol.1990; 38: 425- 430. Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subac L, Segal MR Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta- analysis. JAMA 1997; 278:1096-1101. Nagy V, Ghilezan N, Blnescu I, - Ghid terapeutic Cancerul de col uterin. Radioterapie i Oncologie Medicala 1999,V(1): 2737. . ACOG practice bulletin. Diagnosis and Tratement of cervical carcinomas. Obstet Gynecol 2002; 99 (5): 855-866. Hacker NF., Wain GF., Nicklin JL.,Resection of bulky positive lymph nodes in patients with cervical cancer Int J Ob Gy 1995 (5) 250: Peters III WA., Liu PY., Barett II RJ., Concurrent chemotherapy and pevic radiation therapy compared with plvic radiation therapy alone as adjuvsant therapy after radical surgery in high risk early stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000 18 (8) 1606: Sardi J., Sannes C., GIaroli A ., Results of a prospective trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB , bulky, squamouscarcinoma of the cervix Gynecol. Oncol 1993 49 156: RosePG., Bundy BN., Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy fopr locally advanced cervical cancer N Engl J Med 1999 340 1144: Morris M., Eifel Pj., Lu J.,Pevic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high risk cervical cancer N Engl J Med 1999 340 1137: Webb JC., Key CR., Qualls CR., Populationbased study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix Obstet Gynecol 2001 97 701: Landoni F., Maneo A., Colombo A. randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer Lancet 1997 350 535: FIGO Commitee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee :Staging classification and clinical practice guidelines of gynecologic cancers Nov 2003

10. 11. 12. 13. 14. 15.

918

Capitolul 62

Capitolul 62

CANCERUL DE CORP UTERIN

I.V. Surcel, M. Surcel

Se prezint sub trei forme: cancerul de endometru, sarcoamele i tumorile mixte; dintre ele de departe cel mai frecvent este cancerul de endometru, care reprezint 6% din totalul cancerelor la femei i este considerat cea mai frecvent tumor malign a tractului genital, n rile industrializate. Se apreciaz o inciden pentru grupul de vrst peste 60 de ani de 40-50 / 1000000 pe an. Este o form de cancer care, prin simptomul alarmant, sngerare n menopauz, determin bolnava s se prezinte timpuriu la medic. De aceea, diagnosticul se face n stadii incipiente. Din punct de vedere histopatologic forma cea mai frecvent este de adenocarcinom endometrioid (80%), celelalte variante fiind de carcinom papilar seros (< 10%), carcinom cu celule clare (4%), carcinom mucinos (1%), carcinom scuamos, carcinom nedifereniat i forme mixte. Circumstane patogenetice Din punct de vedere patogenetic Bokhman (1) mparte cancerul de endometru n dou tipuri: tipul 1, hormono-dependent, n care expunerea la estrogeni necontracarai de progesteron induce hiperplazia de endometru cu atipii reprezentnd o stare precursoare pentru cancer, i tipul 2, reprezentat de celelalte forme de cancer de endometru care nu sunt influenate de estrogeni. Tipul 1 de cancer de endometru survine la o vrst medie de 58 ani, dar el poate apare i n premenopauz. Se asociaz frecvent cu obezitate, hipertensiune arterial i diabet. O expunere prelungit la stimulare estrogenic este conferit de cteva situaii. Obezitatea faciliteaz aromatizarea precursorilor androgenici (DHEA i androstendionul) de origine suprarenal n estrogeni la nivelul esutului subcutanat grsos. Conversia periferic a androgenilor mai are loc n ficat, rinichi, musculatura scheletic. Tumorile ovariene de granuloas i tecale produc estrogeni i pn la 15% din femeile cu asemenea tumori au asociat cancer de endometru. Boala polichistic ovarian prin ciclurile anovulatorii determin o stimulare continu estrogenic a endometrului i poate s reprezinte un factor de risc pentru cancerul de endometru la femeia n premenopauz. Tratamentul hormonal substitutiv al menopauzei este o alt surs de expunere la stimulare estrogenic, mai ales n preparatele numai cu estrogeni sau n acelea cu adaus de progesteron ciclic, pe perioade scurte. Combinaia de estrogeni i progesteron n cur continu induce o atrofie a endometrului i nu mai constituie un risc pentru cancerul de endometru (2). Tratamentul cu Tamoxifen aplicat pentru aciunea sa antiestrogenic n cancerul de sn, s-a constatat c la nivelul uterului are un efect agonist estrogenic. ntr-un studiu pe 700 cazuri, Deligdisch i colab. (3) evideniaz modificri ale endometrului la 1/3 din femeile tratate cu Tamoxifen ca expresie a efectului de stimulare estrogenic: hiperplazia endometrului, polipi uterini, metaplazii. De asemenea, s-a evideniat i prezena adenocarcinomului cu celule bine difereniate la nivelul polipilor uterini. Se concluzioneaz c n acest caz, efectul agonist estrogenic ar putea fi implicat n histogeneza cancerului endometrial.

919

Cancerul de corp uterin

Tipul 2 de cancer de endometru se ntlnete la femei n vrst, este mai agresiv, mai invaziv i mai metastazant. ntr-un studiu recent (4) efectuat la femei peste 70 ani, s-a identificat n 42,6% forme histologice de cancer nonendometrioid (cancer papilar seros, carcinom cu celule scuamoase), lipsii de receptori pentru estrogeni i progesteron. Prin urmare n histogeneza acestor forme de cancer nu stimularea estrogenic este determinant, ci, se pare o alterare timpurie a proteinei antioncogenice p53. Anatomie Patologic Cel mai frecvent, cancerul de endometru se prezint sub forma unei tumori polipoide, friabile, sngernde, relativ bine circumscris cu localizare la fundul uterului. Exist ns i o form difuz (mult mai rar), ce intereseaz practic tot endometrul. Cile de propagare cuprind : - Extensia din aproape n aproape cu invazia miometrului (n forme avansate atinge i chiar depete seroasa cu diseminare peritoneal). Extensia superficial se realizeaz spre colul uterin, cu invazie ulterioar similar cancerului cervical sau spre trompe cu diseminare ulterioar spre anexe respectiv cavitatea abdominal. - Calea limfatic este de asemenea frecvent folosit, chiar i n stadii incipiente, cu afectarea n primul rnd a ganglionilor iliaci externi i interni respectiv a celor paraaortici. - Metastazele vasculare apar n forme avansate cu tropism principal hepatic, pulmonar, pe plan secund aflndu-se creierul i esutul osos. Diagnosticul cancerului de corp uterin Screeningul femeilor asimptomatice este departe de a beneficia de un protocol eficient. n consecin examinrile din prezent se adreseaz doar ctorva categorii, considerate la risc. Femeile cu menopauz asimptomatic pot fi supuse unui test la progesteron (progesteron de 25 mg administrat trei zile consecutive); prezena sngerrii de privaiune dovedete c femeia respectiv este sub efect stimulativ estrogenic i deci intr n categoria de risc. Pacientele n premenopauz cu anovulaie cronic, ca i cele n postmenopauz sub tratament hormonal de substituie (pe baz doar de estrogeni )ar trebui s aib un chiuretaj uterin bioptic anual, mai ales n cazul unei mucoase uterine ce depete 10 mm. Alte categorii de risc sunt femeile obeze, nuliparele cu antecedente familiale de adenocarcinom, pacientele cu cancer de sn tratate cu tamoxifen ce ar trebui de asemenea s fie supuse unei biopsii de endometru. Screeningul citologic nu este operant pentru cancerul de endometru, atta timp ct citologia Pap evideniaz doar 40% celule de adenocarcinom. Evaluarea grosimii endometrului prin ecografie endovaginal are o valoare de predicie negativ foarte bun pentru dimensiuni sub 5 mm ( >99% ), dar din pcate o valoare de predicie pozitiv nesatisfctoare. Chiuretajul uterin este indiscutabil cel mai sigur mijloc de evideniere a cancerului de endometru. Avnd n vedere faptul c este o evaluare invaziv, decizia folosirii sale ca mijloc de screening, chiar i pentru subgrupe populaionale, considerate la risc, este privit cu rezerv de muli ginecologi. Diagnosticul clinic Simptomul de alarm la 90% din femeile cu cancer de endometru este sngerarea uterin n menopauz. Aceasta poate ns surveni i alte condiii: endometrul atrofic, polipi cervicali, cancer de col sau dup administrare de estrogeni. Cnd acest simptom este ignorat de pacient, n timp poate apare piometria ca expresie a extinderii cancerului spre col cu obstrucie, retenie de snge i infecie.
920

Capitolul 62

n stadii incipiente examenul clinic nu obiectiveaz elemente patologice. n stadii mai avansate ns, se pot pune n eviden dimensiuni ale uterului neobinuit de mari pentru starea de menopauz, cu o consisten moale. Explicaia pentru aceste modificri rezid din invazia miometrial respectiv apariia hematometriei, dup invazia colului cu stenoz consecutiv. Colul poate fi mrit i ferm, cnd este afectat de extinderea bolii. Se poate palpa o tumor ovarian, de obicei stromal- estrogen secretant. Diagnosticul paraclinic Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examenul histopatologic recoltat prin biopsie de endometru efectuat cu dispozitive speciale sau prin chiuretaj uterin. El trebuie s precizeze tipul histologic i gradul de difereniere. Rezultatele fals negative se ridic la 5-15% pentru biopsie i 2-6% pentru chiuretaj (5). Ultrasonografia efectuat naintea unei biopsii, cu scopul limitrii biopsiilor, a fost evaluat printrun studiu de tip meta-analitiz efectuat n 48 de centre din Marea Britanie pe un numr de 3483 femei fr cancer dar cu tratament hormonal substitutiv i 330 femei cu cancer de endometru (6). Concluzia a fost c msurarea dimensiunilor endometrului, la femeile simptomatice, nu reduce necesitatea unor teste invazive de diagnostic deoarece 4% din cancere pot fi omise . Histeroscopia a crescut acurateea examenului bioptic, prin vizualizarea zonei afectate fiind n plus mai util n diferenierea unui adenocarcinom de corp, cu evoluie spre endocol de un adenocarcinom cervical.(7). n faa diagnosticului histopatologic de carcinom de endometru, se demareaz o serie de investigaii necesare bilanului preterapeutic. Pentru stabilirea statusului biologic, respectiv evidenierea unor afeciuni asociate sunt necesare: - explorri serologice generale: Hb, Ht, APTT, IP, glicemie, probe hepatice, probe renale - explorri pentru afeciuni asociate : EKG - mamografie (femei peste 40 de ani) Pentru evaluarea extensiei bolii: - Gradul de extensie tumoral, n stadii avansate, va fi apreciat prin urografie (repercursiunile asuprea aparatului urinar), tomografia computerizat sau ecografie abdominal (pentru identificarea metastazelor), cistoscopia, rectoscopia (cnd se suspicioneaz invazia acestor organe) - CA125 este ocazional crescut, situaie n care poate fi folosit pentru monitorizarea postoperatorie - n prezent se insist pe evaluarea preoperatorie a gradului de risc; astfel sunt folosite pe scar tot mai larg CT/RMN pentru aprecierea invaziei miometriale respectiv ganglionar.

Stadiile cancerului de endometru

Stadializarea ine cont n principal de modul de extindere al acestei tumori. ncepnd din 1971 s-a aplicat clasificarea FIGO, bazat pe examenul ginecologic (elemente clinice), biopsia fracionat de la nivelul colului i endometrului i dimensiunea cavitii uterine: Stadiul I: Tumor localizat la nivelul colului - IA cavitate uterin < 8 cm - IB cavitate uterin > 8 cm Stadiul II: Tumor extins la nivelul colului Stadiul III: Tumor extins n afara uterului dar limitat la nivelul pelvisului
921

Cancerul de corp uterin

Stadiul IV: Tumora invadeaz vezica, rectul sau metastaze la distan - Tumora invadeaz mucoasa vezical sau rectal Metastaze la distan Aceast clasificare nu a dat satisfacie, deoarece n 1/3 din cazuri a fost eronat; ea s-a pstrat totui pentru cazurile inoperabile. Din 1988 se aplic o nou clasificare FIGO, cu coresponden n sistemul TNM, i care se bazeaz pe un bilan intraoperator (invazia miometrial, extensia cervical i extrauterin) i examenul histopatologic din uter i ganglioni. (Tabel 62.1). Tabel 62.1:
Stadializarea chirurgicala, FIGO 1988 St 0. Carcinom in situ (carcinom preinvaziv) St I. Tumor limitat la corpul uterin IA Tumor limitat la endometru IB Invazia < a miometrului IC Invazia > a miometrului St II. Tumor extins la colul uterin IIA Invazia numai a glandelor endocervicale IIB Invazia stromei cervicale St III. Extensie regional IIIA Tumora invadeaz seroasa uterin, anexele i/sau citologie peritoneal pozitiv IIIB Invazie vaginal (extensie direct sau metastaz) IIIC Metastaze n ganglionii pelvini i/sau paraaortici St IV. Tumor pelvin extins sau metastaze la distan IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale IVB Metastaze la distan (excluznd metastazele la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine, incluznd metastazele inghinale i cele intraabdominale altele dect n ggl paraaortici), carcinomatoza peritoneal. Categorii TNM Tis T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 i/ sau N1 T3a T3b N1 T4

M1

Gradul de difereniere histologic a adenocarcinomului de endometru se apreciaz dup Barakat (cit.8). G1< 5 component solid non-scuamoas sau non-morular; G2 6-50% component solid non-scuamoas sau non-morular; G3 >50% component solid non-scuamoas sau non-modular.

Conduita terapeutic n cancerul de endometru este difereniat n funcie de stadiul bolii. Stadializarea este demarat preoperator, cnd se decide operabilitatea. Prezena unei tumori extinse la structurile pelvine adiacente (vezic, rect) respectiv existena metastazelor la distan contraindic operaia, stadializarea realizndu-se dup criteriile clinice din prima clasificare FIGO. Pentru formele incipiente sau cu diseminri inaparente clinic sau prin mijloace imagistice, stadializarea se va realiza riguros doar dup intervenia chirurgical. Paii consacrai n tehnica stadializrii cuprind: - incizie median larg - lavaj peritoneal - explorare abdominal atent: oment, ficat, peritoneu(cu precdere pelvian) - omentectomie infracolic
922

Capitolul 62

limfadenectomia biopsic (iliaci interni, externii paraaortici) controversat:

de rutin este

Pentru stadiul I cu risc sczut (adenocarcinom cu grad de malignitate G1 i invazie miometrial sub 50%) riscul de invazie ganglionar este sub 5% i n consecin, limfadenectomia nu este necesar. Tendina actual este de a recurge la biopsie ganglionar doar n cazurile cu risc crescut: - tip histologic agresiv (altul dect adenovarcinom) - grad de malignitate crescut - aspect de invazie ganglionar CT/RMN - invazia macroscopic a miometrului peste 50% - aspect suspect intraoperator( ganglionar sau anexial) Abordarea laparoscopic a stadializrii cancerului endometrial ctig tot mai mult teren. n cazul prezenei diseminrilor extrauterine se recomand conversia la laparotomie. n caz contrar stadializarea poate fi continuat cu histerectomie pe cale vaginal asistat laparoscopic(16). Evident acest gen de intervenie este rezervat pentru chirurgii cu mult experien n laparoscopie. Chirurgia deine un loc principal n tratamentul cancerului de endometru n stadiile iniiale, cu dou obiective majore: stadializarea i evident rezecia tumoral. n formele n care cervixul nu este afectat macroscopic, operaia va consta n histerectomie total cu anexectomie bilateral i biopsii pentru stadializare n funcie de gradul de risc. Rezecia parametrelor sau a bolii vaginale nu amelioreaz diagnosticul. Prezena unor forme mai avansate de boal (sugerat de existena factorilor de risc) necesit o intervenie chirurgical de mare anvergur, care ar putea depi abilitile tehnice ale unui ginecolog nefamiliarizat cu chirurgia oncologic. Din acest motiv este de preferat ca echipa operatorie s cuprind i un ginecolog oncolog.(16) n formele n care invazia cervixului este evident, se recomand histerectomia total lrgit tip Wertheim (rezecia parametrelor i a treimii superioare a vaginului), limfadenectomie pelvian (ganglioni iliaci externi i interni) respectiv biopsierea ganglionilor paraaortici i a tuturor structurilor necesare stadializrii. n stadiul III intervenia chirurgical este limitat pentru dou situaii - stadiul III datorat extinderii tumorii la ovar - tumor reconvertit la stadiu de operabilitate dup radioterapie Raditerapia are n prezent indicaii mult mai bine conturate. Aceasta se datoreaz pe de o parte morbiditii uneori importante pe care o asociaz (cistit hemoragic, recto-colit sau fibroza structurilor adiacente ureterelor cu stenoz consecutiv), iar pe de alt parte faptului c n stadiile incipiente nu crete supravieuirea.(19)(20) Din acest motiv, pentru stadiul I cu risc sczut, iar, dup unii autori chiar i n stadiul I cu risc crescut, dar la care biopsiile nu au evideniat diseminare extrauterin sau invazia cervixului, radioterapia nu este indicat. Radioterapia extern se aplic tuturor pacientelor cu tumor ce depete uterul, cu rezultate clar ameliorate pe supravieuire(15). n cazul interesrii ganglionilor paraaortici se vor folosi cmpuri mai largi. Brahiterapia este folosit n cazul interesrii cervicale avnd ns un rol limitat. Dei recidivele locale sunt mai sczute supravieuirea nu e modificat(20) Pacientele n stadii incipiente, dar care prezint contraindicaii medicale pentru operaie pot recurge la radioterapie cu rezultate bune.

923

Cancerul de corp uterin

Algoritmul propus de FIGO pentru abordarea cazurilor confirmate histologic cu adenocarcinom(16)

Cancer endometrial confirmat histologic

ncadrtarea n grupe de risc

Risc nalt
- G3 - invazie miometrial > 1/2 - suspiciune de invazie ganglionar pe baza CT sau RMN - tip histologic: papilar seros sau cu celule clare

Risc sczut
- G1 - G2 cu invazie sub 1/2 din miometru

Caz preluat de un ginecolog specializat n oncologie

Cazul poate fi abordat de un ginecolog generalist

Laparatomie de stadializare (limfadenectomie paraaortic...) Lavaj peritoneal Histerectomie total abdominal +/- limfadenectomie (subiect n disput)

Ganglioni + : Ganglioni i seroasa intact : Prezena unor elemente de Radioterapie Fr tratament adjuvant risc (la ex HP) : Se ia n discuie Radioterapia

Radioterapia este utilizat n formele avansate (tumori nerezecabile), n asociere cu chimioterapia, n vederea reconvertirii sau n ultim instan pentru creterea supravieuirii. Deasemenea, poate fi util n administrare local la pacientele cu acuze datorate metastazelor cerebrale, osoase precum i pentru cuparea unor hemoragii pe cale vaginal rezultate n urma invaziei locale. Chimioterapia sistemic este recomandat n prezena metastazelor ce depesc pelvisul. Asocierea Doxorubicin cu Cisplatin conduce la o uoar cretere a supravieuirii, fr fenomene toxice majore, comparativ cu monoterapia cu Doxorubicin (9 luni fa de 7 luni) (14). Hormonoterapia nu a confirmat ateptrile iniiale. Att Medroxiprogesteronul ct i Tamoxifenul s-au dovedit a fi inutile pentru stadiile incipiente i cu valoare redus pentru stadiile avansate.(13)(18) Prezentm conduita Institutului Oncologic I. Chiricu Cluj- Napoca (8).
924

Capitolul 62

Stadiul 0: Histerectomie cu anexectomie bilateral, urmat de observaie. Stadiul I: o Histerectomie cu anexectomie bilateral pentru cazurile de adenocarcinom cu un grad de risc sczut: G1, interesarea celor 2/3 superioare ale cavitaii uterine, invazie miometrial < 1/2. Postoperator, nu sunt necesare terapii adjuvante. o Histerectomie total cu anexectomie bilateral cu rezecia infracolic a marelui epiplon i biopsie din ganglioni pelvieni, paraaortici i peritoneul pelvian, pentru cazurile cu grad crescut de risc G3, tip histopatologic agresiv, citologie peritoneal pozitiv, invazie miometrial >50%. o Post operator radioterapie extern pelvian (50Gy) dac ganglionii pevieni sunt pozitivi. Pentru ganglioni paraaortici pozitivi se aplic radioterapie extern extended field. o Pentru cazurile inoperabile din motive medicale se indic radioterapie extern i brahiterapie. Stadiul II: o radioterapie extern cu brahiterapie endovaginal (15-20gy), urmat la 4-6 sptmni de histerectomie total lrgit tip Wertheim cu limfadenectomie bilateral i biopsie din gaglionii paraaortici. o Dac ganglionii sunt pozitivi - radioterapie extern extended field. o FIGO recomand ca tratament primar chirurgia (pentru o stadializare mai realist) urmat de radioterapie Stadiul III: o pentru cazurile operabile (nu e invadat vezica urinar), prin prisma invaziei parametriale se va practica radioterapie extern i brahiterapie, urmat de chirurugie radical cu biopsie din ganglionii paraaortici. Postoperator brahiterapie endovaginal pentru invazie cervical. Radioterapie extern extendent field n cazul afectrii ganglionilor paraaortici. Chimioterapia sistemic respectiv hormonoterapia pot fi alternative pentru iradiere o cazurile inoperabile vor beneficia de radioterapie extern i brahiterapie cu reevaluare postiradiere. Dac sunt convertite ntr-un stadiu operabil se va practica intervenia chirurgical cu rol curativ urmat apoi de tratament adjuvant (descris anterior). n caz contrar se va recurge direct la tratamentul adjuvant. o pentru cazurile n care stadiul III este datorat doar afectrii anexiale se va ncepe tratamentul prin chirurgie Stadiul IV: o tratament paleativ hormonal n caz de receptori pozitivi; medroxiprogesteron sub forma de Provera 50 mg 3X /zi, DepoProvera 400 mg, i.m. sptmnal), iradiere sau chimioterapie.

Supravegherea post terapeutic se va face la interval de 3 luni n primul an, la 6 luni n al 2-lea an i la 12 luni dup doi ani. S-au elaborat o serie de protocoale pentru evaluarea recidivelor, dar din pcate nu s-a obiectivat nici un beneficiu fa de simpla examinare clinic, n ceea ce privete supravieuirea. (17) n prezent modul de evaluare cuprinde: anamneza, un examen clinic general, citologie vaginal, respectiv radiografie toracic 1/an. Monitorizarea markerului CA125 este util, n msura n care tumora l produce. Tratamentul i prognosticul recidivelor este diferit n funcie de modul de prezentare i mai cu seam n funcie de intervalul la care apare. n cazul unor recidive bine localizate, pelviene, ce apar dup 1 sau 2 ani, se poate tenta o nou intervenie chirurgical asociat cu radioterapie extern cu viz curativ.
925

Cancerul de corp uterin

Dac recidivele apar precoce sunt diseminate, au localizare abdominal, sau exist metastaze la distan, prognosticul este mult mai rezervat. Tratamentul este n principal paleativ i const n hormonoterapie i chimioterapie. Prognosticul cancerului de corp uterin este influenat de o serie de factori, care au fost supui meta-analizei n dou studii (9,10). Stadiul bolii este principalul factor de prognostic rata de supravieuire la 5 ani este : - stadiul I = 94%; - stadiul II = 71%; - stadiul III = 40%. Adenonocarcinomul are un prognostic mai bun dect alte tipuri histologice, precum cancerul cu celule clare, carcinomul papilar seros; Gradul de difereniere histologic se coreleaz cu invazia ganglionar i cu metastazele la distan stadiul IC grad 1versus stadiul IC grad 2 i 3 - risc recidiv : 1-3 % fa de 11% - metastaze la distan 3-8 % fa de 31 %(15); Invazia miometrial, cnd intereseaz treimea extern, scade rata de supravieuire la 70% chiar i pentru stadiul I; Vrsta tnr a pacientei i confer un prognostic mai bun, printr-o difereniere mai bun tumoral i o invazie miometrial mai redus; Invazia vascular este un factor de prognostic nefavorabil crescnd rata de recidiv la 26,7% i consecutiv i pe cea de deces Un prognostic favorabil au cazurile n care cancerul de corp se nsoete cu alte stri estrogenodependente: adenomioza, hiperplazia de endometru; se coreleaz cu prezena receptorilor de estrogeni i progesteron care confer tumorii o mai slab virulen.

SARCOAMELE UTERINE Sunt tumori uterine rare. Ele se dezvolt din componentele stromale uterine, esutul miometrial, stroma endometrial, mezenchim. Diagnosticul se face deobicei cu ntrziere, cnd diseminarea hematologic a avut loc; de aceea rata de supravieuire este sub 2 ani. Un element definitor pentru agresivitatea acestor tumori este numrul crescut de mitoze pe unitatea de cmp.

Ele se clasific n tumori pure cnd conin numai un tip de structur, sau mixte, cnd alturi de structuri mezenchimale sunt i elemente epiteliale. Sunt tumori homoloage, cnd n structura lor sunt numai elemente ce aparin uterului i heteroloage, cnd esutul malign nu ine de structurile uterului (oase, cartilaje).
Anatomo-clinic se difereniaz trei forme majore: A. Leiomiosarcomul este cea mai frecvent tumor sarcomatoas uterin, cu originea n miometru. n marea majoritate a cazurilor tumora este primitiv, degenerarea malign a unui fibrom uterin fiind excepional. Dezvoltarea se face prin extindere local i pe cale hematogen. Prognosticul este rezervat, cele mai multe bolnave prezentnd metastaze n momentul diagnosticului. B. Sarcomul stromal subendometrial se prezint sub forma ctorva subtipuri histologice. Nodul stromal subendometrial se distinge de celelalte tumori sarcomatoase uterine printr-un indice mitotic redus i un grad de malignitate mai mic. Prognosticul acestor tumori este sensibil mai bun. Mioza stromal endolimfatic este alturi de forma precedent un tip aparte, cu grad mic de malignitate. Mai este denumit i endometrioz stromal, din cauza originii sale n focarele de adenomioz.
926

Capitolul 62

Sarcomul stromal endometrial. Este o form agresiv de sarcom, cu celularitate slab difereniat i cu metastazare precoce. C. Sarcomul mixt mullerian reprezint 40% din sarcoamele uterului, are un grad ridicat de malignitate i n momentul diagnosticului 50% din paciente au deja metastaze. Clinic se prezint cu sngerri i scurgeri vaginale i apar ca formaiuni polipoide cervicale care, spre deosebire de fibrom au o consisten moale. Evoluia sarcoamelor uterine este mult timp asimptomatic, ceea ce face ca diagnosticul s fie pus frecvent accidental cu ocazia unei intervenii chirurgicale pentru alt afeciune. Modul de prezentare clinic este definit de prezena metroragiilor n menopauz, sau de apariia unei tumori pelviene, de consisten sczut ce crete rapid n menopauz. Chiuretajul uterin este de obicei normal, invazia endometrial fiind prezent n mai puin de 20% din cazuri. Din cauza cazuisticii reduse nu s-a putut elabora un sistem de stadializare adaptat acestui tip de cancer. Recomandarea FIGO este de a se recurge la stadializarea cancerului endometrial. Evaluarea preoperatorie n cazul n care se suspecteaz aceast tumor parcurge aceleai etape ca i n cancerul endometrial Tratamentul este chirurgical i const n histerectomie total cu anexectomie bilateral. Biopsierea ganglionar este discutabil, metastazarea fiind fcut n principal pe cale sangvin. Radioterapia postoperatorie previne recidivele locale, dar fr s amelioreze supravieuirea. Chimioterapia este folosit pentru metastazele la distan, din pcate cu eficien discutabil. Prognosticul sarcoamelor este nefavorabil, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 35%. Cazurile n stadiul I au un prognostic ceva mai bun, cu o rat de supravieuire de 50% la 5 ani.

927

Cancerul de corp uterin

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Bokhman JV Two pathogenic types of endometrial carcinoma. Gynecol. Oncol. 1983; 15: 10-17. Deligdisch L Hormonal pathology of the endometrium. Mod. Pathol. 2000; 13(3): 285-294. Deligddisch L, Kalir T et al Endometrial histopathology in 700 patients treated with Tamoxifen for breast cancer. Gynecol Oncolog. 2000; 78:181-6 Deligdisch L, Kase NG, Breiweiss IJ Endometrial cancer n elderly women: A histologic and receptors study. Gerontology 2000; 46:17-21 Koonings P, Moyer D, Grimes D.- A randomized clinical trial comparing pipelle and tis-trap for endometrial biopsy. Obstet. Gynecol. 1990; 75: 293- 5. Tabor D, Watt HC, Wald NJ Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet. Gynecol. 2002; 99 (4): 663-70. Williams AS, Kost ER, Hermann J, Zhn C Hysteroscopy in the evaluation and tratement of Mucinous adenocarcinoma. Obstet. Gynecol. 2002; 99(3): 509-11. Nagy V, Rancea A, Ghilezan N Ghid terapeutic. Cancerul de endometru. Radioterapie & Oncologie Medical 2001;VII (3): 273-8. Ludwig H Prognostic factors in endometrial cancer. Int. J. Gynecol Obstet.1995; 49 Suppl: S1-S7. Hirai M, Hirono M, Oosaki T et al Prognostic factors relating to survival in uterine endometrioid carcinoma. Int. J. Gynecol. Obstet.1990; 66(21): 155-162. Fleisher AC., Wheeler JE., An assesment of the value of ultrasound screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms Am J Ob Gy 2001 Yan 184 (2) 70: Pelasi E, Areno V., Preoperative lymphatic mapping and intraoperative sentinel lymph node detection in early stage endometrial cancer. Nucl. Med Commun 2003 Sep 24(9) 971: Van Mickwitz G., Loibl S., Adjuvant endocrin treatment with medroxyprogesteron or Tamoxifen in stage I and II endometrial cancer multicentre open controlled prospectively randomised trial Eur. J Cancer 2002 Nov 38 (17) 2275: Aapro MS., Von Wijik FH., Doxorubicin versus doxorubicin and cisplatine in endometrial carcinoma : definitive results of a randomised study 55872 by the EORTC Gynecological Cancer Group Ann. Oncol. 2003 Mar. 14(3) 441: Creutzberg CL:, Von Putten WC., Outcome of high risk stage IC gr3 compared with stage I endometrial carcinoma patient: the postoperative radiation therapy in Endometrial Carcinoma trial. J Clinic Oncol 2004 Apr 1 22 (7) 1234: Benedet JL., Ngan HZS., Hacker NF., Staging classification and clinical practice guidelines of gynaecologic cancer by FIGO Comittee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Comittee Allsop Jr., PrestonJ., Crocker S Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer ? Br, J Ob Gynecol. 1997 104 119: Martin Hirsh PL., Lilford RJ., Adjuvant progesteron therapy for the treatment of endometrial cancer : review and metaanalyses of published randomised controlled trials Eur. J Obst Gynec Reprod Biol 1996 65 (2) 201: Poulsen HK, Jacobsen M., Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I low risk cases Int J Gynec Cancer 1996 6 38: Aalders J., Abeler V., Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma : clinical and histopatologic study of 540 patients Obstet gynecol 1980 56 (4) 419:

20.

928

Capitolul 63

Capitolul 63

CANCERUL OVARIAN
I.V. Surcel, M. Surcel

CARACTERISTICI GENERALE Are un spectru nefavorabil: ocup locul 6 printre tumorile maligne la femei, Reprezint 23% din toate tumorilor genitale maligne i este responsabil de 47% din decesele prin cancer genital Evoluia mult timp silenioas este principala cauz pentru care 70 % din cancerele ovariene epiteliale sunt diagnosticate n stadiile III-IV Rata global de supravieuire la 5 ani este aproximativ 35% Riscul la natere de a face un cancer ovarian este de 1,5% Este mai frecvent n rile industrializate

Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre entiti sunt foarte rare i au o comportare biologic foarte variat. Dup originea lor predominant, tumorile ovariene se clasific astfel: - Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente (peste 90%), cu variantele: seroase, mucinoase, cancer endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner. - Tumori ovariene stromale - sunt mai puin de 5%, cu origine n celulele granuloase, tecale, celulele Sertoli (androblastomul), celule mature ovariene i testiculare (ginandroblastomul) - Tumori derivate din celule germinale - reprezint restul de tumori ovariene i cuprind disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul imatur. Suplimentar se descriu dou categorii particulare, prin evoluie i prognostic: - Tumori borderline - Tumorile metastazate Krukenberg

ISTORIE NATURAL I DIAGNOSTIC Att timp ct dezvoltarea tumoral este limitat la ovar simptomatologia este absent iar diagnosticul se pune accidental cu ocazia unui control de rutin . Extensia tumorii n afara ovarului se realizeaz prin trei modaliti:

Cea mai important cale de diseminare este cea transcelomic. Dezvoltarea vegetaiilor tumorale intrachistice va conduce la un moment dat la ruperea capsulei tumorii realiznduse astfel brea pentru exfolierea celulelor maligne. Extinderea tumoral vizeaz ntregul peritoneu, existnd ns un tropism particular pentru anumite teritorii: spaiile parietocolice, diafragm, epiplon, mezouri. Ovarul contralateral este deasemenea frecvent afectat. Diseminarea pe cale limfatic este la rndul ei, un mod relativ obinuit de metastazare. Calea de drenaj limfatic aflat la baza ligamentului larg va conduce spre ganglionii pelvini
929

Cancerul ovarian

(iliaci interni, iliaci externi, iliaci comuni). Calea de drenaj limfatic adiacent pediculului vascular infundibulo-pelvic va atrage afectarea direct a ganglionilor periaortici. Apariia ascitei rezult din ruperea echilibrului dintre formarea i reabsorbia lichidului peritoneal prin obstrucia limfaticelor diafragmului de ctre trombi tumorali. Metastazarea sangvin este rar, afectnd preponderent ficatul (48%), plmnul (38), pleura
(28%) i pielea (5%).

Simptomatologia n cancerul ovarian apare dup ce tumora a depit ovarul i este de obicei nespecific, pretnd la confuzii cu tabloul clinc al altor afeciuni (digestive, urinare). Examenul local obiectiveaz o mas tumoral anexial (eventual bilateral), de consisten crescut, nedureroas, cu mobilitate sczut. n formele avansate examenul clinic general evideniaz o pacient emaciat, contrastnd cu abdomenul care este destins, voluminos cauzat de ascit, n timp ce examenul genital relev mase tumorale pelviene, neregulate, nodoziti n Douglas respectiv prezena ascitei. Examinrile paraclinice necesare stabilirii/orientrii diagnosticului cuprind: - Examenul ultrasonografic completeaz configuraia morfologic a tumorilor ovariene identificnd localizarea i volumul tumoral, caracterul bilateral al tumorilor. Aspectul formaiunilor: inomogene, polichistice, cu septuri groase i cu proiecii papilare. Examinarea Doppler aduce n plus particularitile fluxului sanguin peritumoral. - CT, dei scump, are numeroase avantaje fa de ecografie. Esenial pentru diagnostic, este faptul c poate evidenia invazia ganglionar i mai cu seam localizarea tumorii primare cnd se suspecteaz existena unei tumori ovariene metastatice. - markeri relativ specifici sunt reprezentai de o serie de proteine (CA125, CEA, AFP, HCG, LDH) sau diferii hormoni steroizi; Dincolo de rolul lor n monitorizarea postoperatorie, pot orienta asupra tipului de tumor ovarian, anticipnd cel puin parial conduita terapeutic. Decizia interveniei chirurgicale are la baz existena unei formaiuni tumorale pelvine (cu suspiciunea de cancer ovarian). Atitudinea terapeutic trebuie s ia n considerare ansele de supravieuire ale bolnavei, riscurile complicaiilor i calitatea vieii. Mijloacele de tratament sunt reprezentate de performanele chirurgicale i chimioterapie iar modul de aplicare este dictat de stadiul bolii, prezena recidivelor, tratamente anterioare incomplete. n cazul femeilor tinere, la care tumora are caractere clinice i ecografice foarte probabil de benignitate iar markerii tumorali (HCG, AFP, CA125 ) sunt n limite normale, laparoscopia reprezint o opiune (recomandare FIGO() ). Laparotomia devine ns absolut obligatorie n urmtoarele situaii: - tumora este bilateral - tumora are consisten solid sau nu este mobilizabil - exist ascit - elementele paraclinice sunt sugestive pentru malignitate ecografic: structura mixt a tumorii, ascit CT: noduli metastatici markeri tumorali crescui. n aceast situaie examinrile paraclinice anterioare vor fi completate n vederea realizrii unui bilan complet . - pentru statusul biologic al pacientei - pentru evaluarea sferei genito-mamare (ex. citologic BPN )
930

Capitolul 63

pentru estimarea extinderii tumorii: RX pulmonar, ecografie genital i abdominal, CT (poate stabili invazia ganglionar sau a organelor aflate n vecintate), urografie i.v. sau cistoscopie cnd se suspecteaz afectarea tractului urinar respectiv rectoscopie (sau alt tip de endoscopie digestiv) cnd exist acuze digestive.

Intervenia chirurgical este esenial, n primul rnd pentru evaluarea precis a extensiei tumorale i n timpul doi, evident, pentru tratamentul propriu-zis. Stadializarea tumorilor ovariene se poate face doar n urma bilanului efectuat cu ocazia explorrii chirurgicale. Aceast explorare se adreseaz evalurii ntregii caviti peritoneale i a ganglionilor retroperitoneali i necesit o incizie median larg (supraombilical). Se apreciaz la nceput aspectul tumorilor ovariene, n ce msur sunt bine ncapsulate sau capsula este strpuns de esutul tumoral; extinderea la organele pelviene i peritoneul pelvian. Apoi se exploreaz marea cavitate abdominal, prezena diseminrilor tumorale n spaiile parieto-colice, marele epiplon, intestine, ficat, bolta supradiafragmatic. n cazul tumorilor mici, se recolteaz lichid de ascit sau, n absena acestuia, se efectueaz lavaj peritoneal pentru examen citologic. n absena diseminrilor macroscopice se vor preleva obligator (14): - fii de peritoneu din spaiul parieto-colic, fundul de sac Douglas, de pe peritoneul reflectat la nivelul vezicii urinare eventual din spaiul subdiafragmatic (dac sunt condiii locale) respectiv din toate zonele suspecte . - biopsie ganglionar pelvian (iliac extern, intern, comun) i din ganglionii paraaorticocavi . - omentectomie infracolic Examenul histopatologic precizeaz tipul histologic, gradul de malignitate, completnd procedura de clasificare care se face dup criteriile FIGO (Tabel 63.1). Tabelul 63..1 Criteriile FIGO de stadializare a tumorilor ovariene
St. I Tumor limitat la ovare IA Tumor limitat la un ovar Nu exist ascit, nu exist tumor pe suprafaa extern a ovarului, capsula intact. IB Tumor limitat la ambele ovare Nu exist ascit, nu exista tumor pe suprafaa extern a ovarului, capsula intact IC Tumora n stadiul IA sau IB dar cu tumor pe suprafaa extern a unuia sau ambelor ovare, sau capsula rupt, sau ascit prezent coninnd celule maligne.

St II Tumor prezent la unul sau ambele ovare, cu extensie pelvin IIA Extensie sau/i metastaz la uter, trompe sau ambele IIB Extensie la alte esuturi pelvine IIC Tumor stadiul IIA sau IIB, dar cu tumor pe suprafaa extern a unuia sau ambelor ovare, sau capsula rupt, sau ascit prezenta coninnd celule maligne. St III Tumor prezent la unul sau ambele ovare, cu implante peritoneale nafara pelvisului, sau noduli inghinali sau retroperitoneali invadai. Metastazele hepatice superficiale, corespund stadiului III Tumora este limitat la pelvis dar cu diseminri maligne confirmate histologic la intestinul subire sau epiploon. IIIA Tumora limitat la pelvis, fr invazie ganglionar, dar cu implante la nivelul suprafeei peritoneale abdominale confirmate histologic 931

Cancerul ovarian IIIB Tumora unuia sau ambelor ovare, cu implante la nivelul suprafeei peritoneale abdominale confirmate histologic, care ns nu depesc 2 cm diametru. Fr invazie ganglionar. IIIC Implante abdominale > 2 cm n diametru, sau noduli inghinali sau retroperitoneali invadai. St IV Tumora prezent la unul sau ambele ovare cu metastaze la distan. Revrsatul pleural trebuie confirmat citologic pentru a fi ncadrat n acest stadiu. Metastazele parenchimatoase hepatice corespund acestui stadiu.

Ulterior, tratamentul chirurgical va fi difereniat n funcie de stadiul bolii, tipul histologic, vrsta pacientei i dorina de procreere. n situaii foarte bine definite, la paciente tinere, n stadii incipiente, cu forme histologice mai puin agresive, care i doresc pstrarea potenialului reproductiv pot fi tentate operaii conservative, evident doar cu acordul pacientei (consimmnt informat) (recomandare FIGO(18)). n acest sens vor fi absolut obligatorii urmtoarele trei condiii: - realizarea unei stadializri riguroase - diagnostic intraoperator: stadiul Ia - aspect normal al ovarului contralateral (nu este necesar biopsierea lui) n marea majoritate a cazurilor situaia intraoperatorie va obliga la o intervenie ampl ce va cuprinde histerectomia total, anexectomia bilateral i citoreducia tumoral. Prognosticul bolii este determinat de mai muli factori, eseniali pentru toate tipurile de cancer ovarian fiind urmtorii trei (14), (15), (16): - stadiul bolii - tipul histologic i gradul de malignitate - volumul tumoral rezidual Conduita postoperatorie se va adapta situaiei definite n urma interveniei chirurgicale i va fi detaliat pentru fiecare tip de tumor.

TUMORILE OVARIENE EPITELIALE Reprezint cele mai frecvente forme de cancer ovarian (peste 90% din cazuri). Incidena cancerelor ovariene epiteliale variaz ntre 9-17/100000. Majoritatea pacientelor diagnosticate cu aceast patologie aparin grupului de vrst 60-64 de ani ( ). n ordinea frecvenei tipurilor histologice, acestea sunt: chistadenocarcinomul seros (35-40%), carcinomul endometrioid (15-25%), chistadenocarcinomul mucinos (6-10%), carcinomul cu celule clare (5%), tumora Brenner (< 1%), carcinoame nedifereniate (15-30%).

Histogeneza tumorilor epiteliale Se consider c majoritatea tumorilor epiteliale iau natere prin invaginarea epiteliului ovarian de suprafa, care provine din epiteliul celomic embrionar. Epiteliul ovarian de suprafa este implicat n procesul ovulaiei i procesele de remaniere a suprafeei ovariene consecutive acesteia. Ca urmare a invaginrii epiteliului ovarian de suprafa se formeaz chiste de incluziune ale epiteliului celomic, care sunt detaate de suprafaa ovarului. Epiteliul celomic are dou proprieti: diferenierea sau metaplazia i proliferarea. Cnd epiteliul metaplazic prolifereaz poate da natere unor tumori seroase, mucinoase, endometrioide, Brenner sau cu celule clare
932

Capitolul 63

Factorii care acioneaz asupra epiteliului celomic pentru a iniia metaplazia rmn necunoscui. Se descriu: factori genetici determinani, respectiv factori hormonali i de mediu - favorizani. Sunt recunoscute dou tipuri de gene, proto-oncogene i gene supresoare tumorale, a cror alterare predispune la cancer ovarian. Mutaiile genei p53 (gena supresoare tumoral) au fost puse n eviden, mai ales n tumorile epiteliale moderat sau slab difereniate (2). Factorii ereditari sunt considerai a fi responsabili pentru 5% din cancerele ovariene i dezolt dou mari categorii de sindroame: Sindromul cancer mamar- cancer ovarian rezultat al alterrii genelor BRCA1 sau BRCA 2. Sindromul Linch tipII , care asociaz i cancere digestive. Prezena acestor factori ereditari(), crete pn la 40% riscul unui cancer epitelial, de 10x mai mare dect n populaia general. Factorii favorizani sunt legai direct sau indirect de momentul injuriei epiteliale ovariene: ovulaia. Astfel, sarcina, luzia, contraceptivele orale sunt recunoscute pentru rolul lor protector, n timp ce clomifenul (stimularea poliovulaiei) pare a fi un factor de risc. Citokinele din stroma ovarian, lichidul folicular i macrofagele asociate tumorii pot influena creterea cancerului ovarian prin reglare paracrin. Printre ele un rol mai important ar avea factorul de cretere epidermal (EGF-R), interleukinele IL 1-6 i factorul de necroza tumoral (TNF). Evoluia natural a bolii . Proliferarea celulelor tumorale are ca rezultat dezvoltarea vegetaiilor endochistice care progresiv tind s ocupe ntreaga cavitate chistic (tumora devine solid). Ruperea capsulei prin presiunea exercitat de dezvoltarea acestor structuri va duce la apariia papiloamelor de suprafa i va deschide calea pentru diseminarea abdominal. Metastazarea limfatic este adesea prezent, chiar i n forme aparent limitate la ovar (pentru stadiul I i II: invazie ganglionar pelvin 19%, respectiv 15% pentru nodulii periaortici). Din acest motiv oncologii recomand respectarea tuturor pailor necesari stadializrii, indiferent de aspectul intraoperator. Metastazarea sangvin apare deobicei n stadii tardive. Simptomatologia cancerului epitelial apare tardiv i este derutant pentru c se bazeaz pe simptome de mprumut. ntr-un studiu recent (3) cele mai frecvente simptome au fost: balonarea abdominal (71% din cazuri), disconfortul abdominal (52%), astenia marcat (43%), polachiuria (33%), constipaia (21%), scderea apetitului (20%), diareea (16%). n cele mai multe cazuri, simptomele erau prezente cu cteva luni nainte ca diagnosticul s fie stabilit. De multe ori prezena unor complicaii cu implicarea i a altor organe atrag atenia, ntr-un trziu, asupra unei posibile tumori ovariene. Astfel, sngerri uterine survenite la o femeie n menopauz, episoade repetate de tromboz venoas profund, o colecie pleural rezistent la tratament, crize de subocluzie, descoperirea unei hidronefroze, impun un examen ginecologic. Alteori tumora ovarian este descoperit intraoperator cu ocazia unei complicaii precum: torsiunea, ruptura tumorii cu semne de peritonit sau hemoragie intern sau o ocluzie intestinal. Modul cel mai frecvent de deces al acestor paciente este prin dezechilibre majore metabolice i electrolitice rezultat al emacierii, respectiv n urma unui accident acut de tipul ocluziei intestinale. Screening-ul cancerului epitelial n momentul de fa nu exist nici un program de screening aplicabil pentru populaia general. ncercrile efectuate n acest sens s-au lovit de dou probleme majore: absena unui model de screening eficient n raport cu costul, iar pe de alt parte, impactul psihologic nefavorabil asupra femeii. O mare speran a constituit-o determinarea antigenului CA125, ca marker tumoral pentru tumorile epiteliale. Din pcate s-a dovedit c el poate fi pozitiv (peste valori de 35 U/ml) i n alte situaii, endometrioz, boala inflamatorie pelvian, ciroz, sarcin i de aceea nu poate fi folosit n diagnosticul precoce. Aslam i colab.(4) efectueaz un studiu prospectiv de analiz prin regresie logistic a trei modele de screening, avnd ca obiectiv realizarea unui model eficient. Primul model se baza pe combinaia variabilelor
933

Cancerul ovarian

demografice (statusul menopauzal, antecedente familiale de cancer, antecedente personale de cancer de sn, colon) i ultrasonografice (model Tailor), al doilea (modelul Alcazar) lua n calcul aspectele morfologice tumorale i examinarea Doppler, iar modelul descris de Timmerman includea i markerul CA125 alturi de aspectele morfologice i datele demografice. Primul model a dovedit o sensibilitate de 45% i o specificitate de 93%. Modelul Alcazar a euat n 30 de cazuri din 33, reprezentnd o sensibilitate de 9%, n timp ce modelul Timmerman nu a adus o ameliorare semnificativ . Sustragerea femeilor cu risc crescut de cancer ovarian de la aciunile de screening constituie un alt factor de reinere. Motivul aceste reineri este frica de cancer, tiindu-se c provin dintr-o familie n care au mai fost asemenea cazuri. n plus, recomandarea pentru un control anual genital, ultrasonografic i determinarea CA125 este fcut de medicul ginecolog i mai puin de medicul de familie (5). Diagnosticul tumorilor epiteliale pornete de la acuzele digestive nespecifice (rar este diagnosticat n form asimptomatic, cu ocazia unui consult de rutin) i parcurge etapele descrise n partea general. Orientativ pentru cancerul ovarian epitelial sunt vrsta avansat a pacientei (menopauz) respectiv, nivele crescute ale CA125.Este important de reinut, n special de ctre medicii generaliti, faptul c orice femeie aflat n menopauz cu acuze digestive trenante, trebuie s urmeze un consult ginecologic! Conduita terapeutic Vom reda recomandrile Institutului Oncologic Prof. I.Chiricu Cluj-Napoca (6). Decizia interveniei chirurgicale are la baz, evident, elementele de suspiciune de malignitate, clinice sau paraclinice. n afara situaiilor anterior descrise, exist o serie de alte situaii , aflate la limit ce necesit o abordare nuanat. Astfel, orice formaiune chistic aprut n afara perioadei reproductive (anterior menarhi sau n menopauz) trebuie privit cu mult suspiciune, chiar dac aspectul ecografic evideniaz caractere de benignitate. n plus, nivelul CA125 este adesea crescut i n afeciuni cu caracter benign, motiv pentru care stabilirea oportunitii interveniei chirurgicale strict pe baza acestui marker este de multe ori o eroare (19). Femeile de vrst reproductiv, ce prezint tumori ovariene de natur chistic (fr elemente de malignitate) dar care prezint nivele crescute ale CA125 (ns sub 220 U/ml) vor necesita monitorizare atent i eventual supresie ovarian prin contraceptive orale (nivele ale CA125 peste 250 U/ml sunt totui foarte sugestive pentru un proces malign, iar cnd depesc 500 U/ml semnaleaz stadii avansate) (8). Dac pe durata supresiei dimensiunile chistului cresc i mai ales dac nivelul de CA125 se menine la aceleai valori, sau crete i mai mult, riscul de malignitate este considerat suficient de mare pentru a justifica intervenia chirurgical. Dac, n schimb, chistul are tendina de a descrete iar nivelul de CA125 se normalizeaz sau cel puin este n scdere, tumora poate fi considerat benign, foarte probabil de cauz funcional. Femeile aflate n menopauz prezint relativ frecvent mici structuri chistice (sub 4 cm). Intervenia chirurgical va fi necesar doar dac ecografia surprinde elemente de alarm (vegetaii interne, multilocularitate) sau CA125 este crescut respectiv n cazul unor anomalii de vascularizaie surprinse prin ex. Doppler. Deasemenea, dac dimensiunile chistului depesc 5 cm, sau au tendina de cretere se va recurge la explorare chirurgical. Intervenia chirurgical va parcurge etapele clasice pentru orice tumor ovarian suspectat de malignitate - stadializare (rezecii cu viz biopsic), repectiv rezecii cu viz terapeutic. n funcie de stadiul suspectat intraoperator precum i de cel definitiv stabilit prin evaluarea tuturor biopsiilor conduita terapeutic va fi difereniat. Stadiile I i II beneficiaz de tratament chirurgical - histerectomie total cu anexectomie bilateral. Terapia adjuvant nu pare a fi necesar n stadiile Ia sau Ib cu grad de malignitate redus. Polichimioterapia este recomandat pentru stadiile Ia sau Ib cu grad moderat sau crescut de malignitate, pentru stadiul Ic sau II, respectiv pentru toate tumorile cu celule clare, chiar i n stadii incipiente (sunt recunoscute pentru agresivitatea lor) (20). Regimurile considerate n prezent cele mai eficiente i cu cele mai puine efecte secundare sunt (21): - Paclitaxel 135 mg/mm + Carboplatin AUC 6
934

Capitolul 63

Docetaxel 75 mg/mm + Carboplatin AUC 5

Se recomand pentru acest stadiu 3-6 cicluri. Anexectomia unilateral rmne o soluie pentru femeile tinere care i doresc un copil, n cazurile n care tumora este unic, bine ncapsulat, cnd nu sunt diseminri peritoneale, citologia peritoneal este negativ, iar examenul histopatologic indic un grad de malignitate 1 sau 2 i se exclude un carcinom cu celule clare! Dup natere intervenia se va radicaliza deoarece riscul de recidiv n ovarul contralateral este de 20%. n stadiile avansate (III i IV) tratamentul pornete deasemenea de la chirurgie: histerectomie total cu anexectomie bilateral, omentectomie total i o citoreducie tumoral cu ndeprtarea/reducerea tuturor leziunilor i a diseminrilor vizibile. Excepia de la aceast regul o fac situaiile n care fie starea general a pacientei nu permite operaia, fie se obiectiveaz diseminri la distan (metastaze pulmonare). n aceste cazuri se va ncepe cu polichimioterapie. Chirurgia citoreductiv este fr ndoial gestul terapeutic cu cel mai mare impact asupra viitorului pacientei. n afara eliminrii efective de celule tumorale, se creeaz premisele unui tratament chimioterapic mult mai eficient (rmn doar celule tinere, cu activitate mitotic intens). Obiectivul principal este reducerea tuturor tumorilor la dimensiuni sub 2 cm (debaclu optimal). Adesea rezecia tumoral capt o mare amploare, fiind interesate organe de vecintate (intestin, vezic urinar). Dei nu exist o prelungire a speranei de via, studiile efectuate pe acest subiect evideniaz o ameliorare a calitii vieii (23). Limfadenectomia pelvin i periaortic nu a fost, cel puin pn n prezent, suficient de bine evaluat pentru a se putea recomanda n mod curent. n condiiile n care prognosticul pacientei este direct legat de agresivitatea citoreduciei (15), apare ca logic recomandarea de a dirija cazurile de cancer ovarian avansat ctre un serviciu specializat n ginecologie oncologic (23). Operaia secoond-look nu mai este considerat n prezent util. O a doua intervenie chirurgical se justific n urmtoarele situaii: o prim operaie conservatoare la care biopsiile au evideniat ulterior celule slab difereniate, ascit cu citologie pozitiv sau existena metastazelor microscopice; tumor rezidual peste 3 cm (n prealabil chimiotratat); recidiv bine localizat la interval liber peste 1 an. Chimioterapia este obligatorie n toate cancerele epiteliale ovariene aflate n stadii avansate, preparatele indicate incluznd compuii de platin sub forma regimurilor descrise anterior (22). Pentru pacientele cu citoreducie optimal se recomand 6-8 cicluri, iar n cazurile cu rspuns complet, se poate prelungi durata tratamenului. Pentru pacientele cu debaclu suboptimal se tenteaz 3 cicluri de chimioterapie urmate de o reintervenie (14). Tratamentul cu radio-izotopi plasai intra-peritoneal nu a dat rezultatele scontate i este privit cu circumspecie prin prisma complicaiilor legate de aplicarea cateterului. Radioterapia extern pelvian i abdominal este recomandat stadiilor avansate dei nu exist dovezi concrete cu privire la eficiena acestei abordri. Supravegherea post terapeutic se face dup un program prestabilit. n primul an dup terminarea tratamentului pacientele vor fi evaluate la fiecare 3 luni. Intervalul dintre examinri va crete progresiv, astfel dup al 5-lea an examinarea fiind anual. La fiecare vizit se va face o anamnez amnunit, un examen clinic complet (general, sfera genito-mamar) precum i dozarea CA125. Prezena suspiciunii clinice de recidiv sau creterea markerilor serici oblig la evaluarea imagistic a pelvisului (ecografie endovaginal, CT). Respectarea acestui regim de supraveghere are o serie de avantaje:
935

Cancerul ovarian

se evalueaz rspunsul pacientei la tratament diagnostic precoce al complicaiilor tratamentului (inclusiv depresia) diagnostic precoce al recidivelor (18)

Prognosticul depinde de urmtorii factori : - Stadiul bolii este de departe cel mai important element. Prognosticul cancerului epitelial ovarian este de obicei infaust, tocmai datorit faptului c diagnosticul este pus n stadii avansate. Volumul tumorii primare ovariene, respectiv prezena sau nu a bilateralitii nu agraveaz prognosticul. n schimb ascita malign (conine factori de cretere ce favorizeaz angiogeneza) are un impact nefavorabil. - Volumul tumorii reziduale este foarte important pentru stadiile avansate. O tumor rezidual peste 2 cm (indiferent dac este 5 cm sau 10 cm) are conotaie nefavorabil. - Tipul histologic are deasemenea impact prognostic. Tumorile cu celule clare sunt extrem de agresive n timp ce tumorile Brenner sunt benigne n 90% din cazuri. n cazul tumorilor endometrioide, riscul coexistenei unei tumori endometriale oblig, n cazul operaiilor conservatoare, la efectuarea unui chiuretaj biopsic. Tumorile ovariene mucinoase pot fi n realitate metastaze ale unei tumori apendiculare motiv pentru care FIGO (18) recomand efectarea sistematic a apendicectomiei cnd se ntlnete acest subtip histologic. Suplimentar, tumorile mucinoase pot afecta prognosticul pacientei prin diseminare n cavitatea peritoneal, cu dezvoltarea unui aa-numit pseudomixom peritoneal. - Grading-ul tumoral este deasemenea un indicator prognostic, la acelai stadiu de boal, gradul G1 atrgnd un prognostic sensibil ameliorat fa de gradul G3. - Antigenului CA125 i se acord n ultimul timp rolul unui factor de prognostic independent (8), determinat preoperator, cu valoare predictiv asupra perspectivelor interveniei chirurgicale, el corelndu-se cu stadiul tumoral i tipul histologic. Valori mai mici de 500 U/ml prevd o chirurgie de citoreducie optimal, pe cnd peste aceste valori ansele chirurgicale sunt limitate. - Vrsta pacientei sub 65 de ani atrage o evoluie mai bun. - Apariia unor complicaii intestinale ocluzive adaug un element prognostic nefavorabil, cu o mortalitate de 10-15% Din pcate, marea majoritate a pacientelor cu tumor ovarian epitelial vor prezenta recidiv. Depistarea lor pornete de obicei de la creterea nivelelor CA125 (care precede cu 3-9 luni apariia leziunilor macroscopice) i este stabilit riguros prin examen imagistic cu CT. Foarte important din punct de vedere a prognosticului este intervalul liber de boal (14). Recidiva bolii aprut n primele 6 luni de la tratamentul iniial denot o evoluie foarte agresiv, cu un prognostic similar pacientelor care nu au rspuns la tratamentul iniial. n aceste cazuri se va recurge la alt clas de chimioterapice, cu rezultate ns ndoielnice (rspuns sub 10%). Dac recidiva apare la mai mult de 12 luni, tumora este foarte probabil chimio-sensibil i are un prognostic bun. Chirurgia citoreductiv poate fi o opiune pentru tumorile bine localizate. Pentru leziunile mici, sub 1-2 cm evideniate la computer tomograf, se temporizeaz intervenia pn cnd acestea ajung la 5 cm. n cazul unor forme diseminate chimioterapia rmne soluia de referin.

936

Capitolul 63

TUMORILE EPITELIALE BORDERLINE Tumorile ovariene epiteliale cu potenial malign redus au fost descrise de Taylor n 1929, ca un grup de tumori cu aspect histologic i comportament biologic ntre tumorile benigne i neoplasmele ovariene epiteliale. Reprezint 5-20% din toate tumorile ovariene epiteliale i apar mai frecvent n jurul vrstei de 4045 de ani. Cele mai frecvente subtipuri histologice sunt cele seroase, respectiv cele mucinoase. Diagnosticul histologic al acestor forme aparte de tumori epiteliale cuprinde urmtoarele elemente: - absena invaziei stromale evidente (exist situaii cu microinvazie stromal ce sunt acceptate n categoria tumorilor borderline) - prezena a 2 din urmtoarele 4 elemente: atipie celular stratificarea celulelor epiteliale atipie nuclear activitate mitotic intens ntr-un studiu efectuat pe 126 de cazuri, Buttin i colab. (13) urmresc n ce msur prezena microinvaziei stromale este cauza prognosticului rezervat n unele cazuri. Atunci cnd microinvazia a fost prezent, 2 din 13 cazuri (15%) au decedat prin recurena unui cancer invaziv; n lipsa microinvaziei doar 1 caz din 113 (0,88%) a decedat prin recurena unei tumori borderline. n studiul amintit pn la 90% din cazuri de tumori borderline au fost surprinse n stadiul I, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 100%. Evoluia natural a acestui tip de tumor ovarian epitelial este n majoritatea cazurilor benign. Prognosticul ei este deobicei foarte bun, avnd o evoluie lent, cu un risc redus de recidive (iar cnd exist, acestea vor fi tardive). Supravieuirea la 10 ani este de 95% (18)! Decesele sunt neobinuite, cauzele fiind de obicei: complicaii benigne ale acestei tumori (ocluzie intestinal), complicaii ale terapiei i doar ntr-un procent foarte redus conversia malign. O situaie particular o reprezint pseudomixomul peritoneal. Acesta este un tip aparte de peritonit care se caracterizeaz printr-o secreie abundent de material mucinos, vscos, ce va conduce n timp la fenomene ocluzive repetitive i emaciere. Etiologia rmne un subiect n disput, majoritatea autorilor nclinnd spre o diseminare peritoneal a unei tumori mucinoase borderline, respectiv a unei tumori mucinoase maligne bine difereniate. n o treime din cazuri tumora primar se gsete la nivelul ovarului. plus, evacuarea ct mai larg a coninutului peritoneal). Prognosticul este, din pcate, rezervat tocmai datorit imposibilitii ndeprtrii complete a acestor structuri celulare, rata recidivelor fiind foarte ridicat, cu o supravieuire la 5 ani sub 50%. Chimioterapicele nu i-au dovedit eficiena n aceste cazuri. Simptomatologia tumorilor borderline este asemntoare formelor maligne, diagnosticul urmnd practic aceleai etape. Stadializarea tumorii se realizeaz urmrindu-se aceleai situsuri de biopsie. Tratamentul este n principal chirurgical. n formele limitate la un ovar, la femei tinere cu funcie reproductiv nerealizat, se indic operaii conservatoare. n celelalte situaii, tratamentul va consta n anexectomie bilateral, histerectomie total, asociat cu extirparea marelui epiploon i evident citoreducie tumoral ct mai agresiv pentru formele avansate. Postoperator, conduita difer n funcie de stadiu. Pentru stadiile incipiente simpla observaie este suficient. Chiar i pentru forme mai avansate, n care ns, citoreducia este considerat optimal,
937

Cancerul ovarian

tratamentele adjuvante nu sunt necesare (18). Argumentul principal pentru aceast abordare este dat de caracterul histologic benign al metastazelor. Chimioterapia este indicat n stadiile avansate cu un debulking suboptimal, n cazurile cu microinvazie stromal sau n cazurile n care exist recidiv precoce. Tendina la recidiv precoce aduce n discuie posibilitatea unui cancer epitelial invaziv nediagnosticat. Din acest motiv FIGO(18) recomand o atenie deosebit din partea anatomo-patologului n vederea excluderii invazivitii. Recidivele vor fi tratate n principal chirurgical, chimioterapia fiind preferat pentru formele rapid progresive. Supravegherea acestor paciente urmeaz acelai pattern descris n partea general, cu observaia c intervalele dintre examinri pot fi mai largi. Antigenul CA125 se coreleaz semnificativ cu stadiul boli n formele seroase ale tumorilor borderline iar monitorizarea acestui marker are un rol n detectarea recurenei n formele agresive ale acestei tumori. Pacientelor care au fost supuse unei intervenii chirurgicale li se indic efectuarea anual a unei ecografii cu sonda endovaginal (14). Prognosticul este influenat de stadiul bolii, volumul tumoral rezidual i prezena microinvaziei stromale. TUMORI OVARIENE STROMALE Sunt relativ rare i i au originea n structurile stromale specializate ale ovarului (celulele granuloase, tecale, Sertoli-Leydig), respectiv n cele de susinere (fibrosarcoame). n majoritatea cazurilor sunt hormono-secretante, producnd: estrogeni i progesteron - tumorile de granuloas, androgeni tecoamele i tumorile cu celule Sertoli-Leydig sau concomitent estrogeni i androgeni ginandroblastoamele, tumorile cu celule Sertoli. Este ns important de reinut faptul c sunt descrise multe cazuri n care aceste tumori sunt nesecretante. Clasificare 1. Tumori de celulele granuloase i tecale: - Tumori de granuloas - Tumori tecale - Fibrosarcoame 2. Tumori Sertoli Leyding: - Tumori cu celule Sertoli-Leyding - Tumori ce celule Sertoli - Tumori cu celule Leyding 3. Ginandroblastoamele n 70 % din cazuri tumorile stromale provin din celulele de granuloas. n general au un grad relativ mic de malignitate, cu evoluie mai trenant i cu risc sczut de recidiv. Cile de diseminare sunt aceleai cu ale celorlalte tumori ovariene. Manifestrile clinice depind de hormonii secretai: sngerri uterine(sugestive cnd sunt juvenile sau n menopauz), respectiv semne de virilizare. Debutul lor este precoce, motiv pentru care, n formele secretorii diagnosticul este pus frecvent n stadiul I. Cele mai multe tumori stromale survin n postmenopauz. Diagnosticul se pune urmnd un scenariu similar celorlalte forme de cancer ovarian. innd cont de valenele secretorii ale acestor tumori, se vor face n plus evaluri hormonale (estrogeni, DHEAS, testosteron, 17-OH-Progesteron sau cortizol). n acelai sens, pentru a exclude alte surse hormonale tumorale se vor efectua explorri imagistice, avnd ca int principal glanda suprarenal.
938

Capitolul 63

Tratamentul este n principal chirurgical i const n histerectomie total cu anexectomie bilateral i citoreducie agresiv pentru formele avansate. Conservarea uterului i a ovarului contralateral intr n discuie la femei tinere cu tumori n stadiul I i dup ce s-a exclus un adenocarcinom de uter. Conduita postoperatorie nu este bine standardizat din cauza numrului redus de cazuri (impediment major pentru realizarea unor studii de amploare). n stadiile incipiente simpla supraveghere este suficient. Dei controversat, chimioterapia este recomandat totui pentru stadii mai avansate (24)(25). Radioterapia nu a mbuntit supravieuirea. Supravegherea postoperatorie urmeaz programul descris n partea general i este n principal clinic. Folosirea inhibinei ca marker tumoral pare a fi o soluie de viitor. Prognosticul este relativ bun, prin prisma diagnosticului stabilit precoce. Cel mai mare impact pe supravieuire l are stadiul bolii, pe plan secund aflndu-se aspectul histologic, dimensiunile tumorii restante (cazuri avansate) respectiv vrsta pacientei. Rata de supravieuire la 5 ani este de 90% pentru stadiul I. Recidivele, dei rare, pot s apar i dup 15-20 ani ( 25).

TUMORI DIN CELULE GERMINALE I ELEMENTE EMBRIONARE Sunt tumorile maligne ale vrstei tinere (n special sub 20 ani), reprezentnd 1% din toate tumorile maligne ale femeilor tinere. Provin din celulele germinale ale gonadei embrionare i sunt cunoscute ca tumori extrem de agresive, care rspund ns foarte bine la chimio i radioterapie. Nu au fost identificai factori de risc. Cel mai frecvent mod de prezentare al acestor tumori cuprinde, n ordinea frecvenei: dureri abdominale acute, dureri abdominale cronice, formaiune tumoral abdominal asimptomatic, metroragie, respectiv distensie abdominal. Distribuia tipurilor histologice este urmtoarea (25): Clasificare 1. Disgerminoame 48% 2. Nondisgerimoame (cancere embrionale) difereniere embrional teratoame 18% - mature - imature - mixte difereniere extraembrional - coriocarcinom < 1% - tumora sinusului endodermal (tumora saculuiYolk) 18% - carcinom extraembrional Diagnosticul pornete de obicei de la acuzele clinice i este confirmat pe baza examinrilor clinice i paraclinice consacrate (partea general). Dei vrsta pacientei, aspectul tumorii (tumori solide), respectiv prezena unor markeri serici particulari (HCG, AFP, LDH) orienteaz pentru tumori ale celulelor germinale, diagnosticul se va stabili cu rigurozitate doar dup examenul anatomo-patologic. Decizia interveniei chirurgicale, pregtirea preoperatorie sau paii privind stadializarea urmeaz acelai scenariu ca pentru orice tumor ovarian suspicionat de malignitate. Conduita terapeutic pentru tumorile germinale cunoate o serie de particulariti. Dei operaii conservatoare sunt indicate i n alte tipuri de cancere ovariene, numrul lor este totui foarte limitat, n primul rnd datorit vrstei la care apar i n al doilea rnd, datorit stadiilor avansate n care sunt surprinse.
939

Cancerul ovarian

Tumorile germinale se disting prin vrsta foarte tnr la care apar i mai cu seam prin rspunsul excelent la chimioterapie! n aceste condiii operaiile conservatoare vor fi indicate mult mai frecvent. Intervenia chirurgical va fi radical (histerecomie total, anexectomie bilateral, omentectomie, eventual citoreducie), n cazurile n care ambele ovare i uterul sunt afectate. Dac, n schimb, uterul i ovarul contralateral sunt indemne se va indica doar efectuarea unei simple anexectomii. Chiar i n eventualitatea diseminrii abdominale FIGO recomand o operaie conservatoare (18)!! Tratamentul adjuvant este esenial n tratarea acestor cancere. Dac pentru tumorile aflate n stadiul I cu grad de malignitate G1 chimioterapia nu a modificat supravieuirea (simpla supraverghere a fost suficient), toate celelalte stadii au necesitat tratament adjuvant cu ameliorarea spectaculoas a prognosticului. Asocierea Bleomicin + Cisplatin + Etopozid (BCE) s-a dovedit extrem de eficient devenind tratament de prim intenie (18)(24)(25) cu rat de supravieuire la 5 ani ce depete 80 % chiar i pentru stadii avansate. Dei sunt foarte sensibile i la radioterapie (cu precdere disgerminomul), tendina actual este de limitare a acestei abordri datorit efectului nefavorabil asupra funciei ovariene. Intervenia second-look este acceptat doar n situaii bine definite: - evidenierea unor structuri teratomatoase - mare volum tumoral rezidual naintea reinterveniei pacienta va urma 3-4 cure de citostatice. Supravegherea se face dup protocolul clasic, cu o atenie particular la markerii serici specifici acestor tumori. Astfel, cu ocazia fiecrei vizite se va efectua anamneza, examenul clinic. Prelevarea markerilor serici este lunar n primul an, la dou luni n cel de al doilea, la trei luni n cel de al treilea. la patru luni n cel de al patrulea, la ase luni n al cincilea an i ulterior anual. Evaluarea imagistic este indicat n cazul suspiciunilor clinice sau serologice de recidiv (18). Ritmul examinrilor trebuie intensificat n cazul pacientelor ce au urmat operaii conservatoare. Apariia recidivelor poate fi indicaie pentru reintervenie n cazul unor tumori bine localizate. Dac apar precoce (sub 6 sptmni) sunt probabil platinum rezistente i vor necesita alte clase de chimioterapice. Pentru cele aprute trziu se recomand reluarea formulei BCE . Prognosticul acestor tumori era extrem de rezervat naintea erei chimioterapicelor. n prezent rezultatele sunt excelente (mai ales pentru disgerminom), nu doar prin prisma supravieuirii ct i prin cea a prezervrii funciei reproductive. Disgerminomul Reprezint 2% din toate tumorile maligne ovariene. n majoritatea cazurilor (70%) este depistat n stadiul I, n perioada prepubertar, sub forma unei tumori pelviene cu cretere rapid, ce ajunge relativ frecvent la dimensiuni de 10-15 cm. Disgerminomul se prezint sub forma unor tumori solide cu suprafaa boselat i oarecum diferit de celelalte tumori germinale, poate fi bilateral (10-15% din cazuri). Microscopic se evideniaz celule mari, cu index mitotic crescut, dispuse n cuiburi separate prin septe conjunctive infiltrate limfocitar. Ponderea structurilor fibroase d consistena tumorii. Relativ frecvent asociaz i alte tipuri de tumori germinale, agravndu-i astfel prognosticul. Comportamentul acestui tip de cancer ovarian este similar celui al seminomului la brbat, cu extindere n principal pe cale limfatic n ganglionii pelvieni, paraaortici, mediastinali i supraclaviculari. Aproximativ 5% din disgerminoame survin la fete cu anomalii cromozomiale precum 45XY (sindromul de testicul feminizant, sindromul Sweyer) sau mozaicism 45X/46XY. n prezena cromozomului
940

Capitolul 63

Y se impune extirparea ambelor ovare, pentru c exist riscul degenerrii i a celuilalt ovar n gonadoblastom sau disgerminom. Dintre markerii tumorali, oarecum specific pentru disgerminomul pur este asocierea de valori ridicate ale hCG i CG. Prezena AFP sugereaz existena unor tumori mixte. Din punct de vedere terapeutic disgerminomul este foarte radiosensibil. Rata de vindecare prin tratament radiologic este foarte ridicat, cu o supravieuire de peste 90% la 5 ani n stadiul I i ntre 70-80% n stadii mai avansate. Cu toate acestea, chirurgia, de preferin conservatoare, rmne primul gest terapeutic. Biopsierea atent i detaliat este extrem de important n ce privete conduita ulterioar. Existena metastazelor la distan nu oblig la chirurgie radical (n msura n care uterul i ovarul contralateral nu sunt afectate), dar necesit o urmrire mult mai atent. Disgerminoamele mixte vor urma aceeai conduit ca i teratoamele maligne. Chimioterapia este la rndul ei foarte eficient n cazul disgermionoamelor, avnd n plus i avantajul meninerii funciei reproductive. Regimul chimioterapic agreat de cei mai muli oncologi este tripla combinaie de bleomicin, etoposide i cisplatin (24)(25). Tumorile non-disgerminomatoase Tumora sinusului endodermal mai este denumit tumora sacului Yolk pentru c provine din endodermul sacului Yolk. Este o tumor foarte rar, cu mare agresivitate. Cele mai multe din cazuri sunt unilaterale. Produce alfafetoproteina (AFP) care este un marker valoros pentru orientarea diagnosticului i mai ales pentru supravegherea postoperatorie. Carcinomul embrionar seamn cu tumora de sinus endodermal. Este foarte rar (5%) din tumorile germinale. n majoritatea cazurilor este unilateral i se recunoate n primul stadiu. Dozarea hCG arat valori ridicate n cele mai multe din cazuri. Teratomul imatur conine esuturi imature provenite din cele trei foite embrionare, ectoderm, endoderm, mezoderm. n structura lui se identific cel mai frecvent elemente neurale dar poate conine i cartilaj i esuturi epiteliale. Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate n stadiul I i afecteaz mai frecvent un ovar, cellalt prezentnd un chist dermoid benign (n 5% din cazuri). Tumora crete rapid i determin dureri pelviene. Tratamentul de elecie este extirparea tumorii urmat de chimioterapie ca pentru disgerminom. Exist posibilitatea convertirii unui teratom imatur ntr-unul matur dup chimioterapie. n acest caz o intervenie secondlook este justificat pentru a ntrerupe tratamentul (11). Coriocarcinomul de ovar poate fi gestaional sau non-gestaional. Coriocarcinomul gestaional este extrem de rar, 1:3,69 milioane de sarcini (10). Coriocarcinomul non-gestaional se dezvolt dintr-un teratom, ansa de a fi primar ovarian fiind de 1: 3,92 milioane femei (11). Distincia ntre coriocarcinomul gestaional i non-gestaional este foarte important din cauza prognosticulului mai prost n primul caz. Markerul hCG eare valori ridicate n toate cazurile de coriocarcinom, dar cu precdere n forma gestaional. Prognosticul acestor tumori este mult ameliorat prin introducerea chimioterapiei. Cei mai importani parametri sunt: stadiul bolii, volumul tumorii reziduale i graddingul tumoral (acesta din urm cu importan mai mare dect la alte tumori ovariene). TUMORILE METASTATICE OVARIENE Aproximativ 4-14% din tumorile ovariene sunt metastaze. Tumora de origine se gsete de obicei la nivelul tractului digestiv sau al snului. Tumorile Krukenberg sunt reprezentative pentru acest tip de cancer
941

Cancerul ovarian

ovarian, originea fiind n acest caz la nivelul stomacului, iar semnul histologic definitor - celulele n inel cu pecete. Sunt tumori bilaterale, prezena lor semnificnd un prognostic nefavorabil al tumorii primare. n multe situaii tumora primar este inaparent clinic. Rezultatul histologic oblig n aceste cazuri la o evaluare foarte atent cu accent principal pe sn i tubul digestiv. Intervenia chirurgical parcurge paii consacrai, cu observaia c, i n eventualitatea unui ovar contralateral aparent indemn, anexectomia este obligator bilateral. CANCERUL TROMPEI UTERINE Cancerele cu o astfel de localizare primar sunt extrem de rare, reprezentnd 0,1-0,5% din tumorile maligne ginecologice i fiind de cele mai multe ori confundate cu carcinoamele ovariene. n majoritatea cazurilor (peste 80%) tumorile trompei sunt de fapt metastaze. n acest sens, pentru a diferenia tumorile primare de cele metastatice, se recurge la urmtoarele criterii (enunate iniial de Hu i modificate de Sedlis) (26) : - tumora i are originea n endosalpinx - aspectul histologic reproduce epiteliul mucos al trompei - se obiectiveaz tranziia de la epiteliul benign la cel malign - ovarul i endometrul sunt n limite normale, iar n cazul n care prezint structuri tumorale, acestea sunt de dimensiuni inferioare celor evideniate la nivelul trompei. Fiind un tip de tumor foarte rar, nu au fost condiii pentru stabilirea eventualilor factori de risc i nici nu s-a putut elabora un sistem de screening. Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinoamul, sarcoamele sau tumorile mixte fiind excepionale. Modul de evoluie, respectiv de diseminare sunt foarte asemntoare celor ntlnite la cancerele epiteliale ovariene. Din acest motiv clasificarea propus de FIGO este practic identic celei a ovarului (27). Simptomatologia este deasemenea similar, avnd ns dou particulariti: - Durerilor pelviene apar relativ precoce din cauza distensiei exercitate asupra trompei de ctre procesul tumoral. - Sngerarera vaginal este ntlnit la aproape jumtate din pacientele cu acest diagnostic (26). Astfel, orice sngerare din menopauz n care chiuretajul cervical i endometrial exclud vreo patologie la acele nivele, ridic suspiciunea pentru o tumor de tromp. Suplimentar tabloul clinic cuprinde relativ frecvent o secreie vaginal apoas glbuie, care n mod oarecum caracteristic se poate accentua n momentul consultului (palparea anexei tumorale). Diagnosticul se pune relativ frecvent accidental, cu ocazia unei intervenii chirurgicale pentru alt patologie. n formele simptomatice, n care examenul clinic obiectiveaz tumora anexial, explorrile paraclinice parcurg acelai traseu ca i pentru tumorile epiteliale ovariene. Intervenia chirurgical (incluznd stadializarea), conduita postoperatorie, respectiv modul de supraveghere se desfoar n aceleai circumstane cu cele descrise la cancerul ovarian, cu dou amendamente: - Din cauza bilateralitii, operaiile conservatoare nu sunt ncurajate nici mcar n stadii incipiente St Ia, G1. - Apendicectomia se asociaz de rutin (18) Prognosticul este mai prost dect cel al cancerului ovarian.

942

Capitolul 63

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Salazar H, Godwin AK, Getts LA.et al Spontaneous transformation of ovarian surface epithelium and biology of ovarian cancer. Ovarian Cancer 3 (Sharp F, Mason P, Blakett T, Berek JL) Chapman & Hall Medical.London UK pp:145-156. Skomedal H, Kristensen GB et al TP53 protein accumulation and gene mutation n relation to overexpression of MdM2 protein n ovarian borderline tumors and stage I carcinomas. J. Pathol. 1997;181:158-165. Olson SH, Mignonel L et al Symptoms of ovarian cancer. Obstet. Gynecol. 2001; 98(2):212-7. Aslam N, Banerjee G, Carr JV et al. Prospective evaluation of logistic regresion models for diagnosis of ovarian cancer. Obstet.Gynecol 2000; 96(1):75-80. Drescher C, Holt SK, Anderson MR. Reported ovarian cancer screening among a population-based sample n Washington state. Obstet Gynecol 2000; 96(1):70-4. Ghilezan N, Peltecu G, Munteanu I Tumorile epiteliale ale ovarului. Ghid terapeutic. Radioterapia i Oncologie Medicala. 2003; IX(1): 57-62. Modesitt SG, Tortolero-Luna S, Robinson JB et al Ovarian and extraovarian endometriosis-associated cancer.Obstet. Gynecol 2002; 100(4): 788-95. Cooper BC, Sood AK, Davis Ch S Preoperative CA125 levels. An independent prognostic factor for epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2002; 100(1): 59-64. Zalel Y, Piura B, Elchalal U et al Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors in young females, Int J Gynecol Obstet 1996;55(1):1-11. Axe SR, Klein VR, Woodruff - Choriocarcinoma of ovary. Obstet. Gynecol. 1985;66:11. DiSaia PJ, Saltz A, Kagan AR Chemotherapeutic retroconversion of immature teratoma of ovary. Obstet. Gynecol 1977;49:346. Turner HB, Douglas WH, Gladding TL Choriocarcinoma of ovary Obstet Gynecol 1969; 24: 218 Buttin B, Hrzog TJ, Powell Ma et al Epithelial ovarian tumors of low malignant potential. The rol of mocroinvasion. Obstet. Gynecol; 2002; 99(1): 11-7. DiSaia P., Creasman W., Epithelial Ovarian Cancer . Clinical Gynecologic Oncology 6th Eds Mosby 2002 Omura GA., Brady MF, Homesley HD, Yordan E., et al. Long term follow-up and prognostic factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group experience. J. Clin. Oncol. 1991 9 (7) 1138: Scheuler JA., Cornelisse CJ Prognostic factors in well differentiated early stage epithelial cancer. Cancer 1993 71 (3) 1138: Zanetta G., Chiari S., Rota S., Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of chilbearing age. Br J obstet Gynecol. 1997 104 (9) 1030: Staging Classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers by FIGO Comitee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Comittee. Second Edition, Nov 2003 Chen D., Schwartz PE., Evaluation of CA125 levels in differentiating malignant from benign tumors in patients with pelvic masses. Obstet. Gynecology, 1988 72 23: Zoung Rc., Walton LA., et al., Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomised trials. N. Engl. J Med. 1990 322 (15) 1021: Mcguire WP., Hoskins WJ., Brady MF., et al. Cyclophosphamide and Cysplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer N Engl. J Med 1996 334 (1) 1: Aobo K., Adams M., Adnit P., et al. Chemotherapy in advanced ovarian cancer : four systematic meta-analysis of individual patient data from 37 randomised trials .Advanced Ovarian Cancer Trialistts Group Br J Cancer 1998 :78 (11) 1479: Nguyen HN., Averette HE., et al., National survey of ovarian carcinoma The impact of physicians speciality on patients survival. Cancer 1993 72 3663: Schumer ST., Cannistra SA., Granulosa cell tumors of the ovary. J Clin Oncol. 2003 21 (6) 1180: DiSaia P., Creasman W., Germ cell, stromal and other ovarian tumors Clinical Gynecologic Oncology 6th edition Mosby 2002 Nordin Primary carcinoma of the fallopian tube : A 20-year literare review Obset and Gyne Surv 1994 49 (5) 349: ... Practice guidelines : fallopian tube cancer Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Guidelines Oncology 1998 12 (2) 287:

23. 24. 25. 26. 27.

943

Patologia vulvar neoplazic

Capitolul 64

PATOLOGIA NEOPLAZIC VULVAR

F. Stamatian

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL LEZIUNILOR NEOPLAZICE VULVARE PREINVAZIVE

Modificrile epiteliale scuamoase displazice localizate la nivelul vulvei se prezint n stadii variabile de transformare i sunt identificate i clasificate ca i VIN. Chiar dac exist diferene semnificative fa de cancerul cervical nu poate fi negat analogia dintre cele dou entiti. n funcie de originea lor se descriu neoplazii intraepiteliale scuamoase i nescuamoase, care sunt grupate n felul urmtor: Neoplazii intraepiteliale scuamoase: 1. scuamocelulare: o VIN 1 displazie uoar o VIN 2 displazie medie o VIN 3 dislpazie grav 2. nescuamocelulare: boala Paget (intraepitelial); melanomul in situ. Recent, cu ocazia ultimului Congres Mondial al ISSVD 2001, a fost propus o nnoire a criteriilor de clasificare a VIN: ipoteza prevede clasificarea neoplaziilor vulvare intraepiteliale n dou grupe: nedifereniate i bine difereniate. Clasificarea n 3 stadii cresctoare a VIN depinde de caracterul morfologic al leziunilor care cuprind stadii i adncimi diferite ale esutului malpighian, pe lng faptul c prezint stadii avansate de atipie celular i structural. Este important de reinut c adncimea epiteliului afectat, independent de localizarea leziunii, nu depete niciodat 2 mm (Benedet citat de 1). Diferena major care le separ de leziunile analoage prezente pe colul uterin (CIN) este reprezentat de faptul c la nivel vulvar nu a fost posibil demonstrarea unei adevrate uniti biologice a leziunilor i, mai ales, o identificare precis n termeni de constante tumorale precursoare. Elementul comun este reprezentat de rolul aproape sigur cauzal, att la nivel cervical ct i vulvar, al HPV. La nivel vulvar, HPV, dei nu este o constant a leziunilor intraepiteliale, este frecvent evideniat prin metode de diagnostic biomoleculare (hibridizare, polymerase chain reaction) n diferitele stadii ale VIN. Lund n considerare acest fapt precum i anumite particulariti clinice i epidemiologice VIN sunt ulterior clasificate n 3 subgrupe: 1. VIN 1 2 asociat cu HPV 2. VIN 1 2 asociat cu hiperplazia scuamoas 3. VIN 3, carcinom in situ (CIS). Primele dou subgrupe, n funcie de caracteristicile lor morfologice, sunt cele care ar intra n ultima propunere de clasificare a VIN nedifereniate i VIN difereniate. VIN 1 2 ASOCIATE CU HUMAN PAPILLOMA VIRUS (VIRUSUL VERUCILOR) Acest grup de neoplazii intraepiteliale este frecvent diagnosticat la paciente tinere i face adesea parte dintr-un complex de localizri genitale virale numit Sindrom al Aparatului Genital Inferior cauzat de
944

Capitolul 64

HPV. Localizarea cea mai frecvent este n mucoase (vestibul, labiile mici, comisura posterioar) iar leziunile sunt aproape ntotdeauna multiple i multifocale n form de hart geografic. Aceste afeciuni sunt aproape ntotdeuna asimptomatice i sunt descoperite din greeal n timpul unui examen clinic. Examinarea vulvoscopic este indispensabil pentru identificarea lor i este recomandat n special pacientelor care au fost diagnosticate cu leziuni virale, n special cu condiloame, la nivel vaginal sau cervical. De aceea vulvoscopia trebuie ntotdeauna s fie efectuat n cazul unei paciente cu o patologie cunoscut sau suspect de HPV al aparatului genital inferior. ntruct sunt deseori ntlnite n contextul unor condiloame plate sau acuminate, cu care se confund uor la un simplu examen cu ochiul liber, aceste neoplazii superficiale intraepiteliale sunt considerate de numeroi autori ca fiind diferite de procesul neoplazic evolutiv. Aceste interpretri sunt confirmate de o tendin, chiar dac nu generalizat, de regresie spontan ntr-un mare procent de cazuri. Aspectul vulvoscopic, dup aplicarea de acid acetic 5%, cuprinde zone de epiteliu alb, uneori ngroat i hipecheratinizat, cu margini nuanate i neregulate, uneori cu proprietile pe care le au i anomaliile vasculare neregulate. Anomaliile histologice sunt n principal atipia citologic, n timp ce esuturile nu prezint modificri de relief. Identificarea de HPV n asemenea cazuri, care n trecut era posibil doar prin metode complexe i scumpe de cercetare biomolecular, se poate obine cu kituri de hibridizare care folosesc material citologic i demonstreaz prezena aproape constant a serotipurilor virale cu risc neoplazic sczut. Totui, chiar i dup demonstrarea acestor particulariti HPV n leziuni, nu se exclude posibilitatea transformrii n leziuni mai grave sau mrirea zonei afectate. Terapia de elecie este reprezentat de ablaia leziunilor care, datorit caracteristicilor lor morfologice, a localizrii lor pe mucoase i a vrstei mici a pacientelor trebuie s fie ct mai conservativ i personalizat. O metod bun este vaporizarea cu ajutorul Laserului CO2, lundu-se n considerare profunzimea aciunii de distrugere dorit. Aceast metod este criticat pentru c se pierde posibilitatea unei evaluri histopatologice a leziunilor i identificarea celor de grad avansat sau care ncep sa fie invazive. n acest sens au fost efectuate studii care au confruntat metoda de distrugere prin Laser cu cea excizional, concluzia fiind c trebuie folosit aceasta din urm (1). Rezultatele au artat procente mai bune de vindecare dup un singur tratament i au identificat n urma examenului histopatpologic al piesei operatoriii 12% leziuni invazive neidentificate cu prima metod (1). i metoda exciziei cu ans (LEEP) reprezint o opiune terapeutic valabil n aceste cazuri. Prezint avantajul unui cost sczut al operaiei iar medicul care opereaz nu are nevoie de mult instruire. Compararea LEEP cu Laserul CO2 nu a evideniat diferene semnificative ntre cele 2 metode, cu excepia dimensiunii leziunii care trebuie tratat i care, dac depete suprafaa de 6 cm2, rspunde mai bine la tratamentul cu Laser CO2. VIN 1 2 ASOCIAT CU HIPERPLAZIA SCUAMOAS Aceste leziuni se diagnosticheaz mai uor la grupele de vrst mai naintate i n special la femeile aflate la peri sau postmenopauz. Hiperplazia scuamoas, care apare pe fondul unei distrofii cronice, condiioneaz apariia unei simptomatologii caracterizat de prurit continuu i grav care devine la rndul su cauza scrpinatului cronic i al meninerii sau agravrii leziunilor intraepiteliale. Localizrile anatomice afectate sunt frecvent cele cutanate (labiile mari i perineul). Leziunile sunt adesea extinse i cuprind uneori ntreaga regiune vulvar. Simptomatologia pronunat st la baza consultaiei medicale i a diagnosticului. n aceste cazuri vulvoscopia, chiar dac este util, nu este indispensabil, ntruct aspectul clar hipercheratos, ridicat i leucoplazic trece cu greu neobservat i este uor de vizualizat. Examenul histologic va arta atipie celular uoar sau medie ntr-un context de hiperplazie epitelial grav, fr caracteristicile tipice ale infeciei cu HPV. Fiind parte dintr-un proces inflamator reactiv cronic, aceste neoplazii intraepiteliale specifice nu prezint regresie spontan ci tendin de a se transforma chiar i ntr-o neoplazie invaziv, mai ales n cazul pacientelor mai n vrst i n lipsa unui tratament adecvat al aspectului hiperplazic. Prima alegere terapeutic trebuie s fie cea medicamentoas. Se folosesc corticoizi locali chiar i pentru perioade
945

Patologia vulvar neoplazic

medii sau lungi (1 3 luni). Aceste molecule sunt eficace n vindecarea hiperplaziei epiteliale; chiar i atipiile rspunznd uneori complet la tratament. Un control dup tratament executat corect este fundamental, precum i examenele bioptice periodice avnd n vedere riscul de transformare n neoplazii. n cazul n care afeciunea neoplazic intraepitelial persist la sfritul terapiei medicamentoase, este necesar un tratament excizional adecvat, nsoit de evaluarea histopatologic a piesei operatorii, ntruct, avnd n vedere frecventa extindere linear a leziunii nu trebuie uitat posibilitatea unor focare izolate de invazie stromal. n astfel de cazuri i n absena echipamentelor Laser CO2, tehnica chirurgical skinning vulvectomy reprezint o alternativ viabil. VIN 3, CARCINOM IN SITU Diagnosticul de VIN 3, pe lng faptul c este cel mai important din punctul de vedere al diagnosticrii precoce a afeciunilor neoplazice, este i cel mai relevant i mai puin codificabil, ntruct aceste leziuni sunt extrem de diversificate sub toate aspectele caracteristice: epidemioloic, biologic, clinic, simptomatologic. VIN 3-CIS al vulvei se manifest n acelai mod la orice vrst, doar c leziunile corelate cu HPV caracterizeaz femeile tinere, n timp ce cele care nu sunt asociate virusului apar la grupe de femei mai n vrst. n ultimii ani, desfurarea epidemiologic a infeciei cu HPV, care a cptat atributul unei boli endemice n special n rile occidentale, a determinat scderea vrstei de inciden major a VIN 3 CIS. n acest sens Jones (citat de 1) a evideniat faptul c n ultimii 20 de ani s-a format o subgrup de paciente sub 50 de ani afectate de carcinom invaziv al vulvei care s-a dezvoltat n urma unei neoplazii intraepiteliale de grad mediu. Totui, din punct de vedere biologic, prezena HPV la aceste leziuni reprezint un element prognostic pozitiv, dat fiind faptul c leziunile corelate cu HPV prezint o oncogenicitate redus i posibilitatea de regres spontan ntr-o aa msur nct semnificaia lor neoplazic este considerat de unii autori ca fiind doar teoretic. n particular, cea mai mare posibilitate de regres spontan, descris n decursul a 10 luni, a fost observat la femei tinere, cu infecii genitale cu HPV n antecedente i cu leziuni multifocale. Pe baza acestor observaii, n cadrul CIS al vulvei se identific dou entiti patologice distincte pe plan clinic: o varietate definit bowenoide i una definit bazaloide. Prima, care poart numele de boala lui Bowen sau papuloze bowenoide, cuprinde acele leziuni prezente la vrste tinere, asociate cu HPV, multifocale i vrgate din punct de vedere clinic, cu localizare frecvent mucoas. Este deseori asociat cu alte leziuni virale ale aparatului genital inferior i are prognostic favorabil. A doua apare la o vrst mai naintat, nu este legat de infecia cu HPV, clinic se prezint mai uniform i consta intr-o leziune izolat cu localizare cutanat; are prognostic mai prost ntruct este considerat o leziune precanceroas care tinde s se transforme n carcinom scuamos celular invaziv. Simptomatologia nu este o caracteristic distinctiv a acestor leziuni, ntruct n cel puin 50% din cazuri pacientele nu acuz nici o dereglare iar diagnosticarea este ntmpltoare. n restul cazurilor simptomul principal este pruritul, rareori durerea sau scurgerile sangvinolente. Aspectul clinic i cel vulvoscopic sunt extrem de diversificate, putndu-se ntlni practic toate posibilitile macroscopice: leziuni albe, roii sau hiperpigmentate, n general elevate i hipercheratinizate, des cu aspect de veruc, uneori aflate n zone cu atrofie genital. De acea trebuie efectuate biopsii multiple care, pe lng faptul c furnizeaz un corect mapping al leziunilor, reduc i riscul de apariie al altor neoplazii invazive. Acesta din urm este cu sigurant argumentul cel mai delicat al diagnosticrii cu VIN 3 CIS, ntruct neidentificarea unei leziuni invazive duce la o substadializare a bolii care va duce la o nrutire a prognosticului i dificulti n gsirea unui tratament eficace. Leziunile intraepiteliale de gradul 3 sunt frecvent ntlnite la marginea leziunilor neoplazice invazive ale vulvei. Terapia de elecie este cea chirurgical - excizional. Aceasta se poate obine prin folosirea tradiionalului bisturiu cu lam sau, n special n cazul leziunilor polimorfe i multifocale care afecteaz femeile tinere, prin excizia cu Laser CO2 care permite obinerea de rezultate cosmetice dintre cele mai bune
946

Capitolul 64

fr a compromite evaluarea histopatologic corect a piesei operatorii. Varianta din urm rmne i astzi cea mai important n diagnosticarea corect a unui CIS vulvar: n literatur exist multe dovezi c posibilitatea de a evidenia invazia stromal dup excizii chirurgicale sau laser fcute pentru VIN 3 este foarte ridicat. Este util de menionat c un procent de 20 25% din VIN 3 sunt asociate cu o displazie de grad variabil a colului uterin (CIN). De aceea aceste paciente trebuie supuse unor investigaii aprofundate i corecte a aparatului genital distal. n ultimii ani au aprut studii care au aprofundat aspecte noi ale biologiei leziunilor preinvazive ale vulvei i care au deschis noi orizonturi de investigare i au adugat noi cunotine i interpretri. Riscul invaziei oculte i al transformrii n neoplazie par s fie legate de instabilitatea genetic i de pierderea de heterozigoi n cazul leziunilor VIN 3. Spre deosebire de carcinomul vulvar invaziv, leziunile intraepiteliale n stadiu avansat (ViN 3 - CIS) nu prezint o expresie semnificativ a markerului imunohistochimic Ki-67 i nici o expresie marcat a proteinei p53, n timp ce neoangiogeneza promovat de VEGF vascular endothelial growth factor - n neoplaziile intraepiteliale reprezint un stimul pentru dezvoltarea leziunilor. Se experimenteaz noi strategii terapeutice n special cu scopul de a reduce morbiditatea chirurgical, distrugerea esuturilor i consecinele cosmetice i funcionale n cazul femeilor tinere. O ipotez terapeutic studiat recent este terapia fotodinamic care exploateaz utilizarea local de acid 5aminolevulinic, urmat de iradiere laser (metod folosit deja pe scar larg n tratamentul neoplaziilor cutanate necorelate cu HPV). Rezultatele acestei abordri terapeutice sunt optimiste. BOALA PAGET VULVAR Localizarea la nivel vulvar a formei extramamare a bolii Paget nu este o raritate. Celulele Paget sunt o varietate rar de difereniere a celulelor epidermice primare. Ele se pot gsi izolate sau grupate n cuib n straturile intermediare ale epiteliului sau n anexele cutanate, n principal n glandele apocrine. Boala se manifest n general la vrsta postmenopauzei, este localizat n zonele cutanate i determin o simptomatologie caracterizat de prurit insistent, chiar dac nu de mare intensitate. n general boala Paget vulvar se comport clinic i biologic ca i un CIS, alteori poate s fie prima manifestare a unui adenocarcinom invaziv al anexelor glandulare vulvare, motiv pentru care diagnosticul diferenial este obligatoriu. Deseori localizarea vulvar a bolii Paget nu este o manifestare izolat existnd un fond neoplazic difuz, n special de tip glandular: este frecvent prezena n acelai timp a unor neoplazii colorectale, a unui adenocarcinom cervical, al pelvisului renal sau al snului. Incidena acestor asocieri neoplazice este n literatur de pn la 45% din cazuri. Din punct de vedere structural, n esuturile cu Paget s-a demonstrat o caren semnificativ de receptivitate pentru estrogen i progesteron, n timp ce exist o concentraie mrit de receptori pentru androgen. Aspectul clinic este de leziune singular sau multifocal, de culoare roiatic, cu aspect de eczem, deseori elevat. Sunt uneori prezente zone hipercheratinizate cu margini bine determinate. Acest aspect macroscopic, asociat cu pruritul, este frecvent interpretat greit ca fiind o micoz. Lipsa de rspuns la terapia antimicotic aduce pacientele la o nou consultaie, moment n care executarea unei biopsii este obligatorie. Diagnosticul se bazeaz pe prezena de celule Paget la nivelul epiteliului. Dei celulele Paget sunt prezente preponderent n starturile intradermice i n cele profunde ale epiteliului, diagnosticul se poate pune i printrun brushing citologic al suprafeei vulvoperineale. Terapia de elecie este reprezentat de excizarea leziunilor, prin chirurgie tradiional sau prin metode alternative precum Laser CO2. Incidena recidivelor este foarte mare chiar i la distan de leziunea primar, aceasta fiind o caracteristic specific a bolii. De aceea controlul post-operator al acestor paciente nu trebuie ntrerupt. Este interesant de subliniat c recidivele pot aprea chiar i dup muli ani de la tratamentul iniial chiar la nivelul fragmentului miocutanat folosit pentru reconstruirea defectului de esut vulvar. A fost evideniat i o form invaziv superficial de cancer extramamilar Paget la nivel vulvar
947

Patologia vulvar neoplazic

(invazie stromal < 1mm) care nu prezint diferene de prognostic i tratament fa de forma intraepitelial; neprezentnd tendine de formare a metastazelor n ganglioni sau la distan. Asocierea Bolii Paget cu neoplazia invaziv oblig la executarea unei vulvectomii cu limfadenectomie inghino-femural bilateral, completat ulterior de radioterapie. MELANOM IN SITU Vulva prezint frecvent zone cu pigmentare de melanin alterat, deseori asociate cu zone distrofice precum lichen scleros dar care nu au semnificaii neoplazice. Criteriile clinice tradiionale pentru diagnosticarea melanomului malign (aspect, margini, culoare, dimensiuni) sunt valabile i la nivel genital. Melanomul n situ este ntlnit ocazional, reprezentnd un procent mic n cazuisticile publicate n literatur. Se poate prezenta n toate variantele macroscopice ale melanomului - nodular, lentiginos, superficial, i este echivalentul melanomului malign clasificat de Clark ca fiind de grad 1 i considerat de Breslow mai mic de 1 mm grosime. Rareori este prezent sub forma apigmentar la femei mai n vrst cu distrofie vulvar avansat. Trebuie inut cont de faptul ca ntr-un procent mare de leziuni hiperpigmentate, n circa 25%, diagnosticul este de VIN 3 scuamocelular. Mai mult de jumtate din leziuni apar n zone alopecice, 15% n zone piloase, n timp ce procentul rmas poate s apar n zone comune. Dac diagnosticul este suspectat se recomand o biopsie excizional (wide local excision) cu respectarea criteriilor fundamentale care prevd margini ample de esut sntos la periferia leziunii pigmentate. Pentru forma in situ marginile de rezecie fr semne de boal sunt de 1cm. Dac se respect aceste criterii prognosticul la 5 ani este mai mare de 90%.

CARCINOMUL VULVAR: DIAGNOSTIC I TRATAMENT

DIAGNOSTIC Neoplazia vulvei apare la vrste naintate, peste 80% din cazuri fiind nregistrate la paciente aflate n decadele VI VII de via. Reprezint un segment redus din patologia oncologic genital, contabiliznd doar 4% din cancerele genitale. Se manifest printr-o simptomatologie nespecific, astfel nct diagnosticul se pune cel mai adesea trziu, n prezena unui tablou clinic caracterizat de invazie local extins. n majoritatea cazurilor simptomul cel mai important (i care determin adresarea la medic) este reprezentat de prurit. Alte manifestri (de tipul hemoragiei genitale) sunt rar ntlnite. La examenul obiectiv, leziunile neoplazice vulvare prezint o mare variabilitate n modul de prezentare. Localizarea, n ordinea invers a frecvenei este urmtoarea: labiile mari, labiile mici, zona periclitoridian, comisura posterioar. Macroscopic leziunile pot fi exofitice (cel mai frecvent) sau de tip ulcerativ. 90% din aceste tumori sunt de tip scuamos restul fiind adenocarcinoame, melanoame, carcinom cu celule bazale. Este important de reinut faptul c melanoamele trebuie raportate separat, deoarece vor urma o conduit distinct (similar melanoamelor cutanate). n circa 10% din cazuri se observ existena mai multor centre ale neoplaziei. Asocierea cu leziuni preinvazive precum VIN sau lichen scleros apare frecvent. n contextul asocierii cu HPV se speculeaz ideea existenei a dou tipuri de cancere vulvare: Tipul HPV pozitiv caracterizat prin vrsta relativ tnr de apariie (sub 50 de ani), caracterul multifocal i absena formrii de keratin. Tipul HPV negativ apare la femei n vrst, frecvent asociat cu inflamaia vulvar cronicizat, caracter monofocal i tendin la formarea de keratin (2). n prezena unei simptomatologii care corespunde tabloului clinic prezentat mai sus se impune o procedur adecvat de diagnosticare ce pornete de la examenul clinic.
948

Capitolul 64

O examinare direct atent poate s releve leziuni vulvare de posibil natur neoplazic; examinarea trebuie extins la ntreaga regiune perineal pentru a scoate n eviden noduli, zone depigmentate sau hiperpigmentate, suprafee plate sau elevate. Palparea permite stabilirea de raporturi ntre leziuni, esuturile nconjurtoare i straturile profunde. Trebuie nregistrat prezena de infiltrri n straturile musculare i fasciale i n cazul neoplaziilor avansate, eventuala extindere la structurile osoase. Odat nregistrat aspectul clinic i morfologic al leziunilor, urmeaz verificarea histopatologic a tuturor zonelor suspecte prin intermediul biopsiei. Metode de biopsie Este important ca biopsia s prezinte o poriune de piele sntoas de lng leziune i o suficient cantitate de stroma subiacent, ntruct pe baza produsului recoltat anatomopatologul trebuie s poat stabili toate caracteristicile leziunii n ceea ce privete infiltrarea, profund sau superficial, prezena eventualelor leziuni asociate i delimitarea marginilor, pentru o clasificare adecvat. Pentru leziunile cu diametru mai mic de 2 cm este indicat o biopsie excizional cu extirparea unei margini sntoase de lng leziune de cel puin 1 cm (vezi mai jos). Trebuie respectate 2 criterii fundamentale indiferent de tehnic de biopsie folosit: Orientarea piesei operatorii Reprezentativitatea stromei Este util de subliniat c documentarea histopatologic a naturii leziunii este obligatorie chiar i n condiii clinice care sugereaz un tablou neoplazic cu infiltrri, care ar impune o terapie chirurgical radical. Nu exist nici un mod de screening pentru acest tip de cancer. n schimb se recomand o supraveghere clinic atent pentru pacientele cu antecedente personale patologice ce includ: cancerul cervical, cancerul vaginal sau VIN III. Stadializarea Modelul de proliferare al tumorii este n mare parte corelat cu caracteristicile histopatologice. Leziunile bine difereniate tind s se extind la suprafa cu invadarea minim a esuturilor de dedesubt. Din contr, leziunile anaplastice sunt profund invazive. Proliferarea dincolo de nivelul vulvei poate s intereseze esuturile nconjurtoare prin continuitate (uretra, vagin, anus) sau poate s aib loc pe cale limfatic cuprinznd ganglionii inghinali, femurali i n final pe cei pelvini. Proliferarea hematogen a acestei neoplazii este rar. Dup stabilirea naturii invazive a leziunii sunt recomandate urmtoarele proceduri pentru confirmarea stadiului clinic i pentru alegerea unei terapii adecvate (Tabelul 1): Examen citologic cervical; Examen colposcopic, pentru frecventa coexisten a leziunilor scuamoase in situ la nivelul vaginului i a colului uterin; Examene hematochimice de rutin; Radiografie toracic. n cazurile avansate n care examenul clinic le recomand: Tomografie computerizat de abdomen inferior pentru a cuta ganglioni pelvieni n cazul leziunilor care au condus la invazia ganglionilor inghinali; Citoscopie i rectoscopie (cu eventuale biopsii). Statusul ganglionar reprezint informaia cea mai important pentru prognostic i tratament. Prezena metastazelor n ganglionii inghinali micoreaz ansele de supravieuire independent de stadiul bolii. Dimensiunile tumorii i profunzimea invaziei sunt urmatoarele elemente de interes pentru prognostic, ele
949

Patologia vulvar neoplazic

fiind corelate cu riscul de metastazare i cu capacitatea de recidiv. Supravieuirea la 5 ani scade de la 91% pentru stadiu I, la 5% pentru stadiul IVB. Tabelul 64.1: Stadializarea clinco-chirurgical FIGO 1995
Stadiu 0 IA IB II III Carcinom n situ VIN 3 Tumor < 2cm limitat la vulv i/sau perineu, cu invazie stromal mai mic de 1mm*. Fr metastaze n ganglioni Tumora < 2 cm limitat la vulv i/sau perineu, cu invazie stromal mai mare de 1 mm*. Fr metastaze n ganglioni Tumora > 2 cm limitat la vulv i/sau perineu, fr metastaze n ganglioni Tumora de orice cu: extensie la 1/3 distal de uretr, i/sau vagin i/sau anus i/sau metastaze n ganlionii inghinali monolaterali Definiie TNM Tis T1a M0 T1b M0 T2 MO T1 M0 T2 M0 T3 M0 T3 M0 N0 N0 No N1 N1 N0 N1

IVA

Tumora care invadeaz 1 sau mai multe dintre urmatoarele structuri: 1/3 proximal de uretr, mucoas vezical, mucoas rectal, simfiz pubiana i/sau metastaze n ganglioni inghinali bilaterali

T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 N0-2 M0 T 1-4 N0-2M1

IVB

Metastaze la distan, inclusiv metastazele n ganglioni pelvieni

* = profunzimea invaziei se defineste ca i dimensiunea neoplaziei de la jonctiunea epitelialo-stromal a papilei dermice adiacente cea mai superficial, pn la profunzimea maxim a invaziei.

TRATAMENT Din caza deosebitei complexiti i a caracterului interdisciplinar a conduitei din cancerul vulvar se recomand ca toate demersurile privind evaluarea i terapia s se desfoare ntr-un centru teriar. Tratamentul standard al carcinomului vulvar este n principal chirurgical. n stadiile III i IV chirurgia este asociat cu tratamentul radiologic. Gradul de radicalitate trebuie hotrt n relaie cu cele mai importante variabile de prognostic, cum ar fi dimensiunile leziunii i statusul ganglionar. n ultimii ani, avnd n vedere consecinele psihosexuale i morbiditatea ridicat asociat cu vulvectomia radical standard, se observ tendina de a se prefera intervenii care conserv vulva, urmrindu-se doar excizia radical a tumorii. Astfel, recent a fost redefinit conceptul de lateralitate fa de leziune: sunt considerate tumori mediane tumorile localizate pe una dintre labiile mari i a crei margine medial ajunge la mai puin de 1 cm de linia median a vulvei. Dac aceast distan este mai mare de 1 cm leziunea este considerat lateral. n ceea ce privete formele avansate, stadiile III i IV, este util introducerea pacientelor n studii clinice controlate care evalueaz, pe lng chirurgie, impactul radiosensibilizanilor, al tratamentelor chimioterapeutice i al altor posibiliti terapeutice.
950

Capitolul 64

Leziuni n stadiul iniial Dei leziunile unifocale cu diametru mai mic de 2 cm i cu profunzimea invaziei mai mic de 1 mm (stadiul IA, microinvaziv) nu se ntlnesc frecvent, ele pot fi tratate prin simpla excizare bioptic cu condiia ca marginile libere s fie mai mari de 1cm. Datele din literatura internaional demonstreaz c n aceste cazuri selecionate metastazele n ganglioni lipsesc (<1%), limfadenectomia nefiind deci necesar (3). O trecere n revist a literaturii care ia n considerare leziuni <2cm cu profunzimea invaziei <5mm indic un procent de recidiv local de 7,2% dup rezecia radical a marginilor libere i 6,7% dup vulvectomie radical. Aceast diferen nu este semnificativ din punct de vedere statistic (4). Aadar, n caz de leziune vulvar cu diametru <2cm este recomandat biopsia excizional: dac evaluarea anatomopatologic o clasific ca fiind de stadiul IA nu este necesar nici indicat un tratament ulterior. Dac profunzimea invaziei depaete 5mm este necesar o exerez vulvar radical care ajunge la fascia inferioar a diafragmului urogenital. ntruct recidiva n ganglioni este asociat cu o rat foarte mare a mortalitii, toate pacientele diagnosticate cu tumori T1b i T2 ar trebui sa fie supuse unei limfadenectomii inghino-femurale radicale, unilateral n caz de leziune lateral i bilateral dac leziunea este median. Trebuie subliniat ca radicalitatea este legat de marginile leziunii. Se conserv esut vulvar acolo unde este posibil, rezecia organului n sine nefiind scopul operaiei radicale. Astfel pentru stadiile T1b i T2 intervenia va consta n exerez tumoral radical i limfadenectomie inghino-femural prin 3 incizii separate. Se recomand ca n cazurile care au fost supuse limfadenectomiei unilaterale i la care rezultatul anatomopatologic a relevat metastaze n acest loc intervenia s se completeze cu limfadenectomie contralateral. Utilizarea tratamentelor chimioterapeutice neoadjuvante sau a protocoalelor radiochemoterapeutice concomitente doar n cazul leziunilor mai voluminoase (diametru >4 cm) i/sau avansate local rmne nc n faz de experimentare. Biopsia ganglionului santinel n prezent sunt n desfurare numeroase studii care cerceteaz posibilitatea i sigurana biopsiei ganglionului santinel n cancerul vulvar. Ganglionul santinel este definit ca i primul ganglion de drenaj al regiunii afectate de tumor: se presupune c statusul anatomopatologic al ganglionului santinel este reprezentativ pentru ali ganglioni regionali. Un rezultat negativ ar trebui sa indice absena metastazelor. Terapia adjuvant Pacientele n cazul crora examenul histopatologic demostreaz existena a mai mult de 2 ganglioni cu invazie microscopic, sau ganglioni cu invazie macroscopic sau depirea capsulei, trebuie s fie supuse unei radioterapii adjuvante inghino-femurale i pelvine (cel puin cei inferiori). Un studiu al GOG a demonstrat superioritatea iradierii acestor dou cmpuri comparativ cu limfadenectomia pelvian, perioada de supravieuire mrindu-se la 2 ani. Unii doctori prefer s nu renune la abordarea chirurgicala a ganglionilor pelvieni pentru a personaliza tratamentul radiologic ulterior. Pacientele cu ganglioni negativi sau cu o metastaz ganglionar intracapsular nu necesit radioterapie adjuvant ci doar follow-up. Radioterapia adjuvant vulvar este recomandat tuturor cazurilor n care nu este posibil obinerea de margini libere de cel puin 5 mm, sau exist invazie ganglionar ( >2, sau cu invazia capsulei).

951

Patologia vulvar neoplazic

Managementul cancerului vulvar precoce

Tumoare primar precoce

Leziune < 2 cm. Clinic fr metastaze ggl.

Leziune > 2 cm. Clinic fr metastaze ggl. Excizie local radical Limfadenectomie inginofemural

Biopsie

Invazie > 1mm

Invazie < 1mm

Excizie local radical Limfadenectomie inghinofemural unilateral exceptnd: leziunile mediane Afectarea labiei mici Ggl. pozitivi ipsilateral

Excizie local radical

Cancer vulvar avansat Toate pacientele diagnosticate cu tumori T3 i T4A i cu afectarea ganglionilor sunt considerate ca avnd o form de boal avansat. Acest subgrup reprezint circa 20% din cazurile studiate i se caracterizeaz printr-un procent ridicat de recidiv i de o abordare terapeutic dificil i nestandardizat, nsoit de un prognostic rezervat. n funcie de situaia clinic i de experiena medicului curant au fost descrise diverse opiuni terapeutice: Abordarea radical modificat: vulvectomie radical cu extinderea rezeciei la structurile adiacente afectate (uretrectomie subsfincteric, rezecia parial a sfincterului anal). Neoplaziile preclitoridiene care se extind n jurul meatului uretral fac necesar rezecia meatului i pentru o mai mare siguran, rezecia unei pri sau a ntregii uretre extradiafragmatice. n cazul neoplaziilor posterioare care cuprind perineul i ajung s ncercuiasc orificiul anal este necesar asigurarea unei margini de esut sntos prin excizarea parial a mucoasei anale i rezecia parial a marginii inferioare a muchiului sfincterian extern al anusului. Necesitatea de a obine margini de rezecie sntoase poate duce, n cazul acestui subgrup de paciente, la un procent ridicat de complicaii precum incontinena urinar i fecal. Trebuie avut n vedere recurgerea la chirurgia plastic reconstructiv pentru a acoperi pierderile de substan care survin n toate interveniile de mare amploare. Abordarea ultraradical: vulvectomie radical cu exenterez parial sau total. Este o intervenie chirurgical de mare amploare, indicat doar n cazuri de boal complet rezecabil, cu afectare ganglionar. Combinaie de chirurgie i radioterapie: tratament radiologic preoperator pentru reducerea leziunii urmat de intervenia chirurgical, eventual de mai mic amploare. Combinaie de radioterapie i chimioterapie aplicate concomitent: n prezent n faz de experimentare. Schema cel mai des utilizat prevede folosirea de mitomicin C i 5florouracil (1:21) n 2 cicluri, asociate cu 28-30 edine de radioterapie extern de 1,7-1,8 Gy/die. Acolo unde este
952

Capitolul 64

posibil se recomand intervenia chirurgical la terminarea tratamentului. S-au mai utilizat cisplatin i 5FU. Radioterapie exclusiv: n caz de contraindicaie absolut a tratamentului chirurgical sau a terapiilor integrate, iradierea paleativ vulvar, inghino-femural i pelvian mbuntete supravieuirea pe termen lung.

Pentru cazurile avansate de cancer vulvar FIGO recomand o abordare separat a tumorii primare respectiv a ganglionilor regionali. A. Iniial se va evalua clinic n ce msur exist ganglioni suspeci de invazie. Dac nu exist elemente clinice de alarm se va practica limfadenectomie inghino-femural bilateral. n cazul n care exist suspiciunea de interesare ganglionar se va recurge la biopsierea ganglionilor respectiv la evaluarea imagistic (CT) a ganglionilor pelvini. Dac nu exist interesare ganglionar (biopsic, imagistic) se va practica limfadenectomie inghino-femural. n caz contrar ganglionii transformai tumoral (invazie evident macroscopic) vor fi rezecai (n msura posibilitilor) iar ulterior se va recurge la radioterapie pelvic i inghino-femural. Evitarea limfadenectomiei totale n aceste situaii este justificat de riscul mare de dezvoltare a unor forme severe de limfedem prin efectul cumulat chirurgie ganglionar radical + radioterapie. B. Tratamentul tumorii primare urmeaz diseciei ganglionare . Dac este posibil rezecia tumorii cu margini libere fr afectare sfincterian, chirurgia excizional primar este varianta de preferat. n eventualitatea n care se preconizeaz diferite stome (digestive, urinare), se prefer iniial radioterapia urmat de rezecie chirurgical (n msura posibilitilor). Radioterapia local postoperatorie este indicat pentru cazurile cu margine liber sub 5 mm (4).

Managementul cazurilor cu suspiciune clinic de metastazare ganglionar

Suspiciune clinic de metastaz ggl. CT pelvin

Examen extemporaneu din ggl. suspect

Pozitiv Rezecie retroperitoneal a tuturor ggl. vizibili la CT

Negativ Limfadenectomie inghinofemural

Radioterapie

Peste 2 ggl. pozitivi sau diseminare extracapsular

Negativ sau pozitiv microscopic pe 1 ggl. Observaie

953

Patologia vulvar neoplazic

Managementul cazurilor cu metastaze ganglionare evidente

Ggl. fixai sau ulcerai

Operabili Rezecia tuturor Ggl. vizibili macroscopic sau la CT

Inoperabili Radioterapie chimioterapie preoperatorie

Radioterapie postoperatorie

Rezecia tuturor nodulilor reziduali vizibili macroscopic

Managementul cazurilor avansate

Tumoare primar avansat

Tumoare operabil fr stom

Tumoare operabil cu stom

Rezecie tumoral radical

Radio/chimioterapie preoperatorie

Marginile de rezecie

Rezecie cu margini de siguran

Pozitive

Apropiat (<5 mm)

> 5 mm

Radioterapie postoperatorie

Eventual radioterapie

Observaie

Boala metastazic Metastazele la distant apar rar, sunt localizate mai ales la nivel pulmonar, uneori la nivel hepatic i pleural. n general apar la pacientele cu boal local avansat i afectarea masiv a ganglionilor. Tratamentul recidivelor Factorii prognostici semnificativi din punct de vedere statistic pentru riscul de recidiv sunt dimensiunile tumorii, afectarea ganglionilor, invazia vascular i stromal. ansele de vindecare dup
954

Capitolul 64

recidiv privesc doar recidivele locale care pot fi abordate chirurgical. Recidivele pelviene supuse radioterapiei au un prognostic infaust. Primul obiectiv al unui follow-up este identificarea precoce a recidivelor perineale; examenul clinic atent fiind prima etap a programului de control dup tratament. n momentul depistrii unei recidive locale i/sau regionale este necesar excluderea prezenei unor localizri concomitente la nivelul pelvisului, plmnilor sau oaselor. n prezent nu exist dovezi c descoperirea de recidive la distan (care sunt asimptomatice) conduce la o mbuntire a ratei de supravieuire, ntruct nu exist tehnici terapeutice adecvate. n consecin diagnosticarea cu ajutorul tehnicilor imagistice este indicat doar pacientelor cu simptomatologie. n cadrul programului de control dup tratament sunt indicate trei controale n primii doi ani i dou controale pentru urmtorii trei ani.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Benedetti Panici P, Cutillio G, Patologia benigna e carcinoma della vulva Aggionamento permanente in Obstetrica e Ginecologia aug 2002 Vol 6 nr 2 13: Hording U, Junge J, Vulvar squamous cell carcinoma and papillomaviruses: indication for two different etiologies Gynecol Oncol 1994 52 241: Hacker NF, Berek JS, Individualisation of treatment for stage I squamos cell vulvar carcinoma Obstet Gynecol 1984 53 155: Burke W, Stringer CA, Radical wide excision and selective inguinal node dissection for squamos cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1990 38 328: FIGO Committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee Second edition Nov 2003

955

Cancerul vaginal

Capitolul 65

CANCERUL VAGINAL
I.V.Surcel, M. Surcel

Introducere Cancerul vaginal este o form foarte rar de tumor malign incidena acesteia fiind estimat a fi n jur de 0,7 la 100000 (1). n form primar reprezint mai puin de 1% din totalul cancerelor genitale. Pentru definirea cancerului vaginal este necesar urmtoarea meniune: orice tumor care depete vaginul i schimb ncadrarea, devenind cancer de col cu invazie vaginal, cancer vulvar .a.m.d. Suplimentar unii autori consider c existena unui cancer genital (tratat) n antecedente, oblig la circumspecie, tumora nou aprut fiind mai probabil o recidiv. n schimb metastazele vaginale sunt mult mai frecvente avnd ca i origine alte cancere genitale (cc. de col, cc. de vulv, cc. de corp uterin, sau boal trofoblastic) sau cancere ale unor organe vecine (uretr, vezic). Relativ frecvent, tumorile primare sunt precedate de leziuni benigne, cea mai des ntlnit fiind neoplazia vaginal intraepitelial (VAIN). Etiologia este necunoscut. Raritatea acestui tip de cancer mpiedic evaluarea unor eventuali factori favorizani. Cu toate acestea, frecventa concomiten cu cancerul cervical (chiar dac decalat n timp) face probabil existena unui agent carcinogen comun (virus papiloma). n acelai context a fost incriminat i iradierea pentru un presupus efect carcinogen pe care l-ar avea asupra epiteliului vaginal. Deasemenea a existat suspiciunea c expunerea in utero la dietilstilbestrol ar fi un factor de risc, mai ales pentru adenocarcinoame(1,2). Istorie natural Punctul de plecare cel mai frecvent pentru acest tip de cancer l reprezint peretele posterior al treimii superioare a vaginului. Tipul histopatologic preponderent este cel scuamos (90-95%), restul fiind adenocarcinoame cu celule clare, melanoame maligne sau rabdomiosarcoame (sarcom botrioid). Forma de prezentare poate fi exofitic sau endofitic(4). Tumora disemineaz n primul rnd prin extensie direct la esuturile din jur, invazia vezicii urinare, a uretrei sau a rectului fiind etape previzibile. Diseminarea limfatic este frecvent i relativ precoce, interesnd n principal ganglionii pelvini (dreneaz treimea superioar a vaginului), pe plan secund aflnduse ganglionii inghino- femurali (dreneaz trerimea inferioar a vaginului). Metastazarea sanguin este neobinuit, chiar i pentru forme locale avansate(2). Modul de prezentare clinic este asemntor cancerului de col: sngerare la contact sexual, respectiv leucoree. n formele avansate, cu invazie local important, pot apare simptome urinare sau digestive. Momentul de apariie este deobicei plasat n menopauz. Excepie de la aceast regul fac adenocarcinoamele cu celule clare, ce apar la adolescente i au prognostic bun (80% la 5 ani) i mai ales sarcoamele botrioide, prezente la fetie pn la 6 ani i care din pcate au un prognostic foarte prost. Clasificarea cancerului vaginal (FIGO) Stadiul I : Tumor limitat la peretele vaginal Stadiul II : Tumora invadeaz esutul subiacent fr s ating ns pereii pelvini Stadiul III : Tumora atinge peretele pelvin
956

Capitolul 65

Stadiul IV : Tumora depete pelvisul sau invadeaz mucoasa organelor nvecinate IV a : Invazia vezicii sau a rectului IV b : Invazie la distan Diagnosticul parcurge n linii mari aceleai etape ca i la cancerul de col uterin. Pentru leziunile de tip displazic (VAIN), un element important n diagnostic l reprezint citologia, eventual cu rol screening, urmat apoi de colposcopie (acelai rol ca i n cancerul cervical) i n cele din urm de biopsie. innd cont de frecventa asociere a cancerului de col, pare extrem de logic introducerea pacientelor, care au suferit o intervenie radical, ntr-un program de screening citologic. Pentru orice tumor vaginal evideniat la examenul cu valve, ce ridic suspiciunea unui proces neoplazic biopsia va fi obligatorie. Formele invazive vor parcurge evaluri paraclinice suplimentare pentru stabilirea operabilitii (Rx pulmonar, urografie sau alte explorri atunci cnd exist simptome sugestive cistoscopie, rectoscopie-) respectiv a statusului biologic (probe hematologice, coagulogram, probe hepatice i renale). Conduita terapeutic se adapteaz n funcie de stadiul bolii, localizare i vrsta pacientei. Tratamentul chirurgical este de obicei evitat din cauza proximitii unor organe (vezic, uretr, rect) ce ar putea fi afectate n timpul interveniei. n aceste condiii indicaiile chirurgiei sunt limitate la cteva situaii, bine definite. Pentru leziuni de dimensiuni mici, aflate n stadiul I, localizate pe peretele posterior n treimea superioar a vaginului se poate tenta Histerectomie total, radical (cu excizia treimii superioare a vaginului) i limfadenectomie pelvian (ganglionii sunt frecvent afectai, chiar i n acest stadiu) (3). Pentru o tumor aflat deasemenea n stadiul I, cu localizare distal (aproape de vulv, dar fr s o ating), rezecia tumorii evident n asociere cu o rezecie parial de vulv, respectiv biopsie ganglionar inghinal, poate fi o variant terapeutic. n formele avansate, n care s-au constituit fistule vezico-vaginale sau vezico-rectale, se poate realiza exenteraia pelvin. Evident, pentru aceast intervenie este necesar excluderea invaziei organelor intraabdominale. Chirurgia se poate constitui ntr-o alternativ n cazurile de recidiv dup tratament primar radiologic. Femeile tinere n stadii curabile, la care se ncearc intervenii ct mai conservatoare (doar rezecia tumorii), va fi necesar limfadenectomia pelvian, respectiv pexia ovarian atunci cnd se preconizeaz radioterapia extern. n cazurile cu rezecie vaginal foarte extins se recomand o neoplastie de vagin. De obicei rezultatele chirurgicale sunt modeste (supravieuire inferioar radioterapiei, i un risc de recidiv local mai mare) (4), necesitnd tratament adjuvant. Radioterapia este varianta preferat pentru marea majoritate a acestor tipuri de cancer, att prin prisma eficienei ct i a impactului funcional. Stadiile I i II cu leziuni de mici dimensiuni pot fi tratate exclusiv prin radioterapie intracavitar (1). Leziuni mai mari necesit asocierea radioterapiei externe att pentru controlul tumorii primare, ct i pentru tratarea ganglionilor pelvieni. Stadiile mai avansate vor beneficia la rndul lor de tratament radiologic combinat extern i intern, cu prelungirea semnificativ a supravieuirii (1). Complicaiile radioterapiei sunt legate n principal de riscul stenozei vaginale, cu afectarea vieii sexuale (20-30% din cazuri)(4). n plus, mai ales cnd tratamentul se repet apare riscul de a se dezvolta fistule (4). Chimioterapia (CHT) are indicaii limitate n cancerul vaginal. Totui, prin prisma rezultatelor recente ce stabilesc eficiena lor n cancerul de col uterin e posibil ca cel puin n anumite stadii chimioterapia s devin o variant terapeutic util.
957

Cancerul vaginal

Rolul su cel mai important este ns n tratarea sarcoamelor botrioide (asociere Vincristina, Actynomicin D, Cyclophosphamida) (5). n stadiile incipiente cu dimensiuni reduse, CHT va urma tratamentul chirurgical, n timp ce n formele mai avansate se va administra att ante ct i postoperator. Tratamentul radiologic nu poate fi folosit n aceste tip de cancer din cauza vrstei tinere a pacientelor (efect asupra structurilor osoase). VAIN (tip 3) poate beneficia de mai multe soluii terapeutice n funcie de localizare i de forma de prezentare. Ablaia chirurgical este folosit doar pentru leziunile localizate superior, de preferin pe peretele posterior. Pentru celelalte localizri radioterapia local este soluia de referin. n cazul formelor multifocale se poate recurge, cu rezultate foarte bune i la CHT n aplicare local(6). Stadiul I i II: Histerectomie total radical (colpectomie ampl) i limfadenectomie pelvian iar ca tratament adjuvant radioterapie (n situaii bine definite). Pentru femeile tinere se mai pot efectua i operaii parial conservatoare asociind ns limfadenectomia. Radioterapia poate fi utilizat, n administrare concomitent extern i intern ca tratament unic cu rezultate foarte bune. Stadiul III i IV: Radioterapia n administrare extern i intern este tratamentul cel mai eficient. Exenteraia pelvin poate fi recomandat pentru cazurile cu invazie vezical sau rectal. Stadiul IVB (metastaze la distan) va beneficia doar de tratament paleativ (radioterapie local pentru metastaze).

Supravegherea post terapeutic va consta n examen clinic i examen citologic la intervale ce cresc progresiv, de la 3 luni iniial, pn la un consult pe an dup 5 ani de la sfritul tratamentului. Recidivele vor fi tratate n funcie de locul de apariie, respectiv de tratamentul primar. Pentru recidive locale aprute dup tratament primar radiologic se poate recurge la chirurgie (amploare diferit: histerectomie radical, exenteraie pelvian) dac exist condiii locale. Pentru recidive locale dup tratament primar chirurgical se va utiliza tratamentul radiologic. Metastazele la distan vor beneficia de acelai tratament ca i stadiul IVB. Prognosticul este influenat de stadiul bolii, dimensiunile tumorii (nefavorabil peste 4 cm), localizarea tumorii (favorabil n treimea superioar), de tipul histopatologic, gradul de malignitate sau de invazia ganglionar. Dup stadiul bolii supravieuirea la 5 ani se prezint astfel: pentru stadiul I: 85-90%, pentru stadiul II: 55-65%, pentru stadiul III: 30-35% iar pentru stadiul IV: 5-10%.(7) Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kirkbridge P., FylesA., Rawlings GA., Carcinoma of the vagina : experience at the Princess Margaret Hospital (19741989) Gynecol. Oncol. 1995 56 435: Stock RG., Chen ASJ. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina : analysis of the prognostic factors and treatment modalites Gynecol. Oncol. 1995 56 45: Hoffman MS., De Cesare SL., Roberts WS., Upper vaginectomy for in situ and occult superficially invasive carcinoma of the vagina Am J Ob Gy 1992 166 30: Gallup DG., Talledo OE., Invasive squamos cell carcinoma of the vagina : a 14 year study Obstet. and Gynecol 1987 69 782: Chavimi F., Herr H., Treatment of genitopurinary rhabdomyosarcoma in children j Clin Oncol 1984 132 313. Sillman FH., Sedlis A., A reviewof lower tract intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 1985 40 190: Hacker N., Moore JG., Essentials of Obstetrics and Gynecology 3 rd edition 1998

958